FI-9-133 Accidents vasculaires cérébraux

I-9-133

Accidents vasculaires cérébraux (1)

Neurologie GÉNÉRALITÉS: 1ère cause de handicap acquis de l’adulte, 3ème cause de décès en France Classification : - AVC Ischémiques (infarctus cérébral ou accident ischémique constitué) AIT (Accident ischémique transitoire)

- Hémorragie intra-parenchymateuse - Thrombophlébite cérébrale - Hémorragie méningée (Item 244) Étiologies des accidents ischémiques constitués (AIC) : - ATHÉROSCLÉROSE - EMBOLIQUE - LACUNES - DISSECTION artères cervicales Pronostic des AIC - Court terme : 30 % décès dans les 15 jours - Long terme : 50 % décès à 5 ans

Accident ischémique transitoire (AIT) . Déficit neurologique focal, carotidien ou vertebro-basilaire . Installation brutale, durée INFÉRIEURE A 1 HEURE . IMAGERIE NORMALE . Diagnostic différentiel : Hypoglycémie, Tumeur cérébrale, aura migraineuse, épilepsie . Risque : récidive et AIC ; bilan : idem AIC . Traitement selon étiologie : athérosclérose = aspirine, dissection ou cardioembolique = anticoagulant.

LACUNES CÉRÉBRALES . Artères perforantes, infarctus < 1,5 cm

. Noyaux gris centraux, capsule interne . FDR = HTA ++++ . Risque = récidive = ETAT lacunaire (syndrome pseudo-bulbaire, marche à petit pas, incontinence urinaire) . Prise en charge : Idem AIC, CONTRÔLE HTA +++

THROMBOPHLÉBITE CÉRÉBRALE : . Thrombose sinus veineux et/ou veines cérébrales . PAS DE TERRITOIRE ARTÉRIEL SYSTÉMATISÉ . HTIC, épilepsie, déficit neurologique focal. . TDM avec injection: Signe du delta. Au mieux : angio IRM ++ . TDM sans injection : recherche de complications : hématome intracérébral . Étiologies : TABAC/PILULE/FEMME JEUNE ; cancer, coagulopathie, infection locale . TTT : ANTICOAGULANT (même si hémorragie), durée : 1 an . Bon pronostic

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Accidents vasculaires cérébraux (2)

Neurologie

Les infarctus cérébraux (ou accident ischémique constitué) représentent 85% des AVC ++++ Exemple du Territoire de l’artère cérébrale moyenne (ACM) . ACM Superficiel: - Hémiplégie et hypoesthésie brachiofaciale controlatérale - HLH controlatérale - Hémisphère mineur (Droit): Anosognosie, héminégligence motrice, sensitive et visuelle - Hémisphère majeur: aphasie (Broca ou Wernicke) . ACM Profond: - Hémiplégie proportionnelle (=3 étages) controlatérale . ACM Total: association des deux

THROMBOLYSE, seulement si AIC sur IRM (ou TDM normal) ET evolution < 4H30 ET absence de contre-indication

CONDUITE A TENIR (URGENCE+++) Exemple dans le Territoire vertébrobasilaire: Interrogatoire : Sd de Wallenberg - HEURE DÉBUT +++ . Du côté de la lésion : - Terrain, traitement, FDRCV, - Anesthésie face thermo-algique (V) ATCD, CI IRM - Trouble déglutition-phonation, hoquet, - Symptômes paralysie hémivoile/hémipharynx/corde vocale (Nerfs mixtes) Examen clinique : A PLAT +++ - Claude Bernard Horner (sympathique) - Score NIHSS +++ - Hémi-syndrome cérébelleux statique - Territoire artériel touché (pédoncule cérébelleux inf) - Souffle carotidien, ECG - Syndrome vestibulaire (Nx vestibulaires) Paraclinique : Du côté opposé à la lésion : - DEXTRO - Hémianesthésie thermo-algique respectant la - NFS, TP, TCA, INR si face anticoagulant RISQUE = PNEUMOPATHIE de DÉGLUTITION - IRM cérébrale diffusion, FLAIR, -

T2 *, TOF, ARM des TSA Si pas d’IRM en urgence : TDM cérébral sans injection

DANS UN PREMIER TEMPS : - Hospitalisation UNV, A PLAT, SCOPE, echo-doppler TSA/trans-crânien - ASPIRINE 250 mg IV en urgence (sauf thrombolyse, délai de 24H) - Lutte ACSOS, respect TA,

DANS UN SECOND TEMPS : - Recherche étiologique +++ : ECG, Holter ECG, écho TSA et transcrânien, ARM TSA, ETT-ETO, bilan FDRCV - Recherche transformation hémorragique : TDM cérébral sans injection de PDC - TTT : anticoagulation curative (si pas de contre-indication) uniquement si: ACFA, thrombus cardiaque, dissection A cervicales - Lutte complication de décubitus,

- RÉEDUCATION +++, 100%

- Prévention complications décubitus

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Neurologie

Les hémorragiques intraparenchymateuses spontanées (hors trauma crânien) représentent 15% des AVC ++++ CLINIQUE . DÉFICIT NEUROLOGIQUE BRUTAL . PAS SYSTÉMATISÉ en territoire artériel . CÉPHALÉES, TROUBLES VIGILANCE . ÉPILEPSIE

Imagerie cérébrale en URGENCE : TDM cérébral sans injection : HYPERDENSITÉ spontanée = le diagnostic positif est posé ÉTIOLOGIES :

HÉMATOMES HÉMISPHÉRIQUES: . 85% des cas . Lobaire: Penser malformation vasculaire +++ (jeune), angiopathie amyloïde (sujet âgé) . Profond: Penser HTA, localisation capsulo-lenticulaire +++ . Hémiplégie, hypoesthésie controlatérale . Aphasie si atteint hémisphère majeur . Déviation tête et yeux côté lésion

HÉMATOMES SOUS-TENTORIELS : . 15 %, concernent : - le tronc cérébral, - le Cervelet +++ : Risque d’ENGAGEMENT et d’hydrocéphalie

. HTA . Malformation vasculaire . Tumeur cérébrale . Thrombophlébite . Troubles de la coagulation . Angiopathie amyloïde

ISCHÉMIQUES : 85%

PRISE EN CHARGE : . UNV, semi-assis . Avis neurochirurgical . Lutte HTA +++ (Obj : < 160/90 mmHg) . Anti-comitiaux . Lutte ACSOS, complications décubitus . TTT étiologique

HÉMORRAGIQUES : 15%

. Brutal et Max d’emblée . Installation rapide . ATCD d’AIT, FDR CV . FDR= HTA +++ . Terrain : Athérosclérose, . Céphalées, épilepsie cardiopathie emboligène . Déficit +/- systématisé . Topographie systématisée Seule certitude obtenue grâce au scanner sans produit de contraste : Ischémique Hémorragique = = Normal ou hypodensité Hyperdensité

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