FI-7-99

I-7-99

Paludisme

Maladies infectieuses

Fièvre au retour du voyage = paludisme jusqu’à preuve du contraire   

Epidémiologie : quatre espèces pathogènes (Plasmodium falciparum, vivax, ovale, malariae) ; P. falciparum premier en fréquence et en gravité ; chimiorésistances croissantes à la chloroquine Transmission : indirecte par l’anophèle +++, directe (post-transfusionnelle ou transplacentaire) Physiopathologie : la forme parasitaire infectante présente dans les hématies provoque leur séquestration, aboutissant à une obstruction mécanique des petits capillaires avec anoxie tissulaire ; l’hémolyse intravasculaire libère une substance pyrogène responsable de la fièvre

Diagnostic clinique



1. Accès inaugural de primo invasion  Toute fièvre dans les 2 mois suivant le retour d’une zone d’endémie palustre, particulièrement l’Afrique sub-saharienne doit faire évoquer un paludisme, même si une chimioprophylaxie correcte a été suivie, et quels que soient les signes fonctionnels associés  Durée d’incubation de 7 à 20 jours  Invasion : association de fièvre et frissons, algies diffuses, signes neurologiques (céphalées, réaction méningée), signes digestifs (nausées et vomissements, diarrhée) 2. Accès intermittents ou reviviscences palustres  Rythme de répétition fonction de l’espèce plasmodiale  Accès en trois phases : frissons, chaleur, sueurs 3. Accès palustre grave (pernicieux ou neuropaludisme)  Seul P. falciparum donne les formes graves  Urgence vitale, le principal élément de mauvais pronostic est le retard diagnostique et thérapeutique  Tableau d’encéphalopathie aiguë fébrile  Critères de paludisme grave : CACHI CACHO, parasitémie supérieure à 4%

 

Diagnostic biologique Frottis sanguin (examen rapide et qualitatif) + Goutte épaisse (examen lent et quantitatif) en urgence Test rapide (HRP-2 + pLDH) en 2ème intention Signes non spécifiques : pancytopénie, CRP élevée

Diagnostic différentiel  D’un coma fébrile : encéphalite virale, méningite, fièvre typhoïde  D’un ictère fébrile : hépatite aiguë, angiocholite  D’arthralgies fébriles : arthrite septique, arbovirose (dengue)  D’une diarrhée fébrile +++ : autres causes de diarrhée au retour du voyage : bactériennes (E. Coli, salmonelle, shigelle), virale (hépatite A)

Critères de paludisme grave : CACHI CACHO C Collapsus cardiovasculaire A Anémie normocytaire C CIVD H Hypoglycémie I Insuffisance Rénale aiguË

C Coma stade 2 A Acidose C Convulsions généralisées répétées H Hémoglobinurie macroscopique O Oedème pulmonaire lésionnel

©Association Institut La Conférence Hippocrate – Tous droits réservés. Les droits d’exploitation des ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

Traitement

Prise en charge d’un accès pernicieux palustre

Le traitement est une urgence. Il doit être entrepris si la suspicion clinique est suffisamment forte, même si un premier frottis est interprété comme négatif ou si le résultat n’est pas disponible. Déclaration obligatoire si paludisme autochtone ou paludisme d’importation dans les départements d’outremer. Infections à P. vivax, malariae, ovale  Chloroquine Infections à P. falciparum  Formes non graves o groupe 1 : chloroquine o groupe 2 et 3 : atovaquone-proguanil ou artéméter-luméfantrine (méfloquine et quinine en 2è intention, halofantrine exceptionnellement et uniquement en hospitalisation)  Formes graves : quinine IV en urgence en réanimation (cf ci-contre)  Femme enceinte ou intolérance digestive : quinine IV en hospitalisation Traitement ambulatoire envisageable si pas de signes de gravité, pas de troubles digestifs, pas de comorbidités, patient bien entouré à domicile pouvant reconsulter dans les 72 h

  





Urgence, pronostic vital, hospitalisation en USI ou en réanimation Mise en conditions : O2, voie veineuse, scope Traitement curatif : quinine IV (après ECG, IVL dans du G5 ou IVSE, dose de charge et dose relai, durée 7 jours, possibilité de relai PO après 48h) Mesures adjuvantes : O2, perfusion de base deG5, voire G10 ou G30 si hypoglycémie, anticonvulsivants, antibiothérapie si suspicion d’infection bactérienne Surveillance : clinique (constantes, examen neurologique), et biologique (quininémie, parasitémie à j3, NFS-plaquettes-hémostase, ionogramme sanguin et urinaire, BHC, GDS, glycémies, ECG, radiographie thorax)

Contre-indications

Effets secondaires

Cinchonisme (accouphènes vertiges, diplopie, nausée/vomissements), hypoglycémie, allergie cutanée, Réduction du risque de piqûres de moustiques surdosage : effet quinidine-like artérielle, troubles  mesures physiques : moustiquaires, vêtements (hypotension longs de la conduction cardiaque,  mesures chimiques : insecticides, repellants angor, TV)

quinine

Trouble de la conduction IV (relative si accès pernicieux)

Prophylaxie

Chimioprophylaxie

Rétinopathie Troubles oculaires, prurit et chloroquine  le choix tient compte de la zone visitée, de la durée du cutanées voyage, de la éruptions (Nivaquine) personne (cas particulier de la femme enceinte) Enfant de moins de 25 kg, Troubles neurologiques (vertiges, méfloquine (Lariam)

Prophylaxie

   

Réduction du risque de piqûres de moustiques  mesures physiques : moustiquaires, vêtements longs  mesures chimiques : insecticides, répulsifs Chimioprophylaxie  le choix tient compte de la zone visitée, de la durée du voyage, de la personne (cas particulier de la femme enceinte)  zone 1 : chloroquine  zone 2 : chloroquine + proguanil ou atovaquone + proguanil  zone 3 : atovaquone + proguanil ou méfloquine ou doxycycline

zone 1 : chloroquine convulsions, ATCD convulsions), troubles psychiatriques, troubles digestifs, zone 2 : chloroquine psychiatriques, + proguanil bêtaou atovaquone + proguanil bloquants troubles cardiaques (allongement zone 3 : atovaquone + proguanil ou méfloquine du QT) Surveillance : clinique (constantes, examen neurologique), et biologique Non recommandé si Céphalées, vertiges - Troubles Artéméther(quininémie, parasitémie à j3,etNFS-plaquettes-hémostase, ionogramme grossesse allaitement digestifs luméfantrine (Riamet, Troubles de conduction sanguin et urinaire, BHC, GDS, glycémies, ECG, radiographie thorax) Coartem) intra-ventriculaires de haut degre

halofantrine (Halfan)

ATCD d’allongement du QT, syncopes

atovaquone-proguanil (Malarone)

Insuffisance rénale sévère

©Association Institut La Conférence Hippocrate – Tous droits réservés. Les droits d’exploitation des ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

Troubles du rythme