fern test

PEMERIKSAAN FERN LENDIR SERVIKS I. PENDAHULUAN Pada saat kehamilan sel - sel mukosa endoserviks akan membentuk sebuah mukus yang menghambat kanal serviks setelah proses konsepsi terjadi, dimana mukus tersebut bertindak sebagai batas untuk dapat melindungi isi dari uterus terhadap infeksi, jika mukus tersebut terlepas sebelum persalinan, maka akan menyebabkan pengeluaran darah. Lendir yang dihasilkan oleh serviks dapat menerima atau menangkap sperma hasil ejakulasi di vagina, dimana mukus tersebut bersifat selektif sehingga plasma seminalis dan sperma bentuk abnormal, tidak akan di tangkap oleh mukus serviks. 1 Lendir serviks merupakan suatu campuran antara musin dan plasma serviks yang diproduksi terus menerus sepanjang kehidupan wanita, namun terdapat perubahan kuantitas dan komposisi selama berbagai fase kehidupan wanita. Lendir serviks adalah hidrogel yang dihasilkan oleh kelenjar serviks. Manfaat utama dari lendir serviks adalah untuk lubrikasi saluran genitalia bagian bawah, lendir serviks ini berperan dalam migrasi dan pematangan sperma di traktus genitalia wanita, dapat memperpanjang umur sperma dan interval kesuburan antara berhubungan dan ovulasi, serta berfungsi membentuk penghalang untuk mencegah patogen masuk ke endometrium. Lendir serviks juga terkait dengan patologi dari sistem imun serviks. lendir serviks sebagai barrier yang permeabilitasnya bervariasi selama siklus haid.2,3,4 Siklus menstruasi sangat erat kaitannya dengan lendir serviks. Selama masa menstruasi, jumlah, warna, dan tekstur lendir serviks akan berubah. Oleh karena adanya perubahan kadar hormon selama siklus haid, lendir serviks akan mengalami perubahan biofisik dan biokimia. Oleh karena itu, lendir serviks menjadi suatu elemen yang indirek tetapi penting untuk menghitung masa ovulasi perempuan, bukan hanya untuk dokter tetapi juga bagi wanita yang menggunakan metode keluarga berencana alami.3

1

Selama beberapa dekade terakhir, perhatian telah di fokuskan terhadap berbgai macam perubahan mukus selama siklus menstruasi dan kehamilan. Campos da Paz pertama kali memperkenalkan pemeriksaan pola fern (pakis) pada mukus serviks untuk dapat menentukan daya penerimaan terhadap peneterasi dari sperma. Pola pakis tersebut disepakati merupakan akibat dari terdapatnya zat seperti mucus dan natrium klorida. Fenomena fern tersebut

dapat dijadikan

sebagai tes untuk menilai aktifitas estrogen, penentuan ovulasi dan kehamilan awal, mereka juga menunjukan bahwa adanya pola fern pada lendir serviks dari wanita dengan kehamilan trimester pertama menjadi kepentingan untuk menilai isufisiensi progresteron pada plasenta. Ditemukannya pembentukan pola pakis (ferning) pada cairan yang dikeluarkan oleh serviks pada saat dikeringkan dapat pula menentukan diagnosis dari ruptir membrane amnion, serta sebagai evaluasi infertilitas dengan menilai karakteristik dari lendir serviks akibat pengaruh dari kadar estrogen yang memicu ovulasi.5,6,7 II. FISIOLOGI PERUBAHAN MUKUS SERVIKS Lendir serviks merupakan sekresi heterogen yang sebagian besar berasal dari mukosa kanalis, yaitu dari sel-sel sekresi penyusun kripta. Sekresi tergantung pada beberapa faktor yaitu jumlah lendir sekretorik di kanal serviks, persentase sel penghasil mukus dan aktivitas sekresi dari sel-sel yang dipengaruhi oleh hormon.8 Ada beberapa jenis lendir yaitu yang ditandai dengan Tipe E bersifat encer dan terdiri dari 98% air, yang merupakan karakteristik dari estrogen dan mengandung sedikit gel. Tipe G merupakan lendir bersifat kental dan jumlahnya sedikit yang di stimulasi dari hormon progestogen. Di bawah pengaruh progesteron, kadar air menurun sekitar 90% dan lendir menjadi lebih kental. Oleh karena itu, tipe E yang dominan pada saat ovulasi yaitu sekitar 97% dari tipe E dan 3% dari tipe G. Tipe G mendominasi selama fase luteal. Selama siklus menstruasi komponen tersebut mengalami perubahan proporsi karena terjadi perubahan hormonal yaitu bervariasi sesuai dengan tingkat beredarnya progesteron dan estrogen.8

2

Lendir serviks dihasilkan oleh aktivitas biosintesis sel sekretorik di serviks. Lendir serviks mengandung 3 komponen utama, yaitu molekul mukus, air dan kandungan biokimia (natrium klorida, rantai protein dan enzim). Lendir serviks dihasilkan oleh sel sekretorik di kanalis endoserviks, kanal endoserviks dilapisi oleh sel epitel columnar baik bersilia maupun tidak bersilia. Lendir serviks memproduksi sekitar 100 struktur glandula pada canal serviks. Fluhmann (1961) dan Hafez (1972) memperkirakan struktur glandula ini merupakan sebuah sistem katub atau cripta yang berkumpul bersama-sama memberikan kesan kelenjar. Kripte endoserviks wanita usia reproduksi mensekresin 20 - 60 mg lendir serviks perhari, dan meningkat sampai 600 mg perhari pada pertengahan siklus menstruasi. 8,9,10 Produksi lendir serviks yang disekresikan berdasarkan siklus menstruasi diatur oleh hormone ovarium, 17 β –estradiol untuk menstimulasi produksi lendir serviks

dalam jumlah yang banyak dan berair

menghambat

sedangkan progresteron

aktivitas sekresi dari sel epitel serviks. Lendir serviks yang

mengandung 90% air menunjukan sifat

viskositas ( konsistensi) yang di

pengaruhi oleh susunan molekul protein dan kosentrasi ion dari lendir serviks. 11 Pada fase folikuler, konsistensi lendir serviks kental dan impermeable seperti putih telur, pada fase folikuler lanjut, meningkatnya kadar estrogen menyebabkan lendir yang menjadi lebih encer dan relatif semipermeabel dan relatif mudah ditembus oleh spermatozoa. Perubahan lendiri servik yang menjadi lebih encer ini disebut sebagai ‘spinnbarkheit’ Pasca ovulasi, progesteron yang dihasilkan corpus luteum menetralisir efek estrogen sehingga lendir serviks menjadi kental kembali dan impermeable.4 Fluktuasi hormonal selama siklus menstruasi mempengaruhi produksi, komposisi, dan struktur dari lendir serviks yang pada akhirnya mempengaruhi kemampuan penetrasi dari sperma. Disfungsi hormonal, yang pada umunya ditandai dengan produksi estrogen yang tidak adekuat dan atau peningkatan progresteron yang prematur dan dapat memicu produksi lendir serviks yang tidak cocok untuk penetrasi sperma yang pada ujungnya menyebabkan infertilitas.8

3

III. PEMERIKSAAN FERN Pemeriksaan Fern (uji pakis) lendir serviks merupakan salah satu parameter dalam evaluasi lendir serviks. Ferning adalah pembentukan struktur seperti daun pakis mengacu pada derajat dan pola yang tampak jika lendir dikeringkan di atas permukaan kaca objek. Wibowo (1991) menyebutkan bahwa pembentukan struktur daun pakis pada lendir serviks salah satunya ditentukan oleh konsentrasi NaCl. Sepanjang siklus menstruasi komponen tersebut merupakan garam dengan persentase tertinggi. Konsentrasi garam tersebut mencapai puncaknya pada saat ovulasi.12 Terbentuknya pola ferning tergantung pada adanya mucin, protein dan konsentrasi elektrolit . Kessereii (1993) menyebutkan bahwa pada dasarnya semua elektrolit menghasilkan reaksi pembentukan ferning dalam larutan pada konsentrasi yang tepat (optimum). Karena semua garam mempunyai kemampuan membentuk ferning, maka jumlah garam yang banyak akan memberikan gambaran ferning yang lebih jelas. Lendir serviks mengandung garam kalium dalam jumlah yang sangat sedikit atau merupakan trace elemen (Elstein et Al,,1973), sebaliknya sepanjang siklus menstruasi garam natrium terdapat dalam jumlah paling banyak yaitu 0,7 % (Elstein et Al,,1973). Sehingga dalam lendir serviks garam natrium lebih dominan dalam pembentukan ferning. 10 Waktu pemeriksaan yang paling sering dilakukan adalah pada saat ovulasi, bentuk daun pakis akan lebih jelas terlihat apabila diambil sampel lender pada waktu yang mendekati ovulasi, dimana struktur tersebut akan mengering menjadi sebuah bentuk seperti daun pakis (tes fern). Sebelum dan sesudah ovulasi dan selama kehamilan akan di temukan pola dengan ciri khas yang berbeda. Pada saat terjadi ovulasi lender serviks akan menjadi sangat cair dan jernih sebaliknya akan tampak kekuningan dan kental jika diperiksa pada saat tahapan pra ovulasi dan pasca ovulasi dari siklus haid. 13 Terdapatnya infeksi serviks atau darah pada saat pemeriksaan fern akan menghambatkan pembentukan pola pakis yang sempurna. Ditemukannya pola

4

pakis yang sempurna selama pertengahan siklus menstruasi menandakan aktivitas estrogen yang baik dan tidak terdapat infeksi serviks.5

Gambar 1. Mukus serviks yang mengalamai kristalisasi berbentuk daun atau fern (kepustakaan: Cunningham, FG. Williams Obstetric. 24th edition. United States, New York : McGraw-Hill Education; 2014. p. 48-49, 168 )

III.a Fungsi pemeriksaan fern a) Menilai aktivitas estrogen Pemeriksaan fern merupakan sebuah metode sederhana untuk dapat menilai ada atau tidaknya aktivitas dari estrogen. Terdapatnya infeksi serviks atau darah pada saat pemeriksaan fern akan menghambatkan pembentukan pola pakis yang sempurna. Ditemukannya pola pakis yang sempurna selama pertengahan siklus menstruasi menandakan aktivitas estrogen yang baik dan tidak terdapat infeksi serviks.5

Gambar 2. Fenomena kristalisasi bentuk pakis yang sempurna pada sekresi mukus serviks antara hari ke 10 – 16 siklus menstruasi normal. (Kepustakaan: Roland Maxwell. The Fern Test, A critical analysis. Am. J. Obst. & Gynecol. 11:01, 1958.)

5

b) Menentukan ovulasi Ovulasi dapat di tegakkan dengan cukup akurat pada wanita - wanita dengna siklus menstruasi yang teratur. Tidak ditemukannya pola pakis pada mukus serviks selama masa pra menstruasi menandakan aktivitas dari korpus luteum yang menghasilkan progesteron. Satu apusan mukus serviks harus di ambil pada saat pertengahan siklus menstruasi dan satu kali lagi pada saat sebelum menstruasi untuk dapat dengan akurat menegakkan ovulasi. Ferning atau pola pakis harus ditemukan pada saat pemeriksaan intermenstruasi dan menghilang pada saat sebelum menstruasi untuk dapat menegakkan terjadinya ovulasi pada siklus tersebut. Tetapi karena karena banyaknya faktor yang terlibat dalam gambaran dari pola pakis ini, maka pemeriksaan ini tidak dapat secara akurat menentukan hari dimana ovulasi terjadi.5

Gambar 3. Berbagai macam bentuk pola pakis yang ditemukan pada berbagai daerah yang berbeda pada saat hari ke dua puluh siklus menstruasi normal. (Kepustakaan: Roland Maxwell. The Fern Test, A critical analysis. Am. J. Obst. & Gynecol. 11:01, 1958.)

6

c) Menilai mukus serviks dan penetrasi sperma Ditemukannya suatu pola pakis dengan bentuk yang sangat baik pada saat pertengahan siklus menstruasi menandakan aktivitas estrogen dan kanal serviks yang sehat, dimana keadaan tersebut memiliki daya penerimaan terhadap penetrasi sperma yang tinggi. Jika gambaran pola pakis yang sempurna tidak ditemukan, dan hanya pola pakis yang tidak khas dengan unsur seluler yang sangat jelas, dan subyek yang di periksa tidak mengalami endoservitis maka terapi estrogen mungkin dapat di berikan pada subyek tersebut, tetapi memberikan terapi estrogen hanya berdasarkan pada pemeriksaan apusan lendir serviks tidak disarankan untuk di lakukan.5 d) Insufisiensi Progesteron pada Plasenta Pemeriksaan fern dapat di gunakan untuk menilai insufisiensi progesterone pada plasenta. Ditemukannya pola pakis (Ferning) pada masa awal kehamilan mungkin menandakan perlunya terapi progesteron tambahan khususnya pada pasien - pasien dengan abrotus habitualis. Ketika pemeriksaan fern di gunakan untuk tujuan diagnostik, maka perhatian yang sangat teliti harus dilakukan untuk membedakan bentuk ferning yang tidak khas dan bentuk ferning yang sempurna. Beberapa peneliti juga telah mencoba untuk membuat sebuah derajat dari jenis dan kuantitas ferning mulai derajat 1 - 4, tergantung dari jumlah yang ditemukan pada saat pemeriksaan, dimana derajat I dan II merupakan gambaran ferning tidak khas dan tidak bisa dijadikan sebagai alat diagnostik. Perbedaan tersebut bisa di lihat dengan menggunakan mirkoskop kekuatan tinggi dan rendah. Dimana fokus akan mengalami perubahan pada ferning yang tidak khas, dimana latarnya akan tetap menjadi hitam dan batang serta cabangnya akan menjadi bercahaya. Pada ferning yang sempurna, batang utama begitu juga dengan cabangnya akan menjadi lebih gelap, sementara latarnya akan tetap jelas.5

7

Gambar 4. Dua bentuk lain dari pembentukan ferning tidak khas yang di lihat dengan menggunakan mikroskop kekuatan tinggi. Perhatikan kontras antara latar yang gelap dengan pola cahaya pada gambar. (kepustakaan: Roland Maxwell. The Fern Test, A critical analysis. Am. J. Obst. & Gynecol. 11:01, 1958.)

Gambar 5. Ferning yang sempurna terlihat dengan menggunakan mikroskop Kekuatan tinggi. Latar ferning bercahaya dan pola pembentukan memiliki warna yang gelap (keterbalikan dari gamnar: 4). ((kepustakaan: Roland Maxwell. The Fern Test, A critical analysis. Am. J. Obst. & Gynecol. 11:01, 1958.)

e)

Menentukan kehamilan awal Ditemukannya pola pakis yang sempurna dapat menyingkirkan diagnosis dari kehamilan jika seorang wanita tidak mengalami haid pada periode tersebut. Hasil tes fern yang positif menunjukkan terjadinya siklus anovulatorik pada wanita tersebut. Penggunaan alfa estradiol dosis tinggi parenteral pada pasien dengan iregularitas menstruasi dan siklus anovulatorik akan mempresipitasi pembentukan fern pada wanita - wanita yang tidak

f)

sedang hamil.5 Memeriksa kebocoran cairan amnion Ruptur membran amnion spontan merupakan suatu kejadian yang normal terjadi pada saat persalinan. Ruptur yang terjadi sebelum onset 8

persalinan di sebut dengan ketuban pecah dini, dimana akan terjadi banyak komplikasi (2% - 20%)

infeksi dan mortalitas setelah ruptur terjadi. 12

Ketuban pecah dini dapat di diagnosis dengan anamnesis yaitu terdapat riwayat pengeluaran cairan dari vagina, dan di konfirmasi dengan pemeriksaan speculum. Pemeriksaan baku emas yang tidak invasif untuk menentukan diagnosis ruptur, adalah : 6 1) Akumulasi cairan jernih pada fornix posterior di vagina atau kebocoran cairan yang berasal dari ostium serviks 2) pH yang bersifat basa dari cairan yang dikeluarkan yang dapat di periksa dengan menggunakan kertas lakmus yang akan mengubah warna kertas dari kuning menjadi biru (tes nitrazine) 3) ditemukannya pembentukan pola pakis (ferning) pada cairan yang dikeluarkan oleh serviks pada saat dikeringkan. Saat ini, pemeriksaan fern sebagian besar digunakan bersama – sama dengan tes nitrazine untuk menegakkan diagnosis ketuban pecah dini (KPD) Tingkat sensitivitas dan spesifisitas yang di laporkan dari pemeriksaan fern adalah 51% dan 70%, pada pasien yang tidak sedang hamil sedangkan sensitivitas dan spesifisitasnya akan meningkat menjadi 98% dan 88% pada pasien yang sedang hamil.6 g) Sebagai evaluasi infertilitas Infertilitas merupakan masalah yang dihadapi oleh pasangan suami istri yang telah menikah selama minimal satu tahun, melakukan hubungan senggama teratur, tanpa menggunakan kontrasepsi tetapi belum berhasil memperoleh kehamilan.14 Penyebab infertilitas dapat diklasifikasikan sebagai factor koitus lakilaki (40%), cerviks (5%-10%), tuba uterina (30%) factor ovulasi (15-20%) dan peritoneal atau factor pelvik (40%).13 Pemeriksaan dasar infertilitas merupakan hal yang sangat penting dalam tatalaksana infertilitas. Dengan melakukan pemeriksaan dasar yang baik dan lengkap, maka terapi dapat diberikan dengan cepat dan tepat, sehingga penderita infertilitas dapat terhindar dari keterlambatan tatalaksana infertilitas yang dapat memperburuk prognosis dari pasangan suami istri

9

tersebut. Masalah utama yang terkait dengan fertilitas adalah gangguan fungsi ovulasi. Dengan pengaruh kadar estrogen yang memicu ovulasi, lendir serviks akan menjadi tipis, berair, asin dan elastis, ketiga kakrakteristik ini dapat di evaluasi dengan tes fern. Terbentuknya pola ferning tergantung pada adanya mucin, protein, dan kosentrasi elektrolit, semua elektrolit menghasilkan reaksi pembentukan ferning maka jumlah elektrolit yang banyak akan memberikan gambaran ferning yang lebih jelas, sepanjang siklus menstruasi natrium terdapat dalam jumlah paling banyak 0.7% sehingga dalam lender serviks natrium lebih dominan dalam pembentukan ferning.7,12,14 III.b Prosedur pemeriksaan Fern a.

Tujuan Tes fern

dapat digunakan menentuka aktifitas ekstrogen, menentukan

ovulasi, memastikan kehamilan awal, dan insufisiensi progresteron pada plasenta, meskipun belum diteliti lebih lanjut untuk digunakan secara rutin. Tes fern juga, dapat mendeteksi kebocoran cairan amnion pada membrane yang mengelilingi fetus selama kehamilan. 5,15 b.

Alat dan Bahan Alat

: Mikroskop dengan pembesaran objektif 10x - 40x

Bahan : Kaca objek mikroskop, pipet transfer atau swab vagina, spekulum vagina. 16 c.

Spesimen Masukkan spekulum vagina ke dalam introitus vagina yang sebelumnya telah dibersihkan dengan air. Jangan gunakan air pada saat pemeriksaan karena dapat mengganggu hasil dari pemeriksaan.15,16

d.

Cara kerja 1. Ambil swab kemudian teteskan cairan atau sapukan swab tersebut ke atas kaca objek yang telah di beri label nama pasien sebelumnya. 2. Letakkan kaca objek pada permukaan yang rata.

10

3. Biarkan spesimen mengering dalam suhu ruangan (kurang lebih 10 menit) atau dikeringkandengan cara melewatkannya di atas lampu spritus beberapa kali agar benar-benar kering tidak terpengaruh oleh kelembaban udara. 4. Periksa spesimen tersebut di bawah mikroskop kekuatan rendah tanpa menggunakan deglass untuk menilai ferning yang tidak khas atau pola dari ferning. Lalu periksa kembali pada pembesaran 40x untuk menilai e.

pola kristalisasi dari spesimen. 9,15,16 Hasil Pemeriksaan Ferning mengacu pada derajat dan pola kristalisasi yang diamati ketika lendir serviks

kering dipermukaan kaca. Dalam hal ini jenis gambaran

ferning dapat bervariasi dan bergantung misalnya pada tebal siapan atau jumlah sel. Skor (nilai) yang dipakai pada evaluasi lender serviks adalah:11 A. 0= Tidak ada kristalisasi B. 1= Terjadi kristalisasi dengan pembentukan daun pakis yang hanya mempunyai batang primer saja (atipik) C. 2= Pembentukan daun pakis dengan mayoritas hanya batang primer dan sekunder. D. 3= Pembentukan daun pakis dengan batang primer, sekunder, tersier dan kuartener A

C

B

D

Gam bar 6: Contoh pembentukan pakis lendir serviks pada kaca slide yang telah keringkan di udara. A) ferning: 1, batang utama; 2, batang sekunder; 3, batang tersier; 4, batang kuaterner (skor 3); (B) batang primer dan sekunder (skor 2) tetapi beberapa terdapat juga batang tersier (C) atipikal pakis kristalisasi (skor 1); (D) tidak ada kristalisasi (skor 0). (kepustakaan: WHO. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. World Health organization; 2010: P. 245-250 )

11

IV. KESIMPULAN Pemeriksaan Fern (uji pakis) lendir serviks merupakan salah satu parameter dalam evaluasi lendir serviks. Ferning adalah pembentukan struktur seperti daun pakis mengacu pada derajat dan pola yang tampak jika lender dikeringkan di atas permukaan kaca objek. Wibowo (1991) menyebutkan bahwa pembentukan struktur daun pakis pada lendir serviks salah satunya ditentukan oleh konsentrasi NaCl. Sepanjang siklus menstruasi komponen tersebut merupakan garam dengan persentase tertinggi. Konsentrasi garam tersebut mencapai puncaknya pada saat ovulasi. dimana pemeriksaan tersebut dilakukan dapat menentukan proses ovulasi pada siklus mestruasi, menilai mucus serviks dan penetrasi sperma, menilai insufisiensi progresteron pada plasenta, menentukan kehamilan awal, memeriksa kebocoran cairan amnion dan sebagai 12

evaluasi infertilitas. Pelaksanaan Tes Fern dilakukan dengan cara mengoles sampel lendir pada kaca gelas lalu dikeringkan. Kemudian diamati dengan mikroskop perbesaran 10x10 dan ditentukan nilai ferning berdasarkan pedoman penilaian ferning lendir serviks menurut WHO. Ketika sampel lendir serviks dioleskan pada kaca gelas lalu dikeringkan, lendir serviks akan mengering dan akan tampak gambaran daun pakis (fern-like pattern). Bentuk daun pakis akan lebih jelas apabila diambil sampel lendir pada waktu yang mendekati ovulasi . Ferning mengacu pada derajat dan pola kristalisasi yang diamati ketika lendir serviks kering dipermukaan kaca.

DAFTAR PUSTAKA 1. Cunningham, FG. Williams Obstetric. 24th edition. United States, New York : McGraw-Hill Education; 2014. p. 48-49, 168 2. Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 8th edition. United Kingdom: Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 1168 1169 3. Menarguez M, Pastor LM, Odebald E. Morphological Characterization Of Different Human Cervical Mucus Types Using Light And Scanning Electron Microscopy. Human Reproduction; 2003; 18(9): p. 1782-1789

13

4. Sofoewan M. Endometrium dan desidua. In: Ilmu Kebidanan. Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH. 4th ed. Bina Pustaka. Jakarta.; 2010. p. 136 5. Roland Maxwell. The Fern Test, A critical analysis. Am. J. Obst. & Gynecol. 11 (01). 1958. p: 30-34 6. Caughey, A.B., Robinson, J.N., Norwitz, E.R. Contemporary Diagnosis and Management of Preterm Premature Rupture of Membranes. Rev Obstet Gynecol. 2008;1(1):11-22 7. U.S Congress Office of Technology Assessment. Infertility: Medical and Social Choices. Washington D.C: U.S. Government Printing Office; 1998. p.104. 8. Nakano F, Barros R. Inssight into the role of cervical mucus and vaginal pH in unexplained infertility. Medical express journa; 2015: p. 2-3 9. Odeblad E. Discovery of different types of cervical mucus and the billings ovulation method. Bulletin of ovulation method research and reference centre of Australia; 1994; 21(3): p. 2-5. 10. Daunter B, councilman C. Cervical mucus: its structure and posibbel biological functions. European Journal of Obstetric & Gynecology and Reproductive Biology ; 1979: p. 141-142. 11. WHO. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. World Health organization; 2010: P. 245-250 12. Mardiati SM. Perbandingan Kadar Garam Natrium dan Kalium pada Tes Ferning Lendir Mulut. Jurnal Sains dan Matematika 2007; 15(1); ISSN 08540675: p.5-7. 13. Pernoll, L. M. Benson & Pernoll’s. Handbook of Obstetric and Gynecology. 10th edition. United States, Kansas : McGraw-Hill Education; 2001. p. 51, 242, 243, 773. 14. Hestiantoro A. Infertilitas. In: Ilmu Kandungan. Anwar M, Baziad A, Prabowo RP. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta; 2011. p. 424-435. 15. Hamill T. Fern Test Examination of Amniotic Fluid by Microscopy. UCSF Medical Center Laboratory Medicine. 2013. P.1

14

16. Wallace N. Procedure: Fern test. Johns Hopkins Medical institution. 1999. p: 1-2

15