Fases de la terapia breve estratégica

Fases de la terapia breve estratégica  Por María Pilar Merino (Recopilación)

En muchos casos de ansiedad y miedos irracionales este tipo de terapia del Dr.Giorgio Nardone te puede orientar como psicólogo para trabajar con tus deportistas. 1ª Fase Hay que crear en la consulta una atmósfera sugestiva y saber que la relación va dirigida siempre al cambio. En esta primera fase el terapeuta toma una parte muy activa y usa un lenguaje casi hipnótico formulando preguntas estratégicas que permitan al paciente descubrir aspectos que no conocía. Esta fase de indagación e investigación provoca ya el primer cambio. El terapeuta usa en ella diversas técnicas de comunicación como redefiniciones, parafrasear, metáforas, aforismos, etc., a fin de concretar y redefinir el contenido de lo que va saliendo. El paciente suele sentirse a gusto, comprendido, convencido de que es él quien lleva las riendas. Todo el proceso es suave e indirecto, sin dirigismo. El paciente se siente el protagonista de la relación. 2ª Fase Una vez entendido el problema se aplica la estrategia adecuada (vea el recuadro adjunto) para desbloquear la situación aunque a veces es necesario encadenar varias estrategias. Es esta fase el paciente comprueba sesión a sesión cómo se producen cambios notables en sus hábitos y en su comportamiento. La terapia posee aquí un estilo diferente ya que en las primeras era más sugestivo e hipnótico. Y si bien normalmente las sesiones tienen lugar cada quince días en ese tiempo se mantiene el efecto sugestivo y es un buen plazo de tiempo para que la prescripción manifieste claramente sus efectos. De ese modo también se potencia la independencia del paciente que nota cómo va mejorando sin la presencia constante del terapeuta. Eso le da confianza y aumenta su autoestima. 3ª Fase

Una vez que se ha producido el cambio y con objeto de que el paciente se responsabilice el tono se vuelve menos sugestivo, más confrontado. Se discute para que emerja la confianza en sus recursos activos. Se le reta y se le provoca para que surja la consciencia hasta que, finalmente, él mismo declare que ha superado los problemas que tenía. Le pedimos entonces que evalúe su progreso de sanación en una escala de 0 a 10. Cuando declara 10 se considera que ha sido totalmente superado. 4ª Fase El paciente nos dice lo que nosotros deberíamos decirle. Se ha convertido en su propio terapeuta, capaz de encontrar sus mecanismos para resolver las situaciones que antes le atenazaban. A partir de ahí se fijan citas a 3 meses, 6 meses y 1 año como sesiones de mantenimiento. Se mantiene así un fino vínculo entre paciente y terapeuta aunque la independencia es total. Permanece de esa forma entre ambos un vínculo afectivo. Y es que es importante que el paciente reciba reconocimiento por sus cambios, algo que cuando viene del terapeuta lo potencia.

Estrategias utilizadas en la terapia 1. La conjura del silencio. o Consiste en pedir al paciente que no hable de su problema con nadie porque si lo hace "riega" la planta de su problema y éste crece. Es decir, le genero un miedo. Un nuevo miedo que enfrento a su miedo. Es lo que hacen las artes marciales: usar la energía del contrario para aumentar la propia. Ahora bien, la terapia intenta aumentar el miedo en sentido positivo. La conjura del silencio va dirigida a cortar el círculo vicioso que produce el hablar una y otra vez del problema. El miedo a hablar es, pues, la base de la conjura del silencio. o En el caso de un hipocondríaco se le recomendó que mantuviera la conjura del silencio todo el día pero después de cenar, todas las noches, debía reunirse en el salón son su mujer, coger un despertador, marcar media hora y durante ese tiempo quejarse hasta que se acabara el tiempo. Ella debía estar callada sin intervenir. Normalmente a los pocos días se agota y cada vez le resulta más difícil encontrar cosas de que quejarse. 2. La evitación.

Se trata de no pedir ayuda a quien esté cerca porque cuando es ayudado en el fondo recibe el mensaje de que no es capaz de hacerlo por sí mismo. Eso le patentiza que no puede resolver su problema. Así que se le induce a una reflexión sobre la petición de ayuda. Es conveniente romper la dependencia. "Cada vez que pides ayuda -le decimos- alimentas tu problema. Piensa en ello". Y a veces se le somete a una provocación paradójica como la de: "No te esfuerces en no pedir ayuda pero piensa que cada vez que lo haces crece tu problema". Enfrento así el miedo a empeorar al miedo a pedir ayuda. No se le dice que deje de pedir ayuda pero sí que piense en lo que ocurre cuando lo hace. Y al colocarle en esa situación el cambio es inevitable. 3. La concreción de la fantasía. o Esta prescripción juega con la creencia en la magia y la sugestión hipnótica. Por ejemplo, se le dice al paciente: "Imagínese cada mañana, al despertar, que su problema ha desaparecido. ¿Qué ocurriría entonces? Pregúntese: ¿qué cambiaría en su vida si ya no tuviese este problema?, ¿cómo sería su vida si resolviera esto?, ¿cómo le verían los demás?, ¿cómo lo notarían?, ¿qué haría?, ¿qué otros problemas aparecerían? Piénselo". Es decir, inventamos una realidad y la convertimos en algo concreto. El paciente cree así ya desde esa primera sesión que la magia es posible, encontrándose en un cierto trance mágico/hipnótico. 4. Llevar un "Diario de a bordo. o La prescripción en este caso es: "Tiene que llevar siempre consigo un cuadernillo y cada vez que tenga un ataque de pánico o cualquier sintomatología relacionada con el miedo apuntar en él el día, la hora, el hecho que se produjo, su estado, cómo se sintió y en qué medida le afectó. Es importante hacerlo en el mismo instante en que se produce el trastorno. Como si tomara una foto de todas las situaciones críticas que ocurren durante las dos semanas. Cuanto mejor ejecute esta tarea más le ayudará porque nos ayudará a entender su problema y podremos ayudarle mejor". Esta estrategia es especial para los ataques de pánico aunque también se usa en los hipocondríacos porque desplazan su atención al cuaderno, dejan de buscar el apoyo de los demás. La hipocondría se asocia con un trastorno de pánico e interacciones patógenas a su alrededor. Con esta estrategia desaparece el miedo porque al preocuparse por llevar un registro completo de lo que sienten y cuándo lo sienten su atención se desplaza de la lucha contra el síntoma a intentar simplemente describirlo. o

5. La pregunta diaria. o Esta estrategia permite al paciente romper sus propios límites. Le planteamos: "Si Ud. quisiera no mejorar voluntariamente su situación sino empeorarla, ¿qué tendría que hacer o dejar de hacer, pensar o dejar de pensar? Sólo imagíneselo, reflexione. No lo haga, sólo plantéeselo. Deberá escribirlo en su cuaderno si son muchas las cosas que le surgen pero si no con expresarlo verbalmente en la siguiente sesión de terapia es suficiente". Esta estrategia se basa en el axioma"Si quieres enderezar algo aprende primero todas las formas de torcerlo aún más". 6. La peor fantasía. o La prescripción es: "Tiene que fijar media hora cada día, siempre a la misma hora, para aislarse en una habitación a oscuras y recrear sus peores miedos, los pensamientos más negativos. Evoque sus más terribles fantasías, todo aquello que le produce pánico, situaciones, personas, etc. Pondrá un reloj despertador que sonará a los 30 minutos. Si le da por gritar, grite; si por llorar, llore. Hasta que suene el despertador. Cuando eso suceda saldrá de esa habitación y continuará su vida normal". Normalmente nos pasamos la vida intentando evitar lo que ésta nos depara. Sin embargo, al forzarle a imaginar las peores situaciones normalmente la persona se relaja; eso sí, le cuesta hacerlo de forma voluntaria y algunos, incluso, se duermen. Ese es el objetivo. Experimentar que la mejor forma de superar un miedo es provocarlo conscientemente. Llamar al fantasma, provocarle, tocarle e ir tras él hasta hacerlo desaparecer. Después, si los resultados han sido satisfactorios, en la siguiente sesión le pediremos: "Ahora deberá hacer eso mismo cada 3 horas. Es decir, 5 veces al día durante 5 minutos en lugar de hacerlo media hora diaria. Sin aislarse, donde quiera que esté, piense en las peores fantasías mientras sigue con su actividad normal. Si surge algún problema fuera de los momentos preestablecidas lo afronta igualmente. Mirará el reloj y durante 5 minutos intensificará esa sensación de miedo". Con ello se pretende entrenar a la mente para que voluntariamente aumente la sensación de miedo durante esos cinco minutos a fin de controlarlo y vencerlo también voluntariamente. El efecto es que desaparece. Se basa en la idea de "echar más leña para que el fuego se apague". Los antiguos decían que el miedo enfrentado se convierte en valor y desaparece; y que si intentas evitarlo se hace más fuerte. Esta técnica enseña a erradicar el pánico definitivamente.

Ahora bien, se trata de una estrategia que no puede utilizarse con paranoicos, borderline o psicóticos. 7. El ritual matinal. o Viene muy bien para los depresivos. Lo llamamos Discurso desde el púlpito y está especialmente indicado para aquellas personas que se quejan siempre. La idea es dejar que el paciente hable durante media hora seguida pero prohibiendo el diálogo. Es decir, su interlocutor debe guardar un religioso silencio. De esa forma le damos espacio para que se exprese pero le quitamos el soporte para romper su modelo de comunicación que está muy viciado. A los hipocondríacos también se les aplica esta técnica en conjunción con la de la conjura del silencio. Es decir, por un lado se les dice que no pueden hablar de su problema durante todo el día... pero se les concede hacerlo en los 30 minutos prefijados. 8. El sabio que finge ser estúpido. o Normalmente esta estrategia se aplica en las últimas fases de la terapia. A veces, cuando el paciente ve una cierta mejoría intenta desplazar la atención hacia otro problema, otra preocupación. Dejan de hablar del problema que les atenaza e intentan sacar otros conflictos psicológicos. El terapeuta debe estar atento para no caer en la trampa y mantener las prescripciones a pesar de todo. Se le pregunta al paciente: ¿cuál es su valoración del cambio?, ¿ha observado una gran mejoría entonces?, ¿qué puntuación le daría en una escala de 0 a 10? 9. El mapa con los límites (especial para agorafóbicos). o La prescripción es "Coja el coche todos los días y desde su casa aléjese en dirección a uno de los cuatro puntos cardinales hasta donde llegue, hasta donde se sienta seguro, sin superar su límite de miedo; márquelo entonces en el mapa, de la vuelta al coche 180º y vaya marcha atrás despacio durante 50 metros. Al día siguiente haga lo mismo en otra dirección, llegue al punto en que siente miedo, márquelo, de la vuelta al coche y circule marcha atrás 50 metros". Con ello se le somete a una tremenda contradicción: se le dice, por un lado, que no supere su límite; y después que debe superarlo... pero marcha atrás. Es un truco muy sugestivo. Cuando haya ido a los 4 puntos cardinales debe volver a empezar por el primer trayecto y repetir los mismos recorridos mirando hasta donde puede llegar (normalmente rebasan el límite anterior). Las distancias se van ampliando considerablemente hasta que el miedo desaparece por completo.

10. El secreto perturbador. o Esta estrategia se aplica en las obsesiones que sufren las personas que tienen miedo a hablar en público (trastorno de evitación). En este caso el "diario de a bordo" no sirve porque no le permite afrontar la situación. Así que se le propone afrontarlo como un experimento: "Al entrar en una sala donde se celebra la reunión o la conferencia se disculpa y dice lo que le podría ocurrir, es decir, lo que le da miedo que ocurra. Si no tiene bastante miedo no lo diga. Se trata de reconocer públicamente esa dificultad. Si lo hace se convierte en un acto de coraje que es valorado por los demás. Por ejemplo, si dice: 'Discúlpenme pero en estos días estoy muy estresado y dentro de un rato podría sonrojarme, bloquearme o incluso olvidar algo importante'. Declarando un secreto perturbador usted demuestra más valor". El obsesivo lo admite si se le convence de que puede escoger entre dos opciones: afrontar la situación temida y resolverla -es decir, callar, pasar sin declararlo- o atreverse a decirlo y los demás le verán como un valiente y le entenderán. Con esta estrategia la persona deja de evitar. Su atención se desplaza a lo que debe hacer, tiene que decidir hacer una cosa u otra pero va a afrontar la situación. Es crear de la nada una estrategia. Con ello pierde el miedo y la vergüenza a quedar mal ante los demás y al poder elegir se siente más libre. Si siente más miedo que vergüenza confesará su límite, verá la disposición de la gente, descargará su tensión y será terapéutico de igual manera. Si tiene más vergüenza que miedo nunca confesará su secreto pero no por ello su nivel de miedo subirá. En este caso enfrenta la vergüenza al miedo y también es terapéutico.