Fase I Del Caso Clínico Real, Abordado y Analizado.

 

“CONOCEREIS LA VERDAD Y LA VERDAD OS HARÁ LIBRES” 

UNIVERSIDAD MARIANO GALVEZ DE GUATEMALA  FACULTAD DE PSICOLOGIA/QUICHE. PS ICOLOGIA/QUICHE.  Licenciatura en Psicología Clínica.   Decimo Ciclo CURSO: PRACTICA II LICDA. JUANA ANTONIETA VENTURA VENTURA 

FASE I DEL CASO CLÍNICO Real, ABORDADO  Y ANALIZADO.  Atendido personalmente: Trastorno Depresivo Mayor.  Estudiante  MARÍA LILIAN SANTAY TAVICO CARNET: 3020-17-12065

FECHA: 29-08-21

 

FASE I DEL CASO CLÍNICO, ABORDADO Y ANALIZADO. Formular un caso clínico en psicoterapia es un modo mo do de organizar la información de un paciente de acuerdo a su motivo de consulta, historial clínico, Historial familiar, Examen mental y resultados de pruebas.   Así poder conocer su padecimiento poder así brindar mododetallas quecausas, permitalos al psicoterapeutapara / alumno realizar unainformación hipótesis de acerca precipitantes y los agentes de mantenimiento de los problemas psicológicos, interpersonales y conductuales de una persona. Debe también permitir al profesional / alumno contar con la información necesaria para pensar al paciente, a su contexto, su psicopatología o problema generador de su padecimiento y posibles estrategias estrate gias y planificación delos pasos a seguir para su asistencia psicoterapéutica. Formular un caso es parte de un programa que guía el tratamiento y las posibles decisiones psicoterapéuticas que el profesional deberá llevar adelante para asistir más eficientemente al paciente. La formulación de casos debe señalar cómo los síntomas de una persona, su estado mental, su tipode desentido. personalidad, su historia personal y sus circunstancias forman un conjunto Es el punto de partida para la toma de decisiones en la clínica. Se requiere para poner en marcha un tratamiento psicológico y es la base de cualquier tipo de supervisión. La formulación de casos es fundamental en el proceso de admisión para decidir si se indica o no comenzar un tratamiento, frente a una situación crítica en el curso del mismo, diferentes momentos del proceso o ante la supervisión clínica, incluso la finalización del tratamiento. Es deseable en la formulación de los casos respetar el principio de economía de la información (información breve y de utilidad clínica y psicoterapéutica)

 

 

INFORME DE PSICOLÓGICO  1. DATOS GENERALES Nombre: A.S.L.V   Nombre: A.S.L.V Edad: 67 años años   Fecha de nacimiento: 28 de agosto de 1954  1954  Sexo: Femenino Estado civil: Separada Nivel de escolaridad: Técnica-Industrial Técnica-Industrial   Ocupación/ Profesión: Auxiliar Profesión: Auxiliar de enfermería Dirección: Santa Cruz, Del Quiche  Quiche  católica   Religión: católica Fecha de inicio: 20 de agosto de 2021 2021   Evaluado por: María Lilian Santay Tavico. 

2. MOTIVO DE CONSULTA  CONSULTA  La paciente refiere:  “Tengo HTA (hipertensión), Me mandaron por la consulta externa, la médica

especialista me indicó insulina como tratamiento a lo que me negué y empecé a llorar. Le dije que le tenía miedo intenso y ella me indicó un nuevo tratamiento con medicamentos orales y que me hiciera un seguimiento. Si mejoro no me aplica insulina, de lo contrario me va tocar aplicármela y no quiero llegar a eso”.

Manifiesta que además de tener la hemoglobina glicosilada 10 % muy alta, hace más o menos tres meses se viene sintiendo muy triste, preocupada y llora con facilidad debido a problemas familiares y los padecimientos en su salud.

3. HISTORIA CLINICA  ASLV es la hija h ija mayor del hogar h ogar monoparental mo noparental de su mamá, con abandono abando no de parte de su progenitor con quien mantiene una relación distante, con la influencia de una mamá amorosa y sobreprotectora, con una infancia feliz en un contexto rural. A los 15 años año s incursionó en el mundo laboral en el e l comercio de víveres graneros, para ayudar con el sostenimiento del hogar conformado por su progenitora y su hermano menor, con formación básica primaria y secundaria impartida por religiosas con alto contenido en principios y valores, con formación tecnológica como auxiliar de enfermería y desarrollo de la

 

misión en el ambiente intrahospitalario a los 25 años de edad, donde gozó de un periodo espléndido en su vida Refiriendo como inicio de sus problemas después de unirse en unión marital libre de hechos con quien fue su primer y único novio, además papá de su única hija, de quien siente resentimiento por el daño que le causó, debido a una historia de maltrato por un patrón de comunicación agresivo e infidelidad crónica, llevaron a la violencia intrafamiliar, sumado al estrés propio de su misión de trabajo en el ambiente intrahospitalario en dos clínicas, utilizado como estrategia compensatoria para evadir los problemas de su casa y para generar más ingresos para el sostenimiento y educación de su hija por irresponsabilidad de su cónyuge. Separación de su pareja a los 54 años después de 30 años de unión libre, como solución a la historia de maltrato psicológico y físico, por abandono del hogar y el establecimiento de otra relación de pareja simultánea, momento de dolor, tristeza, frustración e ira consigo misma por aguantarle tanto a su cónyuge para nada, na da, además porque la hija de los dos estaba en estado de embarazo y sin apoyo del padre de su nieta, refiere que desde entonces la sensación de abandono y la tristeza la han acompañado siempre. Se desplaza a vivir con su mamá, su hermano, y su nieta al pueblo, para brindar asistencia y cuidados por el envejecimiento y pérdida de capacidades por 8 años, hasta que su mamá falleció en el año 2018, perdida que le causo un episodio depresivo y salió adelante con ayuda espiritual y acompañamiento familiar. Decide regresar a la ciudad a vivir por diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 hace un año, mismo que la deprimió por varias semanas por temor a sus complicaciones, luego en el hogar de su hija quien ya se había unido en unión marital con su segunda y actual pareja con quien tiene un hijo de 4 años, quien tiene un temperamento fuerte con un estilo de comunicación agresivo y maltratador muy parecido al de su ex pareja, quien vulnera a su hija y sus nietos todos los días de su vida y ella ha intentado hacérselo entender a su hija para evitarle el sufrimiento pero la ve muy enamorada y sin deseos de protegerse ella y su familia, lo que la lleva a pensar que la “que la felicidad no está hecha para ella”, “que es una desdichada” , “que no les importa cómo la hacen sentir”, “que solo les importa su dinero”, “que es un estorbo para ellos”, “que no va a ser capaz de ayudar a su hija” y “que la hija va sufrir tanto como ella” con distorsiones cognitivas que la mantienen en estado de ánimo

depresivo, que se ha exacerbado exacerba do durante los últimos 4 meses por el malestar ma lestar intenso que le causan los problemas de la dinámica familiar casi todos los días, lo que ha repercutido negativamente en su salud, evidenciado en el aumento de sus niveles de glicemia, confirmado con aumento de los niveles de HBA1C ( hemoglobina glicosilada ) durante los últimos 4 meses, lo que requiere cambio de terapia de tratamiento de orales a insulinoterapia por glicosilada superior a 9.0% como lo indican las guías de manejo médico para la prevención complicacionespormicro y macro vasculares. negación a ladeinsulino-terapia temor y mitos sobre la Manifestando insulina, con

 

manifestación de signos y síntomas depresivos por lo cual es derivada para psiquiatría sin riesgo de suicidio e indicación por la médica familiar de moduladores del estado de ánimo mientras accede a la consulta por experto de la salud mental.

4.

HISTORIA FAMILIAR Hogar monoparental conformado por su progenitora y su hermano menor, hijo de un papá diferente, ausencia de figura paterna, con quien sostiene una relación distante. Convivencia y relación armoniosa con su hermano, adulto 62 años menor que ella, formación a nivel de pregrado-docente, soltero, quien la apoya moral y económicamente. Única hija de 38 años, formación académica a nivel universitario. Desempleada actualmente. Su nieta e hija de crianza 13 años, estudiante, el nuevo cónyuge de su hija, adulto maduro de 50 años de edad, nivel escolar secundaria. secun daria. Se dedica al agiotaje, y el nieto menor de 4 años que le demanda cuidados y atención. Refiere una relación de interacción sobre implicada con necesidad de proteger y proveer a la familia de su hija, de parte de ella y su hermano menor. 5. EXAMEN MENTAL  ASLV, paciente femenino quie es ingresa por sus propios medios en compañía de una nieta menor de edad, derivada der ivada de la consulta con la médica familiar. Con apariencia limpia y organizada, porte y actitud acorde a su edad cronológica, alerta, orientada auto y alopsiquicamente, alerta y receptiva a los estímulos del medio, hipoprosexia, tono y timbre de voz bajo, lenguaje fluido y coherente. A nivel del contenido del pensamiento pens amiento se evidencia patrón lógico con ideas sobre valoradas frecuentes ante eventos sencillos senci llos de la vida diaria y bradipsiquia a nivel del curso. Inteligencia promedio, memoria conservada, buena capacidad de introspección sobre sus su s morbilidades, juicio lógico, hipotimica, con dificultad para mantener el contacto visual, llanto fácil, anhedonia, abulia, sin alteración de la sensopercepción, inhibición psicomotriz, hipersomnia e hiporexia. Luego del establecimiento del vínculo terapéutico durante la entrevista, se evidencia maximización de quejas somáticas y problemáticas presentes en la vida de A.S.L.V.  A.S.L.V.   En el aspecto cognitivo predominan los pensamientos automáticos negativos como: “nunca voy a ser feliz”, “siempre me pasa lo mismo”, “no sirvo para nada”, “soy un estorbo para los demás”, “no les importa cómo me siento”, “me voy a morir pronto”, “no voy a salir de esto”, “todos los hombres son iguales”. En el

aspecto afectivo muestra tristeza, anhedonia, adinamia, temor, miedo, angustia, impotencia, ansiedad, irritabilidad, sensación de abandono, melancolía. En su aspecto conductual se muestra con llanto, ira, agresión, aislamiento social. Aspecto fisiológico muestra tensión, hipersomnia, hiperoxia.

 

6. RESULTADOS Para el proceso de evaluación clínica de ASLV, se utilizó la entrevista clínica con el fin de evaluar cada una de las áreas de funcionamiento (social personal, familiar, académica, afectiva y social), acompañado pruebas para validar cada una de las problemáticas presentadas y poder confirmar el diagnóstico.

LA ESCALA DE VALORACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO EVEA Los resultados encontrados en el test aplicado a la señora ASLV, se logró evidenciar una alta puntuación en el estado del ánimo: tristeza/depresión y  jovilidad, siendo estos los estados de ánimo de mayor dominio para ella, con con puntuación moderada en hostilidad y ansiedad.

WODAS 2.0 Los resultados encontrados en cuanto al WODAS 2.0 fueron los siguientes: La señora se encuentra deprimida ya que en la evaluación sus respuestas fueron negativas en cuanto a su estabilidad emocional no realiza sus actividades como anteriormente y se encuentra triste.