Fármacos Antihipertensivos en La Gestaciòn

 

INTRODUCCIÓN Las alteraciones hipertensivas son las complicaciones más comunes del embarazo. Complican aproximadamente el 10% de todos los embarazos y son de las principales causas de morbilidad y mortalidad en las madres y neonatos a nivel mundial.

Llegan a causar del 10-15% de las muertes de madres en los países en desarrollo.Existen estudios genéticos donde se ha demostrado que las hijas de madres con historia de eclampsia, son más susceptibles de padecer preeclampsia. Otros estudios sugieren que los niveles de HGC se encuentran elevados en mujeres embarazadas con fetos femeninos, mismos que se encuentran en mujeres que presentan preeclampsia.

Es normal un descenso de la presión arterial durante el segundo trimestre del embarazo, que luego regresa, o incluso supera, a los valores previos al embarazo durante el tercer trimestre. Entre los trastornos que cursan con cifras de presión arterial elevadas, la hipertensión inducida por el embarazo tiene características especiales en cuanto a su fisiopatología y su tratamiento. Los factores críticos son la edad gestacional, la maduración pulmonar y la severidad de la condición en la madre. Los expansores de volumen son de tratamiento de primera líne línea, a, lo cual se utiliza para restaurar el el volumen del organismo, organismo, tipos: cristaloides y coloides.

 

 

FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS EN LA GESTACIÓN La hipertensión arterial, que según un estudio puede llegar a presentarse en 1 de cada 10 gestantes, es uno de los factores que más influyen sobre la morbimortalidad materna, pudiendo afectar también al feto, por lo que es preciso establecer controles periódicos de las cifras tensionales y del tratamiento del cuadro en caso de aparición. La asociación entre el embarazo y la hipertensión arterial puede presentar varias fórmulas: hipertensión preexistente, hipertensión gestacional o inducida por el embarazo y la preclampsia-eclampsia (hipertensión asociada a proteinuria y edemas, existiendo también convulsiones en el caso de la eclampsia).

No obstante, debe tenerse en cuenta que existen evidencias que demuestran que los descensos acusados y rápidos de la presión arterial en la mujer gestante pueden ocasionar alteraciones fetales debidas a los cambios hemodinámicos, y esto debe ser tenido en consideración en la toma de decisiones respecto al abordaje de la misma,

teniendo que realizar una valoración especial en la necesidad de tratamiento farmacológico en en los casos de hipertensión leve-moderada.

 

 

Riesgo Materno y Fetal en la Hipertensión Arterial

Riesgos Maternos:   Desprendimiento prematuro de placenta

•

  Insuficiencia cardíaca y edema pulmonar agudo.

•

  Insuficiencia renal.

•

  Daño hepatocelular.

•

  Coagulación intravascular diseminada.

•

  Muerte.

•

Riesgos fetales:   Prematurez.

•

  Retrado del crecimiento intrauterino.

•

  Muerte fetal

•

 

 

La tabla, recoge la clasificación del riesgo del empleo de los distintos grupos de fármacos antihipertensivos, tanto en el embarazo como en la lactancia. (1) Categoría C, D en segundo y tercer trimestre. (2) No utilizar en hipertensión inducida por el embarazo

DESCRIPCIÓN Y POSOLOGÍA DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS 

AGONISTAS CENTRALES METILDOPA: Mecanismo de Acción:actúa principalmente acumulando en el SNC un falso neurotransmisor, la metilnoradrenalina, actúa como un antagonista en los α receptores adrenérgicos, originando la reducción del flujo aferente simpático, o sea que disminuye la resistencia arteriolar periférica por lo que cae la presión arterial sistólica y diastólica. No ocasiona hipotensión arterial. Es eficaz para la normalización de la presión arterial en la pre-eclampsia, aunque como en trastorno puede ser progresivo, puede al último últi mo tornarse poco eficaz.

 

Posología: Hipertensión: 250-500 mg VO 2 veces/día Iniciar con 250mg 2/día y ajustar cada 2 días; máximo 3g/día Alternativo 250-500mg IV cada 6 horas por 4 dosis y luego pasar a VO. El efecto antihipertensivo comienza al cabo de 1-2 horas, alcanza el máximo al cabo de 4-6hrs y desaparece a las 12 hrs.

Efecto adverso: hipersensibilidad, anemia hemolítica grave, leucopenia, fiebres, somnolencia, depresión, cefalea, galactorrea, hipotensión, sequedad de boca, hepatitis crónica.  *Fármacos alternativos a la metildopa es un vasodilatador como la hidralazina y un alfabeta-bloqueante beta-bloquea nte adrenérgico como el labetalol.

VASODILATADORES DIRECTAS HIDRALAZINA:(Dilatec) es un agente vasodilatador que actua directamente sobre el músculo liso de los vasos sanguíneos, disminuyendo la presión arterial, al reducir la resistencia periférica, lo que conduce al aumento compensador de la frecuencia cardiaca y liberación de la reninaque contrarresta la acción hipotensora. El mecanismo de este efecto es poco claro y se han propuesto numerosas hipótesis.

Posología:Se administra por: o

oral: ral: 25mg/6 25mg/6 (Dosis inicial)   Vía o 50mg/6h (Dosis Mantenimiento)

  Vía intravenosa: 10mg ( Dosis Inicial) 

o

5-10

mg

cada

20

minutos.(Dosis

de

mantenimiento) 

*Hasta conseguir una presión arterial diastólica de 90 — 100 100 mmHg. 

Reacciones Adversas: Cefalea, náuseas, rubor, hipotensión, palpitaciones, taquicardia, mareos y angina de pecho. Si la hidralazina se utiliza en monoterapia puede existir retención de la sal con desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva.

 

 

BLOQUEANTES ADRENERGICOS LABETALOL Categoría C de la FDA. Bloqueante alfa y beta adrenérgico no cardio selectivo. Debido al bloque alfa se produce vasodilataciónsobre el músculo liso arteriolar, para la disminución de la resistencia vascular periférica y consiguientemente descenso de la presión arterial. El bloqueo beta evita las respuestas reflejas indeseables.

Presentación:

Ampollas: Trandate®: 100mg/20mL

Comprimidos Trandate®: 100 mg, 200 mg

Posología:inicialmente100 mgV.O c/12 h. La gravedad de la hipertensión puede requerir un régimen de tres veces al día. No deberá excederse una dosis total diaria de 2400 mg. Las pacientes hospitalizadas con hipertensión grave pueden tener incrementos diarios de la dosis.

Reacciones adversas. Dolor de cabeza; cansancio; vértigo; depresión; congestión nasal; sudoración; hipotensión postural a dosis muy altas o inicial demasiado alta o si se incrementan las dosis demasiado rápidamente; temblores; retención aguda de orina; dificultad en la micción; dolor epigástrico; náuseas y vómitos.

 

 

LOS ANTAGONISTAS DEL CALCIO NIFEDIPINO:es un antagonista del calcio de la familia de 1,4-dihidropiridinas. Tienen un efecto vasodilatador y aumentan el flujo coronario, no afectan la conducción auriculoventricular ya que se unen a los canales de calcio en un lugar diferente. Dicho medicamento es utilizado en el tratamiento de la hipertensión. También es usado como agente tocolítico de segunda línea en amenaza de parto prematuro.

Mecanismo de acción: Impide la entrada de calcio en las células de los músculos lisos vasculares, bloqueando lo canales de calcio. Actúa principalmente en la musculatura lisa ocasionando ocasionando un potente efecto vasodilatador. vasodilatador. La disminución del del calcio intracelular inhibe el mecanismo contráctil de las células vasculares con la consiguiente vasodilatación, tanto de las arterias coronarias como de los vasos periféricos. La vasodilatación coronaria con el correspondiente aumento del flujo, incrementa la llegada de oxígeno a los tejidos del miocardio, al mismo tiempo que la vasodilatación periférica reduce las resistencias periféricas, la presión arterial sistémica y la postcarga. La reducción de la postcarga, a su vez, reduce la presión de las paredes del miocardio y, en consecuencia, su demanda de oxígeno. El balance positivo entre la l a demanda reducida y la llegada incrementada del oxígeno explica que el nifedipino y otras dihidropiridinas tengan efectos beneficiosos sobre la angina, en particular la angina crónica estable y la angina vasoespástica.

PRESENTACIONES: Adalat, caps blandas rellenas de solución. 10 mg BAYER (formulación estándar)   Cordilan, comp. recubiertos. 20 mg (ROCHE) (formulación de liberacion sostenida)   Nifedipino Juste, caps. 10 mg

 

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

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Posología:     

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Iniciar con 10 mg vo tres veces por día y el máximo es de 180mg/día. 30-60mg de liberación sostenida, 1 vez al día. Máximo 90mg/día

Después de la administración oral de la formulación estándar de Nifedipino los efectos hipotensores comienzan a manifestarse entre los 30 minutos y 1 hora, y alcanza el

 

máximo a los 30 minutos-2 mi nutos-2 horas. La duración del efecto farmacodinámico es de unas 8 horas.

Reacciones adversas *Los antagonistas del calcio, administrados durante el tercer trimestre, pueden originar retraso y en lentecimiento del parto por disminución de las contracciones uterinas.

FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS ANTIHIPERTENSIVOS NO RECOMENDABLES DURANTE LA GESTACION LAS IECAS (Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina) Ni los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) ni los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) deben emplearse durante el período de gestación por dos razones fundamentales: por un lado se ha descrito la aparición de alteraciones teratogénicas en animales y, por otro, pueden ocasionar alteraciones a nivel de la perfusión renal del feto a partir del segundo trimestre de gestación. IECAS Dosis mínima-máxima (mg/día) (Nº tomas/día)

Ejemplo:

Benazepril 10-40** (1-2) Captopril 25*-150* (2-3) Enalapril 5-40** (1-2)

LOS DIURÉTICOS Aunque potencialmente utilizarse, no son fármacos de elección por el riesgo de aparición de alteraciones hidroelectrolíticas. Además, no es aconsejable su empleo en la hipertensión arterial inducida por el embarazo, por que disminuye el volumen intravascular contribuyendo a la hipovolemia, así como también disminuye el gasto cardiaco.

 

EXPANSORES DE VOLUMEN VASCULAR DEFINICION Los expansores de volumen, llamados también expansores plasmáticos o fluídos de reemplazo, son soluciones sintéticas acuosas de electrolitos, proteínas u otros solutos de diferente tonicidad con relación al plasma, que tienen como efecto expandir el volumen circulatorio gracias a la presión osmótica que ejercen. No requieren pruebas de compatibilidad ni tienen riesgos de trasmisión de enfermedades; son de rápida disponibilidad y fácil almacenamiento, siendo más económicos que los hemoderivados y, en general, tienen muchas ventajas en comparación a ellos.

Están indicados como tratamiento de primera línea en caso de hemorragia aguda, para restaurar la volemia, antes de considerar la administración de hemocomponentes. hemocomponentes. Tipos: • Cristaloides.  Cristaloides.  • Coloides  Coloides 

CRISTALOIDES Los Cristaloides son soluciones acuosas de electrolitos y/o azúcares en diferentes proporciones; pueden ser hipotónicas, hipertónicas o isotónicas en relación al plasma, Ejemplos: ClNa al 0.9% o solución salina fisiológica (SSF), Lactato Ringer, Sales hipertónicas, Dextrosa en AD al 5%, etc. Están indicados como medida terapéutica de elección para el tratamiento de inicio del paciente hipovolémico por pérdida del volúmen sanguíneo total (VST). Su capacidad oncótica es limitada y de corta duración; son atóxicos y económicos, pero es importante tener presente que su administración excesiva favorece la formación de edemas, hemodilución y acidosis hiperclorémica.

COLOIDES Los coloides son soluciones acuosas o electrolíticas polidispersas de moléculas de alto peso molecular (proteínas u otros), lo cual les da una capacidad oncótica importante; debido a ello su gran efecto expansor de volúmen y mayor tiempo de vida media en comparación a los cristaloides, por lo que se les considera el complemento ideal de ellos. Presentan según su composición y en grado variable algunos efectos indeseables (Ej. alteraciones de la función renal, alteraciones de la hemostasia, reacciones anafilácticas, etc.).

 

Tipos: • Gelatinas (de mayor aceptación actualmente). actualmente). • Almidones (poco uso actual).  actual).  • Dextranos (poco uso actual).  actual).  • Albúmina humana (ideal, pero su alto costo limita su uso).  uso).  

DIFERENCIAS Cristaloides

coloides

 

> volumen

 

< volumen

 

< PM

 

> PM

 

Expansión transitoria

 

> duración de la expansión

 

Menor frecuencia RAM

 

RAM más frecuentes

 

Menos costosos

 

Más costosos

CONCEPTOS GENERALES EN REPOSICIÓN DE VOLUMEN VASCULAR El valor del retorno venoso está representado por la precarga y depende del volumen sanguíneo. Los tres factores determinantes del gasto cardiaco:

precarga, postcarga y

contractilidad, se adaptan en cada momento a las circunstancias con el objetivo de mantener la perfusión orgánica en Rango normal, asegurando el aporte de oxígeno a los tejidos, adecuándolo a la demanda metabólica. Estos factores están regulados por los niveles de hormonas en sangre, por el sistema nervioso autónomo y los metabolitos a nivel tisular.

Distribución del agua en los compartimentos del organismo. El

agua total supone el 60% del peso corporal , del que 2/3 es agua intracelular

(aproximadamente 30L, para un individuo de 75 Kg) y el tercio restante (aproximadamente 15L) pertenece al compartimento extracelular, que se divide d ivide entre el espacio intravascular e intersticial.  

Las pérdidas agudas de volumen intravascular, de forma absoluta (hemorragia) o relativa (venodilatación, atrapamiento), tienen repercusión sobre los parámetros clínicos básicos del paciente en mayor o menor medida, dependiendo de su cuantía.

 

 

CLASIFICACION DE LA HEMORRAGIA SEGÚN GRAVEDAD Compensada

Leve

Moderada

Severa

PERDIDA

5OO – 1000 ML

1000 – 1500 ML

1500 -2000 ML

2000 – 3000 ML

SANGUINEA CAMBIOS EN

10 - 15% NINGUNO

15 – 25% LEVE

25 – 35% MARCADO

35 – 45 % SHOCK

LA PRESION

DESCENSO

DESCENSO

50 – 70 MM HG

SISTOLICA

80 – 100 MM HG

70 – 80 MM HG OLIGURIA

SIGNOS Y

PALPITACIONES

DEBILIDAD

SINTOMAS

TAQUICARDIA

SUDORACION

CONFUSION

TAQUICARDIA

ANURIA

DISNEA

REPOSICION DE VOLEMIA Pérdidas

Reposición

< 15 %, < 900 ml  

Cristaloides 

15 - 30 %, 900-1800 ml  

Cristaloides + Coloides (2x1) 

30 - 40 %, 1800-2400 ml  

Cristaloides + Coloides Hb. < 7g: concentrado de hematíes o sangre total. 

> 40 %, > 2400 ml

Cristaloides + Coloides + Sangre total o Concentrado de Hematíes

 

SOLUCIONES ELECTROLÍTICAS Y SUBSTITUTOS DEL PLASMA CLORURO DE SODIO Generalidades. El sodio es el catión más importante del líquido extracelular, en combinación con el cloro mantiene la presión osmótica, el equilibro ácido base, y el balance hídrico. Contribuye a la conducción nerviosa, a la función neuromuscular y en la secreción glandular

Forma Farmacéutica

Indicaciones

Solución Inyectable Al



Vía de Administración y Dosis

  Deshidratación

0.9%

hipotónica

Cada 100 ml contienen:

hiponatremia real).

Cloruro de sodio 0.9 g

(con

  Mantenimiento



Agua inyectable 100 ml

Intravenosa. Dosis

del

balance electrolítico.

Edad/ kg.y condición cardiovascular cardiovascu lar o renal.

  Alcalosis



Se repone 3 veces de volumen

hipoclorémica.

  Para

solubilizar



y sanguíneo perdido.

aplicar medicamentos

por

venoclisis

Riesgo en el Embarazo

A

Mecanismo de acción Controla la distribución del agua en el organismo y mantiene el equilibrio de líquidos.

Efectos Adversos. Administrado en cantidades apropiadas no produce reacciones adversas. Si se aplica en dosis por encima de lo requerido, se presenta edema, hiperosmolaridad extracelular y acidosis hiperclorémica. 

Contraindicaciones Y Precauciones. Hipernatremia o retención de líquidos. Adminístrese con precaución en pacientes con disfunción renal grave, enfermedad cardiopulmonar, hipertensión intracraneana con o sin edema.

 

GLUCOSA Generalidades. La glucosa es la fuente principal de energía en los organismos vivos. Las soluciones inyectables con este nutriente (glucosa 5%) son una fuente de calorías; cubren las necesidades de agua y son útiles en la rehidratación del organismo.

Forma farmacéutico Solución Inyectable al 5% Cada 100 ml contiene: Glucosa anhidra 5 g Envase con 250 ml contiene: Glucosa 12.5 g.

Via dosisde administracion y

Indicaciones  

Aporte calórico

 

Deshidratación

Intravenosa.

hipertónica  

Deficiencia de agua

 

Complemento energético

Solución Inyectable Al 5%

El envase con 500 ml contiene: Glucosa 25 g. 

Solución Inyectable Al 5%

 

Según los requerimientos diarios de energía del paciente, peso corporal, edad, condición cardiovascular, renal y grado de deshidratación 

Hipoglucemia inducida

por

insulina

o

hipoglucemiantes orales 

Envase con 1 000 ml. Contiene: Glucosa 50 g. 

Riesgo en el Embarazo

A

Efectos Adversos. Poco frecuentes: irritación venosa local, hiperglucemia y glucosuria  Contraindicaciones y precauciones. Restringir su uso en pacientes con edema con o sin hiponatremia, insuficiencia cardiaca o renal, hiperglucemia, coma diabético. La solución de 50% está contraindicada, además en diuresis osmótica, hemorragia intracraneal o intrarraquídea, delirium tremens.

 

GELATINA Generalidades. Posee una presión osmótica adecuada para usarse como expansor del volumen circulante. 

Forma Farmacéutica

Indicaciones

Vía de Administración y Dosis

Sustitutivo del plasma en Intravenosa. estados de disminución de Adultos y niños: Cada 100 ml contienen volumen sanguíneo. De acuerdo a las Poligelina 3.5 g necesidades del paciente, peso corporal, edad, Solución Inyectable condición cardiovascular, Cada 100 ml contiene: renal y grado de Polimerizado de gelatina deshidratación. succinilada degradada 4 g

Solución Inyectable

Riesgo en el Embarazo

C

Mecanismo de acción. Modificada en solución iónica similar a la del fluido extracelular, para ser utilizada en la reposición vascular y restauración del equilibrio agua/electrolitos. 

Efectos Adversos. Hipersensibilidad incluyendo reacciones anafilactoides, insuficiencia renal aguda. En exceso puede acelerar el tiempo de sangrado. 

Contraindicaciones y Precauciones. Hipersensibilidad a las soluciones. Insuficiencia cardiaca. Estados de sobrecarga circulatoria.

ALBÚMINA HUMANA La albúmina humana es una proteína formada por una cadena simple aminoácidos. En su concentración normal es responsable del 75 al 80 % del poder oncótico plasmático. Se distribuye 1/3 en el espacio extravascular y el resto en el intersticial. El tejido intersticial cutáneo es un lugar de almacenamiento preferencial, que contiene del 25 al 30 % de la albúmina total, lo que explica el edema que se produce principalmente en caso de hipoproteinemia.

 

Funciones:  

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De transporte de muchas sustancias como ácidos grasos libres, bilirrubina, aminoácidos y medicamentos. m edicamentos.

 

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Regulación de la fracción ionizada de ciertos cationes como el calcio y el magnesio.

 

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Efecto neutralizante, por ejemplo cuando la bilirrubina liberada en forma excesiva por cualquier causa es solubilizada gracias al poder de fijación de la albúmina, lo que resulta importante, porque la bilirrubina libre no fijada por la albúmina es tóxica para el sistema nervioso central.

Mecanismo de Acción: Después de ser administrada por vía endovenosa, la actividad plasmática disminuye progresivamente con una vida media de distribución de 4 horas para la albúmina (5 %) y de 4 a 6 horas cuando se restablece el equilibrio entre los 2 espacios (intravascular y extravascular). Su vida media de eliminación es de 17 a 18 días en los que se produce su catabolismo en el sistema reticuloendotelial.

Presentación: En el mundo las preparaciones habituales pueden encontrarse con albúmina purificada concentrada al 4, 5, 20 y 25 % en frascos de 50 mL Posología: La dosis recomendada para la albúmina al 20 % es de 2 mL/kg y para la albúmina de 10 % de 4 mL/kg.

Efectos Adversos Como complicaciones potenciales potenciales de la infusión de albúmina se describe la disminución de los niveles de calcio ionizado que pueden conducir a alteraciones de la función miocárdica y coagulopatía. coagulopatía.

 

CONCLUSIONES

  En cuanto los cristaloides o coloides en el paciente crítico. Los argumentos en la elección de uno u otro se basan, no solo en la eficacia en la normalización de la volemia, sino también en los efectos secundarios que de su uso pueden derivarse: incremento del edema tisular con los cristaloides, y anafilaxia y alteraciones de la coagulación con los coloides.   Los coloides son más efectivos en profilaxis en hipotensión en cesarías.

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BIBLIOGRAFIA: Miguel Paredes Aspilcueta. Manual De Hemoterapia. 1° Edición Lima, mayo 2008 

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http://www.semes.org/revista/vol14_4/190-196.pdf   http://bvs.sld.cu/revistas/ped/vol76_2_04/ped07204.htm   http://bvs.sld.cu/revistas/ped/vol76_2_04/ped07204.htm