F-So-Oh-020 Formato de Investigacion de Incidentes

 

VERSIÓN 01 CODIGO

SISTEMA DE GESTIÓN EN SALUD OCUPACIONAL, SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE AMBIENTAL (SG-QHSE)

FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO 

  GESTIÓN EN SALUD OCUPACIONAL, SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE  AMBIENTAL

 

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FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO- INFORMACIÓN ADICIONAL AL REPORTE (RESOLUCIÓN 1401 DE 2007) CONSECUTIVO: _________  ACCIDENTE ___ ACCIDENTE GRAVE___

ACCIDENTE MORTAL___INCIDENTE MORTAL___INCIDENTE ___

INCIDENTE NO CARACTERIZADO____

1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA RAZ RA Z N SOC SOCIA IAL L O NI NIT: T: UN IIV VERSIDAD SANT TO O TO TO M S DIRECCIÓN: C ra 18 # 9 - 27.  

TELÉFONO: 6800801 

COORDINADOR(A) COORDINADOR (A) EQUIPO INVESTIGADOR: INVESTIGADOR:

CARGO:

ALONSO CELY INFANTE

COORDINADOR DEL ÁREA DE SALUD OCUPACIONAL

2. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR NOMBRES Y APELLIDOS: APELLIDO S:

TIEMPO DE SERVICIO:

EDAD:

OFICIO HABITUAL:

EL ACCIDEN ACCIDENTE TE OCURRI OCURRI REALIZAND REALIZANDO O SU OFICIO OFICIO HABI HABITUAL TUAL

AREA O SECCIÓN:

SI___

NO___

3. DATOS GENERALES SOBRE EL ACCIDENTE  FECHA OCURRENCIA:

HORA:

LUGAR:

TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE:

AMPLIACIÓN DE LA DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (DESCRIBA DONDE, QUE Y CÓMO OCURRIÓ): 

OBSERVACIONES DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS:

OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COPASO)

DIBUJO O FOTOS (ANEXAR)

 

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4. ANALISIS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE AGENTE Y MECANISMO DEL ACCIDENTE:

NATURALEZA DE LA LESIÓN:

PARTE DEL CUERPO AFECTADA:

AGENTE DE LA LESIÓN

TIPO DE ACCIDENTE

DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS  

CAUSAS BÁSICAS FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES

CONDICIÓN SUBESTANDAR

 ACTOS SUBESTANDAR

CAUSAS INMEDIATAS RESUMEN DE CAUSAS CAUSAS INMEDIATAS CONDICI N SUBESTANDAR

ACTOS SUBESTANDAR

CAUSAS BÁSICAS FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES

 

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5. RECOMENDACIONES PARA LA INTERVENCION DE LAS CAUSAS ENCONTRADAS EN EL ANALISIS, EVALUACIÓN Y CONTROL

CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE CAUSAS

TIPO DE CONTROL

FUENTE

MEDIO

FECHA VERIFICACIÓN

AREA RESPONSABLE

PERSONA

6. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN NOMBRE

CARGO

FIRMA

EL TRABAJADOR AFECTADO:

EQUIP EQ UIPO O DE INVES INVESTI TIGA GACI CI N:

COORDINACIÓN EQUIPO DE INVESTIGACIÓN NOMBRE:_________________________________________ CARGO:__________________________________________ FIRMA: __________________________________________ Fecha verificación:

LICENCIA EN SALUD SALUD OCUPACIONAL: OCUPACIONAL: NÚMERO: DE:

Responsable:

NOTAS: 1) LA INFO INFORMACIÓN RMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRES ENTE FORMATO FORMATO ES DE PR OPIEDAD OPIEDAD EXCLUSIVA EXCLU SIVA DE LA UNIVER UNIVER SIDAD.  2) E L TR A B A J A DO R MA NI F IE S TA HA B E R S ID O E S C UC HA D O Y HA B E R S E L E PER MIT ITIDO IDO EXPRE SA R S US DUDAS DUDAS Y OPINIO OPINIONES. NES.  3) S E E NT R E G A R A C A R TA C ON R E C O ME ND A C IO IONE NE S G E N E R A L E S A L TR A B A J A DO R .