F-pgt-sst-02 Formato de Reporte de Incidentes y Accidentes de Trabajo

 

SERVITEATINOS SAMACA S.A E.S.P

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FECHA (FORMATO

(MECI:2014- SG-SST)

001

07/09/2016

FORMATOS DE REPORTE DE ACCIDENTES

CODIGO FF-PG PGTT-SS SSTT-02 02

E INCIDENTES DE TRABAJO 

PAGINA Pá Pági gina na 1 de 3

FORMATO DE REPORTE REPORTE DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TR TRABAJO ABAJO - INFORMACION  ADICIONAL AL REPORTE REPORTE (RESOLUCION 1401 DE 2007) N° DE FORMATO INCIDENTE (IT) MORTAL

ACCIDENTE (AT)

GENERO: FEMENINO

FECHA DD MM AAAA GRAVE

LEVE

MASCULINO DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

APELLIDOS NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO N° IDENTIFICACION LUGAR EXPEDICION DIRECCION TELEFONO CARGO CARGO ACTUAL ANTIGU EDAD EN EL CARGO (MESES) ANTIGU JORNADA DE TRABAJO: HABITUAL _____ EXTRAS_____

INFORMACION INFORMACIO N SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO FECHA DEL AT/IT

DD

MM

AAAA

DIA DE LA SEMANA QUE OCURRIO EL AT/IT

HORA

HORA DEL AT/IT L

M

M

J

V

ESTABA REALIZANDO LA LABOR HABITUAL

SI ______

NO_____

CAUSO LA MUERTE AL TRABAJADOR

SI ______

NO_____

FECHA DE LA MUERTE DEL TRABAJADOR MUNI MU NICI CIPI PIO: O:__ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

DD

MM

MINUTOS S

D

AAAA

DE DEPA PART RTAM AMEN ENTO TO:_ :___ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ __

SITIO DE LA OCURRENCIA/DEPENDENCIA/ ÁREA OFICINA

PLANTA DE TRATAMIENTO

ALMACE N ALMACE

ESCALERAS

VIA PUBLICA

LABORATORIO

CARRO COMPACTADOR

CUARTO DE HERRAMIENTAS

MOTO

TANQUES DE ALMACENAMIENTO CLL. 4 No. 6- 42 Telefax (8): (8): 7372699 Samacá – Boyacá Nit. 900283400-1 Email: serviteanosamaca@ho servitea[email protected] tmail.com

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FORMATOS DE REPORTE DE ACCIDENTES

CODIGO FF-PG PGTT-SS SSTT-02 02

E INCIDENTES DE TRABAJO  ACTIVIDAD RECREATIVA

PAGINA Pá Pági gina na 2 de 3

VEHICULO

OTRO:____________________________________________

TIPO DE INCIDENTE O ACCIDENTE:  VIOLENCIA

TRANSITO

ACTIVIDAD DEPORTIVA

PROPIOS DEL TRABAJO

DATOS DEL TRABAJADOR QUE SUFRIO EL ACCIDENTE O INCIDENTE ADMINISTRATIVO

OPERATIVO

CONTRATISTAS

PRACTICANTES O APRENDICES

TIPO DE LESION:_____________________________________________________________________________________________________ PARTE DEL CUERPO AFECTADA:___________________________________________________________________________________ AGENTE DE ACCIDENTE:____________________________________________________________________________________________ MECANISMO O FUENTE DE ACCIDENTE:__________________________________________________________________________ DESCRIPCION  INICIAL _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________

NOMBRE DE QUIEN REALIZA EL REPORTE: ______________________________________________________________ CARGO:____________________________________________ FIRMA_____________________________________________________ FIRMA DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:___________________________________________________________

CLL. 4 No. 6- 42 Telefax (8): (8): 7372699 Samacá – Boyacá Nit. 900283400-1 Email: serviteanosamaca@ho servitea[email protected] tmail.com

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CLL. 4 No. 6- 42 Telefax (8): (8): 7372699 Samacá – Boyacá Nit. 900283400-1 Email: serviteanosamaca@h servitea[email protected] otmail.com