Fármacos para RCP

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EMERGENCIAS MÉDICAS

GUÍA PRÁCTICA DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA Generalidades sobre Paro Cardiaco Fármacos Empleados en Reanimación Dr. Reinaldo Matus P. – Medicina Interna. Diciembre 2010

El presente artículo está basado en las recomendaciones propuestas por el Consenso Internacional de la American Heart Association, realizado en la ciudad de Dallas (Texas) del 23 al 30 de Enero del 2005 y cuyos resultados fueron publicados en Circulation (versión on-line) en la dirección http://circ.ahajournals.org el 28 de Noviembre del mismo año. En todo momento, las descripciones expuestas en este texto corresponden a dicha actualización, estando divididas en dos partes: La primera, revisa las generalidades sobre el paro cardiaco, fármacos empleados durante la reanimación y los patrones ECG más frecuentemente encontrados en dichas situaciones. En la segun da parte, se describen los algoritmos recomendados para las maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada. RESUMEN DE LA FISIOPATOLOGÍA DEL PARO CARDIACO Se define a esta entidad como el cese de la fun ción cardiaca secundario a una obstrucción coronaria aguda importante o a una disrritmia cardiaca, es decir, condiciones que afecten la función mecánica y/o eléctrica del corazón. (véase Tabla Nº 1). Las causas desencadenantes de un paro cardíaco incluyen: Arritmias cardiacas, isquemia coronaria, contusión cardiaca, anafilaxia, trastor nos hidroelectrolíticos (hipo e hipercalcemia, hi______________________________________

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po e hiperkaliemia), hipoxemia, acidosis meta bólica, descargas de alto voltaje, digoxina, neumotórax a tensión, embolismo pulmonar masivo e intoxicación por CO. El paro cardiaco implica cualquier condición que induzca un gasto cardiaco inadecuado para el mantenimiento de la vida; ya sea por hipoxia/ anoxia de las miofibrillas cardiacas o por una arritmia cardiaca. En ambos casos ocurre una hipoperfusión del corazón, con incremento en el consumo miocárdico de 02, de las catecolaminas circulantes y de la resistencia vascular periférica. Durante y después del paro cardiaco pueden ocurrir diversos tipos de arritmias cardiacas, aci dosis y alcalosis metabólica o respiratoria, así como variabilidad en las resistencias vasculares periféricas; condiciones todas que requerirán atención especial por parte del equipo médico. MANEJO DE LA VÍA AÉREA Asegurar la permeabilidad de la vía aérea será prioritario en todo paciente en paro; la maniobra de inclinación posterior de la cabeza (hiper extensión del cuello) es útil en ausencia de trau ma cervical o la de elevación de la barbilla cuan do se sospeche la existencia de este. Seguidamente se procederá a revisar la cavidad oral en busca de cuerpos extraños obstructivos, los cuales serán removidos de inmediato. Puesto que la lengua puede obstruir el libre paso del aire en el sujeto inconsciente en decúbito dorsal, se recurrirá a la colocación de una cánula de Mayo; esta será muy útil para la

2 Tabla Nº 1: Factores Precipitantes de Paro Cardiaco. · · · · · · · · · · · ·

Arritmias Cardiacas. Isquemia Coronaria. Contusión Cardiaca. Anafilaxia. Trastornos H-E: Hipo e Hipercalcemia, Hipo e Hiperkaliemia. Hipoxemia. Acidosis Metabólica. Electrocución. Toxicidad por Digoxina. Neumotórax a Tensión. Embolismo Pulmonar Masivo. Intoxicación por CO.

ventilación con Ambú. La intubación endotraqueal constituye el procedimiento de elección para ventilar a un paciente inconsciente, sin trauma cervical; se recomienda emplear un tubo Nº 8 en el adulto promedio. Cuando exista traumatismo cervical, será aconsejable emplear los métodos de traqueostomía o cricotomía para ventilar al sujeto. Si el paciente está consciente y respira espontáneamente, se podrá utilizar un bigote nasal o máscara con reservorio; en todos los casos se conectará el dispositivo ventilatorio a una toma de 02 húmedo. Complicaciones: Además del trauma mecánico por intubaciones violentas o la colocación del tubo endotraqueal en el esófago, con disten sión gástrica al intentar la ventilación con Ambú; la complicación más temible durante la ventilación mecánica del paciente en paro cardiorespiratorio, la constituye el Embolismo Aéreo Sistémico; éste ocurre cuando se ventila con presión positiva mayor de 60 mm Hg, en pacientes con contusión torácica importante o tórax inestable. El tratamiento incluirá pinzamiento del hilio pulmonar implicado y la aspiración del aire en la aorta. MANTENIMIENTO DE LA CIRCULACIÓN En ausencia de pulso en un paciente en paro cardíaco, resulta mandatorio la realización de compresiones torácicas. Si la RCP es practicada por 2 reanimadores, actualmente se acepta una relación compresión:ventilación de 15:2 y

Tabla Nº 2: Complicaciones de la Reanimación Cardiopulmonar Avanzada. · · · · · · · · · ·

Trauma Mecánico por Intubación Violenta. Intubación del Esófago con Distensión Gás trica. Embolismo Aéreo Sistémico. Hemorragia Pulmonar. Neumotórax o Hemotórax por punción accidental durante toma de vía central. Fracturas Costales. Contusión Miocárdica. Sobrecarga de Volumen por hidratación parenteral inapropiada. Ruptura Cardiaca. Laceración Hepática.

una frecuencia de compresiones de 100 por minuto; lo que se resume bajo el axioma de “compresiones fuertes, compresiones rápidas” en los lineamientos de la American Heart Association (AHA). En caso de existir un sólo reanimador, la relación recomendada es de 30:2 con la misma frecuencia antes descrita. Las compresiones debe rán deprimir el tórax aproximadamente 1,5 a 2 pulgadas (3,75 a 5 cms) y ser aplicadas en el centro de la caja torácica, a la altura de una línea imaginaria que pasa por ambos pezones. La modificación adoptada respecto a la relación compresión:ventilación en los nuevos lineamien tos, obedece a que se ha demostrado una mayor tasa de sobrevida cuando se mantienen al máximo la perfusión cerebral y cardiaca. La interrupción de las compresiones disminuye marcadamente el flujo sanguíneo por los mencionados órganos de la economía. La palpación del pulso carotídeo implicará la existencia de una P sistólica igual a 60 mm Hg; la detección del pulso femoral, de 70 mm Hg y para el pulso radial, por lo menos de 80 mm Hg. La palpación del pulso durante la RCP tiene dos finalidades: Conocer si las compresiones to rácicas son eficaces y evaluar el efecto de las maniobras farmacológicas o eléctricas aplicadas al paciente. Complicaciones: Es posible provocar, de manera iatrogénica, hemorragia pulmonar, fracturas costales, contusión miocárdica, ruptura cardiaca y laceraciones hepáticas, cuando las com presiones torácicas son mal aplicadas.

3 Reanimación con Fluidos EV: La fluidoterapia con soluciones cristaloides y/o coloides está indicada en todos los casos de paro hipovolémico, como en situaciones de hemorragia gastrointestinal, ruptura de aneurismas o de embarazo ectópico y en la disociación electromecánica con QRS anchos. No existen evidencias que apoyen la administra ción rutinaria de fluidos en el paro normovolémico. Se recomienda la infusión a través de 2 vías periféricas de buen calibre, mediante Jelco® Nº 16 colocado a nivel de la vena mediana basílica o safena mayor; la toma de vía central también resultara óptima, pero debido al riesgo de neumotórax, hemotórax o punción accidental de la carótida, se preferirá el acceso periférico. La solución expansora de elección será la fisiológica (0,9%) o el Ringer-Lactato; los coloides (albúmina o dextrano) rara vez están indicados, a menos que se prevea retardo en las transfusiones sanguíneas. Si existe hipotensión arterial, con campos pulmonares claros a la auscultación, se empleará el Reto de Líquidos, con infusiones rápidas (bolus) de 250 ml EV, repetidas hasta que se incremente la TA en ausencia de signos de congestión pulmonar. La transfusión sanguínea estará indicada cuando las pérdidas hemáticas sean aproximadamente iguales al 25-30% del volumen circulante del paciente, incluidas las transfusiones masivas de hasta 10 Unidades de concentrado globular. FÁRMACOS EMPLEADOS PARA LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Vías de Administración de Fármacos Vía Venosa: Es de elección para la administración de fármacos durante la RCP. Si el paciente tiene cateterizada una vía venosa central puede ser utilizada para la administración rápida de fármacos en la circulación central. Si no está previamente colocada, los riesgos asociados pueden ser graves (anteriormente ex puestos) y la decisión de colocar una vía periférica o central dependerá de la experiencia y habilidad del reanimador, de la situación acompañante y de la posibilidad de disponer del material adecuado.

Las vías de elección son las venas periféricas de la extremidad superior. Si se decide colocar una vía central, no debe retrasar la desfibrilación, ni la RCP básica, ni la seguridad de la vía aérea. Cuando se utiliza una vía periférica para la administración de fármacos, se realizará una infusión de 20 ml de suero salino al 0,9% para facilitar la difusión del mismo a la circulación ge neral y se elevará la extremidad superior. Vía Traqueal: Deberá ser considerada como de segunda elección por la absorción inadecuada y los efectos farmacodinámicos impredecibles. Los fármacos que pueden ser administrados por esta vía se limitan a la adrenalina, lidocaína y atropina. Se recomiendan dosis de dos a tres veces superiores a las que se administran por vía EV, diluidas en suero fisiológico hasta un total de 10 ml, seguidas de cinco ventilaciones pa ra favorecer la absorción del fármaco a través del árbol bronquial distal. Vía Intraósea: Está recomendada sólo en los ni ños; las dosis son similares a las de la vía EV. Fármacos Específicos para el Paro Cardiaco Adrenalina: De uso rutinario en el paro cardiorespiratorio y secundariamente en la bradicardia sintomática. La dosis típica es de 1 mg EV stat cada 3 a 5 min (lavar el catéter con 20 ml de solución 0,9% luego de pasar cada bolus) o una segunda dosis de 5 mg EV (máximo de 0,1 mg/Kg/dosis) en casos de Asistolia o de Actividad Eléctrica Sin Pulso. Las dosis altas iniciales, están recomendadas para tratar problemas específicos como las sobredosis por beta-bloqueantes y calcioantagonistas; así como en casos de reacciones anafilácticas asociadas con inestabilidad hemodinámica y distress respiratorio. En la bradicardia sintomática se recomienda la infusión continua de 1 µgr/min EV, con incrementos hasta 10 µgr/ min, titulando según la res puesta del paciente. La infusión se prepara diluyendo una ampolla de 1 mg en 500 ml de solución 0,9% o dextrosa al 5% (D5W). Adviértase que esta infusión sólo se empleará en situaciones de no paro cardiaco (nonarrest infusion) como hipotensión o bradicardia. Otros fármacos α-adrenérgicos, como la fenilefrina y la metoxamina, tienen efectos comparables sobre el corazón, pero no incrementan el flujo sanguíneo hacia el sistema nervioso cen-

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Cuadro Nº 1: Características de los Principales Fármacos empleados para el Tratamiento del Paro Cardiaco (Parte I). Fármaco:

Indicaciones:

Dosificación:

Precauciones:

ADRENALINA

-Paro Cardiaco SIN pulso (a). -Bradicardia sinusal sintomática.

1 mg EV stat c/3-5 min (lavar el catéter con 20 ml de sol. 0,9% luego cada bolus) o segunda dosis de 5 mg EV (máximo de 0,1 mg/Kg/dosis) en Asistolia o de Actividad Eléctrica sin pulso.

-Incrementa el trabajo cardíaco y disminuye la perfusión subendocárdica. - Precaución en casos de drogas de abuso como la cocaína u otros fármacos simpaticomiméticos. -No mezclarlo con soluciones alcalinas.

ATROPINA

-Bradicardia sinusal síntomática, -Asistolia y bloqueo AV a nivel nodal. -Actividad eléctrica sin pulso.

1 mg EV stat c/3-5 min en caso de Actividad Eléctrica sin pulso o 0,5 a 1 mg EV stat c/ 5 min. para bradicardia, total de 3 dosis o 3 mg (0,04 mg/Kg).

-Incrementa consumo miocárdico de 02, aumenta la zona infartada en casos IM. -Dosis inferior a 0,5 mg EV inducen bradicardia.

ADENOSINA

-Taquicardia de Complejos Estrechos estable, por reentrada sinusal y nodal AV (TSV). -TSV por reentrada inestable, mientras se prepara al paciente para la cardioversión. -Maniobra diagnóstica para la TSV estable de origen incierto. -Taquicardia de Complejos Anchos estable, con patrón de reentrada previamente definido.

-Bradicardia o ectopias ventriculares al resolverse la TSV. -Hipotensión si no se suprime la arritmia. -Rubor facial, disnea y dolor precordial. Bolus 6 mg EV + lavado catéter -Aumentar dosis en pacientes c/20 ml Sol. 0,9%; repetir 2 ve- bajo tratamiento con teofilina, ces con 12 mg EV cada 1-2 min cafeína y teobromina (bloquea si no hay respuesta. receptores de adenosina). -Reducir dosis a 3 mg en sujetos tratados con dipiridamol o carbamazepina, en portadores de transplante cardiaco o si se administra a través de una vía venosa central.

LIDOCAINA

-TV Monomórfica estable. -TV Polimórfica c/intervalo QT normal (habiendo tratado previa mente isquemia cardiaca y alteraciones H-E que pudieran existir). -TV Polimórfica c/prolongación del intervalo QT, sugestivo de torsades de pointes.

1 a 1,5 mg/Kg bolus EV; bolus adicionales 0,5 a 1,5 mg/Kg cada 5 a 10 min (total 3 mg/kg). Infusión: 1 a 4 mg/min EV. (3050 µg/ kg/min).

-Bradicardia. -Reducir dosis en mayores de 70 años, ICC y Shock. -Lenguaje entrecortado, convulsiones, espasmos musculares y alteraciones del estado de conciencia indicarán toxicidad.

(a): Incluye FV/TV sin pulso, Asistolia y Actividad Eléctrica sin pulso.

tral tanto como la Adrenalina. Los pacientes en los cuales no sea posible obtener una vía perifé rica o mientras se establece esta, es posible ad ministrar la Adrenalina vía endotraqueal; la dosis recomendada en tales situaciones es de 2 a 2,5 mg cada 3 a 5 min. Precauciones: Incrementa el trabajo cardíaco y disminuye la perfusión subendocárdica; por esto, antes de administrar de forma rutinaria la Adrenalina, se deberá tener especial precaución en pacientes cuyo paro cardiaco se asocie

a drogas de abuso como la cocaína u otros fármacos simpaticomiméticos. No deberá mezclarse con soluciones alcalinas. Atropina: El sulfato de atropina revierte la disminución, mediada por vía colinérgica, de la frecuencia cardiaca, la resistencia vascular periférica y la tensión arterial. De elección para bradicardia sinusal sintomática, asistolia y bloqueo aurículo-ventricular a nivel nodal. Se recomienda a dosis de 1 mg EV stat cada 3

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Cuadro Nº 2: Características de los Principales Fármacos empleados para el Tratamiento del Paro Cardiaco (Parte II). Fármaco:

Indicaciones:

Dosificación:

Precauciones:

VASOPRESINA

-Paro Cardiaco SIN pulso, en sustitución primera o segunda dosis de adrenalina (a). -Hipotensión en shock séptico y sepsis.

40 UI EV en bolus.

-Rubor facial (vasoconstricción cutánea). -Disminución gasto cardiaco. -Vasoconstricción periférica y gangrena (poco común con las bajas dosis de reanimación). -Reacciones alérgicas (urticaria hasta anafilaxia.

AMIODARONA

-FV/TV sin pulso, que no respondan a desfibrilación/cardioversión c/CC y/o vasopresores. -TSV por reentrada que no respondan a maniobras vagales ni adenosina. -TV estable. -TV Polimórfica c/intervalo QT normal. -Taquicardias de complejos anchos de origen incierto.

Paro Cardiaco Sin Pulso: 300 mg EV (5 mg/Kg), seguidos por otra dosis única de 150 mg EV. Paciente Estable: 150 mg EV (a pasar en 10 min), seguidos de una infusión de 1 mg/ min por 6 horas y de 0,5 mg/min las siguientes 16 horas. Dosis suplementarias: 150 mg EV podrán repetirse cada 10 min, hasta un máximo de 2,2 grs/día.

-Hipotensión (menor incidencia con nuevo preparado acuoso). -Toxicidad incluye prolongación del intervalo PR, del complejo QRS y del intervalo QT. -Torsades de Pointes (raras).

BLOQUEANTES CANALES DE CALCIO

-TSV estable (por reentrada) que no responda a adenosina y maniobras vagales. -Taquicardia estable de Complejos Estrechos por Automatismo que no responda a adenosina y maniobras vagales. - Control de FC en flutter y fibrilación auriculares.

Verapamil: 2,5-5 mg EV lento; administrar otros 5-10 mg EV, c/intervalos de 15-30 min; si no hay respuesta. Dosis total de 20 mg. Diltiazem: 0,25 mg/kg EV, seguidos de 0,35 mg/kg a los 1015 min de la primera dosis.

-Contraindicados en síndrome del seno enfermo, disfunción grave del VI, hipotensión o shock cardiogénico, bloqueos AV de 2do y 3er grados e hipersensibilidad conocida a calcioantagonistas. -Letales en fibrilación/flutter auriculares con síndrome de Wolf-Parkinson-White.

-Taquicardia de Complejos Estrechos por mecanismo de reentrada (TSV) o por focos automáticos, que no respondan a maniobras vagales y/o adenosina, en pacientes con función ventricular intacta. - Control de FC en fibrilación y flutter auriculares, en pacientes con función ventricular intacta.

Atenolol (β1): 5 mg EV en 5 min; repetir dosis al transcurrir 10 min en ausencia de efectos secundarios, si no hay respuesta con la primera dosis. Propranolol (β1 y β2): Fármaco alternativo; dosis de 0,1 mg/kg EV lento, dividido en 3 dosis iguales c/2-3 min, tasa de infusión máxima 1 mg/min. Repetir a los 2 min, si no hay respuesta y lo tolera el paciente.

-Contraindicados en bradicardia sinusal, shock cardiogénico, bloqueos AV de 2do y 3er grados, asma bronquial, ICC, EPOC. -Letales en fibrilación/flutter auriculares con síndrome de Wolf-Parkinson-White. -Síntomas de exacerbación de un angor pectoris o IM por suspensión brusca. - Ocultan hipoglicemia o empeoran casos de HTA por Feocromocitoma, en ausencia de bloqueo alfa concomitante.

BLOQUEANTES β-ADRENERGICOS

(a): Incluye FV/TV sin pulso, Asistolia y Actividad Eléctrica sin pulso.

a 5 min. en caso de Actividad Eléctrica Sin Pulso; y de 0,5 a 1 mg EV stat cada 5 min. para la bradicardia, hasta un total de 3 dosis (ó 3 mg). Dosis máxima de 0,04 mg/Kg. Precauciones: Incrementa el consumo miocárdico de 02, por lo que aumenta la zona infartada en casos IM; puede desencadenar taquiarrit-

mias; reservar dosis vagolítica de 3 mg EV stat sólo para la Asistolia. Las dosis inferiores a 0,5 mg EV, paradójicamente, inducen enlentecimiento de la frecuencia cardiaca, por lo que deberán evitarse. La administración de Atropina no deberá interferir con la instalación de un marcapaso externo si hay signos de hipoperfusión cerebral.

6 Amiodarona: Este antiarrítmico ejerce su efecto a través de los canales de sodio, potasio y calcio, así como por sus propiedades bloqueadoras alfa y beta-adrenérgicas. Su empleo actual es como fármaco de primera línea para el tratamiento de: · Fibrilación Ventricular (FV) y Taquicardia Ventricular (TV) sin pulso, que no respondan a desfibrilación/cardioversión con corriente continua y/o vasopresores. · Taquicardias de Complejos Estrechos (TSV por reentrada) que no respondan a maniobras vagales ni adenosina. · TV hemodinámicamente estable. · TV Polimórfica con intervalo QT normal. · Taquicardias de complejos anchos de origen incierto. También puede ser empleada para el control de la frecuencia cardiaca secundaria a conducción por vías accesorias (pre-excitación). La dosis habitual es de 300 mg EV (5 mg/Kg), seguidos por otra dosis única de 150 mg EV, si se trata de paro cardiaco sin pulso. En pacientes hemodinámicamente estables, la dosificación inicial será de 150 mg EV (a pasar en 10 min), seguidos de una infusión de 1 mg/ min por 6 horas y de 0,5 mg/min las siguientes 16 horas. Dosis suplementarias de 150 mg EV podrán repetirse cada 10 min, hasta un máximo de 2,2 grs/día (dosis máxima del fabricante), en los casos resistentes o refractarios. Precauciones: Se han evidenciado casos de hipotensión luego de la administración endovenosa de Amiodarona. La nueva preparación acuosa de esta droga (que no contiene el solvente vasoactivo polisorbato 80 ni alcohol-benzil) ha demostrado tener menor incidencia de hipotensión inclusive, que con la Lidocaína. La toxicidad de este fármaco incluye prolongación del intervalo PR, del complejo QRS y del intervalo QT; las torsades de pointes son una rara complicación del tratamiento con Amiodarona. Procainamida: Suprime tanto las arritmias auriculares como las ventriculares por reducción en la conducción a nivel del tejido especializado del corazón. Un estudio randomizado demostró que la Procainamida fué superior a la lidocaína en suprimir la TV espontánea (no inducida por drogas).

Actualmente sus indicaciones incluyen: · Como parte de los fármacos disponibles para controlar la TV Monomórfica estable, en pacientes con función cardiaca intacta. · Como droga equivalente para el control de la frecuencia en fibrilación y flutter aurículares, en pacientes con función cardiaca intac ta. · Como droga equivalente para el control de la frecuencia en fibrilación y flutter aurículares, en pacientes conocidos como portadores de síndromes de preexcitación (WPW) con función cardiaca intacta. · Como parte de los fármacos disponibles para controlar Taquicardias por Reentrada No dal AV de complejos estrechos, como la TSV, si fallan la adenosina y las maniobras vagales, en pacientes con función cardiaca conservada. La Procainamida, para tratar el paro cardiaco del tipo no-FV/TV, se emplea en infusión continua de 20 mg/min hasta suprimirse la arritmia, ocurra hipotensión, se prolongue el QT en 50% del valor basal o se alcance una dosis total de 17 mg/kg. La dosis de mantenimiento será de 1 a 4 mg/min, diluidos en D5W o solución 0,9%. La dosis deberá reducirse si el paciente presenta insuficiencia renal. Precauciones: Este fármaco será administrado cuidadosamente en pacientes con prolongación demostrada del QT y, en general, en aquellos sujetos medicados con otras drogas que prolongan el QT (vg. Quinidina, disopiramida, sotalol, amiodarona, ibutilide, bepridil, eritromicina, claritromicina, terfenadina, astemizol, amitriptilina, clorpromazina, entre otras). Se impone el monitoreo tensional y ECG continuos durante la administración de la procainamida. Lidocaína: El empleo de este fármaco para el control de las arritmias ventriculares, venía dado por estudios iniciales que demostraban su eficacia para suprimir las contracciones ventricu lares prematuras (CVP) y prevenir la fibrilación ventricular (FV) luego de un infarto del miocardio. Sin embargo en la actualidad, diversos estudios revelaron como la Amiodarona, comparada con la Lidocaína, mejora la tasa de supervivencia sin estar asociada con asistolia postdesfibrilación, por lo que la Lidocaína ha quedado como medicación alternativa cuando no se disponga de Amiodarona.

7 Las indicaciones actuales para el empleo de la Lidocaína incluyen: · Casos de TV Monomórfica estable. · TV Polimórfica con intervalo QT normal (habiendo tratado previamente la isquemia cardiaca y las alteraciones H-E que pudieran existir). · TV Polimórfica con prolongación del intervalo QT, que sugiera torsades de pointes. · Si existen evidencias de deterioro en la función ventricular, será preferible el uso de Amiodarona. Su dosis típica oscila entre 1 a 1,5 mg/kg en bolus EV; pueden administrarse bolus adicionales de 0,5 a 1 mg/Kg cada 5 a 10 min con un total de 3 mg/Kg. Una vez controlada la arritmia, instaurar una in fusión continua de 1 a 4 mg/min EV (30-50 µg/ kg/min). Precauciones: Reducir la dosis en mayores de 70 años, ICC y Shock. La presencia de lenguaje entrecortado, convulsiones, espasmos muscu lares y alteraciones del estado de conciencia in dicarán toxicidad. Puede presentarse bradicardia. Vasopresina: Constituye un vasoconstrictor pe riférico no adrenérgico, así como del lecho coro nario y renal, de reciente incorporación en el arsenal terapéutico del paro cardiaco. Presenta una vida media de entre 10 a 20 minutos, mucho más que la correspondiente a la adrenalina. Se la emplea para tratar el paro cardiaco (FV y TV sin pulso, la asistolia y la actividad eléctrica sin pulso) en sustitución de la primera o segunda dosis de adrenalina, a razón de 40 UI de Vasopresina EV en bolus. También se la recomienda para el manejo del shock séptico y la sepsis, junto con la antibióticoterapia, la repleción de volumen, los vasopresores y los agentes inotrópicos. Un estudio retrospectivo ha evidenciado como el empleo conjunto de Vasopresina y adrenalina en pacientes con asistolia mejoró la sobrevida a corto plazo. Precauciones: Las dosis repetidas pueden provocar rubor facial por vasoconstricción cutánea. También pueden ocurrir disminución del gasto cardiaco, vasoconstricción periférica y gangrena (poco común con las bajas dosis durante la reanimación). Reacciones alérgicas podrán ser

observadas, variando desde urticaria hasta ana filaxia. Adenosina: Es un nucleótido purínico endógeno, de corta vida media (menor de 10 seg), cuya propiedad fundamental es deprimir la actividad de los nodos sinoauricular y AV. Sus indicaciones son: · Taquicardia estable de Complejos Estrechos por Reentrada Sinusal y Nodal AV (Ta quicardias Supraventriculares, TSV). Nótese que la Adenosina no aborta las taquicardias auriculares o ventriculares (tipo fibrilación y flutter auriculares), pues éstas no incluyen a los nodos sinusal ni AV como parte de un circuito de reentrada. · TSV por reentrada inestable, mientras se prepara al paciente para la cardioversión. · TSV estable de origen incierto, como manio bra farmacológica de diagnóstico. · Taquicardia de Complejos Anchos, estables, con patrón de reentrada previamente definido. La dosis típica de Adenosina consiste en un bolus de 6 mg EV + lavado del catéter c/20 ml de solución 0,9%; repetir 2 veces con 12 mg EV cada 1-2 min si no hay respuesta. Aunque existen dos estudios clínicos randomizados que documentan igual eficacia entre la Adenosina y los calcioantagonistas en la supresión de las TSV de complejos estrechos (por re entrada), resulta de elección el empleo de ésta dado su rápido inicio de accion y mínimos efectos secundarios, en comparación con el verapamil. Precauciones: Aunque este fármaco es bastante seguro, inclusive en mujeres embarazadas, pueden ocurrir bradicardia o ectopias ventricula res al resolverse la TSV e hipotensión si no se suprime la arritmia en cuestión. Sus efectos colaterales incluyen: Rubor facial, disnea y dolor precordial; todos transitorios. Como ya se mencionó, es ineficaz (contraindica da) para el control de las reentradas intraauriculares: Taquicardia sinusal, FA y/o flutter auricular. Considerar incremento de dosis en pacientes bajo tratamiento con teofilina, cafeína y teobromina (bloquea receptores de adenosina). La dosis inicial deberá reducirse a 3 mg en sujetos tratados con dipiridamol o carbamazepina, en portadores de transplante cardiaco o si se admi nistra a través de una vía venosa central.

8 Calcioantagonistas: El Verapamil y Diltiazem son dos bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos, que disminuyen la conducción e incrementan la refractareidad del nodo AV. Debido a sus acciones, pueden resolver las arrit mias por reentrada AV y controlar la frecuencia ventricular en sujetos con ciertas taquicardias auriculares. Los Calcioantagonistas están indicados en: · Taquicardias estables de Complejos Estrechos (TSV por reentrada) cuando falle el tra tamiento con adenosina y maniobras vagales. · Taquicardias estables de Complejos Estrechos cuyo mecanismo obedezca a un automatismo (taquicardias de la unión, por ectopia o multifocal), si fracasa el tratamiento con adenosina y maniobras vagales. · Control de la frecuencia ventricular en pacientes con flutter y fibrilación auriculares. La dosis inicial del Verapamil es de 2,5 a 5 mg vía EV, a pasar en 2 minutos. Si no se suprime la arritmia y en ausencia de efectos adversos, administrar otros 5 a 10 mg EV, con intervalos de 15 a 30 minutos, hasta completar una dosis total de 20 mg. Un régimen posológico alternativo es: 5 mg EV en bolus cada 15 minutos, hasta alcanzar un total de 30 mg. El Verapamil sólo deberá ser administrado a pacientes con TSV de complejos estrechos por reentrada o cualquier arritmia en la que se tenga certeza de su origen supraventricular. Contraindicada en sujetos con insuficiencia cardiaca y/o deterioro en la función ventricular. Para el Diltiazem, la dosis recomendada será de 0,25 mg/kg EV, seguida de 0,35 mg/kg a los 10-15 minutos de la primera. Ambos Calcioanta gonistas son, al parecer, igualmente eficaces. Precauciones: Estos fármacos pueden resultar peligrosos si se administran en pacientes con fibrilación/flutter auricular asociada al síndrome de Wolff-Parkinson-White, pués incrementan la respuesta ventricular, por lo que están contraindicados en casos conocidos de dicha enfermedad. También se evitaran en pacientes con síndrome del seno enfermo, disfunción grave del VI, hipotensión o shock cardiogénico, bloqueos AV de 2do y 3er grados e hipersensibilidad conocida a los calcioantagonistas.

Se recomienda reducir las dosis en sujetos con disfunción hepática y renal; usarlos con cautela asociados a β-bloqueantes, quinidina y en miocardiopatía obstructiva. Elevan la concentración sérica de Digoxina. Entre sus efectos adversos se mencionan: Hipo tensión, bloqueos AV, ICC, bradicardia, edema periférico e hipotensión severa o FV si se administra EV a pacientes con Taquicardia Ventricular. El Diltiazem puede producir alteraciones en los resultados de las pruebas hepáticas. Bloqueantes Beta-Adrenérgicos: Actualmente se recomienda el empleo de Atenolol, Metoprolol, Labetalol, Propranolol o Esmolol en situaciones de taquicardias, por reducir los efectos de las catecolamina circulantes y por sus ac ciones cronotrópica negativa e hipotensora. De manera adicional, ejercen efecto cardioprotector en pacientes con síndrome coronario agu do. En la terapéutica de las taquicardias los mencio nados agentes están indicados en: · Taquicardias de Complejos Estrechos, tanto por mecanismo de reentrada (TSV) como por focos automáticos (taquicardia de la unión, ectópica y multifocal), que no respon dan a maniobras vagales y/o adenosina, en pacientes con función ventricular intacta. · Control de la frecuencia cardiaca en fibrilación y flutter auriculares, en pacientes con función ventricular intacta. Las dosis recomendadas son: - Atenolol (β1): 5 mg EV en 5 minutos; la dosis podrá repetirse al transcurrir 10 minutos, en ausencia de efectos secundarios, si no hay respuesta con la primera dosis. - Metoprolol (β1): 5 mg EV lento, repetidos cada 5 minutos, hasta un total de 15 mg. - Propranolol (β1 y β2): Fármaco alternativo a los anteriores; su dosis es de 0,1 mg/kg EV lento, dividido en 3 dosis iguales cada 2 a 3 minutos, con una tasa de infusión máxima de 1 mg/min. La secuencia podrá repetirse a los 2 minutos, si no hay respuesta y si lo tolera el paciente. - Esmolol (β1 selectivo): Medicamento de acción corta (vida media 2 a 9 min) cuya dosis de carga es 0,5 mg/kg EV en 1 minuto, seguidos de una infusión de 4 min de duración igual a 0,05 mg/kg/min. En ausencia de respuesta, administrar un segundo bolus de 0,5 mg/kg EV en 1 minuto, con una dosis de mantenimiento igual a 0,1 mg/kg/min

9 con una tasa de infusión máxima de 0,3 mg /kg por minuto.

Se recomienda una dosis de 0,01 mg/kg para los pacientes con peso inferior a 60 kg.

Precauciones: Los betabloqueantes están contraindicados en pacientes con bradicardia sinusal, shock cardiogénico, bloqueos AV de 2do y 3er grados, asma bronquial, EPOC e ICC. Deberá monitorearse al paciente en la búsqueda de signos y síntomas de exacerbación de un angor pectoris o IM por suspensión brusca; pue den ocultar síntomas de hipoglicemia o empeorar casos de HTA por Feocromocitoma, en ausencia de bloqueo alfa concomitante.

Precauciones: Constituye un medicamento bastante seguro, cuya única limitación es la inducción de arritmias ventriculares (vg. TV polimórfica, incluida torsades de pointes). Corregir hiperkalemia e hipomagnesemia antes de su adminis tración. Se deberá monitorear ECG al paciente entre 4 a 6 horas después de su administración, estando contraindicado el Ibutilide si el QTc es mayor de 440 mseg.

Los efectos adversos incluyen: Broncoespasmo e ICC; bradicardia, aumento en el grado de bloqueo AV preexistente; hipotensión y Fenómeno de Raynaud. Amnesia y Discrasias sanguíneas en tratamientos prolongados. Efecto potencialmente letal en pacientes con fibrilación y flutter auriculares asociados con síndrome de Wolff-Parkinson-White. Ibutilide: Es otro fármaco introducido recientemente para la conversión farmacológica de la fibrilación y flutter auriculares a ritmo sinusal; al parecer, es el fármaco más eficaz para lograr este objetivo. Antiarrítmico de acción corta, actúa prolongando la duración del potencial de accion e incrementando el período refractario del tejido de conducción cardiaco. Las indicaciones para el Ibutilide incluyen: · Conversión farmacológica rápida a ritmo sinusal de la fibrilación y flutter auriculares en pacientes con función cardiaca normal, si la arritmia tiene menos de 48 horas de estable cida. · Control de la FC en fibrilación y flutter auriculares en pacientes con función ventricular normal, si fracasan los calcioantagonistas y los beta-bloqueantes. · Alternativa para conversión farmacológica a ritmo sinusal de la fibrilación y flutter auriculares en pacientes con síndrome de WPW y función ventricular normal, si la arritmia tiene menos de 48 horas de establecida. La intervención de elección para esta indicación es la cardioversión con corriente con tinua. Las dosis típica para un adulto con peso superior a 60 kg es de 1 mg EV puro o diluido, a pasar en 10 minutos. Una nueva dosis podrá administrarse si no hay respuesta con la primera.

Sotalol: Constituye un antiarrítmico de segunda línea que, al igual que la amiodarona, prolonga la duración del potencial de acción e incrementa la refractareidad del tejido cardiaco; posee igualmente, propiedades de bloqueo beta no se lectivo. Un estudio randomizado evidenció que el Sotalol es más efectivo que la lidocaína para controlar la TV sostenida. Este fármaco deberá ser empleado bajo supervisión por un cardiólogo en las siguientes circunstancias: · Conversión farmacológica a ritmo sinusal de la fibrilación y flutter auriculares en pacientes con síndrome de WPW y función ventricular normal, si la arritmia tiene menos de 48 horas de establecida. La intervención de elección para esta indicación es la cardioversión con corriente con tinua. · TV Monomórfica. La dosis usual del Sotalol es 1 a 1,5 mg/kg EV infundidos a razón de 10 mg/min. Precauciones: Entre sus efectos secundarios se mencionan bradicardia, hipotensión y arritmias. La incidencia de torsades de pointes luego de la administración de una dosis única de Sotalol para el tratamiento de TV es de 0,1%. El empleo de este fármaco se ve limitado por la necesidad de su relativamente lenta tasa de administración. Sulfato de Magnesio: Esta recomendado actualmente según la AHA para el tratamiento de la TV del tipo torsades de pointes (torsión de las puntas) con o sin paro cardiaco; no se ha po dido demostrar su eficacia para el tratamiento de otras situaciones de paro sin pulso no-torsa des. Evidencias de bajo nivel (Nivel 2) sugieren que

10 el Magnesio resulta eficaz para controlar la FC en pacientes con fibrilación ventricular y respuesta ventricular rápida, por lo que puede ser considerado para esta finalidad.

tal del déficit de base, para evitar el riesgo de una alcalosis iatrogénica.

La dosis de carga recomendada es de 1 a 2 grs EV diluidos en 50-100 ml D5W (8 a 16 mEq), a pasar en 5-60 min. Las velocidades de infusión lentas se recomiendan para pacientes estables. De existir respuesta favorable, aplicar infusión de 0,5-1 gr./h EV x 24 hrs. (4-8 mEq en 24 hrs).

Precauciones: Puede ocurrir una exacerbación paradójica de la acidosis metabólica del paciente e incluso, inactivación de las catecolaminas administradas durante la RCP. Otros efectos adversos del Bicarbonato de Sodio incluyen: Generación de CO2, hiperosmolari dad, hipernatremia, hipoglicemia, acidosis intracelular y acidosis miocárdica.

Precauciones: Vigilar cuidadosamente la aparición de hipotensión y asistolia; la hipermagnesemia puede ocurrir con tratamientos prolongados, determínese el Mg+2 sérico cada 12 hrs.

Fármacos Específicos para la Cardiopatía Isquémica, Edema Agudo de Pulmón, Hipotensión y Shock

Calcio: Esta indicado sólo en hiperkaliemia, hipocalcemia (vg. politransfusiones de concentrados GR) y toxicidad por calcioantagonistas. Aun cuando el calcio juega papel importante en el acoplamiento excitación-contracción de las fibras musculares cardiacas, NO deberá adminis trarse de manera rutinaria a los pacientes en pa ro cardiaco, debido a que estudios recientes revelan el efecto deletéreo de los altos niveles de calcio sobre el corazón. Se recomienda la determinación del calcio iónco, pués la concentración del calcio sérico total no se correlaciona bien con los niveles reales de este ión, en los pacientes críticamente enfermos. La dosis estándar es 8-16 mg/Kg EV de cloruro de calcio (solución de CaCl al 10%), repitiendo a los 10 min o 5-10 ml EV de la solución al 10% de gluconato de calcio. Bicarbonato de Sodio: En la actualidad posee indicaciones muy precisas; emplearlo sólo cuan do se detecte hiperkalemia, acidosis metabólica previa al paro o se trate de una sobredosis de antidepresivos tricíclicos. No existen evidencias actuales que indiquen au mento en la sobrevida de los pacientes con FV tratados con éste electrolito. La dosis típica es de 1 mEq/Kg EV; 50% de la dosis a pasar cada 10 min. Practicar gasometría arterial y continuar, sí es necesario, con 0,5 mEq/Kg EV stat. Siempre que sea posible, la terapéutica con Bicarbonato de Sodio deberá ser guiada por deter minaciones seriadas del bicarbonato plasmático o por el cálculo del déficit de base (a partir de la gasometría arterial o medición del laboratorio), no es recomendable practicar una corrección to

Nitroglicerina: Los nitratos se utilizan por su propiedad de relajar la musculatura lisa vascular, principalmente del sistema venoso y, a altas dosis, a nivel arteriolar. La Nitroglicerina constituye el tratamiento inicial de elección para todo dolor precordial sospechoso de ser inducido por cardiopatía isquémica. Su mecanismo de accion involucra la síntesis lo cal de óxido nítrico, especialmente en el sistema de capacitancia venosa. La hipovolemia reduce los efectos hemodinámicos beneficiosos de los nitratos e incrementa el riesgo de hipotensión; afortunadamente esta situación se revierte mediante reposición con fluidos EV. Las indicaciones para el empleo de la Nitroglicerina EV son: · Dolor precordial en evolución sospechoso o compatible con isquemia coronaria. · Manejo de las Emergencias Hipertensivas que compliquen la cardiopatía isquémica o sean debidas a sobrecarga de volumen. · Tratamiento de la congestión pulmonar secundaria a ICC de cualquier etiología. La Nitroglicerina se emplea en infusión continua a razón de 10-20 µg/min, con incrementos de 5 a 10 µg/min cada 5 a 10 minutos, hasta obtener el efecto hemodinámico o la respuesta clínica requerida. Preparar la infusión con 50 a 100 mg de nitroglicerina diluidos en 250 ml de solución 0,9% o D5W. Las dosis bajas (30-40 µg/min) ejercen un efecto venodilatador y las dosis altas (³150 µg/min) producen además, dilatación arteriolar. La infusión ininterrumpida durante 24 hrs. o más produ ce tolerancia.

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Cuadro Nº 3: Características de los Principales Fármacos empleados para el Tratamiento de Cardiopatía Isquémica, Edema Agudo de Pulmón, Shock e Hipotensión. Fármaco:

Dosificación:

Precauciones:

NITRATOS

-Dolor precordial tipo coronario (en evolución). -Emergencias Hipertensivas en cardiopatía isquémica o por sobrecarga de volumen. -Tratamiento de la congestión pulmonar (ICC de cualquier etiología).

Nitroglicerina: Infusión EV continua de 10-20 µg/min, con incrementos de 5-10 µg/min cada 5 a 10 minutos, hasta obtener el efecto hemodinámico o la respuesta clínica requerida. Dinitrato de Isosorbide: 20-60 mg, vía SL, cada 6-8 horas.

-Contraindicados: Hipotensión (TAsist. 24 hrs.).

SULFATO DE MORFINA

-Dolor precordial persistente, que no responda a los nitratos. -Edema pulmonar que complica al síndrome coronario agudo.

2 a 4 mg EV, con bolus adicional de 2 a 8 mg EV, a los 5 a 15 minutos, si no se observa respuesta con la primera dosis.

-Depresión respiratoria. -Hipotensión. -Náuseas, vómitos y mareos.

NITROPRUSIATO DE SODIO

-Insuficiencia Cardiaca severa. -Crisis Hipertensivas.

-Hipotensión + Taquicardia refleja en hipovolemia. -Toxicidad por cianuro y tiocianato: Disnea, mareos, vómitos, ataxia, sincope, acidosis Infusión EV de 0,1-5 µg/kg/min; metabólica, hiperreflexia, acúdosis altas, incluso superiores a fenos, visión borrosa, confu10 µg/kg/min, podrán requerirsión y convulsiones. se para obtener respuesta. -Proteger de la luz solución y vías c/papel aluminio; evitar degradación e inactivación. -Incrementa depuración de la digoxina.

DOPAMINA

-Hipotensión asociada con bradicardia. -Hipotensión post-reanimación (junto con dobutamina).

Infusión EV de 2-20 µg/kg/min.

-Vasoconstricción periférica y esplácnica con altas dosis. -Isquemia mesentérica.

DOBUTAMINA

-Insuficiencia cardiaca sistólica severa. -Hipotensión.

Infusión EV de 2-20 µg/kg/min, aunque existe gran variabilidad en la respuesta para pacientes críticamente enfermos.

-Dosis altas inducen taquicardia e hipotensión. -Puede exacerbar isquemia cardiaca previa.

Infusión EV de 0,5-1 µg/min, titulando hasta obtener respuesta.

-Incrementa consumo miocárdico de O2, deberá emplearse con cuidado en los pacientes con cardiopatía isquémica. -Necrosis y escarificación tisular por extravasación. -Se inactiva al mezclarla con soluciones alcalinas.

NOREPINEFRINA

Indicaciones:

-Hipotensión severa (TA sistólica