Exploracion Fisica de La Columna Vertebral y Las Extremidades-Stanley Hoppenfeld

EXPLORACION FISICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y LAS EXTREMID;\-DES DR. STANLEY HOPPENFELD

Profesor CHnico Asistente de Cirugía Ortopédica, Director del Servicio de Escoliosis, Albert Einstein College oí lV.íedicine, Bronx, Nueva York; Director Asistente de Cirugía Ortopédica, Médico a cargo, Bronx Municipal Hospital Center, Bronx, N·ueva York; Médico Asociado a cargo del Hospital for J oint Diseases, Nueva York, Nueva York En colaboración con RICHARD HUTTON

Ilustraciones médicas de HUGH THOMAS

Traducido por el Dr. Santiago Sapiña Renard Revisado por el Dr. Armando Soto Rodríguez

Editorial El manual moderno méxico, D.F. - S?ntafé de Bogotá

PREFAC,IO Durante mi residencia y mis años subsiguientes de enseñanza se puso de manifiesto la necesidad de contar con un manual claro y conciso relacionado con el proceso de exploración física de la columna vertebral y las extremidades. Como lo concebí, este manual dirigiría al clínico o al estudiante por una búsqueda lógica, eficiente y completa de los aspectos ünportantes de anatomía y patología. Una obra de este tipo incorporaría además otros tres aspectos básicos: organización firme y definida, abundancia de ilustraciones constructivas y .D.1.étodo eficaz de enseñanza. Es cierto que la necesidad es la madre de la invención, y por eso el material que sigue representa desde luego el producto de la necesidad expresada. Según nuestro concepto original, la organización del texto que sigue es definida. Cada capítulo se ha adaptado al proceso clínico de exploración de la región específica, y aun así el formato no es Í.l1flexible y varia según las necesidades de la exploración particular. Para aumentar las perspectivas la obra contiene aproximadamente 600 ilustraciones. Los dibujos son resultado de la enseñanza y refinamiento constantes. Fueron diseñados de manera específica para añadir claridad y dimensión a la palabra escrita, y su creación requirió tres años. Muchos han sido simplificados en exceso para imprimir conceptos básicos sobre el clínico, en tanto que otros tienen detalles anatómicos muy precisos. La mayoría de las ilustraciones han sido efectuadas desde el punto de vista de quien hace la exploración, y por 10 tanto enseñan al lector la manera de aprender, por imitación, las técnicas más eficaces de la exploración física. En cuanto al método de enseñanza que se presenta aquÍ, los principios básicos de la exploración física se aplican a cada una de las regiones descritas, cuyo formato es seguido de manera definida durante toda la obra. Este procedimiento ha sido usado con buenos resultados durante siete años en la Albert Einstein School of Medicine, en la instrucción no sólo de residentes, estudiantes de medicina y médicos de diversas especialidades, sino también de los terapeutas físicos y otros profesionales. Aunque el nivel del material presentado varía de un grupo a otro, no ocurre así con el método de presentación. Debe insistirse en que no hay nada que substituya a la experiencia real de la exploración física bajo la guía directa de personal con conocimientos. No se puede decir que una simple obra tome el lugar del tutelaje de un médico capacitado que pueda' guiar al clínico de manera personal. Sin embargo, este manual puede aliviar al médico de ITluchas de las cargas de la transmisión de conceptos y técnicas básicos y cnlcia-

les de la exploración, y le ahorrará tiempo valioso para trabajar con los detalles más sutiles. Como dijo Sir William Osler: "Estudiar medicina sin libros es como navegar por un mar desconocido, en tanto que estudiar medicina sólo en los libros no es ir a la mar siquiera". Espero sinceramente que este volumen sirva como guía útil, por medio de la cual clínicos y estudiantes pued~~ asimilar con rapidez los conocimientos básicos esenciales de la exploración física de columna vertebral y extremidades. Dr. Stanley Hoppenfeld

AGRADECIMIEt~TOS Ninguna obra puede ser escrita sin ayuda, N!e gustaría dar las gracias a muchísimas personas extraordinarias. Dedico el priinero de mis agradecimientos a Richard Hutton y Hugh Thomas, mis asC?ciados, durante seis años, Hemos trabajado juntos en esta obra desde !e¡ principio hasta el final. Cualquiera que sea su éxito, lo comparto con ellos. A mis colegas de ortopedia en el Albert Einstein College of lVledicine por toda 'su ayuda personal: Ellas Sedlin, Robert Schultz, DrieI Adar, David Hirsh y Rashmi Sheth. A los médicos a cargo en el Hospital fOf Joint Diseases quienes, durante mi residenéia, me dieron caSi todos estos conocimientos. Expreso mi aprecio por este hecho al conservar estos conocimientos para otra generación más. A los residentes de ortopedia del Albert Einstein College of Medicine, a quienes ha sidp un placer enseñar el}llaterial contenido en este volumen. A Joseph Milgrain, quien ha sido un amigo y Utl maestro durante estos muchos años de educación. A Arthur J. Helfet, por darme la oportunidad de escribir esta obra y por sus ~nstñanza~ sqbre rodilla. A los colegas británicos que han participado en la enseñanza de la exploración física de la columna vertebral y las extremidades durante su estancia en E.U.A.,' y, quen'i'e' sugirieron la publicación de esta obra: Clive Whalley, Robert Jackson, David Gruebel-Lee, David Reynolds, Roger Weeks, Fred Heatley, Peter Johnson, Richard Foster, Kenneth Walker, Maldwyn Griffiths y John Patrick. A Nathan Allan Shore por sus enseñanzas de la articulación temporomandibular y por su inspiración continua. A Arthur Merker, por su amistad y porque me proporcionó su casa en el mar como refugio y sitio de trabajo. A Paul Bresnick, por su ayuda para iniciar el manuscrito relacionado con la extremidad inferior. Al señor Allan Apley, por sus manifestaciones amistosas y sus valiosísimas sugerencias para redactar el manuscrito de esta obra.

A Frank Ferrieri, por "cuidar el negocio" cuando me encontraba trabajando en esta obra. A Laurel Courtney como agradecimiento por dedicar tiempo a la revisión del manuscrito y por su actitud positiva.

A Sis y David por su amistad permanente en plena preparación de esta obra. A Ed Delagi, por escuchar mis muchos pensamientos y revisar el capítulo sobre marcha. A Mortan Spinner, por revisar el capítulo de muñeca y mano y hacer las sugerencias adecuadas.

A l\Aei Jahss, por revisar el capítulo de pie y tobillo y darle un verdadero fundamento.

Mi profunda gratitud a tduriel Chaieff, nuestra secretaria ejecutiva y amiga de muchos años, quien participó de manera tan generosa en la producción de esta obra.

A Lauretta White, quien nos alO su amistad y escribió y conservó los archivos, y por 10 tanto soportó un caos durante seis largos años. A Anthea Blamire, por su apoyo secretaria1. A Carol Halpern, por sus esfuerzos extraordinarios al ayudarnos con la producción tipográfica de esta obra. A Sabina DeFraia, quien trabajó horas largas y productivas mecanografiando los muchos borradores que se hicieron de estas páginas.

A Doreen Beme, por su profesionalismo en la manipulación del manuscrito en Appleton-Century-Crofts.

A Steven Abramson, por su asistencia valiosa en la producción de la obra y en su empaque. A Laura J ane Bird, por su ayuda en el diseño de esta obra. A nuestro editor, que llevó los esfuerzos de nuestro equipo a un final feliz.

CONTENIDO Capítulo 1. Exploración física del hombro T-nC''t''\.Oí'''~';A1''\ J..1.1,;)./:' ............

,..........

1

,..,

.1vu., "'-

Palpación de los huesos, 7 Palpación de los tejidos b!a.l1dos por zonas, 18 Zona 1: Mangúito rotatorio, 18 Zona II: Bolsa subaracnoidea y subdeltoidea, 20 Zona III: Axila, 22 Zona IV:' Músculos prominentes del cíngulo del hombro, 26 ' Arcos de movilidad, 35 Pruebas activas de los arcos de movilidad, 35 Pruebas pasivas de los arcos de movilidad, 38 Pruebas de los reflejos, 53 Prueba de sensibilidad, 53 Pruebas especiales, 55 ExploraCión de las zonas relacionadas, 58

Capítulo 2.

Explor~ció~

física del codo

'. . . . . . ..

Inspección, 61 ~gulo de cal.'ga, 61 Tumefacción, 62 Cicatrices, 63 Palpa~ión de los huesos, 63 Palpación de tejidos blandos, 72 Zona 1: Superficie medial, 72 Zona 11: Superficie posterior, 77 Zona III:' Superficie lateral, 80 Zona IV: Supérfieie anterior, 82 Arcos de movilidad, 86 Pruebas activas de los arcos de movilidad, 86 Prtlebas pasivas de los arcos de movilidad, 89 Expforacion neurológica, 90 Pruebas musculares; 90 Pruebas de lb~ reflejos, 94 Pniebas de"lá sensibilidad, 98 Pruebas especiales, 98 . Exploración de las regiones relacionadas, 101

60

Capítulo 3. Exploración física de la muñeca y la mano

102

Inspección, 103 Superficie palmar, 104 Superficie dorsal, 108 Palpación de la piel, 110 Palpación de los huesos, 112 Palpación de tejidos blandos, 127 Muñeca: Zona 1: l\.pófisis estiloides radial, 128 Muñeca: Zona II: Tubérculo radial (tubérculo de Lister), 130 Muñeca: Zona III: Apófisis estiloides cubital, 136 l\tíuñeca: Zona IV: Pisiforme (superficie palmar), 139 ~Muñeca: Zona V: Tendón del músculo palmar menor y túnel carpiano, 141 Mano: Zona 1: Eminencia tenar, 146 Mano: Zona II: Eminencia hipotenar, 147 :Mano: Zona III: Pahl1a, 147 Mano: Zona IV: Dorso, 150 Nlano: Zona V: Falanges, 150 Mano: Zona VI : Yemas de los dedos, 151 Arcos de moviiidad, 153 Arcos de movilidad activos, 154 Arcos de movilidad pasivos, 159 Dedos: Oposición, 162 Exploración neurológica, 162 Pruebas musculares, 163 Mecanismo de pellizcamiento, 169 Prueba de la sensibilidad, i 70 Pruebas especiales, i 73 Exploración de las zonas relacionadas, 180

Capítulo 4. Exploración física de columna cervicai y de la ar ticulación temporomandibular. . . . . . . . . . . . . . .. 181 M

Inspección, 181 Palpación de los huesos, 182 Superficie anterior, 182 Superficie posterior, 185 Palpación de tejidos blandos, 190 Zona 1: Superficie anterior, 190 Zona II: Superficie postenor, 194 Arcos de movilirlad, 197 Pruebas activas de los arcos de movilidad, 198 Pruebas pasivas de los arcos de movilidad, 200 Exploración neurológica, 200 Fase 1: Prueba de los músculos intrínsecos, 201 Fase II: Exploración por niveles neuro1ógicos, 204 Pruebas de los nervios periféricos principales, 215

Capítulo 4. Exploración física de columna cervical (cont.) Pruebas especiales, 215 Exploración de las zonas relacionadas, 220 Articulación temporomandibular, 220 Inspección, 220 Palpación de los huesos, 222 Palpación de tejidos blandos, 224 Arcos de movilidad, 227 .aJeos de movilidad activos, 227 Arcos de movilidad pasivos, 228 Exploración neurológica, 228 Pruebas musculares, 228 Pruebas de los reflejos, 229 Pruebas especiales, 230 Areas relacionadas, 230 Capítulo 5. Expioración de la marcha

232

Fase postural, 239 Choque del talón, 239 Pie sobre lo plano, 240 Postural intennedia, 240 Impulso, 240 Fase de oscilación, 243 Aceleración, 243 Oscilación intermedia, 244 Desaceleración, 245 Resumen, 245 Fase postural, 245 Articulaciones fusionadas, 248 Fase de oscilación, 248 Articulaciones fusionadas, 249 Capítulo 6. Exploración física de cadera y pelvis. . . . . . . . . . . . . .. 250 Inspección, 250 Palpación de los huesos, 251 Superficie anterior, 251 Superficie posterior, 255 Palpación de tejidos blandos, 259 Zona I: Triángulo de Scarpa, 259 Zona II: Trocánter mayor, 263 Zona III: Nervio ciático, 264 Zona IV: Cresta iliaca, 264 Zona V: :Músculos de cadera y pelvis, 267 Grupo flexor, 267 Grupo aductor, 269 Grupo abductor, 270 Grupo extensor, 270

Capítulo 6. Exploración física de cadera y pelvis (cont.) Arcos de movilidad, 271 Pruebas activas de los arcos de movilidad, 271 Pruebas pasivas de los arcos de movilidad, 272 Exploración neurológica, 283 Pruebas musculares, 283 Pruebas de la sensibilidad, 287 Pruebas especiales, 290 Pruebas de la luxación congénita de la cadera, 296 Exploración de las zonas relacionadas, 298 Exploración rectal, 298 Capít"ul0 7, Exploración física de la rodilla

,,.,

,. 301

Inspección, 301 Palpación de los huesos, 303 Superficie medial, 304 Superficie lateral, 309 Surco troclear y rótula, 313 Palpación de tejidos blandos, 314 Zona 1: Superficie anterior, 315 Zona II: Superficie medial, 318 Zona IlI: Superficie lateral, 321 Zona IV: Superficie posterior, 325 Pruebas de estabilidad articular, 327 Ligamentos colaterales, 327 Ligamentos cruzados, 329 Arcos de movilidad, 332 Arcos activos de movilidad, 332 Arcos pasivos de movilidad, 335 Exploración neurológica, 336 Pruebas musculares, 336 Pruebas de la sensibilidad, 337 Pruebas de los reflejos, 338 Pruebas especiales, 340 Pruebas de compresión y distracción de Apley, 342 Pruebas de derrame de la articulación de la rodilla, 350 Exploración de las zonas relacionadas, 351

Capítulo 8. Exploración física del pie y el tobillo Inspección, 352 Palpación de los huesos, 354 Superficie medial, 355 Superficie lateral, 360 Región del seno astragalino, 365 Area del segmento posterior del pie, 367 Superficie plantar, 368

352

Capítulo 8. Exploración física del pie y el tobillo (cont.) Palpación de tejidos blandos, 371 Zona I: Cabeza del primer metatarsiano, 371 Zona II: Tubérculo del escafoides y cabeza del astrágalo, 373 Zona nI: Maléolo medial, 375 Zona IV: Dorso del pie entre los maléolos, 378 Zona V: tvla1éolo lateral, 381 Zona VI: Seno tarsiano, 383 Zona VII: Cabeza del quinto metatarsiano, 3~4 Zona VIII: Calcáneo, 384 Zona IX: 'Superficie plantar del pie, 387 Zona X: Dedos del pie, 390 Pnlebas de la estabil~dad de la articulación del tobillo, 391 Ar~o& de movilidad, 394 Ateos activos de mo\Xilidad, 395 &cos:Rasivos de movílJ.dad, 396 Primera articulación metatarsofalángica, 399 ExploraciOn neu«?lógica, 401 Pruebas muscUlares, 401 Dorsiflex~res, 402 Flexores plantares, 404 ,pruebas de la '~ensibi1idad, 40.7 Pruebas de los reflejos, 408 Pruebas especiales, 411 Exploración. de las zonaS',rel~cl9nad~s, 417 Capítulo 9. Exploración''(ísl'(a de columiW,llul,llbar Inspección, 418 Palpación de los h~SQs, 421 Superficie posteoor, 422 Superficie anterior, 427 Palpación de tejidos blandos, 429 Zona 1: Banda de la línaa media, 429 Zona 11: Cresta ilíaca, 430 Zona III: Espinas iliacas PQsteriores y superiores, 433 Zona IV: Zona del ciático, 433 Zona V: Pared abdominal anterior y región inguinal, 435 Arcos de movilidad, 436 Flexión, 436 Extensión, 437 Inclinación lateral, 438 Rotación, 439 Exploración neurológica, 439 Niveles neurológicos D 12, L 1, L2 y L3, 440

418

Capítulo 9. Exploración física de columna lumbar (cont.)

Niveles neurológicos L2, L3 Y L4, 440 Nivel neurológico L4, 441 Nivel neurológico L5, 441 Nivel neurológico SI, 443 Niveles neurológicos 82, 83 Y 84, 445 Reflejos superficiales, 446 Reflejos patológicos, 447 Pruebas especiales, 449 Pruebas para estirar la médula espinal o el nervio ciático, 449 Pruebas para aumentar la presión intratecal, 453 Pruebas del estremecimiento de la articulación sacroiiiaca, 455 Prueba de inervación neurológica segmentarla, 459 Exploración de las zonas relacionadas, 461 Bibliografía

,,

,

,

, . . . .. 463

Indice .. , .. , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. "............... 465

EXPLORACION FISICA

nrl

11"'!1IIUlftftft

UI:.L nUMDKU

El cíngulo del hombro está compuesto por tres articulaciones específicas y una "articulación general":

1. Articulación esternoclavicular. 2. Articulación acromioclavicular. 3. Articulación glenohumeral (articulación del hombro). 4. i\.rticulacíón escapulotorácica. Las cuatro trabajan juntas en ritmo sincrónico para permitir la movilidad general (fig. 1-1). A diferencia de la cadera, que es una ar~ ticulación estable con apoyo acetabular profundo, el hombro es una articulación móvil con una fosa glenoidea superficial (Hg. 1-2). El húmero está suspendido del omóplato por tejidos blandos, músculos, ligamentos y una cápsula articular, y tiene sólo apoyo óseo mínimo. La exploración del hombro se inicia con inspección visual cuidadosa, y es seguida por palpación detallada de los elementos óseos y los tejidos blandos que comprenden el cíngulo del hombro. La exploración queda terminada cuando se determinan los arcos de movilidad, se hacen pruebas musculares, se efectúa valoración neurológica y se aplican pruebas especiales.

Articulación acromioclavicular

\

Fig.1-1. Cíngulo del hombro.

1

2

Exploración del hombro

(Capttulo 1)

Fig. 1-2, El húmero tiene un sostén óseo mínimo. Observe la fosa gienoidea superficial del hombro en comparación con el acetábulo profundo de ia cadeía.

¡i\iSPECC¡Of\1

La inspección se inicia cuando el sujeto entra en la sala de exploraciones. Conforme camina, valore la uniformidad y la simetría de sus movimientos; la extremidad superior, durante la marcha normal, se balancea de manera sucesiva con la extremidad inferior opuesta. Conforme el sujeto se desnuda hasta la cintura, observe el ritmo de los movimientos de su hombro. Los movimientos normales son suaves y naturales de manera bilateral. Los movimientos anormales se observan en un lado a sacudidas o alterados, y a menudo representan un intento por substituir, con un movimiento indoloro e ineficaz, uno que antes era eficaz pero que se ha vuelto doloroso. Desde luego, la inspección inicial debe incluir una revisión local en busca de ampollas, alteraciones del color, abrasiones, cicatrices y otros signos de patología actual o previa. Conforme efectúa la inspección compare ambos lados y descubra cualquier indicación de patología y observe el estado y el contorno general de la anatomía. La manera más simple para descubrir la existencia de una anomalía es la comparación bilateral, puesto que esta comparación revela más a menudo cualquier variante que exista. Este método es una de las claves de la exploración física de buena calidad, y lo es no sólo durante la inspección sino también durante la palpación, la prueba de los arcos de movilidad y las porciones neurológicas de su exploración también. La asimetría suele ser manifiesta. Por ejemplo, un brazo puede colgar en posición no natural, ya sea en aducción (hacia la línea media) a través del frente del cuerpo, o en abducción alejado del mismo, y deja un espacio visible a nivel de la axila. Por otra parta, el brazo puede encontrarse en rotación interna y aducción, en la posición de un mesero esperando la propina (parálisis de Erb) (fig. 1-3).

Exploración del hombro

3

Fig. 1-3. Parálisis de Erb.

Anora, vuelva su atención hacia el hueso más prominente de la superficie anterior del hombro, la clavícula (fig. 1-4). La clavícula es un hueso de soporte que conserva al omóplato en la superficie posterior del tórax, e impide que la cavidad glenoidea se vuelva hacia adelante. Se origina en posición medial en la porción del manubrio del esternón, y se extiende en sentido lateral hasta el acromion. Su superficie lateral es cruzada sólo por el músculo cutáneo del cuello, muy delgado. La clavícula es casi subcutánea, sobresale con claridad bajo la piel suprayacente y la fractura o la luxación de cualquiera de sus extremos son bastante obvias. A falta ele clavícula, las salientes cutáneas normales que la definen (contorno clavicular) faltan también, y un resultado visible 10 constituyen los hombros redondeados de manera exagerada. A continuación, inspeccione la porción deltoidea del hombro, la masa más prominente de la superficie anterior del cíngulo del hombro. El aspecto redondeado del hombro es resultado de la envoltura del músculo deltoides desde el acromion sobre la tuberosidad mayor del húmero (troquiter). En condiciones normáles, la masa del hombro es completa y redonda, y ambos lados son simétricos (fig. 1-4). Sin embargo, si el deltoides está atrófico el troquiter subyacente se vuelve más prominente, y el deltoides ya no llena los contornos de la masa del hombro. Las anomalías del contorno del hombro pueden ser causadas también por luxación del mismo si el troquiter está desplazado hacia adelante, como suele ocurrir; el hombro pierde su contorno lateral completo y aparece indentado bajo la punta del hombro. El brazo está sostenido ligeramente apartado del tronco (fig. 1-5).

4

Exploración del hombro

1 ~

\·~\V

(Cap ítulo 1)

- . _.'J!#!Il,

¡¡ 1\

1\

"

Fig. 1--4.

La clavícula es casi subcutánea y sobresale con claridad bajo la piei supra yacente.

Fig, 1-5.

Luxación del hombro.

Exploración del hombro

5

El surco deltopectoral se encuentra medial con respecto a la masa del hombro, y justamente por debajo de la concavidad lateral de la clavícula (fig. 1-4). El surco es formado por el encuentro de las fibras del músculo deltoides y las del músculo pectoral mayor, y es una de las localizaciones más definidas de la región anterior del hombro para las incisiones quirúrgicas. Representa además la marca superficial de la vena cefálica, usada para diversas maniobras terapéuticas y de diagnóstico si no se encuentra otra vena con facilidad. Ahora, ponga atención en la superficie posterior del cíngulo del hombro (fig. 1-21). La marca ósea más prominente es el omóplato, hueso triangular que descansa contra la caja torácica. El contorno de este hueso contra la piel hace que el omóplato se localice con facilidad. En su posición de reposo cubre las costillas segunda a séptima; su borde medial se encuentra aproximadamente a 5 cm de las apófisis espinosas (Hg. 1-22). La zona lisa y triangular de la espina del omóplato está a nivel de la apófisis espinosa de D3. El omóplato se adapta a la forma de la caja costal y contribuye al contorno ligeramente cifótico de la columna torácica. Cualquier asimetría en relación entre los omóplatos y el tórax indica debilidad o atrofia del músculo serrata mayor, y tiende a manifestarse como defecto alado (Hg. 1-66). Otra causa de asimetría escapular es la deformidad de Sprengel, en la cual el omóplato ha des~ cendido sólo en parte desde el cuello hacia el tórax. Este omóplato de ubicación muy alta puede producir un cuello de aspecto manifiestamente membranoso o acortado (fig. 1-6).

Fig.1-6. El omóplato. Omóplato en descenso incompleto: deformidad de Sprengel.

6

Exploración del hombro

Fig.1-7. Curvatura lateral de la columna (escoliosis).

Fig. 1-8. Columna vertebral torácica con cifosis excesiva: enfermedad de Scheuermann o cifosis juvenil.

(Capítulo 1)

Exploración del hombro

7

La línea media posterior del cuerpo, con las apófisis espinosas visibles, se encuentra a la mitad entre ambos omóplatos. Observe si la columna vertebral es recta (sin curvatura lateral o escoliosis) (fig. 1-7). La curvatura de la columna puede hacer que un hombro se vea más bajo que el otro, y en este caso el lado dominante es el más musculado. En ocasiones la columna torácica está demasiado redondeada o cifótica, por lo general como resultado de enfermedad de Scheuermann o cifosis juvenil (fig. 1-8).

PALPACION

DE

LOS

HUESOS

Para la persona que hace la exploración, la palpación de las estructuras óseas proporciona un método sistemático y ordenado de valoración de los aspectos sobresalientes de la anatomía. Siente al sujeto y colóquese detrás de él; ponga las manos sobre el deltoides y el acremien a cada lado. El primer contacto con el enfermo debe ser suave pero firme, para inspirarle seguridad. Es de gran utilidad la posición ahuecada natural de sus manos, que le permite medir la temperatura cutánea con las puntas de los dedos. Escotadura supraesternal Mueva sus manos en sentido medial desde su posiclon en el deltoides y el acromion (figs. 1-9 y 1-10), hasta que perciba usted la escotadura supraesternaL

Acromion '

-;-__ Manubrio de! esternón t:::::=5~---J.--I- __ Apófisis

Tuberosidad mayor o

troquiter Tuberosidad menor o troqu ín Surco bicipital

1 .~. \'

~.

I

~

I

~

coracoide,

'~d r---~

Fig. 1-9. Vista anterior de la estructura ósea del hombro.

Exploración del hombro

8

Fig. 1 ~10.

(Capítulo 1)

Escotadura supraesternai y articuiación esternoclavicular.

Articulación esternoc1avicular Esta articulación es inmediatamente lateral con respecto a la escotadura supraesternal, y debe ser palpada en ambos lados. Recuerde que la clavícula es un poco superior en cuanto a la porción del manubrio del esternón, y que la propia articulación es muy superficial. En condiciones normales la clavícula sube por encima del manubrio y es sostenida en esa posición por los ligamentos esternoc1aviculares e interc1aviculares. La luxación de ia clavícula suele manifestarse como desplazamiento medial superior; la clavícula se habrá movido bastante hacia la parte alta del manubrio del esternón, y su nueva posición será desde luego asimétrica cuando se compare con la del lado opuesto. aavícula Muévase en sentido lateral desde la articulación esternoclavicular y palpe, con movimientos de deslizamiento, toda la superficie lisa anterosuperior de la clavícula (fig. 1-11). Los músculos se insertan en la clavícula solamente en las superficies inferior y posterior, y dejan la tira anterosuperior descubierta, salvo en lo que respecta al músculo cutáneo del cuello suprayacente. Palpe primero a lo largo de los dos tercios mediales convexos, y a continuación a lo largo del tercio lateral cóncavo de la clavícula, y observe cualquier protuberancia, crepitación o pérdida de ia continuidad que sugieran fractura (fig. 1-12). En el individuo delgado estará usted en condiciones de percibir los nervios supraclaviculares en el sitio en que cruzan la clavícula en diversos puntos. Apófisis coracoides En la porción más profunda de la concavidad clavicular, haga descender los dedos en sentido distal en un trayecto de 2.5 cm aproximada-

Exploración del hombro

9

~""'t----+-Clav (cu la

Fig.1-11.

Palpación de la ciavícuia: en sus dos tercios mediales es convexa V tubular.

Fig. 1-12. Tercio lateral cóncavo de la clavícula.

mente desde el borde antenor de la clavícula, y haga presión en sentido lateral y hacia atrás sobre una línea oblicua hasta que perciba usted la apófisis coracoides (fig. 1-13). La apófisis mira en sentido anterolateral; sólo son palpables su superficie medial y la punta. Se encuentra de manera profunda bajo la cubierta del músculo pectoral mayor, pero puede ser percibida si presiona usted con firmeza en el triángulo deltopectoral.

10

(Capítulo 1)

Exploración del hombro

\

(..-'-iJ {I

/~'/

.~

Fig. 1-13. Apófisis coracoides.

Articulación acromioclavicular Vuelva a la clavícula y prosiga la palpación en sentido lateral durante 2.5 cm aproximadamente, hasta la articulación acromioclavicular subcutánea (fig. 1-14). Aunque la clavícula empieza a aplanarse en su tercio lateral, nunca pierde por completo su contorno redondeado y hace protrusión ligeramente por encima del acromion. La articulación acro= mioclavicular es, por lo tanto, más fácil de palpar si empuja usted en dirección medial contra la porción gruesa en el extremo de la clavícula (fig. 1-15). Los movimientos del cíngulo del hombro hacen que la articulación acromioclavicular se mueva, y facilitan su identificación. Por lo tanto, pida al paciente que flexione y extienda el hombro varias veces; será usted capaz de percibir el movimiento de la articulación bajo sus dedos (fig. 1-15). La articulación acromioc1avicular puede ser sensible a la palpación y tener crepitación asociada, secundaria a osteoartritis o a luxación del extremo lateral de la clavícula. Acromion El acromion, elemento rectangular conocido a veces como punta del hombro, contribuye a su contorno general. Palpe su dorso óseo y su porción anterior (figs. 1-16 y 1-17). Troquiter o tuberosidad mayor del húmero Desde la punta lateral del acromion, palpe en sentido lateral hacia el troquiter o tuberosidad mayor del húmero, que se encuentra por debajo del reborde lateral del acromion (fig. 1-18). Hay un pequeño escalón entre el borde lateral del acromion y la tuberosidad mayor.

Exploración del hombro

\',~

\'

( I Fig. 1-14. Articulación acromiociavicular.

Fig. 1-15. La palpación de la articulación acromioclavicular es más fácil si el enfermo hace rotación con el brazo.

11

12

Exploración del hombro

Fig. 1-16. Superficie anterior del acromion.

Fig.1-17. Dorso óseo del acromion y superficie lateral.

(Capltulo 1)

Exploración del hombro

13

Fig. 1-18. Traquitar o tuberosidad mayor dei húmero.

Surco bicipital El surco bicipital está colocado por delante y en sentido medial en relación con el troquiter, y está limitado de manera lateral por el troquiter, y en sentido medial por el troquín o tuberosidad menor del húmero. Se palpa con más facilidad si se coloca al brazo en rotación externa. La rotación externa presenta al surco en una posición más expuesta para la palpación, y revela, en sucesión suave, troquiter, surco bicipital y troquín (figs. 1-19 y 1-20). La palpación del surco bicipital debe efectuarse con cuidado, puesto que el tendón de la cabeza larga del bíceps, con su túnica sinovial, se encuentra dentro de la misma. La presión digital excesiva no sólo hará daño al paciente sino que además, probablemente, lo pondrá tenso, haciendo más difícil la exploración subsiguiente. Nótese que el troquín está al mismo nivel que la apófisis coracoides. Espina del omóplato Muévase hacia atrás y en sentido medial y palpe el acromion conforme se desvanece hacia la espina del omóplato (fig. 1-21). Recuerde que el acromion y la espina del omóplato forman un arco continuo (fig. 1-22). La espina del omóplato, a continuación, se extiende en sentido oblicuo a través de los cuatro quintos superiores del dorso del omóplato, y termina en un triáng~lo plano y liso en el borde medial de este hueso (fig. 1-23). Escudriñe el borde medial del omóplato hasta su ángulo medial superior (fig. 1-24). Este ángulo escapular no es tan manifiesto como el ángulo inferior subcutáneo, puesto que está cubierto por el músculo angular del omóplato y pierde definición por

14

Exploración del hombro

(Capitulo 1)

Fig. 1-19. Surco bicipital y troquín o tuberosidad menor.

Tuberosidad mayor ~...,......-'~o troquiter

Fig. 1-20. la palpación del surco bicipital debe ser efectuada con cuidado. La presión excesiva puede hacer daño al enfermo. la rotación del húmero permite la palpación de las paredes del surco bicipital.

Exploración del hombro

15

Angula superior deí omópiato

Segunda costilla --r----~..._:i::F::- ~ Zona triangu lar aplanada-\-->--~r:F'--;~r;.~~~::-;~

Séptima costilla

\~ li

--l1.. .~\t-i.::-?-"':--7{'----~-/¡J .::

Troquiter

Espina

daí omópiato

I

~ ~.~

\

\ ,~~

iatera! de! omópiato

\~ 1\ } 1

'\ \

I

Fig. 1-21. Aspecto posterior de la estructura ósea de! hombro.

Apófisis esp ¡nosa de la tercera

Fig. 1-22. En poslclon de reposo el omóplato cubre las costillas segunda a séptima, y el borde medial está a una distancia de 5.0 a 7.5 cm de las apófisis espinosas.

]6

Exploración del hombro

~==~~~~

(Capitulo 1)

Segunda costilla

7.5 cm

Fig. 1=23.

La espina del omóplato se encuentra a nivel de la apófisis espinosa de la tercera vértebra torácica.

~~~~~

Segunda costilla

Fig. 1-24. Palpación del ángulo medial superior del borde medial del omóplato.

Exploración del hombro

17

d~~::-"h-~~:---_ _ Segunda

costilla

Fig. 1-25. Borde vertebra! de! omóplato.

Fig. 1-26. Palpación del borde lateral del omóplato.

18

(Capítulo 1)

Exploración del hombro

su curva anterior. Tiene importancia, sin embargo, porque a menudo es sitio de dolor referido desde la columna cervical. Borde vertebral del omóplato Conforme sigue usted hacia abajo el borde mediai del omóplato (fig. 1-25), observe que se encuentra aproximadamente a 5 cm (el ancho de tres dedos) de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas, y que el triángulo del omóplato en el extremo vertebral de la columna está a nivel de D3. Desde el ánguio inferior del omóplato, palpe el borde lateral hasta el punto en el que el omóplato desaparece por debajo de los músculos dorsal ancho, redondo mayor y redondo menor (fig. 1-26).

PALPACION

DE

TEJIDOS

POR

ZONAS

BLANDOS

La exploración de los tejidos blandos del hombro se ha repartido euatro zonas:

el

l. Manguito rotatorio. 2. Bolsa subacromial y subdeItoidea.

3. Axila. 4. Músculos prominentes del cíngulo del hombro. La descripción de cada zona contiene la patología específica y la importancia respectiva, El objetivo de la palpación de estas configuraciones anatómicas es triple: (1) establecer las relaciones normales de tejidos blandos en el cíngulo del hombro, (2) descubrir cualquier variación de la anatomía normal, y (3) percibir cualquier n1anifestación patológica, como bultos o masas no comunes. Durante la palpación de los músculos del cíngulo del hombro, la persona que hace la exploración debe verificar tono, consistencia, tamaño y forma de cada músculo, además de su estado (si hay hipertrofia o hay atrofia). Se localizará cualquier molestia producida durante la palpación con precisión, y se descubrirá su causa. ZONA 1: MANGUITO ROTATORIO El manguito rotatorio tiene importancia porque la degeneración y el desgarro subsiguiente de su tendón de inserción son alteraciones

patológicas bastante comunes que dan por resultado restricción de los movimientos del hombro, sobre todo en abducción. El manguito está compuesto por cuatro músculos, tres palpables en sus inserciones en el troquiter o tuberosidad mayor del húmero. Estos tres músculos, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, se denominan músculos SIR

Exploración del hombro

Fig. 1-27. Músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor: músculos SI R.

Manguito rotatorio

Fig.1-28. El manguito rotatorio::;e encuentra por debajo del acromion.

19

20

Exploración del hombro

( Cap ítulo 1)

Fig. 1-29. La extensión pasiva del hombro mueve al manguito rotatorio hacia una posición palpable.

puesto que, en el orden de su inserción, sus iniciales se deletrean así (fig. 1-27). En una posición anatómica modificada (con el brazo colgando a un lado) el supraespinoso se encuentra directamente por debajo del acromion, el infraespinoso es posterior respecto al supraespinoso y el redondo menor es inmediatamente posterior respecto a los otros dos músculos. El cuarto músculo del manguito rotatorio, el subescapular, está localizado por delante y no es palpable. Como el manguito rotatorio se encuentra directamente por debajo del acromian, debe hacérsele girar desde debajo para que pueda ser palpado (fig. 1-28). La extensión pasiva del hombro mueve al manguito rotatorio hacia la posición en que es palpable; por lo tanto, sostenga el brazo del enfermo justamente proximal con relación a la articulación del codo, y levante éste hacia atrás. Palpe la redondez del manguito rotatorio expuesto ligeramente por debajo del borde anterior del acromion (fig. 1- 29). Los músculos SIR no pueden ser distinguidos entre sí, pero pueden ser palpados como unidad a nivel de su inserción, en la tuberosidad mayor del húmero o troquiter y cerca de la misma. Cualquier manifestación de sensibilidad despertada durante la palpación puede ser causada por defectos o desgarros, o por arrancamiento del tendón desde su inserción. De los músculos del manguito rotatorio, el que se desgarra más a menudo es el supraespinoso, sobre todo cerca de su inserción. ZONA 11: BOLSA SUBACROMIAL y

SUBDELTOIDEA

La bursitis subacromial o subde1toidea es una manifestación patológica frecuente que puede producir mucho dolor y restricción de los

Exploración del hombro

Fig. 1-30. Las porciones de las bolsas subacromial y subdeltoidea son pal~ pables cuando se extienden hacia el exterior por debajo del borde del acromion.

Fig. 1-31 .. Palpación de la bolsa subdeltoidea.

21

22

Exploración del hombro

(Cap{tulo 1)

movimientos del hombro. La bolsa subacromial ha sido girada hacia adelante, con el manguito rotatorio, desde debajo del acromian durante la extensión pasiva. Esta bolsa tiene, en esencia, dos secciones principales, subacromial y subdeltoidea. Sin embargo, son palpables varias porciones de la bolsa en los puntos que están justarnente por debajo del borde del acromion (fig. 1-30). Desde el borde anterior del acromion, la bolsa puede extenderse hasta el surco bicipitaL Desde el borde lateral del acromioTI, la bolsa se extiende bajo el músculo deltoides, lo separa del manguito rotatorio y permite que cada uno se mueva con libertad (fig. 1-31). La bolsa subacrornial, al igual que el manguito rotatorio, debe ser palpada con mucho cUIdado, porque la región puede ser muy sensible si hay bursitis. La bolsa debe ser palpada para descubrir engrosamiento adicional, masas o sensibilidad específica. El engrosamiento de la bolsa se puede acompañar de crepitación cuando se mueve el hombro.

ZONA nI: AXILA La axila (hueco del brazo) es un elemento anatómico piramidal de cuatro lados por el que pasan vasos y nervios hacia la extrenlidad superior (fig. 1-32). Siéntese frente al enfermo y coloque el brazo de éste en abducción con una mano a la vez que inserta con suavidad sus dedos índice y medio en la axila (fig. 1-33). A continuación devuelva el brazo del sujeto hacia un lado de su cuerpo para aflojar la piel en la

Fig. 1-32. La axila tiene forma piramidal.

Exploración del hombro

23

Fig. 1-33. Palpación de la axila.

base de la axila, de modo que la presión adicional en sentido cefálico permita que sus dedos. penetren más arriba. Escudriñe en busca de aumento de volumen de los ganglios linfáticos, que se perciben como nódulos pequeños que pueden ser sensibles (fig. 1-34). La pared anterior carnosa de la axila está formada por el músculo pectoral mayor, y la pared posterior, también carnosa, por el músculo dorsal ancho. La pared medial está formada por las costillas segunda a sexta y el músculo serrato mayor suprayacente, y la pared lateral por el surco bicipital del húmero. La articulación glenohumeral representa el ápice de la pirámide, y la piel membranosa y la fascia del hueco del brazo constituyen la base. Las paredes anterior y posterior convergen en sentido lateral hacia el surco bicipital del húmero, y hacen divergencia en sentido medial contra la pared torácica. El abastecimiento nervioso (plexo braquial) y el abastecimiento sanguíneo (arteria axilar) principales hacia la extremidad superior entran por el ápice de la axila. Muévase hacia la pared medial de la axila, haga presión con la punta de los dedos con firmeza sobre las costillas y palpe el músculo serrato mayor (fig. 1-34). Note su estado en comparación con el músculo del otro lado. A continuación, palpe la pared lateral, el surco bicipital del húmero. La arteria humeral es el elemento palpable más manifiesto en el cuadrante lateral. Se puede percibir su pulso cuando se aplica presión suave contra la diáfisis humeral entre el músculo coracobraquial, con forma de cuerda, y la cabeza larga del tríceps (fig. 1-35).

24

Exploración del hombro

(Capítulo 1)

Ganglios linfáticos axilares

Fig.1-34. Búsqueda de aumento de tamaño de los ganglios linfáticos.

Fig. 1-35. Palpación de la arteria humeral.

Exploración del hombro

Fig. 1-36. Palpación del dorsal ancho: pared posterior de la axila.

Fig. 1-37. Músculo pectoral mayor: pared anterior de la axila.

25

26

Exploración del hombro

(Capz'tulo 1)

Las paredes anterior y posterior de la axila pueden ser palpadas cuando el brazo del sujeto se encuentra en abducción (lejos de la línea media). La abducción pone de manifiesto los músculos pectoral mayor y dorsal ancho, lo que hace más fácil su palpación. Para palpar la pared posterior, sujete el músculo dorsal ancho entre el pulgar y los dedos índice y medio (fig. 1-36). A continuación palpe el músculo dorsal ancho en sentidos cefálico y caudal a toda su arnplitud. :Muévase hacia la pared anterior y palpe el músculo pectoral mayor de manera similar (fig. 1-37). Recuerde que el músculo pectoral mayor tiene origen muy amplio en clavícula y esternón, y que disminuye de tamaño hasta su inserción estrecha en el húmero. Palpe el músculo dorsal ancho y el pectoral mayor para investigar su tono y estado, y compare estos aspectos con los observados en el lado opuesto.

ZONA IV: MUSCULOS PROMINENTES DEL CINGULO

DEL HOMBRO Los músculos del cíngulo del hombro deben ser palpados de manera bilateral para establecer las relaciones de tarnaño, forma, consistencia y tono. Las comparaciones bilaterales no sólo descubrirán las alteraciones de la anatomía normal, como contorno anormal, hundimientos, separaciones o falta de un músculo, sino que también perrnitirán definir la anatomía local del sujeto.

Observe cualquier manifestación de sensibilidad que provoque usted, pero recuerde que la sensibilidad es un síntoma subjetivo expresado por el enfermo, en tanto que un defecto palpable es un dato objetivo, pero que se puede verificar y encontrar de manera repetida. Palpe los músculos de la superficie anterior del hombro en primer lugar, desde la región superior hacia la inferior. A continuación palpe los músculos de la superficie posterior de manera semejante. Esternocieidomastoideo Este músculo tiene importancia por tres razones: (l) con frecuencia es sitio de localización de hematomas, que pueden hacer que el cuello se vuelva hacia un lado (cuello torcido); (2) los ganglios linfáticos cercanos a sus bordes anterior y posterior aumentan a menudo de tamaño como resultado de infección; (3) suele ser traumatizado en las lesiones de hiperextensión del cuello, como la lesión por mecanismo de latigazo en un choque. Sujete al músculo esternoc1eidomastoideo en su base y pálpelo a toda su longitud (se deben palpar de manera simultánea ambos músculos esternoc1eidomastoideos) (figs. 1-38 y 1-39). Nótese que este músculo tiene un origen doble, en posición medial sobre el manubrio y en posición lateral en el tercio medial de la clavícula. Conforme palpa usted el músculo hacia su inserción en la apófisis mastoides del cráneo, verifique la existencia de ganglios linfáticos aumentados de volulnen a lo largo de

Exploración del hombro

Fig. 1-38. Músculo esternocleidomastoideo.

Fig. 1-39. Los músculos esternocleidomastoideos deben ser palpados de manera si multánea.

27

28

Exploración del hombro

Fig.1-40. Palpación del músculo pectoral mayor.

Fig. 1-41. Uniones costocondrales.

(Capítulo 1)

Exploración del hombro

29

sus bordes. Los músculos esternoc1eidomastoideos se vuelven más prominentes en el lado opuesto hacia el que es vuelta la cabeza, y el músculo puede ser palpado en su origen distal con más facilidad si el sujeto vuelve la cabeza primero hacia un lado y a continuación hacia el otro. Con pvnpr'¡pn("'¡o;¡

l.,

v.J"'\.l:-"V.L.L'V.LJ.v.u•.

C!p 1,)'-'

nl1prlp

'p"",,,vuv

no;¡lno;¡r yu,.LJ:'y',L

131 V..L

"r'¡crpn

V.L.1.6'""J.~

rlp

u.v

PC't""

v¡,;)\.'-'

1'Y'l1"C'1"'111",

.Ll.1U.-:>,",U.1V

r111 ... .., .... -t·O

UYo.l.Q.J.1L.v

a~, ..... l " .La '--'A}J.1U-

1,..

ración de la articulación esternoc1avicular. Pectoral mayor El músculo pectoral mayor tiene importancia porque es el que falta más a menudo de manera congénita, ya sea en su totalidad o en parte. Las dos cabezas del pectoral mayor tienen un origen desde el que se ensanchan en un arco casi continuo a partir de todo el esternón hacia los dos tercios mediales de la clavícula, Terminan en la concavidad lateral de la clavícula, sitio en el que definen el borde medial del surco deltopectoral. A continuación, el pectoral mayor se inserta en el labio lateral del surco bicipital del húnlero, después de formar la pared anterior de la axila. Se palpa cerca de la inserción del músculo pectoral mayor mientras se examina la axila. Palpe de manera bilateral ambos músculos pectorales nlayores por completo, y concéntrese en las porciones mediales de estos músculos extendiendo los cinco dedos de su mano sobre las superficies de estos (fig. 1~40). Las uniones costocondrales se encuentran justamente laterales en relación con el esternón, y son palpables a toda la extensión del músculo pectoral mayor (fig. 1~41). Las uniones pueden volverse sensibles o aumentadas de volumen a causa de trauma o síndrome de Tietze (costocondritis). Mueva los dedos hacia la inserción del músculo pectoral mayor y observe que cruza el surco bicipital del húmero en camino hacia su inserción en el labio lateral de dicho surco. Si existe sensibilidad, asegúrese de distinguir entre la que ocurre a nivel del surco y la del propio músculo. Note que el tejido mamario cubre al músculo pectoral mayor y se L"'1Serta en su fascia anterior. Verifique este tejido conforme palpa usted en busca de bultos o masas. Bíceps El bíceps se vuelve más prominente y más fácilmente palpable cuando el codo está en flexión. En ocasiones, la cabeza larga del bíceps se desgarra en su origen, se arrolla como pelota en el punto medio del húmero y da al músculo una forma y un tamaño distintos en comparación con el lado opuesto. Inicie la palpación en sentido distal, donde el músculo se vuelve tendinoso y cruza la articulación del codo en camino hacia su inserción en la tuberosidad bicipital del radio (fig. 1-42). A continuación, palpe en sentido proximal hasta que perciba el surco bicipital y el tendón de la cabeza larga del bíceps que corre por el mismo (Hg. 1~43). El extremo proximal del bíceps es afectado a menudo por tenosinovitis y luxación de su cabeza larga a nivel del surco bicipital. Nótese que el tendón es más fácil de palpar en el surco cuando el hombro se encuentra en rotación externa.

30

Exploración del hombro

Fig.1-42. Palpación del bíceps.

Fig. 1-43. Tendón de la cabeza larga del bíceps.

(Cap ítulo 1)

Exploración del hombro

Fig. 1-44. Porciones anterior y media del deltoides.

Fig. 1-45. Porción posterior del deltoides.

31

32

Exploración del hombro

(Capítulo 1)

Deltoides Este músculo, junto con la bolsa subdeltoidea y el manguito rotatorio, tiene importancia por su relación con la patología común de la bursitis. El deltoides puede, además, volverse atrófico de manera secundaria a traumatismo del hombro. La lesión del nervio axilar por luxación del hombro puede producir atrofia muscular y pérdida del tono.

El deltoides tiene un origen curvo amplio e ininterrumpido, que sube desde el tercio lateral de la clavícula, cruza la articulación acromioc1avicular, sigue los bordes anterior, lateral y posterior del acromion y se vuelve hacia abajo hasta llegar a la espina del omóplato. La porción clavicular del origen se inicia en la concavidad lateral de la clavícula, sitio en el que termina el músculo pectoral mayor; la masa del músculo contribuye al contorno total del hOlubro. A continuación se va angostando hacia abajo, hasta un punto que llega a la mitad del húmero, sitio en el que hace convergencia hacia su inserción en la tuberosidad deltoidea. Palpe el músculo deltoides, usando las características óseas del acromion como puntos de referencia, de manera lineal desde los bordes anterior, lateral y posterior del acromion hasta su inserción en la tuberosidad deltoidea (desde los puntos de origen hasta el punto de inserción) (figs. 1-44 y 1-45). Nótese que la porción anterior del deltoides cubre el surco bicipital; ia sensibilidad del surco puede ser dificil de distinguir de la sensibilidad de la porción anterior del deltoides, puesto que el sitio de sensibilidad puede ser común a ambos elementos anatómicos. La zona lateral debe ser palpada con cuidado y a toda su extensión en busca de puntos específicos de sensibilidad que pueden estar relacionados con bursitis. Conforme mejora su técnica, la palpación del deltoides se puede combinar con la palpación ósea del acromion. la cabeza del húmero y la espina del omóplato. Trapecio La porción superior del trapecio es abarcada a menudo en las lesiones del cuello durante los accidentes automovilísticos, o por otras fuerzas aplicadas en la región del cuello que suelen dar por resultado hematomas.

Tome con suavidad la porción superolateral curva del trapecio entre pulgar y los demás dedos, y haga palpación desde su origen en la región occipital, conforme corre hacia afuera, hasta la clavícula y el acromion. El músculo trapecio se entremezcla con el deltoides en la mayor parte de su inserción en la clavícula, el acromion y la espina del omóplato, y distinguir entre ambos en esta localización es difícil. Palpe toda la porción superior de la espina del omóplato (una de las zonas de inserción del trapecio y de origen del deltoides), y observe cualquier sensibilidad o diferencia de tamaño, contorno o consistencia de ambos músculos. Desde la espina del omóplato, palpe el ángulo inferior del trapecio (fig. 1-46) haciendo correr sus dedos en sentido bilateral, en una línea convergente hasta la inserción más distal del músculo en la apófisis espinosa de D 12. El trapecio está menos definido en esta región en comparación con su porción cervical, más prominente.

Exploración del hombro

33

Fig. 1-46. Angulo inferior del músculo trapecio.

Romboides menor y mayor Los romboides san músculos pasturales que tiran del omóplato y ponen los hombros en posición de "atención". Muy a menudo, las secretarias que se sientan y escriben a máquina durante períodos prolongados se quejarán de dolor en la masa muscular y en las inserciones de los romboides. Este dolor suele ser resultado de tensión muscular simple, y se puede reproducir con facilidad. Los romboides, que se originan a 10 largo de la columna vertebral (e? a D5), se extienden en sentido oblicuo hacia abajo y en dirección lateral, y se insertan en el borde medial del omóplato. Como es difícil distinguir entre ambos romboides, deben ser palpados juntos. Oriéntese para la palpación de los romboides mediante la localización del área lisa triangular a nivel del borde medial del omóplato. Esta área, a un lado de D3, sirve como punto de inserción para el músculo romboides menor. Los romboides pueden ser puestos en contracción para distinguirlos del músculo trapecio suprayacente. Para lograrlo, pida al enfermo, que

34

Exploración del hombro

(Capítulo 1)

Fig. 1-47. Palpación del romboides.

ponga el brazo por detrás con el codo en flexión y el hombro en rotación interna (fig. 1-47). A continuación pídale que empuje hacia atrás mientras le presenta usted resistencia; los romboides se volverán palpables. Primero, palpe el vientre de los músculos en sentido oblicuo y hacia abajo, por el espacio de 5 cm que hay entre las apófisis espinosas y el borde medial del omóplato. A continuación palpe los músculos romboides en el otro lado para tener un medio de comparación. Dorsal ancho Este músculo se angosta desde su origen ancho a nivel de la cresta ilíaca hacia el hombro, y a continuación se vuelve sobre sí mismo antes de insertarse en el piso del surco bicipital del húmero. Se palpa cerca de la inserción del dorsal ancho mientras se examina la pared posterior de la axila. La abducción del brazo hará que el dorsal ancho se haga más prominente a lo largo del pliegue del. flanco de la axila. Coloque el pulgar en la axila como base de palpación, y mueva los otros cuatro dedos extendiéndolos a través de la superficie posterior del músculo. Prosiga la palpación en sentido caudal hacia la cresta ilíaca, hasta que la pierda. Palpe el músculo del otro lado y compare sus observaciones. El músculo dorsal ancho rara vez está alterado por patología de algún tipo; aunque algún individuo se quejará de "distensión muscular", está suele tener poca importancia.

Exploración del hombro

35

Serrato mayor Se palpa el serrato mayor durante la palpación de la pared medial (torácica) de la axila. Se palpa de nuevo. Conforme corre los dedos por el músculo, note que está aserrado (desde la primera costilla hasta la octava) como el filo de un cuchillo dentado. El músculo serrato mayor impide que el omóplato se levante al fijar el borde vertebral del mismo contra la caja torácica (fig. 1-66).

ARCOS

DE

MOVILIDAD

Se usan métodos de prueba tanto activos como pasivos para saber si los movimientos del individuo están limitados. En las pruebas activas, el sujeto usa sus propios músculos para hacer completos los arcos de movilidad, en tanto que en las maniobras pasivas la persona que lo explora mueve las extremidades del enfermo a todos los límites. Se efectuará exploración pasiva en todos los casos en que el individuo tenga dificultades para efectuar las pruebas activas. Como regla general, si el paciente es capaz de efectuar movimientos activos a todos los límites sin dolor o malestar, no habrá necesidad de efectuar las pruebas pasivas. Los arcos de movilidad del cíngulo del hombro abarcan seis movimientos: (l) abducción, (2) aducción, (3) extensión, (4) flexión, (5) rotación interna y (6) rotación externa. Estos movimientos específicos se combinan para proporcionar gran variedad de movimientos al hombro.

PRUEBAS ACTIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD La prueba del "rascado" de Apley es la manera activa más rápida de valorar los arcos de movilidad del sujeto. Primero, para someter a prueba la abducción y rotación externa, pídale que pase la mano por detrás de la cabeza y que se toque el ángulo medial superior del omóplato opuesto (fig. 1-48). A continuación, determine los límites de rotación interna y aducción instruyendo al enfermo para que se toque la parte frontal de la cabeza y el acromion opuesto (fig. 1-49). En tercer lugar, para probar más aún la rotación interna y la aducción, pídale que llegue por el dorso, con la punta de los dedos, hasta el ángulo inferior del omóplato opuesto (fig. 1-50). Observe los movimientos durante todas las fases de prueba en busca de cualquier limitación de los movimientos o de cualquier alteración del ritmo o la simetría normales.

Para someter a prueba los arcos de movilidad de otra manera, pida al sujeto que ponga los brazos en abducción de 90° y que conserve los codos extendidos. A continuación, que vuelva las palmas hacia arriba en supinación y continúe la abducción hasta que las manos se toquen sobre la cabeza (fig. 1-51). Esto demostrará una abducción bilateral

36

Exploración del hombro

(Capítulo 1)

Fig. 1-48. Prueba de rascado de Apley: rotación externa y abducción.

Fig. 1-49. Prueba de rotación interna y aducción.

Exploración del hombro

Fig. 1-50.

Rotación interna y aducción.

Fig.1-51. Arcos de movilidad.

37

38

Exploración del hombro

(Capitulo 1)

completa y proporcionará un medio de comparación bilateral instantáneo. A continuación, haga que el sujeto coloque sus manos detrás del cuello y desplace los codos hacia atrás para someter a prueba la abducción y rotación externa. Por último, para probar la aducción y rotación interna, pídale que coloque ambas manos en el dorso lo más alto que pueda, como si quisiera rascarse los ángulos inferiores de los omóplatos. La ventaja principal de estas pruebas rápidas de los arcos de movilidad consiste en que el sujeto hace movimientos con ambos lados de manera simultánea, 10 que facilita la exploración de la simetría de los movimientos, lo mismo que la observación de las pérdidas pequeñas en el lado anormal. PRUEBAS PASIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD

Si el enfermo es incapaz de efectuar de manera completa cualquiera de los movimientos del cíngulo del hombro, deberá hacerse la investigación pasiva. Quizá el enfermo no sea capaz de efectuar movimientos activos completos a todos los límites por diversas razones: puede tener debilidad muscular, contracturas de tejidos blandos (en la cápsula articular o en los ligamentos, o como resultado de contracturas musculares), o bloqueo óseo (fusión o excrecencias óseas). Las pruebas pasivas impiden considerar a la propia fuerza muscular del enfermo como una variable, puesto que la persona que lo explora substituye esta fuerza. Las pruebas pasivas, por lo tanto, se usan para percatarse si la limitación de los movimientos es igual con fuerza muscular o sin ella. Si la articulación se mueve a todos los límites de los movimientos en condiciones pasivas de prueba, pero hay restricción de los movimientos activos, puede usted asumir que la causa de la limitación es debilidad muscular. Si la restricción coincide en condiciones pasivas de prueba, suele poderse eliminar a la debilidad muscular como causa directa, y será más probable el bloqueo óseo (intraarticular) o de tejidos blandos (extraarticular), aunque puede existir también debilidad muscular como resultado de falta de uso de la articulación. Para distinguir entre el bloqueo intraarticular y el extraarticular, verifique la calidad del mismo y percíbal0 dentro de la articulación. Si el bloqueo tiene una calidad ahulada y cede ligeramente bajo presión, lo probable es que sea extraarticular (de tejidos blandos). Si, por lo contrario, el bloqueo parece inflexible y el movimiento queda limitado de manera súbita, será probablemente intraarticular (óseo). Debe insistirse en que el sujeto ha de encontrarse relajado por completo durante estas pruebas, puesto que si está tenso, asustado o inseguro sus músculos estarán contraídos y fijarán la articulación sin permitir movimientos a todos los límites pasivos. Es esencial, por 10 tanto, que estas pruebas se efectúen con suavidad. Las pruebas pasivas se pueden efectuar con el sujeto de pie o sentado. El codo debe estar doblado durante las pruebas, porque la flexión del mismo interrumpe el balanceo del brazo, y hace más fáciles y precisos los movimientos del cíngulo del

Exploración del hombro

39

hombro, En las pruebas pasivas una de las manos de usted debe esta-, bilizar la extremidad en tanto que la otra la manipula. Cuando haga pruebas de los arcos de movilidad del cíngulo del hombro (sobre todo en abducción), recuerde que los movimientos deben ser clasificados en tres categorías: (1) movimientos glenohumerales puros, (2) movimientos escapulotorácicos y (3) combinación de movimientos glenohumerales y escapulotorácicos.

Abducción: 180° Aducción: 45° Ocurre abducción del brazo en la articulación glenohumeral y en la articulación escapulotorácica en una proporción de dos a uno (2: 1); por cada tres grados de abducción, ocurren dos grados en la articulación glenohumeral y uno en la articulación escapulotorácica. Colóquese detrás del sujeto y fije el omóplato sujetando su ángulo inferior (fig. 1-52). Con la mano que le queda libre ponga el brazo del enfermo en abducción. El omóplato no debe moverse hasta que el brazo sea colocado en abducción aproximada de 20° (lo que indica movimiento glenohumeral libre). En ese punto, húmero y omóplato se mueven juntos en una proporción de 2: 1 hasta completar la abducción. Si la articulación glenohumeral no se mueve en sus límites normales con la articulación escapulotorácica, sino que parece quedar fijo en aducción, el sujeto puede tener síndrome de hombro congelado (fig. 1-53). Si -es este el caso, puede ser capaz de encoger el hombro casi a 90° de abducción usando movimientos escapulotorácicos puros.

Fig. 1-52. Prueba de la abducción: ocurre movimiento a nivel de las articulaciones glenohumeral y escapulotorácica en una proporción de dos a uno.

40

Exploración del hombro

(Capítulo 1)

Fig. 1-53. Síndrome de hombro congelado: no hay movimientos gienohumera les, sólo movimientos escapulotorácicos.

Un método alterno eÍicaz para someter a prueba la abducción es fijar el omóplato colocando su mano con firmeza sobre el acromion de la extremidad sometida a prueba. Esto garantiza que haya muy poca participación escapulotorácica en el movimiento glenohumeral. Coloque la otra mano inmediatamente por encima de la articulación del codo (con lo que aisla la articulación glenohumeral con las dos manos). A continuación, mueva el brazo del enfermo con lentitud en sentido lateral y hacia arriba hasta donde pueda llegar sin producir molestias. Conforme somete a prueba los límites de la abducción, vigile en el enfermo la aparición de cualquier indicio de alarma o dolor. La ab-

0

Fig. 1-54. La abducción prosigue hasta 120 aproximadamente, punto en el cual el cuello quirúrgico del húmero choca contra el acromion.

Exploración del hombro

41

ducción glenohumeral pura normal es de 90 0 aproximadamente. Conforme empieza a moverse el omóplato, percibirá el movimiento escapular con la mano que descansa en su punta. La abducción continuará aproximadamente hasta 120 0 • En este punto el cuello quirúrgico del húmero ~ntra en contacto con el acromion (fig. 1-54). Se puede lograr la abducción completa sólo cuando el húmero está en rotación externa, para aumentar la superficie articular de la cabeza humeral y alejar al cuello quirúrgico de la punta del acromion (figs. 1---55 y 1-56).

Fig.1-55. La abducción total es posible sólo cuando el húmero se encuentra en rotación externa.

{! \.

\~\

'-

'-'

~

Fig. 1-56. La rotación externa aumenta la superficie articular de la cabeza del húmero y aleja al cuello quirúrgico de la punta del acromion.

42

Exploración del hombro

( Cap {tulo 1)

Ahora, devuelva el brazo del sujeto a un lado del cuerpo del mismo La aducción normal permite que el brazo se balancee unos 45° a través del frente del cuerpo. Ponga a prueba el otro hombro y compare los resultados. La aducción puede estar limitada por bursitis o desgarros de los músculos del manguito rotatorio (sobre todo del supraespinoso). y empiece a moverlo en aducción a través del frente del cuerpo.

Flexión: 90° Extensión: 45° En los grados más extremos de extensión el sujeto tenderá a apartarse del movimiento de su brazo. Por lo tanto, ahueque la mano sobre el acromion de éste tanto para estabilizar el omóplato como para fijar todo el cuerpo. Su mano impedirá, o al menos percibirá, este movimiento. Coloque la otra mano en situación proximal a la articulación del codo y rnueva el brazo hacia la extensión. En condiciones normales, el brazo se extenderá 45° aproximadamente. A continuación mueva el brazo hacia adelante hacia la posición anatómica en tlexión. La flexión normal es de unos 90°. Repita los procedimientos de flexión y extensión en el otro lado y compare los resultados. La limitación de flexión y extensión puede indicar tendinitis bicipital o bursitis del hombro. Rotación interna: 55° Rotación externa: 40_45° Para someter a prueba la rotación interna y externa, colóquese frente al enfermo y sujétele el codo contra su cintura, para prevenir substituya con abducción la rotación interna, y con aducción la rotación externa. Tome la muñeca del sujeto con la otra mano y, conservando el codo de éste en flexión de 90° aproximadamente; efectúe rotación externa del brazo, usando el hombro como punto de fijación y el antebrazo como indicador de los movimientos. La rotación externa debe ser de 40-45°. La bursitis es una causa de limitación. A continuación devuelva el brazo a la posición inicial y muévalo hacia la rotación interna. El brazo entrará, en condiciones normales, en rotación de 55° aproximadamente antes que su movimiento sea interrumpido por el cuerpo.

EXPlORACION

NEUROlOGICA

La parte neurológica de la exploración permite valorar la fuerza de cada grupo de músculos que mueven la articulación del hombro. Puede indicar además el grado de debilidad motora que restringiría los movimientos. Además de las pruebas musculares, las pruebas de reflejos y sensibilidad permiten establecer con más precisión la integridad del abastecimiento nervioso del hombro.

Exploración del hombro

43

PRUEBAS MUSCULARES Las pruebas musculares del hombro abarcan nueve mOVImIentos: (l) flexión, (2) extensión, (3) abducción, (4) aducción, (5) rotación externa, (6) rotación interna, (7) elevación escapular (encogimiento de hombros), (8) retracción escapular (posición de atención) y (9) pro-

tracción del hombro (alcance). Para los objetivos de esta descripción, estos movimientos se han clasificado en categorías diferentes. Sin embargo, es mucho más sencillo continuar la sucesión de prueba pasando desde una prueba hacia la siguiente sin interrupción. Por ejemplo, como el arco de los movimientos es continuo desde la flexión hasta la extensión, puede usted pasar directamente desde la prueba de flexión hasta la de extensión. Para la exploración neurológica el sujeto puede estar sentado o de pie, 10 que depende nada más de su comodidad. Los músculos del cíngulo del hombro se someten a prueba por grupos funcionales.

Flexión Flexores primarios: 1. Porción anterior del deltoides, nervio axilar, C5. 2. Coracobraquial, nervio musculocutáneo, CS-C6. Flexüres secundarios: 1. Pectoral mayor (cabeza clavicular). 2. Bíceps. 3. Porción anterior del deltoides. Colóquese detrás del enfermo y ponga la palma hacia abajo, sobre el acromion, de modo que pueda estabilizar el omóplato y palpar la porción anterior del deltoides conforme hace la prueba. Coloque la otra mano justamente próxima al codo, envolviendo sus dedos sobre la superficie anterior del brazo y el músculo bíceps (fig. 1-57). Cuando el codo esté en flexión de 90° pida al enfermo que inicie la flexión del hombro. Conforme éste inicia el movimiento aumente de manera gradual su presión de resistencia hasta que establezca la resistencia máxima que puede superar el enfermo. Pruebe el hombro opuesto para tener un medio de comparación, y valore sus datos según el cuadro de graduación muscular (cuadro 1-1).

Extensión Extensores primarios: 1. Dorsal ancho, nervio del dorsal ancho, C6, C7, C8. 2. Redondo mayor, nervio inferior del subescapular, CS, C6. 3. Porción posterior del deltoides, nervio axilar, CS, C6. Extensores secundarios: 1. Redondo menor. 2. Tríceps (cabeza larga).

44

Exploración del hombro

(Capz'tulo J)

Fig. 1-57. Prueba de la flexión de! hombro.

CuadiO 1 ~ 1. Cartina de graduación muscular Graduaciones musculares

Descripción

5 Normal 4 Buena 3 Aceptable 2 Pobre 1 Indicios

o Nula

I

Arcos de movilidad completa contra la gravedad con resistencia completa Arcos de movilidad completa contra la gravedad con cierta resistencia Arcos de movilidad completa contra la gravedad Arcos de movilidad completa con eliminación de la gravedad Pruebas de contractilidad ligera. No hay movimiento articular No hay pruebas de contractilidad

Colóquese detrás del enfermo y conserve su mano estabilizadora sobre el acromion de éste. Ponga el pulgar en la superficie posterior del hombro de modo que, durante la extensión activa, pueda usted palpar la porción posterior del músculo deltoides para conocer su tono. Coloque la mano con que hace usted resistencia justamente proximal a la superficie posterior de la articulación del codo, con la eminencia tenar y la palma contra la porción posterior del húmero. Durante la prueba muscular de la extensión, palpe el tríceps con el pulgar. Para lograr una transición

Exploración del hombro

45

Fig. ¡-58. Prueba de ia extensión del hombro.

suave desde la prueba de flexión hacia la prueba de extensión, vuelva simplemente la mano con que ofrece resistencia desde la posición anterior a una posición de resistencia por detrás del brazo. Pida al sujeto que haga flexión con el codo y que extienda con lentitud el brazo hasta atrás. Conforme se mueve el hombro del enfermo hacia la extensión, aumente de manera gradual la presión hasta que determine el grado máximo de resistencia que puede superar éste (fig. 1-58).

Abducción Abductores primarios: 1. Porción media del deltoides, nervio axilar, es, C6. 2. Supraespinosa, nervio supraescapular, es, C6. Abductores secundarios: l. Porciones anterior y posterior del deltoides. 2. Serrato mayor (por acción directa en el omóplato). Quédese detrás del enfenno. Siga estabilizando el acromian, pero deslice su mano ligeramente en sentido lateral de modo que, mientras usted estabiliza el cíngulo del hombro, pueda palpar más la porción media del deltoides. Conserve su otra mano en posición proximal a la articulación del codo, pero muévala desde la superficie posterior del húmero hacia la superficie lateral, de modo que pueda aplicar resistencia máxima. Su palma debe ahora hacer presión contra el epicóndilo y la línea supracondílea del húmero, con sus dedos envolviendo alrededor de la superficie anterior del brazo.

46

Exploración del hombro

(Capz'tulo 1)

\ Fig. 1-59. Prueba de la abducción de! hombro.

Pida al enfermo que haga abducción con el brazo y, conforme la va haciendo, aumente de manera gradual la presión de resistencia hasta que determine la resistencia máxima que puede superar éste (fig. 1-59).

Aducción Aductores prÍll1arios: 1. Pectoral mayor, nervios torácicos anteriores o pectorales mayor y menor, es, C6, C7, e8, D 1. 2. Dorsal ancho, nervio del dorsal ancho, C6, C7, CS. Aductores secundarios: 1. Redondo mayor. 2. Porción anterior del deltoides. Quédese detrás del enfermo con la mano estabilizadora sobre el acromion, y su otra mano, la de resistencia, proximal a la articulación del codo. Como el músculo pectoral mayor es un aductor primario, mueva su mano estabilizadora hacia adelante y hacia abajo sobre el acromion, de modo que pueda palpar al músculo pectoral mayor conforme lo somete a prueba. Pida al enfermo que coloque el brazo en unos cuantos grados de abducción, y cambie la mano resistente de modo que su pulgar descance contra la superficie medial del húmero del enfermo. A continuación pídale que empiece la aducción mientras aumenta de manera gradual el grado de presión de resistencia, hasta que pueda

Exploración del hombro

47

r i

Fig. 1-60. Prueba de la aducción del hombro.

establecer el grado máximo de resistencia que puede superar el enfermo (fig. 1-60).

Rotación externa Rotatorios externos primarios: 1. Infraespinoso, nervio supraescapular, es, C6. 2. Redondo menor, rama del nervio axilar, cs. Rotatorio externo secundario: 1. Porción posterior del deltoides. Muévase hacia el lado del enfermo y hágalo doblar el codo 90°, con el antebrazo en posición neutra. Estabilice la extremidad sujetando el codo en flexión contra la cintura del sujeto. Esto le impedirá substituir con aducción la rotación externa pura. Ponga su mano resistente en la muñeca del enfermo, de modo que la eminencia tenar descanse sobre la superficie dorsal de la muñeca de éste para lograr resistencia máxima. Por la necesidad de estabilización y resistencia lejos de la localización de los músculos usados en la rotación externa, usted no estará en condiciones de palparlos durante la prueba. Los músculos de la rotación externa están en una capa profunda y no son palpables de todas maneras.

48

Exploración del hombro

(Capítulo 1)

Fig, 1-61. Prueba de la rotación externa del hombro,

Solicite al enfermo que haga rotación de su brazo hacia afuera. Conforme éste lo mueve hacia la rotación externa, aumente de manera gradual la presión de resistencia hasta que usted pueda determinar la resistencia máxima que puede superar el individuo (fig. 1-61).

Rotación interna Rotatorios internos primarios: 1. Subescapular, nervios superior e inferior del subescapular, CS, C6. 2. Pectoral mayor, nervios medial y lateral del pectoral mayor, CS, C6, C7, CS, DI. 3. Dorsal ancho, nervio del dorsal ancho C6, C7, CS. 4. Redondo mayor, nervio inferior del subescapular, CS, C6. Rotatorio interno secundario: l. Porción anterior del deltoides. Manténgase alIado del enfermo y pídale que sostenga el codo en flexión de 90° conforme prosigue usted con la estabilización del brazo sujetando el codo de éste con firmeza contra la cintura. La estabilización del codo impedirá que el enfenuo substituya con abducción los movimientos deseados de rotación interna pura. Conserve su mano estabilizadora justamente proximal a la muñeca, pero cámbiela de modo que los dedos se envuelvan alrededor de la superficie palmar de la muñeca, con su palma sobre la apófisis estiloides radial del enfermo.

Exploración del hombro

49

Fig.1-62. Prueba de la rotación intema del hombro.

Pídale que haga rotación gradual con su brazo por el frente del cuerpo y, conforme 10 hace, aumente usted con lentitud su resistencia contra la muñeca del enfermo (fig. 1-62).

Elevación escapular (encogimiento de hombros) Elevadores primarios: 1. Trapecio, nervio espinal accesorio, o nervio craneal XI. 2. Elevador del omóplato, C3, C4 y, a menudo, ramas del nervio del romboides, CS. Elevadores secundarios: l. Romboides mayor. 2. Romboides menor. Póngase detrás del enfermo y coloque una mano sobre cada acromion. La posición lateral de las manos permite al trapecio contraerse con libertad y da a las manos una base ósea firme de apoyo. Cada mano mientras se resiste al movimiento de encogimiento de hombros, proporciona, además, equilibrio al otro lado. Coloque el pulgar por detrás, sobre la porción lateral del músculo trapecio, de modo que pueda usted palparlo durante la prueba. El músculo elevador del omóplato se origina en el ángulo medial superior de este hueso, en la profundidad bajo el trapecio, y no es palpable. Pida al enfermo que encoja los hombros, y aumente con lentitud la presión de resistencia hacia abajo hasta que determine usted la máxima

50

Exploración del hombro

(Capítulo 1)

Fig. 1-63. Prueba de la elevación escapular (encogimiento de hombros).

resistencia que puede superar éste (fig. 1-63). En condiciones no~les, los elevadores escapulares pueden lograr una elevación escapular sostenída superior a la presión máxima que puede ejercer usted. Deben ser sometidos a prueba de manera bilateral, y se observará cualquier diferencia que haya en la elevación entre ambos lados.

Retracción escapular (posición de atención) Retractores primarios: 1. Romboides mayor, nervio del romboides, CS. 2. Romboides menor, nervio del romboides, CS. Retractor secundario: 1. Trapecio. Colóquese enfrente del enfermo y ponga las manos sobre los hombros de éste con las palmas por delante del acromion y los dedos en la superficie posterior del hombro. Los dedos deben estar por detrás del hombro, de modo que puedan ejercer la fuerza del movimiento cuando intente empujar o doblar los hombros alrededor del punto de apoyo de su pulgar (fig. 1-64). Pida al enfermo que eche los hombros hacia atrás hasta la "posición de atención" (retracción máxima), y a continuación aplique presión lentamente con sus dedos tratando de doblar los hombros hacia adelante,

Exploración del hombro

51

Fig. 1-64. Prueba de la retracción escapular (posición de atención).

sobre el pulgar de usted. musculatura del paciente.

Tenga cuidado de no hundir sus dedos en la

Protracción escapular (extensión) Protractor primario: l. Serrato mayor, nervio del serrato mayor, CS, C6 y C7. Con el ténnino protracción escapular se indica el movimiento del omóplato hacia adelante sobre el tórax, en especial en los últimos grados de extensión.

Para preparar al enfermo, pídale que ponga el brazo en flexión de 90° (paralelo al piso) y a continuación que haga flexión con el codo de modo que se toque el hombro con la mano. Coloque una de las manos sobre la columna vertebral del paciente para estabilizar el tronco, y para prevenir que substituya con rotación del tronco la protracción pura del hombro. Coloque la otra mano bajo el codo del enfermo haciéndolo entrar en la palma ahuecada. A continuación pídale que fuerce su brazo doblado hacia adelante, como si tratara de tocar la pared con el codo. Conforme el enfermo efectúa protracción con el hombro, aumente de manera gradual la resistencia contra este movimiento hacia adelante hasta que se ponga de manifiesto la resistencia máxima que puede su-

(Capítulo 1)

Exploración del hombro

52

Fig. 1-65. Prueba de la protracción escapular (alcance).

.---

(~(t?l ~

\

. ~~. \ .,'

. t·····¡-

~\.I,;

__ o

¡

-4. •

i~I'J~:'

_ _ o

'~'{l;!'-'III

."

'\"

~fI////'~'\ 1

!; {t,~

....~

I

I

__

,1

¡((l:

..:~..

·t;

l-

1··---1.--

.." ."

....

{

\~

Fig. 1-66. El levantamiento de los omóplatos indica debilidad del músculo serrato mayor, y se pone de manifiesto cuando el enfermo se impulsa con los brazos o trata de apartarse de la pared.

Exploración del hombro

53

perar éste (fig. ] -65). En tanto somete a prueba la protracción del hombro, verifique usted los movimientos del omóplato por si ocurriera elevación del mismo. En este caso, la elevación indica debilidad del músculo serrato mayor. Esta debilidad puede ponerse también de manifiesto cuando el enfermo hace presión contra la pared o hace una "lagartija" ordinaria (fig. 1-66).

PRUEBAS DE LOS REFLEJOS Pueden someterse a prueba los reflejos de bíceps y tríceps, músculos que cruzan la articulación glenohurneral. Sin embargo, corno son primordialmente músculos del codo, deben consultarse en la pág. 98, en exploración del codo, las instrucciones para desencadenar los reflejos de estos músculos. PRUEBA DE LA SENSIBILIDAD

La inervación áe la sensibilidad en la extremidad superior está dis· tribuida en dennatomas, o bandas, por niveles neurológicos. En la región del hombro, la sensibilidad está distribuida corno sigue: i. Superficie lateral del brazo: raíz nerviosa CS, sensibilidad pura en una zona redonda de la superficie lateral del músculo deltoides (nervio axilar) (fig. 1-67).

Fig.1-67. Prueba de la sensibilidad: porción lateral del brazo.

54

Exploración del hombro

(Cap ítulo J)

Fig. 1-58. Niveles neurológicos de los que depende la sensibilidad de la región del hombro.

2. Superficie interna del brazo: raíz nerviosa DI. 3. Axila: raíz nerviosa D2. 4. Desde axila hasta pezón: raíz nerviosa D3. 5. Pezón: raíz nerviosa D4 (fig. 1-68). La sensibilidad de los dennatomas de la región del hombro debe ser sometida a prueba y valorada de manera bilateral para lograr un medio de comparación. Es importante establecer ei número de dermatomas afectados en cualquier lesión neurológica. Los datos de las pruebas musculares, 10 mismo que las pruebas de la sensibilidad, se pueden usar para saber si hay algún nivel neurológico incluido en la patología. Para someter a prueba la integridad de la sensibilidad a nivel del hombro, pinche en cada dennatoma ligeramente con un alfiler, y pida al enfermo que le indique si siente los pinchazos. Haga lo mismo en el lado opuesto. A continuación debe someterse a prueba cada dermatoma de manera similar, por medio de un pincel. Pida al enfermo que le señale si las sensaciones en ambos hombros son iguales o distintas. La sensibilidad anormal (parestesia) puede estar aumentada (hiperestesia), disminuida (hipoestesia) o no existir (anestesia). El nervio axilar es dañado a menudo de manera secundaria por luxación del hombro, 10 que deja una zona anestésica en la superficie lateral del músculo deltoides.

Exploración del hombro

55

Recuerde que los resultados de las pruebas de sensibilidad son datos subjetivos que le son informados por el enfermo y que, como tales, no son ni objetivos ni verificables. Si por alguna razón éste es incapaz de responder de manera adecuada a sus preguntas, las pruebas de sensibilidad tendrán poco valor.

PRUEBAS

ESPECIALES

Hay ciertas pruebas especiales relacionadas con la anatomía y el estado patológico de cada articulación. Se efectúan de manera que permitan descubrir tipos específicos de alteraciones patológicas, y son de utilidad máxima cuando las partes previas de la exploración que ha hecho le han permitido sospechar la naturaleza de la patología. Tres de estas pruebas para el hombro son: (l) prueba de Yergason para verificar la estabilidad del tendón de la cabeza larga del bíceps, (2) prueba de la caída del brazo para los desgarros del manguito rotatorio y (3) prueba de la aprensión a la luxación del hombro. Prueba de Yergason Con esta prueba se establece si el tendón del bíceps es estable en el surco bicipital. Para efectuarla, pida al enfermo que haga flexión total del codo. A continuación, sujete su codo en flexión con una mano mien-

Fig. 1-69. Prueba de Yergason: sirve para saber la estabilidad de la cabeza larga del tendón del bíceps en el surco bicipital.

56

Exploración del hombro

(Capítulo 1)

Fig. 1-70. Tendón del bíceps inestable.

tras sostiene la muñeca del enfermo con la otra. Para someter a prueba la estabilidad del tendón del bíceps, haga rotación externa con el brazo del enfermo a la vez que éste se resiste y ,al mismo tiempo, tire del codo de éste hacia abajo (fig. 1-69). Si el tendón del bíceps es inestable en el surco bicipital saldrá del surco y el enfermo sentirá dolor. Si el tendón es estable se quedará en su sitio y el enfermo no tendrá molestias (fig. 1-70). Prueba de la caída del brazo Esta prueba descubre si hay algún desgarro en el manguito rotatorio (fig. 1-71). Pida primero al enfermo que coloque en abducción total su

Fig. 1-71. Desgarros en el manguito rotatorio.

Exploración del hombro

57

brazo (fig. 1-72). A continuación dígale que 10 baje con lentitud hacia el lado correspondiente del cuerpo. Si existen desgarros en el manguito rotatorio (sobre todo del músculo supraespinoso), el brazo caerá alIado desde una posición de abducción de 90° aproximadamente (fig. 1-73). El enfermo no podrá bajar el brazo con suavidad y lentitud, no importa

\ Fig. 1-72. Prueba de la caída del brazo: sirve para saber si hay desgarros en el manguito rotatorio.

Fig. 1-73. Si hay desgarros en el manguito rotatorio, el brazo cae y el enfermo es incapaz de hacerlo bajar con lentitud hasta que quede a un lado del cuerpo.

58

Exploración del hombro

(Capítulo 1)

las veces que trate de hacerlo. Si es capaz de sostener el brazo en abducción, bastará con un golpe suave en el antebrazo para que el brazo caiga alIado del cuerpo. Pnleba de la aprensión a la iuxación del hombro Para someter a prueba la luxación crónica del hombro, coloque el brazo del enfermo, mediante abducción y rotación externa, en una posición en la que se luxaría con facilidad. Si el hombro está a punto de luxarse el enferrno manifestará alarma y se resistirá a los movimientos subsiguientes (fig. 1-74). Esta prueba es semejante a la prueba de la aprensión para investigar la luxación de la rótula.

EXPlORACION

DE

LAS

ZONAS

RELACIONADAS

Como el hornbro es una zona clásica de dolor reflejo, es necesario incluir en la exploración completa la de las zonas en las que se sabe que se origina este tipo de dolor. El enfenno coronario (infarto del miocardio) puede tener dolor reflejado en el hombro izquierdo. Los síntomas del hombro se pueden relacionar también con irritación del diafragma, que comparte las mismas raíces nerviosas (C4 y CS) del dermatoma que cubre la punta del hom-

Fig. 1-74. Prueba de la aprensión a la luxación del hombro.

Exploración del hombro

59

Fig. 1-75. Las zonas que se relacionan con el hombro produciendo a veces dolor reflejo en el mismo.

bro. Por lo tanto, el tórax y parte alta del abdomen deben explorarse con cuidado para saber si se reflejan en el hombro los síntomas relacionados con ellos (fig. 1-75). Los problemas del cuello, como hernia de disco cervical u otros fenómenos traumáticos generales, pueden reflejar el dolor también en el hombro u omóplato. Este tipo de dolor reflejo desde la región del cuello suele ser percibido en el ángulo superior medial del omóplato (fig. 1-75). A veces la fractura de columna vertebral, además de producir dolor local, es causa de dolo: reflejo hacia el hombro por la trayectoria de cualquier músculo afectado por la fractura. Por ejemplo, si hay fractura de la columna cervical, los músculos romboides transmitirán el dolor hacia el omóplato (fig. 1-75). El hombro puede estar afectado también por lesiones patológicas del codo y del extremo distal del húmero, sitios desde los que una fractura puede hacer que el dolor se refleje en sentido proxhl1al hacia dicha región (fig. 1-75). Sin embargo, esta es una manifestación muy poco común.

•

•

•

2 ... EXPLORACION FISICA DEL CODO El codo, articulación ginglimoidea (bisagra), es una articulación relativamente estable con soporte óseo firme. Está compuesta por tres articulaciones: l. Articulación humerocubital. 2. Articulación humerorradial. 3, Articulación radiocubital (fig. 2-1). La exploración del codo incluirá a estas articulaciones y a los tejidos blandos que las rodean.

I

I

~:::~~~-- Articulación

humerocubital

Articulación rad iocubital

Fig.2-1. Las tres articulaciones del codo.

60

Exploración del codo

61

INSPECCION

ANGULO DE CARGA Cuando los brazos están extendidos en posición anatómica (con las palmas mirando hacia adelante), los ejes longitudinales del brazo y del antebrazo forman un ángulo lateral (valgo) a nivel de la articulación del codo que se conoce como "ángulo de carga". (El término valgo, que significa "lejos de la línea media" o "lateral", se recuerda con facilidad si la "L" de valgo se relaciona con la "L" de lateral) (fig. 2-2). El ángulo normal de carga mide aproximadamente 5° en el hombre, El ángulo de carga permite al codo introducirse de manera estrecha en la depresión que haya nivel de la cintura, irunediatalnente por encínla de la cresta ilíaca. La angulací6n es particularmente notable cuando la mano lleva algo pesado (fig. 2-3). y entre 10° Y 15° en la mujer,

Cubito en valgo El ángulo de carga es anormal si el antebrazo queda desviado hacia afuera más de los 5 _150 normales señalados. Esta angulación aumentada puede ser causada por lesión epifisaria secundaria a fractura del epicón-

I

I

l~ Fig. 2-2. Angula en valgo.

Fig. 2-3. Angula de carga.

62

Exploración del codo

(Capítulo 2)

Fig. 2-4. Deformidad en "culata" (angulación en varo).

dilo, y puede causar parálisis nerviosa retardada, que se manifiesta en la distribución del nervio cubital a nivel de la mano. Cúbito en varo La disminución del ángulo de carga se denomina ángulo en varo, de manera más descriptiva, "deformidad en culata" (fig. 2-4). A menudo es resultado de traumatismo, como fractura supracondílea en el niño, en la cual el extremo distai del húmero queda sujeto a mal unión o a retraso dél crecimiento a nivel de la placa epifisaria. Su frecuencia es mayor que la del cúbito en valgo. Al principio se explorarán los codos mientras los brazos del enfermo se encuentran en extensión completa, puesto que en flexión no se ponen de manifiesto ni el ángulo de carga ni las deformidades valgas o varas. Los ángulos de. carga deben ser simétricos. Si no lo son, debe medirse su grano de desviación de lo normal.

°

TUMEFACCION

La tumefacción puede ser de naturaleza local o de naturaleza difusa. La tumefacción localizada ocurre más a menudo como una saliente o una masa específica pequeña bajo la piel, como la bolsa del olécranon tumefacta, caso en el que la tumefacción queda confinada a la zona limitada por la bolsa (fig. 2-5). La tumefacción difusa del

63

Exploración del codo

Fig. 2-5. Tumefacción localizada de la bolsa del olécranon.

codo puede llenar toda la articulación; quizá el enfermo tenga que sostener el codo en flexión (45° aproximadamente), de modo que la articulación pueda alcanzar su volumen máximo y acomode a la tumefacción con dolor mínimo. La fractura supracondílea a nivel del extremo distal del húmero, o la lesión triturante del codo, son dos alteraciones traumáticas que suelen producir tumefacción difusa. Como regla general, la tumefacción localizada queda cor-tenida dentro de la cápsula articular o de la bolsa, y no experimenta extravasación hacia los tejidos cercanos, en tanto que la tumefacción difusa es diseminada y abarca a toda la región del codo. En ambos tipos de tumefacción se pierden de la vista los surcos normalmente visibles de la región.

CICATRICES Los individuos quemados suelen tener cicatrización superficial generalizada y desarrollar contracturas articulares que restringen los movimientos del codo. Se observa retracción cicatrizal por punción con aguja en la parte superior del antebrazo y en la fosa cubital, de manera secundaria a las inyecciones múltiples para infusión intravenosa administrada por razones médicas, o quizá de otras substancias inyectadas por el propio enfermo.

PALPACION

DE

LOS

HUESOS

Colóquese a un lado del enfermo y sostenga la superficie anterolateral del brazo de éste con una mano. Con la otra mano, alrededor del bíceps, efectúe abducción y extensión del brazo más aún, hasta que el olécranon se vuelva visible con claridad. Haga que el enfermo efectúe flexión del codo a 90° aproximadamente (fig. 2-6).

64

Exploración del codo

(Capítulo 2)

~I . ~ Epitrócle, / I Sur1co pa~a - r I

e. nervIO /\ cubital / \

\

Tróclea.J 1

I

I

I

)

1

./ J

1

I

\ \

\ JI I '1

(~l estiloides Apófisis cubital

j~\

:::- . /

!~ h !)) 11 /J I V.--¡ j f

u-

R 1

JI

)

Fig. 2-6. Anatomía del codo (vista posterior).

Se establecerá, en todo lo posible, la locaiización precisa de cualquier crepitación que se escuche o se perciba durante el movimiento de la articulación del codo. La crepitación puede ser causada por engrosamiento sinovial o de la bolsa, por fractura o por osteoartritis. Verifique también la existencia de dolor, tumefacción y elevación de la temperatura. Epitróclea La epitróclea está localizada en el lado medial del extremo distal del húmero (fig. 2-7). Es bastante grande y subcutánea, y sus contornos óseos sobresalen de manera perceptible en relación con los tejidos circundantes. La epitróclea se fractura a menudo el?- el niño. Línea supraepitroclear del húmero Mueva su mano hacia arriba en línea recta a partir de la epitróclea, y palpe esta saliente ósea pequeña, aunque cubierta por el origen denso de los músculos flexores de la muñeca y no muy perceptible (fig. 2-8). Conforme sigue usted esta línea, verifique las excrecencias óseas a lo largo de su superficie. En ocasiones se forma una pequeña saliente ósea en la línea supraepitroclear que atrapa al nervio mediano y produce

Exploración del codo

Fig.2-7. Paipación de in epitróclea dei húmero.

Fig.2-8. Palpación de la línea supraepitroclear del húmero.

65

66

(Capítulo 2)

Exploración del codo

síntomas de compresión del mismo. Palpe hacia abajo la línea supraepitroclear y vuelva a la epitróc1ea. Observe que se puede palpar una buena porción del codo de esta manera; así, se palparán con eficiencia máxima tanto el olécranon y su borde cubital asociado como la epitróclea y su línea supraepítroclear. Olécranon El olécranon es la gran saliente ósea que está en el extremo superior del cúbito (fig. 2-9). Tiene forma cónica y una punta relativamente aguda, que está cubierta por piel laxa y desplazable que permite la flexión extrema del codo. La flexión mueve al olécranon sacándolo de la profundidad de su fosa, y lo deja en condiciones de ser palpado. Aunque se percibe de manera subcutánea al tacto, el olécranon está cubierto en realidad por la bolsa del mismo nombre, el tendón del tríceps y la aponeurosis de este músculo. La bolsa y el tendón son muy delgados y no obstaculizan la palpación. Borde cubital Sostenga el brazo del enfermo en abducción y palpe desde el olécranon hacia abajo, por el borde cubital posterior subcutáneo que corre en línea relativamente recta hacia la apófisis estiloide cubital, a nivel de la muñeca (fig. 2-10). A continuación vuelva hacia el olécranon por el mismo camino (fig. 2-11).

OIécranon

Fig. 2-9. El olécranon.

Exploración del codo

Fig. 2-10. Método linea! de palpación de! borde posterior del cúbito.

Fig.2-11. Palpación del borde cubital y de la fosa del olécranon.

67

(Capítulo 2)

Exploración del codo

68

F osa del olécranon La fosa del olécranon, que se encuentra en el extremo distal de la parte posterior del húmero, recibe al olécranon durante la extensión del codo (fig. 2- 12). Está llena con grasa y cubierta por una porción del tríceps con su aponeurosis, y es difícil su palpación precisa. La extensión parcial del codo produce relajación del músculo tríceps, y lleva su inserción y su origen más cerca entre sí, con exposición de una parte de la fosa a la palpación. Si el codo está demasiado extendido, sin embargo, el olécranon llenará la fosa y hará imposible la palpación.

Fig.2-12. Fosa del olécranon.

/

('\ ,~H\

~ W 1/

I

~~\

1

l'

~#;

.~

Línea supraepicondílea

Fosa ~'~""""*,"íSlfililid del olécranon jj51~t:.~-!Epicóndilo , Cóndilo humeral OIécranon

Cabeza radial

I

/

/ Fig.2-13. Anatomía del codo (vista lateral).

69

Exploración del codo

Epicóndilo Localizado en pOSlClon lateral con relación al olécranon, éste es más prominente pero un poco más pequeño y menos definido que la epitróc1ea (figs. 2-13 y 2-14). Línea supraepicondl1ea del húmero Esta es mejor definida y más larga que la línea supraepitroc1ear, y se extiende casi hasta la tuberosidad deltoidea. A partir del epicóndilo, palpe la línea supraepicondl1ea y a continuación vuelva hacia el primero (fig. 2-15).

)

\\ /

\ ..I6fIII~=!fllr.--I--Epicónd ¡lo

I

{ , (

Fig. 2-14.

Epicóndilü humeral.

W'

/!

!

~--"'"---';'a-+

Línea supraepicond ílea

\

Fig.2-15. Línea supraepicondílea del húmero

70

Exploración del codo

(Capítulo 2)

Epitróclea, olécranon y epicóndilo forman una alineación interesante, casi geométrica, que se puede apreciar si se coloca el dedo pulgar sobre el epicóndilo, el dedo índice sobre el olécranon y el dedo medio sobre la epitróclea. Cuando el codo del sujeto está en flexión (90°), los dedos forman un triángulo isósceles (fig. 2-16). Cuando el codo está extendido, los dedos, moviéndose con las prominencias óseas, forman una línea relativamente recta (fig. 2-17). Cualquier desviación importante a partir de esta alineación puede indicar algún problema anatómico, y requiere investigación más a fondo. Cabeza radial Con el brazo del enfermo en abducción pídale que conserve el codo en flexión (90°). Para que usted se oriente, localice de nuevo el epicóndilo.y mueva sus dedos 2.5 cm aproximadamente en sentido distal hasta que encuentre una depresión visible en la piel, justamente medial y posterior en relación con el grupo muscular extensor de la muñeca (fig. 2-18). La cabeza del radio se encuentra en la profundidad de esta depresión, y es palpable a través de la masa muscular gruesa de los extensores de la muñeca. Pida al enfermo que vuelva el antebrazo con lentitud,

Fig. 2-16. Cuando el codo está en flexión, el olécranon, el epicóndilo y la epitróclea forman un triángulo isósceles.

Exploración del codo

71

Fig. 2-17. Cuando ei codo está en extensión, los puntos correspondientes a olécranon, epicóndilo y epitróclea se encuentran en ! ínea recta.

Fig. 2-18. La cabeza radial se encuentra dentro de una depresión medial y posterior en relación con el grupo de músculos extensores de la muñeca.

72

(Capitulo 2)

Exploración del codo

Fig. 2-19. Palpación de la cabeza del radio: la supinación y pronación del antebrazo ponen en rotación la cabeza radiai bajo el pulgar.

primero en supinación y luego en pronación; la cabeza radial hará rotación bajo el pulgar (Hg. 2-19). Si el enfermo puede efectuar supinación y pronación completas, podrán palparse aproximadamente tres cuartas partes de la cabeza del radio. El radio se articula con el cóndilo humeral, a nivel de su extremo proximal, y con la escotadura radiocubital en su extremo distal. Tanto el cóndilo como la escotadura radial se encuentran en la profundidad y no son palpables. El dolor en esta zona de la cabeza del radio, y alrededor de la misma, puede indicar sinovitis u osteoartritis de la propia cabeza radial. La cabeza del radio puede estar fuera de posición y ser más fácilmente palpable si se ha luxado de manera congénita o por causas traumáticas.

PALPACION

DE

LOS

TEJIDOS

BLANDOS

La exploración de los tejidos blandos del codo se ha repartido en cuatro partes, o zonas: (1) superficie medial, (2) superficie posterior, (3) superficie lateral, y (4) superficie anterior. Los elementos óseos del codo se palpan de manera lineal. Como la mayor parte de los tejidos blandos que rodean a la articulación del codo corren también en sentido longitudinal, debe prosegurise con esta manera lineal de exploración. ZONA 1: SUPERFICIE MEDIAL Con el codo del enfermo en flexión (90°) extienda y efectúe abducción del hombro del mismo ligeramente, de modo que los tejidos blandos

Exploración del codo

73

de la superficie medial se vuelvan más accesibles. El codo debe conservarse en esa posición durante toda la palpación de tejidos blandos. Nervio cubital El nervio cubital está situado en el surco (escotadura) que se encuentra entre la epitróclea y el olécranon, y puede ser palpado conforme se hace girar con suavidad bajo los dedos índice y medio (fig. 2-20). Da la impresión de ser blando, redondo y tubular. Siga su trayectoria hacia arriba del brazo hasta donde pueda llegar, y vuelva al surco a nivel de la epitróclea. Conforme lo hace, verifique con suavidad cualquier desplazamiento del nervio desde el surco. El engrosamiento de esta región, producido en general por tejido cicatriza1, puede causar compresión nerviosa que producirá sensación de hormigueo en los d¡;;dos anular y meñique del paciente (distribución cubital de la mano). El nervio debe ser palpado con suavidad; de lo contrario, el paciente experimentará pinchazos proyectados hacia el antebrazo y por la distribución cubital en la mano. El nervio cubital se conoce en general como «hueso alegre" a causa de este fenómeno. Conforme corre el nervio en sentido distal, cruza la articulación del codo y perfora el músculo cubital anterior para lograr entrada en el antebrazo. El nervio cubital puede ser lesionado de manera secundaria a fractura supraepitroclear o epitroc1ear, o por traumatismo directo. Sin embargo, es raro que pierda la continuidad.

J Fig. 2-20. Nervio cubital.

74

Exploración del codo

(Capítulo 2)

Grupo muscular pronador y flexor de la muñeca Este grupo está compuesto por cuatro músculos: (1) pronador redondo, (2) palmar mayor, (3) palmar menor y (4) cubital anterior. Estos cuatro músculos se originan en la epitróc1ea como tendón común, y a continuación se separan y siguen sus trayectorias individuales por el antebrazo. Se puede recordar fácilmente su orden y su patrón si se coloca la mano sobre su propio antebrazo con la eminencia tenar sobre la epitróc1ea. Extienda los dedos hacia abajo por el antebrazo, recordando que el dedo pulgar equivale al pronador redondo, el dedo índice al palmar mayor, el dedo medio al palmar menor y ei dedo anular al cubital anterior (fig. 2--21). Los flexores de la muñeca deben ser palpados primero como unidad, y a continuación de manera individuaL Conforme desplaza usted su mano desde el origen de estos músculos a nivel de la epitróclea y de la

línea supraepitroc1ear por el antebrazo y hacia la muñeca, verifique cualquier molestia que exista (fig. 2-22). La masa muscular y su origen pueden volverse sensibles si han sido distendidos por actividades que requieren flexión y pronación de la muñeca (tenis, golf, uso de destor-

Pronador redondo

Cubital anterior

Fig.2-21. Pronadores y flexores de la muñeca (redibujada de Henry, A.K.: ExtensHe Exposure, 2nd ed. London, Churchil/ Livingston, 1957).

Exploración del codo

75

Fig.2-22. Palpación de los flexores de la muñeca.

nil1adores, otras actividades). Nótese que el palmar menor, el palmar mayor y el cubital anterior son palpables a nivel de la muñeca. Todo el grupo pronador y flexor puede ser desinsertado por medios quirúrgicos desde su origen común para transferirlo en sentido proximal hacia el húmero para substituir al músculo bíceps débil o faltante. Pronador redondo Este músculo está cubierto por otros músculos, y no se palpa con facilidad. Palmar mayor

Pida al enfermo que empuñe con fuerza y que a continuación desvíe la muñeca en sentido radial y la coloque en flexión. El músculo palmar salta a la vista en posición radial respecto al palmar menor, y puede ser palpado en sentido proximal hacia su origen a nivel de la epitróc1ea. Palmar menor

Ver muñeca y mano (capítulo 3, pág. 141).

Exploración del codo

76

(Capítulo 2)

Cubital anterior Aun si el enfermo empuña con fuerza, este músculo será menos prominente que el palmar menor o que el palrnar mayor, pero sobresale ligeramente en el lado cubital del palmar menor, en posición proximal al hueso pisiforme. Pálpelo a toda su longitud hasta su origen, a nivel de la epitróclea. Ligamento colateral medial El ligamento colateral medial del codo es uno de los estabilizadores básicos de la articulación humerocubital. Con forma de abanico, y similar al ligamento colateral medial de la rodilla, se origina en la epitróclea y se extiende hasta el borde medial de la escotadura troc1ear del cúbito (fig. 2-23). Aunque no puede ser palpado de manera directa, la zona en la que se encuentra debe ser verificada en busca de molestias que podrían ser producidas por distensión causada por tensión súbita y forzada del codo en dirección valga. (En la parte de pruebas especiales de este capítulo se describe una prueba de la estabilidad de los ligamentos). Ganglios linfáticos supraepitrocleaies En este momento revise la línea supraepitroclear en busca de ganglios linfáticos supraepitrocleares (epitroc1eares) aumentados de volumen.

l

/Ugamento colateral /' medial

1\

J

\

(

(

)

/1

(J

Fig. 2-23. Ligamento colateral medial del codo.

Exploración del codo

77

Fig.2-24. Ganglios linfáticos supraepitrocleares aumentados de tamaño.

Si están tumefactos se percibirán como bultitos deslizables bajo sus dedos (fig. 2-24). El aumento del volumen ganglionar señala a menudo infección en mano o antebrazo. A medida que se obtiene más experiencia, se podrá integrar la palpación de los ganglios en la palpación de los elementos óseos de la línea supraepitroclear. ZONA 11: SUPERFICIE POSTERIOR Bolsa del olécranon La bolsa del olécranon cubre el olécranon y no se puede palpar. Sin embargo, debe palparse la región en la que se encuentra. Si la bolsa está inflamada (bursitis) o engrosada, la región se sentirá hinchada y gruesa (figs. 2-·5 y 2-25). Conforme se palpa esta región, se explora todo el borde posterior del cúbito en busca de nódulos reumatoides que a veces se encuentran en esta región. Músculo tríceps Conlo su nombre lo indica, el músculo tríceps tiene tres cabezas: larga, lateral y medial. La cabeza larga cruza la articulación glenohumeral

78

Exploración del codo

\

(Capítulo 2)

\ Bolsa del olécranon

Fig. 2-25. Bolsa del o!écranon.

J

~I

.

'

i j .'

nt~¡

Fig. 2-26. El tr(ceps se vuelve prominente cuando se carga peso sobre una muleta. Este músculo es indispensable cuando se usa una muleta ordinaria.

Exploración del codo

79

del hombro y del codo, y hace que el tríceps sea un músculo de dos articulaciones. Para facilitar la palpación, haga que el enfermo se incline sobre una mesa o un escritorio, como si soportara su peso sobre un bastón o en una muleta. Como el músculo tríceps está integrado al acto de la marcha con una muleta ordinaria, sobresaldrá de manera prominente en la superficie posterior del brazo (fig. 2-26.). La cabeza larga del tríceps es subcutánea y se encuentra en la porción posteromedial del brazo. Se palpa siguiendo su curso por el brazo hasta su origen (fig. 2-27), Y a continuación de regreso hacia abajo, hasta el punto en el que forma un vientre muscular común con la cabeza lateral. La cabeza lateral se encuentra en la superficie posterolateral del brazo y puede ser palpada de la misma manera que la cabeza larga. La cabeza medial o profunda se encuentra en la profundidad bajo la cabeza íarga, pero es palpable de manera definida en la superficie medial del extremo distal del húmero, punto en el que se hunde por debajo de la cabeza larga (fig. 2-28). La aponeurosis del tríceps, que entra en expansión en sentido distal, es amplia y delgada y sólo se puede palpar en el extremo proximal del olécranon; sin embargo, debe verificarse su trayectoria en busca de sensibilidad o de defectos secundarios a traumatismo.

Fig.2-27. Cabeza larga del tríceps.

80

Exploración del codo

(Capítulo 2)

Fig. 2-28. Cabeza medial del tríceps.

ZONA III: SUPERFICIE LATERAL Extensores de la muñeca Lüs extensores de la muñeca se originan en el epicóndilo y en la línea supraepicondílea, y se denomina a menudo "acojinamiento móvil triple". Este grupo está compuesto por tres músculos: (1) supinador largo, (2) primer radial externo y (3) segundo radial externo. El acojinamiento móvil triple es una masa muscular alargada, y debe ser palpado de manera inicial como unidad. Nótese que se pueden seguir los músculos bajo la piel, y que se pueden sujetar y mover con facilidad entre los dedos (fig. 2-29). La consistencia de la masa muscular se puede valorar de mejor manera cuando el antebrazo del enfermo ~e encuenua en posición neutra (ni pronación ni supinación), y tiene la muñeca en reposo. Supinador largo Este músculo se ongIna en el reborde supracondt1eo del húmero. Para hacerlo más prorninente pida al enfermo que empuñe la mano; colóquele la muñeca en posición neutra bajo el borde de una mesa, y a con~ tinuación levántele el antebrazo contra el peso de la misma. El supinador largo se identifica con facilidad en estos momentos en la superficie anterolateral del antebrazo (fig. 2-30). Pálpelo desde su origen hasta su in-

Exploración del codo

Fig.2-29. El acojinamiento móvil triple: extensores de la muñeca.

Fig. 2-30. Palpación del supinador largo.

81

82

Exploración del codo

(Capítulo 2)

serclon en la apófisis estiloides del radio, y observe cualquier malestar que despierte la palpación lo mismo que los defectos que se perciben a todo 10 largo. El supinador largo es el único músculo del cuerpo que se extiende desde el extremo distal de un hueso hasta el extremo distal del otro. Aunque se considera parte del grupo muscular extensor de la muñeca, funciona en realidad como flexor del codo. Primer radial externo y segundo radial externo Para hacer que sobresalgan estos músculos, pida al enfermo que empuñe la mano al tiempo que ofrece usted resistencia contra el dorso de la misma. La extensión de la muñeca aumenta el contorno de estos dos músculos a nivel de lo misma, en posición justamente proximal a los metacarpianos segundo y tercero. Palpe los músculos en sentido proximal, moviéndose hacia arriba del antebrazo hasta el epicóndilo. Note que los vientres musculares no corren en línea recta desde el epicóndilo, sino que más bien siguen caminos oblicuos desde el origen hacia la inserción, como la mayor parte de los músculos del antebrazo. ~s una creencia muy generalizada que los músculos del acojinamiento móvil triple (y el segundo radial externo en particular) están afectados en el "codo de tenista", alteración en la que los músculos extensores, distendidos por una tensión exagerada, producen dolor a nivel del epicóndilo y a lo largo de la trayectoria de los mismos. En algunos casos el dolor puede ser reflejado incluso a nivel del hombro (fig. 2-50). La prueba del "codo de tenista" se describe en la sección de pruebas especiales de este capítulo (fig. 2-49). Ligamento colateral lateral Este ligamento es un elemento anatómico con forma de cuerda, sinlilar al ligamento colateral lateral de la rodilla. Se extiende desde el epicóndilo hasta un lado del ligamento anular, que envuelve al radio. La distensión de este ligamento, por lo general resultado de tensión vara súbita, puede volverlo sensible a la palpación. Liganlento anular Este ligamento está insertado en el ligamento coiaterallateral, rodea a la cabeza y al cuello del radio y lo sostiene en su sitio en su articulación con el cúbito (fig. 2-31). No son palpables ni el ligamento colateral lateral ni el ligamento anular en forma directa, pero se investigará la región en la que se encuentran en busca de alteraciones patológicas que abarquen a los propios ligamentos o la cabeza del radio (se describe una prueba para la estabilidad del ligamento colateral lateral en la sección de pruebas especiales de este capítulo).

ZONA IV:

SUPERFICiE ANTERIOR

F osa cubital La fosa cubital es un espacio triangular, limitado en sentido lateral por el supinador largo y en sentido medial por el pronadar redondo.

Exploración del codo

83

Fig. 2-31. Ligamento anular.

La base de la fosa es definida por una línea imaginaria que se traza entre epicóndilo y epitróclea (fig. 2-32). Desde el borde lateral hasta el borde medial, los elementos que pasan por la fosa cubital son: (l) tendón del bíceps, (2) arteria humeral, (3) nervio mediano y (4) nervio musculocutáneo.

Tendón del bíceps El tendón del bíceps y su vientre muscular se vuelven más accesibles a la palpación si el enfermo pone el puño cerrado (en supinación) bajo el borde de una mesa y trata de levantarla. El tendón, elemento largo y tenso, sobresaldrá a continuación en posición medial al músculo supinador largo (fig. 2--33). Explore priJ1!.ero el vientre muscular largo del bíceps. Aunque ni sus orígenes ni sus inserciones son palpables, vientre muscular y tendón son palpables de manera definida. Siga al tendón del bíceps en sentido distal hasta donde pueda, y observe la expansión medial (fascia bicipital) que cruza el grupo flexor de la muñeca y la inmoviliza. La ruptura del tendón del bíceps (en su inserción o cerca de la misma) suele ocurrir cuando el codo ha sido sometido a flexión forzada contra resistencia muy intensa. La fosa antecubital, en este caso; se vuelve sensible, y ya no se palpa el tendón. Se forma una tumefacción bulbosa en el brazo al contraerse el vientre muscular, lo que hace que el tendón roto suba.

84

Exploración del codo

Pronador redondo

í

Fig. 2-32. Fosa cubital.

(Capítulo 2)

Exploración del codo

Fig.2-34. Arteria humeral.

Fig.2-35. Nervio mediano.

85

86

Exploración del codo

(Capítulo 2)

Arteria humeral El pulso de la arteria humeral se puede percibir de manera directa en posición medial en relación con el tendón del bíceps (fig. 2-34). Nervio mediano El nervio mediano es un elemento tubular redondo que se encuentro directamente medial en relación con la arteria humeral. En su trayectoria deja el codo en sentido distal y perfora el músculo pronador redondo para entrar en el antebrazo en su camino hacia la mano (fig. 2-35). Nervio musculocutáneo Este nervio se encuentra en el lado lateral del tendón del bíceps, y proporciona sensibilidad al antebrazo. El nervio no es palpable~ pero para los propósitos de la exploración se encuentra en la profundidad bajo el supinador largo, aproximadamente 2.5 a 5.0 cm por encima de la línea de la articulación del codo. A la vez que palpa usted la fosa cubital, verifique si se prodücen molestias sobre la inserción de la cápsula articular en el extremo inferior del húmero. El dolor en esta zona puede ser causado por lesión del codo en hiperextensión, lo que da por resultado distensión de la parte anterior de la cápsuia articular.

ARCOS

DE

MOVILIDAD

Es deseable que los arcos de movilidad sean bastante amplios en la extremidad superior, puesto que la limitación grave de los mismos impedirá que la persona efectúe algunas de las actividades necesarias de la vida diaria (como alimentarse). De manera básica, los arcos de movilidad de la articulación del codo abarcan cuatro fases: (1) flexión del codo, (2) extensión del codo, (3) supinación del antebrazo y (4) pronación del antebrazo. La flexión y la extensión se originan de manera primaria en las articulaciones humerocubital y hümerorradial, en tanto que la supinación y la pronación se derivan de las articulaciones radiocubitales a nivel de codo y muñeca. Durante la supinación y la pronación, la cabeza del radio gira a nivel de su articulación con el cóndilo humeral. El enfermo puede estar de pie o sentado durante las pruebas activas de los arcos de movilidad, en tanto que la persona que lo explora puede estar a su lado o directamente frente a él.

PRUEBAS ACTIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD Las pruebas que siguen se denominan "activas" porque revelan el grado de capacidad del enfermo para mover el codo sin ayuda. Si el enfermo no puede efectuar las pruebas activas, deberán efectuarse entonces pruebas pasivas.

Exploración del codo

87

Flexión: 135° + Pida al enfermo que haga flexión con el codo y trate de tocarse la parte frontal del hombro con la mano. La flexión es limitada por la masa muscular de la parte anterior del brazo, pero el enfermo debe, en condiciones normales, ser capaz de tocarse el hombro (fig. 2-36). Extensión: 0° /-5° La extensión del codo es efectuada por el músculo tríceps. Los arcos de movilidad son definidos por el punto en el que el olécranon topa contra su fosa. Pida al enfermo que estire el codo hasta donde pueda. La mayoría de los hombres pueden lograr la extensión normal de 0°; los que son extraordinariamente musculados quizá no sean capaces de extenderlo hasta 0° a causa de la tensión del músculo bíceps. Las mujeres son capaces. en condiciones normales, de extender el brazo a un mínimo de 0°, y' muchas incluso de hiperextender el codo hasta 5° más allá de la posición recta. Las pruebas de flexión y extensión pueden ser efectuadas en movimiento continuo, y se deben investigar ambos codos a r,..... !a vez ~I1g. L-.5b). 1

_ /

,~

.r .....

Fig. 2-36. Arcos de movilidad del codo en flexión y extensión.

88

Exploración del codo

(Capítulo 2)

Supinación: 90° Los límites de la supinaclOn son defmidos por el grado al que el radio puede hacer rotación alrededor del cúbito. La patología relacionada con el codo o con la articulación radiocubital de la muñeca puede afectar y limitar dicha rotación. Para someter a prueba la supinación activa, pida al enfermo que ponga el codo en flexión de 90°, y a continuación que 10 sostenga en flexión a nivel de la cintura. Esta colocación le impedirá que substituya la supinación del antebrazo con aducción y flexión del hombro. A continuación hágalo que ponga frente a él la mano empuñada, con la palma hacia abajo, y que haga girar el puño hasta que la palma mire hacia arriba. En los límites normales de la supinación, la palma puede girar hasta que mira directamente hacia arriba. Otro método para someter a prueba la supinación es hacer que el enfermo sostenga un lápiz en cada mano, y que a continuación mueva de manera simultánea ambos antebrazos hacia la supinación (fig. 2-37). Cuando este movimiento es normal los lápices quedan paralelos al suelo. Cualquier alteración de la simetría en estas posiciones indica restricción de la supinación del antebrazo.

Fig. 2-37. Arcos de movilidad del codo en supinación y pronación.

Exploración del codo

89

Pronación: 90° Como ocurre con la supinación, los límites de la pronación normal dependen del grado al que el radio puede girar alrededor del cúbito. La pronación es limitada por alteraciones patológicas de los codos, articulaciones radiocubitales de las muñecas o antebrazos. En la investigación activa de la pronación el enfermo conserva la misma posición que en el caso de la supinación, con los codos en flexión a nivel de la cintura y los puños sosteniendo lápices. Pida al enfermo que haga girar el puño desde la posición de supinación total hasta que la palma mire hacia abajo (fig. 2-37). En el caso de la pronación normal la palma mirará hacia el suelo, y los lápices, al haber efectuado un giro de 180 0 desde la posición de supinación, serán de nuevo paralelos al suelo. Cualquier asimetría en las posiciones de los lápices es señal de límites restringidos de la pronación. La supinación y la pronación deben efectuarse en una sola prueba, pues ambos movimientos describen en esencia un arco único. PRUEBAS PASIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD

Estas pruebas son necesarias cuando el enfermo no es capaz de efectuar las pruebas activas. Como es más sencillo, lo mismo que más eficaz, someter a prueba los movimientos relacionados como unidad, las pruebas pasivas de los arcos de movilidad se han repartido en dos fases: (1) flexión y extensión y (2) supinación y pronación. Flexión y extensión Pida al enfermo que apriete el codo contra la cintura, y estabilice el brazo de éste en esa posición poniendo el olécranon del mismo en la mano de usted ahuecada, y sujetando el codo contra el cuerpo del enfermo. Coloque la otra mano que le queda libre justamente por encima de la muñeca para sostenerla. A continuación, haga flexión y extensión del antebrazo hasta donde 10 permita el enfermo. Si percibe usted algún bloqueo a los movimientos en la articulación del codo, o si nota usted un chasquido en la misma, devuelva el antebrazo del enfermo a la posición neutra. Establezca si el bloqueo es de naturaleza súbita o si da la impresión de resistencia ahulada o si está mal defi..rlido. A continuación pida al enfermo que haga flexión y extensión del codo normal, para contar con una base de comparación. Deben anotarse los datos relacionados con tipo y causa potencial del bloqueo y grado de limitación. Supinación y pronación Sostenga el codo del enfermo con una mano en la posición de estabiiización descrita. Con la otra sujétele ia mano como si 10 saludara. Su apretón debe ser de firmeza suficiente para permitirle controlar los movimientos, pero sin que se le produzca malestar al enfermo. Coloque el antebrazo del enfermo en supinación y pronación con lentitud para saber si se pueden lograr los movimientos a todos sus límites. De nuevo

90

Exploración del codo

(Capz'tulo 2)

en este caso, es necesario valorar la pérdida o la limitación de los movimientos en relación con el tipo de bloqueo 10 mismo que con el grado de pérdida.

EXPLORACION

NEUROLOGICA

La porClOn neurológica de la exploración consiste en pruebas que tienen por objeto valorar el poder de la musculatura del codo, lo mismo que la integridad del abastecimiento nervioso de los músculos. La exploración es efectuada en tres partes: (1) pruebas musculares, (2) pruebas de los reflejos y (3) pruebas de la sensibilidad.

PRUEBAS MUSCULARES En esencia; las pruebas musculares del codo se relacionan con los movimientos de t1exión, extensión, supinación y pronación. Para los objetivos de esta descripción, estos movimientos se han clasificado en categorías diferentes. Al efectuar la exploración, sin embargo, es mucho más fácil continuar con el orden de la investigación y pasar desde una prueba hacia la siguiente sin interrupción. El enfermo puede estar de pie o sentado durante la exploración del codo, lo que depende de su comodidad.

Flexión Flexores primarios: l. Braquial anterior, nervio musculocutáneo, es y C6. 2. Bíceps, cuando el antebrazo está en supinación, nervio musculocutáneo, CS y C6. Flexores secundarios: 1. Supinador largo. 2. Supinador corto. Colóquese frente al enfermo y sostenga y estabilice el brazo del mismo con su mano ahuecada alrededor de la porción posterior del codo justamente proximal en relación con la propia articulación. Coloque la otra mano en la superficie palmar del antebrazo del enfermo, y envuelva sus dedos en la porción distal de esta parte (fig. 2-38). Pida al enfermo que haga flexión lenta con el antebrazo y, al tiempo que la flexión se aproxima a 45°, empiece a aplicar resistencia. Una vez establecida la resistencia máxima que puede superar el enfermo, someta a prueba el codo opuesto de la misma manera para contar con una base de comparación. Anote el poder muscular según el cuadro de graduación muscular (consulte el cuadro 1-1, pág. 44).

Exploración del codo

Fig.2-38.

91

Prueba muscular de flexión.

Extensión Extensor primario: 1. Tríceps, nervio radial, C7. Extensor secundario: 1. Ancóneo. Quédese enfrente del enfermo, y conserve las mismas posiciones de las manos que en la prueba de la flexión. Pida al enfermo que extienda el brazo con lentitud desde la posición de flexión. Antes que el enfermo llegue a la posición de 90° aproximadamente, aumente la resistencia hasta que pueda saber la resistencia máxima que puede superar el enfermo. La presión de resistencia debe por sacudidas ser constante y firme ya que la resistencia empujante es probable que resulte en una evaluación imprecisa (fig. 2-39).

°

Supinación

Supinadores primarios: 1. Bíceps, nervio musculocutáneo, CS y C6. 2. Supinador corto, nervio radial, C6. Supinador secundario: l. Supinador largo.

92

Exploración del codo

( Cap ítula 2)

Fig.2-39. Prueba muscular de extensión.

Además de su función en la supinación, el bíceps funciona también como flexor del codo. Su función total es ilustrada de maravilla con el acto de la introducción (supinación) de un sacacorchos en el tapón de una botella, y en seguida de la tracción (flexión) de dicho tapón para sacarlo de la botella (fig. 2-40). Permanezca enfrente del enfermo y estabilice y sostenga con la mano el codo de éste a un lado del cuerpo. Este apoyo impedirá la substitución de la supinación del antebrazo por aducción y rotación externa del hombro. Coloque la eminencia tenar de su mano resistente sobre la superficie dorsal del radio del enfermo (en el extremo distal), y envuelva sus dedos en dirección medial alrededor del cúbito (fig. 2-41). Instruya al enfermo para que inicie la supinación desde la pronación y, conforme mueve éste el antebrazo hacia la supinación, aumente de manera gradual la presión de resistencia contra el radio del enfermo hasta que se percate de la resistencia máxima que éste puede superar. Pronación Pronadores primarios: l. Pronador redondo, nervio mediano, C6.

93

Exploración del codo

Fig. 2-40.

Funciones del bíceps como supinador y fiexor del codo.

Su función

se ilustía con la introducción del sacacorchos en !a botella y la extracción

subsiguiente del corcho.

J

Fig.2-41. Prueba muscular de la supinación.

94

Exploración del codo

(Capitulo 2)

Fig.2-42. Prueba muscular de la pronación.

2. Pranador cuadrado, rama interósea anterior del nervio me· diana, e8, D 1. Pronador secundario: 1. Palmar mayor. Póngase frente al enfermo y siga estabilizando el codo en posición justamente proxllIlal a la articulación, para impedir la substitución de la pronación pura del antebrazo por abducción y rotación interna del hombro. Ajuste su mano resistente de modo que la eminencia tenar de la misma haga presión contra la superficie palmar a nivel del extremo distal del radio. Envuelva sus dedos alrededor del borde posterior del cúbito (fig. 2-42). Este ajuste requiere sólo que vuelva usted su mano resistente desde la superficie dorsal hacia la superficie palmar de la muñeca. Solicite al enfermo que inicie la pronación del antebrazo desde la posición de supinación. Conforme éste mueve el antebrazo hacia la pronación, aumente su presión de resistencia contra el radio hasta que verifique la resistencia máxima que puede superar el enfermo. PRUEBAS DE LOS REFLEJOS

Los tres reflejos básicos que sirven para valorar la integridad de la inervación del codo son: (l) reflejo bicipital, (2) reflejo del supinador

Exploración del codo

95

largo y (3) reflejo tricipital. Cada uno es un reflejo tendinoso profundo, reflejo de neurona motora inferior, transmitido hacia médula hasta llegar a la célula del asta anterior, y que vuelve hacia el músculo por los nervios periféricos. Reflejo bicipitaI: es Aunque el bíceps es inervado por el nervio musculocutáneo desde los niveles neurológicos CS y C6, su acción refleja es principalmente función de CS. Por 10 tanto, al someter a prueba el reflejo bicipítal se está valorando de manera primaria la integridad del nivel neurológico de es. Para someter a prueba el reflejo, coloque el brazo del enfern10 de modo que repose sobre el antebrazo de usted. Coloque el pulgar de la mano que soporta al brazo del paciente bajo el lado medial del codo, sobre el tendón del bíceps en la fosa cubital (fig, 2-43), Si el enfermo flexiona levemente el codo, se percibirá que el tendón sobresale bajo el pulgar. Haga que el paciente repose el brazo sobre el antebrazo de usted, y deje que 10 relaje por completo. Cuando el brazo del paciente se encuentre en relajación total, golpee la uña del dedo pulgar de usted con el extremo angosto del martillo de reflejos. sacudida ligera. Se podrá ver o sentir el movimiento (fig. 2-43). Si hay una reacción ligera se considerará normal el nivel neurológico CS en su inervación del músculo bíceps. Si, después de varios intentos para despertar el reflejo no hay reacción perceptible, será probable la lesión a nivel neurológico es en cualquier sitio, desde la raíz de CS hasta la inervación del músculo. La reacción excesiva puede ser resultado de lesión de la neurona motora superior, como ataque cardiovascular (accidente vascular cerebral), en tanto que la reacción disminuida puede ser causada por lesión de la neurona motora baja o inferior, como lesión de nervio periférico secundaria a hernia de disco cervical. (Observe que el cerebro ejerce un control inhibidor o regulador sobre los reflejos de la neurona motora baja, e impide la actividad excesiva o brusca del mismo). Someta a prueba los reflejos en ambos lados: deben ser iguales; los reflejos se registran como normales, aumentados o disminuidos. Reflejo del supinador largo: C6 El supinador largo es inervado por el nervio radial desde los niveles neurológicos es y C6, pero su reflejo es principalmente función de C6. Para someter a prueba el reflejo, sostenga el brazo del enfermo de la misma manera que 10 hizo para desencadenar el reflejo bicipital. Con el borde ancho del martillo de reflejos, dé un golpecito en el tendón del supinador largo a nivel del extremo distal del radio para desencadenar una sacudida radial (fig. 2-44). A continuación, someta a prueba el otro brazo, compare y registre los resultados.

96

Exploración del codo

Fig.2-43. Prueba de! reflejo del bíceps.

Fig.2-44.

Reflejo del supinador largo.

(Capitulo 2)

Exploración del codo

¡:ig.2-45. Reflejo tricipitai.

Fig.2-46. Sensibilidad del codo.

97

98

(Capitulo 2)

Exploración del codo

Reflejo tridpital: C7 El tríceps es inervado por el nervio radial. mente función del nivel neurológico de C7.

El reflejo es principal-

Conserve el brazo del enfermo en la misma posición usada para las dos pruebas previas. Pídale que relaje el brazo por completo. Cuando se esté seguro de que éste ha sido relajado (se puede percibir la falta de tensión en el tríceps), golpee el tendón del mismo en el sitio en el cual cruza la fosa del olécranon con el borde más estrecho del martillo de ref1~jos (fig. 2-45). Se verá o sentirá el reflejo como sacudida ligera en el antebrazo con el que sostiene la extremidad sometida a prueba. PRUEBAS DE LA SENSIBILIDAD

La sensibilidad de la región de la articulación del codo es controlada por cuatro niveles distintos de inervación: 1. es; superficie lateral del brazo, ramas sensitivas del nervio axilar. 2. C6; parte lateral del antebrazo, ramas sensitivas del nervio musculocutáneo. 3. e8; parte medial del antebrazo, nervio braquial cutáneo interno. 4

ti 1; parte medial del brazo, nervio accesorio del braquial cutáneo interno (fig. 2-46).

PRUEBAS

ESPECIALES

Pruebas de la estabilidad ligamentosa Esta prueba se efectúa para vaiorar la estabilidad de los ligamentos colaterales medial y lateral del codo. Para efectuarla, coloque la superficie posterior del codo del enfermo en una de sus manos ahuecadas, y sostenga la muñeca de éste con la otra. Su mano colocada en el codo actuará como punto de apoyo sobre el que la otra mano forzará al antebrazo durante la prueba. Pida primero al enfermo que haga flexión con el codo durante unos cuantos grados, conforme se fuerza al antebrazo de éste en sentido lateral, con lo que aplicará tensión valga sobre el lado medial de la articulación (fig. 2-47). Observe si hay algún vacío en el lado medial bajo su mano. A continuación invierta la dirección y empuje el antebrazo en sentido medial, de modo que produzca tensión vara en el lado lateral del codo. De nuevo busque cualquier vacío en el lado lateral. Su mano en su posición a nivel del codo, actúa no sólo como estabilizadora y como punto de apoyo, S1..i10 también como medio para palpar el ligamento colateral durante la prueba. Signo de Tinel El signo de Tinel es una prueba que tiene por objeto despertar sensibilidad de los neuromas que haya en los nervios. Si hay un neuroma

Exploración del codo

Fig.2-47. Prueba de la estabilidad de los ligamentos.

Nervio cubital"

Fig. 2-48. Signo de Tinel.

99

100

Exploración del codo

(Capítulo 2)

Fig. 2-49. Prueba del codo de tenista,

Fig. 2-50.

Las alteraciones patológicas de muñeca, hombro y columna cervical pueden producir síntomas reflejos en el codo.

Exploración del codo

101

en el nervio cubital, el golpeo de la región del mismo, en el surco que está entre olécranon y epitróclea, hará que se produzca una sensación de hormigueo hacia el antebrazo por la distribución cubital de la mano (fig. 2-48). Prueba del codo de tenista Esta prueba tiene por objeto reproducir el dolor del codo de tenista. Estabilice el antebrazo del enfermo y pidale que empuñe y extienda la muñeca. Cuando lo haya hecho aplique presión con su otra mano en el dorso del puño del enfermo, con objeto de forzar a la muñeca de éste hacia la flexión (fig. 2-49). Si el enfermo tiene codo de tenista, experimentará un dolor intenso y súbito en el sitio del origen común de los extensores de la muñeca, el epicóndilo.

EXPLORACION RELACIONADAS

Hernia de disco cervical y osteoartritis cervical son causas de dolor que se refleja en el codo. En ocasiones las alteraciones patológicas como artritis reumatoide harán que se produzcan síntomas en la articulación del codo, puesto que los flexores y extensores de la muñeca son músculos de dos articulaciones que cruzan tanto la muñeca como el codo. De la misma manera, las alteraciones patológicas del hombro pueden producir síntomas también en codo y muñeca (fig. 2-50). El dolor no se refleja tan a menudo en el codo como en el hombro.

3... EXPlORACION FISICA DE LA MUÑECA Y LA MANO Ivluñeca y mano están constituídas por una serie de articulaciones complejas, balanceadas de manera delicada y cuya función está integrada en casi todos los actos de la vida diaria (fig. 3-1). A la vez que la mano es la porción más activa de la extremidad superior, es la menos protegida; por lo tanto, es vulnerable en extremo, y es grande la frecuencia de lesiones de la misma. Si tomamos en cuenta la frecuencia con la que el médico es llamado para tratar lesiones de la mano,

Falanges y metacarpianos

~"",-;--)

l

~

Radio y cúbito

!

Fig. 3-1. Anatomía ósea de muñeca y mano.

102

Exploración de muñeca y mano

103

su exploración debe ser precisa e incluirá una investigación nletódica de la patología tanto intrínseca como extrínseca. Como se señaló en los capítulos anteriores, la comparación bilateral es una manera rápida para descubrir la existencia de signos patológicos; tiene utilidad particular en la exploración de la muñeca y la mano.

INSPECCION

Observe al principio las manos del enfermo cuando están funcionando, para saber si las usa con facilidad y de manera espontánea, en vez de reservarlas o protegerlas. Cuando el enfermo entra por primera vez en la habitación, observe si sus extremidades superiores se mueven con normalidad y simetría, puesto que las alteraciones patológicas de la mano afectan en ocasiones el movimiento de balanceo de la extremidad superior. En la mayoría de los casos el enfermo lleva la mano lesionada en un cabestrillo por delante del tórax o la tiene en posición rígida a un lado del cuerpo. Por la posibilidad del reflejo de síntomas en ella desde otras regiones del cuerpo, la exploración de la mano requiere que quede expuesta toda la extremidad superior, lo mismo que la columna cervical. Por 10 tanto, pida al enfermo que se desnude hasta la cintura y observe los movimientos de sus manos en tanto lo hace. Los movimientos normales de las manos tienen un aspecto suave y natural con movimientos digitales sincrónicos, en tanto que los anormales se ven rígidos o en sa'cudidas. En ocasiones las alteraciones patológicas de la mano son compensadas por movimientos alterados de hombro o codo. Después de observar las manos en funcionamiento, verifique su estructura global. Esta observación puede parecerle muy elemental, pero es importante que se cuenten los dedos para asegurarse que se encuentran los cinco necesarios en cada mano. La pérdida de un dedo no es siempre manifiesta a primera vista; por ejemplo, cuando se ha amputado uno y se ha hecho transposición de otro para substituir la falta. Es de impof·-

Fig. 3-2.

IJ

Actitud" de la mano.

104

Exploración de muñeca y mano

(Capítulo 3)

tancia particular contar los dedos del recién nacido, porque a veces la falta congénita o el exceso de los mismos pasan inadvertidos. Otro factor que se debe considerar durante la inspección es la actitud de la mano. En reposo, tanto las articulaciones metacarpofalángicas como las interfalángicas tienen en condiciones normales una posición de flexión ligera, con los dedos casi paralelos entre sí (fig. 3-2). Si un dedo, en comparación con los demás, está extendido, es probable que exista la lesión o la sección de su tendón flexor (fig. 3-3).

SUPERFICIE PALMAR La superficie palmar de la muñeca y la mano contiene muchos pliegues situados en los sitios en que la fasda se inserta en la piel. Los surcos de importancia son: 1. Surco paLlTIar distal, que indica de manera burda el sitio palmar de las articulaciones metacarpofalángicas (nudillos), y el borde proximal de la "tierra quirúrgica de nadie" (sitio en el que los dos tendones flexores empiezan a correr en una vaina) (fig. 3-4). 2. Surco palmar proximal, que se encuentra en la base de los dedos (dentro de la "tierra de nadie") y señala la localización de la polea proximal. 3. Surco interfalángico proximai, que cruza los dedos a nivel de las articulaciones interfalángicas proximales y define el borde distal de la "tierra de nadie".

¡)

/f\..'--

~---.. ~

-,'

~¡~ ~~ j

Fig. 3-3. Si se mantiene un dedo extendido mientras los otros están en flexión, se habrá lesionado o cortado el tendón flexor del mismo.

Exploración de muñeca y mano

105

Fig. 3-4. La zona sombreada representa la "tierra qui rúrgica de nadie",

4. Surco tenar, que da contorno a la eminencia tenar (Hg. 3--5). A menudo la mano dominante del enfermo se identifica simplemente al examinar los surcos palmares, puesto que la musculatura de la mano dominante está más desarrollada y sus surcos son más profundos que los de la mano débil. Además, la mano dominante' parece en general un poco más grande que la que no lo es, y tiene callosidades más prominentes.

---- Surco cubital

Fig. 3-5. Surcos pa Ima res.

106

Exploración de muñeca y mano

(Capítulo 3)

Con respecto al contorno de la superficie palmar, las eminencias tenar e hipotenar son importantes porque ponen de manifiesto los vientres musculares que mueven los dedos pulgar y meñique respectivamente. El aspecto de las eminencias es un poco abombado, y le dan una forma indentada y excavada ,a la palma (figs. 3~6 y 3-72). Esta forma es creada en realidad por tres arcos (fig. 3-7), dos de ellos que corren a través de la palma (uno anivel carpial10y él otro a nivel de la cabeza y el cuello de los metacarpianos), y ettercer9 en sentido longitudinal hasta el centro. Esta estructura'llrqueadaes sostenida por los músculos intrínsecos de la mano que, cl;la.n,ooJaltario están atróficos, hacen que ésta pierda su contorno normal:'Y'se vea, plana, sin concavidad (figs. 3-8 y 3-9). La localización estratégiCa de '~stbs arcos fomenta la proyección palmar del pulgar y crea una unidad eficiente de pellizco entre el pulgar y los dedos índice y medio (fig. 3-10). En la superficie palmar, la región de la articulación metacarpoíalángica se caracteriza por "colinas y valles". Los abombamientos carnosos, o colinas, están compuestos por haces neurbmusculares que abastecen a los dedos y a los músculos lumbricales, en tanto que los valles indican los caminos que siguen los tendones fiexores en el punto en que cruzan las articulaciones (Hg. 3-6).

~

'---

-.::....\ ~/ Haz lumbrical

"Tendones

y neurovascular

"Colina"

"Valle"

Fig. 3-6. Contorno de la superficie palmar y anatom ía subyacente.

Exploración de muñeca y mano

107

Fig. 3-7. La posición arqueada de la mano es sostenida por los músculos intrínsecos de la misma,

Fig. 3-8. Si los músculos intrínsecos de la mano faltan o están atróficos, la superficie palmar perderá su contorno.

Fig. 3-9. Los dos arcos transversos de la mano y la muñeca.

108

Exploración de muñeca y mano

Fig.3-10.

(Capítulo 3)

Unidad de pellizcamiento.

Fig. 3-11. Izquierda: espacio membranoso anormal entre los dedos (sindactilia). Derecha: membrana normal entre los dedos.

En condiciones normales se observa una estructura membranosa ligera entre los dedos, con un espacio membranoso más importante entre pulgar e índice. La extensión distal anormal del espacio membranoso entre los dedos (sindactilia) limita las funciones de la mano al restringir los límites de abducción de los dedos (fig. 3~11). SUPERFICIE DORSAL

En la superficie dorsal las articulaciones "rnetacarpofalángicas y los valles de tejidos blandos que hay entre ellas deben ser simétricos de manera bilateral. En general, los valles tienen aproximadamente la misma profundidad en ambas manos, aunque la tumefacción unilateral a nivel

Exploración de muñeca y mano I

109

-

Fig. 3-12. Izquierda: articulaciones metacarpofalángicas normales. Derecha: con· torno normal de las articulaciones metacarpofalángicas en caso de empuñadura.

de un nudillo puede disminuir la profundidad de los valles en cualquiera de los dos lados y, en el caso de la tumefacción extrema, llenar los valles por completo. Los nudiHos deben ser inspeccionados cuando el enfermo empuña la mano, y se compararán con los de la mano opuesta (fig. 3-12). El nudillo del dedo medio suele ser el más prominente. Las variaciones de longitud de cada metacarpiano producen las diferencias correspondientes de tamaño de las cabezas de estos huesos, pero las diferencias manifiestas entre los nudillos correspondientes de cada mano pueden indicar enfermedad o traumatismo. Además de las articulaciones metacarpofalángicas, deben inspeccionarse las articulaciones interfalángicas proximales y distales, y se compararán con las de la mano opuesta.

Fig.3-13. Buen estado general de mano y uñas.

110

Exploración de muñeca y mano

(Capítulo 3)

Fig.3-14. A. Uñas en cuchara. 8. Uñas en palillo de tambor.

El estado general y el color de las uñas de los dedos de las manos indican a veces problemas patológicos graves, y no deben pasar inad~ vertidos durante la inspección. Las uñas normales tienen color sonrosado, en tanto que los lechos ungueales pálidos o blanquecinos pueden ser signo de anemia de problemas circulatorios. Las uñas deben estar en buen estado, ni hundidas ni partidas, y la lúnula (zona semilunar pequeña en la base de la uña) debe ser blanca (fig. 3-13). En circunstancias anormaies las uñas de los dedos de las manos pueden volverse en palillo de tambor. Las uñas acucharadas tienen esacucharadas tructura débil y aspecto cóncavo, y suelen ser resultado de iJlfección micótica grave (fig. 3-14A). Las uñas en palillo de tambor son convexas, y son mucho más anchas y más grandes que las normales (fig. 3-14B). Se deben más a menudo a hipertrofia de los tejidos blandos subyacentes, pero pueden indicar también problemas respiratorios o cardiacos con-o génitos.

°

°

PALPACION

DE

LA

PIEL

En condiciones normales, la piel es palpada al mismo tiempo que las prominencias óseas que están por debajo. Sin embargo, en este capítulo se señalará la palpación de la piel como entidad separada puesto que a menudo es efectada por traumatismo. La piel de la palma y de la superficie palmar de los dedos es mucho más gruesa que la de la superficie dorsal, porque debe proteger los elementos subyacentes delicados. La piel palmar está fija por fascia, que la sujeta a los eiementos que están por debajo de los surcos palmares. Esta fijación permite que los objetos sean sujetados con seguridad con la mano, en tanto que la piel más floja de la superficie dorsal de la illísma permite la flexión extrema de las articulaciones metacarpofalángicas que es necesaria para empuñar. En ocasiones la tumefacción secundaria a infección, que puede haberse originado en la superficie palmar, es

Exploración de muñeca y mano

111

transportada por los linfáticos y se manifiesta en la región dorsal, más grande y con más capacidad. La piel de los dedos está fija por tabiques y ligamentos pequeños que corren desde ésta hacia el hueso por los lados lateral y medial de los dedos (ligamentos de Cleland y Grayson). ASÍ, hay muy poco movimiento rotatorio de la piel alrededor de los dedos. Sería muy difícil sujetar algo con la mano sin esta fijación relativa, puesto que la piel se desplazaría sobre los dedos (fig. 3-15). Conforme palpa usted muñeca y mano, verifique la piel en busca de zonas demasiado calientes o demasiado secas. El calor excesivo localizado en la piel puede ser signo de infección, en tanto que el estado no natural de sequedad (anhidrosis) sugiere lesión nerviosa. Se pondrá atención especial en cualquier lesión, tumefacción o cicatriz que se observen durante la inspección: estas manifestaciones deben ser palpadas con cüidado. Es indispensable descübrir las cicatrices inmóviles (que parecen fijas a los tejidos blandos o al hueso subyacentes), o las molestias de cualquier tipo despertadas dentro del tejido cicatriza!.

I

Fig. 3-15.

La piel de los dedos está fija por tabiques y ligamentos pequeños que corren desde ésta hacia el hueso.

112

Exploración de muñeca y mano

PAlPACION

DE

LOS

(Capítulo 3)

HUESOS

Para iniciar la palpación de muñeca y mano coloque su pulgar sobre la apófisis estiloides radial del enfermo (proximal en relación al pulgar del mismo), y los dedos índice y medio sobre la apófisis estiloides cubital (proximal en relación al dedo meñique del enfermo). Estas dos prominencias óseas son los puntos básicos de referencia de la región del carpo (fig. 3-17). A partir de estos puntos, la palpación proseguirá de manera lineal por todos los elementos óseos y tejidos blandos de la mano. Huesos de la muñeca La muñeca está compuesta por ocho huesos del carpo, situados en dos filas: la fila proximal del carpo, desde el lado radial hacia el lado cubital, contiene escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme (por delante del piramidal). La íila distal del carpo desde radio hacia cúbito, está compuesta por trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso (fig. 3-16). Apóf~isis estiloides

radial La apófisis estiloides radial es verdaderamente lateral cuando la mano está en posición anatómica (con la palma hacia adelante) (fig. 3-17).

Apófisis estiloides radial~

-'t::-l~-Hueso

ganchoso

Fig.3-16. Huesos de la muñeca (vista dorsal).

Exploración de muñeca y mano

113

Apófisis estiloides cubital

Fig. 3-17. Puntos de referencia básicos en la palpación de la müñeca. estiloides radial es más distal que la cubitial.

Fig.3-18. Apófisis estiloides radial.

La apófisis

114

Exploración de muñeca y mano

(Capítulo 3)

Conforme palpa usted su extremo distal, note el surco pequeño pero definido que se percibe a lo largo del borde lateral (fig. 3-18). Desde ahí, palpe la apófisis estiloides a toda su longitud, y siga por la diáfisis del radio hasta que se pierda bajo los tejidos blandos a mitad del camino en el antebrazo. A continuación !elva hacia el punto más prominente de la apófisis estiloides radial, justamente proximal en relación con la articulación del carpo.

,n..

Tabaquera anatómica La tabaquera anatómica es una depresión pequeña localizada inmediatamente distal y un poco dorsal en relación con la apófisis estiloides del radio. Se pone de manifiesto y es palpable cuando el enfermo extiende el pulgar en sentido lateral alejándolo de los otros dedos (fig. 3-43). Escafoides El escafoides está situado en el lado radial del carpo. Representa el piso de la tabaquera anatómica. Es el hueso más grande de la fila proximal del carpo. De todos los huesos de esta región es el que se fractura más a menudo. La desviación cubital hace que el escafoides se deslice desde su articulación por debajo de la apófisis estiloides radial, de modo que se vuelve palpable (Hg. 3-19). Trapecio El trapecio está localizado en el lado radial del carpo, sitio en el que se articula con el primer metacarpiano (fig. 3-20). Desplace sus dedos

Escafoides-

Fig.3-19.

La desviación cubital facilita la palpación del escafoides.

Exploración de muñeca y mano

Fig.3-20. Paipación áei trapecio.

Primer metacarp iano

Fig.3-21. Articulación entre trapecio y primer metacarpiano.

115

116

Exploración de muñeca y mano

(Capítulo 3)

en sentido distal a la tabaquera anatómica para palpar la articulación entre trapecio y primer metacarpiano, La articulación está en silla de montar, y se encuentra inmediatamente proximal a la eminencia renal' (figs. 3-21 Y 3-22). Se palpa con más facilidad si se le pide al enfermo que haga flexión y extensión del pulgar.

Tubérculo del radio (tubérculo de Lister) El tubérculo de Lister se encuentra aproximadamente a la tercera parte del camino a través del dorso de la muñeca, desde la apófisis estiloides radial. Se siente como prominencia o nódulo óseo longitudinal pequeño (fig. 3-23). Hueso grande Conforme mueve usted sus dedos en sentido distal desde el tubérculo de Lister, encontrará la base del tercer metacarpiano; el más grande y más prominente de los huesos del rnetacarpo (fig. 3-25). El hueso grande se encuentra en la fila distal del carpo, entre la base del tercer metacarpiano y el tubérculo radial. Es el más grande de todos los huesos del carpo, como su nombre lo indica, y se palpa inmediatamente proximal en relación con la base del tercer metacarpiano (fig, 3-24). Cuando la muñeca se encuentra en posición neutra observará usted una depresión pequeña en la región deÍ hueso grande, que en realidad es una curva del propio hueso (fig. 3-26). Cuando la muñeca es colocada en flexión esta depresión se desplaza en sentido distal, y el hueso grande se desliza desde debajo del semilunar para llenar el sitio que estaba ocupado por la depresión.

Fig. 3-22. La articulación entre trapecio y primer metacarpiano se palpa en posición radial. El tubérculo escafoides se palpa en posición proximal.

Exploración de muñeca y mano

117

Tubérculo de Lister

Fig.3-23. Paipación dei tubérculo de! radio (tubérculo de Lister).

P""'''l.»lk.l\,---,",,=::HI--- Hueso

grande

U,",iI--\-~+--' Tercar

metacarpiano

\ Fig. 3-24. Alineación de tubérculo radial, semilunar, hueso grande y tercer metacarpiano.

118

Exploración de muñeca y mano

(Capítulo 3)

Fig.3-25. Palpación de la base del tercer metacarpiano.

~~~'" (-----

I~/

~ //~. ft Fig. 3-26. Hay una depresión palpable ligera en el dorso de! hueso grande.

Fig.3-27. La flexión de la muñeca facilita la palpación del semilunar.

Exploración de muñeca y mano

119

Semilunar El semilunar, justamente proximal en relación con el hueso grande, se distingue porque se luxa más a menudo y además porque es el hueso de la muñeca que se fractura con más frecuencia en segundo lugar. Se encuentra en la fila proximal del carpo, y se articula en este sentido con el radio y en sentido distal c.pn el hueso grande. Es palpable en posición justamente distal al tubérculo radial. Conforme se efectúa la palpación, se pide al enfermo que haga flexión y extensión de la muñeca de modo que sean perceptibles los movimientos de la articulación entre semilunar y hueso grande (fig. 3-27). El semilunar, el hueso grande y la base del tercer metacarpiano están en línea entre sí, y están cubiertos por el tendón del músculo segundo radial externo, que se inserta en la base del tercer metacarpiano (fig. 3-25). Apófisis estiloides cubital Vuelva a la posición básica con sus dedos sobre las apófisis estiloides cubital y radial del enfermo. Note primero que la apófisis estiloides cubital no se extiende tanto en sentido distal como la radial (fig. 3 -17), y que es más promhlente y más gruesa que su contraparte radial (fig. 3-28). En la posición anatómica, la apófisis estiloides cubital no está directamente a lo largo del lado de la muñeca, pues se encuentra tanto en posición medial como hacia atrás. El cúbito y su apóÍisis estiloides

Apófisis estiloides cubital

\ Fig.3-28. Apófisis estiloides cubital.

120

(Capitulo 3)

Exploración de lnuñeca y mano

no participan en realidad en la articulación de la muñeca; sólo el radio se articula con la fila proximal del carpo. Palpe el borde cubital subcutáneo afilado hasta el olécranon, y vuelva hasta la apófisis cubital por el mismo camino. En la punta de la apófisis estiloides cubital, se percibe un surco dorsal superficial pequeño que corre en sentido longitudinal (fig. 3-59). El tendón del músculo cubital posterior corre por este surco. Se palpa con más facilidad cuando la mano está desviada en sentido radial y el músculo se encuentra en contracción. Piramidal El piramidal se encuentra justamente distal a la apófisis estiloides cubital, en la fila proximal del carpo. Para facilitar su palpación la mano debe ser desviada en sentido radial, de modo que el piramidal salga desde abajo de la apófisis estiloides cubital (fig. 3-29). Incluso así puede ser difícil encontrarlo porque se encuentra además bajo el pisiforme. El piramidal es vulnerable a las lesiones traumáticas, y ocupa el tercer lugar en frecuencia de fracturas entre todos los huesos del carpo, Pisiforme Conforme se iIlvestiga la reglan anterolateral del piramidal se encontrará un hueso sesamoideo pequeño, el pisiforme, que está incluido en el tendón del músculo cubitai anterior (figs. 3-30 y 3-31),

~\

\

Fig.3-29.

La desviación radial de la mano facilita la palpación del piramidal.

Exploración de muñeca y mano

Piramidal

Semilunar

Pisiforme "-... Gancho del hueso ganchoso

- Escafoides

·. ...~P-'&--Hueso grande Trapecio Trapezoide

Fig.3-30. Huesos de la muñeca (vista palmar).

Pisiforme

Fig. 3-31. Pisiforme.

121

122

Exploración de muñeca y mano

(Capítulo 3)

Fig. 3=32. El gancho dei hueso ganchoso se encuentra en I mea directa entre el pisiforme y la membrana del primer espacio interdigital (pulgar e índice),

Fig.3-33. Palpación del gancho del hueso ganchoso.

Exploración de muñeca y mano

123

Gancho del hueso ganchoso El gancho de este hueso está situado en posición ligeramente distal y radial al pisiforme. Para localizarlo, ponga su articulación interfalángica del pulgar sobre el pisiforme del enfermo y apunte con el extremo de dicho dedo hacia el espacio membranoso que hay entre los dedos pulgar e índice del enfermo (fig. 3-32); descansando la punta de su pulgar sobre la palma de éste. El gancho del hueso ganchoso se encuentra directamente bajo la punta de su pulgar, pero como está sepultado bajo capas de tejidos blandos, será necesario que se haga presión con firmeza para encontrar su contorno bastante superficial (fig. 3-33). El gancho tiene irnportancia porque forma el borde lateral (radial) del túnel de Guyon, que contiene al nervio y a la arteria cubitales en su camino hacia la mano (fig. 3-63). El borde medial del túnel de Guyon está formado por el hueso pisiforme. lVietacarpianos Los metacarpianos pueden ser palpados en orden, desde el índice hacia el meñique. Conserve su pulgar sobre la palma del enfermo, localice la base del segundo metacarpiano con los dedos índice y medio y pálpelo a toda su longitud. Las superficies dorsal y radial son casi subcutáneas y se palpan con facilidad (fig. 3-34). Las interrupciones o las excrecencias de hueso a lo largo de la superficie dorsal o la sensibilidad extraordinaria a este nivel sugieren fractura. Los metacarpianos tercero, cuarto y quinto deben ser palpados de la misma manera.

Los metacarpianos segundo y tercero están fijos con firmeza en el carpo, y por lo tanto son inmóviles, lo que da a los dedos índice y medio la estabilidad necesaria para efectuar los movimientos de pellizco y de tipo fino. En contraste, los metacarpianos cuarto y quinto son móviles.

Fig. 3-34. Palpación del segundo metacarpiano.

124

Exploración de muñeca y mano

(Capitulo 3)

Como tales, proporcionan arcos muy amplios de movilidad a los dedos anular y meñique y permiten que la palma se cierre sobre el lado cubital de la mano, con lo que se impide que se deslicen los objetos que se hayan sujetado con ella (figs. 3-35,3-36 y 3-37). Primer metacarpiano Debe palparse la continuidad del primer metacarpiano desde la tabaquera anatómica hacia la articulación metacarpofalángica. Obsér-

Fig. 3-35. Los metacarpianos segundo y tercero son casi subcutáneos, y se palpan con facilidad.

Fig. 3-36. Los metacarpianos segundo y tercero son inmóviles (estables).

Exploración de muñeca y mano

125

vese que es más corto y más ancho que los otros metacarpianos. Es indispensable descubrir si hay molestias en las articulaciones de ambos extremos (fig. 3-38). Articulaciones metacarpofalángicas Desplace sus dedos en sentido distal desde los metacarpianos, y palpe las articulaciones fusiformes (nudillos) en tanto se colocan en flexión, de modo que se expongan éstas, se vuelvan accesibles los cóndilos de los extremos metacarpianos y sea más evidente el contorno articular (figs. 3-39 y 3-40). Se palpa una muesca ligera en la superficie dorsal de la articulación. Por este sitio pasa el tendón extensor en su camino hacia el dedo. La fractura de los metacarpianos ocurre más a menudo en el cuello, sitio en el que la diáfisis se une con la cabeza. La

Fig.3-37.

Los metacarpianos cuarto y quinto son móviles.

Trapecio

/

Fig.3-38. Palpación del primer metacarpiano.

126

Exploración de muñeca y mano

(Capítulo 3)

Fig. 3-39. La división entre ios cóndiios a nivel de la articulación metacarpofalángica es palpable.

Fig. 3-40. La flexión de la articulación metacarpofalángica facilita la palpación de sus componentes óseos.

Exploración de muñeca y mano

127

Articulación interfalángica proximal

Fig.3-4i. Palpación de ¡as falanges.

frecuencia de fracturas es más grande en el quinto metacarpiano. Note de nuevo que el surco palmar distal está directamente sobre la superficie anterior de los nudillos (fig. 3-5).

Falanges En cada mano existen catorce falanges, puesto que el pulgar tiene dos y los otros dedos tienen tres cada uno. Las falanges proximal y media se articulan a nivel de las articulaciones L.llterfalá..llgicas proximales, y las falanges distal y media a nivel de las articulaciones interfalángicas distales (fig. 3-41). En ocasiones encontrará usted que a la palpación un dedo parece distinto a los otros de la misma mano, lo mismo que de la otra mano. Por ejemplo, el dedo fracturado que se consolida en posición deficiente puede perder su continuidad lineal suave a lo largo de uno de sus rayos falángicos, y desarrollar una callosidad sobre el punto de fractura. Las articulaciones interfalángicas deben ser palpadas en busca de tumefacción, dolor y asimetría, y se compararán con las de la mano opuesta.

PALPACION

DE

TEJIDOS

BLANDOS

La exploración física de los tejidos blandos de muñeca y mano se ha dividido en zonas para presentar una descripción más práctica. Aunque

128

Exploración de muñeca y mano

(Capítulo 3)

se debe hablar de cada zona como entidad separada, en realidad las zonas no tienen una distinción tan clara y están relacionadas de manera vital desde los puntos de vista tanto clínico como anatómico. En la muñeca existen seis pasadizos o túneles dorsales (fig. 3-47), que conducen a los tendones extensores, y dos túneles palmares que lo hacen con nervios, arterias y tendones tlexores hacia la mano. Estos túneles (y los elementos que contienen) son palpables, y se hablará de cada uno con detalles en la zona respectiva.

MUÑECA:

ZONA 1: APOFISIS ESTILOIDES RADIAL

Tabaquera anatómica Esta se encuentra justamente dorsal y distal a la apófisis estiloides radial. Los tendones que la limitan se vuelven más prominentes cuando se extiende el pulgar (fig. 3-45). El borde radial de la tabaquera anatómica está compuesto por los tendones de los músculos abductor largo del pulgar y abductor corto del mismo, que pasan sobre la apófisis estiIoides radial y tiene un surco pequeño en su superficie lateral (ÍÍg. 3-44). El borde cubital de la tabaquera anatómica está compuesto por el tendón del músculo extensor largo del pulgar y el piso del escafoides (fig. 3-43). Cualquier dolor producido en el piso de la tabaquera anatómica al hacer la exploración sugiere fractura. En ocasiones es palpable la rama profunda de la arteria radial en el sitio en que cruza sobre el escafoides (fig. 3-46). Son palpables también las ramas terminales del nervio radial superficial en el sitio en que cruzan el tendón del músculo extensor largo del pulgar (Hg. 3-42).

Tendones de extensor corto del puigar y abductor largo del pulgar

\

Apófisis estiloides radial Fig. 3-42. Puntos de referencia óseos y de tejidos blandos en la región de la tabaquera anatómica.

Exploración de muñeca y mano

129

Fig.3-43. Tabaquera anatómica.

/~"

Tendones de extensor corto del pulgar y abductor largo del pulgar

V /,1 ~~-=---~~-=---~~

f j/::-

h\i\\\

/ I

/

'1(1/ ,

""-

j¡\\\\, \' 1"

~.

Fig. 3-44. El borde radial de la tabaquera anatómica está formado por los tendones del abductor largo del pülgai y del extensor corto del puigar.

Fig. 3-45. Los tendones de los músculos abductores largo y corto del pulgar se ponen más de relieve para la palpación cuando el pulgar está en extensión.

130

Exploración de muñeca y mano

(Capítulo 3)

Fig.3-46. Palpación de la arteria radial.

Túnel 1 El túnel 1, que se encuentra en la zona! de la mufieca, contiene los tendones de los músculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar (fig. 3--48). Como ya se señaló, estos tendones constituyen el borde radial de la tabaquera anatómica. Cuando el enfermo extiende el dedo pulgar se puede distinguir entre los tendones en el punto en que salen del túnel. Cerca de las inserciones de los tendones, en posición distal al túnel, el tendón del músculo extensor corto del pulgar se encuentra en el lado cubital del músculo abductor largo del pulgar. El túnel 1 tiene importancia porque es un sitio de producción de tenosinovitis estenosante (enfermedad de De Quervain), que se caracteriza por inflamación de la túnica sinovial del túnel que estrecha la abertura del mismo y da por resultado dolor cuando se mueven los tendones. El dolor producido en la zona durante la palpación puede indicar esta alteración patológica. Para investigar de manera específica la tenosinovitis estenosante de los tendones contenidos en el túnel 1 pida al enfermo que empuñe la muñeca con el pulgar metido debajo de los otros dedos. A continuación, en tanto se estabiliza el antebrazo del enfermo con una mano, desvíe la muñeca de éste hacia el lado cubital con la otra. Si el enfermo percibe dolor intenso en la región del túnel, habrá pruebas manifiestas de tenosinovitis estenosante (prueba de Finkelstein) (fig. 3-49).

MUÑECA: ZONA 11: TUBERCULO RADIAL (TUBERCULO DE LISTER) Túnel n El túnel I1, situado en el lado radial del tubérculo radial, contiene los tendones de los músculos primer radial externo y segundo radial externo (fig. 3-50). Para palparlos pida al enfermo que cierre la mano.

Exploración de muñeca y mano

T'

V

\

I3 ~

Extensournl:rg~

~_

del pulgar

./~

T{1n~1')'

~~

exter:~i~:fjf~~~ radial externo

\

Túnel 1 Abductor largo

---&.l.

del pulgar y extensor corto del pulgar

~

131

"/~ ! !lí!i~'~""'~=od~\V

.ffr¡)Q~IIiil~__ ~"" ~~ ~~'>';> ']~~

Túnel 4: Extensor común de los dedos y extensor propio del índice

~~~:~s~:r propio del meñique Tú nel 6: Cubital posterior

F :.~v.:-. 'i

~ ~/. M '" / \ ~r:-~Il" ¡fA "'f"'. > " '~~,_ . ~t t \ I -~~\f~' YG~r~) ( 1--, ~~ -1 r- -1: I r \. tí

l~

I •

~

~\d':;" ';"~ltIY-""'=" JI'-- I -J. -

11

-.

-.-1

. .,;...r (J -

Fig. 3-47. Túneles del dorso de la muñeca por los que pasan los tendones extensores hacia la mano.

Tendones de extensor

Fig. 3-48. El túnel I contiene a los tendones de los músculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar.

132

Exploración de muñeca y mano

(Capítulo 3)

Fig. 3-49. Prueba de Finkelsteín.

i de lte' \ Tubérculo \

Túnel 2:

Primer radial externo y segundo rad ial externo

Túnel 3: Extensor largo del pulgar

Fig. 3-50. El túnel 11 contiene a los tendones de los músculos primer radial externo y segundo radial externo.

Exploración de muñeca y mano

133

De esta manera los tendones sobresalen ligeramente en el lado radial del tubérculo radial dorsal (fig. 3-51). Se puede usar cualquiera de ambos tendones para hacer trasplantes tendinosos (fig. 3-52). Túnel In El túnel III, situado en el lado cubital del tubérculo radial, contiene al tendón del músculo extensor largo del pulgar, que es el límite cubital de la tabaquera anatómica (figs. 3-44 y 3-50). En el punto en el que

Fig. 3-51.

Los tendones de los músculos primer radial externo V segundo radial externo se vuelven palpables cuando se empuña la mano.

Fig. 3-52.

Los tendones de los músculos primer radial externo y segundo radial externo están situados en el lado radial del tubérculo del radio.

134

Exploración de n'luñeca y mano

( Cap ítulo 3)

el tendón extensor largo del pulgar pasa por el tubérculo radial dorsal, da una vuelta de 45° alrededor del tubérculo. A continuación, después de pasar sobre los tendones de los músculos primer radial externo y segundo radial externo del túnel Il, continúa su trayectoria hacia el pulgar (fig. 3-53). Conforme se palpa este tendón a toda su longitud, se investiga si hay ruptura del mismo. Si el tubérculo radial dorsal ha sido alterado por fractura de Calles (que produce irregularidad de la apófisis), será probable la rotura del músculo extensor largo del pulgar a causa de fricción añadida sobre el mismo en el punto en que da vuelta alrededor de éste tubérculo rugoso. No es raro encontrar roto este tendón en caso de artritis reumatoidea, puesto que la sinovitis secundaria a dicha enfermedad aumenta la fricción a nivel del tubérculo y produce atrición tendinasa. Túnel IV El túnel IV, justarnente cubital en relación al túnel nI y radial con respecto a la articulación radiocubital, contiene los tendones del músculo extensor común de los dedos y el tendón del músculo extensor propio del índice en su camino hacia la mano (fig. 3-54). Aunque los tendones del extensor común de los dedos son palpables cuando se extienden estos, no se palpan con tanta facilidad como los tendones que se encuentran en los túneles 1, II Y lII. Cada uno de los tendones extensores de la mano debe ser paipado entre el carpo y las articulaciones metacarpofalángicas (fig. 3-55). Después que se hayan palpado los tendones del músculo extensor común de los dedos, pida al

Fig.3-53. Trayectoria del tendón del músculo extensor largo del pulgar.

Exploración de muñeca y mano

135

Túnel 4:

Extensor común de los dedos y extensor propio del índice

Fig. 3-54. El túnel IV contiene a los tendones de ios músculos extensor común de los dedos y extensor propio del índice.

Fig. 3-55. Cada uno de los tendones de la mano debe ser palpado desde el carpo hasta la articulación metacarpofalángica.

Exploración de muñeca y mano

136

(Capltulo 3)

Fig. 3-5Et Se pueden encontrar ganglios en las superficies dorsal o palmar de la

muñeca.

enfermo que haga flexión y extensión con el dedo índice y observe los movimientos independientes del tendón del extensor propio de este dedo. Este tendón debe ser palpado en su trayectoria hacia el dedo índice. Nótese que no se puede distinguir por palpación a nivel del túnel. Todos los tendones extensores de la muñeca y de los dedos están expuestos a la artritis reumatoidea, que puede hacerlos sensibles a la palpación. El extensor del índice es transferido a veces por medios quirúrgicos para que substituya al tendón desgarrado del músculo extensor largo del pulgar. En ocasiones se desarrolla una tumefacci6n quística del tamaño de un chícharo (ganglio), de consistencia gelatinosa, en las superficies dorsal o palmar de la muñeca. Estos ganglios no suelen estar fijos al tejido conjuntivo, ni son dolorosos a la palpación (fig. 3-56). MUÑECA:

ZONA III: APOFISIS ESTILOIDES CUBITAL

La sensibilidad en la región de la apófisis estiloides cubital puede ser causada por alteraciones patológicas dentro de la propia apófisis, o por fractura de Calles con fractura acompañante del extremo distal de esta apófisis. Si la apófisis estiloides cubital ha sufrido erosión por artritis reumatoidea habrá dolor, tumefacción y posiblemente deformidad localizada.

Túnel V El túnel V, que está por encima de los extremos distales de los huesos de la articulación radiocubital en el dorso de la muñeca, contiene al tendón del músculo extensor propio del meñique. El túnel es palpable

Exploración de muñeca y mano

137

Túnel 5: Extensor propio del meñique

Fig.3-57,

El túnel V contiene al tendón del músculo extensor propio dei meñique.

como indentación ligera justamente lateral a la apófisis estiloides cubital. Para palpar al tendón del músculo extensor propio del meñique, pida al enfermo que descanse la palma sobre una mesa o escritorio y pídale que eleve el dedo meñique. Se puede percibir el movimiento del tendón del extensor propio del meñique en la depresión radial con relación a la apófisis estiloides cubital (fig. 3-57). Al igual que el tendón del extensor propio del índice, este tendón se puede mover de manera independiente. Este movimiento independiente se puede demostrar pidiendo al enfermo que extienda los dedos tanto índice como meñique mientras se conservan en flexión los otros dedos (en el signo familiar de "cuernos") (fig. 3-58). El tendón del músculo extensor propio del meñique se encuentra sobre la articulación radiocubital, y puede verse afectado en caso de artritis reumatoidea de esta articulación. También puede verse sujeto a atricción, ya sea por fricción causada por luxación dorsal de la cabeza del cúbito o por sinovitis. Túnel VI El túnel VI, situado en el surco entre la punta de la apófisis estiloides cubital y la cabeza del cúbito, contiene al tendón del músculo cubital posterior, y es palpable en el sitio desde el cual pasa sobre la apófisis estiloides cubital hacia su inserción a un lado de la base del quinto metacarpiano (fig. 3-59). El tendón del músculo cubital posterior es más palpable cuando se extiende y se desvía en sentido cubital la muñeca

138

Exploración de muñeca y mano

(Capítulo 3)

Fig. 3-58. Los tendones de jos músculos extensor propio de! índice y extensor propio del dedo meñique pueden efectuar actividad independiente.

~~~ial-l--Túnel6: Cubital posterior

Fig.3-59. El túnel VI contiene al tendón del músculo cubital posterior.

Exploración de muñeca y mano

139

Fig. 3-60. La desviación cubital facilita la palpación del tendón del músculo cubital posterior.

del enfermo (fig. 3-60). Cuando hay fractura de Colles con fractura acompañante del extremo distal de la apófisis estiloides cubital, elligamento dorsal del carpo del túnel VI está expuesto a desgarro. En consecuencia, el tendón extensor puede luxarse sobre la apófisis estiloides durante la pronación. Cuando ocurre así hay un chasquido perceptible y audible que puede acompañarse de cierto grado de dolor. En caso de artritis reumatoidea, el tendón puede desplazarse en dirección cubital o romperse.

MUÑECA: ZONA IV: PISIFORME (SUPERFICIE PALMAR) Tendón del músculo cubital anterior El hueso pisiforme está situado sobre la superIlcle anterior elel trapecio, y está rodeado por las fibras del tendón del músculo cubital anterior. Este tendón sobresale en sentido proximal al hueso pisiforme, en el lado cubital del tendón del músculo palmar menor, cuando la muñeca es colocada en flexión contra resistencia (fig. 3-61). Palpe el tendón en sentido proximal, deslice sus dedos hacia arriba por el antebrazo, y a continuación vuelva a nivel de la muñeca. Los depósitos calcificados, que en ocasiones se forman en el sitio de inserción del tendón, pueden producir dolor intenso. El tendón del músculo cubital anterior es transferido mediante medios quirúrgicos hacia otras partes de la muñeca y de la mano para substituir a diversas unidades musculotendinosas afectadas de manera patológica.

140

(Capítulo 3)

Exploración de muñeca y mano

Cubital anterior

Fig.3-61. Palpación dei tendón del músculo cubital posterior.

)

Fig.3-62. El túnel de Guyon contiene a la arteria y al nervio cubitales.

Exploración de muñeca y mano

141

Gancho del hueso ganchoso

Fig. 3-63. El túnel de Guyon está situado entre el gancho del hueso ganchoso yel pisiforme. El nervio cubital puede ser comprimido en dicho túnel.

Túnel de Guyon La depresión entre el pisiforme y el gancho del hueso ganchoso (figs. 3-32 y 3-33) es convertida en un túnel oseofibroso, llamado túnel de Guyon, por el iigamento inferior de la articulación pisipiramidaL El túnel de Guyon tiene importancia porque contiene al nervio y a la arteria cubitales, y es sitio de lesiones por compresión. Aunque ni el nervio ni la arteria se palpan de manera definida bajo la capa gruesa de tejidos blandos que cubren al túnel, la región suele ser muy sensible si ha experimentado alteraciones patológicas (figs. 3-62 y 3-63). Es de esperarse cierta sensibilidad cuando se palpa cualquier nervio. Por lo tanto, es importante percatarse del grado del dolor despertado y compararlo con el que se observa en el lado opuesto. Arteria cubital El pulso de la arteria cubital es palpable en pOSlClon proximal al hueso pisiforme, justamente antes de que la arteria cruce la muñeca sobre la superficie anterior del cúbito. Podrá usted percibir el pulso si hace presión sobre la arteria contra el cúbito (fig. 3-64). MUÑECA:

ZONA V: TENDON DEL MUSCULO PALMAR MENOR Y TUNEL CARPIANO

Tendón del músculo palmar menor El tendón del músculo palmar menor divide en dos la superficie anterior de la muñeca. Su extremo distal indica la superficie anterior del túnel carpiano. Para facilitar la palpación de este tendón, pida al enfermo que ponga la muñeca en flexión y toque las puntas de sus dedos pulgar y meñique juntos en oposición (fig. 3-65); el tendón del palmar menor se vuelve prominente en la línea media de la superficie anterior de la muñeca. Pálpelo en sentido longitudinal primero hacia el antebrazo, y a continuación de regreso hacia la muñeca.

142

Exploración de muñeca y mano

(Capítulo 3)

Arteria cubital ~

Fig. 3-64. Palpación de la a¡teíia cubital.

Fig. 3-65. La oposición de pulgar y meñique facilita la palpación del tendón del músculo palmar menor.

Exploración de muñeca y mano

143

En 7% de las personas aproximadamente no hay músculo palmar menor. Esta falta, sin embargo, no es problema porque no altera las funciones de la mano. El tendón tiene importancia capital porque es usado a menudo como injerto tendinoso para substituir a los tendones flexores de los dedos que han experimentado traumatismo grave. Túnel carpiano El túnel carpiano se encuentra en la profundidad del tendón del músculo palmar menor, y es definido por cuatro prominencias óseas palpables: en sentido proximal, pisiforme y tubérculo del escafoides, y en sentido distal, gancho del hueso ganchoso y tubérculo del trapecio (fig. 3-66). El ligamento carpiano transverso, parte del ligamento carpiano palmar, corre entre estas cuatro prominencias y forma una túnica fibrosa que contiene al túnel carpiano por delante dentro de paredes fibrosas y óseas. Por detrás, el túnel está limitado por los huesos del carpo. Por este túnel pasa el nervio mediano y los tendones flexores de los dedos desde el antebrazo hacia la mano.

1

Tuberosidad ---escafoidea

Gancho del hueso ganchoso

Flexor común superficial de los dedos Pis. Ese.

Gran. Flexor común profundo de los dedos

Flexor largo propio del pulgar Nervio mediano

Fig. 3-66. Túnel carpiano. Contiene al nervio mediano y a los tendones de los músculos flexores de los dedos; en sentido proximal está limitado por los huesos pisiforme· y escafoides, y en sentido distal por el gancho del hueso ganchoso y el trapecio.

144

Exploración de muñeca y mano

(Capitulo 3)

El túnel carpiano tiene importancia no sólo por los elementos que contiene, sino también por la gran frecuencia de síndrome del mismo nombre (estrechamiento del túnel carpiano) con los problemas acompañantes. En este síndrome la compresión del nervio mediano puede restringir la función motora lo mismo que la sensibilidad en la distribución del nervio mediano por la mano. :Menos a menudo la constricción de este túnel atrapa a los tendones que corren por el mismo y restringe o incluso impide la flexión de los dedos. La compresión del túnel carpiano puede ser causada por diversos factores, como luxación del semilunar hacia adelante, tumefacción secundaria a fractura de Calles del extremo distal del radio, sinovitis secundaria a artritis reumatoidea o cualquier fenómeno que produzca tumefacción secundaria a otros traumatismos generales que afectan a la muñeca, como distensiones y diversas enfermedades generales, entre ellas mixedema y enfermedad de Paget. Para confirmar el diagnóstico de síndrome del túnel carpiano, se puede despertar o reproducir el dolor en la distribución dei nervio mediano al golpear el ligamento carpiano palmar (signo de Tinel) (fig. 3--67). Los síntomas comunes del síndrome, como hormigueo de los dedos, pueden ser reproducidos también mediante flexión de la muñeca del enfermo al grado máximo sosteniéndola en esa posición durante un minuto por lo menos (prueba de Phalen) (fig. 3-68). Aunque no son palpables los elementos anatólnicos que hay en el túnel carpiano, la persona que explora al enfermo debe estar al tanto de su localización, puesto que su [unción es vital para el funcionamiento normal de la mano. Tendón del músculo palmar mayor El tendón del músculo palmar mayor se encuentra en posición radial al músculo palmar menor a nivel de la muñeca. Este tendón cruza al escafoides antes de insertarse en la base del segundo metacarpiano, y sobre-

Fig. 3-67. Síndrome del túnel carpiano (izquierda y en medial. (derecha).

Signo de Tinel

Exploración de muñeca y mano

145

sale más a nivel de la muñeca que el tendón del músculo cubital anterior. Cuando el enfermo hace flexión con la muñeca y desvía su mano en sentido radial, el tendón se vuelve prominente después del palmar menor (fig. 3-69). Pálpelo en sentido proximal hasta que se pierda debajo de la fascia que cubre el grupo flexor y pronador de la muñeca.

Fig. 3-68. Prueba de Phalen para reproducir los síntomas de síndrome del túnel carpiano.

Fig.3-69. Palpación del tendón del músculo palmar mayor.

146

Exploración de muñeca y mano MANO:

(Capítulo 3)

ZONA 1: EMINENCIA TENAR

La eminencia tenar está situada en la base del pulgar. Está compuesta por tres músculos que activan los movimientos del pulgar: abductor corto del pulgar (capa superficial), oponente del pulgar (capa media), y flexor corto del pulgar (capa profunda). Se siente carnosa al tacto y es móvil porque no está fija a ninguna túnica fascial (fig. 3-70). La eminencia tenar de la mano dominante puede verse y sentirse un poco más desarrollada que la de la mano opuesta. Debe ser explorada en busca de hipertrofia o atrofia y comparada con la otra mano en busca de diferencias visibles o palpables de tamaño, forma y consistencia. La compresión del nervio mediano dentro del túnel carpiano puede producir atrofia de la eminencia tenar, puesto que sus músculos son inervados por la rama recurrente del nervio mediano. Si es probable el síndrome del túnel carpiano, investigue la atrofia de la eminencia tenar y la palpación más fácil del primer metacarpiano COlI10 signos concomitantes de su existencia. Al iniciarse la atrofia los músculos de la eminencia tenar están un tanto planos. Más tarde se ponen más de manifiesto los efectos de la alteración patológica, y se desarrolla un hueco en esta masa muscular, que es prominente en condiciones normales (fig. 3--73).

Fig.3-70. Palpación de la eminencia tenar.

Exploración de muñeca y mano

147

MANO: ZONA II: EMINENCIA ffiPOTENAR

La eminencia hipotenar se encuentra justamente proximal al dedo meñique y se extiende en sentido longitudinal hasta el pisiforme. Esta eminencia está compuesta también por tres músculos móviles: aductor del meñique, oponente del meñique y flexor corto del meñique. Estos tres músculos son indistinguibles entre sí, puesto que se encuentran en capas (fig. 3-71). Debe explorarse la eminencia hipotenar en busca de hipertrofia y atrofia. Como la enlinencia es inervada por ei nervio cubital, la atrofIa puede ser resultado de compresión de este nervio en el túnel de Guyon o en posición más proximal en la extremidad (figs. 3-72 Y 3-73). La compresión altera también la sensibilidad en la distribución del nervio cubital por la mano. MANO:

ZONA III:

PALM.t\

Los elementos de la palma no se palpan como elementos definidos a causa del acojiJlamiento muscular grueso (erninencias tenar e llipote-

nar) y la fascia palmar que los oculta. tos tendones flexores son apenas palpables en la profundidad de la fascia palmar; no es posible palpar nervios y vasos de esta región.

Fig.3-71. Palpación de la eminencia hipotenar.

148

Exploración de muñeca y mano

(Capítulo 3)

\ Fig.3-12. Eminencias tenar e hipotenar de desarrollo normal.

Fig.3-73. Atrofia de las eminencias tenar e h ¡potenar.

Aponeurosis palmar La aponeurosis o fascia palmar está constituida por cuatro bandas amplias y divergentes que se extienden hasta la base de los dedos (fig. 3-74). La fascia o aponeurosis palmar debe ser explorada en busca de zonas engrosadas palpables a manera de nódulos separados que se encuentran, en su mayor parte, en el lado cubital proximal a los dedos anular y meñique. Estos nódulos separados pueden producir una deformidad de los dedos en flexión (contractura de Dupuytren) (fig. 3-75).

Fig.3-74. Aponeurosis palmar.

Exploración de muñeca y mano

149

Fig.3-75. Contractura de DupuytrerL

Tendones flexores de ¡os dedos Los tendones flexores de los dedos corren en una vaina común en la profundidad de las bandas de la aponeurosis y pueden ser palpables, aunque como regla general no 10 son. Si lo son deberá verificarse toda molestia despertada por la exploración, puesto que puede ser resultado de traumatismo directo de los tendones flexores. Para palparlos, pida al enfermo que haga flexión y extensión con los dedos. El chasquido súbito palpable y audible durante los movimientos de uno de los dedos indica "dedo en gatillo". El chasquido es causado más a menudo por un nódulo en el tendón f1exor que es atrapado en una vaina anular o polea más estrecha que está después de la cabeza del metacarpiano (fig. 3-76 A Y B). Puede ocurrir en flexión

Fig.3-76. A Y B. Dedo en gatillo.

150

Exploración de muñeca y mano

(Cap{tulo 3)

o en extensión. El sonido similar cuando se mueve el dedo pulgar, y que indica "el pulgar en gatillo", es un dato común también.

MANO:

ZONA IV:

DORSO

Tendones extensores Los tendones extensores corren a 10 largo del dorso de la mano. Se vuelven palpables cuando el enfermo extiende los dedos a la vez que se extiende ligeramente la muñeca. Cuando se presenta resistencia contra esta extensión por presión sobre el dorso de los dedos los tendones extensores sobresalen, sobre todo en los sitios en que cruzan las articulaciones metacarpofalángicas. Cada tendón debe ser palpable de manera individual, tanto en la porción proximal como en la distal a la articulación. Cualquier manifestación dolorosa puede ser resultado de tendón distendido o roto. En la artritis reumatoidea los tendones extensores pueden estar desplazados hacia el lado cubital de las articulaciones metacarpofalángicas y producir desviación cübital de los dedos.

MANO:

ZONA V:

FALANGES

Los dedos no contienen vientres musculares, y son movidos sólo por sus tendones flexores y extensores. Palpe primero los tejidos blandos que rodean a las articulaciones interfalángicas proximales. Las superficies dorsal y palmar de las articulaciones interfalángicas proximales se sienten lisas por los tendones flexores y extensores de los dedos que las cruzan. Las superficies laterales de las articulaciones se sienten fusiformes, puesto que están cubiertas por una cápsula articular gruesa y los ligamentos colaterales (fig. 3-77). Las articulaciones aumentadas de tamaño deben ser palpadas con suavidad, puesto que pueden doler. El aumento fusiforme anormal de tamafio puede indicar sinovitis secundaria a artritis reumatoidea (nódulos de Bouchard). En ocasiones la artritis reumatoidea produce la llamada deformidad en cuello de ganso, que ocurre cuando la articulación interfalángica proximal entra en hiperextensión y lo hace en flexión la interfalángica distal (fig. 3-79). Si la inserción central del tendón del músculo extensor común de los dedos es arrancada a nivel de la base de la falange media, la articulación interfalángica proximal se pone en flexión intensa y se extiende la articulación interfalángica distal. Este trastorno, llamado deformidad de "botonero", se caracteriza por sensibilidad de la falange media a la palpación (fig. 3-80). La articulación interfalángica distal, al igual que la proximal, debe sentirse lisa en sus superficies dorsal y palmar, y fusiforme en sus superficies laterales. No deben pasar inadvertidas la tumefacción o la sensibilidad unilaterales que puedan descubrirse con la palpación. Los nó-

Exploración de muñeca y mano

Fig. 3-17. La articulación interfalángica proximal está cubierta por una cápsula articular gruesa y por los ligamentos colaterales.

Fig. 3-78.

151

Nódulos de Hebeiden.

dulas óseos separados pero palpables (nódulos de Heberden) que se encuentran en las superficies dorsal y lateral de la articulación interfalángica distal (fig. 3~ 78) son signos de osteoartritis. Si se ha desgarrado la inserción distal del tendón del músculo extensor común de los dedos desde la falange distal, con arrancamiento acompañante de un fragmento óseo, se vuelve palpable una excrecencia ósea' en la superficie dorsal de la articulación interfa1ángica distal. La articulación puede estar sensible al tacto y quizá el enfermo sea incapaz de extenderla por completo. Esta deformidad se conoce como "dedo en mazo" (fig. 3-81). MANO: ZONA VI:

YEMAS DE LOS DEDOS

Las yemas de los dedos tienen la mayor parte de las terminaciones nerviosas sensitivas de los mismos, y son indispensables para casi todos los movimientos y labores que ejecuta la mano. Las alteraciones patológicas que abarcan las yemas de los dedos se consideran un problema grave, puesto que afectan al funcionamiento vital de la mano. Los extremos distales de los dedos están propensos en particular a la infección. La infección localizada (panadizo) de las yemas de los

152

Exploración de muñeca y mano

(Capítulo 3)

Fig.3-79. Deformidad en cuello de ganso.

Fig.3-80. Deformidad de "botonero".

Fig.3-81.

Dedo en mazo.

_-----

.,~~.....

-------------Fig.3-82. Infección (panadizo) de las yemas de los dedos.

Fig.3-83. Paroniquia.

Exploración de muñeca y mano

153

dedos no tiene manera de experimentar descompresión espontánea, puesto que queda atrapado entre los tabiques que insertan a la piel con el hueso (fig. 3-82). En estas infecciones la presión aumenta en proporción a la cantidad de pus que hay, y el sitio se vuelve muy doloroso. Puesto que la infección de los dedos puede desplazarse en sentido proximal, debe revisarse el dorso de la mano en busca de tumefacción y líneas enrojecidas. Si hay tumefacción, deberán investigarse también los ganglios linfáticos supracondíleos y axilares en busca de aumento de tamaño, porque el avenamiento de las infecciones sigue la trayectoria de los linfáticos. La infección que se origina en las yemas de los dedos puede desplazarse también por las vainas tendinosas, y produce los cuatro signos cardinales de Kanavel: (1) dedos en flexión, (2) tumefacción uniforme del dedo, (3) dolor intenso a la extensión pasiva del dedo, y (4) sensibilidad a la palpación por la trayectoria de las vainas tendinosas. Las paroniquias suelen iniciarse a lln lado de la ulia, pero no están localizadas, puesto que tienen espacio para extenderse alrededor de la base ungular (fig. 3-83).

ARCOS

DE

MOViLiDAD

Muñeca y dedos se someterán a valoración por separado. Los movimientos relacionados con la función de la muñeca son: l. Flexión. 2. Extensión. 3. Desviación radial. 4. Desviación cubital. 5. Supinación (del antebrazo). 6. Pronación (del antebrazo). Los movimientos de los dedos que se deben someter a prueba son: 1. Flexión y extensión de los dedos a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas. 2. Flexión y extensión de los dedos a nivel de las articulaciones interfa1ángicas. 3. Abducción y aducción de los dedos a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas. 4 Flexión y extensión del pulgar a nivel de la articulación metacarpofalángica y de la articulación interfalángica (abducción transpalmar y abducción radial). 5. Abducción y aducción del pulgar a nivel de la articulación carpometacarpiana (abducción palmar). 6. Oposición.

154

Exploración de muñeca y mano

(Cap ítulo 3)

ARCOS DE MOVILIDAD ACTIVOS

Al valorar los arcos de movilidad de la muñeca y la mano, la comparación bilateral es de gran utilidad para establecer los grados de restricción en cualquier situación determinada. El individuo debe ser capaz de terminar las pruebas activas rápidas sin limitaciones o síntomas de dolor. Sin embargo, si es incapaz de terminar los arcos de movilidad activos de manera satisfactoria, deberán efectuarse pruebas de los arcos de rnovilidad pasivos. Flexión y extensión de la muñeca Pida al enfermo que haga flexión y extensión con la muñeca. La flexión normal le permite mover la muñeca unos 80° desde la posición neutra o recta (0°). El arco normal de la extensión está aproximadamente en 70° (fig. 3-84). Desviación cubital y radial de ia rr!llñeca Pida al enfenno que mueva la muñeca de lado a lado, en desviación cubital y radial. La desviación cubital es la más grande, puesto que el cúbito no se extiende en sentido distal hasta el mismo punto que el radio, y no se articula de manera directa con el carpo. La desviación cubital tiene un arco aproximado de 30°, en tanto que el de la desviación radial es de 20° aproximadamente (fig. 3-85).

Supinación y pronación Las pruebas se encuentran en el capítulo de codo, págs. 88 y 89. Flexión y extensión de los dedos Para someter a prüeba flexión y extensión de los dedos (articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales e interfalángicas

Fig.3-84. Desviación cubital y radial de la muñeca.

Exploración de muñeca y mano

Fig. 3-85. Arcos de movilidad de la ñeca en flexión y extensión.

Ftg. 3-86. Arcos de movilidad de fa articulación metacarpofalángiea: flexión V extensión.

Fig. 3-87. Arcos de movilidad de la articulación interfalángica proximal: flexión y extensión.

Fig. 3-88. Arcos de movilidad de la··articulación interfalángica distal: flexión y extensión.

mU$

155

156

Exploración de muñeca y mano

(Capítulo 3)

distales), pida al enfermo que empuñe primero con fuerza la mano y a continuación que extienda los dedos, y observe si es capaz de hacerlo con todos los dedos al unísono. En la flexión normal los dedos están muy juntos en movimiento continuo, y tocan la palma aproximadamente a nivel del surco palmar distai (figs. 3-86 a 3-88). En la extensión normal los dedos se mueven al unísono y se extienden hasta la posición lecta o más allá. La extensión no está dentro de arcos nonnales si el enfermo tiene dificultades para despegar uno o más dedos de la palma, si los dedos tienen extensión incompleta o si no se mueven. Vigile el movimiento súbito en masa que tendería a encubrir los movimientos restringidos de cualquiera de los dedos. Abducción y aducción de los dedos Pida al enfermo que separe los dedos y los una de nuevo (fig. 3-89). La abducción y aducción se miden a partir de la línea axial de la mano, que corre en sentido longitudinal por el dedo medio. En abdücción, todos deben separarse en arcos iguales de 20° aproximadamente; en aducción, deben estar juntos y tocarse entre sí. Flexión del pulgar Pida al enfenno que mueva el pulgar a través de la palma y que toque el cojín que está en la base del dedo meñique (t1gs. 3-90 a 3-92). Este movinliento, abducción transpalmar, somete a prueba la flexión activa de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica del püIgar.

Fig. 3-89. Abducción y aducción de los dedos.

Exploración de muñeca y mano

157

Fig. 3-90. Flexión y extensión del pulgar.

Fig. 3-91. Flexión y extensión del pulgar: articulación metacarpofalángica.

Fig.3-92. Flexión y extensión del pulgar: articulación interfaiángica.

158

Exploración de muñeca y mano

(Capitulo 3)

Extensión del pulgar (abducción radial) Pida al enfermo que mueva el pulgar en sentido lateral alejándolo de los dedos. Debe haber un ángulo de 50° aproximadamente entre este dedo y el Índice. Abducción y aducción palmares del pulgar Pida al enfermo que extienda el pulgar hacia adelante alejándolo de la palma y, a continuación, que lo devuelva hacia la palma. En condiciones normales pulgar e índice forman un ángulo de 70° aproximadamente cuando el pulgar está en abducción total (fig. 3-93). La devolución del pulgar hasta la palma demuestra aducción completa. Oposición En condiciones normales, el sujeto debe ser capaz de tocarse la punta del pulgar con las puntas de todos los demás dedos (fig. 3-94).

Fig. 3-93. Abducción y aducción palmar del pulgar.

Fig.3-94. Oposición entre las puntas del pulgar y los demás dedos.

Exploración de muñeca y mano

159

ARCOS DE MOVILIDAD PASIVOS

Muñeca Flexión: 80° Extensión: 70° Al hacer los preparativos para la prueba de flexión y extensión de la muñeca, aisle esta región colocando su mano estabilizadora en el extremo distal del antebrazo del enfermo y sosteniendo la mano del mismo con su otra mano. A continuación, mueva la muñeca del enfermo hacia la flexión y desde ésta hacia la extensión (fig. 3-84). Los movimientos limitados de la muñeca pueden ser causados por anquilosis de la articulación secundaria a infección o a fractura de Calles del radio, mal reducida. Muñeca Desviación cubital: 30° Desviación radial: 20° Conserve sus manos en las mis.Í!"1frs posiciones que usó para las pruebas de flexión y extensión, y mueva la muñeca del enfermo hacia las desviaciones radial y cubital (fig. 3-85). La desviación cubital restringida de la muñeca puede ser causada por fractura conminüta de Colles.

Dedos: flexión y extensión a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas Flexión: 90° Extensión: 30-45° Para investigar por completo la flexión y la extensión a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas, someta a prueba los dedos, tanto de manera individual como juntos. Al prepararse para la prueba, coloque su mano estabilizadora alrededor del borde cubital de la mano del enfermo, de modo que su pulgar se encuentre sobre la palma de éste, y sus dedos se extiendan sobre el dorso de la mano del mismo. Su otra mano debe ser colocada con el pulgar sobre la superficie palmar de las falanges proximales del enfermo, y sus dedos extendidos sobre el dorso de los de éste para aislar las articulaciones metacarpofalángicas de los cuatro dedos. Mueva ahora las articulaciones metacarpofalángicas del enfermo hacia la flexión y la extensión. En condiciones normales, los dedos del examinado pueden entrar en hiperextensión más allá de sus límites activos de extensión (fig. 3-86). Para someter a prueba los dedos de manera individual, conserve su mano estabilizadora en su posición alrededor de la mano del enfermo y sujete la falange proximal del dedo índice. A continuación haga flexión y extensión de la articulación metacarpofalángica del dedo índice del enfermo con lentitud. Se debe ser capaz de mover el dedo índice del enfermo (y los otros dedos también) aproximadamente a 90° de flexión y casi a 45° de hiperextensión. Como los tendones flexores de los dedos influyen en las acciones de los demás, quizá se pueda mover un dedo normal hasta los límites máximos por problemas en otro de los dedos. Las articulaciones metacarpofalángicas de la mano tienen unos cuantos grados de movimiento lateral en extensión, pero ningún grado en flexión (figs. 3-95 y 3-96) porque los ligamentos colaterales de las articulaciones

160

Exploración de muñeca y mano

(Capítulo 3)

Fig. 3-95. Las articulaciones metacarpofalángicas pueden moverse en sentido lateral unos cuantos grados cuando están en extensión.

/

Fig. 3-96. No hay movimientos en las articulaciones metacarpofalángicas cuando se encuentran en flexión.

Exploración de muñeca y mano

161

Fig. 3-97. Izquierda: El ligamento colateral de la articulación metacarpofalángica está flojo en la extensión. Derecha: El ligamento se pone tenso durante la flexión.

metacarpianas son fláccidos en extensión y tensos en flexión (fig. 3-97). Cuando la mano está colocada en un molde de yeso, la articulación del metacarpo debe encontrarse en flexión; de otra Tl1anera se acortará con el tiempo el ligamento colateral flojo, y la articulación no hará la flexión adecuada cuando se retire el molde. Dedos Articulación interfalángica proximal Articulación in terfalángica distal

Flexión

Extensión

100° 90°

0° 20°

Para efectuar las pruebas ·pasivas de arcos de movilidad de las articulaciones interfalángicas, aisle cada articulación. Esto se puede lograr mediante estabilización de las falanges proximal y distal de la articulación que se somete a prueba, y moviendo la articulación hacia la flexión y la extensión con su mano que tiene ubicación más distal. Las articulaciones interfalángicas son igualmente estables en flexión y extensión, a causa de la constitución ósea de las superficies articulares. Dedos Abducción: 20° Aducción: 0° La abducción y la aducción de los dedos son funciones de las articulaciones metacarpofalángicas. Antes de efectuar la prueba, aisle la articulación estabilizando el metacarpiano y la falange proximal del dedo que se somete a prueba. Mueva ahora ese dedo hacia la abducción y la aducción. Mientras está efectuando la prueba, las articulaciones metacarpofalángicas deben estar en extensión completa de O°.

(Capítulo 3)

Exploración de muñeca y mano

162 Dedos: Pulgar

Articulación metacarpofa1ángica i\.rticulación interfa1ángica

Flexión

Extensión

50° 90°

0° 20°

La flexión y extensión del pulgar deben someterse a prueba tanto en la articulación metacarpofalángica como en la interfalángica. La articulación debe ser aislada, y se moverá al pulgar con lentitud desde la flexión hacia la extensión. Para verificar la flexión y la extensión de la articulación interfalángica del pulgar, sostenga las falanges proximal y distal y mueva la articulación hacia la flexión y la extensión. Se pueden someter a prueba la flexión y la extensión de ambas articulaciones del pulgar al mismo tielllpo. Dedos: Pulgar Abducción: 70° (abducción palmar) Aducción: 0° (aducción dorsal) La abducción y la aducción del pulgar son funciones de la articulación carpometacarpiana, antes de examinarlas aíslese la articulación colocando su mano estabilizlli'1te justamente proximal al pulgar, a nivel de tabaquera anatómica y la apófisis estiloides del radio, y su Inano activa sobre el primer metacarpiano. Para someter a prueba la abducción palmar, mueva el pulgar del enfermo separándolo con lentitud de la palma. Para explorar la aducción dorsal, regrese el pulgar a la palma. DEDOS: OPOSICION

En su mayor parte, la oposición ocurre a nivel de la articulación carpometacarpiana del pulgar. Para someter a prueba la oposición sostenga el metacarpiano del pulgar a nivel de la articulación metacarpofalángica, y a continuación mueva el pulgar con lentitud a nivel de la superficie palmar, hacia las puntas de cada uno de los otros dedos. En condiciones normales, el pulgar toca las puntas de los dedos con facilidad relativa. Sin embargo, en situaciones de anormalidad el movimiento puede ser difícil o doloroso para el enfermo. Nótese que los músculos oponentes de los dedos intervienen también en la oposición.

EXPLORACION

NEUROLOGICA

De ordinario, la exploración neurológica abarca pruebas que establecen la integridad de los nervios en relación con fuerza muscular, sensibilidad y acción refleja. Sin embargo, como no hay reflejos claramente distinguibles en la muñeca y la mano, esta descripción se relaciona sólo con la valoración muscular y las pruebas de la sensibilidad.

Exploración de muñeca y mano

163

PRUEBAS MUSCULARES

Muñeca 1. Extensión. 2. Flexión. 3. Supinación. 4. Pronación. Dedos l. Extensión. 2. Flexión.

3. Abducción. 4. Aducción. 5. Extensión del pulgar (abducción radial). 6. Flexión del pulgar (abducción transpalmar). 7. Abducción del pulgar (abducción palmar). 8. Aducción del pulgar. 9. ~,1ecanismo de pellizcamiento (dedos pulgar e índice). 10. Oposición (pulgar y dedo meñique).

Extensión de la muñeca: C6 Extensores primarios: 1. Primer radial externo, nervio radial, C6 (C7). 2. Segundo radial externo, nervio radial, C6 (C?). 3. Cubital posterior, nervio radial, C? Para someter a prueba la extensión de la muñeca, estabilice al antebrazo del enfermo con su palma sobre el dorso de la muñeca de éste, y envuelva sus dedos alrededor de la misma. A continuación pida al enfermo que levante la muñeca. Cuando ésta se encuentre en extensión completa, coloque la palma de la mano con que va a ofrecer resistencia sobre el dorso de la mano del enfermo, y trate de forzarle la muñeca para sacarle de su posición extendida (fig. 3-98). En condiciones normales no es posible sacar la muñeca del enfermo de esta posición. Debe someterse a prueba el lado contrario para hacer comparaciones, y los datos que se encuentren deben ser valorados según el cuadro de graduación muscular (cuadro 1-1, pág. 44). Flexión de la muñeca: e7 Flexores primarios: 1. Palmar mayor, nervio mediano, C7. 2. Cubital anterior, nervio cubital, CS (D 1). El palmar mayor es el más eficaz de los dos flexores, aunque el cubital anterior es importante porque proporciona un eje para el movimiento hacia la desviación cubital durante la flexiÓn.

164

Exploración de muñeca y mano

(Capítulo 3)

Fig.3-98. Prüeba muscular de la extensión de la muñeca.

Para someter a prueba la flexión de ia muñeca, pida al enfermo que empuñe porque, en algunos casos, los flexores de los dedos pueden actuar como flexores de la muñeca. A continuación, estabilice la m~ñeca del enfermo y pídale que haga flexión con la mano empuñada a nivel de la muñeca. Cuando la muñeca esté en flexión, coloque su mano con la que va a ofrecer resistencia sobre los dedos en flexión del enfermo y trate de sacar a la muñeca de la flexión (Hg. 3-99). Supinación de la muñeca Ver el capítulo 2, pág. 91. Pronación de la muñeca Ver el capítulo 2, pág. 92.

Extensión de los dedos: e7 Extensores primarios: l. Extensor común de los dedos, nervio radial, C7. 2. Extensor propio del índice, nervio radial, C7. 3. Extensor propio del meñique, nervio radial, C7.

Fig. 3-99. Prueba muscular de la flexión de la muñeca.

Exploración de muñeca y mano

165

Fig. 3-100. ?iüeba müscü iar de ia extensión de jos dedos.

Para someter a prueba la extensión de la muñeca, ésta debe ser estabilizada piÍmero en posición neutra. Pida al enfermo que extienda las articulaciones metacarpofalángicas a la vez que hace flexión con las articulaciones interfaIángicas proximales. La flexión de las articulaciones interfalángicas le impide usar los músculos iJ'ltrínsecos de la mano para substituir a los extensores largos de los dedos. Coloque a continuación su mano en el dorso de las falanges proximales del enfermo y trate de forzarlas hacia la flexión (fig. 3-100).

Flexión de los dedos: es Flexor primario, articulación interfalángica distal: l. Flexor común profundo de los dedos, nervio cubital, C8 DI. rama interósea anterior del nervio mediano. Flexor primario, articulación interfalángica proximal: 1. F1exor común superficial de los dedos, nervio mediano, C7, C8, DI. Flexores, articulación metacarpofalángica: l. Lumbricales: Ambos lumbricales mediales: nervio cubital, CS. Ambos lumbricales laterales: nervio mediano, C7. Para verificar la flexión de los dedos, pida al enfermo que haga flexión con los mismos a nivel de todas las articulaciones falángicas. A continuación, envuelva sus dedos y enclávelos bajo los del enfermo, y trate de tirar de los dedos de éste para sacarÍos de la flexión (fig. 3-10 1). En condiciones normales deben conservarse en flexión todas las articulaciones. En la valoración de los resultados de la prueba, observe las articulaciones que no han podido conservar la flexión en contra de su tracción. (Consulte la pág. 173, en la sección de pruebas especiales de este capítulo, para distinguir entre el flexor común profundo y el flexor común superficial de los dedos).

166

Exploración de n1uñeca y mano

(Capítulo 3)

Fig. 3-101. Prueba muscular de la flexión de los dedos.

Abducción de los dedos: D1 Abductores primarios: 1. Interóseos dorsales, nervio cubital, C8, DI. 2. Abductor del meñique, nervio cubital, C8, DI. Para someter a prueba la abducción de los dedos, pida al enfermo que haga abducción con los dedos extendidos alejándolos de la línea media axial de la mano, y trate de forzar a cada par para que se unan; apriete el dedo índice contra los dedos medio, anular y meñique; el dedo medio contra los dedos anular y meñique; por último, el dedo anular contra el. meñique (figs. 3-102 y 3-103). Aducción de los dedos: Di Aductor primario: 1. Interóseo palmar, nervio cubital, C8, D L Para someter a prueba la aducción de los dedos, pida al enfenno que mantenga sus dedos extendidos y juntos mientras se tratan de separar. Pruebe por pares como sigue: el dedo índice y el medio, el dedo medio y el anular y el dedo anular y el meñique. La aducción de los dedos se puede someter a prueba también si se coloca un trozo de papel entre dos de los dedos extendidos del paciente y, conforme trata éste de conservar el papel sujeto, se tira del mismo. La fuerza de esta sujeción puede ser comparada con la que se ejerce con la mano opuesta (fig. 3-104).

Exploración de muñeca y mano

Fig.3-102. Prueba muscular de !a abducción de los dedos.

Fig.3-103. Prueba muscular de la abducción de los dedos.

167

168

Exploración de muñeca y mano

(Capítulo 3)

Fig.3-104. Método alternativo para someter a prueba la aducción de los dedos.

Extensión del pulgar. Extensor primario, articulación metacarpofalángica: 1. Extensor corto del pulgar, nervio radial, C7. Extensor primario, articulación interfalángica: 1. Extensor largo del pulgar, nervio radial, e7. Primero pida al enfermo que extienda el pulgar. A continuación haga presión contra la falange distal para empujar al pulgar hacia la flexión. Note si se dobla alguna de las articulaciones sin que se requiera mucha presión. Si los extensores del pulgar están débiles o no funcionan, el enfermo puede substituir a estos músculos con los abductores del pulgar para efectuar la extensión a nivel de la articulación metacarpofalángica. Flexión del pulgar (abducción transpalmar) Flexor primario, articulación metacarpofalángica: 1. Flexor corto del pulgar ,---Porción medial: nervio cubital, CS. Porción lateral: nervio mediano, C6, e7. Flexor primario, articulación metacarpofalángica: 1. Flexor largo del pulgar, nervio mediano, CS, DI. Para someter a prueba la flexión del pulgar, haga que el enfermo se toque la eminencia hipotenar con el pulgar. Cuando el pulgar del en-

Exploración de muñeca y mano

169

fermo esté en flexión completa, enganche su pulgar para sujetar el del enfermo, y trate de tirar del último para sacarlo de la flexión.

Abducción del pulgar (abducción palmar) Abductores primarios: 1. Abductor largo del pulgar, nervio radial, C7. 2. Abductor corto del pulgar, nervio mediano, C6, C7. Como preparación para la prueba, estabilice primero los metacarpianos del enfem10 envolviendo con su mano el lado cubital de la mano del enfermo. A continuación pídale que haga abducción total con el pulgar conforme se intenta hacerlo volver hacia la palma. Si los abductores del pulgar están débiles o no funcionan, el enfermo tratará de substituir a los músculos con los extensores del pulgar para lograr la abducción (fig. 3-105).

Aducción del pulgar Aductor primario: 1. Aductor del pulgar (oblicuo y transverso), nervio cubital, C8. Primero se debe estabilizar la mano del enfermo en su borde cubital, como se hizo con la prueba de la abducción. A continuación, mientras se sujeta el pulgar del paciente, pídale que 10 ponga en aducción y apliquele resistencia gradual hasta que se establezca la resistencia máxima que puede superar éste. MECANISMO DE PELLIZCAMIENTO (Dedos pulgar e índice) El movimiento de pellizcamiento es un movimiento complicado que abarca a varios músculos. Los flexores largos y extensores estabilizan las

/ Fig.3-105.

Prueba muscular de la abducción del pulgar.

170

Exploración de muñeca y mano

(Capitulo 3)

articulaciones interfalángicas, metacarpofalángicas y carpometacarpianas, y proporcionan un buen arco de los dedos pulgar e índice, Este arco crea un tipo de pellizcamiento eficaz en "O". Deben funcionar los lumbricales e interóseos para que se pueda efectuar ~ste movimiento. Para someter a prueba el mecanismo del peHizcamiento pida el enfermo que junte las puntas de los dedos pulgar e índice. A continuación introduzca su dedo índice en gancho o móntelo contra los dedos del enfermo en el interior del círculo creado por los dos dedos, y trate de tirar de estos para separarlos a nivel de su punto de unión (fig. 3-106). En condiciones normales, con tracción moderada a intensa no debe haber deformación o cambio de la "O", Y no será usted capaz de separar estos dedos. Oposición de pulgar y meñique Oponentes primarios: 1. Oponente del pulgar, nervio mediano, C6, C7. 2. Oponente del meñique, nervio cubital, CS.

Para someter a prueba la oposición, pida al enfermo que una las puntas de los dedos pulgar y meñique. A continuación sujete la mano de éste á nivel de la eminencia tenar con una de sus manos y la eminencia hipotenar con la otra, y trate de separar los dedos forzando los metacarpianos que están bajo las eminencias para que se separen de la línea media de la mano.

PRUEBA DE LA SENSIBILIDAD

La sensibiiidad de muñeca y mano debe someterse a valoración de dos maneras: 1. Prueba de los nervios periféricos principales que inervan la mano. 2. Prueba de cada nivel neurológico de la mano.

Fig.3-106. Prueba muscular del mecanismo de pellizcamiento.

Exploración de muñeca y mano

171

Fig. 3-107. El espacio membranoso entre pulgar e índice es casi exclusivo del nervio ¡adial.

Inervación de los nervios peri..féricos La mano es inervada por tres nervios periféricos principales (ver el cuadro 4-2, pág. 215): (1) nervio radial, (2) nervio mediano y (3) nervio cubital.

Nervio radial El nervio radial inerva el dorso de la mano en el lado radial del tercer metacarpiano, lo mismo que las superficies dorsales de pulgar, índice y dedo medio hasta las articulaciones interfalángicas distales. El espacio membranoso (superficie dorsal) entre los dedos pulgar e índice es inervado casi por completo por el nervio radial (fig. 3-107). Nervio mediano El nervio mediano abastece la porción radial de la palma y las superficies palmares de los dedos pulgar, índice y medio. Puede abastecer también el dorso de las falanges terminales de esos dedos. Su inervación es más pura en la piel palmar de la punta del dedo índice (fig. 3-108). Nervio cubital El nervio cubital inerva alIado cubital de la mano (superficies dorsal y palmar) y a los dedos anular y meñique. Su área más pura de sensibilidad es la superficie palmar de la punta del dedo meñique (fig. 3-108). Sensibilidad en la mano por niveles neurológicos (dermatomas) La s€nsibilidad de la mano es proporcionada por tres niveles neurológicos (ver el cuadro 4-1, pág. 214).

172

Fig. 3-108.

Exploración de muñeca y mano

( Cap ítulo 3)

El nervio mediano inerva !a porción radial de la palma de la mano. El nervio cubital lo hace con el lado cubital de la misma.

Fig.3-109. Niveles neurológicos que proporcionan sensibilidad a la mano.

Exploración de muñeca y mano

173

C6

El segrnento C6 proporciona la sensibilidad del pulgar, índice y mitad del dedo medio. La unidad de pellizcamiento, que es tan necesaria para el funcionamiento eficaz de la mano, recibe inervación sensitiva de C6 por medio del nervio mediano.

C7 El segmento C7 inerva el dedo medio, con contribuciones de C6 y C8.

e8 El segmento

es inerva a los dedos anular y meñique (fig. 3-109). PRüEBAS

ESPECiALES

Pruebas de lüs flexüres largüs de lüs dedüs Las dos pruebas que siguen permiten establecer el estado de los músculos flexor común superficial de los dedos y flexor común profundo de los dedos, y saber si están intactos y funcionando.

Prueba del músculo flexor común superficial de los dedos Para efectuar esta prueba sujete los dedos del enfermo en extensión, salvo el que va a someter a prueba. Esto aisla al tendón flexor común superficial de los dedos. A continuación pídale que haga flexión con el dedo en cuestión a nivel de la articulación interfalángica proximal (fig. 3-110). Si puede hacer nexión con su dedo en la articulación especificada, estará intacto el tendón superficial correspondiente. Si no puede, este tendón estará cortado o faltará. Como este tendón puede actuar de manera independiente por la posición del dedo, es el único tendón funcionante a nivel de la articulación interfalángica proximal. Esto se puede demostrar si usted sacude la articulación interfalángica distal del dedo que se está sometiendo a prueba. La articulación interfalángica distal, movida por el flexor común profundo de los dedos, no tiene poder de flexión cuando se sostienen extendidos los demás dedos y la punta del dedo de prueba está floja y fuera del control del sujeto. Prueba del músculo flexor común profundo Los tendones del músculo nexor común profundo de los dedos trabajan solamente al unísono. Al limitar a tres de ellos, limitará usted también al cuarto. Este fenómeno se demuestra si pide usted al enfermo que trate de colocar en flexión el dedo que investiga usted a nivel de cualquiera de las articulaciones interfalángicas distales. Como estos tendones actúan sólo al unísono, el enfermo no puede lograr esta flexión individual.

174

Exploración de muñeca y mano

(Capítulo 3)

Fig.3-110. Prueba para el tendón del músculo flexor común superficial de los dedos.

Fig.3-111. Prueba para el tendón del músculo flexor común profundo de los dedos.

Exploración de muñeca y mano

175

Para someter a prueba a los tendones del músculo común profundo de los dedos, aisle la articulación interfalángica distal (que es movida sólo por ese tendón) estabilizando las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas en extensión. A continuación pida al enfermo que haga flexión con el dedo a nivel de la articulación interfalángica distal (fig. 3-111). Si es capaz de hacerlo, su tendón funcionará bien. Si no, puede estar cortado o estará desnervado el músculo. Prueba de Bunnel-Littler Con esta prueba se investiga el estado de contractura de los músculos intrínsecos de la mano (lumbricales e interóseos). Se puede usar también para saber si la limitación de la flexión de la articulación interfalángica proxirllal es causada por contractura de los músculos intrínsecos o por rigidez de la cápsula articular, estado que impide que el dedo se doble sobre la palma; Para someter a prueba el estado de contractura de los músculos intrínsecos, fije la articulación metacarpofalángica en unos cuantos grados de extensión (Hg. 3-112), Y trate de mover a la articulación interfalángica proximal hacia la flexión (fig. 3-113). Si, en esta posición, la articulación interfalángica proximal puede ponerse en flexión, los músculos intrínsecos estarán tensos y no linütarán la flexión. Si, sin embargo, no puede ponerse en flexión la articulación interfalángica proximal, estarán tensos los nlúsculos intrínsecos o habrá contracturas de la cápsula articular. Usted puede distinguir entre la tensión de los músculos intrínsecos y las contracturas de la cápsula articular dejando que el dedo afectado haga flexión de unos cuantos grados a nivel de la articulación metacarpofalángica (con lo que se relajan los nlúsculos intrínsecos), y mo~ viendo la articulación interfalángica proxirnal hacia la flexión. Si en estas condiciones la articulación puede efectuar la flexión completa, probablemente estarán tensos los músculos intrínsecos (fig. 3-114). Si

Fig. 3-112. Prueba de Bunnel·Littler para someter a prueba la tensión de los músculos intrínsecos de la mano.

(Capítulo 3)

Exploración de muñeca y mano

176

~

A

~

.

'

/

--

..

\

\

~*~ 't\

Fig. 3-113. Prueba de Bunnel-littler: con la articulación metacarpofalángica en unos cuantos grados de extensión, intente usted producir flexión de la articulación interfalángica proximal. Si la articulación no puede colocarse en flexión habrá tensión de los músculos intrínsecos o contractura de la cápsula articular.

Fig. 3-114. Coloque la articulación metacarpofalángica en unos cuantos grados de flexión para reiajar los músculos intíÍnsecos. Si ahora se puede hacer flexión completa de la articulación, estarán tensos los músculos intrínsecos.

-Fig. 3-115. Si con los músculos intrínsecos relajados no puede usted producir flexión de la articulación metacarpofalángica, habrá una contractura de la cápsula articular que limita la flexión de la articulación.

Exploración de muñeca y mano

177

la articulación no hace aún flexión completa, es probable que la limitación sea causada por contracturas de la cápsula interfalángica proximal (fig. 3-115). Prueba de los ligamentos retinaculares Con esta prueba se verifica la tensión de los ligamentos retinaculares. La prueba puede ser usada para saber si la limitación de la flexión de las articulaciones interfalángicas distales es causada por tensión de los ligamentos retinaculares o por contracturas de la cápsula articular, Para efectuar la prueba, sujete la articulación interfa1ángica proximal en posición neutra y trate de mover a la articulación interfalángica distal hacia la flexión (fig. 3-116). Si la articulación no entra en flexión, esta limi-

Fig.3-116. Prueba para comprobar la tensión de los ligamentos retinacu!ares.

Fig. 3-117. Izquierda: La flexión de la articulación interfalángica proximal relaja el retináculo. Si ahora entra en flexión la articulación interfalángica distal, estarán censos los ligamentos retinaculares. Derecha: La falta de flexión a nivel de la articulación interfalángica distal indica contractura de la cápsula articular.

178

Exploración de muñeca y mano

(Capítulo 3)

tación puede ser causada por contractura de la cápsula articular o por tensión retinacular. Para distinguir entre ambos fenómenos, haga flexión con la articulación interfalángica proximal ligeramente para relajar los ligamentos retinaculares. Si de esta manera entra en flexión la articulación interfalángica distal, estarán tensos los ligamentos retinaculares. Sin embargo, si la articulación sigue sin poder entrar en flexión, probablemente habrá contractura de la cápsula articular interfalángica distal (fig. 3-117). Prueba de Allen Esta prueba hace posible saber si las arterias radial y cubital dan circulación sanguínea a la mano con toda su capacidad. Para efectuarla, pida al enfermo que abra y cierre su puño con rapidez varias veces, y a continuación que exprima el puño con firmeza de modo que salga la sangre venosa de la palma. Coloque su pulgar sobre la arteria radial, y sus dedos índice y medio sobre la arteria cubital del sujeto, y comprímalas contra los huesos subyacentes para obstruirlas (fig. 3-118). Con los vasos obstruidos aún, pida al enfermo que abra la mano: la palma debe estar pálida. A continuación afloje una de las arterias a nivel de la muñeca mientras conserva la presión sobre la otra. En condiciones normales la mano se vuelve sonrosada de inmediato. Si no hay reacción, o si toma color con mucha lentitud, la arteria liberada estará oc.luida en parte o por completo (fig. 3-119). La otra arteria debe ser sometida a prueba de manera similar, y es necesario hacer lo mismo con la otra mano para hacer comparaciones. Una versión modificada de la prueba de Allen permite valorar la permeabilidad de las arterias digitales. Pida al enfermo que abra y cierre el puño con rapidez, varias veces, y a continuación que lo conserve apre-

Fig. 3-118. La prueba de Allen sirve para valorar el riego sanguíneo de la mano. Izquierda. El sujeto abre y cierra primero la mano varias veces. Derecha. Con la mano del sujeto empuñada, se aplica presión en las arterias radial y cubital para obstruirlas.

Exploración de muñeca y mano

179

Fig. 3-119. izquierda. Cuando el süjeto abre la mano, se libera la presión de una de las arterias, y la rl!ano se enrojece de inmediato. Derecha. Si la mano no se enrojece o la reacción es lenta, la arteria estará ocluída por completo o en parte.

~

I Fig. 3-120. Versión modificada de la prueba de Allen para verificar la permeabilidad de las arterias de los dedos.

180

( Cap ítulo 3)

Exploración de muñeca y mano

Fig. 3":':121. Si el dedó no recupera €I color después! de ser liberada la'" presión de üná de sus arterias, es· tará en duda la permeabilidad del vaso digitaL

r

Fig! 3.... 1122;' Hlonas rrelacibnBdas.' Pueden reflejarse síntomaS;f:H'l muñeca V mano desde codo, hombro y columna cervical. ~

,~'.&\;~"

,-'

tado para forza! la sangre venosa desde la supe'.r[j.ciypalm~r.d~ los dedos. Con la mano aún empuñada, coloque sus ded~'~ulgáfe íridice en los lados de la base del dedo que explore, haciendo coiripresión de estos lados contrp. el buesb para obstruir las arterias digitales:" Cuando elsujeto abra :mano el. deap sometido a prueba debe estar más pálido q~ los otros. El dedo toma lel color sonrosado normalmente cuando se libera 'la presión de una de las arterias (fig. 3-120). Si no ocurre así la permeabilidad de ese vaso digital será dudosa (fig. 3-121). La otra arteria digital debe ser sometida a prueba de la misma manera, y se hará otro tanto con el dedo correspondiente de la mano opuesta para hacer comparaciones.

la

EX PLORA

e ION o E

R EL A "

LAS

Z O.N A S

e I O NADAS

Pueden manifestarse síntomas como reflejo de alteraciones de codo, hombro y columna cervical. . Las causas de dolor reflejo hacia muñeca y mano son hernia de disco cervicál, osteoartritis, síndrome de la salida del plexo braquial y síndrome de atrapamiento de codo y hombro. Por el interés que tiene establecer la causa verdadera de los síntomas que se manifiestan en la muñeca y la mano, deben investigarse a fondo las r3giones relacionadas (fig. 3-122).

EXPlORACION FISICA DE COLUMNA CERVICAL Y DE LA ARTfcUlACION TEMPOROMANDIBUlAR 'La columna cervical . tiene tres funciones: (1) da apoyo y estabilidad a la cabeza, '(2) sus carillas articulares vertebrales permiten los movimientos de la cabeza a todos sus límites, y (3) proporciona albergue y transporte a la médula espinal y la arteria vertebral. En este capitulo se insistirá en la exploración neurológica, puesto que la patología de la colunlna cervical, aunque motivo de preocupación en sí misma, puede manifestarse en la extremidad superior como debilidad muscular, alteración de, reflejos o sensibilidad, o dolor. como estos síntomas' pueden ser resultados. de interferencia con los nervios periféricos a nivel de es 'a, DI (plexo braquial) de la columna cervical, la exploración neurológica arnpliada permitirá una interpretación más extensa de la integridad del plexo braquial, y también de los signos y síntomas patológicos de la extremidad superior.

INSPECCION

La inspeccióh'se inicia cuando el enfermo entre en la sala de exploraciones. Conronne lo hace, observe la actitud y la postura de la cabeza. En condiciones, normales ésta se conserva erguida, perpendicular al suelo; se mueve en coordinación suave con los movimientos del cuerpo; Por la posibilidad de patología refleja, la exploración completa del cuello requiere que el enfermo se desnude hasta la cintura y exponga la región del cuello ,10.. tnismo.·,que toda la extremidad superior. Conforme se desnuda el enfermo la cabeza debe moverse de manera natural con los movimientos;. de su cuerpo. Si conserva la cabeza con rigidez hacia un lado para protegerse del dolor, o la fija' en una zona en la que se; manifiesta éste, puede- haber una razón patológica de la postura observada. A continuación debe hacerse la inspección de la región del cuello en busca de las características normales lo mismo que de anomalías, como ampollas, cicatrices o alteraciones del color.

181

Exploración de columna cervical

182

(Capítulo 4)

Las cicatrices quirúrgicas de la P9fción anterior del cuello indican más a menudo cirugía tiroidea previa, en tanto que las cicatrices irregulares y hundidas en el triángulo anterior, son pruebas probables de adenitis tuberculosa previa.

P

-L.'Ji 'A el o N

f:

DE

~~.~ l:~~:~· \

¡

H ufs~os

Se hará palpación del cuello mientras el enfermo se encuentra en posición supina, puesto que los músculos que ,cubren las prominencias más profundas del cuello se encuentran 'erireíajaci6ri en dicha posición y los elementos óseos se definen de manera más precisa. SUPERFICIE

A~1\I'fERIOR

Para palpar los elementos óseos -de la,parte:anterior del cuello., colóquese a un lado ,del enfermo y apoye el dorso del cuello 1ielnlis1l1o con una mano; deje la otra libre para haoerlapalpaci6n.: El-soporte firme en la base del cuello permite al enfermo sentirse más ¡t:mnquil6 y relajarse de manera más completa.

Hueso hioides El hueso hioides, elemento en forma de herradura, está situado por encima del cartílago tiroides. En el plano horizontal está enfrente del cuerpo vertebral de C3. Para palpar. este hueso, ahueque su mano alrededor de la cara anterior del cuello' deI enfermo, justamente por encima del cartílago tiroides. Investigue con una acción de pinza de sus dedos medio y pulgar para palpar los dos extremos del hueso. Estas apófisis lai"gas y delgadas se originan en la línea Inediadt~lcuello-,Ya continuación 'Se dirigen hacia los lados y hacia atrás (fig;4~1). Pida ial enfermo que degluta; cuando 10 haga, se hará perceptibJeel movimiento del hueso hioides. Cartílago tiroides Deslice [os dedos por la linea media ,hacia abajo, hasta que entren en contacto con el cart11ago tiroides y su escotadura, superior pequeña e identificable. Desde allí, palpe la parte superior en ;protrusión de dicho cartHago (fig. 4-2j.La parte de arriba del cartílago, conocida a menudo como "manzana de Adán", indica el nivel del cuerpo vertebralC4, en tanto que la porción inferior indica el nivel de CS. Aunque el cartílago tiroides no es tan amplio como el hueso hioides, es másJargo en dirección cefalocaudal. Primer anillo cricoideo El primer anillo cricoideo está situado inmediatamente por debajo del borde inferior bien definido del cartílago tiroides, frente a C6. Es

Exploración de columna cervical

183

Fig.4-1. Hueso hioides.

Fig~

4-2. Cart í1ago tiroides.

el únie6;anilJo 'éompleto de la serie cricoidea (que es parte' integral de la

tráqrie~iJ,. y esfáinmediatamehte'por' encima del sitio de la traqueostomía Ap.'u'-.l·j:!;Cl·lC· ".l"~' ;;¡F:.lt;·a.~J.~J.·.l.l'U.lnv.· rl~hU'~' ';:~T'.L'~ n 1'1 '1.'""'''"' ~u.

presión ~:excésivá' puede hacer que' el paciente crea que se asfixia. Pida al enfermo ¡que: degluta; cuando ro' hace se vuelve perceptible el movimiento del primer:artiÍlo,·cricoideo, aunque no es tan notable como el del cartílagotrroide& (Plgl: 4..L3').

184

Exploración de columna cervical

(Capítulo 4)

Fig.4=3. Primer anillo cricoideo.

Fig.4-4. Tubérculo carotídeo.

Tubérculo carotídeo Al correr usted hacia afuera los dedos hasta 2.5 cm aproximadamente a partir del primer anillo cricoideo, ,llegará a nivel del tubérculo carotídeo, tubérculo anterior de la apófisis transversa de C6. El tubérculo carotídeo es pequeño y se encuentra apartado de la línea media, en la profundidad bajo los músculos suprayacentes, pero sí se puede palpar. Se puede percibir si hace usted presión hacia atrás desde la posición lateral de sus dedos (fig, 4~4). Los tubérculos carotídeos de C6 deben ser palpados por separado, puesto que la palpación simultánea puede restringir la circulación de ambas arterias carótidas, que corren junto a los tubérculos, y producir el reflejo carotídeo. El tubércul(); carotídeo es usado a menudo como referencia anatómica del acceso quirúrgico anterior a es y C6, y como sitio para la inyección del ganglio cervical estrellado.

Exploración de columna cervical

185

Apófisis _--->,>,~

Apófisis espinosas

Fig.4-5. Anatomía del cuello (superficie posterior).

Mientras explora la porción anterior del cuello, localice la pequeña saliente dura de la apófisis transversa de el, que se encuentra entre el ángulo de la mandfbula y la apófIsis estiloides del cráneo, justamente por detrás de la oreja. Por ser la apófisis transversa más ancha de la columna cervical es palpable con facilidad y, aunque tiene poca importancia, es un punto de referencia fácilmente identificable.

SUPERFICIE POSTERIOR Las referencias anatómicas de ia superficie postenor del cuello (fig. 4-.:..5) sOÍlmás" accesibles a la palpación si se coloca atrás de la cabeza del enfermo y ahueca sus manos bajo el cuello de éste, de modo que las puntas de sus dedos se encuentren en la línea media. Como los músculos tensos impiden de manera perceptible la palpación de las prominencias óseas posteriores más profundas, sostenga la cabeza del enfermo de modo que éste no tenga necesidad de usar los músculos del cuello para sostener la cabeza, y aliéntelo para que se relaje.

Occipucio La palpación de la superficie posterior del cuello se inicia a nivel del occipucfo,: por-ción posterior del cráneo. Protuberancia occipital externa Esta protuberancia, saliente redondeada, se encuentra en la región occipital de la línea media y señala el centro de la línea superior de la nuca (fig. 4-6).

186

Exploración de columna cervical

(Capitulo 4)

Fig. 4-6. Protuberancia occipital ext7rna.

Línea superior de la nuca Mueva sus dedos ,en sentido lateral desde la protuberancia occipital externa para palpar la línea superior de' la nuca, que es un reborde transverso pequeño que se extiende hacia afuera desde ambos lados de la protuberancia occipital externa. Apófisis mastoides , , Alllacer la palpadón, en sentido l~teral desde el. borde lateral de la línea superior de la nuca, se percib~Í11asap6fisis m~stpldes redondeadas (fig.4-7). ' Ap6fISis' espinosas de las vértebras cervicales ., .',:' , , " ," ; Las apofisis espinosas se encuentran, alo Jár~o AeJa línea media posterior de la ,columna cervical. Para palparlas" ,al1.ueque ,una mano alrededor dé un lado del cuello y revise, la iíneamediacon :la punta de los dedos. Como no hay ningún músculo que cruce la' Hriea niediá, ésta está indentada. Los tejidos blandos de la región lateral sobresalen y ponen de relieve la indentación, y están compuestos por los músculos pararraquídeos profundos y la parte superficial del trapecid.Empiece á nivel de la base del cráneo; la apófisis espinosa de C2 es la primera que se puede palpar (la apófisis espinosa de el es un tubérculo pequeño y se encuentra en la profundidad). Conforme se palpan las apófisis espinosas desde C2 ,hasta DI, obsérvese la lordosis normal de la columna cervical (fig. 4-8). En algunos enfermos se encontrarán apófisis espinosas de;C3 a CS' bífidas (divididas y constituidas por dos excrecencias pequeñas de hueso). Las apófisis espinosas de C7 y DI son más grandes que las que están

Exploración de columna cervical

187

Fig. 4-7. Apófisis mastoides.

Fig. 4-8. Palpación: de, las apófisis espinosas cervicales;

por encima {fig. 4.;....9). En condiciones normales las apófisis están en línea entre sí; ,el call1bioen su alineación normal puede ser causado por luxación cl'eunaarticulación apofisiaria intervertebralo por fractura de la apófisis espinosa: despUés de traumatismo (fig. 4-1

n.

Exploración de columna cervical

188

(Capítulo 4)

Apófisis espinosa de e7

Fig.4-9.

La apófisis espinosa de

e7 es más grande que las que están por encima.

Fig.4-10. Palpación de las articulaciones intervertebrales de carillas.

Carillas articulares (articulaciones apofisiarias intervertebrales) :Mueva cada mano, a partir de las apófisis espinosas de C2, en sentido lateral a 2.5 cm aproximadamente, y empiece a palpar las articulaciones apofisiarias (de las carillas articulares) que se encuentran entre una y otra vértebra cervical. Estas articulaciones producen a menudo síntomas de dolor en la región del cuello. Se sienten como pequeñas cúpulas y se encuentran en la profundidad, por debajo del músculo trapecio. No

Exploración de columna cervical

189

Fig.4-11. Luxación unilateral de las carillas articulares.

/Hueso hioides

Cartílago tiroides

e1 2cecee e 34567 Fig. 4-12.

~atomía de

la columna cervical.

siempre se palpan con claridad, y el enfermo debe estar relajado por completo para poderlas percibir. Tome nota del malestar que se despierta con la exploración, y palpe estas articulaciones de manera bilateral a cada nivel hasta que llegue usted a la articulación entre C7 y DI (fig. 4-10). Las articulaciones situadásentre es y C6 son las afectadas más a menudo en caso de alteración patológica (osteoartritis), y por lo tanto son sensibles

190

Exploración de columna cervical

(Capítulo 4)

con más frecuencia (y quizá estén además un poco aumentadas de tamaño). Si el nivel vertebral de cualquier articulación no está claro, se podrá establecer mediante proyección de la vértebra en cuestión contra los elementos anteriores del cuello; hueso hioides a nivel de C3, cartílago tiroides a nivel de C4 y es, y el primer anillo cricoideo a nivel de C6 (fig. 4-12).

PALPACION

DE

TEJIDOS BLANDOS

La palpación de tejidos blandos del cuello se reparte en dos zonas: (l) superficie anterior (triángulo anterior) y (2) superficie posterior. T ,::1;;: referencias óseas importantes localizad.as en la exploración que ya se describió pueden servir como índices úfil,es en esta parte de la exploración.

ZONA 1: SUPERFICIE ANTERIOR

La zona anterior está litnitada en sentido lateral por los dos músculos esternocleidomastoideos, por arriba por la mandíbula, .f¡ por debajo por la escotadura supraesternal(límites que forman ¡un ~riángulo burdo). Es más fácil palpar el triángulo anterior ciél cuello cuando el sujeto se encuentra en posición supina, porque sus miís~ulos están más relajados. Músculo estemocleidomastoideo Este músculo, que se extiende desde laarticulacióll estemoclavicular hasta la apófisis mastoides, es distendido a menudo en las lesiones por

Fig.4-13. Lesión por hiperextensión de los músculos esternocleidomastoideos.

Exploración de columna cervical

191

hiperextensión del cuello durante los accidentes automovilísticoJ (fig. 4-13). Para hacer una buena palpaCión del músculo esternocleidoll1astoideo, pida al sujeto que vuelva la cabeza hacia el lado opuesto al músculo que se va a explorar. Cuando el enfermo lo hace aSÍ, el músculo sobresaldrá cerca de su origen tendinoso. El músculo esternoc1eidoíuastoideo es largo y tubular, yes palpable desde su.origen hasta su inserción (fig. 4-14). Se explorará taITlbién el músculo, opuesto para encontrar las diferencias de tamaño, forma ()to110 .. Las tumefacciones localizadas, palpables dentro del músculo, pueden ser causadas por hematoma y harán que la cabeza se vuelva de manera anormal hacia un lado (torticolis). El dolor desencadenado durante la palpación puede estar relacionado con lesiones del cuello por hiperextensión. Cadena de ganglios linfáticos La cadena de ganglios linfáticos está situada a 10 largo del borde medial del músculo esteüiocleidomastoideo. Cuando estos ganglios son normales no suelen ser palpables; si se vuelven tumefactos, sin embargo, pueden ser palpables como nódulos pequeños y con frecuencia sensibles al tacto (fig. 4-15). Los ganglios linfáticos aumentados de volumen en la región del músculo estemoc1eidomastoideo suelen indicar infección de las vías respiratorias superiores. Además, pueden causar torticolis. Glándula tiroides El cartílago tiroides se encuentra en posición central con respecto a la línea media anterior del cuello, por delante de las vértebras C4 y CS. La glándula tiroides está por delante del cartílago con \lna distribución en "H" con dos cuerpos amplios localizados de manera lateral y un istmo más delgado, entre estos cuerpos. La glándula tiroides normal se percibe como un elemento liso y vago, en tanto que la glándula anormal

.Fig. ~14r tI: músculo esternocleidomastoideo es palpable desde su origen hasta su inserción.

192

Exploración de columna cervical

(Capítulo 4)

n ~:' ¡: c-~

Fig.~-:t5. Cadena·.de.gar:ifJl¡9~Jir¡fátiQQSfª !~;J~g(Hd~1 OOr~'j~Qiahdelmúsculo

estern091f:1~qOJ~~1l9!}f~~} n; O')

,

,; \ .

~C\ \~ :(i)

r

I?'i

Fig. 4-16. Pulso

carotíd~o . ...,/,::,:

'1',

.)t"";\.~ '~"-"':'''~'=:-'''"!ff\.d:¿· .....~},

puede tener aumentos localizados~ití:aóraipari6s de volumen por quistes . "'?,y", . .

~U-..l

lumbares superficiales de las regiones glúteas, 266, 289 neuroma de los, 432 mediano, atrofia de la eminencia tenar y, 146 flexión de la muñeca y, 211 origen del, 205, 206 prueba(s), codo y, del, 92 musculares y, 163, 165, 168, 210 sensibilidad y, de la, 171 síndrome del túnel carpiano y, 144 musculocutáneo, 43, 84-86,90,91, 214 bíceps y, 208 origen del, 205,206 porción lateral del antebrazo y, 210 reflejos y, 95 obturador, 287 prueba de la columna lumbar y, 441 occipital mayor, 196 radial, 128, 215 extensor de la muñeca y, 209 origen del, 205, 206 pmeba(s), codo y, del, 91, 92 musculares y, 168,209,210 sensibilidad y, de la, 171 reflejos y, 98 tríceps y, 210 romboides, del, 49, 50 safena, externo, 408 interno, 348, 408 serrato mayor, del, 51

475

lndice Nervio(s) (cont.), subescapular, 48 süpraescapular, 45, 47 tibial, 377 anterior, 408 columna lumbar y, de la, 440 a 442 prueba(s), musculares y, 402-405 posterior, 325 flexión plantar, 404, 405 trigémino, 228 Neurofibroma(s),419 Neuroma(s), Morton, de, 387 nervios lumbares superficiales de las regiones glúteas, de los, 432 signo de Tinel y, 98 Nuca, ligamento superior de la, 197 NudiUos, 109,125

-- 0Ober, prueba de, 293 Occipital externa, protuberancia, 185 Occipucio, 185 Olécranon, 66, 70 bolsa del, 63, 77 fosa del, 68 Ombligo, columna lumbar y, 427, 459 Omóplato, 15,39, 51 abducción y, 39 borde, lateral del, 17 vertebral del, 17 elevador del, 49 espina del, 16, 32 inspección del, 5 protracción del, 52 retracción del, 52 Oponente, dedos, de los, 147, 170 pulgar, del, 146, 170 Oppenheim, prueba de, 449 Ortolani, chasquido de, 296 Osgood-Schlatter, síndrome de, 316 Osteoartritis, cadera y pelvis, de, 281 columna cervical, de, 189 dedos, de los, 151 marcha y, 240, 247 rodilla, de la, 304, 314

-pD~l~~

r

~:~1 rl~