Exploración Del Segmento Posterior

EXPLORACIÓN DEL SEGMENTO POSTERIOR MR1. LUCAS GONZALEZ IPO

INTRODUCCIÓN 

Exploración por detrás del cuerpo ciliar y cristalino ◦ Oftalmoscopio  Directo  Indirecto

◦ Biomicroscopio de lámpara de hendidura 

Después del examen pupilar (dilatación) y de la AV (postimágenes y blanqueamiento)

REFERENCIAS ANATOMICAS

REFERENCIAS ANATÓMICAS 

Estructuras del FO ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

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Nervio óptico Retina Epitelio pigmentario retiniano Coroides Esclera

Polo posterior ◦ Papila óptica ◦ Mácula

NERVIO OPTICO Porción Prelaminar: se halla por delante de la lámina cribosa, vendría a ser la porción intraocular del nervio óptico. (FO) Porción Laminar: La esclera presenta la lamina cribosa a través de la cual salen los axones. Porción retrolaminar: las fibras nerviosas al salir por la lámina cribosa son cubiertas por:

1.

2. 3.

◦

◦

Mielina: Que cubre los axones del nervio óptico, lo que significa la aparición de células de oligodendroglía. Meninges

NERVIO OPTICO

DISCO OPTICO O PAPILA 

Cabeza del nervio óptico

COPA OPTICA

1.75mm

1.5mm

Relación C/D N: 0.3-0.4

DIAMETRO DE DISCO O PAPILAR

CAPA FIBRAS NERVIOSAS



Axones de las células ganglionares que discurren hacia la papila óptica. (estriaciones brillantes)

MÁCULA

5,5mm(18º)

FÓVEA

0.8mm

4mm

1,5mm (5º)

BASTONES

CONOS

FÓVEA

CONOS

AGUDEZA VISUAL

FÓVEA

ZONA AVASCULAR FOVEAL

Aquí la retina depende únicamente de la coriocapilar (capa más interna de la coroides) para sus requerimientos metabólicos

FOVEOLA O ÁREA CENTRAL DE LA FÓVEA

Situada justo por dentro de la zona avascular libre de capilares, contiene un punto central donde se refleja la luz más intensamente (ombligo)

POLO POSTERIOR

DIMENSIONES TOPOGRÁFICAS

SEGMENTO POSTERIOR NORMAL

MEDIOS OCULARES

DILATACIÓN PUPILAR

DILATACION PUPILAR 

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Combinar simpaticomimético (fenilefrina) + parasimpaticolítico (tropicamida), rápido efecto y corta duración. Reducir la absorción sistémica. Inicio de efecto: 20-45 min. No recomendable: ◦ LIO fijas al iris, CA muy aplanada ◦ Observación neurológica. (TEC)

 



Recuperación de reactividad: 4-8h. Dapiprazol al 0.5% (alfa-antagonista)- hiperemia conjuntival. Pilocarpina al 1% (miótico)- DR regmatógeno, dolor ciliar

DILATACIÓN PUPILAR

DILATACIÓN PUPILAR

INSTRUMENTACI ÓN

INTRUMENTACIÓN

INTRUMENTACIÓN

INSTRUMENTACIÓN

OFTALMOSCOPIA INDIRECTA

OFTALMOSCOPIO INDIRECTO

LENTES CONDENSADORAS

Detalles de papila óptica o lesiones individuales .

Pupilas pequeñas, buena vista panorámica.

OFTALMOSCOPIA INDIRECTA Amplio campo  Profundidad de foco  Estereopsia  Buena iluminación  Facilidad de uso con depresor escleral (periferia retiniana) 

AJUSTE DEL CASCO Colocarse el casco de forma cómoda  Todo el peso debe ser aguantado por la banda cruzada superior más que por la banda circular  El examinador debe poder usas su músculo frontal. 

AJUSTE DE LOS OCULARES   

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Oculares perpendiculares al plano pupilar sin tocar el puente nasal. Ajustar el ángulo de la carcasa de iluminación (leve inclinación pantoscópica) Cuanto más cerca se sitúen los oculares de los ojos del examinador, mayor será el campo de visión. Cada ocular tiene una lente +2D Ajuste la DIP, enfocando el haz de luz ovalado en el pulgar extendido de su brazo estirado. Visión binocular cómoda con la luz centrada horizontalmente a la distancia de trabajo de un brazo.

AJUSTE DEL HAZ DE LUZ Se alinea con la rueda estriada que inclina el espejo del cabezal  Ajustar verticalmente hasta que la luz ocupe la mitad superior del campo de visión a la dT de 1 brazo.  Potencia del transformador: 4 v.  Niños y pctes. sensibles a la luz: 2.5 v, corta duración del examen. 

SELECCIÓN DE LA LENTE DE CONDENSACIÓN Exploración general: +20D  Menor ampliación pero campo más amplio cuando la pupila no dilata bien o pupila oblicua: +30D y + 28D  Más aumentos pero campo de visión más estrecho (NO, lesiones aisladas): +14D 

COLOCACIÓN DE LA LENTE DE CONDENSACIÓN

COLOCACIÓN DE LA LENTE DE CONDENSACIÓN

ALINEAMIENTO 

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El examinador mantiene el eje de visión a través de la lente condensadora mientras se desplaza alrededor de la pupila del pcte. Mueva la cabeza e incline la lente usando el 3º dedo como punto de apoyo

DISTANCIA DE TRABAJO La exploración se lleva a cabo a la longitud del brazo.  Pupila pequeña: aumenta la dT o usar lente de mayor potencia.  dT acortada: el campo se estrecha y se pierda binocularidad facilmente.  Se puede desplazar la lente para calcular aproximadamente una lesión, cada cm arriba o abajo necesario para enfocar el fondo o vértice de una lesión es = 1mm de elevación o excavación. 

SECUENCIA DE LA EXPLORACIÓN COMPLETA Evite pomadas o enturbiar la córnea.  Pupilas bien dilatadas, ojos abiertos.  Explicar a pcte. sobre la luz brillante.  Pcte. tumbado, relajado, cabeza horizontal (sostener lente sin fatiga y moverse alrededor de cabeza de pcte.)  Primero OD.  Empezar Oftalmoscopia Ind. sin lente: reflejo rojo. 

SECUENCIA DE LA EXPLORACIÓN COMPLETA

SECUENCIA DE LA EXPLORACIÓN COMPLETA

SECUENCIA DE LA EXPLORACIÓN COMPLETA

SECUENCIA DE LA EXPLORACIÓN COMPLETA Empezar identificando la papila óptica y luego cambiar el eje de visión de una parte del fondo a otra, manteniendo el eje centrado en la pupila del paciente.  Seguir cada meridiano  Buena coordinación cuerpo-lente: imagen de barrido continuo en todo un meridiano, de papila a periferia. 

DEPRESIÓN ESCLERAL Se hace para explorar el área entre el ecuador del FO (a 14mm del limbo) y la ora serrata (a 8mm del limbo).  Ver la zona próxima a la ora serrata sin distorsiones ópticas producidas por los bordes de lente condensadora.  Se necesita un depresor escleral 

DEPRESORES ECLERALES 

Dedal metálico: poner en el dedo índice o medio de la mano dominante (la que no sujeta a la lente), dejando libres los otros dedos para abrir los párpados

DEPRESORES ESCLERALES

DEPRESIÓN ESCLERAL

DEPRESIÓN ESCLERAL

DEPRESIÓN ESCLERAL  

Repetir secuencia en todos los meridianos principales , manteniendo siempre alineados

TRANSILUMINACIÓN   

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Lesiones coroideas Transiluminador de Finoff contra la conjuntiva bulbar en el meridiano a explorar. Observar este cuadrante del FO por OI Se enciende la luz del transiluminador para estudiar el resplandor rojizo y valorar la transmisión de luz a través de la pared del ojo.

BIOMICROSCOPIA CON LAMPARA DE HENDIDURA

BIOMICROSCOPIA CON LÁMPARA DE HENDIDURA   

Visión estereoscópica Lente hiperpositiva: técnica más útil para explorar papila y mácula. Lentes especializadas usadas a veces.

◦ Lente de Hruby: lente cóncava hipernegativa fija a un brazo movil del microscopio, sirve: excavación papilar, lesiones maculares y alteraciones del vítreo ◦ Lente de contacto de FO: sobre la córnea del pcte. igual que las de gonioscopia, sirve: microanatomía de mácula, evaluar papila óptica y otras partes del PP en pupilas mal dilatadas.  Espejos inclinados: retina ecuatorial y periférica.

BIOMICROSCOPIA CON LÁMPARA DE HENDIDURA Lentes: desde +60D(visión más ampliada, más difíciles de enfocar) hasta +132D (+90D y +78D)  Lentes (casi todas) son asféricas dobles. (no importa que lado mira al pcte.) 

BIOMICROSCOPIA CON LÁMPARA DE HENDIDURA      

Sujetar lente de forma similar a la OI Anchura del haz menor a 10mm (4mm) De 10 a 16 aumentos para empezar. Empezar por el OD Exploración dinámica y creativa. Tiempo por ojo: