Explicacion de Analisis Causa Raiz

Técnicas de Análisis y Solución de Problemas Proceso de Análisis de Causa Raíz

Capitulo 1 Clasificación de las fallas

Problemas vs. Oportunidades Problema: Desviación negativa de una norma establecida

Oportunidad: Ocasión para alcanzar un logro o un estado ideal

Grafico de Oportunidad Oportunidades Status Quo

Problemas

FALLAS Esporádicas

Reactivo

Crónicas

ACR

Proactivo

Clasificación de las Fallas (Eventos) Producción Diaria 10.000 Status Quo

5.000

Fallas (Eventos) Crónicas (Oportunidades)

Fallas (Eventos) Esporádicas (Problemas)

Tiempo

Características de las Fallas Crónicas Aceptadas como parte de la rutina.  Demandan atención.  Ocurren con frecuencia.  Toman poco tiempo para recuperarse.  Eventos individuales tienen poco impacto.  Casi nunca se calcula el monto de la pérdida total. 

Realmente……. Las fallas esporádicas llaman mucho la atención pero No son las mas costosas.  La mayoría de las fallas en la organización son crónicas (repetitivas). Estas fallas son aceptadas como parte de los gastos diarios.  Generalmente el 20% de las fallas crónicas representan el 80% de las pérdidas de la planta. 

Vías para eliminar fallas Métodos ACR

Eventos de Fallas

•Se requiere analista principal •Tiempo Parcial/Tiempo completo.

•Análisis de causa raíz es extremadamente Disciplinado/Minucioso

•Involucra todos los niveles.

Pocos mas significativos – 80 % de las pérdidas

100 % Cobertura de fallas Muchos también importantes – 20 % de las pérdidas

Métodos

•Nivel de obreros y supervisores.

•Habilidades para solucionar problemas.

ABF

•Tiempo parcial.

•Menos atención a detalles.

Niveles de Causas Raíz La mayoría de los programas terminan aquí

ABF “Búsqueda de Culpables” ACR

Raíces Físicas

Raíces Humanas Raíces Latentes

Capitulo 2 FMEA Modificado

Pasos para realizar un FMEA Modificado Realizar la preparación del trabajo.  Recolectar los datos.  Resumir y codificar los resultados.  Calcular las pérdidas.  Determinar el “poco significante”.  Validar los resultados.  Emitir un reporte. 

Paso 1.- Realizar la preparación del trabajo •Definir el sistema a analizar 

Localizar el sistema dentro de un sistema mas grande.  Ejm:

En una planta existen muchos sistemas operativos, por ejemplo en una fabrica de detergentes existen unidades de detergente para ropa, lava-vajillas, jabón. Podemos elegir por ejemplo la unidad para fabricar jabón la cual puede dividirse en varios sub-sistemas.

•Definir los eventos indeseables Un evento indeseable es:      

Cualquier pérdida que interrumpa la continuidad de la producción a máxima calidad. Una pérdida de disponibilidad del activo. La indisponibilidad del equipo. Una desviación del Status Quo. No encontrando las expectativas asignadas. Cualquier defecto secundario.

•Dibujar un diagrama de bloques y describir la función de cada bloque Crear botellas

Transportar Botellas vacias

Transportar Botellas llenas

Llenar Botellas vacias

Apilar Cajas sobre Parihuelas

Transportar Botellas Llenas

Empacar botellas Llenas en Cajas.

Llevar al Almacén para embarque

•Calcular el “Gap” Potencial = 1000 unidades/día Gap 250 unidades/día

Producción Actual 750 unidades/día

•Desarrollar hojas y programas preliminares En cada análisis se deberá tener los siguientes datos:      

Sub-sistema – relacionado a nuestro diagrama de bloques. Evento – el actual evento indeseable. Modo – La razón aparente para que el evento indeseable exista. Frecuencia anual – el número de veces que el modo actual ocurre en un año. Impacto – costo del modo cuando ocurre (materiales, mano de obra, pérdida de producción, multas, desperdicios, etc.) Pérdida total por año – por cada modo.

Subsistema

Evento

Área 1

Falla transportador

Modo

Falla faja

Frecuencia/año

104

Impacto

Total

M. Obra

Materiales

Perdida Prod.

$100

$25

$500

$65000

Paso 2.- Recolectar los datos

Paso 3.- Resumir y codificar los datos Sub-sistema

Evento

Recuperación

Falla recirculación bomba

Recuperación

Modo

frecuencia

Impacto

Rodaje se bloquea

12

12 horas

Falla recirculación bomba

Contaminación aceite

6

1 día

Recuperación

Falla recirculación bomba

Falla rodaje

12

12 horas

Recuperación

Falla recirculación bomba

Rompe el eje

1

5 días

Paso 5.- Calcular los costos. Paso 6.- Determinar los pocos significantes Sub-sistema

Evento

Modo

Frecuencia

Impacto

Total

Sub-sistema A

Evento 1

Modo 11

30

40000

1200000

Sub-sistema A

Evento 2

Modo 7

4

230000

920000

Sub-sistema B

Evento 3

Modo 1

365

1350

492750

Sub-sistema A

Evento 2

Modo 5

10

20000

200000

Sub-sistema A

Evento 2

Modo 8

10

10000

100000

Sub-sistema B

Evento 5

Modo 6

35

2500

87500

Sub-sistema B

Evento 4

Modo 4

1000

70

70000

Sub-sistema A

Evento 4

Modo 12

8

8000

64000

Sub-sistema B

Evento 6

Modo 10

6

8000

48000

Sub-sistema C

Evento 4

Modo 13

4

7500

30000

Sub-sistema B

Evento 4

Modo 9

10

2500

25000

Sub-sistema A

Evento 1

Modo 2

12

2000

24000

Sub-sistema A

Evento 1

Modo 3

9

2500

22500

Sub-sistema C

Evento 6

Modo 14

6

3500

21000

Pérdida total

3304750

Pérdida de los pocos significantes (pérdida total *0.8)

2643800

Resultados FMEA Modificado Eventos de Falla

% pérdidas

40.00 30.00 20.00 10.00 0.00 Eventos

ACR

ABF 80% pérdidas

20% pérdidas

Paso 6.- Validar los datos Paso 7.- Presentar un reporte Explicar el análisis  Mostrar los resultados  Adicionar algo extra  Recomendar los eventos a analizar  Dar crédito donde el crédito es debido 

Capitulo 3 Preservar los Datos del Evento

¿Por qué existe una resistencia general a la recolección de datos para el RCR? 1.

2.

La gente se resiste a recolectar datos de un evento porque ellos no aprecian el valor de los datos para un análisis o un analista. La gente se resiste a recolectar datos porque uno de los paradigmas que existen en sus memorias es han sido manejados para una “caza de brujas”.

El Fenómeno Error - Cambio C

E

C E

C

C

E

E E

C E

E

C

C

E

E

C

E

E Evento Aleatorio

C

C

C

E C

E

= Error

C = Cambio

Ante el error – cambio, se puede mostrar dos puntos: 1.

2.

Nosotros como humanos tenemos la habilidad a través de nuestros sentidos de ser mas conscientes con nuestro medio ambiente. Por la “cacería de brujas” de la ultima persona asociada con un evento, nosotros tenemos derecho sobre información que la persona posee sobre otros eventos.

¿Cuál es la información necesaria a recolectar para una investigación o análisis? 1. 2. 3. 4. 5.

Partes. Posición. Gente. Papel. Paradigmas.

1.- Partes 

Industrias de Proceso Continuo (aceite, acero, papel, química, etc.) 



Industrias de Productos Discretos (automóviles, reparto de paquetes, líneas de embotellado, etc.) 



Rodamientos, sellos, acoplamientos, impulsores, pernos, muestras de grasas, muestras de productos, muestras de agua, herramientas, equipos de pruebas, instrumentación, tanques, compresores, motores.

Muestras de productos, rodillos de transportadores, bombas, motores, Instrumentación, equipos de proceso.

Cuidado de la Salud (hospitales, casas de lactantes, etc.) 

Equipos de diagnóstico médico, herramientas quirúrgicas, gasas, muestras de fluidos, muestras de sangre, biopsia, medicinas, jeringas, equipos de pruebas.

2.- Posición    

 

Posición física de la parte en escena. Punto en el tiempo de la ocurrencia actual y pasada. Posición de los instrumentos de lecturas. Posición del personal en el momento de la ocurrencia. Posición de la ocurrencia con relación a la facilidad global. Información medio ambiental relacionada a la posición de la ocurrencia tales como temperatura, humedad, velocidad del viento, etc.

3.- Gente     

   

Observadores Personal de mantenimiento. Personal de gerencia. Personal de administración. Médicos. Personal Técnico. Personal de compras. Personal de almacén. Representantes de vendedores.

     



Fabricantes de equipos. Otros sitios similares con similares procesos. Personal de inspección y control de calidad. Personal de seguridad. Personal de medio ambiente. Personal de laboratorios. Expertos externos.

4.- Papel  

      

  

Reportes de lab. Químico. Reportes de lab. Metalúrgico. Especificaciones. Procedimientos. Políticas. Reportes financieros. Records de entrenamiento. Requisiciones y autorizaciones de compras. Resultados de ensayos no destructivos. Reportes de control de calidad. Información del file del empleado. Historias de mantenimiento.

    

    

Historias de producción. Historias médicas. Records de información de seguridad. Memos/e-mails internos. Información de ventas. Planos de Procesos & instrumentación. Cartas médicas. Etiquetas de productos/equipos. Sistemas de control de distribución. Control estadística de procesos y control estadístico de calidad.

5.- Paradigmas Un paradigma es un conjunto de regulaciones y reglas que: 1. 2.

Define límites. Dice que hacer para salir exitoso dentro de estos límites. El suceso es medido por los problemas que se resuelven usando estás reglas o regulaciones

Paradigmas comunes: 



   

Nosotros no tenemos tiempo para ACR. Nosotros decimos que la seguridad es el número uno, pero cuando todo se viene abajo el costo es realmente el número uno. Esto es imposible de resolver. Nosotros hemos tratado de resolverlo por mas de 20 años. Es un equipo viejo, es de suponer que falle. Nosotros conocemos porque hemos estado aquí por 25 años.

Paradigmas comunes:     

Este es otro programa para el mes. Nosotros no necesitamos datos para el ACR, porque nosotros conocemos las respuestas. Es otra manera de buscar culpables (caza de brujas) Sucedió la falla; lo mejor que podemos hacer es afilar nuestras respuestas. ACR eliminará los trabajos de mantenimiento.

Capítulo 4 Esquema General de Aplicación de un ACR

Esquema General de Aplicación de un ACR Constituir el equipo De trabajo

Definir Recolectar y Preservar los datos

Empezar el árbol Lógico para Determinar causas raíces

Escribir reportes y Hacer la presentación Final.

Desarrollar Recomendaciones y Planes de acción

1.- Constitución del Equipo de Trabajo ¿Quienes son los miembros de un Equipo ACR?

El Analista Principal  El analista asociado.  Los expertos.  Vendedores.  Los críticos. 

Características de Analista Principal

Imparcial.  Persistente.  Organizado.  Diplomático. 

Los desafíos del equipo ACR Cambios comunes que se enfrentan cuando se forma un equipo ACR:       

Desviar la disciplina ACR para ir a la solución directa. Debates de los miembros del equipo. Aceptar las opiniones como hechos. Miembros dominantes en el equipo. Miembros renuentes en el equipo. Irse por la tangente. Defendiéndose entre los miembros del equipo.

Lista de técnicas que pueden ayudar cuando se organiza el equipo ACR: Una sola persona habla a la ves.  No interrumpir.  Reaccionar a las ideas, no a la gente.  Separar los hechos de la sabiduría convencional. 

Códigos de conducta del equipo     

Todos los miembros deberán estar a tiempo para las reuniones programadas. Todas las reuniones estarán en una agenda es para ser seguida. Todas las ideas serán oídas. Regla de los tres golpes. Indicar en la pizarra los tópicos que no van a ser tratados en la reunión aunque figuren en la agenda.

La Estructura del Árbol Lógico Describe Evento Falla (definición del problema) Describe los Modos Falla (evidencias físicas) Hipótesis Verifica hipótesis Determina raíces físicas y verifica.

Determina raíces humanas y verifica. Determina raíces latentes y verifica.

2.-Definición del Problema Describe Evento Falla (definición del problema) Describe los Modos Falla (evidencias físicas)

Caja Superior

El Evento de Falla   

 

Breve descripción de un resultado indeseable que está siendo analizado. Este bloque debe ser un hecho. Desde el punto de vista de la máquina, el evento es la pérdida de función de una pieza de equipo y/o proceso. Desde el punto de vista de producción, es la razón tiene cuidado acerca de los resultados indeseables. El evento es el último efecto en la cadena de error.

Ejm.:

Falla de la Bomba repetitiva

Modo de Falla 

 

Los modos son, mas allá de una descripción, de cómo el evento ha ocurrido en el pasado. Los niveles de evento y modo deben ser hechos. Los modos son mas fáciles de delinear, analizando los eventos crónicos. Falla de la Bomba repetitiva

Motor falla

Rodamiento falla

Sello falla

Eje falla

Modo de Falla 

 

Cuando se trata con eventos esporádicos, no se tiene el lujo de contar con datos anteriores así que solo se debe de contar con los hechos el sitio del suceso. La evidencia en la escena es crítica y se transforman en nuestros modos. Los modos son las observaciones que no son normales y necesitan ser explicadas.

Homicidio

Cuchillo con sangre

Nota de suicidio

Fibras encontradas en la escena

Posición del cuerpo sobre el suelo

Definición del Problema

¿Qué? ¿Qué ocurrió?  ¿Cuándo? ¿Cuándo ocurrió?  ¿Dónde? ¿Dónde ocurrió?  Frecuencia Nº falla/año.  Impacto ¿Cuál es la importancia del problema? (Seguridad, Medio Ambiente, Producción, Mantenimiento, Frecuencia) 

Este proceso no debe incluir las siguientes preguntas: ¿Quién? – El objetivo es la prevención y no un culpable.  ¿Por qué? – No aplica en la definición sino en el análisis.  ¿Cómo? – No aplica en la definición sino en el análisis. 

Ejemplo: Falla una bomba en la línea de embotellado de bebidas gaseosas.    

Que: Fugas en los sellos mecánicos en las bombas de alimentación de agua. Cuando: A las 3:20 pm, después del cambio de turno (la bomba estuvo en reparación). Donde: en la línea de embotellado de gaseosas de 0,5 l. Impacto:-Seguridad: Sin accidentes. - Ambiente: Sin problemas ambientales. - Producción: 4 horas de parada no programada a 60 $/min total de $14.400 - Mantenimiento: Costo reparación $1.000 - Frecuencia: 4 veces en los últimos 6 meses.

Ejemplo: Bomba B31 Caja Superior

Paros en la bomba por fugas de agua

Definición del Problema Ejemplo: Bomba B31 Caja Superior

Problemas crónicos de rodillos de las fajas transportadoras

Ejemplo: Molino de Caucho Nº 1 Caja Superior

Problemas rotura de engranajes en el Molino de Caucho Nº 1

Ejemplo: Mezclador Interno Caja Superior

Paros improvistos del Mezclador Interno Guix 625

Jerarquización de problemas: Modelo de Criticidad de factores ponderados basado en la teoría del Riesgo - Cualitativo 

Riesgo = Frecuencia x Consecuencia Frecuencia =

Nº de Fallas en un tiempo determinado (problemas)

Consecuencia = ((Impacto Operacional x Flexibilidad) + Costos de Mtto + Impacto SHA)

Criterio para la determinación de Criticidad Criticidad = Recurrencia de Eventos x Consecuencias Consecuencia = ((Impacto Operacional x flexibilidad) + Costo Mtto + Impacto SAH) Recurrencia de Eventos: - Pésimo mayor 4 fallas/mes - Malo 1 – 4 fallas/mes - Regular 0,5 – 1 fallas/mes - Promedio 0,25 – 0,5 fallas/mes Impacto Operacional: - Parada inmediata de toda la producción - Parada parcial e influye en otros equipos - Impacta en niveles de producción o calidad - Repercute en costos operacionales adicionales asociados a disponibilidad - No genera ningún efecto significativo sobre operaciones y producción Flexibilidad Operacional: - No existe opción de producción y no existe opción de repuesto - Hay función de repuesto compartido - Función de repuesto disponible

4 3 2 1

10 8 6 4 1

4 2 1

Costo de mantenimiento: - Mayor o igual a 20.000 $ - Inferior a 20.000 $

Impacto en Seguridad, Ambiente, Higiene: - Afecta la seguridad humana/ambiente – alto impacto - Afecta las instalaciones causando daños severos - Provoca daños menores (accidentes e incidentes)/ impacto ambiental bajo que viola normas ambientales - Provoca molestias mínimas a instalaciones o al ambiente – limpieza.

2 1

8 6

4 2

Matriz de Criticidad F R E C U E N C I A

4

SC SC

C

C

C

Leyenda:

C 3

2

1

SC SC SC

C

NC NC SC SC NC NC NC SC

Crítico

C SC

Semi - Crítico

NC

No Crítico

C C Valor

10

20

30

40

CONSECUENCIAS

50

Máximo: 200

Definición y Jerarquización de los problemas Problemas identificados

FE

IO

FO

CM

ISHA

Consec

Total

Ranking

1

Sellos Mecánicos. B12 Recirculación

4

8

2

1

8

25

100

C

6

Fugas en sistemas tubería vapor

4

4

2

1

2

11

44

SC

3

Paros Compresor (Gas Húmedo)

2

8

4

2

6

40

80

SC

4

Fallas Válvula Compresor. Hidrógeno

4

6

2

1

2

15

60

SC

5

Falla Sistema Soplado. Hollín

2

6

4

1

4

29

58

SC

9

Taponamiento. Unidad 5

1

6

2

1

2

15

15

NC

7

Paros en torre

1

6

4

2

6

32

32

SC

Fallas Rodamientos-Motor 1

4

6

1

1

4

11

44

SC

2

Alta Temperatura - Motorreduc 12

3

8

2

2

8

26

78

SC

8

Paros por vibración. Bomba Caldero 3

2

6

1

1

2

9

18

NC

10

FE = Recurrencia de Evento IO = Impacto operacional FO = Flexibilidad Operacional CM = Costo de Mantenimiento ISHA = Impacto Seguridad, Higiene, Ambiente

Total = FExConsec. Consec = (IOxFO) + CM + ISHA

Resultados de Criticidad F R E C U E N C I A

3

4

Leyenda:

1

C

1

3

2

Crítico

1

1 1

1

SC

Semi - Crítico

NC

No Crítico

1 1 Valor

10

20

30

40

CONSECUENCIAS

50

Máximo: 200

Paros de la Bomba B31 Evento: Fallas por fugas de agua Cuantificación del Riesgo 1

Frecuencia de Fallas

2

Costo de Mano de Obra

1200

$

3

Costo de Materiales

9000

$

4

Costos anuales en Reparar 132600

$

(2 + 3) x (1) 5

Tiempo reparación

6

Impacto en la producción

7

Penalización evento (5 x 6)

8

Penalización anual por fallas (7 x 1)

13

falla/año

16

horas

950

$/hora

15200

$

197600

$

330200

$

Riesgo Total Anual (4 + 8)

Evidencias Físicas Describe Evento Falla (definición del problema) Describe los Modos Falla (evidencias físicas)

Evidencias reales encontradas una ves que ocurre el incidente o evento de paro imprevisto

Caja Superior

Falla de la Bomba repetitiva

Rodamiento falla

Fatiga

Sobrecarga

Problema

Evidencia Física ¿Cómo puede ocurrir?

Evidencias Físicas: Son las evidencias reales encontradas una ves que ocurre el incidente o evento de paro imprevisto

Falla de la Bomba repetitiva

Motor falla

Rodamiento trabado Evidencia Físicas

Problema

Fuga en Sello Evidencias Físicas Analizar Síntomas

Problemas crónicos de rodillos de las fajas transportadoras

90 %

Cojinete trabado

Corrosión

Fuga en sellos

Acumulación de materiales

5% Objetos pesados caen sobre rodillos

Se debe aclarar con precisión cuales son las evidencias físicas reales   

Observación directa Un promedio de tres opiniones de fuentes/personas respetadas en el tema Recolectar información de una fuente de datos

Resumen de la información inicial a ser recolectada para definir las evidencias físicas reales:    

      

La ubicación física de los problemas La ubicación física de las partes La hora del problema Los operadores de turno durante el problema Los mecánicos que repararon el equipo por última ves. Lecturas de los instrumentos Condiciones del ambiente y de la atmósfera El tamaño del derrame La ubicación del personal en el momento del problema Las posiciones y la forma del desgaste en las partes desgastadas La distribución física de la planta.

3.- Empezar el árbol lógico para determinar causas raíces Una ves definida la caja superior y las evidencias físicas, que realmente es el inicio del árbol lógico, recién empieza el análisis. Para ello se debe de seguir el siguiente proceso: Analizar las evidencias físicas.  Identificación de las causas probables.  Verificación de las causas raíces (primaria)  Presentación de los hallazgos encontrados. 

Estructura del Árbol Lógico Describe Evento Falla (definición del problema) Describe los Modos Falla (evidencias físicas) Hipótesis

Caja Superior

La Hipótesis Lista de posibles mecanismos que provocan los eventos de falla / modo de falla.  Responde a la pregunta: ¿Cómo puede?  Como el evento de falla ha podido ocurrir.  Lógicamente, la hipótesis debe de ser verificada después de lo cual normalmente se convierte en una causa raíz física. 

Validación de la Hipótesis Problemas de Secador

Se apaga La llama

Desgaste de engranajes

¿Cómo puede ocurrir?

Fuga en Los sellos

20 %

Cadena suelta

Fallas de La cadena

Ruptura del rotor De descarga

Cadena rota

Desgaste de La corona

80 % Hipótesis

Válida

¿Cómo puede ocurrir?

Información técnica para validar la hipótesis:          

Capturar las variables de operación (información del sistema de control, temperatura, presión, flujo, etc.) Historiales de mantenimiento. Libros diarios de eventos (incidentes). Resultados de inspecciones (visuales, ensayos no destructivos, etc.) Especificaciones de vibración. Información de compras. Procedimientos de mantenimiento. Procedimientos operacionales. Datos sobre modificaciones del diseño. Registros de entrenamiento del personal.

Personas a entrevistar:  

          

Observadores. Trabajadores calificados de mantenimiento. Operadores. Técnicos de electricidad e instrumentación. Ingenieros/técnicos. Vendedores/proveedores. Fabricantes (de partes y del equipo original) Departamentos con procesos similares. Personal de deposito y de recepción. Agentes de compras Personal de seguridad. Personal de calidad. Expertos externos.

Para validar la hipótesis hay que enfrentarse a una serie de paradigmas

Ejemplo de la Bomba

Falla de la Bomba repetitiva

Motor falla

Rodamiento trabado

Evidencia Físicas

Hipótesis válida

Problema

Fuga en Sello Evidencias Físicas Analizar Síntomas

Sellos desgastados

¿Cómo puede ocurrir?

¿Cómo puede ocurrir?

Hipótesis Paros imprevistos en El horno de destilación Evidencias Físicas Analizar los síntomas

Alarma de baja temperatura En SC / salida del horno

Problemas en válvula De entrada de Combustible al horno

Problema del Sensor de temperatura

¿Cómo puede ocurrir?

Falla del sensor

Hipótesis válida

¿Cómo puede ocurrir?

Problema de cables

Hipótesis

La Estructura del Árbol Lógico Describe Evento Falla (definición del problema) Describe los Modos Falla (evidencias físicas) Hipótesis Verifica hipótesis Determina raíces físicas y verifica.

Determina raíces humanas y verifica. Determina raíces latentes y verifica.

Tipos de Causas: 

Causa Raíz Física:  Envuelve



materiales y cosas tangibles.

Causa Raíz Humana:  Responde

a la pregunta: ¿Porqué?.  Fallas generadas debido a una intervención inadecuada. 

Causa Raíz Latente:  Está

relacionado con el sistema organizacional que emplea la gente para tomar decisiones.

4.- Desarrollar Recomendaciones y Planes de acción Todas las recomendaciones deben:     

Eliminar o reducir el impacto de la causa. Dar un aceptable retorno de la inversión. No entrar en conflictos con proyectos de capital ya programados. Dar una lista que justifique los recursos y costos. Tener un efecto Sinérgico sobre el sistema o proceso entero.

Identificación e Implementación de Soluciones Generar Soluciones Alternas

Jerarquización de la solución Manejar resistencia al cambio

Validar con el equipo natural Diseñar plan de implementación Aplicación de la solución

Relación costo riesgo beneficio

Tipo de Solución

CRF: Torque de apriete inadecuado – Solución: aplicar torque adecuado.  CRH: Incumplimiento del procedimiento.  CRL: Falta de adiestramiento, falta difusión – Solución: Adiestrar a la persona, difundir el procedimiento, charlas. 

Tipo de solución

Cuando existen varias alternativas de solución se debe analizar que alternativa es la mas rentable para la organización.  Cuantificar la solución actual y compararla con la situación futura.  Utilizar la metodología de la evaluación del riesgo expresado en costos anuales equivalentes. 

Paros de la Bomba B31

Fuga en sellos

¿Cómo puede ocurrir?

Hipótesis/ Raíz Física

Sellos desgastados

¿Cómo puede ocurrir?

Raíz humana

Selección inadecuada

Raíz latente

Diseño original erróneo/ Capacidad por debajo del Estandar de operación real

Solución: modificar el Diseño por un sello de Mayor capacidad – 2 posibles fabricantes

Paros de la Bomba B31 Evento: Fallas por fugas de agua Cuantificación del Riesgo 1

Frecuencia de Fallas

2

Costo de Mano de Obra

1200

$

3

Costo de Materiales

9000

$

4

Costos anuales en Reparar 132600

$

(2 + 3) x (1) 5

Tiempo reparación

6

Impacto en la producción

7

Penalización evento (5 x 6)

8

Penalización anual por fallas (7 x 1)

13

falla/año

16

horas

950

$/hora

15200

$

197600

$

330200

$

Riesgo Total Anual (4 + 8)

Paros de la Bomba B31 Solución propuesta: Reemplazar sello actual – Fabricante 1 Cuantificación del Riesgo 1

Frecuencia de Fallas

2

Costo de Mano de Obra

3

Costo de Materiales

4

Costos anuales en Reparar

2 1200

$

14000

$

(2 + 3) x (1) 5

Tiempo reparación

6

Impacto en la producción

7

Penalización evento (5 x 6)

8

Penalización anual por fallas (7 x 1)

falla/año

$ 16

horas

950

$/hora

15200

$

$

Riesgo Total Anual (4 + 8)

$

Paros de la Bomba B31 Solución propuesta: Reemplazar sello actual – Fabricante 2 Cuantificación del Riesgo 1

Frecuencia de Fallas

2

Costo de Mano de Obra

3

Costo de Materiales

4

Costos anuales en Reparar

1 1200

$

18000

$

(2 + 3) x (1) 5

Tiempo reparación

6

Impacto en la producción

7

Penalización evento (5 x 6)

8

Penalización anual por fallas (7 x 1)

falla/año

$ 16

horas

950

$/hora

15200

$

$

Riesgo Total Anual (4 + 8)

$

5.- Preparación del Reporte 

El resumen ejecutivo. 

Resumen del evento.  El mecanismo del evento.  La descripción de la recolección de datos (Partes, Posición, Gente, Papel y Paradigmas).  Las recomendaciones para la eliminación de la causa raíz.



La Sección Técnica  

 



Las causas raíz identificadas. El tipo de causa raíz. El responsable para ejecutar las recomendaciones. El tiempo estimado para su terminación. El plan detallado para ejecutar las recomendaciones.



Apéndices  Reconocimiento

a todos los participantes  Las estrategias para la recolección de la información.  Mostrar en forma gráfica el equipo de trabajo (especie de organigrama)  Factores críticos de éxito del equipo.  El árbol lógico.  Los medios de verificación.  Criterios de aceptación de las recomendaciones.

Evaluación de la efectividad de las soluciones Proceso de auditoria

Evaluar el funcionamiento del equipo/sistema

Solución efectiva?

Si Generación de un informe y presentación al equipo guía

Estandarización de la mejora

Definición del plan futuro

No

Desarrollar nuevas teorías

Ing. Luis Hurtado Campos E-mail: [email protected]

Referencias: -Root Cause Analysis, por Robert J. Latino and Kenneth C. Latino -Solución de Problemas a partir del uso de Herramientas de Causa Raíz por Carlos Parra