Examen Segmentario

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO ♣

Cara.. CABEZA:: El Examen de la Cabeza comprende el estudio del Cráneo y de la Cara CABEZA

A.- CRÁNEO INSPECCIÓN: Evaluaremos: situación, forma, tamaño, simetría, consistencia, cuero cabelludo y pelo; así como también la movilidad de cabeza y cuello. 1.- Situación: Central, por encima de los hombros y separada del tronco por el cuello. Se sitúa hacia atrás por ej. cuando hay un Sd meníngeo; se situará hacia delante si hay alteraciones osteorticualres de la columna cervical; mientras que puede estar lateralizada si hay una tortícolis, parálisis o lesión del del XI par (Espinal)

Redondead deadoo u Ovoid Ovoidee (polo mayor posterosuperior posterosuperior). ). En cuanto a lo const constitucio itucional nal podemos decir que en los 2.- Forma: Redon

sujetos Pícnicos predomina el diámetro diámetro transversal; mientras que en lo sujetos Longilíneos Longilíneos predomina el diámetro sagital. Si embargo hay situaciones patológicas patológicas donde la forma ensanchada ensanchada se denominará braquicefalia y si es alargada se designará designará como dolicocefalia.

3.- Tamaño:   NORMOCÉFALO → Cuando el tamaño está conservado o va acorde a la edad, sexo y guardan relación con el cuerpo del

sujeto. El tamaño normal, para un adulto, debe medir aproximadamente 20 cm entre vertex y mentón mentón  MACROROCEFALIA → Cuando el tamaño está aumentado (ej. niño con Hidrocefalia) Cuando do el tamaño está dismi disminuido nuido (Ej. por cierr cierree preco precozz de las sutur suturas as craneanas craneanas o sinos sinosotosis otosis,,  MICROCEFALIA → Cuan Toxoplasmosis)

4.- Simetría Craneal: Observar ambas mitades (corroborar con la palpación). Alteraciones posibles:  ABOVEDAMIENTO (por Absceso subcutáneo, Tumores óseos o vasculares, Mielomatosis Múltiple, etc.)  HEMATOMA (por traumatismo)  DEPRESIÓN o HUNDIMIENTO (por traumatismo craneal)

CRANEAL : (Craneosquisis) Deja al descubierto una Displasia Cerebral o Anencefalia  AUSENCIA de la BÓVEDA CRANEAL:

(falta del desarrollo del Cerebro).  ASIMETRÍAS CRANEALES: CRANEALES : Pueden observarse en los Niños, integrando el grupo de las Deformaciones Craneales  por Raquitismo, donde hay un reblandecimiento difuso o circunscrito de los Huesos de la Bóveda Craneal; así también, la persistencia de la Fontanela Ant. y/o las soldaduras óseas prematuras (Sinostosis) son las causas de deformacio defor maciones nes tales como la Acroc Acrocefalia efalia (bóveda craneal craneal en forma de Cono), la Escafocefalia Escafocefalia (cráneo estrecho estrecho y alargado en sentido Antero-posterior), Oxicefalia (cráneo como apretado lateralmente), la Platicefalia (cráneo como aplastado de arriba a bajo y de adelante hacia atrás).

5.- Consistencia: La consistencia craneal varía acorde a la edad, a la región anatómica; en líneas generales y teniendo en cuenta las estructuras óseas que lo conforman decimos que la consistencia es firme, salvo si palpamos las Fontanelas  presentes en los niños pequeños. Decimos que la consistencia está Disminuida cuando hay persistencia de las fontanelas (Craneomalacia).

6.- Cuero Cabelludo y Pelo: El cuero cabelludo es la piel gruesa que cubre el Cráneo, presenta Pelos y Gl. Anexas. El

Cuero cabelludo puede evidenciar, entre otras, las siguientes alteraciones: alteraciones: a. Seborrea: producción Seborrea: producción exagerada de sebo cutáneo que ocurre sobre todo en la parte superior del casco y se extiende a las regiones occipitales y temporales.  b. Caspa: descamación epidérmica furfurácea del cuero cabelludo. c. Pediculosis: en donde se ven Parásitos, Liendres, lesiones de rascado o piodermitis; el prurito denuncia su existencia. Esta afección se presenta típicamente en niños en edad escolar y en personas con falta de Higiene. d. Lipom Lipomas as Subc Subcutáne utáneos: os: (únicos o múltiples) Son de volumen variable, blandos o seudofluctuantes y formados por Tej. adiposo. e. Afecciones Dermatológicas variables entre las que se destacan las Micosis Cutáneas (Pitiriasis Simple, tiñas, Favus, etc.) y los procesos cutáneos estafilocócicos. Por otro lado, el Pelo (Cabello) anexo cutáneo que en sí mismo constituye un carácter sexual secundario difiere de hombres a mujeres. En el Varón Varón,, la línea de implantación pilosa Frontal se caracteriza por presentar entradas Laterales (Sg de Stern o mayor despoblamiento capilar en las regiones Fronto–Temporales). El cabello masculino es más corto, grueso y exhibe una mayor secreción secreción seborreic seborreicaa que el de las mujere mujeres; s; por otro lado el varón, en la edad Adulta, Adulta, tiene mayor tendencia tendencia a la Calvicie o Alopecia. En la Mujer Mujer,, la Línea de Implantación Pilosa Frontal es más recta (presentando apenas esbozadas las entradas laterales), los cabellos suelen suelen ser más largos, finos y sedosos. Del Cabello deberemos estudiar, si está Ausente o Presente, su Implantación, su Distribución, su Aspecto, su Calidad, Consistencia, su Coloración y Cantidad según la Edad y el Sexo.

 ALOPECIA O CALVICIE

Ausencia de pelo (puede ser generalizada o circunscripta a un sector o región, hecho que se debe citar con precisión en la HC, así como también si la alopecia es prematura, senil, patológica o si obedece a razones de peluquería o estética. Prematura: comienza entre los 18-25 años, en el Vértex (Tonsura) y luego sigue en las Sienes (Golfos • La Alopecia Prematura: Temporales). En el Hombre termina por extenderse por toda la parte superior de la Cabeza, respetando durante largo tiempo la nuca y las partes laterales(Calvicie Hipocráticas). En las Mujeres es mas moderada, evidenciándose más en las sienes y en el Vértex., pero casi nunca llega ser completa como en el varón. Esta Alopecia suele acompañarse de Seborrea (Alopecia Seborreica). Acostumbra ser hereditaria y está en relación con los Andrógenos. Senil: resulta de la Atrofia cutánea, aparece mucho más tarde con iguales características a las mencionadas • Alopecia Senil: anteriormente. • Las Alopecias Patológicas pueden ser causadas por Infecciones (ej. sífilis secundaria, micosis), Intoxicaciones (ej. con Talio), por uso de potente quimioterápicos, Hipotiroidismo, LES, Escleroderma.

 PRESENCIA DE PELO

En la HC indicar como “pelo presente” y luego completar implantación, cantidad, color,

aspecto y consistencia.  Normalmente la línea de implantación del pelo es fuerte, firme y saludable (indicaremos en la •Implantación Pilosa HC “con buena implantación pilosa”). pilosa”). Sin embargo, embargo, a vece vecess dicha línea de implantación implantación es débil, habie habiendo ndo pelos quebrados a pocos mm de la superficie del cuero cabelludo (Tiñas). A demás indicaremos si la implantación frontal si va acorde o no al sexo del paciente •Cantidad

Puede ser Normal, Abundante o Escasa (tener en cuenta el volumen)

•Coloración

Indicar si el color del pelo es natural o por efecto del uso de tinturas, si es uniforme o no. Fisher clasifico 9 colores de pelo con 30 matices matices y son: negro puro, café café negruzco, café oscuro, pardo rojizo, pardo claro, rubio oscuro, rubio claro, rubio ceniza y rojo. Si hay canas de color blanco o gris (canicie) indicaremos si la misma es general o circunscripta a determinados sectores o regiones. La canicie puede ser fisiológica o senil, congénita (Leucotriquia característica del albinismo), de carácter familiar (canicie precoz), por stress o por hipovitaminosis “A”. Distribución Según el sexo la distribución pilosa varía; por lo que en la HC indicaremos “distribución “distribución habitual para el sexo y la edad”. Las alteraciones: En el Varón hay distribución de tipo Femenina cuando existen tumores en Testículos y/o Hipogenitalismo. En la Mujer  hay Virilización por factores Hormonales; sean éstos Gonadales (Tumores de Ovario), Corticosuprarrenales (Sd Adrenogenital), Hipofisarios (Sd de Cushing y Acromegalia) y Tiroideos (Enf. de Graves-Basedow) Aspecto y Consistencia   Normalmente Normalmente debe ser ser fino, sedoso sedoso y brillos brillosoo (mujeres); (mujeres); grueso, graso (varones); (varones); sin embargo estas características pueden ser modificadas por varias enfermedades:  Hipertiroidismo Hipertiroidismo:: los cabellos son finos, húmedos y escasos, con tendencia a la calvicie Hipotiroidismo:: los cabellos son secos, gruesos y quebradizos  Hipotiroidismo adulto: secos y quebradizos  Mixedema del adulto: Mongolismo:: finos y lisos  Mongolismo Hipoparatiroidismo:: ásperos, secos y quebradizos  Hipoparatiroidismo

7.- Movilidad de la cabeza (a expensas de la Motilidad del Cuello): La amplitud de los movimientos (flexión, extensión, rotación y lateralización) debe de ser buena y simétrica. Si la amplitud de dichos movimientos está alterada puede estar revelándonos la existencia de una lesión muscular (Tortícolis); Parálisis del N. Espinal (XI Par); lesión osteo-articular  de la column columnaa cervi cervical, cal, Atrofia de la musc musculatu ulatura ra de la cintu cintura ra esca escapular pular (hombro descendido); descendido); a demás podemos percibir  percibir  movimientos pulsátiles anormales (Insuficiencia Aórtica), Tics nerviosos, temblores o fasciculaciones, etc.  Movilidad Activa: Indicamos la paciente que realice movimientos por sí solo. (Hay ciertas circunstancias donde es conviene mostrarle o enseñarle que es lo que pretendemos que haga (que trate de imitar lo que hacemos). 

Movilidad Pasiva: El examinador es quien imprime a la cabeza del paciente el máximo movimiento. Para ello Con su mano izq. sujeta por arriba la cabeza del paciente mientras que con la mano der. lo sujeta por el mentón; a continuación le realiza una máxima flexión extensión, rotación y lateralización.

PALPACIÓN: Comprende la investigación de protruciones y depresiones (asimetrías); evaluación del estado de las suturas óseas, la consistencia ósea, la sensibilidad (evaluación de puntos dolorosos suboccipitales y las Apof. Mastoides) y la  búsqueda de ganglios retroauriculares. Por otro lado, en la Región Temporal palparemos el Latido de la Arterial Temporal; en los niños prestaremos atención a la palpación de las Fontanelas (Región Fronto-parietal y Parieto-occipital)  Simetría Craneal y Superficie del Cuero Cabelludo → Para buscar alteraciones en ellas el examinador primero indica al paciente que se siente y luego se coloca detrás de éste. A continuación el explorador contacta el cuero cabelludo del paciente, a la altura de la región frontal, con el pulpejo de los dedos de ambas manos realiza un

movimiento lento y de rastrillaje, movimiento rastrillaje, de adela adelante nte hacia atrás (como peinando peinando al pacie paciente) nte) tratando de abar abarcar car toda la superficie craneana. Si con esta maniobra no se encuentra ni ninguna alteración y teniendo una inspección negativa  para las mismas, informaremos en la HC: “ a la palpación: simetría craneal y cuero cabelludo sin particularidades”. Caso contrario informar sobre abovedamientos, tumoraciones o hundimientos palpados (visualizados o no durante la inspección), señalando localización y extensión.  Palpación del Punto Doloroso Suboccipital → Con el paciente sentado, el examinador se coloca por detrás y le

solicita a éste que flexione la cabeza, luego con su mano izq. y le sujeta la cabeza; mientras que con el dedo pulgar  de la man manoo der der.. pre presio siona na el pun punto to dol doloro oroso so sub subocc occipi ipital tal,, pre pregun guntán tándol dolee si sie siente nte dol dolor. or. Si est estee res respon ponde de afirmativamente, el dolor podría deberse a una contractura muscular ocasionada por cierto estado nervioso.

PERCUSIÓN y AUSCULTACIÓN : La per percus cusión ión dig digita itall dir direc ecta ta del crá cráneo neo pue puede de dar inf inform ormaci ación ón sob sobre re la localización o exacerbación de un Dolor Cefálico. Cabe aclarar que actualmente, tanto la percusión como la auscultación de la cabeza no se realizan puesto que existen métodos y estudios complementarios capaces de brindarnos mejor información.

B.- CARA: La cara aloja la mayor parte de los Órganos de los Sentidos y contiene la porción inicial de los Aparatos Respiratorio y Digestivo. Por ello para estudiarla correctamente investigaremos sus regiones más importantes y los  puntos trigeminales.

1.- PUNTOS TRIGEMINALES: La Evaluación de la existencia de dolor al presionar sostenidamente los puntos trigeminales (Supraorbitario, Infraorbitario y Mentoniano) pueden ser de gran utilidad para detectar una neuralgia del V Par  y/o una Sinusitis. Para esto el examinador asegurar la cabeza del paciente sujetándola por arriba con su mano izq.; luego instruye al individuo para que cada vez que presione sobre los puntos a investigar diga si siente o no dolor. A continuación, con el dedo pulgar de la mano der. presionará moderadamente sobre la escotadura supraorbitaria (punto supraorbitario); luego a nivel del agujero infraorbitario, localizado en la cara ant. de la apóf. piramidal del maxilar superior (punto infraorbitario) y finalmente sobre el agujero mentoniano, localizado a 3 cm por fuera de la eminencia mentoniana del maxilar inferior (punto mentoniano). Inmediatamente después repetimos la maniobra comparativamente (con el lado contralateral).

2.- REGIÓN FRONTAL: A la inspección, normalmente debe presentar arrugas a ambos lados. Si no las presenta puede que exista una parálisis muscular (ver SNC)

3.- REGIÓN ORBICULAR: Cejas::◊ Normalmente las cejas surgen a nivel de la raíz de la Nariz y terminan a la altura del ángulo externo del ojo.  Cejas Por que se las depila

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Cejas Decoladas (falta del segmento externo)

En la Lepra y/o el Hipotiroidismo (igual preguntar si se las depiló) Párpados : Normalmente las pestañas están presentes en el borde libre de los párpados y se proyectan hacia  Pestañas y Párpados: delante. Los párpados superiores se hallan a la misma altura y funcionan de forma simétrica. A veces el paciente no   puede puede abr abrir ir com comple pletam tament entee el ojo lo cua cuall pue puede de deb debers ersee a un ede edema ma pal palpeb pebral ral,, tra trauma umatis tismo, mo, mia miaste stenia nia gra gravis vis,, compromiso neurológico del nervio oculomotor, etc. A veces podemos encontrar: Entropión ⇒ Cuando el borde libre del párpado y las pestañas se dirigen hacia dentro (hacia el ojo) por lo que cada vez que se parpadea las pestañan irritan la cornea y la conjuntiva bulbar (conjuntiva que cubre la esclerótica) Ectropión ⇒ Cuando el borde libre del párpado(especialmente párpado(especialmente el inferior) y las pestañas se dirigen hacia hacia fuera, por  lo que las lagrimas no logran drenar hacia el conducto lagrimal y el ojo lagrimea constantemente (epífora). Orzuelo ⇒ Inflamación del folículo piloso de una pestaña (habitualmente por infecciones estafilocócicas) Blefaritis⇒ Inf Inflam lamaci ación ón agu aguda da o cró crónic nicaa de los pár párpad pados os que pue puede de deb debers ersee a inf infecc eccion iones, es, ale alergi rgias as o enf enf.. dermatológicas. Ptosis Palpebral ⇒ Cuando uno o ambos párpados superiores están caídos (descendidos más allá de sus límites normales). Indica parálisis del III Par Craneal Craneal Logoftalmos ⇒ Cuando, por una parálisis del VII Par Craneal o Facial, el paciente al intentar cerrar los ojos no  puede porque en uno de sus párpados no alcanza a cubrir bien el globo ocular; esto puede dar lugar a la aparición de ulceraciones oculares por desecación. Chalazón ⇒ Inflamación crónica de una glándula glándula de Meibomio Meibomio Epicanto ⇒ Cuando hay un pliegue vertical en el ángulo interno del ojo. Normalmente es típico de algunas razas asiáticas aunque a veces revela Sd de Down. 

Globo Ocular: Ocular: Debemos evaluar si ambos globos oculares están presentes, si están en posición normal si son simétricos o si presentan asimetría Cuandoo el globo ocular ocular está desviado desviado hacia dentro (parálisis (parálisis del VI par) o si está ◊ Estrabismo Convergente → Cuand desviado hacia arriba y a dentro (parálisis del IV Par) Cuando el globo ocular está desviado hacia fuera (por parálisis del III Par) ◊ Estrabismo Divergente

Exoftalmia Condición en la cual los globos oculares protruyen de la órbita (globos oculares salientes). El exoftalmos principalmente se ve en cuadros de Hipertiroidismo (enf. de Graves-Basedow). Para comprobar su existencia podemos solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador, mientras éste lo desplaza de arriba hacia abajo. El médico logrará ver sobre del iris del paciente un área blanca que corresponde a la esclerótica (Sg de Graefe – positivo –). Otra manera de comprobar exoftalmos es valiéndose de una barilla (desinfectada  previamente) la cual debe ser lo suficientemente larga como para apoyarse entre el arco superciliar y el pómulo del  paciente. Cuando el examinador ejecuta esta maniobra, de haber exoftalmos, el globo ocular del paciente contacta con el borde de la barilla; de lo contrario no lo hace. Condición rara en la cual un globo ocular está anormalmente hundido dentro de la órbita.(Sd ◊ Enoftalmia Claude-Bernard-Horner; Fractura del Piso de la órbit a). ◊



Motilidad Moti lidad del Globo Ocular: Ocular: La motilidad del ojo puede verse limitada debido a la parálisis de cualquiera de los

oculomotores (ver en semiotecnia de los pares craneales, en SNC). Para evaluar la motilidad ocular el examinador le ordena al paciente que abra un ojo y que lo mueva en forma circular; o bien, extendiendo el índice, le indica que siga el recorrido de su dedo con el ojo a examinar, luego repite la maniobra para evaluar el otro ojo. Músculo Recto Superior Oblicuo Menor Recto Inferior Oblicuo Mayor Recto Externo Recto Interno



Acción Inervación Mueve el GO hacia arriba y hacia lado temporal III Par Mueve el GO hacia arriba y hacia el lado nasal III Par Mueve el GO hacia abajo y hacia el lado temporal III Par Mueve el GO hacia abajo y hacia el lado nasal IV Par Mueve el GO hacia el lado temporal VI Par Mueve el GO hacia el lado nasal III Par

Conjuntiva: Conjuntiva Palpebral: Palpebral: Tej. que cubre la pared posterior de los párpados. Para observarla, el examinador indica al  paciente que mire hacia arriba mientras que con su pulgar tracciona hacia abajo el párpado inferior del sujeto; normalmente norma lmente esta mucosa es de color rosa rosado, do, de aspe aspecto cto liso, húmedo y brilla brillante. nte. Dicha conjuntiva constituye constituye el sitio de elección para tratar de investigar la existencia de Anemia, de haberla su color normal cambia por un color   pálido blanquecino. Conjuntiva Bulbar (Esclerótica): (Esclerótica): Tej. que cubre la esclerótica hasta el limbo corneal. Normalmente es de color   blanco (cuando hay franca ictericia se tiñe de color amarillento). ☼ Pterigión ⇒ Membrana blanquecina o engrosamiento vascularizado de la conjuntiva bulbar de forma triangular, cuya base habitualmente se dirige hacia el ángulo interno del ojo y su vértice hacia la córnea, a la que  puede invadir. Es frecuente en individuos de entre 20 y 40 años que habitan zonas cálidas, que trabajan mucho tiempo expuestos a la luz solar o a la radiación UV y/o que están expuestos a polución ambiental o que presentan sequedad crónica del ojo. ☼ Halo Senil ⇒ Halo claro, de color celeste o blanquecino que en las personas mayores se interpone entre el iris y la esclerótica. Conjuntivitis:: Inflamación de las conjuntivas que generalmente es naturaleza infecciosa (bacteriana o viral). Los Conjuntivitis ojos se ven irritados, hiperémicos (con aumento de la vasculatura) y con una secreción serosa o purulenta. Inyección Conjuntival: Refiere a que existe una hiperemia conjuntival

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Cornea::  Normalmente se trata de una estructura de curvatura convexa, transparente y avascular. Antes de evaluarla Cornea

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Iris y Pupil Pupilaa: El iris es un disco muscular, contráctil y pigmentado en cuyo centro se halla un orificio circular, la

conviene constatar que el paciente no lleve lentes de contacto. Reflejo Corneal Para su evaluación el examinador solicita al paciente que mantenga abierto el ojo a evaluar  mientras él, con una torunda o gasa estéril, intenta tocar ligeramente el borde de la cornea. El parpadeo del paciente es la respuesta normal que debe esperarse si hay indemnidad en el arco reflejo (vía aferente V Par – Vía Eferente VII Par).  pupila, cuyo diámetro varía de acuerdo a la cantidad de luz necesaria en la retina. Entonces, en este ítem evaluaremos evaluaremos la  pigmentación y forma del iris; mientras que en las pupilas examinaremos su posición (central), forma (circular), tamaño (de 2 a 4mm de diámetro), si ambas son iguales y reactivas a la luz de las pupilas. □ Isocoria: Isocoria: Cuando ambas pupilas son circulares y de igual tamaño o diámetro. □ Anisocoria: Cuando el tamaño o diámetro entre ambas pupilas es diferente □ Discoria: Cuando la forma de las pupilas no es redonda. □ Miosis: Cuando las pupilas están chicas o contraídas (diámetro menor a 2mm). Ej. en intoxicación por opiáceos □ Midriásis Midriásis:: Cuando las pupilas están dilatadas (diámetro mayor a 5mm). Ej. en intoxicaciones por cocaína o anfetaminas □ Examen de los Reflejos

a. Reflejo Fotomotor → Consiste en la contracción directa de la pupila (miosis) por acción de la luz, hecho

que es de breve duración (menos de 1 seg.). La vía aferente es el II PAR, el centro está en los Tubérculos Cuadrigéminos Anteriores y la vía eferente son las fibras parasimpáticas del III PAR (que parten del Núcleo de Edinger – Westphal). Se explora con una linterna, haciendo incidir un haz de luz tangencialmente sobre la  pupila a examinar, al mismo tiempo cuidamos que el otro ojo no sea iluminado (pedir al paciente que se lo tape). Es importante hacer notar que al iluminar con la linterna lo haremos desde afuera hacia dentro, hasta llegar a la  pupila a examinar. Obviamente, la respuesta normal y esperable es la contracción de la pupila iluminada. Por  otro lado normalmente siempre que esté presente el reflejo fotomotor también lo está el reflejo de acomodación; salvo en la neurosífilis, donde se pierde el reflejo fotomotor pero se conserva el reflejo de acomodación (Pupila de Argyll-Robertson).  b. Reflejo Consensual → Consiste en hacer incidir un haz de luz en forma tangencial sobre una pupila, lo cual determina la contracción casi simultánea de ambas pupilas. La bilateralidad de la respuesta se explica por la decusación decus ación parcial parcial del nervi nervioo óptic ópticoo a nivel de los tubérculos tubérculos cuadrigéminos cuadrigéminos anteriores. anteriores. Se explora primer primeroo  pidiéndole al paciente que mire a lo lejos; luego iluminamos con la linterna una pupila desde un costado, no sin antes haber colocado el borde cubital (canto) de una mano sobre la nariz del paciente, de manera que el otro ojo (el evaluado) quede en semioscuridad. La respuesta normal esperable es la miosis en la pupila contralateral a la iluminada. 

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Cristalino:: Lente biconvexa, transparente y capaz de modificar su curvatura que cumple una importante función en la Cristalino

agudeza visual al ayudar a enfocar las imágenes en la retina. Sus opacidades se denominan cataratas y dificultan la visión. Agudeza Visual: Visual:  Visión Lejana ⇒ Le pedimos al paciente que lea algo a lo lejos (entre los 3 y 6 m), si no sabe leer que describa figuras geométricas. Decimos que tiene Visión de Lejos. Si no ve de lejos le realizaremos la prueba de la visión de cerca. En la visión lejana no hay convergencia, sólo midriasis.  Visió Visiónn Cerc Cercana ana ⇒ Pedimos al paciente que lea o describa las figuras (entre 50cm y 1m). Si lo hace correctamente diremos que tiene Visión de Cerca. Si no ve de Cerca, le realizamos la l a prueba "cuenta dedos". En la visión cercana los ojos convergen y las pupilas se achican (miosis).  Visión Cuenta Dedos ⇒ Le acercamos 3 dedos (por ejemplo) a una distancia de 20 – 30 cm, y le pedimos que indique cuantos dedos ve, si responde favorablemente decimos que tiene una visión cuenta dedos; si los ve Bulto. Si no ve los dedos o el bulto,  borrosos  borro sos y no responde satisfact satisfactoriame oriamente nte decimos que tiene tiene Visión Bulto. comprobaremos si tiene Visión Luz. Llevamos al paciente a una habitación oscura o bien oscurecemos la habitación y con una  Visión Luz linterna; le preguntamos si ve el haz de luz , si lo hace decimos que tiene Visión Luz y si no, diremos que Amaurósis.  presenta Ceguera o Amaurósis. Reflejo de Acomodación y Convergencia → Se produce produce cuando cuando obser observamos vamos un objeto objeto a corta distanci distancia, a, y la respue res puesta sta con consis siste, te, en la con contra tracci cción ón sin sinérg érgica ica y sim simult ultáne áneame amente nte de los mús múscul culos os Rec Rectos tos Int Intern ernos os (qu (quee dan la convergencia), contracción del Músculo ciliar (que da la Acomodación) y del esfínter pupilar (miosis). La vía aferente es el II PAR y sus centros están en la corteza Visual y corteza motora y la vía eferente es el III PAR. Este reflejo se explora indicándole al paciente que fije la vista en un punto distante; luego colocamos una varilla , dedo extendido o una lapicera a 60 cm de los ojos del paciente y rápidamente le ordenamos que mire el extremo superior de dicho objeto al tiempo que se lo aproximamos aproximamos lentamente hasta hasta una distancia distancia de 20 – 30 cm. Allí podremos ver convergencia convergencia ocular y la miosis  pupilar. Campo Visual : Área o superficie que los ojos pueden captar o ver teniendo la mirada sobre un punto fijo ubicado enfrente. Para evaluarla el examinador se sienta enfrente enfrente del paciente, a la misma altura de él y a una distancia de 50 cm. Tapa con su mano Izquierda el ojo derecho del paciente a modo de cuchara, y ocluye su ojo izquierdo o le pide al  paciente que se se lo tape de forma similar. A continuación solicitamos al paciente que con el ojo que tiene descubierto descubierto mire fijo el ojo descubierto del examinador. Luego, el examinador extiende el dedo índice de la mano der. y lo desplaza en todas direcciones del campo visual, preguntándole cuando deja de ver el dedo. Comparando el campo visual del   paciente paciente con el propio propio,, para establecer establecer la norma normalidad lidad o no del paci paciente. ente. Las Alteracion Alteraciones es en el campo visual visual las estudiaremos al ver SNC.

4.- REGION NASAL: NASAL: Debemos evaluar la Forma, Situación y Simetría de la Nariz; la Permeabilidad de las Fosas

 Nasales; las Características de Secreciones y el Aspecto de la Mucosa Nasal.  Forma: La Nariz, en líneas generales, es una pirámide triangular de vértice superior y base inferior. No obstante ello, morfológicamente se reconocen 4 tipos principales: Recta, Aguileña (Arqueada), Respingada (Arremangada) y Griega.  Situación y Simetría: En condiciones normales la nariz se ubica en la zona medial de la cara, proyectada hacia delante y con una simetría acorde o armónica con el resto de las estructuras de la cara. La alteración más común es la desviación lateral que puede ser de naturaleza congénita o traumática.  Permeabilidad de las Fosas Nasales: Normalmente ambas fosas nasales son permeables. La maniobra para corroborar  esto consiste en que el examinador solicite al paciente que inspire mientras que con el pulpejo del dedo pulgar ocluye la ventana venta na nasal a explorar, explorar, luego hace lo mismo con la otra. Cuando ninguna ninguna de las 2 fosas nasales nasales es permeable permeable y a

demás presentan mucosa pálida o hiperémica, con descarga de secreción acuosa lo más probable es que se trate de una Rinitis. Si una sola fosa es permeable puede deberse a que existe una desviación en el tabique nasal o bien a la presencia de uno o más pólipos (adenoides).  Coloración de la Mucosa: Normalmente la mucosa nasal es de color rosado y con presencia de pelos (Vibrisas). Para evaluarla le pedimos al paciente que extienda la cabeza (llevarla hacia atrás), luego con una linterna iluminamos cada una de las fosas nasales observado su color y aspecto. Si la coloración es pálida y sin pelos (se caen por vasocontricción  prolongada que deja sin irrigación al folículo piloso) con ulceraciones puede indicarnos abuso de descongestivos nasales y/o cocaína.

5.- REGION BUCAL: aspecto, color y simetría de las comisuras labiales. labiales. Normalmente tiene aspecto aspecto liso, húmedo,  Labios: Examinaremos su aspecto, sin lesiones y son de color rosado. Su simetría está conservada (sin desviaciones laterales) y su espesor es proporcional. labial: La desviación hacia un lado puede estar indicándonos parálisis Facial.  Desviación de la comisura labial: Volumen: generalmente obedece a un edema o bien puede ser constitucional del individuo.  Aumento de Volumen: Coloración:: Son pálidos cuando hay una anemia severa, son cianóticos cuando el medioambiente  Cambios en su Coloración es muy frío, cuando hay hipoxemia o poliglobulia. Fisuras:: estas lesiones si se localizan hacia la comisura labial sugieren avitaminosis; pero si la fisura es profunda y  Fisuras medial constituye un Labio Leporino. costrosas: sugieren lesión por Virus Herpes  Lesiones ulcerativas y costrosas: Herpes Simple. Dientes:: Examinaremos si todas las piezas dentarias están presentes (en le adulto, normalmente hay 32 piezas dentarias  Dientes que se distribuyen en cada arcada dentaria de la siguiente forma: 4 incisivos 2 caninos, 4 premolares y 6 molares); si existen caries dentales, si faltan piezas dentarias y/o si usa algún tipo de prótesis dental. En condiciones normales todos los dientes están presentes y se encuentran en buen estado. También prestaremos atención a la acumulación o no de sarro en cuello de los dientes y finalmente pediremos al paciente que abra y cierre la boca, observando si existe una oclusión correcta o si la misma se produce con alguna desviación anormal (alteraciones en la mordida) 

Encías: Para poder evaluarlas levantaremos con un dedo el labio. Observaremos su aspecto (liso, húmedo y brillante),

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Paladar:

coloración (rosada), estado de aseamiento (libre de sarro). En la Gingivitis ⇒ Se visualiza inflamada o edematosa. Si la gingivitis es crónica y se asocia a periodontitis, las encías están retraídas, dejando a la vista una parte de la raíz de los dientes. En la Gingivorragia ⇒ Las encías sangran con facilidad En la Intoxicación con Plomo o con Bismuto ⇒ En el borde de la encía aparece una línea azul – negruzca. Uso prolongado de fármacos como la fenitoína ⇒ Provocan una hipertrofia de las encías En el Paladar Duro Evaluamos su coloración (rosado; en caso de ictericia se ve amarillo), su aspecto, la presencia o no de hendiduras o fisuras (cuando existe labio leporino, posiblemente haya fisura palatina), la presencia o no de ulceraciones, petequias, tumoraciones, etc. En el Paladar blando A demás de su coloración observaremos su movilidad (que depende del IX Par o glosofaringeo y del X Par o Vago); para ello solicitamos al paciente paciente que diga “A” y vemos si se eleva eleva todo el paladar   blando o solo un lado, si sucede esto último último hay parálisis del X Par de ese lado (veremos también que la úvula úvula se desvía hacia el lado del paladar blando que se eleva)

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Mucosa Bucal: Evaluaremos Humedad, color y la presencia o no de lesiones. Normalmente es húmeda, lisa brillante de color rosado y sin lesiones. Xerostomía:: La boca está seca porque se produce poca saliva  Xerostomía  Muguet Muguet:: Co Cons nsis iste te en le lesi sion ones es bl blan anqu quec ecin inas as ca caus usad adaa po porr in infe fecc cció iónn co conn Cá Cánd ndida ida Al Albi bica cass (p (pro rodu duct ctoo de inmunodepresión, abuso de antibióticos y/o glucocorticoides) Aftas:: Lesiones ulceradas de color blanco-amarillento, de forma oval rodeadas de un halo eritematoso (muy  Aftas dolorosas) Leucoplasias:: Lesi Lesiones ones blanq blanquecin uecinas, as, liger ligerament amentee sobre sobreeleva elevadas, das, rugos rugosas as (áspe (ásperas) ras) que puede puedenn ser lesio lesiones nes  Leucoplasias  precancerosas.

Lengua: Evaluaremos Aspecto, color, posición, movilidad, presencia o no de lesiones. lesiones. Normalmente se ve proyectada

hacia delante, de color rosado, de aspecto húmedo, brillante, rugoso y ligeramente saburral; con buena movilidad y libre de lesiones. Glositis:: Lengua inflamada, eritematosa y depapilada (avitaminosis, especialmente del complejo “B”)  Glositis Aftas:: Lesiones ulceradas de color blanco-amarillento, de forma oval rodeadas de un halo eritematoso (muy  Aftas dolorosas)

Leucoplasias:: Lesi Lesiones ones blanq blanquecin uecinas, as, liger ligerament amentee sobre sobreeleva elevadas, das, rugos rugosas as (áspe (ásperas) ras) que puede puedenn ser lesio lesiones nes  Leucoplasias  precancerosas. ulcerativa: Dolorosas, con borde eritematoso y costra sugiere infección herpética  Lesión ulcerativa: lateral: Indica parálisis del Hipogloso Mayor (XII par) del lado afectado afectado  Desviación lateral:

6.- REGIÓN AURICULAR: Se examinan si los pabellones auriculares están presentes, su forma forma,, su tamaño tamaño,, su

implantación y/o ubicación normal, normal, esta se verifica trazando una una línea imaginaria desde el ángulo ángulo externo del ojo hacia la  prominencia del occipucio; hecho esto, el borde superior del pabellón auricular debe tocar la línea o pasar sobre ella. Su Coloración y Temperatura depende de varios factores, pero una: pude deberse a exposición a un medio ambiente frío, mala  Coloración Pálida o Cianótica y con Temp. Fría  perfusión tisular, hipoxemia.  Coloración Rojiza o Hiperémica y con Temp. Caliente puede deberse a una Vasodilatación Local, Inflamación (por un proceso infeccioso o por una picadura) Presencia de Tofos son depósitos nodulares de cristales de ácido úrico en la región del Hélix (borde externo), típico de los paciente con hiperuricemia (gotosos) Sg del Trago ⇒ Con el ded dedoo índ índice ice presion presionamo amoss hac hacia ia del delant antee el ca cartíl rtílago ago del tra trago go (no (norma rmalme lmente nte indoloro indoloro)) y  preguntaremos simultáneamente al sujeto si siente dolor. Si el paciente refiere dolor, el Sg es positivo y nos orienta a pensar  en una otitis media. Lo mismo sucede si el paciente refiere dolor cuando se le presiona sobre la apófisis mastoides (por detrás de la oreja). • Las pruebas de Audición con diapasón (prueba de Weber o la prueba de Rinne) emplean instrumentos que vibran entre 500 y 1000Hz y se ven con más detalle al estudiar SNC.

CUELLO Los Limites del Cuello son: Hacia arriba el borde inferior del Maxilar Inferior, borde posterior de la rama ascendente del mismo hueso hasta la Articulación Témporo - maxilar, desde allí pasa por la base de la Apófisis Mastoides y termina siguiendo la línea occipital superior, en la Protuberancia Occipital Externa. Hacia abajo el borde superior del Manubrio del Esternón por delante; ambas Clavículas hacia los lados y una línea que une el extremo externo de éstas con el relieve de la Apófisis Espinosa de C7 hacia atrás. Deberemos examinar su forma, tamaño y simetría; así como también evaluaremos laringe, tráquea, gl. Tiroides, gl. Parótidas, ganglios linfáticos y finalmente pulso carotídeo y pulso venoso yugular. Forma, Tamaño y Simetría del Cuello : El cuello es una estructura anatómica que conecta el tórax con la cabeza; tiene forma cilíndrica, es simétrico, su longitud y diámetro varían de un sujeto a otro (en gral. es acorde o armónico para la contextura conte xtura física de cada individuo). individuo). Con respecto respecto a este ítem, las alter alteracion aciones es que se podría podríann observar en el cuello son: abovedamientos o prominencias que sugerirían tumoración (inflamación, (i nflamación, adenopatías, quistes, neoplasia, etc.). A.- Laringe y Tráquea: Ambos son órganos tubulares y mediales que no poseen movilidad espontánea; pero si le l e pedimos al paciente que trague saliva podremos ver el movimiento deglutorio característico. Especialmente en los sujetos delgados  podemos palpar su estructura cartilaginosa. Para palpar los cartílagos, el examinador se vale de los pulpejos de sus dedos, los cuales desliza de arriba hacia abajo. Normalmente apreciaremos que los cartílagos son de consistencia dura, indoloros y sin movilidad espontánea. Para comprobar la movilidad lateral con cuidado realizamos una maniobra de pinza con la cual tomamos (entre pulgar e índice) la laringe y la tráquea intentando desplazarla hacia los costados; normalmente esta maniobra no despierta dolor en el sujeto y dichas estructuras ceden al desplazamiento lateral que se les imprime. B.- Gl. Tiroides: Ésta glándula se halla en posición medial (en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartílago cricoides) , tiene forma de “H” y abraza los últimos cartílagos laríngeos así como también los 2 primeros anillos traqueales. Consta de 2 lóbulos unidos por 1 istmo. Normalmente no se palpa ni se ve la Tiroides, excepto en pacientes delgadas (mujeres en período menstrual o mujeres embarazadas). Si, fuera de estas excepciones, excepciones, detectamos una Tiroides voluminosa voluminosa o aumentada de tamaño debemos sospechar de Bocio (donde el funcionamiento glandular puede hallarse normal, aumentado o disminuido). Con la palpación tiroidea también podemos buscar la presencia de nódulos u otras anomalías en la glándula; que en caso de halla hallarlos rlos debemos debemos describirlos describirlos con la mnemotécnica: mnemotécnica: “Fosita “Fosita con su móvil bordot” bordot” (Form (Forma, a, Situación Situación (ubicación), Consistencia, Superficie, Superficie, Movilidad, Bordes, Dolor Temperatura), a demás de precisar su Número (cantidad) Delante: El examinador solicita al paciente que flexione la cabeza (bajar la cabeza) y se coloca  Palpación Tiroidea por Delante: enfrente de él. Luego apoya la cara palmar de ambas manos sobre los hombros del paciente, dejando el pulgar de cada mano proyectado hacia la línea media del cuello. Los pulgares realizaran movimientos circulares (de adentro hacia fuera) tratando de palpar el istmo tiroideo a 2 cm por encima del hueco supraesternal. A continuación trata de palpar los lóbulos tiroideos deslizando los pulgares entre la línea media y el ECM de cada lado. Seguidamente, el explorador colocará el  pulpejo del pulgar de su mano inhábil sobre el borde del 1er segmento traqueal y presionará moderadamente de manera que protruya el lóbulo tiroideo contralateral (que se desea evaluar), volviéndolo accesible a la palpación. Ahora, con el  pulgar de la mano hábil, el examinador realiza movimiento circulares de deslizamiento (de adentro hacia fuera). Luego, invirtiendo el rol de las manos evalúa el lóbulo del lado opuesto. Finalmente, para asegurarse de que las estructuras que

están palpando corresponden al lóbulo tiroideo explorado, el médico fija el dedo pulgar sobre la estructura identificada y le pide al paciente que trague saliva con lo cual la glándula se eleva acompañando el movimiento deglutorio  Palpación Tiroidea por Detrás: El examinador se coloca por detrás del paciente (que se haya sentado) y le solicita que flexione la cabeza; luego apoya sus pulgares en la nuca del paciente, dejando los dedos restantes de ambas manos hacia la región anterior del cuello; donde efectuará el reconocimiento del hueco supraesternal e inmediatamente después, a 2 traveces dedos, por encima de dicho dicho hueco y por dentro de los ECM apoyará los pulpejos de los dedos. A continuación, los dedos de la mano hábil se deslizan deslizan hacia el istmo glandular glandular (línea media del cuello) describien describiendo do movimientos movimientos circulares circu lares de adentro hacia fuera . Segui Seguidamen damente, te, del mismo modo y con los mismo mismoss dedos, se desli desliza za en direc dirección ción al ECM para intentar intentar palpar el Lóbulo lateral lateral de la glánd glándula; ula; a continuación continuación repite la maniobra con la mano inhábil. inhábil. Finalmente, una vez reconocida la estructura (tiroides), el médico apoya sus dedos sobre los lóbulos detectados y le indica al paciente que trague saliva. Esta maniobra puede ser sensibilizada presionando moderadamente el borde del 1er  segmento traqueal con los dedos dela mano pasiva tratando de que protruya el lóbulo tiroideo contralateral (que se desea evaluar con los dedos de la mano activa). C.- Gl. Parótidas: Se localizan por detrás de la rama ascendente del maxilar inferior. Normalmente son indoloras y de consistencia blanda. Cuando una parótida está inflamada desaparece el surco existente entre la rama ascendente del maxilar  inferior y el ECM, el lóbulo de la oreja se eleva y la región parotídea se palpa dolorosa y tumefacta (Parotiditis) D.- Ganglios Linfáticos del Cuello y Cabeza:  Normalmente los ganglios Linfáticos no se ven ni se palpan. Cuando se vuelvenn palpables vuelve palpables hablamos de Adenopatías, Adenopatías, las cuales deben describirs describirsee bajo la nemotecnia nemotecnia de “Fosita con su Móvi Móvill Bordot”. El examinador se coloca por detrás  Evaluación de Ganglios Occipitales, Mastoideos, Retro y Pre-auriculares del paciente (quien se haya sentado) y le sujeta la cabeza apoyando la cara palmar de su mano izq. A continuación le hace realizar una flexión de la cabeza hacia delante. Finalmente, con el pulpejo de los dedos de la mano der., palpará (realizando movimientos de tanteo o pianista) la región occipital, la mastoidea y la región retro y pre-auricular. El explorador se coloca por detrás del paciente, con la  Evaluación de Ganglios Submaxilares y Sublinguales mano izq. sujeta la cabeza del paciente y la inclina hacia el lado que desea explorar. Luego con el pulpejo de los dedos de la mano der. palpa (con movimientos de pianista) por dentro de la rama horizontal del maxilar inferior (desde adelante hacia atrás)  Evaluación de Ganglios de la Cadena Yugular El explorador se coloca por detrás del paciente, con la mano izq. sujeta la cabeza del paciente y la inclina hacia el lado contrario al que desea explorar. Luego con el pulpejo de los dedos de la mano der. palpa (con movimientos de pianista) por dentro del ECM (cadena Yugular Ant.) y desde arriba hacia abajo; luego realiza lo mismo pero en el lado opuesto. Finalmente, repite la maniobra pero esta vez la palpación ganglionar se realiza por fuera del ECM (evaluando la cadena yugular ext) primero de un lado y luego del otro. Evaluación ción del Gangli Ganglioo Supra Supraclavic clavicular ular El exa examina minador dor sol solici icita ta al pac pacien iente te que ele eleve ve los hom hombro bross  Evalua  proyectándolos hacia delante (como realizando el gesto de “que me importa”), de esta manera se pone bien evidente el hueco supraclavicular. Luego, de manera similar a las maniobras descriptas anteriormente se procede a la palpación del hueco supraclavicular de cada lado. En caso de que hallemos una adenomegalia del Ganglio de Birchov (ganglio centinela) será indicativo de que hay una neoplasia con metástasis a distancia. E.- Evaluación de las Carótidas: El pulso de las arterias arterias carótidas carótidas se lo localiza localiza en la región paratraquea paratraqueall (en el cana canall carotídeo), por fuera del borde anterior del ECM, a pesar de que este pulso es fácil de palpar, existen ciertas situaciones en las que su palpación debe realizarse con extrema precaución e incluso evitarse, tal es el caso de individuos de edad muy avanzada (porque podríamos agravar o complicar posibles lesiones ateromatosas), pacientes con hipersensibilidad del Seno Carotídeo (podríamos desatar una bradicardia extrema). En la evaluación del Pulso Carotídeo interesa saber: si esta presente o ausente en ambos lados; cómo es su frecuencia frecuencia;; su regularidad regularidad;; igualdad igualdad;; dureza dureza;; amplitud amplitud;; celeridad celeridad;; morfología (No se realiza la Comparación izq. con der., para evitar una descarga vagal que pueda producir paro cardiorrespiratorio, o  problemas neurológicos en ancianos)  Normalmente el Pulso Carotídeo → Se palpa más de lo que se lo puede llegar a ver, es Positivo (la propulsión sistólica coincide coinc ide con R1 y con el Choqu Choquee de Punta Punta). ). Prese Presente nte bilateralmente bilateralmente,, Frec Frecuencia uencia 60-100/min., 60-100/min., Regular, Igual, Blando Altus, Celer y de morfología Conservada. Carotídeo:  Alteraciones en el Pulso Carotídeo:  Ausencia de Latido Unilateralmente → Puede obedecer a una obstrucción trombótica  Ausencia de Latido Bilateralmente → Obesidad Mórbida, Sd Mediastínico (con edema de cuello), Sd del Arco Aórtico, Enf. de Takayasu, Enf. de Martoreu-Fabre  Ace Acentu ntuaci ación ón Glo Global baliza izada da del Lat Latido ido → Em Emba bara razo zo,, Ej Ejer erci cici cioo In Inte tens nso, o, Em Emoc oción ión,, Fi Fieb ebre re,, An Anem emia ia,, Hipertiroidismo, Insuficiencia Aórtica (baile arterial que incluso hace mover la cabeza rítmicamente)  Acentuación Localizada del Latido → Dilatación de Art. Subclavia; Dilat. de Art. Aorta (en el Cayado Aórtico). Para saber si la Dilatación Arterial o Aneurisma es real, hacemos al sentar al paciente y palpamos la zona sospechosa; si percibimos latido hay realmente un aneurisma.  Palpación de Frémitos → Estenosis Aórtica (soplo propagado), Fístula Arterio-Venosa

F.- Evaluación Evaluación de las V. Yugula Yugulares: res: Como sabemos las Venas Yugulares pueden notarse en forma variable en diferentes  personas. Su estudio estudio nos permite analizar 2 parámetros importantes: por un lado lado el Pulso Venoso (ondulaciones o latidos venosos que se suelen ver mejor pero que no se palpan); y, por otro lado la Presión Venosa Sistémica (a través de la evaluación del llenado yugular). ► Pulso Venoso Yugular: Yugular: Es un latido sistólico negativo que se ve y no se palpa. Depende principalmente del funcionamiento del Ventrículo Derecho (VD). Estudia una serie de ondulaciones determinadas por los cambios de presión en las cavidades cavidades derechas del corazón corazón (ondas: a – c – v ; y senos x – y ). Para comprender el pulso venoso debemos entender 2 cosas: o I.- Ana Anatomo tomo-fis -fisiol iologí ogíaa de la Aur Aurícu ícula la Der Derech echaa (AD (AD): ): No deb debemo emoss con consid sidera erarr a ala AD com comoo un com compar partimi timient entoo completamente cerrado, salvo durante su sístole (que es muy breve), ya que permanentemente recibe sangre. Su función está íntimamente relacionada con el VD, con el cual durante la diástole forman una cavidad común, produciéndose variaciones de presión y volumen; que se manifiestan directamente en las yugulares. Tanto la AD, como las Venas Cavas Sup. e inf., así como las V. Yugulares Yugulares conforman un mismo compartimiento pues permanentemente se transmiten transmiten sus variaciones de presión. o

II.-Comprensión II .-Comprensión del Yugulograma (Flebograma): Onda “a” Corresponde a la Sístole de la AD (que provoca un mov. ascendente de la sangre). Se  caracteriza normalmente por ser una onda presistólica positiva (de escasa amplitud), se ve pero no se palpa, precede a R1 y al pulso carotídeo. Onda “c” Corresponde al inicio de las Sístole del VD (período contracción isovolumétrica) y está  determinada por el ascenso o protrución de la válvula válvula Tricúspide (que provoca el mov. de ascenso de la sangre). Seno “x” Corresponde a la Diástole de la AD AD y coincide con la Sístole del VD (donde, hacia el final de  la eyección de sangre, comienzan a descender las valvas de la Válvula Tricúspide), lo cual favorece el retorno venoso. Representa el colapso o vaciamiento Sistólico (colapso inspiratorio) de la Yugular; por ende decimos que el  pulso venoso yugular es un latido sistólico negativo, producto de la diástole auricular que coincide la Sístole del VD con el Choque de la Punta, los pulsos carotídeo y radial y con R1 (visualmente,). En condiciones normales no se lo observa,, debiéndose colocar observa colocar en el Examen Segmentario de Cuello Cuello “ No se Observa Sistema Yugular ”. ”. Si se hubiese visto el latido; indicar al paciente que realice una Apnea Inspiratoria para ver si se produce o no el colapso inspiratorio (latido negativo) Onda “v” Su Cresta corresponde a la apertura de la Válvula Tricúspide, y esto comienza a hacer   descender bruscamente la presión de la AD Seno “y” Corresponde al llenado rápido del VD, producto del pasaje de sangre desde la AD a dicho  ventrículo (que obviamente hace descender bruscamente la presión en la AD). 

Alteraciones más frecuentes del Pulso Venoso: Venoso: Ausente = Fibrilación Auricular (no se produce la onda por falta de Sístole Auricular) Gigante = Estenosis Tricuspídea, Hipertrofia del VD, Pericarditis Constrictiva (la onda se vuelve muy visible y se torna palpable, ya que debe vencer un obstáculo) En Cañonazo = Ritmo Nodal Medio (en forma regular), Bloqueo A–V completo (en forma irreg.) Taquicardia Ventricular Paroxística Paroxística (la onda deja de ser presistólica volviéndose volviéndose sistólica, Onda “a” no sólo es visible sino también, palpable) Independiente = La onda “a” no guarda relación con el seno “x”, pudiendo aparecer ondas en cañonazo intermitentes (Bloqueo A – V Completo) Regular Permanente = Flutter Auricular por Aleteo Auricular (se producen más de 220 Sístoles Auriculares por min.; por lo que las onda “a” “a” son pequeñas y regulares). ⊗

Ausente = (Hay falta de Colapso Sistólico por ingurgitación venosa, Pulso de Éstasis). Éstasis). En la Fibrilación Auricular, Auricular, la AD está distendida (no se produce ni Sístole ni Diástole). En la Insuficiencia Cardíaca Global la sangre se estanca en las yugulares, V. Cavas y AD, por lo que el VD recibe un volumen de sangre escaso

Seno “x” ⊗

Seno “y”

Inversión = El colapso sistólico es reemplazado por una Onda Positiva (Pulso ( Pulso Venoso Positivo o Arterializado*). Ocurre en la Insuficiencia Tricuspídea; Tricuspídea; aquí, el defecto valvular  valvular   posibilita  posi bilita que durante la Sísto Sístole le Ventr Ventricula icular, r, el VD envíe sangre tanto hacia la V. Pulm Pulmonar  onar  como hacia la AD. AD.

* Si el pulso Venoso positivo se nos confunde con el pulso carotídeo (arterial), despejaremos las dudas comprimiendo el golfo de la yugular, si se trata de un evento venoso, el pulso desaparecerá con la compresión y será reemplazado por una ingurgitación local. El mismo se torna visible nítidamente (Colapso Diastólico) cuando el llenado ventricular derecho es

 brusco y breve, producto dela falta de distensibilidad del VD; ya sea por una miocardiopartía subyacente o por la existencia de un derrame pericárdico (pericarditis constrictiva) Pulso Venoso Paradojal = Consiste en la Ingurgitación Yugular o incremento de la misma durante la inspiración ya sea por una insuficiencia del VD ( El ventrículo no puede evacuar satisfactoriamente el volumen de sangre que contiene) o bien por un Derrame Pericárdico (donde el Ventrículo no puede distenderse debido a la compresión extrínseca ejercida por el derrame) ► Llenado Yugular: Yugular: Su estudio nos dará una idea clínica clínica del grado de presión venosa venosa sistémica sistémica existente. existente. Podemos Podemos considerar a las Venas Yugulares, VCS y AD como un sistema de vasos comunicantes sin interposición de válvulas, por lo que se transmiten libremente entre ellos su contenido (según el grado de llenado, presión y posición en la que se encuentren). Entonces, si imaginariamente trazamos trazamos una línea paralela al piso; que pase por ambos ángulos de Louis (manubrio esternal) veremos que toda vena que se encuentre por debajo de ella (y del nivel del corazón) se encuentra llena de sangre, mientras que todas la que se hallen por encima de ella y del corazón se encuentran vacías. En un paciente en decúbito dorsal, que se encuentre en condiciones normales y con la cabeza cabeza en la almohada (en un ángulo de 30 – 40 º) , las V. Yugulares pueden presentar un llenado mínimo de hasta 2 traveces de dedos por encima de la clavícula (tercio inf. de la vena); el cual desaparece cuando el paciente se sienta. Si el paciente presenta un llenado que supera los 2 traveces de dedos por sobre de la clavícula y/o si persiste al pasar del decúbito dorsal a la posición de sentado, se denomina INGURGITACIÓN YUGULAR  (es un signo de Hipertensión Venosa); la cual puede ser unilateral o bilateral: ⇒ UNILATERAL DER . = por obstr obstrucción ucción o Compr Compresión esión venosa (hay una importante ingurgitación y las venas no  presentan ningún tipo de latido) ( aneurisma del cayado aórtico, tumor mediastinal o atrial ⇒ UNILATERAL IZQ. = Por Signo de Gonzáles Sabatier (aneurisma de la AD que comprime la Yugular, hay ingurgitación que no varia con la inspiración profunda y no tiene ningún tipo de latido; si se acompaña de cianosis y edema (Sd mediastinal); si se acompaña de desplazamiento traqueal hacia arriba (Signo de Oliver) y cuando hay movimiento lateral sincrónico de la traquea con los Latidos Cardíacos (Signo de Cardarelli) ⇒ BILATERAL (con pulso venoso negativo, normal y colapso inspiratorio) = En Insuficiencia Cardiaca Der. o Global (donde la ingurgitación se extiende hasta la mandíbula, es tortuosa y mantiene su pulsatilidad). ⇒ BILATERAL (con latido Venoso Positivo) = En Insuficiencia Tricuspídea la ingurgitación resulta poco afectada con la inspiración profunda. ⇒ BILATERAL (con Pulso Venoso Paradojal) = En un Derrame Pericárdico Extenso o Pericarditis Constrictiva (dondee hay ingurgitación (dond ingurgitación yugular, exacerbación exacerbación del llenado en la inspi inspiració raciónn profun profunda da -pulso paradojalparadojal- e import importante ante colapso de la onda “y” –Signo –Signo de Kussmaul –); Taponamiento Cardíaco, etc.

D.- TÓRAX Y PULMONES E.- GLANDULA MAMARIA F.- ABDOMEN G.- MIEMBROS SUPERIORES E INFERIRORES H.- SISTEMA NERVIOSO

Se verá con la semiotecnia de cada uno de ellos