Examen Residentado Médico 2016 Comentado

RESOLUCIÓN COMENTADA

EXAMEN

RESIDENTADO MÉDICO 2016

26 de junio

Tu éxito, nuestro éxito

SERIE RESIDENTADO MÉDICO RESOLUCIÓN DEL EXAMEN 2016

Primera edición Academia Villamedic Group S.A.C.

Primera edición Serie Residentado Médico: Resolución del Examen 2016 Copyright © MMXVI Villamedic Group S.A.C. All rights reserved

Dr. Manolo E. Briceño Alvarado Cirugía de Tórax y Cardiovascular Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins DIRECTOR ACADÉMICO – VILLAMEDIC GROUP

© 2016 Villamedic Group S.A.C. Lima, Perú Todos los derechos reservados Prohibido la reproducción parcial o total de esta obra sin la autorización del autor.

Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenta nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir en los cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y el conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. Los editores

DEDICATORIA Dedicado a todos los médicos generales que sin importar las dificultades luchan por la ansiada especialización en nuestro querido país, compartimos sus sueños y deseos de superación.

AUTORES DE CAPITULOS Dra. Mary O. Espinoza López Pediatría – Instituto Nacional de Salud del Niño. Dr. Rafael Bendezu Gallardo Ginecología y Obstetricia – Hospital Nacional Hipólito Únanue Dr. Marcos A. De la Cruz Tasayco Cirugía General – Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dr. Jesús De La Jara Cordero Medicina Interna - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dr. Edwin A. Acho Carranza Endocrinología – Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren Dr. Manuel Alfonso Moquillaza Valle Neurología – Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen Dr. Alonso Palomino Díaz Cirugía de tórax y Cardiovascular - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dr. Rocio D. Ramírez Campos Otorrinolaringología – Hospital Alberto Sabogal Sologuren Dr. Manuel E. Paz Silva Urología – Hospital Nacional Arzobispo Loayza Dr. Vladimir V. Flores Benites Gestión en Salud – Universidad nacional Mayor de San Marcos

Dr. Jairo Asencios Cusihuallpa Gastroenterología - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dr. Piero Osnayo Karlovich Oftalmología - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dr. Andrei Gustavo Sarmiento Alarcon Cirugía General - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dra. Pamela Alexandra Castro Zaragoza Traumatología - Hospital Nacional Hipólito Únanue Dra. Verónica Patricia Palomino Najarro Salud Pública - Ministerio de Salud Dra. Elizabeth Alvarado Chávez Salud Pública – Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi" Dr. Gustavo Coronado Cumpa Neumología - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dr. Alegria Cristopher Hesley Salirrosas Psiquiatría – Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen Dr. Jesus Ernesto Marreros Grados Ginecología y Obstetricia – Hospital Nacional Arzobispo Loayza Dra. Gloria Luz Paola Cabellos Guillen Neonatología - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

Dra. Milvia Garrido Millán Anatomía Patológica – Hospital Nacional dos de Mayo Dr. Alvaro Augusto Gilardi Vega Cirugía de tórax y Cardiovascular - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dr. Reynado Alberto Pomar Morante Dermatología - Instituto Nacional de Salud del Niño Dra. Delinda De La Cruz Albujar Reumatología - Hospital Alberto Sabogal Sologuren Dr. Mariano Alarcon Parra Infectología - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dra. Carla Moore Delgado Hematología - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dr. Alejandro Ortega Aljovin Traumatología - Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen Dra. Iris De La Torre Godoy Otorrinolaringología - Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren Dra. Katy Del Pilar Diaz Coronado Anestesiología - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dra. Ana Karina Alvarado Osorio Dermatología - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

Dra. Amparo Nathaly Palacios Madueño Emergencias y Desastres - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dr. Gustavo Enrique Gamarra Quispe Unidad de Cuidados Intensivos - Hospital Nacional Almenara Irigoyen Dr. Carlos Jesús Ángeles Flores Ginecología y Obstetricia – Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Agradecimientos Especiales

Adm. Manuel Briceño Echevarría Universidad Nacional Mayor de San Marcos Adm. Alicia Briceño Cabral Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lic. Lucas Rios Bisetti Universidad Norbert Wiener María Pía Chavez Chavez Área Informática – Villamedic Ing. Jorge Luis Limo Arispe Área de Sistemas - Ourlimm Consulting

PRESENTACION Villamedic en su afán de poder compartir las resoluciones de los exámenes de ingreso a la residencia médica, elabora la serie “Residentado Médico” donde todos los docentes resolvemos las preguntas del examen y explicamos el porqué de dichas respuestas. A diferencia del año 2015, el examen de Residentado Médico 2016 tuvo menos errores en las opciones del mismo, encontrándose sólo 2 o 3 errores en opciones y/o elaboración de preguntas; éstas se discuten en las resoluciones, hemos tratado en muchos casos de no sólo justificar la opción sino de poder discutir diversas situaciones contextualizando el tema para futuras revisiones, en algunos capítulos se mantuvieron preguntas clásicas como en los capítulos de pediatría, en otros se lograron tocar algunos temas de actualidad como en Infectología, pero en general la proporción de preguntas tuvo una distribución parecida a la tendencia revisada en las clases de Villamedic. El nivel de dificultad no fue muy alto, en realidad un 22% del examen tuvo preguntas anteriormente formuladas algo que nos llama la atención puesto que el porcentaje de repetición generalmente bordea el 10%. Las situaciones de caso clínico sólo se dieron en un 30% de las preguntas, dejando el resto a preguntas de respuesta implícita, ello nos sigue sugiriendo la alta chance de obtener puntajes con el entrenamiento de preguntas por bancos selectos tal como lo plantea Villamedic en sus herramientas de preparación. La forma de discusión que se tuvo para este año en la resolución fue por medio de 3 herramientas: 1. Esquemas resumen por tablas en las etiologías. 2. Fluxogramas para los diagnósticos y los enfoques terapéuticos. 3. Explicaciones breves puntualizando conceptos que se pueden aplicar en futuras situaciones del tema a preguntar. Esperamos que disfruten la lectura de la Resolución, nosotros estamos muy contentos por el trabajo y aporte logrado esperando sus futuras contribuciones como se explican en páginas siguientes, sabemos que el camino de la medicina es un camino duro pero gratificante y como alguna vez nos lo dijo un gran maestro “No es una carrera de velocidad sino de resistencia”. Manolo Briceño Alvarado Director Académico – Villamedic Group

¿QUIERES SER UN CONTRIBUYENTE VILLAMEDIC? Villamedic sabe que el conocimiento debe ser compartido y publicado, nosotros queremos difundir tu aporte y te explicamos en términos precisos los pasos que debes tener en cuenta para la siguiente publicación: 1. ¿Qué datos de interés publicaremos? Nos interesa dar a conocer tu capacidad creativa, Villamedic sabe que el volumen de información diario es abundante, por lo que sólo tomaremos de base información publicada en libros clásicos y guías clínicas internacionalmente reconocidas. Tu aporte puede ir desde una creación de tabla comparativa, Mnemotecnia explicada, Acróstico y mapas resumen que tomen como referencia la bibliografía expresada de los diferentes temas médicos de tu interés, tomaremos en cuenta que la información expresada no se haya dado en otros medios. 2. ¿Cómo enviar mi información y a dónde? La información se envía en archivo de texto (Word preferiblemente), donde citas tu bibliografía según los criterios de Vancouver, puedes añadirle explicación, pero esta no puede ser mayor a una página. Lo envías al correo: [email protected], recibirás una respuesta de aceptación, si encontramos correcciones te lo diremos inmediatamente, no olvides de enviarnos tus datos básicos: Apellidos y Nombres, DNI, Ciudad, Universidad o Centro de labores. 3. ¿cómo sabré que mi publicación logró ser considerada? Tu publicación será publicada bajo los derechos Villamedic donde se reconoce tu creación (se publicará tu nombre y ciudad), esta se dará en los manuales MBA, y los libros de resolución de la Academia.

4. ¿Qué beneficios obtengo? No sólo obtienes el reconocimiento por un diploma Villamedic, sino también descuentos en todos nuestros cursos, el reconocimiento de Villamedic al talento es grande por lo que nos pondríamos en contacto contigo para que puedas pertenecer a la academia. Dirección Académica

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RESOLUCIÓN EXAMEN RESIDENTADO MÉDICO 2016 – PARTE A 1. Mujer de 23 años, acude a la consulta por presentar congestión ocular bilateral, que se corrobora al examen, sin antecedente de traumatismo ocular. ¿Cuál es la causa más frecuente de ojo rojo que presenta la paciente? (RM 2016 – A) A. Conjuntivitis B. Uveítis anterior aguda C. Glaucoma agudo D. iritis aguda E. Abrasión de la córnea RC: A La conjuntivitis es la causa más común de síndrome de ojo rojo a nivel mundial, mayormente debido algún tipo de infección sea bacteriana o viral. Un dato importante es que casi siempre es bilateral, no hay algún antecedente previo de importancia, y no causa dolor, sino prurito, y secreción sea purulenta u acuosa dependiendo del agente etiológico. CONJUNTIVITIS

OJO ROJO, BILATERAL, NO DOLOR, SECRECION, SENSACION DE CUERPO EXTRAÑO

UVEITIS ANTERIOR

OJO ROJO, UNILATERAL, DOLOR, MIOSIS, DISMINUCION AV

GLAUCOMA AGUDO

OJO ROJO, UNILATERAL, DOLOR INTENSO, NAUSEAS, VOMITOS, DISMINUCION AV

IRITIS AGUDA (UVEITIS)

OJO ROJO, DOLOR, UNILATERAL, DISMINUCION AV

ABRASION DE CORNEA

DOLOR, FOTOFOBIA, LAGRIMEO,.

2. Mujer de 80 años llega a la consulta con dolor post traumático de hombro derecho y limitación de movimiento. Examen: brazo con hematoma en cara interna del 1/3 superior con cierta angulación ¿Cuál es el diagnostico? (RM 2016 – A) A. Fractura de clavícula B. Luxación acromio clavicular C. Fractura de escápula D. Fractura del cuello del humero E. Luxación escapulo humeral RC: D Las fracturas del cuello quirúrgico del húmero son frecuentes en los pacientes Adultos Mayores que sufren caídas de bajo impacto sobre extremidad superior extendida y están condicionadas por mala calidad ósea (hueso osteoporótico). La principal característica es el dolor en hombro, limitación funcional asociada a la aparición de un hematoma en cara medial de brazo que se extiende hasta región axilar y torácica denominado Signo de Hennequin. En estos casos la exploración neurovascular es importante para descartar lesiones de las estructuras axilares.

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3. ¿Cuál de los siguientes, es un criterio que define el síndrome nefrótico? (RM 2016 – A) A. Disminución de las globulinas séricas B. Presencia de cilindros hemáticos en orina C. Disminución de los triglicéridos D. Disminución de eritropoyetina E. Presencia mayor de 3.5 g /24 horas RC: E El síndrome nefrótico es una entidad clínica definida por cinco características: 1. Proteinuria (> 3.5 g/24 h) 2. Hipoalbuminemia (< 3.5 g/dL) 3. Edema 4. Hipercolesterolemia 5. Lipiduria La proteinuria mayor a 3.5 g/24 h es el principal componente de este síndrome, sin embargo el término proteinuria nefrótica no es sinónimo de síndrome nefrótico ya que dependiendo de factores diversos como el tiempo de evolución, estado nutricional, función hepática, etc. la hipoalbuminemia y el edema pueden estar ausentes. Inicialmente, la función renal se encuentra conservada y con excepción de la enfermedad de cambios mínimos ésta tiende a deteriorarse a un ritmo variable que depende del grado de proteinuria (mientras mayor ésta, el deterioro de la función renal es más rápido), el tiempo de evolución de la misma y la patología subyacente.En condiciones normales, la excreción urinaria de proteínas es menor a 150–300 mg/24 h (< 30 mg/ 24 h de albúmina, < 10 mg/24 h de proteínas de bajo peso molecular que se filtran libremente y < 60 mg/24 h de proteínas tubulares [Tamm–Horsfall e inmunoglobulinas]). Diversas situaciones No patológicas pueden ocasionar proteinuria «Fisiológica» que se caracteriza por ser Transitoria y de poca Magnitud (usualmente < 1 g/24 h) en Ausencia de hipertensión y/o hematuria; tal es el caso de la proteinuria ortostática y la funcional observada durante episodios de fiebre o ejercicio intenso. Por lo tanto, la proteinuria persistente mayor a 150–300 mg/24 h se considera patológica y constituye el sello distintivo del daño glomerular.

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4. Lactante de 11 meses, presenta durante, 20 minutos convulsiones en hemicuerpo derecho, que luego se generalizan con estado post ictal de recuperación rápida. Sin antecedentes de importancia. Al examen T: 39⁰C. FC: 110 X’. Resto del examen normal. ¿Cuál es el diagnostico probable? (RM 2016 – A) A. Crisis simple B. Crisis febril compleja C. Estatus epiléptico febril D. Epilepsia primaria E. Convulsión asociada a fiebre RC: B El tipo más común de convulsiones en la edad pediátrica es la convulsión febril. Las convulsiones febriles son definidas como convulsiones asociadas con una enfermedad febril pero no causados por una infección del sistema nervioso central, no asociadas con convulsiones neonatales previas o convulsiones no provocadas, y que no cumplan criterios para otras convulsiones sintomáticas agudas. Las convulsiones febriles usualmente ocurren en niños de 6 meses a 5 años, con un pico de edad de inicio de aproximadamente 18 meses. La incidencia es de 3% a 8% en niños menores de 5 años. Hay 2 tipos de convulsiones febriles: simple y compleja. Las convulsiones febriles simples son el tipo más común y están caracterizadas por (1) tónico – clónicas generalizadas, (2) duración menor de 15 minutos, y (3) una única convulsión en un periodo de 24 horas. En contraste, las convulsiones febriles complejas están caracterizadas por (1) ser focales, (2) duración mayor a 15 minutos, y (3) más de una en un periodo de 24 horas. 5. Mujer de 30 años acude a emergencia por presentar sangrado vaginal abundante hace 3 días, tomó anticonceptivo oral de emergencia hace 6 días. RC: 3/28. FUR: hace 15 días. Al examen: útero de 7x4x3 cm. Resto del examen normal. ¿Cuál es el examen a solicitar para definir la probable causa del sangrado? (RM 2016 – A) A. Ecografía transvaginal B. Ecografía abdominal C. Dosaje de progesterona D. Histerosalpingografía E. Histerosonografía RC: A La hemorragia uterina anormal dentro del protocolo de estudio PALM / COEIN debe de descartarse toda causa orgánica y luego pensar en causas no orgánicas. El primer estudio de bajo costo y gran precisión es la ecografía transvaginal 6. ¿Cuál es el tratamiento inicial de la epistaxis posterior? (RM 2016 – A) A. Taponamiento posterior B. Taponamiento anterior C. Coagulantes más vía periférica D. Cauterización E. Antibióticos más cauterización RC: A

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Taponamiento para control de epistaxis posterior La epistaxis es la emergencia más común en la Otorrinolaringología. El manejo cambia dependiendo del origen del punto de sangrado y la presencia de factores precipitantes. Todo paciente que ingresa al servicio de emergencia por epistaxis debe ser evaluando inicialmente siguiendo el protocolo de vía aérea, respiración y circulación. Después de estabilizar signos vitales se realiza la limpieza de la cavidad nasal y aplicación de anestesia local y si se trata de una EPISTAXIS ANTERIOR nos permitIrá la visualización óptima de los posibles puntos de sangrado los cuales puedan ser cauterizados con nitrato de plata que es la técnica más común, mediante electrocauterio o en su defecto mediante un taponamiento nasal anterior. Pero si esta maniobra no nos permite observar o controlar el punto de sangrado y al examinar la orofaringe vemos que continúa la pérdida sanguínea estamos frente a una EPISTAXIS POSTERIOR donde la arteria esfenopalatina se encuentra frecuentemente involucrada, este tipo de epistaxis es menos frecuente que la epistaxis anterior, es más grave y es observada en adultos mayores en algunos casos hipertensos no controlados, este cuadro amerita un taponamiento nasal posterior el cual puede realizarse con gasas, sonda Foley o con balón colocados en la coana. El taponamiento tanto anterior como posterior debe permanecer por lo menos 48 horas y el paciente quedar bajo cobertura antibiótica y analgésica. 7. Mujer de 65 años, consulta por pérdida de peso, astenia y parestesias en manos y pies desde hace un año. En los últimos dos meses se añade palpitaciones y ageusia. Antecedente de gastritis crónica. Examen: palidez con ictericia leve, mucosa oral pálida, lengua roja y depapilada. Hemoglobina: 6.5 g/dL, leucocitos: 4200 x mmᵌ, plaquetas: 120000 x mmᵌ, aumento de LDH y de bilirrubina indirecta. ¿Qué examen solicita para determinar el tipo de anemia? (RM 2016 – A) A. Ferritina Sérica B. Ácido fólico C. Test de coombs D. Vitamina B 12 E. Reticulocitos RC: D La anemia por déficit de vitamina B12 ocasiona una anemia macrocítica caracterizada por sintomatología neurológica como polineuropatías, degeneración combinada subaguda medular. La lengua depapilada, ageusia ocasionada probablemente por glositis son alteraciones gastrointestinales que se pueden ver en este tipo de pacientes. Estos dos hallazgos no son frecuentes hallarlos ni en las anemias ferropénicas ni en las hemolíticas (por lo menos por sí misma) por lo que se descartaría reticulocitos, test de coombs y ferritina sérica.

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Fase I: Repaso teórico

Fase II: Repaso intensivo

Fase III: Banco Selecto Full Desarrollo de Simulacros Tipo Solución de dudas finales

15 000 preguntas en tu Preparación

50% de nuestros alumnos que postularon, lograron una vacante en Residentado Médico 2016

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8. Varón de 50 años, refiere tos con expectoración blanquecina, diaforesis vespertina y pérdida de peso desde hace un mes. Examen: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no estertores patológicos, Radiografía de tórax: infiltrado apical derecho. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? (RM 2016 – A) A. Aspergilosis pulmonar B. Tuberculosis pulmonar C. Neumonía atípica D. EPOC E. Silicosis RC: B Un paciente que tiene tos por más de 15 días es un sintomático respiratorio si a eso le añadimos el hecho de diaforesis o sudoración vespertina y pérdida de peso, esto es muy compatible con una tuberculosis pulmonar los hallazgos en la radiografía de tórax solamente lo confirman: infiltrado apical derecho muy característico de tuberculosis pulmonar. 9. ¿Cuál es la etiología más frecuente del aborto espontáneo? (RM 2016 – A) A. constitucionales B. Infecciones C. Cromosómicas D. Ambientales E. Endometriales RC: C El aborto espontáneo es la complicación más frecuente del embarazo. Entre 10 a 15% de todos los embarazos clínicamente reconocidos resulta en un aborto espontáneo. Alrededor de un 5% de todas las parejas enfrentará perdida reproductiva recurrente, es decir, dos o más abortos espontáneos. La mitad de los abortos del primer trimestre son causados por anomalías cromosómicas fetales diagnosticadas por técnicas convencionales; el 20% de los abortos del 2° trimestre tiene una alteración citogenética. Los estudios citogenéticos han mostrado que la mayoría de estas alteraciones son anomalías cromosómicas numéricas (86%) y una minoría por alteraciones cromosómicas estructurales (6%) y mosaicismo cromosómico (8%). Algunas anomalías cromosómicas frecuentes a la concepción, como la trisomía 16, nunca sobreviven a término. Se cree que la mayoría de las anomalías cromosómicas detectadas en perdidas espontáneas ocurre de novo y resulta de errores aleatorios producidos durante la gametogénesis y el desarrollo embrionario. El riesgo de una trisomía fetal aumenta a mayor edad materna. Debido a que la edad promedio de las mujeres en su primer embarazo ha aumentado en forma importante en las últimas décadas, es probable que aumente la frecuencia de la trisomía fetal. En mujeres con aborto recurrente, las anomalías cromosómicas también son frecuentes, pero la proporción del problema es menos clara. La mayoría de los abortos ocurre en padres cromosómicamente normales. Las anomalías cromosómicas balanceadas están presentes en alrededor de 2 a 5% de los pacientes con aborto recurrente. En revisiones de la literatura se ha encontrado una prevalencia ente 45 y 49% de anomalías cromosómicas en el material abortado, con una falla de 21% en el cultivo. El espectro de alteraciones revela un 86 a 91% de anomalías numéricas, un 6% de anomalías estructurales y un 6 a 8% de otras alteraciones como mosaicismo, o dobles o triples trisomías. La técnica de cariotipo es el gold standard para diagnosticar las anomalías cromosómicas en el genoma y tiene una alta especificidad. Sus desventajas son su resolución limitada, que dificulta o imposibilita que se detecte un síndrome de microdeleción o microduplicación, o un reordenamiento citogenético muy sutil. Es un examen con un procedimiento laborioso, que requiere de varios días de trabajo, y de alto costo. Existe la posibilidad de falla en el cultivo en alrededor de 20% de las muestras y de contaminación con células maternas.

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10. ¿Cuál es la causa más frecuente de embolia de origen cardiaco? (RM 2016 – A) A.

Infarto agudo de miocardio

B.

Miocardiopatía dilatada

C.

Fibrilación auricular

D.

Endocarditis infecciosa subaguda

E.

Insuficiencia cardiaca

RC: C El corazón es el origen principal de embolias arteriales constituyendo el 80-90% de todas las series publicadas.

Estos émbolos generalmente tienden a enclavarse en lugares donde los vasos disminuyen progresivamente de calibre o en sus bifurcaciones, por lo que los embolismos arteriales son más frecuentes en las extremidades inferiores, particularmente a nivel iliaco, femoral y poplíteo.

En las extremidades superiores, el sitio más probable de que un émbolo enclave es en la arteria braquial, aunque también puede ocluir los vasos subclavio o axilar. En algunas ocasiones, émbolos de origen cardiaco, penetran en la circulación cerebral originando déficit neurológico severo. En el 65-75% de los pacientes con tromboembolismo periférico existe FA como factor desencadenante. La ausencia de contracción auricular, produce estasis sanguínea, favoreciendo la formación de coágulos en el apéndice auricular izquierdo. En este lugar son difíciles de localizar por ecocardiografía transtorácica por lo que es un método diagnóstico poco fiable. Por tanto la ausencia de un trombo intracardiaco en el estudio ecocardiográfico, no descarta la posibilidad de que el corazón sea el origen de la embolia arterial en un paciente portador de FA.

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El infarto agudo de miocardio (IAM) es la segunda causa más frecuente de embolismo arterial periférico. El trombo ventricular es más frecuente en el IAM anterior, quedando situado generalmente en apex de ventrículo izquierdo. Por el contrario la formación de trombos, en IAM inferiores o subendocárdicos es menos común. El intervalo de tiempo entre el IAM y el episodio embólico oscila entre 3 y 28 días con una media de 14 días. Por tanto un embolismo arterial puede ser la manifestación inicial de un IAM "silente", por lo que será necesario una evaluación cuidadosa, con determinaciones enzimáticas seriadas y ECG, ante pacientes con embolismo agudo, especialmente si no presentan FA. 11. ¿Cuál es la operación indicada en un paciente con bocio difuso toxico? (RM 2016 – A) A.

Tiroidectomia total

B.

Lobectomia total

C.

Lobectomia parcial

D.

Tiroidectomia subtotal bilateral

E.

Istmectomia

RC: D Existen 03 opciones de tratamiento para hipertiroidismo: Resultado Opciones de tratamiento para

1.- Médico:

Remisión en el 50 % de los casos en

el hipertiroidismo

Anti tiroideos de síntesis

Enfermedad de Graves-Basedow después

Nota:

de 6 – 18 meses de tratamiento.

2.- Yodo radioactico

Eutiroidismo o Hipotiroidismo en el 90 % de los casos después de una dosis.

3.- Quirúrgico:

- Tiroidectomía total: Hipotiroidismo

a. Tiroidectomía parcial(subtotal) o

-

total

recurrencia

Tiroidectomía

parcial:

Puede

haber

La pregunta nos hace referencia al tratamiento quirúrgico del bocio difuso tóxico (Enfermedad de Graves-basedow), que es la primera causa de hipertiroidismo a nivel mundial. Las opciones quirúrgicas para el bocio difuso tóxico son: - Cirugía de elección: resección total de un lóbulo y resección parcial del otro, dejando alrededor de 4 g de tejido tiroideo (Cirugía de Hartley - Dunhill). - Tiroidectomía subtotal bilateral: tiene una tasa de recurrencia de hipertiroidismo del 9%. - Tiroidectomía total bilateral: tiene un alto riesgo de hipoparatiroidismo y daño de los nervios laríngeos recurrentes. Dentro de las alternativas que nos brindan, las que figuran son la tiroidectomía parcial bilateral y la tiroidectomía total; sin embargo la cirugía de elección es otra. La clave sería la opción D por tener complicaciones menos severas que la opción A. 12. Mujer de 42 años, luego de viaje prolongado, refiere dolor e inflamación de las pantorrillas y bruscamente dificultad respiratoria; por lo que acude a emergencia. Examen. PA: 100/60 mmHg, FC: 118 X’, FR: 26 X’, peso: 99 kg, Pulmones normales. Extremidad inferior derecha con aumento de volumen y signo de Homans positivo. Gases arteriales: pH: 7.20; pCO2: 19 mmHg; PaO2: 68 mmHg, SaO2: 80% con FiO2: 0.21, ¿Cuál es el tratamiento farmacológico inicial? (RM 2016 – A) A.

Fondaparinux 7.5 mg SC cada 24 horas

B.

Tinzaparina 15 U/Kg cada 24 horas

C.

Warfarina 5mg VO cada 24 horas

D.

Daltaparina 50 UIVO cada 24 horas

E.

Enoxaparina 1mg/Kg SC cada 12 horas

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RC: E Al presente, el tratamiento médico del TEP (Tromboembolismo pulmonar) se basa en el uso de HNF (Heparina no fraccionada), HBPM (Heparina de bajo peso molecular); su administración ante la sospecha de TEP debe iniciarse sin retraso alguno, considerando siempre los efectos colaterales. En pacientes con insuficiencia renal se prefiere la HNF antes del uso de la HBPM; una vez iniciado el tratamiento, otro aspecto importante es la continuidad de la anticoagulación con antagonistas de vitamina K; la duración de la terapia dependerá de los factores de riesgo que favorecen la Enfermedad tromboembólica venosa (ETV). El tratamiento trombolítico es el tratamiento de primera línea en pacientes con choque cardiogénico e hipotensión persistente. El uso de los trombolíticos en pacientes con TEP moderado o sin alto riesgo no se recomienda, pero puede considerarse en casos seleccionados. En pacientes de bajo riesgo no es recomendable el uso de trombolíticos. Tratamiento farmacológico actual del tromboembolismo pulmonar

13. En las fracturas no desplazadas o impactadas sin interrupción critica del riego sanguíneo a la cabeza femoral. ¿Cuál es el tratamiento más recomendable para este tipo de fracturas? (RM 2016 – A) A.

Fijación interna con tornillos

B.

Tracción con soporte progresivo del peso

C.

Colocación de prótesis acetabular

D.

Colocación de placa lateral

E.

Fijación externa y observación

RC: A La fijación interna está indicada en todas las fracturas no desplazadas de cuello femoral, sobretodo cuando se trata de pacientes jóvenes y consiste en la colocación de tornillos canulados (generalmente 3 paralelos) y en algunos casos un dispositivo denominado DHS (dynamic hip screw). Se emplean en todos los casos excepto en fracturas patólogicas, artrosis y artritis reumatide grave. La tracción con soporte es parte del manejo conservador (no quirúrgico) que se reserva para pacientes con múltiples comorbilidades, demencia senil y postrado. La colocación de prótesis acetabular que es un componente de la Artroplastía total de cadera, se reserva para pacientes adultos mayores activos con fracturas desplazadas. No se usa en pacientes jóvenes. La colocación de placa lateral no está indicada en fracturas de cuello femoral. La fijación externa se reserva en caso de pacientes de bajos recursos, politraumatizado y en algunos casos para evitar la postración.

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14. Mujer de 29 años, con 10 semanas de embarazo por FUR, G:2 P:0010. Citología de cuello uterino: células glandulares atípicas de significado incierto. ¿Cuál es la conducta a seguir? (RM 2016 – A) A.

Control citológico posparto

B.

Determinar ADN-VPH

C.

Biopsia de cérvix

D.

Colposcopia

E.

Conizacion

RC: D Para poder resolver esta pregunta tenemos que recordar el siguiente cuadro:

En condiciones ideales todas las pacientes que tengan un pap con resultado ASC US o LSIL deben ser derivadas a colposcopía a menos que sean pacientes adolescentes (menores a 25 años). Podría considerarse como respuesta la tipificación del ADN VPH sin embargo el costo es muy alto y no puede ser aplicada como test de rutina, a diferencia de la colposcopía 15. ¿Cuál es el propósito de la prevención primaria? (RM 2016 – A) A.

Evitar surgimiento de patrones de vida social

B.

Limitar incidencia mediante control de factores de riesgo

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C.

Evitar estados graves de enfermedad

D.

Aumentar curación de pacientes

E.

Reducción del progreso de complicaciones

RC: B La prevención primaria actúa en el periodo prepatogénico de la historia natural de la enfermedad, es decir cuando no está presente la enfermedad, y su objetivo es evitar la aparición de la enfermedad; para esto realiza acciones para el control de los factores de riesgo que podrían desencadenar la enfermedad. 16. Mujer de 35 años, constantemente preocupada por la enfermedad de su madre, se muestra intranquila, nerviosa y sufre insomnio, en la última semana se levanta varias veces durante la noche. Se siente triste y evita las reuniones sociales. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? (RM 2016 – A) A.

Ansiedad generalizada

B.

Trastorno fóbico

C.

Estrés traumático

D.

Trastorno obsesivo

E.

Trastorno Bipolar

RC: A La preocupación constante, nerviosismo e insomnio son características clínicas del trastorno de ansiedad, que muchas veces puede acompañarse con sensación de tristeza. El trastorno fóbico es un miedo a determinados estímulos y que se repite ante la presentación del mismo, el estrés traumático es secundario a un evento catastrófico, el trastorno obsesivo se debe a un pensamiento obsesivo que ocasiona un acto ritual llamado compulsión. El trastorno bipolar no encaja en la descripción del cuadro. 17. ¿Cuál es la medida inicial indicada en un paciente con obstrucción intestinal? (RM 2016 – A) A.

Hidratación intensiva

B.

Sonda nasogástrica

C.

Antibióticos

D.

Observación

E.

Cirugía

RC: A Los pacientes con características clínicas de obstrucción intestinal requieren ingreso en el hospital para el manejo inicial que incluye la terapia intravenosa de fluidos y reposición de electrolitos en la preparación para la cirugía (si está indicada), o como un elemento de manejo no operatorio. Además NPO, colocación de SNG para descompresión gastrointestinal y manejo del dolor. 18. Recién nacido de 42 semanas, producto de parto vaginal, distocia por sufrimiento fetal agudo, con líquido amniótico meconial. APGAR: 6 al minuto 1 y 8 al minuto 5, recibió ventilación por máscara. A las 2 horas de vida reportan taquicardia, SAT O2 70%, tiraje subcostal y cianosis. Rx Tórax: infiltrado pulmonar en “parches”. ¿Cuál es el diagnostico probable? (RM 2016 – A) A.

Asfixia neonatal

B.

Neumonía neonatal

C.

Quiste pulmonar congénito

D.

Síndrome de aspiración meconial

E.

Taquipnea transitoria neonatal

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RESIDENTADO MÉDICO 2016

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RC: D Nos presentan un caso clínico de dificultad respiratoria (desaturación, retracciones, cianosis) en un neonato; en este grupo etario la dificultad respiratoria es una manifestación común de una amplia variedad de enfermedades. Las causas más frecuentes son las enfermedades del parénquima pulmonar (taquipnea transitoria, síndrome de aspiración meconial, enfermedad de la membrana hialina, neumonía, etc.). Para el diagnóstico diferencial de estas patologías debemos enfocarnos en los factores de riesgo perinatales; para el caso específico del síndrome de aspiración meconial, tenemos como antecedentes la presencia de líquido amniótico teñido de meconio, gestación post término, distrés fetal o depresión perinatal, etc. 19. ¿Dónde se sintetiza la hormona cardionatrina? (RM 2016 – A) A.

Epicardio

B.

Endocardio

C.

Subendotelio

D.

Pericardio

E.

Miocardio

RC: E El péptido natriurético atrial (ANP), factor natriurético atrial (ANF), hormona natriurética atrial (ANH), atriopeptina o cardionatrina (Preguntado en este examen de Residencia) es un polipéptido con efecto vasodilatador potente secretado por las células del músculo cardíaco. EL ANP fue descubierto en 1981 después de que se hizo la observación original que la inyección de extractos de tejido auricular (pero no del ventrículo izquierdo) en ratas causó natriuresis abundante. NP es secretado en respuesta a: 

La distensión auricular, estiramiento de las paredes de los vasos.



La estimulación de los receptores β-adrenérgicos



La concentración elevada de sodio (hipernatremia), aunque la concentración de sodio no es el estímulo directo para el aumento de la secreción de la ANP.



La angiotensina II



La endotelina, un potente vasoconstrictor

El péptido natriurético cerebral o péptido natriurético tipo B (BNP) es un polipéptido de 32 aminoácidos secretado por los ventrículos cardíacos en respuesta a un alargamiento excesivo de las células del músculo cardíaco. El BNP fue llamado de este modo, debido a que fue inicialmente aislado de posible un extracto de cerebro porcino, sin embargo, en los humanos es producido principalmente en los ventrículos del corazón. La acción fisiológica del BNP es similar al ANP produciendo la disminución de la resistencia vascular y la presión venosa central, y un incremento de la natriuresis. El efecto neto del BNP y el ANP consiste en disminuir el volumen sanguíneo y el gasto cardíaco. 20. ¿Cómo se encuentra la presión oncótica plasmática en los tejidos quemados? (RM 2016 – A) A.

Elevada

B.

Estable

C.

Inestable

D.

Disminuida

E.

Muy elevada

RC: D

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RESIDENTADO MÉDICO 2016

En la fase inicial de las quemaduras la membrana capilar deja de comportarse como una barrera semi-permeable, permitiendo el trasvase masivo de proteínas desde el compartimento plasmático al intersticial de la zona quemada, dicho incremento produce

simultáneamente un aumento de la presión oncótica intersticial que puede llegar a igualarse a la presión coloidosmótica del plasma. Este incremento de la presión coloidosmótica en la zona quemada, junto a la disminución de la presión coloidosmótica

plasmática, produce el trasvase de líquido desde el plasma al intersticio de la zona quemada. 21. ¿Cuál es el tratamiento de elección en un paciente con hemorroides grado IV? (RM 2016 – A) A.

Esfinterotomía

B.

Esfinteroplastía

C.

Hemorroidectomía

D.

Esclerosis

E.

Dieta

RC: C El tratamiento indicado de pacientes con hemorroides, depende del grado de estas. Las hemorroides se clasifican de acuerdo al sistema anatómico hemorroidal, en externas e internas. Hemorroides externas: Origen por debajo de la línea dentada, es decir dilataciones venosas del plexo hemorroidal inferior o externo. Hemorroides internas: Origen por encima de línea dentada, es decir dilataciones venosas del sistema hemorroidal superior o interno. Las hemorroides internas se clasifican en cuatro grados. Grado I

Sangrado: no prolapso, no dolor

Grado II

Prolapso: reducción espontánea

Grado III

Prolapso: reducción manual

Grado IV

Prolapso permanente: no reducible

- HEMORROIDES INTERNAS GRADOS 1, 2 Y 3: Tratamiento conservador. Si no mejoran liigadura con bandas elásticas de caucho (elección) (también llamado "banding") o, esclerosis (inyección submucosa de sustancias esclerosantes). - HEMORROIDES INTERNAS GRADO 4: Hemorroidectomía. 22. ¿Cuál es la causa más frecuente de mortalidad en pacientes con pancreatitis agua grave o severa en su primera fase? (RM 2016 – A)

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RESIDENTADO MÉDICO 2016 A.

Falla multiorgánica

B.

Insuficiencia renal

C.

Sepsis

D.

Insuficiencia respiratoria aguda

E.

Cetoacidosis

Tu éxito, nuestro éxito

RC: A La pancreatitis aguda se define como un proceso inflamatorio agudo del páncreas con compromiso variable de otros tejidos regionales u órganos y sistemas remotos. El Diagnóstico se hace en base a dos de los tres siguientes criterios: 1.

Dolor abdominal congruente con pancreatitis aguda.

2.

Actividad de lipasa sérica (o amilasa sérica) al menos 3 veces por arriba del límite superior de lo normal.

3.

Hallazgos característicos de pancreatitis aguda en tomografía contrastada o Resonancia Magnética nuclear o ultrasonografía

Según la revisión de Atlanta del 2012, La clasificación revisada de la pancreatitis aguda identifica dos fases de la enfermedad: temprana y tardía. La gravedad se clasifica como leve, moderadamente severa y severa. P.A Leve •

No hay falla orgánica

•

No hay complicaciones locales o sistémicas

P.A Moderadamente severa •

Falla orgánica que se resuelve en 48 horas (“transitoria”) y/o

•

Complicaciones locales o sistémicas sin falla orgánica.

P.A Severa •

Falla orgánica persistente (> 48h)

•

Falla de un solo órgano.

•

Falla multiorgánica.

Hay dos fases en esta enfermedad dinámica: Fase temprana y tardía. Fase temprana: Que dura generalmente durante la primera semana, la insuficiencia orgánica que se desarrolla durante la fase temprana se pone en marcha por la activación de cascadas de citoquinas resultando en SIRS, que podría llevar a

Fallo

multiorgánico que es la causa de muerte en esta etapa. Fase tardía: Después de la primera semana, La presencia de infección dentro de las áreas de necrosis es un marcador de mayor riesgo de muerte en esta fase. 23. Según las guías de la American Heart Association. ¿Cuál es la relación de compresión-ventilación con 2 reanimadores en niños de 8 años? (RM 2016 – A) A.

30 – 2

B.

5–1

C.

3–1

D.

10 -1

E.

15 – 2

RC: E

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RESIDENTADO MÉDICO 2016

El paro cardiaco es el cese de la circulación sanguínea causado por una actividad mecánica cardiaca ausente o ineficaz. Clínicamente, el niño está inconsciente y no respira o solo jadea/boquea. No existe pulso detectable. Si un niño está inconsciente y no respira, trate de palpar un pulso central (braquial en un lactante, carotídeo o femoral en un niño). No pase más de 10 segundos tratando de encontrarlo. Si no existe pulso o no está seguro, inicie la RCP, comenzando con compresiones torácicas. La relación compresión – ventilación será de 30:2 para un solo reanimador y 15:2 en el caso de 2 reanimadores.

24. En los diseños experimentales tipo ensayo clínico controlado. ¿A qué se denomina efecto Hawthorne? (RM 2016 – A) A.

Participar en un estudio hacen que las personas modifiquen comportamientos.

B.

Sentirse bien recibiendo productos sin acción farmacológica.

C.

Al problema de ética que se produce en el diseño experimental.

D.

Enmascaramiento en el ensayo clínico controlado.

E.

Renuncia al consentimiento informado.

RC: A

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El efecto Hawthorne forma parte de los sesgos de información, que provocan errores en la medición de la variable de estudio. El efecto Hawthorne consiste en que los participantes del estudio muestran una modificación en algún aspecto de su conducta como consecuencia del hecho de saber que están siendo estudiados u observados. 25. En la atención inmediata de un recién nacido flácido, impregnado en líquido amniótico meconial y no respira espontáneamente, con FC: 60X’. ¿Cuál es la primera acción que se debe realizar? (RM 2016 – A) A.

Ventilación a presión positiva.

B.

Ventilación y masaje cardiaco.

C.

Posicionar, estimular y secar

D.

Dar oxígeno a flujo libre

E.

Intubación endotraqueal y aspiración

RC: E Si el bebé nace con líquido amniótico teñido de meconio y no se muestra vigoroso (tiene respiraciones deprimidas, tono muscular deprimido y/o una frecuencia cardiaca por debajo de los 100 lpm), está indicada la succión directa de la tráquea inmediatamente después del nacimiento y antes de que haya realizado muchas respiraciones, para reducir las posibilidades de que el bebé desarrolle síndrome de aspiración de meconio. 26. ¿Cuál es la causa de la enfermedad de membrana hialina? (RM 2016 – A) A.

Deficiencia de surfactante

B.

Hiperglicemia materna

C.

Nacimiento múltiple

D.

Asfixia

E.

Acidosis metabólica

RC: A El síndrome de distrés respiratorio, también conocido como enfermedad de membrana hialina, es una causa común de enfermedad respiratoria en el neonato prematuro. Es causado por una deficiencia de surfactante alveolar, produciendo incremento de la tensión superficial en el alveolo, resultando en microatelectasias y volúmenes pulmonares bajos. 27. ¿Cuál es el grupo de mayor riesgo para contraer la Hepatitis C? (RM 2016 – A) A.

Promiscuos

B.

Politransfundidos

C.

Veganos

D.

Consumidores de marihuana

E.

Alcohólicos.

RC: B El grupo de mayor riesgo para la infección por hepatitis C, constituye el grupo de consumidores de drogas por vía parenteral (es decir cocaína, no confundir con marihuana), la exposición parenteral al virus de la hepatitis C es el medio más eficiente de transmisión. Factores de riesgo de VHC: ● Uso de drogas intravenosas, odds ratio (OR) 49.6 ● Transfusión de sangre - OR 10.9

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● Relaciones sexuales con un usuario de drogas por vía intravenosa - OR 6.3 ● Después de haber estado en la cárcel más de tres días - OR 2,9 De las claves mencionadas, el grupo de mayor riesgo son los pacientes que han recibido transfusiones sanguíneas, aumentando el riesgo si estas son múltiples. 28. Varón de 35 años, con cefalea diaria de varias semanas de evolución que le impiden conciliar el sueño, se acompaña de con gestación nasal, rinorrea y epifora. Examen: ptosis palpebral, miosis, exoftalmos y anhidrosis derecha. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? (RM 2016 – A) A.

Cefalea tensional

B.

Migraña

C.

Cefalea en racimos

D.

Arteritis temporal

E.

Tumor cerebral.

RC: C Es un caso de un paciente con cefalea en racimos también llamada histaminérgica que se caracteriza por una rinorrea epifora y congestión nasal típica que aparece ante el ataque de cefalea que también se puede acompañar con anhidrosis del mismo lado este tipo de manifestaciones es típica de la cefalea en racimos. 29. Adolescente de 15 años, es traído por presentar euforia y ansiedad. Examen: FC: 120 X’, FR: 28 X’, PA: 160/110 mmHg, T: 38°C, ojos: midriasis bilateral. Antecedente: epistaxis y rinorrea crónica. ¿Cuál es la sustancia causante de este cuadro? (RM 2016 – A) A.

Marihuana

B.

Ácido lisérgico

C.

Heroína

D.

Cocaína

E.

Benzodiazepinas

RC: D

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Ante un paciente intoxicado la evaluación del estado de dilatación pupilar puede ser importante, la midriasis es ocasionada por estimulo adrenérgico como en el caso de la Cocaína, cafeína o belladona. La miosis se observa en cambio en estímulo colinérgico que se puede deber por organofosforados, opiáceos y benzodiacepinas. La pregunta habla de un joven con taquicardia, hipertensión y midriasis, características de la intoxicación por cocaína. 30. Mujer de 45 años, acude por escape involuntario de orina desencadenada por actividad física y grandes esfuerzos desde hace 2 años. G:5 P:5005. En la evaluación no es posible realizar pruebas urodinamicas. Examen: maniobra de Valsalva positiva. ¿Qué tipo de incontinencia urinaria presenta? (RM 2016 – A) A.

De esfuerzo genuina

B.

De esfuerzo

C.

Urgencia

D.

Mixta

E.

Rebosamiento.

CLAVE: B Para resolver esta pregunta tenemos que recordar los tipos de incontinencia en el siguiente cuadro de diálogo:

Tipos De esfuerzo

De urgencia Mixta Por rebosamiento Funcional

Transitoria

TIPOS DE INCONTINENCIA Características Origen Cuando se realiza cualquier Músculos del suelo pélvico dañados. pequeño esfuerzo cotidiano (reír, toser, saltar…). Es la más habitual Siente la necesidad de ir al baño Hiperactividad vesical. pero no es capaz de llegar. Combinación de las dos Combinación de las dos afecciones anteriores. anteriores. Pérdidas continuadas y sin darse La vejiga no se vacía bien. uno cuenta. No llega al baño por no responder Problemas físicos, para pensar o comunicarse. adecuadamente a la sensación del deseo de orinar. De carácter temporal. Producida por medicamentos, infecciones de orina, movilidad limitada ocasional y estreñimiento severo.

La clínica referida en la pregunta nos lleva a pensar en una incontinencia urinaria de esfuerzo. 31. Lactante de 3 meses presenta cuadro de 24 horas de evolución con 15 deposiciones liquidas sin moco ni sangre. Examen. FC: 200X’, FR: 62 X’, ojos hundidos, ausencia de lágrimas, mucosa oral seca, cutis marmórea y llenado capilar 4 seg. ¿Cuál es el tratamiento inicial? (RM 2016 – A) A.

Albumina 5% en bolo

B.

Plasma en 2 horas

C.

Dextrosa 5% en todo

D.

Solución isotónica en bolo

E.

Solución Hipertónica 3% EV.

RC: D Estamos frente a un caso de diarrea aguda infecciosa con deshidratación severa con shock (cutis marmórea y llenado capilar prolongado). En este caso el manejo inicial es un bolo de 20 ml/kg de cloruro de sodio (NaCl) al 0.9% el cual debe pasar en 5 a 10

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minutos; de ser necesario puede repetirse otro bolo de 20 ml/kg, hasta mejorar el estado hemodinámico (corregir hipotensión, llenado capilar < 2 segundos).

Gonzales S. Carlos et al. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda Infecciosa en Pediatría Perú - 2011 32. En el asma bronquial. ¿Cuál de las siguientes células son responsables en desencadenar la respuesta broncoconstrictora aguda? (RM 2016 – A) A.

Macrófagos

B.

Células dendríticas

C.

Linfocitos T

D.

Neutrófilos

E.

Mastocitos

RC: E

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Ante un ataque de asma aguda las células más importantes son los mastocitos que van a liberar la histamina y esta histamina va a ser responsable de la broncoconstricción aguda que es la causa de la disnea en los pacientes con asma o crisis asmática, los eosinófilos también liberan cantidad de histamina pero no en la magnitud de los mastocitos que son en

realidad los más

importantes. 33. En vigilancia de Aedes, al elaborar un mapa de riesgo entomológico, localidad en escenario II, mediano riesgo, con índice aédico: 1 - < 2%. ¿Qué color le corresponde? (RM 2016 – A) A.

Amarillo

B.

Blanco

C.

Gris

D.

Verde

E.

Rojo

RC: A De acuerdo a la “Norma Técnica de Salud para la Implementación de la Vigilancia y Control del Aedes Aegypti, Vector del Dengue en el Territorio Nacional”; aprobada mediante RM N° 797-2010/MINSA, establece que para la elaboración de mapas de riesgo entomológico, cada DISA/DIRESA utilizará la siguiente escala de colores: Estratificación del riesgo entomológico

Índice Aédico

Color de identificación

Localidad sin riesgo

--

Blanco

Localidad en Escenario I

--

Gris

Localidad en Escenario II Bajo Riesgo

0 -