Examen de Final Enarm 2009

Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas. Examen Final. 01 Agosto del 2009 Modalidad Presencial.

1. Fem. 39 años acude al servicio de urgencias quejándose de calambres en las piernas y parestesias en los dedos de las manos. Un año antes se le sometió a una operación del cuello, pero no está segura qué fue lo que se le hizo. El signo de Chevostek es positivo: la percusión sobre el nervio facial por delante de la oreja desencadena una contracción espasmódica del labio superior. ¿El siguiente trastorno sugiere el signo de chevostek? (A) (B) (C) (D)

Hipercalciemia Hipocalciemia Hiperpotasemia Acidosis

Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 9 III B 3 a (1) (b)). El signo del síndrome Chevostek sugiere hipocalciemia. La disminución del calcio ionizado provoca mayor irritabilidad neuromuscular. Además del signo de Chevostek, los pacientes pueden tener entumecimiento y hormigueo de las extremidades, fasciculaciones y calambres musculares, y fatiga y debilidad musculares. La hipocalciemia grave, si no se trata, puede causar laringoespasmo y convulsiones. 2. Fem 50 años, originaria de Granada, España y radicada en la Ciudad de México refiere rubor, tumefacción y rigidez de las articulaciones interfalángicas dístales desde hace tres meses, ¿El diagnósticos de esta paciente es? (A) Osteoartritis erosiva (B) Artritis reumatoide (C) Lupus eritematoso diseminado (D) Espondilitis anquilosante

Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 10 V E 1). Típicamente, la osteoartritis erosiva afecta las articulaciones interfalángicas dístales en mujeres de edad madura. Es improbable que esos síntomas articulares dístales prominentes sucedan en pacientes con artritis reumatoide o con lupus eritematoso diseminado sin molestias articulares más generalizadas. No hay pruebas que indiquen espondilitis anquilosante o esclerodermia.

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3. Masculino 50 años, con insuficiencia renal crónica debida a hipotensión prolongada grave acude a urgencias porque presenta dolor retroesternal. Se le indicó hemodiálisis dos veces por semana en los últimos dos años y en fechas recientes ha experimentado episodios de hipotensión al inicio del tratamiento. El dolor se localiza sobre el músculo trapecio. Se reduce un poco al adoptar la posición de pie y se exacerba con la respiración profunda. ¿Causa probable del dolor retroesternal de este paciente? (A) Pericarditis (B) Artropatía coronaria (C) Espasmo esofágicos difusos (D) Embolias pulmonares

Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 6, parte I: III E 2). El dolor torácico que sufrió este paciente es característico de pericarditis e inflamación del pericardio, complicaciones comunes en personas con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis. Estos enfermos también pueden tener inflamación de varios recubrimientos serosos, como peritoneo y pleura; no se conoce el mecanismo de esta complicación. Aunque es común la arteriopatía coronaria en pacientes en diálisis, las características de dolor en este individuo sugieren que no es el diagnóstico. La enfermedad esofágica también es común en sujetos en diálisis y debe descartarse específicamente como posible causa. La relación aparente con la diálisis, así como la frecuencia de los síntomas, van contra el diagnóstico de embolia pulmonar como causa del dolor torácico. Además, el dolor musculoesquelético debido a diversos trastornos se observa en pacientes en diálisis y puede deberse a anomalías en el metabolismo del calcio y el fósforo, que produce depósitos de calcio en diversos componentes del sistema musculoesquelético. 4. Masculino 30 años adicto a las drogas intravenosas acude a sala de urgencias por presentar debilidad del hemicuerpo derecho y cefalea en un periodo de dos días. La exploración revela un individuo mal nutrido y afebril con hemiparesia derecha leve. ¿El Diagnóstico más probable es: ? (A) Endocarditis bacteriana (B) Meningitis por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (C) Absceso cerebral (D) Meningitis criptocócica.

Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (Capítulo 11 XVI B 1-2). Los adictos a drogas intravenosas están propensos a sufrir bacteriemia, que a su vez puede producir absceso cerebral y disfunción neurológica progresiva. Los pacientes con aquél, por lo común se encuentran afebriles a no ser que haya endocarditis acompañante u otro origen endovascular de infección. Los adictos a drogas intravenosas tienden a presentar endocarditis bacteriana y pueden cursar con déficit neurológicos en forma apoplética debido a embolia séptica del cerebro. Sin embargo, por lo regular tienen fiebre. La

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meningitis por VIH produce cefalea y datos de irritación meníngea, pero no se presenta déficit neurológico focal. La meningitis criptocócica se manifiesta con conducta alterada y cefalea y los pacientes están afebriles. Sin embargo, es raro que haya datos de seudoapoplejía. Por último, el uso de drogas intravenosas puede provocar embolia de cuerpo extraño pero con problemas neurológicos apopléticos. Un émbolo puede llegar al cerebro por un cortocircuito cardíaco de derecha a izquierda o bien por una malformación arteriovenosa pulmonar si la inyección es venosa. El émbolo puede entrar a la circulación cerebral de manera directa en caso de inyección intracarotídea.

5. Masculino 45 años con cirrosis hepática tuvo dolor abdominal generalizado durante 24 h sin náuseas ni vómitos. Su temperatura es de 38.3°C y ha tenido distensión abdominal con onda de líquido claro. Hay hipersensibilidad difusa en la palpación abdominal. En la paracentesis se obtuvo líquido transparente con 816 leucocitos/mm3 (85% polimorfonucleares, 15% linfocitos). La tinción de Gram no muestra bacterias. ¿La entidad nosológica en este paciente es? (A) (B) (C) (D)

Enfermedad ulcerosa péptica Peritonitis primaria Pancreatitis Colecistitis

Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 8 V E 1 a). El diagnóstico más probable es peritonitis primaria. Aunque es difícil diferenciar la peritonitis primaria (espontánea) por rotura de víscera hueca y contaminación peritoneal, la presencia de fiebre y la leucocitosis la ascitis sugiere alguna clase de infección peritoneal. La pancreatitis se caracteriza por dolor localizado intenso (mesoepigástrico), que se irradia a la espalda. En general, las náuseas y vómitos no se relacionan con pancreatitis aguda. El dolor abdominal en caso de colecistitis se sitúa en el cuadrante superior derecho y suele haber náuseas y vómitos. El absceso hepático tiende a ser un trastorno subagudo sin datos peritoneales prominentes. En caso de ascitis crónica infectada, las enfermedades ulcerosas pépticas son causa poco probable. 6. En los estudios epidemiológicos existe un modelo retrospectivo, observacional, comparativo, que parte del efecto a la causa, que es útil cuando se investigan enfermedades de baja incidencia, que no expone a riesgo a ninguno de los sujetos estudiados y que ofrece un índice conocido como riesgo relativo (Odds Ratio). Ese diseño es: (A) (B) (C) (D)

La serie de casos El reporte epidemiológico Ensayo clínico controlado Casos y controles

Córdova VH, Jiménez J, Jiménez MC. Manual de diseño metodológico en investigación clínica. ULSA – UAPY 2001. Pag 30 – 31. Los estudios de casos y controles son retrospectivos, de observación y comparativos. A diferencia de los estudios de Cohorte, parten en esencia desde

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el efecto y hacia atrás buscan identificar causas o factores de riesgo o exposición. Al grupo de personas que tienen el fenómeno o enfermedad se le denomina “casos” y se compara con otro grupo de individuos que no tienen el fenómeno o enfermedad y se les denomina “controles” Este tipo de diseño es particularmente útil cuando queremos estudiar a pacientes o poblaciones con alguna enfermedad que se presentó mucho tiempo después de haber ocurrido la exposición o cuando queremos investigar los factores de riesgo de enfermedades poco frecuentes o con causas múltiples. En estos estudios se calcula el riesgo relativo (Odds Ratio) y se interpreta en razón al valor de 1, esto es, menos de uno es poco probable que ocurra el riesgo relativo y más de uno es probable que sí ocurra.

7. Masculino 65 años lee en el periódico que el antígeno prostático específico es una buena prueba de investigación para el cáncer y pide a su internista que se la haga. La prueba revela un aumento de antígeno prostático específico de 10.4 ng/ml. El tacto rectal revela una próstata de tamaño normal, pero en la ecografía se encuentra un área hipoecoica pequeña que mide 5x7 mm en el lóbulo derecho. ¿El examen clínico mas adecuado en este paciente es? (A) Realizar gammagrama óseo (B) Repetir el análisis de antígeno prostático específico en tres meses para verificar si hay aumento ulterior (C) Practicar biopsia transrectal del área anormal encontrada en la ecografía (D) Comenzar el tratamiento con leuprolida de depósito

Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (Capítulo 4 X C 4 a (3), b (1)). El antígeno prostático específico es una prueba que puede usarse para detección de cáncer de próstata. Sin embargo, los valores de éste también pueden estar un poco altos en la hipertrofia prostática benigna. Una ecografía transrectal puede identificar lesiones pequeñas no palpables en la exploración rectal. Si los pacientes tienen PSA alto y se confirmó en la ecografía un área anormal, se puede practicar biopsia por vía transrectal bajo guía ecográfica. En general, a los varones con cáncer de próstata se les estudia en busca de metástasis con gammagrama óseo; radiografía de tórax; tomografía computarizada de retroperitoneo y pelvis; o resonancia magnética de retroperitoneo y pelvis con énfasis en la próstata, acompañados por estudios de laboratorio. El carcinoma prostático metastásico puede tratarse con leuprolide, un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante que suprime la producción testicular de testosterona. El tratamiento con leuprolide equivale a orquiectomía o a terapéutica con estrógenos en cáncer prostático o metastásico. 8. Masculino 60 años de edad, acude a consulta externa asegura ser hipertenso de más de cinco años de evolución, sin agudizaciones además de ser portador de una fibrilación auricular, motivo por los cuales recibe propranolol en dosis de 100 mgs cada mañana. ¿El hallazgo de laboratorio en este paciente es? (A) Ausencia de onda P, complejo QRS normal e intervalos R-R diferentes.

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(B) Ausencia de onda P, complejo QRS ensanchado, diferencia constante de los intervalos R-R. (C) Presencia de onda P, complejo QRS ensanchado y eje rotado a la derecha. (D) Ritmo nodal con disociación A-V

Guadalajara J. Cardiología. Sexta Edición 151 – 152 La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más frecuente. La despolarización caótica y desordenada de las aurículas por múltiples ondas en simultánea, trae como consecuencia que se pierda la función mecánica de la contracción auricular. Estos dipolos de activación múltiple y desordenados alcanzan al nodo A-V y penetran en él, algunos pasan hacia el Haz de His mientras que otros no lo alcanzan, debido a la penetración parcial del nodo por conducción decreciente completa, esto se conoce como, conducción oculta; así, la rápida penetración de los estímulos auriculares favorece la aparición de conducción oculta, la cual afecta en forma impredecible el periodo refractario del nodo. El trazo electrocardiográfico típico es la ausencia de onda P, complejo QRS normal e intervalos R-R diferentes.

9. Aunque la mayor parte de los casos de hepatitis vírica aguda cede espontáneamente, pueden sobrevenir complicaciones. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones describe mejor las complicaciones de la infección por virus de hepatitis B (HBV)? (A) El estado de portador crónico coexiste con mayor riesgo de hepatoma (B) Por lo común la hepatitis persistente crónica provoca deterioro progresivo del funcionamiento hepático y debe tratarse enérgicamente (C) La hepatitis activa crónica puede diagnosticarse en dos a cuatro semanas de la infección aguda con HBV (D) La hepatitis activa crónica se caracteriza en la biopsia hepática por infiltrado linfocítico periportal sin fibrosis o extensión extraportal

Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 5IX A1 f (1 )-(3)). El estado de portador crónico del virus de hepatitis B (HBV) coexiste con mayor riesgo de hepatoma y se encuentra en 0.2% de la población estadounidense. No es posible diagnosticar hepatitis crónica activa hasta por lo menos seis meses después de la infección aguda con HBV. En la hepatitis activa crónica, la inflamación y la fibrosis rebasan el área portal y por tanto, se correlacionan con deterioro profuso de la función hepática, que puede resultar en cirrosis o insuficiencia hepática. Se presenta hepatitis fulminante en alrededor de 1 a 2% de los casos de HBV, hepatitis C (HCV) y hepatitis no A, no B y no C. Esta complicación rara por lo regular se relaciona con baja de las concentraciones de transaminasa conforme es destruido el tejido hepático y disminuye el tamaño del hígado.

10. Fem. 80 años antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva presenta angina de pecho. Sus medicamentos se ajustan con: furosemida, digoxina, nitroglicerina y potasio complementario. Poco después presenta cefaleas pulsátiles intermitentes. ¿Medida Inmediata a tomar en esta paciente?:

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(A) Realizar biopsia de arteria temporal (B) Comenzar la administración de propranolol (C) Comenzar la administración de ergotamina sublingual (D) Suspender la nitroglicerina Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 11IV B 1 a (2), d (1) (a), 4 a-b). La nitroglicerina puede causar cefaleas "vasculares" terebrantes; por tanto, la más sencilla opción de tratamiento es suspender el preparado de nitroglicerina y utilizar, si es posible, un medicamento cardíaco alternativo. Siempre debe considerarse la arteritis temporal como posible causa de cefalea en pacientes mayores de 50 años. Favorecen este diagnóstico el aumento de la velocidad de eritrosedimentación; la claudicación mandibular; las artralgias y las mialgias; y una arteria temporal hipersensible e indurada. El propranolol es un antimigrañoso eficaz. Sin embargo, antes de prescribir estos fármacos deben descartarse los posibles factores que la precipitan. La ergotamina es un tratamiento abortivo eficaz para migraña, pero es un vasoconstrictor y no debe usarse en pacientes con angina de pecho. En la valoración de ancianos con cefalea de inicio reciente debe considerarse realizar una tomografía computadorizada del cerebro. En este caso, si es posible suprimir la cefalea al suspender la nitroglicerina, no es necesaria una CT.

11. Masculino 55 años que ha fumado 30 cigarrillos al día desde que tenía 25 años acude a sala de urgencias presentando hemoptisis. Refiere tos que produce 5 a 10 ml. de esputo cada mañana. Los resultados de la exploración física y la radiografía de tórax son normales. ¿Causa de la hemoptisis en este enfermo? (A) Carcinoma broncógeno (B) Tuberculosis pulmonar (C) Bronquiectasias (D) Bronquitis crónica .- Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 2 IIA 1 a, E 2 a (2); IV A 4 c). Por definición (tos con producción de esputo), este paciente tiene bronquitis crónica. Los resultados normales de la radiografía de tórax no descartan absolutamente un carcinoma, pero sí indican que este diagnóstico es poco probable. Lo mismo es cierto para la tuberculosis y la bronquiectasia. Un fumador de este grupo de edad requiere broncoscopia si la hemoptisis no cede pronto o si la situación clínica cambia. La deficiencia de antitripsina a, es un factor genético que predispone a sufrir enfisema. A diferencia de la bronquitis crónica, el enfisema se relaciona con poca tos y expectoración o ninguna. 12. ¿La siguiente aseveración es correcta respecto a la hipertensión reno vascular? (A) Se relaciona con mayor liberación de renina (B) No mejora con el tratamiento con captopril (C) Se ve a menudo en jóvenes como complicación de enfermedad fibromuscular

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(D) Es fácil de controlar

Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 6, parte I: XIV C, parte III: II B 1). La hipertensión renovascular se relaciona con un incremento en la liberación de renina. La disminución del flujo sanguíneo renal estimula la liberación renal de cantidades en aumento de renina, que activan el sistema reninaangiotensina-aldosterona y producen hipertensión. El captopril impide la conversión de angiotensina I a angiotensina II (un vasoconstrictor que se esperaría fuera de especial eficacia en esta enfermedad). Las mujeres jóvenes, mucho más a menudo que los varones jóvenes, presentan obstrucción fibromuscular de las arterias renales, lo que provoca hipertensión reno-vascular. Típicamente ésta causa hipertensión muy grave y es notablemente difícil de controlar; este hecho hace sospechar que hay hipertensión renovascular.

13. Fem. 45 años tuvo una cifra al azar de glucosa de 180 mg/100 dl. ¿El Examen medico de elección para esta paciente es? (A) Glucosa en orina (B) Prueba de tolerancia oral a la glucosa (C) Glucosa plasmática en ayunas (D) Repetir la medición de glucemia al azar Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 9 IV A 5, cuadro 9-10). Aunque la prueba oral de tolerancia a la glucosa (glucemia 2 h después de una carga de 175 g de glucosa) es más sensible, se recomienda la glucemia en ayunas como prueba inicial para diagnosticar diabetes mellitus, debido a su mayor conveniencia. Una glucemia en ayunas de 126 mg/100 mi o mayor es diagnóstica de diabetes. Aunque una cifra de glucemia aleatoria mayor de 200 mg/100 mi indica diabetes en un paciente con síntomas clásicos como poliuria y polidipsia, no se recomienda para investigación. La medición de HbA,c y en ocasiones de glucosa en orina es útil para valorar el control de la glucemia en diabéticos, pero no son lo bastante confiables o están estandarizadas para ser de gran utilidad en el diagnóstico de diabetes.

14. Fem. 65 años presenta dolor, calor y tumefacción en la rodilla derecha. ¿Dato útil para establecer el diagnóstico de pseudogota en esta paciente? (A) Crecimiento de articulaciones interfalángicas proximales e interfalángicas distales (B) Altas concentraciones séricas de ácido úrico (C) Cristales con birrefringencia negativa del líquido de la rodilla (D) Calcio en el menisco en una radiografía de la rodilla afectada

Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 10 IV B 5 b). El hallazgo de un menisco calcificado en la radiografía de la rodilla

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afectada es un dato diagnóstico de enfermedad por dihidrato de pirofosfato de calcio, que sugiere que la inflamación de la rodilla es causada por seudogota. El crecimiento de las articulaciones interfalángicas proximales y distales sugiere sólo osteoartritis y no una causa específica. El aumento sérico de urato se relaciona con gota. El aumento de cristales con birrefringencia en examen de luz polarizada compensada roja, de líquido sinovial, es específico para el diagnóstico de seudogota. Hay muchas causas de derrame inflamatorio aparte de esta entidad.

15. Fem. 25 años visita a su médico familiar por obstrucción nasal y rinorrea. Antecedente de utilizar descongestivo nasal en atomizador en un episodio reciente que se exacerbo con clima húmedo. En la rinoscopia anterior, las cutirreacciones y el frotis citológico nasal no muestran infección o anomalía anatómica o inmunitaria. ¿El diagnostico de esta paciente es? (A) Abuso de descongestivo nasal en atomizador (B) Rinitis alérgica (C) Rinitis no alérgico eosinofílica (D) Rinitis vasomotora

Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 7IIIE 2 a-h). Es probable que los síntomas de esta mujer se deban a rinitis vasomotora, síndrome caracterizado por obstrucción nasal y rinorrea sin datos de enfermedad inmunitaria o infecciosa nasal. Con frecuencia, los síntomas de rinitis vasomotora empeoran después que los pacientes sufren tensión emocional o experimentan un cambio en la temperatura corporal o ambiental, en la posición corporal o clima húmedo. La rinitis vasomotora no mejora con medicamentos. Los antecedentes de este enfermo no indican abuso de descongestivos en atomizadores. El interrogatorio y la exploración también descartan embarazo y desviación del tabique, ambas posibles causas de rinorrea y obstrucción nasal. La rinitis alérgica, que es un trastorno mediado por IgE, se caracteriza por mucosa nasal pálida, abotagada, eosinofilia nasal y cuti-rreacciones positivas. Aunque la obstrucción nasal y la rinorrea son síntomas de rinitis eosinófila no alérgica, este trastorno se caracteriza por eosinofilia nasal pronunciada, que se hubiera identificado en el frotis nasal. Los pólipos nasales son otros síntomas de rinitis no alérgica eosinófila. No es probable que los síntomas relacionados con polipósis nasal sean episódicos. 16. Masculino 18 años presenta cefalea persistente y fiebre, y después de cinco días, un cuadro de crisis convulsiva tónica focal. La TAC de cráneo muestra una lesión con reforzamiento anular en el lóbulo frontal derecho y un nivel hidroaéreo en el seno frontal. Se realiza aspirado neuroquirúrgico de la lesión, ¿Cuál seria el hallazgo en este paciente? (A) Células mononucleares pequeñas sugestivas de linfoma de Burkitt (B) Quistes de Toxoplasma gondii y taquizoítos (trofozoítos) (C) Escherichia coli y Bacteroides fragilis (D) Estreptococo hemolítico a y mezcla de anaerobios

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Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (Capítulo 8 V A 3 a, b). El aspirado neuroquirúrgico de esta lesión probablemente muestre estreptococos hemolíticos a y anaerobios mezclados. Los abscesos cerebrales bien pueden presentarse en adolescentes. La enfermedad del lóbulo frontal suele coexistir con sinusitis e indica flora de la boca. En abscesos de origen ótico es más común encontrar Escherichia coli y Bacteroidesfragilis. El linfoma cerebral primario y la toxoplasmosis se observan rara vez en individuos inmunocompetentes. En personas con acidosis grave los cigomicetos pueden causar absceso cerebral, pero estos hongos no tienen fase de levadura. 17. Fem. 20 años se encuentra hospitalizada con el siguiente hallazgo trombosis venosa profunda de nueva aparición izquierda. Antecedentes de trombocitopenia leve y dos abortos; fue tratada para sífilis hace dos años debido a una prueba de reagina rápida del plasma positiva, aunque el anticuerpo antitreponémico fue negativo. ¿De los siguientes trastornos el que represente el conjunto de su historia clínica es? (A) Síndrome de anticuerpos antifosfolípido (B) Lupus eritematoso diseminado (SLE) (C) Síndrome de anticuerpo Ro (D) Arteritis de Takayasu Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 10VIIFl, 2c, G3b). Esta paciente tiene varias manifestaciones sutiles de síndrome de anticuerpo antifosfolípido, que en conjunto hacen de éste un diagnóstico probable. La prueba de reagina plasmática rápida (RPR) positiva, con resultados negativos de la prueba de treponemas, probablemente refleja anticuerpos que producen reacción cruzada a la cardiolipina o a componentes fosfolípidos de antígenos treponémicos. La trombocitopenia es frecuente en esta situación, debido a las interacciones de plaquetas y células endoteliales y a la coagulación inducida por los anticuerpos. Los abortos pueden deberse a coagulación en vasos placentarios pequeños. Las trombosis venosas profundas o incluso la coagulación en arterias mayores pueden ser causadas por hipercoagulabilidad consecuente. No hay otras pruebas de lupus eritematoso diseminado, aunque pueden encontrarse anticuerpos antifosfolípido en alrededor de 33% de los pacientes. Tampoco se describen datos de síndrome de anticuerpo Ro o enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo. La arteritis de Takayasu se presenta en mujeres asiáticas jóvenes, pero no hay datos de isquemia de grandes vasos arteriales característica de esta enfermedad.

18. Jardinero 60 años de edad presenta cambios de personalidad. Su familia indica que varias semanas antes se quejó de dolor en la muñeca y hace una semana tuvo asimetría facial transitoria. ¿Sería un dato importante a considerar? (A) Exposición a toxinas (B) Hábitos sexuales (C) Picadura de garrapata

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(D) Picadura de mosquito

Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 8 VII F 3 b, c). La enfermedad de Lyme se transmite por picadura de garrapata. Las complicaciones neurológicas son neuropatía craneal, radiculopatía y encefalopatía. Las actividades en el exterior de este paciente lo ponen en riesgo de exposición a enfermedad de Lyme si vive en un área endémica y la sugerencia de artritis de la muñeca concuerda con las manifestaciones sistémicas de aquélla. La exposición a toxinas puede causar confusión, pero no produce artritis o debilidad facial. Una conducta sexual de alto riesgo predispone a infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que puede causar parálisis de nervio facial y encefalopatía. Sin embargo, dados los antecedentes y la presentación de este enfermo, es más probable la enfermedad de Lyme. Una picadura de mosquito puede transmitir encefalitis vírica. Sin embargo, no hay antecedente de fiebre y la artritis de la muñeca y la debilidad facial no apoyan un diagnóstico de encefalitis vírica temprana. El consumo excesivo de vitamina no produce artritis, neuropatía de pares craneales ni cambios de la personalidad. 19. Fem. 40 años goza de buena salud experimenta dolor retroesternal súbito con fiebre y falta de aire. Es fumadora y no toma medicamentos excepto anticonceptivos orales. En la exploración física se encuentran taquipnea y temperatura de 38°C. Los datos de auscultación, percusión y radiográficos del tórax son normales. ¿Diagnóstico probable en esta paciente? (A) (B) (C) (D)

Traqueobronquitis Neumonía atípica Embolia pulmonar Neumonía bacteriana

Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 2 VIII E 1, 2 a; capítulo 8 V C 3, 4). El diagnóstico más probable es embolia pulmonar. El inicio agudo descarta neumonía atípica y hace poco probable el cáncer pulmonar. Sin pruebas de tos productiva es poco probable que haya traqueobronquitis, trastorno también subagudo. La neumonía bacteriana es muy improbable junto con la radiografía de tórax. El tabaquismo y el uso de anticonceptivos orales predisponen a trombosis venosa profunda y embolias pulmonares. 20. Fem. 25 años de edad presenta fiebre y artritis inflamatoria que afecta a las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales ¿Diagnostico diferencial entre lupus eritematoso diseminado y artritis reumatoide? (A) Sedimento urinario activo (eritrocitos, leucocitos, cilindros celulares, sin bacterias) (B) Artritis inflamatoria de articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas (C) Derrame pleural de La radiografía de tórax (D) Anemia

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Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 10IIG; VIIG l;cuadro 10-10). Un sedimento urinario activo sugiere glomerulonefritis, dato común en pacientes con lupus eritematoso diseminado, pero no en quienes tienen artritis reumatoide. Pueden encontrarse artritis de articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales derrames pleurales y anemia en cualquiera de las dos enfermedades. Las anomalías de la función hepática son atípicas en el lupus eritematoso sistémico, pero comúnmente son resultado de disfunción hepática relacionada con fármacos (p. ej., por antiinflamatorios no esteroideos en cualquier enfermedad. 21. Un paciente con carcinoma pulmonar presenta náuseas, vómitos y letargo y se encuentra que tiene una concentración sérica de calcio de 13.4 mg/100 ml. ¿Cuál debe ser el primer paso para su tratamiento? (A) Etidronato intravenoso (B) Mitramicina intravenosa (C) Glucocorticoides intravenosos (D) Solución salina y furosemida intravenosos

Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 9 IIIA 6 a, b, d, 7 c (1), (3)). La hipercalciemia causada por otras enfermedades aparte del hiperparatiroidismo puede tratarse con solución salina y furosemida intravenosos. El reemplazo de líquidos con solución salina intravenosa, seguido por diuresis forzada con solución salina y furosemida intravenosas, es una forma rápida y segura de disminuir el calcio sérico y debe intentarse primero. Pueden añadirse pamidronato, mitramicina o calcitonina si se necesita disminuir aún más la concentración de calcio. Los glucocorticoides son eficaces para tratar la hipercalciemia causada por exceso de vitamina D, sarcoidosis y algunas neoplasias malignas hemáticas, pero no disminuyen el calcio sérico en la mayor parte de los casos de hipercalciemia relacionada con tumores sólidos.

22. Fem. De 27 años llega al servicio de urgencias con disnea y dolor torácico. Refiere que en los cuatro días previos tuvo tumefacción e hipersensibilidad en la pantorrilla y el muslo derechos. Con base en la presentación clínica se sospecha una trombosis venosa profunda que podría haber causado embolia pulmonar. ¿Cuál de los siguientes fragmentos de información de los antecedentes de la enferma apoyarían mejor este diagnóstico? (A) Antecedente de tabaquismo (B) Antecedente de diabetes mellitus en la familia de la paciente (C) Antecedente de lesión en la extremidad inferior (D) Antecedente de hipertensión

Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 1 VIIIA 2 d, 3 a) La lesión de las extremidades inferiores puede producir formación de coágulos sanguíneos y desarrollo de tromboflebitis. Otros factores que contribuyen al

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desarrollo de trombosis venosa profunda incluyen uso de compuestos con estrógenos (p. ej., anticonceptivos orales) o inmovilización de la extremidad inferior (p. ej., durante cirugía o reposo en cama prolongado) que da lugar a estasis venosa. La hipertensión, la diabetes mellitus y el abuso de drogas intravenosas no tienen relación con la trombosis venosa profunda. La disnea y el dolor pleurítico sugieren que la trombosis venosa profunda ha causado embolia pulmonar, que es provocada por desplazamiento de un trombo de las venas de las extremidades inferiores o la pelvis a la arteria pulmonar. 23. ¿Establece el diagnóstico de trombosis venosa profunda? (A) Cateterismo cardíaco (B) Venografía con contraste (C) Pletismografía de impedancia (D) Estudios de ventilación y perfusión pulmonares

Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 1 VIIIA 4 a-b), La pletismografía de las extremidades inferiores es una prueba incruenta útil para establecer el diagnóstico de trombosis venosa profunda. La venografía con medio de contraste proporciona el diagnóstico definitivo casi en cualquier caso; sin embargo, esta prueba cruenta puede, de hecho, causar tromboflebitis en una minoría de los casos. El cateterismo cardíaco, el gammagrama pulmonar y la tomografía computadorizada (CT) no son útiles para diagnosticar trombosis venosa profunda. 24. El diagnóstico de embolia pulmonar se hace con el uso de: (A) Gasometría arterial (B) Radiografía torácica (C) Electrocardiograma (ECG) (D) Arteriografía pulmonar Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 2 VIII E 6 a-c, 7, 8 a). La prueba más sensible y específica de embolia pulmonar es la arteriografía pulmonar. El gammagrama nuclear pulmonar es otra técnica útil, pero no es tan específico como la arteriografía. Aunque un gammagrama normal casi descarta embolia pulmonar, los resultados a menudo caen en el límite de probabilidad intermedio, lo que dificulta establecer un diagnóstico definitivo. En la mayor parte de los casos de embolias pulmonares, el electrocardiograma (ECG) es normal. La desviación aguda del eje a la derecha observado en ECG puede producir diagnóstico erróneo de infarto miocárdico anterior (MI). La hipoxia, la hipocapnia y la alcalosis respiratoria son datos clásicos de la gasometría, pero son inespecíficos de embolia pulmonar. La radiografía de tórax es normal, sobre todo si no ha habido infarto. 25. Un varón de 42 años con antecedente de trastornos convulsivos experimenta una crisis de gran mal. Sus pruebas de laboratorio, tomadas poco después, revelan lo siguiente: sodio sérico a 140 meq/L; potasio sérico, 4.1 meq/L; cloruro sérico, 97 meq/L; bicarbonato

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plasmático (HCO3-), 16 meq/L; pH arterial, 7.15 y Paco2, 46 mmHg. ¿Cuál de los siguientes cuadros describe la alteración acidobásica? (A) Acidosis respiratoria (B) Acidosis metabólica (C) Acidosis metabólica más acidosis respiratoria (D) Acidosis respiratoria más alcalosis respiratoria

Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 6, parte II: IV B-D). El paciente tiene acidemia importante, (bajo pH arterial), relacionada con bajo Hco3- sérico; por tanto, debe haber acidosis metabólica. Este trastorno se debe a acumulación de lactato debida a actividad convulsiva. Otro dato es la gran brecha aniónica. Además, el paciente también tiene acidosis respiratoria, como se manifiesta por PaCO2 alta. Con frecuencia, la hiperventilación acompaña a convulsiones de gran mal. 26.Masculino 18 años de edad, acude a su clínica un lunes por la mañana, el motivo de consulta es la presencia de más de 8 evacuaciones líquidas con sangre, moco y pujo, las últimas 24 horas, precedidas de dolor tipo cólico que cede posterior a la defecación, además de tenesmo rectal. Llama la atención que este cuadro inicio hace dos semanas, al principio solo existió disminución de la consistencia de la materia fecal, hasta que, alrededor del cuarto día, solo había evacuaciones líquidas. Afebril y sin vómitos. La exploración física demuestra mucosas orales humectadas. Dolor a la palpación de todo el abdomen, sin rebote, con ruidos intestinales intensos y abundantes. Su presión arterial es de 100/75. ¿Es el diagnóstico en este caso es? (A) Diarrea aguda. (B) Diarrea crónica. (C) Colitis por parásitos. (D) Enfermedad intestinal inflamatoria.

Instituto Nacional de la Nutrición. “Salvador Zubiran” Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias. Cuarta edición. Pag. 443 – 450. Mac Graw-Hill Interamericana. México. La diarrea aguda se define como una alteración súbita del hábito intestinal. Se caracteriza por aumento de la frecuencia (>3/día) y disminución de la consistencia de las evacuaciones, la cual persiste durante menos de tres semanas. De manera más objetiva, se considera diarrea cuando las heces de 24 horas contienen más de 200 g. de agua. 27. Usted solicita un frotis fecal en el cual encuentra leucocitos abundantes, además de eritrocitos, por lo que, con estos datos más el cuadro clínico descrito en la pregunta número 26, la clasificaría cómo: (A) Colitis inmunológica (B) Diarrea aguda inflamatoria (C) Diarrea aguda no inflamatoria (D) Enfermedad intestinal inflamatoria.

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Instituto Nacional de la Nutrición. “Salvador Zubiran” Manual de terapeútica médica y procedimientos de urgencias. Cuarta edición. Pag. 443 – 450. Mac Graw-Hill Interamericana. México. Existen diversas clasificaciones de la diarrea aguda; sin embargo, desde el punto de vista clínico, una de las más útiles es diferenciarla en inflamatoria (con daño a la mucosa) y no inflamatoria (sin daño a la mucosa). Las del tipo inflamatorio por lo general son causadas por bacterias invasoras o productoras de citotoxinas, o por parásitos que afectan de preferencia al colon. En cambio, las de tipo no inflamatorio de ordinario son causadas por virus o bacterias productoras de enterotoxinas que afectan en particular al intestino delgado. 28. Otitis que se acompaña con secreción y signos locales, sistémicos, o ambos, debe ser tratada con: (A) Antihistamínicos de forma exclusiva (B) Solo medidas generales (C) Drenaje, AINES y esteroides locales (D) Antibióticos, antihistamínicos y AINES

Instituto Nacional de la Nutrición. “Salvador Zubiran” Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias. Cuarta edición. Pag. 443 – 450. Mac Graw-Hill Interamericana. México. La otitis media se define como la inflamación del oído medio que se acompaña de secreción y signos locales, sistémicos, o ambos, de enfermedad aguda. Esta enfermedad predomina en la infancia, sin embargo también existe en el adulto. Su distribución tiene una clara periodicidad estacional, sobre todo en otoño e invierno. Los agentes de mayor prevalencia en nuestro país son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Morexella catarrhalis estreptococo del grupo A y S. aureuse. Los antibióticos más aceptados en estos casos son la amoxicilina, la amoxicilina con clavulanato, la calritromicina y el trimetropim con slfametoxazol. Se acepta el uso de antihistamínicos y antiinflamatorios no esteroideos para disminuir la congestión de la mucosa para resolver la obstrucción de la trompa faríngotimpánica; en realidad no se ha demostrado efecto sobre la duración de los síntomas. El drenaje del derrame solo esta indicado cuando éste persiste por más de tres semanas. 29. Un empleado de hospital de 27 años de edad presenta induración en el sitio de prueba con derivado de proteína purificado (PPD) realizado como parte de un examen de muestreo sistemático. ¿Dato que contraindica la quimioprofilaxis con isoniazida? (A) Induración de 4 mm de diámetro (B) Cutirreacción con PPD negativa un año antes (C) Cutirreacción positiva un año antes (D) Exposición extensa reciente a un vecino con tuberculosis activa Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 8 VII C 3). Una induración de 4 mm de diámetro en el sitio de prueba con derivado de proteína purificado (PPD) va contra el uso de quimioprofilaxis con isoniazida. A todos los

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adultos menores de 35 años con prueba PPD positiva se les realiza quimioprofilaxis con isoniazida a no ser que no puedan tolerarla y ya hayan recibido tratamiento completo, o se sepa que han estado expuestos a tuberculosis resistente a isoniazida. Se requiere una induración de por lo menos 10 mm para considerar una prueba positiva. Los grados menores de induración pueden representar reacciones cruzadas a otras micobacterias. 30. Fem. 66 años presenta deterioro al caminar. En la exploración se encuentra marcha ligeramente espástica, mala posición y sensación de vibración en los dedos de los pies, reflejos de estiramiento muscular en las rodillas +++ y reflejos aquíleos ausentes. ¿El diagnóstico probable es? (A) Esclerosis múltiple (B) Hipovitaminosis B12 (C) Hidrocefalia con presión normal (NPH) (D) Infección con virus linfotrópico humano de células T tipo I (HTLV-I)

Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 11III B 4 a; XI A, XIX A 2 a). La hipovitaminosis B12 causa degeneración combinada de sistemas. Los pacientes presentan alteración de la marcha caracterizada por espasticidad y disminución de la sensación vibratoria y la posición. Puede haber neuropatía leve que produce depresión de los reflejos aquíleos. Como es una causa tratable de marcha anormal, es importante identificar la deficiencia de vitan B12. La esclerosis múltiple (MS) no se manifiesta en este grupo de edad. La ausencia de reflejos aquíleos es un dato común de MS; más bien, la hiperactividad de los reflejos concuerda con los datos de neurona motora superior encontrados a menudo. La hidrocefalia de presión normal (NPH) es una causa de deterioro de la marcha. Sin embargo, hay donación cognitiva y los pacientes pueden tener incontinencia urinaria. La alteración de la vibración y la sensación de posición, así como la ausencia de reflejos aquíleos, no son característicos de NPH. La infección virus linfotrópico de células T humano tipo I (HTLV-I) es causa de mielopatía y debe sospecharse en pacientes que han recibido transfusiones de sangre, usuarios de drogas intravenosas o personas que hayan habitado en áreas endémicas. La adrenomieloneuropatía es un trastorno recesivo ligado a X que guarda relación con adrenoleucodistrofia, la cual típicamente se presenta en varones jóvenes. El trastorno origina la acumulación de ácidos grasos de cadena muy larga debido a una imposibilidad para catabolizar estos lípidos. Las mujeres portadoras manifiestan una paraparesia espástica leve, pero no la gama de datos que se encuentran en esta paciente. 31. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones describe mejor a los pacientes con apnea obstructiva durante el sueño? (A) Tienen diferentes presentaciones clínicas que los sujetos con otras formas de apnea durante el sueño (B) Responden bien al tratamiento con estimulantes respiratorios (C) Responden bien a la presión positiva continua en las vías nasales (D) No tienden a quedarse dormidos durante el día

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Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 2 XV B-E). Los pacientes con apnea obstructiva evolucionan bien con pre positiva continua por vía nasal (CPAP), que actúa como férula de la parte posterior obstruida de la faringe personas con apnea durante el sueño, ya sea central, obstructiva, o mixta, son indistinguibles desde el pi de vista clínico; se requieren estudios del sueño para averiguar qué tipo de apnea está presente. Aun cuado algunos pacientes con apnea obstructiva pueden mejorar con estimulantes respiratorios, otros requieren m das más drásticas. Los enfermos con todas las formas de apnea tienen somnolencia durante el día y, por razones desconocidas, están en riesgo de sufrir cor pulmonale. 32. Masculino 30 años presenta dolor y tumefacción del testículo derecho. Su médico solicita un ultrasonido que revela una masa testicular de 2 x 2.5 cm. Se realizan una exploración inguinal y una orquiectomía. El estudio histopatológico reveló un seminoma puro. Una tomografía computadorizada de tórax, abdomen y pelvis mostró dos ganglios retroperitoneales de 3 cm que están aumentados de tamaño. La biometría hemática, la química sanguínea y los marcadores tumorales están todos dentro de los límites normales. ¿ Conducta a seguir en este paciente es? (A) Extirpación quirúrgica de toda la enfermedad (B) Radioterapia. (C) Quimioterapia (D) Braquiterapia Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 4IX G 2). El cáncer testicular es el más común en varones adultos jóvenes variedades más frecuentes son seminomas y tumores de células germinales no seminomatosos; ambos sor rabies aun en etapas avanzadas. Los seminomas son muy sensibles a la radioterapia; por tanto, los pacientes enfermedad de etapa II (la limitada a testículo y a ganglios por abajo del diafragma) pueden tratarse con < bajas de radiación. Debido a la toxicidad de la médula ósea producida por la radioterapia mediastínica, y está indicada la radiación profiláctica del mediastino. En este contexto, los ganglios linfáticos retroperito les aumentados de tamaño denotan la existencia de enfermedad metastásica y está indicado el tratamienl 33. ¿De los siguientes pacientes con artritis reumatoide el que se encuentra con mayor riesgo de complicarse en artritis crónica, erosiva e incapacitante? (A) Pacientes con oligoartritis y afección de la columna axial (B) Persona con oligoartritis sin afección de la columna axial (C) Enfermo con artritis reumatoide juvenil de inicio sistémico (D) Individuo con artritis poliarticular seropositiva para factor reumatoide

Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 10XIIE2c (l), H2a).El subgrupo de pacientes con artritis reumatoide juvenil que con más probabilidad desarrolle artritis crónica erosiva y grave es el de grupo poli articular seropo

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sitivo para factor reumatoide. Esta forma de enfermedad también es la más parecida a artritis reumatoide de adulto y es más probable que requiera un agente de segunda línea. 34. Fem. 42 años experimentó recientemente fatiga, somnolencia, piel seca, estreñimiento y aumento de peso de 5 kg. Su tiroides está firme y tiene el doble del tamaño normal. ¿Confirma el diagnóstico de hipotiroidismo? (A) Tiroxina sérica (T4) (B) Triyodotironina sérica (T3) (C) Captación de resina T3 (D) Hormona estimulante de tiroides (TSH) en suero

Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 9 II A 5). Lo más probable es que la medición de hormona estimulante de tiroides (TSH) en suero confirme un presunto diagnóstico de hipotiroidismo. En un caso leve de hipotiroidismo primario, por lo común TSH alcanza concentraciones anormales antes que la tiroxina (T4) o la triyodotironina (T3) séricas hayan descendido por abajo de los límites normales. La captación de resina de T3, que no es una prueba de alta precisión del funcionamiento tiroideo, se usa sobre todo para descartar anomalías de las proteínas de unión a hormona tiroidea. Un alto título de anticuerpos antitiroideos indica la presencia de tiroiditis crónica, que es la causa más común de hipotiroidismo, pero no indica si hay hipotiroidismo. 35. Masculino 71 años presenta gota de inicio agudo. Este problema ha recurrido durante varios años y por lo común se manifiesta como artritis monoarticular aguda que afecta la primera articulación intertarsal proximal metatarsiana. También tiene antecedentes de larga duración de insuficiencia renal crónica con cifras de creatinina sérica de 4 a 6 mg/100 mi en los últimos cinco años e hipertensión de mucho tiempo antes tratada con diversos productos como diuréticos y bloqueadores adrenérgicos. En la exploración física su presión sanguínea es de 170/105 mmHg, su pulso es de 72/min, su frecuencia respiratoria de 15/min y su temperatura de 37°C. En la exploración subsiguiente se encuentra cardiomegalia moderada con galope con tercer ruido cardíaco (S3) y cuarto ruido cardíaco (S4), así como tumefacción e hipersensibilidad de la primera articulación metatarsiana derecha. En los estudios de laboratorio se encuentra lo siguiente: nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) de 63 mg/100 mi; creatinina de 5.1 mg/100 mi; sodio sérico de 136 meq/L; potasio sérico de 5.9 meq/L; cloruro sérico de 100 meq/L; C02 de 19 meq/L y ácido úrico de 9.3 mg/100 mi. ¿La causa probable del trastorno de este paciente es? (A) Nefropatía crónica por plomo (B) Exceso de producción primaria de ácido úrico (C) Nefritis intersticial crónica relacionada con abuso de analgésicos (D) Nefropatía hipertensiva

Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 6, parte I: XII B 2 b). La nefropatía crónica por plomo es la causa más probable del

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trastorno de este paciente; coexiste con afección de la excreción de ácido úrico y también con síndrome clínico de gota. Si bien ésta y la insuficiencia renal crónica de otras causas pueden coexistir, las prueba; actuales sugieren que la toxicidad por plomo es la causa de gran parte de los casos en que concurren ambas enfermedades. El abuso de analgésicos no debe relacionarse con una mayor incidencia de gota, aunque los dato: renales pueden ser semejantes. La nefropatía hipertensiva también puede explicar los datos, aunque no la aparición de gota en este paciente. Podría haber hipertensión renovascular en este enfermo, pero se relaciona con hipertensión más grave cuando hay insuficiencia renal. Además, aquélla coexiste con gota. Sin embargo, se necesitan imágenes del árbol vascular renal para descartar por completo este diagnóstico. 36. Fem. 28 años con antecedente de migraña se presenta con cefalea constante de tipo compresivo relacionada con fotofobia y temperatura de 39.1°C. Por medio de punción lumbar se extrajo líquido cefalorraquídeo con una concentración de proteínas de 62 mg/100 mi, glucosa de 76 mg/100 mi y 26 mononucleares/mm3. Dos días después la paciente se encuentra afebril y sólo tiene cefalea al levantarse ¿Diagnóstico probable de esta persona? (A) Migraña (B) Meningitis bacteriana (C) Meningitis aséptica (D) Cefalea postural posterior a punción lumbar

Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 8 VA 1 a (1) (a)-(b); capítulo 11IV C 2). Lo más probable es que esta enferma haya tenido meningitis aséptica de resolución espontánea y sufra cefalea postural posterior a punción lumbar (LP) al despertarse. Otros síntomas pueden ser náuseas, visión borrosa, acúfenos y vómitos. La disminución de la presión de líquido cefalorraquídeo (LCR) puede ser la causa de cefalea relacionada con punción lumbar Las opciones terapéuticas son reposo en cama, analgésicos y parche sanguíneo epidural lumbar que en parte puede taponar un desgarro en la duramadre. Aunque la paciente tiene antecedente de migraña, es inusual que las cefaleas vasculares se presenten sólo en bipedestación. La meningitis bacteriana es una complicación rara de LP. Sin embargo, como la paciente está afebril y sólo ha tenido cefalea en posición erecta, este diagnóstico es improbable. Del mismo modo lo es que la cefalea se deba a meningitis aséptica persistente. Los enfermos pueden presentar hipersensibilidad y tensión de los músculos cervicales después de meningitis aséptica. Esto puede confundirse con meningismo persistente. Sin embargo, es más probable que esta persona sufra cefalea como resultado de complicaciones de LP.

37. Fem. 17 años tiene exantema cutáneo rojo difuso; fiebre de 39.4°C y diarrea leve acuosa. En fechas recientes tuvo infección de garganta por la que se le administró sulfametoxazol. Comenzó sus menstruaciones hace tres días. En la exploración física se encuentran cambios eritematosos difusos de la piel con descamación temprana. La boca y las conjuntivas están eritematosas. ¿Cuál de los siguientes entidades explica todo el proceso?

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(A) Bacteriemia por Salmonella (B) Síndrome de choque tóxico (TSS) (c) Tuberculosis (D) Mononucleosis por virus de Epstein-Barr Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 8 VII D 1 a, 2 b). La bacteriemia por Salmonella, el síndrome de choque tóxico (TSS), la tuberculosis y la mononucleosis de Epstein-Barr pueden acompañarse de fiebre, pero la presencia de exantema descamativo difuso sugiere TSS, reacción farmacológica grave (p. ej., síndrome de Stevens-John-son); enfermedad de Kawasaki, o escarlatina. El exantema cutáneo relacionado con salmonelosis es muy sutil y evanescente (manchas de color rosa). La tuberculosis no se caracteriza por afección cutánea difusa y de mucosas o diarrea acuosa. Si bien la alergia al sulfametoxazol puede producir eritema cutáneo y de mucosas, no causa diarrea. 38. Femenino 24 años refiere que sus manos se tornan blancas y luego azules en el frío. ¿Que dato sugiere esclerodermia como causa de síndrome de Raynaud en la paciente? (A) Engrosamiento cutáneo distal que se extiende en dirección proximal hasta las articulaciones metacarpofalángicas (B) Anticuerpos anticentrómero en suero (C) Anticuerpos antinucleares en suero (D) Cambios capilares distales en la valoración del lecho ungueal

Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 10 VIII F 1). El engrosamiento de la piel es una característica definitoria de esclerodermia; si se limitan las áreas distales puede ser manifestación de la variante CREST de esclerodermia (esclerodermia que coexiste con calcinosis subcutánea, fenómeno de Raynaud, disfunción de la motilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasia). Los pacientes con fenómeno de Raynaud seropositivos para anticuerpos antinucleares (ANA) o anticuerpos anticentrómero o que muestran cambios capilares digitales, están en más alto riesgo de presentar esclerodermia que un paciente con fenómeno de Raynaud sin esas características. La dismotilidad, el espasmo o la estenosis esofágicos distales son posibles datos de esclerodermia, pero no son específicos. 39. Masculino 73 años acude a una cena familiar de celebración y pasa una gran noche. Al dejar el restaurante sufre un colapso. ¿Cuál de los siguientes trastornos es probable? (A) Síncope posprandial (B) Arritmia cardíaca (C) Hipersensibilidad del seno carotídeo (D) Quiste coloide del tercer ventrículo

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Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 11IIA 3 a (2), b (2), d (1) (8)). El síncope posprandial es causa común de desvanecimiento en ancianos. El consumo de alcohol también puede producir síncope y a menudo es un factor contribuyente. Puede presentarse síncope posprandial cuando la sangre es desviada al lecho mesentérico, lo que produce disminución relativa del riego cerebral. El paciente no muestra datos de actividad convulsiva; por tanto, es poco probable que se trate de una convulsión. Las arritmias cardíacas y la hipersensibilidad del seno carotídeo pueden causar síncope y deben considerarse siempre en ancianos. Sin embargo, el medio en que este paciente se desvaneció indica que es más probable un síncope posprandial. Un quiste coloide del tercer ventrículo es causa rara de pérdida súbita de la conciencia. Los quistes pequeños actúan como válvulas de bola y obstruyen el flujo por el agujero de Monrow, lo que causa hidrocefalia aguda. 40. Una mujer de 36 años es valorada porque presenta dolor de garganta y adenopatía cervical. Su temperatura es de 37°C, pulso de 90/min y presión arterial de 110/70 mmHg. El ganglio cervical anterior derecho mide 2.5 x 3 cm. No hay adenopatía supraclavicular, axilar, epitroclear o inguinal palpable. La exploración abdominal no es relevante. En los siguientes seis meses la paciente es revalorada por infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores. Durante este período hubo alguna regresión de ganglios cervicales, pero al parecer el tamaño aumenta y disminuye en respuesta a los antibióticos. Por su adenopatía persistente, la enferma es enviada con un cirujano y se realiza una biopsia del ganglio. ¿Cuál de los siguientes describe la histopatología correspondiente al diagnóstico de la enferma? (A) Linfoma folicular de células pequeñas hendidas (B) Linfoma de células grandes difusas (C) Linfoma inmunoblástico (D) Linfoma de Burkitt

.- Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 4 XVI C 2, D 2). El linfoma folicular de células hendidas pequeñas, llamado antes linfoma linfocítico nodular mal diferenciado, es una de las variedades más comunes de linfomas no hodgkinianos indolentes. A menudo los pacientes presentan enfermedad en etapa III o IV. Aun sin tratamiento, los individuos pueden tener adenopatía que aparece y desaparece, pero con el tiempo la enfermedad progresa y se requiere quimioterapia. Un pequeño porcentaje de sujetos presenta un linfoma más agresivo, casi siempre de variedades de células grandes o inmunoblásticos. 41. En la infección por virus de la inmunodeficiencia humana por lo común la linfadenopatía difusa en una persona clínicamente sana suele ser un signo de: (A) Linfoma (B) Sarcoma de Kaposi (C) Tuberculosis (D) No indica infección o tumor específicos

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Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 8 VIII G 1 b). La linfadenopatía difusa en una persona infectada por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que se encuentra clínicamente bien suele ser signo de que no hay infección específica o tumor. Aunque todas esas respuestas pueden ser ciertas, las personas con múltiples ganglios aumentados de tamaño, tuberculosis o trastornos malignos tienden a encontrarse enfermas. Con mayor frecuencia también experimentan pérdida de peso y fiebre. Es más probable que el linfoma se presente con afección orgánica en pacientes infectados con VIH que en otros. El sarcoma de Kaposi puede producir afección linfática, pero en general sólo se encuentra en etapa tardía de la enfermedad con lesiones cutáneas y mucosas extensas. La linfadenopatía moderada es un dato común en infección por VIH en etapa media. Se desconoce su causa exacta, pero la desaparición de la linfadenopatía prolongada puede preceder al deterioro clínico. La sífilis produce adenopatía local o difusa en pacientes con infección por VIH o sin ella. Sin embargo, esta adenopatía siempre se acompaña de algún otro dato de sífilis. 42. ¿Cambios fisiopatológicos durante el embarazo? (A) (B) (c) (D)

Hiperuricemia Proteinuria Hipertensión Un incremento de 40% en la filtración glomerular

Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 6, parte I: XV A 1, 2). El índice de filtración glomerular (GFR) se incrementa alrededor de 40% en el embarazo. De hecho hay un descenso de la concentración sérica de ácido úrico y un aumento de la depuración de ácido úrico. No se ve proteinuria en el embarazo y el dato de una mayor excreción urinaria de proteínas sugiere la presencia de nefropatía o preeclampsia subyacente. La presión arterial disminuye durante el embarazo; por tanto, cualquier grado de aumento representa hipertensión importante. Por último, a menudo hay alcalosis respiratoria y no metabólica y esto provoca una baja de la concentración sérica de bicarbonato. 43. Varón de 35 años con poliuria se le practica una prueba de deshidratación. Después de la restricción de líquidos, su osmolalidad urinaria máxima es de 550 mosm/kg y la plasmática es de 295 mosm/kg. Luego de 1 h de aplicar la inyección subcutánea de 5 U de vasopresina acuosa, la osmolalidad urinaria es de 860 mosm/kg. ¿Diagnóstico probable de este paciente? (A) Sano (B) Diabetes insípida parcial (C) Diabetes mellitas (D) Diabetes insípida nefrógena Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 9 I B 1 c; cuadro 9-2). El paciente tiene diabetes insípida parcial. La respuesta definitiva del enfermo a la inyección de hormona antidiurética (ADH) indica que no produce

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concentraciones máximas eficaces de ADH después de la restricción de líquidos, y por tanto tiene diabetes insípida parcial o completa. La capacidad para lograr una concentración urinaria normal o casi normal indica que el déficit de ADH sólo es parcial. La respuesta de ADH descarta diabetes insípida nefrógena. La diabetes mellitus, otra causa de poliuria, se diagnostica por las concentraciones de glucosa en orina y sangre más que por estudios del procesamiento renal de agua. 44. Es una de las enfermedades tiroideas autoinmunes organo-específica más frecuentes. Es más común en la mujer, posee una asociación directa con otras enfermedades autoinmunes y, por lo general, se presenta con hipertiroidismo, bocio difuso, oftalmopatía, además, en algunos casos coincide con mixedema pretibial: (A) (B) (C) (D)

Carcinoma basocelular Enfermedad de Graves Adenoma tóxico Síndrome del eutiroideo enferm

Halabe J. Mercado M. Nellen H. Tiroides. Guía práctica para el clínico Manual Moderno. México. Primera Edición. Pag. 52 – 53. La enfermedad de Graves es una de las enfermedades tiroideas autoinmunes órgano-específicas más frecuentes. Se presenta con hipertiroidismo, bocio difuso, oftalmopatía, además, en algunos casos coincide con dermopatía infiltrativa (mixedema pretibial), y acropaquia. Es también conocida como enfermedad de Parry o de Basedow. Es más común en la mujer, con una relación mujeres –hombres de 7 – 10 a 1. Además de la predisposición familiar para la enfermedad de Graves, hay una asociación clínica w inmunológica con otras enfermedades autoinmunes órgano-específicas: tiroiditis de Hashimoto, diabetes mellitus tipo 1, anemia perniciosa, vitiligo, falla ovárica primaria, insuficiencia adrenal y otras. 45. Javier de 49 años de edad quien se refiere a sí mismo como sano y sin molestias. Acude a una revisión general por indicación de la empresa en la que labora. En sus estudios de laboratorio se encontró un aumento moderado de TSH (15mU/ml) con T3 y T4 normales. La primera posibilidad diagnóstica es: (A) (B) (C) (D)

Enfermedad de Graves Hipertiroidismo Hipotiroidismo subclínico Mixedema

.- Halabe J. Mercado M. Nellen H. Tiroides. Guía práctica para el clínico Manual Moderno. México. Primera Edición. Pag. 42. Mención aparte merece el caso del aumento leve a moderado de TSH (5 a 20 mU/mL), con hormonas tiroideas normales, lo que generalmente ocurre en un paciente asintomático y se conoce como hipotiroidismo subclínico. Sin embargo, es posible encontrar en estos pacientes fatiga, piel seca, síntomas neuromusculares o intolerancia al frío, con mayor frecuencia que en personas sanas del mismo sexo y edad. En ocasiones hay bocio o incluso oftalmopatía distiroidea.

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46. En nuestro país consideramos en los enfermos con diabetes mellitus tipo 2 criterio de buen control metabólico el siguiente: (A) Glucemia en ayuno < de 110 (mg/dl), glucemia postprandial de 2 hrs. < 140 (mg/dl), colesterol total < 200 (mg/dl), triglicéridos en ayuno < 150 (mg/dl) y colesterol HDL > 40 (mg/dl) (B) Glucemia en ayuno < de 110 (mg/dl), glucemia postprandial de 2 hrs. < 200 (mg/dl), colesterol total < 200 (mg/dl), triglicéridos en ayuno < 150 (mg/dl) y colesterol HDL > 40 (mg/dl) (C) Glucemia en ayuno > de 110 (mg/dl), glucemia postprandial de 2 hrs. > 200 (mg/dl), colesterol total < 200 (mg/dl), triglicéridos en ayuno > 150 (mg/dl) y colesterol HDL > 40 (mg/dl) (D) Glucemia en ayuno < de 90 (mg/dl), glucemia postprandial de 2 hrs. < 200 (mg/dl), colesterol total < 200 (mg/dl), triglicéridos en ayuno < 150 (mg/dl) y colesterol HDL > 40 (mg/dl)

MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención primaria para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes.

APENDICE NORMATIVO E METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE Metas del tratamiento

Bueno

Regular

Malo

Glucemia en ayunas (mg/dl)

140

Glucemia postprandial de 2 h. (mg/dl)

40

35-40