EVALUASI PREANESTESI

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI Jl. Kol. Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412

EVALUASI PRA ANESTESI PREANESTHESIA EVALUATION ALERGI OBAT LABEL PASIEN Nama Pasien Tgl. Lahir/Jenis Kel. No. RM Alamat

: : : :

__________________________ __________________________ __________________________ __________________________

1. __________

Ruang

2. __________

Tanggal : _____________

3. __________

Jam

: _____________

: _____________

4. __________ Rencana Tindakan :

Tanda-tanda Vital Sebelum Tindakan : TD : _______ Nadi : _______ TB : ______ cm BB : _______ Kg RR : _______ Suhu : ______ C

Rencana Pembiusan / Anestesi :

Obat yang sedang dikonsumsi :  Tidak ada  Ada : _________________________

Tanggal Operasi : ____________________________ Spesialis Bedah : ____________________________ Spesialis Anestesi : ____________________________  ODC  Rawat Inap

Riwayat Anestesi & Komplikasi :

Jalan nafas / Gigi-geligi / Leher

-

Pemeriksaan Fisik

DBN

Respirasi



Anamnesa dari :  Pasien  Keluarga  Wali / orang tua Pemeriksaan Penunjang Echocardiogram

Cardiovascular EKG Abnormal - Hipertensi Angina - Murmur CHF - Pacemaker Disritmia - Penyakit Katup Hepato / Gastrointestinal Bowel Obstruction Sirosis Jaundice Nausea & Vomiting Neuro / Musculoskeletal CVA/Stroke/TIA - Hemiparesa /Piegi Sakit Kepala - Paraparese /Piegi Penurunan kesadaran - Kejang Paralisis - Neuromuscular Distroft Parastesia



EKG



X-Ray



Pulmonary Studies



Lain-lain

Asma Bronkitis Pnemonia Tuberkulosis

Renal / Endokrin - DM - Gagal ginjal / Dialisis - Thyroid

- Anemia - Kanker - Kemoterapi

Other - Dehidrasi - Hemofilia - Hamil

Comment



ASA 1 2 3 4 5 6 E

*DBN = Dalam Batas Normal

Pemeriksaan Lab. Hb/Hct/CBC : _______________________________ Fungsi Ginjal : Ureum : ________________________ Creatinin : _______________________ Fungsi Hati : SGOT : _________________________ SGPT : _________________________ Albumin : _______________________ Globulin : _______________________ Bilirubin :  Direct _________________  Indirect _______________ Elektrolit : NA ____ K ____ Cl ____ Ca ____ Mg______ Lain-lain : ____________________________________

INSTRUKSI PRA ANESTESI Puasa Makanan padat __________ Makanan Cair _________ Obat-obat diberikan tertus

 Ya

 Tidak

Obat yang dihentikan : _________________________ RENCANA ANESTESI :

KESIMPULAN ANESTESI :

Dokter Anestesi,

Kode RM : 2012 03 3 14 01 Rev.3

(______________________) Tanda tangan & nama terang

LAPORAN PRA INDUKSI Rencana Tindakan :

Tanggal :

Spesialis Bedah :

Spesialis Anastesi :

RPD / Obat yang sedang dikonsumsi / Alergi :

Pemeriksaan Fisik :

Tanda Vital :

Jalan Nafas :

Resume / Diagnosa Pra Anestesi :

L/P; Umur : - Neonatus, Pediatrik - Dewasa - Geriatri Rencana Tindakan :

Rencana Anestesi :

Instruksi Pra Anestesi :  Lepas Protese

 Hapus kosmetik

 Beri Label

 Pasang DC

 Pasang NGT

 Puasa Mulai Jam : ________________  Lain-lain :

________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

Kode RM : 2012 03 3 07 01 Rev.3