Evaluasi Cp

Evaluasi Clinical Pathway A. Definisi Clinical Pathway

Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang me rangkum

setiap langk ah

yang

diberikan

kepada

pasien

 be  b e r d a s a r k a n standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. Clinical Pathway adalah gambaran algoritma perawatan pasien dan tujuan mengurangi variasi dan biaya perawatan, meningkatkan efisiensi dan memperbaiki kualitas  perawatan pasien. Sesuai dengan defenisi diatas, bahwa Clinical Pathway adalah suatu konsep  pelayanan terpadu dan menyeluruh dengan tujuan mengurangi variasi dan biaya perawatan, meningkatkan efisiensi dan memperbaiki kualitas perawatan pasien.

B. Alasan memilih & area prioritas Clinical Pathway

Beberapa

Alasan

memilih

dan

area

prioritas

Clinical

pathway

adalah

sebagai

 berikut : 1.

High Cost (Biaya mahal)

2.

High Risk (Risiko tinggi)

3.

High Volume (Banyaknya kejadian)

C. Tujuan

Beberapa tujuan dari Clinical Pathway 1. Mengurangi variasi dalam pelayanan medik 2. Meramalkan lama rawat di Rumah Sakit dan jumlah pemeriksaaan 3. Sebagai panduan bagi seluruh staf Rumah Sakit yang terkait dalam pemberian pelayanan  pasien 4. Meningkatkan kepuasan pasien dengan memberikan edukasi tentang rencana rencana perawatan  pasien Clinical Pathway (CP) digunakan sebagai mekanisme evaluasi penilaian risiko untuk mendeteksi kesalahan aktif (active errors) dari laten (laten system errors) maupun nyaris terjadi (near miss) dalam manajemen risiko klinis dalam rangka menjaga dan meningkatkan keamanan dan keselamatan pasien (patient safety). safety). Juga digunakan sebagai alat (entry (entry  point ) untuk melakukan

 perbaikan dan revisi Panduan Praktik Klinis dan Asuhan Keperawatan yang bersifat dinamis dan  berdasarkan Evidence Based Medicine (EBM) di Rumah Sakit dr. Bratanata. a. Clinical Pathway (CP) yang berlaku di Rumah Sakit Metta Medika Sibolga adalah : 1.

Akut Miocard Infark (AMI)

2.

Stroke Haemorragic

3.

Stroke Non Haemorragic

4.

DHF Grade I atau II

5.

Apendiktomy Cito

6.

Sectio Caesarea Cito

Kasus-kasus di Clinical Pathway yang dievaluasi antara lain : 1.

Kardiologi

Kasus

Acute Myocardial Infarction (AMI)

Alasan dan

Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah suatu kematian jaringan

Implikasi (Latar

Miokard akibat oklusi akut pembuluh darah koroner. AMI terbagi

Belakang

atas ST Elevasi Myocard Acute (STEMI) dan Non ST Elevasi

Masalah)

Myocard Acute (NSTEMI). Laporan badan kesehatan dunia (WHO), September 2009,

AMI

merupakan penyebab kematian pertama sampai saat ini. Pada tahun 2004 diperkirakan 17,1 juta orang meninggal karena AMI, angka ini merupakan 29 % dari penyebab kematian global. Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar tahun 2007 kematian akibat AMI sebesar 9,3 % dan akibat Stroke sebesar 25,9 % dan apabila keduanya digabung sebagai penyakit Kardiovaskular, maka tetap sebagi penyebab kematian utama di Indonesia sebesar 35,2 %. Tujuan

1. Mengurangi variasi dalam pelayanan medik 2. Meramalkan lama rawat di Rumah Sakit dan jumlah  pemeriksaaan 3. Sebagai panduan bagi seluruh staf Rumah Sakit yang terkait dalam pemberian pelayanan pasien 4. Meningkatkan kepuasan pasien dengan memberikan edukasi tentang rencana perawatan pasien

Evidence (data

1. WHO : 2004, terdapat kematian akibat AMI 17,1 juta orang di Dunia

dasar)

2. RISKESDAS : 2007, terdapat kematian akibat AMI sekitar 9,3 % di Indonesia Ukuran Kinerja

Penatalaksanaan AMI sesuai dengan guideline

Klinis Kasus yang

Lama rawat

dievaluasi

Penggunaan Streptase

1. Lama Perawatan pada kasus Acute Myocard Infark Sebelum CP

Triwulan I

Triwulan II

80% 60% 60%

65%

49%

51%

40%

40% 35%

20% 0% Kurang dari 5 hari Lebih dari 5 hari

Lama Perawatan Pada kasus AMI Kurang dari 5 hari Lebih dari 5 hari

Sebelum CP

Triwulan I

Triwulan II

49% 51%

60% 40%

65% 35%

Analisa & Tindak lajut

1. Terjadi penurunan presentase lama rawat setelah Clinical Pathway digunakan 2. Sosialisasi hasil di rapat tentang kasus kardio dan komite medik 3. Pendekatan persuasif kepada dokter yang merawat tidak sesuai berdasarkan ppk 2. Penggunaan Streptase

Sebelum CP

Triwulan I

Triwulan II

100%

100% 80%

100%

75%

60% 40%

25%

20%

0%

0%

0% Menggunkan Streptase Tidak Menggunakan Streptase

Lama Perawatan Pada kasus AMI Menggunkan Streptase Tidak Menggunakan Streptase

Sebelum CP

Triwulan I 0% 100%

Triwulan II 0% 25% 100% 75%

Analisa & Tindak lanjut

1. Terjadi penurunan dan pengawasan dalam penggunaan streptase setelahn clinical pathway diguanakan 2. Sosialisasi hasil di rapat cardiologi dan komite medik 3. Pendekatan persuasif kepada dokter yang merawat tidak sesuai berdasarkan ppk

2.

Neurologi

Kasus

Stroke Haemorragic dan Stroke Non Hemoragik (Tanpa Komplikasi)

Alasan dan Implikasi

Stroke merupakan salah satu masalah kesehatan utama.

(latar belakang

Stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah

masalah)

 penyakit jantung dan kanker. Stroke menjadi penyebab kecacatan nomor satu di seluruh dunia. Laporan WHO (2011) memperlihatkan bahwa penyakit tidak menular saat ini merupakan  penyebab kematian utama di seluruh dunia. Penyakit pembuluh darah (stroke dan penyakit kardiovaskuler), kanker, dan penyakit  paru kronik merupakan penyebab kematian utama, dan

 bertanggung jawab pada 53% dari seluruh kematian. Stroke menjadi penyebab kematian peringkat ketiga setelah penyakit  jantung dan kanker, bahkan di Indonesia menjadi penyebab kematian peringkat pertama dirumah sakit sejak tahun 1995 hingga 1999. Peningkatan kejadian kematian akibat penyakit pembuluh darah dijumpai di negara maju dan negara berkembang (WHO, 2011). Hasil Riskesdas (Riset Kesehatan Dasar) 2007 menyebutkan bahwa angka kematian akibat infark serebral adalah 11,2% pada pasien yang dirawat di RS. Stroke merupakan penyebab kematian tertinggi pada pasien yang dirawat di RS (5,24% dari seluruh kematian) (Depkes, 2008). Meningkatnya usia harapan hidup didorong oleh keberhasilan  pembangunan

nasional

dan

berkembangnya

modernisasi

menyebabkan usia lanjut bertambah dan terjadi perubahan pola hidup yang berpotensi meningkatkan resiko stroke. Penatalaksanaan stroke menjadi masalah yang sangat penting karena memerlukan pengorbanan baik dari aspek moril maupun materiil, dan akhirnya mengakibatkan biaya yang sangat besar, maka diperlukan penatalaksanaan komprehensif stroke yang lebih efektif dan efisien sehingga mendapatkan perbaikan kualitas hidup, mencegah kematian dan kecacatan. Tujuan

1. Mengurangi variasi dalam pelayanan medik 2. Meramalkan lama rawat di Rumah Sakit dan jumlah  pemeriksaaan 3. Sebagai panduan bagi seluruh staf Rumah Sakit yang terkait dalam pemberian pelayanan pasien 4. Meningkatkan kepuasan pasien dengan memberikan edukasi tentang rencana perawatan pasien

Penatalaksanaan stroke sesuai dengan guideline

Ukuran Kinerja Klinis Kasus yang

Lama Perawatan pada Stroke Haemoragik dan Stroke Non

dievaluasi

Haemoragik

1. Lama Perawatan pada kasus Stroke Haemoragik Sebelum CP 73%

80%

Triwulan I

Triwulan II

80%

55% 60%

45% 40% 27%

20%

20%

0% Kurang dari 7 hari Lebih dari 7 hari

Lama Perawatan pada kasus Stroke Haemoragik Kurang dari 7 hari Lebih dari 7 hari

Sebelum CP

Triwulan I

Triwulan II

55% 45%

73% 27%

80% 20%

Analisa & Tindak lanjut

1. Terjadi penurunan presentase lama rawat setelah clinical pathway digunakan 2. Sosialisasi hasil di rapat neurologi dan komite medik 3. Pendekatan kepada dokter terkait yang tidak sesuai lama rawat berdasarkan ppk

2. Lama perawatan pada kasus Stroke Non Haemoragik

Sebelum CP

Triwuan I

Triwulan II

100% 80%

69%

81% 66%

60% 40%

19%

34% 31%

20% 0% Kurang dari 5 hari Lebih dari 5 hari

Lama Perawatan pada kasus Stroke Non Haemorogik Kurang dari 5 hari Lebih dari 5 hari

Sebelum CP

Triwuan I

Triwulan II

19% 81%

34% 66%

69% 31%

Analisa & Tindak lanjut

1. Terjadi penurunan presentase lama rawat setelah Clinical Pathway digunakan 2. Sosialisasi hasil di rapat neurologi dan komite medik 3. Pendekatan kepada dokter terkait yang tidak sesuai lama rawat berdasarkan ppk

5.

Penyakit Dalam

Kasus

DHF ( Dengue Haemorragic Fever )

Alasan dan Implikasi

Demam Berdarah Dengue merupakan penyakit demam akut

(latar belakang

dengan manifestasi perdarahan dalam berbagai stadia yang

masalah)

disebabkan oleh virus Dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypty dan Aedes albopictus sesuai kriteria WHO untuk Demam Berdarah Dengue (DBD). Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan salah satu  penyakit yang masih menjadi masalah kesehatan masyarakat dan

endemis di sebagian kabupaten/kota di Indonesia. Hampir setiap tahun terjadi KLB (Kejadian Luar Biasa) di beberapa daerah yang biasanya terjadi pada musim penghujan, namun sejak awal tahun 2011 ini sampai bulan Agustus 2011 tercatat jumlah kasus relative menurun sebagaimana tampak pada grafik di bawah. DBD pertama kali dilaporkan pada tahun 1958 di Jakarta dan Surabaya, dengan 48 penderita dan angka kematian (CFR) sebesar 41,3%. Dewasa ini DBD telah tersebar di seluruh  provinsi di Indonesia ( Subdirektorat Pengendalian Arbovirosis –  Dit PPBB -Ditjen PP dan PL –  Kementerian Kesehatan RI ). WHO melaporkan lebih dari 2,5 milyar orang dari 2/5 populasi dunia saat ini beresiko terinveksi virus dengue. 1. Mengurangi variasi dalam pelayanan medik

Tujuan

2. Meramalkan lama rawat di Rumah Sakit dan jumlah  pemeriksaaan 3. Sebagai panduan bagi seluruh staf Rumah Sakit yang terkait dalam pemberian pelayanan pasien 4. Meningkatkan kepuasan pasien dengan memberikan edukasi tentang rencana perawatan pasien Ukuran Klinis

Kinerja

Penatalaksanaan DHF sesuai dengan guideline (terlampir )  Non formakologis : tirah baring, makanan lunak. Farmakologis : a. Simtomatis : antipiretik parasetamol bila demam.  b. Tatalaksana terinci dapat dilihat pada lampiran protokol tatalaksana DBD. 1)

Cairan intravena: Ringer laktat atau ringer asetat 4-5  jam/kolf; koloid / plasma ekspander pada DBD stadium III dan IV bila diperlukan.

2)

Transfusi trombosit dan komponen darah (optional).

3)

Pertimbangan heparinisasi pada DBD stadium III dan IV dengan koagulasi intravaskular diseminata (KID).

4)

Kortikosteroid (optional).

5)

Antibiotik bila diperlukan.

Kasus yang

Pengguanaan Antibiotik

dievaluasi

Lama rawat  penggunaan

1. Persentase penggunaan Antibiotik pada kasus DHF Sebelum CP

Triwulan I

Triwulan II

100% 80% 60% 40%

75%

85%

62% 38% 25% 15%

20% 0%

Dengan Antibiotik Tanpa Antibiotik

Penggunaan Antibiotik pada DHF DHF Dengan Antibiotik DHF Tanpa Antibiotik

Sebelum CP

Triwulan I

Triwulan II

38% 62%

25% 75%

15% 85%

Analisa & Tindak lanjut

1.

Terjadi penurunan presentase penggunaan antibiotik setelah Clinical Pathway digunakan

2.

Sosialisasi hasil di rapat internist dan komite medik

3.

Penyegaran ilmu tentang DHF dengan melibatkan dokter internist sebagai narasumber saat rapat

2. Persentase Lama Perawatan pada kasus DHF

Sebelum CP 100%

Triwulan I

Triwulan II

86% 71%

65%

80% 60% 40%

35% 29%

20%

24%

0% Kurang dari 3 hari Lebih dari 3 hari

Lama Perawatan DHF Kurang dari 3 hari Lebih dari 3 hari

Sebelum CP 65% 35%

Triwulan I 71% 29%

Triwulan II 86% 24%

Analisa & Tindak lanjut

1. Terjadi penurunan presentase lama rawat setelah Clinical Pathway digunakan 2. Sosialisasi hasil di rapat internist dan komite medik 3. Penyegaran ilmu tentang DHF dengan melibatkan dokter internist sebagai narasumber saat rapat berikutnya

3. Penggunaan Koloid Sebelum CP

Triwulan I 94%

100%

triwulan II 96%

98%

80% 60% 40% 20%

6%

4%

2%

0% Penggunaan Koloid Tidak Menggunakan Koloid

Pengguanaan Koloid pada DHF Penggunaan Koloid Tidak Menggunakan Koloid

Sebelum CP

Triwulan I

triwulan II

6%

4%

2%

94%

96%

98%

Analisa & Tindak lanjut

1. Terjadi penurunan presentase penggunaan cairan koloid setelah Clinical Pathway digunakan 2. Sosialisasi hasil di rapat internist dan komite medik 3. Penyegaran ilmu tentang DHF dengan melibatkan dokter internist sebagai narasumber saat rapat berikutnya

5.

Bedah

Kasus

Appendictomy

Alasan dan Implikasi

Appendiksitis adalah peradangan dari appendiks v ermiformis dan

(latar belakang

merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Penyakit

masalah)

ini dapat mengenai semua umur baik laki-laki maupun  perempuan tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia antara 10 sampai 30 tahun. Penatalaksanaan appendiksitis dilakukan dengan appendictomy yaitu suatu tindakan pembedahan dengan mengangkat appendiks. Hal ini harus segera dilakukan tindakan bedah karena setiap keterlambatan akan berakibat meningkatkan morbiditas dan mortalitas, yaitu dapat menyebabkan terjadinya perforasi atau ruptur pada dinding appendiks. Bedah appendiks juga memiliki dampak yang dapat membahayakan bagi pasien pasca operasi khususnya

pada

appendisitis

yang

sudah

perforasi

dan

menyebabkan sepsis rongga abdomen. Pada appendisitis yang sudah perforasi dapat menimbulkan komplikasi infeksi luka operasi, bocornya (leakage) jahitan appendiks dan kematian karena sepsinya yang berat. Namun demikian, bahaya tersebut dapat

dicegah

dengan

penatalaksanaan

yang

menggunakan antibiotik profilaksis spektrum luas.

cepat

dan

Tujuan

1. Mengurangi variasi dalam pelayanan medik 2. Meramalkan lama rawat di Rumah Sakit dan jumlah  pemeriksaaan 3. Sebagai panduan bagi seluruh staf Rumah Sakit yang terkait dalam pemberian pelayanan pasien 4. Meningkatkan kepuasan pasien dengan memberikan edukasi tentang rencana perawatan pasien

Ukuran Kinerja

Apendisitis

Klinis

disesuaikan jadwal elektif Apendisitis

kronis:

akut:

direncanakan

direncanakan

apendektomi

apendektomi

segera

elektif,

(cito

emergency) Periapendikuler abses: insisi, drainase Periapendikuler

infiltrate:

pertama

dirawat

konservatif,

medikamentosa yang adekwat, bila massa mengecil ukuran < 3cm atau menghilang, dilakukan apendektomi dengan insisi  paramedian Apendisitis perforata disertai tanda-tanda peritonitis local: dilakukan apendektomi dengan insisi gradiron atau transversal  pada appendsitis anak Bila ditemukan tanda-tanda peritonitis umum, dilakukan laparatomi dengan insisi median. Kasus yang

Lama Perawatan

dievaluasi

1. Lama Perawatan pada Kasus Appendictomy

Sebelum CP

80%

60% 67%

Triwulan I

Triwulan II

75%

60%

40%

40%

33% 25%

20% 0% Kurang 4 hari Lebih 4 hari

Lama Perawatan  pada kasus Appendictomy Kurang 4 hari Lebih 4 hari

Sebelum CP

Triwulan I

Triwulan II

60% 40%

67% 33%

75% 25%

Analisa & Tindak lanjut

1. Terjadi penurunan presentase lama rawat setelah Clinical Pathway digunakan 2. Sosialisasi hasil di rapat dokter spesialis bedah dan komite medik 3. Pendekatan kepada dokter terkait yang tidak sesuai lama rawat berdasarkan ppk

5.

Obsgyn

Kasus

Seksio Caesarea-Hamil Aterm-KTG Patologis.

Alasan dan Implikasi

Seksio sesarea adalah tindakan operasi untuk melahirkan janin

(latar belakang

melalui insisi dinding perut dan uterus.

masalah)

dilakukan secara primer (berencana) ataupun darurat. Terdapat

Seksio sesarea dapat

sejumlah indikasi untuk melakukan seksio sesarea, yaitu indikasi Ibu (CPD, kemacetan persalinan), bekas seksio >2 kali,

 perdarahan antepartum, kegagalan induksi, atau bekas operasi lain pada uterus) dan indikasi janin (gawat janin, malpresentasi,  pertumbuhan janin terhambat, makrosomia). Gawat janin dalam persalinan adalah keadaan yang menunjukkan hipoksia (kurang oksigen) pada janin. Tanpa oksigen yang adekuat, denyut jantung janin kehilangan variabilitas dasarnya dan menunjukkan deselerasi (perlambatan) lanjut pada kontraksi uterus. Bila hipoksia menetap, glikolisis (pemecahan glukosa) anaerob menghasilkan asam laktat dengan pH janin yang menurun. Pada keadaan gawat janin yang menetap diperlukan tindakan segera untuk melahirkan janin. Seksio sesaria yang dilakukan di Instalasi Kamar Operasi umumnya adalah seksio sesarea darurat, dan indikasi gawat janin merupakan 3 besar penyebab dilakukannya seksio sesaria. Tujuan

1. Mengurangi variasi dalam pelayanan medik 2. Meramalkan lama rawat di Rumah Sakit dan jumlah  pemeriksaaan 3. Sebagai panduan bagi seluruh staf Rumah Sakit yang terkait dalam pemberian pelayanan pasien 4. Meningkatkan kepuasan pasien dengan memberikan edukasi tentang rencana perawatan pasien

Ukuran Kinerja Klinis

Kasus yang

Hasil yang diharapkan adalah :

-

Pasien didorong ke OK dalam waktu 8 menit.

-

Operasi selesai dalam 1 jam

-

Perdarahan kurang dari 1000 cc

-

Tidak ada komplikasi tindakan.

Lama Perawatan

dievaluasi

1. Lama Perawatan pada kasus Sectio Caesarea cito

Sebelum CP

100% 80%

70%

80%

Triwulan I

Triwulan II

85%

60% 40%

30%

20%

20% 15%

0% Kurang dari 4 hari Lebih dari 4 hari

Lama Perawatan pada kasus SC Cito Kurang dari 4 hari Lebih dari 4 hari

Sebelum CP

Triwulan I

Triwulan II

70% 30%

80% 20%

85% 15%

Analisa & Tindak lajut

1. Terjadi penurunan presentase lama rawat setelah clinical pathway digunakan 2. Sosialisasi hasil di rapat obgyn dan komite medik 3. Pendekatan persuasif kepada dokter yang merawat tidak sesuai berdasarkan ppk