Evaluación Clínica y Funcional de La Rodilla

 

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Evalu Eva luac ació ión n cl clííni nicca y fun unccion ona al de la rodi dillla Y. Chatr Chatrenet enet La  valoración de  la  rodilla  responde  a  una  estrategia  metódica  de  investigación de  las  diferentes difere ntes estruc estructuras  turas anatómicas. anatómicas. Mediante  la  codificación de  las  diversas  maniobras  explora exp loratori torias, as, se  se pueden pueden identificar  los  orígenes  orígenes de  de las  las  deficiencias  deficiencias para  para una  una aplicación aplicación prec pr ecis isa a y  y pertinente  pertinente  de  las  técnicas  terapéuticas. El  estado funcional  de  la  rodilla  integrad gr ada a en el  el miembro miembro inferior  inferior se  se evalúa  evalúa mediante  mediante un un conjunto de  de pruebas  pruebas y  y cuestionarios  cuestionarios  adapta ada ptados dos a  a las  las alteraciones  alteraciones musculoesqueléticas  musculoesqueléticas de  de la  la rodilla. rodilla. © 201 2013 3 Els Elsevi evier er Mas MassonSAS. sonSAS. Todo odoss losderec losderechosreserv hosreservado ados. s.

Palabras clave: Exploración física; Rodilla; Escala de evaluación; Puntuación funcional de la rodilla

Plan ■ ■

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  In Introducción   Va Valoración clínica Evaluación de la movilidad articular Evaluación del dolor Evaluación propioceptiva Evaluación de d e la l a la l axitud ca c apsuloligamentaria  Valoración muscular Evaluación de de la la al alineación se segmentaria Evaluación del trofismo  Valoración mediante palpación   Ev Evaluación funcional Marcha Salto monopodal (o (one ne le leg g ho hop) p) Codific Cod ificati ation on Fon Fonctio ctionne nnelle lle de la Rep Repris risee des Act Activit ivités és Sportives (COFRAS) Escala de Lysholm-Tegner Esca Es cala la de dell In Inte tern rnat atio iona nall Kn Knee ee Do Docu cume ment ntat atio ionn Co Comi mitt ttee ee Escalas de la l a Ci C incinnatti kn k nee lil igament ra r ating Knee Injury and Osteoarthris Outcome Score (KOOS) Índice algofuncional de Lequesne Índic Ín dicee de os oste teoa oart rtit itis is de la Wes este tern rn On Onta tario rio an andd Mc Master University (WOMAC 3.1)

1 1 1 4 7 8 11 12 14 15 15 15 16 16 16 16 16 16 16 17

orientar con mayor precisión su interpretación. La valoración clínic clínica a también orienta la realización de evaluaciones instrumentales complementarias. La evaluación funcional desde una perspectiva ecológica lóg ica per permit mitee un análisis de las incapacidades. Así, se inscr in scrib ibee en continuidad de la valoración clínica y proporc po rcio iona na un diagnóstico funcional y, en gran parte, pronóstico. Efec Ef ectu tuar ar es esta tass valoraciones condiciona la elección pert pe rtin inen ente te de las técnicas de rehabilitación. Permiten, median med iante te su realización periódica, describir la evolución del pac pacien iente. te. evaluacione evalu aciones s clínicas y funcionales que se Las descri des criben ben a continuación se inscribende enlaelrodilla contexto dela exploración musculoesquelética de esta articulación, excluy exc luyend endo o el aspecto neurológico.

Valoración clínica Eval Ev alua uaci ción ón de la mo movi vilid lidad ad ar artic ticul ular ar 

Articulaciones femoropatelar   y tibioperonea superior 

La valoración clínica de la rodilla mediante un análisis

La movilidad de la articulación femoropatelar es un requisito indispensable para la movilidad global de la rodilla. ll a. Su libertad condiciona la flexión de la articulación. La evalua eva luació ción n man manual ual de su movilidad se realiza mediante movimientos movim ientos de ascenso y descenso, de traslación medial y lat latera erall de la rótula (Figs. 1 a 4). Su valoración subjetiva se

metódico metódi co de las deficiencias es una etapa importante del tratamiento rehabilitador rehabilitador.. Complementa a la anamnesis y estará orientada por la calidad de las informaciones médicas y quirúrgicas. Si se han realizado pruebas de imagen, pueden corrob corroborar orar los signos que se hayan observado y/u

com[1] compar para a con la amplitud contralateral. Aunque poco fiables , los movimientos de báscula de la rótula mediante apoyo apo yo sob sobre re la base, la punta y los bordes laterales de la rótula rót ula per permit miten en apreciar la extensibilidad de los tejidos blandos bland os perir perirrotul rotulianos ianos (Figs. 5 a 8).

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Introducción

EMC- Kin Kines esite iterap rapia ia - Me Medic dicina ina fís física ica Volum olumee 34> n 2 > ab abri rill 20 2013 13 http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(13)64658-7 ◦

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Desc sceens nsoo de la ró róttul ula. a. Se co coge ge en ten ened edoor co conn el Figu Fi gura ra 1. De pulgar pulg ar y el ín índi dice ce pa para ra po pone nerr en ex exte tens nsió iónn el apa apara rato to ex exte tens nsor or y el replie repliegue gue sinov sinovial ial supra suprarrotu rrotuliano liano (flech (flecha). a).

Figu Fi gura ra 4. Tra rasl slac ació iónn me medi dial al de la ró rótu tula la qu quee po pone ne en te tens nsió iónn

el ret retiná inácul culoo rot rotuli uliano ano tra transv nsvers ersal al late lateral ral (fle (flecha cha). ).

Figura Fig ura 5.  Apoyo sobre la base de la rótula para hacer destacar 

Eleeva vaci cióón de la ró rótu tula la me medi dian antte la pu pues esta ta en te tennFigu Fi gura ra 2. El sión de sión dell te tend ndón ón ro rotu tulilian anoo y lo loss liliga game ment ntos os me meni nisc scop opat atel elar ares es y movi mo viliz lizan ando do el cu cuer erpo po ad adip ipos osoo de Ho Hoff ffaa (fl (flec echa ha). ).

la pu punt nta. a. Pu Pues esta ta en te tens nsió iónn de lo loss lig ligam amen ento toss me meni nisc scop opat atel elar ares es  y prueba de movilidad del cuerpo adiposo de Hoffa (flechas).

Figura Fig ura 6.  Apoyo sobre la punta de la rótula para hacer destacar 

raslac lació iónn la late tera rall de la ró rótu tula la po poni nien endo do en te tens nsió iónn Figu Fi gura ra 3. Tras

la ba base se.. Ex Expl plor orac ació iónn de la fle flexi xibi bililida dadd de lo loss re rece ceso soss si sino novi vial ales es suprarrotu supra rrotulianos lianos (flech (flechas). as).

el ret retiná inácul culoo rot rotulia uliano no tra transv nsvers ersal al med medial ial (fle (flecha cha). ).

Articulación femorotibial

Independientemente de la cavidad articular común a las articulaciones femorotibial y femoropatelar de la rodi ro dill lla, a, la articulación tibioperonea superior está conectada a la rodilla mediante sus inserciones ligamentarias y te tend ndin inos osas as (bíceps, ligamento colateral lateral [LCL], ligamento ligam ento poplít poplíteo eo oblicuo). La investigación de su movi-

La movilidad de la rodilla se caracteriza a la vez por microm micromovimie ovimientos ntos (deslizamientos anteroposteriores fisiológicos), movimientos de rotación de amplitud moderada y por movimientos de flexión/extensión de gran amplitud. La inves investigac tigación ión de los micromovimientos corresponde

lidad lida d se realiza de forma manual mediante movimientos de desliz deslizamien amiento to en el plano oblicuo de la carilla articular pos poster terola olater teral al de la meseta tibial lateral (Fig. 9). Los movimi mov imient entos os de ascenso del peroné a partir del maléolo comple com pletan tan la apreciación de su movilidad (Fig. 10 10). ).

a la laxitud fisiológica que ofrece el sistema capsuloligamentar men tario. io. Su investigación corresponde a las posiciones de la lass maniobras descritas en el epígrafe correspondiente. La eva evalua luació ción n de las rotaciones se puede efectuar por goniom gon iometr etría, ía, seg según ún la técnica autopasiva descrita por

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Figura Fig ura 7.  Apoyo con el talón de la mano sobre el borde medial

de la ró rótu tula la (fl (flec echha) a).. El ín índi dice ce de la ot otra ra ma manno ve veri rififica el gr grad adoo de ape apertu rtura ra lat latero erorro rrotul tulian ianaa (pu (punta nta de flec flecha) ha)..

Figura Fig ura 8.  Apoyo con el talón de la mano sobre el borde medial

Movi Mo vililida dadd as asce cens nsio iona nall de dell pe pero roné né (fl (flec echa has) s).. La mano1 re mano1 reali aliza za la as asce cens nsió iónn a pa part rtir ir de dell bo bord rdee in infe feri rior or de dell ma malé léol oloo later lat eral. al. La ma mano2 no2 ve veri rific ficaa el mo movi vimi mien ento to de as asce cens nsió iónn a ni nive vell de la cab cabeza eza del per peroné oné.. Figu Fi gura ra 10 10..

Goni Go niom omet etrí ríaa de la ro rota taci ción ón de la ro rodi dilla lla.. Lo Local caliza iza-ciónn de ció dell ej ejee ep epic icon ondí díle leoo de la ro rodi dilla lla..

de la ró rótu tula la (fl (flec echha) a).. El ín índi dice ce de la ot otra ra ma manno ve veri rififica el gr grad adoo de ape apertu rtura ra lat latero erorro rrotul tulian ianaa (pu (punta nta de flec flecha) ha)..

Figu Fi gura ra 11 11..

Movilid ilidad ad ant antero eropos poster terior ior de la tib tibiop iopero eronea nea sup supeeFigu Fi gura ra 9. Mov

Goniom iometr etría ía de la rot rotació aciónn de la rod rodilla illa.. Pieen pos posi-iFigura Fig ura 12. Gon

rior  re resspe peta tanndo la or orie iennta taci ción ón de su pl plan anoo de de dessliliza zami mieent ntoo (punta (pu ntass de flec flecha) ha).. Dufour en posición sentada, pivotando la pelvis sobre un piee fij pi fijo o en el suelo [2] o por rotación activa o pasiva del pie cal calzad zado, o, colocado sobre un platillo giratorio o deslizante sobre el suelo. Se realiza una medición goniométrica direct dir ecta a (Figs. 11 a 13 13). ). La mo movi vili lida dad d en flexión/extensión de la femorotibial puede efectu efectuarse arse en diferentes posiciones. La medición de la flex flexión ión efectuada con un goniómetro es una medida fia-

ción neu neutra tra.. Col Coloca ocació ciónn del cen centro tro del gon gonióm iómetr etroo lige ligerame ramente nte sobr so bree la mi mittad me medi dial al de dell ej ejee ep epic icoondí díle leoo (e (enn re rela laci ción ón co conn el centro cen tro de rot rotació ación). n). de elección es en decúbito supino. Permite, mediante la flexi fle xión ón de la cadera, colocar en tensión funcional los isquiotibia isquio tibiales, les, optim optimizando izando de este modo la posibilidad de fle flexi xión ón activa de la rodilla. A continuación se realiza li za la medición pasiva tras haber colocado la rodilla en su má máxi ximo mo de amplitud. La flexión máxima se consigue medi me dian ante te un movimiento de flexión dorsal del tobillo

[1]

ble . Se practica de forma activa y pasiva. La goniometría se rea realiz liza a colocando el centro del goniómetro sobre el epicóndilo cóndil o later lateral, al, una rama en relación con la línea media dell bo de bord rdee superior del trocánter mayor, la otra en corresponden pon dencia cia con el vértice del maléolo lateral. La posición EMC- Kin Kines esite iterap rapia ia - Me Medic dicina ina fís física ica

que, ac que, actu tuan ando do como palanca interapoyo del talón que reposasobre la mesa, aumenta la flexión algunos grados de forma autop autopasiva. asiva. La medición pasiva en decúbito prono, compar com paránd ándola ola con la realizada en supino, permite juzgarr la limitación de la flexión debida a la posible falta de ga

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Goni niom omet etrí ríaa de la ro rota taci ción ón ex exte tern rnaa de la ro rodi dilllla. a. Figu Fi gura ra 13. Go Deslizamie Desliza miento nto del pie calz calzado ado sob sobre re el sue suelo lo en rot rotació ación. n. Med Medida ida del án ángu gulo lo co conn el ej ejee de la pu punt ntaa de dell ca calz lzad ado. o.

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extensibilidad del recto femoral. El rigor impone comparar entre las medidas al inicio de la sesión de rehabilitación arti ar ticul cular ar co con n la del fin de la sesión. Las primeras indican ca n el potencia de amplitud utilizable espontáneamente en la vida cotidiana (por ejemplo, escaleras) y las segundass in da indi dica can n las amplitudes extremas que prefiguran las capacidades capaci dades ulteri ulteriores ores utilizables. La evaluación de la extensión ofrece en general una correlación correl ación intere interexamina xaminador dor más débil [1] y una imprecisión sió n rel relati ativa va (más de 3 ) [3] . Esto se debe en particular a la dificul difi cultad tad de la localización mediante palpación del epicóndilo cóndil o media mediall oculto por la tensión de la cintilla iliotibial en extensión. ◦

La té técn cnic ica a de la medición centimétrica en extensión permite, permit e, tra trass una curva de aprendizaje del operador, una medición medici ón precis precisa a de la diferencia de altura de los talones [4] (Fig. 14 14). ). Está especialmente indicada para el seguimiento prec pr ecis iso o de la recuperación articular en extensión (prótesis tot total al de rodilla [PTR], ligamentoplastias) y la detección de un déficit de extensión leve (lesiones meniscales, síndrom dr omee de cíclope). Al ser relativa respecto a la rodilla contralater contra lateral, al, necesi necesita ta que se mida el posible recurvatum contralater contra lateral al media mediante nte la elevación pasiva del talón, apoyand ya ndo o el miembro sobre un plano duro como referencia a la posición cero. Es preferible a la medición de la diferenc re ncia ia de altura de los talones en decúbito prono, con la pierna por fuera de la mesa, que es poco cómoda por la pres pr esen enci cia a de posibles cicatrices en la cara anterior de la rodi ro dill lla a y por el derrame articular.

Evalu Eva luac ació ión n de dell do dolo lorr Anamnesis

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Figura Fig ura 14. Med Medici ición ón de la ext extens ensión ión med median iante te la téc técnic nicaa cen cen--

timétrica. A. Pr Prim imer er ti tiem empo po:: se co colo loca cann en si sime metr tría ía la lass ca cara rass me medi dial ales es de las do doss ro rodil dillas las me medi dian ante te mo movi viliz lizac ació iónn de lo loss mi miem embr bros os a pa part rtir  ir  de su extre extremidad. midad. eguund ndoo ti tiem empo po:: me medi dida da de la di dife fere rennci ciaa de al altu tura ra de la lass B. Seg rodillas. Las circunstancias de aparición y alivio son también características del dolor. ¿Es su aparición contemporánea de un traumatismo o no? ¿El contexto vertebral evoca un dolor refer referido? ido? ¿El estado vascular local es un índice que relaci rel aciona ona el dolor con una enfermedad vascular?

Dolor provocado Dolor  provocado

Las informaciones procedentes de la anamnesis sobre el dolor son elementos importantes para la orientación de la dolor exploración explor ación física y la elección de las técnicas diagnósticas. ca s. Su evaluación repetida refleja también la atención que se pr pres esta ta a la detección de las complicaciones durante la evoluc evo lución ión de la rehabilitación. Esta Est a val valora oració ción n se basa en el componente sensoriodiscriminativo del dolor mediante: su calidad (sensación de tensión, característica de un síndrome de dolor regional complejo [SDRC]; sensación de cal calor: or: inflamación o infección; pinzamiento o dolor referido: fallo de cinemática, etc.); su localización (global: inflamación o infección; difuso: SDRC; puntiforme: mecánico); su duración (breve: mecánico; duradero: inflamación, SDRC,, infecci SDRC infección); ón); •

B

  su cr crono onolo logí gía a (nocturno: inflamación; posrehabilitación o de esfuerzo: inflamación; permanente: SDRC, inflamación, inflam ación, infecc infección; ión; intermitente: mecánico); su intensidad (escala de evaluación visual analógica [EV [E VA] o escala numérica).  

El dolor puede estar provocado por un conjunto de pruebass que tienen como objetivo precisar el origen anaprueba tómico. El principio general es reproducir el dolor que refie re fiere re el paciente mediante un determinado número de maniobras maniob ras especí específicas. ficas.

Origen ligam Origen ligament entario ario Se de debe ben n distinguir las pruebas ligamentarias de búsqueda de laxitudes frecuentemente indoloras en el esta es tado do cr crón ónic ico o (cf  epígrafe «Evaluación de la laxitud capsuloligamentaria») de las pruebas del dolor colocando esta es tass mi mism smas as estructuras en tensión. De este modo, en los tra trauma umatis tismos mos del ligamento colateral medial (LCM), la man maniob iobra ra de valgo en flexión de la rodilla puede producir duc ir dol dolor or,, ya que corresponde a una simple distensión ligame lig amenta ntaria ria sin ruptura y, por lo tanto, sin laxitud. La ˜ ado de dolor persistencia persis tencia de este dolor en valgo acompa acompa˜ n nado enla extensión de la rodilla y a la palpación del LCM en su inserción inser ción femor femoral al puede indicar un síndrome de Palmer, incl in cluso uso de Pellegrini-Stieda. Las formaciones posterolaterales ral es tam tambié bién n pueden ser dolorosas durante una prueba en va varo ro con la rodilla en extensión. EM EMC C - Kinesi Kinesiter terapi apiaa - Med Medici icina na física física

 

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Evalu Ev aluaci ación ón de las re relac lacio ione ness po popl plit iteo eome meni nisc scale aless segú se gúnn la pr prue ueba ba de La LaPr Prad ade. e.

Palp Pa lpac ació iónn de dell se segm gmen ento to po post ster erio iorr de dell me meni nisc scoo medial. medi al. El ín índic dicee de dell ex exam amin inad ador or ap apoy oyaa fir firme meme ment ntee so sobr bree la pie piell puesta en ten tensió siónn por los isq isquio uiotib tibiale ialess med mediale iales. s.

Figu Fi gura ra 15 15..

Figu Fi gura ra 17 17..

Pal alpa paci cióón de dell seg egme ment ntoo an ante teri rioor del me meni nissco medial. El índ medial. índice ice del exa examin minado adorr apo apoya ya firm firmeme emente nte des desplaz plazand andoo el te tend ndón ón ro rotu tulia liano no ha hacia cia fu fuer eraa y a tr trav avés és de dell cu cuer erpo po ad adipo iposo so de Hoffa.

Palpac pación ión de la int interl erlíne íneaa lat latera erall y del men menisc iscoo lat lateeFigura Fig ura 18. Pal

Fig Fi gur ura a 16 16..

ral en la po posi sici ción ón de Ca Cabo bot. t.

Más rara y correspondiente a dolores laterales de la rodill rod illa, a, la afectación de las conexiones popliteomeniscaless pu le pued edee demostrarse mediante la prueba descrita por LaPrad LaP rade. e. Est Esta a prueba consiste en apoyar sobre la rodilla colocada coloca da en flexión con el pie reposando sobre la otra rodilla, ll a, es decir, en flexión-varo-rotación externa (posición de Cabot). Cabot ). Con el paciente acostado sobre la camilla, el apoyo del exa examin minado adorr sobre la rodilla en dirección a la camilla crea cre a una tensión en varo que reproduce el dolor. La exploración rac ión com compar parati ativa va con el otro miembro es importante para pa ra la identificación sintomática del dolor [5] (Fig. 15 15). ).

Origen meniscal El or orig igen en de los dolores meniscales puede ser traumático ti co o degenerativo. Muchas maniobras relacionadas con la pal palpac pación ión de la interlínea tienen como objetivo reproduci du cirr el dolor. La cl clás ásic ica a palpación apoyada de las interlíneas femoroti ro tibi bial ales es de debe be extenderse al máximo hacia delante deprimiendo depri miendo el cuerpo adiposo de Hoffa (Fig. 16 16)) y hacia atrás intro introducien duciendo do el índice del examinador lo más posible bajo los tendones de los músculos de la pata de 17)) y bajo el bíceps en lateral. ganso en medial (Fig. 17 La pa palp lpac ació ión n de la interlínea lateral se ve facilitada por la posición de Cabot en flexión-varo-rotación externa (Fig. 18). La palpación asociada a simples movimientoss de flexión/extensión o combinada con rotaciones de to la ro rodi dill lla, a, incluso de varo/valgo complementarios, son específico especí ficoss de las lesiones meniscales (Fig. 19 à 22 22)). Los movimientos movim ientos de hiperflexión en carga son susceptibles de provoc pro vocar ar los dolores relacionados con la afectación de los cuernoss poster cuerno posteriores. iores. Del mismo modo, la hiperextensión solici sol icita ta a los cuernos anteriores. EMC- Kin Kines esite iterap rapia ia - Me Medic dicina ina fís física ica

Grit Gr itoo de dell me mennis isco co de Ou Ouda dart rt.. La pa palp lpac ació iónn de dell menis men isco co so sobr bree la in inte terl rlín ínea ea me medi dial al se as asooci ciaa a una ex exte tennsi sión ón activ ac tivaa de la ro rodi dilla lla (fl (flec echa ha). ). Figu Fi gura ra 19 19..

Origen tendinoso El do dolo lorr de origen tendinoso se basa por lo general en la contra contracción cción contra resistencia del músculo afectado, su palpac pal pación ión y su estiramiento. El dolor puede asociarse a la inflamación inflama ción de una bolsa subyacente. Los dolores pueden

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Local caliza izaci ción ón de dell te tend ndón ón de dell po popl plít íteo eo.. Pu Punt ntos os az azuuFigu Fi gura ra 23. Lo Prue ueba ba de Ap Aple leyy. El ex exam amin inad ador or im impr prime ime un mo movi vi-Figura Fig ura 20. Pr mientoo co mient comb mbin inad adoo de pre presi sión ón en el ej ejee de la pie piern rnaa (fl (flec echa ha)) y de rota ro taci cion ones es co conn di dife fere rent ntes es gr grad ados os de fle flexi xión ón de la ro rodi dilla lla (p (pun unta tass de flecha).

les: epicóndilo lat ateeral y peroné, que indic icaan el trayecto del ligam lig amen ento to co colat later eral al lat later eral. al. Id Iden enti tific ficac ació iónn de la in inte terl rlín ínea ea ho horirizont zo ntalm almen ente te.. El te tend ndón ón de dell po poplí plíte teoo es está tá al lad ladoo de dell cí círc rcul uloo ro rojo jo..

Prue ueba ba de No Noble ble.. El pu pulga lgarr de dell ex exam amin inado adorr ap apoy oyaa Figura Fig ura 24. Pr Pru rueeba de Mac Murr rray ay de dell me mennis isco co me medi dial al.. La exte ex tens nsió iónn de la ro rodi dillllaa se co comb mbin inaa co conn un unaa ro rota taci ción ón ex exte tern rnaa de la ro rodi dilla lla y un unaa fu fuer erza za en va valg lgoo (fl (flec echa has) s).. Figu Fi gura ra 21 21..

el tra tracto cto ilio iliotib tibial ial sob sobre re el epi epicón cóndilo dilo lat latera erall (cír (círcul culo) o) dur durant antee los movimie mov imiento ntoss de ext extens ensión ión par paraa rep reprod roduci ucirr el dol dolor or del sín síndro drome me del limpiapa limpiaparabris rabrisas. as. del LCL. Esta palpación, menos fácil, se efectúa por delante del epicóndilo lateral y por encima de la interlínea, lín ea, con el tendón del poplíteo que se encuentra más o menos profundo en su fosa (Fig. 23 23). ). Para Pa ra el dolor asociado al tracto iliotibial (síndrome del limpiaparab limpia parabrisas risas)) la prueba de Noble consiste en apoyar sobr so bree el tracto junto al epicóndilo lateral, realizando una extens ext ensión ión de la rodilla a partir de una flexión de 30 , con ◦

el pac pacien iente te en decúbito supino (Fig. 24 24). ). El dolor que aparece re ce du dura rant ntee el apoyo monopodal (prueba de Renne) y con co n un una a prueba de recentrado rotuliano negativa puede estar relac relacionado ionado con una tenobursitis del tracto iliotibial. La pr prue ueba ba de Ober también es útil para esta identificación. ció n. Pru Prueba eba la extensibilidad del tracto por el grado de aduc ad ucci ción ón de la cadera con una extensión de la cadera y una flexión de la rodilla, con el paciente en decúbito contralater contra lateral al (Fig. 25 25). ).

Prueba de Mac Murray del menisco lateral. La extens exte nsió iónn de la ro rodi dillllaa se co comb mbin inaa co conn un unaa ro rota taci ción ón in inte tern rnaa de la rodilla (flech (flechas). as). Figu Fi gura ra 22 22..

estar localizados en el tendón cuadricipital, el tendón rotuli rot uliano ano,, el bíceps, la pata de ganso, el tracto iliotibial y el poplíteo. La pal palpac pación ión del tendón femoral del poplíteo se realiza sobre sob re un una a rodilla a 90 de flexión:   primera etapa: localización horizontal de la interlínea

Origen cart Origen cartilagin ilaginoso oso La palpa palpación ción de la interlínea femorotibial de una rodilla degenerati degen erativa va puede ser dolorosa, aunque esta palpación no es totalmente específica. La palpa palpación ción de las partes colaterales del cartílago femoropa ro pate tela larr se realiza mediante una traslación lateral o medi me dial al de la rótula para poder palpar la parte accesible de la carilla rotuliana desprendida (Figs. 26 y 27 27). ). El exa examin minado adorr apoya la rótula sobre la tróclea durante

femorotibial femorotibi al later lateral; al; segunda etapa: identificación vertical del LCL que puede verse facilitada por la posición de Cabot (Fig. 18 18); ); tercera etapa: la palpación del poplíteo se realiza en el cuadrante anterosuperior inmediatamente por delante

un mov movimi imient ento o de flexión de la rodilla (signo del cepillo, ll o, qu quee aumenta las tensiones sobre esta articulación. Pued Pu edee in indu duci cirr dolor y, con mucha frecuencia, crepitación ció n rel relaci aciona onada da con las irregularidades del cartílago. El paci pa cien ente te re refie fiere re la aparición de dolores a menudo de

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Figura Fig ura 25. Pr Prue ueba ba de Ob Ober er.. Ri Rigid gidez ez de dell tr trac acto to ili iliot otib ibial ial,, qu quee se

explora med median iante te la cap capacid acidad ad de adu aducci cción ón de la cad cadera era (fle (flecha cha). ). El ex exami amina nado dorr ti tien enee cu cuid idad adoo de no fle flexi xion onar ar en ex exce ceso so la ro rodi dilla lla para ev evita itarr la te tens nsió iónn en el re rect ctoo fe femo mora ral.l. Figura Fig ura 28. Li Limit mitaci aciónde ónde la fle flexi xiónpor ónpor ap apari arici ciónde ónde do dolo lorr enel

fondo de dell pli plieg egue ue po popl plít íteo eo de debid bidoo a un dé défic ficit it de de desl sliza izamie mient ntoo post po ster erio iorr as asoc ociad iadoo a la fle flexi xión ón..

Palpa lpaci ción ón de la ca caril rilla la ro rotu tulia liana na la late tera ral.l. Co Conn el ap apaaFigura Fig ura 26. Pa rato extensor rela lajjad adoo, la rótula se tras asla ladda a su máximo de ampl am plit itud ud la latter eral al (fl (fleech cha) a);; el ín índi dice ce pa palp lpaa la pa part rtee ac acce cesi sibl blee de la carilla cartila cartilaginos ginosa. a.

Desl De sliz izam amie ient ntoo po post ster erio iorr de la ti tibi biaa ap apoy oyad adaa co conn contr con traa aapo poyo yo fe femo mora rall du dura rannte la fle flexi xión ón má máxxim imaa de la ro rodi dillllaa (puntas de flech chaa) por flexió iónn dorsal del tobilillo lo (flecha) a).. La prue pr ueba ba es po posi siti tiva va si dis dismi minu nuye ye o de desa sapa pare rece ce el do dolo lorr po popl plíte íteo. o. Figu Fi gura ra 29 29..

a la flexión o extensión de la rodilla. El dolor más típico es el qu quee aparece en el pliegue poplíteo limitando la flexión (Fig. 28 28). ). La restitución del deslizamiento posterior suele aliv al ivia iarr al paciente y permite una ganancia de amplitud (Fi Fig. g. 29 29). ).

Pal alpa paci cióón de la ca cari rillllaa ro rotu tulilian anaa me meddia ial.l. Con el aparat apar atoo ex exte tens nsor or re rela laja jado do,, la ró rótu tula la se tr tras asla lada da a su má máxi ximo mo de ampli am plitu tudd me media diall (fe (fech cha) a) y el ín índi dice ce pa palpa lpa la pa part rtee ac acce cesi sibl blee de la carilla cartilaginosa. Figu Fi gura ra 27 27..

Origen óseo La pal palpac pación ión ósea dolorosa se localiza principalmente sobr so bree la punta de la rótula y la tuberosidad tibial anterior ri or (T (TT TA) A).. En el caso de una ligamentoplastia de tipo hueso-tendón hueso-t endón rotuli rotuliano-hue ano-hueso, so, puede corresponder a la toma del injerto o al orificio del túnel óseo. En los ˜ ˜ ninos, la palpación dolorosa acompa acompa˜ nada en ocasiones de una tumefacción localizada próxima a la TTA hace pens pe nsar ar en una epifisitis de crecimiento (enfermedad de Osgood Osg ood-Sc -Schla hlatte tter) r) o en la punta de la rótula en una form fo rma a de osteocondrosis (enfermedad de Sinding Larsen Johansson).

origen femoropatelar durante actividades excéntricas del aparato apara to exten extensor sor de la rodilla (bajar escaleras, marcha en descenso). Dura Du rant ntee la rehabilitación, pueden aparecer dolores puntifor punt iformes mes en presencia de limitación articular al final de la amplitud que limitan la progresión articular. Estos doloress puede dolore pueden n estar relacionados con defectos de restitución ci ón de la cinemática normal de la rodilla. Estos defectos imponen impone n tensio tensiones nes localizadas y anómalas a los cartílagos

Evaluación Evalua ción propio propioceptiv ceptivaa

(inclu (inc luso so al hueso subcondral en presencia de afectación de di dich cho o hueso detectada mediante resonancia magnética tic a [RM [RM]). ]). Se puede confirmar el origen de estos dolores locali loc alizad zados os y al mismo tiempo solucionarlos mediante la restitución restit ución del deslizamiento y/o de la rotación asociados

E pa paci cien ente te está sentado sin contacto de la mitad inferior de la cara posterior de las nalgas con el asiento. El rior fisioterapeu fisiote rapeuta ta lleva el miembro opuesto al grado de flexión xió n obj objeti etivo vo deseado y lo mantiene en esta posición. A continuación contin uación pide al paciente, con los ojos cerrados, que

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La sensación de posición articular de flexión/extensión constituye uno de los elementos del enfoque propioceptivo ti vo de la rodilla. Las mod modali alidad dades es de exploración activa propuestas por Kerk Ke rkou ourr co con n comparación contralateral parecen las más prácticas práct icas para realizarse [6] . Se ha estudiado la precisión de estee exa est examen men,, con un margen de 5 [7] . ◦

7

 

E – 26 26-00 -008-E 8-E-20 -20    Eva Evalua luació ción n clí clínic nica a y fu funci ncion onal al de la rod rodill illa a

Prue Pr ueba ba de dell se sent ntid idoo de po posi sicio ciona nami mien ento to ar arti ticu cula larr. Este sen Este sentid tidoo se con consid sidera era alte alterado rado cua cuando ndo la sep separa aració ciónn es sup supeerior aa 5cm (a rior  (alr lred edeedo dorr de 5 ) en tr tres es in inte tent ntos os.. Figu Fi gura ra 30 30..

◦

flexione de forma activa la rodilla que se va a explorar para coloca colocarla rla en el mismo grado. La prueba se repite tres vece ve ces. s. Má Máss allá de una separación reproducible de 5 cm de los dos talones (alrededor de 5 ), se puede concluir que exi existe ste una alteración del sentido de posicionamiento (Fi Fig. g. 30 30). ). En caso de alteración, se realiza la misma prueba con co n un vendaje de la rodilla para medir la influencia exterocept roc eptiva iva sob sobre re la propiocepción. Un resultado positivo es ind indica icació ción n de un vendaje extensible o de una rodillera para par a mej mejora orarr la propiocepción de la rodilla y disminuir la co coje jera ra.. También se cruza la apreciación subjetiva del paciente pacien te duran durante te la marcha.

flexi xión ón.. Pu Punt ntoo azu azull di dist stal: al: la ma mano no Figura Fig ura 31.  Valgo en 30 de fle ◦

imprime unafuerz imprime unafuerzaa valg valguiza uizantesobrela ntesobrela pie pierna rna.. La man manoo opu opuest estaa (círcul (cír culoo de pun puntos tos)) sir sirve ve de con contraa traapoy poyoo con contro trolan lando do la rot rotació aciónn de la cad cadera era..

◦

Evalua Eval uaci ción ón de la la laxi xitu tud d capsuloligamentaria La evaluación de la laxitud capsuloligamentaria, además de identificar las lesiones anatómicas, constituye una más fuente impor importante tante de información en relación con el enfoquee de la estabilidad de la rodilla. Permite, mediante una qu exploración explor ación metód metódica, ica, identificar las laxitudes de la rodilla y de este modo, en relación con la rehabilitación, elaborar las estrategias de refuerzo muscular. Es indispensable sab le com compar parar ar la laxitud que se observa en una rodilla con co n la de la rodilla contralateral. La valoración identifica las lax laxitu itudes des precisando las localizaciones de las debilidades capsul capsuloliga oligamenta mentarias, rias, mientras que el paciente las descri des cribe be baj bajo o forma de inestabilidad. Las investigaciones de la laxitud se codifican de acuerdo

flexi xión ón.. Pu Punt ntoo az azul ul di dist stal al:: fu fuer erza za Figu Fi gura ra 32 32..  Valgo a 30 de fle ◦

valgui valg uiza zant ntee so sobr bree la pi pier erna na.. Cí Círc rcul uloo de pu punt ntos os:: co cont ntra raap apoy oyo. o. El ap apooyo de dell mu musl sloo sob obre re la me messa fa faci cililitta su ma mant nten enim imie iennto y estabilización.

Valgo en extensión (Fig. 33) La pr prue ueba ba en valgo efectuada sobre una rodilla en extensión extens ión exp explor lora a las formaciones capsuloligamentarias del cua cuadra drante nte posteromedial (fibras profundas del LCM, ligame lig amento nto pos poster terior ior oblicuo, coca condílea medial y liga li game ment nto o cr cruza uzado do posterior). En algunas situaciones doloro dol orosas sas pue puede de que no sea posible una extensión total. ◦

conla de las siguientes pruebas, con su descripción ci ón y realización correspondencias anatómicas.

Hasta 10 flexión, la variación de la laxitud no es significat nifi cativa iva.. de Más allá, las formaciones posteromediales se distienden distie nden progr progresiva esivamente mente desde atrás hacia delante a medida med ida que la flexión progresa hasta 20 [10] . ◦

Varo en 30 de flexión (Figs. 31 31 y  y 32) ◦

Con el paciente acostado en decúbito supino, se efectúa tú a un una a fuerza en valgo sobre la rodilla flexionada a más de 20 , controlando la rotación interna de la cadera. La pr prue ueba ba es positiva cuando se detecta una laxitud más imp import ortant antee que sobre el miembro contralateral y/o se de dese senc ncad aden ena a un dolor sobre la cara medial. Con una un a bu buen ena a sensibilidad [1] , esta prueba explora prioritariam ri amen ente te el fascículo superficial y secundariamente el fascículo profundo del LCM, sólo si el fascículo superficial está est á les lesion ionado ado [8] . El fascículo profundo, el que se lesiona con más frecuencia, no presenta laxitud en valgo con esta prue pr ueba ba.. La presencia de una laxitud fisiológica en varoflexión (dist (distensión ensión del LCL) es indicación de determinar el punto punt o cer cero o de partida relajando la rodilla de toda tensión.

Varo a 30 de flexión (Fig. 34)

A pa part rtir ir de esta referencia, se puede apreciar la verdadera laxitu lax itud d en valgo [9] . En presencia de un desgarro del LCM, la int integr egrida idad d del espesor del segmento posterior meniscocartilagi cocart ilaginoso noso later lateral al condiciona igualmente el grado de laxitud.

Varo en extensión

◦

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◦

La fuer fuerza za varizante se realiza sobre una rodilla en 30 de flexión flex ión.. La ligera distensión del LCL en flexión de la rodilla permit per mitee una laxitud fisiológica en varo-flexión a 20 más import imp ortant antee que en valgo [11] . Por lo tanto, es primordial determinar el punto de equilibrio de partida antes de cualquier qui er eva evalua luació ción n de la laxitud en varo-flexión [9] . Puesto quee la lesión aislada del LCL es rara, esta prueba provoca qu con co n má máss frecuencia dolor al colocar en tensión el LCL sin aume au ment nto o de su laxitud. Si en la prueba se observa una hiperlaxitu hiperl axitud, d, se encontrará igualmente en extensión, asociada cia da a la afectación de las formaciones retroligamentarias dell LC de LCL. L. ◦

◦

En extensión, el LCL se coloca en tensión junto al conjunto junt o de las formaciones posterolaterales, que entonces se pu pued eden en explorar. De este modo, desaparece la laxitud EM EMC C - Kinesi Kinesiter terapi apiaa - Med Medici icina na física física

 

26-008 008-E-E-20 20 Evalua Evaluació ción n clí clínic nica a y fun funcio cional nal de la rod rodill illa a    E – 26-

Figu Fi gura ra 33 33..  Valgo en extensión. Punto azul distal: la mano

imprime una fue imprime fuerza rza val valgui guizan zante te sob sobre re la man mano. o. La man manoo opu opuest estaa (círcul (cír culoo de pun puntos tos)) sirv sirvee de con contra traapo apoyo yo sob sobre re la rod rodillaen illaen ext extenensión.

Cajó Ca jónn po post ster erio iorr en ro rota taci ción ón ex exte tern rna. a. Ro Rodi dillllaa en rotación externa (flecha in infferi rioor) r).. El exam amiinador ejerce un empu em puje je en di dire recc cció iónn po post ster erio iorr (fl (flec echa ha). ). La at aten enci ción ón se ce cent ntra ra en el ret retroc roceso eso del plat platillo illo tibi tibial al lat latera eral.l. Figu Fi gura ra 36 36..

Cajón posterior  en rotación externa (Fig. 36)

flexi xión ón.. Pu Punt ntoo az azul ul di dist stal al:: la ma mano no Figu Fi gura ra 34 34..  Varo a 30 de fle ◦

imprime una fue imprime fuerza rza val valgui guizan zante te sob sobre re la pie pierna rna.. La man manoo con contra tra-later lat eral al (c (cír írcu culo lo de pu punt ntos os)) si sirv rvee de co cont ntra raap apoy oyoo so sobr bree la ro rodi dilla lla en flexión.

Más espec específica ífica en la exploración de las formaciones posterolaterales terolatera les (FPL) (FPL),, esta prueba se realiza en una posición idénti idé ntica ca a la del cajón posterior directo, pero con el pie en rotación rotac ión exter externa. na. Las dos manos del explorador empujan hacia hac ia atr atrás ás la parte superior de la pierna con un retroceso más mar marcad cado o del platillo tibial lateral. Además, la prueba en rot rotaci ación ón interna (enrollamiento de los ligamentos cruzados) permi permite te determinar si la prueba de rotación externa se ge gene nera ra únicamente por la lesión de los FPL (prueba en rotación rotac ión intern interna a negativa: ausencia de retroceso posteromedial med ial)) o global FPL más LCP (prueba de rotación interna positiva). Esta Est a pru prueba eba está más cerca de la prueba de hipermovilidad exter externa na (HME) de Bousquet que, en idéntica posición, provoc pro voca a el retroceso del compartimento tibial lateral con aume au ment nto o de la rotación externa de la rodilla y asociada tamb ta mbié ién n a una traslación anterior del platillo tibial laterall co ra con n rotación interna. Esta laxitud rotatoria combinada posterolate poster olateral ral y anterolateral corresponde para Bousquet a una lesión del complejo oblicuo, de la unión peroneopolíte pol ítea a y del tendón del poplíteo [9] .

Cajón anterior  directo en 90 de flexión ◦

(Fig. 37) El pac pacien iente te está en posición de decúbito supino, cadera en 45 de flexión y rodilla a 90 ; el examinador está semi◦

Cajó Ca jónn po post ster erio iorr dir direc ecto to.. Ob Obse serv rvac ació iónn lat later eral, al, las dos rod rodilla illass en flex flexión ión sim simétr étrica. ica. Des Desplaz plazami amient entoo pos poster terior ior for for-mand ma ndoo un es esca caló lónn de dell bo bord rdee ti tibi bial al an ante teri rior or (l (lín ínea ea di disc scon onti tinu nuaa roja). Figu Fi gura ra 35 35..

fisiológica en ligera flexión. Los ligamentos cruzados, en partic par ticula ularr el ligamento cruzado anterior (LCA), constituyen ye n un freno secundario al control del varo en extensión.

Cajón posterior  directo (Fig. 35) En posición de decúbito supino, 90 de flexión de las rodill rod illas, as, cad cadera erass flexionadas 45 , el cajón posterior se obse ob serv rva a en posición sentada con vista lateral. Se traduce porr un retroceso de la tuberosidad tibial respecto a la otra po rodilla rodill a relac relacionad ionado o con la ruptura del ligamento cruzado ◦

◦

posterior poster ior (LC (LCP). P). La laxitud puede aumentar mediante la contrac cont racció ción n de los isquiotibiales. Siempre resulta interesante san te eli elimin minar ar un retorno del cajón posterior antes de habl ha blar ar de cajón anterior. La laxitud posterior se expresa mejo me jorr en rotación neutra y 90 de flexión [12] . ◦

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◦

se sent ntad ado o so sobr bre e la ior camilla y el pie de dellapaciente sujeta la extremidad extre midad superior super del segmento pierna colocando los pulga pulgares res a ambos lados del tendón rotuliano cruzando las int interl erlíne íneas as tibiofemorales. El examinador ejerce una tracción tracci ón anter anterior ior controlando la relajación de los isquiotibi ti bial ales es co con n los índices. La laxitud anterior provoca un ava av anc ncee de los platillos tibiales detectados por los pulgares del examinador y que se observa visualmente. En decúbi dec úbito to est estric ricto, to, con el tronco en posición horizontal sobre la camilla, permite estabilizar la parte proximal crural en oposición a la tracción anterior ejercida sobre la pierna pie rna.. La positividad de esta prueba traduce una laxitud anterior anter ior evoluc evolucionad ionada a (LCA más lesiones posteromediales y del menisco medial asociadas). Los coeficientes de pro probab babili ilidad dad de esta prueba no son suficientes para apoy ap oyar ar su potencia para diagnosticar una ruptura del LCA [1] .

Cajón anterior  directo en 20 de flexión ◦

(Fig. 38) Máss con Má conoc ocid ida a con el nombre de prueba de Lachman en ho home mena naje je a su descriptor [9] , esta prueba presenta la ma mayo yorr sensibilidad y especificidad para la detección

9

 

E – 26 26-00 -008-E 8-E-20 -20    Eva Evalua luació ción n clí clínic nica a y fu funci ncion onal al de la rod rodill illa a

Figu Fi gura ra 37 37..

Cajó Ca jónn an ante teri rior or dir direc ecto to.. Ob Obsé sérve rvese se la po posi sició ciónn de los ín índi dice cess qu quee co cont ntro rolan lan la re relaj lajaci ación ón de lo loss is isqu quio ioti tibia biale less y la de los pul pulgar gares es que palp palpan an la int interl erlíne íneaa dur durant antee la tra tracció cciónn ant anteri erior  or  (flecha).

Figu Fi gura ra 39 39..

Prueba eba de Lac Lachma hman. n. La man manoo tibi tibial al tra traccio cciona na hac hacia ia Figura Fig ura 38. Pru

Figu Fi gura ra 40 40..

delantee (fle delant (flecha cha)) mie mientr ntras as quela otr otraa se opo opone ne al ava avancedel ncedel fém fémur  ur  con el pu pulg lgar ar so sobr bree la ca cara ra an ante teri rior or de la ex extr trem emid idad ad di dist stal al de dell musl mu sloo (p (pun unta ta de fle flech cha). a).

Cajó Ca jónn an ante terio riorr en ro rota tació ciónn ex exte tern rna. a. Co Conn la ro rodi dilla lla en ro rota taci ción ón ex exte tern rnaa (fl (flec echa ha in inte teri rior or), ), el ex exam amin inad ador or ej ejer erce ce un unaa trac tr acció ciónn an ante teri rior or (fl (flec echa ha). ). La at aten enci ción ón se ce cent ntra ra en el av avan ance ce de dell platillo tib tibial ial med medial. ial.

Cajó Ca jónn an ante terio riorr en ro rotac tació iónn in inte tern rna. a. Co Conn la ro rodi dilla lla en ro rota taci ción ón in inte tern rnaa (fl (flec echa ha in inte teri rior or), ), el ex exam amin inad ador or ej ejer erce ce un unaa trac tr acció ciónn an ante teri rior or (fl (flec echa ha). ). La at aten enció ciónn se ce cent ntra ra so sobr bree el av avan ance ce del plat platillo illo tib tibial ial late lateral. ral.

Cajón anterior  en 90 de flexión rotación externa (Fig. 39) ◦

de las lesiones del LCA [13] . El paciente se tumba en decú de cúbi bito to su supi pino. no. Una mano del examinador estabiliza li za la extremidad inferior del segmento crural. La otra mano ma no ag agar arra ra la extremidad superior del segmento de la pierna por el platillo tibial medial con el pulgar sob so bre la interlínea y ejerce un cajón anterior con una trac tr acci ción ón ha haci cia a arriba. En esta prueba se aprecian dos pará pa ráme metr tros os:: la amplitud de la laxitud y el tipo de

En la posición del cajón anterior directo, pero con la rodilla rodill a en rotación externa, el examinador, con las manos en la misma posición, ejerce una tracción anterior. Esta pruebaexplora las formaciones posteromediales más anterior ri ores es (fi (fibr bras as posteriores del LCM, ligamento posterior obli ob licu cuo) o) y el segmento posterior del menisco medial en

tope. La laxitud se debe principalmente a la traslación ante an teri rior or de dell compartimento lateral, que genera así una rotaci rot ación ón int intern erna a de la tibia [14] . La desestabilización del compartimen compar timento to media mediall en las grandes laxitudes anterioress au re aume ment nta a el movimiento de cajón anterior en esta prueba. El tipo de tope duro o blando es un signo de la integridad integ ridad o no de las fibras del LCA. Un tope duro correspond ndee a la puesta en tensión del LCA que «chasquea» com co mo un una a cuerda tensada bruscamente. Este chasquido es pe perc rcib ibid ido o claramente por el paciente y el examinador exp experi erimen mentad tado. o. Esta prueba se debe comparar con la rodilla contralateral. En algunas ocasiones, este tope duro du ro pu pued edee estar ausente, en presencia de una rodilla «bloqueada» en la que el entorno capsuloligamentario general está muy tenso, por lo que no existe ningún grado de laxitud anterior fisiológica. La ausencia de tope to pe du duro ro en la rodilla explorada, suficientemente rela-

su fu func nció ión n de calzo. Debido al desenrollamiento de los ligamentos ligam entos cruzad cruzados os uno respecto al otro, el LCA sólo partici ti cipa pa en el freno terminal del cajón en rotación externa. Esta relaja relajación ción explica la relativa laxitud fisiológica de la rodill rod illa a en esta posición en relación con el cajón directo y a fortio for tiori ri en rotación interna. Esta prueba es importante en la exploración de la rodilla, ya que informa sobre la capacidad da d de estabilización del compartimento medial, esencial en la estabilización general de la rodilla.

jada y sin un derrame masivo de la rodilla, permite diagnosticar una ruptura sólo si existe un tope duro contral tr alat ater eral al.. A la inversa, la presencia de un tope duro ates at esti tigu gua a la existencia de todas o parte de las fibras del LCA.

zadoss un zado uno o sobre el otro y asegura una estabilidad óptima con co n el complemento de tensión de las formaciones anteroposterolate poster olaterales rales.. Este bloqueo, el más eficaz de la rodilla, no pe perm rmit itee en principio ninguna laxitud fisiológica en relaci rel ación ón con el cajón directo y en rotación externa.

10

 

Cajón anterior  en 90 de flexión rotación interna (Fig. 40) ◦

El paciente y el examinador se encuentran en una posición idénti idéntica ca a la de la exploración del cajón anterior pero con co n la rodilla en rotación interna. Esta prueba explora las formaciones formac iones anter anterolate olaterales rales extraarticulares de refuerzo de la cápsula, así como las formaciones posterolaterales (Bousquet). La rotación interna enrolla los ligamentos cru-

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26-008 008-E-E-20 20 Evalua Evaluació ción n clí clínic nica a y fun funcio cional nal de la rod rodill illa a    E – 26-

Resalto rotatorio Las pruebas de inestabilidad que tienen como objetivo recrea rec rearr din dinámi ámicam cament entee la subluxación del compartiment me nto o la late tera rall y su reducción no entran en la práctica de la rehabilitación. Esta inestabilidad, reconocida como desagradab desag radable le por el paciente, se obtiene mediante movimiento mie ntoss pas pasivo ivoss de flexión/extensión con importantes fuerza fuer za val valgui guizan zantes tes,, con la rodilla en rotación interna. Estas Est as pru prueba ebass requieren una relajación muscular prefecta y so son n más evidentes bajo anestesia.

Valorac aloración ión muscu muscular lar La apreciación clínica muscular reposa sobre el estudio del tr del trofi ofism smo o (cf  «Evaluación del trofismo»), de la capacidad cid ad mus muscul cular ar mediante una exploración visual, de la fuerza media mediante nte prueba manual y por último de la extensibilidad sibili dad musculo musculoconjunt conjuntiva. iva.

Exploración visual En presencia de una debilidad de la contracción cuadricipital, es útil la utilización de la clasificación esencial ci alme ment ntee vi visua suall en cinco grados inspirada en la de Rachet [15] : grado 1: contracción visible grado 2: ascensión completa de la rótula (2 menos: ascenso ascens o limit limitado); ado); grado 3: extensión de la rodilla con flexo activo residual; grado 4: extensión total de la rodilla; grado 5: volumen de calidad equivalente al otro miem• •

del es del esta tado do de las tensiones musculares, las cuales pueden ind inducir ucir tensiones de hiperpresión o de desequilibrio, incluso restr restriccione iccioness de las amplitudes de las articulaciones femor femoropate opatelar lar y femorotibial.

Extensibilidad del recto femoral El aumento de la distancia talón-nalga en posición de decúbi dec úbito to pro prono no en relación a la media en posición de decúbito decúbi to supino con la cadera flexionada traduce la falta de exten extensibili sibilidad dad del recto femoral (Fig. 41 41). ). Distancia dedos-suelo: prueba de la cadena posterior  de los miembros inferiores A pesar de que también integra la flexibilidad de la colu co lumn mna a en flexión, esta prueba constituye una primera aproxi apr oximac mación ión a la extensibilidad posterior. Una distancia dedosdedos-suelo suelo (DDS) nula traduce aproximadamente una flexibilida flexib ilidad d norma normal. l. La organización de esta posición también bié n tra traduc ducee un posible predominio de la rigidez de los gastro gas trocne cnemio mioss sob sobre re los isquiotibiales por un retroceso marcad mar cado o de la pelvis (aparece flexión plantar de los tobillos ll os po porr retroceso de la pierna hacia atrás) (Fig. 42 42). ). Extensibilidad de los isquiotibiales Dos pruebas permiten una apreciación más localizada de lo loss isquiotibiales con una buena fiabilidad interexaminador [17] :

• • •

bro (mú (múscu sculo lo duro).

Prueba manual La apreciación manual de la fuerza de los músculos periarticulares de la rodilla constituye una primera aproxima xi maci ción ón qu quee requiere el complemento de la medición instrumenta instru mentall para una mayor precisión. Las grandes funciones musculares de flexión y de extensión si ón de la rodilla se completan por las rotaciones y, sobre todo to do,, po porr la flexión plantar del tobillo según la clasificación ci ón y la descripción de Daniels y Worthingham [16] .

Extensibilidad mioconjuntiva

Extens ensibi ibilida lidadd del rec recto to fem femora oral.l. La rigi rigidez dez se not notaa Figura Fig ura 41. Ext

La apreciación de la extensibilidad mioconjuntiva de loss mú lo músc scul ulos os periarticulares de la rodilla nos informa

en la par parte te ant antero erosup superi erior or del mus muslo. lo. El exa examin minado adorr deb debee vig vigilar  ilar  el compor comportamien tamiento to lumbo lumbopélvic pélvico. o. Distancia ncia dedos dedos-suel -suelo. o. Figura Fig ura 42. Dista A Izqu quie ierd rda. a. Pr Pred omin inio io de la rig rigid idez ez de los. Iz isquiotibiale isquio tibiales. s.edom

Dere rech cha. a. Pr Preedo domi mini nioo de la ri rigi gide dezz de B. De los ga los gast stro rocn cnem emio ioss co conn un re retr troc oces esoo de la pelv pe lvis is pa para ra ev evit itar ar la fle flexi xión ón do dors rsal al de lo loss tobillos.

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Extens Exte nsib ibili ilida dadd de lo loss is isqu quio ioti tibi biale aless po porr exte extens nsió iónn de la rodillllaa sobre una cad adeera flexio ionnada a 90 . Se mide por   inclinometr inclin ometría ía (flech (flecha). a). Figu Fi gura ra 43 43..

◦

•

Exte Ex tens nsib ibili ilidad dad de lo loss is isqu quio ioti tibia biale less po porr el elev evaci ación ón del mi del miem embr broo in infe ferio riorr, ro rodi dilla lla ex exte tend ndid ida. a. Se mi mide de po porr in incl clin inom omeetría (flech (flechas). as). Figu Fi gura ra 44 44..

primera prueba: medida del ángulo de extensión de la rodilla: paciente en decúbito supino, el miembro contralateral apoyado sobre la camilla con la rodilla fija ◦

con unaen cincha, el la examinador flexiona la cadera 90 y pone tensión rodilla a continuación hasta que el pa paci cien ente te,, en un primer momento, nota tensión, y posteriormente, en un segundo momento, hasta que el examinador nota una fuerte resistencia tolerable por el paciente. El pie está en flexión plantar para evitar la tensión en el tríceps sural. Se considera que el paciente presenta prese nta rigid rigidez ez cuando existe un valor inferior a –20 de extensión de la rodilla [17] (Fig. 43 43); ); segunda prueba: la prueba de elevación de la pierna en extensión se realiza en la misma posición y consiste en el elev evar ar el miembro inferior, con la rodilla en extensión completa, realizando una flexión de la cadera. La medida de los ángulos se realiza colocando un inclinómetro met ro sob sobre re la arista tibial, Un ángulo inferior a 80 se traduce como rigidez [17] (Fig. 44 44). ). ◦

•

◦

Extensibilidad de los gastrocnemios La exploración de una posible asimetría de extensibilid ad spa e red, realiza mediante la inclinación del cuerpo una pare d, pies lado a lado, perpendiculares a la contra pared, talo ta lone ness en contacto con el suelo, rodillas en extensión tota to tall y simétricas. La inclinación progresiva pone en tensión si ón los gastrocnemios. El paciente describe o no una tens te nsió ión n má máss precoz o más importante de una pantorrilla res respec pecto to a la otra, lo que traduce la presencia o no de asimet asi metría ría de la extensibilidad (Fig. 45 45). ).

Evalu Eva luac ació ión n de la al alin inea eació ción n se segm gmen enta tari riaa Alineación femorotibial La alineación femorotibial en el plano frontal permite apreciar apreci ar la posición en valgo/varo de la rodilla. Su exploraci ra ción ón es más interesante si se realiza en cadena cinética cerrada cerra da (CCC) (CCC).. En posición de varo, se coloca al paciente en bip bipede edesta stació ción, n, con los pies juntos sin apoyo de los maléolos maléo los media mediales les y con los sustentacula tali uno contra el ot otro ro.. Se mide la distancia entre las caras mediales de las rod rodill illas; as; se pueden deprimir los tejidos blandos para medi me dirr la distancia interepicondílea medial. En posición de val valgo, go, las caras mediales de las rodillas se colocan lado a la lado do y se mide la distancia intermaleolar.

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Prue ueba ba de ex expl plor orac ació iónn de as asim imet etrí ríaa de te tens nsió iónn de Figura Fig ura 45. Pr los gas gastr troc ocne nemi mios os me media diant ntee fle flexi xión ón an ante teri rior or glo globa ball de dell cu cuer erpo po (flec (fl echa ha)) so sobr bree lo loss pie piess co conn lo loss ta talo lone ness ma mant nten enie iend ndoo el co cont ntact actoo conn el su co suel elo. o. El interés de esta exploración reside en la capacidad de re redu ducc cció ión n o no del varo/valgo mediante la rotación de los miembros. Las plantas de los pies quedan anclad anc ladas as firm firmeme emente nte al suelo y se pide al paciente que real re alic icee un una a rotación interna y a continuación externa 46)). La modide los miembros inferiores (cadera) (Fig. 46 ficac fic ació ión n de la distancia interepicondílea medial traduce el im impa pact cto o del posicionamiento rotacional de la cadera sobr so bree el valgo/varo de la rodilla. La incidencia de esta prue pr ueba ba so sobr bree las situaciones de sobrecarga de un compartimento parti mento femor femorotibi otibial al o femoropatelar se traduce en el tra tratam tamien iento to de los rotadores de la cadera en forma de estiramientos.

Alineación femoropatelar  Las técnicas de evaluación de la situación y de la orientación medio mediolater lateral al de la rodilla, así como la medida del EM EMC C - Kinesi Kinesiter terapi apiaa - Med Medici icina na física física

 

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A

B

 

C

Genu nu va valg lgoo (A (A)) qu quee se co corr rrige ige po porr ro rota tació ciónn ex exte tern rnaa de la cad cader eraa (B (B,, fle flech chas as)) y au aume ment ntaa po porr un unaa ro rota taci ción ón in inte tern rnaa (C (C,, fle flech chas as), ), Figura Fig ura 46. Ge que tr trad aduc ucee un unaa ri rigi gide dezz pr pred edom omin inan ante te de lo loss ro rota tado dore ress in inte tern rnos os de la ca cade dera. ra. ángulo Q, no son suficientemente fiables [1,18,19] y se efectúan tú an en cadena cinética abierta (CCA), por lo que tienen un int interé eréss clínico limitado. Lass té La técn cnic icas as de recentrado rotuliano en CCC permite mi ten n ap apre reci ciar ar las sobrecargas facetarias rotulianas en situac sit uación ión fun funcio cional nal.. La CCC desencadena el estado de tensión de los conjunto musculotendinosos periarticulares y su equilibrio. La rótula es un hueso (sesamoideo) navicular integrado en el sistema extensor. Sus relacioness co ne con n la tróclea están determinadas por el compromiso en el rail troclear y por las tensiones de los tejidos blando bla ndoss per perirr irrotu otulia lianos. nos. Al sustituir esta articulación en CCC en su contexto habitual de tensiones, esta prue pr ueba ba es está tá más adaptada a un análisis de malposiciones rot rotuli uliana anass y a su impacto doloroso. Esta prueba se real re aliz iza a en el contexto de un dolor anterior o anterolatera te rall de la rodilla en situación de actividad del aparato extensor. La prueba de recentrado rotuliano en CCC [20] se define en cu cuat atro ro tiempos sucesivos: primer tiempo: posición de partida: paciente en bipedest de stac ació ión n en apoyo bipodal, rodilla en extensión, al lado de una mesa que le permite tomar un apoyo manual; segundo tiempo: verificación del dolor anterior medi me dian ante te un una a contracción excéntrica: paso al apoyo monopo mon opodal dal con un control del equilibrio mediante un apoyo manual ligero (con tres dedos como máximo). Se requi requiere ere una flexión monopodal mínima de 60 para hacer aparecer el dolor ligado a la actividad de freno del aparato extensor. El tronco se endereza para poner en tensión el recto femoral (RF) (Fig. 47 47); ); tercer tiempo: se apoyan las manos sobre el borde lateral de la rótula y se vuelve a la posición de partida bipodal. da l. La rodilla se coloca en extensión total para relajar comple com pletam tament entee el aparato extensor. El examinador se sitúa al lado del paciente y verifica la libertad transversall de la rótula. A continuación, agarra el borde lateral sa de la rótula con las últimas falanges de la mano dispuesta pue stass par para a efectuar una tracción de las inserciones de la rótula; •

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•

EMC- Kin Kines esite iterap rapia ia - Me Medic dicina ina fís física ica

Pruebade ebade rec recent entrad radoo de la rót rótula ula.. La flex flexiónmonoiónmonoFigura Fig ura 47. Pru podall de poda demu mues estr traa el do dolo lorr an ante teri rior or o an ante tero rola late tera rall ha habi bitu tual al.. El tronco se aju ajust staa par paraa po pone nerr en te tens nsió iónn el re rect ctoo fe femo mora ral.l.

•

  cuarto cuarto tie tiempo mpo:: tracción medial de la rótula durante la flexión: el examinador efectúa una medialización de la rótula mediante tracción con una mano mientras el paciente realiza una flexión monopodal como la descrit cr ita a en el segundo tiempo. La otra mano se coloca

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A

Prueba eba de rec recen entrad tradoo rot rotuli uliano ano.. Med Mediali ializaci zación ón de Figura Fig ura 48. Pru la rót rótula ula dur durant antee la flex flexión ión mon monopo opodal dal (fle (flecha cha)) con con contra traapo apoyo yo epicon epi condíle díleoo med medial ial (pu (punta nta de flec flecha) ha)..

B

Figura 50. Choq Figura Choque uen rotul rotuliano. Prime imerr ti tiem empo po.. Co Con todo to dosiano. s lo loss de dedo dos, s, se re reco coge ge el líq líqui uido do si sino no-A. Pr

vial en losfondo losfondoss de sac sacoo sin sinovi oviale aless de la rod rodilla(flech illa(flechas) as).. El índ índice ice se dej dejaa libr libre. e. Segu gund ndoo ti tiem empo po.. El ín índi dice ce se ap apoy oyaa so sobr bree la ró rótu tula la par paraa cr crea ear  r  B. Se un co cont ntac acto to co conn la tr tróc ócle leaa (c (cír írcu culo lo). ). La au ause senc ncia ia de ch choq oque ue o la resist res istenc encia ia vis viscos cosaa tra traduc ducee el gra grado do de der derram rame. e. La prueba se puede realizar con una lateralización de la rótula par rótula para a descargar la carilla medial. Esta situación, más rara ra ra,, se encuentra en particular en el postoperatorio de la rodilla.

Eval Ev alua uaci ción ón de dell tr trof ofis ismo mo ˜ a los La valoración clínica trófica de la rodilla ata ata˜ ne aspectos aspect os cut cutáne áneo, o, circulatorio, muscular y de la cavidad articular.

Cavidad articular 

en contraapoyo sobre el epicóndilo medial (Fig. 48 48)). También es posible una alternativa con apoyo del talón de la mano del examinador sobre el borde lateral de la rót rótula ula (Fig. 49 49). ). Es importante agarrar firmemente la rótula antes de poner en tensión el aparato extensor y que la rótula se integre en la tróclea. La medialización de la rótula se efectúa de forma vigorosa a lo largo de todo to do el movimiento de flexión. Se pre pregun gunta ta al paciente sobre la eficacia de la maniobra. La compa comparación ración con el efecto que se siente sin corrección

El derrame articular se traduce por un aumento del volumen de dicha articulación, con hinchazón de los fondos men de sa saco co sinoviales. La exploración física no permite diferenc re ncia iarr un hematros de un derrame sinovial. En un contexto traum traumático ático,, únicamente la anamnesis, que precisa la aparic apa rición ión muy rápida de un derrame, puede traducir un hemart hem artros ros.. Sól Sólo o la punción puede determinar la naturaleza le za de dell líquido por su aspecto, su viscosidad y su análisis. La ma mani niob obra ra denominada de choque rotuliano o del sign si gno o de dell témpano se realiza con la rodilla en extensión. Lass do La doss manos del examinador recogen el derrame en los fondo fon doss de saco para dirigirlos bajo la rótula (Fig. 50A 50A). ). El examinador exami nador ejer ejerce ce un apoyo con el índice sobre la rótula en dir direcc ección ión de la tróclea (Fig. 50B 50B). ). El choque producido ˜ ala la posiporr el contacto de la rótula contra la tróclea se po se˜ n nala tivida tiv idad d de la prueba. En presencia de un derrame leve, la recogi rec ogida da de los fondos de saco colaterales de la rótula se

(segundo (segun do tie tiempo mpo)) permite determinar si esta maniobra manu ma nual al de recentrado disminuye o no el dolor. En presencia senc ia de una prueba positiva (recentrado eficaz), se puede aplica apl icarr una estrategia de rehabilitación de medialización rotuliana rotuli ana (por ejemplo, taping ). ).

efectúa efectú a de forma minuciosa. La prese presencia ncia de un derrame se traduce en rehabilitación porr un po una a reflexión sobre las fuerzas de apoyo y el trabajo dinámi din ámico. co. El derrame también es un factor de inhibición de la lass fibras inferiores del vasto medial [21] .

Prue ueba ba de re rece cent ntra rado do ro rotu tulia liano no (fl (flec echa ha y pu punt ntaa de Figura Fig ura 49. Pr flecha).. Med flecha) Mediali ializaci zación ón de la rót rótula ula dur durant antee la flex flexión ión mon monopo opodal dal conn el ta co taló lónn de la ma mano no (fl (flec echa ha). ).

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EM EMC C - Kinesi Kinesiter terapi apiaa - Med Medici icina na física física

 

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En presencia de un defecto posterior de la sinovial, puede apa puede aparec recer er un quiste poplíteo en caso de derrame. Su pal palpac pación ión se realiza en la fosa poplítea con la rodilla en lig ligera era flexión. Debe relacionarse con un dolor posterior asocia aso ciado do a la flexión importante de la rodilla.

Circulatoria El pulso poplíteo se palpa en la cara profunda de la fosa pop poplít lítea ea con la rodilla en flexión. Aunque es difícil locali loc alizar zarlo, lo, se debe relacionar con otros signos clínicos (claud (cl audica icació ción, n, dol dolore oress y calambres en las pantorrillas, asoc as ocia iaci ción ón a la flexión dorsal del tobillo), la edad, la prácti prá ctica ca dep deport ortiva iva del individuo y las pruebas complementar men tarias ias par para a diferenciar las alteraciones compresivas (dell tip (de tipo o síndrome anatómico funcional de la compresión dela arteria poplítea) de alteraciones obliterantes (del tipo quiste adventicio poplíteo o ateromatosis). El edema de la rodilla asociado a problemas venolinfático ti coss se caracteriza por un aumento del volumen global de la rodilla que difunde ampliamente por la pierna y el mu musl slo. o. Su detección se realiza mediante la aparición de una fóvea consecutiva a una presión localizada sobre un con contra traapo apoyo yo óseo (epicóndilo o extremidad superior de la cara medial de la tibia). Su detección supone una indica ind icació ción n de técnicas manuales circulatorias y vendaje.

Muscular  La atrofia muscular, por su rapidez de instauración, puedee se pued serr una consecuencia postraumática o quirúrgica (instauraci (insta uración ón rápid rápida) a) o de una enfermedad crónica (instauración taura ción lenta y progresiva). Su valor valoración ación se realiza de forma visual mediante comparación con el otro miembro y a continuación mediante medi me dida da de los perímetros crurales y de las piernas. La fiabilidad de la medida del perímetro del segmento crurall pr ra pres esen enta ta una mayor fiabilidad intraexaminador que interexaminador   [22] . Esta evaluación se realiza con una cinta métri métrica ca a diferentes alturas del segmento del miembro a partir de una referencia rotuliana (base o centro), resp re spet etan ando do la perpendicular con el eje del segmento. Esta Est a med medida ida permite investigar las diferentes masas muscula cu lare res: s: a 5 cm por encima de la base de la rótula se encuentra encuent ra princi principalme palmente nte el vasto; a 15 cm, el conjunto de lo loss isquiotibiales y los vastos medial y lateral; a 20 cm están est án imp implic licado adoss los aductores. La comparación de las medida med idass es más fiable cuando se comparan las diferencias izquierda-derecha, integrando las fluctuaciones circulatoriass dur ria durant antee el día. La medida idaordel de laypierna se realiza la par parte temed superi sup erior deperímetro la pantorrilla permite evaluarsobre principalmen pal mente te la amiotrofia del tríceps sural.

Valo alorac ración ión med median iante te pal palpac pación ión El conjunto de las exploraciones palpatorias dolorosas se re reto toma mará rá en los epígrafes siguientes, con sus correspondencias ponden cias anató anatómicas. micas. No obstante, conviene recordar como com o reg regla la general de palpación que la identificación del origen orige n anató anatómico mico sólo puede afirmarse cuando la palpación ci ón de la estructura anatómica que se está explorando se co confi nfirm rma a mediante una o varias palpaciones en otras regiones regio nes vecina vecinass sin respuesta dolorosa (regla de sensibilida li dad d de la fiabilidad diagnóstica). La exploración mediante palpación no dolorosa puede apreciar aprec iar la consistencia de una tumefacción (dura, blanda, viscosa) de tal manera que la localizada en la cara anterior ri or de la rodilla de consistencia blanda corresponde a un higroma. Habi Ha bitu tual alme ment ntee no dolorosa, la cuerda mediopatelar corresponde a un repliegue sinovial denominado plica mediopatelar.



Evaluación funcional

No se puede considerar el impacto de las afecciones de la ro rodi dill lla a de forma aislada sólo sobre esta articulación, lo que obliga a considerar el conjunto de las consecuenciass func cia funcion ionale aless sobre el miembro inferior. El enfoque funci fun cion onal al se basa en el escenario observado y evaluado por el examinador o referido por el paciente con la ayud ay uda a de cuestionarios. La evaluación de los resultados de las ligamentoplastias de la rodilla ha generado varias escala esca lass de evaluación. Históricamente, el primer cuestionario nar io pub public licado ado fue por supuesto el de O’Donoghue en 1995 [24] . Entre los más utilizados internacionalmente, se pued pu eden en ci cita tarr los cuadros de Lysholm-Tegner [25] , los del Interna Inte rnatio tional nal Kne Kneee Documentation Comittee (IKDC) y el de Cincinnati [26] . La clasificación funcional Codification tio n Fonc Fonctio tionne nnelle lle de la Reprise des Activités Sportives (COFRA (CO FRAS) S) se utiliza principalmente en Francia. También se uti utiliz lizan an otras escalas menos específicas y más adaptadas a los problemas cartilaginosos y a la evaluación de las pró prótes tesis is de rodilla (Knee Injury and Osteoarthris Outcomee Sco com Score re [KOOS]). El índice algofuncional de Lequesne es esp especí ecífico fico de la gonartrosis.

Marcha El análisis de la marcha requiere experiencia por parte del examinador, lo que se asocia a las dificultades de ana-

Aunque no se trata de una zona de predilección de aparición rici ón de cicatrices queloideas, la piel de la rodilla puede presentar presen tar cicatr cicatrices ices hipertróficas. Se detectan por la palpación pac ión lig ligera era de la cicatriz en forma de hinchazón cuyo principal princi pal trata tratamient miento o físico está constituido por la compres pr esió ión. n. La flexibilidad de la cicatriz, su movilidad en rela re laci ción ón al plano subcutáneo y su color son elementos de aprec apreciación iación de la calidad de la cicatriz. Independientemente de una posible cicatriz, la calidad de la piel se aprecia por su aspecto, color, temperatura y tens te nsió ión. n. En este sentido, el aspecto brillante de una piel finaes un signo distrófico, así como un color rojizo y amorata ra tado do.. El aumento de temperatura de la rodilla traduce

li liza de forma de simultánea varios segmentos y a zar larvelocidad la movilización. Las cojeras corporales más clásicas relacionada relac ionadass con la rodilla son las cojeras de flexo articular o muscul muscular ar.. La cojera de un defecto articular de extensión (super (su perior ior a 5 ) corresponde a un miembro corto. Se objetiva ti va po porr un colapso del hombro homolateral. La fase de apoyo apo yo del pie se trunca en la fase de contacto del talón con una un a fa fase se directa de pie a plano, así como la fase de propulsió pul sión, n, que debe extender la rodilla de forma máxima. El flexo denominado muscular es una insuficiencia de control cont rol din dinámi ámico co de los últimos grados de extensión, lo quee co qu cond nduc ucee a un bloqueo estabilizador de la rodilla en flexi fle xión ón.. Es Este te déficit de control motor de la rodilla está relaci rel aciona onado do con un defecto del potencial muscular o un déficit propi propiocepti oceptivo. vo. En est stee último caso, una prueba de llevar una simple rod rodill illera era puede mejorar la marcha al reintegrar una activi act ividad dad din dinámi ámica ca de los últimos grados de extensión median med iante te la estimulación propioceptiva exteroceptiva.

inflamación, incluso una infección subyacente. inflamación, La presencia de dermocelulalgia en la cara medial de la rodill rod illa a al pellizco-giro demuestra un engrosamiento y una sensibilida sensib ilidad d viva del pliegue cutáneo, que corresponde a una afe afecta ctació ción n radicular de L4 [23] .

El pe perí ríme metr tro o de la marcha también supone un valor funcional funcion al de evaluación. Sin ser específicas de la rodilla, se pu pued eden en realizar pruebas de velocidad de la marcha en una dis distan tancia cia de 10 metros, en particular con ancianos. Permit Per miten, en, seg según ún el registro de la velocidad denominada

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Cutánea

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confortable, predecir la posibilidad de atravesar una calle, por ejemp ejemplo. lo. Medidas en los 6 m centrales de una distancia de 10 m, con una población de 60-89 anos ˜ sin enfermedad, da d, la lass velocidades medias comunicadas por Steffen se encuentran encuent ran entre los intervalos de 1,15 m/s para los varo˜ ˜ os ness de 80-89 anos, ne 1,59 m/s para los varones de 60-69 anos n y de 1,15 y 1,44 m/s para las mujeres de estos respectivos tramos tra mos de edad [27] .

Salto Salt o mon monopo opodal dal (o (one ne leg ho hop) p) La prueba one leg  hop o single leg  hop (salto con una sol sola pierna pie rna) ) deenloslaanglosajones es laenevaluación nalla ad na adop opta tada da ficha del IKDC su epígrafefunciosobre la exploración física de la rodilla. La prueba del salto monopo mon opodal dal cons consist istee en comparar tres intentos de salto en re rela laci ción ón al miembro contralateral. Tiene cuatro grados:: nor dos normal mal,, casi normal, anómalo y muy anómalo, que corresponden respectivamente a valores superiores o igualess al 90%, 76-89%, 50-75% e inferiores o iguales al 50% le de la longitud del salto contralateral.

Codifi Codi fica catio tion n Fo Fonct nctio ionn nnel elle le de la Re Repr pris isee des Act Activit ivités és Spo Sportiv rtives es (CO (COFRA FRAS) S) De concepción reciente [20] , la prueba COFRAS nació de la necesidad del examinador de controlar el nivel de las principales princi pales funcion funciones es motoras de la rodilla. Esta prueba permit per mitee apr apreci eciar ar las capacidades funcionales del miembro y orientar al paciente hacia un posible complemento dirigido dirigi do de rehabilitación para una recuperación óptima. Descrita Descri ta inicia inicialmente lmente para una evaluación más objetiva dela capacidad de retomar la actividad deportiva tras una ligamentopl ligam entoplastia astia de la rodilla, se basa en el rendimiento observ obs ervado ado de la carrera en aceleración y deceleración, de impu im puls lsos os y recepciones monopodales, de las capacidades de estab estabilizac ilización ión lateral y rotacional, de la subida y bajada rápi rá pida da de escaleras y de la flexión monopodal. La ventaja ta ja de esta clasificación reside en la comparación con el miembro miemb ro inferi inferior or de seis de los ocho puntos que componen ne n es esta ta escala. La puntuación total es de 30 puntos. Un estudio estudi o reali realizado zado con personas sanas ha permitido demostrar tr ar que no existen diferencias significativas entre ambos miembros miemb ros respec respecto to a la puntuación final y que la puntuación ció n máx máxima ima de 30 no se alcanza en todos los individuos válido vál idoss (me (media dia de 28,5, con un intervalo de confianza de 0, 0,32 32)) [28] . Por el contario, en los deportistas confirmadoss es do esta ta escala es limitada y requiere una extensión del nivel niv el de la prueba. El análisis estadístico de la clasificación COFRAS COFR AS de los pacientes operados muestra una buena eficaci ca cia a de su estructura interna. Los puntos presentan una fuerte corre correlación lación con la puntuación total y entre ellos. No existe redund redundancia ancia entre los puntos. El análisis por puntoss mu to mues estr tra a que, entre todos, la recepción monopodal, al contario que la carrera, es la más grave y la más discriminativa crimin ativa.. Ademá Además, s, existe una fuerte correlación entre la apr apreci eciaci ación ón subjetiva del paciente y la puntuación [29] . Esta Est a pru prueba eba,, por su contenido exclusivamente funcional, debe inscri inscribirse birse dentro de una valoración más general de la rod rodill illa. a.

Escala Esc ala de Lys Lyshol holm-T m-Tegn egner er

Escala Esca la de dell In Inte tern rnat ation ional al Kn Knee ee Documentation Comittee [33]

La versión básica, bastante compleja, deja progresivamentee pa ment paso so a una versión más reciente (IKDC-2000). La vers ve rsió ión n de base incorpora en el formulario de exploración ci ón fís físic ica a el salto monopodal (prueba one leg  hop antes desc de scri rita ta). ). La nueva versión se basa únicamente en un cuesti cue stiona onario rio sub subjet jetivo ivo cuya segunda parte (actividades deport dep ortiva ivas) s) res respon ponde de a la evaluación funcional por la anam an amne nesis sis de dell nivel físico deportivo, así como de la capaci cap acidad dad de subir escaleras, bajar escaleras, arrodillarse, pone po ners rsee en cuclillas, sentarse y levantarse de una silla, corr co rrer er en línea recta, saltar para caer sobre la pierna más débil, déb il, det detene enerse rse y comenzar de repente caminando o corriendo, corrie ndo, según el nivel deportivo. Todas estas cuestiones admite adm iten n una única respuesta entre no difícil, ligeramente difícil, difícil, muy difícil e imposible. En la última parte se le pi pide de al paciente que califique de 0 a 10 la función de la rodilla antes del accidente o la lesión y en la actualidad. La reproducibi repro ducibilidad lidad de esta nueva versión es buena, con un coeficiente coefici ente de correlación intraclase (ICC) de 0,94, pero su utiliz uti lizaci ación ón se ve frenada por la complejidad del método de cál cálcul culo o [31] .

Escala Esca lass de la Ci Cinc ncin inna natt ttii kn knee ee liliga game ment nt rating [34]

Después de la primera versión del Cincinatti knee rating  system publicada por Frank Noyes en 1989 [26] , la segunda versión versi ón incluy incluyee un epígrafe sobre la evaluación funcional. La mar marcha cha,, subir escaleras y ponerse en cuclillas se clasifican ca n co con n 40 puntos cada uno; la carrera, el salto-recepción y los pivotes-rotaciones con 100 cada uno. Esta escala, centra cen trada da en gran parte en los parámetros funcionales, se conside cons idera ra de hecho como referencia en la evaluación de los resul resultados tados quirúrgicos [35] .

Knee In Knee Inju jury ry an and d Os Oste teoa oart rthri hriss Ou Outco tcome me Score (KOOS) [36]

Se trata de un cuestionario que deben rellenar los pacientes pacien tes,, con muchos epígrafes, incluido uno sobre la función func ión de la rodilla en la vida diaria y uno sobre las actividades depor deportivas tivas y recreativas. Como es menos específica de la lass lesiones ligamentarias, los promotores suecos la utiliza li zan n má máss ampliamente en trastornos de la rodilla como lesiones lesion es carti cartilagin laginosas osas o meniscales [37] . También se utiliza li za en el seguimiento de la cirugía protésica de la rodilla a pe pesa sarr de sus deficiencias [38] .

[30]

La escala de Lysholm suma un total de 100 puntos. La parte funcional pregunta al paciente sobre cojera (5 puntos puntos), ), ayudas para caminar (bastón) (5 puntos), posi po sici ción ón en cuclillas (5 puntos), subir o bajar escaleras (10 puntos), inestabilidad (25 puntos) y bloqueo (15 puntos) puntos).. La evaluación funcional se completa con crit cr iter erio ioss cl clín ínic icos os de derrame (10 puntos) y de dolor (25 puntos) puntos).. Una puntuación superior a 83 se considera como com o bu buen ena a y muy buena, entre 65 y 83 como media y

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por debajo de 65 como mala. Tegner pondera la escala de Lys ysho holm lm con la clasificación del nivel de actividad física físi ca ant anteri erior or de 0 a 10, de la incapacidad laboral (0) al de depo port rtee de competición a nivel nacional o internacional cio nal (10 (10)) [25] . Choary y Poiraudeau consideran que esta esca es cala la es reproducible y válida a partir de un análisis de 11 artíc artículos ulos seleccionados [31] . Su uso para la evaluación de la lass intervenciones cartilaginosas no protésicas sobre la rodilla rodill a muestr muestran an un uso aceptable [32] .

 

Índi Ín dice ce al algo gofu func ncio iona nall de Le Lequ ques esne ne

[39]

Como la función está evidentemente relacionada con el do dolo lorr, se han desarrollado índices algofuncionles. En Franci Fra ncia, a, el índice de Lequesne se utiliza en particular para el seg seguim uimien iento to clínico de los pacientes con gonartrosis y para pa ra la determinación de la indicación de una prótesis. Las propi propiedade edadess de medición del índice de Lequesne son mejore mej oress que las de la versión quebequesa del índice de la WOMAC [40] . EM EMC C - Kinesi Kinesiter terapi apiaa - Med Medici icina na física física

 

26-008 008-E-E-20 20 Evalua Evaluació ción n clí clínic nica a y fun funcio cional nal de la rod rodill illa a    E – 26-

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Índice Índi ce de os oste teoa oart rtit itis is de la Wes este tern rn Ontario an and d Mc Ma Mast ster er Un Univ iver ersi sity ty (WOMAC 3.1) [41]

Consiste en un cuestionario de 24 puntos repartidos en tr trees epígrafes (dolor-rigidez-función); el índice de la WOMAC WOM AC se presenta con tres sistemas de respuesta: escala visual vis ual ana analóg lógica ica,, escala de Lickert (nula = 0, mínima = 1, moderada moder ada = 2, grave = 3, extrema = 4) o escala numérica de 0 a 10. En el primer apartado se pregunta al paciente por su dolor durante cinco actividades funcionales diarias ri as.. El segundo apartado está dedicado a la rigidez. El tercer ter cer apa aparta rtado do pregunta al paciente sobre las dificultades encont encontradas radas en 17 situaciones funcionales. Esta escala forma parte de las evaluaciones preferenciales de la cirugía de la rodilla degenerativa [42] .

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Ilustraciones complementarias

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