EUNACOM DESGLOSES

Dr Leonidas Alejandro Almarza Abraham

EUNACOM DESGLOSES CASOS CLINICOS

RESUMEN SALUD PÚBLICA CONCEPTO Y FUNCIONES DE LA SALUD PÚBLICA La Salud Pública es una ciencia multidisciplinaria, cuyo objetivo es la protección y mejora de la salud de una población humana. Entre sus funciones principales están: determinar la situación de salud (nivel de salud de una población), la vigilancia epidemiológica (mecanismos de detección de enfermedades, para enfrentarlas y evitar su diseminación en la población), prevención de salud, promover la participación ciudadana en temas de salud, realizar investigación y diseñar políticas e instituciones que permitan alcanzar mayores niveles de salud, con una adecuada adminstración de recursos y desarrollo de recursos humanos capacitados. HISTORIA NATURAL DE ENFERMEDAD Es la evolución natural de una enfermedad, desde la presencia de factores de riesgo, hasta el completo desenlace de la enfermedad (sin tratamiento). Conocer la historia natural de las enfermedades permite prevenirlas y detectarlas precozmente. En las enfermedades infecciosas o transmisibles se identifican las siguientes etapas: - Periodo de incubación o de latencia: El paciente contrajo la enfermedad, pero aún no presenta ningún síntoma. - Periodo prodrómico: Los síntomas iniciales son inespecíficos e indistinguibles de otras enfermedades (ej. Fiebre y malestar general en una varicela o hepatitis A). - Periodo de estado o clínico: Aparacen y se desarrollan los síntomas propios de la enfermedad (ej. Exantema en una varicela). - Periodo de resolución o desenlace: Hay 3 opciones: 1. Se produce la completa mejoría, 2. la enfermedad cronifica, o 3. se produce la muerte. La enfermedad se acaba. * Además es posible distinguir el periodo infectante o de trasnsmisibilidad, trasnsmisibilidad, en el que la persona enferma puede contagiar a otros. En distintas enfermedades, esta etapa puede darse en los diferentes periodos mencionados antes (ej. En la varicela se da desde el prodromo, hasta que todas las lesiones están en estado de costra). En las enfermedades no transmisibles o ENT (las más importantes son las enfermedades crónicas, cardiovasculares, cáncer y mentales) también pueden aplicarse las etapas anteriores, pero dado que por lo general son enfermedades crónicas, se prefiere dividir la historia natural de la siguiente forma: - Periodo prepatogénico: El paciente aún no tiene la enfermedad, pero sí tienen factores de riesgo (FR) para desarrollarla. Las intervenciones en este momento (prevención primaria) son las más baratas y traen mejores resultados. - Periodo de cambios bioquímicos: La enfermedad es detectable mediante exámenes de sangre u orina, aunque aún no presente ningún síntoma. Es el mejor momento para realizar pruebas de tamizaje o screening (prevención secundaria).

no hay síntomas (ej. Diabetes o hipertensión arterial con daño renal, retinopatía y ateromatosis, pero sin síntomas). Una prueba disgnóstica también puede ser útil, pero llega algo tarde, porque ya hay daño, que puede ser irreversible. - Periodo clínico: Aparecen los síntomas y las complicaciones. La enfermedad es fácilmente sospechada y diagnosticable. En las ENT suele ser demasiado tarde, ya que suele haber daño irreversible y complicaciones graves. - Periodo de desenlace: El paciente fallece o presenta daño crónico. _1 Dr. Guillermo Guevara DETERMINANTES DEL NIVEL DE SALUD Son las variables que influyen en que una población tenga mayor o menor salud y en el tipo de patologías que serán más importantes. Conocerlos permite focalizar los efuerzos en salud pública y planificar las políticas de salud en general. Determinantes demográficos Son las variables relacionadas con la estructura de una población, en cuanto a su edad, sexo, natalidad, mortalidad, migración y crecimiento. Las más importantes son: - Tasa de natalidad: Es el total de n acidos vivos (NV) en un año, dividido por la población general (PG), determinadad al 30 de junio de dicho año. En Chile es de aproximadamente 14 x 1.000 habitantes. - Tasa de mortalidad: Es el total de defunciones de un año, dividido por la PG. En Chile es de aproximadamente 6 x 1.000 habitantes. - Tasa de crecimiento vegetativo: Es la diferencia entre la natalidad y la mortalidad y muestra la velocidad con la que crece una población, por el solo hecho de nacer o morir. En Chile es aproximadamente de 8 x 1.000 habitantes. - Tasa de inmigración: Es el número de inmigraciones (personas que vienen del extranjero a radicarse en Chile) en un año, dividido por la PG. - Tasa de emigración: Es el número de emigraciones (personas que salen de Chile a radicarse en el extranjero) en un año, dividido por la PG. - Tasa de crecimiento poblacional: Es igual a Natalidad + Inmigración - Mortalidad - Emigración. En Chile la inmigración es mayor que la emigración, por lo que el crecimiento poblacional es mayor al crecimiento vegetativo solo. - Tasa de fecundidad: Corresponde al número de nacimientos, dividido en las mujeres en edad fértil (15 a 49 años). Es más certera que la tasa de natalidad para reflejar el comportamiento reproductivo de una población, ya que considera la estructura demográfica y etaria. - Índice de fecundidad: Corresponde al promedio de hijos que tiene cada mujer. En Chile es aproximadamente 1,8 hijos por mujer. También es un buen indicador y suele ser de más fácil interpretación que la tasa de fecundidad. Las pirámides poblacionales son una buena forma de resumir los determinantes demográficos, utilizando las variables edad y sexo. Hay 3 tipos de pirámides poblacionales: - Pirámide joven: Tienen una base ancha (nace mucha

gente). Es propia de los países más pobres. Los esfuerzos de salud pública deben focalizarse en el grupo materno infantil y en la prevención de enfermedades infecciosas y nutricionales (planificación familiar, control del embarazo, atención profesional del parto, políticas de alimentación, vacunación e higiene). - Pirámide de transición: Se produce una caída en la natalidad y aumenta la expectativa de vida. Chile tiene este tipo de pirámide. Es propia de los países con desarrollo intermedio. Los esfuerzos de salud deben focalizarse en el adulto mayor y en la prevención y tratamiento de las enfermedades crónico-degenerativas no transmisibles. - Pirámide envejecida: Tiene una forma ojival (de misil). Nace poca gente y casi nadie muere hasta edades avanzadas. Es propia de los países más desarrollados. desarrollados. Adulto mayor y enfermedades crónico-degenerativas también deben ser el foco de acción en salud pública. Joven Transición Envejecida Indicadores maternoinfantiles Son importantes porque reflejan el grado de desarrollo del sistema de salud de un país (en especial la tasa de mortalidad infantil). Todas utilizan como denominador a los nacidos vivos (NV), porque son un dato disponible en el Registro Civil y se correlaciona bien con el número de embarazos, partos y niños menores de 1 año. Los más importantes son: - Tasa de mortalidad infantil: infantil: Muertes después del nacimiento en menores de 1 año dividido los NV. En Chile es de cerca de 7 x 1.000 NV, NV, lo que es una tasa muy baja. Además, en Chile la mayoría de las muertes infantiles se produce en el periodo neonatal, debido a 1. Problemas relacionados con la prematurez y 2. malformaciones congénitas. - Tasa de mortalidad neonatal: neonatal: Muertes desde el nacimiento hasta los 28 días de vida. - Tasa de mortalidad neonatal precoz: Muertes desde el nacimiento hasta los 7 días de vida. - Tasa de mortalidad neonatal tardía: Muertes entre los 7 y los 28 días de vida. - Tasa de mortalidad postneonatal: Muertes entre los 28 días y 1 año de vida. - Tasa de mortalidad fetal: Muertes intrauterinas (antes de nacer) después de las 22 semanas. - Tasa de mortalidad fetal tardía: Muertes intrauterinas después de las 28 semanas. - Tasa de mortalidad fetal precoz: Muertes intrauterinas entre las 22 y las 28 semanas. - Tasa de mortalidad perinatal: perinatal: Suma las tasas de mortalidad neonatal y fetal tardía, es decir, las muertes intrauterinas mayores a 28 semanas, hasta las muertes extrauterinas en menores de 7 días de vida (una guía del Minsal decían hasta los 28 días, pero estaba mal). - Tasa de aborto: Muertes anteriores a 22 semanas de edad gestacional o 500 gramos de peso. En este caso no se hace diferencia si la muerte se produce dentro o fuera del útero. - Tasa de mortalidad materna: materna: Son las muertes de las mujeres debidas al embarazo, parto o

frecuentes en la actualidad son 1. las enfermedades concomitantes descompensadas por el embarazo (ej. Insuficiencia cardíaca descompensada o lupus que se vuelve agresivo con el embarazo) y 2. el síndrome hipertensivo del embarazo (SHE), que incluye las muertes por preclamsia, eclamsia, síndrome de HELLP, etc. No están comprendidas las muertes en mujeres embarazadas por otras causas, que no estén relacionadas con el embarazo, parto o puerperio. Determinantes sociológicos Además de los factores demográficos ya vistos, hay otras variables que inciden en el nivel de salud de una población, como las circunstancias ambientales, sociales, políticas y económicas que los rodean. Los determinantes sociológicos son las condiciones económicas, ambientales, sociales, laborales, políticas y educacionales que tienen impacto en la forma en que las personas nacen, envejecen, trabajan y enferman. Los más importantes son la pobreza, la desigual distribución de la riqueza, el acceso a educación, el sistema de salud mismo, las condiciones de trabajo, entre otros. Diagnóstico de Situación de Salud y Intervención Una de las funciones básicas de la Salud Pública es determinar el estado general de la salud de una población de modo de poder identificar los principales probleas y atacarlos de manera eficiente, con los recursos disponibles. Tiene varias etapas: - Etapa de diagnóstico: Se identifican los principales determinantes de salud demográficos y sociales, así como los problemas y patologías más importantes que afectan a una determinadad población. - Etapa de planificación y organización: Se diseñan políticas de salud, se fijan objetivos a cumplir, se evalúan los costos de implementarlas y se crean las instituciones encargadas de llevarlas a cabo. - Etapa de ejecución: Se aplican las políticas de salud, realizando distintas intervenciones de prevención y tratamiento de las enfermedades. - Etapa de evaluación y control: Se evalúa la efectividad y eficiencia que tuvieron las políticas aplicadas, contrastando los resultados obtenidos con los objetivos propuestos. Es importante que las variables de evaluación (ej. reducción de la tasa de mortalidad o de la tasa de incidencia de cierta patología) hayan sido determinadas con anticipación. PREVENCIÓN DE SALUD Consiste en procesos y acciones que permiten mejorar el nivel de salud de una población, así como evitar las enfermedades y reducir sus efectos negativos sobre dicha población. Hay 3 niveles de prevención de salud y todos reducen la prevalencia de la enfermedad. Sin embargo, los costos son menores en la prevención primaria, luego en la secundaria y son más altos en la terciaria.

Son todas aquellas medidas que buscan mejorar el nivel de salud antes de que exista la enfermedad. Es la única que reduce la incidencia de las patología. A su vez se divide en 3 grupos de acciones: - Promoción de la salud: Consiste en la educación de los ciudadanos y en fomentar su participación en el cuidado de su propia salud. Algunas medidas son los hábitos saludables de actividad física y alimentación, la educación sexual, prevención del cigarrillo, el alcohol y las drogas, el conocimiento de las patologías más prevalentes y su prevención y tratamiento por parte de la población, así como el conocimiento del sistema de saluld. Es la medida más eficiente y más eficaz para mejorar el nivel de salud de una población. - Protección de la salud: Consiste en medidas que tienden a tener un medioambiente que sea propicio para una mayor salud. Ejemplo de esto son las medidas anticontaminación, el sistema de agua potable y alcantarillado, la adecuada infraestructura de carreteras y señalética (para evitar accidentes de tránsito). - Protección específica: específica: Son medidas que previenen una enfermedad específica. El ejemplo más conocida son las vacunas, pero otros ejemplos serían fluorar el agua potable, yodar la sal y agregar folatos a las harinas, la profilaxis antibiótica, las políticas que fomentan un clima laboral bueno, etc. Prevención secundaria [Enfermedad (+) y síntomas ( -)] Son las medidas que permiten un diagnóstico precoz, antes de que se presenten síntomas, para poder dar un tratamiento oportuno. Incluye todas las medidas de screening o tamizaje (mamografías, PAP, glicemia, perfil lipídico, APE y tacto rectal, etc.), así como el control profesional del embarazo, las tomas de presión arterial y otras medidas que no previenen el desarrollo de una enfermedad, pero sí permiten detectarla a tiempo. Prevención terciaria [Enfermedad (+) y síntomas (+)] Son las medidas que buscan reducir el impacto de una enfermedad ya establecida. Incluyen todas las medidas de rehabilitación, tratamiento, prevención de secuelas y prevención de recurrencias. Se caracterizan porque el paciente ya tienen síntomas de la enfermedad. Ejemplo: kinesioterapia en un AVE, aspirina después de un infarto, psicoterapia en la depresión. Prevención cuaternaria [Enfermedad (-) y sí ntomas (+)] Este nuevo nivel de protección es aquel en que se trata de evitar el sobreuso del sistema y el desperdicio de los recursos de salud. Se preocupa en particular de tener un enfoque biopsicosocial y en la detección de patogía psicológica y psiquiátrica que aumentan la consulta y solicitud de exámenes innecesarios. Se caracteriza por la presencia de síntomas, sin existir una patología orgánica de base.

- Cuantitativas: Cuantitativas: Expresan una cantidad o medida (ej. La glicemia, la edad, el número de extremidades). Sus valores son numéricos y además, debe ser posible realizar operaciones matemáticas con ellos (No es suficiente que sea un número, como por ejemplo el número de RUT no es cuantitativo, sino cualitativo, ya que no tiene sentido promediar el RUT de 2 personas). A su vez, se clasifican en: - Continuas: Pueden adquirir cualquier valor en una parte de la recta numérica (ej. El peso puede ser 45,67 Kg). - Discretas: Solo pueden adoptar algunos valores de la recta numérica (ej. El número de medicamentos que toma puede ser 0, 1, 2 o 3, pero no puede ser 1,56). - Cualitativas: Cualitativas: Expresan una característica o cualidad (ej. El color, el sexo, la presencia de una enfermedad). No se pueden realizar operaciones matemáticas con ellas. - Dicotómicas: Solo puede adoptar 2 valores (ej. sí/no; ej.2 normal/anormal) - Politómicas: Pueden adoptar más de 2 valores (ej. el color). - Ordinales: Si bien expresan una cualidad, es posible identificar cierto orden entre dichas categorías (ej. muy poco, poco, regular, mucho, muchísimo). Dos o más variables pueden estar relacionadas y se clasifican en variable independiente (no depende de la otra variable) y variable dependiente (es la que depende de la independiente). Ejemplo: en un niño la edad sería la variable independiente y el peso o el desarrollo psicomotor serían dependientes. Medidas de tendencia central Son una forma de resumir los resultados de distintas mediciones, en un solo número. Las más importantes son: - Media o promedio (media aritmética): Se suman todos los resultados y se dividen por el número de resultados (n). - Media geométrica: Se multiplican todos los resultados y se saca la raíz "n" del producto. - Mediana o percentil 50: Se ordenan los resultados del menor al mayor y se elige el resultado del medio. Si hay dos resultados al medio, se promedian. - Moda: Se elige el resultado que más se repite. Ejemplo: resultados: 3, 4, 4, 4, 5, 5, 6, 7, 8, 12 Media = (3 + 4 + 4 + 4 + 5 + 5 + 6 + 7 + 8 + 12) / 10 = 5,8 Mediana = 5 [5 y 5 son los resultados del medio y promedian 5] Moda = 4 [el 4 se repite tres veces] Medidas de dispersión También resumen pero no los resultados en sí, sino las diferencias entre los distintos resultados. Las más importantes son: - Desviación estándar: El el promedio de diferencia entre cada valor y la media. - Varianza: Es la desviación estándar elevada al cuadrado. Si no se entiende esta parte, no importa XD.

ESTADÍSTICA BÁSICA Variables Es aquello que puede variar, es decir, que puede adoptar

EPIDEMIOLOGÍA Es la ciencia que estudia el comportamiento y la incidencia de las enfermedades infecciosas en la

enfermedades no infecciosas. Se divide en epidemiología descriptiva y analítica. Epidemiología descriptiva Es la rama de la epidemiología que se limita a describir la ocurrencia de la enfermedad, entregando datos sobre la incidencia, prevalencia y mortalidad (morbimortalidad) (morbimortalidad) de las patologías, según el tiempo y lugar. Permite formular hipótesis e incluye la vigilancia epidemiológica. Epidemiología analítica Es la rama de la epidemiología que busca relaciones causa-efecto, para lo cual utiliza estudios observacionales observacionales y experimentales, obteniendo resultados mediante el uso de test de hipótesis y expresando estos resultados como medidas de asociación e impacto. EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA Indicadores de morbimortalidad - Tasa de prevalencia: prevalencia: Corresponde a los casos de una enfermedad en un instante, dividido por la población actual. Se calcula con un estudio transversal. Es la probabilidad de estar enfermo. Es el parámetro más útil para determinar la magnitud de las enfermedades crónicas (ej. diabetes, VIH) y poder calcular los costos destinados a su tratamiento. - Tasa de incidencia acumulada: acumulada: Corresponde a los casos de una enfermedad en un periodo de tiempo, divididos por la población inicial. Para poder calcularla se necesita hacer un estudio de cohortes. Es la probabilidad de enfermarse de esa enfermedad en ese periodo de tiempo. Habitualmente se expresa como incidencia anual, pero puede usar otros periodos de tiempo (ej. mensual o 5 años). Es el parámetro de elección para determinar la magnitud de las enfermedades agudas (ej. infecciones agudas) y de aquellas con alta letalidad (ej. cáncer), ya que quienes mejoran o mueren salen de la prevalencia. Su variación permite identificar los brotes y epidemias. Finalmente, una campaña de prevención tendrá éxito si puede reducir la tasa de incidencia, ya que la prevalencia demora más tiempo en bajar. - Tasa de ataque: ataque: Es un tipo de tasa de incidencia, que se utiliza en los brotes y epidemias. Se caracteriza por mostrar la velocidad con que se contagia una enfermedad infecciosa. Utiliza poblaciones pequeñas (las expuestas al brote), en un tiempo breve (días). Refleja la transmisibilidad de una enfermedad. - Tasa de letalidad: letalidad: Son las muertes de una enfermedad, dividida por los casos de esa enfermedad. Refleja la gravedad de una enfermedad, ya que corresponde a la probabilidad de morir si la contrae. - Tasa de mortalidad específica: específica: Son las muertes de una enfermedad, dividida la población total; sin embargo, en las patologías propiamente masculinas (ej. cáncer de próstata) o femeninas (ej. Cáncer de cuello uterino), se divide por la población masculina o femenina, respectivamente y no por la población total. Sirve para identificar las causas de muerte en una

cáncer. Vigilancia epidemiológica Consiste en la recolección y análisis de datos sobre el comportamiento de ciertas enfermedades, que permite tomar decisiones para la prevención y control de dichas enfermedades. En general la Seremi de Salud es el organismo encargado de la vigilancia en Chile. Conceptos epidemiológicos en enfermedades infecciosas - Endemia: Se presentan casos en una población, con cierta regularidad y estabilidad en el tiempo, aunque tenga una variación estacional. Ejempo en Chile: gonorrea, VIH y virus hanta. - Brote: Son 2 o más casos relacionados entre ellos, de una enfermedad fuera de su frecuencia habitual. - Epidemia: Se producen muchos casos en un periodo de tiempo, afectando a una parte considerable de la población. Una endemia puede transformarse en epidemia, cuando los casos son mucho mayores a lo normal. - Pandemia: Los casos se extiende a gran parte del mundo. Es una "epidemia global". Sistemas de vigilancia en Chile Los más utilizados son el sistema de notificación obligatoria de ciertas patologías (en cualquier centro) y los centros centinela, que se especializan en notificar algunas enfermedades específicas. Notificación obligatoria: obligatoria: Algunas enfermedades más graves deben ser notificadas a la Seremi de Salud ante la SIMPLE SOSPECHA. El tipo de notificación depende de la gravedad, virulencia y transmisibilidad de la infección. Nuestro sistema tiene 3 tipos de notificaciones: * Notificación Inmediata: Inmediata: botulismo, brucelosis, antrax (por Bacillus anthracis), cólera, difteria, Haemophilus influenzae invasivo, meningococo, transmitidas por mosquitos (dengue, fiebre amarilla, fiebre del Nilo, malaria, chikungunya, zika), leptospirosis, peste, poliomielitis, rabia humana, sarampión, SARS, hantavirus, y triquinosis. Además, cualquier brote en que se sospeche una causa infecciosa transmisible (incluye intoxicaciones alimentarias masivas). Finalmente cualquier muerte no explicada en persona sana en que se sospeche una causa infecciosa. * Notificación diaria: diaria: coqueluche, chagas, fiebre tifoidea y paratifoidea, hepatitis virales (A-E), hidatidosis, parotiditis, rubéola, psitacosis, gonorrea, sífilis, VIH, tétanos, tuberculosis, lepra y tifus exantemático. - Notificación por centros centinela (solo son notificadas por algunos centros previamente establecidos): influenza o otras infecciones respiratorias agudas, diarreas, varicela y las demás infecciones de transmisión sexual. EPIDEMIOLOGÍA ANALÍTICA Test de hipótesis Son procedimientos que permiten juzgar si una características está presente en una población,

tratados con este antibiótico, hay menor mortalidad"). El tamaño de la muestra se representa por la letra "n". En general se plantean 2 hipótesis y se comprueba cuál es la verdadera: - Hipótesis nula o H0: No existen diferencias (o bien la característica estudiada no está presente en dicha población). - Hipótesis alternativa o H1: Existen diferencias (o bien la característica estudiada está presente en dicha población). Número "p" y significancia estadística Para aceptar o rechazar las hipótesis (H0 o H1), se utilizan distintas pruebas para calcular el número "p", que corresponde a la probabilidad de cometer un error aleatorio tipo 1, es decir, aceptar H1 (y rechazar H0), cuando H1 es falsa; en otras palabras, concluir que existen diferencias cuando no existen, sino que solo son un resultado del azar. Por regla general, se acepta la H1 si "p" es menor a 5% o 0,05. Para calcular el número "p", se utilizan diversas pruebas, dependiendo del tipo de variables que se está analizando: - 2 variables cualitativas: Chi cuadrado y test exacto de Fischer. - 1 variable cuantitativa y 1 cualitativa y dicotómica (solo 2 categorías): t de Student. - 1 variable cuantitativa y 1 cualitativa con 3 o más categorías): Anova (análisis de varianza). - 2 variables cuantitativas: r de P earson NOTA: a nadie le importa esto. Error aleatorio Corresponde al error producido por el azar y se clasifica en 2 tipos: - Error tipo 1 o alfa: Consiste en aceptar H1 (decir que sí hay diferencias) y rechazar H0, a pesar de que H0 es verdadera (en realidad no hay diferencias). Es lo opuesto a la fiabilidad o precisión (precisión = 1 - alfa). - Error tipo 2 o beta: Consiste en rechazar H1 y aceptar H0 (decir que no hay diferencias), a pesar de que H1 es verdadera (en realidad sí hay diferencias). Es lo opuesto a la potencia (potencia = 1- beta). Error sistemático o sesgo Corresponde al error producido por un mal diseño del estudio, ya sea porque la muestra no es representativa de la selección o porque las mediciones o análisis son defectuosos. Algunos ejemplos son: - Sesgo de selección: Los sujetos de estudio o de muestra no son representativos de la población. También aplica cuando en un estudio, los grupos de estudio son muy distintos debido a una forma de selección inadecuada. Ejemplo: Utilizar solo personas jóvenes en un estudio que pretende demostrar la eficacia de un fármaco en una enfermedad que afecta principalmente a mayores (no es representativo). Ejemplo 2: Comparar 2 fármacos dando uno a los pacientes con mayor avance de la enfermedad y e l otro a los con menor avance (hay un criterio de selección que por sí alterará los resultados). Se corrige con la selección aleatorizada o "randomización".

por baja estandarización de los cuestionarios, defectos en las máquinas o bien por la predisposición del sujeto de estudio o del evaluador a interpretar los resultados en un determinado sentido. Para evitarlo es necesario utilizar adecuados instrumentos de medición (validados y calibrados) y realizar un estudio con doble ciego (en los ensayos clínicos,  justamente para evitar que sujeto de estudio o el evaluador entreguen información sesgada). - Sesgo de memoria: Es propio de los estudios retrospectivos. Se caracteriza porque el sujeto de estudio no recuerda con total precisión el pasado y puede minimizarlo o exagerarlo o simplemente olvidarlo por completo. - Sesgo por pérdidas: Es propio de los estudios prospectivos (cohortes, ensayos clínicos). Se caracteriza porque los sujetos de estudio no acuden a los controles del estudio (ejemplo: porque se van a vivir a otra ciudad, pero también porque pudieron haber muerto o porque están disconformes con los efectos adversos de la intervención que recibieron). Lo más correcto es entregar los resultados indicando el número de pérdidas, ya que una parte de estas puede ser resultado de la variable estudiada. - Sesgo de por variable confundente: La variable confundente es aquella que está relacionada tanto con la variable dependiente, como con la variable independiente. Ejemplo: el cigarrillo se relaciona con el consumo de alcohol y también con el cáncer de pulmón, por lo que de no ser considerada, habría una asociación entre el alcohol y el cáncer de pulmón, pero dada solo por la presencia del cigarrillo. Para evitarla es necesario hacer un análisis estratificado, es decir, analizar de manera separada los resultado en los sujetos con la variable confundente y los resultados en los sujetos sin ella, o idealmente (si el estudio es experimental) hacer una aleatorización estratificada, es decir, primero separar la muestra en 2 grupos: expuestos y no expuestos a la variable confundente y luego proceder a la aleatorización de cada grupo, de modo de asegurarse que la variable confundente quede homogéneamente distribuida entre los distintos grupos experimentales. Vale la pena mencionar que la aleatorización simple logra reducir significativamente el efecto de la variable confundente, pero la aleatorización estratificada es lo óptimo. Fiabilidad, potencia, validez y relevancia clínica - Fiabilidad: Es la ausencia de error aleatorio tipo 1, es decir, hay escasa dispersión en los datos y los resultados tiene un pequeño margen de error. - Potencia: Es la ausencia de error aleatorio tipo 2. En otras palabras muestra la capacidad de un estudio para detectar las diferencias (tiene alguna similitud con el concepto de "sensibilidad", pero aplicado a estudios y no a pruebas diagnósticas). - Validez interna: Es la ausencia de sesgos. - Validez externa: Es la posibilidad de aplicar los resultados a otra población. Ejemplo: el estudio está bien hecho, pero en niños. ¿Es aplicable a mujeres embarazadas? Hay un problema de

- Relevancia clínica: Si bien el estudio está bien hecho, la variable que mejora no es importante desde el punto de vista clínico. Ejemplo: Un nuevo fármaco reduce los niveles de LDL, pero no hay impacto en los eventos cardiovasculares. Ejemplo 2: Se logra mejorar la densitometría ósea, pero sin disminuir las fracturas. Es el problema más frecuente de los ensayos clínicos, ya que suelen controlar solo con los resultados de los exámenes y no con resultados clínicamente relevantes (ej. Mortalidad, complicaciones a largo plazo, etc.). Medidas de asociación - Riesgo relativo (RR): Es la fuerza de asociación entre una exposición (ejemplo un factor de riesgo o un tratamiento) y un resultado (ejemplo una enfermedad, la muerte o la mejoría). Se calcula como la incidencia en los expuestos, dividido en la incidencia en los no expuestos, es decir, RR = Ie / Io. Como requiere de las incidencias, es necesario que el estudio sea prospectivo (cohortes y ensayo clínico). - Odds ratio (OR): Es la fuerza de asociación, pero cuando no es posible calcular el RR (estima al RR), por no conocer las incidencias. Se utiliza en estudios retrospectivos (caso-control) y estudios transversales (de prevalencia). Se calcula dividiendo las "chances de exposición", que en la práctica equivale a "multiplicar cruzado". En el siguiente ejemplo: OR = (A/C) / (B/D) = AxD / CxB Medidas de impacto - Riesgo atribuible (RA): Es el exceso de riesgo en los sujetos expuestos a un factor de riesgo (FR). También se dice que es la diferencia de riesgo, en términos absolutos, en los sujetos expuestos a un FR. Se calcula como la diferencia de las tasas de incidencia en los expuestos y no expuestos al FR, es decir, RA = Ie - Io. - Reducción de riesgo atribuible (RRA): Es la disminución de riesgo en los sujetos expuestos a un factor protector (como un tratamiento). También se calcula como la diferencia de las tasas de incidencia, pero en sentido contrario, ya que el factor protege, es decir RRA = Io - Ie. Nótese que RRA = - RA. - Riesgo atribuible poblacional (RAP): Es el exceso de riesgo en una población, debido a que en dicha población algunos sujetos están expuestos al FR (otros no). Se calcula como la diferencia entre la incidencia en la población y en los no expuestos, es decir, RAP = Ip - Io. - Riesgo atribuible porcentual (RA%): Es el porcentaje de casos de una enfermedad debidos a un FR, en los expuestos. Se calcula como RA% = (Ie - Io) / Ie. Por ejemplo, si el RA% de cáncer de vejiga es 50% en los fumadores, significa que la mitad de los casos de cáncer de vejiga se debe directamente al cigarrillo, en los pacientes que fuman. Así, si dejaran de fumar, reducirían los casos a la mitad. - Riesgo atribuible porcentual poblacional (RA%P): Es el porcentaje de casos de una enfermedad debidos a un FR, en una población, donde hay

expuestas a dicho FR. Se calcula como RA%P = (Ip - Io) / Ip. Por ejemplo, si el RA%P de cáncer de vejiga es 40%, significa que el 40% de los casos de cáncer de vejiga se debe directamente al cigarrillo, en dicha población. Así, si se elimina el cigarrillo de la población, se reduciría en 40% los casos. Otras medidas de impacto en los tratamientos - NNT (Número necesario para tratar): El el número de pacientes que deben recibir un tratamiento para que 1 se beneficie directamente por ese tratamiento. Mientras más pequeño sea, es mejor. Ejemplo si el NNT es 5, es necesario que 5 pacientes reciban el tratamiento para que 1 se beneficie (los otros 4 no se benefician). Si en cambio el NNT es de 200, solo 1 de cada 200 se beneficia. Se calcula como NNT = 1 / RRA. - NNH (Número necesario para dañar): El el número de pacientes que deben recibir un tratamiento para que 1 tenga efectos adversos debidos a ese tratamiento. Mientras más grande sea, es mejor. Ejemplo si el NNH es 90, significa que de cada 90 pacientes que reciben el tratamiento, 1 tiene efectos adversos por dicho tratamiento. Si en cambio el NNH es de 3, 1 de cada 3 se ve adversamente afectado por el tratamiento. Se calcula como NNT = 1 / RA. Casos Controles Expuestos A B No expuesto C D _10 Estudios observacionales Son aquellos estudios en los que no se realiza ninguna intervención y por lo tanto no se controlan las variables del mismo. Quien realiza el estudio se limita a observar y analizar lo que sucede. Los más importantes son: - Ecológicos: Los sujetos de estudios no son individuos, sino poblaciones (ej. países o ciudades) y además las variables a estudiar son variables agregadas (ej. Tasas, promedios, etc.). * Ejemplo: Se obtienen datos de 20 países en que se identifican las tasas de mortalidad por EPOC y se busca la existencia de una correlación con el número promedio de cigarrillos consumidos por persona en el año. Para poder hacer el análisis, es necesario previamente realizar un ajuste de tasas. Son muy baratos, pero solo sirven para generar hipótesis, de modo de poder diseñar un estudio mejor. - Transversales o de Prevalencia: Se calcula la prevalencia de una enfermedad en un instante. Es importante aclarar que a cada individuo se lo evalúa en un instante, pero el estudio puede demorar más tiempo, ya que hay que evaluar a varios individuos. Puede determinar la existencia de asociación, pero no puede determinar causalidad, por no haber una relación temporal, ya que todo se mide en el presente. * Ejemplo: se estudia a una población de 1000 personas y se determina la prevalencia de EPOC y el número de cigarrillos diarios que están fumando actualmente. - Caso-Control: Se selecciona a un grupo de pacientes diagnosticados de una enfermedad

determinados factores de riesgo en el pasado, mediante un cuestionario u otro método. Se calcula luego el OR. Es longitudinal (no transversal) y retrospectivo, por lo que está expuesto al sesgo de memoria. Sí puede determinar tanto asociación como causalidad. Es muy útil para las patologías raras o que demoran muchos años en aparecer, ya que en estos casos las cohortes no sirven (en las patologías raras requeriría un tamaño muestral demasiado grande y en las enfermedades que demoran mucho en aparecer, habría que seguirla por demasiado tiempo, con el consiguiente sesgo por pérdidas y altos costos). Además es más barato que los estudios de cohortes. * Ejemplo: Se selecciona a 50 pacientes o EPOC y a 50 pacientes sanos, de edades similares y se les realiza un cuestionario para determinar el número de paquetes-año de cigarrillos que consumieron durante su vida. - Cohortes: Se selecciona a un grupo de pacientes expuestos a un factor de riesgo y otro grupo de pacientes no expuestos y se siguen en el tiempo para ver si desarrollan ciertas enfermedades. Se calcula luego el RR. Es longitudinal (no transversal) y prospectivo, por lo que está expuesto al sesgo por pérdidas. Son los estudios observacionales más completos y confiables. Sin embargo suelen ser más caros, ya que requieren un seguimiento a futuro. El más famoso es el Estudio de Framingham, que siguió por muchos años a una enorme cohorte, para determinar los factores de riesgo cardiovasculares. Además son útiles para determinar el pronóstico de una enfermedad (se sigue a una cohorte simple de enfermos) y para calcular la incidencia de una patología (se sigue a una cohorte simple de sanos). * Ejemplo: se estudia a una población de 1000 personas y se divide en fumadores y no fumadores y se siguen con control clínico y con espirometrías anuales, por 10 años, observando la aparición de EPOC y calculando la tasa de incidencia en cada grupo. Estudios experimentales Son aquellos estudios en los que se realizan intervenciones sobre los sujetos de estudio. En otras palabras, el observador controla algunas variables. Son los más confiables para poder determinar las relaciones de causa-efecto. Siempre son prospectivos (no se puede intervenir el pasado). Los más importantes son: - Ensayo clínico controlado: Se caracteriza por comparar distintas intervenciones, siendo aplicadas a distintos grupos y evaluándose distintos resultados (ej. efectos adversos, muerte, mejoría, etc.). La intervención nueva se suele llamar intervención experimental (se aplica sobre el grupo experimental) y se comparar con una intervención de control (se aplica sobre el grupo control). Si no existe un tratamiento conocido, el grupo control suele recibir un efecto p lacebo, para evitar obtener resultados por el efecto placebo (mejoría por el solo hecho de recibir un

la mayor parte de los resultados beneficiosos de la medicina alternativa). Si existe un tratamiento conocido, es necesario compararlo con dicho tratamiento (es antiético hacerlo con un placebo, a menos que sea una patología banal). Mide directamente la eficacia. Hay algunos tipos de ensayo clínico que vale la pena conocer: - Paralelos: Cada grupo recibe una intervención y luego se comparan. Es lo habitual. - Cruzados: Es lo contrario a paralelo. Cada grupo recibe todas las intervenciones, en momentos distintos. Tiene como ventaja que necesita una muestra más pequeña y que elimina todos los sesgos por variables confundentes. Sin embargo se ve más alterado por las pérdidas y solo puede usarse en tratamientos que no dejan efectos definitivos. Ejemplo: a un grupo se le da un nuevo broncodilatador, y se compara con otro grupo al que se le da salmeterol, evaluándose la reducción de los síntomas en el EPOC; y después de un tiempo, se cambian los tratamientos y se evalúa cómo cambian los síntomas. - Secuenciales: Se inicia con una muestra chica y se va aumentando la muestra, a medida que se van obteniendo resultados. Como ventaja es más barato, pero tiene la desventaja de tener más sesgos. - Ensayo de campo: Es similar a un ensayo clínico, con la diferencia que se realiza sobre sujetos sanos, para evaluar la eficacia de intervenciones preventivas. Por lo mismo suele necesitar tamaños muestrales grandes. - Estudio de intervención comunitaria: La intervención se realiza directamente sobre una comunidad y no sobre los individuos en particular. El ejemplo más clásico son las campañas de prevención, en que no se sabe exactamente quiénes reciben la información y quiénes no, ni en qué grado la recibe cada uno, pero igualmente se mide la reducción de la tasa de incidencia de la patología que se está previniendo. Otro ejemplo de intervención comunitaria sería la fluoración del agua potable. - Metanálisis: Es un estudio que analiza conjuntamente muchos ensayos clínicos similares, de modo de agregar todos los sujetos de estudio y obtener una conclusión, con un tamaño muestral mayor. Son el mejor tipo de estudio, ya que agregan varios estudios en uno solo. Estudios cuasiexperimentales Se realiza una intervención, sin embargo no hay un grupo de control, por lo que no se consideran propiamente experimentales. El clásico ejemplo son los estudios que comparan el "antes y después" de realizar una intervención en un grupo. Tienen la ventaja que permiten obtener información a pesar de que no era posible hacer un estudio experimental. Sin embargo tienen la desventaja que pueden tener sesgos por efecto placebo (mejoría por el solo hecho de recibir un tratamiento, sea o no eficaz), por el efecto Hawthorne (cambio de actitud de las personas por saber que están siendo observadas) y por la evolución natural de la enfermedad (se produce una

Análisis de pruebas diagnósticas Una prueba diagnóstica será un buen examen, en la medida que pueda diferenciar adecuadamente a los pacientes enfermos de los sanos, sin embargo ningún examen es infalible y pueden obtenerse resultados erróneos. - VP (verdaderos positivos): Los resultados positivos en pacientes enfermos. - FP (falsos positivos): Los resultados positivos en pacientes sanos. - VN (verdaderos negativos): Los resultados negativos en pacientes sanos. - FN (falsos negativos): Los resultados negativos en pacientes enfermos. Estos datos se pueden resumir en distintos indicadores, que permiten elegir el examen más adecuado, o bien interpretar los resultados. - Sensibilidad (S): Se define como 1. La probabilidad de detectar a un enfermo; 2. La probabilidad de que un enfermo presente un resultado positivo; 3. El porcentaje de test positivos en el total de enfermos. - Se calcula como S = VP / Enfermos = VP / (VP + FN). - Se relaciona con el total de enfermos o con un paciente enfermo, en que sabemos con certeza que está enfermo. - Las pruebas con alta sensibilidad son útiles para descartar enfermedades y por tanto se usan como screening (al ser negativo el test, se descarta la enfermedad, porque si hubiese estado enfermo, un test tan sensible hubiese estado positivo). - Ej. “El 90% de los pacientes con lupus tienen positividad de los ANA”: equivale a decir que

la S = 90% (habla del total de enfermos). - Especificidad (E): Se define como 1. La probabilidad de detectar a un sano; 2. La probabilidad de que un sano presente un resultado negativo; 3. El porcentaje de test negativos en el total de sanos. - Se calcula como E = VN / Sanos = VN / (VN + FP). - Se relaciona con el total de sanos o con un paciente sano, en que sabemos con certeza que está sano. - Las pruebas con alta especificidad son útiles para confirmar enfermedades (al ser positivo el test, se confirma la enfermedad, porque si hubiese sido sano, un test tan específico hubiese estado negativo). - Ej. “Un 5% de las personas sanas tienen positivo el FR”: equivale a decir que el 95% de las personas sanas tienen el FR negativo, es decir, que la E = 95% (habla del total de sanos). - Valor predictivo positivo (VPP): Se define como 1. La probabilidad de que un resultado positivo corresponda a un enfermo; 2. El porcentaje de enfermos, en el total de test positivos. - Se calcula como VPP = VP / Positivos = VP / (VP + FP). - Se relaciona con el total de positivos o con un resultado positivo. - Las pruebas con alto VPP confirman la enfermedad cuando son positivas. - Ej. “doctor, el Elisa me salió positivo, ¿cuál es la probabilidad de que tenga VIH?”: la

- Valor predictivo negativo (VPN): Se define como 1. La probabilidad de que un resultado negativo corresponda a un sano; 2. El porcentaje de sanos, en el total de test negativos. - Se calcula como VPN = VN / Negativos = VP / (VN + FN). - Se relaciona con el total de neg ativos o con un resultado negativo. - Las pruebas con alto VPN descartan la enfermedad cuando son negativas. - Ej. “Sus baciloscopías están negativas”: la probabilidad de que esté sano será el VPN (se refiere a un test que está negativo). Enfermos Sanos Positivos VP FP Negativos FN VN La S y la E no se ven afectadas por la prevalencia, ya que son inherentes al test. En cambio los valores predictivos no solo dependen del test, sino que además de la prevalencia: - Si la prevalencia aumenta: 1. S no varía, 2. E no varía, 3. VPP aumenta y 4. VPN disminuye. - Si la prevalencia disminuye: 1. S no varía, 2. E no varía, 3. VPP disminuye y 4. VPN aumenta. Por ello, cuando la prevalencia se desconoce, no se pueden calcular los VPP y VPN, por lo que se deben usar el likelihood ratio (LR), que solo dependen de la S y la E y que permiten reemplazar a los valores predictivos (si el examen resulta positivo, se usará el LR+, en lugar del VPP; y si el examen resulta negativo, se usará el LR-, en lugar del VPN). Los LR se utilizan mediante un normograma que transforma una probabilidad pretest, en una probabilidad postest, luego de aplicar el LR (esto importa poco). Exámenes de screening o tamizaje Se realizan en pacientes asintomáticos, como medida de prevención secundaria. Solo tienen utilidad si se dan ciertos requisitos: * La enfermedad es importante o grave. * La enfermedad tiene una etapa inicial leve y asintomática, en que se puede hacer el diagnóstico. * Existe un tratamiento que permite prevenir gran parte o la totalidad del daño. * La prueba de screening debe ser muy sensible, y por tanto tiene un alto VPN, aunque no sea muy específica. * Debe ser significativamente más barata que la confirmatoria (de los contrario se procede directamente la confirmatoria). Exámenes confirmatorios Deben ser igualmente muy sensibles, pero además son muy específicos, por lo que tienen un alto VPP. Se aplican en pacientes sintomáticos y en pacientes con el screening positivos. OBJETIVOS DE POLÍTICA SANITARIA El sistema de salud está regulado por leyes y otras normas, en las que se fijan ciertos objetivos e intervenciones para cumplirlos. El Minsal es la institución que desarrolla y aplica las políticas sanitarias, para lo que se basa no solo en las recomendaciones internacionales de salud pública, sino también en la ley (ej. La ley del AUGE). Tanto en Chile, como en todo el mundo, los dos principales objetivos de la política sanitaria son:

Incluye medidas de prevención (vacunación e higiene por ejemplo), detección oportuna y control de brotes (centros centinelas y notificación por ejemplo), así como la erradicación de ciertas enfermedades (rabia, difteria, polio, sarampión por ejemplo). Aplica todo lo visto en la sección de epidemiología. 2. Control de enfermedades crónicas no transmisibles El envejecimiento poblacional ha aumentado su relevancia. Incluye medidas como la promoción de hábitos de vida saludable, la educación sobre las patologías más frecuentes y el acercamiento de la población al sistema de salud. Especial importancia tienen los centros de atención primaria y los programas de ciertas patologías crónicas (DM2, HTA, HipoT4, Salud Mental, obesidad, entre otros). Aplica todo lo visto en la sección de prevención, determinantes de salud, etc. SISTEMA DE SALUD CHILENO Es el conjunto de instituciones (algunos incluyen también a las normas y personas) cuyo objetivo es elevar el nivel de salud de la población, para lo cual deben utilizar racionalmente los recursos humanos y económicos disponibles. En Chile está organizado con un sistema de seguros que recaudan y administran los dineros para la salud y prestadores, que entregan las prestaciones de salud necesarias. Todos los trabajadores chilenos están obligados a cotizar en alguno de los seguros (Fonasa e Isapres) y quienes no tienen trabajo, igualmente tienen facilidades para acceder al seguro público (Fonasa). Sin embargo, es importante explicitar que tanto los afiliados al seguro público, como al seguro privado, pueden atenderse en las distintas instituciones prestadoras, ya sean públicas o privadas. Así, alguien afiliado a Fonasa puede atenderse en el Hospital Público o en un centro privado que acepte las reglas de Fonasa y del mismo modo, alguien afiliado a una Isapre puede atenderse e un hospital público y la Isapre deberá cubrir dichos gastos de salud. RESUMEN SUBSISTEMAS DE LA SALUD CHILENA Subsistema público de salud - Seguro: Fondo Nacional de Salud (Fonasa). - Prestadores: Hospitales públicos, Consultorios, SAPU (Servicio de atención primaria de urgencia). - Supervigilancia: Superintendencia de Salud (SIS) y Ministerio de Salud (Minsal). Subsistema privado de salud - Seguro: Isapres (Institución previsional de salud). - Prestadores: Clínicas privadas, centros médicos privados, médicos y otros profesionales de salud, que atienden de manera particular. - Supervigilancia: Superintendencia de Salud (SIS) y Minsal. Subsistema de salud laboral - Seguro: Mutuales. - Prestadores: Mutuales (Además tienen hospitales, como el Hospital del Trabajador). - Supervigilancia: Superintendencia de Seguridad Social y Ministerio del Trabajo. INSTITUCIONES DEL SISTEMA DE SALUD CHILENO

directamente del Presidente de la República (nombra al ministro). Tienen jerarquía sobre las demás instituciones públicas relacionadas con la salud. Secretaría Regional Ministerial de Salud (Seremi de Salud): Es el representante del Minsal en las regiones (hay 15 regiones y por tanto 15 Seremis de Salud) y por tanto colabora con el Minsal en el desarrollo de las políticas sanitarias regionales. Además es la institución encargada de aplicar y fiscalizar el cumplimiento de la normativa sanitaria. Entre sus funciones más conocidas está fiscalizar a restaurantes y empresas de alimentos, también fiscaliza que las farmacias ofrezcan los medicamentos genéricos (están obligadas a vender genéricos), aunque el ISP es quien las fiscaliza mayormente. Instituto de Salud Pública (ISP): Es un organismo público, encargado de fiscalizar a las farmacias y laboratorios, en el cumplimiento de la regulación farmacéutica (ej. Corrobora que los medicamentos contengas las dosis indicadas o que cierto medicamente es bioequivalente a otro). Además realiza todo tipo de exámenes epidemiológicos, ya que tiene laboratorios (ej. Confirma los casos de VIH con Wester Blot, tipifica las infecciones por Haemophilus, etc.). Central Nacional de Abastecimiento (Cenabast): Es un organismo público que busca comprar a grande cantidades de medicamentos e insumos, logrando precios más bajos, de modo de poder ofrecérselos más baratos a los Servicios de Salud y los consultorios. Sin embargo, estos no están obligados a comprarle a la Cenabast, y pueden realizar licitaciones en las que terminen comprando a proveedores privados, de acuerdo a las preferencias y necesidades establecidas en las bases de la licitación. Su principal problema ha sido el “sobre stock”, debido a

que ha comprado grandes cantidades de insumos y medicamentos, que finalmente no son utilizados por los prestadores de salud (Hospitales, Consultorios) y se acumulan y dañan, desperdiciándose recursos. Instituto Nacional de Estadísticas (INE): Depende del Ministerio de Economía. Tiene como función recopilar datos estadísticos de todo tipo. Es quien investiga los principales determinantes sociales y demográficos de la salud y también las estadísticas epidemiológicas. Servicio Médico Legal (SML): Depende del Ministerio de Justicia. Tiene como función realizar análisis de tipo forense (que serán utilizados como prueba en juicio). Estos incluyen autopsias, análisis de fluidos, constatación de lesiones, pruebas psicológicas, entre otras. Es importante mencionar que los demás hospitales y clínicas también tiene la obligación de realizar este tipo de análisis y por ejemplo deben constatar lesiones, tomar muestras en caso de una violación (no derivarla al SML, sino dar la atención de contención, prevención de ETS y embarazo, constatación de lesiones y toma de muestras). Además, una autopsia en una clínica, tiene igual valor probatorio en juicio. _16

Servicios de Salud (SS): Son organismos públicos, dependientes del Minsal, que tienen a su cargo la administración de los Hospitales Públicos y servicios de urgencia, por lo que actúan como entidades prestadoras de salud. Se financian directamente a través de Fonasa [pero en la vida real están llenos de deudas… aunque en la vida más real todos están llenos de deudas :’( ].

Municipalidades: Son la institución encargada de administrar una comuna y tienen la administración de la salud primaria de dicha comuna. Por lo tanto, son las encargadas de los consultorios y SAPU. Están encabezadas por el alcalde, que es elegido por voto popular, por lo que gozan de mucha independencia. * La salud primaria se financia a través de las municipalidades, con dos fuentes principales: * 1. El aporte per cápita: son fondos entregados por el Estado a la municipalidad, para ser utilizados en salud. Son la principal fuente de financiamiento de la salud primaria. Su monto se calcula en relación al número de personas que están inscritas en los consultorios (por eso se llama “per cápita”), más algunas variables adicionales

(ej. Las comunas más pobres reciben un poco más de dinero). El aporte per cápita solo puede ser utilizado para la salud y destinarlo a otro fin (ej. educación) puede ser un delito. * 2. El aporte municipal directo: además, cada municipalidad puede tener sus propios ingresos (patentes municipales, permisos de circulación, etc.) y libremente puede destinar parte de esos ingresos a la salud. En general solo se ve en las comunas más ricas. Fonasa: Es el seguro de salud público. Su función es recaudar y administrar los dineros de la salud pública. * Fonasa obtiene recursos 1. del Estado (que a su vez se financia principalmente de los impuestos generales: IVA e impuesto a la renta y luego por los ingresos provenientes del cobre), 2. del 7% que aportan los trabajadores afiliados y 3. del copago de los pacientes. * Fonasa ofrece un único plan de salud, que cuesta el 7% del ingreso bruto de un trabajador, pero si alguien no tiene recursos, tiene acceso gratuito (grupo Fonasa A). * Actualmente a los jubilados ya NO se les descuenta el 7% de su pensión. * Los afiliados a Fonasa se clasifican en 4 grupos (A, B C y D), según su nivel de ingresos, siendo el grupo A el con menores ingresos (sin ingresos) y el grupo D el con mayores (ingresos mensuales de más de 600.000 aprox.). * Los pacientes del grupo A y B no pagan nada adicional. * Los pacientes del grupo C y D copagan un 10% y 20% respectivamente, en las atenciones hospitalarias y en el servicio de urgencia. * La atención en los consultorios es gratuita para todos los grupos, ya que se busca fomentar la atención primaria, ya que a la larga reduce costos. * Además de cubrir las atenciones en el sistema de prestadores públicos, existe un sistema de libre elección, conocido como el sistema de “bonos

(es decir copaga) para atenderse con un prestador privado de su elección. * Ejemplo: El paciente compra en 7 mil pesos un bono para atenderse con un dermatólogo y luego Fonasa le paga 18 mil pesos al dermatólogo, por dicho bono). * Para acceder al sistema de libre elección, el paciente debe pertenecer al grupo B, C o D o bien estar jubilado. * Así, salvo los jubilados, los pacientes Fonasa A no tienen derecho al sistema de libre elección. * Por su parte, el prestador debe inscribirse en Fonasa y aceptar los bonos. Para poder inscribirse, es requisito estar previamente inscrito en la Superintendencia de Salud y en el caso de los médicos, se les exige el Eunacom aprobado. * Finalmente, cada atención debe ser pagada con un único bono y no se puede cobrar dinero adicional, ni un mayor número de bonos. Hacerlo es un delito. _17 Dr. Guillermo Guevara Isapres: Son los seguros privados de salud. Tienen fines de lucro. Para los trabajadores es obligatorio afiliarse ya sea a Fonasa o a una Isapre a su elección. A diferencia de Fonasa, las Isapres ofrecen muchos planes de salud, con distintas coberturas y distintos precios. Por ejemplo, un plan puede cubrir el 100% de la atención de urgencia, pero solo un 20% de las atenciones obstétricas y solo en determinadas clínicas y hospitales y no en otras. * Se paga con el 7% de los trabajadores (lo retiene y paga en empleador, pero se lo descuenta al trabajador). * Si el plan elegido es más caro que el 7%, el trabajador debe pagar la diferencia. * Si el plan elegido es más barato que el 7%, el trabajador igual debe pagar todo dicho 7%, pero la diferencia queda como un saldo a su favor, llamado “excedente”, que puede ser

usado para cubrir prestaciones de salud (ej. Comprar medicamentos o pagar la parte del precio de una prestación que no está cubierta por el seguro). Superintendencia de Salud (SIS): Es la institución encargada de fiscalizar que Fonasa y las Isapres (los seguros) entreguen las coberturas a las que están obligadas (ej. Licencias médicas y coberturas de las prestaciones de salud). Así, por ejemplo, ante la negativa de una Isapre de cubrir una atención de salud, la SIS tendrá la última resolución. Además fiscalizan el cumplimiento del plan AUGE y es la institución encargada de acreditar la calidad de los prestadores AUGE, así como de los prestadores del sistema de libre elección de Fonasa. Depende del Minsal, aunque goza de bastante independencia. Mutuales: Son instituciones privadas, pero sin fines de lucro (y yo soy Batman). Las 3 más importantes son la Asociación Chilena de Seguridad (ACHS), la Mutual de Seguridad (MS) y el Instituto de Seguridad del Trabajo (IST). Su función es velar por la seguridad e higiene en materia

del trabajo y del trayecto. Tienen varias funciones: actúan como seguro (reciben el aporte del empleador), actúan como prestadores (dan el tratamiento de las patologías laborales y para eso cuentan con sus propias agencias y hospitales: Hospital del Trabajador) y además tienen una función preventiva, en que asesoran y colaboran con las empresas para que tomen medidas de prevención. * Se financian con el aporte del empleador que equivale al 0,95% de la remuneración del trabajador, aunque puede aumentar en actividades más riesgosas (máx. 3,4%; aunque se puede llegar a duplicar en las empresas que no cumplen las medidas de seguridad exigidas). En este caso lo paga directamente el empleador y no lo descuenta al trabajador. * Son fiscalizadas por la Superintendencia de Seguridad Social (Suseso), que depende del Ministerio del Trabajo (La Superintendencia de Salud no las fiscaliza). _18 Dr. Guillermo Guevara ADMINISTRACIÓN DE RECURSOS Dado que las necesidades son infinitas y en los recursos son escasos, la utilización de estos debe cumplir con estándares que permitan maximizar los beneficios que generan. Algunos conceptos a tener en consideración son los siguientes: Eficacia: Es la capacidad de una intervención de generar resultados favorables en condiciones controladas o experimentales. Suele medirse en ensayos clínicos controlados. No toma en consideración los costos, sino solo los beneficios que se logran. Por ejemplo, el imipenem es más eficaz que la cefrtiaxona para tratar las infecciones intrahospitalarias, independientemente del precio dichos fármacos. Efectividad: Es la capacidad de una intervención de generar resultados favorables, pero en condiciones similares a la realidad. Suele medirse en estudios postventa (después de que el tratamiento ha sido aprobado y ha empezado su comercialización). Es similar a la eficacia, pero considera factores como la adherencia al tratamiento y la interacción con otras variables de la población. Por ejemplo, los anticonceptivos orales son muy eficaces, pero son algo menos efectivos, porque las pacientes olvidan tomarlos. Eficiencia: Es la capacidad de una intervención de generar resultados favorables a menores costos. Por tanto, a diferencia de las dos anteriores, considera por primera vez los costos. Por ejemplo, la prevención primaria es más eficiente que la prevención terciaria, porque tiene mejores resultados a menores costos. Según si se mide en condiciones experimentales o similares a la realidad, se la puede llamar también “costoeficacia” o “costoefectividad”, respectivamente.

Costo-Beneficio: Es la relación entre los costos económicos y los beneficios económicos de una intervención. No considera los beneficios personales o de salud, sino solo los económicos, por lo que tanto costos, como beneficios se calculan en dinero. Ej. Solicitar TSH a todos los recién

medida costobeneficiosa. Sin embargo, es importante saber que una medida puede no ser costobeneficiosa, pero aún así ser necesaria y éticamente exigible (ej. los tratamientos paliativos). Costo-Utilidad: Es una forma de medir la eficiencia, que busca comparar intervenciones muy distintas y difíciles de comparar, utilizando una misma unidad de comparación: los años de vida ajustados por calidad (AVAC). Se calcula cuando hay restricciones presupuestarias, de modo de poder destinar los recursos a la más conveniente. Ej. Debo elegir entre destinar el poco dinero que hay al programa de depresión, o a una unidad coronaria, o a la compra de vacunas contra el meningococo. Se destinará el dinero a la intervención en que cada AVAC sea más barato. Costoeficacia incremental: Es una medida de eficiencia, que busca calcular el costo de generar un resultado favorable adicional. Se calcula como (deltacostos) / (delta-resultados). Ej. El tratamiento con amoxicilina cuesta $1.000 y logra una mejoría de 90%, mientras que el tratamiento con azitromicina cuesta $10.000 y logra una mejoría de 95%. Si se trata a 100 pacientes con amoxicilina, el costo total es $100.000 y se sanan 90 pacientes. Si se trata a los mismos 100 pacientes con azitromicina, el costo total es de $1.000.000 y se sanan 95 pacientes. Así, la costoeficacia incremental = ($1.000.000 - $100.000) / (95-90) = $900.000 / 5 = $180.000. Por tanto, a pesar de que aparentemente solo aumenta el costo en $9.000 por paciente, en realidad aumenta muchísimo más, ya que en realidad se gastan $180.000 por cada paciente que se sana adicionalmente. _19 Dr. Guillermo Guevara PLAN AUGE Significa Acceso Universal a Garantías Explícitas. Vuelve concreto al derecho constitucional a la salud, ya que añade un mecanismo de exigibilidad (garantía = derecho + mecanismo de exigibilidad). Fue creado por ley y busca asegurar algunas prestaciones de salud. Incluye una lista de 80 enfermedades, cada una de las cuales tiene una serie de prestaciones (atención por especialista, exámenes y tratamientos), que deben ser realizadas dentro de determinado plazo. Al seleccionar las patologías, se utilizó principalmente el criterio de eficiencia, es decir, las 80 patologías son aquellas en que cada peso invertido genera más beneficios en salud. Finalmente el organismo que debe velar por el cumplimiento de esta ley es la Superintendencia de Salud. Las patologías se llaman patologías GES (Garantías Explícitas de Salud). 4 principios del GES - Acceso: La ley asegura la prestación, tanto a los pacientes del sistema Isapre, como a los pacientes afiliados a Fonasa (acceso universal) - Oportunidad: Existen plazos máximos de espera para recibir las prestaciones. De no cumplirse, se puede reclamar ante la misma entidad previsional (Isapre o Fonasa) y de no obtener una respuesta favorable, se puede reclamar finalmente en la

puede forzar al otorgamiento de la prestación e incluso puede permitirle al paciente obtenerlo de manera privada y después se le cobra a la Isapre o Fonasa. - Calidad: Todos los profesionales e instituciones que entreguen prestaciones AUGE, deben estar acreditados o certificados. Ejemplo de esto es la inscripción de los médicos en la Superintendencia de Salud o la acreditación de hospitales y clínicas. - Protección financiera: El Estado subsidia una parte significativa de las prestaciones. En el sistema Isapre una parte también debe financiarla el afiliado. CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN Es un documento legal, en la que el médico debe certificar que una persona ha fallecido y la causa de la muerte. Existe más de un tipo de causa: - Causa inmediata: Es la causa directa de la muerte. Ej1: shock hipovolémico; Ej2: insuficiencia respiratoria aguda. - Causa intermedia: Es la causa de la causa inmediata. Ej1: hemorragia digestiva alta; Ej2: neumonía adquirida en la comunidad. - Causa básica: Es la enfermedad de base, que predispone a la muerte. Ej1: daño hepático crónico; Ej2: EPOC. No siempre tienen que estar todas las causas (Ej. hemorragia subaracnoidea espontánea). El médico tiene la obligación de emitir el certificado de defunción. Sin embargo puede negarse si no dispone de los antecedentes suficientes para conocer la causa (el testimonio de los parientes puede ser información suficiente) o si sospecha intervención de terceros. En estos casos igualmente debe entregar a los parientes un documento en el que indica la negativa a emitir el certificado de defunción y además debe notificar a la fiscalía y eventualmente se hará una autopsia. LICENCIAS MÉDICAS Son un documento legal que contiene un permiso para ausentarse del trabajo y que otorga un subsidio por los días no trabajados (permiso + subsidio). El médico es el profesional encargado de emitirla, indicando los días de reposo y la causa. Tanto la cantidad de días de reposo, como el diagnóstico dependen del criterio médico, sin embargo las instituciones encargadas de tramitar y pagar las licencias médicas podrían objetar el número de días de reposo y el diagnóstico, si no se cuenta con antecedentes suficientes (Ej. Pueden pedir informes o exámenes). Existen distintos tipos de licencias médicas: Por enfermedad o accidente común (tipo 1): Son la regla general y aplican al común de las enfermedades (ejemplo: influenza, cáncer, infarto, depresión, infección urinaria). * El médico las entrega al trabajador, quien tiene 2 días hábiles para entregarlas al empleador (son 3 días si es trabajador del sistema público). El empleador a su vez tiene 3 días hábiles para tramitarlas en la institución respectiva (Isapre o Compín). * Si el trabajador no la entrega en el plazo a su empleador, podrá ser despedido.

reembolsar el subsidio (Igual paga la Isapre/Compín, pero luego le cobra al empleador). * El subsidio cubre todos los días de licencia si el tiempo de reposo es mayor o igual a 11 días, pero se descuentan 3 días, si es menor o igual a 10 días. * Si la Compín o la Contraloría Médica de la Isapre rechazan la licencia, se tiene que reclamar directamente en la Compín y si se vuelve a rechazar, se debe reclamar en la Suseso (Superintendencia de Seguridad Social). Por medicina preventiva (tipo 2): Está prácticamente derogada y solo aplica en casos muy seleccionados de trabajadores anteriores a 1985, de algunas empresas específicas. Licencia maternal pre y posnatal (tipo 3): Puede ser emitida no solo por el médico, sino también por la matrona. Están directamente susbsidiadas por el Estado, aunque sean pagadas por la Isapre/Fonasa. Se divide en 3 tipos: - Licencia prenatal: Se inicia 6 semanas antes de la fecha esperada de parto (34 semanas por regla general). Si el parto se adelanta, los días no utilizados se pierden. Si el parto se retrasa, se debe extender una licencia prenatal complementaria. Su objetivo es el descanso de la mujer con embarazo avanzado. - Licencia posnatal: Dura 12 semanas después del parto y tiene como objetivo la recuperación de la mujer. Es de 18 semanas si nace muy prematuro (menor a 33 semanas o 1.500g). Si la madre muere, se da al padre o a quien tenga la tutela del niño. - Licencia postnatal parental: Dura 12 semanas después de la licencia postnatal y tiene como objetivo el apego y la lactancia materna. Las últimas 5 semanas pueden darse al padre (la elección la hace la madre, por ley). Además la mujer puede optar por trabajar media jornada, y en este caso dura 18 meses y recibe la mitad del subsidio. * El rechazo se tramita igual a las licencias tipo 1. Sin embargo, es muy raro que se rechacen por ser pagadas por el Estado. Por enfermedad del hijo menor de 1 año (tipo 4): Aplica en el caso de la madre cuyo hijo menor a 1 año tiene una enfermedad grave, que requiere de cuidados en el hogar. Si la madre fallece, este beneficio pasa al padre o a quien tenga judicialmente la tutela del niño. Se pagan todos los días, igual a la licencia pre y posnatal. El rechazo también se tramita igual. Por patologías del embarazo (tipo 7): Las enfermedades durante el embarazo y relacionadas con el embarazo (ej. Síntomas de aborto), se tratan como una licencia prenatal complementaria. Si la enfermedad se produce después de iniciado el posnatal, solo aplica la licencia prenatal. Por accidentes del trabajo o trayecto (tipo 5) y por enfermedad profesional (tipo 6): Cubren las patologías relacionadas con el trabajo y se financian con los aportes de los empleadores al Seguro Social Contra Riesgos de Accidentes y Enfermedades Profesionales, que es recaudado por las Mutuales y administrado por el ISL (Instituto de Salud Laboral). Se pagan todos los días. * Si no son aceptadas por la M utual, se puede reclamar en

paga y la puede recalificar como accidente o enfermedad común. En última instancia se puede reclamar a la Suseso (Superintendencia de Seguridad Social). ÉTICA MÉDICA Ley de Derechos y Deberes del Paciente Código de Ética del Colegio Médico Si bien solo aplica a quienes están colegiados, contiene los principios éticos generales que regulan la actuación del médico en Chile. Es obligatorio para los médicos colegiados y contiene sanciones que van desde la simple amonestación, hasta la expulsión del Colegio Médico. Quienes no están colegiados, de todos modos pueden ser perseguidos ante los tribunales de justicia, si sus acciones son constitutivas de delito, ya sea delito penal (con penas de multa o cárcel) o delito civil (acción u omisión que causa daño a una persona o a su patrimonio y que genera la obligación de indemnizar el daño). Ética Médica en general Aunque no se esté colegiado igualmente se está sujeto a las normas generales de la lex artis, que contienen muchos principios éticos. Además las faltas éticas igualmente pueden ser perseguidas en los tribunales ordinarios de justicia, como demandas por indemnización de perjuicios, si es que causan algún daño a los demás. Principios bioéticos: - Autonomía: Los pacientes deben dar su consentimiento informado (no necesariamente por escrito, aunque siempre es prudente escribirlo si se trata de un procedimiento mayor). Esto significa que debe comprender qué tratamiento recibirá y aceptarlo. Si el paciente es un menor o tiene discapacidad mental, se debe pedir el consentimiento a sus representantes legales (padres, tutor), pero si tiene suficiente discernimiento además se debe pedir el propio consentimiento del paciente. Lo mismo aplica a las personas que participarán en un ensayo clínico y por ejemplo deben estar informados de que es posible que reciban un placebo, para que su consentimiento sea realmente informado. - No maleficencia: Se debe evitar provocar cualquier daño a los pacientes y sujetos experimentales. Por ejemplo, no se puede hacer un ensayo clínico en humanos, en que se quiere demostrar si cierta sustancia produce cáncer y compararla con un placebo (se tendrá que hacer en animales, o bien un estudio observacional). - Beneficencia: Se debe buscar el beneficio del paciente y sujetos experimentales. Por ejemplo es necesario comparar un nuevo tratamiento contra el mejor tratamiento disponible y no contra un placebo, si es que se trata de una enfermedad importante (Ej. Nuevo antibiótico contra placebo para la meningitis es totalmente antiético). - Justicia: Se debe buscar el bien común y la justicia en general. Las concepciones de justicia varían entre distintas filosofías, por lo que es un principio más esotérico. Ej. No se debe realizar un estudio solo por curiosidad, sin que se traduzca en un beneficio para nadie, ni tampoco se debería hacer un estudio en que se calcule el máximo de

La guía de alimentación pediátrica del 2016 viene con muuchos cambios, que procedo a resumirlos: 1) Menor de 6 meses: - Lactancia materna exclusiva. - Si no: fórmulas de inicio. - Alternativa con leche purita: LPF 7,5% + aceite 2% + azúcar 3% (idealmente maltodextrina, pero se puede usar sacarosa). * La guía no hace mayores diferencias en la cantidad de leche que deben recibir y recomienda dar aproximadamente 150 cc por Kg de peso. 2) 6 a 12 meses: - LPF 7,5% + cereal 5%. - No requiere azúcar ahora (se pretende bajar los índices de obesidad). * Pescado: iniciar a los 6-7 meses. * Huevo: iniciar a los 9-10 meses. * Gluten: iniciar a los 6 meses. YA NO IMPORTA si hay antecedentes personales o familiares de alergia. Tampoco importa si hay antecedentes familiares de enfermedad celiaca. 3) Mayor de 1 año: - LPF 7,5%. - No requiere ni cereal, ni azúcar. Pero, eventualmente se les puede dar, si no hay sobrepeso. 4) Destete: * El destete debe ser "respetuoso", no súbito, sino que dejando de ofrecer pecho (sí se sigue dando, pero ya no se ofrece) y se debe tratar de espaciar las tomas, hasta suspenderlas. * No hay una edad para hacerlo, así que se puede hacer después del año, pero la OMS recomienda hacerlos después de los 2 años y la guía así lo reconoce. NUNCA dar azúcar, ni endulzantes, ni dulces a los niños. **** Nivel de evidencia: recomendación de expertos. Este es un resumen de las tablas de Minsal en el diagnóstico nutricional pediátrico, para evitar cualquier tipo de confusión, ya que hay mucha información distinta, en las distintas fuentes: 1. Diagnóstico nutricional: Menores de 1 año: usar IPT para sobrepeso y obesidad. Usar IPE para desnutrición y riesgo de desnutrición. Mayores de 1 año: usar solo IPT. Mayores de 6 años: usar solo IMC. Obesidad: desde +2 DS / p95 Sobrepeso: desde +1 DS / p85 Eutrofia: entre -1 y +1 (sin incluirlos). Riesgo de desnutrición: -1 DS (con IMC simplemente se habla de bajo peso en el menor a p10) Desnurtición: -2 DS 2. Talla: Talla alta: mayor a +2 DS Normal: -2 a +2 DS (acá sí se incluyen como normales los extremos). Talla baja: menor a -2 DS

RESUMEN PSIQUIATRÍA I. TRASTORNOS DEL ÁNIMO Depresión Es una patología muy frecuente en Chile (en algunos estudios es

Clínica: se caracteriza por ánimo bajo o triste, anhedonia (no siente placer con las cosas que habitualmente le generaban), además de alteraciones del peso (baja de peso es lo más frecuente), alteraciones del sueño (insomnio es lo más frecuente), alteraciones en la concentración, sentimientos de inutilidad e ideas de muerte. Los síntomas deben estar presentes por al menos 14 días y siempre debe tener tristeza y/o anhedonia, más algunos de los otros síntomas. En el adulto mayor puede simular una demencia. El tratamiento consiste en psicoterapia más tratamiento farmacológico con antidepresivos. Los de elección son los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: fluoxetina, paroxetina, citalopram, escitalopram y sertralina), ya que tienen menores efectos adversos que los otros (en especial los antidepresivos tricíclicos tienen muchos efectos adversos). * En los niños se prefiere la psicoterapia sola, con enfoque sistémico o familiar, sin fármacos. * En el embarazo, el fármaco de elección es la fluoxetina (tiene más estudios) y en la depresión postparto es de elección la sertralina (pasa menos a la leche materna). * En el adulto mayor están contraindicados los antidepresivos tricíclicos y se debe optar por ISRS, en especial la sertralina (no la paroxetina). Es importante recordar que el tratamiento antidepresivo no tiene efecto inmediato y suele comenzar a mejorar el ánimo luego de 2 a 3 semanas. De hecho solo se considera que falló el tratamiento, luego de 4 semanas. En caso de que no responda, o que haya efectos adversos, se debe cambiar a tratamiento con antidepresivos nóveles o duales (venlafaxina, duloxetina, bupropión, mirtazapina). El tratamiento farmacológico se mantiene por 6 meses después de haber logrado la completa remisión de los sóntomas. Existen algunos tipos de depresión que vale la pena mencionar: - Depresión melancólica: Es la clásica depresión ya descrita. - Depresión atípica: Se caracteriza por subir de peso y presentar hipersonmia. Además presenta "craving" por dulces y chocolates y angustia de predominio matinal. Finalmente tiene intolerancia al rechazo. Su tratamiento es distinto, con antidepresivos IMAOs (Inhibidores de la Mono-Amino-Oxidasa: moclobemida y seleginina) - Depresión psicótica: Además de los síntomas anímicos, tiene un delirio (pérdida de juicio de realidad), siendo los más frecuentes el delirio de culpa (se culpa y siente responsable de algo que obviamente no es culpa suya, ej. la muerte de alguien), el delirio de ruina (no ve solución a sus problemas, los que siente muy graves) y el delirio de enfermedad (cree estar enfermo de una enfermedad grave o incurable, incluso puede llegar a creer estar muerto). Para diferenciarla de otros trastornos psicóticos, es importante ver que predominan los síntomas depresivos y que solo al final aparece el delirio. En su tratamiento se debe agregar antipsicóticos atípicos (ej. quetiapina o risperidona). - Depresión doble: Es aquella en la que previamente tenía una distimia (o depresión menor) y

- Depresión reactiva: Es aquella que tiene un claro gatillante (ej. la muerte de un ser querido, el fin de una relación o perder el trabajo). Suele confundirse con el trastorno adaptativo, pero este es más leve y no cumple criterios de depresión. Es la causa más frecuente del primer episodio depresivo. Distimia Clínicamente se presenta como tristeza y disforia la mayor parte del tiempo, sin cumplir criterios de depresión, por un tiempo de al menos 2 años (1 año en niños y adolescentes). Se trata de una persona que no es feliz por largo tiempo, aunque su ánimo puede mejorar transitoriamente por algunos días o semanas. La importancia de diagnosticarla consiste en que aunque no cumpla criterios de depresión, por lo prolongado de sus síntomas, se debe tratar igual a una depresión mayor. Trastorno bipolar (TB) Es una enfermedad genética, autosómica dominante, que se caracteriza por la presencia de al menos 1 episodio maniaco, hipomaniaco o mixto. Sin embargo, es importante aclarar que también cursa con episodios depresivos y que estos son más frecuentes que los otros. El episodio maniaco (o manía) se caracteriza por un ánimo eufórico y elevado, muchas veces expansivo, pero también irritable, con verborrea, fuga de ideas (pasa rápido de un tema a otro, dejando ideas inconclusas), disminución de los requerimientos de sueño (no necesita dormir). Además es frecuente que gasten mucho dinero, cometan muchos errores, tengan ideas de grandeza y peleen con familiares y otras personas. En los cuadros más graves puede volverse psicótico, agregándose un delirio (por lo general de tipo paranoide o megalomaniaco [de grandeza]). Los síntomas deben estar presentes por al menos 4 días. El episodio hipomaníaco es similar, pero mucho más leve. El episodio mixto tiene simultáneamente síntomas de manía y de depresión. Suele llamarse TB tipo I al que presenta manías, tipo II al que presenta hipomanías y tipo III al que fue desencadenado por fármacos (antidepresivos, corticoides, metilfenidato, drogas, etc). Sin embargo, actualmente se cree que son una misma enfermedad. Es muy importante diferenciarlo de una depresión (unipolar), ya que en el trastorno bipolar están absolutamente contraindicados todos los antidepresivos, dado que pueden descompensar al paciente y "hacerlo virar" a una manía. De hecho en toda depresión se debe preguntar por episodios previos que puedan ser una manía/hipomanía y por los antecedentes familiares. Además, si un paciente depreimido inicia antidepresivos y "vira" es obligatorio suspender el tratamiento y derivar de inmediato. El tratamiento consiste en dar estabilizadores del ánimo, a permanencia (litio y anticonvulsivantes: ácido valproico, carbamazepina y lamotrigina). Esto fármacos previenen tanto el desarrollo de manías/hipomanías, como de episodios depresivos. Durante el

agitado y agresivo, el tratamiento inicial debe ser con antipsicóticos intramusculares (haldol 5 mg, para controlar la agitación) y luego iniciar el tratamiento estabilizador del ánimo (que será el que lo saque del episodio) Trastorno adaptativo Se caracteriza por síntomas depresivos y/o ansiosos, que aparecen después de un gatillante claro (muerte de ser querido, despido, divorcio, partida de hijos, etc.) y sin cumplir criterios de depresión ni de trastornos ansiosos. Por ello se calsifica en depresivo, ansioso y mixto, según los síntomas que predominen. Generalmente no tiene variaciones en el peso, ni en el sueño y el paciente tiene esperanza de que el problema se solucione. Además puede tener conductas desadaptativas, como consumo de alcohol, descuido del aspecto personal. Dado que es una patología leve, el tratamiento es solo con psicoterapia (enfocada en ayudarlo a superar la crisis), por lo que es importante distinguirlo de las otras patologías. 2. TRASTORNOS ANSIOSOS Trastorno de pánico / ansiedad / angustia Se llama trastorno de pánico o trastorno de ansiedad o trastorno de angustia y no debe ser confundido con el trastorno de angustia generalizada, también llamado trastorno de ansiedad generalizada. Se caracteriza por presentar crisis de pánico inesperadas y recurrentes, sin un gatillante claro, muchas veces con ansiedad anticipatoria (miedo a presentar la crisis y sufrir un problema grave durante ella). Además suele asociarse a agorafobia y de hecho se clasifica en "con" y "sin" agorafobia, sin embargo no debe confundirse con esta. El tratamiento es con psicoterapia y antidepresivos ISRS. Eso sí, se inicia con dosis bajas, las que se van subiendo lentamente, hasta alcanzar la dosis habitual a las 2-3 semanas, porque los antidepresivos pueden tener un efecto ansiogénico al inicio. Además se suele dar benzodiacepinas, como tratamiento sintomático de la crisis (recordar que el tratamiento son los antidepresivos), por lo que se puede dar una dosis baja de benzodiacepina, la que debe ir bajando hasta retirarse en 2-4 semanas. No se debe confundir la crisis de pánico (es un síntoma y puede estar en otras patologías), con el trastorno de pánico (es una enfermedad caracterizada por tener crisis de pánico). Además, se debe solicitar siempre una TSH y un EKG para descartar hipertiroidismo y arritmias que puedan simular las crisis de pánico. La hipoglicemia también puede simular una crisis. Trastorno de angustia / ansiedad generalizada Su síntoma principal es la expectación ansiosa, es decir que el paciente espera con ansiedad a que algo malo le ocurra a él o a sus seres queridos (asalto, enfermedad, accidente, etc.). Además tiene muchas conductas evitativas, por lo que limita sus actividades normales, por miedo a que algo malo le pueda suceder durante ellas. Generalmente no tiene crisis de pánico, por lo que no se confunde con el trastorno de angustia o de pánico. El tratamiento es muy similar al del trastorno de angustia,

Trastorno de estrés postraumático Siempre sucede luego de un evento que el paciente percibe como amenazante para su vida o integridad física o para la de los demás (ej. un accidente de tránsito, un incendio, un terremoto, incluso ver como atropellan a un animal). Se caracteriza por rexperimentación (pesadillas y recuerdos vívidos), evitación, hiperalerta (se sobresalta y angustia con pequeños estímulos) y embotamiento afectivo (no puede expresar ni identificar claramente sus emociones). Los síntomas están presentes después de 4 semanas después del evento gatillante. El tratamiento consiste en psicoterapia, más los mismos fármacos que el trastorno de angustia. Trastorno de estés agudo Es idéntico al anterior, pero cuando aún no han pasado 4 semanas desde el evento. Se diferencia en que el tratamiento solo requiere psicoterapia de contención emocional y además se puede dar un poco de benzodiacepinas, como tratamiento sintomático. Trastorno obsesivo compulsivo Se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones. Las obsesiones son ideas recurrentes, "parasitarias", desagradables, que generan angustia. Las compulsiones en cambio son acciones que disipan la angustia y que suelen estar relacionadas a la obsesión. En ocasiones es posible identificar solo la compulsión o solo la obsesión, pero probablemente se trate de un trastorno obsesivo compulsivo. Las obsesiones y compulsiones más frecuentes son: 1. contaminación y limpieza y 2. duda y corroboración (ej. la casa quedó abierta y regresa a cerrarla nuevamente), pero pueden ser de cualquier tipo (ej. siente que se va a deformar su cara y se mira en el espejo; ej. 2 siente que puede ser un depravado y reza para no serlo). El tratamiento consiste en ISRS, en altas dosis, pero también debe iniciar con dosis bajas e ir subiéndolas paulatinamente. Al inicio del tratamiento, también es recomendable dar transitoriamente dosis bajas de benzodiacepinas. Se asocia al trastorno de personalidad obsesivo compulsivo, pero no debe ser confundido con este. Fobia simple o específica Es el miedo irracional a algo específico, que puede llegar a producir crisis de pánico, así como otros síntomas ansiosos. También puede presentarse como reacciones vasovagales y lipotimias. Las fobias más frecuentes son a los animales (arañas, serpientes, ratones, perros, gatos, etc) y a la sangre, pero puede ser de cualquier tipo (a volar, a los espacios cerrados, etc). El tratamiento suele ser psicoterapia de exposición progresiva al agente gatillante. Fobia social Se caracteriza por angustia ante el e scrutinio de los demás, por lo que es frecuente que presente mucha ansiedad e incluso crisis de p ánico, en situaciones en las que será evaluado por los demás (exposiciones, exámenes orales), pero también en otras situaciones en que se ve expuesto al  juicio de los demás, como comer en público o cantar. Además

El tratamiento es la psicoterapia sola, pero en los casos más graves puede tratarse igual que un trastorno de pánico. Agorafobia Es el miedo irracional a no recibir ayuda (erróneamente se dice que es el miedo a los espacios abiertos, pero el agorafóbico sí puede estar acompañado en los lugares abiertos y evitará lugares cerrados si está solo y le puede pasar algo malo, sin que lo ayuden). Frecuentemente viene asociado al trastorno de angustia. Es frecuente confundirlo con el trastorno de ansiedad generalizada, porque en ambos tienen conductas evitativas y se limitan sus actividades fuera de su hogar. 3. TRASTORNOS PSICÓTICOS La palabra "psicótico" significa "con pérdida del juicio de realidad" y es contraria a la palabra "neurótico". Esquizofrenia Es una enfermedad genética, autosómica dominante, caracterizada por dificultad para diferenciar la realidad interior (sus propios pensamientos) de la realidad exterior (la realidad). Se caracteriza por presentar síntomas los que se clasifican en negativos y positivos: * Negativos, primarios o deficitarios: Los más comunes son aplanamiento afectivo, abulia (falta de iniciativa y motivación), apatía, ineficiencia en el trabajo ejecutivo. Son los síntomas que definen a la esquizofrenia, pero son más difíciles de detectar. * Positivos, secundarios o productivos: Los más comunes son alucinaciones (alteraciones de la percepción, en que perciben cosas que no existen) y los delirios (conjunto de ideas, con pérdida de juicio de realidad). Las alucinaciones de la esquizofrenia son frecuentemente auditivas y personificadas (oyen voces que lo insultan, comentan o le ordenan que haga algo). Por ser más fáciles de identificar, suelen ser la base del diagnóstico. El primer brote suele darse alrededor de los 18 años. El tratamiento de la esquizofrenia consiste en antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, quetiapina) por largo tiempo. Los antipsicóticos atípicos tienen menos efectos adversos que los típicos y además tienen un mejor efecto sobre los síntomas negativos. Además, al inicio, si está agitado, se debe dar haloperidol intramuscular, para controlar al paciente. La psicoterapia y psicoeducación, tanto del paciente, como de su familia, reporta beneficios. Algunos tipos de esquizofrenia que se deben conocer son: - Esquizofrenia paranoide: Suele venir asociado a un delirio paranoide o de persecución. Es el tipo más frecuente de esquizofrenia. También puede tener otros tipos de delirios, pero suele ser organizado en torno a un tema. - Esquizofrenia simple: Solo tiene síntomas negativos y nunca ha presentado delirios ni alucinaciones. - Esquizofrenia residual: Luego de ser tratada con fármacos, mantiene algunos síntomas negativos. - Esquizofrenia catatónica: Además tiene síntomas motores,

habla), estupor catatónico (permanece inmóvil) o movimientos frecuentes. - Esquizofrenia hebefrénica o desorganizada: Tiene desorganización del pensamiento y del comportamiento. Las alucinaciones y delirios pueden ser totalmente inconexos y difíciles de entender. Trastorno delirante crónico Se caracteriza por la presencia de un delirio sistematizado (bien explicado) por al menos 3 meses. Lo más característico del delirio es la pérdida de juicio de realidad, pero también el carácter apodíptico, es decir, que el paciente la considera una verdad absoluta, que no admite dudas ni cuestionamientos. Eso sí, es frecuente que al inicio no haya un delirio propiamente tal, sino solo algunas ideas extrañas, las que luego se vuelven delirantes y persistentes. Por lo general no presenta ni alucinaciones, ni síntomas negativos, lo que lo diferencia de la esquizofrenia. Además suele presentarse en adultos, siendo frecuente después de los 40 años. Los delirios más frecuentes son: - Delirio paranoide: cree que alguien lo persigue, lo espía o bien que hay un complot contra él. - Delirio erotomaniaco: cree que alguien está enamorado de él. - Delirio de celos: cree que su pareja le es infiel (puede apoyar su hipótesis en pruebas ridículas, como manchas en las sábanas, etc.). - Delirio megalomaniaco: cree ser alguien importante y especial o bien cree tener un poder o habilidad especial. - Delirio de daño: cree que alguien lo odia y hace cosas para dañarlo. - Otros: Puede tener cualquier otro conjunto de ideas, con pérdida de juicio de realidad. Trastorno esquizoafectivo Se caracteriza por mercados síntomas anímicos (ya sea similar a una depresión o a una manía), más síntomas psicóticos (delirios y alucinaciones). Ambos tipos de síntomas suelen iniciar y desaparecer simultáneamente, lo que lo diferencia de la depresión y el trastorno bipolar psicóticos (en ellos los síntomas psicóticos aparecen al final de un cuadro anímico grave) y de la esquizofrenia complicada con una depresión (los síntomas anímicos aparecen al final). El tratamiento consiste en antipsicóticos atípicos y antidepresivos (si es de tipo depresivo) o antipsicóticos atípicos y estabilizadores del ánimo (si es de tipo bipolar). 4. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (TP) Se caracterizan por problemas durante el desarrollo de la personalidad, que hacen que sean personas con problemas para relacionarse con sus pares, ya sea porque no logran desarrollar relaciones interpersonales o porque sus relaciones con los demás son conflictivas. Se caracterizan por ser egosintónicos, o sea, se sienten bien con sigo mismos y culpan a los demás de los problemas que tienen con ellos. El tratamiento de todos es la psicoterapia, aunque los del Cluster A suelen tener mal pronóstico, al igual que el trastorno antisocial. El trastorno limítrofe puede beneficiarse de dosis bajas de

Deben leer los criterios DSM IV de estos trastornos, que están en internet, en el siguiente link: http://www.psicomed.net/dsmiv/dsmiv16.html Cluster A (mal llamados "psicóticos", porque no son T. psicóticos): TP esquizoide. TP paranoide. TP esquizotípico (hoy ya no existe y se considera una esquizofrenia). Cluster B (mal llamados "anímicos", porque no son T. del ánimo): TP narcisista. TP histriónico. TP límite o limítrofe o borderline. TP antisocial. Cluster C (mal llamados "ansiosos", porque no son T. ansiosos): TP evitativo. TP dependiente. TP obsesivo compulsivo. 5. TRASTORNOS SOMATOMORFOS Todos se caracterizan por presentar síntomas de diverso tipo, pero que no tienen una causa orgánica identificable, sino que son de origen psicógeno o psicológico. En todos, el tratamiento consiste en psicoterapia y no r equieren fármacos, a menos que se compliquen con otras patologías psiquiátricas, que sí los requieran (suelen complicarse con depresión, pero también suelen ser secundarios a la depresión, por lo que siempre debe evaluarse la presencia de trastornos del ánimo). Todos suelen agravarse con los periodos de estrés y en ocasiones es posible identificar un gatillante o un estresante, que los desencadena o los agrava. Trastorno de somatización: Se caracteriza por tener muchos síntomas, de distinto tipo, sin una patología que los explique. Coexisten múltiples molestias, como cefalea, dolor abdominal, náuseas, prurito, disfagia, disestesias, frialdad, mialgias, síntomas urinarios, etc. Trastorno por dolor: Solo presenta un síntoma, el dolor, el que suele estar localizado en alguna zona específica, pero sin una causa orgánica que lo explique. Es posible que previamente haya habido alguna patología que generara el dolor (ej. una herida), pero actualmente ya no es suficiente para explicar el síntoma (ej. la herida ya cicatrizó bien). Trastorno por hipocondría: Se caracteriza por miedo a tener una enfermedad grave o progresiva (ej. cáncer), por lo que solicita múltiples evaluaciones médicas y exámenes. Además es frecuente que desconfíe de los médicos. A diferencia de los anteriores, por lo general no tiene síntomas, o bien tiene síntomas muy leves, que fácilmente se explican por patologías banales, pero el paciente insiste en que quiere descartar patologías graves. Es importante recalcar que el paciente no pierde el juicio de realidad, a diferencia del delirio de enfermedad (en que está completamente seguro de que tiene una enfermedad). Trastorno dismórfico corporal: Se caracteriza por percibir una parte del cuerpo como horrible,

hace ocultar dicha parte de los demás y buscar cirugía estética. Sin embargo dicha parte de su cuerpo es normal. Tienen altas tasas de disconformidad con los resultados de las intervenciones estéticas, por lo que la psicoterapia es más importante que la cirugía. Trastorno conversivo: Se caracteriza por síntomas de tipo neurológico, de inicio súbito, sin una causa que lo explique. También se llama "histeria". Los síntomas más frecuentes son pérdida de conciencia, pérdida de la visión, la audición o la voz, movimientos similares a convulsiones, hemiplejia, imposibilidad de caminar, o de mover alguna extremidad, etc. Suele durar solo algunos minutos/horas y tiene buen pronóstico, al manejar el estrés. Trastorno facticio: Se caracteriza por fingir y/o autoprovocarse síntomas de cualquier índole, para ganar afecto, cuidados y atención. A diferencia de los demás, el paciente está conciente de que finge, aunque puede no estarlo del todo. Existe un tipo de T. facticio "por poder", en que el paciente provoca síntomas sobre otra persona, habitualmente niños o adultos mayores a su cuidado. El síndrome de Münchhausen es aquel T. facticio en que el paciente se provoca lesiones o enfermedades y también puede ser "por poder", sobre un tercero. Trastorno por simulación También finge síntomas o enfermedades, pero con un fin ganancial económico (no afectivo), como obtener pensión de invalidez, licencias médicas o indemnizaciones del agún tipo. 6. TRASTORNOS DISOCIATIVOS Se presenta en relación a situaciones muy estresantes y se produce una desconexión entre la realidad y el pensamiento del paciente. Suelen ser transitorios y mejoran con psicoterapia o cuando el evento gatillante cesa (no requieren fármacos). Los más comunes son: - Amnesia disociativa: se olvida de lo que pasó. Incluso en ocasiones puede olvidarse de más cosas o inventar una realidad distinta. - Estupor disociativo: se queda inmóvil (como "la garrotera" del Chavo del 8). - Fuga disociativa: se va del lugar y viaja fuera del hogar o de la ciudad. Suele durar horas, pero puede prolongarse en el tiempo e incluso puede llegar a adoptar otra identidad en el nuevo lugar. - Depersonalización: no es un trastorno, sino un síntoma, que consiste en negar que lo que le sucede, le sucede a él, sino que en realidad le está pasando a otro. También puede sentir que su cuerpo no es su cuerpo, sino de otra persona. - Desrealización: tampoco es un trastorno, sino un síntoma, que consiste en negar que lo que está pasando, está pasando en realidad, sino que se trata de un sueño o algo imposible. - Doble personalidad: Se discute su existencia. El paciente adquiere más de una personalidad, que no sabe de lo que hace la otra. - Síndrome de Ganser: es característico de los condenados a muerte y consiste en responder a las preguntas de manera evasiva, evidentemente errónea e

7. TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN Anorexia nervosa Es más frecuente en el sexo femenino y suele empezar en la adolescencia. Se caracteriza por bajo peso, miedo a engordar, alteración de la percepción corporal (se consideran gordas, a pesar de ser flacas) y suelen cursar con amenorrea (por alteraciones hipotalámicas de la secreción de LHRH o GnRH). Puede ser solamente restrictiva (no ingiere suficiente comida) o bien restrictivopurgativa (además se induce vómitos, usa laxantes, etc). El bajo peso es una condición que debe estar presente. Se asocia a trastorno de personalidad obsesivo compulsivo y muy rara vez pierde el control sobre la comida. El tratamiento es multidisciplinario (psicoteriapia, nutricionista, etc.) y debe incluir a la familia. Bulimia nervosa Se caracteriza por pérdida del control sobre la comida, con frecuentes atracones (episodios en los que come mucho y rápidamente), frecuentemente seguido de purga (inducción de vómitos, uso de laxantes, ejercicio intenso, etc). Habitualmente tiene peso normal o incluso sobrepeso y se asocia a trastorno limítrofe de personalidad (por la impulsividad y pérdida de control). Sí es frecuente que tengan alteración de la percepción corporal y miedo a engordar. El tratamiento también es multidisciplinario y tiene mejor pronóstico que la anorexia. La dieta se baja en ordenar la alimentación. SEMIOLOGÍA NEUROLÓGICA Aspectos esenciales La neuropatía por atrapamiento más frecuente es el

Clínica:

  a lo largo del trayecto nervioso del  . ( pulgar 123 dedo) En casos más crónicos y severos atrofia muscular.

El tratamiento de elección es la descompresión quirúrgica del nervio. Caso clínico tipo Paciente de sexo femenino de 60 años, trabaja de secretaria en banco. Consulta por adormecimiento y sensación de hormigueo de los  de la mano izquierda, que se acentúa por la noche. Refiere además que en el último tiempo tiene dificultad para sostener elementos con la mano, por lo cual se le han caido vasos. Al examen físico se objetivan parestesias a la percusión con un dedo

Neuropraxia (bloqueo temporal de la conducción del nervio) de un tronco nervioso único producto de una distorsión mecánica o compresión secundario a banda fibrosa, un túnel fibroso u osteofibroso o tumoración a lo largo del trayecto nervioso. Se subdividen en: (Más frecuente es el Sd. del Túnel Carpiano (STC) Neuropatía de Miembros Inferiores (Meralgia Parestésica, Sindrome del Tunel del Tarso, Neuropatía del Safeno y Neuroma interdigital de Morton)

La neuropatía cubital ocurre cuando hay daño al nervio cubital. Este nerviova hacia abajo desde el brazo hasta la muñeca, y los dedos anular y meñique. Pasa cerca de la superficie del codo. Por lo cual golpear el nervio allí causa dolor y hormigueo por "golpear el hueso de la risa".

En la papila encontramos una excavación la cual debe tener una relación en el diámetro vertical papila/excavación menor a 0,4, de lo contrario es sugerente de glaucoma. De la papila emergen vasos retinales, 4 ramas de la arteria central de la retina: Rama temporal superior e inferior y nasal superior e inferior. Se evalúa la relación vénula-arteriola que debe ser 4: 3. Se observa además la mácula que se encuentra hacia temporal e inferior de la papila que se reconoce por su mayor pigmentación, finalmente se examina el resto de la retina la cual tiene que tener una coloración rosada homogénea, en patologías como altos miopes o enfermedades degenerativas pigmentaria se pierde esta homogeneidad retineana. Complicaciones Fotofobia, disminución de agudeza visual posterior al uso de midriáticos. Parálisis (Hemiplejias, Tetraplejias, Hemiparesias, Tetraparesias) Aspectos esenciales La debilidad muscular tiene diversas causas, dependiendo de la estructura dañada: músculo, unión NM, nervio, vía piramidal. Introducción El fondo de ojo corresponde a un instrumento importante en la evaluación oftalmológica y forma parte del examen físico de cada paciente. Fondo de ojo 2 Indicaciones Evaluación oftalmológica. Sospecha de hipertensión endocraneana. Evaluación de patologías sistémicas con compromiso ocular (Diabetes, HTA, VIH, algunas parasitosis como toxoplasmosis).

Los signos clínicos dependen del nivel de la lesión. Siempre diferenciar entre compromiso de 1era Motoneurona y 2da Motoneurona mediante examen físico. El tratamiento depende del sistema dañado y su etiología. Caso clínico tipo Mujer de 25 años, estudiante, inicia cuadro clínico caracterizado por debilidad distal simétrica en miembros inferiores y superiores, de instalación progresiva e insidiosa, que en pocos días asciende afectando los músculos de los brazos y cara, impidiéndole deambular. No refiere actualmente disnea ni dificultad para orinar ni a la defecación.

Contraindicaciones

Definición

Ninguna, excepto usar midriáticos en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado.

Debilidad muscular provocada por defectos del sistema motor. Pueden ser secundarias a lesiones ubicadas a distintos niveles del sistema motor: músculo (miodistrofias), unión neuromuscular (miastenia gravis, síndrome Eaton Lambert), nervio ( neuropatías) , vía piramidal (lesiones vasculares, sección medular, etc), corteza motora (lesiones tumorales, ACV,

Preparación Explicar al paciente el procedimiento. Preparar una habitación semioscura Revisar oftalmoscopio directo, que tenga batería. Se pueden utilizar midriáticos tópicos como la tropicamida, hay que tener en cuenta que su efecto dura 6 horas. Procedimiento Con el paciente sentado con la mirada fija en un punto, se sostiene el oftalmoscopio con la mano hábil. Podría ser útil poner la mano en la frente u hombro del paciente, y acercarse lenta y progresivamente sin perder el reflejo de los medios oculares,hasta llegar a una distancia de 2,5 cm entre el oftalmoscopio y la córnea del paciente, y así lograr observar el rojo pupilar, el cual tiene que estar presente y ser simétrico. Afecciones que alteren el rojo pupilar: leucomas corneales, opacidades de cristalino, opacidades del vítreo, alteraciones retinales, retinoblastomas o alteraciones coroideas. Al estar alterado el rojo pupilar disminuye la posibilidad de realizar un fondo de ojo adecuado. Acercándose al paciente en 45º se observa el fondo de ojo. Se recomienda examinar el ojo derecho del paciente con el ojo derecho del examinador. En el fondo de ojo se evalúa primero la papila, la cual se encuentra en la región nasal de la retina, se describe la forma redondeada, plana, de color rosado y de bordes netos. En presencia de hipertensión endocraneana se pierden los bordes de la papila, puede haber pequeñas hemorragias en la misma y ausencia del latido venoso.

hemorragias

intracraneales) (conciencia).

y

voluntad

Aspectos esenciales Paresia hemicara superior e inferior, generalmente unilateral. Descartar clínicamente causas secundarias. El tratamiento incluye protección ocular, corticoides, aciclovir (discutido) y rehabilitación motora. Caso clínico tipo Hombre de 12 años presenta dolor mastoideo izquierdo y trastorno del gusto. Al día siguiente nota pérdida de las arrugas de hemifrente izquierda, dificultad para elevar la ceja, cerrar el ojo y gesticular con la boca. Nota desviación de la comisura bucal hacia la derecha. Refiere no tener episodios previos. Definición Paresia o parálisis de los músculos de una hemicara completa. Esto la diferencia de la parálisis facial de tipo central que involucra preferentemente los músculos de la hemicara inferior.

radículopatías o en el territorio de uno o más nervios (mononeuropatía, mononeuropatía múltiple). Aspectos esenciales Alteración de la postura y coordinación de movimientos voluntarios. Dado por lesiones a nivel de vías propioceptivas, cerebelosas o vestibulares. Figura 27-148. Parálisis Facial

Caracterizado por alteración de marcha, puede acompañarse de vértigo, nistagmo y disartria.

  el ojo permanece abierto, con aumento de la apertura palpebral (lagoftalmo). En esta parálisis participa el facial superior, que inerva el orbicular de los párpados (al paralizarse este músculo predomina el elevador del párpado superior, inervado por el III par).

Mediante la clínica se debe diferenciar el sistema involucrado para realizar manejo dirigido a la etiología.

 la oclusión del ojo es posible porque el facial sólo está comprometido levemente.

Caso clínico tipo Niña de 4 años con antecedente de varicela hace 2 semanas, presenta marcha inestable, aumento de base de sustentación, imposibilidad de marcha en tándem. Sin signos meníngeos. Punción lumbar con líquido claro, normal. Definición

Aspectos esenciales

Trastorno de coordinación, dirección y amplitud del movimiento voluntario, de postura y equilibrio, en ausencia de paresia o de apraxia.

Sus etiologías son trauma raquimedular, lesiones vasculares, neoplasias, infecciones, patologías autoinmunes, o enfermedades degenerativas.

Aspectos esenciales

Es importante buscar otras lesiones asociadas ante trauma raquimedular.

La cuadriplejia aguda en la matoría de los casos puede asociarse a traumatismos raquimedulares cervicales.

Puede acompañarse de otros síntomas y signos neurológicos. Importante evaluar la hemodinamia.

El nivel de lesión suele ser por sobre C5, sobre C4 hay compromiso respiratorio.

El tratamiento médico se basa en la administración de Metilprednisolona.

Es clave determinar el nivel de lesión mediante el examen físico neurológico y prueba de imagen.

Caso clínico tipo

La RNM es el examen de elección para evaluar lesiones cervicales con déficit neurológico.

Recibe en el servicio de urgencia a una paciente femenina, de 60 años fumadora, hipertensa e hipercolesterolémica. , Comenzó cuadro hace 1 hora aproximadamente con dolor i ntenso y signos de isquemia en EEII, que luego se acompaña de parestesias y paresia. Al examen físico dirigido se aprecia hemodinamicamente estable, y parálisis fláccida de EEII, asociada a hiporrefléxia simétrica de los mismos, ausencia de pulsos en ambas extremidaddes, e isquemia moderada de ambos pies. Definición Parálisis de inicio agudo con compromiso de las 4 extremidades, generalmente simétrico y que puede asociarse a compromiso de Sistema autónomo, cuya lesión generalmente ocurre a nivel cervical. Polineuropatías, Radiculopatías, Mononeuropatías Aspectos esenciales La distribución anatómica es esencial para el diagnóstico de las afecciones del SNP: Polineuropatías: síntomas distales en calcetín-guante

Caso clínico tipo Se recibe a un motociclista de 17 años, que tras choque de alta energía con poste de la vía pública, se presenta consciente Glasgow 14, no presenta lesiones externas relevantes, ni abdomen agudo, mantiene la ventilación espontánea, pero refiere no poder movilizar extremidades y anestesia en todas las extremidades para todas las modalidades. Se realiza imagen que muestra fractura de columna cervical con lesión medular a nivel C3. Definición Corresponde a la pérdida completa de la movilidad o parálisis, tanto de extremidades superiores como inferiores , por lesiones agudas (frecuentemente traumáticas) de la médula espinal por sobre el nivel C5. Generalmente se asocia a compromiso sensitivo y autonómico concomitante.

Mononeuropatía: territorio de un nervio Radículopatía: territorio dermatómico y miotómico La causa más frecuente de PNP es la Diabetes Caso clínico tipo Paciente de 65 años de sexo femenino, diabética mal controlado desde los 50 años, con HbA1c de 9%, en tratamiento con Insulina NPH. Lleva alrededor de un año con adormecimiento y dolor quemante en los pies, especialmente de noche, que lo obliga a sacar los pies de la cama, en los últimos dos meses se ha agregado adormecimiento de manos. En el examen tiene hipoestesia táctil y dolorosa en calcetín, con test de monofilamento alterado, y arreflexia aquiliana bilateral. Definición El sistema nervioso periférico (SNP) puede comprometerse en forma simétrica de predominio distal y de forma gradual como en la

Aspectos esenciales Tetraparesia fláccida aguda progresiva de distal a proximal Sin síntomas sensitivos puros Antecedente de infección respiratoria o GI (Campylobacter Jejuni o Virus Familia Herpes) Soporte cardiorespiratorio Tratamiento con plasmaféresis o inmunoglobulinas. Caso clínico tipo Mujer de 27 años, presenta fiebre y adenopatías. En el transcurso del cuadro comienza con debilidad de MMII de forma simétrica que progresa a MMSS. Es llevada a urgencias donde se constata paresia facial simétrica, dificultad respiratoria y EBV en sangre. Al examen

sin carácter de espasticidad, y ausencia de reflejo plantar indiferente. Definición Polirradiculoneuropatía desmielinizante aguda, de origen autoinmune, frecuentemente grave y de evolución rápida (fulminante) en días, manifestada como cuadro de parálisis motora arrefléxica de evolución rápida que comienza de la musculatura distal y progresa hacia proximal, con escasas alteraciones sensitivas.

Aspectos esenciales HTE se define como PIC >15mmHg. Clínica característica incluye cefalea, vómitos y edema papilar. En niños, se aprecia abombamiento de la fontanela y separación de las suturas. Tratar según etiología de la HTE. Caso clínico tipo Paciente de sexo femenino de 32 años de edad refiere cefalea, acompañada de diplopía y vómitos explosivos en 3 ocasiones. La sintomatología comenzó hace una hora, después de golpearse la cabeza sin casco, al caer de su bicicleta. Al examen físico destaca obnubilación y paresia braquiocrural izquierda. Definición Conjunto de signos y síntomas desencadenados por aumento de la presión al interior del cráneo, ya sea de inicio agudo o insidioso por sobre los 15 mmHg, de etiología diversa. (PIC normal: 5 -15 mmHg). Se requiere mantener una PIC normal para lograr un flujo sanguíneo adecuado. Síndromes de herniación:  (herniación bajo hoz del cerebro o falx): Ictus por oclusión de arteria cerebral anterior. Esto puede ocurrir previo a herniación transtentorial.   (herniación a través de la tienda del cerebelo): Compresión del III par y empujando pedúnculo cerebral contra tienda del cerebelo, midriasis ipsilateralcomo signo más precoz , hemiplejía contralateral y oclusión de arteria cerebral posterior.   (a través de foramen magno): Produciendo oclusión de bulbo raquídeo con colapso cardiorrespiratorio, vasomotor e incluso muerte súbita. Desplazamiento hacia abajo del diencéfalo a través de la tienda del cerebelo, resultando en "Pseudotumor Cerebri", que se caracteriza por no evidenciarse etiología (RM o angioRM) y una punción lumbar que evidencia aumento de presión intracraneana, pero con LCR sin alteraciones.

SÍNDROMES MOTORES Hay muchos síndromes distintos que pueden afectar la parte motora. Se debe recordar que hay 2 motoneuronas: 1) La primera tiene su soma en la corteza motora (lóbulo frontal) y su axón se decusa en el bulbo raquídeo, para luego viajar por el haz corticoespinal, hasta llegar al hasta anterior de la médula contralateral, donde hace sinapsis con la segunda mononeurona. Así, está en el sistema nervioso central (SNC) 2) La segunda tiene su soma en el asta anterior de la médula y sale por el nervio periférico, hasta llegar al músculo. Así, está en el sistema nervioso periférico (SNP). Síndrome de primera motoneurona o síndrome piramidal Se produce por lesión del SNC y suele manifestarse como hemiparesia (cuando se afecta el cerebro o el troncoencéfalo), pero también puede ser como tetraparesia o paraparesia (cuando se

* La etapa crónica se caracteriza por aumento del tono muscular, de tipo espástico, con exaltación de los reflejos osteotendíneos (ROT), clonus (reflejo que se repite y perpetúa) y signo de Babinsky (reflejo plantar extensor). Además puede tener atrofia, aunque esta no suele ser muy severa, ya que se mantiene cierto grado de estimulación medular por la segunda motoneurona. * La etapa aguda, en cambio, tiene hiporreflexia e hipotonía, aunque sí tiene Babinsky. Suele durar algunos pocos días, luego de la lesión. Síndrome de segunda motoneurona o de denervación Se produce afectación del nervio periférico, por diversas causas. Se caracteriza por hipotonía, hiporreflexia, fasciculaciones y atrofia muscular marcada. Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) Se produce por degeneración del asta anterior de la médula, donde hacen sinapsis las dos motoneuronas. Así, su clínica incluye manifestaciones mezcladas de ambas motoneuronas (debilidad, con atrofia, fasciculaciones, pero con hiperreflexia e hipertonía. Además es característico que haya disfagia ilógica y fascies inexpresiva. No tiene afectación sensitiva. Neuropatía vs Miopatía - Neuropatía: Se caracteriza por debilidad de predominio distal, atrofia y además puede tener hipoestesia u otras alteraciones sensitivas, como dolor neuropático (urente, con alodinia: dolor quemante al roce). En general tiene clínica de segunda motoneurona. - Miopatía: Se caracteriza por debilidad de predominio proximal, con hipertrofia o eutrofia y sin síntomas sensitivos. Alteraciones de la placa motora: Miastenia gravis vs miastenia de Lambert Eaton - Miastenia gravis: Tiene debilidad fluctuante, que aumenta con los movimientos repetitivos. Además suele tener mucho compromiso de los ojos, tanto con ptosis, como con estrabismo. Solo afecta los músculos estriados (anticuerpos son contra el receptor nicotínico). Es más frecuente en mujeres jóvenes y se asocia a timoma. - Miastenia de Lambert Eaton: Tiene una clínica similar a la miastenia gravis, pero con dos diferencias importantes: 1. La debilidad disminuye con los movimientos repetitivos y 2. también afecta el sistema nervioso autónomo (ej. constipación o afectación pupilar, ya que tiene anticuerpos contra los canales de calcio presinápticos). Se asocia a cáncer pulmonar de células pequeñas. Dr. Guillermo Guevara Aliaga

SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA Neumonía (NAC) Entre los síntomas, suele tener fiebre, asociada a tos con expectoración mucopurulenta. Puede tener dolor torácico con tope inspiratorio (dolor pleurítico). En los casos más graves puede haber disnea y signos de insuficiencia respiratoria (cianosis, taquipnea, uso de musculatura accesoria, etc.). A la auscultación suele haber crepitaciones localizadas en la zona de condensación y desaparición del murmullo pulmonar (MP), el que es reemplazado por la respiración soplante, sin

característica la broncofonía (aumento de la transmisión de la voz, por lo que es posible escuchar. En la percusión suele cursar con matidez. Además puede palparse un aumento de la transmisión de las vibraciones vocales. Neumonía atípica Suele empezar como un cuadro catarral (tos, con rinorrea, odinofagia), que luego de varios días (una a tres semanas) va empeorando, agregándose disnea y aumento de la tos, a la que se agrega expectoración (empieza como un resfrío y evoluciona a una neumonía). Es frecuente que haya más personas con síntomas similares (Mycoplasma es muy contagioso). Al examen pulmonar suele tener crepitaciones bilaterales, mayores en las bases y signos obstructivos, como sibilancias. Absceso pulmonar Suele tener tos con expectoración de olor pútrido (anaerobios). No siempre tiene fiebre (los anaerobios suelen tener poca fiebre). Al examen pulmonar puede ser muy similar a una neumonía, ya que suele haber una condensación alrededor del absceso y por ello, la única forma de diferenciarlo es con la radiografía. Suele tener antecedentes de aspiración (ej. AVE o alcoholismo). Influenza La triada es fiebre alta, mialgias y tos. Sin embargo, además puede presentar cefalea, compromiso del estado general, astenia, expectoración, dolor retroocular, etc. El examen pulmonar suele ser normal, ya que es una infección respiratoria alta. Sin embargo, en los casos graves, con una neumonía por virus influenza, suele evolucionar luego con disnea y signos de insuficiencia respiratoria y con crepitaciones bilaterales en el examen pulmonar. Atelectasia Suelen tener el antecedente de una cirugía (son la primera causa de fiebre postoperatoria en las primeras 24 horas) o de un cuerpo extraño. Si son pequeñas pueden ser completamente asintomáticas. Las más grandes pueden producir disnea, tos, la que suele ser sin expectoración o con escasa expectoración. Al examen pulmonar puede haber crepitaciones localizadas y disminución o abolición del MP, por lo que pueden ser difíciles de diferenciar de una neumonía (la expectoración mucopurulenta orienta más a NAC). En las masivas, puede haber desviación de la tráquea al lado afectado. Derrame Puede presentar disnea y en algunos casos dolor pleurítico (puntada de costado). Al examen pulmonar se caracteriza por presentar matidez a la percusión, la que puede desplazarse con los cambios de posición. Además hay disminución del MP y puede haber egofonía (voz caprina) en la transmisión de la voz. Asma Suele presentar tos y disnea, así como también clínica obstructiva (sibilancias, espiración prolongada, etc.), la que suele ser intermitente y presentarse con crisis y exacerbaciones, ante distintos estímulos (ejercicio, exposición a polvo o alergenos,

respiratorias altas). Además es frecuente que tenga antecedentes de otras patologías alérgicas y suele comenzar en la infancia. EPOC El principal síntoma es la disnea de esfuerzos progresiva, que avanza lentamente. Como antecedente tiene el tabaquismo importante. Al examen físico hay signos de obstrucción, como aumento del diámetro torácico, campos pulmonares grandes, espiración prolongada y a la auscultación hay disminución del murmullo pulmonar (también puede haber disminución de los ruidos cardiacos) y presencia de sibilancias y roncus. En las descompensaciónes puede haber signos severos de obstrucción (uso de musculatura accesoria) y de insuficiencia respiratoria (cianosis). Fibrosis pulmonar El síntoma principal es la disnea de esfuerzo, la que puede estar acompañada de tos, habitualmente sin expectoración. Al examen físico hay pulmones de tamaño más pequeño, con disminución de la incursión de las bases en la inspiración profunda, además de crepitaciones intensas y gruesas bilaterales. Puede tener hipocratismo digital y también es característica la desaturación arterial con el ejercicio. Es posible que se mencione algún antecedente sobre exposición a fármacos (amiodarona, QT, nitrofurantoína), enfermedades autoinmunes (CREST, LES, AR) o a alergenos (aves, heno). Neumoconiosis Su clínica es muy similar a la fibrosis pulmonar, solo que tiene el antecedente de exposición laboral a distintas sustancias inhaladas: carbón, sílice, asbesto, berilio, etc. Además (al igual que la fibrosis) puede tener NAC a repetición. Bronquiectasias Suelen tener el antecedente de alguna infección pulmonar (sarampión, adenovirus, tuberculosis, cuerpo extraño, etc), que luego evoluciona con broncorrea crónica, mayor en la mañana, la que puede acompañarse de expectoración hemoptoica e incluso hemoptisis (es la principal causa de hemoptisis grave). Además, puede presentar NAC, porque la secreción se sobreinfecta. La auscultación pulmonar es inespecífica, aunque con frecuencia presenta estertores (por la expectoración) y puede además tener sibilancias (tiene algo de obstrucción). Además puede presentar hipocratismo digital. Bronquitis crónica Se da en pacientes muy fumadores y se caracteriza por broncorrea, de predominio matinal, asociada a tos. Además puede presentar NAC por sobreinfección de la secreciones. No tiene hemoptisis (pensar en cáncer) ni disnea (la disnea la da el EPOC). Tuberculosis pulmonar Suele presentar fiebre, baja de peso, malestar general (signos de infección crónica), asociado a síntomas respiratorios como tos, expectoración mucopurulenta, la que además puede ser hemoptoica (es la segunda causa de hemoptisis grave). Se diferencia de la NAC en que es un cuadro más arrastrado o crónico (recordar que se pide BK a los

de síntomas respiratorios). Al examen físico es inespecífico, con estertores y crepitaciones, que con cierta frecuencia afectan los lóbulos superiores. Además puede tener hipocratismo digital. Cáncer de pulmón Se da en pacientes muy fumadores y puede presentar distintas formas clínicas. Puede tener baja de peso, astenia, así como disnea de esfuerzo, tos (que puede ser seca o con expectoración), así como hemoptisis. También puede presentarse como NAC a repetición en el mismo lóbulo (esto también puede darse en otras alteraciones anatómicas: ej. Bronquiectasias localizadas en un lóbulo). El examen pulmonar suele ser normal o tener alteraciones inespecíficas, con crepitaciones y estertores. Además es la primera causa de hipocratismo digital. Laringitis obstructiva Suele afectar a niños entre 18 meses y 5 años y se caracteriza por tos seca, disfonía y luego dificultad respiratoria, con estridor inspiratorio. Es frecuente e l uso de musculatura accesoria, que comienza con tiraje, sigue con retracción intercostal y finalmente se agrega retracción subcostal ("desciende a medida que se agrava"). En los casos más graves puede haber signos de insuficiencia respiratoria (cianosis, taquipnea, agotamiento muscular, etc.). Puede presentar además fiebre, la que no suele ser muy alta. Además es frecuente que se mejore de manera espontánea ("mientras iba camino a la urgencia") o que se agrave en cosa de minutos. Epiglotitis Tiene una clínica similar a la laringitis obstructiva, con la diferencia que la epiglotitis tiene fiebre alta, aspecto tóxico y el paciente suele inclinarse hacia atrás para poder respirar mejor (posición de trípode). Bronquiolitis Afecta a lactantes, habitualmente menores de 1 año. Suele presentarse como un cuadro catarral (rinorrea y tos), que evoluciona a dificultad respiratoria (taquipnea, cianosis, etc.) y signología obstructiva baja (sibilancias, roncus, aumento del diámetro torácico, disminución del murmullo pulmonar y uso de musculatura accesoria). A diferencia de la laringitis obstructiva, el uso de musculatura accesoria "asciende a medida que se agrava" (empieza con retracción subcostal, luego intercostal y finalmente tiraje cervical). Cuerpo extraño (CE) pulmonar Suele iniciar con un síndrome de penetración, caracterizado por tos muy intensa, de inicio súbito (al momento de aspirar el CE), la que luego tiende a disminuir. Luego evoluciona con signos de infección (expectoración mucopurulenta) y además puede presentar 1) signos de obstrucción localizada (sibilancias, disminución del MP, hipersonoridad; todo localizado) o 2) signos de atelectasia en la zona de impactación del CR (matidez, crépitos localizados). Coqueluche Suele afectar a lactantes, pero también puede afectar a niños más grandes. Suele comenzar con un cuadro catarral indistinguible de un resfrío común, que luego

por tos muy intensa, en accesos, habitualmente sin expectoración, que puede terminar en un "gallito inspiratorio". Además puede presentar petequias en la cara (por la tos) y convulsiones (multicausales: toxinas de la Bordetella, hiponatremia, micro hemorragias cerebrales). Tromboembolismo pulmonar (TEP) Presenta dolor torácio con tope inspiratorio y disnea de inicio súbito. Además puede presentar desaturación arterial y síncopes y en algunas ocasiones también presenta fiebre y expectoración hemoptoica. También puede tener signos de derrame pleural (hace un derrame hemorrágico). Como antecedentes puede tener cirugías, cáncer, síndrome nefrótico o cualquier otra causa de trombofilia, así como signos de TVP (edema, eritema y dolor de extremidades inferiores). El examen pulmonar suele ser normal o inespecífíco. De hecho el hallazgo más frecuente es simple taquicardia (recordar que el EKG puede tener las alteraciones S1Q3T3). TEP masivo Se caracteriza por presentar hipotensión arterial y signos de hipertensión pulmonar (ej. Ingurgitación yugular) y en general compromiso del estado hemodinámico. Neumotórax espontáneo Suele presentarse como dolor torácico con tope inspiratorio, de inicio súbito. Además puede presentar disnea. Al examen físico hay disminución del MP en el lado afectado, con hipersonoridad a la percusión. En algunos casos más raros puede producirse enfisema subcutáneo (aire bajo la piel, que se ve como aumento de volumen y crepitación al presionarlo). Neumotórax a tensión Se caracteriza por marcada dificultad respiratoria y compromiso hemodinámico, con hipotensión arterial e ingurgitación yugular (hipertensión pulmonar). Además suele haber asimetría de la caja torácica y desviación de la tráquea hacia el lado contralateral. Además pueden verse los demás signos de neumotórax ya mencionados. Lesión traqueobronquial Suele presentarse como un neumotórax que burbujea continuamente, luego de ponerle el tubo, sin lograr la reexpansión del pulmón (dado que el aire sigue saliendo de la tráquea o bronquios lesionados). Además puede tener enfisema subcutáneo. Edema pulmonar agudo (EPA) Suele tener antecedente de ICC o de alguna causa de distrés respiratorio. Se presenta como disnea severa más signos de insuficiencia respiratoria (cianosis, taquipnea, desaturación arterial, etc.). Al examen pulmonar se caracteriza por crepitaciones bilaterales intensas. Se diferencia de la fibrosis pulmonar y otras patologías intersticiales en que el EPA tiene un inicio agudo. Hipocratismo digital: Tiene dos alteraciones: 1. Las uñas en vidrio de reloj (uñas gruesas y curvas) y 2. Los dedos en palillo de tambor (falange distal engrosada e hipertrófica). Se ve en cáncer de pulmón, bronquiectasias, fibrosis pulmonar, tuberculosis y también en otras patologías como la ICC, DHC. El EPOC normalmente no presenta

GASES EN SANGRE ARTERIAL Son un examen muy útil para ver el estado respiratorio de un paciente y mide las presiones arteriales de O2, CO2, así como el pH y el HCO3 plasmático. Oxígeno: - Presión arterial de oxígeno (PaO2): El rango normal es 80 a 100 mmHg. Bajo 80 mmHg se considera que existe hipoxemia y bajo 60 además hay una insuficiencia respiratoria. - Presión alveolar de O2 (PAO2): No se mide directamente, sino que se calcula con una fórmula, que incluye la presión atmosférica, la FiO2 (fracción inspirada de oxígeno) y la PaCO2 y sirve para compararla con la PaO2. No es necesario conocer la fórmula, pero sí es importante saber que a mayor altura hay menor presión atmosférica y por tanto menor PAO2. Además la hipercarbia también reduce la PAO2. - Diferencia alveólo arterial (diferencia A-a O2): Es la PaO2 menos la PAO2. El valor normal aumenta con la edad y se estima en 1/3 de la edad (ejemplo, alguien de 30 años tiene una diferencia A-a aproximada de 10 mmHg). Si está aumentada, indica afectación del parénquima pulmonar (ej. NAC, EPOC, etc). En cambio en la hipoventilación la diferencia A-a está estrictamente normal. Dióxido de Carbono: - Presión arterial de CO2 (PaCO2): El valor normal es 35 a 45 mmHg. Si es mayor a 45 hay hipercarbia o hipoventilación. Si es menor a 35 existe hipocarbia o hiperventilación.ç - Presión alveolar de CO2 (PACO2): Dado que el CO2 difunde más rápido que el O2, la PACO2 es igual a la PaCO2. Insuficiencia Respiratoria Se define como PaO2 menor a 60 mmHg, o PaCO2 mayor o igual a 50 mmHg. Si tiene ambas alteraciones se trata de una insuficiencia respiratoria global. Si solo tiene una de ellas, será una insuficiencia respiratoria parcial. ESTADO ÁCIDO BASE Nota: Este tema no se ha preguntado en los últimos años en el Eunacom, por lo que les recomiendo leerlo, pero no perder mucho tiempo en él. El equilibrio ácido base se basa en la siguiente ecuación: CO2 + H2O = HCO3- + H+ Esto hace que cualquier variación en los niveles de CO2 o de Bicarbonato alteran los niveles de hidrogeniones (H+) y por tanto el pH. Sin embargo es importante precisar que también varían los niveles del otro compuesto (ejemplo, si sube el CO2, sube también el HCO3 por simple equilibrio químico. Se suelen medir los siguientes parámetros: - pH: el rango normal es 7,36 a 7,44. Si es menor a 7,36 existe una acidemia y si es mayor a 7,44 existe una alcalemia. Estos conceptos no se deben confundir con los términos acidosis y alcalosis, aunque están estrechamente relacionados. - HCO3: el rango normal es 22 a 26 mEq/L. Las variaciones del HCO3- dan origen a las alteraciones ácido-base metabólicas. - CO2: el rango normal es 34 a 45 mmHg. Sus variaciones dan origen a las alteraciones ácidobase

- Base Excess (BE): el rango normal es -3 a +3. Indica exclusivamente el compromiso metabólico, dejando de lado cualquier alteración que el HCO3 ha experimentado por causas respiratorias. Si el BE es mayor a +3, hay una alcalosis metabólica con certeza. Así mismo, si es menor a -3, seguro hay una acidosis metabólica. - Anion Gap (AG): el rango normal es 8 a 10. Se calcula como AG = Na - Cl - HCO3. En general sirve para determinar la etiología de las acidosis metabólicas. Si es normal, probablemente sea por pérdidas de bicarbonato (ej. Diarrea, IRC), en cambio si el AG está aumentado, probablemente hay un ácido orgánico generando la acidosis metabólica (ej. Cetoacidosis, acidosis láctica, acidosis por salicilatos, acidosis por metanol y por etanol). Alteraciones ácido-base Se refiere a las distintas patologías que alteran el equilibrio ácido base. Es importante comentar que al haber una alteración metabólica suele haber una compensación respiratoria y viceversa. Ejemplo, en una alcalosis respiratoria, aumentará la excreción urinaria de bicarbonato, intentando compensar. Así mismo, en una cetoacidosis (acidosis metabólica), se producirá polipnea, intentando hiperventilar y aumentando la excreción de CO2. Sin embargo, es aun más importante recalcar que por simple equilibrio químico y sin mediar ninguna compensación, las variaciones del CO2 generan variaciones del HCO3 en el mismo sentido, así como las variaciones del HCO3 también producen vatiaciones del CO2, también en el mismo sentido (si uno aumenta, aumenta el otro y si uno disminuye el otro también disminuye, todo esto sin que haya compensación). * Alcalosis respiratoria: Disminuye el CO2 (hiperventilación), lo que sube el pH y disminuye levemente el HCO3. * Ejemplo: pH: 7,50, CO2: 24 mmHg y HCO3: 19 mEq/L. * Acidosis respiratoria: Aumenta el CO2 (hipoventilación), lo que baja el pH y aumenta levemente el HCO3. * Ejemplo: pH: 7,28, CO2: 60 mmHg y HCO3: 27 mEq/L. * Alcalosis metabólica: Aumenta el HCO3 (por pérdidas de H+, como en los vómitos o en el hiperaldosteronismo), lo que sube el pH y aumenta levemente CO2. * Ejemplo: pH: 7,50, CO2: 46 mmHg y HCO3: 34 mEq/L. * Acidosis metabólica: Disminuye el HCO3 (por pérdidas o porque otro ácido lo quela), lo que baja el pH y aumenta levemente el HCO3. * Ejemplo: pH: 7,29, CO2: 32 mmHg y HCO3: 15 mEq/L. Nótese que en este ejemplo, el CO2 está bajo, pero sin embargo es una acidosis metabólica pura y descompensada. De hecho, el CO2 bajó solo por simple equilibrio químico, al bajar el HCO3. Si bien esto se puede objetivar con una fórmula que no vale la pena aprender, como nemotecnia se puede aprender que en las acidosis metabólicas puras (solo en las acidosis metabólicas y no en otras alteraciones ácido base) el CO2 es muy similar al número después del 7, en el pH (pH 7,29 en este caso y CO2 de 32, similar al 29). Si los

distintos, probablemente se trate de una alteración mixta (se muestran en los siguientes ejemplos). * Ejemplo 2: pH: 7,05, CO2: 44 mmHg y HCO3: 12 mEq/L. En el este caso el CO2 (44) es mucho mayor al número después del 7 (05), por lo que además de la acidosis metabólica, hay una acidosis respiratoria, a pesar de que el CO2 está normal. * Ejemplo 3: pH: 7,24, CO2: 12 mmHg y HCO3: 5 mEq/L En el este caso el CO2 (12) es mucho menor al número después del 7 (24), por lo que además de la acidosis metabólica, hay una alcalosis respiratoria (típico caso: intoxicación por aspirina u otros salicilatos). En los casos de compensación, el pH suele acercarse al rango normal, pero presentar cambios tanto en el CO2, como en el HCO3. - Ejemplo 1: si el pH está mínimamente elevado o normal, con CO2 bajo y HCO3 bajo, probablemente hay una alcalosis respiratoria compensada (es la única que compensa por completo y puede tener pH normal). - Ejemplo 2: Si el pH está mínimamente disminuido, con CO2 bajo y HCO3 bajo, probablemente hay una acidosis metabólica compensada. - Ejemplo 3: si el pH está mínimamente elevado, con CO2 alto y HCO3 alto, probablemente hay una alcalosis metabólica compensada. - Ejemplo 4: Si el pH está mínimamente disminuido, con CO2 alto y HCO3 alto, probablemente hay una acidosis respiratoria compensada. Gases venosos El valor habitual de los gases venosos en un paciente sano es: PaO2: 40, PaCO2: 46, HCO3: 24 y pH: 7,4. Por ello, en un paciente que está en buenas condiciones, pero que presenta gases arteriales cercanos a este rango, se debe sospechar que la muestra es una muestra venosa. MECANISMOS DE HIPOXEMIA Nota: Esto nunca se ha preguntado, pero permite entender algo de la fisiopatología de las patologías respiratorias. La hipoxemia puede producirse por 4 mecanismos distintos: Hipoventilación La falla en la mecánica ventilatoria produce retención del CO2, el que desplaza al oxígeno dentro del alveólo. Sí mejora con oxígeno, dado que el oxígeno aportado desplazaría al CO2 en exceso. Las causas más frecuentes son las alteraciones neuromusculares (ej. Sd. Guillain Barré, ELA, botulismo), los fármacos depresores del centro respiratorio (ej. Benzodiacepinas, opiáceos), y además el agotamiento muscular en otras enfermedades respiratorias (ej. EPOC descompensado que se agota). Trastornos V/Q (ventilación / perfusión) Suele haber obstrucción o algo que limita la expansión pulmonar, impidiendo el flujo de aire hacia los alvéolos (ej. EPOC, asma, bronquiectasias, etc). Se caracteriza por responder al uso de oxígeno. Los problemas vasculares, que limitan el flujo sanguíneo hacia los pulmones (TEP e hipertensión pulmonar primaria) también se consideran un

Es característico de la fibrosis pulmonar y otras enfermedades intersticiales, que producen un engrosamiento de la pared alveolar y dificultan la difusión de los gases, en especial del oxígeno. Se caracterizan por presentar desaturación arterial en relación al ejercicio (aumenta el flujo sanguíneo y hay menos tiempo para que se oxigene la sangre). Responden a oxígeno, ya que al haber mayor gradiente de difusión, aumenta la cantidad de oxígeno que pasa a la sangre. Shunt o Cortocircuito Las causas clásicas son la neumonía, las atelectasias y las cardiopatías congénitas de tipo cianótica. A diferencia de las demás, no responde a O2, ya que la sangre sin oxigenar pasa por el cortocircuito, sin entrar en contacto con el oxígeno aportado. Esto explica que las NAC graves ingresen a ventilación mecánica, en lugar de simplemente darles oxígeno. Es importante destacar que en una determinada enfermedad pueden coexistir más de un mecanismo: - Ejemplo: en el edema pulmonar inicialmente hay congestión del intersticio y se produce un trastorno de la difusión, luego empiezan a llenarse de líquido los alvéolos, produciéndose un trastorno V/Q y finalmente se llenan completamente de líquido, produciéndose un cortocirquito o "shunt". - Ejemplo 2: un EPOC descompensado es un trastorno V/Q, pero si se agrava mucho puede haber agotamiento de los músculos respiratorios, produciéndose una hipoventilación.

RESUMEN FINAL: ¡Apréndase la semiología! SEMIOLOGÍA CARDIACA 1.- INSUFICIENCIA CARDIACA Insuficiencia Cardiaca izquierda - Se caracteriza por síntomas respiratorios: ortopnea, disnea paroxística nocturna y disnea de esfuerzos. - Puede producir edema pulmonar agudo. Insuficiencia Cardiaca Derecha - Se caracteriza por síntomas sistémicos y congestión venosa: astenia, ingurgitación yugular, edema de extremidades inferiores, congestión hepática (hepatomegalia, hepatitis congestiva que puede evolucionar a la "cirrosis cardiaca"). - No produce edema pulmonar, sino corporal. Insuficiencia Global - Tiene tanto síntomas de ICC derecha, como de ICC izquierda. Disfunción sistólica - Suele asociarse a cardiomegalia (hipertrofia excéntrica), con desplazamiento del choque de la punta. - Puede tener un R3. La presencia de R3 es muy sugerente de ICC con disfunción sistólica. - El ECG suele mostrar signos de HTVI. Disfunción diastólica - Suele asociarse a hipertrofia concéntrica, sin cardiomegalia. - Puede tener un R4. La presencia de R4 es muy sugerente de ICC con disfunción diastólica. El R4 desaparece si hay fibrilación auricular, ya que se produce por la contracción auricular.

NEFROLOGÍA Este resumen solo contiene algunos temas de nefrología, no todos ellos. 1) DIURÉTICOS Los diuréticos son medicamentos que aumentan la excreción de Na, por la orina, por lo que todos disminuyen la volemia y suelen causar hiponatremia, aunque la hiponatremia puede ser más o menos intensa, según la familia de diurético de la que se trate. Clasificación: - Diuréticos de asa (furosemida): Actúan en el asa de Henle, bloqueando un canal de 2Cl, 1K, 1Na. Se usan en la ICC (disminuye los síntomas) y en el tratamiento de la ascitis (junto con espironolactona). Entre sus efectos adversos están: Hiponatremia (no tan grave, ya que tienen un alto clearence de agua libre). Hipokalemia (aumenta si el paciente consume mucha sal). Hipocalcemia (se usa como adyuvante en el tratamiento de la hipercalcemia). Alteraciones metabólicas: hiperuricemia (crisis de gota), dislipidemia y resistencia a la insulina (diabetes). - Tiazidas (hidroclorotiazida): Actúan en el túbulo contorneado distal, bloqueando un canal de NaCl. Se usan en el tratamiento de la HTA (aumentan la sobrevida en HTA). Sus efectos adversos son los mismos que los diuréticos de asa (alteraciones metabólicas, hiponatremia, hipokalemia que empeora con el consumo de sal), pero con 2 diferencias: Producen hipercalcemia (se usan como tratamiento de la hipercalciuria primaria). Producen mayor hiponatremia. - Inhibidores del receptor de la aldosterona (espironolactona): Actúa inhibiendo al receptor de aldosterona, lo que disminuye la expresión de canales iónicos que absorben sodio. Ahorran potasio por lo que producen hiperkalemia. Como todo diurético, produce hiponatremia. Se usan en la ICC (aumentan la sobrevida) y en el tratamiento de la ascitis (junto con furosemida). Además tiene efectos antiandrogénicos. - Bloqueadores del ENaC (amiloride y triamterene): Actúan bloqueando los canales epiteliales de sodio (ENaC). Ahorran potasio, por lo que producen hiperkalemia. Se usan en pacientes con tendencia a la hipokalemia. Como todo diurético, produce hiponatremia. 2) ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Comentaremos solo las más importantes. Es importante tener claro que la entrada o salida de sodio en el organismo afecta la volemia y solo marginalmente a la natremia, ya que la natremia depende principalmente de la entrada y salida de agua. Las alteraciones del sodio suelen afectar el sistema nervioso central, las del potasio suelen producir arritmias y las del calcio afectan tanto al SNC, como al corazón. - Hipernatremia: Los cuadros leves son asintomáticos, pero los casos severos producen contracción del cerebro, con tracción y rotura de vasos sanguíneos, por lo que se producen hemorragias en el SNC

La causa es la deshidratación (privación de agua, diabetes insípida, etc). El tratamiento es la reposición de agua, por vía oral si es leve, o por vía endovenosa (como suero glucosado, ya que administrar agua destilada produce hemólisis) si es severa. Comentario diabetes insípida: Puede ser central (daño en la neurohipófisis, hipotálamo o tallo hipofisiario, con disminución de la producción de ADH) o nefrogénica (insensibilidad a la ADH en el túbulo colector, como por ejemplo por uso de Litio, la hipercalcemia o en alteraciones congénitas). El tratamiento de la DI es la administración de Desmopresina (si el central) o bien la reposición de aguda, más un diurético tiazídico (si es nefrogénica). Además debe tratarse la causa, si es reversible (ejemplo: retirar el litio). - Hiponatremia: Los cuadros leves suelen ser asintomáticos, pero los casos más severos cursan con edema cerebral e Hipertensión endocraneana (compromiso de consciencia, convulsiones, cefalea). Se deben conocer las causas, que se dividen en 3 grupos, según el volumen extracorpóreo (VEC): Con VEC alto (insuficiencias): ICC, IRC, DHC. Con VEC normal (endocrinas): SSIADH, HipoT4, Insuficiencia suprarrenal. Con VEC disminuido: Diarrea hiperosmolar, Tiazidas. El tratamiento consiste en la restricción de agua y el tratamiento de la causa. Sin embargo los casos severos se tratan con suero hipertónico, el que debe administrarse lento (corrigiendo máximo 1 mEq/L por hora y máximo 12 mEq/L por día), ya que al corregirlo muy rápido, se puede mielinolisis pontina (compromiso de consciencia, paro respiratorio). El atleta que realiza largas jornadas de ejercicios (maratón) suele producir hiponatremia, ya que pierde más sodio, por el sudor, que agua. Por eso es importante que se hidrate con soluciones isotónicas y no solo con agua (empeora la hiponatremia). Comentario del SSIADH: Se secreta un exceso de hormona antidiurética (ADH) en la neurohipófisis, lo que produce hiponatremia. Recordar que la ADH actúa en el túbulo colector, reabsorviendo agua libre, gracias al gradiente de osmolaridad que produce el asa de Henle (por eso la furosemida pierde tanta agua libre, porque impide la formación del gradiente de osmolaridad). Se produce principalmente por patología pulmonar (NAC, TEP, TBC, cáncer, etc), patología del SNC (TEC, Tu cerebral, HSA, AVE, etc) y por tumores. Su tratamiento es la restricción de agua libre, a menos de 1.000 u 800 cc, más el tratamiento de la causa. También sirve la furosemida, ya que tiene un alto clearence de agua libre. - Hiperkalemia: Suele presentar debilidad muscular y en los casos graves cursa con arritmias. El ECG suele mostrar ondas T altas y picudas, con ensanchamiento del QRS y variedad de arritmias (bloqueos y arritmias ventriculares). Las causas principales son los fármacos (IECAs, ARA2,

Los casos leves se manejan con dieta baja en potasio, por el contrario los casos graves se manejan con varios medicamentos: 1) Gluconato de Calcio (la primera medida, ya que estabiliza la membrana miocárdica y evita arritmias. 2) Insulina más glucosa (la insulina aumenta el ingreso de K al intacelular; se debe dar con glucosa para evitar la hipoglicemia). 3) Salbutamol (menos efectivo, pero también ayuda a ingresar el K al intracelular. 4) resinas de intercambio (kayexalate). Cuando falla el tratamiento médico, debe realizarse una hemodiálisis de urgencia. - Hipokalemia: También cursa con debilidad y alteraciones electrocardiográficas (se alarga el intervalo QT y se desencadena Torsión de Puntas). Los diuréticos de asa y tiazídicos son la causa más frecuente. El tratamiento es la administración de KCl, por vía oral (si leve) o endovenosa (si severa). Es muy importante que NUNCA se debe administrar en bolo, ya que produce un paro cardíaco en asistolía. - Hipercalcemia: Clínicamente presenta constipación, debilidad muscular, compromiso de consciencia, poliuria y deshidratación (se produce una diabetes insípida, que empeora aún más a la hipercalcemia). Las causas son principalmente 2: 1) Hiperparatiroidismo primario: la causa más frecuente en pacientes ambulatorios y en pacientes  jóvenes. Se caracteriza por Calcio alto, Fósforo bajo, PTH alta y FA altas. 2) Cáncer: la causa más frecuente en pacientes hospitalizados y en viejos. Se caracteriza por Calcio alto, Fósforo alto, PTH baja y FA altas. Por esto, los pacientes con hipercalcemia deben ser estudiados con niveles de PTH. El tratamiento de los casos graves requiere varios fármacos: 1) Suero Fisiológico (es la medida más urgente). 2) Bifosfonatos (estabilizan el hueso y evitan que recurra la hipercalcemia, hasta haber resuelto la causa). 3) Furosemida (menos útil, pero ayuda a excretar calcio por la orina). 4) Corticoides (indicados solo en los cánceres hematológicos: mieloma, linfoma). 5) Calcitonina (en los casos refractarios). - Hipocalcemia: Clínicamente cursa con tetania (aumento de los ROT, fasciculaciones, contracciones musculares involuntarias), parestesias peribucales, debilidad muscular y arritmias (QT largo y torsión de puntas). Las causas más frecuentes son la IRC, la furosemida y otras alteraciones renales (ej: nefritis intersticial). El tratamiento de los cuadros graves es con gluconato de calcio endovenoso. Los casos leves se tratan con carbonato de calcio (CaCO3) oral. - Hipermagnesemia: Clínicamente produce disminución de los ROT y disminución de la frecuencia respiratoria. La causa típica es iatrogénica (ejemplo: tratamiento de la

El tratamiento es dar gluconato de calcio endovenoso y suspender la administración de magnesio, si la estaba recibiendo. - Hipomagnesemia: Alarga también el intervalo QT y desencadena torsión de puntas (al igual que hipokalemia e hipocalcemia). Su tratamiento es con sulfato de magnesio (MgSO4) endovenoso. Es importante saber que una hipokalemia refractaria, puede ser por una hipomagnesemia subyacente. Por eso, se debe dar MgSO4 a las hipokalemias que no responden a la reposición de potasio. 3) INSUFICIENCIA RENAL Se define como la caída en la filtración glomerular, es decir con una caída en el clearence de creatinina. El enfrentamiento de un paciente con una elevación en la creatininemia o disminución del clearence de creatinina difiere completamente, dependiendo si es una insuficiencia renal aguda (menos de 3 meses: se busca recuperar la función renal) o crónica (más de 3 meses: se trata de evitar la progresión). Cuando no se sabe el tiempo de evolución (ejemplo: un paciente se realiza una creatininemia y no tiene exámenes previos) se solicita una ecografía renal: - IRA: tendrá riñones de tamaño normal - IRC: tendrá riñones pequeños. Por ello debemos aprender las IRC con "riñones grandes" (DM2, DM1, mieloma, amiloidosis, IRC asociada a VIH, VHC y VHB), ya que se pueden confundir con una IRA. El riñón poliquístico también tiene riñones grandes, pero se diagnostica en la ecografía, sin confundirse con IRA. 4) INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA): Hay 3 aspectos importantes: 1.- Identificar la causa y tratarla. - Prerrenal (70%): se trata con reposición de volemia. Se caracteriza por FeNa menor a 1% (fracción excretada de sodio), Na urinario menor a 10 mEq/L, osmolaridad y urea urinarias elevadas. - Renal: FeNa mayor a 1% (habitualmente mayor a 3%), Na urinario mayor a 20 mEq/L, osmolaridad y urea urinarias bajas. La necrosis tubular aguda (NTA) es la causa más frecuente: Se puede dar tanto por una IRA prerrenal que se perpetúa y produce necrosis de los túbulos, como por fármacos. El tratamiento de la NTA es la reposición de agua y electrolitos, en especial en la fase poliúrica, que pierde mucha agua y sal y puede traducirse en una mayor IRA prerrenal y en una demora en la reepitelización tubular. - Postrenal: Obstrucción de la vía urinaria (ejemplo: Hiperplasia prostática, cáncer de próstata, urolitiasis). Se diagnostica con una ecografía renal y vesical y se trata mediante descompresión (ejemplo: Sonda Foley). 2.- Tratar las complicaciones: - Hiperkalemia. - Hiponatremia. - Hipocalcemia. - Acidosis.

responden a tratamiento médico o si hay un síndrome urémico establecido (pericarditis, encefalopatía). Además es discutible si realizar HD de urgencia si el BUN es mayor a 100. 5) INSUFIENCIA RENAL CRÓNICA (IRC): Las causas más importantes son Diabetes (más frecuente) e HTA, aunque existen múltiples causas. El manejo consiste en: 1.- Evitar la progresión: - tratar los factores de riesgo (diabetes, HTA, dislipidemia, etc). - evitar los nefrotóxicos (además recordar ajustar por función renal a los medicamentos de excreción renal). - indicar medicamentos que disminuyan la proteinuria (IECAs y ARA2, aunque están contraindicados si hay hiperkalemia o si el Clearence es menor a 30 ml/min, a menos que esté en diálisis, ya que ya no causarían una caída en la función renal, puesto los riñones ya no funcionan). 2) Manejo de las complicaciones: - ANEMIA: Se debe dar fierro ENDOVENOSO para lograr una ferritina de 400 o de 100 más un 20% de saturación de transferrina (TIBC). Se debe dar eritropoyetina (EPO) subcutánea para lograr un hematocrito mayor a 30%. la EPO solo se da una vez alcanzado el objetivo del fierro, si el Hcto. sigue menor a 30%. - HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO: Inicialmente se eleva el fósforo, por no poder eliminarse adecuadamente. Esto produce una quelación de calcio. Tanto el aumento del fósforo, como la baja del calcio, estimulan la PTH, que puede compensar al inicio las alteraciones del Calcio y del fósforo, pero a expensas de un daño óseo progresivo. A medida que progresa, empieza a bajar la calcemia y a aumentar la fosfemia, aumentando el producto calcio fósforo (calcemia x fosfemia). El tratamiento es con una dieta baja en fósforo y alta en calcio: se indica carbonato de calcio oral (CaCO3). Si el producto Calcio-fósforo es mayor a 55 (VN: menor a 40) está contraindicado el CaCO3, por lo que se indican otros quelantes sintéticos. - Hiperkalemia: aparece con clearence menores a 30-15. Se indica dieta baja en potasio. - Acidosis: aparece con clearence menores a 30-15. Se indica bicarbonato de sodio oral. - Síndrome urémico: aparece con clearence menor a 10. Se inicia la hemodiálisis. 3) Indicar hemodiálisis si el clearence es menor a 10 ml/min (15 en diabéticos). La fístula AV se construye cuando el clearence es menor a 15 ml/min (30 en diabéticos). La peritoneodiálisis es una alternativa más costosa, pero que tiene la ventaja de hacerse en el hogar, mientras el paciente duerme, por lo que no pierde las 4 horas, 3 veces por semana, que dura la diálisis. (Es posible que los puntos de corte hayan variado) 4) Indicar transplante renal si el paciente tiene un donante compatible. Mejora la calidad de vida significativamente, pero la sobrevida aumenta poco, ya que se debe incorporar el tratamiento

Inicialmente presenta microalbuminuria, que es el primer cambio (antes incluso que el aumento en la creatinina y el BUN). Si la microalbuminuria persiste positiva por 3 meses (mayor a 30 mg/24 horas), se inicia un IECA, para evitar la progresión. La medida más importante es mantener la PA controlada (con IECA en el diabético, con objetivo de PA de 120/80 mmHg) y en segundo lugar mantener un buen control metabólico. 6) SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO Clínicamente es una IRA grave (anuria, elevación de la creatinina y el BUN), con anemia hemolítica microangiopática (Coombs negativo) y plaquetopenia. Además puede tener hematuria dismórfica, aunque NO es una glomerulonefritis. Suele venir precedida por un cuadro diarreico o disentérico, causado por E. coli enterohemorrágica (O157 H7) o por Shiguella. Luego aparece la oligoanuria, palidez, petequias y frecuentemente hipertensión y edema, por la retención de volumen. El tratamiento es el soporte, con manejo de las complicaciones de la IRA y hemodiálisis de urgencia de ser necesario (muy frecuentemente lo es). La mayoría (90%) recupera por completo su función renal luego de resuelto el cuadro. 7) SÍNDROME NEFRÓTICO Clínicamente cursa con edema y orinas espumosas. Lo principal es que presenta proteinuria abundante. Se complica además con infecciones, en especial neumocócicas y con trombosis venosas, en especial de la vena renal. Además puede desarrollar IRC, por la proteinuria mantenida en el tiempo. Las causas suelen ser glomeruloPATÍAS (no necesariamente glomerulonefritis): - Glomerulopatía por cambios mínimos o nefrosis lipoidea: es la más frecuente en los niños. Es un Sd. Nefrótico puro. La biopsia renal muestra pérdida de los pedicelos, por lo que solo se ve en el microscopio electrónico, ya que al óptico se ve normal (de ahí su nombre de cambios mínimos). - Glomerulopatía membranosa o extramembranosa: es la más frecuente de los adultos, típicamente asociada a diabetes, aunque también se ve en mieloma, LES, nefropatía por fármacos. Suele ser un Sd. Nefrótico puro. - Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GFS): es la causa más frecuente asociada a VIH. Puede ser un Sd. Nefrótico puro o impuro. - Glomerulonefritis mesangiocapilar o membranoproliferativa: Es un Sd. Nefrótico impuro, ya que cursa con hematuria y elevación de la creatinina. Además suele ser hipocomplementémica y se desencadena en relación a infecciones (por ejemplo en relación a una infección respiratoria alta). - Otras causas más infrecuentes. Hay 3 cosas importantes en el manejo: 1.- confirmar el diagnóstico. 2.- determinar si es puro o impuro. 3.- tratar el síndrome nefrótico en general y según su causa específica. 1.- Los criterios diagnósticos son: - Proteinuria en rango nefrótico (Este criterio siempre debe estar):

En niños: mayor a 40 mg/h por m2. - Hipoalbuminemia. - Dislipidemia (hiperTG o hiperLDL). - Edema. - Lipiduria. 2.- Es impuro si: - Presenta hipertensión (se debe tomas la PA y en el caso de los niños se considera HTA si es mayor o igual a p95 para edad, talla y sexo. - Presenta hematuria (se debe solicitar un sedimento de orina). - Presenta insuficiencia renal (se debe solicitar creatinina, BUN, ELP). - Presenta alteraciones inmunológicas (complemento bajo, ANA, ANCA, etc). 3.- El tratamiento general consiste en: - Dieta normoproteica. - Medicamentos para disminuir la proteinuria (IECA, ARA2, diltiazem). - Hipolipemiantes si hay dislipidemia. - Manejo de complicaciones: Antibióticos (si infecciones), anticoagulante (si trombosis). - Se debe tener mucho cuidado con el uso de diuréticos (furosemida), ya que puede desarrollar una IRA prerrenal. Sin embargo se suelen usar en los casos de edema muy marcado. - El manejo específico según causa depende de la BIOPSIA RENAL. En general se biopsian los pacientes con Sd. Nefrótico, ya que puede ser mortal (50% letalidad sin tratamiento). La única excepción, que no se biopsia, es el niño en el que se sospecha una nefrosis lipoidea (entre 5 y 10 años, con síndrome nefrótico puro, que responde a corticoides y que no recurre: DEBE cumplir con TODO esto para no biopsiar). - El tratamiento específico de la nefrosis lipoidea o GP de cambios mínimos es con corticoides orales, durante 2 a 3 meses. 8) SÍNDROME NEFRÍTICO Clínicamente presenta la triada sintomática de: HTA, Edema y hematuria (dismórfica). Además es habitual que presente algún grado de insuficiencia renal (con elevación de la Creatinina), sin embargo si es muy marcada, se denomina Glomerulonefritis aguda rápidamente progresiva (GNRP). También puede presentar proteinuria, habitualmente en rango no nefrótico (300 a 3.000 mg al día). Sin embargo también puede coexistir con un síndrome nefrótico y en este caso el diagnóstico es Síndrome Nefrótico Impuro (y no Sd. Nefrítico). La causa siempre es una glomérulonefritis, las que comentaremos más abajo. Sin embargo NO todas las glomerulonefritis producen un síndrome nefrítico. Siempre debe estudiarse en detalle con: - Exámenes de función renal (clearence de creatinina, BUN, proteinuria, ELP) - También en búsqueda de la etiología: - Exámenes inmunológicos: C3, C4, ANA, ANCA, AC antimembrana basal, AC AntiDNA2h, - Biopsia renal: la biopsia se realiza siempre, a menos que se sospeche una glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GNAPE) o que tenga una causa evidente (por ejemplo si tiene toda la clínica e inmunología de un LES, aunque con frecuencia se biopsia de todos modos para

La GNAPE se sospecha en niños, con antecedente de una amigdalitis o impétigo hace 1 a 3 semanas, que presenta un síndrome nefrítico, con hipocomplementemia, sin elevación importante de la creatinina. La hipocomplementemia es muy importante, ya que los complejos inmunes (CI) fijan y consumen complemento. Por ello debemos aprendernos las glomerulonefritis hipocomplementémicas, ya que pueden emular una GNAPE, pero ser más graves (LES, crioglobulinemia, GN mesangiocapilar, EBSA, sepsis: En general todas tiene formación de CI). Su tratamiento es con diuréticos (si edema), antihipertensivos (IECA o alfametildopa) y manejo de las complicaciones de la IRA (con HD de urgencia si es una complicación grave, que no responde a tratamiento médico). Los corticoides NO son útiles en la GNAPE, pero sí en otras causas (LES, vasculitis, etc). El tratamiento consiste en el soporte (manejo de la HTA y la IRA y sus complicaciones, incluyendo HD de urgencia SOS), más el tratamiento de la causa específica, dada por la biopsia. 9) GLOMERULONEFRITIS (GN) En la práctica, siempre vienen con hematuria dismórfica (acantocitos) o con cilindros eritrocitarios. La hematuria NO siempre es macroscópica. Pueden cursar como hematuria aislada, síndrome nefítico o síndrome nefrótico impuro. La más frecuente es la GN por depósitos de IgA (enfermedad de Berger y PSH), típicas de niños y adolescentes (habitualmente solo con hematuria aislada, en relación a infecciones respiratorias y con complemento Normal). Las GN Deben estudiarse con: - pruebas de función renal. - todos los exámenes inmunológicos mencionados antes. - biopsia renal. En la biopsia renal se suele hacer una inmunofluorescencia, que muestra 3 patrones clásicos: 1) Patrón lineal: Los anticuerpos atacan la membrana basal: Enfermedad de Good-Pasture (rinónpulmón) y enfermedad por AC antimembrana basal (solo renal). 2) Patrón moteado o en cielo estrellado: Depósitos de complejos imnunes tipo IgG (GNAPE, LES) o IgA (Berger, PSH). 3) Patrón pauciinmune: no se ven alteraciones en la inmunofluorescencia. Es característica de las vasculitis primarias de vaso pequeño (Wegener, PAM, ChurgStrauss). Suelen correlacionarse con una GNRP (crescéntica, con formación de medialunas en el microscopio óptico y rápido deterioro de la función renal). Causas de síndrome riñón-pulmón (glomerulonefritis + hemoptisis, distrés respiratorio o compromiso pulmonar intersticial): - Sd. de Good Pasture. - Lupus sistémico. - Vasculitis de vaso pequeño: Wegener, PAM, Churg-Strauss (asma de difícil manejo más GN). Repaso GinecologíaObstetricia Dr. Guillermo Guevara A. ABORTO RETENIDO, EMBARAZO ECTÓPICO NO COMPLICADO Y METRORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE:

Aborto retenido: La paciente acude al primer control obstétrico, luego de haber tenido un test de embarazo positivo y en la Eco-TV se aprecia un huevo anembrionado o un embrión sin latidos. Los criterios de aborto retenido son: 1) Huevo anembrionado: Saco mayor a 18 mm, sin embrión (en la eco-abdominal el 35 mm). 2) Embrión sin latidos: Embrión visible, mayor a 5 mm, sin latidos cardiofetales (LCF) Si cumple con alguno de esos criterios, se hace el diagnóstico de aborto retenido y se realiza legrado, o bien se mantiene una conducta expectante por 2 semanas, a la espera de que inicie espontáneamente el trabajo de aborto. Si no cumple los criterios porque el saco es menor a 18 mm o el embrión es menor a 5mm, se repite la ecografía (ya sea TV o abdominal) en 7 a 10 días. La beta-HCG no sirve en esta situación. Embarazo ectópico no complicado: La paciente también acude al primer control obstétrico, solo que en esta situación la Eco-TV no visualiza una gestación intrauterina. En ocasiones puede visualizar el saco gestacional ectópico, que se ve como un tumor anexial. Se debe tener mucho cuidado porque el cuerpo lúteo también es un tumor anexial que está presente al inicio del embarazo. El diagnóstico se establece con la ecografía negativa para embarazo intrauterino + betaHCG mayor a 1.500 UI/L. Así la beta-HCG es muy importante en esta situación. Si la beta-HCG es menor a 1.500, puede tratarse de un embarazo normal, pero de menor edad gestacional, por lo que la beta-HCG se debe repetir cada 48 horas hasta que supere los 1.500, momento en que se realiza también la Ecografía-TV para confirmar. - Un embarazo normal suele duplicar la beta-HCG cada 48 horas, o al menos aumentarla en un 66%. - Un embarazo ectópico también puede elevar la beta-HCG cada 48 horas, pero la elevación es menor al 66%. Si la beta-HCG es mayor a 1.500 se hace el diagnóstico de embarazo ectópico y se inicia el tratamiento, que consiste en lo siguiente: - Salpingectomía: Es el tratamiento habitual. Es el de elección en el embarazo ectópico roto y en aquellos no complicados que tienen alto riesgo de romperse con el metotrexato (HCG mayor a 3.000 UI/L, saco gestacional extrauterino mayor a 3-4 cm, LCF visibles). - Salpingotomía: Es una cirugía conservadora, en que se pretende preservar la trompa. Tiene el problema que aumenta el riesgo de tener otro embarazo ectópico en el siguiente embarazo (Recordar que la trompa está dañada por un PIP o una cirugía y por eso se produjo el EE). - Metotrexato: Es el tratamiento de elección en los embarazos ectópicos asintomáticos, con beta-HCG menor a 3.000 y con saco extrauterino no visible, o bien menor a 3 cm, sin LCF. - Observación: Solo se puede observar cuando el saco no se ve,

1.000 y sus niveles van en disminución, ya que se asume que se está reabsorbiendo de manera espontánea. Metrorragias del primer trimestre: La paciente con un test de embarazo positivo consulta por metrorragia, o bien una paciente presenta metrorragia y al solicitar el test de embarazo, este resulta positivo. Las posibles causas son 3: Aborto (la más frecuente), embarazo ectópico complicado y embarazo molar. La forma de enfrentarlo es con una Ecografía TV, ya que verá cosas distintas en las distintas causas: - Aborto: verá el saco gestacional intrauterino, ya sea con feto vivo o no - Embarazo ectópico complicado: verá ausencia de saco gestacional intrauterino y probablemente líquido libre peritoneal (sangre) - Embarazo molar: verá el embarazo molar, con múltiples quistes en copos de nieve. Puede ser completa (solo mola) o incompleta (mola + placenta y/o feto). En el aborto hay varios tipos, los que se manejan de forma diferente: • Amenaza de aborto o síntomas de aborto: el embrión/feto está

vivo y no hay modificaciones cervicales. Se envía a domicilio con reposo, educación e indicación de control. No hay nada más que hacer y tiene cerca de un 50% de probabilidad de abortar. • Aborto en evolución o aborto inevitable: tiene modificaciones

cervicales y con toda certeza abortará. Se debe hospitalizar y conducir el trabajo de aborto. La legislación chilena exige que se espere a que desaparezcan los LCF para poder legrar. Así, las modificaciones cervicales definen el pronóstico. • Aborto completo: ya abortó y cada vez está mejor. En la eco se ve un contenido endometrial menor a 15 mm y se debe observar. La biopsia endometrial puede mostrar una reacción de Arias Stella, que es la decidualización del endometrio y que también se ve en embarazo ectópico y en el uso de progestágenos exógeno. Como la ecoTV no ve saco gestacional, puede confundirse con un embarazo ectópico, pero a diferencia de este, el aborto completo está en buenas condiciones, sin shock y muchas veces con dilatación cervical. • Aborto incompleto: el  contenido endometrial es mayor a 15 mm y debe ser legrado. El embarazo ectópico complicado es muy grave, ya que produce hemorragia y shock. La promiscuidad sexual es un factor de riesgo, porque se asocia a PIP y daño tubárico. En general frente a una clínica sugerente, más una ecografía que descarta el embarazo intrauterino, se procede a la cirugía de urgencia. • En situaciones rurales, sin acceso a tecnología, ni traslado se

puede realizar una culdocentesis diagnóstica (se pincha el fórnix posterior y si sale sangre es un embarazo ectópico).

metrorragia leve y se siente bien, pero la ecografía no muestra una gestación intrauterina. La conducta más adecuada en esta situación es solicitar niveles de beta-HCG, ya que puede ser un EE, pero también un aborto de menor edad gestacional. El embarazo molar es una patología más rara, cuya importancia está en el riesgo de desarrollar una neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) y en que tiene una serie de complicaciones. • Su tratamiento consiste en extraerla, pero la forma en que se

hace depende del tamaño. Las molas pequeñas se tratan con metotrexato, luego a medida que crecen se realiza legrado aspirativo, luego legrado común y finalmente histerectomía (en especial en las molas invasoras). • Luego de ser tratada, debe controlarse con niveles de beta HCG por 6 a 12 meses, por el riesgo de NTG. Además no puede embarazarse durante ese tiempo, porque el embarazo eleva los niveles de HCG. Si desarrolla NTG se procede a la histerectomía, más QT postquirúrgica, la que incluye metotrexato. La NTG tiene buen pronóstico, porque responde bien a la QT. • Hay dos tipos:

o Mola parcial: 1/3 de los embarazos molares. Tiene desarrollo de embrión, placenta o parte de ellos (basta que tenga glóbulos rojos nucleados, es decir, fetales, para que sea parcial). Su único síntoma es la metrorragia (100% de los casos). Su cariograma es triploide (69 XXX) con 2 juegos de cromosomas de origen paterno. o Mola completa: 2/3 de los embarazos molares. Tiene mayor riesgo de NTG que la parcial. Sólo se desarrolla tejido molar. Su síntoma más frecuente es la metrorragia (100% de los casos), pero puede producir además preclamsia, hiperémesis, hipertiroidismo, formación de quistes tcoluteínicos. Suele tener un tamaño uterino mayor al esperado para la edad gestacional. Su cariograma es dipliode (46 XX), con ambos juegos de cromosomas de origen paterno. ENFERMEDADES HEPÁTICAS DEL EMBARAZO Veremos 3: Colestasia intrahepática del embarazo, Síndrome de HELLP e Hígado graso agudo del embarazo. Suelen confundirse entre ellas, ya que todas pueden producir ictericia y prurito y todas aparecen al final del embarazo. Son potencialmente graves y su tratamiento es la interrupción del embarazo. - Colestasia intrahepática del embarazo (CIE): Su diagnóstico es clínico y el síntoma principal es el prurito palmoplantar, de predominio nocturno. Puede presentar ictericia, aunque esta no siempre aparece. Las pruebas hepáticas muestran un patrón colestásico, con aumento de las fosfatasas alcalinas y la bilirrubina. La madre suele estar en buenas condiciones, sin otras molestias, pero su principal riesgo es la muerte fetal intrauterina, probablemente por arritmias. Por eso se debe interrumpir de

semanas, o a las 34-36 si es ictérica. Es indicación de derivación al policlínico de alto riesgo obstétrico y de la administración de corticoides. - Síndrome de HELLP: Es causado por una preclamsia y es grave tanto para la madre como para el feto. Se caracteriza por malestar general, dolor abdominal epigástrico, náuseas y vómitos, anemia hemolítica, trombocitopenia y elevación de las trasaminasas. También suele presenta edema, proteinuria y exaltación neurológica, por tratarse de una preclamsia grave. El tratamiento es la interrupción inmediata del embarazo, previa estabilización y administración de MgSO4. - Hígado graso agudo del embarazo: Es una patología muy grave tanto para la madre, como para el feto, de causa desconocida. Su clínica tiene malestar general, náuseas, dolor abdominal, ictericia y en los casos más graves, encefalopatía, coagulopatía y coagulación intravascular diseminada, como una hepatitis fulminante. Se maneja en la UCI y se debe interrumpir el parto de inmediato. Suele confundirse con síndrome de HELLP, porque la mitad tiene edema, proteinuria y trombocitopenia. Una diferencia es que el hígado graso agudo suele venir con hemoconcentración. La ecografía muestra signos de esteatosis hepática, pero sólo la biopsia hepática hace el diagnóstico de certeza. BIENESTAR FETAL ANTEPARTO E INTRAPARTO Las pruebas de bienestar fetal evalúan la unidad fetoplacentaria (UFP) y permiten diagnosticar oportunamente la asfixia fetal y detectar los embarazos con riesgo de esta, de modo de realizar una interrupción oportuna. Existen pruebas anteparto e intraparto: Las pruebas anteparto son: - Registro basal no estresante (RBNE): Se mide la FCF por 20 minutos y se registran las aceleraciones que suelen ocurrir en relación a los movimientos fetales (MF). Es el examen de elección para iniciar la evaluación de la UFP. Tiene 3 resultados posibles: o Reactivo: aparecen al menos 2 aceleraciones de más d e 15 lpm de amplitud y más de 15 segundos de duración en los 20 minutos de registro. Si es reactivo se indica alta, u observación si estaba previamente hospitalizada por otra causa. o No reactivo: aparecen menos de 2 aceleraciones en los 20 minutos. Se debe extender por 20 minutos más y en caso de persistir igual, se debe confirmar con una prueba mejor (PBF o TTC). o No interpretable: no se detectan movimientos fetales en los 20 minutos. Se debe extender por 20 minutos más y en caso de persistir igual, se debe confirmar con una prueba mejor (PBF o TTC). - Perfil biofísico (PBF): Se realiza una ecografía por 30 minutos y se evalúan 4 parámetros: movimientos fetales, movimientos respiratorios fetales, tono fetal y líquido amniótico. Además toma en cuenta un 5° parámetro que es el RBNE. Cada

puntos y el resultado se expresa como una fracción, sobre un máximo de 10 (Ej: 8/10). Sus resultados posibles son: o Mayor o igual a 8/10: tranquilizadora. Se observa. o 6/10 con LA 2/2: prueba equívoca. Se observa, pero controlando con frecuencia. o 6/10 con LA 0/2: ominosa o patológica. Se debe interrumpir por la vía más expedita. o Menor o igual a 4/10: ominosa o patológica. Interrumpir por la vía más expedita. - Test de tolerancia a las contracciones (TTC): Se inducen contracciones uterinas con un goteo oxitócico y se mide la FCF. Sólo se solicita en mayores de 36 semanas, por el riesgo de parto prematuro que trae la aceleración oxitócica. Se miden los siguientes parámetros: Tranquilizador Sospechoso Ominoso FCF basal - De 110 a 160 - De 100 a 110 - De 160 a 180 - Menor a 100 - Mayor a 180 Variabilidad - De 5 a 25 - Menor a 5 (mínima) - Mayor a 25 - Ausente (registro plano) - Registro sinusoidal Aceleraciones / Desaceleraciones - Aceleraciones - Desaceleraciones precoces (DIP I) - Desaceleraciones variables - Desaceleraciones tardías en menos del 50% de las CU - Desaceleraciones tardías (DIP II) en más del 50% de las CU - Desaceleraciones variables complejas recurrentes - Bradicardia mayor a 2 minutos Es importante recordar que las desaceleraciones son caídas en la FCF con duración entre 15 segundos y 2 minutos y que los distintos tipos tienen distintas causas: o DIP I: reacción vagal por compresión de la cabeza fetal o DIP II: hipoxia fetal (SFA). o Desaceleración variable: compresión del cordón umbilical. Se consideran complejas si duran más de 60 segundos, tienen amplitud de más de 60 lpm y caen por debajo de los 60 lpm. Sus resultados del TTC pueden ser: o Tranquilizadora (MEFI I): Todos los parámetros caen en rango tranquilizador. Se observa. o Sospechosa (MEFI II): Solo un parámetro en rango sospechoso y los demás en tranquilizador. Se debe monitorizar y observar, en decúbito lateral izquierdo. Además, si está con oxitocina, se debe suspender el goteo. Si se vuelve ominoso,

o Ominosa o patológica (MEFI III): Uno o más parámetros en rango ominoso o bien 2 o más en rango sospechoso. Se debe iniciar la reanimación intrauterina (oxígeno materno, suspender la oxitocina y lateralizar a izquierda) y se debe seguir observando por 20 minutos de registro. Si mejora antes de los 20 minutos de resgistro ominoso, se puede tener una conducta expectante. Si persiste, se debe interrumpir por la vía más expedita. La EXCEPCIÓN es la bradicardia fetal, que es indicación de interrupción inmediata, sin esperar los 20 minutos. - Ecodoppler de arterias umbilicales: Se evalúa el flujo sanguíneo en las arterias umbilicales, dado que la hipoxia fetal está relacionada con alteraciones placentarias, que afectan la llegada de sangre a la placenta. Demuestra sufrimiento fetal crónico y se solicita cada 7 días en los pacientes de alto riesgo obstétrico. o Se considera tranquilizador si el flujo está presente en diástole y la resistencia vascular es normal. Se observa. o Se considera sospechoso si tiene aumento de la resistencia y se puede complementar con doppler del ducto venoso y de la arteria cerebral media. o Se considera patológico si tiene flujo ausente o reverso en diástole y se procede a interrumpir por cesárea, para evitar el estrés del trabajo de parto. Las pruebas intraparto son: - Registro estresante: Es la prueba más utilizada en la evaluación intraparto de la UFP. Es muy similar al TTC, con la diferencia que las contracciones son las del trabajo de parto. Su interpretación es igual al TTC. - pH de cuero cabelludo fetal: Es el mejor examen en la evaluación de la UFP intraparto. Aprovecha que el cuero cabelludo fetal es accesible y se puede extraer sangre fetal. Si es menor a 7,2 se considera ominoso y se debe interrumpir por la vía más expedita. METRORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Son 2 las causas más frecuentes: Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI: 1% de los embarazos) y placenta previa (PP: 0,5% de los embarazos) - DPPNI    Su clínica característica son contracciones uterinas dolorosas, hipertonía uterina y sufrimiento fetal agudo. La metrorragia es característicamente oscura. La eco puede mostrar un hematoma retroplacentario, pero es característicamente normal. Es muy grave para el feto y se debe interrumpir por la vía más expedita. Solo en casos excepcionales se puede mantener una conducta expectante, siempre y cuando tanto el feto ocmo la madre estén en excelentes condiciones. - PP: Su clínica característica es una metrorragia abundante, de color rojo brillante. Suele sangrar más que el DPPNI y puede hipovolemizar a la madre. Se interrumpe por cesárea. En los casos leves, con escasa metrorragia y madre e hijo en excelentes condiciones, se puede tener una conducta expectante.o La PP asintomática se observa y se interrumpe por :

no ocluye y es asintomática, se puede observar, tiene opción de parto vaginal y no es necesario interrumpirla. No se deben hacer tactos vaginales en la PP. Ante una metrorragia de la segunda mitad del embarazo se debe realizar una Eco-TV. Si muestra una PP, se diagnostica PP. Si no la muestra, es un DPPNI. Eso sí, si la clínica es altamente sugerente de DPPNI, hace que el diagnóstico sea inmediatamente un DPPNI y se interrumpe por la vía más expedita. El tacto vaginal está contraindicado en las metrorragias de la segunda mitad del embarazo, a menos que se deba interrumpir por la vía más expedita, en contexto de un DPPNI, ya que el TV define la vía de parto. METRORRAGIAS INTRAPARTO Las principales son el DPPNI, la rotura uterina y la rotura de vasa previa. Además abordaremos el prolapso de cordón umbilical, porque se confunde con la rotura de vasa previa. - DPPNI: También puede ocurrir durante el p arto, en especial al romperse las membranas (DPPNI ex vacuo). Se caracteriza por la clínica descrita anteriormente y se interrumpe por la vía más expedita. - Rotura uterina: Como antecedente suele tener al menos una cesárea previa. Se caracteriza por contracciones uterinas dolorosas, con metrorragia escasa. Luego ceden las CU y aparece sufrimiento fetal. También se describe que las partes fetales se vuelven fáciles de palpar. El dolor puede disminuir inicialmente y luego va aumentado. Ante el diagnóstico se debe hacer una cesárea de urgencia. - Rotura de vasa previa: Requiere de la presencia de una inversión velamentosa del cordón umbilical (vasos sin gelatina de Whartin). Al romperse las membranas, se rompen los vasos provenientes del cordón, con hemorragia fetal (que se ve como metrorragia) y aparición de sufrimiento fetal agudo. Se debe realizar una cesárea de urgencia y evaluar la necesidad de transfundir al recién nacido. - Prolapso o procidencia de cordón umbilical: También se produce en el momento de la rotura de membranas. El cordón se sale y la cabeza fetal lo comprime, produciendo sufrimiento fetal agudo. No produce metrorragia, lo que lo diferencia de la rotura de vasa previa. Se debe hacer un tacto vaginal, tanto para el diagnóstico, como para levantar la cabeza y permitir llevarla a pabellón, para realizar la cesárea de urgencia, que es su tratamiento definitivo. SÍNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE) Está presente hasta en el 10% de los embarazos. Tiene 2 criterios diagnósticos: - Una presión arterial mayor a 160/110 en una paciente embarazada. - Una semihospitalización positiva en una paciente embarazada. La semihospitalización se indica a todas las pacientes embarazadas con una presión mayor o igual a 140/90 mmHg, dura 6 horas y se considera positiva si persiste con PA sobre esos valores.

etiología. Las causas más frecuentes son preclamsia, HTA crónica e hipertensión transitoria del embarazo. - Preclamsia: Corresponde a cerca de la mitad de los SHE. Se produce por una placentación anormal. o Los factores de riesgo principales son nefropatía previa, HTA crónica previa, ser primigesta, haber tenido una PE previa. Además, la ecografíadoppler de arterias uterinas puede detectar precozmente a las pacientes de riesgo, antes de las 20 semanas. o Clínicamente se caracteriza por hipertensión arterial, edema y proteinuria y siempre aparece después de las 20 semanas, siendo las únicas excepciones el embarazo molar y el embarazo gemelar, que pueden producirla antes de esa edad gestacional. o Así para su diagnóstico requiere 3 elementos: SHE + proteinuria > 300 mg/día + EG > 20 semanas. o Puede llegar a ser muy grave tanto para la madre como para el feto, por lo que es importante identificar las pacientes con preclamsia grave. Por eso después del diagnóstico, se solicitan los exámenes de severidad: hemograma, LDH, pruebas hepáticas, creatinina y exámenes de monitorización de UFP (RBNE o PBF cada 2 a 3 días, ecodoppler umbilical c/7 días y biometría fetal c/14 días). o Se consideran signos de severidad: trombocitopenia, hemólisis, LDH elevada, insuficiencia renal, proteinuria en rango nefrótico (Cedip dice mayor a 5 g/día), PA: en rango de crisis (mayor a 160/110), exaltación neurológica, compromiso del estado general, eclamsia, HELLP, AVE, EPA, deterioro de la UFP, etc. o Todas deben hospitalizarse, vigilarse y pueden recibir alfametildopa y/o hidralazina para mantener las PA normales. Sin embargo el tratamiento es la interrupción del embarazo, que se hace a las 38 semanas en la preclamsia moderada y a las 34 semanas en la severa. Si presenta una complicación grave se debe interrumpir de inmediato, independiente de la edad gestacional. o El sulfato de magnesio (MgSO4) está indicado ante la presencia de convulsiones (anticonvulsivante de elección en la eclamsia) y de exaltación neurológica. También se administra como profilaxis durante el trabajo de parto y se mantiene al menos 24 horas postparto. En las preclamsias moderadas es discutible el uso de profilaxis con MgSO4. La dosis es 5 gramos de carga y luego 1 a 2 gramos cada hora, vigilando los ROT, FR y diuresis. - HTA crónica: Corresponde a cerca del 45% de los SHE. El 90% es esencial y el 10% es secundaria. o Todo SHE menor a 20 semanas es por definición una HTA

o Habitualmente no presenta proteinuria, sin embargo puede tener una nefropatía asociada, con proteinuria, pero el diagnóstico se realiza antes de las 20 semanas. Sin embargo se debe controlar con p roteinurias seriadas, por el riesgo de que desarrolle una preclamsia sobreagregada, que se diagnosticará si hay aparición de proteinuria o un aumento significativo de la proteinuria, en el caso de nefropatía asociada. o Los antihipertensivos tradicionales están casi todos contraindicados en el embarazo, por lo que se deben suspender e iniciar alfametildopa e hidralazina. o No requiere hospitalización, pero sí control periódico, en especial para detectar precozmente una preclamsia sobreagregada. - Hipertensión transitoria del embarazo (HTE) o Hipertensión Gestacional: Aparece al final del embarazo y no presenta proteinuria. o La etiología es similar a la HTA crónica esencial, solo que está transitoriamente activada por el embarazo. Por esto, es más frecuente en mujeres de mayor edad y con obesidad y tiene mayor riesgo de desarrollar HTA crónica en el futuro. o En general es una patología leve, sin mayor significado, sin embargo debe controlarse frecuentemente con proteinuria, por el riesgo de que se le agregue una preclamsia. o Su tratamiento es el fin del embarazo y por definición desaparece antes de 6 semanas luego del parto (en el puerperio). En algunos casos debe recibir antihipertensivos, en especial alfa-metil-dopa. - Crisis Hipertensiva: Se define como la PA mayor o igual a 160/110 mmHg. o Puede ser causada por cualquiera de los SHE. o Su tratamiento de elección es el labetalol endovenoso. También se pueden utilizar el nifedipino oral y la hidralazina endovenosa. (NO confundir con los tocolíticos: fenoterol, ritodrina y nifedipino). RETENCIÓN DE HOMBROS Es frecuente en los recién nacidos macrosómicos, en especial en aquellos hijos de madre diabética. El manejo sigue un orden específico: - Primero: realizar hiperflexión de la cadera. - Segundo: realizar compresión suprapúbica. - Tercero: intentar rotación del tronco. - De no funcionar nada se hacen maniobras más invasivas como sinfisiotomía púbica o fractura de la clavícula fetal. ENDOMETRIOSIS, ADENOMIOSIS, MIOMATOSIS, HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y CÁNCER DE ENDOMETRIO Estas patologías suelen confundirse tanto en su clínica, como en su tratamiento. Son especialmente importantes las diferencias clínicas que permitan diferenciarlos. - Endometriosis: Es la presencia de tejido endometrial fuera del útero. Habitualmente se ubica en los ovarios y en los fondos de saco peritoneales.

profunda y en algunos casos disquexia (típica del quiste rectovaginal). No tiene trastornos de los flujos rojos. o El examen diagnóstico de mejor rendimiento es la laparoscopía, con toma de biopsias. La ecografía puede hacer el diagnóstico de endometriomas, pero suele estar normal en gran parte de las endometriosis. El Ca-125 suele estar elevado, por la irritación peritoneal que pr oduce. o El tratamiento de elección es quirúrgico (obligado en endometriomas, quiste rectovaginal y en infertilidad), sin embargo en los casos leves se prefiere el tratamiento médico. Sirven los ACO, ya que los progestágenos atrofian el endometrio y por lo mismo también atrofian los focos de endometriosis. También sirven los AINES para el dolor. Los agonistas de la GnRH se usan para achicar los focos de endometriosis antes de la cirugía, por 3 meses máximo, ya que producen osteoporosis. o La menopausia es la curación natural de la endometriosis, por lo que las mujeres perimenopáusicas se suelen manejar médicamente. o No tiene riesgo de malignización. - Adenomiosis: Es la presencia de tejido endometrial en el miometrio. o Clínicamente presenta dismenorrea + hipermenorrea. El útero se suele palpar aumentado de tamaño, globoso. Rara vez presenta metrorragia. o El examen diagnóstico más usado es la ecografía que muestra el miometrio heterogéneo, de grosos aumentado. Cuando se hace histerectomía, se debe confirmar con biopsia, ya que ecográficamente puede verse similar a un cáncer de endometrio, aunque la clínica difiere. o El tratamiento es la histerectomía, aunque al igual que la endometriosis, tiene tratamiento médico con ACO y AINEs. o La menopausia es la curación natural de la adenomiosis, por lo que las mujeres perimenopáusicas se suelen observar o manejar médicamente. o Tampoco tiene riesgo de malignización. - Miomatosis: Es la presencia de uno o más miomas. Los miomas son tumores benignos, originados en el miometrio. También se llaman leiomiomas (porque son de músculo liso). o Clínicamente pueden ser asintomáticos, o bien presentar hipermenorrea. Además se puede palpar el útero aumentado de tamaño, pero de consistencia nodular. También pueden producir abortos a repetición. o Según su ubicación se clasifican en intramurales, submucosos y subserosos. Los intramurales son los más frecuentes y suelen ser asintomáticos. Los submucosos son los que suelen presentar hipermenorrea y pueden producri abortos. Los subserosos se presentan como masa palpable. o Además pueden complicarse con degeneración blanca

produce involución e isquemia. Es asintomática y no se trata) y degeneración roja (Infarto hemorrágico agudo, con dolor). La degeneración roja es más frecuente en el embarazo y se trata con analgésicos. o El diagnóstico de miomatosis se realiza con la ecografía. o El tratamiento depende de la presencia de síntomas, de la edad y de los deseos de paridad. ▪ Las pacientes asintomáticas se observan. ▪ Las pacientes sintomáticas con deseos de embarazo futuro, se realizan miomectomía, habitualmente vía histeroscopía. ▪ Las pacientes sintomáticas con paridad cumplida, se tratan con histerectomía total. ▪  Los ACO no los achican, pero pueden controlar la hipermenorrea. Los agonistas de la GnRH sí logran achicarlos y se utilizan por 3 meses, antes de la cirugía. ▪ La menopausia es la curación natural de la miomatosis, por lo que las mujeres perimenopáusicas se suelen observar o manejar médicamente. o Tampoco tiene riesgo de malignización. - Hiperplasia endometrial (HPE): Es la proliferación y engrosamiento del endometrio, por estímulo estrogénico continuo, sin progesterona que lo contrarreste. o Su principal riesgo es que se transforma en cáncer de endometrio. o Sus factores de riesgo son los mismos que el cáncer de endometrio: HONDA (HTA, Obesidad, Nuliparidad, Diabetes, Anovulación). Es característico del SOP. o Clínicamente se manifiesta como metrorragia. o El diagnóstico se realiza con una biopsia endometrial, aunque previamente se realiza una ecografía, que suele mostrar engrosamiento del endometrio. o Su tratamiento depende de la biopsia: ▪ Simple (sin atipias y con arquitectura conservada): ▪ Atípica: Histerectomía - Cáncer de endometrio: Tiene las mismas causas que la HPE y suele derivar de esta. o Los factores de riesgo también son el HONDA. o Clínicamente se manifiesta como metrorragia. Además se puede palpar el útero aumentado de tamaño. o La ecografía muestra el endometrio engrosado, heterogéneo y muchas veces con compromiso del miometrio. Por eso puede ser similar a una adenomiosis, pero a diferencia de esta, tiene metrorragia y no hipermenorrea. o El diagnóstico se hace con la biopsia de endometrio. La biopsia Pipelle es la más usada. o El tratamiento consiste en la histerectomía total y posteriormente se puede indicar quimioterapia. o La etapificación es quirúrgica. o El pronóstico suele ser bueno, ya que se diagnostica a tiempo, porque los síntomas aparecen en estadios tempranos

Se pueden originar del ovario, la trompa, ligamentos y también de estructuras vestigiales embrionarias. Los más frecuentes son los originados en el ovario y lo más importante es descartar que se trate de un cáncer de ovario. Habitualmente se detectan en el examen ginecológico, o como hallazgos en la ecografía ginecológica. La ecografía es el examen más importante para iniciar su estudio y además se pueden medir los niveles plasmáticos de Ca-125, que está elevado en el cáncer de ovario. Son signos de malignidad la elevación del Ca-125 (VN: menor a 35), el aspecto ecográfico con increscencias, tabiques y excrescencias, la bilateralidad, el aspecto sólido o sólidoquístico, la presencia de ascitis. Además el cáncer es muy raro en la edad fértil, siendo más frecuente en la postmenopausia. - En la edad fértil, la mayoría de los tumores anexiales son de tipo funcional, siendo los quistes foliculares los más frecuentes, de aspecto quístico, sin signos de malignidad. - También se debe recordar el cuerpo lúteo, que se ve de aspecto sólido quístico, pero bien delimitado y en la fase lútea del ciclo menstrual. Los quistes funcionales desaparecen con el uso de ACO. - De las neoplasias, en la edad fértil la más frecuente es el teratoma benigno, de aspecto sólido o sólidoquístico, pero de contenido heterogéneo. - En la postmenopausia son más frecuentes las neoplasias, estando en primer lugar las benignas, siendo el cistoadenoma seroso el principal. - La histología más frecuente del cáncer de ovario es el cistoadenocarcinoma seroso, pero hay muchas histologías diferentes, las que no se mencionan en este resumen. El manejo dependerá de la edad y el aspecto: - Edad fértil y aspecto benigno: se indican ACO y se sigue con EcoTV en 3 meses. - Edad fértil y aspecto malignos: Se realiza una cirugía, pero habitualmente conservadora, con una tumorectomía laparoscópica y una biopsia rápida intraoperatoria. - Postmenopausia: Independiente del aspecto se realiza anexectomía y biopsia rápida intraoperatoria. La única excepción son los Quistes simples menores a 3 cm, que deben observarse por 3 meses, con ecografía y si persisten se les toma marcadores, realizando la cirugía solo si están elevados. De lo contrario se observa. El cáncer de ovario es más frecuente en las nulíparas y los ACO disminuyen el riesgo de contraerlo, porque bloquean la FSH y LH, que son las hormonas responsables de la proliferación celular en el ovario. - Suele ser asintomático, hasta que ya está muy avanzado, manifestándose como dolor abdominal inespecífico y luego ascitis. Por ello, suele tener mal pronóstico. - Si la biopsia determina que se trata de un cáncer de ovario, la cirugía se extiende, realizando anexectomía bilateral, más histerectomía total, más biopsias peritoneales. El objetivo de la cirugía es una citorreducción, con menos de 2 cc

- Luego de la cirugía se realiza quimioterapia con platino y taxoles. - La etapificación es quirúrgica. PARTO PREMATURO Su manejo es importante, porque los problemas relacionados con la prematurez son la primera causa de mortalidad infantil en Chile. Se define como el trabajo de parto (contracciones uterinas: 2 en 20 minutos, más modificaciones cervicales: 1 cm de dilatación o más) antes de cumplir 37 semanas (hasta 36 + 6; aunque solo son graves los menores a 34 semanas). Si no hay modificaciones cervicales, y solo hay contracciones uterinas, se llama "amenaza de parto prematuro" o "síntomas de parto prematuro". El tratamiento del trabajo de parto prematuro depende de la edad gestacional: * Si es mayor a 34 semanas: Se mantiene una conducta expectante, ya que el riesgo es bajo. * Si es menor a 34 semanas: * Se administran tocolíticos (nifedipino oral) y corticoides. La razón de los tocolíticos es permitir que los corticoides actúen. * Si las contracciones persisten, se realiza amniocentesis, para descartar infección. * Si se descarta la infección y siguen las contracciones, se administran tocolíticos de segunda línea (beta-agonistas: fenoterol, ritodrina; o bloqueadores del receptor de oxitocina: atosiban). * Las principales contraindicaciones de la tocolisis son: infección intraamniótica, corioamnionitis, membranas rotas, fase activa (más de 3 cm de dilatación), metrorragia y óbito fetal. * Si es menor a 24 semanas: se habla más de incompetencia cervical y no de parto prematuro. Por su lado, la amenaza de parto prematuro (sin modificaciones cervicales) se estratifica según riesgo, con 1. la clínica y 2. la cervicometría. * Si la clínica muestra CU cada vez más intensas, o el cuello empieza a modificarse, o si la cervicometría muestra un cuello corto, se trata de una amenaza de parto prematuro de alto riesgo y se trata igual que el parto prematuro propiamente tal. * Si la clínica muestra que las CU son esporádicas o desaparecen y el cuello se mantiene cerrado, duro y la cervicometría muestra un cuello largo, será de bajo riesgo y se observa. El diagnóstico de parto prematuro y de amenaza de parto prematuro es clínico, pero la cervicometría (mide la longitud del cuello uterino, por Ecografía Tranvaginal) cumple un rol importante: - Se puede hacer como screening a las 20-24 semanas: - Si tiene más de 25 mm, se observa. - Si tiene menos de 25 mm, de debe dar progesterona endovaginal (ha demostrado que sirve) y si además tiene antecedentes de parto prematuro o de abortos tardíos, se puede realizar un cerclaje profiláctico (no está clara su efectividad), más la progesterona endovaginal. - Además se debe hacer en la embarazada de menos de 34 semanas, que consulta por síntomas

tacto vaginal y por lo tanto es la primera medida frente a los síntomas de parto prematuro. - Si tiene cuello corto (menor a 30 mm), será de alto riesgo y se dará el manejo del parto prematuro (corticoides y tocolíticos). Igual se procede al tacto vaginal, para ver el estado de avance del parto (si tiene más de 3 cm ya no se puede frenar), o para ver si es una amenaza (de alto riesgo, por tener el cuello corto, por lo que se darán tocolíticos y corticoides). - Si tiene cuello largo (mayor a 30 mm en este caso), el riesgo de parto es menor a 1%, en los próximos 7 días, por lo que se observa. * Si tiene más de 34 semanas, se procede al tacto vaginal directamente y no hay indicación de cervicometría. MANEJO ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Depende de la edad gestacional. A continuación se exponen las recomendaciones actuales: - Mayor a 34 semanas: Se debe interrumpir el embarazo, habitualmente por inducción inmediata con misoprostol. En caso de estar contraindicado el misoprostol o el parto vaginal (distocia de presentación, cesárea enterior, etc.), se realiza una cesárea. - 32 a 34 semanas: Se deben administrar corticoides y antibióticos de amplio espectro y mantener una conducta expectante hasta las 34 semanas. Sólo se puede interrumpir antes, si los corticoides se administraron hace más de 48 horas y se cuenta con una amniocentesis que prueba madurez fetal en el test de Clemens o del fosfatidilglicerol. - 24 a 32 semanas: Se deben administrar corticoides y antibióticos de amplio espectro y mantener una conducta expectante hasta las 34 semanas. - Menor a 24 semanas: Se mantienen una conducta expectante. Sólo han demostrado servir los antibióticos, para evitar infección materna. No se administran corticoides en el menor de 24 semanas. Recordar que a todas las edades están contraindicados los tocolíticos. Además mientras se mantiene la conducta expectante, la paciente debe estar hospitalizada, con monitorización frecuente. Se deben evitar los tactos vaginales y solicitar exámenes con cierta frecuencia. Hemograma y PCR cada 2 días, cultivos vaginales cada 7 días. Amniocentesis ante la sospecha de infección (alteración del hemograma, etc.). Perfil biofísico o RBNE cada 2 días, Ecografía doppler umbilical cada 7 días y Biometría fetal cada 14 días. ALIMENTACIÓN 1. TIPO DE LECHE por edad a. < 6 meses: LME (LM exclusiva) o Fórmulas de inicio (NAN 1 o S26) o LPF (leche purita fortificada) 7.5% (para disminuir la Osmolaridad) + 1.5%Aceite (para darle Ac grasos esenciales) + Azúcar 2.5% ( para aumentar el # de Kcal) b. 6 -12 meses: LME + 1 comida a los 6 meses (el aceite se pone en la comida,

materna o Fórmulas de continuación o LPF 7.5% + cereal (arroz, calorías como cereal para disminuir el sabor dulce) 3% + Azúcar 2.5% c. > 12 meses: LPF 10% (tolera mayor Osm.) + 3% cereal + 2.5% azúcar 2. CANTIDAD DE LECHE por edad a. Primer día: iniciar con 60 cc/kg y aumentar de 20cc/día hasta llegar a 180 al 7° día (Evita NEC) b. 0-3 meses: 180 ml/Kg c. 3-6 meses: 150 ml/Kg d. 6-9 meses: 120 ml/Kg e. 9-12 meses: 100 ml/Kg f. > 12 meses: mamaderas de 250 cc x 2 a 3 veces al día + 2 comidas 3. FÓRMULAS por edad: ya explicado (LPF, azúcar, aceite, cereal). 4. COMIDAS CUANDO? a. LME: 6 meses b. Fórmula: 5 meses c. 6 meses: 1 d. 8 meses: 2 e. Siempre una comida quita 1 mamadera 5. Miel? a. Hasta el año por riesgo al botulismo 6. Pescado? a. 6 meses a menos que tenga antc. alergias alimentarias. Huevo lo mismo. Preferir los pescados blancos 7. Legumbres? a. 8 meses 8. Trigo? a. 6 meses (antecedentes de Enf. celíaca esperar al año) 9. Huevo: al año por alergias, Minsal 6m 10. Sandia: 6 meses igual que cualquier fruta, NO PRODUCE MUERTE SUBITA 11. Mani, cuando pueda escribir maní (riesgo de aspiración) ENFERMEDADES de: 12. PREMATURO a. NEC b. Sepsis (la prematurez FR más importante para la sepsis) c. EMH (se beneficia por corticoides prenatales) d. TT e. Encefalopatía hipóxico-isquémica f. HIC (hemorragia) (se beneficia por corticoides prenatales) g. Anemia h. Ictericia i. Hipoglicemia  j. Hipocalcemia k. Hipotermia l. Muerte (se beneficia por corticoides prenatales) m. NO poliglobulia NO poliglobulia, ni malformaciones, se asocian a otras cosas 13. POSTERMINO a. Asfixia b. SAM 14. PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL a. Asfixia b. Poliglobulia c. Hipoglicemia d. Hipotermia 15. GRANDE PARA LA EDAD GESTACIONAL a. Hipoglicemia principal b. Traumatismo de parto e HMD (en general es GEG)

b. Poliglobulia c. Hipocalcemia d. Malformaciones en DM pregestacional (DTN, anencefalia y espina bífida, cardiopatía congénita, sinmelia o sirenios) i. Malformaciones: 1. Diabéticos antes del embarazo a. DTN: anencefalia y espina bífida b. Cardiopatías c. Sirenios d. Agenesia de EEII e. Disrafias espinales (DTN) e. Traumatismo del parto, Fx clavícula f. EMH aumenta PESO 1 era semana: es nl que baje de peso hasta un 10%, Si baja >10%: mejorar la técnica de LME, si no funciona dejarle formula VACUNAS 1. Vivas atenuadas: BCG, polio VO o Sabin, trivírica, varicela, rotavirus, fiebre amarilla 2. Inactivadas o muertas: pertusis celular (muchos efectos adversos, que aumentan en mayores de 6 años), influenza 3. Recombinantes: VHB, pertusis acelular (es la ideal, pero no hay gratis en Chile) 4. Toxoides: tetanos y difteria 5. Polisacáridas: capsulados: neumococo, meningococo, Haemophilus influeza Conjugadas: 2 años Contraindicaciones para Pertusis CELULAR (se debe dar la acelular): - Más de 6 años - Reacción grave a una dosis anterior: Sd. hipotónico, temp. >40.5, convulsiones, llanto > 3hrs Contraindicaciones de vac. Vivas: Inmunosupresión, en polio tener un contacto inmunosuprimido dar polio parenteral, embarazo, generales (efectos adversos graves, alergias) V. de rabia NO hay contraindicación Calendario Vacunación (PNI: plan nacional de inmunizaciones): RN BCG (>2kg) 2m Pentavalente, polio VO, neumococo conjugada Penta: 1. difteria, 2. tétanos, 3. pertusis celular, 4. VHB, 5. haemophilus influeza B 4m Penta, polio, neumococo conjugada, (opcional no PNI: rotavirus) 6m Penta y polio, (opcional:rotavirus) 12m Trivírica (sarampión,rubeola, paperas), neumococo congujada, meningococo conjugada(opcionales no PNI: VHA y varicela). 18m Penta y polio 1ero básico Trivírica, DPT acelular 4to básico VPH (6,11,16 y 18) 8vo básico DPT acelular

Varicela y VHA al año de vida, discutible si es 1-2 dosis en varicela, VHA son 2 Rotavirus a los 2 y 4 meses VO Si el niño no se vacunó, se saltó meses: poner todas juntas (penta,polio,trivirica, neumococo, meningo, varicela y VHA, las de 2 dosis o más se separan por 1 mes.De 6 meses a 5 años Embarazadas Pacientes con patología pulmonar Personal salud/educación >65 años Quien la quiera influenza Campaña en Otoño >65 años Neumococo no conjugada c/ 5 años AGENTE TTO CLINICA Sarampión Virus del sarampión sintomático Rojo intenso FiebreConjuntivitis – tos Manchas Koplick Rubeola Virus de la rubeola sintomático Exantema rosado, Adenopatías posteriores, Artralgias Escarlatina Streptococo de toxina eritrogénica SGA Peni amoxi Amigdalitis Exantema piel Gallina Líneas de Pastia Lengua en fresa Se respeta triangulo de Filatov

Indicaciones de Aciclovir en varicela: >13 años Varicela Hemorrágica o complicadas Inmunosupresión 2do caso en la familia En tto con corticoides Varicela Virus varicela zosterVVZ Sintomático Aciclovir,valciclovir Vesicular, polimorfo,muy pruriginosos, afecta primero lacabeza Exantema súbito Virus herpes 6 y 7VH67Sintomático 6-18 meses de edad, fiebre muy alta, se mejora y aparece el exantema papular o máculopapular. Puede tener convulsión febril IgM para diagnóstico de VHA TRATAMIENTO 1. IRA prerrenal ! reponer volumen SF y soporte 2. NTA ! tratar causa. Volumen y soporte reponer electrolitos. Suspender si es fármacos (aminoglucósidos) Hepatitis aguda Hepatitis crónica Ya tubo y sanó Se vacunó Hepatitiaguda eperiodo de ventana Ag superficie: es una proteína ++--IgG HBVs: me dice si estoy protegido --++IgM HBVs: no se pide, está empezando a tener protección

está en agudo +---+ IgG anti VHBc: expuesto antes, pudo haber mejorado o seguir -++-3. Indicaciones de hemodiálisis de urgencia ! Sd. urémico grave, Edema pulmonar, exceso de volumen, exceso de potasio, acidosis, todas si son GRAVES y que no ceden a tto medico Complicaciones severas que no responden a tratamiento médico: acidosis, HTA grave con Edema pulmonar, hipocalcemia, hiponatremia, hiperKalemia. Además el Sd urémico, discutible BUN >100 4. IRC en niños ! 1º Tratar la causa, 2º Evitar los nefrotóxicos 3er. Manejar complicaciones 4to. Diálisis peritoneal o trasplante renal 5. Enuresis primaria ! Educación o terapia conductual. Desmopresina o Clomipramina CASOS CLINICOS NEONATOLOGIA PEDIATRIA 1. Lactante de una año, cursando diarrea aguda presenta creatinina de 2,5 ! (diarrea primera causa) Palidez, HTA, edema, alteración hemograma compatibles de SHU ojo! 2. Niño de 4 años, con astenia y mal incremento ponderal de algunos meses de evolución. Se ha agregado vómitos. Se solicitan exámenes entre los que destaca creatinina de 5,5 ! (Riñón poliquístico del niño es la más frecuente de IRC, causas malformaciones). Tiene un Sd urémico. 3. Paciente de 3 años que continúa orinándose en la noche, aún cuando ya no usa pañales durante el día ! (se orinan en la noche hasta los 5 años para las mujeres y 6 para los hombres. A los 2 años en el día dejan de orinarse). Enuresis secundaria es aquel que pierde la continencia ya aprendida, deben de estudiarse. 4. Niño de 7 años que continúa orinándose en la noche. La madre refiere que a ella le pasó lo mismo hasta los 8 años ! (Primarias: nunca han logrado la continencia, tienen un componente familiar importante) Si van a dormir donde un amigo se le puede dejar desmopresina a dar en la noche. 5. Niña de 6 años, que había logrado una buena continencia, comienza a orinarse durante el día y la noche ! (deben de estudiarse con ex de orina, urocultivo para d/c ITU, 2do. GLICEMIA d/c DM, ecografía) 6. Niño de 10 años, que 10 días después de una faringitis presenta artralgias, hematuria, escasa hematoquezia y un rash eritematoso en EEII, palpable y que no desaparece al comprimirlo ! (clínica basta, no se hacen nada a menos que tengan artritis y otras cosas, se le pueden dar corticoides prednisona). En este caso sí debe recibir prednisona. 7. Un niño de 4 años presenta insuficiencia renal aguda y anemia marcada con abundantes esquistocitos en el frotis de sangre periférica ! SHU hace insuficiencia renal + trombocitopenia y anemia hemolítica, en

8. Niño de 5 años con gastroenteritis de tres días de evolución. Presenta palidez y oligoanuria. ! SHU 9. Lactante de 18 meses inicia fiebre y orinas de mal olor. Se solicita Urocultivo por sondaje que muestra 15.000 colonias de E. Coli ! (Se estudia con ecografía y uretrocistografía miccional seriada) y quedan con profilaxis hasta descartar malformaciones. 10. Niña de 3 años, ha sufrido 4 episodios de pielonefritis aguda. No refiere otros antecedentes de importancia. ! estudiarla Cuando no se estudia una ITU? • Cuando es adulto

11. Paciente con masa palpable en hemiabdomen izquierdo. Se realiza ecografía que demuestra hidroureteronefrosis izquierda importante. El uréter está dilatado desde su unión a la vejiga. ! (se palpa la hidroureteronefrosis, que es la primera causa de masa palpable renal en niños o puede ser RVU) (la etiología de la estenosis es similar a enf. de Hirshsprung y su tto es quirúrgico) 12. Niño con hidrouréteronefrosis bilateral y retención urinaria aguda ! (es bilateral la hidroureteronefrosis) se dg con ecografía. 13. Lactantede 2 años, condificultadpararetraerel prepucio.No ha presentadobalanitisniITU.

(es normal hasta los 4 años). Si tiene 4 años con fimosis se dejan corticoides tópicos y si no se resuelve se le hace cirugía. Tb se operan si tienen balanopostitis o ITUs a repetición 14. Lactante 3 años, con testículo no palpable. Ecografía inguinal: testículo en conducto inguinal. (lugar mas frecuente es el conducto inguinal, se solicita ecografía inguinoinguinal, sí la eco es negativa se hace laparoscopia exploratoria). Por ser mayor de un año: Qx de descenso testicular. 15. Niño de 3 meses, en el examen de rutina no se palpa el testículo derecho. Al examinarlo es posible palparlo en relación a la salida del conducto inguinal y se puede descender fácilmente hasta el escroto, sin embargo vuelve al conducto inguinal al soltarlo. (Observar, no se opera) 16. Joven de 14 años inicia súbitamente con dolor importante en el testículo derecho. Al examen testículo derecho aumentado de volumen, muy doloroso a la palpación. (requieren exploración quirúrgica de inmediato, no necesitan otro examen para confirmar). 17. Un escolar de 5 años es traído por su madre, ya que presenta edema de párpados. Al examen se aprecia paciente normotenso, FC:100x', con edema facial, escrotal y de extremidades. Los exámenes de orina muestran proteinuria (++++); gotas de grasa(+), sin hematuria. ! . Cambios mínimos es lo más frecuente, hacer todos los laboratorios, proteinuria en niños 40mg/m2/hr) índice prot/albu, descartar que sea puro con síntomas, exa. Inmunológicos ANA, ANCA. Dar corticoides 18. Un paciente con síndrome nefrótico presenta súbitamente dolor lumbar, varicocele izquierdo, hematuria, incremento significativo de la proteinuria y rápido deterioro de la función renal ! Complicaciones de Sdme Nefrótico (típicas: infecciones,

biopsia. Venas testicular y suprerrenal derechas llegan a la VCI. Las izquierdas llegan a la vena renal. Pedir AngioTAC 19. Lactante de 14 meses, es traído por su madre por aumento de volumen testicular izquierdo. Al examen se palpa testículo normal, con aumento de volumen escrotal. Prueba de transiluminación positiva. ! (causa es persistencia del conducto peritoneo vaginal, su tto es observación). En viejos es idiopático y el tratamiento es observación tb. Si son muy sintomáticos se pueden operar 20. Niño de 10 años presenta edema facial y orinas espumosas. Al examen físico destaca presión arterial en el percentil 99 para la edad. Los exámenes demuestran proteinuria de 5 gr/día, microhematuria dismórfica y creatinina de 1,9 ! (la proteinuria es la que manda, es como un nefrítico con proteinuria en rango nefrótico, PA > p95 es diagnostico sw HTA) Van a biopsia! 21. Dos semanas después de una amigdalitis, un niño de 6 años evoluciona con edema, hipertensión y hematuria. ! (típico es complemento bajo, ASO (+) y el descenso del complemento q sea transitorio, su tto es soporte con diuréticos y antihipertensivos y a veces requieren hemodiálisis si fx renal cae demasiado). Se biopsia si uno sospecha que el Sd nefrítico NO es post streptococo. Glomerulonefritis con complemento bajo: • X Lupus. • Crioglobulinemias. • Endocarditis bacteriana. • Postinfecciosa de otra causa. • Mesangiocapilar (se diferencia de post-estreptocócica en que sucede al

tiro después de una infección, o concomitante). 22. Joven de 15 años, con cuadro de 2 días de evolución de odinofagia, fiebre leve y rinorrea. Presenta varios episodios de Hematuria indolora. La analítica demuestra Hgma, función renal y hepática normales. El sedimento de orina muestra eritrocitos dismórficos abundantes. ! (típica historia de hematuria con cuadro respiratorio alto, durante la infección, no es hipocomplementémica). Primera causa de glomerulonefritis…

en general sólo presenta hematuria, sin Sd nefrítico 23. Un paciente que presenta en el sedimento de orina microhematuria dismórfica, proteinuria y cilindros hemáticos. ! (primera causa es enf. de Berger, también puede ser Sd nefrótico impuro). 24. Un niño con mal incremento ponderal, insuficiencia renal y signos radiológicos de nefrocalcinosis, presenta los siguientes exámenes: K:3,0, Na:130, pH plasm:7,30, bicarbonato plasmático:15, pH urinario:8,4 ! . (es la +f) Tipos de Acidosis Tubular: • Tipo 1 o Distal: Pierde cloro, pierde potasio y pierde sodio y pierde

bicarbonato. • Tipo 2 o Proximal: Glucosuria, Aminoaciduria • Tipo 3: mezcla de I + II = III, ya no existe. • Tipo 4: Hipoaldosteronismo, hiperkalemica,

hiporremin emico

(producida típicamente por DM del adulto… es el típico diabético que tiene

hipercalemia y

25. Un niño con astenia, poliuria y mal incremento ponderal, presenta hipokalemia marcada, hiponatremia, hipocloremia, ligera alcalosis metabólica. ! (les falta el canal donde actúa la furosemida, es como si tomaran furosemida todo el tiempo). 26. Niño ingresa en sopor profundo. Entre sus exámenes destaca pH: 7,28, Bic:15, pCO2:12 ! , (Pregunta EMN) Tienen acidosis metabólica con alcalosis respiratoria pq el PCO2 es mas bajo y debería estar en 28). Sólo en acidosis metabólicas el pH 7,___ tiene que parecerse al CO2 para se PURA CO2 mas bajo es alcalosis respiratori} 27. Lactante de 12 meses, con Hb:9,0 mg/dl ! (se les da fierro a los 4 meses, y en prematuros cuando doblan el peso o a los 2 meses). 28. Lactante de 3 meses, con Hb:9,8 mg/dl ! , observal Nl. (x cambio de hemoglobina fetal hacia la humana normal). 29. Anemia crónica en niño microcícita con aumento de la dispersión de tamaños de los glóbulos rojos (anisositosis, uno más grandes y otros más chicos) (en la talasemia el índice de dispersión o IDE o RGW es normal) • Alfa-talasemia: presente desde el nacimiento (Hb fetal: a2f2; Hb adulta:

a2b2) • Betatalasemia: al nacimiento no tienen beta, así que se presenta

después del cambio a Hb adulta, a los 3 meses 30. Niño de 6 años, es traído por epistaxis. Al examen se aprecian petequias generalizadas algunas equimosis en extremidades y epistaxis. Destaca Plaq:12.000 Hcto:45% Blancos: 7.200 (se hace el diagnostico con la clínica + trombocitopenia), Sangran de encías y mucosas. (para confirmarlo sólo si quedan dudas, se hace biopsia de medula). Cuando debe tratarse: •

Diátesis

hemorrágicas

(sangrados

graves):

se

tratan

con

inmunoglobulinas. • 20.000 ! Reposo

31. Niño de 11 años, con equimosis frecuentes, 4 episodios de hematomas musculares en relación al ejercicio y 3 episodios de hemartrosis. El hemograma es normal ! (alteración de hemostasia secundaria, test de TTPA es el examen que se altera, tiempo de tromboplastina activado) Primaria (agregación plaquetaria): petequias y sangramientos de mucosas • Pocas plaquetas (trombocitopenia) • Disfunción plaquetaria (x Aines, Enf. von Willebrand) (Aines + frecuente) • Tienen alterado el tiempo de sangría

Secundaria (coagulación): tienen hematomas profundos y hemartrosis • Hemofilias • Taco o Heparinas (+ frecuente) • Tienen alterados los TTPA y TP (a veces sólo 1)

32. Recién nacido de 2 horas de nacido, presenta convulsión. Al examen: piel violácea. Hcto: 71% ! (su tto es sueroclisis). Sobre 70% o con síntomas se hace sueroclisis, dg es sobre 65%.

dolores óseos. Al examen destacan petequias en extremidades inferiores. ! (la más frecuente en niños es la leucemia linfática aguda, hacer hemograma y biopsia de médula ósea ). 34. Niño de 5 años, es traído por su madre por fiebre y compromiso del estado general de algunas semanas de evolución. El Hgma muestra Hb:9,1, plaq:48.000, blancos:2.900, con

84% de linfocitos, 7% segmentados, 3% monocitos y 6% blastos ! tiene panciotopenia (dg con más de 5% de blastos en sangre periférica o >20% en medula ósea) (pueden tener leucocitosis o leucopenia). Se debe hacer biopsia de médula ósea para corroborar diagnóstico. El 10% son sin leucocitosis. 35. Lactante de 5 meses cursando tos convulsiva. Presenta hemograma con 40.000 leucocitos, 90% de linfocitos ! es de predominio LINFOCITICO (tos convulsiva es típica causa de reacción leucemoide aunque el corte sea de 50,000). Se trata sólo la causa 36. Niño de 7 años, que desde la infancia presenta petequias a repetición, epistaxis y equimosis frecuentes y sangrado gingival ocasional ! (es primaria, alteración de las plaquetas, aunque este el hemograma normal. El tiempo de sangría va a estar alterado). Su tto es darle factor von willebrand en caso necesario, con crioprecipitado. Hay otras causas que cursan con trombocitopenia o con algunas otras altercaiones de las plaquetas, pero son más raras 37. Paciente de 16 años consulta por aumento de volumen cervical progresivo de algunos meses de evolución. En algunas ocasiones presenta dolor, especialmente después de tomar OH. En el examen físico destacan adenopatías cervicales izquierdas, de consistencia aumentada. ! (adenopatías tratar con ATB por 2 semanas. Si no desaparecen, se sacan) síntomas B es lo clásico. (LH tienen células de reed stemberg. Típicamente suele doler al tomar OH. Localizado en 1 zona se da RDT porque no se disemina, si tiene 2 zonas 38. Niño de 8 años, con fiebre, baja de peso, sudoración nocturna y múltiples adenopatías no dolorosas, de consistencia gomosa en axilas e ingles por frecuencia aunque igual puede ser hodgkin (la biopsia hace el diagnostico, pedir scaner de abdomen para adenopatías). 39. Niño de 11 años, ha presentado 2 meningitis y una sepsis por meningococo ! (se vacunan frente al meningococo y/o se le dan complemento). • Falta de anticuerpos: sufren de infecciones x neumococo y meningococo

a repetición. • Los esplenectomizados tienen alteración frente a capsulados:

neumococo, meningococo, haemophilus, criptococo. • Alteración celular (causas son: VIH, Corticoides, genéticas): infecciones

por hongos, virus, parásitos y tb algunas bacterias Inmunodeficiencias: • Complemento: meningo a repetición. • Anticuerpos (los esplenectomizados estan acá): Neumococo, capsulados

y diarreas (si afecta IgA). • Células T: cándidas, virus (CMV, POX virus). • Neutrófilos: Bacterias en general y gram negativas (pse udomona), hongos

(aspergillus, mucormicosis)… por eso en las neutropenias febriles se deja Ceftazidima +

amicacina, como doble cobertura para pseudomona • IgA: Diarrea a repetición

40. Paciente de 5 años, con fiebre intensa, gran compromiso del estado general, odinofagia intensa y poliadenopatías cervicales y bazo palpable. En sus exámenes destaca hemograma con leucocitosis de 16.000, con 80% de linfocitos, 15% de ellos atípicos ! característica por linfocitosis atípica (Tb podría ser un Sd mononucleósico por otra causa, como CMV) hacer IgM y VC… 41. Lactante de 12 meses, ha presentado infecciones pneumocócicas a repetición desde los 7 meses de edad. Ha sufrido varias otitis y neumonías ! … Parte después de los 6 meses en que los AC maternos bajan. Hacer IgG 42. Niño de 3 años que empieza a cojear. Al examen, dolor a la manipulación de la cadera izquierda. Se ve de buen aspecto, sin fiebre ni signos inflamatorios evidentes. ! 43. Niño de 8 años, consulta por fiebre diaria, asociado a compromiso del estado general y exantema maculopapular que aparece en tronco y zonas proximales de las extremidades mientras dura la fiebre y luego desaparece. Al examen físico resulta normal, excepto por artritis del tobillo derecho y de 2 articulaciones MTF. Enfermedad de Still (mayores de 15 años) (típico rash evanescente con artritis) su marcador es la , su tto es AINES (naproxeno). 44. Niño de 5 años, con fiebre de 6 días de evolución, asociada a ,   de muñeca, , labios rojos y partidos y exantemamaculopapulargeneralizado,mayorentronco.

S E S O L G S E D M O A

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(su causa es desconocida, su tto es aspirina y inmunoglobulinas en dosis altas, la inmunoglobulina se da entre los 5 y 10 días del cuadro, hay que hacer ecocardio para definir pronóstico, a veces se ve leucocituria en orina y hemograma con trombocitosis) Criterios: Fiebre + 4 de los otros 5: adenopatías, rash de cualquier tipo, excepto vesicular, compromiso de manos, labios y ojos. Hacer Eco por aneurisma coronario. 45. Niño de 8 a ños que cojea desde hace 15 días, no refiere dolor. Al examen dolor en los movimientos de la cadera izquierda y leve atrofia de cuádriceps. ! hacer Rx P

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(Espirometría en lugar de Test de Metacolina… ya que este último lo

obstruye más)

53. Paciente asmático, consulta por disnea importante. Al examen físico FR:36x’, con tiraje, cianosis perioral al hablar, puede decir palabras

entrecortadas. La auscultación pulmonar demuestra MP+, con sibilancias bilaterales intensas. … (Debe tratarse con Broncodilatadores, O2 y

corticoides orales) 46. Adolescente obeso de 14 años, consulta por dolor en la ingle izquierda y claudicación alcaminar. hacer Rx signo Helado caído, tratar con tornillo 47. Recién nacido con estridor inspiratorio. Se aprecia en buenas condiciones y satura 98% (nasofibro confirma el dg) 48. Niño de 4 años, con “tos de perro”, de 2 días de evolución, y fiebre hasta

38,5°C. Consult por dificultad repiratoria y respiración ruidosa. Al examen: cianosis perioral, retracción costal y tiraje. Estridor inspiratorio. (TTO: Adrenalina racémica y corticoides: betametasona 0,4 mg/kg oral si se puede, dexa 0.15-0.6mg/kg). 49. Niño de 8 años, con cuadro caracterizado por tos con expectoración y rinorrea de 8 días de evolución. En los últimos 2 días ha incrementado la tos, agregándose expectoración mucopurulenta y fiebre hasta 38,2°C por mycoplasma (parten como un cuadro viral y de repente se comprometen, su tto es macrólidos) Demoran varios días en instalarse… incluso semanas.

Tto: macrolidos RxTx: suele ser infiltrado alveolointersticial 50. Niño de 2 años, con tos, expectoración y fiebre. Al examen se auscultan crépitos en la base izquierda. ! (se hace rx para confirmar, tto. Amoxicilina ).

TTO Asma: Intermitente: beta agonistas en caso de síntomas o antes de ejercicios. Hay igual se les da corticoides inhalados. Persistente leve: beta + corticoides inhalatorios Moderado: beta de acción larga + corticoides inhalatorios… manteniendo los Beta cortos si síntomas Severo: Se agregan corticoides orales a TODO lo anterior. Crisis: se hospitalizan: las que tuvieron un paro antes, que no responden al tto en la urgencia, con antecedentes de VM, usaban corticoides orales en la casa y casos sociales TTO: O2, Salbutamol + Corticoides (En la leve no es necesario corticoides orales) 54. Niño de 7 meses de edad presenta cuadro de tos y dificultad respiratoria. (el examen físico hace la diferencia entre éstas… ya que la bronquiolitis es obstructiva… si quedan dudas igual se toma Rx que

hace el dg definitivo de NAC) 55. Un niño de 18 meses presenta cuadro de dificultad respiratoria, caracterizado por taquipnea, quejido y retracción intercostal y subcostal. Al examen destacan sibilancias. Ha tenido 2 episodios previos similares durante los meses anteriores ! (Requieren corticoides inhalatorios desde un inicio y para la casa con tto. Como un asma) Recurrente son 3 o más crisis, independiente del tiempo. S

 Salbutamol en puff y pa la casa con puff.   Salbutamol sólo al principio, si no cede luego se dan corticoides.  Corticoides y salbutamol al principio, luego se vuelve a evaluar. 56. Niño de 3 años, con tos y expectoración mucopurulenta, de inicio súbito desde hace un día. Al examen sibilancias localizadas en base derecha. ! . RxTx de primero y luego fibroscopía U

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51. Paciente de 8 años, con tos y respiración sibilante que aparece en algunas ocasiones, en relación al ejercicio. El examen físico y el PEF son normales (realizar test de metacolina para apoyo cuando está todo normal, si está alterado pido Espirometría ). 52. Paciente de 7 años, con disnea, tos y respiración sibilante que suele aparecer luego del ejercicio. Generalmente presenta tos nocturna. Al examen se observa paciente en buenas condiciones, con MP(+), espiración prolongada y escasas sibilancias

57. Lactante de 7 meses con tos seca intensa. Presenta accesos de tos, que en algunas ocasiones se acompañan de cianosis. Presenta convulsión en una ocasión. Al examen destacan petequias en cara (se confirma con IFD para bordetella, Hemograma: leucocitosis con linfocitosis, los hemocultivos son negativos, pq la bordetella no entra a

la sangre, sólo entran sus toxinas) Causas de convulsiones en coqueluche: Hipoglicemia, hiponatremia, toxina, hipoxia, microhemorragias. 2,1 DS, Índice Talla edad:+1,7 DS, índice peso/talla:+ 1,2DS} (todo depende de la edad: peso/edad: manda en lac tante menor de 1 año; Peso/talla es el que manda más en pediatría, se utiliza hasta los 6 años, da el dg nutricional) 59. Índice Peso/edad:+1DS, Índice Talla edad:-1DS, índice peso/talla:+2DS

• Viejos y embarazo: Agregar Listeria • Post Qx y TEC abierto: S. aureus y Paeudomona

ATB Empírico: • RN: Ampi+cefo • Niño: ceftriaxona +Vanco • Adulto: Ceftriaxona sola. • Adulto mayor: Ceftriaxona + Ampi • Post Qx: Vanco + Ceftazidima

67. Niño con cefalea, gran compromiso del estado general y fiebre hasta 41°C. Presenta convulsión febril en una oportunidad. Al examen se aprecia hiporreactivo y deshidratado… (se hospitaliza por estar tóxico, se dan ATB al tiro, corticoides excepto a la herpetica)… No se estudian las Convulsiones

60. Lactante de 5 meses alimentado con lactancia materna exclusiva presenta IPT: +2,7 DS. Al examen se ve con abundante tejido graso, que imposibilita ves las fosas cubitales y poplíteas

(alimentado con lactancia materna exclusiva por lo tanto es eutrófico… a menos que caiga en zona de desnutrición… ahí es desnutrido).

61. Niño vive en condiciones de extrema pobreza. Presenta IPT: - 1,1, edema de extremidades inferiores, ascitis

62. Paciente anorexica, IMC:13. Muy debilitada, se inicia alimentación por sonda nasoenteral. Evoluciona con arritmia maligna y paro cardiorrespiratorio (manejar el paro. Se trata con oligoalimentos: potasio, calcio, fósforo y realimentación progresiva) 63. Lactante de 4 meses. Ingresa comprometido de conciencia, con anisocoria. La madre le da vitaminas 100 gotas al día, para que crezca sano y fuerte. , edema cerebral……Vitaminas ACD 5 gotas al día desde

los 2 meses hasta el a ño, y fierro desde los 4 meses en RN de termino y en prematuros desde los 2 meses o cuando doble su peso. Hipervitaminosis por vit D: Hipercalcemia, por vit A: náuseas, edema cerebral 64. Escolar de zona rural, con diarrea, meteorismo y malestar abdominal de un mes de evolución. Se observa en buenas condiciones

febriles que se ven bien y tienen causa identificada. En los menores de 5 meses o mayores de 6 años tb estaría indicada la P L. el 30-40% recurre, dar diazepam SOS si recurre y tiene fiebre. Complejidad convulsión: ➢ 15 min. ➢ Focal. ➢ Más de una convulsión en 24 hrs. Convulsión febril: • 33% de recurrencia. • Entre 6 m y 6 años. • Luego de 2 episodios se deja DZP en caso fiebre en la emergencia………… • Cuando llegan convulsionando se les deja Lorazepam (0,05-0,1 mg/kg). • Si esta tóxico se trata como meningitis

68. Un niño de 5 años presenta una desviación de la mirada a derecha compromiso de conciencia, flexión tónica de las extremidades superiores y luego movimientos repetitivos de las 4 extremidades ! (se estudian pq es primera convulsión). • 1 convulsión se hace EEG (tb se piden otros exámenes de sangre): Si sale

alterado se realiza tto, si sale normal se manda pa la casa. • 2 convulsiones iguales, sin otra causa: hace dg de epilepsia y se parte tto. • Generalizadas: se tratan con Ac. Valproico, BDZ, Barbituricos, Kopodex,

Lamotrigina. • En las Focales t tónicoclónicas se usa n Fenitoina y CBZ. Y todo lo anterior 69. Niño de 10 años, presenta “saltitos” especialmente cuando se está

(en EMN sale que la causa más frecuente de diarrea crónica en niños es la giardia, lo que esta mal, actualmente la causa es inespecífica por jugos hiperosmolares). Se trata con tinidaZol

durmiendo o al despertar. Su hermano de 8 años presenta lo mismo. El paciente sufre una convulsión tónico clónica. o primaria mioclonica Las primarias son: • Tónico –clónica (+ frecuentes)

65. Lactante de 10 meses, sin control médico. La madre lo trae por dolor en extremidad. Al examen: petequias es miembros inferiores, gingivitis hemorrágica. Caderas flectadas, fijas, Llora al movilizar la cadera derecha.

• Tonica • Atonicas • Mioclonicas • Ausencias

(Escorbuto: fragilidad capilar, petequias, equimosis, dolores óseos, por alteración del colágeno que altera los vasos)…

en escorbuto el Hgma es normal

70. Niño de 9 años, consulta por debilidad de las 4 extremidades, progresiva. Al examen físico se constata debilidad e hipotonía generalizada, con abolición de los

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66. Recién nacido con meningitis. El LCR muestra 10.000 glóbulos blancos, con 90% de PMN y el gram visualiza bacilos gram negativos (bacilo G-) Meningitis: • Cocos G + o diplococo G + ! Pneumococo • Cocos G + con Qx o Tec abie rto ! Staphilococo (Pseudomona es G- en TEC

abierto). • Bacilo G+ ! Listeria • Diplococo G - ! Meningococo • Bacilo G- ! E.Coli • Coco Bacilo G- Haeophilus influenza • Proteínas: aumentadas en todas. • Glucosa: bajas en bacterias, y TBC. • RGB: Bacterias: PMN, Viral: MNN, TBC: MNN • RN: Streptococo B y E.Coli • Niño: Pneumococo, Meningococo, Hib, E.Coli.

reflejos osteotendíneos (flácida y arreflexica, Sin Pleocitosis (pleocitosis es el aumento de las células en el LCR), Disociación albumino-citológica (proteinas aumentadas y celularidad normal)). Sirve tb la electromiografía o pruebas de conducción nerviosa. TTO: inmunoglobulinas ó plasmaferesis (ambas igual de efectivas).

71. Niño de 4 años sufre caída a nivel, golpeándose la cabeza. Se observa un hematoma frontal de 3 cm. Se ve en buenas condiciones, sin signos neurológicos. ! (se manda para la casa pq es mayor de 2 año) Indicaciones de TAC sin contraste: • Síntomas neurológicos. • Concusión grado 3: > 15 min. • Evoluciona con dolor intenso. • Convulsiones tardías. • Fractura, otorraquia, signo de racoon, o battle. • Vómitos persistentes • Menor de 2 años • mayor de 65 años

TEC tipos de daños: • Concusión: pierden momentáneamente la conciencia, TAC normal • Contusión: Zona hiperdensa en cerebro, como un moretón cerebral.

Típicamente frontal y occipital • Hematomas: Subdural (sangrado venosos, periodo lucido largo, forma de

medialuna en adulto mayor) o epidurales (sangrado de arteria cerebral media, periodo lucido corto, forma biconvexa) son los típicos, los intraparenquimatosas son mas raras. • Hemorragias subaracnoideas. • Lesion axonal difusa: TAC normal, RNM puede mostrar lesiones en cuerpo calloso, inconciencia absoluta desde el inicio… sin mucho que hacer

72. Niño de 6 años se golpea la cabeza, actúa raro por 1 minuto luego del golpe, con lenguaje incoherente. Luego de eso se recupera completamente y no recuerda ! , (hasta 1 minuto) Se manda para la casa con observación. 73. Niño cae de bicicleta golpeándose la cabeza. Presenta otorragia e intensa cefalea otorragia es TEC cerrado (hacer TAC de cráneo y cerebro sin contraste) Otorraquia y Rinorraquia (líquido claro, como agua) es TEC abierto 74. Lactante de 1 año de edad cae de la cama golpeándose la cabeza. Al examen presenta un pequeño hematoma de 1 cm. Se observa en buenas condiciones ! (menor de 2 años se hace Scanner)

75. Niño de 4 años, con poco interés por los demás. Habla muy poco, no pide cosas ni expresa mucho sus emociones, salvo cuando se golpea o tiene hambre, situaciones en las que llora. Pasa horas viendo televisión y jugando sólo. No interactúa con otros niños se pregunto el año pasado), el más frecuente de los trastornos del desarrollo es el . El autismo no se comunica con los demás, suele tener manierismos (movimientos estereotipados). 76. Niño de 10 años, es traído por el padre porque tiene problemas para relacionarse con sus compañeros. Tiene un pensamiento extraño, cambia con facilidad de tema y es difícil entender algunas de sus ideas. Dice bromas y se ríe mucho, sin embargo no son realmente chistosas. Tiene buenas notas y su inteligencia parece normal. (tto psicoterapia congnitiva conductual)…  tb es un trastorno del desarrollo 77. Niño de 4 años, es traído por la madre porque habría sufrido caída de la escalera. Al examen se aprecia equimosis facial, signos de epistaxis. Presenta fracturas costalesposteriores y de una de las escápulas. También tiene cicatrices circulares de 5 mm en abdomen, dorso y brazos. (pedir Rx de todo el cuerpo por fracturas antiguas, otra historia típica, es que cuenten que llega un niño con lesiones y la madre posteriormente dice que se había

caído y pegado)… deben hacerse Rx de todo el cuerpo si se sospecha maltrato 78. Niño de 6 años, muy inquieto, con mal rendimiento escolar. La madre dice que es difícil de controlar ya que le cuesta mucho quedarse quieto y cambia constantemente de actividad. , menos frecuente. Se trata con técnicas de estudio y eventualmente metilfenidato o D-anfetamina o Modafinilo. 79. Niño de 6 años, buen alumno, obediente. Es traído por la madre, porque en los últimos días presenta rendimiento escolar mucho más bajo y se ha vuelto desobediente. Ella tendría problemas con su marido y estarían en proceso de separación. (se hace psicoterapia sistémica o familiar) 80. Paciente de 5 años, con HTA. Presenta además un soplo sistólico eyectivo y debilidad de los pulsos en las EEII (tto es qx pero a los niños se hace dilatación con balón pq crecen y se vuelven a estrechar y se operan al alcanzar cierta edad). Ecocardio se diagnostica Cardiopatías congénitas: • No Requieren Profilaxis: CIA típica (ostium secundum) y Aórtica bicúspide • Requieren profilaxis: todas las demás ( todas las cianóticas, CIV, coartación

aortica). 81. Adolescente de 16 años, con antecedente de E. de Kawasaki en la infancia presenta dolor precordial intenso, opresivo, de 40 minutos de duración ! 82. Lactante de 1 mes presenta crisis de cianosis, asociado a hipotonía de 2 minutos de duración. Se recupera luego de estimulación por parte de la madre ! (Episodio de amenaza para la vida) La causa típica es la respiratoria, cardiaca, neurológica. Su tto: se estimulan desde el principio y eventual RCP. Deben estudiarse!, la mayoría de las veces corresponden a apneas primarias por prematurez. 83. Lactante prematuro, de 2 meses, asintomático, con buen incremento ponderal es encontrado cianótico por la madre. Se constata ausencia de respuesta y de pulsos. ! PCR o (hay que buscar la causa, pueden tener un QT largo… si sobrevive y no se encuentra ninguna causa se conectan a monitor

hasta que cumplen 6 meses y no presentan más episodios 84. Paciente de 9 años con soplo sistólico eyectivo III/VI. No ha presentado síntomas y tiene buena tolerancia al ejercicio. El resto del examen físico es normal ! (no tiene frémito, es =

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mesosistólico……..y no hay síntomas)

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85. Adolescente presenta endocarditis bacteriana tratada, con buen resultado. La ecocardiografía demostró una que NO requiere profilaxis. La profilaxis para EBSA se hace en procedimientos dentales con amoxicilina, y pa ra procedimientos gastrointestinales o genitourinarios se da 86. Lactante de 1 mes de edad previamente sano, inicia vómitos importantes postprandiales, asociados a detención del crecimiento. Se ve en buenas condiciones y toma leche ávidamente P

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! tratamiento.

. Hacer Eco para confirmar y Qx como

! (se hospitaliza, suero, etc… El examen que hay q pedir es , hemoglucotest, porque es el único qe cambiaría el manejo). Además se piden ELP, pero siempre se corrige primero la hipovolemia y luego cualuqier alteración hidrolectrolítica. 97. Lactante de 1 año, presenta diarrea acuosa, explosiva, asociado a fiebre hasta 38°C. Al examen se observa decaído, llora sin lágrimas. FC:100x’ y

PA:90/50 (plan b: en 4-6 horas 50-100 ml/kg y reevaluar)

87. Lactante de 6 meses con dolor abdominal intenso de 2 horas de evolución. El dolor cede espontáneamente dado lugar a deposiciones rojo intenso. (mermelada de grosella)  – intususcepción (ECO hace el Dg). Descompresión neumática y Qx si falla. 88. RN prematuro, inicia alimentación con fórmula, evolucionando con vómitos, irritabilidad y escasa hematoquezia (Rx hace el dg). 89. RN que desde el nacimiento con dificultad respiratoria, cianosis, y al examen se observa excavación abdominal y se ausculta RHA en el hemitórax derecho . 90. RN con soplo holositólico 91. RN con soplo en maquinaria (maquinaria es lo mismo que sistodiastólico). Se puede tratar de cerrar con AINEs, si falla: coil o Qx. 92. RN con soplo sistólico eyectivo + desdoblamiento fijo del 2° ruido (En adultos los bloqueos completo de rama izq tienen desdoblamiento fijo del 2º ruido) 93. RN con cianosis y saturación anterial: 70%, que no mejora con O2 . Dar prostaglandina, luego Eco de urgencia y Qx. 94. Lactante de 6 meses, con mal incremento ponderal, neumonías recurrentes y dilatación de las cavidades derechas en la RxTx (CIA dilata las cavidades derecha, CIV y ductus: izquierdas. Típicas que no crecen, se cansan y tiene infeccines respiratorias a repetición). 95. Niño de 3 años presenta diarrea acuosa, sin sangre de 2 días de evolución. Vomitó en una oportunidad y aqueja dolor abdominal tipo cólico, intermitente. Al examen tiene PA y FC normales, las mucosas se observan húmedas ! (Rotavirus es la primera causa de diarrea en niños) • Enterovirus (no producen diarreas):

o Exantemas. o Meningitis. o Pericarditis. o Herpanginas. o Sdme Pie mano boca. 96. Lactante de 5 meses con diarrea acuosa intensa. Se agrega compromiso de conciencia. Al examen se observa pálido, hipotónico. FC:160x’ PA: 50/20

98. Un niño de 5 años presenta fiebre y diarrea con abundante mucosidad y sangre (bacterias es lo más frecuente y es shigella… la diarrea con ! convulsiones tb sospechar shigella y SHU: E coli enterohemorrágica). 99. Un niño de 7 años es traído por su madre, ya que presenta incontinencia fecal. Refiere que mancha frecuentemente los calzoncillos y que presenta deposiciones cuando duerme. Un mes antes estaba asintomático (fecaloma es la causa más frecuente) Hay q hacer un tacto rectal, se parte con fleet enema, si no se recupera se hace enteroclisis por boca (enteroclisis bien hecha resuelve todas los fecalomas). Polietilenglicol se usa en enteroclisis. 100.Un recién nacido presenta hematemesis. Al examen se observa en buenas condiciones, con hemodinamia estable (lo más probable x deglución de sangre materna). Test APT hace la diferencia entre sangre materna y sangre del RN. 101.Un niño de 8 años presenta rectorragia escasa, con deposiciones normales. El examen físico, incluyendo tacto rectal, es normal Hacer colonoscopía. 102.Un niño de 10 años ha presentado cuadro de hematoquezia en 3 oportunidades, desde los 3 años de edad ! Hacer cintigrafía con Tc y luego Qx. Hiperplasia linfática intestinal o nodular linfática: aumentan de tamaño las placas de Peyer pq reacciona a algún patógeno o virus, provoca invaginaciones intestinal y rectorragia. 103.Un adolescente de 15 años presenta cuadro de 6 semanas de evolución de malestar abdominal y diarrea frecuente, que se ha vuelto sanguinolenta. (colitis ulcerosa más frecuente que Cröhn). E

S S L

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o Lactantes y RN: Fisuras o Niños: Pólipos o Adolescentes: EII o Adultos: Divertículos y luego angiodisplasias… y hemorroides internos si

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están incluidos o En todo pediatría es importante el Div de Meckel, por su gravedad. 104.Un niño de 12 meses de edad presenta mal incremento ponderal. Inicialmente en el percentil 80, sin embargo desde los 8 meses de edad detiene su crecimiento, llegando al percentil 2. Presenta además diarrea frecuente y en sus exámenes destaca anemia microcítica. ! Pedir test de Sudán e inmediatamente los anticuerpos de Enf. celiaca, por la alta sospecha. 105.Niña inicia su telarquia a los 9 años de edad ! Niñas: Primer síntoma: Telarquia (precoz antes de los 8) Niños: crecimiento testicular (precoz menor a 9) Marcan inicio de pubertad. 106.Niño de 7 años es traído por su madre ya que presenta olor axilar. Al examen físico presenta testículos menores a 4cc y no presenta desarrollo del vello pubiano

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! (olor axilar por glandulas suprarrenales, no ha iniciado la pubertad pq no ha desarrollado crecimiento testicular >4cc). 107.Recién nacido se le realiza screening de hipotiroidismo con sangre de talón. Resulta con TSH elevada ! (1º repetir TSH con sangre venosa, si sale alterada se tratan, si es normal nos quedamos tranquilos) 108.Diabético tipo 1, ingresa por cuadro de compromiso de consciencia, dolor abdominal y vómitos. Al examen polipneico y deshidratado. HGT:478 ! (glicemia, gases, ex de orina, electrolitos plasmáticos). Tto: Suero, insulina, mirar el K y HCO3 si pH es menor a 6,9 109.Niño de 8 años, con baja de peso importante, polidipsia y poliuria ! (la baja de peso es característica). En niños siempre diagnosticar DM1, aunque sea obeso, a menos que tenga signos de hiperinsulinismo, como acantosis nigricans. 110.Un niño de 7 años es traído por sus padres, ya que es el más bajo de su curso. Está en percentil 8 de la curva de c recimiento y está en dicho percentil desde los 2 años ! (desde percentil