Etiología y Tratamiento de La Cicatriz Hipertrófica y

 

Etiología y tratamiento de la cicatriz hipertrófica y queloide. Dr. Eduardo Martínez Escobar  MR III Tutor: Dr Dr.. Allen Carcache MB Máxilo Facial

 

 

 

DEFINICIÓN •

Las cicatrices hipertróficas y los queloides son lesiones motivadas por reparación fibrosa excesiva de los tejidos cutáneos como consecuencia de un traumatismo, herida o un proceso inflamatorio en la piel.

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Se presenta solo en humanos.

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La cic atriz hip ertró ertrófica  fica se mantiene limitada al lugar exacto de la herida y, con el tiempo, tiende a disminuir.

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El queloide se extiende más allá de los límites de la lesión original invadiendo la piel vecina con prolongaciones en forma de dientes y puede seguir aumentando de tamaño durante décadas.

 

ETIOPATOGENIA •

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Es desconocida. En ambos procesos se han observado las mismas alteraciones bioquímicas y microscópicas, aunque más acusadas en los queloides, siendo lo más característico el aumento de la actividad de los fibroblastos y de la síntesis de colágeno.

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 Aparecen como como consecuen consecuencia cia de traumatismos o tras lesiones de la piel en personas predispuestas. Las localizaciones más comunes son aquellas donde hay mayor tensión y la piel es mas gruesa (zona superior de la espalda y región preesternal).

 

ETIOPATOGENIA •

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El lóbulo de la oreja es una localización frecuente tras la colocación de pendientes. También pueden aparecer de forma espontánea, sin antecedentes de lesión alguna. Los que surgen en una zona de quemadura o escaldadura suelen ser de mayor tamaño. También son más frecuentes en la raza negra, en las personas con grupo sanguíneo A y antes de los 40 años de edad.

 

CLÍNICA •

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El qu eloid el oid e  Se muestra como un tumor duro, fibroso, de bordes irregulares y bien delimitados, que localiza en el sitio de una herida previa y se extiende más allá de los límites de lesión original, con prolongaciones en forma de dientes. El color es de rosado a morado y puede haber  hiperpigmentación. La superficie cutánea es lisa y brillante, pudiendo existir  áreas focales ulceradas.

 

CLÍNICA •

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La cic atriz hip ertró ertrófica  fica  Tiene un aspecto similar a queloide, siendo lineal cuando es tras herida quirúrgica y papulonodular si es consecuencia de lesiones inflamatorias. Por lo general, ambas lesiones son asintomáticas o ligeramente pruriginosos, aunque los queloides pueden ser  dolorosos y molestos con la palpación. Como claves clínicas diagnósticas podemos considerar las proyecciones en dentadura del queloide, ausentes en la cicatriz hipertrófica y además la cicatriz hipertrófica no sobrepasa los límites de la lesión original y frecuentemente se observa una mejoría espontánea en los primeros meses, mientras que esto no sucede en el queloide.

 

HISTOPATOLOGÍA •

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Las cicatrices no patológicas muestran una fibrosis que podemos denominar modulante. Los fibroblastos discretamente aumentados en número en los estadios y acompañados de producción de colágeno se iniciales distribuyen de forma ordenada y paralela a la epidermis.

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No ocurre así en las cicatrices hipertrófica hipertróficas, s, que toman una configuración y están constituidas por  fibroblastos que denodular forma evidente están aumentados en número, siendo la producción de fibras de colágeno mayor que en las cicatrices no patológicas.

 

HISTOPATOLOGÍA •

Fibroblastos y fibras de colágeno tienden a distibuirse en fascículos desordenados.

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Suele haber en estadios inicialesyun discreto infiltrado linfocitario perivascular algo de mucina intersticial.

 

HISTOPATOLOGÍA •

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En las cicatrices queloideas lo característico es la presencia de amplias bandas de colágeno hialinizado, que suelen ser  intensamente eosinofílicos. Los fibroblastos que corren paralelos a las bandas son mas escasos que en las cicatrices hipertróficas. Claves diagnósticas histopatológicas ▫

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1. Cicatrices hip ertróficas: Presencia de fibroblastos y  bandas de colágeno en fascículos con disposición nodular. nodular. 2. Q ueloides: Presencia de amplias bandas de colágeno hialinizado.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL •

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Cl ín i c am en t e:  Carcinoma basocelular morfeiforme Dermatofibroma Dermatofibrosarcoma Dermatofibrosa rcoma protuberans Granuloma de cuerpo extraño Tumor desmoide Sarcoidosis Xantogranuloma Xantogranul oma juvenil Leiomioma Neuroma

 

ALTERN ATIV TIVAS AS TERA TERAPÉU PÉUTICA TICAS S ALTERNA •

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T rata ratam m iento ie nto preventivo :  Pacientes o heridas con alto riesgo de desarrollar una cicatrización queloídea. Se trata de pacientes de raza negra, antecedentes personales o familiares de alteraciones cicatriciales, cierres cutáneos a tensión, cicatrices ubicadas en región preesternal, lóbulo de oreja u hombros y heridas que presentaron una cicatrización retardada.

 

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T rata ratam m iento ie nto preventivo :  En todas las cirugías y especialmente en aquellas con algunos factores de riesgo para desarrollar cicatriz hipertrófica o queloídea, debemos tomar las siguientes precauciones: 1. Evitar intervenciones quirúrgicas quirúrgicas en área de mayor  incidencia de cicatrización queloídea, como por ejemplo hombros, dorso, región pectoral. 2. Especiales cuidados en paciente morenos o de raza negra.

 

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T rata ratam m iento ie nto preventivo :  3. Orientar las incisiones cutáneas según las líneas de fuerza de la piel. 4. Manipular la piel en forma atraumática. 5. Evitar o disminuir el número de electrocoagulaciones. 6. Suturar las incisiones con el mínimo de tensión posible.

 

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T rata ratam m iento ie nto preventivo :  7. Evitar todos aquellos elementos que favorezcan la inflamación: inflamaci ón: cuerpos extraños, material de sutura inadecuado, etc. 8. Tomar todas las medidas posibles para prevenir la infección quirúrgica. 9. Tratamiento compresivo de cicatrices de riesgo (presoterapia): ▫

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-Ropa compresiva. -Geles de silicona. -Clips auriculares.

Clips auriculares.  

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T rata ratam m iento ie nto preventivo :  10. Corticoides intralesionales, en casos seleccionados, de tendencia a hipertrofia clínica de la cicatriz. 11. Control y observación periódica de evolución cicatricial.

 

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II Curativo Múltiples alternativas para tratamiento de los queloides. queloides. La principal dificultad para su análisis es la falta, en la mayoría de los estudios, de métodos estandarizados de tratamiento y de medición de los resultados.

 

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II Curativo A) Tratamientos quirúrgicos ▫

La excisión quirúrgica simple de los queloides se asocia a tasas de recurrencia de 50 a 100%15, alternativa actualmente en desuso.

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Esta tasa de recurrencia se puede disminuir en parte al utilizar técnicas de colgajos de rotación que disminuyan la tensión en la zona afectada.

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Permite esencialmente reducir el volumen del queloide, lo que permite disminuir las dosis de los tratamientos complemen tarios. Son posibles diferentes métodos quirúrgicos.

 

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II Curativo A) Tratamientos quirúrgicos ▫

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 Ex é r es i s -s u t u r a ex t r aq u el elo o íd ea  Ex é r es i s -s u t u r a in t r aq u el elo o íd ea  Ex é res is -in jer to d el q u elo id e 

 

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II Curativo A) Tratamientos quirúrgicos ▫

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 Ex é r es i s -s u t u r a ex t r aq u el elo o íd ea 

Exéresis de todo el tejido queloídeo Debe realizarse en tejido sano a ras del tejido queloideo,, salvo en profundidad donde hay que quitar  queloideo ampliamente los anexos pilosebáceos que pueden ser  causa de una reactivación posterior del queloide.

 

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II Curativo A) Tratamientos quirúrgicos Ex é r es i s -s u t u r a in t r aq u el elo o íd ea  Exéresis debe ser estrictamente intraqueloídea, no sólo en la periferia, tal y como generalmente se efectúa, sino también en las capas profundas. ▫

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Esto quiere decir que se deja dermis patológica en la periferia y en las capas profundas. Así, la posibilidad de reactivar el proceso inflamatorio sería mínima, a costa de obtener un resultado estético de menor calidad.

 

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II Curativo A) Tratamientos quirúrgicos

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Ex é res is -inj ert o d el q u elo id e  Queloide de gran tamaño, principalmente de placa queloídea.

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La exéresis del queloide deja una pérdida de sustancia cutánea que debe ser recubierta por un injerto de piel. El injerto de piel debe ser lo más fino posible con el fin de evitar el desarrollo de un queloide sobre la zona donante. Otros métodos plásticos (colgajos locales, expansión cutánea y plastia en Z múltiples) se desaconsejan pues todos pueden ocasionar nuevos queloides.

 

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II Curativo B) Corticoides intralesionales Es una de las terapias más utilizadas en la actualidad, en especial con acetónido de Triamcinolona. Los reportes respecto a su efectividad son muy variables,, estimándose en un 50% de acuerdo a variables diversos estudios.

 

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II Curativo B) Corticoides intralesionales La Triamcinolona Triamcinolona intralesional también se ha utilizado en combinación con otros métodos como cirugía convencional, criocirugía e Isotretinoína, mejorando los rendimientos publicados para cada técnica por separado.

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Tratamiento concentraciones de 40 mg/ml. La dosis de Triamcinolona inyectable localmente va a depender de la edad y de la superficie queloídea,

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La aplicación ser repetida en varias oportunidades, intervalos de 1debe a 3 semanas, según la evolución clínica decon la

lesión.  

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II Curativo B) Corticoides intralesionales

 

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II Curativo C) Presoterapia Sólo es eficaz en los queloides jóvenes y para prevenir  las recidivas después de exéresis quirúrgicas. Posee una acción antiinflamatoria, principalmente antiedematosa. La presión ejercida debe ser superior a los 25 mmHg, permanente y prolongada prolongada de 6 meses a 1 año. Si la presoterapia es preventiva, se observa mejoría en tres de cada cuatro casos.

 

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II Curativo C) Presoterapia  Algunas zonas zonas se prestan fácilmente fácilmente a este este procedimiento, procedimie nto, como por ejemplo la región frontal, preesternal, hombros y extremidades; mientras que en otras es más difícil de practicar, como por ejemplo la región cervical o la región inguinal.

 

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II Curativo C) Presoterapia

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Se utilizan diferentes medios:

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Ro p a co m p re si va   Debe adaptarse perfectamente a la región del cuerpo por tratar tratar..

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Geles de Silicona

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Deben aplicarse como mínimo durante 12 de las 24 horas y ser  diariamente lavados con el fin de que no irriten. Su efectividad se ha estimado en aproximadamente un 60%, en especial cuando son utilizados en cicatrices recientes. También se ha utilizado en forma de gel líquido o crema, con iguales o mejores resultados.

 

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II Curativo C) Presoterapia Clips auric ulares  ulare s  Son útiles después de cualquier cirugía de exéresis del lóbulo de lamuy oreja. La presión ejercida también debe ser superior a 25 mm de Mercurio

 

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II Curativo D) Radioterapia Se aplica por lo general inmediatame inmediatamente nte después de la cirugía. La respuesta a la radiación sola va desde un 10% a un 24%, con un promedio de éxito de un 56%. La cirugía seguida de radiación tiene un índice de éxito mayor que la radiación sola con un rango entre 25% a 100% de éxito y un promedio de 76%. El riesgo cancerígeno parece extremadamente bajo,

pero existe.   

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II Curativo D) Radioterapia  Ra Radio dio terapia tera pia su perficial perficial.. ▫

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La dosis utilizada varía entre 12 y 16 Gy. Se fracciona en tres a cinco sesiones repartidas en 1 a 2  semanas. Se inicia pocos días después de la exéresis quirúrgica. Como con la corticoterapia, las recidivas aparecen generalmente en el primer año que sigue al tratamiento. Sus contraindicaciones son el uso durante la niñez, el  embarazo y la proximidad de órganos radiosensibles.

 

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II Curativo D) Radioterapia  Curie terapia. ▫

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Se practica con hilo o línea de Iridio 192. La sutura debe ser lo más lineal posible, con el fin de poder  introducir el tubo guía en la dermis de la cicatriz. Para cualquier riesgo de migración del hilo en el tejido subcutáneo, debe efectuarse un plano dérmico profundo en caso de exéresis extra queloídea. Se pasan a continuación en la piel algunos puntos separados.

 

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II Curativo D) Radioterapia  Cur ie terapia. ▫

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El hilo de Iridio se introduce entonces en el interior del tubo guía pocas horas después de la intervención quirúrgica, administrando dosis de 12 a 20 Gy en un radio de 2,5 mm. Se retira el hilo después de la irradiación, que dura entre 1 a 2 días. Los resultados estéticos de este procedimiento son siempre óptimos, produciendo a veces cicatricesnoanchas, discrómicas o con telangectasias locales.

 

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II Curativo D) Radioterapia  Cur ie terapia. ▫

Esta forma de radioterapia con Iridio intralesional, ha sido la más utilizada en la actualidad, demostrando ser efectiva en la prevención de recurrencias post−extirpación quirúrgica de queloides, con un éxito aproximado a 63% con dosis de 12 a 15 Gy.

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Se presume el mecanismo de acción de la radioterapia es la estenosis vascular, vascular, lo que impediría la acción del sistema monocitomacrófago y la activación de la cascada de citoquinas involucradas.

 

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II Curativo D) Radioterapia  Cur ie terapia. ▫

Hay controversia acerca del riesgo de este tratamiento, al publicarse casos aislados de carcinoma de mama en zonas subyacentes a radioterapia de queloides pectorales.

 

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II Curativo E) Crioterapia

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La crioterapia con nitrógeno liquido ha sido utilizada como

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monoterapia y como complemento a la terapia con corticoides intralesionales, con resultados variables. •

Porcentajes de éxito entre 51% a 80% de efectividad, siendo  

mejores en cicatrices de menos de 2 años de evolución. •

La combinación de crioterapia más corticoides intralesionales, mostró éxito en 84% de los pacientes.

 

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II Curativo F) Tranilast

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El ácido N-(3,4-dimetoxicinamoil) antranílico, Tranilast, es un

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inhibidor de la síntesis de colágeno dosis dependiente. •

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 Administrado originalmente originalmente por vía oral en dosis de 300 mg/día para el tratamiento del broncoespasmo alérgico. Ha sido utilizado en forma tópica por iontoforesis y a través de vehículos mejorados, obteniéndose promisorios resultados.

 

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II Curativo G) Bleomicina

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Existen publicadas experiencias con el uso de Bleomicina,

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Interferón-α 2b e Hidrocoloides con resultados contradictorios. •

La Bleomicina es una mezcla de antibióticos glucopéptidos producidos por el en Streptomyces verticilius utilizado comotales agente citotóxico quimioterapias de ciertos tumores, como linfomas y carcinomas escamosos, y como agente sellante en derrames pleurales de origen maligno.

 

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II Curativo G) Bleomicina

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Existen trabajos que mostraron una reducción de un 36% del

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volumen de los queloides después de 3 dosis y de 66% después de 5 a 8 dosis de Bleomicina local. •

 Algunos autores tienen reducción reducción del volumen queloideo y aplanamiento éste con porcentajes de éxito que van desde el 75% de al 100%.

 

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II Curativo J) Láser 

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Se ha utilizado el láser de colorantes pulsado de 585 nm, que

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daña selectivamente la microvasculatura de las lesiones sin producir nuevas cicatrices, reduciendo en forma importante el eritema, prurito y el volumen de las lesiones tratadas, sin recurrencias a 6 meses de observación. 

 

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II Curativo K) Otras terapias

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Existen trabajos aislados con buenos resultados en

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tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides, con diferentes productos, tales como 5-Fluoracilo, Putrescina tópica (Fibrostat®), Acido Retinoico, Oxido de Zinc, Tetrahydroquinona, Centella Asiática y Verapamilo. •

Todos estos productos requieren un mayor número de investigaciones para certificar científicamente su utilidad 38.

 

Casos clínicos

 

Caso 1

Pre-operatorio  

Caso 1

Trans-operatorio  

Caso 1

Post-operatorio (6 meses)  

Caso 2

Pre-operatorio  

Caso 2

Trans-operatorio  

Caso 2

Post-operatorio (12  

Caso 3

Pre-operatorio  

Caso 3

Trans-operatorio  

Caso 3

Post-operatorio (6 meses)  

Caso 4

Pre-operatorio  

Caso 4

Pre-operatorio  

Caso 4

Trans-operatorio

Post-operatorio (6 meses)  

Caso 5

Pre-operatorio  

Caso 5

Trans-operatorio  

Caso 5

Post-operatorio (Inmediato)  

Caso 5

Post-operatorio (6 meses)  

Caso 5

Pre-operatorio

Post-operatorio (6

 

Bibliografía •

Cir..  ARTÍCULO DE ACTUALIZACIÓN Cu ad. Cir 2002; 16: 77-86 .Cicatrices hipertróficas y queloides .Christian Salem Z, Alejandra Vidal

V, Pablo Mariangel P*, Miguel Concha M.