Etica Na Saude

ÉTICA NA SAÚDE

autora

ANA CLAUDIA ROSIN BONIFÁCIO

1ª edição SESES rio de janeiro 2015

Conselho editorial sergio augusto cabral; roberto paes; gladis linhares Autora do original ana claudia rosin bonifácio Projeto editorial roberto paes Coordenação de produção gladis linhares Projeto gráfico paulo vitor bastos Diagramação bfs media Revisão linguística bfs media Revisão de conteúdo michel shpielman Imagem de capa ginasanders | dreamstime.com

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (cip)  R821e  R821e Rosin, Ana Claudia

Ética na saúde / Ana Claudia Rosin. Rio de Janeiro: SESES, SESES, 2015. 120 p: il. isbn: 978-85-5548-109-3 978-85-5548-109-3 1.Bioética. 2. Ética. Ética. I. SESES. II. Estácio. Estácio. cdd 174.2

Diretoria de Ensino — Fábrica de Conhecimento Rua do Bispo, 83, bloco F, Campus João Uchôa Rio Comprido — Rio de Janeiro — rj — cep 20261-063

Sumário Prefácio

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1. Ética e Filosofia: Dimensões Éticas em Bioética

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1.1 Um histórico da ética: o domínio ético como disciplina filosófica especial no quadro do Ocidente 1.1.1 Ética grega 1.1.2 Ética Cristã 1.1.3 Ética moderna 1.1.4 Ética contemporânea 1.2 O conceito de ética e seus aspectos distintos: 1.3 Dimensões éticas em bioética: metaética; Ética normativa e ética prática.

2. Movimento Bioético: Surgimento e Discussões Atuais 2.1 A história da bioética e seus princípios 2.2 Conceito de bioética 2.3 Contexto cultural da bioética 2.3.1 Individualismo 2.3.2 Hedonismo 2.3.3 Utilitarismo 2.4 Paradigmas da bioética 2.4.1 A bioética secular 2.4.1.1 O ponto de partida 2.4.1.2 O pluralismo ético 2.4.1.3 Ética procedimental, mínima e secular 2.4.2 A bioética confessional 2.4.2.1 O personalismo 2.4.2.1.1 Lei natural, normas e valores

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2.4.2.1.2 Princípios derivados: a metabioéica 2.4.2.2 A antropologia personalista 2.4.3 O principialismo: autonomia, beneficência e justiça 2.4.4 Ética e bioética fenomenológica

3. Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos – um estudo comentado

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3.1 Diretrizes e Normas para a Pesquisa Envolvendo Seres Humanos-Resolução Nº 466/2012. 59 3.2 Diretrizes Éticas Internacionais para a Pesquisa Envolvendo Seres Humanos 63

4. Movimento Bioético: Discussões Atuais e Possiblidades Futuras

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4.1 Ética, Bioética e construção de conhecimento 69 4.1.1 Avaliação de riscos e benefícios nas pesquisas em seres humanos à luz dos princípios éticos 70 4.1.2 Uso de animais em pesquisa biomédica 72 4.2 Transplante de órgãos e tecidos humanos 73 4.2.1 Transplante de órgãos humanos 73 4.2.2 Transplante de tecido fetal 75 4.2.3 Células tronco 77 4.3 Ética e reprodução humana 79 4.3.1 Reprodução assistida 80 4.3.2 Projeto Genoma Humano 82 4.3.3 Aspectos éticos na redução embrionária 84 4.3.4 Aconselhamento genético e engenharia genética 85 4.3.5 Aborto, planejamento familiar e aborto terapêutico 86 4.4 Ética e tanatologia 88 4.4.1 Eutanásia 88

4.4.2 Determinação da hora da morte 4.4.3 Paciente terminal 4.5 Ética e epidemias 4.5.1 AIDS e Epidemia de HIV 4.5.2 Outras epidemias

5. A Bioética e a Formação Ética dos Profissionais de Saúde 5.1 Relação da equipe de saúde 5.2 Humanização da relação paciente/profissional de saúde 5.2.1 Direitos do paciente 5.2.2 Direitos de cuidados da saúde da criança 5.3 Atendimento a pacientes especiais 5.3.1 Direitos do deficiente mental 5.3.2 Atenção psiquiátrica 5.3.3 Maus tratos ao idoso

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Prefácio Prezados(as) alunos(as), Se pensarmos um pouco, veremos como a palavra ética e seu conceito é aplicado em diversas áreas da nossa vida. Esse livro tem como objetivo fazer uma reflexão sobre a ética na formação do profissional de saúde. E, além disso, compreender o conceito de ética no contexto da moral social contemporânea. No capítulo I, traçaremos um histórico das ideias sobre a ética, no âmbito do seu entendimento na disciplina como filosofia no mundo ocidental, em seguida a conceituaremos como doutrina e observaremos seus aspectos distintos no cenário da multiculturalidade, no contexto da convivência humana e na questão da responsabilidade, por fim, trataremos das dimensões éticas na bioética. No capítulo II, vamos abordar a parte filosófica e histórica da bioética, com seus fundamentos, princípios e conceitos enquanto movimento social, desde sua origem até os dias atuais. Abordaremos também o contexto cultural da bioética e ao final da unidade falaremos de seus paradigmas. Passaremos para o capítulo III, em que apresentaremos as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos - Resolução 466/96 – e as Diretrizes Éticas Internacionais para a Pesquisa Envolvendo Seres Humanos. No capítulo IV preparamos tópicos que abordam a ética e a bioética enquanto construção do conhecimento e faremos discussões atuais da bioética e sua conclusão com possibilidades futuras. Por fim, no capítulo V, relacionaremos a ética com a formação do profissional de saúde, no contexto com a equipe de saúde, na humanização de sua relação com o paciente, de seus direitos e do atendimento a pacientes especiais. Esperamos poder contribuir para o início de uma reflexão que nunca se finda e para sua formação como profissional da saúde. Bons estudos!

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1 Ética e Filosofia: Dimensões Éticas em Bioética

Olá, iremos iniciar uma longa conversa sobre a formação ética do profissional de saúde, nesse contexto vamos falar sobre as dimensões éticas em bioética, que vem trazendo práticas e teorias que buscam interpretar os problemas le vantados pela biotecnociência e biomedicina. Dessa forma, iniciaremos contextualizando a história da ética e depois a conceituaremos e falaremos de aspectos distintos. Espero poder colaborar para sua formação!

OBJETIVOS Compreender o histórico da ética desde os primórdios da antiguidade; Refletir sobre o conceito da ética e seus aspectos distintos; Abordagem da ética na bioética em seus conceitos de metaética, ética normativa e ética prática. •

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1.1 Um histórico da ética: o domínio ético como disciplina filosófica especial no quadro do Ocidente  Ao iniciarmos os estudos, convido você a fazer uma reflexão de como se deu o surgimento da ética? Desde quando será que as pessoas entenderam a necessidade de se falar no assunto? Com quais influências vieram esses pensamentos? Será que há fundamentos que nasceram há muito tempo e têm sido utilizados até os dias atuais? Somente a partir dessas inquietações será possível iniciar o movimento de pensar o papel da ética junto à prática de formação do profissional da saúde. Penso que todos vocês, estudantes da área da saúde, já trazem em si uma identidade ética, incorporado à maneira de agir e pensar, mas que não esta aflorada enquanto profissionais de saúde, pela falta de necessidade até aqui. Será que existe uma só ética? A ética tem variações de acordo com a sociedade em que o indivíduo está centralizado? Vamos responder a essas questões nos baseando em estudos e pesquisas? Vamos lá!

1.1.1 Ética grega  A história da ética vem ao longo do tempo, entrelaçada com a história da filosofia, buscando fundamentos para regulação do desenvolvimento histórico-cultural da humanidade. Vindo de muito tempo atrás, a partir de textos de Platão e Aristóteles, no Ocidente, a ciência moral ou ética, se inicia com Sócrates, que defendia que o conceito de ética se baseava no corpo que era a prisão da alma, sendo assim imutável e eterna. Isso significava que existia “um bom em si” próprios da alma, e que poderiam ser lembrado pelo aprendizado, ou seja, uma bondade absoluta do homem que tem uma relação com a ética apriorística, pertencente à alma e que para o corpo ser purificado este tem que a reconhecer. (CAMPOS; GREIK; VALE, 2002) Assim, Sócrates impõe ao homem e na questão do autoconhecimento, a melhor maneira de viver com sabedoria e encontrar a felicidade.

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Para Demo (1992) quandose fala em criar na perspectiva dialética históricocultural tem influência subjetiva: Nunca se cria do nada, porque a história tem sempre antecedentes e consequentes, mas na fase nova pode predominar o novo, ao que se dá o nome de revolução. Qualquer dinâmica criativa não cria o léu, porque a realidade histórica é pelo menos regularmente condicionada, ainda que não determinada. O próprio fato simples de que a ciência se dirige ao geral, não ao individual – de indivíduo no est scientia  – já denota que, se existe conceito de revolução, é porque nesse fenômeno há estruturas que se repetem, ao lado da criação histórica. (DEMO, 1992, p.31).

Para esse autor, a criação do novo está condicionada por ideias que sofrem e sofreram influência de antecessores, e que sofrerão de sucessores, mas que no momento daquela criação, é ela quem predomina. Com o conceito de – de indivíduo no est scientia  – ele expressa a intenção de que a ciência se guia a nível geral e não individual, finalizando assim o conceito de revolução. Assim, passaremos para o próximo filósofo, Platão, que teve influência direta de Sócrates.

CONEXÃO Para compreender melhor a história da ética, acesse: O vídeo filosofia socrática do prof. Dr. Marcello Arias Danucalov https://www.youtube.com/watch?v=Lcp0gb6eaFY&list=PLZMi9ymwdN8qfo9R8rtH lHlVhz1Uj_Hd8&index=3

Para Platão, que é considerado o primeiro e grande filósofo grego, que le vanta as principais questões éticas até os dias atuais. Seus diálogos, chamados “socráticos”, provêm de uma influência de Sócrates, assim Platão começa a elaborar e desenvolver sua metafísica, o nome que se deu a teoria das formas ou ideias. Em suas obras, a forma do bem (agathós) é caracterizada como “suprema forma” ou princípio metafísico mais importante. Platão dedica a trilogia dos Mitos do Sol, da Linha Dividida e da Caverna, com uma linguagem figurada, a natureza do Bem. E conclui na apresentação da alegoria da Caverna, com um discurso de Sócrates que afirma “Nos últimos limites do mundo inteligível

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aparece-me a ideia (ou forma) do Bem, que se percebem com dificuldade, mas que não se pode ver se concluir que ela é causa de tudo que há de reto e de belo.”(apud MARCONDES, 2007, p.147)  Assim Platão diz que o sábio é aquele aquele que, que, tendo atingido a visão ou o conhecimento do Bem pela via dialética, ou seja, da ascensão de sua alma até o plano mais abstrato do real, atinge assim a forma justa. Pois conhecendo o Bem, conhecerá também a Verdade, a Justiça e a Beleza. Por este motivo a concepção de Platão ficou conhecida como a “metafísica do Bem”. Portanto, a forma f orma do Bem é o fundamento da ética. (MARCONDES, 2007) Na discussão platônica, dois pontos são fundamentais sobre as questões éticas: Uma de que o indivíduo que age de modo ético é considerado como aquele capaz de autocontrole, ou seja, de “governar a si mesmo”. E a outra de que a possibilidade de agir corretamente corretamente e de ter decisões decisões éticas necessita de um conhecimento do Bem, que é concebido pelo indivíduo através de um longo e lento processo de amadurecimento espiritual, ou seja, de “ascensão da alma”. (MARCONDES, 2007) •

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Com Aristóteles, a ética não será mais vista como uma ontologia do Bem, adquirindo então o poder de uma disciplina própria com aplicação prática:  praktikéepisthéme . O imperativo socrático na qual é necessário conhecer o que é o Bem, para que, assim, possamos tornar melhores em relação àquilo que somos, assim adquire em Aristóteles a feição de uma “doutrina da vida reta”. (LASTÓRIA, 2003)  Aristóteles concebeu duas classes classes de virtudes que correspondem correspondem a duas parpartes básicas e comunicáveis entre si: a parte irracional (álogon) e a parte dotada de razão (logos). A parte irracional remete a uma subparte responsável pelas funções de natureza vegetativa como por exemplo, a nutrição e o crescimento, comum a todos os seres vivos, e outra subparte que, apesar de “privada de razão”, apresenta-se sensível aos seus apelos. A segunda parte da alma (o logos) compreende tanto a chamada parte “alma desperta” – de onde nascem às virtudes que ouvem a razão – como o logos propriamente dito. (LASTÓRIA, 2003)   Assim, as virtudes dianoéticas, que provém da parte racional da alma e  visam o aprimoramento de nossas capacidades intelectuais (como a inteligência e o discernimento, por exemplo); e as virtudes éticas (que tais como a moderação e a liberalidade) que, embora procedam da parte racional (“alma

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desperta”), objetivam aquela parte inconsciente – porém sensível aos apelos da razão –, onde se situam fundamentalmente fundamentalmente as diversas emoções ( páthe ) e também o desejo (órexis ).). Porém as virtudes dianoéticas acontecem acontecem nos indivíduos por intermédio da instrução – e por isso exigem experiência e tempo – as virtudes éticas são o produto dos hábitos. (LASTÓRIA, 2003)

CONEXÃO Para compreender melhor a história da ética, acesse: Filosofia Aristotélica: https://www.youtube.com/watch?v=Lcp0gb6eaFY&list=PLZ Mi9ymwdN8qfo9R8rtHlHlVhz1Uj_Hd8&index=3

   M    O    C  .    E    M    I    T    S    M    A    E    R    D     |    A    M    A    S    O    D    E    M    A    H    O    M

Nos pensamentos filosóficos antigos, os indivíduos aspiram ao bem e à felicidade, que só pode ser conseguida através de atitudes virtuosas. Para esta ética essencialista, o homem é visto como um indivíduo livre, que está em constante busca da perfeição. E esta, por sua vez, se equivaleria a valores morais inscritos na essência do ser humano. Dessa maneira, para o indivíduo ser ético, para alcançar a perfeição, teria de estar em contato com a própria essência. Sendo o homem um ser em busca de sua perfeição, como qualquer outro ser, esta se dará quando sua essência estiver plenamente realizada. (CAMPOS; GREIK;  VALE, 2002) 2002) Para CAMPOS; GREIK; VALE, 2002, resumir à ética essencialista em três aspectos é:

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o agir em constante conformidade com a razão. o agir conforme a natureza e com o caráter natural de cada ser humano. a união que deve acontecer permanentemente permanentemente entre ética (conduta do homem) e a política (valores da sociedade). •

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 A ética era uma maneira de educar o ser ser humano em sua moral, seu seu caráter, com o objetivo de propiciar a harmonia entre entre o sujeito e os valores coletivos, coletivos, tendo assim, em ambos, virtudes. (CAMPOS; GREIK; VALE, 2002)

1.1.2 Ética Cristã Para Agostinho, o ser humano teria um telos (fim) para atingir, o qual é algo, uma realidade diferente de um mero signo, pois o signo apenas guia, aponta, significa alguma coisa que vai além dele mesmo. Porém, para que se atinja o fim desejado, é importante ter claro que existem duas maneiras de se relacionar ou aderir aos seres em geral: o frui e o uti. Isso compreendido, vê-se que há seres que são objeto do uti (uso), servem como intermediários, enquanto outros são objetos do frui (fruição, gozo), funcionando como fim. Bem, entender tudo isso e viver de acordo com essa hierarquia é se posicionar naordinatadilec-   (ordem do amor), percebendo que a caritas  (caridade)  (caridade) é o princípio primeiro tio  (ordem e fundamental. (GRACIOSO, 2012) S. Tomás de Aquino e Santo Agostinho advêm da ideia de que a virtude se define através da relação com Deus e não com a sociedade ou com os outros indivíduos. Nesse momento, Deus é considerado o único mediador entre os seres humanos. Para esse período histórico, as duas principais virtudes eram a fé e a caridade. (CAMPOS; GREIK; VALE, 2002)  Através do cristianismo, cristianismo, impera também também a ética do livre-arbítrio, que consiconsidera que o primeiro passo para a liberdade seria o pecado (o mal). O indivíduo passa a ser dividido em bem e mal, visto assim como um ser fraco e pecador.  Assim, a ética estabelece para aquele momento histórico, três tipos de condutas: a moral ou ética (com base no dever), a moral ou antiética e a indiferente à moral. (CAMPOS; GREIK; VALE, 2002)  A primeira primeira fonte fonte da moral moral crist cristãã é a bíblia, bíblia, ou a sagrada sagrada escri escritura tura,, suas narra narra-ções trazem intenções moralizadoras, fica até difícil diferenciar o elemento religioso do elemento moral. Deus é considerado um ser supremo ideal a ser exemplo para o homem, a mais especial das criaturas criadas por Ele. (NALINI, 2009, p. 79)

CONEXÃO Através do vídeo a seguir, entenderemos melhor a ética cristã, acesse: Ética Cristã: https://www.youtube.com/watch?v=A7JjmBF5vno

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 Através desse vídeo podemos observar que a ética cristã coloca a liberdade absoluta ao indivíduo. Para Lutero, vindo após São Tomaz Aquino, há separação da moral natural ditada por nossa própria razão da moral religiosa, da fé. Segundo ele, o pecado original supôs a corrupção total da natureza humana e colocou o mal em cada um, porém se o ser humano viver como Deus mandou e confiar cegamente Nele terá a graça e a salvação. Como também observado no vídeo, a ética Cristiana, coloca que a perfeição e a vida estão no amor a Deus, perfeição esta que se consegue cumprindo fielmente a vontade divina e somente vivendo nesta vontade, será modelo de  vida moral e perfeição traçada por Deus, determinando assim a bondade ou maldade humana.

1.1.3 Ética moderna Na era moderna, as transformações trazidas do período antigo atingem sua culminância, com a afirmação principal do indivíduo perante o grupo social, o desenvolvimento das ciências e a separação entre os elementos componentes do mundo do dever-ser, consideradas, a ética, a religião e o direito. Um olhar amplo e o predominante do direito e sua titulação como direito estatal, delegando a ética e a religião ao âmbito dos assuntos privados. O inverso do que acontecia no mundo antigo, em que a tradição era considerada autoridade máxima e o novo era visto com total desconfiança, o mundo moderno atribui papel principal ao novo, tomando-o assim em si mesmo. (CAMPOS; GREIK; VALE, 2002)  A ética moderna também advém de um contexto de revoluções religiosas, através de Lutero, científica com Copérnico e a filosófica com Descartes, intimidam um novo pensamento na era moderna, profundamente marcada pelo racionalismo cartesiano, que defende que a razão é o caminho para toda verdade, e para alcançá-la é necessário discernimento, considerado um método. O contrário do que temos visto até agora, em que a fé é o poder, a partir desse momento o poder é exclusivo da razão de discernir, distinguir e comparar. Há nesse momento um completo cenário de mudanças, que influencia no desen volvimento das relações capitalistas de produção e na força de uma também nova classe social, a burguesia, que para manter sua hegemonia, luta através de revoluções. A unidade cristã medieval é destruída pela reforma religiosa e há uma predominância do modo científico de pensar, com o nascimento da ciência moderna com Galileu e Newton que iniciam o contexto da ética naturalista. (CAMPOS; GREIK; VALE, 2002)

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O conceito de que os indivíduos precisam ser tratados como fim de ação nunca para um meio de alcançar seus objetivos é trazido pela também ética moderna. Defendida por Immmanuel Kant, um dos principais filósofos da modernidade. Da filosofia de Kant, também vem o termo dignidade associado à humanidade e na forma da proposição de um princípio da dignidade, mais certamentena Fundamentação da Metafísica dos Costumes. (PIROTTA, 2006)  Vamos refletir sobre algumas frases de Kant: não existe bondade natural. Por natureza somos egoístas, ambiciosos, destrutivos, cruéis, ávidos de prazeres e que nunca nos saciamos e por isso matamos, mentimos e roubamos. (apud CHAUÍ, 2000, p.170)

Observamos, com a frase acima citada, que Kant defendia que para sermos indivíduos morais se fazia necessário sermos submetidos ao dever, já discutido anteriormente. Essa lógica vinda da Idade Média em que os cristãos difundiram a ideologia de que o homem era incapaz de praticar o bem por si próprio.  Justamente por esse motivo, o indivíduo deve obedecer aos princípios divinos, formalizando assim a ideia de dever. Não podemos nos deixar ser levados por nossos impulsos, apetites, desejos e paixões. Não teremos autonomia ética, pois a natureza nos conduz pelos interesses de tal maneira que usamos as pessoas e as coisas como instrumentos para o que desejamos. Não podemos ser escravos do desejo. (apud CAMPOS; GREIK; VALE, 2002)

Para que seja assim, devemos agir de acordo com o Imperativo Categórico, ou seja, o ato moral deve sempre concordar com a vontade e com as leis universais que esta dá a si própria, (CAMPOS; GREIK; VALE, 2002) fazendo também referência à frase citada abaixo. Age apenas segundo uma máxima tal que possas ao mesmo tempo querer que ela se torne lei universal. (apud CAMPOS; GREIK; VALE, 2002) (...) a moralidade de um ao não deve ser julgada por suas consequências, mas apenas por sua motivação ética. (apud CAMPOS; GREIK; VALE, 2002)

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 Assim, Kant também afirmava que o homem é o centro do conhecimento e da moral, sendo o agir ético e moral criado e guiado por ele, e isso passa a ser incondicionado e absoluto. (CAMPOS; GREIK; VALE, 2002)

1.1.4 Ética contemporânea No século XIX, o alemão Friedrich Hegel propõe uma nova perspectiva homem – cultura e história, não abordada pelos filósofos da modernidade, esta dissemina que a ética deve ser determinada pelas relações sociais. Como indi víduos históricos culturais, nossa subjetiva vontade deve ser submetida à vontade social, das instituições da sociedade. Desta maneira a vida ética deve ser determinada pela harmonia entre a vontade individual subjetiva e a cultural. (ABBAGNANO, 1998, p. 384) Dessa forma, interiorizamos os valores culturais de tal forma que passamos a praticá-los sem pensar, ou seja, instintivamente. E se não ocorrer assim é porque esses valores não são intrínsecos de nossa realidade e por isso devem ser modificados. Quando ocorrer essa situação pode acontecer de termos crises internas entre os valores vigentes e a transgressão deles. (CAMPOS; GREIK;  VALE, 2002)

CONEXÃO Para melhor entendimento da ética contemporânea, acesse ao vídeo: Ética Contemporânea: https://www.youtube.com/watch?v=uJDD0THeKAs    M    O    C  .    E    M    I    T    S    M    A    E    R    D     |    S    A    D    I    L    L    O    K    S    O    I    G    R    O    E    G

Eesse vídeo, muito explicativo e interessante, faz uma síntese da era desse último filósofo que vamos estudar, Hegel. Em sua filosofia, ele tenta resgatar o foco e estudar o ser, o dever ser, na busca pela verdade. Com isso ele faz duras críticas a Kant que buscou a razão em suas explicações e também volta a ideias anteriores.  Vimos que Hegel tenta utilizar a fenomenologia do espírito, explicando como a nossa consciência observa os fenômenos ao nosso redor, e

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ele faz isso tentando justamente não interferir, daí a dialética hegeliana, em que surge um embate de ideias. Assim, ele traz o estudo da consciência que é pautado ao nosso redor, das relações pessoais, da natureza e da linguagem. Diz também sobre os estágios da consciência, da consciência sensível, para a consciência feliz e finalmente para o espírito absoluto, que é o em si para si, dotada de ação, para modificar o que está ao seu redor. Observamos uma filosofia mais compreensível, um histórico do que sofremos, do que vivemos e assim nos formamos o que realmente somos.  Já na atualidade, para CAMPOS; GREIK; VALE, 2002, o conceito de ética se fundiu em duas correntes de pensamentos:  A primeira na visão da ética praxista, em que o homem tem a capacidade de julgar, ele tem uma corresponsabilidade frente as suas ações. E a ética pragmática, que tem a alteridade (misericórdia, responsabilização, solidariedade) como desafio, para a transformação do ter, o saber e o poder em recursos éticos para a solidariedade, contribuindo para a equidade dos homens. •

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Nietzsche atribui os valores éticos à emoção, e não a razão. Para ele, o homem que é considerado forte é aquele que não reprime seus impulsos e desejos, aquele que não se submete a moral repressiva e demagógica. É também nesse contexto que surge, Freud com a descoberta do inconsciente, designada como a instância que controla o homem, confundindo sua consciência para trazer à tona a sexualidade represada e que o neurotiza, e que também defende que o indivíduo deve equilibrar a paixão e a razão. (CAMPOS; GREIK; VALE, 2002) Karl Marx, em seu materialismo dialético, também exprime a necessidade de uma lei moral: A estrutura econômica da sociedade – forças produtivas, relações de produção e sua interação dialética – forma a base real de todo o processo social. Sobre essa base emerge uma superestrutura e, em primeiro lugar, uma superestrutura político-jurídica que vive numa dependência imediata em relação à base (assim, estado e direito não são outra coisa senão instrumentos da classe economicamente dominante) e, em segundo lugar, uma superestrutura ideológica sob a forma de filosofia, ciência, arte, moral e religião. (apud NALINI, 2009, p. 84)

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O conceito de ética marxista tende ao reducionismo, concorda em relacionar a ética como um ramo prático da filosofia, mas a vincula com a economia. Para ele, a moral está completamente subordinada aos interesses da luta de classes. (NALINI, 2009, p. 84)

1.2 O conceito de ética e seus aspectos distintos:  A ética esta presente em todos os discursos. Considerando as condutas humanas, ainda chocamos a sociedade tão acostumada a tantos desatinos, os moralistas sempre a postos para invocar a necessidade do repensar o comportamento humano. Não é raro assistirmos a discursos de pessoas de maior ênfase falando no assunto, sem nem poder passar perto do rótulo de pessoa ética. Tal vez por esse motivo, o descrédito desse propósito. Trivializou-se o apelo à ética para objetivos mais distintos imagináveis, porém não compatíveis com o conceito que a palavra expressa. Segundo Nalini: “Ética no Brasil, sofre de anemia.  Já se disse que ela é anoréxica!” (NALINI, 2009, p. 15) Hoje, mais do que em outras épocas, é essencial reconhecer e resgatar a ética em todo o seu entendimento. A crise humana presente atualmente é na verdade uma crise de ordem moral. Tudo o que assistimos e presenciamos no dia a dia, com reflexos na violência, na exclusão, no egoísmo e na indiferença pela sorte do próximo, são advindos na perda de valores morais, na frouxidão moral. A falta de sensibilidade com a natureza demonstra a contaminação da consciência humana pela epidemia da mais terrível insensatez. (NALINI, 2009, p. 16)  Aproveito a discussão levantada pelo autor acima citado e lembro-me de uma frase usada frequentemente em nosso meio: Quando a última árvore tiver caído, quando o último rio tiver secado, quando o último peixe for pescado, vocês vão entender que dinheiro não se come. Greenpeace

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Para KOERICH, MACHADO, COSTA (2005) a definição de ética é dada como: “Ética é uma palavra de origem grega “éthos” que significa caráter e que foi traduzida para o latimcomo “mos”, ou seja, costume, daí a utilização atualda ética como a “ciência da moral” ou “filosofia damoral” e entendida como conjunto de princípiosmorais que regem os direitos e deveres de cada um de nós e que são estabelecidos e aceitos numa época por determinada comunidade humana. A ética se ocupa com o ser humano e pretende a sua perfeição por meio do estudo dos conflitos entre o bem e o mal, que se refletem sobre o agir humano e suas finalidades.” (KOERICH; MACHADO; COSTA, 2005, p. 107)

 A ética é a teoria ou a ciência do comportamento moral dos indivíduos que convivemem sociedade. Ou seja, é ciência de uma maneira específica de comportamento humano. (VÁSQUEZ, 1995, p.5) É ciência porque tem objeto próprio (a moral), leis próprias e método próprio, na simples identificação do caráter científico de um específico ramo do conhecimento. A moral é um dos aspectos do comportamento humano, ou seja, conjunto de normas oriundas do hábito reiterado de sua prática. (NALINI, 2009, p. 20) Fazendo um paralelo entre as definições citadas, observamos que a ética se baseia em uma filosofia que tem como norte a ciência da moral e o conjunto de condutas morais estabelecidos e aceitos em uma determinada época por uma determinada sociedade humana. Apesar de talvez nunca tivessem lido um conceito propriamente dito de ética, acredito que muitos de vocês já tinham uma ideia nata do que se tratava, não é? Mas e agora? Em todas as culturas existe uma só ética? Vamos então estudar agora os aspectos distintos das éticas e responder melhor essas questões. Quando falamos dos aspectos distintos das éticas, primeiro, tomamos no plural, pois, no cenário da multiculturalidade, não se poderia fundamentar ética única. Este reconhecimento não isola vias comuns que toda convivência humana supõe, eles apenas encobrem que são realizados a partir de uma partida no espaço e no tempo, já que viemos datados, natureza e sociedade. Devemos assumir e não confundir o plano das formalidades lógicas que podem vir como universais, em sentido formal, no plano da realidade evolucionária e histórica.

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No ambiente formal, dois mais dois será e sempre foi quatro em todos tempo e lugar, isso já é sabido e assim assumimos e aceitamos que existe uma lógica, uma matemática particular. No ambiente prático, concreto, modelos de existir estão enraizados em modos de vir a ser e vice-versa, como na “dialética histórico-estrutural”. Estrutura também se dispersa no tempo, se colocarmos que a natureza é dialética, embora seja a mais resistente ao tempo. Tomando a história como não linear, incorporando não só a sociedade, mas também a geologia. Considerando o tempo humano, bilhões de anos são números intangíveis se levarmos em comparação com nossas efêmeras vidas. Para os humanos, 70 anos são uma vida inteira. Para a pedra isso não significa nada, não há impacto relevante. Assim observamos que para o tempo geológico também as estruturas físicas se dissipam, com menor rapidez, mas não menos profundamente. Fazemos assim uma ilustração entre as mudanças sociais com base nas mudanças geológicas. (DEMO, 2005, p. 17) Em outras palavras, a "dialética histórico-estrutural" é uma entre outras, fenômeno histórico-estrutural que é aquele que contém a "consistência" da estrutura e a "dinâmica" da história. No modernismo, a estrutura seria invariante, um ótimo exemplo é o formalismo estruturalista de Lévi-Strauss, sempre igual, recorrente indefinidamente, sem história, e esta ideia geralmente leva à noção de história sem sujeito, à medida que a história estaria pré-determinada. No pós-modernismo, estrutura institui "modos de ser" no "vir a ser". Exemplificando, é a ossatura que sustenta o corpo, mas é corpo também, por isso pode mudar, ainda que seu ritmo muito mais lento. Com o conceito de caos estruturado, ou de estrutura dissipativa, estrutura não pode mais ser considerada invariante, apesar de ser o que menos varia. Em toda dinâmica, por mais complexa que seja, há sempre modos de ser, sendo que nos quais sempre podemos descobrir recorrências relativas. (DEMO, 2005, p.17) Há uma expectativa na sociedade de que a ética seja única, mas devido às diversidades evolucionárias e históricas, avaliamos que essa ideia seja fundamentalismo. Exemplo: o cérebro é uma ferramenta que todos nós utilizamos, mas ela só se realiza de maneira datada, localizada e multicultural. E é exatamente aí que ele se torna criativo, irrepetível e individual. Da mesma maneira que hoje não se acredita que os direitos humanos possam ser definidos universalmente, é impossível praticar uma única ética para todos. E se isso acontecesse, teríamos de ver nisso a mais absurda ditadura. (DEMO, 2005, p. 18)

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capítulo 1

O filme Julgamento Nuremberg narra a história do julgamento que aconteceu na Alemanha em 1948, os líderes nazistas eram réus, e os exterminadores nazistas e os horrores de Auschwitz, os prováveis responsáveis pelo maior crime contra o ser humano que o mundo alguma vez presenciou, a serem julgados pelos crimes organizados e praticados de forma fria e cruel contra o ser humano. A ética e bioética no Julgamento Nuremberg são questões importantes, pois colocam uma grande responsabilidade naqueles que eram responsáveis pelo  julgamento, visto que a abordagem ética dos acontecimentos vividos, se mal  julgados, poderia trazer sérios problemas sociais de relevância mundial. O extermínio nazista, na história do século XX, foi e ainda continua sendo um dos maiores atentados contra a vida, a liberdade, a justiça e a ética. Com uma política de extermínio contra, especialmente, judeus, homossexuais, comunistas e doentes mentais, eles matam em escala industrial. Por se acharem superiores e supremos, os nazistas exterminam todos aqueles que não possuem sangue ariano, pois acham que estes não são dignos de viver.Algumas, e não foram poucas, “mentes privilegiadas” da Ciência colaboraram com o regime nazista. Muitos dos médicos alemães da época tornaram-se fiéis ao regime nazista, aderindo a suas práticas discriminatórias e cooperando com Hitler em realizar a “purificar a raça ariana”.  Assim, os responsáveis pelos julgamentos vivenciavam um grande dilema de julgar um dos maiores casos da história sem se deixar guiar por opiniões pessoais ou emoções, porque sabiam da responsabilidade que tinham em mãos e que o mundo esperava que se fizesse justiça. O ponto principal do filme se dá, quando há percepção, nos constantes questionamentos e comentários dos personagens, muito pelo fato do mundo estar à espera do veredito ou pela responsabilidade que esse julgamento será para com a sociedade e as suas consequências não só no momento mas também futuramente.  Ao final, a maioria dos réus foram condenados a pena de morte por enforcamento, outros por anos na prisão e alguns a prisão perpétua. Coloquei um pouco da história do filme para fazermos uma reflexão sobre o que conversamos anteriormente, cada um de nós, se fosse possível por um instante sermos os responsáveis por esse julgamento, daríamos sentenças diferentes, não é mesmo? Alguns concordariam com a sentença, outros não por acharem que todos deveriam ser condenados da mesma maneira, alguns não concordariam com a pena de morte e assim por diante.

capítulo 1

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 Voltando a pontuar os aspectos distintos das éticas. Segundo, observamos de que forma a ética atua como referência crucial no contexto da convivência humana: o que vivemos impacta diretamente na vida do outro. A sociologia ignora, alguma vezes, a individualidade humana, porque está o tempo todo prendendo os processos de um grupo, não do indivíduo. Mas como agir dessa maneira, se todo grupo é composto de indivíduos irredutíveis? E está justamente aí a beleza da sociedade, não somos indivíduos justapostos e replicados, mas sim indivíduos polarizados. Somos ao mesmo, tempo, diferentes e iguais. Iguais, pelas características comuns e fisiológicas. E diferente, pois um ser humano não é cópia linear do outro. Assim, geramos o tempo todo culturas diferentes, é impossível reproduzir as pessoas, mesmo quando são gêmeos idênticos. As relações sociais são sempre compostas de dinâmicas de polos, de atração e repulsão, dialéticas, enraizadas em uma trama de influência e poder, em que ora somos mais sujeitos, ora mais objetos. Dessa maneira, na sociedade não existe relação estática ou neutra. Não é possível traçar seu destino sozinho, todo destino individual na trama social é tecido. Sociologicamente, ética entranha no contexto natural de toda e qualquer sociedade, no sentido negativo (conflitos sociais) e positivos (boa convivência). (DEMO, 2005, p. 19)  Assim, no momento em que falamos em sociedade, volto ao filme  Julgamento Nuremberg , e reflito sobre como essa “sociedade” de nazistas praticam e são coniventes com tudo isso, até médicos eram responsáveis por atividades de extermínio, já que estamos falando de profissionais de saúde e ética, penso que era uma sociedade que no contexto natural tinham o sentido negati vo e acham tudo absolutamente normal.  A questão da responsabilidade, é o último ponto dos aspectos distintos das éticas, é um dos esteios mais praticáveis da ética. Nas autonomias, com muita facilidade perdemos o ponto pelo que excesso de autonomia em um lado compromete a autonomia do outro. No jogo das liberdades, o antigo ditado impera, onde minha liberdade acaba onde começa a liberdade do outro. Dessa maneira, há sempre a necessidade de negociar um tipo de convivência boa para ambos os lados. Assim, concordo que meu comportamento impacta no comportamento do meu próximo, não podendo assim, alegar que não tenho nada a ver com isso. (DEMO, 2005, p. 20)  A proposta da democracia é igualar a sociedade, sem extinguir as relações de poder. Toda sociedade gera clivagens sociais, pois é parte da dialética social, da unidade de contrário, ou da unitas multiplex . (Morin, 2002) e acabar com poder nos deixaria em uma ditadura ainda mais drástica, pois implicaria

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capítulo 1

poder desmedido e desvairado. A democracia, afirma que, na forma, somos todos iguais, como conta na Constituição, mas na prática, não há como existir igualdade estrita, pois a convivência nos leva a termos pretensões diferentes, a convivência é de gente diferente, sobretudo conflitante. Se imaginássemos, que hoje seria distribuída a riqueza disponível de forma igual para todos, no momento seguinte já teríamos diferenças alarmantes, porque cada um faria com a riqueza o que bem lhe parecesse melhor, uns optariam por querer mais, outros menos, uns são mais solidários, outros mais predatórios, uns mais tontos, outros mais espertos. (SACHS, 2000)    M    O    C  .    E    M    I    T    S    M    A    E    R    D     |    T    I    R    I    P    S    A    H    P    L    A    ©

Na dialética social igualitária, sempre uns serão os privilegiados e outros os desprivilegiados, em virtude das diferenças incontornáveis, porém deve haver uma regulação comum que faça o papel de cessar os privilégios e privilegiar os desprivilegiados. Aí então, observamos outro ponto, a lógica de mercado capitalista é incompatível com a ética. (DEMO, 2005, p. 24) Como na figura acima, nos parece agora que a ética não é aquele caminho linear e único que alguns tinham em mente antes do estudo da disciplina, não é? Mas é justamente essa inquietude que queremos provocar, o pensar em cada todo, sendo ele macro ou micro.

capítulo 1

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   M    O    C  .    E    M    I    T    S    M    A    E    R    D     |    A    D    I    E    M    L    A    R    E    D    L    E    H    ©

Assistindo um filme (especificamente o filme Juramento Nuremberg ) pode constituir-se um artefato cultural bom para pensar algumas dimensões da ética?

1.3 Dimensões éticas em bioética: metaética; ética normativa e ética prática.  A partir de agora, incorporaremos a bioética em nossos estudos, a conceituaremos no próximo capítulo, mas já nos vem à cabeça o que ela significa. Bio-ética, a ética na área biológica, da saúde. Em síntese sim, isso é o suficiente para iniciarmos a conversa.  Apesar de benéfica, a relação entre a ética e a biomedicina não é tão pacífica quanto se pensa. Muitos cientistas, filósofos e teólogos conflitam diante de suas posições, falaremos de três em especial, por serem muito significativas, segundo Pegoraro 2010, p. 87:

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capítulo 1

a) A primeira parte do princípio de reflexão ética e bioética não se aplica no processo de produção científica, que tem autonomia para reformular hipóteses e verificá-las. É pensado que o problema ético é posterior e se aplica aos resultados científicos, quando se avalia riscos e consequências decorrentes do uso. Dessa maneira, o cientista acredita trabalhar em um campo “eticamente neutro”. b) A segunda tese defende que o código de honestidade é fator intrínseco ao trabalho de produção científica, pois se baseia na obediência rigorosa ao método científico, na comunicação correta dos resultados, de tal forma que a comunidade possa avaliá-los. Assim, esse é considerado o compromisso ético do cientista. Neste modelo de filosofia, também a ética e a bioética não devem interferir, visto que a ciência cria para o seu próprio caminho de conduta ética. c) E o modelo personalista, ao contrário, coloca a pesquisa científica em uma dimensão mais ampla, ontológica e axiológica da realidade e impera critérios de julgamento ético que não excluem o da pesquisa científica, mas dá sentido geral da realidade pesquisada. Por exemplo, a intervenção científica sobre o indivíduo não pode rejeitar o que é o ser humano, seu valor, seu destino, dignidade e transcendência.

Portanto, para o modelo personalista são insuficientes os paradigmas éticos para solução de problemas, baseado em um consenso flexível; ao contrário, é exigido uma justificação de caráter ontológico e a “demonstração da razão última”, na qual alguma ação deverá ser considerada lícita ou ilícita. Ou seja, precisamos de uma metaética, para justificar racionalmente valores, princípios e normas adotadas no campo da bioética. Assim, é sobre a metaética – ética não normativa - que é construída a metabioética. São necessários os pilares de apoio para a construção da bioética. Esses pilares são dois: o primeiro, de uma ética global, de princípios gerais e teóricos – metaética. E o segundo, o da metabioética, bem próximo conceitualmente do primeiro. Isso significa que é necessário recorrer a princípios gerais e abstratos como respaldo às normas concretas da bioética. (PEGORARO, 2010, p. 88)  A postura metaética, no entanto, submetem duas desvantagens pedagógicas: a de prorrogar a própria natureza da ética, por um lado, e a de inferiorizar os níveis de questionamentos éticos aos ditames das normas. Coloca-se a ética no mais alto imperativo das regras e/ou sob o nível da interrogação, capítulo 1

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problematizando-a sem regulamentá-la, ainda que haja contínuo questionamento da ética das práticas profissionais, seja necessária, isso significa que não há como negar que nenhuma prática social pode passar ao largo da ética construída na sociedade. (SOUZA; SARTOR; PRADO, 2004)  Algumas abordagens da ética são normativas. Se pensarmos em quais são as normas gerais para a orientação e avaliação da conduta que devem ser moralmente aceitas e por quais razões, a resposta seria a ética normativa geral(CASTILHO; KALIL, 2005). A ética normativa, em geral, não se prende em apenas uma escola filosófica ética na análise e no exame dos procedimentos de uma ação correta ou incorreta. Ela se alinha nas diversas éticas, e suas variações, como: a utilitarista – avaliação das consequências – bem como da deontológica – avaliação a partir do dever. (SOUZA; SARTOR; PRADO, 2004) E as formas de desvendar as implicações de teorias gerais para maneiras mais específicas de conduta e julgamento moral é usualmente denominada de ética prática, embora muitas vezes seja erroneamente chamada ética aplicada. Sendo também uma ética normativa, ela também é descritiva, que é a investigação propriamente dita do comportamento e das crenças morais, utilizando técnicas científicas para o estudo de como os indivíduos pensam e agem. (CASTILHO; KALIL 2005)

ATIVIDADES 01. Quando falamos em discussões platônica, quais são os dois pontos principais relacionados as questões éticas? 02. Qual a definição de ética?

REFLEXÃO A comissão científica e tecnológica da UNESCO, a COMEST, preocupada com o ensino da ética em universidades e outras instituições fez um documento em que recomenda, entre outros tópicos, a oportunidade do estudo da ética a todos os estudantes, em todos os níveis acadêmicos. E você, futuro profissional da área da saúde, tem dado a devida importância a este estudo?

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capítulo 1

Atendendo a estratégias como a citada acima, acredita-se que tenhamos profissionais com uma formação mais sólida e capaz de enfrentar mais fácil e claramente os conflitos de interesses do mercado de trabalho e norteando-se sempre em argumentações baseadas na ética.

CONEXÃO Para compreender melhor a ética e bioética em suas interfaces contemporâneas, acesse: Revista Latino Americana de Bioética: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_  arttext&pid=S1657-47022014000200001&lang=pt

LEITURA NALINI, José Renato. Ética geral e profissional. 10. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: RT, RT, 2013.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABBAGNANO, N. Dicionário de filosofia. São Paulo: Mestre Jou, 1998, 384 p. CAMPOS, M. GREIK, M. VALE, T. História da Ética. In: Cientfico, Ano II, v. I, Salvador, 2002. CASTILHO, Euclides Ayres; KALIL, Jorge. Ética e pesquisa médica: princípios, diretrizes e regulamentações. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 38, n. 4, p. 344-347, jul, 2005. CHAUÍ, Marilena. Convite à filosofia. São Paulo: Ed. Ática, São Paulo, 2000, 567 p. DEMO, Pedro. Pesquisa: princípio científico e educativo. 3a. ed. São Paulo: Cortez: Autores Associados, 1992. DEMO, Pedro. Éticas multiculturais - Sobre convivência humana possível. Ed. Vozes, Rio de Janeiro, 2005. DEMO, Pedro. Santo Estado, maldito mercado: de certas esquerdas que são direitas. Sociedade estado, v.20, n.2, Brasília, Mai/Ago, 2005. GRACIOSO, Joel. A dimensão teleológica e ordenada do agir humano em Santo Agostinho. Transf/Form/Ação, v. 35, Marília, 2012. KOERICH, KOERICH, M.G.; MACHADO, R.R.; COSTA, E. Ética e bioética: para dar início á reflexão. Texto Texto Contexto Enfermagem, v.14, n. 1, p 106-110, jan-mar, 2005. LASTÓRIA, Luiz A. Calmon Nabuco. Impasses éticos na educação hoje. Educação Social,, vol. 24, n. 83, p. 429-440, Campinas , agosto, 2003, Disponível em

capítulo 1

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MARCONDES, Danilo. Textos Textos Básicos de Ética: De Platão a Foucault. 4ª Edição, Rio de Janeiro: Editora Zahar, 2007. MORIN,E. La méthode – 5. L’humanité de l’humanité: L’identitéhumaine. L’identitéhumaine. Paris: Editora Seuil, 2002. NALINI, José Renato. Ética geral e profissional. 7. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: RT, 2009. PEGORARO, Olinto A. Ética e Bioética - Da subsistência à existência. 2 Ed, Rio de Janeiro: Editora Vozes, 2010. 133 p. PIROTTA, PIROTTA, Wilson Ricardo Buquetu. Ética: direito, moral e religião no mundo moderno. Revista de direito sanitário, v. 8, n. 3, p. 226-233, São Paulo, 2008. SACHS, W. Dicionário do Desenvolvimento – guia para o conhecimento como poder. Petrópolis: Editora Vozes, 2000. SOUZA, Maria de Lourdes; SARTOR, Vicente Volnei de Bona; PRADO, Maria Lenise. Subsídios para Texto Contexto Enfermagem,v.14, n. 1, p. 75-81, uma ética da responsabilidade em enfermagem. Texto  jan, 2005. VÁSQUEZ, A. S. Ética. Rio de Janeiro: Ed. Civilização Brasileira, 1995.

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capítulo 1

2 Movimento Bioético: Surgimento e Discussões Atuais

 A história da bioética pode ser compreendida por meio das principais referências mundiais que impactaram a construção desse conceito, de seus princípios, e de como se deu a origem das diretrizes de normatização desta. Será por meio do estudo de obras que fazem referência a essa história e apresentam os embates teóricos e ideológicos que vamos compreender o movimento bioético.

OBJETIVOS •

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Entender os problemas éticos de maior relevância que deram origem à bioética; Compreender seu histórico, conceitos e princípios; Analisar o contexto cultural contemporâneo da bioética; Aprender os paradigmas bioéticos.

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capítulo 2

2.1 A história da bioética e seus princípios Como estudamos no capítulo I, durante muito tempo as inovações culturais do mundo ocidental foram baseadas no éthos   com uma mínima sustentação de uma metafísica mais ou menos compartilhada. As etapas da modernidade ficaram marcadas por serem as etapas pelas quais a ética comunitária ficou separada de toda metafísica. Especificamente após a II Guerra Mundial, com o aceleramento das inovações tecnocientíficas, a sociedade sentiu como um setor particularmente vulnerável o de sua saúde, tanto do corpo como da mente. E foi a partir deste fenômeno que se deu o nascimentoda bioética, através da observação dos males que uma higidez mal defendida fazia correr aos membros de nossa espécie. Como sabemos todo fenômeno histórico de relevância não provém apenas de uma causa, mas é resultado de um conjunto de fatores, agentes e ocorrências. Porém, entrelaçado à aparição da bioética alinha-se a repulsa por paradigmas antigos como a absolutização de dogmas que trazem do céu todas as respostas, a sacralização do éthos  ancestral, a crença numa incontornável lei da natureza, supostamente única e capaz de fazer a vontade divina.  Aprendemos que é quase impossível negar o impacto do éthos   ambiental, ou seja, do costuma, pois a lei natural é absorvida pela mente humana através de uma inevitável interpretação. (LEPARGNEUR, 2009) O problema da ética adquiriu maior visibilidade em 1930, momento em que ocorre o episódio conhecido como “o desastre de Lübeck”, que ocasionou a morte de 75 de 100 crianças submetidas a um teste com uma vacina para prevenção da tuberculose, os pesquisadores acharam que o vírus estava atenuado o suficiente para imunizá-las não estava e mais sem o consentimento dos seus responsáveis. Em 1931, a Alemanha estabelece as Diretrizes para Novas Terapêuticas e Pesquisa em Seres Humanos; porém, ao mesmo instante estava acontecendo a Segunda Guerra Mundial, que também ficou marcada por atrocidades - sob a denominação de ‘pesquisas’ - com judeus, ciganos e com outros grupos vulnerados. Após o término da Segunda Guerra Mundial e a criação do Tribunal de Nuremberg, onde os nazistas eram julgados – incluindo os médicos, que usavam de seu prestígio para “eliminarimpuros”– foi elaborado um conjunto de 10 princípios norteadores da pesquisa envolvendo seres humanos – com bastante ênfase no consentimento informado –, os quais foram denominados Código de Nuremberg. Em 1949, esse código foi um documento internacional que marcou muito claramente a necessidade de que os seres humanos envolvidos em atividade científica tivessem seus direitos respeitados. (MOTTA; VIDAL; SIQUEIRA-BATISTA, 2012) capítulo 2

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Nas décadas de 50 e 60, com o uso generalizado de antibióticos e técnicas artificiais de respiração, abrem-se os olhares e as perspectivas para o prolongamento da vida humana. A partir daí, a medicina dá um salto em relação a transplante de órgãos (o primeiro bem sucedido em 1954) há contestações sobre os critérios de morte cerebral (hoje chamada de morte encefálica), a descoberta da técnica de depuração sanguínea em Seattle, pelo Dr. Belding Scribner em 1961. A introdução da pílula anticoncepcional no mercado impõe uma mudança radical no comportamento sexual e abre novos horizontes de planejamento familiar e profissional inconcebíveis até os anos sessenta do século XX. O desenvolvimento de técnicas mais seguras e legalmente acessíveis de aborto leva a uma reavaliação normativa das práticas usuais de interrupção da gravidez. (HECK, 2005) Em 1970, o médico oncologista estadunidense Van Ressenlaer Potter, fez a proposta de defesa do nome bioética e a concebeu como uma ligação entre a ciência da natureza e as humanidades, dando maior ênfase no conhecimento biológico e os valores humanos, que julgava ser importante para o caminho da sabedoria. (REGO; PALÁCIOS; SIQUEIRA-BATISTA, 2009) De 1932 a 1972, outro caso que marcou a história da bioética foi o Tuskegee SyphilisStudy– em que 399 negros que tinham contraído sífilis participaram de uma pesquisa sobre a entidade mórbida, sem sequer ter garantido o tratamento com a penicilina e muito menos o acesso a tal intervenção terapêutica. (MOTTA, VIDAL, SIQUEIRA-BATISTA 2012) Em fevereiro de 1975 aconteceu uma reunião com 140 cientistas norte-americanos e estrangeiros realizada no Centro de Convenções de Asilomar, localizado em Pacific Grove, Califórnia. Nesta reunião científica ocorreu da proposta de moratória nas pesquisas que envolvessem manipulação genética, feita em 1974, por um grupo de pesquisadores. Esta proposta foi publicada simultaneamente nas revistas Nature e Science. Em abril de 1974, esta moratória foi discutida e implantada em uma reunião científica realizada no Massachusetts Instituteof Technology (MIT). Lá ficou decidido que o Comitê Assessor para DNA recombinante (RAC), que foi criado em 1974, seria o responsável pela elaboração das diretrizes de Asilomar para a segurança dos experimentos com DNA recombinante. Este documento foi aprovado em 23 de junho de 1976. A reunião de Asilomar também foi um marco na história da ética aplicada à pesquisa, pois foi a primeira vez que foram discutidos os aspectos de proteção aos pesquisadores e demais profissionais envolvidos nas áreas onde se realiza o projeto de pesquisa. (BERG, et al 1974; MILANO, 1997, p. 182; BERG, et al 1975)

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capítulo 2

Em uma reação institucional aos absurdos relatados acima o governo e o congresso norte-americano constituíram em 1974 o Relatório Belmont, a National Comission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research . Foi estabelecido, como principal objetivo da Comissão,

a identificação dos princípios éticos “básicos” que deveriam nortear a experimentação em seres humanos, o que ficou conhecido com Belmont Report, que apresentou os princípios éticos, considerados básicos, que deveriam nortear a pesquisa biomédica com seres humanos, segundo Alves; Costa, 2011:

PRINCÍPIO DO RESPEITO ÀS PESSOAS OU DA AUTONOMIA

que exige que aceitemos que as pessoas sejam autônomas, tanto nas suas escolhas como em seus atos, ou seja, liberdade para que as pessoas se autogovernem. O princípio da autonomia define que o médico respeite a vontade do paciente ou do seu responsável, assim como seus valores morais e crenças.

PRINCÍPIO DA BENEFICÊNCIA

que dá o direito ao paciente de que sejam atendidos os interesses importantes e legítimos de cada indivíduos e que, na medida do possível, sejam evitados danos. Na Bioética, esse princípio é também conhecido como o princípio do bem-estar e interesses do paciente por intermédio da ciência médica e de seus representantes.

PRINCÍPIO DA JUSTIÇA

que exige equidade no que se refere ao exercício da medicina ou qualquer área da saúde, na distribuição de bens e benefícios. Uma pessoa considerada injustiçada quando lhe é negado um bem ao qual tem direito e que, portanto, Ihe é devido.

Em 1991, os Estados Unidos criou o Código de Regulamentos Federais que serviu, naquele momento, como regra geral para toda e qualquer pesquisa en volvendo seres humanos, suas principais designações eram: •

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aprovação prévia das pesquisas por um comitê de ética; consentimento informado por escrito e documentação comprobatória; capítulo 2

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recrutamento equitativo dos participantes na pesquisa; proteção especial para grupos vulneráveis; acompanhamento contínuo das pesquisas aprovadas.

O conselho de organizações internacionais de ciências médicas, em 1993, elaborou e divulgou as diretrizes éticas internacionais para pesquisa bioética envolvendo seres humanos, que colocava sobre: •

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o consentimento informado; pesquisa em países em desenvolvimento; proteção de populações vulneráveis; compartilhamento de responsabilidades e benefícios; papel desempenhado pelos comitês de ética.

Com a crescente demanda por diretrizes cada vez mais localizadas e próprias, cada país foi aprimorando e adequando as primeiras diretrizes estadunidenses ás suas realidades. Hoje, no Brasil, segue-se a NORMAS PARA PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS (Res. CNS n.o 466/12 e outras). Portanto vimos que o termo bioética surgiu na metade do século passado  juntamente com os avanços tecnológicos, descobertas e aplicações na área da biologia. E trouxeram consigo os problemas éticos, pois vieram com grande poder de intervenção sobre a vida e a natureza. Nos anos 80, com a chegada da AIDS, a bioética se afirmou, levando a população a uma grande e profunda reflexão em virtude de suas consequências para os indivíduos e a sociedade. (KOERICH; MACHADO; COSTA, 2005)  A palavra bioética, em seu surgimento, não agradou a todos, pois para alguns ela ocupava o lugar de outras palavras como a de ontologia, ética médica entre outras. Assim, começaram ainda outras expressões de propostas como ética biomédica, ética biológica, médica e etc. Sem muito sucesso! Ainda assim a palavra bioética continua seguindo seu caminho e sendo cada vez mais utilizada no mundo ocidental. Nela cabe quase tudo, e ela indica bem o que se quer dizer. Para Durand, 2007 ela designa três principais pontos: 1. práticas e discursos; 2. que objetiva esclarecer ou resolver questões éticas; 3. que suscita o desenvolvimento tecnocientífico no campo da saúde e da  vida humana.

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capítulo 2

 A disciplina bioética trata de temas específicos como nascer ou não nascer (aborto), morrer e não morrer (eutanásia), saúde e doença (ética biomédica), bem-estar e mal-estar (ética biopsicológica) e se preocupa com os novos campos de atuação do conhecimento, como clonagem (ética genética), falta de responsabilidade diante dos pósteros (ética de gerações), degradação da natureza extra-humana circundante e agressões ao equilíbrio sistêmico das espécies (ecoética), e assim por diante. Diante das diversas práticas da bioética damos um olhar mais amplo às atividades terapêuticas em sentido macro. Todo exercício das relações profissionais de médicos, enfermeiros, dentistas, psicólogos, nutricionistas, biólogos, fisioterapeutas e demais técnicos estabelecidos na área da saúde e doença, bem como os usuários dessas novas técnicas biomédicas e farmacológicas tornam-se plateia do discurso bioético e ficam, também na condição de pacientes, devendo respostas à bioética. (DURAND, 2007) O que podemos dizer também sobre a bioética é que o agir do indivíduo não apenas é sentido, constatado e descrito, mas também comparado, obser vado e avaliado positiva ou negativamente pelo respectivo agente e seus pares. Dentro de tal quadro macro analítico, a bioética ganha bastante atenção por suas narrativas épico-fundacionais, através da busca do resgate da vulnerabilidade da sociedade e do ser humano, quando não está exaustivamente engajada em favor de massas discriminadas, grupos oprimidos e indivíduos vulneráveis ou desamparados. (HECK, 2005)    M    O    C  .    E    M    I    T    S    M    A    E    R    D     |    N    I    K    A    M    R    U    B    Y    E    R    D    N    A    ©

capítulo 2

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 A figura apresentada nos mostra exatamente a realidade do nascimento da bioética, observamos diante de seu histórico, que ela nasceu de uma necessidade já existente. Ou seja, o tempo foi passando e foi instalado um caos diante de tantas necessidades referentes à ética na pesquisa com seres humanos, com inovações tecnológicas e descobrimento de novas formas de se manter vivo os indivíduos. Diante disso, a sociedade saiu em uma busca desesperada atrás de algo que os pudesse nortear e amparar os seres humanos em proteção a sua  vida e sua saúde. Acho fantástica a história da bioética, principalmente pelo fato de que de certa forma estamos participando dela, vocês acreditam que daqui a 10 anos (um curto espaço de tempo), as diretrizes éticas serão as mesmas? E como nós vamos colaborar com essa realidade? Vamos continuar nossa reflexão juntos!

2.2 Conceito de bioética Em 1927, o alemão Fritz Jahrapud Azevedo 2010,definiu bioética como a emergência de obrigações éticas não apenas com o homem, mas a todos os seres  vivos. Para o autor existia o imperativo bioético com o princípio: Respeita cada ser vivo em princípio como uma finalidade em si e trata-o como tal na medida do possível. Passado muito tempo, em 1970, Potter a definiu dessa maneira (grifo do autor): Nós temos uma grande necessidade de uma ética da terra, uma ética para a vida selvagem, uma ética de populações, uma ética do consumo, uma ética urbana, uma ética internacional, uma ética geriátrica e assim por diante... Todas elas envolvem a bioética, (...) (POTTER, 1970, p. 127)

Esta nova ética, conceituada por Potter, pode ser chamada de ética interdisciplinar, definindo-a assim para incluir tanto a ciência como as humanidades, mas este termo é rejeitado pois não é auto evidente.(POTTER, 1970) Em 1971, o mesmo autor define bioética como a ponte entre a ciência e as humanidades, como também já estudamos anteriormente. E completa:

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Eu proponho o termo Bioética como forma de enfatizar os dois componentes mais importantes para se atingir uma nova sabedoria, que é tão desesperadamente necessária: conhecimento biológico e valores humanos. (POTTER, 1970, p. 127)

Em vários artigos e livros essa citação tem sido considerada como sendo a primeira em que a palavra bioética foi utilizada, porém foi à primeira citação publicada em um livro. Em 1970, havia sido publicado um resumo do primeiro capítulo do livro Bioethics. Bridge tothe future. Com o objetivo de enfatizar a proposta de uma Bioética Global, Potter, em 1988 redefiniu o conceito: Bioética é a combinação da biologia com conhecimentos humanísticos diversos constituindo uma ciência que estabelece um sistema de prioridades médicas e ambientais para a sobrevivência aceitável. (POTTER, 1988)

Dez anos mais tarde, passando sem muita significância por outras definições, em 1998, Potter traz uma nova definição: Bioética como nova ciência ética que combina humildade, responsabilidade e uma competência interdisciplinar, intercultural e que potencializa o senso de humanidade. (POTTER, 1998, p. 370)

 A Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Organização Pan-americana de Saúde (OPS), em 2001, no Programa Regional de Bioética, a conceituaram como: Bioética é o uso criativo do diálogo para formular, articular e, na medida do possível, resolver os dilemas que são propostos pela investigação e pela intervenção sobre a vida, a saúde e o meio ambiente.  Já em 2002, OnoraO'Neall, disse que: Bioética não é uma disciplina, nem mesmo uma nova disciplina; eu duvido se ela será mesmo uma disciplina. Ela se tornou um campo de encontro para numerosas disciplinas, discursos e organizações envolvidas com questões levantadas por questões éticas, legais e sociais trazidas pelos avanços da medicina, ciência e biotecnologia.

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 A alemã Engel, em 2004, p. 221 redefiniu: Bioética como a reflexão ética sobre os seres vivos, incluído o ser humano, tais como esses seres vivos se apresentam nas relações cotidianas do mundo vivido e nos contextos teóricos bem como práticos da ciência e da pesquisa. E finalmente, em 2006, Goldim conceituou: Bioética é uma reflexão compartilhada, complexa e interdisciplinar sobre a adequação das ações que envol vem a vida e o viver.  Assim, nasceram a Bioética e suas definições, provocando inicialmente a inclusão das plantas e dos animais em sua reflexão, já realizada para os seres humanos. Logo após, foi proposta a inclusão do solo e dos diferentes elementos da natureza, alargando os horizontes para a discussão. A definição mais recente traz uma visão integradora do ser humano com a natureza como em geral, em uma abordagem ecológica. Dessa maneira, torna-se impossível que a Bioética seja abordada de forma restrita ou simplificada. (GOLDIM, 2006)

CONEXÃO Para verificar conceitos de bioética, confira o link: https://www.youtube.com/watch? v=2WxU80MLcDY

2.3 Contexto cultural da bioética Diante de tantos desafios impostos às associações médicas da época, essas não conseguem reagir satisfatoriamente. A arte médica baseia-se, quando muito, com diretivas minimalistas do tipo  primum non nocere (pelo menos não lesar) e salusaegroti suprema lex (o bem-estar do paciente em primeiro lugar).  Aos poucos vai se tornando claro que os problemas assinalados não se limitam à esfera da medicina; na medida em que olham sobre múltiplas áreas do conhecimento, a classe médica não consegue dar-lhes encaminhamento adequado. O nascimento da bioética coincide, portanto, com a crise da ética médica tradicional, restrita à normatização do exercício profissional da medicina e sem preparo para responder às profundas mudanças no contexto das ciências biológicas. “O fenômeno da bioética” escreve Hugo-Tristam Engelhardt, filósofo e médico texano, apud Heck 2005:

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(...) está associado sob vários aspectos à desprofissionalização da ética médica e sua reconceitualização como disciplina secular, orientada filosoficamente, não dependente dos profissionais de saúde. (ENGEL HARDT apud HECK, 2005)

Os primórdios do novo ramo do conhecimento se confundem com a superexaltação de princípios que, desde tempos mais remotos, se confrontam com as fatalidades da vida, as crueldades do destino e a ternura da morte certa. As duas mais incisivas são obras teológicas que antecedem o estabelecimento da bioética no cenário acadêmico norte-americano. Em 1954, o teólogo protestante Joseph F. Fletcherautordo livro Morals and Medicine. The Moral Problems of the Patient Rightto Know the Truth, Contraception, Artificial Insemination, Sterilization, Euthanasi a. O texto é considerado o primeiro no campo dos di-

reitos dos pacientes e antecede grande parte da problemática assumida pela bioética. O segundo livro, intitulado The Patient as Person. Exploration in MedicalEthics, lançado em 1970 pelo teólogo protestante Paul Ramseys, é tido como texto propedêutico básico à bioética. (HECK, 2005) Dessa maneira, acredita-se que tanto a bioética cotidiana como a bioética da proteção demostram-se referenciais de análise consistentes para produzir uma reflexão. A bioética cotidiana busca refletir sobre as situações da vida cotidiana que envolvem a sociedade e que são permanentemente ocultadas, omitidas ou negligenciadas. Na bioética da proteção se preocupa com as questões relativas ao fortalecimento das ações que visam à proteção da qualidade de vida e da saúde humana. Nos dois modelos referenciais da bioética, se apresentam e se aproximam, quaisquer que sejam, os princípios da responsabilidade e da autonomia. (VERDI, CAPONI, 2005)  A bioética foi o campo da ética aplicada que mais avançou nas últimas décadas. Em seu processo evolutivo construtivo, três referenciais básicos a sustentam em seu estatuto epistemológico: 1. uma estrutura multiintertransdisciplinar, que torna possível análises ampliadas e “reorganizações” entre variados conteúdos de conhecimento e diferentes ângulos das questões observadas, a partir da interpretação da complexidade: a) do conhecimento científico e tecnológico; b) do conhecimento socialmente acumulado; c) da realidade concreta que nos cerca e da qual fazemos parte;

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2. a necessidade do respeito ao pluralismo moral instalado nas democracias secularizadas pós-modernas, que baseia a busca de equilíbrio e observância aos referenciais de sociedade específicos que orientam pessoas, sociedades e nações no sentido da necessidade de convivência harmônica e sem superposições de padrões morais; 3. a compreensão da impossibilidade de existência de paradigmas bioéticosuniversais, o que levaria à necessidade de (re)estruturação do discurso bioético a partir da utilização de ferramentas e/ou categorias dinâmicas e factuais como a comunicação, linguagem, coerência, argumentação e outras. (GARRAFA, 2005)  Além de todo esse contexto que estudamos, devemos entender o contexto cultural e social em que estamos inseridos. Agora vamos estudar três modalidades que exercem grande influência na reflexão ética: o individualismo, o hedonismo e o utilitarismo.

2.3.1 Individualismo O individualismo coloca que a atitude mais importante para tomarmos uma decisão seja a reivindicação da liberdade, alinhada à garantia incondicional dos espaços individuais. Claramente todos concordam que a liberdade é um bem moral que precisa ser defendido. Porém, especialmente nesse caso, tratase de uma liberdade que se resume à busca de uma independência total. Dessa maneira, se partirmos do princípio que nós somos seres sociais, frutos de relações familiares e dependentes de vínculos sociais, essa independência torna-se impossível. Essas relações limitam as liberdades individuais e colocam responsabilidades diante das consequências dos atos individuais na vida dos outros. Os vínculos nos fortalecem, a independência nos fragiliza. Quando falamos de “liberdade” logo devemos considerar a “responsabilidade” dos nossos atos. (JUNQUEIRA, 2011)  Assim, consideramos que a liberdade de escolha do indivíduo é o valor maior que deve ser respeitado. Qualquer situação que interfere na liberdade do sujeito é considerado incorreto. (PUPLAKSIS, 2011)

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2.3.2 Hedonismo  A lógica hedonista defende que a supressão da dor e a extensão do prazer constroem o sentido do agir moral. Quando se fala em suprimir a dor e estender o prazer, em um primeiro momento, pode parecer algo positivo. Os problemas surgem quando essa busca se torna o único referencial para todas as nossas ações. Este é o hedonismo. Reduz o desejo de felicidade a uma perspectiva de nível físico, material, sensorial. (JUNQUEIRA, 2011) Nalini 2009 p. 44, considera que no hedonismo, a felicidade está no prazer, sendo ele sexual, no exercício da atividade intelectual ou artística ou na fruição da tranquilidade tirada do deleite. Na sociedade em que vivemos atualmente, é considerada hedonista porque troca todos os demais objetivos pela busca incessante pelo prazer. No pensamento hedonista, quando não é possível encontrar o prazer, é preciso suprimir a dor a qualquer custo, ficando pelo menos, anestesiado. Por exemplo: pelas drogas (cocaína), que não trazem a felicidade ao usuário (muito pelo contrário, lhe cria muitos problemas), mas o tiram da realidade. E este estar anestesiado não é suficiente para manter o sentido de viver do sujeito, para ser feliz não é necessário uma constatação vinda de muita reflexão, mas uma realidade que qualquer um pode ter. (PUPLAKSIS, 2011) Nesta lógica hedonista, vivemos com bem somente quando é possível viver como os personagens das novelas da televisão e das revistas: jovens “sarados” e bonitos; este é o estereótipo do hedonismo. Mas todos tem que ser assim? E quem não é, não são pessoas dignas? Não têm valor como pessoa humana? É claro que têm! Exatamente por este motivo, essa corrente de pensamento deve ser analisada com extremo cuidado, para que ela não se torne o único sentido do nosso agir moral!

2.3.3 Utilitarismo No utilitarismo, o parâmetro utilizado é a relação custo/benefício. Ou seja, nesse contexto, o lucro e o prejuízo banalizam as ações morais, pois as ações e as relações são baseadas mediante os interesses, geralmente financeiros, do indi víduo. (PUPLAKSIS, 2011)

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Em relação a esse parâmetro custo/benefício, Sgreccia 1996, p. 74 relata: “Mas esse princípio não pode ser usado como único e fundamental, “comparando” bens não-homogêneos entre si, como quando se compara os custos em dinheiro com o valor de uma vida humana.” Em um primeiro momento, valoriza-se algo positivo: o justo desejo de que nossas ações produzam frutos. O problema desse raciocínio utilitarista é que, facilmente, entende-se que “só o que é útil tem valor”. Na sociedade capitalista em que vivemos, rotineiramente vemos que nossas ações são determinadas pelo mercado. Isso é, que aqueles sujeitos considerados improdutivos, que representam um custo para a sociedade, que perderam ou que nunca tiveram condições físicas ou mentais para participar do sistema de produção de bens e  valores eficientemente, são classificadas como “inúteis”. É o caso por exemplo dos idosos, dos deficientes físicos, das crianças com problemas de desenvol vimento. Na lógica utilitarista, não é viável ou é muito oneroso, defendê-los, ampará-los, incentivá-los. (JUNQUEIRA, 2011) E vocês, concordam que vivemos nessas cenas apresentadas acima? Concordam que facilmente nos deparamos com algumas realidades como essas e que nos levam a achar tudo isso “normal”, já que é tão rotineiro, como alguns casos de eutanásia por exemplo? Enquanto que nós, como profissionais de saúde, temos o dever de dar a essas pessoas condições suficientes para que sejam respeitadas.

2.4 Paradigmas da bioética Os paradigmas da bioética são divididos em quatro tópicos diferentes: secular, confessional, principalista e fenomenológico. Os três primeiros são referentes à bioética da área da saúde e o último é mais abrangente ao postular a bioética da solidariedade antropocósmica.

2.4.1 A bioética secular No trabalho monumental de H. Tristram Engelhardt, titulado: Os fundamentos da bioética, uma obra do princípio neokantiana, específica dois princípios: a autonomia e a beneficência.

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2.4.1.1 O ponto de partida  A constatação do fracasso da filosofia moderna em tentar elaborar uma doutrina moral, de conteúdo universal, com capacidade de reunir convicções e comunidades morais diferentes. Isso seria o triunfo da razão e que abriria mão do auxilio da metafisica e da religião, que secularmente fundamentavam a moralidade. Se fosse assim, a ética seria racional, universal e secular, não tendo ligações com tutelas religiosas e metafísicas. (PEGORARO, 2010) Para Engelharde, apud Pegoraro, 2010 p. 80: “as tecnologias biomédicas oferecem um meio de tornar nossa natureza conforme as metas por nós escolhidas.” Com essa frase, o autor quer expressar que o desenvolvimento da ciência não tem limites a priori, pois nela é realizada os fins que o indivíduo, enquanto agente moral, dá a si mesmo. Segundo Engelhard tapud Kuhlmann, 1993, pág.45, seu projeto pode ser sintetizado em três pontos: a) construir uma ética normativa; b) fundar uma ética pluralista que tenha condições de refletir problemas cotidianos na área da saúde. c) e a elaboração da ética fundamentada na racionalidade que se posiciona acima das exigências formais e vazias.

2.4.1.2 O pluralismo ético  Assim como estudamos nos aspectos distintos da ética, aqui na bioética também não é adotado um discurso de conteúdo global ou canônico a ser seguido por todas as sociedades. Mesmo porque a sociedade e os estados liberais contemporâneos são pluralistas, e sendo assim, englobam vários tipos de comunidades de variadas convicções e têm decisões legais que podem ou não serem aceitas por entidades particulares.

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O pluralismo se define como uma concepção ética e política indicada ao desenvolvimento de sociedades compostas por indivíduos e grupos que não compartilham das mesmas convicções culturais, morais, políticas, religiosas e filosóficas, mas que, no entanto, decidem conviverem em conjunto e que, para isso, acordam entre si um conjunto de regras que assegure uma boa convivência em sociedade. (BORBA; HOSSNE, 2010)  A pluralidade existe indiscutivelmente em toda a sociedade, é boa e deve ser preservada. Porém, o problema que surge é a intolerância diante da indiferença, ou seja, o conflito é gerado pela intolerância diante do exercício da Liberdade, segundoEngelhardt 2004, a solução para o conflito é simples: a possibilidade de manutenção da diferença através da tolerância e da Liberdade. O mesmo autor defende que a preocupação, na verdade, não está no conflito, mas sim, naquilo que o gera.  Assim, cria-se uma questão: como criar uma bioética capaz de falar com autoridade, em um contexto culturalmente pluralista? Em qual justificativa de pauta, em termos éticos e bioéticos, a moralidade da reprodução humana in vi-  tro  ou da eutanásia? Como construir uma bioética com capacidade de englobar o pluralismo moral e os “estranhos morais” e ser um marco de encontro de paz, entre muitas tendências? Engelhardt tem as resposta com a tentativa de criação de uma ética procedimental, mínima e secular. (PEGORARO, 2010, p. 82)

2.4.1.3 Ética procedimental, mínima e secular Engel hardt apud Pegoraro 2010 p. 82, toma como tarefa descobrir uma maneira pacífica dos indivíduos debaterem sobre um problema ético controvertido, ou seja, o autor supõe que exista de um leque de perspectivas éticas, mas que de alguma forma encontram um modo pacífico, um ponto de convergência, ainda que mínimo. Esse diálogo é conhecido como “desconhecidos morais”, os que não convergem das mesmas discussões éticas. Aos “estranhos morais”, Engelhardt contrapõe os “amigos morais” como àqueles que convivem em um mesmo grupo social, de orientações éticas definidas ou em comunidades religiosas protestante, católica, judaica ou muçulmana. A cada uma dessas, o autor supõe uma “comunidade particular” que são aceitas com seus princípios éticos, derivados de uma filosofia ou da fé. Basta somente a elas, seguir o caminho escolhido.

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O maior problema gira em torno dos “estranhos morais”, compostos de indivíduos que queiram resolver-se pacificamente os problemas, sem recorrer a princípios metafísicos ou a autoridade divina. Para Engelhardt apud Pegoraro 2010: “O resultado do diálogo entre os “estranhos morais” deveria remeter pelo menos a uma ética mínima e secular que embora não ilumine todo o campo moral, ou seja, pelo menos, capaz de, através da negociação, estabelecer critérios de retidão moral e determine, no seio de uma sociedade construída por numerosas comunidades morais, aqui que é eticamente aceito fazer.” (ENGELHARDT apud PEGORARO, 2010, p. 82)

 A ética procedimental oferece um quadro para a resolução de problemas inseridos nas sociedades complexas e plurais. Trata-se de uma teoria comunicativa que se define como única maneira de fazer normas justas e válidas ssurgirem de discussões baseadas em argumentos realizada em lugares públicos abertos, pluralista e igualitário entre todos os envolvidos. Porém, vale destacar, que muitos questionamentos bioéticos surgem da vulnerabilidade ou até incapacidade comunicacional do interlocutor, como por exemplo o caso dos animais e dos embriões. (BORBA; HOSSNE, 2010) Os princípios que regem as discussões, escolhas e decisões consensuais de uma bioética mínima e secular são os da autonomia e beneficência, que já estudamos anteriormente. Porém aqui, há outro paradigma, o primeiro proíbe toda e qualquer imposição externa ao agente moral e o segundo ordena que se faça o bem a todos. Ora, como é possível fazer o bem a um sujeito moral, se ele tem o direito de recusar a ação, se baseando no conceito da autonomia. Engelhardt soluciona esse impasse substituindo o “faça o bem aos outros” por: “faça aos outros o bem que eles entendem que é o seu bem. (PEGORARO, 2010, p. 83)

2.4.2 A bioética confessional Para a bioética confessional, existem dois esquemas éticos globais: um, que parte do absoluto, criador do mundo e fundamento metafísico de todas as normas éticas – elaborado na Antiguidade Medieval, mais rígido; o segundo, que parte do homem como corpo, psiquismo e espírito e se eleva ao absoluto, transcendente e fundamento da moralidade – elaborado •

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como apoio à filosofia moderna e à psicologia contemporânea, mais flexível aberto ao diálogo. (PEGORARO, 2010, p.86)  Vamos observar que os dois modelos chegarão às mesmas conclusões éticas e as mesmas normas bioéticas quando falamos em problemas impostos pela genética humana contemporânea. Também verificaremos que ambos os modelos tem um enfoque central na dignidade humana.

2.4.2.1 O personalismo Em Manual de bioética, Elio Sgreccia, um dos mais significativos representantes deste modelo escreve um trabalho completo sobre o tema.

CONEXÃO Assista a esse vídeo sobre bioética confessional, acesse: Bioética Confessional Personalista: https://www.youtube.com/watch?v=p6jN1m5lLHI

 A bioética traz características centrais, que são: Reconhecermo-nos como seres racionais: o corpo é regido pelo espírito, pela alma racional que o torna capaz de refletir e tomar suas decisões morais. Na decisão ética existem dois momentos: o subjetivo e o objetivo, ou seja, a avaliação subjetiva e livre é o primeiro momento da ação moral; e o segundo é objetivo, onde prevalece a norma moral. •

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O personalismo clássico entende-se como um método triangular, onde no primeiro ângulo está o fato científico basicamente, no segundo a análise filosófica e antropológica do fato científico e no terceiro ângulo está a solução ética frente aos valores fundamentais do indivíduo e às normas objetivas. Oferecendo assim critérios que demonstrem que o que é tecnicamente possí vel, muitas vezes é moralmente lícito. (PEGORARO, 2010, p. 86)  Assim como visto no vídeo, observamos que na cultura contemporânea descobrimos que temos direitos e justamente esses são seus deveres, assim como o inverso também é verdadeiro. Isso é na verdade o atuar respeitando as exigências que os outros contrapõe.

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2.4.2.1.1 Lei natural, normas e valores

 A Lei Natural, com notáveis ligações com a religião, esta inserida no modelo pela qual o homem não é sujeito, em relação ao seu destino, e sim objeto de algo pré-determinado que ele não poderá modificar (ou mesmo entender). Assim, segundo o filósofo italiano Mori, apudSegre; Silva; Scharamm, 2009: (...) o matar e o deixar morrer assumem idêntica situação ética. (MORI apud SEGRE; SILVA; SCHARAMM, 2009) Isso significa que apesar de nos parecer óbvio, inclusive juridicamente, que pelo dano resultante da ação ou da omissão de quem quer que seja, o autor é igualmente responsabilizado. (SEGRE, SILVA, SCHARAMM 2009) Em resumo, a lei ética é a lei natural, inseridas na estrutura ontológica do homem, que exige que se faça o bem e evite o mal. Sendo considerado o bem como aqui que corresponde à essência de cada coisa e mal tudo o que é oposto a esta estrutura. (PEGORARO, 2010, p. 90)  Assim, a lei natural, é o espelho da lei transcendente e divina que construiu a ordem dos valores. Portanto, as leis positivas, religiosas ou políticas jamais podem transgredir a lei moral fundamental. (PEGORARO, 2010, p. 90) 2.4.2.1.2 Princípios derivados: a metabioéica

Neste esquema doutrinário geral estão inseridos alguns corolários que norteiam a intervenção humana sobre a vida, na área da saúde. Esses princípios metabioéticos, descritos abaixo, são os orientadores das normas práticas da bioética:

PRINCÍPIO DA DEFESA DA VIDA FÍSICA

Apontado como fundamental, considera que a vida corpórea e física do homem é extrínseco a ele, e antes de tudo vital. É contraditório dizer, portanto, a importância desse princípio em relação a vários tipos de supressão da vida humana como: o homicídio, o suicídio, o aborto, a eutanásia, o genocídio e assim por diante. (FERREIRA, 2002)

PRINCÍPIO DA LIBERDADE

Em defesa, primeiramente, da vida, tanto a própria quanto a do próximo. Sendo considerado anterior ao direito da liberdade, pois a vida é condição do exercício da liberdade.

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PRINCÍPIO DA LIBERDADE

O princípio da liberdade proíbe, por exemplo, qualquer tentativa de eutanásia, pois ninguém pode escolher a supressão da própria vida, sendo ela, considerada, um dom maior e anterior a qualquer outra qualidade ou capacidade humana. (PEGORARO, 2010, p.91)

PRINCÍPIO DA TOTALIDADE

Esse princípio, também conhecido como princípio terapêutico, trata da intervenção sobre a parte doente ou que diretamente é a causadora do mal, para salvar o organismo são, quando não há outros meios de findar a doença, quando existem grandes chances de sucesso. (FERREIRA, 2002) Porém, o personalismo toma muito cuidado para não incluir neste princípio a eutanásia, o aborto terapêutico e a fecundação in vitro, pois nestes, não se visa salvaguarda da totalidade. (PEGORARO, 2010, p. 91)

PRINCÍPIO DA SOCIALIDADE

Neste princípio está consagrado à mútua cooperação entre os indivíduos na promoção e na defesa da vida e da saúde, onde há o apoio de ambos em casos de surtos epidemiológicos, poluição desmedida e doação de órgãos e tecidos por exemplo, que só poderão cessar ou pelo menos ajudar a sociedade, através da ação fraterna da comunidade. (FERREIRA, 2002)

2.4.2.2 A antropologia personalista Este modelo enraíza-se na filosofia moderna, especialmente de corte hegeliano, sendo considerado mais suave que o personalismo clássico. Inspirados nos escritos de Henrique C. Lima Vaz. (PEGORARO, 2010, p. 93)

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O principal objetivo da antropologia personalista é ilustrar um horizonte que nos ajude a esclarecer e tomar decisões éticas e bioéticas sobre comportamentos humanos. Sua base é a tríplice estrutura do ser humano: somática, psíquica e espiritual. (PEGORARO, 2010, p 93) Essa antropologia representa uma visão dialética do processo que compreende o ser humano como movimento entre as estruturas: corpo, psiquismo, espírito e a expressão pela mediação do indivíduo nas relações de objetividade com o mundo, intersubjetividade com os demais e transcendência com o absoluto. Estas relações se estabelecem como conteúdo de valor e de significados éticos e morais objetivos e subjetivos no estudo do desenvolvimento moral. Os valores e significados propostos são aqueles que acontecem pela natureza própria do ser humano como ser vivente no mundo, na relação com os outros e chamado à transcendência, enquanto os subjetivos são aqueles elaborados pela consciência, fundamentados na liberdade e na autonomia própria do ser humano. Esses aspectos são importantes para a compreensão do desenvolvimento moral e ético do indivíduo, na relação com os outros e com o transcendente. (BORDIGNON, 2012) Nosso corpo se apresenta como substância material e ao mesmo tempo o percebemos como um organismo vivo, com funções definidas, articulado em órgãos, formando assim uma totalidade biológica impecável. E por fim, obser vamos que o personalismo liga intrínseca e ontologicamente esta estrutura física com as demais estruturas: psíquica e espiritual. (PEGORARO, 2010, p. 94)  A unidade psíquica, das virtualidades e mecanismos do eu é um sujeito absoluto - unidade ontológica ou pessoa-síntese de condições da sua natureza – em que o atualismo se extrema nas limitações de um pensamento e de uma liberdade. Assim, da consciência transcendental caminharemos à imanência ou à pessoalidade do absoluto. (FERREIRA, 1971)  A existência propriamente humana é existência espiritual, noética. Com essa consideração, a dimensão noética é considerada superior às outras, sendo também mais compreensiva porque inclui as dimensões inferiores, sem negá -las. O homem se diferencia dos animais porque faz parte de seu ser a dimensão noética. O homem não nega suas demais dimensões, mas sua essência central está na dimensão espiritual, dimensão da vivência da liberdade e da responsabilidade, caracterizada propriamente pela capacidade de responder, ou seja, pela liberdade de atuar no momento em que o indivíduo decide se posicionar diante das circunstâncias presentes no cotidiano. (SOUZA; GOMES, 2012)

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Neste contexto, o indivíduo é a essência humana enquanto realização do seu ser ontológico. Ou seja, o indivíduo é sempre um ser concreto, histórico que sintetiza em si a corporalidade, a psiquê e o espírito e suas relações com o ambiente (mundo) e com o absoluto, com a amplitude do infinito como último horizonte e supremo sentido. (PEGORARO, 2010, p. 92) Portanto, a antropologia personalista fundou um paradigma ético, conjugando a tríplice estrutura ontológica do indivíduo. Dele enxerga-se a importância de introduzir o conceito de relação que, entretanto, fica marginalizado do núcleo central. Contrário a esse conceito, Santo Agostinho e a fenomenologia na era contemporânea, superaram este receio e estudaram o sujeito como existência relacional, aberta, sem necessidade de um núcleo fixo que garanta a identidade ontológica do indivíduo. O que é o espírito senão uma dimensão da psiquê? A antropologia personalista talvez queira dar ênfase ao fato da inteligência conseguir discutir o mundo transcendental da verdade, do bem, da justiça e indagar-se sobre Deus.

2.4.3 O principialismo: autonomia, beneficência e justiça  Ao contrário das posições filosóficas anteriores, confessional e secular, que norteiam os temas éticos e bioéticos no campo da saúde, o principialismo é de inspiração utilitarista e, portanto, de uma ética calculada. A razão utilitarista calcula essas consequências como benéficas ou maléficas de uma atitude, tomada de posição terapêutica ou de uma pesquisa científica. Mediante várias alternativas, a razão calculante tem como obrigatória a atitude, a decisão que maximiza o bem-estar, a saúde e minimiza os efeitos colaterais, o sofrimento, o desprazer e o mal-estar. (PEGORARO, 2010, p. 98) Os princípios da autonomia, beneficência e justiça nós já conceituamos no início da unidade, portanto agora discutiremos o principal paradigma do principialismo.

   M    O    C  .    E    M    I    T    S    M    A    E    R    D     |    S    O    T    O    H    P    O    R    U    E

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Observamos que os três princípios englobam, de maneira simples e prática, todos os atores da área da saúde: o paciente, a equipe médica e a justiça. Ótimo, assim teremos uma perfeita harmonia entre a ética e bioética estudada e a realidade? Não! Como por exemplo, interpretar os três princípios de modo uní voco, se quando os colocamos em prática, se conflitam? Como solucionar, em termos de justiça, as necessidades de equipamentos médicos, quando temos um orçamento restrito? Ou como balancear a grande demanda de pacientes com um corpo clínico mínimo, a falta de recurso e espaços para atendimento? (PEGORARO, 2010, p. 100)

2.4.4 Ética e bioética fenomenológica  A ética e a bioética fenomenológicas vão à contra mão dos tipos de éticas estudados até agora, visto que elas são eminentemente indutivas. Divide-se em quatro os passos da ética fenomenológica até chegar a uma resolução dos problemas éticos e bioéticos, segundo Pegoraro 2010, p. 107: a) Parte-se de dados da existência pessoal e histórica; b) Eleva-se a uma linha de postulados flexíveis; c) Entre esses dois polos se estabelece um vaivém reflexivo; d) Desenvolve juízos éticos em situação.

Nestas quatro etapas do juízo-em-situação estão implícitas duas grandes referências. Uma é a concepção aberta da ética, que não se espera um conjunto de princípios, como visto em paradigmas anteriores. A ética fenomenológica se baseia na ideia de um estilo de vida, um horizonte que o indivíduo traça para si ou um rumo ético. Não há um caminho linear para alcançá-lo. Em cada situação há de se descobrir, se criar e inventar o caminho. Os tratados de ética de destaque, desde os gregos até os dias atuais, traçam que os horizontes éticos são compilados em três referências conjugadas: justiça, solidariedade e paz. Esses adjetivos devem ser dos sujeitos e das estruturas sociais. Em cada

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época existe uma maneira de fazer justiça, criar solidariedade e promover a paz.  Assim, a ética é inventiva e criativa. (PEGORARO, 2010, p. 108) Para Heidegger (1988, p. 68), na bioética fenomenológica, a liberdade e a capacidade de questionar são estruturas ontológicas “do ser que nós sempre somos”. Ou seja, a existência humana é caracterizada pela capacidade de questionar sobre o sentido da existência própria e das que nos cercam (HEIDEGGER, 1988, p. 68). O paradigma central da bioética fenomenológica não é “o que devo fazer” e sim “o que esta acontecendo ao redor de mim”. Isso é, parte através da análise dos acontecimentos pessoais, históricos, científicos e genéticos construindo diretrizes e orientações interpretativas de tais. (PEGORARO, 2010, p. 112)  A bioética fenomenológica, evitando o perigo do subjetivismo, expõe quatro elementos decisivos: o diálogo, a argumentação, a sabedoria prática e a narrati va (VIAFORA, 1990, p. 171)

ATIVIDADES 01. Quais são os três princípios básicos da ética, norteadores da pesquisa biomédica com seres humanos? 02. Qual o conceito mais recente que define a bioética?

REFLEXÃO A história da Bioética no Brasil é marcada por constantes empates teóricos, em diversos momentos os desafios retrocederam a questões básicas tais como, qual caminho seguir? Quais as características do indivíduo ético? E onde se da a sua formação? A definição do que é Bioética, está em um momento dinâmico de discussão, devido às presentes e futuras utilizações e técnicas que auxiliem o indivíduo na busca incessante pelo prolongamento e manutenção da vida e das relações interpessoais. Essa discussão está somente começando, vale a pena buscar o aprofundamento dela por meio da leitura das obras indicadas.

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LEITURA Para ampliar seu conhecimento, leia o artigo “Bioética da vida cotidiana” de Claudio Cohen e Gisele Gobbetti. Ciência e Cultura, vol. 56, no.4. São PauloOct./Dec. 2004, acesso http:// cienciaecultura.bvs.br/scielo.php?pid=S0009-67252004000400020&script=sci_arttext acessado em 19/04/2015.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALVES, Danillo da Silva; COSTA, César Augusto Soares. Bioética: Desdobramentos e suas implicações jurídicas no Brasil. Contribuciones a las Ciencias Sociales, may 2011.

AZEVEDO, Maria Alice da Silva. Origens da Bioética. Nascer e Crescer-Revista do Hospital de Crianças Maria Pia, v. 19, n. 4, p; 255-259, 2010. BERG, P., BALTIMORE, D., BOYER, H.W., COHEN S.N., DAVIS, R.W., HOGNESS, D.S., NATHANS, D., Roblin, R., WATSON, J.D., WEISSMAN, S., Zinder, N.D. Potential biohazards of recombinant DNA molecules . Science,

v. 185, n. 148, p. 303, jul, 1974.

BERG Paul, et al. Summary statement of the Asilomar conference on recombinant DNA molecules.  Proceedings of the NationalAcademy of Sciences of the United States of America, v. 72,

n. 6 (1975): 1981. BORBA, Marina de Neiva; HOSSNE, William Saad. Bioética e Direito: biodireito? Implicações epistemológicas da Bioética no Direito. Revista BIO&THIKOS - Centro Universitário São Camilo, v. 4, n. 3, p. 285-291, 2010. BORDIGNON, N.A. Implicações dos níveis de desenvolvimento moral de Kohlberg na educação superior – um estudo de caso. Revista Lasallista de Investigación, V. 8, N. 1, 2012.

DURAND, Guy. Introdução geral a bioética – história, conceitos e instrumentos. 2 edição, São Paulo: centro universitário São Camilo: Loyola, 2007. ENGEL, E.M. O desafio das biotécnicas para a ética e a Antropologia. Veritas: revista da Pontificia Universidade Catolica do Rio Grande do Sul v. 50, n. 2, p. 221, 2004. ENGELHARDT Jr, H.Tristam. Fundamentos da Bioética. 2 ed. São Paulo: Ed. Loyola, 2004. FERREIRA, J.T. O pensamento antropológico e Louis Lavelle. Revista da Faculdade de Letras : Filosofia, v. 01, p. 219-238, 1971. FERREIRA, J.S.A.B.N. Bioética e o biodireito. ScientiaLuris, v. 2, p. 41-63, 2002. GARRAFA, Volnei. Da bioética de princípios a uma bioética interventiva. Revista bioética, v. 13, n. 1, 2009. GOLDIM, J.R. Bioética: origens e complexidade. Revista HCPA, v. 26, n. 2, p. 86-92, 2006.

capítulo 2

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55

HECK, José N. Bioética: contexto histórico, desafios e responsabilidade. ethic@AninternationalJournal for Moral Philosophy, Florianópolis, v.4, n. 2, p. 123-139, Dez, 2005. HEIDEGGER, M. Ser e tempo. Petrópolis: Editora Vozes, 1988. JUNQUEIRA, C. R. Bioética: conceito, fundamentação e princípios. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, 2011 KOERICH, M.G.; MACHADO, R.R.; COSTA, E. Ética e bioética: para dar início á reflexão. Texto Contexto Enfermagem, v.14, n. 1, p 106-110, jan-mar, 2005. KULHLMAN, W. (1993). “Les fondantions of bioethics et l’etique discursive ” In: HOTTOIS, G. (1993). Auxfondements d’une éthiquecontemporaine. Paris: Vrin. LEPARGNEUR, Hubert. Força e fraqueza dos princípios da bioética. Revista Bioética, v. 4, n. 2, 2009. MILANO, Gianna. Bioetica: dalla A alla Z. Milano: Feltrinelli Editore, v. 1407, 1997. MOTTA, Luís Claudio de Souza; VIDAL, Selma Vaz; SIQUEIRA-BATISTA. Bioética: afinal, o que é isto? Rev. Brás. Clin. Med. São Paulo, v. 10, n. 5, p. 431-439, set-out, 2012. NALINI, José Renato. Ética geral e profissional. 7. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: RT, 2009. O'NEALL, O. Autonomy and Trust in Bioethics. Cambridge University Press, 2002. PEGORARO, Olinto A. Ética e Bioética - Da subsistência à existência. 2 Ed, Rio de Janeiro: Editora Vozes, 2010. 133 p. POTTER, Van Rensselaer. Bioethics, the science of survival . Perspectives in biology and medicine, v. 14, p. 127-153, 1970. POTTER, Van Rensselaer. Bioethics: bridge to the future. Englewood Cliffs: Prentice Hall, 1971. POTTER, Van Rensselaer. Global Bioethics. Building on the Leopold Legacy.East Lansing: MichiganStateUniversity Press, 1988. POTTER, Van Rensselaer. Texto publicado em O Mundo da Saúde. v. 22, n. 6, p. 370-374, 1998. PUPLAKSIS, Nelita de Vecchio. Bioética, construção de conhecimento e e-learning: novos desafios ao ensino da Bioética. 2011. Tese de Doutorado. Universidade de São Paulo. REGO, Sérgio.; PALÁCIOS, Marisa; SIQUEIRA-BATISTA, Rodrigo. Bioético para profissionais da saúde. 22 ed, SciELO-Editora Fiocruz, 2009.

SEGRE, M., SILVA, F. SCHARAMM, F.R.  O contexto histórico, semântico e filosófico do princípio da autonomia. Revista Bioética 6.1, 2009.

SGRECCIA, E. Manual de bioética. Fundamentos e ética biomédica. São Paulo: Loyola, 1996. SOUZA, E.A.; GOMES, E.S. A visão de homem em Frankl. Revista logos & existência: revista da associação brasileira de logoterapia e análise existencial. V. 1, n. 1, p. 50- 57, 2012. VERDI, M.; CAPONI, S. Reflexões sobre a promoção da saúde numa perspectiva bioética. Texto Contexto Enferm, v. 14, n. 1, p. 82-88, Jan-Mar, 2005. VIAFORA, C. Vent’annidi bioética. Pádova: Lanza. 1990.

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3 Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos– um estudo comentado

Neste terceiro capítulo falaremos sobre as normas e diretrizes que estão em  vigor e que regulamentam as atividades de pesquisas envolvendo seres humanos, tanto a nível nacional, quanto a nível internacional.

OBJETIVOS Conhecer as normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos; Esclarecer sobre os aspectos legais do termo de consentimento livre e esclarecido; Entender sobre o protocolo de pesquisa, comitê de ética em pesquisa e comissão nacional de ética em pesquisa; Conhecer as Diretrizes Éticas Internacionais para a Pesquisa Envolvendo Seres Humanos. •

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3.1 Diretrizes e Normas para a Pesquisa Envolvendo Seres HumanosResolução Nº 466/2012.    M    O    C  .    E    M    I    T    S    M    A    E    R    D     |    L    E    X    I    P    Y    K    S    ©

 A presente resolução considera o respeito pela dignidade humana e pela especial proteção devida aos participantes das pesquisas científicas envolvendo seres humanos, o desenvolvimento e o engajamento ético, que é inerente ao desenvolvimento científico e tecnológico; o progresso da ciência e da tecnologia, que desvendou outra percepção da vida, dos modos de vida, com reflexos não apenas na concepção e no prolongamento da vida humana, como nos hábitos, na cultura, no comportamento do ser humano nos meios reais e virtuais disponíveis e que se alteram e inovam em ritmo acelerado e contínuo; o progresso da ciência e da tecnologia, que deve implicar em benefícios, atuais e potenciais para o ser humano, para a comunidade na qual está inserido e para a sociedade,

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nacional e universal, possibilitando a promoção do bem-estar e da qualidade de vida e promovendo a defesa e preservação do meio ambiente, para as presentes e futuras gerações. (BRASIL, 2012)  Além das considerações acima, a resolução 466 ainda assume as questões de ordem ética suscitadas pelo progresso e pelo avanço da ciência e da tecnologia, enraizados em todas as áreas do conhecimento humano; o progresso e seu avanço devem, sempre, respeitar a dignidade, a liberdade e a autonomia do ser humano; os documentos que constituem os pilares do reconhecimento e da afirmação da dignidade, da liberdade e da autonomia do ser humano, como o Código de Nuremberg, de 1947, e a Declaração Universal dos Direitos Humanos, de 1948; os documentos internacionais recentes, reflexo das grandes descobertas científicas e tecnológicas dos séculos XX e XXI, em especial a Declaração de Helsinque, adotada em 1964 e suas versões de 1975, 1983, 1989, 1996 e 2000; o Pacto Internacional sobre os Direitos Econômicos, Sociais e Culturais, de 1966; o Pacto Internacional sobre os Direitos Civis e Políticos, de 1966; a Declaração Universal sobre o Genoma Humano e os Direitos Humanos, de 1997; a Declaração Internacional sobre os Dados Genéticos Humanos, de 2003; e a Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos, de 2004 e a Constituição Federal da República Federativa do Brasil, cujos objetivos e fundamentos da soberania, da cidadania, da dignidade da pessoa humana, dos  valores sociais do trabalho e da livre iniciativa e do pluralismo político e os objetivos de construir uma sociedade livre, justa e solidária, de garantir o desenvolvimento nacional, de erradicar a pobreza e a marginalização e reduzir as desigualdades sociais e regionais e de promover o bem de todos, sem qualquer tipo de preconceito, ou de discriminação coadunam-se com os documentos internacionais sobre ética, direitos humanos e desenvolvimento. (BRASIL, 2012)  A resolução incorpora novos documentos internacionais como a DECLARAÇÃO UNIVERSAL SOBRE O GENOMA HUMANO, A DECLARAÇÃO INTERNACIONAL SOBRE OS DADOS GENÉTICOS HUMANOS E A DECLARAÇÃO UNIVERSAL SOBRE BIOÉTICA E DIREITOS HUMANOS. Porém, não se refere à Declaração de Helsinque, que até em sua última versão de 2008 era incluída, referindo-se somente às versões até o ano de 2000 (quando o uso do placebo não era flexibilizado). Esta resolução aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos, assim todos os projetos de pesquisa deverão atendê-la. (BRASIL, 2012)

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 A presente resolução incorpora, sob a ótica do indivíduo e das coletividades, referenciais da bioética, tais como, autonomia, não maleficência, beneficência, justiça e equidade, dentre outros, e visa assegurar os direitos e deveres que dizem respeito aos participantes da pesquisa, à comunidade científica e ao Estado. (BRASIL, 2012)  A resolução inicia conceituando alguns termos, e também observamos que para esta atualização, em estudos acadêmicos, as instituições passam a ser reconhecidas como patrocinadoras, tendo assim, todas as obrigações inerentes a esse título. Na unidade III, a resolução explica os aspectos éticos da pesquisa envolvendo seres humanos, considerando o respeito ao participante da pesquisa em sua dignidade e autonomia, reconhecendo sua vulnerabilidade, assegurando sua  vontade de contribuir e permanecer, ou não, na pesquisa, por intermédio de manifestação expressa, livre e esclarecida; ponderação entre riscos e benefícios, tanto conhecidos como potenciais, individuais ou coletivos, comprometendo-se com o máximo de benefícios e o mínimo de danos e riscos; garantia de que danos previsíveis serão evitados; e relevância social da pesquisa, o que garante a igual consideração dos interesses envolvidos, não perdendo o sentido de sua destinação sócio humanitária. (BRASIL, 2012) Também aponta as exigências nos quesitos que os princípios científicos que justifiquem a pesquisa e suas possibilidades concretas de responder a incertezas. (BRASIL, 2012)  A resolução esclarece todo o processo de consentimento livre e esclarecido e das normas para elaboração do TCLE, que garante ao participante autonomia para se manifestar, como o próprio nome diz, de forma livre e esclarecida, e assim, aqui se dá as maneiras usuais para que todo esse processo aconteça. Além disso, nesta atualização tornou-se obrigatória a rubrica em todas as páginas do termo, o processo geralmente já acontecia, mas não era previsto na atualização anterior. E também se tornou obrigatório, nos estudos encaminhados para o CONEP, o contrato da comissão explicitado no TCLE.  Ainda nesta resolução, há o tópico que preconiza tudo que engloba os riscos e benefícios referentes á pesquisa envolvendo seres humanos. Neste tópico, procura-se garantir que a pesquisa só ocorra caso os benefícios justifiquem os danos, e caso estes ocorram os meios que devem ser percorridos para serem sanados.

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Há também na resolução toda explicação referente ao protocolo de pesquisa, do sistema CEP/CONEP (Comitê de Ética em Pesquisa e Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, respectivamente) em que se enfatiza a hierarquia da submissão da pesquisa e ainda, foi incorporado esse título nesta atualização enfatizando o caráter de integralidade e parceria do sistema CONEP/CEPs, que devem atuar num trabalho cooperativo e de interrelação.  Ainda, a resolução atribui a cada comitê, tanto o CEP quanto o CONEP, suas atribuições com o objetivo desse tópico é distribuir entre as instâncias envolvidas na hierarquia da aprovação da pesquisa científica, as funções referentes a cada uma. E nesta atualização foi inserida a priorização dos temas de relevância pública e de interesse do SUS e foram retirados os prazos para análise. E ainda podemos entender aqui que qualquer copatrocínio do governo exclui a necessidade de envio para CONEP. Porém, projetos de alunos com bolsas de agências de fomento não precisariam mais ser encaminhados.  A CONEP/MS é uma instância colegiada, de natureza consultiva, deliberativa, normativa, independente, vinculada ao Conselho Nacional de Saúde. Isto significa que em uma instância acima do CEP está a CONEP/MS que atua como superior hierárquico e consultivo, e que como visto na resolução tem outras funções de maior grandeza que o CEP. E a CONEP/MS por sua vez, deve se reportar ao Conselho Nacional de Saúde (CNS). Vale ressaltar que a Resolução CNS 466 (2012) é considerada uma recomendação ética e não uma lei, mas isso não a torna mais ou menos relevante.  Assim, concluimos que a Resolução 466/2012, fundamentou-se nos mais importantes documentos internacionais de que derivaram declarações e diretrizes sobre pesquisas envolvendo seres humanos, ela deve ser considerada a regulamentação norteadora da ética em pesquisas envolvendo seres humanos no Brasil, inserindo sob o olhar do indivíduo e das coletividades os quatro referenciais básicos da bioética: autonomia, não maleficência, beneficência e justiça, entre outros, e pretende assegurar os direitos e deveres que dizem respeito à comunidade científica, aos indivíduos da pesquisa e ao Estado. Esta Resolução define a pesquisa como uma classe de atividades que ob jetiva desenvolver ou contribuir para o conhecimento generalizável que consiste em teorias, relações ou princípios ou no acúmulo de informações sobre os quais estão baseados, que podem ser corroborados por métodos científicos

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aceitos de observação e inferência, e a pesquisa envolvendo seres humanos como aquela que, individual ou coletivamente, insira o sujeito de forma direta ou indireta, em partes ou em sua totalidade, incluindo o manejo de informações ou materiais.  A mesma Resolução ainda entende, que todo procedimento de qualquer natureza envolvendo o indivíduo, cuja aceitação não esteja ainda consagrada na literatura científica, será considerado como pesquisa e, dessa maneira, de verá obedecer às diretrizes da presente Resolução. Os procedimentos referidos incluem entre outros, os de natureza instrumental, ambiental, nutricional, educacional, sociológica, econômica, física, psíquica ou biológica, sejam eles farmacológicos, clínicos ou cirúrgicos e de finalidade preventiva, diagnóstica ou terapêutica. Dessa maneira, observamos uma base atual e norteadora para pesquisadores que desejam envolver seres humanos em seus trabalhos.

CONEXÃO Para ter acesso a esta resolução na íntegra, acesse: Resolução Nº 466, DE 12 de dezembro DE 2012: http://conselho.saude.gov.br/resolu coes/2012/Reso466.pdf

3.2 Diretrizes Éticas Internacionais para a Pesquisa Envolvendo Seres Humanos Esta diretriz direciona as pesquisas envolvendo seres humanos em trabalhos internacionais. Assim, há também um direcionamento em relação ao consentimento informado e também no caso do sujeito a ser pesquisado ou, no caso de um indivíduo que não seja capaz de dar um consentimento informado, um consentimento por delegação de um representante adequadamente autorizado. Ainda dá instruções sobre a indução à participação, do envolvimento de crianças em pesquisas, da pesquisa envolvendo pessoas com distúrbios mentais ou comportamentais, da pesquisa envolvendo prisioneiros, da pesquisa envolvendo indivíduos de comunidades subdesenvolvidas, do consentimento

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informado em estudos epidemiológicos. Neste último caso, explica que o estudo epidemiológico envolve contatos diretos entre o pesquisador e os indivíduos, as exigências gerais para a utilização do consentimento informado são diretamente aplicadas. No caso de grupos populacionais com estruturas sociais, costumes comuns e lideranças reconhecidas, o pesquisador deverá assegurar uma cooperação e obter a concordância da liderança do grupo. E ainda, a diretriz prevê a distribuição equitativa de riscos e benefícios, a seleção de gestantes e nutrizes como sujeitos de pesquisa, a salvaguardas à confidencialidade, dos direitos dos sujeitos à compensação, da constituição e responsabilidades dos comitês de revisão ética e das obrigações dos países patrocinadores e anfitriões.  As diretrizes internacionais nos trazem realidades bem parecidas com a brasileira, dentre vários pontos, observamos alguns pontos diferentes que: dispõe sobre a indução da participação que da liberdade de pagamento – sem excesso – ao indivíduo participante da pesquisa, da participação de prisioneiros, do envolvimento de indivíduos de comunidade subdesenvolvidas e das obrigações dos países anfitrião e patrocinador. Vamos passar para a reflexão sobre o conteúdo abordado!

CONEXÃO Para ter acesso a esta resolução na íntegra, acesse: Diretrizes Éticas Internacionais Para A Pesquisa Envolvendo Seres Humanos http://www.ufrgs.br/bioetica/cioms.htm

ATIVIDADES 01. Quais são as garantias que o participante de pesquisa científica consegue com o TCLE, segundo a resolução nº 466/2012? 02. Quais são os pontos divergentes em relação á resolução nº 466/2012 e as diretrizes éticas internacionais?

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REFLEXÃO Ao final da leitura da Resolução, fiquei intrigada com alguns aspectos, esta prevê a garantia de que danos previsíveis serão evitados, o que vocês pensaram lendo esse tópico? Eu fiquei questionando, será que todos os danos previsíveis são mesmo previstos? Como isso é possível se estamos falando de pesquisa científica? E quanto aos animais, porque eles podem ser usados em pesquisa? Entendo que existem leis que regulamentam sua utilização, mas seria mesmo ético o uso? E quanto às pesquisas envolvendo medicamentos? Será que ao final do processo já é sabido tudo sobre o medicamento, a ponto de realmente não causar dano, ou os cobaias somo nós, população que massifica o uso, e aí sim veremos o resultado em uma amostragem real? O que acharam de ter um representante da sociedade como componente do CEP? Este indivíduo seria aquele que teria o olhar de um membro da sociedade dentro do comitê, interessante não é? E vocês, alunos, quais reflexões tiveram ao final da leitura das resoluções?    M    O    C  .    E    M    I    T    S    M    A    E    R    D     |    S    R    E    D    N    A    S    A    N    I    G    ©

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CONEXÃO Listo os documentos abaixo como referência para o estudo da legislação bioética, acesse: Resolução 251/97 - Normas de Pesquisa com Novos Fármacos, Medicamentos, Vacinas e Testes Diagnósticos Envolvendo Seres Humanos Resolução Normativa 01/97/HCPA - Uso de prontuário e bases de dados Resolução Normativa 02/97/HCPA - Uso de material biológico descartado Diretrizes, Normas e Leis em Pesquisa em Saúde Comitê de Ética em Pesquisa Formulário de Registro de Comitê de Ética em Pesquisa Roteiro para Abordagem de Casos em Ética Aplicada à Pesquisa Ética Aplicada à Pesquisa em Seres Humanos (aula) Página de Abertura - Bioética

CONEXÃO Assista a esse vídeo sobre bioética confessional, acesse: SIMPÓSIO NACIONAL DE SERVIÇO SOCIAL EM SAÚDE - 2009: https://www.youtube.com/watch?v=6HJowc_r0qs

LEITURA FREITAS, Corina Bontempo Duca. O sistema de avaliação da ética em pesquisa no Brasil: estudo dos conhecimentos e práticas de lideranças de comitês de ética em pesquisa [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina; 2006.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CIOMS. International ethical guidelines for biomedical research involving humans  subjects. Geneva: WHO, 1993.

Conselho Nacional de Saúde (Brasil). Resolução n° 466, de 13 de junho de 2012. Aprova normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Brasília: Diário Oficial da União, 2012.

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4 Movimento Bioético: Discussões Atuais e Possiblidades Futuras

Iniciaremos esse capítulo contextualizando a construção do conhecimento na prática do ensino da ética e bioética.  Após esse tópico, entramos em temas polêmicos que envolvem as pesquisas com seres humanos em seus aspectos risco/benefício e princípios éticos, transplantes de órgãos e tecidos humanos, ética nas vertentes como: reprodução humana, tanatologia e epidemias.

OBJETIVOS Conhecer métodos e estratégias de ensino para a construção do conhecimento, envolvendo avaliação de riscos e benefícios nas pesquisas em seres humanos e uso de animais em pesquisas biomédicas; Apresentar as polêmicas envolvidas em transplante de órgãos e tecidos humanos; Definir os aspectos éticos em reprodução humana; Relacionar a ética com a tanatologia; Conhecer os aspectos éticos nas epidemias. •

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4.1 Ética, Bioética e construção de conhecimento Os métodos e as estratégias de ensino não devem consolidar uma prática de transmissão de valores e normas a serem acatadas e cumpridas pelos alunos. O pano de fundo do ensino e da aprendizagem da ética devem ser os contextos, os conflitos de convivência e de trabalho, na qual os alunos e os professores estabelecem o diálogo. Quando falamos de ensino e aprendizagem da ética, observamos que nas experiências reais e diretas da vida coletiva e do processo de trabalho em saúde são os contextos em que elas se dão de maneira mais eficaz. Dessa maneira, é fundamental que se tenha um ambiente em que a ética e a prática da ética seja uma vivência concreta. Alguns modelos de ensino como a problematização e a aprendizagem baseada em problemas são tidas como eficazes, porém para a formação moral é preciso que os educadores fundamentem sua prática em uma determinada epistemologia ou teoria do conhecimento. Não é suficiente metodologias e meios inovadores, se o docente não tiver uma concepção pedagógica bem estruturada para fundamentar e direcionar sua prática educativa. (FERREIRA; RAMOS, 2006) Quando pensamos em métodos e instrumentos de ensino logo nos reportamos a uma reflexão teórica consistente sobre o processo de aprender e, para isso, os conceitos centrais da psicologia genética de Jean Piaget são de grande relevância. Segundo ele, para o reconhecimento de alguma coisa, o indivíduo desenvolve formas de ação, variando desde formas externas e visíveis, quando manipula objetos e interage com a natureza, como internas e não visíveis, descritas como operações mentais. Para a psicologia, a conduta moral e a competência ética são questões quem vem do próprio desenvolvimento sociocognitivo do sujeito no seu meio, na sua cultura. O julgamento moral e o comportamento moral são uma questão de desenvolvimento cognitivo que precisa de maturação biológica das estruturas mentais, bem como da qualidade de interação do ser humano com o ambiente como desenvolvimento psicossocial. Assim, é possível compreender que a aprendizagem para o desenvolvimento moral encontra fundamentos nas teorias psicológicas interacionistas e socioculturais, pois explicam que as aprendizagens advém da interação entre o indivíduo que aprende e o objeto do conhecimento,em um determinado ambiente cultural.  A aceitação de que o conhecimento se concretiza através das representações mentais que o indivíduo estabelece a partir de sua relação com o objeto e deste capítulo 4

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com os outros objetos, nos leva a afirmar que a problematização, sendo uma categoria de construção de conhecimento, é uma alternativa plausível para o ensino da ética e da bioética. A problematização requer experimentação, trabalho em grupo e pesquisa como elementos de provocação, de desafio, de significação para diversas atividades pedagógicas. (FERREIRA; RAMOS, 2006)  Assim, objetiva-se com o ensino, contribuir com a formação integral do futuro profissional da área de saúde, transmitindo conhecimentos que norteiam uma prática profissional com conteúdo ético incluindo noções sobre princípios, regras e virtudes comuns. Neste contexto, a bioética surge como uma disciplina para esclarecer valores e escolhas para pacientes e profissionais de saúde. (MUSSE et al, 2007)  A transversalidade do ensino da ética e da bioética em cursos da área da saúde deve vir de um processo participativo, que envolve ativamente professores, alunos, profissionais da saúde e representantes dos usuários dos serviços de saúde .Oficinas para revisão e reformulação de conceitos relacionados à ética e à bioética são de extrema importância e,mais do que isso, conceitos pedagógicos devem ser exaustivamente discutidos para a transformação da práxise para o resgate do verdadeiro sentido da enfermagem:o respeito à vida do ser humano. (FERREIRA; RAMOS, 2006)

CONEXÃO Assista a esse vídeo sobre construção do conhecimento, acesse: Construção Do Conhecimento Prof. Ms. Bruno Tamancoldi: https://www.youtube.com/watch?v=NU3WYrDJgYo

4.1.1 Avaliação de riscos e benefícios nas pesquisas em seres humanos à luz dos princípios éticos Quando estudamos os princípios da bioética, observamos que no princípio da beneficência não bastava tratar o indivíduo como autônomo, mas também deveríamos contribuir para seu bem-estar. Além da compaixão, bondade, caridade, altruísmo, amor, humanidade, o princípio da beneficência, em pesquisa envolvendo seres humanos, deve ser visto de modo que contemple todas as

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formas de ação que tenham o propósito de beneficiar outras pessoas. Deve-se, portanto, proceder a uma ponderação entre riscos e benefícios, tanto atuais como potenciais, individuais ou coletivos, buscando o máximo de benefícios e o mínimo de danos e riscos. (CASTILHO; KALIL, 2005). Toda vez que realizamos um avanço científico ou tecnológico, a humanidade fica diante da possibilidade de obter benefícios, porém os riscos devem ser considerados. O risco na pesquisa com seres humanos deve ser compreendido como probabilidade de dano que, obrigatoriamente, estará associado ao experimento. Potencialmente, devemos considerar que todo experimento pode provocar danos eventuais ou permanentes de natureza física, psicológica, social, moral, intelectual, cultural, espiritual e econômica. Mesmo porque até as intervenções terapêuticas de rotina, estão associadas a efeitos colaterais. (ARAÚJO, 2003) Na condução de uma pesquisa médica, quando o sujeito da pesquisa é o ser humano, devemos nos atentar para todos os conceitos éticos, que já estudamos anteriormente. Pragmaticamente, baseia-se em ter princípios para avaliação ética de um projeto, a saber: 1) consentimento do sujeito; 2) manutenção da privacidade das informações do sujeito; 3) aprovação pelos pares e pela comunidade. A aprovação pelos pares se baseia na relevância da questão científica, a relação entre o benefício da informação que será obtida com a pesquisa e o risco do sujeito, e a qualidade científica da proposta para responder as questões levantadas. (CASTILHO; KALIL, 2005). Nesse sentido o TCLE, que estudamos no capítulo III, este é um importante documento na pesquisa envolvendo seres humanos no sentido de precaver risco/benefício, pois tem o compromisso de esconder riscos inerentes à pesquisa, ou ser direcionado aos pares que analisarão à proposta. Em sua redação não deve tomar direcionamento visando à proteção do pesquisador, de instituição ou de patrocinador. Além disso, deve estar claramente especificados os possí veis desconfortos, os riscos e os possíveis benefícios; como o paciente conseguirá obter continuidade se caso venha a se beneficiar do tratamento e como será indenizado ou tratado por problemas decorrentes da pesquisa. (CASTILHO; KALIL, 2005). Sempre que envolvemos seres humanos em pesquisa científica, jamais podemos contar com a sorte! Tudo deve ser metodologicamente e rigorosamente precavido, documentado e consentido pelo paciente.

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4.1.2 Uso de animais em pesquisa biomédica O uso de animais em pesquisas científicas, sempre tiveram e continuam tendo papel inquestionável na maioria dos avanços relacionados com a melhora da saúde humana no último século. Doenças como câncer, diabetes, aterosclerose, entre outras, tiveram seus mecanismos de doenças conhecido graças a essas pesquisas. Além disso, da descoberta do antibiótico, analgésico, anestésicos e antidepressivos, até mesmo o sucesso no desenvolvimento dos transplantes de órgãos, cateterismo cardíaco, marca-passo cardíaco e muitas outras técnicas cirúrgicas, a grande maioria de protocolos de pesquisa sobre segurança, toxicidade, eficácia e controle de qualidade de novos fármacos passam pelo uso de animais de laboratório. Nos últimos 100 anos, a expectativa de vida aumentou em quase 30 anos, graças as pesquisas científicas na área médica, praticamente todas realizadas em animais. Prova disso são que 75% dos vencedores de prêmio Nobel de Medicina e Fisiologia, desde sua origem até os dias atuais, trabalhavam com animais de laboratório. (FEIJÓ; BRAGA; PITREZ; 2010, p. 68) Importante lembrar também, que essas pesquisas também levaram a incalculáveis benefícios para os animais. Vários estudos resultaram em importantes avanços para a medicina veterinária, beneficiando animais domésticos, de fazenda, silvestres e em risco de extinção. Assim, eles estão vivendo melhor devido as vacinas, fármacos e procedimentos cirúrgicos, muitas vezes descobertas em estudos em animais para benefício humano. (FEIJÓ; BRAGA; PITREZ; 2010)    M    O    C  .    E    M    I    T    S    M    A    E    R    D     |    E    E    L    E    S    S    I    ©

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Com esse crescente e abusivo uso de animais em pesquisa científica nos últimos anos, cientistas e movimentos de defesa do bem-estar e dos direitos dos animais, não concordando com essa rotina, procuram propor disciplina a essa prática em harmonia com o princípio dos três erres, que são: reduzir ao máximo o uso de animais em experimento; refinar as técnicas de criação e de experimentação; e repor ou substituir os animais por alternativas tecnológicas ou por animais menos sensíveis. Passando assim, a intensificar a busca de alternati vas tecnológicas ao uso de animais em experimentos científicos, mesmo diante das tantas dificuldades em alcançar resultados nesse sentido. (MACHADO, FILIPECKI; TEIXEIRA; KLEIN; 2010) É essencial aos comitês de ética avaliar e aprovar ou não o uso dos animais em pesquisa, realizar orientação ética de linhas de pesquisa e criar novas ideias e discussões para melhorias do bem-estar animal e para busca de métodos alternativos dentro e fora das instituições.

4.2 Transplante de órgãos e tecidos humanos O debate incessante ao redor da remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplantes e tratamento oferece também linhas éticas.  Vamos estudá-las! Transplante é considerado “amputação ou ablação de órgão, com função própria, de um organismo para ser instalado em outro e exercer as mesmas funções”. (Lei Federal 9.434/97)

4.2.1 Transplante de órgãos humanos O transplante de órgãos humanos, segundo Maria Helena Diniz apud Nalini (2009), é classificado em: 1. Autotransplante ou auto enxerto: transferência de órgão ou tecido de uma parte do organismo para outra, coincidindo a figura do doador e a do receptor. Ex.: ponte de safena. Nesse caso o transplante somente poderá ser realizado com autorização da própria pessoa, mediante registro em seu prontuário médico, ou, se incapaz, da permissão dos pais ou responsável legal. capítulo 4

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2. Isotransplante: transplante de tecidos ou órgãos em gêmeos univitelinos, ou seja, seres idênticos em relação a caracteres genéticos. 3. Alotransplante: ausência de identidade das características genéticas entre doador e receptor. 4. Xenotransplante: transferência de órgão ou tecido animal para ser humano. (NALINI, 2009, p. 206)  A Lei nº 9.434/97, regulamentada pelo Decreto nº 2.268/97, alterada pela Lei nº 10.211/2001, regula a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano, com a finalidade de transplante e tratamento, introduzindo modificações no ordenamento jurídico, abordando pontos como: a) doação presumida de órgãos, tecidos, com efeito post mortem  de acordo com diagnóstico de morte encefálica; b) doador post mortem   será aquele que não manifestar em vida  vontade contrária, ou aquele cujo cônjuge ou parente em linha reta ou colateral até segundo grau consentir a retirada dos seus órgãos, sendo necessária além da consulta à família, que a mesma seja orientada sobre o processo; c) a doação de órgãos e tecidos inter vivos é permitida a qualquer pessoa capaz, desde que se trate de órgãos duplos, ou partes renováveis do corpo humano que não coloquem em risco sua vida ou integridade física; d) gratuidade da doação de órgãos e tecidos; e outros pontos que são ressaltados na legislação. O Brasil realiza poucos transplantes, cerca de 7,5 transplantes por milhão de habitante, quando consideramos ideal 20 por milhão. Países mais desen volvidos já atingiram a relação de 45 transplantes por milhão de habitantes. (NALINI, 2009, p. 206) Para atingirmos efetiva utilização dos transplantes advêm de uma mudança cultural, derivada de uma nova postura ética. Tecnologia já existe, basta que a sociedade pressione por um sistema de maior eficiência, em relação à infraestrutura. O que falta é vontade para seguir em plenitude ao que parece derivar do bom senso. (NALINI, 2009, p. 207) Maria Helena Diniz, apud Nalini (2009, p. 208), relata recomendações ante a crescente relevância do tema abordado: 1. Para ela, o transplante apresenta grande risco, portanto, só deve ser realizado quando não houver outra alternativa. 2. A experiência e alto nível de conhecimento da equipe médico-cirúrgica envolvida é de extrema importância. 3. As equipes para pré e pós-operatório devem ser especializadas.

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4. O diagnóstico de morte encefálica do doador deve ser seguro e certo. 5. A finalidade precípua do transplante deverá ser o bem-estar do paciente. 6. A eleição do doador deverá ser baseada nas perfeitas condições do órgão ou tecido doado e no estudo imunológico de sua compatibilidade com o receptor. 7. Inexistência de discriminação na escolha do receptor. 8. Consentimento do doador ou de seu representante legal. 9. Consentimento livre e esclarecido do receptor, com alertas claros sobre os riscos cirúrgicos e condições de êxito. 10. Preparação psicológica tanto do receptor quanto do doador, quando se tratar de transplantes inter vivos. 11. Gratuidade na doação. Tráfico de órgãos é crime. 12. Garantia de sigilo, em alguns casos recomenda-se preservação do anonimato do doador. 13. Imposição de responsabilidade civil e penal da equipe médico-cirúrgica pelos danos advindos ao doador e ao receptor, mesmo com a anuência dos mesmos. Diante do tópico abordado apelamos para a sociedade urgentemente exercer o princípio da solidariedade para que o princípio da dignidade humana possa ser concretizado, por esse processo de intervenção médico-científico, envolvendo o transplantado na alegria de uma vida saudável e uma confiança maior no futuro.

4.2.2 Transplante de tecido fetal  A questão do uso do tecido fetal não é tão recente, embora somente nos últimos cinco a dez anos se tenha desenvolvido de fato. Nesse sentido, sabe-se que em 1928, na Itália, realizou-se sem sucesso o transplante de tecido pancreático em um paciente diabético; em 1939, repetiu-se a tentativa em dois pacientes, nos Estados Unidos,também sem êxito.No início da década de 50, também nos Estados Unidos, realizou-se um transplante de tecido fetal em um caso de leucemia, sem sucesso. O primeiro caso de sucesso, porém, ocorreu em 1968, nos Estados Unidos, com o transplante de tecido hepáticofetal no tratamento da

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síndrome de Di George. Mesmo assim, somente ao final da década de 80 que o transplante de tecido fetal assume posição de destaque, em decorrência das tentativas de tratamento da doença de Parkinson pelo transplante de células cerebrais do feto. Em experimentos, foi possível concluir, sob o ponto de vista histológico e funcional, o crescimento das células cerebrais fetais transplantadas, a recuperação da célula do próprio receptor e a produção de dopamina,mediador celular cuja deficiência leva ao quadro clínico da doença de Parkinson. Hoje, há experiência clínica em vários países, embora em fase experimental. (SEGRE; HOSSNE, 2009) Para Segre e Hossne (2009), as células fetais possuem quatro propriedades altamente favoráveis para o êxito em transplantes: capacidade de crescer e proliferar; capacidade de diferenciação celular e tecidual (plasticidade intrínseca); capacidade de produzir fatores de crescimento, estimulando células do receptor, e; menor antigenicidade (por ausência de marcadores de membrana) do que os tecidos adultos e, daí, possibilidade menor de rejeição. •

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Para o mesmo autor, existem algumas específicas indicações terapêuticas para uso de tecidos fetais: 1. Alterações de Imunodeficiência; 2. Alterações hematológicas; 3. Alterações Endócrinas; 4. Alterações neurológicas; 5. Alterações metabólicas e outras alterações genéticas. Fazendo uma análise ética, transplante de tecido fetal, representa sempre uma reflexão crítica sobre valores de normas e costumes. Como em toda análise ética, três princípios fundamentais devem ser considerados: a autonomia ou autodeterminação do ser humano, a beneficência (incluindo a "não maleficência") e a justiça. Considerando esses princípios nem sempre obtemos o mesmo resultado, ao contrário, na maioria das vezes estabelecem-se, aspectos conflitantes. Esses princípios podem ser hierarquizados ou priorizados no equacionamento da escala de valores, dependendo das convicções íntimas do aticista e da natureza de cada situação. (SEGRE; HOSSNE, 2009)

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4.2.3 Células tronco  A célula-tronco é considerada uma célula indiferenciada. Assim, é suscetível de diferenciar-se em outros tipos de células, de formar tecidos nervosos, epiteliais e conjuntivos. Portanto, pode ser utilizada no tratamento de doenças em que a reposição de células germinativas é a alternativa. (NALINI, 2009, p. 228)    M    O    C  .    E    M    I    T    S    M    A    E    R    D     |    1    Y    P    M    A    V    ©

Esta diferenciação celular vai variar de acordo com o tipo de células-tronco, como afirma Martinez apud Nascimento e Moura: Existem alguns tipos de células-tronco, como os de origem embrionária, que podem originar todos os tipos de tecidos presentes em um organismo adulto. Por outro lado, existem poucos tipos de células-tronco presentes em tecidos adultos, e sua capacidade de especialização parece ser mais limitada. (NASCIMENTO; MOURA, 2014, p. 339)

Em seres humanos adultos as Células-tronco estão presentes em muitos tecidos, no sangue e na pele, como diz Holland apud Nascimento e Moura:

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as células-tronco advindas de tecidos específicos só tinham condições de gerar tecidos desses tipos; assim, eram tidas como dotadas de grande capacidade mas de direcionamento limitado. ...as células-tronco advindas de tecidos adultos podem ser mais maleáveis do que se julgava até então; por exemplo, as células-tronco advindas do cérebro de camundongos adultos podem gerar outros tecidos além dos cerebrais. (NASCIMENTO; MOURA, 2014, p. 339)

Sobre as peso ético das células-tronco que, no momento atual, é fonte de muitas discussões no campo das ciências biomédicas, pois tem como principais fontes encontradas presentes no corpo humano são, segundo Nascimento e Moura (2014): Embriões recém-fecundados chamados de blastocistos, ou mesmo criados por fertilização in vitro  – embriões disponíveis; Células germinativas ou órgãos de fetos abortados; Células maduras do tecido do cordão umbilical no momento do nascimento; Células maduras de tecido adulto reprogramadas em laboratório para terem comportamento de Células-tronco (medula óssea) – tecidos adultos do corpo humano. •

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 A lei 8.974/95, proibia a manipulação genética de células germinativas humana, assim como também proibia o armazenamento e a manipulação dos embriões humanos quando se tratava a servir como material biológico disponí vel. (NALINI, 2009, p. 229) Nesse sentido, ... em 29 de maio de 2008, o Superior Tribunal Federal aprovou as pesquisas com célulastronco embrionárias, transformando o Brasil no primeiro país da América Latina e o 26º no mundo a permitir esse tipo de pesquisa e colocando-o no rol de países como Finlândia, Grécia, Suíça, Holanda Japão, Austrália, Canadá, Coreia do Sul, Estados Unidos, Reino Unido e Israel. O artigo 5º da Lei de Biossegurança (Lei nº 11.105, de 24 de março de 2005) libera no país a pesquisa com células-tronco de embriões obtidos por fertilização in vitro e congelados há mais de três anos. (NASCIMENTO; MOURA, 2014, p. 347)

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O debate ético é aberto e influenciado pela religião que contribui para um aprofundamento. Mas o caminho a ser trilhado ainda é longo, até que se atinja o consenso em relação às práticas e suas consequências, sobretudo para os indivíduos neles gerados. (NALINI, 2009, p. 230) O principal argumento em torno do qual se agruparam os agentes – religiosos ou não – que se posicionaram contra a liberação do uso das células tronco em pesquisa foi a “defesa da dignidade da pessoa humana”, inserindo em seu centro a questão da definição da condição humana. (SALES, 2014) Religiosos defendem que processo de produção de legitimação do argumento “em defesa da vida humana”- defendida pela linha não-religiosa - não passou por uma articulação discursiva exclusivamente teológica. A concepção de que a vida humana se inicia no momento da fecundação se tornou convincente por meio do uso paralelo de argumentos doutrinários e científicos. Concepções teológicas e razões científicas se mostraram profundamente imbricadas nesta controvérsia. (SALES, 2014) O fato é que, a favor do avanço científico, os principais fundamentos da bioética: a autonomia, a beneficência e a justiça, ganham uma nova cara, pois, o campo da ciência destinado a salvar vidas, na grande maioria das vezes a destrói em seu estágio inicial. Vivendo e concordando com essa realidade deixamos a questão, onde estaria a eticidade presente nas pesquisas com célulastronco embrionárias? (NASCIMENTO, MOURA, 2014)

CONEXÃO Para um conhecimento mais aprofundado em células-tronco, acesse: O vídeo células-tronco - UNIVESP: https://www.youtube.com/watch?v=lQSEejmmcVw

4.3 Ética e reprodução humana O início deste milênio propõe uma importante revolução biológica. O sujeito moderno, graças aos avanços da ciência médica e da engenharia genética, obte ve condições de se reproduzir de forma não natural. Para o Prof. Botella Llusiá, a sociedade estava a caminho de destruir a união entre homem e mulher tida até então como imprescindível, de sorte a perder o sentido que o sexo masculi-

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no e feminino terão na civilização do futuro. Com o acesso as atuais tecnologias reprodutivas e a ideologia da escolha de cada um permitiriam o nascimento do chamado eugenia do consumidor. A escolha do sexo, das características físicas e até do perfil psicológico da criança passou a ser um tema de mercado. Acessível, assim, a quem tiver dinheiro para custear seu projeto pessoal de procriação. (NALINI, 2009, p. 219) Considerando a dimensão biomédica, vamos nos fundamentar no aspecto ético, jurídico e psicológico. A preocupação moral deve ser considerada como ponto redutor das observações interdisciplinares envolvidas. Esta aí um campo ricamente peculiar para exame de intimidade entre moral e direito. Pois o direito atua na ordem de ontológica – o que deve ser – e não na ordem ontológica – o que é. (NALINI, 2009, p. 219)  Vamos estudar e refletir sobre o assunto!

4.3.1 Reprodução assistida  A reprodução assistida tem ampliado os limites da fecundidade masculina e feminina. Algumas técnicas compõem o conjunto da reprodução assistida, destacaria: a fertilização  in vitro   (FIV) e suas variantes; a inseminação artificial; a doação de óvulos, sêmen e embriões; o “empréstimo” de útero; o congelamento de embriões. Em estudos não-médicos sobre o assunto, o mesmo conjunto de técnicas é denominado, também, como novas tecnologias reprodutivas (NTRs). (CORRÊA, 2009)  Antigamente estas técnicas eram acessíveis somente a uma estreita camada da sociedade, com condições financeiras elevadas e que podia custear por esse serviço em clínicas particulares. Nos últimos anos, essa realidade se alterou, especialmente a partir de 2006, quando o Sistema Único de Saúde (SUS) proporcionou acesso às técnicas de reprodução assistida para a população brasileira, como meio de assegurar o planejamento familiar elencado em nossa Magna Carta. (BOPP et al., 2014) Importante dizer que mesmo com os recursos escassos do país, surge a Política Nacional de Atenção Integral em Reprodução Humana Assistida, que garante o direito à saúde reprodutiva e à justiça social. (BOPP et al., 2014) Nesse sentido, observamos na sociedade brasileira um aumento explosivo na quantidade de técnicas de reprodução assistida realizada, junto delas vieram os problemas éticos e bioéticos, vamos abordar alguns, mas antes vamos explicar de maneira simples o que constitui cada técnica.

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Em 1978 os jornais estamparam o sorriso de Louise Brown a primeira menina de “proveta”, a reflexão ética tem de lidar com os dois lados que esse tipo de intervenção traz, de um lado a inocente e bem vinda intervenção terapêutica igual a tantas outras apresentadas pela medicina de remediar um defeito da natureza e por outro lado a manifestação do “brincar de Deus” na criação da  vida. (RODRIGUES; DE LEON RODRIGUES; BAIARDI, 2014)  A técnica da fertilização in vitro   implica em uma indução ao crescimento dos ovócitos para posterior coleta com o auxílio laparoscopia e depois uma transferência para um terreno de cultura ao qual é adicionado o líquido seminal, no momento em que o embrião se encontra entre 4-6 células é transferido para o útero por via vaginal ou por via abdominal. Por conta da pluriovulação o número de embriões obtidos na grande maioria das vezes supera o número de embriões dos que serão transferidos, o que gera a questão ética, do que agir com os embriões que sobram? Eliminação, congelamento? No caso do congelamento, ele é principalmente utilizado quando falham as primeiras tentativas de gravidez, também existem “bancos de sêmen”, que são gerados através de doações. (RODRIGUES; DE LEON RODRIGUES; BAIARDI, 2014)  A técnica conhecida como “barriga de aluguel” se configura quando uma mulher tem a gestação no lugar de outra, existem duas formas: em um caso a mãe substituta doa o óvulo e a gravidez e no segundo caso só a gravidez. O nome barriga de aluguel não é muito explicativo, visto que a mãe substituta pode fazê-lo por caridade, como é geralmente o caso entre parentes próximos. O problema do pagamento pela gravidez é um problema moralmente diverso do problema da gravidez substituta. (RODRIGUES; DE LEON RODRIGUES; BAIARDI, 2014)  O problema ético surge ao colocar o caso de duas irmãs que decidem que uma delas assumirá a gravidez pela outra em função de algum problema de saúde, daí a pergunta: “Qual objeção moral pode ser adotada contra a gravidez substitua nesse caso?” Alguém pode sempre argumentar que a intervenção não é legal porque contraria a vontade de Deus que não permitiu aquela mulher engravidar. “Mas qual argumento resta a quem abandonou tal princípio?” Outros apontam é contrária à dignidade de uma mulher, que se vê reduzida a uma simples incubadora, a resposta vem que a dignidade maior reside na escolha autônoma de ajudar sendo mãe substituta. (RODRIGUES; DE LEON RODRIGUES;BAIARDI, 2014) Outro lado da discussão, diz respeito aos riscos à saúde que podem ad vir dos avanços tecnológicos que requerem a avaliação acerca dos possíveis capítulo 4

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prejuízos, situação que nos remete ao princípio de não maleficência, o qual implica a obrigação de não se causar dano intencional a ninguém, além de não prejudicar, isentando-se de impedir a realização dos interesses de terceiros. No mesmo sentido, há que se considerar, na mesma linha, o princípio de beneficência, que propõe a promoção do agir para o bem em sentido lato, realizando ações que pretendem o benefício em geral, e avaliando-se as desvantagens que possam decorrer. (VASCONCELOS et al, 2014) Quantos problemas éticos podem surgir com o uso da reprodução assistida, não é? Ainda bem que temos a regulamentação brasileira que nos ser ve de suporte nessa discussão. A primeira regulamentação oficial brasileira que foi criada sobre o uso das técnicas de reprodução humana assistida foi a Resolução n° 1.358/1992 do Conselho Federal de Medicina (CFM), substituída pela Resolução n° 1.957/2010 em 2010 e pela Resolução n° 2.013/2013, que atualmente regula a prática de reprodução assistida no Brasil.  A referida resolução nos trouxe muitos pontos positivos. Considerou a noção ampliada de família; se preocupou em proteger os doadores de gametas; determinou uma forma de facilitar o acesso à técnica, com a chamada “doação compartilhada de oócitos”; trouxe uma resposta ao problema do grande número de embriões criopreservados e não implantados; desvendou a questão da “doação temporária de útero”; e procurou dar maior segurança à reprodução assistida post mortem. (DE OLIVEIRA NAVES; DE SÁ, 2015)

4.3.2 Projeto Genoma Humano  As primeiras discussões sobre as possibilidades e as vantagens de se estudar genoma humano aconteceu nos Estados Unidos em 1986. No mesmo país, em 1989, o National Institutes of Health  criou o Genoma I, com a criação de um departamento para a pesquisa do genoma humano, chamado National Center for Human Genome Research . Finalmente, em 1990, foi criado nos Estados Unidos o PGH – Projeto Genoma Humano. Dois anos mais tarde, foram publicados os primeiros mapas do genoma humano. Através desse mapa, se localizou nos cromossomos o espelho de algumas doenças genéticas e suas mutações.  Ainda contando com a evolução da informática a possibilidade da diminuição nos custos do sequenciamento, assim como o tem tornado mais rápido. (PELIZZOLI, 2007)

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 A modificação laboratorial do genoma de uma célula viva é um dos desafios da engenharia genética. Dessa maneira, ela permitirá a identificação, o isolamento e mesmo a multiplicação de seres. O cientista, nesse sentido, pode modificar o genoma de uma célula viva para a produção de produtos químicos ou até organismos geneticamente modificados (OGM). (NALINI, 2009, p. 213) Maria Helena Diniz, levantam indagações sobre o tema: Haveria, nessas técnicas, verdadeira melhoria na qualidade de vida no momento presente? Garantiriam elas uma existência realmente digna às gerações futuras? O ser humano, ao empregar a biotecnologia, não estaria assumindo um risco à sua saúde e sobrevivência? Seriam tais técnicas biotecnológicas responsáveis pela preservação da vida para o futuro da humanidade? Estar-se-ia respeitando a dignidade humana ao fazer experimentações com material genético humano? Não violariam elas o direito de todo homem de ser único e irrepetível se a clonagem do ser humano se tornar uma realidade? Como garantir a preservação da privacidade de um patrimônio genético se ele for violado? Como admitir juridicamente uma seleção hipotética de pessoas, fazendo com que tenham alto nível intelectual, sejam dotadas de grande forca física ou tenham determinada contextura física? Tais avanços biotecnológicos não nos levariam a um perigoso e arriscado caminho sem retorno? (apudNalini, 2009, p. 213)

Existem outras linhas de pensamento ao redor do Projeto Genoma Humano, destacando uma oposição: entre uma investigação científica fundada em valores mais humanitários do que comerciais, que o autor identifica com a participação pioneira da França, e outra que enfatiza as possibilidades comerciais desse novo e promissor campo de conhecimento como condição daquele desenvolvimento, que marca a entrada americana nesse campo de pesquisa. (FERREIRA; MOSER, 2014)

CONEXÃO Acessem ao documentário abaixo sobre o genoma humano, acesse: A Década do Genoma Humano (Documentário-2010): https://www.youtube.com/watch?v=oJJ-j9A4KyA

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4.3.3 Aspectos éticos na redução embrionária O status moral do embrião é uma das questões mais antigas em pauta relacionada à reprodução humana assistida. A principal controvérsia é o momento exato em que a vida se inicia. Assim, não há consenso se o embrião é uma vida humana e deve ser tratada como tal, ou não. A Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) entende que o embrião deve ser considerado uma vida em potencial e por isso deve ter status especial em relação a outros tecidos do organismo, mas isso não justifica ser visto e protegido como uma pessoa. Os grupos religiosos, na grande maioria das vezes, têm uma posição mais conser vadora. Eles acreditam que a vida humana se origina no momento em que ocorre a fecundação e por esse motivo o embrião deve ser considerado uma vida humana em desenvolvimento, tendo todos os direitos garantidos, inclusive o direito à vida. (LEITE; HENRIQUES, 2014) Baseado nesse conceito mais conservador sobre o status do embrião, iniciase a controvérsia gerada em relação ao procedimento de redução embrionária. Nos tratamentos de reprodução assistida, gravidezes múltiplas são frequentes devido à transferência de múltiplos embriões para o útero materno. Porém, seja por motivos médicos ou por desejo do casal, é possível reduzir o número de fetos a serem gerados através da redução embrionária. O procedimento consiste em eliminar alguns embriões, geralmente os menos viáveis ou com localização pouco favorável dentro do útero, e dar continuidade à gravidez. O grande debate desse procedimento é que a técnica se assemelha ao aborto e tem as mesmas questões éticas e morais envolvidas. (LEITE; HENRIQUES, 2014)  A redução fetal é um procedimento controverso, porém de grande utilização, principalmente em caso de gestação múltipla. Quando observamos outros países que realizam essa técnica, observamos que somente o Brasil faz essa proibição. Essa restrição se dá porque no Brasil o aborto não é permitido (DECRETO-LEI nº 2.848, de 07/12/1940 - Código Penal Brasileiro). Em um olhar amplo, a redução fetal e o aborto estão associados. Nos países onde o aborto é permitido, geralmente também se permite a redução fetal. Destaque para Itália, que proíbe congelamento porque causaria injúrias ao embrião, mas permite o aborto e a redução fetal. (IFFS, 2010)

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4.3.4 Aconselhamento genético e engenharia genética  Aconselhamento genético é definido como uma comunicação que lida com problemas humanos associados com a ocorrência, ou risco de ocorrência, de uma doença genética em uma determinada família, envolvendo a participação de uma ou mais pessoas treinadas para ajudar o indivíduo ou sua família, que consiste em 1) compreender os fatos médicos, incluindo o diagnóstico, prová vel curso da doença e as condutas disponíveis; 2) apreciar o modo como a hereditariedade contribui para a doença e o risco de recorrência para parentes específicos; 3) entender as alternativas para lidar com o risco de recorrência; 4) escolher o curso de ação que pareça apropriado em virtude do seu risco, objeti vos familiares, padrões éticos e religiosos, atuando de acordo com essa decisão; 5) ajustar-se, da melhor maneira possível, à situação imposta pela ocorrência do distúrbio na família, bem como à perspectiva de recorrência do mesmo. (BRUNONI, 2002) O dilema que aparece quando, ao realizar um teste genético para diagnóstico de uma doença hereditária, descobre-se que o pai da criança não é seu pai biológico, registrando que cerca de 10% dos testes de paternidade que são realizados incidem neste resultado. Qual a melhor maneira de informar tal fato à família, especialmente quando o resultado do exame de paternidade está vinculado ao de uma doença genética grave? Seria viável denunciar tal situação, que certamente terá reflexos na estrutura familiar, mesmo sem o consentimento das pessoas envolvidas? Também há outras questões polêmicas, tais como os diagnósticos genéticos que apontam uma pré-disposição para o desenvolvimento de determinadas doenças poderiam ser utilizados pelos empregadores e planos de seguro e de saúde para negar – ainda que veladamente – a contratação com determinados indivíduos? Nos Estados Unidos, por exemplo, para evitar esse tipo de situação, foram criadas leis, que vedam a disponibilidade de informações sensíveis, dentre as quais se encontram aquelas relativas aos dados genéticos. (BRANDÃO, WALDMANN, 2015)  Ainda em relação aos diagnósticos genéticos, será válido disponibilizá-los quando ainda não desenvolvido tratamento para a doença nele prevista? Qual seria a utilidade de ter conhecimento da possibilidade de ter uma determinada doença se não há tratamento para ela? (BRANDÃO, WALDMANN, 2015) Os testes genéticos são geralmente conhecidos como exames para diagnosticar síndromes decorrentes de anomalias em determinados genes, tais como a

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Distrofia de Duchenne, Anemia Falciforme. Em algumas enfermidades, como o câncer de mama por exemplo, os referidos testes são fornecidos pelos planos de saúde e em alguns hospitais públicos. No entanto, além de fornecer o diagnóstico de doenças raras, são cada vez mais comuns os testes genéticos realizados com caráter de prevenção de doenças, bem como visando aprimorar a performance na execução de exercícios físicos e personalizar a dieta mais adequada para cada pessoa. (BRANDÃO, WALDMANN, 2015)  Atualmente já existem cerca de 14.000 testes genéticos, que avaliam desde ancestralidade, aspectos nutrigenômico até pré-disposição para sofrer determinadas enfermidades. Entretanto, falta uma regulamentação específica que discipline, desde a confidencialidade dos dados, bem como os procedimentos relativos à eficácia dos exames e a sua disponibilização no mercado, sendo que, no Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é a regulamentadora dos produtos do teste genético, enquanto que o procedimento fica sob a fiscalização de outros órgãos, tais como o Conselho Federal de Medicina. (BRANDÃO, WALDMANN, 2015) Quando falamos em engenharia genética, estamos falando da ideia do emprego de técnicas científicas preordenadas à modificação da constituição genética de células e organismos, através da manipulação de genes. (NALINI, 2009, p. 212) Um dos grandes desafios da engenharia genética é a modificação laboratorial do genoma, permitindo assim o isolamento, a identificação e a manipulação dos genes, podendo assim produzir produtos químicos ou até mesmo no vos seres. (NALINI, 2009, p. 213)  A análise jurídica, para os dois temas abordados nesse tópico, deverá se aprofundar ao máximo, fornecendo o substrato necessário - de forma tempestiva e qualificada - viabilizando o prosseguimento da pesquisa genética e os benefícios dela decorrentes, bem como inibindo práticas lesivas e promovendo a responsabilização daqueles que inferem as normas estabelecidas sobre a matéria.

4.3.5 Aborto, planejamento familiar e aborto terapêutico  Aborto em linhas gerais significa a interrupção da gravidez antes de seu termo normal, de modo espontâneo ou provocado, com expulsão ou não do feto morto (NALINI, 2009, p. 200). Aborto terapêutico ou necessário é aquele realizado

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por intervenção médica, com o objetivo de resguardar a vida da progenitora, e não sua saúde. (SOARES, 2015) O aborto no Brasil é proibido, pois qualquer intervenção sobre esse processo vai contra um direito a Constituição brasileira que garante a inviolabilidade da vida. (NALINI, 2009, p. 199) O problema ético no caso do aborto terapêutico é que alguns pontos são questionáveis, já que o significado de terapêutico é preservar, salvar, conservar, e, no entanto no aborto terapêutico não ocorre isto. Mata-se uma vida, não se preserva a mãe, pois futuramente ela pode vir a desenvolver doenças psíquicas e físicas, após o processo do aborto. (BRAVIN, 2015) Outro ponto da questão é: onde está o fundamento de que a vida da mãe é deve ser preservada e a do embrião não? Como retirar um feto poderia ser significado como terapêutico? (BRAVIN, 2015) Se somos detentores da igualdade, não há como medir qual vida tem mais  valor e nem retirar a vida de outrem justificando com o porquê de que a nossa está em perigo. Se, segundo os preceitos da lei, nós todos somos iguais, independente do estágio, se com 25 (vinte e cinco) anos, ou ainda em estágio embrionário. Assim, não há justificativa para mensurar a grandeza da vida da mãe como de maior valor do que a de seu feto. (BRAVIN, 2015) Como se resolver, assim, uma gestação que coloca a saúde da mãe em risco? Para a filosofia pró-vida, com a tecnologia existente, há força o suficiente para se tentar salvar os dois, ao invés de, por simples decisão, matar o feto. Aqui se o feto ou a mãe não resistir, a culpa se vai para um evento natural, onde ninguém morreu por decisão de um sujeito; mas sim, porque as premissas da fatalidade os atingiram. (BRAVIN, 2015) Dessa maneira, a vida de nenhum indivíduo passa em branco sem antes haver a insistência da tentativa com os meios existentes. Um método de não abortar, que pode deixar a mãe futuramente com traumas, como a culpa; que é extremamente desagradável, e que pode desencadear doenças psíquicas. (BRAVIN, 2015)  Ao invés de considerar o aborto como solução pragmática para diversos problemas que afligem a atual sociedade, esta deveria prestigiar a vida. Que deve ser encarada como um verdadeiro milagre (NALINI, 2009, p. 203). O começo de uma vida é sempre um atestado de que a humanidade ainda tem futuro, e um futuro que podemos planejar até certo ponto. Nesse sentido, começamos a falar do planejamento familiar.

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 Ao mesmo tempo, as pessoas precisam se conscientizar de que ter filhos é um compromisso permanente. Quem o gera é responsável pelo alimento físico e espiritual, pela sua formação, pelo amor e pela realização integral do indivíduo gerado. (NALINI, 2009, p. 203) Nem sempre é essa realidade que encontramos. O que dizer dos filhos sem genitor, das adolescentes que procriam sem mesmo saber a quem suas crianças chamarão de “pai”? Por outro lado, há uma ambiguidade na política voltada a promover valores humanos e a fazer com que os sujeitos se desenvolvam até à plenitude e o verdadeiro estímulo à procriação com a outorga assistencialista de auxílio em dinheiro para cada criança nascida. Outro ponto: essa mesma sociedade que admite o subsidio acima citado, sem nenhuma vinculação à obrigação, também prega o abortamento. (NALINI, 2009, p. 203) Outro aspecto que podemos observar é o crescimento populacional brasileiro, que estando acima do esperado, a cada dia nos traz mais ameaças de uma programação ideal de número de escolas, trabalho digno a todos, moradia e infraestrutura? É necessário também, propostas de conscientização da população em assumir um planejamento familiar consistente e uma paternidade/maternidade responsável. E cabe ao governo, criar uma educação integral, para que haja condições para o exercício eficiente dessa política. Enquanto cada um, em sua esfera, não se conscientizar dessa realidade, não haverá futuro digno para o país. (NALINI, 2009, p. 205)

4.4 Ética e tanatologia  A discussão da tanatologia apresenta um conteúdo importante a ser incorporado na formação dos profissionais de saúde. Essa ciência nos conduz a uma  visão conceitual dos significados nascer,viver e morrer, desmitificando o paradigmada morte como algo abominável, distante eobscuro.  Ao redor desse tema, abordaremos a eutanásia, a determinação da hora da morte e o paciente terminal. Vamos lá!

4.4.1 Eutanásia Para Silva, a eutanásia se destacou nos últimos anos. No entanto, há de se observar seus vários significados encontrados atualmente no mundo contemporâneo:

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Sentido etimológico: boa morte, sem dor; Luta contra o sofrimento, a qualquer preço; Supressão da vida de um doente a pedido dele próprio, ou dos familiares, ou dos próprios profissionais da medicina; Decisão de abster de meios extraordinários, considerados ‘despropositados’ na fase terminal, e vistos como obstinação terapêutica; Direito à própria morte, com o significado de morte apropriada, que outros chamam de morte digna (SILVA, 2007, p. 5-6).

Se referindo ao ato, a eutanásia está relacionada à atividade do agente que pratica a ação, que pode ser o médico, o enfermeiro ou alguém próximo ao doente, como familiares e amigos. Há três formas de eutanásia: ativa, passiva e de duplo efeito:

EUTANÁSIA ATIVA

É assim denominada quando um indivíduo consciente age de propósito para ceifar a vida de outro indivíduo que sofre de uma doença incurável, em razão de compaixão e dignidade, para diminuir o sofrimento do enfermo. (SIQUEIRA; SCHRAMM, 2005)

EUTANÁSIA PASSIVA (ORTOTANÁSIA)

é o "deixar morrer", ou seja, é uma omissão intencional de profissionais em qualquer situação na qual, se houvesse intervenção, salvar-se-ia a vida do enfermo (SIQUEIRA; SCHRAMM, 2005). Aqui se inicia o primeiro problema ético, pois ocorre a omissão de socorro, crime previsto no Código Penal brasileiro em seus artigos 133 e 134, denominado de omissão imprópria, pois o sujeito tinha o dever de cuidado. Assim, o culpado responde pelo resultado ocorrido. (BRASIL, 1940)

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EUTANÁSIA DE DUPLO EFEITO

Quando se usa de procedimentos médicos, que buscam o alívio do enfermo,como por exemplo, administração de morfina para administração da agonia, ocasionando, posteriormente, stress respiratório e óbito. (SIQUEIRA; SCHRAMM, 2005)

Outra classificação em relação à eutanásia é a do consentimento, ou seja, de sua opinião sobre a possibilidade de sua morte, que pode ser: voluntária, involuntária e não-voluntária. (SIQUEIRA; SCHRAMM, 2005)

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EUTANÁSIA VOLUNTÁRIA

é quando há o pedido do paciente terminal, ou seja, o enfermo pede a ajuda de um indivíduo para praticar o ato da eutanásia. Enfim, expõe o seu desejo de querer morrer (SIQUEIRA; SCHRAMM, 2005).

EUTANÁSIA INVOLUNTÁRIA

é considerada quando realizada sem o consentimento ou a vontade do enfermo. Esse tipo de ação, sem a licença, é considerado homicídio, de acordo com o Código Penal brasileiro de 1940, em seu art. 121 (SIQUEIRA; SCHRAMM, 2005). Dessa maneira, a eutanásia involuntária ocorre quando o paciente está em situação em que não pode responder pelos seus atos, porém, se estivesse em condições, teria optado pela sua morte.

EUTANÁSIA NÃOVOLUNTÁRIA

ocorre quando não se conhece em hipótese nenhuma a vontade do agente (SIQUEIRA; SCHRAMM, 2005). Ou seja, o paciente está em estado súbito deinconsciência.

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Para Nalini (2009, p. 209), a ninguém é dado dispor da própria vida. Muito menos da vida alheia. Ninguém é convencido pela explicação de que o suicídio consiste na autonomia da vontade do suicida e, portanto, merece repúdio ético. Todo ato contra a vida, é reprovável. Quatro pontos de vistas éticos circundam sob a problemática da eutanásia, segundo Nalini (2009, p. 211):

DOUTRINA DA SAGRAÇÃO DA VIDA EM SENTIDO ESTRITO

para ela nenhuma das modalidades de eutanásia é aceitável.

DOUTRINA DA SAGRAÇÃO DA VIDA EM SENTIDO MODERADO

proibição de qualquer forma de eutanásia direta-ativa, assim como de assistência ao suicídio.

POSIÇÃO LIBERAL MODERADA

permite a eutanásia indireta-passiva ou deixá-lo morrer no sentido de eutanásia passiva, porém proíbe o paciente que se pratique a eutanásia direta-passiva.

POSIÇÃO FORTEMENTE LIBERAL

permite assistência ao suicídio e também as formas de eutanásia. Em termos éticos, somente as duas primeiras doutrinas seriam admissíveis. As outras posições chocam com o valor insuperável da vida.

Em linhas gerais, todo indivíduo, uma hora ou outra, deverá definir a forma mais adequada, para si próprio ou para um parente próximo, e decidir assim pela hora e o tipo de morte (NALINI, 2009, p. 212). Para isso é preciso colocar na balança alguns ponto como a ética, a vontade do paciente e a consciência daquele que tem que decidir pela vida de outrem.

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4.4.2 Determinação da hora da morte Iniciamos a conversa da determinação da hora da morte puxando o gancho da eutanásia, que estudamos ainda a pouco. Considerando a eutanásia, qual seria o melhor momento para praticá-la? Existe um momento digno para o desligamento dos aparelhos ou da aplicação de alguma medicação? Todas essas questões tem sido um desafio e que leva a refletir sobre a possibilidade da interferência da medicina na preservação da vida de um paciente terminal, visto que a ideia de dignidade que acompanha o ser humano ao longo de sua existência também deve estar presente na hora de sua morte. (SCARTON, 2014) Para corroborar o exposto, Maria de Fátima Freire de Sá (2001), diz que: [...] o ser humano tem outras dimensões que não somente a biológica, de forma que aceitar o critério da qualidade de vida significa estar a serviço não só da vida, mas também da pessoa. O prolongamento da vida somente pode ser justificado se oferecer às pessoas algum benefício, ainda assim, se esse benefício não ferir a dignidade do viver e do morrer [...]. (2001, p. 60 apud SCARTON, 2014)

 Assim, concluímos que na verdade não existirá nunca um momento apropriado para a eutanásia, pois esta é considerada uma ação ilegal e eticamente reprovada.

4.4.3 Paciente terminal Novas perspectivas sobre o respeito à autonomia do paciente terminal estão sendo discutidas. Pacientes e familiares podem contar com um instrumento chamado“testamento vital” ou “diretiva antecipadada vida” para se preparar com antecedência para situações de doença crônico-degenerativa e morte eminente, tendo um final de vida com dignidade e respeito, com sensibilidade e ternura daqueles que os amam. Através desse documento, um sujeito da confiança do paciente deve ser destinada para decidir em seu lugar, dizendo o seu desejo de como ser cuidado em uma situação inevitável de fase terminal. (SANTANA; PESSINI; DE SÁ, 2015) No testamento vital, cinco desejos são definidos pelo paciente, segundo Santana; Pessini; De Sá, 2015:

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DESEJO NÚMERO 1

designar uma pessoa de sua confiança que vai decidir pela paciente, alguém que fielmente lhe garante que seus desejos serão respeitados quando não puder fazê-lo.

DESEJO NÚMERO 2

quais tratamentos médicos deseja ou não receber, fica documentado quais intervenções não deseja se submeter, se deseja ou não o prolongamento de sua vida e a quais tratamentos de manutenção da vida deseja ser submetido.

DESEJO NÚMERO 3

nível de conforto que deseja ter. Documentar os valores pessoais, sociais e culturais que construiu ao longo da vida e que deseja que sejam permanecidos, como: textos e música de preferência que deseja ouvir, imagem pessoal que deseja preservar, os modos de alívio de dor e dicas do seu funcionamento fisiológico.

DESEJO NÚMERO 4

quais tratamentos deseja receber das pessoas. Assim, documenta-se as relações afetivas, profissionais e religiosas que deseja manter mesmo durante o período que estiver doente, e como deseja que seja a comunicação e o contato físico no cuidado.

DESEJO NÚMERO 5

o que deseja que seus entes queridos saibam. Documentar o desejo de libertar os outros e a si mesmo da dor e da mágoa que possa ter causado, que saibam da sua sensação diante da morte e o desejo do que fazer com o corpo.

Consideramos enfermo terminal o paciente gravemente doente, ou com moléstia grave, irreversível, que não tem resposta a nenhuma terapêutica

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conhecida e que se encontra em processo cujo desfecho será a morte, podendo ter, em geral, até seis meses de vida. (LIMA; REGO; BATISTA, 2015)  A partir da reflexão bioética e do debate que circunda a questão da tomada de decisão diante dos avanços das biotecnologias nas ciências da saúde, deve-se optar entre uma série de posicionamentos adotáveis nos limites do fim da vida, como os cuidados paliativos, o tratamento intensivo, a recusa/ suspensão/não instituição de tratamentos fúteis, entre outros. (LIMA; REGO; BATISTA, 2015) O emprego de diversos critérios para a tomada de decisão ao final da vida – processo que deve envolver enfermos (e no caso de impossibilidade, seus responsáveis), familiares e profissionais da saúde – torna-se possível em um âmbito no qual prevaleça o respeito à autonomia, com todas as suas nuances e limitações. (LIMA; REGO; BATISTA, 2015)

4.5 Ética e epidemias Nos últimos anos, várias novas doenças têm sido descobertas, algumas de ampla gravidade e de difícil controle. Desde a descoberta do vírus da imunodeficiência humana (HIV), no início dos anos 1980, mais de vinte patógenos foram descritas e envolvidas em diversas doenças. Essas novas doenças vêm à acrescentar a outras já existentes – cuja incidência tem aumentado – e entre os novos agentes microbianos encontram-se diversos vírus para os quais o arsenal terapêutico disponível é insuficiente. (GRECO, 2008) Segundo Greco (2008), essa situação tem características peculiares, entre elas: a) aumento da população mundial (mais de seis bilhões de pessoas); b) grandes movimentações dessas populações, consideradas espontâneas (viagens de lazer ou negócios) ou induzidas (guerras, secas e outros desastres ambientais); c) aumento das doenças pela maior exposição de grupos específicos a situações de risco, como institucionalizados em prisões, asilos para idosos, orfanatos, migrantes e em escolas, as populações de rua e também aquelas com condições precárias de moradia; d) mudanças do meio ambiente intensas e rápidas, relacionadas ao desenvolvimento econômico e industrial; e) diminuição do suporte social, aumento do desemprego, urbanização desorganizada;

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f) utilização intensa e desordenada de antimicrobianos, facilitando, por um lado, o aparecimento de cepas resistentes e, paradoxalmente, por outro, também contribuindo para o desenvolvimento de resistência quando da falta de aderência aos tratamentos.  Vamos abordar agora em nosso estudo, algumas epidemias de relevância brasileira e mundial.

4.5.1 AIDS e Epidemia de HIV O surgimento da epidemia no início dos anos 1980, considerada para a época grave e mortal, envolvendo diversos aspectos das relações humanas como sexo, morte, preconceito, pode servir como exemplo para o enfrentamento de demais doenças. A expectativa infundada da possibilidade de controlar as doenças infecciosas no final do século XX não deu certo e, no caso específico da aids, pela dificuldade de efetivar os meios preventivos comprovados - tais como: modificação de comportamento, utilização de preservativos, bancos de sangue seguros, utilização de seringas descartáveis - de desenvolver medicamentos eficazes e de custo acessível e, ainda, de desenvolver e disponibilizar  vacinas eficazes. (GRECO, 2008) Para Greco (2008) em relação à questão ética, a aids trouxe uma imensa variedade de desafios legais e, em especial, éticos, vários desses que antecederam essa epidemia, tanto em países industrializados como naqueles ainda em desenvolvimento. Esses desafios se colocam em diversas categorias bem conhecidas, como:  Alocação de recursos escassos; Prevenção; Sigilo e confidencialidade; Discriminação; Proteção da saúde pública em contrapartida à proteção individual (saúde pública versus  necessidades individuais); Pesquisa envolvendo seres humanos (que já estudamos nesse livro);  Aplicação dos princípios de justiça distributiva. •

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Em um estudo publicado recentemente, PAULA et al (2015), refere que: O sentimento de vergonha, associado à discriminação social, é, por vezes, internalizado como parte da identidade. Diante de tal situação, é urgente a necessidade de promover, efetivamente, políticas de enfrentamento da epidemia de aids no Brasil, tanto de prevenção da transmissão da infecção quanto da melhoria da qualidade de vida dessas populações. Ao incorporar as questões sociais dos adolescentes com HIV à discussão bioética acadêmica, pretende-se contribuir, também, para uma atitude de responsabilidade e competência ética na atenção à saúde, de modo a respeitar os direitos humanos. Isso reforça o imperativo da confidencialidade, a qual todo participante de pesquisa tem direito. (PAULA et al, 2015, p. 167)

Na realidade, sem educação, recursos e cuidados de saúde, não há perspectiva para o controle da epidemia de HIV. E o acesso a esses só será possível após consideráveis modificações na ordem internacional, por exemplo, mais justiça, equidade, melhor distribuição de renda, proteção social. Claramente, essa nova ordem internacional só será almejada com as mesmas modificações em cada nação; realmente, é difícil clamar por justiça internacional quando a desigualdade que ainda existe no Brasil é tão marcada. É necessário, mudar o paradigma da valorização monetária, de mercado, por outra de valorização do ser humano. Assim, certamente, o Brasil será capaz de se impor como nação, contrapondo-se aos valores neoliberais da ordem econômica atual. (GRECO, 2008)

4.5.2 Outras epidemias O Brasil chega ao final do século XX com vários problemas sociais de grande relevância, com reflexos diretos sobre a saúde pública. Entre estes, o êxodo da zona rural para as cidades, o desemprego e a concentração de renda. Para o IBGE, apenas 1% da população retém riqueza superior a dos 50% dos brasileiros mais pobres, o que significa que, menos de 2 milhões de pessoas possuem mais que a soma dos bens de 83 milhões de brasileiros -acrescenta-se a isto o descaso com a saúde pública. Claramente, estes fatores contribuem para o aumento da incidência de doenças infecciosas e parasitárias, incluindo o reaparecimento de outras já praticamente eliminadas, e a expansão de novas patologias. (GRECO, 2009)

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 Assim, vê-se a expansão dos casos de leishmaniose, hanseníase, dengue, malária e tuberculose, esta última principalmente em associação com a AIDS; ao reaparecimento da cólera e febre amarela urbana; à falta de controle da esquistossomose - apesar da significativa diminuição dos casos novos de doença de Chagas, ocorrida principalmente através da dedetização, não houve melhoria significativa nas condições básicas para seu efetivo controle (melhor habitação, educação sanitária, emprego digno, etc.). Aliás, a necessidade desta melhoria e seu avesso (piora das condições de vida, desemprego, ausência de saneamento básico) é comum às outras doenças endêmicas, epidêmicas, emergentes e reemergentes deste final de século. (GRECO, 2009) Para o controle dessas endemias e epidemias muitos esforços devem ser combinados para prevenir sua disseminação, com a educação continuada de todos em relação aos métodos preventivos; para disseminar nosso clamor pela solidariedade e não-discriminação; para incentivar pesquisas eticamente apropriadas para novos fármacos, testes diagnósticos e vacinas. (GRECO, 2009) Será, no entanto, a ação concentrada de ativistas de todos os setores e dos profissionais de saúde suficiente para melhor alocação de recursos para a educação e saúde, melhor distribuição de renda? Provavelmente não, mas significa fazer com que nossas vozes contrárias a essas situações sejam ouvidas. E nosso papel como cidadãos atuantes é multiplicar e amplificar o clamor por justiça e equidade para todos, independente de raça, religião, origem ou língua. (GRECO, 2009)

ATIVIDADES 01. Quais as classificações de transplantes de órgãos humanos? 02. Qual o principal problema encontrado quando falamos de teste genético para diagnóstico de uma doença hereditária?

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REFLEXÃO Esse capítulo nos trouxe muitas polêmicas a serem refletidas! Ao longo do texto já fizemos algumas, mas agora ainda caberá outras! Sempre que abordamos temas como esses em uma roda de conversa observaremos que cada um terá uma opinião, geralmente bem controversa, penso que todas elas devem ser respeitadas desde que não sejam bizarras. E o que vai julgar tudo isso, será o momento e a situação em que cada um terá que decidir por si ou por quem este é responsável! Pensar que cada um terá uma atitude sensata é subjetivo, já que a sensatez nesse caso está relacionada com bom senso e que nem sempre advém de sensos considerados bons pela maioria da sociedade. A meu ver, as opiniões serão consideradas nesses casos, mas existe algo que não deixará margens para muitas “escolhas”, as leis acerca desses temas que cada país constituiu.

   M    O    C  .    E    M    I    T    S    M    A    E    R    D     |    V    E    L    N    A    Y

   ©

LEITURA SIQUEIRA, José Eduardo de. Reflexões éticas sobre o cuidar na terminalidade da vida. Revista Bioética, v. 13, n. 2, 2009. DALLARI, Sueli Gandolfi. Aborto-um problema ético da Saúde pública.Revista Bioética, v. 2, n. 1, 2009. PESSINI, Leo. Dignidade humana nos limites da vida: reflexões éticas a partir do caso TerriSchiavo. Revista Bioética, v. 13, n. 2, 2009. DA COSTA TORRES, Wilma. A Bioética e a psicologia da saúde: reflexões sobre questões de vida e morte. Psicologia: reflexão e crítica, v. 16, n. 3, p. 475-482, 2003.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARAÚJO, Laís Záu Serpa. Aspectos éticos da pesquisa científica. Pesquisa Odontológica Brasileira, v.17, n. 1, São Paulo, May 2003. BOPP, Polyana Goelzer et al. Maternidade Responsável e Reprodução Assistida: Limites Bioéticos e Jurídicos dos Direitos Reprodutivos da Mulher. Bioética na atualidade. Porto Alegre: EDIPUCRS, p. 93-115, 2014.

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BRASIL. Código Penal. Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Brasil. Lei nº 9.434, de 2 de fevereiro de 1997. Dispõe sobre a retirada de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento. Diário Oficial da União 21 ago 1997;seção I. BRAVIN, Natália. A Criminalização Total do Aborto, Como um Ato Pró Vidas. ETIC-ENCONTRO DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA-ISSN 21-76-8498, v. 9, n. 9, 2015. BRUNONI, Décio. Aconselhamento genético. Ciência saúde coletiva, v. 7, n.1, São Paulo, 2002. CASTILHO, Euclides Ayres; KALIL, Jorge. Ética e pesquisa médica: princípios, diretrizes e regulamentações. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 38, n. 4, p. 344-347, jul, 2005. CORRÊA, Marilena C.D.V. Ética e reprodução assistida: a medicalização do desejo de filhos. Revista Bioética, v. 9, n. 2, 2009. DE OLIVEIRA NAVES, Bruno Torquato; DE SÁ, Maria de Fátima Freire. Panorama bioético e jurídico da reprodução humana assistida no Brasil. Revista de Bioética y Derecho, n. 34, p. 64-80, 2015.

FEIJÓ, AnamariaGonçalves dos Santos; BRAGA, Luisa Maria Gomes de Macedo; PITREZ, Paulo Marcos Condessa. Animais na pesquisa e no ensino: aspectos éticos e técnicos. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2010. 421 p. FERREIRA, Heliane Moura; RAMOS Lais Helena. Diretrizes curriculares para o ensino da ética na graduação em enfermagem. Acta PaulEnferm, v. 19, n. 3, p. 328-331, 2006.

FERREIRA, Jonatas. Antônio MOSER. Biotecnologia e bioética: para onde vamos? Rio de Janeiro; Petrópolis: Vozes, 2004. Estudos de Sociologia, v. 1, n. 7, 2014, 453 p. GRECO, Dirceu B. A epidemia da Aids: impacto social, científico, econômico e perspectivas. estudos avançados, v. 22, n. 64, p. 73-94, 2008. GRECO, Dirceu B. Ética, Saúde e Pobreza. As Doenças Emergentes no Século XXI. Revista Bioética, v. 7, n. 2, 2009. INTERNATIONAL FEDERATION OF FERTILITY SOCIETIES SURVEILLANCE. Preface. Fertility and Sterility, v. 95, p. 95-491, 2011. LEITE, Tatiana Henriques; HENRIQUES, Rodrigo Arruda de Holanda. Bioética em reprodução humana assistida: influência dos fatores sócio-econômico-culturais sobre a formulação das legislações e guias

de referência no Brasil e em outras nações. Physis (Rio J.), v. 24, n. 1, p. 31-47, 2014. LIMA, Maria de Lourdes Feitosa; REGO, Sérgio Tavares de Almeida; BATISTA, Rodrigo Siqueira. Processo de tomada de decisão nos cuidados de fim de vida. Revista Bioética, v. 23, n. 1, 2015.

MACHADO, Carlos José Saldanha; FILIPECKI, Ana Tereza Pinto; TEIXEIRA Márcia de Oliveira; KLEIN, Helena Espellet. A regulação do uso de animais no Brasil do século XX e o processo de formação do atual regime aplicado à pesquisa biomédica. História, ciência, saúde-Manguinhos,

v.17, n.1, Rio de Janeiro, Jan./Mar., 2010.

capítulo 4

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99

MUSSE, Jamilly O. O Ensino da bioética nos cursos de graduação em odontologia do estado de São Paulo. ArqCiênc Saúde, v. 14, n. 1, p. 13-16, jan-mar 2007.

NALINI, José Renato. Ética geral e profissional. 7. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: RT, 2009. NASCIMENTO, Ermano Rodrigues; MOURA Marcos Antônio de Arruda. Bioética e o avanço da ciência nas descobertas das células-tronco: células-tronco estaminais e embrionárias. Revista de

Cultura Teológica, v. 22, n. 84, p. 336-358, 2014. PAULA, Cristiane Cardoso de et al. Ética na pesquisa com adolescentes que vivem com HIV/ Aids. Revista Bioética, v. 23, n. 1, 2015.

PELIZZOLI,M. Bioética como novo paradigma. Rio de Janeiro: Editora Vozes, 2007, 164 p. RODRIGUES, Wellington Gil; DE LEON RODRIGUES, Jéssica Renata Ponce; BAIARDI, Amilcar. Encontros e Desencontros entre Bioética E Religião: Métodos de Reprodução Assistida,

Transfusão de Sangue e Xenotransplante na Perspectiva de Líderes Religiosos. Revista Brasileira de Saúde Funcional, v. 1, n. 2, p. 24, 2014. SALES, Lilian. A controvérsia em torno da liberação das pesquisas com células tronco embrionárias no Brasil: posições e argumentos dos representantes da Igreja Católica. Revista de

Antropologia, v. 57, n. 1, p. 179-214, 2014. SANTANA, Júlio César Batista; PESSINI, Leocir; DE SÁ, Ana Cristina. Desejos dos pacientes em situação de terminalidade: uma reflexão bioética*.Enfermagem Revista, v. 18, n. 1, p. 28-50, 2015.

SCARTON, Laura Inês; ARGERICH, Eloisa. A Morte Como ela é: A Dignidade e a Autonomia Individual no Final da Vida. Salão do Conhecimento, v. 2, n. 01, 2014.

SEGRE, Marco; HOSSNE, William. O aborto e o Transplante de Tecido Fetal. Revista Bioética, v. 2, n. 1, 2009. SILVA, A. P. Eutanásia: prós e contras de uma legalização em Portugal. 2007. 153f. Dissertação (Mestrado em Medicina Legal) - Universidade do Porto, Portugal, 2007. SIQUEIRA-BATISTA, R.; SCHRAMM, F. R.  Conversações sobre a “boa morte”: o debate bioético acerca da eutanásia. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, n. 57 21, p. 111-119, 2005. SOARES, Renan Veloso. A descriminalização do aborto no Brasil. 2014. 53 f. Monografia (Conclusão de curso bacharelado em Direito) - Centro Universitário de Brasília, Brasília. VASCONCELOS, Camila et al. Direito ao conhecimento da origem biológica na reprodução humana assistida: reflexões bioéticas e jurídicas. Revista Bioética, v. 22, n. 3, 2014.

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capítulo 4

5 A Bioética e a Formação Ética dos Profissionais de Saúde

 Ao iniciarmos esse último capítulo convido você a fazer uma reflexão de como se dá a formação de um profissional ético? Será que somente a graduação é suficiente para preparar o profissional para a área da saúde? Como trabalha o profissional da saúde diante de tantas demandas da sociedade, da família, do currículo, do sistema no qual atua, entre outros. Somente a partir dessas inquietações será possível iniciar o movimento de pensar o papel da ética junto à prática de formação do profissional da saúde. Parece muito fácil seguir a lógica de que o estudante será ético pois baseará sua carreira em princípios e valores que se baseiam nesse conceito. Mas vocês, estudantes da área da saúde, devem se atentar a todas as formas de serem éticos. Vocês já pensaram, a imensidão de situações que vocês estarão envolvidos e que colocarão em cheque suas condutas? Quantos pacientes passarão por vocês com histórias diferentes e assombrosas, até mesmo intrigantes, e aí, como  vocês reagirão? E isso pode ser estendido a todas as profissões, cada um em sua área pode criar uma situação-problema em sua imaginação nesse momento e solucioná-la

OBJETIVOS Relacionar a bioética na formação do profissional de saúde em seus relacionamentos com a equipe de saúde; Contextualizar a humanização da relação paciente/profissional de saúde; Apresentar os direitos dos pacientes especiais. •

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capítul0 5

5.1 Relação da equipe de saúde Os problemas éticos nas relações com a equipe nos levam a observar as dificuldades crescentes de se delinear os papéis e funções de cada indivíduo da equipe de saúde em decorrência da incorporação de novos profissionais e das inovações nas propostas assistenciais. Também é claro que, para vivenciar essa realidade, os profissionais têm de definir suas atribuições e responsabilidades mutuamente, discutindo as questões de qualificação e competência de maneira conjunta e não cada profissão em separado, imbutidos de disponibilidade para o diálogo, o respeito às diferenças e sem esquecer que a centralidade da atenção à saúde reside no atendimento das necessidades de saúde do usuário e/ou das famílias, sob risco de comprometê-la se perderem isso de vista. (ZOBOLI; PAC, 2004)  A atual estrutura do sistema e das organizações de saúde servem como fator gerador de problemas éticos, além de determinar a forma de sua percepção, análise e solução. A estrutura dos serviços, então, parece de fundamental importância na geração e no apoio para a resolução dos problemas éticos. (ZOBOLI; PAC, 2004) Nas relações interpessoais que se constituem no dia-a-dia que envolve o cuidar, é observado que para se efetivar a compreensão das pessoas que convivem mutuamente são necessárias à escuta, a presença e a sensibilidade para ativar a  verdadeira dimensão das características individuais de cada sujeito participante dessa relação. (DE LIMA NETO et al, 2015) Essa temática merece destaque em virtude da sua complexidade, se atentando que ocorrem relações entre as pessoas e cada uma é constituída de características e personalidades diferentes. As relações interpessoais acontecem em consequência aos processos de interação. No ambiente de trabalho existem ati vidades predeterminadas a serem executadas diariamente, assim como interações e sentimentos imprescindíveis como cooperação, comunicação, respeito e amizade. Conforme as interações se dão, os sentimentos podem diferenciar-se dos iniciais e logo influenciarão as interações e as próprias atividades. (DE LIMA NETO et al, 2015) Em virtude das novas demandas exigidas pelo exercício de cuidar do sujeito e das transformações no mundo do trabalho, nas organizações em geral e nas instituições de saúde, o debate acerca das mudanças necessárias na gestão e organização do trabalho em saúde está cada vez mais intenso. (DE LIMA NETO et al, 2015) capítulo 5

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O processo de trabalho nas unidades de saúde exige dos profissionais saberes e habilidades específicas. É sabido e considerado extremamente relevante um bom relacionamento interpessoal entre todos os membros da equipe para que a atenção oferecida a quem necessite seja da melhor forma possível, assim como o próprio desenvolver das atividades profissionais torne-se mais agradá vel e satisfatório. (DE LIMA NETO et al, 2015) Outro ponto que vale a pena ser citados é dos problemas éticos na relação com os usuários e família, pois trazer à tona a imprevisibilidade de resultados inerente às relações humanas na saúde. De um lado, os usuários e suas famílias buscam a resolução de um problema de saúde, e juntamente a isso, trazem consigo seus segredos, medos, crenças e expectativas. De outro lado, a equipe, muitas vezes inexperiente para lidar com situações decorrentes da contínua proximidade com os usuários e família ficam presa a procedimentos, normas e rotinas do serviço ou ainda a seu entendimento técnico do que é melhor para os usuários e/ou as famílias. (ZOBOLI; PAC, 2004) Para Zoboli e Pac (2004) outro problema ético na categoria é o das “relações com a organização e o sistema de saúde” que guardam uma relação direta com a ética na gestão dos serviços de saúde, deixando claro a dificuldade de, pela própria finalidade das instituições sanitárias, separar a ética dos cuidados de saúde da ética na administração em saúde.

Nesse sentido, parece evidente também que, se os problemas éticos são permeados em sua geração e solução pelas condições de trabalho, seria indicado a implementação de estratégias para apoiar a condução de tais situações, além da criação de oportunidades para os profissionais de saúde se envolverem em discussões de temas éticos, com vistas a formar um ambiente de trabalho sadio, colaborativo e que propicie a excelência técnica e moral da assistência prestada. (ZOBOLI; PAC, 2004) Destacados os pontos iniciais dessa unidade, amplia-se o olhar para que seja extremamente importante desenvolver estudos que identifiquem os problemas referentes ao relacionamento e interação entre os diversos indivíduos profissionais nos ambientes de assistência à saúde para que assim essa identificação seja possível à realização de intervenções dinâmicas que busquem melhorar este contexto. (DE LIMA NETO et al, 2015)

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5.2 Humanização da relação paciente/ profissional de saúde  Atualmente, a humanização, o acolhimento e o investimento no bem-estar do paciente tem sido objeto de grande interesse no ponto de vista do Ministério da Saúde elencar a humanização dos serviços de saúde como um de seus programas prioritários. (GUERRA, 2015) Quando refletimos no campo da saúde, observamos a indiscutível importância que é colocada sobre esse profissional e seu empenho em transcender a promoção de saúde e acolher o sujeito que sofre. Curar na área da saúde vai além dos limites do campo do conhecimento científico. Dessa maneira, a atuação desse profissional varia no equilíbrio entre a habilidade técnica, a formação científica e a visão humanista da promoção da saúde. Hoje entendemos que a humanização está alicerçada no tripé: acolhimento e direito do usuário, prática e construção de um modelo organizacional humanizado. (GUERRA, 2015) E nesse modelo o atendimento humanizado valoriza todos os indivíduos participantes do processo de promoção de saúde, sejam eles o paciente, o profissional e equipe ou gestores (GUERRA, 2015). Assim, vamos nos aprofundar nesse tema.    M    O    C  .    E    M    I    T    S    M    A    E    R    D     |    Y    K    C    U    L    Y    R    E    V    I    T    ©

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5.2.1 Direitos do paciente  A reflexão sobre práticas humanizadoras em saúde se iniciou nos anos 1970 através da discussão e da luta sobre os “direitos do paciente”. A primeira declaração de direitos dos pacientes reconhecida pela literatura foi construída pelo Hospital Mont Sinai, em Boston/USA, em 1972. Um ano mais tarde, a Associação Americana de Hospitais lança a Patient’s Bill of Rights  [Carta dos Direitos dos Pacientes], que foi revisada em 1992. De grande relevância para a fundamentação sobre a humanização na saúde foi a Declaração da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, co-patrocinada e organizada pela Organização Mundial de Saúde e pela UNICEF (Fundo das Nações Unidas para a Infância), que aconteceu em Alma-Ata, capital do Kazaquistão Soviético, em setembro de 1978, a qual reafirmou que a saúde é um estado de bem-estar completo, físico, mental e social, e não somente a ausência de doenças ou enfermidades, devendo ser compreendida como um direito humano fundamental. A Declaração ampliou a atenção para a obtenção do mais alto nível de saúde possível é o objetivo social mais importante a ser atingido pelos sistemas de saúde, sendo que os indivíduos devem ter o direito e a obrigação de participar, individual e coletivamente, no planejamento e na implementação de seus cuidados com saúde. No Brasil, além das bases constitucionais relativas a direitos individuais, coletivos e sociais, a legislação infraconstitucional referente ao setor de saúde traz diretrizes e normas que se referem, de forma direta ou indireta, à humanização da atenção em saúde, tais como a preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral, à igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie, e o direito à informação das pessoas assistidas sobre sua saúde (Lei federal 8080/90, art. 7º, III, IV e V). Outras normas legais também dispuseram sobre tópicos relacionados à humanização da atenção à saúde. Por exemplo, em conformidade aos arts. 11 e 12 do Estatuto da Criança e do Adolescente, os estabelecimentos de saúde devem proporcionar condições para a permanência em tempo integral de um dos pais ou responsável, nos casos de internação de criança ou adolescente, além de manter alojamento conjunto possibilitando ao neonato estar junto à sua mãe. É também interessante se destacar que no Estado de São Paulo, em 1995, a questão dos direitos do paciente foi contemplada no Código de Saúde do Estado de São Paulo, lei complementar 791/95. Como exemplo, encontramos em seu

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art. 3º, IV, disposições legais referentes aos indivíduos poderem decidir livremente, sobre a aceitação ou a recusa da prestação da assistência à saúde, ao direito a ser tratado com presteza, privacidade e respeito, assim como o de ser informado sobre seu estado de saúde e as alternativas possíveis de tratamento.  Ainda em 1995, foi emitido importante documento — a Cartilha dos Direitos do Paciente — pelo Conselho de Saúde do Estado de São Paulo, a partir de estudos efetuados pelo Fórum Permanente de Patologias Crônicas, cujas diretrizes e os princípios aí dispostos foram inspiradores da lei estadual nº 10241, promulgada em março de 1999, relativa aos direitos dos usuários dos serviços e das ações de saúde no Estado. As normas deste ato legal expressam, entre outros, o direito dos usuários a ter um atendimento digno, atencioso e respeitoso; a ser identificado e tratado pelo seu nome ou sobrenome; a não ser identificado ou tratado por números, códigos ou de modo genérico, desrespeitoso, ou preconceituoso; a ter resguardado o segredo sobre seus dados pessoais, através da manutenção do sigilo profissional, desde que não acarrete riscos a terceiros ou à saúde pública; a poder identificar as pessoas responsáveis, direta e indiretamente, por sua assistência; receber informações claras, objetivas e compreensíveis sobre hipóteses diagnósticas, diagnósticos realizados, exames solicitados e ações terapêuticas; a consentir ou recusar, de forma livre, voluntária e esclarecida, com adequada informação, procedimentos diagnósticos ou terapêuticos a serem nele realizados; a acessar, a qualquer momento, o seu prontuário médico (Art. 2º, itens I a VIII). Essas iniciativas tiveram repercussões em outros estados brasileiros, sendo que, recentemente, no município de Belo Horizonte/MG, foi promulgada a lei nº 8926, de 02 de agosto de 2004, que “dispõe sobre os direitos do usuário dos serviços e das ações de saúde no município”, a qual é voltada fundamentalmente para a humanização dos serviços de saúde. DE CARVALHO FORTES, Paulo Antônio. Ética, direitos dos usuários e políticas de humanização da atenção à saúde. Saúde e Sociedade, v. 13, n. 3, p. 30-35, 2004

Em 2009, o Ministério da Saúde criou a Portaria nº 1.820, que dispõe sobre os direitos e deveres dos usuários da saúde, que atualmente é a legislação norteadora para esse assunto.

5.2.2 Direitos de cuidados da saúde da criança  A Constituição Cidadã de 1988 e o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), Lei n.º 8.069, de 13 de julho de 1990, avançaram decisivamente na garantia capítulo 5

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 legal desse grupo social, reconhecendo-os como indivíduos de direito, de protagonismo, de proteção integral por parte da sociedade e do estado, sendo prioridade no uso dos recursos públicos para a garantia de provimento e efetivação da proteção. (SANCHEZ; MINAYO, 2004) O ECA, em todos os seus capítulos, se curva à importância de especificar o que considera proteção integral, de mostrar como ela deve ser ofertada e a indicar penalidades para os transgressores dos direitos do grupo social em questão. Contudo, o capítulo I se atenta ao tema “Do direito à Vida e à Saúde”, referindose mais diretamente ao papel do setor saúde. (SANCHEZ; MINAYO, 2004) O Estatuto da Criança e do Adolescente na sua concepção e instituição teve importante contribuição do setor saúde, que entendeu sua importância para a ampliação da consciência social em relação aos pré-requisitos do desenvolvimento físico, emocional e moral do ser humano, nessa faixa etária. (SANCHEZ; MINAYO, 2004) Quando falamos de adolescentes, muitas vezes os serviços de saúde é o espaço no qual eles encontram possibilidades de expor seus anseios e conseguir ajuda para aliviar suas dores, porém os profissionais de saúde muitas vezes encontram dificuldades em alguns princípios éticos e legais. Por exemplo, diante de uma situação de abuso ou violência, o profissional é obrigado a acionar o Conselho Tutelar, correndo o risco de sofrer sanções previstas na lei, caso assim não o faça. Mas cabe salientar que essa notificação pode provocar mais pre juízos do que benefícios ao adolescente. (RATES et al, 2015) Uma outra questão bioética em relação à adolescentes diz respeito às relações sexuais antes dos 15 anos, as quais, segundo o Código Penal Brasileiro, configuram crime de estupro, previsto no art. 213, estando a violência presumida na razão da idade da vítima (art. 224, alínea a). Mas a realidade social atual demonstra que metade dos adolescentes ingressa na atividade sexual muito cedo, o que tem produzido um aumento de gestações e doenças sexualmente transmissíveis. Diante dessa situação questiona-se: o que fazer? (RATES et al, 2015)  Assim, percebemos a necessidade de identificar quais são as situações do atendimento aos adolescentes que envolvem questões bioéticas, éticas e legais. Par que após essa identificação, criarmos, por exemplo, diretrizes mínimas de atuação que protejam o adolescente e ajudem o profissional de saúde na tomada de decisões em seu trabalho. (RATES et al, 2015)

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Em termos de direitos humanos, os direitos sociais estão presentes nas diretrizes políticas de atenção à saúde da criança. Os direitos sociais são direitos inerentes do cidadão, conhecidos como positivos, ou de segunda geração, entre eles estão os direitos à educação, ao trabalho e à saúde, pressupondo iniciativas concretas do Estado para sua garantia. (FIGUEIREDO; MELLO, 2007) No sentido de contribuir e apoiar os profissionais de saúde contamos ainda com a Caderneta de Saúde de Adolescentes, criada em 2009, através do Ministério da Saúde, que contribui também para que os próprios adolescentes acompanhem as transformações que ocorrem em seu corpo e tenham informações qualificadas sobre saúde, direitos e relações afetivas saudáveis. (DOS SANTOS, 2014) É muito importante que os profissionais de saúde procurem articular as diretrizes políticas e as práticas de saúde, buscando ampliá-las através de pesquisas e criação de tecnologias que possibilitem a reorganização das práticas de saúde da família e da atenção integrada às doenças prevalentes na infância (AIDPI), promovendo a saúde e qualidade de vida de crianças e famílias. Esses profissionais também devem ser agentes públicos incumbidos de observação e intervenção para respeitar, proteger e efetivar direitos humanos. (FIGUEIREDO; MELLO, 2007)  Assim, é necessário repensar a ação profissional, levando em consideração a importância do seu papel transformador, pois o que se espera é que as transformações de si e da realidade, após o encontro com as pessoas, encontrem espaços de cuidado em saúde. Porém, as dificuldades do cotidiano são diversas,  visto que muitas vezes persistem, dificultando a realização de transformações, a execução de um trabalho com qualidade, conhecer e atuar sobre os direitos da criança, especificamente. É nesse sentido que a população apreende a utilização dos serviços de saúde. (FIGUEIREDO; MELLO, 2007)

5.3 Atendimento a pacientes especiais Primeiramente devemos conceituar que o pensamento de que excepcional esta ligado ao indivíduo portador de deficiência mental é errôneo. A palavra excepcional significa exceção, extraordinário, limitado, diferente, desvio do normal, e não somente envolvendo o fator mental. Na medicina, o termo excepcional foi, durante vários anos, utilizado apenas para designar as encefalopatias. (PERES; PERES; SILVA, 2005) capítulo 5

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No momento em que excepcional deixou de ser apenas preocupação psiquiátrica e neurológica, passando a ser também uma preocupação pedagógica, houve uma importante contribuição no desenvolvimento das ciências referentes ao atendimento dessa população. Segundo Haim Grünspun, o conceito de excepcional é todo indivíduo que se desvia física, intelectual, social ou emocionalmente daquilo considerado normal quanto aos padrões de crescimento e de desenvolvimento. Dessa maneira, não deve receber educação regular padronizada, requerendo educação especial e instrução suplementar em serviços adequados para o resto da vida. (PERES; PERES; SILVA, 2005)  Atualmente o termo excepcional não pode ser aceito como sinônimo de paciente especial, pois nem todos os sujeitos que atendemos precisam de educação especial para o resto da vida. Dessa forma, é possível conceituar paciente especial como todo indivíduo que possui alteração física, orgânica, intelectual, social ou emocional, podendo ser aguda ou crônica, simples ou complexa, que necessita de educação especial e instruções suplementares, temporária ou definitivamente. Porém, todo paciente excepcional é um indivíduo com alteração intelectual e/ou neuromotora em razão de lesão cerebral precoce e não evoluti va. (PERES; PERES; SILVA, 2005) Segundo Peres; Peres; Silva (2005) é possível categorizar os pacientes especiais, tendo como foco que qualquer classificação corresponde sempre à separação em grupos distintos e o objetivo é ser preciso dentro das possibilidades.  Assim, essa classificação de pacientes especiais é didática e pode ser feita da seguinte maneira: 1. excepcionais: deficientes mentais; paralisia cerebral; e superdotados; 2. deficientes físicos; 3. desvios comportamentais e sociais; 4. desvios psiquiátricos, neurológicos e psicológicos; 5. alterações genéticas e congênitas; 6. alterações metabólicas; 7. deficiência sensorial; 8. doenças sistêmicas crônicas; 9. doenças imunológicas; 10. gestantes; 11. idosos; 12. toxicômanos.

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CONEXÃO Para compreender melhor os direitos dos pacientes com deficiências, acesse: DIREITO DAS PESSOAS COM DEFICIÊNCIAS: https://www.youtube.com/watch?v=5W56PXV2Lpk O vídeo expressa um debate envolvendo vários temas dos direitos dos indivíduos com diversas deficiências.

Nesse capítulo abordaremos os deficientes mentais e os pacientes psiquiátricos. Vamos lá!

5.3.1 Direitos do deficiente mental Na terminologia, deficiência engloba o transtorno mental. O termo deficiência significa uma restrição física, mental ou sensorial de natureza permanente que limita a capacidade de exercer uma ou mais atividades essenciais da vida diária, causada e agravada pelo ambiente econômico e social. É importante salientar que se observa na literatura o termo portador, sendo que alguns autores questionam essa terminologia. Ela pode reforçar a ideia de excluir o diferente. Com a portaria GM/MS número 1.060 de cinco de junho de 2002, o Governo Federal aprovou a Política Nacional de Saúde da Pessoa Portadora de Deficiência. (DA SILVA et al, 2015) Porém, a convivência com a doença e o adoecer, seja físico ou psiquiátrico, representa uma dificuldade e um desgaste para o grupo familiar e esse olhar pode ser ampliado se este adoecer for longo, com manifestações agudas e, sobretudo, for vivido, como incapacitante e estigmatizado.Quando nos atentamos às singularidades da doença mental, observamos que os transtornos mentais e comportamentais exercem considerável impacto sobre os sujeitos, as famílias e as comunidades. Esses indivíduos não só apresentam sintomas inquietadores de seu distúrbio, como sofrem também por estarem incapacitados de participar em atividades de trabalho e lazer, muitas vezes em virtude da discriminação. É fator preocupante para eles o fato de não poderem cumprir com suas responsabilidades para com a família e os amigos, e temem ser um fardo para os outros. (DA SILVA et al, 2015)

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Com esse contexto, devemos considerar que a real possibilidade de reinserção social do sujeito com transtorno mental implica envolvimento e comprometimento familiar e isto independe como a família se constitui, pois ela sempre continua representando a garantia de sobrevivência e proteção de seus membros. Assim, no que tange às relações sociais, é fácil perceber que o processo de inclusão começa na família, pois ela precisa se atentar da importância de um indivíduo com deficiência ter estreitas e íntimas relações com as outras, participando da vida normal, inserindo-se em grupos sociais diversos. Nesse sentido, a aceitação por parte dos pais será o fator fundamental para o desen volvimento do indivíduo ao longo da vida, estimulando a convivência com os demais membros da sociedade, a participação em atividades culturais, esporti vas, de lazer e outros. (DA SILVA et al, 2015)

5.3.2 Atenção psiquiátrica  Já em 1989, a Organização Pan-Americana de Saúde alarmava para o fato de que a América Latina enfrentaria uma pandemia de transtornos psiquiátricos, que segundo ela terá: importantes repercusioneseneldesarrollo social de los países latinoamericanos y enlaplanificación y prestación de serviços de psiquiatría e salud mental. (BREDA, AUGUSTO, 2001, p. 471).

 As internações psiquiátricas no Brasil, tem apresentado altos custos com a rede hospitalar do Sistema Único de Saúde. Os leitos, cerca de 80%, privados e contratados pelo setor público, apresentam internações longas, alcançando em alguns casos a média de 55,6 dias de duração. (BREDA; AUGUSTO, 2001) Essa situação torna-se mais preocupante quando consideramos o crescimento absoluto de habitantes, o impacto psiquiátrico causado pela crescente concentração de renda, e a diminuição do acesso aos bens e serviços distribuídos pelo Estado, que em última instância, centraliza-se em umprocesso destrutivo da qualidade de vida e saúde. (BREDA; AUGUSTO, 2001)   O modelo assistencial hospitalocêntrico, questionado a partir de 1970 com a organização do Movimento da Reforma Psiquiátrica no Brasil, se mostrou mais prejudicador do que produtor de ressocialização e reabilitação.

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Entretanto, apenas em 2001 foi aprovada a Lei Federal nº. 10.216, que estabelece os direitos da pessoa com transtorno mental, limita e regulamenta as internações psiquiátricas. O texto legal dispõe sobre a substituição do modelo assistencial centrado nos hospitais psiquiátricos, com enfoque nos recursos assistenciais de base comunitária. (GUIMARÃES et al, 2015)  Atualmente, a política de saúde mental nos leva para novas formas de compreender, tratar e se relacionar com a pessoa com transtorno mental. Os ser viços que se destacam a essas formas são: os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), leitos psiquiátricos em hospitais gerais, ambulatórios, Unidades Básicas de Saúde (UBS), Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs) e redes de apoio, como associações de moradores de bairros, igrejas, grupos de ajuda mútua, escolas e universidades.(GUIMARÃES et al, 2015) Dessa maneira, a assistência em saúde mental precisa ser sustentada no modo psicossocial, em que centraliza sua ação não na doença, mas na pessoa e nas suas potencialidades, priorizando o atendimento por equipe multiprofissional que deve atuar de maneira interdisciplinar em diversos serviços de saúde, com visão à reabilitação psicossocial e à reintegração sociocultural das pessoas com transtorno mental. (GUIMARÃES et al, 2015)  Assim, quando tratamos de pacientes psiquiátricos não se admite mais a noção de “cura”, mas de reabilitação, e os meios para alcançar essa meta deixam de ser os instrumentos coercitivos e passam a ser os que propiciam a valorização do sujeito-cidadão que sofre mentalmente, como o acolhimento e a escuta ativa. (GUIMARÃES et al, 2015)

5.3.3 Maus tratos ao idoso Com o aumento da idade aparecem sensíveis alterações no estilo de vida da população idosa, por problemas de saúde ou até pelo processo fisiológico do envelhecimento, que se mostra como um processo múltiplo e desigual de comprometimento e decadência das funções que caracterizam o organismo vivo em razão do tempo de vida. (GARBIN, 2010) O avanço da expectativa de vida e a diminuição da taxa de mortalidade representam um fenômeno mundial atualmente, gerando um aumento do número de idosos e trazendo várias consequências para as políticas sociais, representando um dos maiores desafios da saúde pública contemporânea. No Brasil esse quadro é semelhante, e hoje o país já conta com mais de 14,5 milhões de idosos. (GARBIN, 2010) capítulo 5

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Com essa realidade, o Brasil se coloca como sexto colocado em termos de população idosa no ano de 2025, com mais de 30 milhões de habitantes acima de sessenta anos. As mudanças vindas da terceira idade levam os idosos, na maior parte dos casos, a precisar de alguém para auxiliá-los em atividades que antes pareciam simples de se executar. (GARBIN, 2010) Surge assim, a figura de cuidador de idosos, que na grande maioria do scasos nos passam despercebidos sua (in) capacidade, resultando em desgaste tanto para o ser cuidado quanto para o cuidador. Porém, hoje no país, pouco se conhece sobre esse impacto, sobre o sistema de saúde, de idosos que estão dependentes e necessitam de um cuidador. (GARBIN, 2010) Nesse contexto, em que os idosos são cuidados por sujeitos não capacitados para a função, é que surge muitas vezes os maus tratos aos idosos. Essa violência com os preconceitos contra idosos precisa ser investigada nas abordagens qualitativas e quantitativas, precisando ser estimulada a criação de novos instrumentos de aferição de preconceitos, assim como ferramentas para intervenções e, principalmente, principalmente, para a prevenção aos riscos de violência. Nessa abordagem, a luta contra a discriminação contra idosos precisa ser uma questão de saúde pública e ter apoio de diversos segmentos sociais. Priorizando, fiscalizando e implementando ações previstas nas políticas públicas direcionadas aos idosos. É importante ressaltar que a participação de todos nas esferas de decisão política deverá significar, em um curto espaço de tempo, o diferencial no tratamento dado as situações que violam os direitos das pessoas idosas no Brasil, como a violência. Ainda contamos com o Estatuto do Idoso, qu foi um marco legal nas políticas públicas e contribuiu para o aumento da consciência e informação sobre a violência contra os idosos. (DA SILVA; FRANÇA, 2015)    M    O    C  .    E    M    I    T    S    M    A    E    R    D     |    K    I    T    A    M    T    O    P    S    ©

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Enfim, percebemos também a mídia com o papel fundamental em relação a ruptura de preconceitos e a discriminação contra pessoas idosas. Apesar de os meios de comunicação estarem mais atentos a outros tipos de discriminação como contra mulheres, negros e homossexuais, ainda são difíceis as menções frente a discriminação contra idosos. Pesquisas nesse campo, deverão servir como exortadores no processo de mudança social na direção do respeito, r espeito, cidadania, participação social e prevenção contra os vários tipos de violência perpetrada contra idosos. (DA SILVA; FRANÇA, 2015)

ATIVIDADES 01. Os direitos da criança e do adolescente são previstos por qual estatuto brasileiro? 02. Quais as classificações de pacientes especiais?

REFLEXÃO Nesse capítulo relacionamos a bioética com a formação dos profissionais de saúde, em seus aspectos em relação com a equipe de saúde, humanização dessas relações com o paciente e dos atendimentos a pacientes com necessidades especiais. Observamos os vários paradigmas éticos envolvidos nesses temas e podemos concluir que toda relação deve vir de muito respeito, carinho e dignidade de ambas as partes. Assim, atingiremos o que almejamos desde o início desse livro, que é, em um sentido bem amplo, a ética e suas vertentes no âmbito dos profissionais de saúde.

LEITURA GOMES, Doris; RAMOS, Flávia Regina Souza. Solidaridad, alianza y compromisodelprofesional de lasaludenlasprácticasdel Sistema Brasileño de Salud (SUS): un debate bioético. Interface, v. 19, p. 52, 2015.

SILVA, SILVA, Marcos Antônio Gomes da et al. Humanização Na Clínica Médica: Relação UsuárioProfissional De Saúde. Revista Rede de Cuidados em Saúde, v. 9, n. 1, 2015. MOSSER, Gordon; BEGUN, James W. Compreendendo o trabalho em equipe na saúde. Artmed Editora, 2015.

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MIRANDA, Ana Lídia Pinheiro Lins et al. O cuidado de enfermagem à pessoa com síndrome de down na estratégia saúde da família. Revista de Enfermagem do Centro-Oeste Mineiro, 2015.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BRÊDA, Mércia Zeviani; AUGUSTO, Lia Giraldo da Silva. O cuidado ao portador de transtorno psíquico na atenção básica de saúde. Ciênc Saúde Coletiva, v. 6, n. 2, p. 471-80, 2001.

DA SILVA, Vanessa Luana et al. Uma Reflexão Sobre o Estudo das Representações Sociais das Famílias de Alunos Com Transtorno Mental. Revista Includere, v. 1, n. 1, 2015.

DA SILVA, SILVA, Edson Alexandre; FRANÇA, Lucia Helena de Freitas Pinho. Violência contra idosos na cidade do Rio de Janeiro. Estudos e Pesquisas em Psicologia, v. 15, n. 1, p. 155-177, 2015.

DE CARVALHO CARVALHO FORTES, Paulo Antonio. Ética, direitos dos usuários e políticas de humanização da atenção à saúde. Saúde e Sociedade, v. 13, n. 3, p. 30-35, 2004. DE LIMA NETO, Alcides Viana et al. Relacionamento interpessoal entre a equipe de uma emergência hospitalar: um estudo qualitativo sob o olhar de enfermeiros. Enfermagem Revista, v. 18,

n. 1, p. 75-87, 2015. DOS SANTOS, Viviane Silva. Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente. 2014. 146 fls. Dissertação (Mestrado em Saúde da Criança e do Adolescente) – Universidade Federal de Pernambuco, Pernambuco. FIGUEIREDO, Glória Lúcia Alves; MELLO, Débora Falleiros de. Child health care in Brazil: aspects of program vulnerability and human rights . Revista latino-americana de enfermagem,

v. 15, n. 6, p. 1171-1176, 2007. GARBIN, Cléa Adas Saliba et al. O envelhecimento na perspectiva do cuidador de idosos. Ciências e saúde coletiva, v. 15, n. 6, p. 2941-8, 2010. GUERRA, Camila Tuanny et al. Reflexões sobre o conceito de atendimento humanizado em Odontologia. ARCHIVES OF HEALTH INVESTIGATION, v. 3, n. 6, 2015.

GUIMARÃES, Andréa Noeremberg et al. Mudanças na atenção à saúde mental decorrentes da reforma psiquiátrica: percepções de profissionais de enfermagem/Changes in mental

healthcareduetothepsychiatricreform: nursingprofessionals’ perceptions. Ciência, Cuidado e Saúde, v. 14, n. 1, p. 830-838, 2015. PERES, ARSENIO SALES; PERES, PERES, S. S . H. C. S.; S .; SILVA, SILVA, R. H. A. Atendimento a pacientes especiais: reflexão sobre os aspectos éticos e legais. RevFacOdontol Lins, v. 17, n. 1, p. 49-53, 2005.

RATES, RATES, Camila Maria Pereira et al. Questões bioéticas bio éticas e adolescência: revisão integrativa da literatura brasileira. Revista de Enfermagem do Centro-Oeste Mineiro, 2015. SANCHEZ, Raquel Niskier; MINAYO, MINAYO, Maria Cecília de Souza. Violência contra crianças e adolescentes: questão histórica, social e de saúde.Violência faz mal à saúde, p. 29-38, 2004.

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ZOBOLI, E. L. C. P.; PAC, Fortes.  Bioética e atenção básica: um perfil dos problemas éticos vividos por enfermeiros e médicos do Programa Saúde da Família, São Paulo, Brasil. Caderno

Saúde Pública, v. 20, n. 6, p. 1690-9, 2004.

GABARITO Capítulo 1 01. Uma de que o indivíduo que age de modo ético é considerado como aquele capaz de autocontrole, ou seja, de “governar a si mesmo”. E a outra de que a possibilidade de agir corretamente e de ter decisões éticas necessita de um conhecimento do Bem, que é concebido pelo indivíduo através de um longo e lento processo de amadurecimento espiritual, ou seja, de “ascensão da alma”. 02. A ética é a teoria ou a ciência do comportamento moral dos indivíduos que convivem em sociedade. Ou seja, é ciência de uma maneira específica de comportamento humano. É ciência porque tem objeto próprio (a moral), leis próprias e método próprio, na simples identificação do caráter científico de um específico ramo do conhecimento. A moral é um dos aspectos do comportamento humano, ou seja, conjunto de normas oriundas do hábito reiterado de sua prática.

Capítulo 2 01. Princípio do respeito às pessoas ou da autonomia : que exige que aceitemos que as

pessoas sejam autônomas, tanto nas suas escolhas como em seus atos, ou seja, liberdade para que as pessoas se autogovernem. O princípio da autonomia define que o médico respeite a vontade do paciente ou do seu responsável, assim como seus valores morais e crenças. Princípio da beneficência : que dá o direito ao paciente de que sejam atendidos os interesses importantes e legítimos de cada indivíduos e que, na medida do possível, sejam evitados danos. Na Bioética, esse princípio é também conhecido como o princípio do bem -estar e interesses do paciente por intermédio da ciência médica e de seus representantes. Princípio da justiça : que exige equidade no que se refere ao exercício da medicina ou qualquer área da saúde, na distribuição de bens e benefícios. Uma pessoa considerada injustiçada quando lhe é negado um bem ao qual tem direito e que, portanto, Ihe é devido. 02. Bioética é uma reflexão compartilhada, complexa e interdisciplinar sobre a adequação das ações que envolvem a vida e o viver.

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Capítulo 3 01. A resolução esclarece todo o processo de consentimento livre e esclarecido e das normas para elaboração do TCLE, que garante ao participante autonomia para se manifestar, como o próprio nome diz, de forma livre e esclarecida, e assim, aqui se dá as maneiras usuais para que todo esse processo aconteça. 02. As diretrizes internacionais nos trazem realidades bem parecidas com a brasileira, dentre vários pontos, observamos alguns pontos diferentes que: dispõe sobre a indução da participação que dá liberdade de pagamento – sem excesso – ao indivíduo participante da pesquisa, da participação de prisioneiros, do envolvimento de indivíduos de comunidade subdesenvolvidas e das obrigações dos países anfitrião e patrocinador.

Capítulo 4 01. Autotransplante ou autoenxerto : transferência de órgão ou tecido de uma parte do

organismo para outra, coincidindo a figura do doador e a do receptor. Ex.: ponte de safena. Nesse caso o transplante somente poderá ser realizado com autorização da própria pessoa, mediante registro em seu prontuário médico, ou, se incapaz, da permissão dos pais ou responsável legal. Isotransplante: transplante de tecidos ou órgãos em gêmeos univitelinos, ou seja, seres idênticos em relação a caracteres genéticos. Alotransplante: ausência de identidade das características genéticas entre doador e receptor. Xenotransplante: transferência de órgão ou tecido animal para ser humano. 02. O dilema que aparece quando, ao realizar um teste genético para diagnóstico de uma doença hereditária, descobre-se que o pai da criança não é seu pai biológico, registrando que cerca de 10% dos testes de paternidade que são realizados incidem neste resultado. Qual a melhor maneira de informar tal fato à família, especialmente quando o resultado do exame de paternidade está vinculado ao de uma doença genética grave? Seria viável denunciar tal situação, que certamente terá reflexos na estrutura familiar, mesmo sem o consentimento das pessoas envolvidas? Também há outras questões polêmicas, tais como os diagnósticos genéticos que apontam uma pré-disposição para o desenvolvimento de determinadas doenças poderiam ser utilizados pelos empregadores e planos de seguro e de saúde para negar – ainda que veladamente – a contratação com determinados indivíduos? Nos Estados Unidos, por

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exemplo, para evitar esse tipo de situação, foram criadas leis, que vedam a disponibilidade de informações sensíveis, dentre as quais se encontram aquelas relativas aos dados genéticos.

Capítulo 5 01. A Constituição Cidadã de 1988 e o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), Lei n.º 8.069, de 13 de julho de 1990, avançaram decisivamente na garantia legal desse grupo social, reconhecendo-os como indivíduos de direito, de protagonismo, de proteção integral por parte da sociedade e do estado, sendo prioridade no uso dos recursos públicos para a garantia de provimento e efetivação da proteção. 02. excepcionais: deficientes mentais; paralisia cerebral; e superdotados; deficientes físicos; desvios comportamentais e sociais; desvios psiquiátricos, neurológicos e psicológicos; alterações genéticas e congênitas; alterações metabólicas; deficiência sensorial; doenças sistêmicas crônicas; doenças imunológicas; gestantes; idosos; toxicômanos.

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