Etica en La Practica de Enfermeria

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Etica en la práctica de enfermerí a Una guía para la tomar de decisiones eticas

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Ética en la práctica de enfermería. Una guía para la toma de decisiones éticas

EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA AMIGO LECTOR: La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empe­ ño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comerciali­ zación. Al fotocopiareste libro, el autor y el editor dejan de percibir loque corresponde a la inversión que ha realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechace cualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuer­ zo del autor y del editor. La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sólo es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura. Para mayor información comuniqúese con nosotros:

m anual m oderno * Editorial El m anual moderno, S. A. de C .V. Av. Sonora 206, Col. Hipódromo, 06100 México, D.F

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Ética en la práctica de enfCTrnefía. Lina guía para la toma de decisiones éticas

Sara T. Fry Formerly Henry R. Luce Professor of Nursing Ethics Boston College School of Nursing Chestnut Hill, MA, USA

Megan-Jane Johnstone Professor of Nursing Division of Nursing and Midwifery School of Health Sciences RM1T University Melbourne, Australia

Traducido de la 3a edición en inglés por: Dr. Pablo Faudrin Flores Médico Internista, Universidad de California EUA

Editor responsable: Dr. Martín Martínez Moreno Editorial El Manual Moderno

lila n u a ! Editorial El manual moderno. S.A. de C.V. Av Sonora 206 Col Hipódromo, C P 06100 México, D F

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Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general en la fecha de 1a publicación Sin embargo, es difícil estar por com ­ pleto seguro que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fárma­ co terapéutico antes de administrarlo. Es importan­ te, en especial cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir com o consecuencia, di­ recta o indirecta, por el uso y aplicación de cual­ quier parte del contenido de la presente obra.

Titulo original de la obra: Ethics in nursing practice: a guide to ethical decision making, 3rd ed Copyright © 2008 The International Council of Nurses (ICN) ISBN: 9 7 8 -1 -4 0 5 1 -6 0 5 2 -0 "All Rights Reserved. Authorised translation from the English language edition published by Blackwell Publishing Limited. Responsibility for the accuracy of the translation rests solely with Editorial El M an u al Modemo, S.A de C.V. and is not the responsibility of Blackwell Publishing Limited. No part of this book may be reproduced in any form without the written permission of the original copyright holder, Blackwell Publishing Lim ited.”

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Ética en la práctica de enfermería. Una guía para la toma de decisiones éticas D.R. © 2010 por Editorial El Manual Modemo S.A de C.V. ISBN: 9 7 8 -6 0 7-448-040-5 Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Núm. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio — electrónico, mecánico, fotocopiador re­ gistrador, etcétera— sin permiso por escrito de la Editorial.

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M marca registrada da E ditorial E l m anual m oderno, SJL de C.V.

Fry, Sara T. Ética en la práctica de la enfermería : una guia para la toma de decisiones éticas / Sara T. Fry, Megan-Jane Johnstones; tr. por Pablo Faudrin Flores. — México : Editorial El Manual Modemo, 2010. X, 224 p .: i l.; 23 cm. Traducción de: Ethics in nursing practice : a guide to ethical decision making, 3rd ed. Incluye indice ISBN 978-607-448-040-5 I . Ética de la enfermería. 2. Enfermería - Aspectos morales y éticos. I. Johnstones, Megan-Jane. II. Faudrin Flores, Pablo, tr. 111. t. 174.2-scdd20

Biblioteca Nacional de México

Director editorial: Dr. Marco Antonio Tovar Sosa Editora asociada: Lie. Mariana Núñez Vázquez Diseño de portada: D.G. Víctor Hugo González Antele

Contenido Prologo ........ .................................................................................................................................. ............. vu Prefacio.......................................................................................................... ............ ..................................ix

PARTE 1 P r e p a r a c ió n p a ra la tu rn a d e d e c is io n e s e tic a s Capítulo 1 Formación y conflictos de valores _____________ ______________ _____________ 5 Naturaleza de los valores............................... ....................... .......................... ............. ................... 0 Valores culturales .................... ............................ ................................................................ ................. 7 Valores religiosos ............. ....................... ................... .................................................... ....................9 Valores personales ......................... ........................................................................ ................... .......9 Valores pro lesiona te s ...... ...................... .................... .......................................................................10 Conflicto de valores......... ...................... ................................................. ...................... ......... ......... 11 Capítulo 2 Disciplina de la é t i c a ..... ............................................. ................... ............................ 15 Etica occidental .......................................... ............ .................................... .................................... lo Teorías de la é tica ......... ........ .......... .................. ................................................................................ 20 Principios de e tic a ...... ....................... ................................................................................................. 22 Más alta de las teorías tradicionales de la enea y el principiuhsmo......................................2o Énea y la ley.................................. ....................................................................................... .............. 32 Bioética .............................. 33 Capítulo 3 Conceptos de ética para la práctica de enfermería ...........................................39 Defensa ............. 39 Responsabilidad ....................................... 41 Cooperación................................................................................. ........................................................ 4 3 Cuidados................................ 45 Consenso sobre los con cep tos.......................................................................................................... 4o Capítulo 4 Estándares de conducta ética en enferm ería..........................................................51 Estándares iniciales para comportamientos éticos en enfermería......................................... 51 Desarrollo de códigos de etica en enfermería..............................................................................53 Proposito de un código de etica....................................................................................................... 54 Temas comunes en códigos de ética en enfermería................................................................... 54 Aplicación y reforzamiento de los códigos de etica en enfermería.......................................50

vi • Ética en la práctica de enfermería Capítulo 5 Análisis ético y toma de decisiones en la práctica de enfermería Modelos para análisis ético y toma de decisiones................................................... Modelo de análisis ético y loma de decisiones en la práctica de enfermería,. Elaborar una acción ética................................................................................................

59 .59 62 .65

PARTE 2

Responsabilidades éticas de la enfermera Capítulo 6

Promoción de la s a lu d ....................................................................................................6 9

Capítulo 7

Prevención de enferm edades....................................................................

Capítulo 8

Recuperar la salu d ........................................................................................................... 9 7

Capítulo 9

Aliviar el sufrim iento.................................................................................................... 109

81

PARTE 3 Ética aplicada a la práctica de enfermería Capítulo 10 Enfermeras y p erson as................................................................................................ 123 Atención a personas que necesitan cuidado de enfermería...................................................123 Beneficios individuales en comparación con beneficios colectivos....................................127 Respetar valores, costumbres y creencias espirituales............................................................. 129 Proteger la dignidad y los derechos hum anos........................................................................... 132 Capítulo 11 Enfermeras y p ráctica................................................................................................... 139 Distribución de cuidados de enferm ería.................................................................................... .1 4 0 Delegar la autoridad de enfermería a otros................................................................................. 142 Aceptar la responsabilidad para el cuidado de enfermería.................................................... 148 Capítulo 12 Enfermeras y la profesión.......................................................................................... 153 Implementar estándares deseables de la práctica y educación de enferm ería................ 154 Participar en investigación incluyendo participantes hum anos.......................................... 156 Condiciones de trabajo sociales y económicas equitativas en enfermería....................... 162 Capítulo 13 Enfermeras y colab orad ores......................................................................................169 Cooperar con los m édicos................................................................................................................. 170 Cooperar con las enfermeras y otros colaboradores................................................................172 Reportar el cuidado incompetentede enfermería....................................................................... 178 Apéndice A Enseñanza de ética a las enfermeras........................................................................185 Apéndice B Tomar una acción m o ral.............................................................................................. 107 Apéndice C Glosario............................................................................................................................. 2 0 5 Apéndice D Código de Etica 1CN.................................................................................................. 211 ín d ice.............................................................................................................................................................2 1 9

Prólogo La primera edición de Ética en la Práctica de Enfermería: Una Guía para la Toma de Decisio­ nes Éticas (Ethics in Nursing Practico: A guide to Ethical Decisión Making) se publicó en 1994 y la segunda en 2 0 0 2 . Durante años este libro de texto clásico ha sido ampliamente usado por enfermeras y otros profesionales alrededor del mundo, y se ha traducido a numerosos idiomas incluyendo griego, italiano, japonés, coreano y serbio. Me siento complacida de que la tercera edición esté disponible -e n un momento en que la ética y los asuntos éticos se han complicado aun más, con múltiples facetas y centrada en la enfermería y la salud. Ética en la Práctica de Enfermería está diseñado para ayudar a las enfermeras y a otras personas a resolver un amplio márgen de asuntos éticos. Amplio en su cobertura de ética desde diversas perspectivas sociales, culturales y religiosas, y práctico en su orientación, Ética en la Práctica de Enfermería estudia complejos asuntos éticos y dilemas de la vida real. Por lo tanto, guía al lector en la toma de decisiones éticas y puede aplicarse en todo el mundo. El International Council o f Nurses (1CN) se complace nuevamente en colaborar con Sara T. Fry, RN, PhD, y Megan-Jane Johnstone, RN, PhD, a producir este importante recurso. El consejo y sus asociaciones nacionales de enfermeras promueven la ética y los estándares de la práctica profesional como la esencia de la misión del ICN durante más de un siglo. El Có­ digo para Enfermeras, adoptado en 1953 y revisado de manera periódica, es la parte central de nuestros estándares. Un cúmulo de recursos, foros, declaraciones de políticas, guías y re­ soluciones, surgieron alrededor del Código, y lo utilizan enfermeras en todas partes. Este texto es un recurso clave. Estamos agradecidas con las autoras por su enorme aco­ metida y contribución a la profesión. Con la asistencia general del personal y contribución de Blackwell Publishing, han producido una publicación que es erudita, relevante y práctica para una amplia audiencia de enfermeras practicantes, administradores, profesores, investi­ gadores y estudiantes. Es con mucho orgullo y elevadas expectativas para su uso que el ICN ofrece su más re­ ciente y completa publicación sobre toma de decisiones éticas. Judith A. Oulton C hief Executive Officer International Council o f Nurses

Prefacio Cuando El dilema de las Enfermeras: Consideraciones Éticas en la Práctica de Enfermería ( The Nurses’s Dilemma: Ethical Considcrations in Nursing Practice) se publicó en 1977, el In­ ternational Council of Nurses (ICN) dio un paso agigantado al proporcionar a sus miembros de la profesión, en todo el mundo, un libro guía que pudieran utilizar las enfermeras para informar su toma de decisiones éticas en situaciones de cuidado de enfermería complejas. La literatura de ética en enfermería era muy escasa en aquel momento; de hecho, el campo de la bioética se encontraba en sus principios. Sin embargo, las enfermeras ya enfrentaban situaciones éticas difíciles en su práctica. Con el paso de los años, la toma de decisiones de la enfermera se ha influenciado de manera creciente por valores culturales, religiosos y políticos en la situación particular en las que trabajan. Los factores sociales, culturales, políticos y religiosos han influenciado de manera importante la administración de cuidados de salud en el mundo y los cambios rela­ cionados en la educación y práctica de enfermería. La necesidad de un nuevo libro guía para la toma de decisiones éticas por la enfermera para los miembros de la profesión lleven consigo en el siglo xxi se satisfizo en 1994 por la publicación de la primera edición de Ética en la Práctica de Enfermería: Una Guía para la Toma de Decisiones Éticas (Ethics in Nursing Practice: A guide to Ethical Decisión Making). Fue el honor y privilegio de una de nosotras (S.T.E) tra­ bajar con el Servicio Profesional de Enfermeras del ICN en la preparación de este libro guía para la toma de decisiones éticas por la enfermera. En 2 0 0 1 , las revisiones del Código de Ética para Enfermeras del ICN creó una necesidad para actualizar la primera edición de Ética en la Práctica de Enfermería, reflejar los cambios hechos al código, cambios en la posición de declaraciones del ICN en cómo las enfermeras en el mundo experimentan asuntos éticos en la práctica. Para lograr este objetivo, el ICN echó mano de dos enfermeras especializadas en ética y filosofía -la doctora Sara T. Fry, autora de la primera edición del libro guía y la profesora Megan-Jane Johnstone, notable enfermera especializada en ética en Australia. En conjunto, este equipo revisó y actualizó el libro en el

2002. Después de la revisión del Código de Ética para Enfermeras del ICN en 2 0 0 6 y los cam­ bios adicionales a las declaraciones de la posición del ICN, la doctora Fry y la profesora Johnstone acordaron revisar y actualizar el libro para la tercera edición. Una vez completada esta tarea, estamos en deuda con las enfermeras de todo el mundo, quienes compartieron sus experiencias personales con nosotras y permitieron que sus argumentos acerca de la prác­ tica de ética en enfermería fueran parte de este libro. Recibimos numerosas y útiles sugeren­ cias para revisiones de personal del ICN, sobre todo del doctor Tesfamicael Ghebrehiwet, consultor de la Política de Enfermería y Salud, y de consultores y lectores desconocidos de muchos países. La doctora Fry, ahora jubilada de la educación de enfermería, reconoce la IX

x • ÚlUa en la práctica Je enfermería ayuda de colegas y amigos por sus útiles sugerencias y apoyo mientras trabajó en d proyecio |j profesora Johustoue reconoce al Departamento de Enfermería y Pañería de b UMll Uni­ versity, por su apoyo en el proyecto

Sard T f ry PhD. RS, FAAS Formerly Henry ft h u t Projector of Nursing Eáhut Boilon (UAleye SckcacA of Surung Qu\nui Hill. M A

Siegan-Jane JohnUeme tiA PhD, RS. FPCSA Profayyt of Surging D iv is io n of S u rung and SLdmfery SthctcA of Heahh Sc iences

RM/7 Vruvctaty. Melbourne

PARTE 1 Preparación para la toma de decisiones éticas

Las acciones éticas dependen, en parte, de la capacidad de la gente en reconocer que existe una tesis moral en una situación determinada. Saber cómo efectuar una acción ética apro­ piada, si y cuando se requiera, con compromiso personal y genuino deseo para lograr resul­ tados morales (Johnstone, 2004). La capacidad de responder de manera adecuada y efectiva a cuestiones morales, a su vez, requiere desarrollar la sensibilidad, razonamiento, motivación y carácter morales (Bond, 1996; Rest, 1986; Van Hoofl, 2 0 0 6 ; Wilson. 1993). El desarrollo y la práctica de estas capacidades resultan en un comportamiento moral. La sensibilidad moral deriva del ‘sentido moral’ de la persona ÍWilson, 1993), e involucra la percepción de aspectos situacionales que afectan el bienestar y la mejoría de un individuo. Requiere retrospección, conocimiento moral y la capacidad de reconocer las claves morales para indicar que está presente una situación moral. Ello requiere interpretar los comporta­ mientos verbales y no verbales de un individuo, identificar lo que desea o necesita y respon­ derle de una manera adecuada (Lutzen, Nordstrom y Evertzon, 1993; Scott, 2 0 0 6 ). La sensibilidad moral está influenciada por la manera en que una persona fue educada, cultura, religión, educación y experiencias de vida. Además pueden expresarse de manera diferente por distintas personas (Lutzen y Nordstrom, 2000). El razonamiento moral es un acto o proceso para llegar a conclusiones lógicas de hechos' o evidencias, y la capacidad para determinar lo que se debe hacer desde el punto de vista moral en una situación determinada. Puede ser necesano decidir entre ideales conflictivos, valores o metas con objeto de elegir lo que uno hará en realidad, o cuál acción se llevará a cabo para resolver un conflicto de valores. Es, en pnncipio, un proceso cognitivo mediante el cual uno formula y justifica un curso de acción ético justificable para lograr un resultado moral ideal. Sin embargo, el razonamiento moral también se forma por intuición y emoción (Damasio, 1994; Johnstone, 2004). Se puede describir la motivación moral como un genuino deseo e interés para lograr buenos resultados morales. Involucra decidir entre ideales conflictivos, valores o metas con objeto de elegir lo que uno hará en realidad, o que acción llevará a cabo para resolver un conflicto de valores. Ello involucra el propio sentido de responsabilidad moral e integridad, además del compromiso para lograr conclusiones morales (Peter. Lunardy y Macfarlane. 2 0 0 4 ). Con frecuencia incluye la visión de uno mismo como una persona justa, honora­ ble, moralmente competente y autorrespetuosa. El carácter moral es la perseverancia, la fortaleza de convicción y coraje, lo que permite a una persona llevar a cabo un plan de acción moral que es moralmente imperativo. Estas dos capacidades representan lo que significa para uno actuar moralmente (Van Hoofl. 2 0 0 6 \ Aprender acerca de los códigos de ética, estándares éticos para la práctica de enfermería, conceptos de ética y formación de valores, ayuda a la enfermera a desarrollar sus capacidades para ser moral e integrarlas con las habilidades y resolver problemas adquiridos en los prin­ cipios de su educación y en la práctica de enfermería. A medida que estas capacidades se utilizan de manera repetida para confrontar problemas éticos complejos en el cuidado de pacientes, se refinan y mejoran con el paso del tiempo. Su desarrollo da lugar a com porta­ mientos éticos y a excelencia en la toma de decisiones éticas.

La primera parte define y describe la naturaleza de la formación de valores y valores conflictivos (capítulo 1), la disciplina de la ética (capítulo 2), conceptos éticos básicos de la práctica de enfermería (capítulo 3), estándares para comportamientos éticos tales como prin­ cipio, reglas y códigos de ética (capitulo 4) y la aplicación de un análisis ético y acción ética en situaciones de cuidado de pacientes (capítulo 5). Los ejem plos de casos muestran los comportamientos morales así como decisiones éticas de la enfermera en diferentes ambientes; cultural, social y político, cuando se enfrentan con asuntos éticos complejos durante el cui­ dado del paciente.

Formación y conflicto de valores

Ejemplo caso 1: La directora de enfermería que valora la organización .......................... Ejemplo caso 2: Valorar el cuidado materno infantil sobre todas las c o s a s ..................... Ejemplo caso 3: Ser requerida para auxiliar en un aborto .................................................. Naturaleza de los v alores............................................................................................................. Valores no morales ................................................................................................................. Valores m orales........................................................................................................................ Valores culturales........................................................................................................................... Valores religiosos........................................................................................................................... Valores personales........................................................................................................................ Valores profesionales.................................................................................................................... Conflicto de valores...................................................................................................................... R esum en......................................................................................................................................... Referencias ....................................................................................................................................

5 5 6 6 7 7 7 9 9 10 11 13 13

Ejemplo caso 1: La directora de enfermería que valora la organización El Sr. Williams ha trabajado en una casa para ancianos durante tres años. Hace poco, se asignó a una nueva directora, una persona muy eficiente, quien quiere que todos y cada uno sean organizados. Por ejemplo, ella insiste en bañar a todos los pacientes antes del desayuno aun cuando algunos pacientes desean esperar a ser bañados hasta después del desayuno. Los pacientes le dijeron al Sr. Williams que estaban muy disgustados con esta nueva regla. El Sr. Williams comprende el punto de vista de los pa­ cientes, pero teme que la nueva directora de enfermería piense que es insubordinado si pone en duda la nueva regla en bañar a todos los pacientes antes del desayuno. Él necesita el trabajo para mantener a su familia.

Ejemplo caso 2: Valorar el cuidado materno infantil sobre todas las cosas La Enf. Kenoba es la enfermera supervisora de un hospital en una pequeña ciudad industrial. Hay mu­ chas familias en edad reproductiva atendidas por el hospital. Así como los servicios de enfermería son adecuados para la atención de parto normal y el cuidado de productos a término, existe una limitación en los servicios de urgencias obstétricas y lactantes prematuros. La Enf. Kenoba quiere derivar la mayoría de sus recursos de enfermería a proporcionar cuidados a las madres más enfermas y a los lactantes de bajo peso al nacer. La administración del hospital, sin embargo, objeta sus planes. Dada la mala situación eco­ nómica en la ciudad, el ejecutivo del hospital piensa que se debe proporcionar el cuidado a las más salu­ dables, quienes tienen mayor probabilidad de regresar a trabajar con prontitud y puedan contribuir a la economía de la comunidad. La Enf. Kenoba no se siente cómoda con esta decisión.

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6 • Ética en la práctica de enfermería

Capítulo J

Ejemplo caso 3: Ser requerida para auxiliar en un aborto A la Enf. Camino se le requirió auxiliar en un aborto. La paciente es una mujer joven, soltera que acudió al hospital sin familia o amistades. La Enf. Camino no quiere auxiliar en este procedimiento debido a sus creencias religiosas que consideran al aborto como asesinato de un ser humano y no está permitido. El médico, sin embargo, quiere iniciar el procedimiento inmediatamente, y se disgusta mucho cuando la Enf. Camino rehúsa a ayudarle. Éste, amenaza con reportarla a la enfermera supervisora.

ada enfermera toma incontables decisiones acerca del cuidado de pacientes incluyendo qué cuidado proporcionar, cuándo hacerlo, dónde proporcionarlo, cómo y por quién proporcionarlo. Cada decisión requiere que la enfermera tome en consideración la in­ formación del paciente en el contexto de valores -personal, paciente, individual, comunita­ rio, cultural y profesional- para determinar cómo cuidar mejor al paciente o auxiliarle en autocuidados. La verdadera información del paciente proviene de numerosas fuentes: expe­ diente clínico, resultados de pruebas diagnósticas, valoración de enfermería y la anamnesis del paciente tal como la proporcionó éste, sus familiares u otros cuidadores primarios inclu­ yendo amigos cercanos. Sin embargo, la información por sí sola no ayuda a la enfermera a decidir lo que debe hacer para proporcionar un cuidado ético al paciente. Para decidir lo que es éticamente adecuado hacer en el cuidado de enfermería, se debe considerar la infor­ mación del paciente en un contexto de valores (Fray y Veatch, 20 0 6 ).

C

NATURALEZA DE LOS VALORES Los valores, en el sentido sociológico, pueden definirse como aquellas ‘cosas de la vida social' (ideales, costumbres e instituciones) hacia las cuales tiene una ‘consideración afectiva' (Nlacquarie Dictionary, 2006). Los valores en este sentido pueden ser positivos o negativos. Por ejemplo, una persona o grupo de personas pueden tener valores positivos acerca de la liber­ tad, celebraciones de cumpleaños y educación, pero valores negativos sobre la crueldad, cri­ men y reclutamiento. De manera contrastante, los valores en un sentido moral pertenecen a la cualidad de las cosas (decisiones, acciones, conductas) deseables por razones morales. A su vez, una teoría de valores, es ‘una teoría de cómo las cosas son buenas, deseables e im­ portantes en el mundo’ (Flew y Priest, 2 0 0 2 , pág. 415). Los valores surgen de necesidades o deseos (Glen, 1999) y se derivan de numerosas fuentes tales como la cultura de la persona, familia, grupo de amistades o ambiente de trabajo. Se pueden identificar con facilidad en las experiencias cotidianas de una persona y pueden inferirse de manera indirecta por los comportamientos verbales y no verbales. Pueden ex­ presarse en lenguaje o en estándares de conducta que la persona los hagan suvos o trate de mantenerlos. Los valores se organizan en un sistema que tiene sentido para el individuo. Este sistema de valores representa el grupo de creencias del individuo de lo que cree ser ver­

Formación y conflicto ilc valores • 7 dad (Rokeach, 1973). Algunos valores son más importantes que otros y se les adjudica mayor prioridad según el sistema de valores del individuo. Casi siempre esta jerarquía con el paso del tiempo es estable, pero otros valores pueden, y de hecho, reemplazan valores más eleva­ dos con base en las experiencias de la vida y en la revaloración de los valores del individuo (Rokeach, 1973). Lina vez formando parte del sistema de valores de la persona, cualquier valor puede tener poder motivacional y guiar a la persona a elegir. Por desgracia, con frecuencia los in­ dividuos no son conscientes de los valores que motivan sus elecciones y decisiones. Como resultado, la comprensión de los primeros valores es el primer paso en la preparación para tomar decisiones éticas. Es importante hacer notar la naturaleza no moral o moral. En seguida se diferencian ambos.

Valores no morales Alguno de los valores que posee la enfermera son de naturaleza no moral. Son valores sin base en consideraciones morales y del significado de los intereses morales de la gente. Como el estilo y el decoro, son valores relacionados con las preferencias, creencias o de gusto per­ sonales (Frankena, 1973). En el caso del ejemplo 1, la nueva supervisora de enfermería valora la organización y la práctica de bañar temprano a los pacientes. Para ella, estas reglas acerca de la organización y eficiencia son no morales debido a que representan aspectos de gusto, eficiencia, rutina y orden.

Valores morales Los valores morales son distintivamente de naturaleza moral, pues derivan de intereses mo­ rales significativos que la persona sostiene como la vida humana, libertad, autodeterminación y bienestar. En gran parte la ética se refiere a los procesos que utilizamos para señalar valores morales y acciones humanas, conductas, instituciones o rasgos de carácter (Frankena, 1973) y a su vez, justifica esas atribuciones. En el caso del ejemplo 3, la Enf. Camino valora la pro­ tección de la vida fetal humana. Para ella no abortar es moralmente bueno porque es un acto, desde su punto de vista, que preserva la vida y tiene implicaciones morales en cuanto a cómo los humanos estiman ésta en todas sus etapas.

VALORES CULTURALES Los valores culturales son los estándares aceptados y dominantes de un grupo cultural en particular. Funcionan conjuntamente con los sistemas de creencias y proporcionan signifi­ cado y valor a la existencia y experiencias del grupo. Los valores culturales y estándares (jun­ to con las creencias) tienen un papel significativo en moldear las costumbres y tradiciones de un grupo (incluyendo prácticas religiosas). También pueden definir las conductas acep­ tables y las no aceptables de los miembros del grupo, así como prescribir relaciones sociales y reglas de comunicación entre los miembros del grupo. El orden moral del grupo y de este

8 • Ética en la práctica de enfermería

Capitulo ]

modo, todo el espíritu y la trama del significado y propósito de un grupo dado en un lugar y tiempo particular, puede originarse de valores culturales (Kaniisakí, 1994, pág.95). Todas las culturas tienen un sistema moral, valores morales y creencias acerca de lo que constituye la conducta ‘adecuada’ y la ‘equivocada’. De manera similar, todas las culturas tie­ nen principios y reglas a las que puede recurrir para guiar moralmenie sólo la conducta. Sin embargo, exactamente lo que son estos principios y reglas, cómo se definen, aplican y quién finalmente las aplica, varía en ocasiones entre diferentes culturas (Johnstone, 2004 ). Cada cultura tiene valores y creencias acerca de salud y enfermedad y de lo que es un comportamiento moral mente aceptable en proporcionar cuidados para promover la salud a la gente. Al igual que con los valores morales de conducta, no obstante, cómo se definen e interpretan la salud y enfermedad, lo cual constituye un tratamiento, aceptable y terapéuti­ camente efectivo, cuándo debe administrarse, cuándo debe proporcionarse, dónde (sitio y contexto), y por quién, varía entre y dentro de diferentes culturas (Jorm sn, Kunaviktikul. Katefian y Chaowalit, 2 0 0 5 ; Kanitsaki, 1994; Lutzen, 1997). # Algunas culturas, como las angloamericanas, adjudican un elevado valor a la soberanía del individuo y a los derechos individuales para tomar decisiones de sus vidas, sin interfe­ rencia de otros (incluyendo la familia y las amistades). Otras culturas, por ejemplo, las nativas de países colonizados, culturas tradicionales griegas e italianas y muchos otros grupos de La tradición cultural de Asia del sur, ubican un elevado valor en la familia, toma de decisión colectiva y comunal y la primordial obligación de los miembros individuales de la familia a ubicar los intereses de su familia sobre la propia (Johnstone, 2004; Long, 1999b Sin embargo, la cultura no es estática y mucha gente puede adoptar y mostrar valores que son caracterís­ ticos de diferentes formas de vida, culturalmente competitivas. Esto es así, sobre todo en el caso de personas biculturales, quienes son miembros de dos grupos culturales, o aquellos ‘multiculturales’, quienes comparten con más de un grupo, incluyendo los subculturales. Es importante comprender que cada cultura tiene sistemas éticos. También es importante comprender que cada sistema ético es el producto de la cultura e historia de la cual surgió. No obstante, es posible e imperativo para las enfermeras comprender la naturaleza de las di­ ferencias (y similitudes) culturales y cómo los diferentes valores culturales pueden influenciar las actitudes, creencias, prácticas de cuidado, toma de decisiones y las conductas de b gente (común y profesional) en contextos de cuidado de salud (Doswell y Erlen. 1998; Grabbe. 2 0 0 0 ; Imes y I_andry, 2002). Por ejemplo, en algunas culturas tradicionales, la muerte de un anciano es vista como injusta; en algunas otras culturas contemporáneas, este evento se co n ­ templa e incluso como una bendición al final de la vida bien vivida. Algunas culturas pueden sobrevalorar los comportamientos que promueven la salud del ejercicio físico; otras culturas pueden, sin embargo, considerar conductas más pasivas y propicias, com o la meditación para promover la salud. Así como es importante comprender que cada cultura posee sistemas éticos, también lo es comprender que cada sistema ético es el producto de su propia cultura e historia. Puesto que la enfermería se practica en numerosas y diferentes culturas, cualquier discusión de ética debe considerar los valores fundamentales expresados por la cultura de la población a quien se cuida, y cómo aquellos valores se relacionan a intervenciones propues­ tas de enfermería (Bodell y Weng, 2 0 0 0 ; Chen, 2 0 0 1 ; Moazam. 2 0 0 0 ; Tangvva, 2 0 0 0 ). b is

enfermeras también necesitan estar atentas a que las reglas y principios morales de una cul­ tura no siempre se pueden aplicar de manera apropiada, con confianza y significado a otra cultura; al menos no sin modificación (Johnstone, 2004).

VALORES RELIGIOSOS Los valores religiosos (confundidos con frecuencia con los valores y creencias culturales de una persona) son, al igual que la ética, el producto de la cultura e historia de la cual han sur­ gido. No toda la gente crece bajo la influencia de una religión organizada. Sin embargo, mu­ chos si lo hacen, y otros continúan practicando su fe religiosa durante toda su vida. Los valores aprendidos en un contexto religioso son muy poderosos y duraderos, y ade­ más pueden seguir influenciando las actitudes y creencias de la gente incluso cuando han ‘abandonado’ un sistema de creencia religiosa en particular. Los valores religiosos pueden externarse de manera inconsciente por los individuos. Esto es porque los valores religiosos se encuentran muy arraigados (incorporados) en los antecedentes y experiencia de la persona y no pueden cuestionarse sin dudar del propio con­ cepto 'de si mismo’. For ejemplo, la mayoría de las religiones se adhieren a ciertos principios que influyen en las creencias relacionadas con la vida y la muerte y la importancia de la vida después de la muerte. En el ejemplo del caso 3, la Enf. Camino expresa la importancia de sus valores religiosos decidiendo no auxiliar al médico en un aborto. Si lo hubiese hecho, el acto hubiera violado sus creencias y socavado el concepto que tiene de ella misma como per­ sona moral. Las enseñanzas de numerosas organizaciones religiosas buscan abarcar casi cualquier as­ pecto de la actividad humana. Por ejemplo, en cada aspecto del judaismo ortodoxo hay va­ lores y principios específicos que casi siempre incorporan leyes precisas, incluyendo aquellas que gobiernan la preparación de la comida (Berkovits, 1990). El hinduismo es un grupo di­ verso de creencias religiosas y filosóficas que proporciona significado espiritual a las actitudes y acciones del individuo hacia otros (Thompson, 2003), el Islam requiere a sus seguidores (musulmanes) someterse a la voluntad de Alá en todos los aspectos de la vida. El desplaza­ miento geográfico de la sociedad moderna determina que las enfermeras pueden atender pa­ cientes con valores culturales y creencias religiosas muy diferentes a las suyas; mismos que deben conocerse y respetarse con el propósito de proporcionar cuidados efectivos (Imes y Landry, 2002; Papdopoulos, 2006; Yeh, 2001).

VALORES PERSONALES Los valores personales se forman por creencias individuales, actitudes, estándares e ideales para dirigir el comportamiento y la forma en que una persona vive la vida. Por ejemplo, una persona puede valorar la excelencia y luchar por lograrla en todo lo que hace, mientras otra persona puede estar satisfecha con lo habitual. Una enfermera puede valorar la limpieza de manera personal (valor no moral) y la honestidad (valor moral). Los valores morales son

10 • Ética en la práctica J e enfermería

Capítulo I

importantes para la enfermera e influenciarán los tipos de juicios que ella elabore También pueden influenciar los tipos de conducta o acciones que ella decida Los valores de una per­ sona se organizan en una jerarquía con base en la importancia que se les dé Los sistemas de valores personales pueden variar de manera amplía de persona a persona, por tamo, nunca se debe suponer que el sistema de valores de otra persona es similar al suyo ÍGallager y Boyd, 1991; Wronska y Marianiski, 2002). Cada enfermera tiene un sistema personal de valores por su educación y experiencias de vida. Como señala Barren (1990, pág. 17-19): "La sociedad en la cual vivimos y las influencias sociales promueven y sostienen ciertos valores El desarrollo de los valores puede facilitarse por medio del cambio de actitudes y creencias. En enfermería, esto puede ocurrir por medio de un modelo y un proceso de educación... Los valores y sistemas de valores son una fuerza conductora, consciente o inconscientemente '

Identificar los valores en el propio sistema por medio de introspección y autorreficxión es un aspecto esencial de la toma de decisiones éticas. Otro aspecto de la toma de decisiones eticas es comprender los valores que son im ­ portantes para otros individuos y las razones de por qué lo ion (Fry y Veatch. 200 6 ) Cada persona da prioridad a sus valores de manera diferente, debido a su sistema de creencias y jerarquía de valores. Comprender los sistemas de valores de otros es esencial para la toma de decisiones éticas, reconocer y respetar que son igualmente validos como el propio siste­ ma de valores.

VALORES PROFESIONALES Los valores profesionales se relacionan con los estándares con los que se está de ¿cuerdo y se espera se mantengan por un grupo profesional (Johnstone, 1998). Los valores profesionales en enfermería son los que promueven los códigos profesionales de etica, códigos profesio­ nales de conducta, estándares de competencia profesional (véase p ej . ANMC. 2 0 0 8 ) y la práctica de enfermería. Las enfermeras aprenden acerca de valores profesionales tanto de la instrucción formal como de la observación informal de las enfermeras practicantes, y de manera gradual incorporan valores profesionales a su sistema de valores personales Algunos valores profesionales tradicionales de enfermería son no morales, son base de preferencias personales de gusto y prescripciones sociales de estilo y decoro Los ejemplos incluyen: códigos de vestimenta (incluyendo color y estilo de los uniformes), pulcritud, rutina establecida (“siempre lo hemos hecho de esta manera") y eficiencia, por nombrar solo algunas (Johnstone, 2004). Otros valores profesionales son distintamente morales por natu­ raleza, por ejemplo; integridad, justicia, imparcialidad, cuidado, compasión, honestidad, ve­ racidad, fidelidad, consideración, y similares. En el ejemplo del caso 2. la Ení Kenoba expresa valores profesionales cuando desea distribuir recursos de enfermería a los pacientes mas enfermos y con mayor necesidad de servicios de enfermería. El hecho de impedirle hacer­ lo, indica considerar otros valores como más importantes, en esta situación, que los valores profesionales.

Formación y conflicto de valores • 11 Los valores profesionales se explican en el código de ética, un código de conducta y otras declaraciones formales que establecen y hacen públicos los estándares de un grupo profe­ sional. Por ejemplo, el Consejo Internacional de Enfermeras (1CN, por sus siglas en inglés; International Council o f Nurses) en el Código de Ética para Enfermeras (2006a, pág. 1) refleja los valores profesionales en su declaración: “Lo inherente en enfermería es el respeto a los derechos humanos, incluyendo el derecho a la vida, a la dignidad y ser tratado con respeto”. El prefacio de la Asociación Americana de Enfermeras en el Código de Ética para Enferme­ ras establece que: “Un código de ética hace explícitas las metas primarias, valores y obliga­ ciones de la profesión” (2 0 0 1 , pág. 5). Cada punto del Código de Ética para Enfermeras Registradas de la Asociación Canadiense de Enfermeras (2002) se establece como un valor y es seguido por prescripciones de las obligaciones requeridas de enfermería para honrar el valor. El Código de Ética para las Enfermeras en Australia, del Consejo Australiano de En­ fermería y Partería (2008) establece: “Este código contiene ocho declaraciones de valor, y alienta a las enfermeras y estudiantes de enfermería a usar esta guía cuando reflejen el grado para el cual estos valores se mantienen y demuestran en la clínica, en la administración, la educación o la investigación”. El Código de Ética de la Organización de Enfermeras de Nueva Zelanda (2001) enlista los valores profesionales relacionados con pacientes, equipo de cui­ dados de salud, el contexto social de la práctica de enfermería y la asociación profesional. Los códigos de ética en enfermería hacen públicos los valores profesionales de enfermería e indican los valores centrales de los programas de educación profesional.

CONFLICTO DE VALORES Tanto los valores morales y no morales pueden, con facilidad, entrar en conflicto unos con otros y con los derechos de los pacientes y las obligaciones profesionales de las enfermeras. Los valores personales pueden entrar en conflicto con los valores profesionales, los cuales a su vez entran en conflicto con los valores culturales. Los valores de la enfermera, en relación a hacer el bien al paciente, pueden entrar en conflicto con su valor de honrar las elecciones del paciente (o el derecho de ella para realizarlas) en cuanto a su derecho de realizar dichas elecciones. Los valores de la enfermera de administrar dosis seguras de medicamentos pueden entrar en conflicto con los valores de los pacientes para aliviar el dolor y la obligación pro­ fesional percibida para aliviar el sufrimiento. Los valores de residentes ancianos de libertad personal y ser capaces de caminar con libertad en un establecimiento para su cuidado en cualquier momento, tanto de día como de noche, pueden entrar en conflicto con los valores de la institución en relación con la seguridad del cliente, lograda por medio de vigilancia y con puertas de seguridad en todos los accesos y salidas del edificio. En cada una de estas situaciones, la enfermera primero debe identificar los valores invo­ lucrados, la fortaleza y relevancia de los derechos reclamados y sus correspondientes obliga­ ciones, y cuándo un conflicto entre valores, derechos y responsabilidades puede suceder. La enfermera debe tomar una decisión con base en cuáles valores son más importantes y cuáles derechos y responsabilidades están involucradas, resolver el conflicto de valores se toma más complejo y en ocasiones es un proceso de toma de decisiones éticas perplejo.

12 • Ética en la práctica de enfermería

Capítulo 1

En el ejemplo del caso 1, los valores del Sr. Williams son con respecto a las elecciones de pacientes relacionados con el cuidado e incremento del bienestar de ellos. Él comprende que las preferencias de los pacientes en relación con los horarios de baño entran en conflicto con los de la enfermera supervisora (un conflicto no moral) y que seguir la nueva regla dis­ minuye el sentido de bienestar (un conflicto moral). Aun cuando se siente obligado como profesional a mejorar el sentido de bienestar de los pacientes (un valor profesional y perso­ nal), también está influenciado por su propia necesidad de proporcionarlo a su familia (un valor personal y cultural). Debe decidir cuál de estos valores son más importantes para él que la práctica de enfermería requiere en términos de promoción de intereses morales sig­ nificativos de los pacientes y respetar los valores profesionales. Antes de que él pueda decidir, debe aclarar los valores e intereses morales significativos de todas las partes involucradas, además de explorar honestamente la importancia de estos valores e interés propio. Este es el primer paso para la toma de decisiones éticas y no se debe sobreestimar su importancia. En el ejemplo del caso 2, la Enf. Kenoba advierte un conflicto de valor con las direcciones de la administración de su hospital en relación con la asignación del personal de enfermería. Los valores de la Enf. Kenoba proporcionan cuidado a los más enfermos y con mayor nece­ sidad de servicios de enfermería (un valor personal y profesional). Los valores de la admi­ nistración del hospital proporcionan servicios a aquellos que pueden obtener más provecho de su tiempo, dinero y de los recursos invertidos en su cuidado (un valor social y político). Puesto que la Enf. Kenoba es miembro de la comunidad social y política, así como enfermera, debe reconocer la importancia de sus valores personales y profesionales, y decidir cómo va­ lorarlos mientras hace lo mismo con los valores de su jefe. En el caso del ejemplo 3, la Enf. Camino afronta un conflicto entre el valor profesional de proporcionar cuidados de enfermería a quienes necesitan los servicios y sus valores per­ sonales en relación al aborto, los cuales se basan en sus creencias religiosas. Aun cuando la Enf. Camino parece estar consciente de sus valores con base en sus creencias religiosas, ella necesita examinar si estos valores pueden superar la administración de cuidados básicos de enfermería cuando van en contra de su conciencia. Tal vez no parezca adecuado que cualquier paciente carezca de cuidados de enfermería sólo porque el sistema de creencias religiosas de la enfermera no le permiten a ésta proporcionar este tipo de cuidados. No obstante, no debe esperarse que ninguna enfermera proporcione cuidados de enfermería en contra de sus creencias (johnstone, 2004). ¿Cómo pueden resolverse estos conflictos de valores? Por fortuna, las guías profesionales de enfermería y los códigos de ética proporcionan orientaciones para este tipo de conflicto de valores. Casi siempre las enfermeras están obli­ gadas a proporcionar cuidados a un paciente cuyos valores personales y sistemas de creencias puedan diferir con los propios, sobre todo cuando ninguna otra enfermera se encuentre disponible para cuidar al paciente. La responsabilidad primaria de la enfermera es hacia la gente que requiere los servicios de enfermería (1CN, 2006a) y para aquellos que necesitan de cuidado tienen el derecho a recibirlo y no ser discriminados por la raza, etnia, creencias religiosas u otras características personales (ICN, 200b; WHO, 2002). Este derecho incluve elegir o rechazar cuidados de enfermería (Dudzinski y Shannon, 2006). También aceptar o rechazar tratamiento médico, renunciar al informe consentido y a la confidencialidad, además

Formación y conflicto de valores • 13 del derecho a la dignidad y a morir con dignidad. Cuando las enfermeras enfrentan una “doble lealtad" que involucra conflictos entre sus obligaciones profesionales y para con su patrón u otra autoridad, la primera responsabilidad de la enfermera es para aquellos que re­ quieren cuidado (1CN, 2006a, pág. 1).

RESUMEN La primera tarea al preparar la toma de decisiones éticas es tener en consideración los valo­ res de la enfermera y del paciente. Cada enfermera está influenciada por su propio sistema de valores, formados durante el transcurso del tiempo por la cultura, religión, educación y experiencias de vida. Los pacientes también tienen un sistema de valores que puede diferir de manera significativa del de la enfermera. Comprender la naturaleza de los valores morales y no morales ayuda a la enfermera a determinar la importancia relativa de valores culturales, religiosos, personales y profesionales, y otros valores en la práctica cotidiana de enfermería. Cuando los valores entran en conflicto unos con otros, la enfermera necesita respetar los va­ lores de otros, equilibrando las consideraciones de valor en relación con los derechos de los pacientes y las responsabilidades profesionales de la enfermera.

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14 • fctica en la prdclica de enfermerla

Capilulo I

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Disciplina de la ética

Ética occidental tradicional ........................................................................................................ Temano de ¿t ica ...................................................................................................................... Métodos de é tic a ............................................................. Etica y justificación................................................................................................................. Teorías de la cuca ......................................................................................................................... Principios de é tic a ......................................................................................................................... Beneficencia y no maleficencia ............................................................................................ Justicia ....................................................................................................................................... Autonomía ................................................................................................................................ Veracidad .................................................................................................................................. Fidelidad .................................................................................................................................. Mas allá de las teorías tradicionales de la ética y el principialismo.................................... Critica del príncipiahsmo ...................................................................................................... Otros aspectos de la ética ...................................................................................................... Apoyo para una etica del cuid ado....................................................................................... Teoría de la ética en enfermería............................................................................................ Ética y la ley .................................................................................................................................. B ioética........................................................................................................................................... Resum en......................................................................................................................................... Referencias ....................................................................................................................................

16 16 18 19 20 22 22 23 24 25 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35

s importante comprender los marcos de referencia y las tradiciones que guían la cuesnon ética, en general y en particular la ética de enfermería. Este capítulo proporciona una visión general de los marcos de referencia y las tradiciones que han guiado las cuestiones éticas, el desarrollo de la bioética (p. ej., cuestión ética en las ciencias biomédicas), y la ética en enfermería. La palabra ética tiene diferentes significados, lo cual se relaciona con los estándares que gobiernan el proceder y el comportamiento, y en ocasiones se confunde con éstos. Algunas veces se confunde la ética con etiqueta, es decir, estándares de estilo y decoro valorados por un grupo en particular En el pasado lo que se enseñaba con frecuencia a las enfermeras como ética profesional en realidad era etiqueta profesional, y a ser más sirvientas que prac­ ticantes morales reflexivas (johnstone, 2004). En el campo de la filosofía moral, por lo general, se entiende a la ética como un sistema de principios guiados por la acción y reglas, las cuales funcionan especificando los tipos de conducta permitidos, requeridos (obligatorios) y prohibidos (nunca permitidos) (Johnstone, f

16 • Ética en la práctica de enjermerta

Capitulo 2

2004). La ética también involucra c*l examen sistemático de la vida moral, e intenta propor­ cionar justificación para las decisiones morales y acciones de la gente (lieauthamp y Chil­ dress, 2001). Los sistemas de ética y los procesos relacionados pueden ser seculares o religiosos (teológicos) en origen y naturaleza. Puede examinarse y aplicar la ética desde una perspectiva particular o general, y de manera personal o pública Por ejemplo, la expresión de un punto de vista ético puede ser personal y de naturaleza muy individual (p ej . ética personal) o ser de naturaleza más pública y colectiva (p ej., ética profesional, tal tom o la ética médica profesional, ética profesional en enfermería, otras). En cualquier caso, los es­ tándares de conducta están sujetos a discusión. Se puede describir la ética personal como un grupo de valores morales, de los cuales el individuo elige para vivir y guían su concepto de vida moral y sus relaciones con otros Los asuntos de consciencia son un buen ejemplo de moralidad personal (Johnstone. 2004), sin embargo estos pueden concordar con la ética profesional Se puede describir la ética profe­ sional como estándares y comportamientos concordantes esperados de miembros de un grupo profesional y se prescriben en el código de esc grupo de conducta profesional. Por ejemplo, se espera que las enfermeras mantengan ciertos estándares de conducta ética en sus actividades profesionales. Éstos casi siempre se prescriben en su código profesional de ética (tal como el Código de Ética para Enfermeras del Consejo Internacional de Enfermeras, por sus siglas en inglés; 1CN International Council of Nurses. 2006) y puede ser a poyado por la ley La palabra ética puede referirse también al upo de interrogante filosófica que ayude a comprender las dimensiones morales de la conducta humana En este sentido, la ética exa­ mina lo correcto y lo que es erróneo hacer, lo bueno o malo piara la conducta humana. A lo largo de este libro, el término etica se usa de todas las maneras antes desemas Es decir, se utiliza para referirse a Lis prácticas y creencias de morales profesionales de la sa­ lud, los estándares morales particulares de un solo grupx) de profesionales (enfermeras, mé­ dicos, otros), así como el tipo de interrogante acerca de los principios de la ética (secular y religiosa). Li interrogante ética ayuda a comprender las dimensiones morales de la conduc­ ta humana, para formular respuestas a preguntas significativas del bienestar humano (Fry \ Veatch, 2006; Johnstone, 2004). Para los propósitos de este libro, el término cuca en enfermena se refiere a b interrógame filosófica acerca de las dimensiones morales de la practica de enfermena Ello imolucra el análisis del fenómeno moral durante la práctica de enfermena. asi como el lenguaje v los fundamentos morales de la práctica de enfermería (Frv. 2004a^ Ello concluye el análisis del juicio ético hecho por enfermeras (Fry y Veatch, 2006). La enea de enfermena también in­ cluye la exploración de asuntos éticos y bioéticos desde las perspectivas de la leona v practica de enfermería (Johnstone, 2004).

ÉTICA OCCIDENTAL TRADICIONAL La ética occidental tradicional se caracteriza por el temario, métodos, leonas v pnncipios. descritos a continuación. La literatura y el discurso sobre etica del siglo wi han estado muv influenciados por la ética occidental tradicional y sus enfoques.

Disciplina de la ética • 17 Utilitarismo - Teoría que sostiene que la rectitud moral de acciones se determina por el equilibrio de las consecuencias buenas o malas de estas acciones. Las consecuencias deseadas están en aumento en valor positivo producidas por la acción (aumento de placer, salud, amistad o conocimiento, por ejemplo), (p. ej., Jeremy Bentham o John Stuart Mili) Naturalismo-Teoría que mantiene que la humanidad fue creada con tendencias identificables hacia ciertos valores. Estas tendencias incluyen la inclinación hacia la comunidad, respeto a los derechos de otros, ho­ nestidad y gobierno justo. Los principios y reglas éticos, acerca de lo que la gente debe hacer, se derivan de estas tendencias, (p. ej.,: Santo Tomás de Aquino o John Calvin) Formalismo-Teoría que sostiene que la rectitud de las acciones se determina por su naturaleza o su forma. La naturaleza deseada y la forma incluyen el mantenimiento de las obligaciones u obligaciones especiales (padre a hijo) y seguir ciertas reglas (p. ej., mantener una promesa). Las acciones son moralmente significa­ tivas si su forma honra el deber o sigue el principio/regla. (p. ej., Emanuel Kant) Pragmatismo-Teoría que sostiene que la rectitud moral de las acciones se determina por lo que funciona o es más útil. Los resultados deseados son aquellos prácticamente significativos o que sirven a una función útil. Una acción tiene significado moral de valor si es prácticamente significativa (p. ej., William James)

Figura 2-1. Ética aplicada.

Temario de ética La ética puede enfocarse en una de diferentes formas de interrogatorio, tres de los cuales se mencionan más adelante. La ética normativa examina los estándares (normas) o criterios para la conducta correcta e incorrecta (Frankena, 1973). Usar las teorías éticas como el uti­ litarismo, naturalismo, formalismo y pragmatismo (figura 2-1), defiende un sistema de prin­ cipios y reglas morales para determinar cuáles acciones son correctas o erróneas. En esta forma de interrogatorio se valora la importancia moral de las acciones y obligaciones per­ cibidas en la interacción humana, además de la teoría de la conducta moral humana para apoyar una posición normativa en lugar de otra. La ética normativa incluye dos formas de interrogatorio: ética descriptiva y metaética. La ética descriptiva investiga y explica el fenómeno creencias y comportamientos morales (Frankena, 1973). Aquellos que investigan los patrones de razonamiento moral y los juicios morales de las enfermeras casi siempre están involucrados en la ética descriptiva (Katefian y Fry, 1998). La metaética compete con el análisis del lenguaje moral y conceptos utilizados en el in­ terrogatorio ético y la lógica de la justificación moral (Beauchamp y Childress, 2001; Jecker, Jonsen y Pearlman, 2007). Es un nivel secundario de interrogatorio que proporciona teorías acerca de la ética y no para la conducta ética. Las típicas investigaciones metaéticas consideran las conexiones entre la conducta humana y la moralidad, las conexiones entre las creencias éticas (valores) y los hechos del mundo real, y las relaciones entre las teorías éticas, principios, reglas y conducta humana. El interrogatorio acerca del lenguaje moral en enfermería (pro­ tección, responsabilidad, cooperación y cuidado) también se incluyen en la metaética. Estas formas de interrogatorio ético están muy relacionadas y sus interacciones pro­ ducen un sistema de ética aplicada (figura 2-2). Por ejemplo, primero se puede usar la ética descriptiva para un fenómeno moral (tal como la protección de pacientes de algún daño),

18 • Ética en la práctica de enfermería

Capítulo 2

después usar la ética normativa para argüir responsabilidad de la enfermera en el cuida­ do del paciente, y por último, usar la metaética para explicar el significado de responsabili­ dad dentro de la práctica de enfermería. Los resultados de este proceso pueden aplicarse al cuidado de un paciente en particular (véase también Johnstone, 1998).

Métodos de ética Se pueden utilizar varios métodos para investigar y evaluar la moralidad, las metas morales definidas desde el punto de vista cultural rigen cómo se pueden lograr éstas (véase Jecker, Jonsen y Pearlman, 2007). Puesto que la ética es una forma de interrogación filosófica, uno de los métodos más comunes es la argumentación. En seguida se describen cuatro tipos de argumentación. Un tipo de argumento usado por los éticos se llama la apelación de la autoridad (Ladd, 1978), el cual establece que uno debe o no, llevar a cabo una acción porque lo dice la auto­ ridad. La autoridad apela qué puede haber otra persona (p. ej., madre, padre, sacerdote), un grupo de personas (p. ej., la profesión de enfermería), una institución (p. ej., una iglesia o una agencia de salud) e incluso una persona hipotética (p. ej., el paciente, miembros de la sociedad). La efectividad de este método de argumentación depende de la creencia del indi­ viduo y de la fe en la autoridad citada. Un segundo tipo de argumento se llama la apelación del consenso (Ladd, 1978), el cual cita el supuesto argumento de la persona (o grupos de personas) sobre un tema para esta­ blecer su posición ética particular. Al igual que el primer método, depende de la creencia in­ dividual y fe en la persona (o grupo de personas) quien está de acuerdo con el tema. Un tercer método de argumento es la apelación de la intuición (Ladd, 1978), con una larga tradición en ética que data desde la época pitagórica de la antigua Grecia. Esta forma de argumento asegura que al menos se conocen algunos juicios morales para ser verdad por intuición, y que la intuición moral es una forma válida de conocimiento ético. Es significativo, sin embargo, sólo con personas que también se apoyan en la intuición ética. Todos están de acuerdo con este punto de vista. Algunos rechazan estas afirmaciones puesto que las intui­ ciones cambian con el transcurso del tiempo, no puede ser una guía confiable de acción moral. Además, las circunstancias o condiciones que dan origen a la intuición pueden cam­ biar. Sin embargo, estas objeciones se aplican de igual manera a la ética relacionista (se conoce

Disciplina Je la ¿tica • 19 como verdadera por medio de la razón) y de otras maneras de argumento etico que se comen­ tan aquí. No obstante, siempre es importante saber si un argumento etico ha sido aproximado solo con base en la intuición, en lugar de otras formas de argumento. En la actualidad, se re­ conoce ampliamente la intuición como un ingrediente importante en la toma de decisiones morales (Damasio, 1994; Davis-Floyd y Ardvidson, 1997; King y Clark, 2002). El cuarto y ultimo tipo de argumento se conoce como el método dialéctico o socrático (.Luid, 1978). Inicia con preguntas y después se consideran las respuestas que se apoyan por buenas razones y pensamiento lógico. Tiene una larga y respetable tradición en ética y se apoya en la razón y en la racionalidad para su fortaleza. Es importante hacer notar los tipos de argumento utilizados para hacer juicios éticos. Cualquier juicio ético debe apoyarse por un argumento sólido. Sin embargo, pueden diferir los resultados de los argumentos dependiendo del tipo de argumento alegado. Puesto que los argumentos éticos sirven con frecuencia como base de acciones individuales, se debe asegurar que el método de argumentación usado para alcanzar un juicio es éticamente válido y se sigue de manera correcta. Esto es importante en la ética normativa, pero también puede in­ fluenciar las investigaciones metaéticas.

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Ética y justificación Antes de seguir adelante con la discusión de las teorías de ética, seria útil en este momento proporcionar alguna explicación de la ética y la teoría de ésta para justificar; proporcionar las razones morales más fuertes, las decisiones y acciones morales. La ética, tal como hemos visto, está en relación con los juicios y, en particular, con ju i­ cios de valor acerca de lo correcto e incorrecto, bueno y mal comportamiento. Sin embar­ go, es importante comprender que la ética no sólo identifica o atribuye (adjudica) valores de bueno o malo; correcto o incorrecto para cierta persona, decisiones o acciones. Otra apli­ cación cntica de la ética es proporcionar una sólida justificación para el juicio de valor que hacemos. El conflicto moral y los desacuerdos ocurren con frecuencia en contextos de cuidados a la salud. Dada la complejidad de los valores que operan en los dominios de cuidados a la salud no es sorprendente que la gente pueda expresar valores morales, creencias y evalua­ ciones que no se comparten ni están de acuerdo por otros (Johnstone, 2004). Cuando se percatan situaciones que involucran el desacuerdo y el conflicto moral, es tentador para quienes toman decisiones como confiar en sus propios valores y creencias per­ sonales acerca de lo que constituye el comportamiento correcto e incorrecto. Pero las prefe­ rencias personales o el aparato moral ordinario puede no ser una guía confiable para la conducta moral. Como adviene Kopelman (1995, pág. 117), nuestros puntos de vista pueden ser el resultado de prejuicio, interés propio o ignorancia y, por tanto, puede dar lugar a ela­ borar errores morales. Debido a esto se necesita ver en otro lado para fortalecer la garantías; justificar o encontrar sólidas razones para tener apoyo, las elecciones y acciones morales. La teoría ética está casi siempre relacionada como la última fuente desde la cual dichas garantías o razones muy sólidas (justificaciones) pueden encontrarse (Johnstone, 2004).

20 • Ética en la práctica de enfermería

Capítulo 2

Cuando nos enfrentamos con desacuerdo moral o se hace referencia a asuntos éticos en la práctica, es esencial que las enfermeras justifiquen sus decisiones y acciones morales; pro­ porcionen las razones morales más sólidas detrás de ellas (Beauchamp y Childress, 2001). Sin embargo, surgen una cantidad de preguntas: ¿Cómo decidir si las razones ofrecidas para (nuestras) valoraciones son buenas? ¿Cuál es el fundamento para decidir en que algunas razones son buenas y otras no lo son? ¿Cuándo, si acaso, se puede decir que estas razones son suficientes para las decisiones morales?’ (Nielsen, 1989, pág. 53, énfasis original). Beauchamp y Childress (2001, pág. 385) sugieren tres posibles respuestas a estas interro­ gantes: 1. Reglas morales, principios y teorías. 2. Experiencia vivida y juicios personales individualizados. 3. Una combinación (síntesis) de ambos (teóricas y de experiencia) enfoques. Beauchamp y Childress refieren que la experiencia vivida y el juicio personal individualizado no deben interpretarse para significar que los juicios personales pueden y deben superar las consideraciones éticas. Por último, las reglas éticas, principios y teorías proporcionan la base de y las justificaciones necesarias para la toma de decisiones y de conducta. No obstante, la experiencia vivida y los juicios individualizados también son cruciales para la adecuada selección, interpretación, adaptación cultural y aplicación de las reglas éticas, principios y teorías relevantes. En la práctica, la teoría y la práctica funcionan como un proceso de dos vías, cada una informando a la otra. Aplicado a la enfermería, ello significa que las reglas éti­ cas, principios y teorías informan a la práctica de enfermería, y al mismo tiempo, ésta informa a las reglas éticas, a los principios y a las teorías.

TEORÍAS DE LA ÉTICA Existen numerosas maneras de clasificar las teorías de ética. Algunas son clásicas, implican una rica tradición histórica y competen con la buena vida o cómo lograrla. Ejemplos de las teorías clásicas son hedonismo (el placer es lo único bueno de la vida humana), y el estoi­ cismo (indiferencia al placer o al dolor). Se consideran modernas a otras teorías de ética en que implican un análisis filosófico de la conducta ética, con objeto de encontrar el significado de términos y declaraciones que aparecen en las teorías. Ejemplos de las teorías analíticas modernas de ética son el naturalismo (los juicios morales son verdaderos o falsos y pueden reducirse a un concepto de ciencia natural), emotivismo (los juicios morales no pueden ve­ rificarse o falsificarse por procedimientos científicos; son simplemente juicios de los propios sentimientos) y el intuicionismo (las personas conocen el significado de nuestros términos y principios morales porque se detectan en experiencias humanas y se puede captar su signi­ ficado como un acto intuitivo). Otra manera de clasificar las teorías de ética es considerarlas occidentales u orientales. Las teorías occidentales de ética se basan en filosofías europeas o americanas, las cuales con

Disciplina de la ética * 2 1 frecuencia están influenciadas por sistemas de creencias judeo-cristianas (Jecker, Jonsen y Peralman, 2007). Ejemplos de teorías occidentales son el utilitarismo, el naturalismo, el for­ malismo y el pragmatismo (figura 2-1). Las teorías orientales de ética se basan en filosofías asiáticas, hindús y árabes, y pueden ser influenciadas por sistemas de creencias religiosas (Thompson, 2003). Un ejemplo de estas teorías de ética es el confucianismo. En su forma inicial, el confucianismo fue un sistema de preceptos éticos para el adecuado manejo de la sociedad (Nyitay, 2004). Visualizó al ser humano esencialmente como un ente social, unido a otros por jen, un término interpretado con frecuencia como condolencia o benevolencia humana. Se expresa a je n por medio de cinco relaciones: autoridad y sujeto, padre e hijo, anciano y joven, esposo y esposa, y amigo y amiga. De estas relaciones, se enfatiza la piedad filial o hsiao. Las relaciones funcionan suavemente por adherencia a una combinación de etiqueta y ritual. La conducta correcta se desarrolla no por medio de la compulsión, sino por el sentido de virtud desarrollado observando modelos adecuados de comportamiento ético. Otras teorías de ética se derivan del budismo, hinduismo e islámica. La ética budista guía a los devotos de Buda a contenerse de asesinato, robo, mentira, conducta sexual inade­ cuada y uso de sustancias tóxicas (Saddhatissa, 1987). A lo devotos también se les alienta a cultivar las virtudes de la amistad (desarmar la hostilidad), compasión (eliminar el sufri­ miento de otros), alegría compartida (alegrarse del éxito de otros) y ecuanimidad (justo con relación a las acciones de otros) (Harvey, 2000). Las respuestas budistas a los asuntos éticos contemporáneos en cuidados de la salud se basan en el punto de vista budista del universo, la naturaleza de la humanidad y creer en la intemporalidad. La ética hindú hace énfasis en los principios de una conducta justa y una doctrina de transmigración donde, a la muerte física, el alma (o el yo) se conduce a otro cuerpo en el cual florece o sufre de acuerdo con el comportamiento previo (Coward, Lipner y Young, 1989). Las tres metas de vida para los hindúes son lograr el dharma (adherencia a las normas religiosas y éticas con objeto de ase­ gurar y renacer más feliz), artha (construir riqueza para beneficio propio y de la familia) y kama (en busca de placer y la satisfacción de deseos personales) (Weiss, 2004). También se alientan las virtudes como la honestidad, hospitalidad y generosidad. La ética islámica se basa por igual en las enseñanzas religiosas. Las cinco obligaciones religiosas y morales esenciales de los musulmanes son: 1. 2. 3. 4. 5.

Profesar la fe en Dios (o Alá). Oración cinco veces al día, en dirección a la Meca. Dar limosna y caridad a los necesitados. Ayuno durante el noveno mes del año musulmán. Hacer una peregrinación a la Meca por lo menos una vez en la vida.

A los musulmanes se les prohíbe beber bebidas alcohólicas, tocar o comer cerdo, juegos de mesa, la usura (prestar dinero con elevado interés), fraude, difamar y la elaboración de imá­ genes (Sachedina, 2004). Los musulmanes creen que la vida es un regalo de Dios y el cuerpo humano es dado para servir a él. Por tanto, se respeta la vida humana, están prohibidos el suicidio, homicidio y la tortura del cuerpo, de cualquier manera. Una manera adicional de clasificar las teorías de ética es considerarlas trascendentes y no trascendentes. Las teorías trascendentes ven las consecuencias de los actos. Piensan que

22 • Ética en la práctica de enfermería

Capitulo 2

una acción es correcta al grado de producir buenas consecuencias e incorrecta, malas con­ secuencias. 1:1 utilitarismo (figura 2-1) es un ejemplo de la ética trascendente pues asegura que una acción es correcta si tiende a producir el mayor equilibrio de valor sobre el no valor (Beauchamp y Childress, 2001). Si una acción no cumple con esto, se considera incorrecta Las teorías no trascendentales, por otra parte, son aquellas que refieren que ciertos actos son correctos y otros incorrectos porque tienen o no características de hacer lo correcto La deontología es un tipo de teoría no trascendental que considera las acciones correctas con base en leyes o reglas en relación con obligaciones o tareas (tales como mantener promesas, decir la verdad, otras) independientemente de sus consecuencias o resultados (Fry y Veatch. 2006). Una de las formas más prominentes de la deontología es la teoría de ética de Kam (fi­ gura 2-1), la cual sostiene que una acción es correcta si se ejecuta por deber y puede desearse universal para todos (Kant, 1964).

PRINCIPIOS DE ÉTICA Las teorías tradicionales de la ética contienen uno o más principios de ética Éstos son guías para la toma de decisiones morales y acción moral, y se centran en b formación de juicios morales en la práctica profesional (Beauchamp y Childress, 2001). Casi siempre aseguran que las acciones de un cierto upo deben (o no deben) ser llevados a cabo y servir para jus­ tificar las reglas que con frecuencia se siguen en el cuidado de un paciente La importancia de aplicar los principios y reglas de ética en cuidados de la salud se está reconociendo en lodo el mundo. Sin embargo, la manera como se aplican estos principios en una situación determinada puede diferir dentro de una cultura especifica. Por ejemplo, en b mayoría de las culturas, se cree que la enfermera no debe mentir a los pacientes (acuerdo sobre el prin­ cipio de veracidad). Algunos comportamientos deben definirse con claridad como mentir en un país pero no se puede definir como mentira en otro. Lo que constituye una mentira puede diferir entre dos países; por tanto, el principio puede aplicarse de manera diferente en cada país. Los principios éticos importantes en la práctica de enfermería son beneficencia y no maleficencia, justicia, autonomía, veracidad y fidelidad (Fry y Veatch. 2 0 0 6 ; Johnstone. 2004).

Beneficencia y no maleficencia Dos principios clave fundamentando la práctica de la ética en enfermería y cuidados de b salud son aquellos de beneficencia (la obligación de hacer el bien) y no maleficencia da obli­ gación de evitar dañar) (Beauchamp y Childress, 2001; Frankena. 1973). Aun cuando están relacionados de manera obvia, estos principios son de todas maneras distintos v es impor­ tante reconocer esta distinción cuando se usa para guiar la conducta moral. Actuar sobre estos principios puede significar ayudar a otros a obtener lo benéfico para ellos (p. ej., lo que de manera activa promueve su bienestar), involucrarse en conductas para prever o reducir riesgos de daño a los pacientes o ambas (p. ej.. lo que pueda ocasionar

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Disciplina de la ética • 23 lesión física o psicológica a los pacientes, o deliberadamente violar el significado de sus in­ tereses morales). Aplicar estos principios en la práctica de enfermería, con frecuencia plantea problemas difíciles a la enfermera. Por ejemplo, no siempre está claro si la enfermera está obligada a considerar todas las maneras con las cuales el paciente se beneficie o se prevea un daño pre­ decible. Si las enfermeras están obligadas a promover la salud, prevenir enfermedad, restaurar la salud y aliviar el sufrimiento (ICN, 2006, pág. 1), esto es una cantidad sustancial y com­ pleja para las enfermeras el aplicarlo y requiere habilidades muy bien desarrolladas; tanto en lo profesional como en lo moral. Si se interpreta de manera literal, puede acarrear muchas obligaciones hacia el paciente, algunas de las cuales pueden estar fuera de la experiencia y recursos de numerosas enfermeras. Un segundo problema al aplicar estos principios es decidir si la obligación de propor­ cionar beneficio (beneficencia) tiene prioridad sobre la obligación de evitar daño (no male­ ficencia). Algunos éticos dicen que la tarea de evitar daño es en realidad una obligación más fuerte en relación al cuidado de la salud que la obligación de beneficiar (Beauchamp y Chil­ dress 2001; Ross 1939). Esto es debido a que los recursos necesarios para aplicar un beneficio puedan no estar disponibles, por tanto lo hace imposible para que una persona cumpla su deber de beneficencia; un fracaso que, de manera irónica, pueda interpretarse como un acto no ético. Evitar ocasionar daño y lesión deliberada a otros, sin embargo, se encuentra dentro de nuestra capacidad y recursos individuales. Cualquier falla para sostener este prin­ cipio puede ser interpretada como un acto, en términos generales, no ético independiente­ mente del contexto. Es en este sentido que el deber de no maleficencia se ve en ocasiones más fuerte al deber de beneficencia. La no maleficencia como acción conductora del principio de conducta tiene una im­ portancia considerable en contextos de cuidado de la salud. Por ejemplo, los médicos con frecuencia han sido alentados, sobre todo (o primero que nada), a no dañar -primum non nocere- como parte de la tradición hipocrática en la práctica médica (Veatch, 2000). ¿Se es­ pera que las enfermeras tengan una obligación similar para evitar dañar más que proporcionar beneficio? Esto no parce ser el caso. En enfermería, como en otras profesiones, evitar dañar se equilibra proveyendo beneficio, con márgenes aceptables de beneficios y riesgos de daño establecidos por estándares de práctica de enfermería y códigos profesionales de ética. Un tercer problema en aplicar este principio en la práctica de enfermería corresponde a los límites de proporcionar beneficios a los pacientes. ¿En qué punto los beneficios a otros (la propia familia, la institución contratante, compañeros de trabajo) tienen prioridad sobre los beneficios potenciales que pueda proporcionar la enfermera al paciente? ¿Está obligada la enfermera a proporcionar beneficios a cualquier persona que se beneficie del cuidado y atención de enfermería, o simplemente con el paciente identificado? Las enfermeras deber ser muy claras acerca de los límites de su obligación para proporcionar beneficios y evitar daños en el cuidado de pacientes.

Justicia Una vez determinados los límites de la obligación para proporcionar beneficio (beneficen­ cia) y evitar daño (no maleficencia), las enfermeras deben preocuparse por cómo los bene-

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Capítulo 2

ficios y obligación deben ser adecuadamente distribuidos entre las poblaciones de pacientes (Fry y Veatch, 2006). En otras palabras, la enfermera debe decidir la justa asignación de re­ cursos para el cuidado de la salud y cuidado de enfermería a pacientes bajo su cuidado. El principio de justicia formal establece que los iguales deben ser tratados con igualdad y aquellos no lo son deben ser tratados de acuerdo con sus necesidades (Beauchamp y Chíldress, 2001). Ello significa que aquellos en igualdad de necesidades de salud deben recibir la misma cantidad de recursos de cuidados de ésta (los iguales deben ser tratados con igual­ dad). También significa que cuando alguna persona tiene más necesidades de salud que otros, deben recibir mayor cantidad de recursos de salud (aquellos que no están en igualdad de circunstancias deben ser tratados de acuerdo con sus necesidades). Este tipo de distribución es sólo porque divide recursos de salud de acuerdo con la necesidad de manera justa (o ética). Puesto que no puede ser posible proporcionar cantidades semejantes de recursos de cui­ dados de salud a todos los miembros de la sociedad, la política debe asegurar que todos los individuos tendrán igual acceso a los cuidados de salud disponibles, de acuerdo con la nece­ sidad individual. Una vez logrado el acceso al sistema de salud, sip embargo, se pueden dar diferentes cantidades de recursos a la gente, dependiendo de sus necesidades. El centrarse en la necesidad permite una distribución ética y justa de los recursos disponibles entre pacientes y resulta en la distribución de estos recursos fuera de la necesidad (Powers y Faden, 2006).

Autonomía El principio ético de autonomía establece que a los individuos deben permitírseles libertad para determinar sus propias acciones de acuerdo con los planes que hayan elegido (Beauchamp y Childress, 2001; Fry y Veatch, 2006). Esto significa respetar a los individuos como electores autodeterminados (Johnstone, 2004). Respetar a las personas como individuos autónomos es reconocer sus elecciones, las cuales se originan de sus valores y creencias personales. Uno de los problemas que surgen al aplicar un principio de autonomía en enfermería es que con frecuencia los pacientes tienen diferentes capacidades para ser autónomos, depen­ diendo de las restricciones externas. Las restricciones internas en un paciente autónomo son la capacidad mental, nivel de conciencia, edad y estado de enfermedad. Las restricciones ex­ ternas en la autonomía de un paciente incluyen el ambiente hospitalario, disponibilidad de recursos de enfermería, la cantidad de información proporcionada para hacer elecciones in­ formadas y la disponibilidad de recursos financieros. El principio de autonomía puede ser difícil de aplicar en el cuidado del paciente cuando la enfermera u otros miembros del equipo de cuidado de la salud creen que respetar la de­ cisión del paciente no es mejor para los intereses del paciente. En este tipo de situación, la enfermera puede considerar necesarios los límites de la autonomía individual de un paciente y el criterio para justificar el paternalismo. Éste se define como superar las elecciones indi­ viduales o las acciones intencionales con objeto de proporcionar beneficio a ese individuo (Beauchamp y Childress, 2001). Aun cuando el paternalismo es rara vez justificable en el cuidado del paciente, hay una razón para creer que algunas situaciones garantizan superar

D is c ip lin a d e la é tic a

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la autonomía del paciente cuando los beneficios a realizar son mayores y los daños que se deben evitar son significativos (Beauchamp y Childrcss, 2001).

Veracidad

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Se define el principio de veracidad como la obligación de decir la verdad y no mentir o en­ gañar a otros. En muchas culturas, la veracidad ha sido relacionada durante mucho tiempo como fundamental a la existencia de confianza entre individuos. Debido a esta tradición, la veracidad disfruta de un especial significado en las relaciones de cuidado de la salud en mu­ chas partes del mundo. Casi siempre se espera que la veracidad sea parte del respeto que adquieren las perso­ nas (Fry y Yeatch, 2006). Los individuos tienen el derecho a la verdad y no a la mentira o ser engañados. Lis enfermeras están obligadas a ser veraces en modos culturalmente apro­ piados, al no hacerlo quebrantan la confianza del paciente y toda la efectividad terapéutica de la enfermera con éste. A largo plazo, la carencia de veracidad o su expresión cultural in­ apropiada puede traer consecuencias indeseables para futuras relaciones con pacientes y para la salud y bienestar general de un paciente (Johnstone, 2004; Kanitsaki, 1994). En todas las culturas, decir la verdad es una tarea muy compleja que debe manejarse de manera informada desde el punto de vista cultural. Por ejemplo, algunas culturas sobreva­ loran el respeto a la autonomía y a los derechos del paciente a conocer su diagnóstico y pro­ nóstico médico. Por tanto, esto casi siempre se considera como paternalista e injusto. Sin embargo, en otras culturas, se supone que el paciente tiene un derecho a no saber. La clave para respetar la autonomía del paciente en algunas circunstancias culturales es respetar que la familia tiene la función terapéutica no profesional legítima y significativa en impartir in­ formación a un enfermo propio. En estas culturas, es común para los miembros de la familia decidir cuál información debe decirse al paciente, cuándo, dónde, cómo y por quién (johns­ tone, 2004; Kanitsaki, 1994). También asegurarán que cualquier información proporcionada se imparta a manera de no deteriorar las esperanzas del paciente.

Fidelidad Se define el principio de fidelidad como una obligación para permanecer fiel a los propios compromisos (Fry y Veatch, 2006). Los compromisos que casi siempre caen dentro del pro­ pósito de la fidelidad son obligaciones implícitas en una relación confiable entre el paciente y la enfermera, tal como sostener las promesas y mantener la confidencialidad. Los individuos tienden a esperar que las promesas se mantengan en las relaciones hu­ manas, y no se quebranten sin una buena razón. Ellos tienen las mismas expectativas en re­ lación con la obligación de confidencialidad, lo cual es uno de los requisitos básicos de la ética del cuidado de la salud. Sin embargo, se pueden hacer excepciones a ambas obliga­ ciones. Por ejemplo, algunos individuos sostienen que es moralmente aceptable romper promesas cuando produce más que cuando no se rompen. Con frecuencia se rompen las confidencias por la misma razón. También es, por lo general, aceptado en la filosofía moral

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Ihica en la práctica (le enfermería

Capitulo 2

que la gente no está hecha para mantener las promesas que les obliguen a hacer algo inco­ rrecto o malo. También se argumenta que romper promesas es moralmente aceptable cuando el bien­ estar de una tercera parte es puesta en riesgo por mantener la promesa o confidencia Un ejemplo de esta situación es cuando se supone que cuando se rompe la confidencialidad de un paciente con objeto de reportar abuso infantil (Johnsione, 2004) o los resultados de la­ boratorio de una enfermedad contagiosa seria a una autondad de salud pública ^Johnstone y Crock, 1999). Se reporta la información sólo a la autondad de salud pública y a nadie más. con objeto de proteger al niño de lesión o para proteger a individuos insospechados de ex­ posición a la enfermedad. Otros, sin embargo, argumentan en contra de romper las confidencias, sobre todo con base en beneficio de otras partes. Aseveran que mantener información confidencial es carac­ terística de hacer lo correcto, independientemente de las consecuencias para otros. Mientras puede haber buenas razones morales para romper las promesas piara proporcionar beneficio a otros, seguir la regla de no romper promesas puede ser más ético que tan sólo proporcionar el beneficio. Una manera de comprender la naturaleza conceptual de los compromisos morales cir­ cundantes a la confidencialidad y mantener las promesas es fundamentar estas obligaciones dentro de un principio independiente de fidelidad (Fry y Veatch. 2006). Por tanto, con obje­ to de ser justo con los propios compromisos con el paciente, la enfermera debe considerar con mucho cuidado la información que debe mantener confidencial y ésta puede estar de acuerdo de manera razonable para mantener la confidencialidad La enfermera también debe conside­ rar cuándo mantener la promesa, es una legítima expectativa en la relación paciente enfermera y cuándo no. La enfermera se compromete a mantener la confidencialidad y mantener Las pro­ mesas sólo bajo condiciones en que es posible hacer dichos compromisos El deber de mantener los propios compromisos en ciertas circunstancias se conviene en el foco de estas obligaciones y no sólo una práctica general de mantener promesas o la confidencialidad

MÁS ALLÁ DE LAS TEORÍAS TRADICIONALES DE LA ÉTICA Y EL PRINCIPIALISMO La ética tradicional ha tenido una fuene influencia en nuestra comprensión de la relevancia de la ética en la práctica de enfermería. Las formas del discurso etico (descriptivo, normativo, metaético), los métodos de la ética (apelación de la autondad. consenso, intuición v enfoque dialéctico), teorías de ética y principios tradicionales de la etica influencian la manera en cómo se aplica la ética en la práctica de enfermería Sin embargo, con frecuencia se cnrica .a ética tradicional, por sus limitaciones en las prácticas de cuidado de la salud, sobre iodo en relaciones como las relaciones enfemiera-paciente. Numerosos filósofos tBlum. Ipcn. Blustein. 1991; Maclntyre, 1985; Williams, 1985') criticaron la teoría de la etica tradicional por su falta de atención a las emociones humanas, los papeles de sufrimiento y compasión v de a separación del pensamiento ético del cultural, histonco y ambientes sociales dentro de los cuales ocurre el pensamiento. Otros criticaron el pnncipialtsmo o el enfoque orientado por principios a la ética del cuidado de la salud, debido a que depende de la estructura de justi­

Disciplina de la ética • 27 ficación moral para la validez ética y no del contexto dentro del cual surgen las interrogantes éticas y se realiza la toma de decisiones (Clouser y Gert, 1990; DeGrazia, 1992; Toulmin, 1981). Por estas razones, muchas enfermeras líderes están considerando otras teorías y en­ foques con el propósito de comprender los juicios éticos y las acciones en la práctica de la enfermería. Algunas exploran la naturaleza de la moralidad y los comportamientos morales de los individuos, sobre todo el desarrollo de juicio moral con objeto de influenciar el des­ arrollo moral de los estudiantes de enfermería durante su proceso de educación (Duckett y Ryden, 1994).

Crítica del principialismo Las críticas de la teoría de la ética tradicional parecen centrarse en la aplicación de los prin­ cipios de la ética (Clouser y Gert, 1990) y en el uso de la razón para determinar lo que se debe hacer (Kittay y Meyers, 1987). En las teorías tradicionales de ética, la gente adquiere autonomía usando la razón para discernir cuáles principios deben seguirse. El adquirir au­ tonomía personal en la toma de decisión moral, la gente también se orienta hacia lo que es bueno. Lo importante es ser capaz de tomar decisiones autodeterminadas acerca de la propia vida personal. Seguir el criterio determinado de manera racional para el razonamiento ético, un apersona es un agente moral, capaz de asumir responsabilidad por sus deliberaciones morales. Los individuos se tornan autogobernables, por ejemplo, no sólo se convierten en la fuente de principios morales que obedecen en su vida, sino también están sujetos a estos principios en vivir su vida. Este tipo de deliberación ética considera a los agentes morales como individuos separa­ dos de situaciones éticas en las cuales están involucrados. De acuerdo con este punto de vista, la toma de decisiones éticas involucra un proceso impersonal e imparcial que requiere de los procesos y reglas éticas como estándares absolutos. El propósito de la toma de de­ cisiones éticas es juzgar las acciones como correctas e incorrectas y aplicar los principios a situaciones de una manera imparcial. Esto es en ocasiones referido como ética de extraños en lugar de ética de íntimos. Esta ética no considera la importancia de las relaciones perso­ nales entre partes, sino que aplica los principios éticos de manera imparcial a la situación de la misma manera en que se ha aplicado en situaciones previas. Las relaciones involucradas en la situación actual conllevan poca o ninguna relevancia con la manera como se aplican los principios. Por ello, es una ética de extraños en lugar de una ética de íntimos, por ejemplo, una ética de personas que tienen relaciones con ellos mismos y una historia compartida. Los trabajos del psicólogo social Jean Piaget (1965) y de Lawrence Kohlberg (1976, 1981) apoyan este punto de vista de una ética de extraños. Kohlberg, en particular, sostiene que el desarrollo moral involucra un proceso en el que una persona es sometida a aproxima­ ciones más cercanas a la ética tradicional ideal de autogobierno individual (1981). Para él, el centro de la moralidad es la justicia. Otros teóricos, sin embargo, no han adoptado este punto de vista del desarrollo moral y su asociación con la teoría de la ética tradicional y el enfoque con la moralidad y el juicio moral (Johnstone, 1999). James Rest, por ejemplo, argumenta que existe mayor desarrollo moral que desarrollo de juicio moral (Rest, 1984). De acuerdo con él, el comportamiento moral es el producto

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tilica en la práctica Je enfermería

Capitula 2

Sensibilidad moral Consciencia de cómo nuestras acciones afectan a otra gente Involucra estar cono­ ciente de diferentes lineas posibles de acoón y cómo cada «na puede afectar tas. partos Involucradas. Involucra imaginar construir posible» escenarios y saíxrf ^ causa; cadenas do consecuencia de eventos en ei mundo real Involucra empatia / habilidades para ejecutar un papel Juicio moral

Una ve/ que la persona está consciente de posibles lineas do a c o to y cómo puede ser afectada la gente por cada una de ellas (componente 1), entonces e* com ponerle 2 juzga qué linea do acción es moralmonte justjticaWe

Motivación moral

Concierne la importancia dada a valores morales en competencia con otros Las de­ ficiencias en componente 1 ocurren cuando una persona no está lo sutoenlenseme motivada a ubicar valores morales más elevados que otros

Carácter moral

Involucra la fortaleza del ego. de convicción y coraje, la perseveraras determ nacón y resistencia Una persona puede ser moralmente sensiWe puede hacer buenos jui­ cios morales, y ubicar prioridad en valores morales, pero si la persona flaquea ve distrae con facilidad o se desalienta, es dótui de carácter entonces ooune un fracaso moral debido a la deficiencia en el componente 4 La electividad mterpe'sona' y ta habilidad para resolver problemas están inmediatamente conectadas aJ proceso de' componente 4

Figura 2-3. Los componentes de la moralidad (Rest. 19&4. págs. 24-40).

final de cuatro procesos psicológicos distintos: sensibilidad moral, j u ic io moral, motivación moral y carácter moral (figura 2-3). La sensibilidad moral es tener en mente cómo nuestras acciones afectan a otra gente. Ello involucra estar consciente de posibles y diferentes acciones y cómo cada una de éstas pueden afectar a las partes involucradas El ju icio moral jurga qué acción es más moralmcnte justa o correcta (o moralmcnie justificable) que otras acciones. La motivación moral involucra la importancia que una persona otorga a los valones morales en competencia con otros valores al hacer juicios morales El carácter moral involucra la fortaleza del ego, la perseverancia, la determinación, fortaleza, fuerza de convicción y coraje Una cierta cantidad de cada aspereza y fuerte carácter es necesaria para llevar a cabo b acción moral. Si ocurre una deficiencia en cualquiera de estos componentes, puede resultar una falla moral. Llamado el Modelo de Moralidad de Cuatro Componentes. Rest establece que los cuatro componentes comprenden un análisis lógico de lo que significa comportarse mo­ ralmente (Rest, 19Ó4L

Otros enfoques de la ética La teoría basada en la virtud Célica del carácter) se enfoca en las personas que efectúan ac­ ciones y hacen varias elecciones (Beauchamp y Childress. 2001) Se considera la \mud moral como un rasgo de carácter moralmente valorado y que se origina de la motivación a hacer lo que es correcto o bueno. Ejemplos de virtudes morales incluyen el coraje, b generosidad, compasión, la fidelidad y la sinceridad.

b

La teoría basada en los derechos enfatiza los derechos v obligaciones de Lis personas en relación con otros. Un derecho es un reclamo que puede hacerse en contra de un individuo

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Disciplina de la etica • 29 o grupos. Tener el derecho significa que uno puede hacer demandas morales sobre otros o insistir que uno es algo. Los derechos legales se justifican por principios y reglas morales. Ejemplos de derechos comunes a la ética occidental incluyen el derecho a la vida, la salud, cuidado de la salud, aborto y autodeterminación. La teoría basada en la comunidad (comunitarianismo) enfatiza el bien común, valores comunales, metas sociales y tradición como el fundamento de juicios éticos (Beauchamp y Childress, 2001). Rechaza el liberalismo del utilitarismo y el individualismo que caracteriza la teoría de Kant de la ética. En cambio, abarca valores comunales, tales como la cohesión familiar, la igualdad, la privacidad e ideas acerca de lo bueno desde el punto de vista social (Gross, 1999). Con frecuencia el comunitarianismo proporciona las bases para la regulación de la donación de órganos y de sistemas de administración de cuidados de la salud. La teoría basada en la relación enfatiza los rasgos valorados en relaciones personales ín­ timas, tales como condolencia, compasión, fidelidad, discernimiento y amor (Beauchamp y Childress, 2001, pág. 369). Un tipo de teoría basada en la relación se enfoca en una ética de cuidado en que éste se considera un comportamiento, o grupos de comportamientos, que se originan de una fuerte opinión, sentimiento, preocupación o interés en algo o alguien y contribuye a lo bueno, conveniente, dignidad o comodidad de alguien (Fry, 2004a; Fry, Killen y Robinson, 1996). Algunos ven a la ética como una teoría; un punto de vista moral (Blustein 1991). Sea cual sea su forma, una ética de cuidado es una alternativa normativa de teoría ética para decidir lo que es correcto e incorrecto, bueno o malo, u obligatorio en las relaciones humanas. Otro tipo de teoría basada en la relación se enfoca en la ética relacional donde la calidad de las relaciones entre la enfermera y sus pacientes o colegas necesita tanta atención como la calidad de la competencia clínica (Bergum, 2004). La ética relacional se encarga de los ti­ pos de relaciones que permiten el progreso de lo bueno en lugar de lo malo, confianza en lugar de temor, diferencia en lugar de igualdad, curación en lugar de sobrevivencia (pág. 487). Un elemento clave en este enfoque a la ética es confiar en la experiencia de los colegas, su conocimiento, y disponer de cada uno (Rodney, Brown y Liaschenko, 2004). Por tanto, la ética concierne con la calidad de cada situación, cada encuentro, y con cada paciente. Cada enfermera es moralmente responsable de acciones personales en relación con la gente que tiene a su cuidado, educa, supervisa o trabaja en asociación (Linch, Severinsson y Berg, 2007).

Apoyo para una ética del cuidado Un estudiante de Kohlberg, Carol Gilligan (1982), llevó a cabo una investigación sobre el desarrollo moral de mujeres y sus estrategias para tomar decisiones. Su investigación sugiere que el enfoque orientado en principios de ética no refleja el tipo de preocupaciones que en­ frentan las mujeres o cómo ellas toman decisiones éticas en sus vidas. También cuestionó si la teoría de Kohlberg refleja de manera adecuada el curso del desarrollo moral en las mujeres. Muestra que en lugar de aplicar principios éticos abstractos a asuntos morales de acuerdo con las teorías tradicionales de la ética, las mujeres emplean diferentes estrategias al tomar decisiones éticas. Sus estrategias se centran en la naturaleza del cuidado y responsabilidad

Capítulo 2

30 • Ética en la práctica de enfermería

Nivel III Moralidad de no violencia Nivel II Bondad como autosacrificio

Ve rdad >k

Bondad Responsabilidad )k

o

en

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Nivel I Orientación hacia lo individual

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Figura 2-4. Modelo de Carol Gilligan de desarrollo moral (1982).

en las relaciones, además de mantener los enlaces con individuos así como la autointegridad. Los participantes de su investigación no describieron conflictos de derechos como problemas éticos. En cambio, los problemas éticos resultaron de la naturaleza contextual de las relaciones individuales, y de las obligaciones percibidas dentro de éstas. La investigación de Gilligan también indica que el desarrollo de la moral de las mujeres es diferente a la de los hombres e igualmente dignas. Describe tres niveles de desarrollo, cada uno con dos estadios transicionales, los cuales involucran consideración de cuidados y responsabilidad en las relaciones de las mujeres con otros (figura 2-4). El desarrollo moral progresivo conduce al manteni­ miento de la integridad personal y cuidado por uno mismo, sin pasar por alto a otros con quien se tiene relación. Mientras que la teoría de Kohlberg del desarrollo moral es apoyada por el bien conocido y sistema racionalista establecido de la ética teórica, la teoría de Gilligan del desarrollo moral se apoya por referencias de la ética de Aristóteles con el enfoque sobre el carácter moral (Aristóteles, 1962) y la ética del filósofo David Hume basada en emoción y preocupación personal (Hume, 1978). Hume, en particular, dudaba qué razón podía mover a un individuo a actuar moralmente. Para él, la vida ética es guiada por sentimientos y obli­ gaciones morales a las relaciones que se tienen con otros. Con base en la teoría de Gilligan del desarrollo moral en mujeres, el filósofo Nel Noddings (1984) propone una ética de teo­ ría del cuidado completa con nociones de obligación moral, buena moral y justificación moral. Noddings visualiza la ética del cuidado como un tipo de teoría de virtud, donde los ideales morales son preferidos a los principios éticos como guías de la acción moral. Centra sus ideas en el valor del cuidado y la actitud de cuidar, la cual expresa las pnmeras memorias de ser cuidado por alguien. El cuidado involucra comportamientos con contenido moral y pueden adoptarse por hombres y mujeres. Cuidar es estar cargado con la protección, bien­ estar o mantenimiento de algo o alguien (Noddings, 1984, pág. 2). El cuidado ético involucra una relación en la cual se encuentra moralmente a otro. Motivado por el ideal de cuidado

Disciplina de la ¿tica * 3 1 donde en los unos con oíros como compañeros en relaciones humanas, “somos guiados no por principios éticos”, declara Noddings, “sino por la fuerza del idealismo de cuidar”. En lugar de las condiciones para la justificación moral que penetran las teorías tradicionales de la ética del cuidado, simplemente depende de las condiciones de mantenimiento para cuidar hasta el florecimiento (Noddings, 1984, pág. 5).

Teoría de la ética en enfermería No está claro que la teoría única de la ética para la enfermería pueda describirse o ser nece­ saria (Volker, 2003). Sin embargo, si la teoría de la ética para enfermería pueda describirse, necesita tener numerosas características. Primero, tener un enfoque en bienestar humano como su centro moral bueno (Fry, 2004b). Ante todo, la enfermería es una práctica que busca el bienestar humano al promover la salud, evitar enfermedades, restaurar la salud y aliviar el sufrimiento (ICN, 2006). Las enfermeras tienen una responsabilidad profesional primaria para con la gente que requiere cuidados de enfermería y está obligada a promover su bien­ estar, independientemente de su estado de salud. Segundo, la teoría de la ética de enfermería enfatiza el cuidado como una obligación moral. Numerosas enfermeras teóricas ya han declarado al cuidado como un valor central por las dimensiones éticas de la práctica de enfermería (Gadow, 1985; Tschudin, 1992). Gadovv (1985), por ejemplo, refiere que el valor del cuidar apoya la ética de enfermería pro­ tegiendo y mejorando la dignidad humana de pacientes, los cuales reciben cuidados para su salud. Ella visualiza el cuidado en la relación enfermera-paciente como un compromiso de ciertos límites para el paciente, y analiza el cuidado como se demuestra en las acciones de enfermería de decir la verdad y tacto. Otros han considerado el cuidado como medular para la enfermería: una práctica moral (Bishop y Scudder, 1990; Gastmans, Dierckz deCasterle y Schotsmans, 1998). Estos puntos de vista aseguran que es una relación de cuidado como condición para la práctica de enfer­ mería, conductas de cuidado que comprenden las actividades de enfermería y una meta de buena atención como resultado de las actividades de enfermería. El cuidado no es sólo el fundamento para la práctica de enfermería, sino que es esencial para la excelencia de la prác­ tica. Buen cuidado, por tanto, incluye atención de las dimensiones físicas, relaciónales, so­ ciales, psicológicas, morales y espirituales del cuidado del paciente como componentes centrales en la relación enfermera-paciente. Otros promueven el cuidado como una manera de conocer e ignorar (Benner, 1991, 1994) y como la base necesaria para los juicios éticos de las enfermeras (Nortvedt, 1996). Sin embargo, otros critican la perspectiva del cuidado como base para los juicios éticos de las enfermeras porque rechaza los principios éticos y promueve una manera de razonamiento moral con base en la relación (Rudnick, 2001); hace énfasis en la relación de atención entre la enfermera y el paciente y no en los individuos de esa relación (Tarlier, 2004; Warelow, 1996); y el ideal del cuidado es un vicio en lugar de una virtud que promueve la dependencia, sexismo, injusticia, dependencia emocional y extinción (Curzer, 1993). A pesar de estas crí­ ticas, aun se considera esencial el cuidado para la ética de la práctica de enfermería.

32

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Ética en la práctica Je enfermería

Capitulo 2

Tercero, la teoría de la ética de enfermería debe enfatizar la importancia del carácter moral en la relación enfermera-paciente (Armstrong, 2006, Bcgley, 2006) Será, en pane, una teoría de la moralidad en la que las enfermeras son motivadas a hacer el bien promoviendo el bienestar del paciente. Una enfermera, que es una persona moralmente buena, tendrá los deseos y motivos para promover el bienestar del paciente (Barker. 2000, Tuckett, 1998 Dicha enfermera comprenderá con más probabilidad lo que debe hacerse en el papel de en­ fermería, es más probable que ejecute las acciones requeridas y actúe sobre ideas morales (Arries, 2003; Beauchamp y Childress 2001; Pullman, 1994) Cuarto, la teoría de la ética de enfermería debe ubicarse a un lado de la noción de que los principios y reglas de la ética tienen un papel principal para promover la justificación moral para el juicio y acciones de la enfermera. Los estudios del marco de referencia de la toma de decisiones utilizado por las enfermeras encontró enfoques onentados en principios y cuidados (Cooper, 1991; Parker, 1990; Rcdman y Fry. 2000) De igual manera, los estudios sobre sensibilidad y razonamiento moral entre profesionales de la salud encontraron que la mayoría de éstos utilizan los enfoques orientados en la atención y en el principio (Bebeau y Brabeck 19H9). Los resultados de estos estudios apoyan La noción de que Las enfermeras in­ tegran enfoques teóricos a la ética en su toma de decisiones éticas. Estos enfoques incluyen nociones de buena moral, obligación moral, ética del carácter y pnncipialismo (Rodney. Storch, McPhcrson, ct ai, 2002). Las enfermeras hacen énfasis en un enfoque, dependien­ do en cuáles aspectos de un evento *stén involucradas (Bebeau y Brabcck, 1989. Smitb y Godfrey, 2002). Por tanto, una teoría de la ética de enfermería incluirá principios éticos, de tal manera que las enfermeras pueden utilizarlos para justificar Las decisiones éticas en la práctica de enfermería (Johnstone, 2004).

ÉTICA Y LA LEY Con frecuencia las cuestiones legales tienen un papel prominente en la consideración de los asuntos éticos. No es sorprendente, puesto que los estándares legales y éticos se desarrollan con frecuencia dentro del mismo clima histónco. social, cultural y filosófico No obstante, es importante reconocer las diferencias entre la ética y la ley Muchas de las acciones en en­ fermería pueden ser tanto legales como eticas, mientras que otras pueden ser legales pero no eticas, o viceversa. En algunos países, puede considerarse amhas como legales y eticas para una enfermera que participa en un aborto. En otros, puede ser ilegal participar en cualquier aborto aun cuando la enfermera pueda creer que este evento esta éticamente justificado (p. ej., si la mujer ha sido violada o el embarazo pone en peligro la vida de La madre No obstante, en países donde el aborto se obtiene legalmente, muchos individuos consideran no ético participar en un procedimiento debido a las creencias v valones muv arraigados Una razón de que la ética y la ley se confunden con frecuencia es que amhas usan el ter­ mino derecho. Los individuos tienen derechos legales tp ej . inocente hasta probar lo con­ trario) establecidos en la ley. También tienen derechos morales i,p ej . derecho a la vzda^ establecidos en los sistemas de ética, principios y reglas. Los derechos legales son afirmaciones

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Disciplina de la ¿tica • 33 reconocidas como válidas por los sistemas legales mientras que los derechos legales casi siempre se derivan de consideraciones teóricas de costumbres, tradiciones e ideales y no ne­ cesariamente sostienen las reglas legales. Al proteger o defender ciertos derechos de un pa­ ciente, las enfermeras podrían estar inseguras si los estándares legales o éticos justifican sus acciones. Pueden protegerse muchos derechos morales de los pacientes (p.ej., autodetermi­ nación') por la ley (p. ej., informe consentido para tratamiento), pero no siempre es el caso. Un paciente puede reclamar un derecho moral a morir y no ser mantenido con vida por medio de un ventilador y por administración artificial de nutrientes; así como hidratación cuando sufre una etapa terminal de una enfermedad grave o incompetente o irreversible­ mente comatoso. No obstante, desconectar a un paciente de un ventilador o retirar la nutri­ ción o hidratación, bajo estas condiciones puede ser ilegal para el profesional de la salud, teniendo en mente que la legalidad de dichas acciones pueden variar de jurisdicción legal a jurisdicción y de país a país (Johnstone, 1996). Los códigos de la ética en enfermería pueden ser protegidos por la ley cuando las aso­ ciaciones profesionales de enfermería convencen a sus gobiernos para reconocer y regular la enfermería profesional por medio de la legislación. En esos países donde el gobierno ha in­ terpretado los principios básicos del código de ética de enfermería en reglas legales, es posible considerar las implicaciones legales de seguir o no el código profesional de ética. Se puede aprender mucho acerca de ética por medio del estudio y criticando la ley, puesto que los casos legales contienen una gran cantidad de razonamiento ético. Sin embargo, la ley sólo proporciona antecedentes en contra de lo que reflejamos, consideramos y tomamos decisio­ nes éticas. Las enfermeras necesitan utilizar su conocimiento de ética y razonamiento ético para determinar los parámetros legales de la práctica de enfermería (Johnstone, 1994). Tam­ bién las enfermeras necesitan mantener separadas la ética y la ley, porque sin esta distinción no puede ser posible encontrar una posición desde la cual criticar y rechazar la ley que, mientras válida, es moralmente mala.

BIOÉTICA Después de la Segunda Guerra Mundial, se desarrolló y expandió la tecnología médica y científica a una ritmo acelerado, proporcionando a la profesión médica gran control sobre la enfermedad y la muerte. También se crearon cuestiones morales sin precedentes acerca de cómo y cuándo se debe usar la tecnología para mantener viva a la gente, a tratar trastornos mortales, a efectuar investigación experimental e incluso alterar el genoma humano. A me­ dida que los avances tecnológicos hacen posible alterar la vida de manera dramática, la muerte y la condición humana, surgen interrogantes que requieren nuevos tipos de respuestas legales y morales así como decisiones. La bioética (del griego bios, significa vida, literalmente ética en el ámbito de vida o ética de la vida), o la ética aplicada a las ciencias biomédicas, es un modo relativamente nuevo de pregunta dentro de la disciplina que intenta proporcionar respuestas morales a estas difíciles preguntas (Jecker, Jonsen y Pearlman, 2007; Jonsen, 1998; Reich, 1995).

BIBLIOTECA UNIVERSIDAD TECNICA DE MANALI

34 • Ética en la práctica de enfermería

Capítulo 2

Durante su primera etapa de desarrollo, la bioética se enfocó en la ética médica, las nor­ mas éticas para la práctica de la medicina. El desarrollo de códigos profesionales de ética médica, las influencias de tradiciones seculares y no seculares sobre ética médica y la tradición hipocrática fueron los temas centrales de esta etapa de la bioética. Algunos de los primeros eruditos en ética médica afirmaron que toda la aplicación de la ética a los problemas en el ámbito médico es parte de la ética médica (Veatch, 2000). La ética médica, la ética en enfer­ mería, la ética del trabajo social, la ética en odontología y la ética de capellán se relacionaron como ramas de la ética médica. Más tarde, sin embargo, se reconoció que algunas de estas ramas de la ética médica son sustancialmente diferentes una de otra y de la ética médica. Como resultado, la ética médica ya no se considera la de mayor contenido en bioética. La segunda parte del desarrollo de la bioética ocurrió junto con el crecimiento de un nuevo conocimiento por medio de experimentación humana sistemática. El desarrollo de códigos de ética en investigación, las regulaciones para la protección de sujetos humanos en investigación, y las consecuencias sociales y morales de ésta han sido temas centrales de esta etapa (Council of Europe, 1997; National Commision 1978; Schmidt, 2000; Watcher, 1997): Las contribuciones específicas de la bioética a la ética de la investigación se comentan en de­ talle en el capítulo 12. La tercera etapa de desarrollo en bioética fue notable por los esfuerzos para formular guías de políticas públicas para el cuidado clínico, distribución de los recursos del cuidado de la salud y acceso a pacientes a estos cuidados. Los gobiernos asignaron a varios grupos para estudiar estos problemas y formular recomendaciones (Council of Europe, 1997; Presi­ denta Commission, 1983). Por ejemplo, la Comisión Presidencial para el Estudio de Proble­ mas Éticos en Medicina e Investigación Bioética y Conductual (1983) publicó repones y recomendaciones sobre temas éticos tales como la definición de muene, tratamiento prece­ dente para mantener la vida, consejo genético e investigación, informe consentido y acceso a la salud; por nombrar sólo algunas. También las organizaciones privadas han congregado grupos de trabajo para establecer guías de administración de salud (Smith, 1999). Durante su desarrollo, la bioética se apoyado en áreas tradicionales de encuesta ética, apelar a métodos tradicionales de argumentación al aplicas el razonamiento de preguntas morales complejas.

RESUMEN La ética es una disciplina que proporciona enfoques teóricos para la toma de decisión ética. Los diversos temas de ética, los métodos de argumentación típicamente utilizados en el dis­ curso ético, los principios y reglas de ética contenidos en varias teorías éticas surgen de una rica tradición histórica y filosófica. La práctica de la enfermería requiere familiaridad con la tradición y las formas contemporáneas de la teoría ética. El pensamiento ético contemporáneo no tiene la tan rica tradición sino sólo los enfoques racionalistas de los que ha disfrutado la ética; sin embargo, tienen bases muy sólidas en la ética Aristotélica y en otros sistemas éticos de pensamiento. Además, las enfermeras deben ser capaces de aplicar los principios de la

Disciplina de la ética • 35 ética tradicional en la práctica de enfermería junto con la consideración contextual de la ética del cuidado y la responsabilidad de las relaciones humanas. La práctica de enfermería se en­ riquece cuando se utilizan ambos enfoques para resolver las dudas éticas en relación con el cuidado del paciente. Se aconseja a la enfermera seguir los estándares éticos para tomar de­ cisiones así como los estándares legales para determinar las dimensiones legales de la práctica de enfermería. A medida que las enfermeras incorporan conocimiento de ética en sus enfo­ ques de cuidado del paciente, contribuyen al crecimiento de la bioética como disciplina, y funcionan con más efectividad como agentes morales en el sistema de salud de su país.

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Capuulo 2

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Este libro guía tiene clos enfoques: 1. El Código de Ética para Enfermeras del ICN (2006). 2. El Modelo para Toma de Decisiones y Análisis Ético en la Práctica de Enfermería. Los ejemplos de caso en los capítulos siguientes incluyen ejercicios para usar el modelo y aplicar el Código de Ética para Enfermeras del ICN (20 0 6 ) a situaciones del cuidado de un paciente especifico.

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PARTE 2 Responsabilidades éticas de la enfermera

El Código de Ética para Enfermeras del International Councíl oj Muñes (ICN, 2006) indica que las enfermeras tienen responsabilidades fundamentales: • • • •

Promover la salud Prevenir la enfermedad Restaurar la salud Aliviar el sufrimiento

Al llevar a cabo estas responsabilidades, se espera que las enfermeras proporcionen servi­ cios de cuidados de salud a individuos, familias, grupos y a la comunidad. También deben coordinar sus servicios con los de otros trabajadores de la salud. Al promover la salud, pre­ venir la enfermedad, restaurar la salud y aliviar el sufrimiento; la enfermera puede experi­ mentar un conflicto ético. La enfermera debe aplicar sus capacidades de razonamiento así como sus conocimientos de ética a la situación de los cuidados del paciente para determinar qué acción debe seguir. Como se comentó en el capítulo 5, puede ser útil el uso del modelo de loma de deci­ siones éticas en este proceso. Sin embargo, cada situación incluye elementos que la hacen única, por lo general, requieren que la enfermera reexamine la comprensión de las respon­ sabilidades de enfermería ante los asuntos éticos específicos involucrados. La pane 2 explora varios componentes de las responsabilidades fundamentales de la enfermera desentas en el Código de Ética para Enfermeras del ICN (2006). La responsabilidad para promover la sa­ lud se analiza en el capítulo 6. Otros capítulos analizan la responsabilidad de la enfermera para prevenir la enfermedad (capítulo 7), para restaurar la salud (capítulo 8) y aliviar el su­ frimiento (capítulo 9). Se ejemplifican casos para demostrar las dimensiones éticas de las cuatro responsabilidades prescritas en enfermeria, en una variedad de situaciones de cuida­ dos del paciente. Se usan el modelo de análisis ético y toma de decisiones en la práctica de enfermería para guiar la deliberación de la enfermera sobre qué acciones éticas debe tomar ante estas situaciones.

Promoción de la salud Ejemplo de caso 4: ¿Debe la enfermera proporcionar al paciente información de anticonceptivos?................................................................................................................ Ejemplo de caso 5: Cuando promover la salud significa elegir entre pacientes.............. Ejemplo de caso 6: El paciente que se somete a pruebas genéticas................................... Ejercicio: Ejemplo de caso 7: Cuando una enfermera sin experiencia es asignada a una clínica r u ra l................................................................................................................... R esum en........................................................................................................................................ Notas y referencias.......................................................................................................................

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a responsabilidad de la enfermera para promover la salud está relacionada con el dere­ cho básico a la salud reconocido hace mucho como uno de los derechos humanos bá­ sicos de cada persona. Cuando se introdujo el Acta de Salud Pública (Public Health Act) de 1875 al parlamento británico, el primer ministro Disraeli observó que: la salud de la gen­ te es en realidad el fundamento sobre el cual su felicidad y todos sus poderes dependen de este estado (Brockington 1956, pág. 47). Se reconoce el derecho a la salud por la implementación de medidas de salud pública como el saneamiento y regulación del suministro de agua para controlar la diseminación de enfermedades. Estas medidas protegen el derecho a no tener en peligro nuestra salud por la acción de otros. Los gobiernos reconocen este derecho mediante la promulgación de leyes para prevenir las acciones de algunas personas para perjudicar la salud de otros. Todas las sociedades esperan que sus líderes y cuerpos de gobierno inicien y refuercen estas leyes para promover la salud en general (OMS, 2002). Otros derechos permiten a los ciudadanos obtener ciertos servicios de salud o recursos comunitarios. Por ejemplo, el gobierno patrocina programas de inmunización infantil, pro­ visión de alimentos, atención médica e incluso educación y vivienda, reconociendo los derechos de los niños a la salud. Puede protegerse el derecho a la salud de una mujer emba­ razada por medio de programas subsidiados para cuidados prenatales, trabajo de parto y parto e incluso cuidados en el posparto. En documentos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) pueden encontrarse al­ gunos de apoyo para el derecho a la salud, estableciendo: . .la salud es uno de los derechos fundamentales de cada ser hum ano...” y la Declaración Universal de Derechos Humanos de la Asamblea de las Naciones Unidas, la cual especifica el derecho de todas las personas a ali­ mento, vestimenta, vivienda y atención médica (UNESCO, 1949). El derecho a la atención de la salud es el derecho a bienes y servicios para mantener o mejorar el estado de salud del individuo (Powers y Faden 2006; Teays y Purdy; WHO 2002). Afirma que el estado o sus agencias deben proporcionar los servicios específicos de salud que requieran los individuos o tengan derecho a recibirlos. Estos servicios pueden variar

L

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•

Capitula 6

Ética en la práctica Je enfermería

desde cuidados infantiles c inmunizaciones hasta cuidados en el hogar. casas hogar para an­ cianos y, en países más desarrollados, a tecnología más avanzada, procedimiemos especiali­ zados como diálisis renal y trasplante de órganos. Se consideran los costos de dichos servicios, particularmente cuando los derechos del individuo a servicios de salud entran en conflicto con la capacidad de la sociedad para apoyar tan costosos procedimientos. Con frecuencia las enfermeras tienen funciones para diseñar políticas que ayudan a establecer priorida­ des de cuidados a la salud, pero pueden enfrentar un conflicto ético sobre cuáles prioridades apoyar. El capítulo 7 incluye un ejemplo de caso que refleja este conflicto (véase ejemplo de caso 9). Las enfermeras promueven el derecho a la salud y a cuidados de salud promoviéndola para individuos y grupos.Las Declaraciones de Posición de Enfermeras y Derechos Huma­ nos del ICN (2006b) indican que las enfermeras son las principales defensoras de los dere­ chos de toda la gente a la salud y servicios de salud. La responsabilidad de enfermería para promover la salud de los individuos, grupos y comunidades se construye sobre el concepto ético de defensa. Las acciones que promueven la salud se apoyan con claridad por los prin­ cipios éticos de autonomía (la labor de respetar elecciones autodeterminadas). y la benefi­ cencia y maleficencia (las labores de hacer el bien y evitar el mal). Sin embargo, los asuntos éticos surgen con frecuencia cuando se llevan a cabo estas responsabilidades. Los siguien­ tes ejemplos de caso demuestran situaciones que involucran conflictos de valores que algunas enfermeras han experimentado mientras intentan promover salud Ejemplo de caso 4: ¿D ebe la en fe rm e ra p ro p o rcio n a r al p a c ie n te in fo rm a c ió n d e a n tic o n c e p tiv o s 7 ¿Cuáles son los antecedentes detrás de los conflictos de valore s7 La señora Hernández, enferm era en salud pública, visitó recientem ente el hogar Oe una m ujer óe 24 años después del nacim iento de su sexto hijo. Debido a sus creencias religiosas la /oven m adre se som etió a m étodos naturales de control de natalidad. Sin em bargo, debido a la gran incom odidad y fatiga durante la mayor parte del em barazo reciente, y las necesidades de sus otros hi/os. le dijo a la señora Hernández que no quería arriesgarse a tener m ás hijos: por to m enos durante los pró­ ximos seis años. Le preguntó cóm o puede obtener inform ación acerca del controt de la nata'idad. La Enf. Hernández refirió varias m edidas anticonceptivas disponibles y le escnb»ó tas direcciones de num erosas clínicas dedicadas a planificación familiar, cercanas al hogar de la paciente Le pid»ó a la paciente visitar una y seleccionar un anticonceptivo adecuado para su situación. Pocas sem anas más tarde, la paciente visitó a su médico, cuyas creencias religiosas

eran las

mismas, y ella le refirió su plática con la enferm era y su deseo de no tener m as hijos El m edico no apoyó el interés de la paciente en m étodos anticonceptivos Este llam o m as tarde a

la entenderá

supervisora y le dijo que no desea que las enferm eras de la agencia interfieran en ningún tipo oe discusión acerca de anticonceptivos con sus pacientes. Él pensó que no era el papel de

la er^erme-

ra discutir la planificación fam iliar con pacientes, sobre todo cuando las creencias religiosas prohí­ ben el uso de m étodos de control de la natalidad. La Enf. Hernández pensó que ocultar este tipo de inform ación a pacientes que la s o lid a n era una violación de su deber hacia ellas. Aunque ella no quiso actuar de m anera que p u d e ra . de m a­ nera potencial, lastim ar a sus pacientes. ¿Qué debe hacer?

Promoción de la salud • 71

¿C uál es el significado de los valores involucrados? Este ejem plo m uestra cóm o la responsabilidad de la enferm era para prom over salud puede ser res­ tringida por creencias religiosas del paciente o de otros trabajadores de salud. Cuando com peten las dudas sobre planificación familiar, las enferm eras deben considerar sus propias creencias, la política gubernam ental oficial del país sobre planificación familiar, y el propósito de la responsabilidad para prom over la salud. Sin em bargo, se sabe que las bajas tasas de nacim iento están correlacio­ nadas de m anera positiva con la m ejoría de la salud m aterna y la salud del niño, reduciendo la m or­ talidad infantil, e increm entando las opo rtunidades para las m ujeres en m uchos países (Boston í W om en’s Health Book Collective, 2005). Se espera que las enferm eras valoren los estándares profesionales y las regulaciones de salud que prom ueven a los individuos. También dichos valores pueden contribuir de m anera significativa a la salud de las fam ilias y com unidades. Los pacientes, sin em bargo, pueden tener más valor en sus creencias religiosas y en las prácticas apoyadas por su cultura y no en los valores representados por las agencias y profesionales de atención de la salud. Proporcionar inform ación acerca de m éto­ dos artificiales de control de natalidad a m ujeres jóvenes que valoran su salud y capacidad para cuidar a los niños existentes; así com o sus valores religiosos y culturales puede dar lugar a conflicto de valores difíciles de resolver. En dichas situaciones, las enferm eras tienen una función im portante com o defensoras de pa­ cientes, éstas defienden los derechos hum anos básicos de los individuos de ser respetados com o personas independientes en la tom a de decisiones en el control de sus propios destinos. Com o de­ fensora del paciente, la enferm era tam bién apoya la salud y el bienestar com o lo define éste y nadie más (Fry y Veatch, 2006; Schoen, 2005). Esta es la parte fundam ental de la responsabilidad de la enferm era para prom over la salud. ¿C uál es el significado de los conflictos de los pacientes involucrados? El proporcionar inform ación sobre anticonceptivos a una m ujer que la solicita y cuya salud sugiere la necesidad de suspender la etapa fértil parece necesaria si se tom a con seriedad la responsabili­ dad fundam ental de la enferm era para prom over la salud (ICN, 2006a). Pero, ¿debe la enferm era hacerlo si la inform ación solicitada pone en conflicto las creencias religiosas de la paciente? ¿La enferm era debe hacerlo cuando el m édico de la paciente pide a la enferm era no proporcionar tal in­ form ación? Como enfermera, la señora Hernández, debe preocuparse por la salud general de esta paciente y los seis hijos que ha tenido en un periodo relativam ente corto (ICN, 2002). Una declinación en la salud de la madre puede afectar su capacidad para cuidad del nuevo lactante y a sus otros hijos. La petición de inform ación por la madre acerca de m étodos de control de la fertilidad com o m edio para prom over su salud no puede ser ignorada por la enfermera. Ésta es principalm ente responsable de la paciente, y de m anera secundaria del m édico y de la agencia de enfermería. La presencia de conflicto de valores no es una situación evitable, sino que puede ser una opor­ tunidad para la enferm era de com partir inform ación valiosa con pacientes, para participar en la enseñanza de salud y asistir pacientes a hacer elecciones de salud de acuerdo con sus valores. Por m edio de una discusión abierta con la paciente, la enferm era debe alentarla a exam inar sus va­ lores y el fundam ento de su deseo de no tener otro hijo en un futuro cercano. También se puede alentar a la paciente a discutir con su pareja y su consejero religioso. Al explorar abiertam ente todas estas opciones, la joven madre será capaz de com prender las consecuencias de cualquier juicio y elecciones que puedan estar relacionadas con la fertilidad. Ya sea que ella decida buscar o no infor­ m ación para el control de natalidad, la joven m adre sabrá que está tom ando una decisión informada,

72 • Ética en la práctica de enfermería

Capítulo 6

sabiendo todas las opciones y los resultados potenciales, y ser apoyada por la enferm era en su decisión. ¿Qué se debe hacer? Suponiendo que las creencias religiosas de la Enf. H ernández no entran en conflicto al proporcionar inform ación de control de la natalidad y se alienta la planificación fam iliar por las políticas de su país, la enfermera debe proporcionar la inform ación requerida a ésta y otras pacientes. El com entar los usos y disponibilidad de varios anticonceptivos, la paciente conoce las opciones para ella. Al alentar a la paciente a platicar la situación de su familia y cóm o tom ar decisiones im portantes en otras áreas de su vida, la enferm era puede aprender m ás acerca del sistem a de valores de la pa­ ciente. El interés de la enfermera en la salud de la mujer y la respetuosa consideración de sus valores ayudará a la paciente a sopesar la im portancia de sus creencias religiosas contra su necesidad de contenerse en tener más hijos (Schoen, 2005). La enferm era debe hacer lo posible por prom over la salud de esta paciente a la vez que respeta el derecho de ella a elegir el curso de acción m ás ade­ cuado a su propia situación. Algunos países no tienen una política de planificación fam iliar com o m edio para m ejorar la sa­ lud m aterna e infantil. En estos países, la enferm era debe hacer lo posible para docum entar cóm o la carencia de servicios de planificación fam iliar afecta la salud de los individuos y familias, sobre todo la salud de la mujer y niños. Por m edio de su asociación nacional de enfermería, las enfermeras pueden proponer cam bios en la política del gobierno sobre planificación fam iliar y asistir en el de­ sarrollo de program as específicos. También pueden discutir los asuntos de planificación fam iliar con otras enferm eras y m édicos en foros locales e internacionales. Dicha discusión ayudará a guiar a enfermeras individuales cuando estos asuntos surjan y a conceptualizar la práctica de la enferm ería y la perspectiva de las responsabilidades de la enferm era y los com prom isos para lograr la salud para todos (Aroskar, 1995).

Ejemplo de caso 5: C u a n d o p ro m o ve r la sa lud s ig n ific a e le g ir e n tre p a c ie n te s 2 ¿C uál es la historia detrás de los conflictos de valores? Inés Aguinaga, la enferm era del turno nocturno, revisa las necesidades de sus pacientes en una pequeña unidad de cuidados quirúrgicos de enferm ería. La señora R tiene 83 años de edad, sufrió un evento cerebrovascular y se espera que fallezca. Se encuentra sem icom atosa y necesita ser as­ pirada cada 15 a 20 min. El señor J es un hom bre de 47 años de edad adm itido esta tarde para ob­ servación después de expulsar heces sanguinolentas en varias ocasiones. Sus signos vitales son estables pero se queja de dolor abdom inal intenso. El señor P de 52 años de edad diagnosticado recientem ente con diabetes tiene concentraciones estables de glucosa en sangre, recibe insulina por vía intravenosa. Su excreción urinaria ha sido muy baja y ha presentado am plias variaciones de la presión arterial. La señora M tiene 35 años de edad quien se enteró de sufrir cáncer ovárico con m etástasis a la pelvis y colum na vertebral. Tiene antecedentes de intentos de suicidio y ha sufrido dolor intenso. Otros seis pacientes se recuperan de procedim ientos quirúrgicos y se consideran es­ tables. ¿Cuáles pacientes deben tener más prioridad para la enferm era Aguinaga? ¿Es ético pro­ m over la salud de un paciente sobre la de otro?

Promoción J e la •salud • 73

¿C uál es e l significado de los valores involucrados? Casi siem pre las enferm eras tienen la responsabilidad de cuidar m uchos pacientes a la vez y es­ tán obligadas a prom over la salud y bienestar de todos los pacientes. No obstante, puede ser físi­ cam ente im posible prom over salud y bienestar a todos los pacientes al m ism o tiempo. La enferm era debe prim ero elegir cuál paciente debe recibir atención de enferm ería m ientras intenta asegurar­ se de que la decisión no dañe a los otros pacientes en espera. Cóm o elige la enfermera: se refleja en la valoración de las necesidades del paciente, un conocim iento de los estados de la enferm edad, y juicio cuidadoso de cóm o prom over la salud com o responsabilidad ética (Fry y Veatch, 2006). La enferm era Aguinaga sabe que está obligada a prom over la salud de cada uno de sus pa­ cientes y que puede hacerlo proporcionándoles beneficios. El problem a es que tiene 10 pacientes, cada uno requiere de sus cuidados y de m anera concebible se beneficiarán por ello. Sin embargo, puede ser físicam ente im posible proporcionar todos los beneficios a todos los pacientes al mism o tiempo, y es evidente que cuatro de ellos tienen más necesidad de atención que el resto. ¿C uál es el significado de los conflictos de las partes involucradas? La enferm era Aguinaga puede decidir proporcionar la m ism a atención a cada uno de los cuatro pa­ cientes, pero esto puede no prom over por igual la salud de estos pacientes. Cada paciente tiene necesidades diferentes de cuidados de enferm ería y recibirán niveles variables de beneficio de los cuidados de enferm ería. Ella puede intentar determ inar cuándo puede prom over la salud de un paciente en toda su extensión y em pezar con éste. Tomar este tipo de decisión será subjetivo; sin embargo, la obliga a decidir si será más benéfico para: 1. Aspirar a un paciente inevitablem ente moribundo. 2. Evitar el choque insulínico. 3. Vigilar el sangrado interno. 4. Prevenir planes de suicidio en una paciente en estadios term inales de enferm edad relacio­ nada con cáncer. Aun cuando algunos pacientes pueden recibir más beneficios de salud a corto plazo al recibir los ciudadanos (la señora R, por ejemplo, no presentará trastornos respiratorios) sigue siendo oscu­ ro cuanto beneficio a largo plazo puede lograrse eligiendo un paciente sobre otro para atención prim aria. Puede tom ar una decisión en que la edad del paciente está relacionada con el beneficio de salud. En el caso del paciente más joven (señora M) con seguridad tiene la mayor prioridad para la enferm era Aguinaga. Pero, ¿quién es quién para decir que la salud de la paciente más joven es más im portante que la salud del paciente de mayor edad? La paciente más joven puede argüir que el re­ cibir el beneficio en edad m ás tem prana contribuye a acum ular beneficios con el transcurso del tiem po; por tanto, la enferm era se ve obligada a atender a los pacientes más jóvenes. Pero, ¿debe ser la edad un factor decisivo en la prom oción de la salud y acum ulativo fom entar la salud la meta de la enfermera? Si se consideran las necesidades de todos los pacientes, el de mayor necesidad puede com ­ prender el mayor beneficio, pero ello no es seguro. Si el sufrim iento de un paciente ayuda a la en­ ferm era a determ inar a quien cuidar prim ero, entonces tal vez la señora R debe ser la prim era prioridad puesto que ella sufrirá si no se le aspira. Si se considera la reducción del sufrim iento el mayor beneficio para el paciente, ésta debe ser la acción a seguir. Sin embargo, es im portante se­ ñalar, que prom over salud no puede igualarse con proporcionar el mayor beneficio a los pacientes.

74 • Ética en la práctica de enfermería

Capítulo 6

Promover la salud de los pacientes es una tarea moral específica de la enferm era y no puede redu­ cirse a la mera prom oción de bienestar general o del beneficio de un solo paciente íFry y Veatch,

2006 ). ¿Qué debe hacerse? La decisión de la enfermera Aguinaga par m ucha gente sim plem ente requiere de com petencia en enfermería y experiencia en el manejo. Se puede argüir que la enferm era com petente sabrá qué hacer en este tipo de situación. La enferm era com petente tom ará una decisión que constituye un cuidado seguro y prudente, y a la vez prom ueve la salud proporcionando este nivel de cuidados. Decidir qué debe hacerse refleja la habilidad de tom a de decisiones y com petencia clínica de la en­ fermera Aguinaga. Sin embargo, debido a que la prom oción de salud es una responsabilidad ética de ta enfer­ mera, las dim ensiones éticas de esta situación no se pueden descartar. Las enferm eras tom an de­ cisiones éticas que promueven salud. Las decisiones se basan en el juicio de la enferm era acerca de lo requerido desde el punto de vista ético y no sólo en el eficiente m anejo de pacientes y sus necesidades. Para prom over salud es necesario hacer un juicio ético de lo que se requiere de la en­ fermera. La capacidad para hacer un juicio ético puede no correlacionarse con la com petencia del m anejo clínico. Alguna puede tom ar una eficiente decisión de tratam iento m oralm ente incorrecta. Por ejemplo, puede ser m oralm ente incorrecta si los derechos de los pacientes no se respetan. La señora Aguinaga necesita determ inar lo que se requiere para prom over la salud y bienestar inm ediato de los pacientes bajo su cuidado. Si la señora R se sofoca por no ser aspirada, su salud y bienestar inm ediato requiere que se le proporcionen cuidados de enferm ería antes que cualquier otra cosa. Las necesidades de la señora R tendrán prioridad en la prom oción de las actividades de salud. El dolor de la señora M y el riesgo de suicidio puede ser una am enaza inm ediata para su sa­ lud y bienestar, por tanto, la enferm era Aguinaga necesita atender esas necesidades. Una vez que las necesidades de esas dos pacientes son atendidas y estabilizada su situación, la enferm era debe determ inar cóm o observar y vigilar las necesidades de salud del señor J y P respectivam ente. Si cam bia el trastorno de uno o de am bos al grado de justificar toda la atención de la enferm era, esto se puede hacer con el conocim iento de que la salud y bienestar de los otros dos pacientes r>o se com prom etan seriam ente. Prom over la salud y bienestar de los pacientes con frecuencia requiere más por parte de la enferm era que la sim ple valoración de los beneficios y daños del cuidado es­ pecífico de enferm ería en las poblaciones de pacientes. Ello requiere hacer un juicio ético acerca de cóm o la salud y bienestar de los pacientes puede prom overse de la m ejor m anera por m edio de los cuidados de enfermería.

La responsabilidad para promover la salud puede involucrar pláticas con los pacientes relacionadas con pruebas genéticas. En todo el mundo ha aumentado el conocimiento de enfennedades genéticamente relacionadas. Este conocimiento es el resultado, en parte, de un significativo progreso de investigadores al comprobar los aproximadamente 100 0 0 0 genes localizados dentro de las células del organismo (Jenkins, Grady y Collins. 2005). El conoci­ miento genético finalmente hará posible el diagnóstico y tratamiento de numerosas enfer­ medades que eran bien comprendidas o tratables. Lis pruebas genéticas das cuales incluven

Promoción de la salud • 75 análisis del DNA), en particular, identifican el riesgo del individuo de ser portador de una enfermedad o el riesgo de tener un hijo con un trastorno genéticamente relacionado. Las pruebas presintomáticas identifican si una persona tiene un gen para una enfermedad espe­ cífica pero no tiene ni signos ni síntomas de ésta. La susceptibilidad de la prueba identifica genes asociados con enfermedades específicas, tales como cáncer de mama o enfermedad de Alzheimer (Collins y Baker, 2007; Scanlon y Fibison, 1995; Williams, 2000). El siguiente ejemplo de caso demuestra asuntos éticos que surgen durante el cuidado de un paciente que está considerando pruebas genéticas.

Ejemplo de caso 6: El p a cie n te que se s o m e te a p ru e b a s g e n é tica s ¿C uál es la historia detrás de los conflictos de valores? Teresa D es una enferm era genetista en la clínica de pruebas genéticas en una gran ciudad. En la actualidad, espera a la señora G de 38 años, para un inform e de prueba genética que se le efectuó hace dos semanas. El m édico de la señora G quiso que se hiciera las pruebas debido a que tiene concentraciones muy elevadas de lípidos en sangre (hiperlipidem ia) y existen antecedentes signifi­ cativos de cardiopatía en la familia. La prueba confirm ará si tiene la predisposición genética fam iliar a cardiopatía y su actual hiperlipidem ia. Si así es, sería útil conocer el com ponente genético de su trastorno para elaborar un plan de tratam iento. Al revisar los resultados de las pruebas de la señora G, Teresa D descubre que la paciente no sólo tiene alteración genética consistente con cardiopatía de origen fam iliar (lo cual explica en parte, su hiperlipidem ia), sino tam bién tiene doble dosis de su alteración genética, lo que se encuentra en muy pequeño porcentaje de la población. Por desgracia, la doble dosis de este gen específico se asocia con el inicio de enferm edad de Alzheimer. ¿Qué debe hacer Teresa D con esta inform ación? ¿Debe decirle a la señora G acerca de este resultado no deseado de la prueba? ¿C uál es e l significado de los valores involucrados? La señora G ya indicó que la inform ación genética es el valor significativo para ella y su calidad de vida. Desea saber si está genéticam ente predispuesta a cardiopatía puesto que esto influenciaría el tratam iento, sobre todo la m edicación, y probablem ente su estilo de vida, en térm inos de dieta y ejercicio. Puesto que valora la inform ación, es probable tam bién lo haga al conocer que también está predispuesta a enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, si el potencial de encontrar información no deseada com o resultado de las pruebas genéticas no se discutió con su prueba anterior, no es seguro que ella desee conocer esta información. Teresa D com o enfermera, valora ser honesta con sus pacientes y puede creer que cualquier paciente tiene el derecho moral a la inform ación acerca de sí mismas, sobre todo de inform ación genética, lo cual es la inform ación más fundam ental y privada que una persona pueda saber. La señora G no sabía que la inform ación adicional que pudo afectar su salud podría descubrirse por medio de la prueba genética. La inform ación de que la señora G es susceptible a padecer enferm e­ dad de Alzheimer puede ser más de lo que ella pueda controlar de m anera razonable en el momento y podría afectarla psicológicam ente.

76 • Ética en la práctica de enfermería

Capítulo 6

¿C uál es el significado de los conflictos de las p a rtes involucradas? Las enfermeras tienen la obligación de ser veraces en el cuidado de los pacientes y no retener in­ form ación, sobre todo aquella que pueda afectar la salud. También tienen la responsabilidad de promover la salud, lo cual significa discutir cualquier asunto que pueda afectar el estado de saJud, (ICN, 2006a). La conocida susceptibilidad a la enferm edad de Alzheím er es parte de una inform ación moral y m aterialm ente significativa. En la actualidad no existe cura para esta enferm edad. Una m uerte acelerada de las células cerebrales, pérdida de la m em oria y de la capacidad para funcionar de m a­ nera independiente son las características mas sobresalientes. Si la señora G tiene un gen que ta predispone a la enfermedad, ello significa cerca de 45% de posibilidad para desarrollar la enferm e­ dad a la edad de 80 años (Nussbaum , M cinnes y W illard, 2007). Sin em bargo, tiene dos genes que la predisponen a la enferm edad con lo cual tiene un riesgo de 90% para desarrollarla. Esta predis­ posición es muy sustancial. Ello no significa que es seguro el desarrollo de la enferm edad. Induso. aquellos sin genes tienen un 20% de probabilidad de presentar la enferm edad más tarde en su vkla. Se sabe que los factores am bientales influyen en el desarrollo de la enferm edad de Alzheímer, tales com o dieta y golpes en la cabeza, así com o exposición a toxinas e infecciones. La predisposición genética es sólo una parte del panorama. Esta predisposición data desde la concepción de la señora G y preocupa la manera en que el gen lleva a cabo su función en la célula (Nussbaum , M cinnes y W illard, 2007). Sin embargo, no hay curación para la enferm edad y, en el m ejor de los casos, el tra­ tam iento sólo puede retrasar el desarrollo de la enferm edad. Teresa D conoce esta inform ación y piensa que la señora G debe conocerla. Pero no desea ocasionar daño o que pueda tener repercusión psicológica y em ocional (Flem ing, 2002). ¿Debe decir a la señora G todos los resultados de su prueba genética? ¿Q ué debe hacerse? Para resolver el conflicto, Teresa D prim ero debe averiguar si la señora G desea saber toda la in­ form ación obtenida de la prueba genética. Lo ideal sería haber discutido esto antes de la prueba y la señora G haya indicado su deseo por escrito, para obtener toda la inform ación. La m ayoría de las clínicas de genética tienen políticas para cubrir este tipo de situación y aclarar lo que el pape! de enferm era genetista debe hacer para esclarecer los resultados no deseados a pacientes (Scanlon y Fibison, 1995). Segundo, la enferm era debe conocer los tratam ientos potenciales para la enferm edad de la señora G y ser capaz de referirla al lugar indicado para esos tratam ientos. En caso de enferm edad de Alzheimer, esto es especialm ente im portante porque hay, probablem ente, cam bios que la señora G puede hacer en su dieta y en los m edicam entos que pueda tomar, sobre todo los que retrasan la aparición de la enferm edad. La enferm era tam bién tiene la responsabilidad de prevenir la enferm e­ dad, lo que le sea posible hacer (ICN, 2006a). Por último, Teresa D debe participar en el desarrollo de las políticas de su clínica y escribir acuerdos con pacientes que protejan los derechos de éstos para decidir la inform ación que ellos deseen conocer, por m edio de pruebas genéticas, y qué inform ación quieren descartar de la prue­ ba genética. Todas las enferm eras que se preocupan por los pacientes que reciben los resultados de la pruebas deben participar en el desarrollo de estas políticas com o parte de su defensa en el cuidado del paciente. Proporcionar inform ación genética a pacientes, puede de m anera significativa, influenciar su calidad de vida y futuro estado de salud.

Promoción de la salud • 77

EJERCICIO: Ejemplo de caso 7: C u a n d o u na e n fe rm e ra sin e x p e rie n c ia es a s ig n a d a a una c lín ica rural ¿C uál es la historia detrás de los conflictos de valores? A una joven enferm era partera. La señorita M babali se le ha solicitado acom pañar a un m édico a una clínica rural atendida por el hospital de distrito. La enfermera ha tenido poca experiencia práctica sin supervisión. La enferm era supervisera cree que la visita de cuatro días proporcionará experien­ cia valiosa a la joven enferm era. El m édico prom ete estar disponible para la supervisión y guía ne­ cesaria. Durante la visita a la clínica, ocurren num erosas dificultades en partos. M ientras el m édico efec­ túa una cesárea inesperada (la segunda en 12 horas). La señorita M babali y la enferm era de la clí­ nica supervisan el trabajo de parto y parto de num erosas mujeres. El prim er parto es norm al. La enferm era M babali no tiene dificultad, la m adre y el recién nacido se encuentran bien. El segundo es m ás difícil. La mujer, quien es VIH positivo, sim plem ente aparece en la clínica con trabajo de parto avanzado, viene en la parte trasera de una cam ioneta, el parto es com plicado y el lactante fallece después de su nacimiento. No había m iem bros de la fam ilia y la m ujer ha estado muy enferm a desde el parto. La enferm era M babali tiene algunas dudas acerca del desem peño en el m anejo del trabajo de parto y del parto de esta mujer. El m édico se encontraba en cirugía en ese m om ento y la enferm era de la clínica estaba visitando a otras m adres y niños en una villa cercana. Ella duda si hizo todo lo apropiado por la salud de la madre y por el bienestar del lactante. Ahora, una tercera m ujer se presenta con dificultad de trabajo de parto y la enferm era Mbabali quiere una supervisión más cercana por parte del m édico o de la enferm era de la clínica, am bos se encuentran ocupados con otros pacientes. La enferm era de la clínica está m olesta porque es­ peraba que la enferm era M babali supiera m ás acerca de partos difíciles de lo que es capaz de demostrar. El m édico no está com placido de que ella carezca de confianza en su capacidad con este parto pero la alienta diciéndole que hizo lo m ejor que pudo. La enferm era partera tiene duda si ha contraído el virus de VIH de la segunda mujer. Se preo­ cupa acerca de su capacidad de llevar a la m adre y bebé durante el trabajo de parto y parto sin in­ cidentes. Se encuentra preocupada de no aprobar el próxim o examen de certificación. También está preocupada por lo que el médico y la enfermera de la clínica dirán a la enfermera supervisora cuando regrese de la visita de campo. ¿Qué debe hacer?

Preguntas de discusión ¿Cuál es la historia detrás de los conflictos de valores? 1. ¿Cuáles son los problemas como los define la señorita Mbabali? ¿Por el médico? ¿Por la enfermera de la clínica? ¿Por la mujer VIH positivo? ¿Por la mujer en trabajo de parto? 2. ¿Qué valores están involucrados por los puntos de vista de cada persona?

78 • Ética en la práctica de enfermería

Capítulo 6

¿Cuál es el significado de los valores involucrados? 3. ¿Cuál es el significado de los valores de cada persona involucrada? ¿qué significa para la enfermera promover la salud en esta situación? 4. ¿Hay cuestiones legales o de práctica profesional involucradas en esta situación? 5. ¿Cuáles valores entran en conflicto con otros? ¿Cuál es el significado de los conflictos de los pacientes involucrados? 6. ¿Cuáles conflictos de valores son más significativos para los indí%íduos involu­ crados? 7. ¿Cómo afectan a la enfermera Mbabali los conflictos de valores en su práctica de 8.

9. 10.

11.

enfermería? ¿Cómo pueden los conflictos de valores afectar a la mujer que está en trabajo de parto y bajo el cuidado de la señorita Mbabali?, ¿cómo pueden estos conflictos dar lugar a la formación de políticas? ¿Debe una enfermera inexperta ser confiable para promover la salud a pacientes en el mismo grado que una enfermera con experiencia? ¿Por qué y por qué no? ¿Promover la salud de pacientes requiere que la enfermera exponga su propia salud en riesgo cuando no hay otra manera disponible de cuidado a la salud para el pa­ ciente? ¿Promover la salud de pacientes significa que la salud de la enfermera es se­ cundaria a la salud y bienestar del paciente? ¿Si la señorita Mbabali contrae la infección por VIH, quién es responsable por esto?

¿Qué se debe hacer? 12. ¿Cuáles son las posibles maneras para resolver el conflicto de valores en esta si­ tuación? 13. ¿Cuáles son los probables resultados de estas resoluciones? 14. ¿Qué acciones debe seguir la señorita Mbabali en esta situación?, ¿por qué? 15. ¿Cómo pueden evitarse estos conflictos de valores en el futuro?

RESUMEN Las enfermeras desempeñan una responsabilidad fundamental con el paciente cuando pro­ mueven la salud. Esta es una responsabilidad ética que adquiere significado adicional dentro del contexto de cuidados de un paciente específico (Romyn 20031. Proporcionar información sobre anticonceptivos a una paciente cuyas creencias religiosas le prohíben su uso. pone a prueba el significado para promover la salud. De igual manera, decidir cuándo distribuir el tiempo propio y los cuidados entre los pacientes necesitados pone a prueba la relevan­ cia de los principios éticos como guías para las acciones de la enfermera. Enviar a una enfer­ mera inexperta a proporcionar cuidados de enfermería necesarios en un área remota pone a prueba el signiticado de promoción de la salud. Sin embargo, en situaciones en las que los

M M o o o p w tin au io n /aao n a» un oomo

O Editorial El manual moderno

P ro m o c ió n

Je lo saluJ •

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recursos son limitados, el cuidado proporcionado, incluso por enfermeras inexpertas, puede ser mejor que nada (Shallai 1990). Ante estas situaciones, las enfermeras deben equilibrar su responsabilidad para proporcionar el bien con su responsabilidad para prevenir y reducir riesgos de daño. La responsabilidad ética para promover la salud no es la misma que la responsabilidad ética para proporcionar beneficio a los pacientes. Las dimensiones éticas de la primera no pueden reducirse a un mero cálculo de daños y beneficios proporcionados por los cuida­ dos de enfermería. De igual manera, la promoción de la salud requiere que la enfermera haga juicios éticos acema de las medidas requeridas para la salud de cada paciente. La situa­ ción de cada uno tiene dimensiones culturales, sociales y políticas haciendo que las respon­ sabilidades éticas de la enfermera, para promover la salud, sean un comportamiento desafiante.

NOTAS Adapted from late. B L. (1977) The nurse's d d e m m a : E t h i c a l c o n s i J e r a t i o n s in n u r s i n g p r a c t i c e . Ge­ nova ICN (p 18). Uscd with permission Adapted from Fry, S T «Se Veatch. K M (2006) Case s t u d ic s in mirsing e t h i c s , 3rd cd. Boston: Jones Bartlett (pp 99-101). Used with permission.

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80

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filled cn la prdclica dc cnfcrmcria

Capitulo 6

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C también propone un program a de prevención de enferm edad para la d in c a . Su pro­

grama será diseñado por personas mayores radicadas en unidades de residentes solteros La meta es reducir la cantidad de adm isiones a los servicios locales de urgencias por m edio de vigianc-a de enfermería, exám enes m édicos generales de seguridad y de rutina, servicio telefónico de p a o e n te s confinados en casa, y a bajo costo una com ida al día. El costo del program a sera m oderada,~ e r :e elevado y requiere una enferm era de tiem po com pleto y dos enferm eras asistentes Atenderá

apro­

xim adam ente a 100 ciudadanos ancianos. La enfermera adm inistradora de distrito debe utilizar sus recursos financieros donde sean utAes para una gran cantidad de ciudadanos en la com unidad y tengan el mayor b e n e fo o en la p r e ie ro o n de enferm edad a corto plazo por razones políticas. A ella le gustaría apoyar am bos procram as. pero no tiene los recursos financieros para hacerlo. ¿Cóm o puede justificar desde el punto de vista e te o un program a y no otro?

Prevención de enfermedades • 93

Preguntas de discusión

j^í

¿Cuál es la historia detrás de los conflictos de valores? 1. ¿Cuál es el problema ético enfrentado por la administradora de distrito en este ejem­ plo de caso? 2. ¿Cuáles son los valores involucrados desde el punto de vista de la enfermera Ra­ quel? ¿Desde el punto de vista de la enfermera Yakov C? ¿Desde el punto de vista de la enfermera administradora de distrito?

L ! ¿Cuál es el significado de los valores involucrados?

3. ¿Cuáles son los significados de estos valores para cada persona involucrada? ¿Cuáles valores parecen estar en conflicto? 4. ¿Existen preguntas legales o profesionales involucradas en este ejemplo de caso? ¿Cuál es el significado de los conflictos de las partes involucradas? 5. ¿Cómo puede afectarse el servicio de salud de la clínica por cada programa de pre­ vención de enfermedad? 6. ¿Qué tipo de políticas de prevención de enfermedad pueden representarse por cada programa, si se adopta y funda? I ¿Qué debe hacerse? 7. ¿Cuáles son los probables resultados si la administradora de distrito decide iniciar el programa atendiendo a madres adolescentes no casadas? ¿El programa atenderá a ancianos que viven solos? 8. ¿Cuál es el criterio que la administradora de distrito debe utilizar para seleccionar un programa para obtener fondos? ¿Por qué? ¿Es ético el criterio? ¿Por qué y por qué no? 9. ¿Cuál programa debe iniciarse? ¿Por qué? 10. ¿Deben intentarse iniciarse ambos programas en escala reducida? ¿Por qué y por qué no?• • La planeación de programas comunitarios de salud presenta un interesante dilema para el administrador de la clínica de distrito. Porque fue relevada de relación directa con pacientes individuales quienes pueden participar en los programas propuestos, ella puede tomar de­ cisiones que equilibren el bien individual con el bien colectivo. Ella puede hacer esto pues j no existe el peligro de dañar alguna relación preexistente con algún paciente potencial. Sus juicios reflejarán su conocimiento del criterio de la agencia y las prioridades para el de­ sembolso de fondos y su experiencia con programas previos de prevención de enfermedad iniciado por el personal de enfermería. Puede crear muchos conflictos en valores para su personal de enfermaría y necesitará estar preparada para asistirlas, comprender y resolver estos conflictos.

94

•

(Uua en la práctica de enfermería

Capead*? 7

Como administradora de distrtto, probablemente imga b nctc-wdbd de ralb ar Repon by the secretariat, 113 Session, Provisional Agenda Item 3.17, EBI13/14. 27 November 2003 Pan American Health Organization-World Health Organization (PAHO-WHO) (2005) 39th Session of the Subcommittee on Planning and Programming of the Executive Council: Strengthening of National Programs for Organ Donations and Transplants. Washington DC: PAHO-WHO. Papadopoulos, 1. (2006) Transcultural health and social care: Development of culturally compelen prac­ titioners. Edinburgh: Elsevier/Churchill Livingstone. Pearson, A., Roberston-Malt, S., Walsh, K., & Fitzgerald, M. (2001) Intensive care nurses expe­ riences of caring for brain dead organ donor patients. Joumal of Clinical Nursing 10(1). 132-139. Port, E, Dykstra, D., Merion, R. & Wolfe, R. (2004) Organ donation and transplantation trends in the USA, 2003. Aniericcin Journal of Transplantation. 4(Supp. 9), 7-12. Purnell, L. & Paulanka, B. (2003) Transcultural health care: A culturally competent appnxuh. Philadel­ phia: EA. Davis.

Recuperar la solud • 107 Regehr, C., Kjerulf, M., Popova, S. & Baker, A. (2004) Trauma and tribulation: the experiences and attitudes of operating room nurse s working with organ donors. Journal of Clinical Nursing * | 13(4),430-437. Rizvi, S.A.H. & Naqvi, S.A.A. (2000) Our vision on organ donation in developing countries. Trans­ plantation Proceedings 32, 144-145. St Hill, P., Lipson,J., & Meleis, A. (2003) Caring for women cross-culturally. Philadelphia: FA. Davis. Sanchez-Bueno, F., Cuende, N., Matesanz, R. & Parrilla, R (2005) Emergency organ transplantation in Spain: Liver emergency and outcomes. Transplantation Proceedings 37, 3878-3880. Siminoff, L.A. & Sturm, C.M.S. (1998) Nursing and the procurement of organs and tissues in the acute care hospital setting. Nurs Cl N Amer 33(2), 239-251. Smedley, B., Stith, A. & Nelson, A. (Eds) (2003) Unequal treatment: confronting racial and ethnic disparities in health careo Washington DC: The National Academies Press. Solheim, K. (2005) Patterns of community relationship: nurses, non-governmental organizations and internally displaced people. International Nursing Review 52, 60-67. World Health Organization (WHO) (1991) Human organ transplantation: A report on developments under the auspices of WHO (1987-1991). Geneva, Switzerland: WHO. World Health Organization (WHO) (2003) Human organ and tissue transplantation. Geneva, Switzerland: WHO. Yeung, I., Kong, S.H. & Lee, J. (2000) Attitudes towards organ donation in Hong Kong. Soc Sci & Med 50, 1643-1654.

m?

c u n u n a i c# t u a n u m • u u u c m u r u iu w y ia r »111 enen prioridad sobre otros en la atención que se le proporcione por personal de salud. Por ejemplo, ¿debe la prevención y tratam iento de la infección por VIH tener prioridad sobre la prevención y tratam iento del cáncer de mama? Las decisiones hechas en prioridad pueden resultar en distribución recursos financieros y de enfermería a ciertos grupos socioeconóm icos y raciales y considerarlos cuidado­ sam ente en su contexto para evitar conflictos éticos. Por último, al establecer ciertas prioridades, es im portante considerar en cuanto sí o no es­ tas prioridades com prometen im portantes valores y principios de la com unidad o índuso por el grupo profesional. Por ejemplo, las estrategias preventivas orientadas a desalentar el consum o de alcohol o el tabaquism o pueden acentuar cam bios de com portam iento o estilo de vida por m iem bros de la com unidad. El establecim iento de prioridades en relación con estilo de vida puede tener una reper­ cusión sustancial en la autonom ía de los m iem bros de la com unidad y puede entrar en conflicto con los valores profesionales de la enfermera. La Enf. Sheila sospecha que las estrategias de salud de su país em piezan a com prom eter sus valores profesionales y su obligación de m antener elevados estándares de cuidados de enferm ería. Una vez que las prioridades para distribuir recursos de sa­ lud a todos los ciudadanos, las enferm eras y otros profesionales de salud necesitarán decidir quién recibirá sus servicios y qué criterio se usará para determ inar quién obtiene qué. Esto es hacer la tom a de decisiones de distribución de servicios de salud a nivel m icro o a nivel de cuidado indrvkluaJ (Kilner, 1995b). El criterio que se usa para distribuir servicios de enfermería después de determ inar la necesidad del paciente incluye decidir quién se beneficiará más de la experiencia de la enferm era y el costo por proporcionar ese cuidado. La Enf. Sheila parce estar trabajando con este tipo de decisión. Ella necesita decidir qué tan relevantes son estos criterios para las necesidades del paciente, los requi­ sitos éticos de la práctica de enferm ería y el continuo papel que puede tener en el cuidado de cada paciente. Guiada por los principios éticos de beneficencia, no m aleficencia y justicia, podrá resolver las preguntas éticas inm ediatas acerca del esquem a para racionar servicios de salud (Beaucham p y Childress, 2001). A nivel de las recom endaciones de cuidados de un paciente especifico, estos principios proporcionan dirección para la tom a de decisiones en situaciones sim ilares. La ética de cuidado y su enfoque sobre la relación enferm era-paciente ayudan a proporcionar una o ne nía oón para la tom a de decisiones en situaciones. Sin em bargo; la sola ética de cuidados no sena una guía adecuada durante los m omentos de control de costo cuando deben distribuirse los recursos de salud (Johnstone, 2004).

DELEGAR LA AUTORIDAD DE ENFERMERÍA A OTROS Las enfermeras necesitan tener mucho cuidado en cómo delegan el cuidado del paciente a otros. La responsabilidad ética y el compromiso de la calidad de cuidado simplemente no

linfanicrus v práctica • 143 termina porque el cuidado del paciente se delega, la enfermera necesita considerar la educa­ ción. conocimiento y capacidades de la persona a quien le delega el cuidado, la gravedad y complejidad de la enfermedad del paciente, la supervisión disponible para el cuidado y la naturaleza de cuidados de enfermería requeridos. El siguiente caso muestra las preguntas eticas que surgen cuando a las enfermeras se les pide delegar las funciones de enfermería a quienes no lo son. Ejemplo de caso 23: C o m p ro m is o para re s p o n s a b ilid a d e s d e le g a d a s 2 ¿C ual es la historia detras de los conflictos de valores? Iván es director de enferm ería de una residencia para ancianos de 80 cam as en una pequeña co ­ m unidad urbana. Él ha estado involucrado con otros adm inistradores de residencias, oficiales de salud de distrito y m édicos en un esfuerzo por proporcionar servicios de salud a costos efectivos y de gran calidad a ancianos en su ciudad De m anera repentina se percata que se ha introducido una legislación en el gobierno de la provincia que perm ite a personal no titulado en residencias para ancianos adm inistrar todos los m edicam entos. El director está preocupado. Com o defensor del cu i­ dado de enferm ería com petente en las residencias para ancianos, él sabe que la adm inistración de m edicam entos a ancianos es m ucho más que sim plem ente ordenar dosis de sustancias químicas. La adm inistración de m edicam entos es una parte im portante del cuidado en estos lugares. Para que los m edicam entos sean efectivos en m antener y m ejorar la salud del anciano, éstos deben adm inis­ trarse por personal de enferm ería titulado que pueda vigilar los efectos en los pacientes. Aun cuando la ley ha perm itido a personal no titulado adm inistrar m edicam entos en hospitales psiquiátricos regionales durante m uchos años, la asociación de enferm ería ha estado trabajando para cam biar esta disposición. La asociación de enferm ería argum enta que la adm inistración de medicamentos en residencias para ancianos y hospitales psiquiátricos es una función de enfermería que deben desem peñar enferm eras tituladas. En la actualidad parece que los diseñadores de polí­ ticas en el gobierno provincianos desafian de manera directa a la organización profesional en esta posición. Después de algunas llam adas telefónicas, el director Iván se percata de que la legislación se introdujo por un político que apoya a un grupo de em presarios que quieren construir una residencia para ancianos en su distrito local. Los em presarios arguyen que personal no titulado, si se entrena y supervisa de manera adecuada, pueden hacer lo m ism o que las enferm eras tituladas. Su trabajo no representa un riesgo real a los ancianos en residencias para éstos y, será costo-efectivo a la larga, pues los salarios de enferm eras tituladas se han elevado de m anera dram ática en los últimos años. La legislación propuesta tiene el apoyo de la asociación farm acéutica de provincia y de otros políticos. ¿Qué pueden hacer el director y sus colegas de enferm ería para detener la aprobación de esta legislación? ¿C uál es el significado de los valores involucrados? Para el director Iván y sus colegas de enfermería, la salud de los ancianos en residencias es un valor profesional importante. Piensan que las enferm eras tituladas están mejor calificadas para ad­ m inistrar m edicam entos a los residentes ancianos y para vigilar los efectos en cada persona. En su opinión, el personal no titulado no puede ser confiable para la práctica y debe esperarse que valoren la salud de ancianos, cuyas necesidades son con frecuencia complejas. La adm inistración de m e­ dicam entos no es una función del personal no titulado.

144 • Ética en la práctica de enfermería

Capítulo ] 1

Para el político y el grupo de em presarios, proporcionar cuidado vigilado al m enor costo es de gran valor. Esto será bueno para el público (m enor cantidad de im puestos) y bueno para sus bolsillos (increm ento de ganancias) y no im pone un riesgo significativo a los ancianos. C ualquiera que sea el riesgo involucrado, se juzga com o insignificante en com paración con los ahorros que de ello re­ sulten. Para los residentes ancianos, es de gran valor recibir el m ejor cuidado posible al m enor costo para ellos. Puesto que han trabajado y contribuido al bienestar de la sociedad, piensan que tienen el derecho a cuidado de residencia para ancianos que protege su seguridad y promueve el bienestar y la dignidad humana. ¿C uál es e l significado de los conflictos de las p artes involucradas? La necesidad de la participación de enferm ería en el proceso político es muy evidente en esta si­ tuación. Al parecer son tres los conflictos éticos los que se crean en diferentes niveles. El primero es la calidad de cuidado al paciente en residencias para ancianos y el riesgo potencial de efectos adversos a los ancianos si se administran los m edicam entos por personal no calificado y sin título (Fry y Veatch, 2006). Para el director Iván y sus colegas de enfermería, éste es el conflicto básico. Si se aprueba la legislación, las enfermeras profesionales serán directam ente responsables de la administración de medicamentos en sus instituciones, aun cuando no las administren ellas mis­ mas. Estarán entonces en una situación incómoda de ser responsables de una práctica y no sólo por­ que están en desacuerdo, sino porque no tienen legitima autoridad (Johnstone 1994). El segundo punto en esta situación involucra los tipos de sacrificios con los que se puede es­ tar tranquilo al lograr que sea costo-efectivo el cuidado en una residencia para ancianos. Iván y la asociación de enferm ería toman la posición de que la calidad del cuidado requiere que los m edica­ m entos sean adm inistrados por personal titulado (o registrado) de enferm ería. Los políticos y em ­ presarios toman la posición de que la efectividad del costo significa reemplazar, en parte, el elevado costo de enferm eras tituladas al perm itir que las no tituladas ni registradas adm inistren m edicam en­ tos. La pregunta crucial es si la calidad de una residencia para ancianos debe sacrificarse por la efectividad del costo. La tensión ética entre las dos elecciones es un ejem plo de uno de los dilem as éticos más com unes en salud: hacer lo que es correcto según los estándares m orales aceptados de contacto, o hacer lo que es correcto según los resultados o consecuencias financieras (Fry y Veatch, 2006). El tercer punto concierne al m andato profesional para colaborar entre m iem bros de la profe­ sión de enferm ería, otros trabajadores de salud y los diseñadores de políticas en asuntos concer­ nientes a la adm inistración de cuidados de salud. El hecho de que m iem bros de la com unidad (em presarios) y otro grupo profesional (asociaciones farm acéuticas) apoyen la legislación parece crear considerable tensión entre los esfuerzos colaboradores de las enferm eras y otros en la com u­ nidad para proporcionar m ejor calidad y cuidado en residencias para ancianos que sean costo-efi­ cacia. ¿En qué punto deben los m iem bros de un grupo profesional sentirse obligados a negociar sus diferencias con otro grupo? ¿Es ético aceptar el com prom iso en estos tipos de asuntos? Si lo es, ¿bajo qué condiciones? Si no, ¿cómo pueden las tensiones entre profesionales y grupos de la com unidad ser resueltos con objeto de preservar la eficacia de las uniones en grandes asuntos po­ líticos en relación a la salud? ¿Q ué debe hacerse? Es claro que en el m andato profesional para enferm eras involucradas en asuntos políticos no valo­ ran de m anera adecuada la com plejidad de m uchos asuntos. Las enferm eras profesionales tal vez tom en una posición diferente de la previam ente elegida con objeto de crear un cam bio o ejercer

Enfermeras y práctica • 145 poder en la arena política que afecte la salud (Gordon. 2005). Para resolver este tipo de conflicto, el director Ivan y sus colegas enferm eras necesitarán estar inform ados desde el punto de vista político acerca de todos los aspectos de este asunto especifico y otros inm inentes considerados com o im ­ portantes por los políticos y em presarios. Esto requerirá no sólo la com prensión política por su par­ te. sino la evidencia de posibles riesgos y beneficios para perm itir adm inistrar m edicam entos por cuidadores no calificados o sin titulo. Por ejemplo, se sospecha que los errores en la m edicación aum entan cuando no son adm inistrados por enferm eras tituladas o registradas. Necesitarán pro­ porcionar un caso convincente de que esto es una posibilidad, así com o dem ostrar que los costos financieros de estos errores sobrepasan cualquier beneficio por la adm inistración de m edicam en­ tos por cuidadores con m enor salario. También pueden dem andar que los procesos estrictos están en el lugar apropiado para asegurar el potencial de riesgos, en residencias para ancianos, se m an­ tenga en un m ínim o cuando las practicas de m edicación sean cam biadas. Si el director Iván y sus colegas enferm eras deciden que el com prom iso no es una opción, entonces necesitarán estar pre­ parados para presentar las preocupaciones a la gente apropiada. Este tipo de asunto requiere una gran colaboración entre enferm eras individuales y la organización profesional y de otros grupos en la com unidad (Gordon, 2005). Pueden surgir otras cuestiones óticas cuando se delega el cuidado del paciente a otros en con­ diciones m enos óptimas. El siguiente caso describe las cuestiones éticas que una enferm era expe­ rim entada confronta cuando esto le sucede a ella.

Ejemplo de caso 24: C u a n d o las re sp o n sa b ilid a d e s de e n fe rm e ría p a re ce n in su p e ra b le s ¿C uál es la historia detras de los conflictos de valores? Taka O sako es la adm inistradora de la unidad de enferm ería en una unidad intensiva de 15 camas. Cada cam a en la unidad ha estado ocupada durante las dos ultimas semanas. Las enferm eras em ­ piezan a sentir el estrés y fatiga física por proporcionar cuidados com plejos a pacientes muy en­ ferm os durante periodos muy largos. También están desalentadas por la cantidad de fallecimientos; cinco en las dos sem anas anteriores. La enfermera O sako se percata que una de las enferm eras regulares debe ausentarse de ur­ gencia para cuidar a un m iem bro de la familia quien es som etido a cirugía mayor. Otra enfermera la llama para decirle que está enferma y probablem ente no pueda regresar a trabajar durante una se­ mana. La Enf. O sako solicita personal adicional a la supervisora. Esta consiente en enviarle a una auxiliar de enferm ería experim entada y a una enferm era graduada con experiencia limitada en cui­ dados intensivos a la unidad, adem as prom ete encontrar a una enferm era más experim entada para la unidad en un periodo de 48 h. En este momento, el m édico de guardia llama a la Enf. O sako acerca de la adm isión de un nuevo paciente. El hombre de 38 años de edad está conectado a un ventilador y tiene m últiples le­ siones físicas por accidente de m otocicleta. El m édico piensa que el paciente pueda requerir diáli­ sis dentro de las 12 h siguientes. La Enf. Osako piensa que este paciente necesitará cuidados de enferm ería uno a uno durante las prim eras 24 h y supervisión cercana durante las 72 h subsi­ guientes. La Enf. O sako prefiere rehusar la adm isión de este paciente pero reconoce que la cultura y costum bres de su país lo prohíben. Para acom odar al nuevo paciente, transfiere a otra unidad a una mujer de edad avanzada, quien em pieza a mostrar signos de mejoría. Esta acción m olesta al equipo porque creen que esta paciente aún necesita atención en la unidad de cuidados intensivos.

146 • Ética en la práctica de enfermería

CapüuUj 11

La adm inistradora asigna a la auxiliar de enferm ería y a la enferm era graduada a otros dos pa­ cientes que requieren se les aspire con frecuencia y se vigilen cuidadosam ente los líquidos admrnistrados por vía IV, de tal manera que la enfermera regular se haga cargo del nuevo paciente. Nadie está feliz con la Enf. Osako, m enos aun la enferm era graduada, quien se asusta por los m onitores y otro equipo alrededor del paciente que le asignaron. ¿Oué factores debe considerar la adm inis­ tradora al asignar a la auxiliar y a la enferm era experim entada a estos pacientes7 ¿Cuánto tiem po más puede la adm inistradora de la unidad prolongar a su personal regular de enferm ería sin poner en peligro la calidad de los cuidados proporcionados? ¿C uál es el significado de los valores involucrados? Es evidente que la Enf. O sako valora el cuidado com petente de enferm ería para pacientes bajo su cuidado. Ella considera las necesidades de todos los pacientes en la unidad y lleva a cabo las asig­ naciones de cuidados del paciente con objeto de dism inuir cualquier riesgo para ellos por la repenti­ na carencia de enferm eras calificadas. M ientras pueda com prender a su equipo de enferm ería y percatarse de que ellas han sufrido estrés durante las dos últim as semanas, debe considerar las necesidades de mayor im portancia de los pacientes que las necesidades de cualquiera de las en­ fermeras. Ella es la adm inistradora y espera tom ar decisiones para el m anejo de la unidad, algo de lo que no necesariam ente favorezca las necesidades de una enferm era o paciente específicos. Pero ella no objeta los planes del m édico en enviar a un paciente grave a la unidad. Debido a los valores de cultura (y probablem ente de su em pleo), O saka da cabida a la petición del m édico en lugar de rechazarla. El personal de enferm ería, por otra parte, no está feliz con la asignación de cuidados al nue­ vo paciente. Ellas valoran su confianza de ser capaces de proporcionar cuidados de calidad sm c o ­ m eter errores debido al estrés o sobrecarga de trabajo. También valoran los recientes juicios que han hecho para proporcionar cuidados a la m ujer de edad avanzada y tam bién valoran lo que la atención continua de enferm ería puede m ejorar su enferm edad. También la enferm era graduada va­ lora su licenciatura, y se preocupa de poder com eter un error que le cueste ser disciplinada por el consejo de enferm eras y tal vez perder su licencia. Está en lo cierto de que puede ser relevada de proporcionar cuidados si no está preparada adecuadam ente o con expenencia para hacerlo- E la no desea perjudicar a los pacientes ni com eter errores que pongan al paciente en nesgo de daño evitable. El m édico de adm isión valora el cuidado com petente y la disponibilidad de una cam a en cu.dados intensivos cuando lo juzgue necesario. Ella se adapta a una actitud servil que se espera que las enferm eras tengan en su país en relación con los m édicos. Dicha actitud hace para el m édico obtener el cuidado que ella cree necesario para sus pacientes. También puede valorar el éxito de su tratam iento m édico con este joven hom bre en estado grave, más que la atención m edica continua de la paciente de edad avanzada transferida a otra unidad. Los pacientes tam bién valoran el cuidado com petente de enferm ería. La anciana transferida valora su vida y su continua mejoría. Sin em bargo, al igual que otras m ujeres de su edad en el con­ texto sociocultural en el que vive, no tiene objeción en ser transferida y sim plem ente acepta el ju io o del médico. El hecho de ser m ujer y anciana, y cede su cam a a un joven paciente no se considera discrim inatorio, pero com o derecho, e incluso altruista, hay que hacerlo; por ejem plo, por el bien de la generación más joven. ¿C uál es el significado de los conflictos de las p a rte s involucradas? Los estándares de la práctica de enferm ería proporcionan poca dirección en la situación de este caso. El Código de Ética para Enferm eras del ICN (2006) requiere que la enferm era adm inistradora

Enfermeras y práctica • 147 use su juicio acerca de la com petencia de otros trabajadores cuando se les delegue responsabilidad. Ella es responsable no sólo del cuidado que reciben los pacientes sino tam bién de cóm o ella delega el cuidado entre el personal de enferm ería (Mahlmeister, 1999). Debe equilibrar los beneficios del cuidado de enferm ería contra los riesgos potenciales de no recibir cuidados, sin poner en peligro la salud de ningún paciente (Page, 2004). C ualquier paciente en la unidad puede ser dañado por niveles inadecuados del personal de enferm ería. Los principios éticos de beneficencia, no m aleficencia y justicia apoyan las acciones de enferm ería que m antienen la confianza entre enferm era y paciente, e intentan hacer el bien a pacientes sin arriesgarlos a daño evitable. Estos principios justifican las acciones de la Enf. Osako. Sin embargo, ella parece tener poco que decir acerca de cuánto tiem po más persista esta situación y de qué recursos adicionales de enferm ería pueda disponer. Un principio de justicia no apoyaría m ovilizar a una anciana de la unidad de cuidados intensivos a otra si el nivel de cuidados no puede garantizarse y si la salud de la paciente se deterioraría com o resultado de esta acción. Bajo las cir­ cunstancias, sin embargo, parece que la Enf. O sako puede hacer poco por protestar acerca del cam ­ bio del nuevo paciente a la unidad. Parece im probable dicha acción, dada la cultura y su limitada autoridad para decisiones adm inistrativas. ¿Q ué debe hacerse? Para ser una adm inistradora experta debe m antener una actitud positiva hacia su personal de en­ fermería; el futuro del cuidado del paciente puede sufrir si el personal elige no adaptarse con sus decisiones adm inistrativas. Ella es responsable con sus com pañeras de trabajo por la m anera en que m aneja sus habilidades de enferm ería y delega autoridad para proporcionar cuidado de enfer­ mería a los pacientes. Aun cuando muchas enferm eras adm inistradoras de unidades de cuidados intensivos en todo el mundo frecuentem ente tienen entrenam iento avanzado y educación para su función, casi siempre no tienen igual autoridad para su nivel de práctica ni son reconocidas por su capacidad para tom ar decisiones com plejas en el sistem a de salud. Una razón de la carencia de autoridad y reconocim iento es la situación y la imagen de enfer­ mería profesional. A pesar de que el estado de enferm ería com o profesión ha mejorado durante los últim os decenios, en muchas partes del mundo la práctica de enferm ería aún tiene un reconoci­ m iento más bajo que el de la práctica m édica (Gordon, 2005; Johnstone, 1994; Perron y Holmes, 2006;Thupayagale y Dithole, 2005). La capacidad de ser una profesional com petente y responsable para la adm inistración de cuidados de enferm ería terapéuticam ente efectivos tendrá poco efecto en el paciente si otros en el sistem a de salud, y el público, no ven a la enferm era com o una profesional capaz y com petente, quien tiene un efecto directo en los resultados del paciente (Gordon, 2005; Page, 2004). Si las enferm eras han de tener una influencia positiva en cóm o se proporciona el cui­ dado de salud, entonces, independientemente de los contextos socioculturales en los cuales operan, necesitan desarrollar com portam ientos más asertivos en contextos clínicos e involucrarse más en la política y, por lo general, ser estratégicas en procesos progresivos orientados a m ejorar la segu­ ridad y calidad del cuidado del paciente, así com o la salud pública (Des Jardín, 2001; Gordon, 2005; Mahat y Phiri, 1991). Para O sako los conflictos de valores pueden atenuarse si su estado com o enfermera adm inistrativa cam biara y se le ayudara a ser más asertiva en su función. Estos cam bios no le ayudarán en esta situación pero podrían evitar situaciones similares en un futuro. Para cam biar el estado y la imagen en enferm ería y el increm ento de autoridad, las enferm eras adm inistrativas necesitan trabajar de m anera cercana con su organización profesional para m ejorar la práctica de enferm ería en sus países y adquirir más autoridad para juicios y la planeación del cuidado del pa­ ciente (Gordon, 2005; Johnstone, 1994).

Capitulo l í

I4H • l:t ha en la pulí tu a de enfermería

ACEPTAR LA RESPONSABILIDAD PARA EL CUIDADO DE ENFERMERÍA Las enfermeras aceptan responsabilidad para el cuidado de enfermería ame b evidencia de su conocimiento en enfermería, competencia, educación y experiencia práctica. S» una enleí mera concluye que no está preparada de manera adecuada o carece de ésta para llevar a cabo funciones esperadas, ella es responsable de notificar a b supervtsora y rehusar b asig­ nación. La preocupación por la seguridad y bienestar del paciente prohíbe a b s enfermeras aceptar tareas que no puedan cumplir con sus responsabilidades éticas con los páctenles El siguiente ejemplo demuestra cómo pueden surgir cuestiones éticas al aceptar responsabilidad para el cuidado de enfermería.

EJERCICIO: Ejemplo de caso 25: T ransferencia de la e n fe rm e ra pa ra cubrir otra unidad3 %

¿C uál es la historia detrás de los conflictos de valore s7 Jean W right es enfermera práctica titulada (p e j . enferm era de segundo nrvel) que cas» s-empre tra­ baja en el turno de la tarde en una unidad pediátrica Poco después de reportarse ai tra b a /: la e n ­ fermera supervisora le pide ir a la unidad de m aternidad por pocas horas La enferm era r a s t r a d a (RN, del inglés registered nurse) del servicio de urgencias tuvo problem as con su autotm ovi cuando se dirigía al trabajo y se retrasará dos horas Puesto que la RN es necesaria en el s e * v o o de v i­ gencias todo el tiempo, la supervisora le pide a la enferm era de m aternidad cubnr e< s e r v o o de urgencias hasta que la otra enferm era se presente El piso de m aternidad está tranqu -o y soto hay una paciente en la prim era etapa del trabajo de parto Otra enferm era exuda a los p a o e n te s pe*d-âtricos de W right y rápidam ente va al piso de m aternidad Después de una hora, la m ujer en trabajo de parto em pieza a quejarse de ce‘ a*ea m e n s a W right verifica los signos vitales y la frecuencia cardiaca fetal La presión artenal de la p a c h t e es 190/118. pulso 98 y respiración 24 La frecuencia cardiaca fetal es 158 y deb*¡ La pac^e^te se torna progresivam ente inquieta y confusa La enferm era W nght llam a a la supervtsora de* s e * v o o de urgencias y le pide enviar a la otra enferm era pues ella no quiere la responsaP «dad de esta p a ­ ciente. No se siente com petente para m anejar la situación y cree que debe llam arse w n e d a ta m e rie a un medico. La supervisora le prom ete llam ar al m edico pero d < e que en ese m om enío no puede enviar a la RN al piso de m aternidad Nuevos ingresos al servxxo de urg e n o a s re q u e re n a a RN y la supervisora perm anece allí, puesto que la enferm era regular aun no üega Soto es de urpem ca seguir vigilando los signos vitales y esperar La Enf W nght piensa por que acepto ser transferida a la unidad de m aternidad Si la situación de trabajo de parto de la p a o e n te o su lactante no n a o d o se deteriora, ¿es ella responsable?, o ¿la supervisora adm ite toda la responsaP »dad?

Preguntas de discusión ¿Cual es el significado ríe los valores involucrados? I . ¿Cuáles valores acerca del cuidado del pácteme parece tener la enfermera WnghC

Enfermeras y práctica • 149 2. ¿Cuáles valores acerca del cuidado del paciente expresa la enfermera supervisora? 3. ¿Cuáles valores suponemos que una paciente embarazada tenga acerca de su cuidado y el de su producto no nacido? 4. ¿Existen algunos estándares profesionales que puedan guiar a Wright a aceptar esta responsabilidad para el cuidado de la paciente? 5. ¿Cuáles son las responsabilidades de cualquier enfermera que acepta cuidados bajo las condiciones de este caso? ¿Cuál es el significado de los conflictos de las partes involucradas? 6. ¿Cuáles valores parecen entrar en conflicto con otro? ¿Son significativos los conflictos de valores para la práctica de enfermería? ¿Para la salud de la paciente? 7. ¿Cómo son los conflictos de valores que afectan la práctica de la Enf. Wright? ¿El cuidado de enfermería de la paciente? 8. ¿Cuáles son las opciones disponibles para la Enf. Wright es esta situación? 9. ¿Cuáles son los probables resultados de cada opción? ¿Cómo pueden afectar estos resultados a la Enf. Wright? ¿A la mujer y al producto? 10. ¿Qué parece ofrecer la disciplina de la ética para guiar las acciones de la Enf. Wright? ¿Qué debe hacerse? 11. ¿Cuáles son las opciones disponibles para la Enf. Wright moralmente justificables? ¿Por qué? 12. ¿Cuáles de las opciones no son moralmente justificables? ¿Por qué? 13. Si usted fuera la Enf. Wright, ¿Qué haría en esta situación? ¿Por qué? 14. ¿Qué puede usted aprender de esta situación al aceptar responsabilidad para su práctica de enfermería?

RESUMEN La mayoría de las enfermeras aprenden a ser profesionales competentes por los programas educativos. Ellas aprenden el conocimiento teórico básico que pueden aplicar a muchas si­ tuaciones de cuidados al paciente. Aprenden las habilidades clínicas para llevar a cabo me­ didas de enfermería y planear el cuidado del paciente. La educación de enfermería no las protege, sin embargo, en situaciones comprometedoras a las que son llamadas para distribuir recursos, delegar actividades a otros y esperar proporcionar seguridad y competencia en si­ tuaciones desconocidas. Cada enfermera tiene responsabilidad importante para su nivel de práctica, la seguridad de las intervenciones de enfermería y para supervisar a otras al pro­ porcionar cuidados de enfermería. En numerosas situaciones, las circunstancias impiden la práctica segura y competente de enfermería. Cuando hay poco personal, o son inadecuadas, o el cuidado se proporciona en ambientes impropios, es imposible mantener el nivel más elevado de cuidados de enfer-

150 • Ética en la práctica de enfermería

Capítulo 11

mería. Aun así las enfermeras son responsables del cuidado que proporcionan bajo estas con­ diciones no ideales. El incremento de autoridad en enfermería para proporcionar cuidados seguros, competentes y éticos ayudarán a facilitar algunas de estas situaciones (Johnstone, 1994). Cambiar la imagen de las enfermeras, su conocimiento y capacidades, ayuda a cambiar las expectativas del cuidado de enfermería y permite a enfermeras individuales a ser más asertivas para iniciar e implementar cuidados éticos al paciente (Gordon, 2005 ) La meta final es proporcionar el mejor cuidado posible, de tal manera que mejore la salud y el bien­ estar de la gente y refleje crédito sobre la profesión de enfermería.

NOTAS 1 2 3

Adapted from Fry, S.T., Veatch, R.M. (2006) Case studies in nursing ethics, 3rd ed. Boston: Jones,

Bartlett Publishers (pp. 16-17). Used with permission. Adapted from Fry, S.T., Veatch, R.M. (2006) Case studies in nursing ethics, 3rd ed. Boston: Jones, Bartlett Publishers (p. 51). Used with permission. Adapted from Fry, S.T., Veatch, R.M. (2006) Case studies in nursing ethics, 3rd ed. Boston: Jones, Bartlett Publishers (pp. 45-46). Used with permission.

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Enfermeras y la profesión lmplementar estándares deseables de la práctica y educación de enfermería . . . Ejemplo de caso 26: ¿Cómo se determina la responsabilidad en enfermería? . . . Participar en investigación incluyendo participantes humanos.............................. Principios éticos relevantes en la investigación c lín ic a ............................................ Asuntos éticos en investigación clín ica........................................................................ Ejemplo de caso 27: Beneficios y daños en un estudio de investigación en enfermería .............................................................................................................. Condiciones de trabajo sociales y económicas equitativas en enferm ería............ Ejemplo de caso 28: Huelga como medio de protesta de calificación clínica . . . Ejercicio Ejemplo de caso 29: Acción colectiva para protección propia al proporcionar cuidados de enfermería............................................................................................. Resum en............................................................................................................................ Notas y Referencias......................................................................................................... £ \

154 j 154 156 . 157 !

158 160 162 162

164 165 166

ólo los individuos que tienen el conocimiento, habilidades y el compromiso para practicar la enfermería de manera competente, desde el punto de vista clínico, cultural y ético, deben ser admitidos en la profesión. Ello significa que todas las enfermeras deben preocuparse por los estándares de enfermería y cómo se logra la competencia de la enfermera, determinada, vigilada, regulada y persistente (1CN, 2003a, 2003b, 2005; Page, 2004). Las enfermeras instructoras tienen la principal responsabilidad de asegurar calidad en la educación de enfermería y asegurarse de que quienes se gradúan en los programas (como estudiante no graduada, posregistro o posgraduada) logren los estándares de competencia (principiante o avanzada) que se esperan como profesional titulada. Las enfermeras profe­ sionales, por otro lado, son responsables de mantener su competencia una vez que se han ti­ tulado. Las enfermeras directoras y administradoras también comparten responsabilidades para asegurarse que las enfermeras tienen las credenciales adecuadas y son competentes para trabajar en las áreas a las que se les ha asignado (Institute of Medicine, 2001; pág, 2004). Mantener la propia competencia para practicar enfermería requiere educación continua a lo largo de la carrera, además de compartir el propio conocimiento y experiencia con co­ legas. Por medio de la educación continua, investigación y averiguación erudita, cada enfer­ mera puede contribuir al desarrollo del conocimiento en enfermería y en general a la profesión como una disciplina. La enfermera puede ser educadora, administradora, directora o profesional que pone a prueba los fundamentos teóricos para la práctica o que utiliza me­ didas pertinentes intentadas y ensayadas para la procuración de cuidado seguro y de gran calidad al paciente (ICN, 2001, 2003a, 2003b). También las enfermeras profesionales son responsables para trabajar dentro de una or­ ganización de contratación, promover el valor y costo-eficacia de la enfermería, así como el bienestar socioeconómico de las enfermeras (ICN, 2001, 2004a). Satisfacer esta responsabi153

154 • Ética en la práctica de enfermería

Capítulo 12

lidad puede incluir trabajar de manera cooperativa para establecer y mantener condiciones de trabajo equitativo y económico de las enfermeras (1CN, 2001, 2004a, 2004b , 2 0 0 4 cj. Para ello, las enfermeras colaboran con colegas para atraer la atención de patrones y miem­ bros de la comunidad sus preocupaciones sociales y económicas que puedan establecer una barrera para lograr la excelencia moral en enfermería (1CN, 2001, 2004a, 2004b , 2 004c; Johnstone 2001). En algunas circunstancias, la enfermera puede como último recurso, in­ cluso participar en denunciar u organizar manifestaciones organizadas de trabajo para me­ jorar las condiciones sociales y económicas de la práctica de enfermería y, en relación con esto, la capacidad de las enfermeras para proporcionar cuidados morales Í1CN, 2004a, 2004b, 2004c; Johnstone, 1999, 2001, 2004a). El Código de Ética para Enfermeras del ICN (de sus siglas en inglés International Council o f Nurses) apoya estas funciones estipulando que: la enfermera asume la mayor función al determinar e implementar estándares aceptables de práctica de enfermería, administración, investigación y educación (2006, pág. 3). También hace notar que la enfermera es activa para desarrollar el conocimiento primordial profesional basado en la investigación, y actuar por medio de la organización profesional, participa en la creación y maptenimiento seguro, equi­ tativo y económico de condiciones de trabajo en enfermería (pág. 3). En este capítulo, se exploran los conflictos éticos observados por las enfermeras al in­ tentar mejorar la profesión. Como indica esta discusión, los conceptos éticos de defensa, res­ ponsabilidad, cooperación y cuidado son muy importantes para los valores relacionados con los estándares profesionales y la educación, investigación y para las condiciones sociales y económicas de enfermería.

IMPLEMENTAR ESTÁNDARES DESEABLES DE LA PRÁCTICA Y EDUCACIÓN DE ENFERMERÍA Implementar estándares deseados en la práctica de enfermería puede ser muy difícil. Prime­ ro, las enfermeras deben estar de acuerdo con los estándares. Segundo, estar informadas acerca de éstos y métodos de valoración utilizados para determinar si una enfermera especi­ fica mantiene los estándares de su práctica. Tercero, estar en un ambiente facilitador, en una ambiente que apoye los estándares acordados por las enfermeras y del cual se espera se man­ tengan (Johnstone, 2001, 2004a; Page, 2004). El siguiente caso demuestra las dudas que tuvo una enfermera cuando las bases de los estándares de responsabilidad para su practica no eran claras. Ejemplo de caso 26: ¿ C ó m o se d e te rm in a la re s p o n s a b ilid a d en e n fe rm e ría ? ¿C uál es la historia detrás de los conflictos de valores? La descripción de trabajo de G eorge Steiner para su nueva posición de enferm ería (personal de e n ­ ferm ería II) indica que es confiable para un nivel elevado de com petencia y ét>ca para la pracríca de

Enfermeras y la profesión • 155 enferm ería. Le pregunta a la supervisora cóm o será evaluado su desem peño de trabajo, sobre todo lo que concierne a la responsabilidad de trabajo. Se entera que un grupo de com pañeros evalua­ rán sus juicios en una variedad de circunstancias y asignaciones de cuidado al paciente. Necesita proporcionar razones para aceptar el cuidado de un paciente específico y su juicio para planear el cuidado de esos pacientes. La revisión de la responsabilidad en enferm ería es muy recom endable por su asociación de enferm ería y su patrón intenta im plem entar las recom endaciones de la aso­ ciación. El Sr. Steiner no es m iem bro de la asociación nacional de enferm ería ni tiene interés en sus actividades. No sabía que la responsabilidad en su lugar de trabajo se basa en evaluaciones de los com pañeros de trabajo. No sabe si existe algún estándar externo que deba seguir para hacer juicios de enferm ería, o si su nivel de educación se relaciona con las asignaciones de cuidados de enfer­ mería que acepta. ¿Por qué no sabe acerca de la revisión de responsabilidad? ¿Debe intentar de­ m orar la valoración de su desem peño? ¿C uál es e l significado de los valores involucrados? El Sr. Steiner no ha valorado su organización profesional previa. No ha estado interesado en la or­ ganización ni en sus actividades. Com o resultado, no es consciente de los esfuerzos de la organi­ zación para establecer los estándares de práctica de enferm ería en su país y sus recom endaciones para evaluar la com petencia y responsabilidad. Tal vez su gobierno no alienta a las enferm eras a participar en una organización profesional. O tal vez su director anterior estableció sus propios es­ tándares para la práctica y el Sr. Steiner creyó que sólo era im portante conocer y practicar esos estándares. En la actualidad, sin em bargo, el Sr. Steiner es em pleado en una institución de salud que establece estándares para la práctica de enferm ería de acuerdo con los evaluados y promovidos por la organización profesional. Si bien se puede suponer que el Sr. Steiner valora la práctica segura de m anera clínica, cultural, ética y legal, es evidente que no valora el conocim iento de los están­ dares de estos aspectos de la práctica; sin embargo, cada enferm era tiene la responsabilidad de conocer del mism o modo cóm o desem peñarse con base en estos estándares.

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¿C uál es e l significado de los conflictos de las p a rtes involucradas? Es necesario el apoyo de actividades profesionales para im plem entar estándares más elevados para la práctica de enferm ería. Este apoyo debe proceder de num erosas fuentes; legislación, la organi­ zación profesional, instituciones que em plean enferm eras y m iem bros de la profesión. Las enferm e­ ras pueden ser más efectivas si tienen el apoyo de su organización profesional. La educación de enferm ería puede ser más efectiva si los estándares requeridos a cada enferm era para la práctica son aceptados por el m inisterio de salud del país. Aceptar, im plem entar y evaluar estándares de la práctica de enferm ería se han hecho parte de la responsabilidad de cada enfermera. ¿Q ué debe hacerse? Al participar en su organización profesional, las enferm eras se enteran de los cam bios en los están­ dares de la práctica de enferm ería y cóm o ellas los cum plen. El Sr. Steiner necesita reconsiderar qué tan valiosa es su organización profesional para su carrera y cóm o puede tener más fundam en­ tos para determ inar la m anera en que él y sus colegas serán evaluados por su responsabilidad. Ne­ cesita conocer más acerca de los estándares externos para la práctica de enferm ería (incluyendo los códigos de ética, de conducta, y los estándares relacionados con la com petencia esperados de enferm eras tituladas), tales com o los apoyados y ratificados por la organización profesional. Tam­ bién necesita conocer cuáles son sus responsabilidades según su nivel de educación en enfermería.

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PARTICIPAR EN INVESTIGACIÓN INCLUYENDO PARTICIPANTES HUMANOS Lis rule nuera» también pueden contribuir al drvaru*U mejora» la recupera*íón de vu enfermedad Iambiéri pueden par» upar en c »lucero* de invc*t»gatión de otrm miembít?» del equipo de u id de Uà «annera que la calidad general del cuidado dei paciente parda mejorar lxv> »asuma* de meneam«***» para la administración de cuidado al pauente nvjot caJcdad de exudad* »» de erderrarna * las implementai ione» de ínter*endone» que demostraron « i afectiva* v:«n tenia* la* tn*r*rra» para influenciar la »alud genera! de b Monedad Sin embargo, t.cv-ta pn»pon jochí a un pac arme panicipaute con objeto de que esté bien infirmado a trita de vi participa en un drtrrrr. nade pro­ yecto de investigación’ ¿Puede considerarse voluntaria la participación en ico rtó a P c de investigación cuando los cuidado» de enfermería propuesto* r*aen dt*fv*r. bSre^Cór-». ea P o»le tó n ele 1« d e c la ra c ió n - lm re-»t»g*oón en e n fe rm e ría La «nveOiyacJón en en*arm erta a * riecwfc*>ia p e ** par*«ra* acmcKMmiom;, atraía** u cuMonlc»» y propoeucnat a r d tn o a que nterm o ta o*Oac»ci£if' 3o enitw—•w i* ta ;r * :tic a c*ón y la a d m o u tn o ú r* cíe m aneja Ce*ima

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* La (VNt>uaoón m (tonga hacia la canpanion da loa mqriinmrmi t«ri3»~irT.»i*»» gj* atavia' ia ca p o O K la d d o lo » n d r n d u o * t o r n ili* » » C > c « m u rii3 a d e * p * t o ’- » 'f lo t n o r c “ n o n :« -» * 3 o " - » » '» r »

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* También la in**aabgac»ón en aniarmena daba onar t a n a haoa loa wqaullado» 3o i*» i'noroon:ji:rio** 3o cnlprmeria para avogura* la c*ii3*0 y e repercusión de los riesgos identificados sean una realidad (NHM RC, 20G7j. ¿O uó debo hacerse? Para incluir una nueva categoría do pacientes (p ej.. aquellos cuyos trastom os soo m ás senos) dará lugar a preguntas acerca del protocolo y disoóo de la invest*gac*ón Las ecítermeras «rvesiigadO' ras que desean incluir esta nueva categoría de pacientes necesitan som eter otra propoesía para aprobación del comité institucional de investigación o ética La propuesta nece vta de^rw cen c la rd a d el criterio do inclusión para el estudio am plio que están proponiendo, una valcraoC n prc#ur»da y e x­ haustiva del riesgo o beneficios para incluir a los pacientes en la categoría de g rá v e m e le e r V mos, los procesos para reducir la vulnerabilidad del participante y las estrategias para d v r w x * ' e riesgo conocido y razonablem ente anticipado con inclusión en la clase de pa rie n te s g rá v e m e le en­ fermos. La Enf Koch debe discutir esto con el equipo de la enferm era investigadora S* las e^^err'-ieras investigadoras no están de acuerdo en presentar un nuevo pilan de investigación al corrvjá institucional de investigación o ética para obtener aprobación piara am pliar el alcance de su estu­ dio original; incluir la nueva categoría de pacientes, será apropiado para la Enf Kocn acercarse ai com itó de investigación institucional o ética de m anera direcia para resolver & asunto

CONDICIONES DE TRABAJO SOCIALES Y ECONÓMICAS EQUITATIVAS EN ENFERMERÍA En muchos países, las enfermeras se unen a sindicatos de trabaje» como medio de recateo para mejores condiciones de trabajo El sindicato puede o no promover los mismos essándares de práctica de enfermería establecidos por la organización profesional El siguiente caso describe cómo las entérineras pueden tener conflictos éticos después de participar en una disputa organizada para lograr segundad de trabajo

Ejemplo de caso 28: Huelga como medio de protesta de calihcaooo dimea ¿ C uál es la historia detrás de los conflictos de va lo re s? Joanna T. participó en una huelga con otras 120 enterm eras. deb*do a que dos de e£as en la rtsbtución fueron suspendidas después de una disputa sobre su caiihca oon curuca y p ro m e o o n de tra ­ bajo. Enterm eras de otros dos hospitales en la región pa rticip a ro n en la huelga y todas eran m iem bros de sindicatos Las enferm eras de cada hospital se organizaron para atender ios servi­ cios de las unidades de enferm ería de urgencias durante las dos sem anas de b u e g a O e c x x í'o m eses más tarde, la Ent. Joanna y la m ayoría de las enferm eras que tom aron parte en ia fv je g a están siendo investigadas por supuesto mal com portam iento profesional Parece que rxme-nosas

Enfermeras y la profesión • 163 quejas anónim as relacionadas con el cuidado de pacientes durante la huelga fueron enviadas al consejo de investigación. ¿Es lo m ism o participar en una huelga que abandonar a nuestro paciente? ¿No es ético parti­ cipar en una huelga por mal com portam iento por parte de la enferm era? ¿C uál es el significado de los valores involucrados? La Enf. Joanna y sus colegas que participaron en esta huelga organizada al parecer valoran el control de los juicios en enferm ería relacionados con la calificación clínica. Su decisión para hacer huelga se hace en representación de las otras dos enferm eras que han sido perjudicadas desde el punto de vista económ ico al suspenderlas de su trabajo. El desacuerdo con los em pleados en busca de corrección de la calificación clínica de la institución del estado de enferm ería no es causa de suspensión o despido. Las enferm eras valoran la seguridad del trabajo y cooperación entre ellas para asegurar salvaguardas económ icas dentro de la fuerza de trabajo. Sin embargo, las enferm e­ ras no tienen m ucha habilidad respecto a la capacidad de la organización profesional para iniciar disputas laborales, razón por la cual se unieron a sindicatos.2 Las enferm eras valoran la salud y el bienestar de sus pacientes com o se dem ostró por el cui­ dado de urgencias proporcionado a pacientes durante las dos sem anas de huelga. Sin embargo, la m ínima fuerza de trabajo de enferm ería que proporcionó servicios durante la huelga se califica de m anera apropiada y com petente para proporcionar cuidado seguro y prudente. De m anera irónica, debido a que las operaciones del hospital se han reducido en respuesta a la huelga, las relaciones enferm era-paciente son m ejores que lo com ún; incluso con la m ayoría del personal de enferm ería con perm iso por la huelga. El hospital que contrata, por otra parte, valora el descuido del m anejo y control de la práctica de enfermería, establecim iento de salario y seguridad del empleo. Los hospitales creen que pueden contratar a las enferm eras que quieren y despedirlas sin notificación si la queja de la enferm era cuestiona las decisiones de la dirección. Puesto que la práctica de enferm ería aún se encuentra bajo el control de la m edicina, no se considera com o profesión en m uchas partes del mundo, o está bajo el control de gerentes que tienen poca apreciación por el valor y costo-eficacia del cuidado de enfermería, m uchas enferm eras tienen poca oportunidad para hablar sobre asuntos de econom ía y seguridad en el trabajo. Para enferm eras en m uchos países (incluyendo aquellos con servicios de salud muy desarrollados y con suficientes recursos), unirse a un sindicato puede ser la única manera en que pueden externar estos asuntos. En otros, las organizaciones profesionales de enferm ería tam bién se preocupan de dichos asuntos y em piezan a trabajar de m anera efectiva con las enfer­ meras para dirigirse a ellas. Las enferm eras necesitan considerar si pueden dirigir m ejor asuntos sociales y económ icos por m edio de disputas laborales o por m edio de estándares de enferm ería profesional por participación activa en educación, reforma legislativa, presión política, desarrollo de políticas e influencia organizacional (Des Jardín, 2001; Gordon, 2005; ICN 2000a, 2000b). ¿C uál es el significado de los conflictos de las p artes involucradas? Las enferm eras están obligadas a asistir a su organización profesional para establecer condiciones sociales y económ icas equitativas en enfermería. La Enf. Joanna T y sus colegas están de acuerdo en que tienen el derecho a la m ism a seguridad de trabajo que los m édicos y otros trabajadores de salud. Sin embargo, es probable que cada enferm era se m antenga a sí misma o contribuya al m an­ tenim iento de una familia y no quiera hacer algo que ponga en peligro su posición, un ingreso fijo y apoyo económ ico para ella o la familia. Al participar en disputas laborales o incluso en la organiza­ ción profesional en apoyo de la huelga de enfermería, pueden ser despedidas por las instituciones

164 • Ética en la práctica de enfermería

Capítulo 12

y acusadas de mala conducta profesional, haciendo más difícil para ellas encontrar trabajo en otra parte. Este es el conflicto que Joanna y otras enferm eras enfrentan, m eses después de participar en la disputa laboral. Parece que la Enf. Joanna y las enferm eras están siendo sancionadas por p a rticip ar en la huelga. Si las encuentran culpables de abandonar pacientes durante la huelga -a c c io n e s no éticas e ilegales por parte de las en fe rm e ra s- sus licencias para trabajar tal vez sean revocadas. M ien­ tras se participa en una huelga para la protección de la seguridad y bienestar de los pacientes no se considera el com portam iento de las enferm eras com o poco ético, m uchos creen que ir a la huelga para m ejorar la propia seguridad del trabajo es un com portam iento poco ético en enferm ería. ¿Q ué debe hacerse? Las enferm eras acusadas de m ala conducta profesional tendrán que dem ostrar que ir a la huelga por razones económ icas no es poco ético. Necesitan establecer que la seguridad económ ica pro­ mueve m ejor cuidado del paciente y garantiza que ciertos estándares de la práctica de enferm ería se m antendrán en todos los hospitales. M enor cam bio de personal, com prom iso más sólido con el hospital e increm ento de la responsabilidad de enferm ería para los estándares de cuidado del pa­ ciente han dem ostrado que contribuye a la calidad de la atención, tal com o lo perciben los pacientes (Aiken et al., 2001, 2003; Needlem an et al/, Page, 2004). Si las enferm eras pueden convencer a otros que estas son sus m etas principales por ir a la huelga por seguridad de trabajo, entonces tienen un caso más sólido (ICN, 2004a, 2004b, 2004c; Johnstone, 1999). Las enferm eras pueden docum entar que quienes se retuvieron durante la huelga estaban pre­ paradas, desde el punto de vista educacional, para el cuidado del paciente y fueron em pleadas para proteger a los pacientes de daño. También pueden dem ostrar que la organización profesional apoya las huelgas de las enferm eras en beneficio de la seguridad del paciente y m ejorar los resultados así com o la seguridad económ ica de las enferm eras. En el siguiente caso, las enferm eras van a la huelga por una razón más relacionada por la pro­ tección de las enferm eras que por la protección de los pacientes. ¿Es la huelga por estas razones poco ética?

EJERCICIO: Ejemplo de caso 29: A cció n co le ctiva para p ro te cció n p ro p ia al p ro p o rc io n a r c u id a d o s d e e n fe rm e ría ¿C uál es la historia detrás del conflicto de valores? En un país en desarrollo con un sistem a de salud m ejorado y con recursos suficientes, 1 100 m iem ­ bros de la organización nacional de enferm ería salieron con perm iso después de que sem anas de negociación no proporcionaron solución a las dem andas de las enferm eras. Éstas solicitaron trans­ porte seguro hacia y desde su lugar de trabajo con objeto de evitar asaltos personales y acoso sexual, sobre todo en los turnos vespertinos, nocturnos y en fin de sem ana. La huelga provocó dis­ gusto público de los em pleadores por no considerar el riesgo de las enferm eras cuando se dirigen al trabajo o de regreso a casa. Com o resultado del incidente, el gobierno nacional recom endó una revisión de la profesión de enferm ería y sus obligaciones. ¿C ontribuirán estas acciones al bienestar de la sociedad? ¿Cóm o puede proporcionarse bienestar a un paciente ante estos eventos?

Enferme ras y la profesión • 103

Preguntas de discusión ¿Cual es el sig n ificado J e los valores? 1 ¿Cu.\lcs valores apoyan las razones de las enfermeras para ir a la huelga? ¿Estos son valores morales o poco morales por naturaleza? 2. ¿Cuáles valores están involucrados por la protesta del público en contra de los con­ tratantes de enfermeras? 3. ¿Tienen significado estos valores para los ciudadanos del país? Si así es, ¿de qué ma­ nera? Si no, ¿por qué no? 4 ¿Donde piensa usted que existen los conflictos de valores para los hospitales? ¿Para las enfermeras? ¿Para los ciudadanos? ¿C uál es el sign ificado d e los con flictos d e las p a rtes involucradas? 5. ¿Como el cuidado de futuros pacientes se afectará por el conflicto de valores? 0 ¿Cuáles son las obligaciones de las enfermeras para salvaguardar la seguridad y bien­ estar del paciente? ¿Se efectúan estas obligaciones con riesgo personal para la enfer­ mera? ¿Por que y por que no? 7. ¿Cómo han afectado los conflictos la práctica de enfermería en este país? ¿Percibe usted esto como bueno o malo? 8. ¿Como han dado lugar estos valores a la formación de políticas? ¿Qué debe hacerse?

10. 1 1. 12. 13.

¿Debe llevarse a cabo la revisión de las obligaciones de las enfermeras por no enfer­ meras y enfermeras? ¿Por qué? ¿Qué papel deben tener las obligaciones éticas en situaciones de esta naturaleza? ¿Cómo piensa usted que los conflictos entre las enfermeras y los contratantes de­ bieron haberse manejado antes de declarar la huelga? ¿Fue la declaración de huelga un comportamiento ético para las enfermeras profe­ sionales? ¿Por qué y por qué no? ¿Que harta usted para promover la seguridad en su lugar de trabajo? ¿Cómo apoyaría sus juicios con principios y conceptos éticos de enfermería?

RESUMEN Las obligaciones éticas de las enfermeras se aplican a todas las funciones que ellas asumen como educadoras, administradoras, gerencialcs, investigadoras y clínicas. Cuando las con­ diciones sociales y económicas restringen la práctica ética de enfermería, las obligaciones éticas de las enfermeras deben equilibrase contra las metas de disputas laborales organizadas, huelgas y declaración de huelga por las enfermeras (ICN, 2004a, 2004b, 2004c; Johnstone, 1999). La participación en la organización profesional es una manera en cómo las enferme­ ras pueden encontrar apoyo por sus esfuerzos, para elevar los estándares de la práctica y la

166 • Ética en la práctica de enfermería

Capítulo 12

educación en enfermería, y establecer condiciones sociales y económicas equitativas. Por úl­ timo, todas las enfermeras tienen una función importante para desarrollar una base de co­ nocimiento para la práctica de enfermería y mantener los estándares profesionales y éticos contra la evaluación de la conducta de las enfermeras.

NOTAS 1 2

Adapted from Fry, S.T., Veatch, R.M. (2006) Case studies in nursing ethics, 3rd ed. Boston, Jones & Bartlett Publishers (pp. 336-337). Used with permission. In some countries, the professional nurses’ organisation/association is a labour union or at least functions as a labour union. In other countries, professional nurses’ associations and labour unions are separate organisations.

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Virtud. Una disposición (honestidad o amabilidad $ o rasgo Uonocunaenio) que se n i c n adquiere, en parte, por b ensefunra y práctica ) tal s e l por honra Una ¿ ¡ jp i c c x e c -¡a hito para Mesar a cabo cierto tipo de accione» en cierta* situaciones de acuerdo c m la obligación moral o ideas morales con frecuencia se le llama virtud moral

Código de Ética ICN

CÓDIGO DE ÉTICA PARA ENFERMERAS DEL ICN T odos los d e re c h o s re s e rv a d o s , in clu ye n d o tra d u c c ió n a o tro s idio m a s. N o se p ue de re p ro d u cir n in g u n a p a rte de esta p ub lica ción im presa, m e d io s fo to stá tico s o de c u a lq u ie r o tra m a n e ra , o a lm a c e n a d o en un s is te m a de re c u p e ra c ió n , o tra n s m itid o d e a lg u n a fo rm a sin el p e rm is o e s c rito e x p re s o del In te rn a tio n a l C o u n c il of N urse s. P u e d e n re p ro d u c irs e e xtra cto s (m e n o s de 300 p a la b ra s) sin a u to riz a c ió n , b ajo la c o n d ic ió n de m e n c io n a r la fu en te . C o p y rig h t © 2 0 0 6 p o r IC N - In te rn a tio n a l C o u n cil fo r N urses, 3, p la ce J e a n -M a rte a u , C H -1201 G in e b ra (S u iza ) IS B N : 9 2 -9 5 0 4 0 -4 1 -4 211

212 • Etka en la práctica de enfermería

Apéndice Ü

CÓDIGO DE ÉTICA PARA ENFERMERAS DEL ICN En 1953 la In te rn a c io n a l C o u n c il fo r N u rs e s (IC N ) a d o p tó p o r p rim e ra ve z un c ó d ig o in te rn a c io n a l de é tica , el cu a l d e s d e e n to n c e s se ha re v is a d o y re a fir­ m ad o en va ria s o casio ne s, la p u b lica ció n m ás re cie n te fue te rm in a d a en el

2005.

Preámbulo L as e n fe rm e ra s tie n e n c u a tro re s p o n s a b ilid a d e s fu n d a m e n ta le s : p ro m o v e r la sa lu d , p re v e n ir e n fe rm e d a d , re s ta u ra r la s a lu d y a liv ia r el su frim ie n to . La n e c e ­ sid a d de e n fe rm e ría es u n ive rsa l. El re s p e to de los d e re c h o s h u m a n o s e s in h e re n te a la e n fe rm e ría , in c lu ­ y e n d o los d e re c h o s c u ltu ra le s , el d e re c h o a la vid a y a la e le c c ió n , a la d ig n id a d y a se r tra ta d o con respeto. El c u id a d o de e n fe rm e ría es re sp e tu o so y sin re s tric ­ ció n p o r c o n s id e ra c io n e s a la e da d, c re e n c ia , cu ltu ra , in c a p a c id a d o e n fe rm e ­ dad, g én e ro , o rie n ta c ió n se xu a l, n a c io n a lid a d , p o lítica , raza o e s ta d o so cia l. Las e n fe rm e ra s p ro p o rc io n a n s e rv ic io s de s a lu d a los in d iv id u o s , la fa m ilia y a la c o m u n id a d , a d e m á s de c o o rd in a r su s s e rv ic io s co n a q u e llo s de g ru p o s re la c io n a d o s .

EL CÓ DIG O El C ó d ig o de É tica para E n fe rm e ra s (IC N ) tie n e c u a tro e le m e n to s p rin c ip a le s q u e d e s c rib e n los e s tá n d a re s de la c o n d u c ta é tica .

Elementos del código 1. Enfermeras y personas La p rin c ip a l re s p o n s a b ilid a d p ro fe s io n a l de la e n fe rm e ra es co n la g e n te q u e re ­ q u ie re c u id a d o de e n fe rm e ría . Al m e jo ra r los c u id a d o s , la e n fe rm e ra p ro m u e ve un a m b ie n te en el c u a l se re s p e ta n los d e re c h o s h u m a n o s , v a lo re s y c re e n c ia s e s p iritu a le s del in d iv id u o , de la fa m ilia y de la c o m u n id a d . La e n fe rm e ra a s e g u ra q u e el in d iv id u o re cib e s u fic ie n te in fo rm a c ió n co n la cu a l b a s a r el c o n s e n tim ie n to p a ra su c u id a d o y tra ta m ie n to re la c io n a d o . La e n fe rm e ra re tie n e en c o n fia n z a la in fo rm a c ió n p e rs o n a l y u tiliza su ju ic io p a ra c o m p a rtirla .

Código de Ética ICN • 213 La e n fe rm e ra c o m p a rte con la s o c ie d a d la re s p o n s a b ilid a d de in ic ia r y a p o ­ y a r a c c io n e s q u e c u m p la n las n e c e s id a d e s de s a lu d y s o c ia le s del público, en p a rtic u la r a q u e lla s p o b la c io n e s vu ln e ra b le s . La e n fe rm e ra ta m b ié n c o m p a rte re s p o n s a b ilid a d para s o s te n e r y p ro te g e r el a m b ie n te n a tu ra l de a g o ta m ie n to , c o n ta m in a c ió n , d e g ra d a c ió n y d e s tru c c ió n .

2. Enfermeras y práctica La e n fe rm e ra tie n e re s p o n s a b ilid a d p e rs o n a l p a ra la p rá c tic a de e n fe rm e ría , y m a n te n e r la c o m p e te n c ia p o r m e d io de a p re n d iz a je co n tin u o . La e n fe rm e ra m a n tie n e un e s tá n d a r de sa lu d p e rso n a l en fu n c ió n de p ro ­ p o rc io n a r c u id a d o s no c o m p ro m e tid o s . La e n fe rm e ra u tiliz a el ju ic io en re la c ió n co n la c o m p e te n c ia in d iv id u a l c u a n d o a c e p ta o d e le g a re s p o n s a b ilid a d . En to d o m o m e n to la e n fe rm e ra m a n tie n e e s tá n d a re s de c o n d u c ta p e rso n a l, los c u a le s se re fle ja n bien en la p ro fe s ió n y m e jo ra n la c o n fia n z a del público. La e n fe rm e ra , al p ro p o rc io n a r c u id a d o s , a s e g u ra el uso de la te c n o lo g ía , de los a v a n c e s c ie n tífic o s co n s e g u rid a d y d ig n id a d , a d e m á s d e los d e re c h o s de las p e rso n a s.

3. Enfermeras y la profesión

© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

La e n fe rm e ra a s u m e el m e jo r p a p e l p a ra d e te rm in a r e im p le m e n ta r e s tá n d a re s a c e p ta b le s de p rá c tic a d e e n fe rm e ría c lín ic a , a d m in is tra c ió n , in v e s tig a c ió n y e d u c a c ió n . La e n fe rm e ra es a c tiv a p a ra d e s a rro lla r un c o n o c im ie n to c e n tra l b a sa d o en la in ve stig a ció n . La e n fe rm e ra , a c tu a n d o p o r m e d io de la o rg a n iz a c ió n p ro fe sio n a l, p a rtic ip a en la cre a ció n y m a n te n im ie n to de c o n d ic io n e s seguras, s o cia lm e n te e qu ita tiva s y c o n d ic io n e s e c o n ó m ic a s del tra b a jo de e n fe rm e ría .

4. Enfermeras y colaboradores La e n fe rm e ra s o s tie n e u n a re la ció n c o o p e ra d o ra con los c o la b o ra d o re s en e n ­ fe rm e ría y o tro s ca m p o s. La e n fe rm e ra e je c u ta la a cció n a p ro p ia d a para s a lv a g u a rd a r in d ivid u o s, fa ­ m ilia s y c o m u n id a d e s c u a n d o el c u id a d o e stá en p e lig ro p o r los c o la b o ra d o re s o c u a lq u ie r p e rso n a .

214 • Ética en la práctica de enfermería

Apéndice D

Sugerencias para el uso del Código de Ética para Enfermeras ICN El C ó d ig o de É tica p a ra E n fe rm e ra s IC N es u n a g u ía d e a c c ió n co n b a s e en v a ­ lore s y n e c e s id a d e s s o cia le s. S ó lo te n d rá s ig n ific a d o c o m o d o c u m e n to v iv ie n te si se a p lic a a las re a lid a d e s de la e n fe rm e ría y al c u id a d o de s a lu d en u n a s o ­ c ie d a d ca m b ia n te . P ara lo g ra r su p ro p ó s ito el c ó d ig o d e b e c o m p re n d e rs e , in te rn a liz a rs e y u ti­ liza rse p o r e n fe rm e ra s en to d o s los a s p e c to s d e su tra b a jo . D e b e e s ta r d is p o ­ nible a e s tu d ia n te s y e n fe rm e ra s d u ra n te su p e rio d o de e s tu d io y en su v id a de trab a jo .

Aplicar los elementos del Código de Ética para Enfermeras ICN Los c u a tro e le m e n to s del C ó d ig o d e É tica p a ra E n fe rm e ra s IC N : e n fe rm e ra s y p e rs o n a s , e n fe rm e ra s y p rá c tic a , e n fe rm e ra s y la p ro fe s ió n , y e n fe rm e ra s y c o ­ la b o ra d o re s , p ro p o rc io n a n un m a rc o de re fe re n c ia p a ra los e s tá n d a re s d e c o n ­ d u c ta . El s ig u ie n te c u a d ro a yu d a a las e n fe rm e ra s a tra s la d a r los e s tá n d a re s en a c c ió n . L as e n fe rm e ra s y e s tu d ia n te s de e n fe rm e ría p u e d e n p o r lo ta n to : •

E s tu d ia r los e s tá n d a re s b a jo c a d a e le m e n to d el c ó d ig o

•

R e fle x io n a r s o b re lo q u e c a d a e s tá n d a r s ig n ific a p a ra u ste d . P e n s a r c ó m o p u e d e u ste d a p lic a r la é tic a en su d o m in io de e n fe rm e ría , e d u c a c ió n , in v e s ­ tig a c ió n o a d m in is tra c ió n

•

C o m e n ta r el c ó d ig o co n c o la b o ra d o re s y o tro s

•

U tiliz a r un e je m p lo e s p e c ífic o d e la e x p e rie n c ia p a ra id e n tific a r los d ile m a s é tic o s y e s tá n d a re s de c o n d u c ta c o m o se d e s c rib e n en el c ó d ig o . Id e n tific a r c ó m o p u e d e u ste d re s o lv e r el d ile m a

•

T ra b a ja r en g ru p o s p a ra a c la ra r la to m a de d e c is ió n é tic a y lle g a r a un c o n ­ s e n s o s o b re e s tá n d a re s de c o n d u c ta é tica

•

C o la b o ra r con su a s o c ia c ió n n a cio n a l d e e n fe rm e ra s , c o la b o ra d o re s , y o tro s en la c o n tin u a a p lic a c ió n d e los e s tá n d a re s é tic o s en la p rá c tic a d e e n fe r­ m e ría , e d u c a c ió n , a d m in is tra c ió n e in v e s tig a c ió n

i Código de Ética ICN • 215

i

i

Elem ento del Código # 1 : ENFERM ERAS Y PERSONAS Practicantes y adm inistradoras

Educadoras e investigadoras

Asociaciones nacionales de enfermería

Proporcionar cuidados que respeten los derechos humanos y sensibles a los valores, costumbres y creencias de toda la gente

En el currículo incluir referencias para derechos humanos, equidad, justicia, solidaridad como base para el acceso a cuidados

Desarrollar posición de declaraciones y guías que apoyen derechos humanos y estándares éticos

Proporcionar educación continua en asuntos éticos

Proporcionar oportunidades de enseñanza y aprendizaje de asuntos éticos y toma de decisiones

Vestíbulo para participación de enfermeras en comités de revisión de ética

Proporcionar suficiente información para permitir consentimiento informado y el derecho a elegir o rechazar tratamiento

Proporcionar oportunidades de enseñanza y aprendizaje relacionadas con informe consentido

Proporcionar guías, posición de declaraciones y educación continua relacionada con el informe consentido

Utilizar sistema de grabación e información que aseguren la confidencialidad

Introducir en el currículo conceptos de privacidad y confidencialidad

Incorporar asuntos de confidencialidad y privacidad en el código nacional de ética para enfermeras

Desarrollar y vigilar seguridad del ambiente en el sitio de trabajo

Sensibilizar a los estudiantes la importancia de acción social en asuntos actuales

Recomendar un ambiente seguro y saludable

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Elem ento del código # 2: ENFERMERAS Y PRÁCTICA Practicantes y adm inistradoras

Establecer estándares de cuidado y lugar de trabajo que promueva seguridad y calidad de cuidados

Educadoras e investigadoras

Proporcionar oportunidades de por vida de enseñanza y aprendizaje para acrecentar aprendizaje y competencia para la práctica

Conducir y distribuir Establecer sistemas para valoración profesional, educación investigación que permita continua y renovación sistemática enlaces entre aprendizaje continuo y competencia para de licenciatura para practicar la práctica Vigilar y promover la salud personal del personal de enfermería para su competencia en la práctica

Promover la importancia de personal de salud e ilustrar su relación con otros valores

Asociaciones nacionales de enfermería

Proporcionar acceso a educación continua por medio de revistas, conferencias, educación a distancia, entre otros Vestíbulo para asegurar oportunidades de educación continua y calidad de estándares de cuidados

Promover estilos de vida saludables para profesionales de enfermería. Vestíbulo para lugares de trabajo seguros y servicios para enfermeras

Apéndice IJ

216 • Ética en la práctica de enfermería Elemento del código # 3: ENFERM ERAS Y LA PROFESIÓN Practicantes y adm inistradoras

Educadoras e Investigadoras

Asociaciones nacionales de enfermería

Establecer estándares para la práctica de enfermería, investigación, educación y administración

Proporcionar oportunidades de enseñanza y aprendizaje para establecer estándares para la práctica de enfermería, investigación, educación y administración

Colaborar con otros para establecer estándares para la educación de enfermería, prácuea, investigación y administración

Propiciar apoyo al lugar de trabajo de la conducta, distribución y utilización de la investigación relacionada con enfermería y salud

Conducir, distribuir y utilizar investigación para avanzar la profesión de enfermería

Desarrollar posoones de declaraciones, guias y estándares relacionados oon la investigación de enfermería

Promover participación en asociaciones nacionales de enfermería para crear condiciones socioeconómicas favorables para las enfermeras

Sensibilizar a los educandos sobre la importancia de las asociaciones profesionales de enfermería

Vestíbulo para condoones de trabajo sociales y económicas justas. Desarrollar poso ones de decdaraoor.es y guias sobre asuntos del tugar de trabajo

Elem ento del código « 4: ENFERM ERAS Y CO LABO RAD O R ES Enferm eras y adm inistradoras

Educadoras e investigadoras

Asociaciones nacionales de enferm ería

Crear consciencia de funciones específicas y coincidentes y el potencial para tensiones interdisciplinarias

Desarrollar comprensión de las funciones de otros trabajadores

Estimular la cooperación con otras disoplmas relacionadas

Desarrollar sistemas de lugar de trabajo que apoyen los valores éticos profesionales comunes y el comportamiento

Comunicar la ética de enfermería a otros profesionales

Desarrollar conciencia de asuntos éticos de otras profesiones

Desarrollar mecanismos para salvaguardar al individuo, la familia o a la comunidad cuando su cuidado esté en peligro por personal de cuidados de salud

Inculcar en los educandos la necesidad de salvaguardar al individuo, familia o comunidad cuando el cuidado esté en peligro por personal de cuidados a la salud

Proporcionar guias, p o so ó n de declaraciones y discusiones para salvaguardar a la gente cuando sus cuidados están en peligro por personal de cuidados a la salud

Código de Etica ICN •

217

Diseminación del Código de Ética para Enfermeras ICN P ara q u e el C ó d ig o d e É tica p a ra E n fe rm e ra s IC N se a e fe c tiv o d e b e s e r c o ­ n o c id o p o r las e n fe rm e ra s . Le in v ita m o s a a y u d a r con su d is trib u c ió n en e s c u e ­ la s d e e n fe rm e ría , e n fe rm e ra s p ra c tic a n te s , la p re n s a en e n fe rm e ría y o tro s m e d io s de c o m u n ic a c ió n . El c ó d ig o ta m b ié n b e b e d is trib u irs e a o tro s p ro fe s io ­ n is ta s de sa lu d , al p ú b lic o g e n e ra l, c o n s u m id o re s y g ru p o s d is e ñ a d o re s de p o lí­ tica s, d e re c h o s h u m a n o s y c o n tra ta n te s de e n fe rm e ra s.

Glosario de términos utilizados en el Código de Ética para Enfermeras ICN Colaborador. O tra s e n fe rm e ra s y o tro p e rs o n a l re la c io n a d o con sa lu d y a je n o a la s a lu d y p ro fe s io n a le s .

Familia. U n id a d so cia l c o m p u e s ta p o r m ie m b ro s c o n s a n g u ín e o s , p a re n te sco , re la c io n e s e m o c io n a le s o le g a le s.

Grupos relacionados. O tra s e n fe rm e ra s , p e rs o n a l d e c u id a d o s d e s a lu d u o tro s p ro fe s io n a le s q u e p ro p o rc io n e n s e rv ic io a un in d ivid u o , fa m ilia o c o m u n i­ d a d y tra b a je n h a cia m e ta s d e s e a d a s .

Información personal. In fo rm a c ió n o b te n id a d u ra n te el c o n ta c to p ro fe s io n a l p riv a d o a un in d iv id u o o u na fa m ilia , y la cual, c u a n d o se revela, p u e d e v io la r el d e re ch o a la p riva cid a d, o c a s io n a r inco n ven ien cia , ve rg ü e n za o d a ñ o al individuo o a la fa m ilia.

La enfermera comparte con la sociedad. U na e n fe rm e ra , c o m o p ro fe sio n a l de la s a lu d y c iu d a d a n a , in icia y a p o ya una a cció n a p ro p ia d a p a ra c u m p lir con las n e c e s id a d e s de sa lu d y s o c ia le s del público.

Relación cooperadora.

U na re la ció n p ro fe sio n a l co n b a se en a c c io n e s a c a ­

d é m ic a s y re c íp ro c a s , a d e m á s d e c o m p o rta m ie n to o rie n ta d o a lo g ra r c ie rta s m eta s. S a lu d p e rso n a l m e n ta l, física , so cia l y b ie n e s ta r e s p iritu a l de la e n fe r­ m era.

índice

A Adolescente joven embarazada (ejemplo de caso), 85-88 Aliviar sufrimiento, 109-118 deshumanización y sufrimiento en anciano (ejemplo de caso), 114-115 sufrimiento, definición, 109 Ancianos, cuidado respetuoso (ejemplo de caso), 114-115 Anticonceptivos, información (ejemplo de caso), 70-72 Apoyo, papel de la enfermera, 17, 38-41, 46-77 Aristóteles, 30 Asociación Americana de Enfermeras (ANA), 11, 42 Asociación Canadiense de Enfermeras (CNA), 11, 42, 44

cooperar con médicos, 170-172 cuando a nadie le agrada la jefa de enfermeras (ejemplo de caso), 173-175 decisión de huelga (ejemplo de caso), 175-177 enfermeras como defensor del paciente, 169 éticos, conflictos sobre cuidado de paciente, 171-172 negociaciones colectivas, 177 promover la salud infantil (ejemplo de caso), 171-172 relaciones no cooperadoras, 169-170 reportar a un/una colega para proteger al paciente (ejemplo de caso), 179-181 reportar cuidado no ético e incompetente, 178-181 Comité Internacional de Cruz Roja (CICR), 126 Confidencialidad, 25-26 ejemplos de caso, 81-92 investigación en humanos, 160 Confusianismo, 21 Consejo Australiano de Enfermería y Partería (ANMC), 11, 42, 43 Consejo de Enfermería Hong Kong, 4 Consenso sobre los conceptos, 46-47 Cooperación, 17, 43-45, 47 importancia histórica en enfermería, 44 Costumbres y creencias, respeto hacia (ejemplo de caso), 129-132 Creencias religiosas, respeto de (ejemplo de caso), 129-132 Cuidado de prisioneros políticos (ejemplo de caso), 134-136 ideal, 30-31 incompetente o no ético, 178-181 Cuidados de enfermería, 17, 45-46, 47 armado, conflicto (ejemplo de caso) 124-126 v e r ta m b ié n Protección de derechos humanos factores que afectan su implementación, 46 Culturales y religiosas, diferencias (ejemplo de caso), 97-99

B Bentham, Jeremy, 17 Biculturalismo, 8 Bien individual en comparación con colectivo (ejemplo de caso), 127-129 Bioética, 33-34 Budista, ética 21 C Calvin, John 17 Códigos de ética en enfermería, 11 aplicación y refuerzo, 56-57 cooperación, 43 estándares iniciales, 51-53 etiqueta, 51, 52 ICN C ó d ig o d e Ética p a r a E n f e r m e r a s (2006), 53 influencias sobre desarrollo, 51 propósito de un código de ética, 54 temas comunes, 54-56 Colaboradores, 169-181 códigos de conducta, responsabilidad, 42 colaboración con, 169-170 cooperación con enfermeras y otros colaboradores, 172-177 219

220 • Defensor de pacíentes/Enfermera

Defensor de pacientes (representantes de pacientes), 39-40 Deontología, 227 Derechos de los pacientes, 12-13 Derechos humanos, protección de, 132-136 cuidado de un prisionero político (ejemplo de caso), 134-136 ejecuciones, 134 muerte, pena de, 134 sospecha de tortura (ejemplo de caso), 134-136 tortura, 134-136 Derechos individuales, importancia en diferentes culturas, 8 legales, 32-33 Desempeño, evaluación y responsabilidad, 43 Dock Lavinia, 52 E Ejecuciones, 134 Ejemplos de caso acción de autoprotección colectiva, 164-165 anticoncepción, información, 70-72 beneficios y daños en estudio de investigación, 160-162 confidencialidad, 81-92 conflicto de valores, 5-6, 11-13 cuán lejos debe actuar la enfermera, 110-113 cuando a nadie le agrada la jefa de enfermeras, 173-175 cuando las responsabilidades de enfermería parecen abrumadoras, 145-147 decisión de huelga, 175-177 deshumanización y sufrimiento en anciano, 114-115 determinar confiabilidad, 154-156 elegir entre pacientes necesitados, 72-74 embarazada, paciente adolescente joven, 85-88 enfermera, tranferida para cubrir otra unidad, 148-149 eutanasia, 110-113 función de organizaciones profesionales, 154-156, 162-164 huelga para protestar graduación clínica, 162-164 individual, bien, a elevado costo financiero, 127-129

índice individual, en comparación con bien colectivo, 128129 paciente, con enfermedad psiquiátrica inminente, 97-99 cuidado de, con base en menor costo, 140-142 derechos de privacidad, 81-92 priondad por recursos limitados, 99-103 presiones sobre una enfermera inexperta, 77-78 prevenir, mutilación genital femenina infantil, 88-92 transmisión de H1V, 82-85 promover, derechos humanos, 134-136 la salud en infancia, 171-172 pruebas genéticas, 74-76 quienes se oponen a la organización, 103-104 recursos, ubicación, decisiones, 92-94 refugiado, silencioso, 116-117 relativa, importancia de pacientes, 124-126 reportar a un/una colega para proteger al paciente, 179-181 respetar costumbres y creencias religiosas, 129- 132 responsabilidad para responsabilidades delegadas, 143-145 situaciones de conflicto armado, 124-126 suicidio asistido, 10-13 tortura, sospecha de, 134-136 transplante de órgano, 99-103 ubicar cuidados de enfermería, 140-142 ubicar recursos financieros, 92-94 valores, culturales y religiosos diferentes, 97-98 Emotivismo, 20 Enfermedad psiquiátnca, (ejemplo de caso), 116-117 Enfermera apoyo, papel de, 17, 38-41, 46-77 cuán lejos debe actuar la (ejemplo de caso), 110-113 responsabilidad de, 17, 41-3,47 determinar (ejemplo de caso), 154-156 para responsabilidades delegadas (ejemplo de caso), 143-145 primana, 12-13, 39

Enjermeña/Gilligan « 2 2 1 Enfermería estándares educación de, 153 intervenciones y valores culturales, 8-9 Enfermería, delegar responsabilidad a, 142-147 cuando las respsonsabilidades parecen abrumadoras (ejemplo de caso), 145-147 responsabilidad para delegar responsabilidades (ejemplo de caso), 143-145 Enfermería, ética definición, 16 teoría de, 31-32 Enfermería, práctica de, 139-150 aceptar responsabilidad para cuidado de enfermería, 148-150 cuando las responsabilidades parecen abrumadoras (ejemplo de caso), 145-147 cuidado de paciente, al menor costo posible (ejemplo de caso), 140-142 delegar autoridad de enfermería a otros, 142-147 enfermera, transferencia para cubrir otra unidad (ejemplo de caso), 148-149 estándares éticos, 139-150 responsabilidad para delegar responsabilidades (ejemplo de caso), 143-145 ubicar cuidados de enfermería, 140-142 Enfermería, profesión de, 153-166 acción colectiva para autoprotección (ejemplo de caso), 164-165 beneficios y daños en estudio de investigación (ejemplo de caso), 160-162 determinar responsabilidad (ejemplo de caso), 154-156 equidad social y condiciones económicas de trabajo, 153-154, 162-165 estándares, de educación de enfermería, 153 de práctica de enfermería, 153 ética profesional, 10-11 huelga para protestar graduación clínica (ejemplo de caso), 162-164 implementación de estándares de enfermería, 154-156 investigación en humanos, 156-162 mantener la competencia para ejercer, 153 práctica basada en evidencia, 156, 161 requisitos de admisión, 153 sindicatos de trabajo, 162-164 valores profesionales, 10-11

Enfermería, suministro de cuidados, 123-136 armado, situaciones de conflicto (ejemplo de caso), 124-126 cuidados para prisionero político (ejemplo de caso), 134-136 derechos de pacientes, 12-13 importancia relativa de pacientes (ejemplo de caso), 124-126 individual, bien a elevado costo financiero (ejemplo de caso), 127-129 presiones sobre enfermera inexperta (ejemplo de caso), 77-78 protección de derechos humanos, 132-136 proteger derechos humanos (ejemplo de caso), 134-136 respetar costumbres y creencias religiosas (ejemplo de caso), 129-132 servir a la gente que necesita cuidado de enfermería, 123-126, 136 Ética acción, 2, 65 aplicada, 17-18 carácter (teoría basada en la virtud), 28, 29, 30 cuidado de, 29-31 del cuidado, 29-31 descriptiva, 17, 18 intuición, 18-19 modelos de toma de decisiones, 59-65 personal, definición, 16 principios, ver principios de ética profesional, 16 racionalismo y, 18-19 responsabilidad de enfermeras, 109-110 significados de la palabra, 15-16 teorías clásicas de, 20 y la ley, 32-33 Etiqueta, 15, 51, 52 Eutanasia (ejemplo de caso), 110-113 Eutanasia/suicidio asistido (ejemplo de caso), 110-113 F Femenina, mutilación genital, prevención (ejemplo de caso), 88-92 Fidelidad, principio, 25-26 Formalismo 17, 21 G

Gilligan, Carol, 29-30

tndx/c

222 • Ucdonlsnw/Moral

H

J

I lcil< mismo. 20

James, William, 17 Jen 'concepto de Coníucio) 21 Johnstone, modelo de toma de decisión moral