Estudio Socio Económico-beca

ESTUDIO SOCIO-ECONOMICO Este instrumento pertenece a la Dirección de Investigación, Evolución y control de proyectos. Siga las instrucciones del aplicador Lea todos los campos antes de llenarlos Escriba letra a molde todos los campos en tinta negra o azul

SECCIÓN 1 1)Apellidos y Nombres

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE 2)Cédula de Identidad O OE 4) Lugar de de Na Nacimiento (Indique Ci Ciudad, Estado o Provincia. y País 6) Estado Civil S C CONV

D

V

3)Género M 5) Edad

7) Nivel de Instrucción: ¿Qué Carrera Estudia?

8) Dirección Actual con Punto de Referencia (colocar la Parroquia)

9)Municipio 12) ¿Recibe algún tipo de ayuda? SI

10) Sector 13) Especifique:

11)Teléfonos Habitación: 14) A que actividad Extraacadémica se dedica:

NO

15) ¿Posee

17) Ha solicitado actualmente becas en otra institución?

F

Sección 3 1) Tip Tipo o de vivi viviend enda a donde donde res reside ide:: O Casa O Apartamento O Rancho 0 Otro Especifique

DATOS SOBRE LA VIVIENDA DATOS 2) La viv vivie iend nda a en que que res resid ide e actualmente O Propia O Propia (pagándose) O Alquilada O Tiempo y Costo de Alquiler

4) Materi Material al Pred Predom omina inante nte en las paredes Exteriores: O Bloque Frisado O Bloque sin Frisar O Cemento 0 Otro especifique

0 Otro 5) Mat Materi erial al Predo Predomin minant ante e en el tech techo o O Platabanda O Teja O Laminas Metálicas ( Zinc y Similares) O Laminas Asfálticas 0 Otros Especifique Bloque y Cemento

7) Distri Distribuc bución ión es espac pacial ial de la la vivienda (Cantidad):

8) Pos Posee ee algú algún n tipo tipo de de vehic vehicul ulo: o: O Si O No

_ Baños 1 _ Cuartos 3 _ Cocina 1 _ Sala Comedor 0 _ Un solo ambiente _ Otro Especifique

O Carro O Moto O Bicicleta O Otro 8.1) Medio de Transporte que utiliza: O Publico X O Privado 0 Otro

3) Condiciones de la vivienda O Excelente O Muy Buenas O Buenas O Regulares O Hacia Bueno O Hacia deficiente O Deficiente 6) Ma Mate teri rial al de dell Pis Piso o O Granito o Cerámica O Cemento O Tierra 0 Otros Especifiques

9) Con que acc acceso esorio rios s cuen cuenta ta esta esta vivienda: O Acceso a Internet O Aire Acondicionado O Calentador de Agua O Computadora O Filtro de Agua O Microondas O Nevera O Lavadora O Secadora O T.V O T.V T.V por Cable

SECCIÓN 4

INFORMACIÓN LABORAL DE LOS INTEGRANTES

DE LOS

GRUPOS FAMILIARES SEXO No.

APELLIDOS  Y  NOMBRES

M

F

Edad

Fecha de Nacimient o

Nivel de Instrucción

Estado Civil S

C

CO N

D

V

ESTUDIA ? SI

Indique qué estudia?

NO

 Trabaja? SI

Ingresos Mensual es

Parentesco con el beneficiario.

NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17 18 PARA EL ENCUESTADOR (A)

PARA EL ENCUESTADOR (A)

PARA EL ENCUESTADOR (A)

1) He anotado las siguientes personas: (lea en 2) Hay alguna persona que no Indique con el número correspondiente, quiénes de las voz alta sus nombres). haya an haya anot otad ado o y qu que e re resi sida da personas arriba mencionadas forman parte de la aquí habitualmente, pero que solicitud de crédito: ALGUNA DE ESTAS PERSONAS RESIDE HABITUALMENTE EN OTRA VIVIENDA? 2) Verificar si todas las personas residen no se encuentre encuentre prese presente nte en habitualmente en esta vivienda este momento por vacaciones,

IMPORTANTE: Si en la vivienda hay más de una familia, anotas a los miembros de la primera; luego dejas una línea vacía y

continúas con la segunda familia; luego otra línea vacía, y así sucesivamente. Siempre comienza a anotarlos iniciando con el  Jefe de cada familia.