ESTUDIO SOBRE HIPERTENSION ARTERIAL EN PERROS Y GATOS

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN CANINOS Y FELINOS

Cavilla, María Verónica. Veterinaria Docente, FCV, UNCPBA, Tandil.

OBJETIVOS Conocer: -

la importancia de la hipertensión arterial (HTA) en caninos y felinos. las consecuencias clínicas de la HTA en nuestros pacientes. cuáles son los factores predisponentes para el desarrollo de HTA. los métodos disponibles para medir la presión arterial en la consulta diaria. qué tener en cuenta para el adecuado manejo del paciente hipertenso.

INTRODUCCIÓN La hipertensión arterial sistémica (HTA) es una alteración hemodinámica caracterizada por la elevación persistente de la presión arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD) o ambas por encima de los valores normales para el paciente y las circunstancias clínicas en las que se evalúa la presión arterial (PA). SIGNOS CLÍNICOS La HTA es una alteración hemodinámica que puede permanecer silenciosa durante un largo periodo de tiempo actuando de un modo insidioso hasta producir lo que llamamos “lesiones en órganos blanco” (LOB), momento en que se hace clínicamente evidente. Los sistemas que resultan afectados por la HTA son aquellos con abundante flujo sanguíneo, principalmente el ojo, el riñón, el corazón y el cerebro. Así, a los fines prácticos, podemos clasificar a la HTA en dos tipos: clínica y subclínica. Los signos clínicos que será frecuente encontrar en pacientes con HTA CLÍNICA incluyen. 1. Ceguera de aparición súbita o abrupta, hiphema. 2. Proteinuria, incrementos de creatininemia, incremento de crisis urémicas. 3. Hipertrofia cardiaca, arritmias, soplo sistólico. 4. Anormalidades de comportamiento, convulsiones, signos vestibulares. Para cada órgano o sistema, los signos clínicos que pueden presentarse son variados por lo que nos referimos a ellos como Síndromes Clínicos. A nivel ocular: La Ceguera obedece al desarrollo de hemorragias o edemas de retina y, en algunos casos, a su desprendimiento. Es también frecuente el desarrollo de Hiphema. Este síndrome clínico se denomina RETINOPATÍA HIPERTENSIVA, suele

observarse a valores de PAS > 160 mmHg y, son signos de presentación muy frecuente en pacientes hipertensos (60-80%). A nivel Renal: Podemos observar una reducción progresiva de la funcionalidad renal, proteinuria, mayor frecuencia de crisis urémicas, incrementos progresivos en las concentraciones de creatinina en sangre. Este síndrome clínico se denomina NEFROPATÍA HIPERTENSIVA, suele observarse a valores de PAS > 160 mmHg. Sin embargo, en pacientes con enfermedad renal podría existir una relación lineal entre los incrementos de PA y los daños hipertensivos. A nivel Cardiovascular: Podemos detectar indicios de hipertrofia cardiaca, un soplo sistólico, ritmos de galope, arritmias. También podemos observar epistaxis. Este síndrome clínico se denomina CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA, suele observarse a un amplio rango de valores de PAS. La hipertrofia cardiaca es uno de los signos de presentación muy frecuente en pacientes hipertensos (60-80%). A nivel Neurológico: Los signos suelen ser más inespecíficos pudiéndose observar desde ataxia, letargia, desorientación, convulsiones, signos vestibulares, nistagmo, déficits neurológicos puntuales, entre otros. Dichas alteraciones se deben a edema o hemorragias cerebrales. Este síndrome clínico se denomina ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA, suele ser más frecuentes ante incrementos agudos y/o valores de PAS > 180 mmHg. Por otro lado, debemos considerar a la HTA SUBCLÍNICA. La HTA, durante su etapa subclínica, será silenciosa para los signos propios de HTA pero, como veremos a continuación, podremos encontrar los signos relacionados con las enfermedades primarias que pueden originarla. Si consideramos las causas de la HTA, podemos clasificarla en HTA Primaria o Idiopática e HTA secundaria. La HTA Primaria o Idiopática es aquella en la que no se puede reconocer la causa que origina el incremento de la PA. Contrariamente, la HTA secundaria, es aquella que se origina como consecuencia de una enfermedad de base en el paciente. En medicina humana más del 90-95% de los casos de HTA son primarios o idiopáticos, siendo un problema multifactorial (interacción de factores genéticos y ambientales). En medicina veterinaria más del 80% de los casos de HTA son secundarios a enfermedades del medio interno, entre ellas, las enfermedades/insuficiencias renales y las endocrinopatías. Desde el punto de vista de medicina preventiva, esta realidad es una ventaja en el sentido en que nos permite conocer que pacientes serán propensos o sospechosos de desarrollar HTA. De este modo, en pacientes con signos característicos de enfermedades primarias que pueden originar hipertensión (enfermedad/insuficiencia renal o endocrinopatías), podremos sospechar de HTA y detectarla en su etapa subclínica, antes que la misma origine LOB. Aquí cabe mencionar el papel trascendental que el análisis de orina presenta en documentar la existencia de signos de enfermedades del medio interno, factores causales de HTA. Así, podremos evitar la aparición de LOB o bien, instaurar un tratamiento que enlentezca la progresión de aquellos daños ya presentes. La causa más importante de HTA en perros y gatos es tanto la enfermedad como las insuficiencias renales agudas o crónicas. La HTA se puede presentar tanto en pacientes nefrópatas en etapas clínicas como subclínicas. Alrededor de 40 a 80% de los pacientes nefrópatas presentan HTA siendo especialmente prevalente en pacientes con enfermedad glomerular. Otras causas de HTA en pequeños animales son las endocrinopatías: Diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo en perros e Hipertiroidismo en felinos. Otras causas menos frecuentes incluyen el hiperaldosteronismo primario y el feocromocitoma. Asimismo, la administración de

determinados medicamentos puede incrementar la presión arterial: glucocorticoides, eritropoyetina, fenilpropanolamina. En conjunto, en base a los hallazgos del examen clínico completo (inspección, palpación, auscultación, percusión) y, a los resultados del análisis de orina se tendrá un panorama general sobre la posible enfermedad de base desencadenante de HTA y/o posibles signos de LOB. Para confirmar la existencia de HTA, de la enfermedad de base y para evaluar la presencia y el alcance de LOB se deberá recurrir a métodos complementarios que variarán de acuerdo al caso particular. DIAGNÓSTICO POR MÉTODOS COMPLEMENTARIOS Para documentar la existencia de HTA necesitaremos medir en forma objetiva la presión arterial (PA). La determinación de la PA en medicina humana es algo que se realiza de rutina, utilizando un método que consta de un manguito inflable, un manómetro aneroide y un estetoscopio. Sin embargo, en veterinaria este método no es adecuado debido principalmente a la disposición anatómica de los miembros y a la poca intensidad de los sonidos producidos por la onda de pulso en caninos y felinos. En la última década se ha ido reconociendo la importancia de medir la PA en veterinaria. Ello ha sido posible gracias a la disponibilidad de métodos de uso en la clínica diaria que permiten evaluarla de un modo sencillo y adecuado. La PA en medicina veterinaria puede ser determinada por: - El Método Directo o invasivo, considerado el “Estándar de oro”. Es el método más exacto, contra el cuál, todos los otros métodos se comparan. Brevemente, consiste en colocar un catéter heparinizado en una arteria periférica (generalmente metatarsiana o femoral), que se conecta a una línea acoplada a un manómetro aneroide, o a un equipo multiparamétrico que permite obtener la curva de presión. Este método requiere de anestesia, es doloroso, es más costoso y al ser un método invasivo no se encuentra libre de complicaciones. Por las características mencionadas no resulta práctico para ser utilizado en la clínica diaria, en el consultorio. Sin embargo, es el método más apropiado para monitorear de modo continuo la PA en pacientes hemodinámicamente inestables, en el quirófano (monitoreo intraquirúrgico) o en investigación. - Los Métodos indirectos comprenden el Doppler ultrasonográfico, Oscilométrico, Fotoplestimográfico y la Oscilometría de alta definición. La determinación de la PA a través de estos métodos es sencilla y pueden utilizarse en la consulta diaria. El método doppler y el oscilométrico, han sido validados clínicamente tanto en animales anestesiados como conscientes de modo que son los que se recomiendan en la mayor parte de la literatura disponible. Los valores obtenidos, en mayor o menor grado, reflejan a aquellos del método directo. El método Fotoplestimográfico determina la PA por radiación infrarroja, puede ser utilizado solo en animales menores de 10 kg y se han realizado pocos estudios en veterinaria. La Oscilometría de alta definición se ha desarrollado recientemente, sin embargo, al momento no existen muchas investigaciones sobre su uso clínico. El método Doppler utiliza manguitos, un esfigmomanómetro y una sonda ultrasonográfica acoplada a un amplificador. La sonda ultrasonográfica se coloca sobre una arteria periférica donde se determinará la PA. Dicha sonda emite una señal de ultrasonido que luego de atravesar el tejido capta el flujo sanguíneo en el vaso. Posteriormente, la onda de ultrasonido vuelve al transductor y es transformada a una señal audible. El manguito conectado al esfigmomanómetro, se coloca en una posición

proximal al sitio donde se ubica la sonda, se insufla hasta que el sonido desaparece y se va desinsuflando lentamente. El valor en mmHg en el cuál el sonido se hace nuevamente audible corresponde a la PAS. La PAD se relaciona con un cambio en el sonido de la señal audible. Sin embargo, la PAD no es fácil de determinar por este método. Este método utiliza equipos relativamente económicos, ha sido validado clínicamente el valor sistólico de PA obtenido es confiable presentando una buena correlación con el método directo. Puede utilizarse en pacientes de cualquier peso o tamaño y es el método de elección por ser el más eficiente en la determinación de la PA en gatos como así también en animales de pequeño tamaño o con presiones arteriales bajas (pacientes hipotensos). En resumen, es un método fácil de utilizar y trasladar, no es invasivo y puede ser usado en pacientes de cualquier peso y tamaño. El método oscilométrico es un aparato totalmente automático que ha sido evaluado clínicamente. En este método una vez colocado el manguito sobre la zona de la arteria actúa en forma automática, inflando y desinflando el manguito y obteniéndose la PAS, PAD, PA media (PAM) y la frecuencia cardiaca. La exactitud y eficiencia reportada ha sido variable sobre todo en pacientes hipotensos y arroja valores variables en hipertensos. Es más apropiado en perros que pesan más de 7 kg y por ello presenta ciertas dificultades en cachorros muy pequeños, gatitos, o animales hipotensos. Su eficiencia se reduce en presencia de temblores, escalofríos y, resulta difícil obtener mediciones en pacientes con una frecuencia cardiaca rápida o variable. Teniendo en cuenta las características expuestas previamente, la utilización de ambos métodos puede ser útil en la clínica diaria. Sin embargo, debido a las limitaciones del método oscilométrico que puede fallar en dar mediciones o lecturas respecto a otros métodos, rutinariamente utilizo el método doppler para determinar la PA en mis pacientes dado que puede ser utilizado en pacientes de cualquier peso y con una baja variabilidad en las determinaciones (Tabla 1). Más allá del método elegido, es importante realizar mediciones repetidas, en condiciones óptimas, y cualquier determinación debe ser integrada en el cuadro clínico de nuestro paciente. Así, la medición de la PA en la clínica diaria puede ser realizada de un modo sencillo e incrementar la calidad de la atención brindada día a día a nuestros pacientes. Método

Exactitud

Precisión

Eficacia

Practicidad

Peso del paciente

Directo

Alta

Alta

Alta

Baja

Cualquiera

Doppler

Adecuada

Alta

Alto

Alta

Cualquiera

Oscilométrico

Varía

Varía

Generalmente baja

Alta

> 7 Kg

Tabla 1. Características de los métodos directos e indirectos disponibles para determinar la presión arterial. Independientemente del método utilizado (doppler u oscilométrico), es importante tener en cuenta las características de los manguitos que serán usados en la determinación de la PA; el sitio de determinación o arteria que seleccionaremos y; utilizar un protocolo estandarizado. Los manguitos, son los mismos que se utilizan en Pediatría-Neonatología Humana. Es importante seleccionar un tamaño de manguito que sea adecuado al paciente en que vamos a evaluar la PA. Así, en perros el ancho del manguito debe ser igual al 40% de la circunferencia del sitio donde se colocará. En gatos, se recomienda un 3040% de la circunferencia del sitio de determinación. Esto es relevante dado que el uso de manguitos más anchos subestimará la PA y de manguitos más angostos la

sobrestimará. Otro punto importante a tener en cuenta es que el manguito debe estar a la altura del atrio derecho durante la determinación. Los sitios que pueden ser utilizados para determinar la PA en pequeños animales incluyen: - La Base de la cola: arteria coccígea - Extremidad anterior (proximal o distal al carpo): arteria radial o arteria digital palmar, respectivamente. - Extremidad posterior (proximal o distal al tarso): arteria metatarsiana dorsal o arteria digital plantar, respectivamente. Es importante que durante la medición de la PA, sigamos un protocolo estandarizado, punto indispensable para que el valor de PA obtenido sea válido. Dicho protocolo debería considerar:  Utilizar un lugar tranquilo dentro de la clínica, en lo posible sin teléfonos, lejos de otros animales, sin movimiento de personas. Generalmente la presencia del dueño ayuda a que el animal se sienta más tranquilo.  Debemos evitar cualquier tipo de sedación dado que cualquier droga interferirá en la PA.  Se sugiere realizar una aclimatación del animal durante 5-10 minutos para permitir que el paciente se encuentre calmado y quieto. Durante este tiempo podemos realizar la anamnesis con el propietario realizando un acercamiento gradual a nuestro paciente para que se habitúe a nuestra presencia.  Usar la menor restricción o sujeción posible y la posición que resulte más cómoda para el animal. En los gatos la posición ideal suele ser el decúbito esternal, y en los perros el decúbito lateral derecho. Lo ideal es que el manguito se encuentre a la altura del atrio derecho en el momento de la determinación. Así, en los pacientes sentados se deberá elevar la mano, en aquellos en decúbito esternal deberán tener el manguito a la altura de la entrada torácica y si el paciente se encuentra en decúbito lateral deberán tener el manguito a la altura del esternón.  Registrar las presiones obtenidas en el paciente e incluir en su historial el tamaño y posición del manguito utilizado. Esto es importante dado que, en las siguientes evaluaciones, lo ideal será mantener las mimas condiciones de medición. También debemos registrar el comportamiento y estado del paciente en cada ocasión.  La primera determinación debe descartarse y tomar al menos 5-7 determinaciones más, y luego de eliminar el valor más alto y más bajo, promediar el resto. Las lecturas deberían tomarse cada 30 seg o 1 minuto aproximadamente. Además, debemos intentar medir antes que otras maniobras estresantes como extracción de sangre, temperatura o separarlas por 30 min.  Si se utiliza doppler usar auriculares.  Inflar el manguito de un modo escalonado permitiendo al animal aclimatarse.  Es recomendable que siempre sea realizada por la misma persona con la finalidad de no incluir más fuentes de error. Todos estos puntos tienen por objetivo minimizar las posibles fuentes de error durante la determinación de la PA. Cada clínica debe elaborar su propio protocolo y adecuarlo a sus realidades de trabajo. Como fue mencionado inicialmente, es importante tener en cuenta que el diagnóstico de HTA deberá considerar el estado del paciente (tranquilo, excitado, nervioso) en el momento en que se realiza la determinación. A este respecto, resulta relevante mencionar la existencia de lo que se conoce como HIPERTENSIÓN DE LA “BATA

BLANCA”. Esta condición, que también se presenta en medicina humana, se debe a que la PA puede resultar falsamente elevada debido a que el estrés, la ansiedad y, el miedo estimulan al sistema nervioso simpático, el cual, puede resultar en un diagnóstico falso de HTA. Es por ello importante hacer hincapié en la aclimatación del paciente, el uso de un lugar tranquilo y evitar en la medida de lo posible todo factor estresante. Debemos tener en cuenta este tipo de hipertensión al momento de valorar la significancia de la cifra de PA obtenida, que además será evaluada en el contexto clínico del paciente. De acuerdo a los lineamientos del Colegio Americano de Medicina Interna Veterinaria (ACVIM) los pacientes se clasifican en 4 categorías de acuerdo al riesgo, que el valor de PA que presentan, implica para el desarrollo de lesiones a órgano blanco (Tabla 2). Tabla 2. Clasificación de la HTA en base al riesgo de futura lesión a órgano blanco (LOB) Categoría Riesgo Riesgo de LOB PAS (mmHg) PAD (mmHg) I Mínimo < 150 < 95 II Leve 150-159 95-99 III Moderado 160-179 100-119 IV Severo > 180 > 120 PAS: presión arterial sistólica. PAD: presión arterial diastólica Clasificación consensuada por el American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM).

Por otro lado, se deberán realizar estudios complementarios apropiados para confirmar la patología primaria que está originando HTA (determinaciones hormonales, análisis bioquímicos, ecografía) y aquellos necesarios para descartar, detectar y evaluar lesiones de órgano blanco (fondo de ojo, análisis de orina y bioquímica sérica, electrocardiograma y ecocardiograma, Tomografía). Todo esto tiene como principal objetivo documentar la existencia de HTA, confirmar la enfermedad primaria que ha desencadenado el incremento de la PA y establecer si existe compromiso de órganos blanco. FISIOPATOLOGÍA Como fue mencionado, la HTA de presentación frecuente en caninos y felinos es aquella que se presenta como consecuencia de patologías del medio interno (HTA secundaria). Para comprender como estas enfermedades pueden originar HTA debemos recordar cuáles son las variables que determinan la PA. Presión Arterial: Gasto Cardíaco

X Resistencia Vascular Periférica

La presión arterial depende del gasto cardíaco y de la resistencia vascular periférica. En situaciones fisiológicas estas variables se encuentran estrictamente reguladas por el sistema nervioso autónomo, el sistema endócrino y el riñón. El equilibrio entre estos sistemas permite mantener la PA dentro de límites muy estrechos y adecuados para perfundir adecuadamente los tejidos y responder a las demandas metabólicas de los mismos. Los cambios de la PA son detectados por baroreceptores arteriales, mecanoreceptores vasculares y receptores de flujo renal, los cuales ante alteraciones

en baja o alza de la PA liberarán factores neurohormonales (catecolaminas, SRAA, ADH, endotelinas, péptido natriuréticos). Así, en situaciones de equilibrio, en el corto y largo plazo la PA retorna a los valores normales. De este modo, las enfermedades que originan HTA en pequeños animales desencadenarán un incremento persistente de la PA a través del incremento sostenido de cualquiera de las variables que determinan la PA. Por ello, el desarrollo de HTA implica un desequilibrio en los mecanismos neurohormonales y renales que mantienen la PA. En la enfermedad renal se produce una activación del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA), una actividad simpática incrementada, hay una mayor retención de sodio y agua y, una reducción de sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, oxido nítrico). Trabajos recientes han documentado que el riñón enfermo tiene reducida la capacidad de producir una enzima denominada renalasa cuya función es degradar las catecolaminas circulantes y de este modo contribuiría con el incremento de la actividad simpática. En la diabetes ocurre un incremento en la retención de sodio debido a un incremento en la reabsorción tubular. Se incrementa la actividad simpática, la insulina genera hipertrofia del musculo liso vascular por su acción mitogénica e incrementa las concentraciones de calcio citosólico originando hiperreactividad vascular a los agentes vasoconstrictores. En el hiperadrenocorticismo hay un incremento en la producción de angiotensinógeno, aldosterona y cortisol que contribuyen de este modo con la vasoconstricción y retención hidrosalina. Finalmente, en el Feocromocitoma y el hipertiroidismo, el incremento en las catecolaminas circulantes y, en la expresión y activación adrenérgica contribuyen con la sobreestimulación simpática, respectivamente. Como podemos ver, todas estas enfermedades originan HTA a través de la activación común del Sistema Nervioso Simpático, del SRAA y por retención hidrosalina. La enfermedad renal crónica es una de las enfermedades metabólicas más comunes en perros y gatos. La HTA puede ser considerada tanto causa como consecuencia de la enfermedad/insuficiencia renal. Los sistemas cardiovascular y renal actúan en conjunto manteniendo el volumen sanguíneo, el tono vascular y la estabilidad hemodinámica por lo que nos referimos a estos sistemas como “Eje cardiorenal”. Así, las alteraciones en un sistema pueden originar alteraciones en el otro y viceversa. Es decir, la enfermedad/insuficiencia renal puede originar HTA a través de una multiplicidad de mecanismos (retención hidrosalina, activación simpática, disminución de sustancias vasodilatadoras e incremento de vasoconstrictoras). La situación fisiopatológica en la que las enfermedades renales pueden generar enfermedades cardiovasculares se denomina CORE RENAL. Por otro lado, la HTA también puede ser causa de enfermedad renal. El riñón tiene la capacidad de regular su propia presión sanguínea aunque, fuera de los rangos normales de PA, como ocurre durante la HTA dicho mecanismo se pierde, originando hipertensión intraglomerular, incremento de la permeabilidad vascular, proteinuria y daños glomerulares y tubulares que desencadenan pérdida de la función y estructura renal. De esta manera, la lesión en uno de estos órganos repercute en el otro y viceversa originando un fenómeno autoperpetuante. Lo mencionado anteriormente resalta la importancia de detectar tanto la enfermedad renal como la HTA en sus estadios iniciales, antes de que los signos sean evidentes.

Teniendo en cuenta las condiciones fisiopatológicas previamente descriptas la Sociedad Internacional de Interés Renal (IRIS) postula que la HTA puede ser considerada un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad renal tanto como iniciador de daño, como así también, porque puede contribuir o perpetuar la nefropatía incrementando el riesgo de originar lesiones en otros órganos blanco. La HTA puede estar presente en cualquier estadio de la enfermedad renal aguda o crónica y la concentración de creatinina no está directamente relacionada con la PA. Es por ello que la IRIS además de establecer una estadificación de los nefrópatas en base a la historia clínica, el análisis de orina y los niveles de creatininemia, sugiere subclasificar a los pacientes en base a la proteinuria y a la determinación de la PA. En base al valor de PA subclasifica a los pacientes nefrópatas en 4 categorías, de acuerdo al riesgo que presentan de desarrollar LOB y postula que para el tratamiento exitoso de los pacientes renales y con el objetivo de reducir la probabilidad de más LOB tenemos que tratar la HTA. PRONÓSTICO El pronóstico estará ligado a la enfermedad de base y a los daños que se hayan producido en los órganos blancos. Asimismo, dependerá de la respuesta individual a la medicación. TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento en el paciente hipertenso serán: 1. Realizar un manejo consistente y un tratamiento efectivo de la enfermedad de base que está originando HTA para contribuir con el descenso de la PA. 2. Bajar en forma gradual y progresiva el valor de PA en nuestro paciente, evitando bajar de modo abrupto la presión arterial dado que la caída abrupta puede asociarse con eventos isquémicos. Por eso, nuestro objetivo será lograr un descenso paulatino de la PA, no más del 20% en 48-72 hs. 3. Intentar reducir al mínimo el riesgo de LOB de modo que el objetivo será mantener la PA en nuestro paciente alrededor de los 150 mmHg. ¿Cuándo tratar a nuestro paciente? Si el paciente presenta un valor de PAS < 150 mmHg presenta un riesgo mínimo de desarrollar LOB. Sin embargo, debemos analizar siempre dicho valor en el contexto clínico de nuestro paciente. Si es un paciente joven, clínicamente normal, consideraremos dicho valor como normal y recomendaremos un chequeo anual. Si es un paciente en una edad en riesgo de contraer enfermedades que se asocian al desarrollo de HTA podemos recomendar una evaluación en 6 meses.

Si nuestro paciente presenta un valor de PAS > 150 mmHg, dicho valor deberá evaluarse en el contexto de la condición clínica del paciente y del estado del mismo durante la determinación de la presión arterial. Es decir, debemos descartar la existencia de HTA de la “Bata Blanca”, evaluar la existencia de signos de enfermedad primaria clínica o subclínica que pueda estar originando HTA y valorar la existencia de signos de lesión a órgano blanco. De modo que, teniendo en cuenta estas consideraciones evaluaremos la necesidad de recurrir a diferentes métodos complementarios ya sea para confirmar o descartar la existencia de enfermedad

primaria o de LOB en nuestros pacientes. Si no existe daño de órgano blanco y hay una causa desencadenante, debemos resolver la enfermedad primaria, porque en estos casos, puede ocurrir que al tratar la causa desencadenante la PA se normalice. Si detectamos un valor de PAS entre 150 y 160 mmHg en un examen de rutina de un paciente con hallazgos clínicos completamente normales y/o si dicho paciente se presento algo nervioso durante la determinación podemos considerar a dicho valor como normal para dicho paciente y recomendar un chequeo anual si es un animal joven o en 1-3 meses si dicho paciente presenta una edad superior a los 6-7 años. Sin embargo, debemos estar seguros de que no exista una enfermedad primaria subclínica en dicho paciente. Contrariamente, si dicho valor de PA se presenta en un paciente con signos de enfermedad primaria o si detectamos signos de LOB puede ser recomendable iniciar el tratamiento de la HTA junto al tratamiento de la enfermedad de base. A este respecto, si obtenemos un valor de 160 mmHg en un paciente altamente sospechoso de presentar enfermedad glomerular será recomendable iniciar el tratamiento en dicho momento. Si obtenemos un valor de PAS entre 160 y 179 mmHg, la terapia antihipertensiva reducirá la incidencia o enlentecerá la progresión de LOB, sobre todo en aquellos pacientes con daños preexistentes. De este modo, la mayoría de los pacientes en esta categoría, sobre todo aquellos con LOB o con signos de enfermedad primaria de HTA son candidatos para el tratamiento antihipertensivo sumado al tratamiento de la causa primaria. De todos modos, si obtuviéramos un valor en el rango mencionado en un paciente clínicamente normal y/o si dicho paciente se presenta muy excitado durante la determinación podríamos considerar a dicho valor normal para este paciente y recomendar un nuevo chequeo en 1 mes. Sin embargo, debemos asegurarnos que no exista, por ejemplo, una enfermedad renal subclínica. Finalmente, todos aquellos pacientes con valores de PAS iguales o superiores a 180 mmHg presentan un alto riesgo de desarrollar LOB de modo que independientemente de la existencia o no de LOB deben recibir tratamiento junto a un adecuado manejo de la enfermedad primaria que este originando HTA. Existen numerosos fármacos disponibles para el tratamiento del paciente hipertenso. Sin embargo, los grupos de fármacos que normalmente se utilizan en el tratamiento de HTA en caninos y felinos son: los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueantes de los canales de calcio (CCB). En el perro, la droga de primera elección son los IECA, sobre todo si se trata de enfermos renales. Se ha observado que dichos fármacos dilatan la arteriola eferente renal, disminuyen la hipertensión glomerular, reduciendo la severidad de la proteinuria. En los pacientes nefrópatas, la reducción de la severidad de la proteinuria se ha asociado con un incremento en la sobrevida. En aquellos pacientes con enfermedad renal puede ser adecuado el uso de benazepril, en lugar de enalapril, dado que el benazepril se metaboliza mayormente en el hígado, en tanto que, el enalapril se metaboliza principalmente a nivel renal. En felinos, el fármaco que se ha mostrado más eficaz en reducir la HTA es el amlodipino, que es un bloqueante de los canales de calcio. Lo ideal siempre será utilizar la menor cantidad de medicamentos, la menor dosis y la menor frecuencia que resulte efectiva para controlar la PA en nuestros pacientes. Así, podemos comenzar con un determinado fármaco, si este no resulta suficiente para reducir la presión arterial se puede duplicar la dosis o la frecuencia. Si aún así no se logra la reducción deseada podemos incorporar un segundo fármaco.

En determinadas condiciones patológicas puede resultar beneficiosa la incorporación de fármacos específicos. Como, por ejemplo, el uso de agentes β-bloqueantes como el atenolol o propanolol en el hipertiroidismo, en el feocromocitoma o en aquellos casos en que, la condición clínica que presenta el paciente, se encuentre caracterizada por una frecuencia cardíaca muy elevada. Las drogas mencionadas no actúan rápidamente dado que la idea no es bajar abruptamente la presión arterial. Luego de la medicación debemos evaluar la presión arterial en 48-72 h. De modo que se buscará reducir la PA de un modo paulatino (2 a 4 semanas). Una vez logrado el objetivo planteado nos aseguraremos de conversar con el propietario sobre la importancia de monitorear a nuestro paciente en forma regular incluso cuando la HTA se encuentre aparentemente controlada. La frecuencia de las evaluaciones variará de acuerdo a la enfermedad de base que este originando la presión arterial, de la categoría de riesgo de nuestro paciente y del grado de control que se haya logrado de la presión arterial. Así, cuando el paciente presente una PA severa o si modificamos una medicación debemos chequear la PA en 48-72 h. En aquellos pacientes con un valor dudoso de PA y en pacientes medicados con una condición inestable podemos recomendar una evaluación en 7-15 días. En aquellos pacientes con una condición controlada podemos realizar un chequeo en 2 a 3 meses. Por supuesto que la frecuencia de los chequeos también estará dictada por la enfermedad de base que origina la HTA la cual debe ser contralada adecuadamente para contribuir con la reducción de la PA. Finalmente, con respecto a la dieta se recomendará el uso de una dieta con bajo contenido de sodio, sobre todo si el paciente presenta una enfermedad renal. Debemos evitar la eliminación completa de sodio dado que se ha reportado que dicha conducta puede contribuir con la activación del SRAA. Respecto a ello, podemos recomendar el uso de dietas para enfermos renales. CONCLUSIONES La determinación de la PA es relevante en la clínica diaria debido a que la HTA genera consecuencias clínicas importantes y puede ser diagnosticada en la consulta con métodos sencillos. La HTA se encuentra mayormente asociada a enfermedades del medio interno. El examen clínico junto al análisis de orina resultan sumamente importantes en el diagnostico de aquellas enfermedades que se asocian con HTA. El tratamiento temprano de la HTA puede evitar la aparición o la gravedad de daños en órganos blancos y la progresión de la enfermedad renal.