Estratificacióncon Composite en Restauraciones Anteriores Complejas Empleandolas Cinco Dimensiones del Color

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DR. JORDI PÉREZ-MANAUTA AUTORES Dr. Jordi Pérez-Manauta. Odontólogo por la Universidad Tecnológica de México. Máster en Operatoria y Estética Dental por la Universitat Internacional de Catalunya. Práctica exclusiva en estética dental. [email protected]

Dr. Luis Bellet Dalmau Director del Máster de Odontopediatría de la Universitat Internacional de Catalunya. Barcelona.

Objetivo El objetivo de este artículo es el de exponer una técnica sencilla y predecible para la realización de obturaciones altamente estéticas en dientes anteriores.

Introducción La odontología estética moderna y la odontología ultraconservadora se aproximan cada vez más a ser una misma disciplina, para gran satisfacción de los dentistas y sobre todo de los pacientes. Los materiales adhesivos de última generación permiten dar a nuestros pacientes una excelente estética y a la vez evitar el sacrificio de tejido dental sano, prolongando de esta manera su ciclo vital. Los composites híbridos de nueva generación tienen propiedades físicas superiores a los composites de microrrelleno, soportando mejor las cargas funcionales y conservando a lo largo del tiempo las características de la superficie, obteniendo así resultados equiparables a los que se obtendrían con restauraciones indirectas.

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La elección de los composites a utilizar debe ir en función de nuestro desempeño clínico y de los objetivos perseguidos. Los sistemas tradicionales de composites están enfocados a igualar el color del diente con colores estándar, conocidos como “body shades”, que no tienen índices de transmisión de la luz similares a los del diente natural; estas masas de composite pretenden combinar las propiedades ópticas del esmalte y la dentina en una sola masa, dándonos el desagradable “glass effect” en nuestras restauraciones. Sistemas más modernos enfocados a la estética han desarrollado métodos más sofisticados de color, incorporando composites opacos para reproducir las dentinas y composites translúcidos para reproducir los esmaltes. A pesar de estar diseñados para la estratificación anatómica, estos sistemas dejan de lado importantísimas características del diente, como son las opalescencias, los intensivos y las caracterizaciones. Los requisitos indispensables para la elección de un sistema de composites van en función de sus propiedades físicas y ópticas: primero, debemos asegurarnos de que los índices de refracción de la luz, tanto en lo que se refiere a los esmaltes como a las dentinas, estén calibrados sobre

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ciencia y práctica valores de dientes naturales; segundo, que el sistema cuente con masas para reproducir las opalescencias, los intensivos y las posibles caracterizaciones del diente, y tercero, deberá ser fluorescente y microhíbrido. El material escogido en este caso fue Enamel HFO Plus (Micerium), por cumplir con los requisitos antes mencionados. Además de los materiales, el dentista debe contar con una técnica de trabajo con pasos estandarizados, ordenada, lógica y, sobre todo, repetible que le lleve al éxito clínico y que lo aleje de la creencia de que este éxito está dado por capacidad artística, improvisación o inspiración, situaciones que en su mayoría nos han llevado a la insatisfacción o al fracaso. El objetivo del presente artículo es exponer una técnica basada en una metodología razonable que permite programar y realizar restauraciones anteriores de diversas complejidades, que aseguran un éxito previsible en todas las ocasiones.

da (UD3), escogeremos dos dentinas más oscuras (UD4 y UD5) para reproducir la desaturación de los dientes naturales. V (valor): es el grado de luminosidad del color. En los dientes naturales, éste viene dado por el esmalte. Si el esmalte tiene mucha translucidez, el efecto óptico será de color gris; si el esmalte es opaco, se apreciarán dientes más blancos. En los niños el esmalte es poco hidratado, lo que lo hace más blanco y más opaco, dándole un valor alto. En un anciano los dientes están altamente hidratados, por lo que

el esmalte, que tiene un valor bajo, se aprecia más grisáceo y además desvela con mayor facilidad el cuerpo dentinario subyacente debido a su alta translucidez, por lo que los dientes tienden a volverse oscuros con el tiempo. En la parte izquierda de la tabla encontramos los tres tipos de translucidez y del lado derecho las tres masas para reproducirlas: GE1 para ancianos, GE2 para adultos y GE3 para niños. En este caso hemos escogido el esmalte GE2. I (intensivos): son los cúmulos de color blanco en áreas específicas del diente, hipocalcificaciones, manchas

Determinación del color

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La determinación del color, compilada en una cartulina diseñada a tal efecto, constituye la fase más importante de esta metodología (fig. 2). Consideramos cinco dimensiones en el color de los dientes, (BC) cromatismo, (V) valor, (I) intensivos, (O) opalescencias y (C) caracterizaciones, todas ellas puestas a la izquierda de la tabla de color (fig. 2). BC (base chroma): expresa el cromatismo base que deriva del cuerpo dentinal interno. Es recomendable seleccionar este color en el cuello del diente donde se aprecia mejor el color de la dentina. En la parte izquierda de la tabla encontramos los cuatro cromatismos base; nosotros escogimos el 3 (equivalente a un A3), y en la parte derecha encontramos los nombres de las masas disponibles para reproducir el cuerpo dentinario (UD3, UD4, UD5) y conferir de esta manera el cromatismo. Además de la dentina selecciona-

Fig. 1. Restauración insatisfactoria del 1.1 en un paciente adulto.

Fig. 2. Parte frontal de la tabla de color con la elección relativa al caso.

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blancas, surcos de crecimiento, etc. Según su morfología, existen cuatro tipos de intensivos que podemos localizar en el reverso de la tabla de color (fig. 3). Según su intensidad, existen dos tipos de intensivos: W (blanco frío) y M (blanco lechoso) y a la derecha encontramos las masas disponibles para reproducirlas: IW (Intensive White) e IM (Intensive Milk). En este caso, escogimos un intensivo de tipo 4 con blanco frío ya que no se aprecian tan intensas. O (opalescentes): la opalescencia está vinculada a la estructura prismática del esmalte, en el que ocurren fenómenos de reflexión interna de la luz, confiriendo matices luminosos azules o ámbares específicos del borde incisal. Según su morfología, hay cinco tipos de opalescencia, ilustrados asimismo en el reverso de la tabla de color (fig. 3). Según su color, hay tres B (azul), G (gris) y A (ámbar). En la parte derecha de la tabla se muestran las masas que se utilizarán para reproducirlas: OBN (Opalescent Blue Natural), OG (Opalescent Gray) y OA (Opalescent Ambar). En este caso, escogimos una opalescencia de tipo 3, múltiples mamelones y de color azul. C (caracterizaciones): vinculadas a las características físicas y morfológicas que hacen que cada diente sea único. Encontramos cinco tipos de caracterizaciones y su ilustración figura al reverso de la tabla (fig. 3). Las tres primeras se pueden recrear con blanco o ámbar y las dos últimas con amarillo y marrón, las letras de la tabla de color vienen escritas con los distintos colores para hacer esta tarea más fácil. Las caracterizaciones 1 y 3 son las más frecuentes de encontrar y, en este caso, también apreciamos fisuras blancas y marrones, correspondientes a la caracterización de tipo 5.

terminación recta en proximal y palatino con el extremo de una fresa troncocónica (fig. 4). La preparación se realiza a baja velocidad con fresas de diamante grueso y con fresas de diamante de 40 micrones (posteriormente). Los biseles largos y contrabiseles no son aptos para las resinas compuestas, ya que los espesores de composite a nivel marginal serían extremadamente delgados, lo que los haría frágiles. Esto a menudo se aprecia como si fuesen excedentes de composite. La parte más importante de la preparación consiste en pulir perfectamente

el diente remanente con puntas de silicona Shofu-brownie con el fin de eliminar completamente los prismas no sostenidos. Es importante alejarnos de la creencia que una superficie rugosa como la que dejan las fresas de diamante proporciona mayor adhesión.

Técnica de estratificación En cualquier tipo de restauración directa anterior, es condición indispensable la construcción de la pared palatina en la que se añadirán los siguientes estratos. Para lograrlo, se

Fig. 3. Reverso de la tabla de color.

Preparación de la cavidad La preparación cavitaria, para conseguir una excelente adhesión y estética de la restauración, es un minichámfer vestibular con una fresa de bola y una

Fig. 4. Esquema de la preparación del diente (esquema del Dr. Lorenzo Vanini).

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Fig. 5. Aislamiento con dique de goma.

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obtiene una llave de silicona, ya sea de un encerado diagnóstico o directamente de la boca si la restauración tiene una forma conveniente. Esta llave se debe recortar y adaptar perfectamente para que no existan discrepancias entre los dientes y la silicona. Se realiza el grabado ácido y se aplica el sistema adhesivo, posteriormente se coloca la guía de silicona y se construye sobre ésta la pared palatina con esmalte genérico de tonalidad media (GE2), adaptando perfectamente bien el composite al margen palatino con pinceles de pelo natural y pinceles de punta de silicona; es importante no extenderse hasta la zona proximal. Una vez hecho esto, se polimeriza y se puede retirar la guía de silicona (fig. 7). El grosor de la pared palatina no deberá superar los 3 mm, lo que se puede comprobar con un calibrador de metales. Una vez creada la pared palatina, se introduce una banda matriz en interproximal, que se fija firmemente con una cuña de madera y se procede a construir la pared proximal con la misma masa de la pared palatina GE2 (fig. 8). Cuanto mejor sea el asentamiento y fijación de la cuña, más firme será el punto de contacto resultante. Terminada la pared proximal, se aprecian aristas e irregularidades en algunas zonas, especialmente en el borde incisal,

Fig. 6. Chámfer vestibular pulido, listo para recibir la nueva restauración.

Fig. 7. Confección de la pared palatina.

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Fig. 8. Confección de la pared proximal.

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resultado de la manipulación del composite (fig. 8). Esto se puede corregir fácilmente eliminándolas con una fresa de diamante de grano grueso, a baja velocidad y sin agua; es normal la aparición de polvo resultante del tallado en seco del composite (fig. 9). Para eliminar los restos de polvo y devolver la capa inhibida de oxígeno, se pasa un pincel con resina líquida libre de solventes (EnaSeal Micerium) y, posteriormente, se seca con aire quitando así el excedente. El aspecto del composite debe ser como si estuviese intacto después del modelado. Este paso se pude repetir cuantas veces sea necesario hasta conseguir la forma conveniente (fig. 10). El próximo paso será recrear el “eje” o “halo” incisal, correspondiente a la caracterización número 3, que en este caso haremos con la masa OA (Opalescent Ambar), intentando que este incremento tenga medio milímetro de grosor o incluso menos si fuese el caso (fig. 11). Un paso fundamental en la estratificación estética es la recreación del estrato proteico o línea de unión amelodentinaria con un composite fluido de alta fluorescencia, alto valor y alta elasticidad. En este caso usamos el “Glass Conector” del sistema Enamel Plus HFO (Micerium). La aplicación de este incremento es casi imperceptible,

Fig. 9. Tallado de corrección.

Fig. 10. Aspecto del composite después del desgaste de corrección.

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Fig. 11. Construcción del “eje incisal” o “halo incisal”.

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pero su protagonismo en la restauración final será fundamental por el realce del valor y por el comportamiento óptico del material en los distintos tipos de luz, sobre todo bajo luz natural, que es donde más protagonismo tienen los pigmentos fluorescentes, y no bajo la luz negra, ya que en esas condiciones es donde se hacen evidentes (fig. 12). Se procede a realizar el cuerpo dentinario. La estratificación propuesta se debe llevar a cabo en tres segmentos oblicuos (fig. 13), ya que esto dará más naturalidad al cuerpo dentinario, siendo más cromático hacia cervical y más luminoso hacia incisal. Estas masas dentinarias son las responsables de conferir la parte más importante del color a nuestro diente. Para realizarlas, se comienza de forma oblicua y en el estrato más profundo se coloca el composite más oscuro de nuestra selección, en este caso UD5. Posteriormente se coloca otro incremento con una tonalidad más clara, en este caso el UD4, y, por último, se coloca el incremento final con la cromaticidad base, en este caso UD3; en este último incremento realizamos dos surcos para poder añadir las caracterizaciones de tipo 5. Es importante mencionar que los composites dentales, al tratarse de un material artificial, tienen un índice de refracción menor al de los tejidos den-

Fig. 12. Aplicación del “Glass Connector”.

Fig. 13. Esquema de estratificación anatómica (esquema del Dr. Lorenzo Vanini).

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Fig. 14. Esquema en el que se muestran los incrementos oblicuos en las masas de dentina y la manera en la que éstos deben llegar al margen (esquema del Dr. Lorenzo Vanini).

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Fig. 15. Estratificación dentinaria.

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tales, es por lo que al estratificar con composites no debemos dejar los mismos grosores que los del esmalte y la dentina natural, porque esto ocasionaría una pérdida de valor haciendo que nuestra restauración tuviera un aspecto grisáceo. Para compensar la falta de refracción de luz que tienen los materiales dentales, incluso las cerámicas, se debe extender la dentina casi al final del margen ubicado en el esmalte (fig. 14), de esta manera obtendremos márgenes imperceptibles. Es importante respetar el espacio incisal y el espacio proximal para poder colocar las masas opalescentes y las caracterizaciones (fig. 15); en este punto de la estratificación se debe apreciar como si faltase un trozo de esmalte natural. Cuando logremos la estratificación dentinaria, colocaremos el “Glass Connector” (fig. 16). Se añaden las caracterizaciones de tipo 5 (fisuras blancas y marrones) en los surcos que creamos anteriormente con los tintes SB1 (Stain Brown 1) y SW (Stain White) (fig. 17). Ahora se colocan los efectos opalescentes con OW (Opalescente White) en el segmento incisal de los mamelones para intensificar su presencia y, posteriormente, se agrega OBN (Opalescente Blue Natural) en el espacio que creamos entre la dentina y los bordes incisal y proximal (fig. 18).

Fig. 16. Aplicación de “Glass Connector”.

Fig. 17. Caracterizaciones blancas y marrones.”

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El último estrato se realiza con GE2 (Esmalte Genérico 2). La buena realización de esta capa es crítica, ya que debemos concentrarnos en dar un contorno exacto y no sobreextender composite más allá del margen (fig. 19). Es aconsejable utilizar pinceles de pelo de marta y de punta de silicona para el modelado final; si se tiene pensado usar un líquido modelador, éste no debe ser adhesivo dentinario, ya que incorpora solvente al composite y crea burbujas e irregularidades. Los líquidos para modelar deben ser exclusivamente de resina. Después de polimerizar el último estrato, es aconsejable cubrir con glicerina todo el composite y dar una polimerización final. Esto se realiza con el objetivo de eliminar la capa inhibida de oxígeno; después podemos proceder al acabado y al pulido (fig. 20). Las últimas tendencias en el pulido de composites pretenden conseguir una superficie similar a la del diente natural, que tiene una rugosidad de 0,268 μm. Esto se consigue con la siguiente secuencia, llamada “pulido progresivo”: fresa de diamante de 40 micrones (Intensiv), goma de silicona (Shiny 13), cepillo de pelo de cabra con pasta diamantada de 3 micrones (Shiny A), pasta diamantada de 1 micrón (Shiny B) y cepillo de felpa con pasta de óxido de aluminio de 1 micrón (Shiny C). El pulido se realiza con el dique de goma puesto para proteger los tejidos blandos. El resultado final es satisfactorio tanto para el clínico como para el paciente (fig. 21). Una restauración anterior con composite microhíbrido bien ejecutada y pulida adecuadamente presenta una durabilidad a largo plazo comparable con la de la cerámica, pero con la gran ventaja de poder contar con sesiones de mantenimiento, pulido y sellado, ya que este tipo de restauraciones son muy fáciles de reparar.

Fig. 18. Efectos opalescentes OBN y OW.

Fig. 19. Última capa de la estratificación.

Fig. 20. Eliminamos la capa inhibida de oxígeno con una capa de glicerina y una polimerización final.

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ciencia y práctica Conclusiones La ejecución confiable de restauraciones en el sector anterior está íntimamente ligada a la comprensión del color dental y sus cinco características. La integración y la estética son factores deseables en todas las restauraciones, la predictibilidad de esta técnica desplaza a aquellas en las que la improvisación se hace protagonista.

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Fig. 21. Resultado final.

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Bibliografía

Fig. 22. Situación inicial.

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