Estrategias de Entrevista Para Terapeutas

Estrategias de entrevista para terapeutas

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Willian H. Cormier : .!L.Sherilyn Cormier ,

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WiLLIAM H. CORMIER y L. SHERILYN CORMIER con colaboradores

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ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA PARA TERAPEUTAS Habilidades básicas e intervenciones cognitivo-conductuales 3." Edición

BIBLIOTECA DE PSICOLOG~A DESCLÉE DE BROUWER

Título de la edición original: INTERVIEWING STRATEGIES FOR HELPERS. Fundamental Skills Cognitive Behavioral Intementions O 1991, Books / Cole Publishing Company Pacific Grove, California

Traducción:Jasone Aldekoa

la Edición: 1994 3' Edición: 2000

O EDITORIAL DESCLEÉDE BROUWER, S.A., 2000

Henao, G - 48009 Bilbao www.desclee.com

DiseÍio de portada: EGO Comunicación

Printed in Spain ISBN: 84-330-1021-2 Depósito Legal: SE-1212-2004 Impresión: Publidisa

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Índice

- Prefacio 1. SOBRE EL PRESENTE LIBRO Propósitos del presente libro Un resumen sobre la terapia Estructura del libro Un último comentario

u. COMPONENTES DE UNA R E L A C I ~ N TERAPÉUTICA EFECTIVA Objetivos Características de los Terapeutas Eficientes Factores que influyen sobre la Relación Terapéutica Destrezas Fundamentales de la Terapia Centrada en la Persona Empatia o Precisión en la Comprensión Genuinidad Aceptación Positiva Resumen Postevaluación

III. VARIABLES QUE FAVORECEN LA R E L A C I ~ N Y LA INFLUENCIA INTERPERSONAL Objetivos Modelo de Terapia de Strong como Influencia Interpersonal

Naturaleza Interaccional del Proceso de Influencia Caracterfsticas del Consultor Favorecedoras de la Relación Pericia Atractivo Fiabilidad Resumen Postevaluación

IV. CONDUCTA NO VERBAL Objetivos Conducta No Verbal del Cliente Cómo manejar la Conducta No Verbal del Cliente Conducta No Verbal del Consultor Resumen Postevaluación V. RESPUESTAS DE ESCUCHA Objetivos La Escucha como Requisito Previo Escucha y Modalidades Sensoriales Cuatro Respuestas de Escucha Resumen Postevaluación

Objetivos Respuestas de Acción y Temporalización Cuatro Respuestas de Acción Resumen Integraci6n de Destrezas Postevaluación

W.CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE Objetivos ¿En qué consiste la Evaluación?

ESTIUEGL4.S DE ENTtEVlSTAS PARA 7EñAF%IJTAS

Métodos para Conceptualizar los Problemas del Cliente Nuestras Opiniones sobre la Evaluación y Terapia Cognitiva de la Conducta El Modelo ABC de Conducta Clasificación Diagnóstica de los Problemas del Cliente Resumen Postevaluación MI. DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACIÓN

Objetivos Entrevista de Evaluación Directa Entrevistas e Historial de Entrada Examen del Estado Mental Once Categorías para Evaluar los Problemas de los Clientes Limitaciones de las Guías de Entrevista para la Evaluación de Problemas Formación de Hipótesis sobre los Problemas Registros Escritos Evaluación de la Auto-Observación del Cliente ¿Cuándo es «Suficiente» una Evaluación? Resumen Postevaluación Feedback

IX. SELECCIONAR Y DEFINIR LOS RESULTADOS DESEADOS Objetivos Propósitos de la Metas Selección y Definición de Metas Guías de Entrevista para la Selección de Metas Guías de Entrevista para Definir Metas Resumen Postevaluación Feedback

X. EVALUACI~NDEL PROCESO Y RESULTADOS DE LA TERAPIA Objetivos Definición y hp6sitos al Evaluar la Terapia

Factores Ajenos al Tratamiento Evaluación de los Resultados de la Terapia Qué Medir: Dimensiones de Respuesta Cómo Medir: Métodos de Medida Cuándo Medir: Momento de Medida Evaluación del Proceso Terapéutico . Resumen Postevaluación

Objetivos Temporalización de las Estrategias Terapéuticas: cinco Pautas Criterios para Seleccionar las Estrategias Selección de Una Combinación de Estrategias Resumen Postevaluación

NI. ELEMENTOS COMUNES A LA APLICACI~N DE ESTRATEGIAS Objetivos Razones para la Aplicación de las Estrategias Terapéuticas Modelado Ensayo o Práctica Tareas y Transferencia del Aprendizaje Contratos Escritos de Tratamiento Resumen Postevaluación

NII. MODELADO SIMB~LICO,AUTOMODELADO Y MODELADO PARTICIPANTE Objetivos Modelado Simbólico Automodelado Modelado Participante Resumen Postevaluación

ESTRATEGIAS DE ENIREVISTAS PARA TERAPEUTAS

XIV. IMAGINACIÓN EMOTIVA Y MODELADO ENCUBIERTO Objetivos Evaluación de la Capacidad Imaginativa del Cliente Imaginación Emotiva Modelado Encubierto Resumen Postevaluación

XV. MODELADO COGNITIVO Y RESOLUCI~N DE PROBLEMAS Objetivos Modelado Cognitivo con Entrenamiento Cognitivo Autoinstructivo Terapia de Resolución de Problemas Resumen Postevaluación

Objetivos Reestructuración Cognitiva Reelaboración inoculación al Esírés Resumen Postevaluación

XVII. MEDITACIÓN Y RELMACIÓN MUSCULAR Objetivos Meditación Fases de la Respuesta de Relajación y Meditación Zen Fases de la Meditación Clínica Estandarizada Meditación Consciente o Significativa Contraindicaciones o Efectos Adversos de la Meditación Relajación Muscular Resumen Postevaluación

45 1 452

457 464 465

Objetivos Estudios sobre las Aplicaciones de la Desensibilización Comparación con otros Enfoques Terapéuticos Explicaciones sobre la Desensibilización Componentes de la Desensibilización Problemas Hallados durante la Desensibilización Variantes de la Desensibilización Sistemática Resumen Postevaluación

XM. ESTRATEGIAS DE AUTOMANEJO: AUTO-OBSERVACIÓN, CONTROL DE ESTÍMULOS Y AUTORRECOMPENSA Objetivos Características de un Programa de Manejo Efectivo Fases para la Elaboración de un Programa de Automanejo para un Cliente Auto-observación Fases de la Auto-observación Control de Estímulos: Ordenación previa de los Antecedentes Autorrecompensa Favorecer el Compromiso del Cliente para usar las Estrategias de Automanejo Resumen Postevaluación

XX. ESTRATEGIAS PARA MANEJAR LA RESISTENCIA Objetivos Definición de Resistencia Resistencia debida a las Variables del Cliente Resistencia debida a las Variables Ambientales Resistencia debida al Terapeuta o a las Variables Terapéuticas Cuando Todo el Resto Falia: Estrategias de última Oportunidad Intervenciones Parad6jicas Estrategias para Clientes Involuntarios Comentario Final Postevaluación

ES~RATEGIAS DE -AS

PARA TERAPEUTAS

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APENDICE A. CUESTIONARIO MULTIMODAL DE LA VIDA DEL CLIENTE

675

APÉNDICE B. CUESTIONARIO DEL ANÁLISISCONDUCTUAL DE LA HISTORIA

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Prefacio

El consejo y la terapia han sido equiparados con el «arte» (Golfried & Padawer, 1982). Un consultor habilidoso es equivalente a un maestro artesano, alguien que ha adquirido y dominado las destrezas básicas de su arte, junto con un modo de ": expresión individual que confiere al arte una forma única. Los virtuosos dominan las destrezas básicas y las características más técnicas y complejas de su arte. Estrategias de Entrevista para Terapeutas está diseñado para que los estudiantes y psicólogos desarrollen o refinen el «arte» del consejo mediante la adquisición y de varias destrezas fundamentales asociadas a la terapia y mediante la -->. empleo adquisición y refinamiento de algunas de las estrategias de intervención más complejas. Las destrezas y estrategias incluidas en este libro son las más representativas de las halladas en los cuatro estadios fundamentales del proceso terapéutico: re- lación, evaluación y establecimiento de metas, selección y aplicación de estrategias y evaluación y conclusión. Los capítulos comprendidos entre el segundo y el sexto dascriben las variables de relación, la conducta no verbal y las respuestas verbales que son fundamentales para cualquier interacción terapéutica, esenciales para que se establezca una relación terapéutica efectiva y que proceden, al parecer, de diversas orientaciones teóricas. Los capítulos comprendidos entre el séptimo y el bigésimo trasladan el centro de atención desde las destrezas básicas consideradas ñnportantes por diversas orientaciones te6ricas hasta un marco más cognitivoconductual en su orientación. Desde el capítulo séptimo hasta el noveno se describen mudos de asesorar a los clientes para que estos evalúen sus problemas y definan los objetivos o metas dentro de un marco de entrevista. En el décimo capítulo se desaiben diversas formas para que el terapeuta pueda evaluar los efectos de las ksmvenciones y guiar los progresos del cliente de un modo práctico. Desde el a d k i m o hasta el vigksimo capítulo se describen algunos consejos para la selección r aplicación de estrategias, así como algunas estrategias de intervención que in*-en modos de manejar la resistencia o el «bloqueo». x

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La utilidad de este libro reside, en parte, en la selección comprensiva de las destrezas y las estrategias asociadas a las cuatro fases fundamentales de la terapia efectiva en el consejo con individuos. Debería señalarse que aunque algunos materiales pueden ser relevantes para las intervenciones relacionales de grupos o sistemas, el libro se centra fundamentalmente en las interacciones «uno a uno». Otra característica del libro es el dnfasis en la aplicación práctica. El contenido del libro está diseñado para ayudar a los consultores y los terapeutas a adquirir y ref~narun repertorio de conductas terapéuticas efectivas. Los conceptos e investigaciones teóricas asociadas a las destrezas y estrategias incluidas son muy limitados porque estas áreas se desarrollan en otros textos. La estructura del libro enfatiza también la adquisición y aplicación de estas destrezas. Cada capitulo incluye una introducción breve, los objetivos del capitulo, el material del contenido ilustrado con ejemplos, una evaluación posterior y una evaluación de la entrevista a modo de role-play. Individualmente puede completarse el libro en base a la autoinstrucción, dentro de un curso organizado o durante el periodo de prácticas. Identificar algunas formas para el uso de esta estructura puede favorecer la adquisición del contenido. En el primer capítulo se describe el contenido y la estructura del libro con el propósito de facilitar la selección para los consultores, psicoterapeutas, trabajadores sociales, enfermeras y más personal comprometido en interacciones terapéuticas con otras personas. En esta edición del libro hemos utilizado los términos consultor y terapeuta indistintamente. El propósito no ha sido confundir a nadie sino reconocer simplemente los diferentes tipos de practicantes y estudiantes que se incluyen bajo el término genérico de asistentes y que son lectores del libro. Si ha manejado la segunda edición, puede estar interesado en los cambios que incluimos en esta tercera edición. Además de la actualización del material y las referencias de todas las destrezas y estrategias, hemos incluido los siguientes carnbios: Suprimir el material asociado con la programación neurolinguistica (NLP). Suprimir la estrategia de detención de pensamientos. Añadir una nueva sección sobre la estrategia de resolución de problemas. Incluir material sobre la meditación significativa. Como puede ver, en esta tercera edición se han realizado muy pocos cambios. La teoría que subyace a esta escasez de cambios se refleja en la expresión de uno de los corregidores de esta edición, «si está roto, jpor qué intentar arreglarlo?». Agradecemos los comentarios y sugerencias de todas las personas que nos han ayudado a revisar la tercera edición: Aian Basham, Soattle Pacific University, Seattle; Robert W. Brown, Oakland University, Rochester, Michigan; Ben Cohen, State University de New York en Buffalo; Arthur M. Nezu, Hahneman University, Philadelphia, Pennsylvania; Warren F. Shaffer, University of Minnesota; Fred SticMe, Westem Kentucky University, Bowling Green y Donald E. Ward, Pittsburg State University, Pittsburg, Kansas. También agradecemos su colaboración a nuestros tres colegas de la West Virginia University: Robert Marinelli, David Srebalus y Roy Tunick, que han utilizado

EXRATEGiAS DE ENIiLEVISTAS PARA TERAF'EüTA.5

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la segunda edición para sus secciones de nuestro curso de Técnicas de Consejo y nos han proporcionado multitud de útiles sugerencias para esta edición. También queremos reconocer la colaboración de Wayne Coombs, que revisó .el material, las actividades de aprendizaje y el listado de la estrategia de resolución de problemas. También agradecemos el feedback proporcionado por nuestros propios estudiantes. Para tenninar reconocemos el apoyo de nuestro editor Claire Verduin.

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Sobre la obra

Imagine que es usted terapeuta en las siguientes cuatro situaciones. Intente ver, oír y sentir lo que le está sucediendo. Un joven de 14 años, acusado de provocar un incendio en el domicilio familiar acude a usted de modo insolente. Ha sido enviado por el juez. El se sienta, cruza sus brazos y piernas y mira al techo. No responde a su saludo inicial. Una niña de 8 años acude a usted y no puede aguantar las lágrimas y los soilozos. Después de un rato ella manifiesta lo confundida y desolada que se encuentra. Según sigue hablando casi sin intempción, usted descubre que durante el Ú l h o año han fallecido tres parientes y amigos muy cercanos y que sus padres se han divorciado. Casi no tiene tiempo para expresar todos sus pensamientos. Un adulto mayor, jubilado en la actualidad, se presenta a su puerta. El se mueve con lentitud con los hombros levemente caídos. Su cara expresa resignación y desánimo y tarnbiCn un poquito de orgullo. El se diige a usted de forma vacilante y con voz suave y lenta. Parece tener dificultades para concentrarse y no puede recordar siempre lo que le está diciendo usted. Una mujer de mediana edad acude a usted. Su marido la ha acompañado hasta su consulta. Ella tiene tanto miedo de salir de casa que no se atreve a conducir. Mientras conversa con ella descubre que durante el último año se ha confinado casi exclusivamente a su casa como consecuencia de unos ataques incapacitantes de ansiedad. Su esposo ha rechazado una buena oferta de trabajo para evitar que elia deba trasladarse a un entorno diferente. Ahora trate de procesar con exactitud cómo se imagina asistiendo o aconsejando a cada uno de estos cuatro clientes. ¿Cómo se sentía? ¿Qué pensamientos pasaban por su mente? ¿Cómo se veía y escuchaba a usted mismo mientras respondía? ¿De qué aspectos sobre usted mismo era consciente que le ayudaron o le dificultaron durante la interacción? ¿Qué .destrezas utilizó para manejar al cliente? ¿Qué otras destrezas hubiera necesitado? ¿Qué observó en el cliente y cómo afectaron estas observaciones sobre su respuesta? ¿Cómo sabía si lo que estaba haciendo era útil?

SOBRE LA OBRA

Aunque pueda ser difícil para usted responder a este tipo de preguntas ahora, probablemente le resultará más fácil en la medida que avance en el libro así como según vaya adquiriendo mayor experiencia y más feedback. En el próximo apartado se describen los propósitos específicos del libro.

PROPÓSITOS DEL LIBRO Esperarnos que en esta obra encuentre experiencias prácticas que favorezcan su crecimiento personal, el desarrollo de destrezas para la práctica del consejo y le proporcione modos de evaluar su propia efectividad. De las tres áreas, el crecimiento personal es la más difícil de definir. Aunque esta obra no se centre en el autodesarrollo usted puede probar la autoexploración según vaya avanzando en el libro, particularmente en los capítulos segundo y tercero. También le aconsejamos que pmebe experiencias adicionales para que pueda obtener feedback sobre usted mismo, sus puntos fuertes y algunas conductas que interfieren sobre el consejo. Estas experiencias pueden consistir en actividades individuales o de clases y feedback, grupos de crecimiento y terapia personal. Repetidamente se ha demostrado que la atención, empatía y la estimación positiva del consultor pueden contribuir al cambio del cliente. Creemos que cuando usted compmebe la influencia de estas condiciones relacionales, mejorará su forma de ejecutar las destrezas y estrategias presentadas en este libro. Elaboramos la obra con tres propósitos específicos. En primer lugar, creemos que puede ayudarle a adquirir un repertorio de destrezas y estrategias para entrevistas terapéuticas. El libro se centra en las destrezas y estrategias de entrevista que se utilizan en las relaciones terapéuticas. Esta dirigido (aunque no de modo restrictivo) a las destrezas aplicadas en la relación diádica terapeutalcliente. Aunque algunas de las destrezas y estrategias pueden ser utilizadas adecuadamente en situaciones de grupo, en intervenciones en organizaciones o en terapia marital o familiar, el principal foco de este libro es la aplicación individual de estas destrezas. En los primeros seis capítulos de este libro presentamos las denominadas «destrezas básicas». Estas incluyen las condiciones relacionales, la conducta no verbal y las respuestas verbales que son útiles para los profesionales de diversas orientaciones teóricas. En los capítulos restantes, nuestra selección de modelos y estrategias refleja un marco cognitivo-conductual. Las estrategias de intervención que hemos seleccionado disponen de bases de datos que las fundamentan, aunque la mayoría de los estudios de investigación son de carácter análogo (esto es, realizados en entomos terapéuticos simulados) y los resultados pueden no ser siempre generalizables a la situación actual. Además del usabom cognitivo-conductual de las estrategias, a lo largo del libro se mencionan frecuentemente referencias a destrezas y estrategias basadas en otras orientaciones teóricas. Esto es debido a que las terapias cognitivo-conductuales son cada vez más variadas en su naturaleza y centro de atención (Goldfried, 1982) y tambiCn porque en nuestra opinión el consultor experimentado debe conocer, si

ESTRATEGIAS DE ENTftEWSTAS PARA TERAPEüTAS

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no dominar más que un enfoque para trabajar con los diversos problemas de los clientes. Si aún no conoce los conceptos asociados a los diversos enfoques teóricos del consejo y la terapia, en la Tabla 1.1 se presenta una sinopsis de las once teorías terapéuticas principales. Nuestro segundo propósito es facilitarle la identificación de la posible aplicabilidad de muchas estrategias de intervención en base a los problemas que presentan los clientes. Como señalaron Krumboltz y Thoresen (1976) existe una variedad de métodos terapéuticos útiles para las diferentes áreas de problemas. Esperarnos que cuando concluya el libro, sea usted capaz de seleccionar y utilizar estrategias terapéuticas apropiadas al enfrentarse a un cliente depresivo, a un cliente ansioso, a un cliente no asertivo, etc. Esperamos también que sea consciente de que en algunas ocasiones los enfoques y estrategias incluidas en este libro no le serán útiles.

Así pues, esperamos proporcionarle algunas formas de dirigir y evaluar su conducta y la del cliente durante la terapia. El reciente énfasis en la cuantificación requiere que cada uno de nosotros analice con mayor precisión los resultados de nuestras actividades. La evaluación de la terapia valora también la medida en que se logran los objetivos terapéuticos. En definitiva, deseamos transmitir que el libro es fundamentalmente una aplicación práctica de destrezas y estrategias seleccionadas. Los conceptos teóricos y experimentales incluidos son muy limitados porque estos se amplían adecuadamente en otros textos. Cni RESUMEN SOBRE LA TERAPLA

El terapeuta profesional es alguien que facilita la exploración y resolución de q e c t o s y problemas presentados por un cliente o por cualquier persona que solicite quda. En las interacciones asistenciales se reconocen cuatro componentes: (1) alguien que solicita ayuda, (2) alguien que desea dar dicha ayuda que también 0) es capaz de o está habituado a hacerlo (4) en un entorno que permita dar y m i i r dicha ayuda (Hackney & Cormier, 1988, p. 2). La mayoría de las interacciones terapéuticas y asistenciales también implican mestadios y procesos. En este libro, describimos las destrezas y las estrategias amckbs con los cuatro estadios terapéuticos primarios: 1. Relación. 2. Evaluación y establecimiento de metas. 3. Selección y aplicación de estrategias. 4. Evaluación y conclusión.

TABLA 1.1. Sinopsis de enfoques te6rim en el consejo y la psicoterapia Teoría base de Ed0que

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Capftulo y sistema teórico

Psicdiámico

2. Teoría Psicoanaiítica

Psicología Social

3. Terapia Adleriana

Hurnan'stica, Experimental, Existencial

4. Terapia centrada en la persona

5. Terapia Gestalt

Cognitiva, Conductual, 6. M s i s Orientada en la acción Transaccional (TA) 7. Terapia Conductual

personalidad y fundador o contribuyentes

Psicoanálisis Fundador: S. Freud Psicología individual Fundador: Alfred Adler Teoría centrada en la persona Fundaabr: Carl Rogers Teoría de la terapia Gestalt Frederick Perls. Teoría del Análisis Transaccional Fundador: Enc Berne Teoría Conductual y Condicionamiento Contribuyentes: B.F. Skinner J . Wolpe

C a r a M c a s Claves

Detenninista, topográfico, dinámico, genético, analítico. evolutivo, histórico, introspectivo, de motivación inconsciente Fenomenológico, de orientación social, teleológico, incluye la teon'a de campo, funcional Humanístico, experiencial, existencial, organísmico evocativo-consciente, orientado aqui y ahora, centrado en el cliente

Experiencial, existencial, humanístico, organísmico evocativo-consciente, orientado aqui y ahora, centrado en el cliente, confrontativo Cognitivo, anaiítico, constrictivo, interpretativo, confrontativo, orientado a la acción, evocativo-cowiente, social-interactivo

Conducbd, pragmático, científico, basado en la temía del aprendizaje, cognitivo, orientado a la acción, experimental, orientado a los objetivos, constrictivo

R. l'ernpln l~ncloniil Emotiva

9. Terapia Real 10. Terapia Cognitivo Conductual

Rasgo, Factor Decisional la acción

11. Consejo rasgofactor

12. Terapia Eclktica

y psicoterapia

Teorín Rncionnl Emotiva Fundador: Albert Ellis Teoría de la Realidad Fundador: William Glasser Teoría Cognitiva Principales Contribuyentes: A. Beck A. Ellis D. Meichenbaum A. Lazanis J. Wolpe Teoría del rasgo-factor Principales Contribuyentes: E.G.Williamson D. Paterson J. Darley D. Biggs Eclecticismo Principales Contribuyentes: F. C . Thome S. Garfield J. Palmer A. Ivey R. Carkhuff

Racional, cognitivo. ciantífico, filodfico, orientado a la accibn, relativista, didáctico, orientado aqui y ahora, decisivo, constrictivo humanístico Basado en la realidad, racional, antideterminista cognitivo, orientado a la acción, científico, directivo, didáctico, constrictivo, de apoyo, no punitivo, positivista, orientado aquí y ahora Cognitivo, racional, científico, orientado en las metas, sistemático, lógico, mental y emotivo, imaginario, perceptual, de manejo del esds, los pensamientos y las creencias

Científico, empírico, decisivo, informativo, educativo, vocacional, evaluativo, basado en datos, orientado en el pasado, presente y futuro, orientado a la acción, tecnológico, interactivo persona-ambiente, dirigido a la resolución de conflictos, objetivo. sistemático, didáctico, interpretativo

Integrador, sistemático, científico, comprensivo, organísmico-ambiental, cognitivo, orientado al pasado, presente y futuro, conduciual, educacional, evolutivo, human'stico, analítico y decisivo

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De GillilandlJameslBowman. Teorfns y Estrategias en el Consejo y la Psicoterapia (2.da Ed.). 1989, pp. 2-3. Reproducci6n pemiitida por PrenticeHall, Inc., Englewood Cliffs. N.J.

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SOBRE LA OBRA

El primer estadio del proceso de ayuda consiste en establecer una relación terapéutica efectiva con el cliente. Esta parte del proceso se basa p~cipalmente en la terapia centrada en la persona o el cliente (Rogers, 1951) y más recientemente en la teoría de la influencia social (Strong & Claibom, 1982). No puede pasarse por alto el valor potencial de una base relacional, porque la relación es la parte específica del proceso que expresa el interés y la aceptación del consultor por el cliente como persona única y merecedora de atención y que genera un clima de confianza suficiente para que se produzca la autoapertura y la autorrevelación. Para algunos clientes, puede ser suficiente trabajar con un consultor que permanezca en este estadio. Por ejemplo, como se menciona en el Capítulo 11, para algunos clientes con problemas de ansiedad generalizados o autoestima baja, la terapia orientada hacia la relación frecuentemente es el primer tratamiento a escoger. Para otros clientes, la parte relacional de la terapia es necesaria pero no suficiente para asistirles en las formas de elección y cambios que esperan obtener. Estos clientes requieren formas de acción o estrategias de intervención adicionales. La segunda fase, evaluación y definición de objetivos, se inicia normalmente al mismo tiempo o poco despuCs de entablar la relación. En ambos estadios, el consultor está interesado básicamente en ayudar a los clientes para que se exploren a sí mismos y sus preocupaciones. La evaluación está diseñada para ayudar al consultor y al cliente a obtener un boceto o idea más clara de lo que sucede al cliente y que le condujo a solicitar su ayuda en esta ocasión. La información recogida durante la fase de evaluación es muy útil para planificar las estrategias y también puede usarse para manejar la resistencia. Después de identificar y definir los aspectos y problemas, el consultor y el cliente trabajarán juntos durante el proceso de establecimiento de objetivos. Los objetivos o metas hacen referencia a los resultados específicos que el cliente desea lograr como resultado de la terapia. Los objetivos también proporcionan información útil para la planificación de estrategias de acción. En la tercera fase de la ayuda, selección y aplicación de las estrategias, la labor del consultor consiste en facilitar al cliente la comprensión y la relación entre las acciones. La introspecci6n puede ser útil, pero ésta, a solas, puede ser mucho menos útil que la introspección acompañada de un plan de apoyo que permita al cliente convertir sus ideas nuevas o diferentes en acciones o conductas observables y específicas. Hacia el final de esta fase el consultor y el cliente seleccionan y secuencian un plan de acción o de estrategias de intervención que se basa en los datos obtenidos durante la evaluación y que esté diseñado para que el cliente pueda alcanzar los objetivos establecidos. Al elaborar los planes de acción, es importante seleccionar uno referido a los problemas y objetivos identificados y que no esté en conflicto con los valores y creencias iniciales del cliente. La Última fase importante de este proceso, la evaluación, implica evaluar la efectividad de sus intervenciones y los progresos que el cliente ha realizado en su propósito de obtener los objetivos establecidos. Este tipo de evaluación le permite saber cuándo finalizar o cuándo reorganizar sus planes de acción. Además, las señales observables y concretas de progreso refuerzan normalmente a los clientes que suelen desanimarse fácilmente durante el proceso terapéutico.

ESTRATEOIAS DE AS

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PARA ~WWEUTAS

En la Tabla 1.2 se presenta un resumen del proceso de modificación siguiendo el modelo que se describe en los capítulos restantes del libro. Al analizar esta tabla puede advertir algunas interrelaciones entre los cuatro estadios principales del proceso terapéutico. TABLA 1.2. Cuatro estadios del proceso y caplíuios donde se presentan las destrezas implicadas. -

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Habilidades básicas (condiciones de Evaluación y relación, conducta defmición de no verbal, objetivos respuesta verbal). 2. «Ingredientes de 7. «Conceptualización una Relación de problemas del Terap4utica cliente)) Efectiva» 8. «Definición de los 3. Variables problemas del Favorecedoras de la cliente en una Relación e entrevista de Influencia Evaluación» Interpersonal~ 9. «Selección y 4. «Conducta no Definición de los Verbal» Objetivos» 5. «Respuesta de Escucha 6. «Respuesta de Acción»

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Evaluación

10. Evaluación de Procesos y Resultados Terapéuticos»

Selección y aplicación de estrategias 11. «Selección de Estrategias* 12. «Elementos Comunes de la Aplicación de Estrategias» 13. «Modelado Simbólico, Uno mismo como Modelo y Modelo Participanten 14. «Imaginación Emotiva Modelado Encubierto» 15. «Modelado Cognitivo y Resolución de Problemas» 16. «Reestructuración Cognitiva, Reelaboración e Inoculación al Estrés 17. «Meditación y Relajación Musculan, 18. «Desensibilización Sistemática» 19. «Estrategias de Automanejo: Automonitoreo, Control de Estimulos y Autorrefueno» 20. Estrategias para el Manejo de la Resistencia»

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SOBRE LA OBRA

ESTRUCTURA DEL LIBRO Se ha utilizado una estructura didáctica para que usted pueda demostrar y medir su propio uso de las competenciasterapéuticas presentadas en el libro. Cada capítulo incluye una breve introducción, los objetivos del capítulo, material de contenido ilustrado con ejemplos, una postevaluación y el feedback. Las personas que han participado en las pmebas de campo de este libro han hallado que utilizar estas actividades les ha permitido involucrarse e interactuar más con el material de contenido. Usted puede completar por sí mismo o en clase los capítulos. Si usted siente que debe repetir un ejercicio muchas veces, ihágalo! Si alguna parte del material le es familiar, pásela. Dentro de cada capitulo, la ejecución de las actividades de aprendizaje y de las autoevaluaciones será una clave que determine el ritmo de trabajo a lo largo del capítulo. Para que pueda utilizar la estructura del libro con facilidad, a continuación se explican brevemente cada uno de sus componentes.

Objetivos Seglin elaboramos cada capítulo, tenemos en mente ciertas metas para el capítulo

y para usted. Cada tema principal incluye varios conceptos y destrezas. Pensamos que la mejor forma de transmitirlo consiste en explicitar nuestras intenciones. Tras una breve introducción al capítulo, encontrará una sección denominada «Objetivos». La lista de objetivos describe los tipos de aspectos que pueden aprenderse en el capítulo. Los objetivos en el aprendizaje equivalen a las metas en la terapia. Los objetivos proporcionan claves para sus «resultados finales» y sirven de raseros para que usted evalúe su progreso. Como verá en el Capítulo 9, un objetivo o meta contiene tres partes:

1. La conducta o lo que se debe aprender o ejecutar. 2. El nivel de ejecución o la cantidad o frecuencia con que debe aparecer la conducta. 3. Las condiciones de ejecución o las circunstancias y situaciones en que debe ejecutarse la conducta.

La primera parte de un objetivo se refiere a lo que usted debería aprender o demostrar. La segunda y tercera partes están relacionadas con la evaluación de la ejecución. Los apartados evaluativos de un objetivo, tales como el nivel de ejecución propuesto, pueden parecerle algo excesivos, sin embargo, se ha comprobado que establecer objetivos con unos niveles de dominio levemente altos producen resultados mejores (Johnston & O'Neill, 1973; Semb, Hopkins & Hursh, 1973). En este libro, los objetivos se determinan al principio de cada capítulo de tal modo que usted sepa qué aspectos trabajar y cómo evaluar su ejecución de las actividades y autoevaluaciones. Si opina que puede serle útil ver ahora algunos objetivos, mire al inicio del segundo capítulo.

ESTRATUjIAS DE ENFREVlSTAS PARA TERAF'EWAS

Actividades de Aprendizaje Las actividades de aprendizaje referentes a los objetivos del capitulo se intercalan a lo largo de éste. Estas actividades de aprendizaje, que persiguen el propósito de proporcionar práctica y feedback consisten en ejemplos modelo, ejercicios y feedback. Usted puede utilizar las actividades de aprendizaje de múltiples formas. Muchos ejercicios sugieren que usted escriba sus respuestas. Las respuestas escritas pueden servir para que usted o su instructor compmeben la precisión y especificidad de su trabajo. Coja un folio y escriba las respuestas o si prefiere hacerlo de modo encubierto, piense en las respuestas. Algunos ejercicios le proponen que responda de modo encubierto imaginándose en cierta situación, o haciendo ciertas cosas. Creemos que esta forma de ensayo puede favorecer su preparación en los diversos tipos de respuesta terapéutica que puede necesitar en una situación particular. Las respuestas encubiertas no requieren ser escritas, sin embargo, si le resulta útil tomar algunas anotaciones después de finalizar la actividad, hágalo. Usted es la persona que mejor sabe cómo utilizar estos ejercicios en beneficio propio. La mayoría de estos ejercicios, particularmente los que se presentan en los primeros seis capítulos, se basan en la autoinstrucción cognitiva. El objetivo que se persigue con este tipo de actividad es ayudarle a que interiorice la destreza y no sólo la adquiera de modo transitorio. Algunas investigaciones sugieren que este puede ser un elemento a añadir en las prácticas comunes (modelado, ensayo, feedback) porque se ha demostrado su utilidad en la adquisición de destrezas (Richardson & Stone, 1981). La estrategia de aprendizaje cognitivo está diseñado especificamente para ayudarle en el desarrollo de de su propia forma de pensar sobre la destreza o en la «puesta en común» para que sea significativa para usted. Otro tipo de actividades de aprendizaje conlleva un ensayo más directo que el ejercicio escrito o encubierto. Estas actividades de «ensayos abiertos» están diseñadas para que pueda aplicar sus destrezas en sesiones simuladas de consejo con una entrevista de role-play. Las actividades de role-play implican a tres personas o tres roles: un consultor, un cliente y un observador. Cada grupo debería intercambiar los roles de modo que cada persona pueda experimentar el role-play desde las diferentes perspectivas. La tarea de una persona consiste en desempeñar el rol de consultor y practicar las destrezas especificadas en las instrucciones. El rol del consultor proporciona una oportunidad de experimentar las destrezas en situaciones terapkuticas simuladas. Una segunda persona, el cliente, será aconsejado durante el role-play . Sugerimos precaución a quien adopta el rol de cliente. Asumiendo que el «consultan> y el «cliente» son compañeros de clase y no amigos íntimos o famiLiares, cada uno de ustedes se beneficiará más si al adoptar el rol de consultor, el cliente muestraun interés real. Los aspectos a tratar no tienen por qué ser de vida o muerte. Con frecuencia alguien dirá: «Yo no soy un buen cliente porque no tengo ningún problema». Es difícil de imaginar una persona que no tenga ningún motivo de preocupación. El tema del role-play puede ser una decisión que debe adoptar

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SOBRE LA OBRA

el cliente, un conflicto interpersonal, alguna dificultad en una situación nueva o un sentimiento de dolor o enfado con usted mismo o con otra persona. Para adoptar el rol de cliente en estos ejercicios es necesario que en primer lugar reflexione sobre sí mismo. El «observadon, es la tercera persona que participa en los ejercicios. Este es un rol muy importante porque desarrolla y agudiza las destrezas observacionaies que constituyen un apartado muy importante de la terapia efectiva. El observador debe cumplir tres tareas. En primer lugar, esta persona debe observar el proceso e identificar qué hace el cliente y cómo responde el consultor. Cuando el consultor ensaya una destreza o estrategia particular, el observador también puede determinar los puntos fuertes y las limitaciones que ha mostrado el consultor. En segundo lugar, el observador también puede participar en la terapia en cualquier momento del role-play si esto favorece al ejercicio. Tal participación puede ocunir cuando el consultor se estanca o el observador percibe que aquel está utilizando demasiadas conductas innecesarias. En esta situación hemos comprobado que es útil para el observador proceder a modo de «alter ego» del consultor. De esta forma, el observador puede implicarse en el role-play y asistir al consultor para que proporcione al cliente más opciones o un mejor enfoque. Por otra parte es importante en estos instantes, no adoptar las funciones del consultor y permanecer en el rol de observador. La tercera tarea, la más importante del observador, consiste en proporcionar feedback al consultor sobre la ejecución de éste cuando haya finalizado el roleplay. La persona que ha desempeñado el rol del cliente también puede aportar su feedback. Proporcionar feedback es una destreza que se utiliza en algunas estrategias terapéuticas (ver Capítulo 12). El feedback que sigue al role-play debería ser considerado tan importante como el mismo role-play. Aunque todos los miembros implicados reciben feedback después de desempeñar el rol de consultor, en ocasiones es difícil «escuchan> un feedback negativo. Algunas veces la receptividad hacia el feedback depende de la forma en que lo presenta el observador. Le animamos a que aproveche estas oportunidades para aportar feedback a otras personas de forma útil y constructiva. Intente proporcionar su feedback de modo específico y conciso. Recuerde que el feedback sirve al consultor para mejorar su role-play; el feedback no debe emplearse para analizar la personalidad o estilo de vida del consultor. Otra actividad de aprendizaje consiste en aprender estrategias por parejas o pequeños grupos. Le sugerimos que intente intercambiar aprendizajes. Una persona A puede enseñar a otra B el modelado encubierto y B puede enseñar a A la relajación muscular. El «estudiante» puede ser evaluado durante el role-play. B será evaluado sobre el modelado encubierto (enseñado por A) y A demostrar6 la estrategia aprendida de B. Este método pennite que el profesor aprenda y enseñe al mismo tiempo. Si el «estudiante» no domina las destrezas, se programarán sesiones adicionales con el «profeson,.

El papel del feedback en las actividades de aprendizqfe. La mayoría de las actividades de aprendizaje de cada capitulo van seguidas de algún tipo de feedback.

ESTRATEGIAS DE ENT~EVISTAS PARA TERAPEUTAS

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Por ejemplo, si una actividad de aprendizaje consiste en identificar ejemplos de estilo conversacional positivo y negativo para la terapia, el feedback indicará qué ejemplos son positivos y cuales negativos. También hemos intentado aportar algunos conceptos teóricos sobre las respuestas. En muchas secciones de feedback se incluyen multitud de posibles respuestas. Nuestro propósito al incluir feedback no es que calcule cuántas de sus respuestas son «correctas» o «incorrectas». El listado de respuestas incluido en las secciones de feedback debena servirle como guía para codificar y valorar sus propias respuestas. Con esto en mente, deseamos que las secciones de feedback le resulten útiles como fuente de información o alternativas. Esperamos que no se desanime si sus respuestas son diferentes de las que se sugieren en el feedback. No esperamos que usted responda de modo idéntico, alguna de sus respuestas puede ser tan buena o mejor que las incluidas en el feedback. El espacio limita las posibles respuestas que podemos aportar en el feedback de cada actividad de aprendizaje.

Al finalizar cada capítulo puede encontrar la postevaluación. Consiste en preguntas y actividades relativas a los conocimientos y las destrezas que deben ser adquiridos en dicho capítulo. Como usted responde a las preguntas después de completar el capítulo, esta evaluación se denomina post, ésto es, evalúa su nivel de ejecución después de recibir la instrucción. Las actividades y preguntas de evaluación reflejan las condiciones especificadas en los objetivos. Cuando las condiciones solicitan que identifique una respuesta en una frase o caso por escrito, coja papel y escriba sus respuestas, sin embargo, si el objetivo solicita que se muestre una respuesta en un role-play, la evaluación sugerirá cómo puede valorar su nivel de ejecución estableciendo una evaluación del role-play. Otras actividades de evaluación pueden sugerir que usted haga algo o experimente algo para incrementar su información o su conciencia sobre la idea o destreza aprendida. El principal propósito de la postevaluación es ayudarle a evaluar sus competencias después de completar el capítulo. Una forma de lograrlo es comparar sus respuestas con las que se incluyen en el feedback del final de cada postevaluación. Si existen discrepancias importantes, la postevaluación puede mostrarle las áreas que son aún conflictivas para usted. Si desea mejorar estas áreas puede hacerlo repasando partes del capítulo, repitiendo las actividades de aprendizaje o solicitando información adicional a su instructor o un colega.

Evaluación del Role-Play En la terapia real usted debe demostrar sus destrezas oralmente y no por escrito. Para ayudqle a determinar la medida en que usted puede aplicar y evaluar sus destrezas, al final de cada capítulo se incluyen evaluaciones de role-play. Cada

ESTRATEGIAS DE ENTW3iSTAS PARA TERAPEUTAS

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Por ejemplo, si una actividad de aprendizaje consiste en identificar ejemplos de estilo conversacional positivo y negativo para la terapia, el feedback indicará qué ejemplos son positivos y cuales negativos. También hemos inteptado aportar algunos conceptos teóricos sobre las respuestas. En muchas secciones de feedback se incluyen multitud de posibles respuestas. Nuestro propósito al incluir feedback no es que calcule cuántas de sus respuestas son «correctas» o «incorrectas». El listado de respuestas incluido en las secciones de feedback debería servirle como guía para codificar y valorar sus propias respuestas. Con esto en mente, deseamos que las secciones de feedback le resulten útiles como fuente de información o alternativas. Esperarnos que no se desanime si sus respuestas son diferentes de las que se sugieren en el feedback. No esperamos que usted responda de modo idéntico, alguna de sus respuestas puede ser tan buena o mejor que las incluidas en el feedback. El espacio limita las posibles respuestas que podemos aportar en el feedback de cada actividad de aprendizaje.

Al finalizar cada capítulo puede encontrar la postevaluación. Consiste en preguntas y actividades relativas a los conocimientos y las destrezas que deben ser adquiridos en dicho capítulo. Como usted responde a las preguntas después de completar el capítulo, esta evaluación se denomina post, ésto es,evalúa su nivel de ejecución después de recibir la instrucción. Las actividades y preguntas de evaluación reflejan las condiciones especificadas en los objetivos. Cuando las condiciones solicitan que identifique una respuesta en una frase o caso por escrito, coja papel y escriba sus respuestas, sin embargo, si el objetivo solicita que se muestre una respuesta en un role-play, la evaluación sugerirá cómo puede valorar su nivel de ejecución estableciendo una evaluación del mle-play. Otras actividades de evaluación pueden sugerir que usted haga algo o experimente algo para incrementar su información o su conciencia sobre la idea o destreza aprendida. El principal propósito de la postevaluación es ayudarle a evaluar sus competencias después de completar el capitulo. Una forma de lograrlo es comparar sus respuestas con las que se incluyen en el feedback del final de cada postevaiuación. Si existen discrepancias importantes, la postevaluación puede mostrarle las áreas que son aún conflictivas para usted. Si desea mejorar estas áreas puede hacerlo repasando partes del capítulo, repitiendo las actividades de aprendizaje o solicitando información adicional a su instructor o un colega.

Evaluación del Role-Play En la terapia real usted debe demostrar sus destrezas oralmente y no por escrito. Para ayudqrle a determinar la medida en que usted puede aplicar y evaluar sus destrezas, al final de cada capitulo se incluyen evaluaciones de role-play. Cada

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SOBRE LA OBRA

evaluación de role-play consiste en una situación estructurada en la que se le pide que demuestre ciertas destrezas como consultor frente a un individuo que desempeña el rol de cliente. Su ejecución de la entrevista puede evaluarse utilizando el cuestionario de role-play que se incluye al final del capitulo. Estos cuestionarios proporcionan los pasos o posibles respuestas asociadas a una estrategia particular. El cuestionario debería utilizarse sólo como guía. Usted debena adaptar todas las estrategias terapéuticas al cliente y a las necesidades particulares de la situación. Existen dos formas de evaluar su ejecución del role-play. Puede solicitar a su instructor, a un colega o a otra persona que observe su ejecución utilizando para ello el cuestionario. Su instructor también puede programar pmebas de role-play individualmente o por grupos. Si no puede conseguir que nadie le observe, evalúese usted mismo. Puede grabar su entrevista y puntuar su ejecución en base al cuestionario. También puede pedir a su «cliente» que le proporcione feedback. Si no alcanza la primera vez el nivel de criterio propuesto en el objetivo, puede necesitar algún trabajo complementario. En el próximo apartado se explica la necesidad de la práctica adicional.

Práctica Adicional Encontrará que algunas destrezas le resultan más difíciles que otras. Con frecuencia las personas se enfadan y desilusionan si no demuestran la estrategia tan bien como les gustaría en su primer intento. Preguntamos a estas personas si disponen de niveles de expectativas similares para sus clientes. Usted no puede simple e inmediatamente abandonar las conductas que no sean útiles para la terapia y adquirir otras que sean más útiles. Sería irreal asumir que usted va a demostrar siempre un nivel de ejecución adecuado en todas las evaluaciones en un primer intento. Probablemente necesitará más ensayos para sentirse cómodo ejecutando estas destrezas en las evaluaciones. En algunas ocasiones puede ser necesario repetir más de una vez las actividades de aprendizaje y las postevaluaciones.

Algunos Consejos sobre el Uso de esta Estructura Aunque creemos que la estructura del libro puede favorecer el aprendizaje, deseamos que adopte algunas precauciones. Como observará, hemos definido las destrezas y estrategias de forma precisa y sistemática para facilitarle la adquisición y desarrollo de dichas destrezas, sin embargo, no pretendemos que nuestras definiciones y sugerencias sean adoptadas como las instrucciones de un libro de cocina. Es probable que nuestras definiciones y categorías le proporcionen cierta ayuda o metodologia, perb no se limite a ésto, especialmente cuando aplique sus destrezas en el proceso de entrevista. Según se vaya sintiendo más cómodo con una estrategia, esperamos que utilice el procedimientocreativamente. Las destrezas

ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS

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técnicas no son suficientes en la terapia salvo que vayan acompaiiadas por la capacidad de inventiva (Frey, 1975, p. 23) y las «sugerencias terapéuticas no pueden sustituir la sensibilidad clínica y la ingenuidad del terapeuta».(Golfried & Golfried, 1980, p. 125). Uno de los aspectos más difíciles del aprendizaje de destrezas terapéuticas consiste en confiar en el funcionamiento de las destrezas y no preocuparse por la ejecución propia. Esto nos recuerda una historia publicada en Time (Noviembre 29, 1976) sobre el director de la Orquesta Filannónica de Berlín, Herbert Von Karajan. Cuando le preguntaron por que no se fiaba de las indicaciones de entrada o finalización al dirigir una orquesta tan numerosa, el contestó: «Mis manos hacen su trabajo porque han aprendido lo que deben hacer. En las actuaciones me olvido de ellas» (p. 28). La preocupación por sí mismo, sus destrezas o un procedimiento particular reduce su habilidad para dirigirse y ponerse en contacto con otra persona. En un principio es normal centrar la atención en la destreza o estrategia porque es nueva y puede resultar algo difícil, pero una vez que haya aprendido una destreza o estrategia particular, surgirá cuando la necesite. Pr~~resivamerite según vaya adquiriendo su repertorio de estrategias y destrezas será capaz de desplazar su atención del procedimiento a la persona. Recuerde también que la terapia es un proceso complejo con componentes interrelacionados. Aunque los diferentes estadios, destrezas y estrategias terapéuticas se presenten en capítulos separados de la obra, en la práctica se entrecruzan todos los componentes. Por ejemplo, la importancia de la relación no disminuye o finaliza cuando el consultor y el cliente empiezan a evaluar los problemas, establecer los objetivos o aplicar las estrategias. La evaluación tampoco se realiza sólo al finalizar la terapia. La evaluación implica una observación continua durante todo el proceso de interacción, incluso conseguir que el cliente se comprometa a utilizar las estrategias consistentemente y a observar sus efectos puede depender de la calidad de la relación y de la claridad con que se hayan definido los problemas y metas del cliente. En el mismo orden, recuerde que la mayoría de los clientes son complejos y con múltiples facetas. Cuando una terapia tiene éxito se pueden producir cambios en los sentimientos del cliente, en la conducta observable, en sus opiniones y en sus cogniciones. Para ilustrar algunas de las destrezas que usted va a aprender, hemos incluido casos con diálogos modelo en la mayoría de los capítulos. El propósito de éstos es ofrecer el ejemplo de un modo en que puede utilizarse un procedimiento detenninado con un cliente, sin embargo, se han simplificado los casos y los diálogos y las palabras impresas pueden no ser suficientes para comunicar la sensación de fluidez y dirección que normalmente surge en los intercambios terapeutatcliente. Una vez más, cuando se encuentre con los clientes hallará dimensiones de la relación y de los problemas del cliente que no están reflejados en los ejemplos de los capítulos. Nuestra tercera duda se refiere a la utilización que usted haga de las oportunidades de práctica y de los ejemplos que se presentan en el libro. Evidentemente, leer un ejemplo o ejecutar una entrevista de role-play no es tan real como entre-

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SOBRE LA OBRA

vistarse con el cliente o participar en una interacción terapéutica real, sin embargo, en cualquier programa de aprendizaje se necesita cierta práctica; aunque los ejercicios parezcan artificiales, estos le permitirán adquirir ciertas destrezas; Las oportunidades de práctica estructurada que se presentan en el libro pueden exigir mucha disciplina por su parte pero el grado de generalización de sus destrezas puede depender del interCs invertido en las mismas. Una última aclaración sobre la práctica: nuestra cultura occidental confía en la práctica porque «la práctica perfeccionm. Nosotros preferimos el concepto oriental: «la práctica diferencian. La práctica no conduce a la perfección porque el ser humano no tiene por qu6 ser perfecto, sin embargo la práctica puede provocar un cambio en nosotros mismos, en nuestras ideas, actitudes, creencias y ejecuciones. La práctica puede ayudarnos a convertirnos en terapeutas competentes.

Opciones para Utiüzar el Libro Hemos escrito este libro con esta estructura particular porque cada componente parece desempeñar un papel único en el proceso de aprendizaje, pero también aceptamos que cada persona debe escoger el método de aprendizaje individual que más le convenga. Con esta opinión sugerimos diferentes modos de utilizar el libro. En primer lugar, puede leer el libro y utilizar la estructura completa como se describe en este capítulo. Si usted procede así, le proponemos que se familiarice con la estructura según aparece descrita en este capítulo. Si desea utilizar esta estructura pero no la entiende, es probable que no le resulte provechoso. Otra forma de utilizar el libro consiste en servirse de algunos apartados de la estructura en cualquier combinación que usted escoja. Inicialmente puede experimentar para decidir después quC componentes le parecen especialmente útiles. Por último, si prefiere un formato «lineal» como corresponde a un libro de texto, puede leer sólo el contenido del libro e ignorar el formato especial. Nuestro propósito es que utilice el libro de la forma más conveniente para sus estrategias de aprendizaje.

En la medida que avance en la lectura del libro, indudablemente adoptará una actitud ante las formas particulares en que se utilizan las estrategias. Sin embargo, le recomendamos que no utilice el libro con carácter prescriptivo, como automedicarse sin meditación o imaginación. Estamos descubriendo que ningún método de aprendizaje es igualmente útil para cualquier persona (McKeachie, 1976; Snow, 1974). Del mismo modo, una estrategia terapéutica puede no ser igualmente útil para todos los clientes. Al seleccionar las estrategias terapéuticas, sirve de ayuda estar orientado por una documentación referente a las formas para practicar dicha estrategia. Pero es importante recordar que cada cliente puede responder de forma

ESiRATMjiAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS

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idiosincrásica a cualquier enfoque particular. Mahoney y Mahoney (1976) insisten en que el consejo «es una ciencia personal donde los problemas de cada cliente se reconocen por su exclusividad y posible complejidad» (p. 100). Finalmente, recuerde que casi cualquier persona puede aprender y ejecutar una destreza de forma mecánica, pero no cualquiera muestra las cualidades de sensibilidad e ingenio para dotar a las destrezas de su propio toque de exclusividad.

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Componentes de una relación terapéutica efectiva

En la actualidad se acepta ampliamente, por personas que tienen diferentes orientaciones teóricas para el consejo terapéutico, que la relación terapéutica es una parte muy importante dentro del proceso. En opinión de Bramrner, Shostrom y Abrego (1989), la relación es importante no s610 porque «constituye el principal medio para obtener y manejar los sentimientos e ideas significativas que se persiguen para que cambie la conducta del cliente», también porque con frecuencia determina «si el consejo terapéutico se va a producir o no» (pp. 74-75). No es probable que se produzca un cambio en el cliente si no existe una relación terapéutica efectiva. Una relación efectiva proporciona el ímpetu y la base para que las estrategias de intervención directas «logren los efectos deseados» (Goldstein, 1980, p. 20).

OBJETIVOS Tras finalizar este capítulo, usted será capaz de: 1. Identificar actitudes y conductas propias que pueden facilitar o interferir el establecimiento de una relación terapéutica positiva, en base a un listado de autoevaluación. 2. Identificar aspectos referentes a los valores, la Ctica y la objetividad emocional que podrían afectar al d e s m l l o de una relación terapéutica, dadas seis descripcionesescritas de casos. 3. Transmitir las tres condiciones facilitativas de la relación (empatía. genuinidad. autorrevelación positiva) con un cliente, en una situación de role-play.

Las actitudes y destrezas del terapeuta son determinantes importantes de la calidad de la relación terapéutica. (Las actitudes y conductas del cliente también modifican la relación, porque ésta es interactiva y recíproca). El terapeuta más

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COMWNENES DE UNA RELAcI~NTFRAP~uTICAEFECiWA

efectivo es aquel que es capaz de integrar sus apartados personal y científico. En otras palabras, aquel que logra el equilibrio entre sus competencias interpersonales y técnicas. En este apartado examinamos las cualidades y conductas presentes en los terapeutas y consultores eficientes.

Competencia Intelectual El consejo terapéutico es un proceso exigente desde el punto de vista intelectual. Además, para empezar una terapia es necesario que se disponga de un conocimiento global y adecuado de diversas áreas. Los terapeutas deben conocer y también querer saber, deben de ser suficientemente curiosos para comprobar y conocer qué sucede a los clientes. La competencia intelectual también implica la búsqueda de información para tomar decisiones acertadas sobre la elección del tratamiento y el progreso del cliente (ver Capítulo 10).

Energia El consejo y la terapia generan también demandas emocionales. Los terapeutas que reciben multitud de clientes cada día probablemente finalizarán la jornada, si no antes, emocional y físicamente fatigados. Probablemente los terapeutas pasivos y poco enérgicos no inspirarán mucha confianza y seguridad a sus clientes. Es más probable que el dinamismo y la intensidad inspiren la seguridad y el refuerzo suficientes para que los clientes colaboren y sean activos durante las sesiones.

Flexibilidad Los terapeutas eficientes también son flexibles, esto es, no están sujetos a una ideología o metodología única que utilizan para todos los clientes. Los terapeutas flexibles adaptan métodos y tecnologías a cada cliente en vez de forzar a los clientes con sus problemas a ajustarse a una estrategia u orientación metodológica particular. La conducta de un terapeuta flexible está siempre mediatizada por la cuestión encubierta que planteó Kiesler (1966): ¿Qué técnica servirá mejor a este cliente particular con esta muestra de problemas?

Los terapeutas eficientes apoyan a sus clientes. El apoyo tiene una serie de funciones en la relación terapéutica tales como engendrar esperanza, reducir la ansiedad del cliente y proporcionar seguridad emocional (Brarnmer, Shostrom & Abrego, 1989). Ofrecer apoyo no significa animar al cliente para que aprenda de

ESTRATEGIAS DE ENTREViSTAS PARA TERAPEUTAS

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usted o que usted adopte responsabilidades correspondientes al cliente. Como señala Rogers (1951), la relación terapéutica «se experimenta como un apoyo pero de ninguna manera como una protección incondicional. El cliente no siente que alguien está detrás de 61, que alguien aprueba todas sus conductas. El cliente experimenta el hecho de que aquí hay alguien que le respeta tal como es, y que desea que adopte una postura cual sean (p. 209). (La intervención en crisis sería una excepción donde el tratamiento más adecuado estaría constituido frecuentemente por técnicas protectoras d i i t a s ) . El terapeuta debe mantener un equilibrio justo entre el apoyo y la protección para evitar que se genere la dependencia del cliente y para evitar «rescatan, al cliente, como extraer a los clientes de su propio sistema de autoapoyo.

Buenos Deseos Los terapeutas que tienen «buenos deseos» trabajan en favor de sus clientes y no en beneficio de si mismos. Su deseo de ayudar no está mediatizado por sus propias necesidades. Todos los que nos dedicamos al consejo nos topamos con ciertas necesidades en determinadas circunstancias. Sin embargo, si nuestra intención es ubuenan, no dependemos de las relaciones asistenciales como fuente principal para hacer brotar nuestras propias necesidades. El «buen deseo» también implica que nuestros motivos e intenciones son positivas y constructivas en vez de negativas o destructivas. Por ejemplo, recabamos información sobre el historial sexual del cliente porque es algo importante para la evaluación de un problema particular y no por interés, curiosidad malsana o por la propia necesidad de un refuerzo sexual vicario. El «buen deseo» implica también que nos comportamos de forma ética y responsable con los clientes (ver «Aspectos éticos» más adelante en el capítulo).

Conocimiento de Si Mismo La habilidad de implicarse en una interacción interpersonal efectiva está influida por los sentimientos y actitudes que tenemos con respecto a nosotros mismos. Si estamos faltos de dicho autoconocimiento, es probable que no seamos capaces de establecer el tipo de relación terapéutica más idónea para el cliente. Nuestro comportamiento puede estar influido significativamente por las actitudes que tengamos hacia nosotros mismos. Las personas que tengan un punto de vista negativo sobre sí mismos se subestimarán y buscarán o evitaián las interacciones con otros que confirmen su autoimagen negativa. Esto plantea serias implicaciones para los terapeutas. Si no nos sentimos competentes o válidos como personas, podemos transmitir esta actitud hacia el cliente, o si no nos sentimos seguros de nuestra capacidad para llevar adelante un consejo, inconscientemente podemos estructurar el proceso terapéutico para localizar los problemas de nuestra propia autoimagen o para confirmar nuestra autoimagen negativa.

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COMPONEN?ES DE UNA RELACI6N -CA

F5iXTNA

Todos nuestros sentimientos y pensamientos influyen sobre la forma de manejar, ciertos aspectos de la relación terapéutica. Los sentimientos y actitudes sobre uno mismo que sean muy fuertes pueden influir significativamente sobre nuestra conducta con los clientes. Por ejemplo, un terapeuta que es muy sensible a la negación puede proceder con excesivo cuidado para no ofender al cliente o para evitar la confrontación con el cliente incluso cuando es necesaria tal confrontación. Un terapeuta que tenga problemas para tratar con sentimientos negativos puede estructurar la interacción de tal modo que los sentimientos negativos nunca «estén en la agenda». Además de las destrezas de intervención necesarias para producir el cambio del cliente, debemos ser conscientes de nuestras capacidades y limitaciones o «puntos negros». En otras palabras, es tan importante estar al tanto de nuestro propio desarrollo personal como estar al tanto de la técnica o programa de cambio que estamos utilizando con un cliente, de lo contrario, corremos el riesgo de comportamos incongruentemente en nuestras relaciones con los clientes. Existen tres áreas personales que la mayoría de los terapeutas deberían examinar atentamente porque pueden tener un impacto significativo sobre la calidad de la relación y el tipo de servicio que ofrece a los clientes: competencia, poder e intimidad. Estas tres áreas y los posibles sentimientos, actitudes y conductas asociadas a ellas se representan en la Tabla 2.1. En los tres próximos apartados se describen con más detalle.

Competencia. Sus sentimientos de competencia profesional pueden influir sobre su conducta observable y encubierta en las interacciones terapéuticas. Los sentimientos de incompetencia pueden describirse como temor al fracaso o temor al éxito. Un terapeuta que tema el fracaso puede enfocar el consejo con una actitud excesivamente positiva «Pollyanna». El temor al fracaso puede intervenir para evitar conflictos cuando el terapeuta está estructurando el consejo. La interacción terapéutica puede permanecer superficial porque las dificultades y los temas conflictivos no se sacan encima de la mesa. Otras personas pueden mantener una imagen negativa de sí mismos por temor al éxito y porque evitan las situaciones e interacciones favorables. Un terapeuta que teme el éxito puede estructurar un consejo de tal modo que puede mantener o confirmar su autoconcepto negativo. Este terapeuta tiende a olvidar o eliminar el feedback positivo y a tener expectativas que están fuera de alcance.

ESTRATEOlAS DE ENTREViSTAS PARA TERAPEUTAS

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TABLA 2.1. Efectos de la autoimagen del terapeuta sobre la interacción terapéutica -

Posible área conflictiva, sentimientos y necesidades no resueltos

Actitud sobre sí mismo

Posibles Conductas en el Consejo -

Competencia

1. Poiiyanna; excesivamente positivo - temor al fracaso

Estructura el consejo para mantener la actitud Pollyanna y evitar los conflictos: 1. eliminando el feedback negativo 2. dando feedback «falso» 3. evitando las dificultades

2. Negativa; excesivamente autocrítico - temor aléxito

Estructura el consejo para mantener la auto-imagen negativa: 1. evitando las interacciones positivas 2. eliminando el feedback positivo 3. proporcionándose un feedback negativo 4. estableciendo objetivos y metas irreales 5. haciendo comentarios que le desprestigian o le disculpan

3. No suficientemente

Estructura el consejo para sentirse segurola como hombre o mujer: 1. sobreidentificándose o rechazando a los clientes muy masculinos o femeninos 2. seduciendo a los clientes del sexo opuesto 3. exagerando o malinterpretando las reacciones positivas y negativas de los clientes

Incompetencia

Temor al fracaso Temor al éxito

masculina o no suficientemente femenina

Poder

-

1. Omnipotente, temor a la

pérdida de control Impotencia Control Pasividad Dependencia Independencia 2. Débil y sin recursos, Control temor al control

Estructura el consejo para conseguir y mantener el control: 1. persuadiendo a los clientes para que hagan todo lo que quiera el terapeuta 2. transmitiendo sutilmente al cliente la idea de que el terapeuta es bueno 3. dominando el contenido y la dirección de la entrevista 4. enfadándose cuando el cliente se resiste o es reacio Estructura el consejo para evitar controlar:

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COMPONENIES DE UNA RELACI~NTERAPJ~ITTCAEFEClWA

Contradependencia

3. Conversor del estilo de vida

Intimidad

1. Necesidad de protección afecto y aceptación, temor al rechazo

Afecto Rechazo

2. Necesidad de distancia, temor a la cercanía, al afecto

1. mostrándose excesivamente silencioso o no participativo 2. permitiendo que el cliente determine excesivamente la dirección 3. solicitando permiso al cliente continuamente para hacer o decir algo 4. no expresando su opinión; remitiéndose siempre a lo dicho por el cliente 5. evitando cualquier otro riesgo Estructura el consejo para cambiar las opiniones o estilo de vida del cliente: 1. favoreciendo la ideología 2. entrando en conflictos de poder 3. rechazando a los clientes que son demasiado diferentes o que no responden 4. «predicando» Estructura el consejo para ser aceptado: 1 . provocando en el cliente sentimientos positivos 2. evitando el uso de confrontaciones 3. ignorando las señales negativas del cliente 4. haciendo cosas para el cliente (favores.. .) Estructura el consejo para mantener la distancia y evitar la intimidad emocional: 1. ignorando los sentimientos positivos del cliente 2. procediendo con excesiva fiialdad o distancia 3. manteniendo un rol profesional de «experto»

Las preocupaciones sobre el propio ajuste como hombre o mujer también pueden interferir en la relación terapéutica. Los terapeutas que no se sientan cómodos consigo mismos como hombres o mujeres pueden comportarse de forma tal que les aporta seguridad en este área. Por ejemplo, un terapeuta podría promover su masculinidad o femineidad sobre identificándose o rechazando a los clientes del mismo sexo, seduciendo a los clientes del sexo opuesto y reaccionando excesivamente o malinterpretando algunas señales de los clientes. Poder. Los sentimientos no resueltos sobre sí mismo en relación al poder y al control pueden incluir la impotencia, la pasividad, la dependencia. Existen múltiples

ESTRATEGIAS DE ENTREVlSTAS PARA TERAPEUTAS

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formas de utilizar indebidamente el poder en el consejo. En primer lugar, un terapeuta que teme ser impotente o débil o que teme perder el control puede intentar ser omnipotente. Para esta persona, el consejo s610 es manejable cuando es controlable. Tal terapeuta puede utilizar diversas maniobras para mantener el control como son persuadir al cliente para que éste haga lo que él desea, desanimarse o colocarse a la defensiva si un cliente se resiste o duda o puede dominar el contenido y la d i i c i ó n de la entrevista. El terapeuta que necesite controlar la entrevista puede mostrar mayor tendencia a entablar un conflicto con el cliente. Por el contrario, un terapeuta puede temer el poder o el control. Este terapeuta tratará de eludir tanta responsabilidad y participación como le sea posible. Tal terapeuta evita adoptar el control dando al cliente demasiada dirección y no expresando sus opiniones. En otras palabras, se evitan o ignoran los riesgos. Otra forma en que las necesidades no resueltas de poder pueden influir sobre el consejo se aprecia en el «conversor del estilo de vidas. Esta persona tiene sentimientos muy fuertes sobre el valor de un estilo de vida particular. Tal terapeuta puede aprovecharse indebidamente del proceso de influencia de una relación asistencial y utilizar el consejo para transformar el estilo de vida o ideología del cliente. El consejo en este caso se convierte en un foro para las opiniones e ideología del terapeuta.

intimadad.Las necesidades intimas no resueltas del terapeuta también pueden aherar significativamente la dirección y el curso del consejo. Generalmente, un Bxapeuta que tiene problemas en su intimidad puede temer al rechazo o puede sentirse amenazado por la cercanfa y el afecto. Un terapeuta que teme al rechazo puede comportarse de tal modo que encuentre la necesidad de ser aceptado y querido por el cliente. Por ejemplo, el terapeuta puede evitar retar o enfrentarse al cliente por temor a «decepcionan> al cliente, o el terapeuta puede buscar sutilmente el feedback positivo del cliente para asegurarse la valoración y el afecto. Las señales oegativas del cliente también pueden ser ignoradas porque el terapeuta no quiere oír expresiones de descontento en el cliente. Un terapeuta que teme la intimidad y el afecto puede generar una relación danasiado distante. El terapeuta puede evitar la intimidad emocional en la relación ignorando las expresiones de afecto positivo que le muestra el cliente o compor&miose de manera brusca y distante y tratando al cliente s610 a través del «rol pfesionalm.

ErTIVIDAD: AUTO-IMAGEN I k siguiente actividad de aprendizaje puede ayudarle a descubrir algunos senti+tos y actitudes sobre usted mismo y sus posibles efectos sobre las interaccio-es terapéuticas. La actividad consiste en un listado de autovaloración dividido en ?S áreas: competencia, poder e intimidad. Según vaya leyendo los ítems, incluidos F cada sección, piense en qué medida describen los ítems su conducta frecuente 3-mpre hay excepciones en nuestros comportamientos permanentes).Si un ítem

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COMWNENIES DE UNA RELACI6N m

C

A F.FEClWA

cuestiona la relación con su cliente y usted no.tiene mucha experiencia como terapeuta. Escoja los ítems que sean más descriptivos para usted. Trate de ser tan honesto consigo mismo como le sea posible. Tras completar el cuestionario, compruebe el feedback que le sigue. CUESTIONARIO DE AUTO-VALORACI~N Compruebe los ítems que sean más descriptivos para usted.

l. Evaluación de la Competencia

- 1. Un feedback constructivo negativo sobre mí mismo no me hace sentir

- 2. - 3.

- 4. - 5.

- 6.

- 7. - 8. - 9.

-10. -1 1. -12. -1 3. -14. -1 5.

incompetente o inseguro. Tiendo a subvalorarme frecuentemente. Me siento seguro como terapeuta. A menudo me preocupa que no vaya a ser un terapeuta competente. Cuando estoy implicado en un conflicto no lo eludo para ignorarlo oevitarlo. Cuando recibo feedback positivo sobre mí mismo, con frecuencia creo que es falso. Formulo metas realistas que están a mi alcance. Creo que un cliente hostil o enfrentado puede hacer que me sienta incómodo o incompetente. A menudo me descubro pidiendo disculpas por mi comportamiento. Estoy bastante seguro de que puedo triunfar como terapeuta. Con frecuencia me preocupo porque «no lo consigo» como terapeuta. Tengo tendencia a asustarme ante los clientes que me idealizan. Muchas veces formulo objetivos y metas que son difíciles de obtener. Tiendo a evitar, si es posible, el feedback negativo. No me cuesta tener éxito.

II. Evaluación del Poder

- 1. Si soy honesto, creo que mis mhtodos terapéuticos son un poco superiores a los de otras personas.

- 2. A menudo intento que la gente haga lo que yo quiero. Puedo mostrarme - 3. - 4. - 5. - 6. - 7.

- 8. - 9. -10.

defensivo o enfadado si mi cliente se opone a lo que yo quiero que haga o no ha seguido mi dirección durante la entrevista. Creo que existe (o existirá) un equilibrio en las entrevistas entre mi participación y la del cliente. Me podria enfadar con un cliente que opone resistencia o es testarudo. Creo que podría estar tentado a transmitir algo de mi ideología al cliente. Como terapeuta, no creo que ~predicarwpueda ser un problema para mi. Algunas veces me siento intranquilo cuando el cliente tiene una perspectiva del mundo diferente de la mía. S6 que hay veces cuando sería reacio a derivar mi cliente a otro, especialmente si el estilo del otro terapeuta difiere del mio. A veces soy reacio o intolerante con clientes cuyos valores y estilo de vida son diferentes de los mlos. Me resulta difícil no entrar en conflictos de poder con algunos clientes.

ESTRATEGIAS DE ENTREViSTAS PARA -AS

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III. Evaluación de la Intimidad

Hay ocasiones en las que procedo con más frialdad de la que siento. E s duro para mi expresar sentimientos positivos a un cliente.. Hay algunos clientes que preferirla tenerlos como amigos que como clientes. Me sentirla deprimido si no gustara a un cliente. Si siento que un cliente tiene algunos sentimientos negativos contra ml, intento hablar de ellos en vez de evitarlos. Muchas veces salgo de la ruta con el propósito de no ofender a un cliente. Me siento más cómodo cuando mantengo una distancia profesional entre mi persona y el cliente. Ser cercano a la gente no es algo que me haga sentirme incómodo. Me siento más cómodo cuando estoy un poco apartado. Soy muy sensible a lo que los clientes sienten por ml, especialmente cuando es negativo. Puedo aceptar con facilidad el feedback positivo de los clientes. Me resulta dificil enfrentarme a un cliente.

Aunque cualquier relación terapéutica se defme siempre de forma idiosincrásica en base a la diada terapéutica, hay ciertos factores que pueden influir sobre esta relación. Entre ellos se incluyen los valores, la ética y la objetividad emocional.

Valores

La palabra valor denota algo que apreciamos, consideramos elevado o preferimos. Los valores son nuestros sentimientos o actitudes sobre algo y nuestras coaductas o acciones preferidas. Por ejemplo, piense durante algunos minutos (o quizá elabore una lista) sobre algo que le encanta hacer. Revise su lista y determine m qué frecuencia y consistencia se dedica a esas cinco actividades. Sus valores eaán determinados por sus acciones frecuentes y consistentes (Raths, Harmh & Sirnon, 1966). Si usted dice que valora pasar su tiempo libre con sus amigos pero m vez lo hace, entonces sucede que otras actividades y acciones tienen probaMemente más valor para usted. En las interacciones con los clientes, es imposible «estar libre de valores». Los ralores se intercalan en cualquier interacción. Los terapeutas no pueden ser «esaupdosamente neutrales» en sus interacciones con los clientes (Corey, Corey & Callanan, 1988, p. 67). Okun (1987) asegura que «recientemente nos hemos per-do de que los valores se transmiten directa o indirectamente entre los participantes de las relaciones interpersonales, tanto si éstas son terapéuticas como si no ?. 229). Los entrevistadores pueden influir sin intención alguna sobre el paciente S

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COMPONEN~ESDE UNA RELACI~N TERAPÉUTICA EFECI~VA

para convertir sus valores de formas sutiles como prestando atención o mediante signos no verbales de aprobación o desaprobación (Corey et al., 1988). Si los clientes sienten necesidad de la aprobación del terapeuta, pueden proceder de una forma que creen que va a agradar al terapeuta en vez de hacer una elección independiente de acuerdo con su propio sistema de valores. Evidentemente no todos nuestros valores tienen el mismo impacto sobre el proceso terapéutico. Por ejemplo, el terapeuta que valora la navegación puede trabajar con un cliente que valora la profesión de marinero de tierra sin ningún problema, sin embargo, los valores que reflejan nuestras ideas sobre «la buena vida», la moralidad, la ética, el estilo de vida, los roles, las relaciones interpersonales, etc., tienen más posibilidad de introducirse en el proceso. De hecho, escoger la profesión de terapeuta ya implica algunos valores. Como se describe en el Capítulo 9, habrá momentos en que necesitemos un moderador porque exista un conflicto de valores no resuelto que interfiere en nuestra relación con el cliente. Por ejemplo, un terapeuta que considera la violación como el acto más tenible y sexista que puede ejecutar una persona puede tener problemas para orientar a alguien que está acusado de violación. Este terapeuta puede llegar a identificarse más con la víctima que con el cliente. Desde un punto de vista ético, si un terapeuta no es capaz de favorecer y respetar el bienestar de un cliente, en ese caso se precisa de un moderador (Asociación Americana para la Terapia y el Desarrollo, 1981; Asociación Americana de Psicología, 1981). En otros momentos del proceso terapéutico nuestros valores pueden sernos dtiles no porque entren en conflicto con los del cliente sino porque restringen o limitan al cliente. En estas circunstancias, nuestros valores introducen una fonna de ayudar al cliente a alcanzar sus potencialidades. Los valores restrictivos o delimitadores se reflejan en áreas como nuestras expectativas con cada cliente, nuestras opiniones sobre el cambio y nuestros valores sobre un «ismo» como el sexismo, racismo.. . Uno de nuestros valores es la necesidad del terapeuta de ser consciente de los valores que impiden al cliente desarrollar sus potencialidades. En la actividad 2 hemos incluido algunas formas para ayudarle a examinar sus valores con respecto a algunos «ismos» y con respecto a sus expectativas de cambio con un cliente.

Valores estereotipados. Los estereotipos del terapeuta pueden tener un efecto lirnitador sobre el proceso terapéutico. Maslin y Davis (1975, p. 87) definen los estereotipos como característicasadscritas a la persona sobre la base de un supuesto conocimiento del grupo al que pertenece. E.J. Smith (1977) asegura que los estereotipos «son los convencimientos que utiliza la gente para negarse a tratar con otro en una relación individual* (p. 390). Los estereotipos pueden generarse en el consejo cuando el terapeuta proyecta sus sesgos sobre el cliente o aplica características culturales o sociológicas de un grupo cultural particular aindiscriminadamente a todos los miembros de otro grupo» (p. 391). Los tipos de estereotipos más perjudiciales están relacionados con los roles sexuales y émicos. Por ejemplo, hay pruebas de que durante el proceso de onen-

ESIRAWUS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS

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tación, muchos terapeutas transmiten las actitudes estereotípicas de los roles sexuales que pertenecen a nuestra cultura occidental (Broverman, Broverman, Clarkson, Rosenkrantz & Vogel, 1970). En otras palabras, algunos terapeutas pueden intentar influir sobre los clientes masculinos y femeninos para que se comporten de acuerdo con los conceptos estereotipados de masculinidad y femineidad que infunde nuestra cultura. Los clientes masculinos pueden ser reforzados para ser fuertes, independientes y poco emocionales, mientras que se comunica a las clientes femeninas que es más «saludable» que sean menos asertivas y más pasivas, dependientes y «fáciles». Nuestros valores sobre los roles sexuales pueden utilizarse inadecuadamente en la terapia incluso cuando nuestros sesgos no reflejan los roles femeninos y masculinos tradicionales. Emplear valores no tradicionales sobre el rol sexual para convencer a una madre que no trabaja a que lo haga, es otro ejemplo de cómo se pueden limitar las oportunidades de los clientes. Okun (1987) sugiere que la orientación sexista se produce cuando el terapeuta emplea su propia ideología sobre el rol sexual como base del consejo. El sexismo no es el único área donde nuestros valores pueden dominar el proceso terapéutico. Nuestros sesgos pueden interferir ante los clientes con incapacidades o handicaps, ante personas con habilidades limitadas y personas de diferentes culturas, razas y niveles socioeconómicos. E.J. Smith (1977) señala que el tratamiento estereotipado con los negros se produce cada vez que el terapeuta aplica criterios e investigaciones sobre la población negra en general y de modo no idiosincrásico. Smith añade que muchas de las conclusiones sobre las terapias a clientes negros, tales como que los negros tienen un autoconcepto pobre, que son clientes no verbales o que sólo pueden mejorar en la terapia cuando ésta está muy estructurada y orientada hacia la acción, son más mito que realidad y pueden reflejar interpretaciones y valores de anglosajones blancos. Okun (1987) observa que otra forma común de terapia estereotipada está relacionada con la edad, cuando transmitimos «nuestras opiniones y valores sobre lo que se puede o debería hacer en cada edad» (p. 256). Un terapeuta que sea consciente de que sus expectativas o d o r e s estereotipados interfieren sobre el proceso terapéutico tienen la responsabilidad de modificar los estereotipos o derivar el cliente a otro terapeuta. En algunos casos, un terapeuta puede no ser conscientede sus propias tendencias porque no ha tenido oportunidades para atender a diferentes tipos de clientes. Por ejemplo, si nunca ha trabajado con una persona mayor, un minusválido o una persona de otra cultura, quizá nunca se haya enfrentado a sus propios valores sobre ales clientes. La siguiente actividad puede proporcionarle la oportunidad de ha-

d. A ClWDAD: VALORES PERSONALES

En esta actividad s e presentan descripciones de varios clientes. Si usted realiza 'aactñridad solo, le aconsejamos que s e imagine atendiendo a cada uno de los ='=mes. Trate de obtener una imagen real de usted y del cliente que tenga en -te. Si realiza esta actividad con un compañero, usted puede asumir el rol de

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COMPONENTES DE UNA RELACI~NM

V

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C EFECTIVA A

terapeuta y él de cliente según se describe en los ejemplos. Cuando se imagine o proceda como terapeuta, intente advertir sus sentimientos, actitudes, valores y conducta durante la visualización o el roleplay del proceso. Despues de cada ejemplo, pare y medite sobre las siguientes preguntas: 1. ¿Qué actitudes y opiniones ha tenido sobre el cliente? 2. ¿Sus actitudes y opiniones eran reales sobre el cliente presente o estaban previamente infundadas? 3. ¿Cómo se ha comportado con el cliente? 4. ¿Qué valores pueden extraerse de su conducta? 5. ¿Podría usted trabajar eficientemente con este cliente? No hay respuestas correctas o incorrectas. Una reacción ante esta actividad puede hallarse en el apartado de feedback.

Cliente 1 Esta cliente es una mujer joven con problemas económicos. Ella es la única que se hace cargo de tres niños pequeños. Trabaja como prostituta y como traficante de droga. Reconoce que su situación económica le preocupa pero que no puede recibir más dinero para mantener a sus hijos de la beneficencia o de un trabajo sin requisitos académicos.

Cliente 2 El cliente es un señor de 60 años que se acerca a la jubilación. Ha trabajado la mayor parte de su vida como vendedor de muebles. Cuenta con el diploma de la Escuela Superior pero no ha estudiado desde que tenía 18 años. Ahora le gustaría obtener un título.

Cliente 3 Le han asignado un cliente acusado de violación y acoso sexual. El cliente, un hombre, le dice que no se arrepiente del hecho porque la víctima, una mujer «se lo buscaba».

Características Éticas

La relación terapéutica necesita ser manejada de forma que favorezca y proteja el bienestar del cliente. Como señalan Brarnmer, Shostrom y Abrego (1989, p. 81), el manejo ético de las relaciones terapéuticas es una «señal distintiva» del terapeuta. Todos los grupos asistenciales profesionales disponen de un código ético asignado por su profesión, como los siándars éticos de la Asociación Americana para la Terapia y el Desarrollo (198 l), la Asociación Americana de Psicología (198 1) y la Asociación Nacional de Trabajadores Sociales (1979). Los terapeutas maritales y familiares, los terapeutas de rehabilitación y los profesionales de salud también tienen su propio código ético.

ESTM'IFGiAS DE ENlREVlSTA.5 PARA TERAPEUIAS

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FEEDBACK: AUTO-IMAGEN 1. Para cada una de las tres áreas de evaluación puede repasar sus respuestas

y determinar las áreas que parecen estar resueltas y las áreas que'le plantean dificultades. En un área hallará más problemas que en otras. 2. ¿Sus ((puntos de conflicto» parecen suceder con cualquier persona o sólo con ciertos tipos de personas? ¿En cualquier situación o sólo en determinadas circunstancias?. 3. Compárese con lo que era hace cuatro años y con lo que podrá ser dentro de otros cuatro. 4. Identifique cualquier área en la que le convendría recibir ayuda de un colega. un supervisor o un terapeuta.

El sistema de valores del terapeuta es un factor importante que determina el comportamiento ético. Un comportamiento no ético puede tener consecuencias como la pérdida del apoyo del colegio profesional y las del incumplimiento legal. La peor consecuencia puede ser el efecto que la conducta no ética tiene sobre el cliente y sobre la relación terapéutica. Todos los estudiantes y terapeutas deberian conocer el código ético de su profesión. A continuación se subrayan algunos aspectos críticos que de ninguna manera deberían sustituir el escrutinio de los códigos éticos de comportamiento existentes.

Bienestar del Cliente. Los terapeutas están obligados a proteger el bienestar de sus clientes. En la mayoría de los casos, esto significa anteponer a todo las necesidades de los clientes. También implica que usted está intelectual y emocionalmente dispuesto a dar lo mejor que puede a cada cliente, o ver que el cliente tiene una posibilidad alternativa si su atención no es la más conveniente. Confidencialidad.La confidencialidad está estrechamente relacionada con el bienestar del cliente. Los terapeutas que no respetan las confidencias del cliente pueden causar daños graves y a menudo irreparables para la relación terapéutica. Los terapeutas normalmente no pueden revelar información sobre los clientes salvo que hayan recibido de antemano la autorización escrita del cliente. Un caso excepcional es aquel en el que el cliente está expuesto a una amenaza grave o pueda incurrir en un delito grave. Relaciones Duales. Una relación dual es aquella en la que el terapeuta mantiene una relación terapéutica con el cliente y simultáneamente con la misma persona mantiene otro tipo de relación, administrativa, instructiva, de supervisión, social, sexual, etc. Las relaciones duales son problemáticas porque reducen la objetividad del terapeuta, confunden la cuestión y a menudo colocan al cliente en una posición de obligado consentimiento. Los terapeutas deberían evitar implicarse en relaciones duales. Si tal implicación es inevitable, haga uso de la posibilidad de negarse aduciendo a la inconveniencia de mantener dos relaciones simultáneamente.

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COMPONENTES DE UNA RELACI~NTERAPÉUTICA EFECllVA

Derechos de los Clientes. Establecer una relación terapéutica implica ser flexible con los derechos y las opciones de los clientes durante el curso de la terapia. Nada puede ser mas pejudicial para la confianza y el rapport que el cliente descubra que el terapeuta no está preparado para el aspecto en cuestión o que los costes de la terapia son elevados o que la terapia presenta algunas limitaciones o no garantiza los resultados. Desde el inicio el terapeuta debe proporcionar al cliente suficiente información sobre la terapia para que el cliente pueda hacer una elección consciente (también denominado «consentimiento informado»). Normalmente esto implica tratar con los clientes cuatro aspectos generales: (1) confidencialidad y sus limitaciones, (2) procedimientos y propósitos de la terapia y los posibles efectos secundarios del cambio (tales como la ansiedad, el dolor.. .), (3) los conocimientos y la experiencia del terapeuta y (4) otros recursos y fuentes de ayuda alternativa a la terapia clásica (por ejemplo, los grupos de autoayuda) (Hare-Mustin, Maracek, Kaplan & Liss-levinson, 1979; ver también «Estructura>>en el Capítulo 3) Derivaciones. Es importante que el terapeuta sepa manejar con responsabilidad y efectividad las derivaciones. Derivar un cliente a otro terapeuta puede ser necesario cuando, por una razón u otra, usted no puede proporcionar al cliente el servicio o cuidado requeridos, sin'embargo, la derivación conlleva más que dar al cliente el nombre de otro terapeuta. El cliente debería escoger entre varios terapeutas que son competentes y están capacitados para manejar sus problemas. El terapeuta debe obtener un permiso escrito del cliente antes de tratar el caso con otro terapeuta. Y para prevenir el abandono, el terapeuta debería hacer un seguimiento de la derivación y comprobar que se ha producido un contacto apropiado. FEEDBACK: VALORES PERSONALES -

--

-

1. Probablemente sus visualizaciones y role-plays han mostrado que usted tiene

ciertos sesgos y valores sobre los roles sexuales. la edad y la violación. Algunos de sus sesgos pueden reflejar sus experiencias pasadas con una persona o en un incidente. La mayoría de las personas de esta profesión coinciden en que algunos de nuestros valores s e transmiten a los clientes con frecuencia sin el propósito de hacerlo. Intente identificar ahora los valores y sesgos que podrían transmitir desacuerdo a los clientes o que podrían impedirle la «promoción del bienestar)) de su cliente. Trace un plan para reevaluar SUS sesgos a solas, con un compañero o con un tutor y que podría ayudarle a no imponer sus valores a los clientes

Objetividad Emocional La relación terapéutica tiene el poder de invocar una intensidad emocional fuerte, a menudo experimentada tanto por el terapeuta como por el cliente. En cierta medida, los terapeutas necesitan implicarse en la relación. Si se mantienen

ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS

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alejados o distantes en la relación, el cliente sentirá que el terapeuta es frío, mecánico, y despreocupado. Sin embargo, si el terapeuta se implica demasiado puede asustar al cliente o puede perder toda su objetividad y oscurecer su capacidad de juicio. El grado de objetividad emocional e intensidad sentida por los terapeutas puede afectar dos aspectos de la relación, la transferencia y la contratransferencia. La transferencia es el proceso mediante el cual el cliente proyecta sobre el terapeuta los sentimientos o actitudes pasadas hacia personas significativas en su vida ... En la transferencia, una cuestión inacabada del cliente produce una distorsión en la forma en que percibe al terapeuta. Los sentimientos vividos en una transferencia pueden ser positivos o negativos... Están relacionados con el pasado pero se dirigen ahora hacia el terapeuta [Corey et al., 1988. p. 471.

La transferencia puede originarse fácilmente cuando, con terapeutas de cualquier orientación teórica, la intensidad emocional es tan fuerte que el cliente pierde su objetividad y empieza a dirigirse al terapeuta como si se tratara de una persona significativa en la vida del cliente. Es importante que los terapeutas sean conscientes de sus propias necesidades, motivaciones y reacciones personales. Si no son conscientes de su propia dinámica pueden ser menos eficientes con los clientes. Evitarán los aspectos terapéuticos importantes en vez de enfrentarse a los clientes para comprender y resolver los sentimientos que acarrean desde el pasado hasta el presente [Corey et al.; 1988, p. 481.

La contratransferencia - se produce cuando el terapeuta pierde su objetividad y desarrolla una fuerte reacción emocional hacia el cliente. Según Corey et al. (1988, pp. 50-52), la contratransferencia puede manifestarse de múltiples modos, tales como: 1. Mostrandose sobreprotector con los clientes que se manifiestan en actitud excesivamente solícita. 2. Tratar a los clientes de modo benigno puede estar provocado por el temor del terapeuta al enfado del cliente. 3. El rechazo de los clientes puede derivarse de percibirlos como dependientes y necesitados. 4. La necesidad de refuerzo y aceptación constante por parte de los clientes. 5. Al identificarse con sus clientes. 6. Generando sentimientos sexuales o románticos hacia sus clientes. 7. Al proporcionar recomendaciones compulsivas a sus clientes. 8. Por el deseo de aumentar las relaciones sociales con sus clientes. Para manejar con eficiencia la transferencia y la contratransferencia el terapeuta necesita, antes de nada, ser consciente de cuándo se produce dicha dinámica. Son señales de transferencia y contratransferencia la aparición inmediata de emociones fuertes (en el cliente o en el terapeuta) que parecen poco propias en el tiempo y la intensidad, dado el contexto en el que surge el sentimiento (Reiser & Sch 1980, p. 150). El terapeuta que no acierta a reconocer la transferencia y la tratransferencia puede responder inadecuadamente a las necesidades del clien.

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COMPONENTES DE UNA RELACI~N TERAPl?VnCA EFUJI7VA

En segundo lugar, los terapeutas deben estar siempre al tanto de los diversos niveles de impacto que producen sobre los clientes y que los clientes producen sobre ellos (Brammer, Shostrom & Abrego, 1989, p. 77). El impacto'demasiado débil o demasiado intenso al final o durante el proceso, puede afectar negativamente sobre la relación terapéutica. Por último, cada uno debe buscar el nivel de implicación emocional que sea suficiente para generar la implicación del cliente sin que se nuble la objetividad propia hacia el cliente (Brarnrner & Shostrom, 1982).

DESTREZAS FUNDAMENTALES Y TERAPIA CENTRADA EN LA PERSONA A lo largo de este capítulo así como entre los capítulos tercero y sexto se describen una serie de destrezas fundamentaleso básicas en la terapia. Las destrezas de relación, de respuesta, de escucha se aplican en la mayoría de los enfoques asistenciales. Estas destrezas tienen sus orígenes en una teoría del consejo desarrollada por Rogers (195 l), denominada terapia «centrada en el cliente» o «centrada en la persona*. Como esta teoría constituye la base de estas destrezas fundamentales, a continuación se añade un breve resumen. El primer estadio de esta teoría (Rogers, 1942) recibió el nombre de periodo no directivo. El terapeuta, fundamentalmente atiende y escucha al cliente con el propósito de reflejar la comunicación del cliente. El segundo estadio de esta teoría (Rogers, 1951) fue conocido como período centrado en el cliente. En esta fase, el terapeuta no sólo refleja la comunicación del cliente sino también los afectos o sentimientos implícitos o subyacentes. (Esta es la base de los conceptos normales de la destreza de empatía que se plantea en el próximo apartado). En el estadio más reciente, conocido por terapia centrada en la persona (Meador & Rogers, 1984), la terapia se constituye como una relación activa entre dos personas. En el estadio actual se enfatiza el crecimiento de la persona a travCs de experimentarse a sí mismo y a la otra persona en la relación. Aunque la terapia centrada en el cliente ha cambiado y evolucionado, algunos pilares fundamentales se han mantenido inalterables. Uno de estos consiste en que cualquier persona tiene una tendencia inherente que le conduce hacia el crecimiento, la autoactualización y la autodirección. Esta tendencia se produce cuando los individuos tienen acceso a las condiciones (tanto fuera como dentro de la terapia) que nutren el crecimiento. En el contexto de la terapia, el crecimiento del cliente se asocia con niveles altos de tres condiciones relacionales nucleares o facilitativas: empatía (comprensión precisa), respeto (atención positiva) y genuinidad (congruencia) (Rogers, Gendlin, Kiesler & Truax, 1967). Si estas condiciones están ausentes en la relación terapéutica, los clientes no sólo no lograrán crecer sino que pueden deteriorarse (Berenson & Mitchell, 1974;Carkhuff, 1969a, 1969b;Truax & Mitchell, 1971). Presumiblemente, otras condiciones de estas que favorecen la relación terapéutica deben de ser comunicadas por el terapeuta y percibidas por el cliente (Rogers, 1951, 1957).

ESTRATEOIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS

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Gazda, Asbury, Balzer, Childers y Walters (1984, p. 131) recogen un número de propósitos importantes de las condiciones facilitativas algunas de las cuales se resumen a continuación: 1. El uso de las condiciones facilitativas establece una relación de confianza y atención mútua en la que el cliente se siente seguro y capaz de expresarse de cualquier forma o modo necesario. 2. Las condiciones facilitativas ayudan a definir el rol del terapeuta; los terapeutas utiBzan las conductas terapéuticas efectivas e intentan evitar las destrezas y conductas no efectivas. 3. El uso de condiciones facilitativas ayuda al cliente a obtener una imagen de sí mismo más completa y concreta permitiéndole ver o comprender cosas que anteriormente podían estar escondidas o eran comprensibles sólo en parte. 4. La respuesta facilitativa es un modo concreto de mostrar a los clientes que disponen de toda su atención sin ninguna distracción personal o ambiental. Aunque las estrategias terapéuticas rogerianas «se derivan de técnicas que implican hacer algo para o por el cliente» (Gilliland, Jarnes, Roberts & Bowman, 1984), en los últimos textos de Rogers (1977), el autor asegura que estas tres condiciones nucleares representan una muestra de destrezas así como una actitud por parte del terapeuta. En los últimos años, muchas personas han desarrollado destrezas concretas asociadas a estas tres condiciones nucleares; una gran parte de este desarrollo se basa en los hallazgos científicos que se han ido acumulando (Carkhufff, 1969a, 1969b; Egan, 1990; Gazda et al., 1984; Ivey, 1988). Esta conversión de las condiciones nucleares en destrezas que se pueden aprender ha hecho posible que la gente aprenda a transmitir a los clientes dichas condicion&s. En los tres apartados siguientes describimos estas tres importantes condiciones relacionales y las destrezas asociadas a ellas.

Se puede definir la empatía como la capacidad de comprender a las personas desde su propio marco de referencia en vez del correspondiente al terapeuta. Responder empáticamente a un cliente puede ser «un intento de pensar con más que para o sobre el cliente» (Brarnrner, Shostrom & Abrego, 1989, p. 92). Por ejemplo, si un cliente dice «He intentado tratar con mi padre, pero no funciona. Es demasiado duro conmigo» una respuesta empática sería algo como «Te sientes desanimado por tus intentos fallidos de arreglarte con tu padre». Por el contrario, si usted dice algo como «Deberías intentarlo con más ganas», usted responde desde su marco de referencia y no la del cliente. La empatía ha recibido siempre mucha atención tanto de los investigadores como de los terapeutas. Los conceptos comunes subrayan que la empatía es mucho más que un concepto o destreza simple. Se considera que la empatía es un proceso

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COMPONENTES DE IJNA RELACI6N ~

B I J T I C A EFECTlVA

que afecta a múltiples estadios y que está constituido por elementos diversos (Barrett-Lennard, 1981;Gladstein, 1983). La investigación actual ha abandonado el «mitode uniformidad» (Kiesler, 1966) con respecto a la empatía y trata de determinar cuándo es más Útil la comprensión empática para los clientes y los problemas concretos y en los estadios particulares del proceso terapéutico. Como observa Gladstein (1983, p. 178), «en la psicoterapialconsejo, la empatia afectiva y cognitiva puede ser útil en ciertos estadios, con algunos clientes y para determinados objetivos, sin embargo, otras veces puede entorpecer la consecución de resultados positivos». Generalmente, la empatía es útil para la calidad y efectividad de la relación terapéutica. La empatía ayuda a conseguir el rapport y a obtener información de los clientes mostrándoles comprensión, o atención (Egan, 1990), acordando que el terapeuta y el cliente están trabajando «desde el mismo lado» (Krumboltz & Thoresen, 1976) y adoptando las metas del cliente relativas a la autoexploración (Gladstein, 1983) (ver también Tabla 2.2). La empatía se transmite a los clientes mediante los mensajes verbales reflexivos y aditivos (Carkhuff, 1969a; Carkhuff & Pierce, 1975; Egan, 1990), mediante la conducta no verbal (Maurer & Tindall, 1983; Smith-Hanen, 1977) y mediante el uso de palabras o predicados seleccionados que inciden sobre los sistemas sensoriales del cliente (Lankton, 1980; Hammer, 1983).

Medios Verbales de Transmisión de la Empatia Considere los siguientes instrumentos específicos para transmitir empatía: Mostrar deseos de comprender. No sólo es necesario transmitir una comprensión precisa de la perspectiva del cliente sino también transmitir su deseo de entender desde el marco de referencia del cliente. Esto se observa en las afirmacionesque muestran sus esfuerzos por comprender el mundo del cliente y por la clarificación y preguntas sobre las experiencias y sentimientos del cliente. Tratar lo que es importante para el cliente. Sus preguntas y afirmaciones muestran que usted conoce qué es lo más importante para el cliente, respondiendo de modo que se refiera a los problemas o dificultades básicas del mismo. Esta debería ser una afirmación breve que capte los pensamientos y sentimientos del cliente, relacionada directamente con las preocupaciones de éste. Uso de respuestas verbales referentes a los sentimientos del cliente. Una forma de definir la empatía consiste en hacer afirmaciones verbales que reflejan los sentimientos del cliente (Uhlemann, Lea & Stone, 1976).

ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS

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TABLA 2.2. Componentes y propósitos de las condiciones relacionales faellitativas 0 nucleares (empatia, genuinidad y aceptación positiva) Condición

Componentes

Propósitos

Empatía (Comprensión precisa)

Deseo de comprender Reflejo de los mensajes implícitos del cliente Tratar los aspectos más importantes para el cliente al ritmo de su propia experiencia Rol de conducta adecuado Congruencia Espontaneidad Autorrevelación Conductas de refuerzo no verbales Compromiso Esfuerzo para entender Conducta no valorativa Protección y cercanía

l. Conseguir el rapport 2. Obtener información mostrando

Genuinidad (Congruencia)

Aceptación positiva (respeto)

comprensión 3. Adoptar la autoexploración del cliente

1. Reducir la distancia emocional entre el cliente y el terapeuta 2. Incrementar la identificación entre el

cliente y el terapeuta, contribuyendo así a la confianza y al rapport 1. Transmitir el deseo de trabajar con el

cliente 2. Mostrar interés por el cliente como

persona 3. Manifestar la aceptación del cliente

Utilizar repuestas que transmitan sus conocimientos sobre los sentimientos del cliente. Centrándose en los sentimientos del cliente y definiéndolos o etiquetándolos. En ocasiones ésto se denomina empatía «primaria» (Egan, 1990) o «intercambiable» (Carkhuff, 1969a). Utilizando respuestas verbales que conducen o siguen a los mensajes implícitos del cliente. La empatía también implica la comprensión de los pensamientos y perspectivas internas del cliente incluso cuando Cstas no han sido verbalizadas. Según Rogers (1977), «el terapeuta se introduce tanto en el mundo privado del otro que puede esclarecer no s610 los mensajes de los que el cliente es consciente sino también los que permanecen justo debajo del nivel de consciencia» (p. 11). El terapeuta se dirige o continua los mensajes del cliente comunicando que entiende lo que éste quiere decir o infiere. con el propósito de añadirlo al marco de referencia del cliente o para extraer las implicaciones de la cuestión. En algunas ocasiones esto se denomina eempatía aditivaw (Carkhuff, 1969a) o aempatía avanzada» (Egan, 1990). Carkhuff y Pierce (1975) han elaborado un Inventario Discriminativo que presenta una escala para evaluar los mensajes de empatía primaria y aditiva. En esta escala, las respuestas del terapeuta se valoran en base a cinco niveles; el Nivel 3 se considera como el nivel mínimo de aceptabilidad de la respuesta. El Nivel 3 de respuesta de esta escala corresponde al concepto de empatía intercambiable de

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COMPONENTES DE UNA RELACI~N~

V

~ EFECiWA C A

Carkhuff y Pierce y al concepto de nivel primario de empatia de Egan (1975); el Nivel 4 corresponde a la empatía aditiva (Carkhuff, 1969a) o a la empatía avanzada (Egan) y el Nivel 5 representa la acción facilitativa. La escala puede utiliiarse para discriminar los diferentes niveles de respuesta o para valorar los niveles de comunicación del terapeuta. A continuación añadimos un ejemplo de respuesta verbal empática correspondiente a cada nivel del Inventario Discriminativo de Carkhuff y Pierce. Clienre: He intentado llevarme bien con mi padre, pero no funciona. El es demasiado duro conmigo. Terapeuta: Estoy seguro que con el tiempo lo lograrás [aseveración y negación] O

Deberías intentarlo con más ánimo para entender su punto de vista [consejo] O

¿Por qué no os entendéis? [pregunta] El Nivel 1 está constituido por preguntas, aseveraciones, negaciones o consejos. Terapeuta en el Nivel 2: Estás sufriendo un momento difícil tratando de llevarte bien con tu padre. El Nivel 2 es una respuesta s610 para el contenido o porción cognitiva del mensaje; se ignoran los sentimientos. Terapeuta en el Nivel 3: Te sientes desanimado porque tus esfuenos para llevarte bien con tu padre no han tenido éxito. El Nivel 3 implica comprensión pero no dirección; es un reflejo del sentimientoy del significado basado en el mensaje explícito del cliente. En otras palabras, una respuesta del nivel 3 refleja el sentimiento y la situación. La respuesta. «Te sientes desanimado» es el reflejo del sentimiento y «porque no te entiendes» es el reflejo de la situación. Terapeuta en el Nivel 4: Te sientes desanimado porque te parece que no llegas a tu padre. Quieres que te de una tregua. El Nivel 4 implica comprensión y algo de dirección. Una respuesta del nivel 4 identifica los sentimientos y el déficit implícito del cliente. En una respuesta del nivel 4 se personaliza el déficit del cliente con el propósito de que éste acepte su responsabilidad en el déficit como en el «Tú no puedes Ilegam de esta respuesta. Terapeuta en el Nivel 5: Te sientes desanimado porque te parece que no llegas a tu padre. Tu quieres que te dé una tregua. Una forma de empezar podría consistir en expresar tus sentimientos sobre este particular a tu padre. Una respuesta del Nivel 5 incluye todo lo del nivel 4 y además como mínimo un paso activo que la persona puede adoptar para superar el déficit y obtener ei objetivo. En este ejemplo. el paso activo es «Una forma de empezar podría consistir en expresar tus sentimientos sobre este particular a tu padre-.

Medios No Verbales de Transmisión de la Empatía Además del uso de mensajes verbales seleccionados, la empatfa se transmite mediante conductas no verbales como el contacto directo con los ojos, una posición corporal directa, ofreciendo la cara al cliente (Haase & Tepper, 1972) y mostrándose con los brazos abiertos hacia el cliente (Smith-Hanen, 1977). Estas conductas

ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS

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no verbales son particularmenteútiles cuando hacen blanco (o siguen el ritmo) con la conducta no verbal del cliente. Seguir el ritmo quiere decir moverse cuando se mueve el cliente o coincidir con la conducta no verbal del cliente.sin imitar al cliente o sin hacerlo de forma tan deliberada que el cliente l o note. Por ejemplo, cuando las posturas del terapeuta y del cliente son similares, es más probable que el cliente perciba al terapeuta como más empático (Maurer & Tindall, 1983).

ACTIVIDAD: EMPA T¡A Actividad Uno: Ejercicio de Discriminación de Empatía Utilizando la descripción del Inventario Discriminativo de Carkhuff y Pierce (1975) incluido anteriormente, decide si cada una de las respuestas siguientes pertenecen a los niveles: Nivel 1 - No comprensión. no dirección. La respuesta del terapeuta es una pregunta, una negación o afirmación o una recomendación. Nivel 2 - Ninguna comprensión, alguna dirección. La respuesta del terapeuta sólo subraya el contenido del mensaje del cliente; se ignoran los sentimientos. Nivel 3 - Comprensión presente; dirección ausente. El terapeuta responde tanto al contenido como a los sentimientos. Nivel 4 -Comprensión y dirección presentes. La respuesta del terapeuta incluye todo lo del nivel 3 y una pauta de acción. Nivel 5 - Presentes comprensión, dirección y una pauta de acción. Después de puntuar cada respuesta, explique sus razones. Se incluye un ejemplo al principio de la actividad. Más adelante podrá encontrar el feedback. Ejemplo Cliente: Estoy harto de la enseñanza. He pensado en cambiar de trabajo pero usted sabe que es difícil encontrar un buen trabajo ahora. Respuesta del Terapeuta: La enseñanza ya no le resulta satisfactoria. Esta respuesta pertenece al Nivel 2. Porque: La respuesta incluye sólo el contenido o la situación de enseñanza. Se ignoran los sentimientos del cliente. Práctica 1. Cliente: Siempre quise ser médico pero ahora estoy desanimado.

Terapeuta: Oh, estoy seguro que esto es algo que usted podría hacer si lo desea de verdad. Esta respuesta pertenece al nivel: Porque:

2. Cliente: He tenido un semestre tan duro que no sé dónde estoy. No estoy seguro de a dónde voy. Terapeuta: Te sientes perturbado por los resultados del semestre y confundido por ello. Esta respuesta pertenece al nivel: Porque:

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COMPONENTES DE UNA RELACI~NTERAP~IJTICA EFEClNA

3. Cliente: El profesor siempre me llama la atención a mí.

Terapeuta: ¿Por que supones que tu profesor te llama la atención a tí? Esta respuesta pertenece al nivel: Porque: 4. Cliente: Me aburre mi trabajo. Es siempre la misma historia. ¿Pero que más s e puede hacer? Terapeuta: Te sientes insatisfecho con tu trabajo a consecuencia de la rutina. No puedes encontrar en él nada que te apetezca. Quieres encontrar algo que te atraiga mds. Un paso podría ser hacer un listado de los aspectos que consideras necesarios en un trabajo y tratar de identificar en qué medida se hallan cubiertos tales aspectos en determinados empleos. Esta respuesta pertenece al nivel: Porque:

La genuinidad implica ser uno mismo sin llegar a ser magnetófono o actor. Aunque la mayoría de los terapeutas están entrenados como «profesionales», un terapeuta puede transmitir genuinidad siendo humano y colaborando con el cliente. La genuinidad contribuye a establecer una relación terapéutica efectiva reduciendo la distancia emocional entre el terapeuta y el cliente y ayudando al cliente a identificarse con el terapeuta, a percibirlo como a una persona similar a sí. La genuinidad tiene como mínimo cinco componentes que se resumen en la Tabla 2.2: Rol de conducta adecuado, congruencia, espontaneidad, autorrevelación y conductas de refuerzo no verbales (ver también Egan; 1990).

Conductas de Refuerzo no Verbales La genuinidad se transmite mediante el uso apropiado de conductas no verbales que ejecute el terapeuta. Las conductas no verbales que comunican genuinidad incluyen el contacto ocular, la sonrisa y la disposición frontal al sentarse con el cliente (Seay & Altelause, 1979). Sin embargo, estas conductas no verbales deberían utilizarse discretamente. Por ejemplo, el contacto ocular directo pero intermitente se percibe como más indicativo de genuinidad que el insistente, porque los clientes pueden interpretar este último como mirada fija. Del mismo modo, la sonrisa o la posición frontal continua puede considerarse artificial en vez de genuina y sincera. Como mencionamos al comentar la empatía, al establecer el rapport, el terapeuta debería desplegar conductas no verbales paralelas o que se corresponden con las del cliente.

ES'IñATUjlAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS

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Rol de Conducta Los terapeutas que no enfatizan su rol, autoridad o estatus tienden a ser percibido~como más genuinos por los clientes. El énfasis excesivo en el rol o posición propias pueden generar un distanciamiento emocional excesivo e innecesario en la relación. Los clientes pueden sentirse intimidados o incluso resentidos. El terapeuta genuino es alguien que está a gusto consigo mismo y con diversas personas en diferentes situaciones y que no necesita simular nuevos roles para sentirse o comportarse confortable y eficientemente. Como seiíala Egan (1990, p. 69), los terapeutas genuinos «no se refugian en el rol de terapeuta. La relación y la ayuda son parte de su estilo de vida, no adoptan o abandonan roles a voluntad».

Congruencia Congmencia implica simplemente que las palabras, acciones y sentimientos del terapeuta coinciden, son consistentes. Por ejemplo, cuando un terapeuta está incómodo por los ataques verbales constantes del cliente, reconoce su sentimiento o incomodidad al menos para sí y no intenta enmascarar o mostrar comodidad cuando no existe. Los terapeutas que no son conscientes de sus sentimientos o discrepancias entre sus sentimientos, palabras y acciones pueden emitir mensajes incongruentes a los clientes; por ejemplo, diciendo «Adelante, dígame qué le parezco» mientras se muestra inquietud o se mueven insistentemente los dedos o los pies. Tales mensajes pueden ser confusos e incluso irritantes para los clientes.

Espontaneidad La espontaneidad es la capacidad para expresarse a sí mismo con naturalidad y sin conductas artificiales. La espontaneidad también implica tacto sin deliberar sobre todo lo que se diga o haga, sin embargo, no implica que el terapeuta deba verbalizar cualquier pensamiento o sentimiento al cliente, en especial los sentimientos negativos. Rogers (1957) sugiere que los terapeutas expresen los sentimientos negativos a los clientes sólo si estos sentimientos son constantes y persistentes o si interfieren con la capacidad del terapeuta para transmitir empatía y aceptación positiva. FEEDBACK: EMPA T h

Actividad Uno La respuesta 1 del terapeuta pertenece al Nivel 1 -sin comprensión o dirección. La respuesta e s una negación al interés del cliente y una forma de consejo. La respuesta 2 del terapeuta pertenece al Nivel 3 -sin comprensión ni dirección. La respuesta e s una'pregunta que ignora el contenido y los sentimientos del mensaje del cliente.

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COMWNENTES DE UNA RELACI~N-CA

F.FECiiVA

La respuesta 4 del terapeuta pertenece al Nivel 5- están presentes la comprensión, la dirección y la acción. La respuesta está a tono con los sentimientos, identifica el déficit del cliente y establece una pauta de acción (elaborar un listado con los requerimientos que presenta un empleo).

Apertura y Autorrevelación Una parte de la genuinidad implica la capacidad de ser abierto, de compartir con otros, de autorrevelación. Como la autorrevelación es una destreza compleja y no debería ser usada indiscriminadarnente, en el próximo apartado trataremos con mas detalle este concepto.

Autorrevelacidn. Se puede definir la autorrevelación como cualquier información que el terapeuta transmite a los clientes sobre él mismo (Cozby, 1973). Normalmente, los terapeutas pueden elegir entre revelar o no algo sobre sí mismos a través del intercambioverbal de tal información. Evidentemente la autorrevelación no se limita la conducta verbal, como señala Egan (1976, p. 55), siempre damos información sobre nosotros mismos a través de los canales no verbales y a través de nuestras acciones incluso cuando esa no es nuestra intención. Sin embargo este apartado se centrará en el uso consciente de la disposición verbal como modo de transmitir genuinidad. Aunque la autorrevelación revela información sobre uno mismo, puede variar el tipo de información que se ofrece. Como se muestra en la Figura 2.1, el contenido de la autorrevelación puede categorizarse como demográfica o personal (Simonson, 1976) y como positiva o negativa (Hoffmsn-Graff, 1977).

T i ~ de o Información

Positiva Valencia Información Negativa

FIGURA 2.1. Posible contenido de la información de autorrevelación.

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ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEüTAS

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A través de la autorrevelacióndemográfka el terapeuta hace referencia a sucesos no íntimos. En la autorrevelación personal o afirmaciones de auto-implicación (McCarthy & Betz, 1978) el terapeuta revela sucesos personales más privados y también se refiere a un sentimiento o sentimientos que cree que serán paralelos al sentimiento implícito del cliente (McCarthy, 1982). Un ejemplo de autorrevelación demográfica podría ser «Yo también sufrí momentos difíciles durante mi escolarizaciónm o «Al principio yo también creía que no quería niños, después cambié de opinión y en la actualidad ya tenemos». Una autorrevelación personal podría ser algo como «Bueno, no siempre siento que quiero tanto a mis hijos. Algunas veces me enfado bastante con ellos y lo único que deseo es paz y tranquilidad» o «Me parece que es muy normal tener sentimientos de cariño fuertes hacia los amigos cercanos. Hay veces que yo también me he sentido un poco asustado por tener sentimientos tan fuertes hacia mis amigos». Además, la autorrevelación de un terapeuta puede ser positiva o negativa. La autorrevelación positiva revela experiencias positivas, puntos fuertes y experiencias similares a las del cliente. La autorrevelación negativa proporciona información sobre las limitaciones propias, sobre comportamientos y situaciones propias donde se fracasó y experiencias diferentes a las del cliente. Algunos ejemplos de autorrevelación positiva son: «Soy bastante honesto con las personas. Si tengo algo que decir, intento decirlo con cierto tacto». «Vivir con mi esposa durante 20 aiíos ha sido una experiencia fantástica. Evidentemente hemos tenido nuestros más y nuestros menos, pero en general hemos mantenido una buena relación, y la estabilidad me hace sentir muy bien». Son ejemplos de autorrevelación negativa: «A mí también, me cuesta mucho tomar decisiones propias sin los consejos de otras personas sobre las que pueda dependen> «Yo también estoy divorciado. Mi matrimonio fue muy conflictivo y no funcionó». Hay muchas razones para utilizar la autorrevelación con un cliente. La autorrevelación del terapeuta puede generar una atmósfera terapéutica abierta y facilitativa. En algunos momentos el terapeuta revelador puede ser percibido como más cálido y sensible que quien no lo hace (Nilsson, Strassberg & Barnon, 1979). La autorrevelación del terapeuta puede reducir la distancia producida por el rol entre. un terapeuta y un cliente (Egan, 1990). La autorrevelación del terapeuta también puede utilizarse para potenciar el nivel de apertura de los clientes (Nilsson et al., 1979), para provocar cambios en las percepciones que los clientes tienen de su conducta (Hoffman-Graff, 1977) y para favorecer la expresión de sentimientos del cliente (McCarthy, 1982). La autorrevelación del terapeuta también puede servir

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COMPONENTES DE UNA RELACI6N ~ P É U T I C AEFF.CiNA

para que los clientes desarrollen nuevas perspectivas necesarias para establecer metas y para la acción (Egan, 1990).

Reglas bdsicas. Hay diversas reglas básicas que pueden ayudar al terapeuta a decidir qué, cuándo y cuánto revelar. Como observan Nilsson et al. (1979, p. 399), «La cuestión es más compleja que el mero hecho de revelar o no. .. El contenido, el ritmo y las expectativas del cliente son variables mediatizadoras críticas que determinan la influencia de la revelación del terapeuta». Una de las reglas hace referencia a la «extensión», la cantidad acumulativa de información revelada (Cozby, 1973, p. 75). La mayoría de las experiencias indican que una cantidad de revelación moderada tiene efectos más positivos que los niveles altos o bajos (Banikiotes, ~ubinski& Pursell, 1981). Algunas autorrevelaciones pueden mostrar un deseo de estrechar la relación y esto puede aumentar la estimación del cliente por la confianza que le da el terapeuta (Levin & Gergen, 1969). Los terapeutas que revelan poco pueden añadir distancia a su rol entre ellos mismos y sus clientes. Por el contrario, el exceso de revelación puede ser contraproducente. El terapeuta que revela demasiado puede ser percibido como indiscreto, poco merecedor de confianza (Levin & Gergen), muy preocupado por sí mismo (Cozby) o con necesidad de ayuda. Un peligro real del exceso de autorrevelación es el riesgo de ser percibido como alguien que necesita una terapia tanto como el cliente. Esto podría minar la confianza del cliente en la capacidad del terapeuta para serle útil. Otra regla básica hace referencia a la duración de la autorrevelación, la cantidad de tiempo utilizado para dar información sobre usted mismo. Los períodos prolongados de autorrevelación del terapeuta consumen tiempo que podría destinarse a la revelación del cliente. Mientras más revele una persona, menos revelará, necesariamente, la otra (Levin & Gergen, 1969). Desde este punto de vista, se recomienda cierta concisión en la autorrevelación del terapeuta. Otra consideración con respecto a la duración implica la capacidad del cliente para utilizar y beneficiarse de la información compartida. Como advierte Egan (1990, p. 223), los terapeutas deberían evitar la autorrevelación cuando el cliente está ya saturado. Otra regla básica sobre el uso de la autorrevelación se refiere a la profundidad o intimidad de la información revelada (Cozby, 1973, p. 75). Debería intentar que sus afirmaciones fueran similares en contenido y forma a los mensajes del cliente. Ivey y Gluckstem (1976, p. 86) se refieren a esta similitud como «paralelismo», la autorrevelación del terapeuta está estrechamente vinculada a las manifestaciones del cliente. Cliente: Me siento tan deprimida. Mi marido es muy crítico conmigo y a menudo pienso que tiene razón. No puedo hacer casi nada bien. Terapeuta (paralelo): En ocasiones yo tambitn me he sentido deprimida y puedo apreciar su desánimo. Algunas veces, tambikn, la crítica de un hombre me ha hecho sentir mal, aunque estoy aprendiendo a valorame sin tener en cuenta las críticas de mi marido o de mis amigos. Terapeuta (paralelo): Yo tambitn me he sentido hecha polvo. No todos los dfas salen bien.

Un terapeuta puede cambiar la profundidad de una autorrevelación adaptando el contenido de la información revelada. Por ejemplo, si un cliente revela un suceso

ESTMTEGIAS

DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS

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no íntimo, puede ser mas idónea una revelación demográfica que una revelación personal. Si el cliente se refiere a una experiencia negativa, entonces una revelación negativa del terapeuta será más similar que una positiva. De hecho, una.revelaci6n positiva del terapeuta que sigue a la expresión del cliente de sentimientos negativos (Oviceversa) puede inhibir la comunicación del cliente más que expandirla. Imagine que poco sensato sonaria si un terapeuta dijera «Hoy me siento muy feliz. Por supuesto, me considero una persona muy optimista»justo después de que el cliente haya revelado sentimientos de tristeza y depresión. Generalmente, el terapeuta puede lograr el impacto deseado de autorrevelación cuando la profundidad o el contenido de la información no discrepa mucho de los mensajes y las conductas del cliente. La profundidad o el grado de intimidad de sus autorrevelaciones también se halla afectada por el ritmo de las interacciones. La revelación demográfíca (no íntima) puede ser útil en las fases iniciales porque muestra al cliente que la revelación es parte del proceso de tratamiento. Empezar con revelaciones no íntimas es menos amenazante y más tarde el cliente no se sorprende con revelaciones más intimas. Las autorrevelaciones personales o muy íntimas son más efectivas que las demográficas o poco íntimas para obtener el afecto del cliente y para potenciar las auto-referencias del cliente (McCarthy, 1982; McCarthy & Betz, 1978). Además la autorrevelaciones son 'aditivas' porque identifican de antemano sentimientos no manifestados por el cliente añadiéndose así a la comprensión del problema del cliente* (McCarthy, 1982, p. 130). Así pues, las revelaciones personales o muy íntimas pueden ser más útiles después que la autorrevelación se haya convertido en parte del contrato del tratamiento de un modo menos amenazador. Al utilizar la autorrevelación el terapeuta debe ser consciente de los efectos que produce sobre la entrevista. Siempre existe el riesgo de acelerar la autorrevelación hasta el punto de que el terapeuta y el cliente dedican el tiempo a contar historias propias. Este efecto no refleja los propósitos que se siguen con la autorrevelación. Además de conocer los efectos reales de la autorrevelación, los terapeutas deberían ser conscientes de su motivación para utilizar la respuesta en primer lugar. La autorrevelación es conveniente sólo cuando se puede explicar cómo beneficia ésta al cliente. Los terapeutas que no sean conscientes de su propia vulnerabilidad y sesgos pueden autorrevelarse porque se identifican demasiado con el cliente o con un tema determinado. Otros terapeutas pueden autorrevelarse sólo porque reduce su propia ansiedad en la entrevista. Del mismo modo que el resto de las conductas del consultor, la autorrevelación debería estar estructurada para corresponder a las necesidades del cliente. ACTIVIDAD: AUT~RREVELACI~N

Responda en las dos situaciones siguientes con una respuesta de autorrevelación. Asegúrese de que revela algo sobre usted mismo. Podría serle útil iniciar sus afirmaciones con «Yo». Intente también que sus afirmaciones sean similares en contenido y profundidad a los mensajes y situaciones del cliente. En primer lugar se incluye un ejemplo y posteriormente hallará el feedback.

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COMPONENTES DE UNA RELACI~N~ E R A P ~ U T ~EFEíTlVA CA

Ejemplo

Al cliente le cuesta bastante manifestar las razones que le han conducido a solicitar terapia. Su respuesta de autorrevelación: «A veces soy reacici a comentar algo personal con alguien que no conozco. Yo sé que lleva su tiempo». Ahora aplique sus propias autorrevelaciones: 1. El cliente se siente como fracasado porque «nada parece marchar bien». Su autorrevelación: 2. El cliente está insinuando que tiene problemas sexuales pero no sabe cómo introducir este tema en la sesión. Su autorrevelación:

La aceptación positiva, también denominada «respeto», hace referencia a la capacidad de valorar al cliente como persona merecedora de dignidad (Rogers, 1957). La transmisión de aceptación positiva tiene diversas funciones importantes en el momento de establecer una relación terapéutica efectiva como el transmitir al cliente su deseo de trabajar con él, el interés en el cliente como persona y la aceptación de éste. Raush y Bordin (1957) y Egan (1990) han identificado cuatro componentes en la aceptación positiva: Tener la sensación de compromiso hacia el cliente, hacer un esfuerzo por entender al cliente, eliminar las valoraciones críticas y expresar una cantidad razonable de protección (ver también Tabla 2.2).

Compromiso El compromiso implica que usted desea trabajar con el cliente y está interesado en hacerlo. Se traduce en acciones como ser puntual para las citas, reservar tiempo para uso exclusivo del cliente, asegurar la privacidad durante las sesiones, mantener la confidencialidad y aplicar destrezas para ayudar al cliente. La falta de tiempo y la falta de interés son las dos barreras para comunicar una sensación de compromiso.

Esfuerzo por Entender El cliente se sentirá respetado cuando sienta que el terapeuta trata de entenderle y tratar sus problemas con interés. El terapeuta puede demostrar sus esfuerzos por entenderle siendo empático, haciendo preguntas diseñadas para elicitar información importante sobre el cliente y manifestando mediante comentarios o acciones su interés por comprender al cliente (Raush & Bordin, 1957, p. 325). Los terapeutas

ESrRATEGlAS DE ElVTREVISTAS PARA TEñAPEVTAS

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también transmiten comprensión mediante el uso de respuestas de atención especfficas tales como el parafraseo o el reflejo de los mensajes del cliente (ver también Capitulo 5).

Actitud no valorativa Una actitud no valorativa consiste en la capacidad del terapeuta para eliminar la valoración de las acciones o motivos del cliente y para evitar la condena de los pensamientos, sentimientos o acciones del cliente. Puede describirse también como la aceptación del cliente sin condiciones o reservas por parte del terapeuta, esto no quiere decir que el terapeuta apoye o esté de acuerdo con todo lo que diga o haga el cliente. Un terapeuta transmite una actitud no valorativa mediante la aceptación de las expresiones y experiencias del cliente sin manifestar desacuerdo o crítica. Por ejemplo, imagínese que un cliente dice «No puedo evitar engañar a mi mujer. Yo le quiero pero tengo la necesidad de estar con otras mujeres». El terapeuta que responde con interés y respeto podría decir algo como «Te sientes atrapado entre los sentimientos hacia tu mujer y tu necesidad de otras mujeres*. Esta respuesta no condena ni critica los sentimientos y conductas del cliente. Por el contrario, un terapeuta que responda y «ver negro», intentaré el modelo visual «Parece», «Al parecer», «A primera vista».

ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEL~TAS

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5. ¿Cuál es el contexto o situación que rodea a los sentimientos que voy a pdasear? Descubrir que su mujer le estaba engañando. 6. ¿Cómo puedo saber si mi reflejo es preciso y útil? Escuchando y observando la respuesta del cliente, si confirma o niega el sentimiento de enfado y las ganas de venganza. Ejemplos de reflejos: Parece que ahora estas bastante enfadado porque tu esposa no haya sido sincera contigo. Al parecer estás furioso con la actuación de tu mujer. A primera vista ahora estás enfadado y con ganas de vengarte porque has descubierto que tu mujer ha estado saliendo con otros hombres. Suponga que después del reflejo el cliente dice «Sí, evidentemente estoy muy enfadado, no sé si voy a vengarme pero creo que me gustaría que se sintiera tan miserable como yo me siento ahora». El cliente ha confirmado el reflejo del terapeuta sobre los sentimientos de enfado y deseo de venganza pero también ha indicado que el término venganza era demasiado fuerte para que el cliente lo aceptara en este momento. El terapeuta puede felicitarse por haber entendido los sentimientos, advirtiendo que la palabra venganza podría utilizarse con posterioridad, desputs de que el cliente supere los sentimientos mixtos relativos a la conducta de su mujer.

Escuchar para obtener el Tema: Síntesis Generalmente, después que el cliente ha expresado muchos mensajes o ha hablado durante un rato, sus mensajes sugerirán ciertos aspectos consistentes o patrones a los que nosotros denominamos temas. Los temas se expresan en los mensajes de los clientes mediante tópicos a los que se refiere o inicia éste de algún modo. El terapeuta puede identificar los temas atendiendo a los aspectos que repite «una y otra vez y con mucha intensidad» el cliente(Carkhuff, Pierce & Cannon, 1977). Los temas indican lo que el cliente trata de comunicamos y la base sobre la que deben enfocarse las sesiones terapéuticas. El terapeuta puede responder a los temas del cliente utilizando una respuesta de síntesis. Por ejemplo, suponga que ha atendido a un hombre joven, que durante las últimas tres sesiones ha hecho repetidas alusiones a las relaciones homosexuales pero aún no ha identificado intencionadamente este aspecto. Usted podría emplear la síntesis para identificar el tema diciendo algo como «Soy consciente de que durante las últimas sesiones has mencionado repetidamente las relaciones homosexuales. Quizás esta es una cuestión sobre la que deberíamos centramos».

Propósitos de la Síntesis. Un propósito de la síntesis consiste en unir los múltiples elementos que surgen en los mensajes del cliente. En este caso la síntesis

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RESPUESTAS DE ESCUCHA

puede servir como un buen instrumento de feedback para el cliente porque es una forma de extraer significados de los mensajes vagos y ambiguos. Un segundo objetivo de la síntesis es identificar un tema o patrón común que se deja ver después de muchos mensajes y en ocasiones después de múltiples sesiones. A veces, un terapeuta puede sintetizar para interrumpir la divagación del cliente, en tales casos, la síntesis es un importante instrumento de enfoque que confiere dirección a la entrevista. Un cuarto empleo de la síntesis consiste en moderar el ritmo de una sesión que avanza demasiado rápido. En tales momentos las síntesis proporcionan intervalos de descanso psicol6gico a lo largo de la sesión. Un último propósito de la síntesis es comprobar la mejoría que se ha desarrollado durante una o más entrevistas. La síntesis puede definirse como la suma de dos o más paráfrasis o reflejos que contienen los mensajes del cliente o de la sesión. Al utilizar una síntesis, «el terapeuta presta atención a los mensajes verbales del cliente durante un período de tiempo (e.g., tres minutos de la sesión completa o incluso de varias sesiones). Después el terapeuta entresaca dimensiones críticas de las afirmaciones del cliente con la mayor precisión posible» (Ivey & Gluckstem, 1974, p. 48). La sintesis puede implicar la repetición de datos tanto cognitivos como afectivos. Muchas respuestas de síntesis incluirán referencias tanto a los mensajes cognitivos como a los afectivos, como puede observar en los siguientes ejemplos: 1. Ejemplo de síntesis para enlazar diferentes elementos del mensaje de un cliente: Cliente, una estudiante: Siempre pensaba que quería ser maestra. ahora no estoy segura. Creia que era la profesión ideal para una mujer. Ahora no sC si esta es una buena razón. Quizá existan otras profesiones que me interesen más. Síntesis: Te cuestionas si ser maestra es realmente lo que quieres o lo que piensas. como mujer, que deberías ser.

2. Ejemplo de síntesis para identificar el tema: Cliente. un hombre de 35 años: Una de las razones por las que nos divorciamos es porque ella siempre me empujaba. Nunca podía negarle algo; yo cedía siempre. Supongo que me cuesta mucho decir que no a las peticiones de la gente. Slntesis: Estás descubriendo que tiendes a ceder o a no hacer realmente lo que tu quieres en muchas de tus relaciones significativas y no sólo con tu ex mujer. 3. Ejemplo de sintwis para regular el ritmo de la sesidn y para centrarla: Cliente, una mujer joven: jQuC semana m& temble he tenido! Se estropeó el calentador del agua. se perdió el perro, me robaron el billetero, mi coche se quedó sin gasolina y encima de todo esto tuve una ganancia de 5610 1.O00 pesetas. Parece que todo me sucede a mí. Sínresis: Tomemos una pausa de un minuto antes de seguir. Al parecer durante esta semana te has enfrentado a un sin fin de sucesos desagradables.

4. Ejemplo de síntesis para comprobar el progreso (a menudo se utiliza como estrategia para fmalizar la sesión): Síntesis del cliente: Jane. nos quedan unos cinco minutos. ¿Podrías hacer un resumen de los aspectos principales que hemos trabajado hoy? Sintesis del terapeuta: Jane, nos quedan unos cinco minutos. Parece que la mayor parte del tiempo hemos estado trabajando sobre las formas que encuentras para sabotearte y no hacer las cosas que quieres hacer pero sientes que se escapan de tu control. Me gustaría que durante esta semana trabajaras en las siguientes tareas antes de nuestra próxima sesión.. .

ESTRATEGIAS DE ENT~EVISTAS PARA 'IZRAPEUTAS

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Fases de la Síntesis. La síntesis requiere mucha atención y concentración en los mensajes verbales y no verbales del cliente. El uso adecuado de esta respuesta implica un buen recobro de la conducta del cliente no sólo durante la sesión sino también a lo largo del tiempo, a través de las sesiones o incluso muchos meses de terapia. La elaboración de una síntesis implica los siguientes pasos: 1. Atender y recordar el mensaje o series de mensajes mediante la repetición encubierta de los mismos, ¿qué me ha estado contando el cliente, en qué se ha centrado, o sobre qué ha trabajado? Esta es una de las claves y una parte difícil de las síntesis porque requiere que usted sea consciente de muchos mensajes verbales y no verbales que irá procesando a lo largo del tiempo. 2. Identificar cualquier patrón, tema o elemento de los mensajes planteándose a sí mismo preguntas como «¿Qué aspectos ha repetido insistentemente el cliente?» o «¿Cuáles son las diferentes piezas de su rompecabezas?». 3. Seleccionar un modelo de inicio apropiado para la síntesis que emplee el pronombre personal tú o el nombre del cliente y que coincida con una o más de los términos sensoriales utilizados por éste. (Ver Tabla 5.2). 4. A continuación, utilizando el inicio que haya seleccionado, escoger las palabras que describen el tema o reúnen los múltiples elementos y verbalizarlo en forma de respuesta de síntesis. Recuerde que su tono de voz durante la síntesis debe corresponderse con una d i a c i ó n y no con una pregunta. 5. Evalúe la efectividad de su síntesis atendiendo y observando si el cliente confirma o niega el tema o si la síntesis se incluye o se excluye del centro de interés de la sesión.

Tenga en cuenta la siguiente estrategia de aprendizaje cognitivo al formular una síntesis: . 1. ¿Qué me ha estado diciendo hoy y a lo largo del tiempo este cliente? Es decir, ¿Cuáles son el contenido y afecto claves? 2. ¿Qué ha estado repitiendo una y otra vez el cliente? Es decir, ¿Cuál es patrbn o tema? 3. ¿Qué modelo de inicio puede ser útil para que coincida con los términos sensoriales que emplea el cliente? 4. ¿Cómo puedo saber si mi síntesis ha tenido algún valor? A continuación incluimos un ejemplo donde el terapeuta aplica esta estrategia de aprendizaje cognitivo: Cliente. un hombre de mediana edad tratando de superar un problema de alcoholismo, ha reconocido durante las tres últimas sesiones que la bebida está aminando su vida familiar pero que no puede dejarlo porque le ayuda a sentirse mejor y a superar el estrés laboral: Ya sé que a la larga el alcohol no me beneficia, y evidentemente no ayuda en nada a mi familia. Mi mujer me amenaza con el abandono repetidamente. Ya lo sé, pero me resulta tan difícil escapar de todo ello. Tomando un trago me siento aliviado. [En tono de voz bajo, suave, mirando al suelo y con los hombros encogidos].

RESPUESTAS DE ESCUCHA

Pregunta 1: ¿Qué me ha estado diciendo hoy y a lo largo del tiempo este cliente? Contenido clave: Las consecuencias de la bebida no son buenas para él y su familia. Afecto clave: beber le hace sentirse mejor, menos ansioso. Pregunta 2: ¿Qué ha estado repitiendo una y otra vez el cliente? Es decir, ¿Cuál es patrdn o remo?. Que a pesar de los efectos negativos y el deterioro familiar, continua bebiendo para reducir el estrés; es decir, la reducción del estrés mediante el alcohol parece que le resulta preferible a la pérdida familiar. Pregunra 3: ¿Qué modelo de inicio puede coincidir con los tkrminos sensoriales que emplea el cliente? Robaré «Te sientes», «Mi sensación de ello* y otros similares para que concuerde con sus palabras «saben y «sentin>.

Suponga que en este momento la síntesis que elabora el terapeuta es la siguiente: «Jeny, me parece advertir que tu sientes que merece la pena sufrir todo los problemas familiares a cambio de los sentimientos de calma y bienestar que te produce el alcohol». J e n y , sientes que tu continuo consumo de alcohol está creando un montón de problemas para tí y tu familia, y yo advierto tu rechazo a dejar de beber a pesar de todos estos problemas». ~Jerry,tengo la sensación de que a pesar de todo, sientes que el alcohol te satisface mas que tu propia familia*.

Si Jerry confirma que en este momento el alcohol es más importante que su familia el terapeuta puede pensar que la síntesis ha sido útil. Si Jeny niega el tema o lo sintetizado por el terapeuta, éste puede pedir a Jeny que le explique en qué aspectos la síntesis no ha sido adecuada, tomando en cuenta, evidentemente, que la síntesispuede ser inapropiada o que Jeny no se halla preparado aún para reconocer este punto en ese momento.

RESUMEN Con frecuencia escuchamos preguntas como «¿En qué beneficia tanta atención y escucha?, ¿Cómo ayudan realmente las repeticiones de los mensajes del cliente?». En respuesta añadimos los conceptos teóricos relacionados con el uso en terapia de las respuestas de escucha. 1. Escuchar a los clientes es un refuerzo poderoso que puede potenciar el deseo de éste para hablar sobre sí mismo y sobre sus problemas. No escuchar puede provocar que el cliente deje de compartir información relevante (Morganstem, 1986, p. 102). 2. Escuchar primero al cliente puede implicar que las posibilidades de responderle con precisión sean mucho mayores en los estadios posteriores de la terapia, como en la resolución de problemas (Carkhuff et al., 1977). Adoptando soluciones rápidas sin la base de la escucha, se puede ignorar inadvertidamente el problema principal o proponer pautas de acción inadecuadas. 3. La escucha anima al cliente a asumir la responsabilidad de seleccionar el tema y centro de interés de la entrevista. No escucharle puede implicar que usted

EST~AIEGIASDE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS

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debe descubrir esa información o resolver los problemas. Al proceder de ese modo, usted puede presentarse como un experto más que como un colaborador. Limitarse a plantear una serie de preguntas o proponer una serie de pautas de acción puede ocasionar que el cliente le perciba como un experto y que pueda posponer el desarrollo de la responsabilidad propia del cliente durante la entrevista. 4. Las destrezas de escucha y atención sirven de modelos socialmente apropiados para la conducta del cliente (Gazda et al., 1984). Muchos clientes no han aprendido aún a utilizar el arte de la escucha para sus relaciones y contactos sociales. Es más probable que incorporen estas destrezas para mejorar sus relaciones personales cuando lo experimentan por sí mismos mediante el contacto con una persona significativa como el terapeuta. Algunos terapeutas pueden proporcionar un buen discurso sobre el valor de la escucha en la relación terapéutica, sin embargo durante las entrevistas no pueden atender a los clientes a consecuencia de los obstáculos que inhiben la escucha efectiva. Algunos de los obstáculos más comunes suelen ser: 1. La tendencia a juzgar y evaluar los mensajes del cliente. 2. La tendencia a dejar de escuchar por distracciones como el ruido, la hora del día o el tema. 3. La tentación de responder a los fragmentos de información que faltan formulando preguntas. 4. La tentación o la presión impuesta sobre uno mismo de resolver problemas o encontrar respuestas. 5. La preocupación sobre sí mismo cuando intenta poner en práctica todas estas destrezas. Esta preocupación traslada el centro de atención del cliente hacia el terapeuta y efectivamente reduce en vez de aumentar el potencial de atención. El empleo adecuado de las respuestas de escucha le exige que supere estos obstáculos. Con frecuencia el terapeuta se desanimará simplemente y dejará de escuchar porque es demasiado difícil. Empiece lentamente y trabaje con cada una de las respuestas de escucha hasta que se sienta cómodo con ella. Según vaya adquiriendo experiencia y confianza, podrá escuchar con mayor facilidad. Según vaya avanzando en este libro y su repertorio de destrezas vaya aumentando, esperamos que incluya las respuestas de escucha en su repertorio fijo.

PRIMERA PARTE Esta parte está diseñada para que evalúe su ejecución del primer objetivo del presente capítulo. En una hoja de papel, clasifique como clarificación, paráfrasis, reflejo de sentimientos o síntesis cada una de las respuestas de escucha del terapeuta que se incluyen en la siguiente lista. Si identifica correctamente 9 de las 12

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RESPUESTAS DE ESCUCHA

respuestas, usted ha completado este objetivo. Puede comprobar las respuestas en el feedback que se proporcionará al final del capítulo. 1. Cliente, un anciano retirado: «¿Cómo pueden esperar que viva con esta pequeña cantidad que me proporciona la Seguridad Social? He trabajado duramente toda mi vida. Ahora tengo tan poco reconocimiento de ello que tengo que escoger entre la comida o la calefacción.)) a. «¿Podríasdecirme quién exactamente espera que seas capaz de arreglarte con esa cantidad de dinero?)) b. ((Durante toda tu vida has trabajado duramente con la esperanza de asegurarte un buen futuro. Ahora te decepciona mucho obtener s61o un poco de dinero que difícilmente cubre tus necesidades básicas». 2. Cliente: «No me gusta administrarme está medicación. M e hace sentir peor. No veo cómo puede ayudarme. Ya sé que te he pedido que me recetes algo que me relaje pero no esperaba que tuviera estos efectos.)) a. «¿Podríasaclararme exactamente qué efectos parecen provocar en tíestas pfldoras? b. «En un principio parece que querías que te administrara alguna medicación para que te ayudara a calmar tus nervios. Ahora que la estás tomando te parece difícil de ver si te favorece o te perjudican. 3. Cliente: «Me siento muy nervioso cada vez que tengo que dar un discurso ante mucha gente)) a. «Sientes ansiedad cuando tienes que hablar ante un grupo de personas». b. «Tú preferirías no tener la obligación de hablar ante la gente)).

4. Cliente: ((Siempre que estoy estresado tomo un trago.» a. «¿Me estás diciendo que utilizas el alcohol para relajarte?» b. «Tu crees que el alcohol tiene sobre tí un efecto calmante)). 5. Cliente: aNo sé si he experimentado el orgasmo alguna vez. Sin embargo mi marido cree que sí.» a. «¿Estástratando de decirme que has simulado el orgasmo ante tu marido?)) b. «No sabes con certeza si alguna vez has sentido un orgasmo aunque a tu marido le parece que sr.»

6. Cliente: «No he salido de casa durante muchos años, incluso me da miedo tender la ropa.)) a. «Te sientes atemorizada e incómoda cuando abandonas la seguridad de tu casa». b. «Debido a este temor has permanecido dentro de tu casa durante mucho tiempo.

SEGUNDA PARTE Relacione las respuestas de escucha que aparecen en la columna derecha con los propósitos que cumplen que se incluyen en la columna de la izquierda (Objetivo Segundo del capítulo). El feedback se encuentra al final de la postevaluación.

161

ESTRATEGIASDE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS

-1. -2. 3

.

-4. -5. -6.

-7.

-8.

Propósito de /a respuesta Para potenciar la expresión de sentimientos Para confirmar la veracidad de lo que oy6, vio o captó Para subrayar la sentimientos parte del contenido del mensaje Para interrumpir la divagación y centrar la sesión Para aclarar mensajes vagos o ambiguos del cliente Para ayudar al cliente a discriminar sentimientos Para identificar el tema común de los mensajes del cliente Para unir múltiples elementos de los mensajes del cliente

Respuesta escucha a. Clarificación b. Paráfrasis c. Reflejo de sentimientos d. Síntesis

TERCERA PARTE Se presentan tres situaciones de clientes. Usted debe verbalizar o escribir un ejemplo de cada una de las respuestas de escucha para cada cliente. Al elaborar estas respuestas puede serle útil la estrategia de aprendizaje cognitivo que se ha aplazado en anteriores ocasiones.

Cliente 1, una mujer de 28 años: Mi vida es un caos. Perdí mi trabajo, mis amigos ya no me visitan. Y ésto viene siendo así desde hace meses pero al parecer no puedo solucionarlo. No lo veo claro, parece irresoluble. [En tono agudo y alto, con las piernas cruzadas, gestos nerviosos en cara y manos]. Clarificación: Paráfrasis: Reflejo: Síntesis: Cliente 2, un estudiante: Parece que no puedo arreglarme con mis padres. Siempre me están hostigando, diciéndome qué hacer. A veces me enfado tanto que me gustaría pegarles pero no lo hago porque sólo serviría para empeorar la situación. Clarificación: Paráfrasis: Reflejo: Síntesis: Cliente 3, un hombre de 54 años: Desde que murió mi esposa hace cuatro años, no me interesa nada. No quiero comer ni dormir. Estoy perdiendo peso. A veces me digo a mí mismo que sería mejor si yo también me hubiese ido, si me hubiera muerto. Clarificación: Paráfrasis: Reflejo: Síntesis:

162

RESPUESTAS DE ESCUCHA

CUARTA PARTE Esta parte de la evaluación le proporciona la oportunidad de desarrollar sus destrezas de observación sobre los aspectos claves de la conducta del clienteque deben ser tomados en cuenta para escuchar convenientemente: 1. Frases y mensajes vagos o confusos. 2. Contenido clave expresado. 3. Empleo de tBrminos afectivos. 4. Conducta no verbal que ilustra sentimientos o estados de ánimo 5. Presencia de temas o patrones. El cuarto objetivo le pide que observe estos cinco aspectos de la conducta de un cliente durante una entrevista de 15 minutos dirigida por otra persona. Registre sus observaciones en el Cuestionario para la Observación del Cliente que se incluye a continuación. Otros dos observadores o evaluadoresque observen la misma sesión pueden proporcionarle el feedback. CUESTIONARIO PARA LA OBSERVACIÓN DEL CLIENTE Nombre del terapeuta Nombre del observador( ) Instrucciones: Dadas cinco categorias de la conducta del cliente que deben ser observadas (columna izquierda), utilice la columna derecha para registrar las diferentes presentaciones de estas categorias según vayan surgiendo a lo largo de una entrevista breve. [Si no se dispone de observadores complementarios se puede grabar la entrevista y completar el listado durante la revisión de la grabación].

Categoría de conducta observada 1. Mensajes y frases ambiguos, vagos o confusos

2. Contenido clave (situación, idea, suceso, persona)

3. TBrminos afectivos empleados

4. Conducta no verbal que indique sentimientos

Conducta no verbal y palabras claves

ESTRATEOIASDE EN~REVISTASPARA ERAPEUTAS

163

5. Temas o patrones

-

-

-

Impresiones y comentarios del observador

QUINTA PARTE En esta parte de la evaluación se le plantea la posibilidad de demostrar las cuatro respuestas de escucha. El quinto objetivo pide que dirija una entrevista de 15 minutos en la que debe emplear como mínimo dos ejemplos de cada una de las respuestas de escucha. Otra persona puede observar la entrevista o puede grabarla para evaluar posteriormente su ejecución. El observador o usted mismo pueden clasificar Sus respuestas utilizando para ello el Cuestionario de Escucha que se incluye a continuación. Trate de seleccionar la respuesta de escucha cuando tenga un propósito particular en mente. Recuerde que para escuchar es conveniente: 1. Evitar hacer juicios.

2. Resistirse a las distracciones. 3. Evitar hacer preguntas. 4. Evitar dar consejos. 5. Centrarse en el cliente. Obtenga el feedback para esta actividad señalando las categorías de respuesta en el Cuestionario de Escucha y la efectividad que han tenido. CUESTIONARIO DE ESCUCHA Nombre del terapeuta Nombre del observador Instrucciones: en la primera columna de la izquierda, ((Respuestadel Terapeuta», resuma unas pocas palabras clave de cada intervención del terapeuta, seguida de una breve anotación de la respuesta verbal y no verbal del cliente en la siguiente columna, ((Respuestadel Cliente».Después clasifique el mensaje como clarificación, paráfrasis, reflejo de sentimientos, síntesis u otros bajo su correspondiente columna. Puntúe la efectividad de cada respuesta del terapeuta en la primera columna de la derecha, ccEfectividad de la Respuestan según la siguiente escala de 1 a 3: 1 = no efectiva. El cliente ignoró el mensaje del terapeuta o indicó que el mensaje era poco preciso o improcedente. 2 = algo efectiva. El cliente dio alguna señal verbal o no verbal de que el mensaje del terapeuta era en parte correcto, preciso o procedente. 3 = muy efectiva. La conducta verbal y no verbal del cliente confirma que la respuesta del terapeuta fue muy precisa, conveniente o correcta. Recuerde observar y escuchar la reacción del cliente a la respuesta del terapeuta para puntuar la efectividad.

RESPUESTAS DE ESCUCHA

TIPOde respuesta del terapeuta Respues- Respuesta del te- ta del rapeuta cliente (claves) (claves) ción

'

Paráfrasis Reflejo

Sintesis

Comentarios y observaciones generales del observador

FEEDBACK: POSTEVALUACI~N PRIMERA PARTE 1.a. Clarificación b. Síntesis 2.a. Clarificación b. Síntesis 3.a. Reflejo b. Paráfrasis 4.a. Clarificación b. Paráfrasis 5.a. Clarificación b. Reflejo 6.a. Reflejo b. Paráfrasis

Otros

Efectividad de la respuesta [determinada por la resDuesta del cliente1

ESTRATEGIAS DE ENTREVlSTAS PARA TERAPEUTAS

SEGUNDA PARTE 1.c. 2.a. 3.b. 4.d. 5.a. 6.c. 7.d. 8.d.

Reflejo Clarificación Paráfrasis Síntesis Clarificación Reflejo Síntesis Síntesis

TERCERA PARTE Aquí se incluyen algunos ejemplos de respuestas de escucha. Observe si los son similares.

SUYOS

Mensaje del Cliente 1 1. Clarificación: «¿Podríasdecirme a qué te refieres con solucionarlo'?^^. 2. Paráfrasis: «Pareces darte cuenta que no vas por el camino que quieres)). 3. Reflejo: «Pareces asustada sobre el caos de tu vida, y ante la incertidumbre de qué puedes hacer para enderezarla». 4. Síntesis: «Toda t u vida parece que se está despedazada. Tus amigos te evitan y ahora ni siquiera tienes un trabajo al que acudir. Aunque has intentado resolver el problema parece que no puedes resolverlo sola. Acudir aquí a hablarme es un buen primer paso para aclararte)).

Mensaje del Cliente 2 1. Clarificación: «¿Podrías describirme qué suele suceder cuando no te arreglas con ellos?». 2. Paráfrasis: «Parece que la relación con tus padres se está deteriorando hasta el punto en que sientes que estás perdiendo el control de t l mismo)). 3. Reflejo: «Te sientes frustrado y enfadado porque siempre te están dando órdenes». 4. Síntesis: «Parece que la situación en casa con tus padres ha llegado a ser intolerable. No puedes soportar su proceder y temes hacer algo de lo que posteriormente te arrepientas)).

Mensaje del Cliente 3 1. Clarificación: ((¿Meestás diciendo que desde que murió tu esposa la vida te resulta tan desgraciada que en ocasiones contemplas la posibilidad de acabar con tu propia vida?)). 2. Paráfrasis: aTu vida ha perdido gran parte de su significado desde la reciente desaparición de tu esposan. 3. Reflejo: ((Suena como si estuvieras muy solo y deprimido desde la muerte de tu esposa)). 4. Síntesis: ((Desde que murió tu esposa has perdido las ganas de vivir. Ya no hay diversión ni alegría, y además te dices a tí mismo que esto no va a mejorar)).

6

Respuestas de acción

Las respuestas de escucha implican responder al mensaje del cliente fundamentalmente desde su punto de vista o marco de referencia. En el proceso terapéutico hay momentos en los que es legitimo moverse más allá del marco de referencia del cliente y emplear respuestas que incluyen percepciones y datos generados por el terapeuta. Estas respuestas, que nosotros denominamos respuestas de acción, son más activas que pasivas y reflejan un estilo más directivo del terapeuta y menos centrado en el cliente. Las respuestas de escucha influyen indirectamente sobre el cliente mientras que las respuestas de acción ejercen sobre éste una influencia más directa (Ivey, 1988). Las respuestas de acción se basan tanto en las hipótesis y percepciones del terapeuta como en los mensajes y conducta del cliente. Nosotros hemos seleccionado cuatro respuestas de acción: las pruebas, la confrontación, la interpretación y la información. El propósito fundamental de las respuestas de acción es, según Egan (1990), ayudar a los clientes a ver la necesidad de cambio y acción a través de un marco de referencia más objetivo.

OBJETIVOS 1. Dada una lista escrita con ocho respuestas de acción del terapeuta, ser capaz de identificar correctamente un mínimo de seis respuestas. 2. Utilizando una lista escrita, enlazar las cuatro respuestas de acción con el propósito que persigue cada respuesta. 3. Con un listado escrito de tres mensajes de clientes, escribir un ejemplo de cada una de las respuestas de acción para cada mensaje. 4. En una entrevista terapéutica de 30 minutos, en la cual usted desempeñar6 el papel de observador, escuche y registre cinco aspectos claves de la conducta del cliente que constituyan la base para las respuestas de acción.

168

RESPUESTAS DE A C C I ~ N

5. Dirija una entrevista terapéutica durante 20 minutos integrando las variables relacionales (Capítulos 2 y 3), la conducta no verbal (Capítulo 4), respuestas de escucha (Capítulo 5) y las respuestas de acción (Capítulo 6).

RESPUESTAS DE ACCIÓN Y TEMPORALIZACIÓN La temporalización, el momento en que se introducen las respuestas de acción en la entrevista, es la parte más difícil del uso de las mismas. Como recordara del Capítulo 5, algunos terapeutas tienden a avanzar hasta las respuestas de acción antes de escuchar y establecer el rapport con el cliente. Las respuestas de escucha reflejan generalmente la compresión de si mismos de los clientes. Por el contrario, las respuestas de acción reflejan la comprensión que tiene el terapeuta sobre el cliente. Las respuestas de acción pueden utilizarse en la entrevista siempre que el terapeuta las fundamente con la atención y la escucha. La base de atención puede elevar la receptividad del cliente al mensaje de acción del terapeuta. Si el terapeuta se fía sólo de sus opiniones y percepciones, el cliente puede responder con negaciones, con respuestas defensivas e incluso con el abandono de la terapia. Cuando sucede esto, el terapeuta debe retroceder a un nivel de influencia menos obstructivo y escuchar más al cliente, al menos hasta que se haya generado una fuerte base de confianza con el cliente.

CUATRO RESPUESTAS DE ACCIÓN Hemos seleccionado cuatro respuestas de acción para el presente capítulo: las pruebas, la confrontación, la interpretación y la información Una prueba es una pregunta o cuestión, abierta o cerrada. Una confrontación es la descripción de una discrepancia del cliente. Una interpretacidn es una posible explicación de la conducta del cliente. La información es la comunicación de datos o hechos sobre experiencias, sucesos, alternativas o personas. Observe cómo se diferencian estas cuatro respuestas de acción en el siguiente ejemplo: Cliente, una viuda de 35 años, madre de dos hijos pequeños: Toda mi vida se quebr6 cuando mun6 mi marido. Sigo sintiéndome muy insegura de mi capacidad para salir adelante y para mantener a mis hijos. Mi marido tomaba siempre todas las decisiones por mí. Llevo tanto tiempo sin dormir bien y cada vez bebo más que ni siquiera puedo pensar. Además he engordado 7 kilos. Tengo el aspecto de una puta. ¿Quién puede querer emplearme en el , estado en que me encuentro? Prueba del Teropeuto: ;Qué te hace pensar que no eres capaz de arreglártelas tu sola? O

¿Cómo crees que podrías manejar la situacibn? Confrontacidn del Terapeura: Parece que me estás diciendo dos cosas, primero que no estás segura de tu capacidad para trabajar y mantener a tu familia pero también que estás dificultando

ESTRATEOIAS DE ~ W S T A PARA S TERAPEUTAS

169

la posibilidad de que alguien te vea como apta para ocupar un puesto por las cosas que tu estas haciendo, como beber y engordar. Inrerpreracidn del Terapeura: Es posible que tu consumo elevado de alcohol y el insomnio sean las formas de continuar evitando la aceptaci6n de La responsabilidad de adoptar decisiones por tí misma. Informacidn daúa por el Terapeuta: Quizá no hayas superado aún el proceso de dolor. Puede ayudarte el reconocer tus sentimientos de pérdida y analizar el momento en que te hallas con respecto a los diferentes estados de aflicción. Por ejemplo, ...

La Tabla 6.1 describe las definiciones y propósitos que persiguen cada una de las cuatro respuestas de acción. Recuerde que estos propósitos se presentan s610 a modo de guía, no como «la verdad». A lo largo del capítulo se describirán y presentarán ejemplos de estas cuatro destrezas.

Pruebas Las pruebas o preguntas, son una parte indispensable del proceso de entrevista. Su efectividad depende del tipo de pregunta y de la frecuencia de su uso. Las preguntas tienen la capacidad de establecer un patrón de intercambio interpersonal deseable o indeseable dependiendo de la destreza del terapeuta (Long, Paradise & Long, 1981). Los entrevistadores noveles cometen el error de asumir que un entrevista terapéutica consiste en una serie de preguntas y respuestas o en plantear un tipo equivocado de respuesta. Estas prácticas pueden provocar que el cliente se sienta interrogado más que comprendido. La investigación ha demostrado que incluso los terapeutas con experiencia abusan de la respuesta verbal potencialmente muy valiosa (Spooner & Stone, 1977). Desafortunadamente, es muy fácil hacer una pregunta en los momentos de silencio o cuando el terapeuta no encuentra las palabras. No se debería plantear ninguna pregunta sin un propósito determinado. Por ejemplo, si usted utiliza una pregunta para animarle a hablar, tenga en cuenta que de hecho pide al cliente que inicie el diálogo y le permite responder de este modo (Long et al., 1981).

Pruebas Abiertas y Cerradas. La mayoría de las preguntas efectivas están formuladas de modo abierto, empezando con palabras como qué, cómo, cuándo, dónde o quién. Según Ivey, Ivey y Simek-Downing (1987, p. 71), «Las preguntas abiertas predictiblemente producirán una respuesta bastante específica en el cliente, proporcionando de este modo información importante sobre el problema*. La palabra con que se inicia una pregunta abierta es muy importante. La investigación ha demostrado que las preguntas que empiezan con «qué» tienden a solicitar hechos e información, con «cómo» se asocian con secuencias y procesos o emociones y con «por qué» proporcionan razones e «intelectualizaci6n» (Ivey, Ivey & SimekDowning, 1987). Del mismo modo, «cuándo» y «dónde» solicitan información sobre el tiempo y el lugar y «quién» se asocia con la información sobre las personas. La importancia de utilizar diferentes palabras para formular preguntas abiertas es muy crítica.

Las pmebas abiertas cumplen diferentes propósitos en diferentes situaciones terapéuticas (Hackney & Connier, 1988; Ivey, 1988; Long et al., 1981). 1. Al inicio de una entrevista («¿Sobre qué te gustaría hablar hoy?»). 2. Para animar al cliente a aportar más información (la información y actuar en base a ella algún tiempo después, incluso cuando la terapia ha finalizado. Para facilitar el uso de esta estrategia hemos resumido las fases en seis preguntas que usted puede utilizar a modo de estrategia de aprendizaje cognitivo: 1. ¿De qué información, relativa al problema o aspecto, carece el cliente? 2. ¿Cuáles son las partes más importantes de esta información que debo incluir en mi presentación? 3. ¿Cómo puedo secuenciar mejor la información? 4. ¿Cómo puedo presentar esta información para que el cliente la entienda? 5. ¿Qué impacto emocional puede producir esta información sobre el cliente? 6. ¿Cómo sabré si informar al cliente ha sido efectivo? A continuación se incluye un ejemplo del uso que hace un terapeuta de esta estrategia de aprendizaje cognitivo. El terapeuta atiende a una mujer a quien tres médicos han recomendado que se practique una mastectomía porque tiene un carcinoma (cáncer) de pecho. Aunque la cliente reconoce que su decisión de no

ESTRATEGIAS DE ENREVISTAS

PARA TERAPEUTAS

189

someterse a una intervención quinírgica puede tener consecuencias negativas sobre su salud, expresa su rechazo a someterse a la operación por las posibles reacciones de la gente a su «deformidad» tras la operación. l . ¿De qué información relativa al problema o aspecto carece el cliente? La cliente parece desconocer la existencia de pr6tesis y atuendos especiales diseñados para que su aspecto físico siga siendo el mismo desputs de la intervención. (En este caso particular, debido al tipo de problema, se debe comprobar si la cliente dispone también de la información médica necesaria). 2. ¿Cuáles son las partes más importantes de esta información que debo incluir en mi presentación? a. Si este es su único problema con respecto a la intervención, se puede remediar con sólo una prótesis o atuendo apropiado. b. Que existen otras mujeres pertenecientes al grupo de Mujeres Mastectomizadas que han superado este problema después de una intervención similar y están dispuestas a compartir sus impresiones con ella. 3. ¿Cómo puedo secuenciar mejor la información? Mencionar primero la prótesis, porque puede ser lo más importante para ella, y cómo se ajusta especialmente para sus necesidades, seguido de información sobre posibles atuendos y ropas y después comentarle la posibilidad de contactar con el grupode Mujeres Mastectomizadas. 4. ¿Cómo puedo presentar esta información para que la cliente me entienda? Tengo que asegurarme que entiende bien el significadode prbtesis; mostrarle fotografías para vea el aspecto que tienen. 5 . ¿Qué impacto emocional puede producir esta información sobre el cliente? Puede sentirse aliviada de saber que existen estas posibilidades o ansiosa porque las opciones eliminan su razón de evitar la intervención. 6. ¿Cómo sabré si informar al cliente ha sido efectivo? Observando y prestando atención a sus reacciones; haciendo un seguimiento en las próximas sesiones para comprobar qué ha hecho con la información, si ha actuado en base a ella, y en ese caso, de qué modo.

Suponga que en este punto el terapeuta responde al cliente con la siguiente información: Sheila, soy consciente de tu rechazo hacia la intervención quirúrgica. Una de las principales razones de tu negativa parece ser tu preocupación sobre el aspecto físico que tendrás después de la operación. Me gustan'a presentarte cierta información que quizá desconozcas. No lo hago con el propósito de convencerte para que te operes. Esta es una decisión que sólo tú debes adoptar. La información que te presento es algo que puedes emplear para decidir el mejor curso de acción posible en estas circunstancias. Tú mencionaste la palabra deformación. ¿Sabias que existen prótesis confeccionadas especialmente para tu cuerpo? Aquí tengo una [o puedo traerte una] para que la veas. Cuando se adapta adecuadamente, tu cuerpo tendrá el mismo aspecto que ahora. De hecho, puedes llevar puesto cualquier traje de baiio que te guste y sentirte cómoda con él. También puede venirte bien comentarlo con algunas personas del grupo de Mujeres Mastectomizadas. Todas estas mujeres han superado algún tipo de mastectomía y estarían encantadas de contarte sus experiencias y sentimientos referentes a la imagen corporal. Cuando pienses sobre todo esto podrías comentarme tu opinión.

RESUMEN Las respuestas de escucha reflejan las percepciones que tienen los clientes sobre su mundo. Las respuestas de acción proporcionan otras formas alternativas para que los clientes se observen a sí mismos y a su entorno. Un cambio en la forma

de ver y explicar las cosas que tiene el cliente puede ser el inicio de un posible avance en la terapia. Según Egan (1975, p. 132), los mensajes del terapeuta que se mueven más allá del marco de referencia del cliente son un «puente» entre las respuestas de escucha y los programas concretos de cambio. Para usarse con efectividad, las respuestas de acción requieren gran atención y dominio técnico por parte del terapeuta. El uso efectivo de las respuestas de acción presupone niveles altos en las condiciones relacionales y en los reforzadores como se ha descrito en los Capítulos 2 y 3. En una entrevista real, estas respuestas deben emplearse con flexibilidad, sensibilidad y en el contexto de los mensajes verbales y las claves no verbales del cliente.

1

-

En los Capítulos 2 y 3 se presentan las condiciones y variables relacionales como la empatía, la genuinidad, la aceptación positiva, la competencia, la confianza y el atractivo interpersonal. En el Capítulo 4 las razones pyprestar atención y trabajar con la conducta no verbal del cliente así como los aspectos importantes de su propia conducta no verbal, incluyendo las variables kinestésicas, paralingüísticas, proxémicas, del entorno y del tiempo. La sincronía, o la conexión, entre la conducta no verbal del cliente y del terapeuta y la congruencia entre sus mensajes verbales y no verbales tambien han sido mencionadas. En los Capítulos 5 y 6 se presenta una base de varias respuestas verbales que pueden emplearse en las interacciones terapéuticas para facilitar la exploración, comprensión y acción del cliente. Estas respuestas incluyen la cladicación, la paráfrasis, el reflejo, la síntesis, las pniebas, la confrontación, la interpretación y la información. En terapia todas estas destrezas se combinan y se emplean de forma combinada. En el apartado quinto de la Postevaluación le presentamos una actividad práctica diseñada para simular una entrevista terapéutica real con un cliente. El objetivo de esta actividad es ayudarle a integrar todas las destrezas de forma coherente y significativa. Es equivalente a aprender algo que requiere diversas destrezas para su ejecución satisfactoria. Para nadar, por ejemplo, usted primero debe ser capaz de introducir su cara dentro del agua, después debe ser capaz de flotar, después de mover sus piernas, despues de mover los brazos y por último de hacerlo todo a la vez. Los primeros intentos son algo incómodos pero de ellos se derivan los grandes nadadores.

PRIMERA PARTE Esta parte está diseñada para que usted evalúe su ejecución del primer objetivo. Utilizando el listado escrito de las afirmaciones del cliente y las respuestas d d terapeuta que se presentan a continuación, coja una hoja de papel e identifique el

ESIRATEGIAS

DE ENI~(EVISTASPARA TEMFWTAS

191

tipo de respuesta de acción -prueba, confrontación, interpretación o informaciónreflejado en cada mensaje del terapeuta. Si usted puede identificar correctamente seis de las ocho respuestas presentadas, usted habrá logrado el objetivo. Puede comprobar sus respuestas en el feedback que sigue a la postevaluacióri. 1. Cliente: «La presión de mi trabajo está empezando a superarme. Estoy siempre ajetreado, intentando darme prisa y hacer muchas cosas al mismo tiempo. Nunca tengo Suficiente tiempo)). a. «¿Enrelación a tu trabajo. qué es lo que te hace sentir estresado?)). b. «Es importante que seas consciente de esto. La ansiedad y estrés continuados pueden producir problemasde salud cuando no se remedian)).

2. Cliente: «Estoy cansado de permanecer sentado a solas en casa, pero me siento muy incómodo cada vez que pido una cita a una chica». a. «Parece que estás diciendo que te sientes solo y también que no deseas arriesgarte a pedir a una chica que salga contigo)). b. «¿Quéte hace sentir nervioso cuando hablas con las chicas?». 3. Cliente: «No sé por qué soporto sus abusos. En realidad no le quiero)). a. «Por una parte dices que tú no le quieres, y por otra sigues viviendo en casa y permitiéndole que te pegue. (Cómo puedes combinar estas dos cosas?N. b. «Tú puedes estar atrapada en un cCrculo vicioso donde tus sentimientos hacia él, aunque no sean de amor, superan la precaución sobre tu integridad física». 4. Cliente: ((En primer lugar no sé ni por qué nos casamos)). a. «¿Quécualidades de uno y otro os hicieron sentir atraidos originalmente?)). b. «Estáis pasando un momento difícil ahora y os ha conducido a plantearos todo el matrimonio. Me pregunto si reaccionaríais de este modo si el problema actual no os estuviera ocasionando tanto dolor)).

SEGUNDA PARTE Haga coincidir las cuatro respuestas de acción que se presentan a continuación con el propósito que persiguen estas respuestas (Segundo Objetivo del capítulo). El feedback se encuentra al final de la postevaluación.

Respuesta de acción; (a) (b) (c) (d)

Prueba Confrontación Interpretación Información

Propósito de la respuesta:

-1. -2. -3.

Identificar mensajes y conductas mixtas (incongruentes). Iniciar la entrevista. Examinar la conducta o situaciones que plantea el cliente desde una perspectiva alternativa.

CI

-4.

ldentificar las alternativas/opciones al alcance del cliente. Obtener información. Ampliar o estrechar el tema tratado. ldentificar los mensajes implícitos. -8. Deshacer mitos.

-5. -6. -7.

TERCERA PARTE El tercer objetivo de este capítulo le pide que para cada una de las siguientes tres declaraciones de clientes, usted verbalice o escriba un ejemplo de cada una de las cuatro respuestas de acción. Al elaborar estas respuestas puede ayudarle el uso de la estrategia de aprendizaje cognitivo que ha visto anteriormente en el capítulo. En el feedback se proporcionan algunos ejemplos de respuestas. Cliente 1, un padre frustrado: Mi casa es un autentico desastre. Parece que no consigo hacer nada con estos hijos alrededor. Temo perder los estribos y empezar a pegarles un día de estos.

Prueba: Confrontación: Interpretación: Información: Cliente 2, un estudiante: Me siento abrumado. Tengo que leer libros, redactar trabajos. Me estoy quedando sin dinero y ni siquiera tengo un trabajo. Además mi compañero de habitación está pensando en mudarse.

Prueba: Confrontación: Interpretación: Información: Cliente 3, una enfermera: Estos médicos me están volviendo loca. Me recriminan siempre que me equivoco pero nunca me dicen nada cuando lo hago bien. Estoy cansada de oír sus órdenes en la forma en que lo hacen. Y mi sueldo..., ¿Quieres que te diga más?

Prueba: Confrontación: Interpretación: Información: CUARTA PARTE Esta parte de la evaluación le ofrece la oportunidad de desarrollar sus habilidades de observación sobre los aspectos claves de la conducta del cliente que deben ser tenidos en consideración para elaborar respuestas de acción efectivas y apropiadas: 1. Aspectos y mensajes que requieren mayor elaboración, información o ejem-

plos. 2. Discrepancias e incongruencias.

l

ESTRATEGIAS DE ENTREVETAS PARA TERAPEUTAS

3. Mensajes y temas implícitos. 4. Percepciones e ideas distorsionadas. 5. Mitos e información incorrecta. En el cuarto objetivo del presente capitulo se le pide que observe estos cinco aspectos de la conducta del cliente durante una entrevista de 30 minutos. Registre sus observaciones en el Listado de Observación del Cliente que se incluye a continuación. Si tiene la posibilidad de introducir dos o más personas para observar y valorar la misma sesión puede comparar después sus respuestas y obtener el feedback. LISTADO DE OBSERVACIÓNDEL CLIENTE Nombre del terapeuta Nombre del observador (es) Instrucciones: Dadas las cinco categorías de la conducta del cliente (columna izquierda), utilice la columna de la derecha para registrar la presencia separada de conductas que pertenezcan a estas categorías según vayan sucediendo a lo largo de una entrevista terapéutica de 30 minutos de duración. Categoría observada 1. Aspectos y mensajes que necesiten mayor elaboración. información o ejemplos

Palabras y conductas claves del cliente

1. 2. 3.

2. Discrepancias e incongruencias

3. Mensajes y temas implícitos

4. Percepciones e ideas distorsionadas

4. 1. 2.

5. Mitos o información incorrecta

4.

Impresiones y comentarios del observador QUINTA PARTE Con el fin de que usted disponga de una oportunidad para integrar todas sus destrezas (Quinto Objetivo del capítulo), dirija una entrevista terapéutica de unos 20 minutos de duración. Su objetivo es introducir tantas respuestas verbales (de escucha

194

RESPUESTAS DE A C C I ~ N

y de acción) y conductas no verbales como le parezcan apropiadas durante ese intervalo. Preste también atención a la calidad de la relación que existe entre el cliente y usted. Considere esta entrevista como una oportunidad para implicarse con la persona que tiene frente a usted y no como si se tratara sólo de otra práctica. Si se siente incómodo al utilizar las destrezas verbales y no verbales puede repetir esta actividad con clientes diferentes pero el mismo objetivo en mente. Para evaluar su entrevista, utilice el lnventario de Entrevista que se incluye a continuación. Cuando haya completado todas las valoraciones, analice las suyas en base a las siguientes preguntas: 1. ¿Cuálesfueron las variables de relación que le costó menos mostrar?¿Cuáles más? 2. Examine el número total de respuestas verbales que utilizó en cada categoria. ¿Las respuestas de todas las categorías se emplearon con la misma frecuencia? [La mayoría de sus respuestas procedían de una sola categoría? ¿Trataba de evitar el empleo de respuestas de alguna de las categorias? Si es asf. (Por qué razón? 3. ¿Le resultó más fácil integrar las respuestas o las destrezas no verbales? 4. ¿Qué destrezas no verbales le parecieron más fáciles de mostrar?, jcuáles le parecieron más dificiles de introducir en la entrevista? 5. ¿Qué ha comprobado de lo que ha aprendido sobre la entrevista terapdutica hasta el momento? {En qué cree que necesita mejorar?

INVENTARIO DE ENTREVISTA Entrevista n."

Cliente Fecha

Terapeuta

Observador

Instrucciones para la valoración: Esta forma de valoración consiste en tres apartados. La primera parte (Variables de Relación) mide los aspectos relacionados con e/ establecimiento y fortalecimiento de la relación terapeutica. La segunda parte (Conducta Verball evalúa las respuestas de escucha y de acción. La tercera parte (Conducta no Verbal) evalúa el uso que usted hace de varias conductas no verbales. Para valorar el lnventario de la Entrevista, siga las instrucciones que encuentra en cada apartado del inventario.

PRIMERA PARTE: VARIABLES DE RELACI~N Instrucciones: Utilizando la escala de 5 puntos, indique qué número de la escala representa mejor la conducta del terapeuta a lo largo de la interacción observada. Rodee con un círculo el número apropiado.

ESTI~ATFSIAS

DE ENIREWSTAS PARA 'IFRAPEIJTAS

195

SEGUNDA PARTE: CONDUCTA NO VERBAL Instrucciones: Compruebe (X) el tipo de respuesta verbal que representa cada respuesta del terapeuta en su correspondiente categoría. Al final del'periodo de observación, cuente el número total de respuestas asociadas a cada respuesta verbal en el cuadro que de adjunta. TERCERA PARTE: CONDUCTA NO VERBAL Instrucciones: Esta parte del inventario incluye un listado de varias dimensiones significativas de conducta no verbal. Marque con una (X) cualquier conducta que observe y añada una breve descripción de los aspectos claves y de la idoneidad de la conducta. En el cuadro adjunto se incluye una ejemplo. PRIMERA PARTE: VARIABLES DE RELACI~N 1. Transmite una comprensión exacta del cliente. 1 3 4 5 2 En absoluto Algo Bastante Casi siempre Levemente 2. Transmite apoyo y cercanía sin aprobar o desaprobar al cliente. 1 3 4 5 2 En absoluto Levemente Algo Bastante Casi siempre 3. Se centra en la persona más que en el procedimiento o en el «rol profesional)) de terapeuta. 1 2 3 4 5 En absoluto Levemente Algo Bastante Casi siempre 4. Transmite espontaneidad, no es «mecánico» al responder al cliente. 1 2 3 4 5 En absoluto Levemente Algo Bastante Casi siempre 5. Responde a los sentimientos o cuestiones según van surgiendo en la sesión (esto es «aqui y ahora))). 1 2 3 4 5 En absoluto Algo Bastante Casi siempre Levemente 6. Muestra seguridad y comodidad trabajando con el cliente. 1 2 3 4 5 En absoluto Levemente Algo Bastante Casi siempre 7. Responde con dinamismo y fluidez; no es pasivo. 1 2 3 4 5 En absoluto Levemente Algo Bastante Casi siempre 8. Muestra sinceridad en sus intenciones y respuestas. 1 2 3 4 5 En absoluto Levemente Algo Bastante Casi siempre 9. Transmite amistad y «buenas intenciones» al interactuar con el cliente. 1 2 3 4 5 En absoluto Levemente Algo Bastante Casi siempre

10. Informa al cliente sobre las expectativas y sobre lo que puede y no puede pasar en la sesión (es decir, estructura la sesión). 1 2 3 4 5 En absoluto Levemente Algo Bastante Casi siempre 11. Comparte con el cliente actitudes, opiniones y experiencias propias en momento adecuados (es decir, cuando esto favorece y no elimina el centro de interes del cliente). 1 2 3 4 5 En absoluto Levemente Algo Bastante Casi siempre 12. Otros aspectos relacionales significativos

SEGUNDA PARTE: CONDUCTA VERBAL Total Respuestas de escucha: Clarificación Paráfrasis Reflejo de sentimientos Síntesis Respuestas de acción: Pregunta abierta Pregunta cerrada Pregunta centrada Confrontación Interpretación fin

TERCERA PARTE: CONDUCTA NO VERBAL Conducta

Ejemplo Postura corporal 7. Contacto ocular

2. Expresión facial 3. Asiente con la cabeza

IX) si surge

Aspectos claves de la conducta

X

Tenso, rígido hasta la última parte de la sesión, después relajado

ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS

4. Postura corporal 5. Movimientos corporales 6. Orientación del cuerpo 7. Gestos 8. Adaptadores no verbales 9. Tono y nivel de voz 70. Ritmo del discurso 1 7. Énfasis verbal 72. Errores de discurso 73. Pausas, silencios 74. Distancia 75. Contacto 76. Posición en el espacio 77. Activacibn ambiental 78. Tiempo al iniciar la sesión 79. Tiempo para responder a los mensajes 20. Tiempo al finalizar la sesión 2 7. Respuesta automática (respiración, sudoración ruborl 22. CongruenciaAncongruenciaentre la conducta verbal y no verbal del terapeuta 23. Sincron;a/asincronja entre la conducta no verbal del terapeuta y del cliente 24. Otros C

FEEDBACK: POSTEVALUACI~N

PRIMERA PARTE 1. a. b. 2. a. b. 3. a. b. 4. a. b.

Prueba Información Confrontación Prueba Confrontación Información Prueba Interpretación

SEGUNDA PARTE 1. 2. 3. 4.

b. a. c. d.

Confrontación Prueba Interpretación Información

197

5. 6. 7. 8.

a. a. c. d.

Prueba Prueba Interpretación Información

TERCERA PARTE En este apartado. incluimos algunos ejemplos de respuestas de acción. Compruebe si las que usted ha dado son similares.

Cliente 1 Prueba: (QuB te gustarla lograr al cabo del día exactamente? o ¿Cómo mantendrías ocupados a los niños mientras tu haces algunas tareas del hogar? O

[Cómo podrlas controlar tu mal humor? Confrontación: Por una parte pareces estar diciendo que los niños son responsables de tus problemas y al mismo tiempo parece que te sientes la persona que está fuera de control. Interpretación: Me pregunto si serías capaz de conseguir lo que parece importante para tf aunque los nitios no estuvieran siempre bajo tu responsabilidad, quizá es fácil hacerles responsables de tu falta de logro. Informar: Si crees que tu problema se puede resolver disponiendo de más tiempo a solas, podemos comentar algunas posibilidades que parecen ayudar a otras personas en esta situación, oportunidades para que estds más tiempo a solas y modos de sobrellevar tu mal humor.

Cliente 2 Prueba: ¿Cómo podrías organizarte mejor para que no sentirte desbordado por tus estudios? O

¿Quétipo de trabajo podría ajustarse a tu horario de clases? O

¿Cómo podrías superar estos sentimientos de agobio? Confrontación: Has mencionado múltiples razones que provocan tus sentimientos de agobio y al mismo tiempo no creo que hayas dicho nada de lo que haces para mejorar estos sentimientos. Interpretación: Pareces sentirte tan desanimado con todo que imagino te resultaría fácil justificarte en este momento si abandonaras los estudios. Informar: Podría venirte bien conocer algunas estrategias de manejo de tiempo para organizar mejor tu limitado tiempo. Por ejemplo...

ESIRA'IEGUS DE -AS

PARA ~ E U T A S

Cliente 3 Prueba: ¿Qué te preocupa, concretamente, de tu trabajo? O

¿Encuentras algo en tu trabajo que te divierte? O

¿Cómo podrías arreglarte si no tuvieras un trabajo? Confrontación: Parece que estás un poco insatisfecho con tu actual trabajo y al mismo tiempo no creo haberte oído mencionar otras posibilidades de trabajo. lnterpretacibn: Me suena como si sintieras que los otros son responsables de tu insatisfacción laboral. [Es posible que los doctores te hablen como lo hacen por los comentarios que haces en tu trabajo? Informar. Trabajar de enfermera puede ser una ocupación muy estresante. Parece como si te hallaras en el Irmite en este momento. Hablemos de algunas formas para superar esta situación. Por ejemplo...

7

Conceptualizar los problemas del cliente

Paciente internado: ¿Por qut la gente siempre trata de evitarme? Eshuiiante: Ni siquiera puedo hablar con mi madre. ¡Vaya situación! Persona incapacitoda: Desde que sufrí este accidente de tráfico y tuve que cambiar de trabajo

parece que no consigo estableceme. Anciano: Me parece que ya no puedo hacer nada bien, y me siento muy deprimido todo el

tiempo.

Estas declaraciones de clientes son representativas de los tipos de problemas que presentan diariamente los clientes al terapeuta. Uno de los aspectos en común de estos y otros clientes es que la presentación inicial de su problema es frecuentemente vaga o ambigua. El terapeuta puede traducir la afirmación vaga del cliente en una descripción más específica del problema mediante ciertas destrezas asociadas a la evaluación de los problemas. En el Capítulo 8 se muestra una forma de aplicar este marco de trabajo en la situación de entrevista.

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo, dadas dos descripciones de casos de clientes, usted será capaz de identificar por escrito:

1. 2. 3. 4. 5.

Los problemas de conducta del cliente. Si los problemas de conducta son visibles o encubiertos. Las condiciones antecedentes que contribuyen. Las consecuencias y efectos secundarios. La forma en que cada consecuencia influye sobre las conductas problemáticas.

202

CONCEPNALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CUENTE

¿EN QUÉ CONSISTE LA EVALUACI~N? La evaluación de problemas consiste en procedimientos e instrumentos que se emplean para recoger y procesar la información de la cual se derivará todo el programa terapéutico. La evaluación persigue seis objetivos: 1. Obtener infmación sobre el problema que plantea el cliente y sobre el resto de los problemas relacionados con 61. 2. Identificar las variables determinantes asociadas al problema. 3. Determinar las expectativas/metas del cliente para los resultados de la terapia. 4. Obtener los datos de h e a base con la que se compararán los resultados siguientes para evaluar el progreso del cliente y los efectos de las estrategias de tratamiento. Esta evaluación facilita al terapeuta la decisión de continuar o modificar el plan de tratamiento o la estrategia de intervención. S. Educar y motivar al cliente compartiendo con 61 sus puntos de vista sobre el problema, aumentando la receptividad del cliente al tratamiento y conbnbuyendo al cambio terapéutico mediante la reactividad (es decir, cuando cambia el comportamiento como consecuencia de la entrevista o procedimiento de evaluación más que como resultado de una acción particular o estrategia de cambio). 6. Para emplear la información que se ha obtenido del cliente en planificar estrategias e intervenciones terapéuticas efectivas. La información que se obtiene durante el proceso de evaluación debería ayudarnos a responder la siguiente pregunta: «¿Quétratamiento, desarrollado por quien, es más conveniente para este individuo con ese problema especifico y bajo que circunstancias?» (Paul, 1967, p. 111).

Este capítulo se centra fundamentalmente en los dos objetivos primeros de la evaluación que se han citado anteriormente: definir el problema e identificar las variables determinantes asociadas al problema. El próximo apartado presenta diversas formas de conceptualizar los problemas del cliente.

MÉTODOS PARA CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE Entrevistar al cliente o implicarle en otros procedimientos de evaluación es sólo una parte del proceso general de evaluación en la terapia. Igualmente importante es la actividad mental manifiesta o encubierta del terapeuta durante el proceso. Normalmente el terapeuta obtiene gran cantidad de información sobre el cliente durante esta fase de la terapia. La información es de poco valor o uso salvo que el terapeuta pueda integrarla y sintetizarla. Las tareas del terapeuta durante el proceso de evaluación consisten en saber qué información obtener y cómo conseguirla, integrarla de alguna forma significativa y utilizarla para generar presentimientos clínicos o hipótesis sobre los problemas del cliente (supuestos que conducen a ideas sugerentes para planificar tratamientos). Esta actividad mental del terapeuta se denomina «conceptualización», que hace referencia simplemente a la forma de pensar del terapeuta sobre la configuración del problema del cliente.

ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARATERAPE~TAS

203

Los métodos de evaluación que describimos más adelante en este capítulo y en el próximo, y en particular nuestro modelo de entrevista de evaluación, se basan en un modelo de conceptualización que venimos empleando durante años en la práctica docente y clínica. Kanfer y Saslow (1969) describieron inicialmente los orígenes de este modelo. Antes de describir en detalle nuestro modelo, nos gustaría describir otros tres modelos de conceptualización de casos o clientes propuestos por Swensen (1968), Seay (1978) y Lazarus (1976, 1981) que han influido sobre el desarrollo de nuestro modelo clínico de conceptualización de problemas. Los cuatro modelos de conceptualización que presentamos en este capitulo tienen algunas características distintivas pero son también similares en algunos aspectos. En primer lugar, representan un marco de trabajo que puede utilizar el terapeuta para generar presentimientos (suposicioneselaboradas) sobre el problema que presenta el cliente. En segundo lugar, todos ellos reconocen que un problema de conducta normalmente es multifactorial y afecta tanto al comportamiento como a la forma de pensar y sentir de las personas. Por último, proporcionan información sobre el problema que el terapeuta puede utilizar para seleccionar y planificar tratamientos relevantes. Aunque la mayor parte del capítulo se centre en nuestro modelo de conceptualización de casos, presentamos otros tres diferentes porque históricamente son importantes en la evolución de los modelos de conceptualización de casos y porque ésto permite al lector observar los problemas del cliente desde diferentes perspectivas.

Modelo de Conceptualización del Problema de Swensen: En base a los trabajos de Lewin (1951) y Pascal (1959), Swensen elaboró un modelo de conceptualización de casos que sigue la siguiente fórmula: Conducta desviada (sintomatología; resultados no deseados)

= Función del grado de estrés,

conductas, hábitos y defensas desajustadas versus capacidades, apoyos y hábitos y defensas adaptadas

Conducta desviada. La conducta desviada hace referencia a cualquier conducta que sea diferente de lo típico u ordinario y sena lo esperado en una persona con un rol similar y puede incluir una sintomatología como sentimientos de ansiedad o depresión o más raramente (en el sentido negativo) conductas como una ingesta excesiva y vómitos o alucinaciones. Estrés. El estrés incluye situaciones que son opresivas o tensas o incómodas para el cliente, que normalmente provocan sensaciones psicológicas perceptibles como taquicardias, mareos, sofocos o molestias gástricas.

204

CONCEPFUALlZAR U33 PROBLEMAS DEL CLIENTE

Conductas, haíbitos y defensas desajustadas. Las conductas, hábitos y defensas desajustadas son defensas y comportamientos habituales, negativos o destructivo~porque impiden a los clientes lograr la meta de tener una vida satisfactoria. En otras palabras, los hábitos y defensas desajustados son los factores que contribuyen a las conductas desviadas. Por ejemplo, un adolescente es trasladado a la clase de trastornos de comportamiento por los problemas de comportamiento continuos y repetitivos como iniciar peleas con otros alumnos, robar propiedad ajena e insultar a los profesores. Al comentarlo con los padres, usted descubre que este chico de 15 años casi nunca ha recibido ningún castigo de sus padres como consecuencia de sus comportamientos irresponsables. Los padres señalan también que el comportamientodel hijo ha provocado dificultadescontinuas en su propia relación marital. También dicen que la conducta de este hijo les resulta especialmente difícil de soportar porque el hijo mayor, que es un «chico modelo», se ha portado siempre de forma excelente. No entienden por qué el hijo pequeño no puede ser tan responsable como el mayor. Las entrevistas con el joven sugieren que se siente muy inferior a su hermano mayor y a muchos de sus compaileros. El cliente a f m a también que sus padres se separan'an si no tuvieran que pelear con él, porque discuten continuamente sobre él. En este caso, el resultado no deseado, o conducta desviada, se representa en las conductas inapropiadas aprendidas que le involucran en los problemas escolares como las peleas, robos e insultos. Las defensashábitos comportamentales desajustados son su falta de responsabilidad en casa y su posible creencia de que su «problema» proporciona a sus padres una buena razón para mantenerse unidos. Apoyos y capacidades. Los apoyos incluyen los medios de que dispone el cliente, a saber, las personas o situaciones en el entorno del cliente que le apoyan o son útiles. Las capacidades incluyen las hazañas o ejecuciones positivas del cliente en algún área. Las capacidades son indicadores de las «habilidadeso talentos básicos» y «sugieren áreas donde puede trabajar el psicoterapeuta con ciertas expectativas de éxito. .. [Sin embargo], las capacidades no se pueden evaluar sin alguna ejecución satisfactoria de algún tipo. La capacidad se evidencia mediante los éxitos previos de alguna tentativa» (Swensen, 1968, p. 57). Conductas, baíbitos y defensas adaptadas. Las conductas, hábitos y defensas adaptadas o ajustadas incluyen las defensas o conductas habituales constructivas que ayudan al cliente a lograr las metas y a llevar una vida satisfactoria. Las conductas ajustadas se aprenden, son adecuadas en el contexto y finalmente producen éxitos o refuerzos para el cliente. Por ejemplo, en el caso del adolescente previamente mencionado, el cliente es miembro del equipo de natación de la escuela. Los éxitos en la natación son reforzadores para el cliente. Las conductas que contribuyen a este logro como acudir a los entrenamientos diarios, ser puntual y seguir las instrucciones del entrenador son hábitos o patrones de conducta que contribuyen al éxito o refuerzo de este cliente en este área. El modelo de conceptualización de casos de Swensen puede ser aplicado de diversas formas. En primer lugar es un instrumento para ayudar al terapeuta a ver,

ESTñATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TEüAPEWAS

205

oír o captar lo que sucede al cliente para elaborar algunas hipótesis o suposiciones sobre el problema del cliente. Por ejemplo, considere el apálisis del caso representado en la Figura 7.1 del joven adolescente descrito anteriormente. Al analizar el esquema obtenemos la imagen de un chico que muestra aproblemas de comportamienton relacionados con la escuela y que recibe una gran presión de su hermano mayor y de sus padres, así como de ayudar a sus padres a mantenerse juntos a pesar de la relación marital deteriorada de éstos. El mismo chico ha aprendido a responder a estos estresores o presiones con defensas y patrones conductuales desajustados como son las constantes comparaciones desfavorables con su hermano mayor, la falta de responsabilidad en casa y la ansiedad en las situaciones desestructuradas, especialmente en la escuela. Sin embargo, en la escuela dispone de dos personas que están deseando trabajar con él - e 1 terapeuta y el entrenador de natación-. También cuenta con muchos otros factores positivos a su favor como la buena salud, inteligencia y participación en el equipo de natación de la escuela. Y ha mostrado patrones de conducta y defensas ajustadas en ciertas situaciones como son las competiciones de natación y en las situaciones de pruebas. Podemos utilizar esta información para generar algunas hipótesis sobre la sintomatología conductual que presenta el cliente, incluida (pero no limitada a) la siguiente: Conductas Desviadas Inicia peleas con otros niños Roba pertenencias de otras personas Insulta a profesores Ha sacado malas notas (Suficientes e Insuficientes) en cuatro de sus cinco asignaturas Apoyos El terapeuta escolar está deseando habajar con 61 y su familia El entrenador de natación quiere ayudar para que permanezca en el equipo de natación

Estresores Su hermano mayor que es educado, se comporta bien, muy querido en la escuela y en cualquier otro sitio La relación de sus padres, en continua tensión Clases desestructuradas en la escuela

Capacidades Miembro del club de natación. sus resultados son buenos especialmente en las competiciones Buena salud, buen apetito y patrones de sueño Obtiene puntuaciones altas en los tests de inteligencia

Defensas y Hábitos de Conducta Desajmados Se compara negativamente con su hermano Falta de responsabilidad en las tareas de casa Siente ansiedad en las situaciones no estructuradas especialmente en la escuela

Hábitos y Defensas Adaptados Acude diariamente puntual a los entrenamientos en el club de natación Respeta las instrucciones del entrenador de natación Muesha interés en las situaciones de pruebas (inteligencia); sigue las instrucciones del test Normalmente se siente cómodo y se maneja bien en las situaciones comoetitivas Y estructuradas

FIGURA 7.1. Anáüsk de caso según el modelo de conceptuaüzación de casos de Swensen.

CONCEPNALIZAR UIS PROBLEMAS DEL CUENTE

1 . Hay mucha competitividad entre 61 y su hermano por la atención de sus padres. La mayoría de las veces. el cliente siente que su hermano mayor gana Csta. 2. El cliente nunca ha tenido la necesidad de ser responsable de sí mismo o de su conducta. 3. El cliente siente que sus problemas proporcionan a sus padres un motivo para mantenerse unidos. 4. El cliente se sien& incómodo'en situaciones desesmcturadas y muesea respuestas ajustadas en situaciones estructuradas y competitivas. De hecho, el cliente pance prosperar en las competiciones donde puede demostrar que es capaz de ganar.

En segundo lugar, este modelo proporciona al terapeuta formas de decidir el enfoque para el tratamiento (o combinación de estrategias) que utilizará para asistir a un cliente particular. A menudo, esta decisión se hará en base a los modelos teóricos, sesgos y capacidades. Por ejemplo, un terapeuta centrado en el cliente puede centrarse en la carencia de consciencia, congruencia y auto-actualización de este cliente que no parece haber generado sus propias ideas sobre cómo vivir su propia vida. El terapeuta realista puede centrarse en la conducta irresponsable que prevalece en el cliente y en cómo puede aprender a adoptar la responsabilidad de sus acciones. El terapeuta adleriano quem'a ahondar más en la competitividad existente entre el cliente y su hermano así como en ayudar al cliente a adquirir interés social o mejorar su sensación de pertenencia a la casa y a la escuela. El terapeuta de TA observaría la relación del cliente con los otros en base a su estado de ego correspondiente a «adaptado al niño» y podría centrarse en cómo puede éste aprender a utilizar otros estados del ego para producir resultados diferentes. El terapeuta de la Gestalt se centraría en las rupturas o incongruencias de algunos sentimientos, acciones y también ideas que el cliente ha introyectado y/o proyectado. El terapeuta cognitivo o TRE analizaría las cogniciones, pensamientos internos o autoenunciados que subyacen a algunos hábitos de conducta desajustados del cliente y le ayudan'an a eliminarlos. El terapeuta familiar se centraría en los roles y límites de la familia del cliente y en la relación marital entre ellos. El terapeuta conductual se interesaría en cambiar las causas determinantes (hábitos desajustados de conducta) y en fortalecer los hábitos ajustados de conducta del cliente para producir un cambio en los síntomas que presenta. Teóricamente, la decisión de adoptar un enfoque debería estar basada en diversos factores, no sólo en la inclinación o preferencia particular del terapeuta por un modelo terapéutico determinado (ver también el Capítulo 11). Seleccionar los enfoques de intervención vinculados a los problemas y objetivos identificados y que tienen más posibilidades de ser útiles al cliente para resolver esos problemas, es también muy importante. Una tercera forma, más general, de utilizar el modelo de conceptualización de casos de Swensen consiste en examinar el ratio de factores entre el numerador y el denominador de la fórmula. Según Swensen (1968, p. 31), «cualquier reducción en el número de factores del numerador de la fórmula (estrés, hábitos y defensas desajustadas) debería reducir el déficit psicológico del mismo modo que aumentarfa el número de factores del denominador (apoyos, defensas y hábitos ajustados, capacidades)».

ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEWAS

Modelo de Conceptualización del Problema de Seay El modelo de conceptualización de Seay (1978) integra contenidos temáticos y técnicas terapéuticas. Se basa en temas vitales (y estilos de vida) importantes derivados de tres modalidades primarias de funcionamiento humano: cognición, afecto y conducta (CAC). Seay (1978) propone las siguientes categorías para describir los problemas de los clientes: 1. Principales contingenciasambientales-incluidos los sucesos del entorno, las consecuencias, la historia. 2. Temas wgnitivos: consisten en conceptos falsos e irracionales de que dispone el cliente. 3. Temas afectivos: consisten en barreras o conflictos emocionales que interfieren o son contraproducentes. 4. Patrones de conducta: consisten en conductas abiertas, observables. Pueden incluir conductas verbales y no verbales que muestra el cliente durante la terapia como el ritmo al hablar o la frecuencia de gestos así como patrones de conducta que muestra fuera del entorno terapéutico y a menudo en situaciones relacionadas con el problema. como ingesta excesiva, alcoholismo o adicción a drogas o las dificultades de aprendizaje.

Como ejemplo del modelo de conceptualización de Seay, considere el caso de una cliente que tiene pocas ofertas porque teme conducir; también manifiesta depresión causada por las constantes críticas de su marido durante los últimos 20 años. Tienes dificultades de sueño (se despierta y no puede volver a dormirse) y recientemente ha perdido bastante peso. La historia revela que creció en una casa con un padre déspota. La cliente se acerca a los 40 años de edad y no sabe si quiere pasar los próximos 20 años como ha vivido los 20 últimos. La cliente declara que hasta el momento siempre ha tenido la suerte de que alguien le lleve de un lado a otro pero no puede salir sola de la ciudad o hacer cosas a su conveniencia. También a f m a que, de niña, toleraba los castigos de su padre. Con su marido, ella escucha las críticas y después se retira, bien dejando la habitación donde se encuentra éste o no diciendo nada. Aunque manifiesta sentirse «harta» y «molesta» con el continuo proceder indebido de su marido, también declara que se considera un fracaso e incapaz de adoptar por sí misma buenas decisiones, aunque de hecho los datos de los tests revelan que su inteligencia es superior y que ha tenido un puesto de mucha responsabilidad en una empresa durante los últimos 15 años. Durante la entrevista inicial, llora con frecuencia y habla lenta y suavemente, muy titubeante. En la Figura 7.2 se muestra el análisis de este caso según el modelo de conceptualización de Seay. La información que revela el modelo de conceptualización de Seay puede utilizarse para elaborar hipótesis sobre el cliente y establecer un programa de tratamiento comprensivo. Por ejemplo, en el caso anterior, uno de los temas fundamentales es cognitivo e implica las percepciones negativas de la cliente sobre ella misma, especialmente en relación a los hombres. Este tema se originó probablemente en los abusos de su padre y se mantiene a través de las constantes criticas de su marido.

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CONCEPNALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE

Se puede especular la posibilidad de que la cliente buscaba como marido un tipo detenninado de hombre que reforzara su autoimagen negativa. Aunque el constante castigo verbal puede parecer doloroso para ella, le sirve también para c o n f i a r sus autopercepciones de dependencia y de fracaso y le ayuda a evitar las situaciones que provocan ansiedad como conducir sola. Las barreras afectivas de ansiedad y depresión representan el enfado/insatisfacción que ha dirigido hacia sí. Estas emociones, como el tema afectivo, subrayan su falta de confianza o la forma en que se desaprueba. Estas emociones se producen por las contingencias ambientales y por falsas percepciones cognitivas. Las conductas observables como el llanto, los patrones de discurso, las dificultades para conciliar el sueño y la pérdida de peso corroboran su autoinforme de depresión. Tanto las percepciones cognitivas falsas como las barreras afectivas son condiciones que le conducen a retirarse de las críticas de su marido y a no conducir sola. Para el plan de tratamiento, las áreas de interés inicial pueden referirse a las contingencias ambientales y a las malinterpretaciones cognitivas que producen los patrones conductuales y emocionales desajustados. Por ejemplo, la cliente puede beneficiarse de las estrategias Gestalt y TA y/o entrenamiento en asertividad para analizar sus sentimientos relacionados con el abuso y para ayudarle a cambiar sus reacciones a las críticas de su marido. Las técnicas racional-emotiva y cognitivoconductual pueden ser Útiles como tratamientos de intervención para las falsas percepciones cognitivas. También sena importante manejar algunos de los patrones conductuales problemáticos que muestra, como es no conducir sola. Apuntarse en una auto-escuela y conducir varias veces con el terapeuta (ver también modelado participativo, Capitulo 13) son dos formas de tratar este patrón determinado de conducta. Contingencias ambientales

Malinterpreraciones Cognilivas

E, Abusos de su padre E, Crítica constante de su marido E, Próxima a los 40: periodo de evaluación de la mitad de la vida E, Exito y responsabilidad en el trabajo con un patrón de trabajo estable

C, Pensamientos de fracaso C, Percepciones y manifestaciones negativas o desaprobadoras C, Falta de confianza en sus decisiones C, Inteligencia superior

Barreras Afectivas

Patrones de Conducta

A, Ansiedad1 dependencia emocional A, Depresión A, Enfado - dirigido hacia sí y hacia su marido

B, No conduce sola B, Se retira ante las críticas de su marido B, Llanto periódico durante la sesión B, Patrón de discurso lento y titubeante B, Patrón de sueíio con interrupciones B, Pérdida de apetito Ypes"

FIGURA 7.2. Análisis de caso con modelo de conceptualización de casos de Seay.

El modelo de Seay es similar a otras conceptualizaciones propuestas recientemente por Hutchins (1979 - el PSA o modelo de «pensamiento, sentimiento y

ESTRATEGIASDE ENTREV~STASPARA A -S

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acción*) y por L'Abate (1981 - el ERA o modelo «emocional, racional, activo»). Estos dos modelos también subrayan la interrelación de los pensamientos, los sentimientos y las acciones (conductas manifiestas) y la importancia de.seleccionar intervenciones diseñadas para centrarse en uno o más de estos elementos lo que maximizará la probabilidad de obtener los resultados deseados y «aumentará la probabilidad de una conexión óptima entre la conducta y el método empleado para mejorar dicha conducta» (L'Abate, 1981, p. 263).

Modelo de Conceptualización de Problemas de Lazarus: BASIC ID Según Arnold Lazarus, que está asociado a la terapia de conducta de amplio espectro y con el «eclecticismo técnico» (1971), las personas son aseres que se mueven, sienten, imaginan, piensan y se relacionan» (1976, p. 4)*. Cada vez que surge el estrés o un desequilibrio psicológico, estas funciones quedan afectadas. Según Lazarus (1976, 1981), en la evaluación e intervención deben explorarse siete modalidades. Para referirse a estas siete áreas de evaluación y tratamiento de forma abreviada, Lazarus emplea el Acrónico «BASID ID»**. A continuación se presenta un breve resumen de cada uno de los componentes del BASIC ID. Al utilizar este modelo de conceptualización es importante recordar que cada modalidad descrita por Lazarus interactúa con las modalidades restantes y no debería tratarse aisladamente.

B: Conducta. La conducta incluye actividades y destrezas psicomotoras simples y complejas como sonreír, hablar, escribir, comer, fumar o mantener relaciones sexuales. En la mayoría de las entrevistas clínicas el terapeuta necesita inferir lo que hace o no hace el cliente en base al autoinfome del cliente, aunque ocasionalmente otras medidas pueden corroborar el informe verbal del cliente. Lazarus (1976) señala que es imprescindible estar al tanto de los excesos y déficits de la conducta -aquello que el cliente hace con exceso o con defecto-. A: Afecto. El afecto incluye los sentimientos o emociones manifestados. Según Lazarus, esta es clásicamente el área mas trabajada en la psicoterapia y también una de las más desconocidas (p. 33). En esta categoría se incluiría la presencia o ausencia de determinados sentimientos así como de sentimientos encubiertos o distorsionados .

S: Sensación. La sensación incluye los cinco sentidos principales mencionados en el Capítulo 2 en referencia al procesamiento sensorial de la información: visual

* Nota del Traductor: del inglés Behaviour = conducta, Affect = afecto, Sensation = sensación, Imagery = capacidad imaginativa, Cognition = cognición. Interpersonal relationships = relaciones interpersonales y Dmgs = fármacos. ** Nota del Traductor: del inglts Antecedents = antecedentes, Behavior = conducta y Consequences = consecuencias.

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CONCEPTIJALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE

(vista), kinestésica (tacto), auditiva (oído), olfativa (olfato) y gustativa (gusto). El interés por los elementos de la experiencia sensitiva es importante para lograr la satisfacción personal. Algunas veces, también presentan problemas como las sensaciones de molestias gástricas o mareos (Lazarus, 1976). El terapeuta necesita estar al tanto de todas las sensaciones, agradables y desagradables, manifestadas así como de las sensaciones que parecen inconscientes para el cliente. 1: Capacidad imaginativa. Según Lazarus, la capacidad imaginativa comprende varias «imágenes mentales» que ejercen influencias sobre la vida del cliente (1976, p. 37). Por ejemplo, un marido que fue criticado por sus repetidas ideas de infidelidad de su mujer (aparentemente sin ninguna base real) estaba preocupado porque tenía constantes imágenesmentales de su mujer acostada con otro hombre. Lazarus (1976) cree que esta modalidad es especialmente Útil con los clientes que tienden a abusar de la modalidad cognitiva y a racionalizar los sentimientos.

C: Cognición. Las cogniciones son pensamientos y creencias y Lazams se muestra muy interesado en explorar las ideas enóneas del cliente, las ilógicas e irracionales. Normalmente trata de identificar tres suposiciones falsas que en su opinión son frecuentes y más perjudiciales que otras: 1. La tiranía del DEBERA (Horney, 1950). A menudo esta idea puede inferirse de las acciones y conductas del cliente asI como del autoinfonne. 2. Perfeccionismo: formas de entender, los clientes esperan perfeccionismo o infalibilidad, a menudo no sólo de sl mismos sino tambitn de los otros. 3. Atribuciones externas: los mitos que los clientes verbalizan cuando se sienten víctimas de personas o circunstancias ajenas y no tienen control o responsabilidad sobre ellas respecto a lo que les esta sucediendo.

I: Relaciones interpersonales.Muchos terapeutas (incluidos Sullivan, Horney y Fromm) han subrayado la importancia de las relaciones interpersonales o «interés social» (Adler, 1964). Lazarus (1976) señala que los problemas de los clientes al relacionarse con otros pueden detectarse no s61o mediante el autoinforme y el roleplay sino también mediante la observación de la relación terapeutatcliente. La evaluación de esta modalidad incluye la observación de la forma en que el cliente expresa y acepta los sentimientos que le transmiten otras personas así como la forma en que reacciona ante ellos. FBrmacos. Lazarus asegura que esta es una modalidad no psicológica importante que debe ser evaluada (y posiblemente tratada), porque los factores neurológicos y biológicos pueden afectar sobre la conducta, las respuestas afectivas, las cogniciones, las sensaciones, etc. Además de las peticiones específicas de medicación psicotrópica, la evaluación de esta modalidad incluye: 1. Aspecto general: porte, piel, tics, trastornos motores y errores de dicción. 2. Molestias psicológicas o enfermedad diagnosticada. 3. Estado general de salud o bienestar: bienestar físico, ejercicio, dieta y nutrición. intereses no vocacionales y hobbies y actividades de tiempo libre.

ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEWAS

21 1

Para la evaluación de esta modalidad puede necesitarse la ayuda de un examen médico u otro tipo de consulta profesional. Lazarus (1976) asegura que la mayoría de los terapeutas, incluidos los eclécticos, no evalúan y tratan las siete modalidades. Por el contrario, manejan sólo una o dos modalidades dependiendo de sus preferencias personales y orientación teórica aunque «los resultados duraderos están en proporción directa al número de modalidades específicas deliberadamente provocadas en el sistema terapéutico» (P. 13). El modelo de conceptualización de casos BASIC ID se aplica al siguiente caso y se resume en esquema (Lazarus 1976, 1981) de la Figura 7.3. Modalidad B: Conducta

A: Afecto

S: Sensación 1: Capacidad imaginativa

C: Cognición 1: Relaciones interpersonales D: Fármacos

Observaciones Respuesta pasiva; algo alejada de la conversación Ritmo lento de conversación Encoge los hombros con frecuencia Sobreingesta Soledad No querida Niega preocupación por su sobrepeso Tensión muscular - en el torso superior particularmente Frecuentes fantasías sobre el cambio a un estilo de vida diferente Sueños persistentes de ser rescatada Autoverbalizaciones y percepciones negativas Modelos perfeccionistas Atribuye los problemas a fuerzas ajenas a ella Le explotan su ex marido, hijas, jefe Sumisa en las interacciones con otros Buen aspecto Bien vestida 25 a 35 kilos de sobrepeso Acicalada Molestias gástricas - semanales Buena salud - actividad sedentaria en su mayoría Poco tiempo libre

FIGURA 7.3. Modelo esquemi-itico de caso de cliente según el BASIC ID (Lazarus, 1976,1981).

La cliente es una mujer de 35 años de edad con unos 25 a 35 kilos de sobrepeso, aunque con buen aspecto, bien vestida y complementada. La cliente declara que normalmente disfruta de buena salud, realiza poco ejercicio físico y trabaja en su empleo o en casa y dispone de poco tiempo libre. Destina su tiempo libre a

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actividades básicamente sedentarias como leer o ver la televisión. La cliente está divorciada y tiene dos hijas en edad escolar. Manifiesta sufrir de vez en cuando molestias gástricas - c o n una frecuencia de una o dos veces por semana-. El problema que presenta es «insatisfacción general con mi propia persona y mi vidan. La cliente señala que vive en un pueblo pequeño y no ha sido capaz de hallar pareja adecuada. Le gustaría mantener una buena relación con un hombre. Se divorció hace cuatro años y manifiesta que su marido se interesó por otra mujer y que «voló». Añade también que la relación con sus dos hijas, a quienes describe como «irresponsables y vagas», no es buena. Al preguntarle parece que la cliente se deja explotar con facilidad y es bastante sumisa en la mayoría de sus relaciones con las personas significativas. En su trabajo acepta trabajo extra que debe hacer en casa aunque no recibe por ello ningún dinero extra. Se describe a sí misma con sentimientos de soledad y a veces no querida ni deseable. Añade también que con frecuencia piensa que su vida ha sido un fracaso y que no es el tipo de persona que podría ser aunque se describe como víctima de circunstancias (divorcio, trabajo, pequeña ciudad) más allá de su control. Sin embargo también manifiesta fantasías frecuentes de cambiar y vivir en un pueblo diferente con un empleo diferente. Describe sueños repetitivos en los que recuerda perfectamente la imagen de estar siendo rescatada. Durante la sesión se comporta con mucha pasividad: habla con lentitud, se encoge de hombros y a veces abandona la conversación. Se advierte tensión muscular, especialmente en el tronco superior. Afirma que su exceso de ingesta es el problema principal que ella atribuye a la falta de satisfacción en la vida y a no ser capaz de mejorar esta situación. Al mismo tiempo, parece negar cualquier preocupación con respecto al sobrepeso, añadiendo que si a ella que es la interesada no le preocupa, tampoco debería preocupar a nadie más. Al planificar el tratamiento, las áreas iniciales de interés son las modalidades que más preocupan a la cliente: la afectiva y la interpersonal. Si se selecciona la interpersonal como primer área de cambio, es probable que los cambios en esta modalidad provoquen cambios también en la modalidad afectiva porque los sentimientos de soledad de la cliente son el resultado directo de la falta de relaciones interpersonales apropiadas. Los programas de entrenamiento de destrezas (ver Capítulo 12) como el entrenamiento en asertividad y en habilidades sociales pueden ser los más adecuados para facilitar a la cliente el establecimiento de nuevas relaciones y evitar la explotación a que la someten las relaciones actuales. Tal entrenamiento de destrezas podría dirigirse también hacia las conductas abiertas que muestra la cliente y que pueden interferir en sus propósitos de establecer nuevas relaciones, a saber, su ritmo al hablar y su estilo al responder durante las conversaciones. Aunque la cliente niega preocupación alguna por su sobrepeso, este factor puede influir en sus interacciones y relaciones sociales. Las estrategias como el diálogo Gestalt, el trabajo de redecisión TA y el cambio de marco de referencia NLP pueden ayudarle a examinar sus sentimientos conflictivos relativos al peso. Cuando la reducción de peso sea una de sus metas, serán útiles las estrategias cognitivas (como la reestructuración cognitiva, Capítulo 16) destinadas a modificar

ESIRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPE~TAS

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los problemas derivados de las percepciones cognitivas falsas, del mismo modo que las estrategias conductuales (como el automanejo, Capítulo 16) pueden ser útiles para modificar la conducta de sobreingesta y las contingencias'arnbientales que favorecen dicha conducta.

NUESTRAS TEORIAS SOBRE LA EVALUACION Y LA TERAPIA COGNITIVA DE LA CONDUCTA Al igual que los modelos de conceptualización de casos previamente descritos, nuestro modelo de evaluaci6n en el consejo y la terapia se basan en multitud de suposiciones que tenemos con respecto a los clientes, los problemas y la conducta. Estas teorías se han extraído del enfoque cognitivo conductual. La terapia cognitiva de la conducta incluye variedad de técnicas y estrategias que se basan en los principios de aprendizaje y que están diseñadas para producir modificaciones constructivas en las conductas humanas. Este enfoque que tiene sus orígenes en los años 50 y se denominaba «terapia de la conducta» fue originalmente elaborado por Skinner, Wolpe, Lazanis y Krumboltz. Los primeros terapeutas conductistas se centraron en la importancia del cambio de la conducta observable de los cliente. Desde 1950, la terapia de la conducta ha evolucionado significativamente. Entre otros aspectos ha surgido la terapia cognitiva de la conducta, cuyo origen se remonta a los años 70 como fruto del trabajo de personas como Meichenbaum y Beck. La terapia cognitiva de la conducta subraya los efectos de acontecimientos privados como las cogniciones, las creencias y el diálogo interno sobre los sentimientos o las conductas. Esta orientación en el consejo reconoce ahora que tanto las respuestas abiertas (conducta observable) como las respuestas encubiertas (sentimientos y pensamientos) son objetos importantes de modificación siempre que puedan ser claramente especificados (Rimrn & Masters, 1979, p. 1).

La mayor parte de las conductas conflictivas son aprendidas Las conductas conflictivas (desajustadas) se generan, se desarrollan y están sujetas a alteraciones o modificaciones del mismo modo que las conducta normales (ajustadas). Tanto las conductas sociales como las desajustadas se supone que se originan y desarrollan a consecuencia de los acontecimientos o claves situacionales externas o por refuerzos externos o por procesos internos como la cognición, la mediación y la resolución de problemas. En general muy pocas veces se cree que las conductas desajustadas estén en función de una enfermedad física o de conflictos intrapsíquicos que subyacen. Esta suposición básica implica que no dedicamos mucho tiempo a los conflictos tempranos no resueltos o a estados patológicos subyacentes. Sin embargo, esto no significa que eliminemos o pasemos por alto posibles causas orgánicas o psicológicas del problema de conducta. Por ejemplo, los clientes que se quejan de «ansiedad» y manifiestan principalmente síntomas

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CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE

somáticos como palpitaciones, molestias ghstricas, dolores de pecho y ahogos pueden ser hiperventilantes (Lum, 1976), aunque esto debe ser considerado una vez que el cliente haya sido examinado por un médico y éste haya diagnosticado la cardiopatía. Los diagnósticos médicos también pueden revelar la presencia de una disfunción de la válvula mitra1 en algunos sujetos que sufren «ataques pánicos». Otros síntomas somáticos que sugieran ansiedad, como la sudoración, las taquicardias, los mareos, también pueden derivarse de trastornos orgánicos como la hipoglucernia, hipertiroidismo u otros trastornos endocrinos o una infección leve. Las variables psicológicas deberían de ser examinadas siempre, especialmente cuando los resultados de la evaluación no sugieren la presencia de otros estímulos específicos que provoquen el problema de conducta. Es también importante reconocer la necesidad de tratamiento médico ocasional para algunos problemas psicológicos: por ejemplo en el tipo de trastornos previamente mencionados. En tales casos puede ser necesaria una medicación adicional al tratamiento psicológico. Normalmente se recomienda el uso de antidepresivos para algunas formas de depresión, especialmente las de tipo endógeno frente a las más reactivas (situacionales). Se han demostrado útiles como suplemento de un tratamiento para algunos momentos de la agorafobia, o trastorno caracterizado por el temor a permanecer solo o en espacios públicos. Los ataques de pánico o de ansiedad se tratan a menudo con antidepresivos pero además también con bloqueadores beta y10 agentes ansiolíticos. Por otra parte, un elemento biológico como algún desequilibrio químico parece estar presente en muchas psicosis como la esquizofrenia, y esta condición requiere normalmente fármacos antipsicóticos para mejorar el nivel general de funcionamiento del cliente.

La Causas de los Problemas y consecuentemente los Tratamientos e Intervenciones, son Multidimensionales Un problema rara vez está ocasionado por un solo factor y rara vez un programa de tratamiento unidimensional, simple funciona en la práctica real. Por ejemplo, en un cliente que manifiesta depresión podemos encontrar muestras de factores orgánicos contribuyentes como la enfermedad de Addison (disfunción de la glándula adrenal), de condiciones ambientales contribuyentes como haber sido abandonado por su mujer después de trasladarse a otra ciudad y de factores internos contribuyentes como los pensamientos e imágenes de desprecio hacia sí mismo. La mayoría de los problemas que presentan los clientes tienen causas y condiciones contribuyentes múltiples e incluyen conductas abiertas, acontecimientos ambientales, relaciones con otros, conductas encubiertas como creencias, imágenes, cogniciones, sentimientos y sensaciones orgánicas y posiblemente condiciones psicológicaslorgánicas. Las intervenciones suelen ser más eficaces cuando se dirigen hacia todos estos factores múltiples. Respecto al cliente anteriormente aludido, su equilibrio endocrino debe ser restablecido, también debe ser asistido en el manejo de los sentimientos de rechazo y agresividad derivados del abandono de su mujer,

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necesita desarrollar medios y apoyos alternativos y requiere ayuda para aprender a modificar sus pensamientos e imágenes de desprecio hacia sí mismo. Además le convendrían algunas destrezas de resolución de problemas para decidirla dirección que quiere dar a su vida. Mientras más comprensivo y completo sea el tratamiento, más éxito tendrá la terapia y menor será la posibilidad de recaer. Según Lazams (1976, pp. 13-14), El tratamiento comprensivo requiere como mínimo la corrección de los pensamientos inacionales, de las conductas desajustadas, de los sentimientos dolorosos, de las imágenes intnisivas, de las relaciones estresantes, de las sensaciones negativas y de los posibles desequilibrios bioqulmicos. Siempre que la identificación del problema (diagnóstico) examine sistematicamente cada una de estas modalidades, y en base a ésto. que las intervenciones terapéuticas remedien los déficits y patrones desajustados, los resultados del tratamiento serán positivos y duraderos. Ignorar alguna de estas modalidades implica practicar una terapia incompleta.

Los Problemas deben ser analizados con Amplitud Nosotros sugerimos una fonna de analizar los problemas del cliente que defina los problemas actuales de conducta del cliente y algunas condiciones que contribuyen al problema. Este enfoque propone la definición «operativa» o «objetiva» del problema. Una definición operativa del problema funciona como una medida, un barómetro o una escala conductual. Las definiciones operacionales muestran algunos problemas de conducta muy específicos; no infieren rasgos o etiquetas ambiguas del informe del cliente. Mischel (1968, p. 10) ha contrastado estos dos enfoques de conceptualizaci6n de problemas: «El énfasis está en lo que hace la persona en determinadas situaciones más que en las inferencias sobre los atributos globales que tiene». A continuación se presenta un ejemplo de análisis operacional del problema que presenta un cliente. Al trabajar con el cliente «depresivo», trataremos de definir con precisión el significado que atribuye el cliente al término «deprimido» para evitar cualquier malinterpretación de su autoinforme. En vez de considerar el problema del cliente como «depresión», trataremos de especificar algunos pensamientos, sentimientos, acciones, situaciones y personas que son motivo de problemas y que se asocian con la depresión del cliente. Trataremos de descubrir si el cliente experimenta algunos cambios psicológicos durante la depresión, qué piensa el cliente mientras está deprimido, qué actividades y conductas suceden durante los períodos de depresión. En otras palabras, el terapeuta, junto con el cliente, identifica una serie de referentes que son indicativos del estado de depresión, ansiedad, alejamiento, soledad, etc. La ventaja de observar el problema de este modo es que se traducen los fenómenos vagos en experiencias específicas y observables. Cuando sucede ésto, no sólo tenemos una mejor idea de lo que está sucediendo al cliente, sino que además hemos convertido el problema en potencialmente medible, permitiéndonos de este modo evaluar los progresos y resultados terapéuticos (ver también Capítulo 10).

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CONCEPNALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CL~KIZ

La Mayoría de los Problemas se Originan en Contextos Sociales y se Relacionan Funcionalmente con Antecedentes y Consecuencias Internas y Externas Los problemas no surgen del vacío, normalmente se relacionan con sucesos observables (respuestas verbales, no verbales y motoras) y con hechos menos visibles, encubiertos o indirectos (pensamientos, imágenes, estados de ánimo, sentimientos y sensaciones orgánicas) que precipitan y mantienen el problema. Estos sucesos internos y externos se denominan «antecedentes»y «consecuencias». Están relacionados funcionalmente con el problema en la medida que ejercen control sobre él, por lo tanto un cambio en una de estas variables a menudo conlleva otra modificación en el resto de las variables. Por ejemplo, la incapacidad de un niño para comportarse asertivamente con su profesor puede estar en función de un llanto aprendido, de una carencia de habilidades sociales y el hecho de que se ha trasladado a una escuela nueva y tiene por primera vez un profesor de sexo masculino. Cambiar una parte de su problema general -por ejemplo, ayudándole a reducir y manejar sus temores- ejercerá efecto sobre todo el resto de las variables en la situación. Como se señala en el Capítulo 9, con respecto a los objetivos, el terapeuta debe prestar atención no sólo a la relación que existe entre todas las partes del problema sino también al impacto que produce el cambio de una variable sobre el resto. A veces, un síntoma puede desempeñar una función muy útil para el cliente y eliminarlo puede empeorar las cosas. Por ejemplo, en el ejemplo anterior, añada al caso el hecho de que el niño hubiera sufrido un abuso sexual de un intruso masculino. El síntoma de miedo puede desempeñar la función de protegerle en sus relaciones con hombres desconocidos. Eliminar el síntoma sin considerar las partes del problema empeoraría el problema presente y podría ocasionar el origen de otros conflictos. Describimos la relación funcional entre la conducta y los antecedentes y consecuencias con más detalle en la próxima sección.

EL MODELO ABC DE CONDUCTA Una forma de identificar la relación entre la conducta problema y los acontecimientos ambientales es el modelo ABC* (Goldiamond, 1965; Goodwin, 1969; Kanfer & Saslow, 1969; Mahoney & Thoresen, 1974; Thoresen & Mahoney, 1974). El modelo de conducta ABC sugiere que la conducta (B) está influida por los sucesos que la preceden, denominados «antecedentes»(A) y por algunos sucesos que la siguen «consecuencias» (C). Un suceso antecedente (A) es una clave o señal que advierte a la persona cómo debe comportarse en una situación. Una conse-

* Nota del Traductor: del inglés Behaviour = conducta, Affect = afecto, Sensation = sensación, Imagery = capacidad imaginativa, Cognition = cognición, Interpersonal relationships = relaciones interpenonales y Dmgs = fármacos.

ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS

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cuencia (C) se define como un acontecimiento que fortalece o debilita la conducta. Como puede verse, estas definiciones de antecedentes y consecuencias sugieren que la conducta de un individuo está directamente relacionada o influida por ciertos acontecimientos. Por ejemplo, una conducta que parece estar causada por sucesos antecedentes como el enfado puede mantenerse o fortalecerse mediante consecuencias como las reacciones de las otras personas. Las entrevistas de evaluación se dedican a identificar los antecedentes y consecuencias particulares que influyen o están funcionalmente relacionados con el problema de conducta definido por el cliente. Un ejemplo muy simple del modelo ABC es una conducta (B) muy frecuente en todos nosotros: hablar. Nuestra conducta de hablar está ocasionada generalmente por ciertas claves como iniciar una conversación con otra persona cuando nos han formulado una pregunta o ante la presencia de un amigo. Los antecedentes que pueden reducir la probabilidad de que hablemos son la preocupación de que estén o no de acuerdo con nosotros, cómo contestamos a la pregunta o tener prisa para marcharse. Nuestra conducta de hablar puede mantenerse con la atención verbal y no verbal que recibimos de la otra persona, la cual es una consecuencia fuerte o reforzadora. Otras consecuencias positivas que pueden mantener nuestra conducta pueden ser los sentimientos de bienestar o felicidad o iniciar autoenunciados o evaluaciones positivas sobre la utilidad o la relevancia de lo que decimos. Nosotros podemos hablar menos cuando el contacto ocular de la otra persona nos elude o cuando esta persona nos dice más explícitamente que hemos hablado suficiente. Hay también otras consecuencias negativas (C) que disminuyen la conducta como las sensaciones de fatiga o los pensamientos e imágenes de que lo que decimos es de poco valor para atraer el interés de los otros. Como podrá ver en las próximos tres apartados los componentes de la conducta problema varían según los clientes y sobre todo los elementos que funcionan como antecedentes o consecuencias de la conducta.

Conducta La conducta incluye las cosas que hace y sobre las que piensa el cliente. La conducta manifiesta incluye las conductas visibles o observables como la conducta verbal (hablar), la conducta no verbal (asentir, sonreír) o la conducta motora (iniciar alguna acción como apostar, andar o beber). La conducta encubierta incluye sucesos y no son visibles que normalmente son internos -ocurren dentro del clientpara un observador, el cual debe confiar en el autoinforme del cliente y en su conducta no verbal para detectarlos. Los pensamientos, las opiniones, las imágenes, los sentimientos, los estados de ánimo y las sensaciones orgánicas son ejemplos de conductas encubiertas. Como se ha señalado anteriormente, la conducta conflictiva que ha presentado el cliente rara vez ocurre en un contexto aislado. La mayoría de los problemas que se presentan son parte de una larga cadena o serie de conductas. Además, cada

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CONCEPNALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLENTE

conducta problema que se presenta normalmente consta de más de un componente. Por ejemplo un cliente que se queja de «ansiedad» o «depresión» utiliza la etiqueta para referirse a una experiencia que consiste en,una experiencia que consta de un componente afectivo (sentimientos, estados de ánimo), de un componente somático (sensaciones fisiológicas y relativas al organismo), un componente conductual (lo que hace o no hace el cliente) y de un componente cognitivo (pensamientos, opiniones, imágenes o diálogo interno). Además, la experiencia de ansiedad o depresión puede variar para el cliente dependiendo de los factores contextuales (tiempo, lugar, sucesos concurrentes) y de factores relacionales como la presencia o ausencia de otras personas. Todos estos componentes pueden estar relacionados con el problema particular presentado. Por ejemplo, suponga que el cliente que manifiesta sentir «ansiedad» teme salir a cualquier local público, salvo al trabajo o su domicilio porque su ansiedad y10 «ataques de pánico» aumentan. La ansiedad que manifiesta puede ser parte de una cadena que se inicia con un componente cognitivo, el tiene pensamientos de preocupación e imágenes donde se ve solo e incapaz de superar la situaci6n.o de obtener ayuda de otros si fuera necesario. El componente cognitivo conduce a la incomodidad y tensión somáticas y a sentimientos de aprensión y horror. Estos tres componentes trabajan conjuntamentepara influir sobre su conducta manifiesta -durante los últimos años ha evitado con éxito la mayoría de los locales públicos como carnicerías, tiendas, teatros o iglesias y funcionasbien sólo en casa o en el trabajo-. Consecuentemente depende de la ayuda de la familia y los amigos para funcionar debidamente en casa y en el trabajo y especialmente en las escasas ocasiones que debe atender al público o utiliza un transporte público. Es conveniente determinar la importancia que corresponde a cada componente de la conducta problema presentada para seleccionar las estrategias de intervención adecuadas (ver también Capítulo 11). En el Capítulo 8 se detallan las formas de obtener las descripciones de los diferentes componentes de la conducta problema mediante el método de entrevista de evaluación. La mayoría de las veces puede ser muy valioso hacer un listado escrito de los diversos componentes identificados en cada una de las conductas problemáticas.

Antecedentes Según Mischel (1968), la conducta está determinada por la situación. Esto implica que ciertas conductas tienden a ocurrir sólo en ciertas situaciones. Por ejemplo, la mayoría de nosotros nos cepillamos los dientes en un baño particular o público pero rara vez en un concierto o durante un oficio religioso. Los antecedentes pueden provocar reacciones emocionales y psicológicas como agresividad, miedo, alegría, dolores de cabeza o aumento de la presión sanguínea. Los antecedentes influyen sobre la conducta aumentando o disminuyendo la probabilidad de su ocurrencia. Por ejemplo, un niño puede comportarse de distinto modo en clase y en casa, o con el profesor regular y el sustituto.

ESTRKTUjIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEWAS

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Los sucesos antecedentes que ocurren inmediatamente antes que la conducta problema ejercen influencia sobre ella. Los sucesos que no tienen proximidad temporal con la conducta problema pueden aumentar o disminuir indistintamente la probabilidad de ocurrencia de dicha conducta. Los antecedentes que ocurren inmediatamente antes que la conducta problema se denominan sucesos estímulo (Bijou & Baer, 1961) e incluyen cualquier acontecimientoo condición que favorece la conducta o reduce la probabilidad de su. aparición bajo esas condiciones. Los antecedentes alejados temporalmente del problema reciben el nombre de sucesos mediadores (Kantor, 1970) e incluyen las condiciones conductuales que ha vivido anteriormente la persona. Los sucesos mediadores pueden haber finalizado mucho antes de que aparezca la conducta y sin embargo facilitarla o inhibirla al igual que los sucesos estímulo. Los sucesos mediadores que deben tenerse en cuenta al evaluar los problemas de los clientes son la edad, la etapa de desmollo, el estado psicológico del cliente, las características de su trabajo, de su casa o del medio escolar y las conductas que emergen y afectan a las conductas siguientes (Wahler & Fox, 1981). Las condiciones antecedentes mediadoras y estimulares deben ser identificadas y definidas para cada cliente. Los antecedentes incluyen más de una fuente o tipo de sucesos. Las fuentes de antecedentes pueden ser afectivas (sentimientos, estados de ánimo), somáticas (sensaciones fisiológicas y orgánicas), conductuales (respuestas verbales, no verbales y motoras), cognitivas (pensamientos, opiniones, imágenes, diálogo interno), conrexruales (lugar, tiempo, acontecimientos concurrentes) y relacionales (presencia o ausencia de otras personas). Por ejemplo, en la cliente que manifiesta «ansiedad» pueden existir fuentes antecedentes de variables que generan cada uno de los aspectos de la conducta conflictiva, como el temor a perder el control (cognitival afectiva), autovaloraciones e interpretaciones negativas sobre sí misma y sobre los demás (cognitiva), conciencia de aprehensión relacionada con sensaciones orgánicas, fatigas y tendencias hipoglucémicas (somáticas), mantenerse despierta hasta horas avanzadas de la noche o eliminar algunas comidas (conductual), presencia de locales públicos o necesidad de cumplir funciones públicas (contextual) y la ausencia de otros significativos como la familia o los amigos (relacional). También existen diversas fuentes de antecedentes que disminuyen la probabilidad de aparición de algunos componentes en la ansiedad, como sentirse relajada (afectiva), estar descansada (somática), comer con regularidad (conductual), disminuir la dependencia de la cliente sobre su marido (conductual), disminuir el temor a la separación del cónyuge (afectiva), expectativas de ser capaz de manejar situaciones (cognitiva), ausencia de necesidad de acudir a locales o funciones públicas (contextual) y acudir a un local público en compañía de una persona significativa (relacional). La influencia que tienen los antecedentes sobre nuestra conducta puede variar de una persona a otra dependiendo de nuestra historia de aprendizajes. Es también importante recordar que los antecedentes son sucesos manifiestos y encubiertos que influyen en algún grado sobre la conducta conflictiva, bien favoreciéndola o bien disminuyendo la probabilidad de su aparición bajo ciertas condiciones. En

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otras palabras, no todo lo que precede a una conducta puede considerarse automáticamente como un antecedente -sólo aquello que influye sobre la respuesta conductual de alguna forma-. La conducta conflictiva sin embargo, puede estar afectada por otros factores situacionales (reforzadores) que normalmente se presentan en la situación conflictiva pero no influyen directamente sobre la conducta. Esto se aprecia de forma especial cuando uno de estos factores situacionales cambia radicalmente (Goldiarnond & Dyrud, 1967). Por ejemplo, la conducta de un niño en la escuela puede verse afectada al menos temporalmente si su único hermano sufre un accidente de automóvil y debe ser hospitalizado o si su madre, que durante los últimos 10 años se ha dedicado a las labores del hogar, empieza a trabajar en jornada completa. A lo largo de la fase de evaluación en la terapia, es importante identificar estas fuentes antecedentes que facilitan las conductas deseables y las que se relacionan con las respuestas inapropiadas. El propósito durante la fase de intervención (tratamiento) es seleccionar las estrategias que sólo faciliten la ocurrencia de conductas deseables y reducir la presencia de claves que mantienen la conducta no deseada. En el siguiente capítulo describimos e ilustramos formas para elicitar información de las fuentes antecedentes y sus efectos sobre la conducta problema mediante un enfoque de entrevista de evaluación.

Consecuencias Las consecuencias de una conducta son acontecimientos que siguen a dicha conducta y ejercen alguna influencia sobre ella o están funcionalmente relacionadas con ella. En otras palabras, no todo lo que sigue a una conducta se considera automáticamente una consecuencia. Por ejemplo, suponga que está atendiendo a una mujer obesa que de vez en cuando sale a picar canapés. Ella manifiesta que después de haberlos comido se siente culpable, se considera incluso aún menos atractiva y tiende a sufrir insomnio. Aunque estos sucesos sean los resultados de su conducta, no son consecuencias salvo que la determinen de forma indirecta, manteniendo o disminuyendo la probabilidad de que vuelva a comerlos. En este caso otros sucesos que siguen a la ingesta pueden ser las consecuencias reales. Por ejemplo, la conducta de la cliente se mantienen por la satisfacción que le produce comer los canapés, quizá se reduzca por un tiempo cuando alguien como su marido lo nota y le recrimina por ello o se niega a salir con ella en la salida regular de los fines de semana. Las consecuencias se describen como positivas o negativas. Las consecuencias positivas técnicamente se denominan refuerzos y las negativas castigos. Del mismo modo que los antecedentes, la naturaleza de las consecuencias variará según los clientes. Por definición, las consecuencias positivas (los acontecimientos reforzantes) mantienen o aumentan la conducta. Las consecuencias positivas con frecuencia mantienen o fortalecen la conducta mediante refuerzos positivos, lo que implica la presentación de un hecho manifiesto o encubierto que sigue a la conducta

ESTüATEGlAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS

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y que aumenta la probabilidad de que dicha conducta ocurra de nuevo en el futuro. Las personas tienden a repetir las conductas'que producen efectos satisfactorios. La gente también se dedica a reproducir conductas que conllevan alguna bonificación o valor incluso aunque ésta no sea muy funcional (tales bonificaciones reciben el nombre de (refuerzos secundarios). Por ejemplo, un cliente puede abusar del consumo de alcohol y continua haciéndolo incluso después de perder su empleo o su familia porque le gustan las sensaciones que tiene después de beber y porque la bebida le ayuda a evitar responsabilidades. Otro cliente puede seguir insultando a su mujer a pesar del daño que esto origina a su relación porque la conducta de abuso verbal le proporciona un sentimiento de poder y control. En estos dos ejemplos, la conducta problema es a menudo dificil de cambiar porque las consecuencias inmediatas producen en la persona una sensación de bienestar. Consecuentemente la conducta indeseable se refuerza a pesar de que sus efectos a largo plazo sean desagradables. En otras palabras, en estos ejemplos, el cliente «valora» la conducta que trata de eliminar. Con frecuencia el refuerzo secundario, la bonificación derivada del problema existente, es la tapadera de problemas más senos que no siempre presenta el cliente directamente. Según Fishman y Lubetkin (1983), es importante que el terapeuta considere este hecho para prestar atención al problema central, el cual una vez resuelto generalizará tambiCn los efectos de mejoría a otras áreas conflictivas. Por ejemplo, supongamos que una cliente obesa quiere «perder peso» como objetivo de su terapia. La evaluación de este problema manifiesto revela que la obesidad de la cliente le permite evitar las interacciones sociales, especialmente con los hombres. En este caso la terapia irá dirigida no sólo al problema manifiesto (sobrepeso e ingesta abusiva) sino también al problema nuclear o subyacente que enmascara el peso, a saber eludir las interacciones sociales, especialmente con las personas del otro sexo. De lo contrario, los intentos por mantener los programas de reducción de peso probablemente tendrán poco éxito. Del mismo modo, el cliente que abusa del consumo de alcohol con el propósito de eludir responsabilidades necesitará un programa de tratamiento dirigido a eliminar el abuso de alcohol y a cambiar el patrón de eludir responsabilidades. Como señalan Fishman y Lubetkin, muchos terapeutas cognitivo-conductuales«se aferran al aspecto inicial de los problemas que plantean los clientes en la terapia. Hemos observado en nuestra experiencia clínica qué «material escondido» puede ser responsable del mantenimiento.de la conducta manifiesta,, (1983, p. 27). Los clientes no siempre conocen las razones que les conducen a involucrarse en las conductas problemáticas. Una parte de la terapia implica explicitar más las razones o refuerzos secundarios. Las consecuencias positivas también pueden mantener una conducta por refuerzo negativo, eliminar un suceso desagradable que sigue a la conducta, aumentando la probabilidad de que dicha conducta vuelva a ocumr. Las personas tienden a repetir las conductas que eliminan sucesos o efectos dolorosos o molestos. También emplean refuerzos negativos para establecer las conductas de evitación y escape. La conducta de evitación se mantiene cuando se elimina un suceso desagradable esperado. Por ejemplo, permanecer en casa elimina los temores de la

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CONCEPTUALIZAR LOS PROBLEMAS DEL CLlENiE

agorafobia. Al eliminar estos temores esperados se mantiene la conducta de evitar los lugares públicos. La conducta de escape se mantiene cuando un suceso negativo (desagradable)que ya está ocurriendo se elimina o termina. Por ejemplo, el maltrato a un niño bloquea temporalmente las conductas aversivas o molestas del niño. La finalización de las conductas molestas del niño mantienen la conducta de escape de los padres. Las consecuencias negativas debilitan o eliminan la conducta. Una conducta se debilita o disminuye normalmente (al menos temporalmente) si va seguida por un estímulo o suceso desagradable (castigo), si se elimina o finaliza un suceso positivo o reforzante (coste de respuesta) o si la conducta ya no va seguida de los sucesos reforzantes (extinción operante). Por ejemplo, la mujer con sobrepeso puede mantener su tendencia a comer canapés por la sensación de satisfacción que recibe de ello (una consecuencia positiva reforzante), o puede mantenerse porque le permite escaparse de su abumdo trabajo (consecuencia negativa reforzante). Por el contrario, el rechazo, sarcasmo o negativa de su marido a salir con ella puede reducir temporalmente su conducta (consecuencia punitiva). Aunque el empleo de contingencias negativas para modificar la conducta plantea muchas desventajas, en los entornos de la vida real como la casa, el trabajo y la escuela, el castigo se emplea frecuentemente para influir sobre la conducta ajena. Los terapeutas deben ser conscientes de la presencia de consecuencias negativas en la vida del cliente y sus efectos sobre éste. Los terapeutas también deben evitar el uso de cualquier conducta verbal o no verbal que pueda parecer punitiva para el cliente porque tal conducta puede conllevar problemas innecesarios en la relación terapéutica y a que el cliente dé por finalizada (escape de) la terapia Las consecuencias también proceden de diversas fuentes o tipos de sucesos. Al igual que los antecedentes, las fuentes de consecuencias pueden ser afectivas, somáticas, conductuales, cognitivas, contextuales y10 relacionales. Por ejemplo, la cliente que manifestaba «ansiedad» evita lugares y funciones públicas y esta conducta reduce sus sensaciones de ansiedad (afectiva), la tensión corporal (somática) y la preocupación (cognitiva). Otras consecuencias que pueden ayudar a mantener el problema son las conductas repetitivas de evitación (conductual) y el aumento de atención de la familia y de los amigos (relacional). No sería correcto preguntar simplemente sobre los hechos que siguen a la conducta y clasificarlos automhticamente como consecuencias sin determinar sus efectos particulares sobre la conducta. Como señala Cullen (1983, p. 137), «si se supone que las variables se relacionan funcionalmente con la conducta, cuando de hecho no lo hacen, entonces la manipulación que haga el terapeuta de esas variables, en el mejor de los casos no tendrá ningún efecto sobre las dificultades presentes pero en el peor de los casos, creará incluso más dificultades». A veces los estudiantes tienden a confundir el concepto de consecuencias cómo aquí las presentamos con el tipo de consecuencias que normalmente son producto de la conducta conflictiva, por ejemplo, Julie frecuentemente posterga la decisión de estudiar y consecuentemente, obtiene malas notas. Aunque las malas notas sean el resultado de su falta de estudio, no son la consecuencia tal como la hemos

ESTRATEGIASDE ENT~EVISTASPARA TERAPEUTAS

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definido, salvo que las malas notas aumenten, disminuyan o mantengan la conducta de no estudiar. Las malas notas son solamente el resultado de estudiar poco. Una forma de diferenciar las consecuencias de los meros efectos de la conducta conflictiva consiste en recordar una regla básica que recibe el nombre de egradiente de refuerzo». Según el gradiente de refuerzo las consecuencias que ocurren poco después de la conducta tienden a desempeñar un impacto más fuerte que las consecuencias que ocurren mucho tiempo después (Hull, 1952). Las malas notas se hallan tan alejadas del estudio día a día (o falta de estudio diario) que probablemente no ejercen mucha influencia sobre la conducta diaria del estudiante. Durante la fase de evaluación terapéutica, es importante identificar estas consecuencias que mantienen, aumentan o disminuyen las conductas deseables y las indeseables. En la fase de intervención (tratamiento), esta información te ayudará a seleccionar las estrategias y enfoques que se mantendrán y aumentarán las conductas deseables y debilitarán o reducirán las indeseables como los déficits o excesos conductuales. La información sobre las consecuenciases también útil para planificar los enfoques de tratamiento que se basan en el empleo de consecuencias para facilitar la modificación de la conducta. En el Capítulo 8 se describen e ilustran modelos para elicitar información sobre las consecuencias y sus efectos sobre la conducta conflictiva mediante un enfoque de entrevista de evaluación. Es importante reiterar que los antecedentes, consecuencias y componentes del problema deben ser diagnosticados e identificados de forma particular para cada cliente. Dos clientes pueden quejarse de ansiedad o «nervios» y sin embargo las evaluaciones pueden revelar componentes diferentes en sus conductas conflictivas y diferentes antecedentes y consecuencias. También conviene recordar que existe cierta relación entre los antecedentes, los componentes de la conducta conflictiva y las consecuencias. Por ejemplo, los autoenunciados negativos o los pensamientos irracionales pueden funcionar en algunos momentos como antecedentes y como consecuencias indistintamente para un componente dado del problema identificado. Pensemos en un estudiante que asegura deprimirse después de las situaciones en que recibe peores resultados que los deseados, como pedir a una chica que salga con él y recibir una respuesta negativa, recoger un examen con un Notable o un Bien o presentarse a una entrevista de trabajo y no ser seleccionado. Los pensamientos irracionales en forma de estandars perfeccionistas pueden funcionar como antecedentes facilitando, estableciendo o provocando sentimientos de depresión, por ejemplo, «Aquí tengo una solución que no coincide con lo que yo quería; es homble; me siento mal». Los pensamientos irracionales en la forma de pensamientos de autotortura pueden funcionar como consecuencias manteniendo los sentimientos de depresión durante algún tiempo después de que ocurra la situación, por ejemplo, «cuando las cosas no salen como deberían, yo soy un fracaso».

CLASIFICACIÓNDIAGNÓSTICADE PROBLEMAS DE CLIENTES A lo largo de este capítulo estamos poniendo mucho énfasis en la necesidad de practicar una entrevista precisa y global para poder definir los problemas del cliente de modo muy concreto. Además, los terapeutas deben ser conscientes de

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CONCEPTUALIZARLOS PROBLBMAS DEL CLIENTE

que los problemas del cliente pueden organizarse en forma de taxonomía (clasificación) diagnóstica. El sistema de clasificación oficial que se emplea con mayor frecuencia se halla en el DSM-111-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, tercera edición revisada) de la Asociación Americana de Psiquiatría (1987). Se aconseja al lector consultar este manual así como el Libro de Casos DSM-IIi-R (Spitzer, Gibbon, Skoddl, Williams & First, 1989). Nuestro propósito es resumir los códigos y categorías diagnósticas básicas que se describen en el DSM-111-R para que el lector no se sienta «fuera de juego» si un colega menciona el «Eje 1, U», etc. El DSM-111-R incluye extensas descripciones de varios trastornos mentales y psicológicos divididos en 16 clases diagnósticas cada una de las cuales incluye a su vez otras subcategorías. Cada categoría dispone de criterios diagnósticos específicos. Estos criterios proporcionan al terapeuta una forma de evaluar y clasificar los problemas del cliente. El sistema de evaluación que utiliza el DSM-111-R se denomina «multiaxial» porque consiste en una evaluación realizada en base a cinco códigos o «ejes»: Eje 1, Sindromes clínicos. Estados no atribuibles a trastorno mental. que merecen atención O tratamiento y códigos adicionales. Eje 11, Trastornos de personalidad y trastornos específicos del desarrollo. Eje 111. Estados y trastornos somiticos. Eje IV. Intensidad del estrés psicosocial. Eje V, Máximo nivel de adaptación en el transcurso del último aiio.

Los Ejes 1 y 11 incluyen la clasificación completa de los trastornos mentales y además los estados no atribuibles a trastorno mental pero que merecen la atención o tratamiento. En el Eje 111el terapeuta indica cualquier estado o trastorno somático del cliente. El Eje IV proporciona un código para evaluar la intensidad total del estrés que se considera responsable del desarrollo o exacerbación del trastorno actual. El pronóstico de un sujeto puede ser mejor cuando el trastorno aparece como consecuencia de un estrés intenso que cuando se presenta tras un mínimo, o en ausencia de estrés previo. Esta información puede ser útil para elaborar un plan de tratamiento que reduzca la intensidad y frecuencia de «estresores» en la vida del cliente. El Eje V permite al clínico hacer constar su juicio sobre el máximo nivel de adaptación (de al menos algunos meses) en el transcurso del último año. Esta información tiene valor pronóstico con frecuencia porque, generalmente, el sujeto acostumbra a volver al nivel previo de funcionamiento adaptativo tras un episodio de su enfermedad. Tal y como se usa aquí, el funcionamiento adaptativo está compuesto de tres áreas principales: relaciones sociales, vida laboral y empleo del tiempo libre. En este capítulo se incluyen algunos ejemplos del sistema de evaluación multiaxial al final del análisis de los casos de clientes. En la Tabla 7.1 se describen las 16 categorías diagnósticas fundamentales del DSM-111-R que se clasifican en los Ejes 1 y 11.

ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEV~AS

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Taylor (1983) señala que a pesar de las aparentes limitaciones prácticas y conceptuales del diagnóstico, este proceso puede ayudar a los terapeutas a evaluar las conductas problema y a seleccionar las intervenciones adecuadas.para el tratamiento. Por ejemplo, puede ser útil disponer de conocimientos generales sobre las características específicas de distintos tipos de patología clínica como la edad típica de aparición o si el trastorno es más común en hombres que en mujeres. En el estudio de un caso que describe Evans (1970). el terapeuta se hallaba trabajando con un ~exhibicionistan. La conducta exhibicionista se había iniciado a los 30 años, precisamente una edad en la que normalmente esta conducta desaparece más que se inicia. El terapeuta que procedió con la suficiente cautela y sentido común, se percató de esta discrepancia e inició la evaluación con sumo cuidado. La evaluación reveló un estado orgánico de hipoglucemia (descenso anormal del nivel de azúcar en sangre), que provocaba episodios de confusión, momentos en los que el cliente se exhibía. En este caso, el tratamiento se dirigió a corregir la hipoglucemia aunque ésta no fuera originalmente visible para el clínico. Nelson y Barlow (1981) señalan que las características seleccionadas por el DSM-111-R son útiles para añadir información sobre las conductas que son objeto de evaluación y las variables que las controlan. Por ejemplo, el criterio operacional que se encuentra en el DSM-111-R a menudo indica otras conductas asociadas a un trastorno particular que debenan ser también evaluadas y las caractensticas asociadas a un trastorno sugieren frecuentemente la evaluación de variables que contribuyen o colaboran en el trastorno. Pongamos por caso, un cliente describe conductas relacionadas con la depresión, el terapeuta puede utilizar los criterios operacionales que se emplean en los casos de episodios severos de depresión para preguntar sobre las conductas relacionadas con la depresión que el cliente no ha mencionado. Los terapeutas también pueden guiarse por las características asociadas a este trastorno para preguntar al cliente sobre las posibles variables mediadoras típicamente asociadas con el trastorno (en el caso de la depresión, sucesos como cambios vitales, pérdida de refuerzos y historia familiar de la depresión). Nelson y Barlow (1981) también señalan que los diagnósticos pueden ser útiles para planificar los tratamientos que han resultado válidos con problemas similares. Por ejemplo, los clientes con fobias normalmente se benefician con el modelado (ver también Capítulos 13 y 14) o enfoques para reducción del temor como la desensibilización sistemática (ver Capítulo 18) y también pueden necesitar alguna medicación ansiolítica(ver también Capítulo 11).

TABLA 7.1. Las principales clases diagnósticas del DSM-111-R l . Trastornosde inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia. Trastornos conductuales, inteiectuales, emocionaies, físicos y evolutivos que h~rmahentese observan por pri-

mera vez en la infancia, niñez o adolescencia. 2. Trastornos mentales orgánicos. Trastornos conductuales o psicológicos relacionados con una disfunción cerebral temporal o permanente.

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CONCEFTLIALIZAR ux PROBLEMAS DEL CLIENTE

3. Trastornos por uso de sustancias. Trastornos por abuso y10 dependencia ocasionada por el consumo de sustancias como el alcohol, las drogas y el tabaco que afectan al sistema nervioso central. 4 . Trastornos esquizofrénicos. Cinco subtipos de esquizofrenia; en todas ellas'se presenta alguno da de las siguientes características: ideas delirantes, alucinaciones y desajustes de pensamiento. 5. Trastornos paranoides. Cinco tipos de trastornos que se caracterizan por las ideas delirantes de persecución, ideas delirantes de celos no atribuibles a ningún otro trastorno psicótico. 6. Trastornos psicóticos no ciasijicados en otros apartados. Incluye otras tres categorías que no se corresponden con ninguna de las anteriores. 7 . Trastornos afectivos - Incluye dos clases de trastornos caracterizados por los desajustes afectivos y la sintomatología asociada a cada uno de ellos. 8. Trastornos por ansiedad. Cuatro categorías cuyo síntoma común predominante es la ansiedad. 9. Trastornos somatofomes. Trastornos donde están involucrados los síntomas físicos pero sin ninguna muestra de enfemedad orgánica. 10. Trastornos disociativos. Incluye una variedad de trastornos que se caracterizan por la alteración aguda y normalmente temporal de la identidad de la persona y10 de la conciencia. 11. Trastornospsicosexuales. Trastornos que implican alguna disfunción o desajuste de la identidad y10 función psicosexual. 12. Trastornos del sueño y de la vigilia. Trastornos crónicos (de más de un mes de duración) . del sueño; incluye dos grandes subgmpos: insomnios, con siete tipos y parasomnias con cuatro tipos. 13. Trastornosficticios. Trastornos con síntomas físicos y psicoI6gicos producidos por el cliente y bajo el control voluntario de éste. 14. Trastornos del control de impulsos no clasificados en otros apartados. Trastornos no clasificables en ningún otro lugar y que se caracterizan por el fracaso a resistir un impulso, a ejecutar un acto perjudicial para uno mismo o para los otros. 15. Trastornos adaptativos. Ocho trastornos caracterizados por una reacción desajustada a un estresor social identificado, que suceden durante los tres meses siguientes a la instauración del estresor y que provocan deterioros en el funcionamiento social o laboral o síntomas excesivos para una reacción nomal a dicho estresor. 16. Factores psicol6gicos que afectan al estado físico. Aunque las condiciones físicas se evalúan en el Eje 111, esta categoría se emplea para describir los factores psicológicos que tienen cierta proximidad a la condición física y parecen precipitarla o exacerbarla. 17. Trastornos de personalidad. Incluye tres clases de trastornos de personalidad; todas ellas se caracterizan por las pautas desajustadas de percepción y de relaciones que son suficientemente graves como para producir un malestar subjetivo o el deterioro del nivel de funcionamiento general. 18. Codificación V. Condiciones incluidas en el tratamiento/intervenci611pero no ambuibles a ninguno de los trastornos previamente descritos; este apartado incluye problemas que no conllevan un trastorno mental u otros problemas (además del trastorno específico) y que merecen atención.

La clasificación diagnóstica presenta ciertas limitaciones y ésto se aprecia con claridad cuando se realiza una clasificación diagnóstica del cliente sin el beneficio

ESTRATEGIASDE EN~REVISTASPARA TERAPEIJTAS

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de una evaluación global y completa. Las críticas más comunes a estos diagnósticos se refieren a que clasifica a los clientes, a menudo sin ningún valor y que estas etiquetas ni siquiera están bien definidas y no describen lo que el cliente hace o no hace. A pesar de las aparentes desventajas del diagnóstico, muchos terapeutas y terapeutas se encuentran inmersos en entomos laborales donde se precisa una clasificación diagnóstica de los problemas del cliente. A menudo los mismos clientes solicitan este diagnóstico para recibir la ayuda que su seguro social les concede para los servicios terapéuticos. Nosotros consideramos útil el sistema de clasificación del DSM-LII-Rsiempre que se aplique en un contexto de enfoque global de evaluación y no se utilice como un sustituto de la evaluación ideográfica del problema, de los sucesos y de las conductas especificas. Este Último tipo de evaluación se ilustra en el siguiente ejemplo.

Un Caso del Modelo ABC Para favorecer su conceptualización de los problemas del cliente siguiendo el modelo ABC, a continuación se presenta un caso ilustrativo. La comprensión conceptual que usted debería adquirir en este capítulo le permitirá definir los problemas de los clientes y las variables que contribuyen en ellos mediante una entrevista de evaluación que se describe en el Capítulo 8. El siguiente caso hipoteiico le facilitará la identificación de los ABCs manifiestos y encubiertos del problema del cliente. En los capítulos restantes también se hará mención, de modo ilustrativo, a otras posibilidades de este caso.

El Caso de Joan Joan es una estudiante de 15 años de edad. Su primera frase en la primera sesión de terapia hace referencia a su «tristeza» y a su «insatisfacción» con la experiencia escolar pero se siente incapaz de hacer algo para mejorarla. En una clarificación posterior, Joan revela que se siente triste porque no puede alcanzar el nivel de sus compañeros de clase y porque le disgusta pertenecer al grupo de «los mejores» en algunas de sus clases, las cuales son muy competitivas. Manifiesta especial preocupación por la clase de matemáticas, donde según dice tiene más compañeros que compañeras, a quienes ella considera mucho más inteligentes que ella misma. Afirma que a menudo en el transcurso de la clase piensa en el hecho de que «las chicas son tan estúpidas para las matemáticas». Manifiesta que según se inicia la clase de matemáticas siente ansiedad y se «excluye», incluso que algunas veces siente ansiedad sólo de pensar en la clase y cuando sucede ésto siente «cosquillas» en su estómago, le sudan y enfrían las manos y su corazón palpita con rapidez. Cuando se le pregunta qué quiere decir con «excluirse», dice que se sienta en su sitio, no habla a sus compañeros y nunca se ofrece voluntaria para dar una respuesta o salir al encerado. A veces cuando el profesor menciona su

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CONCEFl'üALEAR UIS PROBLEMAS DEL CLIENTE

nombre ella no contesta. Consecuentemente, añade, sus notas bajan. También reconoce que su profesor de matemáticas ha comentado con ella este aspecto y ha intentado ayudarla. Sin embargo, el nerviosismo de Joan durante esta clase le ha conducido a ausentarse cada vez que ha encontradocualquier razón y casi ha agotado todas las posibilidades de falta justificada de asistencia. Añade que su temor a las situaciones académicas competitivas ha sido un problema desde la escuela primaria, cuando sus padres empezaron a compararla con otros estudiantes y a «presionarla» para que sus resultados escolares fueran buenos y pudiera acceder al instituto. Cuando se le pregunta cómo le han «presionado»sus padres, responde que mediante sus continuas alusiones a las buenas notas, si ella no lo conseguía le criticaban y eliminaban privilegios como la paga. Manifiesta que durante el presente curso, como las clases son más áridas y más competitivas, la escuela se ha convertido en un problema para ella y que cada vez se siente más ansiosa en algunas clases, especialmente en matemáticas. Joan también a f m a que algunas veces piensa que su fracaso es voluntario en respuesta a la presión de sus padres. Todo ésto le hace sentirse insatisfecha con los estudios y se ha planteado si realmente quiere seguir. Asegura que ha considerado la posibilidad de cambiar a algún centro profesional donde puede aprender algunas habilidades manuales para poder encontrar trabajo en breve. Sin embargo dice que es una persona muy indecisa y no sabe lo que debe hacer. Además, tiene miedo de adoptar esa decisión porque la respuesta de sus padres puede ser muy negativa. Joan asegura que no recuerda haber tomado una decisión sin la colaboración de sus padres, siente que aquellos han tomado muchas decisiones que le hubieran correspondido a ella; que nunca le han animado a tomar decisiones propias porque le dicen que ella puede equivocarse sin su asesoramiento. Joan es hija única. Señala que siempre teme equivocarse en sus elecciones o decisiones.

Anhlisis del Caso Situaciones conflictivas. En primer lugar, existen dos situaciones conflictivas vinculadas pero diferentes para Joan. El problema que presenta es «ansiedad» en algunas de las clases competitivas de la escuela. Identifica la clase de matemáticas como la clase más problemática. En segundo lugar, tiene dificultades para tomar decisiones sobre las asignaturas optativas que debe escoger. Más en general, otro problema es que se considera indecisa en la mayona de las situaciones. El análisis de este caso examinará las conductas conflictivas de Joan y los antecedentes y consecuencias de estas dos áreas conflictivas. Análisis del Problema Escolar 1 . Problemas Conductuales. Los problemas conductuales de Joan en la escuela incluyen: a. Autodefensa clasificando la clase de matemáticas como «competitiva» y a sí misma como «no tan inteligente como los chicos».

ESTRATEGIASDE ENTREVISTASPARA TERAPEUTAS

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b. Sentarse a solas, no ofrecerse voluntaria en las clases de matemáticas, no responder a las preguntas del profesor, no salir a la pizarra o ausentarse de la clase. Sus etiquetas autodefensivas constituyen una conducta encubierta; sentarse a solas, no responder voluntariamente y ausentarse de clase son conductas observables. 2 . Condiciones Antecedentes.

Las conductas conflictivas de Joan en la escuela se muestran a modo de ansiedad respecto a ciertas clases «competitivas», las matemáticas en particular. Condiciones antecedentes previas pudieran ser las comparaciones verbales con respecto a sus compañeros y la presión verbal para obtener buenas no& cuyo incumplimiento implicaba la suspensión de la paga y pérdida de otros privilegios que procedían de sus padres. Estas condiciones antecedentes no ocurren al mismo tiempo. El antecedente relativo a la ansiedad en las clases «competitivas» sucede poco antes de la aparición de la conducta problema y es un «suceso estímulo». Sin embargo, las comparaciones verbales y la presión por las buenas notas empezó hace muchos años y probablemente funciona como un «suceso mediadon>. 3. Consecuencias.

Las conductas problemáticas de Joan en la escuela se mantienen mediante: a. Un aumento del nivel de atención del profesor de matemáticas hacia su problema. b. Sentimiento de alivio de la ansiedad evitando la situación que produce dicha ansiedad. No participando y no asistiendo a las clases, evita las situaciones que provocan ansiedad. c. Sus bajas notas posiblemente relacionadas con dos consecuencias secundarias. (1) Si sus notas son excesivamentebajas, no obtiene las calificaciones necesarias para continuar. Esta podría ser la «última» forma de evitar las situaciones académicas competitivas que provocan ansiedad. (2) Las notas bajas también pueden mantener su conducta problema porque ella las clasifica como la forma de vengarse de la presión de sus padres.

Análisis del Problema de Toma de Decisiones 1 . Conductas Problemáticas.

La conducta problema que muestra Joan consiste en no adoptar decisiones propias, en este caso con respecto a su cambio de currículum. Dependiendo del cliente, el problema de toma de decisiones puede ser observable o encubierto. Las personas que disponiendo de las destrezas para adoptar las decisiones no lo hacen

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CONCEFTüALIZARLOS PROBLEMAS DEL CLiENTE

porque se autobloquean por las «clasificaciones» o «diálogo interno» referente a la decisión, muestran una conducta encubierta. En el caso de Joan, su conducta indecisa parece basarse en la historia pasada de aprendizaje sobre la toma de decisiones de la que siempre se han encargado sus padres o ha sido hecha con la ayuda de ellos. La falta de oportunidades que ha tenido para escoger sugiere que no ha adquirido aún las destrezas implicadas en la toma de decisiones, y esto se consideraría como un problema manifiesto.

2. Condiciones Antecedentes. La historia previa de toma de decisiones de Joan constituye su principal condición antecedente. Esto consiste en (1) siempre ha existido alguien que le han ahorrado la necesidad de tomar decisiones y (2) falta de oportunidades para adquirir y practicar las destrezas implicadas en la toma de decisiones.

3. Consecuencias. Las consecuencias que parecen mantener el problema de no decidir incluyen: a. Tener ayuda a la hora de tomar decisiones y consecuentemente evitar la responsabilidad al hacerlo. b. Anticipación de las reacciones parentales negativas (castigos) a sus decisiones. c. Ausencia de consecuencias positivas o falta de refuerzo para cualquier esfuerzo pasado por adoptar una decisión. d. En la decisión específica de cambio de currículum, sus notas bajas, las cuales si son suficientemente bajas le evitarán tomar esta decisión porque automáticamente le descalifican para continuar con el actual.

Diagnóstico DSM-111-R Eje 1: V62.89, problemas por desarrollo biográfico o por circunstancias de la vida. Eje II: ninguna. Eje III: ninguna. Eje IV: nivel intermedio de funcionamiento durante el pasado año (peores notas, ausencias de clases, deterioro de la relación parental).

RESUMEN La evaluación constituye la base del desarrollo de todo el programa terapéutico. La evaluación cumple importantes funciones informativas, educativas y motivacionales en la terapia. Aunque la mayor parte de la evaluación se realiza durante

ESTRATEGIAS DE EN~WVISTAS PARA TERAPE~JTAS

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los procesos iniciales del consejo, en cierta medida la evaluación o identificación de los problemas del cliente continúa durante la terapia. Una parte importante de la evaluación reside en la capacidad del terapeuta para conceptualizar los problemas del cliente. En este capítulo describimos los modelos de caso o conceptualización de problemas propuestos por Swensen (1968), Seay (1978) y Lazanis (1976, 1981). Los modelos de conceptualización ayudan al terapeuta a aclarar la complejidad de los problemas expuestos por el cliente. El modelo de evaluación ABC descrito en este capítulo se basa en multitud de conceptos como:

La mayor parte de las conductas problemáticas son aprendidas, aunque esto no excluye las causas orgánicas (biológicas) de los problemas psicológicos. Las causas de los problemas son multidimensionales. 3. Los problemas deben ser analizados concreta y operativamente. 4. Los problemas suceden en un contexto social y están afectados por antecedentes internos y externos relacionados funcionalmente o que ejercen influencia de diferentes formas sobre el problema. 5. Los componentes del problema así como las fuentes de antecedentes y consecuencias pueden ser afectivas, conductuales, cognitivas, contextuales y relacionales. Además de la necesidad de identificar los componentesde la conducta problema y las fuentes de antecedentes y consecuencias, otro apartado de la evaluación implica el diagnóstico multiaxial del cliente. Los diagnósticos normales se basan en Manual Diagnóstico y Estadístico, tercera edición, revisada, lo cual conlleva clasificar los problemas y evaluar la gravedad de los estresores psicosociales y el nivel más elevado de funcionamiento adaptado del sujeto durante el año anterior. El diagnóstico puede ser una parte valiosa de la evaluación. Por ejemplo, conocer algunas características fundamentales de los distintos tipos de síndromes clínicos puede favorecer la comprensión del problema que presenta el cliente. El diagnóstico, sin embargo, no es un sustituto adecuado de otros enfoques de evaluación y no es una base efectiva para especificar los objetivos y seleccionar las estrategias de intervención salvo que sea parte de un enfoque comprensivo del tratamiento donde los componentes del problema se identifiquen de un modo concreto y operativo.

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Lea la descripción del caso de Mr. Brown que se adjunta y después responda a las siguientes preguntas: 1. ¿Cuáles son los problemas conductuales del cliente? 2. ¿LOSproblemas conductuales son manifiestos o encubiertos? 3. ¿Cuáles son las condiciones antecedentes del problema del cliente? 4. ¿Cuáles son las consecuencias de dichos problemas?, ¿y los logros secundarios?

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CONCE~IVALIZAR LOS PROBLEMASDEL CLIENIZ

5. ¿De qué modo influyen las consecuencias sobre el problema?

Las respuestas a estas preguntas se incluyen en el apartado de Feedback que sigue a la Postevaluación.

El Caso de Mr. Brown El Sr. Brown, un anciano de 69 años, acudió a consulta porque sentía que su función en su puesto de trabajo estaba «fallando». El Sr. Brown trabajaba en una gran compañía de automóviles. Era responsable del diseño de nuevos modelos. El Sr. Brown manifestó que seis meses atrás había empezado a advertir el problema. cuando el director de personal vino a pedirle que rellenara los documentos de jubilación. En el momento de acudir a terapia faltaban nueve meses para su jubilación. (Los estatutos de la compañía obligan a jubilarse a los 70 años). Hasta este incidente con el director de personal y la cumplimentación de los documentos, según el Sr. Brown, todo parecía ir bien. Manifestó también que nada parecía haber cambiado en sus relaciones familiares. Sin embargo, algunas veces en el trabajo, manifestaba tener dificultades para finalizar los diseños de coches. Cuando se le preguntó qué otra cosa hacía además de trabajar como diseñador de coches, respondió que (c Preocuparse)). Por ccpreocupación)) hacía alusión a los pensamientos constantes repetitivos sobre la aproximación de su jubilación, «No estaré aquí cuando se construya este coche)) y cciQué haré cuando no tenga este trabajo?)).El Sr. Brown reconoció que pasaba mañanas y tardes enteras «dando vueltas)) a estas cosas y esto parecia suceder cuando estaba a solas en su oficina trabajando sobre algún diseño. Consecuentemente no respetaba los plazos de entrega de sus diseños. No respetar estas fechas específicas le hacía sentirse aún más preocupado. Concretamente le preocupaba perder la reputación ante sus colegas y superiores, quienes, él pensaba, siempre habían confiado en él «para tener el trabajo hecho)).Temía que su conducta presente influyera sobre la opinión de los otros, aunque esto no implicara ningún otro «coste» para él. De hecho el Sr. Brown dijo que había sido su jefe inmediato quien le había recomendado, después de varias conversaciones, que visitara a un terapeuta. El jefe también había señalado que.la compañía pagaría los costes de la terapia. El Sr. Brown añadió que su jefe no había mostrado ninguna reacción visible al incumplimiento de los plazos de entrega de los diseños salvo recordárselo y comportarse atentamente con él, como se demostraba en sus conversaciones y salidas laborales. El Sr. Brown añadió que disfrutaba en las interaccionescon su jefe y que con frecuencia hubiera deseado invitarle a comer. Sin embargo manifestaba que todos estos encuentros habían sido a propuesta del jefe. El Sr. Brown se sentía indeciso para proponer él. En los últimos seis meses, el Sr. Brown no había recibido ninguna queja por no respetar las fechas de entrega de sus diseños, aún así le preocupaba conservar su propia sensación de orgullo en el trabajo, que a su entender se había alterado a consecuencia de los problemas presentes.

Diagnóstico DSM-III-R Eje 1: 309.23 Trastornos adaptativos con inhibición laboral. Eje II: ninguno. Eje III: ninguno. Eje IV: 5, intenso estrés psicosocial (proximidad de la jubilación).

E S T R A ~ U SDE E N T R E V ~ A PARA S TERAPEUTAS

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Eje V: 3, buen nivel de funcionamiento adaptativo durante el pasado año (buena ejecución laboral previa a la aparición de los problemas presentes, seis meses atrás; ha influido en cierto grado sobre las interacciones sociales con su jefe pero las familiares se mantienen igual).

FEEDBACK: POSTEVALUACI~N El Caso del Sr. Brown El autoinforme del Sr. Brown hace referencia a conductas problemáticas como preocuparse por la jubilación y a no trabajar en el diseño de automóviles. Preocuparse sobre la jubilación es una conducta encubierta. No trabajar en el diseño de automóviles es una conducta manifiesta. Una condición antecedente que sucedió seis meses atrás, cuando el director de personal comentó el tema de la jubilación con el Sr. Brown y se cumplimentaron los documentos necesarios. Este es un antecedente visible en forma de suceso mediador. La visita del director de personal parecía provocar la preocupación del Sr. Brown sobre su jubilación y finalización de diseños de automóviles. Un antecedente encubierto son los pensamientos repetitivos del Sr. Brown sobre la jubilación, envejecer, etc. Este es un suceso estímulo. Las consecuencias incluyen las excusas para el incumplimiento de las fechas de entrega y la atención extra de su jefe. Las conductas problemáticas del Sr. Brown parecen mantenerse por las excusas del incumplimiento de las fechas de entrega, con s61o una notificación para recordárselo. Recibe atención e interés extraordinario de su jefe a quien él valora mucho. También puede retrasar las fechas de entrega y consecuentemente no completar los diseños solicitados para evitar o retrasar la jubilación; es decir, puede suponer que si los diseños no están finalizados, se le pedirá que permanezca más tiempo hasta que sean completados.

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Definición de los problemas del cliente mediante una entrevista de evaluación

En el Capítulo 7 hemos descrito las diferentes funciones del proceso de evaluación en la terapia y hemos señalado que la evaluación es una forma de identificar y definir los problemas de los clientes para adoptar decisiones sobre el tratamiento terapéutico. A disposición del terapeuta existen diversos instrumentos y métodos útiles para identificar y definir la modalidad y parámetros de los problemas de los clientes. Estos métodos incluyen pruebas estandarizadas como los inventarios de personalidad y de intereses; la evaluación psicofisiológica como el control de la tensión muscular en las cefaleas crónicas mediante el electrorniograma (EMG); los listados de autoinforme como las escalas de aserción o los inventarios de ansiedad; la observación realizada por otras personas, incluida la observación del terapeuta y de las personas significativasdel entorno del cliente; la auto-observación mediante la cual el cliente observa y registra algunos aspectos del problema; la capacidad imaginativa del cliente para emplear su fantasía y dirigir imaginariamente la experiencia de algún aspecto del problema; el role-play, donde el cliente puede demostrar en vivo parte del problema aunque en un entorno simulado y la entrevista indirecta, donde el cliente y el terapeuta identifican el problema mediante el intercambio verbal y no verbal de mensajes. Todos estos métodos también se emplean para evaluar la evolución del cliente a lo largo de la terapia, además de su propósito inicial de recopilar información sobre los problemas del cliente. Las posibilidades, ventajas y desventajas de cada uno de estos métodos como instrumentos de evaluación se describen con más detalle en el Capítulo 10. En este capitulo nos centrarnos en la entrevista directa no sólo porque constituye el centro del libro sino también porque es uno de los métodos que siempre está a disposición de cualquier terapeuta y para ello no requiere ningún coste o tiempo adicional. Sin embargo también se mencionan el empleo auxiliar de algunos de los métodos de evaluación previamente nombrados. En la práctica real es imprescindible no limitarse únicamente a los datos de la entrevista de evaluación y emplear diferentes métodos para obtener toda la información posible sobre el problema del cliente.

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~ErnulCI6 DE ~

PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANlE UNA PFIREVISTA DE EVALUACI~N

OBJETIVOS 1. Dada una descripción escrita de un problema determinado presentado por un cliente, formule por escrito dos preguntas como mínimo, para cada una de las 11 categorías de evaluación del problema que usted formularía al cliente durante una entrevista de evaluación con dicha persona. 2. En una entrevista de role-play de 30 minutos de duración mostrar guías y respuestas asociadas a 9 de las 11 categorías de evaluación del problema. Un observador puede valorar su ejecución o tarnbitn puede hacerlo usted mismo con ayuda de un cassette, utilizando para ello el Cuestionario para la Entrevista de Evaluación de Problemas que se adjunta al final del capítulo. Desputs de la entrevista, identifique oralmente o por escrito algunas hipótesis sobre las fuentes antecedentes que provocan el problema, las consecuencias que la mantienen, los logros secundarios y los medios, destrezas y posibilidades del cliente que pueden utilizarse durante la intervención. 3. Dada la descripción escrita del caso de un cliente, redacte por escrito un plan de evaluación de auto-observación para el cliente y un ejemplo de un apunte para que registre los datos observados. 4. Dirija una entrevista de role-play donde usted explica al cliente como mínimo tres partes de un plan de evaluación mediante un mttodo de auto-observación (teoría, instrucciones y seguimiento).

Según la literatura cognitivo-conductual, la entrevista es el instrumento de evaluación conductual más frecuente (Haynes & Jensen, 1979;Nelson, 1983). «Los procedimientos de evaluación psicofisiológicos y conductuales más elaborados se han desarrollado y examinado sin embargo, el instrumento de.evaluaciónempleado con mayor frecuencia en el medio clínico sigue siendo la entrevista» (Keane, Black, Collins & Venson, 1982, p. 53). Nelson (1983) señala que la entrevista es una estrategia usada con mayor frecuencia que ningún otro procedimiento, probablemente porque es práctico para el entorno aplicado y por su eficacia potencial. A pesar de la gran cantidad de muestras que confirman la popularidad de la entrevista como instrumento de evaluación, algunas personas opinan que constituye un enfoque de evaluación muy difícil de poner en práctica. Para que una entrevista de evaluación tenga éxito se necesitan unas instrucciones específicas y la práctica si precisamos información objetiva y válida de los clientes para establecer un plan de tratamiento adecuado (Duley, Cancelli, Kratochwill, Bergan & Meredith, 1983). En este capítulo describimos la estructura y algunas instrucciones de aplicación a la entrevista de evaluación para identificar y definir los problemas del cliente. Este y otros capítulos del libro describen diversas guías de entrevista que en los entornos aplicados, pueden conseguir ciertos tipos de información a partir de los clientes. Sin embargo, como señala Morganstern (1986), las investigaciones sobre

ESTRATEOLS DE ENTREVISTASPARA T!~APEVIAS

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los efectos de los procedimientos de entrevista son aún escasas. Las guías propuestas en este capítulo se basan más en consideraciones que proceden de la experiencia que en datos empíricos. Consecuentemente, necesitará prestar mucha atención a los efectos que produce el empleo de estas preguntas sobre los clientes.

ENTREVLSTAS E HISTORIAL DE ENTRADA Una parte de la evaluación conlleva extraer información sobre los antecedentes de la persona, especialmente cuando están relacionados con las quejas O problemas presentes. La información histórica o del pasado del cliente no se recoge como un fin o porque el terapeuta esté necesariamente interesado en examinar o centrarse en el «pasado» del cliente durante el tratamiento. Normalmente se utiliza como uno de los apartados del proceso general de evaluación que puede ser válido para que el terapeuta inserte todas las piezas del puzzle relativas a los problemas actuales del cliente y las dificultades frecuentes en su vida diaria. A menudo los problemas cotidianos se precipitan y mantienen con sucesos que pueden localizarse en el historial del cliente. Por ejemplo, una cliente de mediana edad que tenía dificultades para compaginar las necesidades su trabajo y las necesidades familiares, se observó que aún mantenía una imagen de sí misma ejecutando las mismas funciones que su madre, quien ya no vivía, y que había adquirido durante su propia infancia: muy protectora, muy sacrificada, esperando que su hija haga lo mismo y reforzándola por hacerlo. Aunque la cliente no había vivido en su familia de origen durante los últimos 25 años, esta imagen y todos los pensamientos y sentimientos asociados a ella influían bastante sobre su conflicto actual. El problema empeoró con la edad de la cliente y con el estadio de su ciclo vital: sentía una profunda necesidad de ascender en el trabajo, ser productiva y de establecerse por su propia cuenta. Al mismo tiempo, lo que había aprendido en su familia de origen, particularmente de su madre le pesaba sobre sus hombros e interfería con el logro de una importante tarea vital evolutiva. En casos como éste, el historial puede servirnos como línea base retrospectiva del cliente y para identificar condiciones antecedentes históricas o cognitivas que aún ejercen influencia sobre la conducta problema y que de otro modo serían ignoradas. El proceso de obtención de este tipo de información se denomina «recogida de historial*. En muchas agencias, la recogida del historial se realiza durante la entrevista inicial y se denomina «entrevista de entrada*. Una entrevista de entrada se considera más informativa que terapéutica y para que así sea, con frecuencia suele estar dirigida por una persona diferente al terapeuta que le ha sido asignado al cliente. En estas situaciones, un trabajador destinado a esta función, acoge al cliente durante una entrevista de una hora (más breve para los niños y los adolescentes), resume por escrito la información y se la transmite al terapeuta. En otros lugares, los terapeutas dirigen sus propios ingresos. Los terapeutas que trabajen en gabinetes privados o en centros escolares u otras agencias donde los ingresos no sean imprescindibles, la idea de recoger el historial del cliente puede ser Útil.

Durante la recogida del historial pueden solicitarsediversos tipos de información pero las áreas más importantes son:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Identificación del cliente. Aspecto general y atuendo. Historial relacionado con el problema(s) presente(s) . Historial psiquiátrico y10 terapéutico. Historial académico y profesional. Historial médico o sanitario. Historial evolutivo/social (incluyendo los antecedentes religiosos y culturales, las afíüiaciones, los valores predominantes, la descripción de los problemas pasados, los acontecimientos cronológicos/evolutivos,los antecedentes militares, las actividades sociales / de ocio y la situación social actual). 8. Historial familiar, marital y sexual. 9. Evaluación de los patrones comunicativos del cliente. 10. Resultados del estado mental; resumen diagnóstico. En la Tabla 8.1 se presentan las preguntas o áreas de contenido especificas que completan cada una de estos diez aspectos. TABLA 8.1. Contenido de la entrevista de recogida del historial. 1 . ldentificacibndel cliente

~ombredel cliente, dirección y teléfonos de casa y del trabajo Edad Sexo Afiliación étnica/cultural Estado civil Profesión 2. Aspecto general Altura aproximada

Peso aproximado Breve descripción del atuendo y del aspecto general del cliente 3. Problemas presentes (repitalo para cada uno de los problemas o motivos de conflicto) Anote la queja que presenta (literalmente si es posible) ¿Cuándo empezó?, ¿Qué otros acontecimientos sucedieron al mismo tiempo?

¿Con qué frecuencia aparece? ¿Cuáles son los pensamientos, sentimientos y conductas observables asociados al conflicto? ¿Dónde y cuándo sucede con mayor y menor frecuencia? ¿Hay algunos hechos o personas que lo provocan? ¿qué factores lo mejoran 1 empeoran? ¿En qué grado interfiere sobre el funcionamiento diario del cliente? ¿Qué otras solucioneslplanes se han intentado para resolver el problema y con qué resultados? ¿Qué condujo al cliente a solicitar ayuda esta vez?

ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA 'IERAPEUTAS

4. Historial psiqui6~icolterapkrico Tratamientos terapéuticos y10 psicológicos o psiquiátricos previos: Tipo de tratamiento Duración del tratamiento Lugar o persona que le ha tratado Problema presentado Resultados del tratamiento o motivos de finalización del tratamiento Hospitalizaciones previas y10 administración de fármacos para el tratamiento de problemas emocionaleslpsicol6gicos 5. Historial académicolprofesiona1 G~%codel progreso académico (asignaturss fuertes y dCbies) desde la ensefianza primaria hasta el último nivel educativo concluido Relaciones con los profesores y los compañeros Empleos que ha tenido Duración & los empleos Raz6n para finalizarlos o cambiarlos Relaciones con sus colegas Educación/práctica recibida para el empleo Aspectos más estresantes o productores de ansiedad del trabajo Aspectos menos estresantes o más favorables en el trabajo Grado general de satisfacción laboral diaria

6. Historial médicolsanitario Enfermedades de la niñez, enfermedades importantes que haya sufrido, intervenciones quirúrgicas Enfermedades o molestias comentes relacionadas con la salud (por ejemplo dolores de cabeza, hipertensión) Tratamiento recibido para las molestias frecuentes: quC tipo y prescrito por quiCn Fecha y resultados del último examen médico Problemas de salud importantes frecuentes en la familia de origen del cliente (padres, abuelos, hermanos) Patrones de sueño del cliente Nivel apetitivo del cliente Medicación (incluidas las aspirinas, vitaminas, píldoras para control de natalidad,

dwW.9 Alergias a fármacos y a otros productos Dieta diaria típica del cliente, incluyendo las bebidaslalimentos que contienen cafeína; bebidas alcohólicas Patrones de ejercicio físico

7. Historial evolutivolsocial Situaciones de la vida cotidiana (díatsemana típica, arreglos diarios, profesión y situación económica, contactos con otras personas) Actividades de tiempo libre/sociales Religión Historial o antecedentes militares Valores, prioridades y creencias predominantes expresadas por el cliente Sucesos cronológicoslevolutivos significativos que mencione el cliente: información inicial Acontecimientos significativos referentes a los siguientes pedodos evolutivos: Infancia (0-6 años) Niñez (6-13 años) Adolescencia (13-2 1 años)

240

DEFlNICIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEüiANTE UNA EN'iREVISTA DE EVALUACI~N

Madurez inicial (21-30 añqs) Madurez media (30-65) Madurez final (a partir de los 65 d o s )

8 . Historial familiar, marital y sexual Registrar datos sobre el padre y la madre del cliente Formas en que la madre del cliente le reforzó y le castigó Formas en que el padre del cliente le reforzó y le castigó Actividades que el cliente normalmente desarrollaba con su madre Actividades que el cliente normalmente desarrollaba con su padre Relación que mantenía con su padre Relación que mantenía con su madre Relación que mantenían los padres entre sí Obtener información sobre los hermanos del cliente (incluidos los mayores y los menores que el cliente y el número de orden del cliente en la familia) ¿Cuál era el hermano más querido por el cliente y cuail el menos qu&do? ¿Cuál era es hermano más favorecido por la madre?, ¿por el padre? ¿Cuál era el hermano menos favorecido por la madre?, ¿por el padre? ¿Con qué hermano se relacionaba mejor el cliente?, ¿con quitn peor? Historial de enfermedades psíquicas/hospitalizacionesprevias entre los miembros de su familia de origen Relaciones con personas del otro sexo Historial compromiso/marital, motivos de separación Relaciones diarias con el cónyuge (cómo se llevan, problemas, diversiones, satisfacción, etc.) Número y edad de los hijos del cliente Otras personas que vivan o visiten a la familia muy a menudo Descripción de la experiencia sexual previa, incluida la primera (registrar si son homosexuales, heterosexuales o bisexuales) Actividad sexual en la actualidad: masturbación, coito; registrar la Frecuencia ¿Los problemas actuales se refieren a las actitudes y conductas sexuales? Para clientes femeninas: obtener historial de menstmación (período inicial, regularidad, grado de estrks y comodidad antes y durante el período) 9 . Evaluación de los patrones comunicativos del cliente (Normalmente la realiza el entrevistador después de recoger la entrevista inicial) Sistema representativo (sensorial) predominante para el cliente Conducta no verbal durante la sesión: Kinestksica (contacto ocular, movimientos corporales, gestos) Paralingüística (tono de voz, timbre, fluidez, errores de dicción) Proxemias (espacio personal, temtorialidad) 10. Resumen diagndstico (si es posible) Eje 1. Síndromes clínicos

Eje 11. Trastornos de personalidad y específicos del desarro110

Eje iii. Trastornos físicos

Código DSM-Iii-R

24 1

ESTRATEGIAS DE VISTAS PARA TERAPEIJTAS

Eje IV. Intensidad de esrrés psicosocial (incluye problemas relevantes en las áreas laboral, académica, legal, recreativa, fmanciera y social) A. Clasificación ordenada: 1.

2.

B. Evaluación de la intensidad del estrés: 1. Ninguno 5. intenso 2. Mínimo 6. Extremo 3. Leve 7. Catastrófico 4. Moderado O. No especificado

Eje V. Funcionamiento Adaptado: A. Máximo nivel de adaptaci6n en el transcurso del tíitimo año: l . Superior 5. Mediocre 2. Muy bueno 6. Muy mediocre 3. Bueno 7. Alteración muy importante 4. Medio O. Sin especificar B. Funcionamiento diario:

TrabajolEscuela:

- Marginal

- No satisfactorio

- Satisfactorio

- Marginal

- No satisfactorio

Otros individuos o grupos: - Satisfactorio

- Marginal

- No satisfactorio

- Satisfactorio Familia:

El orden que se sigue para recoger esta información durante la entrevista inicial es también un factor importante. Normalmente el entrevistador empieza con los temas menos conflictivos y deja los más sensibles (como el #6, el #7 y el #8) para el final de la sesión cuando se haya establecido un grado mayor de rapport y el cliente se sienta más cómodo para revelar información personal. En la misma línea que la entrevista, el terapeuta puede proporcionar al cliente un cuestionario o formulario escrito que éste debe cumplimentar a modo de tarea antes de la próxima sesión. Dos formularios elaborados con este propósito son el Cuestionario Multimodal de la Vida del Cliente (Lazarus, 1976) y el Cuestionario del Análisis Conductual (Cautela, 1976). Estos cuestionarios se adjuntan al final del libro en los Apéndices A y B.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL Si, después de la entrevista inicial, usted tiene alguna duda sobre el estado psiquiátrico del cliente o sospecha la existencia de algún trastorno cerebral orgánico, puede ser conveniente practicarle un examen sobre el estado mental. En opinión

242

DEPIMQ~NDE LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE MEDIANTE UNA ENTREVISTA DE EVALUACI~N

de Kaplan y Sadock (1981), el examen del estado mental clasifica y describe las áreas y componentes del funcionamiento mental implicadas en las impresiones y clasificaciones diagnósticas. Las principales categorías incluidas en un examen del estado mental son la descripción del aspecto general del cliente, el estado de ánimo y el afecto, la percepción, los procesos del pensamiento, el nivel de conciencia, la orientación en el tiempo, la memoria y el control de impulsos. Por otra parte, el examinador puede señalar el grado de objetividad o fiabilidad del autoinforme del cliente. De las categorías anteriores, los trastornos de conciencia (que conllevan la capacidad para ejecutar tareas mentales, grado de esfuerzo, grado de fluidez/ dudas para ejecutar tareas) y la orientación (si el cliente sabe quién es, dónde está y en qué fecha, así como quienes son las otras personas) son indicativosdel trastorno o deterioro cerebral orgánico y precisan una evaluación y seguimiento neurológicos. Los terapeutas y terapeutas deben conocer las funciones y el contenido de los exámenes del estado mental para remitir al cliente que podría beneficiarse de este procedimiento adicional de evaluación. Para más información sobre los exámenes del estado mental y la evaluación neuropsicológica, ver Kaplan y Sadock (1981) y Meyer (1983). Wing, Cooper y Sartorius (1974) han elaborado un modelo más amplio del examen del estado mental, «Examen de Estado Presente*. Esta versión publicada incluye también información referente a la fiabilidad y algunos modelos de preguntas. El registro del historial (y los exámenes del estado mental, si son aplicables) se realiza durante las primeras sesiones. Después de obtener este tipo de información preliminar sobre el cliente y la modalidad de los problemas que presenta, puede iniciar las entrevistas de evaluación directa con el cliente para definir más específicamente los parárnetros de los problemas y de los conflictos. En el próximo apartado se presentan algunos consejos para llevar a cabo las entrevistas de evaluación

ONCE CATEGORÍAS PARA EVALUAR LOS PROBLEMAS DEL CLIENTE A continuación se describen once categorías informativas que usted deber6 cumplimentar con cada cliente. La mayor parte de la información está basada en los modelos de conceptualización de casos que se presentaron en el Capitulo 7. Estas 11 categorías se ilustran y definen seguidamente y en los subapartados y se resumen en el Cuestionario de Entrevista que se adjunta al final del capítulo. 1. Explicación del propbsito de la evaluación: presentar al cliente los conceptos teóricos de la entrevista de evaluación. 2. Identificación del tipo de problemas: mediante guías que ayudan al cliente a identificar todos los aspectos primarios y secundarios con el fin de obtener una «imagen total» del problema. 3. Priorización y selección de los aspectos y problemas: mediante las guias el cliente establece un orden de preferencia entre los problemas y selecciona el área inicial de interés.

ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEüTAS

243

Identificación de las conductas problemáticas presentes: mediante guías que permitan al cliente identificar los seis componentes de la conducta problema: afectivo, somático, conductual, cognitivo, contextual y relacional. Identificación de los antecedentes: mediante guías para ayudar al cliente a identificar las fuentes de antecedentes y su efecto sobre la conducta problema. Identificación de consecuencias : mediante guías que ayudan al cliente a identificar las fuentes de consecuencias y su influencia sobre la conducta problema. Identificación de logros secundarios: mediante guías que ayudan al cliente a identificar las variables subyacentes que funcionan como «coyunturas» para mantener la conducta. Identificación de las soluciones previas: mediante guías que ayudan al cliente a identificar las soluciones previas o intentos de resolver problemas y el efecto que éstas han tenido sobre el problema. Identificación de las destrezas de manejo del cliente: mediante guías que ayudan al cliente a identificar las destrezas que permiten un funcionamiento adaptado o manejo presente y pasado y cómo puede emplear esas destrezas para resolver el conflicto presente. Identificación de las percepciones que tiene el cliente sobre el problema: mediante guías que ayudan al cliente a describir su concepción del problema. Identificación de la intensidad del problema: mediante guías y10 la autoobservación del cliente para comprobar el impacto del problema en su vida incluyendo (a) grado de intensidad del problema y (b) frecuencia y duración de las conductas problemáticas. Las tres primeras categorías -explicar el propósito de la evaluación, identificar el tipo de problemas y priorizar y seleccionar los problemas- son pautas lógicas de inicio. En primer lugar es útil ofrecer al cliente alguna explicación teórica, la razón para efectuar una entrevista de evaluación antes de obtener la información. Seguidamente, es necesario dedicar algún tiempo a ayudar al cliente a examinar todos los aspectos relevantes y priorizar, en orden de importancia, de molestia, etc., los problemas sobre los que se trabajará. Las ocho categorías restantes siguen a la selección de los problemas. Una vez que el cliente y el terapeuta han identificado y seleccionado los problemas sobre los que se actuará, estas ocho categorías se emplean para definir y analizar los parámetros del problema. El terapeuta hallará que el orden de las guías de la evaluación de problemas varía según los clientes. En cada entrevista surgirá una secuencia natural y el terapeuta deseará aprovechar las guías asociadas a estas categorías de contenidos según un patrón que respeta el curso de la entrevista y que se corresponde con el tema que inicia el cliente. La cantidad de tiempo y número de sesiones necesarias para obtener esta información variará según los

244

DEFINIC16N DE LOS PROBLEMAS DEL CllPrnMEDIANTE UNA WTREVISTA DE EVALUACI~N

problemas y según los clientes. Es posible concluir la evaluación en una única sesión, pero con otros clientes se necesitarán tres o cuatro entrevistasde evaluación. Aunque el terapeuta dedique muchas entrevistas a la evaluación, la recogida de información y la confirmación posterior de hipótesis no finaliza automáticamente despues de estas sesiones. A lo largo de todo el proceso terapéutico se mantiene en cierto grado la evaluación del problema (Linehan, 1977).

Explicación del Propósito de la Evaluación Al explicar el propósito de la evaluación de los problemas, el terapeuta ofrece al cliente los conceptos teóricos que sustentan la entrevista de evaluación. La intención de esta primera categoría de evaluación de problemas es dar al cliente una *muestra» o una expectativa de lo que sucederá durante la entrevista y una explicación de la importancia de la evaluación tanto para el cliente como para el terapeuta. Nosotros normalmente decimos a nuestros clientes que durante esta sesión formularemosmás preguntas que en las sesiones sucesivas para no sorprender al cliente si cambia nuestro estilo de entrevista. Una forma de comunicar al cliente el propósito de la entrevista de evaluación es «Hoy me gustaría profundizar en algunos de los aspectos que más te preocupan. Con el fin de descubrir con exactitud la naturaleza de estos problemas, te formularé algunas preguntas muy específicas. Esta información nos ayudará a ambos a identificar aquellas áreas que deseas trabajar en la terapia ¿Qué opinas tú de esto?». Después de presentar los conceptos teóricos el terapeuta tratará de buscar alguna indicación o confiiación de que el cliente entiende el valor de la evaluación de los problemas. Si la confirmación no se efectúa, entonces el terapeuta deberá proporcionar nuevas explicaciones antes de seguir adelante con otras áreas. También es importante durante las entrevistas iniciales con los clientes, generar expectativas que inspiren confianza (Lazanis, 1981). Muchos clientes se ofuscan tanto en su dolor que no son capaces de ver, oír o captar nada más allá, por lo tanto usted deberá estar en contacto no sólo con los dolores que manifiestan sino tambikn con las potencialidades, posibilidades y futuro de los clientes.

Identificación del Alcance del Problema En esta categoría el terapeuta emplea gufas de final abierto para ayudar a los clientes a identificar todos los aspectos y problemas principales que les afectan en el momento actual de su vida. Con frecuencia los clientes describirán inicialmente un sólo problema y en posteriores interrogatorios y comentarios el terapeuta encontrará otros problemas adicionales, algunos de los cuales pueden ser más estresantes y severos o de mayor importancia que el originalmente descrito por el cliente. Si el terapeuta no intenta obtener desde un principio la «imagen total», el cliente

ESTRATEOIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS

245

puede revelar los problemas &exos demasiado tarde en el proceso terapéutico o no hacerlo nunca. Estos son algunos ejemplos de guías para identificar el tipo de problemas: uiCuáles son los problemas que más te preocupan en el momento actual?». «jPodri~describir algunas de las cosas que te preocupan en el momento actual?». «¿Qué motivos de estrés sientes en la actualidad?». con el cliente son la presencia o ausencia de ciertos sentimientos o estados de ánimo, pensamientos, opiniones y percepciones, otras personas y determinadas situaciones o acontecimientos. Otro obstáculo podría ser la falta de conocimiento o de la destreza que es importante porque el cliente probablemente necesita información o entrenamiento antes de iniciar con la acción de las submetas. Gujas de entrevista para identificarlos obstáculos. Con frecuencia los clientes no son conscientes de los factores que podrían interferir en la consecución de las submetas y el terapeuta puede verse obligado a utilizar algunas guías como:

308

SELECClONAR Y DEPINIR LOS RESULTADOS DESEADOS

«¿Qué obstáculos puedes hallar cuando trates de poner en práctica esta acción?». «¿Que personas [sentimientos, ideas, situaciones] pueden interferir en el logro de ésto?». yQu6 o quién puede impedirte que hagas esto?». %Qué información o destrezas puedes necesitar para completar esta actividad satisfactonamente?».

Algunas veces el terapeuta deberá señalar los obstáculos visibles que el cliente ha pasado por alto. Si se identifican obstáculos significativos se deberá programar un plan para manejarlos o para contrarrestar sus efectos. A menudo esto puede ser similar a un «plan de antisabotajem (ver Capítulo 20), con el que el terapeuta y el cliente tratan de predecir las formas en que el cliente puede evitar las actividades deseadas y despuCs elaborar las posibles barreras. Por ejemplo, suponga que examinan los obstáculos que se han descrito en la sección anterior donde el cliente quería perder peso. Quizá al examinar la primera submeta, andar un kilómetro como minimo al dia, identifica dos aspectos que pueden impedirle que lo haga: la lluvia y estar s610. Las formas para prevenir estos dos factores son apuntarse en un gimnasio y pasear con un compañero de ejercicio.

Identificar los Recursos El siguiente fase consiste en identificar los recursos (factoresque pueden ayudar al cliente a ejecutar satisfactoriamente la tarea). Como los obstáculos, los recursos incluyen conductas manifiestas y10 encubiertas. Posibles recursos que se deben examinar son los sentimientos, sistema de valores y pensamientos, las personas, las situaciones, la información y las destrezas. Durante esta fase el terapeuta trata de ayudar al cliente para que éste identifique los recursos existentes y que si se usan pueden aumentar la probabilidad o el éxito en la ejecución de la tarea.

Guías de entrevista para identificar los recursos. Posibles guías que usted puede emplear son: y D e que recursos dispones para ayudarte a ejecutar esta tarea [o actividad]?». «¿Qué sentimientos o pensamientos particulares pueden ayudarte a hacer ?». «¿Qué personas pueden ayudarte a ?D. «¿Qué habilidades o información que pueda servirte para esto , tienes ?w.

Por ejemplo, el cliente que desea perder peso puede idenfificar un amigo con quien puede practicar el ejercicio diario y la opinión de que el ejercicio favorece los sentimientos de bienestar.

Evaluación del Progreso Según se vayan completando las submetas, es recomendable que el terapeuta y el cliente evalúen el progreso juntos y determinen si la siguiente submeta sigue siendo relevante en ese lugar de la pirámide. En cualquier caso cuando una submeta

Il

Y

ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TEWEV~AS

309

no se ha completado satisfactoriamente, el terapeuta y el cliente deben considerar los aspectos que no salieron bien y lo que puede hacerse para tener más éxito en el futuro. Según Garnbrill (1977), la razón más frecuente del fracaso.de una meta suele ser que el intervalo entre los distintas fases de acción es demasiado grande. En este momento, el «fracaso» es una indicación conveniente para que el terapeuta sepa que se necesitan aproximaciones más pequeñas. Otras áreas que pueden examinarse cuando fracasan las submetas son: si la submeta había sido escogida y pertenecía al cliente, si fue llevada a cabo como había sido planteada y si el cliente disponía de los recursos para conseguirla. Si en este examen no se descubre nada, entonces hay que localizar la conducta desajustada que trata de mantenerse y protegerse. Es probable que operen logros secundarios adicionales que no han sido identificados aún. El terapeuta debe apoyar, animar y reforzar al cliente para que concluya con éxito las tareas y así se mantenga el entusiasmo y la obligación del cliente. También es importante tener en cuenta que el establecimiento de metas tiene para los clientes más implicaciones que el simple logro del objetivo. Es recomendable examinar con los clientes qué aprenden de este proceso y cómo puede aplicar ésto también a otras áreas de su vida. Como señalan Carkhuff y Anthony, «los clientes deberían conseguir más del p m s o de ayuda en sí mismo, que la capacidad específica de alcanzar una meta simple y aislada» (1979, p. 231).

Guías de entrevista para la reMsi6n del progreso. El terapeuta puede emplear las siguientes guías para examinar los progresos: «¿Puedes describhe c6mo llevaste a cabo el plan que trabajamos la %mana pasada?». «¿Qué problemas niviste al realizarlo?». *¿Que has aprendido mientnis hacías esto? ¿Es suficiente para avanza o te parece que debemos trabajar más sobre ello?^.

RESUMEN El principal propósito al seleccionar metas consiste en transmitir al cliente la responsabilidad y participación que tiene para conseguir los resultados terapéuticos. Sin la activa participación del cliente, la terapia puede estar abocada al fracaso y tomar la forma de una pequeña dictadura. La selección de metas debería ser realizada por el cliente. El rol del terapeuta consiste básicamente en emplear guías que faciliten la elección del cliente. El terapeuta y el cliente, juntos examinan si la meta pertenece al cliente, si es realista y que ventajas y desventajas se asocian a ella. Sin embargo, pueden ser inevitables algunos juicios de valor durante el proceso. Si el cliente selecciona una meta que esta en grave conflicto con los valores del terapeuta o supera el nivel de competencia de éste, el terapeuta puede tomar la decisión de derivar al cliente o de renegociar esta meta. Si el terapeuta y el cliente acuerdan trabajar sobre las metas seleccionadas, éstas deberán definirse clara y específicamente.

3 10

SELUXIONAR Y DEFINIR LOS RESULTADOS DESEADOS

Las metas bien definidas facilitan evaluar el progreso y también guían al cliente en la dirección deseada. Las metas están definidas cuando se pueden especificar las conductas manifiestas y encubiertas que se asocian con ellas, las condiciones o el contexto en el que se va a poner en práctica y el nivel de cambio. Después de definir la meta final, el terapeuta y el cliente trabajan juntamente para identificar y secuenciar las submetas que representan las fases intermedias y que conducen directamente hacia la meta final. También se deben examinar los obstáculos que pueden dificultar este logro y los recursos que pueden facilitarlo. Según se avanza el proceso de asistencia al cliente para la elaboración de las metas, recuerde que éste es un proceso dinámico y flexible. «Las decisiones sobre los objetivos no son irrevocables» (Bandura, 1969, p. 103). Las metas pueden cambiar o pueden redefinirse de otra forma según progresa la terapia (Thomson & Wise, 1976). Una vez que la persona empiece a cambiar en alguna dirección, las consecuencias actuales del cambio pueden provocar la alteración de las metas iniciales. Algunos cambios que el cliente consideraba factibles pueden verse ahora como irreales. Además, como señala Bandura, en algunos puntos diferentes del proceso, algunas «áreas previamente ignoradas del funcionamiento conductual pueden llegar a ser más importantes* (p. 104). Por estas razones, las metas finales deberían observarse siempre como temporales y sujetas al cambio. La «resistencia» del cliente en los últimos estadios terapéuticos puede ser una forma de avisar al terapeuta que las metas originales deben ser modificadas o redefinidas. El terapeuta que se siente obligado de trabajar con las necesidades del cliente recordará que, en cualquier momento, éste tiene siempre la prerrogativa de cambiar o modificar la dirección. Si el terapeuta es «muy sensible al feedback que resulta de los cambios» alguna o todas las partes de la meta original pueden reevaluarse o modificarse (Bandura, 1969, p. 104). La flexibilidad necesaria para modificar las metas finales debería ser siempre una parte del proceso de entrevista para la definición de metas. No es recomendable concentrarse demasiado en las categorías de la entrevista y perder el contacto con el cliente. Según vaya sintiéndose más cómodo en la tarea de definición de metas, esperamos que el procedimiento no absorba toda su atención. Recuerde que la terapia es mucho más que plantear un procedimiento de forma lineal. POSTEVAL U A C I ~ N

PRIMERA PARTE El objetivo uno consiste en identificar un problema y seleccionar y definir una meta que le corresponda. Utilice para ello el Esquema de Desarrollo de Metas que se esenta a continuación. Puede obtener feedback comentando s u esquema con 'ega, un supervisor o con un instructor.

/

seP~

na de Desarrollo de Metas

dentifique un conflicto o problema. :prese el resultado que se desea para la resolución del problema. ?lúe el resultado deseado (#2):

ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA íERAPEUTAS

4. 5.

6. 7.

8. 9. 10.

11.

12.

311

a. [Especifica lo que quiere lograrse? Si no lo hace, expréselo de tal forma que usted manifieste lo que desea hacer y no lo que desea evitar. b. ¿Es algo que se puede ver (oir, captar) mientras lo hace? ¿Hastaqué punto es importantepara usted y para otros consegdr esta meta? (Conseguir esta meta qué le va a exigir a usted y a otros? (En qué medida esta meta es algo que usted quiere hacer, algo que siente que debe hacer o algo que otros esperan que haga? Esta meta está basada en: - ldeas racionales y lógicas - Ideas y expectativas realistas - ldeas y opiniones irracionales - Pensamiento lógico - Modelos perfeccionistas ¿De qué forma le beneficiará conseguir esta meta? [Lograr esta meta puede generarle otros problemas? Si la meta implica el cambio de alguna otra persona, entonces no es realista o factible, no merece la pena o conlleva más desventajas que ventajas, redefina la meta y pase después al punto #11. Especifique claramente que estará: a. haciendo b. pensando c. sintiendo como resultado de la meta. Especifique la definici6n que ha hecho en el punto #11, indicando: a. dónde sucederá b. cuándo sucederá c. con quién sucederá d. cuántas veces o con qu6 frecuencia sucederá

13. Elabore un plan que especifique cómo conseguirá su meta especificando las fases que se incluyen en el plan. a. b. C.

1. 14. Compruebe su lista de fases de acción: a. Si los intervalos entre fases son suficientemente pequeños, si no lo son, añada una o dos fases. b. Si cada fase implica una única actividad principal. De lo contrario, divida este fase en dos o más.

312

SELECClONAR Y DEFINIR LOS RESULTADOS DESEADOS

c. Si cada fase especifica qué, cuándo, dónde, con quién y cuántas veces o con qué frecuencia se va a realizar. Si no es aslvuelva atrás y redefina las fase más concretamente. 15. Utilice una pirámide de metas para secuenciar su cuestionario de fases de acción, empezando por las más fáciles e inmediatas en la parte superior y descendiendo hacia la base de la pirámide según vaya aumentándose el grado de dificultad y proximidad con la meta final. 16. Por cada fase de acción (empiece por la primera), piense en los obstáculos que pueden impedir su realización satisfactoria. Tenga en cuenta los sentimientos. pensamientos, lugares, personas y la falta de conocimiento o destrezas. Escriba estos obstáculos en el esquema que se presenta un poco más adelante. 17. Por cada fase de acción (empiece por el primera), identifique los recursos como sentimientos, pensamientos. situaciones, personas y sistemas de refuerzo, información y destrezas que facilitarán su consecución. Escrlbalos en el esquema que se presenta a continuación. Obstáculos

Fases de Acción

Recursos

18. Idee una forma de auto-observarse y reforzarse para completar cada fase de acción. 19. Elabore un plan que le ayude a mantener las fase una vez que los ha logrado.

SEGUNDA PARTE En este apartado de la postevaluación, usted debe identificar de los diez ejemplos presentados aquellos que representan cambios correspondientes al cliente, que se basan en ideas realistas y que están operativamente definidos, con un error máximo del 20% (Segundo Objetivo del Capitulo). Examine con cuidado el cuestionario de metas y escriba si la meta es correcta o incorrecta. Si decide que una meta es incorrecta escriba cual de los siguientes problemas presenta (puede haber más de uno): a. El cambio no corresponde al cliente. b. Meta basada en pensamiento mágico o irracional. c. Meta no definida operativamente.

~ T E G U SDE EEFI~EWAS PARA TERAPE~TAS

313

Compruebe sus respuestas con las que se presentan en el feedback que sigue a la postevaluación. 1. Me sentiría satisfecha si pudiera tener una buena experiencia sexual con mi marido, si yo sintiera un orgasmo. como mínimo una vez por semana. 2. Quiero gustarle. 3. Quiero ser más cariñosa con mi hijo. 4. Deseo que ella lo vea como yo. 5. Quiero que mi padre deje de regañarme como minimo una vez cada día. 6. Me gustaría ser capaz de levantarme y hablar al menos delante de la gente que conozco sin sentir este nudo en el estómago. 7. No quiero tener problemas en la escuela. 8. Quiero sacar 10 en todas mis notas de tareas para casa. 9. Me gustaría que mi novia estuviera de acuerdo en mantener relaciones sexuales cuatro o cinco veces todos lo dias. 10. Quiero ser capaz de decir «no» a cualquier petición que me haga mi familia y no me parezca razonable.

TERCERA PARTE En esta parte de la postevaluación, presentamos la descripción del caso de un cliente, Jerry. Suponiendo que Jerry es su cliente, describa las fases que atravesaría para ayudarle a examinar, seleccionar y definir las acciones deseadas dado el estado de su problema (Tercer Objetivo del Capítulo). Intente incluir como mínimo 11 de las 15 categorías que se han descrito en este capitulo para seleccionar y definir las metas resultantes. Puede hacerlo oralmente por parejas, en pequeños grupos o a solas. Si decide hacerlo a solas puede escribir sus respuestas para compararlas posteriormente con el feedback que sigue a la postevaluación.

El caso de Jerry Jerry Boiwin tiene 52 años y trabaja como jefe en una empresa de publicidad. Lleva 17 años trabajando con esta empresa y necesita seguir otros 12 o 15 años para obtener una paga abundante en su jubilación. Sin embargo durante los tres últimos años, Jerry se siente cada vez más insatisfecho con su trabajo en particular y con el mundo del trabajo en general. Dice que se siente como si no quisiera nada más que dejar el trabajo y hacer un viaje a la China en barco de vapor. Jerry está divorciado y ya no tiene obligaciones económicas que le vinculan a su exnujer y a su único hijo. Sin embargo manifiesta que le gustarla construir un unido» para los hijos de su hijo. porque sus nietos son muy importantespara 61. Reconoce que si abandona la empresa ahora perderá muchos beneficios de su jubilación. Jerry define su problema como sentirse quemado de la rutina diaria de «nueve a cinco».

FEEDBACK: POSTEVALUACIÓN SEGUNDA PARTE 1. Meta correcta. 2. Meta incorrecta: a. Cambio no corresponde al Cliente.

314

SELECCIONAR Y DEFINIR LOS RESULTADOSDESEADOS

3. 4.

5.

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8. 9.

10.

b. La meta implica pensamiento mágico. c. La meta no está operativamente definida. Meta incorrecta: c. La meta no está operativamente definida. Meta incorrecta: a. Cambio no corresponde al cliente. b. La meta implica pensamiento mágico e irracional c. La meta no está operativamente definida. Meta incorrecta: a. Cambio no corresponde al cliente. Meta correcta. Meta incorrecta: b. La meta implica pensamiento negativo e irracional. c. La meta no está operativamente definida. Meta incorrecta: d. La meta se basa en un pensamiento deseable. Meta incorrecta: a. Cambio no corresponde al cliente. b. La meta probablemente no 6s realista por la frecuencia que solicita. Meta correcta.

TERCERA PARTE

1. En primer lugar, explicar a Jerry el propósito e importancia de la elaboración de metas. 2. Ayudar a Jerry a expresar la meta o el cambio deseado en términospositivos. 3. Comprobar con Jerry si la meta que persigue representa cambios que le corresponden a él y si dichos factores se hallan bajo su control. Probablemente dejar su empleo y10 solicitar una excedencia son cambios que se hallan bajo su control. 4. Determinar si las ideas de Jerry sobre el cambio son realistas. Parece haber algo de pensamiento deseable o mágico (navegar a China). Sin embargo, el grado de realismo que refleja su meta debe ser examinado con él. 5. Ayudar a Jerry a identificar las ventajas o beneficios que obtendrá cuando logre la meta. Parece que 61 está pensando en aumentar.sutiempo de ocio como la principal ventaja. ¿Hay alguna otra? 6. Ayudar a Jerry a identificar las desventajas o los posibles costes que se producirán como resultado del cambio. El ha comentado que la pérdida de los beneficios económicos es un coste. ¿Existen otros? ¿Los beneficios percibidos superan los costes? 7. Si las metas de Jerry no son realistas o parece que los costes van a ser superiores a las ventajas, examinar otras opciones dejando que sea 61 quien adopte la decisión final. En este punto, se decide si el terapeuta es capaz o no de ayudarle. 8. Asumiendo que se es capaz de ayudar a Jerry. Ayudarle a definir sus metas operativamente, especificando exactamente qué desea hacer. pensar y sentir como resultado. 9. Determinar dóndé, cusndo, y con qui&n va ha ocurrir y

'

ESTRATEGUS DE ENi'REViSTAS PARA TERAPEUTAS

10. cuántas veces o con qué frecuenciava ha ocurrir. Una posibilidad que puede ser Útil para Jerry es elaborar una escala de los cinco posibles resultados, desde el más desfavorable hasta el más esperado o el mejor posible. 11. Asistir a Jerry en el examen e identificación de las fases o submetas que representan las pequeñas aproximaciones hacia la meta global. Ayudarle a seleccionar actividades prácticas, basadas en sus recursos y que estén de acuerdo con sus valores. 12. Asistir a Jerry en la secuenciaci6n de las fases en base a la inmediatez y la dificultad para que sepa qué fase va ha adoptar primero y cuál será la última. 13. Examinar cualquier posible obstáculo que pueda impedir el progreso hacia la meta final tal como la presencia de ciertos sentimientos, ideas, pensamientos, situaciones, respuestas, personas, información y destrezas. 14. Examinar los recursos que dispone y que le pueden ayudar a completar satisfactoriainente las diferentes fases de acción. Al igual que con los obstáculos, el examen de los recursos incluye la presencia o ausencia de ciertos sentimientos, ideas, pensamientos, situaciones, respuestas, personas y conocimientos o destrezas. 15. Ayudar a Jerry a elaborar un plan para evaluar la ejecución de las fases y del progreso general hacia la meta, incluida una forma para auto-observarse y autorreforzarse por la mejoría y un plan para ayudarle a mantener los cambios realizados.

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Evaluación de procesos y resultados terapéuticos

La parte principal de la terapia implica observar y evaluar los efectos del proceso terapéutico. Nosotros consideramos la evaluación como un componente fundamental de la terapia. La evaluación de la terapia anima al terapeuta y al cliente e indica también en qué grado se van adquiriendo las metas terapéuticas. Como señala Egan, Los resultados tangibles constituyen la espina dorsal del proceso de refuerzo en la terapia. Para que el cliente se anime y siga adelante, necesita ver resultados. Por lo tanto, el terapeuta y el cliente deberían ser capaces de valorar si el programa de acción está siendo aplicado o no y hasta qué grado, y los resultados de esta aplicación [1975, p. 2251

En los próximos capftulos se hacen múltiples referencias a estudios de investigación análogos y clínicos que demuestran la «efectividad» de los resultados de una estrategia terapéutica particular aplicada a ciertos problemas clínicos. Estos estudios son ejemplos de investigación experimental. Los diseños experimentales que se emplean en los estudios de investigación han sido descritos en diversas fuentes (Barlow, Hayes & Nelson, 1984; Hersen & Barlow, 1976; Huck, Cormier & Bounds, 1974; Kazdin, 1973b, 1976d, 1980a, 1981). Está fuera del propósito del presente capitulo describir el posible uso y relevancia de los diseños experimentales. Nuestro objetivo consiste en presentar algunas tkcnicas prácticas que puede utilizar el terapeuta para evaluar el proceso y los resultados de la terapia. Aunque algunas metodologías y esquemas de evaluación presentados son semejantes a los diseños de investigación, el propósito de evaluar la terapia es con frecuencia diferente de los objetivos de la investigación experimental. La investigación empírica puede considerarse como la búsqueda de la causalidad o «verdad». Por el contrario, la evaluación de la terapia es mas un proceso de comprobación de hipótesis (Shapiro, 1966). Los datos recogidos durante la evaluación se emplean para tomar decisiones sobre la selección de las estrategias de tratamiento y sobre

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EVAL~JAQ~N DE PROCESOS Y RESüLTAWS -0s

la proporción en que se logran las metas de un cliente. Mahoney ha sintetizado del siguiente modo el uso del registro de datos para adoptar decisiones sobre el proceso y los resultados terapéuticos: El terapeuta más eficiente armoniza con los datos del cliente. No recoge datos por mantener la apariencia científica o porque lo considera apropiado... El terapeuta eficiente emplea los datos para dirigir sur propios esfuerzos por producir algún impacto y ajusta sus estrategias terap4utica.s en base al feedback, independientemente de sus sesgos te6ricos o preferencias procedimentales [1977b, p. 2411.

OBJETIVOS 1. Dada la descripción del caso de un cliente y la descripción de los datos y p r o d i e n t o s

de evaluación. identificar: a. Dimensiones de respuesta empleadas con este cliente. b. Métodos de medición empleados. c. Tiempos de medición. 2. Dados los ejemplos de datos de auto-observación recogidos durante los períodos de línea base, tratamiento y postratamiento, realizar los gráficos e identificar las tendencias de los grdf1cos. 3. Practicar la evaluación de un resultado real o hipotético, especificando las dimensiones de la respuesta, los métodos y los tiempos de medida.

DEFINICI~NY PROPÓSITOS AL EVALUAR LA TERAPIA Al evaluar la terapia, el terapeuta y el cliente observan y analizan los cambios producidos. Existen dos razones para evaluar la terapia. La razón fundamental consiste en evaluar los resultados terapéuticos. La evaluación permite al terapeuta y al cliente determinar el tipo, dirección y cantidad de modificación de conducta (manifiesta o encubierta) que se ha producido en el cliente durante y despuCs de la terapia. En otras palabras: Las medidas individuales de cambio se corresponden con tres categorías. En la primera, la mayoría de las medidas están diseñadas simplemente para comprobar si un cliente ha cambiado durante el curso de un tratamiento, e.g. valoraciones globales pre-post del nivel de funcionamiento global del cliente o las valoraciones múltiples pre-post de los síntomas del cliente. En la segunda categoría. y con mucha menor frecuencia, las medidas se disehan para comprobar si un cliente cambia por efecto de un tratamiento como en los diseíios de sujeto Único. En la tercera categoría, las medidas se diseíian para comprobar si un cliente ha cambiado suficiente durante el tratamiento para producir una mejoría en su funcionamiento diario [Lloyd. 1983, p. 561.

Un seguhdo propósito es evaluar el proceso terapéutico. Los datos recogidos durante la terapia pueden emplearse para observar si una estrategia sirve al cliente en la forma diseñada y si un cliente está utilizando exacta y sistemáticamente una estrategia. Hosford y de Visser (1974)definen la evaluación del proceso terapéutico como:

EST~ATEOIASDE VISTAS PARA ~ERAPEWAS

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Las observaciones de la conducta de un cliente hacia el fuial de la terapia pueden compararse fácilmente con los datos recogidos durante las puntuaciones de la línea base si el terapeuta registra la misma conducta, del mismo modo y durante el mismo período de tiempo que para las observaciones iniciales. Esto proporciona al terapeuta una medida objetiva del h i t o de sus intervenciones de aprendizaje. Si los datos muestran que se ha producido muy poco cambio, o incluso ninguno. las estrategias de aprendizaje deberían evaluarse de nuevo y probablemente modificarse [p. 811.

Aunque la evaluación de la terapia puede ofrecer mucha información sobre el proceso y los resultados de la misma, naturaimente no suele ser tan rigurosa como las evaluaciones dirigidas bajo condiciones experimentales controladas. En otras palabras, una evaluación de la terapia no puede concluir que el cambio del cliente sea exclusivamente producto de una u otra estrategia. Los resultados de la terapia pueden estar influidos por otros factores distintos de los especificamente incluidos en las intervenciones. Estos factores, a veces denominados condiciones «no especificas~o factores «ajenos al tratamiento», pueden contribuir al cambio que se produce en el cliente. Durante el análisis final, es difícil especificar los posibles efectos de fuentes de influencia ajenas a la terapia. Algunas de estas fuentes se describen en el siguiente apartado.

FACTORES AJENOS AL TRATAMIENTO En la terapia se presentan multitud de factores, algunos independientemente y otros vinculados con alguna aplicación de una estrategia de intervención y que pueden influir sobre los resultados terapéuticos. Los factores ajenos al tratamiento más importantes son: la influencia del terapeuta y de la relación terapéutica, las características de la demanda, las instrucciones y las expectativas y, la posible reactividad de la medida.

Influencia del Terapeuta y de la Relación La química de la relación cliente / terapeuta es recíproca: cliente y terapeuta son fuentes de mutua influencia. Los cambios terapéuticos del cliente pueden ser el resultado de «aspectos no específicos como la atención, la sugestión y la fe (en el terapeuta o en sus técnicas) que son comunes en la mayoría de las situaciones interpersonales* (Paul, 1966, p. 5). Como señala Mahoney (1977a) los terapeutas emplean gran cantidad de mensajes persuasivos para animar al cliente a comportarse, pensar o sentir de forma diferente. Hasta tal punto es así que el cliente se refiere al terapeuta con confianza y respeto por el «poder de sugestión* de éste. Es decir, se aumenta el valor reforzante del terapeuta. Como se ha comentado en los Capítulos 2 y 3, algunas condiciones relacionales y variables de influencia social iniciadas y mostradas por el terapeuta pueden motivar al cliente para que cambie o se comporte de ciertas formas.

Características de Demanda Según Ome (1969), las caracten'sticas de la demanda incluyen cualquier señal que influye sobre la percepción de una persona de su función en un entorno particular. En el consejo, estas señales no S& pueden influir sobre la percepción que un cliente tiene de su rol sino incluso pueden afectar sobre su conducta durante y entre las sesiones. Por ejemplo, percibir que es muy importante completar sistemáticamente las asignaciones terapéuticas probablemente motivará al cliente a hacerlo regular y conscientemente. En este ejemplo, la característica de la demanda conduce al cliente a emplear la terapia de cierta fomia, lo que puede influir sobre el grado y dirección del cambio. Otra característica de la demanda que puede influir sobre los resultados terapéuticos es el deseo del cliente de agradar al terapeuta. Esto puede influir de diversos modos sobre la conducta del cliente, desde mejorar los informes hasta dedicarse seriamente y «trabajan>durante el proceso terapéutico. Otros factores que pueden influir sobre los resultados terapéuticos mediante la transmisión de ciertas «exigencias» son las instmcciones y las expectativas.

Muestra de Instrucciones y Expectativas La motivación de un cliente para cambiar y trabajar durante el proceso de cambio está influida también por las instrucciones y las expectativas. Los clientes que reciben instrucciones detalladas y especificas sobre el consejo y sobre una estrategia de tratamiento probablemente tenderán a emplearla con más exactitud y sus autoinfonnes tendrán menos sesgos (Bootzin, 1972; Nicassio & Bootzin, 1974). Además, los clientes que reciben instrucciones exigentes que subrayan la importancia de una tarea o conducta pueden responder a la terapia de forma diferente a como lo han'a quien recibe instrucciones poco exigentes (Jacobson, 1981). Martinez y Edelstein (1977) señalan que la conducta del cliente puede fluctuar, dependiendo de las instrucciones que reciba y del contexto o situación en el que sea visto o evaluado. Los clientes que reciben sugerencias de mejoría terapéutica sin tratamiento «formal» pueden mostrar mucho mayor progreso clínico (Kazdin, 1973b). Las expectativas de un cliente sobre la utilidad de una terapia pueden influir significativamente sobre el curso y los resultados de la misma (ver Kazdin & Krouse, 1983; Southworth & Kirch, 1988). Como ha señalado Frank (1961, pp. 70-71), aparte del éxito de cualquier forma de psicoterapia puede ser atribuida a la capacidad del terapeuta de movilizar las expectativas del cliente». Si el cliente concede credibilidad al terapeuta y al tratamiento, pueden aumentar sus esfuerzos por producir el cambio. Algunas investigaciones han hallado que los resultados terapéuticos mejoran cuando se transmiten expectativas positivas al cliente (Woy & Efran, 1972).

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~ T E G I A DE S EWRJMSTAS PARA TE~APEVTAS

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Reactividad de la Medida Algunos de los procedimientos empleados para medir el cambio tera@utico del cliente pueden ser reactivos, es decir, el proceso de recogida de datos en sí mismo contribuye al cambio del cliente. La reactividad puede definirse como los cambios de conducta que se producen a consecuencia de la observación y registro de la conducta, a pesar o además de los tratamientos de intervención. Las técnicas de medición mediante la auto-observación se asocian con grandes cantidades de reactividad (Barlow et al., 1984; Nelson, Lipinski & Black, 1976b). Por ejemplo, se pide a un cliente que observe y registre los momentos en que fuma cigarrillos o tiene sentimientos autopunitivos durante las dos primeras semanas del consejo antes de emplear ninguna otra estrategia de tratamiento. Al finalizar las dos semanas, el descenso en la cantidad de cigarrillos fumados y en los pensamientos autopunitivos registrados puede ser sólo aparente incluso aunque el terapeuta no haya aplicado aún ninguna estrategia para ayudar al cliente a reducir estas conductas. Otros tipos de medidas de cambio, como los tests normalizados, los cuestionarios y las mediciones de role-play o en laboratorios simulados también pueden tener cualidades reactivas (Hughes & Haynes, 1978; Lick & Unger, 1977). Al evaluar el cambio, el terapeuta debería ser consciente de las posibles propiedades reactivas de las medidas que emplea para hacerlo. En términos prácticos, la influencia del terapeuta, de las características de la demanda asociadas a la terapia, de la muestra de expectativas transmitidas al cliente y de la reactividad de ciertas medidas pueden ser medios para maximizar los cambios terapéuticos deseados. Sin embargo, desde una perspectiva empírica, estos factores son en potencia fuentes de influencia confusas cuando se pretende inferir que la estrategia terapéutica seleccionada fue la única causa del cambio terapéutico. Al evaluar los efectos del consejo, es recomendable reconocer el posible impacto de algunas de estas fuentes ajenas al tratamiento que influyen sobre aquellos.

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA TERAPIA El prol;lema del cliente debe definirse claramente y las conductas meta deben especificarse antes de que el terapeuta ejecute la evaluación. En algunas ocasiones el problema del cliente o las metas pueden redefinirse y cambiarse. En tales casos, el método de evaluación, la conducta meta y las dimensiones de respuesta deberán modificarse para que reflejen la redefinición del problema. Si el método de evaluación de resultados no ha cambiado al redefinirse el problema, la fiabilidad y la validez de los métodos de evaluación puede ser limitada. La fiabilidad es la consistencia o posibilidad de generalizar la conducta meta. Por ejemplo, el terapeuta desea saber si un método de evaluación particular generará respuestas consistentes del cliente si no se aplica ninguna intervención y si el medio natural permanece estable (R.O. Nelson, 1981, p. 178). La cuestión principal de la validez de un método de evaluación es si cumple el propósito que persigue (Cureton, 1951). Existen cuatro tipos de validez: de

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NALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS W

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contenido, concurrente, predictiva y de constructo. La validez de contenido responde a la pregunta: ¿El método de evaluación empleado describe la conducta presente del sujeto? (Livingston, 1977, p. 323) o ¿Evalúa adecuadamente la respuesta de interés para el terapeuta y el cliente? (R.O. Nelson, 1981, p. 178). La validez predictiva responde a la pregunta: ¿El método de evaluación predice la conducta futura del cliente? La validez concurrente responde a la pregunta: ¿Las respuestas del cliente durante las mediciones de la evaluación son iguales que las respuestas recogidas en el medio natural? La validez de constmcto se refiere al estado del cliente en alguna variable o constructo no observable como la inteligencia, la vergüenza o la introversión. La evaluación de rasgos múltiples (dos o más categorías de conducta) y los métodos de evaluación múltiple pueden incrementar la fiabilidad y validez de los resultados obtenidos por un cliente. En la Figura 10.1 se resumen los principales componentes de un procedimiento de evaluación para observar y evaluar los resultados de una terapia. Estos componentes comprenden cinco dimensiones de respuesta de las conductas de interés, siete métodos de medici6n y cuatro períodos para medir dichas dimensiones.

Cómo Medir:

Frecuencia Duración Qué Medir: Dimensiones de Respuesta

Latencia Intensidad Ocurrencia

FIGURA 10.1. Modelo de observación y evaluación de los resultados terapéuticos. El terapeuta es responsable de preparar los procedimientos de evaluación y explicárselos al cliente, quien debe actuar como participante activo del proceso de recogida de datos. El modelo presentado en la Figura 10.1 no trata de mostrar que

ESIRATEOIAS DE ENTWVISTAS PARA ' I E R A P E ~ A S

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la evaluación de la terapia sea simple o fácil. La evaluación puede ser un proceso complejo, sin embargo, no creemos que su complejidad debería desanimar los esfuerzos de los terapeutas por evaluar los cambios terapéuticos.

QUÉ MEDIR. DIMENSIONES DE RESWESTA

El terapeuta y el cliente están interesados en evaluar el grado en que se ha logrado la meta definida (R. O. Nelson, 1981). Como el cliente observa normalmente las conductas meta manifiestas y encubiertas, la evaluación de los resultados terapéuticos depende de la especificación clara de la conducta, nivel y condiciones de las metas terapéuticas del cliente (ver Capítulo 9). El terapeuta y el cliente pueden evaluar una o varias metas o conductas de interés dependiendo del número de cambios que han acordado durante el proceso de definición de metas. Es recomendable que por cada cliente se realicen múltiples mediciones de cada conducta meta. Las mismas conductas deberían ser evaluadas repetidas veces antes, durante y después del tratamiento. Además, las mediciones deberían realizarse bajo condiciones estimulares semejantes (R. O. Nelson, 1981). Por ejemplo, si un cliente registra el grado de intensidad de la tensión muscular tres veces cada día, la intensidad debería medirse a horas semejantes todos los días de forma que se puedan hacer comparaciones diarias de los tres períodos de tiempo. El cliente observa la cantidad o nivel de las conductas definidas. Las cinco dimensiones más utilizadas para medir la direcci6n y el nivel de cambio de las conductas son la frecuencia, la latencia, la magnitud (intensidad) y la ocurrencia. Un cliente puede emplear una o la combinación de estas dimensiones de respuesta dependiendo de la naturaleza de la meta, del m6todo de evaluación y de la factibilidad para obtener ciertos datos en particular. R.O. Nelson (1981) recomienda que las conductas difíciles de registrar sean evaluadas con menor frecuencia. Por ejemplo, la excitación sexual ante determinados estímulos podría ser evaluada sólo durante las sesiones de tratamiento (Nelson, p. 169). Las dimensiones de respuesta deberían ser individualizadas porque varían en el tiempo y el esfuerzo que exigen a cada cliente.

Frecuencia

La frecuencia refleja el número (cuántas veces, con qué frecuencia) de conductas manifiestas o encubiertas y se determina midiendo la conducta cada vez que surge. La frecuencia se emplea normalmente cuando la conducta es discreta y de poca duración. Los episodios de pánico o los dolores de cabeza son ejemplos de conductas que pueden obtenerse a partir de los comentarios escritos en un diario. Por ejemplo, puede contarse el número de autoenunciadospositivos (o negativos) antes y después de cada trago si se registran en un diario escrito.

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EVALUAC16N DE PROCESOS Y RESULTADOS

Algunas veces la frecuencia debería registrarse en forma de porcentaje. Por ejemplo, saber el número de veces que surge una conducta puede ser de poco valor si se desconoce el número de posible ocurrencia. Ciminero, Nelson y Lipinski (1977) recomiendan que las medidas de porcentaje se obtengan cuando es importante el número de oportunidades para ejecutar la conducta de interés asf como el número de veces que ocurre realmente la conducta. Por ejemplo, el número de veces que un cliente con sobrepeso consume pinchos puede ser más significativo si se expresa en porcentajes. En este ejemplo, el denominador debería reflejar el número de oportunidades de comer pinchos que tuvo la persona; el numerador, el número de veces que lo hizo. La ventaja de los porcentajes es que indican si el cambio está en función de un aumento o disminución real del número de veces que surge la conducta o meramente en función del aumento o disminución del número de oportunidades para ejecutar la conducta. Así pues, un porcentaje ofrece una información más completa y precisa que un simple número de frecuencia. Sin embargo, cuando es difícil detectar las opominidades disponibles, o cuando al cliente le cuesta mucho recoger los datos, los porcentajes pueden no ser muy valiosos.

Duración La duración refleja la extensión de tiempo durante la que se mantiene una respuesta o una serie de respuestas. Ciminero et al. seiíala que la medición de la duración es apropiada siempre que la conducta no sea discreta y se mantenga durante distintos períodos de tiempo diferentes (p. 198). Pensar en las capacidades propias durante cierto tiempo, la cantidad de tiempo destinado a una tarea o a una persona, el período de tiempo dedicado a pensamientos depresivos y la cantidad de tiempo que duran los sentimientos de ansiedad son ejemplos que pueden medirse con contadores de duración.

Latencia Otro tipo de medida de duración es la observación de la latencia de una respuesta específica. La latencia es la cantidad de tiempo que transcurre antes de aparecer la respuesta o la conducta. El número de minutos antes de dormirse es un ejemplo de respuesta de latencia. Otro es la cantidad de tiempo que transcurre antes de revelar información sobre uno mismo a otra persona o a un grupo. Las medidas de duración y latencia pueden emplearse juntamente. Por ejemplo, un cliente puede registrar tanto la latencia de sus autorrevelaciones como la duración de dichas respuestas en una situación de grupo. Observar la latencia de una respuesta proporciona información útil sobre la conducta de interés incluso aunque los datos no siempre sean precisos. Por ejemplo, los clientes, a menudo sobrestiman la latencia

~ T E G I A SDE ENTWVBTAS

PARA TERMEUTAS

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de sueño. Si el cliente puede obtener esta información con ayuda de un reloj, los datos probablemente serán más'exactos. Los contadores de frecuencia, los porcentajes, la duración y las latencias pueden obtenerse de dos formas: mediante el registro continuo y mediante el muestreo temporal. Si el cliente puede obtener datos cada vez que ejecuta una conducta, entonces el cliente recoge datos continuamente. Algunas veces el registro continuo es imposible, particularmente cuando la conducta ocurre con mucha frecuencia o cuando su inicio y finalización son difíciles de determinar. En tales casos, un procedimiento de muestreo temporal puede ser más práctico. En el muestreo temporal, un día se divide en intervalos iguales de tiempo: 90 minutos, 2 horas o 3 horas por ejemplo. El cliente presta atención a la frecuencia o duración de la conducta sólo durante intervalos seleccionados al azar. Al emplear el muestreo de intervalos, se deberían recoger datos durante tres intervalos diarios como mfnimo para que se registre información representativa y no sesgada. Una variación del muestreo temporal consiste en dividir el tiempo en intervalos e indicar la presencia o ausencia de la conducta durante cada intervalo, «todo o nada» (Mahoney & Thoresen, 1974, p. 31). Si surge la conducta durante el intervalo se registra un sí; si no surge se señala que no. El muestreo temporal es menos preciso que los registros continuos de la frecuencia o duración de una conducta, pero proporciona una estimación de la misma y puede ser un buen sustituto para observar las respuestas no discretas o de frecuencia alta (Mahoney & Thoresen, 1974).

Intensidad La intensidad o grado de una conducta puede evaluarse mediante una escala de valoración. Por ejemplo, la intensidad de los sentimientos de ansiedad puede medirse con puntuaciones desde 1 (no ansioso) hasta 5 (pánico). Cronbach (1984) sugiere tres modos de disminuir las fuentes de error asociadas a menudo con las escalas de valoración. En primer lugar, el terapeuta debería estar seguro de que lo que se va a valorar ha sido bien definido y especificado en el lenguaje del cliente. Por ejemplo, si un cliente va a valorar los pensamientos depresivos, el terapeuta y el cliente especifican mediante ejemplos qué constituye un pensamiento depresivo («Nada me sale bien», «No puedo hacer nada bien»). Estas definiciones deberían ajustarse a cada cliente en base al análisis de la conducta problemiitica del cliente y de las condiciones contribuyentes. En segundo lugar, las escalas de valoración deberían diseñarse para que incluyan una descripción de cada punto de la escala. Por ejemplo, los episodios de sensaciones de ansiedad en determinados entomos pueden valorarse mediante una escala de 5 puntos donde 1 representa escasa o ninguna ansiedad, 2 algo de ansiedad, 3 moderadamente ansioso, 4 fuertes sentimientos de ansiedad y 5 ansiedad grave. En tercer lugar, las escalas de valoración deberían ser unidireccionales, empezando por O 6 1. No deberían incluir puntos negativos (valores inferiores a O). Además el terapeuta debería considerar el número de puntos mientras elabora la

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EVALUACI~NDE PROCESOS Y RESULTADüS TERAPkUTICOS

escala (4 puntos como mínimo pero no más que 7). Una escala con menos de 4 puntos puede limitar la capacidad de la persona para discriminar las intensidades mientras que una escala de más de 7 puntos puede ofrecer valoraciones no fiables porque exige demasiada discriminación al cliente.

Ocurrencia La ocurrencia se refiere a la presencia o ausencia de las conductas de interés. Se pueden utilizar cuestionarios para registrar la ocurrencia de determinadas conductas, estos son semejantes a las escalas de valoración. La diferencia básica consiste en el tipo de valoración que se haga. En una escala de valoración, la persona puede señalar el grado en que la conducta está presente; un cuestionario de registro describe una muestra o serie de conductas que produce un cliente. Los cuestionarios evalúan la capacidad del cliente para «emitir una conducta particular bajo determinadas condiciones» (Walls, Werner, Bacon & Zane, 1977, pp. 7980). Por ejemplo, suponga que un terapeuta emplea el modelado participativo como estrategia de tratamiento para enseñar a una persona las destrezas de entrevistas laborales. Las conductas verbales y no verbales asociadas con la demostración de las destrezas adecuadas en la entrevista laboral pueden incluirse en un cuestionario de registro. Si el cliente muestra una conducta particular en una situación simulada, apuntará una seiíal en el registro de la conducta. El cuestionario de registro también puede usarse junto con contadores y escalas de valoración de la frecuencia y la duración. Como instmmento de evaluación, los cuestionarios de registro pueden ser útiles, especialmente cuando los puntos de referencia de la lista están claramente definidos y son representativos del dominio de ejecuci6n que se evalúa. En el ejemplo anterior, el cuestionario de destrezas observables en las entrevistas de trabajo podría ser un instrumento Útil. Walls et al. (1977, pp. 90-146) ofrecen una revisión de 166 cuestionarios de conducta. Cualquiera de estas cinco dimensiones de respuesta pueden usarse para evaluar la magnitud y la dirección del cambio reflejado en las conductas meta. En el próximo apartado se comenta cómo pueden recoger el terapeuta y el cliente la información que va ha ser empleada para la evaluación de los resultados terapéuticos.

CÓMO MEDIR: &TODOS

DE MEDICIÓN

Existen como mínimo siete métodos para que el terapeuta y el cliente puedan medir el progreso hacia los resultados deseados: las entrevistas, la auto-observación, las autovaloraciones, los inventarios de autoinforme, el role-play, la capacidad imaginativa y las medidas psicológicas. Cualquiera de estos siete métodos o su combinación puede usarse para comprobar si se van consiguiendo las metas deseadas.

ESTRAEGUS DE ENTREVISTAS

PARA TERAPEUTAS

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Entrevistas Como hemos descrito en capítulos anteriores, la entrevista es un instrumento útil para recoger información sobre los problemas de los clientes y para definir las metas de éstos. La entrevista también puede usarse para evaluar informalmente el grado en que se van logrando las conductas meta. El terapeuta puede emplear la entrevista como método de medición como mínimo, de dos formas diferentes. En primer lugar puede hacer uso de guías abiertas para que el cliente proporcione autoinformes sobre su progreso en dirección a la meta deseada. Las mismas guías que sugerimos para la definición de problemas y metas pueden aplicarse con este fin. Las guías para determinar la intensidad del problema (Capítulo 8) y para especificar los cambios deseados (Capítulo 9) son especialmente idóneas para obtener las descripciones verbales del cliente sobre el progreso terapéutico. Probablemente, si ocurren no se producen imprevistos, el cliente indicará que la extensibn y gravedad del problema va descendiendo según se introducen y aplican las estrategias terapéuticas. La segunda forma de aplicar la entrevista para recopilar datos consiste en grabar al azar determinadas entrevistas al principio, en la fase media y hacia el final del proceso. El terapeuta u otra persona encargada de la valoración puede analizar algunos segmentos de estas grabaciones o las sesiones completas en base a las dimensiones de respuesta verbal del cliente que son representativas de las metas terapéuticas. Por ejemplo, si la meta del cliente es reducir los pensamientos depresivos, definidos como pensamientos del tipo a «La vida es absurda, «Mi vida no merece la pena» o «Nada me sale bien en la vida», estas verbalizaciones operacionalmente definidas pueden ser contabilizadas y valoradas en las grabaciones de las entrevistas. Las afiiaciones positivas tales como «Ahora aprovecho mejor la vida», «Me voy dando cuenta de que tengo algún valor como persona» o «Ya han empezado a sucerdenne buenas cosas», también pueden contabilizarse. Según avanza la terapia, si el cliente progresa hacia la meta deberían disminuir las afmaciones negativas en las sesiones de entrevista y aumentar las afmaciones positivas.

Ventajas. La entrevista es probablemente el método más fácil y accesible para recoger la información que se precisa (Haynes & Jensen, 1979). Es un método cuyo coste es «relativamente bajo» y que requiere poco esfuerzo y tiempo extra del terapeuta o del cliente. También es una buena forma de obtener las percepciones del cliente sobre el valor del progreso terapéutico. Estas percepciones pueden ser especialmente importantes cuando el cliente opina que la terapia le ayuda (o le perjudica) pero dichas opiniones no están sustentadas por ningún dato cuantitativo. Las entrevistas también pueden aportar más información y una mayor flexibilidad que los inventarios y los cuestionarios de autoinforme, así como facilitar la recogida de información completa y precisa de aquellos clientes analfabetos o menos cultos (Jayaratne & Levy, 1979).

Desventajas. La entrevista es la foma menos sistemática y menos estandarizada para recoger información. Los datos resultantes de la misma son a menudo imprecisos e inespecíficos. Por ejemplo, el cliente es capaz de registrar la duración del cambio (aumento o disminución, positivo o negativo) pero no el nivel exacto de cambio (aumenta o disminuye dos veces al día, tres horas por semana, etc.). Otra desventaja de la entrevista hace referencia a la fiabilidad de las verbalizaciones del cliente, porque la información obtenida en la entrevista se basa en la memoria y además es retrospectiva (Kendail & Hollon, 1981). Si la entrevista es el único método empleado para las mediciones, el terapeuta deberá confiar totalmente en los informes de mejoría del cliente. Siempre existe el riesgo de que algunos clientes manifiesten sentirse mejor o haber logrado la mejoría deseada s610 para satisfacer al terapeuta (Okun, 1987). Haynes y Jensen (1979) enumeran múltiples fuentes de posibles errores y sesgos en las entrevistas. Estas fuentes son más comunes en las entrevistas no estructuradas y se refieren a variables como las diferencias de raza, sexo o clase social entre el entrevistador y el cliente, el conocimiento del entrevistador de la clasificación del cliente, el tipo de información que se solicita y las características del entrevistado (edad, grupo de población, etc.). Consejospara su aplicación. El método de entrevista puede ser un instrumento de evaluación si se utiliza de las siguientes formas: 1. El terapeuta debería establecer por adelantado algunas guías estructuradas de final abierto

para obtener las descripciones del progreso del cliente. Estas guías deberían incluir las indicaciones del cliente de la extensión y gravedad presente del problema y de qué modo ha vbado este desde el inicio de la terauia. 2. Estas guías de entrevista deberían utilizarse en m6ltiples instantes del proceso terapéutico; el terapeuta debería ~lantearlas mismas euías en cada uno de estos «momentosde muestreon. 3. Cuando sea posible, el terapeuta debería complementar las guías de entrevista con las valoraciones de diversos segmentos de entrevistas grabadas que hacen referencia a las dimensiones de la conducta verbal de la meta deseada.

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La auto-observación es un proceso de observación y registro de aspectos de la propia conducta manifiesta o encubierta (Kazdin, 19740. La auto-observación puede emplearse de tres modos diferentes en los procesos terapéuticos: para definir los problemas del cliente (ver Capítulo 8), para aumentar o disminuir las conductas de interés (ver Capítulo 19) y para evaluar los efectos de la terapia. En este capítulo nos referimos a la auto-observación como método de evaluación. El cliente aplica la auto-observación con el propósito de recopilar información cuantitativa (frecuencia, latencia, duración o intensidad) para evaluar las conductas meta. La observación no sólo implica contar el número de veces que se produce la conducta sino también registrarlo con papel y lápiz, mediante contadores mecánicos o con ayuda de dispositivos electrónicos (Ciminero et al., 1977).

FS~UATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAFWTAS

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Venw=. Este metodo ofrece múltiples ventajas como forma para recoger información sobre los progresos del cliente en dirección a las conductas meta. La auto-observación o el recuento de los sucesos que acontecen en el entorno diario del cliente, puede tener más validez concurrente que muchos otros procedimientos de recogida de información (Lick &Unger, 1977). En otras palabras, la autoobservaciónpuede proporcionar datos que se aproximan más a las metas terapéuticas que otras medidas como los inventarias o los instrumentos estandarizados. Además, la validez predictiva de la auto-observación puede ser muy superior a la de otros métodos de medición a excepción de la observación directa (Mischel, 1968). Como explica McFall (1977b), «El mejor modo de predecir la conducta futura de un individuo en una situación particular consiste en observar su conducta pasada en la misma situación, pero la siguiente mejor forma consiste simplementeen preguntar a la persona cómo se comporta normalmente en esa situación» (p. 199). La autoobservación tarnbikn proporciona una muestra representativa y global de las conductas en el entorno del sujeto. La auto-observación es relativamente objetiva. McFall señala que es mas objetiva que los autoinformes verbales o informales, principalmente porque «empuja a los sujetos a aplicar una estructura formal para su auto-observación e informes» (p. 199). Finalmente, la auto-observación es flexible. Puede ser usada para recoger información sobre índices de cambio encubiertos o fisiológicos así como conductas más observables (Lick & Katkin, 1976, p. 183). Desventajas. La auto-observación no debería ser empleada con los clientes que tienen dificultades de observación a consecuencia de la intensidad o naturaleza diagnóstica de su problema o de la medicación que recibe. Kazdin (19740 señala que algunos clientes no observan con la misma precisión que otros. Además, no todos los clientes estarán dispuestos a auto-observarse (Ciminero et al., 1977). Algunos clientes pueden resistirse a recoger información continua o cuantificable. La auto-observación puede ser un mktodo de «elevado coste» para el cliente por el tiempo y el esfuerzo que requiere hacer registros tan frecuentes de la conducta meta. Por último, como instrumento de evaluación, la información procedente de la auto-observación está sujeta a dos posibles problemas: la reactividad y la fiabilidad. Como se ha sugerido anteriormente en este capítulo, el principal problema asociado a la medida de autoinforme es la posible reactividad. El simple hecho de observarse a sí mismo y la propia conducta puede producir un cambio en la misma. Sin embargo, tambitn se puede pensar que otros métodos de recogida de datos como los cuestionarios, las evaluaciones del role-play, etc. están también sujetas a la reactividad y la falta de validez del mismo modo que los procedimientos de autoinforme (Lick & Unger, 1977) y como advierte Mahoney (1977b, p. 243), los efectos reactivos de la auto-observación son frecuentemente «variables» y «de poca duración». Otro problema asociado a la auto-observación es la fiabilidad, consistencia y exactitud con que el cliente registra y expresa esos datos. Algunos autores plantean que los sujetos no recogen ni manifiestan la información referente a sí mismos de

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EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTAüüS TERAF'6UnCOS

forma fiable, especialmente cuando saben que nadie va ha comprobar sus observaciones (Barlow et al., 1984; Lipinski & Nelson, 1974). La fiabilidad de los autoinformes parece ser un problema fundamentalmente cuando las conductas de interés no son fácilmente discrirninables. La reactividad y la fiabilidad pueden influir sobre el uso de la auto-observación como método de medición. Como señala Nelson (1977), la reactividad potencial de la auto-observación debería ser maximizada para el cambio terapéutico y minimizada para la evaluación. al utilizar la auto-observación como única estrategia terapéutica (Capitulo 19), la necesidad de fiabilidad no es tan crítica como cuando la auto-observación es un método de diagnóstico o de evaluación. Sin embargo, para su empleo como método de medición es fundamental la transmisión exacta de los datos registrados. En el próximo apartado se describen algunos consejos para favorecer la precisión de la auto-observación del cliente.

Consejos para su aplicación. Existen ocho factores que pueden emplear el terapeuta y el cliente para favorecer la exactitud de la auto-observación como procedimiento de recogida de datos. Muchos de estos han sido revisados por McFall (1977b). 1. Las conductas a observar deberían estar definidas claramente para que no exista ambigüedad sobre lo que debe observarse y registrarse. La fiabilidad de la auto-observación puede incrementarse si las conductas a observarestán bien definidas y son fácilmente discriminables (Lick & Unger, 1977; Simkins, 1971). Hawkins y Dobes (1977) sugieren tres criterios para una defhción apropiada de la respuesta: objetiva, clara y completa. Por ejemplo, un cliente debería ser instruido para observar determinadas respuestas asociadas con la agresividad en vez de registrar solamente «respuestas agresivas». En este caso. el cliente puede observar y registrar aspectos como elevar el tono de voz por encima del tono normal de conversación, golpear a otra persona o emplear expresiones verbales hostiles. Normalmente cualquier definición de la conducta de interés debería ir acomp~adade ejemplos para que el cliente discrimine los aspectos que deben ser registrados de aquellos que no incluyen ninguna conducta de interés. 2. Conseguir que el cliente se comprometa verbalmente o por escrito a llevar a cabo la autoobservación puede incrementar la conformidad en la tarea de la auto-observación (Levy, 1977). 3. La precisión del informe de un cliente puede incrementarse si el cliente registra las conductas de interés inmediatamente después de que sucedan (Frederiksen, Epstein & Kosevsky ,1975). 4. Bootzin (1972) y Nicassio y Bootzin (1974) sugieren que aumentar la especificidad de la auto-observación puede eliminar cualquier posible sesgodel cliente derivado del autoinforme. El terapeuta debería especificar los procedimientos de qué. dónde, cuándo. cdmo y duranre cuánto riempo deben realizarse los informes de las conductas. McFall(1977b, p. 200) señala que «mientras más sistemático sea el mttodo [de auto-observación], más fiable y preciso tenderá a sem. 5. La fiabilidad del registro puede incrementarse cuando los clientes hacen prácticas de registros objetivos (Nelson, Lipinski & Boykin, 1978). Mahoney (1977b. p. 252) subraya que una cliente a quien había pedido que registrara el consumo de dulces le preguntó: «¿Yqut sucede cuando como tres caramelos a la vez, esta es una o tres respuestas?». Consecuentemente Mahoney recomienda que los clientes practiquen la auto-observaci6n antes de abandonar la sesión. El propone la siguiente secuencia de entrenamiento: 1. Proporcionar definiciones y ejemplos explícitos de la(s) conducta(s). 2. Proporcionar instrucciones de auto-observación explícitas.

ESTñATEGIAS DE EKlREVlSTA.5 PARA TERAPEUTAS

3. Ilustrar la recogida de datos con una muestra (modelo), posiblemente propia. 4. Pedir al cliente que repita las definiciones y las instmcciones. 5. Hacer que el cliente practique u observe a modo de prueba aspectos que usted le describe [p. 2521. 6. La auto-observación no debería ser demasiado exigente para el cliente. Algunas veces, un cliente reacio a auto-observarse puede ser animado si las demandas son mínimas (Mahoney, 1977b). Un cliente puede desanimarse o sus registros pueden ser poco exactos si se le pide que observe muchas conductas al mismo tiempo, sin embargo debería auto-observar como mínimo una dimensión de la respuesta asociada a la conducta meta; progresivamente pueden a Í m d i i otras dimensionesde la respuesta. Si es posible, los clientes deberían ser instruidos para hacerlo en directo, esto es. cuando aparecen las conductas en vez de cumplimentar los registros al finalizar el día dependiendo así de la memoria retrospectiva. 7. La precisión de los datos procedentes de la auto-observación se incrementa cuando el cliente es consciente de que la veracidad de sus datos va ha comprobarse con su permiso. Por ejemplo, un padre o un cónyuge puede observar algunos aspectos de la conducta meta de su hijo o esposa para compararlos posteriormente con aquellos recogidos en la autwbservación (R.O. Nelson, 1981). 8. El terapeuta puede verse en la necesidad de «vender» al cliente la importancia del proceso de auto-observación y de su precisión con el propósito de motivarle. El terapeuta puede indicar que los autorregistros proporcionan a ambos, cliente y terapeuta. el conocimiento de los parámetros variables del problema, las posibles estrategias de tratamiento y la medida en que se alcanzan las metas terapéuticas. La precisión de los informes tambien puede aumentarse motivando al cliente para que proporcione datos objetivos (McFall, 1977b; R.O. Nelson, 1981) y cuando el terapeuta presiona al cliente para que los datos manifestados sean honestos e íntegros (Bomstein. Hamilton, Carmody, Rychtarik & Veraldi, 1977).

Autovaloraciones Las autovaloraciones se emplean para evaluar la magnitud o intensidad del estado subjetivo del cliente. Las escalas de valoración pueden establecerse con diversas gradaciones (por ejemplo, 1-5, 0-100). Anteriormente se han presentado ejemplos para medir con una escala de 5 puntos, el estado de ánimo del cliente antes y después de cada ingesta (Fremouw & Heyneman, 1983), la gravedad de los dolores de cabeza con escalas de 6 puntos (Blanchard, Theobald, Williamson, Silver & Brown, 1978), y los estados de ánimo generales en base a escalas de O100 (Kendall & Hollon, 1981). Sherman y Cormier (1972) han aplicado la escala de Unidades Subjetivas de irritación (USI) con una puntuación de O a 100 para autovaloraciones de las interacciones interpersonales con profesores, estudiantes y miembros de la familia. Las autovaloraciones pueden ser usadas en las sesiones terapéuticas o en el medio natural, pueden aplicarse a determinadas personas, en ciertos momentos o en intervalos al azar durante un período de 24 horas. La Tabla 10.1 ilustra dos ejemplos de autovaloraciones. El modelo empleado para la gravedad de los dolores de cabeza (Blanchard et al., 1978) puede usarse cada vez que estas ocurren a lo largo del día. Las valoraciones de las sesiones terapéuticas de Orlinsky y Howard (1965) incluyen las valoraciones del cliente sobre el progreso realizado durante la sesión y sobre lo que el cliente siente haber conseguido en la sesión.

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EVALUACI6N DE PROCESOS Y RESULTADOS -COS

Ventrv'm. Las autovaloraciones son aplicables por tres razones diferentes: (1) recogen datos subjetivos sobre el estado de ánimo, sentimientos, tensión y conducta, del cliente, (2) son individualizadas para cada problema particular del cliente y (3) son fáciles de administrar e interpretar y pueden ayudar al cliente y al terapeuta a centrarse en el problema específico. Desvenwm. Algunos problemas derivados de las escalas de autovaloración hacen referencia a su susceptibilidad a la selección, demanda o expectativa y deseabilidad social. Además, las autovaloraciones no están estandarizadas y disponen de normas, fiabilidad y validez indeterminadas.

Consejospara su aplicacibn. El terapeuta debería tener en cuenta tres aspectos antes de aplicar las autovaloraciones a la recopilación de datos sobre las conductas meta: 1. El terapeuta y el cliente deberían definir y especificar en el lenguaje del cliente lo que va a valorarse. Las valoraciones de sentimientos, pensamientos o conductas deberían basarse en la conducta de interés de cada cliente. 2. Se debería describiu cada punto de la escala de valoracibn para que no exista ambigüedad sobre ninguno de los puntos. 3. Se deberían aplicar las autovaloraciones individualizadas consistentemente en cada punto del proceso evaluativo.

Inventario5 de Autoinforme Los inventarios de autoinforme pueden centrarse en los informes del cliente de cualquier conducta manifiesta particular, en la ansiedad o en las percepciones del medio (Goldfried, 1976a). Los inventarios varian desde un enfoque global por ejemplo el MMPI, (Butcher, Dahlstrom, Graham, Tellegen & Kaemmer, 1989), el SCL-90, Cuestionario de Síntomas (Derogatis, Rickels & Rock, 1976), hasta aquellos con un enfoque más específico como el RAS, Escala de Asertividad de Rathus, (Rathus, 1973) o el AI, Inventario de Asertividad. (Gambrill & Richey, 1975). Otro ejemplo de inventario con enfoque específico es el FSS (Wolpe & Lang, 1964). Watson y Friend (1969) han elaborado dos inventarios de ansiedad el SADS, Escala de Ansiedad y Evitación Social, y el FNES, Escala de Temor y Evaluación Negativa. Locke y Wallace (1957) elaboraron el MAT, Test de Ajuste Marital para parejas en procesos terapéuticos, LoPiccolo y Steger (1974) crearon el SII, Inventario de Interacción Sexual y el BDI, Inventario de Depresión de Beck (Beck, Ward, Mendelson, Mock & Erbaugh, 1961) se elaboró para evaluar a los clientes depresivos. Moods (1972) ha creado inventarios para evaluar el entorno social de la persona. Cautela (1977, 1981) ha creado inventarios y cuestionarios para diversos problemas que-presentanlos clientes. Estos inventarios de autoinforme se emplean para medir los informes de las conductas abiertas y encubiertas así como los rasgos globales (Cautela, 1977, 1981). Los cuestionarios descriptivos y

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ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA ERMEüTAS

los instrumentos de síntesis de autoinformes para estas y otras áreas han sido aportados por Bellack y Hersen (1977), Haynes (1978), Haynes y Wilson (1979), Nelson y Hayes (1979) y Tasto (1977). Los inventarios de autoinforme se emplean para evaluar el progreso del cliente (resultados) antes, durante y después de la terapia.

TABLA 10.1. Ejemplos de autovaloraciones: intensidad del dolor de cabeza y sesión terapéutica. Intensidad de los dolores & cabeza O = Dolor no presente. 1 = Consciente del dolor sólo cuando se le presta atención. 2 = Dolor medio, podría ignorarse algunas veces. 3 = Dolor molesto, pero se puede trabajar. 4 = Dolor intenso, dificultad para concentrarse, s610 puede realizar tareas sencillas. 5 = Dolor muy intenso, incapacidad para trabajar. Sesión terapPutica ¿Cuanto cree que ha mejorado con respecto a sus problemas durante esta sesión? (Rodee una alternativa). 1. Mucho progreso. 2. Progreso considerable. 3. Progreso moderado. 4. Algo de progreso. 5. Nada de progreso. 6. En algunos aspectos mis problemas parecen haber empeorado a lo largo de la sesión. ¿Qué cree que ha conseguido durante esta sesión? (Rodee la respuesta más adecuada para cada ítem).

Siento que he conseguido: Ayuda para hablar de lo que realmente me preocupa Consuelo para la tensión y los sentimientos desagradables Mayor comprensión de las razones que sustentan mi conducta y sentimientos Seguridad y confianza en io que hago Confianza para intentar hacer las cosas de otro modo Mas capacidad para sentir lo que siento, para saber lo que quiero Ideas para mejorar mi trato con las personas y el manejo de los problemas

Nada

Poco

Algo

Mucho

O

1

2

3

O

1

2

3

O O

1

1

2 2

3 3

O

1

2

3

O

1

2

O

1

2

'

.

3 3

Venfajas. Bellack y Hersen (1977, p. 55) señalan que los inventarios de autoinfonne son convenientes para: recoger datos sobre la conducta manifiesta y encubierta del cliente y para obtener datos sobre la evaluación subjetiva que hace

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EVALUACI~NDE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPB~COS

la persona en base a estas conductas. Como señalan Lick y Katkin (1976, p. 179), los inventarios son relativamente sencillos de administrar, requieren poco tiempo para su cumplimentación y pueden ser útiles para que el terapeuta y 'el cliente identifiquen material clínico importante. Los inventarios de autoinfoxme normalmente disponen de normas, cierta fiabilidad y validez y son sencillos de interpretar.

Desventajas. Uno de los problemas que presentan los inventarios de autoinforme es que no miden las conductas particulares de un cliente. Por ejemplo, los ítems de un inventario pueden no ser representativos de las conductas de interés en relación al temor, asertividad, depresión o ansiedad. Otra de las desventajas hace referencia a la terminología que emplean para la descripción de los ítems y que puede estar sujeta a diversas interpretaciones (Cronbach,1984). Las respuestas de los inventarios pueden estar sesgadas a consecuencia de los efectos de la práctica, la reactividad, las características de demanda o la falsificación del cliente (R.O. Nelson, 1981). Las propiedade; psicométricas de los inventarios de autoinforme, a saber, la fiabilidad, la validez de contenido y validez concurrente y las normas no siempre están establecidas para cualquier grupo de clientes o problemas (Jayaratne & Levy, 1979; Nelson, 1981; Nelson & Hayes, 1979). Por último, la lectura y comprensión de algunos inventarios puede ser difícil para los clientes cuyo entorno educativo es limitado (Dentch, O'Farrell & Cutter, 1980). Consejos para su apficación. Al seleccionar los inventarios de autoinforme, las siguientes recomendaciones pueden ayudar al terapeuta: 1. Seleccionar instrumentos que han sido usados y validados con mas de una población. Como señalan Bellack y Henen, «Aunque los datos derivados de los estudios con estudiantes voluntarios son de interés académico, con mucha frecuencia su valor es limitado si se c o m p m con la situación clínica del entorno aplicadon (1977, p. 75). Sin embargo, los inventanos de autoinforme que se emplean para evaluar las conductas meta quizá no requieran más validación que el acuerdo entre lo que dice o hace el cliente con lo que realmente ocurre. Por ejemplo, determinados ítems extraídos de la Escala de Depresión de Beck (Beck, 1972). administrados diariamente, proporcionan datos continuos sobre las respuestas individuales a los ítems referentes a la depresión. No es preciso «interpretar» o epuntum las respuestas en base a la escala normal. 2. Seleccionar los inventarios donde la terminología de los ítems o las preguntas es objetiva y esta relacionada específicamente con los problemas del cliente. Un inventario puede tener más significado cuando los tkrminos reflejados en los ítems se defmen explícitamente (Bellack & Hersen. 1977, p. 58). 3. Seleccionar los inventanos cuyas posibilidades de respuesta sean, de alguna forma, cuantificables y poco ambiguas. Términos como siempre, rara vez o difcilmenre o puntos a lo largo de una línea continua como «de 1 a 7» deberían estar claramente definidos (Cmnbach, 1984).

Role-Play El role-play puede ser un instrumento útil para evaluar la conducta del cliente. El procedimiento consiste en escenas diseñadas por el terapeuta para provocar la aparición de conductas y evaluar la ejecución del cliente de las conductas meta.

ESTRATEGIAS DE VISTAS PARA TFRAFT,UTAS

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El role-play puede grabarse en video cuando se realiza en el despacho del terapeuta o en el medio natural del cliente con la presencia de otros estímulos o personas. Por ejemplo, el role-play con estímulos o «situaciones imaginarias» (Barlow et al., 1984) puede usarse con clientes fóbicos o temerosos de algunas situaciones u objetos particulares como el sillón del dentista, los automóviles, el agua, los ascensores, las arañas o la oscuridad. Las escenas de role-play también pueden crearse para evaluar conductas interpersonales como las que se producen entre los padres y los hijos, en las situaciones de conflictos maritales, de conflictos laborales o entre colegas. Las autovaloraciones y los cuestionarios pueden usarse para evaluar la conducta del cliente durante el role-play. Estas autovaloraciones o cuestionarios deberían especificar las principales dimensiones de respuesta de cada resultado esperado O conducta meta. Por ejemplo, los clientes pueden valorar el grado de aprehensión sentido durante el role-play en base a una escala de O a 100. Normalmente, el terapeuta puede evaluar la presencia o ausencia de determinadas conductas verbales o no verbales asociadas a la ansiedad (o a su inexistencia). El terapeuta puede pedir al cliente que participe en el role-play antes, durante y después de una intervención terapéutica. Las evaluaciones de la conducta meta que se realizan mediante el role-play pueden ser útiles como complemento de las auto-observaciones, la capacidad imaginativa y los inventarias de autoinfoxme.

Venq=. Las evaluaciones realizadas mediante los role-play presentan algunas ventajas. En primer lugar, la observación directa de la conducta verbal y no verbal del cliente requiere poca inferencia (Barlow et al., 1984). En segundo lugar, las evaluaciones de las conductas meta que se'realizan mediante el role-play pueden ser fácilmente dirigidas por el terapeuta tanto en el medio clínico como en el entorno natural del cliente y en las situacionesrepetidamente estresantes. Así, como señalan Lick y Unger (1977), las evaluaciones realizadas de este modo constituyen el «contexto ideal» para llevar a cabo «evaluaciones objetivas en multicadenan de las respuestas del cliente a los estimulos problemáticos y proporcionan un registro amplio de las respuestas del cliente (p. 301). Desventajas. El role-play como procedimiento de evaluación presenta múltiples desventajas. Las escenas de role-play deben estar cuidadosamente diseñadas para que dispongan de la validez externa necesaria, es decir, para que proporcionen los datos objetivos sobre la conducta del cliente en el medio natural. Las evaluaciones que se realizan mediante el role-play pueden imponer al cliente «contrariedades artificiales» (McFall, 1977a, p. 162). El terapeuta debe ser consciente de que las ejecuciones del cliente incluso en las pruebas bien elaboradas de role-play con variedad de escenas o situaciones estimulares pueden no corresponderse con el comportamiento del cliente en el medio real. Kazdin, Matson y Esveldt-Dawson (1984) encontraron que el role-play de las habilidades sociales entre los niños no presentaba la suficiente validez concurrente. Además, la ejecución del cliente podía verse afectada por la presencia del terapeuta (u otra persona) y por el mismo hecho

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E V A L U A C ~ ~DE N PROCESOS Y

RESULTADOS TERAP6VIICOS

de saberse observado (Lick & Katkin, 1976; Lick & Unger, 1977). Las pequeñas variaciones en las escenas del role-play, las características de la demanda, las instrucciones y los conceptos teóricos presentados al cliente influyen sobre la validez de las respuestas obtenidas (Galassi & Galassi, 1976; Higgings, Frish & Smith, 1983; Hopkins, Krawitz & Bellack, 1981; Kem, 1982; Kem, Miller & Eggers, 1983; Lick & Unger, 1977; Mahoney & Kem, 1983; Martínez & Edelstein, 1977; Orne, 1969). Consejos para su aplicación. Cuando el terapeuta desee aplicar un role-play para recoger datos sobre las conductas meta debe tener en cuenta tres aspectos fundamentales: 1. Se deberían elaborar diversas escenas de role-play tan semejantes a la realidad como sea posible para aproximarseal número de situacionesdel entorno natural del cliente. Las escenas deberían aproximarse a las situaciones reales hacia las que va enfocada la conducta meta. Esto es importante porque. en realidad, los clientesdeben manejar una variedad de situaciones estimulares que requieren respuestas con diferentes dimensiones. 2. Las escenas usadas para el role-play deberían elaborarse en base al análisis individual de las situaciones problemáticas que encuentra cada cliente. Lick y Unger (1977, p. 302) recomendaban que el terapeuta debería favorecer que el cliente identifique la serie de situaciones problemáticas de umayor relevancia» en la vida del cliente. Las evaluacionescon role-play pueden replicar algunas de estas escenas. Basar el mle-play en el análisis individual permite que la evaluación no malinterprete o deje de incluir las principales dimensiones a las que el cliente deberá responder en el «mundo real» (Lick & Unger, 1977). 3. Debería existir alguna estandarización de las instrucciones o de las escenas empleadas en el role-play a lo largo del tiempo. Por ejemplo, suponga que un terapeuta ha elaborado diversas escenas para evaluar la conducta asertiva de un cliente al emitir rechazos. La naturaleza de la escena y las respuestas de la otra persona en la escena deberían estar estandarizadas, es decir, deberían ser consistentes en las diversas mediciones realizadas mediante el role-play. Esto asegura que la evaluación de la conducta de un cliente no se base en los cambios que se han producido en la naturaleza de la escena o en la conducta de la otra persona de la escena. La ejecución de un cliente en los escenarios del role-play puede evaluarse con contadores de frecuencia, contadores de duración, escalas de valoración o cuestionarios de registro. Por ejemplo. un terapeuta puede registrar el número de veces que el cliente expresa opiniones durante el mle-play o la cantidad de tiempo que dedica a la expresión oral de opiniones. La conducta del cliente también podría valorarse en una escala de acuerdo con el grado de efectividad o competencia. Por último, la presencia o ausencia de ciertas respuestas puede comprobarse mediante un cuestionario.

Capacidad Imaginativa La capacidad imaginativa para evaluar la percepción del cliente de las situaciones problemáticas antes, durante y después del tratamiento. Se pide a los clientes que se relajen, cierren sus ojos, que imaginen la situación problemática o el hecho problemtítico mediante instrucciones detalladas y que se concentren en tantas sensaciones asociadas a la situación problemática particular como les sea posible (por ejemplo, sonidos, características visibles y colores, temperatura y olor). El propósito de centrarse en las sensaciones es aumentar la conciencia del cliente o el realismo de la situaciónpara recordar los detalles específicosasociados al problema.

ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS

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El terapeuta puede emplear la capacidad imaginativa de tres formas como medida de resultados o medida del progreso hacia la conducta meta. En primer lugar, el terapeuta puede elaborar un análisis del contenido de la descripción del cliente una vez que este haya imaginado la situación problemática. El terapeuta realiza este análisis grabando la descripción del cliente o anotando qué y cómo describe el cliente la situación. Por ejemplo, los adjetivos que connotan ansiedad en la descripción del cliente pueden disminuir en frecuencia. La segunda técnica consiste en pedir al cliente que valore la intensidad o gravedad de la situación imaginada. El cliente puede valorar las descripciones de escenas imaginadas en base a escalas de O a 4 o de O a 100, donde el número más alto representa el mayor grado de intensidad. Otra forma de valorar la intensidad de una situación problemática imaginaria es el procedimiento de muestra de tarjetas (Barlow et al., 1984; R.O. Nelson, 1981). Este procedimiento puede usarse cuando existen diversas posibilidades (de cinco a diez) de situaciones problemáticas, como las situaciones fóbicas o las sociales. Se elabora una escena para cada situación problemática. Se escribe una breve descripción de la escena en una tarjeta. Cuando el cliente ha imaginado la situación descrita en la tarjeta, esta se coloca en uno de los cinco sobres o montones. Los cinco sobres o montones representan el grado de intensidad o aversión de cada escena particular: O equivale a no aversivo, 1 a poco aversivo, 2 a cierto grado de aversión, 3 a bastante aversivo y 4 a muy aversivo. Otra técnica consiste en elaborar una jerarquía de escenas imaginarias individualizadas para el problema del cliente. Las modalidades de la jerarquía de las escenasvarían desde neutra (O) hasta extremadamente aversiva (100). El terapeuta ayuda al cliente a elaborar entre cinco y diez escenas. Una o dos escenas asociadas con la situación problemática son neutras o valoradas como O. El resto de las escenas reflejan diferentes grados de aversión hasta llegar a extremadamente aversivas o con valor de 100. El cliente imagina cada escena y coloca la escena en la jerarquía o asigna un valor a la escena de O a 100. Presumiblemente, la intervención terapéutica tiene éxito cuando el cliente valora las escenas aversivas con cifras bajas.

Ventajas. Hay muchas ventajas asociadas a la evaluación realizada mediante la capacidad imaginativa. Son fáciles de administrar dentro del entorno de la entrevista, completarla requiere poco tiempo y son individualizadas para cada cliente. Las evaluaciones realizadas mediante el procedimiento imaginativo también pueden usarse para reflejar el grado de cambio en la percepción del problema que se ha producido en el cliente a lo largo del tiempo. Desventajas. La evaluación a través del procedimiento imaginativo no debería utilizarse con los clientes que no pueden relajarse a consecuencia de la intensidad del problema o de la medicación que distorsiona la capacidad imaginativa. Además, como el proceso imaginativo es retrospectivo, la fiabilidad y validez de la percepción que el cliente tiene sobre el problema son indeterminados. Las características

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EVALUACI~NDE PROCESOS Y RESULTADO^ MU~ICOS

o expectativas de demanda emitidas en las instrucciones pueden influir sobre el contenido de la imaginación del cliente y pueden distorsionar el realismo con que se recuerda el problema.

Consejos para so aplicación. El terapeuta antes de aplicar e l procedimiento imaginativo debería tomar en consideración multitud de aspectos, entre ellos: 1. Evaluar el potencial del cliente para construir escenas creíbles en su imaginación. 2. Individualizar las escenas para cada cliente para que reflejen el mayor número de dimensiones de respuesta de la conducta meta 3. Estandarizar las escenas seleccionadas para cada cliente, es decir, asegurar la aplicación de las mismas escenas en cada punto del proceso evaluativo global. 4. Seleccionar uno de los tres métodos descritos anteriormente para aplicarlo con cada cliente. Adecuar el método sistemáticamente a cada punto del proceso de medición.

Medidas Fisiológicas Otra forma de evaluar los resultados consiste en medir directamente las respuestas psicofisiológicas del cliente. Barlow et al. (1984) señalan que las medidas psicofisiológicas se han empleado preferentemente para evaluar los resultados de tres tipos de trastornos: (1) ansiedad o conducta fóbica (ritmo cardíaco, pulso y conductividad de la piel), (2) trastornos psicofisiológicos (presión sanguínea, dolores de cabeza migrañosos) y (3) trastornos sexuales (activación genital de hombres y mujeres). Se emplean multitud de instrumentos para obtener las medidas psicofisiológicas. Por ejemplo, para medir el ritmo cardíaco se puede emplear un dispositivo portátil que produce electrocardiogramas. Los instrumentos comúnmente usados para medir la presión sanguínea son el esfingomanómetro y el estetoscopio. La técnica más frecuente para registrar la actividad muscular es el electromiograma (EMG). El EMG se ha utilizado para evaluar la tensión en el músculo frontal de los clientes que sufren dolores tensionales de cabeza. El termistor se usa para medir la temperatura de la piel de los dedos. Y también existen instrumentos para medir la activación genital masculina (circunferencia y volumen peneano) y la activación genital femenina (fotopletismografía vaginal) en el tratamiento de trastornos sexuales.

Venw=. Las medidas psicofisiológicasson fáciles de administrar en el entorno clínico. Algunos dispositivos como el esfingomanómetro para medir la presión sanguínea y el registro manual del pulso para medir el ritmo cardíaco, no son caros y además no requieren demasiada experiencia para su aplicación (R.O.Nelson, 1981). Además, la medición directa de las respuestas fisiológicas del cliente puede minimizar el sesgo introducido por el terapeuta sobre la conducta problemática (Jayaratne & Levy, 1979). Desventajas. Las posibles desventajas de algunas mediciones psicofisiológicas hacen referencia al coste y a la experiencia necesarias para aplicar la instrumentación

ESTRATEGIAS DE ENlREVlSTAS PARA -AS

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adecuada (R.O. Nelson, 1981). Estas desventajas pueden limitar la disponibilidad de dicha instrumentación en el medio clínico. La complejidad de los instrumentos de medida también puede provocar características de demanda y efectos reactivos sobre la persona que está siendo evaluada (Sturgis & Gramling, 1988). r

Consejospara su aplicaúdn. Se deben cuidar tres aspectos al aplicar medidas psicofisiológicas: 1. Esforzarse todo lo posible para conseguir el equipo más fiable. 2. Asegurarse de disponer de practica en el equipo seleccionado. Lograr supervisión para los primeros intentos. 3. Establecer una línea base relativamente larga para minimizar cualquier efecto reactivo del procedimiento.

En los apartados anteriores se ha comentado el uso de los métodos de evaluación que hace el terapeuta (o un miembro del personal) y10 el cliente para recopilar datos sobre los resultados. Algunos de estos métodos para evaluar resultados pueden usarse en el medio clínico o en el entorno natural. Los datos recogidos mediante estos procedimientos pueden verificarse con la observación directa que realizan otras personas de su entorno nahuai. Por ejemplo, el cónyuge o el padre pueden observar la conducta del otro cónyuge o del hijo en el entorno familiar (Margolin, 1981; Pnnz, Foster, Kent & O'Leary, 1979). La observación realizada por los otros puede ser especialmente útil cuando los clientes han modificado las conductas «negativas» pero siguen estando erróneamente evaluados por el resto de las personas de su entorno. Como indica Kazdin (1977): La evaluación de la conoucta que realizan los otros es importante independientemente de las conductasque ejecutan los clientes después del tratamiento. El problema con muchas poblaciones desajustadas no es $610 su conducta sino cómo son percibidos por los otros y como se perciben ellos mismos... Así pues, es posible que la modificación de la conducta del cliente no cambie necesariamente la evaluación que realizan los individuos con quienes interactúa el cliente [PP. 446-4471.

La observación externa, sin embargo plantea problemas éticos. Antes de contactar con cualquier otra persona, el terapeuta debería obtener el permiso del cliente y al contactar con los observadores o los otros significativos pueden generarse problemas referentes a la confidencialidad. Otra de las desventajas derivadas del empleo de observadores o de contactar con otras personas consiste en la posible transmisión de desconfianza del cliente. Esto podría perjudicar la relación y las intervenciones terapéuticas. Una alternativa podría ser pedir al cliente que recoja muestras grabadas de su conducta en el medio natural. Estas muestras deberán ser extraídas de las situaciones en las que el cliente puede introducir una grabadora sin que ello resulte excesivamente molesto o sin violar los derechos ajenos. El cliente puede ser incapaz de grabar todas las situaciones clínicamente importantes que encuentra en el medio. Sin embargo, este método proporciona datos sobre el funcionamiento del cliente en el entorno y no conlleva ninguna amenaza a la confidencialidad ni a la confianza necesarias para una relación terapéutica efectiva.

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EVALUACl6N DE PROCESOS Y RESULTAWS E R M k W t C O S

Otra alternativa consiste en que el terapeuta acompañe al cliente en varias situaciones naturales. Aunque esto requiera mucho tiempo, favorece la objetividad y la fiabilidad de los autoinformes del cliente. Seleccionar los M4todos de Evaluación. Al seleccionar los mCtodos de evaluación para evaluar el progreso del cliente hacia la conducta meta deberían tomarse en cuenta cuatro aspectos: 1. Los problemas del cliente deben ser claramente defuiidos y especificadas las metas terapéuticas. Cuando se redefine un problema. las conductas meta y los métodos de medición de resultados deberán cambiarse para que reflejen la modificación que se ha hecho del problema. Una vez que se hayan d e f ~ d los o problemas del cliente, pueden seleccionarse y elaborarse métodos de evaluación apropiados. 2. Los métodos de evaluación y medición de resultados deberían elaborarse de forma individual para cada cliente. Los inventarios de autoinforme estandarizados pueden aplicarse como medidas globales. La entrevista, las autovaloraciones, la auto-observación. el role-play y10 la capacidad imaginativa deben adaptarse a los problemas de cada cliente en particular. No todos los métodos tienen que aplicarse a cada cliente. Los terapeutas deberían seleccionar un método global (por ejemplo. los inventarios de autoinforme) para emplearlo durante la Iínea base, en el tratamiento y como seguimiento algunos meses más tarde. Los métodos más especificas pueden aplicarse semanalmente (por ejemplo, la entrevista. el mle-play. la capacidad imaginativa o las medidas psicofisiológicas) o se registran diariamente (por ejemplo la autwbservación y las autovaloraciones). El método especifico deberia estar diseñado para medir el problema particular del cliente. Sin embargo, como recuerdan Nelson. Hayes, Felton y Jarret (1985). las diferentes tkcnicas de medición pueden producir diferentes resultados, incluso cuando se evalúa al mismo cliente con el mismo problema. 3. El terapeuta debería explicar al cliente las razones por las que se evalúan los resultados, subrayando la importancia del feedback necesario sobre la proporción de éxito obtenido en el tratamiento. El terapeuta debería explicar también que si el tratamiento no tiene éxito. él puede hacer los ajustes necesarios para favorecer la efectividad del mismo. De lo contrario, el proceso terapéutico no ha sido completado convenientemente (Egan, 1990). 4. Una vez que se ha iniciado la estrategia de tratamiento o la intervención, el terapeuta debería observar su aplicación. La observación implica registrar cuatro aspectos del tratamiento: (a) ¿Qué tratamiento o variación se ha usado?, (b) ¿Cuándo y con qué frecuencia se ha aplicado? y (d) ¿Quién Lo ha aplicado? Independientemente del método que se emplee para recoger datos, es importante recordar que ninguno de los métodos es perfecto y cualquiera puede fallar en lo que denominamos «la validez de la validez externa*. En otras palabras, cualquier medición de resultados es eficaz s61o en la medida que se vincula directamente con los criterios clínicos o las conductas meta. Este punto fue extensamente tratado por Lick y Katkin (1976, p. 182): Los clientes, a nuestro parecer, no solicitan terapia para mod~jicarlas respuestas a cuestionarios, las reacciones conductuales y fiioldgicas a animales imaginarios o las respuestas asenivas a solicitudes irracionales que se han grabado en video. Independientemente de la fubilidad de tales medidas o la validez con aue se evalúan las reacciones conductuales, cognitivas y fisioldgicas, tienen poco valor clínico como medida de resultados salvo Que se correlacionen en alto nrado con las reacciones del cliente a los esrlmulos problemcíiicos que halla en el medio mural.

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Generalmente. estos procedimientos pueden emplearse para recoger datos sobre la conducta meta en cuatro momentos: antes de la terapia (línea base). durante la terapia, después de la terapia y durante el seguimiento. En el pr6ximo apartado se comentan las diversas formas para recoger datos durante estos cuatro intervalos.

ESTRATEOLAS DE ENTREVISTAS PARA 'IZRAPEiJTAS

34 1

CUANDO MEDIR: TIEMPO DE MEDICION A lo largo del proceso terapéutico existen muchos momentos en los que el cliente y el terapeuta pueden examinarlo. Normalmente, es importante evaluar la ejecución del cliente antes de la terapia (línea base), durante la terapia o durante la aplicación de una estrategia terapéutica, inmediatamente después de la terapia y durante el seguimiento. Las mediciones repetidas de los cambios que se producen en el cliente pueden reflejar índices más objetivos que sólo las dos mediciones correspondientes a la línea base y al postratamiento (Barloe et al.,. 1984; Hersen & Barlow, 1976; Jayaratne & Levy, 1979; Kazdin, 1980b, 1981). Cuando hay pocas mediciones, éstas reflejan a menudo «fluctuaciones que son producto del azan>, mientras que las mediciones «frecuentes y repetidas» muestran la estabilidad en el cambio del cliente (Chassan, 1962, p. 615).

Evaluación de Línea Base (Pretratamiento) La evaluación de la línea base mide las conductas meta que existen en el cliente antes del tratamiento. El período de línea base es un punto de referencia con el que se comparará el cambio terapéutico de la conducta meta durante y después del tratamiento. El período de línea base puede prolongarse durante tres días, una semana, dos semanas o más. Un criterio de su extensión es que debe ser suficientemente largo o contener suficiente información para servir como muestra representativa de la conducta del cliente. Normalmente se requiere un mínimo de tres bases de datos para elaborar la línea base, por ejemplo, tres entrevistas, tres roleplay o tres momentos de autovaloración. La duración debería ser suficiente para generar estimaciones de nivel, tendencia y estabilidad (Barlow et al.. 1984). El nivel hace referencia al número de veces que se presenta una conducta particular, como el número de pensamientos de autocrítica. La tendencia se refiere a si una conducta particular es ascendente o descendente o permanece constante a lo largo del tiempo. La estabilidad es la variabilidad o fluctuación de la conducta. La regularidad o estabilidad de la conducta puede ser bastante variable, es decir, si la variabilidad de los datos refleja una muestra representativa de la conducta del cliente, entonces estos datos pueden considerarse estables.

Recopilación de datos mediante la entrevista, la auto-observación y las autovaloracionesdurante la lútea base. Normalmente, durante el período de línea base, se pide al cliente que observe los momentos en que aparece el problema y las conductas meta. En este momento se deben aplicar todos los consejos descritos para la auto-observación. Las conductas que deben observarse se especifican con claridad y el cliente debería ensayar el proceso de auto-observación y registro. Este observará la frecuencia o duración de una conducta y, en algunos casos, ambas. Por ejemplo, suponga que un cliente desea disminuir el número de pensamientos de autocrítica. Durante el período de línea base, el cliente ensayará la observación

342

EVNUAU~N DE PROCESOS Y RESULTADOS TERAP6UTICOS

y el registro (con algún dispositivo) cada vez que descubre la parición de un pensamiento de autocrítica. El cliente contaría el número o frecuencia de dichos pensamientos. Normalmente, la frecuencia o duración de la conducta observada durante la línea base se observa mejor cuando ésta se representa a modo de grg~co.Generalmente el terapeuta tendrá la responsabilidad de convertir en gráficos los registros del cliente; sin embargo, el gráfico debería comentarse con el cliente porque su valor informativo es importante, el terapeuta colocará el número de pensamientos (de 1 a 10) a lo largo del eje vertical (ordenada) en función del número de días que se ha observado la conducta. El número de días (de 1 a 14) se colocará en el eje horizontal (abcisa). En general, al realizar los gráficos de la línea base, la conducta observada se dispone en la línea vertical y el tiempo (o los días) en la horizontal. La disposición gráfica de los datos de auto-observación es muy importante durante la evaluación. El cliente puede seguir registrando la presentación de la conducta meta durante y después de la aplicación de las estrategias terapéuticas. El gráfico de la línea base puede compararse con los gráfkos de datos recogidos posteriormente para ver si existen pruebas de que se haya producido alguna modificación en la conducta observada. La disposición gráfica de los datos tiene valor informativo tanto para el terapeuta como para el cliente, especialmente el gráfico de la línea base. La línea base que se logra mediante los datos de la auto-observación puede proporcionar claves sobre la naturaleza e intensidad de las conductas meta y problema y sobre las condiciones que contribuyen al problema. Un gráfico también puede ser útil para proporcionar información sobre la relativa estabilidad o inestabilidad que se observa en la conducta. La conducta puede ser estable o inestable a lo largo del tiempo. Si ésta aparece consistentemente durante un período de tiempo, incluso con tendencias ascendentes o descendentes o fluctuaciones en la frecuencia o duración, normalmente se considera estable. Los datos inestables de la línea base dificultan la evaluación porque las fluctuaciones irregulares de los datos imposibilitan, en ocasiones, las comparaciones. Sin embargo, la línea base inestable puede ser una fuente de información para la evaluación del problema (Capítulos 7 y 8) y para la definición de conductas meta (Capítulo 9). Por ejemplo, una línea base inestable puede implicar que durante la evaluación se han olvidado los diferentes contextos en los que ésta se presenta (lugares, momentos, situaciones) (Gambrill, 1977). La inestabilidad de los datos de la línea base puede añadir otras dimensiones al problema definido o puede ayudar a perfilar mejor las conductas meta. En la Figura 10.2 se presentan cinco gráf~coshipotéticos de la línea base perteneciente a un cliente que observa el número diario de pensamientos de autocntica. El gráfico A muestra datos casi invariables. El nivel es aproximadamente de 6 al día, los pensamientos son relativamente estables y no se muestra ninguna tendencia ascendente o descendente. El gráfico B ilustra un aumento de conducta durante el período de línea base: el nivel de los pensamientos varía de 3 el primer día hasta 9 el decimocuarto día. Este aumento puede estar ocasionado por la

reactividad que produce el registro de los pensamientos de autocrítica. Otra posibilidad es que las demandas o tareas ocasionan más autocríticas. El terapeuta y el cliente deberían comentar la tendencia ascendente de estos pensamientos para descubrir los posibles factores desencadenantes. El gráfico C representa una tendencia descendente (9 pensamientos durante el primer día hasta 3 el decimocuarto). Como en el gráfico B, la reactividad o las demandas situacionales pueden haber contribuido a esta tendencia descendente. Una vez más, el terapeuta debe preguntar al cliente la causa relacionada con la disminución de estos pensamientos. También es posible que la línea base refleje una combinación de una tendencia ascendente o una tendencia ascendente y descendente. El gráfico D muestra esta Última modalidad de datos variables. Una explicación de las fluctuaciones en las autocríticas puede ser que durante los días con experiencias negativas en su entorno natural, aumentan los pensamientos de autocrítica en el cliente. El terapeuta tarnbidn puede descubrir que durante los días 1, 2, 4, 7 y 11 (cifras relativamente bajas de autocríticas) el cliente permaneció en su domicilio, no tuvo que encarar ninguna demanda o manifestó dedicarse a actividades más «satisfactorias». Todos los gráficos de A a D podrían ser considerados estables si los datos reflejan un patrón consistente en cada caso. En otras palabras, la estabilidad de los datos y las tendencias en los datos no se excluyen mutuamente.

10

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8

-

6

4-

2-

I

I

I

I

I

I

I

2

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1O

12

14

Días Grhfico A. Línea base invariable.

Días

GrBfico B. Tendencia ascendente de línea base.

10

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I

I

I

I

I

I

I

2

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6

8

10

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14

Días

Gráfico C. Tendencia descendente de Unea base.

ESIñATEíiIAS DE ENTREVISTAS PARA iT.RAFEUTAS

Gráfico D. Línea base variable.

10

-

2

-

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I 2

I 4

I 6

I 8 Días

I 10

I 12

L 14

Gráfico E. Línea base inestable.

FIGURA 10.2. Gráficos de líneas base invariable, ascendente, descendente, variable e inestable.

346

EVALUACI~NDE PROCESOS Y RESULTADOS TERAF~UTICOS

Por el contrario el gráfico E puede describirse como inestable porque no hay ninguna señal de variabilidad, nivel o tendencia consistente. Del mismo modo que los patrones gráficos anteriores, el terapeuta podría deducir datos hipotéticos del gráfico E para determinar los factores contribuyentes que pueden influir sobre la cantidad variable de pensamientos de autocrítica o podría comentarlo con el cliente. Dicha conversación puede ayudarle a definir los antecedentes y consecuencias de la conducta problema. En algunos casos, las fluctuaciones irregulares en los datos de la línea base pueden significar que el cliente que se observa objetiva y regularmente, o que otra conducta meta importante ha sido pasada por alto, aparte del contexto, también conviene señalar que la estabilidad de la conducta meta puede estar afectada por la unidad de tiempo durante la cual se registran los datos y se elaboran los gráficos. Cuando la unidad de tiempo se amplía, desciende la inestabilidad de los datos.

I

I

2

I

4

I

6

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8 Días

I

10

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12

I

14

FIGURA 10.3. G M c o de autovaloraciones de un cliente sobre el nivel de ansiedad durante el período de línea base.

Los grU~cospueden aplicarse también a las autovaloraciones del cliente sobre la intensidad del problema durante el p ' o d o de línea base. Recuerde que, además de auto-observar la frecuencia o duración de una conducta, el cliente puede registrar las autovaloraciones de intensidad de la conducta. Por ejemplo, un cliente puede valorar el nivel de ansiedad en base a una escala de cinco puntos, además de registrar el número de veces que surgen los sentimientosde ansiedad. Al autovalorar la intensidad, se debm'an incluir unos puntos de referencia que no estén directa-

347

ESIXATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS

mente relacionados con el problema. Si el cliente siente ansiedad al hablar en público, por ejemplo, se puede introducir como referencia la ansiedad experirnentada al subir escaleras o al acercarse a un cruce muy transitado. La razón para establecer puntos de referencia neutros es que las valoraciones del cliente pueden confundirse por reducciones globaies de la ansiedad, alterando así la escala de valoración. Las autovaloraciones del nivel de ansiedad se expresan con gráficos del mismo modo que la frecuencia o la duración. El tiempo (días) deberá colocarse a lo largo de la línea horizontal y las valoraciones del cliente en la vertical Los gráficos también pueden utilizarse para expresar los datos obtenidos en la entrevista. Por ejemplo, suponga que desea utilizar la entrevista como mktodo para obtener los datos de la línea base sobre el número de comentarios autopunitivos que hace el cliente. Usted necesitaría un mínimo de tres entrevistas para recoger estos datos; puede grabar las entrevistas y posteriormente, al escucharlas, contar el número de comentarios auto-punitivos que existen en cada sesión. Estos números se colocan'an en el eje vertical del gráfico y las sesiones de entrevistas en el eje horizontal.

1

Entrevistas

2

3

FIGURA 10.4. Gráfico de línea base con datos recogidos mediante entrevista.

Recopilación de d a t q mediante el role-play, la capacidad imaginativa y las medidas fisiológicas durante la línea base. El terapeuta puede desear obtener otras medidas corroborativas de los progresos terapéuticos del cliente además de las entrevistas, las auto-observaciones o las autovaloraciones. Por otra parte, la auto-observación o las autovaloraciones no siempre son factibles. En tales casos,

EVALUACI6N DE PROCESOS Y RESLLTAWS lDi&uTICOS

se puede recurrir a otros procedimientos. Por ejemplo, imaginemos un cliente masculino que carece de habilidades sociales, definidas como sentimientos de ansiedad y falta de habilidades verbales para acercarse a las mujeres y quedar con ellas. Para este cliente puede ser imposible aportar autoinformes o autovaloraciones de los sentimientos, pensamientos o conductas que desarrolla en las situaciones redes porque la ansiedad que expresa es tan elevada que no puede concentrarse en su propia conducta. En este caso, el terapeuta puede crear diversas situaciones de role-play donde el cliente tratan'a de buscar citas con mujeres. Se pueden usar muchos escenarios (tres como mínimo) durante el período de línea base. El cuestionario de registro que se aplique durante los role-play puede indicar si el cliente muestra una serie de conductas particulares asociadas a la búsqueda de citas. Esta topografía o serie de conductas se define en la sesión de entrevista donde se establecen las metas terapéuticas.

Sesiones de Role Play Línea Base

FIGURA 10.5. Gráfico de línea base con datos obtenidos mediante el role-play. Como puede recordar del apartado correspondiente al método de evaluación mediante el role-play, las conductas y los escenarios que configuran el role-play deberían establecerse en base al anáiisis situacional del problema de cada cliente. Debe usarse un cuestionariode registro o uno de valoración'para cada sesión durante el role-play. Por ejemplo, O = no muestra ninguna de las conductas deseadas asociadas a la petición de citas a mujeres, 10 (o más) = muestra todas las conductas meta. Si el cliente muestra consistentemente las mismas conductas en todos los

ESiRATEGlAS DE -AS

PARA -AS

349

role-play, estas conductas pueden reflejar algunas destrezas que ya pertenecen al repertorio del cliente. Entonces, la terapia se enfocará hacia las destrezas que no han surgido durante los role-play. Los datos podrían resumirse en un gráfico. Suponiendo que el cuestionario del registro para el role-play varía entre O y 10, la Figura 10.5 ilustra cómo puede construirse el gráfico de tres sesiones hipotéticas de role-play. Las conductas observadas se coloran en el eje vertical; las tres sesiones de role-play en el eje horizontal. Como puede apreciarse en el gráfico, el cliente mostró dos conductas deseadas en la primera sesión de role-play y tres conductas en la segunda y tercera sesiones. Los datos recogidos mediante los métodos de evaluación imaginativos y de medidas fisiológicas también pueden expresarse gráficamente. Por ejemplo, la frecuencia de las palabras que connotan ansiedad empleadas al describir una escena imaginaria, las valoraciones de intensidad de las diferentes escenas o la jerarquización de diferentes escenas imaginarias pueden colocarse en la ordenada (eje vertical) del gráfico. Las medidas fisiológicas que se toman durante la línea base como el ritmo cardíaco, la presión sanguínea, la temperatura de la piel también se representan mediante gráficos.

Recopilación de datos mediante los inventarias de autoinforme durante el periodo de línea base. El terapeuta también puede proporcionar al cliente un inventario de autoinforme durante el período de línea base. Por ejemplo, con el cliente masculino anterior podrían usarse la Escala de Temor a la Evaluación Negativa (FWE) o la Escala de Evitación y Ansiedad Social (SAD) (Watson & Friend, 1969). Las puntuaciones obtenidas en cada escala cada vez que sean administradas durante el período de línea base pueden registrarse y representarse a modo de gráficos. La Figura 10.6. muestra gráficos hipotéticos donde las puntuaciones del cliente a los cuestionarios se colocan en los ejes verticales y las dos administraciones de las escalas se colocan en los ejes horizontales. No siempre es necesario representar gráficamente todos los datos de la línea base. El terapeuta puede guardar un registro sencillo de los datos de la autoobservación, los cuestionarios de mle-play y las puntuaciones obtenidas en los diferentes inventarios de autoinforme. Sin embargo, la disposición gráfica de los datos es más útil para el cliente y puede colaborar en hacer más observable el progreso hacia las conductas meta.

EVALUACI~NDE PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS

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FIGURA 10.6. Gráíico de línea base mediante administraci6n de inventaria de autoinforme.

La medición de la línea base no siempre es posible con todos los clientes. El problema del cliente puede ser demasiado urgente o intenso para dedicar tiempo a la recogida de los datos que configuran la línea base. Por ejemplo, si un cliente manifiesta «pánico a los exámenes» y debe presentarse en breve a una pmeba muy importante, el terapeuta y el cliente deberán iniciar inmediatamente el trabajo sobre la reducción de la ansiedad a las pruebas. En tales casos, el tratamiento o la estrategia terapéutica debe aplicarse sin más demora. La medición de la línea base también suele omitirse en las intervenciones en crisis.

Evaluación durante las Estrategias de Tratamiento Según Cronbach (1975, p. 126), cualquier evaluador debe observar las operaciones que se están produciendo. En la.terapia, el terapeuta y el cliente observan los efectos del tratamiento asignado para lograr las conductas meta después de recoger los datos de la linea base y de seleccionar la estrategia de tratamiento

EJIRATEGiAS DE AS

PARA TERAF'EW'AS

35 1

terapéutico. La observación durante la fase de tratamiento terapéutico se ejecuta mediante la continuación de la recogida de datos sobre la ejecución del cliente de la conducta meta. Durante el tratamiento se recogen el mismo tipo de datos que se han recogido durante el período de línea base. Por ejemplo, si el cliente autoobservó la frecuencia y la duración de los pensamientos autocríticos durante el período de linea base, esta auto-observación continuará durante la aplicación de la estrategia terapéutica. O si se emplearon role-play o inventarios para evaluar las habilidades sociales del cliente durante el período de línea base, se aplicarán estos mismos métodos para recoger datos durante el tratamiento. La recopilación de datos durante el tratamiento es una buena forma de obtener feedback sobre la utilidad de la estrategia de tratamiento que ha sido seleccionada y la demostración del cliente de la conducta meta. Los datos recopilados durante el tratamiento pueden indicar la necesidad de ajustes en el plan de tratamiento o en 4as metas del cliente. Por ejemplo, imaginemos un cliente que ha estado auto-observando pensamientos de autocrítica durante el período de línea base. Antes de trabajar con alguna estrategia de tratamiento, el cliente y el terapeuta habrán dedicado muchas sesiones a evaluar el problema y a establecer y definir los resultados deseados. En algunos intervalos de este período, el cliente habrá auto-observado durante algunos momentos los pensamientos autocríticos; tambiCn se habrá podido recoger información mediante entrevistas, role-play e inventarios de autoinforme. Después de dehnir el problema y las conductas meta y tras haber recogido los datos que configuran la línea base, el terapeuta y el cliente seleccionarán y aplicarán una o más estrategias terapéuticas (de tratamiento) para que el cliente logre las conductas meta que se han establecido. Por ejemplo, con el cliente que desea disminuir las autocríticas, el terapeuta y el cliente pueden decidir aplicar un procedimiento de detención de pensamientos (Capítulo 15). Durante la primera sesión del tratamiento, suponga que el terapeuta enseña a este cliente a detener estos pensamientos en algunos momentos. Después de esta sesión, el cliente observará la aplicación de esta parte del detención de pensamientos y registrará los instantes en que surgen las autocríticas. Si durante el período de línea base se han utilizado evaluaciones mediante el role-play o mediante los inventarios de autoinforme, estas fuentes de datos también se usarían durante uno o más momentos de la aplicación del procedimiento de detención de pensamientos.

Efectos de las medidas de tratamiento. Las medidas que se adquieren sobre los efectos del tratamiento en la conducta meta pueden disponer del mismo grado de estabilidad o inestabilidad como las medidas de la línea base (ver Figura 10.2). Por ejemplo, suponga que nuestro cliente sigue observando los instantes en que surgen las autocríticas durante y después de haber aplicado el procedimiento de detención de pensamientos. Los gráf~cossobre los efectos del tratamiento en esta conducta pueden ser descendentes, ascendentes o de tendencias variables como se muestra en la figura 10.7.

352

EVALUACl6N DE PROCESOS Y RESULTADOS -COS

Días Tratamiento

Línea base

Gráfico A. Tendencia descendente.

10'-

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4

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2Línea base

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22

Días Tratamiento

Grsfico B. Tendencia ascendente.

FSTRATEGIAS DE ENlREVlSTAS PARA TERAPELITAS

Días Línea base

Tratamiento

Gráfico C. Tendencia variable. Figura 10.7. Gráficos de tendencias descendentes, ascendentes y variables en una conducta durante la aplicación del tratamiento. En el gráfico A, los intervalos observados por el cliente de pensamientos autocríticosdisminuyeron después de aplicar el detención de pensamientos. Observe la tendencia descendente en los pensamientos expresados desde el final de la línea base o al inicio del tratamiento (día 15), hasta el último día del tratamiento (día 22). En este ejemplo, la conducta global del cliente se modifica en la dirección deseada (disminuir las autocríticas). Este gráfico nos indica que el tratamiento está produciendo el efecto deseado. Es probable que el tratamiento contribuya al cambio deseado, aunque otros factores ajenos al tratamiento como las relaciones, la reactividad y las características de la demanda también pueden influir. El terapeuta y el cliente pueden comentar la reacción del cliente a la estrategia aplicada (en este caso el detención de pensamientos) y al resto de los factores que contribuyen en el cambio deseado. En un caso alternativo, al aplicar el tratamiento, parece ocumr el efecto contrario al deseado. En el gráfico B de la Figura 10.7, por ejemplo, el número de autocríticas del cliente aumenta desde en inicio del tratamiento (día 15) hasta los datos del último día registrado (día 22). En este ejemplo, la tendencia ascendente no refleja la dirección deseada hacia la conducta meta. Cuando el tratamiento produce un efecto no intencionado, pueden estar influyendo muchos factores y el terapeuta y el cliente deberían comentar este hecho para determinar qué sucede. En primer lugar, la reactividad de la medición puede

354

EVALUACI~NDE PROCESOS Y RESULTADOS W U n C O S

provocar un cambio en una dirección indeseada. Por ejemplo, observar las autocríticas puede aumentar la atención que el cliente presta a las mismas. Algunas veces, el aumento de la conciencia o la atención a una conducta no deseada puede provocar un aumento (aunque normalmente sólo suele ser temporal) de dicha conducta. Otra posible explicación del cambio producido en la dirección contraria se refiere al método para registrar los datos. Quizá el cliente registra erróneamente o observa una conducta diferente. Un efecto indeseado del tratamiento también puede estar en función del tiempo. En este caso, las autocríticas del cliente aumentarían durante la primera semana del tratamiento. Un período más prolongado puede producir efectos diferentes (estas autocríticas podrían aumentar inicialmente pero dos o tres semanas después disminuir), También es posible que la naturaleza de la conducta problemática del cliente contribuya temporalmente a retirar o eliminar la conducta meta. Por ejemplo, es frecuente que los clientes que traten de disminuir las conductas adictivas reduzcan inicialmente su nivel de adicción, pero después, durante la fase de tratamiento vuelvan a aumentarlas. Otra razón que puede explicar los efectos indeseados del tratamiento o la variabilidad de las conductas meta puede ser la aplicación inadecuada del tratamiento. Pongamos por caso que el cliente que aplica la estrategia de detención de pensamientos fuera de la terapia, no usa regularmente una seiial abierta o encubierta como «Stop» para dar fin a las autocríticas o no reemplaza estos pensamientos por alternativas más adaptativas o practica la estrategia en casa asistemáticamente. Como se ha comentado anteriormente en el apartado correspondientea la selección de los métodos de evaluación, el terapeuta debería observar el qué, cuándo, dónde y por quién de la aplicación del tratamiento para asegurar su adecuada aplicación y para hacer los ajustes oportunos a la estrategia aplicada cuando así se precise. Si el tratamiento produce efectos no intencionados, se deber&ajustar el método de observación del cliente o la conducta que está observando o el terapeuta puede decidir prolongar el tiempo de aplicación de la terapia. Si se ejecutan tales ajustes y la tendencia continua en la dirección indeseada, el terapeuta puede pensar que la estrategia de tratamiento seleccionada es inapropiada para este cliente o para la conducta meta están justificados los cambios que se aplican en una estrategia terapéutica particular. De todas formas, el terapeuta debe evitar adoptar conclusiones precipitadas sobre la falta de efectividad de una estrategia y no debe concluir su aplicación sin antes examinar los posibles factores contribuyentes. Algunas veces los efectos de un tratamiento no son tan claros como los representados en los gráficos A y B. El gráfico C de la Figura 10.7 muestra la variabilidad en la conducta meta durante la aplicación del tratamiento (días 15 al 22). Tal variabilidad puede indicar que el cliente no aplica regular u objetivamente el tratamiento o que se requiere más tiempo para producir el efecto deseado. En algunos casos puede requerirse un segundo procedimiento o estrategia para lograr el nivel de cambio deseado en la conducta meta. La variabilidad en la conducta meta durante el tratamiento también puede indicar la necesidad de reexaminar y posiblemente revisar las metas del cliente.

ESTUATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA 'IFRAPEUTAS

355

Tratamiento sin línea base. Algunos problemas que presentan los clientes son tan intensos que inmediatamente debe aplicarse un tratamiento o estrategia terapéutica sin antes haber trazado la línea base de la conducta meta. En tales casos, se puede pedir al cliente que se observe durante el tratamiento y pueden aplicarse algunos inventarias o role-play. Por ejemplo, se pide a un cliente depresivo que registre el número de pensamientos depresivos que tiene al día mientras que el terapeuta aplica el tratamiento y el cliente pone en práctica el procedimiento.

Semanas de Tratamiento FIGURA 10.8. Gráfico de datos de auto-observación durante un tratamiento sin ünea base.

La Figura 10.8 muestra cómo aparecerían los datos de auto-observación de los pensamientos depresivos del cliente cuando se aplica un tratamiento sin la línea base. Observe que la cantidad de pensamientos depresivos del cliente permanece constante durante las primeras cinco semanas del tratamiento y después disminuye entre la 6." y 10." semanas. El terapeuta y el cliente pueden haber aplicado alguna estrategia terapéutica como la reestructuración cognitiva (Capítulo 16) que requiere cierto tiempo para disminuir los pensamientos depresivos del cliente. Postratamiento: Evaluación después de la Terapia Al finalizar la aplicación de una estrategia de tratamiento o al finalizar la terapia, el terapeuta y el cliente deberían evaluar de qué modo y en qué proporción la terapia ha ayudado al cliente a lograr los resultados deseados. Concretamente los

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EVALUACI~NDE PROCESOS Y RESULTADOS TERAP~UTICOS

datos recogidos durante la evaluación postratamiento se emplean para comparar la aplicación y nivel de la conducta meta después del tratamiento con los datos recogidos durante el perído de línea base (antes de la terapia) y dufante el tratamiento. La evaluación postratamiento suele proponerse al finaliiar una estrategia terapéutica o en el momento en que concluye la terapia, o, en ambos casos. Por ejemplo, si un terapeuta aplica la reestructuración cognitiva (Capítulo 16) para que el cliente reduzca los pensamientos depresivos, el terapeuta y el cliente pueden recoger datos sobre el nivel de pensamientos depresivos del cliente después de que hayan finalizado con la estrategia de detención de pensamientos. Esta evaluación puede coincidir o no coincidir con la finalización de la terapia. Si el terapeuta ha programado aplicar una segunda estrategia de tratamiento, entonces los datos se recogerán al finalizar la estrategia de reestructuración cognitiva y antes de aplicar una nueva estrategia. Teóricamente, el mismo tipo de medidas que se emplearon para recoger datos antes y durante la terapia debería usarse en la evaluación postratamiento. Por ejemplo, si el cliente auto-observó los pensamientos depresivos antes y durante el tratamiento, entonces para la evaluación postratamiento también deberían recogerse datos de auto-observación. Si el terapeuta también había incluido algunos cuestionarios o role-play estructurados durante el período de línea base y tratamiento, estas medidas se aplicarían durante la recogida de datosen el postratamiento.

Evaluación de Seguimiento Una vez que la relación terapéutica ha finalizado, debería realizarse algún tipo de evaluación de seguimiento. El terapeuta puede programar un seguimiento a largo plazo y10 a corto plazo. Un seguimiento a corto plazo es aquel que se practica entre tres y seis meses después de la terapia. Un seguimiento a largo plazo ocumría entre seis meses y un año (o más) despues de haber finalizado la terapia. Generalmente el terapeuta debería permitir que el intervalo de tiempo desde que ha finalizado la terapia sea suficiente antes de iniciar el seguimiento para determinar en qué proporción mantiene el cliente los cambios deseados sin la asistencia del terapeuta. Hay muchas razones para llevar a cabo evaluaciones de seguimiento. En primer lugar, el seguimiento puede mostrar el interés continuo del terapeuta por el bienestar del cliente. Como señala Okun, el seguimiento «es una forma de reconocimiento para ambas partes y que puede transmitir un interés y aprecio genuino» (1987, p. 206). En segundo lugar, el seguimiento proporciona una información que puede ser utilizada para comparar la ejecución de la conducta meta antes y después de la terapia. Otra razón importante para llevar a cabo el seguimiento es determinar en qué medida es capaz el cliente de ejecutar la conducta meta en su propio medio sin confiar en el apoyo y asistencia de la terapia. En otras palabras, el seguimiento puede indicar la proporción en que la terapia ha sido efectiva o se ha generalizado

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ESiR4TMiiA.S DE EWiREVISiAS PARA iEüAPEUTAS

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357

al medio natural del cliente. Esto refleja una de las cuestiones evaluativas más importantes: ¿La terapia ha ayudado al cliente para que éste mantenga las conductas deseadas y para que este prevenido de la aparición de las indeseadas de un modo autodirigido? A muchos terapeutas les preocupa legítimamente los efectos a largo plazo de la terapia. Aunque un seguimiento a corto plazo puede reflejar logros significativos, muy a menudo, 6, 9 ó 12 meses después del tratamiento el cliente ha vuelto al punto donde empezó. Como señala Bandura (1976a), el valor del enfoque terapéutico debe juzgarse no sólo en términos de la «eliminación inicial* satisfactoria de una conducta problemática sino también en términos de la «vulnerabilidad al re-aprendizaje defensivo» o maladaptativo del cliente una vez que haya concluido la terapia (p. 261). Los seguimientos a largo y corto plazo pueden adoptar multitud de formas. La forma de seguimiento que selecciona un terapeuta normalmente depende de la capacidad del cliente para participar en el seguimiento y las demandas de tiempo de cada situación. A continuación se incluyen algunas posibles formas de seguimiento: 1. Invitar al cliente para una entrevista de seguimiento. El propósito de la entrevista es evaluar cómo sobrelleva el cliente su problema o preocupación «antenon>. La entrevista también puede incluir algunas demostraciones de la conducta meta en siyaciones de role-play. 2. Enviar al cliente un inventario o cuestionario por correo solicitando información sobre su estado actual en relación al problema original. Asegúrese de enviar también un sobre con su dirección y con sello. 3. Enviar una carta al cliente preguntándole por su estado presente. 4. Telefonear al cliente para obtener un informe oral.

Todos estos ejemplos representan procedimientos para un seguimiento puntual que adoptan la forma de una simple entrevista, una carta o una llamada telefónica. Un tipo de seguimiento más prolongado (y frecuentemente más difícil de conseguir) consiste en encargar al cliente que auto-observe o autovalore la conducta meta durante un determinado período de tiempo, algo como dos o tres semanas. La Figura 10.9 muestra el nivel de pensamientos depresivos que un cliente observó durante el seguimiento seis meses después de la terapia. Observe en el gráfico que el nivel de pensamientos depresivos del cliente seismeses después de la terapia sigue siendo tan bajo como el nivel que se encontró en la evaluación de postratamiento. Estos datos sugieren que el cliente ha sido capaz de controlar su nivel de pensamientos depresivos mientras ha funcionado en su entorno natural sin la asistencia del terapeuta. Si el número de pensamientos depresivos ha ascendido substancialmente desde la evaluación del postratamiento hasta la evaluación de seguimiento, esto puede indicar la necesidad de algunas sesiones terapéuticas adicionales o un nuevo tratamiento. También puede ser una señal de que al finalizar la terapia, el terapeuta no incorporó ningún tratamiento o estrategia para que el cliente aplicara las destrezas de manejo de los pensamientos depresivos de forma autodirigida.

u---- x

O

2

4 6 8 1 0 Semanas de Tratamiento

X

Posterapia

Seguimiento 6 meses después

Figura 10.9. G M c o de datos de seguimiento auto-obsewados.

El seguimiento realizado mediante la auto-observación del cliente tiene algunas ventajas con respecto a la entrevista o a la llamada telefónica porque los datos recogidos son más específicos. Sin embargo, algunos clientes pueden no estar dispuestos o no ser capaces de recoger datos en este momento. En ausencia de la auto-observación o las autovaloraciones una entrevista, una carta o una llamada de teléfono es mejor que prescindir del seguimiento. Además, si es posible, el terapeuta puede incorporar role-play estructurados o inventarios de autoinforme para el seguimiento si estas medidas han sido utilizadas en evaluaciones previas.

EVALUACI~NDEL PROCESO TERAPÉUTICO Los datos recogidos en la evaluación de los resultados terapéuticos puede tener valor práctico para el terapeuta y para el cliente. Los datos de evaluación sirven como medida de feedback para confirmar o redefinir el área de conflicto que ha sido seleccionada y las metas establecidas. Estos datos también ofrecen información al terapeuta para que seleccione y aplique estrategias que ayuden al cliente. El principal valor de la evaluación de resultados es la información que proporciona sobre la medida en qué se han logrado los objetivos del cliente. Además de recoger datos sobre los resultados, la evaluación terapéutica implica la observación continua de procesos. Tal evaluacibn del proceso proporciona in-

ESTRATEGIAS DE A -S

359

PARA -AS

formación sobre los medios empleados para lograr los resultados, es decir, los tratamientos teraptiuticos específicos y los factores ajenos al tratamiento que hayan podido contribuir en los resultados. La evaluación de los resultados y la del proceso implican la recogida continua de datos durante el proceso terapéutico. La diferencia inicial entre estos dos tipos de evaluación reside en el objeto de observación. La evaluación de los resultados examina las metas o las variables dependientes; la evaluación del proceso analiza y observa el tratamiento y las estrategias de acción o las variables independientes. La evaluación del proceso ayuda al terapeuta a contestar a la pregunta: « j Q ~ t ha sucedido o qut he hecho para ayudar al cliente a que consiga los resultados deseados?». Responder a esta pregunta, aunque sea de modo especulativo, puede ayudar al terapeuta a programar los casos futuros y determinar qué factores importantes pueden reproducirse en futuras sesiones terapéuticas y cómo lo va a hacer. Como señalan Rinn y Vemon (1975), «Las medidas de los resultados no son útiles para los programas futuros salvo que la técnica de intervención sea cuantificable y se haya asegurado su aplicación sistemática. De este modo, la introducción de la evaluación del proceso es imprescindible para interpretar los datos correspondientes a los resultados» (p. 11). La Tabla 10.2 representa un ejemplo de una medida de proceso. El ejemplo incluye algunas preguntas sobre la sesión terapéutica que deberá responder el cliente. El cliente valora cualquier cambio que se produzca durante la sesión. Las preguntas A y B describen los cambios positivos que han ocurrido y la pregunta C especifica los aspectos particulares que se han producido durante la sesión y que han contribuido a estos cambios. TABLA 10.2. Ejemplo de instrumento de proceso. Informe de la Sesión Terapéutica Sucesos Notablemente Favorecedores: (a completar por el cliente). A. Dedica un minuto a recordar la sesión. ¿Crees que ha sucedidoalgo significativamente positivo?. En otras palabras, ¿ha cambiado o modijicado positivamente para ti, algo referente a tu problema durante esta sesión? (Rodea con un círculo).

No

o

Quizá 1

Probablemente 2

Definitivamente 3

B. Describe brevemente eVlos cambiols que se han producido. C. ¿QuC aspectos específicos han sucedido durante la sesión que hayan favorecido los cambios positivos (por ejemplo, cosa(s) que ha dicho o hecho el terapeuta o tú mismo, incluyendo las respuestas específicas del terapeuta)?

En algunos momentos las evaluaciones del proceso difieren de las medidas de los resultados (Dixon & Glover, 1984). Por ejemplo, los clientes pueden valorar positivamente la terapia aunque al mismo tiempo, las medidas de los resultados no sugieren que se haya producido alguna mejoría. Existen como mínimo tres

360

EVALUACIÓN DE PROCESOS Y RESULTADOS -COS

razones que explican esta diferencia. En primer lugar, las medidas de los resultados pueden no ser sensibles al progreso real que se está produciendo. En segundo lugar, la estrategia de intervención puede requerir más tiempo antes de que sus efectos se reflejen en las medidas de resultados. Finalmente, el cliente puede estar manifestando evaluaciones favorables del proceso con el propósito de agradar al terapeuta o para justificar su presencia en la terapia. Independientemente de la razón que produzca esta diferencia, el terapeuta debería examinar los datos de observación del tratamiento, evaluar la validez y sensibilidad de las medidas o comentar con el cliente esta disparidad. Estas u otras formas de evaluar el proceso pueden ser útiles para recoger datos de cada sesión o en diferentes momentos durante el período de línea base, durante el tratamiento y después del tratamiento. Las descripciones de las estrategias de tratamiento aplicadas también se pueden registrar y observar en base a formatos estandarizados como el que se muestra en el Capítulo 8 (Tabla 8.3).

RESUMEN En la terapia la evaluación está diseñada para evaluar el grado en que el tratamiento ha ayudado al cliente a lograr las metas deseadas. Existen multitud de métodos para medir los resultados: las respuestas de los clientes en las entrevistas, la auto-observación, las autovaloraciones, los inventarios de autoinforme, el roleplay, la capacidad imaginativa y las medidas fisiológicas. El método para medir los resultados debería reflejar las dimensiones de respuesta asociadas con la meta del cliente: frecuencia, duración, latencia, intensidad o ocurrencia. Los datos de resultados pueden verificarse mediante la observación directa que realiza el terapeuta u otra persona en el entorno natural del cliente. Es importante que los datos referentes a los resultados sean recogidos en cuatro períodos diferentes: antes del tratamiento (línea base), durante el tratamiento, después del tratamiento y en el seguimiento de 3 a 12 meses después de la terapia. Además del tratamiento otras fuentes también influyen sobre la terapia: el terapeuta, las características de la demanda, las instrucciones y expectativas transmitidas y la reactividad a los instrumentos de medida. La evaluación continua de las sesiones proporciona información sobre los medios utilizados para lograr las metas deseadas, incluyendo también los factores ajenos al tratamiento y las estrategias específicas de intervención que contribuyen al éxito de los resultados. Opinamos que la mayoría de los terapeutas se sienten obligados a esforzarse lo suficiente para ofrecer los mejores servicios a cada uno de sus clientes. Para ello, nos parece, que cada terapeuta debe sentirse personalmente dependiente de la recogida y disponibilidad de datos durante sus esfuerzos terapéuticos. Como parte integral del proceso terapéutico, la evaluación debería realizarse por una razón primordial: favorecer el bienestar del cliente.

36 1

ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS

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PRIMERA PARTE El primer objetivo le pide que identifique en la descripción del caso de un cliente las dimensiones de respuesta adecuadas, los métodos de medida y los tiempos de medición. Recuerde que las dimensiones de respuesta son: (1) frecuencia. (2)duración, (3) latencia, (4) intensidad y (5)ocurrencia. Los métodos de medici6n incluyen (1) la entrevista, (2) la autwbservación, (3) la autovaloración, (4) los inventarios de autoinforme, (5)el role-play, (6) la capacidad imaginativa y (7) las medidas fisiológicas. Los tiempos son (1) antes del tratamiento, (2) durante el tratamiento, (3) inmediatamente después del tratamiento y (4) el seguimiento, de tres meses a un año más tarde. Ahora lea la siguiente descripción del caso de un cliente y responda oralmente o por escrito a las preguntas que se adjuntan al final de la descripción. El feedback se incluye en la última parte del capitulo.

El Caso de Joe Joe es un señor de 36 años, casado y con dos hijos. Joe es jefe de producción en una empresa de producción de acero en una gran ciudad y participa en varias organizaciones sociales y religiosas. Acude a terapia preocupado por su ~incomodidad» en presencia de multitudes. Después de varias sesiones iniciales para la evaluación del problema y la definición de las metas. Joe y el terapeuta definen el problema y las metas del siguiente modo: Problema: Entorno: Pequeños grupos y multitudes de personas como las reuniones de trabajo, los oficios religiosos. las colas en la entrada del cine o en los restaurantes o los acontecimientos deportivos como los encuentros de natación o los partidos de beisbol. Pensamientos: Los pensamientos son normalmente negativos cuando se encuentra en estos entornos. Por ejemplo, «Ojalá no tuviera que hacer cola, hay demasiada gente)), «Tengo que presentar este producto a este grupo, seré machacado si no tengo cuidado)), «Esta gente está alborotando demasiado)). Sentimientos: Generalmente sentimientos de tensión en estos entornos, sudan las manos, cosquilleo en el estómago o se acelera el ritmo cardlaco. Conductas: Las ejecuciones ante los grupos son generalmente buenas, aunque en ocasiones tartamudea, pero normalmente no muestra conductas ansiosas ante los pequeños grupos o las multitudes salvo los tartamudeos ocasionales. Metas: 1. Reducir los sentimientos de tensión e incomodidad y aumentar los sentimientos de relajación en las situaciones de grupo y de masas. 2. Reducir los pensamientos autopunitivos y aumentar los pensamientos positivos o de manejo en las situaciones de grupo y de masas. 3. Hablar sin ningún tartamudeo frente a grupos de más de dos personas.

Después de las sesiones de definición del problema y de las metas, se pidió a Joe que autoobservara y registrara su nivel de tensión en base a una escala de 7 puntos (qué), cada vez (cuándo) que se encontraba en un grupo o una multitud. (dónde) en un cuaderno de notas que deberla llevar en su bolsillo durante las siguientes dos semanas (Ilnea base). También se pidió a Joe que apuntara cada vez que fuera consciente de un pensamiento autopunitivo o negativo y de uno positivo o de manejo sobre su capacidad para hablar frente a un grupo. Antes de decidir alguna estrategia de tratamiento, el terapeuta estaba interesado en lograr un lndice general de la ansiedad de Joe ante las evaluaciones negativas. Con este propósito Joe completó la Escala de Temor a las Evaluaciones Negativas, elaborada por Watson y Fnend (1969). También se plantearon seis role-play donde Joe debla hablar de forma informal, en presencia de otras seis personas. Se grabaron estos role-play para poder valorar la presencia de cualquier muestra de tartamudeo. Durante los role-play se aplicó un termistor para medir la conductividad de la piel. Las medidas de temperatura digital tenían el propósito de evaluar el nivel de ansiedad de Joe (por ejemplo, muy ansioso. temperatura baja; ansiedad baja, temperatura normal). El terapeuta empleó la capacidad imaginativa (procedimiento de tarjetas) para que Joe valorara en una escala de O a 5 seis situaciones que le provocaban el tartamudeo. Las situaciones se describían por escrito en seis tarjetas y se pidió a Joe que imaginara cada situación (escena). Después de imaginar una escena, Joe valoraba la intensidad de la tensión y la incomodidad que ésta le producla. También se recogieron las valoraciones de las seis escenas. Después de recoger datos durante dos semanas de consulta con Joe, el terapeuta le aplicó una inoculación al estrés durante seis semanas. En este tiempo y durante otras dos semanas más, Joe siguió recogiendo datos sobre las valoraciones del nivel de tensión y la frecuencia de los pensamientos autopunitivos y de manejo en las situaciones de grupo o de multitud. Tres semanas después de haber iniciado la inoculación al estrés y manteniéndola aún, el terapeuta readministró la Escala de Temor y los role-play con el termistor asl como el procedimiento de capacidad imaginativa. En base a los datos recogidos, el nivel de tensión de Joe y el número de pensamientos autopunitivos había disminuido substancialmente y sus pensamientos de manejo hablan aumentado. Sin embargo, el nivel de tartamudeo mostrado en los role-play y en la prueba de las tarjetas,,se mantenía en un nivel semejante. Por ello el terapeuta introdujo una estrategia de modelo propio (él mismo como modelo) para ayudar a Joe a hablar en situaciones públicas sin ninguna muestra de balbuceos o tartamudeos. Esta estrategia se aplicó durante cuatro semanas. Pasadas dos semanas y al finalizar las cuatro semanas se ejecutaron role-play y procedimientos imaginativos adicionales. Al finalizar las cuatro semanas Joe era capaz de hablar en estas situaciones de role-play sin muestra alguna de tartamudeos en más que el 50% de las evaluaciones. Seis meses después del tratamiento, el terapeuta se puso en contacto telefónico con Joe para saber cómo seguía, específicamente con el propósito de saber cómo se sentía Joe al hablar en público. El terapeuta también le pidió que completara una vez más la Escala de Temor a las Evaluaciones Negativas que le sería enviada por correo.

ESTRAiEGUS DE E N T W W S T A S PARA TERAPEUTAS

Ahora responda a las siguientes preguntas: 1. ¿Qué dimensiones de respuesta se utilizaron?. 2. ¿Qué métodos de recogida de datos se emplearon?. 3. (En qué situaciones especificas se recogieron los datos?.

SEGUNDA PARTE En el segundo objetivo se le pide que realice los gráficos de los datos recogidos por Joe y que explique las tendencias que se reflejan en ello. A continuación se presentan las tablas de datos que usted deberá representar mediante gráficos y explicar las tendencia que se muestran durante el período de la línea base, durante el período de tratamiento y durante el perlodo de postratamiento. Las valoraciones de tensión varían de 1 (no tensión) a 7 (tensión máxima).

TABLAS de datos recogidos por Joe.

Datos de línea base.

1 2 3 4 5 6

7 8 9 1O 11 12 13 14

Datos recogidos durante 4 semanas con inoculación al estrés

Valoración de Tensión

Día

Valoración de Tensión

7 2 4 5 6 6 7 4 7 7 3 5 3 6

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

4 5 6 7 5 4 3 4 3 3 4 5 4 3

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Datos recogidos durante las dos semanas siguientes a la inoculación al estrés

Valoración de Tensión

Día

Valoración de Tensión

3 2 3 2 2 1 1 2 1 1 2 2 2 1

43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1

TERCERA PARTE El tercer objetivo le propone que dirija una evaluación de resultados con usted mismo, otra persona o con un cliente, especificando las dimensiones de respuesta, métodos y tiempos de medición. Para ello puede guiarse con las siguientes guías:

1. Defina la conducta meta e incluya algunos ejemplos. 2. Especifique el tipo de datos que recogerá usted o la otra persona (por ejemplo, informes verbales, frecuencia, duración, valoraciones o ocurrencia de la conducta). 3.a. Identifique los métodos que va a emplear para recoger la información (tales como entrevistas. auto-observación, inventarios, autovaloraciones. role-play o capacidad imaginativa). b. Describa en cada uno de los métodos aplicados, las instrucciones que usted o el cliente necesitará para ejecutarlo. 4. Recoja los datos correspondientes a la llnea base de la conducta meta durante cuatro semanas y represkntelos mediante gráficos. 5. Aplique una estrategia de tratamiento durante un período de tiempo concreto. Durante el tratamiento siga recogiendo datos y represéntelos gráficamente. 6. De una a cuatro semanas después del tratamiento vuelva a recoger datos y represéntelos mediante gráficos. 7. Compare estos gráficos y señale los cambios producidos en la conducta meta.

FEEDBACK: POSTEVALUACIÓN PRIMERA PARTE 1. En el caso de Joe se recogieron las siguientes dimensiones de respuesta: a. Valoraciones de la intensidad del nivel de tensión de Joe. b. Frecuencia de pensamientos autopunitivos y de manejo con respecto a la capacidad de Joe para hablar en público. c. Ocurrencia del temor de Joe a la evaluación negativa. d. Control de presencia o ausencia del tartamudeo en las situaciones que conllevan hablar en público (ocurrencia). e. Intensidad de la conductividad y temperatura de la piel. f. Intensidad de las valoraciones de ansiedad en escenas imaginarias.

2. Los métodos utilizados para recoger los datos fueron: a. Autoobservación de las valoraciones de tensi6n (1.a) y de los pensamientos (1 .b). b. Inventario de autoinforme (Escala de Temor a las Evaluaciones Negativas) (1 .c). c. Role-play estructurados que simulan situaciones públicas en las en las que el cliente debe hablar (1 .d). d. Temperatura digital mediante termistor (medida fisiológica; 1.e). e. Valoraciones imaginativas de seis escenas (1.f). 3. Estos datos se recogieron en los siguientes momentos: a. Dos semanas de línea base (antes del tratamiento). b. Durante el tratamiento de inoculación al estrés. c. Después del tratamiento de inoculación al estrés. d. Durante el tratamiento del modelo-propio (él mismo como modelo). e. Después del tratamiento del modelo propio f. Durante el seguimiento seis meses después.

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EVALUAU~NDE PROCESOS Y RESULTADOS -COS

1. Defina la conducta meta e incluya algunos ejemplos. 2. Especifiqueel tipo de datos que recogerá usted o la otra persona (por ejemplo.

4. 5.

6. 7.

informes verbales, frecuencia, duración, valoraciones o ocurrencia de la conducta). 3.a. Identifique los metodos que va a emplear para recoger la información (tales como entrevistas. auto-observación, inventarios. autovaloraciones. role-play o capacidad imaginativa). b. Describa en cada uno de los métodos aplicados, las instrucciones que usted o el cliente necesitará para ejecutarlo. Recoja los datos correspondientes a la línea base de la conducta meta durante cuatro semanas y repres6ntelos mediante gráficos. Aplique una estrategia de tratamiento durante un período de tiempo concreto. Durante el tratamiento siga recogiendo datos y represéntelos gráficamente. De una a cuatro semanas después del tratamiento vuelva a recoger datos y represéntelos mediante gráficos. Compare estos gráficos y señale los cambios producidos en la conducta meta.

FEEDBACK: POSTEVALUACI& PRIMERA PARTE 1. En el caso de Joe se recogieron las siguientes dimensiones de respuesta: a. Valoraciones de la intensidad del nivel de tensión de Joe. b. Frecuencia de pensamientos autopunitivos y de manejo con respecto a la capacidad de Joe para hablar en público. c. Ocurrencia del temor de Joe a la evaluación negativa. d. Control de presencia o ausencia del tartamudeo en las situaciones que conllevan hablar en público (ocurrencia). e. lntensidad de la conductividad y temperatura de la piel. f. lntensidad de las valoraciones de ansiedad en escenas imaginarias. Los m6todos utilizados para recoger los datos fueron: a. Auto-observación de las valoraciones de tensión (1.a) y de los pensamientos (1.b). b. Inventario de autoinforme (Escala de Temor a las Evaluaciones Negativas) (1.c). c. Role-play estructurados que simulan situaciones públicas en las en las que el cliente debe hablar (1.d). d. Temperatura digital mediante termistor (medida fisiológica; 1 .e). e. Valoraciones imaginativas de seis escenas (1.f). 3. Estos datos se recogieron en los siguientes momentos: a. Dos semanas de línea base (antes del tratamiento). b. Durante el tratamiento de inoculación al estrés. c. Después del tratamiento de inoculación al estrés. d. Durante el tratamiento del modelo-propio (él mismo como modelo). e. Después del tratamiento del modelo propio f. Durante el seguimiento seis meses despues.

ESTRATEGIAS DE EN~UEVISTASPARA TERAPEUTAS

365

SEGUNDA PARTE En la Figura 10.10 se muestran los datos del nivel de tensión correspondiente a la línea base, al tratamiento y al postratamiento recogidos por Joe.'Según estos datos, el nivel de tensión de Joe es variable antes del tratamiento. Durante las dos primeras semanas del tratamiento (días 15-28) sigue existiendo cierta variabilidad, sin embargo, durante los dos últimas semanas del tratamiento (días 29-42), se aprecia una tendencia decreciente del nivel de tensión. Esta tendencia se mantiene en los datos postratamiento, que también reflejan menor variabilidad que los datos de la línea base.

Días durante Línea base

Días de Tratamiento

Pías Postratamiento

Figura 10.10. Gráficos correspondientes a las valoraciones de tensión recogidas por Joe.

11

Selección de estrategias terapéuticas

Las estrategias terapéuticas son el umodi operandi* o los planes de acción, diseñados para descubrir las metas específicas de cada cliente (Hackney & Cormier, 1988, p. 119). Las estrategias, junto con una relación terapéutica efectiva, «pueden acelerar los cambios emocionales, cognitivos y conductuales del cliente» (Okun, 1987, p. 199). En resumen, las estrategias terapéuticas representan el plan procedimental que ayuda al cliente a avanzar desde el punto A hasta el punto B, y como sucede en los viajes, no existe un único medio de transporte que convenga a todos los pasajeros. Hosford y de Visser (1974, p. 97) explican del siguiente modo el Cnfasis en la diversidad de estrategias terapéuticas: «Del mismo modo que no existe una forma perfecta de comprender el problema del cliente, no existe tampoco una única estrategia terapéutica perfecta, adecuada para todas las situaciones. Las diferentes técnicas funcionan de modo diferente en distintos sujetos con problemas diversos y metas desiguales*, Diseñar un plan de tratamiento a la medida del cliente conlleva prescindir de las «terapias de propósitos generales con métodos únicos» (Bandura, 1969, p. 89) o del «mito de uniformidad» (Kiesler, 1966). Goldstein y Stein (1976) consideran que, con demasiada frecuencia, los terapeutas planifican las terapias en base a la presunción de una «única luz verdadera»; es decir, suponen que su enfoque favorito es «amplio e igualmente aplicable» a la mayoría o a todos los clientes (p. 3). Consecuentemente, estos terapeutas no elaboran sus planes de tratamiento en base a la evaluación y no dirigen el plan hacia los resultados deseados (Bandura, 1969; Goldstein & Stein, 1976). Tales terapeutas logran amoldar los problemas de sus clientes a su «estilo» de terapia y animan a éstos a comportarse de tal forma que se confiien los presupuestos de su estilo (Lazarus, 1981). Frente al enfoque terapéytico apropiado con propósitos generales, nosotros proponemos la selección racional de las estrategias terapéuticas individualizadas para cada cliente. Creemos que los terapeutas necesitan preguntarse constantemente «¿Quk estrategia de tratamiento, o combinación de estrategias, será más efectiva

para este cliente que desea lograr estos resultados?» (Paul, 1967, p. 111). Somos conscientes de que este concepto es fácil de comentar pero difícil de llevar a la práctica. Nuestro propósito es doble en el presente capítulo: proponer criterios para que el consultor seleccione las estrategias de tratamiento y describir un proceso de entrevista donde el consultor y el cliente se implican en la selección de estrategias.

OBJETIVOS 1. Identificar las pautas de temporalización correspondientes a las estrategias terapéuticas en cuatro de las seis situaciones presentadas. 2. Identificar los siete criterios de selección de estrategias que se han aplicado en dos de las tres descripciones que se adjuntan.

TEMPORALIZACI~NDE LAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS: CINCO PAUTAS Muchos terapeutas se preguntan cuándo debe introducirse un estrategia terapéutica. No existe ninguna regla fija y fácil y la respuesta varía según los clientes. Como señala Goldfried (1983), Muchas veces. las reglas para seleccionar la técnica «adecuada» están pobremente justificadas. Al adoptar tales decisiones clinicas, se depende de la sensibilidad del terapeuta para captar las señales encubiertas que surgen durante la interacción clinica, de la comprensión de la interrelación de los patrones conductuales y estilos de vida y del análisis de las hienas ambientales y las contingencias que d i g e n las vidas de las personas. Gran parte de este conocimiento no se halla en la literatura sino que procede de las experiencias iniciales de aprendizaje social de los psicólogos clínicos, de su experiencia personal como ser humano y de la acumulación de experiencia clínica [p. 451.

Algunas veces los terapeutas noveles tienden a aplicar con excesiva premura las estrategias de intervención y proporcionan recomendaciones o pautas de acción prematuras guiados por su propia necesidad de ser «útiles». Es imposible (y en nuestra opinión inadecuado) afumar que «el momento» de aplicar una estrategia es la tercera, quinta u octava sesión. Tampoco deseamos transmitir la falsa idea de que se aplicará un tratamiento con todos los clientes y en todos los casos. Creemos que el consultor debería intentar disponer siempre de un plan o programa para cualquier dirección que adopte la terapia. El intervalo de tiempo que transcurre entre el establecimiento de una relación fuerte, la definición del problema y las metas y la selección y aplicación de un procedimiento terapéutico es crucial. Eisenberg y Delaney (1977) señalan que la temporalización de este intervalo es vital para la aplicación de una estrategia. Estos autores advierten que la aplicación prematura de un procedimiento puede producir un «impacto desastroso^ (p. 145). Aunque es difícil establecer en cada caso cuándo es conveniente o «prematura» una aplicación, existen algunas pautas que pueden guiamos en este sentido. Estas

ESIRATEO~ASDE -AS

PARA TERAPEUTAS

369

pautas son la calidad de la relación, la evaluación del problema, la elaboración de las metas terapéuticas, las señales de disposición y compromiso del cliente y disponer de las medidas de la línea base.

Calidad de la Relación Hackney y Cormier (1988) y Okun (1987) señalan que una estrategia terapéutica puede ser inefectiva si no se aplica junto a una fuerte relación terapéutica. Cuando el cliente empieza a trabajar en un plan o procedimiento, es fundamental el apoyo que recibe del terapeuta. Una relación terapéutica fuerte ayuda al cliente a convertir en autoapoyo lo que obtiene del entorno o le es externo. ¿Cómo sabemos si la relación terapéutica es suficientemente fuerte para ofrecer al cliente el apoyo que necesita? De nuevo, esto puede variar con los clientes, pero a continuación se incluyen algunos indicadores de la «calidad» de la relación: 1. El cliente le ofrece feedback verbal confirmando que usted comprende adecuadamente sus sentimientos o preocupaciones. 2. El cliente ha demostrado una implicación voluntaria (opuesta a forzada) en la terapia a través de conductas como ser puntual, asistir a las sesiones. completar las tareas, comunicar las preocupaciones propias y compartir con usted sus sentimientos. 3. El cliente y usted han comentado cualquier cosa que pudiera impedir o diticultar la comunicación abierta. 4. Usted, el consultor, se siente cómodo al confrontar, transmitir experienciaspropias y proceder con inmediatez en presencia de esta persona.

Si usted considera que existen estas condiciones en la relación, probablemente está suficientemente bien establecida como para introducir una estrategia terapéutica.

Evaluación del Problema Siempre es prematuro sugerir un plan de acción salvo que el problema del cliente haya sido adecuadamente evaluado. Si no es así, las estrategias que se seleccionen pueden ser inapmpiadas o irrelevantes. Cuando usted tenga el propósito de sugerir al cliente algunas pautas de acción, analice algunas de las siguientes preguntas: 1. ¿Conozco yo el motivo por el cual esti aquí el cliente? 2. ¿El problema que presenta el cliente configura todo o s61o una parte del problema? 3. ~ C O ~ O Zlas CO conductas y situaciones pmblemiticas de esta persona? 4. ¿Puedo describir las condiciones que contribuyen al problema del cliente? 5. &SOYconsciente de la gravedad e intensidad presente del problema?

Si puede responder afumativamente a estas preguntas, entonces siga adelante con su plan. Si no es así, quizá debería controlar su impulso por avanzar hacia un

ESTüATEGUS DE EMRWBTAS PARA -AS

37 1

base puede proporcionar mucha información sobre la naturaleza de los problemas y de los resultados deseados por el cliente. Es fundamental recoger los datos de la línea base antes de aplicar alguna estrategia para posteriormente determinar en qué medida dicha estrategia ha sido'útil para el cliente. En resumen, no existe una Única y defmitiva norma para iniciar la fase de aplicación de estrategias. Introducir o no una estrategia dependerá de la calidad de la relación terapéutica, de la evaluación objetiva y precisa del problema que presenta el cliente, del establecimientode metas terapéuticas observables, de las conductas del cliente que muestran disposición para la acción y de las medidas de la línea base.

CRITERIOS PARA SELECCIONAR ESTRATEGIAS Cuando usted crea que se han cumplido los prerrequisitos necesarios para la aplicación de una estrategia, puede hallarse en disposición de avanzar hacia la fase terapéutica que consiste en la introducción de estrategias. La descripción de criterios que añadimos refleja nuestras propias preferencias, sin embargo, nos hemos guiado por los trabajos de Gambrill (1977), Goldfned y Davison (1976). Okun (1987) y Shaffer (1976). Los siete criterios importantes que influyen sobre la selección de las estrategias terapéuticas son: las características y preferencias del consultor, la documentación referente a las estrategias, los factores ambientales, la naturaleza de la conducta problemática del cliente, el tipo de resultados que desea, las características y preferencias del cliente y los signos o patrones diagnósticos. Al seleccionar las estrategias el consultor debería tener en cuenta estos siete criterios aunque los más importantes sean la naturaleza del problema del cliente y los signos y patrones diagnósticos. Las estrategias terapéuticas deberían aplicarse de forma tal que optimicen las posibilidades de ayuda a los clientes para resolver sus problemas particulares. En menor grado, los cinco parámetros restantes también influyen sobre la selección de las estrategias. En general, las estrategias de intervención deben: Ser de fácil ejecución. Coincidir con las características y preferencias del cliente. Corresponder a las características del problema y a los factores concomitantes. Ser positivo en vez de negativo. Favorecer el desarrollo de las destrezas de automanejo. Fortalecer en el cliente las expectativas de eficiencia y logro personal. Disponer de alusiones en la literatura. Ser de aplicación factible y práctica. No generar problemas adicionales al cliente ni a los otros significativos. No sobrecargar de responsabilidades al cliente ni a los otros significativos.

No exigir al consultor más de lo que éste puede dar o tiene compromiso de hacer. No repetir o plantear soluciones previas que puedan favorecer posteriormente la insatisfacción.

Características y Preferencias del Consultor «El mejor consultor es aquel que cuenta con el más amplio repertorio de destrezas terapéuticas y puede emplear cualquiera de éstas para satisfacer las necesidades de cualquier cliente» (Egan, 1975, p. 187). Nosotros valoramos al consultor que está al tanto de los nuevos procedimientos y tiende a variarlos en razón de las diferentes necesidades de cada proceso terapéutico. Nos preguntamos si un consultor es capaz de funcionar adecuadamente con muchos clientes si cuenta sólo con un número limitado de destrezas. Decía Maslow (1966, pp. 15-16) «si tu única herramienta es el martillo, probablemente tratarás todas las cosas como si fueran clavos», sin embargo nuestro énfasis en la diversidad de estrategias terapéuticas no implica que un terapeuta debe abandonar los principios de la conducta humana 5610 para ofrecer «lo último». Tampoco nos parece que se deba proponer una estrategia desconocida o poco experimentada. Como señala Okun (1987, p. 199) «simular ser experto cuando no se puede responder a esta expectativa, es éticamente cuestionable». Falsear sus capacidades o títulos académicos también puede tener serias consecuencias legales (Van Hoose & Kottier, 1977). Nosotros sugerimos que usted use sus destrezas, nivel de comodidad y valores como criterio para juzgar qué estrategia es la más adecuada. La experiencia y su actitud con respecto a ella son los principales factores que influyen sobre sus preferencias. Al mismo tiempo, no se limite siempre a los mismos procedimientos y trate de ser flexible ante las nuevas técnicas pero recuerde la necesidad de supervisión o consulta cuando aplique enfoques nuevos. No dude en comunicar al cliente sus preferencias, además estas preferencias pueden reflejar una orientación terapéutica particular y esto también debería ser comunicado al cliente durante las primeras sesiones de la terapia.

Documentación sobre las Estrategias Existen diferentes cantidades de datos sobre los diferentes procedimientos terapéuticos. Estos datos pueden ayudarle a conocer los experimentos realizados y los problemas tratados con cada estrategia. Todas las estrategias que se presentan en este libro cuentan con un apoyo empírico. La documentación de una estrategia debería ser un criterio a considerar, pero no el único, en el momento de la selección. Como observa Gambrill (1977), la mejor estrategia no es siempre la que sugiere la literatura, sobre todo cuando se presentan problemas operativos o cuando el cliente prefiere otra. Sin embargo, le recomendamos que no se limite al conoci-

ESIRATEOIAS DE V

A

S PARA TERAPEUTAS

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miento de técnicas que proviene de su experiencia pasada. El modelado participante (Capítulo 13), por ejemplo, ha sido ampliamente documentado para la reducción de las fobias, también se ha aplicado a la adquisición de nuevas destrezas. Cuando aplique estrategias basadas en la documentación literaria, puede advertir al cliente que existe documentación sobre los procedimientos X e Y y que su utilidad ha sido comprobada con clientes que presentan problemas similares al suyo o coinciden en algunos aspectos de sus problemas.

Factores Ambientales Los factores del entorno terapéutico o del medio natural del cliente pueden determinar la ejecución de una estrategia. Estos factores son el tiempo, el coste, el equipo, el papel de los otros significativos y la disponibilidad de los refuerzos en el medio natural (Gambrill, 1977). La cantidad de tiempo que usted puede dedicar al cliente durante cada sesión y durante el total de la terapia influye también sobre la selección de las estrategias. Los procedimientos específicos y concretos que son fáciles de ejecutar son los más prácticos en las terapias de tiempo limitado. Las características físicas de su despacho pueden limitar también la elección de procedimientos. Por ejemplo, es difícil hacer prácticas de relajación profunda (Capítulo 17) si no se dispone de una silla cómoda. El entorno natural del cliente también es un factor importante. Egan (1975, pp. 221-222) señala que un plan de acción que encuentra mucha resistencia ambiental no es práctico. La disponibilidad de patrones y refuerzos en el medio del cliente puede influir también sobre la selección de posibles estrategias (Goldfried & Davison, 1976). No es conveniente depender de un procedimiento que requiera mucha implicación por parte de los otros significativos si el cliente cuenta con pocos amigos cercanos.

Naturaieza del Problema del Cliente y Sistemas de Respuesta impücados El consultor, guiado por las evaluaciones previas del problema, debe asumir la responsabilidadde proponer estrategias al cliente. Las estrategiasdeberían reflejar la naturaleza de las conductas problemáticas y para ello se precisa una evaluación global y una definición operativa del problema, así como los objetivos o propósitos de cada procedimiento específico. Por ejemplo, si un cliente desea mejorar las notas en sus exámenes y la evaluación muestra que no ha estudiado, el consultor dispone de una base para sugerir algún entrenamiento en destrezas de estudio, pero si la evaluación muestra que el cliente estudia frecuentemente pero siente fobia a las pruebas. el consultor está en disposición de proponerle un enfoque para el manejo de la ansiedad a las pruebas como la desensibilización sistemática (Capítulo 18), la reestructuración cognitiva (Capítulo 16), o ambas a la vez.

Por otra parte, el terapeuta necesitará conocer la naturaleza del sistema de respuestas o componentes asociados con el problema (pensamientos, sentimientos, expresiones somáticas, conductas abiertas, etc.) para proponer las estrategias de tratamiento en conjunción con este sistema. Por ejemplo, el mismo cliente que sufre ansiedad a las pruebas o algún otro cliente, con un tipo de ansiedad focalizada, puede experimentar ansiedad en tres sistemas de respuesta como mínimo: cognitivo, somático (fisiológico) y conductual (conducta de evitación)(Lehrer & Woolfolk, 1982). Un cliente puede reconocer que la ansiedad se manifiesta en estos tres sistemas de respuesta durante la situación problemática; otro puede reaccionar conductualmente pero sin activación fisiológica o vice versa y otro puede encontrar s610 el componente cognitivo de la ansiedad. Dependiendo de los sistemas de respuesta implicados, el consultor presentará diferentes opciones de tratamiento (Lehrer & Woolfolk, 1984). Los reactores cognitivos se beneficiarán más de las estrategias terapeutico-cognitivas como la reelaboración, la reestructuración cognitiva y las destrezas de manejo de desensibilización. Los reactores somáticos se beneficiarán más de las técnicas de reducción de la ansiedad como la relajación muscular, la desensibilización sistemática, el biofeedback y algunos enfoques orgánicos que tratan la tensión muscular crónica. Los reactores conductuales parecen beneficiarse más del entrenamiento de destrezas, del modelado participante (exposición gradual) y de la desensibilización por contacto. Las personas que reaccionan cognitiva y somáticamente pueden mejorar mediante la meditación mientras que las personas con problemas en los tres sistemas de respuesta pueden mejorar con un tratamiento multiforme como el entrenamiento en inoculación al estrés. En contraste con los enfoques cognitivo-conductual para el tratamiento de las fobias y ansiedad focalizada (formas de ansiedad muy específicas o asociadas a determinadas situaciones), la terapia centrada en el cliente es el tratamiento inicial más frecuente para las personas que sufren ansiedad generalizada o inespecífica (Mitchell, Bozarth & Krauft, 1977; Shaffer, 1976). Como señala Meyer (1983), «la atención dirigida hacia la empatía y la relación cálida, junto a la reducida demanda de material para la terapia, parece ser útil» (p. 120). Se considera que los niveles consistentemente altos de las tres condiciones facilitativas asociadas a este enfoque (empatía, aceptación positiva, atención) eliminan gradualmente parte de la ansiedad generalizada. En la actualidad se están publicando datos sobre las respuestas que se corresponden con determinados tratamientos. Las investigaciones preliminares sugieren que los mejores resultados se logran cuando se trata a los clientes con métodos que coinciden con su patr6n particular de respuesta (Lehrer & Woolfolk, 1984; ~ s tJerremalm , & Johannson, 1981). En ausencia de más información, el terapeuta deberá evaluar con mucha cautela los componentes o sistemas de respuesta asociados con los problemas del cliente (como se muestra en los Capítulos 7 y 8) y localizar los parámetros relevantes de posibles enfoques terapéuticos para lograr una conexión idónea. Como señala Lazarus, «En este punto son muy importantes la experiencia clínica y cierta dosis de capacidad artística» (1981, p. 55).

t?STRATEGlAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEIJTAS

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Naturaleza de los Resultados La selección de estrategias también depende de la naturaleza de.la meta identificada y de lo que ésta represente. Como se ha comentado en el Capíhilo 9, las metas pueden reflejar aspectos de elección o de cambio (Dixon & Glover, 1984). Esta diferencia es importante porque cada tipo de aspecto requiere diferentes estrategias de intervención. Los aspectos de elección se resuelven mejor con estrategias o enfoques como la terapia educativa o vocacional, toma de decisiones y resolución de confiictos, role-play, diálogos Gestalt trabajo de redecisión AT. Recuerde que, para los aspectos de cambio, las metas resultantes son la adquisición de respuestas, el incremento de respuestas, la reducción de respuestas o la reestructuración de respuestas (respuesta incluye tanto las conductas manifiestas como las encubiertas). Para las metas que reflejan adquisición de respuesta, los componentes del entrenamiento en destrezas que se describen en el Capítulo 12 y los enfoques de modelado que se describen en los Capítulos 13, 14 y 15 normalmente son los más adecuados. Normalmente cuanto mayor es el déficit, más modelado, entrenamiento y feedback se precisa. Para las metas que reflejan incremento de respuestas, capacidad imaginativa, inoculación al estrés, meditación, relajación muscular, auto-observación, autorrefuerzo e intervenciones paradójicas, todas ellas pueden aplicarse idiosincrásicamente para conseguir las conductas deseadas. Para las metas que reflejan una reducción de respuestas son Útiles las anteriores así como la desensibilización sistemática. Para las metas que reflejan la reestructuración de respuestas, el bloqueo de pensamientos, la reestructuración cognitiva, la inoculación al estrés, las destrezas de manejo o la desensibilización de autocontrol, el control de estímulos y la reelaboración o el reetiquetado pueden ser técnicas útiles.

Características y Preferencias del Cliente En nuestra opinión, la selección de estrategias terapéuticas es una decisión muy importante que debe implicar tanto al cliente como al consultor. En nuestra opinión no es conveniente que el consultor seleccione las estrategias o que aplique un plan de tratamiento sin contar con la participación del cliente en este proceso. Pensamos, junto con Frey (1975) que el cliente debería ser el coproductor del proceso terapéutico. La preferencia del cliente por un determinado plan de acción es importante y la mayoría de los clientes tienen preferencias respecto al estilo y orientación terapéuticos (Manthei, 1983). Cuando se incluyen las expectativas y preferencias del cliente, normalmente se logran resultados terapéuticos más positivos (Devine & Femald, 1973). Los clientes manipuladores o los esaboteadores emocionales» pueden ser las excepciones a esta regla general porque con ellos es difícil aceptar sus intereses egoístas sin examinarlos o clarificarlos en profundidad (Lazarus, 1981, PP. 159-160).

Durante la última década hemos atestiguado una tendencia creciente en el consejo y la terapia por defender los derechos del consumidor. Esta tendencia tiene como mínimo cuatro implicaciones (Sue, 1977): 1. El cliente debe ser un miembro activo y no pasivo de la terapia. 2. Los derechos del cliente deben explicitarse. 3. El proceso terapéutico debe desrnitificarse. Esta desmitificación puede realizarse si el consultor explica en qut va a consistir la terapia y10 las cmctedsticas particulares de cada tratamiento especffico que aplica. 4. El cliente debe dar su conformidad al tratamiento.

Estas implicaciones son importantes para todos los clientes, independientemente del entorno en que se desarrollen las terapias. Los consultores también deberían tomar precauciones especiales con las personas de «poco poden>como es el caso de los menores o las personas institucionalizadas para asegurar que no se violan los derechos de estas personas y que se toma en cuenta su participación y consentimiento en los programas de tratamiento. A veces, algunos terapeutas defienden que silencian parte de la información sobre el tratamiento para basar la estrategia terapéutica en la «confusión». Sin embargo, los principios éticos y legales sugieren que cada cliente tiene el derecho de seleccionar los servicios y estrategias adecuadas para sus necesidades. Desafortunadamente, esta selección puede ser poco significativa «salvo que previamente se disponga de información objetiva sobre las posibles alternativas viables» (Manthei, 1983, p. 339). En nuestra opinión un consultor procede de buena fe para proteger los derechos y el bienestar del cliente cuando ofrece la siguiente infamación sobre las estrategias: l. Una descripción de todos los enfoques terapéuticos relevantes y posibles para el cliente en pa~ticularcon su problema específico. 2. La exvlicación o las razones de avlicación de cada vrocediento. 3. La de;cripción del papel del conkltor en cada &miento. 4. La descripción del oawl del cliente en cada vrocediento. 5. Los riesgos o dificultades derivadas del p&imiento. 6. Las ventajas que se esperan lograr de cada procedimiento. 7. La estimación de tiempo y coste de cada procedimiento.

El terapeuta también se ofrecerá a responder a cualquier pregunta que el cliente desee formular y le recordará que el cliente dispone del derecho a abandonar en cualquier momento una estrategia o procedimiento. Si el cliente es menor de edad o su incompetencia mental ha sido comprobada, el consentimiento debe obtenerse de sus padres o representante legal. Para la protección del terapeuta es conveniente guardar algún registro escrito o grabado de la sesión donde se obtuvo el consentimiento. Por ejemplo, el contrato de tratamiento que se describe en el Capítulo 12 contiene un párrafo que resume los principales elementos del informe de consentimiento. Este contrato incluye la fecha y firpia del terapeuta y del cliente. Como hemos comentado anteriormente, los informes de consentimiento son especialmente importantes con los clientes menores de .edad y los institucionalizados y también cuando el terapeuta desea aplicar procedimientos experimentales «no estandarizados».

ESTRATEGIAS DE -AS

PARA TERMEüTAS

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Además de explicar y considerar los preferencias del cliente por determinadas estrategias de tratamiento, es útil tener en cuenta las características del cliente que pueden influir sobre el uso de la estrategia. Golfried y Davison (1976, p. 27) señalan que con algunas técnicas, la capacidad del cliente para describir ejemplos específicos es importante. Con otros procedimientos como el modelado encubierto (Capítulo 14) y la desensibilización sistemática (Capitulo 18), es imprescindible la capacidad del cliente para generar y mantener imágenes mentales. El consultor deberá examinar si el cliente puede generar imágenes claras y realistas antes de aplicar estas estrategias. . Otras características correspondientes al cliente que influyen sobre la aplicación de determinadas estrategias son las habilidades sociales y de autocontrol así como la condición física y la defensa férrea de ciertas actitudes (Gambrill, 1977). En el Capítulo 20, por ejemplo, se describe el concepto de aposición del paciente», los valores y creencias de un cliente pueden determinar el apoyo o rechazo de éste a la aplicación de un enfoque específico. Si el terapeuta es insensible a los valores u opiniones de un cliente y trata de implantar una estrategia que se opone a ellos, el cliente mostrará resistencia al procedimiento o se negará a implicarse en él. A veces, el cliente se niega abiertamente a colaborar en una estrategia: «¡ESO me parece una tontería!», «iCómo demonios quieres que eso me ayude?» o «¡Ni siquiera lo intenté!». Otros clientes manifiestan su desacuerdo con más disimulo y por ello el consultor debe estar al tanto desde un inicio a las señales verbales y no verbales que emite el cliente para advertir alguna respuesta afirmativa o negativa. Por ejemplo, el rechazo de un cliente ante determinado procedimiento puede expresarse mediante un movimiento de ojos, una mueca de la boca o un cambio en el patrón de la respiración. Las estrategias que se propongan también tienen que estar de acuerdo con los éxitos y fracasos anteriores del cliente (Dixon & Glover, 1984). Como señalábamos en el Capítulo 8, la entrevista de evaluación incluye la identificación de las soluciones previas que ha aplicado el cliente para resolver el problema y el efecto que éstas han producido. Esta información es especialmente Útil en el momento de seleccionar la estrategias. Según Watzlawick (1978), cuando el consultor identifica los esfuerzos insatisfactorios previos del cliente para resolver problemas, puede evitar reproducirlos, eliminando así la posibilidad de plantear «seudo-soluciones que engendran problemas» (Lazarus, 1981, p. 147). Este concepto se amplia en el Capítulo 20.

Señales y Patrones Diagnósticos Según Shaffer (1976), al seleccionar y programar las intervenciones terapéuticas una categoría importante a tener en cuenta se refiere a las señales y patrones diagnósticos observables que ha mostrado el cliente durante las entrevistas. Estas señales y patrones diagnósticos constituyen la base de lo que Shaffer (1976) denomina «normas de decisión», los modos de seleccionar y secuenciar el tipo de

intervenciones más útiles para un cliente determinado con un problema y su solución particular. Una norma de decisión es una serie de preguntas mentales o heurísticas que el consultor se plantea constantemente durante las entrevistas para conectar las técnicas con las necesidades del cliente. En el modelo de Shaffer, la primera pauta es el enfoque centrado en el cliente o de relación. Según Shaffer es preciso empezar con la modalidad rogeriana porque atendiendo y reflejando se logra una gran cantidad de información del cliente sin necesidad de interrogarle y porque es más fácil salir de este modelo que introducirse en él después de haber aplicado otros. En las siguientes sesiones, la tarea del consultor consiste en observar y procesar ciertas señales o patrones diagnósticos y en base a ellos, tomar la decisión de mantener esta modalidad centrada en el cliente o salir de ella y aplicar un enfoque diferente que sea más efectivo. El enfoque que se seleccione, una vez más dependerá de las señales y patrones diagnósticos que muestre el cliente. La Tabla 11.1 describe los ocho criterios diagnósticos y sus correspondientes enfoques terapéuticos establecidos por Shaffer (1976). Estas ocho categorías diagn6sticas así como sus correspondientes tratamientos se han extraído de la literatura empírica. Shaffer (1984) también ha elaborado las listas de las medidas correspondientes para evaluar los efectos de estos enfoques terapéuticos. Es importante señalar que las estrategias que se presentan en este libro reflejan fundamentalmente un enfoque cognitivo-conductual y pueden ser útiles cuando existen las siguientes condiciones: 1. El problema y la meta del cliente que se han defmido implican cambio en vez de elección. Como se ha comentado anteriormente. los aspectos de elección pueden tratarse mejor con otros enfoques como las terapias educativas o vocacionales, la toma de decisiones, el diálogo Gestalt. etc. 2. El cliente se halla intacto (no se encuentra tan desorientado que no puede responder al tratamiento), no sufre ning6n trastorno o disfunción orgánica y quiere desarrollar algunas conductas abiertas y10 encubiertas. 3. El cliente o la conducta del cliente y no el sistema, es responsable del problema. De lo contrario se recomiendan las intervenciones de sistemas (pareja, familia, organización). 4. El cliente no muestra una actitud rígida porque haya fracasado en sucesivos intentos de cambiar la conducta. 5610 o con ayuda del terapeuta. Si no es así. quizá pueda beneficiarse más de otras modalidades de tratamiento como las grupales. 5. El consultor dispone de suficiente experiencia, recursos e interés para trabajar con el cliente. Si no es así. es preferible derivar al cliente a otro consultor.

Además, el la Tabla 11.2 se presentan los ejemplos de algunos casos específicos de clientes con las estrategias de tratamiento correspondientes. Esta lista no es exhaustiva pero representa los principales tipos de problemas hacia los que se encaminan las estrategias que tratan en este libro. La tabla incluye también referencias a otros tratamientos que, aunque no se tratan en este libro pueden ser de interés para usted.

ESTRATEGIAS DE ENIREVlSTASPARA M L J T A S

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TABLA 11.1. Ocho categorías d h g d d h s y sus correspondientes modalidades de tratamiento. Tratamiento correspondiente

Señales diagnósticas 1. Baja autoestima. Ansiedad generalizada. 2. Ansiedad focalizada. Cliente intacto. Gradiente de ansiedad.

3. El cliente necesita aumentar o disminuir un máximo de tres conductas específicas. 4. Discrepancia de roles, falta de información sobre sí mismo en relación a los entornas educativos o vocacionales. 5. El cliente no puede introducir los cambios. El sistema y no el cliente ocasiona los problemas. El terapeuta puede acceder al sistema. 6. «Rigidez». Más de tres conductas a cambiar. Los esfuerzos de cambio anteriores han fracasado. Cliente no psicótico. 7. Falta de sofisticación wgnitiva. Envres en las conceptualizaciones cognitivas. Alto grado de implicación cognitiva. 8. El terapeuta opina que otra persona puede manejar mejor el caso por motivos diversos como la experiencia. las destrezas, el tiempo, el coste o la conveniencia y disposición.

Enfoque rogeriano 1 Ansiedad generalizada de relación. Enfoques de reducción de ansiedad. desensibilización o contracondicionarniento. Tratamiento operante y técnicas conductuales tradicionales no cognitivas. Terapias educativo / vocacionales, toma de decisiones y resolución problemas, otras estrategias de «elección» como el diálogo Gestalt, el trabajo de redecisión TA, etc. Intervención de de sistemas.

Terapias interpretativa y cognitiva y terapias de resolución de conflictos. Derivación.

TABLA 11.2. Ejemplos de problemas con los enfoques terapéuticos y estrategias correspondientes. Depresi6n (Neurótica o reactiva en vez de endógena; también desajuste de adaptación con estado de ánimo depresivo). Terapia cognitiva (reestructuración cognitiva, terapia racional emotiva, terapia de constructo personal). Auto-observación. Capacidad imaginativa. Reelaboración. Control de estímulos. Medidas de apoyo. Terapia de resolución de conflictos. (Los antidepresivos pueden ser necesarios).

Control y Manejo del Miedo Reestructuración cognitiva. Reelaboración. Entrenamiento en relajación. Meditación. inoculación al estrés. Desmllo de habilidades. Terapia de resolución de conflictos.

Déficit de Habilidades (Por ejemplo, habilidades sociales, habilidades asertivas, destrezas para entrevistas laborales, etc.). Desarrollo de habilidades. Modelado. Terapia de resolución de conflictos.

Exfesos Conductuaies (Por ejemplo, peso. consumo de ciganillos, falta de decisión, etc.). Técnicas de automanejo. Intervenciones paradójicas. Capacidad imaginativa.

Trastornos de Ansiedad Fobias y trastornos focalizados & ansiedad. Desensibilización sistemática. Modelado participante (exposición gradual). inoculación al estrés. Terapia de resolución de conflictos. Grupos de autoayuda. (La medicación ansiolítica, o antidepresiva en los casos de agorafobia, puede ser necesaria). Desajustes & ansiedad con ataques de pánico. Relajación muscular. Meditación. Modelado participante y exposición gradual. (Probablemente en un principio será necesaria alguna medicación ansiolítica). Ansiedad generalizada (no especfica). Terapia centrada en el cliente. Biofeedback. Meditación. Relajación muscular. (Pueden necesitarse algunos tranquilizantes). Trastornos obsesivo-compulsivos. Reelaboración. Terapia de resolución de conflictos. Intervención paradójica. Modelado participante. Modelado cognitivo con entrenamiento autoinstruido. Desensibilización sistemtítica, si existe un componente de ansiedad.

ESTRATEOUS DE -AS

PARA lEUU3JTA.S

Enfoques gestáitims. Terapias de grupo.

Trastornos de evitacibn. Desarroiio de habiilidades. Reestnichiraci6n cognitiva y enfoque racional emotivo. Intervenci6n parad6jica. Terapia adlenana. Enfoques existenciales. Enfoques gestáiticos. Trastornos derivados de personalidades &pendientes. D e s m i i o de habiilidades asextivas. Modelado vicario. Terapia de grupo. Terapia familiar o de pareja.

Los problemas para los que estas estrategias pueden usarse como componentes secundarios, tal es el caso de las disfunciones sexuales o el abuso de alcohol, no se incluyen aqui. Como se ha mencionado en los apartados anteriores sobre los criterios de selección de estrategias, recuerde que es imprescindible que las estrategias se correspondan con los componentes de respuesta del problema definido. Para más información sobre los tratamientos ver Meyer (1983), Reid (1983) y Lehrer y Woolfoik (1984).

SELECCI~NDE UNA COMBINACI~NDE ESTRATEGIAS Las estrategias terapéuticas rara vez se aplican aisladamente. Aunque en este libro, siguiendo un propósito pedagógico, se presentan por separado las estrategias terapéuticas, en la «realidad» se aplican en programas combinados. Es necesario seleccionar y secuenciar diversas estrategias para tratar la complejidad y variedad de los problemas que presenta cada cliente. Es poco frecuente encontnir un cliente con un único problema (como miedo a volar en los aviones) que pueda tratarse con una única estrategia (como la desensibilización sistemática). Como asegura M.J. Mahoney (1974, p. 273), «La presentación unidimensional de los problemas parece ser un mito propagado por los convencionalismoscientíficos. El cliente medio no s610 presenta fobia a las serpientes, a menudo expresa deseos de mejorar su ajuste personal junto con otra gran variedad de centros de interés» Como la mayoría de los problemas de los clientes son multidimensionales y están controlados por diversas variables, los aspectos a modificar y sus correspondientes estrategias terapéuticas normalmente deben ser múltiples. Además, cada vez existen más pruebas que confixman la fuerte correlación entre los cambios

ejecución y las modificaciones cognitivas. Los cambios del sistema conductual experimentados como logros personales pueden fortalecer las expectativas de eficacia personal del cliente (Bandura & Adams, 1977; Bandura, Adams & Beyer, 1977). Un programa terapéutico bien integrado introducirá todas las estrategias necesarias para trabajar las habilidades conductuales, las destrezas cognitivas, las respuestas emocionales, los procesos orgánicos y los factores ambientales relacionados con el cliente.

RESUMEN

La mayoría de los clientes presentan problemas complejos con una muestra diversa de metas terapéuticas. Esto requiere una muestra de intervenciones y combiiación de estrategias diseñadas para trabajar con las principales áreas del funcionamiento humano. Ambos, el consultor y el cliente, deberían ser participantes activos en la selección de las estrategias terapéuticas apropiadas para el problema del cliente y para los resultados deseados. Las estrategias reflejadas por el plan global de tratamiento deberían ser suficientes para manejar todas las áreas importantes que deben modificarse y deberían corresponderse, en la medida de l o posible, con los componentes de respuesta del problema definido. Una vez que se hayan seleccionado las estrategias, el consultor y el cliente siguen trabajando juntos para aplicar estos procedimientos. En el próximo capítulo se comentarán algunos elementos comunes de la aplicación de estrategias. PRIMERA PARTE Instrucciones: A continuación se presentan en la columna de la izquierda seis situaciones referentes a clientes. En la columna de la derecha se adjuntan las cinco pautas para la adecuada selección y temporalizaciónde la introducción de estrategias. Decida cual de estas cinco pautas se representa en cada una de las seis situaciones (primer objetivo del capitulo). En algunas situaciones pueden ser válidas una o más pautas. En el feedback encontrará las respuestas. Situaciones: Pautas: -1 . El cliente ha llegado tarde durante las últimas a. Calidad de la . semanas y en una ocasión olvidó la cita. relación. -2. Pidió al cliente que completara un inventario de autoinforme durante la semana. El cliente b. Evaluación del empezó a hacerlo, pero manifiesta que necesita problema. otra semana para terminarlo. -3. El cliente alteró el centro de interés durante la c. Definición de metas. tercera sesión, antes manibestava no ser capaz de decidir y ahora asegura estar loca. -4. El cliente sigue cambiando de parecer sobre d. Disposición y compromiso del cómo quiere que se mantenga su relación después de la terapia. cliente. -5. El cliente le pide repetidamente que sea usted e. Recopilación de quien le resuelva algunos aspectos. -6. El cliente ha abandonado la sesión antes de las medidas de la línea base. tiempo las dos últimas veces.

~ T E G U DE S ENTWWSTWPARA TERAPBWAS

383

SEGUNDA PARTE En esta parte de la postevaluación presentamos las descripciones de los casos de tres clientes. Lea atentamente cada caso y decida cual de los siete'criterios de selección de estrategias que se presentan a continuación serían los criterios predominantes o principales para seleccionar estrategias para cadacliente en particular (segundo objetivo del capítulo). Justifique su selección.

Criterios para la Selección de Estrategias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Características y preferencias del consultor. Documentación sobre estrategias. Factores ambientales. Naturaleza del problema del cliente y sistema de respuestas. Naturaleza de las metas deseadas. Características y preferencias del cliente. Señales y patrones diagnósticos.

Caso 1. El cliente, un estudiante, manifiesta suspender exámenes por lo que el mismo denomina «falta de decisión)). Afirma que pospone cualquier actividad relacionada con las clases hasta el último momento. Consecuentemente, su trabajo es normalmente escaso y10 lo entrega fuera de plazo y siempre le falta tiempo para preparar los exámenes. Reconoce haber intentado solucionarlo de dos formas: (1) privándose de las cosas que le gusta hacer hasta que el trabajo haya sido concluido y (2) forzándose a permanecer sentado en su mesa de trabajo durante cierta cantidad de tiempo. Manifiestaque ninguna de estas soluciones le ha ayudado. Añade también que acudió a terapia por este mismo problema pero tampoco tuvo éxito. Manifiesta que en su habitación es diflcil estudiar por el exceso de ruido pero que es demasiado vago para levantarse e ir siempre a la biblioteca. Se describe a sí mismo como alguien lento para iniciar acciones, alguien que necesita el empuje de otras personas para hacer cosas.

Caso 2. La cliente, una joven de unos veinticinco años, acaba de volver tras haber viajado durante dos años por Europa, lo que hizo después de licenciarse en arte. Sus fondos se han acabado y su compañero de viaje vuelve a estudiar. A ella le gustaría volver a viajar por Europa pero primero debe encontrar un trabajo y reunir fondos de nuevo. A pesar de ser consciente de ésto, dice que es reacia a trabajar y prefiere un estilo de vida más creativo como el de los artistas ambulantes. Afirma que en un diario de divulgación nacional ha leído un anuncio sobre un nuevo programa denominado «CP», procesado creativo, que ella desearía recibir de usted para intentar trabajar sin perder el contacto con la parte creativa de sí misma que ha descubierto en sus recientes viajes.

Caso 3. La cliente, una mujer casada de mediana edad, ha empezado a sentir ansiedad por cosas muy diversas durante el último año. Su ansiedad comenzó estando ella de compras. Ahora no puede conducir sin sentir ataques de pánico. Durante los dos

últimos meses permanece confinada en su hogar como resultado de su creciente ansiedad. La cliente señala que la ansiedad se manifiesta en forma de una terrible sensación en el estómago, aceleración del ritmo cardiaco, respiración entrecortada, mareo y pensamientos de enloquecer o morirse. Pide ayuda para controlar estos sentimientos y dejar de ser un manojo de nervios.

FEEDBACK: POSTEVALUACIÓN

PRIMERA PARTE

SEGUNDA PARTE

Cabo l. Naturaleza del problema del cliente: dilación y conducta de evitación. Caracterlsticas del cliente: es lento al iniciar tareas; aplica medios punitivos para manejar su propia conducta y esto puede haber empeorado el problema. Factores ambientales: dificultad para hallar un lugar tranquilo para estudiar. Señales diagnósticas: los esfuerzos previos de BI mismo y de otro terapeuta no han tenido Bxito. Posibles estrategias de tratamiento: intervención paradójica; terapia de grupo.

Caso 2. Caracterlsticas del consultor: el consultor puede sentirse incómodo aplicando el enfoque CP solicitado por la cliente. Documentación: se sospecha que el CP es un enfoque nuevo y experimental cuya efectividad clinica no se ha comprobado aún. Señales diagnósticas: parece que la cliente carece de información realista sobre sl misma y sobre el entorno. Posibles estrategias de tratamiento: alguna estrategia vinculada a aspectos de elección como la terapia vocacional, el diálogo Gestalt, etc.

Caso 3. Naturaleza del problema del cliente y sistemas de respuesta: fobia (agorafobia) con ataques de pánico; la ansiedad muestra componentes somáticos y cognitivos. Naturaleza de la meta: la cliente desea aprender a manejar la ansiedad y los ataques de pánico. Seiiales diagnósticas: la ansiedad es más focal que generalizada. Posibles estrategias de tratamiento: procedimientos específicos de manejo de la ansiedad como la desensibilización; la presencia de ataques puede indicar n e cesidad de medicación.

12

Elementos comunes a la aplicación de estrategias

Muchas estrategias terapéuticas tienen cuatro elementos en común cuando se aplican con fines clínicos: las razones de su aplicación, el modelado de las conductas meta, el ensayo de las conductas meta y las tareas en vivo o la trasferencia del aprendizaje. Cada estrategia debe ser descrita al cliente con una explicación donde el consultor expone al cliente el propósito del procedimiento y una breve revisión del mismo. Algunas estrategias implican formas de modelado para mostrar las conductas meta de forma real o simbólica. Normalmente el modelado va seguido por alguna forma de ensayo que se realiza durante la entrevista y por el feedback que proporciona el terapeuta. Finalmente la mayoría de las estrategias incluyen un elemento de trasferencia del aprendizaje mediante tareas o práctica autodirigida para que el cliente ejecute en su medio las conductas aprendidas. Por ejemplo, los cuatro elementos se emplearon en el desarrollo dehabilidades sociales de grupos alcohólicos (Eriksen, Bjomstad & Gotestan, 1986). Estos cuatro elementos de la aplicación de estrategias, cuando se aplican conjuntamente, componen diversos programas de desarrollo de habilidades como las conductas asertivas (Galassi & Galassi, 1977), las habilidades sociales (Eisler & Frederiksen, 1980) y también en algunos programas terapéuticos de autoayuda (Glasgow & Rosen, 1979). Este capítulo describe las formas más importantes de introducir estos elementos en la aplicación de las estrategias terapéuticas. También se describen más adelante en el capítulo, los componentes de un contrato escrito de tratamiento.

OBJETIVOS 1 . Dado el caso de un cliente describir c6mo se podrían aplicar los cuatro elementos de la aplicación de estrategias con este cliente. 2. Con un compañero, m o s m los cuatro elementos de la aplicación de estrategias en un programa de desarrollo de destrezas.

COMUNES A LA APLICACI6N DE ESTRATEGUS

3. Dado el caso escrito de un cliente. elaborar un contrato escrito de tratamiento que incluya los cinco elementos del mismo.

RAZONAMIENTO PARA LA APLICACIÓN DE LAS ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS Antes de aplicar cualquier estrategia, el terapeuta debería proporcionar al cliente una explicación o razonamiento de la selección realizada. Wilson y Evans (1977, p. 555) sugieren que el propósito de esta explicación es crear expectativas realistas en el cliente: En resumen la estrategia persigue el fm de proporcionar a los clientes la información necesaria para producir en ellos una estnictum cognitiva a lo largo de la que o r g su experiencia ~ terapéutica. La estmcturacibn incluirá una explicación del desarrollo. mantenimiento y modificación de los problemas del cliente, una explicación persuasiva de los métodos de tratamiento específicos que se van a emplear, una descripción de las fases procedimentales y las responsabilidades del cliente para participar activamente en el tratamiento.

Una explicación adecuada sobre el tratamiento consiste en explicar el propósito de la aplicación del procedimiento y hacer una breve revisión de sus componentes (Kazdin & Krouse, 1983). Después de la explicación, usted debería comprobar si el cliente muestra deseos de probar la estrategia. Del mismo modo que en otros apartados del proceso terapéutico, el cliente no debería sentirse obligado o forzado a aceptar algo sin su compromiso expreso. En los capítulos restantes se incluyen ejemplos de las explicaciones que pueden aplicarse con cada estrategia particular. A continuación se incluye el ejemplo de la explicación que proporciona un consultor antes de aplicar el modelado y el roleplay como parte de un programa de desarrollo de destrezas a una clientejoven que desearía hablar más honestamente con su mejor amiga. C o n s u l ~Kathy. has dicho que te gustaría aprender a transmitir tus sentimientos a ni amiga Tammy cuando ésta te hiere pero no estás segura de cómo hacerlo. Creo que puedo enseñarte una forma para hablar con Tammy y despuks puedes hablarme a mí como si yo fuera Tammy y hubiera herido tus sentimientos [revisión]. Me parece que si puedes imaginarte que soy tu amiga y consigues hablarme, despuks serás capaz de hacerlo con ella como a ti te gustaría [razón]. ¿Qué te parece esto? [deseo del cliente]. Cliente: Bien. En clase también hacemos algunas representaciones. Consultor: ¿Entonces te gustaría que siguikramos adelante y lo intentáramos? Cliente: Claro, me parece muy bien.

En resumen hay dos aspectos que un consultor puede explicar al cliente sobre la estrategia terapéutica que va a introducir: la razón o el propósito de la estrategia y una revisión de la misma.

MODELADO El modelado es un procedimiento mediante el cual una persona puede aprender observando la conducta de otra persona. En algunos momentos el modelado se aplica como única estrategia terapéutica para ayudar al cliente a adquirir respuestas

ESTRA~IAS DE ENTREV~STASPARA ERAPEUTAS

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o extinguir temores (ver Capítulo 13). En otros casos, el modelado es un componente de una estrategia mediante la cual el consultor proporciona muestras de las conductas meta. Los modelos pueden ser reales o simbólicos. Los modelos reales son personas: el terapeuta, un profesor, un amigo, un compañero. Como señala Nye (1973), el consultor puede ser un modelo real «que muestra la conducta deseada y dispone de condiciones óptimas para que el cliente haga lo mismo» (p. 381). Los modelos simbólicos se presentan mediante materiales escritos como los manuales o los libros, las películas, las grabaciones, las fotograffas, etc. El modelado también puede realizarse haciendo que el cliente imagine la conducta meta cuando la ejecuta otra persona, del mismo modo que en el modelado vicario (ver Capitulo 14).

Procesos Implicados en el Modelado Bandura y Jeffery (1973) distinguen cuatro procesos implicados en el modelado: atención, retención, reproducción y motivación. La atencibn se refiere a la actividad del observador que consiste en concentrarse en lo que se modela. Por ejemplo, puede ser difícil para un cliente que siente mucha ansiedad prestar atención a un modelo. En tal caso, el consultor podría introducir algunas técnicas de relajación (Capítulo 17) antes de aplicar el modelado. Una forma de facilitaf la atención del cliente consiste en mostrar o instruir al cliente sobre el motivo que debe observar antes de presentar el modelo. La retención hace referencia a la codificación simbólica o lingüística, organización cognitiva y ensayo encubierto del modelo presentado. El consultor puede favorecer los procesos de retención secuenciando la presentación del modelo en una serie de escenas breves. Después de presentar el modelo, la síntesis, tanto si la hace el consultor como el cliente, puede facilitar también la retención. El tercer proceso implicado en el modelado es la reproduccibn o capacidad del observador para reproducir, ensayar o practicar la conducta cuyo modelo se ha observado. El último proceso común a todos los procedimientos de modelado es la motivación. El consultor puede aumentar la motivación explicando al cliente las razones por las que se aplica el modelado. Por ejemplo, un consultor puede explicar cómo se aplica el procedimiento y las ventajas que se pueden derivar de su uso. La motivación también puede aumentar si el cliente ejecuta satisfactoriamente la conducta presentada por el modelo. Esto puede programarse mediante la práctica de tareas graduadas que garanticen el éxito. Los cuatro procesos (atención, retención, reproducción y motivación) coinciden en parte. Por ejemplo, la motivación del cliente puede aumentarse si se reproduce satisfactoriamente la conducta deseada. Las características del modelo y la presentación del procedimiento puede facilitar estos procesos.

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ELEMENTOS COMUNES A LA APLICAQ~N DE E-YíRAlEGlAS

Características del Modelo Las características del modelo son factores importantes que contribuyen al éxito del modelado. Las característicasdel modelo que aquí se describen son las ideales, sin embargo en algunos casos puede ser poco práctico o factible aplicarlas todas, especialmentecuando el consultor debe ser el modelo o cuando se emplean modelos reales. Probablemente es más fácil incorporar estas características a los modelos simbólicos (ver Capitulo 13). La investigación científica muestra que los efectos del modelado pueden favorecerse mediante la semejanza entre el cliente y el modelo (Bandura, 1971a; Rosenthal & Bandura, 1978). El modelo seleccionado debería asemejarse al cliente en edad y sexo. El prestigio del modelo y la semejanza cultural, étnica y racial también influyen sobre algunos clientes (Cormier & Cormier, 1975). Un modelo de manejo puede ser más efectivo que uno magistral (Kazdin, 1973a; 1974a; 1974b; Meichenbaum, 1971). Es decir, un modelo que muestra temor o ansiedad, comete errores en su ejecución y muestra cierto grado de esfuerzo o manejo durante la ejecución de su conducta o actividad puede resultar menos amenazante y más real que aquel que no comete ningún error. Un cliente puede identificarse más fácilmente con un modelo que se esfuerza, o con lo que Marlatt y Perry (1975) denominan un modelo «resbaladizo» que mejora gradualmente durante una serie compleja de conductas modeladas. Por ejemplo, un cliente fóbico puede mejorar con más rapidez si un modelo tímido consigue calmarse gradualmente que si el modelo actúa decidida y arriesgadamente. Los modelos deberían adecuarse a la perspectiva de los clientes y no superar el nivel de competencia de éstos. Además, los modelos que presentan problemas similares a los del cliente pueden contribuir al éxito de un procedimiento de modelado. Los modelos que transmiten una superación de dificultades son terapéuticamente beneficiosos si se presentan a clientes con problemas o historias similares (Rosenthal, 1976). A menudo se necesitan muestras sucesivas de la misma respuesta. Como señala Bandura (1976a, p. 250) las muestras sucesivas del modelado permiten al cliente observar mejor la conducta y reducen el temor a las consecuencias negativas. Las muestras sucesivas pueden programarse con un único modelo que repite la respuesta o con varios modelos que muestran la misma respuesta. Por ejemplo, un modelo puede mostrar varias veces cómo nuestra cliente Kathy puede hablar con su amiga o lo hacen varios modelos. Los modelos diferentes disponen de características y preocupaciones similares a la cliente (Perry & Furukawa, 1980). El empleo de modelos diferentes puede aumentar la generalización y eficacia del modelado. Modelos diferentes pueden ofrecer al cliente más señales y pueden causar un efecto mayor que un único modelo porque los clientes pueden extraer los puntos fuertes de cada modelo. Recuerde que, en algunos casos, el terapeuta puede ser incapaz de aplicar modelos diferentes durante la misma entrevista. La selección de las características específicas del modelo estará determinada por los parámetros del problema y las metas del cliente así como por las características individuales del cliente. Algunas veces el cliente puede ser su mejor modelo (ver Capítulo 13).

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ESTRATEGIAS DE ENREWSTAS PARA 'IFRAPEUTAS

Presentación de Modelos Reales Cuando se introducen modelos reales en la entrevista, el modelo participa inicialmente en una inversión de roles, es decir, adopta el rol del cliente y éste interpreta el papel de una persona significativa de su entorno. Conviene recomendar al cliente que caracterice a esta otra persona con el máximo realismo posible. Esto proporciona una oportunidad para modelar las conductas bajo condiciones muy similares al entorno extraterapéutico del cliente. Al mismo tiempo, permite al modelo conocer el tipo de persona que deberá caracterizar en próximas sesiones. Al introducir un modelo real, intente recordar que el modelado es una sugerencia y no una decisión. Conviene animar al cliente para que adapte el modelado a su propio estilo. A continuación se presenta una secuencia de modelado real donde el consultor interpreta a Kathy ejecutando la conducta meta: Consultor: Vamos a interpretar durante un poco. Quiem que tu interpretes el papel de Tammy. Wrtate como ella y dime lo que ella suele decirte al referirse a tu atuendo. Yo actuaré como lo haces t6, pem en vez de morderme el labio y no decir nada, voy a decirle que hiere mis sentimientos. ¿De acuerdo?, ahora empiezas como lo hace Tammy. Cliente (como Tammy, con tono de voz sarcástico): Sabes Kathy, ese vestido que llevas te sienta bastante mal. ¿Son tuyas las mpas o las has heredado de tu hermana mayor? Consultor (como Kathy, se mantiene en silencio durante un raro, empieza a morderse el labio, despues para): No, son mías. Oye Tammy. ¿qué imporiancia tienen las mpas? Ya sabes, nosotros no tenemos mucho dinero... y me siento herida cuando te metes con mis mpas como lo has hecho ahora. Cliente (como Tammy): Bueno, olvidtmoslo. Lo siento. ¿Vienes a mi casa cuando fuializa la clase?

Después de esto, el cliente puede sintetizar los aspectos principales de la representación. En este punto se pueden revisar los principios generales que debe recordar el cliente en las prácticas sucesivas. Estas pautas permiten al cliente codificar la información modelada y recordarla posteriormente. Si el cliente tiene problemas para sintetizar o repasar, puede necesitar modelos adicionales o más representaciones antes de iniciar la práctica. Debe animarse al cliente para que seleccione las partes de la representación que puede reproducir con más comodidad. En resumen, el consultor debería recordar los siguientes consejos mientras aplica el modelado: 1. Instruir al cliente en lo que debe observar antes de la presentación del modelo. 2. Seleccionar un modelo similar al cliente y que pueda mostrar las conductas metas con una actitud de esfueno o manejo. 3. Presentar el modelado en escenas sucesivas para múiimizar el estrés del cliente. 4. Después de la representación, pedir al cliente que sintetice o resuma lo que ha visto.

Generalmente el modelado de las conductas meta irá seguido por la práctica o ensayo de estas respuestas. El modelado se aplica como condición previa de cualquier ensayo cuando el repertorio conductual del cliente es deficiente o erróneo y cuando el objetivo del ensayo es la adquisicibn de respuestas. La razón de ésto es

simple: si una persona desea hacer algo pero no sabe cómo, sin un modelo que lo presente es muy difícil de practicar la conducta deseada. El modelado proporciona al cliente diversas posibilidades que puede emplear en la práctica de las conductas meta.

ENSAYO O PRACTICA La mayoría de las estrategias implican alguna forma de practicar la respuesta para que el cliente ensaye la conducta meta. Normalmente estos ensayos respetan una secuencia programada. La práctica real de cada respuesta debería ser muy similar a las situaciones que surgen en el entorno del cliente. Como manifiesta Mischel (1971), «la generalización se favorece cuando las condiciones estimulares de la muestra del tratamiento son similares a las existentes en la situación vital a la que se aplicarán las nuevas conductas» (p. 468). Para simular estas situaciones con realismo, los intentos de repetición deberían incluir todos los estímulos necesarios y caracterizar a todas las personas implicadas con tanta precisión como sea posible. Esta caracterización debería incluir la representación de las posibles respuestas de las otras personas a la conducta meta del cliente.

Ensayo Abierto y Encubierto Las prácticas de ensayo pueden ser abiertas o encubiertas. Un cliente puede ejecutar un ensayo encubierto imaginando y reflejando la respuesta deseada. En el ensayo abierto, el cliente puede verbalizar y representar las conductas deseadas en una escena de role-play. Existe documentación empírica que defiende ambos ensayos (McFall & Twentyman, 1973). Los efectos combinados de ambos pueden producir un efecto mayor que la aplicación exclusiva de uno (Kazdin, 1982; Kazdin & Mascitelli, 1982b). Cuando la respuesta de interés se refiere a conductas sexuales o a la adquisición o discriminación de respuestas encubiertas, el ensayo encubierto puede ser más adecuado. Con clientes que tienen dificultades para generar y mantener im6genes de la vida real, el ensayo abierto puede ser más útil. Con muchos clientes pueden aplicarse ambos ensayos. En un principio puede ser más Útil empezar con ensayos encubiertos porque son menos visibles y pueden disminuir la preocupación del cliente por ser observado por el consultor. Gradualmente, el cliente puede aproximarse al ensayo abierto, primero verbalizando mientras practica abiertamente y después representando la situación en el role-play.

Recursos de Inducción y Preparación Inmediatamente antes de ensayar una conducta meta, puede ser útil para el cliente repasar mentalmente o en voz alta lo que va ha hacer y decir durante la práctica. Además, el temor del cliente a «hacer tontenas» puede mitigarse si el

consultor deja de presentar estímulos o prepararle cuando el cliente se bloquea. La preparación consiste en proporcionar al cliente las instrucciones necesarias sobre los principios generales para ejecutar la conducta deseada con efectividad. La preparación puede aportar las claves para que la persona discrimineel uso apropiado de las respuestas meta. El consultor puede preparar al cliente mediante sugerencias verbales o mostrando tarjetas alusivas durante el desarrollo de la práctica. Si un cliente muestra repetidamente problemas para reproducir una respuesta particular puede ser conveniente volver a la respuesta inmediatamente anterior o añadir mas ejemplos del modelo y de la preparación o planificar el ensayo de otro modo. Algunas veces los clientes muestran dificultades para reproducir las respuestas deseadas si, durante los ensayos, no se introducen recursos de induccibn, medios de ejecución o apoyo programados por el consultor para asistir al cliente durante la ejecución de una respuesta difícil o arriesgada. Los medios de inducción son garantías o «seguros» que se introducen temporalmente durante los ensayos iniciales para ayudar al cliente a ejecutar eso que le cuesta pensar o iniciar sin ayuda de nadie (Bandura, 1976a, p. 250). Bandura describe el empleo de los medios de mducción del siguiente modo: «Durante las primeras fases del tratamiento, los terapeutas usan cualquier medio supletorio que sea preciso para iniciar los cambios conductuales, sin embargo, según va progresando el tratamiento se van retirando progresivamente estos medios o controles de práctica hasta que los clientes funcionan con efectividad y sin ninguna asistencia» (p. 251). A continuación se presentan algunos ejemplos de medios de inducción, adaptados de Bandura (pp. 250-251), que se pueden aplicar durante los ensayos: Practicar con la ayuda del consultor (o del modelo). Apoyo, consejo y preparación verbal o fisica del consultor. Practicar repetidamente una única actividad o respuesta. Emplear intervalos de tiempo graduales para la práctica. de breves a más prolongados. Introducir niveles graduales de riesgo o temor en la situación de la práctica (de bajo riesgo a alto riesgo). 6. Cualquier arreglo para establecer condiciones protectoras que reduzcan la probabilidad de ocurrencia de las consecuencias temidas o indeseadas. 1. 2. 3. 4. 5.

Los medios de inducción son útiles para asistir a los clientes durante las ejecuciones difíciles o cuando no pueden hacerlo solos. Un cliente nunca debería ser obligado a ejecutar una conducta o iniciar una actividad, sin embargo el rechazo o negativa de un cliente puede indicar la necesidad de ayuda en forma de medios de inducción y no necesariamente el deseo de no intentarlo (R.W. Jeffery, 1976, p. 304). Si al consultor le cuesta idear los medios apropiados de inducción, debería pedir sugerencias al cliente. El consultor y el cliente pueden introducir cualquier medio de inducción que sea necesario para iniciar el cambio conductual y para asegurar una ejecución satisfactoria. La probabilidad de éxito de un tratamiento es mayor cuantos más medios se empleen. El valor de la variedad de los medios de inducción se demostró con clientes fóbicos incapacitados (Bandura, Jeffery & Wright, 1974). Bandura (1976) sugiere que la cantidad de los medios debería estar en función de la gravedad de los déficits o incapacidades del cliente.

m COMUNES A LA APLICACI~NDE ESIRATEGUS

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Práctica Autodirigida del Cüente En la medida que el cliente es capaz dominar la actividad o conducta con los medios de inducción, asistencia o consejos del terapeuta y la preparación previa, estos deberían ser gradualmente eliminados para que el cliente ejecute sin asistencia alguna las actividades o conductas; prescindir de los medios de inducción cuando los clientes puedan ejecutar solos las conductas o actividades. De todos modos no olvide animar al cliente a practicar solamente aquello que está incluido en las capacidades inmediatas del cliente y lo que tste tenga voluntad de hacer. El consultor puede decidir cuándo y cómo disminuir la cantidad de medios de inducción y protección mediante indicadores como la ejecución del cliente y el feedback verbal. Gradualmente los clientes deberían ser capaces de ensayar una respuesta autodirigitndose en base a claves propias.

Criterios para una Práctica Efectiva Cada respuesta de la secuencia debería completarse adecuadamente antes de pasar a la siguiente tarea. El terapeuta puede emplear tres criterios propuestos por Lazarus (1966, p. 210) para determinar si la reproducción de la conducta ha sido satisfactoria: 1. El cliente es capaz de reproducir la respuesta sin sentir ansiedad. 2. El talante general del cliente confinna sus palabras. 3. Las palabras y acciones del cliente parecerían justas y razonables a un observador ajeno.

Además, como sugieren Goldfried y Davison (1976, p. 1471, el cliente debería tomar un rol activo al evaluar el txito de una escena.

Feedback El feedback es un modo de observar y evaluar la propia conducta y, bajo circunstancias convenientes, iniciar la acción correctiva (Melnick, 1973). El feedback que sigue al ensayo proporciona las bases para reconocer la ejecución satisfactoria y para reconocer y corregir cualquier problema que se halle durante la práctica (Geis & Chapman, 1971, p. 40). El feedback debería diseñarse para ayudar al cliente a mejorar su ejecución y reconocer los aspectos deseables e indeseables de su ejecución. Para que el feedback aplicado tenga un efecto positivo debe ser usado con mucha cautela y con algunas pautas de acción. Demasiado feedback, especialmente si procede de una fuente externa, puede resultar amenazadora o punitiva. Thomas (1977, p. 95) resume del siguiente modo la función del feedback en los programas de modificación de conducta: «El problema del feedback ... es que aunque normalmente informa al receptor y modifica favorablemente su conducta, su función conductual es incierta».

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ESTRATEGIAS DE ENíREViSTAS PARA TERAPEUTAS

393

Según McKeachie (1976, p. 824), el feedback tiene más probabilidades de ser facilitativo si se cumplen tres condiciones: 1. La persona que recibe el feedback se haüa motivada para mejorar. 2. El feedback proporciona una dosis de información adecuada pero no excesiva. 3. El feedback ayuda a la persona a identificaro poner en práctica otras respuestas alternativas.

La proporción en que el feedback cumple estas condiciones depende del tipo, temporalización y cantidad de feedback así como de las sesiones de práctica del cliente. Las siguientes tres pautas pueden usarse para aplicar el feedback conjuntamente con los ensayos: 1. Dar al cliente la primera opción para evaluar su propia ejecución. Como seüala Rose (1973), si el cliente es responsable de gran parte del feedback, esto le sensibiliza con respecto a su propia conducta y le ayuda a dirigir la ejecución entre dos sesiones. 2. La evaluación verbal (realizada por el consultor o el cliente) debería % complementada con una evaluación objetiva periódica como la revisión de una grabación en video o cassette. Al principio, la revisión de una grabación puede parecer amenazante para el cliente, pero cuando éste se acostumbra a verse en la pantalla, dejará de valorarlo con aprehensión. Inicialmente el consultor y el cliente pueden analizar juntos la grabación, después, el cliente debería ser capaz de llevar a casa la grabación y evaluar su propio progreso. La ventaja del feedback grabado es que proporciona al cliente la evidencia visual o auditiva de los ensayos repetidos con la mejoría progresiva de las destrezas deseadas. Además, saber que se está grabando la escena puede provocar cambios activando el sistema de auto-observación del cliente (Melnick & Stocker, 1977). Si no es posible grabar las sesiones de ensayo, un posible sustituto es la representación con inversión de roles. En este método, el consultor adopta el papel del cliente tratando de reproducir exactamente las conductas que ha mostrado el cliente en el ensayo anterior. Esta puede ser una forma más objetiva que el análisis verbal, el cual está más sujeto a las distorsiones y los sesgos. 3. La evaluación verbal del consultor debería contener refuerzos para algunos aspectos de la conducta y algunas sugerencias para las partes que el cliente debe mejorar o ejecutar de modo diferente. iúumboltz y Thoresen (1976) sugieren la técnica del «sandwich» de Homrne para el feedback. La primera parte de esta técnica (una rebanada de pan) es un golpe positivo, seguido por una sugerencia o crítica (el relleno), seguido a su vez por oao golpe positivo (la otra rebanada de pan). Es importante proporcionar feedback positivo en cada ensayo. No espere hasta lograr una ejecución perfecta para transmitir refuerzos. Gradualmente el consultor puede reducir la cantidad de alabanzas y ayudar al cliente a reforzar su propio éxito. Esto le servirá para aprender a alabarse a sí mismo después de cada ensayo. Los clientes normalmente son capaces de aprender ésto después de una cantidad suficiente de modelado o preparación para discriminar los progresos en la ejecución.

En resumen, el ensayo de las conductas meta implica los siguientes pasos: l. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

El repaso de las respuestas metas que deben practicarse. Los ensayos encubiertos y10 observables de respuestas secuenciadas. Los medios de inducción y preparación del terapeuta durante las prácticas iniciales. La reducción de la preparación y de los medios de inducción. La práctica autodirigida de la respuesta. La suficiente práctica de una respuesta antes de avanzar a la siguiente. El feedback, oral y grabado, del terapeuta y del cliente.

Cuando el cliente es capaz de mostrar las conductas meta durante los ensayos realizados en la entrevista, deberían programarse situaciones prácticas in vivo. Normalmente esto adopta la forma de tarea para casa y constituye un programa de transferencia del entrenamiento.

TAREAS PARA CASA Y TRANSFERENCIA DEL APRENDIZAJE Facilitar la transferencia de la conducta desde la sesión terapéutica al entorno «natural» (in vivo) del cliente debería ser una parte integral del proceso terapéutico. La generalización de los cambios deseados puede lograrse mediante la asignación de tareas para casa que constituyen una parte del programa de transferencia del aprendizaje. Martin y Worthington (1982) señalan que las tareas pueden aumentar la conciencia del cliente sobre el problema y pueden mejorar la adquisición de conductas nuevas o la eliminación de viejas respuestas porque estas tareas se deben completar entre las sesiones terapéuticas. Shelton y Levy (1981, pp. 12-14) sugieren que las tareas pueden producir beneficios como: 1. Proporcionar acceso a las conductas privadas. 2. Permitir que contin6e el tratamiento despues & las sesiones terapéuticas. 3. Aumentar la eficacia del tratamiento. 4. Aumentar las percepciones de autocontrol del cliente.

5. Facilitar la transferencia del aprendizaje.

Las tareas se organizan mediante un programa individualizado de transferencia del aprendizaje. En un programa adecuado, las nuevas destrezas del cliente se aplican primeramente en situaciones de bajo riesgo en el entorno natural del cliente (in vivo) o en cualquier situación donde el cliente puede obtener éxito o resultados favorables con bastante probabilidad. Gradualmente el cliente amplia la aplicación de estas destrezas a las situaciones naturales que son más difíciles de predecir y que implican mayor riesgo. La tarea específica que se elabora y asigna varía según el cliente y la meta que éste desee. Si el cliente está aprendiendo a expresar sentimientos, entonces la tarea se estnicturará para asistir al cliente en esta meta. Para un descripción más detallada de posibles actividades, ver Behavioral Assignments and Treatment Compliance' de Shelton y Levy (1981). Componentes de una Tarea Efectiva Independientemente de la asignación que conlleve la tarea, debería ser algo que el cliente puede completar por sí mismo con mucha probabilidad de obtener éxito. Al principio las tareas deberían consistir en actividades sencillas y gradualmente pueden añadirse situaciones más complejas. Kazdin y Mascitelli (1982a) comprobaron que las tareas son necesarias para mantener la modificación de conducta deseada una vez que haya finalizado la intervención terapéutica.

JSTRATEGlAS DE FNIREVISTAS PARA TERAPEUTAS

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La asignación de tareas debería iniciarse con la explicación de las mismas. Jacobson y Margolin (1979, p. 127) justifican del siguiente modo las tareas asignadas a parejas que participan en terapia marital: «Ahora voy a asignaros una tarea que puede ser la tarea más importante que haréis desde ahora hasta el fmal de la terapia. Como parte de nuestro procedimiento de evaluación, empezareis a registrar algunos sucesos comunes que suceden diariamente. Esto nos proporcionará una información que no puede obtenerse de otra forma, es decir, los modelos de interacción e intercambio que suceden en el hogar. Si estáis de acuerdo, vais a hacer Csto desde ahora hasta que finalice la terapia, de forma que contemos con esta información antes de empezar a trabajar con alguno de los problemas. Lo revisaremos semanalmente y examinaremos como marcha. Esta información nos será muy útil, y me sirve igual que un p e m guía, sin ello yo funcionaria a ciegas. Por lo tanto es necesario que hagáis las tareas diariamente y con mucho interCs».

Además de la explicación, la asignación de tareas debería contener otros seis componentes: qué debe hacer el cliente, cuándo debería surgir la conducta, dónde debe ejecutarse la conducta, cuántas veces o con quéfrecuencia debería ejecutarse, cómo debe registrarse y traer los registros a la siguiente sesión terapéutica (Shelton & Levy, 1981). Para aumentar la probabilidad de que el cliente ejecute con objetividad la asignación, Rose (1973) sugiere que se disponga de tarjetas para que el cliente se autodirija. El cliente puede echar un vistazo a las tarjetas antes de llevar a cabo la tarea. Tanto el tipo de tarea asignada como los estímulos de las tarjetas deberían elaborarse junto con el cliente. Un cliente que ha participado activamente en la selección y elaboración de las tareas normalmente las completa.

Auto-observación de las Tareas Se debería animar al cliente para que observe algunos aspectos de las tareas que completa. Concretamente, el cliente debería registrar el uso o aplicación de la estrategia y alguna medida de las conductas meta. Goldfried y Davison (1976, p. 150) sugieren que dar un esquema de registro diario al cliente para observar la ejecución de las tareas conlleva ciertas características de demanda que pueden favorecer las observaciones escritas del cliente. Estas hojas o esquemas de registro pueden elaborarse para facilitar al cliente la recogida de datos asociados a cada estrategia terapéutica. Por ejemplo, en el Capítulo 17 se presenta una muestra de una hoja de registro asociada a la relajación muscular y en el Capítulo 16 se muestra otra relacionada con la reestructuración cognitiva. Los datos recogidos durante la ejecución de las tareas pueden emplearse para evaluar los efectos globales de la estrategia terapéutica como se describe en el Capítulo 10. El consultor también podría preparar alguna entrevista o comunicación telefónica para el seguimiento después que el cliente haya completado alguna parte de las tareas. Las tareas realizadas in vivo, en forma de práctica autodirigida facilitan la generalización de las conductas modificadas, la muestra de las destrezas de manejo y la intensificación de los niveles de competencia (Bandura, Jeffery & Gajdos,

1975). La competencia o seguridad en si mismo se refuerza mediante la práctica independienteporque es más probable que un cliente atribuya el estrés a sus propias capacidades que a los medios externos (Bandura et al., p. 142).

CONTRATOS ESCRITOS DE TRATAMIENTO Los cuatro elementos de aplicación de estrategias que se han descrito en los apartados anteriores de este capítulo implican un contrato entre el terapeuta y el cliente. El terapeuta puede estar interesado en emplear un contrato explícito o escrito del tratamiento con algunos clientes. El contrato escrito puede facilitar el proceso terapéutico y disminuir la ambigüedad de la relación terapéutica. Un contrato escrito de tratamiento es un acuerdo entre el terapeuta y el cliente. Los contratos pueden hacerse con un único cliente o con la familia entera. Los contratos de tratamiento pueden ser de dos formas: (1) contrato contingencial o (2) contrato informativo. Un contrato contingencial es normalmente un qui pro quo, donde se proporcionan bonos por haber ejecutado las conductas que se acordaron en el contrato o se imponen sanciones cuando no se han ejecutado las conductas como fueron especificadas en el contrato (Framer & Sanders, 1980; Stuart, 1971; Taylor, Pfenninger & Candelaria, 1980; Wysocki, Hall, Iwata & Riordan, 1979). La forma de contrato que presentamos es este apartado es el contrato informativo de tratamiento. El contrato informativo contiene cinco elementos: (1) información sobre las estrategias terapéuticas, (2) referencias a las expectativas puestas en las metas (resultados), (3) informe sobre las intenciones del cliente especificando el acuerdo para participar plenamente en los aspectos fundamentales del tratamiento, (4) duración del contrato (semanas o sesiones) y (5) una sentencia de conformidad o consentimiento (Seidner & Kirschenbaum, 1980). Un contrato de tratamiento presenta muchas ventajas (Goodyear & Bradley, 1980, pp. 5 13-514). El contrato reduce la ambigüedad porque especifica claramente las metas que intentarán conseguir el cliente y el terapeuta. El contrato proporciona un estándar para la evaluación del proceso en su dirección a la meta. Protege al cliente y al terapeuta especificando los parámetros de la relación terapéutica y por último, el proceso de contratación proporciona un medio facilitativo para la autoexploración del cliente. A continuación se presenta un modelo de contrato informativo aplicado al caso de Joan:

CONTRATO DE TRATAMIENTO Estrategias de natamiento: Relajaci6n muscular e inoculación al estrés. Meta: Mis autovaloraciones de la intensidad de ansiedad en una escala de O a 100, descenderán desde 70 hasta 50 en las clases de matemiticas y en las situaciones con mis padres. Defínicibmde intenciones: Relajación muscular: voy a entrenar en casa por la mañana despuCs de levantarme y por la tarde antes de cenar, la tensión y relajación de los 16 gmpos musculares.

ESTIUTEGIAS DE -AS

PARA TEñAPEüTAS

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Inoculación al estrés: pondré en práctica las destrezas de manejo que hemos elaborado el terapeuta y yo para mis clases de matemiticas y cuando me enfrento a mis padres. Tambien aplicaré las técnicas de relajación y las destrezas de manejo cada vez que me encuentre ante una situación estresante. Duracidn del tra&mienro: Los procedimientos terapéuticos se usarán durante seis semanas como mínimo pero no más de diez semanas. Conformidad: Reconozco que el terapeuta me ha explicado La naturaleza y el propósito de la relajación muscular y de la inoculación al estrés así como otras posibilidades de tratamiento alternativo que hubieran sido útiles para mi. Entiendo los beneficios lógicos y las posibles desventajas derivadasde estos p r d i e n t o s así como la duración de los mismos. Reconozco también que soy libre de concluir mi participación en este tratamiento en cualquier momento. Finna del cliente

F i a del consultor

Fecha

Fecha

FIGURA 12.1. Muestra de contrato de tratamiento. RESUMEN La mayoría de las estrategias y planes de acción terapéuticos disponen de unos componentes similares. La aplicación de cualquier estrategia debería ir precedida por la explicación del procedimiento. El modelado, el ensayo, el feedback y las tareas para casa son ingredientes importantes de cualquier programa de modificación de conducta. Además, los cuatro elementos descritos en este capítulo son los componentes que se emplean en todos los programas de desarrollo de destrezas, por ejemplo, el desarrollo de asertividad consiste en el modelado de habilidades asertivas, la práctica de dichas habilidades en condiciones simuladas con feedback y la practica de estas respuestas en .el medio real. Los contratos de tratamiento escritos también pueden facilitar el cambio del cliente y reducir la ambigüedad sobre la fase de acción terapéutica. En los próximos capítulos, que preseutan diferentes estrategias terapéuticas, usted descubrirá la importancia de estos componentes para la aplicación de cada estrategia. Sin embargo, como previene Lazams (1981) la efectividad de una estrategia de intervención particular no sólo depende de los componentes de la estrategia sino también de las destrezas del terapeuta. Lazarus a f i i a : Me ha impresionado el hecho de que los terapeutas experimentados, especialmente los grandes artistas psicoterapeutas, compartan ciertas característicasindependientemente de su experiencia, afiliación tedrica o identificación profesional. Son individuos responsables y flexibles con gran respeto hacia las personas. En esencia son personas que no emiten juicios de valor y están fumemente comprometidos a defender los derechos y satisfacciones de los otros. No arriesgan los intereses. valores y dignidad humanas... Transmiten aceptación, talento y sabiduría en el entorno terapéutico y cuando procede introducen humor y diversión. Parecen disponer de un gran acopio de anécdotas y relatos relevantes. Son buenos modelos (practican lo que predican) y son autbnticos, congruentes y desean comunicar sus propias vivencias... El Último toque depende de las técnicas que se seleccionen, cómo se apliquen y quién las proporciona. Los cirujanos pueden a f m a r que la persona que se halla detrás del escalpelo están en disposición de usarlo como instrumento de destrucción o de curación. En la psicoterapia es mis dificil separar la técnica de la persona que la administra [pp. 155-1561.

PRIMERA PARTE El primer objetivo propone que describa la forma de aplicar los cuatro elementos comunes a la aplicación de estrategias (explicación, modelado, ensayo, tareas para casa) para el caso de un cliente hipotético. Una de las metas del Sr. Brown (Capítulo 7) consistia en ser capaz de iniciar contactos sociales con su jefe. Aunque el Sr. Brown había adquirido ciertas habilidades sociales dudaba al invitar a su jefe. En otras palabras, sus habilidades sociales se inhibian en presencia de su jefe. El Sr. Brown afirmaba que se sentía incómodo al iniciar contactos sociales con su jefe aunque fuera capaz de iniciar tales contactos con otras personas con bastante éxito y comodidad. En base a la meta del Sr. Brown, describa cómo emplearía los cuatro componentes de la aplicación de estrategias para ayudar al Sr. Brown a mostrar habilidades sociales con su jefe. SEGUNDA PARTE El segundo objetivo sugiere que demuestre los cuatro componentes de la aplicación de estrategias en un programa de desarrollo de destrezas. Así puede hacerlo: 1. Pida a un compañero que seleccione una o más destrezas que éste desearía aprender. Esta persona puede desear por ejemplo, ser capaz de alabar a otros, de iniciar conversaciones con desconocidos o de proporcionar feedback constructivo.

2. Emplee el modelado, elensayo y las tareas para casa para que la persona aprenda la destreza. Explique el proceso a la persona. 3. Grabe sus sesiones y valórelas en base a un Cuestionario de Aplicación de Estrategias o solicite la ayuda de un observador. Al final del capítulo encontrará el cuestionario. TERCERA PARTE El tercer objetivo de este capitulo le pide que diseñe un contrato escrito para un cliente hipotético. Aplíquelo al caso del Sr. Brown (Capítulo 7). Con la descripción de la primera parte de la postevaluacióny la descripción del programa de desarrollo de habilidades del feedback de la primera parte, elabore un contrato de tratamiento que podría usar para este programa de desarrollo de habilidades. (Considere que trabajará con él durante un período de seis a diez semanas). Su contrato deberá incluir una descripción de los siguientes componentes:

1. 2. 3. 4. 5.

Estrategias de tratamiento. Meta. Definición de intenciones. Duración del programa. Conformidad del cliente.

ESTRATEGIASDE ENlREVISTAS PARA -AS

CUESTIONARIO DE APLICACI~NDE ESTRATEGIAS Compruebe cuál de los siguientes pasos ha empleado el terapeuta.

l. Explicación del Tratamiento

- 1. - 2. - 3.

¿El terapeuta ha dado razones de la aplicación de la estrategia? (El terapeuta ha hecho una síntesis de la estrategia? ¿Ha logrado el terapeuta que el cliente desee probar la estrategia?

II. Modelado de las conductas meta

- 4. - 5.

(Disponla el cliente de las instrucciones sobre qué es lo que debía observar en la demostración del modelo? (Mostró el modelo la conducta meta con actitud de esfuerzo y manejo? 6. ¿Se presentó el modelado en una serie de escenas secuenciadas? - 7. ¿Resumióel cliente las conductas meta después de la demostración?

-

III. Ensayo de las conductas meta

- 8. - 9. -10. -11.

-12. -13.

-14. -15.

¿Pidióel terapeuta al cliente que repasara las respuestas meta antes de practicarlas? El cliente practicó: -Ensayo encubierto. -Ensayo observable. -Ambos. Durante los ensayos iniciales el terapeuta proporcionó: Preparación. -Medios de inducción. -Ambos. ¿Se redujo la cantidad de preparación y el número de los medios de inducción progresivamente? ¿Ejecutó el cliente alguna práctica autodirigida de cada conducta meta? ¿Se completaba satisfactoriamente cada práctica antes de pasar a otra conducta meta? (Compruebe qué criterios se emplearon para adoptar esta decisión): -La decisión era conjunta (consultor y cliente). -El cliente era capaz de reproducir la escena sin sentir ansiedad. -El cliente era capaz de mostrar las respuestas meta como lo demostraban su talante y palabras. L a s palabras y acciones del cliente durante la escena parecerían realistas a cualquier observador ajeno. ¿Elterapeuta y el cliente examinaron o adoptaron la decisión de grabar los ensayos? ¿El terapeuta proporcionó feedback al cliente sobre los ensayos? (Compruebe si el feedback del terapeuta incluía estos elementos). -El feedback del consultor contenía un refuerzo positivo, una sugerencia de mejora y otro refuerzo positivo. -El consultor animaba cada ensayo sucesivo del cliente.

-

'

IV. Tareas para casa y transferencia del aprendizaje

-16. ¿Después de los ensayos satisfactorios durante la entrevista, asignó

-17.

-18.

-19. -20.

el terapeuta tareas al cliente para que practicara las conductas en el medio natural? Compruebe si las tareas asignadas incluían: -Situaciones que el cliente puede iniciar sin ninguna dificultad. -Tareas graduadas mediante las cuales el cliente puede mostrar progresivamente la respuesta meta. -La explicación de la tarea. -Especificación de lo que el cliente debería hacer. -Especificación de cuándo se deberla ejecutar la tarea. -Especificación de dónde se debería ejecutar la tarea -Especificación de cuántas veces o con qué frecuencia se d e bería repetir la tarea. ¿Se le ofreció asistencia de terceras personas o autodirigida para llevar adelante la tarea? -Tarjetas escritas. A y u d a del consultor. ¿Explicó el terapeuta al cliente cómo tomar registros escritos de la estrategia (tarea) y de las conductas meta? ¿Acordó el terapeuta alguna forma de seguimiento cara a cara o por teléfono después que el cliente completara la actividad?

PRIMERA PARTE 1. Explicación del tratamiento

Usted puede explicar al Sr. Brown que esta estrategia le ayudará a poner en práctica las habilidades que necesita para acercarse a su jefe en situaciones de bajo riesgo. También puede decirle que para ello va a observar a otra persona (que puede ser usted mismo) ejecutando estas destrezas y posteriormente él las practicará, primero en la entrevista y después con su jefe. Usted puede subrayar que este método puede servirle para ganar confianza en las habilidades que necesita para acercarse a su jefe. 2. Modelado

Para empezar con la conducta meta más sencilla (habilidades sociales), usted u otra persona puede caracterizar al Sr. Brown, quien asumirá el rol de su jefe. Usted le indicará lo que debe observar antes de la demostración, la cual será ejecutada con naturalidad y mostrando esfuerzo y manejo. Después del modelado, pedirá al Sr. Brown que resuma lo que ha observado. 3. Ensayo

Empezando con la conducta más sencilla, aplicará un role-play para ayudar al Sr. Brown a practicarla. La representación de esta escena deberla ser tan similar como sea posible al entorno natural del cliente para que el Sr. Brown vea cómo afecta a

ESTRATEOIAS DE AS

PARA IERAPEIJTAS

401

otros su conducta y para darle la oportunidad de practicar en condiciones similares a las que encontrará fuera del entorno terapéutico. Puede pedir al Sr. Brown que practique la respuesta encubiertamente (en silencio) al principio, especialmente si se siente nervioso de hacerlo con usted. El propósito es reducir su preocupación sobre el hecho de que usted le observa durante su primera ejecución. Después le pedirá que ejecute abiertamente la respuesta. Si el Sr. Brown tiende a bloquearse en algún momento de la escena, puede asistirle o sugerirle el empleo de tarjetas, o puede hacerle volver a la escena anterior. Si el Sr. Brown repetidamente muestra dificultades en los ensayos puede necesitar una preparación más exhaustiva o que se apliquen algunos medios de inducción. Usted deberá asegurarse de que cada respuesta se ha ejecutado satisfactoriamente antes de pasar a otra. La decisión de avanzar será tomada conjuntamente. El Sr. Brown debería ser capaz de practicar la respuesta sin sentir ansiedad y también de mostrar la respuesta meta adecuadamente antes de avanzar a la siguiente. Después de cada ensayo usted debería proporcionarle feedback para que el Sr. Brown evalúe su ejecución previa. Primero querrá dar al Sr. Brown la oportunidad de evaluar su propia práctica. Posteriormente la grabación de la escena puede serles útil para obtener un feedback más objetivo. Como consultor, usted estará interesado en animar al Sr. Brown para que mejore su próxima ejecución y para evaluar y reforzar sus ensayos satisfactorios. 4. Tareas para casa

Finalmente, asignará tareas al Sr. Brown para que practique las respuestas fuera del entorno terapéutico. Las tareas, en un principio, pueden consistir simplemente en ensayos mentales. Gradualmente pasará a otras tareas como iniciar un contacto social sencillo con su jefe (tomar juntos un café durante el descanso). El tipo de tarea puede variar en la medida que el Sr. Brown complete satisfactoriamente las tareas asignadas. Se pueden elaborar algunas tarjetas para que el Sr. Brown recuerde algunas pautas durante la ejecución de las tareas. TambiBn le pedirá que observe su propia ejecución mientras pone en práctica las tareas y que anote los resultados en una hoja de registro. Usted puede hacer el seguimiento de las tareas mediante una entrevista o llamada telefónica. SEGUNDA PARTE Utilice el Listado de Aplicación de Estrategias que se presenta en las páginas anteriores como guía para evaluar su ejecución. TERCERA PARTE Aquí se incluye un ejemplo de contrato para el Sr. Brown: Estrategia de tratamiento: Desarrollo de habilidades (habilidades sociales). Meta: Iniciar contactos sociales con el jefe (como mínimo uno por semana). Definición de intenciones: Entiendo que voy a practicar situaciones que implican contactos sociales con mi jefe, primero lo haré con ayuda del consultor y después yo solo. Duración del tratamiento: El programa de desarrollo de habilidades durará entre seis y diez semanas.

Consentimiento: Reconozco que el consultor me ha explicado la naturaleza y propósitos del programa de desarrollo de habilidades que vamos a aplicar asl como otras posibles opciones de tratamiento. Entiendo los beneficios lógicos y las posibles desventajas asociadas a este programa asi como la duración aproximada del mismo. Sé también que soy libre de abandonar el tratamiento en cualquier momento. Firma del cliente

Firma del consultor

Fecha

Fecha

13

~ o d e l a d osimbólico, automodelado y modelado participante

Imagine los siguientes acontecimientos. Alguien pregunta a una chica joven qué quiere ser de mayor y ésta responde: «Médico, como mi madre». Un niño hace «Bang, bang, estás muerto» simulando tener un anna entre las manos justo después de haber visto una película policíaca en televisión. Alguien acude a unos grandes almacenes con el propósito de comprar las prendas que le permitan tener el mismo «aspecto» o «imagen» que ha sido descrito por algunas revistas. Todos estos hechos son ejemplos de un proceso denominado imitación, mimetismo, aprendizaje vicario, identificación, aprendizaje observacional o modelado. Perry y Furukawa (1986, p. 66) definen el modelado como «el proceso de aprendizaje observacional donde la conducta de un individuo o grupo - e 1 modelo- actúa como estímulo para los pensamientos, actitudes o conductas de otro individuo que observa la ejecución del modelo». Hay multitud de formas para aprender mediante el modelado. Una persona puede adquirir conductas nuevas a través del modelado simbólico o del modelado directo. El modelado puede servir para que una persona ejecute una conducta ya disponible de forma más adecuada o en circunstancias más apropiadas. El modelado puede eliminar el miedo. Se han aplicado procedimientos de modelado para ayudar a los clientes a adquirir habilidades sociales, modificar conductas de estudio, modificar respuestas fóbicas y en tratamientos de adicción a drogas (Peny & Furukawa, 1980). Según Rachman (1972, p. 393), la importancia clínica del modelado radica en la capacidad del procedimiento para eliminar conductas indeseadas y para promover la adquisición de respuestas deseadas. En este capitulo presentamos tres procedimientos de modelado: el modelado simbólico, el automodelado y el modelado participante. Las fases que incluimos en cada procedimiento deben considerarse de aplicación opcional. Cualquier mo-

dificación creativa o la eliminación parcial o total de una de ellas depende de la decisión que adopten el terapeuta y el cliente, de la naturaleza del problema evaluado, de las metas terapéuticas y del entorno donde se produce el problema.

OBJETIVOS 1. Elaborar y probar un guión para un modelado simbólico con un cliente o grupo de clientes

2.

3. 4.

5.

que usted seleccione. Despues de completar el guión, evaluarlo con el Cuestionario para la Elaboración de Modelos Simbólicos que se adjunta al final del capítulo. Dada la descripción del caso de un cliente y una meta terapéutica, describir la aplicación de los cinco componentes de la estrategia donde el sujeto actúa como su propio modelo. Mostmr un mínimo de 13 fases de la estrategia del automodelado, en una entrevista con un cliente. Describir la aplicación de los cuatro componentes del modelado participante en un caso hipotético. Mostrar un mínimo de 14 fases asociadas al modelado participante en un role play con el cliente.

Modelado simbólico es aquel que presenta al modelo mediante materiales escritos, imagenes o películas. Los modelos simbólicos pueden elaborarse para un cliente específico o pueden ser estandarizados para un gmpo de clientes. M. L. Russell (1974), por ejemplo, empleaba personajes de cómics como modelos para enseñar a niños las destrezas implicadas en la toma de decisiones. Estos personajes se presentaban en un paquete que contenía materiales escritos y una cinta. Los terapeutas pueden encontrar más efectivo, desde el punto de vista económico, elaborar un modelo estandarizado, porque su uso es aplicable a un mayor número de clientes. Por ejemplo, un terapeuta que trabaja en un centro escolar y atiende a muchos estudiantes con problemas para localizar información, debería elaborar una grabación que pueda ser útil para varios estudiantes. En este apartado presentamos algunas sugerencias para elaborar procedimientos de modelado simbólico autodirigido. Un modelado autodirigido contiene muestras de la conducta meta, oportunidades para que el cliente practique la conducta y el feedback. Al elaborar un procedimiento de modelado simbólico autodirigido, el terapeuta deberá considerar los siguientes elementos: las características de los consumidores que utilizarán el modelo, el medio que va a usarse, el contenido del guión y el examen del modelo. Estos cinco elementos se resumen en el Cuestionario de Elaboración de Modelos Simbólicos que se adjunta al fmal del capítulo.

Caracterlsticas de los Consumidores La primera consideración para la elaboración de un modelo simbólico consiste en determinar las características de las personas a quienes va dirigido el modelo. Por ejemplo, deben evaluarse la edad, el sexo, las costumbres culturales, las

ESTRATEGIAS DE AS

PARA TERAPEUTAS

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características raciales y los problemas de las personas a quienes va dirigido el modelo. Sarason y Sarason (1981), para determinar las situaciones problemáticas, realizaron entrevistas múltiples con el propósito de evaluar las habilidades sociales que necesitan los estudiantes con bajas calificaciones. Los autores entrevistaron a profesores, terapeutas, estudiantes matriculados en el momento, a antiguos estudiantes y a los empresarios que contrataban a los estudiantes (Sarason & Sarason, 1981, p. 910). Las características del modelo simbólico deberían de ser similares a las de las personas para quienes está diseñadoel procedimiento como se describe en el Capitulo 12. El terapeuta también debería establecer el grado de variación de estas características que puede existir entre los usuarios del modelo simbólico. Incluir muchas personas como modelos (modelos múltiples) puede ampliar la aplicabilidad del modelo simbólico. Por ejemplo, los modelos de Sarason y Sarason fueron estudiantes de secundaria que arepresentaban diversos grupos étnicos/raciales: europeos, chicanos, filipinos y negros» (1981, p. 911); Gilbert, Johnson, Spillar, McCallurn, Silverstein & Rosenbloom (1982) seleccionaron dos niños de 6 y 8 años (un niño negro y un niña blanca) para que representaran la autoadministración de insulina. Un modelo puede ser satisfactorio en algunas situaciones. Peterson y Shigetomi (1981) presentaron una película, Ethan es operado (producida por Melamed & Siegel, 1975), que mostraba a un niño blanco de 7 años de edad como modelo. En algunos casos, los antiguos clientes pueden servir como modelos simbólicos apropiados. Reeder y Kunce (1976) emplearon como modelos a miembros colaboradores ex-adictos y algunos residentes «avanzados» en un programa de tratamiento contra el abuso de drogas para filmar seis escenas. Los modelos de cada escena mostraban una actitud de manejo mientras ejecutaban las diversas habilidades requeridas para lograr las conductas meta asociadas con una de los seis áreas conflictivas. Por ejemplo: Inicialmente se presentaba al modelo como pesimista y poco efectivo en un área conflictiva determinada. El modelo reflexionaba entonces sobre su ~roblemav lo comentaba con un colega o miembro del personal. Despuks de la reflexión y la charla, el modelo probaba diferentes formas para resolver los conflictos. Según cambiaban las escenas, el modelo progresivamente mostraba más independencia para la resolución de los conflictos, dependiendo en menor grado del consejo de los otros [p. 5611.

Conductas Meta que Deben Ser Modeladas La conducta meta, o lo que haya que modelar, debería especificarse con claridad. Un terapeuta puede elaborar una serie de modelos simbólicos para centrarse en diferentes conductas o un patrón complejo de conducta puede fragmentarse en destrezas más simples. Por ejemplo, Reeder y Kunce (1976) elaboraron seis escenas para los modelos que presentaban seis áreas conflictivas: aceptar ayuda ajena, manejar destrezas sociales, entrevistas laborales, manejar el tiempo libre y el ajuste

406

MODELADO SIMBÓUCO. A ü T O h í O D Y~ MODELAW PARTICIPANTE

a un nuevo estilo de vida. Craigie y Ross (1980) emplearon actores que interpretaban conductas meta adecuadas e inadecuadas para los programas de entrenamiento preterapéutico con el propósito de animar a pacientes alcohólicos a solicitar tratamiento. Webster-Stratton (1981a, 1981b), emplearon viñetas de modelos parentales que mostraban conductas apropiadas (compartir juegos, proteger) y conductas inapropiadas (rigidez, control) para entrenar a las madres. Webster-Stratton, Kolpacoff y Hollinsworth (1988) aplicaron terapia autoadministrada mediante videos para familias con hijos que presentaban problemas de comportamiento. Sarason y Sarason (1981) emplearon modelos que mostraban habilidades sociales y cognitivas en las siguientes situaciones: centrevista laboral, resistencia a la presión de los compañeros, solicitar ayuda académica, formular preguntas en clase, arreglarse con el jefe, manejar la frustración laboral, no asistir a clase, solicitar ayuda en el trabajo, y arreglarse con los padres» (p. 911). independientemente de que se elabore un único modelo o una serie de éstos, el terapeuta debería estructurar10 en base a tres preguntas: ¿Qué conductas deben ser adquiridas?, ¿Deberían dividirse en secuencias de destrezas menos complejas estas conductas o actividades?, ¿Cómo debería ordenarse la secuencia?

Medio A lo largo de toda esta obra se presentan modelos simbólicos escritos a modo de ejemplos, ejercicios prácticos y feedback, con el propósito de ayudarle a adquirir las destrezas necesarias de un terapeuta. Cualquiera de estos ejemplos podrían ser filmados, grabados o presentados mediante imágenes. La elección del medio depende de dónde, a quién y cómo se aplique el modelo simbólico. Los modelos simbólicos escritos, filmados y grabados pueden aplicarse a un cliente único y también a un centro escolar, una agencia o en el hogar. Hemos comprobado que los modelos grabados (cassettes) son económicos y muy versátiles. Sin embargo, en algunos momentos, las grabaciones son menos impactantes porque carecen de los estímulos visuales. Los modelos escritos pueden aplicarse como procedimiento biblioterápico (lectura) describiendo personas o situaciones similares al cliente y a la meta (Nye, 1973). Sin embargo un modelo escrito autoinstructivo difiere de los procedimientos tradicionales de biblioterapia porque incluye componentes adicionales para la practica autodirigida y el feedback. En otras palabras, los modelos simbólicos autoinstructivos pueden ser aplicados por el cliente sin contacto con el terapeuta (Glasgow & Rosen, 1978, 1979; Webster-Stratton, Kolpacoff & Hollinsworth, 1988).

Contenido y Presentación Independientemente del medio empleado para la presentación del modelo, el terapeuta debería elaborar un guión para reflejar el contenido de las muestras. El guión debería incluir cinco apartados:

ESIRA'IEGIAS DE EMREVISTAS PARA AS

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instrucciones. Deberían incluirse instrucciones para cada conducta o secuencia de conductas que se muestren. Las instrucciones breves pero explícitas y detalladas que se presentan antes del modelo sirven para ayudar al cliente a identificar los componentes necesarios del modelo presentado (McGuire, Thelen & Amolsch, 1975). Las instrucciones proporcionan la explicación y las claves para favorecer la atención en el modelo. Estas instrucciones también pueden describir el tipo de modelo que se presenta con alguna referencia como «la persona que vas ha ver y oír es semejante a tí». Modelado. La siguiente parte del guión debería incluir una descripción de la conducta meta o actividad que se modela así como los posibles diálogos del protagonista que ejecuta la conducta. Esta parte del guión debería estar secuenciada en escenas que reflejen una destreza sencilla cada vez que el patrón de conducta que se modela sea complejo. Mctica. Los efectos del modelado tienden a ser mayores cuando la presentación de una conducta modelada va seguida de diversas oportunidades para ponerla en práctica. En el modelado simbólico deberían existir oportunidades para que el cliente ensaye lo que acaba de leer, escuchar o ver hacer al modelo. Feedback. Cuando se ha instruido al cliente para que practique y disponga de tiempo suficiente, debería añadirse feedback en forma de descripción de la conducta o actividad. Debería instruirse al cliente para que repita el modelado y la práctica cuando los resultados del feedback no son satisfactorios. Examen del Modelo Es buena idea comprobar el guión antes de construir un modelo simbólico con él. Se puede examinar el guión junto a algunos colegas o algunas personas pertenecientes al grupo de interés o del cliente. El lenguaje, la secuenciación, el modelo, el tiempo de práctica y el feedback deberian ser examinados por el consumidor potencial antes de diseñar el modelo simbólico definitivo que vaya a aplicarse. Si fuera posible, debería diseñarse un programa piloto para probar el modelo simbólico durante un período de tiempo. Por ejemplo, M.L. Russell y C.E. Thoresen (1976) validaron un modelo simbólico escrito de toma de decisiones para niños comparando la ejecución de los niños que habían completado el libro de. ejercicios (el modelo) con los niños que no lo habían hecho (controles). Los datos resultantes permitieron validar la efectividad del modelo escrito para la enseñanza de destrezas de toma de decisión a los niños.

AUTOMODELADO El procedimiento de automodelado emplea al cliente como modelo propio. El procedimiento, según se presenta en este capítulo, fue originalmente elaborado por Hosford. Hosford y de Visser (1974) han descrito el automodelado como un pro-

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MODELADO SIMR6LKX>. AVTOMODMDO Y MODELADO PARliCIPAMZ

cedimiento donde el cliente se ve a sí mismo como modelo, ejecutando la conducta meta de la forma deseada. El cliente también practica con una grabación. Las prácticas satisfactorias son recompensadas y los errores corregidos. Advierta que este procedimiento implica no s610 el modelado sino también la práctica y el feedback. ¿Por qué se emplea al cliente como modelo? Como se menciona en el Capítulo 12, la literatura señala que las características del modelo como el prestigio, el estatus, la edad, el sexo y la identificación étnica tienen diferentes influencias sobre los clientes (Bandura, 1969,197la). Para algunas personas, observar a otra persona, incluso con características similares, puede producir reacciones negativas (McDonal, 1973). Algunas personas pueden prestar más atención y escucha cuando se ven o escuchan a sí mismos en la grabación o en la película (Hosford, Moss & Momel, 1976). Por ejemplo, cuando actuamos frente a una cámara de video o grabadora, tenemos que admitir que se produce cierto exhibicionismo en cada uno de nosotros. Multitud de estudios han examinado los efectos del automodelado con diversas poblaciones. Miklich, Chida y Danker-Brown (1977) emplearon el procedimiento para que los niños hospitalizados hicieran sus camas. Hosford (1980) demostró que el procedimiento de automodelado era bueno para el entrenamiento de terapeutas. Davis (1979) empleó la estrategia para disminuir las conductas problemilticas de tres niños en el entorno escolar. Por último, Dowrick y Dove (1980) aplicaron el automodelado para mejorar la natación de niños con problemas de espina dorsal bífida. Hemos adoptado las cinco fases del procedimiento de automodelado que presentaron Hosford y de Visser (1974). Estos cinco componentes, que se ilustran en la entrevista que se adjunta al final del capítulo, son los siguientes: 1. Explicación de la estrategia.

2. 3. 4. 5.

Grabación en cinta de la conducta deseada. Edición de la cinta. Presentación de la cinta preparada. Tareas para casa: observación y práctica individual del cliente.

Explicación del Tratamiento Después de que el cliente y el terapeuta hayan revisado las conductas problemáticas y las conductas meta, el terapeuta presenta al cliente la explicación del tratamiento para el procedimiento de automodelado. El terapeuta puede decir algo como: «El procedimiento que vamos a usar se basa en la idea de que las personas aprenden nuevos hábitos y destrezas observando a otras personas en diversas situaciones[razón]. Para ello las personas observan a otras personas hacer cosas o ven una película donde algún personaje ejecuta la conducta que nos interesa. Nosotros vamos a variar algo este procedimiento y tu obse~arás tu propia conducta en vez de una ajena. El modo de conseguirlo es filmarte o grabarte mientras

ESTRATEGIAS DE EN~REV~STAS PARA TERAPEIJTAS

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ejecutas la conducta que deseas y desputs puedes observarte o escucharte en la cinta mientras ejecutas la acción. Después de esto, practicarás la conducta que observaste [o escuchaste] en la grabación y yo examinaré tus ejecuciones. Me parece que observarte mientras ejecutas y practicas estas conductas te ayudará a adquirir las habilidades que deseas [explicación]. ¿Qué opinas tu de esto? [deseo del cliente].»

Evidentemente esta es sólo una de las posibles versiones que puede emplear el terapeuta para la explicación del procedimiento de automodelado. El terapeuta podría añadir «Observarte ejecutando estas conductas te aportará la confianza necesaria para adquirir estas destrezas». Esta frase enfatiza el componente cognitivo de la estrategia de automodelado: mediante esta estrategia uno se observa a sí mismo manejando una situación difícil o que produce ansiedad.

Grabación de las Conductas Deseadas

Las conductas deseadas se graban primero en cintas de video o cassette. Por ejemplo, un cliente específico puede necesitar varias habilidades asertivas como la expresión de opiniones personales mediante el empleo de un tono de voz f m e y decidido, transmisión de opiniones sin errores en el discurso y la transmisión de un mensaje asertivo sin latencia de respuesta (en los cinco segundos siguientes después de haber recibido el mensaje de la otra persona). Para este ejemplo, el terapeuta y el cliente pueden empezar con el tono de voz y grabar al cliente mientras expresa opiniones a otra persona con tono de voz decidido y firme. El terapeuta quizá deba preparar al cliente para que en alguna parte del mensaje grabado se refleje la conducta deseada. La cinta debería ser suficientemente larga para que el cliente pueda escucharse después expresando opiniones con tono de voz f m e a lo largo de un diálogo donde intercambia diversos mensajes con la otra persona. En ocasiones puede ser necesario dedicar mucho tiempo a la programación de las sesiones de grabación para obtener las grabaciones de la conducta meta del cliente. Algunas veces el terapeuta puede instruir a los clientes para que graben su conducta in vivo. Por ejemplo, se puede pedir a los clientes tartamudos que graben sus conversaciones con otras personas durante determinados momentos de la semana. Nosotros también hemos sugerido estas grabaciones a quienes presentan dificultades para hablar con personas del otro sexo. La ventaja de las grabaciones in vivo es que se obtienen ejemplos de la conducta real del cliente en situaciones de la vida real. Sin embargo, hacer ésto no siempre es posible o deseable, especialmente cuando la línea base de la ejecución de la conducta meta es muy baja. Tanto si la grabación se hace in vivo o durante la sesión, estas se repiten hasta obtener una muestra de la conducta deseada.

Preparar una Cinta A continuación preparará la cinta de video o de cassette para que el cliente s61o vea o escuche la conducta apropiada (meta). Hosford et al. (1976) recomiendan

que se elimine la parte «inapropiada» de las grabaciones dejando exclusivamente

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MODELADO SIMBÓUCO. AUTDMODELADO Y MODELADO PARTiCIPANlZ

una muestra de las respuestas deseadas. El propósito de excluir las conductas inapropiadas es proporcionar al cliente un modelo positivo de autorrefueno. En nuestro ejemplo, inclufamos las partes de la grabación donde el cliente emplea un tono fume y eliminábamos aquellos fragmentos donde el cliente no expresaba opiniones con tono decidido. Para el tartamudo, los fragmentos donde el cliente tartamudea seborran con el propósito de que la grabación esté constituida s610 por las partes de la conversación donde no se produce el tartamudeo.

Muestras de la Cinta Preparada Una vez que se haya preparado la cinta, el terapeuta y el cliente Ia escuchan o ven juntos. Al p ~ c i p i oel terapeuta informa al cliente de lo que éste debe observar. En el ejemplo del tartamudeo y el entrenamiento en asertividad, el terapeuta podría decir «Escucha la grabación y fíjate que en estas conversaciones has sido capaz de hablar sin tartamudean>o «Fíjate que mantienes el contacto ocular mientras transmites un mensaje a la otra persona». Después de estas instrucciones, el terapeuta y el cliente vuelven a escuchar o ver la grabación. Si esta es larga, puede pararse en determinados momentos para observar la reacción del cliente. En estos instantes o al final, es conveniente que el terapeuta anime o refuerce positivamente al cliente por mostrar la conducta deseada. A partir de aquí el cliente deberia practicar las conductas que se muestran en la grabación. El terapeuta puede facilitar la práctica preparando, recompensando el éxito y corrigiendo los errores. Este componente del automodelado está muy ligado a la práctica y al feedback.

Tareas para casa: Autosbsewación y Prhctica del Cliente El cliente puede beneficiarse más de la estrategia de automodelado si la cinta se aplica conjuntamente en las sesiones y en la práctica fuera de éstas. El terapeuta puede instruir al cliente para que éste emplee el automodelado con grabación como medio para estructurar las tareas de casa. (Las cintas de video pueden ser más difíciles de aplicar). El cliente puede escuchar la grabación diariamente y después practicar la conducta meta manifiesta o encubiertamente. También puede instruirse al cliente para que practique la conducta sin la grabación. Progresivamenteel cliente debería conseguir aplicar las respuestas deseadas en situaciones reales fuera del entorno terapéutico. Además, el cliente debería registrar el número de sesiones prácticas y la medida de las conductas meta en una hoja de registro, y del mismo modo que con otras tareas para casa, se debería establecer alguna forma de seguimiento después de que el cliente haya completado alguna fracción de la tarea.

ESTRATEG~ASDE ENT~EV~STAS PARA TE~APEWAS

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MODELADO PARTICIPANTE El modelado participante consiste en la demostración modelada, práctica dirigida y la experimentación satisfactoria (Bandura, 1976a). El modelado participante asume que la ejecución satisfactoria de una persona es un medio efectivo de producir un cambio. Bandura, Jeffery y Gajdos (1975) seiíalan que el modelado participante es una forma efectiva de proporcionar «la prueba inmediata que proporciona las experiencias correctivas para el cambio» (p. 141). La ejecución satisfactoria de una conducta que previamente se consideraba difícil o se temía puede fortalecer los cambios de conducta. Por ejemplo, Etringer, Cash y Rirnrn (1982) comprobaron que el modelado participante favorecfa el logro inmediato de niveles altos de cambio conductual, actitudinal y de la propia eficacia percibida al manejar estímulos que producían temor; Ladouceur (1983) encontró que el modelado participante y las autoverbalizaciones (pensamientos en voz alta) reducían las fobias de los adultos a los gatos y los perros. El modelado participante se ha aplicado para reducir conductas de evitación y los sentimientos asociados a situaciones o actividades que provocan miedo (Bandura, Blanchard & Ritter, 1969; Bandura, Jeffery & Gajdos, 1975; Bandura, Jeffery & Wright, 1974; Smith & Coleman, 1977). En el modelado participante con clientes fóbicos la ejecución satisfactoria de actividades o situaciones que producen temor ayuda a la persona a aprender el manejo de dichas situaciones. Por ejemplo, Osbom (1986) empleó el modelado participante con un niño que tenía fobia al agua templada y también mediante esta estrategia se obtuvieron resultados satisfactorios en programas de abusos sexuales (Wurtele, Marro & Miller-Pemn, 1987). Probablemente no existe nada más persuasivo que una ejecución satisfactoria en una situación difícil (Bandura 1969). Otra aplicación del modelado participante incluye las personas con déficits conductuales o con falta de destrezas como la comunicación social, la asertividad, el trato a los niños o el bienestar físico. Algunas de estas destrezas pueden enseñarse como medida preventiva en centros escolares o agencias comunitarias. Por ejemplo, se puede enseñar a los padres habilidades para tratar a sus hijos mediante el modelado y la práctica de diversas formas para manejar y comunicarse con los niños. Los componentes que integran el modelado, participante son: la explicación, el modelado la participación dirigida y las experiencias satisfactorias (tareas para casa). Estos componentes son básicamente los mismos si el modelado participante se aplica con el propósito de reducir las conductas de evitación o para aumentar algunas conductas o destrezas. Como podrá observar en el ejemplo que se adjunta al final del capítulo, cada componente incluye diversos apartados. Presentarnos la descripción de cada componente seguida de algún ejemplo ilustrativo. Para ello nos guiamos por la descripción que ha hecho Bandura (1969a, 1976a) de esta estrategia.

Explicación del Tratamiento A continuación se presenta un ejemplo de explicación que puede ser útil para el modelado participante: «Este procedimiento ha sido usado para ayudar a otras personas a superar temores o adquirir nuevas conductas [explicación]. Al principio vamos a hacer tres cosas. Primen, observarás

412

MODELADO SIMB~UCO.A ~ M O D U A D O Y MODELADO PARTICIPANTE

cómo obas personas. Después lo practicarás durante la sesión con mi ayuda y por último buscaremos situaciones fuera de la entrevista que garanticen cierta pmbabilidad de Cxito. Este tipo de práctica te ayudará a ejecutar lo que aún te cuesta [descripción]. jQuC opinas tú de esto? [voluntad del cliente]».

Modelado Este componente del modelado participante integra cinco apartados: 1. 2. 3. 4.

División de las conductas meta. si son complejas en series de tareas o habilidades. Jerarquía de tareas y habilidades. Selección de los modelos. Instrucciones que recibe el cliente antes de la demostración del modelo. 5. Demostración que ejecuta el modelo de cada tarea sucesiva w n todas las repeticiones que sean necesarias.

Divisi611de las conductas meta. Antes de que el terapeuta (u otra persona) modele la conducta que debe adquirir el cliente, debería determinarse si la conducta es o no compleja y consecuentemente si debe dividirse. Los patrones de conducta complejos deberían fraccionarse en tareas o habilidades y estnicturarse en fases simples o en series de tareas ordenadas. Dividir los patrones de conducta y ordenarlos en base al grado de dificultad que plantean puede asegurar la ejecución del cliente de las conductas o tareas iniciales. Esta es una fase muy importante de la estrategia de modelado participante porque usted desea que el cliente experimente éxitos durante la ejecución de la conducta modelada, para ello puede ser conveniente que empiecen siempre con una respuesta o conducta que el cliente puede ejecutar. El cliente y el terapeuta pueden optar por dividir la conducta asertiva, por ejemplo, en tres categorías: (1) contacto ocular con la persona que recibe el mensaje asertivo, (2) emisión del mensaje asertivo sin errores de dicción y (3) emisión sin latencia (tiempo que transcurre entre el mensaje de una persona y el inicio de la respuesta asertiva del cliente) del mensaje asertivo.

Organizarjerárquicamente las tareas o habilidades. El terapeuta y el cliente pueden ordenar jerárquicamente las tareas o habilidades. La primera posición en la jerarquía corresponde a la tarea o habilidad menos compleja o temida, a continuación se van añadiendo progresivamente aquellas que implican algún grado de dificultad o temor. Normalmente, la primera conducta o respuesta de la jerarquía es la primera en trabajar. Después de practicar satisfactoriamente cada tarea se trabajan todas ellas conjuntamente. Con un cliente no asertivo, el terapeuta y el cliente pueden optar por trabajar primero el contacto ocular, después los errores de dicción, la latencia de respuesta y por último todas estas conductas al mismo tiempo. En los casos fóbicos, el contenido y la organización de cada sesión puede guiarse por el Cuestionario de los objetos o actividades que producen la fobia. Según Bandura (1976a), primero debería trabajarse la situación que menor temor produce en el cliente.

ESTRATEOIAS DE

AS PARA WAS

413

Selección del modelo. Antes de aplicar el modelado, debe seleccionarse un modelo apropiado. Algunas veces puede ser más efectivo que el terapeuta actúe como modelo. Sin embargo, como recordará, los logros terapéuticos.son mayores cuando se aplican diversos modelos, similares al cliente en algún aspecto. Por ejemplo, las clínicas para el tratamiento de sujetos fóbicos han empleado con mucho éxito el modelado participante para eliminar fobias usando para ello modelos que anteriormente habfan sido clientes fóbicos. lostruceiones previas para el cliente. Inmediatamente antes de mostrar al modelo y para guiar la atención del cliente, el terapeuta debería instruir al cliente sobre lo que será modelado. Debe comentarse al cliente que el modelo ejecutará varias respuestas sin experimentar consecuencias negativas. Con un cliente no asertivo, el terapeuta debería decir algo como: «Fíjate de que fonna más directa te mira esta persona cuando te niegas a escribir a máquina». . Demostraciones del modelo. En el modelado participante, un modelo real muestra cada vez una destreza. Con frecuencia se requieren muestras repetidas de la misma respuesta. Como señala Bandura (1976a) las demostraciones múltiples son más convenientes para que el cliente observe cómo puede ejecutarse la conducta y también que no se producen consecuencias negativas (p. 250). Se pueden plantear demostraciones múltiples haciendo que un mismo modelo repita la conducta o que varios modelos muestren la misma actividad o conducta. Participación dirigida Una vez que se haya mostrado la conducta o actividad, el cliente necesita múltiples oportunidades y ayuda para ejecutar las conductas modeladas. La participación o ejecución dirigida es uno de los componentes más importantes para aprender a manejar o reducir la evitación de situaciones que producen temor o angustia y para adquirir nuevas conductas. Las personas deben experimentar éxito al aplicar la conducta que se ha modelado. La participación del cliente durante la sesión terapéutica debería estructurarse de forma no amenazante para que el cliente «adopte nuevas competencias y confianza, en vez de exponerse a las deficiencias* (Bandura, 1976a, p. 262). La participación dirigida conlleva los siguientes pasos: 1 . El cliente practica la respuesta o actividad con ayuda del terapeuta. 2. El terapeuta proporciona feedback. 3. Se emplean medios de inducción para los ensayos iniciales. 4. Se eliminan los medios de inducción. 5. Práctica autodirigida del cliente.

Pníctia del diente. Cuando el modelo ha mostrado la actividad o conducta se pide al cliente que haga lo mismo. El terapeuta es responsable de que el cliente

414

MODELADO SUME~LICO. A U T O M O D ~Y M O D P W D O - P A R T I C I P ~

ejecute cada actividad o conducta empezando por la.primera de la jerarquía hasta que la domine y ejecute con confianza para después pasar a la ejecución de la siguiente. Es posible que algún cliente no requiera la fragmentación de lasconductas o actividades. Para estos clientes puede ser suficiente la práctica dirigida de la conducta meta en su totalidad sin que haya sido estructurada en series de tareas graduadas. El cliente no asertivo practicaría en primer lugar la transmisión de mensajes asertivos utilizando para ello el contacto ocular directo. Cuando el cliente sea capaz de hacerlo cómodamente, practica el contacto ocular directo y se concentra en la emisión del mínimo número posible de errores de dicción. Cuando el cliente sea capaz de hacer esto satisfactoriamente, las siguientes prácticas se centran en la reducción de la latencia. Por último, el cliente practica la transmisión asertiva de mensajes usando simultáneamente el contacto ocular directo, un limitado número de errores de dicción y recortando al máximo el tiempo que transcurre entre el mensaje de los otros y su respuesta.

Feedabck del terapeuta. Después de cada práctica, el terapeuta debería proporcionar feedback verbal al cliente sobre la ejecución. El feedback debería incluir (1) elogios o refuerzos por la ejecución satisfactoria y (2) sugerencias para corregir o modificar los errores. Por ejemplo, cuando el cliente no asertivo ha transmitido un mensaje manteniendo contacto ocular directo con el receptor, el terapeuta podría decir: «Esta vez has sido capaz de mirarme mientras me hablabas. Después de hablar has alejado la mirada y esto ha reducido el impacto de tu mensaje. Definitivamente has mejorado el contacto ocular, intentémoslo otra vez». Aplicación de los medios de inducción. Como puede recordar del Capítulo 12, los medios de inducción son recursos que emplea el terapeuta para ayudar al cliente durante la ejecución de una respuesta difícil o que produce temor. Mucha gente considera las ejecuciones satisfactorias como la mejor fonna para reducir la ansiedad, sin embargo, muchos no van a participar en algo que temen s610 porque se lo pida alguien. Por ejemplo, piense en algo que le asusta mucho como sujetar una serpiente, montar en un avion o barco, escalar una montaiia o subirse a un coche después de un accidente grave. Probablemente sabe que sería muy reacio a iniciar esta actividad sólo porque en este momento lea la palabra Hágalo. Sin embargo, imagine que nosotros estamos con usted y sujetamos primero la serpiente mientras usted la toca, después la sujetamos por la cola y por la cabeza y usted lo hace por el centro, después sujetamos su cabeza y usted sujeta la cola y el centro, etc. Usted puede tener más disposición a hacerlo bajo condiciones que incorporan algunos medios de apoyo. (Sin embargo Bourque y Ladouceur [1980, p. 1671 comprobaron que el contacto físico r> la proximidad del terapeuta tiene mayor impacto sobre los clientes con las fobias animales que con las fobias territoriales). Con el cliente no asertivo, el terapeuta podría ayudarle mediante señales verbales de la ejecución deseada. También puede usarse la práctica repetida de un tipo de conducta asertiva. Los intervalos de tiempo graduales puede ser otro medio factible: el terapeuta puede estructurar la práctica de intervalos breves de contacto ocular directo seguidos por otros de mayor duración.

ESiTMEGIAS DE ENlREVlSTAS PARA lERAPEIITAS

415

Los mecanismos ,de inducción pueden ser usados en la sesión terapéutica pero también deberían aplicarse en los entornos más próximos a la realidad. Si fuera posible, el terapeuta o un modelo debería acompañar al cliente hasta el «área» donde el cliente puede atestiguar más muestras y puede participar en los entomos deseados. Por ejemplo, para enseñar conductas asertivas a un cliente, la entrevista debe complementarse con modelado y participación dirigida en el entorno natural donde se ejecutará la conducta meta. Si esto no es posible, la mejor alternativa consiste en simular esas actividadesen situacionestan próximas como sean posibles a la realidad.

Eliminación de los medios de inducci6n. Los medios de inducción deben eliminarse gradualmente. Con el cliente no asertivo, la aplicación inicial de cuatro medios de inducción debería reducirse progresivamente hasta tres, dos y uno. La retirada gradual de los medios de inducción salva la diferencia entre la práctica dirigida por el terapeuta y la práctica autodirigida del cliente. Práctica autodirigida del cliente. En algún momento el cliente debería ser capaz de ejecutar las actividades o respuestas deseadas sin ningún mecanismo de inducción o asistencia. Un período de práctica autodirigida del cliente puede reforzar los cambios en los pensamientos y la autoevaluación del cliente y puede mejorar el funcionamiento conductual. Por lo tanto, el terapeuta debería programar la ejecución satisfactoria del cliente de las respuestas deseadas sin asistencia alguna. Utópicamente, la práctica autodirigida del cliente se produciría entre las entrevistas en el entorno natural del cliente. El cliente no asertivo practicaría las tres respuestas de asertividad sin ayuda del terapeuta. La práctica autodirigida del cliente tiende a ser superior a la práctica dirigida por el terapeuta (Srnith & Coleman, 1977). Además de aplicar procedimientos de modelado participante durante las sesiones terapéuticas, facilitar la transferencia de la conducta desde la sesión hasta el entomo natural debería de ser un apartado fundamental de la terapia. La generalización de los cambios deseados puede lograrse mediante las experiencias satisfactorias o mediante las experiencias reforzantes que se estructuran como parte del programa de entrenamiento. Experiencias Satisfactorias y Reforzantes El último componente del procedimiento de modelado participante está constituido por las experiencias satisfactorias (refuerzos). Los clientes deben experimentar éxito al aplicar lo que han aprendido. Además, como señala Bandura, los cambios psicológicos «no tienden a fortalecerse salvo que se demuestre su efectividad cuando se practican en la vida cotidiana» (1976a, p. 248). Las experiencias satisfactorias se organizan mediante un programa de transferencia del entrenamiento individualizado para el cliente. Mediante el programa de transferencia se emplean inicialmente las nuevas destrezas del cliente en situaciones de bajo riesgo del

416

MODELADO sMB~LICO,AUTOMODEWDO Y MODELADO PARliCPANiE

entorno natural o en cualquier situación que garantice cierto grado de éxito o resultados favorables. Progresivamente, el cliente extiende la aplicación de sus destrezas a situaciones naturales que son más impredictibles e implican más riesgo. Bandura (1976a) describe del siguiente modo un programa de entrenamiento para los clientes no asertivos: «Despu& que el cliente haya perfeccionado sus habilidades sociales y superado su timidez, le muestras de cómo acompaña al terapeuta en excursiones hasta el área donde pueda observar manejar las situaciones que requieren acción asertiva. Entonces el terapeuta reduce el nivel de participación mientras que el cliente prueba sus destrezas en situaciones que probablemente producen resultados favorables. Mediante la selección cuidada de encuentros con dificultad creciente. las exigencias de asertividad pueden ajustarse a las capacidades momentáneas del cliente para alentar su sensación de confianza. Como última fase del programa. se asignan una serie de tareas de ejecución asertiva al cliente para que las ejecute a solas»[pp. 262-2631.

En síntesis, las experiencias satisfactorias se organizan mediante un programa que transfiere la adquisición de destrezas desde la sesión terapéutica hasta el entorno natural del cliente. Este programa de transferencia del aprendizaje implica las siguientes fases: l. El terapeuta y el cliente identifican situaciones pertenecientes al entorno del cliente donde éste desea ejecutar las respuestas meta. 2. Estas situaciones son estructuradas jerárquicamente, empiezan con situaciones sencillas y seguras donde La probabilidad de éxito del cliente sea grande y fuializan con las situaciones más impredictibles y aniesgadas. 3. El terapeuta acompaña al cliente hasta el medio y trabaja con cada situación de la lista modelando y dirigiendo la participación. Gradualmente el nivel de participación del terapeuta se reduce. 4. Se proporciona una serie de tareas para que el cliente las ejecute de forma autodiigida.

Bandura (1976a) concluye que el modelado participante consigue resultados si se han proporcionado muestras, práctica dirigida y experiencias positivas adecuadas. Una ventaja del modelado participante es que «una amplia gama de personas» como colegas o clientes anteriores pueden ser aprovechados como modelos terapéuticos (p. 149). Bandura también seriala que el modelado participante ayuda al cliente a aprender las nuevas respuestas bajo acondiciones similares a la vida real». Consecuentemente, se minimizan los problemas de transferencia del aprendizaje desde la sesión terapéutica hasta el entorno real.

RESUMEN Las tres estrategias de modelado que se presentan en este capítulo pueden aplicarse para ayudar a los clientes a adquirir nuevas respuestas o extinguir temores. Estas estrategias de modelado promueven el aprendizaje mediante la demostración que hace un modelo de las respuestas meta. La forma de presentar al modelo difiere sensiblemente entre los diferentes procedimientos de modelado. El modelado simbólico emplea medios para las representaciones del modelo; el modelado partici-

!STRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS

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pante normalmente emplea una demostraciónreal del modelo. El modelado también puede realizarse mediante la imaginación del cliente. En el próximo capítulo se describen dos estrategias basadas en la capacidad imaginativa, la imaginación emotiva y el modelado encubierto.

PRIMERA PARTE El primer objetivo del capítulo sugiere que usted elabore un guión para un modelo simbólico. Su guión deberla contener: 1. Ejemplos de los diálogos. 2. Oportunidades de práctica. 3. Feedback. 4. Resumen.

Utilice para ello el Cuestionario de Modelado Simbólico que se presenta a continuación. CUESTIONARIO DE MODELADO SIMB~LICO Instrucciones: Compruebe si se han incorporado las siguientes pautas a la elaboración del modelo simbólico.

-1. Determine qué consumidores utilizarán el procedimiento de modelado simbólico e identifique sus características.

-Edad. -Sexo.

-2. -3. -4.

-5.

O r i g e n étnico, vinculación cultural y10 raza. -Modelo de dominio o de manejo. -Posee un problema similar al grupo de clientes o población. Se han enumerado las conductas meta que debe modelar el cliente. Se ha seleccionado el medio (por ejemplo, guión escrito, cassette, video, película, imágenes). El guión incluye los siguientes componentes: -Instrucciones. -Diálogo modelado. -Práctica. -Feedback escrito. -Resumen escrito de lo modelado. El guión escrito ha sido sometido a la prueba de campo.

SEGUNDA PARTE El segundo objetivo le sugiere que describa cómo aplicaría usted los cinco componentes del procedimiento de automodelado al caso de un cliente. Recuerde el caso del Sr. Brown (Capitulo 7) uno de cuyos problemas era la incapacidad de iniciar contactos sociales con su jefe. Describa la aplicación de los cinco componentes del procedimiento de automodelado para ayudar al Sr. Brown a

iniciar contactos sociales con su jefe. Los cinco componentes son: (1) explicación, (2) registro de las conductas deseadas, (3) preparación de la cinta, (4) demostraciones mediante la cinta y (5) tareas para casa: el cliente se autwbserva y practica. TERCERA PARTE El tercer objetivo sugiere que muestre como minimo 13 de las 16 fases asociadas a la estrategiade automodelado en una entrevista de role-play. Evalúeseusted mismo o con la ayuda de un observador y el cuestionario que se incluye a continuación. CUESTIONARIO DE AUTOMODELADO Instrucciones: Indique cuál de los siguientes aspectos ha empleado el terapeuta durante la entrevista. También se incluyen algunos ejemplos en la columna derecha, pero recuerde que estas son sólo sugerencias. ltem

l. Explicación de la Estrategia El terapeuta razona la aplicación de la estrategia.

- 1.

- 2.

El terapeuta hace un repaso de la estrategia.

- 3.

El terapeuta comprueba la disposición del cliente para iniciar la aplicación de la estrategia.

II. Registro de la Conducta Deseada - 4. El terapeuta y cliente han dividido las conductas meta en tareas y destrezas.

- 5.

Para cada destreza el terapeuta prepara al cliente sobre las formas de ejecución satisfactoria de la destreza.

eemplos

«Este procedimiento puede ayudaros a mejorar vuestra comunicación. Usaremos vuestros propios ejemplos de interacciones satisfactorias para aprender estas destrezas)). «Practicaréis entre vosotros los mecanismos de comunicación y grabaremos esas interacciones. Después prepararemos la grabación. Dispondrdis de una cinta con ejemplos positivos de comunicación solamente. Usareis la cinta para las tareas de casa y para la práctica)). «¿Quéopináis de la aplicación de esta estrategia?)).

((Haymultitud de aspectos que podríamos trabajar para mejorar vuestra comunicación. Podemos empezar aprendiendo a expresar sentimientos sobre la otra persona y10 sobre su conducta)). «La idea básica consiste en emplear un mensaje en primera persona 'Yo'. seguida de una palabra que describa un sentimiento como 'Yo estoy enfadada' o 'Yo soy feliz' en vez de 'Tú me haces desgraciado')).

ESiRATEGIAS DE ENTREViST'AS PARA W E ü T A S

- 6.

El cliente hace un ensayo sencillo de la destreza con ayuda del terapeuta o de la grabación.

- 7.

El cliente muestra la destreza mientras se graba su ejecución. -a. La grabación tiene lugar durante la entrevista. -b. La grabación se realiza in vivo, fuera de las sesiones.

-b.

Se repite la grabación hasta obtener muestras de la conducta deseada.

419

«Vamos a probarlo. Intenta transmitir a tu esposo .un sentimiento que tengas en este momento utilizando para ello un mensaje en primera persona 'Yo...'».

«Esta vez, mientras practicáis esta conducta voy a grabaros)). aAdemás de la cinta que hemos conseguido hoy me gustaria que grabarais algunas de-vuestras interacciones en casan. «Recordad iniciar la frase con 'Yo...'. ilntentémoslo otra vez! ».

III. Preparación de la Cinta

- 8.

El terapeuta prepara la cinta para que aparezcan muestras claras de la conducta y para eliminar los momentos donde aparecen conductas indeseadas.

«Me quedo con las cintas que hemos grabado durante la sesión y la que habéis grabado en casa y antes de la próxima sesión voy a prepararlas para que queden solamente las mejores muestras de vuestras interacciones. Esto os permitirá escuchar vuestras propias comunicaciones tantas veces como lo deseéis)).

IV. Demostraciones con la Cinta

- 9. El terapeuta explica a los clientes qué aspectos de la grabación deben atender u observar.

-10. El terapeuta inicia la demostración de la cinta para que los clientes la observen o escuchen.

-11.

El terapeuta proporciona feedback positivo al cliente por haber mostrado en la grabación la conducta deseada.

«Mientras escuchamos la cinta prestar atención a los momentos en que alguno de vosotros dice 'Yo siento ' al otro)). «Bien, dedicaremos un rato a escuchar las cintas».

«La grabación muestra que ambos sois capaces de expresar vuestros sentimientos de forma constnictiva el uno al otro)).

420

-12.

MODELA00 SIMB6LICO. AUrOMODELADO Y MODELADO PARTICIPANTE

El terapeuta inicia la práctica de las conductas que se muestran en la grabación; se recompensan los éxitos y se corrigen los errores.

V. Tareas para casa: Autoobservación y Pr6ctica del Cliente -13. El terapeuta asigna una tarea asociada a la grabación del modelo: -a. Pide a los clientes que escuchen la grabación y practiquen las respuestas meta abierta o encubiertamente. -b. Diariamente durante un período determinado. -14. El terapeuta proporciona a los clientes algún tipo de pautas autodirigidas, tales como tarjetas.

-15. El terapeuta pide a los clientes que registren el número de sesiones prácticas y que valoren la ejecución de las conductas meta en una hoja de registro para las tareas de casa. -16. El terapeuta establece una forma de contacto para el seguimiento de las tareas y anima a los clientes. Comentarios del observador

((Ahora que habéis visto cómo lo hacéis, vamos a intentarlo aqu0).

«Me gustaría que llevarais estas grabaciones a vuestra casa y diariamente destinarais un tiempo a escucharlas. Después de hacerlo me gustaria que practicarais las respuestas los dos.))

«Para ayudaros a recordar esto os voy a dar esta tarjeta. La tarjeta dice que cualquier expresión sentimientos debe empezar con la primera persona 'Yo...', después callarse y escuchar la respuesta de la otra personau. «Estas hojas de registro pueden ser Útiles para marcar las veces que practicáis estas destrezas, con o sin la cinta. Tratad de valorar también, en una escala de 1 a 5, las respuestas que practicáis, 1 equivale a bastante pobre y 5 a excelente)). «¿Porqué no me llamáis dentro de tres o cuatro dlas para ver qué tal os va saliendo?)).

CUARTA PARTE El cuarto objetivo le propone que describa la aplicaciónde los cuatro componentes del modelado participante con el caso de un cliente hipotético. En'el caso del Sr. Brown, describa cómo aplicaría los cuatro componentes del modelado participante (explicación, modelado, práctica dirigida y experiencias satisfactorias) para ayudar al Sr. Brown a adquirir las destrezas verbales y no verbales necesarias para iniciar contactos sociales con el jefe.

ESTRATEGIAS

DE ~

V ~ S T A PARA S AS

42 1

QUINTA PARTE El quinto objetivo le propone que muestre como mínimo 14 de las 17 fases del modelado participante en una entrevista de role-play. El cliente podría.adoptarel rol de una persona que teme @ ejecución de ciertas respuestas o actividades en ciertas situaciones. Para la evaluación puede emplear el Cuestionario de Modelado Participante que se adjunta a continuación. CUESTIONARIO DE MODELADO PARTICIPANTE Instrucciones: Compruebe cual de las siguientes pautas emplea el terapeuta durante la entrevista. Marque las pautas aplicadas.

l. Explicación de la Estrategia

- 1. El terapeuta explica las razones para aplicar la estrategia de modelado participante. El terapeuta hace una breve descripción de los componentes del modelado participante. - 3. El terapeuta pregunta al cliente por su disposición.

- 2.

II. Modelado 4. El terapeuta y el cliente deciden si la conducta meta debe dividirse en series de tareas o destrezas. 5. Si las conductas meta se han divididgRpunto 4). estas destrezas se organizan jerárquicamente según el orden de dificultad. 6. El terapeuta y el cliente prueban y seleccionan el modelo apropiado. 7. El terapeuta explica al cliente antes de la demostración lo que Bste debe observar. 8. El modelo muestra la respuesta meta una vez como mínimo y si es necesario la repite varias veces.

III. Participación Dirigida

- 9. El terapeuta pide al cliente que ejecute la respuesta. -10. Después de cada práctica, el modelo o el terapeuta proporcionafeed-

-11.

back que conlleva el refuerzo positivo y la corrección de los errores. Los ensayos iniciales de cada destreza incluyen diversos medios de inducción como: a . Práctica conjunta del terapeuta y el cliente. -b. Preparación o práctica verbal y10 física, dirigida por el terapeuta o el modelo. -c. Práctica repetida de cada actividad o destreza hasta que el cliente se halle en disposición para avanzar a la siguiente. d . Intervalos de tiempo graduales para la práctica (de más breves a más largos). e . Establece condiciones protectoras para reducir la probabilidad de consecuencias indeseables en la práctica. f . Niveles graduales de gravedad o complejidad de las situaciones.

JS~RATEG~AS DE ENTREVISTAS

PARA TERAE~TAS

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QUINTA PARTE El quinto objetivo le propone que muestre como minimo 14 de las 17 fases del modelado participante en una entrevista de role-play. El cliente podrla.adoptar el rol de una persona que teme @ ejecución de ciertas respuestas o actividades en ciertas situaciones. Para la evaluación puede emplear el Cuestionario de Modelado Participante que se adjunta a continuación. CUESTIONARIO DE MODELADO PARTICIPANTE Instrucciones: Compruebe cual de las siguientes pautas emplea el terapeuta durante la entrevista. Marque las pautas aplicadas.

l. Explicación de la Estrategia

- 1. El terapeuta explica las razones para aplicar la estrategia de modelado

- 2. - 3.

participante. El terapeuta hace una breve descripción de los componentes del modelado participante. El terapeuta pregunta al cliente por su disposición.

11. Modelado

4. El terapeuta y el cliente deciden si la conducta meta debe dividirse en series de tareas o destrezas. 5. Si las conductas meta se han dividide(punto 4). estas destrezas se organizan jerárquicamente según el orden de dificultad. 6. El terapeuta y el cliente prueban y seleccionan el modelo apropiado. 7. El terapeuta explica al cliente antes de la demostración lo que Bste debe observar. 8. El modelo muestra la respuesta meta una vez como minimo y si es necesario la repite varias veces. III. Participación Dirigida

- 9. -10. -11.

El terapeuta pide al cliente que ejecute la respuesta. Después de cada práctica, el modelo o el terapeuta proporcionafeedback que conlleva el refuerzo positivo y la corrección de los errores. Los ensayos iniciales de cada destreza incluyen diversos medios de inducción como: a . Práctica conjunta del terapeuta y el cliente. -b. Preparación o práctica verbal y10 física, dirigida por el terapeuta o el modelo. -c. Práctica repetida de cada actividad o destreza hasta que el cliente se halle en disposición para avanzar a la siguiente. d . Intervalos de tiempo graduales para la práctica (de más breves a más largos). , e . Establece condiciones protectoras para reducir la probabilidad de consecuencias indeseables en la práctica. f . Niveles graduales de gravedad o complejidad de las situaciones.

422

MODELADO SIMBÓLICO. AüTOMODELADO Y MODELADO PARTiCVANiE

-12. En las siguientes prácticas se reduce gradualmente el número de los medios de inducción. -13. Antes de avanzar, el cliente es capaz de autodirigir la práctica de todas las respuestas deseadas. IV. Experiencias Satisfactorias

-14. El terapeuta y el cliente identifican las situaciones del entorno del cliente donde éste desea ejecutar las respuestas meta. -15. Las situaciones se ordenan jerárquicamente desde fáciles con bajo riesgo hasta dificiles con bastante riesgo. -16. Empezando con la situación más fácil y de menos riesgo, el terapeuta (o modelo) y el cliente usan el modelado directo o simbólico y la práctica dirigida en el entorno real. Se repiten las fases 4-1 1 fuera de la sesión hasta que el terapeuta (o el modelo) reduzca su nivel de participación. 17. Se asigna una serie de tareas al cliente para que las ejecute de forma autodirigida.

-

FEEDBACK: POSTEVALUACIÓN PRIMERA PARTE Compruebe el contenido de su guión con el punto 4 del Cuestionariode Modelado Simbólico. SEGUNDA PARTE 1. Explicación

En primer lugar, usted explica al Sr. Brown en qué consiste el procedimiento de automodelado y cómo puede ayudarle para practicar y adquirir confianza en sus destrezas para iniciar contactos sociales con su jefe.

2. Grabación de la conducta Después de algunos ensayos preparativos de la conducta requerida para iniciar contactos sociales, el Sr. Brown puede practicar con usted la respuesta de iniciar contactos sociales y usted puede desempeñar el rol de jefe. Grabe estas prácticas hasta obtener muestras adecuadas de su conducta.

3. Preparar la cinta Después de obtener las grabaciones de la práctica, usted preparará la cinta de tal modo que se eliminen todas las conductas inadecuadas y sólo permanezcan las conductas adecuadas. 4. Demostraciones con la cinta

La cinta preparada se aplicará como modelo para el Sr. Brown, que la escuchará repetidamente. Después de ésto, usted puede sugerir práctica adicional.

~ T E O I A DE S -AS

PARA -AS

423

5. Tareas para casa El Sr. Brown decidirá un plan para escuchar o ver la cinta diariamente, y despues practicar abierta o encubiertamente (mentalmente) las conductas implicadas para iniciar contactos sociales con su jefe. TERCERA PARTE Valore la entrevista. usted o un observador si lo ha habido, utilizado para ello el Cuestionario de Automodelado. CUARTA PARTE A continuación se describe brevemente cómo puede aplicar el modelado participante para ayudar al Sr. Brown.

En primer lugar, explique al Sr. Brown que el procedimiento puede ayudarle a adquirir los tipos de destrezas que necesitará para iniciar los contactos sociales con su jefe. También le debería decir que el procedimientoimplica el modelado, la práctica dirigida y las experiencias satisfactorias. Debería subrayar que este procedimiento se basa en la idea de que el cambio se produce cuando se aprenden las actividades deseadas en pequeñas fases y el 6xito o ejecución satisfactoria de éstas se enfatiza en cada fase. Esta ejecución satisfactoria ayudará al Sr. Brown a hacer lo que desea pero que evita en el momento actual. Modelado Usted y el Sr. Brown examinarán las respuestas verbales y no verbales implicadas cuando el Sr. Brown se aproxima a su jefe y le invita a comer o a tomar un trago. Por ejemplo, estas destrezas pueden dividirse en contacto ocular directo, hacer peticiones verbales, hablar sin vacilaciones o errores y hablar con tono de voz firme. Despues de especificar todos los componentes de la respuesta deseada, los dos ordenarán jerárquicamente estos componentes en razón de la dificultad que implican para el Sr. Brown. Si existen otras situaciones en las que también tiene problemas para hacer peticiones, pueden incluirse aquí. Usted y el Sr. Brown seleccionarán el modelo apropiado -usted, un colaborador o posiblemente un colega del Sr. Brown-. El modelo seleccionado mostrará la primera respuesta de la jerarqula (seguida por las demás) al Sr. Brown. Pueden ser necesarias una o más demostraciones de la respuesta. Participación dirigida Después de que el modelo haya mostrado una respuesta, usted pedirá al' Sr. Brown que la ejecute. Usted le asistirá en sus primeros ensayos mediante medios de inducción administrados por usted o por el modelo. Después de cada práctica proporcionará feedback al Sr. Brown asegurando que anima su ejecución positiva y hace sugerencias para que la mejore. Normalmente el Sr. Brown practicará varias veces cada respuesta y el número de medios de inducción se reducirá gradualmente. Antes de avanzar hacia la siguiente respuesta. el Sr. Brown debería ser capaz de ejecutar la primera de forma autodirigida sin su presencia o apoyo.

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MODEtADO SIMB~UO,AVTOMODQAüO Y MODELADO PARTICIPANTE

Experiencias satisfactorias Usted y el Sr. Brown identificarán las situaciones del entorno natural que le rodean al Sr. Brown y donde 61 desearía aplicar las destrezas aprendidas. En SU caso, la mayoría de las situaciones se centrarán en situaciones sociales con SU jefe. Por ejemplo, las situaciones que seleccione pueden ser visitar al jefe en su despacho. dirigirse a hablar al jefe durante el descanso o la comida, invitarle a tomar un café durante el descanso. invitarle a comer o invitarle a casa para cenar o tomar algo. Como puede comprender. algunas de estas situaciones implican más riesgo que otras. Las situaciones deberían ordenarse de menor a mayor riesgo. El Sr. Brown empezará con la situación que menor riesgo implique y cuando sea capaz de ejecutarla fácilmente pasará a la siguiente. Teóricamente el terapeuta o el modelo podrían acompañar al Sr. Brown para dirigirle. Si el modelo ha sido un colega suyo, puede hacerlo fácilmente. si no es posible, el Sr. Brown puede telefonear al terapeuta justo antes de su «contacto» para ensayar y recibir el ánimo y los consejos que desee. QUINTA PARTE Use el Cuestionario del Modelado Participante para evaluar su ejecución o solicite la ayuda de alguien para que la valore.

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Imaginación emotiva y modelado encubierto

Con los problemas que presentan algunos clientes el terapeuta puede descubrir que es imposible o irreal encontrar modelos reales o simbólicos o emplear al cliente en la práctica abierta de las conductas meta. En estos casos puede ser más práctico emplear estrategias que hagan uso de la imaginación del cliente para el modelado y los ensayos. Este capítulo describe dos procedimientos terapéuticos que confían en la imaginación del cliente: la imaginación emotiva y el modelado encubierto. En ambas estrategias se elaboran escenas que el cliente visualiza o ensaya mediante la imaginación. Se supone que el cliente debe ser capaz de generar imágenes vívidas o fuertes para aplicar estos procedimientos, pero aún desconocemos en qué medida correlaciona la intensidad de la imaginación del cliente con los resultados terapéuticos (M. J. Mahoney, 1974).

1. Dados siete ejemplos de pautas que emplea el terapeuta, identificar cuál de las cinco fases del procedimiento de imaginación emotiva se presenta en cada pauta. Usted debería ser capaz de identificar correctamente seis de los siete ejemplos presentados. 2. De los 13 pasos de la imaginación emotiva, mostrar 10 como mínimo en una entrevista con un cliente y utilizar el Cuestionario de Imaginación Emotiva que se adjunta al final del capftulo para evaluar la ejecución. 3. Describir la aplicación de los cinco componentes del modelado encubierto para el caso hipotetic0 de un cliente. / 4. De los 28 pasos asociados al modelado encubierto. mostrar como mínimo 22 en una entrevista con un cliente y utilizar el Cuestionario de Modelado Encubierto que se incluye al final del capítulo para evaluar la aplicación de esta estrategia.

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IMAGINACN~N EMOTNA

Y MODELAW ENCUBIERTO

Antes de aplicar la imaginación emotiva y el modelado encubierto es fundamental evaluar el potencial del cliente para tomar parte en actividades imaginativas o de fantasía. En cierta medida, el éxito de estas dos estrategias depende de la capacidad del cliente para generar imágenes vívidas. Como señala Kazdin, «Al parecer el efecto del tratamiento está influido por la medida en que el cliente imagina el material presentado por el terapeuta» (1976b, p. 480). Algunos clientes pueden tener «desenchufadm su imaginación emotiva y otros pueden encontrar difícil visualizar en sus mentes escenas vívidas. Hay multitud de formas para que el terapeuta evalúe la intensidad y claridad de las imágenes de los clientes. En principio, antes de aplicar la imaginación emotiva o el modelado encubierto, debe evaluarse la capacidad imaginativa del cliente, lo cual puede hacerse mediante un cuestionario de autoinforme, como es el caso de los apartados de Imaginación Visual y Auditiva del Inventario de Procesos Imaginativos (Singer & Antrobus, 1972), el Betts QMI (Sheehan, 1967) u otras medidas como las revisadas por White, Sheehan y Ashton (1977). El terapeuta y el cliente también pueden elaborar escenas prácticas que el cliente puede usar para generar las imágenes. Por ejemplo, el terapeuta puede pedir al cliente que uvisualice una escena o acontecimiento que le permita sentirse relajado o cómodo, que seleccione un escenario que le produzca placer o bienestar, y que intente ser consciente de todas las sensaciones que se producen mientras visualiza la escena». Kazdin (1976b) sugiere que el cliente puede narrar en voz alta los sucesos que acontecen en la escena según vayan produciéndose. 0, después de 30 segundos o un minuto de tiempo dedicado a la imaginación, el terapeuta puede pedir al cliente que éste describa detalladamente la escena. Tras la descripción del cliente, el terapeuta puede formular preguntas sobre los colores, los sonidos, el movimiento, la temperatura o el olor que se reflejaban en la escena. La idea consiste en comprobar el realismo con que ha imaginado el cliente la escena. (Además el terapeuta puede preguntar al cliente cómo se sentía mientras imaginaba la escena. Esto ayuda al terapeuta a obtener una impresión de la medida en que el cliente «entra» o se implica en la escena). Si un cliente tiene problemas para imaginar ciertos detalles específicos; el terapeuta puede entrenarle para desarrollar la imaginación detallada (Lazarus, 1982; Phillips, 1971). Si esto implica demasiado tiempo o si el cliente se muestra reacio o desinteresado por aplicar esta estrategia, puede ser más conveniente aplicar otra que no requiera capacidad imaginativa. Si un cliente dispone de sentimientos favorables respecto a la imaginación emotiva y puede «entran>en la escena práctica, entonces el terapeuta y el cliente pueden optaf por aplicar estrategias como la imaginación emotiva o el modelado encubierto, dependiendo del problema del cliente y de la conducta meta.

ESTRATEGIAS DE ENiREViSTAS PARA TEñAPEüTAS

IMAGINACIÓNEMOTIVA Al aplicar el procedimiento de imaginación emotiva, una persona se centra en los pensamientos positivos o imágenes mientras visualiza una actividad o situación que produce incomodidad o ansiedad. Al centrarse en imágenes positivas y agradables la persona es capaz de «bloquean>las situaciones dolorosas, temidas o que le producen ansiedad. Se puede pensar en el bloqueo mediante la imaginación emotiva como en el proceso que supera la dificultad centrándose al mismo tiempo en pensamientos agradables y en la ansiedad, el dolor o la tensión. Esto es difícil porque se trata de emociones contradictorias. La imaginación autoiniciada se ha utilizado para modificar estados de ánimo des-dables (Means, Wilson & Deugokinski, 1987), y para el manejo del estrés infantil (Lamontagne, Mason & Hepworth, 1985). La imaginación emotiva se usa con frecuencia como medio de inducción para la hipnosis (Clarke & Jackson, 1983) y muchos estudios han comprobado el valor terapéutico de la estrategia de imaginación emotiva. Lazarus y Abramovitz (1962) fueron pioneros en este área. Se enseñaba a los niños a pensar en fantasías divertidas mientras experimentaban estímulos fóbicos. Por ejemplo, la fobia a la escuela de un niño se eliminó introduciendo escenas escolares imaginarias centradas en un personaje de ficción, Noddy. Como señalan los autores, «La esencia de este procedimiento consistía en imaginar situaciones donde Noddy desempeñara el papel de un gandul que reaccionaba con temor al entorno escolar. El paciente (niño) le protegía, bien aconsejándole activamente o con 'un buen ejemplo'» (pp. 191-195). Lazarus (1968) ha aplicado imágenes relajantes para favorecer la relajación muscular. El cliente selecciona cualquier escena imaginaria que le resulte relajante y se centra en ella mientras inicia la relajación muscular profunda. Lazarus afuma que se obtienen niveles más gratificantes y más profundos de relajación con la aplicación de las imágenes relajantes. Horan (1973) ha empleado la imaginación emotiva con mujeres embarazadas para reducir la incomodidad y ansiedad asociadas al alumbramiento. Stone, Demchik-Stone y Horan (1977) encontraron que la imaginación emotiva era tan efectiva como el método de Larnaze para controlar los niveles de tolerancia al dolor en las mujeres embarazadas. En un estudio análogo, Horan y Dellinger (1974) encontraron que las personas concentradas en imágenes relajantes que se presentan mediante una grabación, eran capaces de mantener sus manos sumergidas en agua helada más del doble del tiempo que aquellas personas que no se centraban en las imágenes relajantes. Horan, Layng y Pursell (1976) encontraron que el ritmo cardíaco de las mujeres que experimentaban incomodidad mientras se sometían a una limpieza dental, disminuían su media de latidos de 77 a 65 después de estar sometidas a imágenes relajantes emitidas a través de magnetófono durante cinco minutos. Worthington y Shumate (1981) y Vami (1981) encontraron que la imaginación emotiva era un método efectivo.para el control del dolor. Se usó el entrenamiento en relajación muscular progresiva junto con la imaginación emotiva para reducir la aversión a la quimioterapia de los pacientes cancerígenos (Lyles, Burish, Krozely & Oldmham, 1982). Se descubrió que tres

ESIRATEGUS DE -AS

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Al aplicar el procedimiento de imaginación emotiva, una persona se centra en los pensamientos positivos o imágenes mientras visualiza una actividad o situación que produce incomodidad o ansiedad. Al centrarse en imágenes positivas y agradables la persona es capaz de «bloquean>las situaciones dolorosas, temidas o que le producen ansiedad. Se puede pensar en el bloqueo mediante la imaginación emotiva como en el proceso que supera la dificultad centrándose al mismo tiempo en pensamientos agradables y en la ansiedad, el dolor o la tensión. Esto es difícil porque se trata de emociones contradictorias. La imaginación autoiniciada se ha utilizado para modificar estados. de ánimo deswdables (Means, Wilson & Deugokinski, 1987), y para el manejo del estrés infantil (Larnontagne, Mason & Hepworth, 1985). La imaginación emotiva se usa con frecuencia como medio de inducción para la hipnosis (Clarke & Jackson, 1983) y muchos estudios han comprobado el valor terapéutico de la estrategia de imaginación emotiva. Lazarus y Abramovitz (1962) fueron pioneros en este área. Se enseñaba a los niños a pensar en fantasías divertidas mientras experimentaban estímulos fóbicos. Por ejemplo, la fobia a la escuela de un niño se eliminó introduciendo escenas escolares imaginarias centradas en un personaje de ficción, Noddy. Como señalan los autores, «La esencia de este procedimiento consistía en imaginar situaciones donde Noddy desempeñara el papel de un gandul que reaccionaba con temor al entorno escolar. El paciente (niño) le protegía, bien aconsejándole activamente o con 'un buen ejemplo'» (pp. 191-195). Lazms (1968) ha aplicado imágenes relajantes para favorecer la relajación muscular. El cliente selecciona cualquier escena imaginaria que le resulte relajante y se centra en ella mientras inicia la relajación muscular profunda. Lazms a f m a que se obtienen niveles más gratificantes y más profundos de relajación con la aplicación de las imágenes relajantes. Horan (1973) ha empleado la imaginación emotiva con mujeres embarazadas para reducir la incomodidad y ansiedad asociadas al alumbramiento. Stone, Demchik-Stone y Horan (1977) encontraron que la imaginación emotiva era tan efectiva como el método de Larnaze para controlar los niveles de tolerancia al dolor en las mujeres embarazadas. En un estudio análogo, Horan y Dellinger (1974) encontraron que las personas concentradas en imágenes relajantes que se presentan mediante una grabación, eran capaces de mantener sus manos sumergidas en agua helada más del doble del tiempo que aquellas personas que no se centraban en las imágenes relajantes. Horan, Layng y Pursell (1976) encontraron que el ritmo cardíaco de las mujeres que experimentaban incomodidad mientras se sometían a una limpieza dental, disminuían su media de latidos de 77 a 65 después de estar sometidas a imágenes relajantes emitidas a través de magnetófono durante cinco minutos. Worthington y Shumate (1981) y Vami (1981) encontraron que la imaginación emotiva era un método efectivo .para el control del dolor. Se usó el entrenamiento en relajación muscular progresiva junto con la imaginación emotiva para reducir la aversión a la quimioterapia de los pacientes cancerígenos (Lyles, Burish, Krozely & Oldmham, 1982). Se descubrió que tres

IMAOINACI~NEMOlWA Y MODEJAüO ENCUBIERTO

tipos de escenas imaginarias, neutral (ir a la biblioteca), positivas (practicar footing en un día soleado agradable) y otras escenas autogeneradas, eran igualmente efectivas para reducir la depresión (Jarvinen & Gold, 1981). La imaginación emotiva también se ha aplicado para la disminución del dolor (Raft, Smith & Warren, 1986). Recientemente se ha empezado a aplicar la imaginación emotiva a pacientes con cáncer (Simonton & Simonton, 1975). Estos investigadores han encontrado que algunos pacientes con cáncer terminal si se les enseña a imaginar su enfermedad y a sus propios mecanismos de inmunización (leucocitos) atacando a la enfermedad y a las células cancerígenas conseguían prolongar sus vidas bastante más de lo esperado. La imaginación emotiva tambitn puede aplicarse a diversos problemas y preocupaciones del cliente. Las imágenes positivas pueden usarse comúnmente para reducir la incomodidad en situaciones como «tomar inyecciones, situaciones de cirugía menor o en los casos de dolor cr6nico» (Horan, 1976, p. 318). También es aplicable a las situaciones donde las personas experimentan abummiento o tensión creados por la rutina diaria. La imaginación emotiva in vivo puede aplicarse como estrategia única o en combinación con otros procedimientos para aumentar la relajación y para reducir la incomodidad o tensión. Lazarus (1982) ha elaborado una serie de grabaciones que enseñan al receptor a usar la imaginación para sobrellevar temores, fobias y problemas diarios, para superar la tristeza, para mantener las metas que se propone y para conseguir el control de hábitos. La imaginación emotiva conlleva cinco fases: la explicación, la evaluación del potencial imaginativo del cliente, la elaboración de escenas imaginarias, la práctica de las escenas y las tareas de casa.

Explicación del tratamiento El siguiente ejemplo del propósito y del resumen de la imaginación emotiva ha sido aplicado a mujeres embarazadas que se sometían al procedimiento para reducir la ansiedad al parto y para aliviar la incomodidad durante la espera (Horan, 1976): A continuación te presento d m o funciona la imaginación emotiva in vivo: En esta cultura las mujeres frecuentemente aprenden a esperar dolores durante el parto. Incluso a las mujeres inteligentes y sofisticadas les ha costado bastante eliminar esta idea. Consecuentemente, muchas veces se piensa en el futuro parto con cierta ansiedad. En la sala de espera. las primeras contracciones se ven como las señales de un dolor próximo insoporiable. Como resultado, aumenta la ansiedad. Bien. como la ansiedad tiene un enonne efecto sobre la incomodidad del parto, mientras más ansiosa te sientas más real será el dolor que probablemente sentirás. Este uchulo vicioso» ocurre con excesiva frecuencia. El proceso de imaginación emotiva in vivo implica que centres tu atención en escenas o sucesos que te agraden o te relajen mientras se inician las contracciones. Tu no puedes sentirte al mismo tiempo tranquila. feliz y segura, o cualquier otra emoción que puede generar la escena, y ansiosa. Estas emociones opuestas son incompatibles entre sí. Por lo tanto, la imaginación emotiva in vivo bloquea la ansiedad que provoca una mayor incomodidad durante el parto. También existen ejemplos que sugieren que al centrarse en cierta

~ I E G U DE S ENREWSTAS PARA TERAPEUTAS

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hagenes se supera el umbral del dolor. Asf pues, la haginaci6n emotiva in vivo no S& elimina la ansiedad asociada a la incomodidad sino incluso afecta sobre la disminución del llamado dolor real [PP. 317-3181.

Evaluación del Potencial Imaginativo del Cliente Como el éxito dqprocedimiento de imaginación emotiva depende de la cantidad de sentimientos positivos y tranquilidad que se pueden derivar de la visualización de una escena, es necesario que el terapeuta tenga una idea del potencial imaginativo del cliente antes de iniciar la aplicación de esta estrategia. El terapeuta puede evaluar el potencial imaginativo del cliente a través de los métodos mencionados al principio del capítulo: un cuestionario de autoinfonne, una escena práctica con la narración del cliente o las «pruebas» del terapeuta para localizar ciertos detalles.

Elaboración de Escenas Imaginarias Cuando se ha tomado la decisión de continuar con el procedimiento de imaginación emotiva, el cliente y el terapeuta elaborarán juntamente las escenas imaginarias. Aunque una escena puede ser suficiente para algunos clientes, se deberían elaborar dos como mínimo. El número y tipo de escenas dependerá de la naturaleza del problema y de cada cliente en particular. En la selección y elaboración de la escena deberían incluirse dos componentes básicos. En primer lugar la escena debería favorecer la tranquilidad, la calma o el disfmte. Ejemplos de escenas así son esquiar en una ladera, pasear por un bosque, navegar en un lago durante un día soleado, pasear por una playa tranquila, presenciar la interpretación que hace una orquesta sinfónica de nuestra composición favorita o estar presente en un acontecimiento atlético. Las escenas pueden incluir al cliente como miembro activo o como observador participante o espectador. Para algunos clientes mientras más activos se hallen en la escena, mayor es su grado de implicación. El segundo componente de la escena debería de ser la mayor cantidad posible de detalles sensoriales como los sonidos, colores, temperatura, olor, tacto y movimiento. Puede existir una correlación positiva entre el grado y número de sensaciones que provoca una escena para un cliente y la cantidad o intensidad de sensacionesplacenteras o agradables que experimenta éste en una escena imaginaria particular. El terapeuta y el cliente deberían decidir las sensaciones específicas que se incorporarán a las escenas imaginarias. Por ejemplo, la siguiente escena fue utilizada por Horan (1976) con personas que experimentaban incomodidad cuando acudían al dentista para someterse a una limpieza dental. Advierta las sensaciones que se describen en las instrucciones de la escena: Ahora cierre lo ojos, reclínese y relajese. Los ojos cerrados. reclinado en el asiento, relajado. Ahora imagínese en la orilla de un lago grande, mirando hacia una gran masa de agua azul, al

otro lado en la lejanía se aprecia la otra orilla. Frente a usted, muy cerca se encuentra una pequeña playa y detrás de usted una pradera. El sol brilla y la temperatura es agradable. El aire es fresco y limpio. Es un fantástico dia de verano. El cielo es de un pálido color azul y algunas tímidas nubes se van alejando. El viento sopla con suavidad, s61o lo suficiente para agitar las hojas de los árboles y la hierba de la pradera. Es un día perfecto. Y usted dispone de todo el día para usted, no tiene nada que hacer ni ningún sitio al que u. Coge de su coche una manta, una toalla y el bañador y cruza lentamente la pradera. Encuentra un lugar adecuado y ahí extiende la manta y se tumba. Hay tanta tranquilidad y la temperatura es tan buena. Es un lujo disponer del día para usted y poder relajarse y no hacer nada. Mantenga cerrados sus ojos pensando en el cálido y maravilloso dfa. Ahora se ha puesto el bañador y se dirige al agua, sintiendo bajo sus pies la hierba suave. Alcanza la playa y empieza a cruzarla. Ahora puede sentir la arena templada bajo sus pies. Templada y agradable. Ahora imagínese entrando en el agua hasta la altura de sus tobillos, más adentro hasta las rodillas. El agua está tibia, casi tan caliente como en la baiiera, y usted avanza hacia el agua con más velocidad hasta que el agua llega a su cintura y hasta su pecho. El agua está tan tibia que es agradable permanecer dentro de ella. Toma aliento y se desliza dentro del agua. vuelve a salir a la superficie y siente el agua caykndole por la espalda. Mira alrededor y sigue estando a solas; aún dispone de este maravilloso lugar s61o para usted. Lejos de donde se encuentra divisa un velero que parece pequeño por la distancia que les separa. Está tan lejos que usted sólo puede ver la vela blanca que surge de las azules aguas. Usted toma aliento otra vez y empieza a nadar con lentas brazadas hacia la orilla. Moviendo rítmicamente los pies, empujando con los brazos y las manos. Cuando deja de nadar, el agua sólo le cubre hasta la cintura y empieza a caminar hacia la orilla. Ahora vuelve a sentir la hierba bajo sus pies. Profunda. suave. mullida. Alcanza su manta coge la toalla y empieza a secarse. Primero seca su pelo, la cara y el cuello. Pasa la toalla por sus hombros, seca su espalda y sus piernas. Puede sentir el calor del sol sobre su piel. Debe haber unos diecinueve grados, pero el cielo está despejado. El calor no es sofocante, 5610 agradable. cómodo. templado. Se tumba en la manta y siente bajo su cabeza la hierba suave, mullida. Mira al cielo azul y observa las nubes que flotan a lo lejos [p. 3191.

Practica de las Escenas imaginarias Después de elaborar las escenas imaginarias, el cliente deberá empezar a usarlas en la práctica. Hay dos tipos de práctica. En la primera, el cliente debe centrarse en una de las escenas durante unos 30 segundos y visualizar el máximo posible de detalles que fueron descritos para la escena y sentir todas las sensaciones asociadas con ellas. El terapeuta puede avisar al cliente cuando finalice el tiempo. Después de que el cliente ha usado la escena, el terapeuta obtiene una impresión de la experiencia imaginaria, los detalles sensoriales y los sentimientos del cliente asociados a la escena. Si se elaboran más escenas, el cliente puede repetir la misma actividad con las diferentes escenas. La variaciones de este tipo de práctica consisten en prolongar la visualización de la escena. El segundo tipo de práctica consiste en hacer que el cliente use la escena en situaciones tensas, dolorosas, que producen miedo o ansiedad. El terapeuta y el cliente deberían simular situaciones problemfiticasmientras hacen uso de las escenas imaginativas. Practicar bajo condiciones simuladas permite al terapeuta y al cliente evaluar la efectividad de estas escenas para bloquear la incomodidad o para reducir la ansiedad o la reacción fóbica. Las situaciones simuladas pueden crearse describiendo con realismo los detalles de una situación que provoca ansiedad mientras

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el cliente usa la escena imaginativa. Por ejemplo, el terapeuta puede describii la escena agradable y de vez en cuando intercala algunos detalles de la situación incómoda (Lazarus & Abramovitz, 1962). El terapeuta puede provocar,situaciones dolorosas retorciendo el brazo del cliente mientras éste se centra en'una de las escenas o introduce las manos en agua helada durante cierto tiempo. La práctica simulada puede facilitar la generalización de la aplicación de las escenas a la situación conflictiva real. Después de las prácticas en situaciones simuladas, el terapeuta debería evaluar las reacciones del cliente usando la escena junto con la incomodidad o ansiedad simuladas.

Tareas para casa y Seguimiento El cliente debería aplicar la imaginación emotiva in vivo, es decir usar las escenas imaginarias en situaciones que producen incomodidad, ansiedad, tensión o dolor. El cliente puede recoger en una hoja de registro el día, hora y situación en las que aplica esta estrategia. Tambi6n debería registrar las reacciones que se producen antes y después de aplicar la imaginación emotiva en base a una escala de 5 puntos donde 1 equivale a la incomodidad mínima y 5 a la incomodidad máxima. Hay que pedir al cliente que traiga la hoja de registro a la siguiente sesión o a la sesión de seguimiento.

MODELADO ENCUBIERTO El modelado encubierto es un procedimiento elaborado por Cautela (1971) donde el cliente imagina un modelo que ejecuta conductas por medio de instrucciones. Para el procedimiento de modelado encubierto se asume que no es necesaria la ejecución real o simbólica del modelo. A cambio, el cliente debe imaginar a alguien mostrando la conducta deseada. Flannery (1972) usó el modelado encubierto como parte de una estrategia de tratamiento. Cautela, Flannery y Hanley (1974) compararon el modelado observable (real) y encubierto para reducir las conductas de evitación de estudiantes; ambos procedimientos se mostraron efectivos. En la última década la mayoría de los datos referentes al procedimiento de modelado encubierto provienen de los estudios dirigidos por Kazdin (1973a, 1974a, 1974b, 1974c, 1974d, 1975,1976a, 1976b, 1976c, 1979a, 1979b, 1980a, 1982). Rosenthal y Reese (1976) examinaron la efectividad del modelado encubierto para generar conductas asertivas. También se ha empleado este procedimiento para tratar el alcoholismo y las conductas obsesivo compulsivas (Hay, Hay & Nelson, 1977) y para disminuir la cantidad de cigarrillos fumados (Nesse & Nelson, 1977). L. Watson (1976) encontró que el modelado encubierto era efectivo para ayudar a los internos en prisión a adquirir destrezas para las entrevistas laborales. El modelado encubierto se ha usado también para disminuir la ansiedad a las pruebas (Gallag-

her & Arkowitz, 1978) y ha sido usado junto a la hipnosis en el tratamiento de la obesidad (Bornstein & Devine, 1980). El modelado encubierto presenta multitud 'de ventajas: el procedimiento no requiere elaborar ningún medio terapéutico o de inducción; se pueden elaborar escenas para manejar multitud de problemas; pueden individualizarse las escenas para que coincidan con las características específicas del cliente; el cliente puede usar las escenas imaginarias por su propia cuenta y el modelado encubierto es una buena alternativa cuando no pueden usarse modelos reales o simbólicos o cuando es difícil aplicar el ensayo encubierto durante la entrevista. No se han resuelto aún algunas cuestiones sobre el modelado encubierto tales como la importancia de la identidad del modelo, el rol de las consecuencias de refuerzo y el tipo y duración de las escenas imaginarias mejor usadas durante el procedimiento. Hemos intentado matizar las posibles alternativas en la descripción de los componentes de la estrategia de modelado encubierto. Nuestra descripción está basada en los esfuerzos pioneros realizados por Cautela (1971) y Kazdin (1976b), así como en nuestra propia experiencia. Los cinco componentes fundamentales del modelado encubierto son la explicación de la estrategia, la práctica de las escenas, la elaboración de escenas de tratamiento, la aplicación de las escenas de tratamiento y las tareas para casa. Cada uno de estos componentes conlleva muchas otras subfases. Una revisión del procedimiento se presenta en el Cuestionario de Modelado Encubierto que se presenta al final del capítulo.

Explicación del Tratamiento Después de que el cliente haya resumido las conductas problemáticas y establecido las metas del tratamiento, el terapeuta presenta la explicación del modelado encubierto. Esta es la explicación de Kazdin (1976b) para la aplicación del modelado encubierto en un proceso de entrenamiento asertivo: Al elaborar conductas como las destrezas asertivas, es fundamental ensayar o practicar los elementos de dichas destrezas. Especialmente importante es ensayar las situaciones donde la respuesta adecuada es asertiva. Muchas situaciones de la vida requieren una respuesta asertiva de algún tipo. Es importante aprender a reconocer dichas situaciones y ser capaz de discriminar las respuestas apropiadas. Las personas pueden ensayar las situaciones en su imaginación. Imaginar determinadas situaciones puede modificar la conducta propia en tales circunstancias. Por ejemplo, para deshacerse del miedo, una persona puede imaginar escenas asociadas a él y eliminarlo asl. Por lo tanto, la imaginación puede influir grandemente sobre la conducta [p. 4771.

La explicación también debería incluir una breve descripción de los procesa del modelado encubierto. Cautela (1976) ilustra del siguiente modo el proceso de modelado encubierto: Dentro de un minuto te pediré que cierres los ojos e intentes imaginar, con tanta precisión como te sea posible, una situación. Trata de prestar atención a todas las sensaciones implicadas e.&. escuchar la voz y visualizar a la persona con claridad. Cuando yo haya descrito la escena te preguntaré algunos detalles sobre la misma y sobre tus sensaciones con respecto a ella [p. 3241-

ESTRATEGIAS DE ENlXEVlSTAS PARA 'IERAFZIJTAS

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Práctica de Escenas Después de la explicación, el terapeuta puede decidir iniciar los procesos imal ginativos con multitud de escenas prácticas. Para la mayoría de los clientes, imaginar una escena puede ser una experiencia nueva y puede resultar algo extraiio. Kazdin (1976b, p. 478) sugiere que la practica de las escenas puede familiarizar a los clientes con el procedimiento y sensibilizarlos para centrarse en los detalles específicos de la imaginación emotiva. La práctica de las escenas también permite al terapeuta evaluar el potencial del cliente para ejecutar imaginariamente las instrucciones sencillas y directas, no relacionadas con las conductas meta. Por ejemplo, si emplea modelado encubierto para ayudar al cliente a adquirir destrezas para las entrevistas laborales, las escenas prácticas no deberían relacionarse con las respuestas de búsqueda de trabajo. Se podrían usar escenas como: 1. Imagina una persona que acude a la biblioteca para sacar un libro. 2. Imagina una persona tumbada en la playa al calor del sol. 3. Imagina un persona comiendo en un restaurante elegante. 4. Imagina una persona que se divierte en un local nocturno.

Al aplicar estas escenas, el terapeuta normalmente pasa por las siguientes fases: 1. El terapeuta pide al cliente que cierre los ojos, se recline en el asiento y se

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relaje. Cuando el cliente se encuentre relajado debe comunicárselo al terapeuta. Si el cliente no se siente relajado, el terapeuta puede optar por introducir procedimientos de relajación (Capitulo 17). El efecto de la relajación sobre la calidad de la imaginación en el modelado encubierto no se ha evaluado aún, sin embargo, los estudios realizados en base al modelado simbólico y real sugieren que el modelado puede facilitarse cuando el cliente se encuentre relajado (Bandura, Blanchard & Ritter, 1969). El terapeuta describe una escena práctica y pide al cliente que imagine la escena y que levante el dedo índice cuando lo haya hecho. La práctica de escenas es similar a los cuatro ejemplos previos. El terapeuta lee la escena o describe al cliente lo, que éste debe imaginar. El terapeuta pregunta por los detalles de la escena, la indumentaria de los personajes o características físicas de la persona imaginada, el entorno físico de la situación, la cantidad de luz, colores del mobiliario o elementos decorativos, los sonidos y los olores. Estas preguntas pueden animar al cliente a concentrarse en los detalles la siguiente vez que imagina la escena. El terapeuta puede sugerir detalles adicionales para que el cliente los incluya en las prácticas siguientes. Practicar las escenas puede facilitar la elaboración de los detalles de las escenas terapéuticas. Normalmente, cada escena se presenta repetidas veces. El número de prácticas realizadas antes de aplicar las escenas terapéuticas depende de muchos factores. Si el cliente se siente cómodo con la novedad de las escenas despuks de varias repeticiones, el terapeuta puede considerar que ésta es una señal para dar por finalizada la práctica de las escenas. Además si el cliente puede

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I M A G M A ~ ~EN M ~ YAMODELADO ENCUBIERTO

dar una descripción detallada después de la práctica repetida, éste puede ser el momento idóneo para iniciar la elaboración de las escenas terapéuticas. Si el cliente manifiesta dificultad para relajarse, el terapeuta puede adoptar la decisión de aplicar primero el entrenamiento en relajación antes de seguir adelante. Con los clientes que no pueden generar imfigenes durante la práctica de las escenas, puede ser necesario cambiar de estrategia.

Elaboración de las Escenas Terapéuticas Las escenas terapéuticas o de tratamiento aplicadas en el modelado encubierto se elaboran entre el cliente y el terapeuta y brotan de los resultados o metas deseadas por el cliente. Las escenas consisten en las diversas situaciones del entomo real del cliente donde éste desea ejecutar la respuesta meta. Si el cliente quiere desarrollar destrezas asertivas, las escenas terapéuticas representarán diferentes situaciones que requieran respuestas asertivas. Si un cliente desea adquirir destrezas para desenvolverse con efectividad en las entrevistas laborales, las escenas terapéuticas se elaborarfin en base a situaciones asociadas a dichas entrevistas. Al elaborar las escenas terapéuticas, deberían tenerse en cuenta cinco factores: las características del modelo, si se emplean escenas individualizadas o estandarizadas, si se emplean escenas específicas o ambiguas, los componentes de las escenas y el número de escenas. Es importante que el cliente colabore en la elaboración de las escenas terapéuticas porque su participación puede aportar detalles específicos sobre las situaciones en las que se ejecutan las conductas meta.

Caraeterhticas del Moüelo. Como podrá recordar del Capítulo 12, los estudios sobre las características del modelo en el modelado real y simbólico muestran que la semejanza entre el modelo y el cliente contribuye al cambio del cliente (Bandura, 1971a). Kazdin (1974b) encontró que, en el modelado encubierto, un modelo del mismo sexo y edad producía una reducción mayor de las conductas de evitación en los estudiantes que un modelo de más edad y distinto sexo. Ademfis, los clientes que imaginan muchos modelos mostraban más cambio que los clientes que irnaginaban un único modelo (Kazdin, 1974a, 1976~).Los modelos de manejo también parecían ser más efectivos que los modelos magistrales en el modelado encubierto (Bomstein & Devine, 1980; Kazdin, 1973a; Meichenbaum, 1971). Un modelo de manejo que autoverbaliza su ansiedad y el empleo de la autoverbalizaciónencubierta para manejar un motivo de miedo puede aumentar y facilitar la adquisición de estas conductas (Tearnan, Lahey, Thompson & Harnrner, 1982, p. 180). Una de las cuestiones más interesantes referida al modelado encubierto es la identidad del modelo. Kazdin (1974a) no encontró diferencias entre sujetos estudiantes que se imaginaron a sí mismos como modelos y los sujetos que habían imaginado a otrapersona como modelo. Watson (1976) descubrió que, con algunos sectores de la población, menores de edad encarcelados, el automodeladoencubierto (imaginarse a si mismo) era superior al modelado encubierto (imaginar a otn

WlRATEOIAS DE ENTREVISTAS PARA lEiUPF.IJTAS

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persona) en algunas medidas. Como señalan Knimboltz y Thoresen (1976, p. 484) nadie es mas semejante al cliente que él mismo. Por el momento no existen datos suficientes para indicar cuál es el mejor modelo con el procedimiento de modelado encubierto. Sospechamos que la respuesta varía según los clientes y le sugerimos que ofrezca a los clientes la posibilidad de decidir si prefieren imaginarse a sí mismos o a otra'persona como modelo. Un factor clave es la identidad específica que el cliente puede imaginar con mayor facilidad y comodidad. Con los clientes que sienten algo de estrés al imaginarse a sí mismos como modelos, al principio pueden usar modelos distintos de sí mismos y más adelante sustituirlos por el automodelado.

Escenas Individualizadas o Estandarizadas. Las escenas terapéuticas que se usan en el modelado encubierto pueden ser individualizadas o estandarizada's. Las escenas estandarizadas cubren diferentes situaciones de la vida diaria y se presentan a un grupo de clientes o a todos los clientes con las mismas respuestas meta. Por ejemplo, Kazdin (1976b) utilizó con clientes no asertivos, una serie de escenas estandarizadas que describían situaciones donde se precisaban respuestas asertivas. Las escenas individualizadas representaban situaciones específicamente disefiadas para el caso de un cliente individual. Por ejemplo, un cliente no asertivo puede necesitar escenas elaboradas en base a situaciones con personas desconocidas, otro puede necesitar escenas que incluyan amigos cercanos. Normalmente, las escenas terapéuticas deberían ser individualizadas para las personas cuyos problemas son únicos o singulares y que reciben tratamiento individual porque las escenas estandarizadas pueden ser irrelevantes para ellos. Kazdin (1979b, 1980a) encontr6 que al pedir a los clientes que elaboren las escenas (individualizadas), éstos aumentaban su conducta asertiva. En estos dos estudios se permitía a los clientes cambiar (elaborar o improvisar) la «escena, siempre que el modelo ejecutara una respuesta asertiva» (1979b, p. 727) (Ver también el apartado Códigos Verbales de Síntesis y Personalización, algunas páginas más adelante). Grado de Especificidad de las Escenas. Otro punto a considerar cuando se elaboran las escenas terapéuticas es el grado de especificidad que debería aplicarse en las instrucciones. Algunos clientes pueden beneficiarse de instrucciones muy explícitas sobre los detalles de la escena que deben imaginar. Otros clientes pueden obtener mejores resultados del modelado encubierto si las escenas de tratamiento son más generales y permiten al cliente aportar las características específicas. El riesgo de las instrucciones inespecíficas es que algunos clientes introducirán material irrelevante o inadecuado para los resultados deseados en las escenas. Kazdin (1976b) ha examinado la capacidad imaginativa de los clientes durante las escenas terapeuticas y ha encontrado que los clientes realizan algunos cambios, sin embargo, señala que tales cambios parecen ser poco frecuentes y que no parece haber ninguna característica particular de una escena introducida por un cliente que esté consistentemente asociada a los resultados terapéuticos (p. 481). En este punto, los datos

436

IMAGJNACI6N EMOTlVA Y MODELADO ENCUBWTO

sobre el grado de especificidad necesario son limitados. Una vez más remitimos al lector a tomar en cuenta las preferencias del cliente. A continuación se presenta el ejemplo de una escena terapéutica bastante general asociada a las entrevistas laborales, para un sujeto que se encuentra en libertad condicional: imagínate (o a otra persona como hí) en una entrevista de habajo. La entrevistadora te pregunta por qué no finalizaste la enseñanza secundaria. Tu le contestas que tuviste algunos problemas y ella pregunta el tipo de problemas que tuviste. Te sientes un poco incómodo pero le cuentas tu historial de la cárcel. EUa te pregunta por qué motivo ingresaste en prisión y durante cuánto tiempo. Te pregunta también qué es lo que te hace pensar que no vayas a volver a tener problemas y qué has estado haciendo desde que estás en libertad condicional. imagina que le dices que has estado buscando trabajo y has estado reflexionando sobre tu vida y sobre lo que quieres hacer con ella.

La generalidad de la escena terapéutica en este ejemplo se debe a que el cliente conoce el tipo de respuesta que debe dar y los detalles que completan la escena. Una escena mis detallada especificaría más las respuestas finales. Recuerde que el grado de especificidad de cada escena dependerá en gran medida del cliente, del problema y de las metas terapéuticas. Componentes de la Escena. En las escenas terapéuticas de modelado encubierto se precisan tres componentes: una descripción de la situación o contexto en el que ocurre la conducta, una descripción del modelo mostrando la conducta que debe adquirirse y la representación de algún resultado favorable para la conducta meta. Kazdin (1976b) incluye un ejemplo de escena de modelado encubierto para la conducta asertiva ilustrando la situación y la conducta meta: Siruación: Imagina que la persona (modelo) está en un hotel. Después de estar una noche allí, advierte que los muelles de la cama deben estar rotos. Durante la noche advirtió que la cama era muy incómoda y sacaba ruido cada vez que se movía. Modelo mostrando la conducta: Por la mañana, la persona se dirige al recepcionista y le dice: «La cama de mi habitación es bastante incómoda. Creo que está rota. Desearía que me cambiaran de cama o de habitaciónn[p. 4851.

Hay et al. (1977) elaboraron escenas para el modelado encubierto de un alcohólico adulto que incluían un resultado favorable. Este es el ejemplo de una de las escenas: Imagina que vas paseando por la ciudad y te encuentras con tu antigua cuadrilla de bebedores. Ellos ya llevan rato bebiendo y te proponen que vayas con ellos. Ellos parecen estar a gusto y tu estás solo. En el pasado tu hubieras tomado un trago con ellos y probablemente te hubieras emborrachado. Ahora maneja la situación. Imagínate sintiendo «necesidad» de beber pero rechazando su oferta y siguiendo lentamente tu camino [p. 711.

Aquí el modelo (el cliente) se representa manejando la situación y después rechazando la bebida y alejándose, lo cual es un resultado favorable. Las investigaciones indican que cuando el cliente ve recompensada la respuesta del modelo, la probabilidad de que ejecute la conducta es mayor (Bandura 1976b).

ESTRATEGIAS DE íNiREViSTAS PARA TERAPEWAS

437

Además, especificar un posible resultado favorable puede evitar que el cliente imagine uno desfavorable. Kazdin (1974c, 1976~)encontró que los clientes que recibían escenas terapéuticas de modelado encubierto favorablemente resueltas eran más asertivos que los clientes que imaginaban escenas sin consecuencias positivas. Creemos que el resultado favorable de una escena debería adoptar la forma de alguna acción iniciada por el cliente o autorrefuerzo encubierto. Por ejemplo, el resultado favorable ilustrado en el ejemplo del cliente alcohólico consistía en alejarse del alcohol, acción iniciada por el propio cliente (Hay et al., 1977). Nosotros preferimos que la acción sea iniciada por el cliente o el modelo porque en la situación real, puede ser demasiado arriesgado que el cliente confíe en que otra persona le vaya a proporcionar un resultado favorable en forma de respuesta. No podemos garantizar que los clientes vayan a recibir respuestas favorables de otras personas en las situaciones reales. Como señalan Nietzel, Martorano y Melnick (1977), introducir la condescendencia de otra persona como resultado favorable puede favorecer la formación de expectativas irreales y también evita que el cliente aprenda a responder sin ayuda de la condescendencia. Estos autores comparan la efectividad del modelado encubierto con y sin «el entrenamiento en respuestas». En otras palabras, algunos clientes visualizaron (1) una respuesta inicial asertiva del modelo, (2) la respuesta disconforme de otra persona y (3) la segunda réplica asertiva del modelo. Los clientes que recibieron la «réplica extra» eran más asertivos y más perseverantes en sus respuestas que los clientes que sólo habían visualizado la respuesta asertiva inicial seguida de la disconformidad de la otra persona. El entrenamiento en la replica sin conformidad puede ser más realista y proporcionar más respuestas altemativas que entrenar a alguien para que reciba conformidad automática como consecuencia positiva. Otra forma de incorporar un resultado favorable a la escena terapéutica consiste en incluir un ejemplo de autorrefuerzo o alabanza del cliente (o modelo). Por ejemplo, los modelos pueden felicitarse diciendo «Esto es magnifico. Estoy orgulloso de mí mismo por lo que he dicho al recepcionista del hotel». El modelo se autoadministra una consecuencia positiva en forma de autoalabanza. Una vez más, en la situación de la vida real puede ser mejor que los clientes aprendan a recompensar sus actos que a esperar apoyo externo que puede no llegar. La persona que experimenta los resultados favorables será la misma persona que el cliente imagina como modelo. Si el cliente imagina a otra persona como modelo, entonces también imaginará que la persona inicia un resultado favorable o refuerzo para si mismo. Los clientes que se imaginan a sí mismos como modelos imaginarán que son ellos mismos quienes reciben las consecuencias positivas. Existen pocas pruebas sobre el rol del refuerzo en el modelado encubierto. Algo de la efectividad de incluir las consecuencias favorables a la escena terapéutica puede depender de la identidad del modelo encubierto y del valor particular de las consecuencias para el cliente (Watson, 1976).

Número de Escenas. El terapeuta y el cliente pueden elaborar diferentes escenas que representen la situación en la que el cliente experimenta dificultades o desea

emplear la conducta recién adquirida. Muchas escenas pueden representar diferentes situaciones donde la conducta asertiva es apropiada. En una serie de estudios, Kazdin (1979a, 1979b, 1982) y Kazdin y Mascitelli (1982b) presentan 5 escenas durante la primera sesión y 10 en cada una de las siguientes tres sesiones, 35 escenas en total. Esta cantidad es probablemente excesiva para ser aplicada en la terapia. El número de escenas que elaboran el terapeuta y el cliente dependerá del cliente y del problema. Aunque no existe un número determinado de escenas que deberían elaborarse, evidentemente diversas escenas proporcionan más variedad que solamente una o dos. Aplicación de las Escenas Terapéuticas

Cuando todas las escenas hayan sido elaboradas, el terapeuta puede aplicar Cstas haciendo que el cliente imagine cada una de ellas. Los pasos fundamentales en la aplicación de las escenas terapéuticas son: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9.

Wku jerárquicamente las escenas. Instruir al cliente antes de presentar la escena. Presentar una escena de la jerarquía cada vez. Presentar una escena con una duración específica. Obtener las reacciones del cliente a la escena imaginada. Instruir al cliente para que elabore códigos verbales de síntesis y10 que personalice cada escena terapéutica. Presentar cada escena dos veces como mínimo con ayuda del terapeuta o de un magnetófono. Conseguir que el cliente imagine como mfnimo dos veces cada escena de forma autodirigida. Seleccionar y presentar al azar las escenas que habian sido jerárquicamente ordenadas.

Jerarqwá. Las escenas elaboradas por el terapeuta y el cliente debedan ordenarse jerárquicamente antes de la presentación (Rosenthal & Reese, 1976). La jerarquía es una ordenación de las escenas empezando con una que es relativamente fácil de imaginar con el mínimo estrés posible para el cliente. Las escenas más difíciles o estresantes las ordenará el cliente.

Inshucciones. Puede ser necesario repetir al cliente las instrucciones sobre la imaginación emotiva si ha transcumdo mucho tiempo desde la última vez que se practicó una escena. El terapeuta podría decir: En breve te pedid que cierres los ojos. te reclines en el asiento y que te relajes. Me gustaría que imagines con tanto realismo y claridad como te sea posible que estás observando cierta escena. Trata de usar todos los sentidos implicados en la situación especifica, por ejemplo, trata de escuchar las voces, ver los colores y dibujar las caracterlsticas de la persona o personas. Despds de que yo haya descrito la escena. Te formularé algunas preguntas sobre tus sentimientos con respecto a la escena y a la claridad con que la has imaginado. [Cautela et al., 19741.

Si el modelo es una persona diferente al cliente, se comunicará al cliente que imagine a esa otra persona como alguien de su misma edad y sexo y alguien a quien conozca el cliente. Esta persona será utilizada como modelo para todas las escenas terapéuticas. El terapeuta también comunica al cliente que señale alzando

ESiRATEGIAS DE ~ V I S T A PARA S TERAF'EIJTAS

439

el dedo índice cuando haya imagingo la escena con la suficiente claridad y que mantenga la escena imaginaria hasta que el terapeuta de indique el final.

Secuencia de la presenta& de escenas. Inicialmente, se presenta al cliente la primera escena en la jerarquía. Cuando se ha completado convenientemente una escena, se presenta la siguiente escena de la jerarquía. Este proceso continua hasta completar todas las escenas de la jerarquía. Duración de las escenas. No existen reglas sobre la cantidad de tiempo que un cliente debe mantener la escena imaginaria desde que hace la señal. En la investigación de Kazdin (1976c), el cliente mantenía la escena imaginaria durante 15 segundos contados desde la señal; en otros dos estudios la duración de las escenas era de 30 segundos (Bomstein & Devine, 1980; Nesse & Nelson, 1977). Recientemente Kazdin (1979b, 1980b) y Kazdin y Mascitelli (1982b) han tratado de conseguir que los clientes mantengan la escena durante 40 segundos. Nosotros desconocemos si esta duración es la óptima. Para algunos clientes, la máxima duración puede ser beneficiosa, para otros, una menor duración puede ser más idónea. Creemos que la elección dependerá de la preferencia personal y de la experiencia del terapeuta en el modelado encubierto, de la naturaleza del problema del cliente, de la conducta meta y, sobre todo, de la opinión del cliente sobre la duración de las escenas. Después de presentar una o dos escenas, el terapeuta puede preguntar al cliente si la duración ha sido apropiada. Normalmente, una escena debería mantenerse durante el tiempo suficiente para poder imaginar con claridad y sin apresuramientos los tres componentes de la escena. Reacciones del cliente a la escena. Una vez que el cliente haya imaginado una escena particular, el terapeuta le formula preguntas para verificar la claridad y el realismo con que la ha imaginado. Se pide al cliente que describa los sentimientos durante determinadas partes de la escena. El terapeuta también debería preguntar si la escena fue descrita con demasiada velocidad o la duración de la escena ha sido adecuada para que el cliente imagine con claridad todos los componentes. Estas preguntas permiten al terapeuta y al cliente, modificar algunos aspectos de la escena antes de presentarla por segunda vez. La información del cliente sobre la posible revisión de la escena puede ser muy útil. Si algunos episodios de la escena provocan sentimientos de ansiedad muy fuertes, debería revisarse el contenido de la escena o la forma de presentación. Quizá deberían reordenarse las escenas de la jerarquía. Otra forma de superar la incomodidad o sentimientos negativos del cliente con respecto a una escena consiste en comentarla. Si el cliente se siente estresado cuando el modelo (o él mismo) ejecuta una actividad o conducta en la escena, se puede examinar con el cliente cuál es el episodio de la escena que produce la incomodidad. Además, si el cliente es el modelo y tiene dificultades para ejecutar la conducta o actividad, sería conveniente revisar toda la escena. Después de la presentación de cada escena, el terapeuta debería evaluar el ritmo de la descripción, la claridad de la imaginación emotiva y el nivel de desagrado

44.0

IMAGINACI~NEMOTIVA Y MODELADO ENCUBIEKID

que produce la escena en el cliente. Quizá, si durante la elaboración de las escenas la colaboración del cliente fuera importante, el nivel de desagrado e incomodidad se disminuirían. Además, la intensidad de la escena imaginaria puede reforzarse mediante los códigos verbales de síntesis y la personalización de las escenas.

Códigos verbales de siotesisypemnalizaci6n. Kazdin (1979a, 1979b, 1980a) encontró que los clientes a quienes se había pedido que aplicaran códigos verbales de síntesis y10 elaboraran o personalizaran cada escena terapéutica mostraban niveles más altos de asertividad que los clientes que sólo habían recibido modelado encubierto. Usted puede aplicar cualquiera de estas dos técnicas o ambas a la vez en el modelado encubierto. Los códigos verbales de síntesis son descripciones breves en las palabras del cliente de la conducta meta y del contexto donde ésta se produce (Kazdin, 1979a). El código verbal de las señales del modelado puede facilitar la adquisición y retención de las conductas que van a ser modeladas y puede mantener la ejecución del cliente durante y después del tratamiento permitiéndole codificar las respuestas deseadas en su memoria de trabajo. Las verbalizaciones (o códigos verbales de síntesis) de la escena constituyen un proceso representativo alternativo a la imaginación emotiva o al modelado encubierto (Kazdin, 1979a). El terapeuta pide al cliente que aplique sus descripciones de la conducta y de la situación. Kazdin (1979a) recomienda que los clientes ensayen el uso de códigos verbales de síntesis mediante la práctica de escenas y que reciban el feedback del terapeuta en base a las descripciones de las escenas. La práctica debería hacerse antes de la representación de las escenas terapkuticas. Después se presentarían las escenas y se pediría al sujeto que elabore sus propios códigos verbales de síntesis (descripciones de conducta y de situación) para la escena. El cliente podría uprobam la escena terapéutica sin el código de síntesis la primera vez que se le presenta la situación. Durante la segunda representación debería usar el código de síntesis y comunicar al terapeuta en qué consiste. La personalización de las escenas terapéuticas es otra técnica que puede fortalecer el modelado encubierto. Kazdin (1979b) denomina «elaboración imaginaria» a este procedimiento. Cuando se ha presentado la escena tal y como se elaboró, se pide al cliente que cambie la escena terapkutica de cualquier forma. pero manteniendo las respuestas del modelo representadas en la escena (Kazdin, 1979b, p. 727). Del mismo modo que con los códigos verbales de síntesis, se pide al cliente que pruebe la personalización (individualización) o elaboración de una escena con una de las escenas prácticas y se le proporcionará el feedback correspondiente a la elaboración. El terapeuta debería animar al cliente para que elabore variaciones del mismo contexto o situación presentados en la escena. Las variaciones incluyen más detalles de las respuestas del modelo y la situación donde éstas se producen. La segunda vez que se presenta la escena terapéutica, se pide al cliente que la elabore. La elaboración debería implicar una mayor implicación del cliente porque este proceso individualiza las escenas.

ESTFtATEGIAS DE JNIREVISTAS PARA TERAPEUTAS

44 1

Recuerde que el cliente, primero, debería imaginar la escena sin aplicar ningún código o sin personalizarla y en la segunda presentación debería aplicar alguna de estas técnicas. Para c o n f i a r que el cliente ha seguido las insmcciones del terapeuta, éste puede pedir al cliente que transmita en voz alta el código'verbal de síntesis o la elaboración que haya aplicado.

Repetición de escenas dirigidas por el terapeuta. En los estudios análogos de Kazdin (1976b, 1976c), el terapeuta o un magnetófono presenta cada escena dos veces, sin embargo, Cautela (1976) recomienda que, después de la primera presentación y cuando se hayan hecho las revisiones necesarias, el terapeuta repita la escena cuatro veces. El número de presentaciones puede estar dictado por el grado de comodidad de la experiencia del cliente mientras imagina la escena y por la complejidad de las actividades o conducta que debe adquirir el cliente. Una serie compleja de destrezas motoras, por ejemplo, puede requerir mas repeticiones y para ejecutar más conductas o implicarse en más situaciones pueden ser necesarias más repeticiones para que el cliente se sienta relativamente cómodo. Una vez más, el número de repeticiones debe basarse en la información que aporta el cliente: pregunte al cliente. Si usted aplica las tkcnicas de códigos verbales de síntesis o personalizaciónde las escenas, recuerde instruir al cliente para que emplee la técnica cada vez que se presente la misma escena. Repeticiión de la escena dirigida por el cliente. El cliente, además de los ensayos dirigidos por el terapeuta, debería realizar prácticas autodirigidas. También en este caso el número de repeticiones es algo arbitrario, aunque se considera que el mínimo son dos. Normalmente el cliente puede repetir las escenas hasta que adquiera la comodidad necesaria para hacerlo. El cliente puede aplicar los códigos verbales de síntesis sin reproducirlos en voz alta o puede personalizar las escenas. El ensayo observable de las escenas puede facilitar la adquisición y retención de las conductas imaginadas. Se debería pedir al cliente que realice un ensayo de la escena con el terapeuta por cada dos o tres veces que lo haga de forma autodingida (Kazdin, 1980a, 1982; Kazdin & Masticelli, 1982b). Presentación de escenas al azar. Después de haber presentado adecuadamente todas las escenas de la jerarquía, el terapeuta puede comprobar la disposición del cliente para la práctica autodirigida presentando algunas escenas con un orden diferente al de la jerarquía. La presentación desordenada de las escenas previene contra cualquier efecto que puede tener la «ordenación» jerárquica de la presentación de las escenas. Tareas y seguimiento La práctica autodirigida en forma de tarea es probablemente el componente terapéutico más importante para favorecer la generalización. Si una persona puede aplicar o practicar el procedimiento fuera de la sesión terapéutica, la probabilidad

442

lhl~GlNACI6l-4EMOTiVA Y MOüELAüO ENCUBIERTO

de emplear la «nueva» conducta o de manejar la situación real aumenta. Kazdin y Masticelli (1982a, 1982b) encontraron que las tareas reforzaban la ejecución, posiblemente porque se pedía a los clientes que emplearan las conductas recién adquiridas in vivo,entre las sesiones terapéuticas. Las tareas pueden ser de diversas modalidades como sugerir a los clientes que identifiquen situaciones de la vida cotidiana donde puede ejecutar las respuestas deseadas (Kazdin & Masticelli, 1982b, p. 252). Cautela (1976) recomienda que el terapeuta sugiera al cliente que practique en casa cada escena al menos diez veces. Nesse y Nelson (1977) también recomiendan a sus clientes que ensayen diez veces diariamente las escenas. Estos encontraron que la mayoría de los clientes ensayaban las escenas unas ocho veces al día. Algunos clientes pueden tener problemas para practicar las escenas con esta frecuencia. El terapeuta debería favorecer la frecuencia de los ensayos mediante sistemas como el de «compañero telefónico;>en el teléfono del centro terapéutico. Con un compaiiero telefónico el cliente puede llamar y verbalizar su práctica en el teléfono. Este procedimiento no sólo crea una característica de demanda para facilitar la práctica del cliente sino que también permite al terapeuta evaluar la calidad del uso de las tareas que hace el cliente. El cliente también podría ensayar las escenas terapéuticas con ayuda de una grabadora (Hay et al., 1977). Al programar las tareas, el terapeuta y el cliente deberían especificar la frecuencia, la duración, los momentos del día y el lugar donde se van a desarrollar los ensayos. El cliente podría también registrar la práctica diaria de las escenas y el terapeuta debería verificar si el cliente entiende la tarea y debería programar alguna forma de seguimiento por cada determinado número de ensayos realizados.

RESUMEN La imaginación emotiva y el modelado encubierto son procedimientos que pueden ser Útiles cuando no es posible aplicar el modelado simbólico o el modelado real. Las dos estrategias pueden usarse sin recursos terapéuticos complejos ni equipo costoso. Ambas estrategias están asociadas a la imaginación emotiva lo que facilita la práctica autodirigida del cliente. La capacidad de los clientes para generar imágenes vívidas puede ser un factor importante para la efectividad global de la imaginación emotiva y del modelado encubierto. La evaluación del potencial del cliente para dedicarse a actividades imaginativas es un prerrequisito para la aplicación de ambas estrategias. Suponiendo que los clientes pueden producir imágenes claras, el terapeuta puede aplicar la imaginación emotiva con el fin de manejar miedos o incomodidades o el modelado'encubierto para promover respuestas deseadas. .POSTEVALUACI~N

PRIMERA PARTE El primer objetivo del capítulo sugiere que usted debería ser capaz de identificar correctamente seis de las siete fases de la imaginación emotiva representada me-

ESmATEOlAS DE ENIREWSTAS PARA TERAPEUTAS

443

diante ejemplos escritos de guías del terapeuta. A continuación se presentan las siete guías, escriba usted qué parte de la imaginación emotiva aplica en cada una. Una o más guías pueden pertenecer a la misma fase del procedimiento y el orden en que se presentan tampoco sigue ninguna regla. Recuerde que las cinco fases más importantes de la imaginación emotiva son: 1. Explicación.

2. 3. 4. 5.

Evaluación del potencial del cliente para usar la imaginación. Elaboración de las escenas imaginarias. Entrenamiento práctico de las escenas imaginarias. Tareas para casa y seguimiento.

Al final del capítulo encontrará el feedback. 1. «¿Puedes pensar en algunas escenas que puedes imaginar para calmarte y recibir sentimientos positivos? Añade todos los detalles que puedas. Posteriormente puedes concentrarte en estas escenas evitando así concentrarte en la ansiedad)). 2. «Es importante que practiques esta técnica. Trata de imaginar estas escenas como mínimo varias veces al día». 3. «Este procedimiento puede ayudarte a controlar tu ansiedad. Imaginando escenas agradables puedes conseguir bloquear el miedo)). 4. «Veamossi te resulta fácil imaginar algo. Cierra los ojos, reclínate en el asiento y visualiza algo que te produzca una sensación de relajación». 5. «Ahora selecciona una de las escenas que has practicado. Imagina esto con mucha intensidad.Voy a aplicar presión a tu brazo pero tu trata de concentrarte en la escena que imaginas)). 6. «Lo que haremos, si te resulta fácil de aplicar la imaginación, es elaborar algunas escenas que puedas visualizar y te relajen. Después ensayaremos estas escenas mientras tratamos de bloquear el miedo». 7. ((Ahora me gustaría que practicáramos estas escenas que hemos elaborado. Coge una escena cada vez, reclinate y relájate. lmagina la escena durante 30 segundos. yo te avisaré cuando ha concluido el tiempo)).

SEGUNDA PARTE El segundo objetivo del capítulo sugiere que muestre 10 de los 13 pasos irnplicados en la imaginación emotiva en una entrevista con un cliente. Usted o un observador puede valorar su ejecución con ayuda del Cuestionario de Imaginación Ernotiva. CUESTIONARIO DE IMAGINACIóN EMOTIVA Instrucciones: En una entrevista terapeutalcliente. verifique cuáles de las siguientes guías o preguntas emplea el terapeuta. Marque con una señal las guías empleadas.

l. Explicación

- 1. - 2. - 3.

El terapeuta describe el propósito de la imaginación emotiva. El terapeuta hace una breve descripción del procedimiento. El terapeuta evalúa la voluntad del cliente para probar esta estrategia.

11. Evaluación del Potencial Imaginativo del Cliente

- 4. - 5.

El terapeuta pide al cliente que imagine escenas que provocan sentimientos positivos y tranquilidad. Despues de 30 segundos o 1 minuto, el terapeuta verifica la vivacidad sensorial de la escena que ha imaginado el cliente (colores, sonidos, movimiento, temperatura, olores). El terapeuta pregunta por los sentimientos del cliente respecto a la escena (sentirse bien mediante el proceso imaginativo). - 6. El terapeuta comenta con el cliente la decisión de continuar o dejar la aplicación de esta técnica. La decisión se basa en la actitud del cliente (sentimientos sobre las escenas) y la vivacidad imaginativa. III. Elaboración de las Escenas Imaginarias

- 7. El terapeuta y el cliente elaboran como mínimo dos escenas que favorecen los sentimientos positivos del cliente y que implican sensaciones múltiples (sonidos, colores, temperatura, movimiento y o l e res). IV. Prhctica de las Escenas Imaginarias

- 8. - 9.

El terapeuta pide al cliente que se concentre en la escena durante 30 segundos. El terapeuta pide al cliente que se concentre en la escena mientras el primero describe una situación o ejecuta una acción que provoca ansiedad, desagrado o dolor (presión en el brazo). -10. El terapeuta evalúa la reacción del cliente después de la práctica simulada. V. Tareas y Seguimiento

-11. -12.

El terapeuta pide al cliente que aplique la imaginaciónemotiva in vivo. El terapeuta pide al cliente que lleve un registro de las aplicaciones que hace de la imaginación emotiva y que registre también el grado de incomodidad o ansiedad. -13. El terapeuta establece una forma de seguimiento. Comentarios del observador

TERCERA PARTE El tercer objetivo del capítulo sugiere que describa la aplicación de los cinco componentes del modelado encubierto para el caso hipotético de un cliente. Puede hacerlo con el caso del Sr. Brown (Capítulo 7) cuya meta era disminuir la preocupación por la jubilación y aumentar sus sentimientos positivos sobre la jubilación, espe cialmente en su entorno laboral. Describa cómo aplicaría usted la explicación, las escenas prácticas, la elaboración de las escenas terapéuticas, la aplicación de las escenas terapéuticas y las tareas que pueden ayudar al Sr. Brown a lograr su objetivo. Al final del capítulo se incluye feedback.

ESTRATEGIAS DE ENTRWBTAS PARA TERAPJ2WW

CUARTA PARTE El cuarto objetivo del capítulo sugiere que muestre un minimo de 22 de los 28 pasos asociados al modelado encubierto en una entrevista con un cliente. El cliente puede adoptar el rol de alguien que quiere adquirir ciertas habilidades o ejecutar determinadas actividades. El Cuestionario de Modelado Encubierto puede ser Útil para evaluar la entrevista. CUESTIONARIO DE MODELADO ENCUBIERTO Instrucciones: Compruebe cual de las siguientes gulas emplea el terapeuta en la entrevista. Marque las gulas utilizadas. l. Explicación

- 1. - 2. - 3.

- 1. El terapeuta describe el propósito de la estrategia. El terapeuta hace una breve descripción del procedimiento. El terapeuta confirma la voluntad del cliente para probar esta estrategia.

l. Explicación - 4. El terapeuta pide al cliente que cierre los ojos, se recline y se relaje para iniciar la práctica de las escenas. - 5. El terapeuta describe una escena práctica no relacionada con la meta y pide al cliente que imagine la escena como él la describe y que levante el dedo índice,cuando la haya imaginado. - 6. Cuando el cliente señala que ha imaginado la escena, el terapeuta le pide que abra los ojos y describa lo que ha imaginado. - 7. El terapeuta comprueba detalles adicionales sobre la escena para lograr una descripción muy específica del cliente. - 8. El terapeuta sugiere diversos modos para que el cliente preste atención a detalles adicionales durante la próxima práctica. - 9. El terapeuta inicia practicas adicionales de una escena o introduce la práctica de una escena nueva hasta que el cliente se sienta cómodo con la novedad y sea capaz de proporcionar una descripción detallada de la escena. -10. Después de las escenas prácticas, el terapeuta: -a. Decide introducir las escenas terapéuticas. -b. Decide que se precisa entrenamientoen relajacióno seguir con las escenas prácticas. c . Decide finalizar el modelado encubierto porque la imaginación emotiva del cliente es inadecuada para que esta estrategia le sea de alguna utilidad. III. Elaboración de las Escenas Terapéuticas -11. El terapeuta y el cliente deciden las características adecuadas del modelo que se va ha emplear en las escenas terapéuticas, incluyendo: a . Identidad del modelo (cliente u otra persona). b. Modelo de manejo o de dominio.

-

-c. -d. -12. -13. -14.

-15.

Modelo Único o múltiples modelos. Caracterlsticas específicas del modelo para maximizar las semejanzas entre el modelo y el cliente. El terapeuta y el cliente especifican: -a. Escenas individualizadas. -b. Escenas estandarizadas. El terapeuta y el cliente deciden el uso de: -a. Descripciones generales de las escenas. -b. Descripciones específicas y detalladas de las escenas. El terapeuta y el cliente elaboran los componentes específicos que se van ha incluir en las escenas. Estos son: a . Situaciones o contexto donde deberían ocurrir las conductas. -b. Conductas y métodos de manejo que debe mostrar el m e delo. -c. Resultados favorables de la escena como: -1. Acción favorable iniciada por el cliente. -2. Autorrefuerzo del cliente. El terapeuta y el cliente elaboran descripciones de múltiples escenas.

IV. Aplicación de las Escenas Terapéuticas

-16. El terapeuta y el cliente ordenan jerárquicamente diversas escenas

-17.

-18. -19. -20.

para su posterior representación en base a: a . Grado de incomodidad del cliente en la situación. -b. Grado de dificultad o complejidad de la situación. El terapeuta antes de la presentación de las escenas instruye al cliente para: a . Se recline en el asiento, se relaje y cierre los ojos. -b. A quién debe imaginar. -c. La intensidad de la imaginación, con la implicación del mayor número posible se sensaciones. d . Que levante el dedo indice cuando haya imaginado la escena. e . Que mantenga la escena hasta que el terapeuta emita la señal de que ha transcurrido el tiempo necesario. El terapeuta presenta una escena cada vez, describiendo oralmente la escena o mediante una grabación. La duración de cada escena se determina individualmente para el cliente y se mantiene hasta que el cliente imagine completamente la ejecución de la conducta deseada por el modelo (20-30 segundos aproximadamente). Después de la presentación de la primera escena, el terapeuta c o n prueba las reacciones del cliente sobre: a . Valoración de la recepción y duración de la escena. b. Claridad y vivacidad de la imaginación del cliente. c . Nivel de incomodidad o agrado de la escena. En base a las reacciones del cliente a la presentación de la primera escena:

-

-21.

ESTRATEGL4.S DE JWTREMSTAS PARA T E X A P E ~ A S

a

447

. La escena se presenta otra vez tal y como es.

-b. La escena o forma de presentación se revisa antes de la segunda presentación. . Se cambia el orden de presentación de las escenas en la jerarquia y a continuación se presenta otra escena. -d. La relajación o los comentarios con el cliente sobre el grado de incomodidad de la escena preceden a la presentación de la siguiente escena. Se explican al cliente técnicas para mejorar la imaginación emotiva: -a. Códigos verbales de sintesis. -b. Personalización o elaboración de la escena terapéutica. El terapeuta o una grabación, presentan la escenas dos veces como minimo. Tras las presentaciones de la escena, el cliente repite la escena de forma auto-dirigida también dos veces como minimo. Cuando todas las escenas de la jerarquia se han completado, el t e rapeuta presenta algunas escenas en orden diferente al jerárquico. c

-22.

-23. -24. -25. V. Tareas

-26. -27.

El terapeuta pide al cliente que practique diariamente las escenas fuera de la sesión y explica el propósito de la práctica diaria. Las instrucciones para las tareas incluyen: -a. Qué hacer. -b. Con qué frecuencia. -c. Cuándo y dónde hacerlo. -d. Un método de auto-observación. -28. El terapeuta establece una forma de seguimiento que se llevará a cabo cada vez que el cliente haya completado cierta cantidad de tareas. Comentarios del observador

FEEDBACK: POSTEVALUACIÓN PRIMERA PARTE 1. Instruir al cliente para que elabore escenas imaginarias. Estas escenas se emplean para que el cliente se concentre en ellas y detenga asi las sensaciones desagradables. 2. Parte de una tarea de casa: aplicación in' vivo de la imaginación. 3. Explicación: proporcionar al cliente las razones para la aplicación de la imaginación emotiva. 4. El terapeuta comprueba el potencial del cliente para aplicar la imaginación emotiva. 5. Práctica de la escena imaginaria, con una situación que causa dolor.

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IMAGINACI~NE M o n V A Y MODELADO ENCIJBWTO

6. Explicación: el terapeuta hace un breve resumen del procedimiento. 7 . Práctica de una escena imaginaria: se entrena al cliente para que imagine las escenas con la máxima vivacidad posible antes de usarlas en' situaciones simuladas que provocan ansiedad.

SEGUNDA PARTE Valore su ejecución en base al Cuestionario de Imaginación Emotiva. TERCERAPARTE Explicación En primer lugar explica al Sr. Brown en qué consiste el modelado encubierto. Usted le describe brevemente el proceso y le explica cómo «ver»en su imaginación a una persona hacer algo puede ayudarle a ejecutar 81 mismo sus respuestas meta. Escenas prácticas A continuación usted le presenta un par de escenas sin ninguna relación entre s1. Usted pide al Sr. Brown que cierre los ojos, se relaje e imagine la escena como usted la ha descrito. Cuando el Sr. Brown señala que está imaginando la escena, usted le para y le formula algunas preguntas sobre lo que ha imaginado. Usted puede sugerir algunos detalles adicionales para la próxima práctica. Suponiendo que el Sr. Brown se siente relajado y puede generar imágenes vivídas, usted continuaría con la elaboración de las escenas terapéuticas. Elaboración de las Escenas Terapbuticas Usted y el Sr. Brown determinarán algunos detalles que deben incluirse en las escenas terapéuticas como la identidad del modelo (el Sr. Brown o alguna otra persona), el tipo de modelo, un único o varios modelos y las características especlficas del modelo que maximizan la similitud entre el cliente y el modelo. Seguidamente decidirán si se aplican escenas individualizas o estandaizadas, quizá en el caso del Sr. Brown, sus propias escenas pueden ser más idóneas. También decidirán cuántos detalles deberían incluirse. En el caso del Sr. Brown, una escena debería incluir algunos ejemplos de pensamientos positivos y permitir espacio para que él añada sus propios pensamientos. Usted y el Sr. Brown elaborarán un listado de escenas especificando: 1. La situación. 2. La conducta y los métodos de manejo que adquirirá. 3. Los resultados favorables.

Aplicación de las Escenas Terapéuticas El Sr. Brown y usted ordenarán las escenas empezando con una situación laboral donde los pensamientos no interfieren tanto y posteriormente pasarán a situaciones donde estos interfieren más. Empezando con la primera escena. usted dará al Sr. Brown instrucciones específicas sobre lo que éste debe imaginar. Seguidamente usted presentará la escena y éste la mantendrá en la imaginación durante unos segundos. Después de la presentación de la escena usted recogerá las reacciones

ESíñATEGIAS DE ENTñEVISTAS PARA 7ERAPEWAS

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del Sr. Brown y ejecutará cualquier revisión que se precise en la duración, el contenido, orden de la jerarquía, etc. En este momento el Sr. Brown puede elaborar un código verbal de síntesis o personalizar la escena cambiándola de algún modo. La misma escena será presentada al Sr. Brown una vez más seguida de múltiples prácticas que él realizará sin su ayuda. Después de haber completado todas las escenas de la jerarquía usted le presentará algunas escenas al azar. Tareas para casa Al finalizar cada presentación de una escena en la sesión, usted sugerirá al Sr. Brown que practique la escena diariamente fuera de la sesión. Se debería establecer una forma de seguimiento.

Evalúe su entrevista con ayuda del Cuestionario de Modelado Encubierto.

15

Modelado cognitivo y resolución de problemas

La mayoría de los sistemas terapéuticos reconocen la importancia de la modificación de la conducta manifiesta y la modificación de la conducta encubierta, afectiva y cognitiva. En los últimos años se ha dedicado más atención a la elaboración y evaluación de los procedimientos destinados a modificar pensamientos actitudes y creencias. Estos procedimientos se incluyen en el área de la terapia coinitiva (Beck, 1970) o modificación cognitiva de la conducta (M. J. Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977). Se han hecho muchas conjeturas sobre los procedimientos de modificación cognitiva. Una suposición básica es que los pensamientos y creencias de la persona pueden contribuir en su conducta desajustada. En el mismo orden se supone que las conductas desajustadas pueden modificarse manejando directamente los pensamientos, actitudes y creencias de la persona (Beck, 1970). Krumboltz y Thoresen (1976) señalan que, en muchas circunstancias, los estándars y pensamientos negativos relativos a si mismo pueden reducir el efecto de un programa terapéutico. Por lo tanto, para que las estrategias terapéuticas tengan éxito, probablemente es necesario prestar atención a los pensamientos y expectativas del cliente. En este capítulo y en el próximo se presentan cuatro procedimientos de modificación cognitiva. Este capitulo describe el modelado cognitivo y la detención de pensamientos y en el Capítulo 16 se describen la reestructuración cognitiva y la inoculación al estrés. El objetivo de estos cuatro procedimientos es eliminar «la contaminación cognitivam.

OBJETIVOS 1. En base al caso de un cliente, describir cómo aplicaría usted los siete componentes del modelado cognitivo y del entrenamiento autoinstnictivo.

MODELADO CDGNnnO Y RESOLUCI~NDE PROBLEMAS

2. En una entrevista con un cliente mostrar un mínimo de 16 pasos de los 21 correspondientes al modelado cognitivo autoinstmctivo. puede valorar su ejecución con el Cuestionario para . entrevista de Modelado Cognitivo que se adjunta al final del capitulo. 3. Identificar correctamente cuál de los pasos de la estrategia de resolución de problemas se refleja en cada una de las diez respuestas que da el terapeuta. con un máximo de dos errores. 4. Mostrar un mínimo de 16 de los 19 pasos de la estrategia de resolución de problemas en una entrevista, y evaluar su ejecución con el Cuestionario para entrevista de Resolución de Roblemas que se adjunta al fmal del capítulo

MODELADO COGNITIVO CON ENTRENAMIENTO COGNITIVO AUTOINSTRUCTIVO El modelado cognitivo es un procedimiento donde el terapeuta muestra a las personas qué decirse a sí mismo mientras están ejecutando una tarea. Sarason (1973), que aplicaba el modelado cognitivo para disminuir la ansiedad a las pruebas de los estudiantes, considera el procedimiento como «los esfuerzos que ejecuta un modelo para explicitar a los observadores el proceso mediante el cual llega a la respuesta abierta que producen (p. 58). Saranson señala que la singularidad del modelado cognitivo reside en el modelado de «las respuestas implícitas o encubiertas que se relacionan con la ejecución* (p. 58). Estos factores implícitos pueden ser tan importantes como las respuestas manifiestas que muestra el modelo. Meichenbaum y Goodman (1971) aplicaron el modelado cognitivo para desarrollar el autocontrol en los niños impulsivos jóvenes. Los niños observaban una persona mostrando una serie de verbalizaciones y conductas que caracterizaban una estrategia que ellos podían utilizar al ejecutar una tarea. Por ejemplo, el modelo verbalizaba: Tengo que recordar hacerlo lentamente para no equivocame. Mi atentamente a &te (el estándar). ahora mira atentamente a éstos (las variantes). ¿Es este diferente? Sí. tiene una hoja de mas. Muy bien, puedo eliminar este. Ahora miraré a este otro (otra variante). Creo que es éste. pero primero voy a comprobar el resto. Muy bien. Voy despacio pero con mucho cuidado. Bien. creo que es Cste [121].

Se comparó la ejecución de los niños expuestos a este modelo cognitivo con la ejecución de un grupo cuyos niños habian recibido modelado cognitivo y entrenamiento autoinstructivo (Meichenbaurn & Goodman, 1971). En el último gmpo, además de observar al modelo, se entrenó a los niños a producir las aute instrucciones que emitía el modelo mientras ejecutaba la tarea. Los niños ejecutaron la tarea mientras se instruían a sí mismos como lo había hecho el modelo. Según iban aumentando el número de ensayos, las autoverbalizaciones fueron variando desde manifiestas hasta encubiertas (p. 122). Este grupo no sólo disminuyó su tiempo de decisión sino que redujo también significativamente la ejecución de errores. Kendall y Braswell(1982) encontraron que los niños problemáticos con edades comprendidas entre 8 y 12 años que recibian modelado cognitivo con entrenamiento

ESTRATEGIAS DE ENTREVlSFAS PARA TEMiEViAS

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cognitivo autoinstructivo mejoraban en las valoraciones de los profesores sobre el autocontrol. Copeland (1981) recomienda que con niños impulsivos, las variables de los clientes deberían examinime antes de diseñar programas autoinstnictivos. Por ejemplo, deberían considerarse los índices de madurez cognitiva como la edad, el C.I., el estilo cognitivo y el estilo atribucional, interno o externo. La autoinstrucción cognitiva usada en combinación con el ensayo y las tareas de casa fueron efectivas para desarrollar destrezas asertivas (Kazdin & Masticelli, 1982a). Los modelos simbólicos escritos de mensajes autoinstructivos fueron diseñados con el propósito de «ayudar a la persona a adoptar una muestra para facilitar la respuesta asertiva, para identificar la situación que precisa acción y para incitar una respuesta específica (e.g., 'Esta persona siempre se mete conmigo, debo constestarle para acabar ya con esto' o 'Esto es injusto y debo defender mis derechos')» (Kazdin & Mascitelli, 1982a, p. 350). Kirby y Grirnley (1986) también han descrito el uso del modelado cognitivo y el entrenamiento cognitivo autoinsíructivo para los trastornos por déficit de atención. El modelado cognitivo y el entrenamiento autoinsíructivo también fueron aplicados con éxito, para entrenar a esquizofiénicos hospitalizados a modificar sus pensamientos, atención y conducta verbal (autoverbalización) mientras ejecutaban tareas (Meichenbaum & Cameron, 1973b). Según estos autores, el modelado cognitivo con estrategia de entrenamiento autoinstructivo está constituido por cinco fases: l . El terapeuta sirve como modelo (o puede emplearse un modelo simbólico) y ejecuta primero la tarea mientras habla consigo mismo en voz alta. 2. El cliente ejecuta la misma tarea (como la ha modelado el terapeuta) mientras el terapeuta guía a Cste en voz alta. 3. Se pide al cliente que ejecute la misma tarea otra vez mientras se autoinstruye. 4. El cliente susurra las instrucciones mientras ejecuta la tarea. 5. F i m e n t e . el cliente ejecuta la tarea mientras se autoinstruye.

Advierta que el modelado cognitivo se refleja en la fase 1 y desde las fases 2 hasta la 5 consisten en la práctica de las autoverbalizaciones del cliente mientras ejecuta una tarea o una conducta. Las verbalizaciones del cliente se transforman desde un nivel observable hasta uno encubierto. Nosotros sugerimos que el modelado cognitivo y el entrenamiento autoinstructivo debería aplicarse con siete fases: 1. Explicación del procedimiento. 2. Modelado cognitivo de la tarea y de las autoverbalizaciones.

3. 4. 5. 6. 7.

Ráctica del cliente en forma de: Guía externa abierta. Guía propia abierta. Transformación de la propia guía. Guía propia encubierta. Tareas para casa y seguimiento.

Cada una de estas fases se explicará con ejemplos ilustrativos en los próximos apartados. Al final del capítulo también se adjunta un Cuestionario para entrevista de Modelado Cognitivo.

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M0DEWU)O COGNiPIVO Y RESOLlJCl6N DE PROBLEMAS

Expiicaci6n del Tratamiento Este puede ser un ejemplo de explicación para el modelado cognitivo: «Se ha descubiertoque algunas personas tienen dificultades para ejecutar ciertos tipos de tareas. Con frecuencia la dificultad no radica en la falta de la habilidad para hacerlo sino en los pensamientos que tienen o se dicen a sí mismos mientras lo hacen. En otras palabras, la 'autoverbalización' de una persona puede interponerse o interferir su actuación. Por ejemplo. si te levantas para ofrecer un discurso y piensas 'jQué ridículo estoy!', esta clase de pensamiento puede influir sobre el modo de transmisión de tu discurso. Este procedimiento puede ayudarte a ejecutar algo de la forma que quieres. examinando y produciendo una planif~cacióno autoverbalización útil mientras la ejecutas [explicación]. Voy a mostrarte esto que digo mientras ejecuto una tarea; después te pedid que la repitas mientras yo te guío o d i j o . A continuación, ejecutarás la tarea otra vez y te guiarás a U mismo en voz alta. El resultado final debería ser que ejecutes la tarea mientras la piensas o planificas [revisión]. ¿Qué opinas de ésto? [disposición del cliente]».

Tras la explicación 'se exponen las posibles dudas y el terapeuta inicia la presentación del modelado cognitivo.

Modelo de Tarea y Guía Propia En primer lugar el terapeuta pide al cliente que atienda lo que dice el terapeuta mientras ejecuta la tarea. A continuación, el terapeuta modela la ejecución de la tarea mientras habla en voz alta. Meichenbaum y Goodman (1971, p. 8) describen un ejemplo de las autoinstrucciones modeladas que se empleó para entrenar a niños impulsivos para copiar patrones lineales: Preguntas: 1. ¿Qué se debe hacer? 2. Responde a la pregunta con la planificación de lo que se debe hacer. 3. Guía propia y atención centrada. 4. Autorrefueno. 5. Mensajes autoevaluativos de manejo con opciones para corregir los errores. Diálogo: 1. *Muy bien, ¿Qué es lo que tengo que hacer?,. 2. «Quieres que copie el cuadro con las diferentes líneas*. 3. *Debo ir despacio y ser cuidadoso. Bien, traza la línea hacia abajo. abajo, ¡bravo!; luego a la derecha. eso es, ahora otro poco hacia abajo y a la izquierda». 4. «Bravo. hasta aquí lo estoy haciendo bien. Acuérdate de ir despacio. Incluso si cometo algún error puedo ir despacio y con mucho cuidado. Bien, ahora hacia atrás de nuevo-. «Ya esta. lo he conseguido». 5. «Ahora hacia aniba otra vez. No, me he equivocado. Está bien, borro la línea con mucho cuidado».

Como muestra el ejemplo, la guía propia que modela el terapeuta debería incluir cinco apartados. El primer apartado de la verbalización se plantea la naturaleza y las demandas de la tarea que debe ejecutarse. El propósito de la pregunta es

l?STRAlEGIAS DE I N I W M S T A S PARA TERAPEijTAS

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compensar la posible deficiencia de comprensión, proporcionar una orientación general y crear una muestra cognitiva. El segundo apartado de la verbalización modelada responde a la pregunta de qué hacer. La pregunta está diseñada para modelar el ensayo cognitivo y la planificación con el fin de centrar la atención del cliente en los requerimientos relevantes de la tarea. La autoinstrucción en forma de guía propia mientras se ejecuta la tarea constituye el tercer apartado de la verbalización modelada. El fin de la guía es dirigir la atención hacia la tarea e inhibir cualquier posible fuente de distracción observable o encubierta o irrelevancias de la tarea. En el ejemplo, el autorrefuerzo modelado constituye el cuarto apartado destinado a mantener la perseverancia en la tarea y a reforzar el éxito. El último apartado de la verbaiización modelada contiene autoenunciados de manejo, con una opción para corregir errores. El ejemplo de la verbalización modelada empleado por Meichenbaum y Goodman muestra un modelo de manejo. Es decir, el modelo comete de hecho un e m r en su ejecución pero lo comge y no lo abandona en ese momento.

Guía Externa Manifiesta Cuando el terapeuta ha modelado las verbalizaciones, se pide al cliente que ejecute la tarea (del mismo modo que la ha modelado el terapeuta) mientras éste le instruye o dirige. El terapeuta dirige al cliente a lo largo de la tarea o actividad sustituyendo el pronombre personal yo por tu (por ejemplo, «Qué es lo que tú.. .,tú tienes que.. ., tú debes tener mucho cuidados). El terapeuta debería cuidar que sus instrucciones contengan los mismos cinco apartados de la guía propia que previamente ha modelado: pregunta, planificación, atención centrada, autoevaluación de manejo y autorrefuerzo. Algunas veces en las situaciones de la vida real del cliente, otras personas pueden estar observándole mientras ejecuta la tarea. Si la presencia de otras personas interfiere en la ejecución del cliente, el terapeuta podría decir «Esas personas pueden estar distrayéndote. Presta atención a lo que estás haciendo». Este tipo de afirmación de manejo puede incluirse en las verbalizaciones del terapeuta cuando usa guía externa manifiesta para que este apartado del procedimiento se parezca al que el cliente se ha de enfrentar.

Guía Propia Manifiesta

A continuación el terapeuta pide al cliente que ejecute la tarea mientras se dirige o guía a sí mismo en voz alta. El propósito de esta fase es hacer que el cliente practique el tipo de autoverbalización que fortalece la atención dirigida hacia las demandas de tarea y minimice las distracciones externas- El terapeuta debería cuidar el contenido de las autoverbalizaciones del cliente. Una vez más, al igual que en las dos fases previas, estas verbalizaciones deberían incluir los cinco apar-

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MODELADO COONníVO Y RESoLUcrbN L E DEPROBLEMAS

tados y el cliente debe ser reforzado para que emplee su propia terminología. Si la guía propia del cliente queda incompleta o si el cliente se bloquea, el terapeuta puede intervenir y diigirle. Si fuera necesario, el terapeuta podría volver a las fases previas, a modelar o dirigir al cliente mientras éste ejecuta la tarea. Cuando el cliente completa esta fase, el terapeuta debería ofrecerle feedback sobre la práctica que ha completado satisfactoriamente y sobre los errores u omisiones que ha Cometido. En algunos casos puede ser necesario hacer prácticas adicionales antes de avanzar al siguiente apartado.

Transformación de la Guia Propia Manifiesta Ahora el cliente ejecuta la tarea mientras susurra (movimiento de labios). Esta parte del modelado cognitivo sirve como fase intermedia entre la verbalización en voz alta y la verbalización silenciosa o encubierta del próximo apartado. En otras palabras, susurrar la guía propia es una forma para aproximar sucesivamente al cliente al resultado final del procedimiento: pensar para sí mismo mientras ejecuta la tarea. En base a nuestra experiencia con esta fase, hemos descubierto que es necesario explicar ésto a algunos clientes que dudan o se preocupan al susurrar. Si un cliente encuentra extraño o aversivo el hecho de susurrar, puede ser más conveniente que repita la guia propia manifiesta multitud de veces y pase directamente a la guía encubierta. Si un cliente muestra dificultad especial para ejecutar esta fase o no ha completado alguno de los cinco apartados, puede ser necesario incluir prácticas adicionales antes de avanzar.

Guía Propia Encubierta Finalmente, el cliente ejecuta la tarea mientras se diige o guia encubiertamente o «de forma silenciosa». Es muy importante que los clientes lleguen a autoinstruirse encubiertamente despues de practicarlo abiertamente. Cuando se ha conseguido, el terapeuta puede pedirle la descripción de las autoinstrucciones encubiertas. Si se han producido autoverbalizaciones inhibitorias o distrayentes, el terapeuta puede ofrecer sugerencias más adecuadas y puede proponer prácticas adicionales. Por lo demás, el cliente está en disposición de aplicar el procedimiento fuera de la sesión.

Tareas para casa y Seguimiento Es necesario asignar tareas para que se produzca la generalización desde el entorno terapéutico hasta el entorno natural del cliente. El terapeuta debería pedir al cliente que aplique a solas las verbalizaciones encubiertas mientras ejecuta las conductas deseadas fuera de la sesión terapéutica. Al asignar tareas se debería especificar qué va a hacer el cliente, cuántas veces o con qué frecuencia y dónde

ESTRATEGIAS DE BNlREVlSTAS PARA lERMlW'AS

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se deben ejecutar las tareas. El terapeuta también debería proporcionar una forma para que el cliente se observe y recompense cuando completa una tarea satisfactoriamente. También es conveniente que se establezca alguna forma de.seguirniento. TERAPLA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

La terapia de resolución de problemas o el entrenamiento en resolución de problemas surgió a finales de los 60 y principios de los 70 como una tendencia en el desarrollo de las estrategias de prevención e intervención para fortalecer la competencia en situaciones específícas. D'Zurilla (1988) define la resolución de problemas como un «proceso cognitivo-afectivo-conductual a travts del cual un individuo (o grupo) trata de identificar, descubrir o inventar medios efectivos para manejar los problemas que encuentra en su vida diaria» (p. 86). Rose (1986) describe la resolución de problemas como una estrategia mediante la cual «el cliente aprende a trabajar sistemáticamente a través de una muestra de pasos para analizar un problema, descubrir nuevos enfoques, evaluar dichos enfoques y elaborar estrategias para aplicar tales enfoques en el mundo real» (p. 440). La terapia. o entrenamiento en resolución de problemas se ha aplicado a niños, adolescentes y adultos como estrategia terapéutica, como estrategia de mantenimiento del tratamiento o como estrategia preventiva. Como estrategia terapéutica la resolución de problemas se ha empleado a solas o junto a otras estrategias terapéuticas que se presentan en este libro. La terapia de resolución de problemas se ha usado con efectividad para el tratamiento de déficits en las habilidades sociales (Bedell, Archer & Marlow, 1980; Edelstein, Couture, Cray, Dickens & Lusebnnk, 1980), la agorafobia (Jannoun, Munby, Batalan & Gelder, 1980), el abuso de alcohol (Chaney, O'Leary & Marlatt, 1978), la depresión (Nezu, 1986), la timidez adolescente (Cristoff, Scott, Keily, Schlundt, Baer & Kelly, 1985; Tisdelle & St. Laurence, 1988), la prevención de recaídas tras haber finalizado el tratamiento para dejar de fumar (Davis & Glaros, 1986), los problemas maritales y familiares (Foster, Prinz & O'Leary, 1983; Jacobson, 1984; Jacobson & Follette, 1985), el estrés y ansiedad (Ewart, Taylor, Kraemer & Agras, 1984)y en el control de peso (Black & Threlfall, 1986). Heppner (1988) también ha elaborado un inventario de resolución de problemas; las escalas del inventario incluyen la confianza en la resolución del problema (o seguridad en sí mismola mientras ejecuta las actividades del problema), la tendencia a adoptar o evitar las actividades que resuelven el problema y la proporción en que los individuos creen controlar sus conductas y emociones mientras resuelven los problemas. Las percepciones y las actitudes sobre la resolución del problema pueden desempeñar un rol tanto facilitativo como destructivo. Si las percepciones y las actitudes desempeñan un rol facilitativo, el cliente se motiva para aprender y ejecutar las conductas para la resolución del problema. Los clientes que se encuentran desmotivados o evitan enfrentarse al problema a consecuencia de su

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MODELADO COONIINO Y IUSOLWCI6N DE PROBLEMAS

percepción del problema, no desearán aprender la estrategia de resolución de problemas. En estos casos, el terapeuta primero deberá ayudar al cliente a manejar estas percepciones y actitudes. El terapeuta también puede asistir al clíente para que Cste ejecute algunas actividades o conductas de manejo efectivasque favorezcan el proceso de resolución de problemas. Si los componentes perceptivos, actitudinales y emocionales de la conducta están resueltos, la terapia o entrenamiento en resolución de problemas será algo más que un ejercicio intelectual (D'Zurilla, 1988, pp. 116-117). Muchos clientes sienten que es más fácil ignorar o evitar un problema porque creen que el problema desaparecerá sólo. Aunque algunos problemas pueden desaparecer sin más, otros problemas no desaparecerán si se ignoran o evitan. De hecho, algunos problemas empeoran y pueden constituir los antecedentes de más problemas si el cliente no resuelve el problema inicial. El rol del terapeuta consiste en ayudar al cliente a responsabilizarse de la resolución de los problemas y a comprometerse para dedicar el tiempo y la energía necesarios para resolverlos cambiando las actitudes y las percepciones sobre el problema del cliente. Los seis estadios de la terapia de resolución de problemas pueden requerir multitud de sesiones dependiendo de la naturaleza del problema y del número de obstáculos para su resolución. A continuación presentamos los estadios enumerados por D'Zurilla (1986): 1 . Explicacióndel rrat-enfo: para exponer el prop6sito y hacer un breve resumen de la estrategia de resolución de problemas. 2. ~rientocibndel *roblema: evaluar el estilo de manejo resolutivo del cliente; para educar al cliente en las destrezas resolutivas desaiustadas y facilitativas; para determinar los obstáculos emocionales y cognitivos y entrenile en su-manejo y para atacar el problema desde diferentes puntos y evaluar el tiempo, energía y compromiso necesarios para resolverlo. 3. Definición y formulación del problema: para ayudar al cliente a recoger la información objetiva y relevante que permita la comprensión de los problemas, para identificar los componentes centrados en el problema y10 los cenh'ados en el aspecto emocional y para identificar las metas de resolución comspondientes a cada problema. 4 . Elaboración de soluciones alternativas: para enseñar al cliente a pensar en diferentesformas de manejar cada problema y a prorrogar el uso de los principios de juicio. cantidad y calidad. 5. Toma de decisiones: para que el cliente analice la lista de soluciones alternativas, evalúe (juzgue y compare) los resultados que se obtendrán de cada meta y seleccione un plan de acción. 6. Aplicacidn y verificación de las soluciones: para animar al cliente a que pruebe simultáneamente varias soluciones alternativas, se auto-observe, evalúe y refuerce la aplicación de las soluciones y para ayudar al cliente a investigar y reciclar la estrategia de resolutiva cuando las soluciones no funcionan.

&

Cada uno de estos factores se describirá en los siguientes apartados. La descripción detallada de estos seis componentes puede encontrarse en el Cuestionario para entrevista de Resolución de Problemas que se adjunta al final del capítulo.

Explicación del Tratamiento

La explicación que emplea la terapia de resolución de problemas consiste en fortalecer en el cliente la idea de que la resolución de problemas puede ser una importante destreza de manejo para superar diversos conflictos que requieren un

~ T a O I A DE S JWTREVISTAS PARA -AS

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funcionamiento eficiente. A continuación presentamos un ejemplo de explicación para un tratamiento de resolución de problemas. «Cada uno de nosotros está obligado a encarar algunos problemas insignificantesy otros muy importantes. Algunos problemas son rutinarios corno decidir la ropa que nos vamos a poner o qut película vamos a ver. Otros problemas son más estresantes como es el caso de manejar una relación difícil. Una fonna de lograr la responsabilidad y el autocontrolconsiste en aprender técnicas para resolver dichos problemas. Dedicar el tiempo, la energía y el compromiso necesanos para resolver o manejar los problemas puede aliviar fnistniciones o molestias futuras creadas por los problemas presentes*.

Un resumen del procedimiento podría ser algo como: «Vas a aprender a ser consciente de la forma que tienes para analizar el problema. Observarás la cantidad de control, el tiempo, el esfuerzo y el compromiso que sientes para resolver un problema. Necesitaremos recabar información para comprender y definir los problemas. Tambitn observaremos qut puede impedirte que lo resuelvas. Es conveniente que examinemos diversas soluciones para resolver cada problema, y una vez que las hayamos obtenido, decidid qué soluciones te parecen m6s razonables de aplicar simultáneamente. Por último, aplicarás los planes de solución. (Pausa). Me pregunto que piensas y sientes con respecto a lo que acabo de decirte. ¿Tienes alguna pregunta?».

Orientación del Problema Tras haber ofrecido la explicación, el terapeuta pregunta al cliente cómo resuelve nomalmente éste los problemas. El terapeuta determina si el cliente dispone de un estilo resolutivo facilitativo o desajustado y a continuación ayuda al cliente a distinguir entre estos dos estilos de enfrentamiento. Las personas con un estilo desajustado de enfrentamiento se culpan a sí mismos o a otros por el problema. Estas personas a menudo sienten que algo falla en ellos y pueden sentirse anormales, inútiles, deprimidos, estúpidos o desafortunados (D'Zurilla, 1988). Los estilos desajustados de enfrentamiento se presentan en las personas que o minimizan los beneficios derivados de resolver el problema o que maxirnizan o exageran las pérdidas que pudieran ocurrir si se fracasa en la resolución del problema. Los sujetos con escasas destrezas resolutivas perciben con frecuencia el problema como irresoluble y consecuentemente tratan de evitarlo. Las personas que fracasan en las actividades resolutivas pueden también sentirse incapaces o incompetentes y prefieren que alguna otra persona les resuelva el problema (D'Zurilla, 1988). Algunas personas muestran dificultades para resolver problemas porque o no han aprendido a hacerlo o sienten que el problema les supera. El rol del terapeuta es ayudar al cliente que dispone de un estilo de enfrentamiento desajustado a modificar su percepción sobre la resolución del problema. El terapeuta deberá ayudar al cliente a ver que los problemas son parte de la vida diaria. En vez de considerar los problemas como una amenaza o incapacidad personal, el terapeuta ayuda al cliente a observarlos como una oportunidad de crecimiento personal, autocontrol y mejora propia (D'Zunlla, 1988). Los clientes

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MODELADO COON~ITVO Y RESOWCI~N DE PROBLPMAS

pueden sentir que es más fácil evitar el problema y esperar que las cosas vayan mejor. El terapeuta debe ayudar a estos clientes a concienciarsede que los problemas no resueltos pueden reproducirse posteriormente (Peck, 1978). Los clientes deberían creer que existe una solución para el problema y que disponen de la capacidad y el autocontrol suficientes para encontrar una solución independiente y satisfactoriamente (D'Zurilla, 1988). La expectativa de que uno puede manejar y resolver un problema satisfactoriamente producirá la habilidad y capacidad para manejarlo. La resolución de problemas requiere tiempo y energia. A veces es más fácil evitar el manejo de un problema si está influido más por los sentimientos que por la razón. Normalmente las personas responden impulsivamente a los problemas y no se toman el tiempo y esfuerzo necesarios para pensar en las soluciones viables. La resolución de problemas requiere tiempo, energía y compromiso (demora de la recompensa) (Peck, 1978). El terapeuta debe evaluar la disposición del cliente para dedicar tiempo y esfuerzo, para comprometerse y para demorar la recompensa y quizá motivar al cliente para que dedique el esfuerzo necesario para resolver el problema. Otro componente de la orientación del problema consiste en comentar la influencia de las cogniciones y las emociones en la resolución del conflicto. Los clientes pueden sentirse desmotivados para trabajar en la resolución a consecuencia de cómo lo perciben; las cogniciones o autoverbalizaciones negativas como «es culpa de ellos», «Ya se pasará» o «No puedo hacer nadm inhiben la motivación para trabajar sobre el problema. El propósito de la terapia es instruir y entrenar al cliente en los métodos positivos de manejo para superar los obstáculos cognitivos y10 emocionales que lo impiden (D'Zurilla, 1986, 1988). Las estrategias como la terapia racional-emotiva, la reestructuración cognitiva, la inoculación al estrés, la meditación, la relajación muscular y la desensibilización sistemática (ver Capítulos 16, 17 y 18) pueden ayudar al cliente a manejar las barreras cognitivas y10 emocionales que dificultan la resolución del problema. Una vez que las fuentes que originan las dificultades se han minimizado, el cliente se halla en disposición para avanzar a la siguiente fase de la estrategia resolutiva.

Detinición y Formulación del Problema El propósito de esta fase es ayudhr al cliente a obtener toda la información objetiva posible sobre el problema. En aquellos casos en que el cliente tiene una percepción cognitiva distorsionada del problema, el terapeuta podrá usar la terapia racional-emotiva o la reestructuración cognitiva (ver Capítulo 16). El terapeuta explica que la estrategia de resolución de problemas es un enfoque práctico y hábil mediante el cual la persona trata de identificar, examinar o crear formas adaptadas y efectivas para manejar los problemas cotidianos (D'Zurilla, 1986). Un problema puede observarse como la discrepancia entre cómo se experimenta la situación presente y cómo podría o debería experimentarse dicha situación (D'Zurilla, 1988). El cliente necesita información relevante sobre el problema, identificando para ello

m m i DE~ENTEWSAS ~

PARA TERAF'ECJTAS

46 1

los obstáculos que generan la discrepancia mencionada o impiden la ejecución de las respuestas efectivas para reducir dicha discrepancia. También es importante examinar las condiciones antecedentes o los problemas no resueltos.que pueden estar contnbuyendo o causando el problema o conflicto actual. El terapeuta puede aplicar las técnicas presentadas en el Capitulo 8 para esta fase de defmición del problema. Algunos terapeutas distinguen entre definición del problema centrada en la meta y definición centrada en la emoción (D'Zurilla, 1988; Lazarus & Faikman, 1984). Los problemas cuya definición se centra en la meta pretenden mejorar la situación problemática. Los problemas con definición emocional tratan de modificar las reacciones del cliente ante el problema (D'Zurilla, 1988). Alternativamente, D'Zunlla (1988) sugiere que si la situación problemática se evalúa como modifícable, en la terapia debería prevalecer la definición centrada en la meta. Si los problemas no son modificables, el terapeuta ayudará al cliente a manejar las reacciones de éste al problema (D'Zurilla, 1988). En algunos casos, inicialmente puede evaluarse como centrado en la meta y posteriormente el terapeuta y el cliente pueden descubrir que el problema no es modificable y el enfoque terapéutico irá dirigido a modificar la reacción personal. Según nuestra experiencia, es conveniente incluir metas de ambos tipos al definir el problema del cliente. Una vez que el problema haya sido identificado y definido (ver Capítulo 8), el terapeuta y el cliente establecen metas realistas (ver Capítulo 9). Una meta se define como lo que el cliente desea que ocurra como resultado de resolver el problema. Las metas deberían ser realistas, alcanzables y deberían especificar el tipo de conducta, nivel de conducta y bajo que condiciones la meta facilitará la resolución del problema. El terapeuta debería ayudar al cliente a identificar los obstáculos que pueden interferir en el logro de las metas. Por último, el terapeuta debería ayudar al cliente a comprender que las complejidades implicadas en la mayoría de las situaciones normalmente requieren atacar el problema desde diversos puntos (Nezu & Nezu, 1989). Establecer las metas resolutivas ayudará al cliente en el siguiente paso terapéutico, la elaboración de soluciones alternativas.

Elaboración de Soluciones Alternativas El propósito de este estadio de la resolución de problemas es hacer que el cliente elabore tantas soluciones alternativas como le sea posible. El terapeuta pedirá al cliente que piense en las formas o en qué puede hacer para manejar el problema. El terapeuta también pedirá al cliente que no se preocupe del cónu, planificar o hacer efectiva la solución, esto vendrá en una fase posterior. Se instruirá al cliente para que imagine una gran variedad de soluciones nuevas y originales, independientemente de lo ridículas que puedan parecer. Según D'Zurilla (1986, 1988), cuanta mayor sea la cantidad de soluciones que produzca un cliente, mayor será la calidad de las soluciones disponibles para que el cliente escoja. Del mismo modo, cuando el cliente postponga el juicio o la evaluación crítica de las soluciones, las soluciones que produzca serán de mayor calidad.

462

MODELADO m

m o Y RESOWCI~N DE PROBLEMAS

Tras elaborar la lista de soluciones alternativas al problema, se pide al cliente que identifique el número de las diferentes estrategias representadas. Si sólo se presentan escasas estrategias, se le pide que elabore soluciones con más estrategias o más soluciones para una estrategia específica. Este proceso de brainstorming trata de eliminar la fijación, practicabilidad y factibilidad funcional al generar las soluciones. Si hay muchas metas para un problema, el terapeuta animará al cliente para que elabore otras tantas soluciones alternativas por cada meta, argumentando que la mayoría de los problemas son complejos y una alternativa simple es frecuentemente inadecuada.

Toma de Decisiones

La finalidad de este estadio es ayudar al cliente a evaluar la mejor solución para resolver el problema juzgando y comparando todas las alternativas. Primero se pide al cliente que analice la lista de alternativas y que elimine cualquier solución que pueda implicar algún riesgo o no sea factible (D'Zuriila, 1988). La mejor solución es aquella que maximiza los beneficios y minimiza los costes del bienestar personal del cliente a largo y corto plazo. Se pide al cliente que anticipe los resultados de cada alternativa (D'Zurilla, 1988) y despuCs se le pide que evalúe cada solución en base a cuatro criterios: (1) ¿se solucionará el problema?, (2) ¿Cuál será el estado de bienestar emocional del cliente?, (3) ¿Cuánto tiempo y esfuerzo se necesitará para resolver el problema? y (4) ¿Qué efecto producirá sobre el bienestar general, social y personal del cliente? (D'Zurilla, 1988). DespuCs de que el cliente haya seleccionado y evaluado todas las soluciones alternativas, D'Zurilla (1988) recomienda que se pida al cliente que responda a las siguientes preguntas: (1) ¿Puede resolverse el problema?, (2) ¿Se necesita más información antes de seleccionar y aplicar la solución?, y (3) ¿QuC solución o combinación de soluciones debería usarse para resolver el problema? Si el problema no puede resolverse con las soluciones existentes, el terapeuta deberá asesorarle para que redefina el problema y10 recoja más información sobre el mismo. Si las tres preguntas anteriores han sido satisfactoriamente respondidas, el cliente está en disposición de aplicar la solución siempre que la solución seleccionada sea consistente con la meta resolutiva. Durante los primeros cinco estadios de la estrategia de resolución de problemas el terapeuta asume un rol directivo con el cliente para asegurar una aplicación fiel de los siguientes pasos: la orientación del problema, la definición del problema, la elaboración de soluciones alternativas y la toma de decisiones. El terapeuta asume un rol menos directivo con el cliente durante el estadio de aplicación de las soluciones. La meta terapéutica durante el último estadio de la estrategia consiste en hacer que el cliente sea más responsable e independiente. Aplicaci6n y Verificación de las Soluciones El objetivo de este estadio de la estrategia de resolución de conflictos es probar las soluciones seleccionadas para las metas resolutivas y verificar si estas soluciones resuelven el problema. El cliente aplica simultáneamente tantas soluciones como

I

~ T E O I A DE S ENTREVISTAS

PARA ~FRAPEIJTAS

463

le sean posibles. Según D'Zurilla (1988), hay cuatro pasos para verificar si funciona el plan de soluciones. La primera parte consiste en aplicar la solución seleccionada. Si se presentan obstáculos (déficits conductuales, conflictos emocionales o disfunciones cognitivas) al aplicar la solución, el cliente puede adquirir destrezas ejecutivas, disminuir los conflictos afectivos y reestructurar las cogniciones para eliminar los obstáculos. En segundo lugar, el cliente puede emplear técnicas de auto-observación (ver Capítulo 19) para evaluar los efectos de las soluciones seleccionadas para resolver el problema: el cliente puede mantener un registro diario de las autoverbalizaciones o reacciones emocionales ante las soluciones seleccionadas. Las autoverbalizaciones o afirmaciones registradas pueden valorarse en base a una escala donde 5 equivale a extremadamente negativa, O equivale a neutra y -5 a extremadamente positiva y el estado afectivo correspondiente también puede registrarse como querido, deprimido, frustrado, culpable, feliz o neutral, lo cual puede aumentar el nivel de conciencia emocional. En tercer lugar, el cliente evalúa si las soluciones seleccionadas logran las metas deseadas para resolver el problema. Este proceso de autoevaluación se ejecuta en relación a la solución en las siguientes áreas: (1) resolución del problema, (2) bienestar emocional, (3) tiempo y esfuerzo necesarios y (4) el ratio total beneficios/costes (D'Zurilla, 1988). Por Último, si la solución seleccionada cumple todos los criterios, el cliente se autorrefuerza de algún modo (ver Capítulo 19) por haber resuelto el problema satisfactoriamente. Sin embargo, si la solución seleccionada no resuelve el problema, el terapeuta y el cliente tratarán de localizar las áreas conflictivasy volverán a repetir los estadios de la estrategia de resolución de problemas. Algunas áreas conflictivascomunes a muchos clientes son las reacciones emocionales al problema, la definición inapropiada del problema, los antecedentes no resueltos del problema, una definicióncentrada en la meta en lugar de centrada en la emoción y la selección de soluciones insatisfactorias. D'Zurilla (1988) recomienda precaución ante el posible fracaso del terapeuta para reconocer cuándo son más adecuadas otras estrategias. Un cliente con un conflicto o una conducta desajustada grave puede requerir otras estrategias. Por ejemplo, una persona deprimida puede necesitar reestructuracióncognitiva intensiva (ver Capítulo 16) antes de proceder a la estrategia de resolución de problemas (D'Zurilla, 1988). En segundo lugar tambiCn recomienda precaución ante el peligro de considerar la terapia de resolución de problemas como un «ejercicio» o terapia «racional» o «intelectual» en lugar una estrategia de enfrentamiento que implica los tres componentes conductual, cognitivo y afectivo (D'Zurilla, 1988). La estrategia de resolución de problemas debería considerarse como un sistema terapéutico global y general que debe incluir los aspectos emocionales, cognitivos y conductuales de la persona. En último lugar D'Zurilla (1988) sugiere que el rapport con el cliente o la relación terapéutica positiva es imprescindible para que la terapia sea efectiva (ver Capítulo 2) y como las variables que fomentan la relación terapéutica (ver Capítulo 3) son importantes para la aplicación satisfactoria de cualquier

464

MODELADO COONiiNO Y RESOLUCI~NDE PROBLEMAS

estrategia y en este sentido la estrategia de resolución de problemas no es una excepción. Nezu, Nezu y Pem (1989) (pp. 133-136) proponen algunas para la aplicación de las estrategias de resolución de problemas: 1. El entrenamiento en resolución de problemas no debería presentarse de forma mecanicista. 2. El terapeuta debería tratar de individualizar la estrategia y hacerla relevante para los conflictos especificas del cliente. 3. Las tareas para casa y la práctica in vivo (Ver Capítulo 12) de los componentes resolutivos son esenciales. 4. El terapeuta debería cuidar y ser sensible a los sentimientos y conflictos del cliente. 5. El uso prudente del humor por parte del terapeuta puede ser un recurso terapéutico efectivo. 6. El terapeuta debería garantizar la evaluaci6n objetiva y precisa del problema. 7. El terapeuta debe animar al cliente para que aplique todas las posibles soluciones durante el tratamiento. 8. El terapeuta debería hacer una evaluación global de las capacidades y limitaciones del cliente con el fin de aplicar una solución alternativa. La evaluación tambitn debería incluir el control del cliente sobre la situación problem6tica. 9. El terapeuta debe determinar si el problema del cliente requiere una defmición centrada en la meta o en la emoción o en ambas.

El rol del terapeuta a lo largo del proceso de resolución de problemas consiste en educar al cliente en la estrategia de resolución de problemas y dirigir al cliente a lo largo de las diferentes etapas de la estrategia. Como hemos mencionado anteriormente, el terapeuta es menos directivo con el cliente durante la última etapa del proceso de resolución de problemas para permitir al cliente mayor independencia y responsabilidad al aplicar las soluciones seleccionadas y verificar la efectividad de éstas. El terapeuta puede ayudar al cliente a mantener estas destrezas resolutivas y a generalizarlas a otros problemas. El terapeuta también debería colaborar con el cliente para anticipar los obstáculos que se hallarán durante la aplicación de las estrategias resolutivas y puede preparar al cliente para superarlos. El cliente, por su parte, debería sobrellevarlos satisfactoriamente si dedica el tiempo suficiente a examinar objetivamente su orientación del problema, a definirlo cautelosamente, a elaborar diversas soluciones alternativas que sean compatibles con las metas o resultados deseados. La aplicación de las soluciones puede ser más fácil si las cuatro primeras etapas del proceso de resolución de problemas se han procesado completa y objetivamente.

RESUMEN El modelado cognitivo es un procedimiento diseñado para ayudar a las personas a aprender cómo emplear las autoverbalizaciones para fomenta. la ejecución. Esta estrategia moldela las respuestas implícitas o encubiertas así como las abiertas. El entrenamiento o terapia de resolución de problemas proporciona a los clientes un sistema formal para considerar los problemas más constructivamente. Como estrategia de tratamiento, la resolución de problemas puede aplicarse a solas o en combinación con otras estrategias de tratamiento presentadas en este libro.

ESTRATEGIAS DE EN~UEWSTAS PARA TEWPEVTAS

465

En el próximo capítulo veremos cómo se puede enseñar a los clientes a detener los pensamientos autopunitivos y sustituir estos por pensamientos o destrezas de manejo incompatibles con los primeros. Las estrategias presentadas en el Capítulo 16 (inoculación al estrés y reestructuración cognitiva) van d i g i d a s a l a sustitución y no sólo a la eliminación de las cogniciones autopunitivas.

PRIMERA PARTE Describir la aplicación de los siete componentes del modelado cognitivo y el entrenamiento autoinstructivo para ayudar al Sr. Brown (Capítulo7) a iniciar contactos sociales con su jefe (Primer Objetivo). Estos son los siete componentes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Explicación. Modelo de tarea y autoinstrucción. Guía externa manifiesta. Guía propia manifiesta. Transformación de la gura propia. Guía propia encubierta. Tareas de casa y seguimiento.

El feedback se incluye al finalizar la postevaluación SEGUNDA PARTE Mostrar como mlnimo 16 de las 21 etapas del procedimiento de modelado cognitivo autoinstructivo en una entrevista con un cliente (Segundo Objetivo). Puede grabar la entrevista o pedir a un observador que evalúe su ejecución en base al Cuestionario para entrevista de Modelado Cognitivo que se presenta seguidamente. CUESTIONARIO PARA ENTREVISTA DE MODELADO COGNlTlVO Instrucciones: Compruebe cuáles de las siguientes pautas ha aplicado el terapeuta. Marque en la columna derecha aquellas que hayan sido utilizadas.

l. Explicación de la Estrategia - 1. El terapeuta ofrece al cliente la explicación de la estrategia. - 2. El terapeuta hace un breve resumen de la estrategia. - 3. El terapeuta comprueba la disposición del cliente para practicar la estrategia. 11. Modelo de Tarea y Guía Propia

- 4.

El terapeuta comunica al cliente qué debe escuchar y observar durante el modelado. - 5. El terapeuta modela la tarea y emite en voz alta las autoverbalizaciones. - 6. La guía propia modelada por el terapeuta incluye cinco componentes: a . Pregunta sobre las demandas de tarea.

-b.

Responde a la pregunta planificando la tarea.

-c. Atención centrada en la tarea y en la gula propia durante la tarea. Autoevaluacidn ycorreccidn de errores si fuera necesario. . Autorrefue~opor completar la tarea.

-d. e

III. Guía Externa Manifiesta

- 7.

El terapeuta pide al cliente que ejecute la tarea mientras le dirige el terapeuta. - 8. El cliente ejecuta la tarea mientras el terapeuta le dirige mediante auto-verbalizaciones cuyo sujeto pertenece a la segunda persona. Las verbalizaciones del terapeuta incluyen los cinco componentes de la gula propia: a . Pregunta sobre la tarea. -b. Respuesta a la pregunta. -c. Atención centrada en la tarea y en la gula propia durante la tarea. -d. Autoevaluacidn ycorreccidn de errores. -e. Autorrefuerzo. IV. Guía Propia Manifiesta

- 9. El terapeuta pide al cliente que ejecute la tarea y se autodirija en voz alta. -10. El cliente ejecuta la tarea mientras verbaliza simultáneamente en voz alta el proceso de guia propia. Las verbalizaciones del cliente incluyen los cinco componentes de la guia propia: a . Pregunta sobre la tarea. -b. Respuesta a la pregunta. -c. Atención centrada en la tarea y en la gula propia durante la tarea. -d. Autoevaluacidn ycorreccidn de errores. -8. Autorrefueno. -11. Si la guía propia del cliente es incompleta o se bloquea, el terapeuta, a . Interviene y señala al cliente lo que éste debe hacer. -b. Recicla al cliente hasta el paso 10. -12. El terapeuta proporciona feedback al cliente. V. Transformación de la Guía Propia

-13. El terapeuta muestra al cliente cómo debe ejecutar la tarea mientras susurra las verbalizaciones. -14. El cliente ejecuta la tarea y susurra al mismo tiempo. -15. El terapeuta comprueba la ejecución del cliente. . Si el cliente tropieza o elude alguno de los cinco compe nentes vuelve a ejecutar la práctica. -b. Si el cliente ejecuta la tarea satisfactoriamente, el terapeuta avanza al siguiente paso.

a

~ T E O U DE S ENTWjWSTAS PARA -AS

VI. Gula Propia Encubierta

-16. El terapeuta pide al cliente que ejecute la tarea dirigiéndose sólo con el pensamiento. -17. El cliente ejecuta la tarea con instrucciones encubiertas. -18. Después de la práctica (paso 17). el terapeuta pide al cliente que describa las instrucciones encubiertas. -19. En base al informe del cliente (paso 18): a . El terapeuta le sugiere que repita la práctica. -b. El terapeuta decide asignarle tareas para casa. VII. Tareas para Casa

-20.

El terapeuta explica al cliente cómo ejecutar las tareas fuera del entorno terapéutico. Las explicaciones incluyen: a . Qué hacer. b. Cuántas veces o con qué frecuencia hacerlo. c. Dónde y cuándo hacerlo. d . Un método de auto-observación para el intervalo mientras ejecuta las tareas. -21. El terapeuta establece una forma de seguimiento cara a cara o mediante llamada telefónica cuando se haya completado parte de las tareas.

-

Comentarios del observador

TERCERA PARTE Dadas 10 respuestas del terapeuta, identificar correctamente 8, como mlnimo, correspondientes a los estadios de la estrategia de resolución de problemas. Puede haber más de una respuesta asociada a un único estadio. Los seis estadios básicos de esta estrategia son: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Explicación de la resolución de problemas. Orientación del problema. Definición y elaboración del problema. Elaboración de soluciones alternativas. Toma de decisiones. Aplicación y verificación de soluciones.

Las respuestas correctas se hallan en el feedback. 1. ((La auto-observación implica mantener un registro o diario de tus pensamientos, sentimientos y conductas». 2. «Para evaluar cada solución puedes responder a múltiples preguntas referentes a su valor en la resolución del problema». 3. «Sé creativo e independiente. Deja libre tu imaginación y escribe cualquier idea que te surjan. 4. «¿Quémetas deseas establecer para tus reacciones'emocionales o personales al problema?».

468

MODEiAüO COGiunnO Y ReSOWCI6N DE PROBLEMAS

5. ((Describe un ejemplo de problema o conflicto que hayas tenido y cómo sueles resolverlo normalmente)). 6. ((Resolver los problemas según surgen puede prevenir una molestia futura». 7. «La mayoría de la gente dispone de suficiente capacidad para resolver problemas pero a menudo paralizan la aplicación de esta capacidad y no resuelven problemas». 8. «¿QuB aspectos no resueltos pueden estar contribuyendo al problema? ¿Cuándoy dónde surge el problema?)). 9. ((Analizael cuestionario para entrevista de soluciones y observa la variedad de las mismas; piensa en otras soluciones diferentes y originales)). 10. ((Debespensar en una forma de recompensa después de haber completado esta etapa». CUESTIONARIO PARA ENTREVISTA DE RESOLUCI~NDE PROBLEMAS Instrucciones: Compruebe si el terapeuta muestra cada una de estas pautas durante la entrevista. Señale en la columna izquierda las pautas que ha observado. l. Explicación de la Resolución de Problemas

- 1.

El terapeuta explica al cliente el propósito de la terapia de resolución de problemas. - 2. El terapeuta hace un breve resumen del procedimiento.

II. Orientación del Problema 3. El terapeuta comprueba cómo resuelve el cliente los problemas. 4. El terapeuta describe la diferencia entre una resolución facilitativa y una desajustada de problemas. 5. El terapeuta examina los obstáculos cognitivos o emocionales que puede tener el cliente como barreras para resolver el problema. (Si existen obstáculos, el terapeuta puede introducir algunas estrategias [RET, reestructuración cognitiva. meditación, relajación muscular, etc. por ejemplo] para ayudar al cliente a eliminar los obstáculos emocionales o cognitivos que le impiden resolver el problema). 7. El terapeuta evalúa el tiempo, el esfuerzo y el compromiso del cliente para resolver el problema.

III. Definición y Formulación del Problema

- 7. - 8.

El terapeuta describe al cliente la estrategia de resolución de problemas. El terapeuta ayuda al cliente a recabar información sobre el problema. (Si el cliente tiene una visión o percepción distorsionadadel problema, el terapeuta puede recurrir al uso de la terapia racionalemotiva, la reestructuración cognitiva, etc.) - 9. El terapeuta comprueba si el problema del cliente está centrado en la meta o en la emoción. -10. El terapeuta ayuda al cliente a identificar las metas.

F-STRA~IAS

DE ENTREVISTAS

PARA TERAPEUTAS

469

IV. Elaboración de Soluciones Alternativas

-11.

El terapeuta presenta las líneas maestras para la elaboración de s e luciones alternativas. a . Qu6. -b. Demora del juicio. -c. Cantidad. d . Variedad.

V. Toma de Decisiones

-12. -13. -14.

El terapeuta pide al cliente que analice la lista de soluciones alternativas. El terapeuta proporciona unos criterios para la evaluación de cada solución. El terapeuta pide al cliente que adopte una decisión y seleccione las mejores soluciones compatibles con las metas del problema.

VI. Aplicación de las Soluciones y Verificación

-15. -16. -17.

El terapeuta sugiere al cliente que ponga en práctica las soluciones seleccionadas. El terapeuta muestra al cliente alguna estrategia de auto-observación. El terapeuta propone al cliente que aplique los siguientes criterios para evaluar si la solución consigue la meta deseada para resolver el problema: -a. Problema resuelto. -b. Bienestar emocional. -c. Tiempo y esfuerzo dedicados. d . Media total de beneficios y costes. -18. El terapeuta sugiere al cliente que se autorrefuerce cuando complete la tarea. -19. El terapeuta propone una linea de acción si las soluciones no resuelven el problema. Comentarios del observador

CUARTA PARTE Mostrar 16 de los 19 pasos asociados a la estrategia de resolución de problemas en una entrevista. Se puede grabar la entrevista o disponer un observador para que la valore en base al Cuestionario para entrevista de Resolución de Problemas.

FEEDBACK: POSTEVALUACIÓN PRIMERA PARTE 1 . Explicaciión En primer lugar, usted explicarfa los pasos del modelado cognitivo y el entre-

470

MODFLAW COONiilVO Y RFSOLUCl6N DE PROBLEMAS

namiento autoinstructivo al Sr. Brown. Posteriormente.leexplicaría su utilidad para practicar y planificar un modo de aproximación a su jefe. 2. Modelo de la tarea y de la guía propia Usted modelarla una forma de acercamiento al jefe para solicitar un contacto social. Usted modelaría también los cinco apartados del proceso de guía propia: (1 la pregunta sobre lo que desea hacer, (2) la respuesta a la pregunta en forma de plan, (3) la atención centrada en la tarea y en la guía propia mientras se ejecuta ésta, (4) la autoevaluación y corrección de errores o ajustes necesarios y (5) el autorrefuerzo por una ejecución satisfactoria.

3. Guía externa manifiesta El Sr. Brown practicarla la tarea mientras usted le dirige a lo largo de los cinco apartados anteriormente descritos. 4. Guía propia manifiesta El Sr. Brown practicarfa una vez más el ejercicio de iniciar un contacto social repitiendo en voz alta los cinco apartados del proceso de gula propia. Si se estanca. usted puede dirigirle mediante algunas señales o puede sugerirle que repita este paso o que repita desde el tercer paso. 5. Transformación de la guía propia manifiesta El Sr. Brown practicaría otro contacto social pero esta vez sólo susurraría los cinco apartados del proceso de guía propia.

6. Guía propia encubierta El Sr. Brown ejecutaría la práctica de otro contacto social mientras aplica los cinco apartados del proceso de guía propia pero en este caso de forma encubierta. Después de ésto, usted pediría al Sr. Brown que le describa lo que ha sucedido. Puede ser conveniente realizar algunas prácticas adicionales o si fuera necesario retroceder hasta fases anteriores. 7. Tareas para casa Usted pediría al Sr. Brown que practique el proceso de guía propia en casa antes de ejecutarlo directamente con el jefe.

SEGUNDA PARTE Valore la grabación de su entrevista en base al Cuestionario para entrevista de Modelado Cognitivo que se presenta en páginas anteriores de este capítulo. TERCERA PARTE

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Aplicación de soluciones y verificación. Toma de decisiones. Elaboración de soluciones alternativas. Definición y formulación del problema. Orientación del problema. Explicación de la resolución de problemas. 7. Orientación del problema.

ESTRATEOIAS DE IWíREViSTAS PARA m ü T S

8. Definición y formulación del problema. 9. Elaboración de soluciones alternativas. 10. Aplicación de soluciones y verificación. CUARTA PARTE Valore la grabación de su entrevista en base al Cuestionario para entrevista de Resolución de Problemas que se incluye en este capitulo.

16

Reestructuración cognitiva, reelaboración e inoculación al estrés

Risley y Hart (1968, p. 267) sugiereh que agran parte de la psicoterapia.. . está basada en la presunción de que reorganizando y reestructurando los enunciados verbales referentes a sí mismo y al mundo del paciente, se producirá la reorganización correspondiente de su conducta con respecto al mundo*. La reestructuración cognitiva, el reelaboración y la inoculación al estrés presuponen que las respuestas manifiestas y las emociones desajustadas están influidas o mediatizadas por las creencias, actitudes y percepciones de uno (por las «cogniciones» de la persona). Estos procedimientos ayudan a los clientes a determinar la relación existente entre sus percepciones y cogniciones y las emociones y conductas resultantes, a identificar las cogniciones o percepciones autopunitivas o defectuosas y a sustituir estas cogniciones por percepciones autorreforzantes. En todas las estrategias los clientes aprenden a manejar las cogniciones, las ventajas indirectas pueden incluir el aumento de sentimientos de disponer de más recursos, una mayor habilidad para manejar un problema y la mejora del autoconcepto. Aunque los procedimientos descritos en este capítulo reflejan una perspectiva conductual, ninguna descripción de estas estrategias sería completa sin mencionar un antecedente histórico fundamental: la terapia racional emotiva o RET. El RET, elaborado por Ellis (1975), presupone que la mayoría de los problemas son el resultado del pensamiento «mágico» o de los pensamientos irracionales. Según Moms y Kanitz (1975), algunas de las ideas irracionales tratadas por Ellis conducen a la autocondena o agresividad y otros conducen a la baja tolerancia y a la fmstración. El terapeuta RET ayuda a sus clientes a identificar cuáles de sus ideas irracionales han sido comprobadas por sus sistemas de creencias y reacciones emocionales. Las diez principales ideas irracionales citadas por Ellis son: 1. La idea de que el adulto tiene la neasidad de ser querido o aceptado por cualquier persona significativa de su comunidad.

2.

3. 4.

5.

6. 7.

8. 9. 10.

La idea de que la persona debería de ser globalmente competente, apropiada y con éxito en todos los posibles ámbitos si desea considerarse merecedor. La idea de que la felicidad humana está externamente causada y las personas disponen de escasas habilidades para controlar sus preocupaciones o disgustos. La idea de que la historia pasada de una persona constituye un determinante huidamental en su conducta presente y que como algo afectara fuertemente la vida de la persona. ésta debería seguir teniendo un efecto similar indefinidamente. La idea de que invariablemente existe una solución perfecta, precisa y correcta para los problemas humanos y que no hallar esta soluci6n puede ser catastrófico. La idea de que si algo es o puede ser peligroso o temible, uno debería preocuparse por ésto y debería seguir meditando sobre su posible ocurrencia. La idea de que ciertas personas son malas, perversas o villanas y debedan ser severamente castigadas por su maldad. La idea de que es horrible y catashófico que las cosas no sean como a uno le gustada que fueran. La idea de que es más fhcil evitar que encarar ciertas dificultades vitales y responsabilidades propias. La idea de que la persona deberfa disgustarse ante los problemas o preocupaciones ajenas [Ellis, 1974, pp. 152-1531.

Según el RET, es posible resolver los problemas de un cliente mediante «el control cognitivo de las respuestas emocionales ilógicas» (Moms & Kanitz, 1975, p. 8). Mediante el RET, tal control se logra principalmente reeducando al cliente en el uso del denominado amodelo ABCDEm (Ellis, 1975). Este modelo implica mostrar al cliente cómo las ideas irracionales (B) sobre una actividad o acción (A) producen consecuencias irracionales e inapropiadas (C). Entonces se enseña al cliente a disputar (D) las ideas irracionales (B), las cuales no son hechos y por lo tanto no disponen de pruebas y por último a reconocer los efectos (E). Normalmente los efectos (E) son efectos cognitivos (Ec)o efectos conductuales (Eb). Como podrá recordar, una de las principales presunciones que comparten el RET y estas tres estrategias de modificación cognitiva es que las ideas, pensamientos y percepciones de una persona pueden generar el desaliento emocional y las respuestas inadaptadas. Otro de los aspectos que comparten es que el sistema cognitivo de una persona puede ser modificado directamente y que tal cambio provoca consecuencias diferentes y presumiblemente más adecuadas. Ullmann y Krasner (1969) señalan que cualquier enfoque de modificación cognitiva implioi el castigo de las etiquetas emocionales del cliente y el refuerzo de evaluaciones más racionales de la situación. Como percibirá a lo largo del capitulo, existen algunas diferencias entre el RET y los procedimientos de modificación cognitiva de la conducta. Una de ediferencias es que los procedimientos conductual-cognitivos no asumen que a~ general todas las personas mantengan ciertas ideas irracionales. En la reestructaración cognitiva y la inoculación al e s e s se identifican los pensamientos o percepciones irracionales particulares de cada cliente y se asume que son idiosinaásicas aunque algunos elementos pueden ser compartidos también por otros. Lhn segunda diferencia se refiere al método de modificación. En el RET, el terapeah trata de ayudar al cliente a modificar las ideas irracionales mediante la sugestiáa verbal y la docencia. Se hace énfasis en ayudar al cliente a discriminar entre k

ESiRAlEUIAS DE ENIRWISTAS PARA TERAPEUTAS

475

ideas irracionales que no tienen ninguna prueba y las ideas racionales que disponen de datos que las confimen. En la reestructuración cognitiva, reelaboración y la inoculación al estrés, además de estos tipos de discriminación, se ens.eña al cliente la habilidad de aplicar cogniciones o percepciones alternativas en situaciones estresantes o incómodas. Estas estrategias constituyen un esfuerzo por eliminar la «contaminación cognitiva~.

OBJETIVOS 1. Identificar y describir los seis componentes de la reestnichuación cognitiva en la descripción escrita de un caso. 2. Explicar a oira persona los seis componentes & la reestxucniración wgnitiva O mostrar dichos wmponentes en una entrevista. 3. Mostrar 8 de los 1 1 pasos de la reelaboración en una entrevista. 4. Dado el caso hipotéticode un cliente, describir la aplicación al caso de los cinco componentes de la inoculación al estrés. 5. M0sb-a~17 de los 21 pasos de la inoculación al estrés en una entrevista.

REESTRUCTURACI~NCOGNITIVA Aunque la reestructuración cognitiva fue originalmente descrita por Lazarus (1971) y tiene sus raíces en la terapia racional-emotiva (Ellis, 1975), ha sido elaborada por Meichenbaum (1972) bajo el nombre de modificacibn cognitiva de la conducta y por Golfried, Decenteceo y Weinberg (1974) bajo el nombre de reesíructuracibn racional sistemática. La reestructuración cognitiva se centra en la identificación y alteración de las ideas irracionales y autoenunciados o pensamientos punitivos del cliente. Gran parte de los estudios científicos referentes a la reestructuración cognitiva procede de los estudios dirigidos por Fremouw y sus asociados (Fremouw & Harmatz, 1975; Fremouw & Zitter, 1978; Glogower, Fremouw & McCroskey, 1978). La reestructuración cognitiva se ha usado para ayudar a los clientes con ansiedad ante las pruebas (Cooley & Spiegler, 1980; McCordick, Kaplan, Srnith & Finn, 1981), con ansiedad social (Elder, Edelstein & Fremouw, 1981; Gormally, Varvil-Weld, Raphael & Sipps, 1981), en conductas asertivas (Jacobs & Cochran, 1982; Kaplan, 1982; Safran, Alden & Davidson, 1980; Valerio & Stone, 1982) y con ansiedad ante las actuaciones de música (Sweeney & Horan, 1982). Baker (1981) y sus asociados (Baker & Butler, en prensa; Baker, Thomas & Munson, 1983) han elaborado una unidad de prevención primaria titulada «Limpiando Nuestro Pensamiento* para estudiantes universitarios jóvenes y adultos. Hamilton y Frernouw (1985) aplicaron un procedimiento de reestructuraci6n cognitiva para mejorar la ejecución del tiro de la Segunda División masculina dejugadores de baloncesto. Forman (1 980) us6 la reeshnicturación cognitiva para modificar la conducta agresiva de niños en el entorno escolar. Dush, Hirt y Schroeder (1 983) ejecutaron un meta-análisis de estudios controlados incorporando

la modificación directa de autoenunciados encubiertos. Descubrieron que la modificación de los autoenunciados favorecfa logros más ailá de los controles de notratamiento. Por último, en una revisión de 48 estudios, Miller y Berman (1983) encontraron que el sexo, la edad o la experiencia del terapeuta, la duración del tratamiento y la presentación individual o en grupo del tratamiento no afectaba sobre la eficacia de las terapias cognitivas de la conducta. La reestructuración cognitiva se ha aplicado recientemente para tratar la autoestima baja (Warren, McLellan & Ponzoha, 1988); para influir sobre los sujetos que no han decidido qué carrera estudiar (Mitcheil & Krumboltz, 1987); para tratar la fobia social grave (Mattick & Peters, 1988); para cambiar los hábitos de ingesta, las cogniciones y los sentimientos referentes a la comida en pacientes con bulimia nerviosa (Wilson, Rossiter, Kleifield & Lindholm, 1986);para reducir la magnitud de las conductas alcohólicas (Pecsok & Fremouw, 1988). La reestructuración cognitiva también se ha usado en la terapia marital para cambiar las expectativas irreales (Baucom & Lester, 1986) y para cambiar las ideas de aquellas parejas que temen ser unos malos padres (Chanez & Nurius, 1987). Por último, se han publicado muchos libros sobre la terapia cognitiva aplicada a niños y adolescentes con depresión (Matson, 1989), sobre el aumento de la autoestima baja de niños y adolescentes (Pope, McHale & Craighead, 1988), sobre el tratamiento de los pánicos y las hipocondrias (Clark & Salkovskis, 1989), y sobre el tratamiento en grupos de adultos depresivos (Yost, Beutler, Corbishley & Allender, 1986). Muchos factores pueden limitar o favorecer el valor de la reestructuraciba cognitiva. Elder et al. (198 1) encontraron que la reestructuración cognitiva era más efectiva para los clientes con ansiedad social alta y en los pacientes con ansiedad social baja los efectos eran menos visibles. Por el contrario, Safran et al. (1980) descubrieron que la reestxucturación cognitiva aplicada a los entrenamientos de clientes no asertivos no era tan efectiva como el desarrollo de habilidades pan clientes con niveles altos de ansiedad. Los clientes con niveles de ansiedad altos podían centrarse en los detalles o características .

Información Para este procedimiento, antes de aprender y aplicar las diversas estrategias de manejo, es importante dar al cliente cierta información sobre la naturaleza de una reacción de estrés y las posibles estrategias de manejo que pueden emplearse. La mayoría de los clientes observan una reacción de estrés como algo automático y difícil de superar. Es importante que el cliente comprenda la naturaleza de una reacción de estrés y la forma de manejarla mediante diversas estrategias de manejo. Al parecer, esta fase educativa de la inoculación al estres es «necesaria aunque insuficiente para que se produzca alguna mejoría» (Horan et al., 1977, p. 219). Como indican estos autores, «los componentes de la inoculación al estrés se construyen sobre un marco educativo y en aislamiento no pueden examinarse lógicamente o administrarse clínicamente» (p. 219). Al cliente deberían proporcionársele tres aspectos: un marco de referencia para la reacción emocional, información sobre las fases de reacción al estrés y los ejemplos de las clases de destrezas y estrategias de manejo.

Marco de referenciapara la reacción emocional del cliente. En primer lugar, el consultor debería explicar la naturaleza de la reacción del cliente a la situación estresante. Aunque comprender la reacción propia no sea suficiente para cambiarla, el marco conceptual de referencia establece cierta base para iniciar el cambio. Normalmente la explicación de algún tipo de estrés (ansiedad, agresividad, dolor)

implica describir los dos componentes del estrés: la activación fisiológica y los autoenunciados encubiertos o pensamientos que provocan ansiedad, agresividad o dolor. Esta explicación puede ayudar al cliente a reconocer que las estrategias de manejo van dirigidas a las conductas de activación y a los procesos cognitivos. Por ejemplo, para describir este marco a un cliente con problemas de control de la agresividad, el consultor podría decir: «Piensa en lo que sueles experimentar cuando te enfadas. Seguramente notarás que físicamente te suceden ciertas cosas (sientes el cuerpo rígido, tu mstro aumenta de temperatura. aumenta tu ritmo respiratorio o tu corazón palpita con más fuem). Esta es la parte ffsica de tu mal humor. Sin embargo, hay otra cosa que sucede también mientras esttís enfadado, esto es lo que tu piensas. Tu puedes pensar cosas como 'El no tiene derecho para atacarme's, 'Se la devolveré cuando tenga ocasión', 'Tío, te demostraré quien manda'. 'Le enseñaré a mantener bien cerrada la boquita', etc. Este tipo de pensamientos s6lo intensifican tu mal humor. Por lo tanto, la forma en que tu interpretas y piensas en la situación que provoca tu mal humor también contribuye en la activación de tus sentimientos hostilesn.

Fases de las reacciones al estrés. Después de explicar el marco de la activación emocional, conviene describir los tipos de tiempos o fases en las que se eleva el nivel de activación del cliente. Meichenbaum y Turk (1976, p. 4) señalan que los clientes ansiosos o fóbicos tienden a observar su ansiedad como una «reacción masiva de pánico». Del mismo modo, los clientes que se hallan de mal humor, deprimidos o dolidos pueden interpretar sus sentimientos como una reacción larga y continua que tiene un inicio y un final. Los clientes que interpretan de este modo sus reacciones pueden percibirlds como demasiado complejas para cambiarlas porque son tan masivas y tan aplastantes. Una forma de ayudar al cliente a analizar su potencial para manejar los sentimientos consiste en describir éstos en estadios o fases individuales de reacción a la situación. Meichenbaum y Cameron (1973a), Novaco (1975) y Turk (1975) emplearon cuatro estadios similares para ayudar al cliente a conceptualizar los diversos puntos críticos de una reacción: (1) preparación para una situación estresante o dolorosa, (2) enfrentamiento o manejo de la situación o provocación, (3) manejo de los momentos críticos o sentimientos de agitación o aplastamiento durante la situación y (4) autorrefuerzo tras el estrks por haber empleado las destrezas de manejo en las tres primeras fases. Dar a conocer estos cuatro estadios en la parte preliminar de la inoculación al estrés ayuda al cliente a comprender la secuencia de las estrategias de manejo que se aprenderán. Información sobre las destrezas y estrategias de manejo. Por último, d consultor debería informar al cliente sobre los tipos de destrezas y estrategias ck manejo que pueden usarse durante estos puntos críticos. El consultor debería enfatizar que hay una gran variedad de destrezas útiles de manejo y es importa* que el cliente seleccione y adapte estas destrezas a su propio estilo. A l g m investigaciones muestran que las destrezas de manejo son más efectivas cuando los clientes seleccionan aquellas que reflejan sus propias preferencias (Chaves % Barber, 1974). Al aplicar la inoculación al estrés se enseñan tanto las destrezas t k

ESi7WTEGIAS DE ENlREVlSTAS PARA IERAPEUiAS

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«acción directa» como las destrezas de manejo ecognitivas~(Meichenbaum & Turk, 1976). Las estrategias de acción directa se destinan a ayudar al cliente a emplear las conductas de manejo para sobrellevar el estrés y las destrezas cognitivas se destinan a desarrollar en el cliente los pensamientos (autoenunciados) de manejo que permiten enfrentarse al estrés. Elcliente debería entender que ambos tipos de destrezas de manejo son importantes y que cada una de ellas desempeña una función diferente.

Adquisición y Practica de las Destrezas de Manejo de Acción Directa En esta fase de inoculación al estrés el cliente adquiere y practica algunas destrezas de manejo de acción directa. Horan et al. (1977) hallaron que el entrenamiento en las destrezas de manejo era muy efectivo para ayudar a las personas a superar el tipo de dolor que ellos habían aprendido a aguantar. En primer lugar el consultor presenta y modela las posibles estrategias de acción; los clientes seleccionan algunas para su aplicación y práctica con la ayuda y apoyo del consultor. Como podrá recordar, las destrezas de acción directa están diseñadas para ayudar al cliente a adquirir y aplicar las conductas de manejo en las situaciones estresantes. Las estrategias de acción directa más comúnmente usadas son: 1 . Recoger información objetiva sobre la situación estresante. 2. Identificar los circuitos reducidos o rutas de escape o formas para disminuir el e s ~ s . 3. Estrategias paliativas de manejo. 4. Mttodos de relajación mental. 5 . Mttodos de relajación física.

Recogida de información. Recoger información objetiva sobre la situación estresante puede ayudar al cliente a evaluar la situación con más realismo. Además, la información sobre una situación puede reducir la ambigüedad que ésta presenta para el cliente e indirectamente el nivel de amenaza. Por ejemplo, para un cliente enfrentado al dolor físico, la información sobre la fuente y duración del dolor puede reducir el estrés. Este método de manejo se emplea frecuentemente con los niños. Se enseña y muestra a las mujeres y a las personas que le asisten en el parto que el dolor que experimentan es en realidad una contracción uterina. Se les da información sobre la duración y las fases del parto y la duración e intensidad de las contracciones para que cuando ocurra, su ansiedad no aumente como consecuencia del desconocimiento o la falta de información de lo que ocurre en sus organismos. Identificación de las rutss de escape. Identificar las rutas de escape es una forma de ayudar al cliente a manejar el estrés antes de que este se escape de las manos. La idea de la ruta de escape consiste en reducir el circuito de la situación explosiva o estresante. Es similar a la estrategia de control de estímulos del automanejo que se comentará en el Capítulo 19. Estas rutas de escape o prevención pueden ser pequeñas cosas que el cliente puede hacer para prevenir la pérdida del

control como contar hasta 60, abandonar el recinto o cambiar de tema antes de mostrar la conducta que se pretende erradicar.

Estrategias paliativas de manejo. Meichenbaum y Cameron (1983, pp. 135

- 138) describen tres estrategias de manejo paliativas que pueden ser especialmente útiles para las situaciones aversivas o estresantes que no pueden ser alteradas o evitadas, como es el caso de las enfermedades crónicas o mortales: 1. Adopción de cierta perspectiva, pensar o examinar las características positivas. alternativas o útiles de la situación estresante. (Esto es similar 'a la estrategia de reestmciuración perceptual). 2. Establecimiento de una red de apoyo social. 3. Expresión apropiada del afecto, como la aventilación de los sentimientos>,o *vaciar el pecho*.

Relajación mental. La relajación mental también puede ayudar a los clientes a manejar el estrés. Esta técnica puede implicar tácticas de dispersión de la atención: los clientes malhumorados pueden controlar su agresividad concentrándose en un problema que deben resolver, contando las baldosas del suelo del recinto, pensando en un chiste divertido o erótico o pensando en algún aspecto positivo de ellos mismos. Las tácticas de dispersión de la atención se usan normalmente para ayudar a las personas a controlar el dolor. En vez de concentrarse en el dolor, la persona debe concentrarse profundamente en un objeto de la habitación o en la repetición de una palabra (mantra) o un número. En el método de alumbramiento de Lamaze, se enseña a las mujeres a concentrarse en un «punto focals como un objeto de la habitación o, como proponen los autores, en la foto de un velero. De este modo, la atención de la mujer se dirige a un objeto y no hacia las sensaciones de tirantez de la parte inferior de su abdomen. Algunas personas encuentran que la relajación mental tiene más éxito cuando emplean la imaginación o la fantasía. Las personas que acostumbran a sotiar despiertos o que tienen mucha imaginación pueden sentir que ésta es una forma particularmente útil para favorecer la relajación mental. Normalmente, la imaginación como método de manejo ayuda al cliente a fantasear y no concentrarse así en el estrés, la provocación o el dolor. Por ejemplo, sin pensar en la ansiedad y el mal humor que siente, el cliente puede aprender a imaginar que está tumbado en una cálida playa, que está navegando en un velero, que está haciendo el amor o que está comiendo su manjar favorito. Para el control del dolor, la persona puede imaginar diferentes cosas sobre él mismo. Una mujer con dolores de parto puede imaginar el útero que se contrae como una ola en vez de pensar en el dolor que siente, o una persona que experimenta dolor de muelas puede usar la imaginacióo para cambiar las circunstancias que lo producen y asi, sin pensar el lo terrible y doloroso que va a ser el tirón del dentista, puede imaginar que es el resultado o las agujetas del entrenamiento para un maratón o el resultado de haber participado en un combate contra el campeón mundial de los pesos pesados (Knox, 1972). Rewcidn Física. Los métodos de relajación flsica son especialmente útiles para los clientes que muestran componentes fisiológicos de ansiedad o enfado como

ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA EIUPEUTAS

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palmas sudorosas, incremento del ritmo cardíaco y respiratorio, etc. La relajación física también es una estrategia útil para el control del dolor. La relajación física consiste en la relajación muscular y en técnicas de respiración. Estos prwdimientos se describen con más detalle en el Capítulo 17. Cada estrategia de accióii directa debería ser descrita al cliente con la correspondiente explicación del propósito que persigue. Se precisarán bastantes sesiones para comentar y modelar todos los posibles métodos de manejo de acción directa. Cuando se han descrito y modelado las estrategias, los clientes deberían seleccionar los métodos que desean emplear. El número de estrategias de acción directa que use el cliente dependerá de la intensidad de la reacción, de la naturaleza del estrés y de las preferencias del cliente. Con la ayuda del consultor, el cliente debería practicar cada una de las estrategias que ha seleccionado para aplicarla posteriormente a la situación in vivo.

Adquisición y Practica de Destrezas de Manejo Cognitivas Esta parte de la inoculación al estrés es muy similar a la estrategia de reestructuración cognitiva que se describe en la primera parte de este capítulo. El consultor modela algunos ejemplos de pensamientos de manejo que el cliente puede usar en las situaciones conflictivas y después el cliente selecciona y practica la sustitución de los pensamientos negativos o autopunitivos por los pensamientos de manejo.

Descripciidn de las cuatro fases del manejo cogmgnitivo. Como podrá recordar del apartado correspondiente a la información, el consultor ayuda al cliente a entender la naturaleza de una reacción emocional conceptualizando dicha reacción en fases. Cuando el cliente adquiere las destrezas de manejo cognitivas, en primer lugar, el consultor puede sintetizar la importancia de aprender a manejar las situaciones cruciales, tambiCn puede añadir que el cliente puede aprender una muestra de destrezas cognitivas para cada fase importante: prepararse para la situación, enfrentarse y manejar la situación, superar los momentos críticos de la situación y recompensarse a sí mismo después de la situación. Advierta que la primera fase hace referencia a las destrezas de manejo previas a la situación, las fases segunda y tercera al manejo durante el transcurso de la situación y la cuarta fase al momento posterior a la situación. El consultor puede describir al cliente estas cuatro fases con una explicación similar a ésta: «Antes hemos comentado que tu mal humor no es sólo una reacción gigante sino algo que brota en ciertos puntos estresantes cuando te sientes provocado o atacado. Ahora vas a aprender un mktodo de control wgnitivo que te ayudará a controlar cualquier pensamiento negativo que aumente tu enfado y te ayude también a aplicar pensamientos de manejo en momentos estresantes. Hay c u a w instantes importantes en el aprendizaje de aplicación de pensamientos de manejo y nosotros trabajaremos en base a estas cuatro fases. En primer lugar trabajaremos la interpretación inicial de la situación y cómo piensas en responder o prepararte para responder.

En segundo lugar el manejo de la situación. En tercer lugar cómo sobrellevar cualquier cosa que suceda durante la situación y que realmente te provoque. Por último, despuks de la situación a felicitarte por haber contenido y controlado tu mal humom.

Modelado de pensamientos de manejo. Después de explicar las cuatro fases de la aplicación de las estrategias de manejo, el consultor debería modelar ejemplos de enunciados de manejo que sean especialmente útiles para cada una de las cuatro fases. Meichenbaum y Turk (1976) publicaron un excelente resumen de los enunciados de manejo usados por Meichenbaum y Cameron (1973a) para el control de la ansiedad, por Novaco (1973a) para el control de la agresividad y por Turk (1975) para el control del dolor. Estos enunciados presentados en la Tabla 16-1, se clasifican en las cuatro fases del manejo: preparación para la situación, enfrentamiento a la situación, manejo de los momentos críticos y autorrefuerzo por el manejo. El consultor debería presentar ejemplos de los enunciados de manejo para cada una de las cuatro fases de la reacción del estrks. Selección del cliente de los pensamientos de manejo. Después que el consultor ha modelado algunos de los posibles pensamientos de manejo correspondientes a cada fase, el cliente debería añadir algunos o seleccionar aquellos que se ajustan a su estilo. El consultor debería animarle para que «pruebe» y adapte los pensamientos a su gusto. El cliente debería buscar enunciados de manejo que normalmente usa para las situaciones relacionadas con el estrés. En este punto del p m cedimiento, el consultor debería colaborar con el cliente para adaptar el programa de manejo especíjlcamenre al cliente. Si los autoenunciados del cliente son excesivamente generales, pueden conducirle a la «repetición interminable» y no funcionar como autoinstrucciones efectivas (Meichenbaum, 1977, p. 160). *Sabes, tu esfuerzo por localizar pensamientos de manejo que sean útiles para tí es moy importante. Yo te he dado algunos ejemplos. Con algunos de éstos puedes sentirte cómodo g también puede haber otros que tu puedas imaginar. Lo que queremos hacer ahora es obtem algunos pensamientos de manejo específicos que tu puedas y quieras usar durante las c u m fases y que se adapten a tí, no a mí ni a ninguna otra persona».

ESTRA'IECIIAS

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DE ENTREVI~ASPARA TERAPEUTAS

TABLA 16.1. Ejemplos de pensamientos de manejo empleados par al inoculación al estrés. Dolor l . Preparnción para un estresor (Meichenbaum & Carneron. 1973a) ¿Qué tienes que hacer? Puedes elaborar un plan para sobrellevarlo. Piensa en lo que puedes hacer. Eso es mejor que ponerte nervioso. Ningún autoenunciado negativo. piensa racionalmente. No te preocupes, la preocupación no ayuda a nada. Quizá lo que tu consideras ansiedad no es sino deseos de enfrentarte a ello.

1. Preparación pam una provocación (Novaco, 1975) ¿Qué tienes que hacer? h e d e s elaborar un plan para sobrellevarlo. Puedes manejar la situación. Conoces la forma para regular tu agresividad. Si ves que te enfadas. ya sabes lo que debes hacer. No habrá ninguna necesidad de discutir. Respira hondo. Sikntete cómodo, relájate. Esta podría ser una situación de prueba. pero ten confianza en ti mismo.

1. Preparación para un estresor doloroso (Turk, 1975) ¿Qué tienes que hacer? e Puedes elaborar un plan para sobrellevarlo. Piensa en lo que puedes hacer.. No te preocupes, la preocupación no ayuda a nada. Dispones de multitud de estrategias que puedes aplicar en este caso.

11. Enfrenmmiento y munejo de un estresor Un paso cada vez; puedes manejar la situación. No pienses en el miedo, piensa sólo en lo que debes hacer. Limítate a lo relevante. Esta ansiedad es lo que decía el terapeuta que ibas a sentir. Es una señal para que muerdes la aplicación de los ejercicios de manejo. Relájate, estas bajo control. Respira hondo. Ah, bien.

11. Enfentamiento y manejo de la provocación MantCn la calma. Sigue relajado. Siempre que te mantengas frío, estás bajo control. No lo tomes personalmente. No necesitas probarle. No merece la pena ponerse como un loco. No vas a permitir que ese tío se meta contigo. No presupongas lo peor, busca lo positivo. Realmente es vergonzoso que esta persona se comporte de ese modo. Para que una persona sea tan irritante, debe ser temblemente desgraciada. No es preciso dudar de ti mismo. Lo que dice no te preocupa.

11. Enfrentamiento y manejo del dolor Reta al dolor. No pienses en el dolor, piensa s61o en lo que debes hacer.. e Esta ansiedad es lo que decía el consultor que ibas a sentir. Es una señal para que recuerdes la aplicación de los ejercicios de manejo. Relájate. Respira hondo y aplica alguna de las estrategias Un paso cada vez, puedes dominar la situación.

111. Manejo del sentimiento de aplastamiento Cuando llega el miedo, toma un descanso. Concéntrate en el presente, ¿qué debes de hacer? Clasifica tu miedo de O a 10 y observa el cambio. No trates de eliminar tu miedo por completo, intenta sólo mantenerlo bajo control. Puedes convencerte a ti mismo para hacerlo. Razonando puedes olvidar tu temor. Piensa en algo diferente. Haz algo que te impida pensar en el miedo. Describe lo que te rodea. De este modo no pensarás en tu preocupación.

III. Mamjo de ia aciivación y la agitacidn. Tus músculos empiezan a sentir la tensión. Es el momento de relajarte. Enfadarte no te ayuda. No merece la pena ponerse tan furioso. Permítele hacer el idiota. Es razonable enfadarse, pero voy a mantener la calma. Es hora de respirar profundamente, tendré que hacerlo.. Tu enfado es la señal de lo que debes hacer. Es la hora de hablar contigo mismo. Trata de ser cooperativo. Quizá los dos tengáis razón. Probablemente el desea que te pongas furioso. Bien esta vez vas a decepcionarle. No puedes esperar que las personas actúen como a ti te gustaría.

III. Manejo de sentimientos en momentos críticos. Cuando llega el dolor, tomate una pausa; sigue pensando en lo que debes hacer. Concéntrate en el presente. ¿qué debes de hacer?. No trates de eliminar tu dolor por completo, intenta sólo mantenerlo bajo control. Tu esperabas que el dolor aumentara, manténlo bajo control. Recuerda que existen diferentes estrategias que pueden ayudarte a mantener el dolor bajo control.

IV. Refueno de los autoenunciados Ha funcionado. lo has logrado. Ya verás cuando se lo cuentes al terapeuta. Aprovechaste el miedo mis de lo esperado. Tus absurdas ideas, cuando las controlas, controlas tu miedo. Cada vez va mejorando. Puedes sentirte feliz con los progresos que estás haciendo.

IV. Aurorrefuerzo . Ha funcionado, lo has logrado. No ha sido tan duro como te lo esperabas. Podrías haberte enfadado más de lo merecido. Realmente pasaste por ello sin enfadarte. Cada vez lo haces mejor. Durante tanto tiempo te has estado enfadando y realmente no hacía ninguna falta.

N . Refuerzo de los auroenunciados. Bien, lo has logrado. Has manejado la situación bastante bien. Sabías que podías conseguirlo. Ya verás cuando le digas al terapeuta qué estrategias son las que mejor han funcionado.

Extraido de a l l e Cognitive-Behavioral Management of Anxicty, Anger and Pah* por D. Meichenbaum y D. Tmk (1976).

Práctica del cliente de los pensamientos de manejo. Después de que el cliellg haya seleccionado los pensamientos de manejo que va a emplear en cada fase, d consultor pedirá al cliente que practique estos autoenunciados repitiéndolos en voz alta. Esta práctica verbal está destinada a ayudar al cliente a familiarizarse con ks pensamientos de manejo y a acostumbrarse a las palabras. Tras esta práctica, 1 cliente deberia practicar también los pensamientos de manejo seleccionados a secuencias que se corresponden con las cuatro fases. Esta práctica sirve al cliene para aprender la temporalización de los pensamientos de manejo en la fase aplicación a la inoculación al estrés.

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ESTRA~IAS

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Aplicación de Todas las Destrezas de Manejo a las Situaciones relacionadas con el Problema El siguiente apartado de la inoculación al estrés consiste en hacer que el cliente aplique las estrategias de acción directa y las estrategias de manejo cognitivas en las situaciones estresantes, provocativas o dolorosas. Antes de pedir al cliente que aplique las destrezas de manejo in vivo, éste debe practicar la aplicación de las estrategias de manejo en condiciones simuladas con la ayuda del consultor. La fase de aplicación a la inoculación al estrés parece ser importante para la eficacia general del procedimiento. Como señalan Meichenbaum y Cameron (1973a), haciendo que el cliente sólo ensaye las destrezas de manejo sin disponer de oportunidades para aplicarlas en situaciones estresantes parece que produce cierta mejoría pero muy limitada de la capacidad de manejo. La fase de aplicación conlleva el modelado y el ensayo para que el cliente experimente la exposición a los estímulos relacionados con la situación estresante. Por ejemplo, el cliente que desea controlar la agresividad necesitará oportunidades para practicar el manejo de situaciones variadas que le provocan tal agresividad. Durante esta aplicación práctica, es importante que el cliente se enfrente a una situación estresante y que el cliente practique las destrezas para manejarla. En otras palabras, la aplicación debería establecerse y dirigirse con tanto realismo como sea posible. Puede animarse al cliente agresivo para que practique el sentimiento de agitación y ensaye incluso el punto de empezar a perder el control, pero en ese momento iniciar la aplicación de las estrategias de manejo y recuperar el control (Novaco, 1975). Este tipo de práctica aplicada se considera como el automodelado del cliente ante una situación estresante. Imaginando la falta o pérdida del control, experimentando ansiedad y después manejándola, la persona practica los pensamientos y sentimientos con la probabilidad de ocurrencia en las situaciones reales (Meichenbaurn, 1977, p. 178). En la fase de aplicación de la inoculación al estrés, las emociones desalentadoras, de ansiedad, o de agresividad del cliente se emplean como señales o claves de manejo.

Modelado de la aplicación de las destrezas de manejo. El consultor debería modelar ante el cliente la aplicación de las destrezas que acaba de adquirir el cliente. A continuación se incluye un ejemplo donde el consultor muestra este proceso a un cliente que trata de controlar la agresividad (en este caso, con su familia): «Voy a imaginar que acabo de recibir una llamada de la policia informándome que mi hijo de 16 años ha sido atrapado otra vez mientras rompía los cristales y entraba en un edificio. Empiezo a sentir ardores. Bueno, espera un minuto. Este es un signo [señal de activación para el manejo]. Mejor si me pongo a pensar en los métodos de relajación para mantener la calma y aplicar mis pensamientos de manejo para prepararme y manejar la situación de forma constructiva. Bien, en primer lugar siéntate y relijate. Haz que se destensen esos músculos. Cuenta hasta diez. Respira hondo [métodos de acción directa]. Bien, dentro de poco veré a mi hijo. ¿Qué debo de hacer? Ya sé que no sirve para nada recriminarle o abofetearle. Eso no arreglará nada. Pensaré en otro plan.-Dejaré que hable él. Que sea 61 quien dé las explicaciones o encuentre

las soluciones [manejo cognitivo: prepararse para la situación]. Bien, ahora le veo entrando por la puerta. Siento que mis puños se tensan. El empieza a justificarse. Quiero interrumpirle y darle una buena. Pero espera [señal de activación para el manejo]. Concéntrate encontar y en respirar lentamente [manejo mediante acción directa]. Ahora sólo manten la calma. déjale hablar. No serviría para nada estallar ahora [manejo cognitivo: enfrentarse a la situación]. Ahora recuerdo la última vez que le arrestaron. ¿Por que demonios no aprende? Ninguno de mis hijos va a ser un vándalo [activación]. Oye, me estoy enfureciendo por momentos. Debo mantener el control, especialmente ahora [señal de manejo]. Relaja esos músculos. Tranquilo [ manejo de acción directa]. No puedo esperar que reproduzca mis expectativas. Puedo decirle que estoy decepcionadopero no voy a estallar, chillar o pegarle [manejo cognitivo: sentimientos de mayor agitación]. Bien, estoy consiguiendo mantenerme bajo control [manejo cognitivo: automfuerzoln.

Aplicación del cliente de las destrezas de manejo en situaciones de roleplay. Cuando el consultor ha presentado el modelado una secuencia similar de manejo de acción directa y de estrategias cognitivas de manejo. La práctica puede realizarse de dos formas: mediante el role-play o la imaginación. Nosotros hemos descubierto que a veces es conveniente que el cliente practique primero las destrezas de manejo imaginando las situaciones relacionadas con el problema. Esta práctica puede repetirse hasta que el cliente se sienta cómodo aplicando las estrategias en las situaciones imaginarias. Después, el cliente puede practicar las mismas destrezas con ayuda del consultor en situaciones de role-play. La práctica del role-play debería ser similar a las situaciones in vivo que va a encontrar el cliente. Por ejemplo, el cliente agresivo podría identificar situaciones y personas particulares en las que o con quien tiende a estallar y perder el control. El cliente puede imaginar cada situación (empezando con la más manejable) e imaginar la aplicación de las destrezas. Después, si el consultor u otra persona adopta el rol del provocador, puede practicar el ensayo de las destrezas de manejo en un role play.

Aplicación de Todas las Destrezas de Manejo en Posibles Situaciones Problemáticas Cualquier procedimiento terapéutico debería estar diseñado no sólo para ayudar a los clientes a sobrellevar los problemas comentes sino también para ayudarles a anticipar formas constructivas de manejar los posibles problemas. En otras palabras, una estrategia terapéutica adecuada debería prevenir los problemas futuros así como resolver los presentes. El aspecto preventivo de la inoculación al estrés se logra haciendo que los clientes apliquen las técnicas recientemente aprendidas a situaciones que no son problemáticas ahora pero pueden serlo en el futuro. Si se ignoq esta fase de la inoculación al estrés, los efectos de la inoculación pueden ser muy limitados. Es decir, si los clientes sólo tienen la oportunidad de aplicar las destrezas de manejo a las situaciones problemáticas actuales, las destrezas no se generalizarán más allá de estas situaciones problemáticas. La aplicación de las destrezas de manejo a otras posibles situaciones estresantes se consigue del mismo modo que la aplicación a los problemas presentes. En primer

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lugar, después de explicar la utilidad de las destrezas de manejo en otras áreas de la vida del cliente, el consultor muestra la aplicación de estas destrezas a un estresor hipotético o posible. El consultor puede seleccionar una situación que el cliente no se haya encontrado aún como no recibir el ascenso laboral o la subida de salario deseados, encarar una crisis familiar, desplazarse a otro lugar, la jubilación anticipada o sufrir una enfermedad grave. Después de que el consultor haya modelado la aplicación de las destrezas de manejo en este tipo de situaciones, el cliente practicaría la aplicación de las destrezas en estas situaciones o en otras similares que el mismo pueda identificar. La práctica puede realizarse mediante la imaginación o en situaciones de role-play. Turk (1975) usó un método nuevo de roleplay para dar a los clientes la oportunidad de aplicar las estrategias de manejo. El consultor adoptaba el rol del cliente novato mientras que el cliente adoptaba el papel del terapeuta. La tarea del cliente consistía en entrenar al novato en el manejo del estrés, en este caso, el e s e s debido al dolor. Aunque no se evaluaron específicamente los efectos de este tipo particular de aplicación práctica, Fremouw y Hannatz (1975) encontraron que los estudiantes con ansiedad para hablar en público que actuaban como terapeutas y enseñaban procedimientos de reducción de ansiedad a otros estudiantes que tenían el mismo problema mostraban mayor mejoría que otros estudiantes con ansiedad para hablar en público que habían aprendido a enseñar pero no habían tenido la oportunidad de hacerlo (colaboradores latentes). Colocar al cliente en el rol de terapeuta puede proporcionar otro tipo de oportunidad, para la aplicación que también puede beneficiar la adquisición del cliente de las estrategias de manejo.

Tareas para casa y Seguimiento Cuando el cliente ha aprendido y aplicado la inoculación al estrés en el entorno terapéutico, está en disposición de usar estas destrezas in vivo. El consultor y el cliente deberían comentar las posibles aplicaciones de las estrategias de manejo a las situaciones reales. El consultor debería recomendar al cliente que no espere inicialmente manejar a la perfección cualquier situación problemática que le surja. Debería animarse al cliente para que diariamente registre las situaciones específicas y el número de veces que ha usado las estrategias de manejo. Los datos registrados pueden usarse en seguimientos posteriores como una forma para evaluar los progresos del cliente. En nuestra opinión, el-entrenamientoen inoculación al estrés es uno de los tratamientos terapéuticos más comprensibles que se emplea en la actualidad. Aprender estrategias de manejo cognitivas o de acción directa que puedan usarse en situaciones problemáticas presentes o futuras proporciona a los clientes las destrezas que controlan y pueden aplicar. La inoculación al estrés merece mucha más base empírica de la que harecibido hasta el momento, sin embargo, los resultados que se han logrado hasta ahora ponen de manifiesto su valor clínico.

RESUMEN Los cinco procedimientos de modificación cognitiva, modelado cognitivo, resolución de problemas, reestructuración cognitiva, reelaboración e inoculación al estrés, se aplican cada vez más frecuentemente en la terapia, incluso hasta el punto de haber logrado el estatus de aceptación y la notoriedad de «best sellen> (Dyer, 1976). Sin embargo la investigación sobre los componentes y efectos de estas estrategias sólo ha empezado. En general todos coincidimos con Mahoney y Mahoney (1976, p. 105) en que: «Como científicos clínicos, nuestras investigaciones sólo han empezado a examinar el rol funcional de los procesos cognitivos en la modificación terapéutica de las conductas desajustadas. Nuestra compresión de la «historia interion> requiere aún mucho cultivo». -

PRIMERA PARTE El primer objetivo le sugiere que identifique y describa los seis componentes principales de la reestructuración cognitiva para el caso de un cliente. Con el caso que se describe a continuación, explique brevemente cómo aplicaría los pasos y los componentes de la reestructuración cognitiva para dicho cliente. Puede emplear las seis cuestiones que siguen a la descripción del caso del cliente para describir la aplicación del procedimiento. El feedback sigue a la postevaluación. Descripción del cliente: La cliente es una estudiante con muy buenas notas. Manifiesta que cuenta con una vida social bastante activa y con bastantes amigas y amigos cercanos. Salvo los «extras» obvios. la cliente manifiesta sentimientos constantes de inutilidad e incapacidad. Sus estándars parecen ser anormalmente altos: aunque tiene una nota media de sobresaliente aún se critica por no obtener sobresaliente en todas las asignaturas. Aunque es atractiva y tiene una vida social bastante activa, cree que debería ser más atractiva y disponer de más talento. 1. ¿Cómoexpondría la explicación de la reestructuracióncognitiva a este cliente? 2. ¿Qué ejemplo podría emplear para mostrar a este cliente la diferencia entre los pensamientos autopunitivos y autorreforzantes?Trate de basar su ejemplo en la descripción del cliente. 3. ¿Cómoconseguir que el cliente identifique sus pensamientos sobre si misma, notas, aspecto físico, vida social, etc.? 4. ¿Qué pensamientos de manejo podria usar este cliente? 5. Explique cómo podrla ayudar al cliente durante la sesión a sustituir los pensamientos autopunitivos por pensamientos de manejo. 6. ¿Quetipo de tarea emplearía para ayudar al cliente a incrementar la cantidad de pensamientos de manejo? SEGUNDA PARTE El segundo objetivo del capítulo sugiere que usted debería ser capaz de enseñar o mostrar en un role-play a otra persona o a un cliente los seis componentes de la reestructuración cognitiva. Use el Cuestionario para Entrevista de Reestructuración Cognitiva que se presenta a continuación como guía de evaluación. COGNlTlVA CUESTIONARIO PARA ENTREVISTA DE REESTRUCTURAC~ÓN Instrucciones para el observador: Compruebe qué pautas emplea el consultor.

ES'RAl'EGIAS DE ENTñEVISTAS PARA IFJWPEIJTAS

507

l. Explicación y Resumen

- 1. - 2. - 3.

El consultor explica el propósito y la explicación de la reestructuración cognitiva. El consultor hace un breve resumen del procedimiento. El consultor explica la diferencia entre los pensamientos racionales o autorreforzantes (hechos) y los pensamientos irracionales o autopunitivos (ideas) y añade ejemplos de cada uno de ellos. - 4. El consultor explica la influencia de los pensamientos irracionales o autopunitivos sobre la emoción y la actuación de las personas. - 5. El consultor confirma la disposición del cliente para aplicar la estrategia. 11. Identificación de los Pensamientos del Cliente en las Situaciones problemáticas

- 6. El consultor pide al cliente que descríba las situaciones problemáticas e identifique ejemplos de pensamientos racionales. autorreforzantes y de pensamientos irracionales, autopunitivos que experimenta nor-

malmente durante estas situaciones. Si el cliente es incapaz de completar la actividad anterior, el consultor muestra algunos ejemplos de pensamientos o «vínculos» entre el hecho y la respuesta emocional del cliente. - 8. El consultor pide al cliente que observe y registre el contenido de los pensamientos antes, durante y después de las situaciones estresantes o conflictivas antes de la próxima sesión. - 9. Con los registros del cliente, el consultor y el cliente identifican los pensamientos autopunitivos del cliente.

- 7.

Introducción y Prhctica de los Pensamientos de Manejo

-10.

El consultor explica el propósito y el posible uso de los «pensamientos de manejo)) e incluye algunos ejemplos: a . Antes de la situación, prepararse para ella. -b. Durante la situación -1. Centrado en la tarea. 2. Manejar los sentimientos de superación -11. El consultor pide al cliente que piense en pensamientos de manejo adicionales que éste puede emplear o ha usado anteriormente. -12. El consultor pide al cliente que practique la verbalización de determinados enunciados de manejo. a . El consultor pide al cliente que en primer lugar practique los enunciados de manejo individualmente. Practiqueenunciados de manejo correspondientes al momento anterior a la situación, después practica los enunciados que usará durante la situación. -b. El consultor pide al cliente que practique la secuencia de enunciados de manejo tal y como lo haría en la situación. c . El consultor pide al cliente que se implique activamente y que interiorice el significado de los enunciados de manejo durante las prácticas.

IV. Sustitución de los Pensamientos Autopunitivos por Pensamientos de Manejo

-13.

El consultor modela el reconocimiento de los pensamientos autopunitivos, su bloqueo y la sustitución de estos por pensamientos de manejo. -14. El consultor ayuda al cliente a practicar la sustitución de los pensamientos autopunitivos por pensamientos de manejo. La práctica incluye cuatro fases: a . El consultor ayuda al cliente a imaginar la situación o lo hacen mediante un roleplay (ensayo de conducta). -b. Reconocimiento de los pensamientos autopunitivos (que podrlan señalarse alzando un dedo o una mano). -c. Bloqueo de los pensamientos autopunitivos. d . Sustitución por los pensamientos de manejo. -15. El consultor ayuda al cliente a practicar esta sustitución para cada situación problemática hasta que el estrés o la ansiedad sentida por el cliente mientras practica la situación, disminuya hasta un nivel razonable y el cliente pueda practicar y aplicar los pensamientos de manejo de forma autodirigida. V. Introducción y Práctica de Autoenunciados Positivos o Refonantes

-16.

El consultor explica al cliente el propósito y aplicación de los autoenunciados positivos y añade algunos ejemplos. -17. El consultor pide al cliente que piense en otros autoenunciados positivos y que seleccione algunos para su aplicación. 18. El consultor modela la aplicación de autoenunciados positivos como autorrefueno por haber sustituido los pensamientos autopunitivos por pensamientos de manejo. -19. El consultor pide al cliente que practique el uso de autoenunciados positivos en una entrevista. En este momento deberian practicarse secuenciadamente (manejo antes y durante la situación y autorrefuerzo posterior a la situación).

-

VI. Tareas para casa y Seguimiento

-20.

El consultor pide al cliente que aplique el procedimiento de reestructuración cognitiva en situaciones diferentes al entorno terapéutico. -21. El consultor pide al cliente que observe y recoja en una hoja de registro el número de veces que ha empleado la reestructuración cognitiva fuera de las sesiones. -22. El consultor organiza el seguimiento. Comentarios del observador

ESTRATEGIAS DE ENIREVISIAS PARA TERAPEWAS

509

TERCERA PARTE El tercer objetivo propone que usted debería ser capaz de mostrar como mínimo 8 de los 11 pasos del procedimiento de reelaboración en un role-play con el cliente. Evalúe esta actividad con ayuda del siguiente Cuestionario para Entrevista de Re* laboración. CUESTIONARIO PARA ENTREVISTA DE RESOLUCI~NDE PROBLEMAS Instrucciones: para el observador: Compruebe que pautas emplea el consultor.

l. Explicación - 1. El consultor explica el propósito de la reelaboración. - 2. El consultor hace un breve resumen del procedimiento. - 3. El consultor confirma la disposición del cliente para aplicar la estrategia. II. Identificación de las Percepciones y Sentimientos del Cliente en las Stuaciones Problemáticas

- 4. - 5.

El consultor hace que el cliente identifique las características a las que comúnmente presta atención durante la situación problemática. El consultor ayuda al cliente a identificar los sentimientos típicos de las situaciones problemáticas.

III. Reproducción Consciente de Determinadas Características Perceptuales

- 6.

El consultor pide al cliente que reproduzca la situación (mediante la imaginación o el role-play) y que preste atención a estas características conscientemente. (Este paso puede necesitar varias repeticie nes).

IV. Identificación de Percepciones Atternativas

- 7.

El consultor pide al cliente que identifique las características positivas o neutrales de la situación problemática. El nuevo marco es factible y aceptable para el cliente y coincide con sus valores y experiencia.

V. Modificación de las Percepciones de las Situaciones Problemáticas

- 8. El consultor pide al cliente que modifique las percepciones de la situación problemática concentrándose o prestando atención a las caracterlsticas positivas o neutrales. (Este paso puede requerir varios ensayos).

VI. Tareas para casa y Seguimiento

- 9. El consultor pide al cliente que aplique la modificación de las per-10.

cepciones en situaciones in vivo. El consultor pide al cliente que observe y recoja en una hoja de registro los aspectos de la estrategia que practica fuera de las sesiones.

-11.

El consultor organiza el seguimiento.

Comentarios del observador

CUARTA PARTE El cuarto objetivo le sugiere que describa la aplicación de los cinco componentes principales de la inoculación al estres para el caso de un cliente. Con la descripción que sigue, responda a las cinco preguntas referentes al caso como si aplicara la inoculación al estres. Descripción del cliente: Los Servicios de Asistencia Social le han derivado este cliente. El sujeto que está desempleado, recibe cierta ayuda económica y tiene tres hijos. Está casado en segundas nupcias y el hijo mayor pertenece al primer matrimonio de la esposa. El Servicio de Asistencia Social le ha derivado a usted por las quejas del centro escolar al que asiste el hijo mayor de siete años, quien multitud de veces ha llegado al centro con heridas y contusiones faciales. El niño ha implicado a su padre adoptivo en este asunto. Despues de una larga conversación, el cliente manifiestaque tiene muy poca paciencia con este chico y que algunas veces le pega una bofetada para imponerle cierta disciplina.El reconoce que en alguna ocasión se ha excedido. De todas formas le harta la «irresponsabilidad»y la «falta de iniciativa)) del niño a la edad que tiene. En esos momentos, manifiesta el cliente, su impaciencia y mal humor le superan. 1. Explique el propósito de la inoculación al estres como lo haría para el cliente. 2. Haga un breve resumen del procedimiento de inoculación al estrés. 3. Describa y añada un ejemplo de cada uno de los siguientes tipos de destrezas de manejo de acción directa que pueden ser útiles para el cliente. a. Información sobre la situación. b. Una ruta de escape. c. Una táctica de dispersión de la atención d. Una manipulación imaginativa. e. La relajación flsica. f. Una estrategia de manejo paliativa (perspectiva, apoyo social o ventilación) 4. Explique como lo hada para el cliente, las cuatro fases de una reacción emotiva y de los tiempos de manejo. Para cada una de las fases incluya dos ejemplos de destrezas de manejo cognitivas (pensamientos) que propondría al cliente. Las cuatro fases son: prepararse para discutir o enfrentarse al chico, enfrentarse a la situación, manejar los momentos crlticos, provocativos y felicitarse por haber sobrellevado la situación. 5. Describa cómo organizarla las.oportunidades de ensayo durante la entrevista para ayudar a este cliente a aplicar las destrezas de manejo cognitivo y de acción directa en situaciones prácticas provocativas.

QUINTA PARTE El último objetivo le propone que muestre 17 de los 21 pasos del procedimiento de inoculación al estrés en un role-play con el cliente. Evalúe esta actividad con ayuda del Cuestionario para Entrevista de Inoculación al Estrés que se adjunta.

ESTRATM~IAS DE ENTREVISTAS PARA TEUAPE~AS

511

CUESTIONARIO PARA ENTREVISTA DE INOCULACIÓN AL ESTRÉS Instrucciones para el observador: Compruebe cuáles de las siguientes pautas emplea el consultor al mostrar el uso del procedimiento de inoculación al estrés O enseiiar este procedimiento a otra persona. l. Explicación

- 1. - 2. - 3.

El consultor explica el propósito de la inoculación al estrés. El consultor hace un breve resumen del procedimiento. El consultor confirma la disposición del cliente para aplicar la estrategia.

II. Información

- 4. - 5. - 6.

El consultor explica la naturaleza de la reacción emocional qel cliente en una situación estresante. El consultor explica las posibles fases de la reacción a la situación estresante. El consultor explica los tipos específicos de destrezas de manejo que deben aprenderse en la inoculación al estrés y la importancia de las aportaciones del cliente para determinar las estrategiasconvenientes.

III. Introducción y Practica de los Pensamientos de Manejo

- 7.

El consultor comenta y modela las estrategias de manejo de acción directa (o emplea un modelo simbólico): -a. Para recoger información objetiva sobre la' situación problemática -b. Para identificar el circuito reducido o las rutas de escape, formas alternativas para eludir la situación estresante. Relajación mental: c . Dispersión de la atención. -d. Manipulaciones imaginarias. Relajación flsica: -e. Relajación muscular. -f. Técnicas de respiración. Estrategias de manejo paliativas: -g. Perspectiva. h . Red de apoyo social. -i. Sentimientos de ventilación. - 8. El cliente selecciona las estrategias más útiles y practica cada una de ellas con ayuda del consultor. IV. Adquisición y Práctica de las Destrezas Cognitivas de Manejo

- 9. -10.

El consultor describe las cuatro fases para usar las destrezas de manejo en las situaciones estresantes. En cada fase, el consultor modela el ejemplo de los enunciados de manejo.

-11. Para cada fase, el cliente selecciona el enunciado de manejo, que más se adapta a su propio estilo.

-12. El consultor pide al cliente que practique el uso de estos enunciados de manejo por fases. -13. El consultor modela y pide al cliente que practique la secuencia de las cuatro fases y verbalice los enunciados de manejo. V. Aplicación de Todas las Destrezas de Manejo en Situaciones Relacionadas con el Problema

-14. Usando las estrategias y destrezas de manejo seleccionadas por el cliente, el consultor modela la aplicación de las mismas mientras imagina una situación estresante (relacionada con el problema). -15. El cliente practica las estrategias de manejo mientras imagina las situaciones estresantes relacionadas con el problema. (Este apartado puede necesitar varias repeticiones) -17. El cliente practica las estrategias de manejo en una situación de roleplay relacionado con el problema.

VI. Aplicación de Todas las .~estrezas de Manejo a Posibles Situaciones Problemáticas (Generalización)

-17.

El consultor modela la aplicación de las estrategias de manejo seleccionadas por el cliente a situaciones no problemáticas en el momento actual pero potencialmente estresantes en un futuro. -18. El cliente practica la aplicación de las estrategias tantas veces como le sea posible, a situaciones posiblemente estresantes en el futuro. -a. Imaginando una posible situación estresante. b. Participando en un role-play. c . Adoptando el rol de profesor y enseñando a un novato el uso de las estrategias de manejo para las situaciones estresantes.

-

VI. Tareas para casa y Seguimiento

-19. El consultor y el cliente comentan la aplicación de las estrategias de manejo en las situaciones in vivo. El consultor muestra al cliente cómo observar y recoger en una hoja de registro el número de veces que emplea la inoculación al estrés en situaciones in vivo. -21. El consultor organiza el seguimiento.

-20.

Comentarios del observador

ES~UATEGIAS DE ENTREMSTAS PARA -AS

513

FEEDBACK: POSTEVALUACI~N ~~

-

PRIMERA PARTE 1. Usted puede señalar que la cliente tiene sentimientos de inadecuidadaunque, existen de hecho, muchas muestras de adecuidad. Usted le puede explicar que la reestructuración cognitiva puede ayudarle a identificar algunos de los pensamientos sobre s l misma que son ideas, no hechos, y que son irreales, y que pueden producir sentimientos de depresi6n. Además la Reestructuración Cognitiva le puede ayudar a aprender a pensar de forma más realista y autorreforzante. El Cuestionario para Entrevista de ReestructuraciónCognitiva que se presenta en la Postevaluación incluye otro ejemplo de explicación para la Reestructuración Cognitiva. 2. Pensamientos realistas o autorreforzantes para esta cliente poddan ser el pencar que una nota media de Sobresaliente es una buena nota. Pensar que no es suficientemente buena es un pensamiento autopunitivo. Los pensamientos autorreforzantes sobre sl misma son interpretaciones más realistas de sus experiencias, buenas notas, amigos cercanos, vida social activa, etc. El reconocimiento de que es inteligente es un pensamiento autorreforzante. 3. Podrla sugerir a la cliente que describa diferentes situaciones y los pensamientosque ella suele tener en esos instantes. Ella tambikn podria observarlos durante la siguiente semana. Usted podrla modelar algunos ejemplos que ella puede tener. 4. Existen diversos pensamientos de manejo posibles que la cliente podrla usar. Por ejemplo: «Oye, tal como lo llevo lo estoy haciendo bastante bien)), ((No debo de ser tan dura conmigo misma. No tengo necesidad de ser perfecta)), «Ese sentimiento de inutilidad es una señal para iniciar el manejo, para reconocer mis medios)), «¿Además, que es ser más atractiva?)),«No dejes que te desanime un Notable, eso no es el fin del mundo)). 5. Vea los puntos 5 y 6 del Cuestionario para Entrevista de Reestructuración Cognitiva. 6. Las tareas para casa pueden ser útiles. Algunos ejemplos son: a. Cada vez que la cliente aplica un pensamiento de manejo puede registrarlo. b. Podria recordar la aplicación de los pensamientos de manejo escribiendo éstos en tarjetas y leyéndolas antes de hacer cualquier otra cosa como tomar un trago o hacer una llamada de teléfono. c. Podrla haceruso de un amigo cercano o compañero de habitación. Si el compañero de habitación advierte que la cliente empieza a «rebajarse», le podría interrumpir. La cliente podrla entonces verbalizar un enunciado de manejo.

SEGUNDA PARTE Use el Cuestionario para Entrevista de Reestructuración Cognitiva para evaluar su demostración del procedimiento. TERCERA PARTE Use el Cuestionario para Entrevista de Reelaboración para evaluar su entrevista.

CUARTA PARTE 1. La explicación que puede ofrecer al cliente puede ser algo como: «Tu eres consciente de que en algunos momentos el mal humor y la impaciencia se apoderan de ti. Este procedimiento puede ayudarte a aprender a controlar tus sentimientos especialmente en esos momentos diflciles, cuando te hallas disgustado con el niño, para que no hagas nada de lo que más tarde puedas arrepentirten 2. Un resumen breve de la inoculación al estrés puede ser: «En primer lugar analizaremos las cosas que hace el niño y que realmente te disgusten. Cuando tu te percatas de que te encuentras en una situación de este tipo, puedes aprender a controlar tu grado de mal humor, manteniendo la calma. Este procedimiento te ayudará a aprender diversas formas para mantener la calma y no dejar que las situaciones se te escapen de las manos». 3. Información, vea el punto 7 del Cuestionario para Entrevista de Inoculación al EstrBs. 4. Aqulse presentanalgunos ejemplos de las posibles explicaciones de las cuatro fases de manejo y de las destrezas de manejo cognitivas que usted puede presentar al cliente. Fase

Eicplicación

Prepararse para una situación provocante.

Antes de iniciar una discusión puedes planificar cómo quieres manejarla.

Enfrentarse a una situación provocadora.

Cuando estás hablando con él, pensar en algunas cosas que te impidan estallar.

Manejar un momento muy provocativo.

Si estás muy enfadado, necesitas pensar en alguna otra cosa para no estallar. Reconocer cuando se ha mantenido la calma. Es importante hacerlo para poder felicitarse por ello.

Felicitarse por haber manejado la situación.

Manejo Cognitivo «¿Quéquiero decirle para comunicar lo que pienso?)) «Puedo decirle lo que siento sin necesidad de chillar)). «Sigue hablando en el mismo tono sin chillar». Deja también que BI hable. No grites, porque no resuelve nada)). ((Espera un minuto, tranquilizaten. «MantBn los brazos en su sitio. Cálmate ahora». «Esta vez he mantenido la calma)). «¡He sentido que me estaba poniendo furioso, pero lo he controlado!».

5. La práctica puede realizarse con situaciones imaginativas o mediante el role-play. En los role-play usted puede adoptar el papel del niño.

QUINTA PARTE Use el Cuestionario para Entrevista de Inoculación al Estrés para evaluar la em trevista.

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1

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17

Meditaciún y relajación muscular

¿Se siente incómodo, estnsado o ansioso? ¿Aumenta su presión sanguínea en ciertos momentos o en ciertas situaciones? ¿Tiene pmblemas de sueiio? ¿Jx duele o zumba la cabeza al final de día?

Una gran cantidad de gente respondería afirmativamente a una o más de estas preguntas. La ansiedad es uno de los problemas más frecuentes planteados por los clientes; el estrés está vinculado al malestar fisiológico como los dolores de cabeza y la indigestión. El estrés tarnbitn correlaciona con los ataques cardíacos, el cáncer y otras enfermedades graves. Quizá, a consecuencia del «síndrome del estres» durante los Úitimos aiíos se han elaborado multitud de procedimientos para el manejo del estrés y la ansiedad, originalmente introducido en 1929 como «relajación progresiva» (Jacobson, 1929). Libros relacionados con el tema han ocupado listas de best-sellers (Benson, 1976; Bloornfield, Cain, Jaffe & Kory, 1975; Denniston & McWiliiams, 1975) y un gran número de investigaciones han estudiado los pormenores de los enfoques para el manejo del estrés (Nicassio & Bootzin, 1974; Lehrer & Woolfolk, 1984; Shoemaker & Tasto, 1975; Smith, 1975). Este capítulo presenta las tres estrategias de relajación o manejo del estrés. Se describen dos procedimientos de meditación, la respuesta de relajación de Benson (1974, 1976) y la meditación clínica estandarizada de Canington (1978a, 1978b), así como el entrenamiento en relajación muscular. Estas tres estrategias se usan normalmente para tratar los indices cognitivos y fisiológicos de estrés, incluyendo la ansiedad, la agresividad, el dolor y la hipertensión. Las estrategias difieren en cierta medida en que las estrategias de meditación son fundamentalmente procedimientos de relajación cognitiva mientras que la relajación muscular se centra más en las sensaciones físicas o somáticas (Marlatt & Marquts, 1977, p. 131). Los beneficios de ambos procedimientos no pueden hacerse visibles salvo que se apliquen como medida preventiva y tambiCn como medida remedial de los síntomas relacionados con el estrés. Lehrer, Woolfolk, Rooney, McCann y Carrington (1983)

5 16

MEDITACI~N Y RELAIACI~NMUSCULAR

sugieren que la meditación es preferible cuando la motivación del cliente es un problema; los clientes pueden disfrutar más la práctica porque la absorción cognitiva de la atención puede ser mayor. Por el contrario, los clientes que experimentan tensión esquelético-muscular o dolores tensionales de cabeza pueden beneficiarse más de la relajación muscular progresiva (Lehrer et al., 1983). La combinación de una forma de meditación con la relajación muscular puede ser mejor que la aplicación de una única estrategia.

OBJETIVOS l . Identificar la fase de la respuesta de relajación que se refleja en cada una de las diez pautas del terapeuta, con un error máximo de dos pautas. 2. Identificar con un m6xiio de dos errores el paso del procedimiento de meditación clínica estand-da que se refleja en las ocho pautas del terapeuta. 3. Escoger la respuesta de relajación o la meditación clínica estandarizada y ensetiar el procedimiento a otra persona. Grabar su exposición y evaluarla en base al Inventario de Relajación Muscular o al Inventario de Meditación Clínica Estandarizada. 4. Describir la aplicación de los siete principales componentes del procedimiento de relajación muscular para el caso de un cliente determinado. 5. Mostrar como mínimo 13 de las 15 fases de la relajación muscular en un mle-play con el cliente, y evaluar su ejecución con ayuda del Inventario de Relajación Muscular.

«La meditación hace referencia al grupo de las técnicas que tienen en común el propósito consciente de concentrar la atención de una forma no analítica para explayarse en un pensamiento discursivo rumiante» (Shapiro, 1982, p. 268). El término meditacibn se asocia con las tradiciones místicas orientales. Por ejemplo, la meditación Zen (Zazen) se desarrolló muchos siglos atrás como técnica para lograr el insight religioso (Shapiro & Zifferblatt, 1976). La Meditación Trascendental (MT)es otro procedimiento que se usa para dirigir la atención propia hacia el interior, hacia los niveles subyacentes del pensamiento. En una revisión de la meditación como psicoterapia, Smith (1975, p. 558) que «tales ejercicios varían ampliamente y pueden implicar sentarse inmóvilmente y contar las inhalaciones o concentrase en cualquier estimulo interno o externo». Canington (1978a) define la meditación clínica estandarizada (MCE) como la versión occidental de la práctica india denominada «meditación matra». La MCE usa un sonido tranquilizador que el cliente repite mentalmente sin esfuem consciente o concentración. Benson (1974, 1976) denomina respuesta de relajacibn a la meditación. Multitud de estudios han comprobado la efectividad de la meditación como estrategia terapéutica. En la revisión de las investigaciones sobre la meditación como procedimiento terapéutico de Smith (1975) se deducen tres aspectos generales. En primer lugar, los meditadores que se ofrecieron voluntarios sin recibir

ESTRATeOlAS DE EMREVISTAS PARA -AS

517

dinero a cambio para la investigación, tenían un aspecto físico «más sano» que los no meditadores. En segundo lugar, las p e k n a s principiantes que sólo han practicado la meditación durante cuatro a diez semanas muestran mayor .«mejoría» en diversas pruebas que los no meditadores, habiéndose tomado las mediciones durante el mismo periodo de tiempo. En tercer lugar, la práctica regular de meditación durante un período de cuatro a diez semanas se asocia con mayores descensos de la upsicopatologím que la experimentada por los controles no meditadores. Sin embargo, Srnith señala que ninguno de los estudios revisados ha controlado las expectativas de mejoría («Yoquiero y me pondré mejorn) o la práctica regular de permanecer sentado en silencio. En otros estudios, Boudreau (1972) encontró que la MT mejoraba los síntomas asociados con la claustrofobia en un caso y la sudoración excesiva en otro. Girodo (1974) encontró que la gente con un historial corto de neurosis ansiosa reducía con efectividad los síntomas ansiosos mediante la meditación. La meditación y respiración Zen y las técnicas de automanejo fueron aplicadas para reducir la dosis de metadona de drogadictos (Shapiro & Zifferblatt, 1976), para el tratamiento de la ansiedad (Lehrer et al., 1983) y para reducir las conductas de falta de atención de los niños (Redfexing & Bowman, 1981). Las técnicas de focaiización de la atención derivadas de los procedimientos de meditación fueron tan efectivas como la relajación progresiva para el tratamiento de 24 individuos aquejados de insomnio que redujeron la latencia del sueño (Woolfolk, Carr-Kaffshan, McNulty & Lehrer, 1976). La meditación en la respiración fue efectiva para reducir la presión sanguínea sistólica y diastólica de un anciano de 71 años desde 1701105 antes del tratamiento hasta 135190 algunos meses después del tratamiento (Rappaport & Cammer, 1977). Tanto la respuesta de relajación como la relajación muscular reducían significativarnente el consumo de alcohol de muchos pacientes (Marlatt & Marques, 1977) y disminuían diariamente las manifestaciones cognitivas y somaticas de estrés (Woolfoik, Lehrer, McCann & Rooney, 1982). Más recientemente, la meditación se ha usado con los niños con dolores recurrentes de cabeza (Waranch & Keenan, 1985), para el tratamiento de ajuste post-Vietnam (Brooks & Scarano, 1985), con bebedores habituales (Murphy, Pagano & Marlatt, 1986), y para la autorregulación de los dolores crónicos (Kabat-Zinn, 1982; Kabat-Zinn, Lipworth & Bumey, 1985). Delmonte y Kenny (1987) en su revisión hallaron que la meditación es una destreza útil para centrar la atención, para la relajación fisiológica, para disminuir la ansiedad y el insomnio, para disminuir el consumo de drogas y para aumentar la autoactualización. La meditación es, al parecer, un método efectivo para el tratamiento de desajustes medios (Delmonte & Kemy, 1987). Shapiro y Zifferblatt (1976, p. 522) han descrito el proceso de meditación Zen en cinco fases consecutivas: 1 . Cuando la persona se concentra en la respiración se produce un efecto reactivo. Por ejemplo, puede acelerarse el ritmo respiratorio. 2. Postenomente, la atención de la persona se aleja de la respiración y la persona se habitúa a este ejercicio.

3. Se enseña a la persona a redirigir la atenci6n hacia la respiración cada vez que se aleje. Este proceso puede tener otro efecto reactivo o. con la práctica. se puede aprender a respirar sin esfuem. 4. La persona es capaz de seguir concentrándoseen la respiración y al mismo tiempo observar pasivamente nuevos pensamientos según van Uegando a la consciencia. 5. El último proceso (4.' fase) puede cumplir dos funciones: (a) la persona se desensibiza ante los pensamientos distrayentes y @) la persona elimina temporalmente los pensamientos concentrándose en la respiración.

Barber (1980) y Clarke y Jackson (1983) señalan que existen aspectos comunes entre la meditación y la hipnosis particularmente en lo que respecta al rol central de la atención focalizada de ambos procedimientos. Barber manifiesta del siguiente modo la similitud entre ambos procedimientos: *El vinculo entre la autohipnosis y la meditación es tremendo. De hecho, me parece que la variabilidad entre la autohipnosis y la meditación es casi tan grande como la variabilidad entre estos otros procedimientos. En mi opinión existen tantos paralelismos que parece posible conceptualizar la autohipnosis como un t i p de meditaci6n y vice versa, la meditación como un tipo de autohipnosism [citado en Shapiro, 1980. p. 571.

Benson (1974, 1976) ha descrito la meditación o la respuesta de relajación como una técnica de equilibrio para aliviar los efectos ambientales del estrés. A menudo, cuando las personas sienten estrés la respuesta de manejo que se usa suele ser «pelear o vol-. La práctica regular de la respuesta de relajación puede estimular el área del hipotálamo que disminuye la presión sangufnea sistólica y diastólica, el ritmo respiratorio y el consumo de oxígeno. La respuesta de pelear o volar ante el estrés puede incrementar estos ritmos fisiológicos (Benson, 1976). Según Benson (1974, 1976) se necesitan cuatro elementos básicos para ejecutar la respuesta de relajación: un entorno tranquilo, el dispositivo mental, una actitud pasiva y una postura cómoda. Los componentes de la meditación clfnica estandarizada son similares: un mantra o sonido, un entorno tranquilo libre de distracciones, una actitud pasiva donde el cliente fluya con el proceso y una posición cómoda y relajada. Shapiro (1980, p. 33) ha descrito multitud de características de las personas que tienen txito con la meditación. Algunas de las características son el alto nivel de control del locus interno («Yo controlo mi conducta»), mucho entusiasmo, mucho interés en las experiencias subjetivas (Lehrer et al., 1983) y capacidad para mantener el foco atencional. La meditación puede usarse sola o junto a otros procedimientos (ver D.H. Shapiro & S.M. Zifferblan, 1976). Los elementos mencionados por Benson (1976) para provocar la respuesta de relajación y los procesos descritos por Shapiro y Zifferblatt han sido combinados en la descripción de la respuesta de relajación (RR)y meditación Zen (MZ) que se presenta a continuación:

Describimos conjuntamente la respuesta de relajación (RR) y la meditación Zen

(MZ)en un procedimiento de ocho fases (ver Tabla 17.1).

ESTRATEOiAS DE ENTREVISTAS PARA -AS

1. El terapeuta explica al cliente los propósitos del procedimiento.

2. El terapeuta y el cliente seleccionan un dispositivo mental. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

El terapeuta instruye al cliente sobre la comodidad física. El terapeuta instruye al cliente sobre la respiración y el uso del dispositivo mental. El terapeuta instruye al cliente sobre la actitud pasiva. El cliente trata de meditar durante 10 6 20 minutos. El terapeuta comprueba la experiencia de meditación del cliente. Por Último, se asignan tareas para casa y se pide al cliente que registre diariamente las experiencias de meditación.

El Inventario de Respuesta de Relajación y de Meditación Zen que se adjunta al final del capitulo incluye todas estas fases.

TABLA 17.1. Fases

de la respuesta de relajación (RR) y de la meditadón Zen (MZ)combinadas y fases de la meditación clínica estandarizada (MCE).

RR y MZ combinadas

Meditación clínica estandarizada (MCE)

1. Explicación. a. Describir el prop6sito del procedimiento. b. Hacer un resumen del procedimiento. 2. Selección del dispositivo mental. a. Explicar la utilidad del dispositivo mental. b. Proporcionar ejemplos del dispositivo mental. 3. Instrucciones al paciente. a. Disponerse en un entorno tranquilo. b. Relajar todos los miisculos del organismo y mantenerlos relajados. c. Cerrar los ojos y adoptar una postura cómoda. 4. Instrucciones sobre la respiración y el uso del dispositivo mental: Respira por la nariz y concéntrate en tu respiración. Deja que el aire te llegue. Según haces esto, repite el dispositivo mental en cada inhalación y exhalación: «Respira en. .. al 'dos', en... al 'dos'm. Inhala y exhala el aire mienhas repites mentalmente el dispositivo. Trata de respirar sin esfuerzo. 5. Instrucciones sobre la actitud pasiva: Cuando surjan pensamientos que te distraigan, permíteles pasar. Mantén abierta tu mente y vuelve al dispositivo mental. 6. Meditación durante 10 6 20 minutos. Pedir al cliente que medite inicialmente durante 10 minutos. Posteriormente se puede prolongar el período. 7. Comprobar la experiencia de meditación. a. ~ Q u dte ha parecido? b. ¿Cómo has manejado los pensamientos distrayentes?

1. Explicación. a. Describir el propósito del procedimiento. b. Hacer un resumen del mismo. 2. Seleccionar un mantra o sonido. a. Pedir al cliente que seleccione un mantra. b. Escoger o inventar un sonido sin significado o palabra que tenga pocas asociaciones y no esté emocionalmente cargada. 3. Reparación para la meditación. a. Seleccionar un entorno tranquilo. libre de posibles distracciones (por ejemplo el telefono). b. No debería ser interrumpido mientras medita. c. No debería ingerir bebidas alcohólicas O medicación no prescrita durante las 24 horas precedentes a la meditación. d. No debería tomar ninguna bebida que contenga cafeina la hora anterior a meditar. e. No debería comer la hora anterior a meditar. No fumar durante la media hora precedente. No masticar chicle durante la meditación. f. Seleccionar una silia cómoda con respaldo recto en una habitación sin confusión. NO exponer la cara a la luz directa. g. Aflojar la ropa o zapatos que opriman. 4. instrucciones para meditar. a. Sidntate en silencio durante medio minuto antes de pronunciar el mantra o sonido. Relzíjate y mantente en silencio. b. Primero cierra tus ojos y repite tu mantra o sonido en voz alta, dilo suavemente, susunando, piensa en el sonido sin mover

'

520

MEDITACI~NY RELAIACI~NMUSCULAR

8. Pedii al cliente que medite diariamente. a. No meditar en el intervalo de una hora después de las comidas. b. Meditar en un espacio tranquilo. c. Meditar varias horas antes de ir a la cama. d. Meditar dos veces al día.

De Mcdimion: Sclf-reguiarion sirotcgy and alrered sinre of

tus labios o tu lengua. Despubs de la primera sesión, escucha o piensa en el sonido. c. La MCE no es un ejercicio de disciplina, es un intervalo de tiempo tranquilo. No requiere esfuerzo. d. Pennite que fluyan los pensamientos distrayentes. Fluye con el proceso. deja entrar a las memorias. las imágenes, los pensamientos. No intentes influir sobre éstos. Tu mantra volverá a ti. e. Medita durante cinco o diez minutos. Puedes abrir los ojos para mirar de vez en cuando al reloj. f. Sal lentamente de la meditación. Siéntate con los ojos cerrados durante un par de minutos, pennítete absorber lo que está sucediendo. Levántate lentamente y abre los ojos despacio. Comentar la reacción del cliente a la primera meditación. Tareas para casa. a. Meditar durante tres semanas dos veces al día. b. Meditar a primera hora de la maiiana y durante las primeras horas de la tarde. conciousncss . Deane H. Shapiro. 1980.

Explicación del Tratamiento A continuación se presenta un ejemplo de explicación para la meditación que ha sido empleado por Shapiro (1978b): ...La meditación no es nada mfigico. Requiere paciencia y práctica; tienes que trabajarla y con s61o meditar no vas a resolver los problemas de la vida. Por otra parte, la meditación es un esperar de la meditación arma poderosa y tambien es igualmente importante sugerirlo que durante los dos primeros meses de práctica. Las investigaciones muestran que la meditación Zen puede efectos impo&tes durante las dos cuatro primeras &manas. Algunos de esos efectos pueden medirse fisiológicamente. e.g. los estados de honda mental, la reducción de la respiración. el descenso del ritmo cardíaco. Todos ellos contribuyen en el estado de relajación y caima interna. La meditación puede ayudarte a ser más consciente tanto de lo que sucede a tu alrededor como de lo que ocurre en tu interior, tus pensamientos, sentimientos, esperanzas, temores. Así, aunque la meditación no resuelva tus problemas, te pmprciona la calma, la consciencia y el autocontrol para trabajar activamente en la resolución de dichos problemas (p. 7 1).

o

Un ejemplo de resumen del procedimiento podría ser: «En primer lugar vamos a seleccionarun dispositivo mental o de atención. Después te colocarás en una postura relajada y cómoda. Más adelante te diré cómo concentrarte en la respiración y la aplicación del dispositivo mental. Hablaremos también sobre la actitud pasiva mientras meditas. Meditarás durante 10 6 20 minutos. Cuando hayas concluido esto comentaremos la experiencia que has tenido*.

ESTRATEGIAS

DE ENIR~VISTASPARA TERAPEUTAS

52 1

Selección del Dispositivo Mental La mayoria de las formas de meditación pueden clasificarse como. meditación «concentrativa», aquella en la que uno trata de limpiar la mente de los pensamientos intrusivos centrándose durante un tiempo en un único estímulo (Ornstein, 1972). A menudo, este estímulo adopta la forma de un dispositivo mental. Un dispositivo mental o ,ejercicios de meditación en los que la persona se concentra simplemente en cualquier cosa que suceda a su alrededor en el momento que están ocumendo, en el «aquí y ahora». La meditación informal puede aplicarse con más frecuencia que la meditación formal como tarea para casa porque es algo más fácil, es menos estructura& y requiere menos tiempo. Otra forma de aplicar la meditación informal como tarea para casa es pedir al cliente que observe de forma no evaluativa o valorativa, algún problema determinado o suceso ambiental relacionado con el estrés. Para los sucesos que producen tensión, ansiedad, agresividad o dolor, se puede sugerir al cliente que se concentre en la respiración e inicie la relajación y la calma. Aquí presentamos un ejemplo de este tipo de actividad elaborado por Shapiro (1980, pp. 128-130), que se refiere a la emeditación informal contingente»: Consciencia: Elabora una lista de los problemas dificultades o preocupaciones comentes que tengas o hayas tenido y que te producen tensión o ansiedad:

Cojamos la situacián a, bien, veamos si puedes e ~ ~ c a r all omáximo. ¿Quien está presente?; ¿Mude estás tú?; jQu6 tipo de cosas estás haciendo. diciendo o pensando? Ahora cierra los ojos e imagina que te encuentras en esa situación y permítele experimentar la tensión que normalmente sentirías. Intempcidn de la secuencia y respuesta competitiva. Una vez que hayas observado estos pensamientos y acciones. di «Stop>~mientras tensas tus puRos y N mandíbula. Despu6s relaja

MEDITACI~NY R E W A C I ~ NMUSCULAR

tus dedos y tu mandíbula e imagínate iniciando la meditación informal: tu estás cerrando los ojos y empezando a concentrarteen la respiración. Bien, ahora inhala por la nariz profundamente dos veces y mientras exhalas hunde tu ucentron en el estómago. Entonces d i para tí mismo: .n 1. Tu nombre: uYo soy 2. «Yo soy respiracih>r(e inhala profundamente otras dos veces). 3. a y o estoy tranquilo y relajado y bajo control* (vuelve a inhalar profundamente otras dos veces y hunde tu «centro en el estómago mientras exhalas el aire»).

Ahora imagina que está cada vez más y más relajado; imagina que estás meditando, sintiendote tranquilo y bajo conkol. Cuando cuentes diez a b M los ojos y te sentirás tranquilo, relajado y muy consciente. [Repetir el proceso para las situaciones b y c ] .

Además de la práctica normal de la respuesta de relajación, la meditación informal puede asignarse como una aplicación in vivo del procedimiento. También se puede proponer al cliente que registre la meditación informal que practica en las situaciones estresantes in vivo. Cuando el cliente ha cumplimentado las tareas de meditación durante un mes, puede fijarse una sesión de seguimiento. Esta sesión puede usarse para comprobar los datos recogidos por el cliente sobre la frecuencia del uso de las tareas para casa, las reacciones del cliente a las tareas y el nivel de estrés registrado por el cliente.

FASES DE LA MEDITACIÓN CLÍNICA ESTANDARIZADA Dividimos el procedimiento de meditación clínica estandanzada (MCE) en seis fases siguiendo las descripciones de Canington (1!978a):

1

1. Explicación. 2. Selección de un manira o sonido. 3. Preparación para la meditación. 4. Instrucciones para meditar. 5. Comentarios de la reacción del cliente a la primera meditación. 6. Tareas para casa y seguimiento.

La Tabla 17.1 sintetiza estas fases y en el Inventario de Meditación Clínica Estandarizada que se adjunta al final del capítulo-también se añade información. Explicación del Tratamiento Presentamos la versión de la explicación y resumen que puede dar el terapeuta (adaptada de Canington, 1978b): uEl procedimiento denominado 'meditación clínica estandarizada' es un simple ejercicio de relajación. De la meditación pueden lograrse cantidad de efectos positivos. Por ejemplo, la meditación puede beneficiar a las personas reduciendo la tensión, el es&. los dolores de cabeza, la ansiedad y el tiempo que tarda en quedarse dormido. También se ha descubierto que

1

m m w DE JMRJMS~ASPARA TERAPEIJTAS

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favorece la ejecución atiktica y la energía. Las pmonas que meditan manifiestan que son más conscientes y cercanas a sus sentimientosy que piensan con más claridad. La meditación puede ser una alternativa a los iranquiiizantes o a las drogas. Si escoges la meditación como técnica de relajación, se te pedirá que selecciones un sonido o mantra, que emplearás mientras estás relajado y cómodo en un entorno tranquilo. Puedes dejar que los pensamientos y las imágenes fluyan libremente. No necesitar& concenearte y la meditación no precisará ningún esfuerzo. Dejarás que tus pensamientos o sentimientos vengan y vayan. Tu mantra volverá a tí. Meditarás durante cinco o diez minutos al principio. Después comentaremos tu reacción a esta experiencia silenciosa y tranquilam [después de Connier & Cormier & Weisser, 1984. p. 2701.

Selecci6n del Mamtra El manual de Carrington (Lerning to Meditate, 1978b) contiene una lista de 16 palabras procedentes del Sansiaito de las cuales selecciona el cliente aquellas que prefiere (p. 10). Por otra parte hemos comprobado que los clientes pueden crear un sonido o palabra carente de significado o con escasas asociaciones y carga emocional. Tal. dos, es son ejemplos de sonidos y palabras. Cualquier sonido que se escoja debe ser tranquilizador para el cliente.

Preparación para la Meditaci6n Carrington (1978b) proporciona instrucciones para preparar la meditación (ver Tabla 17.1). En primer lugar, se deberia pedir a los clientes que seleccionen un entorno tranquilo, ordenado carente de interrupciones o distracciones como el teléfono o voces ajenas. La idea es que la persona no sea interrumpida o distraída externamente mientras medita. Los clientes no deberían consumir ninguna bebida alcohólica ni ninguna droga no prescrita durante las 24 horas precedentes a la meditación. No deberían meditar la hora siguiente a la ingestión de alimentos o bebidas que contengan cafeina. Se desaconseja el tabaco durante la media hora anterior a la meditación. Se sugiere a los clientes que desaten o aflojen cualquier prenda o calzado opresivo y que elijan un asiento con el respaldo derecho alejado de la luz directa. Estas instrucciones favorecen la calidad de la meditación. Las instrucciones pueden ser válidas también como controles de estímulos o claves que aumentan la probabilidad de la meditación (ver «Control de Estímulos» en el Capítulo 19).

Instrucciones para Meditar Es importante que los clientes sepan relajar sus músculos antes de iniciar la meditación (ver el próximo apartado de este capítulo). Carrington (1978b) recomienda sentarse en silencio durante medio minuto antes de repetir el mantra o sonido. Después de este breve período de relajación, los clientes deben cerrar los

ojos y concentrarse en el mantra. Al principio lo pronunciarán en voz alta. Progresivamente empezarán a repetirlo con más suavidad, después a susurrarlo y finalmente pensarán en el sonido o lo escucharán sin mover los labios a l a lengua. Es importante recordar a los clientes que la meditación no es un ejercicio de disciplina sino un tiempo para estar a solas en silencio y tranquilamente que no requiere esfuerzo o concentración. Los clientes deberían permitir que los pensamientos o sentimientos distrayentes fluyan como si fueran nubes flotantes. No deberían tratar de influir activamente en los sentimientos o pensamientos distrayentes sino simplemente permitir que vuelva el mantra. Los clientes deberían meditar durante cinco o diez minutos, abriendo los ojos de vez en cuando para mirar al reloj. Por último, deberían finalizar lentamente cada sesión. Carrington (197813) recomienda a los clientes que permanezcan sentados con los ojos cerrados durante dos minutos 'y absorban lo que está sucediendo en ese momento.

Reacción del Cliente a la Primera Meditación Comente o compruebe la reacción del cliente a la meditación; nunca dos experiencias de meditación son iguales. Los clientes pueden sentirse inseguros cuando meditan, posiblemente porque no hay reglas para el proceso.

Tareas para casa y Seguimiento El terapeuta debería decir al cliente cuándo y con qué frecuencia meditar. Los principiantes deberían practicar dos veces al día durante un período inicial no inferior a tres semanas. Canington (1978b) recomienda que se medite a primera hora de la mañana después de levantarse y a primera hora de la tarde.

Un tercer tipo de meditación es la meditación consciente o significativa. Hay dos tipos fundamentales de meditación: la meditación con concentración y la meditación consciente o significativa. Los métodos de concentración implican la restricción inicial de la atención a un iinico punto u objeto, usando un sonido mental (mantra) para centrar la atención en la experiencia de respiración, o la fijación en un objeto visual y mantener el punto u objeto en la mente durante un período de tiempo determinado (Kabat-Zinn, 1982). La meditación consiente o significativa implica concentrase para mantener la atención alerta en vez de restringir la atención a un punto u objeto. La flexibilidad de la atención se logra concentrándose en un objeto primordial (inhalar y exhalar) hasta que la atención sea relativamente estable. Después se permite aumentar o ampliar el foco de atención para incluir todas la sensaciones corporales, pensa-

ESI~ATEGUSDE ENTREWSAS PARA -VTAS

527

mientos, memorias. emociones, percepciones, intuiciones o fantasfas según estas vayan surgiendo (Kabat-Zinn, 1982). El proceso de aplicación de la atención se va enseñando progresivamente a lo largo de las sesiones. Se pide a la persona que medita que localice sus observaciones y que evite los juicios de valor o las interpretaciones. Si su mente divaga y se preocupa con pensamientos y emociones, se le sugiere que centre toda su atención en la respiración y recuperar así la atención en el presente (Kabat-Zinn, 1982). Kabat-Z~Mpropone la siguiente síntesis de la meditación significativa: *A. Banido: un barrido gradual a lo largo del cuerpo, desde los pies hasta la cabeza. centrado en la propiocepción y con sugerencias periódicas de la consciencia m la nspiración y la relajación. Esto se practica comúnmente en la posición supina B. Signirlcado de la respiración y de otras percepciones. Esta forma se practica sentado en una silla o en el suelo. C. Posnirai del Hatha Yoga. El yoga introdujo una dimensión de ejercicios de meditación diseñados para anular las atrofias por desuso del sistema musculoesquelCtico mientras se dota de signif~cadoa los movimientos. Aunque el hatha yoga no sea en sí una técnica significativa tradicional, se enseñó haciendo énfasis en el significado. Del mismo modo que en las ensefianzas tradicionales de los monasterios, la meditación significativa se aplica tambiCn mientnis se pasea, se está de pie o se come. El uso de diversos objetos para la meditación ayuda a desarrollar la capacidad para dar significado a muchas circunstancias de la vida diaria. Las instrucciones de la meditación son: 1. Resta atención al principal objeto de observacib. 2. Se consciente de él de tiempo en tiempo. 3. Cuando adviertes que tu mente ha pasado a un pensamiento. recuerdo. etc., devuélvelo a la consciencia del momento presente, a la obsewación de lo predominante en la situación. Durante la meditación del barrido, el principal objeto es la región del cuerpo en la que nos estamos moviendo en ese momento. 4. Cuando surge un sentimiento o emoción fuerte (i.e. un estado de temor, dolor. enfado, ansiedad). dirige tu atención al sentimiento según ocunn y manténte en él. observándolo. Cuando se aleja, vuelve al principal objeto de la observación. Diferencia entre observación de la experiencia y los pensamientos e interpretaciones de la experiencia. 5. Observa el proceso del pensamiento en sí mismo. Evita involucrarte en el contenido de los pensamientos individuales. Obsérvalos como sucesos mentales impermanentes y no necesariamente exactos. Trata todos los pensamientos como equivalentes en valor y ni los adoptes ni los rechaces» [1982, p. 361.

CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS DE LA MEDJTACIÓN Carrington (1978a) y Shapiro (1980, 1982) recomiendan que la meditación no se emplee con algunos pacientes sin la supervisión del terapeuta. La meditación puede ser un procedimiento terapéutico inconveniente para algunos pacientes porque pueden experimentar efectos adversos. Carrington (1978a) señala que los pacientes psicóticos o con trastornos graves no deberían meditar sin la asistencia de un terapeuta competente en el uso de la meditación. Shapiro (1980) sugiere que la meditación puede estar desaconsejada

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MEDlTACI6N Y REWACIÓN MUSCULAR

para los clientes depresivos crónicos o para las personas con ansiedad somática pero baja ansiedad cognitiva, para aquellos con alto control del locus externo, para los que sufren dolores crónicos de cabeza o la enfermedad de Raynaud. Los pacientes con síntomas físicos o emocionales deberían saber que la meditación no es un sustituto del tratamiento ofrecido por un profesional competente (Carrington, 1978a, p. 11). Carrington recomienda que los pacientes bajo tratamiento médico para control metabólico o endocrino, para el dolor o para los síntomas psiquiátricos deberkm meditar bajo la supervisión de un terapeuta familiarizado con los efectos de la relajación profunda sobre las condiciones médicas y sobre la terapia farmacológica (1978a, p. 11). Las personas que utilicen insulina, tiroxina o fármacos antihipertensivos deberán reducir sus dosis probablemente mientras practiquen la meditación con regularidad, de cualquier modo, la dosificación de fármacos como &tos requiere atención especializada. Algunos tipos determinados de pacientes pueden experimentar efectos adversos de la meditación. Por ejemplo, Shapiro (1980) señala que algunos clientes pueden sentirse atraídos hacia la meditación por razones inapropiadas como el uso de la meditación a modo de estrategia cognitiva de evitación o de técnica de detención de la mayoría de los sucesos incómodos. Además Shapiro (1980, 1982) sugiere que el Tipo A de personas autocríticas, perfeccionistas y orientadas hacia la consecución de metas pueden disponer de la misma orientación para la meditación. Por último, las personas que meditan durante períodos excesivamente prolongados pueden sentir efectos adversos como aumento de la ansiedad, confusión, depresión o falta de descanso (Shapiro, 1980, p. 47). Carrington recomienda que, para disminuir la probabilidad de los efectos adversos, el terapeuta debería hacer que el cliente medite inicialmente con y bajo la supervisión del terapeuta. Como se sugiere en el Capítulo 10, el terapeuta debería dirigir las instrucciones, el entrenamiento y el uso de la meditación. Al dirigir el proceso de meditación se puede comprobar si el cliente debe reducir la duración de las sesiones de meditación, disminuir la frecuencia de las sesiones diarias o seleccionar otro tipo de tratamiento.

La relajación muscular enseña a la persona a relajarse adquiriendo consciencia de las sensaciones de tensión y relajación de los principales gnipos musculares. Tómese unos segundos para sentir y ser consciente de algunas de estas sensaciones. Cierre el puño de su mano dominante. Tense el puño de esa mano. Ténselo fuertemente y estudie la tensión de su mano y antebrazo. Sea consciente y sienta esas sensaciones de tensión. Ahora permita que la tensión salga de su mano, muñeca y antebrazo. Relaje su mano. Advierta la diferencia entre la tensión y la relajación. Repita otra vez el ejercicio pero esta vez con los ojos cerrados. Cierre el puño. tome conciencia de la tensión de su mano y antebrazo, relaje su mano y permita que la tensión fluya al exterior. Advierta las diferentes sensaciones de relajación y tensión. Pruébelo.

E S I U A ~ U SDE AS

PARA TEME~TAS

529

Si ha hecho este ejercicio, habrá notado que su mano y antebrazo no pueden estar relajados y tensos al mismo tiempo. En otras palabras, la relajación es incompatible con la tensión. Tambien habrá podido notar que usted ha dirigido su mano primero para tensarla y posteriormente para relajarla. Usted envía mensajes desde su cerebro hasta su mano para imponer la tensión y después para crear la relajación. Usted puede indicar un grupo muscular (la mano o el antebrazo, en este caso) para ejecutar o responder de una manera particular (tensar y relajar). Probablemente este ejercicio ha sido demasiado breve para que usted advierta todos los cambios del resto de las funciones corporales. Por ejemplo, la tensión y relajación pueden afectar a la presión sanguínea, al ritmo cardíaco y al ritmo respiratorio y a las respuestas observables de las personas. La meta a largo plazo de la relajación muscular es «que el cuerpo perciba y dirija instantáneamente todas las señales de control y automáticamente elimine las tensiones indeseadas~(McGuigan, 1984, p. 15). El entrenamiento en relajación no es nuevo, pero recientemente ha adquirido popularidad como técnica para manejar diversos problemas. Jacobson (1929,1964) elaboró un procedimiento denominado «relajación progresiva». Posteriormente, Wolpe (1958) describió la relajación muscular como un procedimiento para la inhibición de la ansiedad junto a su estrategia de desensibilización sistemática (ver Capítulo 18). Bemstein y Borkovec (1973) escribieron un manual de relajación titulado Entrenamiento en Relajación Progresiva. Golfried y Davison (1976) han descrito su entrenamiento en relajación en su libro sobre la terapia de la conducta. En el análisis procedirnental y revisión de 80 estudios sobre el entrenamiento en relajación, Hilienberg y Collins (1982) encontraron que el entrenamiento en relajación se ha estado usando con clientes que sufren problemas de insomnio, dolores de cabeza, hipertensión, ansiedad a las pmebas, ansiedad al hablar en público, ansiedad generalizada, asma, consumo excesivo de alcohol, hiperactividad y problemas con el control de la agresividad (p. 252). La relajación muscular se ha usado también para la fobia dental (Jerremalm, Jansson &; auOst, 1986), crisis , con biofeedback termal para la hipertensión (Whittrock, de pánico ( ~ s t 1988), Blanchard & McCoy, 1988), con imaginación dirigida para pacientes que padecen cáncer y están siendo tratados con quimioterapia (Burish, Carey, Krozely & Greco, 1987; Carey & Burish, 1987), para reducir la reactividad psicofisiológica en los pacientes con infartos miocardios (Gatchel, Gaffney & Smith, 1986) y como estrategia para mujeres trabajadoras (Long & Haney, 1988). Se ha hallado que el entrenamiento en relajación reduce la activación subjetiva (Peveler & Johnston, 1986) y, recientemente,; auOst (1987) ha descrito la relajación aplicada que entrena a los clientes para la aplicación de la relajación en cualquier situación que provoque ansiedad o miedo Existen estudios que comparan la efectividad de las instrucciones directas en los entrenamientos de relajación administrados por una persona (directo) y por una grabación. Hillenberg y Coliins (1982) y Lehrer (1982) señalan que la presentación directa de las instrucciones para la relajación es probablemente mejor que las instrucciones grabadas. Nosotros somos partidarios de que el terapeuta administre

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MEDITAU~N Y REWACI6N MUSCULAR

el entrenamiento en relajación durante las sesiones de entrevista. Las instrucciones grabadas pueden usarse como tarea para casa o para la práctica externa. Los efectos de la relajación muscular, del mismo modo que los efectos de otras estrategias, están asociados a la evaluación satisfactoria de los problemas, a las características del cliente y a la capacidad del terapeuta para aplicarel procedimiento con seguridad y competencia. El entrenamiento en relajación muscular no puede aplicarse indiscriminadamente, el terapeuta debe tener en cuenta algunas precauciones.

Algunos Consejos para el Uso de la Relajación Muscular El terapeuta debería evaluar dos áreas antes de aplicar la relajación muscular (Bemstein & Borkovec, 1973). En primer lugar, debe comprobar que el cliente, desde el punto de vista médico, no presenta ningún impedimento para practicar la relajación muscular (p. 12). Por ejemplo, una persona que sufre dolores de cabeza o dolores lumbares puede tener una base orgánica para estas molestias, o una persona puede estar administrándose fármacos que son incompatibles con la relajación muscular. Para algunos pacientes, la tensión de ciertos grupos musculares puede tener efectos nocivos. El terapeuta debería obtener un certificado realizado por el médico del paciente o podría animar al cliente para que realice un examen mkdico si existe alguna molestia que pudiera estar orgánicamente originada. Los ejercicios de relajación deberán adaptarse a los disminuidos físicos o a los clientes que no pueden ejecutar determinados ejercicios dirigidos a algunos grupos musculares. Por otra parte es necesario localizar las causas de la tensión que manifiesta el cliente (Bemstein & Borkovec, 1973, p. 12). El terapeuta probablemente lo habrá hecho durante la evaluación del problema (ver Capítulos 7 y 8). Por ejemplo, jes razonable la estrategia de relajación muscular para aliviar el problema del cliente? Si el cliente experimenta tensión en el trabajo, el terapeuta y el cliente pueden considerar que es preferible manejar primero la situación externa de cliente (el trabajo). Bemstein y Borkovec señalan que existe una diferencia entre manejar la tensión de los problemas cotidianosy manejar la tensión de alguien que se encuentra en el límite de un desastre financiero. En el último caso, puede ser necesaria la combinación de diversas estrategias terapéuticas. Como señala Goldfried (1977, p. 84), el entrenamiento en relajación puede ser más efectivo a corto plazo y en combinación con otras estrategias terapéuticas y el potencial clínico de la relajación puede favorecerse cuando el procedimiento se presenta a los clientes como una destreza de manejo.

Fases de la Relajación Muscular 1. Explicación. 2. Instrucciones sobre el atuendo. 3. Creaci- de un ambiente cómodo.

ESlRATtXXA.5 DE -AS

4. 5. 6. 7.

PARA TERAF'EUCAS

Modelado del terapeuta de los ejercicios de relajación. instrucciones para la relajación muscular. Evaluación postentrenamiento. Tareas para casa y seguimiento.

Estas fases se describen con más detalle en el Inventario de Relajación Muscular que se adjunta al final del capitulo. Explicación del tratamiento. Este es el ejemplo de una forma que puede usar el terapeuta para explicar el propósito de la relajación muscular: «Este proceso, si lo practicas regularmente puede ayudar a relajarte. Los beneficios derivados de la relajación pueden ayudarte a donnir mejor por las noches*. La sfntesis del procedimiento puede ser: