Estetica in Medicina Dentara

ANCA VÂLCEANU

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

BRUMAR

Colaboratori:

Prof. Dr. Carmen Todea Medic primar stomatolog Doctor în ştiinţe medicale Şef Clinica de Reabilitare Orală şi Urgenţe în Medicina Dentară, Facultatea de Medicină Dentară, UMF „Victor Babeş" Timişoara

As. univ. Dr. Mirella Anghel Medic primar stomatolog Doctor în ştiinţe medicale Clinica de Odontologie-Parodontologie Facultatea de Medicină Dentară, UMF „Victor Babeş" Timişoara

As. univ. Dr. Ştefan Stratul Medic primar stomatolog Doctor în ştiinţe medicale Clinica de Odontologie-Parodontologie Facultatea de Medicină Dentară, UMF „Victor Babeş" Timişoara

As. univ. Dr. Luciana Goguţă Medic primar stomatolog Doctorand Clinica de Protedică Dentară Facultatea de Medicină Dentară, UMF „Victor Babeş" Timişoara

As. univ. Dr. Cristina Bratu Medic specialist stomatolog Doctorand Medic secundar ortodont Clinica de Pedodonţie-Ortodonţie

PREFAŢĂ Au trecut patru ani de la prima încercare de sensibilizare a colegilor mei, medici dentişti din Timişoara, cu privire la „conceptul estetic" în medicina dentară, încercare care s-a materializat prin apariţia - la editura LITO UMFT 2000 - a unei broşuri intitulate: „Noţiuni de estetică în stomatologie". Spuneam atunci că, „dacă termenii de cosmetică şi chirurgie estetică sunt unanim acceptaţi şi adoptaţi, în ceea ce priveşte stomatologia estetică, la noi în ţară se vorbeşte mult prea puţin", despre acest subiect. Intre timp, s-au făcut paşi semnificativi în recunoaşterea şi acceptarea, aproape firească, a conceptului estetic şi în sfera noastră de activitate; aceasta s-a datorat în mare măsură - trebuie s-o recunoaştem - faptului că, profesori de elită ai şcolii medicale dentare din Timişoara au promovat aceste tendinţe prin susţinerea de cursuri postuniversitare şi de prelegeri cu ocazia diferitelor evenimente ştiinţifice (simpozioane şi congrese naţionale). însăşi denumirea profesiei noastre a suferit o modificare care ne aliniază la terminologia internaţională: nu mai vorbim de stomatologie, ci de medicină dentară şi, în consecinţă, nu va mai fi vorba despre estetică în stomatologie, ci despre estetică în medicina dentară. Plecând de la premisa că, criteriile de apreciere ale frumosului sunt general valabile, indiferent de domeniul de aplicabilitate, putem afirma că, în medicina dentară, conceptul estetic se subordonează aceloraşi reguli şi judecăţi recunoscute în toate artele spaţiale; prin aceasta, înţelegând toate artele care se desfăşoară în spaţiu: arhitectura, sculptura, artele suprafeţelor, adică desenul şi pictura, şi artele ornamentale sau decorative. Astăzi, mai mult ca oricând, datorită intensei mediatizări a vieţii noastre sociale, oamenii sunt din ce în ce mai mult preocupaţi de aspectul estetic, iar profesia de medic dentist, alături de cea de chirurg estetician sau de cosmetician, este în strînsă legătură cu cea de artist. Aşa cum artistul, în cursul realizării unei opere de artă, pe lângă faptul că trebuie să stăpânească foarte bine cunoştinţele teoretice şi modalităţile tehnice de realizare a acesteia, el trebuie să imprime creaţiei şi o parte a personalităţii sale, tot aşa, medicul, pentru a obţine rezultate deosebite din punct de vedere estetic, nu este suficient să fie un foarte bun practician, ci trebuie să-şi dezvolte simţul artistic, bazându-se pe o analiză estetică obiectivă. Performanţele obţinute în domeniul esteticii dentare diferenţiază un profesionist din punct de vedere pur tehnic, de unul care practică medicina la nivel de artist, detaliile de fineţe fiind cele care vor face diferenţa. 5

ANCAVÂLCEANU

Lucrarea de faţă reprezintă o introducere într-un domeniu vast şi încă timid abordat la noi în ţară; şi pentru că se pretinde a fi o introducere, nu îşi propune să detalieze to^te aspectele clinice şi tehnice de reabilitare estetică, după cum nu are nici pretenţia că este cu totul originală. Acestea fiind spuse, sper ca lucrarea să fie apreciată ca o încercare reuşită, atât de către colegi, cât şi de către studenţi. Mulţumesc colaboratorilor mei şi tuturor colegilor care m-au încurajat şi m-au susţinut în elaborarea acestei cărţi.

Anca Vâlceanu

6

Cuprins Prefaţă 1. Definiţie, terminologie 2. Scurt istoric < 3. Filozofia esteticii 4. Psihologia esteticii în medicina dentară 4.1. Istoria psihologiei esteticii 4.2. Personalitatea 4.2.1. Teoria Eului 4.2.2. Componentele teoriei Eului 4.3. Influenţe fizice şi fiziologice 4.3.1. Aspectul feţei 4.3.2. Cavitatea bucală 4.3.3. Vârsta şi sexul 4.4. Aspecte sociale şi sociologice 4.4.1. Influenţe culturale 4.4.2. Influenţe sociologice 4.4.3. Influenţe mass-media 4.4.4. Consideraţii financiare 4.4.5. Consideraţii etice sau deontologice 4.5. Relaţia medic-pacient 4.5.1. Motivaţii, dorinţe, aşteptări 4.5.2. Dezvoltarea unei relaţii de încredere 4.5.3. Capacitatea de a lua hotărâri 4.5.4. Cooperarea şi continuitatea 4.5.5. Pacienţi problematici 4.5.6. Interacţiunea medic-pacient 5. Bazele esteticii 5.1. Percepţia şi iluzia 5.2. Lumina şi umbra 5.3. Estetica liniilor şi a formelor 5.4. Estetica culorii 5.4.1. Caracteristicile culorii 5.4.2. Interrelaţia culorilor 5.4.3. Interrelaţia formă/culoare 5.4.4- Metamerismul 5.4.5. Opacitatea, transluciditatea, fluorescenta

5 13 15 19 21 21 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 30 30 31 32 32 33 33 33 33 34 37 37 39 41 43 43 44 45 45 46 7

A N C A VÂLCEANU

5.4.6. Profunzimea 5.4.7. Selecţia culorii în estetica dentară 6. Estetica compoziţiei - principii şi percepţii 6.1. Unitatea 6.2. Variaţia 6.3. Simetria 6.4. Proporţia 6.5. Echilibrul 6.6. Dominanţa 6.7. Materialul 7. Estetica zâmbetului 7.1. Componente faciale ale zâmbetului 7.1.1. Forma feţei 7.1.2. Proporţiile feţei 7.1.3. Simetria feţei 7.1.4. Profilul feţei 7.2. Componente dento-faciale ale zâmbetului 7.2.1. Buzele 7.2.2. Spaţiul interlabial de repaus 7.2.3. Lărgimea fantei labiale 7.2.4. Linia labială a surâsului 7.2.5. Linia incizală a surâsului sau planul incisiv 7.2.6. Curbura buzei superioare 7.2.7. Linia ocluzală a surâsului sau planul estetic 7.2.8. Spaţiul negativ sau coridorul bucal 7.2.9. Simetria zâmbetului 7.2.10. Ocluzia labială 7.3. Componente dentare ale zâmbetului 7.3.1. Linia mediană interdentară 7.3.2. Poziţia dinţilor 7.3.3. Perspectiva sau gradaţia progresivă 7.3.4. Caracteristicile dinţilor 7.3.5. Ambrazurile dentare 7.4. Componente gingivale ale zâmbetului 7.4.1. Aspectul structurilor parodontale 7.4.2. Zenitul gingival 7.4.3. înălţimea gingivală 7.4.4. Linia GAL sau linia estetică gingivală 7.5. Componente funcţionale ale zâmbetului 7.5.1. Ocluzia funcţională 7.5.2. Activitatea musculară 8. Premisele medicinei dentare estetice 8.1. Adeziunea la structurile dure dentare 8.1.1. Adeziunea amelară 8

46 47 51 52 52 53 54 56 58 59 61 61 62 63 65 67 70 70 71 72 73 74 75 76 76 77 78 80 81 81 83 84 88 89 90 91 91 92 93 93 94 95 97 98

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

8.1.2. Adeziunea dentinară 8.1.3. Adezivii dentinari 8.1.4. Aplicaţii clinice ale tehnicilor adezive 8.2. Materiale dentare „estetice" 8.2.1. Răşini diacrilice compozite (RDC) 8.2.2. Cimentul ionomer de sticlă (CIS) 8.2.3. Materiale hibride RDC-CIS 8.2.4. Ceramica dentară 8.2.5. Polisticle 9. Etape terapeutice în estetica dentară 9.1. Etapa preliminară 9.2. Etapa sistemică 9.3. Etapa de igienizare 9.4. Etapa de analiză estetică şi de stabilire a indicaţiilor terapeutice 9.4.1. Analiza estetică din perspectivă frontală 9.4.2. Analiza estetică din perspectivă laterală 9.5. Etapa corectivă 9.6. Etapa de menţinere 10. Procedee estetice de conservare şi restaurare a structurii dentare 10.1. Estetica restaurărilor cu răşini diacrilice compozite 10.1.1. Generalităţi 10.1.2. Restaurarea leziunilor carioase din regiunea anterioară 10.1.3. Restaurarea leziunilor carioase din regiunea laterală 10.1.4. Restaurarea estetică a leziunilor cervicale 10.1.5. Restaurarea estetică a fracturilor coronare 10.2. Restaurări RDC/Insert-uri ceramice 10.3. Tratamentul discromiilor dentare 10.3.1. Generalităţi 10.3.2. Albirea dinţilor 10.3.3. Micro- şi macroabrazia 10.4. Restaurări estetice prin tehnici de faţetare a dinţilor 10.4.1. Generalităţi 10.4.2. Faţetarea prin tehnică directă 10.4.3. Faţetarea prin tehnică indirectă 10.5. Corectarea estetică a diastemei 10.6. Restaurări unidentare integral ceramice (aspecte clinice) 10.6.1. Incrustaţii integral ceramice 10.6.2. Coroane integral ceramice 11. Potenţialul estetic al metalo-ceramicii 11.1. Aspecte preliminare 11.1.1. Fotografiile 11.1.2. Modele de diagnostic 11.1.3. Imagini radiografice 11.1.4. Restaurări provizorii

101 105 107 108 109 115 118 120 127 129 129 131 131 132 132 135 136 137 139 139 139 141 143 152 155 161 164 164 166 171 172 172 175 176 181 183 183 188 193 193 194 194 195 195 9

ANCAVÂLCEANU

11.2. Consideraţii protetice în scop estetic 11.2.1. Elaborarea planului de tratament .-. 11.2.2. Caracteristicile coroanelor metalo-ceramice 11.2.3. Prepararea dinţilor pentru acoperirea cu coroane metalo-ceramice 11.2.4. Caracteristicile intermediarilor metalo-ceramici 11.3. Aspecte finale 12. Estetica în protezarea mobilizabilă/mobilă 12.1. Consideraţii biologice 12.2. Consideraţii comportamentale 12.3. Consideraţii materiale 12.3.1. Alegerea dinţilor 12.3.2. Poziţia dinţilor 12.3.3. Materialele din care se realizează protezele 12.3.4. Estetica bazelor dentare 12.3.5. Consideraţii legate de elementele de menţinere, sprijin şi stabilizare 12.4. Aspecte diagnostice 12.4.1. Dimensiunea verticală de ocluzie (DVO) 12.4.2. Relaţia centrică (RC) 12.4.3. Alterarea dimensiunii verticale de ocluzie şi a relaţiei centrice 12.4.4. Planul de ocluzie 12.4.5. Overbite şi overjet 12.4.6. Dinţii restanţi 12.4.7. Aspectul breşelor edentate 12.4.8. Curbura vestibulară 12.4.9. Reperele ţesuturilor moi 12.5. Principii generale de tratament 12.5.1. Procedee diagnostice 12.5.2. Evoluţia tratamentului 12.5.3. Protezarea imediată 13. Estetica in parodontologie 13.1. Supraconturări gingivale 13.1.1. Hiperplaziile gingivale generalizate 13.1.2. Formele localizate de hiperplazie gingivală 13.1.3. Coroane clinice scurte 13.1.4. Tratamentul hiperplaziilor gingivale 13.2. Recesii gingivale 13.2.1. Aspecte clinice 13.2.2. Opţiuni terapeutice 13.3. Defectele de creastă edentată 13.4. Contur gingival plat 13.5. Migrări dentare 13.6. Frenuri şi bride vizibile în timpul surâsului 14. Impactul estetic al anomaliilor de ocluzie 14.1. Generalităţi 10

197 198 201 202 206 208 211 212 213 214 214 219 222 223 . 224 226 226 229 229 230 232 233 233 234 234 234 234 235 235 237 238 238 238 239 240 241 241 243 249 252 255 256 259 259

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

14.2. Clasificarea anomaliilor dentare 260 14.3. Repere de diagnostic 261 14.4. Consideraţii estetice şi terapeutice 265 14.4.1. Incongruenţa dento-alveolară cu înghesuire 265 14.4.2. Macrodonţia 266 14.4.3. Microdontia 266 14.4.4. Anodonţia incisivilor laterali superiori 266 14.4.5. Dinţi supranumerari 267 14.4.6. Diastema 267 14.4.7. Dinţi rotaţi 268 14.4.8. Extruzia dentară 268 14.4.9. Intruzia dentară 268 14.4.10. Labio-versiunea incisivilor maxilari (prodenţia superioară) 268 14.4.11. înclinarea vestibulară sau linguală a unui dinte 270 14.4.12. Ocluzia încrucişată anterioară 270 14.4.13. Ocluzia deschisă în zona frontală 271 14.4.14. Ocluzia adâncă acoperită 272 14.4.15. Ocluzia prăbuşită 272 14.4.16. Malocluzii clasa a Il-a Angle (ocluzii distalizate) 273 14.4.17. Malocluzii clasa a Ill-a Angle (ocluzii mezializate) 273 14.4.18. Prognatism bimaxilar 274 14.4.19. Malformaţii faciale grosiere 275 15. Estetica în implantologie 277 15.1. Generalităţi 277 15.2. Evaluarea estetico-protetică în implantologia orală 278 15.3. Consideraţii estetice în restaurările fixe pe implante 280 15.3.1. Restaurarea supraimplantară fixă uni dentară în regiunea anterioară ... 280 15.3.2. Restaurarea supraimplantară fixă în regiunea laterală 285 15.3.3. Restaurări supraimplantare fixe în edentaţia totală 285 15.3.4. Procedeul chirurgical 287 15.3.5. Suprastructuri cimentate versus înşurubate 287 16. Alternative estetice de tratament în medicina dentară 289 16.1. Discromii dentare 289 16.2. Leziuni de uzură 292 16.3. Aşchierea smalţului 292 16.4. Leziuni carioase 293 16.5. Fractura coronară 297 16.6. Dinţi malformaţi 299 16.7. Edentaţii frontale 300 16.8. Defecte gingivale 301 16.9. Diasteme şi treme 302 în loc de concluzii 303 Bibliografie selectivă 305

11

DEFINIŢIE, TERMINOLOGIE In literatura de specialitate din ţara noastră, se vehiculează trei noţiuni diferite: fizionomie, cosmetic şi estetic; indiferent de termenul folosit, autorii se referă, practic, la acelaşi lucru: aspectul agreabil, plăcut, frumos al unei persoane, al unui zâmbet, al unei restaurări dentare... De ce există diferenţe de terminologie ? Cu alte cuvinte, de ce unii medici vorbesc despre „restaurare fizionomică", iar alţii, despre „restaurare estetică", atunci când vor să spună, de fapt, că restaurarea (obturaţie, inlay, lucrare protetică) este frumoasă, se încadrează în ansamblul arcadei şi imită bine structura naturală. De ce unii spun „estetică dentară", iar alţii, „cosmetică dentară" - la prima vedere, ambele noţiuni par să semnifice acelaşi lucru: frumosul în medicina dentară. Vom încerca, pornind de la definiţiile date de Dicţionarul explicativ al limbii române, să vedem cine are dreptate. Considerăm că prima eroare constă în utilizarea - pentru o perioadă îndelungată de timp - a noţiunii de „restaurare fizionomică" şi aceasta deoarece cuvântul „fizionomic"preluat din fr. physionomique - se referă la fizionomie, adică la „totalitatea trăsăturilor feţei cuiva, care determină expresia ei particulară: chip", definiţie care nu are nimic în comun cu frumosul. Chipul unei persoane poate să fie agreabil sau chiar frumos, sau din contră, dezagreabil, urât. Frumosul - din lat. formosus - este o „categorie fundamentală a esteticii prin care se reflectă însuşirea omului de a simţi emoţie în faţa operelor de artă, a fenomenelor şi a obiectelor naturii etc. şi care are ca izvor obiectiv dispoziţia simetrică a părţilor obiectelor, îmbinarea specifică a culorilor, armonia sunetelor" etc. în al doilea rând, cosmetica - din fr. cosmetique - este „arta de a îngriji în mod igienic tenul, p ă r u l , î n t r e b u i n ţ â n d metode şi preparate adecvate". Estetica - din fr. esthetique - este „ştiinţa care studiază legile şi categoriile artei, considerată ca forma cea mai înaltă de creare şi receptare a frumosului". 13

A N C A VÂLCEANU

Pornind de la definiţiile de mai sus, pare evident faptul că, termenul de ESTETICĂ DENTARA este cel potrivit, deoarece medicina dentară modernă nu se ocupă doar cu „îngrijirea igienică" a dinţilor, ci urmăreşte să corecteze şi să trateze afecţiunile dentare şi parodontale bazându-se pe principii general valabile, cum ar fi raporturile, armonia şi proporţiile. în plus, prin natura profesiei noastre, noi nu putem interveni decât la nivelul cavităţii bucale, unde, prin manevre terapeutice corespunzătoare (din punct de vedere al principiilor estetice), putem ameliora aspectul etajului inferior al feţei; asta nu înseamnă însă, modificarea fizionomiei unei persoane. în consecinţă, prin extrapolare, am putea defini ESTETICA DENTARĂ ca o ramură a medicinei dentare moderne, care studiază legile şi principiile ce stau la baza aprecierii şi creării frumosului în practica medicală dentară. Preocuparea medicilor dentişti pentru aspectul estetic al tratamentelor de specialitate, dorinţa de a-şi îmbogăţi cunoştinţele şi de a realiza schimburi de experienţă s-au materializat prin înfiinţarea unor organizaţii profesionale care promovează excelenţa în domeniul esteticii dentare: - Academia Americană de Estetică Dentară - AAED -, înfiinţată în 1975, are membri pe întreg teritoriul SUA şi în alte 10 ţări; - Academia Americană de Cosmetică Dentară - AACD -, fondată în 1984 la Las Vegas, cuprinde medici, îndrumători şi tehnicieni din laboratoare de cercetare, din peste 50 de ţări; - Academia Europeană de Estetică Dentară - EAED - a luat fiinţă în anul 1986 la Geneva şi cuprinde membri din aproape toate ţările Europei; - Federaţia Internaţională de Estetică Dentară - IFED - a fost înfiinţată în anul 1994 cu scopul de a contribui la progresul şi dezvoltarea sănătăţii şi esteticii dentare la nivel mondial şi de a spori comunicarea între organizaţiile membre. IFED organizează câte o întrunire ştiinţifică internaţională la fiecare trei ani, la care participă delegaţi din întreaga lume medicală. Sub egida acestor organizaţii apar câteva publicaţii de specialitate, dintre care amintim: - The Journal of Cosmetic Dentistry; - Journal of Esthetic and Restorative Dentistry; - Contemporary Esthetic and restorative practice. Este de aşteptat ca, o dată cu introducerea esteticii dentare ca disciplină universitară, să apară şi în ţara noastră publicaţii similare.

14

2 SCURT ISTORIC Preocuparea omului pentru frumos este o constantă a vieţii lui, indiferent de epoca i i: orică în care trăieşte. Frumuseţea naturală dar şi frumuseţea în artă se supun aceloraşi adevăruri universal alabile, indiferent de perioada istorică la care ne raportăm; cu toate acestea, de-a lungul istoriei, frumuseţea a îmbrăcat aspecte foarte diferite. în arta amariană a Egiptului antic, puternic marcată de geniu creator, dar şi de o foarte pregnantă estetică ezoterică, modelul de frumuseţe era întruchipat de zeiţa Nefertiti (fig. 2.1.), care, conform portretului şi măştilor fizionomice care o reprezintă, avea o frunte înaltă, înclinată spre posterior, ochi mari, alungiţi orizontal şi buze cărnoase, bine reliefate. Concepţiile filozofice şi estetice ale artei egiptene se caracterizează prin „forţa spiritului, fineţea inteligenţei, profunzimea înţelepciunii şi respectul pentru sacru" (Botez). Canoanele de frumeseţe ale Greciei antice, corespundeau unui profil al feţei drept, cu patru etaje egale, corespunzătoare părului, frunţii, nasului şi gurii (fig. 2.2.). Ceea ce creează farmecul şi particularitatea reprezentărilor portretistice sunt graţia şi nobleţea firească a atitudinii, aspecte caracteristice spiritului aristocratic al Greciei antice. Arta portretistică a Romei antice înfăţişează trăsături fizionomice foarte puternice şi foarte particulare, bazându-se pe sublinierea caracterului psihologic şi al tipologiilor (fig. 2.3.). în arhitectură, se impune, pentru prima oară, ideea de proporţionalitate armonioasă, preluată mai târziu de Leonardo da Vinci. în arta medievală, puternic influenţată de religie, este evidentă prezenţa antagonismului dintre „frumos-bine" şi „urât-rău", astfel că reprezentările estetice imită adesea modelul religios al frumuseţii divine. Epoca renascentistă a fost dominată de genialitatea şi personalitatea lui Leonardo da Vinci. La el, idealul boticelian de frumuseţe este completat prin elaborarea tipului uman feminin, tandru şi enigmatic. Frumuseţea proporţiilor, zona de maxim interes pentru Leonardo da Vinci, ca şi domeniul de studiu al anatomiei umane, au fost experienţe care s-au concretizat într-o analiză obiectivă a frumuseţii umane, bazată pe noţiuni de 15

A N C A VÂLCEANU

Fig. 2.1. Bustul zeiţei Nefertiti.

Fig. 2.2. Bust din perioada Greciei antice.

Fig. 2.3. Bust roman.

matematică şi geometrie, efectuată împreună cu prietenul său Fra Luca Pacioli. Lucrarea acestuia, „De Divina Proportione", este un tratat de estetică care face o pledoarie a rolului „proporţiei de aur" în estetică. Secolul al XIX-lea se caracterizează în artă prin realism şi dinamism, astfel că fenomenul estetic capătă noi valenţe, legate de armonia de ansamblu, de echilibru, de mişcare. în fine, în secolul XX, fără a nega în totalitate perceptele estetice deja existente, s-a încercat asimilarea unui alt gen de frumuseţe, care nu se mai bazează în exclusivitate pe perfecţiunea formelor, aducând în prim plan senzaţiile pe care aceste forme le generează, în acest fel, frumosul devine puternic subiectiv. Educaţia estetică nu se mai face astăzi exclusiv prin intermediul operelor de artă; arta fotografică, industria filmului, moda, mass-media contribuie într-o măsură din ce în ce mai mare la dinamizarea şi la rafinarea gustului estetic, impunând în acelaşi timp modele de frumuseţe (fig. 2.4.). Estetica facială devine extrem de importantă, iar aspectul surâsului reprezintă o problemă majoră, mai ales pentru cei care lucrează în televiziune, film, sau în sectorul publicitar. Se impune surâsul hollywood-ian, cu un aliniament dentar riguros, dinţi sănătoşi şi albi, buze bine conturate şi un machiaj facial din ce în ce mai sofisticat. Toate acestea sunt tributare nevoii permanente a oamenilor de a se înfrumuseţa, de a arăta mai bine, de a se face mai plăcuţi semenilor lor. Dorinţa oamenilor de-a deveni mai atractivi, nu este apanajul modernismului; această nevoie a existat dintotdeauna, doar că, acum, a devenit mai evidentă datorită dezvoltării fără precedent a mijloacelor de comunicaţie interumane. în acest sens, stau mărturie descoperirile arheologice: cranii aparţinând exponenţilor civilizaţiei mayaşe, care prezintă pe feţele vestibulare ale dinţilor frontali incrustaţii din pietre preţioase (fig. 2.5.) De asemenea, din perioada civilizaţiilor antice de pe teritoriul Americii (Mexic), ne-au rămas mărturii legate de încercările de cosmetizare a dinţilor, prin pictarea lor cu o răşină de culoare neagră. Este cunoscută preocuparea romanilor pentru aspectul dinţilor, ei utilizând ureea cu scopul de a-şi albi dinţii din regiunea anterioară a arcadelor dentare. 16

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Din perioada primitivă datează însă şi practici mutilante, care se realizau tot în scop estetic: extracţii ale unor dinţi frontali sau şlefuirea lor în diferite forme (formă de ferăstrău).

Fig. 2.4. Portret modern.

Fig. 2.5. Dinţi mayaşi.

O parte din aceste practici se mai păstrează şi astăzi; obiceiul de a purta cercei în urechi sau în nas îşi are originile tot în acea perioadă istorică. Astăzi, chiar în ţări dintre cele mai civilizate, există persoane care solicită modificări estetice similare celor amintite: pietre preţioase pe dinţi (fig. 2.6.), cercei în nas, în sprânceană sau în buză. Motivaţia acestora trebuie căutată în filozofia cuvântului „frumos", care poate îmbrăca o mare varietate de aspecte, uneori dintre cele mai contradictorii.

Fig. 2.6. Bijuterie dentară din zilele noastre.

La polul opus de preocuparea pentru frumos a majorităţii oamenilor, au existat şi mai există încă, persoane total dezinteresate faţă de aspectul lor, în general, şi, în consecinţă, şi faţă de aspectul dinţilor lor. 17

A N C A VÂLCEANU

Pentru astfel de persoane, aplicarea unor lucrări protetice integral metalice, pe dinţi expuşi în timpul surâsului sau chiar în timpul vorbirii, nu reprezintă nici un fel de inconvenient atâta timp cât funcţia masticatorie se desfăşoară în condiţii bune (fig. 2.7.).

Fig. 2.7. Aspectul unui tratament stomatologic inestetic, la o persoană total dezinteresată faţă de aspectul surâsului (prin amabilitatea Prof. Dr. Dorin Bratu, din iconografia personală).

Din această categorie fac parte, în general, persoane cu un nivel de cultură medicală precar, aparţinând, cel mai adesea, mediului rural, persoane sărace, preocupate mai ales de subzistenţa cotidiană, pentru care aspectele legate de estetică şi modă sunt inexistente; ele solicită medicului (atunci când ajung s-o facă), în mod explicit, lucrări dentare care „să reziste o viaţă". Este de datoria medicului să explice pacienţilor că, indiferent de calitatea estetică sau inestetică a materialelor din care se execută tratamentele dentare, această cerinţă nu poate fi satisfăcută, deoarece, pentru menţinerea stării de sănătate a structurilor dento-parodontale, trebuie înlocuite periodic restaurările dentare (fie ele directe sau indirecte).

FILOZOFIA ESTETICII Fiind cel dintâi filozof care a abordat într-o manieră metodică problema frumosului în sine, căutând să-i determine esenţa, Platon trebuie socotit ca fondatorul esteticii în Antichitate. Pe Platon nu-1 interesa decât frumosul absolut, care nu se regăseşte în plăcut sau util, nu aparţine lumii materiale, ci sufletului. El consideră că „Dumnezeu a făcut o singură lume pentru a fi frumoasă şi desăvârşită" şi că „pretutindeni măsura şi proporţia constituie frumuseţea şi virtutea" (Ralea). Dar ordinea şi unitatea sunt produsul inteligenţei, ceea ce ar însemna că şi frumosul, la rândul său, este tot produsul inteligenţei. în plus, după Platon, frumosul este identic cu perfecţiunea, cu binele absolut şi cu adevărul absolut. Aceste „valori fundamentale" s-au perpetuat, după Platon, în toate şcolile idealiste ale Antichităţii, cât şi în cele moderne. Tot el face şi o ierarhizare a frumosului, de la treptele inferioare, la frumosul absolut; pe prima treaptă s-ar afla frumosul fizic sau corporal, apoi, în ordine, frumosul sufletesc sau spiritual, frumosul moral, frumosul ştiinţific, acela al filozofiei, care cuprinde toate ştiinţele, frumosul inseparabil de virtute şi de înţelepciune şi, în fine, frumosul absolut. „Eroarea pe care o face Platon este că neglijează un element concret important, vizibil atât cu ochiul, cât şi cu spiritul, şi anume - forma" (Croce). Spre deosebire de Platon, Aristotel dă o importanţă mai mică fondului, ţinând seama mai mult de condiţiile de formă în care frumosul se realizează; el afirmă că „formele principale ale frumosului sunt ordinea, simetria şi determinarea" (Croce). în fine, Kant vede în frumos obiectul unei mulţumiri dezinteresate; după el, judecarea frumosului, pentru a putea fi acceptată de toţi, trebuie să fie dezinteresată, impunându-se astfel ca un imperativ estetic, echivalent cu imperativul moral. Astăzi, deşi influenţa culturilor antice şi a epocii renascentiste asupra societăţii moderne este încă predominantă, aspiraţiile individuale legitime spre „frumos" sunt 19

A N C A VÂLCEANU

umbrite de dorinţa „de a fi folositor", sau de necesitatea „de a fi eficient", aspecte considerate de unii ca singura justificare a comportamentului uman. în consecinţă, frumuseţea spiritului uman este mai puţin apreciată şi, ca urmare, individul se simte frustrat în încercarea de a se identifica cu frumosul, dacă nu se poate convinge de utilitatea acestuia. Totuşi, după Victor Hugo, „frumuseţea fizică este incompletă dacă nu este animată de frumuseţe spirituală", aceasta din urmă fiind considerată de el, „ca o lumină ocultă care influenţează frumuseţea fizică" (Ralea). Conform teoriei evoluţioniste a lui Darwin, este frumos tot ceea ce conferă siguranţă, sau ceea ce a fost odată util omului (crenelurile unui castel medieval, atunci când au fost construite, nu au avut un rol estetic, însă, o dată cu trecerea timpului, ele s-au transformat în obiecte frumoase). Benedict Spinoza şi John Stuart Mill au susţinut că „utilitatea sau plăcerea reprezintă valori adiţionale, sau o altă faţetă a valorilor fundamentale", deoarece ele sunt, prin excelenţă, un criteriu al esteticii şi bunătăţii; ei considerau că „adevărata eficienţă implică şi frumosul, care, suprapus peste factorul util, va provoca individului o satisfacţie morală deosebită, de care în mod inconştient, a avut profundă nevoie" (Rufenacht). Estetica modernă nu mai poate concepe frumosul decât ca o armonizare perfectă a fondului cu forma; din punct de vedere filozofic, „estetica formelor umane reprezintă un microcosmos în macrocosmosul universal". Această afirmaţie face posibilă dezvoltarea unor criterii obiective de apreciere a frumuseţii, precum şi capacitatea de a deosebi frumosul de urât. Asta nu înseamnă că frumuseţea este pur obiectivă, deoarece, dacă ar fi aşa, nu ar fi necesară educarea simţului estetic. Estetica presupune o acceptare unanimă a frumosului, dar nu toţi oamenii au „bun gust", sau, dacă îl au, nu îl au dezvoltat în aceeaşi măsură. Gândirea estetică are însă un caracter universal, care tinde să respingă ipoteza potrivit căreia în materie de frumos „fiecare are gusturile lui". Mihai Ralea, în cartea „Prelegeri de estetică", susţine că „putem să fim înarmaţi cu toate regulile stabilite de estetică şi tot nu vom putea să apreciem dacă nu vom avea înnăscut acest element care este gustul". El consideră că „oameni simpli, dar cu gust, vor putea să spună într-o expoziţie care sunt lucrările frumoase şi care sunt cele urâte, în timp ce oameni pregătiţi în estetică nu se vor putea descurca dacă nu vor poseda şi această sensibilitate aparte". Situându-se pe o poziţie oarecum opusă, Thibaudet afirmă că „ gustul depinde în mare parte de cultură, deoarece nu vom putea face judecăţi de comparaţie fără a avea un material adunat şi aceasta nu se poate fără cultură". în concluzie, „bunul gust" reprezintă un criteriu de valorificare, care ţine de o anumită ascuţime a sensibilităţii noastre, înnăscută, fiind completat şi de cultură, care furnizează materialul necesar comparaţiilor. Fără a nega influenţa sezitivităţii individuale, se pare că între frumuseţea intrinsecă obiectivă şi cea subiectivă a unui obiect nu există o delimintare netă, cele două aspecte prezentând o zonă de interpătrundere, de suprapunere. Referindu-ne la frumuseţea naturală şi la cea artificială, trebuie în permanenţă să ţinem cont de numeroasele sale manifestări atât în plan material, cât şi spiritual. 116

20

4 PSIHOLOGIA ESTETICII ÎN MEDICINA DENTARĂ 4.1. ISTORIA PSIHOLOGIEI ESTETICII Psihologia pledează pentru necesitatea înţelegerii pacientului ca „persoană" şi acordarea unei importanţe crescute comunicării efective. Personalitatea, motivaţiile, dorinţele, aşteptările, aprecierea propriei persoane, capacitatea de a dori şi de a accepta schimbarea şi disponibilitatea de a coopera, sunt factori importanţi în realizarea cu succes a tratamentelor. Cunoaşterea teoriei Eului şi aplicarea largă a principiilor psihologice şi sociologice pot îmbunătăţi semnificativ calitatea asistenţei medicale ce acordă importanţă esteticii. în 1872, White a amintit că, în profesia de medic dentist, este necesară corelarea aspectului dinţilor cu conturul facial, vârsta şi temperamentul pacientului. Mai târziu, White a încercat să aplice această teorie în selectarea dinţilor pentru proteze; formele temperamentale ale dinţilor au fost produse ca „seturi nominale" (acestea se referă la forma dinţilor din regiunea antero-superioară). Utilizarea unor dinţi care să îmbunătăţească aspectul estetic şi să fie în concordanţă cu temperamentul fiecărui individ a devenit un obiectiv central. în 1895, J. Leon Williams (medic şi artist deopotrivă) şi-a exprimat îngrijorarea faţă de aspectul nenatural al dinţilor utilizaţi pentru proteze. Efectuând o cercetare asiduă asupra formei şi mărimii dinţilor, cercetare care s-a bazat pe „seturile nominale" ale lui White, Williams a clasificat dinţii frontali superiori astfel: pătraţi, ovoizi, conici, sau o combinaţie a acestor tipuri. O companie nou fondată, la acea vreme, (denumită ulterior Dentsply International Inc.), a utilizat cercetările lui Williams pentru a crea un sistem de ghidare, care a permis 21

A N C A VÂLCEANU

pentru prima oară medicului dentist să selecteze forma şi mărimea dinţilor, în funcţie de forma feţei. Se consideră că Williams a descoperit legea naturală a armoniei dintre forma dinţilor şi forma feţei. House a aprofundat şi a dezvoltat lucrările lui Williams, incluzând armonia formei şi a culorii în estetica protezelor. Teoriile lui Williams şi House constituie şi astăzi elementul de referinţă în alegerea dinţilor, fiind încă studiate în numeroase şcoli medicale. în 1950, a devenit populară mişcarea dentogenică, a cărei adepţi (Frush şi Fisher) au acordat o importanţă deosebită considerării personalităţii, sexului şi vârstei la purtătorii de proteze; ei au adăugat la forma dinţilor şi a feţei, factorul SPA (sex, personality, age), respectiv SPV (sex, personalitate, vârstă). Dentogenia a fost definită ca fiind „convergenţa artei, practicii şi tehnicilor care permit unei lucrări protetice să se alăture şarmului, caracterului, integrităţii şi frumuseţii unei persoane, printr-un zâmbet expresiv" (Rufenacht). Adepţii acestei teorii au pornit de la ipoteza existenţei unui spectru al personalităţilor, de la viguros spre moderat-agreabil, până la delicat (fig. 4.1.). Frush şi Fisher, bazându-se pe propria lor experienţă, au considerat că aproximativ 15% din populaţie aparţine tipului viguros, aceşti indivizi fiind mai ales de sex bărbătesc; în jur de 5%, aparţine tipului delicat, majoritatea fiind de sex femeiesc, iar restul de 80%, aparţine tipului moderat-agreabil, reprezentat de ambele sexe.

foarte viguros

moderat viguros

puţin viguros

activ feminin

moderat feminin

delieat feminin

Fig. 4.1. Spectrul personalităţilor la ambele sexe (SPV) din perspectivă artistică, în funcţie de care se va face alegerea formei dinţilor (după Dale).

Alegerea şi individualizarea dinţilor pentru proteze au fost ghidate, în parte, de aprecierea tipului de personalitate din care face parte pacientul. Frush şi Fisher au subliniat necesitatea modelării dinţilor şi a selectării culorii şi a poziţiei, în scopul accentuării caracteristicilor de masculinitate sau feminitate ale pacienţilor. Ei au accentuat importanţa individualizării dinţilor, pentru a influenţa favorabil vârsta sau sexul pacientului. Influenţa favorabilă a vârstei constă în a face ca cineva să pară mai tânăr; influenţa favorabilă a sexului constă în a face ca un tip masculin „colţuros", să pară mai „aspru masculin", sau un tip feminin „delicat", să pară mai „delicat feminin". 22

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

într-un studiu efectuat pe 300 de modele, cu scop diagnostic (aparţinând unui număr egal de femei şi bărbaţi), aprecierea sexului s-a făcut de către nespecialişti. Rezultatele au arătat o relaţie inversă între aprecierea corectă a sexului şi nivelul cunoştinţelor şi experienţei medicale a observatorului. Oricum, din perspectivă artistică, delicateţea desăvârşită a feminităţii şi asprimea masculinităţii rămân criterii acceptate, care susţin teoria dentogenică; în plus, există, şi în ziua de azi, companii producătoare de materiale dentare care sunt încă adeptele considerării personalităţii, vârstei, sexului şi caracteristicilor psihologice în realizarea dinţilor artificiali.

4.2. PERSONALITATEA Filozofii au căutat mult timp să înţeleagă şi să explice care sunt cauzele şi motivaţiile comportamentului uman, pentru a putea construi o teorie a identităţii. Sintetizând ideile medicinei şi astronomiei clasice greceşti, la mijlocul secolului al XLX-lea, a apărut teoria temperamentală a personalităţii, potrivit căreia orice individ se poate încadra, conform clasificării lui Hipocrat, în una din cele patru tipuri temperamentale: sanguinic, coleric, limfatic şi flegmatic. Temperamentul sangvinic se caracterizează prin spontaneitate, umor sănătos şi entuziasm pentru viaţă; persoanele cu acest temperament sunt viguroase, având un torace bine dezvoltat şi un facies senin şi sănătos (fig. 4.2.); Temperamentul coleric caracterizează persoanele slabe, cu tegumente palide şi o fizionomie încruntată; persoanele respective sunt irascibile şi prezintă dificultăţi în stabilirea unor relaţii interumane pozitive (fig. 4.3.).

Fig. 4.2. Temperament sangvinic.

Fig. 4.3. Temperament coleric.

Temperamentul limfatic este caracterizat prin lentoare, calm şi apatie; acest temperament este preponderent la persoanele supraponderale, cu abdomen voluminos, membre groase şi facies rotund (fig. 4.4.); Temperamentul flegmatic este caracteristic persoanelor musculoase, cu facies rectangular, privire arzătoare şi fermă; aceste persoane dau dovadă de stăpânire de sine, fiind echilibrate, lucide şi reci (fig. 4.5.). Ulterior, în anul 1910, Sigaud a stabilit existenţa unei relaţii de interdependenţă, bazată pe criterii antropometrice, între forma feţei şi cea a craniului, între forma craniului şi cea a corpului şi respectiv, între forma dinţilor şi cea a feţei şi corpului, ceea ce a dus la 23

A N C A VÂLCEANU

Fig. 4.4. Temperament limfatic.

Fig. 4.5. Temperament flegmatic.

apariţia unei clasificări în patru tipuri antropometrice: respirator, cerebral, digestiv şi muscular (fig. 4.6.).

b

e

d

Fig. 4.6. Tipurile antropometrice ale lui Sigaud: a - respirator, b - cerebral, c - digestiv, d - muscular (după Epistatu).

Comparând cele două scheme care ilustrează reprezentarea grafică a tipologiilor propuse, se observă existenţa unor similitudini, deloc întâmplătoare. în 1937, House, bazându-se pe o evaluare psihologică a individului, a clasificat pacienţii în 4 tipuri: 1. tipul filozofic, cu tabieturi bine definite şi care îşi acceptă soarta, făcând faţă frustrărilor; 2. tipul exigent, foarte metodic şi precis în tot ceea ce face; 3. tipul indiferent, dezinteresat şi apatic, căruia îi lipseşte motivaţia; 4. tipul isteric, instabil emoţional, foarte irascibil şi extrem de fricos. în practica medicală dentară, întâlnim de obicei pacienţi a căror personalitate se încadrează în una din categoriile prezentate mai sus, medicului revenindu-i dificila sarcină de a stabili apartenenţa fiecăruia la acea tipologie care este cea mai apropiată personalităţii lui şi de a adopta o conduită adecvată. S-a constatat că o personalitate sangvinică va fi întotdeauna mai uşor de tratat, decât una colerică, aceasta din urmă fiind mai greu de mulţumit, iar flegmaticii vor pune adesea probleme în ceea ce priveşte participarea activă la luarea deciziilor terapeutice.

4.2.1. Teoria Eului Teoria Eului se referă la totalitatea însuşirilor materiale, spirituale, sufleteşti şi morale ale propriei persoane, care pot sta la baza elaborării unei justificări teoretice complete şi plauzibile a comportamentului uman. 24

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Spre sfârşitul secolului trecut, James William a lansat presupunerea că Eul empiric, include patru componente, care pot fi clasificate în ordinea descrescătoare a influenţei pe care o exercită asupra aprecierii Eului, astfel: Eul spiritual, Eul material, Eul social şi Eul corporal. Eul spiritual - cuprinde gândirea şi sentimentele, reprezentând, după autor, centrul spre care converg toate celelalte aspecte ale Eului empiric, el fiind sursa interesului, efortului, atenţiei, voinţei, alegerii etc. Cu alte cuvinte, Eul spiritual este compus din aspiraţii intelectuale, religioase şi morale din care se pot deduce fie superioritatea morală, fie inferioritatea morală sau vina; Eul material - se referă la îmbrăcăminte şi bunurile materiale, pe care individul le consideră o parte importantă a propriei persoane. Mulţi oameni îşi definesc propria persoană prin ceea ce posedă, mai mult decât prin ceea ce fac; Eul social - se referă la acele aspecte ale personalităţii, care se reflectă în relaţiile cu alţi indivizi. Aceste aspecte servesc unor scopuri sociale, cum ar fi câştigarea dragostei şi admiraţiei sau obţinerea influenţei şi puterii; Eul corporal - în ordinea importanţei, James acordă ultimul loc Eului corporal, poziţie pusă sub semnul întrebării de alţi autori; acest aspect se referă la imaginea corpului. Apariţia Eului conştient începe o dată cu cunoaşterea corpului şi sentimentelor proprii, de multe ori prin intermediul relaţiilor cu indivizi de referinţă. O persoană cu grad înalt de conştiinţă de sine a Eului este considerată de multe ori „mai vie". Aceste patru componente realizează combinaţii unice, constituind concepţia fiecărei persoane asupra propriului Eu.

4.2.2. Componentele teoriei Eului Conştiinţa de sine a Eului - a fost definită ca fiind cunoaşterea propriilor trăsături şi calităţi, pătrunderea psihologică şi înţelegerea motivaţiilor şi a propriului comportament. Conceptul Eului - reprezintă, în esenţă, viziunea unei persoane asupra propriului Eu, ceea ce include nu numai persoana ca obiect al autocunoaşterii, ci şi sentimentele faţă de această concepţie a propriei persoane. Numeroşi psihologi contemporani atribuie conceptului Eului un rol cheie în integrarea personalităţii, motivarea comportamentului şi menţinerea sănătăţii mintale. Imaginea Eului - este persoana proprie pe care cineva crede că o reprezintă, fiind definită de realitatea obiectivă; nu este un obiect care poate fi observat direct, ci un concept complex al personalităţii, caracterului, situaţiei corpului şi apariţiei fizice. Un concept strâns legat de imaginea Eului, este imaginea corporală. Autoevaluarea sau aprecierea Eului - reprezintă procesul prin care un individ îşi apreciază performanţele, capacităţile şi proprietăţile în funcţie de etaloanele şi valorile personale, preluate de la societate sau de la alte persoane de referinţă. Aceste evaluări susţin comportamentul în concordanţă cu cunoaşterea de sine; astfel, un individ care este ferm convins că are dinţi urâţi poate dezvolta anumite modele de vorbire sau obiceiuri comportamentale cu scopul de a-şi ascunde dinţii. El va evita efectuarea unor activităţi care, în opinia sa, necesită un anumit grad de atractivitate, datorită contactului direct cu 25

A N C A VÂLCEANU

publicul. Imaginea, pe care o persoană o are despre propriul Eu, poate coincide sau nu cu realitatea, ea putând fi mai mult sau mai puţin atractivă decât în propria concepţie. Actualizarea Eului - Abraham Maslow consideră că actualizarea Eului constă în efortul depus pentru dezvoltarea capacităţii proprii de înţelegere a propriului Eu şi a acceptării Eului în concordanţă cu propria „natură interioară". Maslow a luat în considerare o latură pozitivă a naturii umane, considerând că aceasta este, în esenţă, bună. De asemenea, el a fost de părere că, pe măsură ce personalitatea este supusă maturizării, puterea ei creativă se manifestă tot mai pregnant. înclinaţia unor oameni de a fi distructivi sau violenţi este determinată de o deformare sau de o frustrare a naturii lor interioare. Acelaşi autor consideră că necesităţile fundamentale, cum sunt cele fiziologice, siguranţa, dragostea, apartenenţa şi aprecierea, trebuie satisfăcute primordial, pentru ca individul să poată obţine, ulterior, actualizarea Eului (fîg. 4.7.); comportamentul fiecărui individ este determinat de natura necesităţilor sale, la un moment dat. în concluzie, personalitatea unui individ este rezultatul interacţiunii mai multor factori, iar ponderea pe care o are aspectul facial asupra autodefinirii personalităţii este dificil de stabilit, datorită faptului că există foarte mari variaţii individuale. Evaluarea exactă a personalităţii - definită de Rufenacht ca „filtrul prin care se stabilesc relaţiile interumane" - în cazul fiecărui pacient în parte, poate fi determinantă pentru obţinerea satisfacţiei şi a succesului în practica medicală. Mai mult decât atât, o serie de studii din literatura de specialitate subliniază rolul personalităţii pacienţilor în aprecierea rezultatului terapeutic. 124

Fig. 4.7. Diagrama necesităţilor umane a lui Abraham Maslow.

4.3. INFLUENŢE FIZICE ŞI FIZIOLOGICE 4.3.1. Aspectul feţei încă din primii ani ai secolului XX, au apărut studii care au subliniat importanţa aspectului feţei şi a proporţiilor fizice ale individului asupra anturajului, fapt recunoscut de categorii tot mai largi de populaţie, şi în prezent. 26

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Există puţine studii asupra aspectului feţei, care să investigheze, printr-o metodă ştiinţifică, acele dimensiuni ale feţei şi dinţilor care sunt responsabile pentru o faţă plăcută sau neplăcută. In general, indivizii tind să respingă tipurile faciale cu ocluzie deschisă, acceptând mai degrabă ocluziile adânci. Toate acestea sunt însă valabile doar dacă ne raportăm la canoanele estetice aparţinând tipului caucazian. Se ştie însă că există diferenţe morfologice evidente între diferitele rase uname. în acest sens, Engel a arătat că faciesul rasei galbene are o lărgime mult mai mare faţă de cel al albilor. O serie de autori semnalează, de asemenea, că rasa neagră prezintă proalveolodonţie în regiunea frontală a arcadelor dentare. Sassouni stabileşte chiar profile caracteristice pentru fiecare rasă: rasa neagră, rasa albă şi galbenă (fig. 4.8.), iar Deniker propune o schemă a formei nasului, specifică fiecărei rase în parte. 58

58

Fig. 4.8. Profilul caracteristic pentru fiecare rasă: a - rasa albă, b - rasa gal­ benă, c - rasa neagră (după Sassouni).

a

b

c

Conform acestei scheme, caracteristic pentru rasa albă este nasul proeminent, îngust, al cărui profil poate fi concav sau convex. Rasa galbenă prezintă un nas mic, cu orificii circulare şi profil drept sau concav. Nasul negrilor este aplatizat, lat şi larg, profilul este convex, iar insercţia nazală pare să aibă un torus suborbitar. Studiile comparate, efectuate de Fukuhara, Matsumoto şi Mitan , au evidenţiat că, faţă de caucazieni, japonezii prezintă o protruzie bimaxilară. Indiferent de rezultatele studiilor care corelează rolul aspectului feţei cu succesul profesional sau social, mărturisirile personale ale pacienţilor sugerează că îmbunătăţirea aspectului feţei este un scop care merită să fie urmărit. în plus, este dovedit faptul că o faţă „frumoasă" induce o stare de spirit favorabilă, determinată de îmbunătăţirea aprecierii (autoevaluării) asupra propriei personalităţi. 58

4.3.2. Cavitatea bucală în timpul vieţii, gura joacă un rol deosebit de important în stabilirea legăturilor personale cu lumea exterioară: nutriţional, sexual, estetic şi de comunicare. De cele mai multe ori, la prima întâlnire, gura este prima porţiune a corpului care este observată şi analizată (mai ales de medicii dentişti). 27

A N C A VÂLCEANU

Caracterizarea design-ului gurii sub forma: gură mare sau mică, buze groase sau subţiri, poate reprezenta un reper în evaluarea estetică şi a personalităţii individului. O gură cărnoasă, cu buze groase, sugerează senzualitate, dorinţă de viaţă şi un simţ posesiv dezvoltat, în timp ce o gură cu buze subţiri reflectă adesea un caracter reţinut, care nu se poate bucura din plin de plăcerile vieţii, singurele satisfacţii fiind cele pe plan intelectual. Interrelaţia buze-dinţi, în timpul vorbirii sau surâsului, este hotărâtoare în aprecierea din punct de vedere estetic, a aspectului facial, per ansamblu; elementele componente ale esteticii zâmbetului se referă la: 1. componentele faciale ale zâmbetului; 2. componentele dento-faciale ale zâmbetului; 3. componentele dentare ale zâmbetului; 4. componentele gingivale ale zâmbetului; 5. componentele funcţionale ale zâmbetului. Acestea vor fi tratate în capitolul „Estetica zâmbetului".

4.3.3. Vârsta şi sexul De-a lungul anilor, au existat o serie de aspecte stereotipe ale dinţilor, legate de sexul pacienţilor, aspecte care, astăzi, s-au diversificat şi pe care medicul dentist trebuie să le cunoască, pentru a putea îndeplini doleanţele pacienţilor în ceea ce priveşte accentuarea sau diminuarea masculinităţii sau feminităţii lor. De regulă, dinţii gracili, cu marginea incizală uşor rotunjită, cu unghiuri incizale puţin exprimate şi unghiuri de tranziţie line, sunt asociaţi cu feminitatea. La femei, dinţii prezintă, în general, o transluciditate mai accentuată în treimea incizală. Dinţii robuşti, cu unghiuri bine exprimate şi faţă aparentă de formă pătrăţoasă, sunt interpretaţi ca fiind masculini. Astfel de dinţi nu se vor armoniza la o faţă feminină, după cum nu se vor potrivi nici la o femeie cu trăsături masculine, căreia îi vor accentua „nefeminitatea". în ceea ce priveşte vârsta pacienţilor, este bine să se ia în considerare atât vârsta cronologică, cât şi cea psihologică, pentru a reda dinţilor un aspect cât mai natural. Deşi mulţi oameni doresc să pară mai tineri, solicitând dinţi mai albi şi cu morfologie bine exprimată, această dorinţă nu este general valabilă. Redarea unui aspect estetic feţei, prin procedee terapeutice, trebuie să se facă raportându-ne întotdeauna şi la vârsta psihologică a pacienţilor; această raportare este necesară cu atât mai mult cu cât unii pacienţi, chiar vârstnici, păstrează în amintire propria imagine din tinereţe pe care doresc să o reactiveze, mai ales atunci când duc o viaţă socială relativ activă. Pentru o perioadă îndelungată de timp, a existat o delimitare foarte clară între aspectul dinţilor tineri şi cei aparţinând persoanelor vârstnice. Deşi, în momentul de faţă, această delimitare este mult mai estompată, datorită faptului că un număr tot mai mare de persoane tinere prezintă semne de uzură dentară (de cele mai multe ori de etiologie complexă), în restaurările protetice de anvergură se respectă acele caracteristici morfologice şi de ordin estetic care sunt percepute ca fiind potrivite cu vârsta pacientului. 28

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

în acest sens, amintim că dinţii tinerilor au o formă mai apropiată de morfologia primară, suprafeţele vestibulare sunt mai texturate, dinţii sunt mai albi şi mai luminoşi şi, de regulă, nu prezintă pigmentări; ambrazura gingivală este mică, iar cea incizală este prezentă. Dinţii persoanelor în vârstă au o morfologie de ansamblu mai ştearsă, cu suprafeţe libere aplatizate şi semne evidente de uzură dentară, ceea ce determină estomparea ambrazurilor incizale; dinţii sunt pigmentaţi, fisuraţi, întunecaţi şi uneori mai alungiţi, datorită refracţiilor gingivale şi măririi ambrazurilor gingivale. Cu toată importanţa pe care cavitatea bucală o are în stabilirea relaţiilor interumane, în mod surprinzător, există încă suficiente persoane care sunt dezinteresate de aspectul dinţilor lor.

4.4. ASPECTE SOCIALE ŞI SOCIOLOGICE 4.4.1. Influente culturale Antropologii au evidenţiat că etalonul frumuseţii variază în limite foarte largi, nu numai de la o societate la alta, ci şi pe plan local. Dorinţa de a-şi îmbunătăţi aspectul feţei este însă universal valabilă. în numeroase societăţi primitive se execută şi astăzi operaţii dureroase, fie pentru obţinerea frumuseţii, fie cu semnificaţie rituală: manopere de înnegrire a dinţilor sau aplicarea unor „ornamente" din alamă, sub formă de stea sau pietre preţioase (vezi fig. 2.5.). Se practică, de asemenea, şlefuiri ale suprafeţelor meziale, distale şi incizale, dându-li-se dinţilor o formă ascuţită, aşa cum se întâmplă în Indiile de Est, unde această manoperă face parte din ceremonia căsătoriei, a doliului sau a atingerii pubertăţii (fig. 4.9.); în prezent, acest obicei persistă la pigmeii din Africa Centrală. în Australia şi Noua Guinee, băştinaşii sărbă­ toresc atingerea vârstei adulte şi maturitatea prin îndepărtarea celor doi incisivi centrali superiori, obicei care există şi în Africa de Sud, unde adulţii care prezintă dentiţie completă sunt consideraţi urâţi. Acceptarea faptului că, sănătatea şi frumuseţea se manifestă simultan, s-a făcut progresiv, barierele religioase fiind treptat depăşite. Astăzi, oamenii sunt sfătuiţi să fie preocupaţi de un „aspect natural", în aşa fel încât să se simtă bine, atunci când îşi privesc propria imagine. Medicul dentist trebuie să fie conştient de diversitatea categoriilor sociale şi culturale care , , i •. . • ~ j . Fig. 4.9. Mutilarea dinţilor, cu semsolicita tratament de specialitate şi sa adopte o la nbunle dm atitudine corespunzătoare fiecărui caz în parte. Africa Centrală (după Dale).

J.^

;

29

ANCAVÂLCEANU

4.4.2. Influenţe sociologice Accentul care se pune, în ultimul timp, pe actualizarea Eului şi libertatea de a cheltui bani pentru propria persoană, a dus la o creştere a pretenţiilor în ceea ce priveşte propria înfăţişare, incluzând şi estetica dentară. Condiţia socio-economică a pacienţilor, deşi un reper important, de multe ori nu este hotărâtor în luarea deciziei terapeutice, deoarece unii pacienţi, care par a fi capabili să suporte costul tratamentului, probabil nu acordă sănătăţii şi aspectului lor estetic suficientă atenţie pentru a fi de~acord cu cheltuielile pe care acestea le reclamă. De aceea, iniţial, medicul nu trebuie să se lase influenţat de condiţia socio-economică a pacientului, ci trebuie să prezinte pacientului tratamentul pe care îl consideră „ideal", dar şi alternativele „acceptabile". Decade sau chiar secole, asigurarea sănătăţii s-a bazat pe modelul tratamentului afecţiunilor şi mai puţin pe acela al prevenirii îmbolnăvirilor; şi profesiunea noastră s-a caracterizat prin aceleaşi tendinţe. In prezent, atenţia medicilor dentişti se orienteză din ce în ce mai mult spre tratamenul profilactic şi de menţinere a sănătăţii dentare, apelându-se, acolo unde situaţia o cere, la tratamente estetice şi/sau bioestetice. 4.4.3. Influente mass-media în accentuarea conştiinţei estetice a populaţiei, un rol deloc de neglijat, îl are massmedia; avalanşa de reviste şi programe televizate, care promovează cu agresivitate modelul vedetelor hollywood-iene, au avut drept consecinţă, pe de-o parte, rafinarea gustului, iar pe de altă parte, creşterea standardelor de aspiraţie către frumos. De asemenea, reclamele publicitare pentru diferite produse, tehnici sau tehnologii au determinat creşterea nivelului de informare în rândul pacienţilor; aceştia îşi manifestă dorinţa de a fi avizaţi în legătură cu toate etapele de tratament, fiind, în acelaşi timp, interesaţi să cunoască toate opţiunile posibile, toate argumentele pro şi contra pentru fiecare variantă, un aspect important constituindu-1 atitudinea lor faţă de costul tratamentului. Demne de menţionat, sunt şi campaniile publicitare promovate cu scopul de a creşte nivelul educaţiei igienico-sanitare în rândul populaţiei din România, dat fiind faptul că, din acest punct de vedere, se pare că ne situăm pe unul din locurile codaşe, în Europa. Rolul mass-media, în opţiunea terapeutică a pacienţilor, este evident în cazul în care aceştia refuză sau cer înlocuirea reconstituirilor din amalgam de argint (cunoscută fiind campania dusă în Occident cu privire la efectul toxic al mercurului), sau atunci când solicită înlocuirea lucrărilor protetice realizate din gaudent (ca urmare a popularizării reacţiilor adverse apărute din cauza utilizării acestui material). 4.4.4. Consideraţii financiare Asistenţa medicală dentară este de foarte multe ori condiţionată de posibilităţile financiare ale pacienţilor. Cu toate acestea, este bine ca medicul să evite discutarea 30

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

onorariului în momentul planificării tratamentului, concentrându-se mai ales asupra opţiunilor terapeutice. In afară de ajutorul acordat în decizia structurării onorariului, costul tratamentului nu ar trebui să reprezinte elementul hotărâtor. Aceasta nu înseamnă însă că decizia pacientului nu poate fi influenţată, în mare măsură, de preţul de cost al tratamentului. Uneori însă, pacienţii pot fi dispuşi să investească mai mult timp şi bani decât a presupus medicul, iniţial. 4.4.5. Consideraţii etice sau deontologice Referindu-ne la intervenţiile terapeutice care vizează exclusiv aspectul estetic al unei persoane, se pune problema dacă tratamentele estetice sunt etice şi aceasta deoarece, în aceste cazuri, nu este vorba de boală, pacienţii fiind perfect sănătoşi. La o întrunire recentă a Academiei Americane de Estetică Dentară, pentru a aprecia felul în care pacienţii percep tratamentele estetice, prin prisma eticii medicale, s-a propus o scală de evaluare de la 1 la 100, considerând că 100 reprezintă expresia unui tratament considerat perfect etic, iar 1, un tratament neetic. Rezultatul a fost net favorabil esteticii dentare, indicând o acceptare largă a tuturor procedeelor terapeutice propuse în studiu, cu excepţia înlocuirii restaurărilor din amalgam de argint cu materiale composite. Setul de intervenţii, propus evaluării din punct de vedere al eticii medicale, a cuprins următoarele aspecte de terapie estetică (după Schmidseder): închiderea diastemei prin tehnică directă: faţetare prin tehnică indirectă: albirea dinţilor în cabinetul dentar: albirea dinţilor la domiciliu: tratamente ortodontice: înlocuirea amalgamului cu răşini composite: înlocuirea amalgamului cu inlay-uri composite: înlocuirea amalgamului cu inlay-uri ceramice: gingivoplastii din considerente pur estetice: corectarea chirurgicală a bărbiei: corectarea chirurgicală a nasului: lifting facial:

95; 91; 94; 85; 97; 52; 58; 70; 94; 97; 77; 86.

Este evident faptul că tratamentele care vizează în primul rând o îmbunătăţire a aspectului estetic nu sunt vitale; cu toate acestea, se pare că pacienţii sunt dispuşi să plătească sume mari de bani pentru a arăta mai bine. Un studiu efectuat în Germania, de exemplu, arată că, în anul 1999, populaţia acestei ţări a cheltuit 20 de miliarde de dolari pe produse cosmetice; această sumă este echivalentă cu valoarea pe care sistemul german de asigurări a plătit-o pe servicii medicale dentare. 31

A N C A VÂLCEANU

4.5. RELAŢIA MEDIC-PACIENT 4.5.1. Motivaţii, dorinţe, aşteptări Există o complexitate de factori care îl determină pe pacient să solicite tratament medical de specialitate, sau care, din contră, îl determină să renunţe: - durerea sau frica de durere; - nevoia de a avea un confort masticator; - dorinţa de a-şi îmbunătăţi fonaţia; - teama de a-şi pierde dinţii în urma distrucţiilor dentare sau parodontale întinse; - dorinţa de a avea o respiraţie proaspătă; - dorinţa de a-şi îmbunătăţi aspectul dinţilor pentru a se face mai atractiv etc. Deşi nu toţi pacienţii sunt motivaţi de actualizarea Eului, mulţi dintre ei pot fi îndrumaţi în această direcţie. Dacă pacientul este preocupat în mod deosebit de aspectul dinţilor săi, medicul este dator să afle motivaţia care stă la baza doleanţelor lui, pentru a-i putea evalua cât mai corect personalitatea, în scopul stabilirii unui plan de tratament adecvat, care, în final, să producă satisfacţie pacientului. Sunt situaţii în care aşteptările pacienţilor nu pot fi îndeplinite şi aceasta deoarece uneori apar probleme de personalitate sau probleme sociale legate de relaţiile interpersonale, a căror corectare sau îmbunătăţire nu se poate realiza prin tratament dentar. Medicul trebuie să fie pregătit pentru aceste probleme şi să evite situaţiile nerezolvabile; el nu trebuie să promită pacientului mai mult decât poate realiza. Medicul trebuie să aibă în vedere toate aspectele prezentate de pacient sau de însoţitorii acestuia şi să-şi pună o serie de întrebări: „care este motivaţia prezentării la tratament a persoanei respective?" Dacă pacientul este preocupat în primul rând de aspect, care este motivaţia care stă la baza acestei preocupări? Dacă o anumită situaţie a persistat pentru o perioadă lungă de timp, ce schimbare a intervenit în viaţa pacientului, astfel încât să-1 determine să se prezinte acum la tratament? în cazul în care pacientul este capabil să explice motivaţia sau îngrijorarea sa, medicul are un punct de plecare în stabilirea unui plan de tratament corespunzător. Dacă pacientul observă că medicul este receptiv la problemele sale, va fi mai dispus să accepte sugestiile acestuia. De exemplu, dacă problema principală a pacientului este incapacitatea de a mânca confortabil, se va opta pentru acea soluţie terapeutică care să îmbunătăţească masticaţia. După ce această necesitate va fi satisfăcută, se poate urmări şi îmbunătăţirea aspectului estetic, prin modul de concepere a lucrării. Aprecierea corectă a motivaţiei, alături de evaluarea exactă a personalităţii, sunt de o importanţă crucială pentru stabilirea unui plan de tratament, care, în final, să determine Qbtinaiea, satisfacţiei rjacientului.

Adesea, dorinţele şi necesităţile pacienţilor sunt aduse la cunoştinţa medicului prin intermediul membrilor personalului auxiliar; aceasta deoarece, medicul fiind perceput ca o persoană autoritară, pacienţii sunt uneori timoraţi. Informaţiile de bază trebuie obţinute de la pacient încă de la prima şedinţă, cu ajutorul unui formular; se pot deduce o serie de detalii doar din observarea com32

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

portamentului pacientului pe parcursul completării formularului (din întrebările fără răspuns, sau din dialogul cu alte persoane) şi se poate stabili dacă pacientul este capabil să-şi exprime cu claritate aşteptările. 4.5.2. Dezvoltarea unei relaţii de încredere Pentru a obţine informaţiile necesare, medicul trebuie să câştige încrederea pacientului, pentru a-1 face să se exprime deschis, direct şi cinstit. Câştigarea încrederii este legată de disponibilitatea medicului de-a accepta necondiţionat pacientul, indiferent de starea de sănătate a dinţilor acestuia, şi de a da dovadă de sensibilitate şi sinceritate în relaţiile cu pacientul. Se admite că trei calităţi îi sunt necesare medicului pentru a câştiga încrederea pacientului: 1. expresivitatea - implică sensibilitatea medicului faţă de sentimentele pacienţilor, capacitatea de a-şi exprima cunoştinţele şi capacitatea de-a accepta pacientul ca un individ unic; 2. căldura neinfluenţată - se referă la acceptarea pacientului, indiferent de atitudinea sa - pacientul nu trebuie criticat că şi-a neglijat sănătatea orală; 3. sinceritatea - implică o atitudine deschisă şi spontaneitate din partea medicului.

4.5.3. Capacitatea de a lua hotărâri încă de la prima şedinţă, medicul trebuie să depună eforturi pentru a obţine participarea pacientului la luarea deciziilor, mai ales în cazurile în care aceştia solicită schimbări ale aspectului dinţilor. Dacă pacientul nu poate decide singur, se recomandă identificarea şi includerea în acest proces a unei persoane de referinţă din viaţa pacientului. 4.5.4. Cooperarea şi continuitatea Sănătatea orală şi un zâmbet frumos necesită atât cooperarea pacientului, cât şi continuitate în tratament şi în activitatea de menţinere. Există mulţi oameni „începători", dar mai puţini „finalişti". înainte de începerea tratamentului, pacientul trebuie informat corespunzător asupra necesităţii continuării lui. Uneori, de exemplu, unii pacienţi, care au beneficiat de tra­ tament protetic, nu reuşesc să progreseze în tratamentul de menţinere şi, ca urmare, pierd toate avantajele aduse de un tratament stomatologic complex. 4.5.5. Pacienţi problematici Există o categorie de pacienţi „dificili" sau cu percepţie denaturată a propriei persoane, care solicită adesea modificări estetice (şi nu numai) nerealiste; la aceştia, eforturile de a stabili 33

A N C A VÂLCEANU

o relaţie de încredere sunt, de cele mai multe ori, zadarnice, situaţie în care tratamentul se soldează, adesea, cu un eşec. Problemele pacienţilor pot fi identificate doar prin ascultare atentă, timp mai îndelungat. Pacientul poate avea pretenţii deformate sau poate fi incapabil să prelucreze informaţiile date de medic. Aceşti pacienţi pot fi obsedaţi de defecte închipuite sau minore, sau sunt incapabili să dezvolte o relaţie de încredere. O dată ce a fost stabilită comunicarea sufletească între pacient şi medic, finalizarea acesteia trebuie urmărită cu grijă, pentru a evita acuzaţia de abandon. Tratamentul odată început, trebuie continuat cel puţin până la un nivel care nu lasă pacientul într-o stare precară. Pe parcursul desfăşurării tratamentului, medicul este dator să urmărească îmbunătăţirea comunicării şi să câştige cooperarea pacientului; aceste eforturi pot fi, uneori, fără succes. Dacă problemele de ordin psihologic ale pacientului sunt serioase, medicul este dator să-1 îndrume spre un tratament de specialitate; el nu trebuie să încerce o terapie psihologică, dacă nu este instruit şi atestat în acest sens. în orice caz, acest recurs reprezintă o problemă delicată şi trebuie făcut cu răbdare, îndemânare şi tact. Deşi nu toate problemele, care pot apărea pe parcursul unui tratament dentar complex, pot fi anticipate, medicul trebuie să aibă în vedere câteva situaţii tipice, cum ar fi: - pacientul are aşteptări estetice nerealiste, care nu pot fi satisfăcute; - pacientul asociază îmbunătăţirea aspectului său estetic cu rezolvarea unor probleme psihologice din viaţa sa; - deşi, din punct de vedere tehnic şi estetic, tratamentul este corect, pacientul nu este satisfăcut, neregăsindu-se în noua imagine; -pacientul este mulţumit de rezultate, dar familia şi prietenii nu sunt; - pacientul nu-şi exprimă dorinţa pentru îmbunătăţirea aspectului estetic şi cu toate astea medicul i-o propune. Ca o regulă generală: atâta timp cât nu sunt încălcate principiile biologice, funcţionale sau etice, trebuie să i se permită pacientului să aibă ultimul cuvânt în stabilirea aspectului estetic. Dacă pacientul doreşte să păstreze un aspect simplu, trebuie să-i respectăm dorinţa, cu atât mai mult cu cât acesta poate constitui un mecanism de apărare dezvoltat în timp şi care i-a fost de ajutor acestuia. 4.5.6. Interacţiunea medic-pacient într-o oarecare măsură, pe parcursul tratamentului, între medic şi pacient se stabileşte o legătură psihologică; aceasta este posibilă numai dacă personalitatea medicului este compatibilă cu cea a pacientului. După stabilirea diagnosticului, informaţiile clinice sunt corelate cu informaţiile psihologice şi sociologice referitoare la pacient; se formulează apoi un plan de tratament care va prezenta, în primul, rând tratamentul optim, dar şi variantele posibile acceptabile. Acestea vor fi susţinute de argumente, dând posibilitatea pacientului de a exercita un rol activ în luarea deciziei. Alegerea soluţiei terapeutice va fi influenţată de personalitatea pacientului, dar şi de o serie de factori economici. Medicul trebuie să fie pregătit pentru unele reacţii negative faţă de planul de tratament propus, deoarece acesta poate să fie deosebit de complex în cazul pacienţilor 34

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

care şi-au neglijat timp de mai mulţi ani sănătatea dentară, situaţie în care pot apărea reacţii de genul: „de ce nu-i scoateţi pur şi simplu?" în faţa unei asemenea reacţii, medicul este dator să explice pacientului, cu tact, numeroasele probleme care pot apărea în cazul protezelor acrilice mobile (instabilitate, incapacitatea de a mânca anumite alimente, necesitatea căptuşirilor etc.). în plus, medicul trebuie să sublinieze problema etică pe care o ridică extracţia unor dinţi, care, din punctul său de vedere, pot fi recuperaţi terapeutic. Alţi pacienţi nu doresc să fie implicaţi, atribuindu-i medicului rolul de a lua decizii; în această situaţie, el trebuie să aleagă varianta optimă care corespunde din toate punctele de vedere personalităţii pacientului şi nu în ultimul rând, posibilităţilor sale financiare. Pentru aceasta, medicul trebuie să facă, cu tact, o analiză psihologică discretă a pacientului, care să evidenţieze dorinţele şi aşteptările acestuia, atât din punct de vedere al sănătăţii cât şi al aspectului estetic. Pacientul trebuie să aibă încredere în dentistul său şi să fie convins că acesta înţelege perfect dorinţele sale, că posedă cunoştinţe temeinice şi stăpâneşte tehnica necesară rezolvării acestor necesităţi. Relaţia de încredere fiind stabilită, pacientul va fi mult mai deschis la sugestiile medicului cu privire la etapele terapeutice necesare pentru atingerea scopului propus. Pentru a obţine rezultatele scontate şi pentru a întări motivaţia pacientului, tratamentul trebuie finalizat în timp cât mai scurt, dar fără a face compromisuri sub aspect calitativ.

35

5 BAZELE ESTETICII Pornind de la premisa că, în estetica dentară, medicul trebuie să posede, pe lângă o tehnică operatorie impecabilă, cunoştinţe şi abilităţi la rang de artă în ceea ce priveşte mânuirea principiilor percepţiei estetice, am considerat obligatorie prezentarea conceptelor estetice din perspectivă artistică. înţelegerea lor este esenţială înaintea începerii oricărui tratament dentar al cărui primordială finalitate este aspectul estetic. Poate chiar mai mult decât atât, pentru a putea realiza un control subtil al iluziei, aceste concepte trebuie „simţite".

5.1. PERCEPŢIA ŞI ILUZIA PERCEPŢIA „Percepţia reprezintă imaginea rezultată în urma reflectării în totalitate a obiectelor şi fenomenelor care acţionează nemijlocit asupra organelor de simţ" (DEX). în sensul larg, estetica este un produs al intelectului; când se utilizează termenul de eretic sau inestetic, el produce o emoţie cu conotaţii plăcute sau neplăcute. Percepţia vizuală este necesară în aprecierea estetică, în aceeaşi măsură în care - -minarea vizuală este o rutină în cadrul investigaţiei clinice obişnuite. Percepţia este un proces complex, care înseamnă mai mult decât a privi şi a vedea pur şi simplu. „Ceea ce vedem este determinat de ceea ce ne aşteptăm să vedem, de zrmităţile noastre şi de modul în care prelucrăm impulsul senzorial" (Dabney Townsend). Un artist, de exemplu, are suficiente cunoştinţe în domeniu pentru a vedea anumite lucruri pe care un om obişnuit nici măcar nu le observă. Abia atunci, când noile desco­ periri îi arată ce ar fi trebuit să caute, poate observa ceea ce se afla dintotdeauna acolo, dar 37

A N C A VÂLCEANU

era „invizibil" din cauza lipsei de cunoştinţe conceptuale. Totodată, graţie unor trăsături înnăscute sau dobândite, oamenii sunt înclinaţi să sesizeze doar anumite lucruri, şi pe altele, nu. Procesul de percepţie se realizează printr-o excitare senzorială, care pe plan intelectual, dezvoltă un răspuns în concordanţă cu rezultatele experienţelor anterioare, sau care generează o interpretare în mod inconştient. Capacitatea de a percepe pericolele, ostilitatea sau furia este naturală, sau în orice caz este atât de bine asimilată, încât, pare naturală; în schimb, capacitatea de a transforma imaginile bidimensionale în imagini tridimensionale se învaţă. în percepţia vizuală, funcţia fiziologică a celulelor vizuale aduce stimuli la centrii văzului unde provoacă un răspuns psihologic; acest răspuns este condiţionat de o serie de factori: personalitate, influenţe culturale, fizice, fiziologice, sociologice şi grad de cultivare a simţului estetic al fiecărui individ. în lucrarea „Prelegeri de estetică", Ralea, citându-1 pe Haman, afirmă că: „percepţia, în genere, se întăreşte cu anumite asociaţii de natură memorială, care sunt luate din experienţa trecutului şi cărora li se dă o anumită semnificaţie de natură spirituală". Exemplul pe care îl propune autorul, pentru a explica natura percepţiei estetice, este următorul: atunci când, privind un lan de grîu, ne gândim numai la frumuseţea lanului însuşi, ne vom găsi în faţa unei percepţii de ordin estetic. Dacă însă gândul ne duce la valoarea pecuniară a lanului, nu mai avem de-a face cu o percepţie estetică. „Deci, fenomenul estetic tinde către o finalitate intrinsecă automată, o finalitate străină oricărui alt scop". Prin extrapolare, atunci când, la finalul tratamentului, privind la zîmbetul unui pacient, ne gândim doar la frumuseţea lui, nu şi la munca depusă, sau la banii câştigaţi pentru a-1 realiza, înseamnă că percepţia noastră este pur estetică. Dacă interpretarea rezultatelor clinice este posibilă pe baza unor date ştiinţifice, înţelegerea principiilor estetice ar tebui să permită o evaluare logică şi obiectivă a aspectelor estetice sau inestetice. Aceasta, însă, nu este în totalitate posibil, deoarece aprecierea estetică (după cum am mai arătat) nu este pur obiectivă, ci este influenţată de trăirile interioare ale fiecărui individ în parte. în plus, evaluarea esteticului necesită antrenament pentru a îmbunătăţi percepţia noastră din perspectivă artistică şi a permite dezvoltarea propriilor sentimente în concordanţă cu criteriile obiective. ILUZIA „Iluzia reprezintă o percepţie falsă a unui obiect prezent înaintea ochilor, determinată de legile de formare a percepţiilor sau de anumite stări psihice sau nervoase" (DEX). Din punct de vedere artistic, iluzia este arta modificării percepţiei, astfel încât, un obiect să pară diferit de aspectul său real. „Privirea noastră este adesea păcălită de efectele iluziei optice" (Goldstein). Unele componente arhitecturale, pictate de mari maeştrii ai artei renascentiste, sunt atât de realist realizate, încât numai din anumite unghiuri, ochiul poate sesiza că nu sunt 38

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

tridimensionale. Astfel de performanţe ne încântă şi ne trezesc admiraţia; cu cât este mai înşelat ochiul, cu atât este mai bună pictura. Iluzia intervine şi în arta cosmetică; sunt bine cunoscute cazurile în care, prin machiaj, faţa unei persoane anonime este transformată în aşa fel, încât ea capătă înfăţişarea unei vedete internaţionale; această percepţie „falsă" este mult exploatată în industria cinematografiei. în practica medicală dentară, prin controlarea iluziei, dinţii pot fi cosmetizaţi, astfel încât, să pară mai laţi sau mai înguşti, mici sau mari, scurţi sau lungi, bătrâni sau tineri, masculini sau feminini. Din punct de vedere clinic, sub aspect estetic, scopul final este de a face ca restaurările să pară cât mai naturale.

5.2. LUMINA ŞI UMBRA Percepţia vizuală nu este posibilă în absenţa luminii. Din punct de vedere fiziologic, acuitatea percepţiei vizuale este în strânsă legătură cu nivelul de iluminare, cu poziţia privitorului faţă de obiectul de studiu şi cu particularităţile obiectului respectiv. în condiţiile unei iluminări constante, percepţia vizuală diferă în funcţie de distanţa la care ne aflăm faţă de obiectul pe care îl privim. Este evident, că până la anumite limite (aproximativ 25-30 cm), cu cât vom privi un dinte de la o distanţă mai mică, cu atât posibilitatea de a depista rugozităţile de suprafaţă şi varietatea de nuanţe este mai mare. La o distanţă cuprinsă între 1,5 m şi 3 m, vom sesiza doar morfologia de ansamblu a dintelui şi discromiile accentuate, iar de la peste 5 metri, nu vom mai putea percepe decât prezenţa (sau absenţa) lui de pe arcadă. Lumina poate fi naturală sau artificială. Când sunt iluminate artificial, cele mai multe obiecte prezintă două dimensiuni: înălţime şi lăţime. Lumina naturală, fiind multidirecţională, generează umbre, care dau senzaţia de profunzime şi permit perceperea celei de-a treia dimensiuni, profunzimea (fig. 5.1.). Practic, cu ajutorul umbrelor, ne este dezvăluită forma obiectelor (morfologia dinţilor, în cazul nostru). Umbrele create prin incidenţa luminii pe suprafaţa vestibulară a dinţilor evi­ denţiază particularităţile de relief, iar cele care se formează, la nivelul unghiurilor liniare de trecere spre feţele laterale, delimitează o arie mai luminoasă, denumită faţă aparentă - adică acea porţiune a feţei vestibulare, care este vizibilă observatorului, dintr-un anumit unghi. Cu alte cuvinte, perimetrul fetei aparente variază, în funcţie ^ g - 5 - 1 . In lumină artificială, percepţia vizuală e r

'

•

de poziţia privitorului faţă de dintele

bidimensionala; lumina naturala generează u m

b

r e

care dau senzaţia de profunzime.

39

A N C A VÂLCEANU

respectiv (fig. 5.2.); privit din faţă, incisivul central superior va avea o faţă aparentă mult mai mare decât dacă îl privim din lateral (şi invers, în cazul caninului). Din punct de vedere al percepţiei artistice, obiectele, sau acele porţiujai din ele, care sunt intens luminate, ni se par mai mari şi mai apropiate, iar cele aflate în umbră, mai mici şi mai îndepărtate (fig. 5.3.).

Fig. 5.2. Perimetrul feţei aparente variază în funcţie de poziţia privitorului.

Fig. 5.3. Ilustrarea unei diferenţe de mărime iluzorii între dinţi identici, dată de diferenţa de intensitate a culorii.

Restaurările dentare pot mima umbrele dinţilor naturali învecinaţi, pentru a obţine un aspect cât mai apropiat de al acestora; manipularea cu abilitate a umbrelor poate face ca dinţii mai puţin conturaţi să capete un aspect estetic corespunzător (fig. 5.4.). în estetica dentară, se urmăreşte crearea unor feţe aparente egale la doi dinţi vecini de aspect diferit, dând iluzia că dinţii sunt identici (fig. 5.5.). Feţele egale pot fi create prin uşoare ajustări cromatice la nivelul feţelor vestibulare.

Fig. 5.4. Accentuarea contururilor dentare cu ajutorul diferenţelor de luminozitate.

Fig. 5.5. Prin ajustări cromatice, creăm iluzia unor feţe aparente egale.

O modalitate artistică de reconturare a feţelor aparente, sau de mascare a unor imperfecţiuni ale restaurărilor ce implică faţele vestibulare ale dinţilor, constă în 40

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Fig.

5.6.

Influenţarea percepţiei estetice prin accentuarea convexităţii feţelor vestibulare ale dinţilor.

accentuarea convexităţii acestora atât în plan vertical, cât şi în plan orizontal. în acest fel, modificând unghiul de incidenţă al fasciculelor luminoase, acestea nu se vor mai reflecta în totalitate spre ochiul privitorului, ci vor suferi un proces de deflecţie, ceea ce va avea ca rezultat o diminuare a acuităţii vizuale şi implicit, o modificare a percepţiei estetice (fig. 5.6.).

5.3. ESTETICA LINIILOR ŞI A FORMELOR Iniţial, linia a avut un sens pur geometric; pe măsură însă ce artele plastice şi-au făcut loc în sfera civilizaţiei umane, linia a căpătat şi un sens artistic. Sensul artistic al liniei este acela care ne interesează din punct de vedere estetic - linia estetică. Din perspectivă artistică, linia ia naştere fie dintr-o înşiruire de puncte, fie dintr-o mişcare continuă; poate fi generată prin contrastul dintre umbră şi lumină sau prin alternanţa de culori. Linia poate fi simplă sau geometrică (cu ajutorul căreia sunt trasate contururi geometrice, clare) şi imitativă sau linia desenului (complexitatea de linii drepte şi curbe cu care se conturează corpul omenesc). Linia estetică este generatoare de forme şi senzaţii. în ceea ce priveşte rolul formei în cadrul unei compoziţii, se diferenţiază două aspecte: pe de-o parte, forma de ansamblu a întregii compoziţii, iar pe de altă parte, crearea unor forme singulare care, în diferite combinaţii, se subordonează formei de ansamblu. în acest fel, un număr de elemente se subordonează în cadrul unei compoziţii, unei singure forme mari şi se modifică în sensul potrivirilor cu acea formă (în cazul nostru, în cadrul compoziţiei faciale, forma dinţilor se armonizează cu forma feţei). Percepţia noastră, din punct de vedere fiziologic, este astfel acomodată încât atunci când privim un corp geometric, ceea ce sesizăm, în primul moment, este forma de ansamblu a obiectului şi nu liniile care îl compun. Prin analogie, forma dinţilor fiind asimilată figurilor geometrice, aceştia vor fi percepuţi în întregime şi nu în diferitele părţi componente; acestea ni se dezvăluie abia după o analiză ulterioară. în mod particular, compoziţia dentară, dento-facială şi facială conţine o multitudine de linii mai mult sau mai puţin exprimate: la nivelul planului ocluzal, incizal, liniei 41

ANCAVÂLCEANU

mediane, direcţiei dinţilor etc.; de vizualizarea lor intuitivă depinde în mare măsură aprecierea frumuseţii (fig. 5.7.). Se consideră că cea mai armonioasă poziţionare a două linii este cea paralelă; paralelismul nu generează conflicte, dând senzaţia de libertate, de mişcare. Cea mai puternică combinaţie a liniilor este cea de perpendicularitate, de intersecţie (fig. 5.8.).

Fig. 5.7. Vizualizarea intuitivă a liniilor de la nivelul feţei.

Fig. 5.8. Paralelismul liniilor sugerează armonia (forţe coezive) în timp ce intersectarea lor sugerează dezordine (forţe segregative).

Liniile paralele reprezintă importante forţe coezive (acele forţe care dau senzaţia de întreg, de echilibru), în timp ce liniile perpendiculare au conotaţia mai puternică, a forţelor segregative (acele forţe care tind să acapareze privirea, astfel că percepţia întregului este perturbată). Poziţionarea orizontală a liniilor pe suprafaţa unui obiect face ca acesta să pară mai lat, în timp ce liniile verticale dau senzaţia de alungire. Această percepţie estetică este mult exploatată în modă, dar poate fi la fel de bine utilizată şi în cadrul restaurărilor dentare estetice. Liniile verticale, sub forma unor şanţuri de dezvoltare accentuate, liniile hipoplazice şi convexităţile verticale accentuează lungimea; liniile orizontale, sub forma unor coloraţii cervicale, sau muchiile incizale lungi şi drepte accentuează lăţimea (fig. 5.9.). Şlefuirea marginilor incizale cu o înclinare cervicală în zona distală, obţinând ambrazuri mai largi şi o muchie incizală mai îngustă (mezio-distal), ajută la crearea iluziei unei lungimi crescute (fig. 5.10.). în ceea ce priveşte forma dinţilor, din punct de vedere al psihologiei esteticii, dinţii pătaţi, cu uzură accentuată şi dinţii alungiţi, sunt percepuţi ca aparţinând unei persoane

Fig. 5.9. Principiul liniei utilizat pentru a crea iluzia de dinte mai lung sau mai lat.

42

Fig. 5.10. Mărind uşor deschiderea ambrazurii incizale, obţinem iluzia de alungire a dintelui.

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

mai în vârstă. Formele rotunjite, cu delimitări line, sunt atribuite sexului feminin, iar formele angulare şi aspre, sexului masculin. La fel de bine însă, există femei (de obicei cele foarte atractive), la care formele specific masculine (dinţi anteriori de formă pătrăţoasă) le sporesc feminitatea.

5.4. ESTETICA CULORII Culoarea, aşa cum este sesizată de ochiul uman, este fie rezultatul absorbţiei, fie al reflexiei. In cazul absorbţiei, fasciculul de lumină albă, trecând printr-un filtru, este perceput în culoarea filtrului; în cazul reflexiei, (în cazul obiectelor solide), culoarea pe care o vedem este porţiunea spectrului care este reflectată înapoi spre ochi. Atunci când privim o suprafaţă acoperită de culori, acestea exercită asupra noastră două efecte: - un efect pur fizic: lumina care intră în ochi stimulează fotoreceptorii din retină. Celulele cu bastonaşe sunt responsabile de interpretarea diferenţelor de strălucire, în timp ce funcţia celulelor cu conuri constă în interpretarea nuanţei şi saturaţiei culorii. Dacă sursa de lumină conţine toate culorile spectrului, vom percepe culoarea reală a obiectului pe care îl privim; dacă însă, sursa de lumină nu conţine o anumită culoare, noi vom percepe obiectul cu o culoare denaturată; - un efect psihologic: culoarea produce o vibraţie sufletească (printr-un proces asociativ). Culoarea roşie induce o stare de agitaţie, probabil, prin asociere cu roşul sângelui, tot aşa cum culoarea galben-deschis, poate da impresia de acru; albastrul, fiind culoarea cerului, trezeşte un sentiment de seninătate. De asemenea, este clasică expresia „culori parfumate". Din aceeaşi perspectivă psihologică, culoarea poate fi caldă sau rece (galben = cald, albastru = rece). în general, culoarea este un mijloc de a exercita o influenţă directă asupra sufletului; această influenţă a fost foarte plastic exprimată de Kandinski: „Culoarea este clapa. Ochiul este ciocanul. Sufletul este pianul cu multe corzi" .

5.4.1. Caracteristicile culorii în 1915, Albert Henry Munsell a creat un sistem numeric pentru descrierea culorilor, care constituie şi astăzi sistemul standard; în acest sistem, culoarea este caracterizată prin trei parametrii: Nuanţa - este coordonata care exprimă familia din care face parte culoarea (roşu, oranj, galben, verde, albastru, indigo, violet). La dinţii tinerilor cu dentiţie permanentă, nuanţa tinde să fie aceeaşi pentru toţi dinţii. O dată cu înaintarea în vârstă, apar frecvent variaţii ale nuanţei, datorate coloraţiilor intrinseci şi/sau extrinseci. Saturaţia sau intensitatea - este corelată cu nuanţa şi reprezintă capacitatea de saturare, de puritate a acesteia, sau tăria culorii. Saturaţia este proprietatea care diferenţiază o culoare palidă (nesaturată), de o culoare intens pigmentată (saturată). 43

A N C A VÂLCEANU

în general, prin impregnarea ţesuturilor dure dentare cu substanţe cromofore, intensitatea sau saturarea culorii dinţilor creşte o dată cu înaintarea în vârstă. Fenomenul invers, de reducere a saturaţiei, se obţine prin procedeele de decolorare chimică a dinţilor (albirea dinţilor). Pentru a creşte intensitatea unei nuanţe de răşină compozită, se adaugă mai mult din nuanţa respectivă; din contră, reducerea intensităţii se realizează prin albirea culorii. Strălucirea sau luminozitatea - este o proprietate acromatică care exprimă calitatea nuanţei de gri din structura culorii, pe o scală de la alb la negru; astfel, o culoare (nuanţa+saturaţia) pare deschisă şi strălucitoare, sau închisă şi întunecată. Luminozitatea unei culori depinde de energia luminoasă radiată sau reflectată de un corp. Ţinând cont de această interpretare, pentru obţinerea unei străluciri adecvate a restaurărilor dentare, este importantă modalitatea de manipulare a culorilor, în aşa fel, încât să se obţină efectul scontat. în practica medicală dentară, strălucirea este cel mai important factor în alegerea culorii; dacă aceasta este corespunzătoare, micile imperfecţiuni de nuanţă şi saturare pot trece neobservate. Aceasta este posibil deoarece analizatorul vizual sesizează mai uşor variaţiile de luminozitate, decât pe cele de intensitate sau de nuanţă. 5.4.2. Interrelatia culorilor Nuanţele utilizate în medicina dentară reprezintă interrelaţii, care pot fi demonstrate cu ajutorul roţii culorilor (R.O.G.V.A.I.V. - fig. 5.11.); se disting trei categorii de nuanţe: Nuanţe primare - roşu, galben şi albastru - formează structura de bază a roţii culorilor şi alcătuiesc baza sistemului de culori dentare. Nuanţe secundare - violet, portocaliu şi verde - se obţin prin amestecarea oricăror două nuanţe primare. Dacă se amestecă roşu cu albastru, se obţine violet; albastru cu galben dă verde, iar galben cu roşu dă oranj. Modificând proporţia nuanţelor primare din amestec, se obţin variaţii de nuanţă ale culorilor secundare propuse. Pe roata culorilor, nuanţele secundare se situează între nuanţele primare. Nuanţe complementare - reprezintă cu­ lorile opuse direct pe roata culorilor - roşu/ verde; portocaliu/albastru; galben/violet. Roşu O particularitate a acestui sistem este că o Portocaliu nuanţă primară este întotdeauna opusă unei nuanţe secundare şi invers. Violet Dacă nuanţele complementare sunt aşe­ zate una lângă alta, se intensifică reciproc şi apar cu o strălucire mai mare - efect de intensificare. Albastru Dacă o nuanţă primară este amestecată cu nuanţa secundară complementară, efectul este de anulare al ambelor culori, rezultând gri; aceasta reprezintă interrelatia cea mai imFig. 5.11. Roata culorilor. • portantă în manipularea culorilor dentare. 44

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Nuanţele cele mai des folosite în estetica dentară, pentru a obţine modificarea culorii dinţilor sau a restaurărilor, în sensul dorit de noi, sunt: alb, gri, galben-portocaliu, galbenbrun, albastru şi roşu. Albul creşte strălucirea oricărei nuanţe de pigment utilizate în cadrul restaurărilor dând senzaţia de tinereţe, de prospeţime; se foloseşte şi pentru simularea liniilor de creştere şi a petelor hipoplazice. Albastrul şi negrul se folosesc pentru a mima transluciditatea naturală a dinţilor. Nuanţele de galben-brun se utilizează în treimea cervicală a coroanelor dentare, pentru a da iluzia că dintele e mai scurt, prin modificarea înălţimii feţei aparente şi uneori de-a lungul zonelor de tranziţie, de la faţa vestibulară la cea proximală, cu scopul de a crea iluzia de îngustare. Galbenul, fiind o nuanţă complementară violetului, se poate utiliza la neutralizarea petelor brune, date de pigmentarea tetraciclinică; aceeaşi utilizare o are şi combinaţia dintre galben şi alb. Roşul simulează tonurile gingivale, putând fi folosit, la fel de bine, pentru neutra­ lizarea petelor cu tentă albăstruie, date uneori de coloraţia tetraciclinică. 5.4.3. Interrelatia formă/culoare Intre forma şi culoarea obiectelor există o relaţie de reciprocitate; valoarea unor culori este accentuată de unele forme şi atenuată de altele. O culoare puternică, „ascuţită", cum este roşul, va deveni şi mai stridentă dacă va fi asociată cu o formă ascuţită, de exemplu, cu triunghiul, după cum culorile care tind spre „tonuri adânci", de exemplu, albastrul, vor fî accentuate în această tendinţă de formele rotunde, cum ar fi cercul. Aplicabilitatea acestor interrelaţii în estetica dentară s-ar putea traduce prin faptul că, în cazul dinţilor uzaţi (de exemplu), senzaţia de îmbătrânire va fi accentuată de nuanţe mai închise de culoare, în timp ce culorile.deschise şi strălucitoare, în combinaţie cu o morfologie nealterată, vor da senzaţia de prospeţime şi tinereţe.

5.4.4. Metamerismul Metamerismul reprezintă fenomenul prin care două mostre de culoare sunt percepute ca fiind identice, atunci când se foloseşte o anumită sursă de lumină, dar care, cu o altă sursă luminoasă, par diferite. O culoare se poate obţine prin mai multe modalităţi; poate să fie pură, sau se poate obţine prin amestecarea altor culori. De exemplu: verde pur, sau amestec de albastru şi galben; culoarea verde pură va reflecta lumina în banda de verde, în timp ce verdele obţinut din amestec va reflecta lumina simultan în banda de albastru şi galben. Dacă ambele culori sunt expuse la o lumină ce conţine întregul spectru de culori, ele apar identice. Daca însă sunt expuse la o sursă de lumină care nu conţine lumina din banda albastră, cele două culori apar diferite; verdele pur, apare tot verde, în timp ce amestecul apare galben, deoarece, în absenţa unei surse de lumină din banda albastră, componenta albastră a amestecului nu este vizibilă pentru ochi. 45

A N C A VÂLCEANU

în practica dentară, există, de obicei, trei surse de lumină: lumina naturală a zilei, lumina incandescentă de la sursa luminoasă a unitului dentar şi lumina albă, fluorescentă de pe tavan. Lămpile fluorescente cu culori corectate reproduc mai bine lumina zilei, motiv pentru care ele sunt preferate în locul lămpilor standard. Dacă întreg cabinetul este luminat de o lampă fluorescentă cu culori corectate, o altă încăpere ar trebui să aibă o sursă de lumină rece, albă, fluorescentă, pentru selecţionarea comparativă a culorilor. Metamerismul complică potrivirea culorilor în cazul restaurărilor dentare, cea mai bună metodă constând în utilizarea a trei surse diferite de lumină; culoarea care corespunde cel mai bine în condiţiile celor trei surse luminoase este cea mai bună alegere.

5.4.5. Opacitatea, transluciditatea, fluorescenta Opacitatea „este acea calitate a unui material, care îl face impenetrabil la lumină" (DEX); un fascicul luminos care cade pe o suprafaţă opacă, va fi în întregime reflectat. Transluciditatea este „caracteristica unor medii de a fi parţial transparente, putând fî străbătute de un fascicul de raze luminoase, pe care le împrăştie parţial, astfel încât, privind prin corpul sau prin mediul respectiv, nu pot fi distinse contururile sau detaliile obiectelor aflate de partea cealaltă" (DEX). Dentina este opacă; smalţul dentar, având un grad de mineralizare mai mare decât al dentinei, este translucid. Toate materialele de restaurare, utilizate în estetica dentară, trebuie să conţină nuanţe opace şi nuanţe translucide; dacă cantitatea de opac este prea mare, restaurările vor avea aspect artificial, cretos, iar dacă este prea mică, sau stratul prea subţire, va permite luminii să le străbată într-o proporţie prea mare, scoţând astfel în evidenţă defectul. De acest aspect trebuie să se ţină cont la restaurarea distrucţiilor coronare care interesează atât feţele vestibulare, cât şi pe cele palatinale ale frontalilor superiori. In aceeaşi ordine de idei, în cazul faţetărilor, ariile la nivelul cărora dintele este redus, de regulă, insuficient, sunt cele din treimea cervicală şi incizală, acestea fiind zonele în care medicul trebuie să creeze efecte de opac, respectiv, de translucid. Fluorescenta este „proprietatea pe care o au unele substanţe de a emite lumină cât timp sunt iradiate cu radiaţii luminoase aparţinând spectrului vizibil sau ultraviolet" (DEX). Structurile dentare naturale emit în spectrul ultraviolet, o fluorescentă alb-verzui, motiv pentru care firmele producătoare de materiale dentare au adăugat, în structura materialelor cu proprietăţi estetice, agenţi fluorescenţi, cum ar fî: samariu sau ceriu.

5.4.6. Profunzimea Profunzimea este un concept spaţial al jocului de lumini şi umbre sau al îmbinării culorilor. La dinţii naturali, lumina traversează parţial smalţul translucid şi este reflectată înapoi de stratul de dentină, relativ opac. 46

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Prin combinarea conceptelor de opacitate şi transluciditate în alegerea şi stratificarea materialelor de restaurare, la cavităţile mari din zona frontală, este posibilă realizarea unei iluzii naturale de profunzime. Aceasta se poate obţine aplicând, în porţiunea linguală a restaurării, un strat de opac, care se va acoperi cu mai multe straturi translucide. Controlul luminii reflectate şi controlul contrastului de culoare ne vor permite crearea unor efecte de iluzie optică, după cum urmează: creşterea contrastului va creşte vizibilitatea; creşterea reflexiei luminii va scădea vizibilitatea; umbrele dau senzaţia de profunzime, luminozitatea dă senzaţia de proeminenţă.

5.4.7. Selecţia culorii în estetica dentară In medicina dentară, selecţia culorii se poate realiza, clasic, prin analiză vizuală, sau cu ajutorul unor aparate numite cromametre dentare; acestea sunt dispozitive computerizate, capabile să înregistreze şi să prelucreze informaţiile culese de la nivelul suprafeţelor vestibulare ale dinţilor. Principiul după care funcţionează constă în emiterea unei radiaţii luminoase spre dinte şi captarea radiaţiei luminoase reflectate înapoi spre aparat. In cazul aparatului X-Rite/Shade Vision Sistem (fig. 5.12.a.b), piesa de mână este o cameră extraorală, căreia i se ataşează, în partea anterioară, un con (de unică folosinţă), ce are rolul de a dirija fasciculul luminos, iar în partea posterioară, prezintă un ecran pe care se vizualizează dintele ales şi momentul optim de înregistrare a culorii (dintele trebuie să fie cât mai uniform luminat pe toată suprafaţa feţei vestibulare).

Fig. 5.12. înregistrarea computerizată a cromaticii dentare cu ajutorul aparatului X-Rite/Shade Vision.

Se poziţionează apoi piesa de mână în suportul aparatului, moment în care informaţia este transmisă computerului (cu care aparatul este conectat). Prin intermediul programului specializat, pe ecranul computerului va apărea harta cromatică a dintelui investigat, fie sub formă grafică, fie sub formă standardizată în nuanţe Vita (fig. 5.12.c). în plus, putem obţine informaţii în legătură cu caracteristicile culorii (saturaţia şi luminozitatea). Singura problemă o reprezintă costul încă foarte ridicat al acestor aparate. în practica curentă, pentru stabilirea culorii dinţilor, se utilizează metoda clasică, vizuală, care constă în compararea elementelor dentare cu o cheie de culori; cele mai utilizate sunt cheile Vita, care conţin patru grupe de nuanţe: A (brun-roşcat), B (galbenportocaliu), C (gri-verzui) şi D (gri-roz). Din cauza posibilităţilor limitate pe care le oferă 47

A N C A VÂLCEANU

Fig. 5.12.C. Harta cromatică a dintelui investigat, la nivelul feţei vestibulare.

Fig. 5.13. Cheia de culori „tridimensională" VITAPAN 3D-MASTER.

aceste chei de culori, au fost imaginate sisteme mai complexe, ce se bazează pe principiul descompunerii culorii în cei trei parametrii caracteristici. Un astfel de sistem este cheia de culori „tridimensională" VITAPAN 3D-MASTER (fig. 5.13.). Aceasta conţine 5 grupe de repere, diferenţiate prin gradul de luminozitate. Fiecare grup de repere este compus din elemente cu luminozitate similară, ceea ce variază fiind nuanţa şi saturaţia culorii. Utilizarea acestui sistem de selectare a culorii presupune ca stabilirea celor trei parametrii să se facă într-o anumită ordine, şi anume: se va aprecia întâi luminozitatea, apoi saturaţia şi, în final, nuanţa. Pentru stabilirea luminozităţii, după unii, este indicat să se recurgă la un artificiu, care constă în îngustarea fantei palpebrale pentru a reduce cromatica câmpului vizual şi a obţine o imagine caracterizată mai ales prin luminozitate. Odată stabilit grupul, din cheia de culori care corespunde din punct de vedere al luminozităţii, vom proceda la identificarea gradului de saturaţie al culorii; pentru aceasta, ne fom folosi de şirul de elemente centrale din cadrul grupului ales anterior, pe care le vom compara cu dintele sau dinţii pe care îi analizăm. In final, vom stabili nuanţa dintelui, tot prin comparaţie, utilizând pentru dinţii de nuanţă mai gălbuie, repere aparţinând grupului din stânga (cel din dreapta coloanei centrale, conţine unităţi cu o nuanţă mai roşcată). Pentru a putea percepe cu acurateţe nuanţa, raportându-ne la cheia de culori, aceasta nu trebuie privită mai mult de cinci secunde. Dacă o culoare este privită mai mult, iar apoi privirea este îndreptată spre o suprafaţă albă, sau se închid ochii, vom percepe mental nuanţa complementară. Acest fenomen, denumit sensibilitatea nuanţelor, influenţează negativ alegerea culorii. în consecinţă, după cinci secunde se recomandă îndepărtarea privirii, sau privirea, pentru scurt timp, a unei suprafeţe albastre, ceea ce readaptează percepţia spectrului pentru oranj-galben; aceasta este porţiunea spectrală cea mai implicată în alegerea culorilor dentare. Avantajul acestui sistem constă în paleta mai largă de opţiuni pe care ne-o oferă; cu toate acestea, deoarece se bazează pe sensibilitatea vizuală, sistemul este supus erorilor induse de subiectivism. 48

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

în cazul restaurărilor prin tehnică directă, companiile producătoare de materiale compozite, încercând să vină în întâmpinarea medicilor, în ceea ce priveşte potrivirea culorii, au imaginat diferite diagrame standardizate; cu ajutorul acestora, medicilor, cu mai puţină experienţă, sau cu un simţ al culorii mai puţin dezvoltat, li se exemplifică schema de stratificare a nuanţelor, pentru a obţine, în final, culoarea dorită (fig. 5.14.).

Fig. 5.14. Diagrama standardizată a firmei 3M - ESPE pentru obţinerea diferitelor nuanţe finale ale restaurărilor compozite.

Ideal ar fi ca selectarea culorilor, în cazul unor tratamente estetice de anvergură, să se facă prin mai multe metode, iar atunci când se pune problema unor restaurări protetice, la analiza cromatică să participe şi tehnicianul dentar. în general, persoanele tinere au dinţii mai luminoşi, iar culoarea este mai uniformă; ceea ce variază, este gradul de saturaţie al culorii, mai ales la nivelul dinţilor frontali. Femeile au dinţii mai deschişi la culoare, cu marginea incizală mai translucidă. Dacă ne raportăm la poziţia dinţilor maxilari, incisivul lateral este de culoare mai deschisă decît centralul, care, la rândul lui, are o culoare mai deschisă decât a caninului. Primul premolar are culoarea incisivului central, iar al doilea premolar este ceva mai închis decât primul. în plus, există variaţii de culoare, de saturaţie, sau de luminozitate la nivelul fiecărui dinte, mai evidente pe suprafeţele accesibile direct privirii. Suprafaţa vestibulară, în treimea cervicală, are o nuanţă mai închisă decât cea din treimea medie, sau cea incizală (datorită diferenţei de grosime a stratului de smalţ). Există o diferenţă de culoare şi între cuspizii vestibulari faţă de cei orali ai molarilor, în funcţie de gradul de iluminare al acestora. în afara acestor caracteristici cromatice, legate de vârstă, sex şi topografie, există numeroase variaţii fiziologice şi patologice. Utilizarea în practica medicală dentară a principiilor percepţiei în scopul obţinerii unor iluzii optice, se va face întotdeauna ţinând cont de caracteristicile morfologice ale dinţilor şi de toleranţa vizuală a pacienţilor. Toate iluziile optice create vor fi acceptate de pacient doar atâta timp cât acesta nu-şi dă seama că ele reprezintă doar o iluzie.

49

ESTETICA COMPOZIŢIEI — principii şi percepţii -

Compoziţia, din punct de vedere artistic, reprezintă „repartiţia şi utilizarea raţională, ritmică a elementelor plastice într-un câmp de tratare, fie el pictural sau sculptural" (Croce); compoziţia este, de fapt, tema sau subiectul operei de artă. Vizualizarea unei compoziţii nu este posibilă decât în prezenţa luminii şi datorită contrastului de lumină, culoare, contur şi de textură, care există între diferitele elemente ce compun creaţia respectivă. Am putea spune deci, că din punct de vedere fiziologic, relaţia stabilită între diferite obiecte devenite vizibile prin contrast, defineşte compoziţia. Totuşi, pentru ca o aglomerare de linii, forme şi culori, uneori contrastante, să poată avea o semnificaţie estetică, adică să trezească în noi anumite sentimente, ele trebuie să respecte anumite reguli sau principii general valabile, în toate compartimentele posibil estetice din viaţă. Ele au fost enunţate din necesitatea de a avea repere stabile, care să poată sublinia ideea de frumos., de armonios., de estetic^ fiind deosebit de utile medicului dentist, dornic să realizeze performanţe remarcabile în acest sens. în estetica dentară, conceptul de compoziţie se referă la: compoziţia facială, compoziţia dento-facială şi compoziţia dentară (fig. 6.1.a.b.c). Aceste com­ poziţii, pentru a putea fi percepute ca fiind estetice, trebuie să întrunească anumite caracteristici, adică trebuie să se supună aceloraşi principii estetice care guvernează orice compoziţie artistică, în adevăratul sens al cuvântului.

Fig. 6.1 .a. Compoziţie facială. 51

A N C A VÂLCEANU

Fig. 6.1 .b. Compoziţie dento-facială.

Fig. 6.1 .c. Compoziţie dentară.

6.1. UNITATEA Unitatea este acea caracteristică a compoziţiei care îi conferă aspectul de întreg. Această unitate poate să caracterizeze forme anorganice, cu o geometrie mai mult sau mai puţin regulată, şi atunci unitatea este considerată statică (fig. 6.2.a), sau din contră, poate caracteriza entităţi vii care cresc şi se dezvoltă în timp, situaţie în care unitatea poate fi considerată dinamică (fig. 6.2.b). Unitatea statică pare oarecum mai monotonă, deoarece ea rezultă dintr-o repetitivitate a unor tipare de bază.

Fig. 6.2.a. Compoziţie caracterizată prin unitate statică.

Fig. 6.2.b. Compoziţie caracterizată prin unitate dinamică.

6.2. VARIAŢIA în cadrul unei compoziţii acţionează două categorii de forţe: forţe coezive, care tind să unifice compoziţia şi forţe segregative, care asigură varietatea în unitate, necesară pentru a conferi individualitate compoziţiei. O compoziţie în care domină numai forţele coezive este monotonă, iar o compoziţie guvernată numai de forţe segregative dă impresia 52

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

de haos. Pentru ca o compoziţie să dea impresia de frumos, de armonie, trebuie să existe un echilibru între forţele coezive şi cele segregative. In estetica dentară, forţele coezive se obţin printr-o construcţie dentară, sau un aranjament al elementelor dentare, care dă tărie compoziţiei; acest aranjament se caracterizează prin vizualizarea, din perspectivă frontală, a convergenţei axelor mediane ale dinţilor spre incizal (fig. 6.3.a). Forţele segregative sunt reprezentate de acei dinţi a căror poziţie reprezintă abateri de la regulă (fig. 6.3.b).

i

Fig. 6.3.a. Aranjament dentar sugerând forţe coezive.

i

Fig. 6.3.b. Aranjament dentar individualizat prin prezenţa unor forţe segregative.

într-o compoziţie dento-facială, armonioasă, (echilibru între forţele coezive şi segregative), dinţii frontali, de exemplu, nu trebuie să fîe identici între ei ca formă şi mărime, iar alinierea lor perfectă pe orizontală este chiar contraindicată, pentru a da o imagine de ansamblu reuşită. Este suficient ca aranjamentul dentar al unei hemiarcade să fie imaginea în oglindă a celui de pe hemiarcada opusă.

6.3. SIMETRIA Simetria reprezintă una din cerinţele principale în estetică; ea se referă la „regularitate în aranjamentul formelor şi obiectelor" (Furtwander ). Se diferenţiază două feluri de simetrii: - simetrie orizontală - se obţine atunci când compoziţia (aranjamentul) conţine elemente similare de la stânga la dreapta, într-o succesiune ordonată; - simetrie radiară - este rezultatul unui aranjament în care elementele se extind de la nivelul unui punct central, iar partea dreaptă şi stângă reprezintă „imagini în oglindă". Simetria orizontală, deşi este confortabilă, tinde să fie monotonă, ea fiind guvernată doar de forţe coezive. Simetria radiară este guvernată, în general, de forţe segregative, ceea ce dă compoziţiei viaţă şi dinamism (dacă forţele sunt bine dozate). Ambele forme se întâlnesc frecvent în aranjamentele dentare. Principiul simetriei, deşi susţinut de majoritatea medicilor, nu este întotdeauna conform cu dorinţele pacientului, care preferă formele şi aranjamentele repetitive; sunt preferaţi mai degrabă dinţi sau aranjamente dentare cu aspect mai puţin natural, dar în 124

53

ANCAVÂLCEANU

conformitate cu concepţia individuală despre aspectul estetic ideal. în realizarea unei compoziţii dentare, medicul trebuie să ţină cont de acest aspect estetic, considerat ideal de pacient; această conduită reprezintă, de cele mai multe ori, garanţia obţinerii unui confort psihic, datorită raportării pacientului la standardele estetice proprii. în consecinţă, simetria trebuie introdusă în compoziţia dentară şi dento-facială, pentru a crea un răspuns psihic pozitiv.

6.4. PROPORŢIA Conceptul de frumuseţe se asociază, cel mai adesea, cu armonia proporţiilor. Legea proporţiilor cuprinde o relaţie de procentaj sau o valoare numerică, care se poate aplica oricărei relaţii fizice, limbajul matematic fiind întotdeauna considerat singurul unanim înţeles în natură. Ideea aplicării acestui limbaj în artă, ca un criteriu obiectiv de evaluare, a incitat mintea a generaţii întregi de filozofi, dornici să demonstreze că frumuseţea poate fi exprimată şi matematic sau analitic. Elaborarea unei formule de către Pitagora, denumită „teoria numărului de aur" sau „proporţia de aur", a permis redarea în termeni numerici a armoniei dintre două părţi; conform acestei teorii, „raportul dintre două elemente mic/mare, trebuie să fie egal cu raportul mare/întreg". Pitagora spunea: „.. .totul este în număr"; el aplica numărul la orice formă din natură definită de materie, demonstrându-i universalitatea. Formula matematică a proporţiei de aur este: S Y

l ~

unde: S = smaller = partea mică; s

+

L

~

^ £

=

larger

= S + L

partea

mare;

= întregul.

S-a observat că „numărul de aur" s-a folosit intuitiv în construcţia monumentelor antice, de la piramide până la catedralele gotice, iar ulterior, după ce conceptul lui Pitagora a fost unanim acceptat, Phidias 1-a folosit în mod deliberat la construcţia Partenonului. încă de la formularea lui în Antichitate, „numărul de aur" a atras atenţia artiştilor şi cercetătorilor; valoarea estetică a acestuia, raportată la dimensiunile corpului uman, a fost pe larg dezbătută şi ulterior ilustrată de Leonardo da Vinci (fig. 6.4.). Extinderea studiului asupra „numărului de aur" de la forma sa liniară la forma în suprafaţă, îi revine lui Hambridge şi, mai recent, lui Le Corbusier care a creat o scală bazată pe „proporţia de aur" a corpului uman pe care a încercat să-1 integreze într-un spaţiu definit, în funcţie de mişcarea şi poziţia sa. Fig. 6.4. Canoanele estetice ale lui Această lege a proporţiei (numărul de Leonardoda Vinci. aur al lui Pitagora) a fost combătută ulterior, de 54

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

„numărul lui Platon", potrivit căruia şi alte rapoarte numerice pot dezvolta o frumuseţe particulară; Platon descalifica astfel pretenţia de universalitate a numărului de aur (fig. 6.5.).

a

1.618

i

b

1.733

Fig. 6.5. a - Proporţia de aur a lui Pitagora; b - proporţia lui Platon.

Aplicabilitatea „numărului de aur", în medicina dentară, a fost menţionată pentru prima dată de Lombardi şi dezvoltată ulterior de Levin; acesta, utilizând instrumente tip şubler cu deschidere invariabilă (conform proporţiei de aur), a observat că, în dentiţiile cu estetică satisfăcătoare (privind frontal), lăţimea incisivului central superior este în proporţie de aur cu lăţimea incisivului lateral, care, la rândul său, este în proporţie de aur cu jumătatea mezială a caninului (fig. 6.6.a). In plus, el a demonstrat că spaţiul lateral negativ (aria întunecată ce apare între segmentul dentar anterior şi comisuri, în timpul zâmbetului) este în proporţie de aur cu jumătate din lăţimea segmentului anterior. Pornind de la această observaţie, autorul a elaborat o grilă cu ajutorul căreia se poate testa valabilitatea afirmaţiilor sale (fig. 6.6.b).

Fig. 6.6.a. Impresia de armonie obţinută prin aplicarea proporţiei de aur la dinţii frontali superiori.

Fig. 6.6.b. Aplicarea riglei lui Lewin evidenţiază proporţia de aur existentă între spaţiul lateral negativ şi segmentul dentar anterior.

Compoziţiile dentară, dento-facială şi facială conţin o varietate de linii şi forme geometrice, care, dacă se găsesc în proporţie de aur, generează un aspect estetic deosebit. Relaţiile de proporţionalitate, care se stabilesc între diferitele elemente ale compoziţiei faciale, dento-faciale şi dentare, pot fi diferite de la o persoană la alta, ele permiţând aprecierea calitativă a aspectului estetic. Adepţii caracterului universal al „proporţiei de aur" afirmă că: există multe manifestări de proporţionalitate în natură şi artă, dar împărţirea unei suprafeţe prin „numărul de aur" creează un echilibru ce nu poate fî atins prin divizarea la oricare alt număr (Rufenacht). 55

A N C A VÂLCEANU

Armonia proporţiilor este considerată un principiu estetic, parte a „frumuseţii esenţiale", iar „numărul de aur" s-a dovedit a fi un exemplu de armonie în care forţele coezive şi segregative sunt integrate în mod egal.

6.5. ECHILIBRUL Echilibrul poate fi definit ca o stare de stabilitate, care reprezintă consecinţa echilibrării forţelor opuse. în estetică, el nu se referă strict la forţa înţeleasă în sens fizic, ci reprezintă, mai degrabă, o stare de confort psihic. Dacă poziţia unui corp într-un fundal este percepută tensionat de organul vizual (fig. 6.7.a), echilibrul compoziţiei nu poate fi atins; pentru a îndepărta disconfortul perceput, există două alternative: - deplasarea elementului respectiv, spre centrul câmpului de forţe, până când dispare percepţia de disconfort (fig. 6.7.b); - introducerea unui element opozant, de-a lungul liniei de forţă (fig. 6.7.c). \

/ \ / \

/

\

\ •

" \

/

/ ••

-

K>

V" / 1 V

!

S

r

1

\

V

\ N

\ \

\

Fig. 6.7. Dispariţia tensiunii vizuale din imaginea (a) s-a obţinut fie( prin deplasarea > punctului în centrul cercului (b), fie prin introducerea celui de-al 2-lea punct într-o poziţie de echilibru faţă de primul (c).

Compoziţiile neechilibrate par neterminate, accidentale şi tranzitorii, în timp ce cele echilibrate sugerează finalitate, stabilitate şi împlinire, pentru că tensiunea vizuală este înlăturată în totalitate. în principiu, orice suprafaţă reprezintă un potenţial câmp de forţe; dificultatea obţinerii unui echilibru între aceste forţe depinde de complexitatea câmpului de forţe. O suprafaţă plană, pătrată sau rotundă, de exemplu, reprezintă câmpuri simple, în care centrul se găseşte cu uşurinţă (intersecţia diagonalelor, sau a diametrelor). în compoziţiile complicate, numai un simţ hipersenzitiv de percepţie vizuală poate induce senzaţia de echilibru. în general, echilibrul stânga-dreapta poate fi apreciat în termeni vizuali, sub formă de forţe situate de-o parte şi de alta a liniei mediene centrale; elementele mai îndepărtate de centru vor avea un impact mai mare decât cele mai apropiate asupra organului vizual. în estetica dentară pot exista numeroase dezechilibre care, în funcţie de amploarea lor şi de indicaţia terapeutică, s-ar putea clasifica în: 56

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

1. Dezechilibre severe sau majore - sunt acele dezechilibre pentru a căror rezolvare este necesar un tratament complex şi o colaborare interdisciplinară diversă (odontologie, protetică, ortodonţie, implantologie, parodontologie, chirurgie maxilo-facială şi estetică); este cazul asimetriilor scheletice de creştere sau dobândite în urma unor accidente; 2. Dezechilibre minore - sunt cele care se pot trata strict la nivelul specialităţilor medicale dentare; este cazul dezechilibrelor de culoare (fig. 6.8.), ale celor de formă şi/ sau mărime (fig. 6.9.), ale celor de poziţie (fig. 6.10.), şi ale dezechilibrelor complexe, care reprezintă combinaţii ale formelor descrise (fig. 6.11 .a,b).

Fig. 6.11. Dezechilibre complexe la nivelul compoziţiei dentare.

Cavitatea bucală, faţa şi extremitatea cefalică reprezintă câmpuri de forţe dificile şi complicate, în care echilibrul depinde direct de alegerea centrului faţă de care privitorul îşi elaborează judecăţile estetice. 57

A N C A VÂLCEANU

6.6. DOMINANŢA Dominanţa reprezintă prima cerinţă pentru asigurarea unităţii, aşa după cum, unitatea este prima cerinţă pentru asigurarea compoziţiei, ca un întreg; dominanţa caracterizează atât unitatea statică, cât şi unitatea dinamică. Dominanţa presupune prezenţa unor elemente alăturate, dintre care unul este principal sau dominant, iar celălalt este secundar. Cu cât elementul secundar celui dominant este mai puternic, cu atât se va accentua şi puterea elementului dominant, iar compoziţia va fi mai viguroasă; de aceea, o dominanţă puternică necesită prezenţa elementelor consecutive (alăturate) celor centrale, viguroase. în practica dentară, o structură centrală puternică, bine definită, înconjurată de elemente cu caracteristici asemănătoare, creează imediat o compoziţie armonioasă; este tehnica dominanţei de grup. Astfel, la nivelul compoziţiei dentare, prezenţa în regiunea mediană centrală a unor incisivi centrali mari, cu o morfologie bine conturată, urmaţi de incisivi laterali de aspect apropiat, reprezintă o dominanţă de grup sau segmentară (fig. 6.12.). Aceasta va fi percepută, din punct de vedere estetic, mai puternic decât o dominanţă individuală (fig. 6.13.) - incisivi laterali şi canini cu morfologie ştearsă (elemente secundare), alături de incisivi centrali viguroşi (element principal, dominant).

1

Fig. 6.12. Compoziţie dentară caracterizată prin dominanţă segmentară.

Fig. 6.13. Compoziţie dentară caracterizată prin dominanţă individuală.

Pentru a crea senzaţia de armonie, în medicina dentară estetică, se obişnuieşte frecvent, trasformarea unei dominanţe individuale în dominanţă segmentară; cea mai evidentă exemplificare constă în anularea dominanţei individuale, reprezentată de o diastema largă, prin închiderea acesteia (fig. 6.14.).

Fig. 6.14. Transformarea unei dominanţe individuale în dominanţă segmentară, prin închiderea diastemei şi a tremelor existente.

58

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

în estetica decorativă, armonia se obţine, de obicei, prin aşezarea alături de o culoare de bază dominantă, nestridentă şi caldă (galben), a unei culori opuse, tari (violet), care va accentua frumuseţea compoziţiei, prin tehnica contrastelor. Din punct de vedere al psihologiei estetice, principiul dominanţei poate deveni paradoxal, prin faptul că aceleaşi elemente pot genera tipuri psihologice diferite; în figurile 6.15.a şi b sunt prezentate două exemple în acest sens. Deşi în ambele cazuri este vorba de un aranjament dentar caracterizat de diasteme (forţe segreganive), aspectul din prima figură sugerează mai multă voinţă şi ambiţie, datorită uzurii dinţilor din zona frontală, ceea ce te duce cu gândul la o persoană energică şi puternică - tipul managerului. Compoziţia dento-facială din figura 6.15.b., este mai puţin personalizată, morfologia dinţilor fiind intactă, ceea ce sugerează un caracter mai domol, mai comod, mai predispus la compromisuri.

a b Fig. 6.15.a,b. Ambele compoziţii dento-faciale sunt caracterizate de dinţi asemănători ca formă; totuşi, imaginea „a", sugerează mai multă forţă, datorită suprafeţelor de uzură.

în practica dentară, dominanţa poate fi creată de următorii factori: culoare, formă şi linii. Aceşti factori pot fi decelaţi în orice compoziţie naturală, dar importanţa lor variază în raport cu aspectul de ansamblu.

6.7. MATERIALUL Noţiunea de material trebuie înţeleasă sub aspectul semnificaţiei estetice a mate­ rialului: o dată ce un material (lemn, marmură, ceramică) a fost prelucrat artistic, noţiunea pur fizică de material dispare, făcând loc noţiunii de „material artistic". Se admite faptul că orice material, utilizat pentru a crea un obiect cu semnificaţie estetică, are o valoare intrinsecă - o statuetă din bronz nu este totuna cu o statuetă din aur. Acest exemplu ilustrează existenţa unei calităţi a materialului care, independent de felul cum este lucrat, reprezintă indirect o valoare estetică. O altă semnificaţie estetică, a materialului din care se realizează diferitele obiecte de artă, se referă la faptul că „materialul are o vocaţie formală": există materiale care se potrivesc numai anumitor forme de reprezentare artistică şi nu altora. 59

A N C A VÂLCEANU

Privite din această perspectivă, materialele utilizate în medicina dentară se pot diferenţia în materiale cu valoare estetică înaltă, materiale cu valoare estetică mică şi materiale inestetice (cele metalice): ceramica, polisticlele şi răşinile compozite pot fi considerate materiale estetice, în timp ce acrilatul nu poate fi caracterizat în acelaşi fel. în ceea ce priveşte vocaţia materialului, este ştiut faptul că restaurările directe cu răşini compozite (dacă respectă principiile estetice) sunt mult mai reuşite decât cele din ciment ionomer de sticlă, după cum, restaurările indirecte, care utilizează polisticla sau ceramica, sunt mult mai aproape de natural (deci de estetic), decât cele care utilizează acrilatul. în estetica dentară, evaluarea frumosului nu se limitează la compoziţia dentară, ci este important ca aceasta să se integreze armonios în compoziţia dento-facială şi facială. Această integrare este posibilă doar încorporând în compoziţia dento-facială elemente ce ţin de personalitatea individului, deoarece cavitatea bucală, prin dimensiunea, mobilitatea şi semnificaţia sa filozofică şi psihologică, este un element dominant al feţei. Succesul terapeutic depinde, în mare parte, de percepţia obiectivă şi de integrarea, în tratamentul restaurator, a acelor elemente de estetică, care să sublinieze personalitatea şi să realizeze armonia de ansamblu, considerând calitatea tehnică o cerinţă primordială.

60

ESTETICA ZÂMBETULUI Zâmbetul, o manifestare eminamente umană, este expresia unei trăiri interioare şi reprezintă o formă primitivă de comunicare între oameni. Capacitatea individuală de a dezvolta un zâmbet estetic este direct dependentă de calitatea elementelor componente: aspectul dinţilor şi al gingiei în conformitate cu principiile estetice, relaţia existentă între dinţi şi buze în timpul surâsului, dar şi integrarea armonioasă a zâmbetului în compoziţia facială de ansamblu. Prin urmare, un zâmbet estetic necesită o armonizare perfectă a componentelor structurale în cadrul compoziţiei dentare, dento-faciale şi faciale. Aprecierea estetică se face printr-un proces de percepţie analitică, ce se desfăşoară în conformitate cu principiile estetice generale, care guvernează orice compoziţie. Ea vizează toate elementele componente ale compoziţiei faciale, privite atât din perspectivă frontală, cât şi din perspectivă laterală. Această analiză estetică implică o poziţionare diferită a observatorului, în funcţie de componenta căreia i se adresează. Există persoane despre care, deşi din punct de vedere al principiilor estetice, nu putem afirma că sunt frumoase, în momentul în care zâmbesc faţa lor capătă o anume strălucire, care produce privitorului o senzaţie plăcută; spunem despre astfel de persoane că au un zâmbet „cald". In aceeaşi măsură, există însă persoane, care deşi foarte frumoase, sunt „reci", senzaţie care persistă şi în momentul în care zâmbesc. In consecinţă, un zâmbet nu trebuie să fie numai estetic, dar şi „plăcut". „Zâmbetul, când este plăcut şi atractiv, îmbogăţeşte nu numai individul care zâmbeşte, dar şi pe cei care privesc" (Bratu).

7.1. COMPONENTE FACIALE ALE ZÂMBETULUI Elementele faciale care intervin în dezvoltarea unui surâs estetic sunt: forma feţei, proporţiile feţei, simetria ei şi aspectul profilului. 61

A N C A VÂLCEANU

7.1.1.

Forma feţei

Fără a urmări o analiză amănunţită a componentelor faciale, care asigură o înfăţişare de ansamblu estetică saulîîestetică, plăcută sau neplăcută, trebuie să amintim că aspectul de ansamblu este influenţat considerabil de forma feţei. Esteticienii diferenţiază, în configuraţia feţei, şapte forme de bază: ovală, rotundă, pătrată, dreptunghiulară, romboidală, în formă de pară şi în formă de inimă (fig. 7.1.). : examinări radiologice în vederea depistării dinţilor devitali, deoarece acest aspect influenţează eficienţa tratamentului.

a

b

Fig. 10.21. Fotografia evidenţiază culoarea iniţială a dinţilor în comparaţie cu cheia de culori (a); şi diferenţa de culoare obţinută după albire (b).

Fotografierea arcadelor dentare este bine să se facă atât înaite cât şi după tratamentul de albire, pentru a-i putea demonstra pacientului rezultatul terapeutic; fotografia trebuie să conţină imaginea arcadelor dentare şi martorul cromatic din cheia de culori (fig. 10.21.) în funcţie de care, în prima etapă se va stabili culoarea iniţială a dinţilor şi până la ce nuanţă dorim să se facă albirea, iar în a doua etapă, se va aprecia rezultatul obţinut. Albirea profesională a dinţilor cu tratament endodontic In cazul dinţilor devitali, cu tratamente endodontice finalizate, prima opţiune terapeutică o reprezintă albirea pe cale internă; de aceea, este necesară verificarea corectitudinii obturaţiei radiculare; dacă se constată existenţa unei obturaţii incomplete sau neetanşe, este necesară refacerea tratamentului şi abia apoi se va trece la aplicarea procedeelor de albire. în prezenţa unei obturaţii radiculare neetanşe, există riscul infiltrării substanţei oxidante în zona apicală, cu instalarea fenomenelor de iritaţie şi necroză osoasă. Pentru a se evita acest lucru, se impune îndepărtarea unei porţiuni de 2 mm din regiunea coronară a obturaţiei radiculare şi etanşeizarea canalului cu ajutorul unei obturaţii din ciment policarboxilat (CPB) sau ionomer de sticlă (CIS). O dată cu îndepărtarea porţiunii coronare a obturaţiei radiculare se va realiza o lărgire a accesului endodontic, pentru a asigura o curăţire eficientă a resturilor de material de obturaţie de la nivelul camerei pulpare; dentina de la acest nivel trebuie să rămână 167

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Pacienţii care prezintă restaurări compozite şi solicită tratament de albire al dinţilor, trebuie să fie informaţi în legătură cu faptul că, prin depigmentarea structurilor dentare, cromatica restaurărilor nu va mai corespunde cu cea a suprafeţelor naturale; din această cauză, restaurările vor trebui înlocuite. înlocuirea restaurărilor trebuie să se facă după o perioadă de două săptămâni de la definitivarea tratamentului de albire, interval de timp necesar rehidratării structurilor dentare. în general, tratamentul de albire începe cu dinţii maxilari, deoarece aceştia sunt cei mai vizibili în timpul funcţiilor. Orice manoperă de albire trebuie să fie precedată de un periaj profesional al dinţilor şi examinări radiologice în vederea depistării dinţilor devitali, deoarece acest aspect influenţează eficienţa tratamentului.

a b Fig. 10.21. Fotografia evidenţiază culoarea iniţială a dinţilor în comparaţie cu cheia de culori (a); şi diferenţa de culoare obţinută după albire (b).

Fotografierea arcadelor dentare este bine să se facă atât înaite cât şi după tratamentul de albire, pentru a-i putea demonstra pacientului rezultatul terapeutic; fotografia trebuie sâ conţină imaginea arcadelor dentare şi martorul cromatic din cheia de culori (fig. 10.21.) în funcţie de care, în prima etapă se va stabili culoarea iniţială a dinţilor şi până la ce nuanţă dorim să se facă albirea, iar în a doua etapă, se va aprecia rezultatul obţinut. Albirea profesională a dinţilor cu tratament endodontic în cazul dinţilor devitali, cu tratamente endodontice finalizate, prima opţiune terapeutică o reprezintă albirea pe cale internă; de aceea, este necesară verificarea corectitudinii obturaţiei radiculare; dacă se constată existenţa unei obturaţii incomplete sau neetanşe, este necesară refacerea tratamentului şi abia apoi se va trece la aplicarea procedeelor de albire. în prezenţa unei obturaţii radiculare neetanşe, există riscul infiltrării substanţei oxidante în zona apicală, cu instalarea fenomenelor de iritaţie şi necroză osoasă. Pentru a se evita acest lucru, se impune îndepărtarea unei porţiuni de 2 mm din regiunea coronară a obturaţiei radiculare şi etanşeizarea canalului cu ajutorul unei obturaţii din ciment policarboxilat (CPB) sau ionomer de sticlă (CIS). O dată cu îndepărtarea porţiunii coronare a obturaţiei radiculare se va realiza o lărgire a accesului endodontic, pentru a asigura o curăţire eficientă a resturilor de material de obturaţie de la nivelul camerei pulpare; dentina de la acest nivel trebuie să rămână 167

A N C A VÂLCEANU

expusă pe o suprafaţă cât mai mare, de jur împrejurul „sigiliului radicular" realizat cu CPB sau CIS. în interiorul cavităţii astfel obţinute se introduce peroxidul de hidrogen care se va întinde pe întreaga suprafaţă a dentinei coronare, până în apropierea (la distanţă de 2 mm) marginilor cavităţii de acces; se aplică apoi o buletă de vată care va menţine materialul în contact cu pereţii şi se obturează provizoriu, având grijă să nu rămână resturi de agent de albire la periferia obturaţiei. Eficienţa agenţilor de albire este maximă în primele 24 de ore, după care scade semnificativ, motiv pentru care aceştia trebuie schimbaţi la 3-5 zile; de regulă, rezultatul terapeutic se obţine după 2, 3 şedinţe de albire. Dacă albirea se face cu preparate pe bază de perborat de sodiu, acţiunea acestuia, fiind mai puţin brutală, se prelungeşte în timp, iar înlocuirea lui se va face săptămânal. După obţinerea unei albiri corespunzătoare şi îndepărtarea agentului de albire (tot în condiţii de izolare) cu ajutorul spălaturilor energice, în interiorul cavităţii coronare se va aplica o pastă pe bază de CaOH care se va menţine timp de două săptămâni sub o obturaţie etanşă: CaOH va penetra la nivelul canaliculelor dentinare până în straturile superficiale, prevenind eventualele resorbţii externe, întâlnite frecvent după tratamente de albire. Finalizarea tratamentului de albire constă în îndepărtarea CaOH şi restaurarea definitivă a dintelui cu materiale compozite (tehnica sandwich); figura 10.22. ilustrează etapele de albire în cazul dinţilor devitali.

Fig. 10.22. Etapele tratamentului de albire a dinţilor devitali: a - îndepărtarea obturaţiei coronare şi realizarea „sigiliului radicular", b - aplicarea gelului de albire, c - restaurarea finală cu CIS şi RDC.

Există situaţii în care, după o perioadă de timp, discromia reapare; în aceste cazuri, se poate apela la tehnica de albire pe cale externă (ca în cazul dinţilor vitali). Albirea dinţilor vitali Indicaţiile de albire a dinţilor vitali includ: - discromiile intrinseci ale persoanelor în vârstă; - discromiile posttraumatice; 168

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

- coloraţiile medicamentoase - coloraţiile tetraciclinice galben-portocalii şi hiper­ fluoroza cu pigmentare maronie răspund foarte bine la tratament, în timp ce coloraţiile tetraciclinice gri-albăstrui şi cele hiperfluorotice albe sunt extrem de rezistente; - dinţi singulari de culoare maronie cu calcificări pulpare. în cazul discromiilor dinţilor vitali, uneori, este necesară combinarea tehnicilor de albire profesionale (în cabinet) cu tehnici de albire la domiciliu (sub prescripţie medicală). Albirea în cabinet a dinţilor vitali prezintă avantajul că se efectuează sub control calificat, ţesuturile moi sunt bine protejate, iar potenţialul de albire este mai mare. Dintre dezavantaje amintim: costurile mai ridicate, disconfortul produs de digă şi durata imprevizibilă a tratamentului (pacientul se va deplasa de mai multe ori la cabinet). înainte de începerea tratamentului, pacientul trebuie să fie informat în legătură cu posibilitatea unor şedinţe mai obositoare (30-45 de minute) şi necesitatea păstrării ritmicităţii acestora (săptămânal, timp de 1-2 săptămâni, iar în formele rebele, maxim 6 săptămâni). Realizarea unei izolări foarte bune cu digă, care va cuprinde toţi dinţii frontali (uneori chiar şi primii premolari) va fi precedată de vaselinarea buzelor şi a gingiilor, în vederea diminuării la maxim a iritaţiilor produse prin atingerea accidentală cu preparatele oxidante a acestor ţesuturi. Unele tehnici indică gravarea acidă a smalţului cu acid ortofosforic 37% la nivelul dinţilor interesaţi, înaintea aplicării gelului sau a pastei de albit pe bază de peroxid de hidrogen 35%; oricum, această gravare este opţională. Pentru a accelera reacţia de oxidare a peroxidului de hidrogen, după aplicarea acestuia la nivelul suprafeţelor vestibulare, se poate acţiona asupra lui cu o lumină puternică (de la lampa de fotopolimerizare) timp de aproximativ 30 de minute/arcadă, urmărind toleranţa pacientului. După expirarea timpului de acţiune, dinţii se vor spăla energic şi se va verifica gradul de sensibilitate al acestora; dacă se constată prezenţa sensibilităţii dentinare, pe dinţii respectivi se pot aplica preparate de desensibilizare sau 1-2 straturi de adeziv dentinar, iar pacientul va fi sfătuit să ia un antiinflamator pe cale generală. Albirea dinţilor vitali la domiciliu se realizează cu preparate pe bază de peroxid de carbamidă 10-15% sub formă de gel sau paste, care s-au dovedit nedăunătoare structurilor dure dentare. Aceste preparate se aplică în interiorul unor gutiere vacuumformate, care, fie se confecţionează în cabinet de către medic (dacă are dotarea necesară), după o prealabilă amprentă în alginat (amprenta se va verifica, să nu prezinte bule de aer), fie se confec­ ţionează în laborator, de către tehnicianul dentar. Indiferent de modalitatea de obţinere a gutierei, ea trebuie să fie dintr-un material plastic moale şi transparent; se va urmări adaptarea acesteia la nivelul arcadei dentare: -gutiera trebuie să urmeze conturul gingival (fig. 10.23.), iar extinderea ei până în fundul de sac gingival nu trebuie să producă nici un fel de disconfort Yig. 10.23. Aspectul gutierei utiliracientului; zate la albirea dinţilor. 169

ANCAVÂLCEANU

-gutiera trebuie să fie intim (ferm) adaptată la suprafaţa dinţilor, cu excepţia porţiunii corespunzătoare suprafeţei vestibulare, la nivelul căreia, prezenţa unei spaţieri de 0,5 mm asigură lăcaşul necesar depozitării materialului de albit; acest „rezervor", destinat asigurării unei cantităţi corespunzătoare de gel sau pastă de albit, se va extinde până la marginea gingiei libere (fig. 10.24.). Rezervorul este contraindicat în cazul tratamentului la nivelul arcadei inferioare, deoarece morfologia dinţilor nu permite realizarea unei adaptări marginale a gutierei, suficient de strânsă pe dinte, ceea ce implică riscul prelingerii materialului cu apariţia iritaţiilor gingivale;

Fig. 10.24. Aspectul schematic, pe secţiune, al gutierei aplicate pe dinţi şi evidenţierea rezervorului vestibular pentru agentul de albire.

-iniţial, gutiera se va purta doar câte o oră pe zi (în primele zile), pentru a testa reacţia dinţilor (sensibilitate dentinară) şi a gingiei (iritaţii gingivale); când apar semne de inflamaţie gingivală sau sensibilitate dentară, este indicată confecţionarea unei gutiere răscroite la distanţă de 3 mm de festonul gingival, utilizarea unor preparate cu viscozitate mai mare şi tratament antiinflamator pe cale generală; -gutiera trebuie să se adapteze foarte bine şi la nivelul suprafeţelor ocluzale, fară a interfera cu ocluzia în PIM; Pacientul va fi instruit în legătură cu modalitatea de inserare şi de scoatere a gutierei, precum şi asupra modalităţii de depunere a gelului sau a pastei de albit; aceasta se va face la nivelul rezervoarelor vestibulare din dreptul fiecărui dinte. Pe perioada menţinerii gutierei în gură, pacienţii trebuie avertizaţi să nu clătească gura şi să nu bea lichide, iar după îndepărtarea gutierei să practice un periaj dentar riguros. Gutiera va trebui spălată bine sub jet de apă şi depozitată într-un recipient special.

Fig. 10.25. Produsul Opalescence (Ultradent Products) destinat albirii dinţilor la domiciliu.

170

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Adesea, pentru obţinerea unor rezultate mai rapide, cele două tehnici de albire ale dinţilor vitali se combină, dar numai sub stricta monitorizare a medicului; unul dintre produsele destinate tratamentului de albire al dinţilor este Opalescence, al firmei Ultradent Products (fig. 10.25.) 10.3.3. Micro- şi macroabrazia Micro- şi macroabrazia reprezintă soluţii terapeutice conservatoare, alternative, destinate eliminării sau reducerii discromiilor superficiale, printr-un proces de abrazare a suprafeţelor de smalţ. Aceste metode constau în îndepărtarea fizică a ţesuturilor dentare şi, prin urmare, se indică doar în cazul petelor şi defectelor de smalţ care nu se extind în adâncime mai mult de câteva zecimi de milimetru; dacă defectul sau discromia persistă, este indicată o altă soluţie terapeutică. Microabrazia aplicată, ca atare, pentru prima dată în 1986, de către Croll , constă în esenţă, în combinarea acţiunii a doi factori: chimic-eroziv şi mecanic-abraziv. Factorul eroziv, reprezentat de un acid (acid fluorhidric 18%), şi factorul abraziv, reprezentat de o pulbere de spumă de mare, se amestecă, dând naştere unei paste, care era utilizată la îndepărtarea petelor sau defectelor de pe suprafaţa smalţului. Ulterior, Croll a scăzut concentraţia acidului de la 18%, la 11%, şi a crescut abrazivitatea pastei înlocuind spuma de mare cu particule de carbură de siliciu; primul produs comercial care are la bază acest amestec este Prema (Primer Enamel MicroAbrasion), al firmei Premier Dental Products. în derularea tratamentului, trebuie luate măsuri de protecţie, atât pentru medic, cât şi pentru pacient: medicul va purta un ecran protector, iar pacientul, ochelari de protecţie; in plus, se indică izolarea dinţilor cu digă. înainte de începerea tratamentului propriu-zis, se va efectua un periaj profesional riguros, ocazie cu care s-ar putea ca unele pete să se atenueze sau chiar să dispară. Apoi, se aplică pasta abrazivă pe suprafeţele vestibulare ale dinţilor interesaţi şi se execută, prin intermediul unui polipant special, mişcări de rotaţie la o turaţie şi presiune scăzute; din când în când se va îndepărta pasta, iar dinţii vor fi priviţi dinspre incizal pentru a urmări efectul tratamentului. Spălarea energică a dinţilor, după terminarea tratamentului, va fi urmată de aplicaţii topice cu produse fluorurate, mai ales la nivelul dinţilor uşor sensibili. Microabrazia este indicată la îndepărtarea petelor brune sau albe, localizate pe zone mici de la suprafaţa smalţului; unde rezultatele nu sunt satisfăcătoare, se va încerca tratamentul prin albire. O alternativă modernă de microabrazie este cea cu ajutorul aparatelor care proiectează un jet de aer încărcat cu particule de oxizi de aluminiu, aşa-numitul procedeu „air abrading". Macroabrazia reprezintă o altă soluţie terapeutică pentru îndepărtarea petelor superficiale localizate sau a altor pigmentări de la nivelul defectelor de smalţ; ea se realizează cu ajutorul frezelor de oţel sau diamantate pentru finisat compozit, la turaţii joase. 120

171

A N C A VÂLCEANU

Se recomandă exercitarea unor presiuni uşoare şi intermitente sub răcire permanentă şi o monitorizare atentă, pentru a nu produce alterări majore la nivelul suprafeţelor; irigarea cu apă este necesară nu numai pentru răcirea dinţilor, ci şi pentru a-i menţine hidrataţi - dinţii cu pete albe sunt cei mai vulnerabili la deshidratare. După îndepărtarea defectelor, se face finisarea şi lustruirea suprafeţelor de smalţ cu polipanturi. Avantajele şi dezavantajele tehnicilor abrazive - microabrazia asigură un control mai bun şi o mai mare siguranţă în îndepărtarea petelor, ceea ce o recomandă mai ales în cazul copiilor care prezintă pete superficiale pe suprafeţe de smalţ; - macroabrazia este mai rapidă dar, din cauza vitezei mai mari imprimate frezelor, prezintă riscul îndepărtării unui strat prea gros de smalţ într-o anumită zonă, ceea ce impune măsuri suplimentare ulterioare de protecţie a suprafeţei respective. Pentru a accelera procesul de eliminare a petelor şi defectelor superficiale ale smalţului, se recomandă combinarea celor două tehnici abrazive: întâi se va face îndepărtarea grosieră a defectelor prin macroabrazie, după care se aplică microabrazia urmată de lustruirea suprafeţelor. După aplicarea tratamentelor prin tehnici abrazive sau de albire a dinţilor, este foarte important ca pacienţii să-şi menţină o igienă bucală corespunzătoare şi să evite consumul exagerat de alimente sau băuturi care pot provoca reapariţia discromiilor. Pentru fumători, este indicată utilizarea cu intermitenţă a pastelor de dinţi „abrazive", dar numai în condiţiile însuşirii unei tehnici de periaj atraumatic (eventual, prin tehnica Stillman modificată).

10.4. RESTAURĂRI ESTETICE PRIN TEHNICI DE FATETARE A DINŢILOR 10.4.1. Generalităţi Faţetarea reprezintă acoperirea suprafeţelor vestibulare ale dinţilor cu ajutorul unui strat subţire de material estetic; acesta poate fi polimeric sau ceramic; în cazul faţetelor din materiale polimerice (răşini diacrilice compozite), ele se pot realiza atât prin tehnică directă, cât şi indirectă. Din punct de vedere al porţiunii din suprafaţa vestibulară a dintelui care urmează să fie acoperită, faţetele realizate din răşini compozite pot fi parţiale sau totale (10.26.); faţetele parţiale (fig. 10.26.a.d) sunt indicate în cazul pigmentărilor sau a defectelor de substanţă (carii, uzuri) limitate la zone mici din suprafaţa vestibulară a dinţilor, în timp ce faţetele totale se aplică la nivelul dinţilor cu discromii intrinseci şi/sau defecte extinse la nivelul întregii suprafeţe vestibulare. 172

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

în stabilirea indicaţiei terapeutice de faţetare trebuie să se ţină cont de următorii factori: vârsta pacientului, calitatea ocluziei şi starea structurilor dentare. O atenţie deosebită trebuie acordată conformării faţetei la nivel cervical, pentru a păstra sănătatea parodonţiului marginal; instalarea gingivitei ar determina apariţia sângerărilor repetate şi o dată cu acestea, ar creşte riscul microinfiltraţiilor şi al discromiilor la periferia faţetelor. Faţetarea totală, prin tehnică directă, este mare consumatoare de timp, dar reprezintă prima opţiune în cazul dinţilor singulari cu discromie ai adolescenţilor; pentru pacienţii care solicită o rezolvare într-o singură şedinţă, restaurarea cu răşini compozite reprezintă o soluţie premergătoare aplicării unei faţete ceramice. Faţetarea prin tehnică indirectă necesită două şedinţe de tratament, dar prezintă două avantaje: tehnica operatorie este mai puţin pretenţioasă, abilităţile artistice fiind lăsate pe seama tehnicianului dentar şi sunt mai rezistente în timp (mai ales cele din ceramică). Există păreri diferite cu privire la atitudinea terapeutică faţă de suprafaţa smalţului vestibular; unii consideră că simpla gravare acidă a smalţului la nivelul întregii suprafeţe vestibulare este suficientă; această opinie este justificată de faptul că, în caz de eşec, sau când pacienţii se arată nemulţumiţi de rezultatul tratamentului, faţeta poate fi îndepărtată cu uşurinţă. Practica a dovedit însă, că îndepărtarea faţetelor, fără o alterare minimă a suprafeţelor vestibulare, este imposibilă; în plus, metoda prezintă o serie de dezavantaje: - prin aplicarea mai multor straturi de material (adeziv, opac, răşină compozită - în tehnica directă - respectiv, adeziv, opac, ciment răşinic şi faţetă ceramică - în tehnica indirectă), restaurarea va avea un aspect supraconturat, nenatural; - supraconturarea va atrage după sine: iritaţii gingivale, hiperemie şi sângerări cronice; - faţeta, fiind subţire, va fi vulnerabilă la forţele care se dezvoltă în timpul funcţiei masticatorii. Pentru obţinerea unor rezultate bune, atât din punct de vedere estetic, cât şi funcţional, se indică efectuarea unei preparaţii intraamelare la nivelul suprafeţei vestibulare a dintelui; singura excepţie de la regulă o reprezintă cazurile în care aspectul suprafeţei vestibulare este subconturat semnificativ. Rolul preparaţiei intraamelare este: - asigură spaţiul necesar pentru aplicarea mai multor straturi de material; - favorizează îndepărtarea stratului superficial, în general, mai bogat în fluor, şi ca atare, mai rezistent la gravarea acidă; - expune o suprafaţă de smalţ mai retentivă care favorizează o adeziune superioară; - realizează o terminaţie bine definită la nivelul interfeţei dinte/material de restau­ rare, extrem de importantă în cazul faţetelor confecţionate prin tehnică indirectă. A doua problemă, pe care o ridică pregătirea dinţilor în vederea aplicării unei faţete, se referă la poziţia marginii cervicale a faţetei în raport cu parodonţiul marginal. în principiu, localizarea este dictată de particularităţile individuale: - dacă există o discromie şi aceasta nu se extinde subgingival, plasarea conturului faţetei se va face supragingival; - dacă, la nivel cervical, există o pierdere de substanţă dentară (carie, abfracţie), faţeta se va extinde subgingival. 173

A N C A VÂLCEANU

Se descriu două modalităţi de preparare intraamelară la nivelul suprafeţelor vestibulare ale dinţilor în vederea faţetării: preparaţia în fereastră şi preparaţia extinsă la nivel incizal (fig. 10.26.).

Fig. 10.26. Aspectul schematic al tipurilor de preparaţie utilizate în vederea aplicării unei faţete; vedere vestibulară (a, b, c) şi din profil (d, e, f).

Preparaţia în fereastră (fig. 10.26.b.e) - prezintă următoarele avantaje: - menţine contururile naturale ale dinţilor; - protejează faţeta de factorii de stres ocluzal, fiind indicată în cazul existenţei suprafeţelor de uzură de la nivel ocluzal; - conservă ghidajul anterior natural. Preparaţia extinsă la nivel incizal (fig. 10.26.c.f) este indicată în următoarele situaţii: - atunci când se urmăreşte alungirea dinţilor; - când există defecte la nivelul marginilor incizale; - considerente estetice - favorizează realizarea efectelor estetice în laborator; - considerente mecanice - în cazul faţetelor ceramice, această preparaţie creşte rezistenţa şi favorizează poziţionarea corectă a faţetelor în momentul probei şi al fixarii definitive pe suprafeţele dentare. Orice faţetă, fixată la nivelul suprafeţelor dentare, trebuie să îndeplinească câteva obiective, fără a compromite rezistenţa structurilor dentare: - să aibă un aspect estetic impecabil; - să prezinte un contur fiziologic; - să adere bine la suprafaţa smalţului; - să-şi îndeplinească funcţiile perioade îndelungate de timp. Alterarea aspectului estetic al faţetelor atrage după sine necesitatea reparării sau înlocuirii lor. 174

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Dinţii cu discromii tetraciclinice cu pigmentări întunecate, mai ales la nivelul smalţului cervical, sunt mai greu de mascat prin faţetare decât dinţii cu defecte de structură extinse, dar de culoare normală. De obicei, sunt faţetaţi cei şase dinţi frontali superiori, aceştia fiind cei mai vizibili în timpul funcţiilor; uneori, tratamentul cuprinde şi primii premolari superiori. Dinţii mandibulari (frontali) sunt rareori faţetaţi din cauza dimensiunilor reduse ale coroanelor şi retenţiei slabe, în condiţiile unei ocluzii normale; de asemenea, faţetarea cu materiale ceramice poate determina o uzură accentuată a dinţilor antagonişti. Datorită poziţiei buzei inferioare, aceşti dinţi sunt mascaţi, ceea ce face ca importanţa lor estetică să fie mult mai mică.

10.4.2. Faţetarea prin tehnică directă Faţetarea dinţilor, prin tehnică directă, este indicată, mai ales în cazul tinerilor care prezintă discromii, hipoplazii sau leziuni erozive la nivelul suprafeţelor vestibulare. Când acestea sunt localizate şi înconjurate de smalţ de aspect normal, se va face o faţetare parţială. Dacă extinderea leziunilor cuprinde toată suprafaţa smalţului vestibular şi/sau dacă există diastema, se va executa o faţetare totală. Tehnica directă de faţetare oferă posibilitatea retuşurilor ulterioare, putându-se obţine rezultate estetice excelente (Nash, 1993 °). Nu este de neglijat nici preţul de cost, considerabil mai mic decât în cazul ceramicii, şi nici posibilitatea de a definitiva tratamentul într-o singură şedinţă. Cu cât discromia este mai accentuată, cu atât posibilităţile de mascare a ei, prin faţetare, sunt mai reduse, impunând uneori sacrificarea unei cantităţi prea mari de ţesut; în aceste situaţii, fie se combină faţetarea cu o tehnică de albire a dintelui, fie se optează pentru tehnica indirectă, sau chiar pentru o acoperire în întregime cu coroane metaloceramice. Se consideră că, prin faţetare directă, se obţin rezultate estetice bune, cu condiţia ca diferenţa de culoare (dintre culoarea iniţială, după prepararea dintelui, şi cea finală, pe care dorim s-o realizăm) să nu fie mai mare de două nuanţe pe cheia Vita (ex. A - Ai). Chiar şi aşa, primul strat de răşină compozită trebuie să aibă putere mare de acoperire într-o grosime cât mai mică; acest lucru se poate obţine cu agenţii de mascare, care au o viscozitate redusă şi un grad mare de saturaţie. Peste acest strat se aplică straturi succesive de nuanţe mai puţin opace, iar în final, cele transparente. Pentru a putea realiza o cromatică adecvată, stratificarea materialului nu se va face numai din profunzime spre suprafaţă, ci şi dinspre cervical spre incizal, avându-se în vedere faptul că, în porţiunea gingivală, dinţii au o culoare mai închisă. Realizarea unei micromorfologii adecvate la nivelul faţetei reprezintă o cerinţă esenţială, deoarece determină un aspect natural. Obţinerea unor rezultate estetice bune este condiţionată de reducerea unei cantităţi suficiente de smalţ; aceasta este important să se facă la nivelul fiecărei zone a suprafeţei vestibulare: cervicală, mijlocie şi incizală (fig. 10.27.), pentru ca să se obţină un spaţiu uniform, necesar realizării diferitelor efecte optice. 13

3

175

ANCAVÂLCEANU

Faţetele totale, realizate prin tehnică directă, sunt indicate în următoarele situaţii: - anomalii de structură ale smalţului, extinse la nivelul întregii suprafeţe vestibulare; - discromii (discromia tetraciclinică, forma uşoară şi medie); - existenţa diastemei. Prepararea dinţilor, în vederea realizării unei faţetări totale, se face într-o anumită succesiune de faze şi ţinând cont de particularităţile clinice: - în general, stratul de smalţ îndepărtat de la nivelul feţei vestibulare va avea o grosime de 0,5-0,75 mm în zona centro-vestibulară şi de 0,2-0,5 mm de-a lungul marginii Fig. 10.27. Schiţarea celor trei incizale; zone vestibulare, de la nivelul - la nivel cervical, preparaţia se va termina în cărora trebuie să se reducă din chanfrein (formă definită), fără să se extindă subgingival (se grosimea smalţului. va situa la 0,5-1 mm de gingie); - extinderea spre proximal a preparaţiei se va face până la contactul cu dintele vecin, fără a desfiinţa acest contact; excepţie fac cazurile în care există diastema, când preparaţia trebuie să se extindă mezial, până în unghiul de linie mezio-lingual; - muchia incizală nu se va include în preparaţie, pentru a proteja restaurarea faţă de acţiunea unor forţe nocive; - pentru a realiza o reducere uniformă de material în sens mezio-distal, unii operatori îşi trasează întâi repere sub forma unor şanţuri transversale, care asigură profunzimea de preparaţie corespunzătoare fiecărei zone de la nivelul feţei vestibulare; - în cazul discromiilor tetraciclinice cu pigmentări intense gri-albăstrui, marginea cervicală se va plasa subgingival, datorită coloraţiei închise a smalţului de la acest nivel; de asemenea, marginile laterale se vor situa la jumătatea lăţimii feţelor proximale, iar la nivel incizal, se vor include în preparaţie şi unghiurile. Pentru mascarea discromiei, după pensularea sistemului adeziv, se vor aplica 1-2 straturi de agent de mascare (opac), iar pentru obţinerea unor efecte optice bune, cu ajutorul vârfului pensulei se vor efectua mişcări de punctare pe suprafaţa stratului de opac; aceste punctări asigură reflexia difuză a luminii prin faţetă; - refacerea conturului incizal se realizează (acolo unde este cazul) cu răşini compozite cu efecte de transluciditate; - în final, suprafaţa faţetei se evaluează din perspectivă incizală. Etapele de preparare, fiind aproximativ identice cu cele din faţetarea prin tehnică indirectă, exemplificarea lor poate fi urmărită după imaginile prezentate la prepararea dinţilor în vederea aplicării unor faţete ceramice. -

10.4.3. Faţetarea prin tehnică indirectă Materialele utilizate la obţinerea faţetelor prin tehnică indirectă sunt răşinile diacrilice compozite, polisticlele, ceromerii şi ceramicile dentare. 176

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Datorită faptului că tehnicile de preparare a dinţilor, de amprentare şi de cimentare a faţetelor nu sunt esenţial diferite, indiferent de materialul utilizat, dar mai ales, datorită rezultatelor estetice şi funcţionale excelente obţinute cu faţetele ceramice, considerăm că tratarea problematicii faţetărilor prin tehnică indirectă trebuie să se raporteze la acestea. Faţetele ceramice s-au impus în practica medicală, datorită calităţilor incontestabile pe care le prezintă: - estetică fără egal; - rezistenţă excelentă la procesele de uzare; - sunt neiritante pentru parodonţiul marginal. Singurul aspect, încă nerezolvat, este reprezentat de suspectibilitatea la ciobire a faţetelor ceramice, motiv pentru care, în cazul pacienţilor bruxomani se preferă soluţiile alternative de faţetare indirectă. Faţetele ceramice sunt indicate în următoarele situaţii: - dinţi cu defecte de smalţ la nivelul întregii suprafeţe vestibulare, cât şi incizal; - dinţi cu discromii severe; - corectarea diastemei. Dintre contraindicaţii amintim: - bruxismul; - ocluzia traumatică; - dinţi cu tratamente endodontice şi restaurări întinse care nu mai conservă sufi­ cientă structură dentară; - dinţi cu afectare parodontală; - la adolescenţi, datorită volumului mare a camerei pulpare; - incongruenţe dento-alveolare prin înghesuiri dentare. înainte de începerea manoperelor de preparare, este indicată confecţionarea unor modele de studiu (vor orienta tehnicianul în legătură cu morfologia dinţilor, a gingiei şi aspectul ocluziei) şi o analiză estetică atentă care vizează: poziţia liniei labiale în timpul surâsului, harta cromatică a dintelui vecin, contactele ocluzale din zona frontală (în repaus, propulsie şi lateralitate) şi calitatea contactelor proximale. Particularităţile de preparare ale dinţilor se referă la următoarele aspecte: - adâncimea de preparare este în funcţie de gradul discromiei: cu cât modificările cromatice sunt mai importante, cu atât se va prepara mai adânc. în treimea cervicală, reducerea vestibulară va fi între de 0,3-0,5 mm, iar în treimea mijlocie şi cea incizală, de 0,5-0,7 mm; - pentru a asigura o adâncime uniformă în sens mezio-distal, este indicat ca prepararea să înceapă cu trasarea unor şanţuri de ghidare care se vor realiza cu o freză diamantată specială, calibrată. Freza va fi poziţionată paralel cu suprafaţa smalţului, succesiv, la nivelul celor trei zone: cervicală, centrală, incizală (fig. 10.28.). - limita cervicală a preparaţiei sub formă de chanfrein (fig. 10.29.), se situează, de regulă, juxta- sau supragingival (excepţie fac cazurile cu discromii severe, unde se poate merge până la 1 mm subgingival). Poziţionarea supragingivală a pragului asigură un control optim al preparaţiei, iritaţii tisulare minime şi elimină necesitatea aplicării firului retractor în timpul amprentării; 177

ANCAVÂLCEANU

Fig. 10.28. Etape de preparare ale smalţului vestibular.

Fig. 10.29. Aspectul preparaţiei vestibulare la nivelul pragului cervical.

- extinderea preparaţiei spre proximal se va face fără afectarea punctelor de contact interdentare (până la o distanţă de 0,2 mm de acestea - fig. 10.30.). Excepţie fac cazurile de diastema, când, spre mezial, preparaţia se va întinde până în unghiul de linie mezio-lingual

Fig. 10.30. Preparaţie proximală fară afectarea contactelor interdentare.

178

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

şi cazurile cu discromii marcate, când preparaţia va include jumătate din grosimea ariei de contact interdentar, atât mezial, cât şi distal (fig. 10.31.). - preparaţia de la nivelul fetei vestibulare va include şi muchia incizală pe o adâncime de aproximativ 1 mm; scurtarea muchiei incizale se va face sub un unghi de aproximativ 75° faţă de suprafaţa vestibulară (fig. 10.32.). Preparaţia la nivel incizal creşte rezistenţa faţetei şi asigură tehnicianului spaţiul necesar realizării efectelor cosmetice. Excepţie se poate face în cazul caninului superior, la care se poate realiza o preparaţie a feţei vestibulare fenestrate, pentru a conserva ghidajul anterior.

Fig. 10.31. Preparaţie proximală cu includerea ariilor de contact interdentare.

Fig. 10.32. Preparaţia incizală în unghi de 75° faţă de suprafaţa vestibulară.

- pentru un control permanent asupra manoperelor, este bine să se prepare întâi jumătatea distală a feţei vestibulare şi abia după verificarea corectitudinii, să se treacă şi la jumătatea mezială; - în cazul în care trebuie să faţetăm mai mulţi dinţi din zona frontală care nu sunt perfect aliniaţi în plan vestibular, gradul de reducere a smalţului va fi diferit pentru fiecare dinte în parte, astfel încât, după faţetare, să se obţină o redresare a contururilor vestibulare (fig. 10.33.). Aceste manopere predispun la expunerea unor suprafeţe de dentina şi apariţia sensibilităţii dentinare; tratamentul constă în aplicarea unor desensibilizanţi imediat după definitivarea preparaţiilor (înainte de amprentare); - uneori, pentru mascarea discromiilor severe, este necesar ca între suprafaţa preparaţiei şi faţeta ceramică să se realizeze o spaţiere suplimentară, pentru a asigura o grosime mai mare stratului de ciment diacrilic; această spaţiere se poate realiza în laborator, pe modelul de lucru, prin aplicarea unor straturi de „lac de distanţare", ce vor acoperi suprafaţa vestibulară până la o distanţă de 1 mm de marginea gingivală şi incizală. în acest fel, culoarea viitoarei faţete va fi influenţată în proporţie foarte mare de culoarea răşinii de cimentare; - etapa de preparare se termină cu o Fig. 10.33. Cu ajutorul faţetelor ceramice verificare minuţioasă a suprafeţelor interesate se poate obţine alinierea în plan vestibular a unor dinţi uşor malpoziţionaţi. din incidenţa incizală; 179

A N C A VÂLCEANU

- amprenta se ia (în trei timpi) cu silicon cu reacţie de adiţie, în două consistenţe (cel chitos se aplică în lingură, iar cel fluid, la nivelul limitei cervicale a preparaţiei); - dacă preparaţia s-a făcut supragingival şi nu a necesitat aplicarea unui fir retractor, înainte de amprentare, este obligatoriu să se introducă firul retractor, pentru a realiza o evidenţiere mai bună a limitei preparaţiei şi a poziţiei gingiei marginale; firul se va îndepărta în momentul injectării materialului de amprentă fluid. De asemenea, pentru obţinerea unei amprente fidele, este indicat ca ambrazurile cervicale să se izoleze (deretentivizeze), eventual, prin pensulare uşoară cu vaselină; - restaurarea provizorie - în general, nu este necesară deoarece preparaţiile sunt realizate în grosimea smalţului şi, deci, nu ridică probleme de durere; - dacă, totuşi, se realizează restaurări provizorii, ele se vor confecţiona din răşini prin tehnica de termovacuum-formare; fixarea acestor faţete provizorii se va face cu un ciment răşinic opac, iar gravarea acidă se va realiza strict în centrul preparaţiei pe o porţiune mică (pentru ca îndepărtarea faţetelor să se facă cât mai uşor (fig. 10.34.);

Fig. 10.34. Pentru fixarea faţetelor provizorii, gravarea va fi punctiformă, în mijlocul feţei vestibulare a dinţilor preparaţi.

- proba faţetei va fi precedată de o inspectare atentă a suprafeţelor şi a marginilor acestora, pentru a depista orice fisură sau imperfecţiune; faţa internă a faţetelor trebuie să aibă un aspect rugos. înainte de a verifica adaptarea faţetei, este necesară efectuarea unui periaj la nivelul suprafeţei vestibulare. Dintele se izolează şi se verifică corectitudinea adaptării şi potrivirea culorii faţetei cu cea a cimentului răşinic; - fixarea faţetei se face după unnătorul protocol: - se izolează dintele (sau dinţii); - se aplică firul retractor la nivelul sulcusului; - se face toaleta preparaţiei cu alcool sau neofalină; - se aplică două bucăţi de benzi de celuloid interdentar, pentru a izola dintele de vecinii săi; - se gravează atât suprafaţa preparaţiei - cu acid ortofosforic, cât şi suprafaţa internă a faţetei ceramice - cu acid fluorhidric (în prealabil, faţeta va fi spălată, degresată cu neofalină şi uscată); - se aplică stratul de adeziv dentinar la nivelul ambelor suprafeţe implicate în adeziune; 180

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

- se prepară cimentul răşinic, se depune prin pensulare pe suprafaţa faţetei, iar aceasta se aplică uşor pe dinte, unde va fi menţinută printr-o presiune constantă, cu pulpa degetului sau prin intermediul unui instrument; - excesul de ciment se îndepărtează cu ajutorul unei sonde (nu cu pensula), menţinând benzile de celuloid pe loc; - se fotopolimerizează câte 40"-60" dinspre vestibular şi oral; - cu ajutorul unui bisturiu nr. 12 se îndepărtează excesul de răşină întărită ce a rămas la marginile faţetei; - se îndepărtează firul de retracţie şi se vizualizează zona cervicală; se aplică manopere de finisare minime, cu ajutorul pietrelor Arkansas sub răcire permanentă; - se verifică ocluzia; - în final, se vor lustrui zonele de trecere de la faţetă la dinte cu ajutorul polipanturilor efilate şi al pastelor pentru ceramică. O dată definitivate manoperele de fixare ale faţetelor, se reaminteşte pacientului necesitatea menţinerii unei igiene riguroase şi a prezentării la controale periodice.

10.5. CORECTAREA ESTETICĂ A DIASTEMEI La nivelul compoziţiei dentare, diastema reprezintă un element dominant care, pe plan psihologic, sugerează o personalitate cu multă voinţă. Există persoane care consideră că existenţa acestui spaţiu între cei doi incisivi centrali superiori imprimă o caracteristică personală zâmbetului; alţii, din contră, sunt deranjaţi de prezenţa diastemei, considerând-o un „handicap" din punct de vedere estetic. Aceştia din urmă sunt cei care solicită cel mai frecvent ameliorarea aspectului „inestetic". în etiologia diastemei, sunt implicate mai multe categorii de factori: - lipsa congenitală a incisivilor laterali; - dinţi supranumerari incluşi; - incongruenţa dento-maxilară cu spaţieri dentare; - existenţa unui fren labial cu inserţie joasă, mai dezvoltat şi mai lat; - instalarea bolii parodontale; - prezenţa unor obiceiuri vicioase. Uneori, diastema nu se situează la nivelul liniei mediane a feţei; din cauza unei anodonţii de incisiv lateral, se poate produce o deplasare a diastemei spre breşa edentată. Acest lucru va accentua şi mai mult dezechilibrul de poziţie de la nivelul compoziţiei dentare. Remediul constă în aplicarea unui tratament ortodonţie care să readucă dinţii migraţi în poziţia corectă, urmat de o restaurare protetică pe implante, o punte adezivă sau o lucrare protetică fixă. în cazul prezenţei unui fren labial cu inserţie joasă, freno- sau frenectomia şi tratamentul ortodonţie rezolvă aspectul neplăcut; alteori, în diastemele largi, este necesară şi aplicarea unui tratament protetic (pe lângă cel ortodonţie şi chirurgical). 181

A N C A VÂLCEANU

în formele uşoare, tratamentul constă în reconturarea suprafeţelor proximale, meziale ale celor doi incisivi centrali (de regulă, superiori), prin aplicarea unor straturi de răşină compozită, care, fie se vor extinde uşor, la nivelul suprafeţelor vestibulare şi orale, fie vor acoperi în totalitate aceste suprafeţe, sub forma unor faţete (atunci când diastema coexistă cu discromia). Conturarea suprafeţelor proximale se realizează după tehnica deja amintită la restaurarea cavităţilor proximale; ceea ce este uneori dificil, este împărţirea perfect egală a spaţiului existent şi realizarea unei ambrazuri cervicale fiziologice. Dacă ambrazura este mai mare, se poate ca papila să nu urmărească conturul proximal din treimea cervicală a restaurării, iar după tratament, ambrazura cervicală să rămână parţial neocupată de papilă. Acest inconvenient trebuie explicat pacientului înainte de începerea tratamentului, pentru ca el să ştie la ce să se aştepte. Alteori, prin faţetare rezultă suprafeţe proximale supraconturate, care vor micşora ambrazura cervicală, înghesuind papila interdentară, ceea ce va duce la apariţia inflamaţiilor cronice cu tot cortegiul de neplăceri pe care îl implică. De asemeni, trebuie ţinut cont şi de stratificarea nuanţelor şi opacităţilor de răşină compozită, precum şi de realizarea unor suprafeţe foarte bine lustruite. închiderea diastemei cu ajutorul răşinilor compozite reprezintă cea mai rapidă rezolvare terapeutică şi prezintă avantajul că, în caz de nereuşită, tratamentul se poate reface în aceeaşi şedinţă; este indicat mai ales la adolescenţi şi ca tratament de temporizare în vederea aplicării unor viitoare faţete ceramice. La pacienţii cu diasteme largi, care refuză tratamentul ortodonţie, din diferite motive, dar care, totuşi, doresc o ameliorare a aspectului estetic, faţetele ceramice reprezintă o soluţie fiabilă, care conservă structura dentară. în cazurile dificile, este bine să tatonăm mai întâi reacţia pacientului, cu restaurări provizorii din răşini compozite (fără a face nici un fel de preparaţie la nivelul suprafeţei vestibulare) şi numai după ce avem acordul acestuia, să trecem la realizarea tratamentului cu faţete ceramice. Marea problemă, care o ridică astfel de cazuri, este riscul obţinerii unor incisivi centrali foarte laţi, în comparaţie cu lungimea lor şi cu aspectul celorlalţi dinţi de la nivelul arcadei superioare. Pentru a masca această disproporţie, putem cere tehnicianului dentar să aplice, în regiunile proximale ale coroanelor, nuanţe de ceramică ceva mai închise, pentru a crea iluzia de alungire a dinţilor, sau putem practica o augmentare a coroanelor clinice. în cazul existenţei tremelor, soluţia ideală o reprezintă aplicarea unor faţete ceramice la nivelul tuturor dinţilor interesaţi (cel mult de la un premolar prim, la altul). Etiologia parodontală, în apariţia diastemei, este determinată pe baza semnelor clinice specifice de boală parodontală şi pe baza examenului radiologie. în formele de parodontită juvenilă, primii dinţi afectaţi fiind molarii de şase ani şi incisivii centrali superiori, apariţia diastemei este relativ frecventă; în aceste cazuri, tratamentul va fi chirurgical parodontal şi ortodonţie. în formele avansate se impun extracţia dinţilor afectaţi şi realizarea unor lucrări protetice fixe, la care se adaugă, uneori, intervenţii de adiţie osoasă şi/sau mucoasă, pentru a masca defectele de creastă edentată (frecvente în cazul pierderii dinţilor prin boală parodontală - vezi capitolul „Estetica în parodontologie"). Interferenţele ocluzale, generate, cel mai frecvent, de molarii secunzi, au răsunet în zona incisivilor superiori contralateral!, care, în timp, vor fi afectaţi parodontal, vor migra 182

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

şi vor genera diastema. Tratamentul constă în reechilibrare ocluzală, tratament parodontal şi ortodonţie pentru repoziţionarea dintelui (sau dinţilor) frontal migrat. Dacă pacientul refuză tratamentul ortodonţie, închiderea diastemei se poate face prin tehnică directă (cu RDC) sau prin faţetare indirectă (faţetă compozită sau ceramică). Indiferent de etiologia diastemei şi de modalitatea terapeutică de corectare a acesteia, ceea ce trebuie avut permanent în vedere este dorinţa pacientului ca noua situaţie creată să se menţină în timp, motiv pentru care, opţiunea terapeutică trebuie individualizată cu mare atenţie, ţinându-se cont de cauza care a determinat disconfortul estetic.

10.6. RESTAURĂRI UNIDENTARE INTEGRAL CERAMICE (aspecte clinice) Apariţia şi dezvoltarea tehnicilor integral ceramice, utilizate pentru confecţionarea de incrustaţii şi coroane de înveliş, au fost posibile, pe de-o parte, datorită dezvoltării tehnicilor adezive şi a sistemelor de adezivi dentinari, iar pe de altă parte, datorită dinamicii industriei din domeniul dentar, care a pus la dispoziţie mase de ceramică dentară cu înalte proprietăţi mecanice şi estetice. Ceramicile sunt stabile din punct de vedere al formei şi culorii, sunt rezistente la uzură, sunt biocompatibile, iar coeficientul de dilatare termică este similar cu al smalţului; din păcate, metodele de confecţionare ale pieselor protetice integral ceramice sunt încă foarte complexe, ceea ce conduce la costuri de laborator ridicate. Este limpede faptul că, restaurările ceramice reprezintă alternativa 100% estetică, dar şi cea mai costisitoare; aplicaţiile sistemelor integral ceramice vizează realizarea de faţete, incrustaţii (inlay- onlay-uri), coroane de înveliş şi lucrări protetice fixe, de întindere mică (cu un intermediar). în ultimul timp, se încearcă extinderea indicaţiilor şi la punţile adezive, însă, din cauza fragilităţii mari a pieselor protetice, asemenea restaurări reprezintă, deocamdată, un hazard. Deoarece problematica legată de faţetele integral ceramice a fost pe larg dezvoltată în subcapitolul „Restaurări estetice prin tehnici de faţetare a dinţilor", în cele ce urmează, vor fi expuse aspectele clinice mai importante legate de incrustaţii şi coroane de înveliş integral ceramice.

10.6.1. Incrustaţii integral ceramice Incrustaţiile ceramice sunt proteze unidentare de dimensiuni reduse, care se pot agrega intra- sau extracoronar prin tehnică adezivă, scopul lor fiind refacerea morfologiei şi funcţiilor dinţilor care au suferit pierderi relativ importante de substanţă dură. Ele pot fi confecţionate prin: sinterizare, presare, turnare sau frezare din blocuri de ceramică. 183

A N C A VÂLCEANU

Indicaţii şi contraindicaţii Incrustaţiile ceramice, datorită faptului că se fixează la nivelul preparaţiilor prin tehnică adezivă, sunt indicate numai în cazul pacienţilor cu igienă foarte bună şi al acelora care consimt să se prezinte la controale periodice (de două ori pe an), în vederea evaluării comportamentului clinic şi al depistării eventualelor carii secundare, marginale. Pacienţii trebuie avizaţi în legătură cu faptul că realizarea unei incrustaţii ceramice presupune, în general, două şedinţe de tratament, fiecare dintre ele fiind mare consu­ matoare de timp. Obţinerea unor rezultate bune din punct de vedere estetic şi al durabilităţii depinde de acurateţea manoperelor clinice, dar şi de dotarea tehnică şi abilitatea tehnicianului dentar. Incrustaţiile integral ceramice sunt contraindicate în cazul pacienţilor bruxomani şi al celor cu activitate carioasă crescută, sau cu distincţii coronare extinse adânc subgingival. Un aspect foarte important îl reprezintă vârsta pacienţilor şi, legat de aceasta, volumul camerei pulpare; deoarece fixarea incrustaţiilor se face prin tehnică adezivă, conservarea vitalităţii dentare depinde, în mare măsură, de calitatea stratului hibrid. Cum, clinic, nu există posibilitatea verificării grosimii şi a integrităţii stratului hibrid, la pacienţii tineri, aplicarea unor incrustaţii integral ceramice trebuie să se facă cu prudenţă: dacă pacienţii consimt, în aceste situaţii, sunt indicate mai degrabă incrustaţiile galvanoceramice care oferă posibilitatea unei cimentări clasice.

Principii de preparare a dinţilor Incrustaţiile ceramice necesită mult spaţiu - materialul nu trebuie să aibă o grosime mai mică de 1-1,5 mm; dacă spaţiul pentru incrustaţie este mai'mic de 1,5 mm, tehnicianului îi va fi foarte greu să realizeze o piesă care să se adapteze bine şi care să nu se rupă în cursul manoperelor de prelucrare. Nu trebuie subestimat nici riscul de fractură al incrustaţiei în timpul manoperelor de cimentare, mai ales dacă este vorba despre o incrustaţie subţire. Pentru realizarea unei preparaţii corecte, trebuie să se respecte următoarele repere: - pereţi verticali paraleli între ei, sau cu o uşoară divergenţă spre ocluzal de 6°, pentru a facilita inserarea şi adaptarea incrustaţiei (fig. 10.35.); - planşeul cavităţilor să fie pe cât posibil plan. De multe ori, în cazul fracturilor cuspidiene, peretele pulpar este parţial înclinat spre linia de fractură (fig. 10.36.); această înclinaţie nu interferează cu stabilitatea piesei protetice; „. „_ . - unghiurile de întâlnire dintre pereţii verticali şi Fig. 10.35. Aspectul schematic al preparaţiei în vederea aplicării unei incrustaţii: uşoara divergentă spre ocluzal a pere-

'

184

tiloraxiali.

°

,

,

f

peretele pulpar sa fie uşor rotunjite (fig. 10.37.); - pereţii de smalţ subţiaţi (sub 1,5 mm) se vor reduce ^in ă l t i m e şi se vor acoperi sau vor fi incluşi în incrustaţie

,~

(fig.

m

,„

_

N

10.37.);

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Fig. 10.36. Denivelarea planşeului cavităţii, în urma unei fracturi cuspidiene, nu va afecta stabilitatea incrustaţiei.

Fig. 10.37. Evidenţierea schematică a unghiurilor interne rotunjite, de la nivelul preparaţiei şi includerea în conturul preparaţiei a pereţilor subminaţi.

- cu ajutorul incrustaţiilor ceramice se poate realiza acoperirea totală sau parţială a suprafeţei ocluzale. Grosimea minimă, în acest caz, trebuie să fie de 1,5 mm la nivelul cuspizilor şi 1 mm, în rest; - pragul cervical trebuie să aibă o adâncime de 1 mm, iar întâlnirea dintre peretele gingival şi cel parapulpar să se facă în unghi rotunjit; - în cazul fracturilor care interesează unul până la trei pereţi verticali se poate păstra un singur perete integru şi eventual un „miez" de cuspid, situaţie în care preparaţia va îmbrăca aspectul din figura 10.38.; - pentru a asigura o adaptare marginală cât mai bună, pereţii laterali şi conturul extern al cavităţii se vor finisa cu instrumente de mână sau cu freze diamantate ultrafine.

Fig. 10.38. Aspectul preparaţiei pentru un onlay (capac ocluzal parţial): a - la nivelul Pm. sup., b - şi M. sup.

Alegerea culorii Ca regulă generală, culoarea se alege înainte de aplicarea digii, deoarece, pe de-o parte, prezenţa acesteia poate modifica percepţia culorii, iar pe de altă parte, culoarea dintelui se poate modifica semnificativ în timpul tratamentului, din cauza deshidratării. 185

A N C A VÂLCEANU

în cazul existenţei unor discromii puternice, cauzate de carii şi/sau restaurări vechi, selectarea culorii se face înainte de inserarea restaurării provizorii. Uneori, apare totuşi o diferenţă între culoarea dintelui natural şi incrustaţie: explicaţia constă în faptul că, în cadrul tehnicilor IPS Empress, OPC, Celay şi Cerec, incrustaţiile sunt produse din blocuri de material monocrom care sunt individualizate (pigmentate) ulterior, astfel încât, culorile nu se pot potrivi întotdeauna exact. în cazul onlay-urilor, o potrivire de culoare, la nivel vestibular, este foarte greu de obţinut; pentru că, la acest nivel, se face finisarea şi lustruirea restaurării după fixarea adezivă, aceste manopere se pot solda cu îndepărtarea unui strat de culoare. Clinic, s-a observat că, în cadrul multor tehnici de realizare a incrustaţiilor, micile imperfecţinuni de culoare sunt compensate de efectul de „cameleon", datorat transparenţei ceramicii şi translucenţei cimentului; totuşi, marginile inlay-urilor sunt adesea mai uşor de remarcat decât cele ale onlay-urilor. Acest inconvenient trebuie semnalat pacienţilor încă înaintea conceperii planului de tratament; dacă doresc o incrustaţie cât mai puţin vizibilă, atunci alegerea cea mai bună va fi ceramica sinterizată. De asemenea, trebuie luat în considerare costul ridicat al acestor restaurări şi faptul că proprietăţile fizice ale incrustaţiilor din ceramică sinterizată nu sunt la fel de bune ca ale altor materiale.

Amprenta De obicei, amprentarea se realizează cu silicon de adiţie sau polieter, dar este posibilă şi amprentarea clasică cu hidrocoloid (sunt necesare două amprente); pentru evidenţierea preparaţiei cervicale, este indicată utilizarea firului retractor. Indiferent de modalitatea de amprentare, tehnicianul trebuie să realizeze două modele de lucru: unul cu bont mobil şi unul netăiat, deoarece confecţionarea piesei protetice se face pe primul, iar verificarea contactelor interproximale se va face pe al doilea (pe modelul netăiat); acest procedeu va facilita inserarea incrustaţiei. Pentru a obţine o incrustaţie care se adaptează perfect, trebuie să oferim labo­ ratorului o amprentă perfectă a unei preparaţii perfecte. Restaurarea provizorie Restaurarea provizorie se poate realiza în două modalităţi diferite: - cu gutapercă, care se va încălzi cu grijă la flacără şi se va plasa în cavitatea proximală, urmând ca restul cavităţii ocluzale să se umple cu materialul compozit de restaurare provizorie; răşina polimerizată nu va fi îndepărtată din cavitatea bucală până la cimentarea restaurărilor definitive. Problemele care pot apărea în cadrul acestei tehnici constau în îndepărtarea dificilă a restaurărilor provizorii, atunci când există retentivităţi la nivelul preparaţiilor; - se confecţionează o portamprentă individuală din material termoplastic, prin termoformare, şi se umple cu răşină pentru restaurări provizorii. Când răşina are consistenţă păstoasă, se aplică portamprentă peste preparaţie; înainte ca materialul să fie solidificat 186

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

complet, răşina este îndepărtată, răcită sub jet de apă rece şi repoziţionată în cavitatea bucală. După întărirea completă, răşina este separată de portamprentă, finisată, lustruită şi reinserată. Dacă se vor realiza onlay-uri şi coroane parţiale complexe, se va prefera o tehnică indirectă: lucrarea provizorie se va executa în laborator, după o prealabilă amprentă. Restaurările provizorii se finisează, se lustruiesc şi se cimentează cu materiale pentru cimentări provizorii care să nu conţină eugenol, deoarece resturile de eugenol de la nivelul preparaţiei vor compromite calitatea fixării adezive.

Proba incrustaţiilor 5

O dată cu îndepărtarea restaurărilor provizorii, se va face un periaj profesional, insistând la nivelul preparaţiilor; pasta abrazivă utilizată nu trebuie să conţină fluor, pentru a nu afecta adeziunea. înainte de aplicarea digii, trebuie verificată culoarea; acest lucru se face cu dintele şi restaurarea umede. Incrustaţia trebuie inserată cu atenţie, pentru a nu produce fracturi în masa ceramică; dacă s-au folosit restaurări provizorii bine adaptate, inserarea incrustaţiei nu ar trebui să ridice probleme deosebite. Contactele proximale se verifică cu mătase dentară; dacă punctele de contact sunt prea largi, se vor corecta în laborator, iar dacă sunt prea strânse, se vor degaja cu ajutorul unui polipant diamantat sau a discurilor abrazive din material plastic. Marginile incrustaţiilor ceramice pot şi trebuie să se adapteze la fel de precis ca cele ale incrustaţiilor din aur. O adaptare deficitară poate să apară din cauza unei confecţionări defectuoase în laborator, concretizată prin absenţa spaţierii incrustaţiei faţă de modelul de lucru; această spaţiere asigură o grosime de 40-60 um, necesară stratului de ciment adeziv şi se realizează prin aplicarea pe modelul de lucru a unui „lac de distanţare". în lipsa acestei uşoare spaţieri, se pot produce fisuri sau chiar fracturi ale incrustaţiilor.

Fixarea incrustaţiilor ceramice Incrustaţiile ceramice trebuie cimentate cu cimenturi diacrilice, eventual cu priză dublă; această modalitate de fixare asigură un aspect estetic bun şi conferă rezistenţă mecanică reconstituirii. Culoarea cimentului trebuie să fie cât mai apropiată de cea a incrustaţiei. înainte de cimentare, se verifică suprafaţa internă a incrustaţiei şi se gravează cu acid fluorhidric 6-10%, timp de 1-2 minute, se spală şi se aplică un adeziv dentinar. Această modalitate de gravare (cu acid fluorhidric) este contraindicată în cazul ceramicilor ce conţin oxid de aluminiu, infiltrate cu sticlă (In-Ceram); motivul este acela că, acidul fluorhidric nu produce un model de gravare potrivit pe ceramicile aluminoase. Pentru a lipi o restaurare integral ceramică, ţesuturile dure dentare de la nivelul preparaţiei (şi obturaţia de bază din CIS, dacă există) vor fi gravate cu acid fosforic 35-37% 187

A N C A VÂLCEANU

timp de 30" (dentina nu se gravează mai mult de 15"), se spală bine, după care se va aplica adezivul dentinar. După pregătirea incrustaţiei şi a dintelui, se aplică, pe ambele suprafeţe, cimentul diacrilic cu priză dublă, iar incrustaţia se poziţionează la nivelul preparaţiei. Excesul de ciment se îndepărtează cu blândeţe şi se ajustează cu ajutorul unei pensule muiate în puţin adeziv. Fotopolimerizarea trebuie să se facă atât dinspre ocluzal, cât şi dinspre proximal, câte 60". Micile imperfecţiuni de ocluzie se ajustează cu freze diamantate super-fine, pentru finisat, care se pot folosi şi la îndepărtarea excesului de răşină, după care suprafeţele respective se vor finisa cu polipanturi speciale pentru ceramică. în cazul restaurărilor mari, care refac cuspizii de sprijin, sunt indicate ceramicile rezistente (tehnica Celay) şi ceramica sinterizată. în tabelul 10.2. sunt prezentate diferite sisteme de realizare a incrustaţiilor integral ceramice, în comparaţie cu celelalte opţiuni terapeutice pentru restaurarea leziunilor de la nivelul premolarilor şi molarilor.

10.6.2. Coroane integral ceramice Coroanele de înveliş integral ceramice sunt ideale în situaţiile în care se urmăreşte obţinerea unor efecte estetice cât mai apropiate de natural; în consecinţă, ele reprezintă tratamentul de elecţie în cazul leziunilor coronare ale dinţilor din regiunea frontală a arcadelor dentare. Deşi toate sistemele integral ceramice, disponibile în acest moment, prezintă proprietăţi mecanice excelente, actualele indicaţii şi contraindicaţii sunt comparabile cu cele ale coroanelor convenţionale din ceramică aluminoasa (coroana McLean). Indicaţii şi contraindicaţii Situaţiile care se pretează la aplicarea unor coroane de înveliş integral ceramice sunt reprezentate de: - fracturi coronare ale dinţilor frontali, dincolo de limita în care se poate recurge la o restaurare prin tehnică directă sau cu ajutorul faţetelor integral ceramice; - dinţi frontali cu leziuni carioase multiple; - discromii severe; - anomalii dentare de formă; - malpoziţii dentare care nu pot fi remediate prin faţetare, iar pacientul refuză tratamentul ortodonţie; - reconstituirea dinţilor posteriori, în situaţia existenţei unei ocluzii favorabile; în această privinţă, până la obţinerea unor rezultate pe termen lung în legătură cu performanţele coroanelor integral ceramice în regiunea posterioară, prima alegere trebuie să rămână coroana mixtă metalo-ceramică. 188

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ Tabel 10.2. C o m p a r a ţ i e î n t r e diferitele a l t e r n a t i v e t e r a p e u t i c e de r e s t a u r a r e a l ezi u n i l o r de la nivelul dinţilor laterali ( d u p ă S c h m i d s e d e r )

Material de restaurare

Culoare

Longe­ vitate

Nr. şedinţe

Preţ de cost

Dimensiunea optimă a restaurării

Informaţii deţinute în prezent

Frecvenţa utilizării

Scăzut

Mică spre Medie

Numeroase

Mare

2

Ridicat

Medie spre Mare

Numeroase

Scăzută spre Medie

Medie

W 2

Ridicat

Medie spre Mare

Medii

Scăzută

culoarea dintelui natural

Medie spre Mare

2

Ridicat

Medie spre Mare

Medii

Scăzută

Cerapress IPS, OPC

culoarea dintelui natural

Medie spre Mare

2

Ridicat

Medie spre Mare

Relativ puţine

Scăzută

RDC (obtu raţie directă)

culoarea dintelui natural

Medie spre Mare

1

Scăzut spre Mediu

Mică spre Medie

Numeroase

Medie spre Mare

RDC (incrustaţie realizată direct)

culoarea dintelui natural

Medie spre Mare

Mediu

Medie spre Mare

Medii

Scăzută

Compozit (direct/ indirect)

culoarea dintelui natural

Medie spre Mare

î

Mediu

Medie spre Mare

Medii

Medie

Compozit (indirect)

culoarea dintelui natural

Medie spre Mare

2

Ridicat

Medie spre Mare

Medii

Medie

CAD/CA M

culoarea dintelui natural

Medie spre Mare

1

Ridicat

Medie spre Mare

Medii

Scăzută

Celay

culoarea dintelui natural

Medie spre Mare

1,2

Ridicat

Medie spre Mare

Puţine spre Medii

Scăzută

Argintiu

Medie spre Mare

Auriu

Mare

Ceramică turnată

culoarea dintelui natural

Ceramică arsă

Amalgam

Aur, turnat

Principalele contraindicaţii se referă la: - prezenţa bruxismului; - tineri cu camera pulpară voluminoasă (din aceleaşi motive ca şi în cazul incrus­ taţiilor); - dinţi cu coroane clinice scurte, ca urmare a uzurilor dentare; - pacienţi cu indice de carie crescut; - ocluzie adâncă. 189

A N C A VÂLCEANU

Principii de preparare a dinţilor - preparaţia trebuie să asigure o grosime uniformă pentru stratul de ceramică, de minim 1-1,5 mm; - înălţimea bontului trebuie să fie cel puţin egală cu 2/3 din lungimea incizocervicală a restaurării; un bont mai scurt poate creşte stresul de suprafaţă şi duce la fracturi; - toate muchiile (inclusiv cea incizală) şi unghiurile vor fi rotunjite, pentru a evita concentrarea de stres; - pragul cervical, în unghi de 90° (rotunjit), trebuie realizat cu o grosime uniformă de 1 mm; sunt contraindicate preparaţiile pierdute, în lamă de cuţit, care, de cele mai multe ori, generează fisuri şi fracturi ale coroanelor în momentul inserării acestora; - pragul cervical se va situa supragingival şi va urmări înălţimea gingiei; pozi­ ţionarea subgingivală a pragului este determinată de existenţa unor discromii accentuate; - pentru a facilita obţinerea unor preparaţii adecvate, este bine să se respecte o anumită succesiune de faze; în cazul unui dinte anterior, acestea sunt: 1. Realizarea la nivelul suprafeţei vestibulare a unui şanţ de ghidare longitudinal (fig. 10.39.), de la care va porni reducerea de ţesuturi în sens disto-mezial; 2. Şlefuirea feţei vestibulare se realizează în două sau chiar trei planuri (ca în cazul faţetelor ceramice), pentru a obţine, în final, o adâncime uniformă la toate nivelele; 3. La mijlocul muchiei incizale se va realiza un alt şanţ, la o adâncime de 2 mm, care va ghida nivelul preparaţiei în această zonă (fig. 10.39.); - definitivarea preparaţiei prin realizarea unor suprafeţe axiale cu o înclinaţie de 6° şi obţinerea unor unghiuri şi muchii rotunjite (fig. 10.40.).

Fig. 10.39. Prezentare schematică a şanţului de ghidare vestibular şi incizal.

Fig. 10.40. Aspectul final al preparaţiei coronare (vedere frontală),

în cazul dinţilor laterali: - şlefuirea începe la nivelul suprafeţei ocluzale prin trasarea unor şanţuri cu o profunzime de 2-2,2 mm; - reducerea suprafeţei ocluzale se va face cu respectarea morfologiei de ansamblu (fără a realiza şanţuri exprimate) şi cu un contur în chamfrein la nivel ocluzal; 190

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

- pentru prepararea feţelor vestibulare şi orale se vor trasa aceleaşi şanţuri de ghidare ca în cazul dinţilor frontali, iar reducerea se va face tot în două planuri; - pragul cervical, realizat la o profunzime de 1 mm, în unghi drept, se va situa supragingival, urmărind înălţimea conturului gingiei. Celelalte etape clinice sunt identice cu cele descrise la incrustaţii, cu specificarea că: - determinarea culorii este mult mai laborioasă decât în cazul incrustaţiilor, ea necesitând o analiză cromatică de fineţe şi realizarea unei hărţi cromatice a viitoarei feţe vestibulare (mai ales în cazul dinţilor anteriori); - potrivirea culorii cimentului răşinic este mult mai sensibilă decât în cazul inlayonlay-urilor, nuanţa acestuia putând influenţa aspectul estetic; - înainte de amprentare, pentru evidenţierea preparaţiei în regiunea cervicală, se va utiliza tehnica dublului fir retractor: se plasează întâi un fir retractor nr. 0, neimpregnat la nivelul şanţului gingival, peste care se aplică un al doilea fir nr. 0 sau nr. 1; înainte de amprentare se va îndepărta doar cel de-al doilea fir. Dintre toate sistemele integral ceramice, la ora actuală, In-Ceram are cele mai bune proprietăţi mecanice, adaptare marginală bună (10-40 um) şi translucenţa unui dinte natural. Principalul impediment în folosirea sistemului In-Ceram este acela că, necesită echipamente speciale. în tabelul 10.3. sunt prezentate diferite sisteme integral ceramice, cu avantajele şi dezavantajele lor. Tabel 1 0 . 3 . A v a n t a j e l e şi d e z a v a n t a j e l e s i s t e m e l o r integral c e r a m i c e ( d u p ă S c h m i d s e d e r ) Sistemul

Estetica

Rezistenţa

Adaptarea marginală

Echipament şi costuri

. Potrivit pentru RPF

Coroana Jacket convenţională

Excelentă

Mică spre medie

Bună

Scăzut (folie de platină sau material refractar)

NU

C o r o a n ă „Pt"

Excelentă

Bună

Scăzut

NU

Hi-Ceram

Bună

Bună

Scăzut

NU

In-Ceram

Miezul din oxid de Al, foarte opac

Mare

Foarte bună

Echipament costisitor, costuri mari de producţie

Restrâns la anumite indicaţii

AII Ceram

Remarcabilă

Mare

Foarte bună

Echipament costisitor, costuri mari de producţie

NU

Optec

Bună (miezul nu este opac)

Medie

Bună

Scăzut (material refractar pentru bonturi)

Restrâns la anumite indicaţii

Empress şi Jeneric OPC

Bună

Medie

Foarte bună

Cerapress

Bună spre foarte bună

Medie

Bună

Dicor

Foarte transparent, necesită pictarea pe suprafaţă

Medie

Bună

Medie (mai mare ca şi Jacket) Medie (mai mare ca şi Pt)

Echipament costisitor, costuri mari de producţie Nu necesită un echipament special, costuri mici de producţie Echipament costisitor, costuri mari de producţie

NU

NU

NU

în concluzie, putem afirma că restaurările unidentare integral ceramice reprezintă soluţii deosebit de valoroase din punct de vedere estetic, cu condiţia respectării indicaţiilor şi a tuturor etapelor de realizare a pieselor protetice (atât clinice, cât şi de laborator). 191

POTENŢIALUL ESTETIC AL METALO-CERAMICII Premisele unui tratament medical dentar de calitate constau, pe lângă planificarea corectă şi alegerea materialului potrivit, în integrarea armonioasă a restaurărilor în ansamblul compoziţiei dento-faciale. Estetica a devenit unul dintre reperele importante ale medicinei dentare modeme; din acest motiv, s-au dezvoltat noi tehnici şi tehnologii, noi materiale şi metode care, astăzi, permit realizarea unor tratamente protetice fără a atrage atenţia asupra caracterului artificial. Acest obiectiv nu poate fi atins decât printr-o excelentă colaborare între medic şi pacient, pe de-o parte, şi între medic şi tehnicianul dentar, pe de altă parte. Tehnica metalo-ceramicii reprezintă, la ora actuală, soluţia universală şi de bază ce permite realizarea unor restaurări protetice fixe funcţionale şi cu un aspect estetic corespunzător. Coroana mixtă metalo-ceramică combină calităţile estetice ale coroanei jacket ceramice cu rezistenţa suportului metalic turnat; aspectul natural se poate obţine prin individualizarea restaurării cu ajutorul pigmenţilor.

11.1. ASPECTE PRELIMINARE Pe parcursul şedinţelor de pregătire în vederea realizării unei lucrări protetice, medicul trebuie să „pătrundă" profilul psihologic al pacientului, să-i capteze interesul în luarea deciziilor şi să stabilească care este opţiunea terapeutică cea mai potrivită cazului clinic. Un istoric complet, dar şi atitudinea pacientului, vizavi de clinicienii care l-au tratat anterior, pot orienta medicul în legătură cu aşteptările acestuia. Uneori, pacienţii sunt nerăbdători şi nu-şi explică necesitatea etapelor premergătoare tratamentului protetic propriu-zis; pentru a-i face să înţeleagă care sunt dificultăţile pe care 193

ATMCAVÂLCEANU

le ridică rezolvarea situaţiei lor dentare, este bine să apelăm la fotografii, modele de diagnostic, imagini radiografice şi la restaurări provizorii.

11.1.1. Fotografiile (color) Clasice sau digitale, pentru a fi relevante, trebuie să surprindă atât starea de repaus, cât şi surâsul natural al pacientului, ceea ce nu este întotdeauna foarte uşor. Fotografiile efectuate înainte de începerea tratamentului evidenţiază: - înălţimea etajelor feţei; - adâncimea şanţurilor naturale; - poziţia buzei superioare în timpul surâsului; - paralelismul sau lipsa de paralelism dintre planul incisiv şi planul estetic; - gradul de vizibilitate şi culoarea dinţilor; - conturul şi înălţimea gingivală; - culoarea şi conturul eventualelor restaurări existente. Fotografiile ar trebui repetate în timpul şi la sfârşitul tratamentului; în momentul aplicării lucrărilor provizorii, fotografiile au rolul de a conştientiza bolnavul în legătură cu îmbunătăţirile care i s-au adus, iar cele de la finalul tratamentului (prin comparaţie cu fotografiile iniţiale), îi vor demonstra calitatea estetică a tratamentului.

11.1.2. Modele de diagnostic Ideal, ar trebui realizate două modele de diagnostic: unul ar trebui montat într-un articulator semiadaptabil, utilizând înregistrări intraorale verificate, iar cel de-al doilea, ar trebui folosit pentru diagnosticul în ceară. Analizate atât singular, cât şi în ocluzie, modelele de diagnostic (de studiu) furnizează date importante în legătură cu următoarele aspecte: - morfologia şi poziţia dinţilor restanţi; - poziţia liniei interincisive faţă de frenul labial; - înălţimea şi conturul gingival la nivelul dinţilor restanţi; - prezenţa leziunilor de furcaţie; - morfologia şi lungimea crestelor edentate; - forma arcadelor; - caracteristicile ocluziei; - forma şi adaptarea marginală a restaurărilor (directe şi indirecte); - prezenţa suprafeţelor de uzură (reprezintă dovada pentru a-1 convinge pe pacient că scrâşneşte din dinţi). în lipsa unor programe specializate de simulare pe calculator a intervenţiilor ce urmează să le efectuăm, modelele de diagnostic se pot utiliza şi pentru modelarea diagnostică în ceară a viitoarelor lucrări; se discută, cu pacientul, ce trebuie modificat şi ce se poate păstra. Scopul acestei proceduri este elaborarea unui plan de tratament concret şi realist (complet). în plus, pe baza acestor modele, se vor stabili, împreună cu tehnicianul dentar, particularităţile de realizare a viitoarei lucrări protetice. 194

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Dacă sunt necesare modificări în vederea atingerii obiectivului estetic propus, prin modelarea în ceară albă, se poate exemplifica efectul urmărit. Dacă sunt anticipate modificări ale ţesuturilor moi, aceste schimbări trebuie incluse pe model, utilizând o ceară roz. Diagnosticul complet în ceară al modificărilor dorite ale ţesuturilor dure şi moi poate fi folosit şi de parodontolog, ca un ghid pentru planul de tratament parodontal estetic şi funcţional. La modelarea în ceară, trebuie să avem în vedere ca poziţionarea caninilor superiori i atunci când aceştia sunt incluşi în planul de tratament) să se facă astfel încât, marginea incizală să fie la nivelul fosei premolarilor superiori (din normă frontală); acest aspect este important pentru a facilita realizarea efectului de perspectivă.

11.1.3. Imagini radiografice Radiografiile panoramice precizează statusul odonto-parodontal al pacientului; ele sunt indispensabile atunci când se pune problema unor intervenţii de chirurgie parodontală sau de aplicare a unor implante. Radiografiile unidentare, retroalveolare se vor folosi atunci când apar probleme mai complicate din punct de vedere al tratamentelor endodontice. Pentru a fi cu adevărat utile medicului, radiografiile trebuie să aibă o calitate foarte bună.

11.1.4. Restaurări provizorii Restaurările provizorii sunt obligatorii; ele asigură un minim de confort pacientului, dându-i posibilitatea să-şi desfăşoare nestingherit activităţile sociale. în plus, cu ajutorul restaurărilor provizorii se poate tatona calitatea estetică şi funcţională a lucrării definitive. Restaurările provizorii, pot fi acrilice (realizate prin diferite tehnici) sau metaloacrilice; o restaurare provizorie total acrilică este indicată doar pentru o perioadă scurtă de timp. Dacă restaurările provizorii sunt utilizate pentru o perioadă mai lungă, ele trebuie realizate din materiale mai durabile, cum sunt capele din metale nepreţioase (ce reprezintă substructura) peste care se modelează acrilatul termopolimerizabil (suprastructura); acrilatul este ataşat la substructura cu ajutorul retenţiilor perlate. Acest tip de restaurare poate rezista, pe termen lung, la diferitele forţe ocluzale funcţionale şi parafuncţionale. Protezele parţiale fixe (PPF) metalo-acrilice, cu caracter provizoriu, sunt indicate şi după intervenţiile pe parodonţiu sau după plasarea unui implant care necesită o perioadă mai lungă de vindecare, în scopul evaluării unui dinte pus sub semnul întrebării; de asemenea, ele se pot utiliza şi ca aparat de contenţie în tratamentele ortodontice la adult, pentru a crea un rezultat estetic şi funcţional favorabil. Limita cervicală a restaurării provizorii fixe trebuie să se termine la nivelul preparaţiei, supraextinderea cauzând probleme parodontale, recesii gingivale şi un rezultat . fcetic compromis. Subextinderea marginilor duce la apariţia sensibilităţii dentinare şi la o posibilă afectare pulpară (în cazul dinţilor vitali), precum şi la hipertrofii gingivale care vor interfera cu nivelul preparaţiei marginale. 195

A N C A VÂLCEANU

Proteza provizorie trebuie să asigure o morfologie coronară şi raporturi ocluzale cât mai apropiate de cele de la nivelul protezei finale metalo-ceramice. Dacă se realizează o modificare, fie că este dorinţa pacientului, fie a medicului, aceasta trebuie făcută mai întâi la nivelul restaurării provizorii. Pentru a spori efectul estetic şi a realiza o proteză provizorie cât mai naturală, ambrazurile incizale sunt adâncite, iar cele ocluzale sunt deschise, rotunjite, având adâncimi diferite (în funcţie de aspectul ambrazurilor de la nivelul dinţilor restanţi); ambrazurile gingivale sunt conformate în acord cu poziţia şi volumul papilei interdentare. Individualizarea restaurării poate fi sporită prin realizarea unor „pete" din acrilat maroportocaliu, sau maro; aceste restaurări pot avea zone care să imite o decalcifiere, sau linii de fractură, pentru a simula un aspect cât mai natural la un pacient în vârstă. Restaurările sunt conturate, lustruite şi cimentate cu ciment provizoriu; se va alege un ciment care să permită îndepărtarea uşoară a restaurării şi care are efect de sedare asupra dintelui preparat, dar care să nu fie iritant pentru parodonţiu. Avantajele protezării provizorii constau în: - protecţia şi sedarea pulpei dinţilor stâlpi (vitali) preparaţi, pe perioada confecţionării protezei definitive; o închidere marginală bună asigură protecţie pulpodentinară eficientă împotriva agresiunilor termice, chimice şi microbiene; - evaluarea preparării şi a paralelismului dinţilor stâlpi - atunci când proteza provizorie este proiectată similar cu cea definitivă, medicul are posibilitatea imediată de a controla şi de a corecta (dacă este necesar) deficienţele în prepararea dinţilor: prepararea insuficientă, îndepărtarea inadecvată a ţesuturilor dure sau prezenţa unor axe de inserţie diferite; - înlocuirea imediată a dinţilor absenţi sau extraşi - protezarea provizorie imediată previne migrarea dinţilor stâlpi; - îmbunătăţirea esteticii în cazul acoperirii cu coroane din răşini acrilice a dinţilor stâlpi aflaţi în malpoziţie, sau care prezintă uzuri, discromii, restaurări coronare inadecvate sau fracturi; - protejarea parodonţiului marginal - dinţii stâlpi înghesuiţi şi malpoziţionaţi, marginile debordante ale obturaţiilor deja existente sunt corectate prin acoperire cu coroane corect conturate; - un mijloc de evaluare şi de îmbunătăţire a igienei buco-dentare a pacienţilor - în cazul în care se constată că dexteritatea sau motivaţia pacienţilor este necores­ punzătoare pentru menţinerea unei igiene zilnice meticuloase, necesară în cazul res­ taurărilor fixe, este indicată realizarea unei protezări mobilizabile; - facilitarea terapiei parodontale prin uşurarea accesului şi obţinerea unei vizibilităţi mai bune la nivelul zonei chirurgicale; - stabilizarea dinţilor mobili, atât în timpul, cât şi după terapia parodontală lucrarea provizorie are un efect de stabilizare şi de reorientare a vectorilor factorilor de stres. Acest aspect este important mai ales la nivelul parodonţiului dinţilor în curs de protezare, aflaţi în perioada postoperatorie, de reataşare la cement a fibrelor ligamentare. Un dinte imobilizat, în urma solidarizării, poate suferi un proces de reinserţie a fibrelor parodontale, în timp ce un dinte mobil are slabe şanse de reataşare. 196

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

- posibilitatea modificării şi a evaluării schemei ocluzale - prin adăugarea sau îndepărtarea acrilatului de la nivelul feţelor ocluzale sau laterale ale dinţilor protezei provizorii; - ajută la determinarea prognosticului dinţilor - pe durata fazei de provizorat se pot monitoriza o serie de factori, cum ar fi: modificarea gradului de mobilitate al dinţilor, evoluţia grefelor osoase sau gingivale, reconturarea laminei dura, grosimea ligamentului parodontal, succesul terapiei endodontice sau al premolarizărilor şi amputaţiilor radiculare; micşorarea pungilor parodontale sau atenuarea semnelor şi simptomelor bolii parodontale; - evaluarea DV, a foneticii, a spaţiului minim de vorbire şi a esteticii - infor­ maţiile strânse pe parcursul protezării provizorii vor fi folosite ulterior, la confecţionarea protezei definitive. Pe parcursul protezării provizorii, pacientul are posibilitatea să verifice concret nivelul de acomodare (atât fizic, cât şi psihic) la noua situaţie şi, în funcţie de cerinţele lui, dar ţinând cont şi de factorii obiectivi, medicul poate să facă retuşurile necesare. în absenţa unei protezări provizorii, medicul este pus uneori în situaţia neplăcută de a asista la manifestări de nemulţumire zgomotoase din partea pacientului (dinţii sunt prea lungi, limba nu mai are loc, pronunţia unor cuvinte este peltică), iar în cazuri extreme, acesta poate refuza lucrarea.

11.2. CONSIDERAŢII PROTETICE ÎN SCOP ESTETIC Orice reconstrucţie estetică - fixă, mobilizabilă sau mobilă - trebuie să fie funcţională, biocompatibilă, rezistentă în timp şi să poată fi eficient igienizată. Pentru a putea îndeplini aceste obiective, în realizarea tratamentului protetic trebuie evaluate atât aspectele clinice generale şi locale, cât şi cele legate de tehnologia de elaborare a construcţiilor protetice (aspecte de laborator). Restaurarea protetică a edentaţiilor parţiale se poate realiza prin: - restaurări protetice fixe (proteze parţiale fixe), care pot avea sprijin dentar, sprijin implantar sau mixt; - restaurări mobilizabile (proteze mobilizabile), cu baze acrilice sau scheletizate; - restaurări protetice hibride - când, la acelaşi pacient, se impune realizarea a două tipuri diferite de proteze: în zona frontală, o proteză fixă, iar în zona de sprijin, o restaurare mobilizabilă, care se ancorează de prima prin diferite mijloace de menţinere şi sprijin. Decizia terapeutică trebuie să ţină cont de cel puţin trei deziderate: - tratamentul să fie simplu şi eficient; - pentru fiecare alternativă terapeutică să dispunem de o bază tehnico-materială adecvată; - terapia trebuie adaptată la condiţiile concrete ale pacientului (estetice, biologice, mecanice şi financiare) şi la disponibilitatea acestuia de a urma tratamentul. 197

A N C A VÂLCEANU

în cele ce urmează, vor fi dezbătute problemele legate de estetica restaurărilor protetice fixe convenţionale (agregate la dinţi naturali) ceramo-metalice, deoarece acestea sunt cele mai reprezentative şi mai des utilizate.

11.2.1. Elaborarea planului de tratament în elaborarea planului de tratament al unei protezări fixe, al cărui scop primordial (declarat de pacient) este reabilitarea estetică, o atenţie deosebită trebuie acordată aspectelor generale, legate de vârsta, sexul, profesia şi personalitatea pacientului, ştiut fiind faptul că, de regulă, femeile tinere, cu o viaţă socială intensă, sunt cele mai pretenţioase în ceea ce priveşte estetica zâmbetului; pe de altă parte, bărbaţii tineri dezvoltă o forţă de masticaţie mai mare şi, la ora actuală, s-a constatat că sunt din ce în ce mai mult preocupaţi de „look-ul" lor. în principiu, reabilitarea estetică vizează două categorii principale de pacienţi: - cei la care tratamentul protetic trebuie să respecte aceeaşi poziţionare a dinţilor, aceleaşi caracteristici de formă şi culoare; - cei care cer o îmbunătăţire sau chiar o schimbare radicală a poziţiei, formei şi culorii dinţilor. Există o multitudine de combinaţii şi variaţii ale atributelor fizice la bărbaţi şi femei, ceea ce presupune efectuarea unei analize estetice complete, în care să fie incluşi şi factori ce ţin de personalitatea pacienţilor. Prin modificarea formei unui dinte, medicul poate influenţa imaginea pacientului: prin plasarea celor doi incisivi centrali maxilari într-o poziţie dominantă, şi a incisivilor laterali într-o poziţie rotată şi uşor deasupra planului de ocluzie, se creează sentimentul de dominare viguroasă a incisivilor centrali. Un incisiv lateral maxilar mic conferă o înfăţişare feminină, în timp ce un incisiv lateral, care este aproape de aceeaşi mărime cu centralul, conferă masculinitate şi asprime. Un pacient cu o înfăţişare delicată are de obicei o piele deschisă şi dinţi deschişi la culoare. Un factor important, în toate cazurile, este vârsta pacientului; medicul trebuie să caute să creeze, atunci când este necesar, iluzia unor dinţi naturali. în acest sens, aspectul restaurărilor protetice trebuie adaptat la vârsta pacientului; în cazul persoanelor vârstnice: reducerea cuspizilor pentru a mima uzura, reducerea translucidităţii marginilor incizale ale dinţilor anteriori, posibile modificări ale formei papilei şi, bineînţeles, schimbări de culoare, intensitate şi luminozitate. Conturul şi textura suprafeţei ceramice contribuie la obţinerea aspectului de „dinte viu"; fiecare dinte este caracterizat de un anumit contur, care trebuie să fie bine individualizat în cadrul restaurării. Forma incizală şi poziţia dintelui influenţează estetica mai mult decât oricare alt aspect, deoarece culoarea deschisă a dinţilor realizează un contrast puternic cu „întunericul" de la nivelul cavităţii bucale. Un rezultat estetic bun se poate obţine apelând la următoarele „trucuri": - realizarea unor curburi optime la nivelul suprafeţei vestibulare, care au ca efect reflexia diferită a luminii; 198

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

- folosirea pigmenţilor maro-portocalii la nivelul zonelor interproximale pentru a spori individualizarea restaurării; - crearea unor ambrazuri adânci pentru individualizare; - lungimea şi curbura marginii incizale să urmărească conturul buzei inferioare; - realizarea unui spaţiu interproximal, adecvat pentru papilă. Dintre factorii locali, care trebuie evaluaţi pe parcursul investigaţiei clinice şi pe baza cărora se va hotărî tipul elementelor de agregare şi al intermediarilor, fac parte: - calitatea igienei - reprezintă un factor important în ceea ce priveşte fiabilitatea restaurării protetice, în general, şi a menţinerii aspectului estetic, în special. Acest lucru trebuie explicat pacienţilor cu o igienă precară, iar pentru a-i convinge, vom apela la revelatorii de placă; demararea tratamentului protetic nu se va face decât atunci când se constată că pacientul şi-a însuşit o tehnică corectă de periaj. De asemenea, pacienţii trebuie să ştie că, în cazul restaurărilor protetice, sunt necesare măsuri suplimentare de igienă care urmăresc îndepărtarea plăcii microbiene de pe suprafeţele mucozale ale intermediarilor şi suprafeţele proximale ale coroanelor, la nivelul ambrazurilor (perii de dinţi monotufa, periuţe interdentare, fir de mătase, duşuri bucale); - poziţia dinţilor restanţi - este, de regulă, modificată prin migrări, atât în plan orizontal, cât şi vertical; aceste malpoziţii trebuie corectate înaintea etapei protetice propriu-zise. Migrările dentare verticale necesită uneori tratamente endodontice în scop protetic, pe de-o parte, pentru a-i aduce la nivelul planului de ocluzie, iar pe de altă parte, pentru a facilita obţinerea unui spaţiu suficient pentru viitoarea restaurare. O şlefuire insuficientă a dintelui forţează tehnicianul dentar să realizeze o restaurare fie supraconturată, inacceptabilă din punct de vedere parodontal, fie una corect conturată, dar opacă, inestetică. în oricare din aceste cazuri, o reducere insuficientă în treimea gingivală împiedică realizarea unei emergente de profil corecte, aspect necesar pentru asigurarea sănătăţii gingivale. O suprareducere este, de asemenea, nedorită, deoarece poate duce la o Iere a retenţiei şi a rezistenţei viitoarei restaurări, dar şi la riscul afectării pulpei. în plus. dacă porţelanul este mai subţire de 1,5 mm, din cauza unei preparaţii dentare insuficiente, sau a unei construcţii metalice inadecvate, riscul de cedare al componentei estetice creşte semnificativ; - valoarea parodontală a dinţilor restanţi - este decisivă în elaborarea planului de tratament; ne interesează: - morfologia radiculară: cu cât este mai complexă, cu atât dintele este mai rezistent; - nivelul osului alveolar: cu cât implantarea dinţilor e mai bună, cu atât creşte rezistenţa lor la solicitările funcţionale. în cazul dinţilor afectaţi parodontal, se va apela la chirurgia parodontală: regenerare tisulară ghidată, implante de adiţie şi transfixaţie. Prezenţa unor afecţiuni parodontale poate împiedica obţinerea unui rezultat estetic; de aceea, înainte de orice manoperă privind protezarea fixă, toate ţesuturile parodontale trebuie să fie într-o stare optimă de sănătate şi să fie menţinute de către pacient în această formă. Inflamaţia este deseori determinată de plasarea incorectă a limitelor cervicale a restaurărilor existente (directe sau indirecte). Zonele deficitare implică în mod obişnuit marginile, ambrazurile gingivale şi gradul de finisare şi lustruire al restaurărilor. 199

A N C A VÂLCEANU

- aspectul reliefului ocluzal - orice restaurare protetică fixă trebuie să se realizeze în concordanţă cu aspectul dinţilor restanţi: dacă dinţii au un relief ocluzal aplatizat, cel al dinţilor artificiali trebuie să fie la fel; - întinderea şi topografia breşelor edentate - reprezintă un reper important în luarea deciziei terapeutice. Din perspectivă estetică, protezarea edentaţiilor frontale maxilare ale tinerilor, reprezintă unul dintre cazurile cele mai dificile; în aceste situaţii, medicul se confruntă cu necesitatea conservării unei cantităţi cât mai mari de ţesuturi dure (în scopul păstrării vitalităţii dinţilor), ceea ce contravine cu sacrificiul important pe care îl implică aplicarea unor coroane de înveliş metalo-ceramice. Alternativele terapeutice oscilează între aplicarea unor implante şi realizarea unor restaurări metalo-ceramice agregate adeziv; factorul decisiv este reprezentat de numărul dinţilor absenţi: dacă edentaţia este limitată la unu-doi dinţi, dinţii care mărginesc breşa sunt integri şi acceptabili din punct de vedere estetic, rezorbţia crestei este moderată, iar ocluzia este favorabilă, agregările adezive reprezintă indicaţia de elecţie. Restaurările protetice fixe, cu agregare adezivă, presupun realizarea unor preparaţii peliculare (în grosimea smalţului) la nivelul suprafeţelor orale (fără interesarea marginii incizale) şi proximale ce privesc spre breşa edentată; îmbunătăţirea retenţiei (atunci când aceasta se impune) se poate obţine cu ajutorul pinurilor intradentinare, iar fixarea lucrării pe dinţii stâlpi se face cu ajutorul cimenturilor răşinice cu dublă polimerizare (fig. 11.1.). - aspectul crestelor edentate şi rapoartele ocluzale - crestele edentate de la nivelul breşelor de întindere mare şi/sau cu rezorbţie accentuată şi existenţa unor rapoarte

Fig. 11.I.e. Punte adezivă fixată pe dinţi (vedere palatinală).

200

Fig. 11.1.d. Punte adezivă fixată pe dinţi-vedere vestibulară (după Perelmuter).

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

ocluzale nefavorabile contraindică realizarea de proteze parţiale fixe; în aceste cazuri, sunt de preferat, fie restaurările fixe mobilizabile (sisteme telescopate), fie proteze mobilizabile. Deoarece integritatea stopurilor ocluzale asigură păstrarea dimensiunii verticale de ocluzie (DVO), este important să urmărim dacă ele se realizează corect la nivelul dinţilor naturali restanţi, sau vor trebui refăcute cu ajutorul celor artificiali (coroane de înveliş, intermediari).

11.2.2. Caracteristicile coroanelor metalo-ceramice In cadrul tehnologiei metalo-ceramice, având în vedere proprietăţile fizice ale masei ceramice pe bază de feldspat, aceasta trebuie susţinută corespunzător de componenta metalică. Aspectul estetic al coroanelor metalo-ceramice depinde de: morfologia bontului, conformarea şi extinderea scheletului metalic (proximo-vestibular) şi grosimea placajului ceramic. Prezenţa infrastructurii metalice (cu rol în asigurarea rezistenţei mecanice), acoperită de stratul de ceramică opacă, nu permite trecerea luminii, ceea ce imprimă un aspect artificial restaurării, mai evident în zonele proximale ale coroanelor metaloceramice; prin diminuarea extinderii proximale a scheletului metalic, este favorizată transmiterea luminii incidente prin spaţiul interdentar (fig. 11.2.).

a

b

Fig. 11.2. Influenţa conformării scheletului metalic asupra efectului estetic: a - extinderea spre vestibular a scheletului metalic împiedică transmisia luminii, b - scheletul metalic, redus proximal, favorizează un aspect estetic corespunzător.

Fig. 11.3. Morfologia sche­ letului metalic, la nivelul feţei palatinale, permite ob­ ţinerea efectului de trans­ luciditate şi realizarea ghi­ dajului anterior pe metal.

în cazul protezelor unidentare, la care contactele ocluzale trebuie menţinute pe suprafeţe metalice (prezenţa bruxismului), aspectul opac din zona interdentară poate fi înlăturat prin modificarea morfologiei componentei metalice de la nivelul suprafeţei palatinale a frontalilor superiori, sub forma unei prelungiri în coadă de rândunică; aceasta, pe lângă faptul că asigură transluciditatea necesară la nivel proximal, permite realizarea ghidajului anterior pe o suprafaţă mai puţin vulnerabilă la stresul ocluzal (fig. 11.3.). 201

A N C A VÂLCEANU

în cazul elementelor de agregare metalo-ceramice din regiunea anterioară, obţinerea unor zone proximale translucide se poate realiza prin reducerea înălţimii aripioarei metalice, prezente la acest nivel (fig. 11.4.).

a

b

c

Fig. 11.4. Conformarea scheletului metalic: a - aripioara metalică opreşte şi reflectă fluxul luminos; b - reducerea înălţimii aripioarei permite transmisia luminii; c - secţiunea V - 0 indică, prin săgeţi, conturai proximal de degajare.

O atenţie deosebită trebuie acordată felului în care se realizează joncţiunea dintre metal şi ceramică, la cele trei nivele: prag cervical, zona proximală şi zona contactelor ocluzale. Conturarea marginală a scheletului metalic, respectiv adaptarea marginală a coroanei metalo-ceramice pe bontul dentar, trebuie să asigure un contur continuu între dele trei suprafeţe: dinte, metal, ceramică; dacă trecerea aliaj-ceramică prezintă hiatusuri, acestea vor favoriza desprinderea placajului ceramic. Este imperios necesar, ca restaurările protetice şă refacă forma şi numărul corect al stopurilor ocluzale. Acoperirea cu coroane metalo-ceramice a dinţilor trebuie să se facă în aşa fel încât, contactul ocluzal să se realizeze întotdeauna, fie numai pe metal, fie numai pe ceramică; plasarea limitei metal/ceramică, la nivelul stopurilor ocluzale va determina deteriorarea placajului ceramic, cu compromiterea aspectului estetic. 11.2.3. Prepararea dinţilor pentru acoperirea cu coroane metalo-ceramice Indiferent de localizarea dinţilor (zona frontală sau zona laterală), prepararea acestora, în vederea aplicării unei coroane mixte metalo-ceramice, se face respectând aceeaşi secvenţialitate a etapelor: 1. Şlefuirea marginii incizale, respectiv, a suprafeţei ocluzale - urmăreşte obţinerea unui spaţiu suficient, atât pentru componenta metalică, cât şi pentru placajul ceramic; reducerea se va face într-un plan paralel cu conturul natural al dinţilor. Adâncimea preparaţiei, la nivel incizal, va fi de minim 2 mm, pentru a asigura spaţiul necesar conformării unei margini incizale suple, la nivelul căreia, tehnicianul să poată realiza, cu ajutorul pigmenţilor, efecte de transluciditate (fig. 11.5.). 202

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Fig. 11.5. Etape de preparare a bontului: a - şanţuri de orientare incizale şi vestibulare; b - şlefuirea reducţională a marginii incizale.

b

La nivel ocluzal, în cazul placării cu ceramică, adâncimea preparaţiei va fi de 2 mm; reducerea trebuie să reproducă morfologia ocluzală generală a dintelui, cu specificaţia că, la nivelul cuspidului de sprijin, este necesară realizarea unui bizou a cărui angulaţie trebuie fie în concordanţă cu înclinarea cuspizilor antagonişti (fig. 11.6.). Bizoul asigură o grosime corespunzătoare ceramicii la nivelul pantelor externe ale cuspizilor de sprijin (palatinali superiori şi vestibulari inferiori), diminuând, în acest fel, riscul apariţiei fisurilor la nivelul componentei estetice. în orice caz, pacienţii care doresc suprafeţe ocluzale din ceramică trebuie să fie informaţi în legătură cu riscurile care le implică un astfel de demers: necesitatea depulpării dinţilor, posibilitatea fisurării placajului ceramic. 2. Şlefuirea suprafeţelor vestibulare - se face în două planuri (ocluzo-vestibular la o adâncime de 1,2 mm şi ocluzo-cervical - la o adâncime de 1,5 mm), urmărind relieful natural al dintelui (fig. 11.7.); planul cervical va determina axa de inserţie a restaurării finale, iar planul ocluzal (incizal) asigură spaţiul necesar pentru ceramică. 3. Şefuirea suprafeţelor proximale - urmăreşte obţinerea unor suprafeţe cu o convergenţă spre ocluzal de 6°, la o adâncime de minim 1 mm (măsurată la nivelul coletului); astfel, se asigură un spaţiu mai mare în zona contactului interdentar, necesar aplicării masei ceramice translucide, cu efect estetic. 4. Şlefuirea suprafeţelor orale - este determinată de conformarea scheletului metalic şi particularităţile raporturilor ocluzale:

A N C A VÂLCEANU

- dacă suprafaţa orală va fi metalică, este suficientă o adâncime de 0,5 mm; - dacă suprafaţa orală va fi placată în întregime cu ceramică, se indică o adâncime de 1-2 mm. Datorită faptului că, în majoritatea cazurilor, suprafeţele orale şi ocluzale ale molarilor nu sunt vizibile în timpul funcţiilor, ele se pot realiza integral din metal. Atunci când pacienţii acceptă asemenea soluţii terapeutice, joncţiunea metal-ceramică nu trebuie să interfereze cu zonele de contact ocluzal; poziţionarea corectă a joncţiunii dintre metal şi ceramică este la nivelul pantelor ocluzo-vestibulare (fig. 11.8.). O atenţie deosebită trebuie acordată morfologiei feţei palatinale a frontalilor superiori, în vederea menţinerii aceluiaşi tip de ghidaj. în ceea ce priveşte faţa linguală a frontalilor inferiori (total mascată privirii), pentru a evita o supraconturare a viitoarei restaurări, este indicat ca aceasta să se realizeze din metal, joncţiunea cu placajul ceramic făcându-se în 1/3 incizală a suprafeţei. Indiferent de calitatea estetică, sau inestetică a suprafeţei orale a coroanelor, terminaţia preparaţiei va fi în chanfrein, ca la orice coroană turnată; acesta se va prelungi până la jumătatea orală a feţei proximale. 5. Poziţia şi conformarea pragului gingival Pretenţiile estetice ale pacienţilor impun, de cele mai multe ori, plasarea marginii vestibulare ale coroanelor metalo-ceramice de pe dinţii vizibili în timpul surâsului, subgingival; în rest, poziţia marginilor coroanelor mixte se va situa supra- sau juxtagingival. Preparaţia cervicală se va realiza întotdeauna cu prag circular, a cărui adâncime şi profil nu sunt însă uniforme (fig. 11.9.).

Fig. 11.8. Joncţiunea metal/ceramică trebuie să se situeze l a nivelul pantelor ocluzo-vestibulare ale coroanelor metalo-ceramice ale molarilor superiori şi inferiori.

Fig. 11.9. Aspectul final al preparaţiei: a - pe _ premolar superior, u n m c i s i v c e n t r a l b

p e u n

- la nivelul feţei vestibulare şi jumătatea vestibulară a feţelor proximale, pragul trebuie să aibă o lăţime mai mare, pentru a asigura rezistenţa şi grosimea necesară placajului ceramic în vederea obţinerii unui aspect estetic adecvat; - pentru a conserva structura dură dentară, zona cervicală a feţei orale şi a jumătăţii orale a suprafeţelor proximale va avea o formă de chanfrein; aceste zone nu prezintă 204

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

valoare estetică, motiv pentru care, la acest nivel, terminaţia coroanelor va fi realizată numai din metal. In zona vestibulară, pragul gingival poate fi conformat în patru feluri: Pragul cu bizou asigură cea mai bună închidere marginală şi cea mai bună stabilitate în cursul arderii ceramicii (fig. 11.10); cu toate astea, din punct de vedere estetic, colereta metalică subgingivală poate determina unele inconveniente: - o coloraţie inestetică, albastră-cenuşie, a marginii gingivale libere; - inflamaţie gingivală; - efect estetic dubios şi iritaţie cronică la nivelul parodonţiului marginal, atunci când se realizează acoperirea coleretei cu ceramică. Pragul înclinat urmăreşte suprimarea coleretei metalice, păstrând totuşi o margine care să prevină contracţia ceramicii în cursul sinterizării; faptul că, la nivel subgingival, se vor plasa mai multe straturi heterogene, favorizează acumularea plăcii bacteriene şi, în consecinţă, apariţia inflamaţiei (fig. 11.11.).

Fig. 11.10. Conformarea închiderii marginale şi a preparaţiei cu prag în bizou.

Fig. 11.11. Conformarea închiderii marginale şi a preparaţiei cu prag înclinat.

Pragul drept de 90° urmăreşte obţinerea unei joncţiuni „cap la cap" între ceramică şi suprafaţa dintelui (la nivelul pragului), marginea metalică întinzându-se până la prag (fig. 11.12.a).

Fig. 11.12.a. Conformarea închiderii marginale şi a preparaţiei cu prag drept.

Fig. 11.12.b. Structura coroanei metalo-ceramice cu margine cervicală din ceramică.

Pentru a elimina neajunsurile de ordin estetic, se apelează, tot mai frecvent, la eliminarea porţiunii metalice de la nivelul pragului şi realizarea marginii coroanei, complet din ceramică (fig. 11.12.b). 205

A N C A VÂLCEANU

Chanfrein-ul este indicat la dinţii cu coroane clinice lungi şi la nivelul furcaţiilor. în cazul preparaţiilor vestibulare în chanfrein, placajul ceramic se aplică deasupra infrastructurii metalice, iar depunerea stratului de opac poate crea prejudicii estetice şi retenţie de placă (opaquer-ul nu se poate glazura corect). Pentru a preveni aceste inconveniente, Kuwata a propus ca aplicarea celor două straturi de opac să nu se facă până la marginea metalului - „Skim Technique" (fig. 12.13.). 25

Fig. 11.13. Reprezentarea tehnicii „Skim" (Kuwata) de aplicare a opaquer-ului, cu scopul de a îmbunătăţi aspectul estetic, în cazul chanfrein-ului.

11.2.4. Caracteristicile intermediarilor metalo-ceramici Intermediarii metalo-ceramici presupun confecţionarea unui schelet metalic care, ulterior, se plachează cu ceramică; din cauza deformărilor elastice crescute ale scheletului metalic, pot apărea fisuri şi fracturi la nivelul placajului ceramic. Pentru a preveni aceste accidente, trebuie să existe o corelaţie foarte precisă între dimensiunile scheletului metalic şi cele ale componentei estetice. în principiu, riscul de fracturare al ceramicii este cu atât mai mare, cu cât breşa edentată este mai lungă, iar dimensiunile scheletului (înălţime, lăţime) sunt mai mici; din această cauză, pentru breşele edentate lungi (canin - molar secund), este necesară asigurarea unei grosimi suficiente, atât la nivelul scheletului metalic, cât şi la nivelul placajului ceramic. Acoperirea în totalitate cu ceramică a scheletului metalic al intermediarilor este posibilă doar dacă există un spaţiu suficient între creasta alveolară şi antagonişti; în caz contrar, se preferă.placarea unei singure suprafeţe: vestibulară, la maxilar, şi ocluzală, la mandibulă. în nici un caz, nu trebuie scăzute dimensiunile scheletului metalic pentru a putea obţine o grosime optimă a stratului de ceramică, deoarece intermediarii se vor fractura, compromiţând tocmai aspectul estetic dorit de pacient. Rolul intermediarilor este de a prelua toate funcţiile dinţilor pe care îi înlocuiesc; în consecinţă, se va urmări ca relieful lor ocluzal să fie în armonie cu cel al dinţilor antagonişti, iar morfologia şi culoarea la nivelul feţei vestibulare o va imita pe cea a dinţilor restanţi, sau, ţinând cont de variaţiile cromatice, ale dinţilor naturali (vezi capitolul 206

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

„Estetica zâmbetului"). Aceste aspecte sunt importante în zonele de maximă vizibilitate, unde intermediarii trebuie să răspundă, în primul rând, cerinţelor estetice. în zonele de sprijin, atenţia trebuie să se focalizeze mai mult pe funcţionalitatea şi posibilităţile de igienizare ale restaurării. Existenţa unui paralelism între axul lung al intermediarilor şi cel al dinţilor restanţi, precum şi realizarea unor contururi convexe la nivelul intermediarilor (în toate sensurile) sunt benefice pentru posibilităţile de igienizare; de asemenea, intermediarii trebuie să aibă un gabarit mai mic cu 1/3 faţă de cel al dinţilor naturali pe care îi înlocuiesc şi să fie poziţionaţi între elementele de agregare, în linie cât mai dreaptă (excepţie, zona anterioară a arcadelor). în principiu, se va urmări realizarea unor contururi şi ambrazuri cervicale care să redea aspectul estetic al compoziţiei dentare, dar, în acelaşi timp, să asigure şi profilaxia inflamaţiilor parodontale. în ceea ce priveşte raportul intermediarilor cu creasta edentată, există un consens potrivit căruia, se impune reducerea la minim a suprafeţei de contact, care trebuie să fie convexă şi să se realizeze prin intermediul unei pelicule salivare. Prevenirea inflamaţiei ţesuturilor moi subiacente presupune folosirea zilnică a mătăsii dentare care va pătrunde pe toată întinderea restaurării (de la un element de agregare, la altul); în acest sens, este necesară o instruire serioasă a pacienţilor purtători de PPF. Se pare că, din punct de vedere estetic, în zona frontală maxilară, cele mai bune rezultate le dau intermediarii cu design în semişa, cu contact în regiunea vestibulară a crestei şi cei cu design ovalar (fig. 11.14.a.b); design-ul în şa (fig. 11.14.c), deşi asigură iniţial un aspect estetic, datorită suprafeţei retentive, pe care îl realizează la nivel mucozal, favorizează retenţia alimentară şi de placă microbiană, determinând, în scurt timp, apariţia fenomenelor inflamatorii şi a hipertrofiei gingivale consecutive.

Fig. 11.14. Design-ul cu aspect estetic al corpului de punte: a - semişa, b - ovalar, c - şa.

în concluzie, condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească intermediarii, în general, sunt cele enunţate de Glikman încă din 1974: - să fie estetici; - să realizeze raporturi favorabile cu antagoniştii; - să suplinească funcţiile dinţilor pe care îi înlocuiesc; - să fie concepuţi şi elaboraţi în aşa fel încât să nu favorizeze retenţia alimentară şi de placă; - să permită acces maxim mijloacelor de igienizare; - să respecte ambrazurile cervicale; - să dea impresia că „dintele iese din gingie". 25

207

A N C A VÂLCEANU

11.3. ASPECTE FINALE O restaurare protetică fixă, pe lângă un aspect estetic foarte bun, trebuie să se integreze în funcţia ocluzală fără a crea nici un fel de discrepanţe: să asigure contacte stabile, să solicite la minim capacitatea de adaptare a musculaturii şi a parodonţiului marginal şi de susţinere. Toate aceste aspecte trebuie verificate de medic în momentul probei protezei şi numai dacă se constată o adaptare perfectă din toate punctele de vedere, se va trece la fixarea lucrării. Adaptarea proximală - trebuie să asigure inserarea protezei cu o oarecare dificultate, astfel încât, contactele care se realizează între elementele de agregare (coroane metalo-ceramice) şi dinţii restanţi (care mărginesc de-o parte şi de alta lucrarea protetică), să fie ferme, dar să permită, totuşi, trecerea firului de mătase dentară. în situaţiile în care firul de mătase nu poate depăşi zona de contact, stabilirea cu exactitate a porţiunii supraconturate se face prin plasarea unei hârtii de articulaţie între suprafeţele proximale interesate, urmată de uşoare ajustări cu ajutorul polipanturilor impregnate cu oxid de aluminiu. Tabel 11.1. A v a n t a j e / d e z a v a n t a j e / p r e c a u ţ i i ale c i m e n t u r i l o r utilizate la fixarea de d u r a t ă ( d u p ă B r a t u ) Pro­ prietăţi

Ciment ideal

Fosfat de zinc

Policarboxilat

Ionomer de sticlă

CIMR

Răşini compozite

Răşini adezive

Grosimea filmului (um) Timpul de lucru (min) Timpul de priză (min) Rezistenţa la compre­ siune (MPa) Modul de elastici­ tate (GPa)

Mic

< 25

25

>25

Lung

1.5-5

1.75 - 2.5

2-3.5

2-4

3 - 10

0.5 - 5

Scurt

5-14

6-9

6-9

2

3-7

1 - 15

Mare

6 2 - 101

67-91

1 2 2 - 162

40 - 141

194-200

179 - 255

13.2

#

11.2

§

17

4.5 - 9.8

Moderată

Mică

Mare

Mare

Mare

Mare

Foarte mică

Mare

Mare

Mică

Foarte mică

Foarte mică

Foarte mică Uşoară

Mare Uşoară

De la mare la foarte mare Medie

De la mică la foarte mare Medie

Foarte mică Medie

Foarte mică De la mare la foarte mare Medie

Mare

Moderată

Mică / Moderată

De la moderată la mare

#

Moderată

Mare

. Iritaţie pulpară Solubilitate Microinfiltraţie îndepăr­ tarea excesului i Retenţie

208

Dentină =13.7 Smalţ =84-130 Mică

De la foarte mică la mică Dificilă

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Dacă coroanele sau elementele de agregare nu se adaptează complet pe bont, detectarea zonelor de frecare (cu bontul) se realizează, fie utilizând spray-uri ocluzale, fie cu ajutorul siliconului cu viscozitate mică; utilizarea acestora permite medicului să detecteze cu exactitate zona în care, între coroană şi bont, nu există spaţiul necesar. Verificarea adaptării marginale - se face prin inspecţie şi palpare cu vârful sondei; are ca obiectiv depistarea eventualelor discontinuităţi dintre suprafaţa dintelui şi cea a restaurării şi evaluarea conturului coroanelor, care trebuie să urmărească conturul festonului gingival pe toată circumferinţa, fără a produce ischemia gingiei marginale (în cazul celor subgingivale). Calitatea contactelor ocluzale - se verifică, de regulă, cu ajutorul hârtiei de articulaţie, atât la nivelul elementelor de agregare, cât şi la nivelul intermediarilor; se investighează poziţia de intercuspidare maximă, cea de ocluzie centrică, lateralitate şi protruzie. In plus, se va aprecia modalitatea de încadrare a coroanelor şi a intermediarilor în morfologia arcadei; dacă se constată că nu există o similitudine între forma arcadei şi cea a protezei (în cazul PPF de arcadă), aspectul estetic poate fi compromis în totalitate, situaţie în care lucrarea trebuie refăcută. Verificarea rapoartelor intermediarilor cu creasta - se face cu ajutorul mătăsii dentare, care trebuie să treacă relativ uşor pe toată lungimea, indiferent de morfologia mucozală a intermediarilor (cu contact mucozal). Toate retuşurile care se fac la nivelul protezelor, indiferent de suprafeţele interesate, trebuie urmate de manopere de finisare şi lustruire, pentru a preveni retenţia de placă. Aprecierea aspectului estetic - se face atât la nivelul compoziţiei dentare, cât şi al celei dento-faciale şi faciale; reperele ce trebuie urmărite sunt cele descrise pe larg în capitolul „Estetica zâmbetului". în această fază se mai pot realiza doar retuşuri minime, legate de deschiderea ambrazurilor, reconturarea unghiurilor, aplatizarea suprafeţelor supraconturate şi, eventual, cosmetizări cromatice (acestea trebuie urmate de o nouă glazurare a ceramicii). Fixarea de durată urmăreşte realizarea unei legături cât mai etanşe între suprafaţa preparaţiei şi restaurare; selectarea cimenturilor se face în funcţie de calităţile lor biomecanice (tabel 11.1.), în conformitate cu indicaţiile şi contraindicaţiile prezentate în tabelul 11.2. Tabel 11.2. I n d i c a ţ i i l e şi c o n t r a i n d i c a ţ i i l e c i m e n t u r i l o r p e n t r u fixarea de d u r a t ă ( d u p ă B r a t u )

1. Ciment răşină adezivă 2. Ciment diacrilic

Adeziune, solubilitate scăzută Solubilitate scăzută

Principalele dezavantaje . Film subţire, utilizare îndelungată Film subţire, iritaţie

3. Ionomer de sticlă

Eliberează fluor

Solubilitate, infiltraţie

4. ZOE modificate

Biocompatibil

•

Solubilitate scăzută, eliberează fluor Utilizare îndelungată

Rezistenţă mecanică scăzută Absorbţie de apă, utilizare îndelungată Solubilitate, infiltraţie

Ciment de durată

::MR

6. Fosfat de zinc ?:.:carboxilatde

zinc

Principalele avantaje

Biocompatibil

Rezistenţă mecanică scăzută, solubilitate

Precauţii

,

Izolarea câmpului Utilizarea bondingului, izolarea câmpului Evitarea contactului cu saliva după fixare Doar pentru restaurări foarte retentive Evitarea fixării restaurărilor ceramice Utilizarea pentru restaurări „tradiţionale" Nu se micşorează raportul pulbere / lichid

209

A N C A VÂLCEANU

Din cele prezentate, se poate afirma că avantajul major al PPF metalo-ceramice, din care derivă şi diversitatea indicaţiilor terapeutice, îl reprezintă combinarea rezistenţei coroanelor metalice de înveliş cu aspectul estetic al coroanelor jacket. Datorită calităţilor incontestabile, pe care le oferă tehnica metalo-ceramică, ea reprezintă alternativa terapeutică pentru care optează cei mai mulţi medici, atunci când se confruntă cu situaţii dificile.

210

ESTETICA ÎN PROTEZAREA MOBILIZABILĂ / MOBILĂ Nu toate protezele concepute corect, din punct de vedere tehnic, oferă pacienţilor confortul psihologic scontat şi aceasta, deoarece, uneori, bolnavii nu se pot identifica cu noua lor înfăţişare; deşi masticaţia se desfăşoară în condiţii optime, pacienţilor li se pare că există „ceva" care, parcă, nu se potriveşte... poate să fie vorba de culoarea dinţilor, de forma, mărimea sau poziţia lor la nivelul arcadelor artificiale, sau poate să fie vorba de tulburări de fonaţie, supărătoare pentru bolnav. Medicul este pus în dificila postură de a depista motivele nemulţumirii pacienţilor şi de a remedia aceste nemulţumiri. Orice lucrare protetică, pentru ca să poată fi asimilată cu uşurinţă, trebuie concepută şi executată într-o asemenea manieră încât pacienţii să nu conştientizeze prezenţa ..protezei"; cu alte cuvinte, lucrarea trebuie să fie perfect funcţională şi estetică. Corecţia estetică, prin proteze parţiale mobilizabile sau prin proteze totale, a pacienţilor edentaţi parţial, respectiv total, nu constă doar în înlocuirea dinţilor, ci şi în restaurarea osului alveolar pierdut. Rezultatele estetice ale unei protezări mobilizabile depind nu numai de factorii biologici şi materiali, ci şi de aspectele comportamentale. Factorii biologici sunt reprezentaţi de înlocuirea dinţilor pierduţi, de numărul şi de starea dinţilor restanţi, de starea ţesuturilor moi înconjurătoare şi a osului alveolar rezidual. Aspectele comportamentale depind de profilul psihologic şi percepţia pacienţilor, dar şi de talentul şi profesionalismul medicului. Factorii materiali sunt reprezentaţi de judecata estetică privind alegerea culorii, a formei şi poziţiei dinţilor, şi a bazei protezei, a elementelor de retenţie, sprijin şi stabilizare ale protezelor mobilizabile, precum şi caracteristicile optice ale materialelor utilizate, în ceea ce priveşte reflectarea culorii. Aceşti factori dinamici influenţează judecata estetică a planului de tratament. 211

A N C A VÂLCEANU

12.1. CONSIDERAŢII BIOLOGICE In cazul restaurării protetice a pacienţilor edentaţi total sau subtotal, medicul trebuie să folosească liniile de ghidaj de la nivelul ţesuturilor moi şi reperele osoase. Aceste repere sunt deseori semnificativ modificate de afecţiuni parodontale severe, intervenţii chirurgicale (suferite în antecedente) sau deviaţii ale mandibulei. De cele mai multe ori, reperele pentru stabilirea poziţiei de relaţie centrică (RC), a dimensiunii verticale de ocluzie (DVO), a nivelului şi înclinaţiei planului de ocluzie, precum şi overjetul maxilo-mandibular, nu sunt repere precise; în plus, absenţa dinţilor naturali elimină posibilitatea comparării directe în momentul determinării formei şi culorii dinţilor artificiali. Pe de altă parte, pierderea reperelor extinde anumite limite: aplicarea unei proteze fixe este deseori limitată de poziţia modificată a dinţilor restanţi, de aspectul crestei alveolare reziduale a breşei edentate, sau de aspectul structurilor înconjurătoare. Deseori, o proteză mobilizabilă sau mobilă poate reabilita estetic un pacient, în situaţii în care protezarea fixă eşuează (chiar şi în cazul folosirii tratamentelor ortodontice şi/sau chirurgicale complementare). în ceea ce priveşte flexibilitatea opţiunilor de tratament, protezarea parţială mobilizabilă se încadrează între protezarea fixă şi cea mobilă (prin proteze totale), astfel că, pentru componenta protetică fixă a protezelor mobilizabile, vor fi valabile aspectele estetice, funcţionale şi de biocompatibilitate caracteristice PPF, iar componenta mobilizabilă se va supune principiilor terapeutice care guvernează protezarea mobilă. O proteză parţială mobilizabilă permite atât înlocuirea dinţilor frontali şi/sau laterali, cât şi a osului alveolar; în plus, materialul din care se realizează baza protezei poate fi individualizat. Totuşi, în comparaţie cu proteza fixă, restaurarea printr-o proteză mobilizabilă este îngreunată de activitatea musculaturii şi de natura inserţiilor musculare: muşchii limbii, buzelor şi ai obrajilor. Interacţiunea subtilă dintre muşchii limbii şi ai buzelor, pe de-o parte, şi calitatea suportului osos, pe de altă parte, fac cu atât mai dificilă obţinerea unor rezultate estetice. Din cauza hipofuncţiei, muşchii sunt supuşi unui fenomen de colaps; în urma restaurării corecte a dinţilor şi osului, ei îşi redobândesc forma şi tonicitatea. Redobândirea poziţiei musculaturii, a tonusului, a vitezei mişcării şi a forţei de contracţie permite reabilitarea estetică a pacienţilor prin: - restaurarea tuberculului şi a filtrului buzei superioare; - repoziţionarea comisurilor bucale; - redobândirea formei de plenitudine a buzelor; - reducerea profunzimii şanţului naso-labial şi labio-mentonier. Refacerea formei buzelor este primordială în toate tipurile de protezare. Starea musculaturii şi a tegumentului care înconjoară cavitatea bucală sunt factori importanţi în determinarea extinderii corecţiei estetice ce se poate obţine cu ajutorul protezelor mobilizabile. Pacienţii cu boli cronice de colagen, rigiditate musculară sau cu piele lipsită de elasticitate nu pot răspunde corespunzător la eforturile medicului, de a reface forma feţei 212

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

şi dimensiunea verticală a etajului inferior; în cazul acestor pacienţi, nivelul dimensiunii verticale de ocluzie va fi menţinut la valori apropiate celei exsistente (nu se va mări brusc), la fel şi forma arcadelor dentare artificiale. în plus, în cazul acestor pacienţi, poziţia de relaţie centrică şi ocluzia balansată trebuie foarte judicios stabilite, deoarece ei necesită un efort de incizie şi masticaţie mult mai mare decât pacienţii sănătoşi (anvelopa mişcărilor limită este mult mai redusă). Protezarea mobilizabilă include etape terapeutice din cadrul tratamentului prin proteze totale, proteze parţiale, epiteze chirurgicale, dar şi din cadrul tratamentului ortodontic, prin aparate mobile şi şine ocluzale (utilizate în tatamentul disfuncţiei temporomandibulare). Principiile comportamentului tisular sunt aceleaşi în cazul protezelor imediate, provizorii şi definitive mobilizabile.

12.2. CONSIDERAŢII COMPORTAMENTALE Pentru obţinerea succesului estetic şi funcţional, în protezarea mobilizabilă şi mobilă este necesară o cooperare cu pacientul, mai bună decât în cazul unei protezări fixe; pe de altă parte, succesul unei protezări mobilizabile depinde de capacitatea pacientului de a dezvolta reflexele (control neuro-muscular) necesare dobândirii unei funcţii optime. O proteză totală solicită în mod suplimentar psihicul pacientului până la obţinerea senzaţiei de „seif. Incapacitatea fizică şi psihologică a pacientului de a accepta o proteză totală se va manifesta sub formă de insatisfacţie legată de estetica protezei - pacientul îşi va exprima nemulţumirea prin fraze de genul: „nu sunt eu, protezele sunt prea mari/prea mici, dinţii sunt prea albi sau prea închişi la culoare". între medic şi pacient se stabileşte o relaţie condiţionată de variabila psihologică; din acest punct de vedere, pacientul poate fi „dependent de câmp" sau „independent de câmp". Pacientul „independent de câmp" este cooperant şi are o măsură raţională a respectului de sine; el este capabil să aleagă în mod raţional dintre opţiunile disponibile şi acceptă un rezultat satisfăcător. Pacientul „dependent de câmp" nu poate lua singur o decizie; de obicei, se bazează pe rude sau chiar pe persoane cunoscute ocazional; acest pacient doreşte „cam ce au ales ceilalţi pacienţi care au fost consultaţi", iar ulterior, când i se oferă o alternativă, el o va respinge socotind alegerea medicului inacceptabilă. Pacienţii neurotici, care nu-şi pot stabiliza expectaţiile estetice sau care au cerinţe imposibile, referitoare la poziţia, dimensiunea şi culoarea dinţilor, vor trebui priviţi cu multă circumspecţie. Acest grup de pacienţi suferă, de obicei, de anxietate şi depresie sau de halucinaţii posturale: pacienţii percep o postură nenaturală ca fiind postura corectă. De exemplu, persoane care în antecedente prezentau,.la nivelul dinţilor naturali, overbite şi overjet, doresc raporturi „cap la cap" în cazul dinţilor artificiali, sau consideră că ocluzia lor este „strâmbă" atunci când este în poziţie de relaţie centrică şi doresc poziţionarea deviată spre dreapta sau spre stânga a mandibulei; alţii, din contră, se plâng de deplasarea liniei mediane, de modificări ale nivelului planului ocluzal şi, deseori, nu acceptă overjet-ul 213

ANCAVÂLCEANU

dinţilor maxilari. Aceşti pacienţi realizează propulsia mandibulei determinând apariţia contactelor premature şi a interferenţelor ocluzale în cursul masticaţiei şi deglutiţiei. De multe ori, este necesar să se recurgă la compromis, realizându-se o proteză inestetică, atât timp cât tratamentul este corect din punct de vedere biologic. Pacienţii, care suferă de distorsiuni de poziţie, nu permit cimentarea finală a protezelor parţiale fixe asociate cu proteze parţiale mobilizabile, ceea ce va duce la apariţia complicaţiilor (carii secundare, afectare parodontală), generând, în cele din urmă, relaţii ostile medic-pacient. Unii pacienţi îşi dau seama că nu au dreptate şi, în final, se conformează indicaţiilor medicului; alţii, vor pleca nemulţumiţi din cabinet. Indiferent de pretenţiile pe care le ridică, aceşti pacienţi sunt foarte greu de stăpânit, iar proteza trebuie deseori mutilată, pentru a le da, în final, satisfacţie. Ei sunt cronofagi, motiv pentru care, medicul va fi obligat să ia măsuri de limitare a duratei şedinţelor de tratament. Semnele nevrozei, decelate încă din etapa de examinare, vor induce medicului o atitudine înţelegătoare, dar fermă, obligând pacientul să se conformeze regulilor de bază ale tratamentului. în situaţiile în care nu se poate ajunge la nici o înţelegere cu pacientul, se impune întreruperea tratamentului, într-un mod cât mai elegant.

12.3. CONSIDERAŢII MATERIALE 12.3.1. Alegerea dinţilor Dimensiunea, forma, culoarea, poziţia şi materialul din care sunt confecţionaţi dinţii artificiali sunt de importanţă crucială în estetica protezării mobilizabile şi mobile. Rezultatul estetic al protezării depinde de calitatea combinaţiei dintre ţesuturile naturale: buze, dinţi, mucoasă, os rezidual, tegumente, şi materialele dentare cu potenţial estetic, precum: ceramica şi răşinile. Mozaicul realizat din ţesuturile naturale şi materialele artificiale trebuie să creeze iluzia de real, atât în repaus, cât şi în timpul funcţiilor. în cazul alegerii dinţilor artificiali, trebuie luate în considerare caracteristicile genetice şi familiale ale scheletului facial, forma arcadei şi dimensiunile dinţilor restanţi (în cazul edentaţiilor parţiale); examinarea fotografiilor vechi ale pacientului este utilă în realizarea unor compoziţii acceptabile.

Culoarea dinţilor artificiali Alegerea culorii este dificilă, în special, în cazul protezelor parţiale mobilizabile, unde dinţii naturali restanţi prezintă discromii, uzuri şi modificări de poziţie. Acest inconvenient poate fi depăşit prin aplicarea unor coroane de înveliş sau realizarea unor lucrări protetice fixe (metalo-ceramice sau metalo-polimerice) care să înglobeze dinţii 214

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

restanţi şi a căror cromatică să se armonizeze cu cea a dinţilor de înlocuire de la nivelul şeilor protezelor. Aplicarea PPF mai prezintă avantajul că, la nivelul lor, se pot ataşa diferite sisteme speciale de retenţie, sprijin şi stabilitate de mare precizie (culise intra- şi extra coronare, capse, sisteme telescopate, ruptori de forţă), mult mai utilizate astăzi, decât croşetele turnate; în plus, prin utilizarea sistemelor speciale, creşte potenţialul estetic al restaurărilor protetice mobilizabile (ele fiind mult mai puţin vizibile în timpul desfăşurării funcţiilor). In cazul protezelor totale, alegerea culorii dinţilor este, de regulă, mai uşoară. Pe lângă alegerea nuanţei dinţilor artificiali, un aspect la fel de important este cel legat de saturaţia şi strălucirea culorii, precum şi plasarea corectă a dinţilor în raport cu conturul buzelor şi cu creasta reziduală. Factorii care influenţează percepţia culorii dinţilor sunt:

- forma arcadei - atunci când arcada este proeminentă, dinţii frontali maxilari vor părea mai deschişi la culoare, decât dacă forma arcadei este îngustată, iar dinţii (atât cei frontali, cât şi cei laterali) vor fi montaţi pe creastă; - poziţia unghiurilor incizale - când marginea incizală a dinţilor frontali superiori este prea vestibularizată sau, în cazul dinţilor frontali mandibulari, prea elevată, aceştia vor părea mai deschişi la culoare, datorită faptului că vor fi prea vizibili în timpul funcţiilor; - poziţia fiecărui dinte pe arcadă - dacă un dinte este lingualizat, el va părea mai închis la culoare, după cum, un dinte mai vestibularizat va părea mai deschis; capacitatea dinţilor de a „împrăştia" lumina este diminuată când dintele este lingualizat, iar suprafeţele convexe, la nivelul cărora se realizează reflexia luminii, sunt mascate de dinţii vecini; - orientarea în plan vertical a feţelor vestibulare - atunci când jumătatea cervicală a feţei vestibulare a dinţilor maxilari este mai vestibularizată decât jumătatea incizală, lumina este reflectată în jos, la un nivel inferior faţă de ochii examinatorului; când jumătatea incizală a dintelui este dispusă mai vestibular decât jumătatea cervicală, lumina ambientală va fi reflectată spre ochii examinatorului, astfel că, acelaşi dinte va părea mai deschis la culoare. - poziţia liniei labiale - o linie labială înaltă, face ca dintele să pară mai deschis la culoare, mai înalt şi mai mare; linia labială joasă, care descoperă doar puţin din faţa vestibulară a dinţilor, maschează lumina reflectată, iar dinţii vor părea mai gri, mai închişi la culoare şi relativ mici, pacientul putând avea uneori aspect de edentat; în ambele cazuri, dimensiunea verticală este critică; - sursa de lumină folosită - alegerea culorii este, de cele mai multe ori, foarte dificilă şi, deşi există foarte multe chei de culori livrate de fabricanţi, această etapă a protezării rămâne o formă de artă unică pentru fiecare medic în parte (vezi capitolul ..Bazele esteticii"). Stabilirea culorii dinţilor trebuie să se facă ţinând cont şi de atitudinea psihoemoţională a pacienţilor. Pacienţii intransigenţi, care doresc „dinţi albi ca perlele", sunt rareori mulţumiţi cu dinţi care au un aspect natural; ei au o atitudine rigidă, doresc numai dinţi foarte albi şi nu acceptă nici o analiză raţională privind culoarea şi forma acestora. 215

ANCAVÂLCEANU

Este foarte bine ca la alegerea culorii şi a formei dinţilor să participe şi o a treia persoană, în care pacientul are încredere: un membru al familiei sau un prieten apropiat. Responsabilitatea medicului este să mulţumească, pe cât este posibil, pacientul, cu condiţia ca pretenţiile emise să nu-i prejudicieze acestuia sănătatea. Individualizarea cromatică a dinţilor Culoarea dinţilor naturali nu este uniformă; grosimea stratului de smalţ variază din milimetru în milimetru, atât în plan vertical, cât şi dinspre mezial spre distal. Dintele natural prezintă un mixaj de culori care se regăsesc în mod gradat; această gradaţie nu este influenţată numai de grosimea stratului de smalţ, ci şi de culoarea dentinei. Lumina care traversează dintele şi lumina reflectată de suprafaţa dintelui apar, în ochii examinatorului, ca un amestec de nuanţă, intensitate şi strălucire; tradiţional, culoarea dintelui se stabileşte prin împărţirea feţei vestibulare în trei segmente: gingival, central şi incizal. Această împărţire permite, de obicei, alegerea unor nuanţe satisfăcătoare când determinarea se face pe fondul întunecat din cavitatea bucală, în prezenţa culorii buzelor, a limbii şi a tegumentelor în statică şi în dinamică (zâmbet, fonaţie). Culoarea caracteristică unui dinte este modificată, în timpul vieţii, de carii, traumatisme, tratamente endodontice, afecţiuni sau tratamente parodontale, restaurări din amalgam, aur, răşini compozite, restaurări ceramice şi metalo-ceramice. In restaurarea protetică a dinţilor, este foarte important să nu se reproducă în mod agresiv nuanţele de gri, alb, sau galben-maroniu, pentru a nu accentua caracterul artificial al compoziţiei. O metodă practică de alegere a culorilor şi a semnelor de individualizare se obţine printr-un proces de inducţie treptată a modificărilor de culoare, de la culoarea originală a dinţilor naturali, la restaurările provizorii şi apoi la restaurările finale. Selectarea nuanţelor şi individualizarea dinţilor vor fi evaluate şi înregistrate cu participarea pacientului parcurgând următoarele secvenţe: - înaintea oricărui tratament, incluzând profilaxia, tratamentul parodontal, ocluzal sau al cariilor; se obţin imagini color de calitate, folosind lumină favorabilă şi un aparat foto bun; - după terapie iniţială (detartraj şi chiuretaj); - după tratamentul chirurgical parodontal (atunci când este necesar); - când se realizează protezarea provizorie; - la proba „de biscuit", în cazul restaurărilor protetice fixe (metalo-ceramice) şi la proba machetei, în cazul restaurărilor protetice mobile şi mobilizabile. Există mulţi pacienţi care participă la şedinţele de alegere a culorilor şi totuşi neagă responsabilitatea pentru rezultatul estetic final; atunci când medicul anticipează astfel de reacţii, este bine să obţină acordul în scris al pacientului pentru individualizările propuse. Dimensiunea şi forma dinţilor Dimensiunea şi forma dinţilor sunt factori înrudiţi, care se determină pe baza datelor antropometrice, a criteriilor cunoscute de medic şi pe baza studiilor realizate de fabricanţi (care la rândul lor, se bazează pe observaţiile medicilor şi ale pacienţilor). 216

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Este unanim acceptat faptul că, incisivii centrali superiori deţin rolul hotărâtor în determinarea aspectului armonios al compoziţiei dentare; în literatura de specialitate, sunt citate o serie de corelaţii între forma incisivului central superior şi forma arcadei, a feţei, a nasului, sau între morfologia centralului şi tipul somatic, personalitate, vârstă şi sex. Forma arcadei/forma incisivului central - studiile statistice indică existenţa unei interrelaţii între forma arcadei şi cea a dinţilor, exemplificată în figura 12.1. Forma nasului/forma incisivului central - forma şi lăţimea nasului determină caracteristicile morfologice ale celor patru incisivi superiori (fig. 12.2.). Forma feţei/forma incisivului central - forma feţei, din perspectivă frontală, influenţează forma feţei aparente a incisivului central: feţelor pătrate sau dreptunghiulare le corespund dinţi pătrăţoşi, respectiv dreptunghiulari; situaţia este similară în cazul feţelor ovale sau triunghiulare. Profilul feţei va influenţa gradul de convexitate al feţelor vestibulare ale dinţilor (fig. 12.3.).

SE

DQDD

DCDD

Fig. 12.2. Interrelaţia existentă între forma lăţimea nasului şi grupul de incisivi superiori. 217

A N C A VÂLCEANU

:

v

§

b=>y

If

Fig. 12.3. Modalităţi de alegere a morfologiei dentare în funcţie de forma feţei: a - alegerea după forma feţei, din normă frontală; b - alegerea după profilul feţei - convexă, plană.

Tipul somatic/forma incisivului central - persoanelor longiline le corespund dinţi lungi, dreptunghiulari, iar persoanelor breviline, dinţi scurţi şi mici (12.4.). Personalitate, vârstă, sex/forma incisivului central - marginile incizale cu unghiuri bine exprimate sunt caracteristice pacienţilor cu personalitate puternică şi pacienţilor de sex masculin; dinţii mai delicaţi, cu contururi mai rotunjite sunt caracteristici femeilor. Uzura dinţilor, prezentă la persoanele de vârsta a treia, se poate mima prin atenuarea cuspidului caninului (fig. 12.5.) La acestea se adaugă teoria dentogenică a lui Frush şi Fisher (vezi capitolul „Psihologia esteticii în medicina dentară").

tânăr

Fig. 12.4. Armonizarea formei incisivilor centrali cu tipul somatic.

218

Fig. 12.5. Aplatizarea cuspidului caninului artificial, cu scopul de a mima uzura dentară.

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

în ceea ce priveşte dimensiunea (lăţimea) dinţilor, în cadrul protezărilor mobilizabile, Lieb şi colab. iau în considerare poziţia punctului de contact distal al caninului maxilar; poziţia lui se află la o distanţă de 1-3 mm faţă de comisura buzelor. Planul de ocluzie este dispus, de asemenea, la 2-3 mm sub comisurile bucale. Dimensiunea vestibulo-orală a celor şase dinţi frontali superiori nu va fi stabilită în funcţie de dimensiunea crestei reziduale maxilare, ci folosind un şablon de ocluzie cu o bordură de ceară care să asigure o poziţie favorabilă buzelor, la o DVO corectă şi în RC; în plus, relieful oral este dependent de înclinarea traiectoriei condiliene: cu cât panta tuberculului articular este mai abruptă, cu atât concavităţile feţelor palatinale vor fi mai şterse. Stabilirea înălţimii dinţilor frontali superiori se face în funcţie de spaţiul vertical măsurat între poziţia buzei superioare în repaus şi în timpul surâsului. Bineînţeles, există tipare extreme de ridicare a buzei superioare în timpul surâsului: o buză superioară „strânsă", imobilă, este caracteristică persoanelor taciturne, inexpresive emoţional. Aceste persoane nu-şi expun dinţii, iar alegerea formei şi dimensiunii acestora nu este dificilă decât dacă pacientul doreşte în mod special, anumiţi dinţi. în cazul buzei superioare scurte structural, sau a existenţei unui proces alveolar rezidual mai dezvoltat, pacienţii îşi expun nu doar dinţii în totalitate, ci şi 3-4 mm din gingie; în aceste situaţii, apar dificultăţi legate de satisfacerea pretenţiilor pacienţilor, mai ales din cauza limitelor anatomice. în mod obişnuit, alegerea dimensiunilor dinţilor poate fi determinată prin simpla măsurare a distanţei dintre planul de orientare ocluzală şi linia surâsului; din păcate, atunci când se pierde o cantitate mare de os alveolar şi buza se ridică foarte sus în cursul funcţiilor, spaţiul disponibil va face ca dinţii să pară foarte lungi. Un factor care complică opţiunea terapeutică este existenţa unei contradicţii, frecvent observată, între cavitatea bucală, faţă şi dimensiunea capului. Deoarece scheletul maxilarului şi al mandibulei este complet format la 24 ani, pierderea precoce a dinţilor şi a osului alveolar nu lasă suficient spaţiu pentru forma şi dimensiunea determinată genetic a dinţilor. Pacienţii au deseori fotografii sau modele ale dinţilor restanţi care oferă date utile pentru selectarea dinţilor; în aceste cazuri, dinţii se pot monta rotaţi, încălecaţi sau prin omiterea unora dintre ei (pentru a respecta forma determinată genetic). 46

12.3.2. Poziţia dinţilor Poziţia finală a oricărui dinte, în protezarea mobilizabilă, este dependentă de dinţii stâlpi restanţi: pentru a îmbunătăţi aspectul estetic, atât dinţii naturali, cât şi cei artificiali pot fi deplasaţi corporal, rotaţi, intruzaţi, extruzaţi, înclinaţi. Plasarea fiecărui dinte la nivelul arcadei se realizează în funcţie de curbura arcadei şi de nivelul planului de ocluzie. Curbura arcadei şi planul de ocluzie sunt delimitate clar de dinţii naturali restanţi, atunci când edentaţiile existente nu sunt cele de canini şi de molari secunzi. Aceşti patru dinţi sunt de referinţă pentru montarea incisivilor, premolarilor şi a primilor molari; când aceşti dinţi sunt migraţi, determinarea formei arcadei şi a nivelului planului de ocluzie devine dificilă. 219

ANCAVÂLCEANU

Dacă dinţii stâlpi naturali sunt dispuşi înăuntrul sau în afara curburii vestibulare, se poate recurge la aplicarea unor faţete sau a unor proteze fixe pentru alinierea lor; o altă opţiune ar fi repoziţionarea ortodontică. Relaţia dintelui cu planul de ocluzie este denumită infraocluzie, când dintele nu atinge planul de ocluzie, şi supraocluzie, când dintele depăşeşte planul de ocluzie. Dinţii migraţi vertical pot fi intrudaţi sau extrudaţi ortodontic pentru a se încadra în curbura planului de ocluzie; de asemenea, aceşti dinţi pot fi reconturaţi: un dinte aflat în infraocluzie poate fi alungit prin intermediul unei restaurări, sau a unei coroane de înveliş, iar un dinte extruzat, poate fi redus prin coronoplastie (uneori trebuie să se recurgă la tratament endodontic pentru a putea nivela planul de ocluzie). După ce a fost stabilită poziţia dintelui pe arcadă, trebuie să se determine înclinarea feţei vestibulare a acestuia, astfel încât, ecuatorul coroanei să vină în contact cu curbura vestibulară a arcadei. Pentru a spori efectul natural, dinţii artificiali se pot monta distanţaţi, rotaţi, suprapuşi sau dispuşi puţin deasupra planului de ocluzie; poziţia trebuie adaptată crestei reziduale şi dinţilor restanţi. în acest moment, intervine „simţul artistic" al medicului, care este un factor decisiv în estetica dentară (fig. 12.6.).

Fig. 12.6. Diferite „artificii" de montare a dinţilor în cadrul restaurărilor protetice.

în tratamentul pacienţilor edentaţi total nu există repere dentare, astfel că, se vor folosi reperele de la nivelul ţesuturilor moi şi de la nivelul scheletului.

Principii generale de montare a dinţilor artificiali Principiile generale de montare a dinţilor frontali sunt dominate de exigenţe estetice şi fonetice, în timp ce montarea celor laterali se supune principiilor biomecanice, funcţionale şi de conservare ale ţesuturilor subiacente protezei. 220

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

în cazul dinţilor frontali, poziţionarea se va face ţinând cont de următoarele aspecte: - forma arcadelor - pentru arcadele în formă trapezoidală, dinţii vor fi dispuşi mai mult în linie dreaptă; - la arcadele în formă de „M", caninii vor fi mai proeminenţi, iar centralii, palatinizaţi; - la arcadele în „V", incisivii centrali se vor monta angulat şi rotaţi distal. - raportul interarcadic - determină caracterul angrenajului între dinţii celor două arcade: - raport psalidodont; - raport „cap la cap"; - ocluzie inversă; - ocluzie adâncă. - criterii estetice - dinţii frontali superiori trebuie să susţină buza în mod agreabil şi natural; - nu este necesară o simetrie perfectă, deoarece ea nu caracterizează „naturalul"; existenţa unor asimetrii faciale presupune montarea dinţilor în acord cu acestea (fig. 12.7.); - introducerea unor factori de individualizare (artificii), sporeşte impresia de natural (dinţi uşor rotaţi, distanţaţi, uzaţi, mimarea unor obturaţii, a unor discromii); - armonizarea formei şi a poziţiei dinţilor cu trăsăturile individuale ale fiecărui pacient (fîg. 12.8.), sau cu forma liniei ce delimitează baza nasului (fig. 12.9.).

Fig. 12.7. Montarea dinţilor artificiali în acord cu simetria, sau asimetria facială existentă.

Fig. 12.8. Corelaţia existentă între forma liniei incizale, forma fantei bucale şi cea a feţei (după Gysi).

221

ANCAVÂLCEANU

Fig. 12.9. Linia incizală imită forma liniei ce delimitează baza nasului.

. i o . Montarea dinţilor este deteri de valoarea unghiului format de linia inter-alveolară cu planul de orientare ocluzală: >80° - montare clasică; < 8 0 ° - montare inversată.

F i g m

1 2

n a t ă

- criterii fonetice: - când frontalii sunt amplasaţi spre oral, iar buzele cad spre interior sau când DVO este prea mare, iar fanta labială nu se mai închide normal, este afectată pronunţia unor consoane (B, M, P, C, L, D, Z, T); - dacă prelucrarea protezei este deficitară în 1/3 anterioară a palatului, pronunţia consoanelor poate fi peltică; - dacă dinţii frontali superiori sunt prea scurţi, nu se poate face distincţie între pronunţarea consoanelor V şi F (buza nu se mai poate sprijini pe marginea incizală). în cazul dinţilor laterali, montarea se va face pe mijlocul crestei reziduale, în axul interalveolar, în aşa fel încât să se realizeze curbele de compensaţie (sagitală şi transversală), iar coridorul bucal să rămână liber, pentru a nu genera impresia de „gură plină de dinţi". Montarea va fi normală (clasică) sau inversată, în funcţie de valoarea unghiului intermaxilar (unghiul format de linia interalveolară cu planul de orientare ocluzală), care poate fi evidenţiat cu ajutorul riglei lui Gysi - pentru valori >80° se va practica o montare clasică, normală, iar pentru valori 1. - poziţia transmucoasă a stâlpilor implantări - o poziţionare prea vestibularizată a stâlpilor implantelor, mai ales când acestea sunt localizate în regiunea frontală a arcadelor dentare, poate compromite nu numai estetica reconstituirii, dar şi biomecanica şi posibilităţile de menţinere a igienei, putând duce, în final, la eşecul tratamentului; - planul de ocluzie - nivelarea planului de ocluzie este necesară pentru a obţine direcţionarea forţelor în axul lung al corpului implantar; manoperele de corectare a dinţilor amagonişti pot merge de la simpla ameloplastie până la devitalizări în scop protetic, urmate de aplicarea unor proteze unidentare. Curba lui Spee şi cea a lui Wilson trebuie respectate, atât din considerente estetice, cât şi prentru prevenirea interferenţelor. Retuşurile ocluzale trebuie făcute înainte de conceperea suprastructurii; ele presupun depistarea tulburărilor funcţionale (bruxism), analiza rapoartelor în relaţie centrică şi intercuspidare maximă, precum şi evaluarea mişcărilor de propulsie şi lateralitate; - statusul arcadelor - aspectul crestelor edentate este cu atât mai important, cu cât tratamentul interesează regiunea anterioară a maxilarului; din cauza resobţiei centripete a crestei alveolare, care se produce pe seama corticalei vestibulare, la acest nivel, implantele se vor poziţiona, de regulă, spre oral; - numărul şi topografia dinţilor absenţi - de regulă, într-o PPF susţinută distal de implante, molarul secund nu se înlocuieşte din următoarele cauze: - osul din regiunea molarului doi este mai puţin dens; - molarul doi este dintele care generează cele mai multe interferenţe; - masticaţia se desfăşoară, în proporţie de 90%, anterior de jumătatea mezială a molarului prim inferior; - presiunea ocluzală, la nivelul molarului doi, este de aproape 10 ori mai mare decât cea de la nivelul molarului prim; - aspectul lucrărilor protetice existente - ne furnizează o serie de informaţii: planul de ocluzie, existenţa faţetelor de uzură, aspectul dinţilor artificiali, în comparaţie cu cei naturali, prezenţi pe arcade, reactivitatea parodonţiului marginal etc.; 279

A N C A VÂLCEANU

- forma crestelor alveolare - poate fi ovoidală, pătrată sau în „V" (în ordinea frecvenţei). Forma pătrată este adesea determinată de resorbţii vestibulare ale oaselor din regiunea frontală, atunci când incisivii au fost pierduţi mai repede decât caninii şi molarii. Forma crestei este decisivă, atunci când o restaurare pe implante necesită o extensie distală; din acest punct de vedere, forma în „V" este cea mai favorabilă în cazul implantelor anterioare; - flexibilitatea mandibulei - se datorează faptului că asupra ei acţionează cupluri de forţe antagoniste: forţe musculare, tensiuni ligamentare, solicitări masticatorii; din această cauză, realizarea unor restaurări protetice totale, cu agregare implantară, este contraindicată (la mandibulă); deoarece flexibilitatea osului se manifestă şi în prezenţa restaurării, este posibilă apariţia decimentărilor frecvente ale lucrărilor şi resorbţia osoasă în jurul implantelor. Avantajele implantului sunt: protejarea totală a dinţilor vecini, menţinerea pro­ cesului alveolar, posibilitatea unei igienizări mai uşoare decât în cazul punţilor şi aspect estetic corespunzător. Implantele realizate fără un plan preoperator şi un tratament optim pot duce la o poziţionare greşită a implantului sau/şi la un management insuficient privind ţesuturile moi înconjurătoare, care va avea ca rezultat un eşec din punct de vedere estetic; în consecinţă, diagnosticul şi planul de tratament au un rol important în tratamentul preoperator.

15.3. CONSIDERAŢII ESTETICE ÎN RESTAURĂRILE FIXE PE IMPLANTE Dacă, în anii '80, principalul obiectiv al tratamentului protetic era refacerea funcţiei masticatorii, în anii '90, obiectivele principale ale tratamentului s-au schimbat decisiv, astfel încât, la ora actuală, estetica joacă un rol foarte important (alături de funcţionalitate); acest aspect a dus la creşterea pretenţiilor estetice ale pacienţilor. Conceptul „implant follows bone" a fost înlocuit cu „bone follows implant, esthetics of function". în prezent, obiectivul planului de tratament este acela de a asigura pacientului o estetică şi o funcţionalitate optimă, pentru o perioadă cât mai lungă de timp. încă de la început, trebuie precizat faptul că realizarea unor PPF supraimplantare se va face doar în condiţiile existenţei unei stări de sănătate bună a pacientului şi după o fază de tratament iniţială, în care s-au eliminat toate procesele patologice, existente la nivelul cavităţii bucale. 15.3.1. Restaurarea supraimplantară fixă unidentară în regiunea anterioară Medicul dentist trebuie avertizat în ceea ce priveşte indicaţiile implantului, în funcţie de localizarea breşei edentate (anterior sau posterior), deoarece există anumite 280

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

cerinţe specifice; în majoritatea cazurilor, înlocuirea dinţilor frontali superiori cu proteze parţiale supraimplantare, determină rezultate bune, atât în ceea ce priveşte estetica, cât şi funcţionalitatea. Restaurările unidentare, pe implante realizate în regiunea anterioară a arcadelor dentare, reprezintă cea mai bună alternativă la tratamentele convenţionale, reprezentate de protezele parţiale fixe şi punţile adezive; ele sunt indicate la pacienţi cu anodonţii, la cei care au pierdut un dinte în urma unui traumatism sau în urma complicaţiilor dentoparodontale. Aşteptările pacientului sunt întotdeauna crescute, astfel că, nu există loc pentru compromis, în mod particular, când linia labială a surâsului are o poziţie înaltă. Pe lângă datele anamnestice generale, în aceste cazuri este important: - gradul de deschidere a gurii; - investigarea părţilor moi şi a rezervei osoase; - lăţimea, înălţimea şi lungimea breşei edentate - care va determina tipul de implant ales şi axa lui de inserare; - examenul bucal trebuie făcut în contextul integrităţii dinţilor vecini breşei şi a situării topografice a rădăcinilor acestora. - analiza parametrilor estetici (fig. 15.2.): - spaţiul interlabial de repaus; - poziţia liniei labiale în timpul surâsului; - înclinarea axelor dinţilor învecinaţi; - poziţia punctelor de contact interdentar; - simetria compoziţiei dentare; - conturul şi înălţimea gingivală; - aspectul liniei incisive; - aspectul ambrazurilor dentare (cervicale şi incizale) -poziţia şi orientarea planului estetic.

Fig. 15.2. Prezentarea schematică a celor mai importanţi parametri estetici (după Belser ). 130

Atunci când lăţimea spaţiului interdentar este modificată prin migrări dentare {edentaţii mai vechi), este indicată redresarea ortodontică a dinţilor; dacă aceasta nu este posibilă, sunt de preferat restaurările tradiţionale, pentru că rezultatele estetice sunt mai bune. 281

A N C A VÂLCEANU

Dacă, la nivelul unei edentaţii frontale, la locul de inserare al unui implant, creasta nu are o lăţime suficientă şi/sau o configuraţie a ţesutului moale pentru o posibilă suprastructură protetică ataşată implantului, pacientul va fi întrebat pentru a alege şi a decide, fie în favoarea unei soluţii convenţionale, fie în favoarea unei intervenţii ce presupune o etapă pregătitoare, de augmentare. In acest caz, obiectivul tratamentului este realizarea unei restaurări pe implante cu un profil de emergenţă adecvat. în mod constant, un tratament pe implante, optim din punct de vedere estetic, depinde şi de următorii parametri chirurgicali şi anatomici: - localizarea submucoasă a umărului implantului; - prezenţa mucoasei cheratinizate la colet; - poziţionarea tridimensională adecvată a implantului care „este determinată de suprastructura protetică şi nu de realităţile anatomice locale"; acest aspect a fost denumit, de Garber şi Belser „restauration - driven implant"; implantul devine, astfel, extensia apicală a viitoarei coroane. - stabilitatea pe termen lung a esteticii, la nivelul contururilor ţesuturilor moi; - existenţa unei similitudini între culoarea şi volumul coroanei clinice supraimplantare şi cea a dintelui vecin natural, contralateral. Pierderea unui dinte frontal superior determină modificarea morfologiei crestei alveolare, care va fi cu atât mai atrofiată (mai ales spre vestibular), cu cât intervalul de timp scurs până la aplicarea implantului este mai mare; procesul atrage după sine alterarea contururilor de la nivelul ţesuturilor moi supraiacente şi înconjurătoare: papile interdentare, gingie aderentă (fig. 15.3.), în pofida faptului că există teorii potrivit cărora, datorită fenomenului de „memorie al papilelor", acestea tind să revină la poziţia iniţială. Papilele din proximitatea implantelor nu sunt papile reale, ci ţesut de cicatrizare care se poate modela cu ajutorul coroanelor provizorii. 130

Fig. 15.3. Modificarea conturului gingival la nivelul spaţiului edentat (după Schmidseder).

Aceste modificări impun uneori inserarea spre oral a implantelor, ceea ce generează o poziţionare prea vestibularizată a stâlpilor implantări şi implicit, a viitoarei restaurări; pentru a preîntâmpina acest efect, este indicată utilizarea implantelor cilindrice cu bont angulat (fig. 15.4.). Pe de altă parte, o poziţie prea lingualizată a stâlpilor, pentru a fi compensată estetic, necesită o supraconturare vestibulară a viitoarei restaurări (fig. 15.5.); supradimensionarea suprafeţelor vestibulare determină, la rândul ei, raporturi nefiziologice la nivelul gingiei vestibulare, cu instalarea fenomenelor inflamatorii. 282

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Fig. 15.4. Implant cilindru de stadiul 2 cu bont angulat (15°-25° frialit -2).

Fig. 15.5. Supradimensionarea suprastructurii implantare creează contacte gingivale nefizio­ logice.

F i . 15.6. Schema unui implant cu profil axial, evazatspre colet, g

în principiu, poziţia stâlpilor implan tari trebuie să fie în interiorul conturului vestibular al intermediarilor (în cazul restaurărilor care se fixează prin cimentare) sau la nivelul regiunii supracingulare a frontalilor preexistenţi (când fixarea se face prin înşu­ rubare); această poziţionare asigură spaţiul necesar pentru realizarea unui contur cervical estetic la nivelul restaurării finale. Datorită procesului resorbtiv, profilul axial al implantului trebuie să se lărgească pro­ gresiv în direcţie coronară (la nivelul umărului implantului), astfel încât zona vizibilă a supra­ structurii implantului să corespundă ca lăţime, coroanei clinice a dintelui natural (fig. 15.6). în stabilirea poziţiei implantului, trebuie să se mai ţină cont şi de localizarea şi direcţia rădăcinilor dinţilor vecini; din acest punct de vedere, sunt preferate implantele al căror diametru se micşorează spre apical. Pentru implantele care se fixează prin înşurubare, din considerente estetice, poziţionarea, în sens vertical a umărului implantului, se va face endostal (cu aproximativ 2 mm mai adânc, faţă de alte localizări); modelarea corespunzătoare a ţesuturilor moi periimplantare se realizează cu ajutorul unor cape din material plastic, cu diametru calibrat corespunzător umărului implantului (fig. 15.7.). Aceste cape sunt utilizate ulterior pentru ataşarea stâlpilor implantări pe care se va fixa (prin înşurubare) restaurarea provizorie şi cea finală.

Fig. 15.7.a. Aspectul unor cape din material plastic cu profil axial individual.

Fig. 15.7.b. Capele au un efect de modelare al ţesuturilor moi supraimplantare.

283

A N C A VÂLCEANU

F i g . 15.8. Imaginea incizală a unei restaurări unidentare, supraimplantare înşurubată (după Schmidseder).

Fig. 15.9. Aspectul estetic obţinut cu două proteze unidentare, supraim­ plantare (11; 21) (după Schmidseder).

Fixarea protezelor unidentare supraimplantare se poate face prin cimentare (agregare fixă) sau prin înşurubare (agregare condiţionat mobilizabilă); în alegerea modalităţii de fixare, se va ţine cont de următoarele aspecte: - necesitatea îndepărtării coroanei în cursul şedinţelor de control; - nivelul subgingival de penetrare a marginii coroanei; - dacă înclinarea implantului oferă posibilitatea utilizării unui şurub; - dacă aplicarea unui şurub orizontal sau vertical influenţează negativ aspectul estetic; - dacă aplicarea unor şuruburi de agregare interferează cu ocluzia. Lucrările din regiunea frontală au cea mai frecventă indicaţie pentru fixarea prin cimentare (din considerente de ordin estetic); în plus, pentru a putea verifica periodic integritatea ţesuturilor periimplantare, aceste lucrări se pot fixa cu ciment provizoriu (Temp BondN.E.).' Dacă restaurarea unidentară va fi condiţionat mobilizabilă, ea se poate agrega direct prin înşurubare pe implant, prin intermediul unui şurub ocluzal, al cărui diametru depinde de sistemul de implant (fig. 15.8.); în acest caz, este important ca, în cursul solicitărilor funcţionale, să nu apară nici un fel de joc la acest nivel; de aceea, înşurubarea trebuie să se facă ferm, cu o forţă adaptată la materialul şi diametrul implantului, utilizând, în acest scop, chei dinamometrice (20 Nem). Mobilizarea şurubului poate avea loc la trei nivele: la suprafaţa de contact dintre stâlp şi şurub, între implant şi stâlp, sau la nivelul Bietului. Rezultatele estetice sunt favorabile pe termen lung, cu condiţia respectării designului, atât la nivelul parodonţiului marginal, cât şi la nivelul suprastmcturii şi a menţinerii unei igiene corespunzătoare; efectele cheie sunt: contururile ţesuturilor moi (existenţa unei cantităţi suficiente de mucoasă keratinizată, în special la nivel vestibular), volumul coronar, forma, textura şi culoarea restaurării la nivelul suprafeţei vestibulare (fig. 15.9.). 284

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

15.3.2. Restaurarea supraimplantară fixă în regiunea laterală Restaurarea protetică a edentaţiilor terminale este cu atât mai dificil de realizat prin tratamente alternative tradiţionale, cu cât vârsta pacienţilor este mai tânără; aceasta, deoarece tratamentul convenţional cu proteze mobilizabile (varianta cea mai bună, din punct de vedere biomecanic) este, de regulă, foarte greu acceptat. în edentaţiile terminale, restaurările protetice fixe pe implante se pot realiza cu sprijin pur implantar, sau cu sprijin mixt (la un capăt al breşei, sprijinul se face pe un dinte natural, iar la celălalt capăt, sprijin implantar). Există trei situaţii tipice pentru acest tip de edentaţie: absenta molarilor - se utilizează, în general, restaurările cu agregare mixtă; - este suficientă inserarea unui singur implant în regiunea primului sau celui de-al doilea molar permanent; - agregarea se face pe ambii premolari; - în funcţie de situaţia clinică, se utilizează sisteme de ruptori de forţă, absenţa molarilor şi a premolarului secund - se utilizează cel puţin două implante; - este de preferat ca restaurarea să prezinte sprijin exclusiv implantar; - se poate opta pentru un sprijin mixt, dacă antagoniştii sunt reprezentaţi de o proteză mobilizabilă. absenţa molarilor şi premolarilor - restaurarea se va realiza cu agregare strict implantară; - caninul nu se va cuprinde niciodată în restaurare. Suprastructurile se pot fixa, fie prin cimentare (imposibilitatea de a controla implantele), fie prin înşurubare (costuri mai mari, iar prezenţa şuruburilor poate interfera cu ocluzia). Din punct de vedere estetic, este important să se respecte curbele de ocluzie şi să se realizeze o înălţime a restaurărilor şi a contururilor gingivale care să asigure obţinearea efectului de perspectivă.

15.3.3. Restaurări supraimplantare fixe în edentaţia totală Sunt relativ frecvente situaţiile în care pacienţii, fiind nemulţumiţi de stabilitatea protezelor mobile, solicită înlocuirea lor cu PPF cu sprijin implantar. în aceste cazuri, inserarea implantelor este condiţionată de următoarele aspecte: - starea de sănătate generală şi locală: având în vedere că, în general, este vorba de persoane vârstnice, se va stabili dacă sunt cardiaci, suferă de boli sangvine, endocrine, renale, sau prezintă afecţiuni maligne, situaţii care contraindică aplicarea implantelor; - să nu fie fumător sau mare consumator de alcool; - zona topografică care va permite inserarea implantelor, în funcţie de oferta osoasă a câmpului protetic şi de existenţa unor afecţiuni locale care interferează cu poziţionarea implantelor, cum ar fi prezenţa micozelor; 285

A N C A VÂLCEANU

Fig.15.10.a. Crearea iluziei de coroane clinice cu înălţime corectă, cu ajutorul măştilor gingivale (după Schmidseder).

Fig. 15. lO.b. Poziţiajoasă a liniei labiale superioare maschează inconvenientul estetic, creat de masca gingivală (după Schmidseder).

- existenţa unui spaţiu interarcadic suficient, în plan vertical (presupune deter­ minarea, în prealabil, a dimensiunii verticale de ocluzie). Pentru mandibulă, conform conceptelor terapeutice enunţate de Spiekermann, există două alternative: 1. Inserarea unui număr diferit de implante, peste care se elaborează o mezostructură şi, ulterior, se face supraprotezarea; 2. Inserarea a 6 implante interforaminal, pe care se va agrega, prin înşurubare, o restaurare fixă, cu extensii distale; se pot insera şi implante endoosoase în zonele posterioare ale mandibulei, dacă starea locală a ţesuturilor o permite (puntea suedeză). La maxilar, inserarea implantelor în scopul transformării edentaţiei totale în edentaţie parţială, trebuie să ţină cont de existenţa structurilor anatomice învecinate: fose nazale, sinusuri maxilare; conform aceloraşi principii terapeutice, posibilităţile de tratament sunt: 1. Inserarea unor implante endoosoase pe care se va sprijini o suprastructură mobilizabilă; 2. Inserarea de 4-6 implante în zona frontală; peste se va realiza o supraprotezare sau o restaurare protetică fixă demontabilă, cu extensii distale; 3. Inserarea de 6-8 implante în zona interpremolară, peste care se va putea confecţiona o restaurare fixă, agregată prin înşurubare, cu sau fără extensii distale. Inserarea unor implante, în zona posterioară a crestelor edentate, este condiţionată uneori de intervenţii de sinus lift (necesare pentru a augmenta rezerva osoasă), sau inserarea implantelor în tuberdzitate. 286

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

în cazul edentaţiilor totale sau extinse, procesele resorbtive de la nivelul crestelor sunt uneori atât de accentuate, încât, pentru ca dinţii artificiali să nu aibă dimensiuni verticale nefireşti de mari, este necesară confecţionarea unor măşti gingivale, cu un profil emergent, la nivelul zonei de tranziţie a umărului implantului; chiar şi aşa, aspectul estetic este acceptabil doar în situaţiile în care linia labială a surâsului are o poziţie joasă (fig. 15.10.). 15.3.4. Procedeul chirurgical Punctele importante din cadrul tehnicii chirurgicale includ: - incizia crestei plasată uşor lingual; - o orientare corectă tridimensională a implantului; - dacă este necesar, se utilizează un transplant de ţesut de la nivelul palatului pentru a inălţa ţesutul moale vestibular (grefe onlay); - acoperirea completă sau parţială a implantului pe perioada vindecării. La aproximativ 8-10 săptămâni după aplicarea implantului, acesta este expus prin gmgivectomie şi este inserat şurubul, pentru a forma un canal definitiv la nivelul ţesuturilor moi (de la nivelul suprafeţei gingivale până la umărul implantului). La trei luni după inserţia implantului, sunt plasate părţile secundare, iar tratamentul protetic este iniţiat. Este foarte important ca filetul implantului să fie bine adaptat sub nivelul ţesutului moale, iar marginile cervicale ale suprastructurii alese să fie adaptate optim. Stâlpii protetici metalo-ceramici (ceramică A 1 0 sau ZnO) îndeplinesc cel mai bine pretenţiile privind regiunile gingivale, datorită înaltei lor precizii şi a structurii lor omogene. Pentru a beneficia pe deplin de elementele prefabricate, este recomandabilă folosirea unei părţi secundare de formă octogonală (Sistemul Octa-Straumann). Cu ajutorul sistemului său de transfer (cape de transfer), se poate realiza un transfer sigur al situaţiei de la nivelul cavităţii bucale pe modelul de lucru; stabilitatea sa mecanică garantează o a;ar:a:e optimă între implant şi suprastructură (Sutter "). Dacă implantul şi axele protetice coincid, unităţile sunt înşurubate împreună transocluzal; în caz contrar, înşurubarea se va Eace transversal sau lingual. Pentru a asigura o modelare adecvată a ţesuturilor moi care înconjoară viitoarea suprastructură, se folosesc coroane provizorii, fie din răşină, modelate individual, fie realizate pe o capă din titan prefabricată; această fază este importantă pentru aspectul estetic al structurii supraimplantare. 2

3

2

15.3.5. Suprastructuri cimentate versus înşurubate Opţiunea pentru un tip sau altul de fixare a PPF pe implante îi aparţine medicului, în cazul restaurărilor cu sprijin mixt (care includ şi stâlpi naturali), există două posibilităţi: fie restaurarea se va fixa la toţi stâlpii prin cimentare, fie la nivelul stâlpilor naturali se va cimenta, iar la nivelul celor implantări, se va înşuruba (cu condiţia existenţei unei conexiuni elastice). 287

A N C A VÂLCEANU

Avantajele suprastructurilor cimentate: - aspectul estetic este mai bun; - lucrările prezintă un număr restrâns de componente; - procedurile clinice sunt cele uzuale; - micile imperfecţiuni de paralelism ale implantelor sunt uşor de remediat. Dezavantajele suprastructurilor cimentate: - necesită şlefuirea substanţială a bonturilor; - pentru a realiza o modelare corectă la nivelul coletului dentar, este obligatorie obţinerea unei retracţii gingivale (în special la dinţii naturali, în agregările mixte); - implantele nu se pot evalua ca unităţi de sine stătătoare. Avantajele suprastructurilor înşurubate (mobilizabile): - permit reoptimizări ale componentelor; - examinarea structurilor periimplantare este mult facilitată; - igienizarea se face mai uşor. Dezavantajele suprastructurilor înşurubate: - sunt mai puţin reuşite din punct de vedere estetic, din cauza dimensiunilor mai mari pe care le implică prezenţa şuruburilor; - suprastructura este mai complexă, formată din mai multe componente, ceea ce măreşte considerabil costurile; - risc de deşurubare. în concluzie: - tratamentele pe implante se adresează pacienţilor nefumători, cu o stare de sănătate, generală şi locală, bună; - evaluarea statusului local al pacienţilor este decisivă în stabilirea indicaţiei terapeutice; aceasta se face prin examinare clinică directă, examene complementare (radiografii panoramice) şi examinarea modelelor de studiu; - PPF pe implante se pot realiza cu două tipuri de sprijin (pur implantar şi mixt dento-implantar). Sprijinul pur implantar este, la ora actuală, cel mai apreciat din punct de vedere al comportamentului în timp; - fixarea PPF se poate face prin cimentare sau prin înşurubare; în cazul sprijinului mixt, cele două metode se pot combina, cu condiţia ca între stâlpii naturali (la nivelul cărora, lucrarea va fi cimentată) şi stâlpii implantări (la nivelul cărora, lucrarea va fi înşurubată) să existe sisteme de ruptori de forţă, deoarece reactivitatea parodontală, la solicitările mecanice, este diferenţiată; - însuşirea unei tehnici corecte de igienizare, la nivelul implantelor şi a structurilor supraimplantare, este o condiţie a menţinerii, în timp, a rezultatelor terapeutice; - realizarea tratamentelor protetice pe implante este de competenţa medicilor dentişti specialişti în acest domeniu; tendinţa unor medici dentişti generalişti, de a-şi extinde sfera de activitate şi în domeniul implantologiei, poate duce la eşecuri cu răsunet greu previzibil, atât pentru pacient, cât şi pentru practician.

288

ALTERNATIVE ESTETICE DE TRATAMENT ÎN MEDICINA DENTARĂ în primele capitole am descris pe larg care sunt reperele estetice ce stau la baza aprecierii compoziţiilor: faciale, dento-faciale şi dentare. Am arătat, de asemenea, că factorul hotărâtor, în solicitarea, de către pacienţi, a unor tratamente dentare estetice, este modificarea percepţiei lor faţă de propria înfăţişare, ştiut fiind faptul că nivelul de exigenţă faţă de aspectul estetic prezintă variaţii foarte mari de la un individ la altul: de la nepăsare, până la o preocupare aproape maladivă faţă de cele mai mici detalii legate de estetica personală. Referindu-ne la dezechilibrele estetice „minore" de la nivelul compoziţiei dentare, cek mai frecvente cauze pentru care pacienţii solicită tratamente estetice sunt reprezentate de: leziuni carioase, discromii dentare, dinţi malformaţi, leziuni de uzură, fracturi coronare, existenţa diastemelor şi/sau a tremelor, recesii gingivale şi edentaţii neprotezate sau protezate inestetic, motiv pentru care, vom prezenta câteva opţiuni terapeutice în cazul acestor aspecte inestetice.

16.1. DISCROMII DENTARE Discromiile dentare se instalează lent; ele devin dominante, mai ales, cu ocazia anumitor evenimente (interviu pentru obţinerea unui loc de muncă, în care se solicită explicit, un aspect plăcut, eveniment monden etc.). Tratamentul indicat este în funcţie de gradul de pigmentare şi de cauza care a produs-o: uneori, procedeele de albire (fig. 16.1.) trebuie completate cu acoperirea 289

ANCAVÂLCEANU

Fig. 16.1. Discromie coronară la 2 . 1 . , ameliorată prin tratament de albire cu produsul Opalescence (Ultradent Products) (AnghelM.).

a b Fig. 16.2. Dezechilibru minor: de formă, poziţie şi culoare la 1.1., remediat prin faţetare cu RDC (VâlceanuA.).

Fig. 16.3. Tratamentul discromiilor coronare (1.1. şi 2.1.) s-a realizat prin tehnica faţetării indirecte cu faţete dinArtglass (Heraeus Kulzer) (VâlceanuA.).

290

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARA

suprafeţelor vestibulare cu faţete, fie prin tehnică directă - cu materiale compozite (fig. 16.2.), fie prin tehnică indirectă - cu faţete din polisticlă sau ceramică (fig. 16.3.). Dezechilibrele de culoare pot fi determinate şi de existenţa unor restaurări compozite vechi şi impregnate cu diferiţi coloranţi, sau a incrustaţiilor metalice; în aceste cazuri, îndepărtarea incrustaţiilor şi/sau refacerea restaurărilor va fi suficientă pentru a reda echilibrul compoziţiei dentare (fig. 16.4. şi fig. 16.5.).

Fig. 16.4. Discromie coronară pe 2 . 1 . , din cauza unei anse metalice din gaudent (ancorată intradentinar), rezolvată estetic prin îndepărtarea ansei şi refacerea restaurării (VâlceanuA.).

291

ANCAVÂLCEANU

16.2. LEZIUNI DE UZURĂ Mecanismul etiologic al leziunilor de uzură, de la nivelul suprafeţelor dentare, constă dintr-o asociere de factori: abraziv, eroziv şi stresul ocluzal. Tratamentul restaurator este solicitat, cu precădere, de adulţii tineri, a căror viaţă socială este deosebit de intensă. Materialele de restaurare utilizate trebuie să satisfacă, atât pretenţiile estetice ale pacienţilor, cât şi cerinţele impuse de mecanismele de producere a leziunilor.

*

£9

4 |

1

în cazul etiologiei eroziv-abrazive, atunci când leziunile interesează aproape toată suprafaţa vestibulară a dinţilor, iar pacienţii sunt tineri, tratamentul constă în realizarea unor faţete din răşină compozită, prin tehnică directă (fig. 16.6.).

16.3. AŞCHIEREA SMALŢULUI Leziunile de aşchiere ale smalţului sunt, de regulă, expresia bruxismului, ceea ce face ca tratamentul, prin restaurare cu răşină compozită, să aibă doar un caracter provizoriu (datorită etiologiei). Tratamentul ideal ar consta în restaurări protetice fixe, cu suprafeţe ocluzale metalice. Atunci când acestea sunt refuzate, din considerente de ordin estetic, iar leziunile interesează arcadele dentare în întregime, se pot realiza lucrări metalo-ceramice (fig. 16.7.), cu condiţia ca pacientul să fie avizat de riscurile degradării componentei ceramice şi, în plus, se recomandă confecţionarea unei gutiere acrilice cu utilizare nocturnă - pentru a diminua efectul distructiv al bruxismului. 292

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

a b Fig. 16.7. Restaurarea estetică a leziunilor de uzură generalizate (asociate cu aşchierea smalţului) s-a realizat prin lucrări protetice fixe, metalo-ceramice (VâlceanuA.).

16.4. LEZIUNI CARIOASE Leziunile carioase de la nivelul dinţilor frontali reprezintă un inconvenient estetic, mai ales la acele persoane, la care dinţii sunt expuşi în întregime în timpul surâsului. Tratamentul de elecţie constă în restaurarea cu răşină compozită, acordând o atenţie deosebită refacerii morfologiei şi caracteristicilor de culoare: nuanţă, saturaţie şi luminozitate (fig. 16.8. şi 16.9.). Pentru dinţii din zona laterală a arcadelor dentare, tratamentul leziunilor carioase se poate realiza, fie prin tehnică directă, cu materiale compozite - când extinderea leziunii ne-o permite, sau în cazul pacienţilor cu posibilităţi financiare limitate - (fig. 16.10.), fie prin tehnică indirectă, cu inlay-uri din polisticle sau integral ceramice - când pereţii restanţi prezintă suficientă grosime (fig. 16.11.); acestea se cimentează prin tehnică adezivă, ceea ce implică riscuri, din punct de vedere al conservării vitalităţii dinţilor.

293

ANCAVÂLCEANU

Fig. 16.10. Restaurarea estetică a leziunii carioase de la nivelul molarului superior, prin tehnică directă, cu RDC (VâlceanuA.).

Fig. 16.11. Cavitate de cl. a Il-a pe 4.6: a - obturată provizoriu cu gutapercă; b - adaptarea inlay-ului pe model; c - inlay integral ceramic, fixat adeziv - tehnica Empress (VâlceanuA.).

294

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

O alternativă, de dată mai recentă, o constituie restaurările bio-estetice, de tipul inlayurilor galvano-ceramice (fig. 16.12.); avantajul acestora, faţă de cele integral ceramice, îl reprezintă modalitatea clasică de cimentare (cu ciment oxifosfat de zinc cu granulaţie fină).

a b Fig. 16.12. Tratamente estetice diferenţiate, în funcţie de extinderea în suprafaţă a leziunilor de la nivelul dinţilor: 4.5, 4.6. şi 4.7. La nivelul premolarului şi al molarului secund s-au aplicat restaurări directe din RDC, iar la nivelul molarului prim, un inlay galvano-ceramic (cimentat clasic) (VâlceanuA.).

Fig. 16.13. Reabilitarea estetică a molarului prim inferior s-a realizat cu ajutorul unei coroane integral ceramice, fixată adeziv tehnica Empress (VâlceanuA.).

295

•ANCAVÂLCEANU

Când distracţia coronară este prea mare, pentru a mai putea utiliza o restaurare intracoronară, refacerea morfologiei dinţilor (atât în zona frontală, cât şi în zona laterală) se face prin acoperirea lor cu lucrări protetice unidentare. Din punct de vedere al aspectului estetic, cele mai bune soluţii le reprezintă coroanele integral ceramice (fig. 16.13) şi cele galvano-ceramice (fig. 16.14.).

ESTETICA ÎN MEDICINA DENTARĂ

16.5. FRACTURA CORONARĂ Fractura coronară reprezintă un dezechilibru de formă ce interesează preponderent incisivii centrali superiori, care, prin poziţia şi morfologia lor, sunt cei mai expuşi la fractura prin traumatism direct. Există situaţii (ce-i drept foarte rare), în care pacientul vine în mână cu porţiunea de dinte fracturată; în acest caz, se poate încerca recuperarea fragmentului şi, după o prealabilă dezinfecţie, acesta se fixează pe poziţie, prin tehnică adezivă (Fig. 16.15). Pentru dinţii fracturaţi ai adolescenţilor, restaurarea estetică se poate realiza într-o singură şedinţă, utilizând o „tehnică directă combinată" (fig. 16.16.): în prima etapă se reface morfologia coronară a dintelui cu RDC prin intermediul unei cape conformatoare, după care, în a doua etapă, se realizează individualizarea cromatică a restaurării (se reduce un strat de material compozit de la nivelul suprafeţei vestibulare a restaurării, se aplică pigmenţi şi, apoi, straturile finale transparente de răşină compozită).

c

297

ANCAVÂLCEANU

ESTETIC A ÎN MEDICINA DENTARĂ

Fig. 16.17. Un zâmbet estetic, obţinut cu ajutorul unei coroane integral ceramice (Vâlceanu A.).

Atunci când defectul este prea mare, se indică acoperirea dintelui cu o coroană confecţionată dintr-un material estetic (polisticlă, ceramică, cu sau fără suport metalic, sau o coroană galvano-ceramică); în cazul fracturilor înalte, pentru a asigura retenţia necesară lucrării protetice, este necesară aplicarea unui dispozitiv corono-radicular (fig. 16.17.).

16.6. DINŢI MALFORMAŢI Dezechilibrele de formă, de etiologie congenitală, beneficiază de un tratament simplu, care constă în refacerea morfologiei coronare cu răşină compozită, prin intermediul unei cape conformatoare, acordând atenţie, atât obţinerii unei morfologii adecvate, cât şi realizării unor ambrazuri incizale armonios integrate în arcadă (fig. 16.18. şi 16.19.).

Fig. 16.18. Dezechilibru estetic din cauza anomaliilor de formă de la nivelul celor doi incisivi laterali superiori; reechilibrarea s-a realizat prin tehnică directă (AnghelM.).

b

299

ANCAVÂLCEANU

Fig. 16.19. Ameliorarea aspectului estetic, în cazul unui dezechilibru de formă determinat de un incisiv lateral cuneiform, s-a realiza cu ajutorul RDC prin intermediul unei cape conformatoare (VâlceanuA.).

16.7. EDENTAŢII FRONTALE Edentaţiile frontale, de clasa a IlI-a Kennedy, neprotezate, sunt adevărate dezastre din punct de vedere al aspectului zâmbetului, astfel că, tratamentul se adresează, în primul rând, reabilitării estetice.

Fig. 16.20. Dezechilibru de poziţie la nivelul compoziţiei dento-faciale (a) şi dentare (b), determinat de absenţa de pe arcadă a caninului superior. Prin aplicarea unei coroane estetice supra­ implantare (c, d), s-a refăcut aspectul armonios al zâmbetului (e) (Bratu D. şi VâlceanuA.).

300

ESTETICAÎN MEDICINA DENTARĂ

Pacienţii care au pierdut unul, sau mai mulţi dinţi din regiunea frontală, din dorinţa de a-şi masca dizarmonia, dezvoltă, de regulă, un surâs reţinut. Alternativele terapeutice sunt multiple, dar cea mai conservatoare modalitate terapeutică, în sensul respectării în totalitate a integrităţii dinţilor vecini sau a lucrărilor protetice deja existente, o reprezintă restaurarea protetică pe implante (fig. 16.20.).

16.8. DEFECTE GINGIVALE Defectele sau recesiile gingivale interesează, de regulă, dinţii cu o poziţie mai proeminentă la nivelul arcadei, cum ar fi caninii şi premolarii. Defectele gingivale se pot asocia cu fenomene inflamatorii la nivelul parodonţiului marginal şi leziuni de uzură dentară în 1/3 cervicală a coroanelor. Ceea ce-i nemulţumeşte pe pacienţi este aspectul inestetic generat de retracţia gingiei de pe rădăcina dintelui şi durerea provocată de periajului dentar sau de ingestia de alimente şi băuturi reci sau acide. Prin simpla restaurare a defectului de substanţă dură dentară din regiunea cervicală, cu ajutorul răşinilor compozite, simptomatologia dureroasă dispare, dar nu se obţine o corectare a înălţimii gingivale - coroana clinică a dintelui va apărea mai lungă, ceea ce va face ca dezechilibrul estetic să persiste. Alternativa corectă constă în acoperirea defectului cu ţesut gingival din vecinătate, sau cu o grefă liberă din palat (fig. 16.21.).

c

301

ANCAVÂLCEANU

16.9. DIASTEME SI TREME 5

Există persoane la care prezenţa diastemei şi/sau a tremelor reprezintă un aspect al personalităţii, imprimându-le un şarm caracteristic; totuşi, sunt destul de numeroase cazurile în care pacienţii se arată nemulţumiţi de aspectul surâsului lor şi ne solicită ajutorul. Spaţiile interdentare mici se pot corecta uşor, prin tehnică directă cu RDC (fig 16.22.); menţinerea, în timp, a aspectului estetic al tratamentelor depinde de conştiin­ ciozitatea pacienţilor în ceea ce priveşte calitatea igienei şi a renunţării la unele obiceiuri care pot facilita apariţia discromiilor (fumat).

Fig. 16.22. închiderea diastemei şi a tremelor (prin tehnică directă ), la o mare fumătoare, a avut drept consecinţă apariţia, după 1 an, a pigmentărilor inestetice la nivelul restaurărilor (Anghel M.).

Pacienta din figura 16.23. prezintă dezechilibre multiple: discromii, diastema şi treme (din cauza tratamentelor endodontice, anomaliilor de poziţie şi edentaţiilor neprotezate); reabilitarea zâmbetului s-a realizat prin tehnică directă şi indirectă, menţinându-se, la cererea pacientei, neschimbate forma şi poziţia incisivului lateral superior, dreapta. Această atitudine terapeutică reprezintă o exemplificare a felului în care personalitatea pacienţilor şi imaginea acestora asupra propriei înfăţişări influenţează tratamentul estetic.

a b Fig. 16.23. Ameliorarea zâmbetului pacientei s-a făcut prin tehnică directă (în cazul dinţilor frontali) şi indirectă (în regiunile laterale), ţinând cont de dorinţa pacientei de a păstra nemodificate forma şi poziţia incisivului lateral din dreapta (Vâlceanu A.).

302

ÎN LOC DE CONCLUZII Cea mai mare provocare, pentru un medic dentist, o reprezintă reabilitarea orală completă a pacientului, cu atingerea celor două deziderate de bază: estetica şi funcţionalitatea. în general, există două categorii de medici (şi implicit tehnicieni dentari): o categorie este reprezentată de aceia care sunt preocupaţi în mod deosebit de funcţionalitate, ignorând aspectul estetic, iar cea de-a doua categorie, este reprezentată de aceia care sunt preocupaţi mai ales de aspectul estetic, acordând o atenţie mai mică funcţionalului. Gama largă de materiale dentare care imită, până aproape de perfecţiune, aspectul ţesuturilor dentare naturale şi, în plus, aderă de acestea, a făcut ca preocuparea medicilor să se îndrepte, în aceeaşi măsură, atât spre restaurarea funcţiei, cât şi a esteticii. Un concept de dată mai recentă, îl reprezintă cel de „bio-estetică" şi el se referă la realizarea unor restaurări dentare care să corespundă, atât principiilor bio-funcţionale, cât şi celor estetice; din această categorie fac parte restaurările galvano-formate (din aur de puritate de 99%), placate (de obicei) cu materiale cu înalte calităţi estetice (polisticle, ceramică). Ca un principiu general valabil în medicina dentară modernă, putem spune că orice restaurare dentară, indiferent de zona în care se realizează (frontală sau laterală) şi indiferent de tehnica prin care se obţine (directă, semidirectă, sau indirectă) trebuie să prezinte o integrare perfectă în ansamblul aparatului dento-maxilar, atât din punct de vedere biologic şi al ocluziei funcţionale, cât şi din punct de vedere al aspectului estetic. Pornind de la acest deziderat, putem afirma că dinţii frontali, datorită vizibilităţii crescute, joacă un rol aparte, special, în aspectul estetic de ansamblu al unei persoane, motiv pentru care restaurarea lor trebuie să se facă respectând principiile estetice, în concordanţă cu morfologia individuală şi personalitatea pacientului, dar ţinând cont, în acelaşi timp, şi de preferinţele acestuia. 303