Esterilización Femenina PDF

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Williams. Obstetricia, 24e

CAPÍTULO 39: Esterilización

ESTERILIZACIÓN FEMENINA Casi la cuarta parte de las mujeres que recurrieron a la anticoncepción en Estados Unidos, de 2006 a 2008, eligieron alguna forma de esterilización (Mosher, 2010). Para las mujeres de 35 a 44 años, la esterilización quirúrgica fue la forma más frecuente de control natal (Brunner Huber, 2009). La esterilización femenina casi siempre se realiza por oclusión o división de las trompas de Falopio. Se practicaron procedimientos de esterilización

puerperal, realizados junto con una operación cesárea o después del parto vaginal, en casi 8% de todos los partos con lactante vivo en Estados Unidos (Chan, 2010). La esterilización tubaria (tubárica) no puerperal se realiza en algún momento no relacionado con un embarazo reciente, también se denomina esterilización de intervalo. Estos últimos procedimientos casi siempre se realizan por laparoscopia como cirugía ambulatoria. Para la oclusión, también existen técnicas histeroscópicas o por minilaparotomía.

Esterilización tubaria puerperal Durante varios días posteriores al parto, el fondo uterino se encuentra a la altura del ombligo y las trompas de Falopio se mantienen accesibles justo debajo de la pared abdominal. Además, la laxitud abdominal permite el desplazamiento sencillo de la incisión sobre cada cuerno uterino. Por tanto, la técnica para la esterilización puerperal es sencilla y no es necesaria la hospitalización prolongada. Algunos prefieren realizar la esterilización justo después del parto, otros esperan 12 a 24 h. En el Parkland Hospital, la ligadura tubaria puerperal se realiza en la sala quirúrgica obstétrica la mañana siguiente al parto. Esto minimiza la estancia en el hospital, y reduce la probabilidad de que la hemorragia puerperal complique la recuperación después de la operación. Además, el estado del recién nacido puede confirmarse mejor antes del procedimiento quirúrgico. Ahora se usan varias técnicas para interrumpir la permeabilidad tubaria. En general, se extirpa el segmento intermedio de la trompa de Falopio y los segmentos se sellan por fibrosis y regeneración peritoneal. Los métodos usuales para la esterilización de intervalo incluyen las técnicas Parkland, Pomeroy y Pomeroy modificada (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013). Rara vez se usan las técnicas de Irving y Uchida o la fimbriectomía de Kroener porque requieren de mayor disección, tiempo quirúrgico más prolongado y existe la posibilidad de lesión del mesosalpinge. La fimbriectomía se acompaña de tasas de falla altas desfavorables, por la recanalización del segmento proximal de la trompa de Falopio (Pati, 2000). Técnica quirúrgica Si se programa para el primer día posterior al parto, la esterilización puerperal casi siempre se realiza con analgesia espinal. Si se practica en un momento más próximo al parto, el mismo catéter epidural que se usó para la analgesia durante el trabajo de parto, puede usarse como vía de la analgesia para la esterilización. La anestesia general es menos deseable por los cambios residuales de la vía respiratoria relacionados con el embarazo (Bucklin, 2003). La vejiga se vacía antes de la operación. Se realiza una pequeña incisión infraumbilical. La exposición adecuada es crucial; por lo general son adecuados los separadores Army­Navy o los separadores para apéndice. En las mujeres obesas es necesario hacer una incisión un poco más grande y usar separadores Deaver angostos. En caso de estorbo por el intestino o el epiplón, la posición de Trendelenburg puede ser útil. También puede recurrirse al empaque digital con una sola pieza húmeda extendida de gasa quirúrgica, pero siempre debe sujetarse una pinza hemostática al extremo distal para que no quede retenida. A veces es útil inclinar toda la mesa al lado contrario de la trompa que se expone. Se identifica la trompa de Falopio y se sujeta en su porción intermedia con una pinza Babcock y se confirma la presencia de la fimbria distal. Esto previene la confusión del ligamento redondo con la porción media de la trompa. Una causa frecuente de la falla en la esterilización es la ligadura de la estructura equivocada, casi siempre el ligamento redondo. Por lo tanto, es necesario identificar y aislar la parte distal de la trompa antes de la ligadura. Siempre que la trompa se suelte de manera inadvertida, es obligatorio repetir el procedimiento de identificación. Las figuras 39­1 y 39­2 Downloaded 2023­4­20 11:14 P  Your IP is 187.198.51.146 ilustran los pasos quirúrgicos de la ligadura. Page 1 / 6 ESTERILIZACIÓN FEMENINA, ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility FIGURA 39­1. Método Parkland. A . Se perfora un punto avascular en el mesosalpinge adyacente a la trompa de Falopio con una pequeña pinza para hemostasia. Las

distal para que no quede retenida. A veces es útil inclinar toda la mesa al lado contrario de la trompa que se expone.

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Se identifica la trompa de Falopio y se sujeta en su porción intermedia con una pinza Babcock y se confirma la presencia de la fimbria distal. Esto previene la confusión del ligamento redondo con la porción media de la trompa. Una causa frecuente de la falla en la esterilización es la ligadura de la estructura equivocada, casi siempre el ligamento redondo. Por lo tanto, es necesario identificar y aislar la parte distal de la trompa antes de la ligadura. Siempre que la trompa se suelte de manera inadvertida, es obligatorio repetir el procedimiento de identificación. Las figuras 39­1 y 39­2 ilustran los pasos quirúrgicos de la ligadura. FIGURA 39­1.

Método Parkland. A . Se perfora un punto avascular en el mesosalpinge adyacente a la trompa de Falopio con una pequeña pinza para hemostasia. Las ramas se abren para separar alrededor de 2.5 cm la trompa de Falopio del mesosalpinge adyacente. B . La trompa de Falopio liberada se liga en su parte proximal y distal con sutura crómica calibre 0. Se extirpa un segmento intermedio de unos 2 cm y se inspecciona el sitio de sección para confirmar la hemostasia. Este método se diseñó para evitar la proximidad íntima inicial de los extremos cortados de la trompa de Falopio, que existe con el procedimiento de Pomeroy. (Tomada con autorización a partir de Word, 2012.)

FIGURA 39­2.

Método de Pomeroy. Durante la ligadura de un asa tubaria formada con el segmento intermedio se usa catgut simple, a fin de asegurar la absorción rápida de la ligadura con la separación subsiguiente de los extremos tubáricos cortados. (Tomada con autorización a partir de Word, 2012.) Downloaded 2023­4­20 11:14 P  Your IP is 187.198.51.146 ESTERILIZACIÓN FEMENINA, ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

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FIGURA 39­2.

Método de Pomeroy. Durante la ligadura de un asa tubaria formada con el segmento intermedio se usa catgut simple, a fin de asegurar la absorción rápida de la ligadura con la separación subsiguiente de los extremos tubáricos cortados. (Tomada con autorización a partir de Word, 2012.)

Después del procedimiento se suministra dieta a tolerancia. El íleo es infrecuente y su presencia genera preocupación de una lesión intestinal, aunque esto es raro. La mayoría de las mujeres tiene una evolución sin complicaciones y sale del hospital el primer día del posoperatorio.

Esterilización quirúrgica no puerperal (de intervalo) Estas técnicas y otras modificaciones consisten básicamente en: 1) ligadura y resección por laparotomía, descritas antes para la esterilización puerperal; 2) aplicación de anillos, broches o insertos permanentes en las trompas de Falopio por laparoscopia o histeroscopia, o 3) electrocoagulación de un segmento tubárico, casi siempre a través de un laparoscopio. La descripción detallada y la ilustración de estos procedimientos se encuentran en Williams Gynecology, 2nd edition (Thompson, 2012). En Estados Unidos, la técnica laparoscópica para la esterilización tubaria de intervalo es la opción más frecuente. El procedimiento a menudo se realiza en una institución quirúrgica ambulatoria bajo anestesia general. Casi en todos los casos, la mujer puede salir después de algunas horas. También es usual la minilaparotomía con una incisión suprapúbica de 3 cm, sobre todo en países con recursos limitados (Kulier, 2004). Aunque no es frecuente, puede ingresarse a la cavidad peritoneal a través del fondo de saco vaginal posterior (colpotomía o culdotomía), para realizar la interrupción tubaria. La morbilidad mayor es rara con la minilaparotomía o con la laparoscopia.

Complicaciones a largo plazo Falla anticonceptiva El embarazo después de la esterilización es infrecuente. El estudio Collaborative Review of Sterilization (CREST) siguió el curso en 10 863 mujeres que se sometieron a esterilización tubaria entre 1978 y 1986 (Peterson, 1996). La tasa acumulativa de falla para los diversos procedimientos tubáricos fue 18.5 por 1 000, o cercano a 0.5%. El estudio concluyó que la esterilización puerperal es muy efectiva. La tasa de falla a cinco años fue de 5 por 1 000; a los 12 años fue de 7 por 1 000. La esterilización puerperal puede fallar por dos razones. La primera se refiere a los errores quirúrgicos, que incluyen sección del ligamento redondo o sección parcial de la trompa. Por esta razón se envían ambos segmentos tubáricos para su confirmación al patólogo. La segunda es el desarrollo de un trayecto fistuloso o reanastomosis primaria entre los muñones tubáricos cortados. La esterilización tubaria de intervalo puede fallar por varias razones. La primera es la falla del equipo, como la corriente defectuosa del instrumento Downloaded 2023­4­20 11:14 P  Your IP is 187.198.51.146 electroquirúrgico o la insuficiencia de un broche oclusivo (Belot, 2008). La segunda falla puede resultar de la formación de una fístula, sobre todo Page 3 / 6 ESTERILIZACIÓN FEMENINA, después de procedimientos electroquirúrgicos, o de la reanastomosis espontánea de la trompa de Falopio. Una tercera posibilidad es que la mujer ya ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility haya estado embarazada al momento de la operación, lo que se conoce como embarazo de fase lútea. Para limitar esta posibilidad, lo ideal es realizar la operación durante la fase folicular y usar un método anticonceptivo efectivo antes de la cirugía. Por último, en algunos casos no se identifica una

los 12 años fue de 7 por 1 000. Access Provided by:

La esterilización puerperal puede fallar por dos razones. La primera se refiere a los errores quirúrgicos, que incluyen sección del ligamento redondo o sección parcial de la trompa. Por esta razón se envían ambos segmentos tubáricos para su confirmación al patólogo. La segunda es el desarrollo de un trayecto fistuloso o reanastomosis primaria entre los muñones tubáricos cortados. La esterilización tubaria de intervalo puede fallar por varias razones. La primera es la falla del equipo, como la corriente defectuosa del instrumento electroquirúrgico o la insuficiencia de un broche oclusivo (Belot, 2008). La segunda falla puede resultar de la formación de una fístula, sobre todo después de procedimientos electroquirúrgicos, o de la reanastomosis espontánea de la trompa de Falopio. Una tercera posibilidad es que la mujer ya haya estado embarazada al momento de la operación, lo que se conoce como embarazo de fase lútea. Para limitar esta posibilidad, lo ideal es realizar la operación durante la fase folicular y usar un método anticonceptivo efectivo antes de la cirugía. Por último, en algunos casos no se identifica una razón. Un dato importante es que Soderstrom (1985) observó que la mayoría de las fallas en la esterilización no eran evitables. Cerca del 30% de los embarazos posteriores a una esterilización tubaria fallida es ectópico. Esta tasa se eleva al 50% para los que ocurren después de un procedimiento con coagulación bipolar (McCausland, 1980; Peterson, 1997). Por tanto, cualquier síntoma de embarazo en una mujer después de esterilización tubaria debe investigarse, hay que descartar un embarazo ectópico. Otros efectos Los riesgos de cáncer ovárico y mamario pueden disminuir o no modificarse después de la esterilización (Ness, 2011; Press, 2011). Es muy improbable que las mujeres que se someten a esterilización tubaria desarrollen más tarde una salpingitis (Levgur, 2000). Se observa un aumento casi al doble de quistes ováricos funcionales después de la esterilización tubaria (Holt, 2003). Varios investigadores evaluaron el riesgo de menorragia y sangrado intermenstrual luego de estos procedimientos; la mayoría no encontró una relación (DeStefano, 1985; Peterson, 2000; Shy, 1992). También se han evaluado las secuelas psicológicas, menos objetivas pero importantes, de la esterilización. En el estudio CREST, Costello (2002) encontró que la ligadura tubaria no cambia el interés ni el placer sexuales en 80% de las mujeres. En la mayoría del 20% restante de las mujeres que informó algún cambio, los efectos positivos eran 10 a 15 veces más probables. Es invariable que cierto número de mujeres expresen su arrepentimiento por la esterilización, lo cual es particularmente cierto si se realiza a menor edad (Curtis, 2006; Kelekçi, 2005). En el estudio CREST, Jamieson (2002) informó que 7% de las mujeres que se habían sometido a la ligadura tubaria se sentía arrepentida a los cinco años. Esto no se limita a su propia esterilización, ya que 6.1% de las mujeres cuyos cónyuges se sometieron a vasectomía, sentía un arrepentimiento similar.

Reversión de la esterilización tubaria Ninguna mujer debe someterse a la esterilización tubaria con la idea de que está garantizada la fertilidad subsiguiente mediante una intervención quirúrgica o por técnicas de reproducción asistida. Ambas alternativas requieren técnicas difíciles, son costosas y no siempre tienen éxito. Las tasas de embarazo después de la reanastomosis quirúrgica son más altas en mujeres jóvenes, en las que tienen una longitud tubaria restante sustancial y en las que se practican reparaciones istmo­istmo (American Society for Reproductive Medicine, 2012). Luego de la reversión quirúrgica, las tasas de embarazo varían de 45 a 85% (Trussell, 2003; van Voorhis, 2000). Casi 10% de las mujeres que se embarazaron después de la reversión de la esterilización tubaria tiene un embarazo ectópico.

Salpingectomía e histerectomía Hay evidencia reciente sugestiva de que la trompa de Falopio puede ser el origen de carcinomas serosos pélvicos, sobre todo los ováricos. Con base en este conocimiento, la Society of Gynecologic Oncologists (2013) publicó una declaración para la práctica en la que recomienda la salpingectomía para reducir los riesgos de cáncer. En particular, en mujeres con riesgo promedio de cáncer ovárico, debe discutirse y considerarse la salpingectomía reductora de riesgo con las pacientes al momento de la cirugía abdominal o pélvica, con consideración de histerectomía en lugar de salpingoclasia. Los primeros pasos de la salpingectomía se muestran en la figura 39­3. Explicación y revisión adicionales de los pasos quirúrgicos se encuentran en Williams Gynecology, 2nd edition (Word, 2012). FIGURA 39­3.

Con la salpingectomía, el mesosalpinge se pinza, se corta y se liga. (Tomada con autorización a partir de Word, 2012.)

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Williams Gynecology, 2nd edition (Word, 2012). Access Provided by:

FIGURA 39­3.

Con la salpingectomía, el mesosalpinge se pinza, se corta y se liga. (Tomada con autorización a partir de Word, 2012.)

En ausencia de enfermedad uterina o pélvica de otro tipo, es difícil justificar la histerectomía sólo con fines de esterilización al momento de la cesárea, en el puerperio temprano o incluso en un momento distante del embarazo. Conlleva morbilidad quirúrgica mucho mayor que la esterilización tubaria (Jamieson, 2000; Nieboer, 2009).

Esterilización transcervical Dispositivos intratubáricos Existen varios dispositivos que se insertan por histeroscopia para ocluir la parte proximal de las trompas de Falopio. Estas opciones de esterilización de intervalo incluyen Essure, un microinserto que tiene una espiral interna de acero inoxidable cubierta con fibras de poliéster y una espiral externa expandible de Nitinol, una aleación de níquel y titanio (fig. 39­4). La espiral externa se expande después de colocarla, lo que permite que las fibras internas también se expandan. Estas fibras sintéticas inducen una respuesta inflamatoria crónica para fomentar el crecimiento de tejido dentro del dispositivo, lo que produce la oclusión completa de la luz tubaria (Valle, 2000). FIGURA 39­4.

Colocación histeroscópica de microinserto Essure y crecimiento de tejido dentro de éste. (Tomada con autorización a partir de Thompson, 2012.)

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Para la colocación histeroscópica pueden usarse sedación, bloqueo paracervical o ambos, y a menudo se opta por la inserción en el consultorio. Los dispositivos no pueden colocarse en todas las mujeres, y algunas no toleran el procedimiento despiertas (Duffy, 2005). La colocación bilateral se logra

dispositivo, lo que produce la oclusión completa de la luz tubaria (Valle, 2000). Access Provided by:

FIGURA 39­4.

Colocación histeroscópica de microinserto Essure y crecimiento de tejido dentro de éste. (Tomada con autorización a partir de Thompson, 2012.)

Para la colocación histeroscópica pueden usarse sedación, bloqueo paracervical o ambos, y a menudo se opta por la inserción en el consultorio. Los dispositivos no pueden colocarse en todas las mujeres, y algunas no toleran el procedimiento despiertas (Duffy, 2005). La colocación bilateral se logra en 95 a 98% de los casos (Anderson, 2011; Cooper, 2003; Miño, 2007). Aunque es raro, el dolor pélvico intratable después de la inserción requiere el retiro del dispositivo Essure (Beckwith, 2008; Lannon, 2007). Como el bloqueo tubárico completo no llega al 100%, debe confirmarse por histerosalpingografía (HSG) tres meses después del procedimiento (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012). Con esta confirmación, las tasas de eficacia con estos dispositivos llegan al 98 o 99% (Anderson, 2011; Smith, 2010). Las fallas después de la esterilización transcervical incluyen falta de observancia con la HSG o mala interpretación de la misma, concepción antes de la inserción, expulsión del inserto, migración de uno o ambos insertos, perforación uterina y falla del método (Levy, 2007; Veersma, 2010). Aunque los datos se limitan a pequeñas series de casos, los embarazos concebidos con el dispositivo Essure instalado no parecen tener un riesgo más alto debido a éste (Galen, 2011; Mijatovic, 2012; Veersema, 2013). El otro tipo de inserto, Adiana, también estimula el crecimiento del tejido dentro de éste, para ocluir la trompa con una matriz cilíndrica de 1.5 × 3.5 mm de elastómero de silicona no absorbible. Sin embargo, por razones financieras, el fabricante suspendió la producción de este dispositivo (Hologic, 2012). Métodos químicos intratubáricos Aunque no están disponibles en Estados Unidos, varias sustancias químicas se usan para causar esclerosis u obstrucción de los orificios tubáricos (Abbott, 2007; Ogburn, 2007). La colocación de gránulos de quinacrina en el fondo uterino con un introductor semejante al usado para el dispositivo intrauterino, se ha usado mundialmente en más de 100 000 mujeres. La Organización Mundial de la Salud retiró la prohibición sobre la utilización de quinacrina, porque los estudios hechos no aportan evidencia de carcinogénesis (Lippes, 2002). Las principales desventajas son las tasas acumulativas de embarazo a uno, cinco y 10 años de 3, 10 y 12%, respectivamente (Sokal, 2008a,b, 2010).

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