Estenosis Esofágica

 

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) Es un conjunto de síntomas y lesiones histopatológicas del esófago causadas por el retorno del contenido gástrico o gastroduodenal hacia el esófago. En México se estoma que de de un 15% a 20% de la población tiene regurgitación o pirosis o ambas al menos una vez al mes. La ERGE no muestra diferencias en cuanto a su frecuencia en hombres y mujeres pero si se ha observado que las complicaciones son más frecuentes en hombres que en mujeres en relación 3:1 Todas las personas normalmente normalmente pueden tener un poco de reflujo esofágico que son de corta duración, no ocurren en la noche y no provocan síntomas o lesión al esófago. Fisiopatología: existen diversas causas una de ellas es la disfunción de la barrera anti reflujo constituida por dos esfínteres, el esfínter esofágico inferior (EEI)y el diafragma, se ha demostrado que el 60% de los l os pacientes con ERGE tienen un EEI incompetente, y aproximadamente en la misma proporción de pacientes con EREGE se encuentra asociado a una hernia hiatal, lo cual limita la función del esfínter diafragmático. A mayor incompetencia de estos esfínteres mayor es el grado de esofagitis. Los pacientes que no tienen incompetencia es estos esfínteres también pueden tener reflujo debido a una relajación de los mismos que ocurren en la deglución, en la peristalsis esofágica, relajación que dura más de 30 seg (lo normal es que esta relajación dure 7seg), a este fenómeno se le conoce como relajaciones transitorias del EEI (RTEEI). La distensión gástrica, la secreción de gastrina y de colecistocinina son mecanismos que reducen la RTEEI. También se puede deber a una falla motora del músculo del ccuerpo uerpo esofágico y esto tiene una relación directa con la gravedad de la enfermedad, porque ocasiona que los episodios de reflujo sean de mayor duración y el tiempo en que se elimina el ácido gástrico del esófago es prolongado, ocasionando mayor exposición de la mucosa esofágica a ac clorhídrico. El retraso en el vaciamiento gástrico se observa en el 600% de los pacientes con ERGE, esto es responsable de los síntomas como pirosis, saciedad temprana, náuseas y vomito. También la menor producción de saliva puede agravar el cuadro clínico por que la saliva tiene un pH cercano a 7 que neutraliza al acido en el esófago en episodios de reflujo. (los pacientes con esofagitis por reflujo y fumadores tienen una menor producción de saliva). La ERGE se puede clasificar en 3 variedades clínicas principales. 1)  ERGE no erosiva: se define por la presencia de síntomas de la enfermedad (pirosis o regurgitaciones) y ausencia de lesiones esofágicas (erosiones) en el estudio endoscópico, esta variedad en la más frecuente ya que ocurre en el 70% de los casos de ERGE 2)  ERGE erosiva: es aquella con manifestaciones clínicas pirosis o regurgitaciones) y presencia de erosiones u otras otras lesiones en el estudio endoscópico 3)  Esófago de Barret: se caracteriza por la presencia de una metaplasia intestinal en la union esofago-gastrica, su importancia clínica radica en su posible evolución a adenocarcinoma

Síntoma más frecuente: PIROSIS Con frecuencia es intensa y se presenta de 30 min a 60 min después de comer. Se intensifica al flexionarse por la cintura o acostarse y casi siempre se alivia al sentarse en posición vertical La gravedad de la pirosis no es indicativa de la magnitud de la lesión mucosa; solo un pequeño porcentaje de los individuos que se quejan de pirosis tienen lesión mucosa.

 

En muchas ocasiones la pirosis se presenta por la noche. Los antiácidos producen un alivio rápido, aunque transitorio. En general el dolor se localiza en la región epigástrica y retroesternal y a menudo se irradia a la faringe, hombro o espalda. Por su localización, es posible que el dolor se confunda con una angina. El reflujo del contenido gástrico también puede ocasionar síntomas respiratorios como: sibilancia, tos crónica o ronquera. El diagnóstico depende de los síntomas y de los usos selectivos de métodos, incluidos los estudios radiográficos, con medio de contraste como bario, esofagoscopía, y vigilancia ambulatoria del pH esofágico. Diagnóstico diferencial Necesita diferenciarse de aquéllos que se relacionan con esofagitis infecciosa, por píldoras o de tipo eosinofílico, enfermedad ulcerosa péptica, dispepsia, cólico biliar, arteriopatía coronaria y trastornos de la motilidad esofágica. Resulta en especial importancia que la arteriopatía coronaria se descarte de forma temprana, por efecto de sus implicaciones con potencial letal. Los componentes restantes del diagnóstico diferencial pueden identificarse mediante endoscopia, serie gastrointestinal proximal o ecografía de conductos biliares. La identificación de las causas de la esofagitis suele lograrse con facilidad faci lidad mediante endoscopia con biopsia de la mucosa, que resulta necesaria para valorar la inflamación eosinofílica. Desde la perspectiva endoscópica, la esofagitis infecciosa es un proceso difuso y tiende a afectar el esófago proximal con frecuencia mucho mayor que la esofagitis por reflujo. Las ulceraciones que se observan en la esofagitis péptica suelen ser solitarias y distales, en tanto las ulceraciones infecciosas son puntiformes y difusas. La esofagitis eosinofílica de manera característica muestra anillos esofágicos múltiples, surcos lineales l ineales o exudado puntiforme blanco. Las ulceraciones esofágicas que derivan de la esofagitis por píldoras suelen ser únicas y profundas en sitios de estrechamiento luminal, en especial cerca de la carina, pero no afectan el esófago distal. El tratamiento casi siempre se centra en medidas conservadoras, que incluyen evitar posiciones y situaciones que acentúan el reflujo gastroesofágico. Se recomienda evitar comidas abundantes y alimentos que reducen el tono to no del esfínter esofágico inferior (Ej. cafeína, grasas, chocolates), consumo de alcohol y tabaquismo. También se recomienda ingerir las comidas en posición sedente y vertical y evitar la posición horizontal durante varias horas después de comer. Debe evitarse la inclinación prolongada porque tiende a elevar la presión intraabdominal y causar reflujo gástrico. La elevación de la cabeza para dormir ayuda a prevenir el reflujo durante la noche. Se recomienda pérdida de peso a los afectados de sobrepeso. El tratamiento farmacológico incluye: antiácidos e inhibidores de la secreción gástrica. Los antiácidos neutralizan el pH gástrico y se usan para el alivio rápido de la pirosis ocasional. Los antagonistas de receptor 2 para histamina (H2) inhiben la producción de ácido gástrico. Se puede conseguir sin receta y a menudo se recomienda cuando se requiere tratamiento adicional. Los inhibidores de la bomba de protones actúan en la vía final de secreción del ácido. Estos fármacos pueden utilizarse en sujetos que continúan c ontinúan con síntomas diurnos, con estrechamientos recurrentes o grandes ulceraciones esofágicas. En algunos pacientes pac ientes está indicado el tratamiento quirúrgico Complicaciones se deben al reflujo persistente, que genera un ciclo c iclo de hiperemia, edema, y erosión de la mucosa esofágica. La lesión de la mucosa esofágica se relaciona con la potencia del refluido. Estas complicaciones incluyen estrechamientos del esófago y esófago de Barret.

 

Los estrechamientos son resultado de una combinación de tejido cicatricial, espasmo y edema; reducen la luz esofágica y causan disfagia cuando la constricción es suficiente. El esófago de Barret se caracteriza por un proceso de reparación en el cual la mucosa escamosa normal que recubre el esófago es sustituida en forma gradual por epitelio cilíndrico parecido al del intestino. El diagnóstico de esófago de Barret se basa en la evidencia endoscópica y metaplasia intestinal documentada en examen histológico (metaplasia ( metaplasia intestinal especializada); este trastorno predispone al desarrollo de adenocarcinoma. En el esófago de Barret puede estar afectado un segmento largo de 3cm o más del esófago o un segmento corto menos de 3 cm

Reflujo gastroesofágico en niños La escasa capacidad de reservorio del estómago de un lactante, unida a los descensos espontáneos frecuentes de la presión del esfínter, contribuyen al reflujo. Hasta en la mitad de los lactantes de 0 a 3 meses de edad se produce al menos un episodio de regurgitación al día. A los 6 mese se vuelve menos frecuente y casi siempre desaparece cuando el niño asume una postura más vertical e ingiere alimentos sólidos. El trastorno es más común en niños con parálisis cerebral, síndrome de Down y otros trastornos neurológicos En la mayoría de los casos, los lactantes con reflujo simple se desarrollan bien y son saludables, y los síntomas se resuelven entre los 9 y 24 meses de edad. Los efectos patológicos del reflujo esofágico en lactantes y niños pueden clasificarse en tres categorías: a)  Esofagitis y dolor b)  Regurgitación y desnutrición c)  Problemas respiratorios Los síntomas de esofagitis por reflujo incluyen evidencia de dolor durante la deglución, hematemesis, anemia por hemorragia esofágica, pirosis, irritabilidad y llanto súbito e incontrolable. Los padres refieren a menudo problemas para alimentar a estos lactantes, se muestran irritables, y se sacian pronto. En ocasiones el problema evoluciona hasta la resistencia real a alimentarse. En los niños con reflujo grave puede observarse inclinación de la cabeza a un lado y arqueo de la espalda. Se cree que la posición de la cabeza es un intento por proteger la vía respiratoria o por reducir el reflujo acompañado de dolor. Algunas veces, le regurgitación se relaciona con caries dental y otalgia recurrente. Se cree que el dolor de oído se produce por referencia del nervio vago del esófago al oído. El reflujo gástrico puede producir diversos síntomas respiratorios causados por la lesión a la mucosa respiratoria. Puede provocar espasmo laríngeo, apnea y bradicardia. Es posible que el asma concurra con la ERGE en casi el 50% de los niños asmáticos. Los niños con asma con mayor probabilidad de tener ERGE como factor desencadenante son los que muestran síntomas de reflujo, aquéllos con asma resistente al tratamiento o dependiente de esteroides y los que sufren un agravamiento nocturno de los síntomas. El diagnóstico se basa muchas veces en las observaciones clínicas y de los padres. Se confirma con pruebas de medición del pH esofágico o con esofagografía fluoroscópica con bario. En los casos graves puede recurrirse a la l a esofagoscopia para demostrar el reflujo y obtener una biopsia. Tratamiento: Se recomienda que las comidas no sean abundantes y si frecuentes, por la relación entre el volumen gástrico y la relajación transitoria del esófago. El espesamiento del alimento del lactante con cereales tiende a disminuir el volumen del reflujo, reduce el llano y el gasto energético y aumenta la densidad calórica de la fórmula. En los lactantes la posición

 

sobre el lado izquierdo parece atenuar el reflujo. En los lactantes mayores y niños son útiles la elevación de la cabecera de la cama y la posición vertical. Casi nunca se añaden medicamentos al régimen terapéutico hasta que se documenta el reflujo patológico con pruebas diagnósticas. Los antiácidos son los fármacos más usuales y están disponibles sin receta. Pueden P ueden usarse antagonistas del receptor H2 e inhibidores de la bomba de protones en niños con reflujo persistente. 

Estenosis esofágica Disminución de la luz esofágica.

  Estenosis Esofágica Congénita

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Causas  Es relativamente rara (1 en cada 50.000 nacidos) y difícil de distinguir en muchos casos de las adquiridas por no ocasionar síntomas durante los primeros meses o años de vida. -Remanente embrionario cartilaginoso esofagogástrico. Tercio inferior -Hipertrofia muscular idiopática o estenosis fibromuscular. Tercio medio m edio del esófago. -Diafragmas o membranas esofágicas. Tercio superior

Diagnóstico  Puede manifestarse desde el nacimiento con regurgitación y signos de broncoaspiración, lo más frecuente es que se presente al iniciar la alimentación sólida o semisólida. Disfagia  alimentación inadecuada  desnutrición Esofagograma con bario y esofagoscopia.

Tratamiento   La mayoría de las estenosis por hipertrofia muscular ceden a las dilataciones. Los diafragmas de paredes gruesas y remanentes cartiloaginosos requieren exploración explorac ión quirúrgica.

  Estenosis Esofágica Adquirida

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La estenosis esofágica consiste en un engrosamiento fibroso de la l a parte del esófago (submucosa), con atrofia de la muscular m uscular propia. Entre las causas mas frecuentes:

         

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Reflujo gastroesofágico Radiación Esclerodermia Ingestión de cáusticos Acalasia

La estenosis esofágica habitualmente se encuentra en la parte distal y suelen medir de 2 a 4 cm de longitud, pero pueden ser muy largas, llegando a alcanzar en ocasiones el tercio medio.

 

  Estenosis por ERGE

Aparece en el 10  – 15% de los pacientes con ERGE; representando casi el 70% de las estenosis esofágicas. Generalmente se asocian con esofagitis grave o esófago de Barrett; a medida que la metaplasia avanza hacia el esófago proximal, se sigue de estenosis.   Estenosis del esófago por cáusticos

Se presenta en niños por accidente acci dente o en adolescentes por intentos de suicidio. Los agentes mas frecuentemente ingeridos son:

  Hidróxido de potasio (para destapar cañerías).   Hipoclorito de sodio (blanqueador).   Amoniaco, detergentes, desinfectantes.

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Fisiopatología Cuando se ingiere el caustico este penetra rápidamente en los tejidos provocando edema y reacción inflamatoria. Puede provocar daño de la pared muscular con posibilidad de perforación. Después de varios días cae el tejido necrótico y se desarrolla tejido de granulación con cicatrización posterior que, si es circular, da lugar a estenosis. estenosis. La extensión y gravedad del trauma obedecen a tres factores del caustico: su concentración, la cantidad ingerida y la i ngieren duración del contacto. La quemadura es mas localizada y menos severa cuando se ingieren cáusticos en forma de gránulos, si se ingiere en forma líquida penetra más rápido, la quemadura es más grave, el área de contacto es más extensa y concentrada, la penetración de la pared muscular en más má s profunda.

Manifestaciones clínicas

       

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Quemadura de boca Edema y eritema de los labios Lengua con dolor, sialorrea y disfagia. Dolor retroesternal.

  Dolor abdominal, vomito sanguinolento.   Puede haber compromiso de las vías respiratorias altas o signos de abdomen agudo.   En los casos menos severos, el dolor y la disfagia desaparecen en los primeros días. Si

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la disfagia reaparece a las 3 a 4 semanas, indica la aparición de una estenosis. Las estenosis extremas siempre producen una marcada emaciación y deshidratación.

Diagnostico Si radica en la parte superior, la dilatación es pequeña y los alimentos suelen ser rechazados rechazados de inmediato al contrario si es en la parte parte inferior el esófago superior se dilata y las parede paredess se hipertrofian. Los alimentos son retenidos antes de ser regurgitados. A la auscultación se le pide al paciente que que tome un trago de agua y se ausculta sobre la izquierda del raquis, al lado de la 7ma apófisis espinosa dorsal. En caso de estrechez, el ruido

 

normal seguirá oyéndose después de 7 segundos o se oirá en forma de go gorgoteo rgoteo o chapoteo. También podrá faltar el rumor secundario, secundario, que se produce al cae el liquido en el estomago. La esofagoscopia determina la localización y a menudo la causa:

  Cuando el daño es moderado solo se ven quemaduras superficiales y dispersas.   Si son más severas se observan las l as quemaduras profundas y circunferenciales con

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exudado fibrinoso. La endoscopia complementa con un esofagograma con bario diluido, para determinar la motilidad esofágica.

Tratamiento La dilatación con termolábiles lubricados, sin gastrostomía es el primer tratamiento. Si este no funciona se utiliza la dilatación con hebras filiformes y dilatadores de Rehbein a través de una gastrostomía. Esta indicada la resección de todas las estenosis circunscritas, no dilatables a la larga. También se pueden utilizar una amplia gama de dilatadores termoplásticos flexibles y balones. Si es posible, el esófago se se dilata hasta los 15 mm de diámetro o más, el tamaño necesario para permitir una dieta normal.

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