Esquizofrenia y Modernidad
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Psicothema 2012. Vol. 24, nº 1, pp. 1-9 www.psicothem a.com
ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG Copyright © 2012 Psicothema
Esquizofrenia y cultura moderna: razones de la locura1 Marino Pr-Álar Universidad de Oviedo
Dspus d sñalar la incrtidumbr y confusión a la qu ha llado la instigación nurobiológica d la squiofrnia, como mustran y rconocn risions rcints, s ofrcn sit raons para su rconsidración como un trastorno d l yo más qu dl crbro. La primra raón mpia por concbir la squiofrnia como un trastorno dl yo, n la prspctia d la fnomnología actual. La sgunda rlaciona l hcho d su orign rcint (a partir d 1750) con la particular conguración dl yo modrno y la gran transformación d la comunidad n la socidad d los indiiduos (industrialiación, urbaniación). La trcra hac hincapi n la anidad ntr squiofrnia y adolscncia, una dad crítica n la formación dl yo, qu mpó a sr problmática a nals dl siglo xviii. La cuarta s l mjor pronóstico d la squiofrnia n los paíss n dsarrollo, rspcto d los dsarrollados, lo qu probablmnt tin qu r con l procso d modrniación (qu todaía consra structuras comunitarias n los paíss mnos dsarrollados). La quinta s la alta incidncia d squiofrnia ntr migrants, como hcho a xplicar n trminos d un modlo socioolutio. La sxta ris a la lynda gntica d la squiofrnia, cómo la pigntica dul l protagonismo al ambint. La sptima y última raón s rr a la rconsidración d la trapia psicológica como posibl trataminto d lcción y no mramnt adjunto a la mdicación, sabido qu para los pacints s más important la química intrprsonal qu la nuroquímica. Aftr pointing out th uncrtainty and confusion to which nurobiological rsarch has ld schiophrnia, as shown and acknowldgd in rcnt riws, w offr sn rasons for rconsidring schiophrnia a disordr of th slf, rathr than of th brain. Th rst rason starts out conciing schiophrnia as a disordr of th slf, in th prspcti of currnt phnomnology. Th scond rlats th fact of its rcnt origin (as of 1750) with th particular conguration of th modrn slf and with th grat transformation of th community into a socity of indiiduals (industrialiation, urbaniation). Th third rason mphasis th afnity btwn schiophrnia and adolscnc, a critical ag in th formation of th slf, which startd to b problmatic at th nd of th 18th cntury. Th fourth is th bttr prognosis of schiophrnia in dloping countris, in comparison to dlopd countris, which probably has to do with th procss of modrniation (which still maintains community structurs in lss dlopd countris). Th fth is th high incidnc of schiophrnia among immigrants, as a fact to b xplaind in trms of a socioolutionary modl. Th sixth rason riws th gntic lgnd of schiophrnia, and how pigntics gis protagonism back to th nironmnt. Th snth and last rason rfrs to th rconsidration of psychological thrapy as th possibl tratmnt of choic and not mrly an adjunct to mdicatio n, as it is known that, for patints, intrprsonal chmistry is mor important than nurochmistry. Schizophrenia and modern culture: Reasons for insanity.
La esquizofrenia es probablemente el trastorno mental más de-
saant para la comprnsión humana y la xplicación cintíca. La propia palabra squiofrnia ya imprsiona. Sugir d inmdiato mnt diidida y así la xistncia d una part d uno indómita o dsmdida. Por xtnsión sugir diisión d un todo qu dbira prmancr unido o bifurcación d un nfoqu. Asimismo, la squiofrnia guarda asociación con la locura, qu tambin tin su am bialncia, ntr algo admirabl, por grand y grandioso, digno d
un Quijot, y tmibl, por lo qu suponga d prdida d la raón y dsatino. No s fácil dirimir ntr la locura y la cordura. D acurdo con un clbr aforismo d François d la Rochfoucauld, si una prsona parc curda, quiá sa porqu sus locuras son proporcio nadas a su dad y condición. Por su part, dmasiada cordura pud sumir a uno n la más insulsa snsat. S ha contrapusto la locura a la raón. ¿Y si la locura fura la raón prsntada d otra manra? La locura d don Quijot staba ntrrada d raón, y animada d buenas razones para endereza enderezarr estos nuestros detestables siglos ( Don Don Quijote, Primra part, cap. XI). La custión s qu nadi s ul
Fcha rcpción: 18-9-11 • Fcha acptación: 30-10-11 Corrspondncia: Corrspondn cia: Marino Pr-Álar Pr-Álar Facultad d Psicología
loco sin alguna raón. Todas stas connotacions forman part d la squiofrnia y sus dicultads d comprnsión y xplicación.
Universidad de Oviedo
33003 Oido (Spain) -mail: marino@unioi.s
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Nota dl autor: st trabajo s una rsión abriada d la Lcción Inaugural dl Curso Acadmico 2011/12 d la Unirsidad d Oido.
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MARINO PéRez-ÁLvARez
el propio studio d la squiofrnia s l mismo squiofrnico, ntr dos nfoqus disociados y, cirtamnt, difícils d aso ciar. Uno s l nfoqu nurobiológico y l otro l psicológico, sgún s conciba la squiofrnia, rspctiamnt, como trastorno dl crbro o trastorno dl yo. Ambos nfoqus s tinn qu conjugar, pro no s lo mismo cómo s haga, si dando prioridad al crbro o al yo. No s trata d una polmica ntr Psiquiatría y Psicología, toda qu sos dos nfoqus forman part d la Historia d la Psiquiatría. La Psiquiatría misma s squiofrnica (Luhr mann, 2001). Ambos nfoqus cuntan con minnts fundadors, rprsntado l nfoqu nurobiológico por l psiquiatra almán emil Kraplin, quin a partir d 1896 habló d demencia precoz, y l nfoqu psicológico por l psiquiatra suio eugn Blulr, l introductor dl trmino esquizofrenia n 1911, si bin ya lo había utiliado n 1908 (Moskowit y Him, 2011). Ambos nfoqus s han dado n parallo y pndularmnt n todo st timpo. en los últimos trinta años l pndulo stá dl lado dl nfoqu nurobiológico. Sin mbargo, no por llo s ha pnsar incautamnt qu hay un conociminto acumulatio d la Psiquiatría sobr la squiofrnia. Ants bin, l progrso pud sr una ilusión plagada d mitos: l mito dl diagnóstico psiquiátrico como si tuira alid, l mito d qu los trastornos son nfrmdads gnticas y l mito d qu las nfrmdads mntals son nfrmdads dl crbro (Bntall, 2009). Dl crbro a la prsona ¿Cuál s l stado dl art dl nfoqu nurobiológico sobr la squiofrnia? S cunta con risions rcints acrca d lo qu s conoc hoy (Harrison, Lwis y Klinman, 2011; Kshaan, Nasrallah y Tandon, 2011; MacDonald y Schut, 2009). S conocn numrosos hchos, hasta 77 s han llgado a numrar (Kshaan t al., 2011), pro no s sab qu s la squiofrnia, d manra qu ni s sab si los hchos son rlants. Así, ntr sos hchos guran, por jmplo, la alta hrdabilidad y l olumn dl crbro rducido y los spacios dl ntrículo trcro y latral aumntados n los pacints d squiofrnia. Pro, ¿qu tndrá qu r, alga por caso, l olumn dl crbro con la crncia d qu alguin t stá spiando por Intrnt y qu gns pud habr para smjant dlirio? Como adirtn Kshaan y colaboradors, aunqu stos hchos son consistnts, «ninguno d llos s pud considrar un aspcto ncsario y sucint d sta nfrmdad. Similars síntomas, al tracions structurals dl crbro, caractrísticas dl comino y dl curso, prdisposicions gnticas y rspustas a antipsicóticos qu bloquan la dopamina s ncuntran n una aridad d sta dos nuropsiquiátricos. esta sobrana toma d concincia —con tinúan Kshaan y colaboradors— suscita la custión cla: qu s xactamnt la squiofrnia y cuál pud sr l mjor modlo capa d dnir la sncia d la nfrmdad dadas las limitacions dl conociminto actual» (Kshaan t al., 2011, p. 4). La cantidad d «hchos» qu s conocn d la squiofrnia pud suponr, n ralidad, más incrtidumbr y confusión qu propiamnt conociminto. Así Maj sñala l dsncanto y scp ticismo d hoy día ntr los clínicos y la población gnral acrca d qu un ntndiminto sólido d la patosiología d la squio frnia s alcanc n un futuro crcano, a psar d tantos «hchos» o tal prcisamnt por llo. «La norm cantidad d «datos» o «idncia» qu s stá acumulando n st campo —dic Maj— ya no s prcib como indicación d un crcint aumnto
d «conociminto». Más bin, sta cantidad d datos, con sus in consistncias y con la implicación postulada d tantas structuras crbrals difrnts, circuitos nuronals y nurotransmisors, s ista cada más como un signo d incrtidumbr y confusión» (Maj, 2011, p. 20). Dspus d las tan clbradas Dcada dl Crbro y era dl Gnoma a la conquista d la nfrmdad mntal (Andrasn, 2001; Insl, 2010), ni siquira s sab si la custión básica s mjor formularla n trminos d áras crbrals, tipos d clulas, componnts subclulars o circuitos nuronals (Ha rrison, Lwis y Klinman, 2011, p. 380), caso d tnr qu buscar n l crbro. el nfoqu nurobiológico falla n sabr qu s la squiofrnia porqu carc d un concpto a la altura dl fnómno, al rducirla a unos cuantos síntomas, típicamnt alucinacions, dlirios y lnguaj dsorganiado, d prtndido orign gntico y supusta bas nuroquímica, como si fura una nfrmdad nurodgnratia más (Pirr, 2008; Winbrgr y Litt, 2011). Y carc d un concpto d squiofrnia adcuado porqu dja fura a la pr sona, s dcir, por la marginación d los pacints o, n palabras d uno d llos, por l «silnciaminto dl yo» (Kan, 2009), al dsconsidrar l sntido prsonal, más biográco qu biológico, qu sin duda tinn los síntomas. Nadi s ul loco sin alguna raón. La locura, dcía Polonio acrca d los dsaríos d Hamlet , tin mtodo ( Hamlet , Acto II, escna II, 210). Los síntomas no son brots alatorios dl crbro, ni una lotría gntica, sino qu tinn su raón d sr n l contxto biográco. en l fondo dl fallo dl nfoqu nurobiológico stá la custión fundamntal acrca d si los síntomas de la esquizofrenia tienen sntido intncionalidad. Como prsuntos síntomas dbidos a dsquilibrios nuroquímicos y circuitos dfctuosos (Andrasn, 2001; Insl, 2010), no parc qu tuiran sntido intncionalidad, como accions humanas qu s hubiran d comprndr por sí mismas, n un contxto prsonal y social. Sin mbargo, los síntomas pueden tener método , aun sin djar d sr insanos. Como sñala Ptr Chadwick, un x pacint y actual instigador d la psicosis, uno «d los problmas trribls dl modlo mdico dominant n la instigación d la squiofrnia s qu los pacints sintn qu los clínicos no scuchan ralmnt sus xprincias n la mdida n qu los profsionals tinn una arquitctura concptual squmática qu los lla a r las dicultads d sus pacin ts d una manra orgánica, objtia, matrialista, no n trminos sntidos, subjtios, xprincials. esta alinación ntr sanadors y sufridors rsulta n la cantidad d pacints qu no n a los psiquiatras —n comparación, sa por caso, con las nfrmras, los trabajadors socials y otros pacints— d gran ayuda n su rcupración» (Chadwick, 2007, p. 166). Las alucinacions pudn sr ocs d razón y d locura, d pndindo dl contxto histórico y d la xprincia iida (Ludar y Thomas, 2000). Las ocs qu oían, por jmplo, los hros d la Íliada y Sócrats tnían un origen y sntido diino, pronint d los dioss, sgún n la socidad griga dioss y demones formaban part d su concpción dl mundo. el demon d Sócrats prsonicaba «ocs d raón» y guías morals d acurdo con las lys d Atnas (Ludar y Thomas, 2000). Las ocs d locura o insanas, qu forman part d los «síntomas d primr rango» por los qu s diagnostica la squiofrnia, sin djar d sr xprincias «na jnadas», no carcn d sntido y función para l propio sujto. Las ocs son un problma («síntoma») y a la un intnto d solución d un problma, como xprincias traumáticas, soldad, dsorintación (Romm, eschr, Dillon, Cortns y Morris, 2009).
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Los dlirios no son sguramnt «actos d habla acíos» como sostinn Brrios y Funtnbro (1996, p. 195) n un a prspctia d bas nurobiológica qu da primacía a la «sñal crbral», sino accions signicatias, como sostin Castilla dl Pino (1998) n una prspctia prsonológica qu da primacía al sujto y al yo. en sta prspctia, l dlirio in a sr un «rror ncsario» qu l sujto ncsita para iir, dadas las circunstancias. «el dlirio mantin al dlirant, l hac iir, s su raón d ida» (Castilla dl Pino, 1998, p. 224). No s trata d un «rror» cognitio, sino d un modo d «star (no star) n la ralidad» (p. 67). S ha d rabrir la rlación ntr las dimnsions d prsonalidad y síntomas dlirants (Corts Rui, Gutirr-zots, valro Oyarábal, Jariod Pàmis y Labad Alquar, 2010), sin apostarlo todo al crbro. Cuando l pnsaminto dsorganiado s analia, rla su lógica y organiación. Así, buna part dl llamado pnsaminto dsorganiado rspond al principio d von Domarus, sgún l cual l squiofrnico inirt la lógica aristotlica qu acpta la idntidad solamnt sobr la bas d sujtos idnticos, típica d los silogismos, a faor d la idntidad basada n los prdicados. «Un pacint d von Domarus cría qu Jsús, las cajas d cigarros y l sxo ran idnticos. Un studio d los fundamntos d sta ilusión dscubrió qu l prdicado común qu inducía a la idnticación ra l stado d hallars dntro d un círculo. Sgún l pacint, la caba d Jsús, como la d un santo, aparc con un halo o círculo; l paqut d cigarros, dntro d la banda d la tasa, y la mujr, por la mirada sxual dl hombr» (Ariti, 1965, p. 157). Como raonaminto, srá lo qu sa, pro no parc una mra d gnración nurológica. Y s qu, incluso los paranoicos pudn tnr nmigos, como l dijo Golda Mir a Hnri Kissingr, n 1973, cuando st la acu só d paranoica, por su dsconana sobr las intncions d los árabs. Cuanto más s conoc d la prsona y sus circunstancia s más intligibls rsultan sus síntomas y paranoias. Y, por contra, cuanto mnos s sab d lla, más parac qu brotaran d un su pusto crbro ariado. en dnitia, l nfoqu nurobiológico d la squiofrnia, al considrarla como si fura una nfrmdad más dl crbro, falla porqu dja fura a la prsona y sus circunstancias. Por lo qu aquí rspcta, s propon rnfocar la squiofrnia dsd l yo o la prsona. Raons sobr las qu considrar la squiofrnia antes un trastorno d la prsona qu dl crbro La esquizofrenia como trastorno del yo
D acurdo con la fnomnología, l hcho básico qu subyac a los «síntomas» por los qu s diagnostica la squiofrnia s una particular altración d la xprincia d sí mismo y dl mundo. en sta prspctia, la squiofrnia s ofrc, ant todo, como un trastorno dl yo, dl sujto o d la prsona. La prspctia dl yo prmit ntndr la htrognidad d la squiofrnia, indo cómo los distintos y dispars síntomas stán nraiados n cirtas altracions d la xprincia d sí mismo. esta concpción sigu los dsarrollos dbidos, principalmnt, al psicólogo stadounidns Louis Sass y al psiquiatra dans Josph Parnas (Sass y Parnas, 2003; 2007), así como al psiquiatra Gioanni Stanghllini (Stanghllini, 2004a; 2010), ntr otros. S trata d dsarrollos qu combinan una nua dscripción fnomnológica d la xprincia, con la instigación mpírica y la práctica clínica. Lo cirto s qu la fnomnología stá ofrcindo n los últimos años un
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rnoado ntndiminto d la squiofrnia (Bürgy, 2008; PrÁlar, 2011a; Pr-Álar, García Monts y Sass, 2010; Sass, 1992; Sass y Parnas, 2003; 2007; Stanghllini, 2004a; 2010). Más spcícamnt, la squiofrnia sría un trastorno d la ipsidad (Sass y Parnas, 2003; 2007), caractriado por la hiprrxiidad, l sntido disminuido d sí mismo y la altración d la xprincia dl mundo. Mintras qu los dos primros aspctos suponn una altración dl normal sntido (prrrxio y tácito) dl yo como centro d la xprincia y d la acción, l trcro supon la altración dl normal contacto vital con la realidad . S ntind qu la altración d la concincia d sí mismo s parja d la altración d la concincia dl mundo, sgún l yo y l mundo s constituyn mutuamnt. entr las xprincias d sí mismo más dsconcrtants y dsa ants, tanto para la comprnsión como para la xplicación, dstacan la alinación y la omnipotncia o cosicación y grandiosidad, a mnudo dadas n l mismo pacint y hasta simultánamnt. La alinación s una forma d dsprsonaliación consistnt n xprimntar aspctos d uno como si furan objtos ajnos, prcibidos n trcra prsona. Así, l pacint sint l curpo como si fura un objto mcánico, los pnsamintos s hacn sonoros (conrtidos n ocs xtrañas) y las accions parcn inuidas por agnts y podrs xtrnos. Por l contrario, la omnipotncia supon sntirs uno crador y grandioso, todo podroso, como si con su pnsaminto pudira cambiar l mundo. Así, Jams Tilly Matthws, l primr caso dscrito d squiofrnia n 1810 (Car pntr, 1989), s sint como un autómata inuido por la acción magntica d rayos dbidos a un tlar manjado por spías y a la s sint como un emperador del mundo entero que arroja de sus tronos a quins los usurpan (Haslam, 1810/1988, p. 2). Da nil Schrbr, l caso más clbr d la historia d la psiquiatría, gracias a sus Memorias de un enfermo de los nervios, d 1903, s sntía inuido por rayos cósmicos qu transformaban su propio curpo n un curpo d mujr y, a la , cría qu sus pnsamintos moían las nubs y cambiaban l timpo (Schrbr, 2008). Por su part, la altración d la xprincia dl mundo s carac tria por la dsraliación. el mundo s ofrc falto d ralidad y dscontxtualiado, d modo qu las cosas pirdn su sntido ha bitual. Un tal sntimimto d irralidad lo rr Rn n su Diario de una esquizofrénica : «Durant la clas, oía ruidos n la call: l paso d un tranía, gnt discutindo, l claxon d un coch, m parcían sparados d su objto y sin ninguna signicación. A mi alrddor las compañras m parcían robots o maniquís, accio nados por un mcanismo inisibl; sobr l strado, l profsor qu hablaba, gsticulaba, s lantaba para scribir n la piarra, parcía tambin un títr grotsco» (Schhay, 2003, p. 124). el mundo squiofrnico s bin distinto dl mundo dl qu qu no ha xprimntado smjant altración. No s por tanto fácil d comprndr, ni d xplicar. Apnas xistn xprincias comuns qu pudiran aproximars. Cuando stás xpctant por si t llaman, trminas oyndo l tlfono o tu nombr, sin qu nada sun, pro supóngas qu sto ocurr a todas horas y n todos los sitios y lo qu oys son frass qu t insultan, comntan sobr ti o t pidn hacr algo impropio. Así son las alucinacions. O, por jmplo, cuando as conducindo y diisas por l rtroisor allá ljos un coch d la policía. Buno, no pasa nada. Un poco ds pus, stá más crca. T mantins n tu lína y ajustas la loci dad. Ya adlantarás. está más crca; tú t mantins. está dtrás d ti. vigilas y controlas qu todo st n ordn. Allí sigun. ¿Por qu no adlantan? ¿Qu quirn? ¿Qu hacn mirando l ordnador y
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con papls? ¿Por qu s rín? Por n adlantan, pro por qu s mantinn ahí. Algo así db sr l mundo paranoid, pro n todo momnto y n todo lugar. No s trata d mros rrors d juicio o, como s dic, d procsaminto d la información. S trata d una altración dl modo d sr y star n l mundo. Cuando a John Forbs Nash, pacint d squiofrnia, matmático y prmio Nobl d economía, objto d la plícula Una mente maravillosa (d 2001), l prguntaron: ¿cómo s posibl qu ustd, un matmático, un hombr consagrado a la raón y a la dmostración lógica... cómo s posibl qu haya crído qu los xtratrrstrs l staban niando mnsajs? ¿Cómo pud habr crído qu los alinígnas lo habían rclutado para salar l mundo?» «Porqu las idas qu concbí —rspond l propio Nash— sobr srs sobrnaturals acudiron a mí dl mismo modo n qu lo hiciron mis idas matmáticas, y por sa raón las tom n srio» (Nasar, 2001, p. 10). explicar cómo s llga a smjant altración, s s l dsa fío para toda psiquiatría y psicología qu s prcin. Los casos d Matthws (Jay, 2003), Schrbr (Schatman, 1977), Rn (Schhay, 2003) y Nash (Nasar, 2001) rsultan comprnsibls y hasta xplicabls n la mdida n qu s conocn sus historias. es n la historia prsonal dond la squiofrnia tin su raón d sr, d acurdo con l contxto cultural. El origen moderno de la esquizofrenia
Los datos mustran su marcada incidncia a lo largo dl siglo , dntro d la scas d prubas d su xistncia antrior (Torry y Millr, 2007). ¿Por qu n sta poca y no ants y no n cualquir otra cultura? Por la particular conguración dl yo mo drno (Sass, 1992; Pr Álar, 2008; 2011a). S trata d un yo qu a partir dl Rnaciminto sigu la tndncia indiidualista intrioriant qu campa n nustros días. Mintras qu la tn dncia indiidualista consist básicamnt n una sparación cr cint ntr l indiiduo y la socidad, la tndncia intrioriant consist n la sparación dntro dl indiiduo ntr l intrior y l xtrior. el yo d Dscarts ( Pienso, luego existo) dibuja l yo modrno, con su primacía dl yo sobr l mundo y dl yo pnsant sobr l yo corporal, prguración dl yo-diidido. el yo d Kant acabaría por rmatar sta pculiar dualidad dl yo modrno: ntr un yo trascndntal, fundamnto d todo conociminto, y un yo mpírico, l mismo objto d conociminto. Por un lado, un yo omnipotnt, grandioso, y, por otro, un yo-objto, como una cosa más. esta hiprtroada dualidad dl yo lla parja la dsraliación dl mundo, sgún dspus d Kant no podmos dcir si lo qu conocmos es l mundo ral o s solo lo qu nos parc. D acurdo con st yo-modrno, l pnsaminto pud llgar a tomars por más ral qu la ralidad y sta, a su , por una ilusión. La squiofrnia in a sr la apotosis d sta particular conguración dl yo. esta duplicidad d la concincia, dic Sass, s común tanto al pnsaminto modrno como a la squiofrnia: d una part, l solipsismo qu nsala a la mnt y dsralia al mundo y, d otra, la cosicación dl sujto conrtido n una cosa más dl mun do (Sass, 1992, p. 328). Como dic n st caso Stanghllini, s lgítimo pnsar qu st dualismo radical ntr un sujto qu s pnsaminto y un objto qu s concbido n su pura y simpl xtrnalidad xtnsa —pura concincia y pura matrialidad— s l eidos fundamntal tanto d la modrnidad como d la dsprsonaliación squiofrnica» (Stanghllini, 2004a, p. 155). xix
est yo modrno rja y a la s traduc n cambios culturals y nuas formas d ida. Así, habría qu dstacar la gran transformación d la comunidad tradicional n la socidad d los indiiduos, dbida al procso d urbaniación industrialiación, ntramnt coincidnt con l surgiminto d la squiofrnia (Coopr y Sartorius, 1977). D pronto, las ciudads s poblaron d «xtraños», d indiiduos dsinculados d sus structuras comunitarias, n buna mdida migrants dl campo, lo qu sguramnt no s ajno a la dnición n la misma poca dl siglo xix d la hbfrnia y la dmncia prco, idnticacions antcsoras d la squiofrnia. Asimismo, s habría d sñalar la anidad d la squiofrnia con la tcnología modrna. La máquina modrna pud srir tanto a la apoteosis dl yo como máquina (dios-máquina), como a su mayor najnación dbida a máquinas de inuir manipuladas por otros, como ocurría n los casos d Matthws y Schrbr. Cada nuo dsarrollo tcnológico s prsta a una ariant d dlirio d control tcnico (magntismo, rayos, lctricidad, tlfono, tli sión, móils, Intrnt). No s habría d pnsar qu s trata mramnt d una custión patoplástica. La propia tcnología modrna pud contribuir a la patognia d la najnación (Hirjak y Fuchs, 2010). Los dlirios y alucinacions d control tcnico suponn una altración n las structuras fundamntals d sr-n-l-mundo, no meramente un contenido , sino una forma d xprincia altrada, d ruptura y najnación. La particular anidad ntr la squi ofrnia y la tcnología s pud prcibir d acurdo con cuatro caractrísticas d la tcnología (Hirjak y Fuchs, 2010): 1) funcionaminto y fctos ocultos; 2) disolución mágica d los límits; 3) irtualiación dl mundo ral; y 4) ricación d la xprincia subjtia (sntirs como robot o máquina humana). en la xprincia squiofrnica no solo l curpo toma l status d cosa, sino qu la propia subjtiidad s ul objto cuasi-matrial. El comienzo juvenil de la esquizofrenia
el pico d su incidncia s sitúa n torno a los int años, con cominos subclínicos ntr los quinc y dicisit años (Ammingr, Harris, Conus, Lambrt, elkins t al., 2006). La squiofrnia stá inculada con la adolscncia y la juntud tanto por sus raícs psicopatológicas, como por su orign histórico (Stanghllini, 2004b). empando por su orign histórico, s habría d obsrar la contmporanidad ntr la squiofrnia y la adolscncia. Ado lscnts y jóns los ha habido simpr, pro como dad y condición d ida problmáticas no lo srían sino a partir sobr todo dl siglo xix. Si la infancia fu un dscubriminto dl siglo xviii como dad difrnciada (hasta ntoncs l niño ra un adulto n miniatura), la adolscncia lo sría dl siglo xix, como spacio qu s abr ntr la infancia y la ida adulta. Ants, ntr la infancia y la ida adulta había un paso, habitualmnt un rito d paso, y d pronto surgía l jon-adulto, qu ya había iido ntr adultos dsd pquño. Pro ahora s abr un spacio nunca isto ntr la infancia y la ida adulta. Surg así la adolscncia como una dad crítica. Sin los tradicionals ritos d paso, l adolscnt n la socidad modrna quda xpusto a una crisis, la crisis d idntidad por antonomasia. esta situación crítica d la adolscncia mpó a sr notabl n l siglo xix, n rlación con la disolución d la comunidad tradicional n faor d la socidad d los indiiduos, con l citado procso d industrialiación y urbaniación. No s una casualidad qu la squiofrnia a lo largo dl siglo xix rcibira los nombrs
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dscrita por Hckr n 1871, y d heboidofrenia , dscrita por Kahlbaum n 1885, d Hebe, la diosa d la juntud, amn d demencia precoz, introducida por Morl n 1860 y rtomada por Kraplin n 1896, igualmnt indicatios d comino junil. en cuanto a sus raícs psicopatológicas, s bin conocida la anidad ntr cirtas caractrísticas d la adolscncia y la squi ofrnia (Harrop y Trowr, 2003). S rrn a caractrísticas normals dl adolscnt, como sntirs spcial y único y su autoconcincia intnsicada. Igualmnt, son frcunts xprincias cuasi-psicóticas n la adolscncia, similars a las qu s dan n la squiofrnia como, por jmplo, crr qu las cosas qu saln n la Tv tin un signicado spcial para uno, crr qu la gnt pud lr la mnt d los dmás, tc. (Fonsca-Pdrro, Paíno, Lmos-Giráld, Sirra-Buigri, Ordóñ-Camblor t al., 2011). en st sntido, la squiofrnia podría sr ntndida como una forma xagrada, patológica, d xprincias adolscnts. Si bin la inmnsa mayoría d los adolscnts no alcanza la esquizofrenia, lo cirto s tambin qu la mayoría d los casos d squiofrnia tin su comino n la adolscncia. D acurdo con Harrop y Trowr (2003), s ntind qu quin dsarrolla squiofrnia ha qudado ntrampado d alguna manra n st príodo. esto podría ocurrir cuando no s da la indiiduación rspcto d los padrs y cuando no s stablcn ínculos con iguals. en ambos casos, l adolscnt qudaría ntrampado n mdio d toda una aridad d turbacions, ntr llas xprincias tipo-psicótico. en sta prspctia, l dsarrollo d la squiofrnia s cox tnsio con las icisituds d la formación dl yo n la adolscncia. Más allá d st ntrampaminto y stancaminto n la ado lscncia s han d considrar las pautas d criana (ínculos afc tios, tc.), patrons comunicacionals y xprincias traumáticas. el trauma infantil stá rmmnt asociado con la squiofrnia (Rad, an Os, Morrison y Ross, 2005). Una crcint instiga ción mustra l papl mdiador d la disociación ntr l trauma y la squiofrnia (Prona-Garclán, Carrascoso-Lóp, GarcíaMonts, vallina-Frnánd, Pr-Álar t al., 2011). Su anidad con la adolscncia, junto con su posibl orign n l trauma, sitúan la squiofrnia más propiamnt n una prs pctia psicoolutia o socioolutia qu n la nuroolutia al uso. La prspctia psicoolutia hac hincapi n la anidad sncial ntr la dad crítica d la adolscncia n la formación dl yo y l trastorno dl yo caractrístico d la squiofrnia, n l contxto dl orign modrno d ambas. El mejor pronóstico de la esquizofrenia en los países menos desarrollados
D acurdo con conocidos y ritrados studios llados por la Organiación Mundial d la Salud (OMS), la squiofrnia tin mjor pronóstico n paíss mnos dsarrollados como, por jm plo, India, Nigria y Colombia, qu n los más dsarrollados como los uropos y estados Unidos (Hoppr, Harrison, Janca y Sarto rius, 2007). Dntro d una ariabilidad, l porcntaj d rmisions clíni cas compltas fu signicatiamnt mayor n los paíss mnos dsarrollados (37%) qu n los más dsarrollados (15%). es dcir, más dl dobl d los pacints d squiofrnia n los paíss m nos dsarrollados (n rlación con los más dsarrollados) prsnta una rmisión complta a largo plao. Asimismo, los pacints n
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los paíss mnos dsarrollados xprimntaron signicatiamnt príodos más largos d un funcionaminto sin problmas n la co munidad, aunque solamnt l 16% d llos staba tomando m dicación antipsicótica, n comparación con l 61% n los paíss desarrollados (Hoppr t al., 2007). esta aparnt paradoja s ntind al considrar qu la squio frnia n los paíss mnos dsarrollados no supon una prdida d los papls socials y, n su lugar, la ntrada n la «carrra psiquiátrica». esto ocurr más fácilmnt n los paíss más dsarrollados, dond l jon qu dbuta con una incipint squiofrnia tin más probabilidads d abandonar sus papls socials (studios, trabajo) y, n su lugar, d ntrar n l papl d pacint crónico (ingrso hospitalario, mdicación, tc.). Cirtas caractrísticas d las socidads tradicionals como l apoyo social, l mdio fami liar, la prtnncia al grupo, la normal acptación y tolrancia d la prsona nfrma, así como su mnor stigma, parcn sr facto rs prntios y curatios, más cacs qu la propia mdicación (Lin y Klinman, 1988). esta situación actual d los paíss n dsarrollo s comparabl con la situación d prdida d structuras socials y familiars n la transformación d la socidad pr-modrna n modrna (Coopr y Sartorius, 1977). Por consiguint, la gran diisión no s sguramnt ntr paíss mnos dsarrollados o n dsarrollo rspc to d dsarrollados, sino ntr formas d ida. Para l caso, stas distintas formas d ida s pudn concrtar n la distinción ntr socidad comunitaria y socidad d indiiduos, ya introducida a propósito d la transformación d la socidad comunitaria tradicional n la modrna socidad d los indiiduos. Los paíss n ías d dsarrollo pudn star n la transición d la forma d ida tradicional consistnt n socidads comunitarias, hacia una forma d ida modrna, tndnt a una socidad d indiiduos, dbido al procso d globaliación. La dstrucción d structuras comunitarias tradicionals, junto con la mdicaliación d las crisis psicó ticas, an a contribuir probablmnt y d una forma paradójica a una squiofrnia más dsarrollada y d por pronóstico, como la nustra (Watrs, 2010). D momnto, stá l peor pronóstico d la squiofrnia n los paíss más dsarrollados. La alta incidencia de esquizofrenia entre los emigrantes
Una alta tasa d squiofrnia s ha ncontrado rptidamnt n los últimos int años ntr inmigrants n una aridad d ciudads uropas, procdnts d dirsos paíss. el fnómno rsultó llamatio cuando s obsró por primra ntr los in migrants afrocaribños n Londrs, pro s ha rconocido tam bin n otros paíss como Holanda y Dinamarca, con procdncias d las Antillas holandsas, Surinam, Marrucos y d otros lugars. el hallago s robusto y consistnt y no dpnd d artfactos mtodológicos, sgún los studios han sido rptidos y mjorados y las risions son cada más xignts (Coid, Kirkbrid, Barkr, Cowdn, Stamps t al., 2008; Morgan y Hutchinson, 2010a). Sin mbargo, no todos los inmigrants n europa tinn altas tasas d squiofrnia. Así, por jmplo, s más baja ntr migrants asiáticos n Londrs (Faron, Kirkbrid, Morgan, Daan, Morgan t al,. 2006). Admás d la tragdia d salud pública qu implica, sta alta tasa d squiofrnia implica todo un dsafío para la psiquiatría, concrnint a la naturala d la squiofrnia, su tiología, trataminto y status cintíco. el fnómno, qu sin duda dsborda las socorridas xplicacions gnticas y nurobiológicas, rquir
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d una xplicación n trminos socials. Así, s ha propusto un modelo socioevolutivo qu intgra causas socials, psicológicas y nurobiológicas, por st ordn. el modlo socioolutio surg n rlación con la abundant y robusta idncia qu mustra la inculación ya no solo d la migración, sino tambin la urbanidad, l trauma infantil y la adrsidad social a lo largo d la ida con l comino d la psicosis (Morgan y Hutchinson, 2010b). D acurdo con l modlo socioolutio, las altracions crbrals asociadas a la squiofrnia s pudn ntndr al hilo d las xprincias prsonals, como conscuncia d llas y no, ncsariamnt, como su prsunta causa. A modo ilustratio, pr mítas l conocido caso dl hipocampo aumntado d los taxistas d Londrs. Tal alteración dl hipocampo no s, cirtamnt, la causa, sino la conscuncia d sr taxista, conform sta actiidad profsional hac qu s actin áras crbrals rlacionadas con la mmoria spacial, como s l caso dl hipocampo. Algo similar pud star ocurrindo n rlación con los aatars d la ida qu llan a la squiofrnia, tanto n migrants como n prsonas somtidas a otras condicions. en sta prspctia, las posibls al tracions dl crbro stán más bin para sr xplicadas qu para tomarlas como xplicación (Pr Álar, 2011b). D ahí qu no sa lo mismo mpar por l crbro o por la prsona para ntndr lo qu l pasa a la gnt. empar por l crbro sul trminar por djar d lado las rdadras condicions d las qu dpndn las xprincias humanas, como la squiofrnia, incluyndo las posibls altracions crbrals. Al prioriar l crbro s podría pnsar rrónamnt qu l hipocampo aumntado s la causa d sr taxista. est rror, qu no s da n l caso d los taxistas, s pud star comtindo, sin mbargo, n rlación con la squiofrnia. ¿Qu hay d la mnor incidncia d squiofrnia obsrada ntr migrants asiáticos y turcos? Probablmnt, tin qu r con qu su sistma d migración incorpora la familia y costumbrs allí dond an. Si s toma la cultura n srio, como s hora d hacr, st tipo d cosas (sistmas d migración, instalación social, formas d ida, tc.) son las qu hay qu instigar ants d los gns, los allos cromosomáticos o las migracions nuronals. La leyenda genética de la esquizofrenia
A psar d la leyenda gntica d la squiofrnia, qu habla d un 80% d hrdabilidad, d una concordancia dl 40-50% ntr gmlos monocigóticos y d una pralncia dl 1% a lo largo dl mundo (Kshaan t al., 2011; an Os y Kapur, 2009), lo cirto s qu los studios n qu s basa (pidmiológicos, familiars, con gmlos y con adopcions) no aclaran nada n ordn a idnticar las prtndidas causas gnticas, conform los gns y l ambint parcn constituir una intrincada intracción (Lo, 2003; PrÁlar, 2011a). est mpño n buscar l gen de… es inapropiado para los trastornos psiquiátricos (Kndlr, 2005) y, d hcho, stá «djando n blanco» hasta la instigación más ambiciosa d la gntica d la squiofrnia (Hamilton, 2008; Sandrs, Duan, Linson, Shi, H t al., 2008). La búsquda dl gen de, para l caso d la squiofrnia, stá mal nfocada porqu, apart d qu no s función d los gns tnr codicados trastornos, ni nada parcido, supon una causa proximal ntr gn y fnotipo, como si, por así dcir, hubira una única pia d la qu dpndira, sa por caso, l ulo d un aión. «Un jumbo contin tantas pias como gns hay n l gnoma humano. Si alguin fura al fuslaj y quitara un troo
d cabl qu concta la cabina con los «aps» d las alas, l aión no podría dspgar. ¿es sta pia un cable de olar?» (Kndlr, 2005, p. 1249). La citada instigación s propuso xaminar si polimorsmos nuclótidos simpls, n 14 gns candidatos, sobr una amplia mustra, staban asociados a la squiofrnia (Sandrs t al., 2008). «Con stas fortalas —gns candidatos apropiados, una amplia y rigurosa mustra fnotípica y un conjunto dnso d polimorsmos— ¿qu ncuntran los autors? encuntran qu ninguno d los polimorsmos staba asociado con l fnotipo s quiofrnia n un umbral raonabl para la signicación stadística» (Hamilton, 2008, p. 421; Sandrs t al., 2008, p. 504). est modlo gntico linal, n ista d su fracaso n ncontrar los ansiados gns d la squiofrnia, db djar paso no ya mramnt al socorrido modlo intractio gn-ambint (G 3 A), sino a una dcidida prspctia pigntica, alga dcir, más allá de la gntica. el modlo intractio no dja d sr linal n la mdida n qu sigu partindo d un orign gntico d la squiofrnia qu s actiada por factors socials (ulnrabilidad-strs). est modlo asum un papl «causal» para l ambint pro dond la posibilidad última dl trastorno dpnd dl gnotipo (an Os y Poulton, 2009), con lo qu stamos n las mismas. Por l contrario, la prspctia pigntica pud arrojar nua lu sobr los numrosos incomprndidos hallagos d los studios ambintals d la squiofrnia (Oh y Ptronis, 2008), ntr llos los rlatios a los migrants (Morgan y Hutchinson, 2010a). La pigntica studia cambios n la xprsión gntica, potncialmnt hrdabls sin, por llo, implicar cambios n la scuncia dl ADN, qu son d bidos a factors pr-, pri- y post-natals, incluyndo xprincias socials. Los cambios pignticos cuntan con mcanismos qu ya s an conocindo como la mtilación dl ADN y la modica ción d histonas, por los qu xprincias psicológicas y factors socials s podrían intgrar n l gnoma, con fctos n sucsias rspustas hormonals, nuronals y conductuals (Duddly, Li, Kobor, Kippin y Brdy, 2010; Hochbrg, Fil, Constancia, Fraga, Junin t al., 2011; War, 2011). La pigntica ofrc un nuo paisaj para l ntndiminto d la intrincada rlación ntr l gnoma y l ambint. Así, por jmplo, s concib ahora qu la xprsión gntica y la función gnómica pudan star rguladas n rspusta a cambios n las condicions d ida, xprincias y comportamintos, tals como intraccions tmpranas, adrsidads socials, traumas, migra ción, drrota social, tc., d conocida asociación con la squiofr nia (Morgan y Hutchinson, 2010b). Aunqu la pigntica no dja d hacr atractia la hipótsis molecular cntrada n mcanismos (Roth, Lubin, Sodhi y Klinman, 2009), su mjor considración lla, por así dcir, a la hipótsis molar qu abarca l dsarrollo ontogntico n su conjunto (Robrt, 2000), n la lína dl modlo socioolutio introducido antriormnt (Morgan y Hutchinson, 2010b). el giro pigntico tin importants implicacions pistmo lógicas para las biocincias (Nicolosi y Ruinkamp, 2011), mpando por rsolr y disolr reductos dl dualismo como son la propia distinción gn-ambint, gnotipo-fnotipo y patogniapatoplastia, así como la smpitrna diisión naturala-cultura. Los gns como «programas» y l DNA como «información» rprsntan una rsión contmporána d la ida tradicional dl homúnculo y dl prformismo, para l caso, la forma —«código», «programa», «instrucción»—qu s matrialia o sustancia en el curpo o fnotipo. el giro pigntico prmit un dobl paso: primro d la ida d gnoma aislado a la ida d sus rlacions con
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todo l organismo (no tanto la ida d dsarrollo —dspligu— d un pr-programa como la d co-transformación con-constructia) y sgundo dl organismo autodsplgado a sus intrdpndncias con l ambint consistnts n continuos rajusts pignómicos al hilo d las circunstancias. D sta manra, l par gn-ambint ( forma-sustancia) mjor s rconsidra n trminos d organismoambint. en la prspctia pigntica, l organismo y para l caso humano la prsona jugan un papl actio, con fctos n l ambint y n l propio gnoma, a tras dl sistma nrioso, hormonal, tc. Paradójica irónicamnt, la gntica trmina por rlar l papl dcisio d la conducta y dl ambint n la con formación dl indiiduo, incluyndo l pignoma y l crbro. La plasticidad pignómica s ha d ponr a la par d la plasticidad crbral. La química interpersonal en la terapia de la esquizofrenia
Como dijo un pacint d squiofrnia, s habla mucho d quí mica, pro la química qu más m ha ayudado a mí fu la qu tu con mi psicotraputa. Sin mbargo, como s sabido, l trataminto d lcción para la squiofrnia s la mdicación llamada «antipsicótica». el trataminto psicológico stá plnamnt rconocido, pero como adjunto a la mdicación. Dntro d qu difícilmnt s pud prscindir d lla, la mdicación antipsicótica prsnta trs problmas para sr l trataminto d lcción: 1) s mramnt sintomática, d manra qu dja fura las circunstancias qu han llado a la crisis, por lo común, d un adolscnt. La xprincia qu tinn los pacints d la mdicación s d indifrncia ant los síntomas, y ant todo lo dmás, no prcisamnt una xprincia d rcupración dl sntido dl yo y dl normal contacto con la ralidad. 2) el comino por la mdicación pud «marcar» l dstino d nfrmo crónico. La mdicación s conirt n l tma d las siguints isitas, para mantnrla, subirla, bajarla, cambiarla, tc., lo qu s llama «scuchar al fármaco», n d propiamnt a la prsona. Acaso sto tnga qu r con l por pronóstico n los paíss más dsarrollados, dond la mdicación no sul faltar. 3) La mdicación impid llar una autntica trapia psicológica. el stado d indifrncia ant los síntomas impid trapias psi cológicas qu tratan d xplorar, confrontar y ntndr las xprincias psicóticas. Asimismo, l objtio d la psicotrapia no s ncsariamnt liminar los síntomas, sino cambiar la rlación con llos y dsarrollar una comprsión d su sntido (Pr-Álar, García-Monts, Prona-Garclán y vallina-Frnánd, 2008). Mintras qu n l contxto d la mdicación, como trataminto d lcción, la trapia psicológica stá prácticamnt impdida, n l contxto d la trapia psicológica, mpando por lla, la m dicación quda n lo qu al, como aliio d los síntomas, cuando sa ncsario, pusto qu no simpr lo llga a sr. S pudn
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ponr a st rspcto, como jmplos, l paradigma Sotria y l modlo nlands. el paradigma Sotria «s al mnos tan fctio como l trataminto tradicional con bas n l hospital, todo llo sin l uso d mdicación antipsicótica como primr trataminto». Así, n un sguiminto d dos años, mintras qu l 97% d los pacints qu siguiron l trataminto tradicional staban toman do mdicación a dosis stándar, l porcntaj d pacints Sotria qu la rcibían ra dl 57% y a mnos d mitad d dosis (Calton, Frritr, Huband y Spandlr, 2008, pp. 186-187). el modlo nlands para l trataminto prco d la squiofrnia mustra tambin qu la mdicación no s indispnsabl y aun n su ausncia los fctos pudn sr mjors (Alann, Lhtinn, Lhtinn, Aaltonn y Räkköläinn, 2002/2009). en l grupo d psicotrapia sin-mdicación, un 42% d los pacints no rcibiron nurolpticos n absoluto durant l príodo d sguiminto d dos años, incluida la fas inicial, mintras qu la cifra d pacints corrspondint al grupo con mdicación stándar qu lograron prscindir d lla ra dl 6%. el grupo d no mdicación prsnta mnos hospitali acions n dos años, mnos síntomas psicóticos y otras mjoras d salud gnral. Con todo, l hallago más sobrsalint fu la prsncia tripl d síntomas psicóticos n l grupo d mdicación stándar n comparación con l grupo sin mdicación (Alann t al., 2002/2009, p. 451). Sría d sprar una nua ida para la psicotrapia d la s quiofrnia n la prspctia fnomnológica y psicológica que s ha propusto aquí. esta psicotrapia s cntra n la prsona, n la rlación intrprsonal, n l ntndiminto d las xprincias n l contxto biográco, n la rcupración dl sntido dl yo y n dolr a la prsona al horiont d la ida y, así, salir dl ntrampaminto d la squiofrnia, sin promtr «un jardín d rosas» (Pr-Álar, García-Monts, vallina-Frnánd, Pro na-Garclán y Cuas-Yust, 2011). Las posibilidads d la trapia psicológica d la squiofrnia tinn su bas n la simpl pro profunda ida d qu la gnt qu ha sido diagnosticada d squizofrenia son prsonas y sigun sindolo. Las sit raons prsntadas, más qu mros hchos, prmi tn rclamar la prspctia d la prsona n l ntndiminto d la squiofrnia, conocida la incrtidumbr y confusión a la qu stá llando l rampant nfoqu nurobiológico. La prspctia propusta incorpora n su justa mdida la indudabl implicación nurobiológica, por jmplo, dntro d un modlo socioolutio d la squiofrnia. Agradciminto est trabajo s ha raliado n l marco dl Proycto nanciado por l Ministrio d educación (PSI2009-09453).
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