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1 Historia y antecedentes de la esquizofrenia

Si por esquizofrenia entendemos únicamente la enfermedad, o más bien, el grupo de enfermedades descritas por Eugen Bleuler en 1911, o la demencia precoz de Kraepelin, término que apareció por primera vez en la cuarta edición de su manual (Kraepelin, 1893), entonces nuestra historia se remonta tan sólo a unos 110 años. Sin embargo, existen otros puntos de partida para iniciar una historia que no quiera alejarse demasiado de la concepción moderna de la esquizofrenia. La descripción de la démence précoce (1860) de Bénédict Morel (1809-1873), que influyó en la elección de Kraepelin de un término diagnóstico, también puede servir razonablemente como inicio. Igualmente, la temprana descripción de la psicosis de James Tilly Matthews que realizó John Haslam (1764-1844) en su Illustrations of Madness (Haslam, 1810), se ajusta a nuestra concepción de la esquizofrenia paranoide y permitiría que nuestra historia comenzara a principios del siglo XIX. Con todo, si enfocamos de modo más preciso el término esquizofrenia —o también el concepto, tal como aparece en obras de finales del siglo XIX—, estaremos de acuerdo con Hoenig (1995), quien nos advierte: «De hecho, no puede haber una historia de la esquizofrenia anterior a Kraepelin, ya que dicho concepto no existía» (pág. 340). Pero si desviamos nuestra atención de la mezcolanza de diagnósticos primordiales que fueron la base de la posterior evolución de la esquizofrenia, ensancharemos nuestro horizonte y pasaremos de abarcar simplemente dos siglos a alcanzar más de dos milenios. Indudablemente, en los últimos años se han planteado objeciones a tal expansión temporal. Así, Hare (1988), del Bethlem Royal Hospital de Londres, propone la hipótesis de que la esquizofrenia es una enfermedad reciente; la descripción de trastornos parecidos es rara antes de 1800, y mientras que la prevalencia de la locura aumentó durante el siglo XIX, se mantuvo en valores más bajos en el mundo no occidental hasta el siglo XX, como si la esquizofrenia fuera un desgraciado subproducto de la

moderna civilización occidental. De la misma opinión es Fuller-Torrey (1980), que manifiesta dudas sobre la existencia de la esquizofrenia en Europa con anterioridad a la Revolución Industrial, a finales del siglo XVIII. Los puntos de vista de ambos autores se centran más en la posibilidad de que los extremos cambios sociales de este período provocarán el nacimiento de una enfermedad, inexistente hasta entonces que en el cambio radical en la descripción de las enfermedades mentales que se desarrolló durante el período de la Ilustración. No obstante, la manera de describir las enfermedades mentales cambió totalmente en el siglo XVIII. Las costumbres de los tradicionalistas, que tenían siglos de antigüedad y dependían de una taxonomía grecorromana basada en los cuatro elementos (tierra, aire, fuego y agua) y sus correspondientes temperamentos (melancólico, colérico, sanguíneo y flemático), dieron paso a los puntos de vista de empiristas como Wilhelm Griesinger (1817-1868), que centró su atención en detalladas descripciones de los síntomas sobre los que se basaba su nosología (Griesinger, 1861). En cuanto a la cuestión de si la esquizofrenia existía con anterioridad a 1800, la respuesta a esta pregunta se encuentra en mirar la esquizofrenia como lo que es au fond: una forma de locura —o psicosis— cuyas características más sorprendentes afectan a la cognición. En cambio, la manía y la melancolía son locuras afectivas, y nuestra definición habitual de la psicopatía, desde la publicación de Mask of Sanity de Cleckley (1941), describe también una locura del comportamiento. Tenemos aquí la división tripartita de la función mental —un desarrollo que había anticipado en el siglo XVIII el filósofo Immanuel Kant (1724-1804). Kant (1781/2003) escribió sobre trastornos de la experiencia, del juicio (que llevaban al delirio) y de la razón (que daban paso a la manía). Si reformulamos esta división con un lenguaje contemporáneo, tenemos trastornos de razonamiento,

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de sentimiento (o humor/afecto) y de comportamiento. Obsérvese que cada uno de los ejemplos paradigmáticos de los trastornos en estos tres compartimentos mentales va acompañado de alteraciones de menor grado en los otros dos. Aun las personas con trastorno delirante (que puede no estar relacionado con la esquizofrenia) del tipo descrito por Kendler y cols. (Kendler y Walsh, 1995) muestran algunas peculiaridades afectivas; principalmente, sentimientos de inferioridad (Kendler y Hays, 1981) y de comportamiento. La tabla 1-1 enumera algunos de los atributos pertinentes a cada una de las tres esferas, tal como suelen hallarse en los pacientes con esquizofrenia, enfermedad maníaco-depresiva y psicopatía, y ninguno de los tres es un trastorno «puro». Con este modelo en mente, creo que podemos asumir del todo, aunque no podamos probarlo rigurosamente, que las diversas formas de locura primordialmente cognitiva constituyen antecedentes de las breves historias clínicas de Haslam (1809, 1810). Dado que las antiguas descripciones de locura afectiva se encuentran muy próximas a las nuestras, nos sentimos más cómodos, incluso después de 2.500 años, escribiendo sobre la historia de la manía y la melancolía que sobre la historia de la esquizofrenia (Stone, 2006). Esto no debería sorprendernos, ya que las anomalías del humor y de la conducta son a menudo más detectables, aun para personas poco informadas de temas médicos, que muchos trastornos o peculiaridades del razonamiento. Las primeras son fácilmente visibles (movimientos inconexos, lloriqueo histérico, enfados violentos), mientras que es imprescindible hablar con alguien para comprobar que está convencido de tener un montón de ranas habitando en su estómago (un delirio muy común en el siglo XVI) o que una radio incrustada en una muela emite mensajes obscenos acerca de él (como hoy día puede oírle decir un psiquiatra a un paciente en el servicio de urgencias). Aun más, la distinción entre creencias extrañas pero muy extendidas e ideas delirantes no es siempre fácil de establecer; tales creencias pueden ser tan

La locura cognitiva en la antigüedad Antes del período grecorromano Carlsson (2003) afirma que documentos del antiguo Egipto de los faraones atestiguan la existencia de enfermedades como la depresión, la demencia y la esquizofrenia desde el segundo milenio a.C. Éstas eran consideradas como síntomas del corazón o del útero (este último órgano estaba implicado en la concepción griega de la histeria); en resumen, las enfermedades mentales eran contempladas como variaciones de enfermedades físicas. Carlsson menciona el papiro Ebers (ca. 1550 a.C.), pero éste trata de medicina interna y de medicamentos, y no de breves descripciones de personas consideradas enfermas mentales

Atributos pertinentes de los tres principales tipos de trastornos Atributos

Enfermedad

Cognitiva

Afectiva

Conductual

Esquizofrenia (trastorno esencialmente cognitivo)

Pérdida de las asociaciones, pensamientos extravagantes, trastorno del pensamiento formal Pretenciososidad frente a autodesprecio, elevación de las ideas frente a empobrecimiento del pensamiento Grandiosidad, menosprecio, falta de previsión

Sentimiento inapropiado, embotamiento o abatimiento del sentimiento Euforia frente a tristeza, extroversión frente a abatimiento

Comportamiento excéntrico, abulia

Insensibilidad, carencia de compasión, empatía o remordimiento

Rapacidad, astucia, explotación, vicio, «manipulación»

Enfermedad maníaco-depresiva (trastorno esencialmente afectivo) Psicopatía (trastorno esencialmente conductual)

Impetuosidad, desplazamiento, gran energía frente a retraso psicomotor, letargia

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TABLA 1-1.

extravagantes que parecen disparatadas a aquellos que son ajenos al grupo o al culto en cuestión, pero bastante normales para quienes forman parte del mismo. Ello dificulta distinguir qué profetas del juicio final o de los «últimos días», como podemos encontrar en la Biblia o en algunos grupos religiosos de nuestros días, son auténticos alucinados y cuáles son, por otra parte, personas normales que abrigan una serie de ideas compartidas con más gente, aunque éstas sean incorrectas. Antes de 1800, debemos contentarnos con ejemplos de locura primordialmente cognitiva, en los cuales los trastornos de razonamiento tienen mayor peso que cualquiera de las peculiaridades emocionales y de conducta que se hallen presentes de manera simultánea. Este enfoque no debe limitarnos a descripciones (que se encuentran muy raramente) muy similares a las de casos de esquizofrenia actuales. Los observadores del pasado raramente prestaban atención a rasgos que ahora se consideran cruciales para el diagnóstico de la esquizofrenia, y a menudo se fijaban mucho en detalles que hoy día consideramos irrelevantes.

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(Alexander y Selesnick, 1966). Al no haber descripciones detalladas de los pacientes que padecían tales enfermedades, no podemos equiparar ninguna de ellas con la esquizofrenia. Los egipcios creían en un sistema de cuatro elementos, similar al que los griegos adoptaron más tarde: tierra, aire, fuego y agua (los supuestos componentes de la carne, el aliento, el corazón y los fluidos corporales, respectivamente). A diferencia de los griegos, no parece que ellos asignasen ningún temperamento en particular a estos elementos. En cuanto a los antiguos hebreos y aquellos con quienes se relacionaban, existen referencias a la «locura» en la Biblia, en el Deuteronomio 28,28 y 28,34: «el Señor os herirá con la locura y la ceguera [vehayta m’shuga mimareya eynekha]». Pero el significado de «locura» en este contexto es el de fanfarronear y protestar salvajemente (Lieber, 2001), tal vez más emparentado con la manía que con una psicosis cognitiva. En el siglo VI a.C., el rey de Babilonia, Nabucodonosor, fue castigado por Dios con una locura temporal a causa de su arrogancia, por lo que fue «apartado de los hombres, y comió hierba como los bueyes, y su cuerpo se empapó del rocío del cielo, hasta que llegaron a crecerle los cabellos como plumas de águila y las uñas como las de las aves de rapiña» (Daniel 4,33). Alexander y Selesnick (1966) lo interpretan como licantropía, una afección por la cual las personas vagaban de noche por lugares desiertos y aullaban como lobos (en el siguiente apartado se tratará con mayor profundidad este tema). Algunas personas pueden haber mostrado formas prolongadas de locura cognitiva en tiempos bíblicos, pero vemos pocas señales de ello en las Escrituras. Fuera la clase de locura que fuera, podía ser atribuida tanto a un castigo de Dios como a una posesión del alma por parte del diablo. La locura (que generalmente tenía una cualidad afectiva) no era tanto una enfermedad interna, sino que la persona afectada era visitada por unas fuerzas externas, normalmente a causa de sus pecados. Puede hacerse una excepción a esta regla en el caso de los profetas; algunos de ellos fueron considerados como «locos» a causa de las extrañas advertencias y predicciones que realizaban, y debido a sus extravagantes comportamiento y vestuario. Un ejemplo de esto es Ezequiel, a quien Dios le impuso que profetizara contra las casas de Judá y de Israel por su perversidad. En cierto momento, Ezequiel oye una voz que le dice: «Comerás pan de cebada, que cocerás en el rescoldo de excrementos humanos a la vista de esas gentes [los israelitas]» (Ezequiel, 4,12). Zilboorg, en su History of medical psychology (1941), lo entiende como una prueba de la coprofagia de Ezequiel. Pero esta idea no resulta convincente. Ezequiel no hizo tal cosa, o si lo hizo, fue en un estado extático de fervor religioso, que estaba culturalmente en sintonía con su época; por tanto, este hecho no puede interpretarse tal como se haría en la actualidad con un acto parecido, que se entendería como el resultado de una psico-

sis cognitiva. Pueden haber existido en tiempos bíblicos casos de locura fundamentalmente cognitiva, incluidos aquellos de inicio precoz y de evolución crónica, pero no podemos señalar ninguno en los textos de las Escrituras.

Período grecorromano Entre los griegos, tanto en tiempos homéricos (siglo X a.C.) como algunos siglos más tarde, la razón de que las personas se volvieran locas era la misma que se aceptaba en los tiempos bíblicos: la voluntad de los dioses. Dada la relación entre la enfermedad mental y los poderes de la divinidad, los templos donde se adoraba a los dioses parecían el lugar idóneo para las curaciones. Para los griegos, los templos de Esculapio eran el lugar donde los sacerdotes, con sus secretos de sanación, llevaban a cabo la labor de curación. El proceso de pasar de los dioses a la naturaleza humana como explicación de los fenómenos mentales fue lento; las creencias tradicionales están todavía vigentes en las obras de los grandes trágicos atenienses del siglo V a.C., Sófocles y Eurípides. Uno de sus contemporáneos, Hipócrates de Cos (460-377 a.C.), fue el padre de la medicina griega. Se ocupó de desmitificar las enfermedades mentales, escribiendo en La enfermedad sagrada, otro de los nombres de la epilepsia, que ésta no era más divina que las otras enfermedades y que surgía igualmente por causas naturales (Hipócrates, 1952). Hipócrates se adhirió a la teoría predominante de los filósofos griegos relativa a los cuatro elementos de la naturaleza (tierra, fuego, aire y agua) que correspondían, en relación al cuerpo, a los cuatro humores: bilis negra, bilis amarilla, sangre y flema (en latín, pituita), respectivamente. A éstos correspondían, a su vez, los cuatro temperamentos: melancólico, colérico, sanguíneo y flemático. Las exageraciones de estos temperamentos aparecen en la taxonomía hipocrática de las enfermedades mentales: la bilis negra estaba presente en exceso en la melancolía; la bilis amarilla, en la manía —cuyo significado en la época estaba más cerca de la ira (el significado de la raíz de μηνις, manis) que de la euforia. Hipócrates identificó también la histeria y la paranoia. La última está ya más cercana a nuestra concepción de una enfermedad cognitiva degenerativa y, posteriormente, en el mundo romano, se incluiría bajo la denominación de demencia. Contrapuesta a la amencia, que implicaba haber nacido sin un buen funcionamiento mental (como en el retraso mental), el término demencia se reservaba para las enfermedades en las que la mente había sido normal al principio, pero se había deteriorado posteriormente, en algún momento de la vida. En la época de Hipócrates, la paranoia, si podía ser demostrada, era motivo de declararación de incapacidad y de asignación de un tutor legal (Zilboorg, 1941). Al menos algunos casos de paranoia, pues, pueden ser ejemplos de la locura crónica y primordialmente cognitiva que hemos postulado como precursora de lo que, dos milenios más tarde, se denomi-

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4 naría esquizofrenia. Parece que Sócrates (otro contemporáneo de Hipócrates) experimentó a mediados de su vida alucinaciones auditivas, además de estados de trance durante los cuales podía permanecer inmóvil durante horas. Sin embargo, esto no coincide con nuestra noción de esquizofrenia, si consideramos la lucidez y el buen funcionamiento mental de Sócrates, a excepción de estos síntomas transitorios. A diferencia de Hipócrates, que consideraba que el cerebro era la sede del alma (y que segregaba los diversos humores), Aristóteles (384-322 a.C.) contemplaba el corazón como el lugar donde ésta residía. La sangre determinaba la fuerza del alma: si era cálida y fluida, el alma era fuerte y sabia. Si era demasiado húmeda y espesa, el alma era débil y frágil. El alma óptima estaba relacionada con la luz solar (y «masculina»), mientras que la lunática (relacionada literalmente con la luz lunar), era blanda, débil, pálida, húmeda y «femenina». Las personas «hebefrénicas» eran pequeñas, débiles y tímidas (Howells, 1993). Hebefrenia no se refiere aquí a un subtipo de esquizofrenia (lo que podría esperarse del nuevo uso del término que hace Hecker [1871]), sino más bien a la mente torpe, inmadura y enloquecida de un joven (ηβη, hebe). Según los filósofos estoicos (que florecieron desde la época de Zenón, ca. 300 a.C., a la de Séneca, en el siglo I d.C.), la melancolía procedía de la tristeza y de la cólera; la manía del odio y de la ira. Hablaban de un principio activo, el πνευμα (pneuma) o «aliento vital», que adquiere forma al unirse a una materia pasiva. Cuanto más rápido, caliente y sutil sea el pneuma, más elevadas serán las funciones psíquicas a las que apoya. La persona «enloquecida» está afectada por un pneuma cargado de sustancias humorales puestas en circulación por unas exageradas reacciones emocionales. En la teoría estoica, todavía se aceptan los cuatro humores, pero se da mucha mayor importancia a las emociones mismas. A una persona sana se la veía como poseedora de una alma fuerte y sin miedo, mientras que el alma de un loco era «irracional» (una indicación de debilidad cognitiva, pero sin que fuera mejor explicada con un ejemplo clínico). Una de las figuras principales de la stoa media fue Posidonio de Apamea (135-51 a.C.), que reconoció que había una distinción fundamental entre la razón y los aspectos irracionales del alma. Las reglas de la física, según Posidonio, pueden trasladarse a las leyes de la psicología para crear las bases de la ética y las normas de conducta (Theosophy Library Online, 2003). Asclepíades de Prusa, en el siglo I a.C., usó el término manía en un sentido más general, que incluía también la paranoia (un trastorno más cognitivo). Esto reaparece en nuestra propia tendencia a hablar de locura en el lenguaje cotidiano como término general para las enfermedades mentales graves (psicosis), como si la locura salvaje e incontrolable (el significado de la raíz μηνις, como en la cólera de Aquiles de la Ilíada) fuese la forma más específica de locura.

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En esta época, Grecia ya había entrado en decadencia y los autores importantes procedían de regiones de habla griega o de habla latina. Aulo Cornelio Celso (25 a.C.-50 d.C.) describe la «locura» epiléptica, la estupidez, la frenitis (que implica fiebre e inflamación del cerebro como causa primera del desarreglo mental), la histeria, la melancolía y la ira, así como las manías eufóricas; además, describe la alienación, que puede acompañarse de alucinaciones visuales o auditivas y puede aparecer en personas jóvenes (Celso, 1528). Aquí nos encontramos con una insinuación de demencia precoz, si bien sin ilustraciones clínicas detalladas que nos permitan una comparación más significativa entre las formas antiguas y modernas de la demencia cognitiva. Celso escribió también sobre la enfermedad paranoica que fue llamada παραφροσυνη (paraphrosune) por Hipócrates y posteriormente por Galeno, cuando explicó la forma crónica. El significado es desarreglo mental. Después de Hipócrates, el médico más famoso de esta época fue Claudio Galeno de Pérgamo (129-199 d.C.). Galeno es conocido no tanto por la originalidad de sus ideas como por su metódica recopilación del pensamiento médico desde la época de Hipócrates hasta sus días, con la que creó su inmenso compendio (Galeno, 1551). Galeno aceptó la teoría humoral, pero la aplicó de un modo menos estricto que sus predecesores. La bilis negra seguía siendo el factor principal de la melancolía, pero el exceso de bilis amarilla era el responsable de la manía y la frenitis. Galeno describió bajo el término de morositas una debilitación de la vida emocional (con ausencia de delirio) que comparte algunas características con la demencia precoz. El término morositas expresa más bien la displicencia o la aspereza. Galeno clasificó la vida mental bajo los atributos de la imaginación, el entendimiento y la memoria. Los síntomas que nosotros asociamos con la esquizofrenia, como la catatonía y la paranoia (paraphrosune), derivan supuestamente de interferencias con la función imaginativa. La conducta que se apartaba de los usos sociales se consideraba una alienación, en especial si la conducta era extravagante. Tiene relación con este término la denominación de alienista, muy frecuente durante el siglo XIX, para referirse a los médicos que se ocupaban de las enfermedades mentales. El médico Areteo de Capadocia (en la moderna Turquía), presumiblemente contemporáneo de Galeno (ambos seguían la tradición hipocrática), escribió un extenso manual de medicina con una parte dedicada a las enfermedades mentales. Utilizó la palabra melancolía para designar, como seguimos haciendo actualmente, una enfermedad depresiva. Y se refirió a las restantes formas de «locura» con la denominación de manía. Creía, además, que había una entidad llamada insania bajo la cual situaba muchas otras variantes: insania con delirio paranoide, distimia (término utilizado para describir la depresión), fanatismo (que adscribía al exceso de celo religioso), delirio catatónico o con estupor y abatimiento. Algunos pacientes maníacos, escribía, «se libran a fantasías

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extraordinarias; uno está aterrorizado creyendo que algunos frascos de aceite van a caer […] y otro no quiere beber porque cree que es un ladrillo y teme que el líquido lo disuelva» (Areteo, 1856, pág. 302). Areteo también describe a ciertos jóvenes que creen que son poetas o filósofos. Un caso que narra con cierta prolijidad es el de un carpintero que trabajaba bien y con gran habilidad mientras lo hacía en la casa que estaba construyendo. Pero una vez que había dejado el trabajo o no estaba a la vista de los demás, se volvía «completamente loco»; si regresaba a su trabajo recuperaba rápidamente la razón (pág. 302). Desgraciadamente, no se nos dan más informaciones acerca de la naturaleza de su locura. Pero a partir del catálogo de enfermedades antes mencionado, parece claro que Areteo conocía diversos tipos de locura, fundamentalmente cognitiva, como los estados paranoicos y delirantes y el fanatismo. Si los pacientes de estos ejemplos pudieran ser transportados mágicamente a nuestro tiempo, no está claro cómo se les diagnosticaría y evaluaría de acuerdo con los criterios usuales del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM). Estos rápidos y desconcertantes cambios entre normalidad y alguna clase de estado delirante son una reminiscencia de un hombre citado por Horacio en sus Epístolas [1926, II, 2]. Ésta es la descripción resumida: Hubo una vez en Argos un hombre de cierto rango, que solía imaginarse que se encontraba felizmente sentado en un teatro vacío escuchando y aplaudiendo a maravillosos actores trágicos […] un hombre que desempeñaba correctamente todas las restantes tareas de la vida cotidiana, un vecino apreciado, un anfitrión amable, gentil con su mujer […] Este hombre se curó con la ayuda y los cuidados de sus parientes, pero una vez se vio libre de la enfermedad […] y se dio cuenta de ello, se quejó: «“Egad”, me habéis matado, amigos míos, pero no salvado; me habéis despojado de un placer y librado de las ilusiones más queridas de mi corazón». (págs. 128-129)

Puesto que su comportamiento era normal en todas las demás esferas de su vida, e incluso sabía que lo que resultaba tan placentero era de hecho una ilusión, sólo podemos decir que actuaba bajo alguna peculiaridad cognitiva (Esquirol podría haberlo llamado una forma de monomanía), si bien muy circunscrita y no incapacitante, por lo que no parece ni demencia precoz ni esquizofrenia. Dado que la creencia de que el diablo podía transformar a las personas en lobos (licantropía) estaba muy difundida en la antigüedad, no podemos afirmar que la defensa de tal noción constituyese una locura cognitiva. Un médico del siglo III, Marcelo, al que conocemos gracias a los escritos de un galenista, Oribasio (323-400), describe la licantropía y cita casos de personas que vagaban durante la noche, generalmente por los cementerios, aullando como lobos (Zilboorg, 1941). Podría ser una especulación menos temeraria atribuir una locura básicamente cognitiva a las

5 personas alucinadas que se imaginan ser lobos, pero aún esto es incierto, puesto que disponemos de muy pocos apoyos clínicos en los que poder basar tal diagnóstico. La creencia en la licantropía no despareció hasta unos 1.500 años más tarde. Durante el período de la Inquisición española y posteriormente, pueden encontrarse médicos que, aunque dudan de que el diablo pueda literalmente convertir a alguien en lobo, consideran, sin embargo, que puede inducir a ciertas personas a creer que se han transformado en uno; en consecuencia, se comportan como lo haría un lobo (LeLoyer, 1605; Sennert, 1666). En el siglo VI d.C., durante el auge del Imperio Bizantino, Aecio de Amida (527-565), que fue médico personal del emperador Justiniano, escribió sobre la demencia en jóvenes que anteriormente habían tenido el juicio intacto, aunque su capacidad mental fuera modesta, y que posteriormente habían enloquecido, pero sin delirios. Es decir, mostraban un deterioro de las funciones mentales sin fiebre ni obnubilación de la conciencia. Los puntos de vista de Galeno acerca de la melancolía nos han llegado a través de las obras de Aecio (Zilboorg, 1941). También en Bizancio, el lidio Alejandro de Tralles (525605) incluyó todas las formas de locura bajo el término melancolía, aunque siguió atribuyendo las diferencias entre las distintas formas de ésta a los desequilibrios entre los cuatro humores. Asimismo, habla de situaciones más complejas en las que las distintas combinaciones de las anomalías humorales justifican las variaciones en la descripción clínica. La incoherencia en el lenguaje y la pereza en los jóvenes, por ejemplo, provienen de supuestas cantidades anormales de bilis negra y de flema. Aunque no disponemos de información suficiente para juzgar hasta qué punto esta descripción está cerca de nuestra demencia precoz del adolescente, Alejandro describió un síndrome caracterizado por brusquedad emocional, apatía, abulia y negatividad (rechazo a contestar a preguntas) (Howells, 1993). Otros tipos de locura eran la paranoia que derivaba finalmente en demencia, y los «delirios» místicos y religiosos, tal vez similares a la esquizofrenia con manifestación de paranoia y delirios religiosos descrita a principios del siglo XIX por Karl Ideler (1841) como «religiöser Wahnsinn» («locura religiosa»). El último de los grandes médicos de Bizancio fue Paulo de Egina (629-690), de la escuela de Alejandría, en Egipto. Trabajó también en Asia Menor y goza de una especial importancia porque transmitió el saber médico grecorromano a los estudiosos árabes que habían empezado a adquirir cierta preponderancia en este ámbito durante las décadas posteriores a la muerte de Mahoma (632) y a la rápida expansión del islam. Aunque era principalmente un cirujano, dedicó cierta atención a las enfermedades mentales y describió entidades como la catatonía y la posesión diabólica (con casos en que los pacientes se sentían influidos por la divinidad y recompensados con el poder de profetizar). Paulo adscribe los casos de negativismo (según nuestra in-

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6 terpretación) o de catatonía, como los citados por Alejandro de Tralles, a una alteración de la flema en el ventrículo posterior del cerebro. Tales pacientes permanecerían inmóviles en cualquier posición en que se les colocara, parecería que apenas respiran y rehusarían cualquier clase de alimento.

Médicos islámicos del período medieval Una vez tomada Alejandría en el 640, los ejércitos árabes habían ya conquistado hacia el 711 Egipto, Babilonia (situada en el moderno Irak), Persia, Siria, y, en Occidente, el Magreb (norte de África) y gran parte de la Península Ibérica. La medicina persa y árabe comenzó a sustituir a la medicina grecorromana mientras iba nutriéndose de ella. Aunque los médicos islámicos estuvieron profundamente influidos por Aristóteles, Hipócrates y Galeno, añadieron al catálogo de enfermedades mentales algunos síndromes no descritos hasta entonces. En su mayoría, sin embargo, fueron más conocidos por sus extensas compilaciones y por los tratamientos que recomendaban que no por la originalidad de sus ideas en el ámbito que posteriormente (a principios del siglo XIX) se llamaría psiquiatría. Entre los médicos importantes de este período inicial del islam destacan Razi de Bagdad (860-930), conocido por su nombre latino Rhazes, y su contemporáneo Nagib alDin Muhammad al-Samarqandi. A Nagib se le atribuye la descripción de unas 30 enfermedades mentales, agrupadas bajo 9 denominaciones diferentes. Muchas de ellas eran simples variantes de la manía y una forma de depresión llamada «enfermedad del amor» (en árabe, ishk). Entre los trastornos descritos, el más parecido a la noción de trastorno cognitivo es una enfermedad en la que el paciente se imagina poseído por un demonio o un espíritu (djinn); éste puede acabar con una forma crónica de locura (ganun) caracterizada por inmovilidad, taciturnidad y agresividad. El nombre más famoso entre los médicos del islam medieval es el del persa Avicena (980-1037), cuyo eclecticismo y laboriosidad como compilador de todo el saber médico refleja las mismas cualidades que tuvo Galeno. Para Avicena, la melancolía seguía siendo una enfermedad de la bilis negra, que se originaba en un lugar situado debajo del diafragma (p. ej., hipo-condría: «debajo de las costillas»), en el estómago, el hígado o el bazo. En la psicología de Avicena no hay lugar para lo sobrenatural: no acepta la idea de que los demonios desempeñen ningún papel en las enfermedades mentales. La manía y la melancolía reciben un tratamiento detallado en el Canon (1999) de Avicena, donde no hay casi nada relativo a los trastornos básicamente cognitivos. Los últimos grandes médicos musulmanes que influyeron en la medicina de Europa occidental fueron los hispanoárabes Avenzoar de Sevilla (1091?-1162) y su discípulo Averroes de Córdoba (1126-1198). Avenzoar se relacionó

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con los médicos de la escuela de Montpellier. Según él, la locura era el resultado de una debilitación del calor de la sangre, que enfriaba y humedecía el cerebro, una idea tomada de Aristóteles.

Europa medieval y renacentista La Reconquista, completada con la expulsión de los moros de Granada en 1492, colocó a todo el Occidente europeo de nuevo bajo control cristiano y condujo a un resurgimiento de los médicos europeos, que dominaron el pensamiento médico durante los siglos siguientes. Sin embargo, la libertad de pensamiento estuvo limitada durante mucho tiempo por la Iglesia, preocupada por la herejía y por la persecución de los sospechosos de pensar heréticamente, ya fueran infieles o brujas. No se hicieron grandes distinciones entre delirios y «pensamientos impropios», hasta el punto que fueron considerados como «locos» algunas personas que eran simplemente librepensadores o que sostenían opiniones poco convencionales. Y si tal locura ofendía a la Iglesia, les aguardaba un triste destino: en el mejor de los casos, la excomunión; en el peor, la muerte en la hoguera. El empirismo de los médicos grecorromanos y árabes dio paso una vez más a la creencia en las causas externas de la locura, tales como la posesión demoníaca o la labor del diablo. Así, en la Europa del siglo XV, por ejemplo, las personas que tenían visiones u oían voces eran perseguidas como brujos o brujas, pese a que algunas de ellas podrían haber sido un buen ejemplo de la locura elusiva cognitiva que hemos intentado trazar. No obstante, durante esta época se oyeron también voces que se apoyaban en la razón. Bartolomeo Ánglico, en el siglo XIII, manifestó la opinión de que la locura procede a veces de las pasiones del alma, de la tristeza, del temor o del estudio excesivo, o incluso de beber en exceso (Howells, 1993). A principios del siglo XIV, Bernardo de Gordon (ca. 12581318) habla de una stoliditas juvenil en la que los jóvenes pronunciaban palabras sin sentido en frases que iban desvaneciéndose, como si ellos mismos no supieran qué estaban diciendo. También esta vez la descripción es mínima, por lo que no podemos decir con seguridad si esta stoliditas coincide significativamente con nuestra demencia precoz juvenil. Mientras que las causas de las enfermedades mentales se asociaron a desequilibrios de los humores, a posesiones demoníacas o a anomalías de los ventrículos cerebrales, se prestó poca atención a los enfermos mentales como individuos con historias personales que pudieran tener algún papel en sus enfermedades, o como personas que procedían de familias con enfermedades semejantes. Sabemos mucho más de las vidas de los reyes y reinas que no de las de la gente de la calle. Pero ahora, echemos de nuevo una ojeada a lo que puede ser una locura familiar o a episodios vitales que probablemente ayudaron a desencadenar, si no a causar, un caso de

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trastorno lunático o de locura, lo que más tarde se llamaría una psicosis. Podemos citar la historia de dos reyes del siglo XV: Carlos VI de Francia (1368-1422) y su nieto, Enrique VI de Inglaterra (1422-1471). Carlos enfermó a los 24 años, y empezó a hacer observaciones sin sentido y a comportarse de una manera impropia. Se volvía violento cuando se le amonestaba y mató a cuatro personas inocentes con su propia espada. Iba recuperándose y recayendo a intervalos anuales, recordando quién era y quiénes eran los miembros de su familia, u olvidándolos a todos, incluso a él mismo (se llamaba a sí mismo Jorge); también corría por el campo y actuaba de manera obscena. Finalmente se volvió indiferente a todo, apático, y se automutilaba. Posteriormente, su nieto Enrique, piadoso y débil de carácter, enfermó a los 31 años y perdió la memoria, para recobrarla durante un breve tiempo antes de sucumbir de nuevo en un trastorno en el que oía voces y tenía visiones. Es posible que hubiera caído en un estupor de tipo catatónico. Finalmente, fue encarcelado en la torre de Londres y asesinado en ella en 1471 por Eduardo IV, el hijo de Ricardo de York (Howells, 1993). Aunque las alteraciones cognitivas estaban presentes, la naturaleza recurrente de esta enfermedad psicótica hace pensar más bien en una manía bipolar. Sin embargo, a diferencia de nuestros pacientes maníacos típicos, Enrique VI era un hombre sencillo y profundamente religioso que odiaba la violencia y cuya actitud no era ni tormentosa ni inconstante. Algunos han considerado su enfermedad como semejante a nuestra esquizofrenia catatónica. Como ocurre con otros «locos» de esta época, no tenemos suficientes detalles para decir si la enfermedad de Enrique era fundamentalmente cognitiva o afectiva. Un siglo más tarde, encontramos a la extraordinaria condesa húngara Erzsébet Báthory (1560-1614) y a sus familiares (Penrose, 1996). En una especie de crisis de los 40, después de haber perdido a su esposo en 1604, preocupada porque su belleza declinaba con la edad, la condesa encargó a sus sirvientes la captura de jóvenes muchachas de la comarca para llevarlas al castillo. Allí las hacía colgar de ganchos para poderles abrir el abdomen, apretar su cuerpo contra el de ellas (experimentando un orgasmo al hacerlo) y recoger luego su sangre en recipientes; más tarde se bañaba en la sangre de estas vírgenes con la intención de preservar su belleza. Se decía que su humor variaba con las fases de la luna; también tenía jaquecas que acababan con «ataques de posesión», que se han interpretado como crisis epilépticas. Su tío, Esteban Báthory, rey de Polonia, sufría también crisis epilépticas. Su hermano, Istvan, estaba «medio loco», era extraordinariamente cruel, como su hermana, y su apetito sexual era insaciable (satiriasis). Otro tío, llamado también Istvan, confundía el verano y el invierno y montaba en trineo en julio, mientras sus sirvientes distribuían arena a lo largo del camino para simular la nieve. Fue también conocido por su crueldad. Un primo, Gábor, se quejaba de haber sido envenenado por el diablo. Y su tía paterna, Klara, mató a sus dos primeros maridos y a su

amante, al que además empaló y asó. Que la locura de Erzsébet pueda atribuirse sólo a la epilepsia, que según parece era una tendencia hereditaria, es difícil de precisar. Lo que parece indiscutible es que había un fuerte componente cognitivo en esta locura, no solamente en la de ella sino también en la de los demás miembros de la familia, con independencia de que la enfermedad fuese fundamentalmente cognitiva (en tal caso, más próxima a nuestra esquizofrenia) o afectiva (como nuestra enfermedad bipolar). Johann Weyer (1515-1588), al que algunos consideran el padre de la psiquiatría moderna (título que otros reservan para Pinel), es importante en nuestra narración no tanto porque describiera una forma de locura parecida a la esquizofrenia como porque desterró la noción de brujos, encantadores y demonios en su famosa monografía De Praestigiis Daemonum (Weyer, 1564). Por suerte, Weyer vivía cerca de la frontera con Holanda, fuera del alcance de la Inquisición; de no ser así, habría pagado con su vida sus heréticas afirmaciones. Fue la valentía de Weyer la que preparó el camino para un conocimiento más racional de las enfermedades mentales graves; gradualmente, la quema de «brujas» fue sustituida por un tratamiento humano de las personas con enfermedades mentales, que dejaron de ser vistas como instrumentos del diablo. Algunos médicos se situaron en una posición a medio camino y elaboraron conceptos más modernos acerca de la enfermedad mental, basados en sus propias observaciones, pero manteniendo aún parcialmente la adscripción de la enfermedad a la labor del diablo. El suizo Felix Platter (1536-1614) es un ejemplo de ello. Se daba cuenta de que la herencia desempeñaba un papel en algunos trastornos y de que las lesiones cerebrales lo hacían en otros, pero también mantenía la noción galénica del desequilibrio humoral como causa de las enfermedades. Se dio cuenta de que algunos casos de manía habían sido causados por venenos (Platter, 1602) y otros por la mordedura de un perro rabioso. De hecho, pasaba mucho tiempo en los calabozos de su ciudad, donde se encerraba a los locos y aprendía de sus enfermedades de primera mano. Platter utilizó la expresión mentis alienatio («alienación de la mente») para referirse a la enfermedad de determinadas personas internadas en los calabozos.

Siglos XVII y XVIII: la Ilustración El movimiento filosófico europeo del siglo XVIII conocido como Ilustración tiene sus raíces en la revolución científica del siglo XVII y en las ideas de Locke y Newton. La razón se convirtió en la guía para toda clase de conocimientos y para cualquier asunto humano. La autoridad de la Iglesia se había debilitado, gracias en parte a que los libros eran mucho más asequibles (después de la invención de la imprenta de tipos móviles de Gutenberg, a mediados del siglo XV) y a la Reforma Protestante.

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8 La Ilustración experimentó el mayor auge durante el siglo XVIII gracias al estímulo de Rousseau y Voltaire. Las Revoluciones Francesa y Americana dieron mayor empuje a los ideales de independencia y libertad. También disminuyó la autoridad de la nobleza; la voz del individuo, incluso en las circunstancias más habituales, se oyó como nunca se había oído antes. A finales del siglo XVIII, se oyó también por primera vez la voz de un individuo con una enfermedad mental. La adhesión a la teoría humoral fue todavía una característica importante de la medicina del siglo XVII, que fue debilitándose de manera gradual con el paso del tiempo. El médico de Luis XIV, Lazarus Riverius (1589-1655), por ejemplo, admitió una nosología abreviada que comprendía tres trastornos: frenitis, manía y melancolía (Sedler, 1993). Las alteraciones cognitivas estaban presentes tanto en la manía como en la melancolía, y aquellos trastornos que podrían aproximarse a nuestro concepto de esquizofrenia podrían haberse reunido en cualquiera de las dos categorías. Las alucinaciones asociadas a la melancolía se parecen a las de nuestra depresión psicótica: algunos pacientes sentían que se habían transformado en maíz y que las gallinas podían comérselos; otros, que estaban hechos de una mezcla de cera, por lo que debían evitar el fuego, y unos terceros se imaginaban que estaban muertos y no querían comer ni beber. Había también quienes habían escogido no volver a orinar para evitar que el mundo se ahogara en un segundo diluvio. El médico escocés Sir Richard Napier (1559-1634) se convirtió en un célebre sanador que trató a miles de pacientes durante su larga carrera (Macdonald, 1981). Describió dos tipos principales de locura: violenta y no violenta. Este último tipo se subdividía en locura de entendimiento, de humor y de acción (los tres atributos clásicos de la mente). Si algún síndrome parecido a la esquizofrenia estaba presente entre sus casos, debía de pertenecer a la categoría de locura de pensamiento. Algunos de los pacientes de Napier eran claramente enfermos con alucinaciones; podían actuar de un modo frenético, vociferar de modo incomprensible, reír estentóreamente y a veces actuar violentamente. Si intentamos superponer a la lista de Napier nuestro esquema de la esquizofrenia fundamentalmente genética, idiopática, con fenotipos existentes a lo largo de una proporción de «fenocopias» originadas por trastornos endocrinos, infecciones víricas, neurosífilis y tumores del lóbulo frontal (como en el caso del glioma del temporal de George Gershwin, que fue tratado como si fuera una «esquizofrenia paranoide»), nos daremos cuenta de hasta qué punto es difícil descifrar los casos del siglo XVII. Entre los auténticos casos de locura cognitiva idiopática puede haber pacientes con heridas en la cabeza, enfermedades víricas del cerebro, trastornos endocrinos, viruela y una hueste de otras fenocopias, que hacen imposible distinguir los casos genuinos (los que actualmente consideramos que tienen una base biológi-

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ca) de los que proceden de cerebros gravemente heridos o enfermos. Los factores culturales son otro elemento de confusión. En una época en que el respeto a los padres era algo obligado, aun en el caso de haber sufrido maltratos graves, aquel que se quejara amargamente de sus progenitores era considerado como un «loco» (algo parecido ocurría, antes de 1989, con los ciudadanos rusos que eran calificados como «esquizofrénicos suaves» si hablaban en público contra el régimen comunista) (Jablensky, 2000). El empirismo de Napier representa un refrescante cambio con relación a las tradiciones galénicas en que se mantuvieron los médicos de enfermedades mentales durante demasiados siglos. Fue, con todo, Thomas Willis (16211675) el más famoso empirista inglés y descubridor del circuito arterial situado en la base del cerebro y denominado círculo de Willis, quien describió un cuadro clínico que nos parece una familiar descripción de la demencia precoz juvenil. He aquí el pasaje tomado de su obra más importante, De Anima Brutorum (Willis, 1672): Hay muchas causas inequívocas que llevan a la estupidez a ciertas personas que anteriormente estaban sanas. Estas personas, que anteriormente eran inteligentes y dotadas, van volviéndose gradualmente, sin grandes cambios en su vida cotidiana, estúpidas (hebetiores), y hasta llegan a enloquecer y perder el sentido… Un buen número de ellas, habiendo alcanzado un alto grado de inteligencia durante la infancia y una gran capacidad de aprendizaje, se vuelven durante la adolescencia débiles y torpes. Y si antes tenían un aspecto agradable, carecen ahora de toda gracia o aspecto placentero (pág. 509).

Tendríamos una base más sólida para calificar estos casos de «esquizofrénicos» si Willis hubiese añadido ejemplos de pensamientos delirantes y alucinaciones auditivas. Pero era sobre todo un neurólogo, más cercano a los signos discernibles en los ámbitos de la emoción y la acción. Hacia fines del siglo XVII el autor del primer tratado de dermatología en inglés, Daniel Turner (1667-1741), escribió, en un libro dedicado a la sífilis, acerca de un hombre casado que estaba convencido de haber contraído esta enfermedad de una mujer con la que había tenido relaciones hacía unos 9 años. El resumen en Hunter y Macalpine (1963) muestra la evolución de la enfermedad del hombre a medida que empeora y pasa de ser una obsesión (específicamente, sifilofobia) a un estado fijo delirante del que no pudo sacarle ningún remedio al alcance del Dr. Turner. Terminó sus días en casa de un pariente, sin hablar con nadie y mirándose constantemente en el espejo para comprobar que todavía no se le había desprendido la nariz a causa de su imaginaria enfermedad. La distinción entre un trastorno obsesivo-compulsivo grave y la esquizofrenia no resulta siempre fácil, aun actualmente. Sin los neurolépticos ni los inhibidores de la recaptación de serotonina, que no estarían disponibles hasta 300 años después, la enfermedad de este hombre simplemente siguió su curso: una «locura»

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básicamente cognitiva, según todas las apariencias, sin que podamos decir con seguridad si se trataba de esquizofrenia o de un trastorno obsesivo-compulsivo. A mediados del siglo XVIII, aunque términos como melancolía, manía y lunático todavía formaban parte de su vocabulario, los médicos que trataban las enfermedades mentales ya no acudían a la teoría humoral como explicación. William Battie (1703-1776), que escribió el primer manual de psiquiatría en lengua inglesa (Battie, 1758), fue gobernador del Bethlem Hospital, en el que llevó a cabo numerosas reformas para mejorar el tratamiento de los alienados. (Una alteración del nombre Bethlem, por cierto, nos ha proporcionado la palabra inglesa bedlam, como sinónimo de caos y desorden salvaje; presumiblemente, la situación más habitual en aquellos lugares utilizados para albergar a los enfermos mentales graves.) Battie hablaba de «imaginación alucinatoria», que era para él una característica esencial de la locura, que «precisamente la distingue separándola de todos los demás trastornos animales; o sea que sólo el hombre está propiamente loco, completa e inalterablemente persuadido de la existencia o de la aparición de alguna cosa, que o no existe o realmente no se le aparece, y se comporta de acuerdo con tal erróneo convencimiento» (Battie, 1758, pág. 6). La descripción de Battie corresponde a una locura fundamentalmente cognitiva, si bien ausente de otras características discriminadoras, por lo que la enfermedad puede ser tanto nuestra esquizofrenia como la manía bipolar. Battie establece una distinción útil entre lo que él llama locuras original y consecuente: Hay motivo para temer que la locura es original, cuando no se produce a la vez o después de un accidente, que podría precisamente estimarse como su causa externa y remota. En segundo lugar, existen más motivos para creer que, cada vez que el trastorno sea hereditario, es original […] En tercer lugar, podemos afirmar que la locura es original cuando cesa o aparece de repente sin ninguna otra causa atribuible […] La Locura [que] es consecuencia de otros trastornos o causas externas […] encuentra alivio ahora y entonces eliminando o corrigiendo dichos trastornos o causas (págs. 59-61).

La esquizofrenia de inicio gradual con antecedentes familiares positivos podría clasificarse, dentro del esquema de Battie, como una forma de «locura original». En los últimos años del siglo XVIII, se encuentra la figura de Thomas Arnold (1742-1816), otro médico inglés propietario de un gran manicomio privado, conocido básicamente por los dos volúmenes de su tratado sobre la clasificación de las enfermedades mentales (Arnold, 1782). Sus principales categorías —locura ideal y locura especulativa— contienen subgrupos que muestran algunas alteraciones básicamente cognitivas y otras básicamente afectivas o también conductuales. Con el término ideal se refiere a la presencia de ideas anormales y alteraciones de la memoria; especulativo lo aplica a delirios totalmente intangibles, imaginaciones

y fantasías. Pero también sitúa en la categoría especulativa las alteraciones de la personalidad que nosotros veríamos como narcisistas o psicopáticas. La forma más claramente cognitiva de locura la incluyó dentro del tipo delirante de locura especulativa: «Con las facultades racionales sanas e intactas en todos los demás aspectos […] el paciente está bajo la influencia del más evidente y extraordinario delirio […] como imaginarse que está muerto» (vol. 1, pág. 135). El médico escocés William Cullen (1710-1790), a quien debemos el término neurosis, defendía el uso de otro término, vesania, para los trastornos de las funciones intelectuales (Cullen, 1784). Cullen introdujo el término paranoia en la literatura inglesa, producto de su convicción de que había llegado el momento para una nueva nosología, basada en los avances de su época tanto de la patología como de las observaciones clínicas (Hunter y Macalpine, 1963). Reservó el término vesania para las «lesiones de la capacidad de juicio». Cuando aparecen tales carencias, sin fiebre ni trastornos que emboten el cerebro, Cullen prefiere el término insania, un concepto que se acerca a la futura definición de esquizofrenia. En el libro de Cullen faltan algunas historias clínicas ilustrativas que nos permitirían apreciar el grado de concordancia entre su nosología y la nuestra.

Siglo XIX Los últimos años del siglo XVIII y el comienzo del XIX fueron testigo de una transformación inesperada en la forma de observar y describir las enfermedades mentales. Estos años se corresponden con el período del Romanticismo, movimiento que situó al individuo como centro de su propio mundo y alentó la libre manifestación de los sentimientos y las emociones. Las obras de Goethe (en especial su novela Las desventuras del joven Werther) y de Byron, y en el campo de la música, las de Schumann y Chopin, son buenos ejemplos del Romanticismo. Al mismo tiempo que cambiaba la sociedad, lo hacía también la psiquiatría, y comenzaban a aparecer en las páginas de los autores prominentes de este período descripciones detalladas, con su historial anterior, de pacientes con enfermedades mentales. El mismo término psiquiatría, original de Johann Reil (1759-1813) en su Rhapsodien (1803), empezó a aceptarse en el lenguaje médico cotidiano; igualmente, alienista dio paso a psiquiatra como denominación de los médicos de este ámbito. El primer caso, aunque discutible, que suena a oídos contemporáneos como un genuino ejemplo de esquizofrenia es el de un paciente del Bethlem Hospital de Londres. La confidencialidad en relación con los nombres de los pacientes no era algo obligatorio y por ello lo conocemos por su nombre: James Tilly Matthews. Su familia había contratado a unos abogados para liberarlo; llevaba unos 13 años en Bethlem cuando Haslam escribió sobre su caso (lo que nos informa algo acerca del curso de la enfermedad). A con-

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tinuación se transcriben algunos de los comentarios de la minuciosa descripción de Haslam: El Sr. Matthews insiste que en algún piso cerca de la muralla de Londres hay una banda de criminales, extraordinariamente hábiles en química neumática, que le asaltan mediante una máquina de control mental, el telar aéreo (Air Loom). Los asaltantes de la banda usan diferentes preparaciones con el propósito de llevar a cabo el «asaltamiento» [término que utiliza Matthews para explicar cómo le persigue la banda]: fluido seminal, masculino y femenino; emanación de cobre y de sulfuro; vapores de vitriolo y aqua fortis [ácido nítrico]; emanación de perro; aliento humano maloliente; hedor de sentina [y la lista continúa]. [Las operaciones que la banda llevaba a cabo sobre Matthews consistía en:] fluido de cerradura, con el cual se le impedía el habla; separación del alma de los sentidos, de tal manera que los sentimientos del corazón no podían comunicarse con las operaciones del intelecto; hacedor de piedra, que formaba cálculos en la vejiga de cualquier persona impregnada; muslo parlante, en el que la banda dirigía las voces a la parte externa del muslo, de tal modo que el órgano del oído se fijaba en esta posición; hacedor de pensamiento, mientras que uno de estos criminales chupaba el cerebro de la persona asaltada para extraer los sentimientos que pudiera haber allí, otro miembro de la banda […] le introducía una serie de ideas muy distintas al tema real de sus pensamientos…» (Haslam, 1810, págs. 20-35, pero la lista de maquinaciones infernales ocupa varias páginas).

Aunque los «síntomas de primer orden» de Kurt Schneider (1959) (entre ellos, el pensamiento de huida y el de divulgación; v. tabla 1-2) no son tan «patognomónicos» de la esquizofrenia como ha afirmado Schneider (Carpenter y cols., 1973), dado que aparecen igualmente en la manía, la larga duración de la psicosis de Matthews y los extravagantes recovecos de sus pensamientos paranoicos —incluidas las alteraciones de Schneider— son poderosos argumentos para creer que era esquizofrénico según los criterios actuales.

Signos «patognomónicos» de la esquizofrenia, tal como los formuló Kurt Schneider

A. Alucinatorios 1. El paciente oye voces alucinatorias que le dicen en voz alta sus pensamientos 2. El paciente se siente a sí mismo como el sujeto del que las voces alucinatorias hablan o discuten 3. El paciente oye voces alucinatorias que describen su actividad a medida que la realiza B. Delirantes 4. Una percepción normal va seguida de una interpretación delirante de gran significación y personalizada C. Pertenecientes a la frontera del ego 5. El paciente es un receptor pasivo y reluctante de sensaciones corporales impuestas desde el exterior (pasividad somática) 6. El paciente siente sus propios pensamientos como si hubieran sido colocados en su mente por una fuerza externa (inserción de pensamiento) 7. El paciente cree que sus pensamientos están siendo extraídos de su mente por algún agente externo (retirada de pensamiento) 8. La experiencia de los propios pensamientos se transmite mágicamente a los otros (difusión de pensamiento) 9. Los sentimientos se experimentan como si estuvieran controlados externamente 10. Los impulsos se experimentan como si estuvieran controlados externamente 11. La actividad motora se experimenta como si estuviera controlada externamente De Schneider, 1959.

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TABLA 1-2.

En Francia, Jean Étienne Esquirol (1772-1840) pudo haber visto a pacientes similares, pero él todavía utilizaba términos más amplios (como manía) de una manera que se refería tanto a las psicosis cognitivas como a las afectivas. En su gran texto de 1838 citaba, por ejemplo, que «los maníacos destacan por sus falsas sensaciones, ilusiones y alucinaciones, y por una inadecuada asociación de ideas, que se comunican con gran rapidez y sin ningún orden ni conexión›› (Esquirol, 1838, vol. 2, págs. 132-133). Aún más, la manía es distinta a la monomanía, porque se da una alteración (bouleversement) de todas las facultades intelectuales, en lugar de sólo una como en las monomanías. Esquirol habló también de délire como una alteración básicamente de la percepción, como cuando las ideas de una persona no están en relación con su propia percepción, debido la mayor parte de las veces a alucinaciones (Berrios y Porter, 1995). Esta noción de grieta entre las distintas entidades de la mente recuerda la grieta, de la que Bleuler quiso posteriormente hablar, entre pensamiento y sentimiento. Otros autores utilizan el término délire con un sentido distinto: para Étienne-Jean Georget (1820), significa un trastorno del intelecto o una enfermedad del cerebro. Para las enfermedades crónicas, como las del paciente de Haslam, Georget utiliza folie, un término tan general y tan impreciso como délire. Como puntualizan Berrios y Porter en la segunda mitad del siglo XIX , la noción de una Einheitspsychose (Zeller, 1844) se había hecho popular; de acuerdo con esta noción, sólo existía una psicosis, con una variedad de diferencias externas atribuibles al entorno y a otros factores. La posición de Zeller encuentra eco en las observaciones de Heinrich Neumann (1814-1884), un contemporáneo de Morel y Griesinger que, descontento con los sistemas de clasificación existentes, insiste también: «Solo existe un tipo de alteración mental, que llamamos locura» (Neumann, 1859, pág. 167). Este punto de vista parece un regreso a la

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taxonomía de Areteo, para quien sólo existía (junto a la melancolía) la manía con sus múltiples formas. Lo que sí se clarificó en la primera mitad del siglo XIX fue que la visión transversal de las enfermedades mentales —el despliegue de síntomas en un momento dado— podría no ser el índice más fiable de la enfermedad subyacente. Ahora empezamos a ver un creciente interés por la visión longitudinal: el inicio, el curso y el desenlace clínico de la enfermedad en cuestión. Con el paciente de Haslam, por ejemplo, fue el curso crónico, maligno e invariable de la enfermedad lo que le dio el sello de una esquizofrenia, más que el de una manía o alguna otra psicosis. Son estas las características que destacará Kraepelin en su descripción de la demencia precoz a finales del siglo XIX. El término que usa Kraepelin, como ya se ha indicado, deriva de la démence précoce de Morel, para quien las enfermedades mentales representaban la interrupción del funcionamiento unitario y coherente de los tres compartimentos mentales, «sentimiento, comprensión y acción» (es decir, afecto, pensamiento y conducta). Morel vio la enfermedad mental como resultado de una debilidad heredada y dirigió la atención hacia la «degeneración» observable en los antepasados de sus pacientes con démence précoce, cuyos padres eran a menudo adictos al alcohol o a los narcóticos (Morel, 1860). Los pacientes que Morel describe bajo este epígrafe eran en general adolescentes o adultos jóvenes. Influido por Darwin, Morel buscaba en sus jóvenes pacientes signos físicos de malformaciones y peculiaridades que pudieran representar características hereditarias relacionables con un inicio precoz del deterioro mental. Durante gran parte de la segunda mitad del siglo XIX, la mayor parte de los autores importantes que contribuyeron a nuestro conocimiento de la esquizofrenia fueron alemanes. Para situar sus ideas en perspectiva, es muy útil fijarse en la obra de su predecesor Karl Ideler (1795-1860), director de psiquiatría en el Hospital de la Charité de Berlín. Ideler fue uno de los primeros psiquiatras que mostró un gran interés por la psicología de sus pacientes: cómo sus primeras experiencias moldearon el sentido de sus pensamientos, y sus enfermedades, cuando más tarde sucumbieron a los trastornos mentales. Con este fin escribió una serie de extensas biografías de los pacientes mentales (Ideler, 1841). Una colección anterior de este tipo de biografías, durante este período del Romanticismo, había sido escrita por un autor lego, Christian Spiess (1796), pero quizás Ideler fue el primer psiquiatra que nos proporcionó tales relatos. Es aún más notable que Ideler mencionara en sus biografías algunos de los traumas padecidos por sus pacientes durante la infancia, entre ellos el maltrato físico por parte de uno de los padres. Las suyas son algunas de las primeras descripciones de este hecho en la literatura psiquiátrica. El caso número 9 de las Biografías, por ejemplo, se refiere a una mujer, nacida en 1805, cuyo padre era un molinero alcohólico que maltrataba tanto a su mujer como

11 a su hija. La hija se marchó de casa a los 15 años para trabajar como sirvienta en diversas casas, y posteriormente se casó con un «borracho salvaje» que rompía periódicamente la cristalería y le lanzaba los pedazos a ella. Tuvo dos hijos con él, soportó sus maltratos durante 4 años y después se planteó el divorcio. En este momento tuvo un delirio religioso en el cual …un ángel bajo la forma de un muchacho con alas de 12 años entró en la casa, diciéndole que venía de parte de Dios para anunciarle que tenía que divorciarse de su marido, que todos sus pecados habían sido perdonados y que ella había sido enviada a toda la humanidad para llevarles penitencia y conversión. Llena de gozo, estaba a punto de coger al ángel del brazo para acariciarle, cuando se fue volando por la ventana (Ideler, 1841, pág. 184).

Después de permanecer atrincherada en su delirio durante unos 5 años, la mujer fue ingresada finalmente en el Hospital de la Charité donde prosiguió con sus delirios religiosos, así como con sueños en los que Dios le ordenaba que predicara al pueblo. Ideler vio detrás de su delirio el poder del conflicto irreconciliable entre su sentido de la santidad y los sentimientos de pecado por haberse divorciado, ya que había sido educada en la creencia de que la voluntad de Dios era que una mujer permaneciera con su esposo. Puesto que su delirio estaba circunscrito, y no lo abarcaba todo como el de Matthews, quizás Esquirol lo consideraría como una monomanía de tipo religioso y, según los criterios habituales, tal vez podría tratarse de una «esquizofrenia atípica» o de «un trastorno esquizoafectivo». No volveremos a hallar esta afinada sensibilidad para la psicodinámica hasta la época de Freud. Para Griesinger, el sucesor de Ideler en la Charité, la enfermedad mental era una enfermedad del cerebro; la psiquiatría y la neurología eran lo mismo. No tenía paciencia para lo que no podía observar directamente; la suya era una psiquiatría sin psicología y representaba una ruptura total con el espíritu de Ideler y los románticos. Al principio, Griesinger, discípulo de Ernst Zeller (1804-1877), aceptaba solamente los trastornos afectivos y reversibles como «primarios». Pero después de haber oído una conferencia de Ludwig Snell en 1865 sobre la «monomanía como forma primaria de una alteración mental», Griesinger aceptó esta idea y en una conferencia realizada por él mismo posteriormente en 1867 habló de primäre Verrücktheit («locura primaria»), la misma idea de Snell (Janzarik, 1987). Fue en este momento, 1 año antes de su muerte, cuando Griesinger abandonó el sistema tradicional de clasificación en favor de uno nuevo, en el que «la locura podía manifestarse aun en ausencia de melancolía o manía (previas)» (Janzarik, 1987, pág. 11). Este nuevo enfoque preparó el camino para que el discípulo de Griesinger, Kraepelin, reelaborara la idea de una psicosis primaria cognitiva transformándola en el concepto de demencia precoz.

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12 La división de los trastornos psicóticos en dos amplios grupos, el afectivo (representado por la melancolía y la manía) y el cognitivo (como la demencia precoz o, posteriormente, la esquizofrenia), fue obstaculizada, en tiempos de Griesinger y durante unas pocas décadas después, debido a que la «manía» seguía ocupando conceptualmente el área cognitiva (como Wahnsinn o locura). Todavía tuvo que pasar cierto tiempo para que la psiquiatría aceptase un uso más restrictivo de los términos melancolía y manía, para referirse solamente a las psicosis afectivas, a pesar de que las bases ya se habían establecido en 1850, después de que JeanPierre Falret (con su folie circulaire) y Jules Baillarger (con su folie à double forme) hubieran insistido en la generalidad y la intercambiabilidad entre los «altos» y los «bajos» de la enfermedad afectiva. Lo que se vio en cambio en los años que transcurrieron entre Griesinger y Kraepelin fue la proliferación de síndromes y de enfermedades de naturaleza básicamente cognitiva, cada una con su propia denominación. Entre los nombres asociados a estas enfermedades se hallan delirio persecutorio, folie raisonnante, folie lucide, sensitive Beziehungswahn y paranoia. Tomándolo de un texto de Cullen, Kart Ludwig Kahlbaum (1828-1899) habla de vesania typica (Kahlbaum, 1863). Posteriormente, Kahlbaum (1874) describió casos de catatonía, en los que el deterioro mental iba acompañado de rigidez muscular, actitudes y posturas peculiares y estados de estupor, junto con una tendencia, en el habla, a la verbigeration (término acuñado por Kahlbaum). El término catatonía ya era viejo, y se remontaba a la Antigüedad; el estupor catatónico sin melancolía fue descrito muy pronto por Louis Delasiauve en Francia en 1851 (Berrios y Porter, 1995). Entre tanto, Ewald Hecker, discípulo de Kahlbaum (1843-1909), describió la hebefrenia (Hecker, 1871) como una forma de psicosis cognitiva adolescente con deterioración rápida, y que acababa en extrema estupidez y sentimientos y pensamientos poco apropiados.

Hacia el siglo XX Fue Emil Kraepelin (1855-1926) el que halló el hilo rojo conductor a través de la miríada de variantes de psicosis cognitivas, cada una con su propia etiqueta. Como su maestro, Griesinger, Kraepelin estaba más interesado en los síntomas y en las anomalías biológicas, que suponía que eran subyacentes a las psicosis, que en los minuciosos detalles de las vidas psicológicas de los miles de pacientes e historias clínicas con los que se encontró a lo largo de su prolongada carrera. Propuso el término demencia precoz (Kraepelin, 1893) como epígrafe principal bajo el cual la mayor parte de las entidades diagnosticadas eran solamente variantes o subgrupos. Ahora se hallaban subsumidas bajo el nuevo encabezamiento la hebefrenia de Hecker, la catatonía de Kahlbaum, la monomanía de Snell, la locura

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primaria de Griesinger, la paranoia de Kretschmer y otras (Sass, 1987). Posteriormente, Kraepelin incluyó también la folie raisonnante (locura razonadora) de Sérieux y Capgras (1909), si bien algunos discuten el acierto de considerarla como una variante de la demencia precoz, a causa de la ausencia de alucinaciones y de otros estigmas de este último trastorno. Vale la pena hacer un breve inciso para dar al lector una muestra de la sintomatología de la folie raisonnante, extraída del libro de Sérieux y Capgras. Tras contraer esta enfermedad, una cierta señora X fue hospitalizada por su familia, debido a lo cual concibió una profunda amargura que la convenció de que estaban en su contra. El autor lo describe así: La señora X estudió minuciosamente la carta que había recibido [de su familia]. Los signos de puntuación y los errores de ortografía permitían más de una interpretación. Su hermano le escribía «nous désirons ta guérison» [queremos que te cures], frase en la que ella observó que el punto era demasiado grande y que, por lo tanto, debería leerse así: «nous ne désirons point ta guérison», es decir, «no queremos en absoluto que te cures» (pág. 21).

En cuanto a Capgras, su fama proviene, por supuesto, de su descripción de un tipo de paranoia en la que el paciente está convencido de que la persona que hay delante suyo (generalmente un pariente próximo) no es en absoluto esta persona, sino un «doble» que simplemente está sustituyendo al original. Algunos pacientes, a medida que van trastornándose, además de mostrar folie raisonnante o síndrome de Capgras, tienen otros síntomas de esquizofrenia; manifiestan más que un mero trastorno delirante (como lo describe Kendler), es decir, sin otras alteraciones cognitivas. Tales pacientes merecerían su inclusión en la demencia precoz de Kraepelin, tal como éste la describió originalmente. Además de unificar todas estas enfermedades bajo la denominación de demencia precoz, Kraepelin centró la atención, más que en los síntomas, en la cronicidad, y sostuvo que, en general, la demencia precoz progresa para ir cada vez a peor, iniciándose en la adolescencia o en los primeros años de la edad adulta y terminando con un deterioro mental crónico. Ante estas afirmaciones, se oyeron muchas voces discrepantes: Else Pappenheim, Sergei Korsakov y Ernst Meyer pusieron objeciones a las tétricas conclusiones a las que había llegado Kraepelin con sus investigaciones, a pesar de que él mismo sabía que aproximadamente sólo uno de cada ocho pacientes se recuperaba sin secuelas (Zilboorg, 1941). Eugen Bleuler (1857-1939), cuya célebre monografía se publicó en 1911, estaba de acuerdo con Kraepelin en muchos asuntos. Tituló su libro, por deferencia a su colega, Dementia praecox, oder die Gruppe der Schizophrenien (Bleuler, 1911). En él situaba un «grupo» de trastornos re-

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lacionados bajo la nueva denominación de schizophrenia, que prefería a la de dementia praecox por al menos dos razones. Bleuler era más bien optimista acerca de la resolución de la enfermedad a largo plazo y deseaba encontrar una etiqueta que no tuviese la carga de un pronóstico pesimista. Además, esquizofrenia le facilitaba un adjetivo descriptivo (esquizofrénico), que podía aplicarse al paciente o al diagnóstico; demencia precoz carecía de esta ventaja. Bleuler es conocido también por considerar como primarias las «cuatro aes»: Autismo, falta de Asociación, Ambivalencia y Afecto inadecuado. Los síntomas que Kraepelin vio como primarios —delirio, alucinación, trastorno del pensamiento formal y negatividad— quedaron relegados a signos secundarios en el esquema de Bleuler. Tanto Kraepelin como Bleuler creían que la enfermedad era «endógena» (término de Kraepelin), producto de una alteración del cerebro todavía no descubierta. Kraepelin contrató a Alois Alzheimer (1864-1915) para que examinara los cerebros de individuos esquizofrénicos en busca de alguna alteración difícil de localizar, tarea en la que fracasó, si bien descubrió cambios en la arquitectura neurológica que subyacen en la «demencia senil de Alzheimer». Dado que las «cuatro aes» pueden estar presentes en una serie muy amplia de trastornos mentales, lo que no ocurre con los síntomas primarios de Kraepelin —la ambivalencia, p. ej., es especialmente habitual—, el esquema de Bleuler ha sido criticado por demasiado general y poco específico. Bleuler, en la monografía de 1911, citó la enfermedad del compositor Robert Schumann como un ejemplo de «esquizofrenia», pero, hace pocos años, Schumann fue diagnosticado de nuevo de manera convincente como maníaco-depresivo (normalmente lo llamaríamos trastorno bipolar), y de hecho acabó suicidándose por inanición en 1856 (Ostwald, 1985). Bleuler respetaba a Freud y el movimiento psicoanalítico y estuvo más «mentalizado psicológicamente» que Kraepelin; una prueba de ello es que Bleuler dedicó mucho tiempo, a menudo de manera cotidiana, a los pacientes esquizofrénicos que estaban bajo su cuidado en el hospital Burghölzli de Zúrich. Este acercamiento, junto con la opinión de Bleuler de una resolución más favorable de la esquizofrenia, contribuyó probablemente al entusiasmo de los primeros años del siglo XX por un tratamiento psicoanalítico de los pacientes esquizofrénicos. Y aunque iban acumulándose las pruebas de que en la esquizofrenia intervenía un fuerte factor genético (Rüdin, 1916; Kety, 1976), se oyeron voces contrarias que defendían que la esquizofrenia era meramente una «reacción» (Meyer, 1952), y que un entorno adverso podía hacer que se manifestase en cualquier persona (Glover, 1932). Muchos de los pacientes tratados con éxito fueron examinados de manera más profunda para concluir finalmente que eran maníaco-depresivos (Vaillant, 1963). Particularmente en Estados Unidos, no hubo realmente incentivos para replantearse los criterios de diagnóstico habituales

13 hasta la llegada de los fármacos neurolépticos, empezando con la clorpromazina en la década de 1950, y los fármacos antimaníacos, el primero de los cuales fue el litio, algo más tarde. Una vez que estuvo disponible la medicación para tratar enfermedades específicas, tuvo sentido replantearse el abanico de síntomas de cada paciente para estar seguro de que eran candidatos adecuados para una u otra clase de fármacos. La investigación en busca de los criterios óptimos para diagnosticar la esquizofrenia no acabó con Kraepelin y Bleuler. A mediados del siglo XX, un buen número de investigadores, en Europa, propusieron nuevos modelos. La llamada escuela de Heidelberg, que Kurt Schneider (1887-1967) dirigió de 1946 a 1955, fue especialmente importante, aunque los síntomas de primer orden de la esquizofrenia de Schneider ya habían sido establecidos anteriormente, en 1938 en Nervenartz, mientras era el director del grupo de investigación psiquiátrica en Múnich. Lo sorprendente de los criterios de Schneider es que los once son de naturaleza cognitiva, incluso los tres últimos, que se relacionan con los sentimientos, los impulsos y la actividad motora, que se experimenta como controlada externamente. Schneider y sus colegas veían la esquizofrenia como la forma prototípica de lo que he llamado «locura básicamente cognitiva» y estaban convencidos de que se trataba de un trastorno de base fundamentalmente biológica. Los criterios propuestos 1 año después por el investigador noruego Gabriel Langfeldt (1937) eran de naturaleza casi exclusivamente cognitiva: los dos primeros criterios —desrealización y despersonalización graves— ocurren también con cierta regularidad en los trastornos afectivos. En otro lugar he proporcionado una lista completa de estos y otros grupos de criterios (Stone, 1980). Finalmente, también la psiquiatría norteamericana abandonó los criterios bleulerianos (aunque mantuvo la denominación de esquizofrenia a causa de sus ventajas) y adoptó una posición más neokraepeliniana. Por ejemplo, en la edición actual del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000), los principales criterios son los delirios, alucinaciones y habla desordenada (acompañamiento externo de pensamientos desorganizados). Sin embargo, aunque actualmente nos basemos menos en sus criterios diagnósticos, Bleuler merece un considerable crédito por haber destacado la falta de homogeneidad de la enfermedad: el «grupo» de las esquizofrenias. Del mismo modo que términos médicos antiguos como hidropesía y neumonía han pasado a abarcar una multiplicidad de etiologías, la investigación en curso de la genética, la neuroquímica y la neuroimagen de los pacientes esquizofrénicos revela no una, sino diversas variantes de psicosis básicamente cognitivas —interrelacionadas y que se solapan, pero con algunos parámetros diferentes— que, al menos habitualmente, parecen confluir en el epígrafe de la esquizofrenia.

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