ARTIC AR TICLE LE IN PR PRESS ESS Rehabilitacio ´n ´n (Madr).2010;44(1):82– :82 – 85
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CASO CLI´NICO
Espondilodiscitis lumbar: clı´nica y factores de riesgo en el diagno ´stico ´stico precoz
A. Capa-Grasa , I. Flores-Torres y D. Gozalo-Arribas Servicio de Medicina Fı´sica y Rehabilitacio ´n, Hospital Universitario la Paz-Cantoblanco, Madrid, Espan ´n, ˜a ˜a
Recibido el 31 de octubre de 2008; aceptado el 29 de septiembre de 2009 Disponible en Internet el 2 de diciembre de 2009
PALABRAS CLAVE Espondilodiscitis; Lumbalgia; Discitis Discitis pio ´gena ´gena
KEYWORDS Spondylodiscitis; Lumbar pain; Pyogenic discitis
Resumen La espondilodiscitis lumbar (EDL) es una infeccio ´n ´n del cuerpo y el disco vertebral cuya cu ya clı´nica ´nica en fases iniciales in iciales se puede confundir fa´cilmente ´cilmente con otros ot ros cuadros de dolor lumbar de causa menor. Es necesario un elevado grado de sospecha clı´nica ´nica para evitar retrasar su diagno´stico, ´stico, ası´ como tener en cuenta la presencia de factores de riesgo que pudieran favorecer su desarrollo. La deteccio´n ´n y el manejo precoces pueden evitar en gran parte la discapacidad que causa este cuadro. Se presentan dos casos clı´nicos ´nicos de EDL asociados a estreptococos del grupo viridans y Enterobacter aerogenes , respectivamente, y se destacan, a propo´sito ´sito de e ´stos, ´stos, los pasos clave necesarios necesar ios para par a evitar evit ar un retraso retras o diagno diagn o ´stico. ´stico . & 2008 Elsevier Espan ˜a, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. ˜a, Lumbar Lumbar spondylodis spondylodiscitis citis:: Symptoms Symptoms and risk factors factors in the early diagnosis diagnosis Abstract Lumb Lumbar ar spon spondy dylo lodi disc scit itis is is an infe infect ctio ion n of the the low low back back vert verteb ebra rall body body and and the the interve interverte rtebra brall disc disc space. space. In early early stages stages it must must be differ differenc enciat iated ed from from other other minor minor causes of low back pain. Its diagnosis demands a high level of clinical suspicion, as well as taking into account any risk factor which could favour its development. Early detection and treatment prevent future disability. Two cases, related to Viridians Streptococi and Enterobacter aerogenes , respectively, are described in order to review the key steps to avoid delayed diagnosis. & 2008 Elsevier Espan ˜a, S.L. and SERMEF. All rights reserved. ˜a,
Introduccio ´n ´n
Autor para correspondencia. Capa-Grasa). Correo electro ´nico: ´nico:
[email protected] (A. Capa-Grasa).
La espondilodiscitis lumbar (EDL) es una infeccio ´n ´n del disco intervertebral que afecta al cuerpo vertebral y que puede extenderse extender se a a ´reas ´reas contiguas conti guas (paravertebral (parav ertebral y prevertebral, prevert ebral,
0048-7120/$ 0048-7120/$ - see front front matter & 2008 Elsevier Espan ˜a, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. ˜a, doi:10.1016/j.rh.2009.09.001 doi:10.1016/j.rh.2009.09.001
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cuerpos vertebrales adyacentes, espacio epidural, subdural, subfre´nico, mediastino, retroperitoneo o psoas). La incidencia en las sociedades occidentales varı´a de 0,4 a 2,4 por cada 100.000 habitantes al an˜o1, distribuye ´ndose en dos picos de edad: infancia precoz y sexta de ´cada de la vida. Su diagno ´stico ha aumentado en frecuencia debido al aumento de las bacteriemias nosocomiales (relacionadas con accesos intravasculares o instrumentacio ´n, entre otros), a la poblacio ´n adulta e inmunocomprometida y al acceso a pruebas de imagen altamente sensibles, como la resonancia magne´tica1 (RM). La mayorı´a de los casos se deben a diseminacio´n hemato´gena de infecciones a distancia, siendo menos frecuentes las causadas por propagacio ´n de infecciones desde tejidos adyacentes y las debidas a procesos invasivos de la columna1–3. El objetivo del presente artı´culo es mostrar, a propo´sito de dos casos clı´nicos, los aspectos ma´s controvertidos en la deteccio ´n inicial de la EDL.
Caso clı´nico I Varo ´n de 79 an˜os con antecedentes personales de hiperplasia benigna de pro ´stata, obesidad mo´rbida, glaucoma, coxartrosis y gonartrosis muy avanzadas. Ingresa a cargo de la Unidad de Cuidados Intensivos por shock se´ptico y fracaso multiorga ´nico secundarios a colecistitis supurada y peritonitis aguda que precisa colecistectomı´a y drenaje. Tras 3 meses en la Unidad de Cuidados Intensivos y mu ´ltiples complicaciones (fallo renal, neumonı´a bilateral, infeccio´n del tracto urinario, insuficiencia respiratoria que precisa ventilacio ´n meca´nica, shock distributivo, polineuropatı´a del enfermo crı´tico y anemia por trastorno cro ´nico) se consigue la estabilizacio´n del paciente, decidie´ndose su traslado al Servicio de Medicina Fı´sica y Rehabilitacio ´n (MFR) en re´gimen de ingreso hospitalario para recuperacio´n funcional. Desde el traslado al Servicio de Rehabilitacio ´ n, el paciente muestra intolerancia a la sedestacio ´n y a la movilizacio ´ n en cama por intenso dolor en la zona lumbosacra de caracterı´sticas meca ´nicas. Clı´nicamente, el paciente se encuentraba estable, con constantes controladas, afebril y sin repercusio ´n en la fo ´rmula leucocitaria y reactantes de fase aguda. Se instaura tratamiento me´dico (analge´sico, antidepresivo, antitrombo ´tico y dieta hipocalo ´rica) y fı´sico (cinesiterapia para recuperacio ´n motriz y electroterapia como adyuvante analge´sico). Aunque en un principio el dolor se achaca al sobrepeso unido al perı´odo de inmovilidad de 3 meses de evolucio ´n y la polineuropatı´a, se solicita radiografı´a lumbar (fig. 1) y de pelvis-caderas, donde so ´lo a posteriori serı´a objetivable cierto desdibujamiento del platillo lumbar L2–L3. La satisfactoria respuesta analge ´sica a parches de fentanilo, la ausencia de hallazgos neurolo´gicos, unido a su avanzada coxartrosis (el paciente estaba en lista de espera quiru´rgica) retrasa la peticio ´n de nuevas pruebas de imagen. Ante la persistencia de dolor en cualquier intento de bipedestacio ´n se solicita RM lumbar. En e´sta se evidencian cambios compatibles con espondilodiscitis L1–L3. Tras este hallazgo se suspende la aplicacio´n de electroterapia y se vuelve a la situacio ´n de encamamiento. Tras estudio microbiolo´gico y citolo´gico mediante puncio ´n guiada por esca ´ner (TC), se confirma el diagno ´stico. El
Figura 1 Ensanchamiento y desdibujamiento de los platillos del espacio L2–L3. Radiologı´a simple.
cultivo de la muestra es negativo para ce´lulas tumorales y positivo para Streptococcus mitis y Streptococcus salivarius (estreptococos del grupo viridans). Se instaura tratamiento antibio ´tico intravenoso (i.v.) durante 6 semanas con cefotaxima, durante las cuales el paciente recibe tratamiento cinesitera ´pico con el objeto de mantener el trofismo de las extremidades y la capacidad de movilizacio´n en cama. Posteriormente, sigue con levofloxacino vı´a oral otras 6 semanas, inicia ´ndose al mismo tiempo la bipedestacio ´n segu ´n tolerancia. La RM de control (a los 2 meses del inicio del tratamiento antibio ´tico) demuestra pe´rdida de altura de cuerpos entre L1 y L3, desaparicio ´n del disco intervertebral L2–L3 y cambios inflamatorios perivertebrales en dicho nivel.
Caso clı´nico II Varo ´n de 66 an ˜os con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo II y pielonefritis cro ´nica derecha. Ingresa a cargo del Servicio de Cirugı´a para intervencio ´n de una lesio´n descrita en la colonoscopia como po ´lipo adenomatoso con ´reas de displasia intensa en el ciego y tumor a 18 cm del a recto. Es intervenido mediante laparotomı´a, realiza´ndose ligadura de arteria y de vena mesente ´ricas inferiores, linfadenectomı´a en el recto superior, colectomı´a subtotal a 4 cm proximal y distal del tumor, y anastomosis lateroterminal. La anatomı´a patolo´gica confirma el diagno´stico de
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adenocarcinoma rectal estadio C de Dukes T3 N2 Mx. A los 15 dı´as de la intervencio ´n sufre peritonitis purulenta por dehiscencia de sutura con citologı´a negativa para ce´lulas tumorales, procedie´ndose a lavado e ileostomı´a. Su ingreso en dicho servicio se prolonga durante 2 meses ma ´s, y desarrolla una u ´lcera por presio ´n (UPP) sacra grado IV y sı´ndrome de inmovilismo. Es derivado al Servicio de MFR en re ´gimen de ingreso hospitalario con los objetivos de recuperacio ´n funcional, tratamiento de la UPP y cuidados del ostoma. Desde el traslado al Servicio de Rehabilitacio ´n, el paciente muestra mala tolerancia a la sedestacio ´n y movilizacio ´n en cama por intenso dolor en la zona lumbosacra de caracterı´sticas meca ´nicas. Clı´nicamente, el paciente se encuentra estable, con constantes controladas, afebril y sin alteraciones en el hemograma, la fo´rmula y los reactantes de fase aguda. Se instaura tratamiento me´dico farmacolo ´gico (analge´sico, antidiabe´tico, antitrombo´tico y curas de UPP) y fı´sico (cinesiterapia para recuperacio ´n motriz y magnetoterapia como adyuvante para la UPP). Dada la ausencia de traumatismo previo, la estabilidad clı´nica y analı´tica, la ausencia de signos neurolo ´gicos, la cercanı´a de la UPP a la zona de dolor y el perı´odo de inmovilidad de 3 meses de evolucio´n, se obvia la peticio´n de pruebas de imagen al ingreso. A la semana de e´ste, debido a la escasa respuesta analge´sica y al inicio de clı´nica cia ´tica, se solicita radiografı´a lumbosacra (fig. 2). La evidente desestructuracio´n de la zona motiva la peticio´n urgente de una RM lumbar con la sospecha de EDL. La RM se informa como sugestiva de espondilodiscitis (ED) L4 –L5, con absceso en el psoas ilı´aco bilateral, y absceso epidural L3–L4 y L4–L5, con estenosis focal de canal y compresio ´n de la cola de caballo. Tras este hallazgo, se suspende la aplicacio ´n de magnetoterapia y se vuelve a la situacio´n de encamamiento. Tras un estudio microbiolo ´gico y citolo ´gico mediante puncio ´n guiada por TC (fig. 3), se confirma el diagno´stico. El
Figura 2 simple.
Desestructuracio ´n del espacio L4–L5. Radiologı´a
Figura 3
Puncio ´n de absceso vertebral guiada por TC.
cultivo de la muestra es negativo para ce´lulas tumorales y positivo para Enterobacter aerogenes . Se instaura tratamiento con meropenem i.v. durante 4 semanas durante las cuales el paciente recibe tratamiento cinesitera ´pico con el objeto de mantener el trofismo de las extremidades y la capacidad de movilizacio ´n en cama. Posteriormente, se intenta pasar a levofloxacino oral, pero por mala tolerancia se continu ´a con meropenem i.v. 4 semanas ma´s.
Discusio ´n Se han presentado dos casos clı´nicos donde un dolor lumbar puramente meca´nico, unido a otras causas de dolor lumbar benigno, puede enmascarar la presencia de una patologı´a de mayor entidad. Ambos casos ingresaron en el Servicio de MFR con pocos meses de intervalo, lo que permitio ´ que en el segundo de ellos la sospecha diagno ´stica fuese alta, evita ´ndose ası´ retraso en el diagno´stico. Una mayor atencio´n al perfil de riesgo del primer paciente hubiera permitido acortar el tiempo de estudio, de ingreso y la necesidad de analge´sicos, entre otros. El dolor a la espinopresio´n/percusio ´n es posiblemente el signo ma´s fiable1–3. Suele acompan˜arse de hipomovilidad o posturas antia´lgicas. Comienza de forma insidiosa durante semanas e incluso meses2,4,5. Rara vez se encuentra una masa local o deformidad visible. Deben buscarse signos clı´nicos que sugieran absceso en el psoas e incluir una exploracio´n neurolo ´ gica de los miembros inferiores. La presencia de fiebre es inconstante 1,6. Aunque en ninguno de los dos casos se presentaron cambios clı´nicos o analı´ticos caracterı´sticos de infeccio´n activa3,7 (elevacio´n de velocidad de sedimentacio´n globular [VSG] y proteı´na C reactiva [PCR] o leucocitosis), ambos presentaban factores de riesgo descritos para desarrollar EDL1: edad (pico de incidencia en la 6. a de´cada de la vida), inmunosupresio´n, medicacio´n i.v., fracaso renal y neoplasia maligna. Los hemocultivos fueron negativos en ambos casos (lo son hasta en la mitad de los pacientes segu´n las series1).
ARTICLE IN PRESS Espondilodiscitis lumbar: clı´nica y factores de riesgo en el diagno ´stico precoz En cuanto a las pruebas de imagen, debe solicitarse radiografı´a simple a todo paciente con sospecha de infeccio´n espinal 3. Se han descrito retrasos de entre 2 y 8 semanas desde el inicio de la infeccio ´n y los hallazgos en radiologı´a simple3,4,8,9, por lo que ante un dolor persistente (aun sin desencadenante) y con radiologı´a normal deberı´an solicitarse pruebas ma´s especı´ficas. Debe evaluarse cuidadosamente la lı´nea del psoas. La RM es la prueba ma ´s sensible y especı´fica en la deteccio ´n temprana, considera´ndose el gold s tandard en la deteccio ´n de infecciones 3,4,10,11 espinales . Los cambios tardı´os en la RM lumbar una vez resuelto el cuadro fueron disminucio ´n del espacio interdiscal, protrusio ´n discal, esclerosis de platillos y colapso de cuerpos vertebrales. La fusio ´n intervertebral se 12 desarrolla entre los 6 y 24 meses . El tratamiento me ´dico debe basarse en los resultados microbiolo ´gicos y consistir en la administracio ´n de antibio´tico i.v. entre 4–6 semanas, seguida de administracio ´n oral durante un tiempo variable (habitualmente otras 4 –6 semanas) en funcio ´n de la respuesta clı´nica, la susceptibilidad del germen, el estado inmunolo ´gico del paciente, los estudios de imagen y los cambios en la PCR 1–3,13,14. Siempre que el paciente no presente clı´nica siste´mica esta´ indicado no iniciar dicho tratamiento (e incluso suspender antibioterapia previa) para no alterar los resultados del estudio microbiolo ´gico2,3. El microorganismo ma ´s frecuentemente asociado a EDL es el Staphilococcus aureus (seguido de enterobacilos gram negativos, Pseudomona aeruginosa, Candida spp., estreptococos B y G hemolı´ticos y tuberculosis)3,14. En cuanto al ‘‘caso clı´nico I’’, existen muy pocos casos de EDL causados por estreptococos del grupo viridans 15 y su presencia, al igual que la de estafilococos, obliga a descartar la existencia de endocarditis14,15. En el ‘‘caso clı´nico II’’ debe sen ˜alarse que el paciente habı´a sufrido bacteriemia por el mismo germen causante de su EDL durante su ingreso en Cirugı´a. El absceso epidural es una complicacio´n presente entre el 4–38% de los casos no quiru ´rgicos1, siendo discutido el hecho de que suponga un factor de mal prono´stico independiente en el momento del diagno ´stico1,14. Dichos casos pueden precisar de un ciclo antibio´tico ma´s prolongado 14. El ‘‘caso clı´nico II ’’ no preciso´ cirugı´a debido a la buena evolucio´n con tratamiento conservador. En la bibliografı´a me ´dica no se encuentran pautas especı´ficas en cuanto al tiempo de encamamiento (descarga), la forma de inicio de la carga o la necesidad de ortesis; si bien la to ´nica general es prescribir un perı´odo de encamamiento de entre 3 y 4 semanas 14. En ambos casos se opto ´ por descarga completa hasta la finalizacio ´n del tratamiento antibio ´tico i.v., la disminucio ´n del dolor y la desaparicio ´n de signos inflamatorios activos en la RM. Por distintos motivos (obesidad que impedı´a la correcta adaptacio´n de e´ste en el ‘‘caso clı´nico I’’ y rechazo del paciente en el ‘‘caso clı´nico II’’) en ninguno de los dos casos se prescribio´ corse´, sin embargo, se sugiere su utilizacio´n en la EDL durante 3 meses tras el inicio de la carga 14. En ninguno
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de los casos se observo´ empeoramiento clı´nico o radiolo´gico a largo plazo por el hecho de no adaptar ortesis.
Conclusio ´n La EDL en fases iniciales es un cuadro larvado que requiere cierto grado de sospecha para ser diagnosticado de forma precoz. La sospecha clı´nica deberı´a ser ma ´s elevada en pacientes con dolor lumbar insidioso unido a factores de riesgo. La deteccio ´ n y el tratamiento precoces de la EDL previenen situaciones de discapacidad futuras: dolor cro´nico, inestabilidad y colapso vertebral, neuropatı´a/mielopatı´a compresiva, disminucio´n de la movilidad, etc. Por otro lado, el diagno´stico tardı´o eleva los costes (necesidad de pruebas de imagen, invasivas, cirugı´a e ingresos prolongados) y la comorbilidad del cuadro (tratamiento antibio ´tico ma ´s agresivo, agravamiento de patologı´as de base, posibilidad de diseminacio´n o cirugı´a).
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
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