ESP2006. Cuestiones Críticas Dx Periodontal. Periodontology 2000

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Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 14, 2006, 9-12

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PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)

PERIODONTOLOGY 2000

ISSN 1695-1808

ISSN 0906-6713

Cuestiones críticas en el diagnóstico periodontal ANDREA MOMBELLI El diagnóstico periodontal ya ha sido analizado en otras publicaciones de esta revista. Al presentar de nuevo este tema no se pretende repetir los criterios de clasificación, diagnóstico y valoración de riesgo periodontal ya publicados (2, 9, 23). Se ha solicitado a los autores de este volumen que se centren de forma crítica y analítica en la validez y la utilidad biológicas de los procedimientos diagnósticos utilizados actualmente y que exploren las futuras direcciones del diagnóstico periodontal. Basándose en los protocolos de tratamiento convencionales, puede estimarse que el coste relativo de los procedimientos diagnósticos y de la planificación del tratamiento representa 1/4-1/3 de los costes totales de la atención periodontal. La mayoría de estos costes provienen de los estudios clínicos y radiológicos, que se efectúan reiteradamente. La situación actual con respecto a la evaluación de la utilidad, la eficacia y la rentabilidad de estas actividades es insatisfactoria. No debe creerse que todas las variables que pueden medirse son siempre útiles. Muchos de los métodos tradicionalmente enseñados no han sido nunca examinados minuciosamente en cuanto a sus beneficios exactos, y las nuevas pruebas se comercializan sin documentar adecuadamente su utilidad. Para evaluar la utilidad diagnóstica de una prueba o algoritmo diagnóstico (es decir, para determinar que su uso es conveniente y práctico), es necesario obtener una información detallada acerca de su aplicación en un ámbito específico y acerca de las posibles consecuencias de una prueba positiva o negativa. Se ha afirmado que la realización innecesaria de pruebas médicas representa una gran proporción de la carga de la asistencia sanitaria general (30). También se ha demostrado que es posible ahorrar en gastos y tiempo si se dispone de adecuadas directrices para los procedimientos diagnósticos habituales (26, 29). Como ejemplo, un estudio aleatorizado indicó que el número de pruebas prescritas por los médicos descendió sustancialmente después de que se les proporcionaran directrices específicas para solicitar análisis de sangre en la atención primaria (31). Las directrices que proporcionan una información crítica y bien equi-

librada, basada en la evidencia, sobre las ventajas y las limitaciones de diversas intervenciones diagnósticas y terapéuticas, pueden, también en periodoncia, cambiar la práctica clínica e influir en la evolución del paciente. El diagnóstico implica que un fenómeno biológico puede comprenderse basándose en algunas de sus características clave y que esta información tiene un impacto sobre la decisión acerca del modo de mejorar la situación. El diagnóstico médico ha sido definido como el proceso (o la conclusión alcanzada mediante dicho proceso) de identificar una enfermedad por sus signos, sus síntomas y los resultados de diversas evaluaciones biológicas. La detección de una determinada enfermedad, no obstante, no es la única finalidad del diagnóstico médico. Los procedimientos diagnósticos pueden utilizarse con el fin de: • Identificar a las personas vulnerables a desarrollar la enfermedad (de riesgo). • Detectar los estadios iniciales de la enfermedad en los individuos clínicamente asintomáticos (identificación sistemática). • Clasificar las categorías de la enfermedad (clasificación). • Predecir los pacientes con posibilidad de adecuada respuesta a tratamientos específicos (planificación terapéutica). • Evaluar la eficacia del tratamiento y detectar la recurrencia de la enfermedad (vigilancia). La contribución más importante de los recientes avances tecnológicos es que permiten no sólo la realización del diagnóstico, sino también una evaluación pronóstica y la toma de decisiones terapéuticas. Los resultados de las pruebas se utilizan, cada vez más frecuentemente, para estimar el pronóstico, seleccionar o cambiar tratamientos y evaluar su éxito. La intervención profiláctica y terapéutica basada en la probabilidad de la enfermedad, más que en un diagnóstico explícito, implica desafíos específicos con respecto a la determinación de la utilidad diagnóstica de las pruebas. Un ejemplo de ello es el empleo de las con-

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centraciones séricas del colesterol de lipoproteínas de baja densidad para prevenir adecuadamente las enfermedades cardiovasculares (7). Ninguna de estas actividades se encuentra incluida en los procedimientos convencionales desarrollados para evaluar la eficacia diagnóstica (4). En ocasiones, existen diferentes pruebas para formular el mismo diagnóstico. En el contexto de la salud y la enfermedad periodontal los parámetros con potencial diagnóstico están, a menudo, muy relacionados entre sí. Las zonas con mayor profundidad de sondaje, por ejemplo, tienen mayor tendencia a sangrar, están asociadas con las bacterias gramnegativas anaerobias (15, 16, 18, 24) y presentan, en grado elevado, diversos marcadores bioquímicos de inflamación (6, 10, 27). Si se detecta una zona enferma, existirán otras zonas similares en alguna otra parte de la misma dentadura (17). Por consiguiente, es necesario evaluar apropiadamente la utilidad de valorar el mismo parámetro en múltiples zonas o verificar múltiples parámetros en el mismo paciente. ¿Cómo tomar una decisión fundamentada con respecto a la elección de parámetros y el modo de combinarlos? Las opiniones subjetivas de los odontólogos con respecto al riesgo de los pacientes periodontales y a la necesidad de intervención especializada presentan una gran variabilidad. Se ha observado una heterogeneidad muy elevada, incluso entre clínicos expertos, con respecto a la evaluación del riesgo en los pacientes periodontales (21). El empleo de procedimientos diagnósticos estructurados puede conducir a una mayor coherencia en el diagnóstico periodontal y en la toma de decisiones y, en definitiva, a una mejor salud bucodental y a unos costes menores. Basándose en las técnicas de genómica y proteómica, en la actualidad se están desarrollando nuevos tipos de herramientas diagnósticas. Estos nuevos métodos proporcionarán atractivas nuevas respuestas para antiguas preguntas, pero también enfrentarán a los profesionales con nuevos problemas. Su desarrollo abre nuevas oportunidades diagnósticas para identificar los riesgos, detectar la enfermedad en sus estadios iniciales y clasificar la enfermedad sobre una base molecular. Las futuras pruebas farmacodiagnósticas irán dirigidas a estructuras moleculares que respondan a un fármaco determinado, lo que posibilitará una eficaz identificación de subpoblaciones de pacientes. Los polimorfismos genéticos de las enzimas que metabolizan los fármacos (p. ej., las enzimas del citocromo P450 [CYP] 2A6, 2C9, 2C19 y 2D6) y la tiopurina S-metiltransferasa, los vehículos de fármacos (p. ej., la P-glucoproteína, producto del gen MDR1), y objetivos farmacológicos específicos (p. ej., receptores, canales iónicos, lipoproteínas y genes implicados en el control y el desarrollo del ciclo celular) afectan la respuesta farmacológica y la toxicidad (13). La aplicación de estos conocimientos farmaco-

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genéticos para la selección y la posología de los medicamentos en el ámbito clínico requerirá una extensa investigación científica en estudios prospectivos adecuadamente diseñados.

Verificación de las pruebas La evaluación de una prueba diagnóstica consta de varios aspectos. En general, la evaluación primordial de las pruebas diagnósticas se realiza con respecto a su exactitud, por ejemplo, el grado en el que la prueba identifica correctamente la presencia o la ausencia de enfermedad. Yerushalmy (33) propuso en 1947 los indicadores de «sensibilidad» y «especificidad» para las pruebas dicotómicas. Las pruebas se juzgan con frecuencia principalmente con respecto a estos dos indicadores (se desea una alta sensibilidad para no pasar por alto ningún caso positivo, mientras que se busca una alta especificidad para evitar falsos positivos), subestimando la importancia del valor pronóstico, que varía en función de la prevalencia de la enfermedad dentro de una población. El valor pronóstico de una prueba periodontal puede ser diferente en la consulta periodontal y en la práctica odontológica general, porque la prevalencia de enfermedad es mayor en la población que ha sido remitida. Lo mismo es cierto si una prueba se utiliza en un contexto de prevención primaria o para el mantenimiento de individuos previamente tratados por enfermedad periodontal. Según se ha mencionado antes, la detección de la enfermedad periodontal es rara vez el problema principal en periodoncia. Frecuentemente, la preocupación mayor del clínico es establecer si los tratamientos convencionales, mecánicos y de mantenimiento, podrán detener la pérdida progresiva de inserción y de hueso. Otra posible forma de evaluar el resultado es, por lo tanto, plantearse si la prueba afecta al tratamiento del paciente: algunos resultados de pruebas, tanto positivos como negativos, conducirán a un cambio en el tratamiento, mientras que en otras circunstancias un resultado positivo o negativo llevará al clínico a continuar con el mismo plan de tratamiento. Una misma prueba puede tener una utilidad variable, en función de la información de que se disponga antes de realizarla. Así pues, su valor clínico depende en gran parte de preguntas como las siguientes: • ¿Proporciona la prueba verdadera información nueva? • ¿Existe un tratamiento alternativo? • ¿Resulta menos caro el tratamiento que la prueba? • ¿Cuáles son los efectos indeseables de una intervención? • ¿Cuáles son las consecuencias de no aplicar ningún tratamiento?

Cuestiones críticas en el diagnóstico periodontal

La prueba para Helicobacter pylori y los tratamientos efectivos para erradicar las úlceras gástricas constituyen un ejemplo médico de la relación entre una prueba dirigida a un agente etiológico y un tratamiento específico. Diversos autores de este número abordan la identificación de subgrupos de pacientes periodontales que podrían beneficiarse de una terapia específica para un proceso específico (12, 28, 32). Una revisión sistemática (11) se ha centrado en determinar si las pruebas microbiológicas influyen sobre el tratamiento de los pacientes con enfermedades periodontales, en comparación con el tratamiento prescrito sin esta información. El material publicado sugirió que los controles microbiológicos pueden ser útiles en el tratamiento de determinados pacientes que no responden a la terapia convencional (11). La clasificación dicotómica de un estado patológico como «sí» o «no», y del resultado de una prueba como «positiva» o «negativa», en muchas ocasiones no representa la realidad clínica. Dado que deben ser excluidos tanto los casos cuyo estado diagnóstico es incierto o equívoco como las pruebas no concluyentes, las tablas establecidas para calcular la sensibilidad y la especificidad reflejan inevitablemente una realidad distorsionada. La mayoría de los parámetros diagnósticos son inicialmente continuos, y son posteriormente dicotomizados de acuerdo con un valor de corte establecido arbitrariamente. Se han propuesto algoritmos para valorar la eficacia de los parámetros no dicotómicos para producir un grado de certeza con respecto a la presencia o ausencia de enfermedad sin imponer un umbral arbitrario (22). En la perspectiva del «cliente», habitualmente el paciente o una compañía de seguros, existen criterios adicionales para valorar los métodos diagnósticos nuevos o tradicionales, principalmente interrogantes relacionados con el impacto de una prueba sobre la calidad de la atención ofrecida. ¿Puede una nueva prueba, por ejemplo, sustituir un procedimiento más doloroso, prolongado o caro? ¿Cuáles son los efectos adversos de la prueba en comparación con los procedimientos ya disponibles, o en comparación con las consecuencias de no tener la información brindada por la prueba? ¿Cuál es el coste por caso diagnosticado cuando se incluyen aquellos pacientes sometidos a tratamiento debido a un resultado falso positivo? ¿Cuál es el efecto de introducir la prueba en el coste total de la atención? En otras palabras, el beneficio de tener determinada información no debe sólo pesar más que el esfuerzo para obtenerlo en el contexto individual. El impacto de un procedimiento diagnóstico nuevo también debería evaluarse más globalmente, para maximizar el beneficio general de la inversión total en la asistencia sanitaria. Es de esperar que la siguiente serie de artículos ofrezca fundamentos para una discusión y un análisis exhaustivos de los métodos con potencial diag-

nóstico en periodoncia, incluso aunque no pueda proporcionar las soluciones para todos los problemas diagnósticos antes mencionados. Los dos primeros artículos tratan el problema de la clasificación de las enfermedades periodontales y su impacto sobre los procedimientos diagnósticos, la terapia y el mantenimiento (5, 28). Los siguientes seis trabajos valoran de forma crítica la validez biológica y la posible utilidad diagnóstica de los parámetros clínicos periodontales utilizados actualmente (14), las pruebas microbiológicas (32), la expresión de la respuesta anfitriona en el líquido crevicular gingival (12), las radiografías dentales (3), los parámetros genéticos (8) y los factores psicológicos y sociales (25). Posteriormente, se considera la cuestión de la relación entre la significación estadística y alcance clínico (1) y se trata el problema del diagnóstico específico por sitio frente al diagnóstico específico por paciente (20). El último artículo proporciona una guía para la toma de decisiones en los diagnósticos científico-estadísticos (19). Periodontology 2000, Vol. 39, 2005, 9-12

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