Esguince de Tobillo.manipulaciones Osteopaticas

ELEMENTOS OSTEOPÁTICOS PARA LA REHABILITACIÓN EN ESGUINCE DE TOBILLO

Resumen

Cristian Gays

Lic. En Kinesiología y Fisioterapia Prof. de Educación Física C.O Osteopatía (Esc osteopática de Madrid- Esc. Osteopática de BsAs) Ex residente Centro Helio Marín (Francia)

El tratamiento osteopático de los esguinces de tobillo a demostrado servir para la recuperación más rápida del mismo, reducir su recidiva y evitar las complicaciones a distancia. Esto lo pone como una técnica complementaria al tratamiento médico-kinésico que debe tener presente todo profesional que asiste a un paciente con dicha patología. Ante nada debemos dejar en claro que en la osteopatía debemos hacer dos análisis diferenciados al hablar de lesiones en el tobillo. Primero cuando se produce un esguince, donde debemos analizaremos toda la estructura del pie y tobillo. Segundo: complicaciones a distancia, ya que es posible que un paciente arribe a la consulta con una de ellas por un esguince mal curado y tendremos la llave para solucionarle el problema atacando la causa y no la manifestación de dicho problema.

PALABRAS C LAVES

INTRODUCCIÓN Osteopatía Esguince de tobillo Ligamento lateral externo de tobillo

El esguince de tobillo es sin duda la lesión más frecuente en la práctica deportiva y una de las mas frecuentes en nuestro trabajo como fisioterapeutas. De las viejas inmovilizaciones con yeso, a las actuales rehabilitaciones donde la fisioterapia se complementa lo antes posible con ejercicios de fortalecimiento y propiocepcion a pasado un largo tiempo. Hoy, se puede afirmar que esta patología es una de las más agradecidas del tratamiento manual osteopático sin olvidar también los beneficios que obtendremos al evitar que se forme una cadena lesional. Hablaremos del esguince externo por ser éste el más frecuente por lejos. Mecanismo lesional Movimiento forzado en flexión plantar e inversión estando el tobillo en carga.

DESARROLLO Diagnóstico

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1. Dolor a la movilización en aduccion, flexión plantar e inversión. El dolor agudo del esguince de tobillo se debe en muchos casos, mas que a la lesión del ligamento, al bloqueo de la sinovial entre las superficies articulares sub-luxadas. Este razonamiento explica el porque se alivia tanto el dolor al manipular y normalizar la articulación tibio-tarsiana, ya que liberamos el bloqueo de la sinovial. Cuando nos encontramos con un esguince leve con estiramiento de las fibras del ligamento pero sin rotura, el liquido intrarticular producido no puede salir

al exterior, de manera que crea una gran tensión articular irritando la sinovial y provocando un gran dolor. 2. Restricción de la flexión dorsal y de la eversion del tobillo debido a la inhibición de peroneos laterales y tibial anterior, así como por el bloqueo mecánico consecuencia del desplazamiento anterior-externo del astrágalo. 3. Dolor a la palpación del L.L.E. (palpamos los tres haces) 4. Edema más o menos importante. En caso de desgarro transverso del haz anterior, aparece una hinchazón en “huevo de paloma” por la rotura de una arteriola que bordea en su cara inferior, la porción inferior del L.L.E. En caso de desgarro longitudinal del ligamento, se instala un edema difuso de entrada. 5. Evolución del dolor en tres fases a- Dolor agudo en el momento del esguince de tipo sincopal. Impotencia funcional inmediata. b- Al rato, disminución del dolor con cojera. c- A las horas, impotencia funcional y aumento nocturno del dolor.

Radiología En las mismas vamos a descartar posibles fracturas o bostezos articulares importantes.

VISIÓN OSTEOPÁTICA DE LA RADIOLOGÍA En la proyección lateral se pueden apreciar muy bien las lesiones osteopaticas de tibia anterior y sobre todo astrágalo anterior +++, apreciándose como el astrágalo se ha desplazado anteriormente y la cara articular tibio-astragalina esta cerrada por delante y abierta por detrás, perdiendo su congruencia normal (RX 1) En esta misma foto pero en la toma de frente se puede observar como se “cierra” el lado interno (calcáneo en varo) y se abre el externo.

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TEST OSTEOPÁTICOS En la proyección lateral se pueden apreciar muy bien las lesiones osteopaticas de tibia anterior y sobre todo astrágalo anterior +++, apreciándose como el astrágalo se ha desplazado anteriormente y la cara articular tibio-astragalina esta cerrada por delante y abierta por detrás, perdiendo su congruencia normal (RX 1) En esta misma foto pero en la toma de frente se puede observar como se “cierra” el lado interno (calcáneo en varo) y se abre el externo. a) Test del diapasón: Hacemos vibrar el diapasón y lo aplicamos sobre el periostio del maleolo externo. La vibración se transmite a través del periostio, en caso de existir solución de continuidad aparece un dolor agudo al nivel de la fractura. b) Maniobra para el maleolo externo. Ponemos el pie en eversion y realizamos una flexión dorsal máxima, de manera que el calcáneo choque contra el maleolo externo y provoque el dolor. De ser positivas estas maniobras la manipulación esta contraindicada

Lesiones osteopáticas en esguince de tobillo Este punto es de vital importancia en el tratamiento del esguince de tobillo, comprender las lesiones asociadas que se producen en el pie y el tobillo, como generan cadenas lesionales y la forma de tratarlos. La descripción que se hace es generalizada, en la mayoría de los esguinces de tobillo el comportamiento es igual, aunque se debe evaluar caso por caso para comprobar que el paciente que tenemos frente a nosotros generó disfunciones tal cual se describen en la teoría. 1. Articulación tibio-tarsiana. Lesión de compresión de la tibio-tarsiana, la más patógena, que persiste si no es tratada por mucho tiempo que pase. A.Tibia anterior con respecto al astrágalo(menos frecuente) B. Astrágalo anterior-externo+++ (lo más frecuente) con respecto a la tibia. 2. A nivel de la sub-astragalina A. Lesión anterior del astrágalo con respecto al calcáneo. B. Lesión de inversión de calcáneo. Apertura externa (foto 1) (lo que se ve habitualmente). 3. A nivel del mediopie. Lesión de INFERIORIDAD de la pareja CUBOIDES-ESCAFOIDES. La explicación a estas lesiones es que la tibia desciende y genera una compresión en la región tibio-astragalina, el astrágalo desciende también empujando al escafoides que se ve obligado a realizar una rotación externa (desciende su parte externa) y mantiene el tubérculo (medial) en su posición; el cuboides acompaña al escafoides y realiza una rotación interna (medial) por lo que en resumen los dos descienden formando un estado de “falso pie plano”. (dibujo 1).

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Descenso de escafoides y cuboides.

4. Articulación tibio-peronea inferior Sub luxación anterior del maléolo peroneo (en caso de rotura del ligamento no aparece esta fijación)

Cadena lesional ascendente Tenemos que tener en cuenta también que si el esguince es benigno, el ligamento peroneo astragalino anterior generara una tracción sobre el peroné provocando una fijación en anterioridad del maleolo peroneo, esto hará que la cabeza del peroné se desplace a posterior esta posterioridad de la cabeza del peroné tracciona de la inserción inferior del haz del bíceps femoral generando una tensión en el grupo muscular de los isquiotibiales en su origen en el isquión provocando esto un iliaco posterior, esto, sumado al estado de “falso pie plano”, nos da una falsa pierna corta del lado de la lesión. De no mediar lesiones asociadas la base sacra de ese lado se desplazará hacia delante para compensar la articulación dando una base sacra anterior homolateral. Debido a las compensaciones lo normal es encontrar un astrágalo anterior con una base sacra anterior y un occipucio anterior todo homolateral. Así que debemos controlar el occipucio también. (dibujo 2)

Esquema de cadena lesional ascendente.

Luego de las evaluaciones pertinentes y los test para comprobar la posibilidad de manipular sin riesgos comenzamos con el tratamiento. 1) Descompresión tibio-tarsiana Se realiza la denominada TUG TECHNIC (Foto 2) Es una descompresión de la articulación tractando de la misma con un movimiento de gran velocidad y escasa amplitud en la posición de dorsiflexión y eversión (para proteger el L.L.E) El terapeuta se coloca a los pies del paciente con una mano fija con el pulgar el lado interno y con la otra con el pulgar el lado externo, se controlan 1º y 5º meta, el resto de los dedos sobre la cara dorsal del pie. Se debe colocar las manos lo más cerca posible del cuello del astrágalo.

Foto 1: Lesión de inversión del calcáneo.

Foto2:TUG TECHNIC. Técnica de decompresión tibio-tarsiana.

A 2) Técnica para lesión anterior de la tibia (no siempre presente) (foto 3) Se posterioriza el extremo inferior de la tibia en posición de flexión plantar y buscando el plano articular para poder movilizar.

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Foto 3:Técnica para lesión anterior de la tibia.

3) Técnica para lesión antero externa del astrágalo (foto 4) es una de las más importantes del tratamiento; se realiza con DROPS, se contacta con el cuello del astrágalo con el pie apoyado en una cuña y se hacen 3 impulsos para retroceder el astrágalo, es fundamental encontrar el correcto plano articular para que la maniobra sea efectiva e indolora.

Foto 4:Técnica para lesión antero-externa de calcáneo en camilla de drops.

4)Técnica para lesión inversión del calcáneo. La técnica consiste en “abrir” la interlínea interna que está cerrada. Se trabaja con el peso del cuerpo del kinesiólogo para que sea más potente. No es una manipulación sino una maniobra de articulación y movilización. En decúbito lateral, el paciente posiciona el pie a trabajar del lado de la camilla con flexión de rodilla, quedando el pie fuera de la misma con el maleolo peroneo apoyando (se puede usar algo debajo para que no genere dolor) y el calcáneo por fuera, tomamos contacto con el calcáneo con una mano y en el antepie con la otra y lo movilizamos en dirección al suelo, cambiando la posición del pie a flexión plantar o dorsal estaremos abriendo las distintas partes de la articulación. En decúbito prono, se flexiona la rodilla del pie a trabajar, nos colocamos del mismo lado e intentamos llevar la planta del pie a nuestro pecho o abdomen, tomamos con la mano caudal(del pie del paciente) el calcáneo y la otra

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Foto 5:Técnica de articulación para lesión de inversión de calcáneo en decúbito lateral.

Foto 6:Técnica de articulación para inversión de calcáneo en decúbito prono.

mano fija antepie y astrágalo, procedemos a realizar un movimiento de apertura y cierre en forma rítmica llevando nuestro cuerpo hacia delante y atrás. (foto 5 y 6) 5) Manipulación para rotación interna del escafoides (foto 7) Se hace contacto en tubérculo de escafoides y se lo manipula en rotación hacia la zona medial.

Foto 7:Técnica para rotación interna de escafoides.

6) Manipulación para lesión de cuboides inferior (foto 8) Se toma contacto en zona inferior de interlínea escafoides-cuboidea en planta de pie y se hace una manipulación hacia el suelo hacia la parte superior del empeine (el paciente se encuentra prono y con el miembro inferior fuera de la camilla) Estas 2 técnicas corrigen la lesión de inferioridad escafoides-cuboides

Foto 8:Técnica de SNAP para lesión de cuboides inferior

7)Técnica de SNAP para maléolo peroneo anterior. Se toma contacto con el pulgar sobre la cara anterior del peroné, se rota internamente la tibia y se realiza un latigazo en dirección al suelo.(foto 9)

Foto 9:Técnica de SNAP para maleolo peroneo anterior

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8) Técnica para posterioridad de la articulación peronéo-tibial superior (foto 10). Se contacta en la parte posterior de la cabeza del peroné y se realiza una manipulación en flexión de la rodilla obligando a la cabeza del peroné a adelantarse.

Foto 10:Técnica para posterioridad de la cabeza del peroné

9)Técnica para iliaco posterior (foto 11) para torsión anterior del sacro (foto 12) y para occipucio anterior

Foto 11:Técnica para iliaco posterior.

Foto 12:Técnica para base sacra anterior.

Normalmente y a criterio estrictamente personal se realizan las técnicas 1 a 4 en forma rutinaria, se verifica las estructuras para realizar las técnica 5 a 8 y las técnicas comprendidas en el punto 9 solamente si el esguince data de mucho tiempo y/o las compensaciones ya están instaladas.

Conclusión El tratamiento osteopático en los esguinces de tobillo a probado ser de gran utilidad, las razones son muy claras, y no pretende ser reemplazo de ningún otro tratamiento ya que es un complemento de la rehabilitación habitual de fisio-kinesioterapia, algunas técnicas o maniobras son de fácil realización y para otras se requiere de cierta pericia y experiencia en el campo de las manipulaciones para poder realizarlas. Normalmente se realizan de 2 a 3 sesiones de osteopatía en los esguinces para recuperar la “armonía” en la articulación, en especial si la patología es tratada en forma inmediata.

Bibliografía

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BAÑOS MARIN Luis. Revista científica de terapia manual y osteopatía 2001 19-27 RICARD FRANÇOIS. Material científico Escuela Osteopática de Madrid. EOBA RICARD FRANÇOIS.Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas 2003 RICARD-SALLE.Tratado de osteopatía.