Esentialul in ecocardiografie - Ginghina

ESENţIALUL îN ECOCARDIOGRAFIE

Carmen Ginghină

Profesor universitar de cardiologie, UMF “Carol Davila“ Institutul de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C. C. Iliescu” Fellow al Societăţii Europene de Cardiologie Fellow al Colegiului American de Cardiologie

Bogdan A. Popescu

Medic primar cardiolog Institutul de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C. C. Iliescu” Fellow al Societăţii Europene de Cardiologie Acreditare europeană în ecocardiografie transtoracică

Ruxandra Jurcuţ

Asistent universitar de cardiologie, UMF “Carol Davila“ Doctorand în cardiologie Institutul de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C. C. Iliescu”

Bucureşti, 2005



Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României GINGHINĂ, CARMEN Esenţialul în ecocardiografie / Carmen Ginghină, Bogdan A. Popescu, Ruxandra Jurcuţ. - Bucureşti: Editura Medicală Antaeus, 2005 Bibliogr. ISBN 973-87463-0-2 I. Popescu, Bogdan II. Jurcuţ, Ruxandra 616.12-073:534.321.9

Carmen Ginghină, Bogdan A. Popescu, Ruxandra Jurcuţ ESENţIALUL IN ECOCARDIOGRAFIE Colecţia Memento medical® Copyright © 2005 Antaeus Medical S.R.L. ISBN 973-87463-0-2

Tehnoredactare: Dr. Cosmin Călin Coperta colecţiei: Andrei Popescu Toate drepturile aparţin Editurii Medicale Antaeus. Reproducerea inegrală sau parţială a textului, tabelelor sau figurilor din acestă carte este posibilă numai cu acordul prealabil al editurii. Drepturile de distribuţie în ţară şi străinătate aparţin în exclusivitate editurii. Editura Medicală Antaeus Email: [email protected]



Au colaborat: Oana Bădescu Carmen Beladan Monica Benguş Cosmin Călin Lucica Grigorică Monica Hîrşu Ivona Ilie Ovidiu Lăpuşanu Corina Siminiceanu Andreea Teodorescu





INTRODUCERE







MOTTO: într-un spaţiu în care sunetele au ecouri te simţi mai puţin singur decât într-un spaţiu unde sunetele se pierd fără întoarcere LUCIAN BLAGA



întreaga lume medicală se confruntă cu fascinaţia imaginii. Cardiologii – în mod special – deoarece tehnicile imagistice sunt încorporate în programul lor de educaţie şi practica zilnică (de la radiologia standard la rezonanţa magnetică). Ecocardiografia ocupă un loc particular. în momentul actual ea este principala tehnică imagistică în cardiologie, în fapt material disponibilă şi în spirit aparent cunoscută tuturor. Datorită calităţilor sale (diagnostic anatomic şi funcţional, neinvazivă, accesibilă, uşor repetabilă, cost-eficientă), utilizarea ecocardiografiei s-a extins din ce în ce mai mult. Sistemele noi, portabile, vor permite examinarea facilă la patul bolnavului ca o continuare a examenului fizic, ceea ce va extinde şi mai mult folosirea tehnicii şi va creşte numărul celor care o vor utiliza. Există o întreagă literatură pe temă, care oscilează între a prezenta analitic multiplele tehnici noi şi a standardiza cu simţul măsurii modul de evaluare prin identificarea metodelor practice, simple, cu un grad recunoscut de precizie. Cartea noastră se înscrie pe această ultimă linie, ea propunându-şi să fie un îNDRUMAR de ecocardiografie. Totul a fost subsumat acestei idei: forma  cartea încape în buzunarul halatului,  este voit prietenoasă – cu paginile inserate pe o spirală,  are pagini albe la sfârşitul fiecărui capitol (dedicate consemnării noutăţilor) şi fondul  noţiunile sunt expuse succint, dar nu în detrimentului prezentării datelor moderne  tabelele şi schemele încearcă să ordoneze permanent informaţia,  sfaturile practice revin cu obstinaţie în text.



îndrumarul apare ca expresie a unui efort concertat al unui grup de doctori din Clinica de Cardiologie a Institutului de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C. C. Iliescu”, loc privilegiat deoarece aici – în Spitalul Fundeni – a început practicarea ecocardiografiei şi s-a scris prima carte pe această temă în România (prof. dr. Eduard Apetrei), aici se desfăşoară permanent un program riguros de instruire în ecocardiografie conform standardelor Societăţii Europene de Cardiologie în condiţiile existenţei unei patologii de o diversitate puţin obişnuită. Cartea oglindeşte experienţa autorilor (exprimată implicit în text şi în mod special prin imaginile ecografice provenite de la cazurile proprii) şi prospeţimea viziunii tinerilor colaboratori - rezidenţi de cardiologie în Institut – care au urmărit cu asiduitate perfectarea materialelor teoretice: dr. Ovidiu Lăpuşanu (Elemente de ecocardiografie transtoracică normală, Funcţia sistolică a ventriculului stâng), dr. Carmen Beladan (Funcţia diastolică a ventriculului stâng), dr. Oana Bădescu (Evaluarea ecografică a ischemiei miocardice), dr. Corina Siminiceanu (Stenoze valvulare), dr. Lucica Grigorică (Regurgitări valvulare), dr. Cosmin Călin (Proteze valvulare), dr. Andreea Teodorescu (Cardiomiopatii), dr. Ivona Ilie (Hipertensiunea pulmonară), dr. Monica Benguş (Bolile pericardului, Disecţia de aortă), dr. Monica Hîrşu (Boli cardiace congenitale), şi realizarea tehnică a îndrumarului (Dr. Cosmin Călin). Cartea este prima apariţie dintr-o serie de publicaţii editată sub un titlu care obligă - “ESENţIALUL îN...”, din colecţia “Memento medical” iniţiată de Editura Medicală Antaeus, condiţie pe care ne-am străduit să o onorăm. Autorii



CUPRINS

Introducere ……………………………..........................……………………………..1 Cuprins …………………………………………..........................…………………….3 Elemente de ecocardiografie transtoracică normală …........................…………5 Funcţia sistolică a ventriculului stâng………………………….............................23 Funcţia diastolică a ventriculului stâng ………………………….........................39 Evaluarea ecografică a ischemiei miocardice…………………...........................59 Stenoze valvulare…………………………………………………...........................81 Regurgitări valvulare………………………………………………........................107 Proteze valvulare ……………..........................................................................137 Cardiomiopatii ……………………………………………………..........................151 Hipertensiunea pulmonară………………………………………..........................177 Bolile pericardului…………………………………………………..........................189 Disecţia de aortă…………………………………………………….......................203 Boli cardiace congenitale…………………………………………........................211 Anexe………………………………..........……………………………............239 Abrevieri………………………………………......…………………...................…243





1

CAPITOLUL 1

ELEMENTE DE ECOCARDIOGRAFIE TRANSTORACICĂ NORMALĂ Date tehnice de bază............................................................5 Principii generale.................................................................5 Secţiuni standard..................................................................6

Structuri normale care pot preta la confuzii cu mase/ elemente patologice.........................................................19 Situaţii particulare............................................................19 Valori normale..................................................................20

DATE TEHNICE DE BAZĂ Ecocardiografia transtoracică la adulţi necesită utilizarea de sonde cu frecvenţa de minim 2.0-2.5 MHz. Se recomandă selectarea sondei cu cea mai mare frecvenţă care permite o penetrare adecvată a structurilor de examinat. Creşterea frecvenţei sondei de ultrasunete conduce la:  scăderea penetranţei fasciculului de ultrasunete  creşterea rezoluţiei imaginii ecografice La pacienţi slabi / copii, la care penetranţa nu reprezintă o problemă sunt optime sondele de frecvenţă mai înaltă (3.0-5.0 MHz), care permit o bună rezoluţie, în timp ce în cazul unui perete toracic mai gros (pacienţi obezi) devine necesară folosirea unei frecvenţe joase. Introducerea imagisticii armonice ajută la ameliorarea calităţii imaginii în cazuri tehnic mai dificile. în acest caz, sonda de ultrasunete emite cu o anumită frecvenţă (de exemplu 1,8 MHz) şi recepţionează selectiv semnalul corespunzător dublului frecvenţei emise (de exemplu 3,6 MHz). PRINCIPII GENERALE în examinarea ecocardiografică uzuală vizualizăm bidimensional structuri care sunt tridimensionale; aceasta presupune să aveţi permanent în minte cea de-a treia dimensiune, pentru recompunerea mentală adecvată a întregii structuri examinate. Este necesară cunoaşterea detaliată a anatomiei şi antrenament pentru dezvoltarea gândirii în 3D (“ce structuri traversează fasciculul de ultrasunete în această secţiune ?”). Consecinţă practică:  Vizualizarea întotdeauna şi a planului ortogonal secţiunii examinate (la 900) Secţiunile standard descrise reprezintă «felii» foarte subţiri prin inimă, astfel încât simpla lor vizualizare nu «acoperă» întregul volum al inimii (“suma” secţiunilor standard este mai mică decât volumul inimii).





1

Consecinţă practică:  “Baleierea” fiecărei structuri pentru screening adecvat (permiţând vizualizarea întregului volum cardiac); dacă se identifică elemente patologice, se va încerca localizarea lor precisă prin combinarea informaţiei obţinute din secţiuni ortogonale.  Cea mai bună evaluare ecocardiografică 2D a unei structuri date se obţine când fasciculul de ultrasunete este orientat perpendicular pe structura respectivă (beneficiul dat de utilizarea rezoluţiei axiale).  Cea mai bună evaluare ecocardiografică Doppler a unui flux se obţine când fasciculul de ultrasunete este orientat paralel cu fluxul respectiv (unghiul dintre ultrasunete şi flux să fie cât mai apropiat de zero). Consecinţă practică: Cele mai bune secţiuni pentru vizualizarea structurilor cardiace în 2D nu coincid cu cele mai bune secţuni pentru interogarea fluxurilor intracardiace (ex: valva aortică se vizualizează adecvat 2D din secţiuni parasternale, dar se interoghează Doppler din secţiuni apicale). SECţIUNI STANDARD Secţiunile ecografice cuprinse în examinarea standard sunt:  Parasternal stâng (A) ax lung  Parasternal stâng ax scurt vase mari  Parasternal stâng ax scurt prin ventriculul stâng (la nivelul valvei mitrale, muşchilor papilari, apexului)  Apical (B) 2, 3, 4 şi 5 camere  Subcostal (C)  Suprasternal (D)  Parasternal drept (E) (uneori) [1]

Fig.1.1. Ferestrele ecocardiografice standard

CE STRUCTURI EVALUĂM în FIECARE SECŢIUNE?

 Pentru o apreciere cât mai corectă a momentelor ciclului cardiac, montaţi întotdeauna electrozii de ECG în timpul examenului ecocardiografic! în mod ideal, la începutul fiecărei examinări ecocardiografice se măsoară tensiunea arterială şi frecvenţa ventriculară şi se notează valorile măsurate în buletinul ecografic. Pentru ca examinarea să fie completă, obişnuiti-vă să examinaţi structurile vizibile în fiecare secţiune în mod sistematic, printr-un algoritm de la care să nu vă abateţi! (Exemplu: în fiecare secţiune examinaţi succesiv structurile vizualizate, în sensul curgerii sângelui.)





1

SECŢIUNE PARASTERANLĂ AX LUNG Cum se obţine? Cu pacientul în decubit lateral stâng, prin plasarea sondei în spaţiul trei, patru sau cinci intercostal stâng, parasternal; sonda trebuie plasată perpendicular pe peretele toracic. Markerul sondei este orientat către clavicula dreaptă a pacientului, către ora 11. VD

AoA

VS AS SC

AoD

Fig.1.2. Secţiunea parasternal ax lung (AS, atriul stâng; AoA, aorta ascendentă; AoD, aorta descendentă; SC, sinus coronar; VS, ventriculul stâng; VD, ventriculul drept)

Se vizualizează:  atriul stâng – dimensiunea anteroposterioară (se măsoară în telesistolă, la sfârşitul undei T, la acelaşi nivel cu inelul aortic), conţinutul cavităţii [2]  valva mitrală – morfologia cuspelor, închidere (apoziţie, coaptare), deschidere (aspect de deschidere în dom), evaluarea regurgitării prin Doppler color (nu este posibilă alinierea corectă pentru Doppler spectral), cordaje, muşchi papilari  sinusul coronar – dimensiuni  ventriculul stâng:  se vizualizează 2/3 bazale ale septului interventricular (SIV) anterior şi peretelui posterior VS (PPVS). Aprecierea integrităţii SIV. Măsurătorile se efectuează în:  mod M ghidat 2D (direcţie perpendiculară pe axul lung VS, imediat după vârful valvelor mitrale; momentul sistolic este ales în punctul de maximă deplasare posterioară a SIV, iar la cei cu mişcare paradoxală a SIV în punctul de maximă deplasare anterioară a PPVS; momentul diastolic: la debutul complexului QRS) [3]  2D (direcţia de măsurare e perpendiculară pe axul lung al VS, la joncţiunea 1/3 bazale cu 1/3 medie) [4]  tractul de ejecţie VS: dimensiuni, evaluare Doppler color a fluxului Fig.1.3. Mod M prin ventriculul stâng cu măsurarea diametrelor telediastolic şi telesistolic ale VS





1 Fig.1.4. în funcţie de poziţia fasciculului Doppler, în secţiunea parasternal ax lung se pot vizualiza posterior cuspa non-coronariană (CNC) sau cuspa coronariană stângă (CCS); anterior se vizualizează întotdeauna cuspa coronariană dreaptă (CCD)

Fig.1.5. Poziţiile de măsurare ale diametrelor aortei ascendente în secţiune parasternal ax lung. 1, inel aortic; 2, sinusuri aortice; 3, jonctiune sinotubulară; 4, aorta ascendentă. (AS, atriul stâng, Ao, aorta; VMP, valva mitrală posterioară; VMA, valva mitrală anterioară; VS, ventriculul stâng)

 valva aortică: în parasternal longitudinal, cuspa situată anterior este întotdeauna cuspa aortică dreaptă, iar cuspa situată posterior este de obicei cuspa noncoronariană (fig.1.4). Se urmăresc: morfologia, închiderea, deschiderea, evaluarea fluxului prin Doppler color (nu este posibilă alinierea corectă pentru Doppler spectral)  aorta:  la inel (se măsoară de la locul inserţiei cuspei drepte până la locul inserţiei cuspei non-coronariene, la debutul sistolei); corespunde de obicei dimensiunii tractului de ejecţie al VS utilizate în ecuaţia de continuitate [2]  la nivelul sinusului Valsalva şi la nivelul joncţiunii sinotubulare (fig.1.5)  aorta ascendentă - dimensiuni (se măsoară în telediastolă, înainte de debutul complexului QRS), structura pereţilor aortici [2]  aorta descendentă toracică – dimensiuni, structură pereţi  ventriculul drept: grosimea peretelui anterior şi dimensiunea VD (măsurată în diastolă perpendicular pe SIV)

A

Fig.1.6. Secţiune parasternal ax lung cu măsurarea în 2D (A,B), respectiv mod M (C) a dimensiunilor inelului aortic, atriului stâng, respectiv aortei ascendente (observaţi cu ajutorul traseului ECG momentele ciclului cardiac în care se fac măsurătorile)





B

C

1

SECŢIUNE DE AX LUNG A TRACTULUI DE INTRARE în VENTRICULUL DREPT Cum se obţine? Faţă de poziţia anterioară a sondei, prin angulare către inferior şi medial.

VD VTP

VTA AD Fig.1.7. Secţiunea parasternal ax lung a tractului de intrare în ventriculul drept (AD, atriul drept; VD, ventriculul drept; VTA, valva tricuspidă anterioară; VTP, valva tricuspidă posterioară)

Se vizualizează:  atriul drept: dimensiuni (în telesistolă) [2], conţinut, posibila vizualizare a valvei Eustachio şi eventual a reţelei Chiari  sinusul coronar  valva tricuspidă: cuspele anterioară şi posterioară - evaluarea morfologiei, deschiderii, închiderii (apoziţie, coaptare), evaluarea fluxului diastolic şi sistolic transtricuspidian prin Doppler color şi spectral (foarte utilă în cazuri în care alinierea din apical este dificilă)  ventriculul drept: dimensiuni tract de intrare (măsurate în diastolă perpendicular pe axul lung), apex, bandeleta moderatoare, cinetica segmentară  vena cavă inferioară SECŢIUNE DE AX LUNG A TRACTULUI DE IEşIRE DIN VENTRICULUL DREPT VD AP

Fig.1.8. Secţiunea parasternal ax lung a tractului de ieşire din ventriculul drept (VD, ventriculul drept; AP, artera pulmonară)

Se vizualizează:  tractul de ieşire al ventriculului drept: evaluarea prezenţei unei stenoze infundibulare  valvele pulmonare: evaluare stenoză/regurgitare pulmonară, cu aliniere corectă a eşantionului Doppler  trunchiul arterei pulmonare





1

SECŢIUNE PARASTERNALĂ AX SCURT LA NIVELUL VASELOR MARI Cum se obţine? Faţă de poziţia sondei din parasternal ax lung, prin rotire cu aproximativ 90° în sensul acelor de ceasornic.

VD

VTA VTS

AD

CCD CNC

CCS

AP

AS Fig.1.9. Secţiunea parasternal ax scurt la nivelul vaselor mari (AS, atriul stâng; AD, atriul drept; VTS, valva tricuspidă septală; VTA, valva tricuspidă anterioară; VD, ventriculul drept; AP, artera pulmonară). Numărul cuspelor aortice se apreciază optim în sistolă, atunci când cuspele sunt deschise.

Se vizualizează:  valva aortică: număr cuspe, morfologie, deschidere/închidere, aria orificiului aortic în sistolă (planimetrie), aria orificiului de regurgitare în diastolă, evaluarea Doppler color a fluxului  originea coronarei drepte şi a trunchiului coronarei stângi  atriul stâng: dimensiunea medio-laterală (în telesistolă), conţinut, urechiuşa stângă  septul interatrial: integritate  atriul drept: dimensiunea medio-laterala (în telesistolă), conţinut  valva tricuspidă: cuspele septală şi anterioară - morfologie, închidere/ deschidere, evaluare Doppler color şi spectral a fluxului transtricuspidian (frecvent gradientul VD-AD este subevaluat)  tract ejecţie VD: dimensiuni, morfologie, evaluarea fluxului prin Doppler color şi pulsat  valva pulmonară: morfologia cuspelor, deschidere, închidere, dimensiune inel (în protosistolă, între inserţia cuspelor pe inel) [2], evaluarea fluxului prin Doppler color, spectral, evaluare în mod M  artera pulmonară: dimensiune trunchi şi ramuri (în diastolă) [2]  Doppler color la nivelul valvelor tricuspidă, pulmonară, aortică, la nivelul SIA, tract ejecţie VD, trunchi şi ramuri ale arterei pulmonare, canal arterial  Doppler pulsat sau continuu la nivelul fluxului transtricuspidian, transpulmonar şi la nivelul tractului de ejecţie VD

10

10

1

SECŢIUNE PARASTERNALĂ AX SCURT LA NIVELUL VALVEI MITRALE Cum se obţine? Faţă de poziţia anterioară a sondei, prin angulare către inferior şi lateral, în diverse grade, conducând astfel la vizualizarea axului scurt al VS la diferite niveluri.

VD

VMA VMP Fig.1.10. Secţiunea parasternal ax scurt la nivelul valvei mitrale (VMA, valva mitrală anterioară; VMP, valva mitrală posterioară; VD, ventriculul drept).

Se vizualizează:  valva mitrală: morfologie, prezenţa prolapsului segmentar şi localizarea sa la nivelul diferitelor scallop-uri, deschidere/închidere, aria orificiului mitral (în protodiastolă) [5]  ventriculul stâng – segmente bazale – evaluarea cineticii segmentare  SIV: integritate (prin Doppler color şi pulsat), mişcare (aspect plat, mişcare paradoxală)  ventriculul drept: dimensiuni SECŢIUNE PARASTERNALĂ AX SCURT LA NIVELUL MUşCHILOR PAPILARI

VD

VS MPPM

MPAL Fig.1.11. Secţiunea parasternal ax scurt la nivelul muşchilor papilari (MPPM, muşchi papilar posteromedial; MPAL, muşchi papilar anterolateral; VD, ventricul drept; VS, ventricul stâng).

11

11

1

Se vizualizează:  ventriculul stâng: cinetica segmentară a segmentelor mijlocii, dimensiuni ale pereţilor şi dimensiuni interne cavitare în mod 2D (direcţia de măsurare trece prin SIV anterior, centrul cavităţii şi PPVS) şi în mod M ghidat 2D (fasciculul M trece prin SIV anterior, centrul cavităţii şi PPVS [4]; măsurătorile sistolice se fac în punctul de maximă deplasare posterioară a SIV sau, la cei cu mişcare paradoxală a SIV - în punctul de maximă deplasare anterioară a PPVS; măsurătorile diastolice se fac la debutul complexului QRS)  SIV: mişcare, integritate (prin Doppler color şi pulsat)  muşchii papilari medial şi lateral  ventriculul drept: grosime perete anterior şi dimensiune cavitară (în diastolă) SECŢIUNE PARASTERNă LA AX SCURT LA NIVELUL APEXULUI Se vizualizează:  apexul VS: cinetica segmentară, conţinut SECŢIUNE APICALă 4 CAMERE Cum se obţine? Cu pacientul în decubit sau semidecubit lateral stâng, prin plasarea sondei cât mai posterior, în vecinătatea şocului apexian, în general în spaţiul cinci intercostal stâng, pe linia axilară anterioară; (şocul apexian nu este de obicei dat de mişcarea apexului, ci de cea a peretelui anterior al VS). Fasciculul de ultrasunete trebuie direcţionat către superior şi median. Markerul sondei se orientează spre ora 3. Imaginea trebuie optimizată, astfel încât să nu apară în secţiune pilierii VS, aorta, iar secţiunea să nu traverseze preferenţial cavităţile drepte (secţiune “prea anterioară”), situaţie în care cavităţile drepte sunt supraestimate. Se vizualizează:  venele pulmonare (se vizualizează de obicei ambele vene pulmonare superioare): evaluare prin Doppler pulsat a fluxului venos pulmonar  atriul stâng: dimensiune medio-laterală şi supero-inferioară, arie planimetric (în telesistolă), conţinut  aorta descendentă toracică (se poate vizualiza lateral de atriul stâng)  sinusul coronar (Atenţie! poate preta la confuzii cu DSA ostium primum sau cor triatriatum)  valva mitrală:  dimensiune inel mitral (în protodiastolă, în momentul de maximă deschidere a valvelor) [2]  morfologia valvelor, deschidere, închidere (apoziţie, coaptare), aparat subvalvular  evaluarea fluxului transmitral prin Doppler color şi pulsat pentru aprecierea eventualei regurgitări, stenoze şi a funcţiei diastolice VS

12

12

ventriculul stâng:  cinetica segmentară a SIV posterior, perete lateral şi apex;  dimensiuni cavitare (ax lung VS între apex şi planul inelului mitral în sistolă şi diastolă; ax scurt VS perpendicular pe axul lung la joncţiunea 1/3 bazală cu 1/3 medie în sistolă şi diastolă); grosime SIV şi perete lateral VS (în diastolă, la joncţiunea 1/3 bazală cu 1/3 medie) [Dimensiunile VS se măsoară din secţiune apicală numai când există dificultăţi tehnice pentru măsurarea lor din parasternal ax scurt/lung] [4]  evaluare funcţie sistolică globală: volume VS, fracţie de ejecţie (vizual, Simpson), măsurare MAPSE, TDI inel mitral

1



VS

VD VTA VTS

VMA

AD

VMP

AS VPSD

VPSS

A

C

B

D

Fig.1.12. A si B. Secţiunea apicală 4 camere (AS, atriul stâng; VS, ventriculul stang; AD, atriul drept; VD, ventriculul drept; VMA, valva mitrală anterioară; VMP, valva mitrală posterioară; VTA, valva tricuspidă anterioară; VTS, valva tricuspidă septală; VPSS, vena pulmonară superioară stângă; VPSD, vena pulmonară superioară dreaptă). Se vizualizează septul inferior şi peretele lateral al VS. C. Vizualizarea vărsării venei pulmonare superioare drepte în AS D. Metoda de măsurare a ariei, respectiv volumului AS  atriul drept: dimensiune medio-laterală şi supero-inferioară, arie planimetric (în telesistolă), conţinut  valva tricuspidă: dimensiune inel tricuspidian (în protodiastolă în momentul de maximă deschidere a valvelor) [2], morfologia valvelor, deschidere, închidere, aparat subvalvular, evaluare Doppler color şi spectral a fluxului transtricuspidian pentru aprecierea eventualei stenoze, regurgitări, a funcţiei diastolice VD şi a PAP sistolice.  ventriculul drept: dimensiuni cavitare (ax lung VD între apex şi planul inelului

13

13

1

tricuspidian, în sistolă şi diastolă; ax scurt VD perpendicular pe axul lung la joncţiunea 1/3 bazală cu 1/3 medie, în diastolă) [4], funcţie sistolică globală  SIV, SIA: integritate, mişcare, evaluare Doppler color a unui eventual şunt interatrial SECŢIUNE APICAL 5 CAMERE Cum se obţine? Faţă de poziţia anterioară a sondei (apical 4 camere), prin angulare anterioară până la cuprinderea în imaginea de 4 camere a tractului de ejecţie al VS şi valvei aortice.

VD

AD

VS Ao AS Fig.1.13. Secţiunea apicală 5 camere (faţă de secţiunea 4 camere, se vizualizează în centru aorta ascendentă cu valvele aortice)

Se vizualizează suplimentar faţă de secţiunea apicală 4 cavităţi:  valva aortică, tract ejecţie VS: evaluare prin Doppler color şi spectral a fluxului transaortic şi prin tractul de ejecţie al VS SECŢIUNE APICALă 2 CAMERE Cum se obţine? Faţă de poziţia necesară pentru obţinerea imaginii apical 4 camere, se roteşte sonda în sens invers acelor de ceasornic cu aproximativ 45-60°.

Ant Inf

VS

AS VPS

14

14

Fig.1.14. Secţiunea apicală 2 camere (AS, atriul stâng; VS, ventriculul stâng; VPS, venă pulmonară superioară; se vizualizează peretele inferior şi peretele anterior al VS)

1

Secţiunea trebuie optimizată, astfel încât în imagine să nu apară aorta, nici cavităţile drepte. Se vizualizează  atriul stâng: conţinut; urechiuşa stângă  sinusul coronar  aorta descendentă toracică: dimensiuni, structură pereţi  valva mitrală: morfologia cuspelor, închidere, deschidere, evaluarea Doppler color şi pulsat a fluxului transmitral pentru aprecierea eventualei stenoze/regurgitări şi a funcţiei diastolice VS  evaluarea mişcării inelului mitral prin mod M şi Doppler tisular  ventriculul stâng: cinetică segmentară a peretelui anterior şi inferior; funcţie sistolică globală (evaluare complementară cu cea din secţiunea apical 4 camere pentru o calculare corectă a FEVS prin Simpson biplan). SECŢIUNE APICALă 3 CAMERE (APICAL AX LUNG) Cum se obţine? Printr-o rotire suplimentară a sondei în sens invers acelor de ceasornic cu încă 45-60° faţă de secţiunea apicală 2 camere.

VS Ao AS

Fig.1.15. Secţiunea apicală 3 camere (AS, atriul stâng; VS, ventriculul stâng; Ao, aorta ascendentă; se vizualizează peretele inferolateral şi septul anterior al VS)

Permite vizualizarea aceloraşi structuri ca în secţiunea parasternal ax lung; în plus, permite şi vizualizarea apexului VS. Este utilă pentru evaluarea prin Doppler color şi spectral a fluxului transaortic şi în tractul de ejecţie VS. Utilizarea secţiunilor apicale de 4-, 2-, şi 3-camere permite vizualizarea tuturor segmentelor miocardice VS dintr-o singură poziţie a transductorului, doar prin modificările descrise ale angulaţiei. SECŢIUNE SUBCOSTALă 4 CAMERE Cum se obţine? Cu pacientul în decubit dorsal, cu genunchii în flexie pentru relaxarea musculaturii abdomenului, se plasează sonda subxifoidian, pe linia mediană a corpului (eventual uşor către dreapta pacientului). Sonda este angulată către anterior şi dreapta, astfel încât fasciculul de ultrasunete să fie orientat către umărul stâng. Markerul sondei este orientat către ora 3.

15

15

1

FICAT VD AD

BM VS

AS

Fig.1.16. Secţiunea subcostală 4 camere (AS, atriul stâng; VS, ventriculul stâng; AD, atriul drept; VD, ventriculul drept; BM, bandeleta moderatoare).

Se vizualizează aceleaşi structuri ca din secţiunea apicală 4 camere, dar cu optimizarea imaginii SIA şi SIV datorita dependenţei de rezoluţia axială. Se poate efectua cea mai bună evaluare 2D şi Doppler a SIV şi SIA. De asemenea, reprezintă o alternativă la secţiunea apicală 4 camere, când aceasta este inutilizabilă, pentru evaluarea dimensiunilor cavitare, a cineticii segmentare şi globale, etc. Secţiunea este foarte utilă la pacienţi cu emfizem pulmonar care nu au fereastră toracică bună şi este obligatorie în evaluarea pacienţilor cu boli cardiace congenitale. SECŢIUNILE SUBCOSTALE DE AX SCURT LA NIVELUL VASELOR MARI, VALVEI MITRALE, MUşCHILOR PAPILARI şi APEXULUI Cum se obţin? Faţă de poziţia anterioară, se roteşte sonda cu aproximativ 90° în sens invers acelor de ceasornic, astfel încât markerul sondei este orientat spre ora 12. FICAT VCI

VE AD

VD AoA

AS

AP

Fig.1.17. Secţiunea subcostală ax scurt la nivelul vaselor mari (AS, atriul stâng; AD, atriul drept; VD, ventriculul drept; AOA, aorta ascendentă; AP, artera pulmonară; VCI, vena cava inferioară; VE, valvă Eustachio).

Se vizualizează aceleaşi structuri ca din secţiunile parasternal ax scurt, dar din alt unghi (imagini aflate în unghi de cca 90° cu cele vizualizate în parasternal ax scurt). Reprezintă deci o alternativă în condiţiile în care secţiunile parasternale sunt inutilizabile. Se pot efectua aceleaşi măsuratori 2D; măsurătorile mod M trec prin alte segmente.

16

16

1

SECŢIUNE SUBCOSTALă DE AX LUNG PRIN VENA CAVă INFERIOARă Cum se obţine? Se mută sonda de pe linia mediană către partea dreaptă a pacientului în regiunea subxifoidiană, cu angularea sondei către stânga şi rotaţia ei în sens invers acelor de ceasornic atât cât este necesar pentru “deschiderea” venei cave inferioare.

VCI

AD

A

B

Fig.1.18. A.Secţiunea subcostală la nivelul venei cave inferioare (AD, atriul drept; VCI, vena cava inferioară). B. Mod M prin vena cavă inferioară, cu vizualizarea variaţiilor respiratorii ale diametrului VCI)

Se vizualizează atriul drept, vena cavă inferioară (dimensiuni, modificare a calibrului ei în inspir), venele suprahepatice. SECŢIUNE SUPRASTERNALă PARALELă CU AORTA Cum se obţine? Cu pacientul în decubit dorsal şi gâtul în hiperextensie, se plasează sonda în incizura suprasternală, cu angularea ei către inferior şi anterior astfel încât să fie aproape paralelă cu traheea. Markerul sondei este orientat către ora 1. ACCS

TB Ao

ASS

APD Fig.1.19. Secţiunea suprasternală (AO, aorta; ACCS, artera carotidă comună stângă; ASS, artera subclavie stângă; APD, artera pulmonară dreaptă; TB, trunchiul brahiocefalic)

Se vizualizează:  aorta ascendentă, crosa aortică, aorta descendentă (dimensiuni, structură pereţi, evaluarea fluxului prin Doppler color sau spectral) şi ramurile lor: trunchi brahiocefalic, carotida comună stângă, subclavia stângă  artera pulmonară dreaptă (dimensiuni, conţinut)  atriul stâng  prin angulare se pot vizualiza vena cavă superioară şi vena brahiocefalică stângă

17

17



1

Patologic:  canal arterial permeabil (2D, Doppler color şi spectral)  coarctaţie de aortă

SECŢIUNEA SUPRASTERNALă PERPENDICULARă PE AORTă Cum se obţine? Faţă de poziţia precedentă, se roteşte sonda cu aproximativ 90° în sensul acelor de ceasornic. Markerul sondei este orientat către ora 4. Se vizualizează:  crosa aortică se vizualizează transversal (dimensiuni, structură pereţi)  artera pulmonară dreaptă se vizualizează longitudinal (dimensiuni, conţinut)  prin angulare se pot vizualiza trunchiul arterei pulmonare şi artera pulmonară stângă  atriul stâng şi, mai rar, cele 4 vene pulmonare îndreptându-se către atriul stâng (mai ales la copii) EVALUAREA ECOCARDIOGRAFICă TRANSTORACICă A SEGMENTELOR CUSPELOR MITRALE Este importantă cunoaşterea segmentelor (“scallops”) ale cuspelor mitrale anterioară şi posterioară, şi recunoaşterea lor în secţiunile de ecografie transtoracică, pentru evaluarea structurii şi funcţiei fiecărui segment. Acest element este util în special în prolaspul de valvă mitrală, pentru stabilirea conduitei operatorii. Astfel, ambele cuspe sunt alcătuite din 3 segmente, notate în literatură A1, A2, A3 pentru VMA, respectiv P1, P2 şi P3 pentru VMP. Figurile alăturate permit reţinerea modului lor de vizualizare în secţiunile adecvate.

A1 A3 A2 P3

A2

P1 P3

P2

P1 A3 A2 P1

A2 P2

18

18

Fig.1.20. Vizualizarea din secţiunile transtoracice standard a diferitelor segmente ale cuspelor mitrale (A1-3, respectiv P1-3)

1 STRUCTURI NORMALE CARE POT PRETA LA CONFUZII CU MASE/ELEMENTE PATOLOGICE Atriul drept

Valva Eustachio sau reţeaua Chiari, structuri normale, pot fi confundate cu trombi/mase tumorale; aspectul reticular, filamentos este cel mai adesea caracteristic structurilor normale amintite.

Ventricul drept

Banda moderatoare este uneori eronat înglobată în măsuratoarea SIV, determinând un diagnostic fals pozitiv de HVS

Secţionarea oblică a muşchilor papilari poate da uneori naştere la confuzii şi la diagnosticarea eronată a unei mase (tumori) VS. False tendoane/cordaje, structuri normale (care se vizualizează tot mai Ventricul stâng frecvent datorita ameliorării calităţii imaginii pe ecografele de ultimă generaţie), pot preta la confuzii şi la măsurarea eronată a SIV (diagnostic fals de HVS). Valva aortică

Mici prelungiri mobile ale cuspelor (excrescenţe Lambl), care pot preta la confuzii cu vegetaţii (dar apar pe valve strict normofuncţionale şi nu au caractere ecografice de vegetaţii).

SITUAţII PARTICULARE DEXTROCARDIA Examinarea optimă se face cu pacientul în decubit lateral drept; se utilizează ferestre/ secţiuni ecocardiografice în oglindă cu cele prezentate REVăRSATE PLEURALE MARI în acest caz se pot vizualiza structurile cardiace prin plasarea sondei pe peretele posterior toracic, cu pacientul în poziţie şezândă [1]

19

19

1

VALORI NORMALE [modificat după 1,5,6] CAVITATE Aorta la inel  Aorta ascendentă  Aorta descendentă 

DIMENSIUNI 14-26 mm (13+/-1 mm/m2) 21-34 mm (15+/- 2 mm/m2) 17-24 mm (10-16 mm/m2)

Atriu stâng

Anteroposterior-23-45 mm (16-24 mm/m2) Longitudinal- 34-61 mm(23-35 mm/m2) Lateromedial-25-45 mm (16-24 mm/m2) Aria 10,2-17,8 cm2 (medie 17 cm2)

Ventricul stâng

Ax scurt - sistolă -21-40 mm (14-21 mm/m2) -diastolă-35-60 mm (23-31 mm/m2) ax lung - sistolă-63-103 mm (41-57 mm/m2) -diastolă-46-84 mm

Volume ventricul stâng  telediastolic



telesistolic

SIV  PPVS  Inel mitral Atriu drept Ventricul drept

96-157 ml (67+/-9 ml/m2) la bărbaţi 59-138ml (61+/-13 ml/m2) la femei 33-68 ml (27+/-5 ml/m2) la bărbaţi 18-65 ml (26+/-7 ml/m2) la femei 6-12 mm la barbati, 6-11 la femei 6-12 mm la barbati, 6-11 la femei 19-31 mm (medie 24 mm) Longitudinal - 34-49 mm (medie 42 mm) Lateromedial - 29-45 mm (medie 37 mm) Aria 11,3-16,7 cm2 (medie 14 cm2)

-Ax scurt - diastolă-22-44 mm (10-28 mm/m2) -Ax lung - diastolă-55-95 mm (38-53 mm/m2) -sistolă-42-81 mm Inel tricuspidian 18-29 mm (medie 25 mm) Artera pulmonară la inel 10-22 mm Trunchiul arterei pulmonare  9-29 mm Vena cavă inferioară 12-23 mm

20

20

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVă

Otto CM: Transthoracic Views, Normal Anatomy, and Flow Patterns în Textbook of Clinical Echocardiography, 3rd edition,2004,pp 30-66. Schnittger I, Gordon EP, Fitzgerald PJ, Popp RL: Standardized intracardiac measurements of two-dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol 2:934-938,1983. Feigebaum H, Armstrong WF, Ryan Teds, Lippincot, William and Wilkins, 2005Feigebaum’s Echocardiography. Masuratori M/2d. Schiller NB, Shah PM, Crawford M, et al:Recommendations for quantitation of the left ventricleby twodimensionalechocardiography. American Society of Echocardiography, Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 1989;2: 358-367. Apetrei E. Ecocardiografie, Ed. Medicala, Bucuresti, 1990 Drexler M, Erbel R, Muler U, et al., Measurement of intracardiac dimensions and structures în normal young adult subjects by transesophageal echocardiography. Am J Cardiol 1990: 65: 1491-6 Henry WL, De Maria A, Gramiak R, et al, The American Society of Echocardiography, Committee on Nomenclature and Standards : Report on two-dimensional echocardiography. Circulation 62:212-222,1980. Triulzi M, Gillam LD, Gentile F, et al., Normal adult cross-sectional echocardiographic values: Linear dimensions and chamber areas.Echocardiography 1:403-426, 1984. Pearlman JD, Triulzi MO, King ME, et al: Limits of normal left ventricular dimensions în growth and development: Analysis of dimensions and variance în the two-dimensionalechocardiograms of 268 normal healthy subjects. J Am Coll Cardiol 12:1432-1441,1998 Roman MJ, Devereux RB, and Kramer-Fox R., Two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions în normal children and adults. Am J Cardiol 64:507-512, 1989. Benjamin EJ, Levy D, Anderson KM, et al., Determinants of Doppler indexes of left ventricular diastolic function în normal subjects. Am J Cardiol 70:508-515, 1992. Sager KB, Parail AC., Aging changes seen on echocardiography. In: Otto CM (ED):The Practice of Clinical Echocardiography, 2nd ed.Philadelphia, EB Saunders, 2002,pp 797-805. Gardin JM, Adams DB, Douglas PS, et al: Recommendations for a standardized report for adults transthoracic echocardiography: A report from the American Society of Echocardiography’sNomenclature and Standards Committee and Task Force for a Standardized Echocardiography Report. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15:275-290 Edwards WD, Tajik AJ, Seward JB., Standardized nomenclature and anatomic basis for regional tomographic analysis of the heart. Mayo Clin Proc 1981;56:479-497. Lauer MS, Larson MG, Levy D: Gender-specific reference M-mode values în adults: population-derived values with consideration of the impact of heith. J Am Coll Cardiol 1995; 26:1039-1046. Oh JK, Seward JB, Tajik AJ: Transthoracic Echocardiography, în The Echo Manual, second edition, 1999, pp 7-22.

1

1.

21

21

1

NOTE

22

22

CAPITOLUL 2

2

FUNCŢIA SISTOLICă A VENTRICULULUI STâNG Definiţie...............................................................................23 Indicele de performanţă miocardică........................30 Date generale......................................................................23 Parametri de cinetică regională..........................................30 Clasificarea metodelor ecografice de evaluare a funcţiei Tehnici de optimizare a delimitării endocardice...............32 sistolice...............................................................................24 Imagistica armonică..................................................32 Dimensiuni VS....................................................................24 Cuantificarea acustică...............................................32 Parametri de hemodinamică generală..............................27 Color kinesis..............................................................32 Măsurarea debitului cardiac....................................27 Ecografia de constrast..............................................33 Parametri ai funcţiei de pompă.........................................28 Tehnici noi de evaluare a funcţiei sistolice........................33 Parametri ai contractilităţii................................................29 Ecografia 3D...............................................................33 Dp/dt regurgitare mitrală.........................................29 Dopplerul tisular .......................................................34

DEFINIţIE Funcţia sistolică reprezintă ansamblul de fenomene ce produc ejecţia sângelui din ventricul. [1] Date generale Ciclul cardiac Pentru corelarea optimă a imaginilor ecocardiografice cu procesele fiziologice de la nivelul cordului trebuie urmărită totdeauna mental schema curbelor de presiune din cursul ciclului cardiac (fig.2.1). Fig.2.1. Curbe de presiune la nivelul AS, VS, Ao în cursul ciclului cardiac la un individ normal

ETAPELE SISTOLEI

Etapele sistolei sunt (fig. 2.2)  faza de contracţie izovolumică (etapa 1)  faza de ejecţie:  faza de accelerare a fluxului aortic (etapa 2)  faza de decelerare a fluxului aortic (etapa 3) [1]

Fig.2.2. Etapele sistolei ventriculului stâng (TEj, timp de ejecţie; TCIV, timp de contracţie izovolumetrică)

23

CLASIFICAREA METODELOR ECOGRAFICE DE EVALUARE A FUNCŢIEI SISTOLICE [modificat după 1] 

măsurarea debitului cardiac: metoda 2D Doppler,

2

Parametri de hemodinamică 3D Doppler, metoda volumetrică generală  separarea cuspelor aortice; deplasarea rădăcinii

aortice  fracţia de ejecţie, fracţia de scurtare  volumul de ejecţie sistolic, volumul telesistolic Parametri ai funcţiei de pompă  MAPSE (mod M)  velocitatea sistolică maximă a inelului mitral (TDI)

dp/dt regurgitare mitrală viteza de scurtare circumferentţială  parametrii fluxului ejecţional aortic (TCIV, T Parametri ai contractilităţii ejecţie, T accelerare a fluxului aortic, T decelerare a fluxului aortic, V max, A max)  indicele de performanţă miocardică (Tei)  rata de îngroşare parietală Parametri de cinetică regională  Doppler tisular, strain / strain rate  

DIMENSIUNI VS REGULI DE MĂSURARE [2,3,4] Parasternal ax scurt la nivelul muşchilor papilari  mod M ghidat 2D: axul de mod M trece prin SIV anterior, centrul cavităţii VS şi PPVS (Fig.2.3.A şi B)  mod 2D: dimensiuni ax scurt VS între SIV anterior şi PPVS prin centrul VS

A

B

Fig. 2.3. Metode de măsurare a dimensiunilor VS în secţiune parasternal ax scurt la nivelul muşchilor papilari. A. Ecografie 2D; B. Ecografie mod M ghidat 2D

Parasternal ax lung  mod M ghidat 2D: axul de mod M perpendicular pe axul lung al VS, imediat sub vârful valvelor mitrale (Fig. 2.4.A şi B). Aparatele de generaţie nouă au introdus modul M anatomic, cu posibilitatea de a modifica direcţia cursorului de mod M pentru a o

24

2

plasa perpendicular pe axul lung al VS.  2D: dimensiuni de ax scurt VS la nivelul joncţiunii dintre 1/3 bazală şi 1/3 medie, perpendicular pe axul lung

B

A

Fig. 2.4. Metode de măsurare a dimensiunilor VS în secţiune parasternal ax lung. A. Ecografie 2D; B. Ecografie mod M ghidat 2D

Apical 4 camere  Măsurarea dimensiunilor VS se face în 2D, stfel:   ax lung VS între apex şi planul inelului mitral  ax scurt VS la nivelul joncţiunii dintre 1/3 bazală şi 1/3 medie, perpendicular pe axul lung (Fig.2.5) Fig. 2.5. Măsurarea dimensiunilor VS în secţiune apicală 4 camere

VS.

în figura 2.6. şi tabelul 2.2. sunt explicate regulile de măsurare a dimensiunilor

Tabelul 2.2. Reguli de măsurare VS în mod M şi 2D

Reguli de măsurare în mod M  telediastola - la debutul complexului QRS  telesistola - în momentul de maximă deplasare posterioară a SIV. La cei cu mişcare paradoxală a SIV măsurătorile se fac în momentul de maximă deplasare anterioară a PPVS  se măsoară “leading edge to leading edge” Reguli de măsurare în 2D  “trailing edge to leading edge” [5]

Fig.2.6. Modalitatea de măsurare “leading-edge-to-leading-edge” (“leading edge” semnifică în acest caz primul ecou întâlnit de fasciculul de ultrasunete) şi “”trailing-edge-to-leading-edge” (“trailing edge” semnifică în acest caz ultimul ecou întâlnit de fasciculul de ultrasunete)

25

VOLUME VENTRICULARE

2

FORMULA CUBURILOR formula: V=D3 Aproximare importantă dacă VS este dilatat! [6] FORMULA TEICHOLZ FORMULA: V=7D3/(2,4+D) Este formula aplicată de majoritatea ecografelor la calcularea automată a FE pe baza măsuratorilor în parasternal ax lung mod M. Explorează numai regiunea bazală a cordului. Nu este fiabilă în caz de:  alterări ale geometriei VS  modificări ale cineticii segmentare! [1] METODA ELIPSOIDULUI MONOPLAN Prezumţie: VS considerat elipsoid cu cele două axe scurte egale şi axul lung dublul axelor scurte; cinetică uniformă VS Metoda: dintr-o secţiune în ax lung (care să permită vizualizarea integrală a VS), se obţine axa lungă (L) a elipsoidului şi aria (A) secţiunii în ax lung a elipsoidului (fig.2.7) FORMULA: V=8A2/3πL = 0.85 A2 [7]  Această metodă are dezavantajul prezumţiei geometrice care e inexactă chiar în condiţiile unui VS normal şi devine mai inexactă dacă VS e remodelat şi cu cinetică neuniformă. [1] METODA SIMPSON MODIFICATă Principiu: VS este împărţit în subdiviziuni transversale de formă elipsoid cilindric cu baza elipsă şi înălţimea L/20 (L= lungime VS în ax lung; 20= numărul Fig. 2.7. Evaluarea fracţiei de ejecţie a VS prin metoda monoplan, din secţiunea apical 4 camere la de subdiviziuni). Volumul VS este suma elipsoidului un pacient cu CMD. După trasarea ariei şi a axului lung a volumelor subdiviziunilor = π/4 Σ ai x bi VS, ecograful determină VTDVS = 276 ml şi VTSVS = 229 ml; se calculează FE=17% x L/20 Metoda: lungimea L a VS în ax lung şi axele ai şi bi ale elipselor bazale sunt obţinute prin trasarea endocardului în apical 2 camere şi apical 4 camere (fig.2.8).

26

 Reprezintă o metodă simplă, fără prezumţii geometrice semnificative, care îşi păstrează acurateţea şi în caz de VS remodelat şi cinetică neuniformă.

Parametri generală

de

hemodinamică

2

Se recomandă folosirea metodei Simpson modificat dacă se pot obţine imagini corecte apical 2 şi 4 camere sau metoda elipsoidului monoplan dacă se poate obţine o singură imagine apicală corectă (fig.2.8). [7]

L

ai

2 c a m e r e

bi 4 camere

Fig. 2.8. Figurarea parametrilor utilizaţi în calculul volumului VS prin metoda Simpson. De remarcat necesitatea obţinerii ambelor secţiuni (apical 4 şi respectiv 2 camere).

Măsurarea debitului cardiac Metoda Doppler debit cardiac (ml) = frecvenţa cardiacă x debit sistolic debit sistolic (ml) = aria tractului de ejecţie VS (cm2) x IVT la inelul aortic (cm) aria tractului de ejecţie VS= π D2/4 = 0.785 x D2 unde, D=diametrul tractului de ejecţie VS măsurat în protosistolă la nivelul inelului aortic IVT subaortic se măsoară la nivelul inelului aortic din apical 5 camere, reprezentând practic produsul dintre viteza medie a ejecţiei şi timpul de ejecţie,deci lungimea coloanei de sânge ejectat

Evaluarea Doppler se efectuează în mod obişnuit prin măsurarea parametrilor de la nivelul tractului de ejecţie VS (la nivelul inelului aortic) dar se pot face măsurători şi la nivelul inelului mitral, pulmonar sau tricuspidian. Prezumţii: flux laminar; tract de ejecţie circular, cu diametru constant în timpul ejecţiei; unghiul dintre direcţia fluxului şi direcţia cursorului Doppler pulsat este neglijabil. Metoda prezintă acurateţe numai în cazul absenţei regurgitării la nivelul orificiului valvular respectiv. [1,8]

Fig. 2.9. Metoda de determinare a debitului cardiac. In acest caz, D=2,4 cm, iar IVT= 9 cm, şi o frecvenţă cardiacă de 90/min conduc la calculul unui debitul cardiac DC = 3,6 l.

27

Metoda volumetrică Debit cardiac = frecvenţa cardiacă x debit sistolic Debit sistolic = V telediastolic VS – V telesistolic VS

2

VALORI NORMALE ALE DEBITULUI CARDIAC: 3,8+/- 0,9L/min sau 2,2 +/- 0,5 l/min/m2 parametri ai funcţiei de pompă Fracţia de ejecţie Se recomandă măsurarea volumelor prin metoda Simpson modificată (dacă se pot obţine imagini corecte din apical 2 şi 4 camere) sau elipsoid monoplan (dacă se poate obţine doar o imagine apicală clară). [7] Este un indicator al funcţiei sistolice globale. Limite: dependenţa de frecvenţa cardiacă, presarcină şi postsarcină [1] Valori normale: bărbaţi: 59+/-6%; femei: 58+/-7% [10] Fracţia de scurtare Este un indicator corect al funcţiei sistolice globale dacă cinetica VS este uniformă şi geometria VS este normală (Fig. 2.10). (7) Limite: dependenţa de frecvenţa cardiacă, presarcină şi postsarcină [1] Valori normale: 25-45% [10]

Fig. 2.10. Metoda de determinare a fracţiei de scurtare. în acest caz, FS = 39%

Viteza de scurtare circumferenţială Este un indicator al funcţiei sistolice globale fidel în condiţii de cinetică uniformă.

Valori normale: 1,2 ± 0,1 sec-1 Limite: dependenţa de frecvenţa cardiacă, presarcină şi postsarcină. [1] MAPSE (mitral annular plane systolic excursion) Din secţiunile apical 4 camere şi apical 2 camere prin mod M ghidat 2D (Fig. 2.11), se calculează media a 4 determinări ale excursiei sistolice apicale a planului inelului mitral, făcute la nivelul SIV posterior, peretelateral, anterior şi inferior [11].

28

Valori normale: 12 ± 2 mm

2

 Valori sub 8 mm ale MAPSE au sensibilitate de 98% şi specificitate de 82% pentru identificarea pacienţilor cu FE < 50% [12].

Reprezintă un indicator al funcţiei sistolice longitudinale şi globale, cu valoare prognostică [13]. Poate Fig. 2.11. Ecografie mod M cu determinarea excursiei sistofi şi un indicator al funcţiei sistolice lice a planului inelului mitral. MAPSE = 18 mm regionale - dacă există zone akinetice sau hipokinetice la nivelul unui perete, deplasarea inelului mitral corespunzător va fi redusă.

 Metoda este inutilizabilă în următoarele situaţii: calcificare importantă de inel mitral, anuloplastie mitrală, proteză mitrală. Parametri ai contractilităţii Dp/dt regurgitare mitrală în condiţiile existenţei regurgitării mitrale, rata de creştere a presiunii în VS se reflectă în rata de creştere a gradientului presional VS-AS. dP/dt măsurat pe anvelopa Doppler continuu a regurgitării mitrale corespunde ratei de creştere a presiunii în VS în faza de contracţie izovolumică şi este un indicator al contractilităţii. [5] Are valoare prognostică independentă [15]. Metoda de măsurare este schematizată în figura 2.12.

Fig. 2.12 Pe anvelopa Doppler continuu a regurgitării mitrale se măsoară timpul necesar (dt) creşterii vitezei jetului de regurgitare de la 1 m/sec (gradient VS-AS = 4 mm Hg) la 3 m/sec (gradient VS-AS = 36 mm Hg), ceea ce corespunde unei creşteri presionale de 32 mm Hg (dp); apoi se calculează dp/dt.

Valori normale: >1000 mm Hg/sec Valori sub 1000 semnifică disfuncţie sistolică, iar valori sub 600 semnifică disfuncţie sistolică severă şi reflectă un prognostic prost [5].

29

Conditii de validitate: regurgitare mitrală suficient de importantă pentru a se obţine o anvelopă Doppler continuu clară; aliniere optimă a cursorului Doppler continuu pe direcţia jetului de regurgitare.

2

Indicele de performanţă miocardică Indicele de performanţă miocardică (IPM), cunoscut şi ca indicele Tei (dupa autorul articolului princeps, [40]) este un indicator al funcţiei ventriculare globale (sistolică şi diastolică), calculat conform fig. 2.13.

Fig. 2.13 Metoda de calcul a indicelui de performanţă miocardică

Valori normale: 0,36 +/- 0,11 [16]

Corelaţia cu funcţia sistolică:  TEI > 0,47 are sensibilitate de 86% şi specificitate de 82% pentru identificarea disfuncţiei sistolice  mai sensibil ca FE, precede scăderea FE, are valoare prognostică independentă de FE [17] Corelaţia cu funcţia diastolică:  foarte sensibil pentru identificarea relaxării întarziate (mai sensibil decât fluxul transmitral), dar se pseudonormalizeazâ în condiţii de disfuncţie diastolică mai severă. [17] Acest indice este independent de vârstă, frecvenţă cardiacă, postsarcină, geometria VS, dar este dependent de presarcină [16,18]. Este inutilizabil în condiţii de fibrilaţie atrială, aritmie extrasistolică frecventă, tulburări de conducere atrioventriculară, tulburări de conducere intraventriculară, cardiostimulare. Parametri de cinetica regională Ingroşarea parietală Se calculează pe baza formulei (fig.2.14):

Valori normale: PPVS 69+/-23% [1]

30

SIV

53+/-13%; Fig. 2.14. Ecografie mod M la nivelul VS. Se măsoară grosimea diastolică, respectiv sistolică a PPVS, pentru calculul îngroşării parietale. Aici, IP – PPVS = 60%.

2

Rata îngroşării parietale Valori normale: 1,75/sec [1] Reprezintă indici de performanţă regională.

Limite: dependenţi de frecvenţa cardiacă, presarcină, postsarcină [1] Funcţia sistolică regională In 2002, s-a publicat Consensul AHA de standardizare a segmentării miocardice pentru imagistică în cardiologie [41], cu împărţirea VS în 17 segmente, conform fig.2.15. Această împărţire este optimă atât din punct de vedere al posibilităţii vizualizării fiecărui segment prin secţiunile standard, cât şi din punct de vedere al posibilităţii grupării segmentelor în funcţie de patul coronarian. 1.bazal anterior 2.bazal anteroseptal 3.bazal inferoseptal 4.bazal inferior 5.bazal inferolateral 6.bazal anterolateral 7.mediu anterior 8.mediu anteroseptal 9.mediu inferoseptal

10.mediu inferior 11.mediu inferolateral 12.mediu anterolateral 13.apical anterior 14.apical septal 15. apical inferior 16. apical lateral 17.apex

Fig. 2.15. Segmentarea VS (regiunile bazală medie şi apicală) conform [41]

Consensul de segmentare AHA nu este încă larg adoptat, multe laboratoare utilizând încă modelul cu 16 segmente. Pentru aprecierea funcţiei regionale fiecare segment este examinat (studiindu-se îngroşarea şi deplasarea sistolică spre centrul VS) şi primeşte un scor de cinetică dupa cum urmează: 1 - normokinetic, 2 - hipokinetic, 3 - akinetic, 4 - diskinetic, 5 - anevrismal wall motion scor index (WMSI) sau indexul de cinetică parietală, reprezintă suma scorurilor alocate fiecărui segment / număr de segmente examinate. Reprezintă integrarea cineticii segmentare într-un indice de cinetică globală. Poate fi calculat separat pentru segmentele tributare unui anume vas coronarian. Are valoare prognostică. Valoare normală = 1

31

TEHNICI DE OPTIMIZARE A DELIMITăRII ENDOCARDICE

2

IMAGISTICA ARMONICă Principiul metodei: interacţiunea dintre ţesut şi ultrasunete face ca pe măsură ce ultrasunetele înaintează în ţesut să emită frecvenţe armonice (multiplu al frecvenţei fundamentale); prelucrarea de către receptor numai a undelor ultrasonice reflectate cu frecvenţă dublă celei emise („second harmonic imaging”) asigură imagini de calitate superioară, deoarece combină penetrarea bună specifică frecvenţei joase (emise) cu rezoluţia bună specifică frecvenţei înalte (recepţionate). în plus sunt eliminate şi artefacte de tip reverberaţie şi de tip lob lateral, cauzate de unde de putere acustică joasă, care nu generează harmonice (vezi şi capitolul 1). [19- 24] CUANTIFICAREA ACUSTICă Principiul metodei: metoda de delimitare automată a endocardului bazată pe caracteristicile diferite ale undei ultrasonice reflectate de ţesut faţă de de cea reflectată de sânge (Fig. 2.16). în funcţie de caracteristicile undei reflectate fiecare pixel e clasificat ca ţesut sau sânge, iar zona de graniţă este codificată color. Delimitarea automată a endocardului prin Avantaje: rapiditatea delimitării Fig.2.16 cuantificare acustică endocardului Dezavantaje: dependanţa de rezoluţia laterală; structurile mai ecogene sau artefactele sunt interpretate ca ţesut, rezultând inexactităţi; uşoară supraevaluare a FE în comparaţie cu ventriculografia. [25-30] COLOR KINESIS Principiul metodei: reprezintă o aplicaţie a cuantificării acustice: în funcţie de caracteristicile undei reflectate, fiecare pixel e clasificat ca ţesut sau sânge; în sistolă se alocă culoare acelor pixeli care îşi modifică caracterul, astfel încât se vizualizează ca bandă color a deplasării sistolice a endocardului, putânduse aprecia funcţia sistolică globală şi Fig. 2.17. Delimitare a endocardului prin color kinesis regională (Fig.2.17). Dezavantaje: dependenţa de rezoluţia laterală; nu poate elimina efectele mişcării de translaţie a inimii. [25-27]

32

2

ECOGRAFIA DE CONTRAST Principiul metodei: substanţa de contrast ajunsă în VS realizează opacifierea cavităţii ventriculare, permiţând o demarcaţie corectă şi rapidă a endocardului, deci aprecierea funcţiei sistolice globale şi regionale (fig.2.18). Se foloseşte combinat cu cea de-a doua armonică. Dezavantaje:  uneori sunt dificil de diferenţiat nuanţele de gri între ţesut şi contrast – prin metode specifice ecografiei de contrast, care speculează interacţia ultrasunetecontrast şi ultrasunete-ţesut, se reuşeşte creşterea ecogenităţii contrastului cu scăderea ecogenităţii miocardului.  artefacte de atenuare: contrastul apical reflectă majoritatea undelor ultrasonice ducând la vizualizare Fig. 2.18. Ecografie de contrast cu opacifierea VS şi delimitarea optimizată a endocardului deficitară a zonelor bazale  distrugerea microbulelor apicale (expuse unui index mecanic mai mare) poate produce imagine suboptimă în această zonă  diferenţierea contrastului cavitar de cel din microcirculaţia miocardului –prin tehnici specifice  preţul ridicat Cu toate aceste dezavantaje, acurateţea în determinarea volumelor ventriculare, FE, cineticii segmentare şi reproductibilitatea sunt superioare ecografiei 2D nativ [3134]. TEHNICI NOI DE EVALUARE A FUNCŢIEI SISTOLICE ECOGRAFIA 3D Achiziţia de date se poate face prin secţiuni multiple 2D cu distribuţie spaţială cunoscută, folosite ulterior pentru construcţia de imagini 3D (3D reconstituit) sau achiziţie de date simultan dintr-un spaţiu 3D piramidal (real-time 3D) Prezentarea datelor se poate face:  Real-time 3D: imagini 3D ce pot fi privite din diferite incidenţe; porţiuni din imaginea 3D pot fi decupate, permiţând vizualizarea 3D a structurilor interioare din diferite unghiuri.  Secţiuni 2D diferite vizualizate concomitent.  Demarcarea manuală sau semiautomată a marginilor endocardice cu reconstrucţia 3D a ventriculului şi calcularea volumelor, FE, evaluarea cineticii segmentare, formei VS. [35] Ecografia 3D permite şi măsurare a debitului cardiac prin Doppler pulsat 3D, cu avantaje faţă de 2D privind eliminarea erorilor de prezumţii geometrice. [36]

33

Avantaje faţă de eco 2D: acurateţe şi reproductibilitate crescute pentru calcularea volumelor şi a masei VS, variabilitate interobservator redusă pentru calculul FE. Dezavantaje faţă de eco 2D: timpul necesar achiziţiei şi calculării volumelor este semnificativ crescut.

2

DOPPLER TISULAR Principiul metodei: aplicarea principiului Doppler la nivelul ţesutului, astfel încât acesta va fi codificat color în funcţie de direcţia şi viteza de deplasare (roşu deplasare spre transductor, albastru - deplasare dinspre transductor, nuanţe deschise pentru viteze mari, lipsa culorii – lipsa mişcării). In literatură, Dopplerul tisular este găsit sub denimirea de Tissue Doppler imagining, abreviat TDI.  Doppler tisular 2D: pe imaginea 2D, fiecare pixel e codificat color în funcţie de direcţia şi viteza deplasării. Permite astfel evaluarea funcţiei sistolice regionale şi vizualizarea globală a asincronismului de contracţie. Este posibilă de asemenea stocarea datelor şi prelucrarea lor ulterioară, ceea ce permite trei aplicaţii utile în evaluarea funcţiei sistolice [37]:  Doppler spectral reconstituit: curbe ale velocităţii din orice punct al miocardului, pe baza imaginii 2D, permiţând analiza comparativă a velocităţii pe segmente şi straturi (evaluarea funcţiei sistolice regionale) (fig.2.19).  Curved M mode: mod M color pe o linie trasată manual ce respectă anatomia cordului (informaţii asupra cineticii regionale şi asupra asincronismului temporal al contracţiei) (fig.2.20).

Fig. 2.19. Curbe de velocitate miocardică înregistrate la nivelul segmentelor bazale şi medii ale septului şi peretelui lateral al VS. Se observă un asincronism de contracţie între cei doi pereţi, obiectivat prin intervalul de 100 ms între contracţiile maxime ale acestora

34

Fig. 2.20. Imagine de “curved M mode”

2

Doppler tisular cu mod M color – permite evaluarea funcţiei sistolice regionale cu o rezoluţie temporală foarte bună. Este util pentru stabilirea cineticii regionale şi a evaluării prezenţei asincronismului cardiac mecanic (fig.2.21) [38]. Doppler tisular pulsat – permite evaluarea funcţiei sistolice globale prin tehnica măsurarii velocităţii sistolice a inelului mitral. Se măsoară velocitatea sistolică maximă (Sm) (obţinută ca medie a vitezelor la nivelul inelului septal şi lateral din apical 4 camere) - este un indicator al funcţiei sistolice globale cu valoare prognostică independentă (fig.2.22). Valori normale: S >7,5 cm/sec Valorile velocităţilor sistolice Fig. 2.22. Ecografie Doppler tisular pulsat la nivelul inelului maxime diferă cu vârsta şi sexul. De mitral septal la un individ normal (Sm = 10 cm/s) asemenea, ele sunt în mod normal mai mari în segmentele bazale decât în cele apicale ale ventriculului. Metoda este utilă mai ales în condiţii de delimitare endocardică dificilă sau mişcare paradoxală a SIV; este inutilizabilă dacă există calcificare importantă de inel mitral, anuloplastie mitrala sau proteză mitrală. De asemenea, Dopplerul tisular pulsat permite evaluarea funcţiei sistolice regionale prin cuantificarea velocităţilor în fiecare segment şi compararea lor cu valorile normale pentru regiunea interogată. Limite: dependenţa de unghiul de interogare, dificultatea în examinarea tuturor segmentelor, influenţa mişcării de translaţie, imposibilitatea excluderii mişcării pasive. [38] Fig. 2.21. Ecografie Doppler tisular cu mod M color la un pacient cu CMD şi asincronism de contracţie între SIV şi peretele inferior

IMAGISTICA DE TIP STRAIN/ STRAIN RATE MIOCARDIC Reprezintă o aplicaţie a Dopplerului tisular care, pe baza diferenţelor spaţiale ale velocităţii miocardului calculează deformarea şi rata de deformare a acestuia. Prin prelucrarea datelor TDI-2D, se obţin curbe temporale ale velocităţilor, pe baza cărora se obţin curbe temporale ale deplasării tisulare, deformării şi ratei de deformare tisulară; de asemenea, datele obţinute prin TDI-2D pot fi redate sub formă

35

2

curved M mode şi curved M strain rate (alungirea codată albastru, scurtarea codată galben-roşu, cu nuanţe deschise pentru valori înalte, iar deformarea nulă sau minimă, caracteristică mişcării pasive, codată verde) care ulterior pot fi redate sub format “bull’s eye projection” sau reconstructie 3D. Utilitate:  evaluarea funcţiei sistolice regionale; disfuncţia sistolică produce succesiv reducerea deformării, vitezei de deplasare şi ulterior a deplasării, deci evaluarea prin strain este mai sensibilă decât TDI şi 2D; disfuncţia sistolică se manifestă prin reducerea deformării, velocităţii, deplasării şi prelungirea mişcării de tip sistolic în protodiastolă (îngroşare postsistolică) în zonele cu mişcare activă alterată, respectiv abolirea deformării în zonele ce prezintă mişcare exclusiv pasivă (cicatrici)  evaluarea asincronismului contracţiei ventriculare Avantaje: elimină efectele mişcarii pasive şi de translaţie [37].

BIBLIOGRAFIE SELECTIVă 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

36

Derumeaux G, Abergel E, Brochet E, Echocardiographie, Edite par les Laboratoires BYK, 2001 Henry WL, DeMaria A, Graniak R, et al, and The American Society of Echocardiography, Committee on Nomenclature and Standards: Report on two-dimensional echocardiography. Circulation 1980; 62: 212-222 Schnittger I, Gordon EP, Fitzgerald PJ, et al: Standardized intracardiac measurement of two-dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol 1983; 2:934-938 Schiller NB, Shah PM, Crawford M, et al:Recommendations for quantitation of the left ventricleby twodimensionalechocardiography. American Society of Echocardiography, Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 1989; 2: 358-367 Evaluation of systolic and diastolic function of the left ventricle, pp 138 – 180, în Feigenbaum’s Echocardiography, Feigenbaum H, Armstrong WF, Ryan T eds, Lippincot, William and Wilkins, 2005 Apetrei E, Evaluarea ecocardiografica a cavitatilor inimii în Ecocardiografie,1990, pp 72-73 Otto CM, Left and Right Ventricular Systolic Funcţion în Textbook of Clinical Echocardiography, 3rd ed, 2004, pp 140141 Otto CM,: Left and Right Ventricular Systolic Funcţion în Textbook of Clinical Echocardiography, 3rd ed, 2004, pp 145-149 Barbier P: Digital Ecocardiography. www.echobyweb.com (consultat la 13/06/2005) Otto CM, Transthoracic Views, Normal Anatomy, and Flow Patterns în : Textbook of Clinical Echocardiography, 3rd ed, 2004, pp 37 Carlhäll C, Hatle L, Nylander E, A novel method to assess systolic ventricular function using atrioventricular plane displacement – a study in young healthy males and patients with heart disease.Clinical Physiology and Functional Imaging 2004; 24 (4):190-196 Simonson JS, Schiller NB, Descent of the base of left ventricle: An echocardiographic index of left ventricular funcţion. J Am Soc Echocardiogr 1989; 2:25-35 Willenheimer R, Cline C, Erhardt L et al, Left ventricular atrioventricular plane displacement: an echocardiographic technique for rapid assessment of prognosis în heart failure. Heart; 78: 230-236 Chen C et al. Noninvasive estimation of the instantaneous first derivative of left ventricular pressure using continuous wave Doppler echocardiography. Circulation 1991;83:2101-2110 Kolias TJ, Aaronson KD, Armstrong WF: Doppler-derived dP/dt and -dP/dt predict survival in congestive heart failure.J Am Coll Cardiol, 2000; 36(5): 1594 - 1599 Borzoee M, Kheirandish Z, Doppler-Derived Myocardial Performance Index în Healthy Children in Shiraz. Iran J Med Sci 2004; 29 (2):85-89. Toumanidis ST, Miocardial performance Index or Tei Index: Valuable in Research but Doubtful in Clinical Practice. Helenic Journal of Cardiology 2005; 46:43-45

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41.

Lakoumentas J A, Panou F K, Kotseroglou V K, et al, The Tei Index of Miocardial Performance: Applications in Cardiology. Hellenic Journal of Cardiology 2005; 46: 52-58 Thomas JD; Rubin DN, Tissue harmonic imaging: why does it work? J Am Soc Echocardiogr 1998;11(8):803-8 Becher H, Tiemann K, Improved endocardium imaging using modified transthoracic echocardiography with the second harmonic frequency (tissue harmonic imaging) Herz 1998; 23(8):467-73 Monaghan MJ, Second harmonic imaging: a new tune for an old fiddle? Heart 2000; 83(2):131-2 Burns PN, Harmonic imaging with ultrasound contrast agents. Clin Radiol 1996, 51(Suppl 1):50-55 Porter TR, Xie F, Kricsfeld D, Armbruster RW, Improved myocardial contrast with second harmonic transient ultrasound response imaging in humans using intravenous perfluorocarbon-exposed sonicated dextrose albumin. J Am Coll Cardiol 1996, 27:1497-1501 Al Mansour HA, Mulvagh SL, Pumper GM, Klarich KW, Foley DA, Usefulness of harmonic imaging for left ventricular opacification and endocardial border delineation by optison. Am J Cardiol 2000, 85:795-9 Voigt JU, von Bibra H, Daniel WG, New techniques for the quantification of myocardial funcţion: acoustic quantification, color kinesis, tissue Doppler and “strain rate imaging”, Z Kardiol. 2000; 89 (Suppl 1):97-103 Mor-Avi V V, Godoy IE, Lang RM, Color Kinesis: New Technique or Just Another Display of Acoustic Quantification? Echocardiography 1999;16(1):95-103 Lang RM, Vignon P, Weinert L et al, Echocardiographic Quantification of Regional Left Ventricular Wall Motion With Color Kinesis. Circulation 1996 ;93:1877-1885 Mor-Avi V, Vignon P, Koch R et al: Segmental Analysis of Color Kinesis Images New Method for Quantification of the Magnitude and Timing of Endocardial Motion During Left Ventricular Systole and Diastole. Circulation 1997;95:20822097 Hartmann T, Kolev N, Blaicher A et al, Validity of acoustic quantification colour kinesis for detection of left ventricular regional wall motion abnormalities: a transoesophageal echocardiographic study. British Journal of Anaesthesia, 79(4) 482-487 Vandenberg BE, Rath LS, Stuhlmuller P et al: Estimation of left ventricular cavityarea with an on-line, semiautomated echocardiographicedge detection sistem. Circulation 1992; 86:159-166 American Society of Echocardiography Task Force on Standards and Guidelines for the Use of Ultrasonic Contrast Echocardiography: Contrast Echocardiography: Current and Future Applications. Journal of American Society of Echocardiography Volume 13 Number 4 Wei K, Skyba DM, Firschke C, et al. Interactions between microbubbles and ultrasound: in vitro and in vivo observations. J Am Coll Cardiol 1997; 29:1081-1088 Timperley J, Mitchell ARJ, Becher H. Contrast echocardiography for left ventricular opacification. Heart 2003;89:13941397 Castini D, Gentile F, Ornaghi M et al. Left ventricular opacification by intravenous contrast echocardiography. G Ital Cardiol. 1999; 29(6):620-9 Otto CM, Other Echocardiographic Modalities in : Textbook of Clinical Echocardiography, 3rd ed, 2004, pp 100-104 Kim Won Yong, Poulsen JK, Terp K, A new Doppler merhod for quantification of volumetric flow: in vivo validation using color Doppler. J Am Coll Cardiol 1996; 27(1):182-92. Asbjørn Støylen, Strain rate imaging. www.ntnu.no/stoylen/strainrate (consultat la 13/06/2005) Pellerin D, Sharma R, Elliott P et al, Tissue Doppler, strain, and strain rate echocardiography for the assessment of left and right systolic ventricular funcţion. Heart 2003;89 (Suppl 3):iii9-17. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms: Recommandations for quantitation of left ventricle by two-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocard 1989; 2: 361-367 Tei C, Dujardin KS, Hodge DO et al. Doppler echocardiographic index for assessment of global right ventricular function. J Am Soc Echocardiogr 1996; 9(6):838-47 CerquieraMD, Weissman NJ, Dilsizian V et al, Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart. AHA Writing Group on Myocardial Segmentation and Registration for Cardiac Imaging, Circulation 2002; 105: 538-542

2

18.

37

NOTE

2 38

CAPITOLUL 3

Dopplerul tisular miocardic........................................47 Definiţia...............................................................................39 Doppler Mod M Color...................................................49 Metode de evaluare a funcţiei diastolice.........................40 Evaluarea fluxului transmitral....................................40 Algoritm de evaluare a funcţiei diastolice.......................52 Evaluarea fluxului în venele pulmonare....................44 Evaluarea funcţiei diastolice în prezenţa fibrilaţiei Regurgitarea mitrală şi funcţia diastolică.................46 atriale..................................................................................55

3

FUNCŢIA DIASTOLICĂ A VENTRICULULUI STÂNG

DEFINIŢIA Diastola reprezintă perioada ciclului cardiac cuprinsă între închiderea valvei aortice şi închiderea valvei mitrale (zgomotul 2 şi respectiv zgomotul 1) Fazele diastolei

A. Relaxarea izovolumică B. Faza de umplere rapidă C. Faza de umplere lentă (diastasis) D. Umplerea diastolică tardivă datorată contracţiei atriale

Figura 3.1. Corespondenţa ciclului cardiac cu elementele paternului transmitral utilizate în evaluarea funcţiei diastolice

DETERMINANŢII FUNCŢIEI DIASTOLICE CARE POT FI EVALUAŢI ECOCARDIOGRAFIC  Relaxarea ventriculară  Complianţa ventriculară (distensibilitatea)  Presiunile diastolice ventriculare  Umplerea diastolică ventriculară - precoce şi tardivă  Umplerea atrială şi presiunile atriale Disfuncţia diastolică presupune anomalii ale:  relaxării ventriculare şi ale umplerii ventriculare precoce  curbei diastolice pasive presiune-volum

39

39

METODE DE EVALUARE A FUNCŢIEI DIASTOLICE Ecocardiografia 2D  permite evaluarea dimensiunilor şi funcţiei AS, a dimensiunilor VS  decelează elemente legate de cardiopatia subiacentă

3

Ecocardiografia mod M Are actualmente valoare limitată. Elemente de mod M corelate cu funcţia diastolică:  dimensiuni AS, VS  grosime pereţi VS  incizura “B“ pe panta A-C a VMA, indicator calitativ de presiune telediastotolică crescută  paternul mişcării septului interventricular Ecocardiografia Doppler  evaluare flux transmitral (PW), bazal şi în cursul manevrei Valsalva  evaluare flux venos pulmonar (PW)  -dp/dt al regurgitării mitrale (CW) Tehnici noi  Doppler tisular inel mitral  Mod M color flux transmitral

FUNCŢIA DIASTOLICă A VENTRICULULUI STâNG Evaluarea fluxului transmitral Evaluarea paternului fluxului transmitral se face din secţiunea apical 4 cavităţi, cu eşantionul de Doppler pulsat poziţionat la vârful cuspelor mitrale (Fig.3.2).

Figura 3.2. Modificarea poziţiei cursorului Doppler pulsat în raport cu vârful foiţelor mitrale conduce la modificarea paternului fluxului transmitral (poziţie corectă – C). În dreapta, exemplu de măsurare a parametrilor E, A, TDE

40

40

Tabel 3.1. Corespondenţa ciclului cardiac cu elementele paternului transmitral utilizate în evaluarea funcţiei diastolice

VALORI NORMALE* 0,72 (0,44-1,00) m/s 0,40 (0,20-0,60) m/s 1,9 (0,7-3,1) 179 (139-219) ms

Durata umplerii ventriculare prin contracţie atrială (Adur) măsurată la nivelul inelului mitral

127+/-13 ms

Timpul de relaxare izovolumetrică (TRIV)

76 (54-98) ms

3

PARAMETRII FLUXULUI TRANSMITRAL Velocitatea maximă a umplerii diastolice precoce (E) Velocitatea maximă a umplerii diastolice tardive prin contracţie atrială (A) Raportul E/A Timpul de decelerare al undei E (TDE)

*Valorile normale menţionate pentru parametrii fluxului transmitral sunt valabile pentru subiecţi sănătoşi cu vârste între 21 şi 49 de ani [1] cu excepţia Adur (valabil pentru categoria de vârstă 21-40 ani) [2]

 Velocităţile maxime E şi A se obţin corect prin plasarea eşantionului Doppler PW între vârfurile cuspelor mitrale în diastolă. Aceste velocităţi scad cu deplasarea eşantionului spre inelul mitral sau spre apex, putând conduce chiar la modificarea tipului de patern transmitral. Timpul de relaxare izovolumetrică (TRIV) se măsoară din apical 5 cavităţi, cu eşantionul Doppler pulsat plasat între tractul de ejecţie al VS şi valvele mitrale (Fig.3.3.A). Măsurarea TRIV se efectuează de la semnalul de închidere a valvelor aortice până la debutul influxului mitral (Fig.3.3.B).

Figura 3.3. Metoda de măsurare a timpului de relaxare izovolumetrică (TRIV). A. Poziţionarea eşantionului Doppler pulsat. B. Măsurarea TRIV

41

41

Variaţii patologice ale paternului de umplere ventriculară diastolică Tabel 3.2. Modele de variaţii patologice ale fluxului transmitral

E Vârsta avansată

↓

A

E/A ↓

Tahicardia / BAV gr. I

↑

↓

Presarcina ↓ ↓ Hipovolemie Diuretice, venodilatatoare Manevra Valsalva Presarcina ↑ ↑ Hipervolemie Presiune AS ↑ Regurgitare mitrală semnificativă

N/↑

↓

↓

↑

Disfuncţie sistolică VS

↓

↑

3

↑

↑

Observaţii Velocităţile undelor E şi A se vor interpreta în funcţie de vârstă E şi A pot fuziona Creştere relativă a undei A care începe înainte ca unda E să atingă linia de bază

Disfuncţie contractilă AS Fibrilaţie atrială

absentă

Flutter atrial

↓

Ritm sinusal

↓

Evoluţia raportului E/A pe parcursul progresiei disfuncţiei diastolice este rezultatul a două procese de sens opus: alterarea relaxării (determinând scăderea raportului E/A) şi creşterea presiunilor de umplere (determinând creşterea raportului E/A). Astfel, raportul E/A descrie o curbă “în U” pe măsura progresiei disfuncţiei diastolice a VS. [3] (Fig.3.4) Aceasta reprezintă principala limită a folosirii fluxului transmitral în evaluarea funcţiei diastolice a VS: dificultatea de a diferenţia între normal (funcţie de relaxare VS normală, presiuni de umplere normale) şi pseudonormal (relaxare VS alterată şi presiuni de umplere crescute), aspectul Doppler al fluxului transmitral fiind identic. În aceste situaţii este necesară Figura 3.4. Curba “în U” descrisă de raportul E/A pe măsura progresiei disfuncţiei diastolice a VS folosirea unei tehnici adiţionale

42

42

pentru diferenţiere (Valsalva, flux venos pulmonar, Doppler tisular, viteza de propagare a fluxului în VS prin mod M color).

3

Figura 3.5. Modificarea parametrilor fluxului transmitral în disfuncţia diastolică

 Posibile erori/dificultăţi de interpretare în evaluarea fluxului transmitral

 Măsurarea incorectă a TDE prin lipsa intersectării liniei care trasează panta descendentă a undei E cu linia de bază. Nu confundaţi metoda de măsurare a PHT (unde nu este necesară prelungirea liniei care trasează decelerarea undei E până la linia de zero) cu metoda de măsurare a TDE (unde, prin definiţie, trebuie măsurat timpul necesar decelerării undei E strict până la linia de zero). Această greşeală frecventă duce adesea la subestimarea semnificativă a TDE. (Fig.3.6)  Prezenţa regurgitării aortice excentrice orientate spre VMA face dificilă înregistrarea corectă a velocităţilor undelor E şi A. Asocierea poate determina un patern transmitral tip restrictiv. Se vor folosi pentru Figura 3.6. Exemplu de măsurare incorectă a TDE, optimizarea imaginii incidenţele apical 2 cu obţinerea unei valori de 110 ms (A) faţă de valoarea corectă, de 140 ms, obţinută la intersectarea cu cavităţi/3 cavităţi. linia de bază (B)  Pacienţii tineri, sănătoşi, cu relaxare VS foarte activă, care sucţionează sângele din VS către apex pot avea un patern transmitral identic cu cel restrictiv, aflându-se pe panta din stânga a curbei «în U»  După conversia fibrilaţiei atriale la ritm sinusal, deşi activitatea atrială electrică s-a reluat (există unde P pe ECG), amplitudinea undei A a fluxului transmitral poate rămâne iniţial scăzută sau chiar absentă, prin fenomen de «stunning» atrial.

43

43

EVALUAREA FLUXULUI ÎN VENELE PULMONARE Evaluarea fluxului venos pulmonar se face din apical 4 cavităţi, cu eşantionul de volum Doppler pulsat la 1 (2) cm de orificiul de vărsare al venei pulmonare superioare drepte (sub ghidaj Doppler color) (Fig.3.7).[4,5]

3 Figura 3.7. A. Poziţionarea eşantionului Doppler pulsat pentru înregistrarea fluxului venos pulmonar. B. Aspect normal al fluxului venos pulmonar. C. Parametrii evaluaţi prin examen Doppler pulsat Tabel 3.3. Parametrii fluxului venos pulmonar şi valorile lor normale

PARAMETRII FLUXULUI VENOS PULMONAR Velocitatea maximă sistolică (S) Velocitatea maximă diastolică (D) Velocitatea maximă a refluxului atrial (AR) Durata refluxului atrial (DurAR ) Fracţia de umplere sistolică IVTS %

VALORI NORMALE* 0,44+/-0,10 m/s 0,44+/-0,11 m/s 0,21+/-0,8 m/s DurAR < DurAMitral >60%

* valorile menţionate pentru parametrii fluxului venos pulmonar sunt valabile pentru subiecţi sănătoşi cu vârste cuprinse între 21 şi 40 de ani [2] ** IVTS – integrala velocitate timp a undei S e calculată fluxului venos pulmonar

prin raportarea IVT sistolică/IVT diastolică a componentei pozitive a

Profilul fluxului sistolic din venele pulmonare poate fi alcătuit din două componente, S1 şi S2. Aspectul bifazic al fluxului sistolic venos pulmonar (S1 şi S2) şi refluxul atrial (AR) se vizualizează mai bine în ETE, care permite efectuarea măsurătorilor în vena pulmonară superioară stângă cu flux mai laminar decât vena pulmonară superioară dreaptă.

44

44

Tabel 3.4 Semnificaţia componentelor paternului fluxului în venele pulmonare

S1 S2 D AR

relaxare atrială (adesea fuzionată cu S2 la TTE) deplasarea apicală sistolică a inelului mitral relaxarea ventriculară (velocitate maximă şi timp de decelerare corelate cu unda E) refluxul atrial (contracţia atrială) cu durată şi velocitate maximă corelate cu PTDVS

Pierderea funcţiei mecanice atriale poate determina dispariţia undei AR. Diferenţa DurAR - DurAMitral nu este dependentă de vârstă [6]. Acest parametru a dovedit o bună corelaţie cu PTDVS măsurată invaziv [7]. Când PTDVS este normală DurAR < DurAMitral (atriul trimite cu uşurinţă sângele în VS) (Fig. 3.8 A şi B la un subiect normal).

Tabel 3.4 Factorii care influenţează velocităţile fluxului venos pulmonar

3

Factorii care influenţează velocităţile fluxului venos pulmonar S/D Vârsta avansată Presarcina ↑ Tahicardia BAV grad I

>1 >1 S fuzionează cu D 100 ms [13].

3

Limitele metodei  Velocitatea jetului regurgitant e influenţată de presiunea în AS, care poate fi crescută ca urmare a unei Figura 3.10. Metoda de măsurare a – dp/dt regurgitări mitrale importante chiar în absenţa disfuncţiei diastolice.  Metoda este nestandardizată, având o reproductibilitate redusă.

DOPPLERUL TISULAR MIOCARDIC Permite evaluarea funcţiei miocardice segmentare prin înregistrarea velocităţilor de mişcare a miocardului cu ajutorul sistemului Doppler pulsat reglat pentru velocităţi joase. Măsurarea se efectuează de obicei din secţiunea apical 4 camere, cu eşantionul Doppler pulsat plasat în segmentul bazal, la aproximativ 1 cm de inelul mitral (în grosimea septului sau a peretelui lateral). Indicele «m» (Sm, Em,Am) provine de la «miocardic», marcând faptul că velocităţile măsurate sunt cele ale miocardului. În literatură se mai întâlneşte şi varianta «a» (Sa, Ea, Aa), care provine de la «annulus» (inel mitral). Eşantionul Doppler poate fi plasat la nivelul inelului mitral lateral sau septal, cu variaţii fiziologice ale valorilor în funcţie de poziţionare şi vârstă. Aspectul velocităţilor miocardice este similar dar inversat în comparaţie cu cel al fluxului convenţional transmitral, cu valori mult reduse comparativ cu cele ale fluxului diastolic transmitral.

Figura 3.11. A. Metoda de înregistrare Doppler tisular miocardic. B. Aspectul velocităţilor miocardice sistolice şi diastolice, detaliate în schema C.

47

47

3

 Faza sistolică: unda pozitivă Sm (deplasarea miocardului către apex în sistolă)  Faza diastolică: 2 unde negative  Em - corespunde relaxării diastolice (concomitentă cu unda T pe ECG). Se corelează invers cu constanta tau a relaxării şi reprezintă un marker al relaxării ventriculare relativ independent de presiunile de umplere [14,15]. Nu reprezintă o măsură directă a relaxării ventriculare (ex : în cardiopatia ischemică apare o neuniformitate a relaxării).  Am – velocitatea maximă anulară tardivă corespunzătoare contracţiei atriale  raportul Em/Am este în mod normal > 1 Tabel 3.7 Valorile normale ajustate pentru vârstă ale velocităţilor tisulare septale şi laterale [16]

Vârsta

< 40 ani

40-60 ani

> 60 ani

Velocitatea Em septal

>9 cm/s

>7 cm/s

>6 cm/s

Velocitatea Em lateral

>11 cm/s

>10 cm/s

>7 cm/s

 Observaţii

 înregistrarea la nivel anular septal este mai reproductibilă, în timp ce peretele lateral bazal e mai puţin expus anomaliilor de cinetică segmentară; corelaţia între velocităţile anulare laterală şi septală este în general destul de bună [15].  dacă se face o singură măsurătoare, se preferă Em lateral, deoarece la pacienţii cu funcţie sistolică normală amplitudinea Em septal este influenţată de presarcină [17].  în cazul anomaliilor de cinetică segmentară se va face o medie a măsurătorilor în diferite puncte (septal, lateral, anterior, inferior)[6]  înregistrarea se face la sfârşitul expirului în apnee (pacientul în decubit lateral), pentru evitarea mişcărilor cordului cu respiraţia  modificarea cu vârsta a raportului Em/Am e similară cu cea a paternului fluxului transmitral [18] Tabel 3.8 Factori care influenţează velocităţile anulare diastolice

48

48

Em

Am

Em/Am

↑

↓

Vârsta

↓

Suprasarcina de volum [19] (regurgitarea mitrală[20])

↑

Postsarcina ↑[21] (HTA [22])

↓

↑

3

Paternul velocităţilor anulare în disfuncţia diastolică VS Pe parcursul evoluţiei disfuncţiei diastolice VS, Em scade progresiv odată cu apariţia alterării relaxării, fără a suferi însă fenomenul de “pseudonormalizare” în prezenţa unor presiuni crescute în AS şi respectiv a creşterii PTDVS (Fig.3.12) [23].

Figura 3.12. Evoluţia simultană a aspectului fluxurilor transmitral şi venos pulmonar şi a Dopplerului tisular miocardic, în paralel cu avansarea disfuncţiei diastolice a VS

 Posibile erori în evaluarea velocităţilor tisulare miocardice

 Plasarea eşantionului Doppler pulsat la nivelul planşeului atrioventricular face ca acesta să se situeze în atriu în momentul deplasării apicale a inelului mitral. De aceea trebuie atenţie pentru ca eşantionul Doppler să se afle la nivelul miocardului pe toată durata ciclului cardiac !  Lipsa alinierii corecte a fasciculului de ultrasunete cu peretele lateral/septul VS.  Tulburările de conducere atrioventriculare prin asincronismul dintre contracţie şi relaxare pot determina un patern de tip alterarea relaxării.  Cardiostimularea tip VVI poate produce unde Em şi Am disociate în funcţie de ritmul subiacent.  Anomaliile de cinetică segmentară influenţează interpretarea Em şi Am măsurate într-un singur segment!

Doppler mod M color Metoda permite evaluarea velocităţii de propagare a fluxului în interiorul VS de la inel spre apex în diastolă (Vp), ca indice al relaxării ventriculare. Spre deosebire de Doppler-ul transmitral convenţional, în care interogarea fluxului se face într-un singur punct prin plasarea eşantionului la vârful valvelor mitrale, ecografia mod M color permite interogarea fluxului în VS de-a lungul întregii distanţe de la bază către apex, permiţând astfel compunerea unei “hărţi” spaţio-temporale a propagării sângelui în VS (Fig. 3.13). Măsurarea se face poziţionând cursorul de mod M pe imaginea 2D apical 4 camere cu Doppler color, paralel cu influxul mitral, în interiorul jetului sanguin la nivelul valvei mitrale [3]. Se utilizează un sector îngust folosind adâncimea minimă care permite includerea inelului mitral şi a apexului. Vp (metoda Brun) reprezintă panta (cm/s) segmentului linear care identifică tranziţia de culoare pentru unda de umplere diastolică precoce.

49

49

3 Figura 3.13. Metoda de măsurare a vitezei de propagare a undei de umplere a VS (Vp)

PARAMETRU MOD M COLOR Velocitatea de propagare a fluxului (Vp)

VALOARE NORMALĂ > 55 cm/sec la tineri > 45 cm/sec la adult

Paternul normal mod M color al velocităţii de propagare a fluxului în VS  E - prima undă de flux propagată de la inelul mitral spre apex (relaxarea diastolică precoce) poate avea un aspect bifazic  etapa 1 - mişcarea iniţială a coloanei de sânge în interiorul VS datorată transmiterii undei de presiune  etapa 2 - propagarea velocităţii maxime datorată propagării vortexului inelar  A - a doua undă de flux, corespunzătoare contracţiei atriale - nu depăşeşte porţiunea mijlocie a VS

Determinanţii fiziologici ai Vp Vp are o bună corelaţie cu constanta tau a relaxării şi este relativ independentă de condiţiile de umplere (hipervolemie, Trendelenburg, inhalarea de nitrit de amil) [24].

50

50

Figura 3.14. Aspect normal al propagării fluxului de umplere VS în mod M color

Tabel 3.9. Determinanţi fiziologici ai Vp

Vp ↓ ↓

Vârsta avansată Alterarea relaxării VS

Tabel 3.9 Evoluţia Vp în prezenţa disfuncţiei diastolice [25]

Normal adult

>1 >55

>1 >45

Alterarea relaxării 50%). Tabel 3.16 Indicatori de PTDVS crescute

AS

E/A TDE

dilatat >2

0,35 m/s

DurAR IVTS/ S/D TDD – DurAM IVTD ≥ 20 ms S2

EVALUAREA FUNCŢIEI DIASTOLICE ÎN PREZENŢA FIBRILAŢIEI ATRIALE

 Observaţii

Analiza elementelor menţionate trebuie efectuată pe intervale în care frecvenţa cardiacă este de 60-80 bpm. TDE se va măsura numai atunci când unda E se termină înainte de complexul QRS! (deoarece debutul sistolei conduce la închiderea prematură a valvelor mitrale, cu scurtarea artificială a TDE)

55

55

Elemente sugestive pentru PTDVS crescut în prezenţa FiA  TDE < 130 – 150 ms (in prezenţa disfuncţiei sistolice de VS se corelează bine cu PTDVS)  E/Em > 15  Vp scăzut

3 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

56

56

Cohen GI, Pietrolungo JF, Thomas JD, , Klein AL. A practical guide to assessment of ventricular diastolic function using Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 1996 ;27 :1753-1760 Jae K Oh. The Echo Manual. Second edition. Lippincott Williams & Wilkins.( p 52) Garcia MJ, Thomas JD, Klein AL. New Doppler echocardiographic applications for the study of diastolic function. J Am Coll Cardiol 1998;32:865-75 Klein AL, Tajik AJ. Doppler assessment of pulmonary venous flow in healthy subjects and patients with heart disease. J Am Soc Echocardiogr. 1991; 4:379-92 Basnight MA, Gonzalez MS, Kershenovich SC, AppletonCP. Pulmonary venous flow velocity: relation to hemodynamics, mitral flow velocity and left atrial volume and ejection fraction. J Am Soc Echocardiogr 1991;4: 547-58 Pozzoli M, Traversi E, Roelandt JRTC. Non-invasive estimation of left ventricular filling pressures by Doppler echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2002;3:75-79 Rossvoll O, Hatle LK.Pulmonary venous flow velocities recorded by transthoracic Doppler ultrasound: relation to left ventricular diastolic pressures. J Am Coll Cardiol. 1993;21:1687-1696 Tasneem ZN. Diastolic function assessment incorporating new techniques in Doppler echocardiography. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(2):81-99 Chen Ch, Rodriguez L, Levine RA, Weyman AE, Thomas JD. Noninvasive measurement of the time constant of the left ventricular relaxation using the continuous wave Doppler velocity profile of mitral regurgitation. Circulation 1992;86:272278 Chen Ch, Rodriguez L, Guerrero JL, Marshall S, Levine RA, Weyman AE, Thomas JD. Noninvasive estimation of the instantaneous first derivative of left ventricular pressure using continuous wave Doppler echocardiography. Circulation 1991;83:2101-2110 European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure. Eur Heart Journ. 1998;19:9901003 Kolias TJ, Aaronson KD, Armstrong WF. Doppler derived dP/dt and –dP/dt predict survival in congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2000;36:1594-1599 Valocik G, Rosochova I. Diastolic function of the left ventricle assessed by echocardiography. Bratisl Lek Listy 2003;104(3):134-136 Oki T, Tabata T, Yamada H. Clinical application of pulsed Doppler tissue imaging for assessing abnormal left ventricle relaxation. Am J Cardiol 1997; 79: 921- 928 Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghbi WA, Quinones MA. Doppler tissue imaging : a noninvasive technique of evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol 1997;30: 1527-1533 Mottram MP, Marwick HT. Assessment of diastolic function: what the general cardiologist needs to know. Heart 2005;91:681-695 De Boeck BW, Cramer MJ, Oh JK, van der Aa RP, Jaarsma W. Spectral pulsed tissue Doppler imaging in diastole: a tool to increase our insight in and assessment of diastolic relaxation of the left ventricle. Am Heart J 2003;146:411-419 Wilkenshoff UM , Hatle L, Sovany A, Wrane B , Sutherland GR. Age dependent changes in regional diastolic function evaluated by color doppler myocardial imaging: A comparison with pulsed Doppler indexes of global function. J Am Soc Echocardiogr.2001;14:959-969 Sutherland GR, Hatle L. Pulsed Doppler myocardial imaging. A new approach to regional longitudinal function? Eur J Ehocardiography 2000:1;81-83 Ohte N, Narita H, Akita S, Kurokawa K, Hayano J, Kimura G. Striking effect of left ventricle high filling pressure with mitral regurgitation on mitral annular velocity during early diastole. A study using colour m-mode tissue Doppler imaging. Eur J Echocardiogr. 2002;3:52-58 Oki T, Fukuda K, Tabata T, Mishiro Y, Yamada H, Abe M, Onose Y, Wakatsuki T, Yuki A, Ito S. Effect of acute increase in afterload on left ventricle regional wall motion velocity in healthy subjects. J Am Soc Echocardiogr 1999;12:476-483

23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.

Galderisi M, Caso P, Severino S, Petrocelli A, de Simone L, Izzo A, Mininni N, de Divitiis O. Myocardial diastolic impairment caused by left ventricular hypertrophy involves basal septum more than other walls: analysis by pulsed Doppler tissue imaging. J Hypertens1999;17:685-693. Farias CA, Rodriguez L, Garcia MJ, Sun JP, Klein AL, Thomas JD. Assessment of diastolic function by tissue Doppler echocardiography: comparison with standard transmitral and pulmonary venous flow. J Am Soc Echocardiogr 1999;12:609-617 Garcia MJ, Smedira NG, Greenberg NL, Main M, Firstenberg MS, Odabashian J, Thomas JD . Color M-mode Doppler flow velocity is a preload insensitive index of left ventricular relaxation : animal and human validation. J Am Coll Cardiol 2000;35:201-208 Consensul Canadian asupra disfuncţiei diastolice. J Am Soc Echo 1996;9:736-760 Otto C.M. Textbook of clinical echocardiography. Third edition. Elesvier saunders.(p 185) Dumesnil JG, Gaudreault G, Honos G, Kingma JG. Use of Valsalva maneuver to unmask left ventricular diastolic function abnormalities by Doppler echocardiography in patients with coronary artery disease or systemic hypertension. Am J Cardiol 1991;68:515-519 Hurrell DG, Nishimura RA, Ilstrup DM, Appleton CP. Utility of preload alteration in assesment of left ventricular filling pressure by Doppler echocardiography : a simultaneous catheterization and Doppler echocardiography study J Am Coll Cardiol 1997;30:459-467 Schwammenthal E, Popescu BA, Popescu AC, Segni E, Kaplinski E, Rabinowitz B, Guetta V, Shmuel R, Feinberg M. Nonivasive assessment of left ventricular end-diastolic pressure by the respons of the transmitral A-wave velocity to a standardized Valsalva maneuver. Am J Cardiol 2000;86:169-174 Tabata T, Thomas J, Klein A. Pulmonary venous flow by Doppler echocardiography: Revisited 12 years later. J Am Coll Cardiol 2003;41:1243-1250 Kuecherer H, Ruffman K, Kuebler W. Determination of left ventricle filling parameters by pulsed Doppler echocardiography: a noninvasive method to predict high filling pressures in patients with coronay artery disease. Am Heart J 1988;116:10171021 Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, Miler FA, Oh JK, Redfield MM, Tajik AJ. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricle filling pressures. A comparative simultaneous Doppler - catheterization study. Circulation 2000;102:1788-1794 Dokainish H, Zoghby WA, Lakkis NM, Bakshy FA, Dhir M, Quiňones MA, Nagueh SF. Optimal noninvasive assessment of left ventricular filling pressures. A comparison of tissue Doppler echocardiography and B-type natriuretic peptide in patients with pulmonary artery catheters. Circulation 2004 ;109:2432-2439 Moller JE, Sondergaard E, Seward JB, Appleton CP, Egstrup K. Ratio of left ventricular peak E-wave velocity to flow propagation velocity assessed by color M-mode Doppler echocardiography in first myocardial infarction: Prognostic and clinical implications. J. Am. Coll. Cardiol.  2000;35(2):363 – 370 Schwammenthal E, Popescu BA, Popescu AC, Di Segni E, Guetta V, Rath S, Eldar M, Feinberg MS. Association of left ventricular filling parameters assessed by pulsed wave Doppler and color M-mode Doppler echocardiography with left ventricular pathology, pulmonary congestion, and left ventricular end-diastolic pressure. Am J Cardiol 2004;94(4):488-91 Garcia MJ, Ares MA, Asher C, Rodriguez L, VanderVoort P, Thomas J. An index of early left ventricle filling that combined with pulsed Doppler peak E velocity may estimate capillary wedge pressure. J Am Coll Cardiol 1997;29:448-454.

3

22.

57

57

NOTE

3

58

58

CAPITOLUL 4

EVALUAREA ECOGRAFICĂ A ISCHEMIEI MIOCARDICE Date generale..................................................................64 Ecografia de stress cu Dobutamină.............................68 Ecografia de stress cu Dipiridamol.............................68 Rolul ecocardiografiei miocardice de contrast în evaluarea ischemiei miocardice..........................................................69 Ecografia Doppler tisular şi analiza deformării miocardice în evaluarea ischemiei miocardice....................................70 Vizualizarea arterelor coronare............................................70 Fluxul coronar de rezervă...................................................72 Infarctul miocardic al ventriculului stâng............................72 Infarctul miocardic de ventricul drept...............................78

4

Date generale........................................................................59 Aspecte fiziopatologice ale ischemiei miocardice.............59 Segmentele ventriculului stâng şi distribuţia arterelor coronare........................................................................60 Segmentele ventriculului drept şi distribuţia arterelor coronare....................................................................61 Funcţia segmentară a ventriculului stâng............................61 Date generale..................................................................61 Metode de evaluare a funcţiei segmentare a VS.........62 Metode de evaluare a funcţiei globale a VS...........................63 Rolul ecocardiografiei de stress în evaluarea ischemiei miocardice.................................................................64

Date generale În evaluarea ischemiei miocardice ecocardiografia are rol în:  diagnosticul bolii coronariene ischemice  stratificarea riscului  identificarea pacienţilor cu risc cardiovascular crescut (identificarea disfuncţiei endoteliale) Ecocardiografia evaluează mai ales indirect ischemia miocardică, urmărind mişcarea endocardului şi îngroşarea sistolică parietală. Noile metode ecografice (ecocardiografia miocardică de contrast, ecocardiografia Doppler coronariană transtoracică) permit identificarea directă a defectelor de perfuzie miocardică. ASPECTE FIZIOPATOLOGICE ALE ISCHEMIEI MIOCARDICE Cascada ischemiei [după 1, modificat] Ischemia miocardică produce alterări în cascadă, care, în funcţie de gravitatea lor, pot fi diagnosticate prin metode imagistice individualizate (tabel 4.1). Tabel 4.1. Metode de investigare în progresia ischemiei

Elementele progresiei ischemiei

Tulburări metabolice Defecte de perfuzie Disfuncţie diastolică Întârzierea contracţiei Tulburări de cinetică Modificări electrocardiografice Angina Infarctul miocardic (leziune VIII ireversibilă, obstrucţie >4 ore) I II III IV V VI VII

Investigaţii necesare

SMP, ECMC, PET ECMC, SMP, Eco Doppler coronar transtoracic/ USIV Eco Doppler, TE, Eco stress IDT, strain rate/ strain imaging (contracţie postsistolică) TE, Eco de stress, ECMC ecg, TE ecg,TE, Eco enzime miocardice, ECG, Eco, SMP

ECG, electrocardiograma; ECMC, ecocardiografia miocardică de contrast; IDT, imagistică Doppler tisular; PET , tomografie cu emisie de pozitroni; SMP, scintigrama miocardică de perfuzie; TE, teste de efort; USIV, ultrasonografie intravasculară

59

Gradul stenozelor arterelor coronare epicardice determină fluxul coronarian, conducând la grade de ischemie cu expresie variabilă (tabel 4.2.) [1]. Tabel 4.2. Corelaţii între gradul stenozelor coronariene şi ischemia miocardică 

Stenoza coronară 2,5) fluxul coronar de repaus este prezervat ↓ rezerva fluxului coronar nu induce ischemie la stressuri obişnuite fluxul coronar de repaus este prezervat ↓ rezerva fluxului coronar ( 20% din grosimea parietală [1]. Diskinezia apare dacă necroza cuprinde ≥ 30-40% din grosimea peretelui. Tulburările de contractilitate  prezente în timpul anginei au specificitate mare pentru diagnosticul de ischemie [3]  localizează ischemia sau infarctul miocardic [3]  pot apărea în absenţa ischemiei miocardice (asincronismul ventricular din BRS sau CMD, HVS importantă)

 Diagnosticul diferenţial între tulburările de contractilitate induse de BRS, stimulare VD şi ischemie [după 3] Tabel 4.3. Elemente de diagnostic diferenţial ecocardiografic între BRS, stimularea VD şi ischemie

Ischemie

BRS

Pacing în VD

Sept anterior proximal si mijlociu, mai rar peretele Sept inferior, distal anterior şi apexul

Localizare frecventă

Sept distal, apex, perete anterior

Îngroşare

Absentă sau subţiere Parţial prezervată

Parţial prezervată

Durată

De obicei monofazică

Multifazică

Multifazică

Geometrie anormală Frecvent

Nu este proprie

Nu este proprie

Dissincronism temporal

Da

Da

Nu

61

Regurgitarea mitrală ischemică  reprezintă o altă consecinţă şi un semn de gravitate a ischemiei miocardice.  diagnosticul şi evaluarea severităţii se realizează prin ecografie Doppler METODE DE EVALUARE A FUNCŢIEI SEGMENTARE A VS Calitative: Evaluare vizuală (normală/anormală, contractilitate normală/hipokinezie/akinezie/diskinezie): suficientă în determinarea imediată a ischemiei, insuficientă pentru stabilirea mărimii infarctului şi zonei afectate. Semicantitative: 1.Scorul de cinetică parietală regională [1,3]

4

Tabel 4.4. Elementele scorului de cinetică parietală

Modificari ale cineticii segmentare

scor

Hiperkinezie

0

Normal (îngroşare sistolică 10-80%, deplasarea endocardului 4-10 mm)

1

Hipokinezie (reducerea îngroşării sistolice şi a deplasării endocardului < 4 mm în sistolă)

2

Akinezie (absenţa îngroşării sistolice şi a deplasării endocardului)

3

Diskinezie (posibila subţiere sistolică şi deplasare sistolică spre exterior a endocardului)

4

Anevrism (subţiere sistolică şi deplasare spre exterior a endocardului atât în sistolă cât şi în diastolă)

5

 Scorul 0 pentru hiperkinezie scade impactul numeric al tulburărilor de contractilitate, putând conduce la subestimarea indexului de contractilitate parietală atribuit infarctului, de aceea este mai puţin folosit. 2. Indexul de contractilitate parietală (vezi Capitolul 2)  reprezintă raportul dintre (suma scorurilor alocate fiecărui segment)/(numărul de segmente examinate)  reprezintă integrarea cineticii segmentare ca indice al cineticii globale. Poate fi calculat separat pentru segmentele tributare unui anume vas coronarian. Are valoare prognostică.  valoare normală = 1  este cu atât mai mare cu cât tulburările de contractilitate sunt mai severe  dacă este >1,7 semnifică defect de perfuzie > 20%, prognosticând apariţia de complicaţii ulterioare Cantitative 1. Analiza contracţiei radiale (pentru detalii, vezi [3]) 2. Deplasarea endocardului de-a lungul circumferinţei cavităţii VS – secţiunea parasternală ax scurt la nivelul mm. papilari, vizualizează teritorii miocardice vascularizate de toate cele 3 artere coronare. [4] 3. Metode bazate pe vizualizarea Doppler tisular (vezi Capitolul 2)

62

4

METODE DE EVALUARE A FUNCŢIEI GLOBALE A VS Aceste metode nu localizează regiunea ischemică, ci stabilesc impactul ischemiei asupra funcţiei globale a VS. Se utilizează următoarele tehnici de evaluare (vezi şi Capitolul 2): 1. Analiza geometriei ventriculului stâng oferă informaţii rapide asupra disfuncţiei regionale.  asimetria formei VS (normal are forma unui “glonte” - cilindru cu vârful conic)  rotunjirea apexului - secţiune apicală 4 camere  dilatarea peretelui lateral determină deplasarea spre lateral a muşchiului papilar postero-medial. 2. Fracţia de scurtare a VS 3. Volumul telesistolic (predictor independent al supravieţuirii în boala coronariană ischemică) şi telediastolic al VS 4. Fracţia de ejecţie a VS 5. Integrala velocitate-timp a fluxului transaortic 6. Excursia sistolică a inelului mitral (MAPSE), măsurată în mod M 7. Paternul fluxului transmitral (vezi şi capitolul 3) – de tip relaxare întârziată cel mai frecvent. Apariţia paternului de tip restrictiv are valoare prognostică (prognostic rezervat). 8. Indicele performanţei miocardice (Tei) 9. Alte metode ecocardiografice în evaluarea tulburărilor de cinetică parietală [1]:  vizualizarea armonică tisulară (“second harmonic imaging”): permite vizualizarea cu o rezoluţie superioară a endocardului  ecocardiografia miocardică de contrast: îmbunătăţeşte delimitarea conturului endocardic şi astfel ameliorează analiza indexului de contractilitate parietală şi evaluarea funcţiei globale a VS.  mod M anatomic - reconstrucţia în mod M a fiecărui segment miocardic, cu posibilitatea teoretică a măsurării îngroşării sistolice la nivelul fiecărui segment miocardic  ecocardiografia 3D: eficientă în evaluarea cineticii parietale în repaus. Fig. 4.3. Modificarea în sistolă a geometriei VS la un miocard normal versus ischemic cu anevrism de VS

63

ROLUL ECOCARDIOGRAFIEI DE STRESS ÎN EVALUAREA ISCHEMIEI MIOCARDICE Date generale Ecocardiografia de stress detectează stenozele coronare semnificative cu o Sb de 83% şi o Sp de 85%. La baza ecocardiografiei de stress stă relaţia cauzală dintre ischemia miocardică şi tulburările regionale de contractilitate miocardică.

4

Clasificarea ecocardiografiei de stress Teste care demaschează stenozele arterelor coronare (explorează rezerva coronariană) (Fig.4.4)  Produc creşterea necesarului de oxigen:  ecocardiografia de efort  ecocardiografia de stress cu dobutamină  stress indus de pacing  Produc maldistribuţia fluxului coronarian:  ecocardiografia de stress cu dipiridamol  ecocardiografia cu adenozină Teste care induc spasmul coronarian  ecocardiografia cu ergonovină  ecocardiografia cu hiperventilaţie

Fig. 4.4. Determinanţii majori ai consumului miocardic de oxigen în repaus şi la diferite forme de stress [modificat după 1]

Indicaţiile ecocardiografiei de stress [1,3,4] 1. Diagnosticul ischemiei miocardice (la pacienţii cu probabilitate pretest pentru BCI mare/ intermediară) – Sb de 74-97% (mai mare pentru afectarea multivasculară), Sp de 64-100% (mai mare decât electrocardiograma).

64

4

 are utilitate mare în situaţiile cu test ECG de efort pozitiv la paciente asimptomatice, când sunt suspectate rezultate fals pozitive (are aceeaşi valoare diagnostică şi prognostică independent de sex) 2. Evaluarea prognostică şi stratificarea riscului pacienţilor cu boală coronariană ischemică  valoare predictivă pozitivă de 63-80% şi valoare predictivă negativă de 78-95% 3. Evaluarea riscului preoperator pentru:  chirurgia noncardiovasculară - ecografia cu Dobutamină: Sb de 100% şi Sp de 69% în prezicerea perioperatorie a infarctului miocardic acut, a anginei instabile, a mortalităţii [1]  chirurgia vasculară periferică (pacienţi incapabili să efectueze efort): VPN de 93-100% [4] 4. Evaluarea etiologiei cardiace a dispneei de efort - ecografia cu Dobutamină indică ischemie la 42% din pacienţii cu dispnee, la 19% din cei cu durere toracică, la 58% din cei cu ambele simptome [7] 5. Evaluarea viabilităţii miocardice 6. Localizarea ischemiei 7. Evaluarea ariei la risc 8. Evaluarea spasmului coronarian 9. Postinfarct miocardic:  diagnosticarea arterei responsabile de infarct (Sb de 56-93%, Sp de 82-91%) [7]  identificarea afectării multivasculare sugerată de ischemia la distanţă şi de afectarea a cel puţin două teritorii  identificarea viabilităţii miocardice  stratificare prognostică Tabel 4.5. Contraindicaţiile ecocardiografiei de stress [1]

Toate testele

Eco de efort Eco cu Dobutamină

Eco cu Dipiridamol Eco cu Atropină

                  

ecogenicitatea ↓ infarctul miocardic acut < 2 zile angina instabilă în evoluţie aritmii severe insuficienţa cardiacă decompensată trombembolism pulmonar pericardita sau miocardita acută disecţia de aorta stenoza de trunchi comun incapacitate de efort HTA severă aritmii valvulopatii severe CMH diselectrolitemii (hipokaliemie) astm bronşic sever tulburări de conducere glaucom afecţiuni ale prostatei

65

4

Oprirea testului de efort este indicată în următoarele situaţii [1,3,4]: 1. Atingerea stressului maximal 2. Disconfortul pacientului 3. Atigerea AV ţintă (85% din AV max = 220 - vârsta (B) sau 200 - vârsta (F) sau 70% din AV max precoce postinfarct) 4. Dezvoltarea unei noi dissinergii parietale sau tulburări de contractilitate cuprinzând mai mult de 2 segmente adiacente 5. Ischemie severă pe ECG: subdenivelare ST ≥ 2mm, supradenivelare ST ≥ 1mm 6. Hipertensiunea arterială: TAS ≥ 220 mmHg şi/sau TAD ≥ 110 mmHg 7. Scăderea TAS cu ≥ 20 mmHg sau TAS < 100 mmHg la efort 8. Aritmii ventriculare semnificative.

Interpretarea ecocardiografiei de stress 1. Urmărirea răspunsului TA, AV (decelerarea nodului sinusal se corelează cu ischemia peretelui inferior), apariţia simptomelor şi a modificărilor ECG.[5] 2. Compararea contractilităţii regionale în repaus şi în timpul stressului urmărind:  Extinderea tulburărilor de cinetică - reflectă extensia bolii coronariene ischemice: - evaluarea ariei la risc (numărul segmentelor asinergice în timpul stressului); - evaluarea indexului de contractilitate parietală în repaus şi în timpul stressului maxim;  Severitatea tulburărilor de contractilitate - scorul de contractilitate regională

 Absenţa hiperkineziei la efort are sensibilitate crescută, dar specificitate redusă. Poate fi determinată de:  ischemia regională  cardiomiopatia nonischemică  tratamentul betablocant  BRS, HTA severă  test submaximal  întârzierea achiziţiei imaginii Tardokinezia (contracţie postsistolică) este o formă particulară a hipokineziei. Peretele inferior devine diskinetic la un nivel mai mic de stress, iar peretele anterior, la un nivel mai mare. 3. Momentul apariţiei ischemiei în timpul stressului (ischemia mai severă apare la un stress mai mic) 4. Recuperarea tulburărilor de contractilitate după întreruperea stressului  dacă este lentă/incompletă, semnifică ischemie severă  normalizarea contractilităţii apare rapid după oprirea stressului, recuperarea completă se produce în 1-2 minute.

66

Repaus Normal Normal Akinetic Hipokinetic Hipokinetic/akinetic

Stress Hiperkinezie Hipo/akinezie Akinezie Akinezie/diskinezie Normal

Interpretare Normal Ischemie Infarct Ischemie / infarct Miocard viabil

4

5. Absenţa reducerii VTSVS sau dilatarea VS la efort - afectare multivasculară (excepţie posibilă – eco de efort pe bicicletă în poziţie culcată, când creşte întoarcerea venoasă) [3] 6. Scăderea FE la efort [3] 7. Disfuncţia diastolică - modificarea pattern-ului fluxului transmitral la stress 8. Insuficienţa mitrală - normal, doze scăzute de dobutamină scad gradul regurgitării [8]; agravarea/ apariţia unei regurgitări noi creşte sensibilitatea detectării BCI [8] 9. Alterarea funcţiei VD - prognostic negativ [1,3]

 Atenţionări cu privire la interpretarea rezultatelor şi tehnica folosită [9]

 Timpul optim între terminarea efortului şi înregistrarea tuturor imaginilor să fie < 1minut!  Nu se modifică adâcimea imaginii (depth) pe tot parcursul examinării.  Se urmăreşte îngroşarea sistolică parietală (diferită de mişcarea pasivă indusă de tracţionarea de către miocardul sănătos).  În mod normal, la efort: ↓ VTSVS şi ↑ contractilitatea  Atenţie la posibilitatea apariţiei de:  Rezultate fals negative: înregistrarea întârziată postefort, stress insuficient, etc.  Rezultate fals pozitive: prezenţa BRS, pacing-ul în VD, hipertrofia VS, răspunsul hipertensiv exagerat cu dilatarea VS şi disfuncţie sistolică, hipokinezia izolată la nivelul segmentului bazal inferior / lateral  Trebuie luate în calcul caracteristicile clinice (probabilitatea pretest) în interpretarea rezultatului testului.  Pentru creşterea acurateţei diagnostice este necesară efectuarea de către examinator a cel puţin 100 de ecocardiografii de stress sub supravegherea unui ecografist experimentat (există o curbă de învăţare a tehnicii semnificativă)

 Se corelează cu riscul pacientului următoarele elemente [1]:   

tulburarea de contractilitate nou apărută indexul de contractilitate în repaus şi la efort răspunsul volumului telesistolic VS

67

Tabel 4.7. Factori care afectează sensibilitatea ecocardiografiei de stress

IM în antecedente Tratamentul antiischemic Severitatea stenozelor Extinderea stenozelor Localizarea leziunilor Intensitatea stressului Angina vasospastică Criteriile de interpretare Ecocardiografistul

Sb ↑ Prezent Absent >75% Boală multivasculară ADA Maximal Da Absenţa hiperkineziei Experimentat

Sb ↓ Absent Prezent 50-75% Boală univasculară ACX Submaximal Nu Hipokinezie importantă Începător

4

Ecografia de stress cu Dobutamină Dobutamina:  catecolamină sintetică, avand efect simpatomimetic mai ales β1 (secundar şi β2 şi α1)  doza ↓ ( < 10µg/Kgc/min) → efect inotrop pozitiv↑(β1)→detectarea viabilităţii miocardice  doza ↑ ( 20-40µg/Kgc/min)→↑ AV(β1) şi a TA( β2S V1-2 c) V1, V3R, V4R

↑ST numai II, III, aVF

ACD proximal sau ACX

ACD distal sau ACX, sau ramuri din ACX

4. IM inferior moderat intins (lateral, infero-lateral, de VD)

5. IM inferior mic

4

2-3 segmente (bazal, mediu ± apical) perete inferior şi 1 segment bazal sept inferior

1 segment apical perete anterior 1 segment sept apical 1 segment apical perete lateral

↑ST V1-4 sau ↑ST I, aVL, V5-6

Distal de marea diagonală sau afectarea primei diagonale

3. ADA distal de prima Dg sau afectarea primei Dg

Toate segm. de la Topol 1 cu excepţia: 1 segment bazal SIV anterior 1segment bazal perete anterior

↑ST V1-6, I, aVL

Distal de prima perforantă septală, dar proximal de marea diagonală

2. ADA mediu

Eco (localizarea tulburarii de kinetică segmentară)

1. ADA proximal

ECG

3 segmente perete anterior 2 segmente sept anterior 2 segmente (mediu+apical) sept inferior 1 segment apical perete lateral BRS determină mişcare paradoxală SIV mascând modificările cineticii .

Anatomia ocluziei

↑ST V1-6, I, aVL, si bloc Proximal de prima perforantă fascicular sau bloc de septală ramură

Categoria Topol

Tabel 4.8. Corelatii între localizarea infarctului miocardic conform clasificării Topol şi modifcările ecografice [13]

Tabel 4.9. Diferenţe între cinetica parietală a infarctului miocardic acut şi vechi

Infarctul miocardic acut

Infarctul miocardic vechi Perete subţire cu ecogenitate crescută (Fig. 4.9.A) (> 6 saptamani - cicatrice fibroasă)

Grosime parietală normală

Absenţa deplasării sistolice a endocardului Reducerea mişcării sistolice a endocardului şi (deplasare sistolică +/- diastolică spre exterior) a îngroşării sistolice a miocardului şi absenţa îngroşării sistolice a miocardului (Fig. 4.9.B) Hiperkinezia segmentelor neimplicate în infarct Absenţa hiperkineziei (absenţa ei poate sugera leziuni multicoronare)

4 A

B

Fig. 4.9.A. Ecografie 2D secţiune parasternală ax lung la un pacient cu IM septal vechi. Se observă SIV subţire hiperecogen. B. Ecografie mod M la acelaşi nivel. Se observă absenţa deplasării şi a îngroşării sistolice a SIV. Tabel 4.10. Diferenţe între cinetica parietală a infarctului miocardic transmural şi netransmural

Infarct miocardic transmural Perete subţire

Infarct miocardic netransmural Subţiere parietală mai puţin evidentă

Arie akinetică bine definită Hipokinezie parietală Când ischemia depăşeşte 20% din grosimea peretelui - diagnostic diferenţial dificil datorită fenomenului de “tethering” vertical

Evaluarea complicaţiilor infarctului miocardic  Remodelarea ventriculară stângă este cuantificată de volumele telesistolic şi telediastolic şi mărimea suprafeţei endocardului [3] şi prezenţa de anevrism VS (Fig. 4.10)  Pericardita (Fig.4.11) - are valoare prognostică negativă în prezenţa expansiunii miocardului, poate fi un semn precoce al rupturii parţiale a miocardului [14]

74

Fig. 4.10. Ecografie 2D secţiune apicală 4 camere. Se observă prezenţa unui anevrism apical ocupând cca 40% din VS, precum şi prezenţa de contrast spontan la nivelul VS (semn indirect al unui debit cardiac scăzut)

PER

Fig. 4.11. Ecografie 2D secţiune parasternală ax lung la un pacient cu IM anteroapical recent. Se remarcă mai multe complicaţii ale infarctului: anevrism apical de VS, tromb la nivelul anevrismului şi pericardită lichidiană în cantitate medie.

AN

A

 Tromboza intracavitară detectată ecocardiografic cu o Sb de 95% şi o Sp de 85% [3,4,9,14] (Fig. 4.12.A)  se vizualizează mai bine cu transductor de frecvenţă mai înaltă (Fig. 4.12.B): zonă cu ecogenitate neomogenă, în funcţie de vechimea lui, diferită de a endocardului subiacent  cu ecocardiografia miocardică de contrast (tehnici cu indice mecanic scăzut)  prezenţa lui nu poate fi exclusă (ETE nu este superioară ETT pentru diagnosticul trombului apical VS)

4

TR

TR

TR

B

Fig. 4.12. A. Ecografie 2D secţiune apicală 3 camere. Se observă prezenţa unui anevrism apical de VS tapetat de un tromb. B. Utilizarea unui transductor cu frecvenţă crescută (5 MHz) optimizează delimitarea trombului apical  Regurgitarea mitrală ischemică, apărută ca rezultat al remodelării VS şi având drept mecanism tensionarea aparatului mitral care este tracţionat către apex şi către posterior (“tethering effect”), cu reducerea zonei de coaptare a VM şi reducerea mobilităţii sistolice a VM (de obicei a cuspei posterioare) (Fig. 4.13 A şi B)

A

B

Fig. 4.13. A. Ecografie 2D cu Doppler color în secţiune parasternală ax lung. In condiţiile remodelării segmentului infarctat inferobazal al VS, se observă prezenţa unei regurgitări mitrale ischemice, prin tensionarea aparatului subvalvular. B. Aceeaşi secţiune permite măsurarea “tenting area” (vezi Capitolul 6)

75

Tabelul 4.11. Caracteristici anevrism vs. pseudoanevrism de VS [3,4,9,14]

4

Anevrismul Localizare frecventă la nivelul apexului (secţiunea apicală 4 camere) şi mai rară inferobazal (secţiunea parasternală ax lung)

Pseudoanevrismul Ruptura localizată a peretelui liber al VS Localizare frecventă inferolaterală

Bază largă (D bazei / D maxim >0,5)

Bază îngustă (D bazei/ D maxim 60ml/m2 imediat postinfarct indică dezvoltarea insuficienţei cardiace şi o mortalitate >30% în primul an [7] 3. Patternul restrictiv al fluxului diastolic trasmitral şi indicii combinaţi:  raportul E/Vp > 1,5 (Vp fiind măsurată în mod M color) este un predictor independent al mortalităţii şi morbidităţii postinfarct [7,19]  raportul E/Em > 15 - indice prognostic negativ [3] 4. Volumul AS > 32ml/m2 în primele 48 de ore postinfarct este predictor independent al mortalităţii la 5 ani [7] 5. Indexul contractilităţii parietale >2 prezice dezvoltarea insuficienţei cardiace în timpul spitalizării, iar reversibilitatea lui înainte de externare se însoţeşte de rezultate mai bune [11] 6. Lipsa hiperkineziei compensatorii este semn de afectare multivasculară [3] 7. Insuficienţa mitrală nou apărută postinfarct este semn al afectării multivasculare şi al dilatării acute a VS [3] 8. Reperfuzia miocardică adecvată (ecocardiografia miocardică de contrast), dacă peste 50% din aria miocardului la risc prezintă creşterea contrastului, are valoare predictivă pozitivă importantă pentru recuperarea funcţiei miocardice regionale postinfarct [1] 9. Prezenţa de miocard viabil are valoare prognostică pozitivă asupra recuperării funcţiei VS (rezerva contractilă apare numai dacă cel putin 50% din miocardul la risc este viabil) [1] 10. Fluxul colateral (ecocardiografia miocardică de contrast şi ecocardiografia Doppler coronariană transtoracică) susţine viabilitatea miocardului în ciuda persistenţei ocluziei arterei responsabile de infarct [11]

76

77

- de 6-10 ori mai frecventă la nivelul muşchiului papilar posteromedial (vascularizat de un singur vas), în cadrul unui IMA inferior

- flail al valvei mitrale şi masa ataşată (capătul rupt al muschiului papilar) ce prolabează în sistolă în AS - atriul stâng adesea de dimensiuni normale - jet excentric direcţionat spre partea opusă muşchiului rupt -evaluează severitatea regurgitării mitrale TEE - aduce informaţii suplimentare - necesar pentru excluderea cu certitudine a DSV

- SIV apical (IMA anterior) (Fig. 4.14 A) cu posibilitatea extinderii la nivelul peretelui liber al VS. - SIV bazal (IMA inferior asociat frecvent cu infarct de VD) (Fig. 4.14.B, C) - identifică cu greutate ruptura SIV (50% afectare univasculară - infarct mic cu tulburări reduse de contractilitate parietală) - identifică patternul de supraîncarcare a VD prin hemodinamica şuntului stânga –dreapta şi posibila asociere a IMA de VD (ruptura SIV bazal) - stabileşte diagnosticul in 90% din cazuri (şunt stânga – dreapta la nivelul SIV) - Doppler continuu: înregistrează velocităţile jetului sistolic S-D (Fig. 4.14 D); poate estima presiunea sistolică din VD - Doppler pulsat: poate înregistra turbulenţa sistolică pe partea dinspre VD a SIV

- frecvent perete anterior si lateral al VS, în apropierea joncţiunii dintre miocardul infarctat şi cel normal.

în context clinic sugestiv, vizualizare: - revărsat pericardic difuz sau Caracteristici eco localizat (pseudoanevrism), poate evolua până la tamponadă cardiacă; 2D eco - tulburare de contractilitate discretă regională

- poate decela fluxul dinspre VS spre pericard.

4

Regurgitarea mitrală acută cu jet excentric/central poate fi indusă de IMA fără ruptura de muşchi papilari (prin deformarea muschilor papilari şi deplasarea inserţiei lor spre apex, secundară procesului de remodelare). Este utilă în acest context măsurarea “tenting area” (vezi şi Capitolul 6)

Eco Doppler

Localizare

Ruptura muşchilor papilari

Ruptura septului interventricular

Ruptura peretelui liber

Tabel 4.12. Complicaţiile mecanice ale infarctului miocardic - caracteristici ecocardiografice [3,4,9,14]

AN

B

C

D

4

A

Fig. 4.14. Evaluarea DSV – complicaţie a IMA. A. Ecografie 2D secţiune apicală 4 camere, la un pacient cu IMA, anevrism apical şi ruptură de sept interventricular – segment apical. B. Ecografie 2D secţiune parasternală ax scurt, la un pacient cu IMA inferior şi ruptură de sept posterior (săgeată). C. Examenul Doppler color confirmă şuntul larg stânga-dreapta la nivelul DSV. D. Examenul Doppler continuu confirmă prezenţa unui şunt sistolic stânga-dreapta la nivelul DSV prezentat în fig.4.14.A, cu scurtă componentă de revers diastolic al şuntului.

11. Fenomenul de “no reflow” (dacă < 25% din aria miocardului la risc prezintă creşterea contrastului la ecocardiografia miocardică de contrast) prezice remodelare ventriculară şi dezvoltarea insuficienţei cardiace în ciuda dezobstrucţiei arterei responsabile de infarct [16] 12. Alte semne cu valoare prognostică pozitivă asupra recuperării funcţiei VS, obţinute prin ecocardiografia Doppler coronariană transtoracică sunt [11]:  prezenţa recanalizării arterelor perforante cu originea în ADA - semn al reperfuziei adecvate  velocitatea rezervei fluxului coronarian ≥ 1,6 la nivelul arterei responsabile de infarct 13. Indicele de performanţă miocardică (IPM) crescut are valoare predictivă nefavorabilă [15] INFARCTUL MIOCARDIC DE VENTRICUL DREPT Ecocardiografia are valoare diagnostică importantă, modificările ECG având sensibilitate şi specificitate reduse. Mai frecvent disfuncţia ischemică a VD este tranzitorie şi mai rar se produce infarctizarea (datorită rezistenţei relative la ischemie a VD) [1]. În 90% din cazuri este în asociere cu IM inferior.

78

4

Modificările ecocardiografice în IMA de VD  Hipokinezia / akinezia peretelui liber al VD  Dilatarea VD, AD  Mişcarea paradoxală a SIV  Apariţia regurgitării tricuspidiene  Alterarea funcţiei sistolice a VD (vezi şi Capitolul 9):  reducerea excursiei sistolice a inelului tricuspidian (TAPSE). TAPSE 20 mm se asociază cu prognostic favorabil [18]  Alterarea funcţiei diastolice - patternul fluxului diastolic transtricuspidian şi Doppler tisular  Alterarea indicelui Tei de performanţă miocardică  Creşterea presiunii în VD poate conduce la apariţia unui şunt dreapta-stânga la nivelul unui FOP, cu desaturare refractară la administrarea de oxigen [1]

BIBLIOGRAFIE SELECTIVă 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Picano E, Stress echocardiography, 4th ed, Springer Verlag, Berlin, 2003 Cerquiera MD, Weissman NJ, Dilsizian V et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart. AHA Writing Group on Myocardial Segmentation and Registration for Cardiac Imaging, Circulation 2002; 105: 538-542 Feigenbaum H, Echocardiography, 6th ed, 2004:437-522 Otto C. M., Textbook Of Clinical Ecocardiography, 3rd ed, 2004: 95-107,196-224 Watanabe N, Ogasawara Y, Yamaura Y et al, Quantitation of mitral valve tenting in ischemic mitral regurgitation by transthoracic real-time three-dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol 2005; 45(5):763-9 Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. N Engl J Med. 1992; 326(5):310-8 Weyman AE. The year in echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2005; 45(3):448-55 Geleijnse ML, Fioretti PM, Roelandt JR. Methodology, feasibility, safety and diagnostic accuracy of dobutamine stress echocardiography. J Am Coll Cardiol. 1997 Sep;30(3):595-606 Oh J. K., Seward JB, Tajik A.. J., The Echo Manual 2nd ed, 1999:73-103, 237-249 Celutkiene J, Sutherland GR, Laucevicius A et al. Is post-systolic motion the optimal ultrasound parameter to detect induced ischaemia during dobutamine stress echocardiography? Eur Heart J. 2004; 25(11):932-42 Voci P, Pizzuto F, Romeo F, Coronary flow: a new asset for the echo lab? Eur Heart J 2004; 25: 1867-1879 Aggeli C, Stefanadis C, Bonou M et al. Prediction of functional recovery of hibernating myocardium using harmonic power Doppler imaging and dobutamine stress echocardiography in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol. 2003; 91(12):1415-20 Ginghina C, Marinescu M, Dragomir D, Îndreptar de diagnostic şi tratament în infarctul miocardic acut, 2002:137-158 Zipes D.P., Libby P., Braunwald E. et. al. Braunwald’s Heart Disease 2005;187-271, 1200-1203 Schwammenthal E, Adler Y, Amichai K et al. Prognostic value of global myocardial performance indices in acute myocardial infarction: comparison to measures of systolic and diastolic left ventricular function. Chest 2003;124(5):164551 Rezkalla SH, Kloner RA. No-reflow phenomenon. Circulation. 2002 ; 105(5): 656-62 Samad BA, Alam M, Jensen-Urstad K. Prognostic impact of right ventricular involvement as assessed by tricuspid annular motion in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2002; 90(7):778-81 Hammarstrom E, Wranne B, Pinto FJ et al. Tricuspid annular motion. J Am Soc Echocardiogr. 1991 Mar-Apr;4(2):131-9 Moller JE, Sondergaard E, Seward JB et al. Ratio of left ventricular peak E-wave velocity to flow propagation velocity assessed by color M-mode Doppler echocardiography in first myocardial infarction: prognostic and clinical implications. J Am Coll Cardiol 2000; 35(2):363-70

79

NOTE

4 80

CAPITOLUL 5

STENOZE VALVULARE Evaluare ecocardiografică a stenozei aortice PRINCIPII GENERALE........................................................81 valvulare.................................................................92 STENOZA MITRALĂ...........................................................81 Evaluarea consecinţelor stenozei aortice............100 Evaluarea ecocardiografică a stenozei mitrale.........82 Diagnosticul leziunilor asociate............................101 Evaluarea consecinţelor stenozei mitrale.................88 Stenoza aortică subvalvulară....................................102 Implicaţii terapeutice...................................................89 Stenoza aortică supravalvulară.................................103 STENOZA AORTICĂ...........................................................92 Stenoza aortică valvulară...........................................92 STENOZA TRICUSPIDIANĂ..............................................104

5

Principii generale Examenul ecocardiografic complet al unui pacient cu stenoză valvulară trebuie să cuprindă următoarele etape:  vizualizarea în examen 2D a morfologiei valvulare, cu eventuala stabilire a etiologiei stenozei  cuantificarea severităţii leziunii stenozante prin metode 2D (planimetrie) şi Doppler (velocităţi, gradienţi, arie funcţională)  evaluarea leziunilor cardiace asociate  evaluarea funcţiei VS (element important în vederea stabilirii unei eventuale indicaţii de corecţie chirurgicală)  evaluarea presiunii arteriale pulmonare

STENOZA MITRALĂ

ETIOLOGIA STENOZEI MITRALE (SM)

Datele referitoare la posibila etiologie a unei valvulopatii trebuie cunoscute pentru o integrare corectă a informaţiilor obţinute prin examinare ecocardiografică. Tabel 5.1. Etiologia stenozei mitrale

SM reumatismală

  

SM degenerativă

 

SM congenitală

  

[După 1,2]

cea mai frecventă etiologie (peste 95% din SM la adulţi) rară (3%) pacienţi vârstnici, frecvent femei cu factori de risc (HTA, stenoză aortică, insuficienţă renală, diabet zaharat) calcificări importante de inel mitral (mai ales posterior) modificări (calcificări) ale cuspelor la bază, fără fuziuni comisurale de exemplu pilier unic, VM «în paraşută» asociată altor anomalii congenitale foarte rară la adulţi

81

81

EVALUAREA ECOCARDIOGRAFICĂ A STENOZEI MITRALE Ecografia 2D Oferă informaţii legate de etiologie, morfologia valvei mitrale (VM), dimensiunile cavităţilor cardiace, alte valvulopatii asociate, complicaţii. Secţiuni recomandate: parasternal ax lung, parasternal ax scurt la nivelul valvei mitrale, apical 4 si 2 camere.

5

Morfologia VM  îngroşări, calcificări valvulare, de inel mitral, fuziuni comisurale Figura 5.1. Ecografie transesofagiană. Se observă  mobilitate redusă aspectul de doming diastolic al valvelor mitrale cu  doming diastolic al VM, cu aspect îngroşare distală a cuspelor, deschidere limitată (asde «crosă de hochei»), şi asociere de contrast de”crosă de hochei” al VMA pect spontan în AS (parasternal ax lung) este cel mai specific semn 2D de SM (Fig.5.1)  înălţimea (h) curbei descrise de VMA faţă de planul inelului mitral (parasternal ax lung)  deschidere “în gură de peşte” (parasternal ax scurt la nivelul VM)  modificări ale aparatului subvalvular: calcificări, retracţii, mobilitate redusă (pentru scorul Wilkins, vezi mai jos)

 Reducerea mobilităţii VM poate apărea şi în situaţii cu debit cardiac scăzut (ex.în CMD). De aceea trebuie utilizate mai multe metode pentru evaluarea SM. Importanţa evaluării morfologiei VM:  prognostică, prin aprecierea progresiei SM  terapeutică – alegerea intervenţiei optime: scoruri de morfologie pentru evaluarea indicaţiei VMB Aprecierea nivelului obstrucţiei (valvulară, supra-, subvalvulară) Determinarea directă a ariei VM (planimetric)  se determină aria anatomică a VM (spre deosebire de PHT, care determină aria funcţională) (Fig.5.2) Figura 5.2. Ecografie 2D în secţiune parasternal ax scurt  corelaţie bună cu cateterismul la nivelul valvei mitrale. Se obţine o imagine de detaliu este influenţată de RM (zoom) care permite determinarea planimetrică a ariei  nu valvei mitrale asociată Tehnică de măsurare:  secţiune parasternal ax scurt la nivelul VM, cu căutarea secţiunii în care se

82

82

vizualizează cel mai mic orificiu de deschidere  imagine mărită (zoom) la nivelul VM  se trasează cel mai îngust orificiu ( “la vârful pâlniei”), la interfaţa alb-negru, în condiţiile unei imagini adecvate şi la un gain optim.

 Posibile surse de eroare:

5

 planul tomografic de secţiune în ax scurt nu coincide cu orificiul valvular minim (vezi Fig.5.3.), sau planul imaginii este oblic. De aceea, trebuie obţinută secţiunea de ax scurt prin baleiere ascendentă de la nivelul muşchilor papilari către valva mitrală, oprind imaginea la cea mai mică arie a deschiderii mitrale (nivelul 1).  anatomia valvulară complexă, nonplană  în prezenţa calcificărilor valvulare sau ale aparatului subvalvular (prin reverberaţii)  calitatea imaginii este suboptimală (ex. pacienţi obezi, gain inadecvat)  erori de măsurare  la pacienţi după comisurotomie

Severitatea SM se defineşte în funcţie de aria orificiului astfel:  Arie normală: 4 – 6 cm2  SM largă: 1,6 – 2 cm2  SM medie: 1 – 1,5 cm2  SM strânsă: < 1 cm2

Figura 5.3. Dacă nu se obţine o secţiune în parasternal ax scurt cu plan tomografic chiar prin vârful cuspelor mitrale (plan secţiune 1), există posibilitatea supraevaluării ariei mitrale (plan secţiune 2 sau 3)

Evaluarea consecinţelor SM  dilatarea AS, a cavităţilor drepte  prezenţa de contrast spontan sau trombi în AS, US

 Contrastul spontan reprezintă aspectul de «rulouri de fum» ce apare la nivelul unei cavităţi prin stagnarea sângelui la acest nivel. Deşi gradarea sa nu este standardizată [3], în practică se utilizează frecvent următoarea clasificare: Grad contrast spontan 0 1 + (uşor) 2 + (uşormoderat) 3 + (moderat) 4 + (sever)

Tabel 5.2. Gradarea contrastului spontan [după 20]

Caracteristici ecografice Absenţa ecogenităţii Ecogenitate minimă, imperceptibilă la setarea „normală” a gainului, detectabilă numai tranzitor în cursul ciclului cardiac, localizată în US sau cu distribuţie săracă în AS Aspect de vârtejuri, mai dens, detectabil fără creşterea setărilor de gain, cu distribuţie similară cu 1 Aspect de vârtejuri dense la nivelul US, în general asociate cu contrast spont de intensitate mai mică în AS, care poate fluctua în intensitate, dar este detectabil permanent în cursul ciclului cardiac Ecodensitate intensă, aspect de vârtejuri cu mişcare foarte lentă în US, de obicei cu densitate similară în AS

83

83

Diagnosticul leziunilor asociate În special în cazul etiologiei reumatismale, SM se poate asocia cu RM, sau cu afectarea altor valve (SA, RA, leziune tricuspidiană organică)

 Este important de evaluat cu atenţie morfologia valvelor tricuspide, pentru a diferenţia între o RT secundară hipertensiunii pulmonare asociate si o RT organică, atitudinea terapeutică fiind diferită.

5

MOD M Elementele de mod M sunt nespecifice. Metoda nu mai este folosită astăzi decât complementar. Interogarea mod M se poate efectua din parasternal ax lung sau ax scurt la nivelul VM. Se vizualizează:  îngroşări/calcificări VM, inel mitral  mişcare sincronă a VM; VMP uneori imobilă  reducerea pantei diastolice E-F (o valoare 3 m/s)  coexistenţa unei RA semnificative poate conduce la subestimarea severităţii SM

A

B

Figura 5.6.A. Ecografie Doppler continuu la un pacient cu stenoză şi regurgitare mitrală. Se observă prezenţa celor două anvelope, sistolică negativă (RM), respectiv diastolică pozitivă (SM). B. Ecografie Doppler continuu la un pacient ce asociază stenoză mitrală (SM) cu regurgitare aortică (RA), a cărei anvelopă debutează mai precoce decât cea de SM.

85

85

Metoda PHT pentru determinarea AVM Aria funcţională a VM se determină Doppler pe baza măsurării PHT (pressure half time, msec)[5]. PHT reprezintă intervalul de timp în care gradientul transmitral scade de la valoarea maximă la jumătatea acesteia. Conform formulei descrise de Liv Hatle în 1979: AVM (cm2)= 220/ PHT Astfel, pentru un PHT de 220 ms, aria funcţională a VM este de 1 cm2.

 Tehnica măsurării PHT:

5

 incidenţă apical 4 camere/2 camere, anvelopa Doppler continuu de SM  se măsoară PHT folosind panta de decelerare a undei E dominantă (dacă există o anvelopă alcătuită din două pante, se va utiliza cea mai lentă) (Fig.5.7.)  în fibrilaţie atrială se recomandă măsurători multiple (cel puţin 5 cicluri cardiace consecutive) şi determinarea mediei rezultatelor (măsurarea PHT are mai multă acurateţe într-o diastolă mai lungă)

Figura 5.7. Ecografie Doppler continuu la nivel transmitral, la un pacient cu stenoză mitrală. Trasarea pantei de decelerare a undei E conduce la măsurarea unui PHT de 324 ms, putându-se calcula o arie mitrală funcţională de 0,68 cm2.

PHT este constant pentru o arie valvulară dată, chiar în condiţiile modificărilor fluxului induse de efort. AVM determinată prin PHT se corelează bine cu cea determinată la cateterism.

 Limitele metodei 

PHT)

subestimează severitatea SM când se asociază cu RA semnificativă (scade

Figura 5.8. Curbe de presiune înregistrate la cateterism în stenoza mitrală. în condiţiile în care presiunea diastolică VS este crescută (linie verde), gradientul AS-VS este mai mic (haşurare verde) decât gradientul măsurat în condiţii de presiuni diastolice VS normale (haşurare roşie).

86

86

 subestimează severitatea SM în condiţiile:  complianţa VS scăzută (ex: HVS, ischemie): de obicei E < 1 m/s  presiune diastolică VS crescută (vezi Fig.5.8)  în primele 72 ore după valvuloplastie mitrală cu balon (datorită inerţiei normalizării complianţei AS şi VS): se vor aplica alte metode pentru estimarea AVM în această situaţie

 Surse de eroare

 pantă de decelerare diastolică nonliniară: poate fi necesară definirea pantei precoce de decelerare, iar PHT se va măsura pe panta mai lentă (Fig.5.9. )  perioada de umplere precoce diastolică scurtă (frecvenţa cardiacă rapidă, PR lung în ritm sinusal)  modificări de complianţă AS/VS  utilizarea empirică de constante pentru valvele protetice nu este suficient validată şi ar putea să nu corespundă cu exactitate hemodinamicii la nivelul lor (în formula AVM= PHT/220)

Figura 5.9. Ecografie Doppler continuu la nivel transmitral, la un pacient cu stenoză mitrală. Unda E are o pantă de decelerare bifazică, iar PHT se va măsura pe panta mai lentă dominantă.

5

Ecuaţia de continuitate şi PISA sunt metode consumatoare de timp, rar utilizate în practică pentru determinarea ariei VM (ex: când celelalte metode dau rezultate discordante).

 Se recomandă măsurarea AVM prin cel puţin 2 metode (PHT şi planimetric) [6] ECOCARDIOGRAFIA 3D Poate fi utilă pentru determinarea AVM când morfologia tridimensională complexă a VM remaniate nu permite vizualizarea corectă a orificiului mitral stenozat [7]. Valoarea AVM medie obţinută se corelează cel mai bine cu cea obţinută invaziv cu ajutorul formulei Gorlin, însă este asemănătoare celei rezultate prin PHT sau PISA. ECOCARDIOGRAFIA DE EFORT Este utilă când există discrepanţe între severitatea simptomelor şi evaluarea de repaus. Tehnica: se poate realiza cu Dobutamină sau prin efort fizic (genuflexiuni, bicicletă). Efortul creşte gradientul transvalvular şi PAP sistolică. Metoda identifică pacienţii cu risc crescut de complicaţii (HTP, EPA) şi ajută la alegerea momentului chirurgical. Se determină:  gradientul mediu de repaus şi la efort  PAP de repaus (Fig. 5.10.A) şi la efort (Fig. 5.10.B)

Figura 5.10. Ecografie Ecografie Doppler continuu la nivel tricuspidian, la un pacient cu stenoză mitrală, înainte (A) şi după (B) efectuarea unui efort (bicicletă). Gradientul VD-AD creşte de la 36 mmHg (repaus) la 76 mmHg (postefort).

87

87

Criterii ecocardiografice pentru definirea SM strânse  Gradient transmitral mediu de repaus ≥ 10 mmHg (în condiţii de normocardie)  AVM ≤ 1 cm²  PHT > 220 ms

EVALUAREA CONSECINŢELOR SM Dilatarea atriului şi a urechiuşii stângi Se recomandă măsurători ale ariei (Fig.5.11.) / volumului AS (mai fidele decât măsurarea unei singure dimensiuni).

5

Funcţia mecanică a US Scăderea sa este demonstrată prin Figura 5.11. Ecografie 2D secţiune apicală 4 reducerea velocităţilor de golire a US camere, ilustrând metoda de măsurare a ariei la un pacient cu stenoză mitrală. Aria AS este (Doppler pulsat cu eşantionul în urechiuşa AS crescută (31,4 cm2) ca o consecinţă a SM vechi. stângă)(normal: >50 cm/s). În special în cazul fibrilaţiei atriale, disfuncţia US predispune la stază sangvină şi tromboză. Tromboza AS Contrastul spontan este un precursor al trombozei şi un marker pentru evenimente tromboembolice. Localizare trombi:  cel mai frecvent în US  ataşat de peretele AS, sau septul interatrial (SIA) Diagnostic diferenţial:  dificil în cazul unui tromb AS ataşat de SIA  trabecule/ muşchi pectinaţi în US multilobate (30%) ETE are Sb foarte bună (99%), fiind metoda preferată pentru depistarea trombozei. Hipertensiunea pulmonară (HTP) Pentru metodele de evaluare a hipertensiunii pulmonare HTP), vezi capitolul 9. Tabel 5.3. Gradarea hipertensiunii pulmonare (HTP) în funcţie de valorile PAP sistolice şi medii.

PAP sistolica (mmHg) PAP medie (mmHg)

N

HTP uşoară

HTP medie

HTP severă

70 ≥40

 PAP nu trebuie raportat doar în valoare absolută, ci şi în raport cu valoarea TA determinată simultan! 88

88

IMPLICAŢII TERAPEUTICE Prin evaluarea severităţii şi determinarea scorului de morfologie (în practică scorul Wilkins-Boston), ecocardiografia este esenţială în stabilirea prognosticului şi a indicaţiei optime de tratament (împreună cu prezenţa simptomatologiei):  valvulopastie mitrală cu balon (VMB)  chirurgical (reconstrucţie sau protezare valvulară)  medical (de exemplu indicaţie de anticoagulare)

5

Scoruri de morfologie A. Clasificarea anatomică [8] Grup 1. VM flexibile (Fig.5.12.), afectare uşoară a aparatului subvalvular Grup 2. VM flexibile, afectare extensivă a aparatului subvalvular Grup 3. VM calcificate, rigide B. Scor Wilkins-Boston Figura 5.12. Ecografie 2D secţiune parasternală ax lung la o  se apreciază mobilitatea, pacientă cu SM, la care se observă valve mobile şi afectare îngroşarea, prezenţa şi extensia minimă a aparatului subvalvular. calcificărilor VM, starea aparatului subvalvular  se acordă fiecărei componente un scor de la 1 la 4, după care se determină scorul total, care poate varia între 4-16

Tabel 5.4. Scorul de morfologie Wilkins în stenoza mitrală

MOBILITATE

APARAT SUBVALVULAR

ÎNGROŞARE VALVULARĂ

CALCIFICĂRI VALVULARE

1

Mobilitate bună a valveÎngroşare minimă numai Grosime aproape nor- O singură zonă cu lor, doar vârfurile VM au imediat sub valve mală a VM (4-5mm) ecogenitate crescută mobilitateredusă

2

Mobilitate normală a Îngroşare până la 1/3 din Îngroşare netă a mar- Hiperecogenitate doar bazei şi mijlocului VM lungimea cordajelor ginilor (5-8mm) la marginile VM

3

Îngroşare extinsă până Hiperecogenitate până VM se mişcă în diastolă Îngroşare a întregii în treimea distală a în porţiunea mijlocie mai ales la bază valve (5-8mm) cordajelor aVM

4

Îngroşare extensivă şi VM imobile sau cu mişÎngroşare severă a în- Hiperecogenitate la niscurtare a cordajelor care diastolică minimă tregii valve (>8-10mm) velul întregii valve până la muşchii papilari [După 1,4,9]

89

89

Evaluarea ecocardiografică în valvulopastia mitrală cu balon (VMB) Evaluarea precomisurotomie (percutană sau chirurgicală) trebuie să cuprindă obligatoriu un examen ETE. Se determină scorul Wilkins de morfologie:  Scor ≤ 8 → se corelează cu rezultate bune ale VMB  Scor = 8 –12 → nu exclude intervenţia în cazuri selecţionate  Scor >12→ factor de prognostic prost al evoluţiei ulterioare Alte elemente ecografice:  calcificările comisurale: factor predictiv negativ pentru evoluţia după VMB [10]  aprecierea grosimii SIA, morfologia foramen ovale (dificultăţi tehnice la cateterizarea transseptală)

 Criterii de excludere pentru VMB:

5

existenţa trombozei AS, US (contrastul spontan, chiar intens, nu contraindică procedura!)  RM > grad 2/4 Evaluarea postcomisurotomie cuprinde:  aprecierea rezultatelor  factor predictiv pentru restenoză: scor morfologic mitral [11]  examen bazal pentru urmărirea ulterioară a pacientului  evaluare HTP, complicaţii: RM, DSA secundar puncţiei transseptale 

Algoritm de evaluare a SM

morfologia valvei excluderea altor cauze care ar putea explica simptomatologia clinică severitatea SM •gradientul mediu •aria – 2D (planimetric) •aria ( PHT) regurgitarea mitrală coexistentă dilatarea AS (aria) PAP ETE pentru evaluarea trombozei AS severitatea leziunilor valvulare asociate

90

90

Indicaţii ACC/AHA de VMB [19] Indicaţie

Clasa

SM moderată /severă* simptomatică asociat cu:  absenţa trombozei AS  regurgitare mitrală nu mai mare de grad 2/4

I

SM moderată /severă cu HTP > 50mmHg în repaus sau > 60mmHg la efort

IIa

SMmoderată/severăsimptomaticăcuVMcalcificate,rigide şi risc chirurgical înalt

IIa

SM moderată /severă asimptomatică şi FA cu debut recent

IIb

SM moderată /severă simtomatică cu VM calcificate, rigide şi risc chirurgical redus

IIb

SM uşoară

III

5

* SM moderată /severă = SM cu AVM 2 m/s identifică stenoza aortică

Caracterele anvelopei Doppler continuu din SA:  frecvenţă şi tonalitate înaltă  aspect de anvelopă clară (“plină”), cu margini întunecate  vârful vitezei maxime se înregistrează de obicei în mezosistolă (vârf tardiv – indice de severitate) Velocitatea maximă se măsoară la interfaţa «alb-negru» a anvelopei (Fig.5.17.)

5

Secţiuni recomandate pentru examenul Doppler:  apical 5 camere: cea mai bună pentru SA calcificate (80%)  parasternal drept înalt: de preferat în SA congenitale (bicuspidie)  suprasternal: la pacienţi tineri  subcostal: la copii

Figura 5.17. Ecografie Doppler continuu la nivel transaortic la un pacient cu stenoză aortică; anvelopa este obţinută din secţiune parasternală dreaptă.

 Reguli de înregistrare a unei anvelope optime de SA:

 ferestre acustice multiple (obţinute prin poziţii şi angulări multiple) pentru depistarea celei mai mari velocităţi  fasciculul de ultrasunete cât mai paralel cu direcţia jetului (preferată ETT); se admite un unghi de interceptare sub 15°(eroare sub 5%)  utilizarea sondei Pedof, ale cărei dimensiuni mici permit poziţionare şi angulare adecvată pentru un semnal de calitate mai bună (ghidare 2D, acustică)  scala vitezelor potrivită (cu cel puţin 1 m/s mai mare decît Vmax a jetului)  filtrele de perete la nivel înalt  gain ajustat pentru obţinerea unei anvelope clare  viteza de derulare Doppler mare (optim: 100 mm/sec), pentru minimalizarea erorilor de măsurare

 Diagnostic diferenţial anvelopă sistolică cu viteză mare:

 obstrucţie subaortică (fixă/ dinamică): 2D arată nivelul obstacolului, Dopplerul color arată localizarea zonei de convergenţă proximal de obstacol

95

95

 regurgitare mitrală: anvelopă cu durata mai lungă (debut mai precoce, în timpul contracţiei izovolumetrice şi sfârşit mai tardiv, în timpul relaxării izovolumetrice)  regurgitare tricuspidiană  defect septal ventricular  stenoză arteră pulmonară/ ramuri ale acesteia  stenoză vasculară periferică (ex a. subclavie)

5

Gradientul transvalvular (maxim, mediu) Se determină pe baza ecuaţiei Bernoulli simplificate: G = 4 V², unde V reprezintă velocitatea distal de obstacol  Gradientul transaortic maxim se calculează pe baza velocităţii transvalvulare maxime (automat) - se corelează cu gradientul maxim instantaneu determinat la cateterism  Gradientul transaortic mediu - se calculează automat la trasarea anvelopei Doppler continuu, prin media gradienţilor instantanei de-a lungul perioadei de flux - se corelează cu gradientul mediu obţinut prin evaluare invazivă

 Există discrepanţe între gradienţii determinaţi ecocardiografic şi cei măsuraţi prin cateterism:  gradientul maxim («vârf la vârf») de la cateterism reprezintă diferenţa dintre presiunea maximă din VS şi presiunea maximă din aortă înregistrate în momente diferite de timp (cu excepţia situaţiei în care se efectuează măsurătoare cu 2 catetere simultan);  acest gradient («nefiziologic») este mai mic decât cel maxim instantaneu;  invaziv sunt măsurate presiuni dincolo de vena contracta (rezultând 5.18. Tipurile de gradient transaortic determinate gradienţi mai mici decât la Doppler); Figura ecocardiografic sau prin cateterism (vezi text pentru discuţie)  în cazul SA severe, lipsa unei alinieri adecvate cu jetul de SA conduce la subestimarea gradienţilor;  forţele inerţiale şi vâscozitatea sângelui (eliminate din calcul în forma simplificată ecuaţiei Bernoulli) pot da naştere, în unele cazuri, la erori în estimarea gradienţilor;  există variaţii ale condiţiilor hemodinamice ale aceluiaşi pacient (presarcina, TA, inotropismul). De aceea, valorile TA şi AV de la momentul examinării trebuie întotdeauna notate în buletinul ecografic! În cazul în care velocitatea în TEVS (V1) este >1,5 m/sec trebuie utilizată formula: G = 4 (V2-V1)2

96

96

Aria valvei aortice ( AVA): ecuaţia de continuitate

5

A

B

C

Figura 5.19. Determinarea ariei valvei aortice pe baza ecuaţiei de continuitate. Se măsoară diametrul TEVS (A), IVT subaortic prin examen Doppler pulsat subaortic (B) şi IVT aortic prin examen Doppler continuu transvalvular (C)

Are la bază principiului conservării masei (în acest caz a volumelor de sânge): Volumul bătaie din tractul de ejecţie al VS (TEVS) = Volumul bătaie de la nivelul orificiul aortic stenotic (Ao) Volumul TEVS = ATEVS x IVTTEVS Volumul transaortic = AVA x IVTAo unde AVA = aria valvei aorte, ATEVS = aria TEVS, IVTTEVS = integrala velocitate timp TEVS, IVTAO = integrala velocitate timp la nivelul VA Pentru calcularea ariei prin ecuaţia de continuitate este necesară măsurarea următorilor parametri (Fig.5.19):  Diametrul TEVS  se preferă măsurarea în incidenţă parasternal ax lung  se măsoară în mezosistolă, imediat proximal de şi paralel cu planul VA, între marginea internă a ecoului endocardului septal şi baza VMA  se ia în considerare cea mai mare valoare din 3-5 determinări  reprezintă o posibilă sursă de eroare în calcularea AVA (deoarece orice eroare de măsurare se ridică la pătrat). Dintre măsurătorile necesare pentru calculul ariei VA, diametrul TEVS are cea mai mare variabilitate intra- şi interobservator (5,1% respectiv 7,9%)

97

97

 Surse de eroare:      

TEVS

calcificări valvulare/ inel aortic inel noncircular (invalidează formula) imposibilitatea măsurării diametrului adevărat imagine transtoracică inadecvată (poate fi necesar examenul ETE) Integrala velocitate-timp la nivelul TEVS ideal se determină în acelaşi loc anatomic în care se măsoară şi diametrul

de obicei în incidenţa apical 5 camere / 3 camere cursorul Doppler se plasează cât mai paralel cu jetul (ghidare Doppler color)  eşantionul Doppler pulsat se plasează imediat proximal de VA stenozată  prezenţa clicului de închidere (nu de deschidere) semnifică poziţionarea eşantionului incorect, adiacent de valve  zona de plasare corectă a eşantionului Doppler este dificil de stabilit când există obstrucţie în TEVS (ex. hipertrofie SIV bazal)  

5

 În fibrilaţia atrială, IVTTEVS este variabilă în funcţie de intervalul R-R precedent. Se recomandă determinări multiple şi calculul mediei rezultatelor sau se folosesc intervale R-R asemănătoare pentru determinarea IVTTEVS şi VA. Ţinând cont că durata fluxului este aceeaşi la cele două niveluri, se poate aplica forma simplificată a ecuaţiei de continuitate, care ia în calcul în locul IVT vitezele maxime în TEVS şi la nivelul aortei ascendente: AVA (cm2) = ATEVS x VTEVS / VAO În acest caz, ambele velocităţi pot fi uneori vizualizate şi măsurate pe aceeaşi anvelopă Doppler CW (de obicei din incidenţa apicală 5 camere) (Fig.5.16.B), ceea ce pemite calculul imediat al indicelui de permeabilitate (v. mai jos)

 Ţinând cont că dimensiunile cordului şi valvelor sunt corelate cu dimensiunile corpului (diferite la copii vs. adulţi, femei vs. bărbaţi), cel mai corect este ca, după calcularea AVA, aceasta să fie indexată la suprafaţa corporală (ce poate fi calculată prin nomograme – vezi anexe - , sau de către ecografele mai noi). Indicele de permeabilitate (IP) Este un indice independent de volumul bătaie, de suprafaţa corporală, de erorile de măsurare ale dimensiunilor TEVS. Poate fi utilizat pentru urmărirea progresiei stenozei. IP = VTEVS / VAO O valoare a IP ≤ 0,25 semnifică o SA severă. Este util în condiţii de debit cardiac scăzut crescut sau în prezenţa insuficienţei aortice. 

98

98

Rezistenţa VA (RVA) R = 28√G/ AVA sau R = ∆ P mediu(mmHg)/ Q mediu(ml/s) x 1333 Q mediu = Volum sistolic/ TEj = IVTTEVS x ATEVS/ TEj unde TEj – timpul de ejecţie sistolic 

Este un parametru puţin dependent de fluxul transvalvular, dar nu are avantaje faţă de V, G, AVA în predicţia evoluţiei clinice [12]. Este utilă în evaluarea SA severe cu debit cardiac şi gradiente mici. Tabel 5.6. Utilitatea rezistenţei VA în evaluarea seveităţii SA

R< 120 dyne.s.cm-5 R> 180 dyne.s.cm-5 R = 120-180 dyne.s.cm-5

SA pseudoseveră SA severă nondiagnostic (calcularea AVA după normalizarea fluxului)

5

DEFINIREA SA SEVERE 

La pacienţii cu funcţie sistolică VS normală, debit cardiac normal Tabel 5.7. Gradarea severităţii stenozei aortice în funcţie de parametrii ecocardiografici

Aria (cm²)

V max (m/s)

G max (mmHg)

G mediu (mmHg)

Normal

2,5-3,5

1

190 ms

BIBLIOGRAFIE SELECTIVă

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Otto CM, Valvular Stenosis in Otto CM, The Textbook of Echocardiography, third ed, Elsevier Saunders, 2004 Apetrei E, Popescu BA. Cardiologie in imagini – Ecocardiografie – Valvulopatiile, Ed. Insei Print, 2002 Feigenbaum, Echocardiography, 2005 Oh JK, Seward JM, Jamil Tajik A, The Echo Manual, 1999 Hatle L., Angelsen B., Tromsdal A.: Noninvasive assessment of atrioventricular pressure half- time by Doppler ultrasound. Circulation 1979; 60:1096-1104 Faletra F, Pezzano A Jr, Fusco R et al.: Measurement of mitral valve area in mitral stenosis: Four echocardiographic methods compared with direct measurement of anatomic orifices. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1190- 1197 Binder TM , Rosenhek R, Porenta G et al: Improved assessment of mitral valve stenosis by volumetric real-time threedimensional echocardiogrphy. J Am Coll Cardiol 2000;36(4): 1355- 1361 Iung B, Cormier B, Ducimetiere P et al..Functional results 5 years after successful percutaneus mitral comissurotomy in a series of 528 patients and analysis of predictive factors. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 407-414, Abascal VM, Wilkins GT, Choong CY et al, Echocardiographic evaluation of mitral valve structure and function in patients followed for at least 6 months after percutaneous balloon mitralvalvuloplasty, J Am Coll Cardiol 1988; 12: 606-615 Cannan CR, Nishimura RA, Reeder GS et al.: Echocardiographic assessement of commissural calcium: a simple predictor of outcome after percutaneus mitral balloon valvotomy.J Am Coll Cardiol 1997; 29:175-180 Wang A, Krasuski RA, Warner JJ et al.: Serial echocardiographic evaluation of restenosis after successful percutaneus mitral commissurotomy. J Am Coll Cardiol 2002; 39(2): 328-334 Burwash IG, Hay KM, Chan KL: Hemodynamic stability of valve area, valve resistance and stoke work loss in aortic atenosis: a comparative analysis. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15:814-822 de Filippi C.R, Willett DL, Brickner ME et al: Usefuleness of dobutamine echocardiography in distinguishing severe from non-severe valvular aortic stenosis in patients with depressed left ventricular function and low transvalvular gradients. Am J Cardiol 1995; 75: 191-194 Schwammenthal E, Vered Z, Moshkowitz Y et al.: Dobutamine echocardiogrphy in pacients with aortic stenosis and left ventricular dysfunction: predicting outcome as a function of management stategy. Chest 2001; 119: 1766-1777 Otto C.M.: Aortic stenosis in Otto CM: Valvular Heart disease, 2nd ed Philadelphia: WB Saunders, 2004 Otto C.M., Pearlman A.S.: Doppler echocardiography in adults with symtpmatic aortic stenosis. Diagnostic utility and cost-effectivenes. Arch Intern Med 1988; 148:2553-2560 Otto C.M., Burwash IG, Legget ME et al: A prospective study of asymptomatic valvular aortic stenosis: clinical, echocardiographic, and exercise predictors of outcome. Circulation 1997 ; 95: 2262-2270 Fawzy ME, Mercer EN, Dunn B et al. Doppler echocardiography in evaluation of tricuspid stenosis. Eur Heart J 1989; 10:985-990 Guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on management of patients with valvular heart disease). Circulation 1998; 98: 1949-84 Fatkin D, Loupas T, Jacobs N, Feneley MP, Quantification of blood echogenicity: evaluation of a semiquantitative method of grading spontaneous echo contrast. Ultrasound in Med & Biol 1995; 71(9) :1191-1198

5

1. 2. 3. 4. 5.

105

105

NOTE

5

106

106

CAPITOLUL 6

REGURGITĂRI VALVULARE Principii generale..............................................................107 Regurgitarea tricuspidiană...........................................130 Evaluarea ecocardiografică a regurgitării tricuspiRegurgitarea mitrală........................................................107 dine.......................................................................... 130 Evaluarea ecocardiografică a regurgitării mitrale........108 Particularităţi ecografice ale diferitelor forme Particularităţi ecografice ale diferitelor forme etiologice etiologice de regurgitare tricuspidiană.................133 de regurgitare mitrală......................................................116 Regurgitarea aortică..............................................................121 Regurgitarea pulmonară................................................ Evaluarea ecocardiografică a regurgitării pulmoEvaluarea ecocardiografică a regurgitării aortice.........122 nare..........................................................................134 Particularităţi ecografice ale diferitelor forme etiologice de regurgitare aortică.......................................................127

6

Principii generale  Evaluarea oricărei regurgitări valvulare începe cu examinarea 2D.  Examenul 2D poate identifica modificări structurale valvulare care să conducă la regurgitare valvulară (exemple: flail al unei cuspe, prolaps valvular, bicuspidie, vegetaţii). De asemenea, examenul 2D evidenţiază modificări de cavităţi care reprezintă semne indirecte ale severităţii regurgitării (dilatare atrială sau ventriculară, scăderea fracţiei de ejecţie etc).  Examenul Doppler color identifică jetul de regurgitare şi contribuie la cuantificarea sa (vezi “Metode”).  Pentru evaluarea cu acurateţe a regurgitărilor valvulare (severitate, consecinţe) sunt necesare măsurători în 2D şi Doppler spectral, detaliate în continuare pentru fiecare tip de regurgitare.  Există regurgitări valvulare fiziologice la nivelul oricărei valve (caracterizate de obicei prin jet central, scurt, îngust şi lipsa de anomalii ale valvelor respective). REGURGITAREA MITRALĂ Regurgitarea mitrală (RM) reprezintă consecinţa afectării uneia sau mai multor componente ale aparatului valvular mitral.

Fig.6.1. Cauze posibile de regurgitare mitrală [după 2,7]

FOIţE VALVULARE - reumatism - prolaps - endocardita - afecţiuni ţesut conjunctiv - traumatică - congenitală

CORDAJE - ruptură (ischemică, reumatică PVM, Marfan, osteogenesis imperfectă, idiopatică)

INELUL MITRAL - dilatare - calcificări (HTA, varstnici, diabet,CMH, idiopatice)

MUşCHI PAPILARI - ischemie - dilatare VS - reumatism - CMH, miocardită, amiloidoză

107

107

EVALUAREA ECOCARDIOGRAFICĂ A REGURGITĂRII MITRALE Ecografia 2D Oferă informaţii legate de etiologie, mecanism de producere, dimensiunile cavităţilor cardiace, valvulopatii asociate, complicaţii. Secţiuni recomandate: parasternal ax lung, apical 2 si 4 camere, ax scurt la nivelul valvei mitrale şi a muşchilor papilari. Poate diagnostica direct (înaintea examenului Doppler) o regurgitare mitrală severă, evidenţiind modificări majore ale aparatului valvular mitral:  deficit de coaptare sau apoziţie a cuspelor  rupturi de cordaje  perforare cuspe Are un rol important în clasificarea RM propusă de Carpentier [2]: Tip 1. valve cu mişcare normală (dilatare de inel mitral) Tip 2. valve cu mişcare amplă (prolaps, ruptură de cordaje) Tip 3. valve cu mişcare restricţionată (reumatismală, ischemică)

6

Mod M Are rol limitat. Oferă date indirecte: AS, VS mărite, ecouri multiple sugerând vegetaţii, PVM, flail al unei cuspe (examenul 2D are acurateţe mai bună). Secţiune recomandată: parasternal ax lung mod M color Apreciază cronologia RM, ca şi dinamica acesteia de-a lungul sistolei (RM holosistolică, telesistolică etc). Secţiuni recomandate: apical 4- sau 2-camere, plasând cursorul de mod M color de-a lungul jetului de regurgitare. Exemple:  RM mezotelesistolică din prolapsul de valva mitrală (Fig. 6.2.A)  RM presistolică din CMD (Fig. 6.2.B)

Fig. 6.2. Rolul ecografiei mod M color în aprecierea dinamicii RM. A. RM mezotelesistolică la un pacient cu prolaps de valvă mitrală (se observă accentuarea regurgitării sistolice în a doua parte a sistolei); B. RM cu debut telediastolic la un pacient cu insuficienţă aortică severă şi PTDVS crescută (se observă debutul RM - săgeată galbenă înainte de începutul complexului QRS - săgeată neagră)

108

108

 Modul M color poate ajuta la cuantificarea regurgitării mitrale. Astfel, în cazul unei RM vizualizate la examenul Doppler color ca avâd o arie a jetului regurgitant semnificativă, modul M color poate arăta că regurgitarea are loc numai într-un interval scurt din sistolă (ex. proto- sau telesistolă), ceea ce semnifică o RM mai puţin severă decât ar fi indicat examenul Doppler color.

6

Doppler color Este metoda cea mai folosită pentru diagnosticarea RM. Identifică în timp real jetul sistolic turbulent în cavitatea AS, ce porneşte de la nivelul planului de coaptare a valvelor mitrale. Direcţia jetului de RM poate oferi date indirecte legate de mecanismul RM. Astfel, în prolaps sau flail de valva mitrală, efectul este (Fig. 6.3):  flail / prolaps de VMA – jet de RM orientat postero-lateral  flail / prolaps de VMP – jet de RM orientat antero-medial Invers, în RM ischemică, jetul de regurgitare se îndreaptă spre valva afectată, deoarece mecanismul RM este în acest caz restricţia mişcării cuspei, şi nu mişcarea ei excesivă ca în prolaps. Trebuie menţionat că jeturile excentrice sunt întotdeauna patologice (cele centrale pot fi fiziologice sau patologice, pe baza tuturor elementelor descrise).

A

B

C

D

Fig. 6.3. A. Corelaţia dintre direcţia jetului de RM şi valva afectată: în flailul de VMA, jetul este orientat către peretele liber al AS, iar în flailul de VMP, jetul RM este orientat către SIA; B. Ecografie transesofagiană la un pacient cu flail de VMA (săgeată) şi jet de RM către peretele liber a AS; C, D. Ecografie transesofagiană la un pacient cu flail de VMP (săgeată) şi jet de RM către SIA.

109

109

 Efectul Coandă (descris în 1930 de fizicianul român Henri Coandă) reprezintă tendinţa unui jet de fluid de a adera la o suprafaţă convexă situată în proximitatea jetului. Aplicaţia acestui efect în ecocardiografie explică direcţionarea jetului de RM către unul dintre pereţii AS (Fig.6.4). În această siituaţie, suprafaţa jetului pare mai mică decât dacă acesta ar fi central, ceea ce duce la subestimarea severităţii RM. În această situaţie se vor utiliza metode alternative de evaluare a severităţii.

6 Fig. 6.5. Evaluarea severităţii RM prin măsurarea raportului dintre aria jetului de RM şi aria AS. Aici, arie jet RM / arie AS ~ 35%, element de RM moderată

Fig. 6.4. Regurgitare mitrală cu fenomen Coandă – jet direcţionat către peretele posterior al AS.

Ecografia Doppler color contribuie şi la evaluarea severităţii RM, pe baza măsurării:  dimensiunilor jetului de regurgitare (arie, lungime) (Fig.6.5)  raportului dintre aria jetului de RM şi aria AS  vena contracta (grosimea minimă a jetului de RM)  razei PISA

Dimensiunile jetului de RM Secţiune recomandată: apical 4 camere Recomandări tehnice:  limita Nyquist (velocitate de aliasing) reglată la 50-60 cm/sec  sector îngust  scăderea adâncimii (depth)  reglare gain astfel încât să fie eliminate artefactele date de structurile vecine [7] În funcţie de mărimea jetului, RM poate fi gradată calitativ ecografic de la 1 la 4 (Fig.6.5). Se poate calcula şi raportul arie jet de RM/arie AS. A

B

Fig.6.6. A. Gradarea semicantitativă a RM (gradul 4 asociază reflux sistolic în venele pulmonare); B. Măsurarea ariilor jetului de RM şi AS pentru calculul raportului Arie RM/Arie AS

110

110

 Posibile erori şi limitări în evaluarea severităţii RM prin Doppler color Element evaluat

Eroare

Dimensiunea şi presiunea din AS

Un jet de RM semnificativă poate părea mic într-un AS foarte dilatat Un AS compliant poate să primească un jet mare de RM, fără să aibă loc refluxul în venele pulmonare

Direcţia jetului

Subestimarea jeturilor excentrice cu fenomen Coandă cu până la 40 % Supraestimarea jeturilor centrale Un jet excentric poate reflua selectiv într-o venă pulmonară, ceea ce ar putea fi interpretat ca forma severă de RM

Condiţii hemodinamice

De luat în considerare efectele următoarelor elemente asupra magnitudinii RM:  TA (valori crescute amplifică RM)  tulburări de ritm (ex. fibrilaţie atrială)  medicaţia vasodilatatoare (scade magnitudinea RM)

6

Metodele bazate pe măsurarea dimensiunilor jetului (lungime, arie) au ca principală limită dependenţa acestor parametri de alţi factori decât severitatea RM (gain, mărime şi complianţa AS, direcţie jet, valoare TA etc) De aceea, evaluarea RM pe baza dimensiunilor jetului trebuie să ţină seama de toţi aceşti factori. Limitele descrise mai sus au dus la dezvoltarea altor metode de evaluare a severităţii RM, bazate pe investigarea directă a mărimii şi fluxului la nivelul orificiului regurgitant, acest parametru corelându-se direct cu severitatea RM. Aceste metode sunt: vena contracta şi PISA.

Vena contracta Reprezintă cea mai îngustă porţiune a jetului de RM, aflată chiar la originea sa, metodă ce reflectă diametrul efectiv al orificiului de regurgitare. Reprezintă o metodă recomandată pentru jeturile excentrice [8]. Secţiuni recomandate: parasternal ax lung, mai rar, apical 4 camere (dacă imaginea din ax lung nu este optimă). Secţiunea apical 2 camere nu este indicată deoarece supraestimează jetul de RM. Recomandări tehnice:  sector Doppler color îngust  mărirea zonei de interes (zoom)  adâncimea imaginii (depth) minimă  măsurarea dimensiunii vena contracta perpendicular pe direcţia jetului (parasternal ax lung) [7]

 Posibile erori în măsurarea vena contracta

 orificiul de RM este dinamic – au loc variaţii ale venei contracta de-a lungul ciclului cardiac (ex. PVM cu regurgitare telesistolică) [9]

111

111

 dimensiunile vena contracta sunt infracentimetrice; ca urmare, erori mici în măsurarea venei contracta determină erori mari în aprecierea severităţii RM  în prezenţa de jeturi multiple, valorile venei contracta pentru fiecare jet nu sunt aditive [4]  vena contracta este foarte utilă în RM acute

Măsurarea PISA (proximal isovelocity surface area) Jetul de regurgitare are următoarele componente: 1. zona de convergenţă 2. zona de accelerare 3. zona de turbulenţă PISA reprezintă metoda bazată pe studiul zonei de convergenţă a fluxului de regurgitare (caracterizată de velocităţi uniforme), zonă care apare proximal de orificiul regurgitant. Secţiunea recomandată: apical 4 camere.

6 Fig. 6.7. Evaluarea ariei orificiului regurgitant (AOR) şi volumului regurgitant (VR) prin metoda PISA. Pentru explicaţii, vezi text.

 Simplificarea metodei PISA

Se stabileşte viteza de aliasing (limita Nyquist) la 30 +/- 5 cm/s Se consideră (arbitrar) că viteza maximă a jetului de RM (Doppler continuu) este de 5 m/s.  Prin introducerea acestor valori în formulele de mai sus • AOR = 0,38 x R2 • VR = 2R2 x Val  Practic în această convenţie, dacă raza R este mai mare de 10 mm, RM este severă (deoarece AOR > 0,38 cm2)  Cu cât velocitatea maximă a jetului de RM este mai mult diferită de 5 m/sec, cu atât eroarea introdusă e mai mare, iar metoda simplificată devine inutilizabilă!  

112

112

6

Etapele de calculare PISA (Fig.6.7)  optimizarea imaginii la Doppler color (scăderea intensităţii scalei color până când se identifică foarte bine conturul zonei convexe)  măririea imaginii (zoom)  ajustarea limitei Nyquist (velocităţii de aliasing) la limite joase (30-40 cm/sec)  îngheţarea imaginii  căutarea imaginii (“framei”) cu raza maximă  măsurarea razei maxime (R) a zonei de convergenţă (măsurată pe faţa ventriculară a valvelor mitrale, între orificiul mitral şi limita primului aliasing) (Fig.6.8)  viteza de aliasing este afişată de aparat (Val, cm/s) [1,4,7] Această metodă permite calcularea:  fluxului regurgitant (FR) (Fig. 6.9) FR (cm3/sec) = 2πR² x Val R – raza zonei de convergenţă de izovelocitate Val – velocitatea de aliasing afişată pe ecran (cm/s)  ariei orificiului de regurgitare (AOR) AOR (cm2) = 2πR² x Val / VDC 6.8. Ecografie transesofagiană 2D cu Doppler color R – raza zonei de convergenţă de Fig. la un pacient cu regurgitare mitrală severă. Se obţine izovelocitate imaginea de detaliu la nivelul orificiului regurgitant, se Val – velocitatea de aliasing afişată pe ajustează limita Nyquist, şi se caută imaginea cu raza maximă a zonei de convergenţă. Raza măsurată până la ecran (cm/s) limita primului aliasing este R = 1,17 cm. VDC – velocitatea maximă a jetului de RM măsurată în Doppler continuu (cm/sec)  volumului regurgitant (VR) VR (cm3) = AOR x IVT-RMDC AOR – aria orificiului de regurgitare (cm2) IVT-RM DC – integrala velocitate-timp a anvelopei de RM măsurată prin Doppler continuu (cm)

 Limitele metodei PISA

Fig. 6.9. Ecocardiografie transtoracică Doppler color la o pacientă cu RM. Prin măsurarea razei zonei de convergenţă (R=0,64 cm), la o velocitate de aliasing de 41 cm/sec, se calculează automat volumul regurgitant de 105 ml.

 convergenţa suboptimală a jetului de RM (mai ales în caz de jet excentric)  forma zonei de convergenţă proximală diferită de cea a unei hemisfere (folosită ca model geometric în formula de calcul)  dinamica de-a lungul ciclului cardiac  nu este utilă în caz de jeturi multiple de regurgitare  neadaptarea corectă a scalei pentru color poate duce la valori diferite ale PISA pentru acelaşi jet de RM (dat fiind că măsuratorile, deşi infracentrimetrice, pot introduce erori amplificate în formulele finale prin ridicare la pătrat)

113

113

6

DOPPLER PULSAT Are utilitate relativ limitată. Poate fi folosit pentru:  cartografierea AS, cu identificarea direcţiei jetului de AS, metodă care nu se mai foloseşte astăzi. Deoarece velocităţile din RM sunt de regulă mari, apare fenomenul de aliasing.  investigarea fluxului diastolic transmitral poate aduce elemente corelate cu o RM severă: ♦ dacă nu există SM asociată, unda E este dominantă (umplere precoce dominantă), cu velocităţi peste 1 m/s ♦ nu mai poate fi interpretat corect paternul de umplere diastolică ♦ unda A dominantă exclude practic o RM severă [7] ♦ se poate calcula raportul (IVT transmitral/IVT subaortic); o valoare > 1,3 se corelează cu o RM severă  investigarea fluxului venos pulmonar ♦ se recomandă interogarea pe cât posibil a tuturor celor 4 vene pulmonare Fig. 6.10. Ecografie transesofagiană – interogare Dop(de obicei prin ETE) pler pulsat a fluxului venos pulmonar la un pacient cu RM (grad 4). Se observă inversarea sistolică a fluxului ♦ în RM severă – scade velocitatea severă venos pulmonar. sistolică a fluxului venos pulmonar sau se produce inversarea sistolică a fluxului venos pulmonar (specificitate mai mare, dar sensibilitatea redusă) (fig.6.10) DOPPLER CONTINUU Secţiune recomandată: apical 4- sau 2-camere Aspect anvelopa Doppler:  flux cu velocitate crescută (frecvent 4-6 m/sec), ce ocupă toată sistola, incluzând şi contracţia izovolumică  anvelopa este de regulă simetrică, având vârful velocităţii în mezosistolă (fig.6.11) vârful velocităţii în proto- sau telesistolă sugerează interceptarea cu eşantionul Doppler a fluxului de stenoză aortică (mai Fig. 6.11. Anvelopă Doppler continuu de RM : se observă aspectul simetric, cu vârful velocităţii în mezosistolă şi ve- precoce) sau subaortică (tardiv) locitatea maximă de 5,3 m/s. Anvelopa de RM reflectă gradientul instantaneu dintre VS şi AS; în funcţie de dinamica acestuia se pot face aprecieri asupra funcţiei sistolice şi diastolice a VS, presiunii din AS şi volumului regurgitant.

114

114

Se evaluează:  intensitatea semnalului: reprezintă un element de apreciere calitativă a severităţii regurgitării, deoarece este direct proporţională cu numărul de eritrocite ce alcătuiesc jetul de regurgitare. Aprecierea dinamicii intensităţii semnalului poate diferenţia o RM holosistolică (Fig.6.12) de o RM preponderent telesistolică (Fig.6.2 A) (totuşi, modul M color este de preferat în această situaţie).

Fig. 6.12. Anvelopă Doppler continuu de RM holosistolică la o pacientă cu boală mitrală reumatismală (de notat aspectul anvelopei diastolice de SM coexistentă, cu velocitate maximă > 2m/s şi panta de decelerare a undei E lentă).

 Pentru jeturile excentrice obţinerea unei anvelope pline este uneori dificilă! 

aspectul şi durata anvelopei de RM depind de variaţia în timp a gradientului • RM cu funcţie sistolică VS normală: accelerarea jetului este rapidă până la velocitatea maximă, cu menţinerea pe toată durata sistolei şi decelerare rapidă înainte de diastolă • RM diastolică – presiunea din VS o depăşeşte pe cea din AS în telediastolă (RA severe, acute; CMD severă), rezultând un flux de RM cu debut înaintea debutului complexului QRS (Fig.6.13)  velocitatea fluxului de RM: nu oferă informaţii direct proporţionale cu severitatea regurgitării, deoarece este influenţată de: • presiunea din AS şi VS • complianţa AS şi VS • funcţia sistolică a VS

6

VS/AS

A

B Fig. 6.13. Regurgitare mitrală diastolică la pacienţi cu presiune telediastolică sever crescută. A. Anvelopă Doppler continuu: se observă debutul precoce al fluxului RM, iniţial cu gradient scăzut VS-AS (în telediastolă), apoi cu creşterea gradientului în sistolă. B. Evaluare mod M color a RM: se observă debutul RM înainte de debutul complexului QRS.

 Severitatea RM nu poate fi apreciată în funcţie de velocitatea jetului! 115

115

Permite estimarea presiunii din AS [2] prin formula: Presiune AS = PTDVS (în absenţa SM sau SA) = = TAS (măsurată simultan) – gradientul maxim VS/AS prin Doppler continuu  Permite aprecierea funcţiei sistolice (raportul dp/dt) şi diastolice (derivata negativă dp/dt ) ale VS [2,3] (vezi Capitolele 2 şi 3) 

 Definire RM severă [dupa 2,3,4,7] Criteriu ecografic Arie jet central Arie jet / arie AS Vena contracta

RM uşoară < 4 cm2 < 20% < 3 mm

6

RM severă > 8-10 cm² > 40% ≥ 7 mm > 0,40 cm² Aria orificiului regurgitant (AOR) < 0,20 cm² (> 0,20 cm² la RM ischemică!) Volum regurgitant < 30 ml > 60 ml (> 30 ml la RM ischemică!) Flux vene pulmonare S>D Reflux sistolic Semnal Doppler continuu Densitate scazută Densitate mare Ruptură/flail cuspă/ruptură cordaje/ Aparat valvular/subvalvular mitral Normal/anormal muşchi papilar Dimensiuni AS Normale* Crescute** Dimensiuni VS Normale* Crescute** *Cu excepţia situaţiei în care există alte cauze pentru dilatarea AS sau VS **În caz de evoluţie cronică a RM

PARTICULARITĂŢI ECOGRAFICE ALE DIFERITELOR FORME ETIOLOGICE DE RM RM REUMATISMALĂ Asocierea de modificări structurale ale aparatului valvular şi subvalvular mitral:  îngroşarea valvelor mitrale şi a aparatului valvular  fuziunea comisurilor  cel mai frecvent VMP scurtată, asociind jet excentric de RM orientat posterior  asociere frecventă a SM, cu deschidere în dom a valvelor mitrale RM DEGENERATIVĂ Afectând pacienţii vârstnici, RM degenerativă asociază următoarele elemente ecografice:  modificări degenerative ale valvelor mitrale (îngroşate, fibrozate, dar fără caractere sugestive pentru afectare reumatismală), inelului mitral (calcificare, care poate deborda către cuspe)  inel mitral rigid, afectare cu precădere a inelului mitral posterior

116

116

6

RM DIN PROLAPSUL DE VALVA MITRALĂ Asociază elemente ecocardiografice caracteristice:  valve mitrale îngroşate (grosime ≥ 5 mm), redundante, mixomatoase  parasternal ax lung: una sau ambele valve mitrale depăşesc planul inelului mitral cu ≥ 2 mm (corpul valvelor cu/fără punctul de coaptare) (Fig. 6.14)  mod M prin valvele mitrale: deplasare posterioară a punctului de A coaptare a valvelor mitrale  parasternal ax scurt la nivelul valvei mitrale: permite interogarea segmentelor valvulare implicate (Fig.6.15)  Doppler color: direcţia jetului (informaţii despre valva afectată: prolapsul VMA asociază jet către peretele posterior, prolapsul de VMP asociază jet către peretele anterior) B  mod M color: localizarea RM în Fig. 6.14. Ecografie 2D secţiune parasternală ax lung. sistolă (vezi Fig.6.2.A) dacă PVM este Se observă prolapsul ambelor cuspe mitrale (A), care depăşesc planul inelului mitral cu 3,75 mm (B) simetric, jetul de RM este central Pentru localizarea exactă a segmentului valvular afectat, este esenţială cunoaşterea distribuţiei în diversele secţiuni a “scallop”-urilor valvulare (vezi Capitolul 1). Acest element este important pentru chirurg în stabilirea tipului de intervenţie (posibilitatea de reconstrucţie valvulară). Un aspect particular apare în flailul de valva mitrală (Fig.6.15)

A

B

Fig. 6.15. A. Ecografie 2D secţiune parasternală ax scurt la nivelul valvei mitrale. Se observă depăşirea planului de închidere a valvelor de către segmentele P1-P2 ale VMP, apărând ca o lipsă de subtanţă la acest nivel. B. Ecografie 2D secţiune apicală 4 camere la acelaşi pacient : se observă depăşirea netă a planului inelului mitral de către segmentul P1 al VMP (săgeată).

117

117

 Nu se evaluează elementele legate de prezenţa PVM în secţiunea apicală 4 camere, în care chiar în condiţii normale valva mitrală anterioară poate apărea ca depăşind planul inelului mitral. Totuşi, depăşirea planului inelului de către VMP poate fi diagnostică pentru PVM chiar în secţiune apicală 4 camere (Fig. 6.16).

Fig. 6.16. Ecografie 2D secţiune apicală 4 camere. Se observă prolapsul de VMP (sageată albă), vizibil din această secţiune, asociind şi prolaps de valvă tricuspidă (săgeată galbenă).

6

RM DIN ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ În prezenţa tabloului clinic şi paraclinic de endocardită infecţioasă, RM poate fi un element preexistent (valvulopatia pe care s-a grefat infecţia) sau consecutiv, prin diverse mecanisme:  împiedicarea închiderii complete a valvelor mitrale prin vegetaţii mari pe valve  ruptura/perforare de cuspe mitrale  anevrism de valvă mitrală, cu perforare consecutivă Ecografia este utilă pentru evidenţierea RM şi a altor afectări valvulare, evidenţierea vegetaţiilor (Fig.6.17), obiectivarea mecanismelor Fig. 6.17. Ecografie transesofagiană la un pacient cu endocardită infecţioasă. Se evidenţiază vegetaţii pe VMP posibile ale RM (uneori ETE mai fiabilă (săgeată) şi prezenţa unei RM cu jet orientat spre VMA. pentru confirmare). RM ISCHEMICĂ Diagnosticul este suspicionat în prezenţa unor tulburări de cinetică segmentară, cu geometrie şi funcţie VS afectată. RM ischemică poate fi:  acută – de regulă masivă, în infarctul miocardic acut (prin ruptura de cordaje sau muşchi papilari)  cronică – prin tensionarea cronică a aparatului mitral (Fig.6.18 A) (deplasarea apicală a zonei de coaptare a valvelor mitrale cu reducerea mobilităţii acestora)  RM posinfarct miocardic cu un volum regurgitant ≥ 30 ml şi o arie a orificiului regurgitant ≥ 0,20 cm² încadrează pacienţii într-un grup cu risc mare în ceea ce priveşte mortalitatea pe termen mediu-scurt şi mediu [4]

118

118

Datorită acestei implicaţii prognostice, severitatea RM ischemice este apreciată diferit în funcţie de parametrii fluxului regurgitant) faţă de cea a RM de alte etiologii (vezi tabelul Definire RM severă)!

A

B

Fig. 6.18. A. Ecografie 2D cu Doppler color în secţiune parasternală ax lung. In condiţiile remodelării segmentului inferobazal infarctat al VS, se observă prezenţa unei regurgitări mitrale ischemice, prin tensionarea aparatului subvalvular. (de notat aspectul “tensionat” al cordajelor aparatului subvalvular). B. Aceeaşi secţiune permite măsurarea “tenting area” (vezi text)

6

 În cadrul evaluării RM ischemice, este utilă calcularea “tenting area” (TA), măsurată în secţiune parasternal ax lung, ca fiind aria cuprinsă între planul inelului mitral şi faţa atrială a valvelor mitrale (fig.6.18.B). Această arie reprezintă un indice al severităţii RM ischemice, prin severitatea deplasării aparatului subvalvular către apex. Parametrul are utilitate în alegerea tehnicii adecvate de intervenţie chirurgicală (plastia de valva mitrală este de evitat la valori ale TA de peste 7-8 cm2). Valoare normală TA: 4,4+0,8 cm2 [10] RM DIN CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ Mecanisme de apariţie a RM în CMD:  dilatarea VS care implică şi dilatarea inelului mitral (Fig.6.19)  asincronismul de contracţie a miocardului şi a muşchilor papilari  uneori este prezentă o regurgitare mitrală diastolică, rezultat al creşterii PTDVS, cu crearea unui gradient telediastolic între ventriculul stâng şi atriul stâng (Fig.6.13) Fig. 6.19. Ecografie 2D cu Doppler color secţiune apicală  în CMD ischemică, mecanismul 4 camere la un pacient cu CMD idiopatică. Se observă este mixt: tracţionarea către apex a zonei dilatarea severă VS şi prezenţa unei RM severe. de coaptare a valvelor mitrale cu tensionarea aparatului mitral (eventual asociată cu existenţa unui anevrism de VS), cât şi dilatarea inelului mitral şi alterarea geometriei VS [2]

119

119

6

RM DIN CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICĂ OBSTRUCTIVĂ RM apare prin alterarea mecanismului de închidere a valvelor mitrale ca urmare a deplasării VMA în sistolă către SIV (systolic anterior motion, SAM), determinând atât obstrucţie în tractul de golire al VS cât şi RM, a cărei severitate este în general proporţională cu severitatea obstrucţiei. Elemente ecografice:  eco 2D şi mod M: aspect de HVS concentrică sau limitată la SIV  eco 2D dar mai ales mod M: în sistolă VMA are o mişcare anterioară către SIV (SAM) (Fig.6.20)  Doppler color: turbulenţa în tractul de golire al VS, simultan RM  Doppler continuu: gradient Fig. 6.20. Evaluare mod M color a RM în prezenţa SAM subaortic dinamic cu aspect Doppler (săgeată) la un pacient cu CMH obstructivă. tipic în “lamă de sabie”, uneori dificil de delimitat prin alinierea fasciculului Doppler de semnalul de RM  pot coexista şi anomalii ale valvelor mitrale (2)

 Diferenţierea anvelopelor de RM cu cea dată de obstacolul subaortic: anvelopa dată de obstacolul subaortic are de obicei vârf mezo/telesistolic (respectă contracţia izovolumică şi protosistola), în timp ce anvelopa de RM este de obicei simetrică, cu durată mai mare (holosistolică). RM ACUTĂ Se poate caracteriza printr-o discrepanţă între datele ecografice şi starea clinică a pacientului.  2D: cavităţi de dimensiuni normale (dacă nu existau afecţiuni cardiace anterior instalării RM acute)  Doppler color: jet de dimensiuni variabile, adesea mic, situat în vecinătatea valvelor  Doppler continuu: egalizarea rapidă a presiunilor din cele 2 cavităţi (VS-AS)  Inversarea sistolică a fluxului venos pulmonar în cazul unui flux de RM aparent mic la Doppler color [4]

120

120

Indicaţii acc/aha de tratament chirurgical în regurgitarea mitrală severă nonischemică [11] RM acută simptomatică în care este probabilă reuşita reparării chirurgicale a valvei Pacienţi cu simptome funcţionale cls II-IV NYHA cu funcţie normală de VS ( FE>60% şi diametru telesistolic VS < 45mm) Pacienţi simptomatici sau asimptomatici cu disfuncţie VS uşoară, FE 50-60% şi diametru telesistolic al VS 45-50 mm Pacienţi simptomatici sau asimptomatici cu disfuncţie VS moderată, FE 30-50% şi diametru telesistolic al VS 50-55 mm Pacienţi asimptomatici cu funcţie VS normală şi fibrilaţie atrială Pacienţi asimptomatici cu funcţie VS normală si HTP (presiune pulmonară>50mmHg în repaus sau >60 mmHg la efort) Pacienţi asimptomatici cu FE 50-60% şi diametru telesistolic VS 60% şi diametru telesistolic al VS de 45-55 mm Pacienţi cu disfuncţie severă VS ( FE55 mm) la care prezervarea cordajelor este posibilă Pacienţi asimptomatici cu RM cronică şi funcţie normală de ventricul stang la care plastia chirurgicală a valvei mitrale este posibilă Pacienţi cu prolaps de valvă mitrală şi funcţie VS normală care au aritmii ventriculare recurente în pofida tratamentului medical Pacienţi asimptomatici cu funcţie normală VS la care există dubii asupra posibilităţii plastiei chirurgicale

Clasa I I I I IIa IIa IIa IIa IIb

6

Indicaţia

IIb III

REGURGITAREA AORTICĂ Regurgitarea aortică (RA) poate fi efectul unor modificări ale cuspelor aortice, ale inelului sau ale aortei ascendente, modificări congenitale sau dobândite. Modificare inel aortic Modificare cuspe aortice Dilatare inel Congenitală  Boala aortică anulo-ectaziantă  Bicuspidia  Disecţie de aortă  Atrezia uneia dintre cuspele aortice  Boala de tesut conjunctiv (Marfan, Ehlers- Dobândită Danlos)  Reumatismală  HTA veche  Degenerativă  Endocardita infecţioasă  Prolaps  Traumatică

Secţiuni recomandate:  parasternal ax lung  ax scurt la baza marilor vase  apical 5 camere  apical 3 camere

121

121

EVALUAREA ECOCARDIOGRAFICĂ A REGURGITĂRII AORTICE

6

ECOGRAFIA 2D Aduce informaţii legate de mecanismul RA. Din parasternal ax lung se pot observa:  coaptare anormală a cuspelor  prolaps una/mai multe cuspe  rupturi de cuspe şi/sau lipsă de substanţă la nivelul lor  orificiu diastolic de RA (în parasternal ax scurt se poate măsura planimetric)  dimensiunile inelului aortic şi aortei ascendente: dau informaţii 6.21. Ecografie mod M la nivelul ventriculului stâng la despre mecanismul şi caracterul acut Fig. un pacient cu RA severă şi dilatare importantă de VS (DTDVS=79 mm, DTSVS=53 mm) vs. cronic al RA  raport Ao ascendentă/AS  dilatare VS, iniţial cu aspect hiperkinetic (FE>70%) apoi, după evoluţie îndelungată poate apărea disfuncţie sistolică VS. (Fig. 6.21) Alte secţiuni recomandate: ax scurt la baza marilor vase, apical 3 şi 5 camere Mod M Are rol limitat (oferă doar date indirecte). Din secţiunea parasternal ax lung se pot evidenţia:  închiderea diastolică incompletă a valvelor aortice  fluttering (vibraţii de mică amplitudine) de valvă mitrală anterioară (Fig.6.22)  închiderea precoce a valvei 6.22. Ecografie mod M la nivelul ventriculului stâng mitrale anterioare (înainte de vârful Fig. prin planul cuspelor mitrale la o pacientă cu RA severă. Se undei R a complexului QRS) în forme observă aspectul de fluttering (vibraţii de mică amplitudine) al VMA (săgeată). severe / acute  leziune de jet la nivelul VMA sau SIV (în RA cronice, ca o îngroşare fibroasă a acestora)  dimensiunile sistolice şi diastolice ale VS [7] Doppler color Primul său rol este de a detecta prezenţa unui flux diastolic, turbulent, în tractul de golire al VS.

122

122

Cel mai frecvent direcţia jetului este excentrică (mai ales spre valva mitrală anterioară), rareori centrală. (Fig 6.23) Examenul Doppler color poate aprecia:  dimensiunile jetului de RA  vena contracta  PISA

AS Ao VS

Fig. 6.23. Ecografie transesofagiană – RA severă cu jet excentric spre valva mitrală anterioară

6

Dimensiunile jetului de RA  lungimea jetului de RA se corelează slab cu severitatea RA deoarece depinde nu doar de mărimea orificiului de regurgitare, ci şi de alţi factori:  complianţa VS  gradientul presional Ao-VS şi durata acestui gradient  direcţia jetului  acurateţe mai mare oferă evaluarea grosimii jetului de regurgitare la origine (până la 1 cm sub planul valvelor aortice) sau aria acestuia la acelaşi nivel (din parasternal ax scurt) (Fig. 6.24 A)  raportul grosime jet de regurgitare/ diametru tract de golire VS (predictor bun pentru RA severă, corelându-se cu datele A angiografice) (Fig. 6.24 A)  Toate măsuratorile se fac în aceeaşi incidenţă. Secţiunea recomandată este parasternal ax lung (apical 3 sau 5 camere nu vizualizează întotdeauna optim tractul de ejecţie al VS) [2]. În practică se face o evaluare vizuală, calitativă, a severităţii RA cu ajutorul B Fig. 6.24. A. Ecografie transesofagiană la o pacientă cu Dopplerului color şi mult mai rar măsuratori RA severă. Se măsoară o grosime a jetului regurgitant cantitative. de 14 mm, ocupând peste 70% din diametrul TEVS (19  Jeturile centrale au tendinţa de mm), semnificând RA severă. B. Ecografie 2D parasternal ax lung la o pacientă cu RA uşoară. Se măsoară o a se extinde rapid în tot tractul de ejecţie grosime a jetului regurgitant de 5 mm, şi un diametru al al VS şi par mai largi, existând riscul de TEVS de 20 mm, raportul grosime jet / diametru TEVS supraestimare. fiind de 25%. Jeturile excentrice ocupă o porţiune mai mică din tractul de ejecţie al VS şi dau impresia vizuală de jet îngust, existând riscul de subestimare [3].

123

123

Vena contracta Reprezintă cea mai îngustă porţiune a jetului de RA, aflată la nivelul sau în imediata vecinătate a valvelor aortice. Este o măsuratoare diferită de grosimea jetului de RA, aceasta din urmă se efectuează la nivelul tractului de ejecţie al VS (TEVS). Secţiune recomandată: parasternal ax lung Măsurarea vena contracta se efectuează pe o imagine în care se vizualizează optim zona de convergenţă, vena contracta şi zona de expansiune a jetului în TEVS.

 Limitele metodei

 este uneori dificil de evidenţiat zona de măsurare a venei contracta, deoarece jetul de RA se împrăştie rapid în TEVS  nu poate fi utilizat în caz de jeturi multiple de regurgitare  pentru jeturile excentrice măsuratorile se fac perpendicular pe direcţia jetului şi nu pe axul lung al tractului de ejecţie al VS [4]

RM.

Metoda PISA Are valoare şi utilitate mult mai mică în evaluarea severităţii RA comparativ cu

6

Secţiuni recomandate: apical 3 sau 5 camere, mult mai rar parasternal drept sau suprasternal Măsuratorile se fac în protodiastolă (când se înregistrează vârful velocităţii jetului de RA).

 Dilatarea aortei ascendente deformează planul valvular şi duce la o subestimare a severităţii RA prin această metodă. Doppler pulsat Poate fi utilizat pentru cartografierea tractului de golire al VS. Apreciază locul de formare a jetului diastolic [3]. Poate aprecia:  adâncimea până la care ajunge jetul de RA în VS  prezenţa şi magnitudinea refluxului diastolic în aorta descendentă toracică sau abdominală  volumul regurgitant şi fracţia regurgitantă Refluxul holodiastolic în aorta descendentă Însoţeşte RA severe, situaţie în care există:  reflux holodiastolic în aorta descendentă toracică (din incidenţa suprasternală) - are o Sp mai scăzută pentru RA severe, fiind prezentă şi în multe dintre regurgitările moderate  în RA severe creşte şi velocitatea refluxului şi IVT a acestuia  reflux în aorta abdominală (din secţiune subcostală), cu Sp de până la 97 %

124

124

6

pentru RA severă (se corelează clinic cu semnul Duroziez de la nivelul arterelor femurale) (Fig.6.25 A şi B)  se poate face o apreciere semicantitativă a severităţii RA prin măsurarea: ♦ IVT al reversului diastolic din aorta descendentă toracică (> 15 cm în RA severă) (Fig.6.25 C A ♦ raportului IVT revers diastolic/ IVT flux Ao asc (~1 în RA severă) [4] Aprecierea refluxului diastolic se poate face şi prin mod M color.  Un reflux protodiastolic scurt în aorta ascendentă este fiziologic. Scăderea complianţei aortei odată cu vârsta poate să determine prelungirea B refluxlui diastolic (în absenţa unei regurgitări semnificative) [4]. Persistenţa de canal arterial poate conduce la apariţia unui flux diastolic dinspre aortă către artera pulmonară şi nu către VS. Volumul regurgitant Dacă regurgitarea mitrală nu este C Evaluarea refluxului diastolic în aorta semnificativă, se poate calcula diferenţa Fig.6.25. descendentă în RA severă. A. Examen Doppler pulsat dintre debitele aortic şi mitral (vezi la nivelul aortei descendente, cu evidenţierea refluxului principii de măsurare Capitol 2). Metoda holodiastolic la acest nivel. B. Examinarea mod M color la acest nivel confirmă caracterul holodiastolic al refluxului este laborioasă şi rar utilizată în practică. (săgeată). C. Măsurarea IVT a refluxului diastolic în aorta descendentă toracică (IVT=29 cm) indică o RA severă.

Fracţia regurgitantă Se calculează ca raportul dintre volumul regurgitant aortic şi debitul bătaie VS. O valoare a fracţiei regurgitante peste 55% se corelează cu RA severă [4]. Doppler continuu Secţiuni recomandate: apical 3 şi 5 camere (excepţional parasternal ax lung pentru jeturile excentrice) Se evidenţiază o anvelopă pozitivă (apical 3 şi 5 camere), cel mai fecvent holodiastolică, cu velocitate adesea între 3-5 m/sec. Pentru ca imaginea să cuprindă întreaga anvelopă, fără a o amputa, velocităţile Doppler continuu trebuie reglate la 6-7 m/s.

125

125

Se pot aprecia:  intensitatea semnalului  durata şi amplitudinea jetului de RA  rata de scădere a gradientului aortă-VS (pressure half time, PHT) Intensitatea semnalului Permite o apreciere calitativă a severităţii RA, deoarece RA severe dau un semnal Doppler mai intens (ce reflectă numărul mai mare de eritrocite din jetul regurgitant). Se compară intensitatea semnalului jetului antegrad cu intensitatea semnalului jetului retrograd: în RA severă, intensităţile semnalelor celor două jeturi sunt comparabile. Durata anvelopei de RA Anvelopa începe de obicei imediat după închiderea valvelor aortice (din timpul relaxării izovolumice) şi este holodiastolică, mai ales în RA severe. În RA uşoare, anvelopa poate fi prezentă la începutul sau la sfârşitul diastolei (variaţii legate de direcţia jetului, unghiul pe care acesta îl face cu direcţia fascicului de ultrasunete).

6

Rata scăderii velocităţii fluxului de RA În RA uşoară, se păstrează un gra-dient pe toată durata diastolei (Fig. 6.26.A), în timp ce în RA severă, datorită volumului regurgitant mare, gradientul dintre aortă şi VS scade rapid. (Fig. 6.26.A). Poate fi măsurată ca timp de înjumătăţire a presiunii (PHT).  PHT poate avea valori apropiate de normal chiar într-o RA semnificativă, dacă aceasta este cronică şi VS are timp să se adapteze, devenind compliant. În RA acută, severă, cu VS noncompliant, anvelopa Doppler are un A aspect triangular (datorită egalizării rapide a presiunilor aorta-VS)

 Pe baza anvelopei de RA, cu ajutorul ecuaţiei Bernoulli simplificate, ţinând cont de faptul că în telediastolă gradientul măsurat ecografic refectă diferenţa dintre presiunea diastolică din B aortă şi PTDVS, se pot estima presiunile Fig. 6.26. Rata de scădere a velocităţii fluxului de RA. intracardiace diastolice şi modificarea lor A. Anvelopă de RA uşoară cu PHT alungit (758 ms). B. Anvelopă de RA severă, cu scădere rapidă a gradientului în timp [2]. (Fig. 6.27. A şi B) Ao-VS, şi PHT scurt (75 ms). 126

126

Astfel: PTDVS (în absenţa stenozei aortice) = TA diastolică (măsurată simultan) – gradientul telediastolic Ao-VS

A

B

Fig. 6.27. A. Metoda de evaluare a PTDVS pe baza anvelopei Doppler continuu de RA. Se măsoară simultan TA diastolică la braţ (aici 45 mmHg) şi gradientul telediastolic Ao-VS (aici 25 mmHg). Se calculează PTDVS = 20 mmHg. B. Evaluarea PTDVS la un pacient cu gradient telediastolic Ao-VS de 28 mmHg şi TAD = 55 mmHg, astfel încât PTDVS = 27 mmHg.

RA uşoară < 30% < 25% < 3 mm < 0,10 cm² < 30 ml Densitate scăzută ≥ 500 ms Absent/scurt protodiastolic

≥1

Patern flux diastolic mitral

Închidere normală (după vârful undei R) Normal

Dimensiuni VS

Normale*

Închidere valve mitrale

RA severă > 60% > 65% ≥ 6 mm > 0,30 cm² > 60 ml Densitate crescută ≤ 250 ms Holodiastolic (IVT>15 cm)

6

 Definire RA severă [după 2,3,4,7] Criteriu ecografic Arie jet / arie TEVS Grosime jet / diametru TEVS Vena contracta Aria orificiului regurgitant (AOR) Volum regurgitant Semnal Doppler continuu PHT Reflux aorta descendentă Raport IVT revers diastolic Ao descend/IVT flux Ao ascend

VM Închidere prematură a VM (înainte de vârful undei R) Restrictiv Crescute (DTDVS > 75 mm)**

*Cu excepţia situaţiei în care există alte cauze pentru dilatarea AS sau VS **În caz de evoluţie cronică a RA

PARTICULARITAŢI ECOGRAFICE ALE DIFERITELOR FORME ETIOLOGICE DE RA RA ACUTĂ De obicei într-un context clinic specific (traumatism, disecţie de aortă):  cavităţi de dimensiuni normale  jet mic la Doppler color

127

127

  

anvelopă cu durată scurtă scădere rapidă a velocităţii jetului de RA, PHT scurt (Fig. 6.26 B) vizualizare cauza (ex. fald de disecţie în aorta ascendentă)

RA REUMATISMALĂ  valve hiperecogene, cu comisuri sudate, regurgitare frecvent centrală  frecvent coexistenţa cu valvulopatii mitrale RA DEGENERATIVĂ  valve îngroşate, cu ecogenitate crescută, fără afectarea comisurilor, conducând la un orificiu de aspect stelat în secţiune transversală  calcificări nodulare la nivelul cuspelor, eventual calcificare inel aortic  se asociază frecvent cu stenoza

6

RA DIN BICUSPIDIA AORTICĂ  vizualizarea valvelor bicuspide în parasternal ax scurt  forma elipsoidă (sau în “gură de peşte”) a orificiului de deschidere aortică (Fig. 6.28)  eventual existenţa de modificări degenerative la nivelul cuspelor  Atenţie la diferenţierea dintre valvele bicuspide cu rafeu median bine vizibil şi valvele tricuspide cu comisuri fuzionate.

Fig. 6.28. Ecografie transesofagiană - aspect tipic de bicuspidie aortică imagine sistolică (comisuri la orele 8 şi 2).

RA DIN ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ În prezenţa tabloului clinic şi paraclinic de endocardită infecţioasă, RA poate fi un element preexistent (valvulopatia pe care s-a grefat infecţia) sau consecutiv, ce asociază următoarele imagini ecografice (Fig. 6.29):

A

B

Fig. 6.29.A. Ecografie 2D secţiune apicală 5 camere. Se vizualizează imagini sugestive de vegetaţii la nivelul cuspelor aortice (săgeată). B. Examinarea Doppler color indică prezenţa unei RA severe la acelaşi pacient.

128

128

vegetaţii pe cuspele aortice lipsa de substanţă la nivelul cuspelor aortice  abces periaortic  vegetaţii asociate pe valvele mitrale  

RA DIN DISECŢIA DE AORTĂ Poate apărea prin mai multe mecanisme (vezi Capitolul 11) (Fig. 6.30)

Fig. 6.30. Ecografie transesofagiană la un pacient cu disecţie de aortă ascendentă şi RA severă (se vizualizează şi faldul - săgeată)

Indicaţii ACC/AHA de înlocuire valvulară în regurgitarea aortică cronică severă [11] Clasa I I

6

Indicaţia Pacienţi cu simptome de insuficienţă cardiacă cls III sau IV NYHA şi cu funcţie sistolică de VS conservată (FE de repaus ≥50%) Pacienţi cu simptome funcţionale cls II NYHA şi funcţie sistolică VS normală ( FE≥50%) dar cu dilatare progresivă de VS sau scădere progresivă a FE la determinări seriate, sau scăderea toleranţei la efort la testul de efort Pacienţi cu angina pectorală cls funcţională II după clasificarea canadiană, cu sau fără leziuni coronariene

I

Pacienţi simptomatici sau asimptomatici cu disfuncţie ventriculară VS uşoară sau I moderată în repaus ( FE 25-49%) Pacienţi la care se efectuează bypass aortocoronarian sau intervenţie chirurgicală pe I aortă sau pe alte valve Pacienţi cu simptome funcţionale cls II NYHA şi funcţie ventriculară stângă conservată (FE≥50%) cu valori stabile ale diametrelor ventriculare şi ale FE la determinări seriate IIa şi toleranţă la efort stabilă Pacienţi asimptomatici cu funcţie sistolică de VS normală (FE≥50%) dar cu dilatare IIa severă VS (diametrul telediastolic>75mm, sau diametrul telesistolic >55mm) Pacienţi cu disfuncţie sistolică VS severă (FE 50%) şi dilatare progresivă a VS când gradul dilatării este de severitate moderată (diametrul IIb telediastolic 70-75 mm, diametrul telesistolic 50-55 mm) Pacienţi asimptomatici cu funcţie VS normală în repaus (FE>50%), dar cu scăderea III FE în timpul ecocardiografiei de stress Pacienţi asimptomatici cu funcţie sistolică normală în repaus (FE>50%) şi dilatare VS, când dilatarea nu este severă (diametru telediastolic 1m/sec traduce RT severă, dacă nu se asociază cu stenoza. Doppler continuu Identifică o anvelopă sistolică cu A velocitate < 2,5 m/sec (fiziologic) În condiţii patologice, similar altor regurgitări valvulare, velocitatea jetului de RT nu reflectă întotdeauna severitatea regurgitării.

6

 În RT masive pot apărea velocităţi scăzute (< 2m/sec), datorită egalizării rapide a diferenţelor de B presiune VD/AD, situaţie în care cordul Fig. 6.32. A. Secţiune apicală 4 camere la un pacient cu drept se comporă ca o “cavitate unică”. RT secundară moderată şi HTP severă, la care examenul continuu evaluează un gradient VD-AD=95 mmHg. În schimb, în cazul RT moderate, Doppler B. Examen Doppler continuu la nivelul unui flux de RT dar cu HTP importantă, jeturile au organică severă: anvelopa are aspect triunghiular, cu «umăr telesistolic» (vezi text), şi velocităţi scăzute. velocităţi mari. (Fig 6.32 A)

De asemenea, în RT masive, anvelopa Doppler continuu are aspect triunghiular, sau apare anvelopa cu “umăr telesistolic” (formă concavă în telesistolă) prin egalizarea rapidă a presiunilor AD-VD în a doua jumătate a sistolei [2,7]. (Fig. 6.32. B) Interogarea fluxului venos hepatic Se poate efectua evaluarea fluxului din vena cavă inferioară şi venele hepatice (mai uşor de aliniat în secţiune subcostală). În caz de RT severă apare reflux sistolic în venele hepatice (Sb până la 80 %, dar Sp mai slabă). Factorii care influenţează patern-ul fluxului venos hepatic sunt:  complianţa AD, VD  fazele ciclului respirator  tulburările de ritm (fibrilaţia atrială)  presarcina Refluxul sistolic din VCI şi VCS se corelează clinic cu pulsaţiile jugularelor [4]

132

132

PARTICULARITĂŢI ECOGRAFICE ALE DIFERITELOR FORME ETIOLOGICE DE RT RT REUMATISMALĂ  este foarte rar izolată  se asociază frecvent cu valvulopatia mitrală  se vizualizează valve îngroşate, remaniate, cordaje scurte

Fig. 6.33. Ecografie 2D secţiune apicală 4 camere. Se vizualizează imagini sugestive de vegetaţii la nivelul feţei atriale a cuspelor tricuspidiene (săgeată)

6

RT DIN ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ  vegetaţii ataşate valvelor tricuspide, frecvent mari, vizibile de obicei pe faţa atrială a cuspelor (Fig. 6.33)  lipsa de substanţă la nivelul cuspelor  deficit de coaptare a valvelor

RT DIN PROLAPSUL VALVELOR TRICUSPIDIENE  frecvent asociată cu prolapsul de valve mitrală; foarte rar apare izolat Fig. 6.34. Ecografie 2D secţiune apicală 4 camere la un  valvele au excursii ample, depăşind pacient cu prolaps de valvă tricuspidă şi prolaps de valvă mitrală posterioară în sistolă planul inelului tricuspidian  incidenţa de elecţie – apical 4 camere (Fig. 6.34) RT DIN BOALA EBSTEIN (Capitolul 12) Indicaţii ACC/AHA de tratament chirurgical în regurgitarea tricuspidiană [11] Clasa Indicaţia I Anuloplastie pentru RT severă şi HTP severă la pacienţi cu leziuni valvulare mitrale care necesită corecţie chirurgicală IIa Înlocuire valvulară pentru RT severă secundară unor anomalii/leziuni ale valvelor tricuspidiene care nu pot fi corectate prin anuloplastie IIa Înlocuire valvulară sau anuloplastie pentru RT severă cu PAPmedie 100 ms  în evoluţie apare pseudonormalizarea paternului: raport E/A>1, TDE şi TRIV scăzute  în stadiile avansate apare A aspectul restrictiv prin complianţă scăzută şi presiuni de umplere VS crescute: E/A>2, TDE 2, reflux atrial TDE= 125 ms) la un pacient cu CMD etanolică. B. Ecografie  velocitatea de propagare a fluxu- mod M color – măsurarea velocităţii de propagare a fluxului transmitral (Vp scăzută = 37 cm/s) care reflectă disfuncţia lui în mod M color diastolică a VS

Vp este un parametru al relaxării VS relativ independent de presarcină, care se reduce progresiv, pe măsura agravării disfuncţiei VS (Fig.8,9.B) [10].  Doppler tisular - diferenţiază aspectul pseudonormal al fluxului Doppler transmitral de aspectul normal prin Em< 8,5 cm/s şi raport Em/Am 3 m/s (indicând o PAPs de peste 45 mmHg) se asociază cu creşterea mortalităţii (Fig.8.11) [12].

Fig. 8.10. Anvelopă Doppler continuu: se observă debutul precoce al fluxului RM (săgeata), iniţial cu gradient scăzut VS-AS (în telediastolă), apoi cu creşterea gradientului în sistolă

Fig.8.11. Ecografie Doppler continuu – anvelopa de regurgitare tricuspidiană la un pacient cu CMD ischemică. Măsurarea unui gradient VD-AD de 53 mmHg, reflectând o PAPs de aprox. 70 mmHg, deci prezenţa HTP moderatsevere

SEMNE ECOCARDIOGRAFICE DE PROGNOSTIC CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ [După 2, 9,12,13]

NEGATIV

ÎN

FUNCŢIA SISTOLICĂ ŞI DIMENSIUNILE VS

FUNCŢIA DIASTOLICĂ VS

FUNCŢIA VD

8

Tabel 8.1. Criterii ecocardiografice de prognostic negativ în CMD

      

VTDVS > 75 ml/m2, VTSVS > 55 ml/m2 DTDVS > 70 mm FEVS < 40% FSVS < 20% Indice de sfericitate < 1,5 dp/dt < 600 mm Hg/s Indice de performanţă miocardică (Tei) > 0,40

Pattern restrictiv al fluxului diastolic transmitral TDE 55 mm şi FEVS ≤ 35% (indicaţie IIa) [15]. Totuşi, studii mari de urmărire a pacinţilor post-terapie de resincronizare cardiacă (TRC), au arătat că există un procent de cca 30% dintre pacienţi care nu răspund la această terapie. Ca urmare, este în curs de evaluare locul ecocardiografiei în selectarea pacienţilor cu răspuns favorabil la TRC, dincolo de simpla măsurare a DTDVS şi FEVS. Tabel 8.2. Rolul ecocardiografiei în terapia de resincronizare cardiacă (TRC)

Selectarea pacienţilor cu răspuns favorabil la TRC În timpul implantării Urmărirea pacienţilor

8

determinarea DTDVS > 55 mm şi FEVS < 35%  dovada asincronismului mecanic  optimizarea intervalelor A-V şi V-V  testarea răspunsului hemodinamic la diferite poziţionări ale sondei de stimulare  reglaje suplimentare ale intervalelor A-V şi V-V  urmărirea seriată a parametrilor hemodinamici 

Un studiu al prezenţei asincronismului cardiac mecanic trebuie să evalueze următoarele elemente:  Prezenţa asincronismului atrioventricular  se studiază raportul dintre durata umplerii VS (măsurată pe fluxul transmitral) şi durata totală a ciclului cardiac. În mod normal, acest raport trebuie să fie de peste 40%.  Un raport: Δt (durata) AV/Δt ciclu cardiac 40 ms semnifică prezenţa asincronismului interventricular

Fig. 8.13. Metoda de măsurare a timpului preejecţional aortic (TPEA) şi pulmonar (TPEP). în acest caz, o diferenţă (IMIV) de 80 ms reflectă prezenţa asincronismului interventricular.

8

 Prezenţa asincronismului intraventricular: poate fi definit prin multipli parametri, care indică atât decalajul existent între momentele de maximă contracţie ale pereţilor VS, cât şi existenţa unei contracţii tardive după închiderea valvelor aortice (deci fără eficienţă ejecţională). Câţiva parametri utilizaţi în practică sunt:  intervalul de timp dintre contracţia septului şi cea a peretelui posterior (SPWMD, Septal to Posterior Wall Motion Delay)[16]; se poate măsura în mod M sau în mod M color miocardic (FIG.8.14.A). O valoare a SPWMD > 130 ms indică prezenţa asincronismului intraventricular  timpul de preejecţie aortică (TPEA) > 140 ms

A

B

Fig. 8.14. Metode de evaluare a asincronismului intraventricular la pacienţi cu CMD. A. Evaluare Doppler tisular cu mod M color. Se măsoară intervalul de timp dintre contracţia maximă a septului şi cea a peretelui posterior (SPWMD), în acest caz 288 ms (crescut). B. Curbe de velocitate miocardică înregistrate la nivelul segmentelor bazale şi medii ale septului şi peretelui lateral al VS. Se observă asincronismul de contracţie a celor 2 pereţi, obiectivat prin intervalul de 100 ms dintre contracţiile maxime ale acestora.

159

159

punctul de contracţie maximă a unuia dintre pereţii VS (lateral sau posterior) după închiderea valvei aortice (după încheierea ejecţiei VS) sau după deschiderea valvei mitrale (începerea umplerii VS)  prin Doppler tisular, se poate măsura cu acurateţe, pe curbele de velocităţi miocardice, intervalul dintre momentele de contracţie maximă (au fost propuse diverse metode simple sau computerizate) ale diferitelor segmente miocardice. Un criteriu poate fi reprezentat de existenţa unui interval între contracţii > 60 ms. (fig.8.14.B) 

Tabel 8.3. Elemente de menţionat în evaluarea minimă a asincronismului cardiac

Criteriu ecocardiografic Asincro atrioventricular - Δt umplere mitrală / Δt ciclu cardiac (în RS) Asincro interventricular - IMIV (ms) = TPEA - TPEP - SPWMD - TPEA Asincro interventricular - Interval între vârfurile de contracţie parietale - Contracţie maximă pereţi după închidere VAo/ deschidere VMi - dp/dt Criterii suplimentare

Asincro + < 40% > 40 ms > 130 ms > 140 ms > 60ms prezentă < 700 mmHg/s

 Posibile surse de eroare în evaluarea ecografică a CMD

 pot exista tulburări de cinetică regională şi în cardiomiopatia dilatativă nonischemică – tipic peretele posterolateral în porţiunea bazală are funcţie sistolică păstrată. [2]  ariile de cicatrice şi prezenţa anevrismelor ventriculare sugerează o probabilitate mare de cardiomiopatie ischemică.  afectarea VD reprezintă un element important în favoarea CMD non-ischemice, fără însă a avea o specificitate mare în acest sens.[2]

8

URMĂRIREA ECOCARDIOGRAFICĂ A PACIENŢILOR CU TRANSPLANT CARDIAC Urmărirea pacienţilor cu transplant cardiac este o provocare, dată fiind gravitatea fenomenelor de rejet acut/cronic pentru prognosticul lor.  Este esenţială existenţa unei ecografii de referinţă post-transplant. Semne ecografice «de alarmă» [2, 4]:  creşterea grosimii pereţilor ventriculari  pericardita lichidiană  scăderea funcţiei ventriculare (VS ± VD)  tulburări segmentare de cinetică a VS (prin coronaropatie de grefă)  alungirea TRIV (paternul transmitral are modificări atipice şi în cordul transplantat «normal»)  scăderea velocităţilor sistolice la examenul Doppler tisular miocardic (dar valorile normale nu sunt standardizate la cordul transplantat)

Nu există un singur criteriu ecografic definit pentru rejet, practic singura confirmare fiind dată de biopsia endomiocardică.

160

160

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICĂ Date generale Definiţie Cardiomiopatia hipertrofică (CMH) este o boală genetică cu transmitere autozomal dominantă caracterizată prin hipertrofie ventriculară inadecvată care apare în absenţa unor cauze evidente (ex. HTA, stenoza aortică).

8

Caracteristici  VS nedilatat, cu funcţie sistolică normală  Variabilitate mare a gradului de hipertrofie - valoare arbitrar aleasă pentru definirea CMH - grosime perete ≥ 15 mm în cazurile sporadice şi, în discuţie, ≥ 13 mm în CMH familiale [17,18].  Orice grosime de perete (inclusiv în limite normale) poate fi compatibilă cu prezenţa unui genotip cu mutaţii caracteristice CMH (de exemplu mutaţiile troponinei se pot asocia cu CMH cu perete de grosime normală şi risc crescut de moarte subită)!  Subiecţii genotipic afectaţi (fără criterii ecografice de CMH) faţă de cei neafectaţi din aceeaşi familie au caracteristici ecografice diferite [18]:  grosime de pereţi VS mai mare  AS mai dilatat  cavitate VS mai mică  stress parietal mai mic S-a sugerat că valoarea de la care se defineşte hipertrofia ventriculară la subiecţii afectaţi genotipic nu ar trebui să fie arbitrar aleasă, ci în contextul dimensiunilor pereţilor la membrii familiei care nu sunt afectaţi genotipic. Cele mai frecvente forme [2] sunt:  Hipertrofia asimetrică septală (Fig.8.15)  Forma cu obstrucţie dinamică în tractul de ejecţie VS (25% din cazurile de CMH)  Forma fără obstrucţie  CMH concentrică (Fig.8.16)  CMH apicală izolată  CMH atipică: hipertrofie izolată a peretelui lateral sau posterior VS sau a peretelui liber VD.

Fig. 8.15. Ecografie 2D secţiune parasternală ax lung. Se remarcă hipertrofia asimetrică a septului interventricular

Fig. 8.16. Ecografie 2D secţiune parasternală ax scurt la un pacient cu CMH concentrică

161

161

Tipuri Maron de hipertrofie ventriculară stângă [5] Tip I – segmentul anterior al SIV Tip II – întregul SIV (segmentul anterior şi posterior al SIV) Tip III – HVS extensivă (SIV şi pereţi) Tip IV – alte topografii (inclusiv CMH apicală)

 O trăsătură comună în CMH o reprezintă lipsa implicării peretelui posterior în porţiunea bazală – aspect vizibil în parasternal ax lung şi ax scurt la bază între inserţia muşchiului papilar şi inelul mitral [19].

8

DETERMINAREA MASEI VENTRICULULUI STÂNG În mod M, VS este asimilat unei sfere ca model geometric. Pentru determinarea masei VS se folosesc:  grosimea SIV (SIV – grosime sept)  grosimea peretelui posterior (PP – grosime perete posterior)  diametrul telediastolic al ventriculului stâng (DTDVS – diametru intern al VS), măsurate conform recomandărilor ASE – în diastolă, „leading edge to leading edge” – formula modificată a lui Devereux [20]. Masa VS = 0,80 × [1,04 (SIV + PP + DTDVS) 3 – DTDVS 3 ] + 0,6 g În mod 2D, 3D, dacă există o definire bună a epicardului (foarte rar!) se calculează prin trasarea marginilor epicardice volumul ventricular total din care se scade volumul ventricular obţinut prin trasarea marginilor endocardice şi se înmulţeşte cu densitatea specifică a miocardului = 1,05g/cm3 [5]: Masa VS = 1,05 (volum ventricular total – volumul cavităţii ventriculare) În CMH, masa VS este în toate cazurile crescută. Un indice adiţional îl reprezintă grosimea relativă a pereţilor (GRP) care diferenţiază hipertrofia excentrică de cea concentrică [2]. Valoarea prag a normalului este GRP < 0,45.

Tabel 8.4. Utilitatea grosimii relative a pereţilor VS în diferenţierea tipurilor de hipertrofie

Modificat după [2]

162

162

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICĂ OBSTRUCTIVĂ Corespunde unei hipertrofii asimetrice septale cu obstrucţie dinamică în TEVS (gradient > 30 mm Hg în repaus) [17]. Obstrucţia are caracter dinamic: 1. apare doar în mezo–telesistolă - ejecţia precoce este normală, obstrucţia are loc în a doua parte a sistolei. 2. se modifică în funcţie de condiţiile de umplere VS

8

ECOGRAFIA 2D Este examenul esenţial pentru observarea distribuţiei hipertrofiei, în care se poate măsura grosimea pereţilor dacă imaginea este calitativ adecvată. Secţiuni recomandate:  parasternal ax lung  definirea exactă a tipului hipertrofiei septale în relaţie cu Fig. 8.17. Ecografie 2D secţiune parasternală ax lung TEVS în sistolă. Se observă hipertrofia SIV şi PPVS, precum  evidenţierea mişcării ante- şi mişcarea anterioară în sistolă a VMA (săgeată), cu rioare sistolice a valvei mitrale obstrucţia tractului de ejecţie al VS anterioare (SAM) - apoziţia valvei mitrale pe septul interventricular în mezotelesistolă (fig.8.17)  parasternal ax scurt de la bază la apex  extinderea laterală şi medială a hipertrofiei  fereastră apicală  mişcarea anormală a valvei mitrale în sistolă MOD M Oferă cea mai bună definire a endocardului pentru măsurarea grosimii peretelui posterior şi SIV. Particularităţi mod M în CMH:  raport SIV/PP > 1,3 reprezintă un criteriu clasic pentru hipertrofia asimetrică septală, dar care este nespecific [2].  mişcarea anormală a valvei aortice în sistolă (incizură pe panta de deschidere, urmată de fluttering al valvei aortice). În protosistolă valva aortică se deschide normal, cu închidere parţială Fig. 8.18. Ecografie mod M prin planul valvelor mitrale, în a doua parte a sistolei şi redeschidere cu evidenţierea mişcării anterioare a VMA, care este în contact cu SIV în 80% din durata sistolei (săgeată) spre finalul perioadei de ejecţie.  mişcarea anterioară sistolică a valvei mitrale (SAM), definită ca deplasarea anterioară a variatelor porţiuni din aparatul mitral (valve, cordaje) în sistolă (fig.8.18)

163

163

Cauze SAM: relaţia geometrică anormală a muşchilor papilari şi aparatului subvalvular mitral combinată cu ejecţia hiperdinamică a ventriculului stâng.

 În descrierea ecografică completă trebuie specificat:  care

parte a aparatului mitral este implicată în SAM (există SAM de VMA, dar şi SAM de cordaje)  dacă există sau nu contact cu septul interventricular şi pe ce durată a sistolei – când există SAM > 40% din durata sistolei şi există contact direct cu septul interventricular – obstrucţia este mai probabilă [2].

ECOGRAFIA DOPPLER EVALUAREA GRADIENTULUI DIN TRACTUL DE EJECŢIE VS Examinarea Doppler oferă dovada directă a obstructiei şi cuantifică gradul ei. Doppler color  turbulenţă în tractul de ejecţie VS – în secţiunile parasternal ax lung (fig.8.19) şi apical 5 camere

8

Doppler pulsat  plasarea eşantionului de volum la diferite distanţe în tractul de ejecţie VS pentru determinarea exactă a sediului Fig. 8.19. Ecografie 2D secţiune parasternală ax lung obstrucţiei cu Doppler color în sistolă la un pacient cu CMHO. Se  nu este obligatoriu în CMH cu SAM vizualizează flux turbulent atât în tractul de ejecţie al VS albă) (efectul obstrucţiei prin SAM) cât şi în AS - sediul obstrucţiei fiind clar în aceste (săgeată (săgeată galbenă) (regurgitarea mitrală severă). cazuri.  util atunci când există gradient intraventricular într-o CMH apicală sau cu obstrucţie medioventriculară, pentru a le diferenţia de CMH obstructivă clasică. Doppler continuu  secţiune apicală - flux cu velocitate mare în tractul de ejecţie VS, cu gradient maxim atins în telesistolă, cu aspect de lamă de sabie al anvelopei, concav spre stânga (fig.8.20).

Fig. 8.20. Înregistrare Doppler continuu la un pacient cu CMHO. Primele două anvelope corespund interceptării jetului de regurgitare mitrală, apoi s-a reuşit departajarea celor două jeturi şi se măsoară gradientul maxim subaortic (81 mmHg)

164

164

 Diagnosticul diferenţial al anvelopei Doppler se face cu:  stenoza aortică - gradientul maxim este atins în protosistolă  regurgitarea mitrală – cele două se asociază frecvent şi, în lipsa unei

alinieri corecte, anvelopa de RM poate fi confundată cu cea de gradient subaortic, cu supraestimarea gradientului (fig.8.20). Anvelopa de RM are o durată mai lungă (include şi perioadele izovolumice) decât cea a gradientului subaortic (limitată la o parte a perioadei de ejecţie)  cardiopatia hipertensivă la pacient cu hipovolemie (HVS + funcţie hiperdinamică VS) – obstrucţie la nivel medioventricular sau mai aproape de apex – se foloseşte Doppler pulsat pentru determinarea exactă a sediului obstrucţiei. În astfel de cazuri trebuie evitată administrarea vasodilatatoarelor şi a diureticelor (medicaţie care reduce volumul cordului) şi este indicată medicaţia inotrop negativă (ex: beta-blocantă). Uneori este necesară demascarea gradientului intraventricular ocult sau a SAM prin diferite manevre care cresc contractilitatea, scad volumul VS sau scad rezistenţa la ieşirea din ventriculul stâng. Prin aceleaşi manevre se probează şi caracterul dinamic al obstrucţiei. Manevre care cresc gradientul în TEVS Manevra Valsalva Trecerea în ortostatism Postextrasistolic Nitril de amil Nitroglicerina Digitala Izoproterenol Tahicardia Efortul Hipovolemia

 Atenţie la menţinerea eşantionului Doppler paralel cu jetul cu velocitate mare, în special în funcţie de fazele ciclului respirator pe durata manevrelor de provocare [5]. Uneori există flux anterograd presistolic în tractul de ejecţie al VS (contracţia atrială duce la accelerarea fluxului prin noncomplianţă VS) [2].

8

EVALUAREA INSUFICIENŢEI MITRALE Este rezultatul unui deficit de coaptare cauzat de mişcarea de SAM în a doua parte a sistolei - planul în care coaptează este deplasat posterior [21]. tipic: jet excentric orientat posterolateral (dar poate fi şi central)

 Când jetul de regurgitare mitrală are direcţie anterioară sau centrală sau dacă sunt prezente mai multe jeturi trebuie să suspectăm anomalii intriseci coexistente ale valvei mitrale) [17]. Poate apărea şi o regurgitare mitrală atipică în mezo-telesistolă, cu velocitate maximă atinsă tardiv în sistolă [2]. Anatomic, aparatul valvular mitral este modificat [21, 22] Fig. 8.21. Ecografie 2D secţiune parasternală ax lung la  arie mare a pânzei valvulare, un pacient cu CMH. Se observă hipertrofia SIV şi PPVS, cu elongarea valvelor - frecvent VMP precum şi mişcarea anterioară în sistolă a VMA, cu obstrucţia tractului de ejecţie al VS, şi elongarea valvei (fig.8.21) mitrale posterioare (săgeată) 165

165

 deplasare spre anterior şi medial a muşchilor papilari [22] (deplasarea anterioară a muşchilor papilari chiar în absenţa hipertrofiei SIV şi a îngustării tractului de ejecţie VS poate determina SAM şi regurgitare mitrală)  10% cazuri: muşchii papilari se inseră direct pe valvă

 Viteza maximă a fluxului de regurgitare mitrală poate fi folosită pentru a determina, indirect, gradientul din tractul de ejecţie VS [4]. EXEMPLU: V max RM = 6 m/s deci Gradientul VS-AS = 4 × VmaxRM2 = 144 mm Hg adică Presiunea sistolică VS = Gradientul VS-AS + presiunea din AS (valoare arbitrară) = 144 + 15 = 159 mmHg. Cunoscând TA sistolică (ex: 120 mm Hg), se poate afla Gradientul TEVS = presiunea sistolică VS – TAs = 159 – 120 = 39 mmHg EVALUAREA FUNCŢIEI SISTOLICE  FE crescută – status hipercontractil  disfuncţie sistolică - în CMH cu evoluţie lungă şi dilataţie

8

EVALUAREA FUNCŢIEI DIASTOLICE Se face în primul rând pe baza fluxului diastolic transmitral:  tipic: patern tip relaxare întârziată şi presiuni telediastolice crescute în VS:  TRIV creşte, scade velocitatea undei E, creşte velocitatea undei A  creşte mult TDE iniţial, apoi când VS devine noncompliant şi presiunea din AS creşte TDE începe să scadă. Totuşi, chiar la presiuni de umplere VS mari, TDE nu scade foarte mult, datorită gradului sever al alterării relaxării VS, care tinde să menţină TDE la valori crescute.  Nu există corelaţie semnificativă între TDE şi presiunile de umplere VS ca în cazul CMD, deoarece TDE este mult crescut în fazele iniţiale (alterare severă a relaxării VS în CMH) şi acelaşi grad de creştere a presiunilor în AS nu produce scurtări similare ale TDE [23].  Flux Doppler în venele pulmonare: creşte progresiv durata şi velocitatea undei Ar de reflux atrial  Doppler tisular:  Velocităţile miocardice (sistolice şi diastolice) net scăzute la pacienţii cu CMH, indiferent de aspectul fluxului Doppler transmitral, chiar în absenţa disfuncţiei sistolice [24].  scăderea Em – apare chiar la indivizii cu genotip de CMH şi fără expresie fenotipică, element important pentru identificarea disfuncţiei diastolice precoce [25] Modificarea paternului disfuncţiei diastolice cu îmbunătăţirea umplerii precoce este un marker de evoluţie bună sub tratament [5].

166

166

CMH CU OBSTRUCŢIE MEDIOVENTRICULARĂ Se caracterizează prin hipertrofie selectivă şi obstrucţie la nivel medioventricular. Elemente ecografice:  Doppler color - zonă îngustată în VS în sistolă – oferă de cele mai multe ori cheia diagnosticului  Doppler pulsat - interogarea seriată prin plasarea eşantionului de volum ghidat de fluxul Doppler color - util pentru stabilirea exactă a locului obstrucţiei  Doppler continuu - velocitate mare care exprimă un gradient intraventricular tipic la nivelul muşchilor papilari  nu există SAM Detaliile depind mult de rezoluţia laterală, de aceea din fereastră apicală gradul îngustării intraventriculare poate fi subapreciat [2].

 Uneori, când obstrucţia medioventriculară este severă, cu obliterare sistolică a cavităţii VS medioventricular şi nu şi apical există riscul diagnosticului fals pozitiv de anevrism apical! Trebuie atenţie la excursiile şi îngroşarea segmentelor apicale VS, normale în cazul CMH medioventricular.

8

CMH APICALĂ Se caracterizează prin grosime normală a pereţilor la bază, gradul hipertrofiei crescând spre apex. La nivel apical, cavitatea este mult diminuată, uneori obliterându-se în sistolă. Manevre pentru a diagnostica o CMH apicală:  transductor cu frecvenţă mai înaltă şi focalizare pe zona apicală [2]  examen Doppler color la apex cu fixarea unei limite Nyquist joase pentru aprecierea limitei între perete şi cavitate [2]  Doppler color/pulsat pentru a demonstra absenţa fluxului în regiunea apicală “ocupată” de miocardul hipertrofiat [5]  ecografie de contrast pentru opacifierea VS şi definire mai bună a endocardului [26] CMH ÎN STADIUL FINAL Se caracterizează prin:  cavităţi dilatate cu hipertrofie ventriculară inadecvată şi disfuncţie sistolică VS  absenţa istoricului de hipertensiune arterială  dovada existenţei unei CMH tipice în antecedente (clinic şi ecocardiografic)  dispariţia gradientului din tractul de ejecţie VS şi al SAM  prognostic rezervat

167

167

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL CMH  Cardiopatia hipertensivă: HVS simetrică, implicând şi peretele posterobazal, disfuncţie diastolică tip relaxare întârziată. Este esenţial istoricul de HTA veche, cel putin moderată.

 Poate exista obstrucţie intraventriculară (precipitată de hipovolemie şi creşterea contractilităţii) dar de obicei nu în tractul de ejecţie VS, ci medioventricular în telesistolă, cu durată mai mică.  Cordul atletului: HVS fără disfuncţie diastolică, regresează după încetarea antrenamentelor fizice.  Examenul Doppler tisular diferenţiază această entitate de hipertrofia ventriculară patologică din CMH - velocităţile miocardice diastolice sunt normale în primul caz şi scăzute în CMH [27,28]. Evaluarea strain şi strain rate prin calculul deformării sistolice a miocardului pot fi de asemenea folosite în acest scop [29].  Cardiomiopatia hipertrofică apicală trebuie diferenţiată de sindromul hipereozinofilic: obliterarea cavităţii VS atât în sistolă, cât şi în diastolă prin prezenţa materialului eozinofilic, cu ecogenitate diferită de a peretelui subiacent [4].

8

Surse frecvente de eroare  măsurare incorectă a SIV în mod M sau 2D în diferite variante anatomice; trabecularea excesivă a VD sau prezenţa benzii moderatoare în VD  HVD cu SIV hipertrofiat – nu există obstrucţie în tractul de ejecţie VS. în prezenţa HVD izolată care conduce la hipertrofie importantă a SIV: trebuie căutată o eventuală stenoză pulmonară drept cauză a hipertrofiei (fig.8.22)  prezenţa gradientului în tractul de ejecţie al VS + SAM + regurgitare mitrală:  vârstnici cu HTA veche şi hipertrofie septală care asociază frecvent angulare accentuată a septului («burelet septal subaortic»), Fig. 8.22. Ecografie 2D secţiune parasternală ax scurt la care trebuie diferenţiată de o pacientă cu stenoză pulmonară strânsă. Se observă hipertrofia septală asimetrică hipertrofia de pereţi VD (SIV = 23 mm, perete liber VD = 11,3 mm), putând preta la confuzii cu o formă de CMH septală din CMH.  pacienţi cu depleţie volemică aflaţi sub suport inotrop pozitiv (tipic în secţii de terapie intensivă)  confundarea anvelopei de regurgitare mitrală cu cea din tractul de ejecţie VS în CMHO – de cele mai multe ori regurgitarea mitrală debutează mai precoce şi are velocităţi mai mari.

168

168

CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ DEFINIŢIE Cardiomiopatia restrictivă (CMR) reprezintă o boală primară a miocardului, cu afectare biventriculară, caracterizată prin alterarea umplerii ventriculare şi funcţie sistolică păstrată (până în stadiile tardive).

 Poate progresa către un aspect compatibil clinic şi ecocardiografic cu o cardiomiopatie dilatativă [5]. Afectarea este biventriculară, cu implicare a ventriculului drept prin grade variabile de hipertrofie a pereţilor, infiltrare şi anomalii ale fluxului Doppler transtricuspidian şi ale fluxului în venele hepatice similare cu cele corespunzătoare cavităţilor stângi [2].

8

CARACTERISTICI GENERALE ECOCARDIOGRAFICE ECOGRAFIA 2D şi Mod M  cavităţi ventriculare de dimensiuni normale sau uşor reduse  dilatare biatrială (uneori severă) (fig.8.23)  grade variabile de hipertrofie ventriculară în funcţie de etiologie (VS cu pereţi groşi, îngroşare de perete liber VD) Excepţie: CMR idiopatică asociată cu grosime normală a pereţilor.  vena cavă inferioară dilatată (presiuni intraatriale drepte crescute) (fig.8.24)  mişcare anormală a peretelui posterior (amplitudine redusă şi oprire bruscă); nu apare în stadiile precoce  mişcare diminuată a inelului mitral şi tricuspidian (MAPSE şi TAPSE reduse)

Fig. 8.23. Ecografie 2D secţiune apicală 4 camere la un Fig. 8.24. Ecografie 2D secţiune subcostală cu pacient cu CMR. Se observă dilatarea biatrială severă şi vizualizarea plethorei de VCI la o pacientă cu CMR ventriculi de dimensiuni normale.

Mod M color Viteza de propagare a fluxului sangvin în VS (Vp) este lentă (fig.8.25.A) din cauza afectării miocardice (diagnostic diferenţial cu pericardita constrictivă, în care obstacolul la umplerea VS fiind extramiocardic, Vp este normală sau chiar crescută (fig.8.25.B).

169

169

Fig. 8.25. Utiltatea modului M color în diferenţierea CMR de pericardita constrictivă. A. Măsurarea velocităţii de propagare a fluxului mitral la o pacientă cu CMR indică Vp = 22,5 cm/s (net scăzut, expresie a afectării miocardice). B. La un pacient cu pericardită constrictivă, valoarea Vp este normală (81,6 cm/s), reflectând neimplicarea miocardului în procesul patologic

EXAMEN DOPPLER Este esenţial pentru stabilirea diagnosticului, evaluarea funcţiei sistolice, diastolice VS şi a HTP. EVALUAREA FUNCŢIEI SISTOLICE Funcţia sistolică a VS este păstrată până în stadiile tardive.

8

EVALUAREA FUNCŢIEI DIASTOLICE Iniţial, umplerea ventriculară precoce este alterată – aspect de relaxare întârziată, caracterizat prin:  flux diastolic transmitral:  scăderea velocităţii undei E, creşterea velocităţii undei A, cresterea TDE  creşterea TRIV  flux în vv. pulmonare:  scade faza de umplere diastolică cu fază sistolică normală şi scăderea raportului flux sistolic/flux diastolic.  Doppler tisular:  velocităţi Em scăzute indiferent de aspectul fluxului Doppler transmitral [30] (valoarea de 8 cm/s fiind un prag util pentru diagnosticul diferenţial cu pericardita constrictivă, în care de obicei Em este >8 cm/s)[31]; creşte velocitatea Am. În evoluţie, prin creşterea presiunilor de umplere VS, paternul transmitral se pseudonormalizează, pentru ca în formele tardive să apară paternul restrictiv (care nu este specific CMR, poate să apară şi în cardiopatia hipertensivă, stadiile finale ale CMD, cardiomiopatia hipertrofică, b. restrictivă a vârstnicului) [2] (vezi şi Capitolul 3) Umplerea cordului drept se estimează prin analiza fluxului în venele hepatice - din fereastră subcostală, la examinare Doppler pulsat:  undă a proeminentă de reflux în timpul contracţiei atriale  velocitate sistolică mult scăzută faţă de cea diastolică  unda de reflux în venele hepatice în diastolă creşte în inspir (spre deosebire de pericardita constrictivă).

170

170

EVALUAREA HTP Se asociază hipertensiune pulmonară (de obicei moderată). DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL CU PERICARDITA CONSTRICTIVĂ În practică atât pericardita constrictivă cât şi cardiomiopatia restrictivă se pot prezenta în forme incomplete cu implicare variabilă a cavităţilor şi nu există nici o trăsătură ecocardiografică care prin prezenţa ei să stabilească singura diagnosticul diferenţial [2]. De aceea, diagnosticul se pune în urma analizei mai multor elemente! Pentru diagnosticul diferenţial, vezi Capitolul 10 (tabelul 10.4).

8

TRĂSĂTURI ECOCARDIOGRAFICE SPECIFICE ÎN FUNCŢIE DE ETIOLOGIE În afară de tabloul clinic şi paraclinic specific fiecărei etiologii a CMR, anumite trăsături ecocardiografice pot orienta diagnosticul etiologic. Sindromul hipereozinofilic  tromboză/material eozinofilic intraventricular stâng frecvent în apexul VS, cu obliterare gradată a acestuia în absenţa unor tulburări de cinetică. [9]  formare de tromb/depunere de material eozinofilic pe valva mitrală posterioară şi regurgitare mitrală semnificativă [5] Amiloidoza:  aspect granular strălucitor al miocardului (apare încă din stadiul precoce şi se însoţeşte de disfuncţie diastolică tip relaxare întârziată)  grosime crescută a pereţilor ventriculari, în special SIV, îngroşare a septului interatrial (SIA “în halteră”)  îngroşare valvulară, valve cu mobilitate normală  prin folosirea noilor metode de evaluare a funcţiei sistolice, strain şi strain rate, se poate evidenţia precoce disfuncţia sistolică la pacienţi asimptomatici cu afectare cardiacă în cadrul amiloidozei (grosime medie a pereţilor ventriculari peste 12 mm) [32].

 Amiloidoza focală cu îngroşare a septului poate mima o cardiomiopatie hipertrofică asimetrică, dar disfuncţia sistolică VS exclude CMH.  Un miocard cu textură anormală, intens reflectogen poate fi întâlnit şi în hipertrofiile ventriculare primare şi secundare, fibroza ventriculară sau în alte procese infiltrative [9]. CARDIOMIOPATIA PRIN NONCOMPACTARE MIOCARDICĂ Se defineşte printr-o trabeculare excesivă a miocardului VS (fig.8.26.A), cu recese adânci intertrabeculare în absenţa altor afecţiuni structurale cardiace. Semne ecocardiografice (Criteriile Jenni) [33]  structură bistratificată a peretelui VS – o zonă de miocard compactat cu structură uniformă şi o zonă mult mai groasă formată din trabecule hipertrofiate cu

171

171

recese adânci endomiocardice  modificări prezente predominant la nivelul segmentelor medii ale pereţilor lateral şi posteroinferior şi la nivelul apexului VS  raport miocard noncompactat /miocard compactat >2 măsurat în parasternal ax scurt la nivelul ventriculului stâng în telesistolă  hipokinezie atât în segmentele cu miocard noncompactat cât şi în segmentele neafectate, cu FEVS scăzută global  spaţiile intertrabeculare se umplu direct cu sânge din cavitatea ventriculului stâng – vizualizare în Doppler color sau ecocardiografie de contrast (fig.8.26.B)

A

B

Fig. 8.26. A. Ecografie 2D secţiune apicală 4 camere la un pacient cu noncompactare miocardică. Se evidenţiază trabecularea miocardului VS, în special în segmentele apicale ale peretelui lateral şi SIV. B. Ecografia de contrast (Levovist) arată pătrunderea contrastului în recesele endomiocardice.

8

 Posibile surse de eroare în evaluarea ecografică a noncompactării miocardice  noncompactarea VS care afectează apexul se poate confunda cu cardiomiopatia dilatativă cu trombi multipli în apexul VS [2].  trabecularea excesivă a VS se poate întâlni şi în [33]:  cordul normal, cardiomiopatia hipertrofică, hipertrofiile ventriculare secundare – contractilitatea este însă neafectată în aceste situaţii  cardiomiopatia dilatativă, cardiomiopatia hipertensivă sau cardiomiopatiile valvulare – lipseşte însă structura de bistrat a miocardului ventricular.

172

172

173

173

CMR

Crescută Normală

Crescută

Normală sau scăzută

PAPs

Funcţie VD

8

Rar regurgitare diastolică

Prezentă în CMHO cu SAM De obicei jet excentric

Frecvent asociată De obicei jet central

Regurgitare mitrală

Normală

Crescută

Mişcare anormală posterior

Redusă global Asincronism de contracţie inter- şi Hipercontractilitate intraventricular

Contractilitate

Anormală a

Crescută, normală, redusă tardiv

Scăzută

FEVS

Normală, tardiv redusă

Normală până în stadiile tardive

Moderat-sever redusă

Funcţie sistolică VS Anormală

Normală

Normală, dar masa VS este crescută Crescută (HVS asimetrică)

Grosime pereţi

Funcţie diastolică VS Anormală

De obicei uşor crescută

Dilatarea tuturor cavităţilor

peretelui

Ventriculi de dimensiuni normale (excepţie Ventriculi de dimensiuni normale stadiul final) sau uşor reduse Dilatare AS (mai ales în caz de RM asociată) Dilatare biatrială

CMH

Dimensiuni cavităţi

CMD

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL ECOGRAFIC AL CARDIOMIOPATIILOR

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

16. 17.

8 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

174

Wynne J, Braunwald E. The Cardiomyopathies in Braunwald’s Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th Ed, 2004, Elsevier Saunders, pp 1659. Feigenbaum’s Echocardiography, 2005, pp 523-541. Frans R, Coats AJ, Henein MY et al. Echocardiography derived variables predict outcome in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy with or without a restrictive filling pattern. Am Heart J 2002; 144:343-350 J.K. Oh, J.B. Stewart, A. J. Tajik, The Echo Manual, 2nd Ed, Lippincot Williams & Wilkins, 1999 Otto C.M, Cardiomyopathies, in Otto C.M. TheTextbook of Clinical Echocardiography, 3rd Edition, Elsevier Saunders, 2004 Henry WL, Gardin JM, Ware JH et al. Echocardiographic measurements in normal subjects from infancy to old age. Circulation, 1980, 62:1054-1061 Mestroni L, Maisch B, Mc Kenna WJ, et al., Guidelines for the Study of Familial Dilated Cardiomyopathies. Eur Heart J 1999;20:93-102 Chen C, Rodriguez L., Lethor JP, et al., Continuous wave Doppler echocardiography for noninvasive assesement of left ventricular dp/dt and relaxation time constant from mitral regurgitant spectra in patients. J Am Coll Cardiol 1994;23:970 – 976 M J Wood, M H Picard, Utility of echocardiography in the evaluation of individual with cardiomyopathy, Heart 2004; 90: 707-712 Garcia MJ, Palace RT, Malenka DJ et al., Color M mode Doppler flow propagation velocity is a relatively preloadindependent index of left ventricular filling. J Am Soc Echocardiogr, 1999;12:129 – 137. Garcia MJ, Thomas JD, Klein AL, New Doppler Echocardiographic applications for the study of diastolic disfunction. J. Am Coll Cardiol 1988; 32:865 – 75 Abramson SV, Burke JF, Kelly JJ Jr et al, Pulmonary hypertension predicts mortality and morbidity in patients with dilated cardiomyopaty. Ann Intern Med 1992; 116:888-895 Derumeaux G, Abergel E, Brochet E, Echocardiographie, Edite par les Laboratoires BYK, 2001 Ramahi TM, Longo MD, Cadarin AR et al, Dobutamin induced augmentation of left ventricular ejection fraction predicts survival of heart failure patients with severe non ischaemic cardiomyopathy, Eur Heart Journ, 2001, 22, 849-856. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines/North American Society for Pacing and Electrophysiology Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and ntiarrhythmia devices: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines). Circulation 2002; 106(16):2145– 61 Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, et al. Cardiac resynchronization therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony. J Am Coll Cardiol 2002; 40:1615–22 American College of Cardiology/European Society of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Hypertrophic Cardiomyopathy, A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines, Eur Heart J 2003; 24:19651991 Hagege A.A., Dubourg O., Desnos M, et al., Familial hypertrophic cardiomyopathy, cardiac ultrasound abnormalities in genetically affected subjects without echocardiographic evidence of left ventricle hypertrophy. Eur Heart J 1998; 19: 490 – 499 Woo A, Wigle ED, Rakowski H, Echocardiography in the evaluation and management of patients with hypertrophic cardiomyopathy, in Otto CM (ed): The Practice of Clinical Echocardiography, 2nd ed, Philadelphia; WB Sauders, 2002, pp 588 – 612 Devereux RB, Reichek N, Echocardiographic determination of left ventricular mass in man. Anatomic validation of the method.Circulation 1977;55(4):613-8 Schwammenthal E, Nakatani S, He S et al., Mechanism of mitral regurgitation in hypertrophic cardiomyopathy, mismatch of posterior to anterior leaflet length and mobility, Circulation 1998; 98: 856-865 Levine RA. Vlahakes GJ, Lefebvre X et al., Papillary muscle displacement causes systolic anterior motion of the mitral valve, experimental validation and insights into the mechanism of the subaortic obstruction, Circulation 1995; 91: 11891195. Nishimura RA, Appleton CP, Redfield MM et al., Noninvasive doppler echocardiographic evaluation of left ventricle filling pressures in patients with cardiomyopathies: a simultaneous doppler echocardiographic and cardiac catheterization study, J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1226 – 1233. Garcia MJ, Thomas JD, Klein AL. New doppler echocardiographic application for the study of diastolic function, J Am Coll Cardiol 1998; 32(4): 865-875 Ho CJ, Sweitzer NK, Mc Donough B et al. Assessement of diastolic function with doppler tissue imaging to predict genotype in preclinical hypertrophic cardiomyopathy, Circulation 2002; 105: 2992-7. Ward RP, Weinert L, Spencer KT et al. Quantitative diagnosis of apical cardiomyopathy using contrast echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: 316-322

174

28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.

Palka P, Lange A, Fleming AD et al. Differences in myocardial velocity gradient measured throughout the cardiac cycle in patient with hypertrophic cardiomyopathy, athletes and patients with left ventricular hypertrophy due to hypertension. J Am Coll Cardiol 1997; 30:760–8 Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe N, et al., Differentation between pathologic and physiologic left ventricular hypertrophy by tissue Doppler assessment of long axis function in patients with hypertrophic cardiomyopathy or systemic hypertension and in athletes, Am J Cardiol, 2001, jul 1 : 88 (1) : 53-8 Kato TS., Noda A., Izawa H et al. Discrimination of Nonobstructive Hypertrophic Cardiomyopathy From Hypertensive Left Ventricular Hypertrophy on the Basis of Strain Rate Imaging by Tissue Doppler Ultrasonography, Circulation 2004;110:3808-3814 Rajagopalan N, Garcia M, Ares MA et al. Comparison of Doppler echocardiographic methods to differentiate constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1998; 31:164 A Garcia MJ, Rodriguez L, Ares M et al. Differenciation of constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy assessement of left ventricular diastolic velocities in thw longitudinal axis by tissue Doppler imaging. J Am Coll Cardiol 1996; 27:108-114 Koyama J, Ray-Sequin PA, Rodney HF. Longitudinal Myocardial Function Assessed by Tissue Velocity, Strain, and Strain Rate Tissue Doppler Echocardiography in Patients With AL (Primary) Cardiac Amyloidosis. Circulation 2003;107:2446 Jenni R, Oechslin E, Schneider J, Attenhofer C. Echocardiographic and pathoanatomical characteristics of isolated left ventricular noncompaction: a step towards classification as a distinct cardiomyopathy. Heart 2001; 86:666 – 671 Stellbrink C, Breithardt OA, Sinha AM, Hanrath P. How to discriminate responders from non-responders to cardiac resynchronisation therapy. Eur Heart J 2004; 6 (Suppl D): D101–D105 Cleland J.G.F., Daubert J.C., Erdmann E et al, on behalf of The CARE-HF study Steering Committee and Investigators. The CARE-HF study CArdiac REsynchronisation in Heart Failure study : rationale, design and end-points. Eur J Heart Fail 2001; 3:481-489

8

27.

175

175

NOTE

8

176

176

CAPITOLUL 9

HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ Definiţie........................................................................177 Evaluarea hipertensiunii pulmonare.................................177 Funcţia VD.........................................................................182

DEFINIŢIE Hipertensiunea pulmonară (HTP) este caracterizată hemodinamic prin valori ale PAP sistolice > 35 mmHg, PAP diastolice > 15 mmHg şi PAP medii > 25 mmHg.

EVALUAREA HIPERTENSIUNII PULMONARE Evaluarea HTP în Mod M, 2D La examenul mod M prin valva pulmonară se observă:  unda “a” a valvei pulmonare diminuată/absentă  închiderea/incizura mezosistolică a valvei pulmonare (echivalent cu aspectul de incizură mezosistolică observat pe curba Doppler a velocităţii în artera pulmonară) (Fig. 9.2) Sunt semne indirecte de HTP şi reflectă prezenţa şi nu severitatea HTP. Au specificitate crescută (>90%) dar sensibilitate Fig. 9.2. Ecografie Doppler pulsat la nivelul fluxului pulmonar la un scăzută (30-60%) [1] pacient cu HTP severă, la care se observă incizură mezosistolică a

9

Fig. 9.1. Fiziopatologia modificărilor cardiace în hipertensiunea pulmonară

anvelopei Doppler şi o valoare scăzută a TAP (70ms).

177

177

Examenul 2D arată:  dilatarea cavităţilor drepte (Fig.9.3.A)  aspectul sub forma literei “D” al VS (Fig. 9.3.B) datorită aplatizării SIV

A

B

Fig. 9.3.A. Ecografie 2D în secţiune apicală 4 camere la o pacientă cu HTP severă. Se observă dilatarea cavităţilor drepte (AD, VD), şi septul interatrial care bombează spre AS (reflectând presiuni crescute în AD). B. Ecografie 2D în secţiune parasternală ax scurt VS. Se remarcă dilatarea marcată a VD şi inversarea curburii SIV, care bombează către VS.

9

Evaluarea Doppler a HTP Regurgitarea tricuspidiană Se utilizează velocitatea maximă a jetului de regurgitare tricuspidiană (VRT), obţinută cu ajutorul Dopplerului continuu din secţiunile: apical 4 camere, parasternal ax lung modificat pentru tractul de intrare al VD, subcostal, parastenal ax scurt la baza marilor vase. Velocitatea RT (Fig. 9.4) reflectă gradientul de presiune dintre VD şi AD şi permite calculul acestuia pe baza ecuaţiei lui Bernoulli. Pentru o estimare cât mai corectă a VRT, fasciculul de ultrasunete trebuie să fie paralel cu jetul de RT. Conform ecuaţiei Bernoulli simplificate: Gmax = 4 x VRT² Fig. 9.4. Ecografie Doppler continuu – anvelopă de

Adăugând presiunea din AD (PAD) se regurgitare tricuspidiană care permite măsurarea unui gradient sistolic VD-AD crescut (121 mmHg), reflectând obţine presiunea sistolică din VD (PSVD) o HTP severă (în absenţa obstrucţiei tractului de [2], care, în absenţa stenozei pulmonare/ ejecţie al VD) obstrucţiei în tractul de ejecţie al VD, este egală cu presiunea sistolică din artera pulmonară. PSVD = PAPs = ΔP (VD-AD) + PAD = 4 x VRT² + PAD Clinic, PAD poate fi evaluată prin măsurarea gradului de turgescenţă jugulară. Ecografic, PAD este estimată prin evaluarea VCI în timpul respiraţiei, din secţiunea subcostală (vezi tabel 9.1).

178 178

Tabel 9.1. Estimarea presiunii din AD

Diametrul VCI Mică (< 15 mm) Normală (15 – 25 mm) Normală (15 – 25 mm) Dilatată (> 25 mm) Dilatată cu vene hepatice dilatate

Modificarea cu respiraţia colaps scade cu > 50% scade cu < 50% scade cu < 50% nu se modifică

A

B

PAD estimată (mm Hg) 0–5 5 – 10 10 – 15 15 – 20 >20

Fig. 9.5. Algoritm de calcul al presiunii sistolice din artera pulmonară. A. Regurgitare tricuspidiană, care permite măsurarea unui gradient sistolic VD-AD de 98 mmHg. B. La examinare 2D se observă pletora venei cave inferioare şi a venelor hepatice. C. Ecografia mod M permite determinarea diametrului VCI de 35 mm, cu scădere < 50% în inspir; se estimează o presiune în AD de 20 mmHg. Se calculează PAPs = 118 mmHg.

C

Regurgitarea tricuspidiană apare în condiţii normale la >75% din populaţia adultă, fiind în acest caz de grad mic şi având velocităţi ale jetului de 2-2,5 m/s. O velocitate mai mare de 3 m/s sugerează HTP, obstrucţie în tractul de ejecţie al VD sau stenoză pulmonară.

Avantajele metodei: valorile PAPs sunt determinate cu acurateţe în raport cu cele obţinute prin măsurători invazive.

9

 În condiţiile creşterii marcate a presiunii din AD (infarct miocardic de VD, insuficienţă VD, regurgitare tricuspidiană severă), prin scăderea gradientului presional dintre VD şi AD, velocitatea jetului de regurgitare tricuspidiană poate fi < 2,5 m/s (Fig.9.6). În aceste condiţii, estimarea PAPs pe baza RT subestimează adesea gradul HTP. Fig. 9.6. Ecografie Doppler continuu la un pacient cu HTP severă şi presiune crescută în AD, la care gradientul VD-AD (25 mmHg) subestimează gradul HTP. Aprecierea PAP necesită in acest caz aplicarea metodelor alternative (TAP, regurgitarea pulmonară).

179

179

PROBLEME POSIBILE:  jetul de regurgitare tricuspidiană este folosit pentru măsurarea PAPs în condiţiile egalitaţii între PSVD şi PAPs (în absenţa stenozei pulmonare). În prezenţa stenozei pulmonare infundibulare sau valvulare, PAPs poate fi estimată scăzând din PSVD diferenţa de presiune VD-AP (derivată din velocitatea jetului prin valva pulmonară, VAP): PAPs = ( 4VRT ² + PAD) – 4VAP²  când există dificultăţi în măsurarea dimensiunilor şi variaţiilor cu respiraţia ale VCI, aprecierea PAPs se face sub forma unui interval al valorilor posibile  penetranţa redusă a ultrasunetelor la pacienţii cu cord pulmonar (populaţie importantă dintre pacienţii cu HTP) – în majoritatea cazurilor se poate utiliza fereastra subcostală

 Înregistrările Doppler la pacienţii cu stenoză aortică sau regurgitare mitrală pot fi confundate uneori cu regurgitarea tricuspidiană, cu supraestimarea PAPs. Toate cele trei jeturi se înregistreaza la apex în sistolă, dar pot fi diferenţiate prin angularea transductorului, durata fluxului, peak-ul velocităţii şi semnalul diastolic de însoţire.  Stenoza aortică - semnal acustic cu frecvenţă şi tonalitate înalte, durata mai scurtă decât regurgitările mitrală şi tricuspidiană (corespunde ejecţiei ventriculare), uneori însoţit de semnal tipic de RA (Fig.9.7)

Fig. 9.7. Diagnostic diferenţial între anvelopele de stenoză aortică şi regurgitare tricuspidiană. A. Ecografie Doppler continuu – anvelopă de stenoză aortică, cu durată mai scurtă, şi asociată cu regurgitare aortică. B. La acelaşi pacient, se asociază regurgitare tricuspidiană, cu anvelopă mai largă şi semnal diastolic de velocitate joasă.

9

 Regurgitarea mitrală – velocităţi maxime de obicei mari (5-6 m/s), durata de la începutul contracţiei izovolumetrice până la sfârşitul relaxării izovolumetrice, semnal diastolic de însoţire cu velocităţi mai mari decât în cazul regurgitării tricuspidiene.  Regurgitarea tricuspidiană - variaţii tipice cu respiraţia, semnal diastolic de însoţire cu velocităţi mici. Tabel 9.2. Gradarea hipertensiunii pulmonare (HTP) în funcţie de valorile PAP sistolice şi medii.

PAP sistolica (mmHg) PAP medie (mmHg)

N 70 ≥40

Regurgitarea pulmonară Prezenţa regurgitării pulmonare permite estimarea presiunii arteriale pulmonare medii şi diastolice (Fig. 9.8).

180 180

La sfârşitul diastolei, velocitatea jetului de regurgitare pulmonară (VRP) reflectă gradientul de presiune dintre AP şi VD, iar presiunea telediastolică din VD este egală cu PAD, astfel încât: PAPd = 4 x VteleRP² + PAD (Fig. 9.9.A) PAPm poate fi estimată pe baza gradientului maxim de presiune dintre AP şi VD de la începutul diastolei. [3] PAPm = 4 x VprotoRP² (Fig.9.9.B)

Fig. 9.8. Metoda de estimare a presiunilor pulmonare medie şi diastolică pe baza anvelopei de regurgitare pulmonară (vezi şi fig.9.9)

Fig. 9.9. Ecografie Doppler continuu – anvelopă de regurgitare pulmonarăla un pacient cu HTP. A. Gradientul telediastolic AP-VD = 36 mmHg, iar măsurarea VCI conduce la estimarea unei PAD = 10 mmHg, deci PAPd = 46 mmHg. B. Gradientul protodiastolic AP-VD = 61 mmHg, deci PAPm = 61 mmHg.

9

Timpul de accelerare în tractul de ejecţie al VD Aspectul fluxului în tractul de ejecţie al VD se modifică pe măsură ce PAP creşte, prin scurtarea fazei de acceleraţie. Pentru evaluarea acestui parametru, eşantionul de Doppler pulsat se plasează la nivelul inelului pulmonar, central. Măsurarea timpului de accelerare a fluxului pulmonar (TAP) permite estimarea PAP medii (PAPm) (Fig.9.10). TAP = intervalul de timp dintre începutul fluxului şi velocitatea sa maximă (valori normale ≥ 120 ms) PAPm = 79 - 0,45 x TAP [4]

Fig. 9.10. Ecografie Doppler pulsat la nivelul fluxului pulmonar. După o optimizare a vitezei de derulare a imaginii pentru o vizualizare cât mai bună a anvelopei anterograde pulmonare, se trasează panta de accelerare a fluxului pulmonar, şi se măsoară un TAP = 90 ms.

181

181

Avantaje: nu depinde de prezenţa unui flux anormal (se poate estima PAP în absenţa regurgitării tricuspidiene).  Limite:  depinde de măsurarea unui interval de timp relativ scurt, cu posibile erori în apreciere şi reproductibilitate scăzută. Tehnic, necesită utilizarea unei viteze de derulare a imaginii (sweep) cât mai rapide, optim 100 mm/sec, pentru reducerea erorilor de masurare)  există situaţii cu TAP aparent normal în prezenta HTP: disfuncţia sistolică de VD, debit crescut în cavităţile drepte (DSA) [5]  plasarea eşantionului Doppler de-a lungul curburii interne a peretelui AP (profilul fluxului în AP are aspect “răsucit” în 3D, cu velocităţi şi acceleraţie crescute de-a lungul curburii interne) poate duce la măsurarea unui TAP scăzut în absenţa HTP Fluxul în venele hepatice În HTP, fluxul de la nivelul venelor hepatice are un aspect caracteristic, cu inversarea fluxului sistolic datorită presiunilor diastolice crescute şi scăderii complianţei VD.

FUNCŢIA VD Evaluarea VD (volume, masă, funcţie) a constituit dintotdeauna o provocare în practică datorită formei complexe a VD care nu se încadrează în modelee simple de calculare a volumelor. Evaluarea calitativă în 2D a VD include:  aria camerei ventriculare (raportată la VS)  forma cavităţii  grosimea peretelui  cinetica peretelui liber al VD  patternul mişcării SIV

9

Aria, forma cavităţii VD a fost decris ca o piramidă cu baza triunghiulară, însă această descriere nu a luat în calcul forma de semilună în secţiune transversală la nivelul tractului de ejecţie. Dilatarea VD se apreciază în secţiunile apical 4 camere, subcostal. Tabel 9.3. Definire ecografică a gradelor de dilatare a VD

Normal Uşor dilatat Moderat dilatat

182 182

apexul format din vs, cu vd < vs dimensiunile vd mărite dar aria vd < aria vs aria vd = aria vs

Grosimea peretelui Se apreciază în 2D sau mod M. Valori normale: grosimea peretelui liber al VD în diastolă este de 3 mm. Valori > 5 mm semnifică hipertrofie VD. Este importantă diferenţierea între trabeculaţiile VD şi grosimea peretelui liber. Cinetica peretelui liber Funcţia sistolică a VD poate fi apreciată calitativ prin comparaţie cu VS. Atunci când funcţia VS este afectată, VD normal poate părea hiperdinamic, iar când ambii ventriculi au o cinetică asemănătoare disfuncţia de VD este similară VS.

9

Mişcarea SIV În condiţii normale SIV functionează ca o parte componentă a VS. În diastolă, VS este circular în ax scurt cu SIV concav către VS şi convex către VD. În timpul sistolei miocardul septal se îngroaşă, iar SIV se deplasează către centrul VS astfel încât la sfârşitul sistolei aspectul camerei VS este tot circular. Supraîncărcarea de presiune sau de volum a VD alterează paternul mişcării septale datorită modificării centrului masei cardiace. Când masele VD şi VS sunt egale SIV este plat (mod M) sau mişcarea Fig. 9.11. Ecografie mod M la nivelul VS. Se identifică mişcarea paradoxală a SIV, cu excursie anterioară în sa este minimă (2D). Când masa VD este sistolă, şi inversarea curburii în diastolă. mai mare decât masa VS septul se mişca “paradoxal” anterior în sistolă (mod M) şi se aplatizează sau îşi inversează curbura în diastolă (2D) (Fig.9.11). Pe imaginile 2D eco, supraîncărcarea de presiune a VD (cu hipertrofie de VD datorită hipertrofiei, cu păstrarea volumului ventricular) duce la o deplasare a mişcării SIV spre stânga de-a lungul ciclului cardiac, cu inversarea maximă a curburii în telesistolă. În supraîncarcarea de volum a VD inversarea maximă a curburii apare în mezodiastolă, cu normalizare în sistolă.[6]

Funcţia sistolică a VD TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion) [7,8] Este un indicator fidel al funcţiei sistolice a VD, deplasarea bazei VD spre apex estimând funcţia muşchilor Fig. 9.12. Ecografie mod M prin planul inelului tricuspidlongitudinali. Metoda este utilă mai ales la ian lateral, la un pacient cu CMD. Valoarea scăzută a TAPSE (11,4 mm) identifică disfuncţia sistolică de VD. pacienţii cu infarct de VD.

183

183

Cursorul de mod M se plasează la nivelul joncţiunii dintre planul valvei tricuspide şi peretele liber al VD, utilizând secţiunea apical 4 camere (Fig.9.12). TAPSE = diferenţa dintre deplasarea maximă bazei VD în diastolă şi în sistolă; Valori normale: 22 ± 4 mm [8] Valori la pacienţii cu infarct de VD cu compromitere hemodinamică ~ 7 mm  Valori la pacienţii cu infarct de VD evidenţiat EKG, fără degradare hemodinamică ~ 13 mm TAPSE se corelează bine cu FEVD determinată prin angiografie cu radionuclizi [9].  

Fracţia de ejecţie a VD Estimarea volumelor VD este teoretic ideală dar în practică standardizarea este dificilă. FE (%) = V telediastolic - V telesistolic x 100 V telediastolic

Metode de măsurare volume VD:  metoda Simpson - cea mai utilizată [8]  metoda arie-lungime, folosind combinaţii între imagini apical 4 camere şi subcostal (tractul de ejecţie al VD), dar conduce la subestimări de până la 50% a volumului diastolic şi până la 35% a volumului sistolic  măsurarea prin eco 3D se corelează strâns cu valorile obţinute prin IRM, dar necesită timp îndelungat pentru reconstrucţia imaginilor post achiziţie

9

Funcţia diastolică a VD Estimarea funcţiei diastolice se bazează pe profilul Doppler al fluxului transtricuspidian, cu pattern de umplere diastolică VD similar VS, dar cu velocităţi mai mici (deoarece inelul tricuspidian este mai larg) şi perioada de umplere mai scurtă. Variabile măsurate: velocitatea undei E, undei A, raport E/A, TDE, TRIV (intervalul de timp de la închiderea valvei pulmonare până la deschiderea valvei tricuspide). Respiraţia determină variaţii importante ale parametrilor fluxului tricuspidian. Pattern-ul normal al umplerii diastolice este influenţat de presarcină, postsarcină, complianţa miocardului ventricular. Elemente patologice: La pacienţii cu HTP – HVD alterează complianţa VD cu E < A, TDE prelungit. În boli infiltrative sau CMR, în stadii avansate poate apărea patternul restrictiv cu TDE scăzut. TRIV este prelungit în relaxarea întârziată, scade în situaţiile de relaxare rapidă, presiuni de umplere crescute.

184 184

Indicele de performanţă miocardică (IPM) IPM (sau indicele Tei) poate fi utilizat şi pentru evaluarea funcţiei globale a VD pe baza fluxurilor tricuspidian şi pulmonar (Doppler pulsat în secţiunile apical 4 camere şi parastenal ax scurt la baza marilor vase) (vezi şi Capitolul 2) Este reproductibil şi nu este afectat de alura ventriculară sau de severitatea regurgitării tricuspidiene Valori normale: 0,28 ± 0,04 [8,10] Patologic: Progresia disfuncţiei miocardice globale - creşterea valorii indexului. Utilitatea clinică a IPM a fost validată în boli congenitale, HTP idiopatică, boli respiratorii cronice, cu relevanţă prognostică. Limite - este invalidat în aritmii, blocuri AV ; dificultăţi de interpretare în valvulopatii ; efectele alterării pre şi post sarcinii asupra indexului reprezintă încă un subiect de discuţie

Metoda: plasarea eşantionului de volum (în secţiunea apical 4 camere) la nivelul pereţilor miocardici (perete anterior VD, sept) sau la nivelul inelului tricuspidian lateral (oferind informaţii despre funcţia globală longitudinală a VD). (Fig.9.13) Avantajul major al Dopplerului tisular pulsat comparativ cu TAPSE este Fig. 9.13. Indici de Doppler tisular pentru evaluarea că permite aprecierea rapidă a mişcării funcţiei VD sistolice (Sm) şi diastolice (Em şi Am) planului atrioventricular, cu aprecierea atât a funcţiei sistolice cât şi a celei diastolice.

9

Dopplerul tisular pulsat Cu ajutorul Dopplerului tisular pulsat se pot aprecia mişcarea sistolică şi diastolică a pereţilor VD prin măsurarea velocităţilor regionale şi a intervalelor de timp (vezi şi Capitolul 2). [11,12]

Tabelul 9.4. Indici de Doppler tisular în evaluarea funcţiei VD (indicele «m» provine de la myocardial) 

Indici sistolici

  

Indici diastolici

  

velocitatea sistolică – Sm (cm/s) timpul de precontracţie (de la debutul undei q până la începtul Sm) (ms) timpul de contracţie (de la începutul până la sfârşitul Sm) (ms) velocităţile proto şi telediastolice – Em, Am (cm/s) raportul Em/Am timpul de decelerare a Em (ms) timpul de relaxare (RTm) (de la sfârşitul Sm până la debutul Em)

185

185

Tabelul 9.5. Variabile Doppler pulsat tisular la nivelul inelului tricuspidian [12]

Sm (cm/s) Q-Sm (ms) Em (cm/s) Am (cm/s) Em/Am

Pacienţi cu insuficienţă cardiacă (n = 44) Grup de control (n = 30) p 10,3 ± 2,6 15,5 ± 2,6 1/3 ciclul cardiac → sensibilitate 94% şi specificitate 100% pentru diagnosticul de TC (Fig. 10.3.B). [9] Pentru obţinerea unei rezoluţii temporale optime, se poate studia durata colapsului AD în mod M, care se va compara cu durata ciclului cardiac (totdeauna cu EKG în paralel). VD AD LP

a

b

Fig.10.3.A. Ecografie 2D secţiune parasternal ax scurt la nivelul vaselor mari. Se observă lichidul pericardic în cantitate mare posterior şi lateral de cavităţile drepte, cu colapsul cvasicomplet al AD. B. Ecografie mod M prin peretele liber al AD la acelaşi pacient. Se observă prezenţa colapsului de AD ocupând circa 50% din durata ciclului cardiac. AD, atriul drept ; LP,lichid pericardic ; VD, ventricul drept.

B. COLAPS DIASTOLIC AL VENTRICULULUI DREPT Apare când presiunea intrapericardică devine mai mare decât presiunea diastolică VD, în condiţii de VD cu perete liber şi complianţă normală. Peretele liber VD este bine vizibil în secţiunile parasternal ax lung şi subcostal (2D şi mod M), şi în apical 4 camere (2D). Colapsul de VD este mai puţin sensibil (60-90%), dar mult mai specific pentru diagnosticul TC faţă de colapsul scurt de AD.[10]

 Colapsul VD nu apare în pofida creşterii semnificative a presiunii intrapericardice dacă peretele VD are complianţă redusă, de exemplu în HVD, embolie pulmonară, boli infiltrative ale miocardului. 10

Hipertensiunea pulmonară reprezintă una din cauzele lipsei colapsului de cavităţi drepte chiar în prezenţa unei cantităţi mari de lichid pericardic (Fig. 10.4) (presiunea crescută din spaţiul intrapericardic este totuşi mai mică decât presiunea din cavităţile drepte, astfel încât nu se produce colaps de cavităţi drepte).

194

194

Fig.10.4. Ecografie 2D secţiune parasternal ax scurt la nivelul vaselor mari. Lichid pericardic în cantitate mare fără colaps de cavităţi drepte datorită asocierii hipertensiunii pulmonare.

C. MODIFICăRI RESPIRATORII ALE VOLUMELOR VS ŞI VD Reprezintă expresia interdependenţei ventriculare crescute în condiţiile lipsei de complianţă a pericardului. Fenomenul este cel mai bine vizibil în apical 4 camere (2D) şi în parasternal ax lung (mod M).

4.MODIFICăRI RESPIRATORII ALE UMPLERII DIASTOLICE Reprezintă expresia ecografică a pulsului paradoxal. Apical 4 camere  Doppler pulsat la valva mitrală Inspir: scade velocitatea undei E Expir: creşte E Variaţii ale amplitudinii undei E > 25% reprezintă o variaţie respiratorie patologică a fluxului transmitral ca expresie a interdependenţei ventriculare crescute (Fig. 10.5)

Fig.10.5. Ecografie Doppler pulsat la nivelul valvei mitrale la un pacient cu tamponadă cardiacă. Se observă variaţiile respiratorii de peste 25% ale fluxului transmitral.

Subcostal  Doppler pulsat vene hepatice Expir :scăderea componentei diastolice cu creşterea refluxului atrial [11]

10

Doppler pulsat la valva tricuspidă Inspir: creşte velocitatea undei E (la tricuspidă există variaţii respiratorii şi în condiţii normale, dar cu amplitudine unda A (raport E/A> 2);  TDE de obicei ≤ 160 ms (scurtarea TDE < 120 ms este o expresie a severităţii constricţiei pericardice)  scădere E > 25% şi creştere TRIV >20% în inspir Doppler pulsat transtricuspidian (apical 4 camere)  unda E > unda A  creştere E > 35 % în inspir

 Aceleaşi modificări respiratorii ale fluxurilor înregistrate Doppler pot apărea şi în infarctul de VD, revărsatul pleural, BPOC, cardiomiopatia restrictivă. Mod M color (apical 4 camere):  Vp (viteza de propagare a fluxului diastolic transmitral de la orificiul mitral la apex; vezi şi Capitolul 3)  bună corelaţie cu relaxarea (relaţie inversă) Tabel 10.3. Rolul modului M color în diferenţierea pericarditei constrictive de cardiomiopatia restrictivă

Doppler tisular Velocitatea Em normală (> 8 cm/s) în PC (Fig.10.13) reflectă faptul că patologia nu implică miocardul. La velocităţi tisulare diastolice > 10 cm/s se poate exclude, de regulă, CMR. În CMR velocitatea Em redusă (< 8 cm/s); reflectă implicarea miocardului în procesul patologic [14] Problematică este însă situaţia în care coexistă constricţia pericardică cu un grad de afectare miocardică, evaluarea ecografică fiind foarte dificilă!

PC

CMR

- Vp normal/crescut  (> 55 cm/s) - patologia nu implică miocardul

- Vp scăzută ( 1m/s  - TDE < 160ms  - TRIV < 60ms

Doppler mitral

- E/A ≥ 2 - modificări respiratorii (inspir: ↓E>25% ;↑TRIV>20%) - TDE ≤ 160ms

Doppler vene pulmonare

- S/D = 1, cu scădere în inspir D şi AR proeminente - variaţii respiratorii (D şi AR cresc în expir)

Doppler tricuspidian

- ↑ E inspir > 40%

Variaţii respiratorii mai discrete

Doppler vene hepatice Vena cavă inferioară

- aspect în W - expir: ↓ D şi ↑ AR

-S 8 cm/s

< 8 cm/s

Presiuni de umplere

↑ ;  VD = VS

↑;  VS > VD

- S/D = 0.5 - AR proeminent - fără variaţii respiratorii ale D

10

PERICARDITA EFUZIV-CONSTRICTIVă Reprezintă asocierea dintre prezenţa de lichid pericardic şi îngroşarea pericardului cu elemente de constricţie. Diagnosticul ecografic se bazează pe asocierea (în grade variabile) a elementelor diagnostice caracteristice ambelor patologii. Există de obicei elemente ecografice sugerând constricţia, împreună cu decelarea de lichid pericardic. (Fig. 10.14) Diagnosticul poate fi dificil când cantitatea de lichid este mare, dar după pericardiocenteză se vor delimita mai clar elementele ecocardiografice legate de constricţia pericardică.

200

200

Fig.10.14.A. Ecografie mod M la nivelul ventriculului stâng la un pacient cu pericardită efuziv-constrictivă. Se observă atât mişcarea anormală a SIV cât şi prezenţa unei lame de lichid pericardic posterior de VS. B. Variaţiile respiratorii de peste 25% ale fluxului transmitral la acelaşi pacient.

ABSENţA PERICARDULUI Este cel mai frecvent congenitală, dar poate fi şi consecinţa exerezei chirurgicale largi a pericardului. Poate fi parţială sau totală (mai rar). Caracteristici ecocardiografice  ferestrele ecocardiografice apar modificate  dilatarea VD  amplitudine anormală a mişcării VS (mai ales PPVS)  mişcare paradoxală a SIV  în absenţa parţială a pericardului poate apărea hernierea unei regiuni a inimii Bibliografie SelectIVă 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Markiewicz W, Brik A, Brook G et al, Pericardial rub in pericardial effusion: lack of correlation with amount of fluid. Chest 1980; 77:643-646 Catherine M Otto, Textbook of Clinical Echocardiography, 3rd Ed; Elsevier Saunders, 2004; 259-277 Drummond JB, Seward JB, Tsang TS, et al, Outpatient two-dimensional echocardiography-guided pericardiocentesis using echocardiographic guidance. Carmen Ginghină, Dinu Dragomir, Mirela Marinescu; Pericardologie - de la diagnostic la tratament, Ed. Infomedica, Bucureşti, 2002 Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases, 2004, www.escardio.org/guidelines Jae Oh, James B Seward, A. Jamil Tajik, The Echo Manual, Second Edition; Lippincot Williams&Wilkins 1999 Chuttani K, Pandian NG, Mohanty PK et al, Left ventricular diastolic collapse: An echocardiographic sign of regional cardiac tamponade. Circulation 1991; 83:1999-2006 Feinberg MS, Popescu BA, Popescu AC, et al. Assessment of pseudohypertrophy as a measure of left ventricular compression in patients with cardiac tamponade. Cardiology 2000;94:213-219. Gillam LD, Guyer DE, Gibson TC et al. Hydrodynamic compression of the right atrium: a new echocardiographic sign of cardiac tamponade. Circulation 1983; 68:294-301 Leimgruber P, Klopfenstein HS, Wann LS, Brooks HL. The hemodynamic derangement associated with right ventricular diastolic collapse în cardiac tamponade: an experimental echocardiographic study. Circulation 1983; 68:612-620 Crawford MJ, Dimarco JP, Paulus WJ, Cardiology, 2nd Ed., Mosby 2004 Himelman RB, Kircher B, Rockey DC, Schiller NB. Inferior vena cava plethora with blunted respiratory response: a sensitive echocardiographic sign of cardiac tamponade. J Am Coll Cardiol 1988; 12:1470-1477 Feingnbaum F, Armstrong WF, Ryan T, Echocardiography, 6th Ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2005 Garcia MJ, Rodriguez L, Ares M et al. Differentiation of constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy : assessment of left ventricular diastolic velocities în longitudinal axis by Doppler tissue imaging. J Am Coll Cardiol 1996; 27:108-114

10

1.

201

201

NOTE

10

202

202

CAPITOLUL 11

DISECŢIA DE AORTĂ Clasificări.................................................................203 Aspecte ecografice ale hematomului intramural..........209 Aspecte ecografice în disecţia de aortă..............................204 Diagnostic diferenţial......................................................209

CLASIFICĂRI 1. ÎN FUNCŢIE DE VECHIME:  Disecţia de aortă (DisAo) acută - în primele 14 zile de la debut;  Disecţia de aortă (DisAo) cronică - după 14 zile sau descoperită întâmplător. 2. ANATOMICE (fig.11.1):

Tabel 11.1. Clasificările De Bakey şi Stanford ale disecţiei de aortă

De BAKEY STANFORD Tipul I: implică aorta în totalitate (porneşte de la aorta ascendentă şi se extinde distal cel puţin până la nivelul crosei; Tipul A: implică aorta ascendentă  Tipul II: implică doar aorta ascendentă; Tipul III: implică aorta descendentă – toracică Tipul B: nu implică aorta ascendentă sau abdominală

11

Fig. 11.1. Clasificările De Bakey şi Stanford ale disecţiei de aortă

203

203

3. CLASIFICAREA GHIDULUI SOCIETĂŢII EUROPENE DE CARDIOLOGIE (2001)[1]

 Este o clasificare care include pe lângă forma clasică de DisAo cu fald şi formele «atipice» (fig.11.12). Tabel 11.2. Clasificarea Societăţii Europene de Cardiologie a disecţiei de aortă

Clasa 1  Clasa 2 Clasa 3  Clasa 4  Clasa 5 

disecţia clasică cu fald intimal între lumenul fals şi cel adevărat; hematom/hemoragie intramurală (10-30% din suspiciunile de DisAo) disecţia mică, localizată placa de aterom cu ulceraţie, ulcer penetrant sau hematom subadventicial disecţie traumatică sau iatrogenă (angioplastie pentru coarctaţie de aortă, aortografie, clamparea aortei, balon intraaortic de contrapulsaţie)

Fig. 11.2. Clasificarea Societăţii Europene de Cardiologie a disecţiei de aortă (vezi şi tabel 11.2) [după 1]

11

ASPECTE ECOGRAFICE ÎN DISECŢIA DE AORTĂ

Ghidul Societăţii Europene pentru diagnosticul şi tratamentul DisAo (2001) indică utilizarea ecocardiografiei astfel:  ETT + ETE - indicaţie clasa I pentru diagnosticul DisAo acute;  ETT + ETE - indicaţie de clasa IIa pentru DisAo cronică (de preferat IRM)

204

204

Tabel 11.3. Avantajele şi dezavantajele ecografiei transtoracice şi transesofagiene în diagnosticul disecţiei de aortă

ETT • • •

Specificitate foarte bună, sensibilitate bună poate aduce probabilitate/certitudine pentru diagnosticul de DisAo; un examen negativ nu exclude diagnosticul

 Când există lichid pleural stâng în cantitate

mare, se poate vizualiza aorta descendentă toracică prin poziţionarea sondei pe peretele toracic posterior stâng, prin lichid. FFig 11.3)

ETE Sensibilitate crescută, specificitate foarte bună Avantaje: • evitarea interferenţelor cu struc-turile interpuse (scade riscul de artefacte); • distanţa mai mică faţă de «ţintă»→ se pot folosi frecvenţe mai înalte (3.5-7MHz) → rezoluţie mai bună; • se poate reverifica situaţia în timp real întro boală în care leziunile se pot extinde în minute (se poate face ETE cu pacientul intubat, înaintea deschiderii toracelui sau imediat după)(2) • se pot vizualiza ostiile coronarelor Dezavantaje : • metodă semiinvazivă ce presupune un stress hemodinamic (e necesară o bună sedare şi controlul optim al TA înaintea manevrei!)  Aorta ascendentă distală şi porţiunea anterioară a arcului aortic pot să nu fie bine vizualizate («blind spot») (se interpun între aortă şi esofag – traheea şi bronhia principală stângă)

PL Ao

Fig. 11.3. Ecografie 2D - fereastră toracică posterioară la un pacient cu DisAo toracică şi lichid pleural stâng (PL) în cantitate mare.

11

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ECOGRAFIC LĂRGIREA CALIBRULUI AORTEI  diametrul aortei >42 mm (mod M)(4);  reprezintă un element nespecific (valvulopatii, HTA, anevrism fără disecţie), fără valoare diagnostică per se  lipsa dilatării Ao are o valoare predictivă negativă importantă

205

205

FALD DE DISECŢIE  partea internă (endoteliul şi eventual media) a peretelui disecat;  aspect de «văl» cu mişcare ondulatorie neregulată în lumen; Faldul se defineşte ca o formaţiune liniară subţire, a cărei mişcare (vizualizată optim în mod M) nu este paralelă şi simultană cu structuri aortice/ cardiace/perete toracic adiacent şi care poate fi vizualizată din cel puţin 2 secţiuni. (Fig.11.4) Dacă nu sunt îndeplinite toate aceste criterii se descrie ca «fald posibil/ suspiciune de fald» şi sunt necesare alte metode imagistice pentru confirmarea sau infirmarea suspiciunii.

Fig. 11.4. Ecografie 2D – secţiune parasternală ax lung. Se observă fald de disecţie la nivelul aortei ascendente (săgeată), cu lumen fals (situat posterior) trombozat.

Capcane: reverberaţii/fenomenul de lob lateral, mai ales în cazul unei aorte cu diametrul crescut [4] (Fig.11.5) Fig. 11.5. Ecografie mod M la nivelul aortei ascendente dilatate. Se observă un ecou-artefact în lumenul aortic (săgeată galbenă), a cărui mişcare paralelă cu peretele anterior al aortei (săgeată albă), îl diferenţiază de un fald de disecţie.

DIFERENŢIEREA LUMEN ADEVĂRAT – LUMEN FALS Tabel 11.4. Elemente de diagnostic diferenţial ecografic lumen adevărat – lumen fals în disecţia de aortă

11

206

LUMEN ADEVĂRAT (LA) • expansiune sistolică amplă şi precoce (cu sau fără colaps diastolic); • situare pe conturul medial şi intern; • calibru comparativ mai mic (fig.11.6) • lipsă/raritate extremă a tendinţei la tromboză; • examen Doppler - fluxuri exclusiv anterograde - cu velocitate comparativ mai mare

206

LUMEN FALS (LF) • situat pe marginea convexă (contur extern) • dimensiuni comparativ mai mari; • poate avea expansiune diastolică; • tendinţa la contrast spontan/trombozare (diagnostic diferenţial cu prezenţa unui hematom intraparietal)

Fig.11.6. Ecografie 2D cu Doppler color la nivelul aortei abdominale. Se observă faldul de disecţie care separă lumenul adevărat, circulat (situat anterior, cu flux prezent la Doppler color, de diametru 7 mm) de lumenul fals (situat posterior, cu diametru 17 mm).

Fig.11.7. Ecografie transesofagiană 2D cu Doppler color – secţiune transversală la nivelul aortei descendente toracice. Se observă lumenul adevărat, situat central, şi (la ora 3) comunicarea cu lumenul fals.

POARTA DE INTRARE / IEŞIRE - mai bine vizualizate la ETE (Fig. 11.7) - lipsa de comunicare defineşte DisAo necomunicantă Tabel 11.5. Elemente de diferenţiere între poarta de intrare şi poarta de ieşire în disecţia de aortă

• •

POARTA DE INTRARE este de cele mai multe ori unică  flux Doppler color direcţionat LA→LF

• •

POARTA DE IEŞIRE pot fi multiple flux Doppler color direcţionat LF→LA

INTERESAREA RAMURILOR AORTEI ÎN PROCESUL DE DISECŢIE  vizualizarea sursei de irigare (din lumenul adevarat sau fals) este de mare importanţă practică pentru corecţie;

Tabel 11.6. Elemente clinice în interesarea ramurilor aortei în procesul de disecţie de aortă

Ramurile aortei potenţial interesate Artere coronare Artere carotide Artere subclavii / iliace

Complicaţie Infarct miocardic acut Accident vascular cerebral Sindrom de ischemie acută membre

PREZENŢA DE LICHID ÎN PERICARD  vizualizarea de lichid pericardic în DisAo reprezintă un factor de prognostic negativ (mortalitate la 24 ore 75% faţă de 22%);[5]  efracţia în pericard nu se face întotdeauna brusc

11

 ETT are sensibilitate şi specificitate mici (ETE este net superioară, cea mai utilă ar fi ecografia intravasculară); în practică de cele mai multe ori sunt necesare examene alternative

207

207

PREZENŢA ŞI CUANTIFICAREA REGURGITĂRII AORTICE  regurgitarea aortică (RA) poate fi rezultatul disecţiei de aortă sau poate fi preexistentă prin diverse mecanisme (degenerare valvulară, afectare reumatismală, sindrom Marfan sau Ehlers-Danlos)  RA complică 41-76% din cazurile de DisAo (pe diverse serii studiate)  Determinarea mecanismului RA este esenţială pentru stabilirea atitudinii terapeutice adecvate (prezervare vs protezare valvulară) Mecanismele RA în DisAo Pot fi izolate sau coexistă (fig.11.8) A. lărgirea inelului şi a joncţiunii sinotubulare cu modificarea arhi-tecturii aortei ascendente: RA cu jet central; B. interceptarea inserţiei uneia/mai multor cuspe de către procesul de disecţie: RA cu jet excentric; C. prolabarea faldului de disecţie printre cuspe în diastolă în VS: RA de obicei severă [6]

Fig. 11.8. Mecanismele regurgitării aortice în disecţia de aortă [după 6]

EXTRAVAZARE PERIAORTICĂ  secundar fisurării peretelui vascular

11

ECOGRAFIA INTRAVASCULARĂ Reuneşte avantajele diagnostice ale ecografiei şi cardiologiei invazive, având o sensibilitate şi specificitate cca 100%. Avantaje  poate clarifica mecanismul de afectare a ramurilor aortice  acurateţe mai mare pentru tromboza lumenului fals  performanţă crescută în diagnosticul DisAo non-clasice (clasa 2-5); Dezavantaje   reprezintă o tehnică invazivă la nivelul unei artere disecate  evidenţierea porţilor este dificilă [4]

208

208

ASPECTE ECOGRAFICE ALE HEMATOMULUI INTRAMURAL (clasa 2 ESC) Reprezintă o zonă mai ecolucentă la nivelul peretelui aortic (mai ales aorta descendentă); poate prezenta zone ecolibere în interior (fig.11.9). Sunt descrise 2 tipuri distincte (tabel 11.7) [1]. Nu se evidenţiază porţi de intrare/ ieşire sau fald – nu se poate vizualiza la examenul aortografic. Fig. 11.9. Hematom de aortă descendentă. Se observă circumferenţial (în special de la ora 6 la ora 1) prezenţa hematomului, cu grosime de până la 10 mm.

Tip I • diametrul Ao 11cm • intima – cu ateroame şi calcificări

EXAMENUL ECOGRAFIC COMPLET PENTRU DIAGNOSTICUL ŞI STABILIREA ATITUDINII TERAPEUTICE ÎN DisAo TREBUIE SĂ PRECIZEZE:  Tipul de disecţie ţinând cont de noua clasificare;  Locul comunicărilor (porţi de intrare şi ieşire);  Prezenţa de contrast spontan şi/sau tromb în lumenul fals;  Semne de gravitate (revărsat pericardic/periaortic);  Situaţia originii arterelor coronare şi carotide faţă de disecţie/lumen fals;  Prezenţa, severitatea şi mecanismul regurgitării aortice;  Date privind implicarea în DisAo a arterelor cu origine în aortă [8]

11

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Dacă aspectul ecografic al aortei este normal sau dilatarea de aortă nu se însoţeşte de evidenţierea unui fald de disecţie la nici una din examinările imagistice efectuate este necesară evaluarea ecografică pentru stabilirea altor patologii posibile cu un tablou clinic asemănător:  boala coronariană ischemică (cu vizualizare de tulburări de cinetică segmenară; de menţionat că cele două pot coexista chiar în momentul acut, prin implicarea originii arterelor coronare în procesul de DisAo!)  valvulopatii (regurgitarea aortică fără disecţie de aortă, chiar dacă este însotită de o dilatare a aortei ascendente)  trombembolism pulmonar (creşterea dimensiunilor cavităţilor drepte şi a presiunii în artera pulmonară)  pericardită lichidiană de altă etiologie [7]

209

209

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Task Force Report: Diagnosis and Management of Aortic Dissection. Recomandation of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology, 2001 Simon P, Owen AN, Havel M. et al. Transesophageal echocardiography in the emergency surgical management of patients with aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103:1113-1118 Brown OR, Popp RL, Kloster FE. Echocardiographic criteria for aortic root dissection. Am J Cardiol 1975; 36:17-20 Coman IM, Diagnosticul Modern al Disecţiei de Aortă, Ed. All, Bucuresti, 2003 Granato JE, Dee P, Gibson RS. Utility of two-dimensional echocardiography. Am J Cardiol1985; 56:123-29 Movsowitz HD, Levine RA, Hilgenberg AD, Isselbacher EM, Transesophageal echocardiographic description of the mechanisms of aortic regurgitation in acute type A aortic dissection: implications for aortic valve repair. J Am Coll Cardiol 2000; 36 (3): 884-90 Otto CM, Aortic Dissection in TheTextbook of Clinical Echocardiography, 3rd Ed, Elsevier Saunders 2004 Cinteza M, Dimulescu D, Vinereanu D, Darabont R, Popescu A, Parvu O, Ecocardiografie practică în imagini, Ed Infomedica, Bucuresti, 2002

NOTE

11

210

210

CAPITOLUL 12

BOLI CARDIACE CONGENITALE Date generale........................................................................211 Evaluarea comunicărilor anormale intracardiace............212 Defectul septal interatrial.....................................................214 Foramen ovale persistent.....................................................218 Anevrismul de sept interatrial..............................................219 Defectul septal interventricular...........................................220

Persistenţa canalului arterial....................................223 Coarctaţia de aortă....................................................225 Boala Ebstein..............................................................227 Stenoza pulmonară congenitală.................................230 Tetralogia Fallot.........................................................233

DATE GENERALE Abordarea morfologică segmentară [1,2,3,4]  Determinarea situsului cardiac: ♦ Situsul visceral (concordanţa viscero-atrială) ♦ Identificarea morfologiei atriilor (situs solitus sau inversus) ♦ Paternul întoarcerii venoase  Localizarea ventriculilor: ♦ Identificarea morfologiei ventriculilor ♦ Concordanţa atrio-ventriculară ♦ Identificarea orientării axei bază-apex a cordului (levocardie sau dextrocardie)  Conexiunea marilor vase: ♦ Identificarea marilor vase ♦ Concordanţa ventriculo-arterială (concordanţă sau transpoziţie) ♦ Relaţia spaţială dintre marile vase şi SIV Criterii de diferenţiere ecografică a cavităţilor [5]

-suprafaţa endocardului este trabeculată -bandă moderatoare -valva tricuspidă cu trei foiţe valvulare cu inserţie mai apicală

-suprafaţa endocardului este netedă -formă elipsoidală -valva mitrală cu două foiţe valvulare cu inserţie mai bazală

12

ATRIUL DREPT ATRIUL STÂNG -valva Eustachio lipseşte; -conţine valva Eustachio; -urechiuşa dreaptă este mai scurtă şi mai -urechiuşa stângă este mai lungă şi mai largă; îngustă; VENTRICULUL DREPT VENTRICULUL STÂNG

211

211

EVALUAREA COMUNICĂRILOR ANORMALE INTRACARDIACE (ŞUNTURI) ECOGRAFIE TRANSTORACICĂ ŞI TRANSESOFAGIANĂ Scopurile examenului ecografic la pacienţii cu boli cardiace congenitale sunt:  evidenţierea defectului (lipsă de continuitate a structurilor; flux la nivelul defectului)  localizarea defectului  determinarea dimensiunilor defectului  determinarea direcţiei, volumului, velocităţii fluxului sangvin şi a gradientului presional la nivelul şuntului  determinarea consecinţelor supraîncărcării cordului drept (dimensiuni AD, VD, AP, presiuni în AP; evaluarea funcţiei VD) sau a cordului stâng (dimensiuni AS, VS)  calcularea raportului de debite: debit pulmonar (Qp) /debit sistemic (Qs)  determinarea anomaliilor asociate

Fig. 12.1.A-D. Calculul raportului de debite la o pacientă cu DSA tip ostium secundum Qp = 1,76 cm2 x 17 cm = 30 ml Qs = 0,94 cm2 x 17 cm = 16,1 ml Deci, Qp/Qs = 1,9 E. Vizualizarea din secţiunea subcostală 4 camere a DSA tip OS cu şunt stânga-dreapta

12

212

212

În cazul comunicărilor intracardiace anormale este necesară calcularea raportului de debite (debit pulmonar/debit sistemic) pentru aprecierea supraîncărcării circulaţiei pulmonare. Calculul raportului debitelor porneşte de la ecuaţiile: QP = AAP x IVTAP şi QS = ATEVS x IVTTEVS unde: AAP este aria secţiunii transversale a arterei pulmonare IVTAP este integrala velocitate-timp la nivelul arterei pulmonare ATEVS este aria tractului de ejecţie VS IVTTEVSeste integrala velocitate timp la nivelul tractului de ejecţie VS Aria secţiunii AP şi respectiv TEVS se calculează considerând suprafaţa respectivă ca fiind circulară : A = π x r2 sau A = π x D2/4, folosind pentru D diametrul măsurat la inel al AP şi respectiv al TEVS. Prin simplificarea ecuaţiei raportului de debite, se poate ajunge la formula: QP QS

=

D2AP x IVTAP D2

TEVS

x IVTTEVS

Pentru determinarea IVT se foloseşte Dopplerul pulsat. ECOGRAFIA DE CONTRAST [5] (cu înregistrarea imaginilor transtoracic sau transesofagian) reprezintă o metodă calitativă fiabilă de evaluare a şunturilor.

Metodă

12

 se utilizează diverse substanţe de contrast (cel mai frecvent soluţie salină agitată sau glucoză barbotată);  se injectează substanţa de contrast într-o venă periferică;  se obţine opacifierea AD şi VD (cavităţile stângi în mod normal nu conţin contrast întrucât substanţa folosită nu traversează bariera pulmonară, bulele de contrast create prin barbotare având un diametru mai mare decât cel al capilarului pulmonar);  existenţa unei comunicări anormale între cavităţile stângi şi drepte determină: AS  apariţia de contrast în cavităţile AD stângi (dacă există şunt dreaptaVS stânga) (Fig.12.2), sau în urma VD manevrelor ce cresc presiunea în cavităţile drepte, inversând pentru o scurtă perioadă şuntul, de exemplu manevra Valsalva) Fig. 12.2. Ecografie transesofagiană de contrast la un  evidenţierea unui “jet de pacient cu DSV. Se observă trecerea contrastului din spălare” în cavităţile drepte cavităţile drepte în cele stângi numai la nivel ventricular (AS rămâne neopacifiat), confirmând prezenţa unui DSV (efect de «contrast negativ» prin cu sunt dreapta-stânga.

213

213

lipsa contrastului în dreptul defectului cu şunt stângadreapta) (Fig.12.3)

 Falsă impresie de “jet de spălare” în AD poate fi creată de fluxul din VCI sau de prezenţa unei valve Eustachio proeminentă. Fig. 12.3. Ecografie transtoracică de contrast din secţiune apicală 4 camere cu detaliu atrial. Se observă efectul de spălare la nivelul AD (lipsa contrastului în dreptul defectului), care confirmă existenţa unui DSA tip OS cu şunt stânga-drepta.

DEFECTUL SEPTAL INTERATRIAL DEFINIŢIE Defectul septal interatrial (DSA) reprezintă un defect de structură la nivelul septului interatrial (SIA) permiţând comunicarea directă între cele două atrii. CLASIFICARE [5,6]  Tip ostium secundum (OS) – 65-70% din totalul DSA ♦ localizat în regiunea fosei ovalis sau în porţiunea mijlocie a SIA (Fig. 12.4.A şi 12.5)  Tip ostium primum (OP) – 15% din totalul DSA ♦ defect ce interesează porţiunea joasă a SIA, adiacentă valvelor atroventriculare şi SIV (Fig. 12.4.B) VD AD A

12

214

C

214

VD

VS

AD

AS

VS AS

B Fig. 12.4. Evaluarea ecografică 2D a DSA. A. Secţiune apicală 4 camere – se evidenţiază o lipsă de substanţă la nivelul SIA mijlociu, reprezentând un DSA tip OS mare, şi dilatare de cavităţi drepte prin suprasolicitare cronică de volum. B. Secţiune apicală 4 camere – se observă o lipsă de substanţă la nivelul SIA inferior, adiacent inserţiei valvelor atrio-ventriculare, reprezentând un DSA tip OP. C. Ecografie tranesofagiană secţiune bicavală cu evidenţierea unui defect în porţiunea superioară a SIA, reprezentând un DSA tip SV, adiacent vărsării venei cave superioare.

♦ asociat cu defect al valvelor atrioventriculare (cleft de valvă mitrală) = canal atrioventricular incomplet; ♦ posibil asociat cu DSV tip inlet şi anomalii ale valvelor atrioventriculare = canal atrioventricular complet;  Tip sinus venos (venă cavă superioară/venă cavă inferioară) (SV) – 10% din totalul DSA ♦ localizat în regiunea superioară şi posterioară a SIA, în apropierea vărsării VCS (Fig. 12.4.C) ♦ posibil asociat cu anomalii de conexiune a venelor pulmonare  Tip sinus coronar (SC) – foarte rare, 2% din totalul DSA ♦ situat la nivelul planşeului sinusului coronar

Fig. 12.5. Secţiune subcostală 4 camere schematizată pentru ilustrarea localizării diverselor tipuri de

12

EVALUARE ECOCARDIOGRAFIACă ECOGRAFIA 2D Vizualizează direct defectul (utilă pentru stabilirea tipului de defect). Secţiuni recomandate:  apical 4 camere pentru OP (în mod special); OS (uneori cu dificultate şi erori - utilă în acest caz fiind evidenţierea semnului “T” [7] = ecou orizontal la marginile defectului adevărat ce diferenţiază un DSA de o falsă lipsă a ecourilor)  subcostal 4 camere pentru OP (Sb 100%); OS (Sb 89%); SV (Sb 44%)  parasternal ax scurt pentru OS sau OP Identifică semnele de suprasolicitare de volum a VD. Identifică anomaliile asociate (drenaj pulmonar aberant – greu de evidenţiat transtoracic; cleft de valvă mitrală - în parasternal ax scurt şi ax lung; DSV asociat).

215

215

 Poate exista o falsă impresie de lipsă de substanţă la nivelul SIA mediu în secţiunea apical 4 camere, prin efectul de drop-out. Nu se observă aspectul de «T», la Doppler color nu se observă şunt, iar efectul dispare în secţiunea subcostal, în care fasciculul de ultrasunete este perpendicular pe SIA. MOD M Uitilitatea sa este limitată, deoarece nu permite vizualizarea directă a defectului. Identifică semne de suprasolicitare de volum a VD (semne indirecte ale posibilei prezenţe a şuntului)  dilatare de VD, AD, AP  mişcare paradoxală a SIV (aplatizarea SIV în diastolă) (Fig. 12.6) funcţiei VD  aprecierea (determina-rea TAPSE)

Fig. 12.6. Ecografie mod M din parasternal ax lung, la o pacienta cu DSA. Se identifică mişcarea paradoxală a SIV, cu excursie anterioară în sistolă, şi inversarea curburii în diastolă.

DOPPLER COLOR Secţiunea optimă este subcostal 4 camere (Fig. 12.7.A), dar pot fi utilizate şi secţiunile parasternal ax scurt sau apical 4 camere (Fig. 12.7.B). Se evidentiază:  flux sangvin interatrial, al cărui aspect depinde de raportul de raportul presiunilor din AS şi AD pe parcursul ciclului cardiac;

A

B

Fig. 12.7. Examinare Doppler color în DSA. A. Secţiune subcostală 4 camere – se evidenţiază şunt stânga- dreapta la nivelul SIA inferior. B. Secţiunea apicală 4 camere, cu evidenţierea unui şunt larg interatrial, în vecinătatea inserţiei valvelor atrioventriculare, definind un DSA tip OP (săgeată)

Trebuie diferenţiat de fluxul normal din VCS sau de fluxul de regurgitare tricuspidiană. 12

DOPPLER PULSAT Secţiuni recomandate: subcostal 4 camere cel mai frecvent (Fig. 12.8) (permite de obicei alinierea cea mai bună pentru interogare Doppler), dar şi parasternal sau apical 4 camere.

216

216

Se vizualizează:  anvelopa fluxului sangvin la nivelul defectului, indicând:  şunt stânga – dreapta în sistolă şi diastolă cu creştere a velocităţii în timpul sistolei atriale; perioadă de şunt  scurtă dreapta-stânga poate fi înregistrată în protosistolă (chiar în absenţa sindromului Eisenmenger)  determinarea raportului de debite (Qp:QS) (vezi metoda mai sus)

Fig. 12.8. Examinare Doppler pulsat din secţiune subcostală la nivelul unui DSA tip OS. în plasarea esantionului la nivelul SIA se înregistrează şuntul prin defect

 Dopplerul pulsat poate fi utilizat şi pentru identificarea prezenţei DSA, dacă acesta este dificil de vizualizat prin examen 2D şi color: în secţiunea subcostal 4 camere, se va examina SIA cu eşantionul de Doppler pulsat pentru identificarea unui flux compatibil cu şuntul, metoda având însă acurateţe şi specificitate reduse. Velocităţile fluxului sangvin la nivelul defectului sunt mici datorită diferenţei mici de presiune dintre atrii. DOPPLER CONTINUU Este util pentru determinarea PAPs (pe baza regurgitării tricuspidiene) sau PAPm şi PAPd (pe baza regurgitării pulmonare). ECOGRAFIA DE CONTRAST [5,9] Secţiuni recomandate: apical 4 camere, subcostal. Este rar necesară în diagnosticul unui DSA:  defecte mici  când există semne indirecte de şunt fără vizualizarea unui defect  pentru diferenţierea unei false lipse de ecouri în zona fosei ovalis de un DSA adevărat Cel mai frecvent este utilizată pentru diagnosticul FOP ca potenţială etiologie a unor embolii sistemice neexplicate.

12

ECOGRAFIE TRANSESOFAGIANĂ [5,8] Este utilă dacă imaginile transtoracice sunt suboptimale, pentru:  detectarea defectelor mici de tip OS  diagnosticarea unui defect de tip SV  şunt demonstrat prin ecografie de contrast, dar fără vizualizarea 2D a defectului (transtoracic)  identificarea anomaliilor asociate (în special drenaj venos pulmonar aberant)  diagnosticul de foramen ovale patent (FOP)  aprecierea posibilităţii închiderii intervenţionale a DSA tip OS (determinarea dimensiunilor defectului şi a grosimii marginilor defectului; relaţiile cu structurile vecine).

217

217

 Defectele tip OS cu o dimensiune mai mică de 36 mm2, cu margini de peste 4 mm lungime şi care nu sunt hipermobile se pretează la închiderea cu dispozitive implantate intervenţional (percutan) [10]. FORAMEN OVALE PERSISTENT DEFINIŢIE Foramenul ovale persistent (FOP) reprezintă o comunicare interatrială la nivelul fosei ovalis (fără să existe lipsă de substanţă la nivelul SIA) (Fig.12.9). ECOGRAFIA 2D Evidenţiază rareori defectul, deşi acesta este prezent la ~25% dintre persoanele normale în populaţia generală şi la ~40% dintre pacienţii care au suferit un accident vascular cerebral [11].

Fig.12.9. Diferenţierea între defectul septal atrial (lipsă de substanţă la nivelul SIA) şi FOP (rezultat din deschiderea unei “clape” formate prin suprapunerea septului primum, aflat către AS, peste septum secundum, aflat către AD; această “clapă” poate rămâne deschisă prin lipsa sudurii celor două componente, sau poate fi deschisă de creşterea presiunii din cavităţile drepte (AD).

DOPPLER COLOR Poate evidenţia inconstant un flux dreapta-stânga (Fig.12.10.A), influenţat de ciclul respirator. ECOGRAFIA TRANSESOFAGIANĂ Este metoda de elecţie pentru evidenţierea FOP (Fig.12.10.B) şi pentru diagnosticul diferenţial cu DSA.

A

12

218

C

218

B

Fig.12.10. A. Ecografie transesofagiană cu Doppler color – se vizualizează un flux turbulent de şunt dreapta-stânga. B. Ecografie transesofagiană 2D – se evidenţiază aspectul descris în Fig.11.9. - tipic pentru FOP. C. Ecografie de contrast transesofagiană – în timpul manevrei Valsalva, se observă trecerea contrastului din AD în AS

ECOGRAFIA DE CONTRAST Efectuată în cursul unei examinări ETE cu manevra de provocare (Fig. 12.10.C) reprezintă standardul de aur pentru excluderea unui FOP. Metoda se practică de obicei împreună cu manevre de provocare (ex: Valsalva, tuse) pentru creşterea sensibilităţii diagnosticului, evidenţiind şuntul, fără să poată însă diferenţia un FOP de un DSA.  Tehnica cu specificitatea cea mai mare în diagnosticul FOP este ecografia transesofagiană cu utilizare de contrast şi manevră de provocare (Valsalva) [12].

 În FOP ce apare ca urmare a HTP severe se decelează cavităţi drepte mari, valori mari ale presiunii pulmonare şi un flux bidirecţional sau dreapta-stânga la nivelul comunicării interatriale. ANEVRISMUL DE SEPT INTERATRIAL DEFINIŢIE Reprezintă bombare a SIA (de obicei către AD) localizată în regiunea fosei ovalis (Fig. 12.11). Se asociază frecvent cu FOP/ DSA unic sau multiplu. ECOGRAFIA 2D Evidenţiază bombarea SIA, definită ca anevrism dacă [13]: Fig. 12.11. Ecografie 2D secţiune apicală 4 camere. Se  baza are un diametru de minim 15 observă bombarea SIA către AD în porţiunea mijlocie a septului, definind un anevrism de SIA mm  adâncimea este de minim 15 mm sau  excursia membranei ce oscilează între cele două atrii este de minim 15 mm («regula de 15») (Fig. 12.12) Ecografia 2D poate evidenţia prezenţa unui eventual tromb la nivelul anevrismului. DOPPLER COLOR Poate fi prezent, dar nu este de-finitoriu, un eventual flux turbulent dreap-ta-stânga/stângadreapta (consecinţă a FOP/DSA).

12

Fig. 12.12. Elemente definitorii ale anevrismului de SIA (vezi text)

ECOGRAFIA TRANSESOFAGIANĂ ŞI DE CONTRAST Este metoda de elecţie pentru evaluarea completă a unui anevrism de SIA, fiind utilă pentru:

219

219

determinarea cu precizie a dimensiunilor anevrismului evidenţierea unui eventual tromb la nivelul anevrismului (sursă de posibile embolii)  evidenţierea eventualelor comunicări interatriale (FOP, DSA unic sau multiplu).  

12

DEFECTUL SEPTAL INTERVENTRICULAR DEFINIŢIE Defectul septal interventricular (DSV) reprezintă un defect de structură la nivelul septului interventricular (SIV), permiţând comunicarea liberă între cei doi ventriculi. CLASIFICARE [5,14]  Membranos – 80% din totalul DSV ♦ deficienţă a SIV membranos (inferomedial de valva aortică şi lateral de foiţa septală a valvei tricuspide) cu posibilă extensie în ţesutul muscular - DSV perimembranos ♦ se poate extinde superior spre valva aortică (asociere cu RA – sindrom Pezzy-Laubry) sau posterior spre valva tricuspidă (prolabare a valvei septale în defect cu aspect de anevrism de SIV sau aderarea valvei la defect cu posibilă apariţie a unui şunt VS-AD)  Muscular ♦ Trabecular – 5-20% din totalul DSV - localizat în ţesutul muscular al SIV, de la nivelul SIV membranos spre apex - unice sau multiple; ♦ Outlet (infundibular) – 7-10% din totalul DSV - localizat anterior de SIV membranos, sub originea marilor vase (între tracturile de ieşire ale VD şi VS) - cuspele aortei pot prolaba prin defect (asociere cu RA – sindrom PezzyLaubry) ♦ Inlet - 5-8% din totalul DSV - localizat posterior de SIV membranos şi între cele două valve atrioventriculare - rareori apare izolat (frecvent întâlnit în cadrul canalului atrioventricular complet) ECOGRAFIA 2D [5] Este utilă pentru vizualizarea directă a defectului (în cel puţin două secţiuni), putând descrie localizarea, mărimea şi forma sa. Secţiuni recomandate (fig.12.13):  parasternal ax lung pentru DSV perimembranos şi DSV outlet (fără a putea fi diferenţiate în această secţiune);  parasternal ax scurt la baza marilor vase pentru DSV perimembranos (localizat medial, lângă valva septală a tricuspidei) şi DSV infundibular (situat mai lateral, spre

220

220

valva pulmonară);  parasternal ax scurt la nivelul VS pentru DSV inlet şi DSV trabecular;  apical 4 camere pentru DSV inlet şi DSV trabecular (Fig.12.14) precum şi pentru vizualizarea malaliniamentului dintre SIA şi SIV;  apical 5 camere pentru DSV outlet şi DSV trabecular;  subcostal pentru DSV perimembranos, DSV inlet şi DSV trabecular

Fig. 12.13. Vizualizarea tipurilor de DSV în diverse secţiuni ecografice transtoracice

Ecografia 2D este utilă şi pentru:  identificarea semnelor de suprasolicitare de volum a VS (dilatare de VS şi AS)  dilatare de VD, AD şi AP în şunturile largi, nerestrictive, complicate cu HTP (sindrom Eisenmenger)  identificarea anomaliilor asociate (anevrism de SIV, prolabare de valvă Ao sau tricuspidiană prin defect, DSA asociat)  identificarea unei forme particulare de DSV caracterizată prin comunicare VS – AD (defect Gerbode) [5] Fig. 12.14. Ecografie 2D secţiune apicală 4 camere – se vizualizează un DSV trabecular, la nivelul SIV muscular superior, în imediata vecinătate a SIV membranos (săgeată)

12

 Când există suspiciune clinică de DSV mic, greu evidenţiabil 2D, se vor interoga cu atenţie secţiunile mai sus enumerate prin Doppler color (flux turbulent) şi Doppler continuu (flux cu velocitate mare).

221

221

DOPPLER COLOR Secţiuni recomandate: parasternal, apical sau subcostal. Se evidenţiază:  flux turbulent din VS în VD (şunt stânga-dreapta) (Fig.12.15)  complicaţii precum: regurgitare Ao, regurgitare tricuspidiană  În sectiunea parasternal ax lung Fig. 12.15. Ecografie 2D secţiune parasternală ax pot exista dificultăţi de diferenţiere între scurt la nivelul VS, la un pacient post-infarct miocarjetul turbulent dat de prezenţa unui DSV dic. Examenul Doppler color arată un şunt stângadreapta la nivelul unui DSV. membranos şi orice cauză de turbulenţă în tractul de ejecţie al VS (în sistolă – stenoză aortică sau subaortică, în diastolă - regurgitare aortică). Diagnosticul diferenţial se poate face cu ajutorul interogării Doppler a jetului şi prin identificarea DSV din alte secţiuni. DOPPLER CONTINUU Trebuie căutată secţiunea cu cea mai bună aliniere cu jetul DSV. Se pot evalua:  anvelopa fluxului sangvin la nivelul defectului, indicând:  şunt stânga – dreapta în sistolă, cu velocitate variind în funcţie de mărimea defectului (velocitatea mare în DSV mici, restrictive, şi invers)  persistenţa unui şunt stânga –dreapta cu velocităţi mici în diastolă (indică rezistenţe pulmonare normale !)  scurtă inversare de şunt (dreapta–stânga) cu velocitate de asemenea mică poate fi prezentă în cursul fazei de relaxare izovolumică  inversarea direcţiei şuntului (dreapta–stânga) indică apariţia sindromului Eisenmenger  calcularea gradientului presional între cei doi ventriculi (prin determinarea velocităţii maxime la nivelul defectului)  determinarea presiunii sistolice pulmonare pe baza gradientului transdefect: Gradient VS-VD = PVS - PVD sau PVD = TAS – Gradient VS-VD adică PAPS = TAS – Gradient VS-VD sau pe baza regurgitării tricuspidiene, PAPS = Gradient VD-AD + PAD Toate aceste ecuaţii pornesc de la premisa absenţei obstacolelor la golirea VS şi VD (ex. stenoză aortică sau pulmonară)! Fig.12.16. Examen Doppler continuu la nivelul unui DSV

12

222

– se înregistrează o anvelopă de şunt sistolic stângadreapta la nivelul DSV, cu scurtă componentă de revers diastolic al şuntului.

DOPPLER PULSAT Este util pentru determinarea raportului de debite QP : QS (vezi mai sus).

222

ECOGRAFIA TRANSESOFAGIANĂ [5] Este utilă pentru:  detectarea DSV mici (în special trabeculare)  monitorizare intraoperatorie a corecţiei chirurgicale. ECOGRAFIA DE CONTRAST Este mult mai rar folosită decât pentru DSA. Poate fi utilă în evidenţierea DSV mici, multiple sau pentru detectarea inversării şuntului stânga – dreapta. Permite aprecierea dinamicii fluxului de şunt pe parcursul ciclului cardiac. (Fig.12.17)

VD

AD

VD

VS

AD

AS

A

VS

AS

B

Fig. 12.17. Ecografia de contrast transtoracică, din secţiune apicală 4 camere, la un pacient cu DSV mare şi HTP, la care şuntul era predominant dreapta-stânga, a arătat variaţiile fluxului de şunt: în sistolă (presiunea VS>VD) şuntul era dominant stânga-dreapta („fenomen de spalare”)(A), iar in diastolă (presiunea VD>VS) şuntul era dominant dreapta-stânga (B)

PERSISTENŢA CANALULUI ARTERIAL DEFINIŢE: Persistenţa de canal arterial (PCA) reprezintă persistenţa permeabilităţii vasului care conectează în mod normal la făt sistemul arterial pulmonar cu aorta (fiziologic cu închidere funcţională la maxim 48 de ore de la naşterea la termen şi închidere anatomică la 2-3 săptamâni de viaţă). [15,16] Este localizat între aorta descendentă (imediat după originea a. subclavii stângi) şi artera pulmonară (în stânga bifurcaţiei trunchiului pulmonar, lângă originea a. pulmonare stângi). Se poate asocia cu coarctaţia de aortă, DSV, stenoză pulmonară sau AoD stenoză aortică. AP

Fig. 12.18. Ecografie 2D secţiune suprasternală cu vizualizarea persistenţei canalului arterial (săgeată) între aorta descendentă (AoD) şi artera pulmonară (AP)

12

ECOGRAFIA 2D [17,18] Secţiunile recomandate:  parasternal ax scurt la baza marilor vase (angulând uşor spre stânga şi superior pentru vizualizarea bifurcaţiei a. pulmonare şi rotind în sens orar pentru evidenţierea aortei descendente)  suprasternal ax lung

223

223

 Din suprasternal, artera pulmonară stângă poate fi confundată cu un canal arterial larg! Atenţie la modalitatea de secţionare şi la angulaţii! Ecografia 2D vizualizează uneori direct canalul – se pot aprecia lungimea, forma, calibrul canalului (util pentru evaluarea posibilităţii închiderii intervenţionale [19,20,21]), existenţa unor eventuale dilataţii anevrismale. MOD M Are utilitate redusă. Nu permite vizualizarea directă a canalului. Identifică semne de suprasolicitare de volum a VS (semne indirecte ale prezenţei şuntului) – în secţiune parasternală ax lung:  dilatare AS, VS  la copii raportul AS/rădăcina Ao, este un indicator brut al mărimii şuntului (valori de 1,5indicăunşuntsemnificativ) Eventual se evidenţiază semne de HTP (suprasolicitare a VD) în defectele mari nerestrictive:  dilatare AD, VD, AP  închidere protosistolică a valvelor Ao DOPPLER COLOR  Examenul Doppler color [22] se efectuează optim din secţiunile:  parasternal ax scurt la nivelul vaselor mari - flux turbulent în artera pulmonară, persistent pe toată durata ciclului cardiac (tipic de-a lungul peretelui lateral al vasului) expresie a şuntului stânga-dreapta (Fig.12.19)  suprasternal: flux turbulent la nivelul ductului; flux diastolic retrograd la nivelul Ao descen- Fig. 12.19. Ecografie 2D secţiune parasternală ax scurt dente distal de duct la nivelul vaselor mari, cu vizualizarea trunchiului arterei



pulmonare şi bifurcaţiei sale (săgeată). Se vizualizează flux

Un flux asemănător se turbulent de-a lungul peretelui lateral al trunchiului arterei evidenţiază în insuficienţa pulmonară, pulmonare, cu aspect de şunt stânga-dreapta, reprezentând fluxul provenit din PCA. fereastra aorto-pulmonară, anomalii ale originii a. coronare (origine din artera pulmonară).

12

DOPPLER CONTINUU Este util pentru:  înregistrarea directă a anvelopei fluxului la nivelul canalului (dificil de realizat alinierea corectă, paralelă cu fluxul); de obicei se înregistrează acest flux de-a lungul peretelui lateral al arterei pulmonare   şunt stânga-dreapta (flux continuu cu velocitate înaltă, care începe în

224

224

protosistolă, cu un maxim în telesistolă şi diminuare progresivă spre sfârşitul diastolei) (Fig.12.20)  şunt bidirecţional (dreaptastânga în sistolă, stânga-dreapta în diastolă) sau şunt dreapta stânga – în HTP severă (sd. Eisenmenger)  în şuntul stânga-dreapta ma- Fig. 12.20. Ecografie Doppler continuu cu anvelopă de flux nivelul canalului arterial persistent. Anvelopa reflectă re se poate înregistra flux diastolic laprezenţa unui şunt stânga-dreapta cu flux continuu cu vela nivelul Ao direcţionat către duct locitate cca 3 m/s, care începe în protosistolă, cu un maxim (anterograd în Ao ascendentă, retrograd în telesistolă şi diminuare progresivă spre sfârşitul diastolei în Ao descendentă)  determinarea gradientului maxim între Ao şi AP pe baza ecuaţiei Bernoulli modificată (dacă ductul este < 7 mm lungime): GradientAo-AP = 4Vmax2  determinarea PAP sistolice PAPS = TAS – Gradient Ao-AP dacă nu există obstacol aortic sau pulmonar.

Atunci când există suspiciune de PCA, un rol important în diagnostic îl are căutarea activă a comunicării prin Doppler color şi continuu în secţiunile specifice mai sus menţionate, pentru a nu trece cu vederea canale mici, greu de vizualizat 2D. ECOGRAFIE TRANSESOFAGIANĂ Poate fi necesară:  la adulţi cu imagine transtoracică suboptimală  la pacienţii cu HTP [23,24]  pentru detectarea endarteritei (vegetaţii) [23]  pentru monitorizare intraoperatorie  pentru excluderea unui şunt rezidual după închiderea intervenţională a PCA [19,25,26]

12

COARCTAŢIA DE AORTĂ DEFINIŢIE: Coarctaţia de aorta (CoAo) reprezintă îngustarea aortei descendente, localizată în 95% din cazuri imediat distal de originea a. subclavii stângi (proximal, distal sau în dreptul ductului arterial). Poate fi asociată cu numeroase alte anomalii congenitale [27-29], cele mai frecvente fiind PCA, DSV, bicuspidie aortică, iar dintre cele extracardiace anevrismul poligonului Willis.

225

225

ECOGRAFIA 2D Secţiuni recomandate:  suprasternal (de elecţie)  parasternal înalt  subcostal ax lung Este utilă pentru:  vizualizarea directă a îngustării aortei descendente (localizare, tip anatomic – diafragmatic/tubular) [27]  evidenţierea dilataţiei poststenotice [30, 31]  scăderea pulsaţiilor Ao descendente distal de coarctaţie si pulsatilitate crescută şi dilatarea a. carotide comune stângi sau a. subclavii stângi proximal de coarctaţie [26,31]  Posibilă imagine fals pozitivă prin secţionarea tangentă a vasului. DOPPLER COLOR  evidenţierea unui flux turbulent la nivelul obstacolului în Ao descendentă (Fig. 12.21) diametrului jetului,  măsurarea bine corelat cu diametrul aortei la locul îngustării măsurat angiografic [32] DOPPLER CONTINUU Are următoarele roluri:  înregistrarea anvelopei fluxului în Ao descendentă, cu velocitate crescută în sistolă (Fig. 12.22.A) si cu posibilă persistenţă a gradientului şi în diastolă în obstrucţiile severe (Fig. 12.22.B, C) Fig. 12.21. Ecografie 2D secţiune suprasternală cu Doppler color la un pacient cu coarctaţie de aortă. Se vizualizează scăderea calibrului aortei descendente cu flux turbulent la acest nivel.

A

12

226

C

226

B Fig. 12.22. A. înregistrare Doppler continuu din secţiune suprasternală la nivelul unei coarctaţii de aortă: se evidenţiază anvelopă sistolică cu gradient maxim de 35 mmHg, si fără gradient diastolic. B. Persistenţa gradientului pe toată durata diastolei reflectă coarctaţie de aortă severă (gradient maxim la nivelul CoAo de 50 mmHg). C. Anvelopă Doppler continuu înregistrată transesofagian la un pacient cu CoAo strănsă, cu persistenţa unui gradient telediastolic de 16 mmHg

 Înregistrarea unui gradient sistolic ce persistă şi în diastolă este un semn de severitate.  estimarea gradientului la nivelul obstacolului conform ecuaţiei Bernoulli simplificate: Gradient = 4 x Vmax2 Dacă velocitatea fluxului proximal de coarctaţie, măsurată prin Doppler pulsat este >1 m/sec trebuie scăzută din velocitatea maximă pentru a evita supraestimarea gradientului: Gradient =4 (V2-V1)2  Ecuaţia Bernoulli poate da erori în urmatoarele situaţii:   

obstacole lungi tubulare jet excentric la nivelul obstacolului PCA [33,34].

ECOGRAFIA INTRAVASCULARĂ Poate fi utilă în aprecierea proprietăţilor peretelui aortic (complianţă, rigiditate, distensibilitate) [35]. ECOGRAFIA TRANSESOFAGIANĂ Este utilă pentru evaluarea precisă a localizării, dimensiunii şi morfologiei leziunii (Fig. 12.23), ca şi a gradientului transstenotic pre- şi postoperator.

Fig. 12.2 3. Ecografie transesofagiană la nivelul aortei descendente, cu vizualizarea scăderii semnificative a calibrului aortei (săgeată) şi flux turbulent la acest nivel (anvelopa de Doppler continuu înregistrată la acest nivel – fig. 11.22.C)

BOALA EBSTEIN DEFINIŢIE: Boala Ebstein reprezintă o anomalie a valvei tricuspide în care valvele septală şi posterioară sunt inserate anormal de jos, spre apex, în timp ce valva anterioară, malformată, excesiv de mare şi aderentă la peretele liber al VD, este de obicei inserată normal, la nivelul joncţiunii atrioventriculare. Consecinţa este atrializarea porţiunii bazale a VD. Se asociază frecvent cu DSA tip OS sau FOP [36,37].

12

CLASIFICAREA CARPENTIER [38]  Tipul A – deplasare minimă a valvei tricuspide (VT) septale, VT anterioară mobilă, porţiunea atrializată a VD mică, VD cu funcţie bună  Tipul B – deplasare VT septală şi posterioară cu peste 25 mm, VT anterioară mobilă, fără “tethering”, VD cu funcţie bună  Tipul C – VT septală atrofică, agenezie VT posterioară, apar aderenţe parietale de VD ale VT anterioare  Tipul D – tot VD este pavoazat de VT aderentă la VD, cu deschidere sistolică minimă

227

227

Fig. 12.24. Elemente definitorii pentru boala Eb-

Tipurile C şi D reprezintă forme restrictive, cu disfuncţie de VD prezentă.

12

228

ECOGRAFIA 2D Se pot vizualiza următoarele elemente [39,40]:  apical 4 camere  secţiunea de elecţie pentru aprecierea deplasării foiţei septale VMA tricuspidiene către apex  în mod normal foiţa septală a tricuspidei este inserată mai apical S VT faţă de valva mitrală anterioară cu 4-6 mm  în boala Ebstein distanţa variază apreciabil, între 7-50 mm, pentru diagnostic considerându-se a avea Ecografie transesofagiană cu detaliu la niveo bună acurateţe o diferenţă de > Fig.12.25. lul inserţiilor valvelor atrio-ventriculare la o pacientă cu 2 8 mm/m suprafaţă corporală  boală Ebstein. Se observă inserţia valvei tricuspide sepcu 33,5 mm mai apical decât inserţia valvei mitrale (> 20 mm reprezentând semn de tale anterioare. severitate) [41] (Fig. 12.25)  aprecierea gradului de atrializare a VD: determinarea raportului dintre aria porţiunii atrializate a VD şi VD total (>30% este semn de severitate)

228

identificarea şi măsurarea inelului tricuspidian aprecierea gradului de displazie şi deformare a foiţelor valvulare precum şi gradul de “tethering” (alipire la peretele VD) al foiţei tricuspidiene anterioare (semne de severitate)  parasternal ax lung se vizualizează în aceeaşi secţiune valvele tricuspide şi cele mitrale (aspect anormal)  parasternal ax lung tract de intrare în VD – utilă pentru evaluarea foiţei tricuspidiene posterioare  subcostal 4 camere – utilă în special la copii  evaluarea funcţiei VD şi VS (disfuncţia ventriculară fiind semn de prognostic prost) DOPPLER COLOR Este util pentru: [26,36]  evidenţierea fluxului de regurgita-re tricuspidiană (Fig.12.26) (de obicei severă, dar cu slabă corelare cu severitatea leziunii anatomice)  evidenţierea unei stenoze tricuspidiene în formele restrictive de Ebstein (când valva tricuspidă este aderentă la Fig. 12.26. Ecografie transesofagiană la o pacientă cu endocardul VD iar deschiderea sistolică boală Ebstein. Se observă distanţa dintre inserţiile VMA şi VTS, precum şi fluxul turbulent cu grosime mare la este minimă) – flux turbulent; origine de regurgitare tricuspidiană severă.  evidenţierea unui flux turbulent la nivelul tractului de golire a VD, consecinţă a obstrucţiei funcţionale printr-o foiţă tricuspidiană amplă, redundantă;  evidenţierea de flux la nivelul septului interatrial (DSA/FOP – asociere frecventă)  

DOPPLER CONTINUU Este util pentru determinarea PAPs (pe baza regurgitării tricuspidiene) sau PAPm şi PAPd (pe baza regurgitării pulmonare).

 În formele severe de Ebstein, cu RT severă, «liberă», PAP sistolică determinată pe baza velocităţii jetului de regurgitare tricuspidiană este subestimată.

12

ECOGRAFIA TRANSESOFAGIANĂ Are utilitate în [26,36]:  evidenţierea unei comunicări interatriale (FOP / DSA)  evaluarea aparatului valvular tricuspidian în vederea alegerii tipului de intervenţie chirurgicală (reconstrucţie / înlocuire valvulară).

229

229

STENOZA PULMONARĂ CONGENITALĂ DEFINIŢIE Stenoza pulmonară (SP) congenitală reprezintă obstacol la nivelul tractului de golire a VD. Localizarea obstacolului:  valvular (cel mai frecvent)  supravalvular (trunchi, ramuri principale sau a. pulmonare periferice)  subvalvular (infundibular) [41,42] Se poate asocia cu DSV, coarctaţie sau alte anomalii cardiace congenitale. STENOZA VALVULARĂ PULMONARĂ ECOGRAFIA 2D.  Secţiuni recomandate: parasternal ax scurt la nivelul marilor vase, parasternal ax lung modificat, de ieşire din VD. Elemente ecografice [42,44,45]:  cuspele valvei sunt tricuspide sau bicuspide  cuspele sunt îngroşate (calcificate la adulţi) cu mişcare in dom (dom sistolic) Fig. 12.27. Ecografie transesofagiană, secţiune ax (Fig. 12.27) scurt la o pacientă cu stenoză pulmonară valvulară. Se  fuziunea comisurilor cu îngustarea vizualizează valvele pulmonare cu aspect de dom sistolic (săgeată). orificiului valvular  tipic inelul valvular este de dimensiuni normale  dilatare poststenotică a trunchiului a. pulmonare (fără corelaţie cu severitatea stenozei)  hipertrofie pereţi VD care poate determina asocierea unei obstrucţii subvalvulare  de obicei VD nu este dilatat, iar funcţia VD este normală  în cazuri de SP strânsă cu HVD severă (Fig.12.28) poate apărea disfuncţie diastolică VD prin alterarea relaxării (Fig. 12.29)

12

230

Fig. 12.28. Ecografie 2D secţiune parasternală ax scurt, la o pacientă cu stenoză pulmonară strânsă. Se observă hipertrofia importantă de pereţi VD (SIV = 23 mm, perete liber VD = 11,3 mm).

230

Fig. 12.29. Examen Doppler tisular pulsat la nivelul inelului tricuspidian lateral la o pacientă cu stenoză pulmonară severă şi HVD importantă. Se observă paternul diastolic de tip alterarea relaxării cu Em 80 mmHg

[după 46]

determinarea PAP sistolică: PAPS = (Gradient VD-AD + PAD) – Gradient VD-AP unde Gradient VD-AD se măsoară pe baza regurgitării tricuspidiene PAD se evaluează pe baza VCI Gradient VD-AP se măsoară pe baza anvelopei de SP 

12

STENOZA SUBVALVULARĂ PULMONARĂ Se poate produce prin:  bandă fibroasă la nivelul infundibulului  hipertrofie pereţi VD secundară unei stenoze distale acestui nivel (Fig. 12.31. A)  benzi musculare aberante hipertrofiate ce formează un VD bicameral (Fig. 12.31. B)

231

231

A

B

Fig. 12.31. A. Ecografie transesofagiană, secţiune ax scurt, la o pacientă cu stenoză pulmonară infundibulară prin HVD datorat unei stenoze pulmonare valvulare asociate. B. Ecografie transesofagiană cu evidenţierea obstrucţiei tractului de ieşire al VD prin benzi musculare, rezultând un diametru al TEVD de 7,2 mm

ECOGRAFIA 2D Secţiuni recomandate: parasternal ax scurt la bază sau subcostal 4 camere. Se vizualizează anatomia tractului de golire VD şi se apreciază localizarea obstrucţiei. MOD M (utilitate redusă actualmente) Se vizualizează:  undă “a” normală sau uşor micşorată  posibil flutter valvular pulmonar în sistolă  pereţi VD hipertrofiaţi DOPPLER COLOR şi CONTINUU Se utilizează pentru [5]:  evidenţierea fluxului turbulent în tractul de ejecţie VD şi plasarea eşantionului de volum paralel cu acesta pentru înregistrarea velocităţii maxime a fluxului;  tipic, stenoza subvalvulară este o obstrucţie dinamică astfel că anvelopa fluxului în tractul de golire VD are aspect asimetric, cu maxim de velocitate în telesistolă (Fig. 12.32 A)

A

12

232

B

Fig. 12.32. Evaluare Doppler continuu a stenozelor pulmonare. A. Anvelopă tipică de stenoză subvalvulară, cu aspect „în lamă de sabie” (maxim de velocitate în telesistolă) şi gradient maxim de 107 mmHg. B. Evidenţierea pe acelaşi traseu a două anvelope: una cu vârf mezosistolic şi gradient maxim 104 mmHg (stenoză pulmonară valvulară), şi alta cu vârf telesistolic, formă triunghiulară şi gradient maxim 72 mmHg (stenoză subvalvulară).

232

 dacă există obstrucţii seriate, Dopplerul continuu va putea detecta gradientul maxim dintre VD şi AP, fără a putea însă preciza cu exactitate unde este localizat obstacolul cel mai sever. Uneori este posibilă vizualizarea pe acelaşi traseu Doppler a ambelor anvelope, corespunzătoare obstacolului valvular (vârf mai precoce) şi subvalvular (varf tardiv), permiţând aprecierea severităţii relative a fiecăruia (Fig. 12.32 B)  alternativ, pentru determinarea gradului de stenoză la fiecare nivel se poate utiliza Doppler HPRF  identificarea fluxului la nivelul unei comunicări interventriculare (frecvent fiind asociat un DSV).

STENOZĂ SUPRAVALVULARĂ PULMONARĂ Stenozele pot fi localizate la orice nivel în arborele pulmonar, aspectul morfologic variind de la obstrucţii membranare, stenoze lungi tubulare pînă la hipoplazii [46]. ECOGRAFIA 2D Secţiuni recomandate:  parasternal ax scurt – pentru evidenţierea stenozelor proximale (trunchiul a. pulmonare şi originea ramurilor)  subcostal 4 camere şi suprasternal – utile mai ales la copii pentru evidenţierea stenozelor mai distale  evidenţierea hipertrofiei de VD DOPPLER COLOR ŞI CONTINUU Identifică turbulenţă şi accelerare a fluxului în segmentele stenotice. La examenul Doppler continuu se evidenţiaza anvelope de flux cu velocitate sistolica înaltă. Cea mai frecventă cauză de flux turbulent în trunchiul a. pulmonare este însă PCA!

12

TETRALOGIA FALLOT DEFINIŢIE Tetralogia Fallot (TF) reprezintă o malformaţie congenitală cardiacă cianogenă complexă caracterizată prin prezenţa a patru anomalii:  DSV  aortă “călare” pe SIV  obstrucţia tractului de golire VD  hipertrofia VD. Se pot identifica anomalii asociate: DSA tip OS, arc aortic drept, anomalii ale aa. coronare.

233

233

ECOGRAFIA 2D Secţiuni recomandate [5,47,49]:  vor fi utilizate toate secţiunile disponibile pentru evidenţierea şi evaluarea corectă a tuturor anomaliilor enumerate;  parasternal ax lung (Fig.12.33 A), apical 5 camere (Fig. 12.33.B)  evidenţierea DSV (cel mai frecvent de tip perimembranos)  determinarea gradului în care aorta este aşezată “călare” pe SIV [49] – dacă inelul Ao se suprapune < 50% din VS vorbim despre tetralogie Fallot – dacă inelul Ao se VD suprapune > 50% din VD vorbim despre Ao tetralogie cu dublă cale de ieşire din VD  secţiunile transversale VS AS  determinarea localizării şi dimensiunilor DSV;  evaluarea tractului de golire a VD şi determinarea localizării A obstrucţiei: – obstrucţie subvalvulară (cel mai frecvent) care poate fi stenoză VD ostială prin pintene fibros/stenoză difuVS ză (tuneliformă)/hipoplazie de conus pulmonar/hipertrofie concentrică cu Ao AS obstrucţie sistolică; – obstrucţie valvulară prin valve displazice/hipoplazia inelului pul- B monar/ atrezie pulmonară; Fig. 12.33. Vizualizarea ecocardiografică a anomaliilor din – obstrucţie supravalvulară tetralogia Fallot. A. Secţiune parasternală ax lung, cu vizualizarea DSV (săgeată), a poziţiei aortei „călare” pe SIV, determinată de îngustări localizate la şi a HVD. B. Aceleaşi elemente vizualizate din secţiune apicală 5 camere inversată, cu evidenţierea mai clară a orice nivel în arborele pulmonar; HVD şi a gradului în care AO este „călare” pe SIV.  evaluarea anatomiei coronare (dificil de realizat ecografic dar esenţial preoperator) [51]  determinarea dimensiunilor trunchiului arterei pulmonare şi ramurilor principale  suprasternal – determinarea dimensiunilor arterei pulmonare, necesară preoperator;  subcostal (4 camere sau secţiuni transversale) – utilă în special la copii  evidenţierea tuturor anomaliilor descrise mai sus  evidenţierea unui eventual DSA (de obicei de tip OS): pentalogie Fallot

12

234

DOPPLER COLOR  fluxuri sistolice din VD şi VS către aortă  flux la nivelul DSV cu direcţia şuntului influenţată de gradul obstrucţiei

234

pulmonare şi nivelul presiunilor din cei doi ventriculi  fluxuri turbulente care identifică extremităţile proximale ale zonelor de stenoză de la nivelul tractului de golire VD DOPPLER CONTINUU  evaluarea gradientelor presionale la nivelul obstacolului pulmonar  se poate determina gradientul maxim presional, dar nu se poate determina cu precizie locul obstacolului (dificultate parţial depăşită de utilizarea Doppler HPRF)  forma anvelopei înregistrate poate sugera locul obstrucţiei (anvelopă asimetrică cu vârf telesistolic în obstrucţiile subvalvulare dinamice şi anvelopă simetrică în obstrucţiile valvulare fixe)  adeseori se înregistrează o dublă anvelopă sistolică determinată de existenţa unui dublu obstacol (valvular şi subvalvular). ECOGRAFIE TRANSESOFAGIANĂ Permite evaluarea tractului de golire VD şi a SIA, rar necesară însă preoperator; de asemenea permite evaluarea intraoperatorie. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Anderson RH., Becker AE., Freedom RM. et al.:”Sequential segmental analysis of congenital heart disease” Pediatr. Cardiol; 1984; 5: 281-288 Shinebourne EA, Macartney FJ, Anderson RH: “Sequential chamber localization: logical approch to diagnosis in congenital heart disease” Br. Heart J. 1976, 38: 327-340 Perloff J, Child J:”Congenital heart disease in adults” 2nd ed. Edited by W. B. Saunders Company, 1998: 3-12 Topol E:”Textbook of cardiovascular medicine”, Lipincot-Raven Publ, 1998 Feigenbaum H.: Echocardiography, 6th edition, Lea & Febiger, 2000 Armstrong WF: Echocardiography. Braunwald Zipes Libby, Heart Disease, 6th ed.HIE Saunders 2001 Weyman AE.:“Cross-sectional echocardiography”, Lea & Febiger, Philadeldelphia, 1982 Geibel A:”Structural analysis, spatial and temporal resolution of cardiac structures: a comparision of 3D vs 2D echocardiography”.XXth Congress of Cardiology, aug. 22-26, 1998, Viena Austria Vitarelli A:”Quantification of shunt in atrial septal defects by transoesophageal echocardiography: comparison of flow convergence method with standard Doppler and contrast echocardiography.” XXth Congress of the European Society of Cardiology, aug 22-26, 1998, Viena Austria Webb GD, Smallhorn JF, Therrien J, Redington AN, Congenital Heart Disease in Braunwald’s Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine, Seventh Ed., Elsevier Saunders, 2004, p 1507 Di Tullio:”Patent foramen ovale as a risk factor for cryptogenic stroke” Ann. Intern.Med. 117;461-465,1992 Pfleger S:”Comparison of different provocation manoevers for echocardiographic detection of persistent foramen ovale” XXIst Congress of the European Society of Cardiology, aug.1999, Barcelona Spain;European Heart J. vol.20 Abstr. Suppl.,aug/sept.1999 Ewert P, Berger F, Vogel M: “Morphology of perforated atrial septal aneurysm suitable for closure by transcatheter device placement”, Heart 2000;84:327-331,sept Moularet AJ:”Anatomy of ventricular septal defect”.In; Anderson RH:”Pediatric Cardiology” 1997;113-124 Moss AJ, Emmannouilides G, Duffe ER Jr:”Closure of the ductus arterisus in the newborn infant” Pediatrics 1963;32:2530 Mitchell SC:”The ductus arteriosus in the neonatal period” J Pediatr 1957;51:12-17 Apetrei E. Persistenţa canalului arterial. In: Apetrei E. Ecocardiografie. Ed. Medicala, 1990:232-330. Gutgesell HP, Hunto JC, Latson LA, et al.:”Accuracy of two-dimensional echocardiogrphy in the diagnosis of congenital heart disease” Am J Cardiol 1985; 55:514 Gray DT, Fyler DC, Walker AM, et al:”Clinical outcomes and costs of transcatheter as compared with surgical closure of patent ductus arteriosus” N Engl J Med 1993;329:1517-1523 Lloyd TR, Fedderly RT, Mendelsohn AM, et al.”Transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus with Gianturco coils” Circulation 1993;88:1412-1420

12

1.

235

235

21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51.

Shim D, Fedderly RT, Beekman RH III, et al:”Follow-up of coil occlusion of patent ductus arteriosus” J Am Coll Cardiol 1996;28:207-211 Child JS:”Echo-Doppler and color flow imaging in congenital heart disease” Cardiol Clin 1990;8:289 Andrade A, Vargas –Barron J, Rijlaarsdam M, et al.:”Utility of transesophageal echocardiography in the examination of adult patients with patent ductus arteriosus” Am Heart J 1995, sept;130(3 Pt 1):543-546 Chen WJ, Chen JJ, Lin SC, et al:”Detection of cardiovascular shunts by transesophageal echocardiogrphy in patients with pulmonary hypertension of unexplained cause” Chest 1995 Jan;107(1):8-13 Magee AG, Stumper O, Burnes JE, Godman MJ:”Medium-term follow-up of residual shunting and potential complications after transcatheter occlusion of the ductus arteriosus” Br Heart J 1994;71:63 Child JS:”Transthoracic and Transesophageal Echocardiographic Imaging: Anatomic and Hemodynamic Assesment” In: Perloff JK, Child JS, eds Congenital heart disease in adults. 2nd ed Philadelphia:WB Saunders, 1998:91-128 Valdes-Cruz LM, Cayre RO:”Coarctation of the Aorta” In: Valdes-CRUZ lm, Cayre RO, eds.Echocardiographic diagnosisof congenital heart disease: an embryologic and anatomic approch. Philadelphia: Lippincott-Raven 1999;475-482 Becker AE, Becker MJ, Edwards JE:”Anomalies associated with coarctation of aorta. Particular reference to infany” Circulation 1970; 41:1067-1075 Clagett OT, Kirklin JW, Edwards JE:”Anatomic variations and pathologic changes in 124 cases of coarctation of the aorta” Surg Gynecol Obstet 1954;98:103-114 Simpson IA, Sahn DJ, Valdes-Cruz LM, et al.:”Color Doppler flow mapping in patients with coarctation of the aorta: New observations and improved evaluation with color flow diameter and proximal acceleration as predictors of severity” Circulation 1988; 77:736-744 DeMaria AN, Blanchard DG:”The Echocardiogram” In: Wayne Alexander R, Schlant RC, Fuster V, eds. Hurst’s The Heart,9th ed, vol 1, New York: McGraw-Hill, 1998:488-489 Weyman AE, Griffin BP:”Left Ventricular Outflow Tract: The Aortic Valve, Aorta, and Subvalvular Outflow Tract” In: Weyman AE, ed. Principlesw and Practice of Echocardiography. 2nd ed. Philadelphia: Lea &Febiger, 1994:553-555 Levine RA, et al.:”Pressure recovery distal to a stenosis: potential caquse of gradient overestimation by Doppler echocardiography” J Am Coll Cardiol 1989;13:706 Marx JR, Allen HD:”Accuracy and pitfalls of Doppler evaluation of the pressure gradient in aortic coarctation” J Am Coll Cardiol 1986;7:1379 Tacy TA, Baba K, Cape EG:”Effect of aortic compliance on Doppler diastolic flow pattern in coarctation of the aorta” J Am Soc Echocardiogr 1999 aug;12 (8):636-642 Valdez-Cruz LM, Cayre RO:”Anomalies of the Tricuspid Valve and Right Atrium” In: Valdes-Cruz LM, Cayre RO, eds. Echocardiographic diagnosis of congenital heart disease: an embryologic and anatomic approch. Philadelphia: Lippincott-Raven 1999:237-249 Brickner ME, Hillis LD, Lange RA:”Congenital heart disease in adults” Second of two parts. N Engl J Med 2000;342(5):334342 Carpantier A, Chauvaud S, Mace L, et al.”A new reconstructive operation for Ebstein’s anomalyof the tricuspid valve” J Thorac Cardiovasc Surg 1988;96(1):92-101 Shiina A, Seward JB, Edwards WDF, et al:”Two-dimensional echocardiographic spectrum of Ebstein’s anomaly: detailed anatomic assessment” J Am Coll Cardiol 1984; 3:356-370 Levine RA:”Right Ventricular Inflow Tract” In: Weyman AE, ed. Principles and Practice of Echocardiography. 2nd ed. Philadelphia: Lea&Febiger, 1994:824-862 Hagler DJ:”Echocardiographic assessment of Ebstein’s anomaly” Prog Pediatr Cardiol 1993;2:28-37 Braunwald E:”Congenital heart diseases” In: Heart Disease, ed VII, W.B.Saunders Company,2005 Topol E:”Congenital heart diseases” In: Cardiovascular Disease, Lippincott – Raven Publisher, 1998 Wolfe RR:”Diagnostic evaluation – Cardiac catheterization and angiocardiography” In: Current pediatric diagnosis and treatment. 14th ed. 1999 Srivasrava D:”Congenital heart defects: trapping the genetic culprits” Circulation Research, vol.86, nr.9, may 2000 Stoian I. Stenoza pulmonara. In: Ginghina C, Apetrei E, Macarie C. Boli congenitale cardiace. O abordare practică. Editura medicală Almatea 2001;105. Wolfe RR:”Distal pulmonary stenosis” In: Cardiovascular diseases – Current pediatric diagnosis and treatment, 14th ed. 1999 McConnell ME:”Echocardiography in classical tetralogy of Fallot” Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg 2;2,1990 Soto B, McConnell ME:”Tetralogy of Fallot: Angiographic and Pathological Correlation”,Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, vol.2, no 1,12,1990 Weimann B:”Principles of echocardiography” Saunders, 1993 Yureidini SB, Appleton RS, Nouri S:”Detection of coronary artery abnormalities in tetralogy of Fallot by 2D-echo” Am Coll Cardiol 14, 1989

12

236

236

12

NOTE

237

237

NOTE

12

238

238

ANEXE

Anexa 1. Nomograma de calcul a suprafeţei corporale pornind de la greutatea corporală (în kg) şi înălţimea (în cm). Se trasează o linie între cele două puncte (înălţime şi greutate), iar punctul unde intersectează linia centrală reprezintă suprafaţa coroporală (în m2)

239

239

Anexa 2 Parametrii Doppler normali pentru evaluarea protezelor aortice (Capitolul 7 ref. [4])

FĂRĂ STENT

Biocor stentless

Edwards Prima stentless

Toronto porcine

CU DISC

BIOPROTEZE STENTATE CU DISC

Carpentier Edwards

Medtronic intact

Bjork-Shiley monostrut

Medtronic-Hall

BILEAFLET

Carbomedics

CU BILĂ

St. Jude Medical

240

240

Starr-Edwards

21 23 25 27 21 23 25 27 29 21 23 25 27 29 19 21 23 25 27 29 21 23 25 27 29 19 21 23 25 27 29 19 21 23 25 27 29 20 21 23 25 27 19 21 23 25 27 29 19 21 23 25 27 29 23 24 26 27 29

Gradient (mm Hg) Maxim Mediu 36±4 18±4 29±8 19±7 29±7 18±7 26±3 18±3 31±17 16±11 23±10 12±5 20±10 11±9 16±7 7±4 11±9 5±4 19±12 8±4 23 7±4 12±6 6±3 10±5 5±2 8±4 4±2 43±13 26±8 28±8 17±6 29±7 16±6 24±7 13±4 22±8 12±5 22±6 10±3 20±4 15±4 25±6 17±7 20±2 11±3 14±3 15±3 39±15 24±9 34±13 19±8 31±10 19±6 27±11 16±6 25±8 15±4 31±12 16±2 46 27±8 32±10 19±6 27±10 15±6 22±7 13±5 18±8 10±4 12±8 8±4 34±13 17±5 27±11 14±6 27±9 14±5 17±7 10±4 19±10 9±6 33±11 12±5 26±10 13±4 25±7 11±4 20±9 9±5 19±7 8±3 13±5 6±3 35±11 19±6 28±10 16±6 25±8 14±5 23±8 13±5 20±8 11±5 18±6 10±3 33±13 22±9 34±10 22±8 32±9 20±6 31±6 19±4 29±9 16±6

Veloc max (m/sec) 3,0±0,6 2,8±0,5 2,7±0,2 2,8±0,4 2,7±0,3

2,4±0,5 2,8±0,4 2,4±0,5 2,3±0,4 2,4±0,4

2,7±0,4 2,7±0,4 2,6±0,4 2,5±0,4 2,8 3,3±0,6 2,9±0,4 2,7±0,5 2,5±0,4 2,1±0,4 1,9±0,2 2,9±0,4 2,4±0,4 2,4±0,6 2,3±0,5 2,1±0,5 3,1±0,4 2,6±0,5 2,4±0,4 2,3±0,3 2,2±0,4 1,9±0,3 2,9±0,5 2,6±0,5 2,6±0,4 2,4±0,5 2,2±0,4 2,0±0,1 3,5±0,5 3,4±0,5 3,2±0,4

Anexa 3 Parametrii Doppler normali pentru evaluarea protezelor mitrale (Capitolul 7 ref. [4])

NESTENTATE

Gradient (mm Hg)

Biocor

BIOPROTEZE STENTATE

Carpentier Edwards

Hancock I

Ionescu -Shiley

CU DISC

Omnicarbon

Bjork-Shiley

CU BILĂ

BILEAFLET

St.Jude Medical

Carbomedics

Starr-Edwards

27 29 31 33 27 29 31 33 27 29 31 33 25 27 29 31 25 27 29 31 25 27 29 31 25 27 29 31 25 27 29 31 33 28 30 32

Maxim

13±1 14±2 12±1 12±1

10±4 7±3 4±1 3±2

12±4 10±4 8±3 6±3

10±2 9±3 9±3 9±2 9±2 12±5 12±4

Mediu

Veloc max (cm/sec)

6±2 5±2 4±2 6±3 5±2 2±1 5±2 4±2 5±1 3±1 3±1 4±1 6±2 5±2 5±2 4±1 6±2 5±2 3±1 2±2 3±1 5±2 4±2 4±2 2±1 3±1 3±1 3±1 5±3 7±3 7±3 5±3

98±28 92±14 92±19 93±12 115±20 95±17 90±12 93±11 100±28 85±8 100±36 102±16 105±33 120±40 134±31 99±27 89±28 79±17 70±14 75±4 75±10 85±10 74±13 93±8 89±20 88±17 92±24 93±12 125±25 110±25

241

241

NOTE

242

242

ABREVIERI

A, arie Am, amplitudinea undei A de deplasare telediastolică miocardică AD, atriu drept AOR, aria orificiului regurgitant AP, artera pulmonară AS, atriu stâng BRS, bloc major de ramură stângă CMD, cardiomiopatie dilatativă CMH, cardiomiopatie hipertrofică CMHO, cardiomiopatie hipertrofică obstructivă CMR, cardiomiopatie restrictivă CoAo, coarctaţia de aortă D, diametru DisA, disecţie de aortă DSA, defect septal atrial DSV, defect septal ventricular DTDVS, diametrul telediastolic al ventriculului stâng DTSVS, diametrul telesistolic al ventriculului stâng E, unda E a fluxului transmitral Em, amplitudinea undei E de deplasare protodiastolică miocardică ETE, ecografie transesofagiană ETT, ecografie transtoracică FE, fracţie de ejecţie FOP, foramen ovale patent FS, fracţie de scurtare HTP, hipertensiune pulmonară HVD, hipertrofie ventriculară dreaptă HVS, hipertrofie ventriculară stângă IMIV, interval mecanic interventricular IP, indice de permeabilitate IPM, indicele de performanţă miocardică IRM, imagistica de rezonanţă magnetică IVT, integrala velocitate-timp OVE, orificiul valvular efectiv PAD, presiunea din atriul drept PAS, presiunea din atriul stâng PAPd, presiunea diastolică în artera pulmonară PAPm, presiunea medie în artera pulmonară PAPs, presiunea sostolică în artera pulmonară PC, pericardita constrictivă PCA, persistenţa de canal arterial PISA, metoda măsurării zonei de convergenţă (proximal isovelocity surface area) PPVS, perete posterior al ventriculului stâng PSVD, presiunea sistolică în ventriculul drept PTDVS, presiunea telediastolica în ventriculul stâng PVM, prolaps de valva mitrală Qp, debit pulmonar

243

243

Qs, debit sistemic RA, regurgitare aortică RM, regurgitare mitrală RP, regurgitare pulmonară RT, regurgitare tricuspidiană SA, stenoza aortică SAM, mişcare sistolică anterioară a VM (systolic anterior motion) Sb, sensibilitate SIA, sept interatrial SIV, sept interventricular SM, stenoza mitrală SP, stenoza pulmonară Sp, specificitate ST, stenoza tricuspidiană TA, tenting area TAP, timpul de accelerare al fluxului pulmonar TC, tamponada cardiacă TCIV, timp de contracţie izovolumetrică TDE, timp de decelerare al undei E TDI, tissue Doppler imaging (imagistică de Doppler tisular) T Ej, timp de ejecţie TEVD, tract ejecţie al ventriculului drept (corespunde RVOT, right ventricular outflow tract) TEVS, tract ejecţie al ventriculului stâng (corespunde LVOT, left ventricular outflow tract) TF, tetralogia Fallot TPEA, timp preejecţional aortic TPEP, timp preejecţional pulmonar TRIV, timp de relaxare izovolumetrică US, urechiuşa stângă VAP, velocitatea în artera pulmonară VCI, vena cava inferioară VCS, vena cava superioară VD, ventricul drept VM, valve mitrale VMA, valva mitrala anterioară VMB, valvuloplastie mitrala cu balon VMP, valva mitrală posterioară Vp, viteza de propagare a fluxului mitral diastolic VRT, velocitatea regurgitării tricuspidiene VS, ventricul staâng VTr, valve tricuspide VtrA, valva tricuspidă anterioară VTrS, valva tricuspidă septală VTDVS, volumul telediastolic al ventriculului stâng VTSVS, volumul telesistolic al ventriculului stâng

244

244