escalas

UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU

Bianca Elisabeth Thurm

EFEITOS DA DOR CRÔNICA EM ATLETAS DE ALTO RENDIMENTO EM RELAÇÃO AO ESQUEMA CORPORAL, AGILIDADE PSICOMOTORA E ESTADOS DE HUMOR

São Paulo-SP 2007

UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Bianca Elisabeth Thurm

EFEITOS DA DOR CRÔNICA EM ATLETAS DE ALTO RENDIMENTO EM RELAÇÃO AO ESQUEMA CORPORAL, AGILIDADE PSICOMOTORA E ESTADOS DE HUMOR

Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Educação Física da Universidade São Judas Tadeu para análise da Banca examinadora como requisito à obtenção do título de Mestre em Educação Física.

 

Área de Concentração: Bases Biodinâmicas da Atividade Física

Orientadora: Prof a. Dr a. Eliane F. Gama

São Paulo-SP 2007

UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Bianca Elisabeth Thurm

EFEITOS DA DOR CRÔNICA EM ATLETAS DE ALTO RENDIMENTO EM RELAÇÃO AO ESQUEMA CORPORAL, AGILIDADE PSICOMOTORA E ESTADOS DE HUMOR

Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Educação Física da Universidade São Judas Tadeu para análise da Banca examinadora como requisito à obtenção do título de Mestre em Educação Física.

 

Área de Concentração: Bases Biodinâmicas da Atividade Física

Orientadora: Prof a. Dr a. Eliane F. Gama

São Paulo-SP 2007

Thurm, Bianca Elisabeth Efeitos da dor crônica em atletas de alto rendimento em relação ao esquema corporal, agilidade psicomotora e estados de humor./ Bianca Elisabeth Thurm. São Paulo, 2007. 81 f. : il. ; 30 cm Dissertação (Mestrado em Educação Física) – Universidade São Judas Tadeu, São Paulo, 2007. Orientador: Profª. Dra. Eliana F. Gama

1. Atletas. 2. Esquema corporal. 3. Dor Crônica. 4. Agilidade psicomotora. I. Título CDD- 796 Ficha catalográfica: catalográfica: Elizangela L. de Almeida Ribeiro - CRB 8/6878

AGRADECIMENTOS Agradeço aos meus pais, por terem feito da missão de educar-me para a vida um ato supremo de perseverança, dedicação, coragem, amor e exemplo! Não tenho palavras suficientes para agradecer imensamente, incondicionalmente e todos os “mentes” possíveis à minha orientadora Dr a Eliane Florêncio Gama. Primeiro por aceitar a me orientar com um tema inicial bem diferente do trabalho que foi desenvolvido ao longo do mestrado. Ela foi minha grande LUZ ao longo desses dois anos e é uma “MESTRA” no maior e amplo sentido da palavra. É muito emocionante reconhecer a capacidade dela na arte de orientar; com sua sabedoria soube me conduzir para o aprendizado, etapa por etapa, respeitando minhas dificuldades e limitações me ajudando a superar cada uma delas ensinando como fazer. Reconheço crescimento e desenvolvimento estando ao lado dela ao longo do desenvolvimento da tese. Sei também que suguei muito de sua energia e não a deixei sossegada um instante (desculpe !!). Ela sempre esteve pronta para ajudar inclusive nos feriados, férias, finais de semana; sempre de muito bom humor, positiva e sabia como me trazer  de volta ao centramento nos momentos de desespero total quando eu achava que tudo estava perdido!!! A cada dia que passa minha admiração e gratidão por ela aumentam, pois ela sempre surpreende, sempre inova, sempre tem idéias e solução fantásticas, sempre está além! Hoje, com toda toda a certeza, me sinto uma pessoa capaz após o convívio e aprendizado com ela! A mentora do encontro com a minha orientadora foi de responsabilidade da prof a

Regina Brandão

a quem sou muito grata. Agradeço também pela atenção e

disponibilidade ao longo do desenvolvimento da tese. Agradeço à Universidade São Judas Tadeu pela oportunidade do mestrado e em especial à prof a Vilma Nista-Piccolo pelo incentivo, entusiasmo e atenção SEMPRE! Tenho muitíssimo também a agradecer à prof a Claudia Borim em primeiro lugar  pela capacidade de me ensinar estatística, algo que sempre acreditei ser impossível!! Agradeço imensamente também pela paciência, muita disponibilidade e ajuda para fazer a estatística da minha tese, principalmente pela quantidade de dados que tínhamos para trabalhar.

Outro agradecimento especial quero fazer à prof a Cristiane Magaldi que ajudou na organização dos dados da coleta, que faz com muita propriedade, e na correção e sugestões do texto e principalmente pela amizade. Especial agradecimento faço à prof a Tatiana Almeida por compartilhar  conhecimento, pelo apoio nas fases difíceis da tese e a imensa e incontável disponibilidade. As pessoas que vou agradecer agora são pessoas a quem devo uma eternidade de gratidão e também não tenho palavras suficientes para descrever a imensa importância que elas tiveram para que eu pudesse desenvolver a tese, são elas:

Amanda Matoso, Ana Claudia Diaz, Carolina Paschoalini, Elayne Neves, Raquel Tuunelis e Tatiane Marques. Todas foram importantes durante a coleta dos dados, sem o auxilio delas a coleta seria impossível. Faço uma lista de algumas de suas qualidades: muita disponibilidade e disposição mesmo em épocas de prova; muito pacientes, tranqüilas, aliás, a tranqüilidade delas sempre me tirava do estado de tensão e apreensão que sentia durante a coleta de dados, a presença delas e a extrema organização, companheirismo, dedicação, prontidão, integração, muita boa vontade sempre e disposição me davam a certeza de que tudo ia dar certo. O que mais me impressionou nestas meninas foi o senso de organização e responsabilidade que mostraram antes mesmo que eu pedisse. Lembro de todos os momentos quando eu ia pedir algo, já estava pronto, quando eu me virava, o material estava na minha mão, quando ia sugerir como fazer, já estava pronto e tantas e tantas coisas mais. Simplesmente tudo fluía como se já tivéssemos feito isto por anos! O trabalho foi pesado, mas com a ajuda delas tudo ficou fácil. Queridas, provavelmente vocês só saberão a imensa importância de vocês para mim no dia em que vocês fizerem a tese de vocês. Quero mais uma vez expressar minha imensa gratidão, meu carinho, minha admiração por vocês, tão especiais. Saibam que são componentes de uma parte importante da minha vida e sempre estarão no meu coração !!! Agora, Paulinha, Marilia e Beatris foram corajosas e guerreiras ao aceitaram o pedido de auxilio de última hora. Muito obrigada pela prontidão, ajuda e amizade. Aos meus QUERIDOS ALUNOS que concordaram em participar como sujeitos da coleta agradeço a disposição, a confiança e também a amizade. Sem vocês eu não

teria dados suficientes para desenvolver a tese. Agradeço também aos alunos do 2o ano de fisioterapia de 2006 que não foram sujeitos da coleta, mas que sempre estiveram ao meu lado me incentivando, torcendo e apoiando e principalmente entendendo meus momentos de estresse e cansaço. Obrigada pela torcida ! Às minhas amigas da dança do ventre que participaram da tese não só como sujeitos, mas como grandes incentivadoras e torcedoras, meu muito obrigada, especialmente à Fátima Fontes por manter meu corpo são durante estes dois anos de tese. Foi extremamente importante para mim, obrigada pelo carinho e amizade!! Agradeço à Simone e Celma da secretaria da pós-graduação que sempre estavam à disposição para ajudar. Agradeço também à atenção do João da Clínica de Fisioterapia da Universidade São Judas pela ajuda na organização das salas e aos bibliotecários da UJST Ricardo e Rosi sempre dispostos a ajudar na procura dos artigos. Agradeço especialmente aos técnicos de atletismo Neilton e Nakaia pelo apoio e por cederam seus atletas para participarem como sujeitos da pesquisa assim como agradeço a disposição e compreensão dos atletas ao pararem seus treinos para a realização da coleta. Meu último agradecimento, mas não menos especial, vai para uma pessoa muito importante que é a Teresa Duarte que foi a revisora do texto. Sua correção preciosa e minuciosa foi proporcional à sua capacidade e conhecimento onde não escapou nenhum ponto fora do lugar. Muito obrigada pela disponibilidade, carinho e atenção.

ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1 Correlação entre os estados de humor e a intensidade da dor ______________  33 Tabela 2 Média dos estados de humor em relação aos grupos com e sem dor____________________________________________________________  34 Tabela 3 Média dos estados de humor em relação ao sexo masculino e feminino________________________________________________________  35 Tabela 4 Correlação entre o IMP e o KSEA ___________________________________  45

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ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1 Distribuição de mediana e quartis da quantidade de pontos de dor ___________ 32 ___________  32 Grafico 2 O gráfico da classificação da dor em categorias de palavras____________________ 

34

Gráfico 3 Gráfico POMS entre os grupos com e sem dor _________________________  35 Gráfico 4 Gráfico POMS entre o sexo masculino e feminino_______________________

36

Gráfico 5 Gráfico agilidade motora____________________________ motora___________________________________________ _______________

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Gráfico 6 Gráfico do IPC do IMP da largura dos segmentos corporais _____________ 

39

Gráfico 7 Gráfico do IPC do KSEA da largura dos segmentos corporais_____________

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Gráfico 8 Gráfico do IPC do IMP das alturas dos segmentos corporais_____________

43

Gráfico 9 Gráfico do IPC do KSEA das alturas dos segmentos corporais_____________

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ÍNDICE DE ANEXOS Anexo I Termo de consentimento livre e esclarecido e Parecer do COEP - Comitê de Ética em Pesquisa ________________________ 66 ________________________  66 Anexo II POMS__________________________________________________________  67 Anexo III Mapa Corporal___________________________________________________  68 Anexo IV Questionário de dor McGill_________________________________________

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Anexo V Escala Visual Analógica (EVA)______________________________________  70

“Não há saber mais ou saber menos: há saberes diferentes”. (Paulo Freire)

RESUMO

RESUMO Todas as informações conscientes aferentes e eferentes somáticas são armazenadas no córtex cerebral e formam um mapa neural denominado somatotopia. Esse mapa, chamado de esquema corporal, localiza-se na região temporoparietal e é alimentado por aferências que interagem com o sistema motor e proporcionam ao indivíduo a capacidade de reconhecer todas as partes do seu corpo de olhos fechados. A expressão corporal depende de um esquema corporal estruturado. Alguns indivíduos apresentam essa percepção além do real (hiperesquematia) e outros aquém do real (hipoesquematia). A integração sensoriomotora pode ser alterada na presença de dor  crônica, na qual os estímulos periféricos alteram o esquema corporal e o gesto motor . Além disso, a dor crônica pode alterar os estados de humor interferindo na saúde mental dos indivíduos. O atleta de alto rendimento tem dor crônica e, apesar disso, ele treina e compete. A sensação e a intensidade da dor podem alterar os estados de humor de um atleta e interferir no seu desempenho. Este estudo tem como objetivo avaliar o esquema corporal de atletas de alto rendimento de ambos os sexos com dor  crônica e como a dor interfere na agilidade motora e nos estados de humor. A amostra foi composta por 36 sujeitos divididos em dois grupos: um grupo praticante de atividade física sem dor (n=20) e outro formado por atletas de alto rendimento com dor crônica (n=16). Para avaliar o esquema corporal foram utilizados dois testes diferentes que mostram a percepção corporal de cada sujeito: o Procedimento de Marcação do Esquema Corporal (IMP) e o Aparato Cinestésico de Estimativa de Largura Corporal (KSEA) ambos relacionados a reparos anatômicos específicos: altura da cabeça, acrômio, cintura e trocânter maior. Para analisar a quantidade de pontos dolorosos presentes nos indivíduos, utilizou-se a digitopressão. Para avaliar a agilidade motora foi utilizado o teste de Grooved Pegboard e para os estados de humor, o teste POMS. Em relação aos segmentos corporais, o IMP de ambos os grupos mostrou hipoesquematia para a altura da cabeça e hiperesquematia para a largura dos demais segmentos, principalmente com relação à percepção da largura da cintura, independente de grupo ou sexo. A análise do grupo com dor mostrou diferença significativa entre os sexos, na qual os homens apresentaram maior percepção da largura dos ombros e da cintura e as

mulheres

da

largura

do

trocânter. O KSEA mostrou hiperesquematia para todos os segmentos corporais no grupo sem dor independente do sexo. O grupo com dor apresentou hipoesquematia exceto para a largura da cintura. Houve diferença significativa no grupo com dor do sexo feminino na largura do trocânter e, assim como no IMP, a cintura foi o segmento com maior diferença significativa. Em relação às assimetrias corporais, o IMP mostrou hiperesquematia para todos os segmentos corporais. A correlação de Pearson mostrou que não existe correlação entre os dois testes. A análise da presença de pontos dolorosos não mostrou diferença significativa nem entre os dois grupos nem entre os sexos. Foi observada uma agilidade motora significativamente maior no sexo feminino do grupo com dor. A saúde mental foi caracterizada como positiva em ambos os grupos. No entanto, o sexo masculino no grupo com dor apresentou prevalência de fadiga e confusão enquanto o sexo feminino apresentou maior significância quanto à raiva. Concluímos que a dor crônica não interfere na percepção do esquema corporal assim como não diminui o desempenho motor e não interfere nos estados de humor de atletas de alto rendimento avaliados neste estudo.

Palavras-chaves: atleta, esquema corporal, dor crônica, agilidade psicomotora, estados de humor 

SUMÁRIO RESUMO...................................................................................................................................... 12 INTRODUÇÃO ............................................................................................................................ 15 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................................... 19 OBJETIVOS ................................................................................................................................ 29 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ............................................................................... 31 CARACTERIZAÇÃO DOS SUJEITOS ............................................................................... 31 MATERIAIS E MÉTODO ....................................................................................................... 32 PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS ........................................................................... 33 AVALIAÇÃO DO ESQUEMA CORPORAL ............................................... ...................... 33 Procedimento de Marcação do Esquema Corporal (IMP) ....................................... 33 Aparato Cinestésico de Estimativa de Largura Corporal (KSEA) ........................... 36 PERFIL DOS ESTADOS DE HUMOR (POMS) ................................................ ............. 37 TESTE DE GROOVED PEGBOARD ........................................................ ...................... 38 AVALIAÇÃO DA DOR ...................................................................................................... 38 Mapa Corporal e Intensidade da dor - Escala Visual Analógica (EVA) ................. 38 Descrição da dor – Questionário McGill de dor (Br-MPQ)...................................... 38 Pontos de dor ou Tender Points (TP) .......................................................................... 39 ANÁLISE ESTATÍSTICA .......................................................................................................... 40 RESULTADOS............................................................................................................................ 42 DISCUSSÃO ............................................................................................................................... 58 CONCLUSÃO ............................................................................................................................. 67 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................................... 68 BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................................... 69 ANEXOS ...................................................................................................................................... 76

INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO O conceito de que “atleta que é atleta sente dor” e a teoria "no pain, no gain" (sem dor, sem ganho) é reforçada pela frase de Ljungberg, jogador da Suécia dita na Copa do Mundo da FIFA 2006: “jogarei mesmo com dor”. É comum o atleta exceder os limites de sua capacidade física para enfrentar grandes quantidades de treinamento e acúmulo de competições para alcançar a vitória e superar suas marcas. A dor  é uma experiência sensorial e emocional desagradável e vivida por cada um de forma diferente. Pode ser  aguda, de curta duração, ou crônica, quando persiste por mais de 3 meses. A dor no atleta tem duas origens, uma decorrente do próprio treinamento e a outra, causada por lesões musculoesqueléticas que geralmente se prolongam no tempo gerando, desta forma, as dores crônicas. A dor crônica tem implicações significativas na vida do atleta tanto no âmbito fisiológico quanto no emocional. A dor crônica diminui a velocidade de ativação da contração muscular do segmento afetado e altera o padrão de movimento e o desempenho motor além de interferir nas funções cognitivas quando a sensação da dor  tem intensidade alta. Essas variáveis podem ser mensuradas por instrumentos específicos. A dor pode ser avaliada por um questionário (McGill de dor) e sua intensidade pode ser medida pela escala visual analógica (EVA). A agilidade motora pode ser quantificada por um teste Grooved Pegboard que considera o tempo utilizado para encaixar pinos em um tabuleiro. O processamento das informações de dor ocorre no córtex cerebral, no tálamo e no sistema límbico e como este sistema está relacionado com as emoções, a dor crônica vai interferir também no humor. Para identificar como a dor interfere no humor utiliza-se um instrumento para estimar estados emocionais (teste POMS) que identifica estados de humor positivos e negativos. A literatura aponta que a dor crônica altera a região cortical referente ao segmento corporal afetado e isto modifica a percepção do corpo no espaço. Neste estudo foram utilizados diferentes instrumentos para avaliar o esquema corporal na presença de dor crônica. Não existe uma normatização entre os autores sobre qual seria o melhor instrumento de avaliação além de ser um assunto escasso. Dois 15

instrumentos de avaliação, o Procedimento de Marcação do Esquema Corporal (IMP) e o Aparato Cinestésico de Estimativa de Largura Corporal (KSEA) se repetem na literatura. Foram instrumentos utilizados por psicólogos que trabalhavam com indivíduos anoréxicos e bulímicos para avaliar como estes percebiam suas dimensões corporais. Apenas um trabalho usou esses mesmos instrumentos para avaliar a percepção corporal de indivíduos com dor crônica. O IMP baseia-se na capacidade do indivíduo de se projetar no espaço. Essa capacidade é avaliada utilizando-se uma folha de papel fixada à parede em que o sujeito, de olhos vendados, marca a projeção de pontos corporais tocados pelo avaliador. A análise feita utilizando o KSEA

permite ao

indivíduo, também de olhos vendados, identificar a percepção da largura de segmentos corporais específicos por meio de uma barra graduada em centímetros que segura em suas mãos. O esquema corporal é construído em uma região específica do córtex cerebral, área temporoparietal, a partir de aferências sensoriais multimodais que incluem a exterocepção, os sistemas proprioceptivo, vestibular, somatosensorial e visual que vão interagir com o sistema motor. O esquema corporal permite ao indivíduo reconhecer as partes componentes do seu próprio corpo e a relação deste no espaço sem o auxílio da visão. Uma vez que o esquema corporal depende das aferências sensoriais acreditamos teoricamente que quanto mais aferências melhor será o esquema corporal. Não foram encontrados estudos que descrevessem e comparassem o esquema corporal de pessoas sedentárias com praticantes de atividade física ou de esportes de modo a identificar alguma diferença na percepção corporal desses indivíduos. A dor interfere na percepção do esquema corporal. Não se sabe ainda se o atleta que tem dor crônica terá seu esquema corporal alterado apesar de produzir aferências intensas e constantes originadas no sistema musculoesquelético e sensorial. Quanto mais o atleta treina, melhor será o seu desempenho e condicionamento muscular, porém a dor crônica provoca um efeito contrário. Permanece o questionamento se a dor  interfere no atleta a ponto de diminuir a velocidade das respostas motoras. Nosso objetivo é avaliar as conexões do córtex cerebral a partir de sua projeção no corpo e analisar como o atleta responde à dor por meio de esquema corporal, na

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agilidade motora e estados de humor uma vez que a literatura mostra que o aumento da dor diminui a ativação neuromotora, e esta, diminui a agilidade motora. Diante do exposto acima, os objetivos gerais desta dissertação são avaliar como a dor crônica interfere no esquema corporal de atletas de alto rendimento e analisar  como a dor interfere nos estados de humor bem como na agilidade motora desses atletas de sexo masculino e feminino.

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Revisão da literatura

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REVISÃO DA LITERATURA A percepção do corpo no espaço se dá no córtex cerebral a partir das sensações recebidas pelas vias nervosas e pela vivência emocional. A base neurológica dessa percepção, chamada de esquema corporal, depende de uma somatória de informações acerca da cinestesia e da postura corporal. A forma como percebemos o nosso próprio corpo e como o aceitamos baseados em fatores sociais, normas e   julgamento de valores no nível afetivo é chamada de imagem corporal. Esses dois termos são citados como sinônimos, porém diferem entre si, apesar de caminharem   juntos e se somarem na organização perceptual do corpo (AQUINO E COLS., 1997; KANDEL E COLS., 2003; FREITAS, 2004). O esquema corporal é construído nas áreas de projeção e associação do córtex, sendo integrado na área temporoparietal, fundamental para a percepção corporal e espacial. Permite ao indivíduo reconhecer a representação interna do corpo, chamada de espaço pessoal, que é a representação neural da superfície corporal, e determinar  as relações entre os objetos no espaço, peripessoal e extrapessoal. Espaço

peripessoal conceitua-se como o espaço imediatamente ao redor do corpo alcançado pelo movimento dos membros superiores e o espaço extrapessoal é o espaço que está além desse alcance (FRASSINETTI E COLS., 2001; KANDEL E COLS., 2003; HOLMES E SPENCE, 2004). Além disso, o esquema corporal faz com que o indivíduo reconheça e sinta as partes componentes do próprio corpo para formar a percepção de sua dimensão corporal independente da aceitação do próprio corpo, da auto-estima ou do

tipo

morfológico

constitucional

(ASKEVOLD,

1975;

LAUTENBACHER

E

COLS.,1993; FREITAS, 2004; PAILLARD, 1999; STEWARD E COLS., 2003). O esquema corporal depende de aferências sensoriais multimodais que incluem a exterocepção, os sistemas proprioceptivo, vestibular, somatossensorial e visual que interagem com o sistema motor. Segundo Schwoebel e cols. (2001) a área temporoparietal é um componente integrante da base neural para o esquema corporal e está envolvida no monitoramento das informações sensoriais e motoras necessárias para produzir movimentos imaginários e reais precisos.

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As aferências sensoriais conscientes provenientes do corpo formam uma representação gráfica no córtex cerebral, chamada de somatotopia. O arranjo somatotópico de projeções somatossensoriais no córtex é chamado de homúnculo sensitivo e a organização somatotópica do córtex motor, de homúnculo motor. A informação somatossensória é utilizada no controle motor, na coordenação manual e visual e na memória relacionada à experiência tátil. Dessa forma, existe uma interrelação entre as funções somatossensoriais e motora do córtex (MACHADO, 1993; KANDEL E COLS., 2003) que mudam constantemente conforme as solicitações corporais a cada momento. Portanto, o esquema corporal é plástico, e se modifica diante das constantes alterações posturais (FREITAS, 2004). Aferências sensoriais periféricas alteradas, um aumento, uma diminuição ou uma interrupção delas geram alterações no homúnculo sensóriomotor (FRANK E DEVOR apud  LAUTENBACHER E COLS., 1993; GANDEVIA E PHEGAN, 1999; MOSELEY, 2004) que provocam uma reorganização e expansão no córtex somatossensório da representação corporal correspondente à região afetada e isso levará o indivíduo a ter  uma projeção incompleta ou alterada do seu esquema corporal (MELLO E MARQUES, 1995; FLOR E COLS., 1997a e 1997b; AQUINO E COLS., 1997; SCHWOEBEL E COLS., 2001, 2002; PAQUERON E COLS., 2003; PRIDMORE E COLS., 2003). Exemplos dessa alteração do esquema corporal ocorrem em pessoas com dor  crônica (FLOR E COLS., 1997a e 1997b; SCHWOEBEL E COLS., 2001, 2002; PAQUERON E COLS., 2003; PRIDMORE E COLS., 2003). Estudo realizado em indivíduos com diagnóstico de fibromialgia mostrou que estes possuem uma projeção incompleta de seu esquema corporal e sugeriu que dores crônicas, distúrbios do sono e a ocorrência de pontos dolorosos presentes nessa doença, levaram a uma modificação do esquema corporal (MELLO E MARQUES, 1995). Isso pode ocorrer também na síndrome compartimental (SCHWOEBEL, 2001, 2002; MOSELEY, 2004) e, de acordo com os autores, o esquema corporal é afetado pela presença de dor crônica, pois os pacientes levaram mais tempo para reconhecer a lateralidade da mão afetada pela dor  e mostraram resposta mais rápida quando a sensação da dor foi reduzida. A dor crônica e o desuso alteram os aspectos corticais e perceptivos do esquema corporal. Em um 20

estudo com alterações osteomioarticulares, como no caso dos portadores de necrose asséptica da cabeça do fêmur, os sujeitos, ao serem solicitados a fazer o teste da figura humana desenharam assimetrias corporais do mesmo lado afetado pela doença (AQUINO E COLS., 1997). O esquema corporal é um sistema de retroalimentação de aferências sensoriais e cinestésicas que auxilia na postura e no movimento. Na presença de dor crônica, as aferências sensoriais nociceptivas constantes geram uma distorção da percepção corporal (CALFORD E TWEEDALE, 1991; SCHWOEBEL E COLS., 2002; MOSELEY E COLS., 2005), resultando em reorganização plástica e expansão do córtex somatossensorial primário (FLOR E COLS,1997a), secundário (PRIDMORE E COLS, 2003) e motor (KARL E COLS., 2001; GAGNON-MAILIS E COLS., 2003). Outra forma de desordem do esquema corporal ocorre quando há lesão neurológica na área temporoparietal que produz uma agnosia chamada de Síndrome da Negligência ou assomatopognosia em que o indivíduo não reconhece partes de seu corpo como sendo dele (MACHADO, 1993; REED e FARAH, 1995; KANDEL E COLS., 2003; CHEN-SEA, 2000; MEADOR E COLS., 2000). Com os exemplos citados percebe-se que as alterações do esquema corporal podem ter origem central ou periférica. Bonnier em 1905 descreveu e classificou as alterações do esquema corporal. Definiu a esquematia como sendo um distúrbio do esquema do corpo, classificando-o em hiperesquematia, quando uma parte do corpo ocupa, no esquema corporal, uma área maior do que a área real; hipoesquematia, quando tal área é menor e

paraesquematia, quando a área ocupada no esquema corporal é imprópria para aquela parte do corpo (GORMAN, 1965 apud FREITAS, 2004). A dor é um fenômeno aferente que pode ter origem emocional ou mecânica e interfere no planejamento motor. Segundo o Internationl Association for the Study os Pain (IASP), a dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada ao estado específico do corpo que desencadeia uma resposta particular em cada pessoa podendo ser aguda ou crônica. A sensação da dor trafega por uma via de dor, via aferente, que penetra no sistema nervoso central levando essas sensações captadas 21

pelos receptores que são chamados de nociceptores. Esses receptores respondem a estímulos nocivos mecânicos, térmicos e químicos (KANDEL E COLS., 2003). As fibras aferentes que conduzem os estímulos de dor são as chamadas fibras A-Delta, que respondem a estímulos mecânicos, e fibras C, que respondem aos estímulos térmicos, mecânicos e químicos. A diferença entre essas duas fibras é que as A-Delta evocam respostas intensas e de curta duração para a fuga ou retirada e as fibras C evocam respostas mais demoradas e suas ações centrais são prolongadas e lentamente somadas com o tempo (MACHADO, 1993; ROBINSON E SNYDER-MACKLER,2001; KANDEL E COLS., 2003). A dor aguda surge repentinamente, tem duração limitada e está bem localizada em áreas específicas do corpo de onde se originou o estímulo, é uma via somatotópica que conduz seus estímulos por meio de do trato espinotalâmico, passa pelo tálamo e segue para o córtex cerebral. Como a duração de uma dor aguda é curta tem menor envolvimento emocional. A dor crônica é uma dor que persiste além do tempo de reparação tecidual. Esse tempo varia de acordo com a origem da lesão ou o estado da doença (em média, a partir de 3 meses de duração). As fibras que conduzem esses estímulos (fibras C) dão origem a um tipo de dor que é imprecisa, difusa, latejante ou em queimação. A dor crônica pode ser mais suportada e promove associações emocionais mais intensas que são acompanhadas de respostas autonômicas como sudorese, aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial. A dor crônica é conduzida pelo trato espinorreticular para o tálamo e, daí, para uma região específica do córtex cerebral, o giro do cíngulo que faz parte do sistema límbico e parece estar envolvido com o processamento do componente emocional da dor. A dor  está normalmente relacionada a danos teciduais, mas é altamente influenciada pelas experiências pessoais, pela memória e expectativa (MACHADO, 1993; KITCHEN E BAZIN, 1998; ROBINSON E SNYDER-MACKLER, 2001; BUSHNELL, 2002; KANDEL E COLS., 2003). A informação motora é modulada por informações sensoriais e também por  regiões motoras corticais. Isso inclui correntes contínuas de informações táteis, visuais e proprioceptivas necessárias para a realização correta e seqüencial dos movimentos voluntários. O córtex somatossensório tem projeções para as áreas motoras do córtex que mantêm uma conexão com os neurônios eferentes. Dessa forma, essas projeções 22

são importantes para o desempenho e a aquisição das habilidades motoras (PAVLIDES E COLS., 1993; KARL E COLS., 2001; KANDEL E COLS.,2003). O desempenho motor  pode ser alterado na presença de dor crônica decorrente de uma alteração cortical, que leva a uma imprecisão da percepção do esquema corporal (COSLETT, 1998; SCHWOEBEL E COLS., 2002; MAINHOFNER E COLS., 2003; MOSELEY E COLS., 2005). Segundo alguns pesquisadores, existe uma correlação proporcional entre a intensidade da dor e o rearranjo cortical, ou seja, quanto maior a intensidade de dor, maior será a expansão cortical correspondente à região corporal afetada (KARL E COLS., 2001; SCHWENKREIS E COLS., 2003). Sempre que ocorre um movimento são automaticamente acionadas respostas posturais que acionam contrações musculares para estabilizar os segmentos corporais (KITANO E KOCEJA, 2004). Na região do tronco, o músculo transverso do abdômen é um dos estabilizadores do tronco (HODGES E COLS., 2004). Moseley e cols. (2003) observaram, por meio de análise eletromiográfica, uma redução significativa na ativação desse músculo na presença de dor lombar, interferindo nos mecanismos de ajustes do controle motor. Por outro lado, atividades físicas e esportivas que envolvam ativação sensóriomotora, coordenação motora, percepção espacial e corporal melhoram a percepção do esquema corporal e as dimensões corporais devido à intensa e constante aferência proprioceptiva originada no sistema musculoesquelético e sensorial. Um esquema corporal estruturado favorece o desempenho motor (ROSSI E ZOCCOLOTTI, 1979; HIDER E COLS., 2002; WETTERHAHN E COLS., 2002; STEWARD E COLS., 2003). O esporte de alto rendimento é um conjunto complexo de elementos que envolvem o atleta, o técnico, o espectador, a torcida e os patrocinadores e, neste contexto, o atleta é o principal foco que será cobrado pela equipe esportiva e pela comissão técnica a alcançar a vitória. Para isso o atleta de alto rendimento foca seu objetivo na superação do próprio limite (RUBIO, 2004). É comum o atleta exceder os limites de sua capacidade física e psicológica frente ao desafio de enfrentar  quantidades demasiadas de treinamento, ansiedade e acúmulo de competições, aliadas a intervalos insuficientes de recuperação. De certa forma, são “agressões” vivenciadas 23

no dia-a-dia do atleta. Todo esse contexto pode ser manifestado por meio de um conjunto de sinais e sintomas que é conhecido como síndrome do excesso de treinamento (overtraining). Essa síndrome é definida como um distúrbio neuroendócrino que resulta do desequilíbrio entre a demanda do exercício e a capacidade funcional, agravado por uma inadequada recuperação, acarretando decréscimo no desempenho, dores musculares, mudanças neuroendócrinas e imunológicas, alterações no estado de humor e fadiga constante. Atletas em todos os níveis de rendimento correm o risco de desenvolver essa síndrome (ROHLFS E COLS., 2004; BARROS E COLS., 2005). Praticar e treinar com dor é algo certo e aceitável na vida de um atleta. Provérbios como “a dor é temporária, mas o brio é para sempre”, “sem dor, sem ganho” (“no pain, no gain” ), ajudam o atleta a reforçar a idéia de que o esporte não pode ser  praticado e vivenciado sem dor. A sobrecarga física de treinamentos, competições, o overtraining  e o burnout  (que é uma reação ao estresse crônico em que ocorre exaustão emocional, tensão psicológica e fisiológica), podem levar a lesões que são um dos maiores eventos traumáticos para um atleta competitivo. Estudos sobre os efeitos psicológicos da dor na lesão em atletas de alto rendimento mostraram que as lesões podem estar relacionadas às cobranças, à ansiedade, ao estresse e aos estados de humor considerados negativos. Nesse sentido Lavallée e Flint (1996) encontram uma relação significativa entre a severidade da lesão e os estados de humor considerados negativos, como tensão, raiva e ansiedade. Outro estudo mostrou relação entre alto nível de estresse e os estados de humor como a raiva, confusão, depressão, fadiga e tensão e baixo vigor (LAVALLÉE E FLINT, 1996; SHUER E DIETRICH, 1997; AZEVEDO E SAMULSKI, 2003; GALAMBOS E COLS., 2005; BARROS E COLS., 2005). A dor deriva de várias fontes biomecânicas e inflamatórias capaz de limitar a participação contínua em uma atividade e influencia também os padrões de movimento (WHITING E ZERNICKE, 2001). Fisiologicamente a dor está relacionada com o dano tecidual, mas é fortemente influenciada pelas experiências pessoais, pela memória e por expectativas (BUSHNELL, 2002). Apesar da dor, o atleta continua treinando e competindo e, de acordo com Samulski E Noce (2002), os motivos principais que mantêm os atletas praticando a atividade esportiva é a motivação. A motivação é uma 24

força interna que impulsiona as pessoas a alcançar uma meta unida à uma valorização e incentivo que vem do meio externo.

Os autores aplicaram um questionário de

motivação para a prática esportiva e mostraram que os fatores que mantêm o atleta praticando são: o prazer da prática, gostar de competir, sentir-se realizado e fazer  amizades. A dor altera as funções cognitivas (LORENZ E BROMM, 1997) e em altas intensidades interfere no desempenho das tarefas cognitivas, na atenção, na habilidade visuoespacial e na destreza manual (ECCLESTON, 1994; WEINER E COLS, 2006). O teste de Grooved Pegboard avalia a agilidade psicomotora e o controle fino por meio da velocidade da destreza manual e do tempo utilizado para realizar a tarefa mostrando diferentes aspectos funcionais tanto da velocidade motora e cognitiva como da coordenação do movimento (STRENGE E COLS, 2002). De acordo com Brandão (1997), os estados emocionais podem estar  relacionados com o desempenho esportivo. A avaliação do estado de humor se mostrou efetiva para prognosticar o desempenho em boxeadores amadores (HALL E LANE, 2001). As pressões provocadas pelas exigências do esporte competitivo levam muitos atletas a excederem os limites de sua capacidade física e psicológica (ROHLFS E COLS., 2004). Um dos instrumentos para estimar estados emocionais é o Perfil dos Estados de Humor- POMS (Profile of Mood States) desenvolvido em 1971 por McNair e cols. O instrumento contém 65 itens e mede seis fatores de humor: tensão, depressão, raiva, vigor, fadiga e confusão mental. O fator vigor é considerado uma variável de humor positiva enquanto que as outras são consideradas variáveis negativas. Altos valores de vigor e baixos valores de tensão, depressão, raiva, fadiga e confusão mental são considerados como um perfil de saúde mental positiva (BRANDÃO, 1999; SAMULSKI E NOCE, 2002; WERNECK E COLS., 2006). O fator tensão, deriva de sentimentos vivenciados de apreensão e ansiedade (TERRY E COLS., 1999), o fator  raiva, representa estados de humor relacionados à antipatia e raiva em relação aos outros e a si mesmo (BRANDÃO, 1999). A confusão mental é decorrente de sentimento de incerteza e instabilidade para controlar as emoções e atenção; a depressão é depreciação ou auto-imagem negativa (CLARK E BECK, 1988 apud  WERNECK E 25

COLS., 2006). A fadiga mostra o cansaço físico e mental e o vigor é caracterizado por  sentimentos vivenciados de excitação, disposição e energia física (TERRY E COLS., 1999). Devido à importância do uso do esquema corporal em situações cotidianas e até mesmo no movimento mais complexo desempenhado por atletas, seja na expressão corporal, no esporte ou na atividade física, diversos autores elaboraram instrumentos de avaliação da percepção corporal que vão desde questionários, autodesenhos até análise computadorizada. Em sua grande maioria, estão relacionados a estudos psicológicos sobre distúrbios alimentares como a bulimia e anorexia e fez com que os pesquisadores, além de avaliarem a imagem corporal, desenvolvessem uma forma de avaliar o esquema corporal na tentativa de encontrarem justificativas e recursos terapêuticos para pacientes com esses distúrbrios. Os resultados mostraram que existe uma alteração na percepção do tamanho do corpo apresentada como hiperesquematia pelas pacientes desses estudos, ou seja, elas percebiam o corpo maior do que era na realidade mantendo, dessa forma, a luta constante para conseguir chegar ao peso que elas julgavam ser o ideal (PIERLOOT E HOUBEN, 1978; FICHTER E COLS., 1986; MEERMANN E COLS., 1986; WHITEHOUSE E COLS., 1986; MOLINARI, 1995; LAUTENBACHER E COLS., 1992,1993,1997). Um dos primeiros a propor uma avaliação do esquema corporal foi Askevold em 1975, psiquiatra e psicanalista que estudava pessoas com desordens alimentares. Ele utilizou fisioterapeutas para ser um grupo de referência, sugerindo que fossem um padrão de normalidade e levando em consideração que este grupo teria uma boa consciência corporal pelo trabalho que exerciam. Em seu trabalho sobre o esquema corporal os sujeitos foram avaliados por meio de de um autodesenho feito a partir de pontos anatômicos específicos estimulados exteroceptivamente. Esse teste foi chamado de Image Marking Procedure (IMP), ou Procedimento de Marcação do Esquema Corporal. Depois de Askevold (1975) outros autores que também estudaram as desordens alimentares, principalmente a anorexia nervosa e a bulimia, e utilizaram o mesmo teste para avaliar o esquema corporal (PIERLOOT E HOUBEN, 1978; FICHTER E COLS., 26

1986; MEERMANN E COLS., 1986; WHITEHOUSE E COLS., 1986; MOLINARI, 1995; LAUTENBACHER E COLS., 1992,1993,1997; MELLO e MARQUES, 1995). O IMP é um estudo direto e o mais compatível para a análise do esquema corporal de modo objetivo, pois utiliza a habilidade do paciente de se projetar no espaço e permite adquirir valores numéricos estatísticos (FICHTER E COLS.,1986; MOLINARI, 1995). Já a avaliação do esquema corporal obtido por meio de questionários e entrevistas fornece informações subjetivas, pois usa uma percepção não-corporal. Lautenbacher e cols. (1997) também ressaltam que é largamente aceitável que a imprecisão do tamanho do corpo ou a percepção inadequada deve ser separada da insatisfação corporal. Outra forma de avaliar o esquema corporal é o Kinesthetic Size Estimating    Apparatus KSEA), (  ou Aparato Cinestésico de Estimativa de Largura Corporal (LAUTENBACHER E COLS., 1997). Consiste de um bastão graduado em centímetros em que o sujeito deverá mostrar, por meio do posicionamento das mãos no bastão, a largura dos pontos anatômicos tocados em seu corpo, que são os mesmos tocados no IMP (MEERMANN E COLS., 1986; FICHTER E COLS., 1986; LAUTENBACHER E COLS., 1992,1993,1997; PIERLOOT E HOUBEN, 1978). Programas de vídeo e computador também integram as opções para avaliar o esquema corporal, como a Técnica de Distorção de Vídeo (Vídeo Distortion Technnique) em que o sujeito é fotografado ou filmado e a imagem é reproduzida no monitor onde será distorcida para dimensões maiores e menores e o sujeito deverá reconhecer a imagem que representa o seu próprio corpo (LAUTENBACHER E COLS., 1992,1993,1997; FICHTER E COLS., 1986; WHITEHOUSE E COLS., 1986; BENSON E COLS., 1999; STEWARD E COLS., 2003). Esse tipo de avaliação requer aparelhagem e softwares elaborados.

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OBJETIVOS

28

OBJETIVOS

Este trabalho tem como objetivo avaliar o esquema corporal em praticantes de exercício físico sem dor e atletas de alto rendimento com dor crônica e a diferença de percepção entre o sexo masculino e o feminino; verificar como a dor interfere na agilidade motora e nos estados de humor dos mesmos. As hipóteses são que a percepção do esquema corporal do grupo com dor seja mais alterada do que a do grupo sem dor e que exista diferença entre os sexos e ainda que o grupo sem dor  mostre maior agilidade motora e que este mesmo grupo tenha uma saúde mental positiva com melhores escores do que o grupo com dor.

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PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

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PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS De modo a analisar o esquema corporal e suas relações com outras variáveis, tais como agilidade motora e estados de humor, foram seguidas três etapas específicas: seleção da amostra, protocolo de coleta e análise estatística dos dados. CARACTERIZAÇÃO DOS SUJEITOS A amostra foi não-probabilística acidental, onde, segundo Mattar (1996), os sujeitos são selecionados por conveniência do pesquisador. Os participantes deste estudo foram 20 sujeitos praticantes de exercício física regular como musculação, spinning, futebol, corrida, natação, karatê, jiu-jitsu, capoeira, vôlei, balé e dança do ventre e que não referiam dor musculoesquelética (grupo sem dor) e 16 atletas de alto rendimento todos do atletismo que apresentavam quadro de dor crônica musculoesquelética (grupo com dor), totalizando 36 sujeitos. O número total de sujeitos do sexo masculino foi n=18 e do feminino n=18. Todos foram recrutados por meio de de convite e esclarecidos sobre o método que seria aplicado e preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido conforme o modelo do Comitê de Ética da Universidade São Judas Tadeu sobre a participação no estudo na condição de voluntário. O protocolo foi analisado e aprovado pelo referido comitê (Anexo I). Para as avaliações do esquema corporal os sujeitos do sexo feminino estavam trajados com biquíni e os do sexo masculino com calção de banho.Todos os testes foram feitos no momento da coleta de dados. Todos os sujeitos participaram uma única vez das avaliações. Critérios de inclusão do grupo com dor: 

voluntários saudáveis entre 18 e 35 anos;



ambos os sexos, independente de grupo étnico ou classe social;



atletas de alto rendimento que participam regularmente de competições;



apresentam quadro de dor crônica musculoesquelética há pelo menos três meses na mesma região corporal.

31

Critérios de exclusão do grupo com dor:: 

não referem dor musculoesquelética no momento da coleta;



submeteram-se a qualquer tipo de procedimento cirúrgico recente;



estão tomando algum tipo de analgésico ou antiinflamatório;



estejam realizando tratamento fisioterapêutico;



portadores de deficiência física.

Critérios de inclusão do grupo sem dor: 

voluntários entre 18 e 35 anos;



ambos os sexos, independente de grupo étnico ou classe social;



não apresentam nenhuma doença geral;



praticam atividade física regularmente de duas a três vezes por semana há pelo menos um ano;



praticam atividade física como dança de salão, dança do ventre, aulas de step e aeróbica, luta, musculação, spinning e corrida.

Critérios de exclusão do grupo sem dor: 

possuem queixa de dor musculoesquelética no momento da coleta



estão em tratamento fisioterapêutico ou tomando analgésico

MATERIAIS E MÉTODO Os materiais utilizados foram: folhas de papel craft, canetas de cor vermelha e preta, lápis dermatográfico, régua, esquadro, fita métrica, fita crepe, bastão graduado em centímetros, folhas de papel milimetrado, venda para os olhos.

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PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS

AVALIAÇÃO DO ESQUEMA CORPORAL A avaliação do esquema corporal foi realizada por meio do IMP (Image Marking  Procedure) ou Procedimento de Marcação do Esquema Corporal (ASKEVOLD; 1975) e por meio do KSEA (Kinesthetic Size Estimating Apparatus) ou Aparato Cinestésico de Estimativa de Largura Corporal (LAUTENBACHER, 1997).

Procedimento de Marcação do Esquema Corporal (IMP) Os sujeitos foram marcados com lápis dermatográfico nas seguintes regiões corporais: articulações acromioclavicular direita e esquerda, curvas da cintura direita e esquerda, trocânteres maiores do fêmur direito e esquerdo. Esse procedimento teve como objetivo garantir que sempre fossem tocados os mesmos pontos em todos os testes. Para avaliar o esquema corporal por meio de do IMP, os sujeitos permaneceram em posição ortostática diante de uma folha de papel craft (1,50m x 1,0 m) fixada à parede a uma altura de um palmo acima da cabeça do sujeito. A distância do sujeito até ao papel foi determinada pelo comprimento do membro superior do sujeito semi-fletido de forma que sua mão atingisse o papel. Foram orientados a realizar o teste de olhos vendados com instrução verbal de que deveriam imaginar que a folha de papel era um espelho e estariam se vendo nele. Em seguida foram tocados os pontos marcados e os indivíduos marcavam no papel diante de si, em caneta preta, a projeção desse ponto tocado. Os indivíduos foram orientados a deixar ambas as mãos próximas ao papel sem tocá-lo entre as marcações (ASKEVOLD, 1975; PIERLOOT E HOUBEN., 1978; FICHTER E COLS., 1986; MEERMANN E COLS., 1986; WHITEHOUSE E COLS., 1986; MOLINARI, 1995; LAUTENBACHER E COLS., 1992,1993,1997). O primeiro ponto anatômico avaliado foi o alto da cabeça. Nesse momento o indivíduo foi orientado a fazer uma apnéia inspiratória (MATSUDO, 2005). Foram realizadas três medidas consecutivas, sem que o examinado visse as marcações anteriores. Em seguida, o 33

pesquisador colocou o sujeito próximo à parede e marcou a posição real dos pontos tocados em caneta vermelha. Originalmente a marcação dos pontos reais era realizada colocando-se o sujeito de costas para o papel, porém nesta posição obtêm-se marcações contrárias em relação ao lado direito e esquerdo, pois se, por exemplo, o sujeito marca o ponto percebido do ombro direito tendo a folha de papel à sua frente e depois este mesmo ponto é marcado como real colocando-se o sujeito de costas para o papel, o ponto marcado será do ombro esquerdo e não do direito. Por isso modificamos o posicionamento proposto pela literatura, mantendo o sujeito de frente para o papel a fim de marcar os pontos reais. Para evitar erros de marcação dos pontos reais, o pesquisador estabilizou a região cervical com o apoio da mão impedindo o balanço postural que é a oscilação natural que o corpo apresenta quando está em postura ereta (MOCHIZUKI E AMADIO, 2003; DUARTE E COLS, 2000). Foram medidas as distâncias dos pontos marcados pelo sujeito e pelo avaliador tanto no plano horizontal, que representa a largura corporal, como no plano vertical, que representa a altura entre o real e o percebido em termos de lateralidade, para verificar assimetrias. Originalmente o método não avalia esse parâmetro, porém julgamos ser um dado importante para identificar a percepção da simetria corporal (Figuras 1, 1a, b, c).

Figura 1 – Avaliação do esquema corporal por meio de do método de marcação do esquema corporal (IMP), em que o sujeito marca no papel à sua frente os pontos correspondentes ao estímulo táctil do avaliador.

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Foi então aplicado o Índice de Percepção Corporal (IPC), que consiste em utilizar  a fórmula: tamanho percebido dividido pelo tamanho real multiplicado por 100 (ASKEVOLD, 1975; FICHTER E COLS., 1986). Foram considerados como percepção corporal adequada, os sujeitos que perceberam 100% de suas dimensões corporais; valores abaixo de 100% foram classificados como hipoesquematia e os acima, como hiperesquematia de acordo com a classificação sugerida por Bonnier em 1905 (MOLINARI, 1995; LAUTENBACHER E COLS., 1992,1993,1997; FREITAS, 2004). Como não existe referência na literatura consultada para a classificação da percepção das assimetrias corporais, escolhemos manter a mesma classificação de Bonnier  (1905).

Figura 1a – Desenho do esquema corporal obtido pela técnica do IMP no papel craft que depois é digitalizada (fig 1c)

Figura 1b – Os desenhos correspondem aos segmentos corporais estimulados exteroceptivamente durante o teste.

Figura 1c – Desenho do esquema corporal obtido pela técnica do IMP; dimensão percebida (em preto) e real (em vermelho).

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Aparato Cinestésico de Estimativa de Largura Corporal (KSEA) Para avaliar o esquema corporal por meio do KSEA, os sujeitos permaneceram em posição ortostática, também de olhos vendados segurando um bastão graduado em centímetros, horizontalmente com as duas mãos e com os cotovelos estendidos. Ficaram posicionados com a parede do seu lado direito e somente as medidas deste lado foram tomadas. Primeiramente foram marcadas, no papel milimetrado fixado na parede, a altura real dos mesmos pontos anatômicos utilizados no teste anterior. Esses pontos foram então, tocados pelo avaliador e os sujeitos posicionaram suas mãos na altura dos pontos tocados e de forma a representar a largura de cada parte do corpo tocada bilateral e simultaneamente. A altura percebida de cada ponto anatômico também foi marcada no papel milimetrado. Inicialmente esse método não avalia a percepção da altura, mas essa avaliação foi incluída por ser um dado importante. As dimensões corporais reais foram as mesmas utilizadas no IMP e, depois, foi calculado o IPC. Foram realizadas quatro medidas, sendo a primeira com as mãos do sujeito afastadas até as extremidades do bastão iniciando de cima para baixo (F-D/C-B); a segunda com as mãos iniciando no centro do bastão, uma mão encostada na outra iniciando de baixo para cima (D-F/B-C); a terceira de dentro para fora e de cima para baixo (D-F/C-B) e a quarta de fora para dentro e de baixo para cima (F-D/B-C) (PIERLOOT E HOUBEN, 1978; FICHTER E COLS., 1986; MEERMANN E COLS., 1986; WHITEHOUSE E COLS., 1986; MOLINARI, 1995; LAUTENBACHER E COLS., 1992,1993,1997; KWON E COLS, 2004). Ao término de cada medida, foi solicitado ao sujeito que relaxasse os membros superiores para não haver interferência de fatores musculares na marcação dos pontos (Figura 2). Foram consideradas como percepção corporal adequada os sujeitos que perceberam 100% suas dimensões corporais; valores abaixo de 100% foram classificados como hipoesquematia e os acima, como hiperesquematia de acordo com a classificação sugerida por Bonnier em 1905 (MOLINARI, 1995; LAUTENBACHER E COLS, 1992,1993,1997).

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Figura 2 – Avaliação do esquema corporal por meio de do aparato cinestésico de estimativa da largura corporal (KSEA), em que o sujeito posiciona as mãos na largura e altura correspondentes à distância entre os locais estimulados pelo avaliador.

PERFIL DOS ESTADOS DE HUMOR (POMS) De modo a analisar os estados de humor presentes nos sujeitos deste trabalho, foi utilizado o teste POMS que, segundo Brandão (1999), é um questionário eficaz para se avaliar estados de humor em atletas e não-atletas. O teste consta de uma lista de palavras que descrevem sentimentos diversos onde o pesquisado deve assinalar o número, de zero a quatro, que melhor descreve como se sente no momento da coleta, sendo que o zero representa nada, o número 1 representa um pouco, o 2, mais ou menos, o 3, bastante e o 4, extremamente (Anexo II). O POMS é calculado a partir do valor da variável positiva, Vigor, subtraído da somatória das variáveis negativas (Tensão, Raiva, Depressão, Confusão e Fadiga) que resultará em um valor denominado PMT. Quanto mais negativo for o valor deste PMT,

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melhor será a saúde mental atual do sujeito. Os testes foram analisados por uma psicóloga especializada em psicologia esportiva.

TESTE DE GROOVED PEGBOARD Para realizar este teste utilizou-se o TAM - Bateria Mecânica Leon Walther, que é o correspondente brasileiro do Grooved  Pegboard . Foi utilizado com o objetivo de avaliar a agilidade psicomotora a partir da destreza de manipulação de pinos, os quais deveriam ser encaixados um a um, em um tabuleiro com 25 orifícios randomicamente posicionados (ROURKE E COLS., 1973; STRENGE E COLS., 2002). Foram avaliadas as tarefas efetuadas primeiro com a mão dominante, em seguida com a mão nãodominante, separadamente e depois, com as duas mãos ao mesmo tempo, onde se considerou o tempo despendido para o encaixe de todas as peças.

AVALIAÇÃO DA DOR A dor é uma sensação que tem intensidades, significados e valores de âmbito pessoal que são diferentes para cada indivíduo. Portanto, é necessário identificar a correta localização corporal da dor, sua intensidade,e, se é de origem sensorial ou emocional. Para este estudo foram utilizados os testes descritos a seguir:

Mapa Corporal e Intensidade da dor - Escala Visual Analógica (EVA) Descrição da dor – Questionário McGill de dor (Br-MPQ) Foi aplicado um questionário de dor, a versão brasileira do Questionário McGill de dor (Br-MPQ), para identificar a dimensão emocional e sensorial da dor validado para a língua portuguesa (CASTRO, 1999) do original McGill Pain Questionnaire (MELZACK, 1975). Nesse questionário cada sujeito: a) marcou o local da dor no mapa corporal de Wisconsin (DAUT E COLS., 1983) modificado, para o estudo topográfico das áreas dolorosas que inclui a apresentação anterior, posterior e lateral do corpo. Foi solicitado aos participantes que assinalassem as áreas em que apresentavam dor no 38

momento da avaliação e que quantificassem a intensidade dessa dor em cada área por  meio de Escala Visual Analógica (EVA), na qual 0 correspondia à ausência de dor e 10, à pior dor já experimentada; b) identificou a qualidade da dor de acordo com os descritores mostrados divididos em categorias de palavras sensoriais, formada por um conjunto de expressões que discriminam os aspectos sensoriais da experiência dolorosa; categoria de palavras afetivas-emocionais que representam o sofrimento íntimo de um sujeito submetido à dor; categoria de palavras de avaliação subjetivascognitivas, que avaliam a importância do desconforto subjetivo global gerado pela presença da dor tanto em termos perceptuais quanto reativos e categoria de palavras mistas (CASTRO, 1999). Para o cálculo do McGill foi considerada a soma dos valores das palavras de cada subclasse a fim de se obter uma pontuação para cada categoria (CASTRO, 1999) (Anexos III, IV e V).

Pontos de dor ou Tender Points (TP) A avaliação dos pontos de dor foi realizada para identificar a quantidade de TP presentes nos sujeitos que referem dor crônica como também nos que referem não apresentar dor musculoequelética. O teste é realizado por meio de de digitopressão nos dezoito TP (WOLFE E COLS., 1990), em regiões anatômicas específicas a saber: a região occipital (inserção dos músculos suboccipitais), paravertebrais cervicais C5 a C7 (entre os processos transversos), a borda superior do músculo trapézio (ponto médio),o músculo supraespinhal (em sua origem, sobre a escápula, na borda medial), a segunda   junção condrocostal (na superfície superior das costelas), o epicôndilo lateral do cotovelo (2 cm distalmente aos epicôndilos), o músculo glúteo médio (no quadrante superior externo), o trocânter maior do fêmur (posteriormente à proeminência) e a interlinha posterior do joelho (no coxim gorduroso medial). O sujeito permaneceu em pé durante a avaliação e a cada ponto foi questionado quanto ao início da sensação dolorosa à palpação. Esta foi realizada com a polpa digital do polegar numa pressão equivalente a 4 kgf/cm2 que corresponde ao embranquecimento da metade superior da unha do experimentador, à esquerda e depois à direita, em cada uma das nove 39

topografias supracitadas, o que totaliza os 18 tender points. Foram cosiderados os números de pontos doloridos.

ANÁLISE ESTATÍSTICA A análise foi feita com o uso do software estatístico SPSS (Statistical Package for  Social Science) versão 13.0 e o nível de significância adotado foi de 5%. Os dados foram apresentados com média e erro padrão da média. Foi utilizado o teste de Levene para verificar a igualdade de variância. A análise entre os grupos foi feita por meio de do teste t de Student para amostras independentes. As múltiplas comparações entre os grupos foi feita utilizando ANOVA com medidas repetidas e as diferenças entre os pares foi avaliada com o teste de Bonferroni. A correlação entre os métodos de análise do esquema corporal (IMP e KSEA) foi avaliada por meio de da correlação de Pearson para verificar se havia uma correlação linear significativa entre os dois.

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RESULTADOS

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RESULTADOS AVALIAÇÃO DA DOR PONTOS DOLOROSOS Foi avaliada a quantidade de pontos dolorosos (Tender Points) no grupo com e sem dor crônica. A análise estatística por meio do teste t de Student mostrou que não existe diferença entre esses grupos (t=0,95; p=0,34) assim como também não houve diferença entre o sexo masculino e o feminino (t=1,06; p=0,30) como mostra o gráfico 1.

SEXO

10

MASCULINO FEMININO

8

  r   o 6    d   e    d   s   o    t   n   o 4   p

2

0 SEM DOR

COM DOR

Gráfico 1. Distribuição de mediana e quartis da quantidade de pontos de dor presentes no grupo com e sem dor crônica e entre o sexo masculino e o feminino mostrando que não existe diferença entre os grupos.

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Mapa Corporal e Intensidade da dor - Escala Visual Analógica (EVA) e Descrição da dor – Questionário McGill de dor (Br-MPQ) A análise subjetiva da dor baseou-se na declaração dos sujeitos e não nos pontos de dor portanto, somente o grupo de atletas de alto rendimento que declarou apresentar dor crônica foi analisado (sexo masculino n=8; sexo feminino n=8), pois o grupo que referiu não sentir dor não assinalou nenhuma área de dor crônica no mapa corporal

e

não

preencheu

o

restante

do

questionário.

Em relação ao número de pontos de dor apresentados no mapa corporal, o grupo com dor crônica apresentou uma média de 4 pontos de dor. Para verificar se existe diferença entre o sexo masculino e o feminino, foi utilizado o teste t de Student que mostrou não existir diferença significativa entre os sexos (t=0,41; p=0,68). A média da intensidade de dor desse grupo foi de 4,65±0,45 em uma escala de 0 a 10. O teste t de Student não mostrou diferença significativa entre o sexo masculino e feminino (t=0,53; p=0,95) em relação à intensidade de dor percebida. A análise estatística da classificação da dor em categorias de palavras do grupo que referiu dor foi realizada por meio de de ANOVA com medidas repetidas. Essa análise mostrou diferença significativa entre todas as categorias de palavras, sendo sensoriais, afetivas-emocionais, subjetivas-cognitivas e mistas. Para identificar qual das categorias de dor predominava foi utilizado o teste de múltiplas comparações de Bonferroni que mostrou predominância na categoria de palavras de avaliação subjetivacognitiva ( p=0,001) (Gráfico 2). Quando analisados os sexos masculino e feminino, não houve diferença significativa (F=0,57; p=0,46).

43

SEXO

2,50

MASCULINO FEMININO

2,00

     a       i       d 1,50       é      m

1,00

0,50 sensorial

afetiva

subjetiva

mista

categoria de palavras

Gráfico 2. O gráfico da classificação da dor em categorias de palavras mostra que o aspecto afetivo-cognitivo da dor é a classificação mais importante.

ESTADOS DE HUMOR – POMS Para avaliar a correlação entre a intensidade da dor, avaliada pela escala visual analógica (EVA) e os estados de humor, utilizou-se a correlação de Pearson que mostrou não haver correlação entre eles, como mostram os valores da tabela 1.

Estados de humor  EVA

Tensão r   p 0,41 (0,11)

Depressão r   p 0,15 (0,56)

Raiva r   p 0,15 (0,56)

Vigor  r   p 0,29 (0,26)

Fadiga r   p 0,36 (0,19)

Confusão r   p 0,25 (0,33)

Tabela 1. Correlação entre os estados de humor e a intensidade da dor (EVA) mostra que não existe correlação.

44

Para comparar os estados de humor entre os grupos com e sem dor e o sexo, foi utilizado o teste t de Student. Em relação ao grupo com e sem dor que corresponde ao grupo de atletas de alto rendimento e não atletas respectivamente, o teste mostrou diferença significativa no grupo de atletas de alto rendimento com dor, evidenciando uma saúde mental atual pior pelo PMT ( p=0,02) como mostra o gráfico 3. Os valores da média e desvio padrão de cada estado de humor em relação ao grupo com e sem dor  está na tabela 2. Não houve diferença significativa quando se comparou o estado de saúde mental entre o sexo masculino e feminino como mostra o gráfico 4. Os valores da média e desvio padrão de cada estado de humor em relação ao sexo está na tabela 3.

30 25 20 15 10 5 0 tensão

depressão

raiva

vigor

fadiga

confusão

PMT

POMS

não atleta(sem dor)

atleta(c om dor)

Gráfico 3. O gráfico mostra os estados de humor avaliados por meio do POMS e o valor do PMT total que mostra diferença significativa entre o grupo de atletas e não atletas.

Estados de tensão depressão raiva vigor fadiga confusão humor  PMT não atleta sem dor  7,30 ± 1,51 4,00 ± 2,25 4,45 ± 1,84 22,10 ± 1,70 5,70 ± 1,82 5,50 ± 1,29 4,85±5,64 atleta com dor  9,19 ± 1,68 7,31 ± 2,52 10,30 ± 2,06 19,75 ± 2,11 9,68 ± 1,60 7,56 ± 1,45 24,31±6,31 Tabela 2. Valores da média (± erro padrão) de cada estado de humor em relação aos grupos atleta(com dor) e não atleta(sem dor).

45

25 20 15 10 5 0 tensão

depressão

raiva

vigor

fadiga

confusão

PMT

POMS

masculino

feminino

Gráfico 4. O gráfico mostra os estados de humor avaliados por meio do POMS e o valor do PMT total que não mostrou diferença significativa entre o sexo masculino e feminino. Estados de humor 

tensão

masculino 8,05 ± 1,11

depressão

raiva

vigor

6,11 ± 1,66

6,66 ± 1,55

22,22 ± 1,40

fadiga

confusão

PMT

8,16 ± 1,45 6,00 ± 1,00 12,11±6,40

feminino 8,22 ± 1,11 5,50 ± 1,66 7,44 ± 1,55 19,88 ± 1,40 6,77 ± 1,45 6,83 ± 1,00 14,88±6,39 Tabela 3. Valores da média (± erro padrão) de cada estado de humor em relação ao sexo masculino e feminino.

AGILIDADE MOTORA A análise do tempo gasto, em segundos, para a realização da tarefa mostrou, por meio de ANOVA com medidas repetidas, que existe diferença significativa na realização da tarefa com a mão dominante (direita), não-dominante (esquerda) e ambas (F=254,65; p=0,000). O tempo gasto para executar o teste com ambas as mãos foi significativamente menor ( p=0,000) do que com a mão dominante e não-dominante ( p=0,22) de acordo com o teste de Bonferroni. A análise estatística mostrou que não existe interação entre os fatores sexo e grupo (F=0,28;  p=0,60), mas mostrou que existe diferença entre os grupos com e sem dor (F=6,46;  p=0,01). O tempo de realização da tarefa com ambas as mãos é significativamente menor no sexo feminino ( p=0,01) no grupo com dor de acordo com o teste de Bonferroni (Gráfico 5). A correlação de Pearson mostrou correlação positiva significativa em relação à intensidade de dor e à execução da tarefa com as duas mãos (r=0,45; p=0,006).

46

SEM DOR

SEXO

70

MASCULINO FEMININO 60

   )   g   e   s    (   a 50    i    d    é   m 40

30 mão direita

mão esquerda

ambas

mãos

COM DOR

SEXO

70

MASCULINO FEMININO

60

   )   g   e   s    (   a 50    i    d    é   m 40

30 mão direita

mão esquerda

ambas

mãos

Gráfico 5. Gráfico da agilidade motora mostra que os sujeitos levaram menos tempo para realizar a tarefa com as duas mãos e o tempo é significativamente menor no grupo das mulheres com dor. 47

IMP LARGURA DOS SEGMENTOS CORPORAIS Com relação à altura da cabeça e larguras corporais, foi calculado o IPC, que corresponde ao tamanho percebido dividido pelo tamanho real multiplicado por 100. A análise da altura da cabeça mostrou que os dois grupos, independente do sexo, apresentaram hipoesquematia. Em relação às larguras corporais, os indivíduos apresentaram hiperesquematia para todos os segmentos corporais independente de grupo ou sexo, exceto para a largura do ombro, em que o grupo sem dor do sexo masculino apresentou 100% da percepção dessa largura e o grupo com dor que mostrou hipoesquematia para esse mesmo segmento.

ANOVA com medidas

repetidas mostrou que existe diferença significativa na percepção de todos os segmentos corporais (F=37,71;  p=0,000); e houve diferença significativamente maior  na percepção da largura da cintura ( p=0,000). Não houve interação entre os fatores sexo e grupo (F=0,05;  p=0,82). Separadamente o fator grupo não mostrou diferença significativa (F=0,003; p=0,95), mas é diferente para o fator sexo (F=11,15; p=0,002). O grupo com dor do sexo masculino apresentou diferença significativa na percepção da largura dos ombros ( p=0,006), da mesma forma para a largura da cintura ( p=0,04); já o sexo feminino do grupo com dor apresentou diferença significativa na largura do trocânter ( p=0,01) (Gráfico 6).

48

SEM DOR SEXO

150

MASCULINO FEMININO 140

   )    %    ( 130    P    M    I    /    C 120    P    I   a    i    d 110    é   m 100

90 altura cabeça

largura ombros

largura cintura

largura trocânter 

segmento corporal

COM DOR SEXO

150

MASCULINO FEMININO 140

   )    %    ( 130    P    M    I    /    C 120    P    I   a    i    d 110    é   m 100

90 altura da cabeça

largura ombros

largura cintura

largura trocânter 

segmento corporal

Gráfico 6. Gráfico do IPC do IMP da altura da cabeça e das larguras corporais que mostra hiperesquematia para todos os segmentos corporais, exceto o grupo sem dor que mostrou a largura dos ombros próximos a 100% e o grupo com dor que mostrou hipoesquematia para o mesmo segmento. A linha tracejada em 100% representa a percepção ideal.

49

KSEA DA LARGURA DOS SEGMENTOS CORPORAIS

Com relação às larguras corporais, a análise do IPC mostrou que o grupo sem dor independente do sexo apresentou hiperesquematia para todos os segmentos corporais. O grupo com dor, tanto no sexo masculino quanto no feminino, apresentou hipoesquematia para todos os segmentos corporais, exceto para a largura da cintura que mostrou hiperesquematia. A percepção de todos os segmentos corporais mostrou diferença significativa (F= 5,20; p=0,008) e houve diferença significativamente maior no segmento da cintura ( p=0,02).

Não houve interação entre os fatores sexo e dor 

(F=1,14; p=0,30). Separadamente o fator sexo não mostrou diferença (F=0,40; p=0,52), porém o fator grupo mostrou diferença significativa (F=4,17;  p=0,05). O teste de Bonferroni mostrou diferença no grupo com dor do sexo feminino na largura do trocânter ( p=0,03) (Gráfico 7).

50

SEM DOR SEXO

150

MASCULINO FEMININO

   ) 140    %    (    A 130    E    S    K    /    C 120    P    I   o    d   a 110    i    d    é   m 100

90 largura ombros

largura cintura

largura trocânter 

segmento corporal

COM DOR SEXO

150

MASCULINO FEMININO

   ) 140    %    (    A 130    E    S    K    /    C 120    P    I   o    d   a 110    i    d    é   m 100

90 largura ombros

largura cintura

largura trocânter 

segmento corporal

Gráfico 7. Gráfico do IPC do KSEA da largura dos segmentos corporais que mostra hiperesquematia para todos os segmentos no grupo sem dor e hipoesquematia no grupo com dor exceto para a largura da cintura. A linha tracejada em 100% representa a percepção ideal.

51

IMP DA ALTURA DOS SEGMENTOS CORPORAIS

A análise do IPC da simetria corporal mostrou que tanto os grupos quanto os sexos apresentaram uma hiperesquematia para todos os segmentos corporais. A percepção da altura de todos os segmentos mostrou diferença significativa (F=6,60;  p=0,000), porém quando se compara o lado direito com o esquerdo a análise estatística não apontou diferença significativa em nenhum dos segmentos corporais ( p>0,05). ANOVA com medidas repetidas mostrou que não houve interação entre os fatores sexo e grupo (F=0,47; p=0,50); separadamente nem para o fator sexo (F=0,08; p=0,76) nem para o fator grupo (F=0,05; p=0,82). Ocorreu diferença na análise intra-grupo no grupo das mulheres sem dor no ombro direito e esquerdo ( p=0,02) (Gráfico 8).

52

SEM DOR SEXO

150    )    %    (   s 140   a   r   u    t    l   a 130   s   a    d    M120    P    I    /    C    P 110    I   o    d   a    i 100    d    é   m 90

MASCULINO FEMININO

ombro direito

ombro esquerdo

cintura direita

cintura esquerda

trocânter  direito

trocânter  esquerdo

segmento corporal

COM DOR SEXO

150    )    %    (   s 140   a   r   u    t    l   a 130   s   a    d    P 120    M    I    /    C    P    I 110   o    d   a    i    d 100    é   m 90

MASCULINO FEMININO

ombro direito

ombro esquerdo

cintura direita

cintura esquerda

trocânter  direito

trocânter  esquerdo

segmento corporal

Gráfico 8. Gráfico do IPC do IMP das alturas dos segmentos corporais mostra hiperesquematia para todos os segmentos corporais em ambos os grupos e sexo. A linha tracejada em 100% representa a percepção ideal.

53

KSEA DA ALTURA DOS SEGMENTOS CORPORAIS

A análise do IPC da simetria corporal mostrou hipoesquematia para a altura dos ombros tanto entre os grupos quanto entre os sexos; em relação à altura da cintura, o sexo masculino apresentou hipoesquematia nos dois grupos e houve uma percepção próxima a 100% no sexo feminino nos dois grupos; para a altura dos trocânteres os dois grupos e os sexos mostraram hiperesquematia, exceto no grupo com dor do sexo masculino, que apresentou 100% de percepção desse segmento. A percepção da altura entre todos os segmentos corporais mostrou diferença significativa (F=31,00;  p=0,000) e a altura do ombro foi o segmento que apresentou maior diferença ( p=0,000). ANOVA com medidas repetidas mostrou que não houve interação entre os fatores sexo e grupo (F=0,78; p=0,78); separadamente nem para o fator sexo (F=3.06;  p=0,09) nem para o fator grupo (F=0,54; p=0,47) (Gráfico 9).

54

SEM DOR SEXO

150    )    %    (   s 140   a   r   u    t    l   a   s 130   a    d    A    E 120    S    K    /    C    P    I 110   o    d   a 100    i    d    é   m 90

MASCULINO FEMININO

ombro direito

cintura direita

trocânter direito

segmento corporal

COM DOR SEXO

150    )    %    (   s 140   a   r   u    t    l   a   s 130   a    d    A    E 120    S    K    /    C    P 110    I   o    d   a 100    i    d    é   m 90

MASCULINO FEMININO

ombro direito

cintura direita

trocânter direito

segmento corporal

Gráfico 9. Gráfico do IPC do KSEA das alturas dos segmentos corporais mostra hipoesquematia para os ombros, uma percepção próxima a 100% para a cintura e hiperesquematia para o trocânter. A linha tracejada em 100% representa a percepção ideal.

55

CORRELAÇÃO ENTRE OS TESTES IMP E KSEA Para avaliar se os testes para o esquema corporal, o IMP e o KSEA, utilizados neste estudo são compatíveis aplicou-se a correlação de Pearson que mostrou não existir nenhuma correlação entre os dois testes. Apesar da significância entre os dois testes para a altura da cintura ter sido significativa ( p=0,04), a correlação entre eles é fraca (r=0,33) (Tabela 4).

testes para o esquema corporal

r 

 p

IMP E KSEA LARGURA OMBRO

0,35 0,32

IMP E KSEA LARGURA CINTURA

0,25 0,13

IMP E KSEA LARGURA TROCÂNTER 0,23 0,89 IMP E KSEA ALTURA OMBRO

0,21 0,20

IMP E KSEA ALTURA CINTURA

0,33 0,04

IMP E KSEA ALTURA TROCÂNTER

0,18 0,28

Tabela 4. A correlação de Pearson mostra que não existe correlação entre o teste IMP e o KSEA.

56

DISCUSSÃO

57

DISCUSSÃO Este estudo se mostrou inédito ao avaliar o esquema corporal de atletas de alto rendimento com queixa de dor crônica, correlacionando os achados com as manifestações de humor e o desempenho psicomotor. Este estudo torna-se relevante para o entendimento das manifestações decorrentes da dor crônica nestes indivíduos, abrindo perspectivas para novas condutas de treinamento e tratamento. Quanto às queixas dolorosas a avaliação subjetiva utilizada como critério de inclusão deste estudo evidenciou dois grupos distintos de atletas, com queixa e sem queixa. Inesperadamente, o exame objetivo das queixas dolorosas por meio de digitopressão mostrou que os atletas sem dor apresentavam número similar de pontos dolorosos quando comparados ao grupo com dor. No entanto, diferenças entre os dois grupos foram encontradas durante as avaliações do estado de humor e do desempenho psicomotor. Os atletas sem dor mostraram melhores índices de saúde mental positiva quando em comparação com os atletas com dor, contraditoriamente os atletas com dor  obtiveram menor tempo de execução da tarefa, ou seja maior agilidade psicomotora do que os atletas sem dor. Os índices de dor crônica descritos em atletas segundo trabalho de Azevedo e Samulski em 2003 mostraram intensidade percebida de média 5 quando avaliados por  meio de EVA. Em nosso trabalho encontramos uma intensidade de média 4 que pode ser classificada como dor de intensidade moderada quando é utilizada a EVA, com valores padronizados entre 0 e 10 numa disposição linear de 10 centímetros. O fato de a manifestação dolorosa ter ocorrido em um período igual ou maior a três meses caracterizou a dor dos atletas de nossa amostra como crônica ou de longa duração. A semelhança de nossos resultados com os resultados de Azevedo e Samulski (2003) apontam para uma homogeneidade em termos de percepção da dor crônica em atletas. Por ocasião do início do estudo os atletas com queixa de dor foram submetidos à avaliação qualitativa por meio do teste de McGill que mostrou que a queixa de dor  desse grupo foi representada primordialmente na categoria de palavras subjetivas em detrimento das classificações sensorial, emocional e mista. A categoria subjetiva é composta por palavras que refletem a urgência ou a importância da situação e estima a intensidade subjetiva que a dor ocupa. É a representação da dor como modo de 58

conhecimento, apreensão e avaliação do estado íntimo, que leva em conta fenômenos psicocognitivos tais como, memória, atenção e experiência anterior (CASTRO, 1999). Levando em consideração o fato de que Melzack (1975) sugeriu que a dor pode ser  descrita em termos de sensação (queimação, pontada, cortante) ou em termos de emoções (agonizante, deprimente, assustadora), os atletas deste estudo se encontraram na segunda categoria. O caráter subjetivo aumentado em detrimento do caráter sensorial da classificação dolorosa pode ser atribuído a boa condição física dos atletas e a integridade de vias neurológicas relacionadas ao controle neurofisiológico da dor. No entanto, os resultados deste estudo também corroboraram com achados de Moseley e cols. (2005) que avaliaram a classificação da dor crônica no membro superior de indivíduos não-atletas e observaram que se enquadravam na categoria de palavras subjetivas. Dessa forma, este estudo não é conclusivo quanto à característica subjetiva de nossos atletas estar relacionada à atividade esportiva ou à cronicidade da manifestação dolorosa. As avaliações do comprometimento doloroso incluem também abordagens objetivas, tais como a determinação do número de pontos dolorosos, sua localização e o limiar de dor. O protocolo de detecção de pontos dolorosos mais conhecido refere-se ao trabalho de Wolfe e cols. (1999) que padronizou a identificação de 18 pontos específicos distribuídos em áreas anatomicamente padronizadas na fibromialgia, uma manifestação músculo-esquelética, dolorosa crônica, não-inflamatória, associada a alterações emocionais, entre outros fatores (BUSCH E COLS., 2002; SCHOCAT E RASPE, 2003). Sabendo-se que a fibromialgia também é descrita em atletas (CRAMER, 1998; SMALL, 2002; ANDARY E COLS., 2004) este trabalho optou por  utilizar tal procedimento para sua avaliação. O critério de inclusão do estudo referia-se apenas à percepção subjetiva de dor crônica pelo participante, o que serviu de critério para a determinação da divisão dos grupos com dor e sem dor. Este estudo evidenciou a presença de pontos dolorosos a digitopressão também no grupo sem dor, o que segundo a avaliação objetiva não diferenciava os grupos quando era considerada a presença de pontos dolorosos. A verbalização da queixa dolorosa do grupo de atletas de alto rendimento vem de encontro com a caracterização dos escores de saúde mental atual apontados pela 59

avaliação do teste POMS. Esses sujeitos apresentaram os estados de humor negativos mais elevados quando comparados ao grupo sem dor, mais ainda sentiam-se com menor vigor do que o grupo sem dor, portanto os atletas de alto rendimento com dor  mostraram uma saúde mental atual pior pelo resultado do PMT que determina que quanto mais negativo este valor, melhor a saúde mental atual. O grupo de atletas deste estudo obteve um PMT de valor positivo. Este resultado pode estar relacionado com a queixa de dor deste grupo proveniente de lesões que ocorrem por sobrecarga biomecânica, excesso de treinamento, pouco tempo de recuperação e estresse. Segundo Brandão (2002) a dor tem uma repercussão negativa no âmbito emocional do atleta. O atleta lesionado pode apresentar uma série de reações emocionais negativas, têm seu rendimento diminuído e pode ser excluído da equipe enquanto estiver em processo de reabilitação física e psicológica. Portanto é comum o atleta encobrir sua dor e continuar suas atividades para se manter na equipe e competindo. É importante identificar o padrão emocional do atleta na presença de lesão, pois influenciará no processo de reabilitação do atleta.(BRANDÃO,2002) Este estudo demonstrou que a população de atletas de alto rendimento, quando comparados a praticantes de exercício físico, apresentavam maior verbalização quanto à presença de dor e um índices de saúde mental atual pior. Reconhece-se que as manifestações dolorosas permeiam a vida do atleta e fazem com que o mesmo utilize estratégias psicológicas de proteção para otimizar seu desempenho. Essa situação é exemplificada por meio dos conceitos de “no pain, no gain” e “atleta que é atleta sente dor” que refletem o pensamento de que, se não houver dor, não haverá vitória ou, mais ainda, de que a vitória será proporcional à dor sentida (SHUER E DIETRICH, 1997; AZEVEDO E SAMULSKI, 2003; HERNANDEZ E COLS., 2004). Esse aspecto vem de encontro com a atividade esportiva uma vez que verbalizações quanto à pouca autovalorização, à perda do sentido da atividade esportiva e à falta de percepção de conquistas importantes têm sido descritas (SMITH, 1986 apud  PIRES, 2006). Aparentemente a dor é melhor suportada quando o atleta está motivado ou quando este se sente desafiado a conquistar vitórias e satisfação pessoal. Segundo Werneck e cols. (2006) a atividade aeróbia tem efeitos positivos nos estados de humor, porém a intensidade da dor pode interferir em alguns estados de 60

humor. Lavallée e Flint (1996) afirmam que há relação entre a intensidade da dor e o fator tensão avaliado pelo teste POMS. Nossos resultados não mostraram correlação significativa entre a intensidade da dor e os estados emocionais, mas mostrou uma tendência da dor estar relacionada ao fator tensão como mostrou o estudo de Lavallée e Flint (1996). Acreditamos que com uma amostra maior, a correlação entre estes dois fatores se torne significativa. Estudos sobre dor crônica e ativação muscular mostraram que a dor aumentou o tempo de resposta motora (SCHWOEBEL E COLS., 2001, 2002; MOSELEY, 2004; MOSELEY E COLS., 2005; WEINER E COLS., 2006) e a intensidade da dor é inversamente proporcional à agilidade (WEINER E COLS.,2006). Embora as pesquisas mostrem que quanto maior a dor menor será a ativação psicomotora e menor será o desempenho motor, os nossos resultados mostraram que o grupo com dor, especificamente do sexo feminino, mostrou maior agilidade motora quando avaliado pelo teste de Grooved Pegboard . O grupo feminino com queixa de dor executou a tarefa em menor tempo seguido pelas mulheres sem dor, homens com dor e por último homens sem dor. Nosso estudo mostrou uma relação diretamente proporcional entre a intensidade de dor e a agilidade. Esse resultado antagônico pode estar relacionado com a população estudada que era de jovens não-atletas (SCHWOEBEL E COLS., 2001, 2002; MOSELEY, 2004; MOSELEY E COLS., 2005; WEINER E COLS., 2006) ou, especificamente no estudo de Weiner (2006), realizado com idosos acometidos por  osteoartrose e dor lombar crônica enquanto que os sujeitos de nossa pesquisa eram   jovens atletas. O idoso lida com a dor de forma diferente de um atleta de alto rendimento com dor. Para um idoso, por exemplo, a dor muitas vezes é uma forma de chamar a atenção para ser cuidado, e, metaforicamente falando, a linha de chegada para ele representa a morte que é o oposto para o atleta, para quem a linha de chegada representa a vitória e a dor não será um fator limitante para alcançá-la por vezes pode ser até um estímulo. Portanto a dor tem pesos e considerações diferentes de acordo com a sua representação e importância. Mesmo os estudos que apontam um retardo da resposta motora na presença da dor, o fato do grupo com dor ter sido mais ágil do que o grupo sem dor apontado nos nossos resultados pode refletir as diferentes formas de propostas de treinamento dos 61

dois grupos. O grupo de atletas tem uma carga maior de treinamento, necessitam de mais agilidade e destreza bilateral e estão constantemente melhorando seu desempenho. Tudo isso pode favorecer o desempenho motor a ponto de sobrepujar o mecanismo inibidor da dor na ação motora. O fato do sexo feminino apresentar mais agilidade que o sexo masculino necessita de mais pesquisas pois não há nenhum dado na literatura consultada que possa esclarecer esse resultado. Embora os instrumentos (IMP e KSEA) utilizados para a avaliação do esquema corporal tenham sido apontados como complementares na literatura consultada, nosso estudo mostrou uma correlação negativa entre eles. Houve grande cuidado na coleta dos dados desses testes para eliminar ou minimizar qualquer interferência externa, tal como o balanço postural e a coleta foi realizada sempre pelo mesmo avaliador. A forma de realização dos testes pode ser o diferencial entre eles, pois um teste é realizado com as mãos livres (IMP) e o outro segurando um bastão nas mãos (KSEA), que pode ter  favorecido um referencial externo facilitando a percepção das larguras corporais. Entretanto, os dois testes mostram uma semelhança na percepção corporal, porém com valores e análises diferentes. Parece-nos que o teste do IMP é mais compatível para a avaliação do esquema corporal, pois utiliza a capacidade do individuo de perceber o corpo e utilizar a própria capacidade de se projetar no espaço peri e extrapessoal uma vez que, durante a realização do teste, ele permanece de olhos fechados e não tem nenhum referencial externo que lhe sirva de base, somente os estímulos exteroceptivos e proprioceptivos. A utilização de uma barra no teste KSEA fornece um referencial concreto que pode auxiliar na percepção dos próprios limites corporais. Mainhofner e cols. (2003) sugerem que existe uma tendência do indivíduo de excluir a região afetada pela dor do esquema corporal e ignorar o segmento afetado ao invés de focar a atenção nele. Já o estudo de Flor e cols. (1997a) mostrou que a dor  crônica aumenta a reatividade do córtex cerebral expandindo a área cortical relacionada com o membro afetado. E Pridmore e cols. (2003) observaram que ocorre um aumento da atividade e do fluxo sanguíneo no tálamo e nas regiões do córtex somatossensório primário e secundário na presença de diversas doenças com sintomas de dor crônica. Essa expansão do córtex somatossensório vai promover uma reorganização cortical e levará o indivíduo a ter uma projeção incompleta ou alterada do seu esquema corporal 62

(MELLO E MARQUES, 1995; AQUINO E COLS., 1997; SCHWOEBEL E COLS., 2001, 2002; PAQUERON E COLS., 2003). Esperávamos que o grupo com dor apresentasse alteração na percepção corporal em relação ao grupo sem dor, mas obtivemos o oposto. Provavelmente isto está relacionado à intensa e constante aferência proprioceptiva de origem musculoesquelética e sensorial que alimenta ainda mais o esquema corporal do atleta. Portanto, sugerimos que a hiperesquematia apresentada pelos sujeitos deste estudo provém de uma grande gama de informações proprioceptivas advindas da prática de exercícios físicos, sejam eles em nível profissional ou amador. No grupo de atletas com dor observou-se uma menor  hiperesquematia do que no grupo sem dor sendo assim, apresentaram uma capacidade de percepção corporal mais próxima do ideal. Os resultados obtidos neste estudo e o exposto acima levam a crer que a tendência a uma hiperesquematia está mais relacionada com a intensidade de uso do corpo em atividades esportivas que levam o indivíduo a experienciar o próprio corpo muito mais intensamente do que com as atividades corporais diárias de indivíduos que não praticam exercício físico algum. O atleta de alto rendimento desenvolve uma percepção mais refinada do seu corpo e está mais atento a detalhes de execução do gesto esportivo que possa melhorar seu desempenho favorecendo a percepção corporal. A literatura não mostra estudos sobre esquema corporal comparando homens e mulheres, o foco maior das pesquisas até o momento foram pacientes portadoras de bulimia e anorexia (PIERLOOT E HOUBEN, 1978; FICHTER E COLS., 1986; MEERMANN E COLS., 1986; WHITEHOUSE E COLS., 1986; MOLINARI, 1995; LAUTENBACHER E COLS., 1992,1993,1997). A mulher já tem uma tendência natural de perceber suas dimensões corporais maiores do que realmente são (MOLINARI, 1995). Nossos resultados mostraram que o grupo do sexo feminino apresentou hiperesquematia nos dois testes, IMP e KSEA, em todos os segmentos corporais, exceto na altura da cabeça, que foi mais próxima do real nos dois sexos e no grupo de atletas com dor. O sexo masculino, apesar de também apresentar hiperesquematia para todos os segmentos corporais, no geral foi sempre menor do que o grupo das mulheres. A hiperesquematia das larguras corporais vem de encontro com os achados

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de Ghafouri e Lestienne (2000) que mostraram que a percepção do espaço peripessoal no plano horizontal é mais imprecisa do que nos planos frontal e sagital. O fato dos sujeitos dos dois grupos perceberem melhor, apesar de hiperesquemáticos, os ombros e os trocânteres pode estar relacionado à associação dessas regiões com os membros superiores e inferiores e ainda por possuírem limites ósseos bastante proeminentes, que são o acrômio da escápula e o trocânter maior do fêmur. Os membros superiores são muito utilizados nas atividades de vida diária (AVD´s) como alcançar, manipular, tatear, transportar. Todas essas ações são executadas no espaço com tal nível de destreza, harmonia e sincronismo que provavelmente seja esse o motivo do aumento da percepção do espaço peri e extrapessoal do membro superior que se move no espaço. Os movimentos dos membros superiores, principalmente as mãos, são acompanhados pelos olhos. Essa integração aumenta a estimulação dos neurônios no córtex fronto-parietal devido à integração da informação sensoriomotora e visual. Isso pode induzir a uma modificação plástica da representação somatotópica da região envolvida. (HOLMES E SPENCE, 2004; MARAVITA E IRIKI, 2004) fazendo com que o indivíduo perceba melhor essas regiões corporais. A imprecisão da percepção da cintura foi comum nos dois grupos e nos dois sexos. Buscamos a explicação para esse resultado analisando a constituição anatômica da região abdominal. Essa região é formada pelas vísceras e músculos tendo apenas a coluna vertebral como integrante ósseo. É uma região que não está envolvida diretamente com os movimentos dissociados, assimétricos e amplos como os membros superiores e inferiores portanto, é uma região pobre em movimentos e talvez seja esta a razão para a imprecisão da percepção dessa região. A avaliação das assimetrias corporais, ou seja, a percepção da altura dos lados direito e esquerdo, não é proposta na literatura, mas consideramos um fator importante, pois o indivíduo pode perceber bem as larguras corporais e não perceber a altura do segmento corporal. Nos dois testes (IMP e KSEA) os sujeitos apresentaram uma tendência a hiperesquematia de seus segmentos corporais. Nessa avaliação também houve uma melhor percepção do esquema corporal no grupo com dor. Na análise da dominância manual observamos que a mesma não determinou diferença na percepção dos ombros direito e esquerdo. Esse resultado também mostra que o grupo que está 64

envolvido em um trabalho corporal intenso e inserido dentro de um contexto profissional, acaba por desenvolver um esquema corporal mais preciso, apesar da dor, do que os indivíduos que praticam uma atividade física que visa apenas saúde, bemestar e qualidade de vida.

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CONCLUSÃO

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CONCLUSÃO Contrariamente ao esperado, a dor não interferiu na percepção do esquema corporal dos atletas de alto rendimento de nosso trabalho. Nosso estudo mostrou que esse grupo apresenta características diferentes da literatura pesquisada. A forma psicológica de lidar com a dor, que apesar da intensidade não interferiu de forma significativa nos estados de humor; a forma motora de lidar com a dor, que apesar de intensidade moderada, não interferiu na agilidade motora; e a auto-percepção do corpo no espaço, que se mostrou mais próximo do real. Com relação à diferença entre os sexos, as mulheres se mostraram mais ágeis, entretanto, mais hiperesquemáticas do que os homens. Apesar das cobranças excessivas, do desgaste físico e emocional a que é submetido, o atleta de alto rendimento parece ser mais resistente e consegue lidar melhor com esses aspectos do que os indivíduos não-atletas. Como não existem trabalhos com atletas de alto rendimento com as variáveis estudadas neste estudo, algumas considerações são importantes para continuar esta linha de pesquisa: encontrar um grupo de atletas de alto rendimento que não tenha queixa de dor ou um grupo de alto nível de praticante de exercício físico que não apresente objetivamente dor e utilizar uma amostra maior. Este trabalho contribui para a indicação do perfil da manifestação das queixas dolorosas de atletas de alto rendimento e proporciona uma linha de pesquisa promissora para ajustes do treinamento assim como a adequação de tratamentos fisioterapêuticos e psicológicos.

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 ANEXOS

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ANEXO I TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO EFEITOS DA DOR CRÔNICA EM ATLETAS DE ALTO RENDIMENTO EM RELAÇÃO AO ESQUEMA CORPORAL, AGILIDADE PSICOMOTORA E ESTADOS DE HUMOR Eu, ___________________________________________________ portador de RG ________________________, abaixo assinado, dou meu consentimento livre e esclarecido para participar como voluntário do projeto de pesquisa supracitado, sob responsabilidade do pesquisador Dra.Eliane Gama e Ft.Bianca Thurm, docentes da Universidade São Judas Tadeu . Assinando este Termo de Consentimento, estou ciente de que: 1) O objetivo da pesquisa é avaliar o esquema corporal em praticantes de atividade física e atletas de alto rendimento sem e com dor crônica em diferentes modalidades esportivas ; 2) Durante o estudo será realizada uma bateria de avaliações que constam de: 1) memória lógica, 2) em relação à dor, a intensidade, localização e qualidade 3) estado de humor 4) em relação ao esquema corporal, será solicitado que eu marque pontos correspondentes ao meu corpo em uma folha de papel colocada diante de mim e identificar a largura de partes específicas do meu corpo, 5) teste de agilidade manual, 6) avaliação cognitiva 7) ficha cadastral 3) A presente pesquisa apresenta riscos mínimos para os participantes estando especificamente relacionado ao resultado da avaliação, onde o indivíduo pode se sentir inadequado em relação ao padrão; 4) Obtive todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre a minha participação na referida pesquisa; 6) Estou livre para interromper a qualquer momento minha participação na pesquisa; 7) Meus dados pessoais serão mantidos em sigilo e os resultados gerais obtidos por meio de da pesquisa serão utilizados apenas para alcançar os objetivos do trabalho, expostos acima, incluída sua publicação na literatura científica especializada; 9) Poderei contatar o Comitê de Ética em Pesquisa Universidade São Judas Tadeu para apresentar recursos ou reclamações em relação à pesquisa ou ensaio clínico por meio de do telefone (6099 1665) – Prof. Rodrigo; 10) Poderei entrar em contato com o responsável pelo estudo, Bianca Thurm, sempre que julgar necessário pelo telefone 11-81829426 11) Este Termo de Consentimento é feito em duas vias que uma permanecerá em meu poder e outra com o pesquisador responsável. São Paulo, __________de _________ de 2006.  __________________________________________________________________________________ Nome do voluntário e assinatura

 ________________________________________ Dra. Eliane Gama  ________________________________________ Ft. Bianca Thurm

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ANEXO II POMS Nome: _________________________________________________NR:_____________  Avaliador: ___________________________________________  Abaixo existe uma lista de palavras que descrevem sentimentos que as pessoas têm. Por favor, leia cada uma cuidadosamente e assinale o número que melhor descreve como você vem se sentindo no dia de hoje. Os números significam: 0= nada 1= um pouco 2= mais ou menos

3= bastante

4=extremamente

21. sem esperança........ 22. relaxado...................

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

43. bondoso...................... 44. deprimido.....................

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

1.amistoso....................... 2. tenso..........................

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

23. desvalorizado........... 24. rancoroso.................

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

45. desesperado................ 46. preguiçoso...................

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

3. 4. 5. 6.

bravo........................... esgotado..................... infeliz........................... sereno........................

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

25. simpático.................. 26. intranqüilo................. 27. inquieto..................... 28. incapaz de cocentrar 

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

47. rebelde........................ 48. abandonado................ 49. aborrecido................... 50.desorientado.................

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

7. animado ..................... 8. confuso........................

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

29. cansado..................... 30. cooperador................

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

51. alerta........................... 52. decepcionado..............

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

9. arrependido................. 10. agitado......................

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

31. irritado........................ 32. desanimado...............

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

53. furioso.......................... 54. eficiente.......................

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

11. apático....................... 12. mau humorado..........

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

33. ressentido.................. 34. nervoso......................

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

55. confiante...................... 56. cheio de energia..........

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

13. preocupado com os outros ...0 1 2 3 4 14. triste................................ ...0 1 2 3 4

35. sozinho...................... 36. miserável...................

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

57. genioso....................... 58. inútil............................

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

15. ativo................................ 16. a ponto de explodir.........

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

37. atordoado.................. 38. alegre.........................

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

59. esquecido.................... 60. sem preocupação........

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

17. resmungão..................... 18. abatido...........................

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

39. amargurado............... 40. exausto......................

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

61. aterrorizado................ 62. culpado........................

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

19. energético....................... 20. apavorado.......................

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

41. ansioso...................... 42. briguento....................

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

63. vigoroso....................... 64. inseguro.......................

...0 1 2 3 4 ...0 1 2 3 4

65. fatigado............... .........

...0 1 2 3 4

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ANEXO III MAPA CORPORAL FEMININO

MAPA CORPORAL MASCULINO – modificado por Prof a Dr a Eliane F. Gama

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ANEXO IV McGILL (Br-MPQ) NOME:________________________________________________________  AVALIADOR:_________________________________NR:____________  Para cada conjunto de palavras abaixo, escolha apenas uma (1) que melhor descreve a sua dor. Não é preciso escolher palavras em todos os quadros.

01 ( ) que vai e vem ( ) que pulsa ( ) latejante ( ) em pancadas

02 ( ) que salta aqui e ali ( ) que se espalha em círculos ( ) que irradia

05 ( ) como um beliscão ( ) em pressão ( ) como uma mordida ( ) em câimbra/cólica ( ) que esmaga 09 ( ) amortecida ( ) adormecida

06 ( ) que repuxa ( ) que arranca ( ) que parte ao meio

13 ( ) assustadora ( ) horrível ( ) tenebrosa 17 ( ) que prende ( ) que imobiliza ( ) que paralisa

10 ( ) sensível ( ) dolorida ( ) como um machucado ( ) pesada 14 ( ) castigante ( ) torturante ( ) de matar  18 ( ) que cresce e diminui ( ) espeta como uma lança ( ) que rasga a pele

03 ( ) pica como uma agulhada ( ) é como uma fisgada ( ) como uma pontada de faca ( ) perfura como uma broca 07 ( ) que esquenta ( ) que queima como água quente ( ) que queima como fogo 11 ( ) que cansa ( ) que enfraquece ( ) fatigante ( ) que consome

04 ( ) que corta como uma navalha ( ) que dilacera a carne

15

16

( ( ( ( (

) chata ) que perturba ) que dá nervoso ) irritante ) de chorar  19 ( ) fria ( ) gelada ( ) que congela

08 ( ) que coça ( ) em formigamento ( ) ardida ( ) como uma ferroada 12 ( ) de suar frio ( ) que dá ânsia de vômito

( ) leve ( ) incômoda ( ) miserável ( ) angustiante ( ) inaguentável 20 ( ) que dá falta de ar  ( ) que deixa tenso(a) ( ) cruel

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