Nombre del niño/a...................................................... ...............Edad............................. Nombre de la persona que contesta el formulario: ............................................................................................................................ Relación con el niño: (circule uno) Madre / Padre Otro: ................................................. ...................................... nstrucciones: Por fa!or" circule el numero al lado de cada #tem qu e me$or describa el comportamiento de este nuño n uño durante los pasados 6 meses. Items
Nunca o Casi nunca
Algunas Algunas veces
Frecuentemente
Muy frecuentemente.
1 %l &acer su traba$o no lo'ra fi$ar su atención en los detalles o comete errores por no tener cuidado.
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2 Menea las manos o los pies o se mue!e constantemente en su asiento.
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3 ,iene dificultad para sostener su atención en las tareas o en las acti!idades de diversin.
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! -e le!anta del asiento en el aula o en cualquier situación en donde se espera que permaneca sentado.
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" No presta atención cuando se el &abla directamente.
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$ ,iene dificultad para lle!ar a cabo acti!idades en su tiempo libre de manera calmada o para &acer cosas co sas di!ertidas tranquilamente.
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% ,iene dificultad para or'aniar las tareas acti!idades.
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1& Parece estar en 0continuo mo!imiento1 o 0como si lo impulsara un motor1.
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11 2e dis'usta" e!ita o est3 renuente a lle!ar a cabo tareas que requieran esfuero mental sostenido.
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6
Parece inquieto
# No si'ue instrucciones de principio a fin no termina el traba$o asi'nado.
12 4abla en e5ceso. 13 Pierde cosas que son necesarias para lle!ar a cabo tarea o acti!idades.
1! 6ontesta abruptamente antes de que otros terminen de &ablar.
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1" -e distrae f3cilmente.
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16 ,iene dificultad para esperar su turno.
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1# Es ol!idadio en las acti!idades diarias.
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1$ nterrumpe a los dem3s o es entrometido.
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76u3ntos años tenia este/a niño/a cuando por primera !e obser!ó los problemas señalados anteriormente8. ....................................................... nstrucciones: 2os problemas que circuló en la sección anterior" 7en qu9 medida &an interferido con la &abilidad de este/a niño/a para funcionar en cada una de las si'uientes 3reas durante los pasados 6 meses8
%reas:
Nunca o Casi nunca
En la !ida en el &o'ar son su familia inmediata En sus interacciones sociales con otros niños En sus acti!idades o relaciones con la comunidad En la escuela En los deportes" clubes" u otras or'aniaciones En aprender a cuidarse a s# mismo En sus $ue'os" tiempo libre o acti! recreati!as En el mane$o de sus que&aceres diarios u otras responsabilidades.
Algunas veces
Frecuentemente
Muy frecuentemente.
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nstrucciones: Nue!amente" por fa!or" circule el numero al lado de cad a #tem que me$or describa el comportamiento de este nuño durante los pasados 6 meses. Nunca o Casi nunca
Pierde el control (cuando se eno$a o pone bra!o). * ;iscute con adultos +;esaf#a acti!amente o se nie'a a cumplir las peticiones o re'las de los adultos Es susceptible o f3cilmente molestado por otros ?-e muestra eno$ado o resentido @ Es rencoroso o !en'ati!o
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