Escabiosis

La escabiosis o sarna corresponde a una ectoparasitosis cutánea intensamente pruriginosa y contagiosa, producida por un ácaro de la familia Sarcoptidae (Sarcoptes scabiei subesp. hominis) que afecta niños y adultos (1). Afecta a todas las razas y no sólo a países subdesarrollados y en vías de desarrollo, sino que también afecta a países desarrollados y grandes potencias (2). Su incidencia fluctúa en forma cíclica, con períodos de epidemias en casos de guerra, catástrofes, hacinamiento y pobreza. El ácaro de la sarna es un artrópodo de cuerpo no segmentado, ovoide, de color blanquecino, con su región dorsal cubierta de cerdas y espinas quitinosas; tiene una prolongación anterior, con aspecto de cabeza y cuatro pares de patas cortas. La hembra mide entre 300 a 400 micrones y el macho 150 micrones. El ácaro es incapaz de sobrevivir más de 4 días en el medio ambiente, ya que necesita un huésped humano para su supervivencia (1-3).

Fig. 1.- Microfotografía de Sarcoptes Scabiei hembra; 300-400 micrones de tamaño.

La escabiosis constituye una infestación cosmopolita, más frecuente en climas templados y fríos. El contagio se realiza en el 95% de los casos por contacto directo y prolongado con personas infestadas (4). También puede haber transmisión indirecta, de mucha menor frecuencia, a través de ropa, camas, toallas, etc. En general, es más frecuente en los niños, pero sin diferencias por sexo (2-3). En Santiago, se ha encontrado una prevalencia de esta infestación

del 5 al 7% en la actualidad (4). Entre las manifestaciones clínicas, existe un período de latencia entre el contagio y los primeros síntomas, que varía desde 15 a 50 días. El síntoma más importante es el prurito, de predominio nocturno o cuando hace calor, el cual es causado por el ácaro al hacer el surco y también por reacción alérgica del huésped sensibilizado. Las lesiones cutáneas tienen una morfología y distribución característica, cuya demostración son de gran valor para el diagnóstico. Se presentan sobre todo en los pliegues, cara anterior de la muñeca, codos, axila, manos, región interdigital, abdomen, zona genital, región glútea, cara interna de muslos, rodillas y tobillos. En el niño la sarna tiende a ser más generalizada que en el adulto, comprometiendo además cuero cabelludo, cara, palmas y plantas (1,3,4). Entre las lesiones características se encuentran: Surco acarino: lesión lineal, de varios mm de longitud, y representa la manifestación externa del túnel que realiza la hembra fecundada en la epidermis.

Vesícula perlada o perla escabiótica: pequeñas vesículas en el sitio donde se ubica la hembra en la epidermis. Nódulos escabióticos: lesiones nodulares induradas de 10 - 12 mm de diámetro, que corresponden generalmente a una reacción de hipersensibilidad retardada a la presencia del ácaro, aunque en muchos casos se han encontrado ácaros vivos y huevos.

Fig. 2.- Acropustulosis en lactante

Fig. 3.- Múltiples lesiones escoriadas en tronco de lactante

Dentro de las medidas generales es importante destacar: 1) Se debe realizar tratamiento simultáneo a todos los contactos del paciente infestado aunque no convivan o no tengan prurito, tales como padres, hijos, hermanos, parejas, personas que colaboran con tareas del hogar o cuidado de los niños sin vivir con ellos. 2) En el lavado de manos es importante cepillar las uñas pues el rascado de la piel en manos afectadas lleva a acumular parásitos debajo de las mismas (12). 3) Se recomienda tratar primero las infecciones cutáneas piodérmicas (estafilocócicas o estreptocócicas) con antibióticos sistémicos y después tratar la sarna. 4) Puede persistir prurito por varias semanas después del tratamiento. Se pueden usar antihistamínicos orales o lubricación de la piel. No hay que hacer tratamientos repetitivos, porque son de riesgo para el paciente (4). 5) La ropa de cama y la del paciente deben ser lavadas con agua caliente y planchadas. El lavado en seco también mata al parásito. Además, éste muere en 4 días si no está en contacto con el huésped humano, por lo que los artículos que no se pueden lavar deben ser puestos en bolsas plásticas por 7 a 10 días (juguetes de peluche, frazadas, colchas, etcétera) (1-3,4). 6) Es importante identificar la fuente del contagio para su correcto tratamiento y seguimiento de la cadena epidemiológica (12). 7) Hay que dar aviso a establecimientos escolares u hospitalarios frente a un caso de escabiosis para evitar brotes epidémicos (4). 8) La aplicación del escabicida (crema o loción). debe hacerse en todo el cuerpo, desde el cuello hacia abajo. Aplicar en todas las uñas. Es mejor usarlo después del baño pero con el paciente seco. En los niños se recomienda la aplicación en el cuero cabelludo (3,4). 9) Debe repetirse la aplicación del escabicida a los 7 días, porque no hay tratamientos ovicidas (1,4). 10) El tratamiento no deja inmunidad y un nuevo contacto con el ácaro puede significar adquirir nuevamente la enfermedad (2-4,12). El tratamiento específico a elección dependerá según el caso. Dentro de los escabicidas tópicos más utilizados está la Permetrina 5%, derivado sintético piretroide, de muy baja toxicidad y alta eficacia. Actúa como neurotoxina, que produce parálisis y muerte del ácaro. Se aplica la loción por 12 a 24 horas, según las recomendaciones generales antes descritas, y se reaplica en 1 semana, con lo que se ha comprobado una eficacia mayor de 92%. Actualmente se considera como la mejor alternativa terapéutica en niños y adolescentes (13). Se ha aprobado su uso en niños desde los 20 días, pero no se ha establecido aún su uso en embarazadas. La permetrina se usa comúnmente en forma tópica como loción, crema, o spray, (14). por otra parte existen piretrinas naturales con otras formulaciones tipo espuma termo lábil, también de uso tópico, las cuales han sido tan efectivas como la permetrina al 5% para el tratamiento de la escabiosis, incluso logrando una mejoría más rápida y un control del prurito más completo (15).

Otro escabicida tópico ampliamente utilizado es el lindano al 1%, que ha sido el tratamiento de elección, antes del uso de la permetrina. Se aplica por 12 a 24 horas en todo el cuerpo, previo baño, y se repite a la semana. Si bien se han descrito algunos casos de resistencia, la falla al tratamiento es poco frecuente si éste se ha realizado en forma adecuada. Este producto tiene un alto potencial de toxicidad sistémica y neurotoxicidad. Recientemente la FDA advirtió que estos efectos son más comunes en los niños, la gente mayor y aquellos individuos con un peso menor a 50 kgs, debido a que estas personas poseen una mayor absorción sistémica y susceptibilidad neurológica, por lo que se ha recomendado que esta droga sólo debería utilizarse como medicamento de segunda línea. No debe emplearse en pacientes con defectos de la barrera epidérmica, prematuros y condiciones que aumenten la absorción percutánea y tampoco en embarazadas. Además esta droga está contraindicada en pacientes con desórdenes epilépticos y alto riesgo de convulsión (personas con tratamiento antiretroviral, antipsicóticos, antimaláricos, corticoides sistémicos, quinolonas, abuso de alcohol o benzodiazepinas) (16). Además de la permetrina y el lindano, también la vaselina azufrada (5-10%). es utilizada en forma tópica y ha sido el tratamiento de elección para embarazadas, lactantes y recién nacidos (17). Se aplica por tres noches consecutivas, lavándose cada vez antes de la aplicación. Se debe repetir a los 7 días. El azufre tiene la ventaja de ser barato y muchas veces constituye la única alternativa de tratamiento en áreas donde la necesidad de terapia masiva y la pobre economía requieren de una alternativa escabicida. La eficacia de la vaselina azufrada ha sido reportada en varias publicaciones alcanzando un 82%. Un estudio tailandés recientemente publicado mostró una eficacia de 71% a las 4 semanas de tratamiento con azufre al 5 y al 10% (sin diferencias significativas entre ambas concentraciones). en el control de un brote de escabiosis en niños internados en un orfanato (18). La crema crotamitón 10% es mucho menos eficaz que los tratamientos anteriores, pero tiene la ventaja de ser antipruriginoso y muestra poca toxicidad sistémica. Su eficacia es de aproximadamente 60% a las 4 semanas (18). Por otra parte se encuentra la ivermectina oral, que corresponde a un agente antihelmíntico que se emplea en dosis única de 200 ug/kg. Se ha usado en pacientes inmunocompetentes y en pacientes con infección VIH. Se propone 2 pulsos (1 por semana), en ayunas y no comer hasta 2 hs. después. No dar simultáneo con barbitúricos que se suspenderán 24 hs. antes y 24 hs. después. No dar en embarazadas, en lactancia ni en niños menores de 15 Kg. de peso.

COMO SE HACE EL TRATAMIENTO DE LA SARNA ? Por suerte la sarna puede tratarse rápida y efectivamente con medicación tópica, la crema de permetrina al 5%, que se aplica del cuello para abajo en toda la superficie cutánea, antes de acostarse, se deja durante toda la noche, y se quita con un baño a la mañana siguiente. Este tratamiento se puede realizar desde recién nacidos hasta en ancianos incluyendo mujeres embarazadas y en período de lactancia. Se recomienda repetir el tratamiento a los cinco y a los diez día del primer tratamiento. Este tratamiento debe acompañarse con el lavado de toda la ropa utilizada con agua caliente y el planchado de la misma ( no son necesarios el hervido, ni la lavandina). Otro tratamiento eficaz es la loción de lindano al 1%, que por muchos años fue el tratamiento de elección. Este también debe aplicarse por la noche y bañarse a la mañana siguiente. El problema del lindano es su potencial toxicidad si no se lo utiliza correctamente. En aquellos casos con mucho prurito se pueden indicar antihistamínicos para aliviar la picazón y evitar el rascado. En todos los casos debe ser el especialista quien realice el diagnóstico e indique el tratamiento adecuado. TRATAMIENTO FAMILIAR : Uno de los elementos más importantes para erradicar la sarna es la correcta realización del tratamiento, y este debe ser realizado por todos los convivientes, tengan o no lesiones visibles. Ningún tratamiento que no sea realizado al mismo tiempo por todo el grupo que convive no será efectivo, así sea en un grupo familiar o en instituciones. En los últimos años ha surgido un tratamiento por vía oral, la ivermectina, que puede ser de gran utilidad en los grupos cerrados, como las instituciones donde se hace muy dificil el tratamiento tópico. Esta medicación es por supuesto que debe ser indicada por el especialista. ¿QUE MAS SE DEBE HACER PARA ERRADICAR LA SARNA ? Consultar inmediatamente al especialista para que sea él quien realice el diagnóstico correcto, e indique el tratamiento adecuado. Recuerde que la sarna no implica malos hábitos de higiene. Lavar la ropa de uso personal y la de cama con agua caliente y plancharla. Aquella ropa que no pueda mojarse guardarla en una bolsa de nylon cerrada durante 48hs, de modo tal que el parásito no pueda sobrevivir. QUE NO SE DEBE HACER ? No use remedios caseros. El lavado con detergente de ropa o con jabones amarillos o querosene generalmente empeora las lesiones. No use cremas ni lociones que no sean indicadas por el especialista, ya que podrían contener corticoides lo que empeoraría la sarna.