Errores Al Acceso Endontico

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El acceso o apertura cameral es la primera maniobra quirúrgica que se realiza en la técnica endodóntica, por lo que de ella dependerá el resultado final de nuestro tratamiento. Consiste en la remoción del techo de cámara pulpar, así como también la realización de desgastes compensatorios que nos permita la eliminación de todo el tejido pulpar coronario y el acceso directo a él o los conductos radiculares. Para realizar una correcta apertura es necesario conocer la anatomía de cámara y conductos radiculares propios de cada elemento dentario.

OBJETIVOS DEL ACCESO ENDODÓNTICO 1. Acceso directo apical: el instrumento deberá atravesar holgadamente la apertura y cámara pulpar, sin entrar forzado, ni rozar las paredes de la misma, permitiendo así la correcta limpieza y conformación de las paredes del conducto en toda su extensión. De lo contrario el instrumento solo trabajaría sobre una de las paredes del conducto, dejando material necrótico, limallas, bacterias, etc. sin ser eliminadas, o generando la formación de escalones, falsas vías, o perforaciones radiculares, llevándonos a un mal pronóstico de nuestro tratamiento. Lo correcto sería que la primera flexión del instrumento, coincida con la primera primera curva del conducto y no antes. Y por lo general la curva del conducto está en el tercio apical. 2. Conservación de los tejidos duros: la forma y tamaño de la apertura coronaria estarán condicionados por la anatomía de la cámara pulpar del diente a tratar, por lo que es necesario contar en principio, con una correcta imagen radiográfica del mismo. Realizar Realizar aperturas demasiado amplias, amplias, para pretender un mejor acceso o visibilidad, solo debilitarían innecesariamente la corona, aumentando así las posibilidades de fractura. Los rebordes marginales y su dentina subyacente aportan resistencia en sentido vestíbulo-lingual, y a menos que estén afectados por caries, hay que respetarlos, evitando así una fractura coronaria. “La resistencia de la corona y raíz está en relación directa a la cantidad de dentina remanente”.

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3. Eliminación del techo de cámara: lo cual nos permitirá la eliminación de todo el contenido de la pulpa y un acceso acceso directo al el o los los conductos pulpares. Si realizamos realizamos aperturas aperturas más pequeñas de lo aconsejado, por pretender conservar estructura dentaria, nos dificultará la localización de conductos, impedirá el retiro de todo el material orgánico de cámara y conductos. El límite de la apertura debe incluir los cuernos cuernos pulpares, por lo que que se harán los desgastes compensatorios necesarios, de lo contrario el material alojado en ellos sino es retirado, provocará la posterior pigmentación de la corona.

4. Conservación del piso de cámara: en el caso de elementos birradiculares o multirradiculares, que presentan un piso cameral, deben conservar su forma sin dañarse dañarse con el fresado. El piso cameral tiene forma convexa hacia oclusal y una coloración un poco más oscura, sobre todo al acercarse a los conductos radiculares. La preservación de este piso nos permitirá una correcta localización de los conductos radiculares utilizando una sonda o explorador endodontico. Como referencia se podría decir que el largo de una fresa de paso corto, colocada en contra Angulo, no alcanzaría el piso cameral.

5. Facilitar la introducción de instrumentos: desgastando solo lo necesario para que nuestro instrumento ingrese de manera recta .

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VENTAJAS DEL ACCESO ENDODÓNTICO

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La mejor preparación La cual nos va permitir que los instrumentos trabajen libremente dentro del conducto, logrando ensanchar, rectificar y alisar las paredes del mismo.

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Mejora la accesibilidad

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Contribuye para el mantenimiento de la longitud de trabajo

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Mejor limpieza Esta también nos va permitir llevar más profundamente las soluciones irrigantes para endodoncia logrando así la eliminación o disolución de los tejidos orgánicos vitales o necróticos.  Así también se realizara la limpieza de las paredes de los conductos eliminando los residuos que las cubren y que taponan la entrada de los túbulos dentinarios y de los conductos accesorios.  Además lubricara los instrumentos para facilitar su paso y su capacidad de corte. Con esto se destruirán las bacterias.

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Mejora la calidad de la irrigación Hipoclorito de sodio: solución: 5,25 % - 2.6 % - 1.0% - 0.5 % Glucanato de clorhexidina Peróxido de hidrogeno

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Crea condiciones adecuadas para la obturación

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Mejor obturación En la cual los espaciadores llegaran más apicalmente al conducto, y por ende obtendremos una mejor compactación de nuestro material de obturación (gutapercha); obteniendo un correcto sellado apical.

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PRINCIPIOS DEL ACCESO ENDODÓNTICO El acceso es la eliminación del techo de la cámara pulpar, y tiene como objetivo primordial la localización de los conductos radiculares, para que el instrumento se deslice con facilidad y sin forzarlo durante la preparación de los mismos. Cumplidos los principios de asepsia y seguridad será la remoción quirúrgica del techo de la cámara pulpar y pulpa cameral, con la forma de conveniencia que cada caso requiera, sin haberse formado prejuicio alguno en su diseño y dimensiones, esperando que el diseño nos lo muestre el diente por si mismo.

El estudio y realización del acceso se divide en dos partes generales a saber:

1. Postulados 2. Pasos de preparación.

Postulados Son aquellas características previas que deberá presentar la corona antes de realizar la penetración a la cámara pulpar, son cinco:

1. El diente deberá estar bajo anestesia perfectamente aislado por la técnica de dique de hule, para que de ese modo obtengamos, primero, visibilidad clara de la zona por intervenir y segundo control de seguridad contra cualquier contaminante "microorganismos" de la cavidad oral.

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2. Eliminar todo el tejido carioso. Esto quiere decir, la limpieza total de la corona y no dejar el mas mínimo remanente de dentina contaminado, pues dicha caries en caso de dejarla, seguirá destruyendo tejido sano hasta la pérdida total del diente. Por otro lado, si se dejan remanentes cariosos, se

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corre el riesgo de contaminar la pulpa y por ende el tejido periapical durante la preparación de conductos.

3. Eliminar todo esmalte sin adecuado soporte dentinario. Esto quiere decir, que si dejamos paredes no resistentes al uso de la corona, se corre el riesgo de alguna fractura que podría cambiar el pronóstico del tratamiento y terminar en la extracción.

4. Eliminar todo tejido ajeno a la corona. En muchas ocasiones se nos presentan cavidades de quinta, segunda o tercera clase, en las cuales ya ha penetrado la mucosa gingival por hipertrofia de la misma. En estos casos la técnica de gingivoplastia será de gran utilidad, pues en caso de dejar ese tejido, obstruiría la cavidad antes de aislar, de preferencia con bisturí eléctrico para que la coagulación sea inmediata y exista la oportunidad de realizar con la misma anestesia el acceso y extirpación pulpar.

5. Eliminar todo material ajeno a la corona. Cada vez con mayor frecuencia, nos encontramos con la necesidad de realizar tratamientos de conductos en dientes ya tratados en operatoria dental y prótesis. En los casos de amalgamas, incrustaciones metálicas y resinas, lo conveniente es eliminarlas completamente, pues no se puede asegurar la limpieza absoluta de las caries sin la visualización directa de toda la cavidad.

Principios:  Antes de realizar el Acceso Endodóntico, de cualquier pieza dental, debes tener en cuenta los siguientes principios:

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I. Diseño de la cavidad II. Forma de conveniencia III. Eliminación de la dentina cariosa remanente (y de restauraciones defectuosas) IV. Limpieza de la cavidad (toilette)

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I. Diseño de la cavidad

El diseño de la cavidad endodóntica debe tener la forma y posición correctas que permitan el acceso completo de la instrumentación desde el margen de la cavidad hasta el agujero apical y basarse en la anatomía interna del diente. La forma del diseño externo se establece durante la preparación proyectando mecánicamente la anatomía interna de la pulpa sobre la superficie externa.

II. Forma de conveniencia La forma de conveniencia hace más conveniente y precisa la preparación, así como la obturación del conducto, logrando cuatro importantes beneficios: 1. Acceso sin obstrucción al orificio del conducto. 2. Acceso directo al agujero apical. 3. Expansión de la cavidad para ajustarse a las técnicas de obturación y Dominio completo del instrumento empleado para el agrandamiento.

III. Eliminación de la dentina cariosa remanente (y de restauraciones defectuosas) 4. Para eliminar en forma mecánica tantas bacterias como sea posible del interior del diente 5. Para eliminar la estructura dentaria que haya cambiado de coloración y que puede propiciar finalmente el manchado de la corona para eliminar la posibilidad de filtración de saliva hacia la cavidad preparada.

IV. Limpieza de la cavidad (toilette)

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Toda la caries, los detritos y el material necrosado deberán ser eliminados de la cámara antes de comenzar la preparación radicular. Si los residuos metálicos o calcificados son dejados en la cámara y llevados hacia el conducto, pueden actuar como obstrucciones durante el ensanchamiento del conducto. Los residuos blandos llevados de la cámara pulpar pueden incrementar la población

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bacteriana dentro del conducto. Los residuos de la corona pueden mancharla. Se utilizan fresas redondas, excavador o cucharilla endodóntica de hoja larga, irrigación con hipoclorito de sodio o peróxido de hidrógeno. El aire a presión nunca deberá ser proyectado hacia los conductos por el riesgo a producir enfisema de los tejidos bucales por efecto del aire que sale por el ápice.

ERRORES AL PREPARAR LA CAVIDAD DE ACCESO ENDODÓNTICO

APERTURAS INSUFICIENTES La apertura cameral es una de las secuencias operatorias más determinantes del éxito endodóntico, puesto que permite liberar de interferencias el paso de las limas a través de las diferentes zonas del conducto. Una apertura insuficiente obliga al instrumento a entrar forzadamente en el conducto, imposibilitando la limpieza de este.  Así también no va permitir una buena visualización del piso cameral, impidiendo la localización de los conductos radiculares. La mayoría de la veces los cuernos pulpares quedan, por el hecho de no levantar totalmente el techo cameral. Ello conlleva a una disminución de la asepsia y tinciones dentarias.

Soluciones: 1. El instrumento más útil es el explorador DG-16. A la exploración firme del piso de la cámara pulpar la punta de este instrumento se "atorará" ligeramente al entrar un poco en el conducto. Para minimizar las perforaciones es conveniente confirmar la localización del conducto radiográficamente dejando el explorador en el sitio encontrado 2. Colocar un colorante (Solución de Isodine Bucofaríngeo) para pigmentar la entrada de los conductos. No emplear en dientes anteriores para evitar decoloraciones de los dientes. 3.

Transiluminación.

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APERTURAS EXAGERADAS Las aperturas exageradas son un error que se dan muchas veces porque operador aprovecha las cavidades exageradamente destructivas ya sea por caries como vía de acceso, facilitando el fracaso de la reconstrucción endodóntica.. No aprovechar una corona destruida por caries o fracturada para realizar la apertura, ya que se produce un debilitamiento de las paredes de la corona. Ejemplo: la línea azul es interpretada por el profesional como el eje mayor del diente. si sigue esta dirección para realizar la apertura es probable que realice una falsa vía

CONSECUENCIAS: que trae este error. a. por debilitamiento coronario y esto va provocar interferencias coronarias con posibles filtraciones por falta de ajuste del dique de goma que conduce a la contaminación. b. Contaminación bacteriana en la apertura c. El desgaste exagerado de las paredes de la cámara pulpar puede hacernos perder nuestra longitud de trabajo por: Perdida de puntos de referencia estables. PREVENCION: a. Para prevenir este tipo de error debemos realizar un estudio anatómico del diente a tratar. b. sacar una radiografía periapical para conocer de antemano la dirección de la raíz y su eje mayor, para evitar una apertura incorrecta. c. Eliminar todo elemento cariogénico de la pieza a tratar. d. Realizar una buena reconstrucción para imposibilitar las filtraciones bacterianas al momento de colocar el aislamiento.

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e. Utilizar la técnica adecuada que no comprometa irreversiblemente la integridad estructural del diente . f. Utilizar el instrumental adecuado g. Que el operador esté capacitado.

PERFORACIONES Las perforaciones endodónticas son aperturas artificiales en la r aíz de un diente que resultan en la comunicación entre el conducto radicular y el periodonto.

CAUSAS. Se producen generalmente por  a. falta de conocimiento de la anatomía interna, b. por un fresado excesivo e indebido de la cámara pulpar y c. por el empleo de instrumentos en los conductos. FRECUENCIA. Los procedimientos más relacionados con las perforaciones son: La localización de conductos calcificados, su permeabilización y la preparación biomecánica del sistema de conductos; en cuanto a la distribución ocurren en todos los dientes, pero son más comunes en el maxilar superior que en el maxilar inferior. De igual manera, las superficies vestibulares y linguales así como las áreas medias del conducto son las zonas con mayor número de perforaciones. El éxito en la terapia endodóntica depende en parte del diagnóstico acertado y un apropiado plan de tratamiento. Debido a que el pronóstico de un diente empeora cuando ocurre una perforación, deben identificarse y prevenirse como parte de un proceso en el plan de tratamiento. . PREVENCION Algunas normas para evitar las perforaciones: 

Conocer la anatomía pulpar del diente a tratar, el correcto acceso a la cámara

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Conocer las pautas para el empleo de los instrumentos. Tener criterio posicional, tridimensional y perfecta visibilidad.

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Tener cuidado en conductos estrechos en el paso instrumental del 25 al 30, momento propicio para una perforación

Sugerencias para la prevención de perforaciones al momento de realizar la apertura de cámara en dientes con cámaras pulpares obliteradas, entre ellas: a) Dirigir la fresa perpendicular a la superficie vestibular del diente. b) En casos de constricciones cervicales, dientes rotados o ausencia de gran parte de la corona, es muy útil determinar la posición del diente. c) En casos de mal posición dentaria o dientes con difícil acceso, este se puede realizar sin dique de goma hasta llegar al espacio pulpar para maximizar la orientación. Observar las eminencias óseas podría indicar la posición de la raíz. d) Cuando el espacio lo permita, deben usarse fresas de tallo largo para evitar inclinar el contrangulo y mejorar la visibilidad. e) Deben usarse sólo fresas a baja velocidad. f) Deben tomarse radiografías en varias angulaciones

DIAGNÓSTICO Una perforación radicular requiere de una combinación de hallazgos sintomáticos, observación clínica y medios diagnósticos. Un signo inmediato y típico es la hemorragia abundante que emana del lugar de la perforación o extrusión radiográfica de una lima hacia el ligamento periodontal o hueso y que cuando el paciente no está anestesiado se produce un dolor periodontal fuerte. Se recomienda tomar radiografías en diferentes angulaciones para diagnosticar y determinar la accesibilidad y la localización de la perforación; contrariamente se ha demostrado que aún buenos endodoncistas no pueden identificar confiablemente las perforaciones ubicadas en las caras vestibulares y linguales de la superficie radicular Por su parte, Kaufman señalan algunas desventajas que se presentan con las radiografías para ubicar las perforaciones; entre ellas, la superposición de estructuras anatómicas y de implantes en la imagen de la raíz, el hecho de que se consume mucho tiempo en el procedimiento, pacientes con reflejo nauseoso no permiten que se le tomen radiografías, la precisión o exactitud es limitada; además que debido a los riesgos biológicos, las radiografías deberían ser minimizadas.

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Por lo tanto, un auxiliar de diagnóstico de las perforaciones es el localizador de ápice electrónico, considerado como un factor esencial para el éxito del tratamiento; no obstante, es importante tomar radiografías después de localizar la perforación con el mismo, para determinar la ubicación en relación con la cresta ósea.

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PRONÓSTICO Los Autores como Sinai, Fuss y Trope, han descrito los factores que afectan el pronóstico del tratamiento de las perforaciones, entre los cuales se encuentran:

A. Tiempo: El tiempo que transcurre desde que ocurrió la perforación hasta que se lleva a cabo el tratamiento adecuado, es un factor importante en la cicatrización. A medida que el tiempo en que la perforación se encuentre abierta y la contaminación sean mayores, el grado de cambios inflamatorios y destrucción del periodonto será mayor. En este sentido Sinai recomienda que las perforaciones en el tercio coronal de la raíz y en el piso o paredes de la cámara, sean selladas inmediatamente. y en el caso de perforaciones localizadas a un nivel más apical, no es esencial que el sellado se realice de manera inmediata, pero es importante proteger el área de la contaminación para reducir la posibilidad de irritación microbiana y cambios inflamatorios. B. Tamaño: el tamaño de la perforación es también un factor importante que afecta el pronóstico. Una perforación pequeña está asociada con menor destrucción de tejido, y por lo tanto, la cicatrización será más predecible, por otra parte una perforación pequeña será más fácil de sellar efectivamente, sin forzar el material de obturación a los tejidos circundantes. La probabilidad de reinserción con éxito del ligamento periodontal depende del área de la superficie a reparar. Por este motivo, la reparación con éxito de las grandes perforaciones es menos probable. C. Localización:  probablemente la localización sea el factor más importante que afecta el pronóstico del tratamiento. Una zona crítica en términos de pronóstico es el nivel de la cresta ósea y la adherencia epitelial. Las perforaciones ocurridas a nivel de la cresta ósea amenazan la inserción en el surco e implican unos problemas de tratamiento distintos a los de perforaciones más apicales. En general, cuanto más apical es una perforación mejor es su pronóstico. Por otra parte la localización de la perforación en las caras mesial, distal, vestibular o lingual de la raíz puede ser una consideración importante en el caso de que se plantee un tratamiento quirúrgico, ya que podría impedir el acceso. El factor que influye con mayor importancia en el pronóstico es la ubicación de la perforación; la cercanía de la perforación con el surco gingival puede favorecer la contaminación de la misma con bacterias de la cavidad bucal a través del surco gingival. Por lo tanto, una zona crítica es a nivel de la cresta ósea y del epitelio de unión. Las perforaciones de furca, se incluyen en las que se encuentran a nivel de la cresta ósea y son las de peor pronóstico. Las perforaciones localizadas coronalmente a esta zona tienen un buen pronóstico y las localizadas por debajo suelen tener un buen pronóstico al realizar un adecuado tratamiento de conductos.

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Fig. 1  Clasificación de las perforaciones de acuerdo con los factores que afectan el pronóstico. Tomado de Fuss y Trope

Perforación lateral de la raíz Estas pueden ser producto de la formación de un escalón en la instrumentación inicial, al enderezamiento del conducto o debido a la sobre instrumentación de una pared delgada. La presencia de sangre sobre una punta de papel introducida en el interior del conducto nos indicará la altura en la cual se creó la perforación. El sangrado aumentará a medida que ensanchemos el conducto, acompañándose de dolor, así como de un cambio de dirección del instrumento en el interior del conducto, lo que facilitará el reconocimiento del accidente. Dicho diagnóstico se podrá confirmar mediante la realización de una radiografía en dos proyecciones como mínimo. Tratamiento: Extrusión de la raíz por ortodoncia. Gingevectomía u osteotomía. Reparación interna de la perforación, a través del sellado de la perforación.   

Las perforaciones ubicadas en tercio medio y apical. Deben sellarse en el acto endodóntico con gutapercha y cemento sellador, es recomendable colocar hidróxido de calcio como medicamento antibacteriano hasta una segunda cita donde se obturará el sistema de conductos radiculares. Existe un método de sellado inmediato después de la detección, que utiliza un localizador de ápice electrónico y compactación térmica de gutapercha para sellar el sistema de conductos y la perforación. Por lo tanto en casos de grandes perforaciones, en lugar de reparar la perforación se debe considerar la posibilidad de una amputación radicular, hemisección o extracción con o sin reimplantación. La decisión depende del

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nivel de la cresta ósea y su relación con la furcación, el grado de convergencia radicular y la longitud de las raíces. Perforaciones a Nivel de la Cámara Pulpar: si la perforación se encuentra por encima de la inserción periodontal, el primer signo será la entrada de saliva hacia la cavidad de acceso o la salida de hipoclorito hacia la cavidad bucal, en ese caso, el paciente notará un sabor desagradable. En el caso que la perforación sea hacia el ligamento periodontal, la hemorragia suele ser la primera indicación de una perforación. En aquellos casos donde inicialmente se sospecha que la perforación se trata de la entrada de un conducto, se debe introducir una lima de pequeño calibre a través del orificio y tomar una radiografía. Perforaciones a nivel de la porción cervical del conducto: con frecuencia un síntoma inmediato es la hemorragia que emana del sitio de la perforación. Se debe lavar y secar con torundas de algodón para tratar de visualizar de forma directa la perforación, en este caso la magnificación con lupas o mic roscopio es de gran utilidad. Colocar un instrumento dentro de la perforación y tomar varias radiografías variando la angulación horizontal, para lograr así una ubicación más exacta. Perforaciones Apicales: suelen presentarse en el tercio apical de los conductos curvos, donde existe el riesgo de crear un nuevo punto de salida, bien por la formación de un escalón, o por un desplazamiento del conducto; este tipo de perforación también puede ser el resultado de un error al establecer la longitud de trabajo por lo que se instrumenta más allá de los confines apicales del conducto. La presencia de dolor durante la limpieza y preparación del conducto la pérdida repentina del tope apical creado y la posible presencia de hemorragia en el interior del conducto nos orienta sobre la posible creación de una perforación apical.

Materiales Empleados en el Tratamiento de las Perforaciones. Hemostáticos: muchos defectos de perforación conllevan la aparición de una hemorragia masiva. Por lo tanto, se deben conocer algunos materiales y agentes hemostáticos que pueden detener una hemorragia. Un campo quirúrgico seco aumenta la visión y crea un ambiente favorable para colocar con éxito un agente de restauración. El hidróxido de calcio puede introducirse pasivamente con una jeringa en el interior del conducto radicular, desplazándolo hidráulicamente y dejando que permanezca en el conducto y el defecto durante 4-5 minutos o más. Luego se elimina con una irrigación con hipoclorito sódico. Por lo general, dos o tres aplicaciones son suficientes para controlar la hemorragia. Cuando no se consigue la hemostasia, se puede dejar el hidróxido de calcio en el conducto hasta la siguiente cita. Otros materiales que han sido empleados para conseguir la hemostasia son el colágeno, el

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sulfato de calcio, el hueso congelado y de secado y el MTA. Existen otros agentes hemostáticos que no se utilizan por ciertos motivos por ejemplo el sulfato férrico, deja un coágulo que puede favorecer la proliferación de bacterias, poner en peligro el sellado entre el diente Y la interfase de restauración y empeorar el pronóstico.

Materiales de barrera:   Lemon en 1992, desarrolló el concepto de matriz interna en el cual, una capa de material intermedio es colocada para formar una barrera antes de la colocación del material de reparación. Esta barrera ayuda a conseguir un campo seco y proporciona una superficie donde puedan condensarse los materiales de restauración. Estas b arreras pueden dividirse en reabsorbibles y no reabsorbibles. Barreras reabsorbibles. Los materiales de barrera reabsorbibles están pensados para ser colocados en el hueso y no en el interior de la estructura dental. Asimismo, la barrera debe ajustarse a la anatomía de la bifurcación o de la superficie radicular afectada. Existen diversos materiales que han sido empleados como barreras reabsorbibles (hidroxiapatita, hueso descalcificado y congelado, hidróxido de calcio, entre otros) sin embargo, los materiales empleados con mayor frecuencia son el colágeno bovino estéril y el sulfato de calcio debido a que son fáciles de manipular y por los resultados de los estudios clínicos efectuados. Los materiales tipo colágeno, como Collacote son biocompatibles y que sirven de sostén para el crecimiento de tejidos nuevos, se reabsorben en 10 a 14 días. Según el tamaño del defecto y el acceso disponible, se recortan trozos de Collacote de un tamaño adecuado y se llevan a la cavidad de acceso. El material se coloca en el diente en incrementos y en el interior del defecto óseo hasta conseguir una barrera sólida que se corresponda con la superficie de la raíz. La hemostasia se consigue en 2-5 minutos. Las barreras de colágeno se han utilizado junto con amalgama, Super EBA y otros materiales de restauración. La utilización de Collacote como barrera está contraindicada si quiere realizarse una odontología adhesiva, puesto que el material reabsorbe la humedad y contaminaría la restauración. En el tratamiento de las perforaciones, el sulfato de calcio puede utilizarse como barrera y también como agente hemostático y crea un efecto de obturación y, una vez ha fraguado, ocluye mecánicamente los conductos vasculares. Capset es muy biocompatible, no favorece la inflamación y se reabsorbe en 2-4 semanas. Este material se administra mediante jeringa a través del diente, y en el interior del defecto óseo con un sistema de microcánulas. Durante el proceso de colocación del sulfato cálcico, éste llena el defecto óseo y parte del espacio existente en el interior del defecto radicular. El sulfato de calcio es la barrera de elección cuando se utilizan los principios de la adhesión húmeda. Merece destacarse que el defecto de perforación puede limpiarse de contaminantes y prepararse para la odontología adhesiva. Barreras no reabsorbibles. MTA es un producto con excelente biocompatibilidad para los tejidos, que puede utilizarse como barrera no reabsorbible y también como material de restauración. Posee numerosas

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aplicaciones clínicas y constituye un extraordinario avance en el tratamiento de las reparaciones radiculares. MTA es la barrera de elección cuando existe una posible contaminación húmeda o restricciones de visibilidad o de acceso técnico. Además, MTA puede utilizarse como material de restauración radicular único o bien como barrera contra la cual condensar otro material.

Materiales para el sellado de las perforaciones Ferris y Baumgartner señalan que debido a las inadecuadas habilidades de sellado o a la toxicidad que presenta la mayoría de estos materiales, la principal consecuencia después de reparar una perforación radicular, es una reacción inflamatoria de los tejidos circundantes. El material ideal para el sellado de las perforaciones debe tener las siguientes características: 1.- Excelente capacidad de sellado 2.- Biocompatible Bioactivo (inducir cementogénesis y osteogénesis, capaz de promover la 3.regeneración de los tejidos perirradiculares) 4.- No reabsorbible 5.- Radiopaco 6.- Bacterisotático 7.- Fácil de Manipular 8.- Dimensionalmente Estable 9.- Insoluble en los fluidos tisulares 10.- Estéticamente aceptable Entre los materiales que han sido usados para el sellado de las perforaciones se encuentran: 1.- Amalgama 2.- Gutapercha 3.- Cavit 4.- IRM (Material de Restauración Intermedia) 5.- Super-EBA (cemento a base de óxido de zinc-eugenol 6.- Ionómero de vidrio 7.- Resinas Compuestas 8.- Fosfato Tricálcico 9.- Mineral Trióxido Agregado (MTA)

Secuencia de tratamiento. Cuando existe una perforación y el conducto está abierto, pero el remodelado no es óptimo, antes de proseguir con un tratamiento endodóntico definitivo debe repararse la perforación. Si primero no se soluciona la perforación, el

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odontólogo no podrá controlar la hemorragia en el interior del conducto, limitar la irrigación o conseguir una obturación adecuada. Sin embargo, cualquier conducto perforado debe ser agrandado óptimamente y preparado para mejorar el acceso al defecto, aumentar la visualización y minimizar la instrumentación posterior a la reparación. Al reparar una perforación es importante mantener la vía libre del conducto, puesto que las barreras y los materiales de restauración utilizados podrían causar un bloqueo inadvertido del mismo. Para prevenir el bloqueo del conducto al realizar los procedimientos de reparación puede colocarse apicalmente al defecto un segmento de gutapercha, una bolita de algodón o un tapón de colágeno. En los casos de fracaso de la endodoncia por perforación, puede asimismo emplearse el material de obturación ya existente para mantener la posición del conducto. De este modo el odontólogo puede reparar la perforación antes de pasar a la repetición del tratamiento.

Perforaciones a Nivel de la Cámara Pulpar. Perforaciones por encima de la cresta ósea: este tipo de perforaciones no es difícil de sellar externamente, y el material seleccionado para ello dependerá de consideraciones estéticas. Pueden emplearse resinas compuestas, o ionómero de vidrio modificado con resina. Perforaciones a nivel de la cresta ósea y de la furca. Éstas son más difíciles de manejar, debido a su cercanía con la adherencia epitelial y posible comunicación con el surco periodontal, este tipo de perforación es más susceptible a que ocurra una migración epitelial y la rápida formación de un saco. Si la perforación es mecánica y acaba de ocurrir, lo más probable es que no esté contaminada. En este caso, y si existe hemostasia, el defecto puede repararse de inmediato. Sin embargo, si la perforación es crónica y hay microfiltraciones, antes de aplicar el material de restauración debe limpiarse y prepararse. Una vez preparado debidamente el defecto, se selecciona un material de barrera y un material de restauración apropiados, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones estéticas: En una perforación del tercio coronal en la que existan problemas estéticos, por regla general se utiliza una barrera de sulfato de calcio. Desde una perspectiva histórica, en los casos en que la estética no era un problema se utilizaba amalgama y, más recientemente, Super EBA. En la actualidad y a causa de sus muchas propiedades, MTA se está convirtiendo rápidamente en la barrera y el material de restauración electivo para la reparación de los defectos del tercio coronal. En el caso de perforaciones muy grandes a este nivel, se puede realizar un abordaje quirúrgico para intentar sellar la perforación externamente, o realizar tratamientos complementarios como hemisección o amputación radicular.

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Perforaciones de la porción cervical del conducto. Las perforaciones pequeñas a este nivel pueden sellarse desde el interior del diente, el MTA ha demostrado excelentes resultados en estos casos si la perforación es más grande se sella internamente para luego reparar el defecto quirúrgicamente, un material que ha sido recomendado para este fin es el Geristore. Perforaciones laterales de la raíz. Deben hacerse las mismas consideraciones técnicas que en las perforaciones del tercio coronal, con la excepción de que el defecto está localizado más profundamente y más alejados de la cavidad de acceso. Al tratar defectos más profundos y localizados en las paredes laterales del conducto, se refuerza la visión cuando existe o puede crearse con seguridad un acceso directo. En algunos casos no es posible crear un acceso directo sin comprometer irreversiblemente la integridad estructural del diente, por lo que se requerirán unas técnicas de reparación indirectas. En las perforaciones del tercio medio con un defecto pequeño, si puede detenerse la hemorragia y secar el conducto, la perforación podrá sellarse y repararse durante la obturación tridimensional. Sin embargo, si el defecto es grande y existe humedad o si no es posible secar definitivamente el conducto, antes de la obturación tridimensional debe repararse primero la perforación. Antes de iniciar los procedimientos de reparación de la perforación, lo más aconsejable es preparar el conducto lo mejor posible.  A causa del acceso técnico difícil, la visibilidad limitada y la incertidumbre de encontrar un ambiente sin humedad, en estos casos el material electivo (tanto de barrera como de restauración) es el MTA. Se mezcla MTA y se transporta al campo quirúrgico. En la visita de seguimiento, el MTA se habrá endurecido y el odontólogo podrá proseguir con el tratamiento necesario.

Perforación Apical. Si esta es producto de la creación de un escalón y un nuevo conducto, se debe intentar permeabilizar y tratar el segmento apical del conducto y entonces proceder a sellar ambas salidas o agujeros, el natural y el iatrogénico, para este procedimiento es recomendable el uso de técnicas de compactación vertical con gutapercha reblandecida. Si no es posible tratar el segmento apical del conducto, se debe considerar a la perforación como el agujero apical, obturarlo y decidir luego el tratamiento necesario para la porción no tratada del conducto. Si la perforación apical se debe a sobreinstrumentación, la corrección consistirá en establecer la longitud del diente más corta que la original y luego agrandar el conducto con instrumentos más grandes a esa longitud, de esta manera se evitará la extrusión del material durante la obturación. Otra técnica que se puede emplear para evitar sobreextensiones durante la obturación, es la creación de una barrera apical. Los materiales que se han empleado para este procedimiento son fragmentos de dentina, hidróxido de calcio, hidroxiapatita, y más recientemente el MTA.

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ESCALONES Se define como una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conducto radicular, que impide la colocación de los instrumentos a lo largo de la longitud de trabajo. Un “escalón” u “ hombro ” es un defecto en la instrumentación que se caracteriza por la formación de un socavado en un punto de las paredes del conducto radicular, generalmente al inicio de la curva radicular . Se describe también como una saliente o peldaño en el tejido dentinario. Si este error no es detectado al inicio de su formación, puede conducir a una preparación inadecuada e incompleta del conducto radicular, así como a complicaciones mayores.

CAUSAS: 

Uso de instrumentos con L.T. corta

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Instrumentos no precurvados

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Excesiva presión a nivel apical

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Uso no secuencial de los instrumentos

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Trepanación inadecuada que no permite un acceso directo a la porción apical del conducto radicular (falta de desgastes complementarios necesarios). No detectar la curvatura del conducto al analizar la radiografía previa. Irrigación insuficiente que produce un empaquetamiento de limallas en la porción apical del conducto. Mala elección de la técnica de instrumentación o no seguir la secuencia instrumental.

DETECCIÓN: Se debe sospechar la presencia de un escalón cuando el instrumento no llega a la longitud de trabajo; sensación táctil anormal en la punta del instrumento, similar a tocar un tope firme que oblitera el conducto. Una radiografía del diente con el instrumento colocado, proporcionará información adicional. El haz central de rayos X debe dirigirse a través de la zona afectada. A la imagen radiográfica, se observará la punta del instrumento desviada de la luz del conducto, con la presencia de una irregularidad en forma de escalón en una de sus paredes.

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PREVENCIÓN: MEDIDAS PREVENTIVAS Usar una correcta odontometría Instrumentos precurvados en sus 3 o 4 mm apicales   

No forzar ni “saltarse” los instrumentos

Correcto acceso y exploración del sistema Usar los instrumentos según su diseño Solo pasar al número siguiente cuando el anterior quede holgado.  Así también para evitar su formación se debe realizar una interpretación exácta de las radiografías de diagnóstico, antes de colocar los instrumentos dentro del sistema de conductos, precurvandolos antes y no forzándolos en el interior de éste. Es fundamental seguir el incremento progresivo de la numeración estandarizada de manera estricta, o sea, pasar de un calibre dado al inmediato superior y en los conductos muy curvos no emplear la rotación como movimiento activo, sino más bien los movimientos de impulsión y tracción, además de no instrumentar con limas de más calibre que del número 25 o 30. El mejor remedio para la formación de escalones es la prevención, la que está basada en:   

a) Hacerse una imagen tridimensional del conducto radicular basada en el conocimiento de la anatomía endodóntica, la interpretación exacta de las radiografías y el cateterismo de éste. b) Es conveniente volver a instrumentos de menor calibre cuando el instrumento en uso se sienta muy ajustado y no alcanza la medida establecida. c) Frente a un conducto curvo, el instrumento debe ser curvado, imitando la dirección del conducto observado en la radiografía previa. Un instrumento recto, en esta situación, indudablemente producirá un escalón. d) La instrumentación del conducto debe ser realizada en toda su longitud de trabajo, previamente establecida; si no se hace, se creará un escalón radicular. e) El acceso cameral debe ser realizado en el lugar indicado, de tal forma que permita un ingreso directo y fácil a los instrumentos, sin necesidad de forzarlos.

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El uso de limas de punta inactiva reduce este problema al permitir que éstas sigan la luz del conducto

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SOLUCIONES: Para corregir el escalón se recomienda retroceder a los calibres más bajos, reiniciar el ensanchado y procurar eliminarlo suavemente. La detección a tiempo de un escalón facilitará el manejo de este error. Un escalón creado con una lima #25 o #30 es más difícil de sobrepasar que uno creado con una lima de menor diámetro 24. Por lo general, una vez creado es difícil corregirlo; pero se debe hacer el intento. ETAPAS: a) Seleccionar un instrumento de menor calibre, N° 10 ó 15, precurvándole la punta, para explorar el conducto hasta el ápice, dirigiendo la punta curva hacia la pared opuesta al escalón b) Orientar el instrumento adecuadamente buscando retomar la sección apical del conducto, c) con movimientos de vaivén o como dando cuerda al reloj para ayudar al avance del instrumento, tratando de limar y corregir el defecto, Al lograr la longitud de trabajo, se procede a cambiar a un instrumento más grande igualmente con la punta precurvada. d) irrigando frecuentemente y/o utilizando lubricantes para retirar la limalla dentinaria. Siempre que se encuentre resistencia, se retrae levemente la lima, se gira y se avanza una vez más hasta superar el defecto. Si el instrumento de exploración puede introducirse a toda la longitud de trabajo, una radiografía confirmará el retorno de la lima a la porción apical del conducto. e) La posibilidad de perforar se favorece con la quelación mediante EDTA; de ahí este medicamento no deba utilizarse en estas situaciones. No se recomienda el uso de quelantes al momento de franquear el escalón por la posibilidad de producir una perforación en lugar de sobrepasar el escalón

PRONÓSTICO: El pronóstico de los conductos con escalones depende de la cantidad y calidad del material empacado en ellos. La cantidad de desechos depende de la etapa de instrumentación en que se formó el escalón; en general, las regiones apicales pequeñas y limpias de conductos con escalones tienen un pronóstico favorable. Se debe informar al paciente y establecer en forma periódica controles clínicos y radiográficos. Se recomienda una apicectomía, si aparece evidencia clínica y/o radiográfica de fracaso.

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