Episiotomía y Episiorrafia

 

ALUMNA CHUMPITAZ OBREGÓN, Nayeli  

ANATOMÍA DEL LOS MÚSCULOS DEL PERINEO PARA LA EPISITOMÍA El cuer cuerpo po pe peri rine neal al es un unaa masa piramidal fencuentra ibromusculen ar la línea que media se en la unión entre los tr triá iánngul gulos anter nterio iore ress y poster pos terio iore res. s. Lo Loss múscu músculo loss que confor conforman man el pe peri rine neoo super sup erfic ficial ialme mente nte,, so sonn lo loss músc mú scul ulos os bulb bulboe oesp spon onjo joso so super sup erfic ficial ial tra transv nsver erso so del del periné y esfínter anal exte extern rnoo co conv nver erge genn en el cuer cuerpo po peri perine neal al,, este este es incid incidid idoo cua cuando ndo se re real aliz izaa una episiotomía.

 

PERINÉ

M. BULBOCAVERNOSO

M. ISQUICAVERNOSO

M. TRANSVERSO SUPERFICIAL DEL PERINÉ

Las est estruc ructur turas as osteoosteo-fib fibro rosas sas que marcan los límite del periné son:   Sínfisis del pubis pubis p por or delante delante   Rama Rama infe inferio riorr del pubis y ra rama ma isquiática antero lateralmente lateralmente   Tub uber ero osi sid dad ades es is isq qui uiát átic ica as lateralmente   Liga Ligame ment ntos os sacr sacroo-tu tube bero roso soss postero-lateralmente   La parte parte más inferior inferior del del sacro y

Se orig origin ina a en el tend tendón ón cent centra rall delante del esfínter externo del ano, a cada lado de la línea media y de allí  se di diri rige gen n haci hacia a dela delant nte e y haci hacia a ar arrib riba, a, rode rodean ando do la vagi vagina na,, por por deba debajo jo de lo loss la labi bios os mayo mayore ress y cubriendo las glándulas de Bartholino, cada uno oponiendo sus fibras a la del otro.

Se origina en la tuberosidad isquiática dirigiéndose hacia arriba insertándose en la cara anterior de la sínfisis púbica, en la base del clítoris y rodean rodeando do el cue cuerpo rpo caver cavernos noso o del mi mism smo; o; tamb tambié ién n, enví envía a fib fibras decusantes a la región de la unión del tercio medio superior y medio de la uretra formando la mayor parte del esfínter externo de la misma.

Se inicia inicia en el bor borde de inferior inferior de la tuberosidad tuberosida d isquiá isquiática tica dirigi dirigiéndos éndose e horizontalmente   “en   bus busca de la otra”,   inser insertá tánd ndos ose e en el te tend ndón ón central.

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coxis por detrás

 

Consiste en la incisió incisiónn quirúrgica del periné ginecológico, ginecológico, que se realiza al final del segundo período del parto, facilita la expulsión del feto ampliando el canal blando del parto e impedir los desgarros del piso pélvico y vulvovaginoperineales. No se recomienda practicar episiotomía de rutina en el parto vaginal normal espontáneo

La episiotomía solo deberá realizarse si existe la necesidad de acelerar el expulsivo por la sospecha de compromiso del bienestar fetal o cuando el desgarro o laceración vaginales ya han iniciado

 

INDICACIONES MATERNO Realizar episiotomía cuando exista la inminencia de desgarro vulvovaginoperineal

CONTRAINDICACIONES FETALES

Macrosomía

 

 

Varices vulvares

Relajación y flaccidez del piso pélvico.

Piso pélvico elástico, sin inminencia de desgarro durante

Abreviar el expulsivo y la Presentación in inte tens nsid idad ad de lo loss esfu esfuer erzo zoss de podálica. pujo: Pre-Eclampsia-Eclampsia. Pre-Eclampsia-Eclampsia.

el desprendimien desprendimiento to

en Granuloma inguinal que

Hipertensión endocraneana

Presentac Presen tacion iones es variedades

y patologías vasculares del S.N.C.

deflexionadas.

Cardiopatías.

Sufrimiento fetal agudo, en el Fístulas recto-perineales. segundo período del parto

RCIU

cefál cefálica icass

compromete al periné

 

Cáncer ano-rectal

 

MEDIANA

MEDIO LATERAL

La incisión mediana se inicia en la horquilla vulvar posterior y en dirección medial, se corta el rafé medio extend ext endién iéndos dosee nor normal malmen mente te has hasta ta las fib fibras ras más externas del esfínter del ano.

La medio-lateral, se inicia igualmente al nivel de la horquilla vulvar posterior, orientando el sentido de la incisión (derecha) en ángulo de 45 en relación con el rafé medio del perinè

 

CARACTERISTICAS MEDIANA Reparación quirúrgica   Fácil Cicatrización defectuosa   Rara

Más difícil Más frecuente

Dolor postoperatorio Resultado anatómico    Pérdida sanguínea Dispareunia

Frecuente Bueno Más frecuente Más frecuente

Mínimo Excelente Rara Rara

Extensión grado III-IV) (Desgarros Frecuente Incide fibras musculares   No

La episiotomía puede asociada con unmediolateral mayor riesgo de estar dolor perineal y dispareunia

MEDIO LATERAL

Rara Sí La línea media está asociada con un mayor riesgo de lesión del recto y el esfínter anal en comparación con la episiotomía medio

lateral  

Las episiotomías deben realizarse la faseunexpulsiva, cuando la cabeza distiende el perineoendurante esfuerzo de reducción y es visible un diámetro de 3 a 4 cm durante su contracción.

PASOS: 1. Informar a la paciente en que consiste el procedimiento que se va ha realizar

2. Revisar la HCL y realizar un breve examen clínico del periné: evaluar si es corto, si está tenso, si hay várices o condiloma acuminado.

3. Preparar una jeringa estéril con al algún gún anesté anestésic sicoo lo local cal:: 10 mililitros de lidocaína al 2% sin epinefrina y aguja número 21

 

4. Proteger la cabeza del bebé del riesgo de inyectar la anestesia en la misma: colocando dos de los dedos entre la cabeza fetal y el perinè.

6. Real Realiz izar ar el co cort rtee del del pe peri riné né:: se de debe be realizar en el momento que el periné está más delgada y presionado por la cabeza fetal. Antes de realizar el corte se deben colocar dos dedos (medio e índice) entre el periné y la cabeza fetal.

5. Insertar toda la aguja desde la horquilla, realizar aspiración, aplicar la anestesia en forma de abanico, Inyectar el anestésico en forma simultánea al retiro de la aguja.

 

7. Siempre se debe proteger la cabeza fetal de lesiones con las tijeras, realizar la incisión con una profundidad de 3 a 4 cm, de adentro hacia afuera, atravesando la mucosa vaginal, la piel y los músculos de la región perineal

8. Presionar firmemente con una gasa estéril hasta la salida de la cabeza fetal: para evitar lesiones lesion es de las mimas y reducir el volumen de la pérdida de sangre.

Estructuras anatómicas que se comprometen al realizar la episiotomía Piel

Mucosa vaginal

M. Isquiocavernoso

TCS

M. Bulbocavernoso

M. Trasverso superficial del periné

 

COMPLICACIONES INMEDIATAS (24 hrs)

COMPLICACIONES MEDIATAS (48-72 hrs)

COMPLICACIONES TARDÍAS

Desg De sgar arro ross y pr prol olon onga gaci cion ones es

Infección

Fibrosis

La prolongación es el aumento de la extensión y profundidad siguiendo siempre la misma orientación de corte; lo que la diferencia de los desgarros desgarros..

Inicia su aparición después de las 48 a 72 hor horas post poster erio iore ress al pa part rto. o. Pu Pued ede e de debe bers rse e a su sutu tura ra im impe perf rfec ecta ta,, ma mala la higiene, tactos vaginales a repetición.

De incide incidenci ncia a más frecue frecuente nte con medio medio-late laterrales ales so sobr bre e to todo do aq aque uell llas as que que se prolong prol ongan an y cuando cuando se utiliza mat material erial de sutura inadecuado o en cantidad exagerada. exagerada.

Sangrado

Dehiscencias

Fístulas

Salida hemática a través de los vasos que se En su mayor parte asociada a la infección afec afecta tan n con con el cort corte e de la epis episiot iotom omía ía,, Se de la herida. La plastia ulterior es casi prese resen nta en caso aso de medi dioo-la late terral ale es siempre necesaria. practicadas precozmente y/o que se prolongan.

Hematoma

Granulomas

Asociados casi siempre a las medio laterales Se presentan con más frecuencia en el co con n pr prol olon onga gaci ción ón acom acompa paña ñada da de do dolo lorr extremo vaginal. Deben extirparse y su perineal intenso, debe drenarse de inmediato. base se cauteriza con ácido tricloroacético.

Dolor Producido por hematoma o edema de la zona, el cual cede con analgésicos.

Aparecen como resultado de una episiotomía mediana prolongada hasta la luz rectal, en su momento inadvertida o cuya reparación fue inadecuada.

Dispareunia Es un tr tras asto torn rno o sexu sexual al feme femeni nino no que que consiste en presentar dolor en la zona de ge genit nitale ales, s, dur durant ante e y des despu pués és de realiz realizar ar relaciones sexuales.

 

La episiotomía se repara por la episiorrafia.

Luego de la salida del bebé y de haber revisado las paredes de la vagina y del cerviz, se verifica que no hay evidencia de una hemorragia posparto, entonces se procede a suturar adecuadamente los planos del corte.

Se realiza teniendo especial cuidado en la reconstrucción anatómica de los tejidos, para ello se utiliza suturas especiales de absorción rápida.

 

PASOS: Lavado de la vulva y periné Se recomienda la introducción de gasas u otros materiales en vagina para producir hemostasia durante la realización de este procedimiento.

Debe verificarse verificarse nuevament nuevamentee el bloqueo bloqueo anestésico anestésico,, infiltránd infiltrándose ose lidocaína nuevamente de ser necesario debe verificarse nuevamente el bloqueo bloqueo anes anestési tésico, co, infi infiltr ltrándo ándose se lidocaí lidocaína na nue nuevame vamente nte de ser necesario Se debe debe real realiz izar ar un unaa expl explor orac ació iónn (r (rev evis isar ar exte extens nsio ione ness de la episiotomía, desgarros perineales, no pasar alto un desgarro asociado, sobre todolaceraciones), una lesión delpara esfínter anal por

INSTRUMENTOS Y MATERIALES

 

Tijera mayo recta

Pinza de disección con diente

Porta agujas Mayo-Hegar

Lidocaína al 2 % sin epinefrina

Sutura absorbible 2.0

Gasas estériles

 

TÉCNICA DE REPARACIÓN PARA LA EPISIOTOMÍA MEDIANA La línea de corte se extiende hasta unos 2 ó 3 cm por detrás de las carúnculas himeneales y el extremo perineal no se compromete más allá de la fascia del esfínter externo.

PASOS: Se realiza un punto de anclaje a 1 cm sobre el ápice de la herida para comenzar un cierre continuo La su sutur turaa abs absor orbib bible le 22-00 se ut utililiz iza, a, real realiza izando ndo una una sutura continua hasta inmediatamente detrás carúnculas carúncul as himeneales, de la mucosa y por submucosa. submu cosa.de las Despué Desp uéss de ce cerr rrar ar la in inci cisi sión ón vagi vagina nall y vo volv lver er a aproximar los márgenes de corte del anillo himeneal, la

aguja y la sutura se colocan para cerrar la incisión perineal

 

Un cierre continuo con sutura reabsorbible 2-0 se usa para cerrar la fascia y los músculos del perineo inciso. Esto ayuda a la restauración del cuerpo perineal para un apoyo a largo plaz La sutu sutura ra co cont ntin inua ua se llllev evaa ha haci ciaa arri arriba ba como como un unaa puntada subcuticular. El nudo final está atado proximal al anillo himeneal

TÉCNICA DE REPARACIÓN PARA LA EPISIOTOMÍA MEDIO LATERAL Usando similar sutura absorbible 2-0, se realiza una puntada anclaje a la de la reparación de la línea media. de Con Con sutu sutura ra co cont ntin inua ua se repa repara ra el mú músc scul uloo bul bulbo cavernoso, bajando hasta el vértice perineal, pasando luego a piel y celular subcutáneo

 

El pl plan anoo mu musc scul ular ar se apro aproxi xima ma medi median ante te punt puntos os separados, el inicio es desde la parte más profunda hacia la más superficial. Se debe identificar tanto al musculo bulbo cavernoso como al perineal superficial transverso. La piel se cierra con una puntada subcuticular como se usa para el cierre de la línea media o se puede usar el cierre con puntos simples Ef Efect ectuad uadaa la ep episi isior orraf rafia ia in inspe specci cciona onarr la lílíne neaa de sutura, limpiar la vagina, remover los campos y realizar tacto rectal para comprobar la integridad del esfínter  y el recto