Epidermolisis Bulosa Simpleks Dowling Meara

 

PRESENTASI KASUS

Kepada Yth:

Dipresentasikan pada : Hari/Tanggal

:

Jam

: 10:00 WITA

Epidermolisis bulosa simpleks yang Epidermolisis diduga suatu varian Dowling Meara

Oleh: Azhar Ramadan Nonci Pembimbing: dr. Luh Mas Rusyati, Sp.KK.

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/RS SANGLAH DENPASAR 

 

2013

 

PENDAHULUAN Epidermoli Epid ermolisis sis bulosa bulosa (EB) merupakan kelainan genetik berupa berupa gangguan gangguan atau ketidakmampuan kulit dan epitel lain melekat pada jaringan konektif di bawahnya dengan manifestasi tendensi terbentuknya bula dan vesikel setelah terkena trauma 1

atau atau ge gesek sekan an ring ringan an.. Be Bebe berap rapaa pe penu nuli liss mend mendefi efini nisik sikan an EB sebag sebagai ai suat suatu u kelompok penyakit herediter yang ditandai dengan terbentuknya bula pada kulit dan mukosa terutama mukosa mulut dan esofagus. Bula dapat terbentuk karena geseka ges ekan, n, trauma trauma mekani mekanik k ringan ringan maupun maupun terjadi terjadi secara secara sponta spontan. n. Penyak Penyakit it ini sering disebut mechanobullous disorders. disorders.1 Penyakit ini pertama kali dikemukakan oleh Koebner pada tahun 1886 sebagai epidermolisis bulosa herediter. 2 Berdasarkan atas letaknya bula, terjadi  jaringan parut atau tidak, serta diturunkan secara genetik, maka EB dibagi menjadi 3 kelompok mayor yaitu EB simpleks, EB  junctional  dan EB distro distrofik fik serta serta  bentuk EB yang didapat.1,2 Masing-masing kelompok mayor tersebut mempunyai  beberapa varian.1-3 Penyakit ini jarang ditemukan, insidennya diperkirakan 1:50,000 kelahiran  per tahun.1-2 Dari tahun tahun 1986-1 1986-1990 990 inside insidens ns EB heredi herediter ter di Amerik Amerikaa serikat serikat  berkisar 19,6 kelahiran hidup per satu juta kelahiran terdiri atas EB simpleks 10,8, EB junctional 2,0 dan EB distrofik dominan 2,0 serta EB distrofik resesif 2,0. Diperkirakan prevalensi EB pada tahun 1990 di Amerika serikat 8,2 per satu juta kelahiran. Prevalensi seluruh EB simpleks di Norwegia berkisar 1-14 per satu  juta,2 sedangkan di Inggris prevalensi EB simpleks tipe Weber-Cockayne (lokasi tangan dan kaki) diperkirakan 10-20 per satu juta, tipe Koebner (generalisata) hanya sekitar 2 per satu juta kelahiran.2,3 Selanjutnya penelitian Horn dan Tidman  pada tahun 1999, di Inggris didapatkan dari 130 pasien EB simpleks yang terbanyak adalah tipe Koebner 53% diikuti tipe Weber-Cockayne sebanyak 42% serta terdapat 5% penderita EB simpleks tipe Dowling-Meara. 2 Berikut dilaporkan suatu kasus epidermolisis bulosa simpleks yang diduga varian Dowling Meara pada seorang anak laki-laki berumur 13 tahun. Kasus ini dilaporkan karena penyakit ini jarang ditemukan dan walaupun pengobatannya hanya suportif dan paliatif, diharapkan dapat menambah pengetahuan kita dalam hal penegakkan diagnosis mengingat banyaknya varian dari penyakit ini.

    6     1

 

KASUS

Seorang anak laki-laki, usia 13 tahun, suku Bali, nomor rekam medis 01.59.13.28 datang ke poliklinik RSUP Sanglah Denpasar dengan membawa surat rujukan dari dokter dokt er spesialis spesialis kulit dan kelamin kelamin dengan dengan diagnosis diagnosis suspek suspek epidermolisi epidermolisiss bulosa bulosa herediter, saran untuk dilakukan biopsik kulit dan pemeriksaan histopatologi. Pender Pen derita ita datang datang dengan dengan keluha keluhan n utama utama luka luka pada pada seluruh seluruh tubuh tubuh yang yang diawali dengan gelembung berair. Gelembung berair muncul sejak 5 hari yang lalu, lalu, gel gelemb embung ung terdap terdapat at di daerah daerah siku siku dan punggu punggung ng belaka belakang. ng. Selain Selain itu  penderita juga mengeluh sedikit nyeri pada daerah luka dan mengeluh sedikit gatal pada beberapa tempat. Saat ini penderita tidak mengeluh demam. Selama hidupnya penderita telah berulang kali mengalami keluhan yang sama, terutama setelah melakukan melakukan aktivitas aktivitas seperti mengangkat mengangkat benda, benda, berolahraga berolahraga,, memakai memakai sepatu, terjatuh dan sebagainya. Gelembung timbul di berbagai tempat seperti tang tangan an,, kaki kaki,, leng lengan an dan dan tung tungka kaii yang yang ke kemu mudi dian an pe peca cah h sp spon onta tan n de deng ngan an mengeluark meng eluarkan an cairan jernih. Keluhan seperti ini muncul pertama kali sejak umur  10 hari setelah lahir saat tali pusat lepas setelah itu timbul gelembung berisi air   pada lokasi pusar. Saat umur 12 hari penderita dirawat di rumah sakit karena diare, dilokasi  infus dipasang timbul luka yang sebelumnya diawali gelembung kecil berisi air. Sejak saat itu timbul luka-luka diseluruh tubuh terutama setelah terkena gesekan atau benturan. Gelembung berair kemudian menyebar sampai ke kaki dan punggung atas. Penderita juga kadang-kadang mengeluh sedikit gatal dan nyeri dirasa pada daerah luka dan bertambah berat terutama saat terkena sedikit benturan atau saat cuaca panas. Selain itu pada tubuh dan ekstremitas  penderita juga terdapat bercak-bercak berwarna putih. Gelembung berair dan luka biasanya dapat sembuh sendiri secara spontan dan dalam beberapa minggu bekas luka dapat hilang. Penderita juga mengeluh sering sariawan terutama apabila setelah mengkonsumsi makanan yang hangat atau panas dan lebih kasar. Selain itu sejak 5 tahun yang lalu, penderita juga meng me ngelu eluh h memi memili liki ki mata mata juli juling ng da dan n pe peng ngli liha hata tan n ga gand nda. a. Seja Sejak k ba bayi yi hi hing ngga ga sekaran sek arang g kondis kondisii kulit kulit cender cenderung ung semaki semakin n membai membaik k walaup walaupun un tidak tidak pernah pernah sembuh total. Penderita telah beberapa kali berobat ke puskesmas dan dokter  umum untuk penyakit ini, namun tidak pernah memperoleh kesembuhan.

    6     1

 

Penderita adalah anak tunggal, kedua orang tua penderita tidak memiliki ke kelu luha han n ya yang ng sama sama sepert sepertii pe pend nderi erita ta,, ke kedu duaa or oran ang g tu tuaa pe pend nder erit itaa memi memilik likii hubungan keluarga (sepupu) yaitu memiliki satu kakek dan nenek yang sama. Pender Pen derita ita tidak tidak memili memiliki ki riwaya riwayatt sakit sakit asma, asma, namun namun ibu pender penderita ita memilik memilikii keluhan sakit asma. Riwayat penyakit sistemik lainnya pada kedua orang tua  penderita seperti tekanan darah tinggi dan kencing manis disangkal. Dari riwayat kelahiran, penderita lahir secara spontan ditolong oleh dokter spesialis kandungan di ruma rumah h sa saki kitt de deng ngan an be berat rat lahi lahirr 3,2 3,2 kg kg,, pa panj njan ang g ba bada dan n 51 cm. cm. Pend Penderi erita ta mendapatkan air susu ibu hingga berusia 7 bulan, dan selanjutnya mengkonsumsi susu sus u formul formula. a. Nafsu Nafsu makan makan pender penderita ita baik baik walaup walaupun un apabil apabilaa mengko mengkonsu nsumsi msi makanan yang sedikit keras dan kasar, agak sulit menelan. Riwayat sosial, penderita seorang pelajar kelas 1 SMP dan tidak memiliki masala mas alah h dalam dalam perkem perkemban bangan gan akadem akademis. is. Pender Penderita ita kadang kadang-ka -kadan dang g merasa merasa  berbeda dengan orang lain karena penyakitnya yang tak kunjung sembuh, namun  penderita tidak memiliki masalah dalam pergaulan dengan teman-temannya. Pemeriksaan Pemeri ksaan fisik ditemukan ditemukan keadaan keadaan umum penderita baik, kesadaran kesadaran kompos komp os mentis, berat badan 35 kg, tinggi tinggi badan 148 cm, tekanan tekanan darah 120/80 120/80 mmHg, mmH g, denyut denyut nadi nadi 82x/me 82x/menit nit,, frekuen frekuensi si pernaf pernafasan asan 20x/me 20x/menit nit,, suhu suhu aksila aksila 36,80C. Pada status generalis didapatkan kepala normosefali, kedua mata tidak  tampak anemia, ikterus maupun hiperemia, pupil isokor, reflek cahaya positif, strabismus strabi smus eksotropia. eksotropia. Pemeriksaan telinga, hidung hidung dan tenggoroka tenggorokan n didapatkan didapatkan kesan tenang dan pada leher tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening. Pada pemeriksaan toraks didapatkan suara jantung (S1 dan S2) tunggal, reguler, tidak terdapat murmur. Suara nafas paru-paru vesikuler, tidak ditemukan adanya rhonki ataupun wheezing. Pada pemeriksaan abdomen, hepar dan lien tidak teraba, tera ba,  bising usus dalam batas normal, tidak terdapat distensi abdomen. Ekstremitas atas dan bawah teraba hangat, terdapat edema pada kedua tungkai bawah. Status dermatologi lokasi pada kulit kepala, wajah, dada, perut, punggung,  bokong, ekstremitas atas dan bawah, tampak efloresensi vesikel dan bula multipel,  bentuk bulat, ukuran bula bervariasi Ø 1cm-3cm, dinding kendor berisi cairan serous, diatas kulit normal.  Di beberapa beberapa tempat terdapat makula makula hipopigme hipopigmentasi ntasi multipel, bentuk geografika, batas tegas. Di lokasi lain terdapat erosi multipel,

    6     1

 

 bentuk geografika, ukuran 0,5x1cm sampai 3x4cm beberapa ditutupi krusta tipis coklat cok lat kehita kehitaman man.. Lokasi Lokasi kuku kuku jari tangan tangan tampak tampak distrof distrofii dan pada jari kaki kaki terdapat onikolisis.

  Gambar 1

Gambar 4

Gambar 7

Gambar 2

Gambar 5

Gambar 3

Gambar 6

Gambar 8

    6     1

 

Pemeriksaan penunjang darah lengkap didapatkan hasil leukosit 8,68 K/µL (4,10-11,0 (4,10 -11,00); 0); neutrofil neutrofil 4,56 K/µL (2,50-7,50 (2,50-7,50); ); limfosit limfosit 1,25 K/µL (1,00-4,00 (1,00-4,00), ), monosi mon ositt 1,76 1,76 K/µL (0,10(0,10-1,2 1,20); 0); eosino eosinofil fil 0,20 0,20 K/µL (0,00(0,00-0,5 0,50); 0); hemogl hemoglobi obin n 12,45 12,4 5 g/dl (13,50-17,50); (13,50-17,50); hematokrit hematokrit 41,40 % (41,00-53, (41,00-53,00); 00); trombosit trombosit 398,00 398,00 K/µL (150,00-4 (150,00-440,0 40,00). 0). Pada pemeriksaan pemeriksaan kimia klinik klinik didapatkan didapatkan albumin albumin 3,45 g/dL (3,40-4,80); (3,40-4,80); BUN 14,00 14,00 mg/dL (8,00-23,00 (8,00-23,00); ); kreatinin kreatinin 0,90 mg/dL (0,701,20); natrium 138,00 mmol/L (136,00-145,00); kalium 4,60 mmol/L (3,5-5,1); glukosa darah sewaktu 95,10 mg/dL (70,00-140,00). Berdasarkan anamnesis tentang riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan  pemeriksaan penunjang didapatkan diagnosis kerja suspek epidermolisis bulosa simpleks, dengan diagnosis banding epidermolisis bulosa tipe  junctional , distrofik  dan epidermolis epidermolisis is akuisata. akuisata. Penatalaksan Penatalaksanaan aan yang diberikan adalah Gentasmisin Gentasmisin krim 2x sehari pada lesi erosi dan krusta, kompres terbuka NaCl 0,9% 3x sehari lama setiap kompres 20menit. Direncanakan biopsi kulit pada lesi bula dan konsul ke ba bagi gian an Peny Penyak akit it Mata Mata serta serta ko kons nsul ul ke ba bagi gian an Gizi Gizi un untu tuk k ke kebu butu tuha han n gi gizi zi  penderita, KIE tentang penyakit penderita. Konsul ke bagian Penyakit Mata didiagnosis dengan Eksotropia intermiten + ambliopia  ambliopia  Diberikan terapi Eyefresh terapi  Eyefresh tetes mata 4 x 1 tetes pada mata kanan dan kiri. Rencana kontrol ke poliklinik mata dua minggu kemudian.

PENGAMATAN LANJUTAN

Pengamatan hari ke empat belas di poliklinik kulit dan kelamin RS Sanglah, dari anamnesis anamn esis didapatkan keluhan keluhan luka pada seluruh badan masih tetap, beberapa sudah mengering, namun timbul gelembung berisi air yang baru di bebrapa tempat antara ant ara lai lain n di tangan tangan,, kaki, kaki, punggu punggung ng dan bokong bokong karena karena diseba disebabka bkan n akibat akibat  benturan. Keluhan kulit yang tebal pada telapak kaki penderita penderita juga masih ada. Pemerik Pem eriksaan saan fisik fisik didapa didapatka tkan n keadaa keadaan n umum umum baik, baik, kesada kesadaran ran kompos kompos ment me ntis. is. Teka Tekana nan n da darah rah 12 120/ 0/80 80 mmHg mmHg,, de deny nyut ut na nadi di 85 85x/ x/me meni nit, t, frek frekue uensi nsi  pernafasan 18x/menit, suhu aksila 36,70C. Status generalis dalam batas normal. Status Sta tus dermat dermatolo ologi, gi, lokasi lokasi pada pada ku kulit lit kepala, kepala, wajah, wajah, dada, dada, perut, perut, punggu punggung, ng, ekstremitas atas dan bawah, masih sama seperti sebelumnya, tampak efloresensi  bula multipel, bentuk bulat, ukuran bula bervariasi Ø 1cm-3cm, dinding kendor 

    6     1

 

 berisi cairan serus, diatas kulit normal. Di beberapa tempat terdapat makula hipopigme hipo pigmentasi ntasi multipel, multipel, bentuk geografika, geografika, batas batas tegas. Di lokasi lain terdapat terdapat erosi ero si multip multipel, el, bentuk bentuk geogra geografik fika, a, ukuran ukuran 0,5x1c 0,5x1cm m sampai sampai 3x4cm 3x4cm beberap beberapaa ditutupi krusta tipis coklat kehitaman. Lokasi kuku jari tangan tampak distrofi dn  pada jari kaki terdapat onikolisis.

 

Gambar 4

Gambar 7

Gambar 2

Gambar 5

Gambar

Gambar 6

Gambar 8

    6     1

 

Hasil biopsi kulit multipel di dua lokasi bula pada regio antebrachii dan regio kruris, sediaan kulit dari antebrachii terdiri dari epidermis, dermis, adneksa kulit kul it dan lemak lemak subkut subkutan. an. Tampak  Tampak  cleft  di subepi subepider dermal mal dengan dengan atap cleft  menunjukan epidermis yang sebagian mulai tampak nekrotik serta mengandung  beberapa sebaran apop apoptotic totic keratinocytes keratinocytes.. Epider Epidermis mis ini ditutu ditutupi pi oleh oleh basket  weave keratin. Dermis atas menunjukan “ preserved dermal papillae”. papillae”. Pembuluh darah yang melebar dengan infiltrate limfosit ringan perivaskuler serta fokusfokus pigmen incontinence. Sediaan kulit berasal dari regio kruris terdiri dari epidermis dan dermis –  lemak subkutan subkutan yang terpisah ( junctional separation?). separation?). Dermis atas menunjukan menunjukan gambaran “papilla dermis” yang terpreservasi, proliferasi pembuluh darah kecil yang yan g sebagi sebagian an tampak tampak meleba melebar, r, serta serta infilt infiltrat rat limfos limfosit it ringan ringan periva perivasku skuler. ler. Tampak Tam pak pula pula sedikit sedikit sebaran sebaran netrof netrofil il di interst interstetii etiill dermis dermis.. Epider Epidermis mis yang yang terlepas tampak nekrotik (long (long standing erosion effect ?). ?). Pada kedua sediaan ini lapisan dermis tidak menunjukan gambaran epidermolitik/akantolitik. Simpulan: Subepidermal cleft accompanied by poor cell infiltrates . Gambaran klinis dan morfologik sesuai untuk inherited untuk inherited epidermolysis bullosa. bullosa. (Dowling Meara?)

  Gambar 1.

Gambar 2. 

Gambar 3.

Gambar 4.

    6     1

 

Pend Pender erit itaa didi didiag agno nosis sis ke kerja rja de deng ngan an  follow-up epide epidermoli rmolisis sis bulosa bulosa simpleks simpl eks yang diduga suatu varian Dowling Meara. Penatalaksan Penatalaksanaan aan Gentamisin Gentamisin krim 2 kali sehari pada lesi erosi yang agak mengering, kompres terbuka dengan  NaCl 0,9% pada lesi erosi yang berkrusta sebelum aplikasi krim. KIE tentang  perawatan lesi bula dan erosi serta pencegahan dari trauma, menghindari cuaca  panas berlebihan, mengkonsumsi makanan tinggi kalori tinggi protein dan menghindari makanan yang kasar dan panas.

PEMBAHASAN

Epider Epi dermol molisis isis bulosa bulosa (EB) (EB) merupa merupakan kan suatu suatu spektr spektrum um genode genoderma rmatos tosis is yang yang ditandai dengan adanya pembentukan bula secara spontan maupun trauma ringan. EB adalah kelainan kelainan mekanobulo mekanobulosa sa (mechano-bullous disorders) disorders) yang terdiri atas lebih dari 20 varian.2,3 Manifestasi penyakit bervariasi dari ringan sampai berat,  bahkan dapat mengakibatkan kematian. Pertama-tama Pertam a-tama klasifikasi hanya didasarkan didasarkan pada adanya adanya jaringan jaringan parut yang terbentuk kemudian, tetapi dengan makin canggihnya peralatan diagnostik  yang yan g ada, ada, maka maka terdap terdapat at berbag berbagai ai variasi variasi klasifi klasifikas kasii yang yang didasar didasarkan kan kepada kepada  penurunan genetik, gambaran klinis maupun pemeriksaan histologi.4,5 Dengan menggunakan mikroskop biasanya hanya dapat dibedakan letak bula pada dermis atau epidermis, tetapi mikroskop imunofluoresensi dapat menentukan letak bula di da daera erah h pe perb rbat atasa asan n de derm rmis is-ep -epid iderm ermis is de deng ngan an memp memper erhat hatik ikan an le leta tak k an anti tige gen n  pemfigoid, proteoglikan dan jaringan kolagen di lamina basalis. 5,6 Sedangkan mikroskop elektron dapat melihat letak bula intra-epidermal. EB diklasifikasikan dalam 3 kategori utama: (1) EB simpleks (EBS), (2) EB Junctional (EBJ) dan EB distrofik (EBD).1,5 Diantara seluruh kasus EB, EBS adalah yang terbanyak. EBS atau disebut disebut juga EB epidermolit epidermolitik ik ditandai ditandai dengan dengan terbentukny terbentuknyaa  bula intraepidermal, akibat defek pada gen yang mengkode keratin 5 dan 14. Insidensinya 1 dalam 500.000 kelahiran. 1,5 EBS sebagian besar diturunkan secara autosomal dominan, akan tetapi terdapat pula kasus dengan penurunan autosomal resesif.5-8 EBS memiliki beberapa varian, yaitu varian yang sering dijumpai antara lain EBS lokalisata pada tangan dan kaki (Weber-Cockayne), EBS generalisata (Koebner) dan EBS herpetiformis (Dowling Meara). 5 Varian yang jarang dijumpai

    6     1

 

antara lain varian EBS distrofi otot, EBS pigmentasi  Mottled, EBS atresia pilori, EBS superfisial, EBS Ogna dan EBS migrasi circinate. Varian yang bersifat auto resesif rese sif antara antara lai lain n EBS akanto akantolit litik ik letal, letal, EBS defisie defisiensi nsi plakop plakophil hilin in dan EBS defisiensi antigen pemfigoid bulosa-1 (varian yang terbaru ditemukan). 1,7,8

EBS diduga terjadi akibat akibat pembentuk pembentukan an enzim sitolitik dan pembentuka pembentukan n  protein abnormal yang sensitif terhadap perubahan suhu. Diduga defisiensi enzim  golactosylhidroxylysyl-glocosyltrans dan gelatinase (enzim degradase kolagen) menyebabk meny ebabkan an EBS.9 Selain diturunkan diturunkan secara genetika autosom, autosom, diperkirakan diperkirakan 50% terjadi akibat mutasi pada gen pembentukan keratin terutama keratin 5 (K5) dan kertin 14 (K14) yang terdapat di lapisan epidermis. Mutasi juga dapat terjadi gen plectin gen  plectin (plektin). Plektin adalah protein yang terdapat di membran basal pada attachment plague/hemidesmosom plague/hemidesmosom yang berfungsi sebagai penghubung filamen intermedia ke membran plasma. 10 Hampir semua tipe EB simpleks diturunkan secara autosomal dominan kecuali pada EBS dengan distrofi otot, EBS autosomal resesif letal dan juga telah dilapo dil aporka rkan n EBS herpet herpetifo iformi rmiss (Dowli (Dowling ng Meara) Meara) serta serta EBS lokali lokalisata sata yang yang diturunkan secara resesif.3 Etiologi penyakit ini terjadi karena adanya mutasi gen

    6     1

 

keratin.2,8 Mutasi terjadi kurang lebih 50% pada kode genetik keratin 5 atau 14 yang merupakan struktur utama pada lapisan keratin kulit. 3,4,7  Beberapa peneliti menyatakan bahwa terjadi  point mutations gen keratin K5 dan K14 pada kromosom 12 dan 17. Lebih jelas lagi terjadi mis-sense mutasi  pada rangkaian asam amino pada keratin K5 dan K14. Perubahan asam as am amino ini dapat menyebabkan perubahan struktur keratin. Keadaan ini dapat mengakibatkan gangguan pembentukan jaringan filamen intermedia interseluler yang meluas dari intii ke membra int membran n plasma plasma yang yang menghu menghubun bungk gkan an strukt struktur ur hemide hemidesmo smosom som dan desmosome dengan keratinosit basal.11-14 Hal ini dibuktikan dalam penelitian tikus transgenik yang mengalami mutasi keratin 14, didapatkan bula-bula di kulit tikus tersebut seperti pada pasien EBS.15 Pada penelitian tersebut dibuktikan adanya substitusi substi tusi asam amino dapat menyebabka menyebabkan n rusaknya rusaknya struktur jaringan jaringan filamen keratin kerati n interseluler interseluler yang menyebabka menyebabkan n kertinosit kertinosit basal rapuh sehingga sehingga mudah mudah terjad ter jadii bula bula intrad intraderma ermall karena karena trauma. trauma. Tidak Tidak semua semua pasien pasien EBS mengal mengalami ami mutasi pada keratin 5 atau 14 namun dapat saja terjadi pada keratin 15 dan 17 yang terdapat juga di basal keratin. 12 Dengan adanya mutasi pada gen keratin menyebabkan terbentuknya struktur filamen keratin interseluler yang tidak stabil yang mudah rusak karena truma ringan pada kulit. Sitolisis keratinosit dan bula intradermal terjadi karena abnormalitas keratin. Pada bentuk Dowling Meara yang berat, penggump penggumpalan alan dari tonofilamen tonofilamen dan pemindahan dari nukleus tampak ultrastruktural. Risiko lisis dan trauma sel dibutuhka dibu tuhkan n untuk untuk memicu timbulnya timbulnya bula tergantung tergantung pada daerah mutasi dan seberap seb erapaa pentin penting g gen itu mengha menghasilk silkan an fungsi fungsi kerati keratin. n. Daerah Daerah mutasi mutasi pada pada sebagian besar Dowling Meara bentuk yang berat merupakan daerah yang paling  penting untuk fungsi keratin.10-11  Epide Ep idermo rmolisi lisiss bulosa bulosa simple simpleks ks Dowli Dowling ng Meara Meara (EBS (EBS herpet herpetifo iformi rmis) s) merupakan bentuk paling berat dari EBS yng berasal dari mutasi gen keratin. 1 Dowlin Dow ling g dan Meara Meara melapo melaporka rkan n pertam pertamaa kali kali penyak penyakit it ini tahun tahun 1945 1945 yang yang diderita oleh 4 anak berusia antara 3-7 tahun dengan gambaran klinis bula yang timbul tim bul berhub berhubung ungan an dengan dengan trauma trauma dan menyer menyerupa upaii dermat dermatiti itiss herpet herpetifo iformis rmis  juvenilis. Sekitar tahun 1970, dengan pemeriksaan mikroskop elektron ditemukan

    6     1

 

adanya abnormalitas pada keratinosit basal, yaitu adanya sitolisis sel basal dan menyatunya tonofilamen.9 Tipe ini jarang terjadi namun sering cukup berat dan sering menimbulkan kematian oleh karena luasnya daerah erosi pada masa neonatus. Awitan tipe ini  pada saat lahir sampai awal masa anak-anak. Mc-Grath dan kawan-kawan tahun 19 1991 91 pa pada da pe pene neli liti tian anny nyaa terh terhad adap ap 22 or oran ang g pa pasie sien n EBS EBS Dowl Dowlin ing g Meara Meara,, didapatkan 12 orang penderita penyakit ini untuk pertama kali pada saat lahir dan sisanya sisa nya antara umur umur 1-5 hari. Sedangka Sedangkan n pada pada 7 orang orang pasien pasien EBS Dowling Dowling Meara yang dilaporkan oleh Hom dan Tidman pada tahun 1999, terdapat 4 orang yang mempunyai awitan penyakit saat lahir dan sisanya antara 1-7 hari. 2,8 Predileksi EBS Dowling Meara terutama pada tangan, kaki, muka dan dada, dad a, ditand ditandai ai den dengan gan bula bula yang yang kecil, kecil, berkel berkelomp ompok ok (herpe (herpetif tiform ormis) is) sering sering ditemui pada neonatus, tapi juga sering dilaporkan pada masa bayi dan anak-anak. Bula tampak berkurang saat masa kanak-kanak dan dewasa. Dimasa dewasa, bula  jarang terjadi secara spontan sebagian besar terjadi karena trauma. Vesikel dan  bula hemoragik berkelompok lebih sedikit dan lebih cepat sembuh. 5-9 Bula yang ya yang ng pe peca cah h meni menimb mbul ulka kan n da daer erah ah erosi erosi ya yang ng lu luas as da dan n da dapa patt terja terjadi di in infek feksi si sekunder. sekun der. Lesi kulit yang menyembuh menyembuh biasanya meninggalkan meninggalkan makula hipo atau hiperpigme hiper pigmentasi, ntasi, jarang menimbulkan menimbulkan jaringan jaringan parut dan milia. milia. Hiperkeratos Hiperkeratosis is  pada telapak tangan dan kaki bisa terjadi pada usia 6-7 tahun, khususnya pada anak yang lebih muda yang menunjukan bula palmoplantar. 1 Hiperkeratosis ini menimbulkan rasa nyeri bila disertai bula pada daerah tersebut. Keterlibatan kuku yang rapuh sering terjadi pada varian Dowling Meara disert dis ertai ai peneba penebalan lan kuku kuku iregule ireguler, r, yang yang dapat dapat tumbuh tumbuh normal normal kembal kembalii tanpa tanpa distrofi. Bula juga bisa terjadi pada daerah oral dan mukosa esofagus sehingga sering menyebabkan terjadinya aspirasi makanan dan refluks gastro-esofagus dan menyebabkan masalah dalam hal pemberian makanan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. Terbentuknya gigi pada saat lahir telah dijelaskan berhubungan dengan varian var ian Dowlin Dowling g Meara. Meara.1 Pad Padaa gambar gambaran an histop histopato atolog logii varian varian ini memilik memilikii  perbedaan ultra-struktur yaitu terdapat clumping of tonofilmen. tonofilmen.16 Padaa kasus, Pad kasus, pender penderita ita adalah adalah seoran seorang g anak anak laki-la laki-laki ki berusi berusiaa 13 tahun tahun memi me milik likii ke kelu luha han n luka luka disel diselur uruh uh tu tubu buh h ya yang ng sebel sebelum umny nyaa di dida dahu hulu luii ol oleh eh

    6     1

 

munculnya bula pada kulit yang dicetuskan oleh trauma, gesekan atau benturan. Distribusi bula berkelompok-kelompok kecil yang diikuti dengan pecahnya bula menjadi erosi yang dapat sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut atau milia. Keluhan Keluh an ini dialami dialami penderita penderita sejak umur 10 hari setelah kelahiran kelahiran dan tetap ada sampai sekarang walaupun cenderung ada perbaikan klinis dengan bertambahnya usia. Penderita juga mengalami adanya penebalan pada kuku jari tangan sampai hilangnya kuku jari kaki. kaki. Pemerik Pem eriksaan saan penunj penunjang ang sangat sangat dibutu dibutuhka hkan n untuk untuk mendia mendiagno gnosis sis dan memantau kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi. Pemeriksaan laboratorium dara darah h pada pada EBS EBS bias biasan anya ya norm normal al dan dan bi bila la di dida dapa patk tkan an an anem emia ia bi bias asan anya ya  berhubungan dengan adanya gangguan petumbuhan dan mal-absorbsi. Pada anemia berat sering disertai penurunan kadar seng dalam serum ringan sampai sedang.8 Tekn Teknik ik biopsi biopsi jaringan jaringan penderita penderita EBS sangat penting. penting. Biopsi Biopsi sebaiknya sebaiknya diambil dari tepi bula yang baru. Jika biopsi diambil dari bula yang lama maka kemungkinan letak bula telah berubah karena regenerasi keratinosit pada dasar   bula atau karena degenerasi keratinosit di atas bula.10 Bula baru dapat diinduksi de deng ngan an ca cara ra meng mengge gesek sek-g -gese esek k ku kuli litt de deng ngan an ja jari ri at atau au ka karet ret be bebe bera rapa pa meni menitt sebelum biopsi. Lebih baik digunakan teknik biopsy teknik  biopsy shave atau elips.12  Pe Peme meri riks ksaa aan n

hist histop opat atol olog ogii

dila dilaku kuka kan n

de deng ngan an

mikr mikros osko kop p

ca caha haya ya,,

mikros mik roskop kop elektr elektron on serta serta pemeri pemeriksaa ksaan n imunoh imunohisto istokim kimia. ia. Pemeri Pemeriksaa ksaan n rutin rutin dengan mikroskop cahaya tidak direkomendasikan untuk diagnostik. Sebagi baku emas diagnostik EB digunakan mikroskop elektron. Selain dengan pewarnaan hematoksolin eosin (HE) dapat juga dilakukan pewarnaan sediaan dengan PAS ( periodic  periodic acid Schiff ) unt untuk uk meliha melihatt membra membran n basali basalis. s. Diagno Diagnosis sis lain dapat ditegakkan dengan monoklonal dan poliklonal antibodi LH7:2 atau AF1/AF2 juga analisis DNA menggunakan metode PCR. 9,12 Pada kasus, penderita diperiksa darah di laboratorium dan dilakukan biopsi untuk pemeriksaan histopatologi. Dari hasil pemeriksaan darah didapatkan hasil dalam batas normal, normal, sedangkan sedangkan dari histopatolo histopatologi gi didapatkan didapatkan suatu simpulan: simpulan: Subepidermal cleft accompanied by poor cell infiltrates . Gambaran klinis dan morfologik sesuai untuk inherited untuk inherited epidermolysis bullosa. bullosa. (Dowling Meara?)

    6     1

 

Diagnosis banding dari EBS adalah EB tipe lainnya tergantung dari berat ringannya gejala. Beberapa diagnosis banding antara lain: inkontinensia pigmenti yaitu suatu kelainan multisistem terutama banyak diderita oleh wanita, diturunkan secara  X-linked dominant. Gambaran klinisnya pada stadium vesikuler sangat mirip pada lesi awal EBS. 3 Pem Pemfig figus us neonat neonatoru orum m yaitu yaitu pemfig pemfigus us pada pada masa neonatal neon atal yang terjadi karen karenaa adanya substansi substansi auto antibodi interseluler interseluler dari ibu melalui plasenta. Pada pemeriksaan histologi dengan imunofleresensi langsung ditemu dit emukan kan deposi depositt interse interselul lulrr IgG dan C3 pada pada kulit. kulit.10 Pemfig Pemfigoid oid gestasional gestasional memiliki memili ki gejala klinis klinis terjadi saat lahir atau usia 3 hari, gamba gambaran ran histopatol histopatologi ogi tampak bula subepidermal disertai serbukan sel eosinophil dan pada pemeriksaan imun im unof oflo lour urese esens nsii lang langsu sung ng dida didapa patk tkan an de depo posit sit Ig IgG G da dan n C3 pa pada da memb membra ran n  basalis.10,12 Pada kasus, penderita didiagnosis banding dengan EB tipe lainya yaitu EB  junctional , EB distrofik dan EB akuisata. Diagnosis banding epidermolisis bulosa  junctional,  junctiona l, distr distrof ofik ik da dapa patt disin disingk gkir irka kan n da dari ri an anam amne nesis sis,, pe peme meri riks ksaa aan n fisik fisik,,  predileksi dan tingkat keparahan. Selain itu diagnosis banding juga telah disin disingk gkirk irkan an da dari ri ha hasi sill pe peme merik riksaa saan n histo histopa pato tolo logi gi di dima mana na da dari ri ha hasi sill da dapa patt diketahui letak dari bulanya, walaupun belum dapat untuk memastikan sub tipe nya secara pasti. Seperti pada kelainan herediter lainnya, merupakan suatu tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada orang tua tentang risiko terjadinya abnormalitas yang diturunkan dari orang tua. Ketika kondisi dipastikan oleh suatu gen domina dominan n dan orang orang tua mender menderita ita,, risiko risiko terjad terjadiny inyaa kelain kelainan an pada pada anakanakan anak akny nyaa se sebe besar sar 50 50%. %. Pada Pada suat suatu u ke kelu luarg argaa di dima mana na seoran seorang g an anak ak memi memili liki ki abnormalitas akibat suatu gen resesif, risiko orang tua memiliki kemungkinan terjadi abnormalitas pada keturunan selanjutnya di setiap kehamilan sebesar 25%. Memberikan konseling genetik yang sesuai berdasarkan diagnosis yang akurat. Karena Kar ena perjal perjalana anan n klinis klinis dari dari bermac bermacam am bentuk bentuk epider epidermol molisis isis bulosa bulosa sangat sangat  beragam, terutama selama masa neonatus dan bayi, direkomendasikan bahwa  pasien sebaiknya dievaluasi sedini mungkin.1,3,13 Efek psikososial pada epidermolisis bulosa terutama bentuk yang berat,  pada individu dan keluarga yang terkena, memiliki efek paling dramatis diantara

    6     1

 

 penyakit kulit lainnya. Anak-anak yang menderita EB merasa memiliki kulit yang gatal, gat al, nyeri, nyeri, merasa merasa tidak tidak percay percayaa diri, diri, kesuli kesulitan tan berpar berpartisi tisipas pasi, i, sulit sulit untuk  untuk  mema me maham hamii in indi divi vidu du ya yang ng lain lain da dan n meras merasaa be berb rbed eda. a. Masa Masala lah-m h-masa asalah lah in inii sebai seb aikn knya ya dibi dibica carak rakan an da dan n dibe diberi rika kan n ba bant ntua uan n ps psik ikol olog ogis is un untu tuk k pa pasie sien n da dan n keluarganya sebagai bagian dari perawatan optimal. 13 Pada kasus, dari anamnesis tidak terlalu tampak adanya gangguan secara  psikologis dan mental dari penderita. Begitu pula dalam hal akademis penderita memiliki kemampuan yang lebih secara akademis dibanding teman-temannya dan tidak memiliki masalah dalam bersosialisasi. Tera Te rapi pi epid epider ermo moli lisi siss bulo bulosa sa adal adalah ah su supo port rtif if da dan n pa pali liat atif if,,

deng dengan an

melindungi diri dari gesekan atau panas yang berlebihan, mencegah abrasi dan konstriksi, penanganan infeksi sekunder, suplementasi dan penanganan nyeri. 1,3 Untuk perawatan kulit, memberikan penjelasan dan edukasi pada keluarga pasien atau perawat. Perawatan memerlukan kesabaran dan ketelitian, hindari trauma dan gesekan. Dalam memilih pakaian maupun mainan harus yang ringan dan lembut. Hindari Hinda ri penggunaa penggunaan n plester plester sehingga sehingga mencegah mencegah terjadinya terjadinya fusi jari-jari. Pada anak-anak hindari sepatu yang sempit atau yang terbuat dari kulit yang keras. Kaos kaki dari bahan katun yang menyerap keringat untuk menghindari trauma gesekan. Suhu lingkungan diusahakan agar cukup dingin, tempat tidur yang lunak  dan sprei yang halus. Ketika bula timbul, perluasan dapat dicegah dengan aspirasi cairan bula secara aseptik. Apabila masih memungkinkan atap bula sebaiknya dibiarkan dibia rkan tetap intak untuk melindungi melindungi kulit dasarnya. dasarnya. Bagian yang erosi diolesi diolesi krim atau salep antibiotik. 3,5 Pada kasus, penderita selain diberikan konseling dan penjelasan mengenai  jenis penyakit penderita, juga diberikan informasi mengenai perawatan kulit pada lesi bula dan erosi juga cara-cara pencegahan dari trauma, gesekan atau benturan. Selain itu penderita juga mendapatkan terapi antibiotik topikal untuk mencegah terjadinya infeksi.  Dressing pelindung  Dressing  pelindung yang tidak melekat pada luka sebaiknya diaplikasikan  pada area erosi untuk membantu penyembuhan, namun harus mencegah  pengelupasan selanjutnya ketika penggantian dressing . Penggantia Penggantian n dressing  harus har us dilaku dilakukan kan secara secara steril steril untuk untuk menceg mencegah ah risiko risiko terjad terjadiny inyaa infeks infeksii oleh oleh

    6     1

 

 bakteri.1,3,5  Dressing  pada lesi dapat menggunakan kasa gulung dengan plester  yang dilekatkan dilekatkan hanya hanya pada dressing  itu sendiri. sendiri. Dressing   Dressing  dengan menggunakan  silver sulfadiazine dila dilapo pork rkan an tela telah h memp memperb erbaik aikii ke kead adaa aan n pa pasie sien n da dari ri le lesi si  berulang. Pemberian steroid ster oid sistemik dan topikal umumnya tidak diperlukan pada  pasien dengan EB dan sebaiknya dihindari karena dapat memicu terjadi infeksi dan efek samping yang lain. Penanganan nyeri merupakan suatu hal yang penting pada perawatan EB, teruta ter utama ma bayi. bayi. Pember Pemberian ian suplem suplemen en nutrisi nutrisi pentin penting g untuk untuk pasien pasien EB dengan dengan varian var ian yang yang lebih lebih parah parah untuk untuk menceg mencegah ah terjadi terjadinya nya gagal gagal tumbuh tumbuh kemban kembang. g. Kekurangan protein, zat besi dan darah melalui kulit yang terbuka menyebabkan hipoal hip oalbum bumin in defisie defisiensi nsi besi dan kekura kekuranga ngan n mineral mineral.. Konsul Konsultasi tasi ke ahli ahli gizi gizi  penting untuk memaksimalkan asupan kalori dan protein serta pemberian nutrisi dan vitamin khusus seperti zat besi, zinc dan vitamin D3. 13 Risiko terjadinya karsinoma sel basal tampak meningkat pada usia dewasa dengan den gan EBS Dowlin Dowling g Meara. Meara. Interv Intervensi ensi dini dini merupa merupakan kan langka langkah h tepat tepat untuk  untuk  melakukan eksisi full-thickness eksisi full-thickness dengan margin luas. Cetuximab (EGFR antagonis) merupakan terapi terkini yang telah dilaporkan pada satu pasien dapat mengontrol metastase pada karsinoma sel skuamus. 14  Transplantasi gene-corrected cultured  epidermal stemscells

menunjukan hasil kulit yang tampak nomal dalam satu

tahun tah un.. Studi Studi terkin terkinii dilapo dilaporka rkan n beberap beberapaa pasien pasien tel telah ah menun menunjuk jukan an perbai perbaikan kan secara gradual setelah transplantasi stem transplantasi stem cell.10 Secara umum prognosis EBS Dowling Meara baik, walaupun perjalanan  penyakitnya kronis. Diawali masa neonatus yang sering menimbulkan kematian oleh karena luasnya daerah erosi yang dapat menyebabkan sepsis, namun dengan  pertambahan usia keadaan umum semakin membaik dengan lesi yang cepat sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut dan milia. 3,5,13 Pada kasus prognosis nya dubius karena kondisi penderita semakin membaik dan terdapat peningkatan aktivitas yang signifikan.

    6     1

 

SIMPULAN

Telah dilaporkan dilaporkan kasus epidermolisis epidermolisis bulosa bulosa simpleks simpleks yang diduga suatu varian Dowling Meara (EBS herpetiformis) pada seorang anak laki-laki berusia 13 tahun. Diagno Dia gnosis sis ditega ditegakka kkan n berdas berdasark arkan an anamne anamnesis sis perjal perjalana anan n penyak penyakit it pender penderita, ita,  penelusuran riwayat penyakit dalam keluarga, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan  penunjang laboratorium dan histopatologi. Epidermolisis bulosa simpleks Dowling Dowli ng Meara ini diduga diturunkan diturunkan secara autosomal autosomal resesif dari kedua orang tua penderita dalam sebuah pernikahan keluarga yang keduanya membawa gen ka karie rier. r. Pend Penderi erita ta da dan n ke kelu luar arga ga pe pend nderi erita ta di dibe beri rika kan n ko kons nsel elin ing g gene geneti tik k da dan n  penjelasan mengenai penyakit, perawatan kulit, pencegahan terjadinya bula,  penanganan dan pencegahan infeksi, konseling gizi dengan tujuan meningkatkan kulitas hidup penderita. Prognosis pada kasus dubius.

    6     1

 

DAFTAR PUSTAKA

1. Pall Paller er AS, AS, Manci Mancini ni AJ. AJ. Bull Bullou ouss diso disord rder erss of ch chil ildh dhoo ood. d. In In:: Hurw Hurwit itzz S. Clinical pediatric dermatology, a textbook of skin disorders of childhood and adolescence; fourth ed. Chicago, Illinois: Elsevier saunders; 2011. P.303-313. 2. Fi Fine ne JD, JD, John Johnso son n LB, LB, Such Suchin indr dran an C. The The ep epid idem emio iolo logy gy of in inhe heri rite ted d epider epi dermol molysi ysiss bullos bullosa: a: findin finding g in the Us, Canadi Canadian an and Europe European an study study  populations. In: Fine JD, Bauer EA, McGuire J, Moshel A, eds Clinical, Epidem Epi demolo ologic gic and labora laborator tory y Advanc Advances es and the Findin Finding g of the Nation National al Epid Ep ider ermo moly lysis sis Bull Bullos osaa Regi Regist stry ry.. Balt Baltim imor ore: e: John John Hopk Hopkin inss Univ Univers ersit ity y Press,1999:101-13 3. Marinko Marinkovic vich h MP. Inherit Inherited ed Epidermo Epidermolys lysis is Bullosa. Bullosa. In: Goldsm Goldsmith ith LA, Katz SI SI.. Gi Gilc lchr hres estt BA, BA, Pa Pall ller er AS, AS, Leff Leffel elll DJ, DJ, Wolf Wolf K. Eds Eds Fitz Fitzpa patr tric ick’ k’ss th   Dermatology in General Medicine. 8 ed. New York: McGraw-Hill; 2012.  p.649-664 4. Coul Coulom ombe be PA, PA, Kern Kernss ML, ML, Fuch Fuchss E: Epid Epider ermo moly lysi siss bu bull llos osaa simp simple lex: x: a  paradigm for disorders of tissue fragility. J Clin Invest 119:1784-1793, 119:1784-1793, 2009 5. Fine JD: The classificati classification on of inherited inherited epiderm epidermolysis olysis bullosa bullosa (EB): (EB): Report Report of  the Third International Consensus Meeting on Diagnosis and Classification of  EB. J Am Acad Dermatol Der matol 58:931-50, 2008 6. LeBl LeBleu eu VS, VS, Macd Macdon onal ald d B, Kall Kallur urii R: Stru Struct ctur uree an and d fu func ncti tion on of ba basem semen entt membranes. Exp Biol Med (Maywood) 232:1121-1129, 2007 7. Natsug Natsugaa K: Plecti Plectin n defici deficienc ency y leads to both muscular muscular dystrop dystrophy hy and pyloric pyloric atresia in epidermolysis bullosa simplex. Hum Mutat 31(10): E1687-E1698, 2010 8. Fine JD & Burge Burge SM. Genetic Genetic Blisterin Blistering g Diseases Diseases In: Burns Burns T, Breathnach Breathnach S, Cox Co x N, Grif Griffi fith thss C, Eds Eds Rook Rook’s ’s Text Textbo book ok of Derm Dermat atol olog ogy. y. 8t 8th h ed Massachusetts. Blackwell Science Ltd. 2010. P.39.1-40-2 9. Smith Smith LT. LT. Ultrasr Ultrasruct uctura urall findin findings gs in Epider Epidermol molysi ysiss Bullos Bullosa. a. Arch Dermat Dermatol ol 1993; 129:1578-84 10. Hamada T, South AP, Mitsuhashi Y. Genotype-phenotype Genotype-phenotype correlation in sskin kin fragility-ctodermal dysplasia syndrome resulting from mutations in plakophin 1. Exp Dermatol 2002; 11: 107-14 11. Lin AN, Carter DM, eds Epidermolysis Epidermolysis bullosa bullosa simplex: a clinical overview. overview. In: Epidermolysis Bullosa: Basic and Clinical Aspect. New York: Springer, 1992: 89-117 12. Pfendn Pfendner er EG: Basic Basic science science of Epider Epidermol molysi ysiss Bullos Bullosaa and diagno diagnosti sticc and molecular characterization: proceedings of the IInd International Symposium on Epidermolyis Bullosa, Santiago, Chile. Int J Dermatol 46:781-794, 2007 13 13.. Tabo Taboll llii S: Qual Qualit ity y of life life in pa pati tien ents ts with with Epid Epiderm ermol olys ysis is Bull Bullos osa. a. Br J Dermatol 161:869-877, 2009 14. Arnold Arnold AW: Cetuxi Cetuximab mab therap therapy y of metasti metastizin zing g cutane cutaneous ous squamo squamous us cell carcino carc inoma ma in patien patients ts with with severe severe recessiv recessivee dystro dystrophy phyic ic epider epidermol molysi ysiss  bullosa. Dermatology 219(1): 80-83,2009 80-83,2009 15. Bruckn Bruckner-T er-Tude uderma rman n L: Animal Animal models models of epider epidermol molysi ysiss bullos bullosa: a: update update 2010. J Invest Dermatol 130:1485-1488, 2010

    6     1

 

16. Weedon Weedon D. The vesiculobu vesiculobullous llous reaction patern: patern: subepiderma subepidermall blisters blisters with nd litt little le in infl flam amma matio tion. n. In In:: Skin Skin pa path thol olog ogy. y. 2 ed. Philad Philadelp elphia hia:: Church Churchill ill Livingstone.2002. p.144-152

    6     1