EP BAB 1 - 9

BAB I EP

SK

SOP

NOTULEN / REKAM KEGIATAN

PEDOMAN

KERANGKA ACUAN

Standar 1.1 Kriteria 1.1.1 EP 1

Kapus tentang jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 EP 3

Rekam kegiatan menjalin komunikasi

EP 4

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kegiatan survet dan/atau kegiatan lain

EP 5

EP 6

RUK dan RPK Puskesmas

Notulen rapat penyusunan, perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas

INDIKATOR

Kriteria 1.1.2

EP 2

EP 3

Identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggapmasyarakat terhadap mutu pelayanan

Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat

Dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat

Kriteria 1.1.3 EP 1

Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya

EP 2

notulen rapat Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di Puskesmas

EP 3

Hasil perbaikan mekanisme kerja dan/atau penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu pelayanan

Kriteria 1.1.4 EP 1

RUK Puskesmas

SPM PKM

EP 2

RPK Puskesmas

Pedoman perencanaan tingkat puskesmas

Notulen rapat penyusunan, perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas

EP 3

EP 4

RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi

EP 5

a. RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi. b. Rencana lima tahunan pencapapaian RPM Puskemas Kriteria 1.1.5

EP 1

Monitoring

Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Penggung Jawab program

EP 2

EP 3

EP 4

Kapus tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja Monitroring, analisis terhadap hasil monitoring, dan tindak lanjut hasil monitoring

Monitroring, analisis terhadap hasil monitoring, dan tindak lanjut hasil monitoring Revisi rencana program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring

Standar 1.2 Kriteria 1.2.1

EP 1

Ketetapan Kapus tentang jenis pelayanan yang disediakan Puskesmas

Kriteria 1.2.2

EP 1

Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektoral tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan Puskesmas

EP 2

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, dan lintas sektoral

Kriteria 1.2.3

EP 1

Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas

EP 2

Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan

EP 3

Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan

EP 5

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses

a. Media komunikasi yang disediakan b. Bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana

EP 6

Kriteria 1.2.4 EP 1

Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

EP 3

Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal

Kriteria 1.2.5

EP 1

EP 2

minilokakarya/Koordinasi dan integrasi penyelenggaraan proram dan penyelenggaraan pelayanan

Koordinasi dan integrasi penyelenggaraan proram dan penyelenggaraan pelayanan

Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan

Ketentuan tata naskah dan pendokumentasian dokumen dan rekam kegiatan

EP 3

Kajian dan tindak lanjut terhadap masalahmasalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelaksanaan pelayanan di Puskesmas

Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelaksanaan pelayanan di Puskesmas

EP 4

Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalahmasalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaraan pelayanan

EP 5

Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, sera tindak lanjutnya

EP 6

a. Bukti pemberian informasi kepada kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. b. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten

Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan di Puskesmas

EP 7

Koordinasi dalam pelaksanaan program

EP 9

EP 10

Kapus tentang penerapan manajemen resiko dalam pelaksanaan program maupun pelayanan di Puskesmas

a. penyelenggaraan program b.tertib administarasi da pengembangan tekhnologi

Kriteria 1.2.6

EP 1

Keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna palayanan, media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik

EP 2

Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik

EP 3

Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik

Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik

EP 4

Standar 1.3 Kriteria 1.3.1

EP 1

Kapus tentang penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penaggung jawab program Indikator-indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja

EP 3

EP 5

Kriteria 1.3.2

EP 1

Hasil penilaian kinerja dan distirbusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait

EP 2

Hasil perbandingan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya

EP 3

Rekam serta tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikan kinerja

EP 4

RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja

EP 5

Laporan penelaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

BAB I RENCANA

MEDIA INFORMASI

Standar 1.1 Kriteria 1.1.1 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, dan poster Brosur, flyer, papan pemberitahuan, dan poster

penyusunan rencana pkm berdasarkan kebutuhan masy

Kriteria 1.1.2

Kriteria 1.1.3

Kriteria 1.1.4

Kriteria 1.1.5

Revisi rencana program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring

Standar 1.2 Kriteria 1.2.1 jenis pelayanan yang disediakan Puskesmas

Kriteria 1.2.2

Kriteria 1.2.3

Kriteria 1.2.4

Kriteria 1.2.5

Kriteria 1.2.6

Standar 1.3 Kriteria 1.3.1

Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya

Kriteria 1.3.2

BAB II EP

SK

SOP

NOTULEN / REKAM KEGIATAN

PEDOMAN Standar 2.1 Kriteria 2.1.1

EP 1

Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

EP 2

Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas

EP 3

Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan

EP 4

Bukti izin operasional Puskesmas Kriteria 2.1.3

EP3

Rapat untuk membahas penataan ruang agar dapat memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan Kriteria 2.1.3

EP 2

1.DENAH PUSKESMAS, 2. pengaturan tata ruang puaskesmas dengan memperhatikan kemudahan akses, keamanan, dan kenyamanan, Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak, dan usia lanjut Kriteria 2.1.4

EP 2

Jadwal pemeliharaan dan bukti pelasanaan pemeliharaansarana prasarana

EP 3

a. Bukti pelaksanaan monitoring b. Hasil monitoring

EP 4 EP 5

Bukti monitoring Bukti tindak lanjut hasil monitoring Kriteria 2.1.5

EP 1

Daftar inventaris peralatan medis dan non medis

EP 2

Jadwal pemeliharaan dan bukti pelasanaan pemeliharaan

EP 3

a. Bukti pelaksanaan monitoring b. Hasil monitoring

EP 4

a. Bukti pelaksanaan monitoring b. Hasil monitoring

EP 5

Bukti tindak lanjut

EP 6

Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi

EP 7

Bukti izin peralatan Standar 2.2 Kriteria 2.1.2

EP 1 EP 2

EP 3

EP 4 Kriteria 2.2.2 EP 1 EP 2

Bukti analisis kebutuhan tenaga Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut

EP 3

EP 4 Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan

EP 5

Standar 2.3 Kriteria 2.3.1 Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 1

EP 2 EP 3

Kapus tentang penetapan penanggung jawab program Puskesmas Komunikasi dan koordinasi Kriteria 2.3.2

EP 1

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan

EP 2

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan

EP 3

Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas Kriteria 2.3.3

EP 1

Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas

EP 2

Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi Kriteria 2.3.4

EP 1

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan

EP 2

Pola ketenagaan. Pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan

EP 3

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi

EP 4

Kelengkapan file kepegawaian untuk rencana pengembangan kompetensi

EP 5

Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi

EP 6

Bukti evaluasi dan tindak lanjut penetapan hasil pelatihan Kriteria 2.3.5

EP 1

Kapus tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan yang baru Bukti pelaksanaan kegiatan orientas

EP 2 Untuk mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan

EP 3

Kriteria 2.3.6 EP 1

Kapus tentang visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

EP 2

Komunikasi, visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

EP 3

Bukti pelaksanaan peninjauan Peninjauan kembali tata nilai dan ulang tata nilai dan tujuan tujuan Puskesmas penyelenggaraan program dan pelayanan

EP 4

Penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas

Kriteria 2.3.7

EP 1

Pengarahan oleh Kapus maupun oleh Penanggung jawab program Bukti pelaksanaan pengarahan dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab

EP 2

Penilaian kinerja

EP 3 EP 4

Pencatatan dan pelaporan

Bukti penilaian kinerja Struktur setiap organisasi yang ada Dokumentasi Pencatatan dan Pelaporan Kriteria 2.3.8 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat

EP 1

EP 2

Pemberdayaan masyarakat

EP 3

Komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas Kriteria 2.3.9

EP 1

Instrumen tentang penilaian akuntabilitas penanggung jawab program dan penanggung jawab pelayanan

EP 2

Kapus tentang pendelegasian wewenang

Pendelegasian wewenang Umpan balik dari pelaksana kepada penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja

EP 3

Kriteria 2.3.10

EP 1

Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraa program dan kegiatan Puskesmas

EP 2

Uraian tugas masing-masing pihak terkait

EP 3

Komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait

EP 4

Evaluasi peran pihak terkait

Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut Kriteria 2.3.11 a. Panduan mutu Puskesmas, b. Pedoman Pelayanan Puskesmas,

EP 1

pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masingmasing upaya puskesmas

EP 2 Pelaksanaan kegiatan upaya puskesmas

EP 3 EP 4

Kapus tentang pengendalian dokumen

a. Pengendalian Dokumen b. Pengendalian Rekaman

Pedoman pengendalian dokumen

Panduan penyusunan pedoman, panduan, dan kerangka acuan

EP 5

Kriteria 2.3.12 EP 1

Kapus tentang Komunikasi Internal

EP 2

Komunikasi Internal

EP 3

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal

EP 4

Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal

EP 5

bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal Kriteria 2.3.13 Kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan

EP 1

EP 2

EP 3

Kapus tentang penerapan manajemen resiko

b. Hasil pelaksanaan manajemen a. Panduan manajemen resiko resiko: identifikasi resiko, analisis resiko, pencegahan resiko Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan negatif terhadap lingkungan dan pencegahannya Kriteria 2.3.14

EP 1

identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja

EP 2

program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadwal, dan penanggung jawab tiap kegiatan

EP 3

rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring

EP 4

rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan

EP 5

rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya Kriteria 2.3.15

EP 2

Kapus tentang uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

EP 3

panduan penggunaan anggaran

EP 4

panduan pembukuan anggaran Audit penilaian kinerja pengelola keuangan

EP 5

Hasil audit kinerja pengelola keuangan

EP 6

Kriteria 2.3.16 EP 1

Kapus tentang uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

EP 2

Kapus tentang uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

EP 3

okumen proses pengelolaan anggaran

EP 4

dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan

EP 5

bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

panduan pengelolaan keuangan

Kriteria 2.3.17

EP 1

a. Kapus tentang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas b. Kapus tentang pengelola informasi dengan uraian tigas dan tanggung jawab Pengumpulan, penyimpanan, dan pencarian kembali data

EP 2 EP 3

Analisis data pelaporan dan distribusi informasi

EP 4

Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi

EP 5

Standar 2.4 Kriteria 2.4.1

EP 1

Kapus tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan puskesmas

Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran progran dan pasien pengguna pelayanan puskesmas

EP 2

EP 3

Kapus tentang memenuhi hak dan kewajiban pengguna

Hak dan kewajiban pengguna Kriteria 2.4.2

EP 1

Kapus tentang peraturan internal bagi karyawan dalam pelaksaaan upaya puskesmas di kegiatan pelayanan di puskesmas

Kesepakatan tentang peraturan internal bagi karyawan dalam pelaksaaan upaya puskesmas di kegiatan pelayanan di puskesmas Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas

EP 2

Standar 2.5 Kriteria 2.5.1

EP 1

a. Kapus tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga b. Kapus tentang Pengelola Kontrak Kerja

EP 2

Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga

EP 3

Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga Kriteria 2.5.2

EP 1

EP 2

Monitoring kinerja pihak ketiga

a. Instrumen monitoring dan evaluasi b. Hasil monitoring kinerja pihak ketiga Bukti tindak lanjut hasil monitoring

EP 3

Standar 2.6 Kriteria 2.6.1 EP 1

Kapus tentang uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang

Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang

EP 2

Daftar inventaris

EP 3

program pemeliharaan dan bukti pelaksaan program pemeliharaan

EP 6

a. Kapus tentang penanggung jawab lingkungan puskesmas b. Kapus tentang penanggung jawab program kerja kebersihan lingkungan

EP 8

Kapus tentang penanggung jawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan

EP 10

program kerja kebersihan lingkungan

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

BAB II KERANGKA ACUAN

INDIKATOR

Standar 2.1 Kriteria 2.1.1

Kriteria 2.1.3

Persyaratan bangunan pkm

Kriteria 2.1.3

Kriteria 2.1.4

RENCANA

MEDIA INFORMASI

Jadwal pemeliharaan dan bukti pelasanaan pemeliharaan

Kriteria 2.1.5 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis

Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi Standar 2.2 Kriteria 2.1.2 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas

Uraian tugas Kepala Puskesmas Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas Kriteria 2.2.2

Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada

uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada

Standar 2.3 Kriteria 2.3.1 Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Kriteria 2.3.2

Kriteria 2.3.3

Kriteria 2.3.4

Kriteria 2.3.5

Kerangka acuan program orientasi

Kriteria 2.3.6

Kriteria 2.3.7

Kriteria 2.3.8

Kriteria 2.3.9 Kerangka acuanpenilaian akuntabilitas penanggung jawab program dan penanggung jawab pelayanan

Kriteria 2.3.10

Kriteria 2.3.11 kerangka acuan penyelenggaraan program

Kriteria 2.3.12

Kriteria 2.3.13

Kriteria 2.3.14

Kriteria 2.3.15

Kriteria 2.3.16

. dokumen rencana anggaran

Kriteria 2.3.17

Standar 2.4 Kriteria 2.4.1 Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran progran dan pasien pengguna pelayanan puskesmas

Kriteria 2.4.2

Standar 2.5 Kriteria 2.5.1

Kriteria 2.5.2

Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak

Standar 2.6 Kriteria 2.6.1

Daftar inventaris

BAB III EP

SK

SOP

NOTULEN / REKAM KEGIATAN

PEDOMAN

KERANGKA ACUAN

Standar 3.1 Kriteria 3.1.1 Kapus tentang EP 1 penanggung jawab manajemen mutu Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu

EP 2

pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas

EP 3

EP 4

EP 5

Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu

Kapus tentang kebijakan mutu kewajiban setiap karyawan memahami dan berperan aktif dalam upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien

TIM MUTU TIM AKREDITASI

bukti yang menunjukkan adanya komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja Kriteria 3.1.2

INDIKATOR

EP 1

Lokakarya penyusunan program mutu puskesmas dan keselamatan pasien (kaitkan dengan bab VI dan IX)

EP 2

bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen

EP 3

EP 4

Pertemuan tinjauan manajemen

Hasil pertemuan dan rekomendasi a. Rencana tindak lanjut terhadap temuan manajemen b. bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut Kriteria 3.1.3

EP 2

identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing

EP 3

notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait rencana program perbaikan mutu dan bukti pelaksanaan

Sosialisasi kebijakan dan program mutu, dan peran masing-masing karyawan sehingga terjadi Pemahaman peran masing-masing dalam peningkatan mutu Kriteria 3.1.4

EP 2

Pembentukan tim audit Audi internal internal

pelatihan tim audit internal

EP 3

Laporan hasil audit internal

EP 4

laporan tindak lanjut temuan audit internal

EP 5

indikator mutu/kinerja baik manajerial, ukm dan ukp

Laporan kinerja dan analisis data kinerjanya

EP 1

program kerja audit internal

Rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal Kriteria 3.1.5

Analisis data kinerja dan tindak lanjut terhadap hasil analisis data kinerja

EP 1

Mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas/lokakarya

Mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas/lokakarya

EP 2

bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forumforum pemberdayaan masyarakat

EP 3

analisis dan tindak lanjut terhadap asupan Kriteria 3.1.6

EP 1

Data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik

Kapus tentang penetapan indikator mutu dan kinerja puskesmas

EP 3 EP 4

indikator mutu dan kinerja puskesmas

Tindakan Korektif Tindakan Preventif bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuia

EP 5

Kriteria 3.1.7 EP 1 EP 2

Rencana kajibanding

Rencana kajibanding

Rencana kajibanding Instrumen kajibanding

EP 3

dokumen pelaksanaan kajibanding

EP 4

analisis hasil kajibanding

EP 5

rencana tindak lanjut kajibanding

EP 7

hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kajibanding

BAB III RENCANA

MEDIA INFORMASI

Standar 3.1 Kriteria 3.1.1

STRUKTUR ORGANISASI

Kriteria 3.1.2

Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas

Kriteria 3.1.3

Kriteria 3.1.4

STRUKTUR ORGANISASI

Kriteria 3.1.5

analisis dan tindak lanjut terhadap asupan Di papan informasi Kriteria 3.1.6

Kriteria 3.1.7 Rencana kajibanding

BAB IV EP

SK

SOP

NOTULEN / REKAM KEGIATAN

PEDOMAN Standar 4.1 Kriteria 4.1.1

EP 1

Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM

EP 2

instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM

EP 3

Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM

metode dan instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM

EP 4 Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran

EP 5

EP 6 EP 7

Koordinasi dan komunikasi lintas sektor Rencana kegiatan UKM yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Kriteria 4.1.2

EP 1

Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik

EP 2

EP 3

Pembahasan umpan balik

Dokumentasi pelaksanan pembahasan, tindak lanjut pembahasan

EP 4

Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM

EP 5

Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan Kriteria 4.1.3

EP 1

Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi

EP 2

Hasil identifikasi peluangpeluang perbaikan inovatif

EP 3

Bukti pembahasan melalui forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program dan lintas sektor

EP 4

EP 5

Bukti pelaksanaan sosialisas Standar 4.2 Kriteria 4.2.1

EP 1

Jadwal kegiatan, rencana program kegiatan

EP 2

Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas

EP 3

Bukti pelaksanaan sosialisasi

EP 4

Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

EP 5

Bukti evaluasi dan tindak lanjut Kriteria 4.2.2

EP 1

Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM

EP 2

Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait

EP 3

Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada lintas sektor terkait

EP 4

Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait

EP 5

Rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut hasil evaluasi

Kriteria 4.2.3 EP 1

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM di Puskesmas

EP 3

Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya

EP 4

a. Jadwal sosialisasi b. Daftar hadir c. Notulen dalam program kegiatan UKM dengan masyarakat

EP 5

Bukti tindak lanjut

EP 6

Pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan

Bukti perubahan jadwal Kriteria 4.2.4

EP 1

Tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat

EP 2

Tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor

EP 3 EP 4

Tentang Monitoring Tentang Evaluasi

EP 5

Hasil monitoring Hasil evaluasi Bukti tindak lanjut hasil evaluasi Kriteria 4.2.5

EP 1

Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM

EP 2

Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut

EP 3

Rencana tindak lanjut

EP 4

Bukti pelaksanaan tindak lanjut

EP 5

Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan Kriteria 4.2.6

EP 1

Tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM

EP 2

Tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM

EP 3

Bukti analisis keluhan

EP 4

Bukti pelaksaaan tindak lanjut

EP 5

Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan Standar 4.3 Kriteria 4.3.1

EP 1

Kapus tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM

EP 2

Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan

EP 3

Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM

EP 4

Bukti pelaksanaan tindak lanjut

EP 5

Dokuemntasi hasil analisis dan tindak lanjut

BAB IV KERANGKA ACUAN

INDIKATOR

RENCANA

Standar 4.1 Kriteria 4.1.1

Kerangak acuan analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM

Rencana kegiatan UKM yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

Kriteria 4.1.2

MEDIA INFORMASI

Keragka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik

Kriteria 4.1.3

rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tindak lanjut terhadap evaluasi

Standar 4.2 Kriteria 4.2.1 Jadwal kegiatan, rencana program kegiatan Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas

Kriteria 4.2.2

Kriteria 4.2.3 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM di Puskesmas Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya

Kriteria 4.2.4

Kriteria 4.2.5

Kriteria 4.2.6

Standar 4.3 Kriteria 4.3.1 indikator dan target pencapaian kinerja UKM

BAB V EP

SK

SOP

NOTULEN / REKAM KEGIATAN

PEDOMAN Standar 5.1 Kriteria 5.1.1

EP 1

Persyaratan kompetensi Penanggung Jawab UKM Puskesmas

EP 2

Penetapan Penanggung Jawab UKM

EP 3

Hasil analisis kompetensi

EP 4 Kriteria 5.1.2 EP 1

Kapus tentang kewajiban mengikuti program orientasi

EP 2 EP 3 EP 4

Pelaksanaan orientasi

Bukti pelaksanaan orientasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi Kriteria 5.1.3

EP 1

EP 2

Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas prgram, dan lintas sektor

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai

EP 3

Kriteria 5.1.4 EP 1

Bukti pelaksanaan pembinaan

EP 2 EP 3

Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan

EP 4 EP 5

Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan sektor

EP 6

Ep 7

Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor Kriteria 5.1.5

EP 1

Hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM

EP 2

Hasil analisis resiko

EP 3

EP 4

EP 5

Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi resiko

EP 6

Bukti pelaporan dan tindak lanjut Kriteria 5.1.6

EP 1

Kapus tentang kewajiban penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat

EP 2

Tentang pemberdayaan masyarakat

EP 3

Pelaksanaan SMD

EP 4

Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM

EP 5

Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD

Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta Standar 5.2 Kriteria 5.2.1 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap PKM

EP 1

RKP Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM

EP 2 EP 3

RUK dan RPK

EP 4 EP 5

Jadwal kegiatan tiap UKM Kriteria 5.2.2

EP 1

Hasil kajian kebutuhan masyarakat

EP 2

Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran

EP 3

Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran

EP 4

RPK Puskesmas

EP 5

Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat /sasaran Kriteria 5.2.3

EP 1

Hasil monitoring

EP 2

Monitoring

Jadwal dan pelaksanaan monitoring

EP 3

Pembahasan hasil monitoring

Bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan

EP 4 EP 5

Hasil penyesuaian rencana Perubahan rencana kegiatan Dokumentasi hasil monitoring Dokuemntasi proses dan hasil pembahasan

EP 1 EP 2

Standar 5.3 Kriteria 5.3.1 Dokumen uraian tugas penanggung jawab Dokumen uraian tugas pelaksana

EP 3 EP 4

Isi dokumen uraian tugas Isi dokumen uraian tugas Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas

EP 5 EP 6

Bukti pendistribusian uraian tugas

EP 7

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program Kriteria 5.3.2 Hasil mointoring pelaksanaan uraian tugas Hasil monitoring Bukti tindak lanjut Bukti tindak lanjut

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4

Kriteria 5.3.3 EP 1

Kapus tentang kajian ulang uraian tugas

Kajian ulang uraian tugas

EP 3

Bukti pelaksanaan kajian ulang hasil tinjauan ulang Uraian tugas yang direvisi

EP 4

Ketetapan hasil revisi uraian tugas

EP 2

Standar 5.4 Kriteria 5.4.1 EP 1

Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing

EP 2

Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas

EP 3

Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas

EP 4 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor

EP 5

Kriteria 5.4.2 EP 1

Kapus tentang mekanisme Mekanisme komunikasi dan komunikasi dan koordinasi program koordinasi program

EP 2

Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor

EP 3

Bukti pelaksanaan koordinasi

EP 4

Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas Standar 5.5 Kriteria 5.5.1

EP 1

Kapus tentang Pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas

Pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas

EP 2

Panduan pengendalian dokumen kebijakan

EP 3

Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal

Panduan pengendalian dokumen kebijakan

Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas

EP 4

Bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas Kriteria 5.5.2

EP 1

Kapus tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas

EP 2

Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas Monitoring

EP 4

Jadwal pelaksanaan monitoring Hasil monitoring Hasil evaluasi terhadap dan prosedur monitoring

EP 5

Kriteria 5.5.3 EP 1 EP 2 EP 4

Evaluasi kinerja UKM Evaluasi kinerja UKM Evaluasi kinerja UKM

Hasil evaluasi Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas

EP 5

Standar 5.6 Kriteria 5.6.1 EP 1

Monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan monitoring

EP 2

Hasil monitoring rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring

EP 3

Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut Kriteria 5.6.2

Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana Bukti pelaksana kajian Bukti pelaksana tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian dan pelaksana tindak lanjut

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4

Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

EP 5

Kriteria 5.6.3 EP 1

Hasil penilaian kinerja

EP 2 Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 3

Standar 5.7 Kriteria 5.7.1 EP 1

Hak dan Kewajiban sasaran Sosialisasi hak dan kewajiban sasaran

EP 2

Kriteria 5.7.2 EP 1 EP 4

Aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskemas Bukti tindak lanjut

BAB V KERANGKA ACUAN

INDIKATOR

RENCANA

Standar 5.1 Kriteria 5.1.1

Rencana peningkatan kompetensi Kriteria 5.1.2

Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

Kriteria 5.1.3 Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan proram kegiatan UKM

MEDIA INFORMASI

Kriteria 5.1.4 Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan

Keranga acuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi

Kerangka acuan prgram memuat peran lintas progam dan lintas sektor

Kriteria 5.1.5

Rencana pencegahan dan minimalisasi resiko

Rencana upaya pencegahan resiko dan meminimalisasi resiko dengan bukti pelaksanaan

Kriteria 5.1.6

kerangka acuan pemberdayaan masyarakat

Standar 5.2 Kriteria 5.2.1

Rencana pemberdayaan masyarakat

Kerangka acuan kegiatan tiap PKM Jadwal kegiatan tiap UKM Kriteria 5.2.2

Kriteria 5.2.3

Standar 5.3 Kriteria 5.3.1

Kriteria 5.3.2

Kriteria 5.3.3

Standar 5.4 Kriteria 5.4.1

Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor

Kriteria 5.4.2

Standar 5.5 Kriteria 5.5.1

Kriteria 5.5.2

Kriteria 5.5.3

Standar 5.6 Kriteria 5.6.1

Kriteria 5.6.2

Kriteria 5.6.3 Kerangka acuan, pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan

Standar 5.7 Kriteria 5.7.1 Hak dan Kewajiban sasaran Kriteria 5.7.2

BAB VI EP

SK

SOP

NOTULEN / REKAM KEGIATAN

PEDOMAN Standar 6.1 Kriteria 6.1

Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen)

EP 1

EP 2

SK kepala puskesmas tentang peningkatan kinerja

EP 3

SK kepala puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan

EP 5

EP 6

Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor. Kriteria 6.1.2

EP 1

Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

EP 2 EP 3

Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan

EP 4 EP 5

Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja Kriteria 6.1.3

EP 1

Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait

EP 2

Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor

EP 3

Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja

EP 4

Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja Kriteria 6.1.4

Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan atau sasaran

EP 1

EP 2

Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan

EP 3

Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program kegiatan UKM

EP 4

Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja Kriteria 6.1.5

EP 1

SK kepala puskesmas pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja

SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja

EP 2

Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja

EP 3

Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektor Kriteria 6.1.6

EP 1 EP 2

Instrumen kaji banding

EP 3

Laporan pelaksanaan kaji banding

EP 4

EP 5

Laporan pelaksanaan perbaikan

EP 6

Hasil evaluasi kegiatan kaji banding

EP 7

Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding

BAB VI KERANGKA ACUAN

INDIKATOR

RENCANA

Standar 6.1 Kriteria 6.1

riteria 6.1.2

Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut

MEDIA INFORMASI

riteria 6.1.3

riteria 6.1.4

Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya

Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring

riteria 6.1.5

riteria 6.1.6 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM puskesmas

Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasarkan hasil kaji banding

BAB VII EP

SK

SOP

NOTULEN / REKAM KEGIATAN

PEDOMAN standart 7.1 kriteria 7.1.1

EP 1 EP 2 EP 5

pendaftaran menilai kepuasan pelanngan

EP 6 EP 7

Identifikasi pasien

form survey hasil survey bukti tindak lanjut kriteria 7.1.2

EP 1 EVALUASI PENYAMPAIAN INFORMASI PENDAFTARA

EP 2

EP 3

Penyampaian informasi dan ketersediana informasi laian

EP 5 kriteria 7.1.3 EP 1 EP 3

EP 4

PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN PETUGAS

KERANGKA ACUAN

EP 5 EP 6

PENDAFTARAN

EP 7

Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit penunjang terkait rapat antar unit kerja transfer pasien SOISALISASI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

EP 8

Kriteria 7.1.4 EP 1 EP 2

alur pelayanan pasien alur pelayanan pasien

EP 3 EP 4

Bukti rujukan KRITERIA 7.1.5

EP 1

HASIL IDENTIFIKASI HAMBATAN BAHASA, BUDAYA, KEBIASAAN DAN PENGKAHALNG

EP 2

TINDAK LANJJUT HAMBATAN STANDART 7.2 kriteria 7.2.1

EP 1

Pengkajian klinis

EP 3

Pelayanan medis

EP 4

asuhan keperawatan KRITERIA 7.2.2

EP 1

KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI APA SAJA YANG DI PEROLEH SELAMA PENGKAJIAN

EP 1

TRIASE

KRITERIA 7.2.3 EP 2 EP 4

BUKTI PELAKSANAAN

PELATIAH PETUGAS KEGAWATDARUARAT

RUJUKAN PASIEN EMERGENCY STANDART 7.3 KRITERIA 7.3.1

EP 1 EP 2

PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI BILA DIBUTUHKAN

EP 3

PENDELEGASIAN WEWENANG

EP 4 KRIERIA 7.3.2 EP 1 EP 2

PEMELIHARAAN LATA STERILISASI ALAT

EP 3

PEMELIHARAAN GEDUNG PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

STANDART 7.4 KRITERIA 7.4.1 EP 1

PENYUSUNANRENCANA PELAYANAN MEDIS

PENYUSUNANRENCANA PELAYANAN MEDIS

EP 2

PENYUSUNANRENCANA PELAYANAN TERPADU

EP 3

AUDIT KLINIS

PEMAHAMAN PENTYUSUNAN PELAYANAN KRITERIA 7.4.2

EP 1 EP 4

HAK DANKEWAJIBAN PASIEN KRITERIA 7.4.3

EP 1

LAYANAN TERPADU

PELAKSANAAN LAYANAN TERPADU

EP 2

PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK SAMPING DAN RESIKO OBAT

REKAM MEDIS

EP 7

PENDIDIKAN/ PENYULUHAN PASIEN KRITERIA 7.4.4

EP 1

INFORM CONSENT

FORM INFORM CONSENT

EVALUYASI INFORM CONSENT

HASIL TINDAK LANJUT STANDART 7.5 KRITERIA 7.5.1

EP 1 EP 3

RUJUKAN PERSIAPAN RUJUKAN KRITERIA 7.5.3

EP 1

RUJUKAN

RESUME MEDIAS PASIEN YANG DI RUJUK

KRITERIA 7.5.4 EP 2 STANDAR 7.6 KRITERIA 7.6.1 EP 1

PELAYANAN KLINIS KRITERIA 7.6.2 DAFTAR KASUS GAWAT DARURAT YG BS DI TANGANI

EP 1 EP 2

PENANGANA PASIEN GAWAT PENANGANA PASIEN GAWAT DARURAT DARURAT

EP 3

PENANGANA PASIEN RESIKO PENANGANA PASIEN RESIKO TINGGI TINGGI

EP 5

KEWASPADAAN UNIVERSAL

KEWASPADAAN UNIVERSAL KRITERIA 7.6.3

EP 1

PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN CAIRAN IV

PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN CAIRAN IV

EP 2

REKAM MEDIS KRITERIA 7.6.4

EP 1 DATA HASIL MONITORING, EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

EP 2

KRITERIA 7.6.5 EP 1

IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELHAN

HASIL EVALUASI IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELHAN

EP 3

KRITERIA 7.6.6

EP 1

EP 2

MEWAJIBKAN PENULISAN REKAM MEDIS

LAYANAN KLINIS JIKA TERJADI PENGUL;ANGAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

LAYANAN KLINIS YANG LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN MENJAMIN KESINAMBUNGAN LAYANAN KESINAMBUNGAN LAYANAN PELAKSANAAN LAYANAN TERPADU

EP 3

KRITRIA 7.6.7

EP 1

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN UNTUK MENOLAK MELANJUTKAN PENGOBATAN

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN UNTUK MENOLAK MELANJUTKAN PENGOBATAN

EP 2

PELAKSANAAN STANDART 7.7 KRITERIA 7.7.1

EP 1

JENIS SEDASI YG DPT DILAKUKAN

EP 2

TENAGA KESEHATAN YG MEMPUNYAI KOMPETESI MELAKUKAN SEDASI

EP 3

PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI

BUKTI PELAKSANAAN KRITERIA 7.7.2

KAJIAN SBLM DILAKUKAN PEMBEDAHAN

EP 1 EP 2

TINDAKAN PEMBEDAHAN

EP 4 EP 5

INFORM CONSENT BUKTI PELAKSANAAN STANDART 7.8 KRITERIA 7.8.1

EP 1

PENYULUHAN

EP 2

PENYULUHAN PADA PASIEN

EP 4

HASIL EVALUASI STANDAR 7.9 KRITERIA 7.9 .1

EP 1

PEMESANAN, PENYIAPAN, DISTRIBUSI DAN PEMBERIAN MAKANAN PADA PASIEN RANAP

EP 2

MENU MAKANAN

EP 3

EP 5

PEMBERIAN EDUKASI BILA KELUARGA MENYEDIAKAN MAKANAN KRITERIA 7.9.2

EP 1

PENYIAPAN MAKANAN DAN DISTRIBUSI MAKANAN MENCERMINKAN UPAYA PENGURANGAN RESIKO THD KONTAMINASI

EP 2

PENYIMPANAN MAKANAN DAN DISTRIBUSI MAKANAN MENCERMINKAN UPAYA PENGURANGAN RESIKO THD KONTAMINASI

EP 3 KRITERIA 7.9.3 EP 1

ASUHAN GIZI PELAKSANAAN KOMUNIKASI PEMBERIAN NUTRISI

EP 2

STANDART 7.10 KRITERIA 7.10.1 PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT PASIEN

EP 1

EP 2

EP 3

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB DALAM PEMULANGAN PASIEN

EP 4

TINDAK LANJUYT THD UMPAN BALIK DARI SARANA KESEHATAN RUJUKAN YG MERUJUK BALIK

EP 5

ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YG PERLU DIRUJUK TAPI TIDAK DAPAT DI RUJUK

BUKTI UMPAN BALIK DARI RS LAIN

KRITERIA 7.10.2 EP 1

PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT PASIEN RUJUKAN

EP 3

EVALUASI THD PROSEDUR PENYAMPAIAN NFORMASI

BUKTI EVALUASI KRITERIA 7.10.3

EP 1 EP 4

TRANSPORTASI RUJUKAN FORM PERSETUJUKAN RUJUKAN

BAB VII INDIKATOR

RENCANA

MEDIA INFORMASI

standart 7.1 kriteria 7.1.1 bagan alur pelayanan

rencana tindak lanjut hasil survey kriteria 7.1.2 Media informasi pendaftaran

MOU Dengan RS

Informasi RS rujukan

kriteria 7.1.3 informasi hak dan kewajiban pasien PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN PETUGAS PERSYARATAN kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan keseuaian

Kompetensi petugas pendaftaran

Kriteria 7.1.4 alur pelayanan pasien

Jadwal dan jenis pelayanan MOU RS KRITERIA 7.1.5

STANDART 7.2 kriteria 7.2.1 standart profesi pelayanan medis standart asuhan keperawartan KRITERIA 7.2.2

KRITERIA 7.2.3

STANDART 7.3 KRITERIA 7.3.1 PERSAYARAT KOMPETENSI PETUGAS

PERSYARATAN PELTIHAN PETUGAS KOMPETENSI KRIERIA 7.3.2 PERSYARATAN PERALATAN KLINIS

DAFTAR INVENTARIS BARANG JADWAL PEMELIHARAAN ALAT

STANDART 7.4 KRITERIA 7.4.1

KRITERIA 7.4.2 RENCANA LAYANAN

KRITERIA 7.4.3

KRITERIA 7.4.4

STANDART 7.5 KRITERIA 7.5.1

KRITERIA 7.5.3

KRITERIA 7.5.4 PERYARATAN PETUGAS YG MELKSANAKAN MINITORING STANDAR 7.6 KRITERIA 7.6.1 KRITERIA 7.6.2

KRITERIA 7.6.3

KRITERIA 7.6.4 INDIKATOR KLINIS

KRITERIA 7.6.5

KRITERIA 7.6.6

KRITRIA 7.6.7

STANDART 7.7 KRITERIA 7.7.1

KRITERIA 7.7.2

STANDART 7.8 KRITERIA 7.8.1

STANDAR 7.9 KRITERIA 7.9 .1

PENYUSUNAN ASUHAN GIZI PASIEN RANAP

KRITERIA 7.9.2

JADWAL PELAKSANAAN DISTRIBUSI MAKANAN KRITERIA 7.9.3

STANDART 7.10 KRITERIA 7.10.1

KRITERIA PEMULANGAN PASIEN

KRITERIA 7.10.2

KRITERIA 7.10.3 KRITERIA PASIEN YG HRS DI RUJUK

BAB VIII EP

SK

SOP

jenis pemeriksaan laboratorium

pemeriksaan laboratorium

standart 8.1 kriteria 8.1.1 EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

kriteria 8.1.2

EP 1

permintaan dan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen

EP 2

pemeriksaan laboratorium

NOTULEN / REKAM KEGIATAN

PEDOMAN

KERANGKA ACUAN

EP 3

pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laoratorium

hasil pemantauan

EP 4

penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil

hasil evaluasi

EP 5

pelayanan diluar jam kerja pelayanan diluar jam kerja

EP 6

pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi

EP 7

kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas

EP 8

penggunaan alat pelindung diri, pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri

EP 9

pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium

EP 10 EP 11 kriteria 8.1.3

pengelolaan reagen pengelolaan limbah

EP 1

waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium, waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk psien urgen (cito)

EP 2

pemantauan waktu oenyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat

hasil pemantauan

hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratoeium

EP 3 kriteria 8.1.4 EP 1

Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis

EP 2

Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes

EP 3

hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis

rekam medis

rekam medis

EP 5

monitoring

hasil monitoring

kriteria 8.1.5 EP 1

jenis reagensia essensial dan bahan lain yang harus tersedia

EP 2

menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)

EP 3

penyimpanan dan distribusi reagensia bukti evaluasi dan tindak lanjut

EP 4 EP 5 kriteria 8.1.6

EP 1

pelabelan

nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium

EP 2

laporan hasil pemeriksaan laboratorium

EP 3

laporan hasil pemeriksaan laboratorium

EP 4 kriteria 8.1.7

evaluasi terhadap rentang nilai

hasil evaluasi dan tindak lanjut

panduan tertulis untuk evaluasi reagensia

EP 1

`pengendalian mutu laboratorium

pengendalian mutu laboratorium kalibrasi dan validasi instrumen

EP 2

bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi

EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 kriteria 8.1.8

perbaikan PME

bukti pelaksanaan perbaikan hasil PME

rujukan laboratorium

EP 1

bukti pelaksanaan program program keselamatan pasien di puskesmas

EP 2 pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden

EP 3

EP 4

program keselamatan/keamanan laboratorium

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

bukti laporan

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

EP 5

penerapan manajemen resiko laboratorium

bukti pelaksanaan manajemen resiko: identifikasi resiko, analisis

EP 6

orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja

bukti pelaksanaan orientasi

program keselamatan/keamanan laboratorium

pelatihan dan pendidikan bukti pelaksanaan untuk prosedur baru, bahan pendidikan dan pelatihan berbahaya, peralatan baru

EP 7

standart 8.2 kriteria 8.2.1 EP 1

Penilaian, pengendalian, penyediaan, dan penggunaan obat

EP 2

penyediaan dan penggunaan obat

EP 3

penanggung jawab pelayanan obat

EP 4

penyediaan obata yang menjamin ketersediaan obat

EP 5 EP 6

penyediaan obata yang menjamin ketersediaan obat

pelayanan obat 24 jam

EP 7

evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium

hasil evaluasi dan tindak lanjut

EP 8

evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium

hasil evaluasi dan tindak lanjut

kriteria 8.2.2 EP 1

persyaratan petugas yang berhak memberi resep

EP 2

persyaratan petugas yang berhak menyediakan resep

EP 3

pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan

EP 4

peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu Stok Kendali

EP 5

bukti pelaksanaan pengawasan

EP 6 EP 7

peresepan narkotika, psikotropika

peresepan narkotika, psikotropika

EP 8

penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga

penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga

EP 9

pengawasan dan pengawasan dan pengendalian penggunaan pengendalian penggunaan narkotik dan psikotropik narkotik dan psikotropik

kriteria 8.2.3 EP 1 EP 3 EP 4

penyimpanan obat pemberian obat kepada pasien dan pelabelan pemberian informasi penggunaan obat

penggunaan psikotropika dan narkotika

EP 5

pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan

EP 6

petunjuk pemakaian obat di rumah

EP 7

penanganan obat kadaluarsa/rusak

penanganan obat kadaluarsa/rusak

EP 8

penanganan obat kadaluarsa/rusak

penanganan obat kadaluarsa/rusak

kriteria 8.2.4 EP 1

Pelaporan efek samping obat

EP 3

pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD

EP 4

tindak lanjut efek samping obat dan KTD

kriteria 8.2.5 identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberianobat dan KNC

EP 1

laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

EP 2 EP 3 EP 4 kriteria 8.2.6

penanggung jawab tindaklanjut pelaporan laporan dan bukti perbaikan

penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja

EP 1

penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja

EP 2

penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan

EP 3

monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja

hasil monitoring dan tindak lanjut

standart 8.4 kriteria 8.4.1 EP 1

standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan

EP 2

standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas

EP 3

pembakuan singkatan yang digunakan

kriteria 8.4.2 akses terhadap rekam medis

EP 1

akses terhadap rekam medis

kriteria 8.4.3 EP 1

Pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

EP 2

sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis

EP 3

penyimpanan rekam medis penyimpanan rekam medis

kriteria 8.4.4 EP 1 EP 2 EP 3

Isi rekam medis bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan penilaian, hasil dan tindak ketepatan isi rekam medis lanjut penilaian kerahasiaan rekam medis

standart 8.5 kriteria 8.5.1 EP 1

Pemantauan lingkungan fisik puskesmas

jadwal dan bukti pelaksanaan

EP 2

pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain

bukti pemantauan dan tindak lanjut

EP 3

jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika erjadi kebakaran

EP 4

pemantauan pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan

EP 6

kriteria 8.5.2

dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

EP 1

inventarisasi, pengelolaan, inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penyimpanan dan penggunaan bahan penggunaan bahan berbahaya berbahaya pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

EP 2

pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

EP 3

pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya

bukti pemantauan dan tindak lanjut

EP 4

pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya

bukti pemantauan dan tindak lanjut

kriteria 8.5.3 EP 1

EP 2

penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas

EP 3

EP 4 standart 8.6

bukti pelaksanaan program, evaluasi dan tindak lanjut

kriteria 8.6.1

EP 1

memisahkan alat yang memisahkan alat yang bersih dan kotor, alat yang bersih dan kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan yang membutuhkan perawatan lebih lanjut, perawatan lebih lanjut, serta membutuhkan serta membutuhkan persyaratan khusus untuk persyaratan khusus untuk peletakannya peletakannya

EP 2

sterilisasi

EP 3

pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen

petugas pemantau

bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan

penanganan bantuan peralatan

EP 4 kriteria 8.6.2

daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan dokumentasi hasil pemantauan

penggantian dan perbaikan alat yang rusak

EP 5 standart 8.7 kriteria 8.7.1

EP 1

EP 2

penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

EP 3

kredensial, tim kredensial, bukti-bukti sertifikasi dan lisensi

EP 4

peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi

bukti pelaksanaan

penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi

hasil evaluasi dan tindak lanjut

kriteria 8.7.2 EP 1

EP 2

bukti analisis dan tindak lanjut

keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis

EP 3

kriteria 8.7.3 EP 1

bukti penyediaan informasi tentang peluang, pendidikan, dan pelatihan

EP 2

bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan

EP 3

bukti pelaksanaan evaluasi

dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

EP 4 kriteria 8.7.4

uraian tugas petugas pemberi pelayanan dan kewenangan klinis

EP 1

EP 2

pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan

bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas

penilaian oleh tim kondensial tentang kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian

EP 3

EP 4

evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis

bukti evaluasi dan tindak lanjut

BAB VIII INDIKATOR

RENCANA

MEDIA INFORMASI

brosur pelayanan laboratorium pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium

persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

tindak lanjut pemantauan

tindak lanjut hasil evaluasi

tindak lanjut hasil monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratoriun

tindak lanjut resiko

Formularium obat

daftar obat emergensi di unit pelayanan

Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas

Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas

pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi, kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis

BAB IX EP

SK

SOP

NOTULEN / REKAM KEGIATAN

PEDOMAN

KERANGKA ACUAN

standart 9.1 kriteria 9.1.1

EP 1

KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DLM PENIGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

EP 2

penetapan indikator HASIL KEGIATAN PENINGKATAN MUTU

EP 3

IDENTIFIKASI KASUS KTD, KTC, KPC, KNC

EP 5 EP 6

PENANGNANA KASUS KTD, PENANGANAN I KASUS KTD, KTC, KPC, KNC KTC, KPC, KNC HASIL ANALISIS KASUS KTD, KTC, KPC, KNC

EP 7

EP 8

EP 9 EP 10

bukti pertemuan pembahasan kewajiban tenaga klinis

PENERAPAN MANAGEMEN RESIKO KLINIS

BUKTI IDENTIFIKASI DAN PENERAPAN MANAGEMEN TINDAK LANJUT PENERAPAN RESIKO KLINIS MANAGEMEN RESIKO KLINIS

BUKTI ANALISIS UPAYA MEMINIMALKAN RESIKO BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI

Program mutu klinis dan keselamatan pasien

KESELAMATAN PASIEN

KRITERIA 9.1.2

EP 1

EP 3

PELAKSANAAN PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANA KLINIS

tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS

Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri atau rekan (self evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis

PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS

KRITERIA 9.1.3 EP 1

EP 2

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI

EP 3

STANDART 9.2 KRITERIA 9.2.1 EP 1

Keputusan Kepala Puskesmas tetnang area prirotias

PENETAPAN PELAYANAN PRIORITAS

EP 2

PENGGALANGAN KOMITMEN

EP 3

KETERLIBATAN KAPUS DAN PEGAWAI DLM MENETAPKAN PROIRITAS

EP 4

EVALUASI DAN PELAKSANAA N KRTERIA 9.2.2

EP 1

STANDART LAYANAN KLINS(medis, keperawatan, Pertemuan-pertemuan STANDART LAYANAN KLINS kebidanan, farmasi, gizi, penyusunan sop klinis dsb) STANDAR LAYANAN KLINIS DENGAN REFERENSI YANG JELAS

EP 2 EP 3

PENETAPAN DOKUMEN EXTERNAL SGB ACUAN PENYUSUANN PROSEDUR LAYANAN KLINIS

EP 4

STANDART 9.3 KRITERIA 9.3.1 EP 1

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

EP 2

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

EP 3

BUTI MUTU KLINIS BUKTI PENGUKURAN KESELAMATAN PASIEN

EP 4

KRITERIA 9.3.2 EP 1

EP 3

SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien BUKTI KETERLIBATAB PETUGAS KRITERIA 9.3.3

EP 1 EP 3

BUKTI PENGUMPULAN BUKTI ANALISIS STANDART 9.4

EP 1

PIHAK YG TERLIBAT UPAYA PENINGKATAN MUTU KLINIS

URAIAN TUGAS PETUGAS

EP 2

EP 2PEMBENTUKAN TIM MUTU LAYANAN KLINIS

URAIAN TUGAS PETUGAS

EP 4

BUKTI KRITERIA 9.4.2 LAPORAN HASIL MONITDORING, ANALISIS DAN EVALIASI

EP 1 EP 4

EP 6

PETUGAS YG BERTANGGUNGJAWAB PELAKSANAAN KEIATAN

EP 7

PETUGS YG MEMANTAU

BUTI PELAKSANAAN KRTERIA 9.4.4

EP 1 EP 2

PENYAMPAIAN INFORMASI PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL PENINGKATAN MUTU HASIL PENINGKATAN MUTU HASIL PENINGKATAN MTU

BAB IX INDIKATOR

RENCANA

standart 9.1 kriteria 9.1.1

INDOKATOR MUTU KLINIS PKM

PROGRAM KESELAMATAN PASIEN KRITERIA 9.1.2

MEDIA INFORMASI

KRITERIA 9.1.3 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

STANDART 9.2 KRITERIA 9.2.1

RENANA PEBAIKAN KLINIS KRTERIA 9.2.2

STANDART 9.3 KRITERIA 9.3.1

KRITERIA 9.3.2

PENETAPAN TARGET MUTU KLINIS

KRITERIA 9.3.3

STANDART 9.4

RENCANA TIM MUTU KRITERIA 9.4.2

PROGRAM PERBAIKAN MMUTU

KRTERIA 9.4.4