Ep 4 Bukti Pelaksanaan Informed Consent Rujukan

 

PEMERINTAH KABUPA K ABUPATEN TEN INDRAMAYU DINAS KESEHAT K ESEHATAN AN

UPTD PUSKESMAS HAURGEULIS Jl.Raya Gantar KM 01, Desa Haurgeulis Kecamatan Haurgeul Haurgeulis-Indramayu is-Indramayu 45264 Email: puskesmashaurgeul Email:  [email protected] [email protected]

BUKTI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT RUJUKAN

Yang bertandatangan di d i bawah ini,  Nama : Alamat : Umur : Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya sendiri/orang tua/ anak/………… kami,  Nama Alamat Umur

: : :

Kami telah Kami telah mendapa mendapatka tkan n penjel penjelasa asan n dan telah telah menger mengerti ti mengen mengenai ai alasan alasan dil dilakuk akukan an rujukan rujukan,, kemungkinan kemungk inan yang terjadi selama selama rujukan dan resiko jika jika rujukan rujukan tidak dilakukan. dilakukan. Demikian Demikian  pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya tanpa paksaan dari siapapun.  

Haurgeulis,….......................2017

Petugas

Yang Membuat Pernyataan

 ……………………….

…………………………..

  Saksi/ Keluarga

 

...................................