Entrevista Inicial para Adolescentes

 

ESTUDIO LONGITUDINAL LONGITU DINAL DEL CONSUMO DE DROGAS EN ADOLESCENTES QUE PARTICIPAN EN UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN BREVE

. N de eBpediente: _______ 

Entrevista Inicial para Adolescente Adolescentes s Cam mp pos,Mar t í nez& Ayal a,2001) ( 3. Fecha: ____/______/____  DATOS DAT OS GENERALES GENER ALES Nombre: _____________________________________________ 5. Terapeuta: Terapeuta: ______________________  ______________________  Fecha de nacimiento: _____/_____________/_______ 4. Edad: _______Grado y grupo________________  6. Nombre de la intituci!n: ________________________________________________________________  Etado" #unicipio y localidad: ______________________________________________________________  $%u&l e tu direcci!n' ___________________________________________________________________    %alle No. %olonia %( Te Tel)*ono l)*ono +*i,o- de caa: __________________________ Tel. celular: ______________________________ Te Tel)*ono l)*ono +*i,o- para recado +*amiliar-:__________ Te Tel)*ono l)*ono +*i,o- para recado +amigo-:_________________  %orreo electr!nico: _______________________________  ____________________________________  . Ere: +1- 0ombre +2- #u,er  $1u) a2o ecolar et& curando actualmente' _____________________________________________  . $%on ui)n ie' +- (ap&/utituto +SÍ SÍ-- +NO NO-+- #am&/utituta +SÍ SÍ-- +NO NO-SÍ-- +NO NO-+3- 0ermano++SÍ

+4- 7tro *amiliare +SÍSÍ- +NO NO-+5- 8migo +SÍSÍ- +NO NO-SÍ- +NO NO-+6- 7tro: __________ +SÍ-

9. $Tiene pap&' +o ui)n lo utituye+1-Tiene pap& +2- o utituye alg;n *amiliar +3- 7tro ________________________________________ u*iciente para iir +3- No ganan u*iciente ÁREA ESCOLAR Y LABORAL =. 7cupaci!n principal: +1- Etudiante +2- Traba,ador +3- Etudiante y Traba,ador +4- >in ocupaci!n . $1u) cali*icaci!n aca con mayor *recuencia' +1-