Entrenamiento Oclusivo Salud y Rendimiento PDF

 

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Título: “Entrenamiento Oclusivo: Salud y rendimiento”  Primera edición edición en Gran Granada, ada, abril 2019 © Daniel Varela Martínez, autor principal. © Iván Chulvi Medrano, por Medrano, por el capítulo “Poblaciones clínicas I”  y  y colaboración.  colaboración.  © Moisés Picón Martínez, por el capítulo “Seguridad”  y  y colaboración. © Antonio Piepoli, por Piepoli, por el capítulo “dolor  y  y movilidad ”  ”  y y colaboración.  colaboración. 

© Ediciones VIVE EN FORMA S.L.U. © Juan Martín Hernández, por Hernández, por el prólogo.  prólogo.  © Alejandro Becerra Medina, por el diseño y maquetación. Quedan prohibidos, dentro de los límites establecidos en la ley y bajo los apercibimientos legalmente previstos, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, ya sea electrónico o mecánico, el tratamiento informático, el alquiler o cualquier otra forma de cesión de la obra sin la autorización previa y por escrito de los titulares del copyright, diríjase a vive en forma S.L.U, a través de su web  web https://en-forma.e https://en-forma.es/ s/ o al teléfono 675747379.  ISBN: 978-84-09-10716-2

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INDICE PRÓLOGO...................... .............................................. ................................................ ............................................... .............................................. ............................. ...... 4  HIPERTROFIA............................ HIPERTROFIA..... ................................................ ................................................ ............................................... ......................................... ................. 7  FUERZA ..................... ............................................. ................................................ ............................................... .............................................. ............................... ........ 18  RESPUESTAS HEMODINÁMICAS ...................................................... ............................................................................. ............................... ........ 31  FATIGA ...................... .............................................. ................................................ ............................................... .............................................. ............................... ........ 41  DOLOR Y MOVILIDAD........ MOVILIDAD................................ ............................................... ............................................... ............................................... ....................... 49   FUNCIÓN VASCULAR...... ............................. .............................................. ............................................... ................................................ ........................... ... 59  SISTEMA INMUNE .................... ............................................. ................................................ ............................................... ....................................... ............... 65  SEGURIDAD ....................... ............................................... ................................................ ............................................... .............................................. ....................... 73  POBLACIONES CLÍNICAS I .. .......................... ............................................... ............................................... ............................................... ....................... 87 

POBLACIONES CLÍNICAS II .......................... ............................................... ............................................... ............................................. ..................... 100 1 00 

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PRÓLOGO  El objetivo de los profesionales de la salud  –independientemente de su rama de especialización –  es devolver o restaurar el equilibrio funcional de las personas, eliminar o mitigar su dolor y devolverles la percepción de salud y de bienestar. La masa muscular y la fuerza juegan un papel primordial en nuestra salud, nuestra autonomía y nuestra calidad de vida. En los últimos años se han publicado hallazgos sorprendentes al respecto, como el hecho de que la esperanza de vida de una persona mayor esté directamente condicionada condicionada por la masa muscular, la fuerza y la capacidad funcional de su hemicuerpo inferior. O que la masa muscular sea uno de los mejores predictores de éxito al afrontar una intervención quirúrgica. Tanto es así, que incluso ha llegado a discutirse la necesidad de considerar la fuerza y la masa muscular entre las constantes vitales, un espacio entre las estrellas de la predicción de salud como la frecuencia cardíaca de reposo o la tensión arterial. Lejos del ámbito de actividad física y la salud, en el ámbito deportivo o de la estética y la proporción corporal, la masa muscular y la fuerza se consideran factores de rendimiento con una influencia directa sobre el éxito personal y profesional. La manida afirmación “exercise is medicine” tal  vez sea atrevida, al atribuir

implícitamente a los profesionales de la actividad física y la salud la capacidad de practicar la medicina tal y como la entendemos hoy en día. Más bien el ejercicio puede considerarse un medicamento “exercise is a drug” o un  tratamiento “exercise is a treatment ”. ”. Un medicamento o un tratamiento eficaz para reforzar el tratamiento de innumerables enfermedades y para la mejora de incontables condiciones; el único medicamento conocido capaz de actuar eficazmente sobre la fuerza y la masa muscular. Los profesionales del deporte, la actividad física y salud tenemos a nuestro alcance un catálogo creciente de técnicas, medios y modos de entrenamiento que permiten diseñar programas de intervención orientados a la mejora de unas u otras capacidades físicas. Se considera que los estímulos orientados a la mejora de fuerza y la masa muscular resultan eficaces a largo plazo cuando inciden sobre la tensión mecánica  –soportada por el componente contráctil y no contráctil de la musculatura esquelética –, sobre la activación muscular y sobre la demanda metabólica. Tradicionalmente se han empleado cargas de alta intensidad para activar estas vías de crecimiento y mejora de la función muscular; estas cargas deben movilizarse entre 8 y 12 veces  –según los modelos básicos –  en varias series consecutivas separadas por períodos moderados de reposo. Este tipo de entrenamiento supone un estímulo muy eficaz para lograr el objetivo propuesto; no obstante, la capacidad de movilizar cargas de la magnitud requerida para producir las adaptaciones deseadas no es café para todos. Existen todos.  Existen numerosas poblaciones que por su falta de experiencia y de adecuación o capacidad técnica, por limitaciones osteoarticulares, por lesiones músculoesqueléticas, por su programación anual de entrenamiento u otras condiciones, no son capaces de soportar el estrés mecánico impuesto por cargas de estas características. Ante estos casos, el profesional de la actividad física, la salud o el rendimiento debe buscar vías alternativas para lograr mismode objetivo. Existeny la medios alternativos de entrenamiento cuya eficacia paraeste la mejora la estructura función muscular

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ha sido contrastada científicamente a lo largo de los años. Las vibraciones de cuerpo completo o la electroestimulación neuromuscular han cambiado las reglas del juego, han abierto nuevas sendas en la investigación y la práctica clínica orientadas hacia este objetivo. A medida que la evidencia científica se acumula en torno al entrenamiento con restricción del flujo sanguíneo, éste se eleva poco a poco a la categoría de esos game changers. changers. Existen trabajosdel sobresalientes conde una aproximación mecanística al entrenamiento con restricción flujo sanguíneo; forma muy sencilla, su éxito radica en cómo la manipulación del retorno venoso y de los componentes de la carga altera la proporción en la que los previamente mencionados mecanismos de hipertrofia muscular operan durante y tras una sesión de ejercicio. Por un lado, la elevada sobrecarga mecánica, de hasta un 70% de la máxima capacidad de producción de fuerza, es reemplazada por una carga que representa tan solo el 20%  –e incluso menos – de ese valor. Esta carga debe movilizarse un número de veces muy superior, en algunos diseños experimentales incluso hasta el agotamiento local (i.e. ( i.e. el fallo volitivo). Este cambio de paradigma influye sobre el estímulo mecánico, pero también sobre el modo en que el sistema nervioso central regula la estimulación de la musculatura periférica. Investigaciones recientes han demostrado cómo las fibras musculares que requieren altas tasas de descarga para su activación son reclutadas de forma selectiva ante situaciones de fatiga y no únicamente ante acciones explosivas o que requieran muy altos niveles de tensión. La compresión proximal de la extremidad ejercitada debe alcanzar una presión tal que produzca un estancamiento del retorno venoso, acompañada de una restricción leve o moderada del flujo arterial. La reducción del aporte de oxígeno y nutrientes modifica el entorno metabólico en el que se produce la contracción muscular. Al mismo tiempo el estancamiento venoso conduce a la acumulación de residuos metabólicos, cuyos valores sobrepasan notablemente los correspondientes para esta misma tarea realizada en un entorno vascular inalterado. Así, el tándem de restricción arterial y el bloqueo del retorno venoso conducen a una mayor estimulación de las vías metabólicas vinculadas al crecimiento muscular. Este libro es el producto de la curiosidad, la dedicación y el buen hacer de los autores. Su formación científica les ha permitido aproximarse al entrenamiento con restricción del flujo sanguíneo para ofrecer a los lectores una perspectiva basada en la evidencia. En un registro científico, cada uno de sus capítulos se articula como una pequeña revisión narrativa de la literatura, que incluye conceptos clave, presentación de evidencias y una breve discusión. En su conjunto, el libro aborda todos los aspectos teóricos relevantes del entrenamiento con restricción del flujo sanguíneo y su influencia sobre el funcionamiento orgánico, desde el sistema inmunitario hasta el crecimiento muscular pasando por el dolor. El lector debe tener muy presente que, a pesar de que el entrenamient entrenamiento o con restricción del flujo sanguíneo pueda tener efectos beneficiosos sobre la musculatura esquelética sin afectar negativamente a la salud de los practicantes, la manipulación de la vasculatura periférica tiene repercusiones centrales y, aunque en muy pocos casos, se han reportado reacciones adversas al estímulo de restricción del flujo sanguíneo que los autores discuten adecuadamente en el primer capítulo del libro y que los profesionales deben conocer. La obra

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constituye un nivel de acceso a la base científica que respalda los efectos del entrenamiento con restricción del flujo sanguíneo. El lector podrá seleccionar de su bibliografía los trabajos que sean más adecuados a sus inquietudes para extender su formación más allá de las fronteras de esta obra, pues este libro es un primer peldaño en la formación deseable para poder aprovechar esta herramienta tan valiosa en un entorno seguro.

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HIPERTROFI La mejora de los niveles de masa muscular es un objetivo común en común en los campos de la salud y el rendimiento deportivo. Su relación con las mejoras de los niveles de fuerza y capacidad funcional determinan determinan su importancia importancia a nivel mecánic mecánico o (1). Sin embargo, el músculo cuenta con una importante función endocrina, comunicándose con otros órganos y sistemas a través de esta vía (2,3). Además, su rica inervación (husos musculares) confiere una gran cantidad de aferencias que pueden ser transcendentales en el manejo de situaciones con dolor, déficits de movimiento o cualquier otro output cerebral (4). Los objetivos objetivos que  que se persiguen en este capítulo son los siguientes:   Conocer la relación entre Entrenamiento Oclusivo o Blood Flow Restriction Training (BFRT) y las mejoras en masa muscular.

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  Aportar herramientas para potenciar la mejora hipertrófica.

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  Conocer la evidencia científica disponible en la mejora de la hipertrofia con diferentes poblaciones.

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Si no se está familiarizado con los mecanismos de hipertrofia e hiperplasia muscular, se aconseja recurrir a la siguiente bibliografía (5,6) para re refrescar frescar algunos conce conceptos ptos y así poder sacar la máxima información de este capítulo.

Mecanismos Fisiológicos Son muchos los estudios que intentan dilucidar respuestas claras sobre los mecanismos fisiológicos fisiológicos que subyacen a las m mejoras ejoras en el crecim crecimiento iento muscular con BFRT (7 –9). Sin embargo, hasta la fecha, no se puede confirmar su conocimiento por completo. Este hecho no debe desilusionar a ningún profesional, sino todo lo contrario. debe seguir investigando y trabajar sobre el empirismo clínico para aportar luz Se a esta cuestión. Una de las características del BFRT es la utilización de cargas bajas cuando bajas cuando se realiza  junto con entrenamiento entrenamiento de fuerza. Los estudios sigue siguen n utilizando los porcentajes porcentajes de la repetición máxima (RM) (entre el 20-40%) como variable más frecuente para medir la intensidad del ejercicio (7,8,10); aunque podemos encontrar otros ensayos donde se utilizan porcentajes sobre la contracción voluntaria máxima (MCV) (11 –13). Para el traslado a la práctica diaria con esta herramienta es esencial conocer que variables se utilizan para la determinación de la carga y su correcta interpretación. Pues como si de la dosis de un determinado fármaco se tratase, los efectos de esta estrategia de entrenamiento variarán, como acontece si se administra un principio activo de 10 miligramos o 10 gramos, por ejemplo.

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En cualquier entrenamiento de fuerza se debe considerar el equilibrio (relación indirecta) entre estrés metabólico y tensión mecánica, mecánica, como mecanismos principales en el incremento de la masa muscular (6,14). Los niveles bajos de carga hacen que el mecanismo que se proponga como principal hipótesis en la mejora del crecimiento muscular con BFRT sea el estrés metabólico (8,9). El estrés metabólico se metabólico se define como la acumulación de metabolitos o sustancias que provienen del resultado de la contracción muscular en respuesta al ejercicio (8). +

Algunos de estos metabolitos son(ROS) el fósforo (Pi), elDankel de yhidrógeno (H ), las especies reactivas del oxígeno y del inorgánico nitrógeno (NOS). Dion ankel colaboradores (2017) (15) han revisado la evidencia en relación con el papel anabólico de los metabolitos durante la aplicación de BFRT, concluyendo que su función reside en la capacidad de aumentar la activación muscular (reclutamiento fibrilar). Apoyando esta hipótesis se encuentra también la revisión de Hwang y colaboradores (2018) (7). Aunque los resultados varíen entre investigaciones que se incluyen en las revisiones, se cree que los esfuerzos deben ir en la dirección de explorar específicamente diversas vías de señalización intracelular (Akt-mTOR, MAPK, Myostatin-Smad2/3), variaciones en las concentraciones hormonales (hormona del crecimiento, testosterona…),

respuesta inmune, inmune, etc. Otro mecanismo que se maneja, sobre todo en la respu respuesta esta a largo plazo, son los marcadores de activación, proliferación y diferenciación de las células satélites, pero aún no cuentan con evidencia disponible. El daño muscular  muscular  es un factor secundario en la mejora de la hipertrofia durante el entrenamiento de fuerza. Aunque está más relacionado con la tensión mecánica, no puede obviarse su papel asociado al BFRT. Pues aunque el estrés metabólico se sugiera como principal factor en el crecimiento muscular con BFRT (16), la tensión mecánica sigue presente durante la aplicación de este, siendo posible que se observen signos y síntomas propios del daño muscular. El grupo de investigación de Loenneke y colaboradores (2014) (17) llevó a cabo una revisión sobre los signos y síntomas del daño muscular tras aplicar BFRT, observando que los resultados en cuanto a la disminución de la fuerza, hinchazón muscular y dolor post-ejercicio, no eran superiores al mismo entrenamiento sin restricción. Nielsen y colaboradores (2017) (18) examinaron los efectos del BFRT en hombres sanos (no entrenados) a nivel de daño muscular a través de análisis sanguíneos (creatinquinasa, ionterleukina-6, anticuerpos…) y biopsias (concentración macrófagos, expresión de proteínas de choque térmico…). Aunque la intervención fue de corta

duración, sólo 3 semanas con una frecuencia de entrenamiento de 3 días, se observaron cambios mínimos comparados con el grupo control. Sin embargo, si mostraron signos de inflamación y estrés focal en la membrana celular en el grupo BFRT. Posteriormente, Allsopp y colaboradores (2017) (19) revisaron de forma crítica el estudio anterior. Estos autores apuntan que los resultados obtenidos en su investigación agregan un mayor apoyo al uso del BFRT de baja carga en poblaciones de riesgo, por ejemplo: personas con bajos niveles de masa muscular, entre los que encontraríamos pacientes en cama tras una intervención quirúrgica, poblaciones en envejecimiento, personas físicamente inactivas, etc.

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Efectos del BFRT sobre la Hipertrofia Muscular La capacidad hipertrófica no es homogénea en el conjunto de miofibrillas que componen un determinado determinado grupo muscular ((20). 20). Con el entrenam entrenamiento iento convencional (>70% RM), la capacidad hipertrófica es superior en las fibras tipo II debido al principio de reclutamiento de las unidades motoras (Principio de Henneman) (21,22). Sin embargo, con intensidades más bajas, que se manejan con el BFRT, sería probable que hubiese variaciones. Este hecho se ha intentado responder a través del d el estudio de Bjørnsen y colaboradores (2018) (23) con un grupo de powerlifters de nivel nacional. Los autores llevaron al fallo muscular al grupo de BFRT (30% RM) y al de entrenamiento convenc convencional ional (65-80% RM) realizando 4 series de sentadilla frontal. A diferencia de otros ensayos, los autores incluyeron unas sesiones de familiarización para todos los participantes, que consistían en reconocer presiones de 120 mmHg utilizando manguitos, ya que durante la intervención se utilizaría bandas elásticas (controlando la presión con esfigmomanómetro). Como cualquier percepción subjetiva (esfuerzo, fatiga, dolor...) se necesita de un periodo de d e familiarización, tratando de ser lo más precisos posibles. Tras finalizar el periodo de intervención, los resultados muestran un mayor aumento en el área miofibrilar de las fibras tipo I y en el número de mionúcleos para el grupo BFRT, así como en la sección transversal del vasto lateral. Teniendo en cuenta sólo estos resultados no se pueden afirmar que la hipertrofia sea selectiva de las fibras tipo I si utilizamos BFRT y cargas bajas, dado que la comparación se realizó entre grupos con intensidades muy diferentes. Además, tampoco se añadió ningún control del volumen total realizado por cada grupo, pero se puede presuponer que habría diferencias importantes en cuanto a las repeticiones necesarias (volumen total) para que un powerlifter llegue al fallo muscular trabajando al 30% o al 80% de su 1 RM. En otro artículo se quiso analizar si existían ganancias musculares remotas con el BFRT (ganancias musculares en la extremidad opuesta a la que se le aplico la restricción del flujo sanguíneo) (24). La hipótesis del estudio vino dada por los hallazgos que se han encontrado en la mejora de la fuerza con el entrenamiento del miembro contralateral, así como entre miembro inferior y superior. El grupo BFRT y control realizaban el mismo entrenamiento (flexión de codo unilateral y extensión de rodillas bilateral) con la única diferencia de la aplicación de la restricción durante el trabajo de miembros inferiores (60% sobre la presión para alcanzar la oclusión total de la extremidad o PAO). La sección transversal medida a través de tomografía computarizada mostró mejoras en el grupo BFRT, pero sin cambios significativos en el brazo sin entrenamiento. Este hecho parece indicar que los efectos remotos en fuerza se deben a mejoras a nivel neural y no a cambios estructura estructurales les (hipertrofia).

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Para finalizar el análisis de este estudio, se debe nombrar una gran fortaleza a nivel metodológico y es que a mitad de intervención (semana 4) se volvió a realizar una medición de la RM para ambos grupos con el objetivo de progresar en la adaptación de los sujetos de la muestra. Continuando con la revisión de la evidencia sobre hipertrofia y BFRT, también se ha estudiado junto con la participación del entrenamiento excéntrico (25) 1. La muestra del estudio la conformaron mujeres sanas (nogrupo entrenadas), a las que seconcéntrica dividió en y3 grupos: grupo BFRT y contracción excéntrica, BFRT y contracción grupo control (sin entrenamiento). Se realizó flexo-extensión de codo en una máquina isocinética, donde se controló la velocidad de ejecución y el rango de movimiento. La intensidad fue medida de forma aislada en cada fase, utilizándose un 30% sobre el valor máximo obtenido en la prueba isocinética. El volumen fue de 75 repeticiones en total para todos los grupos. Los cambios en hipertrofia se midieron a través del grosor muscular del bíceps con ecografía, mostrando mejoras durante las 4 semanas; pero sin diferencias entre grupos de BFRT, y sí con el control. Dentro de las limitaciones del ensayo se encuentra la no actualización de las mediciones de fuerza pico en los grupos, provocando que la intensidad relativa a cada semana de entrenamie entrenamiento nto no fuera la misma durante toda la intervención. Cuando se aplica BFRT, la localización de los manguitos es siempre sobre la región más proximal de la extremidad que se desea entrenar. Por ello, también se ha investigado si las ganancias en hipertrofia son las mismas en la musculatura proximal y/o distal a la zona de aplicación del manguito (11). En el estudio referenciado se realizaron 4 protocolos de entrenamiento con 12 hombres sanos y con al menos 6 meses de experiencia de entrenamiento. Las condiciones de entrenamiento fueron:   Condición 1: 4 series al fallo con 30 segundos de descanso interserie, al 30% RM y sin restricción.

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  Condición 2: 4 series al fallo con 30 segundos de descanso interserie, al 30% RM y con restricción del 40% (sobre la presión arterial oclusiva en miembro superior).

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  Condición 3: 4 series al fallo con 30 segundos de descanso interserie, al 50% RM y sin restricción.

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  Condición 4: 4 series al fallo con 30 segundos de descanso interserie, al 50% RM y con restricción del 40% (sobre la presión arterial oclusiva en miembro superior).

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 La influencia de la contracción excéntrica sobre la mejora de la hipertrofia ha sido estudiada de forma aislada mostrando en algunos casos valores superiores a la contracción concéntrica (1,26).

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Se llevaron a cabo 4 sesiones de entrenamient entrenamiento o respetando un intervalo de 5 a 10 días de descanso entre ellas, midiéndose el grosor muscular a través de ecografía a nivel del tríceps (distal a la oclusión) y del pectoral (proximal a la oclusión). Se observaron mejoras en ambas mediciones, tanto en tríceps como en pectoral, sin diferencias entre ellas. Por tanto, los resultados de este estudio muestran incrementos en el grosor muscular tanto para la musculatura distal, como la proximal, cuando se aplica BFRT. Como último estudio ypara terminar este sub-apartado deel evidencia actual, se recoge lay revisión sistemática meta-análisis llevado a cabo en año 2018 por Lixandrão colaboradores (31). Su objetivo fue comparar las adaptaciones en fuerza y masa muscular entre BFRT y entrenamiento tradicional o de cargas altas. Aunque existan bastantes limitaciones metodológicas, como, por ejemplo, el número de artículos seleccionados (sólo 10 artículos) hay que valorar de forma muy positiva 3 característicass del artículo: característica 1.  Las mejoras en fuerza en la mayoría de las ocasiones han sido analizadas a través de los resultados de la prueba de RM con los estudios de BFRT. Sin embargo, si comparamos 2 grupos de trabajo, el grupo BFRT con entrenamiento al 30% RM y el grupo cargas altas (HL-RT) con el 80% RM, solo por el carácter específico de la prueba de RM confiere una mayor transferencia al grupo HL-RT. Es por ello, que se ha añadido como factor de inclusión al análisis los estudios que utilizaban pruebas inespecíficas, como la MVC. 2.  El meta-análisis ha diferenciado aquellos estudios que incluían una prescripción individualizada de la presión de restricción (a través de una sonda doppler) de aquellos que lo realizaban de forma sistemática (todos los participantes bajo los mismos valores de presión). Este factor es muy importante a la hora de utilizar el BFRT (27 –30). 3.  Dada la controversia que existe en torno a la presión de restricción absoluta y el ancho del manguito entre los estudios, y la relación inherente entre estos parámetros, se optó por agruparlos de acuerdo con los valores medios de estas variables. Es decir, los estudios se separaron con valores inferiores o superiores a los valores medios para la presión de restricción absoluta (B 110 o C 111 mmHg) o ancho del manguito (B 139 o C 140 mm). Es importante destacar que, después del procedimiento de agrupamiento, todos los estudios clasificados como "manguito estrecho" fueron los mismos que se clasificaron como "presión de oclusión absoluta más alta" y viceversa.

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Los resultados en referencia a las ganancias de masa muscular muestran que el BFRT promueve aumentos similares al HL-RT. Además, no parece que la presión de restricción ni el ancho del manguito sean factores influyentes en las ganancias hipertróficas en comparación al HL-RT. Es por ello que los autores defienden la utilización de presiones bajas en BFRT debido a su mejor tolerancia por la persona y a la obtención de resultados similares cuando se compara con presiones de restricción superiores. Aún estamos lejos de poder afirmar que el BFRT promueve incrementos en la masa muscular superiores al HL-RT, pues falta una mayor evidencia y mayor calidad sobre ello. No obstante, ha sido ampliamente demostra demostrado do que el BFRT es una opción a tener en cuenta cuando por cualquier razón no se pueda aplicar un entrenamiento con cargas altas, situación común en el mundo de la rehabilitación y la readaptación, así como en el entrenamiento con personas con un bajo nivel de forma física. Para finalizar este este capítulo ssobre obre hipertrofi hipertrofia, a, en la ta tabla bla 1 se recogen todas las variables que variables  que se han de tener en cuenta a la hora de aplicar BFRT con el objetivo de mejorar la hipertrofia. Debido a que no existe una fórmula exacta o receta en su aplicación, pues siempre se debe tener en cuenta las características individuales del cliente y los objetivos a conseguir, se ha querido reunir en la tabla 2 los valores más utilizados dentro de la metodología científica. científica.

VARIABLES PRESIÓN 

VARIABLES ENTRENAMIENTO 

Anchura Manguito

Volumen (repeticiones y series)

Material Manguito

Carga (%RM, MVC, Velocidad)

Extremidad Ocluida

Descansos Inter-serie

Presión Sistólica y Diastólica

Descansos Inter-ejercicio

Composición Corporal

Velocidad de Ejecución (tempo)

Posición durante la medición de la variable referencia (supino, sentado…)  Presión Intermitente o Continua Sistema de Restricción (manual, automático…) 

Rango de Movimiento Acción Muscular (isométrica, concéntrica, excéntrica) Ejercicios (selección, número, orden…) 

Tabla 1 Variables para la mejora de la hipertrofia muscular con Entrenamiento con Restricción Restricción del Flujo Sanguíneo

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VARIABLES

EVIDENCIA 

Intensidad   Intensidad

20-40% RM o MVC

Volumen   Volumen

50-80 reps (30-15-15-15)

Frecuencia   Frecuencia

2-3 sesiones/semana

Descanso Interserie  Interserie 

30-45 segundos

Velocidad Ejecución  Ejecución 

Máxima

Selección Ejercicio  Ejercicio 

Analíticos y globales

Duración Oclusión (total)  (total) 

1530 minutos

Presión Oclusiva  Oclusiva 

50-80% PAO

Anchura Manguito  Manguito 

6-13,5 cm miembro inferior/ 3-6 cm miembro superior

Aplicación Manguito  Manguito 

Proximal

Tabla 2 Variables para la mejora de la hipertrofia muscular más utilizadas en la bibliografía del Entrenamiento con Restricción del Flujo Sanguíneo

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PUNTOS CLAVE   El BFRT cuenta con un gran apoyo científico para la mejora de la hipertrofia muscular.

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  El estrés metabólico se postula como mecanismo principal en los

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incrementos detensión la masa muscular, aunque no se puede descartar la influencia de la mecánica.   Los valores de daño muscular son menores al compararse con el entrenamiento con cargas altas, pudiendo ser una opción interesante en poblaciones de riesgo (ej: poscirugía, sarcopenia…) 

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Referencias Bibliográficas: 1.

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FUERZ Cuesta imaginar una situación del día a día en la que no interese mejorar los niveles de fuerza, pues es unos de los determinantes de la salud y del éxito deportivo (1,2). deportivo  (1,2). Durante la readaptación, rehabilitación o en el entrenamiento se habla de mejora de la fuerza cuantificada a través de la repetición máxima, velocidad media propulsiva u otras variables. Esta fuerza que medimos se denomina fuerza aplicada. aplicada. La fuerza aplicada viene determinada por la fuerza o tensión que generan los músculos, y por la fuerza que representa la carga que queremos desplazar. Por tanto, el resultado de la interacción de ambas fuerzas mencionadas es la que va a tener transferencia a un gesto deportivo y/o cotidiano (3).

Fuerza

Pico máximo fuerza

Fuerza Isométrica Máxima

Fuerza Dinámica Máxima (repetición máxima o RM)

Relación fuerza-tiempo o velocidad

Tasa de Desarrollo de la Fuerza (RFD)

Curva FuerzaVelocidad

Ilustración 1 Índices de fuerza

Como se menciona en el párrafo anterior, los índices de cuantificación de la fuerza son numerosos. En la Ilustración 1 se han recogido algunos de los más utilizados en la bibliografía científica y en la práctica diaria. El entrenamiento basado en la velocidad  velocidad  o velocity based training (VBT) es una herramienta muy útil para la cuantificación de las cargas y en el control de las mejoras en fuerza. Independientemente de la actividad deportiva o peculiaridades peculiaridades de la misma, siempre siempre se tendrá como objetivo mover una determinada carga a la mayor velocidad (4 –6). Si conseguimos dicha meta, sabremos que el cliente ha mejorado su fuerza, y que, por tanto, estaremos mejorando su rendimiento. Si se pone como ejemplo un powerlifter, si movía 100 kg en sentadilla a 0,5 m/s al comienzo del entrenamiento y después de la intervención lo hace a 1 m/s, los datos nos muestran como ha mejorado su fuerza. Este mismo ejemplo es aplicable a una persona con déficits de movilidad. Si conseguimos que mueva un determinado rango de movimiento en un tiempo menor tras la rehabilitación, quiere decir que su capacidad de aplicar fuerza es mayor. EBOOK ENTRENAMIENTO OCLUSIVO

 

En el campo de la salud, empiezan a cobrar importancia los niveles de fuerza como uno de los factores más determinantes. No es que le haya restado protagonismo a otros factores como la capacidad cardiorrespiratoria o al índice de masa corporal, sino que se ha demostrado su relación inversa con la presencia de comorbilidades, e incluso con la muerte (7 –10). Por todo ello, la mejora de los niveles de fuerza es un ítem de obligado cumplimiento por entrenadores, readaptador readaptadores es y fisioterapeutas. La presencia de grandes déficits de fuerza en la condición física del cliente, una lesión (a nivel muscular o articular) o simplemente la balanza riesgo-beneficio a la hora de aplicar un entrenamiento, puede hacer que utilizar cargas iguales o superiores al 70% RM no sea la elección más apropiada. Este límite acotado por la National Strength and Conditioning Association (NSCA) es el que llevaría a la mejora de la fuerza muscular; entendiéndose como entrenamiento convencional (o convencional (o de cargas altas, cuya traducción al inglés sería high-load resistance-traning) r esistance-traning) (HL-RT). (HL-RT).   Es en este punto donde el entrenamiento con restricción del flujo sanguíneo o sanguíneo  o blood  flow restriction training training (BFRT)  (BFRT) se presenta como un método efectivo para la mejora de la fuerza, empleando cargas bajas, que se encuentran alrededor del 30-40% 1 RM. Población con lesiones músculo-esqueléticas en las que por el estado de la estructura no es posible entrenar utilizando cargas altas (11 –13), o personas mayores que puedan requerir de un menor estrés articular (14 –16) podrían beneficiarse del BFRT para mejorar su fuerza. Pero esta estrategia no sólo es efectiva para una tipo de población con patologías, sino que también se puede emplear como parte de un programa del entrenamiento de un deportista en aquellas semanas de disminución de la intensidad, o con el objetivo de añadir un estímulo distinto. En este capítulo se resumen los mecanismos fisiológicos que están detrás de las mejoras en los valores de fuerza alcanzadas a través del BFRT, la evidencia científica cuando esta estrategia se ha aplicado en diferentes poblaciones y su comparación con otros tipos de entrenamiento, así como conceptos básicos de su utilización.

Mecanismos Fisiológicos Las mejoras en los valores de fuerza tras la aplicación de BFRT pueden ser observadas tanto a corto (21 –26) como a largo plazo (17-20). Sin embargo, los mecanismos fisiológicos que pueden explicar dichas mejoras en ambos intervalos de tiempo parecen diferir (20). Los efectos a corto plazo no plazo no pueden explicarse por mejoras estructurales (aumento de la sección transversal, ángulos de peneación, etc.) debido a que se necesitan periodos de tiempo mayores para que puedan producirse (19,20,27). Para poder explicar estas mejoras a corto plazo se comenzó a investigar los efectos del BFRT sobre el sistema nervioso,, observándose que tales mejoras podrían estar asociadas a la activación de nervioso diferentes mecanismos que van desde la unión neuromuscular hasta la corteza motora (22,25,28,29).

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A nivel neuromuscular se neuromuscular se ha intentado correlacionar la actividad muscular durante la contracción voluntaria máxima (MVC) medida a través de electromiografía como una posible vía en la mejora de la fuerza. Este factor puede ser confuso, debido a que una mayor actividad electromiográfica no tiene porqué reflejar una mayor aplicación de fuerza. Los resultados son dispares entre los artículos que estudian este fenómeno (24,25,29,30). Además de la variabilidad en los resultados y de las diferencia en las técnicas de medición, podría ser más interesante analizar la actividad muscular como un posible indicador de fatiga (o marcador de la eficiencia energética) frente a una misma fuerza aplicada (21,22). Esta estrategia ya ha sido utilizada, por ejemplo, en el estudio de la contracción excéntrica (31,32) (Ilustración 2).

Mayor producción Fuerza

Menor Actividad Muscular

Ilustración 2 Eficiencia Energética: producción de Fuerza y Actividad Muscular (medida con EMG) EMG) durante la Contracción Excéntrica

Otras hipótesis que se manejan en la mejora de la fuerza a través de adaptaciones neurales son las producidas a nivel del sistema nervioso periférico, periférico , como pueden ser cambios en la velocidad de conducción neural. Este planteamiento ha sido menos estudiado que el anterior, contando sólo con dos estudios y sin observar ccambios ambios significativos (22,33). Si se sigue ascendiendo por el sistema nervioso, llegamos a nivel del sistema nervioso central   (médula espinal y encéfalo). Colomer-Poveda y colaboradores (2017) (22) central estudiaron los efectos sobre la excitabilidad de las motoneuronas y sobre la hipertrofia tras 4 semanas de entrenamiento unilateral de baja carga con y sin restricción. En este ensayo controlado y aleatorizado se aplicó la presión en referencia a la circunferencia del miembro, algo común en el uso clínico, pero también avalado científicamente (34). En este estudio se observaron mejoras en la MVC en ambos grupos, pero no fueron significativas. Las variables utilizadas para observar cambios a nivel central fueron el reflejo de Hoffman y la onda V. El reflejo de Hoffman o H reflex   se utiliza como indicador de la excitabilidad o inhibición presináptica de las motoneuronas, mientras que la onda V o V wave proporciona wave proporciona información sobre la respuesta motora de centros EBOOK ENTRENAMIENTO OCLUSIVO

 

superiores. En el estudio no se observaron cambios significativos en la comparación entre grupos en ninguna de estas variables. Brandner y colaboradores (2015) (26) analizaron la respuesta aguda, tras una única sesión, con diferentes intervenciones. Para el control de la presión de restricción se utilizó la presión sistólica medida con un esfigmomanómetro automático. Aunque el estudio cuenta con una muestra pequeña, sólo de 10 hombres (sanos y no entrenados), se aplicaron 4 protocolos diferentes a cada extremidad del individuo:   Protocolo Carga Alta (HL-RT): 80%RM

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  Protocolo Carga Baja (LL-RT): (LL-RT): 20%RM

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  Protocolo BFRT-Continuo (LL-BFRT-C):20%RM y 80% de restricción sobre la presión braquial sistólica (PBS)

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  Protocolo BFRT-Intermitente (LL-BFRT-I): (LL-BFRT-I): 20%RM y 130 130% % PBS

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Cuando se analizaron los datos a través de la estimulación transcraneal magnética (TMS), se observó que los potenciales motores evocados (MEPs) aumentaron en amplitud rápidamente (en los 5 primeros minutos post-intervención) para LL-BFRT-C y se mantuvieron elevados hasta 60 minutos post-intervención comparado con los demás protocolos. Entre los minutos 20 y 40 minutos, las mayores amplitudes de MEP fueron para los grupos LL-RT y LL-BFRT-I, respectivamente. Estos hallazgos prueban que el BFRT puede modular la excitabilidad corticomotora, posiblemente alterando el feedback sensorial a través de las aferencias de las fibras III y IV. Es posible que esta sea una de las vías por las que se producen las adaptaciones neuromusculares que podrían explicar las ganancias de fuerza con BFRT. En esta misma línea, una reciente revisión (28) investiga las posibles mejoras que puede suponer el BFRT sobre las funciones cognitivas. Las funciones cognitivas son un conjunto de procesos mentales que permiten llevar a cabo una tarea cualquiera (desde encestar una canasta hasta coger la taza del armario; todo es una consecución de tareas con más o menos dificultad). Las funciones cognitivas hacen posible que el cliente tenga un papel activo en los procesos de recepción, selección, transformación, almacenamiento, elaboración y recuperación de la información, permitiendo que se desenvuelva en el entorno que le rodea con la mayor eficacia y eficiencia posible. En esta revisión se recogen estudios que muestran mejoras relacionadas con factores cognitivos tanto a nivel celular y molecular, como a nivel funcional y estructural. En el plano celular y molecular, tras la aplicación de BFRT se muestran asociaciones con hormonas que provocan adaptaciones neurofisiológicas positivas (IGF-1, GH y VEGF). Por otra parte, el incremento de la excitabilidad cortical en áreas motoras y la disminución de los niveles de hemoglobina desoxigenada en el área prefrontal muestran una mejora de la función cognitiva. Además, se señala que, aunque son

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muchas las incógnitas que quedan por resolver sobre los efectos en la función cognitiva (parámetros del entrenamiento, presión, variables de medida, población aplicable...), la evidencia actual parece indicar que la aplicación del entrenamiento de fuerza junto con restricción del flujo sanguíneo puede ser una herramienta válida en este sentido. El rol aferente del BFRT es bimodal; bimodal ; la compresión mecánica estimula las fibras aferentes, posiblemente posiblemente mejorando la entrada sensitiva a nivel corticomotor. Además, la acumulación de metabolitos estimula las fibras aferentes (III y IV) debido a la disminución del pH provocada por la hipoxia local.

NIVEL CELULAR Y MOLECULAR

NIVEL FUNCIONAL

NIVEL ESTRUCTURAL

Ilustración 3 Hipótesis de los efectos del BFRT en la función cognitiva

Por último, las las   mejoras en fuerza a largo plazo  plazo   se piensa que pueden estar relacionadas con los cambios estructurales producidos estructurales producidos a partir del BFRT. Este tema se analiza en profundidad en el capítulo dedicado a la hipertrofia muscular.

Población Sana Son muchas las vías de investigación relevantes en la práctica clínica en la mejora de la fuerza con BFRT. Una de ellas es la comparación con el HL-RT. HL-RT. La última revisión con meta-análisis sobre la temática es la realizada por Lixandrão y colaboradores (2018) (19) que cuenta con tres puntos a destacar:   Ha tenido en cuenta la posible interferencia que puede ocasionar el utilizar la repetición máxima o RM en la medida de las mejoras en fuerza. Si el grupo de HL-RT entrena con cargas más cercanas a esta repetición máxima, es posible que los mejores resultados obtenidos por este grupo se asocien a la especificidad de trabajar con cargas altas. Por ello, ha incluido en su análisis una prueba inespecífica, como es la contracción máxima isométrica (IMVC). (IMVC).

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  En el papel que juega el grado de restricción se ha querido analizar, por un lado, la presión de restricción absoluta, y por otro, el ancho del manguito. Ambos factores han sido muy discutidos en estudios anteriores (34,35)  (34,35)   y añadidos a la tabla del capítulo sobre hipertrofia muscular.

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Los resultados muestran que el HL-RT presenta mayores ganancias en fuerza comparado con BFRT, tanto en test específicos (1 RM) como inespecíficos (IMVC). Dada la inconsistencia de la presión de restricción absoluta y el ancho del manguito entre los estudios y la relación inherente entre estos parámetros, optamos por agrupar los estudios de acuerdo con los valores medios de estas variables. Es decir, los estudios se separaron con valores inferiores o superiores a los valores medios para la presión de restricción absoluta (111 mmHg) o ancho del manguito (140 mm). Es importante destacar que, después del procedimiento de agrupamiento, todos los estudios clasificados como "manguito estrecho" fueron los mismos que se clasificaron como "presión de restricción absoluta más alta" y viceversa. Si se toman en consideración  consideración   las agrupaciones citadas anteriormente, parece que el grado de restricción o la anchura del manguito no promueven diferencias significativas en las ganancias de fuerza. Tampoco la prescripción individualizada de la presión parece provocar mayores ganancias en fuerza cuando se compara con HL-RT. Por tanto, es preferible utilizar presiones más bajas y manguitos más anchos que mejoren la percepción y adherencia del cliente a la herramienta, siempre y cuando sea indicada su aplicación. En otro estudio anterior del mismo autor (36) (36)  se analizaron los efectos de la intensidad (entendida como el % del RM) y la presión de restricción tras 12 semanas de BFRT. Este estudio contaba con una muestra relativamente alta (26 hombres sanos, no entrenados) donde se plantearon 4 protocolos diferentes. Cada participante realizaría 2 protocolos diferentes en cada miembro inferior, sin haber grupo control dentro del estudio. La carga fue actualizada a la mitad del protocolo (semana 6) en base a una nueva medición del RM. Los resultados muestran como la fuerza muscular aumentó de forma similar en todos los grupos BFRT, pero fue menor a la ganancia obtenida con el entrenamiento con cargas altas (convencional). Por tanto, la utilización de presiones mayores no supone una mayor ganancia en fuerza medida a través del RM.

Poblaciones Específicas La utilización del BFRT es preferible al HL-RT cuando por cualquier razón se desaconseja utilizar cargas altas y el objetivo es la mejora de la fuerza y/o masa muscular. En todos los casos, independientemente de la condición que provoque esa situación transitoria, el objetivo será la progresión hacia el entrenamiento convencional. Esto se debe a que la mejora de la capacidad funcional o del rendimiento deportivo pasa por los criterios de mejora en la tolerancia a la carga, donde se debe de exponer a la persona a toda la gama de intensidades. Para quienes trabajen con VBT intentarán mejorar todo el espectro de la curva, trabajando con velocidades altas y bajas (Ilustración 4).

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Curva Fuerza-Velocidad 16 14 12     )    s     / 10    m     (     d    a8     d    i    c    o     l    e6    V

4 2 0 400

800

1200

1600

Fuerza (n) Pre-intervención

Post-intervención

Ilustración 4 Mejora del espectro en la curva fuerza-velocidad

En personas mayores, el número de estudios disponibles sobre los efectos del BFRT es relativamente amplio (14,15,17,37 –39). La revisión sistemática con meta-análisis llevada a cabo en 2018 por Centner y colaboradores (39) compara los efectos del BFRT con dos tipos de entrenamiento (alta carga o HL-RT y baja carga o LL-RT y andando). andando). Cuando se contraponen los tamaños del efecto entre BFRT y HL-RT se observa una mayor ganancia de fuerza en los protocolos de HL-RT. En la comparación de LL-RT y BFRT solo se incluyeron 2 estudios, en los cuales el efecto de BFRT fue superior, promoviendo mayores ganancias de fuerza.. Los estudios que comparaban andar, con y sin BFR, mostraron mayores fuerza ganancias de fuerza con restricción de flujo sanguíneo. Sin embargo, la heterogeneidad de los estudios con esta intervención era muy alta; es decir, los estudios que se comparaban no eran muy parecidos, por lo que las conclusiones que se pueden sacar son limitadas. El BFRT se puede considerar como una herramienta interesante en la mejora de la fuerza de personas mayores y sanas, siempre y cuando se compare con un entrenamiento de características similares. En otro estudio llevado a cabo en mujeres mayores de 60 años (sin patología y físicamente activas), activas), se aplicaron 4 protocolos de entrenamiento entrenamiento diferentes además de uno control (17). Dicho estudio resuelve una de las grandes limitaciones que se encuentran en la investigación con BFRT, que es el corto periodo de intervención (6-12 semanas), y que no suelen comprobarse los efectos una vez cesa el entrenamiento. En este caso, la intervención fue de 16 semanas y las mediciones se realizaron a mitad de la intervención (tras 8 semanas) así como al final de la misma. EBOOK ENTRENAMIENTO OCLUSIVO

 

Los resultados mostraron que en todos los grupos de intervención (excluyendo el grupo control) se observaron mejoras de la fuerza en torque máximo a la flexión y extensión de ambas piernas. Los valores de fuerza tras el periodo sin entrenamiento disminuyeron, pero seguían siendo superiores a los basales (antes de la intervención). Otra población específica donde se ha estudiado la respuesta del BFRT ha sido con mujeres. La participación de mujeres en las muestras de los estudios sobre BFRT ha sido muy escasa, siendo una de las limitaciones reportadas por diferentes revisiones y meta-análisis. Tanto en mujeres con menstruación normal (40), como en mujeres post-menopáusicas (15), el BFRT ha demostrado mejorar la fuerza con índices como el RM y el MVC. Sigue siendo una opción más a tener en cuenta, pues el HL-RT mejora igual o más los valores de fuerza. Por ello, en situaciones en las que no sea posible su aplicación o se quiera dar otro tipo de estímulo, el BFRT es una gran alternativa en el entrenamiento en mujeres. Con todo ello, se puede afirmar que el BFRT es una herramienta válida y efectiva en la mejora de los niveles de fuerza en un gran espectro de poblaciones (mujeres, hombres, mayores, patologías…). Sin embargo, aún necesitamos de mayor evidencia

para poder concluir que mecanismos subyacen a dichos efectos.

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PUNTOS CLAVE   El BFRT cuenta con un gran apoyo científico para la mejora de la fuerza, sobre todo cuando se compara con el mismo entrenamiento sin restricción en diferentes poblaciones (ej: patologías, mayores, hombres y mujeres sanas, etc.)

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  El entrenamiento con cargas altas es superior en la mejora de la fuerza al compararlo con BFRT (con cargas bajas).

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  Los mecanismos subyacentes a las mejoras en fuerza a corto plazo parecen estar en relación con adaptaciones en el sistema nervioso central.

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  A largo plazo las adaptaciones estructurales (ej: mejora en los niveles de masa muscular, ángulos de penneación, etc) parecen estar detrás de las mejoras en fuerza.

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RESPUEST S HEMODINÁMIC HEMODINÁMIC S  Durante el transcurso de la sesión de entrenamiento y tras su finalización, todos los sistemas deben adaptarse con el objetivo de la búsqueda del equilibrio corporal u homeostasis (1). El empleo del entrenamiento con restricción del flujo sanguíneo o blood flow restriction training  training  (BFRT) lleva al sistema cardiovascular  cardiovascular  (SCV) a una situación de demanda importante, debido a la aplicación de una compresión externa (manguito de oclusión) que conlleva a la disminución del retorno venoso y a una restricción parcial del flujo arterial (2). El SCV es un sistema doble (arterial y venoso) cerrado, por lo que la alteración de cualquier variable es susceptible de provocar diversas respuestas en el mismo. Dichas respuestas durante y/o tras la aplicación del BFRT se denominan respuestas hemodinámicas (3 –5). El reflejo de presión al ejercicio  ejercicio   (EPR) es una vía autónoma de regulación cardiovascular, controlada por el sistema nervioso vegetativo (simpático y parasimpático) que escapa del control consciente. Junto con el EPR, el reflejo de presión arterial y el sistema nervioso central regulan todas las respuestas en relación del SCV (ritmo cardiaco, respuesta cardiaca, contractibilidad, contractibilidad, presión arterial, volumen sistólico, resistencia arterial, etc.) durante y tras el ejercicio. Para conocer la magnitud del estímulo que debe soportar una persona durante el entrenamiento, se sabe que, por ejemplo, frente un ejercicio de alta intensidad, la mayor demanda energética provocada va a dar lugar a un aumento del flujo sanguíneo hacia el músculo, que puede llegar a suponer el 80% de la respuesta cardiaca total (volumen de sangre por minuto necesario para responder frente a la demanda) (6). Esta, y otras respuestas, deben ser coherentes con las características de la actividad que se realiza. De lo contrario, nos encontraríamos ante una situación patológica (ej: hipertensión). Como se ha podido comprobar en el transcurso del libro, gran parte de las aplicaciones del BFRT se dan en personas que no pueden entrenar de manera convencional o con cargas altas (>70% de la repetición máxima o RM), cuya traducción al inglés es highload resistance-training (HL-RT) (7,8). En este capítulo se conocerán los mecanismos fisiológicos que rigen dichas respuestas y, su magnitud; por ende, es vital determinar la capacidad que debe tener una persona para poder utilizar este método de entrenamiento de forma segura.

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Mecanismos Fisiológicos La preocupación de que la restricción excesiva pueda conducir a la sobreactivación de los reflejos musculares y/o del comando central con el consiguiente desarrollo de hiperreactividad simpática, llevó a Spranger y colaboradores (2015) (9) a revisar la relación entre el EPR y el BFRT. BFRT . En la ilustración 1, perteneciente al mismo artículo, se recogen los efectos teóricos que puede conllevar la aplicación del BFRT a nivel del SCV. La explicación que dan los autores a los resultados encontrados es la interacción del BFRT con los dos componentes del EPR, el reflejo muscular metabólico y el mecánico.   La acumulación de metabolitos estimula las fibras tipo IV aferentes, asociadas con el metaborreflejo. Este hecho es debido a la disminución del pH provocada por los metabolitos provenientes de la contracción muscular (fósforo inorgánico, ion hidrógeno, lactato, etc).

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  La compresión directa provocada por el manguito de restricción, así como el ciclo estiramiento-acortamiento muscular originado durante el ejercicio activan a las fibras tipo III asociadas al mecanorreflejo.

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Ilustración 1 Adaptación de la ilustración del reflejo de Presión al Ejercicio y Entrenamiento con Restricción de Flujo Sanguíneo (Spranger et al, 2015)

En la revisión sistemática con meta-análisis de Domingos y colaboradores (2018) (4) se analiza la presión sanguínea durante el entrenamiento de fuerza con y sin restricción de flujo sanguíneo. Fueron 17 los estudios incluidos, cuya muestra estaba compuesta por adultos de ambos sexos, sanos o con hipertensión/cardiopatía. Se rechazaron los estudios que incluían en su muestra a personas mayores de 60 años o que tomasen medicación.

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Los resultados del meta-análisis muestran que:   Durante el ejercicio, la presión arterial diastólica (PAD) fue mayor en BFRT, comparado con el ejercicio tradicional con cargas ≥60% 1RM. 

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  La presión arterial sistólica (PAS) y la PAD fueron mayores durante BFRT en individuos hipertensos en comparación con el ejercicio tradicional con cargas

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>60% 1RM.   En el análisis posterior al ejercicio, BFRT presentó valores más bajos para la presión braquial sistólica (PBS) y diastólica (PBD).

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Si bien el ejercicio de resistencia con BFRT resultó en una mayor hipotensión postejercicio que el ejercicio tradicional, se observaron valores más altos de PBS y / o PBD durante el ejercicio con BFRT comparado con el ejercicio tradicional, especialment especialmentee en individuos hipertensos. Por lo tanto, el ejercicio con BFRT se debe prescribir con precaución cuando el control de la presión arterial sea necesario durante el ejercicio. Haciendo referencia al autor principal: “no debes  centrarte solo en controlar las variables de presión, pues es un factor más. La presión sanguínea está influenciada por todas las variables del entrenamiento (volumen, frecuencia, intensidad…). Por tanto, todas ellas se deben tener en cuenta en la prescripción de BFRT en personas sanas y con hipertensión”.

Jesse y colaboradores (2016) (10) añaden que el riesgo de un evento cardiovascular adverso puede aumentar a presiones más altas del manguito. manguito . Los estudios agudos (11,12) y crónicos (13) sugieren que las presiones relativas más altas no parecen ser más efectivas que las presiones relativas más bajas. De hecho, un estudio comparó el entrenamiento con BFRT utilizando presiones de restricción de 40 y 90% sobre la presión de oclusión arterial (POA) sin encontrar diferencias inter-grupo en el tamaño y la fuerza del músculo esquelético. Es por ello, que la aplicación de una presión relativa baja, en lugar de una presión relativa alta, podría disminuir el riesgo de eventos adversos, sin afectar las adaptaciones musculares musculares..

Respuesta Hemodinámica en Población Sana Para todos aquellos profesionales que tengan en su centro a personas sanas, sin patologías, el conocimiento de las respuestas hemodinámicas normales durante y después del BFRT también es de obligado conocimiento. Dos revisiones sistemáticas (4,14), una de ellas con meta-análisis (4), han comparado los efectos sobre la presión sanguínea s anguínea entre el entrenamiento con y sin BFRT, así como con HL-RT. La revisión llevada a cabo por Neto y colaboradores (2015) desvela como el BFRT promueve un aumento en la frecuencia cardiaca, presión sanguínea y el producto del ratio de presión ([PBS / PBD] * FC) en comparación al grupo No-BFRT. Este último valor

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es un indicador de la demanda de oxígeno del corazón, cuyo resultado se obtiene de multiplicar la frecuencia cardiaca por la presión sanguínea sistólica (15). Incluso siendo superior al HL-RT en valores de presión sanguínea, las diferencias entre el volumen de entrenamiento y los descansos entre serie podrían explicar dichos resultados. Se añade en la publicación un apartado en referencia a las limitaciones que encontraron en la búsqueda de artículos:  artículos:  

  Poca participación de mujeres y pequeño tamaño de muestras (entre 7 y 60 personas).

  Falta de estandarización en la prescripción del entrenamiento asociado a la restricción de flujo sanguíneo (selección de ejercicios, volumen realizado, velocidad de ejecución, etc.).

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  Falta de estandarización en la prescripción de la presión (material y anchura de los manguitos, localización, variable de referencia para la oclusión sanguínea, etc.).

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No parece haber diferencias cuando se comparan diferentes edades o el segmento ocluido con BFRT, pero sí con la anchura del manguito utilizado y el tipo de presión (continua u intermitente). Los cambios producidos entran dentro de valores normales. Los autores concluyen que el BFRT es una herramienta segura, sin embargo, quién dota de “seguridad” a una herramienta es el profesional , pues decide cómo, cuándo y dónde utilizarla. De nuevo, en otra revisión (16) se indica que las respuestas hemodinámicas promovidas por el BFRT parecen ser similares a las desencadenadas por el HL-RT en personas sanas, pero que se necesita de una mayor calidad en los estudios para extraer conclusiones seguras. Como si en respuesta a esas “deficiencias metodológicas” se tratase, un artículo muy

reciente (8) investiga los efectos sobre la presión sanguínea y la percepción del esfuerzo en respuesta a diferentes sistemas de oclusión. oclusión . En el mercado disponemos de diferentes aparatos para generar la restricción del flujo arterial, desde los más sencillos (y económicos) como los manguitos prácticos o esfigmomanómetros manuales, hasta los de compresión automática. La muestra del citado estudio la formaban 18 hombres sanos con experiencia en el entrenamiento de fuerza. Todos los participantes realizaban el mismo protocolo (4x15 repeticiones al 30% RM con un ritmo de 1:1 [segundos fase concéntrica: segundos fase excéntrica]) pero con diferentes sistemas de BFRT:   Sistema inflado-rápido automático (RI): manguitos de nylon de 13 cm x 124 cm, 0.5 mm.

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Sistema automático personalizado (PT): manguitos de nylon de 11.5 cm xde86torniquete cm, 2.5 mm.

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  Sistema inflado-manual con esfigmomanómetro (HS): manguitos de nylon de 8 cm x 100 cm, 1.5 mm.

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La presión de restricción utilizada fue la equivalente al 80% de la necesaria para alcanzar la restricción total del flujo arterial en la extremidad inferior medida con una sonda doppler en supino. Se realizaron 4 sesiones en orden aleatorio, y separadas por 48 horas. Siempre la primera de ellas era de familiarización con el ejercicio, así como con las escalas de percepción del esfuerzo y del d el dolor. Lo más interesante del estudio fue la aplicación de sensores de presión debajo de cada manguito, para medir el grado de compresión del miembro durante el ejercicio y el descanso. Los resultados mostraron que la presión ejercida fue menor durante el descanso que en el ejercicio para todos los sistemas de BFRT. El dolor y la percepción del esfuerzo (RPE) fueron mayores en la 3ª y 4ª serie con RI y HS en comparación a PT. La presión arterial media (mean (mean arterial pressure o pressure o MAP) fue mayor en RI y HS comparado a PT tras 1 y 5 min post-ejercicio. Con todo ello, los autores concluyen que a mayores presiones con cualquier sistema de BFRT aumenta la presión arterial media y la percepción del esfuerzo, y que los sistemas automáticos de BFRT parecen regular de forma efectiva la presión durante el ejercicio con menor respuesta en MAP y RPE, por lo que pueden ser mejor tolerados. El artículo de Karabulut y colaboradores realizado en 2018 (17) comprueba los efectos de la contracción isométrica sobre una plataforma vibratoria con y sin restricción parcial del flujo en la rigidez arterial y otras variables hemodinámicas. Aunque contaban con una muestra pequeña (8 hombres), se realizaron 4 sesiones de forma aleatoria. En dos de ellas los participantes realizaban realizaban ocho flexion flexiones es isométricas (con o sin restricción) durante 45 segundos, con el mismo tiempo de descanso entre series. En las otras dos sesiones restantes se realizaban sentadillas isométricas durante 60 segundos, con el mismo tiempo de descanso entre series. La frecuencia vibratoria fue siempre de 30 Hz. Los resultados mostraron que las arterias de bajo calibre se mantuvieron con mayor rigidez durante un período de tiempo más prolongado tras vibración con BFRT. Además, la restricción de flujo parece aumentar la demanda del sistema cardiovascular (frecuencia cardiaca), pero no se encontraron cambios en la RPE. Los hallazgos también indicaron que el tipo de ejercicio realizado y / o la ubicación de la medición son muy importantes y deben tenerse en cuenta al examinar la respuesta arterial.

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Respuesta Hemodinámica en Poblaciones Especiales Una de las grandes apuestas del BFRT es su utilización en personas que no pueden o deben entrenar con cargas altas, cuando su objetivo sea la mejora de la fuerza y la ganancia de masa muscular. Este conjunto de personas, que por lesión o cualquier otro tipo de limitación, son uno de los espectros poblacionales que mayor beneficio pueden obtener del uso del BFRT. El estudio de Pinto y colaboradores (2018) (5) realiza 3 intervenciones difere diferentes ntes en un grupo de mujeres mayores (70% RM). Para su aplicación en elaldía a día se debe tener en cuenta todas las variables (internas y externas) que van a modular la respuesta de la fatiga, teniendo a las escalas como una herramienta muy útil en su control.

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PUNTOS CLAVE   El BFRT muestra mayores niveles de fatiga (RPE, DOMS, volumen total realizado…) cuando se compara con el mismo entrenamiento sin restricción del flujo.

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  Debido a las grandes diferencias metodológicas no se puede inferir diferencias entre BFRT y HL-RT.

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  La utilización de escalas subjetivas son una gran opción en el control de la fatiga con el BFRT.

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  Los efectos del BFRT sobre la recuperación muscular necesitan de más estudios para poder inferir conclusiones claras.

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DOLOR Y MOVILID D  Por Antonio Piepoli Uno de los síntomas más frecuentes en personas que se encuentran dentro de un proceso de recuperación de una lesión es la presencia de dolor y/o la reducción del rango de movimiento. Sin embargo, en otros casos, aun habiéndose recuperado por completo el tejido lesionado, la persona sigue presentando niveles elevados de dolor y rangos de movimiento reducidos. Para explicar estos hechos, el primer paso sería conocer qué es el dolor, y qué relación tiene el mismo con la reducción del rango de movimiento. El dolor dolor se  se define como un sentimiento protector consciente que obliga a la víctima a proteger su cuerpo de un posible peligro (1). Son varias las teorías que han sido formuladas en los últimos años para explicar los mecanismos subyacentes al dolor. Entre las más importantes se encuentran la “Teoría de la Compuerta” (2) y la “Teoría de las Neuroetiquetas” (3). Se utilizará este último modelo teórico para la justificación del uso del entrenamiento con restricción del flujo sanguíneo o blood flow restriction training (BFRT), así como sucede el  flossing  flossing    (posteriormente explicado), en la la disminución del dolor y mejora delcon rango de movimiento, dado que la teoría de compuerta ya ha sido refutada (4). Por neuroetiqueta neuroetiqueta   se entiende un gran número de células cerebrales localizadas en diferentes áreas que trabajan de forma conjunta para dar una respuesta (output). Dependiendo de la respuesta producida, se pueden diferenciar dos tipos de neuroetiquetas: primarias primarias o de acción, y secundarias o de modulación (Ilustración 1).   Las neuroetiquetas primarias son primarias son aquellas cuya acción es tangible y tiene como objetivo un órgano determinado. Las neuroetiquetas de acción pueden ejercer su influencia sobre un músculo o articulación (neuroetiqueta motora), sobre la consciencia (neuroetiquetas de sensaciones o pensamientos) o cualquier otra

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respuesta del sistema.   Las neuroetiquetas secundarias influyen secundarias influyen en la probabilidad de activación de las neuroetiquetas primarias a través de la modulación de la masa y precisión neural de las mismas. Las neuroetiquetas de modulación pueden representar conceptos implícitos, datos sensitivos unimodales (ejemplo: información visual), propiocepción, nocicepción, etc.

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Neuroetiqueta secundaria Neuroetiqueta secundaria   secundaria

Neuroetiqueta primaria   primaria

Neuroetiqueta

Neuroetiqueta

secundaria   secundaria

primaria   primaria

Neuroetiqueta secundaria   secundaria

Neuroetiqueta primaria   primaria

Sensación

Creencia

Movimiento

Neuroetiqueta secundaria   secundaria Neuroetiqueta secundaria   secundaria Ilustración 1 Adaptación del diagrama de Funcionamiento de las Neuroetiquetas (Neurotags). (Wallwork et al, 2016)

El conjunto de neuroetiquetas de modulación compiten o colaboran entre ellas para activar una determinada neuroetiqueta de acción. Entendiendo, por tanto, la movilidad y el dolor como respuestas cerebrales (neuroetiquetas de acción) se deberían utilizar aquellas herramientas que nos permitan modular éstas a través de las neuroetiquetas secundarias (propiocepción, nocicepción, percepción de amenaza…). En este sentido, en los siguientes apartados veremos cómo el BFRT y el flossing el  flossing podrían modular el dolor y mejorar la movilidad.

BFRT y Dolor    Efectos Agudos: la evidencia sobre los efectos agudos del BFRT en el dolor es escasa. Solo tres estudios han analizado la respuesta sobre el dolor anterior de rodilla a nivel agudo.  agudo. 

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El primer estudio en investigar los efectos del BFRT sobre el dolor patelofemoral (PFP) patelofemoral  (PFP) (6) compara la utilización de este empleando cargas bajas (30% de la repetición máxima o RM) con el entrenamiento convencional (70% RM). Para controlar la influencia del efecto placebo, con el grupo de entrenamiento convencional se utilizaron bandas elásticas que simulaban una compresión. Los efectos de la intervención (8 semanas) fueron monitorizados a través de la escala visual analógica (VAS) y el cuestionario Kujala (funcionalidad), así como la fuerza isométrica en la extensión de rodilla y la presencia de dolor durante la misma.

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Los resultados muestran que los pacientes con PFP que utilizaron BFRT durante 8 semanas, obtuvieron una mayor reducción significativa del dolor en comparación con el grupo control. No hubo diferencias entre grupos en la percepción del “worst pain”  traducido al español “peor dolor”  y la función relacionada con el dolor (Kujala), el tamaño muscular o la fuerza. Otro hallazgo a destacar es que un subgrupo de pacientes pudo aplicar más fuerza en el ejercicio de extensión de rodilla cuando utilizaban BFRT, mientras que en el grupo control no se observó este hecho. Otro estudio que analiza los efectos del BFRT sobre el dolor de rodilla es el de Korakakis y colaboradores de 2018 (10). Todos los sujetos del estudio (30 hombres) realizaban el ejercicio de extensión de rodilla con BFRT, midiéndose el dolor post-intervención en tres ejercicios (sentadilla unipodal profunda, cuarto de sentadilla y bajar de un escalón). Una vez realizadas las pruebas, toda la muestra llevaba a cabo una sesión de fisioterapia estándar (45 minutos) que incluía ejercicios de fuerza y equilibrio; al finalizar la misma se volvía a medir el dolor en dichas pruebas. Los resultados del estudio muestran como la aplicación de BFRT produjo una disminución de los niveles de dolor en las tres pruebas seleccionadas; manteniéndose los valores tras la sesión de fisioterapia. En otro estudio de los mismos autores (14), se investigaron los efectos sobre el dolor de rodilla comparando la misma intervención con y sin restricción del flujo sanguíneo. Las mejoras en la reducción del dolor durante las pruebas funcionales en el grupo con BFRT respecto al que no tenía restricción fueron desde el 73% hasta el 237%. Durante la intervención ningún participante del grupo BFRT mostró un aumento del dolor. Sin embargo, el 20% de los participantes del grupo control mostró un aumento de los síntomas postintervención, y un 15% tras la sesión de fisioterapia (45 minutos después). Analizando los resultados de los estudios previamente descritos se puede afirmar que hay una tendencia clara que nos llevaría proponer aún el BFRT una herramienta para inducir hipoalgesia aguda, sina embargo, no como están claros los mecanismos que subyacen a tales efectos.   Efectos Crónicos: en el artículo de Giles comentado anteriormente (5), se realizó un seguimiento de 6 meses tras la intervención. Las mejoras observadas tras las 8 semanas de intervención se mantuvieron durante el periodo de seguimiento en ambos ambos grupos. Por lo tanto, lo loss autores afirman que ambos tipos de entrenamiento pueden ser efectivos en la reducción del d el dolor y mejora de la funcionalidad tanto a corto como a largo plazo.

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Tennent y colaboradores en 2016 (6) estudiaron los efectos sobre la hipertrofia, fuerza, funcionalidad y sintomatología reportada en pacientes con artrosis de rodilla (a través de los cuestionarios cuestionarios KOOS y VR-12). La muestra se dividió en dos grupos (BFRT y CON), donde ambos realizaban el mismo entrenamiento

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con cargas bajas (30%RM). Los niveles de dolor medidos a través del cuestionario KOOS mostraron una mayor disminución del dolor en el grupo BFRT, sin embargo las diferencias no fueron significativas en comparación al grupo control. Aunque la evidencia disponible sea reducida y muestre limitaciones como la duración de intervención, la cuantificación de la carga individual y la región de aplicación de la restricción (siempre miembro inferior); la experiencia clínica es amplia, independientemente de la patología, localización del dolor y de su intensidad. Son necesarios más estudios que investiguen los mecanismos subyacentes a dichos efectos, aunque principalmente la hipótesis más aceptada actualmente está relacionada con el Diffuse Noxious Inhibitory Control   (DNIC) (7). Este sistema de modulación descendente está condicionado por la presencia de otro estímulo nociceptivo que difiere en localización o intensidad. Una de las razones por las que la nocicepción no es igual a dolor es que hay una multitud de sustancias químicas que se liberan supraespinalmente y que pueden actuar para suprimir o bloquear las señales nociceptivas ascendentes. Una región clave del cerebro involucrada es la materia gris periacueductall (PAG) que se proyecta a la médula ventromedial rostral (RVM) (8). periacueducta Las áreas cerebrales múltiples se proyectan hacia la PAG, como la corteza, el sistema límbico y el hipotálamo, lo que significa que puede verse afectada la percepción de dolor por factores como los pensamientos, las emociones y el estrés. El RVM se conecta al asta dorsal y puede actuar para inhibir o facilitar la nocicepción. Las vías descendentes pueden inhibir los elementos postsinápticos dentro de las astas dorsales y las fibras aferentes presinápticas en los extremos terminales, además de provocar la excitación de las interneuronas inhibitorias o facilitadoras dentro de la médula espinal que también afectan la señalización nociceptiva. Hay una gran cantidad de otros productos químicos, mecanismos y sistemas que intervienen en la mediación de la modulación descendente, descendente, incluidos: Noradrenalina, Serotonina, GABA, Cannabinoides (9). Finalmente, debido a los efectos observados del BFRT y flossing y  flossing sobre el dolor (10,11) se puede creer que estas herramientas son capaces de activar los sistemas de modulación descendente, disminuyendo la percepción de amenaza del sistema y por consecuencia disminuyendo disminuyendo la percepción de do dolor lor (3). En efecto, durante la práctica clínica hemos observado que al aplicar el  flossing alrededor de la rodilla dolorosa, los movimientos presentan de forma inmediata unos niveles menores de dolor, incluso pudiendo llegar a ser indoloros. Por otro lado, realizar un ejercicio con BFRT podría tener un efecto analgésico combinado. Por un lado, la hipoxia podría generar el estímulo potencialmente nocivo y activar el sistema de modulación descendente, del mismo modo que la presión del manguito podría producir el estímulo mecánico para activar de la misma manera esta vía y finalmente que el propio ejercicio físico active el sistema opioide endógeno (12).

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Flossing y Movilidad El flossing flossing es  es la aplicación de un vendaje elástico recubriendo una determinada zona corporal, normalmente una articulación o un segmento muscular. Su relación con el BFRT proviene de los inicios de este tipo de entrenamiento. Cuando empezó a desarrollarse el BFRT, la restricción del flujo sanguíneo se realizaba con bandas elásticas. Sin embargo, la utilización del vendaje con el objetivo de mejorar la fuerza y la hipertrofia muscular acarreaba con una gran limitación, pues la cuantificación de la presión era imposible de realizar. De la necesidad de tener un control y poder progresar en el entrenamiento se comenzó a extender el uso de manguitos, bien sea manuales (a través de un esfigmomanómetro) o mecánicos (con un compresor de aire). No fue hasta el año 2013 cuando Kelly Starret y Glen Cordoza incluyeron en su libro el flossing como una herramienta de mejora de la movilidad y disminución del dolor (13). Las hipótesis en las que basan estos autores los efectos del flossing e ran el “creeping” o cizallamiento fascial provocado por la compresión del vendaje sobre los tejidos, y la mejora del flujo sanguíneo debido a la restricción previa del vendaje. El cizallamiento fascial tiene como objetivo la los mejora del grupos deslizamiento entre para planos fasciales (entre fascículos musculares o entre propios musculares) la mejora de la movilidad, y, por ende, del dolor. Esta hipótesis restringe los efectos a aquellas zonas corporales en las que se puede aplicar el vendaje y que siempre la mejora de la movilidad precederá a la disminución del dolor. Esta hipótesis no ha sido estudiada en ningún artículo científico, y la experiencia clínica nos muestra como la movilidad no siempre precede a la mejora del dolor, pudiendo ser respuestas independientes. Además, los efectos no solo se producen a nivel local sino que, por ejemplo con la aplicación del vendaje sobre el pliegue inguinal, podemos conseguir mejoras en la movilidad y/o el dolor de la cadera. Por tanto, el marco teórico sobre el que se basa la utilización del flossing guarda una estrecha relación con la teoría de las neuroetiquetas. Como se ha reflejado en el apartado anterior, la relación entre la limitación del rango de movimiento (pérdida de movilidad) y el dolor se basa en que comparten neuroetiquetas secundarias o de modulación comunes (Ilustración 2) (3).

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Nociocepción

Amenaza visual  visual 

Conducción externa

Neuroetiqueta primaria dolor  dolor 

Dolor

Neuroetiqueta primaria Movimiento   Movimiento

Movimiento

Expectativa Amenaza   Amenaza

Percepción del estado actual del tejido   tejido Percepción de la posición/localización actual del cuerpo  cuerpo 

Conducción interna Amenaza social

Ilustración 2 Adaptación del diagrama de relación entre Dolor y Movimiento. (Wallwork et al, 2016)

La evidencia disponible respecto al dolor y el uso de flossing es, de nuevo, escasa. Prill y colaboradores (2018) (2) estudiaron los efectos agudos del flossing flo ssing en la disminución del dolor muscular post-ejercicio, más más comúnmente conocido como “agujetas”. Con una muestra pequeña (15 personas) se realizó un entrenamiento sobre los flexores de codo de forma bilateral, pero solo se aplicó flossing a uno de los brazos de forma aleatoria. Se controló el dolor y la fatiga a través de la Escala Visual Analógica (EVA) Analógica (EVA) y la Escala de Borg en tres ocasiones (inmediatamente después de terminar el entrenamiento, a las 24 y 48 horas). Tanto los valores de dolor como de fatiga disminuyeron en el brazo al que se le aplicó flossing. En un estudio de caso (3) se aplicó flossing en un jugador de baloncesto de instituto con la enfermedad de Keinböck (necrosis vascular del semilunar). El vendaje se aplicó con una duración de 1-3 minutos (dependiendo de la tolerancia) durante 6 semanas combinado con ejercicios de fuerza y movilidad. Los valores de funcionalidad reportados por el jugador aumentaron un 45% y el dolor disminuyó hasta el 88% del valor inicial (semana 1). Como Como limitaciones del estudio, encontramos encontramos que no se indicó ni de ejercicio ni si se progresó de en compresión, el uso del flossing lo largo deellaprograma intervención (tiempo realizado, de exposición, percepción etc.). aTampoco

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se utilizaron valores objetivos para medir la fuerza o el rango de movimiento, sino que sólo se utilizó la EVA y el índice de disfunción para muñeca-mano (Wrist-Hand (Wrist-Hand Disfuction Index o WHDI) semanalmente semanalmente.. En referencia a la mejora de la movilidad, los estudios que han investigado los efectos del flossing son mayores en número y mejores en calidad metodológica. Drill y colaboradores llevan a cabo en 2016 un estudio sobre los efectos del flossing en la movilidad del tobillo y el rendimiento del salto unipodal. Cincuenta y dos corredores recreacionales componen la muestra del estudio, sobre los que se aplica flossing de forma unilateral (sirviendo el otro tobillo como grupo control) (4). La presión del vendaje fue monitorizada a través de un dispositivo de presión colocado bajo el mismo, aplicándose 182mmHg (± 38) durante dos minutos. Mientras se tenía el vendaje, los corredores realizaban 20 flexo-extensiones de tobillo en descarga (cadena cinética abierta) de forma bilateral; una vez pasados los 2 minutos de flossing, caminaban durante 1 minuto más sin vendaje. Las variables que se utilizaron en el estudio fueron:   Movilidad de la flexión dorsal en carga (Lunge Test).

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  Movilidad flexión dorsal y plantar en descarga (goniometría).

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  Velocidad y altura del salto vertical con contramovimiento de forma unilateral (transductor lineal).

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Los resultados mostraron mejoras significativas entre grupos (tobillo con y sin flossing), así como a lo largo del tiempo (pre-post). Sin embargo, el tamaño del efecto para todas las variables comparadas fue pequeño. Los mismos autores reprodujeron la misma metodología en otro artículo posterior, añadiendo como novedad más mediciones en el tiempo (post-intervención, 5,15, 30 y 45 minutosmejoras post-intervención) y el sprint (15 metros) como variable (5).a Los muestran en la movilidad del tobillo, con un mayor efecto los resultados 5 minutos post-intervención, pero manteniéndose superior a los valores iniciales hasta los 45 minutos posteriores. Sólo dos estudios han investigado los efectos del flossing sobre la movilidad del miembro superior. Kiefer y colaboradores en 2017 investigaron los efectos sobre el ROM en la flexión de hombro (6). El estudio cuenta con una muestra amplia (60  jóvenes), divididos en un grupo experimental (flossing) y otro control (no flossing). Ambos grupos realizaron un estiramiento (child’s pose strecht) 5 veces durante 30

segundos, midiéndose el ROM pasivo a través de goniometría y la percepción de “flexibilidad” (facilidad percibida por la persona al llegar a su máxima tolerancia d e estiramiento). Los resultados muestra muestran n como ambos grupos mejoraron los valores en en flexión de hombro comparando pre y post-intervención, sin diferencias entre grupo

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control y experimental. La percepción de "flexibilidad" en el movimiento también aumentó con la aplicación de flossing. f lossing. Hodeaux estudió el ROM pasivo en la flexión-extensión y prono-supinación del codo en tenistas de élite (12 en total: 6 mujeres y 6 hombres) (7). Tras 2 minutos de aplicación  junto con movilizaciones activas no se observaron mejoras significativas. Sin embargo, emba rgo, al analizar los resultados de la muestra, se observa como el participante que menor rango de movimiento mostró en el pretest fue el que mayor mejora obtuvo con la aplicación de flossing. Aunque los estudios mencionados presentan ciertas limitaciones (ej: falta de grupo control con placebo, duración del periodo de seguimiento, etc.), el flossing se presenta como una herramienta útil en la disminución del dolor y mejora de la movilidad de forma aguda gracias a su acción sobre el sistema nervioso central, más que por sus poco plausibles efectos a nivel local (ej: cizallamiento fascial)

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PUNTOS CLAVE   El dolor y la reducción de la movilidad son situaciones comunes en personas que se encuentran en un proceso de rehabilitación de lesiones.

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  El BFRT y el flossing pueden ayudar a disminuir la sintomatología y aumentar el rango de movimiento gracias a la modulación de neuroetiquetas secundarias (ej: amenaza percibida, estado tisular percibido, propiocepción…), a través de mecanismos centrales co mo el DNIC.

  Aunque la evidencia en referencia a sus efectos es limitada, la experiencia clínica dota a ambas herramientas de una gran utilidad en cualquier proceso de dolor y/o disminución de la l a movilidad.

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Referencias Bibliográficas: 1. 2. 3.

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Prill R, Schulz R, Michel S. Tissue flossing: a new short-duration compression therapy for reducing exercise-induced delayed-onset muscle soreness. A randomized, controlled and double-blind pilot cross-over trial. J Sports Med Phys Fitness. 2018 Oct; Da Silva Santos R, Galdino G. Endogenous systems involved in exercise-induced analgesia. J Physiol Pharmacol. 2018 Feb;69(1):3 –13. Starret K, Cordoza G. Becoming a Supple Leopard: The Ultimate Guide to Resolving Pain, Preventing Injury and Optimizing Athletic Performance. Riverside, NJ: Victory Belt Publishing; 2013. Korakakis, Vasileios & Whiteley, Rod & Epameinontidis, K. (2016). Blood flow restriction to lower body induces analgesia in patients with anterior knee pain. Manual Therapy. 25. e140. 10.1016/j.math.2016.05.267.

12. 13.

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FUNCIÓN FUNCIÓ N V SCUL R  Las diferentes demandas exigidas a cada sistema corporal durante una sesión de entrenamiento y/o rehabilitación necesitan de la correcta función vascular, vascular, con la intención de que las sustancias de desecho y nutrientes viajen a donde se necesite. Su relación con los procesos de curación tis tisular ular (1), así como en la recuperac recuperación ión muscular y fatiga (2,3), denotan la importancia en la recuperación tras una competición o durante un proceso lesional. Las interacciones interacciones entre  entre función vascular y ejercicio son bidireccionales bidireccionales.. Los estudios recogidos en la revisión de Durand y colaboradores (2014) (4) muestran una clara regulación positiva con el ejercicio aeróbico (mejorando el stiffness arterial y la función endotelial). Aún no se comprende en plenitud los mecanismos por los que mejora dicha función con el entrenamiento aeróbico. Estos pueden estar relacionados con las adaptaciones a nivel cardiaco (ej: mayor volumen por latido) que provocarían un mayor stress mecánico sobre la pared vascular. Sin embargo, tras el entrenamiento de fuerza se observan resultados más variables en la función vascular; a pesar de ello, este tipo de entrenamiento presenta otros muchos beneficios para la salud (mejora de la autonomía personal, evita sarcopenia…) (5 –8) y el rendimiento (prevención de lesiones, mejora del salto vertical, lanzamiento, sprint….) (9 –11). Puede parecer que existe una dicotomía entre utilizar un tipo u otro de entrenamiento, pero no tiene porqué ser así. El BFRT BFRT   es una herramienta que, en cierto modo, podría incorporar lo mejor de ambos. Antes de estudiar la relación entre BFRT y la función vascular, se deben conocer cuáles son los índices de la función vascular y vascular  y qué información aportan. En la siguiente tabla se han recogidos los índices más comunes descritos en la literatura científica.

ÍNDICES FUNCIÓN VASCULAR  VASCULAR 

Compliance Arterial: Mide la elasticidad arterial a través de la onda de pulso de forma no invasiva (ecografía). Puede encontrarse el β-stiffness index como marcador.  marcador.  Índice Tobillo-Brazo: Indicador muy utilizado en casos de enfermedad arterial periférica.  periférica.  Velocidad de Onda de Pulso: Indicador de la rigidez o stiffness arterial. Se considera el gold standard en la evaluación de la distensibilidad aórtica. aórtica.   Dilatación Mediada por Flujo: Marcador de la función endotelial. Sirve como un buen índice de la biodisponibilidad del óxido nítrico (NO), un potente vasodilatador.  vasodilatador.   Tabla 1 Índices de la Función Vascular más comunes en la literatura

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La evidencia científica científica más actual, que cuenta con una ggran ran revisión llevada a cabo sobre este aspecto (12), muestra como con el BFRT no hay grandes cambios en la rigidez arterial, arterial, mientras que la función endotelial, medida a través de la dilatación mediada por flujo, aumenta. Los efectos en la reactividad vascular necesitan de más estudios para ser concluyentes. Las hipótesis hipótesis actuales  actuales para explicar estos resultados son:   La reperfusión sanguínea, provocada por el periodo isquémico local al aplicar la compresión del manguito, incrementa el estrés de cizalla sobre el vaso sanguíneo en el desinflado del mismo. Como consecuencia aumenta la producción de óxido nitroso (NO).

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  La acumulación de metabolitos (fósforo inorgánico, lactato, iones de hidrógeno, etc) durante la hipoxia y el ejercicio, estimula la producción del factor vascular de crecimiento endotelial (vascular endotelial growth factor o VEGF), aumentando la biodisponibilidad del NO.

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Angiogénesis Este proceso fisiológico, que se menciona en otros capítulos del libro 2, se define como el aumento del número de vasos o capilares por unidad de superficie. superficie . Este aumento de capilares produce un incremento en la superficie disponible para la difusión de sustancias, así como una disminución de la distancia de difusión (1,13). Al final, tal proceso da lugar a una mejora de la biodisponibilidad de nutrientes en nutrientes  en el tejido que precede al aumento de la actividad enzimática durante el ejercicio. No se puede olvidar que también conforma una vía de comunicación entre los distintos órganos, teniendo la sangre como mensajeras a las hormonas. La mejora del estado hormonal podría influir en cualquier función orgánica. Ambas hipótesis dan relevancia a la angiogénsis en el ejercicio y la salud. Si se quiere ampliar el estudio sobre la respuesta angiogénica angiogénica al ejercicio, se recomienda recurrir a la revisión de Gustafsson y colaboradores (2001) (1), pues es, sin duda alguna, la revisión sistemática más completa sobre el tema en la actualidad. De forma específica y en relación con el BFRT, son varias las vías de investigación llevadas a cabo:   Expresión Génica: la Génica: la evidencia muestra que tras aplicar BFRT se produce una mayor expresión de genes relacionados con la angiogénesis (PEGF-1 y HIF-1) (14,15). Sin embargo, las muestras de los estudios fueron muy pequeñas, solo 6 personas en cada uno.

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  Factores Angiogénicos:  Angiogénicos:  tanto la síntesis del VEGF, como la fosforilación del P38MAPK aumentaron (13,15).

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 La angiogénesis es comentada en los capítulos de Poblaciones Clínicas II y Sistema Inmune.

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Osteogénesis El estímulo mecánico de un ejercicio es necesario no sólo a nivel de crecimiento muscular, sino también en el proceso de remodelación ósea. ósea. Por ello, en situaciones donde no es posible aplicar cargas altas, como con el entrenamiento tradicional de fuerza (>70% de la repetición máxima o RM), se ha propuesto al BFRT como alternativa. Desde la recuperación de una fractura hasta una posible aplicación en astronautas, se discute en la revisión llevada a cabo por Loenneke y colaboradores en 2012 (16). Los estudios revisados parecen apoyar el uso del BFR como una herramienta que promueve adaptaciones a nivel óseo. Se pensaba que el favorecimiento del metabolismo óseo era exclusivamente mecanodependiente, es decir, que sólo ocurrían con el ejercicio de altas cargas/ impacto/ intensidad. Sin embargo, se ha podido comprobar a través de biomarcadores óseos  óseos  (ej: fosfatasa alcalina e isoformas de los telopéptidos de colágeno tipo I) que con el BFRT también mejora. Estas informan aa corto plazo sobreoeluna estado metabolismo óseo.. variables óseo Podría compararse una instantánea foto, dinámico donde la del información que podemos extraer de ella es únicamente del momento en la que se realizó. Quizás la utilización de otras variables, como la densitometría ósea, podría proporcionarnos más información a largo plazo. La revisión de Bittar y colaboradores (2018) (17) apoya las conclusiones de Loenneke y colaboradores (16), mostrando mejoras en los marcadores óseos relacionados con la formación de hueso, así como el mantenimiento o la disminución de los factores de resorción (destrucción ósea). Las dos teorías que teorías que se proponen como responsables son: 1)  Aumento de la presión intramedular con la restricción de flujo sanguíneo que provoca un estímulo mecánico de compresión. Esta hipótesis se conoce como teoría del flujo del fluido intersticial. 2)  Activación del HIF (Factor transcripcional inducido por la hipoxia) y su relación con el VEGF, favoreciendo la angiogénesis y la llegada de más nutrientes a los osteoblastos. Aunque los resultados sean positivos, se debe tener en cuenta que aún se está lejos de poder dar una respuesta segura sobre su efectividad en la mejora del metabolismo óseo. Pero, igualmente cierto es que los datos son esperanzadores y que podría tener gran utilidad en procesos como la osteoporosis, fracturas por estrés, etc.

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PUNTOS CLAVE   La relación entre ejercicio y función vascular es bidireccional.

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  El BFRT puede ayudar a mejorar dicha función, posiblemente gracias a la reperfusión sanguínea y a la acumulación de metabolitos.

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  Sus efectos positivos sobre la angiogénesis y osteogénesis convierten al BFRT en una prometedora herramienta terapéutica (ej: fracturas, periodos de convalecencia, roturas musculares…) 

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Referencias Bibliográficas: 1.

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SISTEM INMUNE  El sistema inmunitario (SI) inmunitario (SI) es el encargado de mediar la respuesta de reconocimiento (inmuno-vigilancia), defensa celular y tisular frente a cualquier estrés (1). A pesar de la visión que se brinda en los grados de Fisioterapia y Ciencias del Deporte sobre este sistema, como su vinculación con las infecciones por microorganismos y/o(ej: virus, o por reacciones adversas contra antígenos que no tienen por qué ser tóxicos alergias); lo cierto es que se le debe de tener en mayor consideración. El sistema inmune está en relación con la capacidad de recuperación tras un entrenamiento o competición (2), con los cambios en la función a nivel molecular, celular y tisular (3), y de forma más específica, en la aplicación del ejercicio físico en el ámbito clínico u hospitalario (4,5), por lo que cobra un papel importante para todas las personas. Tradicionalmente se ha dividido al SI en dos partes para facilitar el conocimiento de sus funciones, teniendo en cuenta que su actuación siempre es conjunta. Por un lado, tenemos al sistema inmune innato (SII) innato (SII) que se encarga de la primera línea de defensa que posee cualquier persona frente a un estímulo estresante. Los componentes principales del SII se recogen en la tabla 1. 1.

Componentes del Sistema Inmune Innato Barreras físicas y químicas: epitelios y enzimas  enzimas  Células fagocíticas: neutrófilos y macrófagos Células NK: natural killers (células con alta citotoxicidad) Sistema del Complemento Citoquinas y Quimioquinas Receptores tipo Toll Tabla 1 Componentes del Sistema Inmune Innato

Por otro lado, el sistema inmune adquirido o adaptativo  adaptativo   (SIA) el cual se caracteriza por mejorar la capacidad defensiva frente a exposiciones sucesivas. Como ocurre en cualquier tipo de adaptación que se quiera llevar a cabo en el entrenamiento y en la rehabilitación, se necesita un periodo de aprendizaje para optimizar una determinada respuesta. El SIA está representado mayormente por dos tipos de células, linfocitos T y B. Ambos tipos celulares, junto con los referenciados en la tabla anterior, van a intervenir en la respuesta inmune humoral y celular, respectivamente. El ejercicio físico es físico es uno de los grandes moduladore moduladoress de la función inmune (6), inmune (6), junto con la nutrición, el sueño y los factores psicológicos y sociales (7). Conocer los efectos de la carga del entrenamiento y su tolerancia definirá si las adaptaciones provocadas tendrán un efecto beneficioso o perjudicial en la salud y el rendimiento (8,9). Este concepto es aplicable tanto en el caso de un atleta que se prepara para las olimpiadas,

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como en la recuperación de una persona tras una intervención de corazón, por ejemplo (10,11). De forma específica, este capítulo se centrará en los efectos del BFRT sobre el SI y la respuesta inflamatoria en diferentes poblaciones.

Efectos del BFRT sobre el Sistema Inmune El objetivo de modular la respuesta del SI es habitual en los campos de la fisioterapia, el entrenamiento y la readaptación. La aplicación de técnicas invasivas por parte del fisioterapeuta puede denotar denotar una mayor claridad en su cumplimiento, como con el uso u so de la electrolisis percutánea (comúnmente conocida como EPI) o la fibrinólisis diacutánea (también conocidos como ganchos o técnica del gancheo). Ambas técnicas buscan la modulación del SI para mejorar la regeneración de un tejido, como puede ocurrir en una tendinopatía. Los entrenadores también persiguen esta modulación de la respuesta inmune. Cuando se busca maximizar las ganancias hipertróficas en un determinado grupo muscular se recurre al entrenamiento como vía para favorecer una mayor síntesis proteica, y a un mayor crecimiento muscular (12). La aplicación de BFRT puedefases darseagudas en situaciones donde el SI esté comprometido, como por ejemplo durante de lesiones músculo-esqueléticas, tercera edad o postoperatorios. Por ello, como se muestra en la Ilustración 2 es de gran importancia conocer sus efectos, diferencias respecto a otros tipos de entrenamiento, etc. (13). CAPACIDAD DE REGENERACIÓN

Ilustración 2 adaptado de Sass et. Colaboradores sobre la capacidad de regeneración tisular y la influencia del sistema inmune a través de la respuesta inflamatoria

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Cuando se han querido comparar los efectos del entrenamiento tradicional o de cargas altas (HL-RT) y el BFRT con cargas bajas se han observado algunas diferencias en la respuesta del SI (14,15). El estudio de Dornerles y colaboradores (2015) (15) los comparó sobre una población específica de células inmunes (natural killers) y unas proteínas vitales (quiomiocinas) para este sistema. Un pequeño inciso para aclarar el porqué de estudiar esas dos variables del SI y cómo se suele llevar a cabo. Los NK forman parte del grupo de células blancas o leucocitos, contando con un gran poder citotóxico. Por otro lado, las quimiocinas tienen una función de movilización y regulación de la respuesta leucocítica. Como si de un arma se tratase, el natural killer podría ser el cohete de nuestro sistema defensivo, mientras que la quimiocina cumpliría con el papel de GPS armamentístico. Para analizar la respuesta inmune se utilizaron anticuerpos específicos monoclonales. Este grupo de glucoproteínas se unen con gran afinidad y especificidad a una molécula determinada (antígeno). De su variación a nivel sanguíneo podemos identificar marcadores fenotípicos únicos de un tipo particular (ej: NK) e interacciones moleculares (Ej: CCR5) Los resultados del estudio (15), con relación a los NK, demostraron una menor concentración sanguínea tras intervención y a las 24 horas post-ejercicio para el grupo HL-RT comparado con los niveles pre-intervención. Por su parte, el grupo BFRT sólo mostró diferencias entre la medición post-intervención inmediata y tras 24 horas. Por otro lado, la expresión de CCR5 mostró una interacción entre mediciones temporales, pero sin diferencias significativas entre grupos. También se controlaron los niveles de creatin-quinasa (CK), un marcador sanguíneo que se relaciona con los niveles de daño muscular. Con los datos obtenidos del análisis de la CK se puede observar como ambos tipos de entrenamiento producen una respuesta inflamatoria diferente. Los autores proponen que la menor concentración de NK en sangre en el grupo de HL-RT se produce por la migración de estos al tejido muscular, poniendo en mayor desventaja al sistema inmune de la persona. Por ello, el BFRT puede ser una alternativa más favorable en ambientes hospitalarios donde es muy importante el estado inmune del paciente. Otra función importante en la regulación del SI es la autofagia. La autofagia autofagia   es un sistema de degradación que responde al estrés, implicando la formación de vesículas, denominadas autofagosomas, que secuestran y entregan material celular a los lisosomas para su "reciclaje" y su posterior utilización en reacciones sintéticas (por ejemplo, síntesis de proteínas). Su relación con el BFRT se estudia como ruta alternativa en la mejora de la síntesis proteica, y, por tanto, de las ganancias de masa muscular. En el estudio de Smiles y colaboradores (2017) (16) se comparan diferentes marcadores de la autofagia en respuesta a una sola sesión de HL-RT, donde se llevó a cabo un ejercicio aeróbico intenso (al 70% del consumo máximo de oxígeno) y otro de menor intensidad (40% del consumo máximo de oxígeno) con restricción de flujo sanguíneo. Cada sesión estaba separada por una semana de la anterior.

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Tras el análisis de los resultados se concluye que una sola serie de ciclos de baja intensidad con BFR es insuficiente para inducir respuestas de "estrés" intracelular (por ejemplo, altas tasas de recambio de sustrato e hipoxia local) necesarias para activar la señalización de autofagia del músculo esquelético. Por ello, es posible que la utilización del BFRT junto con ejercicio aeróbico de baja intensidad no sea la mejor opción en la mejora de la síntesis proteica. Hay que añadir que el presente estudio cuenta con una gran limitación metodológica, como es la biopsia muscular previa a todas las intervenciones y que no se tiene en cuenta el carácter adaptativo de cada intervención. Sin embargo, sería interesante analizar como el orden de las intervenciones puede interferir en los resultados a lo largo de las sesiones.

Efectos del BFRT sobre la Respuesta Inflamatoria Como se mencionó anteriormente, se separó la respuesta inflamatoria (RI) inflamatoria (RI) del SI. Este hecho ha sido motivado por la gran importancia que supone la RI y su relación con el daño muscular (DM) muscular (DM) tras el BFRT (17,18). A pesar de ello, la inflamación forma parte del arsenal de respuestas adaptativas de la que disponen nuestros tejidos y que es modulada, en parte, por el SI. La gran aportación del BFRT para la mejora de la hipertrofia en comparación al HI-RT es la utilización de cargas bajas (menores al 30-40% de la repetición máxima) (19 –21). Al analizar los factores que pueden estar detrás del crecimiento muscular provocado con el BFRT, uno de los más estudiados ha sido el daño muscular (14,17,22). En relación con la tensión mecánica producida durante la contracción muscular se produce una disrupción de la línea Z y de la matriz del citoesqueleto (por afectación de las integrinas que protegen su integridad). Los signos (elevación de mioglobina y CK, disminución de la producción de fuerza y del rango muscular) y síntomas (rigidez y dolor muscular) que se suelen presentar con el daño muscular no son superiores en el BFRT. Este hecho concuerda con que, de forma sistemática, se utilice el BFRT con cargas bajas, donde el grado de tensión mecánica es menor que con el entrenamiento convencional (23,24). A pesar de los resultados de la revisión de Loenneke y colaboradores (2014) (17), que el BFRT presente menor grado de daño muscular no indica que no exista una respuesta inflamatoria. La revisión de Rossi et al (2018) (25) plantea que quizás esta respuesta sea mediada de forma química y no mecánica. Uno de los principios del BFRT es la producción de una hipoxia local en el tejido muscular, llevando de forma conjunta con la acumulación de metabolitos a una acidificación del medio. Ambos procesos producen un estímulo químico que estimula la producción de mioquinas (como la IL-6) y la activación del sistema inmune. Por ello, es posible hablar de una respuesta inflamatoria mediada químicamente por el BFRT, a diferencia del mayor componente mecánico con el entrenamiento entrenamiento tradicional.

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Además, este mismo grupo de investigadores estudiaron como las células inmunes pueden inducir al remodelado muscular tras la aplicación del BFRT (25). Se ha observado cómo tras el BFRT, los neutrófilos son las primeras células del SI en iniciar el proceso de remodelación por diferentes vías. El aumento en la producción de citoquinas y el reclutamiento de otras células inmunes, monocitos y otros macrófagos, favorecen los procesos de fagocitosis, diferenciación mioblástica y la formación de miotubos. Tres son las hipótesis que se plantean en el efecto del BFRT sobre la respuesta inmune, que como veremos en el apartado siguiente son independientes del daño muscular provocado:   Aumento del HIF-1: la hipoxia local producida por la restricción parcial del flujo sanguíneo promueve un aumento del HIF-1. Este factor inducible por la hipoxia está en relación con la liberación del MCP-1, una quimiocina con una potente función de reclutamient reclutamiento o y activación de macrófagos.   Aumento de Interleucina-6 (IL-6): la liberación de IL-6 produce un aumento en el reclutamiento de neutrófilos para el remodelado muscular.   Liberación de Catecolaminas: la noraprinefina, por ejemplo, posee un potente

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efecto en la función neutrófila. Los niveles menores de daño muscular e inflamación que se recogen en otra nueva revisión de 2018 (26) apoyan el uso del entrenamiento de BFRT con baja carga en poblaciones de riesgo con baja masa muscular, incluidos pacientes que se encuentran en situación de reposo en cama, poblaciones en envejecimiento y pacientes en proceso de rehabilitación músculo-esquelética.

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PUNTOS CLAVE   El Sistema Inmune es clave en la consecución de adaptaciones en situaciones de patología músculo-esquelética y/o mejora del rendimiento.   rendimiento.

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  La modulación de la respuesta inmune usando BFRT se realiza a través de vías como la actividad macrófaga, producción de HIF-1, interleucinas, catecolaminas, etc.

  Los signos y síntomas de daño muscular con BFRT son menores si se comparan con el entrenamiento de cargas altas o convencionales.

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  El BFRT es una gran herramienta para la mejora de la fuerza y la hipertrofia en fases donde el sistema inmune esté comprometido.

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SEGURID D  Por Moisés Picón Martínez Pese a la eficacia que se le atribuye al entrenamiento con restricción del flujo sanguíneo o “blood ” (BFRT) (1, 2), suscitando la cual ya hacierta sido flow restriction presentada(ERFS) en otros capítulos de este training libro, su uso sigue

preocupación, especialmente en relación a ciertas variables que afectan de manera directa a esta estrategia de entrenamien entrenamiento. to. El propósito de este capítulo es capítulo es presentar al lector/a aquellos puntos cardinales que, en términos de seguridad, todo/a entrenador/a deberá conocer y tomar en consideración cuando se disponga a utilizar esta técnica. Además, también se hará un repaso a la literatura científica para conocer cuáles son los efectos secundarios que, con mayor frecuencia, se han descrito durante y después del BFRT, así como en que situaciones no se debería utilizar esta técnica.

Variables que afectan a la seguridad del BFRT La literatura científica ha destacado dos variables como las responsables de garantizar la seguridad (a nivel cardiovascular, muscular y del sistema nervioso) cuando se aplica el BFRT. Estas son las características características del manguito y la presión de restricción.   Características del manguito: manguito:

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Desde que comenzó a utilizarse el BFRT a principios de los años 80, se han empleado diferentes tipos de manguitos para generar la restricción vascular, como por ejemplo: cámaras neumáticas de bicicleta, bandas elásticas y/o dispositivos electrónicos (2). En la actualidad, todavía no existe un criterio consensuado que avale la utilización de uno frente al otro, aunque son numerosas las investigaciones que apuntan que el manguito empleado debe cumplir unas características específicas que garanticen la eficacia y seguridad durante y después del BFRT (3, 4). En este sentido, los investigadores se han preocupado en evaluar, principalmente, tres aspectos: a) Material del manguito; b) Tipo de manguito; c) Ancho del manguito. A)  Material del manguito Varias investigaciones han comparado el efecto subsiguiente al BFRT empleando manguitos de diferente material. En este sentido, cuando se emplean manguitos del mismo tamaño (estrecho -5 cm- o ancho -13,5 cm-) y distinto material (nylon (nylon   vs elástico), no se han encontrado diferencias significativas en la presión de restricción total (PRT) (5) ni en el volumen de entrenamiento (cuando se han realizado series hasta el

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fallo muscular) y percepción subjetiva de esfuerzo (6). Sin embargo, cuando además de utilizar un material diferente se ha empleado un tamaño distinto, varios estudios encontraron que un manguito de nylon ancho (13.5 cm) da como resultado una oclusión arterial completa a una presión mucho más baja que un manguito elástico estrecho (5 cm) (7, 8). Estos hallazgos nos permiten afirmar que el material del manguito no afecta significativamente a la presión de restricción, siendo el tamaño del mismo el que genera un mayor efecto. B)  Tipo de manguito Gran parte de las investigaciones sobre el BFRT se han llevado a cabo utilizando dispositivos capaces de controlar la presión de restricción, lo que augura una mayor efectividad y seguridad del método (9). Sin embargo, en los últimos años se ha ampliado el uso del BFRT mediante manguitos prácticos (también conocidos como “ practical cuffs”), como pueden ser bandas elásticas o cinchas de compresión. Este tipo de manguitos constituyen un recurso más económico y asequible para la mayoría de los entrenadores, aunque todavía se necesita avanzar en su investigación (10). La gran desventaja de los manguitos prácticos frente a los neumáticos (o presurizados) es que, los primeros no permiten cuantificar la presión de restricción ejercida, lo que supone una gran limitación, sobre todo en términos de seguridad. Para hacer frente a ello, Wilson et al. (11) propusieron utilizar una presión de restricción basada en una escala de aprieto/compresión percibido/a (escala del 0 al 10, donde 0 es sin compresión y 10 representa la máxima compresión). Los autores de este estudio encontraron que, cuando el manguito práctico es apretado en una percepción de 7 sobre 10, todos los participantes de su estudio (n=12) tenían flujo de sangre en sus músculos, por lo que se alegó que tal presión de hinchado podría ser efectiva y segura a pesar de que se desconoce el porcentaje de restricción que se está generando para cada individuo. Años después, varios estudios evaluaron el efecto de los manguitos prácticos sobre la presión de restricción cuando éstos son estirados a una determinada distancia desde su longitud inicial (12, 13). En este sentido, Abe et al (9) observaron que cuando el manguito se estira entre el 10 y el 20% de su longitud inicial, la presión de restricción ejercida equivale a un valor entre el 40 - 80% de la presión de restricción total (PRT) valorada con esfigmomanómetro presurizado. Así pues, los autores sostienen que la aplicación de una presión de oclusión basada en la longitud inicial del manguito también podría constituir un método viable y seguro.

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Sin embargo, a pesar de que ambas propuestas presentadas anteriormente podrían ser útiles cuando se emplean manguitos prácticos, debemos ser conscientes de que ninguna de las dos garantiza la seguridad al 100%. De hecho, en un estudio reciente, Bell et al. (14) encontraron que, en ciertos casos, una calificación de 7 sobre 10 representa una presión de oclusión por encima de la PRT, por lo que, de utilizar esa escala, esos individuos estarían entrenando con una oclusión arterial completa. A pesar de que la investigación con “ practical cuffs ” se está ampliando

en los últimos años (sobre todo en torno a las adaptaciones neuromusculares que ésta estrategia es capaz de promover), todavía se necesita profundizar en aspectos de seguridad. Evaluar el efecto que tienen los manguitos prácticos sobre las respuestas cardiovasculares, musculares y sobre el sistema nervioso resulta de capital importancia y ayudaría a esclarecer muchas de las incógnitas que, a día de hoy, todavía siguen preocupando a investigadores/as investigadores/as y entrenadores entrenadores/as. /as. C)  Ancho del manguito La literatura científica ha evidenciado que uno de los factores más importantes a considerar cuando se aplica el BFRT es el ancho del manguito (2,7). Durante las últimas décadas, los investigadores han utilizado una gran variedad de anchuras de manguito tanto para miembros inferiores (4,518,5 cm) como superiores (3-12 cm) (15). Existe consenso en relación a que cuanto más ancho es el manguito, menor presión de hinchado se requiere para llegar a la PRT en comparación con un manguito más estrecho (5, 7, 16). Esto deja patente la imperante necesidad de aplicar una presión relativa al ancho del manguito (8). Añadido a lo anterior, se ha encontrado que manguitos más anchos (13,5 cm) causan mayor percepción de esfuerzo y de dolor en comparación con manguitos más estrechos (5 cm) cuando se inflan a una misma presión absoluta (por ejemplo, 150 mmHg) (8). Eso es así porque un manguito más ancho, cuando es inflado a la misma presión absoluta que un manguito estrecho, está restringiendo más flujo de sangre, pues está abarcando una mayor cantidad de tejido y, consecuentemente, consecuenteme nte, de vasos sanguíneos (7). Por ejemplo, Abe et al. (17) aplicaron una presión de restricción de 200 mmHg con un manguito de 5 cm de ancho, mientras que Gundermann et al. (18) aplicaron la misma presión de restricción utilizando un manguito de 11 cm de ancho. Aunque ambos estudios emplearon la misma presión de restricción absoluta, la respuesta cardiovascular y perceptual para cada uno de ellos fue significativame significativamente nte diferente.

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Además, Loenneke et al. (7) informaron que las extremidades con una circunferencia mayor requieren de una mayor presión de restricción para alcanzar el mismo nivel de oclusión arterial que una extremidad de menor circunferencia. Por ese motivo, estos autores sugieren que, a la hora de aplicar el BFRT, se debe tener en cuenta tanto el ancho del manguito como el perímetro de la extremidad a ocluir. Así pues, manguitos más anchos (13-18 cm) se reservarán para aplicar la restricción en miembros inferiores mientras que manguitos más estrechos (3-5 cm) se utilizarán para los brazos.   Presión de restricción: restricción:

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La presión de restricción o de hinchado del manguito es el parámetro que mayor controversia genera tanto a los/las investigadores/as como a los/las propios/as entrenadores/as que se disponen a emplear esta estrategia, pues guarda una estrecha relación con la efectividad y seguridad de este método (19, 20). Tradicionalmente se ha empleado un abanico de presiones de restricción muy amplio desde 50 hasta los 300de mmHg) y, en actualidad, todavía discute (que que va rango delos presión es capaz generar el la mayor beneficio con se el menor riesgo asociado. En la literatura científica, los estudios han utilizado diferentes propuestas a la hora de establecer la presión de restricción. Entre ellas se destacan: a) Aplicar presiones arbitrarias (18, 21, 22); b) Aplicar una presión de restricción basada en la presión arterial sistólica de cada individuo (23, 24); c) Aplicar una presión a partir de la presión arterial diastólica de cada persona (25); d) Aplicar una presión basada en el perímetro del miembro a ocluir (26). No obstante, como se expone a continuación, tales procedimientos metodológicos continúan siendo cuestionados. En los últimos años ha quedado ampliamente evidenciado que aplicar presiones de restricción arbitrarias (por ejemplo: 200 mmHg) supone una menor efectividad del método a la vez que un posible riesgo en términos de seguridad (27). En este sentido, se conoce que un valor absoluto de presión de oclusión puede no restringir la misma cantidad de sangre en todos los individuos (7). Como ejemplo, da datos tos de nue nuestro stro laboratorio mu muestran estran que, que, cuando se aplicó una presión de restricción de 200 mmHg en el muslo, utilizando un manguito de 14 cm de ancho, la mayoría de los participantes de nuestro estudio se encontraban con una oclusión arterial completa. Esta situación supone un incremento en la sensación de esfuerzo percibido, una limitación en la capacidad del individuo para completar el protocolo de entrenamiento y, por supuesto, un serio riesgo de seguridad (21, 28, 29).  29).  Por otro lado, aunque se observan asociaciones entre la presión arterial braquial (PA) y la oclusión arterial (16, 30), varios estudios sugieren que la

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presión de restricción de los miembros inferiores no debe basarse en la PA braquial dada la gran diferencia que existe entre el perímetro de piernas y brazos (27). Por tanto, aplicar una presión de restricción a partir de la PA podría ser interesante en el caso de miembros superiores, pero debería descartarse para miembros inferiores. Con el propósito de encontrar un método mucho más efectivo y seguro, en los últimos años, varios estudios han discutido la importancia de generar una presión de restricción relativa, donde se tengan en cuenta diferentes parámetros, como son: a) el ancho del manguito; b) las características del entrenando (especialmente, el perímetro del miembro a ocluir) (27). En este sentido, Laurentino et al. (31) plantearon la posibilidad de evaluar la PRT para cada persona y miembro a ocluir y, a partir de este valor, estimar el porcentaje con el que se desee entrenar. Tal propuesta estaría asegurando que todas las personas están recibiendo un estímulo similar (10). Además, al tratarse de una presión de restricción individualizada, se favorecería una aplicación más segura de esta metodología ya que se estaría garantizando que la presión aplicada restringe pero no ocluye completamente el flujo arterial. Igualmente, recientemente se ha sugerido que la PRT debería ser valorada cada día que el individuo a entrenar quenuestro tal valorlaboratorio puede diferir un día para otro (32).acude Añadido a ello, puesto datos de handedilucidado la importancia de conocer la PRT para ambos segmentos corporales (derecho vs izquierdo) puesto que han sido observadas diferencias significativas entre la PRT del brazo derecho e izquierdo.

Seguridad y BFRT Una vez demostrada la efectividad del método, las investigaciones se han orientado a evaluar diferentes aspectos de seguridad, sobre todo en relación con las respuestas cardiovasculares, musculares musculares y del sistema nervioso (4, 33, 34).   Respuestas a nivel cardiovascular

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A nivel hemodinámico, las mayores preocupaciones de los/as investigadores/as se han centrado en describir la cinemática del sistema cardiovascular durante y después del BFRT (20, 35) así como en evaluar el posible riesgo post-ejercicio de desarrollar coágulos de sangre (4, 22, 36). Cuando se han comparado las respuestas cardiovasculares (principalmente, frecuencia cardiaca, presión arterial, doble producto y saturación de oxígeno en sangre) durante y después del entrenamiento de fuerza con y sin BFRT, gran parte de las investigaciones no encontraron diferencias significativas entre protocolos (37-40). Además, numerosos estudios han observado un efecto de hipotensión post-ejercicio cuando se emplea el BFRT (38-41). Estos resultados sugieren que esta estrategia de entrenamiento es una alternativa segura en términos de salud cardiovascular (4). Sin embargo, tanta es la preocupación que suscita la seguridad en el BFRT que, recientemente, se está evaluando la

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posible activación del reflejo presor y sus posibles riesgos a nivel cardiovascular que este tipo de metodología podría suponer sobre el/la entrenando. En este sentido, Sundblad et al. (42) encontraron que, tras un periodo de 5 semanas de entrenamiento isométrico, el grupo que entrenó en condiciones de isquemia obtuvo una reducción significativa en la actividad del reflejo presor cuando se comparó con el grupo de entrenamiento sin restricción. En contraposición a lo anterior, Crisafulli et al. (43), tras un mes de entrenamiento dinámico con restricción del flujo sanguíneo, encontraron una reducción en la presión arterial media (PAM) sin cambios significativos en la actividad del reflejo presor. Esta reducción en la PAM ya había sido documentada por otras investigaciones (35, 39, 41), encontrándose como una respuesta positiva para el entrenando, aunque todavía no se conoce con detalle si tal reducción podría venir desencadenada por una disminución en la actividad del reflejo presor. Por ese motivo, Spranger et al. (20) sostienen que es importante tener una mayor evidencia sobre parámetros como la duración óptima y la presión de hinchado del manguito, aspectos que cobran una mayor relevancia cuando el BFRT se aplica a segmentos poblacionales con diferentes patologías o en preadolescentes. Por otrovarios lado, en relación con el posible de que desarrollar coágulosuna de sangre, estudios encontraron que, riesgo siempre no se aplique oclusión arterial completa, el BFRT no parece alterar la concentración de marcadores de coagulación en mayor medida que el entrenamiento de fuerza convencional (22, 33, 34, 36). En este sentido, recientemente, Laswati et al. (44), tras aplicar un programa de BFRT con d duración uración de 5 semanas, encontraron incrementos en los valores de fuerza muscular sin alteración en los niveles de fibrinógeno y de proteína C reactiva de alta sensibilidad (ambos factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares), aunque nuevas investigaciones son necesarias con el fin de profundizar en estos aspectos.   Respuestas a nivel muscular

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Aunque existen numerosos estudios en la literatura científica mostrando la efectividad del BFRT, no son tantas las investigaciones que se han preocupado en evaluar el posible efecto de daño muscular (34, 45). Además, de los estudios disponibles, solo algunos evaluaron los efectos del BFRT a través de marcadores bioquímicos mientras que otros lo hicieron utilizando métodos indirectos como el efecto de hinchazón prolongado, las reducciones postejercicio en los niveles de fuerza o, simplemente, empleando puntuaciones en la percepción del dolor. Entre los estudios que han evaluado los efectos agudos del BFRT sobre el daño muscular, cabe destacar varios trabajos donde no se encontraron incrementos significativos en distintos marcados inflamatorios (ej. lactato deshidrogenasa, creatinquinasa) ni de estrés oxidativo (ej. proteína carbonilo, ácido úrico, radicales libres). (34, 46-49). Además, recientemente, Neto et al (50), al comparar los efectos del BFRT sobre distintos biomarcadores de inflamación

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aguda cuando la restricción es aplicada de manera continua (sin liberar la presión durante los descansos) o intermitente (liberando la presión en los descansos), encontraron que ninguna de las estrategias promovía daño muscular, a pesar de que el BFRT continuo incrementó en mayor medida los niveles de creatinquinasa en el músculo. Por el contrario, Sieljacks et al. (51) observaron cambios significativos en los niveles de creatinquinasa y mioglobina 2 y 4 días después de una sesión aguda de BFRT, en la cual el ejercicio era realizado hasta el fallo muscular por sujetos no entrenados. Los autores de este estudio alegan que existen diferentes variables (como las características del manguito, las diferencias entre protocolos, el estado de entrenamiento de los sujetos…) que podrían haber jugado un papel importante en el efecto subsiguiente de daño muscular y, de ahí, la diferencia de resultados entre los estudios. Consecuentemente, nuevas investigaciones son necesarias con el propósito de esclarecer tales efectos. Con relación a las respuestas a largo plazo del BFRT sobre los marcadores de daño muscular poco es conocido. Clark et al. (34), tras aplicar 4 semanas de entrenamiento con restricción del flujo para miembros inferiores, encontraron incrementos en los valores de fuerza máxima sin alteraciones en los marcadores coagulación inflamaciónmarcadores (IL-6, CRP).miocelulares Más recientemente, Nielsen et al.de(52), al evaluare diferentes de daño muscular (CK) estrés oxidativo (TAC, GSH) e inflamación (MCP1, IL-6, TNF-a), tampoco observaron cambios significativos, lo que nos lleva a indicar que, a la vista de la evidencia disponible, esta metodología de entrenamiento no induce daño muscular cuando es aplicada durante un periodo prolongado de 3-4 semanas. A pesar de ello, nuevos estudios son necesarios para dotar de mayor solidez tales hallazgos.   Respuestas a nivel del sistema nervioso

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Otra de las respuestas subsiguientes al BFRT que ha suscitado cierta preocupación en la comunidad científica ha sido la incidencia que esta metodología de entrenamiento podría tener sobre el sistema nervioso. A pesar de ello, hasta la actualidad, únicamente existe un estudio donde se han evaluado tales respuesta respuestas. s. Clark et al. (34) examinaron el efecto de 4 semanas de BFRT sobre la conducción nerviosa. En este estudio, los autores no observaron ninguna disminución significativa en la conducción nerviosa a través de la vía espinal, lo que les llevó a confirmar su hipótesis de que duraciones cortas (10-15 min) de restricción vascular rara vez resultan en un daño en los nervios. Sin embargo, nuevas investigaciones son necesarias, sobre todo para conocer los efectos agudos del BFRT sobre la velocidad en la conducción nerviosa y las amplitudes del reflejo H, puesto que varios estudios han encontrado incrementos en esta última variable tras un periodo de entrenamiento de fuerza. Además, debe remarcarse la necesidad de aplicar una presión de restricción relativa e

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individualizada pues niveles inadecuados de restricción podrían causar una desaceleración de la velocidad de conducción nerviosa (53).

Efectos secundarios del BFRT En los últimos años, varios estudios han investigado la incidencia de posibles efectos secundarios durante y después del BFRT. El primer trabajo en examinar el uso de esta metodología de entrenamiento fue el de Nakajima et al (33). En este estudio, tras administrar una encuesta a 105 instalaciones  japonesas donde se empleaba el BFRT, los autores observaron que los efectos secundarios más comunes son la hemorragia subcutánea (13,1%) y el entumecimiento de la zona ocluida (1,3%). Por su parte, los resultados de la encuesta de Patterson & Brandner (54), informaron la presencia de dolor muscular de inicio tardío como el efecto secundario más referido (39%) seguido de efectos menores como el entumecimiento, prurito o mareos. Idénticos resultados fueron obtenidos por otros dos estudios, donde se evaluó el uso del BFRT en España y Japón, respectivamente (55, 56). En cualquier caso, la literatura científica ha constatado que tales efectos tienen un carácter momentáneo y transitorio, llegando a desaparecer a los pocos días de la sesión de entrenamie entrenamiento. nto. El riesgo de trombosis venosa también ha sido investigado por varios estudios. En este sentido, Madarame et al. (36) no encontraron cambios significativos en diferentes marcados de coagulación sanguínea tras una sesión aguda de BFRT, donde se realizó el ejercicio de press de  press de  de pierna con una presión de restricción de 150-160 mmHg. Por su parte, Nakajima et al. (33) informaron que, únicamente el 0,055% de los profesionales encuestados en su estudio habían observado un riesgo de trombosis venosa. A pesar de ello, es necesario reconocer que aplicar una oclusión arterial completa implica un serio problema de seguridad, pudiendo llegar a causar la formación de un trombo e incluso necrosis celular (4, 33, 57). Además, el riesgo de formación de trombos puede incrementarse si el BFRT se realiza hasta el fallo muscular (58), por lo que es necesario asegurarse de que se están empleando presiones de restricción relativas e individualizadas para cada individuo. Otros efectos secundarios, como es el caso de episodios síncope, rabdomiólisis, anemia cerebral o parálisis por compresión nerviosa, han sido escasamente reportados por la literatura científica. No obstante, es necesario remarcar que los profesionales que aplican el BFRT podrían mitigar muchos de los riesgos asociados a esta metodología siempre que tomen en consideración las principales variables que afectan a la seguridad del BFRT y que han sido mencionadas anteriormente en este capítulo (tipo y ancho del manguito, así como características individuales de los/las entrenandos/as, principalmente) principalmente) (7, 16, 19, 27). En conclusión, y a la luz de los estudios existente existentess hasta el momento, se sugiere que el BFRT es un método eficaz y seguro, incluido para aquellos segmentos de la población con requerimientos especiales (personas con diversos tipos de condición física, población con enfermedades cardiovasculares controladas, personas con lesiones

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músculo-esqueléticas, etc.), aunque son necesarias nuevas investigaciones con el propósito de esclarecer algunas lagunas todavía existentes.

Contraindicaciones para el BFRT Varios estudios han descrito diferentes situaciones o tipos de población donde el BFRT estaría contraindicado. Estas incluyen historia de trombosis venosa profunda, embarazo, varices exageradas y/u otros factores relacionados con la historia del paciente como ciertas enfermedades o patologías no controladas e inactividad (3, 33). Por su parte, población con problemas ortopédicos, alteraciones neuromusculares, enfermedad cardiovascular, enfermedades respiratorias, etc. han demostrado beneficiarse del BFRT, siempre que los/las profesionales que emplean esta metodología lo hagan atendiendo las directrices establecidas por la literatura científica (4, 54).

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PUNTOS CLAVE   Los manguitos neumáticos con control de la presión siempre serán más seguros que los manguitos prácticos.

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  El material del manguito no parece afectar a la presión de restricción mientras que el ancho sí se presenta como una variable muy importante a considerar.

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  Nunca se deberían utilizar presiones de restricción arbitrarias. Estas deberían ser relativas e individualizadas. El ancho del manguito y las características de las personas son dos variables a tener en cuenta a la hora de aplicar la presión de restricción.

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  Para miembros superiores, aplicar un nivel de presión igual a un tercio de la tensión arterial sistólica parece ser una buena estrategia. Es importante recordar que el BFRT ha demostrado ser beneficioso incluso cuando se usan presiones de restricción inferiores a 100mmHg.

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  El BFRT no parece afectar la cinemática del sistema cardiovascular. Además, tampoco ha demostrado promover daño muscular ni a nivel del sistema nervioso.

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  Existen pocos efectos secundarios asociados al BFRT. Los más reportados han sido las hemorragias subcutáneas, el entumecimiento de la zona ocluida y el dolor muscular de inicio tardío. En cualquier caso, se trata de efectos menores y transitorios.

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  El uso del BFRT estaría contraindicado en personas con historial de trombosis venosa profunda, embarazo, varices exageradas y población con ciertas enfermedades o patologías no controladas e inactividad.

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  Numerosos estudios recomiendan el uso del BFRT como método alternativo al trabajo convencional de fuerza (>75-80% 1RM) aunque los/as profesionales que lo apliquen deben ser cautos y conocer bien el historial médico y deportivo de la persona con la que lo van a usar.

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POBL CIONES CLÍNIC S I  Por Iván Chulvi Medrano

Introducción El entrenamiento con restricción de flujo sanguíneo (RFS) o blood flow restriction training (BFRT) training  (BFRT) ha demostrado ampliamente su eficacia en la población sana y atlética tal y como se ha desarrollado en capítulos previos. Debido a la característica de lograr adaptaciones morfofuncionales utilizando bajas cargas, esta estrategia ha despertado el interés por la aplicación del BFRT para mejorar la salud músculo-esquelética en personas sanas y en poblaciones clínicas (1 –6). Esta forma de entrenamiento se ha extendido mucho en los últimos años tanto a nivel de investigación como a nivel práctico (7,8), pero se ha advertido sobre la importancia de aplicar correctamente la metodología del BFRT (7 –9) para garantizar la seguridad de su aplicación. Adicionalmente, los estudios disponibles han documentado que el BFRT resulta seguro cuando se realiza un diseño y supervisión adecuados (10 –12), existiendo una escasa aparición de efectos secundarios entre los practicantes (7,8,13). Sin embargo, no está exento de complicaciones y la literatura científica ha descrito algunos casos de respuestas indeseadas como rabdomiólisis (14,15), síncopes (16) o pérdida de visión (17), si bien son casos esporádicos. Dentro de las poblaciones clínicas pueden establecerse dos grandes grupos en los que se ha aplicado el entrenamiento con BFRT. Por un lado, su uso en la rehabilitación de lesiones musculo-esqueléticas musculo-esqueléticas y, por otro lado, su uso en personas afectadas de alguna enfermedad. En el primer caso, se ha comenzado a estudiar su aplicación en el periodo postoperatorio y situaciones de rehabilitación en las que las cargas elevadas impuestas por metodologías de entrenamiento neuromuscular no pueden ser asumidas. El objetivo principal en este tipo de poblaciones es evitar la atrofia muscular asociada a la inmovilización articular, por ejemplo tras un reemplazamiento del ligamento cruzado anterior de la articulación de la rodilla, por lo que existe un creciente número de investigaciones en los que se aplica el BFRT con fines de rehabilitación orientada a evitar la pérdida de masa muscular (2,18 –20). Aunque recientemente, la aplicación se ha extendido incluso como coadyuvante en el tratamiento no quirúrgico de fractura de radio (21). La aplicación ap licación del BFRT en la rehabilitación de lesiones musculo-esqueléticas ha sido desarrollada en el capítulo de Poblaciones Clínicas II, por lo que el presente capítulo se centrará en aportar los datos preliminares de la aplicación del BFRT en poblaciones afectadas de alguna patología o comorbilidad (22).

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Debido a que es un medio de entrenamiento escasamente estudiado en poblaciones con condiciones clínicas, aún no se ha establecido o consensuado ni su eficacia ni su seguridad (23). Por tal motivo, se recomienda cautela en la interpretación de los resultados presentados y se sugiere acudir a la fuente original para ampliar la información. De la misma forma, se debe disponer de autorización médica y recomendaciones específicas para la incorporación de entrenamiento con BFRT en poblaciones clínicas.

Aplicaciones del BFRT en Poblaciones Clínicas En primer lugar, deben ser citados los beneficios que ofrece el BFRT en el segmento de la población de edad avanzada (19), tanto cuando se aplica durante un ejercicio aeróbico, como caminar, así como durante el entrenamiento de fuerza (6). Si bien se debe destacar que los datos disponibles permiten sugerir que las adaptaciones sobre el nivel de fuerza muscular son menores que las obtenidas con metodologías convencionales que aplican intensidades moderadas-elevadas, moderadas-elevadas, sin embargo, en el caso de las adaptaciones estructurales el BFRT y el entrenamiento convencional obtienen resultados muy similares (6). En relación con la posibilidad de ganar masa muscular, este es uno de los atributos más atractivos del BFRT para aplicar en población de edad avanzada puesto que uno de los mayores problemas asociados al envejecimiento es la pérdida de masa muscular, situación conocida como sarcopenia. El incremento de la prevalencia de la sarcopenia es preocupantemente, habiéndose pronosticado que en Europa, en el año 2045, se podrán diagnosticar de sarcopenia hasta el 63,8 % de la población de entre 65 y 100 años frente al 11,1 % que se diagnosticó en el año 2016 (24). Este incremento estará asociado a la inactividad, lo que conlleva a una aceleración de este proceso que afectará en conjunto al sistema óseo y al músculo-esquelético (24 –26). Por ello, resulta importante y necesario incorporar actividades que estimulen el sistema neuromuscular, como es el caso del entrenamiento de fuerza (26,27). Sin embargo, en las recomendaciones internacionales establecidas por el  American College of Sports Medicine,, se recomienda progresar hacia intensidades moderadas-altas (28) las cuales Medicine en algunas ocasiones no pueden ser utilizadas (29), bien sea por la propia sarcopenia como por comorbilidades asociadas. Por ello, se recomienda BFRT, y la evidencia disponible fundamenta esta aplicación por el impacto positivo que genera a nivel muscular, así como cardiovascular, existiendo ciertas evidencias que apuntan que también ejercerá un efecto positivo sobre la densidad mineral ósea (30,31). El posible mecanismo subyacente que daría explicación a esta mejora se basa en el movimiento de fluido estimulado por el BFRT (31). A nuestro mejor conocimiento sólo existen resultados preliminares de la aplicación de la BFRT en mujeres afectadas por osteoporosis. En esta investigación 15 mujeres fueron agrupadas en grupo control, grupo de BFRT de baja intensidad y grupo de ejercicio convencional de alta intensidad. Al grupo de BFRT se le aplicó el manguito en la región inguinal con un nivel de presión equivalente al 80% de la presión total de restricción. El ejercicio escogido fue el de extensión de rodilla unilateral, el cual se repetía 30 veces durante 4 series con 30 segundos de recuperación inter-serie. Tras 12 semanas de entrenamiento a razón de 2

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días por semana los investigadores detectaron un incremento de la fuerza muscular dinámica sin ningún efecto adverso (32). Lamentablemente no se incluyó en la investigación el estudio de evolución de la densidad mineral ósea o de marcadores séricos indirectos que pudieran indicar si existe algún tipo de influencia. Recientemente se aplicó el BFRT en pacientes con osteoartritis de rodilla habiendo sido documentados múltiples beneficios. En dicho estudio publicado en la prestigiosa Medicine & Science in Sport & Exercise, se informa que 48 mujeres diagnosticadas de osteoartritis fueron sometidas a un entrenamiento de BFRT en el que se usaron la prensa de pierna y la extensión de rodillas bilateral al 20% de 1-RM para realizar 2 series de 15 repeticiones con una presión del manguito equivalente al 70% del valor de presión de oclusión vascular total. Dicho entrenamiento entrenamiento se prolongó por 12 semanas y cuando se compararon los resultados del grupo de BFRT con el grupo que había realizado los mismos ejercicios, pero con una intensidad de 50% 1-RM, 4 series de 10 repeticiones sin BFRT, se puedo detectar que los efectos sobre la fuerza y la masa muscular, así como la funcionalidad fueron similares. No obstante, el grupo BFRT indicó mayores mejoras sobre la percepción de dolor (33). Otra situación que ha sido ampliamente estudiada y que la mayoría de los resultados apuntan su potencial Debido beneficioa es relacióneldel entrenamiento poblaciónhacia con hipertensión. queladurante entrenamiento se BFRT altera en la hemodinámica tanto por acción mecánica como por acción hormonal, se ha advertido de la posibilidad de desencadenar el reflejo presor inducido por el ejercicio, el cual es el resultado de la activación del metaboreflejo y el mecanoreflejo muscular (1). En conjunto desencadenará una hiperactividad simpática que puede pu ede incrementar el riesgo de episodios cardiovasculares adversos (1), aunque recientemente este hecho ha sido contradicho en sujetos sanos (34). En esta misma línea, el estudio de los parámetros hemodinámicos durante sesiones de entrenamiento supervisado y adecuados de BFRT han mostrado que la respuesta de la tensión arterial puede ser superior durante la sesión si se compara con un entrenamiento convencional con una intensidad inferior a 60% 1-RM, sin embargo el efecto hipotensión post-ejercicio resulta mayor (35). Otros autores han relatado que la respuesta hemodinámica se encuentra dentro de los rangos de seguridad, como es el caso de la revisión del grupo de investigación liderado por Neto (10). En conjunto parece razonable sugerir la inclusión de un programa adecuado y personalizado de BFRT como estrategia para reducir la tensión arterial principalmente en personas con hipertensión. Aunque no se ha desvelado completamente el mecanismo que daría explicación a este hecho se ha hipotetizado que las respuestas vasculares serían las responsables de la reducción en los niveles de presión arterial. Por ejemplo, se ha constatado que en personas de edad avanzada (71 ± 4 años) y sanas, la aplicación del BFRT supuso una mejora de la función endotelial y de la circulación sanguínea periférica tras 4 semanas de entrenamiento a razón de 3 sesiones semanales (36). No obstante, en aquellas personas en las que no sea deseable un incremento de la respuesta hemodinámica, se puede aplicar el BFRT durante la marcha, reduciendo con ello la respuesta de presión arterial y generando beneficios de fuerza y de hipertrofia

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muscular (37). En un estudio reciente, en que se aplicó BFRT, con una presión equivalente al 130% de la presión arterial sistólica, durante ejercicio aeróbico en población de edad avanzada diagnosticada de hipertensión, se pudo comprobar que dicho entrenamiento desencadenó un incremento de la respuesta de defensas antioxidantes (incremento de la superóxido dismutasa y la glutatión-S-transferasa así como una reducción de los niveles de tioles no proteicos) que genera una influencia positiva sobre la tensión arterial (38). Por otro lado, diversos estudios han puesto de manifiesto que el entrenamiento de BFRT puede suponer un estímulo angiogénico por dos mecanismos principalmente. En primer lugar por el incremento del estímulo del estrés de cizalla y por otro, por el incremento de óxido nítrico sintasa endotelial como respuesta a la situación de restricción del flujo sanguíneo (39). El estímulo angiogénico permitirá el crecimiento de la red de capilares como respuesta al BFRT y con ello mejorará la perfusión tisular y, por tanto, la hiperemia reactiva. En conjunto parece ser que el entrenamiento con BFRT no perjudicará la función vascular (40) y desencadenará una estímulo positivo a nivel circulatorio (36). EL BFRT ha sido recientemente incorporado como herramienta para las personas con lesión espinal incompleta. En un estudio preliminar se analizó el comportamiento agudo de la respuesta hemodinámica y del riesgo de trombosis venosa profunda en 9 personas con lesión espinal incompleta a diferentes niveles. Los autores no documentaron efectos secundarios indeseados y específicos como la disreflexia autonómica o la formación de trombosis venosa profunda (41) tras realizar 3 series de 10 repeticiones del ejercicio ejercicio de extens extensión ión de rodilla unilateral con una presión presión del 125 % sobre la presión total para la oclusión venosa (41). Las miopatías inflamatorias idiopáticas son un conjunto de entidades patológicas que cursan con inflamación y debilidad muscular, por lo que se hipotetizó que podrían ser candidatas para beneficiarse de la aplicación del BFRT. Al respecto se encuentran diversos artículos que presentan la experiencia en casos clínicos (42,43) como el publicado en 2015 por Jorgensen et al. quienes concluyeron que el BFRT fue bien tolerado y mejoró la función mecánica de los músculos así como la velocidad de marcha tras 12 semanas comparándose con el entrenamiento con BFRT en los ejercicios de leg press, press, extensión de rodilla y flexión plantar a 25-RM aplicando 100 mmHg de presión externa (43). Dentro de las miositis inflamatorias también se incluyen la polimiositis y la dermatomiositis patologías en las que un estudio pretendió desvelar si los pacientes pudieran beneficiarse del entrenamiento con BFRT. El experimento se prolongó 12 semanas de entrenamiento con BFRT, aplicando el 70% de la presión vascular total, con un entrenamiento convencional, a razón de 2 días por semana con los ejercicios de prensa de pierna y extensión de rodilla bilateral. Tras la intervención se pudo comprobar que el BFRT era seguro y eficaz para mejorar la fuerza y la función muscular del hemisferio inferior (44).

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La aplicación del BFRT en población con afectación renal ha sido objetivo de un proyecto de investigación que, a priori , deberá ver la luz próximamente. Por lo tanto, actualmente solo se dispone del protocolo publicado para investigar la posible relación que existe entre el BFRT y pacientes afectados de diálisis. La hipótesis que han establecido los investigadores ha sido que la BFRT aplicada junto con ejercicio aeróbico durante la sesión de hemodiálisis potenciará los beneficios del ejercicio aeróbico por si sólo favoreciendo incrementos de masa muscular y fuerza, así como de la función física (45). En otra investigación publicada por la revista The Journal of Vascular Access, Access, Barbosa et al. (46) establecen la hipótesis del posible efecto que el entrenamiento con BFRT puede suponer sobre la morfología y funcionalidad venosa en pacientes con enfermedad renal crónica candidatos para crearle una fístula arteriovenosa. En estos casos, resulta fundamental conocer que los fallos en la maduración de la fístula arteriovenosa suponen una situación muy frecuente en esta población, por lo que las intervenciones previas que puedan favorecer un mejor asentamiento de la fístula son motivo de estudio. Para comprobar los posibles efectos, los investigadores plantearon un entrenamiento de prensión manual donde se realizaban 3 series de 20 repeticiones al 40% de 1-RM con una presión de restricción del 50% sobre la presión de oclusión total llevándose a cabo 2 veces por semana. Al finalizar el periodo experimental se pudieron registrar mejoras en los parámetros venosos tales como el diámetro de la arteria radial, pero estas mejoras nosin fueron mayores que las obtenidas por el grupo que realizó el mismo protocolo pero BFRT (46). Existe un estudio en el que se ha aplicado el BFRT en una persona afectada de la enfermedad de Parkinson. Esta patología cursa con múltiples afecciones asociadas a la degeneración progresiva del sistema nervioso, lo que afectará al control y la coordinación del movimiento, como por ejemplo la corea y la bradicinesia que, a su vez, afectará a acciones como la deambulación. En este estudio de caso único, se reclutó a una persona de 62 años afectada por la enfermedad de Parkinson y se le sometió a un programa de BFRT en el que se aplicaba una presión externa de 120 a 160 mmHg durante el ejercicio de caminar, el cual se diseñó con 5 series de periodos de 2 minutos durante 6 semanas. Tras el periodo experimental se pudo comprobar que no aparecieron efectos adversos y se obtuvieron mejoras funcionales en la marcha (47). También se puede encontrar en la literatura propuestas en las que se ha hipotetizado un posible efecto sobre la mejora de la incontinencia urinaria cuando se asociaba el BFRT a los ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico. Sin embargo, tras la investigación se pudo comprobar que tras 12 semanas de entrenamiento en casa a razón de 4 días por semana con ejercicios para fortalecer el suelo pélvico utilizando la técnica de knack training, training, el grupo al que se le añadieron 2 series de 15 repeticiones de extensión de rodilla correspondiente al 50% 1-RM con una presión externa de 100 mmHg no se obtuvieron diferencias significativas y por tanto el posible efecto sistémico que pudiera justificar los beneficios de entrenamiento cruzado no pudieron ser demostrados en este ensayo (48).

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Finalmente hay que indicar que se ha propuesto el BFRT como posibilidad de entrenamiento para las personas afectadas de dolor lumbar recurrente o crónico. La hipótesis para su utilización se fundamenta en la baja carga de entrenamiento que se requiere y en la posibilidad de un efecto cruzado (cross ( cross transfer) pero transfer) pero los resultados de este proyecto aún no han sido publicados, teniendo acceso únicamente al protocolo de investigación (49). Aunque se han puesto de relieve las posibilidades terapéuticas que puede suponer el entrenamiento de BFRT, resulta conveniente detallar algunas consideraciones y advertencias de la aplicación de estos, máxime máxime cuando  cuando se aplica en población clínica.

Advertencias Tal y como se ha resaltado en la introducción, aunque se considera que el BFRT es seguro, siempre existe un riesgo de aparición de efectos secundarios. Este riesgo debe minimizarse al máximo particularmente en población con situaciones clínicas. Por ello, en este apartado se describen brevemente algunas consideraciones importantes previas a la aplicación del BFRT que han sido abordadas por la investigación científica. Una situación que puede suponer un gran riesgo de la aplicación de BFRT es la posibilidad de crear coágulos intravasculares. A tal respecto, existen diversos estudios que no han documentado una mayor actividad trombótica. Así por ejemplo, en 10 sujetos sanos a los que se le aplicó un protocolo estándar de entrenamiento de fuerza con BFRT no se encontraron biomarcadores de activación del sistema de coagulación como los marcadores de formación de trombina o los de formación de coágulo intravascular (50). Estos resultados han sido replicados en 9 pacientes afectados de enfermedad cardíaca isquémica que no tomaban fármacos anticoagulantes, quienes entrenaron con BFRT el ejercicio de extensión de rodilla al 20% 1-RM con el protocolo convencional (51). Adicionalmente, se ha comprobado una respuesta positiva sobre factores fibrinolíticos como la actividad del activador de plasminógeno o la actividad del inhibidor del activador del plasminógeno o el producto de degradación de fibrina y el dímero D (52). En conjunto, los datos permiten indicar que BFRT no afecta a la coagulación (22,40) ni al estrés oxidativo (38,40,53). No obstante, en personas con historial de coagulopatías este entrenamiento debería ser evitado. Por otro, lado en personas con afectación de las válvulas conniventes o flebitis, el incremento de la congestión forzada por el BFRT puede incrementar patológicamente la distensibilidad de las paredes vasculares así como generar impotencia en las válvulas vasculares (54). No obstante, no se conoce ningún estudio que haya reportado tal situación. El daño muscular también puede ser un motivo de cautela y precaución. Aunque se debe remarcar que se han documentado algunos casos de rabdomiólisis asociados al BFRT, múltiples investigaciones han determinado que este tipo de entrenamiento no incrementa los marcadores séricos de daño muscular como son la creatinkinasa o la

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lactato deshidrogenasa (53). Para mayor documentación al respecto acudir a la revisión publicada por Loenneke et al. al . (55) en la que se alcanza esta conclusión porque el BFRT no parece reducir la funcionalidad muscular, ni mantener elevados los estados de inflamación/edema muscular. Además, la percepción de dolor es similar a la de cualquier ejercicio realizado a intensidad moderada y no se detectaron elevaciones de biomarcadores que indiquen lesión muscular.

Ilustración 5 Algoritmos de actuación en población clínica a la hora de aplicar BFR.

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PUNTOS CLAVE   Por todo lo anteriormente expuesto se puede indicar que el entrenamiento con BFRT, tanto en combinación con ejercicio aeróbico como de fuerza, puede resultar una opción válida para personas que puedan tener una situación en la que las cargas moderadas-altas no sean recomendables, pero requieran de mejorar sus niveles de fuerza y masa muscular.

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  Debido a la reciente inclusión del BFRT como alternativa a programas de ejercicio convencional en poblaciones clínicas, existe escasa documentación al respecto con la que poder llegar a un consenso o desarrollar unas directrices sobre seguridad y eficacia.

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  Por tanto, se sugiere cautela y precaución a la hora de interpretar los presentes datos y se recomienda acudir a las fuentes originales donde se aplique BFRT en condiciones clínicas, así como un profundo conocimiento de la fisiopatología previo a la aplicación del BFRT en este segmento de la población. Ante estas personas se recomienda tener presente el algoritmo de actuación (Ilustración 1).

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POBL CIONES CLÍNIC S II  Las lesiones que afectan al sistema músculo-esquelético  músculo-esquelético  pueden clasificarse de distintas formas atendiendo a su etiología, fisiopatología, localización, etcétera. Cualquier lesión atiende a un desequilibrio entre carga y tolerancia a la misma  misma   por parte del tejido, órgano o sistema (1). Los factores que modifican la tolerancia a la carga están comprendidos dentro del modelo biopsicosocial, biopsicosocial, siendo los factores biológicos modulados de forma diaria por el entorno y el estado psicológico de la persona (2). Los objetivos que se plantean en el proceso de rehabilitación y readaptación de readaptación  de una lesión serán los siguientes (3):   En relación con la estructura y/o sistema afectado: o  Reducir y controlar la carga. o  Mejorar la tolerancia.

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  En relación con el resto de estructura y/o sistemas no afectados:

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  Controlar y progresar con la carga para evitar los procesos de desacondicionamiento desacondicionamient o (disminución de la tolerancia a la carga).

o

Entre los objetivos para la aplicación del entrenamiento con restricción del flujo sanguíneo o sanguíneo  o blood flow restriction traning (BFRT) traning (BFRT) se encuentra la utilización de cargas bajas para mantener o mejorar los niveles de fuerza y de masa muscular, lo que hace que sea una herramienta ideal para personas con lesiones (4). La disminución de la carga respetaría los nuevos límites de tolerancia mecánica impuestos por el estado actual de la estructura lesionada. Pero esta mejora de la fuerza e hipertrofia no es la única indicación de esta herramienta. Recogidas en la siguiente figura (Ilustración 1) se pueden observar los efectos que produce el BFRT y que pueden ser muy interesantes en el manejo de lesiones; lesiones; siempre y cuando se respete el equilibrio entre carga y tolerancia. Dichos efectos han sido desgranados en otros capítulos. En un proceso de recuperación de una lesión se produce una disminución de la actividad, ya sea a nivel deportivo o laboral, que puede llevar a un desacondicionamiento del conjunto de sistemas (cardiorrespiratorio, óseo, vascular, etc.). Tan importante es mejorar la tolerancia del tejido, favorecer los procesos de curación y disminuir la sintomatología referente a la estructura lesionada; como, además, no dejar que el resto de d e los sistemas pierdan su nivel de rendimiento. Por tanto, el BFRT puede ayudar a conseguir los objetivos propuestos para la estructura lesionada y mantener el nivel de rendimiento o performance o performance del  del resto.

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Hipertrofia

Sistema Cardiovascular

Osteogénesis

BFRT Dolor

Fuerza

Angiogénesis

Ilustración 1 Efectos del Entrenamiento con Restricción del Flujo Sanguíneo

BFRT en Procesos Quirúrgicos Preoperatorio y Postoperatorio Durante la aplicación de BFRT tras una lesión que va a necesitar de cirugía, como puede ser una rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla (LCA) o la sustitución de una articulación por una prótesis, se pueden distinguir dos etapas o periodos: preoperatorio y postoperatorio. Aunque se compartan metas comunes en ambas fases (5,6), como puede ser mejorar los niveles de fuerza, evitar la atrofia muscular, disminuir el dolor y mejorar el rango de movilidad; hay ciertos aspectos que diferencian el uso de BFRT antes o después de la intervención. En el proceso de prehabilitación o preoperatorio preoperatorio,, será muy interesante utilizar el BFRT como preparación para la operación quirúrgica. Es común en cirugía traumatológica

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utilizar torniquetes para reducir el sangrado y mejorar el campo de visión en el que trabajará el cirujano (7). Las presiones y tiempos que se utilizan son mucho mayores que con el BFRT, pero su utilización puede ayudar a luchar contra la isquemia producida durante la intervención. El preacondicionamiento isquémico se isquémico se ha utilizado como estrategia en el rendimiento deportivo (8 –10). Sin embargo, reproducir una situación de hipoxia continuada de forma "controlada" para producir adaptaciones, podría ayudar a evitar las modificaciones complicaciones en asociadas al uso torniquetes durante el la operación, como son las suministro dede nutrientes y oxígeno, equilibrio iónico y la interacció interacción n con el sistema inmune (5,7,11). Otro efecto del BFRT que puede servir tanto para el preoperatorio como para el postoperatorio son los producidos a nivel del sistema nervioso central (SNC). En el capítulo de fuerza se habló largo y tendidamente sobre las adaptaciones producidas, así como de diferentes hipótesis relacionadas con el SNC, que podrían estar detrás de las mejoras tempranas en fuerza (12,13). Por ello, cualquier lesión que necesite de un periodo de inmovilización o de reposo relativo (nunca absoluto) va llevar a cambios centrales que afectarán a rrespuestas espuestas como el dolor y el movimiento (14). El BFRT puede ser útil en la lucha contra estos cambios centrales, como cualquier herramienta que ayude a limitar y controlar la carga (piscinas, cintas antigravedad, sistemas de suspensión, etc). Llevada a cabo la intervención, comienza el postoperatorio postoperatorio.. Parece ridículo recalcar que este periodo comienza desde el primer minuto en el que la persona sale del quirófano. Sin embargo, lo más habitual en clínica es encontrar la indicación de periodos de reposo absoluto, que suelen malinterpretarse con no hacer absolutamente nada. Es cierto, que se deben respetar los procesos de curación de los tejidos, teniendo en cuenta todas las variables (tipo de intervención, metabolismo tisular, estado inmune…). Pero también se debe entrenar para evitar el desacondicionamiento del resto de estructuras y todos los cambios sobre el sistema nervioso central. En esa lucha, el BFRT puede ayudar a mejorar la entrada de información a nivel cortical gracias al estímulo de compresión y a la activación de fibras aferentes relacionadas con los déficits de oxígeno provocados por la restricción parcial del flujo sanguíneo (4,15). De forma conjunta, utilizar herramientas como la vibración, la imaginería motora gradual o la aplicación de electroterapia (TENS y NMES) pueden ser muy útiles en fases muy tempranas. En el siguiente diagrama (Ilustración 3) se muestra cómo y cuándo aplicar el BFRT en cualquier postoperatorio. La evidencia ya muestra la efectividad y seguridad del BFRT en el postoperatorio de diferentes patologías (16 –18). Se han recogido algunas ventajas y desventajas que puede presentar su aplicación durante el postoperatorio (Tabla 1).

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BFRT + Imaginería Motora, NMES, isometrías

BFRT + Ejercicio Cíclico BFRT + Cargas Bajas BFRT y Entrenamiento Convencional

Trabajo de Vuelta al  juego y/o Actividad Actividad laboral

Ilustración 2 Diagrama de Aplicación BFRT en Postoperatorio.

BFRT y Patologías no Quirúrgicas Los factores que modulan la tolerancia a la carga están comprendidos en el modelo biopsicosocial, viéndose modulados de forma diaria por el entorno que rodea a la persona (2). Consecuentemente, todo profesional que trabaje con patologías debe evaluar el conjunto de variables biopsicosociales. Habrá casos donde el BFRT pueda ayudar a mejorar la autoestima (variable psicológica) del cliente si se le ayuda a recobrar su autonomía en las actividades del día a día; o mejorar sus relaciones sociales, si se siente capaz de realizar actividades lúdicas con otras personas. Gran parte de las personas que sufran de una patología crónica, que curse o no con dolor, pueden tener ambas esferas muy afectadas. El BFRT se ha estudiado en diferentes patologías de miembro inferior (19), mostrando mejoras en todos los ítems valorados (fuerza, hipertrofia, equilibrio y resistencia) en personas con dolor en el miembro inferior (independientemente de la patología subyacente). El estudio de Ladlow y colaboradores (2018) (19) incluye tests de equilibrio dinámicos, como el Y-Balance Test, el cual es reproducible por todos los profesionales en sus centros. La única objeción que se puede añadir al estudio es la escueta descripción del protocolo para el grupo de entrenamiento convencional, aun sabiendo que es muy difícil poder comparar entre grupos de intervención en BFRT.

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VENTAJAS  VENTAJAS 

DESVENTAJAS

Aumento de la fuerza con cargas bajas tras la intervención

Su aplicación puede ser sólo interesante a corto plazo

Contrarresta la pérdida de masa muscular post-intervención

Puede aumentar el edema postintervención

Puede aplicarse de forma inmediata tras la operación

El número de variables a controlar es mayor que con el entrenamiento tradicional

Tabla 3 Ventajas y desventajas del BFRT en el postoperatorio

Una revisión de 2018 analiza el papel del BFRT en diferentes lesiones atendiendo a la localización de la misma (ligamentosa, ósea, muscular, etc) (20). En ella se concluye que independientemente de la patología músculo-esquelética que se presente, la aplicación de BFRT es una alternativa a tener muy en cuenta en la mejora de la fuerza, masa muscular y disminución del dolor. Además, se presenta el caso común en la práctica clínica en el que el profesional es incapaz de prescribir una dosis de entrenamiento a la persona sin que los síntomas se agudicen o aumenten. Esta situación se debe al equilibrio mencionado entre carga y tolerancia. Cuando la tolerancia es muy pequeña, debido al periodo sin actividad tras la lesión o a que nunca se ha entrenado, una dosis mínima de carga puede suponer un problema de adaptación a la persona. Aplicar cargas bajas con BFRT puede ayudar a trabajar en un intervalo "seguro", pero con un estímulo suficiente que permita mejorar su tolerancia. Ese aumento en la seguridad al entrenar con restricción del flujo sanguíneo podría explicar los resultados obtenidos en personas con dolor patelofemoral. La presencia de dolor patelofemoral no tiene porqué correlacionarse con una lesión estructural; por lo que no es una patología, pero sí un síntoma síntoma común en clínica. En relación al BFRT se ha observado una mayor efectividad efectividad en la mejora de la fuerza durante la extensión extensión de rodilla que el entrenamiento convencional (21). El BFRT es una herramienta útil en el manejo de cualquier patología músculoesquelética; de la misma forma que puede serlo una mancuerna, una máquina inercial o cualquier otro dispositivo. Quien confiere valor a una herramienta es el profesional, pues decide cuándo, cómo y con quién aplicarla.

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PUNTOS CLAVE   Los efectos del BFRT son de gran utilidad en el manejo de lesiones músculo-esqueléticas.

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  El BFRT puede ayudar a cumplir los objetivos en relación con la estructura lesionada (respetando el equilibrio entre carga-tolerancia) y a las no lesionadas (evitando el proceso de desacondicionamiento general).

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  Su utilización en procesos quirúrgicos puede realizarse de forma previa y/o tras la realización de la cirugía.

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  En lesiones que no requieren de cirugía, la evidencia muestra su eficacia en la mejora de los niveles de dolor, aumento de la fuerza y masa muscular, así como de la funcionalidad.

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GR DECIMIENTOS  Mi nombre es Alejandro Becerra, director de En-forma. Espero que te haya gustado este libro sobre “entrenamiento oclusivo”, o mejor dicho “entrenamiento con restricción parcial del flujo sanguíneo”; pero para finalizar me gustaría contarte un poco, como empezó este proyecto. Este ebook nace con la intención de acercar a todos los profesionales del entrenamiento y la salud, una herramienta que usamos todos los días en nuestro centro BIOS. Nos pareció una herramienta tan efectiva, que llega a ser un aliado idóneo para nuestros compañeros, y nos sentíamos con la necesidad de darlo a conocer. Esto, unido a la falta de conocimiento académico, como artículos científicos o literatura de habla hispana en comparación a otros contenidos, hace que el entrenamiento con restricción de flujo sanguíneo sea muy poco conocido y empleado en España. Consecuentemente, este libro se presenta como una forma de aportar conocimiento novedoso y actual al sector. Por ello, decidimos contactar con cinco grandes profesionales, permitidme ser informal, puesto que su valor como profesional es fácil de observar por sus currículums, pero no se suele hablar de las personas y su comportamiento a la hora de crear un proyecto. Empezamos por Daniel Varela Martínez, una persona incansable y constante, que durante meses ha estado realizando una búsqueda exhaustiva de referencias bibliográficas, con el fin de resumirlas y adaptarlas para todos los profesionales. Más información:  información: https://healthymove.blog/category/bfr/  https://healthymove.blog/category/bfr/  Iván Chulvi Medrano, uno de esos profesores que pocas veces dicen que no, de estas personas que cuando coges el teléfono, siempre dicen “¿Qué hay que hacer ?”. Además, nos ayudó a contactar con Juan Martín Hernández, profesional que ha realizado el prólogo y siempre se ha propuesto a colaborar. Más información:  información: http://ivanchulvimedrano.blogspot.com/  http://ivanchulvimedrano.blogspot.com/  Moisés Picón Martínez, ha tenido que hacer su capítulo por las noches, después de 40 horas de entrenamiento a la semana, sólo por aportar al sector y sumar, siempre sumar. Nos ha revisado este libro palabra por palabra en un fin de semana. Existen personas trabajadoras y gente a la que le ilusiona su trabajo, ese es Moisés. https://www.researchgate.net/profile/Moises_Picon2  Más información:  información: https://www.researchgate.net/profile/Moises_Picon2  Antonio Piepoli, el amigo de los libros. Era imposible que dijera que no y menos a la creación de conocimiento para los profesionales o estudiantes del área. Ha estado revisando proyecto. y dando feedback sobre aspectos a mejorar durante toda las fases del https://antoniopiepoli.com/   Más información:  información: https://antoniopiepoli.com/

EBOOK ENTRENAMIENTO OCLUSIVO

 

Juan Martín Hernández, tan solo dos correos faltaron para finalizar esta obra, en la que ha aportado un prólogo directo y fácil de entender. Aunque no he tenido la suerte de conocerlo personalmente, personalmente, seguro que nos vemos pronto. Por último, agradecerte ti, lector, que nosapermite que hagamos que más nos gusta; compartir nuestra apasión del día a día otros compañeros. Si teloha gustado, te animamos a compartir con nosotros tu opinión, el mejor regalo para un escritor, es saber que su obra ha sido leída. GRACIAS.

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