Ensayo Antropologia Filosofica

Pontificia Universidad Javeriana Facultad de Odontología Antropología Filosófica Prof. Jonathan Triviño Cuellar María Gabriela Barreto Celis Maria Andrea Aragon Cabal

El trabajo médico-paciente: Una profesión en construcción A lo largo del presente escrito se tratará el rol del concepto de dolor en las relaciones cotidianas entre el paciente y el médico. Para esto, nos centraremos en una amplia gama de referencias que apuntarán a concebir dicho concepto desde una perspectiva mucho más extensa y compleja. El dolor ya no puede tratarse como una simple molestia corpórea de eminente carácter nervioso, tal y como se le ha tratado paradigmáticamente a través de la historia médica. El dolor comprende un aspecto multidimensional de factores de la vida del individuo que van en detrimento de sus estándares de vida en cuanto su salud, a la manera de relacionarse con otros, y que escapa a las percepciones sensoriales. Luego de profundizar en una variada selección de corrientes filosóficas, antropológicas e inclusive religiosas, daremos cuenta que el dolor estrictamente sensorial o fisiológico es solamente una manifestación del espectro que comprende el sufrimiento humano. En esa lógica, se demostrará que la labor ideal del médico, cualquiera sea su área, consiste en aproximarse de la mejor manera posible a un cabal entendimiento de ese espectro multidimensional del dolor, atendiendo a que su oficio consiste en, más que retardar la muerte, mejorar la calidad de vida. De esta razonamiento se desprende necesariamente, que muchas veces la postura de la cura al dolor se encuentra en conflicto con la voluntad del ser humano como ente autónomo. En ese tipo de situaciones, el médico deberá anteponer o darle primacía a la elección del paciente sobre el cómo tratar su sufrimiento, respetando los parámetros antropológicos, culturales, ideológicos y religiosos que rigen en su conciencia y la manera en la que dicho paciente concibe el dolor.

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En ese sentido, este escrito constará de tres secciones. En la primera se ofrecerá una definición lo más extensa posible sobre el dolor, atendiendo al supuesto del cual partimos: es un espectro multidimensional que abarca casi cualquier área imaginable de la naturaleza humana. Posteriormente nos valdremos de varias posturas para romper con el paradigma que pregona por que la labor del medico consiste en depurar la muerte, cuando esta debe ser velar por mejorar los estándares de vida en relación del paciente y garantizar la dignidad del mismo. En este punto nos enfocaremos en diversas concepciones iusfilosóficas 1 para sustentar que ya se ha evolucionado desde Estados arcaicos paternalistas controladores de la autonomía individual de los ciudadanos, para mutar en auténticos estados constitucionalistas que le reconocen la potestad plena de optar por el tratamiento personal al individuo mismo. Aquí es donde el papel del médico entra a desempeñarse en función de la elección del paciente, y no al revés. Por último, dejaremos un espacio para reflexiones finales sobre las cuales se pueda examinar el trabajo médico desde una óptica mucho más antropológica y humana. El dolor comúnmente se ha asociado con aquellas conexiones nerviosas que parten de una herida o enfermedad y que nuestro cerebro interpreta como percepciones negativas. En ese sentido, el dolor es el mecanismo de defensa del cual se vale nuestro sistema nervioso para protegernos, en la medida en la que nos pone en alerta de situaciones de peligrosidad. De ahí que se refiera comúnmente al dolor como la “defensa apreciable contra la inexorable hostilidad del mundo” (Breton, 1999, p. 7) Desde tiempos de antaño, casi todas las religiones han satanizado el dolor. El cristianismo consideraba que el dolo era una manera del mal manifestarse en la vida de las personas, sobretodo a través de enfermedades endémicas incurables que sacudieron a Europa durante la Edad Media. También se creía que el dolor era una manera de pagar como tributo divino por la salvación y la deuda eterna contraída desde el pecado original. Otras culturas han concebido el dolor como una cura para la condición humana, en la medida en que se pueda despojar el hombre del mundo corpóreo y mundano para trascender a un estado superior de autoconsciencia. Dolor también se ha relacionado con: prácticas de autocontrol; iniciación a un grupo social; castigo y 1

Iusfilosóficas: Concepciones filosófico-jurídicas; Filosofía del Derecho.

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reproche de conductas sociales y muchas otras. Desde el existencialismo se considera al dolor como un obstáculo para el hombre de poder alcanzar su paz interior y realizarse como un fin último. En esencia, vemos que en todas las cosmovisiones, el dolor físico es tan sólo una dimensión del dolor, puesto que éste se destaca por influir en las relaciones del hombre con su entorno y obviamente, con su cuerpo. Desde una postura más amplia, el dolor se podría definir como la manifestación subjetiva que es captada por los individuos que interactúan con quien experimenta cualquier indicio de sufrimiento. El hecho de definir esa manifestación subjetiva es un tema problemático a la hora de abordar el dolor. ¿Cómo se puede definir el dolor si es una manifestación subjetiva? No se puede, el dolor es una sensación eminentemente personal y autónoma. De ahí que no existan dos personas que tengan el mismo umbral de dolor o que lo experimenten de manera equivalente, y aún si existiera, no habría manera de comprobarlo. Desde esa óptica, el dolor es el resultado personal de una manera completamente autónoma de interactuar con el cuerpo, y que a su vez repercute en la forma en la que el individuo siente, piensa, se exterioriza al mundo, y se relaciona con sus semejantes. El dolor es una experiencia que tiene la capacidad de invadir y afectar todos los espacios íntimos de

un sujeto. En primer lugar y como es evidente, supone una

experiencia sensorial producto de las transmisiones eléctricas de todo individuo quien ostente de un sistema nervioso y un cerebro primitivo. Este sería el dolor más arcaico, instintivo y clásico; es aquel que compartimos con los mamíferos y nos sirve para la adaptación y la supervivencia. No obstante, como ya dijimos anteriormente, el dolor es siempre una vivencia que trasciende al individuo, puesto que se aleja del plano corporal para convertirse en una experiencia metafísica y abstracta. Cuando el dolor pasa a este plano, el individuo se identifica en un entorno de un estado emocional que no es habitual. Encuentra que atenta contra su propia identidad, su autoestima, tranquilidad y paz interior. Desde el plano emocional, el dolor tiene el efecto de alterar la psiquis, radicalmente diferente al dolor físico. Ese dolor psíquico se refiere a un profundo sufrimiento o

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angustia muchas veces por un evento que ni siquiera ha ocurrido, como la pérdida inminente de un ser querido, o la puesta de una situación irreversible. Asimismo, en el aspecto emocional aparecen manifestaciones de dolor que no tienen ninguna conexión con procesos fisiológicos como heridas o lesiones, sino con estados profundos de ansiedad y depresión. Los estados de ánimo pueden deberse a una multiplicidad de factores que ocasionen una constante y sistemática pérdida de autoestima y tranquilidad, como por ejemplo la vida en relación con otro, la pérdida de un objeto o persona valuada, o inclusive las secuelas de una enfermedad ya superada que dejaron pérdidas físicas irrecuperables. Debemos reiterar que se planteó que el dolor es una experiencia estricta y puramente personal, pero esto no obsta para que la fuente del dolor provenga siempre del individuo mismo. Como ya hemos visto, el dolor físico y psíquico apuntan a que el punto de partida del sufrimiento es una lesión corporal o una emoción momentánea o prolongada derivada de un proceso de introspección que conduce a tal efecto. Sin embargo, el dolor puede provenir de eventos externos a la persona, lo que significa que no necesariamente el dolor parte de un proceso interno todas las veces. En el sentir de Boixareu, M., “la raíz del dolor no siempre está en el sujeto que lo sufre, sino en el modo de interacción que éste tiene con su entorno” (Boixareu). Lo que significa que el detrimento de la vida social o la vida en relación tiene el potencial de causarle el dolor a una persona, bien sea por relaciones con otros que impliquen humillación, degradación, sumisión, o simplemente que no exista tal relación con otras personas. Es una postura que parte de la sociabilidad natural del hombre y que reconoce que a falta de este componente intrínseco al ser humano, se trasgrede con su individualidad y vivencia. Otra forma de entender el dolor en relación con otros sin necesidad de un daño fisiológico se observa en una de las teorías contemporáneas del dolor: La empatía, que como lo comprende Edith Stein es la cual nos permite interiorizar el dolor del otro y nos lleva a un acto espiritual donde se obtiene una experiencia mas intima del yo. Existen también formas de dolor se caracterizan por atentar directamente con el sentimiento de identidad de la persona, y también contra la libre desarrollo de la personalidad por ejemplo a través de la sexualidad o las creencias religiosas. Ese tipo de dolor surge cuando se “vive la sexualidad con culpabilidad o disgusto” (Buyentidjk, p. 52). En

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general, este ultimo tipo de manifestación del dolor se refiere a la imposibilidad del individuo de trazarse un fin y emplear los medios que aquél considere idóneos para alcanzarlo. En suma, en esta primera sección hemos recopilado la suficiente información que nos permiten afirmar que el dolor no es un hecho del cuerpo, sino un hecho existencial. El dolor se manifiesta de diversas maneras, siendo el dolor fisiológico tan solo un síntoma, pero abarca un extenso ámbito de una relación inconsciente del sujeto consigo mismo. El dolor entonces se extiende hacia un trastorno de tipo físico, psíquico, emocional y social. En esta segunda sección nos corresponde tratar sobre la relación médico-paciente, teniendo en cuenta la definición que ya dimos del concepto del dolor y las prácticas médicas tradicionales. Asimismo debemos atender a la voluntad y dignidad del enfermo como eje central de la práctica médica contemporánea. Tradicionalmente, la labor del médico se ha destacado por controlar los síntomas físicos y quejas de un trastorno corporal. La respuesta terapéutica inmediata apunta de manera automática a tratar al organismo (Buyentidjk, pp. 52-53), haciendo una indagación minuciosa del cuerpo como si fuese un “algo” que deba repararse para su funcionamiento óptimo. Ese análisis despoja al individuo como humano y lo caracteriza como una máquina. En el caso de las enfermedades terminales, en las que se pueda llegar a tener plena certeza de los días restantes de una persona, el tratamiento se basa más en prorrogar la muerte y minimizar el dolor por medio de sedantes fuertes como la morfina. Al no poder hacer frente a una enfermedad tan devastadora como el cáncer, el paradigma médico sugiere que lo único que resta por hacer es mantener al organismo funcionando, aún si esto suponga la pérdida de consciencia del individuo y su desconexión con su entorno y con el mismo. Como ya vimos, la atención al dolor físico es tan solo una dirección del quehacer médico, puesto que hay una desatención al drama que vive de manera introspectiva un ser humano, muchas veces ajeno al más sofisticado y racional diagnóstico médico. Es

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aquí donde debemos incluir una nueva definición del ser humano, y una nueva mentalidad a la hora de brindarle un tratamiento médico, partiendo de la premisa que lo despoja de esa frivolidad médica de forma de vida orgánica a considerarlo como un ser que es un fin en sí mismo. A continuación presentaré referencias jurídico filosóficas que servirán de soporte en esta segunda sección para dar vuelta al paradigma médico referido. El constitucionalismo actual tiene el común denominador de construir una institucionalidad en función del individuo y sus derechos como eje central del sistema jurídico. Hemos visto una mutación de la primacía de la ley y el Estado soberano de los brotes nacionalistas de mediados del siglo XX, hacia la prelación del ser humano y de sus derechos (Zagrebelsky, 1995), evidenciado por el carácter de Estado Social de Derecho, tal y como es el Estado Colombiano. Las constituciones pioneras como la norteamericana y la francesa han incluido consignas y parámetros políticos que obran en contrapeso de los poderes del estado en función de las garantías y libertades de los ciudadanos, evitando el abuso del poder y la tutela de los derechos reconocidos internacionalmente. Sin lugar a dudas, el derecho a la libertad conforma la estructura medular de las cartas políticas actuales dado su relación íntima con la humanidad misma y con su carácter de imprescriptibilidad e inalienabilidad. Obviamente definir la libertad es una tarea ardua y problemática dadas las distintas cosmovisiones que coexisten al interior de un mismo estado-nación, pero no obsta para acoger unos estándares mínimos que valgan en cualquier lugar del planeta a la hora de referirse a este derecho como fundamental para el ser humano. En ese sentido, la libertad in nuce, o en su núcleo, consiste llanamente en un marco que garantiza que toda definición de libertad posible se encaje o se enmarque en ella. Parte de la base del reconocimiento de una persona como autónoma y digna, en capacidad de obrar por y para sí misma, sin mayor constreñimiento alguno que lo que le dicte su fuero interno y el sistema jurídico externo. Es decir, la persona tiene la facultad de fijarse su propio fin sin llegar a trasgredir derechos ajenos o normas imperativas. La libertad propia solo puede ser impuesta en virtud de que la libertad de los demás, el orden y la justicia sean vulnerados. En general, esta definición es extraída de los juicios

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de Jhon Rawls en su texto „A Theory of Justice‟. Veamos un extracto de la postura de Rawls en su texto mencionado anteriormente: Cada persona debe gozar de un ámbito de libertades tan amplio como sea posible, compartible con un ámbito igual de libertades de cada uno de los demás. (Rawls, 1971) De este marco conceptual podemos establecer una serie de consignas que son el andamiaje de la definición más liberal de la libertad, y también de la línea jurisprudencial de la Corte Constitucional Colombiana sobre lo que se ha establecido como la „cláusula general de la libertad‟, definición sustraída del artículo 16 de la Constitución Política. Se constata un ámbito a cada persona como sujeto ético de exclusiva elección personal, en el cual sea la persona quien “decida sobre lo más radicalmente humano, sobre lo bueno y lo malo, sobre el sentido de su existencia” – Sentencia C-221/1994, Magistrado Ponente Carlos Gaviria Díaz De acuerdo con la anterior definición, es habitual que para el paciente el tratamiento tradicional del dolor sea incompatible con su ideología, su cosmovisión, o inclusive que llegue a ser contradictorio. Las personas pueden llegar a tener placer por el dolor; otras encuentran en el una vía para perfeccionarse y superar el plano mundano y banal de los placeres del cuerpo. Otros pueden sentir dolor intenso y profundo sin necesidad de estar heridos, e inclusive suplican por tratamiento aun cuando se crea que la labor del médico ha finalizado. Es por esto la importancia que los médicos se incorporen a empatizar con sus pacientes: a reconocer que no son máquinas cerradas, sino que es un ser “permeable, capaz de interactuar con su entorno y sus semejantes y de establecer vínculos afectivos con ellos” (Boixareu, p. 259) Cada individuo está permeado de ideas, valores y creencias; de ahí que cada paciente sea un fin en sí mismo y se le de la elección de decidir en primer lugar, si considera someterse a un tratamiento médico. En segundo lugar, dicho tratamiento deberá ser el más idóneo conforme a su situación concreta, sin limitarse exclusivamente al tratamiento fisiológico puesto que ya conocimos que el dolor permea y trasciende todos los rincones del individuo que pueden llegar a afectar su fuero interno y su relación con el mundo exterior.

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A lo largo de este escrito, hemos establecido dos grandes ejes argumentativos. Por un lado ofrecimos un marco amplio que permite ver más allá del simple dolor físico como efecto de los seres que cuentan con un sistema nervioso. Se refirió ampliamente a las zonas a las que el dolor tiene el potencial de influir, desde la ansiedad por la soledad hasta la pérdida de identidad y autoestima. Posteriormente, desmentimos que la obligación contractual del médico sobre su paciente se limite a unos cuantos diagnósticos, exámenes e intervenciones técnicas. Su obligación legal consiste en una obligación de medios, esto es, adecuarse hacia una serie de comportamientos y procedimientos que lleven al paciente a mejorar su calidad de vida, sin que esto se comprometa a un resultado específico, como sería evitar o prorrogar la muerte. Entre esos medios estará lógicamente ejercer empatía con sus pacientes en aras de intimar y acercarse a la realidad de su paciente, y poder experimentar el conflicto que sufren quienes padecen. Anexando este gran marco general, podemos ahora establecer que el trabajo médico está en la obligación de respetar y proceder en función de la autonomía del individual de cada paciente, atendiendo a que la cláusula general de libertad a fin de cuentas es una norma de rango constitucional pese a ser un principio de carácter abstracto y muchas veces utópico. Es esa lectura adecuada del ser humano como un fin en sí mismo, digno y con voluntad que los médicos están llamados a proteger.

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Bibliografía Boixareu, R. M. De la Antropología Filosófica a la Antropología de la Salud. Bogotá, Colombia: Herder Universidad Javeriana. Breton, D. L. (1999). Antropología del Dolor. (S. B. S.A, Ed.) Barcelona, España: Seix Barral S.A. Buytentidjk, F. Aspectos Antropológicos del Dolor. Locke, John. Ensayo sobre el Gobierno Civil. Cap. IV. No. 21. Rawls, J. (1971). A Theory of Justice. Boston, United States of America: The Belknap Press of Harvard University Press. Zagrebelsky, G. (1995). Las caracteristicas generales del derecho constitucional actual. In G. Zagrebelsky, El derecho ductil, derecho y justica (pp. 9-24). Madrid, España: Trotta. Corte Constitucional de Colombia. Sentencia C-221/1994. M.P Carlos Gaviria Díaz Constitución Política de Colombia. Legis S.A., Artículo 16.

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