ENFERMERIA_COMUNITARIA

A TU SALUD ENFERMERÍA COMUNITARIA (Pautas de atención)

Enfermería Comunitaria de Barakaldo-Sestao

EQUIPO REALIZADOR Aguinaco Marín, Concepción

Mozo Aranda, Visi

Bayona Santa Coloma, Rosa

Ormaza Simón, Imanol

Cabañas Plaza, Ana Isabel

Ortega Rastrilla, Maite

Cano Martín, Blanca

Orts Guisasola, Miren Josune

Caño Urruela, Inmaculada

Pastor García, Estrella

Contreras Otaduy, José Luis

Posada Granda, Rosa

Echaniz Morquillas, María Teresa

Resines Galaz, Elena

Ferrer astigarraga, Alicia

Revilla García, Eloisa

Galarza Ibañez, Zuriñe

Rincón Mayor, Ana

Galdos Martínez, Carmen

Rodríguez Rodríguez, Manolo

Gallo Estrada, Luis Angel

Rodríguez Sanchéz, Sacramento

Garaizar Olaizola, Arantza

Ruíz González, Mila

García Cristobal, María Victoria

Ruíz Melendez, Azucena

García Roldán, Adelina

Salazar Bóveda, Mari Luz

García-de-la-Vega Solano, Mari Lis

Salinas Obregón, María Isabel

Garran Nuñez, Arantza

San Martin Ballesteros, Pilar

Gómez García, Severina

Santos González Alfredo

González Pereda, Jesús María

Sobera Prado, María Asun

González Sanchoyerto, Maite

Solana Garrido, Begoña

González-Guija Jimenez, Ana Isabel

Tarrio Pérez, Carmen

Guimón Epelde, Elena

Tena Vadillo, Yolanda

Gutierrez-del-Río Díaz-Mendibil, Mª Eugenia

Ureta De Pedro, Magdalena

Hervada González, Concepción

Urkiza Bengoa, Miren Nekane

Ibañez Piñero, Carmen

Velasko Ezkerra, Gloria

Ibarra Cárcamo, Asunción

Villa Sierra, Inés

Maeztu López Alda, María Ángeles

Virto Holguera, Itziar

Marco Sarramian, Teresa

Vizarraga Santa Eugenia, Concepción

Martínez Iribar, Elisabete

Zubizarreta Aparicio, Milagros

Martínez Lombán, Visi

Portada: Mozo Aranda, Visitación.

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A TU SALUD Enfermería Comunitaria Edita: Asociación de Enfermería Comunitaria. C/ Baró de Cárcer, 44-2-4ª 46014-Valencia. Tel. 96-394 04 69 Correo electrónico aec@ arrakis.es

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Presentaciones PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN DE ENFERMERÍA COMUNITARIA Si bien es cierto que el valor de las cosas no ha sido calculado y que nunca podrá, calcularse más que por su relación con ciertos conceptos ideales, estos conceptos tienen que ser explicados. Para comprender cómo son posibles los juicios de valor, no basta con postular un determinado número de ideales; hay que darse cuenta, hay que hacer ver de donde vienen, como se enlazan con la experiencia, sobrepasándola, y en qué consiste su objetividad” (Durkeim F.). Cuando hablamos de cuidados es necesario diferenciar lo propio de nuestra profesión, los cuidados para el mantenimiento de la vida, de lo puramente técnico que sirve para ayudar a alcanzar la curación de la enfermedad, cuidados terapéuticos. Quizá para muchos de nosotros todavía nos parece una división poco práctica al considerar a la persona como un “todo” que interacciona con su entorno y de difícil sectorización. Siendo esto cierto y en base al desarrollo profesional, al desarrollo de los cuidados de enfermería, tenemos la necesidad de acotar cuales son los problemas de los individuos que debemos investigar, que debemos diagnosticar, para fundamentar nuestra independencia profesional dentro de los cuidados para la salud, y parece que el cuidado de lo cotidiano, atención a las necesidades humanas es el camino a seguir, por ello y porque debemos unificar criterios y pautas que aporten calidad a nuestras actuaciones, la asociación de Enfermería Comunitaria te ofrece “A TU SALUD” un manual, una guía, un proyecto para el desarrollo de los cuidados de enfermería, hecho realidad por enfermeras/os de Euskadi que han sabido diferenciar integrando lo propio de lo delegado en pos de una atención al cliente, respetando la identificación profesional y contribuyendo científicamente a la salud de la población. Desde la A.E.C. queremos felicitar a los autores a la vez que animar a todos para seguir en ese sentido, sin duda la propagación, la revisión y la crítica de éstas páginas contribuirán al estímulo de muchos por el desarrollo de los cuidados cotidianos para el mantenimiento de la vida. Desiderio Tolsá PRESIDENTE DE LA A.E.C.

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PORTAVOZ DE LAGUNTZEN- ASOCIACIÓN DE ENFERMERÍA COMUNITARIA DE EUSKADI Cuando en LAGUNTZEN nos surge la oportunidad de poder colaborar aportar nuestro apoyo organizativo a un grupo de profesionales de enfermería que nos presentaron el trabajo que ahora tenéis en vuestras manos, no dudamos ni un solo instante, nos pusimos a su entera disposición a pesar de que aún somos una pequeña organización en EUSKADI, con una vida que no llega al año pero con una profunda ilusión. Tuvimos la idea, creemos acertada, que con “A TU SALUD” sintonizábamos con las sensaciones que muchos profesionales de enfermería tienen en otros centros de Atención Primaria. Establecer un marco de trabajo sin un modelo excesivamente encorsetado, que metodológicamente se adapte a las actividades que enfermería desarrolla en el ámbito de Atención Primaria y Comunitaria y con un lenguaje común para nuestra profesión que unifique pautas de actuación dentro de una elección taxonómica. Además el trabajo se enmarcaba de pleno con nuestros fines como LAGUNTZEN, coincidentes con los de la Asociación de Enfermería Comunitaria a nivel de Estado, que son: Promover y defender los intereses profesionales del colectivo. Participar en la consolidación de un perfil profesional de enfermería comunitaria. Contribuir al desarrollo del sistema sanitario público y asumir el compromiso social de reafirmar un estado de opinión para la defensa del mismo, fundamentalmente entre los profesionales de la salud. Defender una atención integral, más eficaz, efectiva y eficiente, integrada en todos los niveles e instituciones sanitarias, velando por el cumplimiento de los derechos de los ciudadanos. Colaborar con diferentes organismos e instituciones para estimular la formación y el desarrollo profesional de sus miembros. Elevar el nivel científico, incentivando la realización de trabajos de calidad y facilitando su difusión. En ningún caso se llevarán a cabo actividades con fines lucrativos. Para finalizar solo nos queda esperar que nuestra colaboración unida al excelente trabajo llevado a cabo por este grupo de profesionales de enfermería sea de utilidad para nuestro quehacer en el día a día, en el plano de la prestación de servicios enfermeros. Luis Ángel Gallo Estrada Portavoz de LAGUNTZEN

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OFERTA DE SERVICIOS DE ENFERMERÍA (Índice) PRESENTACIONES..............................................................................................3 INTRODUCCIÓN..................................................................................................11

1. ATENCIÓN DOMICILIARIA. 1. Ayuda en el proceso de morir............................................................................... 14 2. Continuidad de cuidados Atención Primaria-Hospital........................................... 16 3. Primera visita al recién nacido...............................................................................18 4. Encamados y discapacitados crónicos...................................................................20 5. Atención a cuidadores de discapacitados...............................................................22 6. Atención domiciliaria al anciano............................................................................24

2. CONSULTA DE ENFERMERÍA. 1. Niño sano.............................................................................................................28 2. Niño con incontinencia nocturna...........................................................................30 3. Adolescente..........................................................................................................32 4. Adulto sano..........................................................................................................34 5. La mujer en el climaterio.......................................................................................36 6. El anciano sano.....................................................................................................38 7. Apoyo en el proceso de duelo...............................................................................40 8. Apoyo en la gestión del estrés...............................................................................42 9. Apoyo para percibir y cubrir las necesidades..........................................................44 10. Apoyo en la cesación del tabaquismo...................................................................46 11. Personas con diagnóstico médico de VIH +.........................................................48 12. Personas con sobrepeso.......................................................................................50 13. Personas con diagnóstico médico de diabetes.......................................................52 14. Personas con diagnóstico médico de hipertesión arterial.......................................54 15. Personas con diagnóstico. médico de bronquitis crónica.......................................56 16. Personas con diagnóstico médico de hiperlipemia.................................................58 17. Personas con diagnóstico médico de asma............................................................60 18. Personas con diagnóstico médico de enfermedad vascular....................................62 19. Personas con diagnóstico médico de tuberculosis.................................................64

3. APOYO AL DIAGNÓSTICO MÉDICO. 1.A. Extracción de sangre venosa................................................................................68 B. Extracción de sangre arterial................................................................................69 2. Curva de glucemia...................................................................................................70 3. Toma de muestras: A. Recogida aséptica de orina....................................................71

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B. Recogida de heces (parasitosis)............................................................................72 C. Recogida de heces (oxiuros)................................................................................73 D. Recogida de heces (coprocultivo)........................................................................74 E. Recogida de esputo.............................................................................................75 F. Recogida de exudado de herida............................................................................76 4. Peso y talla.............................................................................................................77 5. Electrocardiograma................................................................................................78 6. Toma de tensión arterial.........................................................................................79 7. Espirometría...........................................................................................................80 8. Glucosuria, cetonuria, proteinuria, hematuria..........................................................81 9. Glucemia con tiras reactivas...................................................................................82 10. Test de embarazo ................................................................................................83 11. Prueba de tuberculina...........................................................................................84 12. Sangre oculta en heces.........................................................................................85 13. Toma del pulso arterial.........................................................................................86 14. Frecuencia respiratoria.........................................................................................87 15. Toma de temperatura...........................................................................................88 16. Signo de pliegue...................................................................................................89 17. Podoscopia...........................................................................................................90 18. Oscilometría.........................................................................................................91 19. Exploración ultrasónica Doppler...........................................................................92 20. Toma periódica frecuente de la TA (Holter)..........................................................94 21. Test de flujo respiratorio máximo (peack flow).....................................................95 22. Test de la carrera..................................................................................................96 23. Agudeza visual (Optotipo)....................................................................................97 24. Prueba del ojo seco (Test de Schrimer).................................................................98 25. Test de demencia senil..........................................................................................99 26. Test de depresión geriátrica.................................................................................100 27. Impedanciometría................................................................................................101 28. Audiometría.........................................................................................................102

4. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS. 1. Cuidado general de heridas......................................................................................104 2. Suturas....................................................................................................................105 3. Cuidado de drenajes de heridas................................................................................106 4. Inyecciones: A. Intramusculares...............................................................................107 B. Intravenosas........................................................................................................108 C. Intradérmicas......................................................................................................109 D. Subcutáneas........................................................................................................110 5. Taponamiento por hemorragia nasal.........................................................................111 6. Sondaje vesical........................................................................................................112 7. Úlceras por presión: A. Prevención..........................................................................114 B. Cuidados..............................................................................................................115 8. Cuidados de la ostomía............................................................................................116 9. Extracción de tapón de cerumen del oído.................................................................117 10. Sondaje nasogástrico..............................................................................................118 11. Aerosolterapia (en crisis asmática...).......................................................................119 12. Punción ungueal.....................................................................................................120

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13. Vendajes e inmovilizaciones: A. Simples.................................................................121 B. Adhesivos..........................................................................................................122 C. Compresivos......................................................................................................123 D. Funcionales........................................................................................................124 14. Aplicación de férulas...............................................................................................125 15. Aplicación de yesos.................................................................................................126 16. Retirada de escayolas..............................................................................................127 17. Fisioterapia respiratoria...........................................................................................128 18. Oxigenoterapia........................................................................................................129 19. Sueroterapia............................................................................................................130 20. Administración de citostáticos..................................................................................131 21. Punción de reservorios.............................................................................................132 22. Cambio de cánula endotraqueal................................................................................133 23. Sangría....................................................................................................................134 24. Sondaje rectal..........................................................................................................135 25. Alimentación enteral................................................................................................136 26. Aspiración de secreciones........................................................................................137

5. ATENCIÓN URGENTE Y CONTINUADA. 1. Parada cardiorespiratoria...........................................................................................140 2. Reacción anafiláctica.................................................................................................141 3. Hemorragia aguda.....................................................................................................142 4. Crisis epiléptica.........................................................................................................143 5. Cuerpo extraño en vías respiratorias..........................................................................144 6. Pérdida de conciencia................................................................................................145

ANEXOS Atención domiciliaria.................................................................................................148 Consulta de enfermería..............................................................................................158 Apoyo al diagnóstico médico.....................................................................................208 Atención urgente y continuada...................................................................................210

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Introducción El objetivo de esta compilación de pautas de atención de enfermería es contribuir a reducir la variación innecesaria en las practica profesional, y ayudar a la toma de decisiones, en beneficio de las personas atendidas y de las propias enfermeras/os. “Se trata de prevenir las deficiencias, procurar hacerlo bien desde la primera vez, eliminar la variación con respecto a niveles óptimos y lograr, en definitiva, construir procesos de atención de manera que la calidad sea inevitable” (P.Saturno). Es necesario dejar claro que los protocolos deben ser guías flexibles para mantener la calidad en la atención, nunca requisitos rígidos de actuación inalterable. Es la interrelación con el cliente, con sus características personales, la que debe determinar las pautas definitivas de la atención. Este es un compendio de protocolos de enfermería. Como quiera que el trabajo hacia el cliente debe estar coordinado entre todos los miembros del equipo de salud, estos protocolos son un instrumento para la búsqueda de pautas consensuadas de atención, no un sustituto del acuerdo interprofesional. La Cartera Básica de Servicios de Enfermería completa incluye, como es lógico, los servicios relativos a inmunizaciones, docencia y educación para la salud a grupos; estos servicios quedan aplazados en su publicación. Pensamos que el desarrollo de la Enfermería Comunitaria pasa en estos momentos por orientar el trabajo fundamentalmente hacia el cliente (no hacia otros profesionales), por actualizar la imagen que la población tiene de la enfermera, por profundizar en un cuerpo de conocimientos propio y por potenciar el trabajo de equipo intradisciplinar y multidisciplinar. Creemos que este trabajo contribuye a tales objetivos. Estas pautas han sido elaboradas y consensuadas básicamente por profesionales de enfermería de los centros de salud de Barakaldo y Sestao de Bizkaia, entre los años 1996 y 1998. También han colaborado muchos profesionales que han hecho aportaciones y que no constan entre los autores. En Estos equipos de salud se trabaja con seriedad para ofertar un servicio personalizado, integral y de alta eficacia profesional. Recordamos, asimismo, la ayuda administrativa de Begoña García, Mari Jose Heredia y Pilar Ortega. Agradecemos a la Asociación de Enfermería Comunitaria y a su organización en Euskadi, Laguntzen, el interés mostrado en el trabajo y la financiación íntegra para su publicación. Jesús María González Pereda. Coordinador del trabajo.

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1. ATENCIÓN DOMICILIARIA

1.1. Ayuda en el proceso de morir. 1.2. Continuidad de cuidados tras hospitalización. 1.3. Primera visita al recién nacido. 1.4. Encamados y discapacitados crónicos. 1.5. Atención a cuidadores de discapacitados. 1.6. Atención domiciliaria al anciano.

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(Protocolo 1.1)

AYUDA EN EL PROCESO DE MORIR (paciente grave)

INTRODUCCIÓN Cuando una persona querida nos deja, sucede a menudo que no sabemos como ayudarle. ¿Qué quiere decir su muerte? Nos revelamos, nos resignamos... pero no sabemos si nuestra respuesta, nuestra actitud es la adecuada. Vivir conforme a los valores y creencias que uno tiene ayuda a afrontar la muerte, a aceptarla. Es esta aceptación la que permite a la persona que va a morir organizar, conforme considera mejor, sus últimos días. Los/as enfermeros/as frecuentemente convivimos con la muerte y tratamos a personas que saben, o intuyen, que van a morir. Nuestro trabajo al cuidarles consiste en valorar la forma como cada uno afronta esta situación e intervenir para facilitarle una vida digna hasta la muerte. Cuando hablamos de “proceso de morir” también lo hacemos del proceso de “duelo”. Duelo es el conjunto de manifestaciones que, naturalmente, se ponen en marcha ante la perdida de la propia vida de una persona y ante la pérdida de los seres queridos (o de cosas o situaciones apreciadas).

META La meta del enfermero en la atención a los pacientes graves (independientemente de la evolución de la enfermedad) es ayudar a las personas a encontrar la armonía y serenidad personal a través del reconocimiento de los problemas actuales y la utilización activa de sus propios recursos, facilitándoles una vida digna hasta la muerte, inminente o lejana.

OBJETIVOS (resultados esperados): La persona grave y su familia expresan que (en la medida de lo posible en su situación): -Viven el presente con la mayor calma posible (física, mental y espiritual). -Descubren sus propias necesidades. -Satisfacen todas las necesidades posibles. -Participan en las decisiones que afectan a su salud y bienestar. -Se preparan para despedirse y morir, en su momento. -Mantienen la esperanza en su recuperación si ésta es posible. -Crecen espiritualmente a través de la búsqueda de sentido de la existencia.

OBJETIVOS OPERATIVOS: Los enfermeros : -Ofrecen acompañamiento. -Concertan con los implicados el apoyo adecuado a cada caso. -Establecen una comunicación empática. -Aprecian, expresamente, las capacidades de las personas implicadas. -Informan sobre el proceso del duelo. -Asesoran sobre sobre el manejo de las emociones. -Facilitan la expresión de sentimientos.

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-Respetan las creencias y actitudes de las personas implicadas. -Proporcionan alivio ante el dolor.

ACTIVIDADES: La base de los cuidados debe ir orientada a: 1. La atención integral: Teniendo en cuenta necesidades físicas, psíquicas y espirituales de forma individualizada y continuada. 2. El paciente y la familia son la unidad a tratar. La familia es el núcleo de soporte del paciente. 3. La concepción terapéutica activa marcándose objetivos (cuidados de confort...). 4. La importancia del ambiente: ofreciendo atmósfera de respeto, soporte y comunicación. Esto influye en el control de síntomas.

METODOLOGIA PAE Técnicas de comunicación interpersonal. Escucha activa. Clima empático y de confianza. Clarificación de problemas. Contrato terapéutico.

EVALUACIÓN Se realizará mediante una revisión de historias basada en una relación (de elaboración propia) de los pacientes graves atendidos. Los criterios a evaluar son: 1. Tiene Historia Clínica activa (consta cualquier atención) en el último año. 2. En la HC consta la valoración. 3. En la HC consta el diagnóstico. En la HC consta la planificación de objetivos y actividades: 4. El reparto de recursos del contrato terapéutico (compromisos propios, del enfermero/a, de la familia, de otros profesionales). 5. Información sobre el Proceso de morir. 6. Información sobre la gestión de sentimientos. 7. La periodicidad de la visita. 8. La atención dedicada a la familia. 9. En la HC constan los resultados expresados por la persona o su familia (satisfacción de necesidades, aumento de la serenidad, bienestar físico, crecimiento personal, aumento de la comunicación...).

ANEXOS 1. Diagnósticos enfermeros más habituales. 2. El duelo (anexo 2.7.2). En la elaboración de este Protocolo han participado: Concepción Aginako, Jesús González, Concepción Hervada, Imanol Ormaza, Sacramento Rodríguez, Mila Ruiz, Alfredo Santos. 25 de junio de 1996.

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(Protocolo 1. 2)

CONTINUIDAD DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y HOSPITAL INTRODUCCIÓN Cuando una persona ingresa en un Hospital, o es dado de alta de èste, las profundas alteraciones que sufre su modo de vida se suelen ver incrementadas al ser atendidos por dos equipos sanitarios diferentes, como son el del Hospital y el de Atención Primaria. Es necesario coordinar ambas redes asistenciales y establecer unas pautas de atención que hagan adecuado el paso de la persona de un nivel asistencial a otro, optimizando los cuidados necesarios de salud, el cambio de hábitos de vida del cliente y la información, que tanto éste y su familia como los diversos profesionales necesitan tener en estas ocasiones.

META La meta de la enfermera en la atención a los clientes que van a ingresar o ser dados de alta del Hospital es propiciar una atención que facilite el paso de la persona de un nivel asistencial a otro, proporcionándole los cuidados adecuados, apoyándole y asesorándole en caso necesario.

OBJETIVOS (resultados esperados): La persona que ingresa en el Hospital y/o su familia: Tiene información de la evolución de su enfermedad en Atención Primaria. Sabe porque es necesario su ingreso en el hospital. Sabe que los profesionales del Hospital y At. Primaria se coordinan para atenderle. Estima que la atención recibida en Atención Primaria ha sido adecuada para su salud. La persona dada de alta y/o su familia: Tiene información de la evolución de su enfermedad en el Hospital. Sabe que ya no es precisa su estancia en el Hospital y que en caso necesario será reingresado. Sabe que los profesionales del Hosp. y de A P. están coordinados para atenderle. Estima que la asistencia recibida en el Hospital es la adecuada para su de salud. Está informada de los cuidados que precisa en su convalecencia poshospitalaria. Sabe cuando va a ser atendido en su domicilio. Sabe que persona o personas le van a atender.

OBJETIVOS OPERATIVOS La enfermera de AP: Está informada, en 24 horas, por el Hospital de cuando ha sido dado de alta el paciente. Establece la coordinación precisa con el Hospital para establecer unos cuidados poshospitalarios adecuados. Establece un plan de cuidados de compatible con las indicaciones del alta. Conecta con el paciente, antes de 24 horas, para concertar el apoyo indicado en cada caso.

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ACTIVIDADES Hacia la persona que ingresa en el Hospital (o su familia): Realización (y entrega al paciente) del informe asistencial actualizado en el DI-1 Información al paciente de que entregue el informe a su ingreso en el Hospital. Hacia la persona que es dada de alta en el Hospital (o su familia): Facilitar a la enfermería hospitalaria un listado actualizado de las enfermeras receptoras de las altas. Concertar la consulta con el paciente antes de 24 horas (en centro o domicilio).

METODOLOGÍA PAE Técnicas de cuidados. Contrato terapéutico. Técnicas de comunicación interpersonal. Manejo frecuente del teléfono para concretar cuidados y dudas.

EVALUACIÓN Para la persona que ingresa en el Hospital: Grado de información de la evolución de su enfermedad en Atención Primaria. Nivel de conocimiento sobre el motivo del ingreso. Grado de información sobre la coordinación entre Hospital y Atención Primaria. Grado de consideración que le merece la atención de enfermería recibida en At. Prim. Para la persona que es dada de alta en el Hospital: Grado de información de la evolución de su enfermedad en el Hospital. Nivel de conocimiento sobre su estado de salud y los autocuidados que precisa. Grado de estima que le merece la atención de enfermería recibida en el Hospital. Grado de información sobre la coordinación entre Hospital y Atención Primaria. Conoce (si/no) la disponibilidad telefónica y/o personal de la enfermería para su atención. Conoce (si/no) que persona o personas le van a atender.

ANEXOS 1. Diagnósticos enfermeros más habituales en la continuidad de cuidados con el Hospital:

En la elaboración de este Protocolo han participado: Inmaculada Caño Urruela, Mari Lis Garcíade-la-Vega Solano, Jesús González Pereda, Carmen Ibañez Piñero, Visi Mozo Aranda, Sacramento Rodríguez Sánchez, Mari Luz Salazar Bóveda, Alfredo Santos González, Inés Villa Sierra. 25 de febrero de 1997.

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(Protocolo 1. 3)

PRIMERA VISITA AL RECIÉN NACIDO INTRODUCCIÓN La primera visita del Recién Nacido tiene como principal cometido el ayudar a los padres a tomar parte activa en la atención diaria de su hijo estimulando el desarrollo del lactante y animándoles a profundizar en los cuidados precisos para su crecimiento. Elementos a tener en cuenta en la visita al recién nacido son: La educación para la salud, la incentivación de la lactancia materna (El Plan de Salud en su objetivo 6.6 establece: en el 2000 el porcentaje de madres que inician la lactancia materna deberá mantenerse por encima del 80%), la explicación de la alimentación a pecho (o del biberón, en su caso), la atención al bebé con respecto al baño, la toma de temperatura, la prevención de accidentes y la información sobre el funcionamiento del equipo pediatrico. Es útil que los padres comprendan ciertos patrones o rasgos propios de su hijo. Esto ayudará a la madre a continuar elaborando el proceso de identificación. La enfermera debe evaluar: ¿Los padres aúpan y acunan a su hijo? ¿Le acarician y hablan? ¿Emplean pronombres y/o el nombre del niño cuando hablan con él o sobre él? ¿Tienen el hogar adecuadamente preparado para su hijo? La enfermera, además de responder a las dudas que se les presenten, debe estar también atenta a los signos de duda y preocupación de los padres. Algunos temores cuando se logran identificar suelen superarse. Es esencial registrar y comunicar las reacciones y preocupaciones de los padres. La madre, en particular si es soltera o con problemas sociales, casi siempre necesita instrucciones específicas sobre el baño, la alimentación, y los cuidados en general. Hay que reconocer que puede haber variaciones legítimas en la crianza de un lactante, de la misma forma que los adultos tienen diversos patrones de, por ejemplo, alimentación. El rol de la enfermera debe, básicamente, apoyar el desarrollo de la confianza de la madre en sí misma y en sus instintos y sentido común. Esta visita, situada entre el tercero y octavo día del niño, supone una correcta coordinación entre la enfermería infantil del EAP, que es quien va a llevar a cabo la actividad, el pediatra, la matrona de la zona de salud, como fuente de información de pacientes en el último trimestre de gestación de la madre, y los centros hospitalarios con unidades de maternidad para que refieran a los centros de salud el listado de recién nacidos de los municipios correspondientes.

META La meta de la enfermera en la atención al recién nacido es favorecer la adopción de los cuidados adecuados por parte de la madre y familia, apoyándoles y asesorándoles en caso necesario.

OBJETIVOS (resultados esperados) La madre (u otros cuidadores) refiere que: Conoce las necesidades del R.N. y los problemas más frecuentes de los primeros días. Acepta y quiere al niño. Conoce y realiza los cuidados e higiene que necesita el recién nacido. Identifica las situaciones que suponen riesgo para la salud del niño. Conoce los recursos de atención del EAP, tanto para el recién nacido como para ella misma. Conoce las ventajas de la lactancia materna. Conoce y utiliza las técnicas de lactancia (materna o artificial) adecuadas. Conoce y practica los autocuidados (del pecho, alimentación y hábitos tóxicos) precisos.

OBJETIVOS OPERATIVOS La enfermera: Informa sobre las características, atención y problemas de los recién nacidos. Concierta con la madre el apoyo indicado en cada caso. Reconoce y refuerza las actitudes adecuadas. Estimula la lactancia materna.

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Ayuda a la madre y a la familia a adaptarse a la nueva situación. Previene la depresión postparto. Fomenta la colaboración de la familia y la aceptación del recién nacido. Valora el estado general del niño.

ACTIVIDADES Información sobre el funcionamiento del equipo de salud. EpS sobre: Alimentación, higiene, cuidados del ombligo, sueño, posición del niño, regurgitación, hipo, vigilancia de la zona del pañal, toma de temperatura... Ropas, lazos y cadenas, habitación, cuna, adornos, luz, temperatura. Prevención de accidentes. Relación materno-filial. Habilidades y técnicas de higiene y alimentación. La depresión postparto (si es preciso). Entrevista clínica. Registro de la atención en la Historia Clínica. METODOLOGÍA PAE Técnicas de comunicación interpersonal. Clarificación de problemas. Contrato terapéutico. Escala de valoración de conocimientos, habilidades y valores.

EVALUACIÓN Nivel de conocimiento, por parte de la madre, de los cuidados que necesita el recién nacido. Nivel de conocimiento de los riesgos de accidente infantil. Grado de aceptación del niño. Tipo de lactancia que sigue y/o grado de interés por la lactancia materna. Grado de satisfacción de la madre. Grado de colaboración de la familia.

ANEXOS 1. Diagnósticos enfermeros relacionados. 2. Escala de valoración de necesidades. 3. Folleto de EpS de las comisiones de lactancia materna de los CS de Barakaldo: “Lo que debes saber sobre la lactancia materna”. 4. Folleto de EpS sobre el Biberón del C.S. de Zuazo. En la elaboración de este Protocolo han participado: Luis Angel Gallo, Jesús González, Pilar San Martin, Magdalena Ureta, Miren Nekane Urkiza. 13 de octubre de 1998.

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(Protocolo 1. 4)

ATENCIÓN A

ENCAMADOS Y DISCAPACITADOS CRÓNICOS INTRODUCCIÓN Si bien con este título podríamos incluir gran parte de la atención de enfermería que se presta a domicilio (visita posparto, cuidados tras hospitalización, cuidados en el proceso de morir, atención a los ancianos...), “encamados y discapacitados crónicos” entendemos que son aquellas personas que sin estar incluidas en ninguno de esos protocolos presentan imposibilidad física o psíquica, reversible o no, para desplazarse al Centro de Salud en demanda de atención (funciones intelectuales disminuidas, afectación del estado de conciencia, accidentes vasculares, trastornos neuromusculares o musculoesqueléticos, enfermedad psíquica, cirugía, traumatizados, prescripción médica de inmovilidad, etc.). La atención debe estar orientada a promocionar y preservar la salud, a prevenir posibles complicaciones derivadas de la inmovilidad, cuidar y tratar los procesos patológicos y rehabilitar las funciones reduciendo las posibles secuelas.

META La meta de la enfermera en la atención a la persona encamada y/o discapacitada crónica es garantizar los cuidados integrales precisos en el domicilio (potenciando, además, los autocuidados por parte de la persona implicada y la participación de la familia).

OBJETIVOS (resultados esperados) La persona encamada: Expresa sus deseos, sentimientos y necesidades de cuidado. Refiere estar adaptado a su situación actual. Toma decisiones respecto a su autonomía y capacidad de autocuidado. Conoce los cuidados que precisa en su situación de salud. Identifica los cuidados que no puede realizar o le producen inseguridad. Presenta integridad de piel y tejidos. Moviliza completamente los miembros no inmovilizados. Carece de signos no derivados de su patología (estreñimiento, retención urinaria, edema, atonía muscular...). Es asistido por su familia (o cuidadores) en las actividades que no puede realizar por sí mismo. Expresa que recibe el apoyo que necesita de la enfermera. Conoce los recursos de los que puede disponer (tanto del equipo de Salud como otros). OBJETIVOS OPERATIVOS El enfermero: Valora la capacidad de autocuidado. Detecta factores de riesgo para la persona encamada y familia a nivel del hogar. Detecta los factores de riesgo para el cuidador. Establece, junto con el discapacitado y familia, un plan de atención (que incluya cuidados sobre la función respiratoria, la eliminación intestinal y urinaria, la prevención de úlceras por presión la movilidad del paciente, la circulación, la autoestima y el aburrimiento). Fomenta el autocuidado. Garantiza la disponibilidad asistencial de la enfermería y del material preciso. Apoya a la familia, contribuyendo a la mejora del bienestar familiar.

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ACTIVIDADES Entrevista clínica-relación de ayuda. Especificación de compromisos mutuos. EpS: Estilo de vida y necesidades del discapacitado. Información sobre el proceso de la enfermedad y sus características clínicas. Técnicas de cuidados (movilización de personas encamadas, traqueotomías, movilización, cuidados de las úlceras por presión...). Manejo del material de cuidados (sondas, apósitos, catéteres, cánulas...). Adaptación al medio físico (condiciones de la vivienda, prevención de accidentes,...). Adaptación al medio social (aceptación, comunicación, familia...). Administración de fármacos. Labor de la familia y/o personas cuidadoras. Reparto adecuado de responsabilidades. Información sobre los recursos sanitarios y sociales. Seguimiento y cuidados de los problemas detectados. Registro de la atención en la Historia Clínica. METODOLOGÍA PAE. Técnicas de comunicación interpersonal. Técnicas de cuidados. Clarificación de problemas. Contrato terapéutico. Clarificación de problemas. Escala de valoración de necesidades. EVALUACIÓN Nivel de autopercepción. Grado de conciencia y satisfacción de sus necesidades actuales. Nivel de capacidad para asumir sus autocuidados como discapacitado. Nivel de conocimientos de los cuidados adecuados. Estado de los problemas patológicos. Grado de colaboración de todos los miembros de la familia. Valoración por la persona discapacitada de la idoneidad del apoyo de enfermería. Nivel de conocimiento de los recursos de los que puede disponer (del EAP u otros).

ANEXOS 1. Diagnósticos enfermeros relacionados más habituales. 2. Escala de evaluación.

En la elaboración de este Protocolo han participado: Inmaculada Caño Urruela, Arantza Garran Nuñez, Severina Gómez García, Ana Isabel González-Guija Jimenez, Jesús González Pereda, Concepción Vizarraga Santa Eugenia. 23 de enero de 1997

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(Protocolo 1. 5)

ATENCION A LAS PERSONAS

CUIDADORAS DE DISCAPACITADOS INTRODUCCIÓN El colaborar con los familiares, y otros cuidadores, de las personas con una disminución de la capacidad de autocuidarse es habitual en la práctica de la atención sanitaria. Estas personas soportan frecuentemente cargas humanas y asistenciales que deben ser tenidas en cuenta por el equipo de salud, especialmente por la enfermería, que es quien más contacto tiene con ellas. Estas responsabilidades suponen la disminución de la calidad de vida de los cuidadores y una presión física y psicológica que en muchas ocasiones evidencian un claro peligro de enfermar. Por otra parte una de las causas principales de reingreso de las patologías crónicas en los hospitales y servicios de urgencia es la claudicación familiar. La atención a los cuidadores supone también el desarrollo de los servicios de voluntariado y la coordinación regular de los EAP con los servicios de Hospitalización al alta, Hospitalización a Domicilio y, por supuesto, con los trabajadores sociales. Los cuidadores de discapacitados son, por consiguiente, susceptibles de ser atendidos como clientes directos, no solamente como facilitadores de las tareas del equipo sanitario. El atenderles como personas con sus propias necesidades y asesorarles en los cuidados del discapacitado se convierte así en una forma de preservar la salud y prevenir la caída en procesos estresantes, que son frecuentes.

META Atender las necesidades de los individuos que tengan a su cargo a personas con reducida capacidad de autocuidados y apoyarles en su cometido de cuidadores.

OBJETIVOS (resultados esperados)

El cuidador manifiesta: Sentirse con salud, capacidad y ánimo para asumir sus responsabilidades de cuidador. Tener los conocimientos precisos para cuidar de la persona a su cargo. Dominar las técnicas precisas para el cuidado adecuado del discapacitado. Conocer sus responsabilidades, las del discapacitado y las de la enfermera (o equipo de salud). Recibir el apoyo que necesita de la enfermera. Conocer todos los recursos y servicios socio-sanitarios existentes y el modo de acceder a ellos.

OBJETIVOS OPERATIVOS El enfermero: Considera al cuidador como persona autónoma con necesidad de ayuda. Establece, junto con los cuidadores, un plan de atención (que no les sobrecargue). Coordina los recursos de la familia para que se roten las responsabilides del cuidado. Detecta los factores de riesgo para el cuidador. Informa sobre la evolución de la enfermedad del discapacitado. Previene la claudicación familiar o del cuidador. Garantiza la disponibilidad asistencial de la enfermería. Coordina (si se precisa) la participación de voluntarios, u otros recursos.

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ACTIVIDADES Captación de cuidadores. Entrevista clínica-relación de ayuda. Especificación de compromisos mutuos. Plan de seguimiento de las necesidades de los cuidadores. EpS: labor de la familia y/o personas cuidadoras. Reparto adecuado de responsabilidades. Información sobre el proceso de la enfermedad y sus características clínicas. Información sobre los recursos sanitarios y sociales. Técnicas de cuidados (movilización de personas encamadas, traquetomías...). Control de síntomas y posibles complicaciones. Manejo del material de cuidados (sondas, apósitos, catéteres, cánulas...). Instrucciones sobre los fármacos. Coordinación con el hospital, los servicios sociales y/o voluntariado. Registro de la atención en la Historia Clínica.

METODOLOGÍA PAE. Técnicas de comunicación interpersonal. Clarificación de problemas. Contrato terapéutico. Escala de valoración de conocimientos, habilidades y valores.

EVALUACIÓN Capacidad del cuidador para conocer y satisfacer sus necesidades como persona. Nivel de capacidad para asumir los cuidados del discapacitado. Nivel de conformidad en la responsabilización de los cuidados. Nivel de conocimientos de los cuidados adecuados. Manejo de técnicas de cuidados. Grado de colaboración de todos los miembros de la familia. Valoración por la persona cuidadora de la idoneidad del apoyo de enfermería.

ANEXOS 1. Diagnósticos enfermeros relacionados más habituales. 2. Escala de evaluación.

En la elaboración de este Protocolo han participado: Inmaculada Caño Urruela, Arantza Garran Nuñez, Severina Gómez García, Ana Isabel González-Guija Jimenez, Jesús González Pereda, Concepción Vizarraga Santa Eugenia. 23 de enero de 1997.

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(Protocolo 1.6)

ATENCION DOMICILIARIA AL ANCIANO INTRODUCCIÓN Los temas referentes a la edad avanzada y al envejecimiento constituyen un enorme desafío para toda la sociedad y suscitan dudas morales y éticas básicas sobre la postura social y la supervivencia de nuestra sociedad. Los problemas de la edad son básicamente sociales y no meramente personales e individuales. Además no podemos olvidar que, más o menos, el 10% de la población anciana vive en instituciones y que el otro 90% es autónoma e independiente. Sin embargo los ancianos son una población de alto riesgo en lo concerniente a problemas de salud. Un estudio del Departamento de Sanidad y Consumo revela que la población mayor de 65 años padece como media, entre dos y tres enfermedades diferentes. Precisamente, este mal estado general de salud entre los ancianos hace que los viejos sean los mayores consumidores de servicios sanitarios y sociales. Es necesario analizar cómo es el anciano, tanto desde aspectos físicos como psicológicos y sociales, y al mismo tiempo analizar la relación con ellos, las razones de determinadas posturas, el paternalismo, el rechazo. Ante esto la Enfermería debe asumir el lugar profesional de quien cuida y controla la salud del anciano, de quien ayuda a éste a convivir saludablemente con su edad, teniendo en cuenta todas sus necesidades.

META La meta de la enfermería es proporcionar una atención integral a todos los ancianos que, por su avanzada edad y sus condiciones físicas, psíquicas o sociales, requieran, a nivel domiciliario, cuidados para optimizar su capacidad para hacer lo que desee y autorealizarse.

OBJETIVOS (resultados esperados) El anciano (o la familia, en su caso) manifiesta: Expresar sus deseos y necesidades de cuidado. Adaptarse a su situación actual. Mantener su autonomía y su capacidad de autocuidado. Aprender los cuidados que precisa una persona en su situación de salud. Identificar los cuidados que no puede realizar o le producen inseguridad. Mantener una percepción de sí mismo positiva. Ser ayudado por su familia (o cuidadores) a adaptarse a la situación. Ser asistido por su familia (o cuidadores) en las actividades que no puede realizar por sí mismo. Conocer los recursos de los que puede disponer (tanto del equipo de Salud como otros).

OBJETIVOS OPERATIVOS Los enfermeros/as: Favorecer la permanencia del anciano en su domicilio y entorno habitual. Detectan factores de riesgo para el anciano y familia a nivel del hogar. Realizan en el domicilio el seguimiento de la salud de los ancianos. Fomentan el autocuidado. Apoyan a la familia, contribuyendo a la mejora del bienestar familiar.

ACTIVIDADES: Entrevista clínica. Especificación de compromisos mutuos. EpS: Estilo de vida y necesidades del anciano (físicas, mentales y espirituales).

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Actividad. Sueño. Alimentación e hidratación. Higiene. Adaptación al medio físico (condiciones de la vivienda, prevención de accidentes,...). Adaptación al medio social (aceptación, comunicación, familia...). Soledad. Administración de fármacos. Incontinencia. Seguimiento de los problemas detectados.

METODOLOGIA P.A.E. Dinámica de comunicación interpersonal. Escucha activa. Contrato terapéutico. Clarificación de problemas. Escala de valoración de necesidades.

EVALUACION Nivel de conocimientos sobre el estilo de vida adecuado a sus condiciones. Nivel de autopercepción. Grado de adaptación/aceptación de la familia y/o amigos. Grado de conciencia y satisfacción de sus necesidades actuales. Nivel de autonomía y competencia para abordar su estado de salud actual. Nivel de apoyo necesario de los cuidadores y/o enfermera. Estado de los problemas patológicos. Nivel de conocimiento de los recursos de los que puede disponer (del EAP u otros).

ANEXOS 1. Diagnósticos enfermeros más habituales. 2. Escala de valoración de necesidades.

En la elaboración de este Protocolo han participado: Inmaculada Caño Urruela, Arantza Garran Nuñez, Severina Gómez García, Ana Isabel González-Guija Jimenez, Jesús González Pereda, Concepción Vizarraga Santa Eugenia. 23 de enero de 1997

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2. CONSULTA DE ENFERMERÍA

2.1. Atención al niño sano. 2.2. Atención al niño con incontinencia nocturna. 2.3. Atención al adolescente. 2.4. Atención al adulto sano. 2.5. Atención a la mujer en el climaterio. 2.6. Atención al anciano sano. 2.7. Apoyo en el proceso de duelo. 2.8. Apoyo en la gestión del estrés. 2.9. Apoyo para percibir y cubrir las necesidades. 2.10. Apoyo en la cesación del tabaquismo. 2.11. Atención a personas con diagnóstico médico de VIH+. 2.12. Apoyo en la consecución del peso adecuado. 2.13. Atención a personas con diagnóstico médico de diabetes (tipo II). 2.14. Atención a personas con diagnóstico médico de hipertensión arterial. 2.15. Atención a personas con diagnóstico médico de bronquitis crónica. 2.16. Atención a personas con diagnóstico médico de hiperlipemia. 2.17. Atención a personas con diagnóstico médico de asma. 2.18. Atención a personas con diagnóstico médico de enfermedad vascular. 2.19. Atención a personas con diagnóstico médico de tuberculosis.

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(protocolo 2.1)

NIÑO SANO

INTRODUCCIÓN. El Plan de Salud de la CAPVL dice: en la salud infantil, las intervenciones que con mayor efectividad pueden reducir las cargas de morbimortalidad actuales serán las relacionadas con la prevención de accidentes y de malos tratos infantiles. Algunas de las principales líneas de actuación que marca el plan son: Mantener las coberturas alcanzadas en el programa de detección precoz de metabolopatías y seguimiento sistemático de los casos detectados. Vacunación sistemática. Detección precoz de anomalías congénitas y adquiridas y control del desarrollo pondero-estatural. Promoción de la lactancia materna. Promoción de los estilos de vida saludables, prevención del hábito tabáquico y del consumo de alcohol. Consejo a los padres sobre el almacenamiento en el hogar de medicamentos y otros productos tóxicos. Todo ello nos da una idea de cuales son las areas prioritarias de intervención para el equipo pediatrico, y especialmente para la enfermería, que tiene un importante papel en la promoción de los estilos de vida saludables, la educación para la salud y la prevención de enfermedades.

META La meta de la enfermería es proporcionar una atención integral al niño sano y a su familia, de forma que optimice su salud y sus capacidades para mantenerse en la infancia en las mejores condiciones posibles de vida.

OBJETIVOS (resultados esperados). La familia del niño, o éste si puede, manifiestan que: Poseen suficiente información e incentivos para iniciar y mantener la lactancia materna. Conocen y proporcionan la alimentación que el niño precisa para optimizar su salud. Identifican y practican los hábitos de vida que el niño precisa para optimizar su salud. Identifican las situaciones de riesgo para el niño y, si se presentan, saben como actuar. Conocen las ventajas de las vacunaciones y vacunar al niño según el programa vacunal. Conocen las medidas que previenen los accidentes infantiles y las ponen en práctica. Identifican y practican las medidas preventivas de tabaquismo y alcoholismo en la infancia. Conocen los servicios sanitarios de que disponen y los utilizan cuando los necesitan.

OBJETIVOS OPERATIVOS El enfermero/a: Informa e incentiva a la madre para iniciar y mantener la lactancia materna. Cuida del estado inmunológico del niño. Establece un programa de Educación para la salud adecuado a las necesidades del niño. Promociona los hábitos saludables de vida en la familia. Estimula la autorresponsabilidad y cuidados del niño en su propia salud. Detecta factores de riesgo para el niño, tanto físicos, psiquicos como ambientales. Realiza el seguimiento de los posibles procesos patológicos del niño.

ACTIVIDADES Entrevista clínica. Especificación de compromisos mutuos con la familia o el niño, si es posible.

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EpS (individual y/o grupal) a la familia y al niño respecto a: Los hábitos favorecedores de la salud (lavado de dientes, ejercicio físico, sueño...). La alimentación adecuada. Las ventajas de seguir las vacunaciones. Las posibles situaciones de riesgo para el niño. Adaptación al medio físico (condiciones de la vivienda, prevención de accidentes ...). Adaptación al medio social (aceptación, comunicación, familia, amigos...). Medidas a tomar ante los factores de riesgo para la salud: tabaco, alcohol, sedentarismo, sobrepeso, dulces, comida-basura,...). Vacunación del niño según el programa de inmunizaciones infantiles. Examen periódico de salud y seguimiento de los problemas detectados. Tratamiento, junto con el pediatra, de los procesos patológicos. Coordinación con las matronas, con salud escolar y con el EAP de adultos. Registro en la Historia Clínica.

METODOLOGÍA PAE. Dinámica de comunicación interpersonal. Contrato terapéutico. Técnicas de valoración de necesidades. Calendario de control del niño sano. Técnicas de enfermería. Técnicas de dinámica de grupo.

EVALUACIÓN Información-motivación de la madre para la lactancia materna. Adecuación en la alimentación. Implantación de hábitos saludables. Cumplimiento del programa infantil de vacunaciones. Implantación de las medidas preventivas de accidentes. Implantación de medidas preventivas de tabaco y alcohol. Conocimiento de los recursos sanitarios. Preparación para actuar ante a situaciones de riesgo.

ANEXOS 1. Diagnósticos enfermeros más habituales. 2. Escala de evaluación de necesidades. 3. Examenes de salud periódicos del niño sano.

En la elaboración de este Protocolo han participado: Rosa Bayona, Ana Cabañas, Luis Angel Gallo, Arantza Garaizar, Jesús González, Pilar San Martin, Magdalena Ureta, Miren Nekane Urkiza. 8 de octubre de 1998.

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(Protocolo 2.2)

NIÑO CON INCONTINENCIA NOCTURNA INTRODUCCIÓN Todos sabemos por experiencia con nuestro entorno que cuando un niño llega a los 6 años y no controla sus micciones nocturnas es motivo de preocupación y sufrimiento tanto para la familia como para el propio niños/a. Según un estudio epidemiológico hecho por la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria, publicado en 1996, la prevalencia de enuresis nocturna entre la población infantil comprendida entre 5 y 10 años y más es del 10’6%. La nuestra fue de 23.793 niños/as distribuidos por todo el estado español. El criterio de inclusión fue el siguiente: que en los seis últimos meses hubiera mojado la cama por lo menos una vez. Otro estudio hecho por Gutiérrez Sanz-Gadea entre niños/as de 6-7 años encontró una prevalencia de 13’8%. Lapeña encontró una prevalencia del 13% entre una muestra de 1.037 niños/as de la provincia de León comprendidos entre 6-10 años de los cuáles 10% era primaria y el 3% enuresis secundaria. Entre los 48 niños/as adscritos y controlados en mi consulta nacidos en 1992 y que tenían ≥4 años, en el momento del estudio, encontré seis enuréticos que representan el 12’5%. Este porcentaje bajó hasta el 7’5% en una muestra de 40 niños/as nacidos en 1990 osea con ≥6 años. El criterio de inclusión para ambos fue: que en los tres últimos meses mojara la cama más de una vez. Con estos datos lo que nos proponemos en las consultas de enfermería es orientar a todas las familias en general y a las afectadas en particular para que lleguen a esta edad el menor número posible de niños/as sin controlar sus micciones nocturnas, o sea que la enfermería clínica haga de forma sistematizada y protocolizada prevención y curación de la enuresis nocturna entre la población infantil que no tenga problemas psicológicos y psiquiátricos graves. META Ayudar a la familia y al niño/a enurético a establecer unas relaciones familiares adecuadas dándoles información para un buen aprendizaje que les permita llegar a los 6 años controlando sus esfínteres. OBJETIVOS (resultados esperados) La familia refiere que conoce: 1. Que entre los 2 y 4 años, el niño se puede responsabilizar del control de sus micciones nocturnas. 2. Que el niño/a necesita del apoyo y disponibilidad de sus padres, para llevar hasta el éxito, el proceso de este aprendizaje. 3. Que los mensajes contradictorios que de diferentes miembros de la familia, puede recibir el niño/a, le desmotivan para querer crecer y avanzar. 4. Que la ansiedad y el estres vividos de forma continuada entre 0-5 años es el mejor medio de cultivo para que se desarrollen éste y otros problemas. 5. Que para que el niño crezca en un ambiente favorecedor de su desarrollo integral y consiga conductas adaptadas, el mejor medio es el reconocimiento de las cosas bien hechas y de los avances conseguidos, evitando los castigos y recriminaciones. 6. Que conoce los conceptos de madurez y aprendizaje así como el de la edad sensible. 7. Que el niño/a está motivado en dirección a avanzar, y adquirir habilidades para su independencia. 8. Que la meta de la educación no es conseguir niños/as buenecitos/as, dóciles, sino seres independientes, capaces de resolver sus propios problemas. OBJETIVOS OPERATIVOS La enfermera/o: 1. Identifica al niño/a y familia necesitada de apoyo mediante preguntas sistematizadas en los de niño/a sano a los 3, 4, 5 y 6 años. 2. Establece comunicación empática con el niño/a y familia.

controles

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3. Ayuda a identificar los factores concurrentes por los cuáles no se ha desarrollado el

aprendizaje

con

éxito. 4. Identifica también necesidades, no satisfechas en el niño/a y familia y ayuda a tomar conciencia para que se satisfagan adecuadamente. 5.Explora e investiga para identificar el factor de mayor importancia que ha vivido el niño/a y que ha interferido en su aprendizaje. 6. Concierta con la familia y niño/a la clase de apoyo que ofrece y establece un calendario de sesiones para tal fin. 7. Consigue la cooperación del niño/a para que participe en la resolución de su propio problema. 8. Distribuye las actividades y actitudes para cada uno de los miembros de este concierto: niño/a, familia, enfermera. 9. Hace las cosas adecuadamente e informa para evitar sentimientos de culpabilidad excesiva debido a omisiones e intervenciones inadecuadas de la familia. 10. Refuerza y reconoce las conductas saludables halladas en la familia y niño/a. METODOLOGIA P.A.E.(S.O.A.P.E.) Técnicas de comunicación empática interpersonal. Contrato terapéutico. Técnicas de valoración e interpretación de los conflictos infantiles a través del dibujo. Técnicas de identificación y resolución de problemas. Empleo de narraciones, cuentos y sueños para valorar deseos insatisfechos y conflictos no resueltos. Empleo de ejercicios y técnicas para tomar conciencia de sensaciones corporales y estímulos interoceptivos respecto a la micción. Empleo del aparato DETECTOR DE HUMEDAD para aprender a despertarse por la noche ante la expulsión de las primeras gotas de orina. Evaluación continua en cada sesión del cumplimiento de lo pactado. Reconocimiento de los avances para tener la motivación alta. EVALUACION Grado de conocimiento logrado entre los padres y el niño/a para conseguir el cambio real de actitudes. Grado de fortalecimiento en los cambios introducidos. Grado de consecución de los objetivos planteados a corto, medio y largo plazo. Nivel de cumplimiento de todo lo acordado (Actividades). Nivel del compromiso del propio niño/a para alcanzar el éxito.

ANEXOS 1. Diagnósticos enfermeros relacionados con la enuresis nocturna. 2. Bibliografía sobre la enuresis. 3. Bibliografía sobre técnicas de identificación y resolución de problemas en la RELACION DE AYUDA. 4. Material de apoyo para el profesional en el proceso de discriminación de factores concurrentes que han interferido en la consecución de este aprendizaje. Este protocolo ha sido elaborado por Magdalena Ureta. 20 de marzo de 1997

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(Protocolo 2.3)

ADOLESCENTE

INTRODUCCIÓN. La adolescencia es una edad (14-18 años, en nuestro programa) en la que la patología no aparece apenas. Sin embargo es una etapa evolutiva en la que se adquieren gran parte de los hábitos de salud y el estilo de vida que van a permanecer durante toda la vida de la persona. La mayor parte de la atención a adolescentes la constituyen las consultas por procesos agudos. Los accidentes de motocicletas y automóviles son la principal causa de mortalidad entre los adolescentes. El objetivo 4.2 del Plan de salud establece que para el año 2000 la tasa de mortalidad de los jóvenes de entre 15 y 34 años deberá disminuir al menos en un 20%, tomando como referencia la tasa de 26,61 por 100.000 del periodo 89-91. Una de las líneas de actuación que marca el plan es el consejo respecto a los problemas derivados de la conducción bajo la influencia del alcohol u otras drogas o medicamentos. En cuanto al consumo de drogas, legales o no, la línea que marca el plan de salud es, entre otras: la inclusión de educación sanitaria sobre los efectos del consumo de alcohol y otras drogas en las consultas. El fomento sobre las actuaciones sobre estilos de vida saludables y de ocupación del tiempo libre. El establecimiento de pautas de actuación y orientación para los consumidores habituales de drogas. Respecto al sida (y otras enfermedades infecciosas), el uso de jeringuillas compartido y la EpS en sexualidad son las líneas principales de prevención. Uno de los focos problemáticos de la adolescencia es el derivado del debut en las relaciones sexuales. El indice de embarazos a término en menores de 19 años en nuestra comarca es del 3,92%. Entre las líneas de actuación marcadas desde el plan de salud respecto a las ETS está la EPS dirigida a jóvenes, con el fin de evitar la práctica de las conductas de riesgo, como las relaciones sexuales no protegidas.

META La meta del/la enfermero/a en la ayuda a los jóvenes de entre 14 y 18 años es favorecer la adopción de un estilo de vida y unos hábitos de salud que les permita su pleno desarrollo como personas saludables e íntegras que toman decisiones, informadas, libres y responsables.

OBJETIVOS (resultados esperados): El joven refiere que: Conoce la configuración y funcionamiento de su cuerpo y los mecanismos del proceso reproductor. Entiende la relación sexual como una forma de comunicación afectiva y placentera entre personas libres. Conoce y practica (en su caso) los hábitos de vida que le facilitan la salud e integridad física y mental: La ocupación creativa del tiempo libre. El ejercicio físico. La alimentación adecuada. Los metodos de control de natalidad. Evita la práctica de conductas de riesgo: Las relaciones sexuales no protegidas. El consumo de drogas (alcohol, tabaco, éxtasis...). El intercambio de jeringuillas (entre los heroinómanos). El conducir bebido. La “comida basura”. Los ruidos “ensordecedores”.

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OBJETIVOS OPERATIVOS El/la enfermero/a: Establecen una comunicación empática. Informan sobre las cualidades y los problemas de la adolescencia. Concertan con las personas el apoyo adecuado a cada caso. Reconocen y refuerzan las conductas saludables. Ayudan a identificar las necesidades. Aconsejan como satisfacer saludablemente las necesidades. Respetan las creencias y decisiones de los jóvenes.

ACTIVIDADES Captación activa (1ª consulta al cumplir los 14 años). Entrevista clínica. EpS: Anatomía, fisiología y comportamiento sexual. Estilo de vida: ocupación del tiempo libre, relaciones personales, afectividad, relaciones sexuales, deporte, alimentación, calzado, higiene, hábitos tóxicos, ruidos... Métodos anticonceptivos. Prevención de ETS y SIDA. Registro de la atención en la historia clínica.

METODOLOGÍA PAE. Técnicas de comunicación interpersonal y relación de ayuda. Escucha activa. Clarificación de problemas. Contrato terapéutico.

EVALUACIÓN Nivel de cfonocimiento por parte de la persona de las características generales de los jóvenes. conocimiento de los hábitos saludables. Nivel de conocimiento de las prácticas de riesgo para la salud. Grado de conocimiento y satisfacción de las necesidades de la persona. Nivel de autonomía y responsabilidad para autocuidarse y tomar sus propias decisiones.

Nivel de

ANEXOS 1. Diagnósticos enfermeros más frecuentes.

En la elaboración de este Protocolo han participado: Jesús González Pereda, Ana Rincón Mayor, Revilla García, Manolo Rodríguez Rodriguez, Carmen Tarrio Pérez, Iziar Virto Holguera

Eloisa

Barakaldo, 11 de diciembre de 1996.

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(protocolo 2.4)

ADULTO SANO

INTRODUCCIÓN. La OMS define la salud como el estado de bienestar mental, físico y social completo y no sólo como la falta de afecciones o enfermedades. En la última década ha habido en todo el mundo un cambio importante en el concepto de lo que se entiende por atención sanitaria, pasando, progresivamente a ser la salud, y no la enfermedad, el foco de atención de los servicios. Todo ello está repercutiendo en un mayor protagonismo de la atención primaria de salud y especialmente de la enfermería, que tiene un importante papel en la promoción de los estilos de vida saludables, la educación para la salud y la prevención de enfermedades. Entendemos por edad adulta la comprendida entre los 19 y los 64 años. Hasta los 35 aproximadamente las personas alcanzamos la madurez física y síquica, y la salud suele alcanzar los niveles óptimos. En esta etapa cuando suelen afirmarse los estilos de vida y, en su caso, los hábitos saludables (el sedentarismo, el estrés, la alimentación inadecuada, tabaquismo, alcoholismo...), por lo que la incidencia de la enfermería potenciando el ejercicio, la vida tranquila, la alimentación saludable y las medidas higiénicas es muy útil. Respecto a la prevención, son los accidentes y las ETS los aspectos principales a vigilar.

META La meta de la enfermería es proporcionar una atención integral a la persona adulta, que promociones las facultades de autocuidados y las condiciones homeostáticas propias que poseemos de forma natural, de forma que potencie su capacidad para cuidar su propia salud, vivir en armonía con el entorno y autorrealizarse.

OBJETIVOS (resultados esperados). La persona adulta manifiesta: Mantener una autopercepción de bienestar. Tener autonomía y capacidad de autocuidarse. Identificar y practicar los hábitos personales que benefician su estado de salud. Conocer y satisfacer sus necesidades físicas, psíquicas, emocionales y existenciales. Identificar las necesidades que no puede satisfacer o le producen malestar. Conocer los recursos de que dispone para mejorar su salud (tanto sanitarios como otros).

OBJETIVOS OPERATIVOS El enfermero/a: Promociona los hábitos saludables de vida. Detecta factores de riesgo para la persona. Educa sobre las necesidades de la persona y la forma de satisfacerlas. Estimula la autorresponsabilidad y cuidados de cada persona en su propia salud. Capta precozmente enfermedades prevalentes, en coordinación con el médico (mediante la realización de exámenes periódicos de salud). Realiza el seguimiento de los posibles procesos patológicos de la persona atendida.

ACTIVIDADES Entrevista clínica. Especificación de compromisos mutuos.

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EpS:

Estilo de vida y necesidades de la persona adulta (físicas, mentales y existenciales). Conveniencia de la práctica del ejercicio físico. Características de una alimentación equilibrada. Adaptación al medio físico (condiciones de la vivienda, prevención de accidentes ...). Adaptación al medio social (aceptación, comunicación, familia, amigos...). Factores de riesgo para la salud: tabaco, alcohol, sedentarismo, acontecimientos estresantes, sobrepeso, fármacos, comida-basura...). Examen periódico de salud y seguimiento de los problemas detectados. Tratamiento, junto con el médico, de los procesos patológicos. Enseñanza de autobservaciones, autoexploración (piel, mama, dientes...) y autocuidados.

METODOLOGÍA PAE. Dinámica de comunicación interpersonal. Contrato terapéutico. Técnicas de valoración de necesidades.

EVALUACIÓN Nivel de conocimientos sobre el estilo de vida adecuado para su salud. Nivel de autonomía y puesta en práctica de los hábitos beneficiosos para la salud. Grado de conciencia y satisfacción de sus necesidades actuales. Autopercepción: bienestar/malestar. Estado de los problemas patológicos, en su caso. Nivel de conocimientos de los recursos de los que puede disponer (del EAP u otros).

ANEXOS 1. Diagnósticos enfermeros más habituales. 2. Escala de evaluación de necesidades. 3. Examen de salud (según el PAPPS).

En la elaboración de este Protocolo han participado: Inmaculada Caño, Jesús González, Maite González, Marian Maeztu, Estrella Pastor, Eloísa Revilla, Mila Ruiz. 21 de abril de 1996.

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(protocolo 2.5)

ATENCIÓN A LA MUJER EN EL

CLIMATERIO

INTRODUCCIÓN. El climaterio es la etapa de 6-8 años (entre los 45 y los 55 años aproximadamente) que abarca la premenopausia y la postmenopausia. La menopausia es el cese permanente de la liberación de óvulos y de la menstruación y la disminución de la producción de estrógenos y progesterona; es por tanto el fin de la capacidad reproductiva. Es una etapa en la que los aspectos sociales y culturales, los sentimientos y las reacciones emocionales de las mujeres están a flor de piel. La mayor parte de las mujeres (80%) experimentan algún cambio. Esto es totalmente normal y solo debe preocupar si afectan de manera importante. Los tres síntomas más importantes del climaterio son: los sofocos, la sequedad vaginal y las irregularidades de la regla. También puede haber pérdida de densidad ósea, variación de la respuesta sexual, depresión, cansancio, irritabilidad, aumento de peso... El tratamiento hormonal de la menopausia es controvertido. En general se admite que solo debe ser utilizado cuando las molestias de la menopausia incapacitan para llevar una vida satisfactoria.

META La meta de la atención de enfermería a las mujeres que se encuentran en el climaterio es informar sobre las características de éste, aconsejar para que afronten esta etapa de la forma más agradable, autónoma y sana posible y ayudar a solucionar los posinbles problemas que se presenten.

OBJETIVOS (resultados esperados). La mujer expone que: Conoce las características y cambios de esta etapa de la vida. Percibe sus propias necesidades. Entiende que esta etapa se puede vivir de forma positiva. Conoce y practica el estilo de vida que le facilita una buena calidad de vida: Ejercicio físico. Alimentación adecuada. Disfrutar la sexualidad. La ocupación creativa del tiempo libre. La relajación. Llevar ropas frescas...

OBJETIVOS OPERATIVOS La enfermera: Establece una comunicación empática. Ayuda a la mujer a identificar su propias necesidades. Concerta el apoyo adecuado a cada persona. Promueve el autocuidado y las pautas saludables de vida. Detecta las posibles patologías o factores de riesgo.

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ACTIVIDADES Captación activa. Entrevista clínica. EpS: Fisiología y anatomía. Reconocimiento y refuerzo de la mujer madura, más alla de los falsos estereotipos. Problemas que pueden ocurrir; prevención y soporte. Hábitos saludable que mejoran la calidad de vida. Ventajas y desventajas del THS, si precisa de éste. Derivación en caso necesario.

METODOLOGÍA PAE. Técnicas de comunicación interpersonal y relación de aayuda. Escucha activa. Clarificación de problemas. Contrato terapéutico.

EVALUACIÓN Nivel de conocimientoque la mujer tiene de las características del climaterio. Nivel de conocimiento de los hábitos favorecedores de su salud. Señales de conocimiento y satisfacción de sus propias necesidades. Grado de implicación en sus propios autocuidados. Grado de conformidad de la mujer respecto a la atención recibida.

ANEXOS 1. Diagnósticos enfermeros posibles. 2. Escala de evaluación de necesidades.

En la elaboración de este Protocolo han participado: Zurine Galarza Ibañez, Jesús González Pereda, Mª Eugenia Gutierrez-Río Díaz-Mendibil, Teresa Marco Sarramian, Elena Resines Galaz, Ana Rincón Mayor, Manolo Rodríguez Rodríguez, Mª Luz Salazar Bóveda, Mª Asun Sobera Prado, Begoña Solana Garrido, Yolanda Tena Vadillo, Milagros Zubizarreta Aparicio, 18 de diciembre de 1996.

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(Protocolo 2.6)

ATENCION AL ANCIANO SANO INTRODUCCIÓN Los temas referentes a la edad avanzada y al envejecimiento constituyen un enorme desafío para toda la sociedad y suscitan dudas morales y éticas básicas sobre la postura social y la supervivencia de nuestra sociedad. Los problemas de la edad son básicamente sociales y no meramente personales e individuales. Además no podemos olvidar que, más o menos, el 10% de la población anciana vive en instituciones y que el otro 90% es autónoma e independiente. Sin embargo los ancianos son una población de alto riesgo en lo concerniente a problemas de salud. Un estudio del Departamento de Sanidad y Consumo revela que la población mayor de 65 años padece como media, entre dos y tres enfermedades diferentes. Precisamente, este mal estado general de salud entre los ancianos hace que los viejos sean los mayores consumidores de servicios sanitarios y sociales. Es necesario analizar cómo es el anciano, tanto desde aspectos físicos como psicológicos y sociales, y al mismo tiempo analizar la relación con ellos, las razones de determinadas posturas, el paternalismo, el rechazo. Ante esto la Enfermería debe asumir el lugar profesional de quien cuida y controla la salud del anciano, de quien ayuda a éste a convivir saludablemente con su edad, teniendo en cuenta todas sus necesidades.

META La meta de la enfermería es proporcionar una atención integral a todos los ancianos, que potencie su capacidad de autogestionar su salud para que pueda vivir como desee y autorealizarse.

OBJETIVOS (resultados esperados) El anciano (o la familia, en su caso) manifiesta: Expresar sus deseos y necesidades de cuidado. Adaptarse a su situación actual. Mantener su autonomía y su capacidad de autocuidado. Aprender los cuidados que precisa una persona en su situación de salud. Identificar los cuidados que no puede realizar o le producen inseguridad. Mantener una percepción de sí mismo positiva. Conocer los recursos de los que puede disponer (tanto del equipo de Salud como otros).

OBJETIVOS OPERATIVOS Los enfermeros/as: Favorecen la actividad al máximo, para reducir al mínimo la incapacidad. Promocionan los hábitos saludables de vida Detectan factores de riesgo para el anciano. Estimulan los aspectos creativos y las capacidades del anciano. Realizan el seguimiento de la salud de los ancianos y de sus procesos patológicos. Fomentan la autonomía y el autocuidado.

ACTIVIDADES: Entrevista clínica. Especificación de compromisos mutuos. EpS: Estilo de vida y necesidades del anciano (físicas, mentales y espirituales). Actividad. Sueño.

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Alimentación e hidratación. Higiene. Adaptación al medio físico (condiciones de la vivienda, prevención de accidentes,...). Adaptación al medio social (aceptación, comunicación, familia...). Soledad. Administración de fármacos. Incontinencia. Seguimiento de los problemas detectados.

METODOLOGIA P.A.E. Dinámica de comunicación interpersonal. Escucha activa. Contrato terapéutico. Clarificación de problemas. Escala de valoración de necesidades.

EVALUACION Nivel de conocimientos sobre el estilo de vida adecuado a su edad. Nivel de autopercepción. Grado de adaptación/aceptación de la familia y/o amigos. Grado de conciencia y satisfacción de sus necesidades actuales. Nivel de autonomía y competencia para abordar su estado de salud actual. Estado de los problemas patológicos. Nivel de conocimiento de los recursos de los que puede disponer (del EAP u otros).

ANEXOS 1. Diagnósticos enfermeros más habituales. 2. Escala de valoración de necesidades. 3. Prueba de depresión geriátrica (procedimiento 3.29). 4. Test de demencia senil (procedimiento 3.28).

En la elaboración de este Protocolo han participado: Inmaculada Caño Urruela, Arantza Garran Nuñez, Severina Gómez García, Ana Isabel González-Guija Jimenez, Jesús González Pereda, Concepción Vizarraga Santa Eugenia. 23 de enero de 1997

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(Protocolo 2.7)

APOYO EN EL PROCESO DE DUELO

INTRODUCCION Duelo es el estado en que un individuo o familia experimenta padecimiento relacionado con una pérdida existente o potencial de un ser querido (o de un animal, objeto, o una de las situaciones o capacidades que posee). El duelo es una reacción que las personas sanas necesitan para adaptarse a la nueva situación, que supone la aceptación de la perdida y los cambios en la vida, que continúa. Un duelo normal no dura más de cinco años, cuando sobrepasa esta duración hay que valorar la presencia de un “Duelo patológico” (NANDA9211). Las personas en duelo necesitan una relación empática que tenga en cuenta su situación desde un punto de vista integral, que le ayude a identificar las necesidades y emociones y le asesore para que maneje éstas con los conocimientos adecuados. La enfermera/o ofrece su apoyo para abordar la angustia espiritual y las emociones (tristeza, rabia, culpa, ansiedad, soledad...) evitando, en lo posible, la consecución de manifestaciones físicas y mentales que confundan a la persona o la lleven a una posición propicia para sufrir cualquier enfermedad.

META La meta del enfermero/a en la ayuda a las personas en duelo es establecer una atención integral que les ayude a aceptar la pérdida, a reconocer sus necesidades actuales, a gestionar sus emociones y a manejar sus propios recursos de forma saludable.

OBJETIVOS (resultados esperados): La persona refiere que: -Acepta la realidad de la pérdida. -Es consciente de sus propias necesidades. -Satisface todas las necesidades posibles. -Participa en las decisiones que afectan a su salud y bienestar. -Expresa y drena sus emociones (tristeza, rabia, culpa, abatimiento...). -Desarrolla una vida laboral y relacional adaptada a su nueva situación. -Crece espiritualmente a través de la búsqueda de sentido de la existencia.

OBJETIVOS OPERATIVOS: Los enfermeros : Establecen una comunicación empática. Ofrecen ayuda y seguimiento para aceptar a la nueva realidad y vivir el presente. Concertan con las personas el apoyo adecuado a cada caso. Informan sobre la necesidad y las etapas del proceso de duelo. Reconocen y refuerzan las capacidades de la persona para adaptarse a la nueva situación. Ayudan a identificar las necesidades y a drenar las emociones. Respetan las creencias y actitudes de las personas implicadas.

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ACTIVIDADES: Entrevista clínica-relación de ayuda. Seguimiento del proceso. EpS: Normalidad y etapas habituales del proceso. La forma de manejar y drenar emociones. Técnicas de relajación. Registro de la atención en la Historia Clínica. Derivación en caso de descubrir patología.

METODOLOGIA PAE Técnicas de comunicación interpersonal y relación de ayuda. Presencia respetuosa, escucha activa, clima empático y de confianza. Clarificación de problemas. Contrato terapéutico.

EVALUACIÓN Nivel de conocimiento, por parte de la persona, de lo que supone el duelo, de la oferta de ayuda de enfermería para abordarlo, de los problemas de salud que puede conllevar. Grado de conocimiento y/o práctica de las técnicas de gestión de emociones y de relajación. Grado de consciencia y satisfacción de sus necesidades actuales. Nivel de autonomía y competencia para abordar su situación actual.

ANEXOS 1. Diagnósticos enfermeros relacionados con el duelo. 2. El duelo. En la elaboración de este Protocolo han participado:Maria Victoria García Cristobal, Jesús González Pereda, Asunción Ibarra Cárcamo, Eloisa Revilla García, Milagros Ruiz González, Sacramento Rodríguez Sánchez, Alfredo Santos González, Magdalena Ureta De Pedro. Barakaldo, 20 de enero de 1996.

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(Protocolo 2.8)

APOYO EN LA GESTIÓN DEL

ESTRÉS INTRODUCCIÓN Estrés, en sentido estricto, es todo factor que genera una reacción fisiológica de alarma (movilización de los mecanismos de defensa corporal) y una resistencia (lucha por la adaptación y el equilibrio del organismo), que contribuyen a mantener la homeostasis. Cuando la intensidad o la duración de los acontecimientos se prolongan, los mecanismos defensivos se debilitan, provocando una tercera fase, la fase de agotamiento. Esta fase, de cansancio inmunológico, es la que habitualmente se conoce, en el lenguaje popular (y a la que aquí nos referimos) como estrés. El estrés es una condición que contribuye a la mayoría de los estados de enfermedad. Es producido por los sucesos de la vida (estrés exógeno) y por el impacto emocional que dichos sucesos tienen para cada persona (estrés subjetivo). Los estímulos emocionales activan gran cantidad de cambios neuronales y hormonales que influyen sobre los procesos patológicos de los órganos corporales. En condiciones de estrés el hipotálamo produce Factor de Liberación de Corticotropina (FDC), que causa la liberación hipofisiaria de hormona adenocorticótropa (ACTH). La ACTH produce liberación de hormonas corticoesteroides por la corteza adrenal, cuyo potente efecto es suprimir la respuesta inmunitaria. Los síntomas pueden ser cardiovasculares (cefaleas, desmayos,...), gastrointestinales (nauseas, vómitos, dolor abdominal, perdida de apetito, cambios en las deposiciones,...), respiratorios (disnea, dolor,...), musculoesqueléticos (fatiga, dolor, debilidad), genitourinarios (dolor, quemazón, urgencia, cambios menstruales, impotencia, anorgasmia...), dermatológicos (picor, erupción, “sudores”), mentales (“nervios de punta”, irritabilidad, “la depre”, ansiedad, pánico...) El estrés exógeno u objetivo es aquel producido por las situaciones preocupantes y comportamientos derivados de nuestro estilo de vida: fallecimientos, divorcios, disgustos, tensión laboral, prisas, ruidos, agresividad, competitividad, despersonalización social, mecanización, necesidad de rendimiento... El estrés endógeno o subjetivo está determinado por el impacto que todos estos sucesos vitales genera en cada persona. El impacto emocional del estrés tiene mayor significado para una futura enfermedad que la ocurrencia de eventos estresantes. Para promocionar y mantener la homeostasis corporal, así pues, hemos de actuar sobre el estilo de vida y sobre el impacto emocional.

META La meta de la enfermera/o en el apoyo ante las dificultades motivadas por el estrés y la falta de adaptación es ayudar a la persona a actuar sobre los sucesos ambientales estresantes y a mantener el equilibrio emocional.

OBJETIVOS (resultados esperados): La persona: Conoce las consecuencias del estrés. Conoce los acontecimientos desencadenantes de su estrés o debilidad. Conoce la existencia de planes y técnicas de superación del estrés, facilitados por el EAP. Conoce los hábitos de vida que favorecen su salud. Se cuida de acuerdo con estos conocimientos. Practica el ejercicio físico y/o la relajación.

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OBJETIVOS OPERATIVOS La enfermera: Establece una comunicación empática. Identifica los factores ambientales que inducen al estrés de la persona. Identifica los factores emocionales que contribuyen a la desadaptación. Informa y educa sobre: los hábitos de vida y el estrés. Los factores etiológicos estresantes. Los autocuidados de la persona. El ejercicio físico. Las técnicas de relajación. Deriva la patología (sobre todo si hay potencial de autolesión o suicidio). Establece un plan de atención.

ACTIVIDADES Entrevista clínica. Especificación de compromisos mutuos. EPS. Adiestramiento sobre técnicas de relajación. Seguimiento del proceso. METODOLOGÍA PAE. Técnicas de comunicación interpersonal. Contrato terapéutico. Procedimientos de relajación. EVALUACIÓN Nivel de conocimiento por parte de la persona de los planes de cuidados en caso de estrés. Nivel de compromiso personal en los autocuidados. Cambios de estilos de vida y de hábitos de salud efectuados por la persona. Presencia (o ausencia) de síntomas y autovaloración del cliente. ANEXOS 1. Diagnósticos enfermeros relacionados con el estrés. 2. Características de un programa eficaz contra el estrés. 3. La relajación.

En la elaboración de este Protocolo han participado: Maria Victoria García Cristóbal, Jesús González Pereda, Asunción Ibarra Cárcamo, Eloisa Revilla García, Milagros Ruiz González, Sacramento Rodríguez Sánchez, Alfredo Santos González, Magdalena Ureta De Pedro. Barakaldo, 20 de enero de 1996.

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(Protocolo 2.9)

APOYO PARA PERCIBIR Y SATISFACER LAS PROPIAS

NECESIDADES

INTRODUCCIÓN Necesidad es la exteriorización en la persona de la ausencia, percibida o no, de un requisito necesario para la salud, que desencadena conductas y procesos físicos y mentales cuyo objeto es eliminar la carencia (J. Chalifour). Las personas disponemos de un dispositivo de autorregulación orgánica del estado de satisfacción de nuestras necesidades. Cuando se produce una carencia automáticamente movilizamos energías cuya finalidad es satisfacer la necesidad. Según Maslow, la necesidad básica o instintiva tiene las siguientes características: Su insatisfacción provoca la enfermedad. Su satisfacción previene la enfermedad. Su satisfacción consecutiva a la privación cuida la enfermedad. Si hay libre elección la persona prefiere satisfacer esa necesidad, privándose de otras cosas. En la persona sana no se manifiesta o se manifiesta muy discretamente. Si el organismo es incapaz de satisfacer la necesidad se desarrolla un “hambre particular” que busca evitar el malestar.

META Detectar las necesidades de las personas con malestar asintomático o que manifiestan signos inespecíficos y establecer una relación terapéutica que les posibilite percibirlas y movilizar los mecanismos de satisfacción, como forma de prevenir y/o cuidar la enfermedad.

OBJETIVOS (resultados esperados). La persona refiere que: Es consciente de los signos que manifiesta su cuerpo y su comportamiento. Conoce sus necesidades. Conoce los obstáculos que le impiden “ver”, o resolver, su carencia. Tiene competencia y capacidad para superar estas carencias. Gestiona sus acciones, sus energías y su vida satisfaciendo sus necesidades.

OBJETIVOS OPERATIVOS El enfermero: Concierta con la persona el tipo de relación terapéutica. Informa sobre las necesidades básicas de las personas y su importancia para la salud. Identifica las necesidades de la persona mediante una relación terapéutica de ayuda. Reconoce y refuerza las capacidades de la persona para gestionar su salud. Promueve los hábitos de vida adecuados y los autocuidados precisos para la persona. Establece, junto a la persona, un plan de apoyo y seguimiento.

ACTIVIDADES Entrevista clínica. Especificación de compromisos mutuos. EpS: Signos identificatorios.

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Características de las necesidades. Tipos de necesidades: biológicas, intelectuales, emotivas, sociales y espirituales. Seguimiento del proceso.

METODOLOGÍA Historia Clínica. PAE. Técnicas de relación de ayuda y comunicación interpersonal. Contrato terapéutico. Técnicas de identificación y resolución de problemas.

EVALUACIÓN Grado de conciencia de los signos que ponen de manifiesto el problema de salud de la persona.. Grado de conocimiento de sus propias necesidades. Grado de conocimiento de los obstáculos que le impiden resolver su carencia. Nivel de autopercepción para superar estas carencias. Grado de utilización de los autocuidados para cubrir sus propias necesidades.

ANEXOS 1. Diagnósticos enfermeros relacionados. 2. Categorias y clasificación de necesidades.

En la elaboración de este Protocolo han participado:Maria Victoria García Cristobal, Jesús González Pereda, Asunción Ibarra Cárcamo, Eloisa Revilla García, Milagros Ruiz González, Sacramento Rodríguez Sánchez, Alfredo Santos González, Magdalena Ureta De Pedro. Barakaldo, 20 de enero de 1996.

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(Protocolo 2.10)

APOYO EN LA CESACIÓN DEL

TABAQUISMO INTRODUCCIÓN El tabaquismo es la dependencia física y psicológica del tabaco. Esta dependencia se suele dar a partir del consumo de 10 cigarrillos al día y quien la padece no puede dejar de fumar sin padecer el síndrome de abstinencia. Éste se caracteriza por intranquilidad, excitación, sudoración, mareos, agresividad, irritabilidad, mal humor, depresión, problemas de relación, falta de control, aumento del peso corporal... El 95% de los cánceres de pulmón son producidos por el consumo diario de tabaco. El 95% de las personas con bronquitis crónica son fumadores. Produce también cánceres de boca y del tracto respiratorio. Se alteran los vasos sanguíneos y se duplica la posibilidad de infarto y otras enfermedades circulatorias. Aumenta el riesgo de tener un niño con bajo peso al nacer. Envejece prematuramente la piel. El consumo de tabaco es el factor de riesgo cardiovascular y de cáncer más fácilmente modificable y el que mayores ganancias en disminución de riesgo puede proporcionar. La consecución de la cesación tabáquica es un área prioritaria intervención dentro del Plan de Salud de la Comunidad Autónoma Vasca. En el Objetivo 2.6. el Plan de Salud dice: Para el año 2000 la prevalencia de tabaquismo en la población mayor de 16 años deberá haber disminuido en un 25% entre los varones y mantenerse en las actuales tasas entre las mujeres, tomando como situación de partida el 40% y 22% respectivamente. Este protocolo está orientado al abordaje del problema individualmente. El trabajo con grupos de fumadores se aborda aparte.

META La meta del enfermero/a en el apoyo para la cesación tabáquica es ayudar a las personas con dependencia, actual o potencial, a establecer un estilo de vida y unos autocuidados que faciliten la respiración de aire limpio y eviten el hábito de fumar.

OBJETIVOS (resultados esperados) La persona:

Conoce los riesgos de fumar. Conoce los beneficios de abandonar el tabaco. Conoce la existencia de planes y técnicas de abandono del tabaco facilitados por la Unidad de Atención Primaria. Conoce los hábitos de vida que favorecen su salud. Conoce el riesgo de una recaída y los métodos de minimizar esta posibilidad. Actúa de acuerdo con estos conocimientos abandonando el tabaco.

OBJETIVOS OPERATIVOS El enfermero:

Identifica, mediante una comunicación empática, a la persona que fuma. Felicita a quien vive libre del tabaco. Aconseja y estimula a quien no vive libre del tabaco para que cese en este hábito nocivo, incidiendo en los beneficios. Determina la disponibilidad de la persona a intentar la cesación del hábito. Concierta, con la persona que lo desea, el plan de cesación indicado y establecen una estrategia de prevención de recaídas. Identifica las posibles complicaciones e incidencias.

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ACTIVIDADES Entrevista clínica. EpS respecto a los hábitos saludables, al tabaquismo y sus consecuencias, y respecto a los beneficios de la cesación. Dar los consejos clave para conseguir el éxito en el cese del hábito tabáquico. Proponer, en su caso, terapias de sustitución de nicotina (chicles, parches). Proporcionar la documentación necesaria. Establecer el calendario de seguimiento y apoyo.

METODOLOGÍA PAE. Técnicas de comunicación interpersonal. Contrato terapéutico (acuerdo y especificación de los compromisos del cliente y del enfermero). Técnicas de identificación y resolución de problemas. Técnicas terapéuticas de los substitutivos de nicotina.

EVALUACIÓN Nivel de conocimiento, por parte de la persona, de los riesgos de fumar, de los beneficios de dejar de hacerlo, de los planes de ayuda del EAP, los riesgos de recaídas y las actitudes que facilitan el cese de la adicción. Grado de convicción de la utilidad de estar libre del tabaco. Grado de compromiso personal en la consecución del cese tabáquico (asistencia a las citas de seguimiento, esfuerzos realizados...). Meses de abstinencia. Cambio de estilo de vida, de hábitos de salud...

ANEXOS

1. Diagnósticos enfermeros relacionados con la dependencia tabáquica. 2. Recomendaciones para los profesionales de Atención Primaria. 3. Sugerencias, acciones y estrategias para profesionales de Atención Primaria. 4. Material de apoyo para el profesional. 5. Material audiovisual para uso del cliente.

En la preparación de este protocolo han participado los siguientes profesionales de enfermería de la Comarca Barakaldo-Sestao: Blanca Cano Martin, José Luis Contreras Otaduy, Maria Victoria García Cristobal, Jesús González Pereda, Maria Asunción Sobera Prado, Gloria Velasco Ezkerra Barakaldo, 4 de diciembre de 1996.

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(Protocolo 2.11)

ATENCIÓN A LA PERSONA PORTADORA DEL VIH INTRODUCCIÓN La CAPV tiene una de las tasas de incidencia del sida más altas del Estado español y de Europa (168,7/millón en 1991). Se estima que en los próximos 10 años unas 10.000 personas desarrollarán la enfermedad. Los datos acumulados hasta 1993 indican que el mecanismo de transmisión más frecuente ha sido el uso compartido de jeringuillas. En los últimos años, no obstante ha aumentado preocupantemente la incidencia de infecciones por relaciones heterosexuales no protegidas. El Pan de Salud de la CAPV (1994) establece estos objetivos: 3.1. Frenar la tendencia ascendente de la transmisión heterosexual del VIH. 3.2. Mantener al seropositivo libre de síntomas durante el periodo de tiempo más largo posible. Las líneas de actuación que el Plan de Salud marca para la Atención Primaria son: Educación sanitaria a sectores específicos como los jóvenes, facilitar la accesibilidad a los medios de prevención (preservativos, jeringuillas). La promoción e implantación definitiva de las precauciones universales. El desarrollo de sistemas de vigilancia epidemiológica y la adopción de medidas para que el enfermo pueda permanecer el mayor tiempo posible integrado en su ambiente familiar y social. En este sentido es necesaria la coordinación con los centros de drogodependencias, y los planes de continuidad de cuidados entre la Atención Primaria y la Atención Especializada.

META La meta de la enfermería en la atención al enfermo con VIH es ayudarle a seguir el tratamiento y a establecer unos hábitos y autocuidados que, además de contribuir a interrumpir la cadena de transmisión de la enfermedad, le posibiliten el mayor grado de autorrealización y calidad de vida para su estado de salud, de integración en su medio social y le libre de las complicaciones evitables.

OBJETIVOS (resultados esperados) La persona portadora de VIH: Conoce la enfermedad que tiene y qué riesgos conlleva. Conoce los hábitos higiénicos beneficiosos para sí y para la comunidad. Conoce los hábitos que pueden facilitar la transmisión de la enfermedad. Evita las prácticas de riesgo. Sigue adecuadamente el tratamiento farmacológico. Practica los autocuidados adecuados: ejercicio, alimentación... Utiliza los recursos sanitarios y sociales disponibles. Tiene apoyo para afrontar los aspectos humanos de la enfermedad: miedo, muerte... Sabe como actuar ante posibles complicaciones. Refiere ser tratada con corrección por los profesionales sanitarios. Está integrada en su medio familiar y social al máximo posible para su estado de salud.

OBJETIVOS OPERATIVOS La enfermera: Realiza una captación activa de casos entre quienes siguen prácticas de riesgo. Establece una comunicación empática. Educa sobre el proceso de la enfermedad y los síntomas característicos. Concierta con la persona el plan integral (físico, mental y existencial) de seguimiento y apoyo. Promueve la busca activa de las personas que han mantenido contacto con el portador del VIH. Enseña los autocuidados que ayudan a optimar la calidad de vida de la persona. Enseña las medidas a tomar para evitar la transmisión del VIH. Establece un seguimiento de síntomas, complicaciones e infecciones oportunistas. Educa sobre la autogestión de los problemas vitales que surgen: autoestima, duelo, depresión... Ofrece apoyo para el seguimiento de estos problemas emocionales. Evita todas las molestias iatrogénicas posibles (dolor, inyectables, interrupción del sueño...). Establece un plan de apoyo a la familia.

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Evita la propagación de la infección en el medio sanitario. Ofrece al portador la posibilidad de participar en grupos de autoayuda. Trabaja integrada en el equipo multidisciplinar. Se coordina con la atención especializada, drogodependencias y las asociaciones de enfermos.

ACTIVIDADES Captación activa entre quienes siguen prácticas de riesgo. Entrevista clínica-relación de ayuda. Comunicación con las especialidades. Aplicación del tratamiento farmacológico. Cuidados sintomáticos. Vacunaciones. Analítica y extracciones de sangre. Reuniones del equipo multidisciplinar. Formación y derivación de grupos de autoapoyo. Educación para la salud (características de la enfermedad, estilos saludables de vida, medidas para evitar la transmisión, tratamiento farmacológico...). Relajación.

METODOLOGÍA PAE. Técnicas de comunicación interpersonal. Contrato terapéutico. Técnicas de enfermería. Medidas universales de asepsia. Medidas de confidencialidad.

EVALUACIÓN Conocimiento de la enfermedad. Conocimiento de los autocuidados saludables. Conocimiento de las medidas para evitar la transmisión. Evitación de prácticas de riesgo Seguimiento del tratamiento farmacológico. Utilización adecuada de los recursos sanitarios y sociales. Apoyo para afrontar los problemas emocionales. Refiere ser tratado correctamente por los profesionales. Integración en su medio familiar y social.

ANEXOS 1. Diagnósticos enfermeros relacionados con el SIDA. 2. Escala de evaluación.

En la preparación de este protocolo han participado los siguientes profesionales de enfermería de la Comarca Barakaldo-Sestao: Inmaculada Caño, Adeli García, Jesús González, Maite González, Visi Martínez, Visi Mozo, Alfredo Santos. Barakaldo, 28 de mayo de 1997.

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(Protocolo 2.12)

APOYO A LAS PERSONAS CON

SOBREPESO INTRODUCCIÓN

Se considera sobrepeso el peso por encima del 10% del peso ideal según talla y constitución. El exceso de peso o la situación potencial de alcanzarlo es un estado que tiene implicaciones metabólicas, psicológicas y socioculturales. Para abordar este problema de salud hay que tener en cuenta todos estos condicionantes. Desde el punto de vista patológico la obesidad se define como el estado caracterizado por el aumento de los depósitos grasos, que se evalúa indirectamente al objetivar un sobrepeso superior al 20% con respecto al peso ideal. Es el trastorno metabólico más frecuente y la prevalencia entre la población española oscila entre el 20 y el 30%, constituyendo un factor de riesgo para numerosos procesos patológicos. Las obesidades secundarias a alteraciones endocrinas, hipotalámicas o genéticas no superan el 5% del total, siendo el estilo de vida (alimentación, actividad...) el origen del 95% restante. El peso ideal en hombres = (cm de talla -100) -10%. En mujeres = (cm de talla-100) -15%. Otra medida muy usada es el Body Mass Index (BMI) =Kg / (m de talla)2 . De 25% a 40% se considera obesidad moderada y a partir de 41% obesidad grave. Los escasos resultados que tradicionalmente se atribuyen al seguimiento de la obesidad suelen influir en la motivación y bajo interés de los profesionales ante este problema. Seguramente esta falta de interés no es ajeno a los resultados. Asimismo la atención no integral del proceso y la excesiva (a veces exclusiva) fijación en la dieta pueden influir en estos resultados. Ello no justifica el abandono de la atención sobre este problema que, por sus consecuencias sobre la morbilidad y mortalidad, es uno de los principales de la Atención Primaria. Los cuidados fundamentales en la atención al sobrepeso son el conocimiento emocional, la motivación y el de estilo de vida saludable.

META La meta de enfermería para ayudar a las personas con sobrepeso es proporcionar una atención integral que favorezca la adopción unos autocuidados basados en el autoconocimiento emocional, la alimentación equilibrada y la actividad física.

OBJETIVOS (resultados esperados) La persona manifiesta que: Conoce las ventajas de llevar un estilo de vida sano y tener un peso proporcionado. Conoce las desventajas de la obesidad para la salud y la vida. Identifica los problemas emocionales o afectivos que motivan la alimentación compulsiva. Reconoce los patrones de alimentación adecuados y los que contribuyen a aumentar el peso. Conoce las actividades y deportes que favorecen la pérdida de peso. Experimenta un cambio de conducta que se traduce en pérdida de peso.

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OBJETIVOS OPERATIVOS La enfermera: Establece una comunicación empática. Informa sobre el estilo de vida y los problemas de salud que causa el sobrepeso. Identifica los factores causales emocionales y conductuales. Enseña técnicas de liberación de emociones y de modificación de conducta. Aconseja sobre el tipo de alimentación y hábitos de vida apropiados ante este problema. Establece, junto a la persona, un plan de apoyo y seguimiento.

ACTIVIDADES Entrevista clínica. Especificación de compromisos mutuos. EpS: Ventajas de una alimentación adecuada. La obesidad como factor de riesgo para la salud. La alimentación equilibrada. La actividad y el ejercicio físico. La liberación de emociones. La modificación de conducta. Oferta de EpS grupal y derivación al grupo, si procede. Seguimiento del proceso.

METODOLOGÍA

Historia clínica. PAE. Técnicas de comunicación interpersonal y relación de ayuda. Contrato terapéutico. Técnicas de identificación y resolución de problemas.

EVALUACIÓN Grado de conocimiento de las desventajas de la obesidad para la salud. Grado de conocimiento de los patrones de alimentación adecuados. Grado de conocimiento de los hábitos de vida saludables. Grado de interés de la persona ante los autocuidados para reducir el peso. Grado de puesta en práctica del plan de autocuidados. Número de kilos adelgazados.

ANEXOS 1. Diagnósticos enfermeros relacionados.

Este protocolo ha sido elaborado por: Inmaculada Caño Urruela, Mari Lis García De La Vega, Jesús González Pereda, Carmen Ibañez Piñero, Visi Mozo Aranda, Sacramento Rodríguez Sánchez, Mari Luz Salazar Bóveda, Inés Villa Sierra. 25 de febrero de 1997.

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(Protocolo 2.13)

ATENCIÓN AL DIABÉTICO (Tipo II)

INTRODUCCIÓN La diabetes tipo II (no insulinodependiente) es la que se puede controlar con fármacos orales y/o una dieta balanceada, bien regulada (que disminuya las concentraciones de glucosa en sangre, sin causar hipoglucemia, hiperglucemia o cetosis). La Educación para la Salud es básica en la mejora de los hábitos de salud y la capacidad de la persona para autocuidarse y gestionar su propia vida. Según la OMS hay que impulsar vigorosamente la prevención primaria en los grupos de riesgo, mejorar los cuidados y la regulación metabólica para reducir las complicaciones y el número de defunciones prematuras. Conseguir esto es hacer que el paciente se implique en los cuidados que debe realizar. Así se previenen numerosas complicaciones y se consigue una mejor calidad de vida, que es lo que pretendemos. Si el paciente reclama un mayor conocimiento sobre su enfermedad o desea ponerse en contacto con otras personas que como él padezcan diabetes, es recomendable indicarle las asociaciones creadas a tal fin.

META La meta del enfermero en la atención a la persona con diabetes tipo II es ayudarle a establecer un estilo de vida y unos autocuidados que mejoren su calidad de vida (reduciendo las complicaciones).

OBJETIVOS (resultados esperados) La persona diabética: Conoce las características básicas de la enfermedad que padece. Adopta una aptitud activa respecto a su enfermedad. Realiza los autocontroles de manera correcta (cuando estén indicados). Mantiene el tipo de alimentos y las pautas alimenticias adecuadas. Realiza ejercicio físico apropiado. Cuida convenientemente su higiene personal. Realiza los autocuidados oportunos para sus píes. Descubre y afronta las situaciones de alarma. Realiza el tratamiento médico de forma correcta. OBJETIVOS OPERATIVOS La enfermera: Capta a la persona entre las pertenecientes a grupos de riesgo en los exámenes del sano. Establece una comunicación empática. Informa y ayuda al cliente a tomar conciencia de su problema. Educa al paciente para tomar parte en sus autocuidados. Ayuda a prevenir la hipoglucemia. Vigila las extremidades inferiores del paciente. Concierta con la persona el apoyo indicado. Comprueba la evolución del plan de atención. Identifica las posibles descompensaciones e incidencias.

ACTIVIDADES Entrevista clínica. Especificación de compromisos mutuos. Información básica y desdramatización del estilo de vida, la enfermedad y el tratamiento. Examen de los píes del paciente (una vez al año).

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Información y educación sobre:

La alimentación y dieta adecuada. La pérdida de peso (si precisa). Los hábitos tóxicos (deshabitución de alcohol y tabaco). El ejercicio diario y regular. La prevención de la hipoglucemia. La higiene corporal. El cuidado de los píes. El tratamiento.

METODOLOGÍA PAE. Técnicas de comunicación interpersonal. Contrato terapéutico (acuerdo sobre los compromisos del cliente y del enfermero). Sistemas de deshabituación tabáquica y alcohólica.

EVALUACIÓN Nivel de conocimiento por parte de la persona diabética de las características básicas de la enfermedad que padece. Grado de participación en los cuidados de su enfermedad. Grado de corrección en la forma de autocontrolarse. Nivel de seguimiento de la dieta adecuada. Nivel de asiduidad del ejercicio físico apropiado. Nivel de corrección en los cuidados de su higiene personal. Nivel de corrección en los cuidados oportunos para sus píes. Nivel de adecuación de la respuesta ante las situaciones de alarma.

ANEXOS 1. Diagnósticos enfermeros relacionados con la diabetes.

Este protocolo ha sido revisado sobre uno anterior por: Inmaculada Caño Urruela, Mari Lis García De La Vega, Jesús González Pereda, Carmen Ibañez Piñero, Visi Mozo Aranda, Sacramento Rodríguez Sánchez, Mari Luz Salazar Bóveda, Inés Villa Sierra. 25 de febrero de 1997.

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(Protocolo 2.14)

ATENCIÓN A LA PERSONA CON DIAGNÓSTICO MÉDICO DE

HIPERTENSIÓN ARTERIAL INTRODUCCIÓN Hipertensa es aquella persona cuya tensión arterial, adecuadamente medida (anexo 2), es: sistólica => 160mmHg y diastólica =>95mmHg *, en tres tomas distanciadas dos semanas entre sí. Junto a la Hipercolesterolhemia y el tabaco es el principal factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares (primera causa de muerte en nuestro entorno). La prevalencia en España es aproximadamente del 20% (en el resto de países oscila entre el 8 y el 18%). El 50% de la población hipertensa está sin diagnosticar. El 50% de los diagnosticados reúne tres condiciones deseables: saberse hipertenso, seguir el tratamiento y estar bien controlado. El abordaje colectivo debe estar orientado, así pues, a aumentar el número de personas (captación) enteradas de que tienen HTA y a que estas personas sigan las pautas preventivas adecuadas.

META La meta del enfermero en la atención al hipertenso es ayudarles a establecer un estilo de vida y unos autocuidados que faciliten el mantenimiento de la presión arterial en niveles normales.

OBJETIVOS (resultados esperados) La persona:

Conoce que tiene HTA y qué riesgos supone esto. Conoce los hábitos de vida beneficiosos para su salud (y los perjudiciales). Actúa de acuerdo con estos conocimientos: Alimentándose adecuadamente. Haciendo ejercicio físico. Practicando la relajación. Evitando el tabaco y el alcohol. Sigue adecuadamente el tratamiento farmacológico (cuando éste es necesario).

OBJETIVOS OPERATIVOS El enfermero:

Establece una comunicación empática. Concierta con la persona el apoyo indicado. Informa y educa sobre: La HTA (anexo 3). Los hábitos de vida y el estrés. La alimentación (anexo 4). El ejercicio físico. El tratamiento (anexo 5). Enseña las técnicas de relajación. Comprueba la evolución del plan de atención. Identifica las posibles descompensaciones e incidencias.

* Esta definición está en función de las edades y patologías asociadas

ACTIVIDADES Toma periódica de la tensión arterial (anexo 6). Entrevista clínica. Especificación de compromisos mutuos.

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Transmisión de conocimientos respecto al estilo de vida, a la enfermedad y al tratamiento. Instrucción de técnicas de relajación. Apoyo (o derivación) para deshabituación tabáquica y/o alcohólica.

METODOLOGÍA PAE. Técnicas de comunicación interpersonal. Contrato terapéutico (acuerdo sobre los compromisos del cliente y del enfermero). Método de toma de TA. Procedimientos de relajación. Sistemas de deshabituación tabáquica y alcohólica.

EVALUACIÓN Conocimientos, actitudes, habilidades y creencias finales. Compromisos cumplidos. Recursos conseguidos. Grado de conocimiento de la enfermedad que padece y sus riesgos. Grado de conocimiento de los hábitos de vida beneficiosos para su salud. Nivel de seguimiento de la dieta adecuada. Nivel de asiduidad del ejercicio físico apropiado. Uso de métodos de relajación. Nivel de evitación de tabaco y alcohol. Grado de precisión en el seguimiento del tratamiento farmacológico.

ANEXOS

1. Diagnósticos enfermeros relacionados con el diagnóstico médico de HTA. 2. Información sobre la HTA. 3. Criterios de inclusión en el programa. 4. Normas dietéticas. 5. Tratamiento farmacológico. 6. Método correcto de tomar la TA. 7. Folio de consejos para el cliente.

En la preparación de este protocolo han participado los siguientes profesionales de enfermería de la Comarca Barakaldo-Sestao: Conchi Vizarraga, Alicia Ferrer, Maite González, Jesús González, Asun Ibarra, Marian Maeztu, Visitación Mozo y Estrella Pastor. Barakaldo, 3 de octubre de 1996.

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(Protocolo 2.15)

ATENCIÓN A PERSONAS CON DIAGNÓSTICO MÉDICO DE BRONQUÍTIS CRÓNICA INTRODUCCIÓN Bronquítico crónico es aquella persona que tose y expectora (generalmente más de 2 esputos diarios) durante al menos 3 meses al año (no hace falta que sean seguidos) durante 2 años consecutivos, siempre que estos síntomas no puedan atribuirse a otras enfermedades. Entre el 10 y el 25% de la población adulta de los países occidentales padecen bronquitis crónica. El elevado número de camas hospitalarias ocupadas por estos enfermos y el elevado absentismo laboral que producen, así como la sobrecarga de servicios sanitarios que generan, unido al consumo farmacéutico, suponen un importante coste social. La enfermería (junto con los médicos y otros profesionales de atención primaria) como promotores y educadores de salud, tiene un importante campo de actuación en los estados previos de la enfermedad, evitando los factores condicionantes y propiciando la captación precoz. Una vez establecido el diagnóstico, la prevención secundaria y la recuperación serán los principales medidas de intervención de la enfermería.

META La meta de la enfermería hacia los clientes con bronquitis crónica es ayudarles a establecer un estilo de vida y unos autocuidados que le permitan vivir con la mayor calidad de vida posible, evitando las complicaciones de la enfermedad y la muerte prematura.

OBJETIVOS (resultados esperados) La persona enferma: Conoce que padece bronquitis crónica y los riesgos que ello supone. Conoce los hábitos de vida beneficiosos (y los perjudiciales) para su salud. Mantiene las condiciones de higiene y ventilación de su vivienda y/o lugar de trabajo. Permanece al aire libre y limpio frecuentemente. Evita el tabaquismo (incluido el pasivo). Su alimentación es rica en líquidos. Evita los cambios bruscos de temperatura, el sobrepeso, el aire seco, los aires contaminados, la acumulación de secreciones... Realiza ejercicio (físico y respiratorio) adecuado a su estado de salud. Se vacuna anualmente contra la gripe. Conoce como evitar las descompensaciones. Identifica las complicaciones y sabe como actuar cuando se presentan. Sigue el tratamiento indicado por su médico.

OBJETIVOS OPERATIVOS La enfermera: Realiza una captación precoz. Establece una comunicación empática. Concierta con el cliente el plan de apoyo indicado. Identifica las posibles descompensaciones e incidencias. Ayuda, si es necesario, en la eliminación de secreciones. Informa y educa sobre: La bronquitis crónica.

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Hábitos de vida favorecedores de la salud. La evitación de complicaciones. La identificación y actuación ante descompensaciones. La deshabituación tabáquica. El tratamiento médico.

ACTIVIDADES Identificación de los factores de riesgo (captación precoz). Entrevista clínica. Especificación de compromisos mutuos. Aspiración de secreciones. Espirometría y/o gasometría. Deshabituación tabáquica. EpS:Condiciones del aire, alimentación y ejercicio físico. Evitación de complicaciones (infecciones, irritantes, estrés, esfuerzo, ciertos fármacos). Aplicación del tratamiento médico y/o de las pruebas diagnósticas pertinentes. Seguimiento del proceso. METODOLOGÍA Historia clínica. PAE. Técnicas de comunicación interpersonal. Contrato terapéutico. Técnica de aspiración de secreciones. Técnica de realización de Espirometria.

EVALUACIÓN Grado de conocimiento de las características de la enfermedad por parte del cliente. Grado de conocimiento de los hábitos de vida favorecedores de su salud. Grado de ejecución de sus autocuidados. Grado de puesta en práctica de las medidas de higiene ambiental. Grado de exposición a factores de riesgo. Vacunación de la gripe (si/no). Seguimiento adecuado del tratamiento médico (si/no). ANEXOS 1. Diagnósticos enfermeros relacionados con la bronquitis crónica. 2. Escala de evaluación.

En la elaboración de este Protocolo han participado: Inmaculada Caño, Jesús González, Maite González, Marian Maeztu, Estrella Pastor, Eloísa Revilla, Mila Ruiz. 21 de abril de 1996.

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(Protocolo 2.16)

ATENCIÓN A PERSONAS CON DIAGNÓSTICO MÉDICO DE HIPERLIPEMIA INTRODUCCIÓN Según el comité de expertos de la OMS en Prevención de la Cardiopatía Coronaria, hay una asociación directa entre las concentraciones medias de colesterol sérico total en poblaciones y la incidencia de cardiopatía isquémica, lo que permite afirmar que los niveles elevados de colesterol son un factor de riesgo de dicha enfermedad. Los valores de colesterol sérico total a nivel individual dependen fundamentalmente de un factor intrínseco (probablemente genético) y de la dieta en relación a su contenido en ácidos grasos, saturados, insaturados y colesterol, de tal forma que individuos con hábitos dietéticos semejantes pueden tener niveles de colesterol sérico total muy distintos, de acuerdo con el factor intrínseco. No obstante las comunidades en cuya dieta existe un porcentaje importante de grasas y, sobre todo, de ácidos grasos saturados presentan niveles medios de colesterol sérico total muy superiores a los de poblaciones con hábitos dietéticos que incluyen bajos niveles de grasas. El Instituto Nacional de Salud de EE.UU. establece los siguientes valores de colesterol total: AÑOS 20-29 30-39 40-59

RIESGO MODERADO >200 >220 >240

RIESGO ALTO >220 >240 >260

La sociedad española de Arteriosclerosis ha recomendado:

Relación Colesterol total/HDL: 4,5 riesgo alto

Los ácidos grasos monoinsaturados (ácido oleico principalmente) parece que eleva el nivel de HDLcolesterol. Ciertas fibras (pectinas y gomas) bajan el nivel de colesterol total. Los aceites procedentes de pescados disminuyen al parecer, el colesterol sérico total. La obesidad, el tabaco y el alcohol a partir de ciertas dosis influyen en la elevación de los niveles de colesterol total y en la disminución del nivel de HDL-colesterol, mientras que el ejercicio físico eleva éste. En definitiva, los niveles medios de colesterol sérico total de las poblaciones dependen del estilo de vida, circunstancias ambientales, y muy especialmente de su dieta.

META La meta del enfermero en la atención a la persona con diagnóstico médico de hiperlipemia es (en colaboración con el médico) ayudarle a establecer y mantener un estilo de vida y unos autocuidados que faciliten el mantenimiento de los valores de lípidos en sangre en niveles adecuados para la salud.

OBJETIVOS (resultados esperados) La persona:

Conoce que tiene Hiperlipemia y los riesgos que ello supone. Conoce los hábitos de vida beneficiosos para su salud (y los perjudiciales).

Actúa de acuerdo con estos conocimientos:

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Alimentándose adecuadamente. Haciendo ejercicio físico. Evitando el tabaco y el alcohol. Sigue adecuadamente el tratamiento farmacológico

OBJETIVOS OPERATIVOS El enfermero:

Establece una comunicación empática. Concierta con la persona el apoyo indicado. Informa y educa sobre: Los factores de riesgo. La alimentación. El ejercicio físico. El tratamiento médico. Promueve medidas para con la dieta, peso, hábitos de riesgo y tratamiento. Comprueba el seguimiento del plan de atención. Identifica las posibles descompensaciones e incidencias.

ACTIVIDADES Entrevista clínica. Especificación de compromisos mutuos. EpS respecto al estilo de vida, a la enfermedad y al tratamiento. Apoyo (o derivación) para deshabituación tabáquica y/o alcohólica.

METODOLOGIA PAE. Técnicas de comunicación interpersonal. Contrato terapéutico (acuerdo sobre los compromisos del cliente y del enfermero). Sistemas de deshabituación tabáquica y alcohólica.

EVALUACION Conocimiento del problema de salud que tiene. Grado de conocimiento de los hábitos de vida favorecedores para su salud. Grado de cumplimiento de los autocuidados precisos: alimentación y ejercicio adecuado. Grado de cumplimiento de los autocuidados precisos: evita los hábitos de riesgo. Grado de cumplimiento correcto del tratamiento.

ANEXOS 1. Diagnósticos enfermeros relacionados con el diagnóstico médico de Hiperlipemia. 2. Normas dietéticas. En la preparación de este protocolo han participado los siguientes profesionales de enfermería de la Comarca Barakaldo-Sestao: Eloísa Revilla, Maite González, Inma Caño, Maite Ruiz, Marian Maeztu, Estrella Pastor, Jesús González. Barakaldo, 23 de Abril de 1.997

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(Protocolo 2.17)

ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON ASMA INTRODUCCIÓN El asma bronquial es una situación clínica en la que el paciente sufre de episodios de dificultad respiratoria con ruidos en el pecho en forma de silbidos. Hace que las vías aéreas se estrechen demasiado, y muy facilmente, en respuesta a un amplio abanico de agentes provocadores, que en algunos casos pueden ser facilmente identificados y en otros no es posible detectarlos. El asma es una enfermedad que se caracteriza por amplias variaciones en periodos breves de tiempo, de la resistencia que ofrecen al paso del aire las vías aéreas pulmonares. Es un padecimiento frecuente, muy variable en su forma de presentación y en las molestias que el sujeto padece de un momento a otro. Estas circunstancias pueden crear una sensación de inseguridad e incertidumbre en los que la sufren, y en los familiares que lo rodean, la cual colabora a aumentar las molestias añadiendo un factor de ansiedad siempre indeseable. A menudo entre los conocimientos de las personas hay conceptos erróneos, que pueden inducir al sujeto que padece esta situación a dejarse llevar por hábitos de tratamiento, o actitudes que le impiden beneficiarse completamente de los muchos recursos que hoy existen para que su situación sea menos molesta. La educación sobre el manejo de la enfermedad y los hábitos de salud beneficiosos a las personas con asma y a sus familias es, por lo tanto, fundamental. La enfermería tiene en este campo de atención una gran responsabilidad, que junto al tratamiento e intervención ante las crisis completan las actuaciones para con estas personas.

META La meta de la enfermería hacia la persona que padece asma es (en colaboración con el médico) ayudarle a establecer un estilo de vida y unos autocuidados que le mantengan libre de episodios de dificultad respiratoria, y cuando éstos se presenten, evitar la tendencia a reaccionar en exceso y liberar al sujeto de las molestias.

OBJETIVOS (resultados esperados) La persona enferma (o la familia, si es un niño): Conoce que padece asma y las características de la enfermedad. Conoce (si está identificado) y evita el alergeno desencadenante de la reacción. Participa en las actividades diarias normales (clases, deportes...) sin restricciones. Mantiene las condiciones de higiene y ventilación de sus espacios habituales. Realiza ejercicios que mejoran la musculatura respiratoria, la eliminación de secreciones, la respiración abdominal y la relajación mental. Evita el polvo, los cambios bruscos de temperatura, el frío, las corrientes, el ejercicio extenuante, la sequedad del aire, los humos, gases y vapores irritantes. Toma medidas para prevenir las infecciones respiratorias (vacuna antigripal, evitar transmisión, tratamiento antibiótico). Conoce el adecuado manejo de los inhaladores Conoce y cumple el tratamiento farmacológico permanente establecido por su médico. Identifica las crisis agudas y sabe como actuar ante ellas.

OBJETIVOS OPERATIVOS El enfermero: Establece una comunicación empática. Concierta con el cliente el plan de apoyo indicado. Identifica las posibles crisis. Aplica el tratamiento médico. Ayuda a eliminar secreciones. Informa y educa al paciente y/o a su familia sobre: Las caracteristicas del asma. Hábitos de vida favorecedores de la salud (ejercicios, medidas ambientales...). La evitación de desencadenantes alergenos. Actitud más adecuada de los padres hacia los niños con asma. La identificación precoz y actuación ante las crisis agudas. La deshabituación tabáquica. El tratamiento médico.

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ACTIVIDADES Identificación de los factores higienicos negativos (en el domicilio). Entrevista clínica. Especificación de compromisos mutuos. Aspiración de secreciones. Espirometría y/o gasometría. Deshabituación tabáquica. EpS: Condiciones del aire, alimentación, relajación y ejercicio físico. Evitación de alergenos (infecciones, irritantes, estrés, contaminantes...). Pautas de cumplimiento del tratamiento médico. Manejo de aerosoles y de corticoides. La identificación precoz (grado de disnea, tiraje, aceleración del pulso, sudoración actuación ante las crisis agudas. Aplicación del tratamiento médico. Seguimiento del proceso.

cianosis) y

METODOLOGÍA Historia clínica. PAE. Técnicas de comunicación interpersonal. Contrato terapéutico. Técnica de aspiración de secreciones. Técnica de realización de Espirometria. Técnica de aerosolización.

EVALUACIÓN Conocimiento del alergeno irritante (si/no). Grado de conocimiento de los hábitos de vida favorecedores de su salud. Grado de cumplimineto de los autocuidados precisos : higierne ambiental. Grado de cumplimineto de los autocuidados precisos : ejercicios respiratorios. Grado de cumplimineto de los autocuidados precisos : evita infecciones respiratorias. Grado de cumplimiento correcto del tratamiento de base. Nivel de conocimiento y manejo adecuado de los inhaladores. Vacunación de la gripe (si/no).

ANEXOS 1. Diagnósticos enfermeros relacionados con el asma. 2. Escala de evaluación.

En la elaboración de este Protocolo han participado: Inmaculada Caño, Jesús González, Maite González, Marian Maeztu, Estrella Pastor, Eloísa Revilla, Mila Ruiz. 24 de Abril de 1.997

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(Protocolo 2.18)

ATENCIÓN A LA PERSONA CON DIAGNÓSTICO MÉDICO DE

ENFERMEDAD VASCULAR INTRODUCCIÓN Las enfermedades vasculares tienen en los países desarrollados una prevalencia situada entre el 10% y el 15% de la población. Aún cuando su mortalidad muestra en los últimos años una tendencia decreciente, estas enfermedades son la primera causa de muerte en la CAPV. En lo referente a la morbilidad, no existe mucha información para el conjunto de la CAPV. En un estudio referido al periodo 1986-87, se estima que la prevalencia de la enfermedad arterioesclerosa era del 69 por mil. El coste social es muy elevado y la disminución de la calidad de vida de estos pacientes muy importante. Son uno de los principales motivos de utilización de los servicios de salud (segunda causa de consulta en AP y primera causa de días de hospitalización hospitalización). Las intervenciones de promoción de la salud dirigidas a disminuir los factores de riesgo cardiovascular deben ser actuaciones preferentes en AP, ya que esta disminución parece ser la principal responsable de la evolución favorable de la mortalidad. META La meta del enfermero en la atención al enfermo cardiovascular es ayudarle a establecer un estilo de vida y unos autocuidados que, contribuyendo a evitar los factores de riesgo, le posibiliten el mayor grado de calidad de vida para su estado de salud, y que le libre de las complicaciones.

OBJETIVOS (resultados esperados) La persona:

Conoce la enfermedad que tiene y qué riesgos supone esto. Conoce los hábitos de vida beneficiosos para su salud (y los perjudiciales). Actúa de acuerdo con estos conocimientos: Alimentándose convenientemente. Haciendo ejercicio físico adecuado. Practicando la relajación. Evitando el tabaco y el alcohol. Sigue adecuadamente el tratamiento farmacológico (cuando éste es necesario). Sabe como proceder ante la presencia de dolor o cualquier complicación.

OBJETIVOS OPERATIVOS El enfermero:

Establece una comunicación empática. Concierta con la persona el apoyo indicado. Informa y educa sobre: Las características de la enfermedad. Los hábitos de vida y el estrés. Los factores de riesgo. El comportamiento ante las complicaciones. La alimentación. El ejercicio físico. El tratamiento. Enseña las técnicas de relajación. Comprueba la evolución del plan de atención (tratamiento y el estilo de vida). Identifica las posibles descompensaciones e incidencias.

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ACTIVIDADES Toma periódica de la tensión arterial (según el protocolo de la HTA o el PAPPS). Entrevista clínica. Especificación de compromisos mutuos. Transmisión de conocimientos respecto al estilo de vida, a la enfermedad y al tratamiento. Instrucción de técnicas de relajación. Apoyo (o derivación) para deshabituación tabáquica y/o alcohólica.

METODOLOGÍA PAE. Técnicas de comunicación interpersonal. Contrato terapéutico (acuerdo sobre los compromisos del cliente y del enfermero). Métodos de toma de ECG, TA, Doppler, Holter y/u oscilometría. Procedimientos de relajación. Sistemas de deshabituación tabáquica y alcohólica.

EVALUACIÓN Conocimiento del problema de salud que tiene. Grado de conocimiento de los hábitos de vida favorecedores para su salud. Grado de cumplimiento de los autocuidados precisos: alimentación y ejercicio adecuado. Grado de cumplimiento de los autocuidados precisos: evita los hábitos de riesgo. Grado de cumplimiento correcto del tratamiento. Nivel de conocimiento de las medidas a tomar en caso de complicación urgente.

ANEXOS

1. Diagnósticos enfermeros relacionados con el diagnóstico médico de enfermedad C.V. 2. Escala de evaluación.

En la preparación de este protocolo han participado los siguientes profesionales de enfermería de la Comarca Barakaldo-Sestao: Inmaculada Caño, Adeli García, Jesús González, Maite González, Visi Martínez, Visi Mozo, Alfredo Santos. Barakaldo, 28 de mayo de 1997.

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(Protocolo 2.19)

ATENCIÓN A LA PERSONA CON DIAGNÓSTICO MÉDICO DE

TUBERCULOSIS INTRODUCCIÓN A nivel mundial la tuberculosis sigue siendo un problema sanitario de primera magnitud. La prevalencia está calculada en 30 millones y la incidencia en 8 millones, provocando 3 millones de muertes al año, según datos de 1990. La aparición del SIDA y de las farmaco-resistencias ha vuelto a poner de actualidad esta enfermedad en los países desarrollados. La OMS recomienda la revisión y refuerzo de los programas de seguimiento y control de la enfermedad. El importante crecimiento del SIDA en la Comunidad Autónoma del País Vasco y la relación de esta enfermedad con la tuberculosis ha condicionado la puesta en marcha del Programa de Control de la Tuberculosis y de la vacunación de BCG a los recién nacidos que, desde 1994, está incluida en el calendario vacunal. El seguimiento realizado para el control de la tuberculosis es realizado básicamente a nivel de la atención especializada. No obstante en las líneas de actuación del Plan de Salud se recoge para la Atención Primaria la “unificación de criterios de actuación para la búsqueda activa y tratamiento de casos, así como para el control de contactos en el caso de la TBC respiratoria”. Dada la baja rentabilidad no está justificada la búsqueda activa de casos en la población general, realizando sólo búsqueda pasiva entre los enfermos que acuden a los centros sanitarios refiriendo sintomatología respiratoria de dos o más semanas de duración que no obedezca a otra causa conocida. Se realizará búsqueda activa en los contactos de enfermos tuberculosos, en especial los bacilíferos, y en los infectados por VIH y enfermos de SIDA.

META La meta del enfermero en la atención al enfermo con TBC es ayudarle a establecer unos hábitos higiénicos y unos autocuidados que, junto con el tratamiento, contribuyan a interrumpir la cadena de transmisión de la enfermedad, le posibiliten el mayor grado de calidad de vida para su estado de salud, y que le libre de las complicaciones evitables.

OBJETIVOS (resultados esperados) La persona: Conoce la enfermedad que tiene y qué riesgos conlleva. Conoce los hábitos higiénicos beneficiosos para sí y para la comunidad. Conoce los hábitos que pueden facilitar la transmisión de la enfermedad. Actúa de acuerdo con estos conocimientos: Tapando la boca y las fosas nasales al toser o estornudar (la 1ªsemana del tratamiento). Sigue adecuadamente el tratamiento farmacológico (cuando éste es necesario). Lavando bien las manos y el cuerpo en general. Tomando medidas especiales con los esputos y pañuelos (recipiente a desinfectar). Ventilando y soleando su habitación.

OBJETIVOS OPERATIVOS El enfermero: Realiza una búsqueda activa entre los contactos de los enfermos bacilíferos. Establece una comunicación empática. Concierta con la persona el apoyo indicado. Busca activamente las personas que han mantenido contacto con el enfermo entre: Los convivientes en el mismo domicilio o contactos íntimos. Los asiduos: compañeros de aula, de despacho, habitación... Los contactos ocasionales en ambientes cerrados o semicerrados.

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Educa al enfermo sobre las medidas a tomar para su salud y para evitar la transmisión. Comprueba el buen cumplimiento del plan de atención (tratamiento y el estilo de vida).

ACTIVIDADES Captación activa entre los contactos de enfermos bacilíferos. Entrevista clínica. Especificación de compromisos mutuos. Educación Para la salud: Las características de la enfermedad. La importancia de evitar la transmisión. Las medidas higiénicas (personales, de la vivienda,...). Oferta de deshabituación del tabaco y alcohol. Vacunación de la BCG. Prueba de tuberculina. Comunicación con las familias, escuelas o lugares de trabajo afectados. Registro de lo realizado en la Historia Clínica. Coordinación entre los miembros del EAP y de éstos con especialidades.

METODOLOGÍA PAE. Técnicas de comunicación interpersonal. Contrato terapéutico (acuerdo sobre los compromisos del cliente y del enfermero). Técnicas de enfermería.

EVALUACIÓN Conocimiento del problema de salud que tiene. Conocimiento de los hábitos higiénicos que debe seguir. Conocimiento de los hábitos que pueden facilitar la transmisión de la enfermedad. Cumplimiento de las medidas higiénicas. Cumplimiento correcto del tratamiento farmacológico. Localización de todos los contactos de riesgo posibles.

ANEXOS 1. Diagnósticos enfermeros relacionados con la TBC. 2. Escala de evaluación. 3. Prueba de la tuberculina. En la preparación de este protocolo han participado los siguientes profesionales de enfermería de la Comarca Barakaldo-Sestao: Inmaculada Caño, Adeli García, Jesús González, Maite González, Visi Martínez, Visi Mozo, Alfredo Santos. Barakaldo, 28 de mayo de 1997.

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3. APOYO AL DIAGNÓSTICO MÉDICO 3.1. Extracción de sangre. 3.2. Curva de glucemia. 3.3. Toma de muestras de orina, heces, esputos y exudados. 3.4. Peso y talla. 3.5. Electrocardiograma. 3.6. Tensión arterial. 3.7. Espirometría. 3.8. Glucosuria, cetonuria, proteinuria, hematuria. 3.9. Glucemia con tiras reactivas. 3.10. Prueba de embarazo. 3.11. Prueba de tuberculina. 3.12. Sangre oculta en heces. 3.13. Frecuencia cardiaca. 3.14. Frecuencia respiratoria. 3.15. Temperatura. 3.16. Signo de pliegue. 3.17. Podoscopia. 3.18. Oscilometría. 3.19. Exploración ultrasónica (Doppler). 3.20. Toma periódica frecuente de la TA (Holter). 3.21. Prueba de flujo respiratorio máximo (peack flow). 3.22. Prueba de la carrera. 3.23. Optotipo y agudeza visual. 3.24. Prueba del ojo seco (de Schrimer). 3.25. Prueba de demencia senil. 3.26. Prueba de depresión geriátrica. 3.27. Impedanciometría. 3.28. Audiometría.

En la preparación y consenso de estos procedimientos han participado los siguientes profesionales de enfermería de la Comarca Barakaldo-Sestao: Maite Etxaniz, Jesús González, Teresa Marco, Visitación Martínez, Estrella Pastor, Isabel Salinas, Miren Nekane Urkiza, Conchi Vizarraga.

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(Procedimiento 3.1.A)

EXTRACCIÓN DE SANGRE VENOSA DEFINICIÓN Es la introducción de una aguja o catéter en una vena con el fin de extraer sangre. OBJETIVOS Obtener sangre venosa para diagnóstico o tratamiento. MATERIAL Aguja de vacutainer. Sistema de vacío (vacutainer). Alcohol 70º * o povidona yodada*. Esparadrapo. Guantes.

Tubos para recogida de muestras. Compresor. Gasas y algodón. Batea. Gradilla-soporte para los tubos.

PRECAUCIONES Realizar la técnica de forma aséptica (“medidas universales”). Evitar en lo posible los mareos, distrayendo al cliente durante la extracción. Disponer de una camilla o lugar donde tenderle en caso de mareo.

PROCEDIMIENTO Identificar al paciente. Comprobar que está en ayunas. Lavarse las manos con agua y jabón. Explicar al cliente la técnica que se va a aplicar y pedir su colaboración. Permitir que se coloque cómodamente. Exponer el brazo, en hiperextensión, desde unos centímetros sobre el codo hasta la mano. Colocarse los guantes. Elegir la vena, preferentemente las de la flexura del codo o el dorso de la mano. Limpiar la zona de punción con el alcohol y esperar a que seque 30 segundos. Colocar el compresor varios centímetros por encima de la zona de punción. Desprender la aguja de su funda evitando su contaminación por manejo inadecuado. Inmovilizar la vena, estirando la piel por debajo del punto de punción. Insertar la aguja con un ángulo de 45º, con el bisel hacia arriba , hasta llegar a la luz de la vena, ejerciendo después una ligera presión hacia arriba para canalizarla. Extraer la cantidad de sangre necesaria. Retirar el compresor. Retirar la aguja presionando con una gasa seca, hasta que cese de sangrar, sin doblar el brazo. Cubrir la zona de punción con una gasa seca y esparadrapo y pedir al cliente que presione. Registrar en la historia clínica, si hay alguna incidencia reseñable. OBSERVACIONES Identificar los tubos de muestras con código de barras (o, en su defecto, otro sistema). Enviar a laboratorio junto con el volante de petición de analítica. EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Mantener la presión del apósito durante 2 minutos. Esperar sentado durante cinco minutos, si es preciso, para prevenir posibles mareos. *Ver anexo 3.1

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(Procedimiento 3.1.B)

EXTRACCIÓN DE SANGRE ARTERIAL DEFINICIÓN Es la introducción de una aguja o catéter en una arteria con el fin de extraer sangre. OBJETIVOS Obtener sangre arterial para diagnóstico o tratamiento.

MATERIAL Jeringa y aguja heparinizadas específicas. Alcoho 70º o povidona yodada*. Esparadrapo. Guantes.

Gasas esteriles y algodón. Tubos para recogida de muestras. Batea. Gradilla-soporte para los tubos.

PRECAUCIONES Realizar la técnica de forma aséptica (“medidas universales”). No realizar a enfermos hemolíticos o anticoagulados (salvo indicación médica escrita). Hacer hemostasia en las arterias radial, humeral y femoral (10 minutos mínimo). Evitar en lo posible los mareos, distrayendo al cliente durante la extracción. Disponer de una camilla o lugar donde tenderle en caso de mareo. El traslado de la muestra a laboratorio debe ser inmediato. PROCEDIMIENTO Lavarse las manos con agua y jabón. Explicar al cliente la técnica que se va a aplicar y pedir su colaboración. Permitir que se coloque cómodamente. Exponer la zona en posición adecuada: A. Radial en hiperextensión de muñeca, A. humeral en hiperextensión de brazo, A. Femoral, tendido con la pierna separada. Colocarse los guantes. Si no lo esta ya, impregnar las paredes de la jeringa y la luz de la aguja por desplazamiento del émbolo con dos o tres gotas de heparina de litio y desechar la sobrante. Limpiar la zona de punción con el antiséptico y esperar a que seque 30 segundos. Localizar el pulso arterial con los dedos índice y medio de la mano izquierda ligeramente separados. Introducir la aguja entre ambos dedos en angulo de 45º (radial), 60º (humeral) o 90º (femoral). Si la aguja esta en la arteria la sangre llena rápidamente el émbolo, en caso contrario retirar poco a poco la aguja hasta que comience a fluir la sangre. Realizar la extracción y retirar la aguja. Presionar con la gasa esteril, para evitar hematomas.. Retirar el aire de la jeringa y aguja y sellar el sistema. Registrar en la historia clínica, si hay alguna incidencia. OBSERVACIONES Etiquetar los tubos de muestras con código de barras (o, en su defecto, otra identificación). Enviar a laboratorio inmediatamente junto con el volante. EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Mantener la presión del apósito durante 10 minutos. Esperar sentado durante cinco minutos para prevenir posibles mareos. *Ver anexo 3.1

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(Procedimiento 3.2)

CURVA DE GLUCEMIA DEFINICIÓN Es la extracción repetida de sangre venosa en ayunas primero y tras la toma de glucosa después. OBJETIVOS Determinar el nivel de glucosa basal en sangre y su variación tras la ingestión. MATERIAL Aguja IV (9x25) o aguja de sistema de vacío (vacutainer). Jeringa desechable y/o sistema de vacío. Alcohol 70º. Esparadrapo. Gasas y algodón. Guantes. Batea.

Dosis de glucosa de 75 y 100 gr. Tubos para recogida de muestras. Compresor. Gradilla-soporte para los tubos.

PRECAUCIONES Asegurarse de que toma la dosis de glucosa y de que no ha vomitado. El cliente debe permanecer en reposo durante todo el trascurso de la prueba. Realizar la técnica de forma aséptica (“medidas universales”). Disponer de una camilla o lugar donde tenderle en caso de mareo. PROCEDIMIENTO Lavarse las manos con agua y jabón. Explicar al cliente la técnica que se va a aplicar y pedir su colaboración. Permitir que se coloque cómodamente. Asesgurarse de que ha permanecido 12 horas, al menos, en ayunas. Exponer el brazo, en hiperextensión, desde unos centímetros sobre el codo hasta la mano. Colocarse los guantes. Elegir vena y limpiar la zona de punción con el antiséptico. Colocar el compresor varios centímetros por encima de la zona de punción. Desprender la aguja de su funda evitando su contaminación por manejo inadecuado. Inmovilizar la vena, estirando la piel por debajo del punto de punción. Insertar la aguja con un ángulo de 45º, con el bisel hacia arriba , hasta llegar a la luz de la vena, ejerciendo después una ligera presión hacia arriba para canalizarla. Comprobar el reflujo de sangre. Extraer la cantidad de sangre necesaria. Retirar el compresor. Retirar la aguja presionando con una gasa seca, hasta que cese de sangrar, sin doblar el brazo. Cubrir la zona de punción con una gasa seca y esparadrapo. Anotar la hora de extracción. Dar una dosis de glucosa según la prescripción del volante médico. Sacar nuevas muestras según los minutos pautados en el volante de petición médica. Emplear un tubo (rojo) por cada extracción. Registrar en la historia clínica, si hay alguna incidencia reseñable. OBSERVACIONES Etiquetar los tubos de muestras con código de barras (o, en su defecto, otra identificación). Enviar a laboratorio junto con el volante de petición de analítica. Si hay vómito suspender la prueba. EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Mantener la presión del apósito durante 2 minutos. Esperar sentado durante cinco minutos para prevenir posibles mareos.

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(Procedimiento 3. 3. A)

RECOGIDA ASÉPTICA DE ORINA

DEFINICIÓN Es la obtención de una muestra orina sin contaminar con fines diagnósticos. OBJETIVOS Realizar análisis citobacteriológico. MATERIAL Jabón y agua. Solución yodada. Recipiente no estéril. Batea. Recipiente estéril (o colector estéril de plástico, en niños).

Guantes estériles.Gasas estériles.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la técnica que se va a realizar y pedir su colaboración. Preservar su intimidad. EN EL HOMBRE: Realizar limpieza del área genital según procedimiento. Desechar la primera parte de la micción y recoger en el recipiente estéril la orina y volver a desechar la última parte de la micción. EN LA MUJER: Realizar limpieza del área genital según procedimiento. Si la paciente está encamada se realiza sondaje, según procedimiento. Recoger la orina desechando la primera y la última parte de la micción. EN NIÑOS (ambos sexos): Limpieza de genitales. Colocación del colector estéril de plástico pegando los bordes en la piel alrededor del al vulva o del pene. Cuidar de que el niño no se arranque la bolsa ni vierta su contenido. Si no orina en 30 minutos volver a lavar y cambiar la bolsa de orina. Registrar el procedimiento en la historia clínica, fecha, hora e incidencias. OBSERVACIONES Siempre que pueda, el paciente realizará la recogida de orina él mismo, después de explicarle claramente el proceso. Etiquetar los tubos de muestras con código de barras (o, en su defecto, otra identificación) y enviar a laboratorio junto con el volante de petición de analítica. EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Enseñar la técnica de recogida a quien pueda realizarla.

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(Procedimiento 3. 3. B)

RECOGIDA DE MUESTRA DE HECES (PARASITOSIS)

DEFINICIÓN Es la obtención de una muestra de heces en condiciones idóneas para el análisis específico.

OBJETIVOS Realizar análisis que compruebe si hay parásitos en las heces.

MATERIAL Guantes. Etiqueta.

Contenedor estéril y cucharilla (o depresor). Hoja de dieta a seguir.

PRECAUCIONES La muestra no debe contar con restos vegetales o de fármacos, ya que impedirían su examen, para ello hay que indicar una dieta pobre en residuos durante los tres días previos a la toma de la muestra.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la técnica que se va a aplicar y pedir su colaboración. Lavarse las manos. Colocarse los guantes. Realizar la toma con la cucharilla dispuesta en el contenedor. Introducir la muestra en el contenedor y cerrarlo herméticamente. Conservar en la nevera hasta que se efectúe el traslado al laboratorio. Enviar la muestra al laboratorio. Lavarse las manos. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Registrar el procedimiento en la historia clínica, anotando fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Etiquetar las muestras con el nombre, dos apellidos, fecha y hora. Enviar a laboratorio junto con el volante de petición de analítica.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Indicar al cliente la dieta que debe realizar tres días antes de la toma de la muestra: No comer legumbres, verduras, frutas, frutos secos, cereales ni pan integral (puede tomar zumos de frutas coladas, purés de verduras y legumbres pasadas por pasapuré, no por batidora). Ingerir el resto de alimentos acentuando la masticación. No tomar productos aceleradores del tránsito intestinal. Siempre que sea posible será el mismo cliente quien recoja la muestra. Explicar la técnica.

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(Procedimiento 3. 3. C)

RECOGIDA DE MUESTRA DE HECES (OXIUROS)

DEFINICIÓN Es la obtención de una muestra de heces en condiciones idóneas para el análisis específico.

OBJETIVOS Realizar análisis para determinar si hay huevos de parásitos en las heces (test de Graham).

MATERIAL Espátula de madera. Guantes.

Cinta adhesiva. Porta objetos de vidrio.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la técnica que se va a aplicar y pedir su colaboración. Lavarse las manos. Colocarse los guantes. Retirar el celofán adhesivo del cristal, no manchando con los dedos la parte adherente central de la tira. Montar dicha tira, sujetándola por los extremos, sobre una de las puntas de la espátula de madera, procurando que su parte adherente quede al exterior. Separar ambos glúteos, dejando el ano expuesto, e introducir la espátula con el cello hasta apoyar la cinta en el orificio anal. Comprimir los dos glúteos para hacer que los márgenes del ano se adhieran al papel de cello. Retirar la cinta volviendo a adherirla sobre el porta. Enviar la muestra al laboratorio. Lavarse las manos. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Registrar el procedimiento en la historia clínica, anotando fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Etiquetar las muestras con el código de barras (u otra adecuada, en su defecto). Enviar a laboratorio junto con el volante de petición de analítica. La recogida debe hacerse por la mañana al levantarse, antes de hacer deposición. Lavar los genitales y el ano la noche anterior a la recogida de la muestra. Siempre que sea posible será el mismo cliente quien recoja la muestra. Explicar la técnica.

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(Procedimiento 3. 3. D)

RECOGIDA DE MUESTRA DE HECES (COPROCULTIVO)

DEFINICIÓN Es la obtención de una muestra de heces en condiciones idóneas para análisis microbiológico.

OBJETIVOS Realizar análisis para identificar posibles gérmenes en las heces.

MATERIAL Frasco estéril de boca ancha y cierre hermético. Guantes.

Espátula o depresor. Etiqueta.

PRECAUCIONES La recogida debe realizarse de forma aséptica.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la técnica que se va a aplicar y pedir su colaboración. Lavarse las manos. Colocarse los guantes. Realizar una pequeña toma de heces con la cucharilla. Colocar la muestra en el contenedor estéril cerrarlo herméticamente. Etiquetar el frasco con los datos de identificación del cliente. Lavarse las manos. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Registrar el procedimiento en la historia clínica, anotando fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Tratar de tomar la muestra de una zona que contenga pus moco o sangre. Si la muestra no es trasladada al laboratorio inmediatamente, conservar en frigorífico.

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(Procedimiento 3. 3. E)

RECOGIDA DE ESPUTO DEFINICIÓN Es la obtención de una muestra de secreciones bronquiales.

OBJETIVOS Obtenerlo en condiciones adecuadas para realizar análisis.

MATERIAL Envase estéril de boca ancha y cierre hermético. Guantes (si es preciso). Aspirador y sonda de secreciones con su recipiente de recogida (si es preciso).

PRECAUCIONES Realizar lavado previo de boca (sin antiséptico).

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la técnica a aplicar y pedir su colaboración. Estimular la expectoración mediante clapping, vibraciones y tos (si es preciso usar aerosoles de solución salina hipertónica). Si es preciso: lavarse las manos, colocarse los guantes y realizar la toma con aspirador. Colocar la muestra en el contenedor estéril cerrarlo herméticamente. Etiquetar el frasco con los datos de identificación del cliente. Lavarse las manos. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Registrar el procedimiento en la historia clínica, anotando fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Tratar de tomar la muestra a primera hora de la mañana. Asegurarse de que la muestra no contiene únicamente saliva. Enviar al laboratorio inmediatamente.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Siempre que sea posible se debe explicar la técnica para que sea el propio cliente quien obtenga la muestra.

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(Procedimiento 3. 3. F)

RECOGIDA DE EXUDADO DE HERIDA

DEFINICIÓN Es la obtención de una muestra de secreción de una herida.

OBJETIVOS Obtenerlo en condiciones adecuadas para realizar análisis bacteriológico.

MATERIAL Guantes estériles. Contenedor y escobillón de antibiograma.

PRECAUCIONES Realizar la técnica de forma aséptica (“medidas universales”). No limpiar la herida antes de la recogida del exudado.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la técnica a aplicar y pedir su colaboración. Colocarle en posición adecuada. Lavarse las manos. Colocarse los guantes estériles. Poner al descubierto la herida. Recoger una muestra con el escobillón e introducirla en el contenedor. Enviar la muestra al laboratorio. Realizar la cura de la herida (procedimientos 4.1 y 4.3). Lavarse las manos. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Registrar el procedimiento en la historia clínica, anotando fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Etiquetar las muestras con el nombre, dos apellidos, fecha y hora. Enviar a laboratorio junto con el volante de petición de analítica.

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(Procedimiento 3. 4 )

PESO Y TALLA

DEFINICIÓN Es la determinación del peso y la talla del cliente en la evaluación de su estado de salud.

OBJETIVOS Valorar la relación entre peso y talla. Detectar y controlar los estados de obesidad y desnutrición. Detectar y controlar posibles patologías del crecimiento.

MATERIAL Báscula y tallímetro apropiados a la edad. En recién nacidos, cinta métrica (para determinar el perímetro cefálico) y sabanilla (para evitar enfriamientos).

PRECAUCIONES Comprobar el calibrado y correcto funcionamiento del tallímetro y de la báscula. En recién nacidos evitar enfriamientos. El cliente debe estar descalzo y llevar la menor ropa posible.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente, o cuidadores, la técnica a aplicar y pedirle su colaboración. Lavarse las manos. PESAJE Comprobar que la báscula está calibrada y marca el número cero. Colocar al cliente sobre la báscula (si es recién nacido con la sabanilla). Observar la medición. TALLAJE Colocar al cliente en el tallímetro. Con los talones (juntos), las piernas, la columna y el cuello en extensión y formando una línea recta. En recién nacidos, además, rodear la cabeza con la cinta métrica por la prominencia occipital y la región frontal, buscando el perímetro cefálico máximo. Observar la medición. Lavarse las manos. Registrar las medidas en la historia clínica, fecha, hora e incidencias.

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(Procedimiento 3. 5 )

ELECTROCARDIOGRAMA

DEFINICIÓN Es el registro de la imagen de la actividad eléctrica del corazón.

OBJETIVOS Valorar la actividad eléctrica del corazón.

MATERIAL Alcohol, o suero salino, o agua y jabón, o pasta conductora. Equipo electrocardiográfico. Gasas o papel de celulosa. Rasuradora desechable (si precisa).

PRECAUCIONES Conectar la toma de tierra. El cuerpo del cliente no debe estar en contacto con superficies metálicas.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la técnica a aplicar y pedirle que permanezca lo más relajado posible. Colocar al cliente en decúbito supino con el tórax y la zona distal de los miembros descubiertos. Si es preciso, rasurar la zona de la piel donde se colocarán los electrodos. Humedecer con pasta conductora o suero salino, la zona de piel donde se colocan los electrodos. Colocar los electrodos en las zonas distales de las extremidades, evitando zonas óseas y pilosas y ajustarlos a la piel del enfermo (con correas, pinzas, esparadrapo..., si es preciso). Forma de colocar los terminales de cada derivación: AR (rojo) en brazo derecho, AL (amarillo) en brazo izquierdo, LR (negro) en pierna derecha y LL (verde) en pierna izquierda. Colocar las seis peras de succión en el lugar correspondiente: V1(rojo) - 4º espacio intercostal, 2 cm a la derecha del esternón. V2 (amarillo)- 4º espacio intercostal, 2 cm a la izquierda del esternón. V3 (verde)- Punto medio entre V2 y V4. V4 (marrón)- 5º espacio intercostal izquierdo, en la línea media clavicular. V5 (negro)- 5º espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar anterior. V6 (violeta)- 5º espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar media. Según el modelo de aparato las peras se colocan en este momento o progresivamente. Hacer el electrocardiograma de acuerdo con las instrucciones de manejo del electrocardiógrafo. La impresión se realizará a25 mm/seg. y a un milivoltio, si no hay otra indicación médica. Desconectar las derivaciones, retirar los electrodos y limpiar los restos de pasta. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Registrar el procedimiento en la historia clínica, anotando fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Si el aparato no lo registra identificar las derivaciones (así como observaciones específicas: dolor, palpitaciones,etc.) en la tira, junto al nombre y fecha. En caso de alteraciones significativas avisar al médico.

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(Procedimiento 3. 6 )

TENSIÓN ARTERIAL * DEFINICIÓN Es la medición de la fuerza ejercida por la sangre contra las paredes arteriales.

OBJETIVOS Determinar la resistencia que ejercen las paredes arteriales al paso del flujo sanguíneo.

MATERIAL Esfignomanómetro.

Fonendoscopio.

PRECAUCIONES El tamaño del manguito debe ser adecuado a la dimensión del brazo. Asegurarse de que el brazo está a la altura del corazón, descubierto apoyado con una ligera flexión, que nada comprime la arteria humeral y que las piernas no están cruzadas. La cámara de aire debe estar centrada sobre la arteria braquial. No se debe introducir el fonendoscopio por debajo del manguito. Si el cliente presenta arritmia o bradicardia se desinfla el manguito muy lentamente. Vigilar que el manómetro esté en cero. El cliente debe estar en reposo sin fumar y con la vejiga vacía.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la técnica a aplicar y pedirle que se ponga lo más cómodo y relajado posible. Colocar el manómetro a la altura de la vista del observador. El brazo debe estar desnudo, semiflexionado, ligeramente separado del cuerpo y con la mano hacia arriba. Enrollar el manguito alrededor del brazo, dos dedos por encima del pliegue del codo. Palpar el pulso braquial en la fosa anterocubital y poner el fonendoscopio sobre ese punto. Inflar el manguito hasta que desaparezca el pulso y continuar inflando otros 30 mm de Hg. Abrir la válvula y desinflar el manguito lentamente (2-3 mm Hg cada segundo). Medir la presión sistólica en el primer latido y la diastólica en el momento de la desaparición del último latido (o cambio de nitidez o intensidad). Desinflar por completo el manguito y retirarlo. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Registrar el procedimiento en la historia clínica, anotando el resultado, la posición en que ha sido tomada la presión arterial (decúbito, sentado, de pie, etc), fecha, hora e incidencias. OBSERVACIONES Para volver a repetir la lectura en el mismo brazo vaciar el manguito y esperar un minuto. Si se necesita, puede tomarse la TA en el muslo (arteria poplítea). En este caso la lectura de la P. sistólica es 20-30 mm Hg más alta y la diastólica es igual que en los brazos. Cuando la TA se tome por primera vez medirla en ambos brazos (puede variar hasta 10 mm Hg), la lectura más elevada es considerada la auténtica. Después hacerlo en el brazo que más alta lectura haya tenido (generalmente el derecho). La presión sistólica se puede determinar sin fonendoscopio, por palpación en la arteria radial. La medicación antihipertensiva, si la hay, debe ser tomada previamente. * Ver protocolo 2.14 (anexo 6).

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(Procedimiento 3. 7 )

ESPIROMETRÍA DEFINICIÓN Es la medición mediante un espirómetro de la cantidad de aire expulsada de los pulmones.

OBJETIVOS Determinar la capacidad pulmonar del cliente. Conocer los parámetros respiratorios con fines diagnósticos o evaluación preoperatoria. Evaluar la respuesta tras la administración de fármacos broncodilatadores.

MATERIAL Tallímetro. Báscula. Espirómetro. Térmometro.

Boquillas desechables. Pinzas de oclusión nasal. Gráfica. Aerosol broncodilatador (en su caso).

PRECAUCIONES Asegurarse que el cliente no haya tomado aerosoles o broncodilatadores desde 12 horas antes (a no ser que se quiera saber la respuesta a éstos). Anotar si se hace tras tomar el fármaco. Evitar tomar tabaco y cafeina ese día, hasta después de realizada la prueba.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la técnica a aplicar y pedirle su colaboración. Calibrar el espirómetro y colocar la gráfica (si el aparato lo precisa). Pesar y tallar al paciente. Colocar las pinzas de oclusión nasal. Solicitar al paciente una inspiración máxima y una expulsión forzada al máximo de todo el aire contenido en los pulmones. Con los pulmones vacíos de aire indicar (enérgicamente) una inspiración máxima y una espiración brusca. Dejar descansar al paciente y repetir la maniobra un mínimo de 3 veces y un máximo de 6-8. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Anotar las incidencias, si las hay y enviar la gráfica al peticionario.

OBSERVACIONES Hay que vigilar que el comienzo haya sido bueno, que el esfuerzo haya sido el máximo y no se haya producido tos ni maniobra de Vasalva por cierre de glotis. Es indispensable que las dos mejores espiraciones de las 3 curvas aceptables no varíen entre sí más de 5% o 100 ml aprox. de la FVC sin sobrepasar ninguno de estos criterios.

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(Procedimiento 3. 8.)

GLUCOSURIA, CETONURIA, PROTEINURIA, HEMATURIA

DEFINICIÓN Es la toma de una muestra de orina con fines analíticos.

OBJETIVOS Determinar la presencia de glucosa, acetona, proteínas y hematíes en la orina.

MATERIAL Tiras comerciales específicas. Guantes.

Recipiente de orina

PRECAUCIONES Comprobar la conservación y fecha de caducidad de las tiras.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la técnica a aplicar y pedirle su colaboración. Recoger la muestra, llenando de orina el recipiente para emplear correctamente la tira. Introducir la tira reactiva en el recipiente. Sacar la tira. Comprobar que está humedecida comnpletamente. No limpiar ni secar. Esperar, el tiempo exacto indicado en las instrucciones, al cambio de color de la tira. Comparar el color de la tira con la tabla de colores del frasco contenedor de las tiras. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Lavarse las manos. Registrar el procedimiento en la historia clínica, anotando el resultado, fecha, hora e incidencias.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Siempre que sea posible se debe explicar la técnica para que sea el propio cliente quien obtenga la muestra.

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(Procedimiento 3. 9.)

GLUCEMIA CON TIRAS REACTIVAS DEFINICIÓN Es la obtención de una gota de sangre en las condiciones adecuadas para realizar una técnica analítica inmediata.

OBJETIVOS Determinar la cuantía de glucosa en sangre.

MATERIAL Tiras comerciales específicas. Celulosa o pañuelo de papel. Aparato medidor electrónico, en su caso.

Lanceta o boligrafo de aguja. Gasas. Guantes.

PRECAUCIONES Comprobar la conservación y fecha de caducidad de las tiras.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la técnica a aplicar y pedirle su colaboración. Si se usa aparato, comprobar que esté ajustado. Limpiar la zona de punción y secarla (con agua y gasa). Pinchar con la lanceta en la parte lateral del pulpejo del dedo o lóbulo de la oreja.. Presionar el dedo hasta obtener suficiente sangre para cubrir el cuadro reactivo. Aplicar una gasa a la zona de punción. Esperar, el tiempo exacto indicado en las instrucciones, al cambio de color de la tira. Comparar el color de la tira con la tabla de colores del frasco contenedor de las tiras. Si se usa el aparato seguir las instrucciones de manejo de éste. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Lavarse las manos. Registrar el procedimiento en la historia clínica, anotando el resultado, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Proteger el frasco de la luz, la humedad y el calor excesivo. Si la tabla de colores está deteriorada, desechar el frasco. El frasco debe permanecer bien cerrado antes y después de sacar la tira reactiva. Vigilar que el programa del aparato esté debidamente calibrado.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Siempre que sea posible, explicar la técnica para que sea el propio cliente quien la realice.

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(Procedimiento 3. 10.)

PRUEBA DE EMBARAZO

DEFINICIÓN Es la toma de una muestra de orina y su análisis para detectar la posible presencia de gonadotropina coriónica.

OBJETIVOS Determinar, de forma inmediata y proviosional, si la cliente está embarazada.

MATERIAL Recipiente de orina. Clip-casete reactivo.

Pipeta-gotero desechable. Guantes.

PRECAUCIONES Comprobar la conservación y fecha de caducidad del reactivo.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la técnica a aplicar y pedirle su colaboración. Recoger el recipiente de orina. Recoger una muestra con la pipeta y depositar las gotas necesarias (según indicaciones comerciales específicas) en el casete reactivo. Esperar, el tiempo exacto indicado en las instrucciones, al cambio de color del reactivo. Comparar el color con el de la muestra del reactivo. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Lavarse las manos. Registrar el procedimiento en la historia clínica, anotando el resultado, fecha, hora e incidencias.

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(Procedimiento 3. 11.)

PRUEBA DE TUBERCULINA (MANTOUX) DEFINICIÓN Es la inyección intradérmica de un derivado purificado del antígeno proteico tuberculínico (PPD) para producir una pápula fácilmente detectable.

OBJETIVOS Es un procedimiento diagnóstico que comprueba la respuesta del organismo ante la tuberculina.

MATERIAL Jeringa y aguja de tuberculina. 2 UI de PPD RT-23 o 5 UI de CT-68 (en primera dosis).

Rotulador y regla. Algodón.

PRECAUCIONES La Tuberculina debe conservarse a 4º C y protegida de la luz. Después de cargada la jeringa debe administrarse inmediatamente. Desechar el vial después de 24horas abierto. Si no sale ampolla o habón es que la técnica ha sido mal realizada (repetir dosis en el otro brazo a las 48 0 72 horas).

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la técnica a aplicar y pedirle su colaboración. Lavarse las manos. Estirar, con la mano no dominante, la piel de zona de punción. Introducir la aguja intradérmica (con el bisel hacia arriba y darle la vuelta) en la cara anterior o posterior a la altura de la unión del tercio superior con el medio del antebrazo. Introducir 0,1 ml de tuberculina (produce una ampolla). Retirar suavemente la aguja de forma que no salga el líquido inyectado. Rodear con rotulador el punto de inyección. Hacer la lectura a las 72 horas (es aceptable entre las 48 y 96 horas) *. La base de la lectura es la presencia o ausencia de induración determinada por palpación. Medir, en milímetros, el diámetro transversal y longitudinal de la induración con el codo ligeramente flexionado. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Lavarse las manos. Registrar el procedimiento en la historia clínica, anotando el resultado, fecha, hora e incidencias.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Informarle que no debe rascarse ni secar la zona de inoculación. * Ver Protocolo 2.19 (anexo 3 )

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(Procedimiento 3. 12)

RECOGIDA DE MUESTRA DE SANGRE OCULTA EN HECES DEFINICIÓN Es la obtención de una muestra de heces en condiciones idóneas para el análisis específico.

OBJETIVOS Realizar análisis para comprobar la existencia de posible sangre en las heces.

MATERIAL Guantes. Frasco.

Espátula.

PRECAUCIONES Indicar dieta específica durante los tres días previos a la toma de la muestra y mientras dure la recogia de ésta.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la técnica que se va a aplicar y pedir su colaboración. Lavarse las manos. Colocarse los guantes. Realizar una pequeña toma de heces con la espátula. Enviar a laboratorio. Lavarse las manos. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Registrar el procedimiento en la historia clínica, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Realizar el procedimiento en tres deposiciones seguidas.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Indicar al cliente la dieta que debe realizar tres días antes de la toma de la muestra: Alimentos blandos. No comer carne, pescado, embutidos, lentejas, espinacas, nabos y rábanos. Además: no cepillarse los dientes, avisar si tiene la menstruación o diarrea y sobre fármacos que pueden interferir en el resultado.

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(Procedimiento 3. 13)

PULSO ARTERIAL

DEFINICIÓN Es la medida, por palpación en una arteria, del latido cardiaco.

OBJETIVOS Valorar la fuerza y amplitud del latido. Valorar el ritmo y frecuencia cardiaca.

MATERIAL Reloj con segundero.

PRECAUCIONES No usar el dedo pulgar, pues tiene su propio latido y puede confundirse con el pulso del cliente. Comprimir suavemente, para evitar medidas erróneas.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la técnica que se va a aplicar y pedir su colaboración. Lavarse las manos. Colocar la extremidad elegida apoyada y en reposo. Comprimir, ligeramente, la yema de los dedos índice, medio y anular sobre la arteria elegida. Contar las pulsaciones arteriales durante 15 segundos (x 4) si éstas son rítmicas y 60 si no lo son. Determinar también el ritmo, e intensidad. Lavarse las manos. Registrar el procedimiento en la historia clínica, anotando el resultado, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Las arterias que se utilizan preferentemente son: radial, cubital, carótida, humeral y femoral.

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(Procedimiento 3. 14)

FRECUENCIA RESPIRATORIA

DEFINICIÓN Es la medida de las respiraciones que realiza el paciente.

OBJETIVOS Valorar el número de veces por minuto, el tipo y las características de la respiración.

MATERIAL Reloj con segundero.

PRECAUCIONES El cliente no debe sentirse observado, para que no varíe su forma de respirar.

PROCEDIMIENTO El cliente debe permanecer en reposo en decúbito supino.. Medir el número de inspiraciones observando la expansión del tórax. Contabilizar durante 30 segundos si son rítmicas y durante 60 segundos si no lo son. Determinar también el ritmo y otras características. Registrar el procedimiento en la historia clínica, anotando el resultado, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Si la observación es dificultosa, puede colocarse muñeca del paciente encima del torax (como si se tomara la frecuencia cardiaca) y observar el ascenso y descenso del torax.

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(Procedimiento 3. 15)

TOMA DE TEMPERATURA DEFINICIÓN-OBJETIVOS Es la medida de la temperatura corporal con el fin de valorar el estado de salud del cliente.

MATERIAL Termómetro clínico. Agua, jabón y gasas.

Antiséptico (clohexidina acuosa al 70%). Lubricante y gasas (para si la tona es rectal).

PRECAUCIONES Usar termómetros asépticos. Coger el termómetro por la parte alejada del bulbo. Cuando se opta por medir la temperatura rectal el termómetro deber ser de uso individual.

PROCEDIMIENTO TEMPERATURA AXILAR Explicar al cliente la técnica que se va a aplicar y pedir su colaboración. Lavarse las manos. Comprobar que el mercurio esté por debajo de los 35º C. Comprobar que el pliegue axilar está seco. Colocar el termómetro en el hueco de la axila con el bulbo en contacto con la piel. Solicitar al paciente que apoye el brazo sobre el tórax, manteniéndolo así durante 5 minutos. Retirar el termómetro y efectuar la lectura. Sacudir el termómetro de forma seca y rápida mediante ligeras torsiones de muñeca hasta que baje a 35º C.. Limpiar el termómetro con agua fría y jabón antiséptico, secarlo y recogerlo en su recipiente. Lavarse las manos. Registrar la temperatura en la historia clínica, anotando si es exilar o rectal, fecha, hora e incidencias.

TEMPERATURA RECTAL Explicar al cliente la técnica que se va a aplicar y pedir su colaboración. Lavarse las manos. Colocar al paciente en decúbito lateral con las piernas flexionadas. Comprobar que el nivel de mercurio esté por debajo de los 35º C. Introducir el termómetro, por el bulbo, unos 3 cm en el recto. Sujetar el termómetro durante 3 minutos. Retirar el termómetro, efectuar la lectura y limpiar con una gasa. Sacudir el termómetro de forma seca y rápida mediante ligeras torsiones de muñeca hasta que baje a 35º C.. Limpiar el termómetro con agua fría y jabón antiséptico, secarlo y recogerlo en su recipiente. Lavarse las manos. Registrar el procedimiento en la historia clínica, anotando si es exilar o rectal, la temperatura, fecha, hora e incidencias.

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(Procedimiento 3. 16.)

SIGNO DE PLIEGUE

DEFINICIÓN Es un “pellizco” practicado en la piel del cliente en la evaluación de su estado de salud.

OBJETIVOS Detectar la una posible deshidratación del cliente.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la técnica a aplicar y pedirle su colaboración. Lavarse las manos. Elegir una zona sana, preferentemente el antebrazo, la zona preesternal o el abdomen. Pellizcar la piel con los dedos índice y pulgar. Girar los dedos en el sentido de las agujas del reloj. Soltar la piel. Medir el tiempo de recuperación de la turgencia de la piel. Si permanece arrugada más de 20 segundos la turgencia es mala. Lavarse las manos. Registrar el procedimiento en la historia clínica, anotando el resultado, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES En personas ancianas o muy delgadas el signo no siempre es significativo.

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(Procedimiento 3. 17.)

PODOSCOPIA DEFINICIÓN Es una técnica utilizada para visualizar la huella plantar.

OBJETIVOS Detectar posibles anomalías del pie a través de la huella plantar.

MATERIAL Podoscopio.

PRECAUCIONES Comprobar que funcione la luz y asegurar la estabilidad.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la técnica a aplicar y pedirle su colaboración. Lavarse las manos. Encender la luz. Descalzar al paciente. Indicar al paciente que suba encima del podoscopio, ayudándole si es preciso. Apoyar bien las plantas de los pies y juntar los mismos. Identificar e interpretar la imagen. Indicar al paciente que baje del podoscopio , ayudándole si es preciso. Lavarse las manos. Recoger y limpiar el material utilizado. Registrar el resultado, la fecha, hora e incidencias en la historia clínica.

OBSERVACIONES Interpretación: Pie cavo:

Precavo

1º grado

2º grado

3º grado

4º grado

5º grado

Pie plano: (Hasta los 3 años es normal hasta el Plano 2º.)

Pie normal

Plano 1º

Plano 2º

Plano 3º

Plano 4º (de Vidalot)

Plano 5º (Hiperapoyo interno)

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(Procedimiento 3. 18.)

OSCILOMETRÍA DEFINICIÓN Es un método de la medición del pulso y presión arterial en zonas de los miembros inferiores en los que no es posible su determinación por simple palpación.

OBJETIVOS Determinar gráficamente la presencia (o ausencia) de latido cardiaco en segmentos arteriales de las extremidades inferiores. Determinar la presión arterial por segmentos ante la presencia de pulsos distales positivos.

MATERIAL Oscilómetro. Esfignomanómetro.

Camilla. Fonendo.

PRECAUCIONES Comprobar el calibrado y correcto funcionamiento del oscilómetro. La presencia de apreturas distorsiona el resultado.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente, o cuidadores, la técnica a aplicar y pedirle su colaboración. Lavarse las manos. Colocar al cliente en tendido supino. Determinar la presión sistólica en ambos brazos. Comprobar que la aguja del oscilómetro marca 0. Rodear con el manguito del oscilómetro la zona gemelar. Inflar el manguito 30 mm Hg por encima de la presión arterial sistólica braquial más alta. Tomar la primera medición de los números que se desplaza la aguja. Medir 5 veces más, a medida que se va desinflando el manguito, cada 20 mm Hg. Realizar la curva oscilométrica, apuntando en las abscisas las amplitudes y en las ordenadas las presiones. Lavarse las manos. Registrar las medidas en la historia clínica, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Aunque el nivel de medición más frecuente es el gemelar, también puede escogerse la zona supramaleolar, inferior del muslo o superior del muslo. El índice oscilométrico es el registro más amplio de la aguja a una presión determinada. Debe ser similar a la misma presión y segmento en ambas extremidades y coincidente con la presión sistólica braquial.

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(Procedimiento 3. 19.)

EXPLORACIÓN ULTRASÓNICA DOPPLER DEFINICIÓN Es la determinación de la presión arterial distal (aún en presencia de lesiones oclusivas múltiples) a través de una exploración fluidométrica ultrasónica.

OBJETIVOS Diagnósticar una enfermedad vascular. Evaluar la evolución de la enfermedad. Pronosticar la curación de las lesiones cutáneas. Evidenciar patología arterial sin repercusión hemodinámica en reposo (doppler post-esfuerzo).

MATERIAL Aparato Doppler. Esfigmomanómetro (2 medidas). Gasa o papel-celulosa. Guantes.

Gel conductor. Camilla. Cascos de audición (optativos). Calculadora.

PRECAUCIONES Comprobar las conexiones, el correcto funcionamiento del aparato y el estado de las pilas.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la técnica a aplicar y pedirle su colaboración. Lavarse las manos. Determinar (con procedimiento Doppler) y apuntar la presión sistólica de ambos brazos. Colocar al paciente (después de relajarse unos minutos) en decúbito supino, en sala templada. Rodear con el manguito la zona gemelar. Localizar el pulso manual (si se puede) en pedia y tibial posterior y poner gel. Colocar el transductor con una presión mínima, en un ángulo de 45º. Moverlo ligeramente, si es preciso, hasta comprobar que se oye el pulso arterial. (Si no hay pulso a la palpación, colocar el transductor a 45 º sobre el el vaso, efectuando breves modoficaciones en sentido lateral hasta que se oiga el sonido arterial pulsatil). Oír la señal y ajustar el volumen. Inflar el manguito hasta dejar de oír la señal (nunca por encima de 300 mm Hg). Desinflar lentamente. Anotar la presión sistólica (al aparecer la señal sonora) que indique el manómetro. Repetir la operación en la otra extremidad (o a otros niveles). Limpiar de gel al paciente y recoger el material. Lavarse las manos. Registrar los parámetros resultantes(hallando el índice de presión P/B), fecha, hora e incidencias en la historia clínica.

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OBSERVACIONES A veces la afectación de los vasos tibial posterior y pedio es tan avanzada que el sonido no se percibe. En estos casos se recurre a la exploración de la arteria peronea. Si tampoco fuera posible, colocar el manguito (de ancho adecuado) en el muslo (inferior y/o superior) y colocar el transductor en el hueco poplíteo para localizar la arteria poplítea y tomar la tensión por el mismo procedimiento anterior. Tanto al hallar la TA en los brazos, como al determinar la presión en diferentes vasos de la pierna, si se hallan presiones diferentes, elegir siempre la máxima. Índice de Presión (IP) = (presión registrada en la pantorrilla) / (presión del brazo). El IP usual es >=1, < 0,95 indica lesión arterial del miembro. El realizar la prueba sólo en condiciones basales puede dar lugar al error de considerar la determinación como normal (sin lesión estenótica arterial), por lo que la determinación de la prueba de esfuerzo nos va a permitir diferenciar las dos situaciones: que siga normal o que se evidencie la existencia de patología estenótica arterial, todavía sin repercusión hemodinámica en reposo. En algunos casos pueden ser registradas presiones elevadas con índices P/B muy superiores a la unidad, lo cual puede estar en relación con la existencia de una calcificación de las paredes arteriales que lleva a una disminución o imposibilidad de compresión de las mismas por el manguito neumático, llegando a conseguirse presiones superiores a 300 mm Hg (frecuente en diabéticos). En estos casos no es válido el índice P/B. Si queremos tomar la presión a varios niveles, y al hacerlo en el tercio inferior comprobamos presiones muy altas (> a 300 mm Hg, por posible calcificación de la arteria) habría que cambiar de arteria, si es posible.

DETERMINACIÓN DEL ÍNDICE DE PRESIÓN PANTORRILLA / BRAZO (P/B): Es la representación objetiva de las alteraciones hemodinámicas producidas por las lesiones del arbol arterial. Para obtenerla se halla el cociente resultante de dividir la presión registrada en la pantorrila (P) por la presión máxima registrada en el brazo (B); si hay discordancia de la medida entre entre tibial posterior y pedia, se considera la de mayor valor, haciendo lo mismo con las extremidades superiores.

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(Procedimiento 3. 20.)

TOMA PERIÓDICA FRECUENTE DE LA T.A. (HOLTER) DEFINICIÓN Es la determinación de la presión arterial a través de un aparato Holter, el cual colocado permanentemente en el paciente permite conocer ésta en cortos intervalos a lo largo de todo el día.

OBJETIVOS Diagnósticar una enfermedad vascular. Evaluar la evolución de la enfermedad.

MATERIAL Aparato Holter. Esfigmomanómetro y fonendoscopio.

PRECAUCIONES Comprobar las conexiones, el correcto funcionamiento del aparato y el estado de las pilas.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la técnica a aplicar y pedirle su colaboración. Determinar la primera toma con manguito normal. Colocar el manguito del Holter en el brazo izquierdo, se palpa el pulso de la arteria y se coloca por encima dejando libre la flexura del codo. El tubo de aire queda en la parte superior del manguito y pasa por detrás del cuello. El aparato queda fijado en la cintura por el cinturón regulable. Se realiza una segunda toma con el Holter. Presionando en el monitor manual “Star” (se inflará lo necesario para determinar la presión sistólica) quedan determinados los valores. Aconsejar que no presione ningún botón no indicado (se puede borrar la memoria). Los intervalos programados son: cada ½ hora de 8 a 20 horas y cada hora de 20 a 8horas. Quitar el Holter: Soltar el manguito del brazo del paciente y el aparato de la cintura. Abrir los mandos. Colocar el “Power” en “Of”. Sacar las pilas. Extraer el cassette e introducirlo en el interface coincidiendo las flechas. Conectar el ordenador (ver manejo del programa del ordenador). Registrar los parámetros resultantes, fecha, hora e incidencias en la historia clínica.

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(Procedimiento 3. 21)

PRUEBA DE FLUJO RESPIRATORIO MÁXIMO (PEAKFLOW) DEFINICIÓN Es la medición del volumen de aire expulsado en una espiración máxima. OBJETIVOS Determinar la capacidad pulmonar del cliente cuando el espirómetro no es accesible. Evaluar el estado y evolución del cliente en los brotes agudos de procesos respiratorios crónicos. MATERIAL Aparato medidor del flujo. Tallímetro y báscula. Gráficas de medición volumétrica personal.

Boquillas desechables. Gráfica por edad y por altura.

PRECAUCIONES Conocer si el paciente ha tomado o no broncodilatadores y hace cuanto tiempo. Anotar si la medición se realiza antes o después de tomar el broncodilatador. En personas muy afectadas cuidar de no repetir muy rápido la técnica, para evitar mareos. PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la técnica a aplicar y la importancia de hacerlo correctamente. Pedirle su colaboración y tranquilizarle en cuanto a su capacidad de realizar la técnica correctamente. Medir la talla y el peso de la persona. Colocarle de píe. Si no es posible, anotar la posición utilizada para en posteriores mediciones tenerlo en cuenta y hacerlo igual. Ajustar la aguja indicadora en cero. Sujetar el aparato de tal modo que los dedos no tapen la escala ni la ranura. Solicitar al cliente una inspiración máxima y expulsión máxima. Con los pulmones vacíos indicar (energicamente) otra inspiración máxima. Introducir la boquilla del medidor, horizontalmente, en la boca, sujetándolo con los labios. Indicar que sople fuerte y rápido dentro de la boquilla. Anotar el valor de la escala que indica la aguja. Volver a colocar la aguja indicadora en cero y, después de un descanso, repetir el procedimiento completo dos veces más. Anotar en la gráfica el valor más alto. En caso de ser la primera vez buscar en los gráficos por altura y edad el valor normal para la persona y la diferencia con el valor obtenido. Tirar la boquilla desechable. Limpiar el medidor de flujo enjuagando con agua caliente, agitándolo para eliminar los restos de agua y asegurándose de que queda seco para el próximo uso. Registrar los parámetros resultantes, fecha, hora e incidencias en la historia clínica. OBSERVACIONES Vigilar que la boca se sella alrededor de la boquilla para evitar escapes de aire. Repetir la técnica mientras sigan aumentando los valores obtenidos hasta un máximo de 6-8. Poner especial cuidado en la necesidad de cumplimentar adecuadamente los gráficos y de seguir las instrucciones de actuación en función de los valores obtenidos y su desviación de la normalidad.

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(Procedimiento 3. 22.)

PRUEBA DE LA CARRERA DEFINICIÓN La prueba de la carrera libre es una prueba, accesible para efectuar en Atención Primaria, destinada a evaluar la reactividad bronquial al esfuerzo.

OBJETIVOS Medir el broncoespasmo secundario al ajercicio.

MATERIAL Aparato medidor del flujo máximo. Tallímetro. Gráficas de medición volumétrica personal.

Boquillas desechables. Gráfica por edad y por altura.

PRECAUCIONES La prueba está contraindicada en clientes con fiebre.

PROCEDIMIENTO Comprobar la orden médica escrita e identificar al paciente. Explicar al cliente la técnica a aplicar y pedirle su colaboración. Determinar el flujo espiratorio máximo FEM (ver procedimiento 3.22). Carrera libre durante 6 minutos en piso llano y sitio cerrado. Medir la frecuencia cardiaca final (debe oscilar entre 140-180/min). Medir la FEM a los 5, 10, 15 minutos de finalizar la carrera. La prueba se considera positiva si la caida de FEM es superior al 15 % del basal. Registrar los parámetros resultantes, fecha, hora e incidencias en la historia clínica.

OBSERVACIONES La caida de FEM ocurre normalmente entre los 3 y 7 minutos. A veces el frio unido al esfuerzo es lo que produce el broncoespasmo.

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(Procedimiento 3. 23.)

AGUDEZA VISUAL DEFINICIÓN Es la capacidad de una persona para ver los signos de escalas previamente normalizadas para medir la visión.

OBJETIVOS Detectar alteraciones visuales, si las hubiera.

MATERIAL Escala de Snellen para niños. Escala de dibujos Pigassou para niños de 3 a 6 años.

Escala de Snellen para adultos Parches oculares.

PRECAUCIONES Asegurarse de que el ojo es tapado correctamente y sin oprimir con parches oculares. Asegurarse de que no haya reflejos que incidan sobre el test. Asegurarse de que no existen objetos que intercepten la vista.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la técnica a aplicar y la importancia de hacerlo correctamente. Pedirle su colaboración y tranquilizarle en cuanto a su capacidad de realizar la técnica correctamente. Comprobar que la persona conoce los signos a emplear y la forma de identificarlos. Colocar a la persona a una distancia de 6 metros (salvo indicación específica del optotipo). Comenzar con los dos ojos abiertos. Señalar los signos en orden decreciente al tamaño hasta acabarlos o detectar alguna dificultad. Insistir en los signos que se situan en la línea no reconocida para comprobar que, efectivamente, no los ve inadecuadamente. Registrar en la historia clínica. Si los ve bien continuar con las siguientes líneas. Repetir el proceso con cada uno de los ojos tapados. Registrar los valores obtenidos en cada ojo, especificando qué ojo es el abierto, en la historia clínica. Registrar la fecha, hora e incidencias en la historia clínica.

OBSERVACIONES La visión normal en el adulto es 20/20. En los niños varía con la edad: A los tres años A los cuatro años A los seis años

20/40. 30/40. 20/20.

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(Procedimiento 3. 24.)

PRUEBA DEL OJO SECO (de Schrimer) DEFINICIÓN Es una prueba reactiva que analiza la secreción lagrimal.

OBJETIVOS Diagnosticar el síndrome del ojo seco.

MATERIAL Tiras reactivas específicas de papel de filtro.

PRECAUCIONES Manipular la tira con cuidado para no lesionar la córnea

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la técnica a aplicar y pedirle su colaboración. Lavarse las manos. Colocar la tira de papel de filtro en el fondo de saco conjuntival inferior. Esperar cinco minutos. Hacer la lectura del resultado midiendo la zona de tira húmeda. Lavarse las manos. Recoger el material utilizado. Registrar el resultado, la fecha, hora e incidencias en la historia clínica.

OBSERVACIONES El síndrome del ojo seco es una disminución importante de la secreción de alguno de los componentes de la lágrima, lo que ocasiona la ruptura de la película lacrimal. Esto trae como consecuencia una serie de síntomas como: picor de ojos, sensación de cuerpo extraño, escozor, quemazón, etc., que se exacerban en ambientes contaminados. Los parámetros normales en la lectura de los resultados son: Mayor o igual a 10 mm --> normal De 5 a 10 mm --> dudoso Menos de 5 mm --> resultado patológico

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(Procedimiento 3. 25.)

PRUEBA DE DEMENCIA SENIL DEFINICIÓN Es una selección de preguntas sencillas que se pueden realizar a los ancianos con sospecha de demencia para determinar si existe deterioro cognitivo. OBJETIVOS Distinguir el envejecimiento normal del deterioro mental. Evaluar el déficit mental cualitativa y cuantitativamente. MATERIAL Cuestionario escrito del miniexamen mental de Pfeiffer (u otros validados). Bolígrafo. PROCEDIMIENTO Explicar al cliente el procedimiento de la prueba y comprobar si lo ha entendido. Puntuar los resultados y registrar con fecha, hora e incidencias en la historia clínica.

Cuestionario de Pfeiffer 1. ¿Cuál es la fecha de hoy?* 2. ¿Qué día de la semana es? 3. ¿En que lugar estamos?** 4. ¿Cuál es su número de teléfono? 5. ¿Cuántos años tiene? 6. ¿Donde nació? 7. ¿Cuál es el nombre del presidente del gobierno? 8. ¿Cuál es el nombre del presidente anterior? 9. ¿Cuál era el primer apellido de su madre? 10. Reste de tres en tres desde 20.

* Día, mes y año. ** Vale cualquier descripción correcta del lugar. Cualquier error hace errónea la respuesta. Resultados: 0-2 errores: normal. 3-4 errores: deterioro leve. 5-7 errores: deterioro moderado. 8-10 errores: deterioro severo. Si el nivel educativo es bajo (estudios elementales) se admite un error más; si el nivel educativo es alto (universitario) se admite un error menos.

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(Procedimiento 3. 26.)

PRUEBA DE DEPRESIÓN GERIATRICA (GDS*) DEFINICIÓN Es una selección de preguntas sencillas (a las que el cliente responde si o no) que se pueden realizar a los ancianos con posible depresión. OBJETIVOS Reconocer la existencia de depresión en el cliente anciano y diferenciarla claramente de la demencia senil. MATERIAL Cuestionario escrito de la GDS(u otros validados). Boligrafo. PROCEDIMIENTO Explicar al cliente el procedimiento a seguir y comprobar si lo ha entendido. Ayudarle, si es preciso (según nivel cultural, visión...). Puntuar el resultado y registrarlo con fecha, hora e incidencias en la historia clínica. OBSERVACIONES Las preguntas las puede responder el cliente solo o ser ayudado por la enfermera (o médico). Los clientes con demencia grave no son capaces de entender las preguntas. El GDS abreviado consta de 15 preguntas. Puntuación : 0 - 5 puntos --> normal. 6 - 9 puntos --> depresión leve. 10 o más puntos --> grave depresión progresiva. El promedio delas depresiones graves es de 11-12 puntos. La respuesta “SI” vale 1 punto, excepto en las preguntas 5, 7, 11 y 13, en las que puntúa el NO”.

Escala geriátrica de depresión (GDS) (Versión de 15 preguntas) Elija la mejor respuesta sobre como se ha sentido la última semana: 1. ¿Está Vd. Básicamente satisfecho con su vida? ........................................... SI †...... NO † 2. ¿Ha desistido de muchas de sus actividades o intereses? .... ......................... SI †...... NO † 3. ¿Tiene la sensación de que su vida está vacía? ..... ...................................... SI †...... NO † 4. ¿Se aburre muchas veces? ......... ..................................................... ........... SI †...... NO † 5. ¿Su humor es bueno generalmente?............................................................. SI †...... NO † 6. ¿Tiene Vd. Miedo a que le vaya a pasar algo malo?..................................... SI †...... NO † 7. ¿Se siente feliz en general?.......................................................................... SI †...... NO † 8. ¿Se siente incapacitado con frecuencia? ...................................................... SI †...... NO † 9. ¿Prefiere estar en casa antes que salir y hacer cosas nuevas? ........... ........... SI †...... NO † 10. ¿Cree que en la última época tiene más problemas con la memoria? ......... SI †...... NO † 11. ¿Opina que es bonito vivir en esta época? ................................................. SI †...... NO † 12. ¿Siente menosprecio por como es Vd. Ahora en este momento? ............... SI †...... NO † 13. ¿Se siente lleno de energía? ...................................................................... SI †...... NO † 14. ¿Tiene la impresión de que en su situación no hay esperanza? .................. SI †...... NO † 15. ¿Opina que a la mayor parte de la gente le va mejor que a Vd.? .... ........... SI †...... NO †

* GDS: “Geriatric Depression Scale”, de Yesavage y cols.

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(Procedimiento 3. 27.)

IMPEDANCIOMETRÍA DEFINICIÓN Es la medición de la admitancia (facilidad con que la energía acústica se transfiere de un sistema a otro) del oido para la valoración de enfermedades óticas.

OBJETIVOS Detectar posibles anomalías del oido.

MATERIAL Impedanciómetro. Rollo de papel de impresora.

Impresora-cargador. Terminales de distintos tamaños para el oido.

PRECAUCIONES Evitar una presión excesiva en el oido. Utilizar el terminal adecuado al tamaño del oido. Instrumento a temperatura ambiente.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la técnica a aplicar y pedirle su colaboración. Lavarse las manos. El cliente debe estar sentado, con la cabeza recta y quieta y la boca cerrada. A veces en niñosmuy pequños se utiliza la posición tumbada, para poder sujetarles la cabeza. Examinar la entrada del conducto auditivo para elegir el terminal adecuado. Pulsar el botón de encendido. Coger con la mano izquierda el pabellón auditivo y tirar de él con suavidad hacia arriba y atrás. Empujar con firmeza el terminal, contra la entrada del conducto auditivo. El terminal debe apuntar al conducto auditivo en adultos y a una posición ligeramente anterior en niños. Conseguido el cierre necesario del conducto, aparece una gráfica de puntos de derecha a izquierda. Imprimir los datos. Lavarse las manos. Recoger y limpiar el material utilizado. Registrar el resultado, la fecha, hora e incidencias en la historia clínica.

OBSERVACIONES Algunos pasos en el manejo del aparato pueden variar dependiendo de la marca o modelo del impedanciometro.

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(Procedimiento 3. 28.)

AUDIOMETRÍA DEFINICIÓN Es un examen rápido que mide, a través del audiómetro, el umbral de audición.

OBJETIVOS Detectar, rápidamente, deficiencias auditivas, si las hubiera.

MATERIAL Audiómetro. Rollo de papel de audiograma.

Cascos auriculares. Habitación sin ruidos.

PRECAUCIONES No realizar la prueba inmedatamente después de la extracción de tapones óticos. La persona examinada no debe ver el campo indicador del aparato.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la técnica a aplicar, la importancia de hacerlo correctamente y pedirle su colaboración. Insertar los enchufes tanto del aparato a la red como de los cascos auriculares al aparato.Poner el cursor de graduación de nivel en 0 dB y conectar el interruptor. Pedir al cliente que se ponga el casco auricular correctamente (ajustando la medida si es preciso), el lado rojo en el oído derecho y el azul en el izdo. Fijar la hoja con el audiograma en su sitio. Comprobar que esté presionado el pulsador en los cascos. Presionar el pulsador rojo o azul según el oído en que se haga la prueba, empezando por que tenga mejor capacidad auditiva. Mostrar al cliente el sonido que va a oír para que lo pueda identificar. Empezar con 1 KHz y seguir aumentando paulatinamente el volumen (dB), hasta que el cliente avise que oye el sonido. Repetir la operación para asegurarse que no hay error. Después se ajustan las frecuencias más altas y finalmente las más bajas (seleccionar con el pulsador los KHz). El valor ajustado en cada caso quedará identificado mediante un punto luminoso en el campo del audiograma y tendrá que ser marcado por el operador en la hoja (• rojo = dcha. X azul = izda.) Hacer retroceder el cursor de nivel a su posición original, ajustar la frecuencia siguiente y volver a incrementar el nivel. Comprobar igual con el resto de las frecuencias. Seguidamente realizar la prueba con el oído que tiene menor capacidad auditiva. Recoger y limpiar el material utilizado. Registrar el resultado, la fecha, hora e incidencias en la historia clínica.

OBSERVACIONES Después de la conexión el aparato verifica automáticamente todas las funciones. Después de algunos segundos luce l diodo de 1 KHz. Con el pulsador de modulación se puede realizar el test con tono continuo o pulsatorio. En caso de que los transductores acústicos o los canales (D/I) no admitan efectuar el cambio, llevar el cursor de graduación del nivel a la posición de 0 dB. Algunos pasos pueden variar dependiendo del modelo de audiómetro.

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4. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

4.1. Cuidado general de heridas. 4.2. Suturas. 4.3. Cuidado de drenajes. 4.4. Inyecciones. 4.5. Taponamiento por hemorragia nasal. 4.6. Sondaje vesical. 4.7. Cuidado de úlceras por presión. 4.8. Cuidado de colostomías, ileostomías y urostomías. 4.9. Extracción de tapón de cerumen del oído. 4.10. Sondaje nasogástrico. 4.11. Aerosolterapia. 4.12. Punción ungueal. 4.13. Vendajes e inmovilizaciones. 4.14. Aplicación de férulas. 4.15. Aplicación de yesos. 4.16. Retirada de escayolas. 4.17. Fisioterapia respiratoria. 4.18. Oxigenoterapia. 4.19. Sueroterapia. 4.20. Administración de citostáticos. 4.21. Tratamientos mediante reservorios. 4.22. Cambio de cánulas endotraqueales. 4.23. Sangría. 4.24. Sondaje rectal. 4.25. Alimentación enteral. 4.26. Aspiración de secreciones.

En la preparación de estos procedimientos han participado los siguientes profesionales de enfermería de la Comarca Barakaldo-Sestao: Inmaculada Caño, Elena Guimón, Isabel GonzálezGuija, Jesús González, Josune Orts, Estrella Pastor, Rosa Posada, Elena Resines, Alfredo Santos, Concepción Vizarraga. Barakaldo, 19 de noviembre de 1997.

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(Procedimiento 4.1)

CUIDADO GENERAL DE HERIDAS DEFINICIÓN Es la atención destinada a recuperar la pérdida de continuidad de la piel, como consecuencia de una lesión tisular o de una incisión quirúrgica.

OBJETIVOS Facilitar la curación rápida y la buena cicatrización de la herida. Proporcionar una barrera contra la introducción de organismos infecciosos.

MATERIAL Suero fisiológico. Hoja de bisturí. Equipos de curas. Bolsa de plastico para residuos. Esparadrapo hipoalérgico, apósitos, si precisa. Povidona yodada y pomadas específicas, si precisa.

Torundas de algodón. Batea. Guantes estériles, si precisa. Gasas estériles, si precisa. Vendas, si precisa. Empapadores, si precisa.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la atención que se le va a dispensar y acordar su participación. Lavado de manos. Colocación del paciente en posición cómoda y adecuada, guardando su intimidad. Exponer la zona afectada. Observar la herida y el apósito por si hay incidencias reseñables. Preparar el campo esteril, si es preciso. Retirar cuerpos extraños, adherencias y porciones sueltas o necrosadas si las hay. Limpiar con suero fisiológico la herida y zonas circundantes (siempre del centro hacia los lados o de arriba hacia abajo). Secar completamente la zona con gasas estériles. Desinfectar la herida con povidona yodada. Aplicar fármacos específicos, si precisa. Colocar el apósito, si precisa. Cerrar la bolsa que contiene los apósitos sucios. Lavarse las manos. Recoger el material utilizado. Registrar el procedimiento en la historia clínica, indicando el tipo de apósito y fármaco utilizado, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Respetar las normas de asepsia. Evitar corrientes de aire. No desechar restos de la cura fuera de la bolsa adecuada preparada para ello.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Mantener la zona límpia y seca. Si hay inflamación, supuración o dolor excesivo llamar o acudir al centro.

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(Procedimiento 4.2)

SUTURAS DEFINICIÓN Es la unión de dos bordes cutáneos separados mediante la sujección con hilo.

OBJETIVOS Restaurar la continuidad de la piel.

MATERIAL Equipo esteril para suturas (mango de bisturí, pinzas con dientes, pinzas sin dientes, pinzas de disección, portaagujas, tijeras). Solución limpiadora. Hoja de bisturí. Guantes estériles. Hilo de sutura y aguja. Paños de papel esteriles. Gasas estériles. Torundas de algodón estériles. Batea. Mascarillas. PRECAUCIONES Asegurarse de que el paciente esté vacunado contra el tétanos. Técnica aseptica. Anestesia local,opcional.

PROCEDIMIENTO Explicar al paciente lo que se le va a hacer, tranquilizarle y colocarle en una posición cómoda. Exponer la zona afectada. Proceder según la técnica de cura de heridas si es necesario (Procedimiento 4.1). Recortar los bordes de la herida si están sucios o son irregulares. Suturar. Ir limpiando la sangre con una gasa. Colocar el apósito. OBSERVACIONES Los bordes deben quedar exactamente a la misma altura. La distancia entre puntos debe ser menor (hay mayor tensión) en el centro de la incisión. La aguja se introduce oblicuamente, alejándose del borde según profundiza (de forma que, al salir por el otro extremo, el perfil forme, aproximadamente, un triángulo isósceles). El hilo se corta aproximadamente a 0,5 cm del nudo. Si la herida es profunda se sutura primero los planos profundos.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Mantener el apósito limpio y seco. Si la herida se vuelve rija o dolorosa o aparece pus, acudir al centro. Descansar y mantener elevada la zona afectada.

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(Procedimiento 4.3)

CUIDADO DE DRENAJES DE HERIDAS DEFINICIÓN Es la utilización de gasas estériles, o drenajes especiales, para mantener la permeabilidad de la herida y permitir, mediante su perfecta evacuación, la cicatrización desde los planos profundos de la herida hacia la superficie.

OBJETIVOS Prevenir la infección. Liberar de pus, o de fluidos potencialmente infectables, una zona del cuerpo.

MATERIAL Gasas y apósitos estériles. Cinta de gasa esteril, Penrose o “tejadillo”. Pinzas con dientes. Solución limpiadora (suero salino al 0,9%). Guantes estériles. Apósitos adherentes estériles. Empapador.

Batea. Tijeras estériles. Bolsa de colección adecuada. Solución antiséptica (Povidona yodada). Esparadrapo hipoalérgico. Imperdible esteril, si procede.

PRECAUCIONES Realizar los cuidados de forma aséptica. Vigilar la permeabilidad del drenaje comprobando que no esté salido o acodado. El drenaje de gasa se impregna de suero salino antes de su retirada, para evitar erosiones. Vigilar regularmente la naturaleza y volumen del drenado con el fin de detectar posibles hemorragias y fístulas. Realizar los cuidados una vez al día.

PROCEDIMIENTO Informar al paciente de lo que se le va a hacer. Colocar un empapador entre el paciente y la camilla o cama. Lavarse las manos y colocarse los guantes. Retirar el apósito que cubre la herida (la bolsa colectora del drenaje en su caso). Obserbar el aspecto de la herida y evaluar el aspecto y volumen del líquido drenado. Ir retirando el drenaje progresivamente hasta su retirada, dejando 3-4 cm salientes y cortando el resto. Limpiar la zona, secar con gasa esteril, y aplicar antiseptico. Colocar la gasa estéril y el apósito (la bolsa colectora y verificar su permeabilidad en su caso).

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Mantener el apósito seco y limpio. Si la exudación es excesiva llamar o acudir al centro de salud.

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(Procedimiento 4. 4A)

INYECCIONES INTRAMUSCULARES DEFINICIÓN Es la inyección de un fármaco en el interior de las fascias musculares.

OBJETIVO Administrar medicamentos, con fines preventivos, diagnósticos o terapéuticos.

MATERIAL El volante de prescripción médica. Jeringa adecuada al volumen del fármaco. a utilizar, y disolvente, si precisa. Alcohol de 70º y gasa o algodón. Aguja esteril (2 en viales) de 9*40, para adultos y de 6*25 para neonatos y lactantes.

Fármaco

PRECAUCIONES Asegurarse de que el cliente, el fármaco, la vía y la dosis son correctos de acuerdo con la receta. Asegurarse de que no existen alergias medicamentosas. Comprobar las condiciones del fármaco (caducidad, características organolépticas...).

PROCEDIMIENTO Explicar al paciente lo que se le va a hacer. Limpiar el tapón con alcohol de 70º. Cargar la jeringa con la dosis correcta del fármaco, utilizando el disolvente si es necesario. Cambiar la aguja y extraer el aire de la jeringa. Exponer el cuadrante superior externo del glúteo o el lateral del muslo (vasto externo). Limpiar con alcohol de 70º o povidona yodada un área de 5cm alrededor del punto de inserción. Dejar secar 30 segundos. Insertar la aguja con movimiento seco, enérgico y rápido y con un ángulo de 90º respecto a la piel, introduciéndola casi totalmente si se trata de un adulto. Aspirar para comprobar que la aguja no esté en vaso sanguineo. Si aspira sangre extraer un poco e introducir hacia otro punto. Volver a aspirar hasta que no refluya sangre. Mantener la aguja inmóvil e inyectar el fármaco lenta y uniformemente . Retirar la aguja con movimiento rápido y en línea recta, masajeando con algodón impregnado de alcohol en movimiento circular. Registrar en la historia el fármaco, vía de administración, dosis, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES No debe inyectarse más de un fármaco en la misma zona salvo por indicación médica. Alternar las zonas de punción. Comprobar la hora de administración anterior. La persona que prepara los viales del medicamento será siempre quien lo administre. Algunas patologías determinadas o fármacos, como los compuestos de hierro, exigen la inyección intramuscular en zeta (desplazar la piel lateralmente con una mano, introducir la aguja con la otra, administrar el medicamento y soltar el deslizamiento tras retirar la aguja). En neonatos y lactantes la zona de elección debe ser el vasto externo y el calibre de la aguja de 6*25. Observar posibles reacciones.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Si la zona se enrojece, se endurece o inflama, acudir al centro de salud.

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(Procedimiento 4. 4B)

INYECCIONES INTRAVENOSAS DEFINICIÓN Es la introducción de un fluido, específico para ello, directamente en una vena.

OBJETIVOS Administrar medicamentos, fluidoterapia o alimentación parenteral.

MATERIAL El volante de prescripción médica. Jeringa de calibre adecuado. Aguja de 9*25 (2 si es un vial) o cateter. Algodones impregnados de antiséptico. El fármaco prescrito. El líquido disolvente, si es necesario. Tortor. Algodón , gasas y esparadrapo. Alcohol de 70º. Equipo de perfusión, si es necesario.

PRECAUCIONES Asegurarse de que el cliente, el fármaco, la vía y la dosis son correctos de acuerdo con la prescripción. Comprobar si el fármaco se pone directo o diluido.

Asegurarse de que el paciente no padece alergias medicamentosas. Comprobar las condiciones del fármaco (caducidad, homogeneidad de la solución...).

Evitar la entrada de burbujas de aire al inyectar el medicamento. No pinchar la goma de latex del equipo, ni el botellín.

PROCEDIMIENTO Explicar el proceso al cliente. Colocarle en decúbito supino y exponer el brazo desde el codo hasta la mano. Cargar la dosis indicada del medicamento, disolviendolo si es preciso. Cambiar la aguja, asegurarse de que está bien acoplada y expulsar el aire de la jeringa. Aplicar el compresor por encima del codo e indicar al paciente que abra y cierre el puño varias veces. Dar un pequeño masaje en dirección ascendente en la vena elegida para facilitar su llenado. Aplicar el antiséptico en la zona de punción. Estirar la piel con la yema de los dedos, al tiempo que con la otra mano se introduce la aguja con el bisel hacia arriba. Se aspira para asegurarse de que la aguja esté en la vena. Retirar el torniquete e inyectar el fármaco lentamente. Aplicar el algodón, retirar la aguja, presionar hasta que pare la hemorragia (unos 5 minutos). Registrar en la historia el fármaco, vía de administración, dosis, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Guardar en todo momento las medidas asepticas necesarias. No inyectar dos fármacos seguidos, salvo indicación médica.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Presionar la zona de punción durante 5 minutos. Aguardar diez minutos para advertir posibles reacciones o complicaciones.

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(Procedimiento 4. 4C)

INYECCIONES INTRADÉRMICAS DEFINICIÓN Es la introducción de una sustancia en el interior de las capas de la dermis.

OBJETIVOS Administrar fármacos con fines diagnósticos o terapéuticos.

MATERIAL

utilizar.

El volante de prescripción médica. Aguja intradérmica.

Jeringa de 1cc.

Fármaco

a

Rotulador.

PRECAUCIONES Asegurarse de que el cliente, el fármaco, la vía y la dosis son correctos de acuerdo con la prescripción.

Asegurarse de que el paciente no padece alergias medicamentosas. Comprobar las condiciones del fármaco (caducidad, homogeneidad de la solución...).

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente lo que se le va a hacer. Preparar el medicamento. Exponer la zona, preferentemente la antecubital. Estirar la piel de la zona, colocar la jeringa paralela a ésta con el bisel de la aguja hacia arriba. Insertar la aguja en un ángulo de 10-15 grados, introducir el bisel hasta que esté situado entre la epidermis y la dermis. Inyectar el medicamento lentamente. Se debe formar una pequeña pápula. Retirar la aguja (no masajear) y señalizar la zona con un círculo. Registrar en la historia el fármaco, vía de administración, dosis, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Si la zona antecubital presenta algún problema, se puede optar por la parte superior del tórax o el área cutánea correspondiente a las escápulas.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Indicar que no debe frotarse la zona de la punción.

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(Procedimiento 4. 4D)

INYECCIONES SUBCUTÁNEAS DEFINICIÓN Es la introducción de una sustancia en el tejido celular subcutáneo.

OBJETIVO Administrar fármacos con fines preventivos o curativos.

MATERIAL El volante de prescripción médica. y disolvente si se precisa. Agujas de 9x25 y 0,5x16 estéril. Antiséptico.

Jeringa.

Fármaco prescrito

Algodón o gasas.

PRECAUCIONES Asegurarse de que el cliente, el fármaco, la vía y la dosis son correctos de acuerdo con la prescripción.

Asegurarse de que el paciente no padece alergias medicamentosas. Comprobar las condiciones del fármaco (caducidad, homogeneidad de la solución...).

PROCEDIMIENTO Explicar al paciente el desarrollo de la técnica. Preparar la medicación. Utilizar una aguja de 40x25 para cargar la dosis correcta del fármaco, disolviendo el líquido si fuera necesario. Cambiar la aguja y extraer el aire de la jeringa. Exponer el área de punción, rotando la zona elegida. Limpiar con antiséptico la zona de inyección y dejar secar. Pellizcar la piel con los dedos pulgar e índice, y formar un pliegue de unos 2,5 cm. Colocar la aguja formando un ángulo de 45º y con el visel hacia arriba. Insertar la aguja casi totalmente, con movimiento rápido, soltando después el pliegue. Aspirar para comprobar que no está en vaso sanguíneo. Si hay reflujo sanguíneo comenzar de nuevo con otra aguja. Inyectar el medicamento lentamente. Aplicar el algodón, retirar la aguja rápidamente y en línea recta, presionar y dar masaje para favorecer la distribución y absorción del fármaco. Registrar en la historia el fármaco, vía de administración, dosis, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Las zonas de inserción más habituales son: Superficies externas de los brazos y muslos. Abdomen por encima de la cresta iliaca. Porción superior de la espalda (menos frecuente). Observar posibles reacciones. EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Si la zona aparece enrojecida o inflamada, acudir al centro de salud.

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(Procedimiento 4.5)

TAPONAMIENTO NASAL DEFINICIÓN Es la colocación de un tapón en las fosas nasales.

OBJETIVO Detener una hemorragia nasal.

MATERIAL Gasa de borde de 2 cm de ancho. Batea. 2 pinzas de disección y/o pinzas nasales de Tilley. Gasas. Tijeras. Guantes. Espéculos nasales de varios tamaños. Paños de plástico. Pañuelos de papel. Esparadrapo adhesivo permeable. Recipiente para escupir la sangre. Recipiente para colocar las gasas. Agua oxigenada y pomada anticoagulante específica.

PRECAUCIONES Mantener la cabeza por encima del nivel del tronco. Al retirar el tapón asegurarse de que no quedan restos en la fosa nasal.

PROCEDIMIENTO Explicar al paciente lo que se le va a hacer. Colocar la dentadura postiza, si tiene, en un bote identificado. Colocar la cabeza del paciente en ligera extensión, cómodo, en una silla o semiacostado. Proteger las ropas del paciente con la talla de plástico. Limpiar las zonas próximas a la fosa nasal con gasa y suero fisiológico. Colocar la batea debajo del mentón. Colocar la gasa de borde con la pomada anticoagulante en el recipiente. Dilatar los orificios nasales del paciente con un espéculo. Indicar al paciente que respire por la boca. Introducir con las pinzas nasales unos centímetros de gasa en el orificio sangrante (el tapón debe colocarse apretado y quedar compacto. El extremo de la gasa debe verse fuera de la nariz. Colocar un apósito de algodón o dos gasas, dobladas a la mitad, debajo de la nariz y sujetar con esparadrapo. Limpiar los restos de sangre y realizar un enjuague bucal. Registrar en la historia el procedimiento, fecha, hora, las constantes vitales del paciente, la cantidad de sangrado y otras incidencias.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Dejar colocado el taponamiento al menos 48 horas. Si aparecen signos, a través del tapón, de que la hemorragia continúa acudir al centro de salud. Guardar reposo.

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(Procedimiento 4. 6 A)

SONDAJE VESICAL EN EL VARÓN DEFINICIÓN Es la introducción de una sonda en la vejiga a través de la uretra, manteniéndola adecuadamente hasta su retirada.

OBJETIVO Cateterizar la vejiga con fines evacuadores, diagnósticos o terapéuticos.

MATERIAL Pinzas de Kocher. Recipiente o batea estériles. Sonda vesical de calibre adecuado. Antiséptico (povidona yodada). 2 jeringas de 10 ml. Bolsa recolectora de orina. Esponja jabonosa.

Paño estéril. Gasas y torundas estériles. Guantes estériles. Suero salino de 100 ml. Agua destilada de 10 ml. Lubricante-anestésico urológico. Soporte de la bolsa. Jeringa de 50 ml si precisa lavado vesical.

PRECAUCIONES Promover por todos los medios posibles la micción voluntaria y evitar el sondaje en lo posible. La técnica debe ser escrupulosamente aséptica (es la primera razón de infección nosocomial). En retenciones urinarias no evacuar más de 300 ml/20 minutos, el vaciar la vejiga de una sola vez puede provocar hemorragias ex-vacuo. No forzar el catéter para no provocar roturas de uretra. Ver si se necesita otra sonda o calibre. En el lavado vesical no llenar la vejiga con más de 120 ml. Al finalizar la técnica colocar en su posición original el prepucio para evitar parafimosis.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente lo que se le va a hacer. Mantener su intimidad en la medida de lo posible. Colocarle en tendido supino con las piernas ligeramente separadas. Valorar si es necesaria la ayuda de otra persona. Lavarse las manos. Lavar los genitales con jabón desde el pubis hasta el ano y secar con gasas estériles. Colocar las tallas estériles alrededor del pene. Colocarse los guantes estériles. Con gasa estéril retraer el prepucio y limpiar el glande con torundas empapadas en solución antiséptica. Colocar la batea entre los muslos del paciente. Pinzar la sonda, lubricar su parte distal con el gel y esperar unos minutos. Coger la sonda con la mano diestra, enrollando su parte proximal en el interior de la mano. Rodear el pene con una gasa estéril, ponerle en un ángulo de 60-90º en relación con el testículo, con los dedos pulgar y corazón de la mano no diestra estirar ligeramente hacia adelante y abajo (para corregir la curvatura de la uretra). Introducir suavemente el catéter hasta llegar a la vejiga (puede utilizarse una pinza). Cuando la sonda alcance la vejiga la resistencia cede y al quitar la pinza la orina fluye. Llenar el globo con 8-10 ml de agua destilada y retirarla hasta que haga tope en el cuello vesical. Retirar el paño fenestrado y conectar la sonda a la bolsa con el tubo colector por encima del muslo. Colocar la bolsa de orina en el soporte y despinzar parta que la orina fluya. Asegurarse de que el paciente está limpio, seco y cómodo. Lavarse las manos y recoger el material. Anotar en la historia el procedimiento, el día, la hora, tipo de sonda, calibre, aspecto de la orina y las incidencias de la colocación.

OBSERVACIONES Mantener la bolsa de orina siempre por debajo del nivel de la vejiga. Si hay que elevarla pinzar. En las desconexiones bolsa-sonda, a evitar en lo posible, aplicar antiséptico antes de conectar. Si precisa lavado vesical: aspirar la sonda con la jeringa vacía, introducir suavemente 30-50 ml de la solución estéril, aspirar o dejar salir por gravedad el líquido introducido. Si no se desobstruye se coloca una nueva sonda.

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El lavado vesical no se debe hacer de forma sistemática. únicamente se hará en caso de no poder cambiar o retirar la sonda debido a la patología del enfermo. Si el globo de la sonda se atasca y no se vacía, se procede a llenar la vejiga con 100 ml de suero fisiológico estéril y a taponar la sonda. A continuación introducir de 3 a 5 ml de agua destilada en el globo de la sonda y dejar transcurrir de 15 a 20 minutos, después de los cuales el globo se romperá dentro de la vejiga. Después se procede al vaciado de la vejiga y se extrae la sonda con una ligera tracción.

EpS AL PACIENTE Y/O CUIDADORES Indicar que deben lavarse las manos antes y después de manipular la sonda. Cerciorarse de que saben manejar el sistema colector y asegurar la bolsa a la pierna Enseñar a cambiar la bolsa antes de que esté repleta y la forma de cambiarla. Ducharse normalmente, pero evitar los baños de bañera. Informar sobre la aparición de posibles complicaciones y modo de proceder.

(Procedimiento 4. 6 B)

SONDAJE VESICAL EN LA MUJER La definición, objetivo, material, precauciones, observaciones y consejos al cliente son iguales que en el procedimiento 4. 6A.

PROCEDIMIENTO Explicar a la cliente lo que se le va a hacer. Mantener su intimidad en la medida de lo posible. Colocarle en tendido supino con los talones juntos y las rodillas separadas, exponiendo la vulva. Postura alternativa, si es necesario: decúbito lateral con la pierna superior levantada y rodilla flexionada hacia el pecho. Valorar si es necesaria la ayuda de otra persona. Lavarse las manos. Lavar los genitales con jabón desde el pubis hasta el ano y secar con gasas estériles. Separar los labios mayores y limpiar, de delante hacia atrás, con torundas y antiséptico. Limpiar primero los labios mayores, después los menores y por último la zona central. Colocar la batea, o cuña, entre los muslos de la paciente. Pinzar la sonda, lubricar su parte distal con el gel y esperar unos minutos. Colocarse los guantes estériles. Colocar el paño estéril alrededor de la vulva. Coger la sonda con la mano diestra, enrrollando su parte proximal en el interior de la mano. Introducir suavemente la sonda en la uretra hasta llegar a la vejiga (puede utilizarse una pinza). Cuando la sonda alcance la vejiga la resistencia cede y al quitar la pinza la orina fluye. Llenar el globo con 8-10 ml de agua destilada y retirarla hasta que haga tope en el cuello vesical. Retirar los paños y conectar la sonda a la bolsa con el tubo colector por encima del muslo. Colocar la bolsa de orina en el soporte y despinzar parta que la orina fluya. Asegurarse de que la paciente está limpia, seca y cómoda. Anotar en la historia el procedimiento, el día, la hora, tipo de sonda, calibre, aspecto de la orina y las incidencias de la colocación.

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(Procedimiento 4. 7 A)

ÚLCERAS POR PRESIÓN, PREVENCIÓN DEFINICIÓN Son los cuidados dirigidos a evitar la aparición de úlceras por presión.

OBJETIVO Conservar y proteger la integridad de la piel.

MATERIAL Jabón neutro. Almohadas y vendas de gasa. Almohadilla de gelatina (opcional). Alcohol alcanforado o de romero para realizar friegas.

Vendas de algodón. Apósitos preventivos. Colchón antiescaras (opcional). Leche hidratante cutánea.

PRECAUCIONES Mantener un máximo de 2-3 horas en cada posición.

PROCEDIMIENTO Actuar en los grupos de riesgo: ancianos, incontinentes, inmovilizados y diabéticos encamados. Explicar al paciente la atención que se le va a prestar. Delimitar las zonas de mayor riesgo: sacro, talones, caderas, nalgas, apófisis espinosas de las vértebras, omoplatos, cara interna de las rodillas, rótulas, codos y cabeza. Limpieza con agua, esponja y jabón de las zonas a proteger. Secar perfectamente. Masajear con leche hidratante. Realizar cambios posturales, colocando al paciente en decúbito supino, decúbito lateral derecho e izquierdo, decúbito prono y sentado. Permanecer de pie tanto tiempo como pueda, si puede. En sacro, nalgas, caderas, vértebras y omoplatos aplicar apósitos preventivos y colocar almohadas o almohadillas de gelatina. En talones y codos aplicar los apósitos preventivos, vendas de gasa o algodón y almohadas. En las rodillas poner almohadas. Anotar en la historia el procedimiento, día, hora, incidencias, estado y evolución de la piel.

OBSERVACIONES Si se utilizan vendajes, cambiar diariamente y observar la zona de presión. No masajear las zonas enrojecidas (el enrojecimiento persistente indica que hay lesión de los tejidos blandos y el masaje acrecienta la lesión).

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Negociar los cuidados que deben ser realizados por los cuidadores y explicar detalladamente como realizar los cambios, como lavar al encamado. Indicar dieta abundante en proteínas, vitamina C y líquidos, si no hay contraindicación médica. Apoyar a los cuidadores con visitas periódicas y, si es preciso, atenderles específicamente (protocolo 1.5.).

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(Procedimiento 4. 7 B)

ÚLCERAS POR PRESIÓN, CUIDADOS DEFINICIÓN Son los cuidados dirigidos a tratar y curar las úlceras por presión ya existentes.

OBJETIVO Facilitar la cicatrización de la úlcera y reintegrar la continuidad de la piel. Proporcionar una barrera contra la introducción de organismos infecciosos.

MATERIAL Gasas estériles. Guantes estériles y no estériles. de disección, de Kocher, tijeras y bisturí. Povidona yodada. Suero fisiológico, agua oxigenada. Pomada específica de Fármacos específicos prescritos, si los hay. Paños estériles. Apósitos. Bolsa para desechos.

Pinzas relleno.

PROCEDIMIENTO Informar al paciente de la técnica que se va a realizar y negociar su participación. Colocarse los guantes no estériles para la retirada de los apósitos sucios. Lavarse las manos y colocarse los guantes estériles. Limpiar la zona con suero fisiológico y H 2 O 2 . Secar suavemente con gasas estériles. Desinfectar con povidona yodada (no con violeta de genciana, que tapa el proceso de la úlcera). Si hay tejidos necrosados, reblandecer con pomada o suero fisiológico antes del desbridamiento. Desbridar los bordes hasta que sangren. Colocar el apósito estéril, que absorbe el exudado, evita la infección y favorece la cicatrización. Realizar cambios posturales cada 2 horas, evitando el apoyo en la zona ulcerada. Realizar los cuidados preventivos para que no aparezcan nuevas úlceras. Retirar los guantes y material de desecho en la bolsa al efecto y cerrarla adecuadamente. Anotar en la historia el procedimiento, día, hora, incidencias, estado y evolución de la úlcera.

EpS AL PACIENTE Y/O CUIDADORES Mantener la piel del paciente bien hidratada.

Realizar cambios posturales cada 2 horas, evitando el apoyo en la zona ulcerada. Realizar los cuidados preventivos para que no aparezcan nuevas úlceras. Indicar dieta abundante en proteínas, vitamina C y líquidos, si no hay contraindicación médica. Informar sobre posibles complicaciones y modo de actuar. Negociar con los cuidadores qué cuidados deben ser realizados por ellos y explicar detalladamente la técnica. Si es necesario, apoyarles y atenderles específicamente (protocolo 1.5).

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(Procedimiento 4. 8)

CUIDADOS DE LA OSTOMÍA DEFINICIÓN Es el conjunto de cuidados y técnicas realizadas en los pacientes ostomizados.

OBJETIVOS Mantener permeable y sin lesiones la mucosa del estoma y la piel periostomal. Enseñar y promover la realización de los autocuidados del estoma por parte del paciente. Proporcionar apoyo sicológico al paciente ostomizado.

MATERIAL Agua y jabón neutro y esponja. Guantes. Empapador. Batea desechable y recipiente para el material usado.

Bolsa de ostomía. Gasas estériles, povidona yodada.

PRECAUCIONES Vigilar la aparición de edemas, ulceraciones o hemorragias. Al retirar la bolsa evitar tirones en la sutura. Vigilar la aparición de hundimientos o prolapso del estoma. Dilatar el estoma periódicamente, con guantes estériles y lubricante, para evitar su estenosis.

PROCEDIMIENTO Tener en cuenta la probable afectación emocional del paciente (trastorno de la imagen corporal) y atender esta necesidad. Ver protocolos 2.7, 2.8 y 2.9. Negociar con el paciente (y/o cuidadores) los compromisos mutuos, informarle y enseñarle a realizar la técnica paso a paso. Responder a las dudas que le puedan surgir. Colocar al paciente en decúbito supino con el empapador debajo y lavarse las manos. Descubrir la zona de la ostomía. Vaciar el contenido de la bolsa en la batea. Colocarse los guantes y retirar suavemente la bolsa de ostomía, tirando siempre del extremo superior y sujetando la zona del cuerpo más próxima. Valorar, si es necesario, el contenido de la bolsa: volumen, aspecto... Limpiar el estoma y la zona periostomal con agua y jabón neutro. Aclarar y secar suavemente con gasas estériles (en ocasiones es necesaria pasta específica). Observar la coloración (color normal: rosado intenso), retracción, estenosis o posibles anomalías del estoma y piel periostomal. Desinfectar la zona con povidona yodada y dejar que se seque. Elegir el tipo de bolsa de modo que queden 3 mm alrededor del estoma. Colocar la bolsa con la lámina adhesiva totalmente tersa, ligeramente ahuecada y con la parte distal en plano horizontal respecto al paciente. Verificar su perfecta permeabilidad e implantación. Lavarse las manos y recoger el material. Anotar en la historia el estado emocional, procedimiento, modelo y calibre de bolsa, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES No usar soluciones de alcohol o benzoina (hidratantes, desodorantes), son agresivas para la piel. No realizar cambios frecuentes de bolsa, favorecen la irritación cutánea. Las pomadas reducen el grado de adherencia de la bolsa. Si la cantidad de fluido es abundante la bolsa deberá ser drenable.

EpS AL PACIENTE Y/O CUIDADORES El paciente, o cuidador, realiza el cambio de bolsa la primera vez en presencia del enfermero. Informar sobre complicaciones y forma de actuar ante ellas. Las indicaciones dietéticas e ingesta de líquidos se explican según la prescripción médica. Facilitar contacto con la asociación de ostomizados correspondiente.

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(Procedimiento 4. 9)

EXTRACCIÓN DE TAPÓN DE CERUMEN DEL OÍDO

DEFINICIÓN Es la desobstrucción del oído de un tapón de cera que impide la audición.

OBJETIVOS Restituir la audición eliminando el tapón que produce su pérdida.

MATERIAL Otoscopio. Batea. Gasas. Recipiente con agua templada.

Jeringa de 50 ml. Toalla o celulosa. Babero impermeable.

PRECAUCIONES Asegurarse de que no hay contraindicaciones para realizar la técnica, como perforación de tímpano.

PROCEDIMIENTO Disponer del volante de prescripción médica indicando la técnica. Explicar al paciente lo que se le va a hacer, pidiendo su colaboración. Estando el paciente sentado en una silla, exponer el oído afectado. Lavarse las manos. Colocar la toalla bajo el oído afectado, cubriendo hombro y cuello. Colocar la batea inmediatamente debajo del oído. Disponer la jeringa con 50 ml de agua. Con la mano diestra, introducir hacia arriba y afuera del conducto auditivo externo el cono de la jeringa (para no descargar sobre el tímpano). Presionar ininterrumpidamente el émbolo para que el agua empuje el tapón. Dejar que los residuos del tapón vayan saliendo solos (los bastoncillos los meten hacia adentro de nuevo). Comprobar con el otoscopio que el vaciado se ha producido. Secar. Lavarse las manos y recoger el material. Anotar en la historia el procedimiento, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Durante tres días antes de efectuar la extracción el cliente debe humedecer el tapón vertiendo unas gotas de aceite templado en el oído afectado, con el fin de ablandarlo y facilitar su expulsión. Atención a los mareos que se pueden producir al liberar el conducto auditivo.

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(Procedimiento 4. 10)

SONDAJE NASOGÁSTRICO DEFINICIÓN Es la introducción de una sonda en el estómago a través de la nariz (de la boca en su caso).

OBJETIVOS Administrar alimentos, nutrición enteral o fármacos. Extraer contenido gástrico. Realizar lavados gástricos. Evitar la broncoaspiración.

MATERIAL Sonda Gástrica de calibre adecuado. Jeringa de 50 ml, de cono ancho. Gasas y esparadrapo.

Guantes. Fonendoscopio. Batea.

Bolsa colectora, si precisa. Lubricante hidrosoluble. Pinzas para sonda.

PRECAUCIONES Si el paciente presenta tos, cianosis y/o dificultad respiratoria, retirar la sonda inmediatamente. La sonda tiene que entrar suavemente, si no es así no forzar para introducirla (hay peligro de perforación esofágica). En todo caso, asegurarse de que no hay alguna patología nasal o esofágica. Evitar la aspiración bronquial del posible vómito inducido por el paso de la sonda.

PROCEDIMIENTO Explicar la técnica al cliente y pedir su colaboración. Lavarse las manos. Situarle en posición de Fowler (decúbito supino a 45º). Limpiar las secreciones de las fosas nasales a (si el paciente puede, indicarle que se suene la nariz). Ponerse guantes. Medir la longitud de la sonda a introducir, tomando como referencia la distancia que hay desde la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y de aquí al apéndice xifoides. Lubricar o mojar la sonda. Introducirla suavemente por la nariz, dirigiéndola hacia abajo y parte posterior de la fosa nasal, con movimientos ininterrumpidos y rotatorios, pedir al paciente (si está consciente) que trague y respire profundamente. Conectar la jeringa al pabellón de la sonda y aspirar, asegurándonos de que sale contenido gástrico. Auscultar con el fonendoscopio, situándolo por debajo del apéndice xifoides, e inyectar un bolo de aire a través de la sonda. Si está situada en el estómago se oye un burbujeo característico. Fijar a la nariz con esparadrapo, dejando una pequeña curvatura para evitar el roce y lesión de la mucosa. Conectar la sonda a la bolsa (o el aspirador en su caso). Lavarse las manos. Anotar en la historia el procedimiento, modelo y calibre de sonda, fecha, hora, cantidad y aspecto del aspirado e incidencias.

OBSERVACIONES Comprobar la permeabilidad de la sonda y renovar su fijación cada 24 horas, movilizándola una vez a la semana.

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(Procedimiento 4.11)

AEROSOLTERAPIA (EN CRISIS ASMÁTICA) DEFINICIÓN Es la aplicación de sustancias, medicamentosas o no, mediante aerosoles.

OBJETIVOS Fluidificar las secreciones bronquiales. Administrar expectorantes, broncodilatadores y otros fármacos.

MATERIAL Fármaco a administrar o aerosol comercial. Nebulizador para aerosoles. Cámara de inhalación o mascarilla. Suero fisiológico. Toma de aire con caudalímetro, manómetro y alargador.

PROCEDIMIENTO A. SALBUTAMOL (U OTROS AEROSOLES): Preparar la solución (con dosis por edad y peso) según volante de prescripción médica. Verter el preparado en el nebulizador. Conectar el nebulizador, con el alargador, a la toma de aire. Conectar el nebulizador a la mascarilla y ésta al paciente, para que lo inhale. Abrir el manómetro a presión adecuada. El preparado tarda de 10 a 15 minutos en evaporarse. Retirar el nebulizador. Cerrar el manómetro. Anotar en la historia el fármaco, dosis, procedimiento, fecha, hora, e incidencias.

B. AEROSOLES CONVENCIONALES* (enseñar al cliente la técnica siguiente): Destapar el envase y prepararlo (sacudir o girar hasta hacer clic, según el sistema). Expulsar todo el aire de los pulmones. Colocar los labios alrededor de la boquilla del inhalador. Inspirar lenta y profundamente por la boca, pulsando el inhalador al entrar el aire. Aguantar la respiración unos diez segundos. Retirar el inhalador y espirar lentamente. Limpiar la boquilla. Si el paciente haya dificultad en la técnica, enseñar a utilizar la cámara de inhalación. Anotar en la historia el fármaco, dosis, procedimiento, fecha, hora, e incidencias. C. OTROS AEROSOLES: Seguir las instrucciones de cada uno.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Asegurarse de que maneja la técnica correctamente pidiendo que lo haga en nuestra presencia. Dejar completamente claro el número y frecuencia de inhalaciones que debe realizar, explicando la importancia de seguir exactamente estas prescripciones.

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(Procedimiento 4.12)

PUNCIÓN UNGUEAL

DEFINICIÓN Es una incisión que atraviesa el cuerpo de la uña hasta el hematoma subungueal.

OBJETIVO Liberar sangre del espacio subungueal.

MATERIAL Paño estéril. Gasas y torundas estériles. Lámpara de alcohol y mechero. Antiséptico.

Pinzas, sin dientes, estériles. Batea. Clips sujetapapeles. Apósito adhesivo.

PROCEDIMIENTO Explicar al cliente la técnica que se le va a aplicar. Lavarse las manos. Exponer el dedo a puncionar. Limpiar y aplicar el antiséptico en la uña. Estirar el clip y, con una gasa, poner la punta en la llama hasta que esté al rojo vivo. Aplicar suavemente a la uña hasta perforarla, sobre el hematoma subungueal. Presionar para que salga toda la sangre. Limpiar y desinfectar. Colocar un apósito. Lavarse las manos. Anotar en la historia el procedimiento, fecha, hora, e incidencias.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Proteger con el apósito durante 48 horas.

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(Procedimiento 4.13.A)

VENDAJES E INMOVILIZACIONES (SIMPLES, ADHESIVOS, COMPRESIVOS, FUNCIONALES)

NORMAS GENERALES Comenzar a vendar de zona distal a zona proximal. No dar inversiones a las vendas. Comenzar a vendar de la zona más distal cubriendo 2/3 o ½ de la vuelta anterior. Evitar los bordes de la venda en los pliegues articulares (esencial en las primeras vueltas). Colocar la venda hasta la siguiente articulación sana, superior e inferior, sin cubrirla. No dejar separación, arrugas ni ventanas entre las vueltas, sobre todo en los vendajes adhesivos. Colocarlos ajustados, sin apretar. PRECAUCIONES Vigilar la posible aparición de los siguientes signos o síntomas: Flictena por roces. Dolor y hormigueo por la compresión excesiva. Edema y cianosis distal en las extremidades. Maceración de heridas infectadas. Frialdad de la parte distal de la extremidad o zona. EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Movilizar la parte distal libre. Mantener seco el vendaje mientras lo lleve puesto. Utilizar el vendaje durante todo el tiempo indicado. Si hay dolor severo, hinchazón, cambios de color u hormigueo llamar o acudir al Centro.

VENDAJES SIMPLES DEFINICIÓN Es la colocación de una venda de gasa, hilo o crepé sobre una zona del cuerpo. OBJETIVO Sujeción de apósitos, compresión o inmovilización parcial y/o total de cualquier miembro o zona lesionada del organismo, con fines terapéuticos o preventivos. MATERIAL Venda de gasa, hilo o crepé. Esparadrapo de tela.

Algodón.

PROCEDIMIENTO Informar al paciente de la técnica a realizar. colocar en posición fisiológica la zona a vendar. Aplicación de la venda seleccionada respetando las normas generales. Registrar el procedimiento en la historia clínica, anotando el tipo de vendaje realizado, zona o miembro vendado, fecha, hora e incidencias. OBSERVACIONES El vendaje debe cambiarse con una frecuencia que oscila entre lo 2 y los 7 días. Controlar la zona distal libre. Recomendar la movilización de dicha zona.

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(Procedimiento 4.13.B)

VENDAJES ADHESIVOS

DEFINICIÓN Es la colocación de una venda adhesiva, directamente sobre la piel (previo rasurado y preparación de ésta, si es necesario) o protegiéndola con un almohadillado fino de goma espuma (pre-tape).

OBJETIVO Inmovilización y compresión parcial de una zona lesionada (esguince, rotura fibrilar, etc.).

MATERIAL Máquina de rasurar. Antiséptico o pre-tape. Vendas elásticas adhesivas (5-7, 5-10 cm).

PRECAUCIONES Movilización de la parte distal. Control de la posible aparición de isquemias periféricas.

PROCEDIMIENTO Informar al paciente de la técnica a desarrollar. Colocación en posición fisiológica o corregida de la zona a tratar. Protección de la piel y colocación de la venda respetando las normas generales. Registrar el procedimiento en la historia clínica, anotando el tipo de vendaje realizado, zona o miembro vendado, fecha, hora e incidencias.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Movilizar la parte distal libre. Mantener seco el vendaje mientras lo lleve puesto. Utilizar el vendaje durante todo el tiempo indicado. Si hay dolor severo, hinchazón, cambios de color u hormigueo llamar o acudir al Centro.

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(Procedimiento 4.13.C)

VENDAJES COMPRESIVOS DEFINICIÓN Es la colocación de un vendaje con una presión superior a la habitual.

OBJETIVO Compresión de una zona determinada del organismo (extremidades) como medida terapéutica o preventiva.

MATERIAL

Vendas elásticas no adhesivas. Esparadrapo de tela.

PRECAUCIONES Comprobar previamente pulsos pedio y tibial posterior para descartar patología arterial. Vigilar si hay dolor y hormigueo por la compresión excesiva. Vigilar si hay edema y cianosis distal en las extremidades.

PROCEDIMIENTO Informar al paciente de la técnica a realizar. Colocar la zona a tratar en posición funcional, cómoda y elevada (favorece el retorno venoso). Colocar la venda. Fijar con esparadrapo de tela. Respetar las normas generales de los vendajes. Registrar el procedimiento en la historia clínica, anotando el tipo de vendaje realizado, zona o miembro vendado, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Cambiar el vendaje cuando pierda su función compresiva, suele ser sobre el tercer o cuarto día.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Movilización de la parte distal libre (especialmente importante en estos vendajes). Mantener seco el vendaje mientras lo lleve puesto. Utilizar el vendaje durante todo el tiempo indicado. Si hay dolor severo, hinchazón, cambios de color u hormigueo llamar o acudir al Centro.

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(Procedimiento 4.13.D)

VENDAJES FUNCIONALES DEFINICIÓN Es la colocación de un vendaje en una zona o miembro del cuerpo, manteniéndolo en la posición funcional, de forma que la zona mantenga su movilidad eficaz. OBJETIVO Mantener la funcionalidad en la zona lesionada, sin inmovilizarla.

MATERIAL Maquinilla de rasurar. Esparadrapo. Tape (tiras de anclaje tipo esparadrapo). Venda elástica adhesiva. Tijeras.

PRECAUCIONES Si la zona tratada no queda con movilidad pueden presentarse problemas. Durante la colocación no ejercer mucha presión, para no producir problemas vasculares.

PROCEDIMIENTO Explicación al cliente de la técnica a realizar. Colocación del paciente en la posición funcional adecuada, dependiendo de la zona a tratar. Limpiar y secar la piel. Si es preciso rasurar. Mantener la posición hasta el final del vendaje. El almohadillado se pone sólo en caso de que existan cicatrices o heridas, extremidades muy delgadas, o si es necesario aplicar presión local. Realización del vendaje. Registrar el procedimiento en la historia clínica, anotando el tipo de vendaje realizado, zona o miembro vendado, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Vendajes en pie o piernas: posición en decúbito, colocando el pie en ángulo de 90º. La pierna debe sobresalir del extremo de la camilla. Para vendar dedos apoyar el brazo en el codo. Los hombros y el tronco se vendan con el paciente de pie. Para vendar el codo mantener el brazo y antebrazo formando un ángulo de 90º. No mover la articulación durante la colocación de la venda.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Realizar los ejercicios adecuados de movilización de la zona afectada. Mantener seco el vendaje mientras lo lleve puesto. Utilizar el vendaje durante todo el tiempo indicado.

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(Procedimiento 4.14.)

APLICACIÓN DE FÉRULAS DEFINICIÓN Es la colocación de bandas de un ancho y grosor variable de trama rígida.

OBJETIVO Actuar de soporte inmovilizador y/o reforzar los yesos.

MATERIAL Vendaje cerrado de algodón no elástico. Férula metálica, plástica o lengüetas o vendas de yeso del ancho y grosor adecuados. Algodón. Vendas de maya o crepé. Esparadrapo de tela.

PRECAUCIONES Colocar en posición funcional. Cuidados generales de cualquier vendaje. Controlar la coloración y temperatura de la zona distal. Recordar la movilización de dicha zona.

PROCEDIMIENTO Informar al paciente de la técnica a realizar. Preparar la piel (lavado, rasurado, etc.). Colocación funcional de la zona a inmovilizar. Colocar el vendaje cerrado no elástico y proteger las prominencias óseas. En caso de que precise compresión proteger totalmente con algodón. (Si la férula es de yeso: elaborar la férula con un mínimo de siete capas de grosor y no más de diez. Sumergir la férula en agua fría si se requiere fraguado lento y en caliente si se requiere rápido.) Colocar la férula y cubrirla con una venda de maya o crepé, según procedimiento. Mantener el miembro en posición correcta hasta su fraguado inicial (3 minutos). Registrar el procedimiento en la historia clínica, anotando el tipo de vendaje realizado, zona o miembro vendado, fecha, hora e incidencias.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Mantener seco el vendaje mientras lo lleve puesto. Utilizar el vendaje durante todo el tiempo indicado. Si hay dolor severo, hinchazón, cambios de color u hormigueo llamar o acudir al Centro.

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(Procedimiento 4.15.)

APLICACIÓN DE YESOS DEFINICIÓN Es la colocación de vendas de hilo impregnadas de yeso (Sulfato Cálcico) hemihidratado, preparadas para su utilización al contacto con el agua.

OBJETIVO Inmovilización completa de la zona a tratar.

MATERIAL Vendaje cerrado no elástico. Algodón. Esparadrapo de tela. de yeso de la medida apropiada. Antiséptico, si se precisa. Recipiente con agua fría (fraguado lento) o caliente (fraguado rápido).

Vendas

PRECAUCIONES Vigilar coloración, temperatura y movilidad de la zona distal libre. Mantener la extremidad tratada elevada. En caso de ser un yeso de carga evitar el apoyo durante 72 horas. No introducir objetos que puedan dañar la piel. El vendaje enyesado no lo deben realizar personas inexpertas.

PROCEDIMIENTO Informar al paciente de la técnica a realizar. Preparación de la piel (lavado antiséptico, etc.). Colocación del paciente y miembro a enyesar en posición correcta y/o corregida. Colocación del vendaje cerrado no elástico y protección de los puntos prominentes con algodón. Desenrollar las vendas de yeso unos 10 cm e introducirlas en el agua mientras burbujeen (no más de 3 minutos) y escurriéndolas de fuera hacia dentro. Colocación de las vendas, observando las normas generales para vendajes, pasando continuamente las manos para evitar que queda aire entre capas y activar el fraguado. Mantener la posición correcta de la zona vendada hasta que se realice el fraguado inicial (3 minutos). Registrar el procedimiento en la historia clínica, anotando el tipo de vendaje realizado, zona o miembro vendado, fecha, hora e incidencias.

OBSERVACIONES Se inmovilizan hasta la articulación superior e inferior a la lesión. En los niños de corta edad y dado el grado de elasticidad de sus miembros los yesos siempre se colocan largos. Si hay heridas o suturas se marca una ventana en el yeso para la posterior revisión de la zona.

CONSEJOS PARA EL PACIENTE Mantener sin apoyar ni presionar durante el tiempo de fraguado, mínimo 48 horas. Mantener seco el vendaje mientras lo lleve puesto. Utilizar el vendaje durante todo el tiempo indicado. Si hay dolor severo, hinchazón, cambios de color u hormigueo llamar o acudir al Centro.

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(Procedimiento 4.16)

RETIRADA DE ESCAYOLAS

DEFINICIÓN Es la supresión del vendaje de yeso previamente colocado.

OBJETIVO Retorno a la función habitual del miembro o zona, tras la inmovilización.

MATERIAL Tijeras de mayo. Separadores. Cizalla. Sierra de yesos. PRECAUCIONES Mantener las manos secas al utilizar la sierra eléctrica, para evitar una descarga de electricidad. No utilizar la sierra cerca del oxigeno.

PROCEDIMIENTO Tranquilizar al paciente cuando se emplee una sierra eléctrica para yesos. Utilizar con cuidado para no cortar la piel. Cortar en pequeños golpes verticales para evitar calentar la sierra. Realizar un corte longitudinal en la parte interna o externa del vendaje. Presionar la hoja de la sierra hacia abajo sobre el yeso. Una vez cortado éste “cede”. Mantener el mango inferior de la tijera paralelo al yeso y mover el superior hacia arriba y abajo. Introducir las puntas de las tijeras lenta y cuidadosamente para no clavarlas en el miembro. Evitar realizar cortes sobre las prominencias óseas o sobre concavidades, si es posible. Indicar al paciente las pautas de movilización a seguir después de la retirada del vendaje. Registrar el procedimiento en la historia clínica, anotando las incidencias.

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(Procedimiento 4.17)

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA DEFINICIÓN Es un conjunto de técnicas posturales, de percusión, ejercicios de tos y respiración profunda que se aplican ante la existencia, o previsión, de secreciones pulmonares con dificultad de expulsión..

OBJETIVOS Favorecer la ventilación óptima, removiendo y fluidificando las secreciones de las vías respiratorias para facilitar su expulsión.

MATERIAL Almohadas. Pañuelos de papel, gasas y/o batea, para recoger esputos.

Humidificador, si es preciso. Aspirador de secreciones, si es preciso.

PRECAUCIONES La fisioterapia respiratoria está contraindicada en la HTA severa, procesos cardiacos, osteoporosis, posoperados del tórax, tras hemoptisis o lesiones cerebrales recientes o si existen regurgitaciones de jugos gástricos. No realizar sobre heridas abiertas. Evitar la percusión sobre la columna vertebral, esternón, mamas y riñones y efectuar con mucho cuidado sobre el bazo e hígado.

PROCEDIMIENTO Comprobar la hidratación del paciente (facilita la fluidificación y eliminación de secreciones). Lavarse las manos. Explicar la atención que se le va a prestar y solicitar que respire profunda y lentamente. Cambios de posición: realizar cada 10 o 15 minutos, ayudándose de las almohadas.. Si hay un lóbulo o zona afectada empezar por ahí. Si hay bronquiectasias, empezar por las bases y continuar hacia los lóbulos superiores. El paciente no debe realizar esfuerzos en la movilización. Percusión (clapping): Flexionar y extender las muñecas, percutiendo rápida y rítmicamente con las palmas de las manos ahuecadas sobre el tórax. Percutir cada segmento durante 2 o 3 minutos. Lavarse las manos. Registrar el procedimiento en la historia clínica, el día, la hora, las técnicas empleadas, las posturas y zonas de percusión, las características de la expectoración y otras incidencias.

OBSERVACIONES No realizar después de las comidas (aumenta el riesgo de nausea y vómito). Se puede proteger la piel del paciente con un paño. Valorar si aparece fatiga por dificultad en toser o respirar profundamente. Si es preciso realizar aspiración de secreciones. El enfermero no debe llevar anillos.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Explicar las técnicas y posiciones adecuadas, así como la frecuencia y las pautas de hidratación.

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(Procedimiento 4.18)

OXIGENOTERAPIA DEFINICIÓN Es el conjunto de cuidados de enfermería encaminados a administrar oxígeno al paciente de forma continua, mediante sondas o mascarillas.

OBJETIVOS Proporcionar una oxigenación óptima, previniendo y tratando la hipoxemia y disminuyendo el trabajo del miocardio y los pulmones.

MATERIAL Bombona de O 2. Cudalímetro y vaso humidificador con agua estéril. Esparadrapo, depresor lingual y gasas.

Gafas nasales, mascarilla o sonda de oxígeno. Alargador de goma. Lubricante.

PRECAUCIONES Advertir al paciente y acompañantes que no fumen ni usen aparatos eléctricos defectuosos. Durante las primeras horas o cuando se cambie o interrumpa la oxigenoterapia, vigilar si se presenta cianosis, cefalea, somnolencia, disminución de frecuencia cardiaca, disnea o tos seca. Si es así avisar al médico.

PROCEDIMIENTO Comprobar la dosis de oxígeno de la prescipción médica. Sonda: Explicar al paciente la técnica a realizar y pedir su colaboración. Lavarse las manos. Limpieza de las fosas nasales. Medir con la sonda la distancia que hay entre la punta de la nariz y el lóbulo auricular. Lubricar el catéter e introducir suavemente la longitud predeterminada en la fosa nasal. Verificar con un depresor lingual que se encuentre detrás de la úvula (no encima). Retirarla un poco si al enfermo le hace daño al deglutir. Fijar la sonda a la nariz, las mejillas o la frente. Mascarilla: Ajustar la mascarilla a la cara del enfermo, sin puntos de presión en nariz y orejas. Hacer las conexiones adecuadas. Gafas nasales: Meter en las fosas nasales con la curvatura hacia dentro, y conectar al caudalímetro. Conectar con el alargador a la toma del vaso humidificador. Abrir la válvula para regular el caudal de litros de oxigeno pautados. Comprobar que no existen fugas en el circuito. Lavarse las manos. Registrar el procedimiento en la historia clínica, el día, la hora, la técnica empleada, y otras incidencias.

OBSERVACIONES Cambiar, si precisa, el sistema utilizado, para evitar lesiones o el taponamiento mucoso. Si no hay impedimentos, alternar la colocación de la sonda en una y otra fosa nasal. Vigilar que la mascarilla esté siempre puesta y el humidificador burbujeando. Vigilar que las concentraciones de oxígeno sean las indicadas.

Vigilar el estado de la piel y las mucosas, para evitar sequedades, irritaciones y erosiones.

EPS AL PACIENTE Y/O CUIDADORES Comprobar que el paciente, o cuidador, sabe y puede usar el sistema de forma adecuada. Establecer unas pautas de seguimiento, autocuidado y compromisos mutuos paciente-enfermera.

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(Procedimiento 4.19)

SUEROTERAPIA DEFINICIÓN Es la administración de suero por vía intravenosa.

OBJETIVOS Alimentación parenteral. Fluidoterapia. Administrar fármacos intravenosos.

MATERIAL Guantes. Aguja de aletas o catéter. Gasas y esparadrapo compresor.

Equipo de perfusión. Lave de tres vías, si es necesario. Povidona yodada. Pie de gota.

Batea

y

PRECAUCIONES Asegurarse de que el paciente no padece alergias medicamentosas. Volante de prescripción médica que asegure la indicación del tratamiento y la dosis y periodicidad. Evitar la entrada de burbujas de aire en el equipo de infusión. No pinchar nunca la goma de látex.

PROCEDIMIENTO Explicar al paciente la técnica a realizar y pedir su colaboración. Lavarse las manos antes y después de realizar la técnica. Comprobar el impreso de prescripción y la identidad del paciente. Introducir el extremo cónico afilado del equipo en el recipiente. Colgarlo en el pie de gota. Abrir el aire. Cerrar la pinza y presionar la cámara de goteo, llenandola hasta la mitad. Abrir la pinza de control de flujo y dejar pasar suero hasta purgar el equipo y la llave. Cerrar la pinza. Anotar en una pegatina la fecha y hora de preparación y ponerla en el recipiente. Preparar la medicación y comprobar la homogeneidad de la solución. Colocarle en decúbito supino y exponer el brazo desde el codo hasta la mano. Aplicar el compresor por encima del codo e indicar al paciente que abra y cierre el puño varias veces. Dar un pequeño masaje en dirección ascendente en la vena elegida para facilitar su llenado. Aplicar povidona yodada en la zona de punción. Estirar la piel con la yema de los dedos, al tiempo que con la otra mano se introduce la aguja con el bisel hacia arriba. Retirar el torniquete y dejar pasar el suero al ritmo adecuado. Fijar con esparadrapo u otro tipo de apósito. Registrar el procedimiento en la historia clínica, el día, la hora, la técnica empleada, y otras incidencias.

OBSERVACIONES Mantener los ritmos de perfusión preestablecidos.1ml=20macrogotas=60microgotas: macrogotas a pasar al minuto = (ml a pasar en 1hora)/3 ; microgotas al minuto = ml a pasar en 1hora.

EPS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Explicar el procedimiento. Tranquilizar ante el temor de dolor al pinchazo. Indicar que no toque ni manipule la zona ni el equipo y que avise si aparece dolor o edema.

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(Procedimiento 4.20)

ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS DEFINICIÓN Es la introducción de un medicamento citostático a través de una vía venosa periférica o central.

OBJETIVOS Asegurar la colocación y flujo correcto de la administración terapéutica.

MATERIAL Batea desechable. Palomilla o cánula de venopuntura. Jeringas. Guantes. Alcohol, algodón, gasas y compresor, férula y esparadrapo. Apósito. Equipo de perfusión. Bomba de infusión. Anestésico local cutáneo. Solución salina al 0,9%.

PRECAUCIONES Evitar el contacto directo con los citostáticos. Si éste se produce, lavar inmediatamente con agua y jabón el área afectada. Si la zona interesada son los ojos, se lavarán éstos con agua abundante durante 15 minutos y posteriormente se acudirá al oftalmólogo.

PROCEDIMIENTO Informar al cliente sobre el procedimiento a seguir. Ponerse los guantes. Seleccionar el lugar de infusión y aplicar el anestésico local cutáneo. Canalizar la vía y verificarlo introduciendo el Cloruro Sódico al 0,9%. Administrar primero los citostáticos no vesicantes o los preparados en menor dilución. Infundir el citostático, asegurándose de que la vía permanece correctamente canalizada. Preguntar al paciente si siente ardor o dolor en la zona de punción. Comprobar si el trayecto de la vena enrojece. Al terminar, y entre un medicamento y otro, lavar la vía con el Cloruro Sódico al 0,9%. Si la perfusión es continua inmovilizar la zona de venoclisis e infundir la perfusión según las pautas citadas. Registrar el procedimiento en la historia clínica, anotando las incidencias.

OBSERVACIONES Comprobar la dosis y nombre del paciente antes de la aplicación del tratamiento. Lavarse las manos al iniciar y finalizar la administración. Tranquilizar al paciente, ya que la administración de estos fármacos suele crear un cierto grado de ansiedad. Si se produce extravasación, evitar puncionar el punto distal de la misma vena y actuar según el procedimiento específico.

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(Procedimiento 4.21)

PUNCIÓN DE RESERVORIOS DEFINICIÓN Es introducir una aguja en un Reservorio Subcutáneo Permanente, en las mayores condiciones de asepsia.

OBJETIVOS Extraer muestras de sangre para diagnóstico. Administrar medicamentos. Administrar alimentación parenteral. Administrar fluidoterapia. Administrar transfusiones.

MATERIAL Paños y gasas estériles. Guantes estériles. Esparadrapo. Solución de povidona yodada. Tubos para la recogida de muestras. Equipo de perfusión. Llave de tres vías. Jeringas. Aguja citostática Huber. Heparina. Solución salina.

PRECAUCIONES Observar estrictas medidas de asepsia cuando se punciona o cambian los apósitos. Vigilar la aparición de edema, eritema, hipersensibilidad, calor u otros signos de infección. Controlar la permeabilidad de la vía. Evitar presiones en la zona.

PROCEDIMIENTO Explicar al paciente el funcionamiento y las ventajas que este procedimiento representa. Lavarse las manos antes y después de realizar la técnica. Limpiar la zona con la solución de povidona yodada. Localizar el reservorio mediante la palpación de la zona. Introducir a través de la piel la aguja en el soporte, en ángulo de 90º, hasta topar con el fondo. Probar si la vía es permeable. Si no refluye introducir la solución de Heparina y aspirar. Fijar la aguja con gasas estériles empapadas en povidona yodada. Iniciar la extracción, perfusión, transfusión, alimentación parenteral, etc. Para la extracción de muestras de sangre: A. Seguir la técnica de punción. B. Desechar los primeros 6 cc de sangre. C. Aspirar el volumen de sangre necesario. Después de la utilización del sistema: A. Administrar 10 cc de suero salino. B. Dejar en el reservorio y catéter 2cc de Solución Salina y Heparina 100 U.I./ml (1cc de Heparina al 1% por cada 10 ml de Salino). C. Repermeabilizar el reservorio cada 30 días si no se ha utilizado. Registrar el procedimiento en la Historia clínica, anotando fecha, hora, extracción realizada o medicación aplicada e incidencias.

OBSERVACIONES Usar siempre agujas citostáticas Huber. La utilización de agujas estándar dañaría la membrana. Heparinizar durante los 3 días posteriores al implante del Reservorio. Extraer la aguja, haciendo presión positiva para evitar el reflujo. En caso de obstrucción, y bajo prescripción médica, repermeabilizar con “Uroquinasa 5000” Disolver el vial de 100.000 U.I. en 20cc de agua destilada para obtener 5000 U.I./1cc. Introducir 3cc de la dilución, esperar 5 minutos y aspirar. Si no se ha desobstruido, repetir el paso anterior. Si permanece obstruido, introducir 3cc de solución y esperar de 30 a 60 minutos. Si no se soluciona el problema introducir una nueva dosis.

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(Procedimiento 4.22)

CAMBIO DE CÁNULA ENDOTRAQUEAL DEFINICIÓN Es la sustitución de la cánula endotraqueal por otra estéril en un paciente traqueostomizado.

OBJETIVOS Mantener la higiene y la asepsia de la traqueostomía. Mantener la permeabilidad de las vías respiratorias. Mantener intacta la mucosa de la pared de la tráquea.

MATERIAL Lubricante. Aspirador portátil. Sondas de aspiración. Guantes estériles.

Jeringas de 5 ml. Apósitos estériles. Juego de cánulas completo. Cinta de sujetar cánulas. Hule.

Agua oxigenada al 3%. Cepillos. Paño estéril.

PROCEDIMIENTO Explicar la técnica al paciente, solicitando su acuerdo y colaboración. Lavarse las manos. Mantener el aire a inspirar húmedo y caliente. Aspirar las secreciones, si procede; observar su volumen, consistencia y color. Extraer la cánula interna para limpiar y esterilizar (cada 24 horas), sin lesionar la tráquea. Limpiar el estoma traqueal. Observar (y cuidar, si precisa) la zona de la piel que circunda a la ostomía. Introducir, suavemente, una nueva cánula estéril con fiador y sujetarla con otra cinta. Cambiar apósito y hule. Mantener las gasas siempre secas. Realizar limpieza y cepillado de la cánula sucia y esterilizarla (para el cambio de cánula es suficiente lavarla con agua y jabón neutro, no obstante si se quiere esterilizar se puede introducir durante 6-10 horas en Agua oxigenada 6%, Glutaraldehído 2%, Dioxido cloro, o Formaldehído 6-8%, se aclara con agua estéril y se seca minuciosamente). Lavarse las manos. Registrar en la historia el procedimiento, fecha, hora e incidencias.

EpS AL CLIENTE Y/O CUIDADORES Enseñar la técnica y fomentar el autocuidado del paciente.

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(Procedimiento 4.23)

SANGRÍA DEFINICIÓN Es la extracción de sangre venosa con fines terapéuticos.

OBJETIVO Reducir el volumen celular en sangre.

MATERIAL Equipo de venopunción específico. Frasco de vacío o bolsa de sangre. Compresor.

Gasas estériles o algodón. Alcohol o povidona yodada. Esparadrapo y guantes.

PRECAUCIONES Disponer del volante de prescripción médica con la cantidad de sangre a extraer y asegurarse de que corresponde al paciente. Evitar la salida violenta del flujo sanguíneo. Si hay sudación, palidez, hipotensión u otros síntomas, suspender la técnica y avisar al médico. Tener preparado equipo de suero con fisiológico 0,9% por si hubiera que reponer líquidos.

PROCEDIMIENTO Informar al paciente sobre la técnica a realizar, tranquilizarle y pedir su acuerdo y colaboración. Tomar la TA, FC y comprobar que el estado general del paciente es el adecuado. Realizar el lavado de manos y ponerse los guantes. Colocar al paciente en decúbito supino. Colocar el tortor unos 10-12 cm sobre la zona de punción y desinfectar ésta. Cerrar la llave del equipo de sangre y pinchar el frasco de vacío con la aguja de mayor grosor. Pinchar la vena (preferentemente la basílica) con la aguja incorporada a la bolsa de sangría. Retirar tortor y abrir la llave de paso permitiendo la salida de la sangre a presión continua. Mientras fluye la sangre a través del equipo, fijar la aguja con una tira de esparadrapo y controlar la situación del paciente. Indicar al paciente que cierre y abra el puño durante el proceso. Una vez concluido el proceso, retirar el compresor, cerrar la llave de paso y retirar la aguja insertada, haciendo presión con una gasa estéril para evitar el sangrado. Comprobar que la TA, FC y estado general es adecuado. Depositar el equipo utilizado en los contenedores apropiados. Registrar en la historia el procedimiento, la fecha, la hora, la cantidad de sangre extraída, las constantes vitales y las incidencias.

OBSERVACIONES Si el flujo se vuelve lento, colocar de nuevo el compresor unos segundos. Observar la evolución del paciente durante el proceso de extracción. Al ser una técnica no habitual el equipo se puede pedir al Hospital.

EPS AL PACIENTE Y/O CUIDADORES Recomendar unos minutos de reposo y que al incorporarse lo haga con precaución. Indicar que tenga el brazo hiperextendido y que mantenga la presión de la gasa 3 minutos.

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(Procedimiento 4.24)

SONDAJE RECTAL

DEFINICIÓN Es la introducción de una sonda en el recto.

OBJETIVO Evacuar el contenido rectal (líquidos y gases). Diagnosticar procesos patológicos. Aplicar medidas terapéuticas.

MATERIAL Sonda rectal Empapador. Esponja jabonosa.

Lubricante. Batea desechable. Toalla desechable.

Guantes. Cuña.

PRECAUCIONES Observar si hay hemorroides o irritaciones que puedan complicar la técnica.

PROCEDIMIENTO Explicar la técnica al paciente, tranquilizarle y pedir su acuerdo y colaboración. Lavarse las manos y ponerse guantes. Colocarle en decúbito lateral con la pierna flexionada, o tendido supino con las rodillas flexionadas y separadas. Colocar el empapador. Lavar y secar la zona. Colocar la chata, si el sondaje tiene fines evacuadores. Ponerse los guantes. Lubricar la sonda. Introducir la sonda por el recto 5-10 cm, suavemente. Si es preciso, masajear el abdomen para facilitar la expulsión de los gases. Si hay que introducir líquido, hacerlo lentamente. Parar si el paciente siente dolor. Retirar la sonda una vez utilizada. Solo dejarla alojada en el recto si hay indicación médica. Quitarse los guantes y lavarse las manos. Registrar en la historia el procedimiento, la fecha, hora, cantidad y aspecto extraída y/o introducida y otras incidencias.

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(Procedimiento 4.25)

ALIMENTACIÓN ENTERAL DEFINICIÓN Es introducir líquidos nutrientes en el tubo digestivo (si la ingesta oral es escasa o inviable).

OBJETIVOS Garantizar la suficiencia la ingesta de alimentos y de líquidos. Administrar alimentación oral.

MATERIAL Sonda nasogástrica. Fonendoscopio. Agua para el lavado de la sonda. Solución nutriente. Batea desechable.

Jeringas de 50 ml. Gasas. Esparadrapo de tela. Tapón y pinza para la sonda

PRECAUCIONES Comprobar en cada ocasión que la sonda esté en el estómago y que sea permeable. Realizar la administración del alimento lentamente y sin introducir aire. Pinzar la sonda cada vez que se cargue la jeringa (o el sistema de perfusión). Comprobar que la comida está a temperatura ambiente.

PROCEDIMIENTO Lavarse las manos y manipular el sistema de forma aséptica. Realizar el sondaje orogástrico, preferentemente, o nasogástrico (Procedimiento 4.26). Controlar la posición correcta de la sonda mediante auscultación en epigastrio al tiempo que se introduce una cantidad moderada de aire (2ml). Comprobar con la jeringa si hay alimentos retenidos en el estómago. Anotar el aspecto y volumen aspirado y volver a introducirlo, si el aspecto es normal. Pinzar y conectar la jeringa o sistema de perfusión. Incorporar al paciente mientras se le da la alimentación y mantener así una hora. Despinzar de nuevo y dejar pasar el alimento (por gravedad, ligera presión o bomba). Administrar 100 cc de agua y taponar la SNG. Asegurarse antes de abandonar la habitación de que el paciente no presenta intolerancia. Registrar en la historia clínica el procedimiento seguido y las incidencias.

OBSERVACIONES Colocar la jeringa desmontada en una batea con antiséptico y agua. Mover la sonda cada 24 horas, si es de silicona cada 72 horas (para evitar erosiones de la mucosa gástrica y aumento de la mucosidad en las vías aéreas). Cambiar de fosa nasal cada vez que se cambie la sonda. Vigilar la tolerancia a la alimentación: regurgitaciones, distensión abdominal y estado general.

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(Procedimiento 4.26)

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

DEFINICIÓN Es la extracción de secreciones bronquiales mediante la introducción de una sonda de aspiración nasotraqueal, o a través de la cánula o estoma traqueal.

OBJETIVOS Mantener la permeabilidad de las vías respiratorias. Prevenir la disnea, hipoxia, hipercapnia, las infecciones y atelectasias. Recoger muestras de las secreciones para su análisis.

MATERIAL Catéter de aspiración. Guantes estériles y gasas.

Aspirador de vacío y goma virgen. Agua bidestilada o suero salino.

PRECAUCIONES En caso de presentarse trastornos vagales (bradicardia, taquicardia...) retirar inmediatamente la sonda y avisar al médico. En pacientes con problemas de coagulación, enfermedades hepáticas crónicas o con pólipos nasales aspirar con suma precaución..

PROCEDIMIENTO Lavarse las manos. Explicar al paciente lo que se va a hacer. Incorporar al paciente en posición semisentado. Ponerse los guantes. Comprobar que el aspirador esté entre 80 y 120 mmHg. Conectar la sonda de aspiración a la goma virgen y poner en marcha el aspirador. Introducir la sonda en el suero salino o agua bidestilada y tapar el orificio de control con el dedo pulgar, para lubricarla y comprobar que aspira. Introducir la sonda con suavidad por la fosa nasal o boca (o cánula endotraqueal en su caso). Si hay mucha resistencia sacar un poco y volver a meter con suavidad, desviando ligeramente el ángulo de entrada, o cambiar de fosa nasal, siempre rotando suavemente.. Pedir al paciente que saque la lengua mientras se introduce la sonda. Si el paciente tose aprovechar para introducirla más. Pedirle que tosa. Aspirar, mientras se va retirando la sonda poco a poco, no más de 12 segundos. Dejar que el paciente se recupere y, si es necesario, volver a aspirar hasta 3,4 veces. Enrollar la sonda en la mano, desconectarla de la goma y desecharla junto al guante. Lavarse las manos. Registrar en la historia clínica el día, la hora, el procedimiento seguido, el aspecto y cantidad de secreciones, la tolerancia del paciente a la técnica y otras incidencias, si las hay.

OBSERVACIONES Sólo se debe utilizar esta técnica cuando fracasan otras, no agresivas, para expulsar las secreciones (fisioterapia respiratoria, tos...). Si es posible, después de cada aspiración poner mascarilla de oxígeno.

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5. ATENCIÓN URGENTE Y CONTINUADA

5.1. Parada cardiorespiratoria. 5.2. Reacción anafiláctica. 5.3. Hemorragia aguda. 5.4. Crisis epiléptica. 5.5. Cuerpo extraño en vías respiratorias. 5.6. Pérdida de conciencia.

En la preparación de estos procedimientos han participado los siguientes profesionales de enfermería de la Comarca Barakaldo-Sestao: Maite Etxaniz, Jesús González, Elena Guimón, Teresa Marco, Maite Ortega, Estrella Pastor, Azucena Ruíz, Isabel Salinas, Miren Nekane Urkiza.,Concepción Vizarraga. Barakaldo, 8 de octubre de 1998 .

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(Procedimiento 5.1)

PARADA CARDIORESPIRATORIA DEFINICIÓN Es el conjunto de cuidados inmediatos y técnicas proporcionados a un cliente con ausencia de pulsos y respiración. OBJETIVOS Evitar el daño cerebral por hipoxia. Restablecer la actividad cardiaca y pulmonar. MATERIAL Carro de reanimación cardiopulmonar* (o maletín de urgencia para domicilios). PRECAUCIONES Tener dispuesto en el centro el carro de parada*(y el maletín de domicilios). Si tiene marcapasos externo apagarlo. Asegurarse de que cada cual sabe lo que debe hacer y que hay un solo director de las maniobras. Asegurarse de la existencia de parada cardiorespiratoria comprobando si hay apnea (poner el oído sobre la boca/nariz de la persona, observando al mismo tiempo si hay movimientos torácicos), ausencia de pulso carotídeo durante 5 segundos, cianosis, perdida de conciencia, midriasis. PROCEDIMIENTO Memorizar la hora y dar el aviso de parada sin dejar solo al paciente en ningún momento. Colocar al paciente en decúbito supino, sobre una superficie rígida y con la cabeza en hiperextensión, si hay traumatismo cráneo cervical aplicar maniobra mentón-frente). Abrir la boca del paciente y liberarla de obstáculos, vómitos, prótesis... Si procede, colocar el tubo de Guedell. Insuflar aire 2 veces, a través del ambú y la mascarilla (perfectamente ajustada a la cara)** y comprobar si responde la respiración autónoma. Si no es así seguir insuflando, unas 16 veces por minuto. Si no se dispone de ambú y mascarilla, realizar la respiración boca a boca o boca a nariz. Comprimir el tórax con firmeza, unas 70 veces por minuto, colocando el talón de la mano no diestra en el tercio inferior del esternón (localizar, a través del borde de las costillas, el apófisis xifoides y colocar la mano dos dedos por encima) y la mano diestra sobre la primera, empujando directamente hacia la columna vertebral (unos 5 cm en el adulto) sin que los dedos toquen el tórax. Vascular sobre la cadera con los brazos extendidos y verticales de forma que se transmita el peso del cuerpo sobre el esternón. Al ceder en cada presión seguir con las manos en el emplazamiento indicado. Realizar 2-3 compresiones por cada respiración. Canalizar una vía venosa de calibre medio para la administración de fármacos. Controlar periódicamente la eficacia de la reanimación: el pulso, las pupilas, la respiración espontánea y recuperación de la conciencia. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Registrar los cuidados realizados e incidencias. OBSERVACIONES Cuando hay un solo reanimador realizar 2 respiraciones por cada 15 compresiones. El número ideal de personas que intervienen es 4: 1 ventilación, 1 masaje cardiaco, 1 canaliza la vía y administra los fármacos y 1 facilita el material necesario (1 médico, 2 enfermeras y 1 auxiliar). En niños tanto el ambú y la mascarilla deben ser adecuados a su edad, 100 p/min en 20 ciclos de 5 compr./ 1 ventilación. En menores de 1 año el masaje se debe realizar con dos dedos, comprimiendo 1-2,5 cm. En niños de 1-8 años el masaje se da con una sola mano y la presión es de 2,5-3,5 cm. Los errores más frecuentes en la reanimación son: retraso en iniciarla, técnica defectuosa en la ventilación artificial o en el masaje cardiaco (escasa frecuencia, poca compresión, interrupción frecuente), desorganización del equipo. Anexos: *1. Mantenimiento del carro de urgencia. **2. Como utilizar un respirador manual.

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(Procedimiento 5.2)

REACCIÓN ANAFILACTICA DEFINICIÓN Es el conjunto de cuidados inmediatos proporcionados a un cliente ante una reacción brusca frente a un agente externo que puede presentar algunos de estos síntomas: malestar general, debilidad, eritema, prurito, urticaria, angioedema, disnea, estridor y broncoespasmo, vómitos, diarrea, hipotensión y shock. OBJETIVOS Mantener la permeabilidad aérea de la persona. Restablecer su equilibrio hemodinámico. MATERIAL Adrenalina 1/1000 1 amp IV de 1mg/1ml. Adrenalina 1/10.000 1 amp. De 1 ml. Antihistamínico (Polaramine®1 amp IV de 5 mg.). Alcohol de 70º. Esteroides metil prednisona 80mg ( 2 amp. de Urbason® 40 mg). 10 cc de suero fisiológico. 2 envases de 500 ml de suero fisiológico. 2 jeringas de 1 ml con aguja subc. 2 jeringas de 2 ml. 2 jeringas de 5 ml. 2 catéter de punción y mantenimiento de vía venosa. 2 equipos de conexión de suero. 2 palomillas azules. 2 palomillas verdes. 2 tortores. Esparadrapo y algodón. Guantes estériles. Bombona de O 2 , (si es posible). PRECAUCIONES Conocer la historia ante reacciones a cualquier sustancia o animal. Tener dispuesto el material siempre que haya administración parenteral de fármacos (especialmente en campañas de vacunación y otras intervenciones masivas). Vigilar el nivel de conciencia del paciente. Mantener cerca el carro de reanimación cardiopulmonar, si es posible. No administrar líquidos por vía oral. Vigilar la aparición de síntomas para diagnosticar la reacción lo antes posible. PROCEDIMIENTO Identificación del agente causal y supresión inmediata. Explicar al paciente la atención que se le presta. Administrar el tratamiento inmediato: Adrenalina 1/1000 0,5 ml vía (>= 14 años) S. C. cada 15 minutos (un máximo de 3 veces). Colocar una vía I.V. con suero fisiológico. O 2 al 35 - 50 %. Administrar 1 amp. de 5 mg de Polaramine® I.V. lentamente (10-15 minutos). Administrar la metil prednisona I.V. 80 mgr. Aplicar torniquete, si procede, en situación proximal al punto de inoculación, aflojándolo 1-2 min. Cada 5-10 min. Controlar las constantes vitales, si es posible realizar un ECG. Mantener permeable la vía aérea. En su caso mediante hiperextensión de la cabeza o intubación endotraqueal. Si es posible colocar mascarilla de oxígeno al 35-50% Avisar al médico lo antes posible. Si no hay respuesta adecuada: diluir una amp. de 1 ml de Adrenalina 1/10 000 en 9 ml de solución fisiológica I.V. y administrar lentamente. Enviar al hospital. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Registrar los cuidados, las características de la reacción, fecha hora e incidencias. OBSERVACIONES Dosis a administrar en niños: Adrenalina: 0,01 mgr/kg hasta 0,5 mgr ( a 140-85 una vez cada dos años. Si diastólica >85 una vez al año. ACV: TA, colesterolemia, tabaco, actividad-reposo, dieta. EAP(Enfermerdad Arterial Periférica): No se recomienda screening. CÁNCER DE MAMA: examen clínico de mama en mujeres >40 años. De 50 a 75 años mamografía cada 2 años. CÁNCER COLON-RECTAL: personas >50 años con factores de riesgo. CÁNCER CERVICAL: Papanicolau a mujeres sexualmente activas. Cada 3 años hasta los 65. CÁNCER DE PRÓSTATA: no hay evidencias para hacer recomendaciones de tacto rectal. CÁNCER DE PULMÓN: EpS tabaco. No se recomienda Rx de tórax, ni citología del esputo. CÁNCER DE PIEL: se aconseja en personas con alto riesgo el examen de piel. EpS protección solar. CÁNCER DE TESTÍCULO: en hombres con historia de criptorquidia, orquiopexia, o atrofia testicular. CÁNCER DE OVARIO: no se recomienda si no hay examen ginecológico por otras razones. CÁNCER DE PÁNCREAS: no se recomienda en personas asintomáticas. CÁNCER ORAL: no se recomienda. EpS alcohol y tabaco. DIABETES MELLITUS: tolerancia oral a la glucosa en embarazadas 24-28 años. Para la población general no se recomienda la determinación de glucosa en plasma u orina. Sí en grupos de riesgo. ENFERMEDAD DEL TIROIDES: neonatos durante la 1ª semana de vida. En grupos de riesgo T 4 . No justificado en adultos o niños asintomáticos. OBESIDAD: Talla y peso periódico. Si >20% a peso ideal, EpS nutrición y actividad-reposo. FENILCETONURIA: PKU al RN antes del alta de maternidad. No se recomienda el screening prenatal rutinario. HEPATITIS B: marcadores del antígeno de superficie a toda mujer embarazada en la primera visita prenatal. Si hay riesgo de exposición repetir en el tercer trimestre. TUBERCULOSIS: tuberculina a las personas con alto riesgo. SÍFILIS: grupos de alto riesgo y mujeres embarazadas; serología de rutina. GONORREA: Cultivo de rutina en personas con alto riesgo y mujeres embarazadas. Antibiótico oftálmico a todos los RN(recién nacidos). VIH: EpS a personas con riesgo. Seguimiento de contactos. Atención especial a las mujeres embarazadas de riesgo. INFECCIÓN POR CLAMIDEAS: personas con alto riesgo. Mujeres embarazadas de riesgo. Antibiótico oftálmico al RN. HERPES GENITAL: cultivo (del virus) en mujeres embarazadas con lesiones activas. ANEMIA: lactantes y mujeres embarazadas. HEMOGLOBULINOPATIAS: RN con riesgo. TOXICIDAD DEL PLOMO: niños de 9 meses a 6 años con alto riesgo. PERDIDA DE AGUDEZA VISUAL: niños de 3-4 años. Alerta al estrabismo en el resto de los niños. Puede ser apropiado en el anciano. GLAUCOMA: examen periódico en >65 años. Otros grupos de riesgo (OM, miopía...). HIPOACUSIA: RN de alto riesgo. Ancianos (EpS, audífonos...). RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO: ecografía para mujeres con riesgo aumentado. EpS para todas las embarazadas sobre tabaco, alcohol y dieta. PREECLAMPSIA: TA en la primera visita prenatal y periódicamente durante el trimestre 3º.

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RUBÉOLA: serología en el primer reconocimiento a mujeres embarazadas. Vacuna a todas las mujeres en edad fértil. INCOMPATIBILIDAD DEL RH: mujeres embarazadas en la primera consulta prenatal (grupo sanguíneo). Las negativas no sensibilizadas deberán recibir inmunoglobulina RH(0). MALFORMACIONES CONGÉNITAS: amniocentesis en embarazadas mayores de 35 años. Medición de alfa-fetoproteína en suero materno en la 16-18 semana de gestación. DISTRÉS FETAL: Frecuencia cardiaca del feto, por auscultación. Monitorización electrónica del parto si hay alto riesgo. OSTEOPOROSIS: No se recomienda Rx, ni la terapia con estrógenos como rutina. LESIÓN LUMBAR: No se recomienda en personas asintomáticas. DUELO PATOLÓGICO: valorar factores de riesgo (soledad, trastornos psiquiatricos, ideas suicidas, alcohol, otras drogas...). proporcionar apoyo emocional. DEPRESIÓN: no se recomienda en personas asintomáticas. Valorar y vigilar cuando hay riesgo aumentado (Historia familiar, enfermedades crónicas, perdidas reciente, trastornos del sueño, molestias inespecíficas). INTENTO DE SUICIDIO: alerta a los signos en personas con factores de riesgo (divorcio, drogas, enfermedad grave...). Derivar a psiquiatría. LESIONES VIOLENTAS: No se recomienda examen de rutina. Atención posibles niños maltratados. EpS a adultos violentos. DROGAS: no se recomienda en personas asintomáticas. EpS estilos de vida, accidentes...

Educación para la Salud TABACO: regularmente a todos los fumadores o masticadores. Reconocimiento y apoyo a los adolescentes con hábitos sanos (no fumadores). EJERCICIO: a todas las personas de acuerdo a su estado de salud, edad y estilo de vida. NUTRICIÓN: a los padres durante la lactancia y edad escolar. A los adolescentes, a las embarazadas. ALCOHOL: a los adolescentes, adultos, jóvenes y embarazadas. Reconocimiento y apoyo a los sanos de hábito. ACCIDENTES DE TRÁFICO: adolescentes y adultos jóvenes. Uso de cinturón, de casco de moto y bici. Abstención de alcohol. LESIONES DOMESTICAS Y AMBIENTALES: padres y abuelos de preescolares. Ancianos. ETS: adolescentes y adultos sexualmente activos. Sobre todo los que no tienen pareja fija. EMBARAZO NO DESEADO: adolescentes y adultos sexualmente activos. DIENTES: estímulo de limpieza y visita al odontólogo a todas las personas. Especialmente a padres y adolescentes.

163

Protocolo 2.5 Atención a la mujer en el climaterio.

ANEXO 1 Diagnósticos enfermeros más habituales: Hipertermia Deterioro de la interacción social Aislamiento social Alteración de los patrones de sexualidad Afrontamiento individual inefectivo Afrontamiento familiar inefectivo Conductas generadoras de salud (especificar) Fatiga Déficit de actividades recreativas Alteración de la imagen corporal Alteración de la autoestima Baja autoestima situacional Déficit de conocimientos Ansiedad

NANDA 1223 NANDA 311 NANDA 312 NANDA 33 NANDA 5111 NANDA 5121 NANDA 54 NANDA 61121 NANDA 6311 NANDA 711 NANDA 712 NANDA 7122 NANDA 811 NANDA 931

CIE Y25.1 CIE Y73.0 CIE Y73.1

CIE Y00 CIE Y01.0.9 CIE Y50.2 CIE Y61.0 CIE Y61.4 CIE Y40.0 CIE Y30

ANEXO 2.

Escala de valoración de necesidades. 1

2

3

4

0

C o n o cim ien to s so b re la m en o p au sia C o n o cim ien to d e lo s h áb ito s salu d ab les C o n cien cia d e su s p ro p ias n ecesid ad es S atisfacció n d e su s p ro p ias n ecesid ad es 1. Necesidad cubierta. No precisa ayuda. 2. Necesita refuerzo y/o reconocimiento de lo que hace. 3. Necesita apoyo considerable y/o EpS. 4. Necesita apoyo total y/o seguimiento contínuo. 0. Niega la necesidad o la ayuda.

164

Protocolo 2.6 Atención al anciano sano.

ANEXO 1

Diagnósticos enfermeros más frecuentes: NANDA CIE Alteración de la temperatura 122 Y25 Alteración de la eliminación urinaria 132 Y29 Potencial de lesión 161 Y23 Potencial de síndrome de desuso 1615 Alteración de la protección 162 Y27 Deterioro de la interacción social 31 Y73 Afrontamiento individual infectivo 5111 Y02 Manejo inefectivo del régimen terapéutico 521 Y02.4 Deterioro de la mobilidad física 6111 Y50.4 Intolerancia a la actividad 6112 Y50.0 Potencial de intolerancia a la actividad 6113 Y50.1 Alteración del patrón del sueño 621 Y50.5 Dificultad para el mantenimiento del hogar 6411 Y56 Déficit de autocuidado: alimentación 651 Y53 Déficit de autocuidado: baño / higiene 652 Y51 Déficit de autocuidado: vestido / acicalamiento 653 Y52 Déficit de autocuidado: uso de retrete 654 Y57 Trastorno de la imagen corporal 711 Y61.0 Trastorno de la autoestima 712 Y61.4 Alteraciones sensoperceptivas (especificar) 72 Y62 Déficit de conocimientos 811 Y40.0

ANEXO 2

Escala de valoración de necesidades. 1

2

3

4

0

N ivel d e au to p ercep ció n G rad o d e ad ap tació n /acep tació n d e la fam ilia G rad o d e co n cien cia d e su s n ecesid ad es N ivel d e co n o cim ien to s so b re estilo d e vid a N ivel d e au to n o m ía E stad o d e su s p ro b lem as p ato ló g ico s C o n o cim ien to d e lo s recu rso s d isp o n ib les 1. Necesidad cubierta. No precisa ayuda. 2. Necesita refuerzo y/o reconocimiento de lo que hace. 3. Necesita apoyo considerable y/o EpS. 4. Necesita apoyo total y/o seguimiento contínuo. 0. Niega la necesidad o la ayuda.

165

Protocolo 2.7 Apoyo en el proceso de duelo.

ANEXO 1.

Diagnósticos enfermeros habituales:

Duelo anticipado Negación ineficaz Ansiedad Desesperanza Impotencia Afrontamiento individual inefectivo Afrontamiento familiar inefectivo Deterioro de la adaptación Sufrimiento espiritual Alteración del crecimiento y desarrollo Duelo patológico

NANDA NANDA NANDA NANDA NANDA NANDA NANDA NANDA NANDA NANDA NANDA

9212 51113 931 731 732 5111 51212 51111 411 66 9211

CIE CIE CIE CIE CIE CIE CIE CIE CIE CIE CIE

Y 33.0 Y O2.3 Y 30 Y 60.0 Y 60.1 Y 00.0 Y O2 Y 80 Y 54 Y 33.1

166

Protocolo 2.7 Apoyo en el proceso de duelo. ANEXO 2. EL DUELO El duelo es una respuesta adecuada a la situación de pérdida, no es, en sí, patológico. La persona doliente necesita tiempo para superarlo. Lo adecuado es que la persona en duelo asuma la pérdida, manifieste su dolor, libere sus emociones, aprenda a vivir su nueva situación y crezca a través de la búsqueda de significado. Situándose así en buenas condiciones para vivir lo que le resta de vida. El objetivo de los enfermeras/os es conseguir el bienestar físico y la serenidad del paciente, para facilitarle una vida digna hasta la muerte. Vivir conforme a los valores y creencias que uno tiene ayuda a afrontar la muerte. Afrontar la propia vida sin eludir que es finita supone aprovecharla intensamente. Para el bien vivir es importante estar acompañado de los seres queridos. La muerte en sí no es dolorosa, lo doloroso es la preparación para morir, la separación. Desde el punto de vista sicológico las personas dolientes sufren una serie de cambios adaptativos que no siempre son saludables. Pueden disminuir de manera importante la calidad de vida y afectan a la capacidad de superar satisfactoriamente las últimas fases del proceso de duelo. El cuidado del enfermo moribundo debe abordarse desde la doble perspectiva enfermo-familia. La familia sufre el proceso y, a la vez, condiciona con su comportamiento el nivel de calidad de vida del paciente. En la comunicación con los moribundos es tan importante escucharles como comunicarles algo; la tendencia más generalizada es hacer sólo lo segundo. Hay signos para captar lo que el moribundo quiere, hay que estar atento a ellos. No hay que decir lo que la persona no quiere oír (¿sabes lo que te pasa?, ¿sabes lo que tienes?). El duelo disfuncional (o patológico) se caracteriza por una reacción perjudicial en la que hay: -Ausencia de reacción ante el fallecimiento (si pasan 15 días o más). -Identificación con los síntomas del muerto. Reproducción de su patología. -Pérdida de la autoestima. -Tentativa de suicidio (tratar inmediatamente). -Culpabilidad extrema. -Sufrimiento extremo y persistente. -Soñar continuamente con la persona muerta. -Comportamientos antisociales. -Violencia extrema. -Drogadicción. -Aislamiento. -Fugas. Suele ocurrir en ancianos y niños. -Evitación fóbica (evitar todo lo que recuerde a la persona fallecida). -Museo (tener por doquier objetos que recuerdan al fallecido). -Pánico a toda idea de otra muerte. Si dos o tres de estos signos duran más de dos meses hay que tratar la patología. Algunos textos consultados: ROL nº 184 (Enfermo terminal). Carpenito 1990. Piulachs 1992. duelo por la pérdida del cónyuge... Jesús Garcia-Garcia 1993. Wesirick 1993. Fernández Ferrin 1993.

El

167

Protocolo 2.8 Apoyo en la gestión del estrés.

ANEXO 1.

Diagnósticos enfermeros relacionados:

Alteración de la nutrición Alteración de la protección Deterioro de la interacción social Tensión en el desempeño del papel de cuidador Riesgo de tensión en el desemp. de cuidador Afrontamiento individual inefectivo Deterioro de la adaptación Conflicto de decisiones Alteración del patrón del sueño Síndrome de estrés del traslado Alteraciones sensoperceptivas (especificar) Desesperanza Impotencia Duelo Ansiedad Temor

NANDA 112 162 311 3221 3222 5111 51111 5311 621 67 72 731 732 921 931 932

CIE Y24 Y73.0 Y71.4 Y71.5 Y02 Y50.5 Y58 Y62 Y60.0 Y60.1 Y33 Y30 Y32

168

Protocolo 2.8 Apoyo en la gestión del estrés.

ANEXO 2. CARACTERÍSTICAS DE UN PROGRAMA EFICAZ CONTRA EL ESTRÉS.

Estilo de vida saludable: Ejercicio físico. Alimentación natural equilibrada. “Baños” de sol, de agua y de aire limpios. Respiración abdominal. Ser persona organizada, activa. Evitar el exceso de responsabilidades. Relajación diaria y descanso suficiente. Aprovechar para realizar visualizaciones relajantes.

Creación y empleo de sistemas de apoyo. Aspecto en que necesito ser apoyado. Personas que me pueden ayudar. Disposición para pedir apoyo (y de esas personas para concederlo).

Resolver las situaciones emotivas pendientes. Perdonar a los demás Perdonarse uno mismo.

Alegría. Ser optimista. Gozar de la naturaleza, la belleza, el arte y los aspectos positivos de la vida. Gozar del amor, la amistad, la compañía de las personas y la conversación distendida. Gozar del silencio. Vivir sin agobios. “Desenchufarse” del exceso de televisión, radio, música...

“Darse cuenta” . Tener conocimiento de uno mismo (dificultades, habilidades, debilidades, carencias). sentimientos y pensamientos con libertad. Tener derecho a no ser perfecto, a cometer errores, a cambiar de idea. Ser asertivo, saber lo que me conviene y definir los límites con otras personas. Aceptar que no todo el mundo es igual y que ello está bien.

Expresar los

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Protocolo 2.8 Apoyo en la gestión del estrés. ANEXO 3.

Respirar es una de las funciones más importantes para la vida. Mediante la respiración incorporamos a nuestro organismo el oxígeno necesario para la respiración celular. Si hay alguna alteración en este intercambio se produce un deterioro en nuestro cuerpo. De igual forma muchos trastornos ocasionados por el estrés y la ansiedad se encuentran asociados a una respiración insuficiente, conformando un círculo vicioso en el que cuanto más deficitaria sea la respiración, mayor ansiedad genera y cuanto más ansiedad sentimos, peor respiramos. Los buenos hábitos respiratorios son fundamentales para una adecuada salud física y mental. La respiración es un proceso fundamental en cualquier técnica de relajación. La respiración profunda (abdominal) es importante por tres razones: 1. El cerebro requiere una gran cantidad de oxígeno para funcionar a su nivel máximo. Aún cuando pese solo 1,2 kg , es decir un 2-3% del peso total del cuerpo, utiliza del 20 al 25% de la absorción de oxígeno. La respiración profunda asegura que se satisfaga la demanda de oxígeno por parte del cerebro. 2. La respiración profunda es sumamente útil para la relajación. La respiración diafragmática, ventral o abdominal, es fácil de aprender, reaccionando casi de inmediato una sensación sedante de relajación que a menudo puede sentirse en todo el cuerpo. 3. El mantenimiento del ciclo constante de la respiración natural es uno de los modos más efectivos de establecer un ritmo relajado para ser seguido por nuestro cerebro. Cuanto más nos alejamos de nuestros ritmos relajados interiores más difícil es para nuestro cerebro actuar en su inteligencia máxima. La mayoría de las personas, en nuestra sociedad sometida a la tensión, respiran de forma superficial. La respiración natural profunda comienza con la expansión del abdomen inferior, haciendo que el diafragma se desplace hacia abajo y lleve aire a los pulmones.

Efectos de la relajación en la vida. OXIGENACIÓN. Aumenta la capacidad pulmonar, mejorando la capacidad vital. Disminuye la frecuencia. Alarga la espiración, disminuyendo el volumen residual. Aumenta la vasodilatación. NUTRICIÓN. Mejora la nutrición celular, aumentando la absorción de nutrientes y el aprovechamiento de éstos. Reduce el trabajo de la digestión y el gasto energético. Produce cambios en los hábitos alimentarios, aumentando la apetencia de alimentos naturales. ELIMINACIÓN. Aumento de micción y deposiciones, variación del color, olor y cantidad. Aumento de la sudoración. En general reeducación de los hábitos intestinales. ACTIVIDAD-REPOSO-SUEÑO. Mejora la actividad física, disminuye el gasto energético. La recuperación tras el esfuerzo es más rápida. El mismo esfuerzo produce menos fatiga. Regula el sueño. ESTÍMULO Y CONTACTO FÍSICO. Aumenta la conciencia del esquema corporal, la propiocepción, la viscerocepción y la sensibilidad “a flor de piel”. LIBERACIÓN DE LA ENERGÍA SEXUAL. Regula la práctica. Aumenta la sensibilidad (y por tanto el placer), aumenta la calidad. HOMEOSTASIS. Regula la temperatura corporal. Descarga las hormonas estresantes. Mantiene las defensas a niveles adecuados. Regula la energía electromagnética. En general aumenta el dominio y la claridad de la mente, la intuición, el poder de penetración, la espiritualidad y el autoconocimiento. Condiciones previas. No es necesario ninguna clase de ambientación del local. Los primeros días de entrenamiento en relajación pueden resultar algo difíciles, pero en pocas sesiones se aprende a aislarse de los estímulos externos (luces ruidos, etc que molestan). A veces se inicia la relajación con música, luces especiales o penumbra, olores, sillones basculantes, etc.; éstos factores facilitan en principio la relajación, pero luego se pueden convertir en circunstancias condicionantes que en caso de faltar pueden dificultar las posibilidades de relajarse. Es preferible no establecer vínculos condicionantes con la utilización de casettes, por ello se suele indicar que se cambie la voz , tomando la de quien dirige como si fuera la propia de quien se relaja. El modo de hablar de quien dirige debe ser tranquilo y agradable (tono timbre y frecuencia adecuada).

170

La relajación puede realizarse en cualquier postura, pero fundamentalmente se realiza tumbado en decúbito supino o sentado en la postura del faraón. Se adopta una postura estable (ya que si no es así al relajarse es fácil deslizarse) y confortable (para evitar distracciones por las molestias ocasionadas).

Guía de una relajación. PARTES: 1. Descenso. Es progresiva y su duración depende del entrenamiento. La respiración no debe ser forzada y debe utilizarse la respiración abdominal. 2. Pausa. En esta fase puede incorporarse una visualización, aunque al principio es aconsejable utilizarla solamente para el bienestar personal. 3. Recuperación. Es progresiva y deben seguirse varios pasos sucesivos (a. realización de 3 respiracionnes profundas voluntarias; b. movilizar los dedos de pies y manos; c. desperezarse para elevar el tono muscular y prepararse para la actividad; d. situarse en el lugar, habitación, día, hora, etc.; e. cuando se está situado abrir los ojos). La fase 3 es válida para cualquier momento de la relajación. Ésta debe ser ante todo confortable y positiva. Si genera, en cualquier momento, ideas o visiones desagradables debe iniciarse la fase de recuperación para recobrar la tranquilidad. Debe quedar claro que el control de la situación está en todo momento en manos de quien se relaja, no del director de la relajación. Cada persona puede salir de la relajación (a través de las fases para ello) cuando lo desee. Hay varios métodos. El que sigue es el de metámeras, basado en la relajación muscular secuencial (en orden fisiológico para facilitar el aprendizaje). Respiro 3 veces profundamente (haciendo las espiraciones más alargadas). Relajo la frente... Relajo los ojos (por fuera y por dentro)... Distiendo la boca y los maxilares.. Relajo las manos... Noto como la calma va subiendo por los antebrazos... por los brazos... por los hombros... Ahora esta agradable sensación la noto en el cuello... Relajo el tórax...siento una grata sensación que llega a mi corazón y mis pulmones... Aflojo la espalda... Aflojo el abdomen... noto una profunda placidez que recorre mis vísceras de un lado a otro... Relajo, ahora, la parte anterior de los muslos... las piernas... los píes... Relajo la parte posterior de los muslos... las piernas... los píes... Siento las extremidades inferiores totalmente distendidas... Relajo los glúteos... Relajo los genitales... Relajo las zonas que todavía permanecen tensas... Todo mi cuerpo está relajado. Aún así aflojo más y más mis músculos... Siento un gran bienestar y sosiego conmigo mismo... me doy las gracias por ello. Imagino un lugar agradable donde me encuentro a gusto... durante unos minutos hago en él lo que me apetece. ... (3 minutos aproximadamente). Me dispongo a salir de la relajación... Respiro profundamente 3 veces (haciendo las inspiraciones más alargadas)... Muevo, poco a poco , los dedos de las manos... los de los pies... Soy consciente del lugar y tiempo en que me encuentro... Me desperezo...me estiro a gusto... Abro los ojos.

Elaborado por: Mª Sol Aza ,Jesús González.

171

Protocolo 2.9. Apoyo para percibir y cubrir las propias necesidades. ANEXO 1. Diagnósticos enfermeros relacionados: NANDA Afrontamiento individual inefectivo Deterioro de la adaptación Afrontamiento defensivo Negación ineficaz Afrontamiento familiar inefectivo Manejo inefectivo del régimen terapéutico No seguimiento del tratamiento (especificar) Alteración en el mantenimiento de la salud Desatención unilateral Desesperanza Impotencia Déficit de conocimientos (especificar) Alteración de los procesos del pensamiento

5111 51111 53112 51113 5121 521

CIE Y02 Y02.3 Y00

5211 642

Y02.4 Y5

7211 731 732 811 83

Y62.6 Y60.0 Y60.1 Y40.0 Y41

172

Protocolo 2.9. Apoyo para percibir y cubrir las propias necesidades. ANEXO 2. Categorías y clasificación de necesidades: Entendemos por necesidades humanas la carencia (sentida o no) de algunos requisitos que todo individuo debe poseer para sobrevivir, mantener su salud y evolucionar como persona. Cuando existe alguna de estas carencias la persona debe movilizar sus recursos fisiológicos y mentales con el fin conseguir aquello de que carece. Según A. Maslow la necesidad básica o instintiva tiene las siguientes características: Su insatisfacción provoca la enfermedad. Su satisfacción previene la enfermedad. Su satisfacción consecutiva a la privación cuida la enfermedad. En determinadas situaciones de libre elección la persona prefiere satisfacer esa necesidad, privándose de otras cosas. En la persona sana no se manifiesta o se manifiesta muy discretamente. Cuando una necesidad tiene un alto grado de satisfacción se manifiesta una nueva. CLASIFICACIÓN: Necesidades físicas: Oxigenación. Alimentación y eliminación. Equilibrio homeostático. Reposo y actividad. Sexualidad. Seguridad física y confort. Necesidades mentales: Orientación temporal y espacial. Razonamiento. Aprendizaje. Creatividad. Estabilidad y estructuración mental. Relación y pertenencia social.

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Necesidades emocionales: Sentir y expresar emociones (rabia, miedo, tristeza, amor, alegría...). Autoestima (sentirse libre, independiente, adecuado y sin culpa). Sentir las emociones de otros. Necesidades espirituales: Buscar el sentido a la vida. Creatividad artística. Sistema de valores. Autosuperación y trascendencia.

Según Jacques Chalifour en el ser humano están presentes dos tipos de necesidades. Las necesidades propiamente dichas, que se manifiestan por deficiencias del organismo: las fisiológicas, de seguridad física y psicológica, de amor, de pertenencia y de autoestima. Las “meta-necesidades”: están asociadas a la autorrealización y aparecen cuando las primeras están relativamente satisfechas. Para reconocer a las personas que están en vías de realización Maslow les atribuye las siguientes características: Muy buena percepción de la realidad. Progresión hacia la autoaceptación, la aceptación de los otros y de la naturaleza. Progresión en la espontaneidad. Progresos relativos al problema de fondo. Independencia y deseo de vida personal. Autonomía creciente y resistencia a la masificación. Originalidad de juicio y riqueza emotiva. Frecuencia de experiencias interiores. Identificación con la humanidad. Mejora de las relaciones interpersonales. Facilidad de aceptación de los otros. Crecimiento de la creatividad. Movilidad del sistema de valores.

174

Protocolo 2.10 Apoyo en la cesación del tabaquismo. ANEXO 1. Diagnósticos enfermeros relacionados con tabaquismo: Deterioro de la adaptación. NANDA 51111. Alteración en el mantenimiento de la salud. NANDA 642. Déficit de conocimientos (especificar). NANDA 811. Alteración gustativa. NANDA 72. Limpieza ineficaz de las vías aéreas NANDA 1512 . Ansiedad NANDA 931

CIE Y02. CIE Y55. CIE Y40.0. CIE Y62.1. CIE Y26.0. CIE Y30

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Protocolo 2.10 Apoyo en la cesación del tabaquismo. ANEXO 2. Recomendaciones para los profesionales de Atención Primaria*: 1. Los profesionales de salud deben conocer la condición de fumador/a o no de cada persona que acuda a su consulta, y deben ofrecer a cada una de ellas un tratamiento eficaz en la cesación tabáquica. 2. Los tratamientos de larga duración, intensos, son más eficaces que los tratamientos breves, como por ejemplo, el consejo médico de dejar de fumar, puede ser eficaz para conseguir la cesación tabáquica a largo plazo. 3. La terapia sustitutiva de nicotina (parches o chicles), el apoyo social y el aprendizaje de técnicas son componentes eficaces de tratamiento de cesación tabáquica. 4. La reducción efectiva del uso de tabaco exige que los sistemas asistenciales realicen cambios institucionales que conduzcan a una identificación de la sistemática de todos los/las fumadores/as, a una intervención sobre los/las mismos/as, y a que de alguna forma se compense el esfuerzo de los/las profesionales por dar un tratamiento eficaz. 5. Los profesionales de salud debieran a) motivar aquienes fuman para hacer un intento de dejar de fumar; b) llevar a cabo intervenciones preventivas de recaídas a cuantas personas han dejado recientemente de fumar; c) animar a las embarazadas a recibir tratamiento intensivo que aconseje la cesación tabáquica y posible terapia sustitutiva de nicotina; d) ayudar a todas las personas fumadoras hospitalizadas a permanecer abstinentes durante y tras el periodo de hospitalización; e)Informar a quienes fuman sobre el aumento de peso que pueden experimentar tras dejar de fumar, y recomendar el chicle de nicotina como método para retardar ese aumento de peso.

*Recomendaciones de la Agencia Estadounidense de Política e Investigación de Asistencia Sanitaria (AHCPR). JAMA 1996. 275.

176

Protocolo 2.10 Apoyo en la cesación del tabaquismo.

ANEXO 3. AUMENTO DE PESO TRAS LA CESACIÓN TABÁQUICA. (Sugerencias, acciones y estrategias de la AHCPR para profesionales de Atención Primaria)

La ansiedad por el aumento de peso es un impedimento importante para el abandono del tabaco. Muchas personas fumadoras, especialmente mujeres, se hallan muy preocupadas por su peso y tienen miedo de que, al dejar de fumar, se produzca un aumento no deseado de peso. Muchos creen también que poco pueden hacer para prevenir ese aumento de peso después del abandono del tabaco. Estas creencias son difícilmente contrapesables clínicamente, ya que llevan una parte de razón. Las investigaciones sobre el aumento de paso y la sensación tabáquica han identificado una serie de hechos-clave: 1. La mayoría de personas que deja de fumar aumenta de peso. La mayoría menos de 4’5 Kg., pero hay un grupo amplio de ganancia de peso, donde cerca de un10% de exfumadores/as aumenta en torno a 13’5 Kg. 2. Las mujeres tienden ligeramente a ganar peso más que los hombres, y, para ambos sexos, la gente de menos de 55 años y quienes fuman más de 25 cigarrillos/día tienen más probabilidades de aumentar su peso más que el resto. 3. La preocupación por el peso o el miedo a aumentarlo constituyen, para muchas personas fumadores, especialmente mujeres, motivo suficiente para comenzar a fumar o seguir haciéndolo. 4. El aumento de peso que sigue a la cesación tabáquica es una amenaza sin importancia a la salud en comparación con los riesgos de seguir fumando. 5. No existen estrategias o tratamientos experimentales probados que sean eficaces en la prevención del aumento de peso post-cesación tabáquica. De hecho, algún estudio sugiere que los intentos para prevenir el aumento de peso (por ejemplo, seguir una dieta y dejar de fumar) pueden hacer saltar por los aires el intento de dejar de fumar. 6. La sustitución de nicotina, especialmente el chicle de nicotina, parece ser eficaz en retrasar el aumento de peso tras la cesación. Más aún, parece existir una relación dosisrespuesta entre el uso del chicle y la perdida de peso (es decir, cuanto más usa una persona el chicle de nicotina, menos peso gana. Sin embargo, una vez se deja de usar el chicle de nicotina,

177

el ex-fumador/a aumenta su peso en cantidad similar a la que hubiera aumentado sino hubiese usado el chicle de nicotina. 7. El aumento de peso tras la cesación parece debido tanto al aumento de ingesta (por ejemplo, comida, consumo de alcohol) como a ajustes metabólicos. El desarrollo de mecanismos metabólicos sugiere que, aún sin aumentar sus ingestas energéticas, los/as exfumadores/as ganarán algo de peso. 8. Una vez que una persona que fuma y trata de dejar de fumar, recae y comienza a fumar la misma cantidad que fumaba anteriormente, probablemente volverá a recuperar más o menos su peso de antes de intentar de dejar de fumar. ¿Qué puede hacer el profesional de salud en este tema de la ganancia de peso? En primer lugar, no deberá negar la probabilidad de aumento de peso ni minimizar su importancia para el/la paciente. Por el contrario, deberá advertir al/la paciente sobre la probabilidad de ganar algo de peso y prepararle para ese momento. Sin embargo, el profesional deberá contrarrestar el temor exagerado sobre el aumento de peso, dada la relativamente moderada ganancia del mismo que normalmente ocurre. Algunos tipos de información pueden ayudar a preparar al/la paciente para ese momento. En segundo lugar, antes y durante el intento de cesación el/la profesional de salud debe subrayar que dejar de fumar debe ser la prioridad primera e inmediata del/la paciente y que el/la paciente tendrá mucho más éxito si va haciendo frente a los posibles problemas no a la vez sino una detrás de otro. En tercer lugar, durante el intento de cesación, el profesional debe ofrecerse como ayuda al/la paciente una vez que haya conseguido dejar de fumar. En concreto, el profesional debe recomendar evitar estrategias intensivas de control de peso hasta que se haya pasado y controlado “el mono” y sus síntomas y una vez que el/la paciente esté convencido/a de que no volverá a fumar. Sin embargo, se deberá animar al/la paciente durante el intento de cesación a mantener o a adoptar estilos de vida sana que incluyan ejercicio físico moderado, dieta con frutas y vegetales e ingesta limitada de alcohol. Recomendaciones del panel: (1) El/la profesional debe informar a los/as fumadores/as que probablemente aumentarán de peso cuando dejen de fumar. Les debe recomendar también que no es conveniente adoptar medidas duras (dietas estrictas, por ejemplo) para contrapesar el aumento de peso durante el intento de cesación. Más aún, los/as ex-fumadores/as deberían esperar, hasta que cojan confianza en si mismos/as de que no volverán a fumar, para intentar reducir su peso. (2) A los/as fumadores/as muy preocupados/as por el aumento de peso, el profesional de salud puede prescribirles o recomendarles el chicle de nicotina que ha probado ser eficaz para retardar el aumento de peso después de dejar de fumar.

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ANEXO 4. Material de apoyo para el profesional: 1. En 5 minutos ayude a su paciente a dejar de fumar. Departament de Sanitat i Seguretat Social -Generalitat de CatalunyaEdita: Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. 1993. 2. Como Ayudar a dejar de Fumar. Guía para el sanitario. Jerónimo Melchor GARCÍA SAN CORNELIO. Julen FERNÁNDEZ BILBAO. Unidad de Drogodependencias (Osakidetza). Edita: Eusko Jaurlaritza. Servicio de publicaciones. 1988. 3. Como dejar de fumar en cinco días. Centro coordinador de Drogodependencias. Gobierno Vasco. 4. Tabaco. Centro coordinador de Drogodependencias. Gobierno Vasco.

ANEXO 5. Material para uso del cliente. 1. Si no fumas, mucho mejor. Plan para dejar de fumar. Ez baduzu erretzen, askoz hobeto. Erretzeari uzteko egitamua. Jerónimo Melchor GARCÍA SAN CORNELIO. Julen FERNÁNDEZ BILBAO. Unidad de Drogodependencias (Osakidetza). Edita: Eusko Jaurlaritza. Servicio de publicaciones. 1988.

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Protocolo 2.11 Atención a personas con diagnóstico médico de VIH. ANEXO 1 Diagnósticos enfermeros relacionados con el diagnostico médico de SIDA: NANDA 112 1211 1312 1512 16211 162121 1411 311 312 322 411 5111 5211 6111 621 731 732 711 712 72 83 931 911 932 9212

Alteración de la nutrición Potencial de infección Diarrea Limpieza ineficaz de las vías aéreas Alteración de la membrana mucosa oral Deterioro de la integridad cutánea Alteración de la perfusión hística (especificar) Deterioro de la interacción social Aislamiento social Alteración de los procesos familiares Sufrimiento espiritual Afrontamiento individual inefectivo No seguimiento del tratamiento Deterioro de la movilidad física Deterioro del patrón del sueño Desesperanza Impotencia Trastorno de la imagen corporal Trastorno de la autoestima Alteraciones sensoperceptivas Alteración de los procesos de pensamiento Ansiedad Dolor Temor Duelo anticipado

CIE Y24 Y25.3 Y.20.3 Y26.0 Y27.0 Y27.2 Y28 Y73.0 Y73.1 Y70 Y80 Y02.4 Y50.4 Y50.5 Y60.0 Y60.1 Y61.0 Y61.4 Y62 Y41 Y30 Y31.0 Y32 Y33.0

ANEXO 2

Escala de evaluación 1 2 3 4 0 Conoce las caraterísticas de la enfermedad Conoce los hábitos de vida saludables Conoce las medidas a tomar para evitar la transmisión Evita las prácticas de riesgo Sigue adecuadamente el tratamiento farmacológico Utiliza los recursos sanitarios y sociales adecuadamente Tiene apoyo para gestionar sus problemas emocionales Refiere ser tratado correctamente por los profesionales Refiere que está integrado en su medio familiar y social 1. Necesidad cubierta. No precisa ayuda. 2. Necesita refuerzo y/o reconocimiento de lo que hace. 3. Necesita apoyo considerable y/o EpS. 4. Necesita apoyo total y/o seguimiento continuo. 0. Niega la necesidad o la ayuda.

180

Protocolo 2. 12 Apoyo a las personas con sobrepeso.

ANEXO 1

Diagnósticos enfermeros relacionados con el sobrepeso:

NANDA

CIE

Alteración de la nutrición por exceso

1121

Y24.1

Alteración potencial de la nutrición por exceso

1123

Y24.2

Afrontamiento individual ineficaz

5111

Conductas generadoras de salud

54

Y01.0.9

Alteración en el mantenimiento de la salud

642

Y55

181

Protocolo 2.13 Atención a las personas con Diabetes (tipo II).

ANEXO 1.

1. Diagnósticos enfermeros relacionados con la diabetes.

Alteración de la nutrición por exceso. Alteración de la eliminación urinaria. Aislamiento social. No seguimiento del tratamiento (especificar). Conductas generadoras de salud (especificar). Fatiga. Déficit de autocuidado: alimentación. Déficit de autocuidado: baño/higiene. Alteraciones sensoperceptivas (especificar). Desesperanza. Déficit de conocimientos. Temor.

NANDA 1121 132 312 5211 54 61121 651 652 72 731 811 932

CIE Y24.1 Y29 Y73.1 Y02.4 Y01.0.9 Y53 Y51 Y62 Y60.0 Y40.0 Y32

182

Protocolo 2.14. Atención a personas con diagnóstico médico de hipertensión arterial. ANEXO 1 DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO MÉDICO DE HTA:

NANDA

CIE

Déficit de conocimientos (especificar*).

811.

Y40.0.

Alteración de la nutrición: por exceso.

1121.

Y24.1.

Déficit de autocuidado: alimentación.

651.

Y53.

No seguimiento del tratamiento (especificar**).

5211.

Y024.

*Ejemplo: ...en relación con los autocuidados necesarios en su estado de salud. **Ejemplo: ...en relación con las ideas sanitarias o culturales de la persona.

ANEXO 2. INFORMACION SOBRE LA HTA Al comienzo de la educación sobre la HTA, habrá que preguntar al paciente respecto a lo que sabe y piensa sobre la HTA para así hacernos una idea sobre los conocimientos que tiene de la enfermedad, así como su actitud hacia ella. Es importante partir de sus ideas, para que poco a poco vaya asumiendo su enfermedad. Hay que informar al paciente sobre el carácter permanente y asintomático de la enfermedad (“la tensión mata sin avisar”). Insistir en la necesidad y la importacia de que se cuide durante toda su vida y recordarle que, en consecuencia, debe cambiar determinados hábitos (tabaco, sal...). También se le educará en cómo se debe tomar correctamente la tensión arterial, así como la importancia de que ésta sea tomada por personal sanitario convenientemente preparado (recordemos que cada vez es más frecuente encontrar personas tomando la tensión arterial a la salida de los mercados, en las playas, etc. siendo éstas unas medidas tensionales totalmente erróneas). Se informará al paciente hipertenso de las variaciones de la tensión arterial en los diferentes momentos del día, indicando que la tensión no es una constante, sino que oscila dependiendo de diversos factores ambientales, etc. De ahí las importancia de que la tensión arterial se mida, a ser posible, en las mismas condiciones básales. Por último, habrá que informar al paciente de que la HTA en la mayoría de los casos es de causa desconocida. Es importante que el paciente conozca los factores de riesgo de la HTA, así como sus consecuencias, siendo por ello fundamental el control de la HTA para prevenir dichas consecuencias. El paciente hipertenso debe conocer la necesidad de evitar el tabaco y el alcohol, así como las dislipemias por su efecto sobre las placas de ateroma que endurecen y disminuyen la luz de las arterias, pudiendo ser éste un desencadenante de una enfermedad cardiovascular. También debe conocer la influencia del estrés y de los problemas personales sobre su HTA, enseñándole técnicas de relajación. Respecto al ejercicio físico, es una buena medida para controlar el peso (la obesidad es uno de los factores de riesgo para la HTA), previniendo una enfermedad cardiovascular.

183

Protocolo 2.14. Atención a personas con diagnóstico médico de hipertensión arterial.

ANEXO 3

CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN PROGRAMA

1.

Recomendación de seguimiento*: Sistolica

Diastolica

130 130 - 139 140 - 159 160 - 179 180 - 209 > 210

85 85 - 89 90 - 99 100 - 109 110 - 119 > 120

Volver a comprobar a los dos años. Volver a comprobar al cabo de un año. Confirmar al cabo de dos meses. Evaluar o remitir a su médico en un mes. Evaluar o remitir de inmediato. Evaluar o remitir de inmediato.

2.

Analítica básica cada año: Hemograma, Glucosa, Creatinina, Trigliceridos, Colesterol, Ionograma Urea, Orina, Sedimento, (Añadir Transaminasas, CPK y F Alcalinas en tomadores ademas de Fibratos y Estatinas). 3.

Analítica de control a los seis meses. Pacientes con factores de riesgo.

4.

Tira reactiva de orina: Proteinuria, Hematuria, Glucosuria, Leucocitosis.

5.

La periodicidad de los controles se consensua en cada EAP.

* Está en función de la edad y patología asociada.

184

Protocolo 2.14. Atención a personas con diagnóstico médico de hipertensión arterial. ANEXO 4

NORMAS DIETETICAS

La educación dietética consiste en:

1. Restricción del sodio (sal) de la dieta. Ya se ha comentado anteriormente la relación entre la ingesta de sodio y la HTA; sin embargo, dado que en principio no podemos distinguir entre los pacientes sensibles al sodio y los no sensibles, la disminución de sodio (sal ) de la dieta es una medida razonable y eficaz para la reducción de las cifras tensionales. Hay que tener en cuenta que resulta difícil la habituación del paciente a una dieta hiposódica, por lo que, como ya se ha mencionado anteriormente, conviene dar alternativas culinarias a la sal en la dieta, como los condimentos culinarios sin sal, etc. (ver pag. 7). También es importante indicar que el importe de sal al organismo no viene exclusivamente en la sal de mesa que se ingiere, sino que hay una serie de alimentos con alto contenido en sodio ( sal ) de forma natural, así como de preparaciones culinarias, como los escabechados, conservas... que aporta gran cantidad de sodio a la dieta (ver pag. 15 y 16).

ALIMENTOS RICOS EN CLORURO SODICO (CLNa) ALIMENTOS QUE CONTIENEN SAL DE MANERA NATURAL En mayor cantidad

En menor cantidad

Pescados de mar Mejillones y crustáceos Leche y derivados Riñones Apio

Acelgas Espinacas Alcachofas Zanahorias Huevos Legumbres secas Carnes (ternera, cerdo)

ALIMENTOS CON SAL AÑADIDA (PROHIBIDOS) En mayor cantidad

En menor cantidad

Sal de cocina Conservas y alimentos enlatados Aceitunas, frutos secos Carnes y pescados salados, ahumados, curados (bacalao, anchoas) Charcuteria, embutidos Quesos salados

Congelados Galletas y pan con sal Pastelería y helados industriales Bebidas con gas Zumos de tomate y verduras envasados Precocinados: sopas etc.

CONDIMENTOS CULINARIOS SIN SAL

185

Ácidos: vinagre, limón Aliáceos: ajo, cebolla, cebolletas, escalonias, puerros Especias: nuez moscada Hierbas aromáticas Se puede utilizar aceite y vinagre aromáticos 2. Control del peso El exceso de peso se asocia claramente a la HTA. El control de peso es un factor importante en el tratamiento de la HTA. Por ello, en los pacientes obesos se intentará realizar una dieta hipocalórica que normalice su peso. Incluso aunque la tensión no disminuya, la disminución de peso comporta otras ventajas: reducción de la morbi-mortalidad cardiovascular y el aminoramiento de las necesidades farmacológicas. 3. Disminución de la ingesta de alcohol Como ya se ha comentado anteriormente, el consumo elevado y mantenido de alcohol es otro de los factores de riesgo de la HTA. También se ha demostrado que el consumo exagerado de alcohol culta adicionalmente el control farmacológico de la presión arterial. Sin embargo, la ingesta de una cantidad moderada de alcohol no influye en las cifras tensionales. Por ello, es obligado disminuir la ingesta diaria de alcohol de manera que no supere los 0′8 g. no siendo necesario eliminar el vino que el paciente hipertenso toma en las comidas. 4. Disminución de azúcares y grasas animales. La disminución de azúcares refinados y grasas animales de la dieta tiene como finalidad la prevención de enfermedades cardiovasculares, dislipemias y diabetes mellitus, ya que dichas enfermedades adquieren mayor importancia con la HTA.

186

Protocolo 2.14. Atención a personas con diagnóstico médico de hipertensión arterial.

ANEXO 5

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

En los casos en que las cifras tensionales no se regulen mediante las medidas higienico-dietéticas, habrá que instaurar un tratamiento farmacológico. Antes de instaurar dicho tratamiento farmacológico hay que insistir y recordar al paciente lo siguiente: 1. La medicación nunca debe sustituir las medidas higiénico-dietéticas, sino reforzarlas. 2. En la mayoría de los casos habrá que tomar la medicación durante toda su vida. 3. Es importante no olvidar ninguna toma de medicación. 4. No debe abandonar la medicación por pensar que ha mejorado. 5. Si persisten las molestias o efectos secundarios, el médico que le trata puede cambiar el tipo de medicación. A la hora de instaurar un tratamiento farmacológico, hay que tener en cuenta una serie de factores que pueden influir positivamente sobre su correcto seguimiento, como son: 1. Inicio del tratamiento paulatinamente. 2. Monodosis. 3. Que sea eficaz y normalice las cifras tensionales. 4. Tolerancia: que presente los mínimos efectos secundarios. 5. Bajo coste. 6. Horario adecuado para la medicación. 7. Que la reducción de la tensión arterial sea gradual.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE HIPERTENSO Los cuidados de enfermería en el paciente hipertenso se basan principalmente en: - Educación sanitaria - Seguimiento de los casos detectados Hay que tener en cuenta que por el hecho de tratarse la HTA de una enfermedad inicialmente asintomática, hay un porcentaje elevado de personas que no llevan ningún tipo de control, y ni si quiera conocen las repercusiones que tiene la HTA; por ello, las medidas educativas son de gran importancia en esta patología. La atención de enfermería al paciente hipertenso se basará en: - Mantener las cifras tensionales por debajo de 140/90 mmHg. - Mejorar el cumplimiento de las medidas de control de la HTA. - Prevenir las complicaciones de la HTA. En primer lugar, se instauran medidas higienico-dietéticas: - La disminución de la ingesta de sodio (sal ) en la dieta. - El ejercicio físico. - La relajación. - La disminución del consumo de tabaco y alcohol.

187

En caso de que estas medidas no basten para controlar las cifras tensionales se instaurará el tratamiento farmacológico. Los aspectos más importantes en la educación son: 1. Información sobre lo que es la HTA, así como sus efectos y complicaciones. 2. Información sobre los hábitos de vida . 3. Disminución de sodio ( sal ) en la dieta, ofreciendo alternativas. 4. Educación en cuanto al tratamiento farmacológico, así como sobre sus posibles efectos secundarios. 5. Prevención y detección precoz de las complicaciones de la HTA. 6. Seguimiento y control de enfermería (próximas visita).

188

Protocolo 2.14. Atención a personas con diagnóstico médico de hipertensión arterial. ANEXO 6

MÉTODO CORRECTO DE TOMAR LA TENSIÓN ARTERIAL

Habitualmente se emplea el método auscultatorio, y solo en contadas ocasiones el palpatorio. El material necesario es : Tensiometro (o esfigmomanómetro): debe ser preferentemente de mercurio, pues es más exacto que los aneroides (en este caso debe calibrarse cada 6 meses con uno de mercurio). Comprobar si a presión ambiental está justo a nivel cero. Manguito: debe rodear el brazo cubriendo las dos terceras partes de éste. La largura oscila entre 30 y 40 cm, debiendo dar una vuelta y media alrededor del brazo. Su anchura, que es fundamental, varía según la edad: Menor de 1 año 2,5 cm 1 - 4 años 5 cm 4 - 8 años 9 cm Adulto normal 12 cm Adulto obeso 15 cm Muy obeso 19 cm Tubo de conexión: debe estar libre de dobleces, presiones y obstrucciones, ser elástico y no superar los 15 cm de longitud. Válvulas de conexión y control: deben ser de metal, bien fijadas, sin fugas de aire. Estetoscopio.

Factores que influyen en la toma de la TA: El paciente debe estar sentado o en decúbito, cómodo, sin cruzar las piernas y en un ambiente tranquilo, sin exceso de ruidos, frío o calor y tan relajado como sea posible. (...). El paciente no debe haber ingerido bebidas alcohólicas o comido abundantemente unos 30 minutos antes de la toma de tensión. No debe haber fumado al menos 15 minutos antes de la toma. No debe haber tomado café, té u otros excitantes (chocolate, cola...) al menos 1 hora antes de la toma tensional. Comprobar si está tomando fármacos que alteren las cifras tensionales, como bicarbonato, simpaticomiméticos, antidepresivos, esteroides, descongestivos nasales, anticonceptivos orales, etc. Evitar situaciones de estrés, ansiedad, miedo o angustia y emociones fuertes. Para escoger el brazo de control se realiza una primera toma tensional en ambos brazos, escogiendo como brazo de control aquel que dé las cifras tensionales más elevadas. El brazo debe estar desnudo, semiflexionado, ligeramente separado del cuerpo y con la palma de la mano flexionada hacia arriba. Procedimiento de la toma de TA: La parte central inflable del manguito debe colocarse cubriendo la trayectoria de la arteria humeral (en la cara interna del brazo), a las altura del corazón, manteniendo su borde inferior 2 o 3 cm por encima de la flexura del codo. El brazo debe estar descubierto, asegurándose de que no hay nada que realice compresión sobre el brazo. Se apoya la membrana del fonendoscopio sobre la arteria humeral, a la altura de la flexura del codo, manteniéndolo libre de presiones. Se hincha el manguito rápidamente hasta una presión superior a 200 mmHg en los adultos, desinchándolo a continuación a razón de 2-3 mmHg cada segundo. La tensión arterial sistólica coincide con la aparición del primer ruido, al inicio de la primera fase de Korotkoff, y la diastólica al inicio de la quinta fase, con la desaparición del ruido. A veces el primer ruido que se oye desaparece cuando se reduce la presión y reaparece a un nivel más bajo (es el llamado vacío auscultatorio),

189

con lo que la tensión sistólica puede estimarse como inferior a la real a no ser que se haya determinado por palpación. FASES DE LOS SONIDOS EN LA MEDICIÓN AUSCULTATORIA DE LA TENSIÓN ARTERIAL FASE 1 2 3 4 5

SONIDOS Aparición de ruidos suaves y claros de golpeteo. Suavización de los ruidos, que pueden convertirse en un susurro. Retorno de los ruidos más fuertes, que se vuelven más vigorosos. Los ruidos apagan repentinamente y se vuelven suaves y sibilantes. Punto en el cual los ruidos desaparecen completamente.

Si los ruidos se oyen débiles, se pueden aumentar indicando al paciente que abra y cierre la mano con el brazo levantado. Los valores se leerán en mmHg, evitando “redondeos” de 0 a 5 mmHg. Cuando se sospeche alguna irregularidad o cuando los resultados sean incongruentes o inesperados, es aconsejable repetir la toma de la tensión arterial. Para repetir la toma, se vaciará el manguito completamente y se esperará unos 15-20 segundos antes de realizar la segunda toma. Hay que tener en cuenta que puede ser difícil ocluir las arterias muy esclerosadas (en personas ancianas) con la presión del manguito, obteniéndose cifras más elevadas debido a este efecto, llamándose a esta caso pseudohipertensión. Para descartar esta falsa hipertensión se realizará la maniobra de Osler, que consiste en inflar el manguito por encima de las cifras tensionales que se han determinado como sistólicas por auscultación y palpar simultáneamente la arteria radial. Si la arteria es palpable por encima de las cifras de tensión arterial sistólica, se considera que existe esta pseudohipertensión. Los valores de la tensión arterial se deben anotar en la historia y siempre en mmHg, no redondeando en 0 o 5. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TOMA DE LA TENSIÓN ARTERIAL A) Externos: - Haber comido o fumado recientemente. - Ejercicio. - Ansiedad. - Conversación simultánea. - Frío/dolor. - Distensión de la vejiga. - Maniobra de Valsalva (tos). - Medicamentos: drogas adrenérgicas. B) Inherentes a la toma en sí. 1. Equipo no adecuado - Manguito de tamaño inadecuado. - Manómetro mal calibrado. 2. Lectura incorrecta - Colocación defectuosa del manguito. - Desinflado muy rápido. - Redondeo de la cifra al 0 ó 5. - Variaciones debida a arritmias. - Brazo a distinto nivel que el corazón y no apoyado.

Situaciones Especiales - ARRITMIAS. Será imprescindible realizar como mínimo tres mediciones hallando su promedio. Esto deberá ser anotado en la Historia Clínica, ya que en caso de revertir a ritmo sinusual, la tensión arterial puede ser un 15% 25% más elevadas que en el momento de la arritmia. - PACIENTES MUY OBESOS: Debido a la presencia de una gran adiposidad subcutánea es posible que se distingan muy mal los tonos, en este caso utilizará la campana del fonendoscopio que capta mayor dicho ruidos.

190

Protocolo 2.14. Atención a personas con diagnóstico médico de hipertensión arterial. ANEXO 7:

CONSEJOS PARA PERSONAS CON TENSIÓN ARTERIAL ALTA. La HIPERTENSIÓN ARTERIAL es una enfermedad producida por un aumento de la presión de la sangre dentro de las arterias, conductos que llevan la sangre desde el corazón al resto del cuerpo. No siempre produce molestias ni síntomas, por eso es habitual QUE PASE DESAPERCIBIDA. SI NO SE TRATA puede producir GRAVES COMPLICACIONES: hemorragias o trombosis cerebrales, angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia renal, mala circulación en las piernas, etc. A lo largo del día es normal que haya VARIACIONES EN LA TENSIÓN . Es conveniente que se tome la tensión EN LA CONSULTA.

NO CAMBIE O INTERRUMPA EL TRATAMIENTO SIN CONSULTAR AL MÉDICO.

CONTROLE SU PESO Y ADELGACE SI ES NECESARIO.

REDUZCA EL CONSUMO DE SAL Y DE ALIMENTOS SALADOS.

NO FUME.

EVITE, EN LO POSIBLE, SITUACIONES DE ESTRÉS.

REALICE EJERCICIO FÍSICO O CAMINE REGULARMENTE

SIGA UNA DIETA RICA EN FIBRAS VEGETALES Y POBRE EN GRASAS.

MODERE LA INGESTIÓN DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS Y DE CAFÉ.

191

Protocolo 2. 15 Atención a personas con diagnostico médico de Bronquitis Crónica.

ANEXO 1

Diagnósticos enfermeros relacionados:

NANDA

CIE

Deterioro del intercambio gaseoso

1511

Limpieza ineficaz de las vías aéreas

1512

Patrón respiratorio ineficaz

1513

Deterioro de la comunicación verbal

2111

Y10.0

Aislamiento social

312

Y73.1

Afrontamiento individual

5111

No seguimiento del tratamiento

5211

Y02.4

Deterioro del patrón del sueño

621

Y50.5

Ansiedad

931

Y30

Y26.0

ANEXO 2

Escala de evaluación 1

Conoce las características de la enfermedad Conoce los hábitos de vida saludables Ejecuta sus autocuidados: evita hábito de riesgo Ejecuta sus autocuidados: higiene ambiental Conoce como evitar las descompensaciones Vacunación de la gripe si/no Sigue adecuadamente el tratamiento médico

2

3

4

0

Si No 1. Necesidad cubierta. No precisa ayuda. 2. Necesita refuerzo y/o reconocimiento de lo que hace. 3. Necesita apoyo considerable y/o EpS. 4. Necesita apoyo total y/o seguimiento continuo. 0. Niega la necesidad o la ayuda.

192

Protocolo 2.16 Atención a personas con diagnóstico médico de hiperlipemia.

ANEXO 1. Diagnósticos enfermeros relacionados:

Alteración de la nutrición por exceso Alteración potencial de la nutrición por exceso Afrontamiento individual ineficaz Conductas generadoras de salud Alteración en el mantenimiento de la salud Déficit de conocimientos

NANDA 1121 1123 5111 54 642 811

CIE Y24.1 Y24.2 Y01.0.9 Y55 Y40.0

ANEXO 2. Normas dietéticas: 1. Tratar la obesidad, si la hay. 2. Disminuir el consumo de grasas saturadas (