Enfermeria y Flebotomia Tesis

INFORME Y AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR PARA PRESENTAR LA TESIS DOCTORAL La Tesis Doctoral “Impacto de las técnicas de enfermería en la anemia del paciente crítico” realizada por Dña. Tania Tineo Drove, constituye un trabajo original y de gran impacto en la calidad de la atención y seguridad de los pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos. Desarrolla de manera ordenada y a través de varios estudios la búsqueda de la excelencia en las competencias de enfermería para la obtención de determinaciones analíticas.

El rigor metodológico y el interés de la temática, convierten el presente trabajo en una línea de investigación de gran relevancia. Así mismo, constituye una excelente forma de abordar la necesidad de protocolizar de una manera científica, la práctica clínica en enfermería y la necesidad de la implicación multidisciplinar en la conservación sanguínea y la medicina transfusional. La Tesis Doctoral cuenta con una extensa revisión bibliográfica, una propuesta de investigación bien formulada, un exhaustivo trabajo de campo, un análisis riguroso de los datos y la formulación de conclusiones concretas que responden a cada uno de los objetivos propuestos.

La Dra. Dña. María Angeles Santos Ampuero Directora de la Tesis, de la que es autora Dña. Tania Tineo Drove: AUTORIZA la presentación de la referida Tesis para su defensa en cumplimiento del Real Decreto 1393/2007, de 29 de Octubre, por el que se establece la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales y de acuerdo al Reglamento de Enseñanzas Oficiales de Máster Universitario y Doctorado de la Universidad Europea de Madrid RD 1393/2007

Madrid, 25 de Mayo de 2011

VICERRECTORA DE PROFESORADO E INVESTIGACIÓN DE LA UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID

AGRADECIMIENTOS: Tras varios años de trabajo y una vez finalizada la Tesis Doctoral tengo que agradecer de forma muy especial a todas aquellas personas que me han ayudado y que sin su inestimable ayuda hubiese sido imposible afrontar con éxito la elaboración de este proyecto, hoy hecho realidad, en el que tanta ilusión he puesto desde un primer momento. Especial mención merece la Dra. Dña. María Angeles Santos Ampuero su esfuerzo y dedicación. Gracias, porque a pesar de otras muchas ocupaciones y dificultades se comprometió y trabajó intensamente para sacar esta Tesis adelante. Nunca podré corresponder como merecería tanto tiempo empleado en mi formación. Y por si no fuera suficiente, la deuda de gratitud que supone el haber dirigido este trabajo. Gracias, de corazón, por ser una verdadera maestra. En segundo lugar agradecer a la Dra. Dña. Elisa Agudo Gilsbert por acceder a ser mi tutora y por el interés que ha puesto en la consecución exitosa de esta Tesis con gran dedicación y apoyo.

Mi agradecimiento, para D. Francisco Rodríguez Salvanés, por haber trabajado conmigo todo el tiempo necesario con una entrega y dedicación absoluta, porque supo trasmitirme su ilusión para despertar en mí el interés de la investigación.

A mis compañeros del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor del Hospital Universitario de la Princesa de Madrid, médicos, enfermeras, auxiliares y resto del personal, por su inestimable ayuda para la elaboración

de este proyecto y porque me han hecho disfrutar con el trabajo diario. De forma especial a mis compañeras Marta y Mercedes, su ayuda y apoyo incondicional. Gracias por ser compañeras y amigas.

Gracias a Vanesa por haber creído en mí más que yo misma en muchas ocasiones. Gracias por todo tu apoyo desde que te conozco.

A todas las Enfermeras del Hospital Universitario de La Princesa que desarrollan su labor asistencial en Cuidados Críticos: Hematología, Unidad Coronaria y Cuidados Intensivos por haber colaborado a través de su propia experiencia. Al Servicio de Archivo, en especial a Miguel Olivar por su ayuda en la recolección de las historias clínicas. Gracias por hacer fácil un trabajo tan arduo.

Al personal de Laboratorio del Hospital, la Dra. Ana Díaz y cada una de las personas que día a día durante meses me han ayudado de manera totalmente altruista en el análisis de las muestras sanguíneas. Por creer en mí y en mí proyecto desde el primer momento.

A Lorena por su ayuda y paciencia en el análisis estadístico de los datos.

A los pacientes porque sin ellos cualquier objetivo hubiese sido inalcanzable y por ellos seguiré trabajando.

A mis amigos por haberme apoyado tanto durante estos años, por motivarme para seguir y ayudarme a no rendirme en ningún momento. Su cariño ha sido fundamental.

Finalmente el agradecimiento más cariñoso se lo quiero dar a mi madre porque es maravillosa y mi mejor ejemplo a seguir y a mi hermano porque es la mejor persona del mundo, por su comprensión, ánimo, y cariño.

Espero no olvidarme de nombrar a nadie, si lo hago, mis más sinceras disculpas.

Con gran alegría por llegar a la recta final, GRACIAS a todos por haber entendido y compartido la felicidad que este trabajo supone para mí. Me siento afortunada por contar con cada uno de vosotros.

A mi familia por ser lo mejor de mi vida y porque es lo que más quiero, A mis amigos por estar siempre a mi lado y confiar en mí, A los pacientes porque son el motor de mis trabajos, A TODOS, POR HACER QUE MI PROYECTO SEA HOY UNA REALIDAD.

DIVULGACIÓN CIENTÍFICA: La realización de esta Tesis Doctoral ha dado lugar a las siguientes publicaciones, comunicaciones y premios: ARTÍCULOS PUBLICADOS EN REVISTAS NACIONALES: 

Tania Tineo Drove, Marta Baena Pérez, Mercedes Gómez Puyuelo, Marian Santos Ampuero. Comparación de tres métodos de extracción de sangre para gasometrías arteriales de forma indirecta. Nursing. 2006; 24: 62-6.



Tania Tineo Drove, Marta Baena Pérez, Mercedes Gómez Puyuelo, Marian Santos Ampuero. Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a sangre capilar. Nursing. 2006; 24:62-5.



Tania Tineo Drove, Cristina Pastrana González, Vanesa Peño Moreno, María de la Torre Esteban, Marta Baena Pérez, Mercedes Gómez Puyuelo. Marian Santos Ampuero. Paco Rodríguez. ¿De cuánto tiempo dispongo para procesar una gasometría arterial? Nursing. 2009; 27: 58-62.

PRESENTACIONES A CONGRESOS Y RESÚMENES PUBLICADOS A NIVEL NACIONAL E INTERNACIONAL: 

16-Marzo de 2011: “II Jornada Técnica de Investigación en Enfermería en los Hospitales de la Comunidad de Madrid”, celebrado en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid), presentando la Comunicación Oral: “mpacto de las técnicas de enfermería en la anemia del paciente crítico.”



20-22 - Octubre de 2010: “IV Congreso Nacional de Laboratorio Clínico”, celebrado en Zaragoza, presentando la Comunicación tipo Poster:” Estudio

preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de un catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento.” 

13, 14, 15 de Octubre de 2010: “XXIV Congreso Nacional de la Asociación Española de Enfermería de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor”, celebrado

en

Tenerife,

presentando

la

Comunicación

Oral:

“Protocolización de las técnicas de enfermería: Hemolisis de las muestras sanguíneas VS anemia del paciente crítico”. 

13, 14, 15 y 16 de Junio de 2010: “XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC) celebrado en Málaga, presentando la Comunicación Tipo Póster: “Disminución de la Hemoglobina en sangre y su relación con las técnicas de Enfermería”.



8, 9 Abril de 2010: 11Th Annual NATA Symposium celebrado en Barcelona, presentado la Comunicación Tipo Póster: “Evaluation of the competence of nursing professionals in blood extractions in the critical patient”.



21, 22, 23 de Octubre de 2009: “XXIII Congreso Nacional de la Asociación Española de Enfermería de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor”, celebrado en Santander, presentando la Comunicación Tipo Poster: “¿Cómo evitar la anemia del paciente crítico?”



22, 23 24 de Octubre de 2008: “XXII Congreso Nacional de la Asociación Española de Enfermería de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor”, celebrado en Ubeda (Jaén), presentando la Comunicación Oral: “¿Cuánto tiempo tengo para procesar una Gasometría Arterial?”



9, 10, 11 de Noviembre de 2005: “XIX Congreso Nacional de la Asociación Española de Enfermería de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor”,

celebrado en Sevilla, presentando la Comunicación Oral: “Análisis de los niveles de glucemia en sangre arterial y venosa vs sangre capilar”.

PREMIOS RECIBIDOS: 

18, 19, 20 de Noviembre de 2010: II Jornadas de Enfermería celebradas dentro de la V Reunión de la Sección de Cuidados Críticos de la SEDAR, celebrado en Valladolid presentando la Comunicación Oral y en Formato Póster: “Riesgo de sepsis relacionado con la extracción de muestras sanguíneas: Resultados de una encuesta”.



17- Diciembre de 2008: 1ª Jornadas de Enfermería Intrahospitalaria de el Hospital Universitario de La Princesa, celebrado en Madrid, presentando la Comunicación Oral: “¿Cuánto tiempo tengo para procesar una Gasometría Arterial?”



13, 14, 15 de Octubre de 2004: “XVIII Congreso Nacional de La Asociación Española de Enfermería de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor”, celebrado en Murcia, presentando la Comunicación Oral: “¿Qué cantidad de sangre es necesario despreciar previa obtención de gasometrías arteriales de forma indirecta (GABI) para garantizar que los resultados sean fiables?”.

ACRÓNIMOS EMPLEADOS: A.F

Arteria femoral

A.R

Arteria radial

Angap

Anión Gap

ASA

Clasificación del riesgo anestésico

BRC

Bacteriemia relacionada con el catéter

C.I

Consentimiento informado

Ca

Calcio iónico

CA

Catéter arterial

Cc

Centímetros cúbicos

CC

Coeficiente de correlación

CCI

Coeficiente de correlación intraclase

Ccmh

Hemoglobina media corpuscular

CCV

Angiología y cirugía vascular

CEIC

Comité Etico en Investigación Clínica

CGD

Cirugía general y digestivo

CH

Concentrado de hematíes

CIV

Catéteres intravasculares

Ck

Creatinincinasa

Ckmb

Creatinkinasa-mb

Cl

Cloro

CMF

Cirugía maxilofacial

Cmh

Hemoglobina corpuscular

CO

Monóxido de carbono

CO2

Dióxido de Carbono

CS

Cell-saber

Ct CO2

Dióxido de carbono total

CTO

Cirugía torácica

CV

Coeficiente de variación

CVP

Catéter venoso periférico

DERMA

Dermatología

Dif

Diferencia

dl

Decilitro

DS

Desviación estándar

EB

Exceso de bases

EBE

Enfermería basada en la evidencia

EICH

Enfermedad injerto contra huésped

Em

Espacio muerto

ENVIN

Estudio de incidencia en UCI

EPO

Eritropoyetina Huma

FC

Frecuencia cardiaca

fl

Fentolitros

GA

Gasometría arterial

GC

Gasto cardiaco

Ggt

Gama-glutaril transferasa

Glu

Glucemia

Got

Transaminasa glutámico oxalacética

Gpt

Transaminasa glutámico-pirúvica

gr

Gramos

gr/dl

Gramos/decilitro

H

Hora

Hb

Hemoglobina

HBH

HemoCue B Hemoglobin

HCO3 act

Bicarbonato actual

HCO3 std

Bicarbonato estándar

Hct

Hematocrito

HIV

Virus de la inmunodeficiencia humana adquirida

IC

Intervalo de confianza

Ide

Distribución de hematíes

INR

Ratio internacional normalizado

IP

Indice de perfusión

ISO

International Standarization Organization

K

Potasio

Kg

Kilogramo

LGS

Ley General de la Sanidad

LOPS

Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias

ME

Masa eritrocitaria

ml

Mililitros

ml/Kgr

Mililitros por kilogramo

mmHg

Milímetros de mercurio

Na

Sodio

NANDA

North American Nursing Diagnosis Association

NIC

Nursing Interventions Classification

NOC

Nursing Outcomes Classification

NRC

Neurocirugía

O2

Oxígeno

OFT

Oftalmología

OMS

Organización Mundial de la Salud

OR

Odds ratio

OTOR

Otorrinolaringología

PCO2

Presión parcial de dióxido de carbono

PO2

Presión parcial de oxígeno

PSE

Pérdida de sangre estimada

RAE

Real academia española de la lengua

RBC

Eritrocitos (millones de células por microlitro)

RD

Real decreto

REA

Reanimación del área quirúrgica

rEPO

Eritropoyetina Humana Recombinante

SE

Error estándar

SNS

Sistema Nacional de Salud

SpCO

Carboxihemoglobina

SpHb

Hemoglobina total

SpMet

Metahemoglobina

SpO2

Saturación arterial de oxígeno

SpOC

Contenido total de oxígeno

Ti

Tendencia lineal

TRA

Traumatología y cirugía ortopédica

TRALI

Lesión pulmonar aguda

TRICC

Transfusion Requirements in Critical Care

TSA

Transfusión de sangre alogénica

UCI

Unidad de Cuidados Intensivos

UI

Unidades

UI/L

Unidades por litro

uL

Microlitros

URO

Urología

VCM

Volumen corpuscular medio

VTS

Volumen total sanguíneo

VVC

Vía venosa central

VVP

Vía venosa periférica

X

Media

CONTENIDO RESUMEN/ ABSTRAT:………………………………………………..…………………………..….29 INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………….……35 Capítulo 1: Fundamentos y marco teórico…………………………..………………………45 1.1 Competencias de la enfermera del siglo XXI……………………………………..…..47 1.1.1 Investigación en Enfermería………………………………………………………………….47 1.1.2 Rol de la enfermera en cuidados críticos………………………………………..…....50 1.1.3 Monitorización hemodinámica…..……………………………………………....……….54 1.1.4 Extracción de muestras sanguíneas……………………………………….………..……56 1.1.5 Pérdidas sanguíneas iatrogénicas………………………………………..………………..59 1.1.6 Errores en la fase preanalítica……………………………………………………………….62 1.1.6.1 Errores en la extracción de muestras sanguíneas……………………………….63 1.1.6.2 Errores en el transporte de las muestras: tiempos de análisis………….64 1.1.7 Bacteriemia relacionada con el catéter (BRC)………………………………………64 1.2 Anemia y transfusión…………………..……...………………………………………………67 1.2.1. La sangre………………………………………………………………………………………………67 1.2.1.1 La sangre y su fisiología………………………………………………………..………….67 1.2.1.2 Los hematíes………………………………………………………………………..…………68 1.2.1.3 El volumen corpuscular medio (VCM)……………………………………………..69 1.2.1.4 La hemoglobina (Hb)……………………………………………………………….…………69 1.2.1.5 El hematocrito (Hct)………….………………………………………………………….……71 1.2.1.6 Hematopoyesis: Eritropoyesis)……………………………..……………………………71 1.2.1.6.1 ¿Cómo se regula la eritropoyesis?..............……………………………………..72 1.2.1.6.2 Eritropoyetina humana

recombinante (rEPO)…………………..…………73

1.2.1.7 ¿Qué es la masa eritrocitaria?..............................................................74

1.2.2 La anemia……………………………………………...................................................75 1.2.2.1 Definición………………………..………………………………………………………………..75 1.2.2.2 Valores de Hb en sangre y diagnóstico de anemia……………………..……76 1.2.2.3 Causas de

anemia……………………….…………………………………………………78

1.2.2.4 Tipos de anemia………………………………………………………………………….…..79 1.2.2.5 Implicaciones de la anemia………………………………………………….…………….81 1.2.2.6 ¿Cómo se compensa la anemia?........................................................82 1.2.2.7. Anemia en el paciente quirúrgico: cálculo de la hemorragia quirúrgica………………………………………………………………………………………………………84 1.2.2.8 Anemia en el paciente crítico…………………………………………………………….86 1.2.2.8.1

Causas

más

frecuentes

de

anemia

en

cuidados

críticos………………………………………………………….……………………………………………….88 1.2.2.9 Tolerancia a la anemia…………………………………………………………………..….89 1.2.3 Transfusión sanguínea……………………………………………….…………………………90 1.2.3.1 Breve historia de la transfusión……………………………………………….…………90 1.2.3.2 Umbral transfusional……………………………………………………………..……….…91 1.2.3.3 Riesgos asociados a la transfusión………..………………………………………..….95 1.2.3.4 Fundamentos bioéticos en la transfusión………………………………………….97 1.3 Implicación de la enfermera en los equipos de ahorro de sangre y las técnicas de conservación sanguínea………………………………………………………102 1.3.1 Introducción………………………………………………………….………………………..…102 1.3.2 Técnicas de ahorro de sangre…………………………………………..…………………104 1.3.2.1 Autotransfusión……………………………….………………………………………………106 1.3.2.1.1 Recuperadores de sangre intra y postoperatorios (cell-saver)108 1.3.2.2 Disminución de las pérdidas sanguíneas………………………………………….109 1.3.3 Nuevos equipos de monitorización en las unidades de cuidados

críticos…………………………………………………………………………………………………………111 1.3.3.1 Vamp System………………………………………………………………….……….………111 1.3.3.2 HemoCue B Hemoglobin (HBH)……………………………………………………..112 1.3.3.3 Masimo Radical-7…………………………………..…………………….…………………113 1.4 Hipótesis…………………………………………..…………………………………………115 Capítulo 2: Objetivos y material y métodos del estudio…………………………..117 2.1

Objetivos……………………………………………………………….………………………119

2.1.1 Objetivo general……………………………………………………………………………..…119 2.2.2 Objetivos específicos………………………………………………………….…..………119 2.2

Material

y

métodos……………………………………………………….………..121

2.2.1 Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería en la extracción de muestras sanguíneas en el paciente crítico……………………………121 2.2.2 Prevalencia de la anemia al ingreso en cuidados críticos y su relación con las técnicas de enfermería…………………………………………………………………….126 2.2.3 Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de un catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento…………..132 2.2.4 Determinación del tiempo máximo del que se

dispone al analizar una

gasometría arterial para garantizar la fiabilidad de los resultados y evitar la duplicidad de las muestras..……… …………………………….….................................143 2.2.5 Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a sangre capilar…………….....................................................................................146

Capítulo 3: Resultados………………………………………………………………………………149 3.1. Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería en la extracción de muestras sanguíneas en el paciente crítico………………………151

3.2. Prevalencia de la anemia al ingreso en cuidados

críticos y su relación con

las técnicas de enfermería………………...........................................................164 3.3. Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de un catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento……………179 3.4. Determinación del tiempo máximo del que se dispone al analizar una gasometría arterial para garantizar la fiabilidad de los resultados y evitar la duplicidad de las muestras……………………………………………….…………………………207 3.5. Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y

venosa frente a

sangre capilar…………………………………..............................................................213 Capítulo 4: Síntesis y discusión…………………………………………………………………219 Capítulo 5: Conclusiones…………………………………………………………………………239 BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………………………………………243 ANEXOS……………………………………………………………………………………………………285 1. Encuesta…………………………………………………………………………………………………287 2. Comité Etico de Investigación Clínica…………………………………………………293 3. Consentimiento informado…………….……………………………………………………….295 4. Artículos…………………………………………………………………………………………………..301 Comparación de tres métodos de extracción de sangre para gasometrías arteriales de forma indirecta…………………………………………………………………………… ¿De cuánto tiempo dispongo para procesar una gasometría arterial?................ Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a sangre capilar………………………………………………………………………………………………………………. .

RESUMEN:

La anemia del paciente crítico es un problema frecuente en las Unidades de Cuidados críticos y aunque la etiología es multifactorial tienen una especial relevancia las determinaciones analíticas rutinarias. La obtención de muestras de sangre es competencia de la enfermera pero no existe un criterio uniforme en la técnica de extracción y manipulación de la muestra; una mala gestión aumenta las pérdidas sanguíneas innecesariamente y puede llegar a favorecer la anemia en el paciente crítico postquirúrgico. En este trabajo de investigación se ha estudiado a través de una encuesta cuáles son las prácticas utilizadas para la extracción de muestras de sangre en distintas unidades de enfermería, la prevalencia de la anemia al ingreso en la Unidad de Reanimación de un Hospital Universitario, así como su evolución y la posible relación con las determinaciones analíticas. También se ha estudiado reducir el volumen de sangre que se desprecia cuando la extracción se obtiene a través de catéteres previamente insertados, para garantizar la fiabilidad de los resultados cuando el análisis se realiza en el laboratorio central del hospital. En este sentido, se valora si el retrasar el análisis de una gasometría en el analizador portátil de la unidad modifica de manera relevante el resultado de la misma y, la reproducibilidad de las extracciones capilares con las muestras venosas y arteriales para la medición de la glucemia en pacientes críticos postquirúrgicos. Disminuir el volumen de sangre que se desprecia previo a la extracción de una muestra sanguínea, reducir el volumen de la misma y asegurar un

procesamiento adecuado para evitar nuevas extracciones mejora la seguridad del paciente, la calidad de los cuidados enfermeros, y puede llegar a ser un referente de excelencia en el ámbito asistencial.

ABSTRACT:

The anemia of critical ill patient is a frequent problem in Intensive Care Units (ICU), and although it has a multifactorial etiology, routine determinations take special relevance. To obtain blood samples is nurses competence, but a common procedure criterion about the drawn technic and the sample handling does not exist. A wrong management increases unnecesareis blood looses and could favour anemia among post-surgery critical patient. In this research proyect, it is been studied, using a survey, which are the main technics used to drawn blood in different nursing wards, the prevalence of anemia at admission time in the Recovery Area of a University Hospital, it evolution and the possible relationship with multiple analyses. Also, it has been studied how to reduce the blood volumen to be discard when the sample is obtain using a catheter already inserted to guarantee the reliability of the results when the analyse is performed in the Central Hospital laboratory. In this context, it’s been taken under consideration whether the delay in analysing and arterial blood sample using the portable analyzer in the Recovery Area, modifies the results significantly and also, the reproducibility of

capillar venous and arterial drawns to determine glycemia in post-surgycal critical patients. To reduce the blood volumen we discard previous the obtention of a blood sample, to reduce the volumen of the sample itself, and to assure a proper process of it to avoid further drawns, improves patient safety, the quality of nursing health cares and could became a reference in excellence of assistance area.

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

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INTRODUCCIÓN

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INTRODUCCIÓN

Si puedes confiar en tí mismo cuando los demás dudan de tí pero al mismo tiempo tienes en cuenta su duda; si puedes esperar y no cansarte de la espera, si puedes soñar y no dejar que los sueños te dominen; si puedes pensar y no hacer de los pensamientos tu objetivo; si puedes encontrarte con el Triunfo y la Derrota y tratar a estos dos impostores de la misma manera;

Tuya es la Tierra y todo lo que hay en ella, Y, lo que es más, serás un Hombre, ¡hijo mío!

Rudyard Kipli

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INTRODUCCIÓN

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INTRODUCCIÓN

La calidad sanitaria en general y la calidad en enfermería en particular pretenden alcanzar el más alto nivel de excelencia profesional. Las enfermeras como responsables del cuidado del enfermo tienen como objetivo garantizar que su trabajo responda a las necesidades biopsicosociales del paciente. En un intento de alcanzar la seguridad del mismo se le somete a múltiples controles de laboratorio con el fin de lograr una monitorización global; sin embargo, se infravaloran las pérdidas sanguíneas derivadas de dicha práctica cuando las extracciones de sangre se realizan a través de catéteres intravasculares previamente insertados. En contra de lo que supone un intento de garantizar la mejor calidad mediante un control riguroso del estado general del enfermo crítico postquirúrgico, se favorece la anemización progresiva en este tipo de pacientes. Basándose en los estándares de calidad y con el fin de poder llegar a elaborar estrategias que permitan controlar los efectos adversos derivados de una práctica incorrecta, se considera fundamental abordar el tema desde una perspectiva integral, dentro de una cultura de seguridad. El número de prescripciones analíticas, el volumen de la muestra a analizar y el protocolo utilizado al realizar la extracción sanguínea, condicionan el volumen total de sangre que los pacientes críticos pierden al día, de manera injustificada en muchas ocasiones. De estas tres variables, la última es la única que es totalmente dependiente de la práctica enfermera. Los profesionales de enfermería son responsables de la obtención de las muestras sanguíneas. Sin embargo, existe una gran variabilidad en cuanto a la realización de la técnica y no hay consenso cuando la extracción se realiza a través de catéteres vasculares previamente canalizados, arteriales y venosos, en los pacientes críticos e intermedios. La técnica de obtención de las

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INTRODUCCIÓN

determinaciones sanguíneas depende del criterio individual de cada enfermera lo que conlleva por un lado, a que se produzcan errores en los datos de laboratorio si la muestra está diluida con el suero del sistema de presurización, y por otro puede implicar un empeoramiento del pronóstico del paciente, al extraer un volumen de sangre mayor del necesario. El primer planteamiento de este trabajo de investigación, consiste en realizar un diagnóstico de la situación para conocer el estado actual del tema, así como las formas de trabajar y obtener analíticas por parte de los profesionales de enfermería en las unidades donde las muestras sanguíneas se extraen de manera indirecta, es decir, a través de catéteres previamente insertados. Sería interesante conocer si esta práctica se modifica según el perfil de profesional y/o la unidad de trabajo, y determinar el volumen sanguíneo que se desprecia antes de obtener la muestra, en función del espacio muerto del sistema (espacio existente entre el extremo intravascular del catéter y el puerto de extracción de las muestras), dado que éste puede variar en función del tipo de catéter y la longitud de las conexiones y alargaderas. Para obtener toda esta información se ha realizado un estudio observacional, descriptivo y transversal. La recogida de datos ha sido mediante la utilización de un cuestionario y han participado prácticamente la totalidad de profesionales, y los estudiantes de enfermería de las distintas unidades implicadas, en un hospital universitario (Hospital Universitario de la Princesa de Madrid). Además de identificar actitudes y prácticas, ha permitido conocer el nivel de documentación, la existencia de protocolos y la relevancia del tema para los encuestados.

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INTRODUCCIÓN

La información obtenida con el cuestionario ha permitido conocer la cantidad de sangre extraída al día en los pacientes críticos, así como el porcentaje de sangre utilizada para las determinaciones analíticas, el volumen de sangre despreciada y si este volumen varía en función de si se trata de un paciente postquirúrgico o un paciente en la fase aguda o crónica de la enfermedad que ha motivado el ingreso. Todo lo relevante a este tema se encuentra en el estudio “Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería en la extracción de muestras sanguíneas en el paciente crítico”. Para poder entender y comprender la relevancia de este tipo de pérdidas sanguíneas ha sido necesario conocer la prevalencia de anemia y transfusión en los pacientes críticos, especialmente en los pacientes postquirúrgícos, que a su situación inestable hay que añadir las pérdidas hemáticas producidas como consecuencia del acto quirúrgico, que van a alterar su homeostasis y pueden llegar a influir en su morbimortalidad. Se consideró que la mejor manera de conocer y valorar esta problemática era realizar un estudio observacional retrospectivo, donde se identificaron los niveles de hemoglobina, las analíticas realizadas, las pérdidas por drenajes quirúrgicos, así como los requerimientos transfusionales, durante los cinco primeros días de ingreso en la unidad de reanimación. Llegando a considerar interesante la relación entre la masa eritrocitaria perdida durante el tiempo de estudio y las determinaciones de laboratorio. Por este motivo se ha realizado el estudio “Prevalencia de la anemia al ingreso en cuidados críticos y su relación con las técnicas de enfermería” Considerando que la anemia es frecuente en los pacientes críticos y que las pérdidas sanguíneas relacionadas con las extracciones de sangre constituyen un tema relevante, se consideró que cualquier estrategia con la finalidad de

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INTRODUCCIÓN

reducirlas estaba justificada. En ese sentido deberían utilizarse con más frecuencia muestras capilares, aunque estas no están disponibles en todos los centros ni su uso es posible en todos los pacientes, o tubos de laboratorio pediátricos para reducir el volumen de la muestra a analizar. Es fundamental estimar la necesidad de cada determinación, pues muchas son evitables y no condicionan el diagnóstico y posterior tratamiento de los pacientes. A esto hay que añadir, que

en la actualidad existen nuevos sistemas de

monitorización que pueden sustituir o reducir la necesidad de pruebas de laboratorio, como la pulsioximetría, la capnografía o los nuevos sistemas de cooximetría que miden hemoglobina de manera no invasiva. Sin embargo, la única técnica que depende de la práctica de enfermería es la relacionada con los procedimientos de extracción de muestras sanguíneas, y en este punto se han diseñado y desarrollado una serie de investigaciones. La extracción de muestras sanguíneas es una competencia que implica a la enfermera de manera directa, por ello se estudió si al reducir el volumen de sangre que se desprecia previamente a la muestra en cada analítica obtenida a través de un catéter arterial, se podía garantizar la fiabilidad de los resultados en el laboratorio central del hospital; se trata de reducir al máximo el volumen de sangre a despreciar de una manera científica. Este tipo de estudio permite poder protocolizar las técnicas de enfermería en una institución, mediante el trabajo en equipo con el Servicio de Análisis Clínicos, lo que se traduce en un incremento de la seguridad del paciente crítico y consecuentemente una mayor calidad asistencial. Para ello se ha realizado el siguiente trabajo: “Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de un catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento”.

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INTRODUCCIÓN

Los errores en la fase preanalítica pueden condicionar alteraciones en los resultados y actitudes terapéuticas injustificadas o en última instancia hacer preciso duplicar la muestra sanguínea. Poco beneficio obtendremos, si a pesar de reducir el volumen sanguíneo extraído, favorecemos que sea preciso repetir la extracción para verificar los resultados. Las muestras de gasometría se deben de analizar de manera precoz. Con el estudio “Determinación del tiempo máximo del que se dispone al analizar una gasometría arterial para garantizar la fiabilidad de los resultados y evitar la duplicidad de las muestras” se ha pretendido investigar el impacto que el tiempo (entendido como demora en el análisis de la muestra) tiene en la reproducibilidad de los resultados obtenidos en un analizador portátil con una muestra de gasometría arterial. Una de las determinaciones analíticas más frecuente en los pacientes críticos es la medición de la glucemia. En muchas ocasiones cuando se administran perfusiones de insulina, muy habituales en este tipo de pacientes, se precisan determinaciones horarias para ajustar el ritmo adecuado de infusión. En un intento de evitar punciones repetidas es habitual que las enfermeras de cuidados críticos obtengan en su lugar muestras de sangre arterial obtenida a través de catéteres, a pesar de que los dispositivos Accu-Check están validados para determinaciones capilares. Con el estudio “Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a sangre capilar” se intentaba determinar la reproducibilidad de ambas técnicas. Se entiende que para reducir las pérdidas hemáticas, lo deseable sería realizar extracciones capilares siempre que fuese posible. Disminuir las pérdidas sanguíneas asociadas a las analíticas de laboratorio, constituye un determinante de seguridad y calidad en la fase preanalítica, para llegar a alcanzar un óptimo nivel asistencial donde las enfermeras poseen gran

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INTRODUCCIÓN

protagonismo al ser responsables del cuidado del paciente críticamente enfermo. Para la realización de esta Tesis Doctoral se ha seguido la metodología de trabajo que se detalla a continuación: 1. Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería en la extracción de muestras sanguíneas en el paciente crítico. 2. Prevalencia de la anemia al ingreso en cuidados críticos y su relación con las técnicas de enfermería. 3. Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de un catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento. 4. Determinación del tiempo máximo del que se dispone al analizar una gasometría arterial para garantizar la fiabilidad de los resultados y evitar la duplicidad de las muestras. 5. Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a sangre capilar.

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CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO

CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO

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CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO

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CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO

1.1. Competencias de la Enfermera del Siglo XXI. 1.1.1. Investigación en Enfermería. Aunque la investigación en enfermería avanza lentamente, la participación de las enfermeras ha cambiado de manera significativa en los últimos 150 años (1, 2, 3). Las investigaciones realizadas por Florence Nightingale (pionera de la investigación en enfermería), se centraban en la importancia de crear un ambiente saludable para una mejor promoción del bienestar físico y mental de los pacientes (4). Nightingale, estudió aspectos del ambiente como la ventilación, la limpieza, la pureza del agua y la dieta con el objeto de demostrar su influencia en la salud de los pacientes. Una de sus investigaciones más relevantes es la recogida y análisis de datos sobre morbilidad y mortalidad de los soldados durante la guerra de Crimea lo que permitió cambiar la actitud de los militares y de la sociedad con respecto al cuidado de la enfermedad reduciendo radicalmente la mortalidad (5). A partir de entonces comenzaron a desarrollarse estudios que tuvieron un impacto directo en la asistencia (6). En este sentido, la investigación en enfermería continua siendo el principal punto de mira hasta el siglo XXI (7), busca generar conocimiento relevante que influya directa e indirectamente en la práctica asistencial, ya que al igual que en otras areas sanitarias, los cuidados realizados por los profesionales de enfermería deben ser continuamente evaluados y consecuentemente mejorados basándose en la mejor evidencia científica (8, 9). La intención es mejorar la calidad y la eficiencia de la asistencia para pacientes, familias, cuidadores y el sistema sanitario (10).

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Hasta hace relativamente poco tiempo las enfermeras adquirían conocimiento a través de las tradiciones, la autoridad, los préstamos, el ensayo-error, la experiencia personal, la modelación de los roles, la intuición y el razonamiento (11). En las últimas décadas se ha empezado a incluir como una forma de obtener nuevos conocimientos la investigación clínica (12, 13). El conocimiento debe ser tanto específico como holístico para ello resulta fundamental utilizar diversos métodos de investigación, entre estos métodos destaca la investigación cuantitativa y cualitativa ambos útiles para la práctica enfermera (14, 15). En esta línea de trabajo destaca el papel de la enfermería como profesión de servicio está influenciada y condicionada por todos estos cambios que crean nuevos escenarios de salud y sociales. La profesión enfermera no debe solamente adaptarse a ellos, sino que debe entender cuáles son los valores, las necesidades y las expectativas cambiantes de la sociedad y formarse para poder proporcionar unos cuidados expertos y de óptima calidad (16). Este nuevo escenario plantea a las enfermeras no solamente cuestiones prácticas y técnicas sino también cuestiones morales y éticas (17), los profesionales enfermeros deben considerar no solo las respuestas a las modificaciones sustanciales en la demanda de cuidados, sino que también deben ser capaces de consensuar cual es la oferta profesional que tendrán que desarrollar (18). Es fundamental ser capaces de crear un cuerpo de conocimientos que permita unificar los criterios de los profesionales dedicados al cuidado del paciente(19, 20, 21); en este caso críticamente enfermo, sobre una base metodológica que permita la correcta elección de un modelo de cuidados según las

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características del hospital y los profesionales, trabajando con el Proceso de Enfermería mediante la valoración de las necesidades, identificación de los problemas, planificación de cuidados y evaluación continua de los mismos (22, 23). La Enfermería como ciencia, impulsa el avance y desarrollo de la capacidad científica y educativa en sus diferentes roles, posee un objeto particular de estudio y un cuerpo propio de saberes sobre el ser humano, la familia y la comunidad (24, 25, 26, 27); conocimientos construidos a partir del cuidado humano, sello de la profesión, el cual permite al profesional de Enfermería insertarse en diferentes áreas de la salud (28, 29, 30, 31, 32).

La enfermera como galante de cuidados debe desarrollar su actividad diaria en un marco que le permita la consecución de los cambios sociales, profesionales y legislativos que han incidido en los últimos años en la sociedad sanitaria en la que desarrollamos nuestra labor asistencial (33, 34). Por ello, es fundamental definir competencias que garanticen el desarrollo de prácticas basadas en la evidencia (35, 36, 37) y que aseguren la prestación de cuidados integrales, personalizados y de calidad (38, 39, 40, 41). En esta misma línea, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Europea creen imprescindible que se identifique el perfil de especialistas (competencias) de las enfermeras, y que se les dote de autonomía y responsabilidad para establecer los objetivos de sus intervenciones ante los individuos, familias y comunidad, adquiriendo a través de la formación pregrado, postgrado y continuada, las competencias que les permitan desarrollar con eficiencia su trabajo en la comunidad (42).

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La ley 44/2003, de Ordenación de las profesiones sanitarias (LOPS) (43), establece las bases para que se definan los ámbitos de competencia y las prácticas cotidianas de los profesionales en organizaciones crecientemente multidisciplinares y que se produzca una evolución de forma no conflictiva, sino cooperativa y transparente.

1.1.2. Rol de la enfermera en las Unidades de Cuidados Críticos.

Tras los cuidados prestados por Florence Nigthingale durante la Guerra de Crimea (44) en 1926, se creó la primera Unidad Neuroquirúrgica en el Hospital Jonhs Hopkins (45) y a continuación fueron apareciendo diferentes unidades especializadas en cuidados específicos (46, 47) de cada patología para poder utilizar mejor los recursos según las prestaciones (48, 49, 50) (foto 1).

Foto 1: Unidad de cuidados críticos. Cuidado de los pacientes sometidos a ventilación mecánica. Las Unidades de Cuidados Intensivos iniciaron su desarrollo en España en la década de los 60, creándose la primera Unidad de Críticos en la Fundación Jiménez Díaz de Madrid en 1965. Desde el primer momento, las enfermeras fueron conscientes, de la necesidad de una formación especializada en éste área

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de cuidados (51). Con el transcurso de los años estas Unidades se han ido cualificando permitiendo una disponibilidad tecnológica propia, sistemas de monitorización, desarrollo de nuevas y eficaces terapeúticas y una importante demanda social. Al mismo tiempo, hay que racionalizar, optimizar y contener los costes que implica el desarrollo de este tipo de Unidades (foto 2).

Foto 2: Reanimación del Area Quirúrgica. Hospital Universitario de La Princesa. (Madrid-2011)

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Los pacientes críticos, inestables o sometidos a una intervención quirúrgica precisan unos cuidados muy especializados, por ello los profesionales encargados de prestarles una atención que garantice la excelencia profesional, debiendo estar entrenados y altamente cualificados. La evolución tecnológica que se ha producido en los últimos años ha dado pie al desarrollo de nuevas necesidades para los enfermos en cuanto al diagnóstico y tratamiento, que consiguen

mejorar la calidad percibida por parte del paciente, de sus

familiares y de los propios profesionales (52). Hoy en día las enfermeras desarrollan su función asistencial en una sociedad del conocimiento y aprendizaje, con una importante revolución tecnológica en un entorno laboral cambiante que busca la calidad total (53). En este contexto, a los profesionales sanitarios en general y a las enfermeras en particular, se les plantean nuevos retos para una correcta actuación que permita aumentar la calidad y disminuir los efectos adversos en estas Unidades. Es necesario establecer planes de cuidados adecuados a las necesidades de cada paciente, según su estado y a los nuevos avances desde un punto de vista ético-legal, considerándose fundamental que los profesionales que trabajan en estas áreas de cuidados específicas posean un elevado nivel de competencia asistencial y profesional,

es decir, que los profesionales posean

conocimientos, valores y actitudes para el desarrollo de su actividad (54). La investigación en enfermería y en los Cuidados del Paciente Crítico destaca como una de las principales y más importantes líneas de investigación de este último siglo. La actividad de los profesionales de enfermería en las Unidades de Cuidados Intensivos precisa la presencia de profesionales

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competentes, con

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conocimientos y una formación académica que les permita atender a las necesidades que surgen en el cuidado de estos pacientes y su entorno. En sí mismo, los Cuidados Intensivos implican un nivel de tecnología que lleva consigo la utilización de un instrumental y aparataje específico para mantener con vida al paciente. Es fundamental establecer un nexo de unión entre los avances tecnológicos de estas Unidades y la esencia de la enfermería, el Cuidado del paciente. Esto exige un estado de alerta constante, así como la capacidad de observar y responder a los cambios en el estado de salud. El conocimiento y manejo de la tecnología propia de cada Unidad son entre otros los elementos que más dificultades plantean a los profesionales (55). A lo largo de la historia, la enfermería ha estado cuidando a la persona y a la familia, en un primer momento como cuidadores informales y a continuación de manera formal alcanzando un mayor grado de profesionalización. Cuando hablamos de cuidados enfermeros nos referimos a un área de atención especializada y relacionada con la persona y no con el tratamiento. En la actualidad los Cuidados y la práctica Enfermera están influenciados por un paradigma biomédico, el contacto con los pacientes y sus respectivas familias, la interacción con la persona enferma y la comunicación con otros profesionales, así como los avances diagnósticos y terapeúticos. Las aplicaciones tecnológicas en unidades de críticos junto con otras acciones realizadas por la enfermera son, cuidados destinados a resolver problemas específicos y a mejorar la seguridad y calidad en la asistencia. Las Unidad de Cuidados Críticos atienden a pacientes de diversas patologías, médicas y quirúrgicas. En la actualidad no existen demasiados protocolos de Cuidados Intensivos en Enfermería que sirvan de guía a los profesionales. Sin

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embargo, para dar una respuesta eficaz a las situaciones que se viven a diario en estas áreas, es de vital importancia que todos los profesionales conozcan y apliquen protocolos y guías de actuación. De este modo se fomenta una cultura de seguridad, y este es un tema que debe preocupar tanto a las enfermeras gestoras como a las enfermeras asistenciales (56). Son muchas las áreas de incertidumbre en la toma de decisiones clínicas de las enfermeras, con la variabilidad que ello genera.

Por ello, es importante

elaborar sistemáticamente guías de actuación que ayuden a los profesionales de enfermería a mejorar la práctica clínica a través de protocolos estandarizados. En este contexto aparece una necesidad permanente de aprendizaje, destacando la definición que Lasnier (2000) propone de competencia (57): “Saber hacer complejo que resulta de integrar, movilizar y adecuar un conjunto de conocimientos, habilidades, actitudes y valores que garanticen la bondad y eficiencia de un ejercicio profesional responsable y excelente”. Es responsabilidad de los profesionales de enfermería mantener actualizados los conocimientos para evitar acciones que puedan provocar la pérdida de salud o de la vida de las personas a las que atienden, tal y como queda reflejado en el artículo 60 del Código Deontológico Profesional (58, 59). 1.1.3. Monitorización hemodinámica. La monitorización hemodinámica en cuidados críticos es universal y fundamental para un correcto manejo de los pacientes ingresados; permite obtener una serie de datos útiles para la valoración del enfermo en un momento dado, para efectuar una determinación seriada o continua de la presión sanguínea. La enfermera tiene un papel primordial para lograr el

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máximo rendimiento y minimizar los riesgos que conlleva esta práctica, ya que es responsable de la valoración, atención y evaluación de los pacientes ingresados en unidades de críticos (60). La monitorización resulta imprescindible para alcanzar un tratamiento adecuado y dirigido a los objetivos terapéuticos en pacientes críticos. El objetivo principal consiste en valorar la adecuada perfusión, optimizar el consumo de oxigeno y evitar el deterioro circulatorio. El análisis de una serie de parámetros hemodinámicos en la cabecera del paciente permite al personal prestar unos cuidados más efectivos mediante la prevención de cualquier daño sistémico relacionado con el proceso y sirve de guía para un correcto manejo y tratamiento (61). Los cambios en la tensión arterial o la temperatura, tolerados con facilidad en la mayor parte de los enfermos, en los pacientes críticos pueden causar lesiones que marquen la diferencia entre una recuperación completa y un déficit importante a nivel sistémico. La cateterización arterial se ha convertido en las últimas décadas en un elemento fundamental para el adecuado control y tratamiento del paciente en estado crítico. Ofrece la posibilidad de un control hemodinámico continuo y riguroso, así como una monitorización del equilibrio acido base y electrolítico estrecha, facilitada por la extracción seriada de muestras sanguíneas evitando las punciones repetidas que alteren el bienestar y el confort del paciente críticamente enfermo (62). La canalización de un acceso arterial se trata de una técnica invasiva, de fácil implantación pero no exenta de complicaciones potenciales (63), como la bacteriemia relacionada con la implantación de catéteres. A pesar de tratarse de una técnica cruenta y molesta para el paciente, lleva implícito un aumento

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del confort y bienestar ya que evita las flebotomías repetidas. Mediante un transductor las presiones intraarteriales se transforman en impulsos eléctricos que aparecen en forma de ondas en la pantalla del monitor. Para poder realizar las mediciones con la mayor exactitud y precisión es necesario conectarlo a un sistema de presurización que mantenga una presión aproximada de 300 milímetros de mercurio (mmHg) y una perfusión continua de suero fisiológico para evitar la coagulación y obstrucción del sistema (64). En líneas generales estas son las indicaciones para la cateterización de un acceso arterial: 

Medición directa y continua de la presión arterial sistémica



Extracción de muestras sanguíneas de forma seriada



Realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

1.1.4. Extracción de muestras sanguíneas Basándonos en la lectura crítica de las referencias bibliográficas de la práctica enfermera basada en la evidencia aparecen tres métodos de obtención de muestras sanguíneas a través de catéteres previamente instaurados (65): 1º Consiste en despreciar una determinada cantidad de sangre previa a la muestra a analizar para evitar la contaminación o dilución sanguínea. Este procedimiento se relaciona con pérdidas hemáticas importantes y no justificadas que provocan la denominada anemia iatrogénica. 2º La sangre que previamente hemos despreciado la reintroducimos nuevamente y de manera estéril en el torrente sanguíneo. Esta técnica

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CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO

no está exenta de complicaciones infecciosas puesto que un elevado número de bacteriemias nosocomiales están relacionadas con la canalización y manipulación de los catéteres. 3º Método “Push-Pull” o método de mezcla a través del cual lavamos el sistema con solución salina y despreciamos el mismo volumen que hemos introducido, posteriormente cambiamos de jeringa y realizamos la extracción. Este método está avalado por un pequeño grupo de estudios. Las primeras publicaciones que aparecen en la literatura científica sobre la obtención de muestras sanguíneas a través de catéteres previamente instaurados son de los años 80 y sin embargo hoy en día no existen en las Unidades de Enfermería protocolos que unifiquen esta práctica clínica destacando una gran variabilidad en las formas de trabajar, cuando es sabido que está íntimamente relacionada con la anemia del paciente crítico (66). Los valores de las muestras obtenidos a través de dichos catéteres presentan un nivel de concordancia muy elevado con las muestras obtenidas por punción directa afirmando de este modo que ambos procedimientos son reproducibles si se realiza un adecuado purgado del sistema, para evitar la contaminación de la muestra y la obtención de resultados erróneos (67,68). Teniendo en cuenta la clasificación NIC de las Intervenciones de Enfermería y poder alcanzar los objetivos Enfermeros propuestos a través de Planes de Cuidados estandarizados aparece la siguiente intervención:

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“4235. Flebotomía: vía canalizada que consiste en la extracción de una muestra de sangre a través de un catéter vascular permanente para pruebas de laboratorio” (69). Los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos son portadores de accesos vasculares, ya sean arteriales o venosos en la mayoría de las ocasiones. Además de permitir una adecuada monitorización hemodinámica, permiten obtener determinaciones analíticas de manera seriada (70). Se considera la extracción de muestras a través de catéteres previamente instaurados un método tan fiable y válido como la punción directa. (71)

La obtención de muestras para laboratorio puede realizarse mediante la punción directa en un acceso arterial o venoso, o a través de un acceso previamente instaurado, evitando de este modo interferir en el bienestar y confort de los pacientes que por su situación patológica se ven sometidos a múltiples maniobras agresivas necesarias para llevar a cabo el diagnóstico de su enfermedad y administrar el plan terapéutico adecuado (72). Al hacer referencia a las maniobras agresivas, las punciones para determinaciones analíticas son las que presentan una mayor incidencia. Los procedimientos invasores son considerados estímulos nocivos para los pacientes, produciendo cambios en una serie de parámetros psicofisiológicos, destacando los cambios en la hemodinámica o reactividad cardiovascular (73). A pesar de que la canalización de un acceso vascular resulta una técnica molesta para el paciente en el momento de la implantación, aumenta considerablemente su bienestar al evitar la presión continua en el brazo como consecuencia de las múltiples mediciones de presión arterial no invasiva y las contínuas punciones para las determinaciones analíticas (74).

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CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO

La presencia de accesos vasculares mediante cateterización hace más fácil el proceso de extracción sanguínea, pero la pérdida de sangre se incrementa ya que es preciso despreciar una determinada cantidad, previa obtención de la muestra de laboratorio para que la sangre que se va a analizar no se encuentre diluida con el suero salino que lava el sistema. Por tanto la cantidad de sangre extraída para cada determinación analítica resulta bastante mayor (75). 1.1.5. Pérdidas sanguíneas iatrogénicas Entre las anemias hemorrágicas del paciente crítico ocupan un lugar especial las producidas por extracciones sanguíneas repetidas para determinaciones analíticas cuya trascendencia es frecuentemente mal valoradan (76). En estudios descriptivos se ha constatado que las extracciones diarias de los enfermos consumen 41,5 mililitros (ml) de promedio, con una media de extracciones diarias por paciente de 24 ml. Se calcula una necesidad de 1,5-10 ml por gasometría, 4-10 ml por hemograma, estudio bioquímico o de coagulación (77).

Ya en el año 1986 Smoller y Kruskall et al. comprobaron que la pérdida sanguínea diaria para laboratorio en los pacientes ingresados en UCI era superior a 40 ml (78).De la misma manera Corwin et al. En 1995 relacionaron directamente el 30% de las trasnfusiones en UCI con las flebotomías para análisis (79).

Hoy en día la situación continúa siendo similar ya que en el año 2002, Vincent et al. determinaron que en las UCI europeas la extracción diaria de sangre con fines diagnósticos estaba en torno a 40-70 ml (80).

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CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO

En general en los pacientes críticos se produce un descenso de la hemoglobina (Hb) en 0,5 gramos/decilitro por día de ingreso durante los tres primeros días de estancia en la unidad con una posterior estabilización. Si el paciente ingresa por un cuadro séptico (sin sangrado activo ni hemolisis), el descenso de la Hb es mayor, hasta de 0,8 g/dl por día en los tres primeros días y posteriormente de 0,3 g/dl por día (81).

Es importante entender que la toma de muestras sanguíneas para estudios de laboratorio durante el ingreso de los pacientes en una unidad de cuidados intensivos puede originar importantes pérdidas de volumen sanguíneo. Los pacientes ingresados en Cuidados Intensivos en función de su gravedad y situación clínica pueden llegar a precisar varias determinaciones analíticas al día. Habitualmente las muestras de sangre se obtienen a través de catéteres intravasculares previamente insertados. Lo más común es obtener las muestrás a través de catéteres arteriales.

Los catéteres arteriales se conectan a sistemas presurizados que permiten mantener un lavado continuo de suero salino para evitar la obstrucción del mismo. Esto obliga a despreciar la primera cantidad de sangre que se aspira, previa obtención de la muestra a analizar, para evitar la dilución o contaminación de la muestra. El volumen de sangre que se desprecia con esta finalidad puede oscilar entre 5 y 7,5 ml en cada extracción (82). Si tenemos en cuenta el número de analíticas que se extraen a los pacientes críticos y la cantidad de sangre que tenemos que despreciar previamente a realizar cada una de las determinaciones, es lógico pensar que la disminución de la Hb en sangre se encuentre estrechamente relacionada con esta práctica.

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CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO

La bibliografía existente no resulta concluyente en cuanto a la cantidad de sangre que es preciso despreciar para impedir la contaminación de la muestra. Se calcula que el volumen despreciado representa aproximadamente un 25% del total de sangre extraída al paciente mientras dura su ingreso en la Unidad (83, 84).

Algunos estudios hacen referencia a la necesidad de despreciar mayor cantidad de sangre para evitar la contaminación, puesto que los sistemas durante décadas, se han preparado con un sistema presurizador de solución de heparina sódica para mantener la permeabilidad del catéter e impedir la obstrucción de la vía arterial (85). Estos sistemas aportaban la ventaja de evitar la obstrucción del sistema arterial, sin embargo provocaban complicaciones y problemas como la trombocitopenia autoinmune, reacciones alérgicas y/o sangrados (86, 87).

La aparición de estas complicaciones pueden provocar en los pacientes graves complicaciones que impliquen una estancia en UCI prolongada, así como una disminución de la calidad de los Cuidados Enfermeros (88).

Debido al interés que la práctica de heparinizar los sistemas generó en las diferentes Areas de Cuidados Intensivos, se realizaron números estudios sobre las ventajas y desventajas de utilizar solución heparinizada o fisiológica para el mantenimiento de catéteres arteriales. Destacan dos metaanálisis, anteriores al año 2000 con resultados contradictorios (89). Tras la Revisión Sistemática realizada en el año 2010, los últimos estudios sugieren que no sería necesario el uso de heparina para mantener permeable el catéter arterial (90.)

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CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO

Puesto que no es preciso heparinizar los sistemas y cada vez es más frecuente utilizar

soluciones

salinas

presurizadas,

es

razonable

pensar

que

probablemente la cantidad de sangre que hay que hay que desechar antes de extraer una muestra para analítica sea menor a la referida en la literatura. 1.1.6. Errores en la fase preanalítica El proceso de análisis de una muestra de sangre comprende varias fases: la fase preanalítica, analítica (tiempo de análisis en laboratorio) y postanalítica. Dentro de estas etapas, la primera, la fase preanalítica es donde se detecta una mayor incidencia de errores. Esto

implica en muchas ocasiones la

necesidad de obtener una nueva muestra de sangre con lo que implica la duplicidad y repetición de las determinaciones analíticas, aumentando la pérdida de sangre y el gasto sanitario (91). La fase preanalítica se compone de las siguientes subetapas (92): 

Solicitud de la determinación analítica



Extracción de la muestra sanguínea



Transporte de la muestra



Registro de datos



Recepción y distribución de las muestras

El abordaje del procesamiento inadecuado de una muestra debe centrarse en todo el proceso, haciendo espacial hincapié en la fase preanalítica (93). La responsabilidad de que no se produzcan errores en esta fase implica de manera directa a las enfermeras. La manipulación preanalítica es la mayor fuente de variabilidad en las determinaciones de laboratorio (94).

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CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO

Puesto que la mayor parte de los errores durante el procesamiento de una muestra de sangre ocurren antes que la misma llegue al laboratorio, resulta fundamental establecer estrategias de mejora para disminuir en la medida de lo posible este tipo de incidentes (95). La variabilidad de los resultados a consecuencia de los errores preanalíticos ha sido muy estudiada, especialmente por los programas de control de calidad de los fabricantes de los analizadores, no tanto sin embargo por los profesionales implicados en la técnica (96).

Como las enfermeras son responsables de la obtención correcta de las muestras, estan implicadas muy estrechamente en la aparición de errores, y son responsables en gran medida de elaborar protocolos y líneas de actuación para disminuir el número de errores mediante la identificación de las causas que puedan originarlos. 1.1.6.1. Errores en la extracción de muestras sanguíneas Cuando las extracciones sanguíneas se realizan a través de catéteres previamente instaurados, las muestras en muchas ocasiones aparecen hemodiluidas (97) con el suero salino responsable de mantener permeable el sistema, infravalorando los resultados de las determinaciones analíticas (98). Para evitar que esto ocurra se tiene que despreciar cantidades muy elevadas de sangre previa obtención de la muestra sin pensar en los efectos deletéreos que esta práctica puede tener en el estado general del paciente al favorecer las pérdidas sanguíneas iatrogénicas y por tanto la anemización (99).

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CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO

1.1.6.2. Errores en el transporte de las muestras: tiempos de análisis

Dentro de las tareas asociadas al proceso de acreditación de los laboratorios, la norma International Standarization Organization (ISO) 15189 contempla en detalle cada una de las etapas claves del proceso preanalítico (100, 101). Los errores analíticos debidos a una incorrecta manipulación y transporte de las muestras pueden generar en ocasiones efectos adversos en la seguridad del paciente (102). La no conformidad en los resultados obtenidos obliga a repetir las extracciones de sangre sometiendo al paciente a sangrías innecesarias. Adicionalmente la falta de estandarización y control en este proceso genera un incremento indeseado en los costes de laboratorio.

El tiempo excesivo o la temperatura inadecuada de la muestra hacen que esta se deteriore y sea rechazada por el laboratorio. Hay determinaciones, como la gasometría arterial, que deben enviarse de forma inmediata al laboratorio para su posterior análisis ya que una demora en el tiempo de análisis artefacta e invalida el resultado. De nuevo esto origina la obtención de una nueva muestra o en el peor de los casos puede llevar a actitudes terapéuticas inadecuadas por errores de interpretación por parte del clínico. 1.1.7. Bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) En el estudio ENVIN-UCI (103) del año 2003 sobre 6.047 pacientes con una estancia media de 7,68 días en intensivos se contabilizaron 21.672 días de uso de catéter arterial. Esta técnica puede provocar el desarrollo de infecciones que empeoren el pronóstico del paciente (104). Casi un 30% de las bacteriemias nosocomiales se asocian con técnicas intravasculares, se trata de

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CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO

la complicación infecciosa de mayor trascendencia por su frecuencia, gravedad y pronóstico (105). Los Cuidados de enfermería, los avances en los métodos de diagnóstico microbiológico y la puesta en marcha de estándares de sistemas de vigilancia, son fundamentales en la prevención y detección de signos tempranos de infección (106). Esto garantizar la calidad en las Unidades de pacientes críticos ya que la sepsis es un complejo proceso que hoy en día sigue planteando un desafío continuo. Aunque la incidencia de la Bacteriemia relacionada con el catéter ha disminuido, el número de pacientes que sufre un proceso de este tipo continúa siendo elevado, lo que se traduce en un incremento de la morbilidad, en forma de aumento de estancia, de costes y probablemente de la mortalidad. La vía de infección más frecuente de los dispositivos vasculares es la extraluminal; la colonización endoluminal se produce a través de las conexiones externas por manipulaciones frecuentes. La sepsis es una condición clínica que resulta de un proceso infeccioso y la respuesta del organismo a la infección. Se trata de una de las causas más comunes de muerte en los pacientes críticos (107). La enfermería por el estrecho y continuo cuidado que presta al paciente, se encuentra en la mejor posición para prevenir e identificar los signos tempranos de la infección y de la sepsis ya que la única manera infalible de reducir su morbimortalidad es la prevención. Como hemos señalado anteriormente, los pacientes críticos precisan controles analíticos periódicos a través de catéteres instaurados, siendo necesario despreciar una determinada cantidad de sangre antes de obtener la muestra para evitar su contaminación. Esto implica una manipulación continua de estos

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dispositivos intraarteriales. Aunque algunos factores de riesgo no son modificables, otros si lo son (108). La función de las enfermeras es modificar todos aquellos agentes etiológicos sobre los que una correcta planificación y actuación de enfermería pueda inferir de manera satisfactoria. Seguir las medidas asépticas en el cuidado, tiene un elevado impacto en la reducción de los riesgos de la sepsis relacionados con catéteres (109). En la actualidad es motivo de controversia cuánta sangre se desprecia y cómo se hace con dicha sangre. Hay Unidades en las que para evitar mayor pérdida sanguínea reinfunden la sangre despreciada, aunqueningún protocolo avala esta técnica. Las investigaciones de enfermería van encaminadas a despreciar la menor cantidad de sangre que garantice la fiabilidad de los resultados analíticos y de este modo alcanzar un adecuado nivel de eficacia más que a reintroducir el volumen de sangre despreciado. Los catéteres intravasculares (CIV), son una herramienta de incuestionable valor en el tratamiento de los pacientes críticos y facilitan la obtención de muestras sanguíneas. Sin embargo, a pesar de su utilidad, su uso no está exento de posibles complicaciones mecánicas e infecciosas, de las que la bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) es la más importante complicación asociada al uso de CIV, tanto por su frecuencia como por su morbimortalidad. Los catéteres arteriales periféricos generalmente se insertan en la arteria radial y aunque tienen bajo riesgo de infección no están exentos de riesgo (110). La infección relacionada con el catéter produce un aumento de los costes, debido al tratamiento antimicrobiano, las pruebas diagnósticas y, sobre todo la prolongación de la estancia hospitalaria.

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CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO

1.2 Anemia y transfusión 1.2.1. La sangre 1.2.1.1. La sangre y su fisiología La sangre es una suspensión de células en un líquido denominado plasma, que circula por el sistema vascular a través de las arterias, venas y capilares, gracias a las contracciones del corazón, a la retracción de los vasos, al movimiento muscular y a la gravedad (111). Las funciones de la sangre son diversas, pero la fundamental y más importante es transportar oxígeno y nutrientes a las células y retirar los productos de deshecho para su posterior eliminación (112), destacando además (tabla 1): Transporte de oxígeno y nutrientes a las células Eliminación de productos de desecho Distribución de las sustancias nutritivas Recolección de los metabolitos resultantes del metabolismo celular Regulación del pH Transporte de gases respiratorios Tabla 1: Principales funciones de la sangre Los principales componentes de la sangre son los elementos formes y el plasma.

El plasma sanguíneo es un fluido traslúcido y amarillento que

representa la matriz extracelular líquida en la que están suspendidos los elementos formes. Los elementos formes de la sangre son variados en tamaño,

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CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO

estructura y función y constituyen el 40% de ésta (113). Tienen su origen en el tejido hematopoyético que se encuentra localizado fundamentalmente en la médula ósea, después de cierto tiempo en circulación son eliminados por los macrófagos del sistema mononuclear fagocítico, situado normalmente en el bazo, médula ósea y en el hígado. Los elementos formes se agrupan en (114):  Células sanguíneas, que son los glóbulos blancos o leucocitos, células que

"están de paso" por la sangre para cumplir su función en otros tejidos;  Derivados celulares, que no son células estrictamente sino fragmentos

celulares; están representados por los eritrocitos o hematíes (células anucleadas) y las plaquetas; son los únicos componentes sanguíneos que cumplen sus funciones estrictamente dentro del espacio vascular. 1.2.1.2. Los hematíes Los hematíes son células anucleadas, bicóncavas y con una enorme plasticidad lo que les permite en ocasiones atravesar capilares con un diámetro muy pequeño, son los elementos formes cuantitativamente más abundantes en la sangre, tienen su origen en la médula ósea y derivan de las células madre (115). Su única función es asegurar el transporte de oxígeno de los alveolos a las células y el dióxido de carbono de las células a los alveolos. La membrana eritrocitaria tiene una bicapa de fosfolípidos en la que se intercalan proteínas, favoreciendo los intercambios a través de dicha membrana. En el exterior existe una capa rica en mucopolisacaridos que

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CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO

contienen las sustancias determinantes de los grupos sanguíneos. El contenido citoplasmático es casi hemoglobina en su totalidad. 1.2.1.3. El volumen corpuscular medio (VCM) Es un parámetro usado en el estudio de la sangre y constituye la media del volumen individual de los eritrocitos (116).Se calcula de la siguiente manera: VCM = (Hct / RBC) * 10, donde Hct es el hematocrito, en porcentaje y RBC es el contenido de eritrocitos, expresado en millones de células por microlitro. Los rangos normales de VCM para varones es de 87+7 fL (fentolitros) y en mujeres de 90+9 fL. De acuerdo al valor en el que se encuentre este parámetro, se desprenden dos conceptos; microcítico y macrocítico (micro=pequeño, macro=grande, cítico=célula). En paciente con una variación muy grande en el tamaño de sus eritrocitos, se dice que tiene anisocitosis, células desiguales. Este parámetro es calculado por los instrumentos automatizados de biometría hemática, los cuales caracterizan, cuentan y miden el tamaño de las células sanguínes utilizando, en su mayoría el Método Coulter. 1.2.1.4. La hemoglobina (Hb) La hemoglobina es una proteína de elevado peso molecular, con estructura cuaternaria. Está constituida por cuatro cadenas polipeptídicas (globinas [proteica]): dos a y dos b. A cada una de estas cadenas se une un grupo Hemo

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(no proteica) cuyo átomo de hierro es capaz de unir de forma reversible una molécula de oxígeno. En su composición intervienen (117) (tabla 2): Un componente proteico: globina (compuesto por cuatro cadenas polipeptídicas) Cuatro moléculas de protoporfirina IX Cuatro átomos de hierro en estado ferroso (Forman las cuatro moléculas de hemo) Una molécula de 2,3-difosfoglicerato ubicado en el centro de la molécula de Hb

Tabla 2: Composición de la hemoglobina Cuando la hemoglobina se une al oxígeno, para ser transportada a los diferentes órganos del cuerpo se le llama oxihemoglobina presentando el color rojo brillante característico de la sangre arterial, cuando pierde el oxígeno, se denomina hemoglobina reducida y presenta el color rojo oscuro de la sangre venosa (se manifiesta clínicamente por cianosis). Al unirse la Hb al dióxido de carbono (CO2), para ser eliminada por la espiración, recibe el nombre de desoxihemoglobina y si la hemoglobina se une al monóxido de carbono (CO), se forma un compuesto muy estable llamado carboxihemoglobina; este compuesto tiene un enlace muy fuerte con el grupo hemo de la hemoglobina e impide la captación del oxígeno, produciendo facilmente una anoxia que conduce a la muerte

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Por tanto, la hemoglobina es capaz de transportar productos residuales como el dióxido de carbono de vuelta a los tejidos. (Menos del 2% total del oxígeno (O2), y la mayor parte del CO2 son mantenidos en solución en el plasma sanguíneo). La hemoglobina representa el 35% del peso del eritrocito. Un compuesto relacionado, la mioglobina, actúa como almacén de oxígeno en las células musculares. Los valores normales de hemoglobina en sangre son en los hombres 13-17 gr/dl y en las mujeres 12-17 gr/dl. Para su producción es fundamental que aparezcan una serie de factores como son la vitamina B12, el acido fólico y el hierro. 1.2.1.5. El hematocrito (Hct) El hematocrito mide el porcentaje de glóbulos rojos que se encuentran en un volumen total de sangre (118). Los valores medios varían entre 42%-52% en los hombres, y 37%-47% en las mujeres. Estas cifras pueden cambiar de acuerdo a diversos factores fisiológicos, como la edad y la condición física del sujeto. Constituye una parte integral del hemograma, junto con la medición de la hemoglobina. 1.2.1.6. Hematopoyesis: Eritropoyesis La hematopoyesis es un proceso de reemplazo continuo de las células sanguíneas maduras por células sanguíneas nuevas, ésta producción se encuentra regulada por un estricto control de la médula ósea y de los factores de crecimiento hematopoyético y linfopoyético (119).

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La formación continuada de eritrocitos o glóbulos rojos se denomina eritropoyesis (120). Los elementos celulares poseen vida media limitada, por lo cual deben ser reemplazados de forma periódica. En condiciones habituales la producción de eritrocitos para el mantenimiento de un volumen circulante constituye una magnitud constante: alrededor de 30 ml por kilogramo de peso corporal (ml/Kgr). Los eritrocitos viven, en el ser humano, 120 días, este hecho determina la necesidad de un reemplazo inmediato para impedir que se modifique el volumen de eritrocitos circulantes. Alrededor de 20 ml de eritrocitos desaparecen al día de la circulación y, por tanto, idéntica cantidad debe ser producida por el organismo en el mismo tiempo. El proceso de eritropoyesis en dura entre 5 y 6 días, y tiene lugar a partir de los 20 años de edad en la médula ósea del esternón, de los huesos largos y de las costillas. 1.2.1.6.1. ¿Cómo se regula la eritropoyesis? Se estima que a diario una médula ósea adulta normal produce 2,5 billones de hematíes por kilo de peso. Para su producción requiere un aporte contínuo de vitaminas (folatos y B12), hierro, nutrientes y minerales esenciales. El riñón tiene un papel fundamental en la producción hemática en el adulto ya que detecta situaciones de hipoxemia y produce la liberación de eritropoyetina (121) (la hormona del crecimiento que estimula la eritropoyesis [formación de eritrocitos], es la encargada de mantener una masa eritrocitaria en estado constante; se trata de una proteína que no se almacena en ningún tejido, está presente siempre en el plasma) (122). El control del nivel circulante de hematíes es ejercido por una hormona glucoproteica, la eritropoyetina, cuya concentración plasmática depende del

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equilibrio existente entre la liberación de oxígeno de la sangre y los requerimientos del mismo por parte de los tejidos. La hipoxia incrementa la producción de eritropoyetina, y la fuente más importante de esta sustancia es el aparato yuxtaglomerular renal, aunque pueden producirse pequeñas cantidades en el hígado. La regulación de la producción de eritropoyetina se realiza a partir de un primer estímulo hipóxico o de disminución de la masa eritrocitaria que actúa sobre un sensor de oxígeno renal. La respuesta es la síntesis de eritropoyetina por las células intersticiales peritubulares del riñón. La eritropoyetina actúa sobre las células progenitoras eritroides de la médula ósea con un incremento de la masa eritrocitaria y consiguiente aumento de la Hb. Su rango normal en un adulto sano es de 5-30 UI/L (123). 1.2.1.6.2. Eritropoyetina Humana Recombinante (rEPO) La rHuEPO es un glucoproteína obtenida por la tecnología recombinante que contiene el mismo número de aminoácidos que la EPO endógena y las mismas características biológicas. Puede administrarse por vía intravenosa y subcutánea (124), constituye una opción terapéutica en la anemia del paciente crítico debido a la disminución en la secreción de eritropoyetina (125). En 1977 se purificó la molécula de EPO, haciendo posible la clonación del gen, a raíz de estos trabajos fue posible la obtención de EPO para su uso clínico. En la actualidad su uso todavía se sigue investigando, hasta el momento se han publicado diversos estudios en los que se ha comparado su administración frente a la utilización de placebo o ausencia de tratamiento (126). Tras la revisión bibliográfica, en líneas generales se concluye que tras la administración de rEPO, la reducción de los requerimientos transfusionales ha

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sido baja, sin embargo, no se produjo una disminución ni de la morbilidad ni de la mortalidad en general, por lo que debe evaluarse su uso en pacientes críticos. Así mismo el tratamiento debe hacerse debe realizarse respetando las indicaciones aprobadas y las recomendaciones farmacéuticas (128). 1.2.1.7. ¿Qué es la masa eritrocitaria (ME)? Uno de los descubriminetos más importantes, creo… es darse cuenta que la anemia se tolera bien…siempre que se mantenga el volumen sanguíneo. Daniel J. Ullyot, MD (1992).

Cuando se habla de volumen sanguíneo hay que diferenciar dos conceptos que lo constituyen: por una lado el del volumen plasmático y por otro el de la masa eritrocitaria; entendiendo por ésta el volumen de los elementos formes de la sangre, es decir, número de eritrocitos o hematíes circulantes. Los valores de referencia utilizados para la medición de la ME son para el hombre de 26-34 ml/Kg y para la mujer de 21-29 mL/Kg (129).

La importancia radica en el hecho de que si lo que se mide es el volumen sanguíneo no estamos concretando el número de hematíes reales y puede implicar falsas interpretaciones, ya que la masa eritrocitaria es el único parámetro para conocer realmente el número de hematíes que hay en un litro de sangre (130).

En líneas generales, la masa eritrocitaria puede definirse como el producto del hematocrito por el volumen plasmático. Pudiendo calcular éste con diversas fórmulas, pero la más aplicada es la que multiplica el peso del paciente por 70

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mL/Kg para el hombre y 65 mL/Kg para la mujer, bastante precisa siempre que el paciente tenga una constitución física normal (131, 132).

Cuando se mide la sangre perdida, ya sea por una hemorragia crónica o aguda, se tiende a calcular el volumen sanguíneo perdido, pero para hacer más fáciles estos cálculos es preciso determinar la masa eritrocitaria perdida, Kerney la define basándose en la siguiente fórmula:

ME pérdida= ME prequirúrgica+ME transfundida-ME al finalizar la cirugía (133).

En este mismo sentido la masa eritrocitaria de una persona es hematocrito por su volemia, la de una bolsa de sangre es hematocrito de la bolsa por volumen de la misma, la de un drenaje es por volumen de drenaje y la de las pérdidas sanguíneas por analíticas sería el hematocrito por el volumen extraido. 1.2.2. Anemia 1.2.2.1. Definición La OMS define la anemia como una disminución de los niveles de Hb en sangre por debajo de los límites establecidos, puede asociarse a un síndrome clínico debido a la disminución de dicha proteína en el organismo, debido a una anomalía en su producción, o a la excesiva pérdida de estas células, con la consiguiente disminución de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre (134).

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El mejor parámetro para valorar la capacidad de transporte de oxígeno, es la cuantificación de la Hb medida en gr/dl. La anemia con entidad clínica está presente en un numeroso grupo de pacientes debido a patologías agudas o crónicas, siendo la primera causa de transfusión de hematíes (135).

Es fundamental añadir que la anemia se encuentra presente en un elevado número de pacientes críticos, tratándose del hallazgo analítico más frecuente (136); se estima que posee una prevalencia del 29% (137) al 65% (138) al ingreso en una unidad de cuidados intensivos y que al alta de la unidad un 87% de estos pacientes continuaban presentando cifras disminuidas de Hb en sangre (139), constituye uno de los principales factores de transfusión en los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica con riesgo de sangrado (140).

1.2.2.2. Valores de hemoglobina en sangre y diagnóstico de anemia Basándose en la deficición de Hernández-Nieto “debe considerarse que existe anemia si en el contenido sanguíneo desciende la masa eritrocitaria hasta comprometer la oxigenación tisular, obligando a activarse los mecanismos compensatorios” (141). A pesar de esta definición se tiende a establecer unas cifras para el diagnóstico de la anemia, estábleciéndose unos valores del hematocrito (Hct) o la concentración de hemoglobina (Hb)

en sangre

periférica anormalmente bajos, menores de 12 mg/dl para las mujeres y 13 mg/dl para los hombres teniendo en cuenta la definición de la Organización Mundial de la Salud (142). Se trata por tanto, de una condición patológica que aparece al producirse un descenso de las cifras de hemoglobina en sangre lo que puede conllevar a una inadecuada oxigenación tisular, considerándose un

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factor predictor de peores resultados clínicos como se indica anteriormente (143).

Sin embargo esta definición, basada en unos niveles de Hb disminuidos puede no ser aplicable en situaciones de sangrado agudo puesto que requiere un estado de normovolemia. Es conocido por todos, que tras sufrir una hemorragia aguda se produce un descenso simultáneo de hematíes y de volumen plasmático, y la concentración de Hb no es representativa de la masa eritrocitaria En un shock hemorrágico la concentración de Hb puede permanecer elevada, si no se repone con fluidos, hasta conseguir el equilibrio entre el espacio extravascular e intravascular y esto puede no ocurrir hasta unas horas más tarde.

De la misma manera, en aquellas situaciones en las que el volumen plasmático está aumentado, la masa eritrocitataria está infravalorada. Esto ocurre durante el embarazo, en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva o cuando se haya producido una sobrecarga de fluidos. Por el contrario, se sobreestima la masa eritrocitaria en pacientes en tratamiento con diuréticos o deshidratados. Sin embargo, en la práctica clínica habitual la anemia no es necesariamente considerada como un diagnóstico, sino que es un signo específico o inespecífico que acompaña a una enfermedad o proceso quirúrgico (144, 145); de este modo la instauración de la anemia va a suponer una hipoxia tisular, y por lo tanto, una alteración funcional, que como primera consecuencia da lugar a la puesta en marcha de una serie de mecanismos compensatorios. Estos mecanismos compensatorios tienen especial importancia en aquellos

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tejidos que necesitan mayor cantidad de O2, como son el sistema músculo esquelético, el corazón o el sistema nervioso central (146).

1.2.2.3. Causas de anemia

Las causas más importantes de aparición de anemia son: sangrado agudo y crónico, disminución en la producción de glóbulos rojos e incrementos en la destrucción de los mismos (147) por orden de frecuencia son: 

La causa más frecuente de anemia en el adulto es el sangrado agudo (148 )



La segunda causa son las pérdidas crónicas de sangre de origen gastrointestinal o ginecológicas que originan el agotamiento de las reservas de hierro (Ferropenia pérdidas crónicas)(149, 150)



La anemia por enfermedades crónicas es el tercer tipo de anemia y está relacionado con los trastornos producidos por las enfermedades sistémicas crónicas (Transtornos crónicos)(151 )

No siempre es sencillo diagnosticar el origen de la anemia. Existe un número significativo de pacientes que tienen unos valores de hematocrito disminuidos y en los que no se puede objetivar ninguna causa aparente. De hecho, la definición de los límites normales o anormales de Hb hace que el 2,5% de las personas sanas se puedan diagnosticar de anemia (152).

Así mismo existe un número significativo de pacientes que tienen unos valores del hematocrito y de la hemoglobina en el límite inferior de la normalidad; de

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hecho la definición de los límites normales hace que el 2,5% de las personas sanas se encuentre por debajo de este nivel. 1.2.2.4. Tipos de anemia Las anemias se pueden clasificar en base a su origen o etiología, o en base a consideraciones morfológicas o relacionadas con el tamaño de los hematíes (153). A. Clasificación según la etiología de la anemia (154): 

Anemia por pérdida de sangre: agudas y/o crónicas



Anemia por disminución o producción defectuosa de glóbulos rojos: o Eritropoyesis insuficiente: 

Endocrinopatía



Proceso inflamatorio crónico



Insuficiencia renal crónico



Anemia aplásica

o Eritropoyesis inefectiva: 

Defecto en la síntesis de ácidos nucleicos: deficiencia de ácido fólico y cobalamina



Defecto en la síntesis del grupo hemo: déficit de hierro y anemia sideroblástica



Defecto en la síntesis de las globinas: talasemia beta y anemia drepanocítica



Anemia por aumento en la destrucción de glóbulos rojos o hemolíticas: la vida media del hematíe es menor de lo que se considera normal (90-120 días).

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 Tipo A: defecto molecular en el interior de la célula (hemoglobinopatías, talasemia, enzimopatías)  Tipo B: defecto a nivel de la estructura de la membrana celular (esferocitosis, defectos de otras proteínas estructurales)  Tipo C: defecto en el medioambiente celular (presencia de anticuerpos o trauma físico) B.Clasificación de anemia según el volumen corpuscular medio (VCM) del hematíe (155): 

Anemias macrocíticas: caracterizadas por eritrocitos con un volumen corpuscular medio (VCM) superior a 99 fl.Las anemias macrocíticas pueden a su vez clasificarse en: 

Anemias megaloblásticas (>90% de las anemias macrocíticas)



Anemia perniciosa debido a una deficiencia de factor intrínseco.



Deficiencia de vitamina B12



Deficiencia de ácido fólico.



Anemias no-megaloblásticas (