Enfermería psiquiátrica y salud mental: Introducción

ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA Y SALUD MENTAL BREVIARIO COMPILADO POR JTP OMAR GERARDO FLORES SALTA CAPITAL, ARGENTINA REVISIÓN 2014

ÍNDICE INTRODUCCIÓN

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PRIMERA PARTE - Introducción a la Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica Salud y Salud Mental 005 Componentes de la Salud Mental 007 Significado de la enfermedad mental para la familia 008 Salud Mental Comunitaria 010 Resiliencia 011 Empoderamiento para la Salud 014 Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica 016 Funciones y roles de enfermería 018 Actitud y Actividades de Enfermería 019 SEGUNDA PARTE - Rol de Enfermería en las Alteraciones Mentales Un modelo de enfermería en Salud Mental 024 Estrés 026 Mecanismos de afrontamiento 027 TERCERA PARTE – Enfermería Psiquiátrica Trastornos del Estado del Ánimo Trastornos Neuróticos Trastornos Psicóticos Trastornos Cognitivos Retardo Mental Epilepsia Trastornos de la Conducta Alimentaria Consumo Problemático de Sustancias Psicoactivas Alcoholismo Trastornos de la Personalidad Actuación de Enfermería en las Urgencias Psiquiátricas

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CUARTA PARTE – Protocolos de Enfermería en Salud Mental Protocolo de Sujeción Mecánica Protocolo de Terapia Electro Convulsiva Psicofarmacología

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La salud es una construcción colectiva

Dolores Mendieta “Hacia Puntita Corral” 2008.

INTRODUCCIÓN En los viejos tiempos de la enfermería, los estudiantes aprendían acerca de fragmentos de la personas -un dedo del pie infectado, un pulmón congestivo, un riñón que agoniza o quizá incluso un corazón roto- en todo caso, se enseñaba y por ende también se aprendía a estudiar al ser humano por pedazos. Pero esto se está tratando de cambiar en la actualidad, donde se busca que los estudiantes aprenden acerca de la totalidad de las personas: un niño con un síndrome febril, no es solamente un síntoma (la fiebre de la cama 12), no es solamente un ser físicamente enfermo, sino que muchas veces esta personita tal vez lucha por conseguir seguridad en una familia abusiva, o tal vez es un adolescente arreglándoselas “como puede” con problemas de su autoestima, que no logra identificarse aún con un grupo social y busca desesperadamente pertenecer a algún grupo, o es un adulto joven sufriendo por no saber qué hacer con su vida, o sorprenderse con un diagnóstico de una infección por VIH/SIDA, o un anciano que vive solo y se siente a veces confuso y desorientado, y a veces incluso aterrado por el hecho de no saber que estaba por hacer, su jubilación o saber que tendrá que ingresar en una residencia de ancianos. En este punto se visualiza la necesidad de integrar en el estudio del ser humano un componente muchas veces desdibujado u opacado de la Salud, como lo es la “Salud Mental” (S.M.) determinadas por factores como la interacción social, psicológica y biológica. En definitiva la S.M. es una parte integral de la vida que no debe ser menoscabada, ya que en nuestro contexto los problemas de S.M. asociados a factores como la baja autoestima, la inseguridad, la desesperanza, el rápido cambio social y la violencia (solo por citar algunos) son tan o más frecuentes que las enfermedades físicas y no es poco frecuente que estas se combinen e incluso tengan un efecto sinergista en las personas que las padecen. Este es el mundo actual excitante del personal de Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica, que necesita integrar las realidades biológica, psicológica, sociocultural, ambiental, legal y ética de la vida, para tejer un tapiz titulado “Práctica del Cuidado Enfermero.” De este modo, te presentamos el “Breviario” de la asignatura en su edición 2014 que surge de las necesidades y dificultades señaladas por los alumnos en años anteriores Este material tiene la finalidad de orientarlos y solo constituye una “Guía para sus estudios”. Esperamos que estén preparados para comenzar su viaje y les deseamos curiosidad, creatividad, apertura a nuevas formas de pensar y sobre todo que disfruten con los procesos de aprendizajes que realizaran en esta asignatura.

EQUIPO DE DOCENTES

Bienvenidos al cursado de Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental…

Dolores Mendieta “Así en la Tierra como en el Cielo” 2009.

INTRODUCCIÓN A LA ENFERMERÍA DE SALUD MENTAL Y PSIQUIÁTRICA PRIMERA PARTE - BREVIARIO

JTP OMAR GERARDO FLORES SALTA CAPITAL, ARGENTINA REVISIÓN 2014

BREVIARIO DE ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA Y SALUD MENTAL - 2014 Al iniciar este documento necesitamos abordar algunos contenidos previos, empezaremos por el más elemental de los conceptos de las Ciencias de la Salud.

SALUD La Organización Mundial de la Salud (O.M.S) la definió en 1947 como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad.” Esta definición significó un importante paso al enfatizar la naturaleza holística de la salud, aunque algunas críticas han dado a entender que es utópica1. Así mismo se ha sugerido que no expresa suficientemente la interacción dinámica de los diferentes aspectos físicos, mentales y sociales que incluye. También se ha argumentado que para ser verdaderamente holística debería hacer referencia además a los aspectos espirituales de la salud y del bienestar. Si bien, como leímos, esta afirmación tiene críticas respecto a su planteo, nos es útil al permitirnos identificar al menos tres ideas medulares de nuestro interés, la primera es que la Salud Mental es una parte integral de la salud, por lo tanto podríamos decir que la Salud Mental es más que la ausencia de enfermedad y por último la Salud Mental está íntimamente relacionada con la salud física y la conducta. Algunas definiciones han enfatizado que la salud debería estar considerada como un recurso para vivir, al tiempo que otras han sugerido que debería ser entendida como una capacidad de adaptación. Antonovsky desarrolló el concepto de mantener el “sentido de coherencia” para describir cómo las personas hacen frente a cambios extremos en su entorno, esta cualidad de adaptación es fundamental para la buena salud. “La salud, tanto individual como colectiva, es resultado de las complejas interacciones entre los procesos biológicos, ecológicos, culturales y económicosociales que se den en la sociedad, o sea, es el producto de las interrelaciones que se establecen entre el hombre y el ambiente social y natural en el que vive”. O.P.S 1992.

SALUD MENTAL Por su parte, la Salud Mental es más que la ausencia de Enfermedad Mental: es vital para los individuos, familias y sociedades. La OMS describe a la Salud Mental como “...un estado de bienestar en el cual el individuo se da cuenta de sus propias aptitudes, puede afrontar las presiones normales de la vida, puede trabajar productiva y fructíferamente, y es capaz de hacer una contribución a su comunidad” (OMS 2001). Desde el año 2010 la República Argentina cuenta con la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657 que en su Artículo N° 3º la define como “un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, 1

Utopía: (Del griego οὐ=no, y τόπος = lugar: lugar que no existe) que aparece como irrealizable en el momento de su formulación.

biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona”. Una persona mentalmente saludable trata de mantener el crecimiento social en un medio ambiente que interacciona, afectando a la persona como una unidad biopsicosocial y espiritual. Ni la salud física, ni la Salud Mental pueden existir solas, sino que son interdependientes y frecuentemente tanto la salud como la enfermedad coexisten simultáneamente.

LA SALUD MENTAL, ES MÁS QUE LA AUSENCIA DE ENFERMEDAD MENTAL Lo que es considerado saludable algunas veces depende de la geografía, la cultura y el momento histórico. El poseer Salud Mental está asociado con la conducta en todas las etapas de la vida. El déficit o ausencia de los determinantes de la salud y la presencia de factores perjudiciales, también parecen ejercer un papel predominante en conductas de riesgo como la práctica de sexo no seguro, accidentes de tránsito o inactividad física. Además, existen interacciones complejas entre estos determinantes, las conductas y la Salud Mental, por ejemplo, una falta de empleo significativo podrá estar asociada con depresión y consumo de alcohol u otras drogas. Esto a su vez podrá resultar en un politraumatismo de carretera, cuyas consecuencias son discapacidad física y el correlato con el sufrimiento del entorno de esa persona (familia, amigos, vecinos etc.) La enfermedad mental, para el DSM-IV-TR2 “es una alteración de los procesos cognitivos y afectivos del desarrollo, considerado como anormal, respecto al grupo social del cual proviene el individuo”. Puede encontrarse alterado el razonamiento, el comportamiento, la facultad de reconocer la realidad o de adaptación a las condiciones de la vida. Otra definición práctica es la de E. Brown (2012) quien la refiere como “enfermedades con síntomas relacionados con el pensamiento, los sentimientos y la conducta”. Algunas organizaciones y autores consideran más adecuado utilizar en el campo de la Salud Mental el término "Trastorno Mental" esto es utilizado por dos grandes referentes que trabajaremos a lo largo de todo el breviario como lo es la CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, 10º Edición) de la OMS y el DSM-IV-TR de la A.P.A. El concepto Enfermedad Mental aglutina un buen número de patologías de muy diversa índole, por lo que es muy difícil de definir de una forma unitaria y hay que hablar de cada enfermedad o trastorno de forma particular e incluso individualizada, ya que cada persona puede sufrirlas con síntomas algo diferentes. En cuanto a la etiología, podemos decir que por su naturaleza única y diferenciada, está determinada multifactorialemente, integrando elementos de origen biológico, ambiental y psicológico, teniendo todos estos factores un 2

DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,) Manual Diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. Cuarta Edición – Texto Revisado.

Adaptado de la Ley de Salud Mental N° 26.657 (2010).

peso no solo en la presentación de la enfermedad, sino también en su sintomatología, en su desarrollo, tratamiento, pronóstico y posibilidades de rehabilitación.

COMPONENTES DE LA SALUD MENTAL Ser una persona mentalmente sana, supone que el sujeto posea un dominio de diferentes áreas de la vida, ya sean las relacionadas con el amor, el trabajo, el juego e incluso con la felicidad. Cuando las personas pueden manejar en un sentido positivo a estos componentes podemos decir que conservan el dominio de los componentes de la Salud Mental. Bárbara Johnson identifica los siguientes componentes de la Salud Mental: AUTOESTIMA: construida sobre el autoconocimiento y la conciencia de sus talentos, capacidades y limitaciones. AUTODOMINIO: la persona demuestra autonomía, sensación de separación, independencia y una tendencia a creer en los valores y reglas de la conducta por los cuales se rige su vida. La persona actúa en forma independiente, dependiente, o interdependiente, según considere necesario, sin perder de forma permanente su independencia.

Anónimo “Salud Mental”

ORIENTACIÓN DEL CRECIMIENTO: la persona quiere salir de su status quo3 para progresar hacia su autorrealización y maximizar sus capacidades. TOLERANCIA DE LA INCERTIDUMBRE: la persona se enfrenta a la incertidumbre de la vida y a la certeza de la muerte con fe y esperanza. DOMINIO DEL ENTORNO: la persona es eficaz, capaz, competente y creativa a la hora de enfrentarse con el entorno y de influir positivamente en él. ORIENTACIÓN A LA REALIDAD: la persona distingue entre hechos y fantasía, entre el mundo real y el mundo de los sueños y actúa de acuerdo con ello. TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO DEL ESTRÉS: la persona experimenta las depresiones, ansiedad etc. de la vida diaria y es capaz de tolerar todos los niveles de estrés, sabiendo que esa sensación no va a durar siempre. La persona es flexible y puede experimentar el fracaso sin auto castigarse. Habitualmente, la persona afronta crisis sin necesidad de ayuda más allá del apoyo de la familia y los amigos.

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STATU QUO: del latin, se traduce «estado del momento actual», que hace referencia al estado global de un asunto en un momento dado. Normalmente se trata de asuntos con dos partes interesadas más o menos contrapuestas, que dan lugar a un cierto «equilibrio» (statu quo) más o menos duradero en el tiempo, sin que dicho equilibrio tenga que ser igualitario.

Cuando estudies este tema en la bibliografía lo puedes encontrar con otros nombres.

SIGNIFICADO DE LA ENFERMEDAD MENTAL PARA LA FAMILIA Cuando un ser querido tiene una enfermedad mental, toda su familia siente el dolor. Ya sea el sujeto de atención, la madre, el padre, el hijo, la hija, la hermana, el hermano, el nieto, el abuelo, todos comparten el sufrimiento. Pero usted tiene también otros sentimientos que le confunden y atemorizan. Antes de que los médicos le den un diagnóstico, probablemente ha recorrido un largo periodo de incertidumbre, tratando de encontrar algún sentido a lo que estaba ocurriendo. Estaba atónito y desconcertado. Esperaba que la conducta rara y los comentarios espeluznantes cesaran y que pronto las cosas vuelvan a la normalidad. En cambio un día, es posible, que se presentara una crisis. De una forma u otra, su familiar fue ingresado a una institución de salud para recibir tratamiento. Una vez hecho el diagnostico, usted empezó a hacer preguntas: ¿Se pondrá mi ser querido mejor y volverá a llevar una vida normal? ¿Qué he hecho mal? ¿Por qué me pasa esto a mí, a nosotros? Sus preguntas y sus sentimientos son bastantes normales. Su pena, vergüenza, ira, su sentimiento de impotencia, sus horas de ansiedad; todo esto lo han pasado otras personas que han tenido experiencias similares. Pero dependiendo de su relación con el enfermo mental, usted tiene también sentimientos que no han tenido los otros. Quizá es su hijo el que ha caído enfermo. De repente un joven prometedor, en el umbral de convertirse en adulto, da un giro brusco. Ahora es un extraño en su ambiente. Su hijo o hija, que una vez estuvo feliz y contento, se vuelve retraído, descuidado e incapaz de funcionar. Discute, destruye lo que posee, dice y hace cosas que no tienen sentido. Usted, como los demás padres, quiere proteger y criar a su hijo. Cuando sus intenciones se frustran, usted siente que ha fracasado. Quizá le eche la culpa a alguien o a algo. Tales sentimientos no son exclusivos de los padres de enfermos mentales. Los padres de los niños con enfermedades físicas graves como en cáncer o cardiopatías, tienen también a culparse ellos mismos, y a albergar sentimientos de resentimiento hacia la víctima. Como la enfermedad mental afecta tan intensamente a los aspectos personales de nuestro ser, no sorprende que los padres de los sujeto de atencións mentales les hagan lo mismo. Los profesionales, a menudo inconscientemente, pueden aumentar su sentimiento de culpa responsabilizándole a usted de la tragedia. Cuando es, su esposo el enfermo mental, usted tiene problemas especiales. Después de todo, es la persona que eligió para casarse: Su pareja, su compañero y su amante. No solo las responsabilidades compartidas caen enteramente sobre usted, sino que debe tratar de encontrar ayuda para su esposo. Quizá la ayuda no sea bien recibida. Sin disminuir el estatus de su pareja, usted debe equilibrar los papeles de madre, padre, ama de casa y sostén económico, todos a la vez. Otros miembros de la familia pueden huir de las responsabilidades que caen sobre su padre o un esposo del enfermo mental, pero tienen también sentimientos igualmente dolorosos. Los hermanos y hermanas están desconcertados, dolidos y a veces, avergonzados y enfadados. Los abuelos

Dolores Mendieta “Vicente” 2004.

están perplejos y apesumbrados. Para los niños mayores es difícil asumir el papel de cuidador cuando un padre se vuelve incompetente. Una de cada cuatro familias tiene un familiar cercano que es un enfermo mental. Ellos, como usted, pasan por un periodo de búsqueda intensa. Los sujeto de atencións, los miembros de la familia y los médicos tienen tendencia a culpabilizar, en un esfuerzo para identificar un acontecimiento o una persona responsable del colapso nervioso. ¿Por qué yo?, es un lamento comprensible. Con el tiempo, la mayoría de las familias aceptan la enfermedad. De alguna forma, encuentran recursos que los sostengan durante el periodo duro. Muchos se vuelven más fuertes con el proceso. Cuando miran atrás, después de años de vivir con un enfermo mental crónico, recuerdan, casi inevitablemente, el periodo inicial como el más duro. Puede que se sorprendan de la cantidad de energía, inventiva y valor que fueron capaces de reunir. Se sienten orgullosos de su capacidad de afrontar la tragedia y vencer al abatimiento. Aunque no se conoce cura para las enfermedades mentales crónicas mas graves, a casi todos se les puede ayudar para que sus vidas sean valiosas y llenas de sentido para la mejoría, establecer expectativas razonables y mantener la fe en los poderes de recuperación y restauración del sujeto de atención. La realidad es cambiante. Lo que había sido imposible en un tiempo puede llegar a ser bastante posible. Hay regresiones, mesetas en las que lo único que se puede hacer es “resistir,” sin ningún movimiento de avance. Hace poco tiempo se preguntó a las familias que habían conocido la enfermedad mental durante largo tiempo, como los había afectado. Como era de esperar, muchos citaron las consecuencias negativas. Pero muchos otros vieron también cambios positivos en sus vidas. Una madre dijo que ya no ve la vida como garantizada “He aprendido a apreciar las cosas pequeñas de la vida” decía “trato de encontrar algo con lo que disfrutar cada día.” Otros familiares dijeron que eran más compasivos, menos críticos y más comprensivos con los demás. La mayoría había hecho lo que consideraba una re evaluación más madura de su vida, consiguiendo así una visión más acertada de lo que realmente importa. Creía que su vida se había hecho más significativa, más básica y más llena de sentido. En resumen, la mayoría de las familias encontró que tenían manantiales de fuerzas que nunca hubieran sospechado que poseían, hasta que se encontraron con el gran desafió de la enfermedad mental. Tomado de B. Jhonson (2000).

Oswaldo Guayasamín “El miedo” 1965.

SALUD MENTAL COMUNITARIA (S.M.C.) La SMC describe los esfuerzos de cambio que se están produciendo en el sistema de salud respecto a los cuidados de la salud mental. Cambio desde una mirada centrada en lo institucional (manicomial) a otra mirada orientada en la comunidad. Al interior del Sistema de Salud, los profesionales se están replanteando el modelo tradicional de atención médica, a uno con tinte participativo y comunitario, influenciado tal vez por el aumento de la responsabilidad social y la conciencia política y social de los problemas psicosociales. Este movimiento que en nuestro país inició en Rio Negro, en la actualidad ha motivado la creación de una Ley Nacional de Salud Mental, y con ello, diferentes dispositivos de abordaje. En consecuencia, en la actualidad vivimos una revolución tendiente a superar la estigmatización de estas problemáticas de salud, quitando la mirada al hospital psiquiátrico como un lugar de custodia y segregación social para los enfermos mentales y eje central del tratamiento. En este proceso de cambio se piensa a la comunidad como terapéutica, se fomenta la desinstitucionalización progresiva de los sujetos internados hacia la comunidad, siempre prestando atención a la particularidad de cada caso. La SMC es contemplada por un lado como la expresión de la necesidad de trasformación de las estructuras sociales para resolver sus problemas, y por otro, como una respuesta desde las bases (la misma comunidad) a estos problemas, especialmente a través de la prestación de servicios de salud mental para hacerlos llegar a los más necesitados y prevenir la ocurrencia de enfermedades mentales. En la SMC, uno de los rasgos principales es que se considera a la comunidad como parte activa, por tanto está se basa en principios de la Salud Pública para el desarrollo de la salud teniendo en cuenta la valoración de las poblaciones y sus agentes estresores, la existencias de habilidades para la vida, el fomento del autocuidado, el papel de la ayuda mutua y la aplicación de las actividades preventivas de la población en general, en especial los grupos que presentan un riesgo mayor. La intervención comunitaria pretende también acercar los Servicios de Salud a la comunidad, adaptándolos a las necesidades de la persona y evitando el distanciamiento familiar y comunitario.

Del Cano & Cantisano “Salud Mental Comunitaria” (2012).

RESILIENCIA Desde los años ochenta ha existido un interés creciente por tener información acerca de aquellas personas que desarrollan competencias positivas a pesar de haber sido criados en condiciones adversas, o en circunstancias que aumentan las posibilidades de presentar patologías mentales o sociales. Se concluyó que el adjetivo resiliente, tomado del inglés resilient, expresaba las características mencionadas anteriormente y que el sustantivo "resiliencia" expresaba esa condición. En español y en francés (résilience) se emplea en metalurgia e ingeniería civil para describir la capacidad de algunos materiales de recobrar su forma original después de ser sometidos a una presión deformadora. Así, el término fue adoptado por las ciencias sociales para caracterizar a aquellos sujetos que, a pesar de nacer y vivir en condiciones de alto riesgo, se desarrollan psicológicamente sanos y socialmente exitosos. Los profesionales de la salud nos encontramos, en nuestro quehacer cotidiano, con personas o grupos que viven situaciones de tragedia o distrés, que parecen difíciles o imposibles de superar. Sin embargo, la realidad nos muestra que no sólo las superan, sino que salen renovados, creativos y hasta optimistas de esas encrucijadas. Ese tipo de experiencias han sido vividas por distintos grupos a través de la historia. En la actualidad, esa reacción se denomina resiliencia, y se la entiende como “la capacidad del ser humano para hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas y ser transformado positivamente por ellas”. La resiliencia es un llamado a centrarse en cada individuo como alguien único, es enfatizar las potencialidades y los recursos personales que permiten enfrentar situaciones adversas y salir fortalecido, a pesar de estar expuesto a factores de riesgo.

Habilidades para la vida No son otra cosa que “capacidades para adoptar un comportamiento adaptativo y positivo que permita a los individuos abordar con eficacia las exigencias y desafíos de la vida cotidiana”. Son habilidades personales, interpersonales, cognitivas y físicas que permiten a las personas controlar y dirigir sus vidas, desarrollando la capacidad para vivir con su entorno y lograr que éste cambie. Como ejemplos se pueden citar la toma de decisiones y la solución de problemas, el pensamiento creativo y crítico, el conocimiento de sí mismo y la empatía, las habilidades de comunicación y de relación interpersonal y la capacidad para hacer frente a las emociones y manejar el estrés. Las habilidades de vida son elementos constitutivos fundamentales del desarrollo de las habilidades personales para la promoción de la salud.

El enfoque de la Resiliencia y el enfoque de Riesgo Es conveniente diferenciar entre el enfoque de resiliencia y el enfoque de riesgo. Ambos son consecuencias de la aplicación del método epidemiológico a los fenómenos sociales. Sin embargo, se refieren a aspectos

"…todos tenemos la semilla de la resiliencia; de cómo sea regada dependerá su buen crecimiento" Palabras de un adolescente de Nueva York. (1994)

diferentes pero complementarios. Considerarlos en forma conjunta proporciona una máxima flexibilidad, genera un enfoque global y fortalece su aplicación en la promoción de un desarrollo sano. El enfoque de riesgo se centra en la enfermedad, en el síntoma y en aquellas características que se asocian con una elevada probabilidad de daño biológico o social. Ha sido ampliamente utilizado en programas de atención primaria, y el personal de los mismos está familiarizado con sus conceptos y aplicaciones. El enfoque de resiliencia “muestra que las fuerzas negativas, expresadas en términos de daños o riesgos, no encuentran a un niño inerme en el cual se determinarán, inevitablemente, daños permanentes”. Describe la existencia de verdaderos escudos protectores que harán que dichas fuerzas no actúen linealmente, atenuando así sus efectos negativos y, a veces, transformándolas en factor de superación de la situación difícil. Por lo tanto, no debe interpretarse que este enfoque está en oposición del modelo de riesgo, sino que lo complementa y lo enriquece, acrecentando así su aptitud para analizar la realidad y diseñar intervenciones eficaces. La resiliencia es un instrumento clínico que exige un cuadro de referencia moral. Esto implica que un individuo debe superar la situación de adversidad dentro de las normas culturales en las que él se desenvuelve. No cabe duda de que, como agentes de salud, debemos discutir sobre lo socialmente aceptable y ser claros acerca de quiénes son aquellos que definen las normas. Cada situación depende de las circunstancias locales, pero, sean cuales fuesen nuestras opiniones en ese debate, todos nos referimos a alguna idea de lo que es aconsejable y aceptable. La resiliencia se sustenta en la interacción existente entre la persona y el entorno. Por lo tanto, no procede exclusivamente del entorno ni es algo exclusivamente innato. La separación que hay entre cualidades innatas e influencia del entorno es muy ilusoria, ya que ambos niveles necesitan crecer juntos, en interacción. Dado ese proceso continuo que se desarrolla entre persona y entorno, es muy fácil entender que la resiliencia nunca es absoluta ni terminantemente estable. Los niños y adolescentes nunca son absolutamente resilientes de una manera permanente. Hasta el niño más resistente puede tener altibajos y deprimirse cuando la presión alcanza niveles altos. Por eso existe la necesidad de complementar el enfoque de resiliencia con el de riesgo, en función de un objetivo mayor que es el de fomentar un desarrollo sano. Junto con promover aquellas características saludables de niños y adolescentes, es necesario intervenir para disminuir aquellos aspectos que le impidan alcanzar el máximo de potencial dentro de su fase de desarrollo. Cabe insistir en que la resiliencia tiene dos componentes importantes: la resistencia a la destrucción y la capacidad para reconstruir sobre circunstancias o factores adversos. El desarrollo del concepto de resiliencia ayuda a ver con claridad que existe esa dimensión en las personas y aporta una nueva mirada esperanzadora y optimista.

Promover la resiliencia es reconocer la fortaleza más allá de la vulnerabilidad. Apunta a mejorar la calidad de vida de las personas a partir de sus propios significados, según ellos perciben y se enfrentan al mundo. Nuestra primera tarea es reconocer aquellos espacios, cualidades y fortalezas que han permitido a las personas enfrentar positivamente experiencias estresantes asociadas a la pobreza. Estimular una actitud resiliente implica potenciar esos atributos incluyendo a todos los miembros de la comunidad en el desarrollo, la aplicación y la evaluación de los programas de acción.

La promoción de la Resiliencia no es tarea de un sector determinado, sino la de todos los que tienen la responsabilidad de cuidar y proteger a niños y adolescentes, asegurarles afecto, confianza básica e independencia.

EMPODERAMIENTO PARA LA SALUD El concepto de empoderamiento para la salud de la comunidad guarda estrecha relación con la definición de acción comunitaria para la salud. Una comunidad empoderada es aquella cuyos individuos y organizaciones aplican sus habilidades y recursos en esfuerzos colectivos destinados a abordar las prioridades sanitarias y a satisfacer sus necesidades sanitarias respectivas. Mediante dicha participación, los individuos y las organizaciones de una comunidad que ofrecen apoyo social en materia de salud, abordan los conflictos dentro de la comunidad, y adquieren una mayor influencia y control sobre los determinantes de la salud de su comunidad. El empoderamiento es un proceso social, cultural, psicológico y político a través del cual los individuos, las organizaciones y las comunidades son capaces de expresar sus necesidades, sus intereses, para implicarse en la toma de decisiones y tender a políticas sociales y culturales que resuelvan aquellas necesidades. En el ámbito de la salud se entiende al empoderamiento como el proceso de acción social que promueve la participación de la gente, de las organizaciones y las comunidades para ganar un mayor control sobre los determinantes de la salud y la calidad de vida de la comunidad. Algunos ejemplos, pueden ser: Si hablamos de grupos de jóvenes empoderados, es hacer referencia a su capacidad de proponer proyectos concretos para el mejoramiento de condiciones de vida, con respecto a la salud sexual y reproductiva, la recreación, el estudio, los deportes, la violencia, las adicciones, es decir con aspectos ligados al desarrollo integral de los jóvenes. Los movimientos de mujeres a través de proyectos e iniciativas que incrementan la autoestima, el control de sus vidas y la capacidad de hacer valer sus derechos. Otro, son los grupos de ancianos, los de reivindicación de comunidades originarias y los de integración social de discapacitados.

EMPODERAMIENTO INDIVIDUAL A través del desarrollo personal y de competencias para actuar buscando apoyo social de la gente.

ORGANIZACIONAL Controlando las organizaciones que influyen sobre las políticas y decisiones en la sociedad. COMUNITARIO Es la habilidad para crear cambios, promoviendo la participación.

La gente tiene la habilidad para comprender, controlar las fuerzas personales, políticas, sociales y económicas para mejorar su calidad de vida haciendo un análisis crítico de su realidad.

INTENCIONES EDUCATIVAS A NIVEL COMUNITARIO Desarrollar entornos saludables: Este tipo de entornos ofrecen a las personas protección frente a las amenazas para la salud, permitiéndoles ampliar sus capacidades y desarrollar autonomía respecto a la salud. Comprende los lugares donde viven las personas, su comunidad local, su hogar, su lugar de trabajo y esparcimiento, incluyendo el acceso a los recursos sanitarios y las oportunidades para su empoderamiento. La acción destinada a crear entornos saludables puede incluir la acción política directa, la acción económica, especialmente en relación con el fomento de un desarrollo económico sostenido; y la acción social. Fomentar la mutua-ayuda: son todas aquellas medidas llevadas a cabo por miembros de la comunidad, con el fin de movilizar los recursos necesarios para promover, mantener o restaurar la salud de los individuos y de las comunidades. Puede incluir asimismo el autocuidado y los primeros auxilios en el contexto social normal de las vidas cotidianas de las personas. Ampliar el Capital Social: El capital social representa el grado de cohesión social que existe en las comunidades. Se refiere a los procesos entre personas que establecen redes, normas y compromisos sociales y facilitan la coordinación y cooperación para su beneficio mutuo. Cuánto más fuertes son estas redes y vínculos, mayor probabilidad existe que los miembros de una comunidad cooperen para su beneficio mutuo. De esta manera, el capital social crea salud, pudiendo potenciar los beneficios de las inversiones sanitarias. Generar redes sociales: Entendidas como las relaciones y vínculos sociales entre las personas que pueden facilitar el acceso o movilización del soporte social a favor de la salud. Una sociedad estable tiene muchísimas más probabilidades de tener establecidas redes sociales que faciliten el acceso al soporte social. Concientizar sobre la responsabilidad social para la salud: La responsabilidad social para la salud se refleja en las acciones de los responsables de la toma de decisiones tanto del sector público como privado, para establecer políticas y prácticas que promuevan y protejan la salud, protegiendo el medio ambiente y garantizando el uso sostenible de los recursos; restringir la producción y el comercio de productos y sustancias inherentemente perjudiciales y desalentar las prácticas de marketing nocivas para la salud; proteger al ciudadano en el mercado y al individuo en el lugar de trabajo, e incluir evaluaciones del impacto sanitario centradas en la equidad como parte integral del desarrollo de las políticas.

ENFERMERÍA DE SALUD MENTAL Y PSIQUIÁTRICA La Enfermería de Salud Mental es una disciplina difícil de definir, ya que no es una sola disciplina, sino en realidad son dos que se complementan. Ambas constituyen una parte integral de la enfermería en general que se centra en el estudio de los aspectos psicobiológicos y sociales de los cuidados. En este sentido, el componente psicosocial está presente en todos los aspectos de la enfermería: en la definición, en los modelos conceptuales, en el proceso de atención, en las taxonomías, etc. Cuando la enfermería asume el concepto de cuidados integrales, automáticamente incorpora los componentes psicosociales en los cuidados y en este sentido encontramos a la Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica está inmersa en lo que se denomina “los múltiples roles de la enfermería en el mundo actual de los cuidados” que engloba los cuidados en contextos hospitalarios y comunitarios e implica atención individual a las personas, a sus familias y de los grupos. De este modo podemos ir vislumbrando que esta área de la enfermería refiere a dos áreas de la enfermería que interaccionan y muchas veces se superponen. Por un lado la Enfermería Psiquiátrica se centra en la asistencia y rehabilitación de los que presentan trastornos emocionales identificables y cuantificables, esta disciplina apoya su trabajo en aspectos biológicos, como por ejemplo el déficit de neurotransmisores en una demencia, o la alteración de los impulsos bioeléctricos en las crisis convulsivas. Por otro, la Enfermería de Salud Mental se centra en poblaciones sanas y de riesgo e interviene en situaciones de crisis para evitar el desarrollo de enfermedades o trastornos mentales, esta a diferencia de la anterior, apoya su trabajo en aspectos más cualitativos, por ejemplo la percepción mental de una situación, por ejemplo como fortalecer el sentido de pertenencia a un grupo con influencias positivas a adolescentes en etapa de formación de la personalidad. Juntas, la Enfermería de Salud Mental y la Psiquiátrica ofrecen una amplia gama de estrategias preventivas y de intervención para favorecer un funcionamiento y salud óptimos. En este sentido complementario son las que se encargan de brindar el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas a los problemas de Salud Mental reales o potenciales. Desde esta concepción se contempla a las personas de manera holística, considerando sus cualidades, talentos, necesidades y problemas. Tanto la Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica han evolucionado hacia una disciplina que combina el conocimiento, la experiencia y las habilidades de enfermería con las ciencias biológicas y sociales, y el arte de la utilización terapéutica de sí mismo. El manejo de la enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica no solamente se circunscribe a su empleo institucional, sino que debe ser pensada como de carácter transversal. Para graficar esta afirmación, en el siguiente cuadro le proponemos algunos ejemplos:

Practica Hospitalaria en el Hospital de Salud Mental Dr. Miguel Ragone. Año 2006.

“Caminata por la Salud” Practica Comunitaria en el Centro de Salud N° 64. Año 2012.

ÁREA PROFESIONAL Enfermería de Salud Publica

Enfermería Obstétrica

Enfermería en Servicio de Urgencias Enfermería en la Consultoría

USO DE LOS CONOCIMIENTOS DE LA ENFERMERÍA DE SALUD MENTAL Y PSIQUIÁTRICA • Valora física y psicológicamente. Por ejemplo a un SjA diabético puede disminuir su autoestima a causa de la patología primaria, iniciando un cuadro depresivo. • Ayuda a la parturienta a afrontar la ansiedad, el dolor y el estrés durante el trabajo de parto. • Fomenta el vínculo madre-hijo. • Brinda apoyo y contención en caso de muerte fetal, aborto o el nacimiento de un niño con discapacidad. • Colabora junto a los demás miembros del equipo de salud al brindar intervenciones específicas cuando sea necesario en situaciones desde crisis de ansiedad, estrés hasta catástrofes naturales haciendo contención física y psicológica. • Ayuda al SjA a disminuir la ansiedad al ir explicando los signos y los síntomas durante el proceso de la valoración. • Tiene un rol preponderante al ser un referente en el cual la comunidad puede recurrir en necesidades de salud.

FUNCIONES Y ROLES DE ENFERMERÍA El personal de Enfermería no debe centrarse exclusivamente en las necesidades inmediatas del sujeto de atención. Hoy en día, debe ampliar el contexto de sus cuidados, responsabilidad y comprensión que este personal aporta a la situación de salud. La práctica actual de la enfermería requiere mayor sensibilidad al entorno social y el apoyo que necesitan los sujetos de atención y sus familias. También requiere una consideración atenta de los complejos dilemas éticos y legales que surgen de un sistema que con frecuencia discrimina a los enfermos mentales. Los nuevos modelos de cuidados de la Salud Mental requieren mayor destreza en la colaboración interdisciplinaria que la basada en la competencia clínica del personal de enfermería. Pero antes de mencionar y describirlos debemos formalizar en qué sentido emplearemos estos conceptos. Una función “refiere al conjunto de actividades que se desempeñan y son propias de un cargo, profesión u oficio” (RAE, 2000) es este sentido estricto nos referiremos a las cuatro funciones básicas: Asistencia, gestión, docencia e investigación. Como complemento de las funciones surgen los diferentes roles que desempeña el enfermero, entendiendo por rol “a la forma en que una persona desempeña su función. Un rol es un patrón de comportamiento apropiado frente a una situación particular y contextualizada” (Muldary, 1983). En nuestro contexto los roles que desempeña el profesional enfermero en el área de Salud Mental y Psiquiátrica, se pueden agrupar a modo didáctico en las siguientes: PROMOCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD: el enfermero basa sus intervenciones a partir de la valoración del estado de salud del individuo, su familia y comunidad, biológicas, psicológicas y sociales encaminadas a promover el soporte emocional y prevenir la incidencia de enfermedades mentales. GESTIÓN PERSONALIZADA AL SUJETO DE ATENCIÓN: el profesional enfermero procura desarrollar el nivel más alto de funcionamiento del cliente, para favorecer su autosuficiencia. Este grupo de actividades abarcan desde la orientación al sujeto de atención en el momento del ingreso, así como la supervisión del cliente, la eficacia del tratamiento que se aplique, la resolución de problemas y; el asesoramiento de apoyo y solicitud de recursos de la comunidad. INTERVENCIONES PSICOBIOLÓGICAS: en este grupo el enfermero utiliza su conocimiento para realizar diferentes tipos de intervenciones (por ejemplo: asistencia en la terapia de electro convulsión, musicoterapia, etc.) y aplica sus habilidades clínicas para establecer la salud del cliente y prevenir complicaciones y limitar su posterior discapacidad. TERAPIA DEL ENTORNO: aquí el profesional debe mantener un entorno terapéutico en colaboración con el cliente y otros prestadores de cuidados de salud; para restablecer, mantener o reconstruir las capacidades funcionales del cliente. Desde su perfil profesional se

Flores, O. (2014).

ocupara del entorno físico, la programación de actividades, la estructura social y las interacciones del cliente. EDUCACIÓN SANITARIA: a través de la educación sanitaria el enfermero ayuda a los clientes y a sus familiares a conseguir pautas de vida satisfactorias, productivas y sanas. Esta educación se basa en principios sólidos de los procesos de enseñanza y de aprendizaje, que deben orientarse a desarrollar la competencia o a aumentar el autocuidado.

A continuación, les presentamos diferentes escenarios que invitan a la reflexión…

ASESORAMIENTO: dirigido a los sujetos de atención hospitalizados como a los ambulatorios, enfermería aplica sus actividades para lograr la autosuficiencia. Para favorecer la capacidad para la resolución de problemas cotidianos, el asesoramiento de apoyo; la solicitud y uso de los recursos de la comunidad. INTERVENCIÓN EN PERIODOS DE CRISIS: o sea intervenciones a corto plazo para resolver las crisis inmediatas utilizando los recursos disponibles. VISITAS DOMICILIARIAS: para obtener datos del entorno del hogar y ánima a que participen prestando apoyo los miembros de la familia y demás seres queridos del sujeto de atención.

ACTITUDES Y ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA A la hora de brindar nuestro Cuidado Enfermero, se ponen en juego nuestras propias “subjetividades” e incluso mecanismos y estrategias de defensa psicológicas para afrontar situaciones que pueden ser de las más diversas, pasando desde sujetos de atención colaborativos y atentos animados a ser ayudados, en otros casos estos mismos sujetos pueden estar violentos, diciéndonos oprobios incluso tal vez poniendo en riesgo nuestra salud. En otras situaciones es el mismo personal de enfermería que puede brindar un trato mecanicista o rutinario deshumanizando en el cuidado. En esta línea de pensamiento es importante pensar: ¿Qué actitud toma enfermería frente al abordaje de personas con problemas de Salud Mental? Una actitud “es la forma de actuar de una persona, el comportamiento que emplea para hacer las cosas. Se puede decir que es su forma de ser o actuar”. También puede considerarse como cierta forma de motivación social que impulsa y orienta la acción hacia determinados objetivos y metas. En este sentido, las actitudes que debería poseer el profesional de enfermería en su interrelación con el sujeto de atención (si bien dependerán de cada circunstancia particular) a modo organizativo, podemos mencionar: Responsabilidad y compromiso. Disposición receptiva y empática en la relación terapéutica enfermera/o-sja, manteniendo el dominio de la situación. Escucha activa y de observación participante.

Propongan: 1. La función y los roles que desempeñaría en cada escenario. 2. ¿Qué actitud/es tendría? 3. ¿Qué actividads de enfermería propondría en cada escenario.

Por otra parte encontramos a las actividades, entendidas estas (desde una mirada administrativa) como “el conjunto de acciones que se llevan a cabo para cumplir un objetivo, a través de la ejecución de ciertos procesos o tareas utilizando recursos humanos, materiales, técnicos y financieros asignados a la actividad con un costo determinado.” (Adaptado de la RAE, 2014). En este sentido, podemos citar a modo de ejemplos, conjunto de actividades de enfermería acorde a los diferentes niveles de prevención, propuesto por Leavell y Clark (1965).

Identificar claramente la diferencia y complemento existente entre Niveles de Prevención y Niveles de Complejidad.

PRIMER NIVEL DE PREVENCIÓN: basado en un conjunto de intervenciones biológicas, psicológicas y sociales encaminadas a promover el soporte emocional y prevenir la incidencia de enfermedades mentales a través del reforzamiento de los factores protectores y la limitación o reducción de los factores de riesgo. Este tipo de prevención tiene un carácter netamente comunitario relacionado en gran medida con la educación para la salud y el fomento de cambio en los estilos de vida. Para ser llevada adelante debe contar con los recursos individuales y del entorno para hacer frente de la mejor manera posible a los problemas desadaptativos, debe destacar el apoyo a los grupos primarios de apoyo en el bienestar del individuo y su función protectora ante estresores externos. Sugerencias de actividades enfermeras en este nivel:

Flores, O. “Relación entre niveles de prevención y niveles de complejidad” (2013)

Elaboración de un diagnóstico de situación de salud comunitario, identificando: Factores protectores de la comunidad, como el soporte social y los estilos de afrontamiento. Factores de riesgo de la comunidad, sobre todo los que provocan vulnerabilidad pudiendo ser circunstancias o factores precipitantes. A partir del diagnóstico de situación se podrán diseñar, desarrollar y gestionar programas de APS en Salud Mental, que pueden ser: Universales para toda la colectividad. Específicas para una colectivo determinado. Focalizadas para grupos de alto riesgo. Intersectorialmente alentar la formación de grupos de mutua ayuda con familias vulnerables. Generar y/o fortalecer la Consejería en Salud Mental, frente a situaciones vitales de ajuste: divorcios, separaciones, etc. Brindar educación para la salud en Salud Mental a través de talleres educativos, generando la capacidad de autocuidados y habilidades sociales. Asesoramiento a escuelas y centros de la comunidad: clubes sociales, centros de ancianos, centros de la mujer, etc. Participar activamente en la elaboración de programas y en la política sanitaria referente a la Salud Mental.

Prevención Primaria: Grupo de mutua-ayuda “Panadería comunitaria.” Argentina (2013)

SEGUNDO NIVEL DE PREVENCIÓN: su función es limitar el curso de la enfermedad mediante el diagnostico precoz y el tratamiento oportuno. La mayor dificultad en los problemas de Salud Mental radica en que es compleja la detección precoz de los problemas, al ser difícil la identificación de los síntomas por parte del individuo, lo cual resulta difícil en muchas ocasiones dada la subjetividad de concepto de bienestar y la vivencia del trastorno. Sugerencias de actividades enfermeras en este nivel: Brindar cuidados terapéuticas específicos acorde a la situación vital que se presente. De ser necesario realizar intervenciones en crisis y tratamientos psiquiátricos urgentes. Tipificación de factores que contribuyen a mantener el trastorno. Realización de medidas preventivas para la no exacerbación del cuadro. En lo posible y una vez estable el sujeto de atención brindar contención a la familia.

Prevención Secundaria “Cuidados integrales de enfermería” Salta (2013).

TERCER NIVEL DE PREVENCIÓN: procura reducir en la comunidad la proporción de funcionamiento inadecuado debido a los trastornos mentales, mediante la rehabilitación, reducción del daño y reinserción al medio. Supone poner en marcha un conjunto de dispositivos que faciliten la adaptación de aquellas personas que superaron los momentos de crisis de Salud Mental y asegure la continuidad del cuidado. Sugerencias de actividades enfermeras en este nivel: Planificación de los cuidados para el alta junto al sujeto de atención y su familia. Contra referenciar al sujeto de atención a un centro de menor complejidad para el seguimiento y evitar reagudización de/los cuadro/s. Enseñanza de actividades de Autocuidado. Gestionar y coordinar grupos autoayuda con los sujetos de atención, pares y familiares que faciliten su socialización y reinserción. Participar activamente en la realización de programas de salud referidos al trabajo con sujetos de atención con enfermedad mental.

Prevención Terciaria: Grupo de autoayuda “Alcohólicos Anónimos” Mendoza (2013)

BIBLIOGRAFÍA Briones, S. at al. (2004). Juntos por la Salud: De qué Hablamos cuando hablamos de Salud. Publicación del Teléfono de la Salud. Boletín Nº 9. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Nacional de Salta. Argentina. Flores, O. (2012). Breviario de Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental. Facultad de Ciencias de la Salud. UNSa. Salta. Argentina. Jhonson, B.S. (2000). Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. 4ª edición Tomo I y II. Ed. Mc. Graw-Hill-Interamericana. Marcos del Cano, A.M. & Topa Cantisano, G (2012) “Salud Mental Comunitaria” - E-book. Ed. UNED. España. Munist, M; Santos, at al. (1998). Manual de identificación y promoción de la resiliencia en niños y adolescentes. Organización Panamericana de la SaludOrganización Mundial de la Salud-Fundación W.K. Kellogg. Washington, D.C. U.S.A. Nájera Nájera, R. (1993). Las Ciencias Sociales en la formación de profesionales de enfermería. Reunión de Paltex. Formación personal de enfermería. México D.F. Organización Mundial de la Salud. (2004). Invertir en Salud Mental. Departamento de Salud Mental y abusos de sustancias. Ginebra. Suiza. Organización Mundial de la Salud. (2004). Promoción de la Salud Mental. Conceptos-evidencia emergente-practica. Informe compendiado. Departamento de Salud Mental y abusos de sustancias - Fundación Victorian - Universidad de Melburne. Ginebra. Suiza.