ENFERMEDADES NEURO-OFTALMOLÓGICAS

- 10 ENFERMEDADES NEURO-OFTALMOLÓGICAS La valoración del campo visual en las enfermedades neuro-oftalmológicas neuro-oftalmológicas tiene una particular importancia, los defectos perimétricos adoptan un patrón característico que nos puede informar con gran precisión en que lugar de la vía óptica se localiza la lesión, especialmente cuando comparamos los campos visuales de ambos ojos. Dependiendo de esa localización podemos dividir estas enfermedades en, 1) Prequiasmáticas, 2) Quiasmáticas, y 3) Posquiasmáticas.

ENFERMEDADES PREQUIASMÁTICAS Las alteraciones perimétricas que se producen como resultado de anomalías de la vía óptica prequiasmática tienen una serie de características que las distingue de las demás, si las tenemos en cuenta podemos diferenciarlas con una simple inspección del campo visual. Una gran variedad de enfermedades que afectan la retina y el nervio óptico presentan las siguientes características comunes: El defecto generalmente afecta a un solo ojo. ojo. Si detectamos una alteración del campo visual en un ojo y el otro es normal, la lesión será sin lugar a dudas prequiasmática. Si efectuamos una oftalmoscopia y no detectamos ninguna patología retiniana, la lesión deberá estar localizada en el nervio óptico. El defecto no respeta ningún meridiano vertical u horizontal. horizontal. Si el defecto sobrepasa el meridiano vertical, la lesión será prequiasmática. Sólo las lesiones quiasmáticas y postquiasmáticas respetan el meridiano vertical. El defecto que compromete los cuadrantes nasales respetando el meridiano horizontal. Es compatible con un escalón nasal característico de lesiones del nervio óptico o de la capa de fibras nerviosas de la retina. Las enfermedades del nervio óptico que causan defectos en el campo visual pueden clasificarse en dos grandes grupos, las que afectan el disco óptico ó papila, y las que afectan la porción retrobulbar.

Disco óptico Las alteraciones del disco óptico habitualmente no ofrecen dificultades diagnósticas, un estudio del fondo de ojo suele ser suficiente y el campo visual solo tiene valor para confirmarlo. Las patologías más frecuentes que lo afectan son, drusas, fibras de mielina, colobomas, papiledema y la papilitis ó neuritis óptica. El defecto típico de estas afecciones es el aumento de la mancha ciega, con frecuencia irregular y de tamaño variable, a excepción de la papilitis ó neuritis óptica en que el defecto característico es un escotoma central acompañado de un aumento de la mancha ciega que depende de la severidad de la inflamación (figs. 10.1 a 10.4). La presencia de este escotoma central nos proporciona el diagnóstico campimétrico diferencial con el papiledema.

97

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Fig. 10.1. Mancha ciega aumentada aumentada de tamaño por papiledema en una paciente de 35 años, diagnosticada de pseudotumor cerebral.

Fig. 10.2. El campo visual muestra un aumento de la mancha ciega en un paciente de 52 años diagnosticado de drusas del disco óptico visibles en la retinografía.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Fig. 10.3. Mancha ciega aumentada de tamaño en un paciente con fibras de mielina que afectan la papila del ojo derecho.

Otra enfermedad prequiasmática relativamente frecuente es la neuropatía óptica isquémica. Afecta a personas de edad avanzada produciendo un infarto isquémico de la porción prelaminar del nervio óptico, acompañado de pérdida repentina parcial o completa de la visión. El cuadro oftalmoscópico es constante, edema sectorial que no sobrepasa el borde del disco óptico y presencia de pequeñas hemorragias en llama. El defecto campimétrico típico es una hemianopsia altitudinal, habitualmente inferior, de inicio brusco que con frecuencia afecta al punto de fijación (fig. 10.4).

Fig. 10.4. Hemianopsia altitudinal altitudinal inferior en un paciente que refiería pérdida pérdida de la visión en la mitad inferior del campo visual, el diagnóstico fue de neuropatía óptica óptica isquémica.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Nervio óptico retrobulba r Cuando la lesión del nervio óptico se produce en su porción retrobulbar el examen del fondo de ojo habitualmente no aporta ningún dato que nos ayude a realizar el diagnóstico. Sin embargo una campimetría y el análisis cuidadoso de los resultados pueden ser suficientes para realizar el diagnóstico definitivo. También nos permitirá efectuar un pronóstico sobre la evolución de la enfermedad y las pautas para instaurar el tratamiento adecuado. La más frecuente de estas enfermedades es la neuritis ó neuropatía óptica. Produce una alteración aguda de la visión que progresa rápidamente en horas ó días. El defecto campimétrico típico es un escotoma central ó centrocecal, como consecuencia de la alteración de las pequeñas fibras fibras mielinizadas ubicadas en la porción porción central del nervio que abastecen el haz papilomacular (fig. 10.5).

Fig. 10.5. Escotoma centrocecal acompañado acompañado de una depresión generalizada del campo visual en un paciente de 22 años con neuritis retrobulbar.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

ENFERMEDADES DEL DEL QUIASMA OP TICO En el quiasma óptico se inicia la visión binocular, cualquier lesión que lo afecte producirá defectos perimétricos en ambos campos visuales. La gran mayoría de las alteraciones quiasmáticas son producidas por tumoraciones extrínsecas que lo comprimen. Las más frecuentes son los adenomas hipofisarios, meningiomas y craneofaringiomas supraselares. La disposición de las fibras nerviosas en el quiasma óptico es la responsable de que los defectos del campo visual sean patognomónicos de esta región de la vía óptica. El defecto característico es una hemianopsia bitemporal (fig. 10.6). Cuando la lesión solo afecta las estructuras quiasmáticas los defectos terminan abruptamente en el meridiano vertical sin cruzarlo, en estas circunstancias el paciente puede ignorar completamente la existencia de una hemianopsia bitemporal. Con frecuencia, además del quiasma, uno o ambos nervios ópticos pueden estar afectados por el mismo tumor, provocando una disminución o pérdida de la agudeza visual como consecuencia de un escotoma central.

Fig. 10.6. Defecto bitemporal del campo visual en un paciente referido por su neurólogo con diagnóstico de tumor hipofisario confirmado confirmado por RMN. En el OD el defecto está menos evolucionado evolucionado que en el OI.

Las hemianopsias bitemporales pueden presentarse de forma escotomatosa con una mayor afectación del cuadrante temporal superior con respecto al inferior, esta situación indica que la lesión se produce por la compresión que se ejerce sobre las estructuras quiasmáticas de abajo hacia arriba. La progresión de los defectos se realiza en el sentido de las agujas del reloj en el ojo derecho y en sentido inverso en el ojo izquierdo. Cuando compromete el cuadrante temporal inferior se instaura una verdadera hemianopsia que puede permanecer estable durante cierto tiempo para luego comprometer el cuadrante nasal inferior, posteriormente el nasal superior y la región macular con la consiguiente pérdida visual. Los pacientes con defectos campimétricos bitemporales pueden experimentar un sin número de fenómenos sensoriales que van desde una diplopía no paralítica hasta la

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

ENFERMEDADES DE LA VÍA ÓPTI CA POSQUIASMÁTI CA La vía óptica posquiasmática se divide anatómicamente en cuatro porciones: 1) Las cintillas ópticas, 2) Cuerpo geniculado lateral, 3) Radiaciones ópticas, y 4) Corteza occipital. El defecto campimétrico típico de esta porción de la vía óptica es la hemianopsia homónima, es decir, defectos que respetan el meridiano vertical y afectan los cuadrantes derechos de un ojo e izquierdos de otro, o dicho de otra manera, los cuadrantes nasales y temporales respectivamente. La semejanza entre ambos campos, determinada por la forma, tamaño ta maño y profundidad de los defectos, nos proporciona el grado de congruencia, y representa un dato dat o importante para la localización de la lesión. Sin embargo, cuando la hemianopsia homónima es total, es imposible valorar el grado de congruencia y no tiene ningún valor de localización, sólo informa que la lesión está ubicada en e n la vía óptica posquiasmática, ya sea derecha o izquierda (fig. 10.7).

Fig. 10.7A. Hemianopsia Hemianopsia homónima total izquierda en un paciente diagnosticado de astrocitoma cerebeloso.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Las lesiones de las cintillas ópticas presentan defectos del campo visual caracterizados por una hemianopsia homónima incongruente incompleta con una profundidad variable y márgenes en declive, la etiología frecuentemente es tumoral. Las lesiones que afectan el cuerpo geniculado lateral son indistinguibles de las que afectan la porción posterior de la cintillas ópticas o la porción anterior de las radiaciones radia ciones ópticas, estas últimas constituyen la porción de la vía óptica más larga y extensa, por lo que también es la más vulnerable. Existe un fenómeno de especial interés en las lesiones de la vía posquiasmática, que está relacionado con el respeto de la zona macular o más exactamente de la fijación. La gran mayoría de las hemianopsias homónimas, con independencia de su etiología o morfología, presentan algún grado de preservación de la visión central que varía de manera importante según su ubicación. Cuanto más anterior es la lesión menor será el área de respeto macular y viceversa. Por último tenemos las lesiones que afectan la corteza occipital, caracterizadas por una hemianopsia homónima congruente que puede ser completa o incompleta, con márgenes netos y una profundidad uniforme de los defectos. La etiología generalmente es vascular y la más habitual es una trombosis de la arteria calcarina o cerebral posterior (figs. 10.8 a 10.10).

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Fig. 10.9. Hemianopsia homónima parcial congruente, congruente, en un paciente joven de 25 años con diagnóstico de masa tumoral en la corteza occipital.